LRN 12

Entrevista
Dr. Javier Vidal Fuentes

Tiene ms valor lo que
el paciente cuenta del dolor
que lo que podemos objetivar
Documento SER
Fibromialgia
Declogo de la
Sociedad Espaola
de Reumatologa
contra la fibromialgia
1
EDITORIAL
LOS REUMATISMOS / JUL-AGO 2005
LOS REUMATISMOS es una
publicacin oficial de la
Sociedad Espaola de Reumatologa
destinada a los profesionales
sanitarios, buscando la actualizacin
de los conocimientos sobre las
patologas reumticas.
Los Reumatismos no se identifica
necesariamente con todas las opiniones
expuestas por sus colaboradores.
Entidades que han colaborado con
Los Reumatismos en este nmero:
Abbott Gebro Ibez&Plaza
Lacer Pfizer Schering Plough
Wyeth Zambn
Editor:
Dr. Fco. Javier Ballina Garca
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www.ibanezyplaza.com
Sociedad Espaola de
Reumatologa
L
o que el paciente cuenta del dolor tiene ms valor que lo que po-
demos objetivar. Esta reflexin del Dr. Vidal Fuentes, en la entre-
vista que nos concedi para este nmero, viene a
encerrar una declaracin de principios digna de
acento y comentario.
En primer lugar, sita en plano prioritario el protago-
nismo del enfermo y sale al paso de esa tentacin que
con frecuencia acosa al mdico y que consiste en consi-
derar a la hipocondra como un mal generalizado. Cierto
que el abuso de la automedicacin y de las urgencias
hospitalarias estn a la orden del da, pero no menos cier-
to que el paciente ha sido acostumbrado histricamente
a soportar el dolor con resignacin asctica muy por
encima de niveles razonables. Ello suponiendo que deba
existir algn nivel razonable para soportar el dolor, mxi-
me cuando se trata de dolor crnico que ha dejado de
cumplir la funcin de alerta que acompaa al agudo.
Dejar que el enfermo describa y valore cualitati-
va y cuantitativamente sus sntomas de disconfort
es principio bsico en la relacin mdico-paciente,
en concordancia con el axioma de que cada perso-
na es un mundo. El hombro doloroso, tema que
ocupa el primer plano de nuestra portada es claro
ejemplo de patologa donde un buen diagnstico
depende bsicamente de la fluidez en la relacin
mdico-paciente y del grado de atencin que el
especialista sepa prestar a la descripcin del afecta-
do. Del mismo modo es paradigma de la necesidad
de este dilogo sereno y sincero la fibromialgia, un
concepto patolgico de enorme complejidad y
mltiples incgnitas, que requiere adems una aten-
cin multidisciplinar, donde la neurologa y la reu-
matologa deben actuar en perfecta concordancia.
Al igual que en otros terrenos, la SER viene ya dedicando esfuerzos
muy concretos para la constitucin de unidades del dolor reumtico, en
colaboracin con la Sociedad Espaola del Dolor. La celebracin del I
Simposio de Dolor en Reumatologa, que tendr lugar el 22 de octubre en
Guadalajara ha de ofrecer sin duda interesantes conclusiones, como el
consenso ya en elaboracin acerca del uso de opioides en reumatologa y
la gua de actuacin en fibromialgia. Interesante anticipo es, al respecto,
el declogo de la SER contra la fibromialgia, redactado por el Dr. Ballina
Garca, y que puede ser una herramienta de gran utilidad para ese milln
de personas, en su mayora mujeres, que en nuestro pas se ven afectados
por esta enfermedad.
La SER viene
dedicando
esfuerzos muy
concretos para el
estudio,
diagnstico y
control del dolor
reumtico
Que el enfermo
describa y
valore sus
sntomas es
principio bsico
en la relacin
mdico-paciente
Lo que el paciente
cuenta del dolor
2
Sumario / Los Reumatismos / JULIO - AGOSTO 2005 / N 12 / AO 3
19
Documento SER Declogo de la SER
contra la Fibromialgia Por el Dr. Francisco
Javier Ballina Garca
23
Bibliografa Comentada
Terapia combinada en AR Prednisolona frente
a prdida de masa sea en la mano Cncer ...
34
Los pacientes preguntan
Qu significa la velocidad de la sangre El
fro extremo causa dolores articulares?...
37
Noticias El metotrexato, eficaz en la terapia
de uvetis crnica asociada a AIJ Problemas
en el hombro: repercusin en salud...
40
Humanidades Clorosis: mal de amor,
mal virginal, fiebre amatoria...
Una Enfermedad Literaria
44
Humanidades Athanasius Kircher:
Un ejemplo de sabio universal.
45
Rincn del Ocio Turismo de Interior:
La Casa del Gallo Un remanso entre
balnearios en Almeida (Zamora)
46
Recursos de reumatologa en Internet
Reum@tismos: reasTemticas.com
ElMdico.net Johns Hopkins Arthritis
Fundacin Esclerosis Mltiple...
1
Editorial Lo que el paciente cuenta
del dolor Lo que el paciente cuenta tiene
ms valor que lo que podemos objetivar...
3
Entrevista Dr. Javiel Vidal Fuentes
Responsable de la Unidad de Dolor
Reumtico del H. U. de Guadalajara
9
Reportaje Me duele el Hombro!
Por Jenaro Graa Gil Servicio de
Reumatologa, Complejo H. U. Juan
Canalejo, A Corua
Nuestra
Portada
Una patologa que supone el 7% de
las causas de consulta en atencin
primaria, como es el caso del hom-
bro doloroso, bien merece ocupar
lugar de honor en nuestra portada.
La documentada descripcin de
este problema, su complejo diag-
nstico y las no menos diversas
opciones de tratamiento, corren a
cargo del Dr. Jenaro Graa.
Nuestra seccin de entrevista abor-
da este mismo problema del dolor
con el Dr. Vidal Fuentes, que desta-
ca el protagonismo del paciente a
la hora del diagnstico.
Por ltimo, hacemos referencia a
otra compleja patologa dolorosa
como es la fibromialgia, en relacin
con el declogo elaborado por la
SER para su automanejo.
3
Entrevista / Dr. Javier Vidal Fuentes
EL DR.
Javier Vidal Fuentes
encontr en un curso de formacin en Unidades del Dolor de la SER la oportunidad de construirse
una visin del dolor mucho ms amplia y completa de la que tienen los reumatlogos
habitualmente, tanto de los mecanismos que intervienen como de los tratamientos. Realiz la
especialidad en la Fundacin Jimnez Daz de Madrid, y desde 1988 su actividad profesional se
ha desarrollado en el Hospital Universitario de Guadalajara. En la actualidad dirige en el servicio
de Reumatologa de ese centro una de las pocas Unidades de Dolor Reumatolgico que existen en
nuestro pas.
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DR. JAVIER VIDAL FUENTES
RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE DOLOR REUMTICO DEL H. U. DE GUADALAJARA
Tiene ms valor
lo que el paciente
cuenta del dolor
que lo que
podemos
objetivar
4
A veces no hay demasiada relacin entre el grado de la lesin, la
severidad de la enfermedad y lo que manifiestan sentir los pacientes
E
l dolor -seala el doctor
Javier Vidal- es una
manifestacin subjetiva
de los pacientes y uno
de los motivos primor-
diales de consulta con el
mdico. En muchas ocasiones no
hay demasiada relacin entre el
grado de la lesin, la severidad de
la enfermedad y lo que ellos mani-
fiestan sentir. Para nosotros tiene
ms valor lo que el paciente cuen-
ta acerca de ese dolor que lo que
nosotros podamos objetivar.
Como deca Maran, no hay
enfermedades, sino pacientes, y
en el caso del dolor esto es an
ms evidente.
En la mayora de las enferme-
dades reumticas, el dolor est
presente con un nivel de intensi-
dad bastante similar, excepto en
algunas situaciones en las que es
ms severo, como es la fibromial-
gia, en los aplastamientos verte-
brales secundarios a la osteoporo-
sis, y en aquellas situaciones de
dolor oncolgico por metstasis
seas.
El dolor reumtico ms genera-
lizado o frecuente es el dolor
inflamatorio por lesin de los
componentes del aparato locomo-
tor, como el hueso, el cartlago,
los ligamentos, tendones, mscu-
los. Pero tambin puede haber
componentes de dolor neuropti-
co por afectacin primaria o
secundaria al sistema nervioso,
como los nervios perifricos o las
races nerviosas, como es el caso
de la hernia discal con citica.
En cuanto al dolor agudo -se
considera as si dura menos de 6
meses-: Es una respuesta fisiol-
gica que nos protege y que nos
avisa de que se ha producido un
dao fsico o que se puede produ-
cir; es, por tanto, un sntoma de
alarma que nos hace consultar al
mdico y cumple una funcin
vital para preservar nuestra inte-
gridad. Sin embargo, el dolor cr-
nico produce sufrimiento, no
cumple una funcin vital, es
causa de limitacin funcional e
incapacidad y de prdida de cali-
dad de vida. Adems supone
importantes costes sociolaborales
y asistenciales.
EVALUAR EL DOLOR
Seala el doctor Javier Vidal que
en el enfoque del dolor hay que
tener en cuenta tres elementos
fundamentales: la causa que lo
origina, los mecanismos que inter-
vienen en la transmisin del dolor
y la vivencia personal y psicolgi-
ca sobre el paciente.
En el enfoque del dolor hay que tener en
cuenta la causa que lo origina, los
mecanismos que intervienen en la
transmisin del dolor y la vivencia personal
y psicolgica del paciente
5
-Cmo se puede evaluar?
-Es fundamental la historia cl-
nica y la exploracin para poder
llegar a un diagnstico de la enfer-
medad que causa el dolor, y as
poder establecer un tratamiento lo
ms especfico posible. Es necesa-
rio realizar un interrogatorio o
estudio clnico que evale todos
los componentes del dolor, como
el inicio, si es brusco o progresivo,
las causas, la topografa (si es un
dolor local, general, referido), los
factores que lo modifican (movi-
miento, estrs...), la calidad e
intensidad, sntomas acompaan-
tes, interferencia con las activida-
des diarias, respuesta a los trata-
mientos, etc. Es importante sobre
todo evaluar la intensidad, ya que
nos da una idea de la severidad.
Para ello se utilizan escalas que
gradan el dolor de 0, ausencia de
dolor, a 10, el dolor mximo posi-
ble; y es el paciente el que deter-
mina la intensidad del mismo.
-En el proceso del dolor hay
muchos factores implicados?
-En todo el proceso de transmi-
sin de la seal dolorosa intervie-
nen mltiples sustancias y mol-
culas, llamadas neurotransmiso-
res, as como diferentes receptores
para las mismas que contribuyen a
modular, modificar, ampliar, e
incluso a cronificar el dolor. Tam-
bin hay sustancias propias del
organismo capaces de disminuir o
inhibir la sensacin dolorosa.
Entre estas sustancias se encuen-
tran las llamadas endorfinas que
son sustancias muy parecidas a
los opioides (como la morfina) lo
que explica su utilidad como
analgsicos potentes.
-Es difcil para el reumatlogo
el abordaje del dolor?
-Puede resultar difcil precisa-
mente porque en sus mecanismos
de produccin intervienen mlti-
ples elementos y sustancias, lo
que dificulta poder actuar sobre
todos ellos. Los pacientes con
dolor crnico necesitan una dedi-
cacin especial, con revisiones,
valoraciones y evaluaciones
peridicas, facilitarles el acceso a
la rehabilitacin y mantener una
comunicacin con el mdico de
atencin primaria.
OPCIONES TERAPUTICAS
Las opciones teraputicas del
dolor incluyen medidas farmaco-
lgicas y no farmacolgicas, como
la rehabilitacin, meditacin/rela-
jacin, terapia conductual, anal-
gsicos perifricos y centrales, fr-
macos coadyuvantes y tcnicas
llamadas invasivas o intervencio-
nistas.
La estrategia farmacolgica se
inicia con unas opciones lgicas
escalonadas, dependiendo de la
causa y los mecanismos de la
enfermedad, generalmente con
analgsicos. La escala contina
con los bloqueos nerviosos perif-
ricos o a nivel de la mdula espi-
nal, con tcnicas invasivas de esti-
mulacin medular mediante la
implantacin de electrodos en la
mdula espinal conectados a un
estimulador, tambin implantable.
Cuando han fracasado todas las
medidas, es posible recurrir en
casos seleccionados, a la adminis-
tracin de opioides por va espinal
donde la potencia de stos se mul-
tiplica.
En el caso del dolor crnico -
seala el doctor Javier Vidal- se
recomienda que el tratamiento sea
continuado, evitando las fluctua-
ciones del dolor, que hacen ms
difcil su control.
EL NIMO Y OTROS FACTORES
-Influye el estado de nimo en
el dolor?
-Diferentes estudios demues-
tran que el estado de nimo depre-
sivo y la ansiedad aumentan la
sensacin de dolor, independien-
temente de la causa. Por esta
razn, las tcnicas de relajacin y
la psicoterapia pueden ayudar a su
control.
-Es cierto que el sobrepeso
puede ser un factor negativo?
-La carga mecnica sobre las
articulaciones que supone el
sobrepeso aumenta el dolor por
estmulo de los receptores de pre-
sin que estn sensibilizados por
la inflamacin. Por ello se reco-
mienda una dieta adecuada y
equilibrada y un programa de ejer-
cicio fsico adaptado al proceso
reumtico y la persona. El dolor y
la falta de ejercicio fsico pueden
producir atrofia muscular y contri-
buir a una menor actividad fsica,
favorecer el sobrepeso y crear as
un crculo vicioso muy negativo.
-Est muy extendida la auto-
medicacin?
-Se calcula que un 20% de los
pacientes toma medicamentos tra-
dicionales para el control del dolor
sin prescripcin. Lo importante
est en dar a la poblacin forma-
La depresin, la ansiedad y el sobrepeso influyen negativamente
en la sensacin dolorosa
Los pacientes con
dolor crnico
necesitan una
dedicacin especial,
con revisiones,
valoraciones y
evaluaciones
peridicas, facilitarles
el acceso a la
rehabilitacin y
mantener una
comunicacin con el
mdico de atencin
primaria
6
cin suficiente para ese autocuidado, una formacin
en la que tienen que colaborar todos los estamentos,
sanitarios, farmacuticos, familiares...
-En qu mbito de los relacionados con el dolor
ha habido ms progresos?
-En los conocimientos de su fisiopatologa. Estamos
descubriendo muchas molculas que intervienen en los
procesos del dolor y estamos empezando a valorar los
resultados de la modificacin de esas molculas o de
bloquear los receptores sobre los que actan. En los
prximos 5-10 aos habr ms frmacos que acten en
diferentes niveles del dolor, ms selectivos y probable-
mente ms eficaces y con menos efectos secundarios.
LAS UNIDADES DEL DOLOR
La Sociedad Espaola de Reumatologa lleva aos
dedicando esfuerzos a la formacin de Unidades del
Dolor Reumtico, de las que ya existen tres en nuestro
pas. El objetivo de estas Unidades es la atencin a
pacientes con procesos crnicos de ms difcil control.
En ellas son atendidos de manera ms especfica, en
cuanto a frmacos y en cuanto a tcnicas.
La SER mantiene una colaboracin estrecha con la
Sociedad Espaola del Dolor para que puedan formar-
se reumatlogos en esta disciplina. Prueba de este inte-
rs de la SER es la celebracin del I Simposio de Dolor
en Reumatologa, que se celebrar el 22 de octubre en
Guadalajara.
Dentro de este Simposio la SER elaborar un con-
senso sobre la utilizacin de opioides en reumatologa
y una gua de actuacin en fibromialgia.
La Sociedad Espaola de Reumatologa
lleva aos dedicando esfuerzos a la
formacin de Unidades del Dolor
Reumtico, de las que ya existen tres
en nuestro pas
E
l dolor en el hombro
puede suponer el 7% de
las causas de consulta en
atencin primaria. Su
diagnstico es funda-
mentalmente clnico y la
exploracin clnica insustituible. Si
nos ceimos exclusivamente a las
estructuras del hombro como causa
del dolor y descartamos los dolores
irradiados del raquis y de la pared
torcica, la causa ms frecuente es
la tendinopata del manguito rota-
dor que puede alcanzar el 70% de
los casos, bien por tendinitis o bur-
sitis suacromial relacionada con
sobrecarga en pacientes jvenes
(40-50 aos), inestabilidad articular
por laxitud de las estructuras capsu-
lares en menores de 35 aos o por
el complejo sndrome subacromial
con degeneracin tendinosa, rotura
parcial o completa, hipertrofia
acromioclavicular inferior, etc, en
mayores de 55 aos.
UNA ASOMBROSA ESTRUCTURA
El hombro es una maravillosa estruc-
tura anatmica colgante que se sita
como encrucijada entre nuestro
cerebro y nuestra principal herra-
mienta, la mano, que acta no slo
para cumplir las rdenes del primero
sino como principal responsable de
su progresivo desarrollo.
En esa encrucijada nos encon-
tramos estructuras dependientes de
la columna cervical, de la pared
torcica, de la extremidad superior
y de lo que podemos considerar
estrictamente el hombro. Antes de
enfrentarnos al diagnstico de un
hombro doloroso, debemos fami-
liarizarnos con su anatoma. Aun-
que no es el objetivo de este artcu-
lo, s podemos recordar que la uni-
dad funcional del hombro consta
realmente de cuatro articulaciones:
glenohumeral, esternoclavicular,
acromioclavicular y escpulotor-
cica; que el hmero tiene un apoyo
seo realmente escaso ya que la
carilla glenoidea escapular es
pequea a pesar de estar aumenta-
9
Reportaje / Hombro doloroso
JENARO GRAA GIL
SERVICIO DE REUMATOLOGA,
COMPLEJO H. U. JUAN CANALEJO, A CORUA
Me duele el
Hombro!
Tenemos que
delimitar lo que el
paciente entiende
realmente por
hombro; por eso
es crucial, antes de
enfrascarnos en el
diagnstico
diferencial, saber
de qu se queja
exactamente
10
da su superficie por el cartilaginoso
labrum gleoideo; que realmente el
hmero est suspendido por tejidos
blandos, tendones, msculos, liga-
mentos y cpsula articular; y que la
combinacin de movimientos de
estas estructuras otorga al hombro
una gran capacidad funcional. Y una
gran resistencia, ya que un solo hom-
bro es capaz de resistir el peso del
resto del cuerpo incluso en situacio-
nes de aceleracin como las de los
gimnastas en las barras de ejercicios.
Cuando un paciente nos dice que
le duele el hombro tenemos que
delimitar lo que realmente entiende
por hombro. Al igual que en la otra
cintura, la plvica, el nombre de
cadera sirve para denominar la
regin lumbar, la cresta ilaca, la
regin trocantrea, la nalga o la
ingle, segn quin la utilice, el dolor
de hombro puede reflejar una queja
cervical, de la musculatura periesca-
pular, de la cara anterior, lateral o
posterior del deltoides, del tercio
proximal del brazo, etc. Por eso es
crucial antes de enfrascarnos en el
diagnstico diferencial saber de qu
se queja realmente el paciente.
HISTORIA CLNICA
Como en toda anamnesis, despus
de reflejar los antecedentes de inte-
rs tanto generales, traumticos
como de enfermedad reumtica,
investigaremos los factores desen-
cadenantes del dolor y los que lo
alivian, especialmente la actividad
laboral y las actividades de ocio del
paciente. La cronologa del dolor es
importante, un inicio agudo como
el de la bursitis microcristalina o
subagudo incluso insidioso como
en las tendinopatas degenerativas.
La localizacin, la evolucin, el
carcter mecnico o inflamatorio,
la irradiacin, su respuesta a las
posturas de reposo o a las manio-
bras de Valsalva como la tos, el
grado de impotencia funcional,
antecedente febril, su respuesta a
los tratamientos ensayados incluso
en episodios previos.
SEALE EXACTAMENTE
DNDE LE DUELE
La exploracin comienza realmen-
te con la primera cuestin: Se-
leme exactamente dnde le duele!
El paciente puede llevarse la mano
al cuello, al trapecio, al deltoides,
al tercio proximal del brazo. Aqu
podemos aplicar la regla del signo
de la punta del dedo, que seala
exactamente el sitio del dolor y que
suele ser la articulacin acromio
clavicular o la corredera bicipital
en los casos en que el origen est en
esas estructuras; o bien el signo de
la superficie de la mano en donde
el paciente seala o recorre un rea
anatmica ms amplia general-
mente el tercio proximal del hom-
bro en el caso de la afectacin de
las estructuras subacromiales (bol-
sas y manguito rotador). En general
podemos considerar que hasta la
articulacin acromioclavicular el
origen del dolor es cervical o
periescapular y desde la articula-
cin acromioclavicular hacia fuera
la causa puede estar en las estructu-
ras del hombro propiamente dicho.
Hasta la mitad del brazo, si el
paciente recorre desde el lateral del
cuello hasta el codo o ms all, vol-
veremos a pensar en un origen radi-
cular cervical del dolor.
Si continuamos con la inspec-
cin, nos fijaremos si el paciente
Las pruebas complementarias (ecografa,
radiografa, resonancia magntica) son a menudo
innecesarias en la consulta de atencin primaria,
si hay una buena exploracin
11
adopta una postura antilgica
caracterstica con rotacin interna
y aduccin del brazo, y antebrazo
sobre el abdomen generalmente
sujeto por la otra mano o por un
cabestrillo. Si hay irregularidades
que sugieran luxacin, atrofias
musculares, signos inflamatorios
locales, asimetras, etc.
UNA COMPLEJA EXPLORACIN
HACIA EL DIAGNSTICO
Mediante la palpacin podemos
encontrar puntos dolorosos, espe-
cialmente la articulacin acromio-
clavicular, la interlnea glenohume-
ral anterior, en donde podemos
encontrar fluctuacin sugestiva de
derrame articular, la interlnea
subacromial con dolor en la tube-
rosidad mayor humeral o troquter,
en la cara anterior del hombro en
donde debemos identificar la corre-
dera bicipital y el estado del tendn
largo del bceps que por ella discu-
rre, contracturas musculares, pun-
tos gatillo, etc.
La movilidad del complejo arti-
cular del hombro se explora de
forma activa con o sin resistencia, y
de forma pasiva. Los rangos norma-
les de movilidad son: Aduccin 45.
Abduccin 180; a partir de 120 el
cuello quirrgico del hmero con-
tacta con el acromion y el paciente
ha de hacer una rotacin externa
para completar la abduccin. Fle-
xin 180. Extensin 60. Rotacin
externa 65. Rotacin interna 160.
Las rotaciones se exploran con el
codo flexionado 90.
La movilidad activa se explora
pidiendo al paciente que alcance
estos grados de movilidad. La difi-
cultad para hacer algunos movi-
mientos nos puede sugerir el diag-
nstico, pero no debemos inte-
rrumpir aqu la exploracin asu-
miendo que el paciente no levanta
el brazo, por ejemplo, por una cap-
sulitis retrctil. No explorar la
movilidad pasiva o activa contrarre-
sistencia nos puede llevar a errores.
Es clsica la ancdota en la que un
paciente es diagnosticado de hom-
bro congelado y tratado mediante
infiltracin intraarticular. Al da
siguiente al ser reevaluado se
observa que aunque el paciente no
poda elevar el brazo en absoluto y
se quejaba de dolor, la elevacin
pasiva del brazo permita un reco-
rrido completo y sin empeoramien-
to del dolor, con lo cual la sospecha
cambi a lesin neurolgica que se
confirm como sndrome de Parso-
nage-Turner con aparicin muy
posterior de las atrofias musculares
caractersticas.
Podemos pedirle al paciente
que haga movimientos combina-
dos, muy tiles para establecer el
estado de la articulacin, como las
maniobras de rascado del om-
plato por arriba o por debajo tam-
bin conocidas como maniobras de
Apley superior (abduccin y rota-
cin externa) e inferior (aduccin y
rotacin interna).
EL ARCO DOLOROSO
Tambin debemos estar familiariza-
dos con el significado del arco
doloroso. Si le pedimos al pacien-
te que realice la abduccin y ste la
realiza pero se queja de dolor entre,
aproximadamente, los 60 y los
100, podemos decir que presenta
arco doloroso y que ste se debe
muy probablemente a que hay ten-
dinitis del supraespinoso o bursitis
subacromial y que el dolor del arco
doloroso se debe al deslizamiento
que se produce, entre esos grados,
de la estructura inflamada bajo el
estrechamiento subacromial. En la
tendinitis hay dolor en la abduc-
cin activa, y en la pasiva disminu-
ye o desaparece. En la bursitis hay
dolor activo y pasivo pero menos
dolor o ninguno en la abduccin
contrarresistencia.
Si el dolor aparece en los lti-
mos 20-30 de abduccin habla-
Tabla 1. Causas frecuentes de dolor en el hombro
CAUSAS INTRNSECAS
Trastornos periarticulares
Tendinitis del manguito de los
rotadores
Tendinitis calcificante
Desgarro del manguito de los
rotadores
Tendinitis bicipital
Patologa acromio-clavicular
Trastornos glenohumerales
Artritis inflamatoria
Artritis sptica
Artrosis
Osteonecrosis
Artropata del manguito
Desgarro del labrum glenoideo
Capsulitis adhesiva, retrctil u
hombro congelado
Inestabilidad glenohumeral
CAUSAS EXTRNSECAS
Problemas regionales
Radiculopatas cervicales
Neuritis braquial
Sndromes de atropamiento ner-
vioso (n. supraescapular)
Artritis esternoclavicular
Distrofia simptico-refleja
Fibrositis, sndromes miotensi-
vos-miofasciales
Neoplasias
Miscelnea
Enfermedades de la vescula
biliar
Traumatismos esplnicos
Absceso subfrnico
Infarto de miocardio
Aneurisma disecante
Enfermedades tiroideas
Diabetes mellitas
Osteodistrofia renal
La causa ms frecuente de hombro doloroso
es la tendinopata del manguito rotador,
que puede afectar al 70% de los casos
12
mos de arco doloroso acromiocla-
vicular.
Si hay limitacin de la movilidad
activa y pasiva probablemente hay
patologa articular, generalmente
con patrn capsular, es decir que la
presin del explorador no aumenta
el rango de movilidad. Si hay limita-
cin activa pero la pasiva est con-
servada, hay que hacer maniobras
contrarresistencia individualizadas
para cada msculo o grupo muscu-
lar. En el paciente anterior la muscu-
latura del hombro no aguantaba el
peso de la extremidad y el brazo se
caa en cuanto el explorador lo solta-
ba. Hay diversas maniobras que pue-
den ayudar a reconocer el tendn o
el msculo daado. Las pruebas de
pinzamiento o impingement suba-
cromial (prueba de Neer, o de Haw-
kins y Kennedy) aumentan la presin
a este nivel y sugieren lesin del
manguito rotador que duele al pre-
sionarlo o rozarlo con el acromion.
La prueba de Jobe explora el supraes-
pinoso mediante abduccin/rota-
cin interna resistida, la de Patte el
infraespinoso mediante rotacin
externa resistida, prueba del subes-
capular o rotacin interna resistida,
tambin subescapular con abduc-
cin/rotacin externa resistida, signo
de Ludington para rotura del supraes-
pinoso.
La prueba de aduccin forzada
con el brazo colgando valora la arti-
culacin acromioclavicular, que
tambin duele en la prueba de aduc-
cin cruzada o signo de Dugas. El
tendn largo del bceps se explora
mediante la prueba del chasquido
que sugiere subluxacin del tendn
en la corredera al pasar de rotacin
externa a interna; la prueba de la
palma de la mano o prueba de
speed, en que se hace resistencia
contra el brazo extendido con la
palma hacia arriba; la prueba de Yer-
gason o flexin resistida del codo y el
signo de Hueter, donde la flexin
resistida del codo nos muestra un
abultamiento inferior del bceps
conocido como signo de la bola
cada o brazo de Popeye debido a
la rotura del tendn largo del bceps.
Para la inestabilidad del hombro
hay varias maniobras de cajn
anterior y posterior, e inferior o
signo del surco; as como manio-
bras de aprehensin con movi-
mientos combinados que eviden-
cian la hiperlaxitud o subluxacin
de la cabeza humeral.
No debemos olvidar la explora-
cin de fuerza, sensibilidad y reflejos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Son a menudo innecesarias en la
consulta de atencin primaria si
hay una buena exploracin. En
manos de exploradores experimen-
tados la ecografa es un mtodo
complementario de gran versatili-
dad y utilidad. Debemos solicitarla
si sospechamos rotura tendinosa.
La radiografa simple podemos
indicarla si hay historia de trauma-
tismo o ausencia de mejora tras un
tratamiento sintomtico inicial.
La resonancia magntica puede
ayudarnos en procesos de difcil
diagnstico o como documenta-
cin en pacientes con indicacin
quirrgica.
TRATAMIENTO DE ALGUNOS
PROCESOS FRECUENTES
Lesiones del manguito rotador

Si la integridad del manguito est
conservada, se debe recomendar
evitar la actividad relacionada, AINE
si se toleran, ejercicios para recupe-
rar o mantener el rango de movilidad
pasiva y ejercicios para fortalecer el
manguito rotador una vez que los
sntomas agudos han disminuido
(grado de recomendacin B).

Si hay mnima o escasa respuesta
a las recomendaciones anteriores
tras varias semanas o el cuadro ini-
cial es muy intenso, se practicar tra-
tamiento local con anestsico ms
corticoide (recomendacin B) y se
continuar con el mismo rgimen.
La mayora de los pacientes mejoran.

Si no es as, se recomienda deriva-
cin para completar estudios.
Si el paciente no puede cumplir

las recomendaciones por intoleran-
cia o debilidad, puede beneficiarse
de ayuda fisioteraputica.
Hombro congelado
El objetivo inicial de los pacientes

con capsulitis retrctil es aliviar el
dolor. Se recomendarn analgsi-
cos o AINE.
Su uso puede permitir el paso si-

guiente que es realizar ejercicios o
fisioterapia para recuperar la movi-
lidad (recomendacin B).
El tratamiento fsico se orientar

Tabla 2. Hallazgos clave en la anamnesis y la exploracin
HALLAZGO DIAGNSTICO PROBABLE
Escpula alada, traumatismo, viriasis
reciente
Disfuncin del serrato anterior
o trapecio
Convulsin y incapacidad para la rota-
cin externa pasiva o activa
Dislocacin posterior del
hombro
Dolor irradiado por debajo del codo;
disminucin de la movilidad cervical
Discopata + radiculopata cer-
vical
Hombro doloroso en lanzadores; dolor
glenohumeral anterior y pruebas positi-
vas de impingement
Dolor o ruido sordo (clunk) con los
movimientos por encima de la cabeza
Lesin labral
Dolor nocturno Impingement
Hiperlaxitud generalizada Inestabilidad multidireccional
13
inicialmente al estiramiento y a me-
dida que se vaya recuperando el
rango de movilidad, se ir trabajan-
do la potenciacin para recuperar
la fuerza (recomendacin B).
Se derivarn aquellos pacientes

que no respondan en 8 semanas.
El tratamiento intraarticular de
anestsicos y corticoides no suele
acortar el perodo de recuperacin
pero s facilitar el control del dolor y
el cumplimiento del programa fisio-
teraputico.

Los pacientes con diabetes o hi-
potiroidismo pueden necesitar un
programa teraputico ms prolon-
gado.
Se puede clasificar en anterior,

posterior, multidireccional y volun-
taria o habitual.
El ltimo grupo se valora de forma

diferente ya que suelen ser pacien-
tes con trastornos psicolgicos o re-
clamantes de ayuda social.
El tratamiento de los otros grupos

se orienta a la potenciacin de la
musculatura correspondiente que
sustituya la laxitud ligamentosa en
el control de los desplazamientos
de la cabeza humeral.
Algunos pacientes pueden desa-

rrollar cambios artrsicos que pre-
cisarn tratamiento analgsico.

Si la inestabilidad no se controla
con el programa de ejercicios, se re-
comienda valoracin especializada.
Lesin de la articulacin gle-
nohumeral
Dentro de este grupo se incluyen

procesos como:

Artropata del manguito rota-
dor (sndrome subacromial dege-
nerativo).

Artropata postluxacin.

Necrosis avascular.

Artritis inflamatorias (artritis
reumatoide, espondilitis anquilo-
sante).

Artrosis.

El tratamiento inicial incluir modi-
ficacin de la actividad habitual, AINE
y fisioterapia para mantener la movili-
dad y la fuerza pero que no agrave el
problema (recomendacin B).
No se recomiendan infiltraciones.
No hay evidencia suficiente para

la indicacin de sulfato de glucosa-
lina o condroitina.
No hay evidencia suficiente para

indicar viscosuplementacin (Ac.
hialurnico).
Se derivar si no hay respuesta

adecuada.

Puede ser preciso recomendar ci-
ruga, bien artroscpica para desbri-
damiento o liberacin subacromial o
bien para instalacin de una prtesis.
Lesin de la articulacin acro-
mioclavicular
Artrosis aislada acromio-clavicu-

lar: se recomienda el uso de AINE y
medidas de proteccin articular
que eviten la sobrecarga.Si no hay
respuesta se recomienda la deriva-
cin para tratamiento mediante in-
filtraciones o ciruga.
Osteolisis de la clavcula: es un
proceso muy relacionado con acti-
vidades de carga que mejora al sus-
pender stas y utilizar AINE (reco-
mendacin B).

No suele mejorar con infiltra-
ciones.

Si no mejora en tres meses se
recomienda la derivacin.

En algunos casos se recomien-
da la intervencin quirrgica pre-
coz mediante desbridamiento ar-
ticular y osteotoma de la clav-
cula distal, pero la evidencia no
es definitiva.
Lectura recomendada
Arnalich Jimnez MB, Snchez Parera
R. Hombro doloroso. Fisterra.com,
Guas Clnicas 003;3(10)
Tabla 3. Pruebas y significado
PRUEBA MANIOBRA POSIBLE DIAGNSTICO
Prueba de Rascado de
Apley
El paciente toca la parte superior
e inferior de la escpula opuesta
Disminucin de la movili-
dad: lesin del manguito
rotador
Signo de Neer Brazo en flexin completa Pinzamiento subacromial
Prueba de Hawkins Flexin del hombro a 90 y rota-
cin interna
Pinzamiento del tendn
del supraespinoso
Prueba del brazo que
cae
El brazo desciende al soltarlo Desgarro del manguito
rotador
Prueba del brazo cru-
zado
Elevacin a 90 y aduccin
activa
Lesin acromioclavicular
Prueba de Spurling Raquis cervical extendido con
cabeza rotada hacia el hombro
afecto y presin axial
Radiculopata cervical
Prueba de aprehen-
sin
Presin anterior sobre el hmero
con rotacin externa
Inestabilidad glenohume-
ral anterior
Prueba de recoloca-
cin
Presin posterior sobre el hme-
ro mientras se rota externamente
el brazo
Inestabilidad glenohume-
ral anterior
Signo del surco Traccin inferior del hmero Inestabilidad glenohume-
ral inferior
Prueba de Yergason Flexin del codo a 90 con ante-
brazo pronado
Inestabilidad o tendinitis
del tendn largo del bceps
Prueba de Speed Codo flexionado 30-30 y ante-
brazo supinazo
Inestabilidad o tendinitis
del tendn largo del bceps
Signo del ruido
sordo (clunk)
Rotacin del hombro presionado
desde extensin hacia flexin
Lesin labral
19
Declogo SER / Fibromialgia
L
a fibromialgia es un tras-
torno muy comn que
afecta, segn el estudio
EPISER de la Sociedad
Espaola de Reumatolo-
ga, a una cifra entre el
2% y el 4% de la poblacin espa-
ola. Esto supone, en nuestro pas,
ms de un milln de personas
enfermas mayores de 18 aos de los
cuales, la mayora de los afectados
son mujeres (90%). La fibromialgia
se caracteriza por la presencia de
un intenso dolor generalizado cr-
nico, una fatiga que no mejora con
el reposo, insomnio y otros snto-
mas, como hormigueo en las extre-
midades, trastornos abdominales,
necesidad de orinar con frecuen-
cia, ansiedad y depresin entre
otras. Un aspecto muy frustrante
para los pacientes es que, a pesar
de tanta sntomatologa, ni los an-
lisis ni las radiografas muestran
datos de que exista algo que funcio-
ne mal en el organismo. El trata-
miento actual del que se dispone,
tampoco es completamente satis-
factorio. Al ignorarse cul es la
causa de la enfermedad, se desco-
noce cul es exactamente el trastor-
no al que las teraputicas deben
dirigirse. Con todo, la fibromialgia
es una enfermedad que puede con-
trolarse,
La Sociedad Espaola de Reu-
matologa, constituida por los
mdicos espaoles expertos en las
enfermedades del aparato locomo-
tor, emite este declogo de conse-
jos, en la esperanza de que sean ti-
les a aquellas personas que pade-
cen esta enfermedad.
1
) Aprenda a convivir
con su dolor
Las personas con fibromialgia y
dolor crnico pretenden muchas
veces encontrar un tratamiento que
elimine rpidamente los sntomas
que padecen. Desgraciadamente,
esto casi nunca es posible. No hay
recetas ni pldoras mgicas para la
fibromialgia y el dolor crnico. Por
ello, el primer paso para controlarlo
es asumir que el dolor puede persis-
tir para siempre y que, por tanto, en
adelante, va a formar parte de nues-
tra vida. Desde luego, no es agrada-
ble pensar que el dolor nunca nos
va a abandonar y muchas personas
pueden incluso sentir miedo de no
saber cmo manejar esta situacin.
Sin embargo, reconocer la realidad
es el primer paso para conseguir
cambiar nuestra vida hacia una
situacin en la que el dolor, an
estando presente, no sea el centro
de la misma. Cuando se asume el
dolor, se aprende a reconocerlo y a
saber lo que lo mejora o empeora, y
estamos entonces en situacin de
buscar soluciones y de volver a dis-
frutar de la vida.
2
) Controle sus
emociones
La fibromialgia, y el dolor crnico
que produce, cambia con frecuen-
cia nuestras emociones y nuestra
forma de comportamiento. Muchas
personas con esta enfermedad
desarrollan sentimientos negativos
que antes no presentaban y que les
hacen convertirse en una persona
diferente. Los sentimientos negati-
vos ms frecuentes en las personas
con fibromialgia son enfado e ira,
depresin, frustracin, sensacin
de fracaso, culpa y vergenza. Es
normal que una persona con dolor
Declogo de la
SER contra la
Fibromialgia
El presente declogo de consejos, que la Sociedad
Espaola de Reumatologa ofrece a los afectados por
fibromialgia, ha sido diseado y elaborado por el Dr.
Francisco Javier Ballina Garca, vicepresidente de la
Sociedad Espaola de Reumatologa.
20
crnico tenga estas emociones y
sentimientos negativos, pero debe
aprender a controlarlos para que no
se cronifiquen y se conviertan en
un problema aadido.
En primer lugar, reconozca todo
lo positivo que le sucede en la vida:
a pesar del dolor no es un incapaci-
tado y puede hacer muchas ms
cosas de las que piensa, tiene ami-
gos y familiares que le aprecian y
con los que puede disfrutar, todava
puede ilusionarse por cumplir sus
objetivos personales; su enferme-
dad no puede curarse pero puede
tratarse y controlarse. No intente
ser un perfeccionista; nadie puede
hacerlo todo bien, y una persona
con una enfermedad menos an.
Sea realista y plantese objetivos
alcanzables. Con frecuencia, para
no fallarles a los dems, se hacen
cosas que perjudican la enferme-
dad y el dolor; exprese de forma
abierta y sincera cules son sus
necesidades y evitar sentimientos
de culpa.
3
) Controle
su estrs
El estrs es, bsicamente, la res-
puesta del organismo cuando
afrontamos un peligro y nos prepa-
ramos para luchar o para huir. El
cuerpo y los msculos se tensan, el
corazn y la respiracin se acele-
ran, y la presin arterial aumenta.
Sin embargo, muchos pequeos
acontecimientos de la vida diaria
provocan estrs que hace que las
personas se sientan bajo presin y
con prdida del control de la situa-
cin. Este estrs puede venir de cir-
cunstancias familiares o laborales,
de problemas econmicos o de
problemas de salud. Tambin las
actitudes perfeccionistas pueden
generar estrs. La mejor manera de
combatir este estrs perjudicial es,
en primer lugar, reconociendo cul
es la causa del nuestro, y evitando
las situaciones que lo favorezcan.
Tambin es til organizar y planifi-
car nuestras actividades diarias, y
dedicar diariamente tiempo a la
relajacin. Esta se practica siguien-
do determinadas tcnicas como la
respiracin profunda o la relajacin
muscular- que pueden aprenderse
con un corto entrenamiento.
4
) Evite
la fatiga
Tan negativo es permanecer en
inactividad, como realizar un
nmero excesivo de tareas. Si gas-
tamos nuestras energas intentando
cumplir demasiados objetivos, la
fatiga y el dolor aparecern sin
remedio. Examine cuales son sus
obligaciones y tareas diarias, y
valore realmente si no hay un exce-
so de trabajo en su vida. No intente
ser un perfeccionista; planee sus
obligaciones, y elimine o delegue
aquellas que no sean estrictamente
necesarias. Intercale periodos de
descanso entre los de actividad, y
haga sus tareas a un ritmo que usted
pueda controlar.
5
) Haga
ejercicio
Posiblemente es el aspecto terapu-
tico ms importante para el trata-
miento de la fibromialgia. El ejerci-
cio no slo mantiene en forma los
msculos y pone a punto el sistema
cardiovascular, sino que disminuye
el dolor, favorece el sueo, mejora
la sensacin de fatiga y disminuye
la ansiedad y la depresin. Todos
estos cambios positivos sobre los
sntomas de la fibromialgia se
deben a que durante el ejercicio se
liberan unas hormonas, denomina-
das endorfinas, que producen los
efectos beneficiosos referidos. Lo
mejor para esta enfermedad es el
ejercicio aerbico que es aquel que
incrementa la frecuencia cardiaca y
el consumo de oxgeno. Caminar,
correr, andar en bicicleta o bailar,
son ejercicios aerbicos que favo-
recen el control de la enfermedad.
Comienze a realizar el ejercicio de
una forma suave y vaya progresiva-
mente incrementando su intensi-
dad y duracin, hasta realizarlo de
20 a 40 minu-
tos,
como mni-
mo 3 das a la
semana. Al principio
es posible que su dolor
se incremente, pero pro-
gresivamente ir disminu-
yendo.
6
) Relacinese
con los dems
Con frecuencia es frustrante
para las personas con fibro-
mialgia, la falta comprensin
de los familiares y amigos. El
dolor no es percibible facil-
mente para los que conviven
con nosotros, y eso puede
generar sentimientos de duda,
sobre la realidad de la enfer-
medad del paciente. Este, al
En primer lugar, reconozca todo lo
positivo que le sucede en la vida:
a pesar del dolor no es un incapacitado
y puede hacer muchas ms cosas
de las que piensa
21
sentirse incomprendido, tiende a
aislarse y esto perjudica, de una
forma importante, el control del
dolor. Por ello, la comunicacin
con las personas que nos rodean se
vuelve especialmente importante.
Todos sabemos lo que alivia de
nuestras preocupaciones, la con-
versacin con los amigos y compa-
eros. Dgales a los dems lo que le
pasa, y como no puede hacer siem-
pre las cosas que haca antes, pero
evite que la comunicacin se cen-
tre continuamente en su dolor. Pida
ayuda, si la necesita, y no rechace
la compaa de otros. El apoyo de
nuestros vecinos, familiares y ami-
gos, nos har mejorar con ms rapi-
dez y afrontar mejor nuestra enfer-
medad.
7
) Proteja
su salud
La depresin que el dolor crnico
puede acarrear hace que se aban-
donen los buenos hbitos de
salud, que sirven para todas las
personas, incluidas aquellas
que tienen fibromialgia. El
tabaco, que es noci-
vo para cual-
quier
aspecto de
la salud, es tam-
bin un excitante del sis-
tema nervioso que har ms
difcil que pueda controlar el dolor.
Lo mismo sucede con la cafena y
el exceso de alcohol, el cual puede
adems interferir con su medica-
cin. Vigile su peso, y haga ejerci-
cio para mantenerse en forma.
8
) Use con
precaucin los
medicamentos
Muchos de los sntomas de la fibro-
mialgia mejoran con medicacin.
Los analgsicos y antinflamatorios,
que tan eficaces resultan en el dolor
agudo, no funcionan tan bien en el
dolor crnico de la fibromialgia,
aunque son tiles en muchos
pacientes.
Existen analgsicos ms poten-
tes, denominados opiceos, que
pueden ser empleados en la fibro-
mialgia, siempre que los recomien-
de un mdico experto en su
empleo. Otros frmacos, como los
anticonvulsivantes y los anti-
depresivos
tambin pueden disminuir el dolor.
Existen medicamentos que pue-
den mejorar el sueo, los trastor-
nos psicolgicos, las molestias
intestinales, etcpero, lo ms
importante es que la persona que
padece esta enfermedad evite el
automedicarse, y se ponga en
manos de un mdico experto en el
tratamiento del dolor crnico y en
el uso de las medicaciones ante-
riormente mencionadas.
9
)Use con
precaucin las
medicinas alternativas
Como con frecuencia los medica-
mentos tienen un resultado solamen-
te parcial, es habitual que muchos
enfermos busquen soluciones en las
terapias alternativas. Algunas de estas
terapias mejoran el dolor y pueden
favorecer el control de estrs, como el
yoga, la acupuntura, quiropraxis,
masaje, Tai-Chi, homeopata La
medicina alternativa puede ser cara,
y no est regulada por las guas mdi-
cas. Por ello, se debe recomendar al
paciente que consulte siempre con su
mdico antes de comenzar cualquier
terapia de medicina alternativa, ya
que algunas pueden interferir con el
tratamiento estndar o habitual. Des-
confie si le prometen curacin, si le
recomiendan que abandone la tera-
pia con medicinas, o si le dicen que
el tratamiento es un secreto y solo
puede ser administrado por ciertos
proveedores.
10
) Sea
constante
La paciencia es una virtud importante;
conseguir resultados puede tardar
algn tiempo. No lo eche todo a per-
der porque tenga un da malo. Aun-
que haya conseguido estabilizar su
enfermedad, los das malos inevita-
blemente aparecern y debe estar pre-
parado para afrontarlos. En esos das,
salga de casa y relacinese con los
dems, mantenga sus compromisos
habituales y procure dedicar ms
tiempo a relajarse. Mantener con
regularidad los consejos que le hemos
dado anteriormente es la mejor forma
de seguir controlando su enfermedad.
La depresin que el dolor crnico puede
acarrear hace que se abandonen los
buenos hbitos de salud, que sirven para
todas las personas, incluidas aquellas que
tienen fibromialgia
No lo eche todo a perder porque tenga
un da malo. Aunque haya conseguido
estabilizar su enfermedad,
los das malos inevitablemente
aparecern y debe estar preparado
para afrontarlos
23
DR. JOS CARLOS ROSAS GMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatologa. H. Marina Baixa. Villajoyosa de Alicante
DR. JOS IVORRA CORTS Y NAGORE FERNNDEZ LLANIO Seccin Reumatologa. H. U. Dr. Peset de Valencia
DR JOS LUIS FERNNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatologa. H. U. Juan Canalejo de A corua
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S
E
R
Bibliografa
Comentada
ARTRITIS REUMATOIDE
CNCER
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
FIBROMIALGIA
HIPERMOVILIDAD EN NIOS
ARTRITIS REUMATOIDE
Terapia combinada
en AR
SEGURIDADYEFICACIADE LACOMBINA-
CIN DE LEFLUNOMIDA E INFLIXIMAB EN
PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE.
Hansen KE, Cush J, Singhal A, et al.
Artritis Rheum 2004;52 (2):228-232.
El uso simultneo o combinado de
varios frmacos inductores de remi-
sin es una estrategia frecuente en el
manejo de la artritis reumatoide
(AR). Esto incluye a los frmacos
anti-TNF.
Los autores de este estudio eval-
an la seguridad y eficacia del trata-
miento combinado con leflunomida
(LFN) e infliximab (INF) en 88
pacientes con AR refractaria,
mediante un estudio multicntrico,
abierto y retrospectivo. El tratamien-
to combinado de LFN e INF se llev
a o largo de un promedio de 6.6
meses. Los pacientes estaban en tra-
tamiento con LFN una media de 18.5
meses, con un promedio de 4.8 infu-
siones de INF por paciente. Excepto
en 3 pacientes, el resto estaba en tra-
tamiento con LFN y se aadi INF.
El 34% de los pacientes presenta-
ron efectos secundarios. Diez de los
pacientes sufrieron infecciones, 5 de
etiologa bacteriana. Uno de ellos
falleci a consecuencia de neumo-
na. En un paciente fumador, se
detect cncer de pulmn y en otro
paciente un cncer de colon.
Como conclusiones, los autores
remarcan que los efectos secunda-
rios del tratamiento combinado con
leflunomida e infliximab son simila-
res a los que acontecen en cada fr-
maco por separado. Aunque los
datos de eficacia en este estudio son
limitados, en el estudio se consigue
mejora global de los parmetros cl-
nicos y analticos.
La mayora de los pacientes con
AR en tratamiento combinado utili-
zan metotrexato tanto para su uso
conjunto con otros frmacos induc-
tores de remisin clsicos como la
leflunomida, como para su asocia-
cin con frmacos anti-TNF, ya sea
con infliximab, como etanercept o
adalimumab.
Qu ocurre con el tratamiento
con frmacos anti-TNF en los que se
plantea asociarlo a otro frmaco cl-
sico y no se puede utilizar metotrexa-
to?. Pueden utilizarse en monotera-
pia o se puede plantear su asociacin
con otro frmaco.
Respecto a la combinacin de
infliximab con leflunomida, existen
escasos estudios. La mayora inclu-
yen pocos pacientes (Kiely PD.
Rheumatology 2002. Flendrie M.
Rheumatology 2005); algunos eval-
an exclusivamente la seguridad de
dicha asociacin (Godinho F. Clin
Exp Rheumatol 2004); en otros como
el que hemos comentado, se trata de
estudios retrospectivos y sin grupo
control por lo que sus resultados se
deben tomar con cautela.
En este estudio los propios auto-
res son conscientes de estas dificulta-
des o debilidades. No obstante,
comunican que en sus pacientes se
obtiene mejora de los parmetros
clnicos habituales entre el 39% y
67%.
Por tanto, en espera de nuevos
estudios ms amplios, se podra con-
cluir que en pacientes en tratamiento
con frmacos anti-TNF, en los que no
se puede utilizar metotrexato, la aso-
ciacin con leflunomida podra ser
una alternativa a tener en cuenta.
Dr. Jos Rosas
24
Prednisolona frente a
prdida de masa sea en la mano
REDUCCIN EN LA PRDIDA DE DENSIDAD MINERAL SEA EN
LA MANO, EN ARTRITIS REUMATOIDE DE INICIO, TRATADOS
CON PREDNISOLONA. RESULTADOS DE UN ENSAYO RANDOMI-
ZADO CONTROLADO FRENTE A PLACEBO.
Haugeberg G, Strand A, Kvien T, Kirwan J. Arch Intern
Med 2005;165:1293-1297.
En los ltimos aos se ha demostrado que los esteroides
pueden disminuir los signos y los sntomas inflamatorios
en la artritis reumatoide (AR). Sin embargo uno de sus
efectos secundarios es la prdida de masa sea. Cuando
se plantea su utilizacin en la AR, es importante poner
en una balanza sus beneficios y sus perjuicios.
En este estudio se evala el efecto de los corticoides
en la prdida de masa sea en las manos de pacientes
con AR y la asociacin existente entre la prdida de
masa sea, inflamacin y dao estructural.
En un diseo randomizado, doble ciego, controlado
frente a placebo de una duracin de dos aos, se evalu
el tratamiento con prednisolona (7,5 mg) frente a place-
bo en pacientes con AR de inicio. Los pacientes se trata-
ron con frmacos inductores de remisin convenciona-
les y se siguieron durante 2 aos. Adems se realizaron
radiografas de las manos que se evaluaron con el ndice
de Larsen. La densidad mineral sea en las manos se
midi mediante un programa digital que utiliza las radio-
grafas como punto de partida.
Entre los 95 pacientes estudiados, solo se observaron
diferencias significativas en el HAQ en el grupo tratado
con prednisolona durante el primer ao. Sin embargo, si
bien existieron diferencias significativas con respecto a
la densidad mineral sea en las manos y la progresin
del dao radiolgico en los dos grupos, estas diferencias
fueron a favor del grupo tratado con prednisolona.
En un anlisis global del los dos grupos se observ
que la prdida de masa sea fue mayor en las mujeres
que en los hombres; y menor en el primer ao en el
grupo tratado con prednisolona. En el segundo ao no
hubo diferencias en los dos grupos. En el primer ao
hubo una correlacin inversa entre la prdida de masa
sea y la PCR en el grupo tratado con place-
bo.
Los autores concluyen que la prednisolo-
na disminuye la prdida de masa sea asocia-
da al proceso inflamatorio en los pacientes
con AR de inicio. Adems es posible que
retarde las erosiones asociadas a este proce-
so. El hecho de que durante el primer ao
exista una correlacin inversa en el grupo
placebo entre la prdida de masa sea y la
PCR y que esto se observe en el segundo ao
de seguimiento en el grupo tratado con pred-
nisolona, sugiere que tan slo al inicio de la
enfermedad, la prednisolona puede tener un
efecto beneficioso sobre el hueso.
La medicin de masa sea utilizada en
este estudio no est lo suficientemente valida-
da, siendo este el principal problema que pre-
senta este trabajo. En funcin de estos resulta-
dos es posible que los corticoides a dosis
bajas tengan un papel importante en el mane-
jo de la AR de inicio. Es probable que las
medidas de masa sea, con instrumentos vali-
dados, puedan servir como medidas de
desenlace en la AR. En todo caso mientras no se estanda-
ricen creemos que los corticoides deben de ser utiliza-
dos con precaucin en la artritis reumatoide.
CANCER
Cncer de mama y riesgo de fractura
RIESGODE FRACTURAENTRE PACIENTES QUE HANSOBREVIVI-
DO A UN CNCER DE MAMA. RESULTADOS DEL WOMEN'S
HEALTH INITIATIVE OBSERVATIONAL STUDY.
Chen Z, Michel M, Bassford TL et al. Arch Intern Med
2005 ;165 : 552-558.
En el presente estudio los autores comparan mediante
un anlisis prospectivo de cohortes la incidencia de
fracturas en un grupo de mujeres norteamericanas
diagnosticadas de cncer de mama (5.298) y un grupo
28
control con mujeres sin cncer de mama al inicio del
estudio (80.848). La incidencia de fracturas se evala
mediante cuestionarios. En el caso de las fracturas de
cadera se revisaron las historias clnicas. Se realiz un
seguimiento durante 5,1 aos.
Los resultados muestran que despus del ajuste por
edad, peso, raza y zona geogrfica de procedencia de
las mujeres incluidas en el estudio el riesgo de fractu-
ras del grupo de mujeres con historia de cncer de
mama respecto al grupo sin cncer era de 0,93 (IC:
intervalo de confianza al 95% entre 0,64 y 1,33) para
fracturas de cadera, 1,36 (IC: 1,16-1,59) para fracturas
de antebrazo o mueca, 1,31 (IC:1,31-1,43) para cual-
quier fractura a excepcin de las de cadera, antebrazo,
mueca o vertebral. Las mujeres con cncer de mama
cuyo diagnstico se realiz antes de los 55 aos mos-
traban un riesgo de 1,78 (IC: 1,28-2,46). Cuando el
diagnstico era ms tardo el riesgo no era mayor.
Los autores concluyen que las mujeres con cncer
de mama tienen un mayor riesgo de fracturas sintom-
ticas. Por ello deben instaurarse medidas de preven-
cin y tratamiento dirigidas a este cada vez ms nume-
roso grupo de pacientes.
Este estudio presenta las limitaciones de los estu-
dios epidemiolgicos. La falta de aleatorizacin, la
informacin se recoge mediante cuestionarios que
rellenan los propios pacientes sobre incidencia de
fracturas. Adems puede suponerse que las pacientes
con cncer de mama tienen mayor contacto con el
medio sanitario y en el caso de las fracturas vertebrales
pueden ser ms buscadas y por consiguiente detecta-
das en este grupo de pacientes, al intentar descartar
metstasis.
Sin embargo, el amplio nmero de participantes, la
mayor incidencia de fracturas de antebrazo o mueca,
que son todas sintomticas y la diferencia en el riesgo
de fracturas vertebrales dependiendo de la edad dan
verosimilitud a los resultados. Por otra parte tienen una
base terica, el efecto de los tratamientos utilizados en
el cncer de mama favorecen la osteoporosis. De cual-
quier forma, es importante considerar a este grupo de
riesgo para desarrollar osteoporosis y tomar las medi-
das teraputicas necesarias para evitar fracturas.
Dr. Jos Ivorra
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Cundo sospechar que un paciente
tiene espondilitis anquilosante?
RECOMENDACIONES PARA REMITIR DE FORMA RPIDA A LOS
PACIENTES CON SOSPECHA DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
(TANTOLAS FORMAS PRERRADIOGRFICAS COMOLAS RADIO-
GRFICAS) DESDE ATENCIN PRIMARIA.
Sieper J and Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2005; 64: 659-
663.
Los autores parten de un hecho: los pacientes con espon-
dilitis anquilosante tardan mucho tiempo en diagnosti-
carse, unos siete aos desde el inicio de los sntomas.
Adems, en estos momentos, ya disponemos de eviden-
cias de que tanto los antiinflamatorios utilizados de
forma continua, como los nuevos anti-TNF retardan la
progresin radiolgica de la enfermedad adems de
mejorar la calidad de vida de los pacientes. Por todo ello
se considera una prioridad que desde atencin primaria
se sospeche la enfermedad y se remita al reumatlogo
para la confirmacin diagnstica y se inicie de forma
29
precoz el tratamiento, de forma semejante a lo que suce-
de en los pacientes con artritis reumatoide.
El objetivo de los autores es establecer unos criterios
de cribado, revisando datos de la literatura, que sean
sencillos, sensibles y con la suficiente especificidad
para que los mdicos de primaria remitan los pacientes
con sospecha de espondilitis, incluso antes de que apa-
rezcan signos radiogrficos. En primer lugar establecen
que los pacientes sobre los que habra que aplicar los
criterios seran aquellos menores de 45 aos con lum-
balgia de ms de 3 meses de evolucin. Revisan la sen-
sibilidad, especificad y probabilidad postest de crite-
rios clnicos como la presencia de dolor lumbar infla-
matorio, respuesta a los antiinflamatorios no esteroi-
des, uvetis o presencia de artritis perifrica. Criterios
radiogrficos de presencia de signos de sacroilitis en la
radiografa o en la resonancia magntica. Por ltimo
revisan test de laboratorio como la protena C reactiva y
la velocidad de sedimentacin globular, as como la
deteccin del HLA B-27.
Los resultados muestran que la presencia de dolor
inflamatorio definido y la positividad del HLA B27 son
los mejores parmetros de cribado. El dolor inflamatorio
se define como rigidez matutina superior a 30 minutos,
dolor nocturno o de madrugada y que mejora con el
movimiento. Tiene una sensibilidad y especifidad del 70
% y un valor predictivo positivo del 14 % por lo que un
especialista tendra que valorar a 7 pacientes para diag-
nosticar a uno con espondilitis.
Los autores consideran que el HLA-B27 tiene una
sensibilidad y especificidad del 90 % con una probabili-
dad postest del 32%, por lo que 1 cada 3 pacientes remi-
tidos al reumatlogo con las caractersticas anteriormen-
te mencionadas tendran una espondilitis.
Los autores concluyen que el dolor lumbar inflamato-
rio y el HLA-B27 son los mejores parmetros de cribado
en atencin primaria para remitir a los pacientes por sos-
pecha de espondilitis anquilosante.
La propuesta del HLA B27 como mtodo de cribado
es en apariencia sorprendente, choca con el argumento
establecido de que el HLA B27 no sirve para el diagns-
tico, porque este gen est presente en el 10%-20% de la
poblacin general y slo alrededor del 20% de stos van
a desarrollar una espondiloartropata. Sin embargo, no
se propone como instrumento de diagnstico, sino como
mtodo de cribado en una poblacin cuyo riesgo estima-
do de padecer una espondilitis anquilosante es del 5%.
Se aplicara por lo tanto en pacientes jvenes (menores
de 45 aos) con lumbalgia crnica (ms de tres meses de
evolucin). En principio uno de cada tres pacientes
remitidos al reumatlogo bajo estas circunstancias se
diagnosticara de espondilitis. Adems es un parmetro
que no ofrece lugar a dudas, es positivo o negativo y tam-
poco es excesivamente caro, unos 30 en Alemania.
Con el mejor parmetro clnico, es decir la lumbalgia de
caractersticas inflamatorias, 1 de cada 7 pacientes ten-
dra una espondilitis. Este parmetro es ms barato y
accesible para los mtodos de primaria de entrada, sin
embargo genera ms visitas para el especialista y es ms
susceptible de interpretacin subjetiva.
Otros mtodos de diagnstico como los cambios
radiogrficos son tardos, la resonancia magntica es
cara y poco accesible en el mbito de primaria, y el resto
de parmetros clnicos o de laboratorio son poco espec-
ficos o poco sensibles.
Este artculo tiene el valor de orientar sobre la proba-
bilidad de diagnosticar una espondilitis en determinadas
situaciones clnicas o con determinados marcadores
genticos y es un primer intento de establecer unos crite-
rios de remisin de pacientes con sospecha de espondili-
tis anquilosante
Dr. Jos Ivorra
FIBROMIALGIA
Tratamiento de dolor neuroptico y
fibromialgia: principio de un camino de
esperanza
PREGABALINA PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA.
RESULTADOS DE UNESTUDIORANDOMIZADO, DOBLE CIEGOY
CONTROLADO CON PLACEBO.
Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Arthritis
Rheum 2005;52:164-1273.
La fibromialgia (FBM) es una enfermedad de curso cr-
nico, que se caracteriza por dolor msculo-esquelti-
co difuso con un umbral al dolor disminuido. Con fre-
30
cuencia se acompaa de cansancio no explicado por
otras causas y alteracin del sueo. La prevalencia de
la FBM en la poblacin general es del 2%, con un
claro predominio en mujeres. En las consultas de reu-
matologa puede alcanzar hasta el 20% de las prime-
ras visitas.
Si bien en la actualidad se desconoce la etiopatoge-
nia de la FBM, se apunta como mecanismo principal la
alteracin en la funcin reguladora de algunos neuro-
transmisores cerebrales en la sensibilidad al dolor.
El tratamiento principal de esta enfermedad, hasta
el momento se basa en frmacos que alivien el dolor
(analgsicos), mejoren el sueo (relajantes muscula-
res, antidepresivos) y ejercicio fsico. Los resultados
son dispares y con frecuencia escasos para numerosos
pacientes.
En los ltimos aos han aparecido datos de la utili-
dad de frmacos antiepilpticos utilizados en el mane-
jo del dolor neuroptico, como la gabapentina. Los
autores de este ensayo clnico bien diseado evalan
la eficacia de un frmaco de este grupo, la pregabali-
na, en el alivio del dolor en la FBM. El estudio se reali-
za en 529 pacientes durante 8 semanas, utilizando
pregabalina 150, 300 o 450 mg diarias frente a place-
bo.
En general la dosis de 450 mg diarios de pregabali-
na fue ms eficaz que la de 150 o 300 mg diarios,
obtenindose mejora significativa del ndice medio
del dolor (- 0.93 en una escala de 0-10. p < 0.001),
aunque se demostr slo durante las primeras 7 sema-
nas; mayor nmero de pacientes con 450 mg alcanza-
ron una respuesta al dolor significativa mayor del 30%
(48% vs 27% en grupo placebo. P = 0.003) y del 50%
(30% vs 13% en grupo placebo. P = 0.003); y final-
mente con 450 mg diarios, se obtuvo mejora significa-
tiva en diversos aspectos de calidad de vida relaciona-
dos con la salud.
Las dosis de 300 y 450 mg se asociaron de forma
significativa con ndices de mejora del sueo, cansan-
cio y en el indice global de medicin del cambio. Los
efectos secundarios ms frecuentes fueron la aparicin
de mareo y somnolencia, en relacin con la dosis de
pregabalina administrada y con una duracin media
de 15 a 20 das.
Algunas caractersticas de la poblacin estudiada
son de inters. Excepto el paracetamol a dosis < de 4 gr
diarios, toda la medicacin analgsica y neurolgica
fue prohibida durante el estudio, incluyendo antide-
presivos, ansiolticos, tramadol, etc. La mayora de las
pacientes tenan una evolucin de la enfermedad pro-
longada de unos 9 aos.
La pregabalina ha demostrado que tiene efectos
analgsicos, ansiolticos y actividad anticonvulsivante.
Su accin se relaciona con su potente fijacin a los
ligandos alfa2-delta, que provoca a nivel de las termi-
nales nerviosas una reduccin de la liberacin de neu-
rotransmisores como el glutamato, noradrenalina y
sustancia P.
Este ensayo clnico es el primero que analiza a la
pregabalina como monoterapia en el manejo de la
FBM. Refuerza la idea de que, al menos en parte, la
FBM tiene que ver con problemas en los mecanismos
que influyen en los neurotransmisores. Probablemente
est marcando un camino para el tratamiento de esta
enfermedad. Slo un frmaco de estas caractersticas
ha demostrado que tiene capacidad de influir en los
tres niveles principales de la FBM: dolor, sueo y can-
sancio.
Por el momento parece que conocemos una dosis
eficaz (150 mg cada 8 horas), no sin algunos efectos
secundarios a tener en cuenta, que habrn de ser
comentados a nuestros pacientes, especialmente
cuando no existan alternativas.
Este estudio est realizado durante 8 semanas y por
tanto, no tiene la respuesta completa para todos los
pacientes y queda mucho por investigar; desde combina-
31
cin de frmacos, hasta el probable uso precoz en la evo-
lucin de la enfermedad. Sin duda abre una esperanza
para los numerosos pacientes que no responden de forma
adecuada a los tratamientos hasta ahora disponibles.
Dr. Gregorio Santos
Hospital Marina Baixa
HIPERMOVILIDAD EN LA INFANCIA
Un sndrome que puede pasar
inadvertido
UN TRASTORNO MULTISISTMICO NO TAN BENIGNO?.
Adib N, Davies K, Grahame P, Woo P, Murray K. Rheu-
matology 2005;44:744-750.
En general los nios presentan un rango de movimien-
to articular mayor que los adultos, reducindose ste a
medida que se incrementa la edad. La prevalencia de
hipermovilidad en los nios es alta y generalmente no
se traduce en un problema de salud que requiere aten-
cin mdica.
Sin embargo, en ocasiones, el sndrome de hiper-
movilidad articular ocasiona problemas de salud cr-
nicos ya en adultos. En estos casos las artralgias o los
sndromes de dolor crnico regional son los sntomas
predominantes. Adems se asocian a diversas manifes-
taciones extraarticulares como: la disautonoma, neu-
ropata perifrica, hernias, cuadros de prolapso rectal
o uterino, depresin o ansiedad son tambin frecuen-
tes.
En este estudio, sobre el cual aparece un editorial
en la revista Rheumatology, se evala una cohorte de
nios sintomticos que presentan el sndrome de
hipermovilidad articular.
El estudio fue llevado a cabo en una unidad de
pediatra reumatolgica de un hospital de referencia.
Los pacientes se reclutaron de dos formas distintas; a)
derivados de pediatras generales, mdicos de cabece-
ra, reumatlogos, fisioterapeutas o de cirujanos orto-
pdicos, b) del departamento peditrico del propio
hospital. El criterio de inclusin fue: edad <18 aos,
presencia del sndrome de hipermovilidad articular y
sntomas relacionados con la enfermedad. Los pacien-
tes con conectivopatas u otras enfermedades asocia-
das fueron excluidos.
De los 125 pacientes estudiados (61 varones y 64
mujeres) se observaron los siguientes datos; retraso del
diagnstico en 2 aos desde el inicio de la clnica; sn-
tomas ms frecuentes: artralgia, problemas con la pos-
tura, cadas y trastorno en la coordinacin, disminu-
cin en el rango del movimiento articular y lumbalgia;
Entre los sntomas clnicos destacaron: tumefaccin
articular, gonalgia, lumbalgia y esguinces de repeti-
cin; de forma asociada se asociaron los siguientes
problemas; dolor exacerbado por el ejercicio, proble-
mas para la escritura, problemas en la escuela y absen-
tismo escolar.
En la mayora de las ocasiones los estudios previos
realizados en estos pacientes fueron negativos (radio-
grafas, reactantes de fase aguda, autoanticuerpos,
gammagrafas). El examen clnico de estos pacientes
fue caracterizado por dolor articular (ms frecuente en
las rodillas, tobillos y caderas), disminucin en el
rango de movilidad articular y tumefaccin articular.
En el estudio no se muestran datos del manejo clnico
de estos pacientes. La identificacin de la hipermovili-
dad articular como causa de la sintomatologa presen-
tada por los pacientes, fue fcilmente identificada por
los especialistas.
Las principal conclusin que podemos extraer de
este estudio es la divulgacin de un sndrome y/o de
sus consecuencias, que puede pasar inadvertido por
los reumatlogos acostumbrados a tratar adultos.
Debido a la prevalencia de la hipermovilidad articular,
se la debe tener presente a la hora de evaluar determi-
nados sntomas en los pacientes, y recordar que en
estos casos, las pruebas diagnsticas utilizados habi-
tualmente no tienen prcticamente utilidad.
34
Los pacientes preguntan / Consultorio
Qu significa la
velocidad de la
sangre
Soy un paciente que tiene
una artritis reumatoide. Me
gustara saber cuando se
realiza un diagnstico de
una enfermedad reumtica,
pongamos por ejemplo la
ma: cules son los anlisis
de sangre habituales que se
realizan para saber si se
padecen esas enfermeda-
des?. En muchas ocasiones
me han dicho que tengo la
velocidad de la sangre muy
alta, cul es su significado?
Daniel (A Corua)
En la actualidad existen
ms de 200 enfermedades
reumticas conocidas. En
general, una vez identifica-
do el problema de acuerdo a
los sntomas y a la explora-
cin, el segundo paso con-
siste en realizar un diagns-
tico apropiado de la enfer-
medad, es decir, ponerle un
apellido a esta enferme-
dad; no es lo mismo una
artritis reumatoide que una
artritis psorisica. Cada
enfermedad tiene unas
caractersticas clnicas pro-
pias, a partir de las mismas
se solicitan una serie de
pruebas, de anlisis o de
otro tipo, que nos podrn
ayudar a completar el diag-
nstico clnico.
En respuesta a su pre-
gunta: la reumatologa es
una especialidad eminente-
mente clnica y en el
momento actual no existe
ninguna prueba de labora-
torio que por si misma per-
mita hacer el diagnstico de
ningn tipo de enfermedad
reumtica. En ocasiones,
para ayudar al diagnstico
de ciertas enfermedades, se
han desarrollado criterios
consensuados por especia-
listas, de gran utilidad en
ciertas circunstancias. A
veces algunos de los crite-
rios incluyen ciertas prue-
bas analticas, que son de
ayuda para realizar el diag-
nstico, pero nunca por s
solas permiten decir que un
determinado paciente tiene
una concreta enfermedad
reumtica.
En cuanto a la segunda
parte de la pregunta: la velo-
cidad de sedimentacin glo-
bular (VSG) es un prueba
de laboratorio que traduce
habitualmente la presencia
de un proceso inflamatorio,
que podr ser de causa reu-
mtica o no. Enfermedades
infecciosas o tumorales,
tambin pueden elevar la
VSG. Cuando estos proce-
sos se producen, en la san-
gre aparecen diversas sus-
tancias que provocan que
los glbulos rojos o hemat-
es sedimenten a una veloci-
dad determinada (cuanto
mas sustancias inflamato-
rias mayor VSG). Por
tanto un incremento de la
VSG es un parmetro que
de forma indirecta est
midiendo el grado de infla-
macin. La VSG es una
prueba que se realiza de
forma rutinaria en el segui-
miento de determinadas
enfermedades reumticas y
en mayor o menor medida
complementa la evaluacin
clnica de los pacientes. Sin
olvidar que la VSG se
puede elevar con la edad de
forma fisiolgica y que una
VSG normal no traduce la
ausencia de una determina-
da enfermedad.
En su caso, que padece
una enfermedad inflamato-
ria, una VSG elevada puede
significar, entre otras cir-
cunstancias, que su enfer-
medad permanece activa,
por lo que le aconsejamos
una reevaluacin con su
reumatlogo.
Dr. J. L. Fernndez Sueiro
El fro extremo es
causa de dolores
articulares?
Tengo 35 aos. Desde hace 2
aos trabajo en una cmara
frigorfica a temperaturas
por debajo de -10 C y,
desde la fecha, tengo dolores
en las articulaciones de las
manos. Otros compaeros
tambin se quejan de moles-
tias, pero a m me duran
todo el da y me noto las
manos agarrotadas por las
maanas. La verdad es que
estoy preocupado, porque
antes no me pasaba. Me han
aconsejado que deje el traba-
jo. Puedo tener una enfer-
medad reumtica y debera
dejar el trabajo, tal como me
han recomendado?
V. A. Chuli (Valencia)
Es difcil responder a tu pre-
gunta sin una exploracin
completa y un estudio ade-
cuado de tu caso. En reali-
dad, y a priori, ambas posi-
bilidades podran darse.. La
exposicin al fro extremo,
con temperaturas por deba-
jo de -13 C, se ha relaciona-
do con aparicin de cuadros
de dolor y deformidad en
dedos de las manos, sin que
exista necesariamente una
enfermedad reumtica.
Esto parece ser debido a
que el fro no permite llegar
adecuadamente la circula-
cin al hueso y se producen
en l pequeas lesiones que
producen dolor y, a la larga,
incluso pueden ser irrever-
sibles y producir deformida-
des. En estos casos, existen
unas articulaciones que
sufren ms que otras y suele
afectarse menos el primer
dedo. No s si es ste tu
caso, ya que no me aclaras
ms datos en tu carta. Lgi-
camente, si el problema
fuera ste, el nico remedio
sera cambiar de trabajo.
Por otro lado, puede tam-
bin que tus problemas
sean debidos a una enfer-
medad reumtica crnica, y
que notes que aumentan
DR. JOS CARLOS ROSAS GMEZ DE SALAZAR SECC. REUMATOLOGA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE
DRES. JOS IVORRA Y ROSA HORTAL SECCIN REUMATOLOGA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET DE VALENCIA
DR. JOS LUIS FERNNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Juan Canalejo
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S

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R
E
G
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N
T
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N
35
por la baja temperatura a la
que trabajas. Por lo tanto,
mi recomendacin es que
solicites la valoracin por
un reumatlogo tan pronto
como sea posible antes de
tomar una decisin que
afecte a tu futuro laboral.
Dr. J.J. Alegre
Anticuerpos
antinucleares
(ANA) y lupus
sistmico (LES)
Soy una paciente de 26
aos diagnosticada de LES
desde hace 4 aos. Me
interesa todo sobre mi
enfermedad y leo todo lo
que pillo sobre ella, espe-
cialmente por Internet. Mi
reumatlogo me realiza
anlisis generales de san-
gre regularmente, pero
desde hace ya tiempo no
me pide los anticuerpos
ANA. Me dice que ya no
hace falta. Si estos anti-
cuerpos parece que son
importantes en mi enfer-
medad; es que no tiene
inters saber si disminuyen
o aumentan?, o en todo
caso qu significado tiene
su aumento o descenso?.
MC. Luengo (Altea)
En primer lugar, es bueno
que se interese por su
enfermedad. Sin embargo,
especialmente por Internet
hay un aluvin de informa-
cin de su enfermedad. A
usted como paciente no le
interesa todo. Para estar
bien informada y evitar
perder el tiempo hay que
saber elegir las fuentes de
informacin. Para ello lo
mejor es que lo comente
con su reumatlogo, que le
dirigir a los sitios adecua-
dos.
Si le gusta por internet, le
aconsejo visitar la pgina
de la Liga Reumatolgica
Espaola (www.lire.es) o
la seccin de pacientes de
la Sociedad Espaola de
Reumatologa
(www.ser.es), donde
encontrar informacin
general de su enfermedad.
Respecto a los ANA,
estamos de acuerdo con su
reumatlogo: los niveles
de ANA en sangre no son
tiles para el seguimiento
de los pacientes con LES,
una vez que sabemos que
eran positivos a un ttulo
adecuado. Son de gran
ayuda cuando se investiga
a los pacientes con sospe-
cha de enfermedades infla-
matorias como el LES. Sin
embargo, realmente las
cosas no son tan simples.
Estos anticuerpos (ANA)
pueden estar presentes
tambin en otras enferme-
dades e incluso en perso-
nas sanas, habitualmente a
niveles bajos de positivi-
dad. Debe usted saber que
para diagnosticar a un
paciente de LES, adems
de que la mayora tienen
ANA en sangre, deben
presentar otros datos
caractersticos.
Para el seguimiento uti-
lizamos, entre otros ele-
mentos, los niveles en san-
gre los anticuerpos anti-
DNA y los niveles de com-
plemento, que est demos-
trado son de mayor valor
que la variacin de los nive-
les de ANA.
Dr. Jos Rosas
Significado de la
presencia de ANA
en familiares de
pacientes con LES
A mi hermana de 19 aos le
han diagnostica de lupus
hace 1 ao. Ella lo ha pasa-
do mal y la familia, por
supuesto, tambin. Ahora
parece que ya est controla-
da y hace una vida normal,
aunque le han aconsejado
no ponerse al sol en la
playa. La enfermedad se
sospech porque su mdico
le hizo unos anlisis de san-
gre, detectando los anti-
cuerpos llamados ANA.
Nos ha dicho su reumatlo-
go que aunque no es fre-
cuente, podra aparecer
esta enfermedad tambin
en sus hermanas. Aunque
yo me encuentro bien;
debera hacerme esos an-
lisis de ANA? Si fueran
positivos, significara que
tambin voy a tener lupus?
I. Tato (Murcia)
En general no se aconseja
realizar pruebas, incluyen-
do los ANA, en los familia-
res de los pacientes con
LES. Esto es especialmen-
te prudente cuando los
familiares no tienen snto-
mas.
Algunos datos estads-
ticos nos reafirman en esta
respuesta: hoy en da sabe-
mos que estos anticuer-
pos/ANA se pueden
encontrar en la sangre del
2% de la poblacin gene-
ral asintomtica, que no
tiene enfermedades como
el LES. Este dato aumenta
si lo utilizamos en pobla-
cin mayor. Es muy proba-
ble que esto se deba a que
contamos con pruebas o
anlisis muy sensibles.
Y en los familiares
con LES? Es cierto que
hay familias con ms de un
miembro que padece LES,
sin embargo esto no es lo
frecuente. Conocemos que
esta enfermedad tiene un
trasfondo gentico, pero
precisa adems de otros
factores externos (hormo-
nales, infecciosos o
ambientales) para que se
presente o padezca.
No obstante en el 20%
de los familiares de primer
grado sabemos que se
puede detectar los ANA.
La deteccin de ANA en
estos casos no implica de
ninguna manera que se
vaya a sufrir esta enferme-
dad, siendo realmente el
riesgo muy bajo.
36
Sin embargo, es muy
importante recalcar que
para el diagnstico de
LES, adems de los ANA,
se necesita la presencia de
ms datos caractersticos,
tanto en los anlisis como
en la presencia de snto-
mas y signos clnicos.
Respecto a su segunda
pregunta, en el caso de
que usted se los haya
hecho y sean los ANA
positivos, aunque como ya
hemos comentado usted
sabe que no indican por s
solos que vaya a tener la
enfermedad, por pruden-
cia y por su tranquilidad le
aconsejamos una evalua-
cin inicial por un reuma-
tlogo.
Dr. Jos Rosas
Con el fro se me
ponen las manos
blancas
Tengo treinta aos y desde
que tena dieciocho paso los
inviernos fatal. Cuando
toco el agua fra o al salir a
la calle las manos se me
ponen primero blancas y
luego moradas.
Para mi trabajo utilizo las
manos, en la fbrica no hay
calefaccin y en ocasiones
adems del cambio de color
me llegan a doler.
Durante aos me han dicho
que era de la circulacin, y
me han recetado pastillas
para mejorarla, pero no
mejoro. Ahora me han
mandado al reumatlogo.
Tengo alguna enfermedad
reumtica?. Existe algn
tratamiento que me mejore.
T. Belda. (Bocairent,
Valencia)
Usted cuenta los snto-
mas tpicos del fenmeno de
Raynaud. Son sntomas muy
frecuentes que aparecen en
el 2%-3% de la poblacin.
Cuando hace fro, las peque-
as arterias de la piel se
hacen ms estrechas, circula
menos sangre y se evita que
se pierda calor. Cuando este
estrechamiento es excesivo
se producen los sntomas
que usted cuenta y se deno-
mina fenmeno de Ray-
naud. Se observa fundamen-
talmente en las partes dsta-
les (dedos de las manos,
pies, nariz) de nuestro cuer-
po. Los sntomas son rever-
sibles al aumentar la tempe-
ratura. En la mayora de los
pacientes los sntomas desa-
parecen en verano. Con
medidas sencillas en invier-
no, como la utilizacin de
guantes, evitar el contacto
con agua fra, no fumar, y la
utilizacin de algunas cre-
mas que ensanchan los
vasos (vasodilatadoras) se
puede hacer que esta excesi-
va reaccin al fro disminuya
y produzca pocas molestias.
Slo en alguna ocasin se
necesita utilizar medicamen-
tos vasodilatadores que tie-
nen como inconveniente
principal que bajan la ten-
sin arterial.
En general el fenmeno
de Raynaud no tiene ms
importancia y slo en algu-
nos casos su intensidad pro-
voca problemas serios de
circulacin sangunea .
Suele ser una manifesta-
cin aislada; sin embargo a
veces va unida a alguna otra
enfermedad reumtica, por
lo que sera conveniente la
visita a un reumatlogo.
Este con unas pruebas sen-
cillas puede descartar tales
enfermedades.
Dr. Jos Ivorra
37
Noticias
L
Abbott Laboratories recibi
el pasado 15 de agosto de
2005 la aprobacin de la
Comisin Europea para comercia-
lizar Humira (adalimumab) en
Europa como tratamiento de la
artritis psorisica (AP) y la artritis
reumatoide (AR) de reciente
comienzo.
La aprobacin de Humira para
la artritis psorisica supone la
segunda indicacin, mientras que
la aprobacin como tratamiento de
primera lnea de la AR activa, seve-
ra y progresiva en adultos que no
han recibido metotrexato previa-
mente, lo consolidan como trata-
miento de primera lnea en la AR.
HUMIRA EN LA ARTRITIS
PSORISICA
Los datos del ensayo clnico
ADEPT (Adalimumab Effective-
ness in Psoriatic Arthritis Trial: efi-
cacia de adalimumab en la artritis
psorisica) han demostrado que
Humira es eficaz y seguro para el
tratamiento de los sntomas tanto
articulares como cutneos asocia-
dos a la artritis psorisica.
Casi el 60 % de los pacientes
alcanz un ACR 20 en la semana
12, uno de los objetivos primarios
del estudio, mantenindose la res-
puesta en la semana 24. El segun-
do objetivo primario del estudio
examin el cambio en el Indice
Total Sharp modificado (mTSS),
una medida que analiza el cambio
en la erosin sea y el estrecha-
miento articular. Los pacientes tra-
tados con Humira presentaron
una variacin significativamente
menor en la mTSS que los tratados
con placebo en la semana 24. Los
datos de la extensin abierta
pusieron de manifiesto que la
inhibicin de la progresin de la
enfermedad observada en la
semana 24 en los pacientes trata-
dos con Humira se mantuvo hasta
la semana 48.
Adems, de los 69 pacientes
que participaron en el estudio con
ms de un 3 % de la superficie
corporal afectada y que fueron tra-
tados con Humira, un 42% alcan-
z una respuesta PASI 90 a las 24
semanas.
PRIMERA LNEA EN AR DE
RECIENTE COMIENZO
El ensayo clnico PREMIER, en el
que se bas la aprobacin, tam-
bin demostr que el tratamiento
combinado de Humira y metotre-
xato inhiba con xito la progre-
sin radiogrfica (dao articular)
en los pacientes con AR severa de
diagnstico reciente (menos de
tres aos de evolucin).
A las 52 semanas, aproximada-
mente el 62 % de los pacientes que
reciban Humira ms metotrexato
alcanzaron la ACR 50, en compara-
cin con el 46 % del grupo tratado
con metotrexato en monoterapia.
PREMIER es el primer estudio en AR
en el que se determin la ACR 50
como objetivo primario.
El segundo objetivo primario del
estudio PREMIER, la inhibicin de
la progresin radiogrfica, se deter-
min mediante el cambio en el
mTSS. El porcentaje de pacientes
que no mostr progresin radiogr-
fica de la enfermedad fue casi dos
veces mayor en el grupo de Humira
ms metotrexato que en el de meto-
trexato solo (61 % frente al 34 %),
al final del segundo ao. Los datos
del estudio PREMIER tambin
muestran que casi uno de cada dos
(49 %) pacientes con AR de recien-
te comienzo tratados con Humira
ms metotrexato alcanzaron una
remisin clnica a los dos aos,
definida por un valor DAS28 <2,6,
en comparacin con el 25 % de
los pacientes tratados con metotre-
xato solo.
Artritis psorisica y tratamiento de primera lnea en AR de reciente comienzo
Dos nuevas indicaciones
para Humira (adalimumab)
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Segn el estudio
ADEPT, Humira es
eficaz y seguro para
el tratamiento de
los sntomas tanto
articulares como
cutneos asociados
a la artritis
psorisica
El ensayo clnico PREMIER tambin
demostr que el tratamiento combinado de
Humira y metotrexato inhiba con xito la
progresin radiogrfica
38
Noticias
LR.- Dr. Jos Rosas.
L
a meniscectoma, desde un
punto de vista biomecnico, es
un factor de riesgo para el desa-
rrollo de artrosis de rodilla. La menis-
cectoma total incrementa el riesgo
de artrosis radiolgica 6 veces res-
pecto a los que no la sufren. La con-
tribucin de diversos factores de ries-
go en este aspecto es con frecuencia
difcil de evaluar y en algunos estu-
dios ha sido incluso contradictoria.
Recientemente el Dr. Englund y
el Dr. Lohmander, de la Universidad
de Lund, han publicado los datos de
un estudio realizado en 317 pacien-
tes, a los que se realiz meniscecto-
ma entre 15 a 22 aos antes, eva-
lundose diversos factores de riesgo
para la artrosis de rodilla.
La aparicin de artrosis radiol-
gica sintomtica (grados de Kellgren
> 2) estaba presente en el 37% de
las rodillas operadas, respecto al
10% del grupo control (riesgo relati-
vo: 2.6, IC: 1.3-6.1). Los pacientes
obesos (IMC > 30) y los que haban
sufrido una meniscectoma total
tenan mayor probabilidad de pre-
sentar radiografas con artrosis
tibio-femoral que los que haban
sufrido meniscectoma parcial o
tenan un IMC < 25.
La presencia de sntomas por
artrosis, tanto tibio-femoral como
fmoro-rotuliana, se asoci con la
presencia de obesidad, sexo feme-
nino y rotura o desgarro meniscal
degenerativo.
Por tanto, adems de controlar
factores de riesgo biomecnicos,
especialmente el sobrepeso, mien-
tras sea posible en los pacientes que
precisen la extirpacin del menisco
de la rodilla, debe valorarse la reali-
zacin de la meniscectoma parcial
frente a la total, para intentar prote-
ger a lo largo del tiempo a la propia
articulacin, puesto que el riesgo de
artrosis aunque existe, parece ser
menor.
Artculo origen: Factores de riesgo
para la artrosis de rodilla sintomti-
ca 15 a 20 aos despus de la
meniscectoma. Englund M, Loh-
mander LS. Arthritis Rheum
2004;50:2811-2819.
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La extirpacin del menisco aumenta
el riesgo de artrosis de rodilla
LR.- JJ. Alegre (H.U. Dr. Peset)
L
os paciente ancianos presentan un riesgo incre-
mentado de fractura osteoportica, y este riesgo se
incrementa en caso de haber presentado una frac-
tura por fragilidad previa. Desde la publicacin en 1992
del trabajo de Chapuy et al, es una prctica habitual el
uso profilctico de suplementos de calcio y vitamina D
en estos pacientes independientemente de su masa sea
y, en la mayora de las ocasiones, sin evaluar previamen-
te un posible dficit de vitamina D.
Sin embargo, el uso de calcio y/o vitamina D no se ha
demostrado til en la prevencin secundaria de fracturas
en paciente ancianos en el estudio RECORD, publicado
recientemente (Lancet 2005; 365: 1621-1628). Se trata
de un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo, en que se incluyeron 5292 pacientes no institu-
cionalizados, mayores de 70 aos, y con antecedente de
fractura por fragilidad en los 10 aos previos (el antebra-
zo distal fue la localizacin ms frecuente), que se siguie-
ron entre 2 y 5 aos. 13 % de los pacientes presentaron
una nueva fractura, sin diferencias entre los que tomaban
placebo, calcio, vit.D, o ambos. Tampoco se observaron
diferencias en el nmero de cadas o calidad de vida
entre los diferentes grupos. Es de destacar la escasa cum-
plimentacin (63% a los 2 aos), que fue hasta un 9%
peor en pacientes que tomaban calcio. Esta escasa cum-
plimentacin y la falta de estudio del estatus basal de vita-
mina D son las principales limitaciones del estudio.
Por lo tanto, el tratamiento con calcio y vit.D no pro-
tege de la aparicin de nuevas fracturas en pacientes
ancianos mayores de 70 aos que ya hayan sufrido una
fractura por fragilidad previa, incluyendo la fractura de
Colles. Deberamos, pues, no conformarnos con la
suplementacin y aadir tratamiento especfico, antirre-
sortivo u osteoformador, a estos pacientes. Por otro lado,
se pone de manifiesto la mala tolerancia digestiva a los
suplementos de calcio oral y la escasa adherencia al tra-
tamiento para la osteoporosis, lo que hace cuestionar el
posible beneficio de cualquier opcin teraputica.
Calcio y vitamina D: insuficientes
para prevenir fracturas en ancianos
39
Noticias
E
l Congreso 2005 de la Liga
Europea contra las Enferme-
dades Reumticas (EULAR),
celebrado recientemente en
Viena, ha sido el marco en el que
se han presentado resultados muy
relevantes sobre Enbrel (Etaner-
cept) en cuatro enfermedades reu-
mticas inflamatorias autoinmu-
nes: artritis reumatoide (AR),
espondilitis anquilosante (EA),
artritis psorisica (AP) y artritis
idioptica juvenil (AIJ).
Los resultados presentados en
este congreso sobre Enbrel, en las
cuatro patologas reumticas,
subrayan el beneficio que tanto
pacientes como mdicos ya vie-
nen comprobando sobre este fr-
maco biolgico inhibidor del
TNF destac la Dra. Dsire van
der Heijde, Profesora de Reumato-
loga en la Universidad de Maas-
trich (Holanda).
RESULTADOS EN
MS DE 2.000 PACIENTES
En este congreso se han presenta-
do los resultados de eficacia y
seguridad de Enbrel en 2.054
pacientes con AR, tras un segui-
miento de hasta siete aos. Los
datos proceden de la extensin de
tres estudios (dos americanos y
uno europeo) en distintas situa-
ciones clnicas y utilizando
Enbrel tanto en monoterapia
como combinado con metotrexa-
to. Este anlisis, que presenta la
ms amplia experiencia recogida
con este frmaco biolgico inhi-
bidor del TNF, permite concluir
que el perfil de eficacia y seguri-
dad de Enbrel se mantiene duran-
te los siete aos de tratamiento
estudiado. Adems, estos resulta-
dos con Enbrel abarcan un abani-
co muy amplio de lo que es el
mbito asistencial de la artritis
reumatoide.
La importancia de los siete
aos de extensin de estos estu-
dios con Enbrel es que prctica-
mente podemos eliminar nuestro
miedo inicial a que las terapias
biolgicas, al ser construcciones
de ingeniera gentica, pudieran
desarrollar taquifilaxia, es decir,
que se volvieran inmunognicas
para el propio organismo y que
ste desarrollara sistemas de blo-
queo de la accin del frmaco,
indic el doctor Jess Tornero,
presidente de la Sociedad Espao-
la de Reumatologa (SER). Eta-
nercept es una molcula muy
poco o nada inmunognica que
no desarrolla anticuerpos neutra-
lizantes y, por eso, mantiene su
eficacia tras siete aos de exposi-
cin al frmaco. Por todo ello,
Enbrel ha demostrado tener un
perfil de tolerancia y seguridad
que lo hace muy til y ptimo
para la prctia diaria concluy el
doctor Tornero.
EFICACIA DE ENBREL DURANTE
DOS AOS EN EA Y AP.
Segn los resultados presentados en
el congreso EULAR-2005, Enbrel
ha demostrado mantener la eficacia
para mejorar los signos y sntomas
en la espondilitis anquilosante y en
la artritis psorisica durante dos
aos de tratamiento. Enbrel fue
bien tolerado y present un cons-
tante perfil de seguridad durante los
estudios.
Por otra parte, Enbrel est apro-
bado para el tratamiento de la AIJ
de tipo poliarticular y ha demos-
trado una elevada eficacia y cons-
tante perfil de seguridad durante
los cuatro aos de tratamiento
estudiados.
Congreso 2005 de la Eular
Enbrel confirma su eficacia sostenida y
constante perfil de seguridad en cuatro
enfermedades reumticas autoinmunes
Enbrel es una
molcula muy poco
o nada inmungena
que no desarrolla
anticuerpos
neutralizantes y,
adems, mantiene su
eficacia tras siete
aos de seguimiento
Este anlisis
presenta la ms
amplia experiencia
recogida con este
frmaco biolgico
40
Humanidades / Clorosis
PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGAS
PRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGA DEL
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMRITO DE REUMATOLOGA DE LA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
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s
E
l tema de la visita mdica es
muy frecuente en la obra de
los llamados Pequeos
Maestros Holandeses del
siglo XVII, pequeos por el tamao
de sus cuadros, pero grandsimos
pintores por la calidad de sus traba-
jos.
Este cuadro que vamos a
comentar tiene varios motivos de
inters y es un conjunto muy com-
pleto al reunir al mdico, la enfer-
mera y la madre de la paciente, la
cual presenta una expresin de
moderado optimismo. En efecto, el
pronstico no es grave, la curacin
es posible y la muchacha, lngui-
damente echada en un silln pero
muy atenta a lo que se est desarro-
llando en la habitacin, tiene una
cara muy plida pero no est delga-
da ni malnutrida.
La escena se desarrolla en una
habitacin lujosa, con una cortina
que se enrolla sobre una bien labra-
da columna. El galeno, hombre
mayor y experimentado, est
mirando al trasluz una redoma de
orina. La uroscopia era una tcnica
importante en los estudios de Medi-
cina y su conocimiento se remonta
a la antigedad, siendo bsica para
el diagnstico de las enfermedades
en todas las Escuelas Mdicas:
hipocrtica, galnica, salernitana,
arbiga o judaica. Un incunable
espaol, Compendio de la salud
humana, de Johan Kathan, editado
en 1494 por Pablo Hurus, de Zara-
goza, con diversas ilustraciones,
muestra una pgina con dieciocho
matraces con distintos tipos de
orina. Una leyenda dice, por ejem-
plo: La urina en el hidrpico si es
roja o medio roja, seal es de muer-
te; y otra: La urina de color yeso
claro significa muchedumbre de
humores corruptos como acaece en
el reumtico, hidrpico y gotoso.
(Nosotros pensaramos en sedi-
mentos urticos).
Gabriel Metsu naci en Leyden
en 1629 y muri en msterdam en
1667, coetneo de otros grandes
artistas como Ter Borch, Pieter de
Hooch y Jan Steen y del ms grande
de los pintores intimistas: Vermeer.
Adems de la La visita mdica de
Metsu, que se encuentra en el
Museo Ermitage de Leningrado,
conocemos tres versiones de Steen,
una en el Mauritshuis, otra en la
Pinacoteca de Munich y la tercera
en el Metropolitan de Nueva York.
Asimismo hay cuadritos de Gerard
Dou, Ter Broch o Van Hoogstraga-
ten.
EXISTI REALMENTE?
Pero qu enfermedad tenan estas
pacientes? Pues un padecimiento
que a modo de casi una epidemia
apareca en mujeres jvenes, de
buena posicin social, habitantes
en pases brumosos y hmedos,
como el norte de Francia, Flandes y
Holanda entre los siglos XV y XIX.
Esta enfermedad fue llamada
por el clnico Varandal en 1620
clorosis, en honor de Cloris, hija
de Niob, pero ya era conocida
desde tiempos hipocrticos y se
caracterizaba principalmente por
una palidez crea de la piel. Tam-
bin se la ha conocido como mal
de amor, mal virginal y fiebre
amatoria cuando iba acompaada
de febrcula.
Maran, que escribi un exten-
so trabajo en 1936 sobre la supues-
ta enfermedad, comentaba: La
clorosis es un ejemplo nico en la
historia de la Medicina: el de una
enfermedad de inmensa extensin,
no slo entre los mdicos, sino ante
el vulgo, que desaparece casi en
absoluto. Y ms adelante se pre-
gunta y responde: Pero ha existi-
do realmente? La clorosis fue una
verdadera invencin literaria, neta-
mente romntica, un ente fantsti-
co en patologa.
ENTRE LA MELANCOLA Y EL SEXO
La descripcin clsica de la enfer-
medad constaba de una serie de
sntomas cardinales: inapetencia,
dejadez, melancola, tristeza,
ganas de llorar, astenia y abulia
completa. Por otra parte, trastornos
menstruales y, con frecuencia,
amenorrea. A veces haba tambin
febrcula, taquicardia, mareos y
vmitos.
Vmitos? He aqu la clave,
Clorosis: mal de amor,
mal virginal, fiebre amatoria...
Una Enfermedad
Literaria
41
Humanidades / Clorosis
pues estas muchachas, de una lla-
mativa palidez lechosa, nunca
estaban desnutridas ni delgadas,
sino que ms bien presentaban una
morbidez especial por un edema
difuso, tanto en la cara como en
los miembros. Esto me hace pensar
que eran bulmicas, pues aunque
vomitaran, siempre quedaba algo
en el estmago.
En los cuadros de amenorrea
con febrcula, sospechaba Maran
que padecan formas subclnicas de
tuberculosis genital o intestinal.
Adems la apata, el desinters y la
melancola, como se deca enton-
ces, podramos hoy calificarlos
como pequeos estados depresivos.
La falta de sol, de ejercicio y la ali-
mentacin insuficiente completa-
ban el cuadro clnico.
Segn el saber popular, como los
grandes sntomas eran de ndole
sentimental y sexual, el remedio no
era otro... que el matrimonio; y si
ste no tena lugar, los mdicos
prescriban tratamientos estimulan-
tes, cambios de aire, distraccio-
nes sanas, largos paseos y viajes.
LA VENGANZA DE LETO
Cloris, como queda dicho, era hija
de Niob, esposa de Anfin, rey de
Tebas. En una ocasin Niob ridi-
culiz a Leto, una de las esposas
ms queridas de Zeus, por haber
engendrado solo un hijo, Apolo, y
una hija, Artemisa, mientras que
ella haba dado a luz siete varones
y siete hembras, todos bellsimos.
La vengativa Leto mand a sus
hijos que mataran con sus flechas a
los tebanos. Slo se salv Amicias,
que le haba hecho un sacrificio de
desagravio, y Melibea, pero sta, a
causa del terror sufrido, se puso tan
blanca que cambi su nombre por
el de Cloris, la plida verdosa.
Un tiempo despus Cloris se
cas con Nebeo, fue lefiz y reco-
br la salud y las energas perdi-
das, de manera que, llena de vida,
compiti en los Juegos Hereos y
result vencedora. Tales juegos
fueron instituidos por Hipodama
en honor de Hera por haber facili-
tado su casamiento con Penlope.
En nuestro cuadro es posible
que el doctor hubiera explicado a
la madre la historia de Cloris y este
final gozoso le auguraba una pron-
ta recuperacin si encontraba el
amor perdido.
Es un conjunto muy completo al reunir al mdico, la enfermera
y la madre de la paciente, la cual presenta una expresin
de moderado optimismo
42
Humanidades / Kircher
CARMEN SALVADOR
PERIODISTA ESPECIALIZADA EN SALUD
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N
acido en Alemania hace
cuatrocientos aos, Atha-
nasius Kircher fue uno de
los personajes ms pecu-
liares y atractivos del Barroco, empe-
ado en la bsqueda de una ciencia
y una escritura universales. El libro de
Ignacio Gmez de Liao "Athanasius
Kircher. Itinerario del xtasis o las
imgenes de un saber universal",
publicado por ediciones Siruela,
recoge el corpus casi completo de la
iconografa de Kircher, junto con las
notas explicativas y las introduccio-
nes a la obra y a la vida de este sabio
universal.
Athanasius Kircher era el ltimo
de los nueve hijos de un doctor en
Teologa. De una gran precocidad
intelectual, recibi muy pronto lec-
ciones de hebreo, adems de asistir a
la escuela de los jesuitas en Fulda.
Durante su infancia escap al
menos cuatro veces de la muerte y a
los 15 aos ya se consideraba favore-
cido por Dios. A esa edad consigue
entrar en el colegio de los jesuitas de
Mainz. Tuvieron que pasar todava
varios aos antes de que fuera desti-
nado al Colegio romano, centro de
toda la Orden, con la misin de estu-
diar jeroglficos. Este sera su hogar
hasta su muerte y donde tendra
todas las posibilidades para proseguir
sus investigaciones cientficas y
humansticas.
A los ocho aos de ejercer como
profesor de matemticas en el Cole-
gio romano se le descarg de sus
obligaciones docentes. Empez
entonces a publicar sus obras ms
importantes, centrndose en diferen-
tes materias cada tres o cuatro aos.
Con el tiempo, su estudio
romano se convirti en un cen-
tro intelectual al que llegaban
investigadores, cartas y especme-
nes de todo el mundo, y consigui
reunir un museo de artefactos, curio-
sidades de historia natural y aparatos
cientficos.
Barroco como su tiempo, en sus
obras abarca temticas tan diversas
como la egiptologa, el magnetismo,
la vulcanologa, la ptica, la mecni-
ca, la acstica, la lgica combinato-
ria, la msica, las matemticas En
su Arca de No y en su Torre de
Babel, Kircher reconstruye arqueol-
gicamente y con gran minuciosidad,
los primeros pasos de la humanidad.
Seala el autor de esta obra que
Kircher, "cuya misma figura intelec-
tual era
un monumento
propagandstico de los tesoros inte-
lectuales de la Compaa de Jess y
de la libertad que disfrutaban sus
miembros para explorar los confines
ms heterodoxos del saber, supo pro-
pagar o difundir su obra tambin gra-
cias a esos edificios en forma de
libros -provistos de elegantes porta-
das y frontispicios- que se desborda-
ban en brillantes imgenes en su
ciencia".
Athanasius Kircher
Un ejemplo de sabio universal
Foto 1: Retrato de Athanasius Kircher
Foto 2: El espejo de Arqumedes. Este fue el espejo que, segn la tradicin, ideo Arqumedes para defender a Siracusa del asedio de Marcelo en el 214
a.d.C., quemando los barcos romanos. Kircher concluye que el espejo que utiliz Arqumedes debi ser elptico, y no parablico o esfrico.
Jesuita alemn del
siglo XVII sus
obras abarcan
la egiptologa,
vulcanologa,
ptica,
magnetismo,
lgica,
matemticas,
msica
43
Humanidades / Kircher
TODA SU OBRA EN GRABADOS
Lo ms atractivo de la obra de Kir-
cher est, probablemente, en los
fantsticos grabados que ilustran su
marcha por los vastos territorios del
saber. Toda su obra est representa-
da mediante imgenes, una verda-
dera delicia tanto para el ojo como
para la imaginacin: la organiza-
cin interna del Arca de No, la
construccin de la Torre de Babel,
el diseo urbanstico de Babilonia,
la dispersin por el mundo de los
hijos de No, las antiguas villas lati-
nas (una erudita gua "turstica" de
los parajes y monumentos que
rodean a Roma), los hbitos, usos y
dioses de China, los obeliscos y
jeroglficos egipcios o la astrologa
y el magnetismo, la acstica o la
catptrica, sin olvidar su Musurgia
el tratado de msica ms completo
de su poca y el que goz de mayor
difusin.
Posea vastos conocimientos de
Cbala, como lo pone de manifiesto
en su Aritmologia, estuvo acertado
en sus investigaciones sobre
el copto y su presuncin de
que era la lengua de los anti-
guos egipcios.
EL CENTRO DEL UNIVERSO
No estuvo acertado, sin
embargo, en quin gira
alrededor de quien; se
adhiri a la teora segn la
cual el Sol gira en torno a
la Tierra y los dems plane-
tas en torno al Sol, o tam-
bin crea que los jeroglfi-
cos egipcios slo se podan
comprender con la asisten-
cia del Espritu Santo o una
inspiracin divina. Ms
acertado estuvo en su Scru-
tinium pestis physicomedi-
cum, que constituye proba-
blelmente la primera obra
mdica en la que se estu-
dian las causas de la peste
desde un punto de vista
que hoy llamaramos
microbiano.
Foto 3: La Torre de Babel. Est situada en un paisaje arquitectnico de tipo eclctico.
No faltan en l edificios de la arquitectura romana, pirmides egipcias e incluso,
a la derecha, una versin del Templo de Salomn, segn se la imagin la poca.
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45
Rincn del Ocio / La Casa del Gallo
A
l creciente listado de ca-
sas rurales con encanto
acaba de incorporarse
La Casa del Gallo, un
centro de turismo rural construido
en Almeida de Sayago (Zamora), a
un tiro de piedra de los balnearios
de Ledesma y del propio Almeida,
ste ltimo en periodo de remoza-
miento y ampliacin, y dotado de
un manantial de aguas famosas por
su eficacia frente a enfermedades
reumticas.
Los promotores han convertido en
pequeo hotel confortable y singu-
lar un conjunto rural de finales del
siglo XVIII, respetando el estilo
arquitectnico en piedra de la
comarca sayagesa.
El centro consta de 7 habitaciones
con sus respectivos cuartos de
bao, dos salones, cocina y aseo
auxiliar, adems de un amplio des-
vn, habitable en parte.
El patio corral ha sido saneado, res-
taurado y ornamentado con ele-
mentos rsticos: mesas de piedra,
pilas, aperos...
Las cuadras han sido transformadas
en un recinto de uso mltiple: sala
de estar, saln de TV, sala de expo-
siciones, auditorio para proyeccio-
nes, conciertos, conferencias y reu-
niones.
Informacin Y Reservas:
Telf: 980 61 21 13
627 70 93 31
La Casa del Gallo,
remanso entre balnearios
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Rincn del Ocio
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INTERNET
ERNESTO PLAZA
SOCILOGO
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Reum
@
tismos
ELMDICO.NET - REUMATOLOGA EN INTERNET
http://elmedico.metropoliglobal.com/reuma.html#general
Seccin de El Mdico.net que dispone de numerosos recursos sobre
reumatologa. Los enlaces estn clasificados en dos categoras:
Sitios generales de reumatologa (Sociedades, Instituciones y Orga-
nismos sobre Reumatologa, Revistas y Noticias sobre Reumatolo-
ga, Guas de Prctica Clnica, Departamentos de Reumatologa de
Universidades y Hospitales, Recursos Bsicos en Reumatologa) y
Principales Enfermedades Reumatolgicas.
EN DETALLE: RECURSOS SOBRE ENFERMEDADES REUMATOLGICAS
(Click en: 2- Sitios sobre las Principales Enfermedades Reumticas)
Cada una de las patologas (Artritis, Gota, Bursitis, Lupus...)
puede contener links de informacin sobre su especialidad,
guas, bases de datos interactivas, webs que a su vez contienen
ms recursos.
REASTEMTICAS.COM - LUMBALGIA
http://dl.areastematicas.com/
Pgina dedicada a la lumbalgia perteneciente a la web Areas Tem-
ticas, una iniciativa de la Sociedad Espaola del Dolor (SED).
Se hace una recapitulacin de los conocimientos actuales sobre la
enfermedad, por medio de definiciones, noticias de prensa, artcu-
los originales y revisiones. Adems, en la seccin Revistas, pueden
descargarse trabajos, comunicaciones, ponencias y otros textos de
contenido cientifico de la revista de la SED.
EN DETALLE: SOBRE LA ENFERMEDAD
(Click en Generalidades)
En la seccin Generalidades se repasan las principales cuestiones de la
enfermedad: definicin, tipologas, epidemiologa, exploraciones y diag-
nsticos, tratamiento, prevencin y conclusiones.
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GLOBAL es la valoracin global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la informacin
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INTERNET
JOHNS HOPKINS ARTHRITIS
http://www.hopkins-arthritis.com/
Web sobre artritis (en ingls) creada por la divisin de reumatologa de la
universidad norteamericana Johns Hopkins. Analiza cada enfermedad
(artritis reumatoide, osteoartritis, osteoporosis, sndrome de Sjgren, gota
y otros tipos de patologas reumticas) y opina sobre las mejores vas de
tratamiento. Por otro lado destacan sus secciones de noticias, consulte al
experto, casos clnicos, educacin (autotest de conocimiento, videoconfe-
rencias...) y manejo de la enfermedad.
EN DETALLE: MANEJO DE LA ENFERMEDAD
(Click en Disease management)
Interesantes consejos para el paciente a la hora de sobrellevar su dolen-
cia. Se detallan mtodos de rehabilitacin, dieta y nutricin, ejercicios,
calidad de vida, terapias alternativas y manejo del dolor.
FUNDACIN ESCLEROSIS MLTIPLE
http://www.fem.es
La Fundacin Esclerosis Mltiple (FEM), nacida a finales de 1989,
tiene como objetivos mejorar la calidad de vida de los afectados
por la enfermedad, fomentar la integracin laboral de los afectados
y potenciar la investigacin.
En su Web, aparte de hablar de las caractersticas de la enfermedad,
se ofrecen servicios de informacin y asesoramiento, rehabilitacin
integral especializada, formacin, insercin laboral e investiga-
cin. Se pueden consultar publicaciones o acceder al Foro median-
te un registro gratuito.
EN DETALLE: SOBRE LA ENFERMEDAD
(En la zona izquierda,
apartados coloreados en verde)
Se explica de forma resumida qu es la esclerosis mltiple,
sus sntomas, diagnstico, pronstico, evolucin, tratamien-
tos, investigacin y preguntas frecuentes.
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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseo

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Entrevista

Dr. Javier Vidal Fuentes

La mayora de los pacientes mejoran.

Si el paciente no puede cumplir

El objetivo inicial de los pacientes

Su uso puede permitir el paso si-

El tratamiento fsico se orientar

Se derivarn aquellos pacientes

Se puede clasificar en anterior,

El ltimo grupo se valora de forma

El tratamiento de los otros grupos

Algunos pacientes pueden desa-

Dentro de este grupo se incluyen

No hay evidencia suficiente para

No hay evidencia suficiente para

Se derivar si no hay respuesta

Artrosis aislada acromio-clavicu-

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