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MURGUIA

DRENAJE CERRADO DE TORAX

El drenaje torácico es una práctica hospitalaria habitual, siendo una técnica con
una buena rentabilidad diagnóstica y terapéutica. Aunque su realización es un
procedimiento instrumental que no es de nuestra competencia profesional, si
que genera una serie de cuidados, tanto previos como posteriores, en los que
la/el enfermera/o desempeña un papel primordial.

El propósito de los drenajes torácicos es evacuar aire o líquido de la cavidad

pleural promoviendo la re expansión pulmonar y restaurando la presión
intrapleural negativa. Debido a que el aire tiene baja densidad, tiende a
acumularse en la parte superior del espacio pleural, mientras que los líquidos
con alta densidad se coleccionan en la parte inferior en posición sentado y en
la parte posterior en posición supina. Las indicaciones del drenaje torácico son
por tanto: los neumotórax de cualquier causa, los derrames pleurales de
cualquier etiología (hemotórax, empiemas, paraneumónicos, malignos,
quilotórax) y los postoperatorios de cirugía torácica y cardiaca.

El drenaje torácico se puede realizar por dos técnicas muy similares pero bien
definidas: la toracocentesis evacuadora con angiocatéter o la inserción de un
tubo endopleural y posterior conexión a un sistema cerrado de evacuación.

En líneas generales no hay contraindicación para la inserción de tubos de

drenaje, si bien hay que tener precaución en los enfermos con trastornos de la
coagulación o que toman anticoagulantes. La presencia de adherencias
pleurales puede complicar el procedimiento y el drenaje de derrames
multiloculados a menudo precisa su localización exacta antes de la inserción
del tubo. El hidrotórax de causa hepática es una contraindicación relativa
porque la evacuación continua del derrame puede producir una depleción
masiva de proteínas y electrolitos, con el consiguiente peligro para la vida y
como consecuencia la muerte del paciente

Se usa una sonda de canalización intra pleural colocado en el espacio pleural

en la línea auxiliar posterior

ANTECEDENTES HISTÓRICOS (2)

El drenaje torácico se practicó por vez primera en el siglo V a.C. como método
de evacuación abierto de las colecciones empiemáticas del tórax.

“Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes

sentarle en una silla firme, mientras tu ayudante sujeta sus manos, debes
sacudirle suavemente por los hombros, con la esperanza de obtener sonido de
chapoteo en el lado del tórax. Una incisión debe ser hecha a través de la piel,
donde el dolor y la tumefacción son más evidentes, y luego la pleura debe ser
abierta, trepanando la costilla con un instrumento romo o con el cauterio.
Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extraída, debes mantener la
herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira
debe ser retirada diariamente para que el resto del pus pueda evacuarse. Al
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décimo día después de la operación, debes irrigar la cavidad con vino

templado y aceite, con el propósito de limpiar la superficie del pulmón; esas
irrigaciones deben hacerse dos veces al día. Finalmente, cuando el derrame se
ha tornado fluido y seroso, debes mantener un pequeño tallo de metal en la
herida, usando un tamaño más pequeño cada vez hasta que la herida haya
cerrado por completo” (Corpus Hippocraticum).

En el mundo islámico, Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470?), autor del primer

libro de texto de cirugía que se conoce y que contenía incluso ilustraciones
propias, relata la punción de los empiemas a través de los espacios
intercostales “cauterizando un trayecto entre la quinta y sexta costillas hasta
alcanzar el pus”.

En el siglo XVII estaba encomendado a los tambores mayores de los

regimientos el tratamiento de las colecciones hemáticas o purulentas en el
tórax de los heridos en el campo de batalla. Utilizaban para ello vainas de
sables despuntadas como trócares y aplicaban el primer vacío conocido en la
historia de la medicina: la propia succión. Eran por ello llamados los
“chupadores de heridas”(sucker wounds).

CONCEPTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS

La pleura es una membrana serosa, lisa y brillante, que limita un espacio

(cavum pleurae) sin solución de continuidad, envolviendo al pulmón. Ambas
cavidades pleurales están separadas completamente entre si mediante un
espacio intermedio, denominado mediastino. Una hoja de la pleura forma la
pared externa de la cavidad pleural, denominada hoja parietal (pleura
parietalis), que tapiza el tórax por dentro, en tanto que otra constituye la hoja
visceral (pleura pulmonalis) y recubre la superficie de los pulmones. A nivel del
hilio pulmonar ambas hojas confluyen.

Fisiológicamente entre las dos hojas pleurales existe un espacio que contiene
una pequeña cantidad de líquido seroso claro. Dicho líquido se moviliza de
manera continua hacia adentro y hacia fuera de este espacio a causa del
equilibrio entre las presiones hidrostáticas, las presiones osmóticas coloidales y
las características superficiales de los capilares y la pleura.

Teniendo en cuenta este complicado mecanismo, se explica la existencia de un

flujo pasivo de líquido desde la zona parietal hasta el espacio pleural. Desde
aquí sería lógico suponer que el líquido pasaría al intersticio pulmonar, pero
estudios experimentales han demostrado que sigue este camino sólo un 20%
del líquido producido. El 80% restante es recogido por los linfáticos parietales,
merced a la acción combinada de los movimientos de la caja torácica y el
peristaltismo de las paredes de los vasos linfáticos. El líquido que llega al tejido
pulmonar es drenado vía linfática, y no a los capilares sanguíneos pulmonares.

PRINCIPIOS
1.- el mecanismo de respiración opera bajo el principio de presión negativa

INSERCIÓN DE UN TUBO DE TÓRAX

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Indicaciones

• Neumotórax
o A tensión (urgencia médica)
o Postraumático, postquirúrgico o en ventilación mecánica
o Espontáneo, si hay clínica de compromiso respiratorio o es mayor
del 20% o situación comprometida
o Neumotórax iatrogénico secundario a canalización de vías
centrales
• Hemotórax, que debe drenarse para evitar la progresión a fibrotórax
(indicación quirúrgica si es > 200 ml/h durante 3-4 horas o más de 1,5
litros inicialmente)
• Derrame pleural
o No controlado por otros medios y que precisa vía de acceso para
pleurodesis (p.e. origen neoplásico)
o Complicado.
• Quilotórax, por lesión del conducto torácico, neoplásico, traumático o
tras punción
• Empiema liquido pleural con PH menor de 7.0
• pus o infección.

Material

Preparación de la piel
Gasas estériles.
Solución de Povidona yodada.
Preparación del campo estéril.
Campo estériles.
Batas estériles
Cubrebocas
Guantes estériles
Anestesia local.
Jeringa de 10 cc, estéril.
Aguja intramuscular estéril.
Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
Equipo para la intervención.
Bisturí desechable del n° 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que vayamos a
drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Líquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Büleau) o tres cámaras (Pleur-evac), Drenotórax).
Seda a traumática del n.° 0.
Gasas estériles

Técnica
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Colocación del paciente:

• Según preferencias y tipo de drenaje.

• Paciente en decúbito dorsal o lateral, tumbado o semisentado, con el
brazo del lado a drenar por debajo de la cabeza o separado del
hemitórax.

Colocación del drenaje:

• 2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea medio-clavicular (inserción

anterior).
• 3º-5º espacio intercostal a nivel de la línea axilar media o posterior
(inserción lateral).
• Para muchos autores suele preferirse la colocación anterior para el
drenaje aéreo y la lateral lo más inferior y medial posible, para el
derrame. El derrame loculado precisará de una localización específica.

Inserción del drenaje:

• Tras lavado antiséptico y localización de la cámara, se procede a la

infiltración local con anestésico.
• Posteriormente se realiza una incisión en la piel y tejido subcutáneo en
el espacio elegido con intención de iniciar la tunelización, seguidamente
se realiza la disección roma de los grupos musculares con el mosquito,
porta o dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como
referencia para evitar lesionar el paquete vasculonervioso.
• Tras romper la pleura parietal mediante punción directa con el tubo de
tórax o con el propio dedo, se coloca el tubo endopleural y se conecta
éste a un sistema de drenaje:
o El tubo largo (cámara colectora) al paciente.
o El tubo corto al aspirador de vacío.
• Fijar el sistema holgadamente para evitar tirones y permitir cierto grado
de movilidad al paciente.

Sistemas de drenaje:

• El más habitual es el sistema compuesto por 3 cámaras (la primera

conectada al paciente, la segunda con sello de agua y la tercera
conectada a aspiración). Otros procedimientos para el drenaje,
fundamentalmente de aire, incluyen las válvulas de Heimlich (con una
goma que deja salir el aire sin permitir su retorno, facilita el transporte y
el tratamiento ambulatorio).

Vigilancia del drenaje:

• La colocación adecuada del tubo se constata por la obtención de

burbujeo o líquido aspirado y la oscilación del sello de agua con la
respiración. Realizar una radiografía de tórax para confirmar que la
técnica ha sido correcta.
• En estos equipos se debe de tener en cuenta que:
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o El sello de agua debe fluctuar con la respiración

o El control de aspiración si hay agua, burbujeará intensamente al
conectar la aspiración
o Si existe neumotórax, el sello de agua burbujea.
• En caso de caída accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo,
éste se debe cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo o
cerraremos la llave de tres pasos y procederemos al cambio por un
nuevo sistema.
• En ocasiones se puede obstruir el tubo de drenaje por la existencia de
fibrina, en este caso procederemos al lavado del tubo:
o Cargamos una jeringa de 10 ml. con suero fisiológico y heparina
sódica.
o Cerramos la llave de tres pasos hacia el paciente.
o Conectamos la jeringa a la entrada lateral de la llave.
o Cerramos ésta hacia el sistema de drenaje.
o Inyectamos la mezcla de la jeringa.
o Cerramos la llave hacia la entrada lateral y desconectamos la
jeringa.
• Se debe de mantener el drenaje hasta que la re expansión del pulmón
sea completa o la colección de líquido sea menor de 100 ml/24h.

Retirada de tubo:

• Cuando se decida, se realizará con Maniobra de Valsalva o espiración

forzada durante la extracción. Colocar posteriormente sobre el orificio
una gasa con vaselina y antiséptico cuando el calibre del tubo
endopleural sea pequeño (Pleurecathâ) o con puntos de sutura en bolsa
de tabaco o grapas cuando es mayor. Cura aséptica del punto de
inserción. Cambio de apósito /48 h. Retirada de puntos de sujeción a los
7 días.

Complicaciones

• Laceraciones pulmonares con Hemotórax o neumotórax

• Hemorragias
• Lesión del paquete vasculo nervioso
• Colocación subcutánea o intraabdominal del tubo
• Edema pulmonar ex vacuo (en drenajes o sobre expansiones
importantes)
• Infecciones tubo de tórax
• Enfisema subcutáneo.
• Salida accidental del tubo endo pleural:
o Tapar el orificio (gasas) y avisar al facultativo responsable.
o Se realizará una radiografía de control.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torácico.

• Vigilar el punto de sujeción del tubo y comprobar todas las conexiones
del sistema.
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• Mantener siempre el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo

del punto de inserción.
• Vigilar y reponer el líquido de las cámaras correspondientes al sello de
agua y control de aspiración, según la presión prescrita.
• Curación diaria del peri tubo.
• Medición de la cantidad del líquido drenado en 24 h, especificando el
aspecto.
• No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicación
específica.
• Ante incidentes como:
o Salida del tubo de la cavidad torácica: colocar apósito con
vaselina y avisar.
o Desconexión del tubo al sistema: volver a conectar y avisar.
• Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada.
• Movilización precoz del paciente.
• Fisioterapia:
o Inspiraciones profundas y/o inspirómetro incentivado (excepto en
neumotórax)
o Movilización del miembro superior del hemitórax afectado dentro
de las primeras 24-48 h. de la intervención

PRECAUCIONES

a. Todos los sistemas deben ser provistos en paquetes estériles, con sus
respectivos tubos y conectores de tamaños, calibres y longitudes
precisos y adecuados.
b. Permanentemente debe estar disponible, con el sistema de succión
torácica, un equipo de "clampeo", o sea un par de pinzas especiales de
tipo Rochester que permitan la oclusión del sistema, y unas pinzas de
tipo "roller" para su "ordeño" externo.
c. Nunca debe evacuarse el agua del frasco de sello de agua, y tampoco
elevar el sistema por encima del nivel del tórax del paciente.
d. Si hay burbujeo por escape de aire dentro del tórax del paciente
(neumotórax, fístula broncopleural) nunca debe ocluirse el sistema,
pues el neumotórax aumentaría y se convertiría en un neumotórax
a tensión. Debe recordarse que si se presenta una falla eléctrica o de
succión, en una de las tres botellas del sistema existe el sello de agua,
el cual sigue operando aun sin succión. ¡Pinzar el sistema en estas
condiciones esta CONTRAINDICADO!
e. La fijación del tubo de tórax a la piel del paciente debe hacerse con
sumo cuidado, tomando todas las precauciones para evitar el grave
accidente que significa su salida accidental. Es preferible utilizar
esparadrapo ancho de tela, cuidando de sellar herméticamente, con
gasas estériles y esparadrapo debidamente colocados, la entrada del
tubo a la piel.
f. El tubo de conexión entre el tubo intrapleural y el sistema debe
permanecer al mismo o inferior nivel del tórax del paciente, con el fin de
no aumentar la resistencia del sistema (por ejemplo, evitar pasarlo sobre
la baranda levantada de la cama).
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g. La oscilación del líquido de drenaje en el interior del tubo permite

verificar la funcionalidad del sistema; la oscilación es normalmente de 5
cm; una oscilación mayor puede ser indicativa de fístula broncopleural, y
la ausencia de oscilación generalmente indica obstrucción del tubo.
h. La movilización o transporte del paciente a un lugar distante debe
hacerse colocando el sistema a "trampa de agua", nunca con el sistema
cerrado, por el peligro de producir neumotórax a tensión.
i. Un sistema de succión pleural debe estar permanentemente bajo el
cuidado y la supervisión de personal de enfermería idóneo, con
conocimientos y experiencia. El descuido puede dar lugar a accidentes
muy graves con potenciales consecuencias letales.