Fonds Soziales Wien – Beratungszentrum Behindertenhilfe

Guglgasse 7–9, 1030 Wien

Tel.: 01/24 5 24
Fax: 05 05 379-99 66 650
E-Mail: post-bzbh@fsw.at
Web: www.fsw.at

Antrag auf Förderung des KlimaTickets

für blinde und sehbehinderte Menschen
1. Persönliche Kund:innendaten
Persönliche Kund:innendaten
Familienname Vorname

Akademischer Grad/Titel FSW-Kund:innennummer (falls vorhanden)

Geschlecht Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

männlich weiblich divers/inter/offen keine Angabe

Erreichbarkeit
Telefonnummer E-Mail-Adresse

Hauptwohnsitz
Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr.

PLZ Ort am Hauptwohnsitz gemeldet seit:

Adresszusatz (z. B.: Name der Einrichtung, wenn Sie zurzeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) Zustelladresse
Ja Nein

2. Vertretungsbefugte Person
Eine vertretungsbefugte Person ist berechtigt, Sie in bestimmten Angelegenheiten zu vertreten (z.B. ein:e Bevollmächtigte:r, ein:e Erwachsenenver-
treter:in). Die schriftliche Bestätigung dafür legen Sie bitte bei.

Vertretung

Vertretungsbefugte Person vorhanden?

Ja Nein

Art der Vertretungsbefugnis (Zutreffendes bitte auswählen)

gerichtliche Erwachsenenvertretung gesetzliche Erwachsenenvertretung gewählte Erwachsenenvertretung

Bevollmächtigte:r Vorsorgebevollmächtigte:r Obsorgeberechtigte:r

Antrag auf Förderung des KlimaTickets für blinde und sehbehinderte Menschen, V1.1 7/2022 Seite 1 von 5
 Name
Familienname Vorname

Akademischer Grad/Titel

Erreichbarkeit
Telefonnummer E-Mail-Adresse

Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr.

PLZ Ort

3. Bankdaten für die Überweisung der Förderung (Bitte unbedingt ausfüllen!)

Bankverbindung
IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig)

4. Einverständnis
Ich bin mit folgenden Fördervoraussetzungen einverstanden:

• Ich habe die für mich relevanten Allgemeinen und Spezifischen Förderrichtlinien sowie Ergänzenden Spezifischen Richtlinien des Fonds
Soziales Wien zur Kenntnis genommen. Alle Förderrichtlinien sind in der jeweils geltenden Fassung auf der Website des Fonds Soziales
Wien unter www.fsw.at abrufbar. Ich kann die Förderrichtlinien auch telefonisch unter 01/24 5 24 oder per Mail (kundinnenservice@fsw.at)
bestellen und bekomme sie per Post zugeschickt.
• Jede Änderung meiner persönlichen Daten, wie zum Beispiel meiner Wohnadresse, melde ich dem Fonds Soziales Wien unverzüglich und
unaufgefordert.
• Unwahre Angaben oder die Nichtmitteilung von Änderungen meiner bekannt gegebenen Daten können zur Einstellung der Förderung oder
zum Widerruf der Förderbewilligung und zu einer Rückzahlungsverpflichtung führen.

5. Erklärung zum Datenschutz

Ich nehme folgende Informationen zur Datenverarbeitung des Fonds Soziales Wien (FSW) zur Kenntnis:
Der FSW verarbeitet in Wahrnehmung seiner ihm gesetzlich übertragenen Aufgaben im Bereich der Sozial- und Behindertenhilfe
nachfolgende personenbezogene DatenA:
• Daten zu meiner Person (Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefon, Staatsbürgerschaft etc.)
• Anamnesedaten
• Daten zu meinem Gesundheitszustand
• Daten zur Förderung (einschließlich Daten zur Verrechnung von Kostenbeiträgen, Daten zum Einkommen etc.)
• Daten zur Leistungserbringung

Zwecke der DatenverarbeitungB:

• Förderung: Prüfung von Förderbedarf und Förderwürdigkeit, Gewährung von Förderungen, Verrechnung von etwaigen Kostenbeiträgen,
Geltendmachung allfälliger Ansprüche, Maßnahmen zur Qualitätssicherung (z. B. Kund:innenzufriedenheitsbefragungen) und zur Verbesserung
des Leistungsangebots sowie statistische Auswertungen.
• Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen: Dabei handelt es sich um aufsichtsrechtliche Vorgaben und andere gesetzliche Verpflichtungen
(z. B. Wiener Archivgesetz), denen der FSW unterliegt.
• Wahl des FSW-Kund:innen-Rats (gilt nur für Kund:innen der Behindertenhilfe)
• Verarbeitung zu Forschungszwecken (insbesondere Lehre)

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 Die Verarbeitung zum Zweck der Förderung beruht auf einer der folgenden RechtsgrundlagenC:
• Gesetzliche Ermächtigung: Die Verarbeitung von personenbezogenen Daten im Bereich der Behindertenhilfe erfolgt auf Grundlage des § 24
Chancengleichheitsgesetz Wien (CGW).

Sofern keine gesetzliche Ermächtigung vorliegt:

• VertragserfüllungD: Die Verarbeitung von personenbezogenen Daten, ausgenommen besondere Kategorien personenbezogener DatenE
(z. B. Gesundheitsdaten), ist zum Abschluss und zur Abwicklung des Förderverhältnisses unerlässlich.
• Geltendmachung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen vor Gerichten oder Behörden.
• Ausdrückliche Einwilligung: Meine ausdrückliche Einwilligung in Punkt 6 des Antrags ist die Grundlage für die Verarbeitung von besonderen
Kategorien personenbezogener DatenE. Meine Einwilligung kann ich jederzeit unter www.fsw.at/kontaktformular widerrufen. Die bis zum
Widerruf erfolgten Verarbeitungen aufgrund der Einwilligung bleiben trotzdem rechtmäßigF.

Soweit es zum Zweck der Förderung erforderlich ist, kann der FSW meine personenbezogenen Daten an folgende Stellen bzw.
Personen übermittelnG:
• Wiener Linien
• anerkannte bzw. geförderte Einrichtungen
• sonstige leistungserbringende Einrichtungen
• Gerichte
• Sozialversicherungsträger
• Krankenanstalten, Ärzt:innen, Therapeut:innen, Gutachter:innen
• VertretungsNetz – Erwachsenenvertretung, Patientenanwaltschaft, Bewohnervertretung
• Magistrat der Stadt Wien (insbesondere Magistratsabteilung 40 – Soziales, Sozial- und Gesundheitsrecht, Magistratsabteilung 11 – Wiener
Kinder- und Jugendhilfe, Magistratsabteilung 15 – Gesundheitsdienst der Stadt Wien, Magistratsabteilung 35 – Einwanderung und Staats-
bürgerschaft) und andere Bezirksverwaltungsbehörden
• Vertretungsbefugte Personen bzw. Stellen
• andere Sozialhilfeträger
• Sozialministeriumservice
• Bundesamt für Fremdenwesen und Asyl
• Arbeitsmarktservice
• Wiener Pflege-, Patientinnen- und Patientenanwaltschaft
• Volksanwaltschaft
• Rechtsanwält:innen

Soweit meine für den Zweck der Förderung erforderlichen personenbezogenen Daten nicht von mir bekannt gegeben werden, können diese
bei den oben angeführten Stellen bzw. Personen erhoben werdenH.

Die Verarbeitung zum Zweck der Wahl des FSW-Kund:innen-Rats beruht auf der Rechtsgrundlage Wahrung berechtigter Interessen des
Fonds Soziales WienI. Das berechtigte Interesse des FSW besteht in der Schaffung einer zusätzlichen effektiven Kommunikationsmöglichkeit
mit Kund:innen der Behindertenhilfe. Der FSW verarbeitet dabei keine besonderen Kategorien personenbezogener Daten.

Zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen kann der FSW meine Daten an die gesetzlich vorgesehenen Stellen (z. B. Wiener Stadtrechnungshof,
Magistratsabteilung 40 – Soziales, Sozial- und Gesundheitsrecht) übermitteln.

Die Verarbeitung zum Zweck der Forschung erfolgt auf Grundlage des Forschungsorganisationsgesetzes.

Meine RechteJ auf Auskunft, Berichtigung oder Löschung von Daten, Einschränkung der Verarbeitung, Widerspruch sowie Datenübertragbarkeit
kann ich unter www.fsw.at/kontaktformular geltend machen.

Zusätzlich steht mir die Beschwerdemöglichkeit bei der Datenschutzbehörde (dsb@dsb.gv.at) offen.

Meine personenbezogenen Daten werden nur so lange gespeichertK, als dies für die Zwecke, für die sie erhoben bzw. verarbeitet wurden, unbe-
dingt erforderlich ist. Eine darüber hinausgehende Aufbewahrung kann sich aus gesetzlichen Verpflichtungen oder gegebenenfalls anhängigen
verwaltungsbehördlichen oder gerichtlichen Verfahren ergeben.

Für die Inanspruchnahme von Förderungen beim FSW bin ich vertraglich oder gesetzlich verpflichtet, personenbezogene Daten bekannt zu
geben, da diese für die Fördergewährung und -abwicklung zwingend erforderlich sind. Die Nichtbekanntgabe dieser Daten kann dazu führen,
dass eine Förderung nicht möglich istL. Es finden keine automatisierten Einzelentscheidungen stattM.

Meine Daten werden bei Bedarf zum Zweck der Förderung in anderen für mich relevanten Leistungsbereichen weiterverwendetN.

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 Name und Kontaktdaten des VerantwortlichenO: Kontaktdaten der zuständigen DatenschutzbeauftragtenP des
Fonds Soziales Wien, 1030 Wien, Guglgasse 7–9 Fonds Soziales Wien: datenschutz@fsw.at
www.fsw.at/kontaktformular

6. Einwilligung zur Datenverarbeitung

Sofern dies zum Zweck der Förderung unbedingt erforderlich ist, ermächtige ich
• den FSW zur Verarbeitung von besonderen Kategorien personenbezogener DatenE (einschließlich der Erhebung bei den und Übermittlung
an die unter Punkt 5 angeführten Stellen bzw. Personen), soweit keine gesetzliche Grundlage dafür vorliegt,
• den FSW zur Weiterverarbeitung von personenbezogenen Daten, die der FSW in anderen Leistungsbereichen rechtmäßig verarbeitet,
• die angeführten Stellen bzw. Personen zur Übermittlung meiner Daten an den FSW.

Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass der FSW die Daten mittels Zugriff auf elektronische Register des öffentlichen oder privaten
Bereichs oder sonst auf einem automationsunterstützten Weg erhebt.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit schriftlich ohne Begründung unter www.fsw.at/kontaktformular widerrufen. Ich nehme zur Kenntnis,
dass die Verarbeitung von besonderen Kategorien personenbezogener Daten (einschließlich Datenaustausch mit den unter Punkt 5 ange-
führten Stellen bzw. Personen) eine wesentliche Voraussetzung für die Fördergewährung bzw. -abwicklung durch den FSW darstellt und
diese daher im Fall eines Widerrufs erschwert oder unmöglich werden würde.

A
Art. 14 Abs. 1 lit. d DSGVO G
Art. 13 Abs. 1 lit. e und Art. 14 Abs. 1 lit. e DSGVO M
Art. 13 Abs. 2 lit. f und Art. 14 Abs. 2 lit. g DSGVO
B
Art. 13 Abs. 1 lit. c und Art. 14 Abs. 1 lit. c DSGVO H
Art. 14 Abs. 2 lit. f DSGVO N
Art. 13 Abs. 3 und Art. 14 Abs. 4 DSGVO
C
Art. 13 Abs. 1 lit. c und Art. 14 Abs. 1 lit. c DSGVO I
Art. 13 Abs. 1 lit. d und Art. 14 Abs. 2 lit. b DSGVO O
Art. 13 Abs. 1 lit. a und Art. 14 Abs. 1 lit. a DSGVO
D
Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO J
Art. 13 Abs. 2 lit. b, d und Art. 14 Abs. 2 lit. c, e DSGVO P
Art. 13 Abs. 1 lit. b und Art. 14 Abs. 1 lit. b DSGVO
E
Art. 9 Abs. 1 DSGVO K
Art. 13 Abs. 2 lit. a und Art. 14 Abs. 2 lit. a DSGVO
F
Art. 13 Abs. 2 lit. c und Art. 14 Abs. 2 lit. d DSGVO L
Art. 13 Abs. 2 lit. e DSGVO

7. Unterschrift
Mit meiner Unterschrift bestätige ich:
• Meine Angaben im Rahmen der Antragstellung entsprechen der Wahrheit.
• Ich nehme die Fördervoraussetzungen zur Kenntnis und stimme diesen zu.
• Ich nehme die Erklärung zum Datenschutz (Punkt 5) zur Kenntnis.
• Ich erteile ausdrücklich die Einwilligung zur Datenverarbeitung (Punkt 6).
• Ich ermächtige den FSW zur Akteneinsicht bei den unter Punkt 5 angeführten Stellen bzw. Personen, soweit dies der Förderabwicklung dient.

Datum Unterschrift der:des Kundin:Kunden oder der für sie:ihn zur Vertretung befugten Person*

*Informationen zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten der unterschreibenden Person finden sich unter www.fsw.at/datenschutz.

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 8. Beizulegende Unterlagen:
Personaldokumente und Nachweise in Kopie

amtlicher Lichtbildausweis

Nachweis der hochgradigen Sehbehinderung bzw. Blindheit

Aktuell gültiges KlimaTicket Ö oder VOR KlimaTicket Metropolregion inkl. Zahlungsnachweis

Nachweis der Kündigung der Jahreskarte der Wiener Linien (falls zutreffend)

Nachweis der Vertretungsbefugnis (falls zutreffend)

9. Informationen:
Die Förderung ist für ein aktuell gültiges KlimaTicket Ö (gültig in ganz Österreich) oder VOR KlimaTicket Metro-
polregion möglich. Gefördert werden 100% der Kosten einer Jahreskarte der Wiener Linien (Ticketart Erwachsene​
oder Senior:innen, bei Einmalzahlung). Die Förderung des KlimaTickets für blinde und sehbehinderte Menschen
ist eine freiwillige Leistung. Es besteht kein Rechtsanspruch.

Voraussetzungen:
• hochgradige Sehbehinderung oder Blindheit
• Hauptwohnsitz in Wien
• Falls Sie eine vom FSW geförderte Jahreskarte der Wiener Linien für Sehbehinderte haben, müssen Sie diese
zuerst bei den Wiener Linien kündigen.

Weitere Schritte:
• Die Entscheidung über Ihren Antrag erhalten Sie schriftlich.
• Im Fall einer Bewilligung überweisen wir den Zuschuss zum KlimaTicket auf das angegebene Konto.

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