Formato HCN ITESM 2012

Nutrilogo: ________________________________________ Fecha de Interrogatorio: ______________
Historia Clnica Nutricional

Nombre
Edad
Residencia
Sexo
Fecha y
Lugar de
Nac
Telfono
Correo
electrnico
Escolaridad
Ocupacin
Estado
Civil
Religin
Motivo De
Consulta
Clnica
Antecedentes heredofamiliares
Patologas
Diabetes
Hipertensin
Accidente Cerebrovascular
Anemia
Gota
Dislipidemias
Sobrepeso/Obesidad
Cncer
Alergias
Si
No
Parentesco
Otros:
Antecedentes personales no patolgicos

Tabaquismo
Alcoholismo
(paquetes/ao/desde que edad)
(tipo, cantidad, duracin)
Toxicomanas
Caf/Te
(drogas, tipo, va, duracin)

Somnferos
Actividad Fsica
Tipo
Categora PAL:
Frecuencia
_____ Sedentario
Tiempo
_____ Ligero
_____ Moderado
Intensidad
_____ Vigorosa

Antecedentes Personales Patolgicos
Tipo
Patologa
Congnitas
Fecha Inicio
Duracin
Tratamiento
Frecuencia
Dosis
Interacciones F-N
Patologas de la
Edad Peditrica
ms relevantes
Adultez
Actuales
(Infecciosas,
crnicas, alrgicas)
Tratamientos
Medicamento
Fecha Inicio
Cirugas
Fecha
Causa
Complicaciones
Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarca (edad)
______________ Fecha: _______________
Embarazo actual
(Si/No)
Ritmo Menstrual
(regular, irregular, # das, duracin)
_________________
Tipo:
SDG: ________________
Embarazos anteriores
(Si/No)
Tipos
FUM: ________________
Fechas:
Anticonceptivos
(Si/No)
Cual
Dosis
Fecha de inicio:
Climaterio
(Si/No)
Tipo de Terapia
Reemplazo
Hormonal
Dosis
Fecha de inicio

Exploracin Fsica
Signos encontrados
Sugerente de;
Actualmente sufre de
Diarrea: ___________________________________
Disfagia: __________________________________
Estreimiento: _____________________________
Inflamacin /flatulencias: ____________________
Gastritis: __________________________________
Sensacin de hambre todo el da: ______________
lcera: ___________________________________
Mialgias sin causa aparente: __________________
Nusea: ___________________________________
Debilidad/cansancio: _______________________
Pirosis: ___________________________________
Presin arterial alta/baja: ___________________
Vmito: ___________________________________
Poliuria: ___________________________________
Colitis: ____________________________________
Polidipsia: _________________________________
Reflujo GE: ________________________________
Otros: ____________________________________
Dificultad para masticar: _____________________
Observaciones:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Diagnstico Clnico
Anamnesis Diettica
Nmero de Comidas al da
L-V__________________________; FDS _________________________
Indique sus tiempos de comida habituales, horarios y en dnde los realiza

Das
En casa
Fuera Casa
Horarios
L-V
FDS
Quin prepara sus alimentos?

Come entre comidas?
Qu alimentos suele ingerir?
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6m?

Por qu?
Qu modificaciones ha realizado?
Describa su apetito:
En qu momento del da tiene ms hambre?
Come ms cundo est

triste/feliz/enojado/estresado?
________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_____Bueno
____ Regular
____Malo
_________________________________________________
_________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Agrega sal a la comida antes de probarla?
___________ Si
Qu grasa usan en casa para cocinar?
________________________________________________
________________________________________________
Toma suplementos?
Ha realizado dietas previas?

Resultados?
Ha usado algn medicamento?
Marca y Subs Activa
____________No
Dosis
Frecuencia
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Lista de Alimentos que causan:
Alergias/Intolerancia/Otro
Manifestacin Clnica
Gustan
Dieta Habitual
Momento
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
_________________________
Lugar: ___________________
Hora: ___________________
R24H y Frecuencia de Alimentos
Alimentos y Bebidas
Desagradan

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Historia Clnica Nutricional

Antecedentes personales no patolgicos

(paquetes/ao/desde que edad)

(tipo, cantidad, duracin)

(drogas, tipo, va, duracin)

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______________ Fecha: _______________

Nutrilogo: ________________________________________ Fecha de Interrogatorio: ______________

Inflamacin /flatulencias: ____________________

Sensacin de hambre todo el da: ______________

Mialgias sin causa aparente: __________________

Presin arterial alta/baja: ___________________

Reflujo GE: ________________________________

Dificultad para masticar: _____________________

Nutrilogo: ________________________________________ Fecha de Interrogatorio: ______________

L-V__________________________; FDS _________________________

Indique sus tiempos de comida habituales, horarios y en dnde los realiza

Quin prepara sus alimentos?

Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6m?

Come ms cundo est

Agrega sal a la comida antes de probarla?

Qu grasa usan en casa para cocinar?

Ha realizado dietas previas?

Marca y Subs Activa

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