1.

Petugas Entri Data

R/I/KB/20

3 2

0 9

0 2 2

V 2 3 4 5 6
2024
7 8 9 10 11 12

NAMA FASKES/ : KKB PUSKESMAS BANGODUA

JARINGAN/JEJARING

PESERTA KB

NO. TANGGAL
NAMA SUAMI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN

1 2 3 4

1 03-Jan-2024 ASEP DENY

3 2 0 9 2 3 5 5 0

2 03-Jan-2024 ASEP DENY

3 2 0 9 2 3 5 5 0

3 03-Jan-2024 ASEP DENY

3 2 0 9 2 3 5 5 0

4 03-Jan-2024 ASEP DENY

3 2 0 9 2 3 5 5 0

5 03-Jan-2024 ASEP DENY

3 2 0 9 2 3 5 5 0

6 03-Jan-2024 ASEP DENY

3 2 0 9 2 3 5 5 0
7 03-Jan-2024 ASEP DENY
3 2 0 9 2 3 5 5 0

8 03-Jan-2024 SAWIR
3 2 0 9 2 3 4 3 0

9 03-Jan-2024 ASEP DENY

3 2 0 9 2 3 5 5 0

10 04-Jan-2024 ASTAJI
3 2 0 9 2 3 4 5 0

11 04-Jan-2024 GUSTI YUDHISTIRA

3 2 0 9 2 3 5 5 1

12 04-Jan-2024 DANI
3 2 0 9 2 3 6 0 1

13 04-Jan-2024 SUKASA
3 2 0 9 2 3 6 1 0

14 04-Jan-2024 CASMIKA
3 2 0 9 2 3 5 6 1

15 05-Jan-2024 DULKANA
3 2 0 9 2 3 5 1 0

16 05-Jan-2024 DASUKI
3 2 0 9 2 3 4 1 0

17 10-Jan-2024 JUWANDA
3 2 0 9 2 3 7 0 0

18 11-Jan-2024 ARYANTO
3 2 0 9 2 3 4 3 1

19 13-Jan-2024 SOBANA
3 2 0 9 2 3 6 5 1

20 13-Jan-2024 SAROJI
3 2 0 9 2 3 6 6 0

21 13-Jan-2024 MOH NASKIAN

3 2 0 9 2 3 5 4 0

22 15-Jan-2024 SAMAN
3 2 0 9 2 3 4 5 0

23 15-Jan-2024 ASEP SUPRIADI

3 2 0 9 2 3 5 2 0

24 16-Jan-2024 TURADI
3 2 0 9 2 3 5 7 0

25 16-Jan-2024 RASIJA
3 2 0 9 2 3 5 2 0

26 18-Jan-2024 SARITA
3 2 0 9 2 3 5 3 0

27 18-Jan-2024 AHMAS SEU

3 2 0 9 2 3 5 3 0

28 18-Jan-2024 WARDONO
3 1 7 2 0 4 4 5 0
29 18-Jan-2024 TARSIMA
3 2 0 9 2 3 4 5 1

30 19-Jan-2024 MAULANA
3 2 0 9 2 3 5 7 0

31 19-Jan-2024 SUHAEDI
3 2 0 9 2 3 5 3 0

32 19-Jan-2024 WANTO
3 2 0 9 2 3 5 0 0

33 23-Jan-2024 KANIDA
3 2 0 9 2 3 4 5 0

34 24-Jan-2024 KEMAS
3 2 0 2 1 6 5 5 0

35 25-Jan-2024 TARUN
3 2 0 9 2 3 4 1 0

36 29-Jan-2024 ANTONO
3 2 0 9 2 3 5 8 1
 REGISTER PELAYANAN KB

K
od
e
K
ab
u
Kode Provinsi
pa
te
n/
PESERTA KB K
ot
a
ISTRI

ALAMAT

TANGGAL
NDUK KEPENDUDUKAN) NAMA
LAHIR

4 5 6 7

DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO

5 8 8 0 0 0 3

DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO

5 8 8 0 0 0 3

DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO

5 8 8 0 0 0 3

DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO

5 8 8 0 0 0 3

DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO

5 8 8 0 0 0 3

DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO

5 8 8 0 0 0 3
 DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO
5 8 8 0 0 0 3

WETI 03-Mar-1973 DESA SLANGIT

3 7 3 0 0 1 0

DEWI HARNILA WATI 15-May-1989 DESA KREYO

5 8 8 0 0 0 3

LUSI 05-May-1990 BLOK KI KLOWO

5 9 0 0 0 1 0

DAHLIYANI 15-Nov-1995 BLOK 01

1 9 5 0 0 0 9

ILA 20-Oct-2002 DUSUN 2

0 0 0 0 0 0 8

ROENI 11-Jun-1980 BLOK JLENGUT

4 8 0 0 0 1 0

MINARI 16-Oct-1982 BLOK SLADODUKU

0 8 2 0 0 1 1

ROATI 11-Apr-1967 DESA SLANGIT

4 6 7 0 0 0 5

ASMARA 01-Jul-1970 DUSUN II

7 7 0 0 3 5 3

NUR FATIYAH 30-Jan-1993 BLOK WIJEN

1 9 3 0 0 0 7

IRMAWATI 03-Oct-1986 DESA JEMARAS LOR

0 9 6 0 0 1 0

KASWARI 25-Dec-1978 BLOK WIJEN

2 7 8 0 0 0 3

SITI YANI 20-Mar-1992 BLOK SIKECIK

3 9 2 0 0 0 6

SITI ERLINA 12-Dec-1995 BLOK SIKECIK

1 9 6 0 0 0 1

NEMIS 08-May-1976 DESA JEMARAS LOR

8 7 6 0 0 0 3

USWATUN KHASANAH 12-May-1993 BLOK KARANG DALEM

5 9 3 0 0 1 1

ROEMI 17-Sep-1987 DESA JEMARAS LOR

9 8 7 0 0 0 5

YANI 12-Jun-1985 BLOK PENJALINAN

6 8 5 0 0 2 0

ROYATI 13-May-1980 DESA JEMARAS LOR

5 8 1 0 0 0 2

DARSANI 13-Jan-1958 BLOK DUKU

1 5 8 0 0 0 2

WANTI 05-May-1986 BLOK PENJALINAN

5 8 6 0 0 2 7
 TARINI 05-Nov-1977 BLOK JLENGUT
1 7 7 0 0 0 9

SUHAERNI 17-May-1981 BLOK DUKU

5 8 1 0 0 1 0

YUSTI 13-Feb-1992 BLOK DUKU

2 9 2 0 0 0 7

WINENGSIH 10-May-1981 BLOK DUKU

5 8 1 0 0 1 0

SARTINI 05-Jan-1983 BLOK DUKU

1 8 3 0 0 1 0

DEDE SUMINAR 16-May-1997 DESA JEMARAS LOR

5 9 7 0 0 1 4

SUTENI 01-Aug-1981 DUSUN 1

8 8 1 0 0 1 1

TURNI 18-Oct-1983 BLOK WIJEN

0 8 3 0 0 0 2
NAN KB

No. Register Faskes No. Jaringan/ Jejaring Faskes

INFORMED CONSENT
STATUS PESERTA KB

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ALAMAT NO. HANDPHONE
(Kode)

7 8 9 10 11 12

DESA KREYO 1 1 1 0

DESA KREYO 1 1 1 0

DESA KREYO 1 1 1 0

DESA KREYO 1 1 1 0

DESA KREYO 1 1 1 0

DESA KREYO 1 1 1 0
DESA KREYO 1 1 1 0

DESA SLANGIT 4 1 0 0

DESA KREYO 1 1 1 0

BLOK KI KLOWO 1 1 0 0

BLOK 01 1 1 1 0

DUSUN 2 1 1 0 0

BLOK JLENGUT 1 1 0 0

BLOK SLADODUKU 1 0 0 0

DESA SLANGIT 2 1 0 0

DUSUN II 4 1 0 0

BLOK WIJEN 1 0 0 0

DESA JEMARAS LOR 1 0 0 0

BLOK WIJEN 1 0 0 0

BLOK SIKECIK 1 0 0 0

BLOK SIKECIK 1 0 0 0

DESA JEMARAS LOR 1 0 0 0

BLOK KARANG DALEM 1 0 0 0

DESA JEMARAS LOR 3 0 0 0

BLOK PENJALINAN 3 0 0 0

DESA JEMARAS LOR 3 0 0 0

BLOK DUKU 3 0 0 0

BLOK PENJALINAN 3 0 0 0
BLOK JLENGUT 3 0 0 0

BLOK DUKU 3 0 0 0

BLOK DUKU 3 0 0 0

BLOK DUKU 3 0 0 0

BLOK DUKU 3 0 0 0

DESA JEMARAS LOR 3 0 0 0

DUSUN 1 3 0 0 0

BLOK WIJEN 3 0 0 0
 Lembar 1

Bulan :

JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
PEMASANGAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
OPERATIF/

MANDIRI
LAINNYA

TIDAK

APBD
APBN

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0
8 1 0 0 1 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

8 1 0 0 1 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0
2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0

2 1 0 0 1 0 0 0
1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CEN
 KODE JENIS ALOKON (D
1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5
2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6
ISI TANDA CENTANG (V)
ENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
: Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD
: Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
11 : Tubektomi
1. Petugas Entri Data

Lamp.R/I/KB/20

NAMA FASKES/ KKB PUSKESMAS BANGODUA

3 2

0 9

0 2 2

V 2 3 4 5 6
2024
7 8 9 10 11 12

JARINGAN/JEJARING :

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PEMBERIAN INFORMED
METODE
NO. CONSENT
KONTRASEPSI
(Untuk PB)

1 2 3

1 SUNTIKAN 0
2 SUNTIKAN 0
3 IMPLAN 0
4 SUNTIKAN 0
5 IMPLAN 0
6 SUNTIKAN 0
7 SUNTIKAN 0
8 IMPLAN 1
9 SUNTIKAN 0
10 SUNTIKAN 0
11 SUNTIKAN 0
12 IMPLAN 0
13 SUNTIKAN 0
14 SUNTIKAN 0
15 SUNTIKAN 0
16 SUNTIKAN 0
17 SUNTIKAN 0
18 SUNTIKAN 0
19 IMPLAN 1
20 IMPLAN 1
21 IMPLAN 1
22 IMPLAN 1
JUMLAH 12
 LA
M
GODUA PI
RA

Kode Provinsi K
od
e
K

PESERTA KB BARU (PB)

PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA

PERSALINAN

PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

4 5 6 7

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 1 0
0 0 0 0
1 0 1 0
1 0 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 1 0
1 0 1 1
1 0 1 1
1 0 1 1
1 0 1 1
20 0 20 9

( H. ZAENAL A
.
19780216
 Bulan
:

No. Register Faskes No. Jaringan/ Jejaring Faskes

PEMBERIAN INFORMED PESERTA KB ULANGAN

CONSENT
(Untuk Peserta KB
PB PASCA PB PASCA Ulangan)
PERSALINAN KEGUGURAN

GANTI CARA

7 8 9 10

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
9 0 1 1

( H. ZAENAL ABIDIN ALI.,S.Kep.,Ners

)
197802162006041012
NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
 Lemb
ar 3

RTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT

PENCABUTAN KEGAGALAN

11 12 13 14

1 0 0
1 0 0
0 1 0
1 0 0
0 1 0
0 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 0
1 0 0
 0 0 0
0 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
13 2 0 0

, Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

k perlu
ASUS

KEGAGALAN

14
 0

ringan/Jejaring*