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CONTRIBUCIN ESPECIAL 44 aos de Avances en Etiopatogenia, Diagnstico y Tratamiento del Sndrome Flatulencia
Ral Len Bara*
RESUMEN En el presente artculo, el autor recuerda trabajos de investigacin realizados, desde hace cuarenticuatro aos, para aclarar la etiopatogenia y mejorar el diagnstico y tratamiento del sndrome flatulencia. PALABRAS CLAVE: Sndrome flatulencia, etiopatogenia, diagnstico, tratamiento.

Rev. Gastroenterol. Per; 2010; 30-2: 148 - 152

l sndrome flatulencia consiste en un conjunto de sntomas relacionados con gases en el tracto gastrointestinal . Sus sntomas cardinales son: 1) Eructacin excesiva, inmediatamente despus de ingerir alimento o en los perodos entre comidas; 2) Meteorismo, o sensacin de distensin abdominal que se alivia con la expulsin de gas, sobre todo por va rectal; y 3) Excesiva expulsin de flatos, o sea, de gas por va rectal (1). AVANCES EN PATOGENIA Aerofagia El sndrome est presente con gran frecuencia en pacientes con molestias digestivas y, por este motivo, empezamos a estudiarlo en el ao 1966 (2). En ese entonces se pensaba que se deba casi exclusivamente a aerofagia, o sea, a ingestin excesiva de aire precipitada por ansiedad o tensin emocional (3). Para poner a prueba esta explicacin, pasamos sondas nasogstricas delgadas hasta el polo superior del estmago de pacientos con meteorismo y sujetos controles voluntarios (Fig. 1). La sonda (A) estaba conectada mediante una llave de tres vas (B) a una jeringa lubricada para hacerla impermeable (C) y a otro tubo de polietileno (D) que conduca a una cuba hidroneumtica. La cuba hidroneumtica era
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hecha con un frasco de vidrio (E), de un litro de capacidad, de gollete delgado, con tapa de rosca (F), y un recipiente cilndrico (G). El frasco era llenado totalmente con agua, se le pona su tapa, se le introduca invertido dentro del recipiente cilndrico, tambin lleno de agua, y se le quitaba la tapa. El extremo libre del tubo de polietileno era colocado en el interior del frasco invertido. Cambiando convenientemente la direccin del flujo en la llave de tres vas, bamos aspirando con la jeringa el aire que los sujetos estudiados deglutan en una hora y medamos su volumen despus de almacenarlo en la cuba hidroneumtica (4). Si bien la media de los volmenes de aire result ser significativamente ms alta en los pacientes con meteorismo que en los sujetos normales, muchos de los pacientes tenan volmenes que caan dentro del rango normal (4,5). Esto nos hizo sospechar la existencia de factores determinantes de meteorismo otros que simple aerofagia (1,2). Fermentaciones intestinales En 1965, observamos por primera vez en Per malabsorcin de lactosa en nios y adultos (6). Poco despus, precisamos que esta condicin tiene alta prevalencia en adultos normales peruanos (7). Al principio, relacionbamos la presencia de malabsorcin de lactosa con slo diarrea persistente, ya sea continua o recurrente. Sin embargo, no tardamos mucho en

Mdico-Cirujano, Gastroenterlogo. Doctor en Medicina, Profesor Emrito, Profesor de la Escuela de Postgrado en Medicina Vctor Alzamora Castro, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.

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notar que cuando pacientes con diarrea tenan igualmente meteorismo y se les encontraba malabsorcin de lactosa, al suprimirles la ingestin de lactosa mejoraba no slo la diarrea sino tambin el meteorismo (2). Se nos ocurri entonces la idea de investigar malabsorcin de lactosa en pacientes con meteorismo, tuvieran o no diarrea e inclusive cuando tenan estreimiento (2,8,9). El hallazgo de malabsorcin de lactosa en pacientes con meteorismo con una frecuencia significativamente ms alta que en la poblacin general (85 vs. 63%) confirm nuestra hiptesis (1,2,9). En la malabsorcin de lactosa, para explicar el meteorismo, haba que pensar necesariamente en fermentacin, por bacterias intestinales, sobre la lactosa no absorbida (1,2,8,9) . La supresin de la lactosa en la dieta mejor a muchos de nuestros pacientes con meteorismo. Pero, adems, estbamos ya sobre la pista de que un importante factor determinante de problemas por gases poda ser fermentacin intestinal exagerada (1,2). Siguiendo esa pista, buscamos, en las heces de pacientes con meteorismo, con ayuda de tcnicas coprolgicas microscpicas antiguas (10), restos de alimentos feculentos parcialmente digeridos. Para una mejor visualizacin, el almidn de los alimentos feculentos era coloreado de azul con solucin de Lugol (10). La dificultad con la que nos encontramos fue que, tanto pacientes con meteorismo como sujetos controles normales, presentaban restos de alimentos feculentos sin digerir en las heces, siendo imposible encontrar entre ellos diferencias en las cantidades de restos observados. Una tcnica muy buena, existente ya en ese tiempo para estudiar la fermentacin intestinal, era suministrar un substrato fermentable por va oral y determinar, antes y despus de su ingestin, la concentracin de H2 en el aire espirado (11). La fraccin del substrato fermentable que no es digerida ni absorbida en la parte alta del tracto digestivo llega al leon terminal y el colon, zonas en las que las bacterias presentes fermentan el substrato para dar lugar a gases, CO2, H2 y CH4, y cidos grasos voltiles, tales como actico, propinico, butrico, etc. (12). El H2 difunde a travs de la mucosa intestinal y pasa, sucesivamente, a la circulacin, los pulmones y el aire espirado, donde se le mide con ayuda de un cromatgrafo de gas (11). La diferencia entre las concentraciones de H2 en el aire espirado obtenidas antes y despus de ingerir el substrato refleja la cuanta de su fermentacin en el intestino (11). Esta tcnica estaba desafortunadamente fuera de nuestro alcance por el alto costo del cromatgrafo de gas (2). La solucin a nuestros problemas pareci presentarse al hallar en un libro muy antiguo de 1924 de Schmidt, van Noorden y Strassner (13), sobre enfermedades intestinales, que el primero de estos autores y Strassburger haban empleado, para estudiar la fermentacin fecal, un aparato ingeniosamente sencillo, construdo por ellos con tres tubos de ensayo conectados en serie mediante tapones de jebe y tubos de desprendimiento (Fig. 2). En uno de los tubos de ensayo (a) colocaban, suspendidas en agua, heces que, por supuesto, contenan bacterias y, potencialmente, restos de alimentos feculentos. El aparato era colocado en una estufa

a 37C durante 24 horas. Durante ese tiempo, las bacterias presentes en las heces fermentaban restos de alimentos feculentos, si estaban tambin all presentes, producindose gas. El gas pasaba al segundo tubo (b) que contena agua y el agua era desplazada al tercer tubo (c). Cuando en el tercer tubo se encontraba agua, la prueba era positiva, es decir, se haba producido fermentacin fecal (2,13). De inicio, el aparato creado por Schmidt y Strassburger no nos sirvi mucho, porque, al igual que lo que haba sucedido con la investigacin de restos de alimentos feculentos en las heces, la prueba de fermentacin resultaba positiva tanto en sujetos controles normales como en pacientes con meteorismo (2). Entonces se nos ocurri convertir la prueba de cualitativa a cuantitativa, cambiando los tubos de ensayo por frascos (Fig. 3), poniendo en el frasco de incubacin (A) un peso constante de materia fecal, y midiendo exactamente en el tercer frasco (C) el volumen de lquido desplazado desde el segundo frasco (B) durante 24 horas de incubacin en estufa (1,2,14). Estos cambios fueron muy productivos. En pacientes con meteorismo nos pareci encontrar fermentacin fecal mayor que en sujetos controles normales (14); despus volveremos a comentar sobre esto con ms detenimiento. Con la nueva tcnica investigamos la capacidad fermentable de diversos substratos, incluyendo el substrato endgeno mucina (1,2,15), y la posible accin supresora de fermentacin de varios antimicrobianos. Encontramos que el metronidazol inhibe fuertemente la fermentacin fecal (1,2,16), como ya lo haban demostrado Caspary y col. (17) empleando la tcnica de medicin de H2 en el aire espirado descrita anteriormente. Si el metronidazol reduca la fermentacin fecal, esto confirmaba la idea de que la fermentacin, aunque en parte debida a la accin de microorganismos anaerobios facultativos en el intestino, tales como Escherichia, Proteus o Klebsiella, es producida fundamentalmente por anaerobios obligados, tales como Clostridium y Bacteroides (17). En ese momento, estbamos investigando, con todo el Grupo de Fisiologa Gastrointestinal de las Universidades Peruana Cayetano Heredia y Johns Hopkins, el problema de Helicobacter pylori, bacteria espirilada, Gram-negativa y microaeroflica, que desempea un papel importante en la gnesis de patologa gastroduodenal (18), y que mostraba ser sensible a las sales de bismuto. Entonces, se nos ocurri probar la accin de estas sales sobre la fermentacin fecal in-vitro con nuestra nueva tcnica cuantitativa. Los resultados que obtuvimos demostraron claramente que las sales de bismuto disminuyen la fermentacin por bacterias intestinales (1,2,19). Ms tarde, cuando gracias a proyectos de investigacin que tenamos con profesores de la Universidad de Johns Hopkins dispusimos de un cromatgrafo de gas, probamos tambin in-vivo el efecto de las sales de bismuto. Suministradas por va oral durante 7 das, las sales disminuyen significativamente la fermentacin intestinal de la rafinosa (2,20). La rafinosa es un oligosacrido normalmente presente en el frijol que, al ser ingerido, no es hidrolizado ni absorbido en el intestino delgado, llegando al leon terminal y el colon y siendo all fermentado por las bacterias locales (2,11). Su fermentacin da lugar a H2 que luego es expulsado en el aire espirado (2,11). A los 7 das de tratamiento con una sal de bismuto, la concentracin

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de H2 en el aire espirado despus de la ingestin de rafinosa disminua significativamente (2,20). Como lo dije antes, usando nuestro aparato para medir cuantitativamente in-vitro fermentacin por bacterias fecales, nos pareci encontrar niveles de fermentacin ms altos en pacientes con flatulencia que en sujetos normales (2,14). Pero, en ese tiempo, muchos de los pacientes con flatulencia no eran an conscientes de la importancia de la malabsorcin de lactosa en la gnesis de las molestias, y continuaban ingiriendo leche a pesar de los sntomas que sta les produca (21). Lo cual podra haber dado lugar frecuentemente a mayor cantidad de substrato fermentable (lactosa) presente en las heces. Ms recientemente, sin embargo, comparando de nuevo niveles de fermentacin fecal en pacientes con flatulencia y sujetos normales, no pareci encontrarse diferencias y, por el contrario, muchos pacientes con flatulencia resultaban teniendo niveles ms bajos que los sujetos normales (Len-Bara, R. Observacin personal). Esto me llev a sospechar que quizs pacientes con flatulencia tienen realmente una flora intestinal con gran capacidad fermentativa, que metaboliza intensamente y, por lo tanto, agota los substratos fermentables a su disposicin (21). De este modo, a las heces llegan slo las bacterias mas no restos suficientes de substratos para poner en evidencia, con la tcnica de fermentacin, lo que ocurre verdaderamente en le intestino (21). Para someter a prueba esta hiptesis, propuse medir, en 30 sujetos normales y 126 pacientes con flatulencia, especialmente con meteorismo, no slo la fermentacin fecal basal (FFB), esto es, la fermentacin que ocurre espontneamente con una muestra de heces, sino adems la fermentacin fecal con lactulosa (FFL), o sea, adicionando a las heces un substrato fermentable (21). La media+d.s. de FFB fue significativamente algo mayor en los sujetos normales que en los pacientes con flatulencia. Por el contrario, en los pacientes con flatulencia se obtuvieron medias+d.s. de FFL y de las diferencias entre FFL y FFB (FFL-FFB) significativa y marcadamente mayores que en los sujetos normales. Los resultados obtenidos parecan indicar, pues, como lo sospechamos, que pacientes con flatulencia tienden a tener una flora colnica con alta capacidad fermentativa (21). Finalmente, para saber de antemano si el suministro oral de sales de bismuto pudiera reducir la capacidad fermentativa de las bacterias colnicas en pacientes con flatulencia, especialmente con meteorismo, hemos creado otra tcnica in-vitro, con la que medimos no slo FFB y FFL sino, tambin, con lactulosa y subsalicilato de bismuto (FFLBi) (22). Empleando esta nueva tcnica, hemos medido FFB, FFL y FFLBi en otros 34 pacientes con flatulencia. La media+d.s. de las diferencias entre los niveles de FFL y FFB (FFL-FFB) en estos pacientes con flatulencia fue de nuevo significativa y marcadamente mayor que la respectiva diferencia. en los 30 sujetos controles normales anteriormente estudiados y antes citados. Y, aunque la FF disminuy con la adicin de subsalicilato de bismuto en slo 24 (70.6%) de los pacientes con flatulencia pero no en los restantes 10 (29.4%), en total la media+d.s. de las diferencias entre los niveles de FFLBi y FFB fue significativamente ms baja que la media+d.s. de las diferencias entre los niveles de FFL y FFB (FFL-FFB) (22). Estos resultados confirmaron que: 1) La capacidad fermen-

tativa de las bacterias colnicas es anormalmente intensa en personas con flatulencia; y 2) El subsalicilato de bismuto puede ser de utilidad en el control de la fermentacin colnica excesiva y la flatulencia. Y, adems, sugirieron la interesante posibilidad de que pudiramos haber encontrado la forma de predecir cundo el empleo del subsalicilato de bismuto va a ser efectivo en el tratamiento de un paciente con flatulencia (22). Ahora estamos estudiando, en nuevos pacientes con flatulencia, los posibles efectos curativos de probiticos y preparados que contienen enzimas pancreticas y celulasa. Factores psicolGicos Impulsados por la idea inicial de que la ansiedad poda ser un factor determinante de meteorismo, fuimos ahondando en el probable papel de factores psicolgicos en la gnesis de este transtorno. Empleando el Inventario de la Personalidad de Eysenck (Eysenck Personality Inventory, EPI), encontramos que pacientes con meteorismo tienen niveles ms altos de neuroticismo o inestabilidad emocional, y niveles ms bajos de extraversin, o, lo que es lo mismo, ms introversin, que sujetos controles normales (23). Como lo ha precisado Eysenck (24), cuando hay inestabilidad emocional hay paralelamente inestabilidad del sistema nervioso vegetativo y, por lo tanto, pueden presentarse alteraciones en las funciones secretorias y motoras del tracto digestivo (1,2,24); y, cuando hay introversin, aumenta la sensibilidad al dolor (1,2,24), pudiendo esto hacer que una persona sienta distensin abdominal aun teniendo una cantidad normal de gas en el intestino (1,2,24). Adems, la conjuncin de neuroticismo elevado e introversin predispone a desrdenes emocionales: ansiedad, depresin, fobias, y obsesin-compulsin (24). El saberlo nos llev a investigar la presencia de desrdenes emocionales en nuestros pacientes con meteorismo. Empleando el test de Zung para medir depresin (25) y la Lista de Registro de Sntomas- 90 (Symptom Check List- 90 (SCL- 90) de Derogatis y col (26), encontramos niveles ms altos de depresin y de otros desrdenes emocionales, ansiedad, somatizacin (sntomas fsicos de la ansiedad), obsesin-compulsin y clera-hostilidad, en pacientes con meteorismo que en sujetos controles normales y pacientes con problemas crnicos no digestivos (1,2,27,28). En concordancia con estos hallazgos, el tratamiento con antidepresivos tricclicos mejor mucho el cuadro general de nuestros pacientes con meteorismo y desrdenes emocionales que incluan depresin (1,2). AVANCES EN DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Los avances en patogenia descritos nos han ayudado a mejorar mucho el diagnstico y el tratamiento de pacientes con flatulencia. Hemos comprobado, por ejemplo, que la aerofagia, con consecuente eructacin excesiva, se presenta sobre todo en pacientes con dispepsia, y que el manejo adecuado de la dispepsia controla la eructacin.

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Las pruebas para medir la fermentacin fecal nos han ayudado a precisar cundo el sndrome flatulencia tiene como uno de sus factores determinantes una alta capacidad fermentativa de las bacterias colnicas y el probable efecto curativo del suministro oral de subsalicilato de bismuto o de otras formas de tratamiento. Y la coexistencia frecuente de flatulencia y desrdenes emocionales nos ha llevado a considerar siempre la presencia de estos desrdenes para lograr, con su control, un efecto teraputico ms completo y efectivo.

CONSIDERACIN FINAL Como hemos comentado varias veces, los sndromes del tracto gastrointestinal, y en especial la flatulencia, son definidamente multifactoriales, por lo cual vale la pena aclarar que los avances que hemos descrito no descartan, en absoluto, la existencia de otros factores determinantes citados en importantes revisiones sobre el tema (29).

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