MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

INTERNACION
DOMICILIARIA:

Herramienta

de la Auditoria Mdica

Curso anual de Auditoria Mdica Hospital Alemn

Dr. Agustn Orlando.

Integrantes;

Barbagallo, Sebastian
Gonzlez, Andrs
Martnez, Bottani Cristina
Silva, Marcela
-1-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

ndice

Introduccin Pg.3

Objetivo...... Pg.4
Concepto y criterios de inclusin....... Pg.4
Equipo interdisciplinario. Pg.6
Beneficios generales de la ID.. Pg.7
La auditoria medica como control de la eficacia de la ID... Pg.7
Breve resea histrica...... Pg.8
Panorama Latinoamericano Pg.9
La internacin domiciliaria en la Argentina... Pg.11
Evolucin de la pirmide poblacional. Pg.12
Estadsticas sobre la ID... Pg.12
Principales diagnsticos asociados con la hospitalizacin domiciliaria en dife-
rentes pases. Pg.13
La responsabilidad profesional Pg.14
Marco legal y regulatorio en la Argentina.. Pg.16
Normas de organizacin y funcionamiento de un servicio de ID.. Pg.16
Cuadro comparativo de costos segn patologa en ID Pg.18
Conclusiones Pg.19
Bibliografa.. Pg.22

-2-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Introduccin:

El avance de las ciencias medicas, la mayor longevidad, los factores socioeconmicos y

otras causas traen aparejado un aumento del nmero de pacientes crnicos. Este
incremento se ve reflejado en el aumento de la estada hospitalaria, la dificultas en la
externacin, el miedo al alta sanatorial. Todos los das en la practica diaria de la
auditoria de terreno, nos vemos en la necesidad de explicarle a los pacientes que la
internacin prolongada de un cuadro crnico se correlaciona con aumento de las
complicaciones (infecciones intra-hospitalarias, depresin, mayor grado de postracin),
cada da pacientes mas aosos sobreviven a cuadros clnicos que los limitan en grado
mximo en su vida cotidiana (ACV, EPOC, ICC, ERC, etc.). Siendo parcial o
totalmente dependientes para su sobreviva. Es frecuente el ver pacientes con SNG de
alimentacin, oxigeno domiciliario, asistencia respiradora no invasiva, etc., patologas
cuyo manejo ambulatorio no es sencillo y requieren de un control peridico, menos
exhaustivo que en una internacin sanatorial, pero ms seguido que un alta mdica. Por
otro lado los costos del sistema de salud han llevado al da cama a jugar un rol
fundamental en la economa de los finaciadores.
La internacin hospitalaria no es la panacea para el paciente y la familia. Suele ser
estresante y agotadora tanto fsica como emocionalmente. Su costo para el sistema de
salud es muy alto, existiendo una tendencia mundial a dejar las camas hospitalarias para
la patologa aguda descompensada.
La Internacin Domiciliaria es una respuesta concreta a las necesidades de atencin de
la salud de los ciudadanos. Una alternativa asistencial pensando en la salud desde un
punto de vista integral, ligado a valores como la convivencia familiar, entorno, afecto y
responsabilidad participativa y conjunta no exclusivamente mdica.
Es una prctica que apunta a estar mas cerca de los ciudadanos que necesitan ser
atendidos, una concepcin moderna que combina la eficiencia de un equipo de salud
interdisciplinario con recursos tcnicos de actualidad para lograr as una prestacin
ambulatoria cuyo papel fundamental es resguardar la autonoma y calidad de vida del
paciente. Este perfil propio y nico contribuye a la descentralizacin hospitalaria de los
enfermos y a la vez a la institucionalizacin de un accionar interdisciplinario. El hecho
de asumir los mltiples aspectos que hacen a la salud de las personas implica la
aceptacin y valoracin de otras miradas profesionales que permitan evaluar las
condiciones emocionales, socioeconmicas, culturales, y habitacionales en la que se
encuentra el enfermo.

-3-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Objetivo:
Intentaremos demostrar de modo conciso e informativo, lo importante y vital del
servicio de Internacin Domiciliaria para los agentes que intervienen en el sistema de
salud de la Argentina, como as tambin los beneficios que otorga este mtodo de
atencin entre la inter-relacin de los agentes participantes (paciente-financiador-
prestador).

Concepto:
La atencin domiciliaria hace referencia a un programa de atencin que sin poner en
riesgo la vida del paciente y bajo un modelo interdisciplinario brinda una solucin a los
problemas de salud de ciertos pacientes (los que cumplen los criterios de inclusin)
conservando siempre como mayor logro y objetivo la ganancia en trminos de calidad
de vida. Es una estrategia de atencin extra hospitalaria que permite brindar servicios de
salud humanizados y oportunos a la poblacin, representando una mejora importante en
la calidad de vida de los usuarios y con su relativo menor costo comparado con la
atencin tradicional. En este modelo de atencin domiciliaria caben actividades de todo
espectro de los servicios de salud, desde el fomento y la proteccin de salud, la atencin
primaria, la prevencin clnica, la hospitalizacin en casa con el uso domiciliario de
equipos tradicionalmente hospitalarios y procedimientos de rehabilitacin.
Cuando nos referimos a criterios de inclusin, hacemos referencia a las patologas que
debe cubrir la internacin domiciliaria.

A conocer, los ms comunes criterios de inclusin son:

Enfermedades respiratorias:

EPOC.
Neumonas.
Insuficientes respiratorias crnicas (enfisema, intersticiopatas).
Sobre-infecciones de bronquiales crnicos.

Patologas neurolgicas:

Accidentes cerebro - vasculares.

Enfermedades degenerativas.
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
Post- operativos neurolgicos.

-4-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Secuelas post-traumticas medulares.

Parlisis cerebrales.
Enfermedades nuero-metablicas.

Ulceras por presin (Escaras):

Edad avanzada.
Movilidad reducida.
Desnutricin.
Incontinencia.
Falta de cuidado y apoyo
Iatrogenia hospitalaria y geritrica.

Pacientes cardiacos:

Insuficiencias cardiacas.
Conseguir la mejor calidad de vida posible.
Preservar y facilitar el auto suficiente.

Enfermedades digestivas:

Hemorragia digestiva alta

Enfermedades inflamatorias intestinales.
Sndrome asctico edematoso.
Hepatopatas.

Pacientes terminales (Oncolgicos o no oncolgicos)

Neoplasias.
Terminales murientes no neo-plsicos.

Trastornos metablicos (diabetes, trastornos hidroelctricos)

Diabetes mellitus.
Trastornos hidroelectrolticos.

-5-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Equipo interdisciplinario:

La casa no es una extensin hospitalaria, no se intenta instalar all un sanatorio. Se

traslada al domicilio lo que es realmente necesario, el resto hay que adaptarlo en la casa,
donde tambin vive el resto de la familia. La idea no es que el entorno del paciente se
trastorne ni invadir su lugar. La organizacin es complicada porque se trabaja con
muchos prestadores, (el respirador es provisto por una empresa; la enfermera por otra;
etc.), y no es fcil lograr que est todo lo necesario. Se lucha contra el tiempo, contra los
nervios de la familia, la desesperacin, el apuro, la urgencia. Por eso es conveniente
formar un grupo de gente que se coordine y trabaje de manera eficiente, a esto se le
llama Equipo Interdisciplinario.
Cuando hablamos de equipo, nos referimos a la labor de enfermeras, kinesilogos,
mdicos, especialistas, laboratorio, fonoaudiologos centro de imgenes, ortopedias, etc.
que deben conjuntamente realizar una tarea coordinada y secuencial de acuerdo a la
patologa que tiene cada paciente. Y nos referimos a interdisciplinario, por los
conocimientos, las experiencias y opiniones que todos ellos intervinientes en este
equipo para lograr el objetivo de cada tratamiento.

Equipo interdisciplinario Equipamiento

Enfermedades Mdicos, kinesilogos, Aspirado nebulizador,

Respiratorias enfermeros. oxmetros , oxigeno,
En caso de necesidad: medicamentos, etc.
neumonlogos
Pacientes Mdicos, kinesilogos, Cama ortopdica, silla de
Neurolgicos enfermeros. ruedas, elementos de
En caso de necesidad: apoyo, medicamentos, etc.
laboratorio, diagnostico por
imgenes, neurlogos
Ulcera por presin Medicamentos, Material de curacin,
enfermeros, cuidador. apsitos especiales, camas
En caso de necesidad: ortopdicas, colchones
cirujano, infectlogo, especiales, medicamentos,
laboratorio etc.
Pacientes Mdicos, kinesilogos, Cama ortopdica,
cardiacos enfermeros. nebulizador,
En caso de necesidad: medicamentos, etc.
laboratorio, diagnostico por
imgenes, cardilogos.
Enfermedad digestiva Medico, enfermera. Medicamentos, etc.
En caso de necesidad:
laborarotorio, diagnostico
por imgenes,
gastroenterologa

-6-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Pacientes terminales Mdicos, kinesilogos, Cama ortopdica,

enfermeros. medicamentos,
nebulizador, etc.
Trastornos Medico, enfermera, Glucometer,
metablicos diabetlogos medicamentos, etc.

Beneficios generales de la Internacin domiciliaria:

1 Aspecto cientfico-tcnico -Evita la re-internacin

- Al contar con un equipo de profesionales
trabajando en conjunto incrementa el flujo
de informacin y la capacitacin contina.
-Sirve de conexin entre el hospital y el
primer nivel de atencin.
-Los profesionales reciben informacin
en tiempo y forma que les permiten
realizar los cambios que consideran
adecuados en los planes de atencin.
-Ausencia de infecciones nosocomiales.

2 Aspectos psico-sociales: -Involucra a los familiares en el proceso

de atencin de la salud del paciente.
-Evita el stress psicolgico que causa una
internacin institucional (es notable en la
internacin de pacientes peditricos y en
ancianos), insertando al paciente a su
grupo familiar, en su entorno.
-Promueve las actividades de educacin
sanitaria.
- Acelera la recuperacin funcional.

3 Aspecto gerencial: -Disminuye los costos marginales.

-Facilita la utilizacin de los recursos
hospitalarios.

La auditoria medica como control de la eficacia de la

Internacin Domiciliaria

-7-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

La ID, es una herramienta de suma importancia para la auditoria mdica de hoy; pero
existen varios puntos en los cuales se debe prestar vital atencin para que un elemento
tan beneficioso no se convierta en un problema sin solucin.
Para ello, es til contar con un mdico coordinador de la internacin domiciliaria, dado
que ste debe considerar la real necesidad del pedido realizado por los mdicos
tratantes, evaluar la situacin social del paciente, posibilidad de accesibilidad,
contencin familiar, detectar posibles conflictos a futuro (demanda de atencin
permanente, mayor numero de visitas medicas de lo planificado, ansiedad incontrolada
de la familia o el paciente, etc.)
Se debe auditar el uso de recursos, cantidad de visitas solicitadas, realizadas y
facturadas.
Controlar la calidad de atencin en domicilio, debido a que en la mayora de los casos
la ID se realiza por servicios tercia rizados.
Controlar los insumos descartables y medicamentos utilizados.
Controlar los estudios (Rx , laboratorios, ECG, otros) solicitados en domicilio as como
la de los pedidos de nter consultas domiciliarias por especialistas, lo cual encarece la
prestacin.
Numero de re-internaciones de pacientes con ID.
Controlar la fecha de alta de ID, en los casos que esta este programada.
El coordinador mdico del financiador debe determinar que no se cronifiquen los
pacientes en ID, dado que de esta manera se cambia el lugar de internacin, si bien es a
un menor costo, muchos pacientes nunca encuentran oportuno el momento del alta.
Realizar una correcta evaluacin del paciente bajo tratamiento paliativo terminal.
Siempre es importante no prometer prestaciones que no pueden ser brindadas, dado que
esto crea una desconfianza en el sistema.
Tener respuesta inmediata a los requerimientos de los pacientes en ID.
Como podemos ver, la ID si bien es una alternativa de gran utilidad para la auditoria y
gestin mdica de hoy para el finaciador, es tambin un complejo grupo de prestaciones
externas que deben ser correctas y estrictamente auditadas para que el balance costo
beneficio sea el esperado.

Breve resea histrica:

La modalidad de internacin domiciliaria fue inaugurada en 1947 en Nueva York,
Estados Unidos, por el Dr. Bluestone, del Hospital Montefiori, como una extensin
del hospital hacia el domicilio del paciente. Las razones para crear esta primera unidad
en el mundo eran para descongestionar las salas hospitalarias y brindar a los pacientes
un ambiente ms humano, y favorable para su recuperacin. Desde entonces ha habido
mltiples experiencias de este tipo tanto en Estados Unidos como en Europa, con
estructuras y procedimientos adaptados a cada sistema de salud.

A partir de los aos sesenta en Canad comenzaron a funcionar servicios de internacin

domiciliaria orientados en a pacientes quirrgicos dados de alta tempranamente. En
hospitales de Montreal se realiz, en 1987, una experiencia piloto (Hospital extra mural)
que consista en la administracin de antibiticos parenterales en el domicilio de
pacientes con problemas agudos.
-8-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

En Europa, el Hospital de Tenon en Pars, en Francia, fue el primero en crear una

unidad de hospitalizacin. Domiciliaria en 1951. Ms tarde, en 1957, se estableci el
Sant service, organizacin no gubernamental sin fines de lucro que an hoy sigue
prestando asistencia socio-sanitaria a domicilio a pacientes con enfermedades crnicas y
terminales.
En el Reino Unido fue introducida en 1965 con el nombre de Hospital Care Home. En
Alemania y Suecia fue desarrollada durante los aos setenta, y en Italia- con el nombre
de Ospedalizzacione a Domicilio- recin a comienzos de los aos ochenta.
En Espaa llega en el ao 1982, tomando gran empuje en los noventas sobre todo en el
pas Vasco y en la comunidad Valenciana.
En la Argentina, las primeras instituciones que implementaron servicios de internacin
domiciliaria fueron hospitales que lo utilizaban como extensin hospitalaria. Entre ellos
el Hospital Privado de la Comunidad de Mar del Plata, que contina con el servicio, y el
Hospital Castex de San Martn para el servicio de traumatologa: este ltimo
lamentablemente no tuvo continuidad. La empresa En Casa fue creada en 1991 por un
grupo, de mdicos clnicos del Hospital Italiano en asociacin con otros profesionales.
En este momento haba muy pocas empresas privadas que pudieran ofrecer sus servicios
a Prepagas, Obras Sociales y a pacientes privados. Lentamente el sistema fue
imponindose, a medida que sus beneficiarios fueron evidencindose para todos los
involucrados.

Panorama Latinoamericano:

Resumen de cmo algunos pases de Latinoamrica, trabajan con la internacin

domiciliaria: extracto tomado de la 1ra. Jornada Latinoamericana de Atencin
Domiciliaria, desarrollada en el 1er Congreso Argentino sobre ID. Mayo 2005.

Colombia:

Esta especialidad es incipiente y se esta desarrollando con fuerza en los ltimos 4

aos. Carece de legislacin y que falta profundizacin sobre la educacin y la
concientizacin en la comunidad y en los mdicos para que se produzca la demanda
necesaria.
La internacin domiciliaria se financia, bsicamente, con los fondos de las empresas
aseguradoras y las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud (EPS), que son las que
renen los diferentes recursos de la salud del pas pagados por la fuerza laboral.
Tambin contribuyen las empresas de medicina prepaga y en menor medida los
pacientes particulares.
Financiar la internacin domiciliaria es costoso pero resulta, ms econmico que la
internacin en sanatorios considero el visitante colombiano.
En la actualidad, el Estado ha delegado en las EPS la supervisin y la auditoria de las
empresas que prestan servicios de internacin domiciliaria. Como no existe la
experiencia suficiente, tampoco tiene la metodologa para hacer esa supervisin, y por
eso las empresas pioneras en el desarrollo de esta especialidad estamos construyendo
esos mecanismos para incrementar la calidad y los sistemas para garantizar la misma.
Tambin hay falta de personal especializado.

-9-
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Uruguay:

La realidad del pas vecino fue descripta por Gladys Gmez, quien aseguro que la
internacin domiciliaria est en una etapa de imposicin a nivel de mercado y que la
financiacin es a travs de las instituciones privadas. La internacin domiciliaria forma
parte de las prestaciones que brindan las instituciones de asistencia mdica colectivas a
sus asociados en el nivel privado y de las prestaciones que brinda el Ministerio de Salud
Publica a los habitantes, a los cuales le da cobertura. Tampoco hay un marco regulatorio
especifico, por lo cual la internacin domiciliaria depende de las normas internas y de las
necesidades de cada institucin aadi. La internacin domiciliaria naci como una
respuesta a los altos costos del da-cama sanatorial y luego se fueron incluyendo nuevas
prestaciones en base a las demandas de los pacientes. La idea es poder desarrollar la
cultura de la internacin domiciliaria y que esta especialidad no sea vista solo como una
solucin a un problema de costos sino como un modelo de atencin que tiene su lugar en
el modelo sanitario. coment Gmez. En materia de recursos humanos, Gmez asever
que la poltica econmica del gobierno saliente hizo que aumentara la tasa de
desocupacin en el sector de la salud, y esto ha determinado que para desarrollo de la
internacin domiciliaria existan recursos humanos bien formados, con experiencia de
trabajo sanatorial.

Brasil:

La actualidad en dicho pas fue explicada por Ari Bolonhezi, quien aseguro que en ese
pas la especialidad ya lleva 14 aos de desarrollo, principalmente en el sector privado,
donde se ha encontrado un buen financiamiento por parte de las aseguradoras y empresas
de medicina prepaga. Ya existe manifestaciones de los avances de esta especialidad en
el sector pblico, donde tanto el Ministerio como las secretarias de salud de los distintos
municipios tienen iniciativas en este sentido. destaco Bolonhezi.Tambin existe una
ley federal que reconoce la internacin domiciliaria en la salud pblica, aunque no
introduce reglas o patrones de calidad, aspectos que solo estn contemplados en algunas
normas ministeriales que marcan como actuar.
La internacin domiciliara est financiado por el sistema pblico y por el privado. En el
sistema pblico es financiado por el gobierno federal y complementado por los recursos
de los estados y municipios. Dentro de todos los servicios pblicos existen iniciativas de
atencin domiciliaria, pero no hay un modelo homogneo, se trata de iniciativas locales
determinadas por los programas de salud familiar, que marcan atencin ambulatoria y
domiciliaria. No hay organismo que controle la calidad de la asistencia domiciliaria, pero
existe un control de esa especialidad a travs de las fuentes que financian esos servicios.

Chile:

Se ha desarrollado con fuerza desde hace 10 aos bajo una concepcin simple y clara que
marca que la especialidad consiste en trasladar los servicios de una clnica a la casa de un
paciente. Esta especialidad es financiada bsicamente por las ISAPRES- aseguradoras
privadas que cubren el 45% de la poblacin- ya que los hospitales pblicos tienen un
modelo de atencin que todava es incipiente y solo incluye la visita domiciliaria de un
- 10 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

profesional pero no la implementacin de una infraestructura hospitalaria en su domicilio

La internacin domiciliaria todava resulta muy costosa porque no se ha desarrollado en
forma masiva y solo un sector de la poblacin puede acceder a estos servicios. Las
ISAPRES cubren la internacin domiciliaria pero solo en forma extra-contractual, es
decir que ofrecen esos servicios como una forma de bajar los costos que pagan por un
paciente hospitalizado en una clnica privada., consider Loreto A nivel ministerial, esta
especialidad todava no se acredita y no se reconoce como una modalidad de salud, aun a
pesar de que hace mucho tiempo que se est dando. Esto se debe a que el FONASA
(Fondo Nacional de Salud), que cubre a la mayora de los chilenos, no codifica esta
prestacin, lo que hace que no pueda ser cubierta por las ISAPRES A pesar de ser cara,
la internacin domiciliaria se muestra eficiente si se la compara con los costos de la
hospitalizacin en el sector privado. Los resultados son satisfactorios porque los
pacientes logran recuperarse en menos tiempo haciendo que las estadas hospitalarias
sean as cotas y que se reduzcan las infecciones intra-hospitalarias, asegur la directiva
de Peter Swan. La formacin de recursos humanos para el desarrollo de esta especialidad
no existe en los niveles acadmicos, y quienes ejercer esta disciplina se deben formar al
calor de la practica.

La internacin domiciliaria en la Argentina:

En nuestro pas, hace poco tiempo que se ha comenzado a incursionar en el homecare,

no todas las empresas de medicina prepaga tienen un sistema organizado de internacin
domiciliaria ya que, en general, actan en forma espasmdica y por reaccin frente a
una situacin de desborde cuando el concepto debera ser totalmente diferente; la
internacin domiciliaria tendra que ser oferta de sistema de atencin medica disponible
para el paciente desde el primer da de internacin sanatorial. Pocos sistemas de salud
tienen integrada la internacin domiciliaria al conjunto global de la asistencia pero todos
estn tomando en consideracin el hecho de concretar el cambio. Algunas empresas
estn incursionando en lo que se denomina outsourcing, que sera contratar sistemas
externos a la propia estructura prestacional para incorporarlos a los nuevos prestadores
de la red de atencin medica y poder, a travs de ellos, brindar el servicio.
Segn el Dr. Pablo Erpen, en la argentina, cada uno de los sistemas administran forma
muy dismil la internacin domiciliaria, pero lo que es absolutamente real es que
estamos lejos de las 20.000 agencias de homecare que tienen los Estados Unidos ya que
nos lleva 20 aos de ventaja en el tema. Todava hay que abrir mentes de los
organizadores; y aunque no es fcil la evolucin de un sistema de homecare (sea propio
o tercerizado), el sistema cierra tanto para prestadores como para financiadores y
pacientes.

Perspectivas en Amrica:

El 1er. Congreso de ID, cont con la participacin de Eliseo Velsquez, asesor en

sistemas de servicios de salud de la delegacin Argentina de la OPS-OMS, quien se
refiri a un tema vinculado a las perspectivas del cuidado domiciliario en salud en la
regin de las Amricas. Al respecto, sostuvo que la atencin domiciliaria tiene como
- 11 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

objetivo general brindar una atencin apropiada y de alta calidad a los enfermos en su
medio familiar y comunitario para contribuir a mantener su funcionalidad e
independencia y la mejor calidad posible.
Los factores que aceleran el desarrollo de esta especialidad son: el envejecimiento de la
poblacin, el crecimiento, de las expectativas de vida de los pacientes que sufren
enfermedades crnicas y la eficiencia que muestran estos sistemas a la hora de medir los
costos que generan en relacin a los valores de los das de internacin en una institucin
sanatorial.

La base de las empresas de internacin domiciliaria es el trabajo en equipo en forma

interdisciplinaria con colaboracin intersectorial y participacin comunitaria. destac el
asesor de la delegacin Argentina de la OPS- OMS.

Para su correcto desarrollo, los sistemas deben tener los incentivos suficientes para
despertar el inters de los profesionales que la desarrollan y tambin incentivos para
desalentar la saturacin, un fenmeno que sufren tanto los profesionales como los
pacientes y su entorno familiar.
La internacin domiciliaria tiene un campo muy grande de desarrollo para la promocin
y prevencin de la salud, dos factores que no han encontrado la fuerza que necesitan
para llegar a toda la poblacin. Por este motivo, los modelos de atencin domiciliaria
tienen que ser flexibles, porque la composicin del equipo y del equipamiento puede
cambiar segn el tipo de enfermedad a tratar, lo que hace que sea muy difcil para una
empresa la adaptacin.
En los pases de Amrica, estos sistemas no estn difundidos en las polticas sanitarias
y tampoco existe un cuerpo regulatorio normativo suficiente, lo que causa preocupacin
tanto en las empresas como en los profesionales encargados de brindar los servicios.
resalt Velsquez.

Evolucin de la pirmide poblacional:

De acuerdo a proyeccin para el ao 2020, el porcentaje de mayores de 65 aos en la

Argentina, subir un 17%.
Segn el censo de 1991, en nuestro pas, el 9% de sus habitantes (2900000 personas)
eran mayores de 65, mientras que en la ciudad de buenos aires, el 23% (100000
personas), es mayor de 80 aos. Esto indica que en 30 aos, el porcentaje de mayores de
65 aos en Argentina, se duplicar.
A nivel universal, en el 2025, el 30 % de la poblacin tendr ms de 60 aos de edad,
segn estudios de la UNESCO.
Estas circunstancias, absolutamente previsibles, obligan a pensar como se atender la
sociedad, se mide por el trato que da a sus ancianos. La mayora de estos adultos
mayores sern jubilados y habr que proceder para que la jubilacin no sea antagnica
de jbilo. Que el futuro no sea vivido como una amenaza, sino como promesa de vida,
con una calidad que le haga una etapa disfrutable. Que la vejez no sea sinnimo de
enfermedad, sino expresin de madurez.
Un pensamiento oriental sostiene que un viejo que muere es una biblioteca que arde.

- 12 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Estadsticas sobre la Internacin Domiciliaria:

La Internacin Domiciliaria representa una alternativa sumamente valiosa y necesaria

para el Sistema de Salud argentino aunque presenta grandes dificultades, pues si bien se
habla mucho del hospital extramuros, en realidad son pocas las acciones destinadas a
generarlo, desde la formacin de los recursos humanos hasta la financiacin del sistema.
El objetivo de este trabajo es compartir nuestra experiencia, transmitiendo informacin
respecto de algunas caractersticas de la poblacin que atendemos. El anlisis se efectu
en base a los registros de 1.364 pacientes en Internacin Domiciliaria de julio de 1999 a
junio de 2001. Las variables que fueron tomadas para este artculo son: Edad y
Patologa.
EDAD:
De la totalidad de los pacientes, el 1.47% (20) son menores de 18 aos, el 2.79% (36
pacientes) entre 18 y 29 aos, el 6.90% (95) entre 30 y 44 aos, el 21.19% (207) entre
45 y 65 aos y el 67.65 % (926 pacientes) son mayores de 65 aos Queda claro que la
mayor utilizacin del sistema es por parte de los adultos mayores:

internacion domiciliaria por edad

menores de entre 18 y 29
18
1% 3% entre 30 y 44

7% entre 45 y
65
21%

mayor de 68%
65

Volanta: Anlisis a ms de 1.300 pacientes

Ttulo: Estadsticas en internacin domiciliaria
Autores: Lic. Felicitas Adaro, Dr. Jorge Landriscina, Marisa Marquez

La franja etaria que ms consume atencin mdica y que con el envejecimiento de la

poblacin ser cada da la ms numerosa, (dejamos aclarado que no trabajamos con el
Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados). Esto sigue el mismo
patrn que se da en la mayora de los pases con un desarrollo importante de internacin
domiciliaria, con excepcin de Canad que atiende una poblacin ms joven.
En el otro extremo, los menores de 18 aos es la franja que menos utiliza la internacin
domiciliaria, lo cual tiene que ver con los criterios que en general los financiadores
tienen respecto de la Internacin domiciliaria, y que convendra cuestionar, dado que sin
duda algunos pacientes peditricos y sus familiares podran verse enormemente
beneficiados con esta forma de atencin.

- 13 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Tres principales diagnsticos asociados con la hospitalizacin domiciliaria en

diferentes pases:

Pases Primer diagnostico Segundo diagnostico Tercer diagnostico

Canad Enfermedades del Enfermedades de la Enfermedades del
aparato circulatorio piel aparato
respiratorio
Estados Unidos Enfermedades del Enfermedades Tumores
aparato circulatorio endocrinas
metablicas
Espaa Enfermedades del Enfermedades del Enfermedades del
aparato respiratorio aparato digestivo aparato
circulatorio
Francia Tumores Enfermedades del Enfermedades del
aparato circulatorio sistema nervioso
Reino Unido Trastornos Trastornos Pacientes en fase
ortopdicos ginecolgicos terminal
Argentina Tumores Traumatismo y otras Enfermedades del
consecuencias de sistema
causas externas circulatorio

Como puede observarse, la particularidad est dada por la aparicin de los traumatismos
en segundo lugar, que puede equipararse a los Trastornos Ortopdicos del Reino Unido
(que utilizan una categorizacin diferente al resto de los pases). La causa de esto en
parte, es la fuerte utilizacin de las Aseguradoras de Riesgos de Trabajo del sistema de
internacin domiciliaria.

Toda categorizacin es criticable y adolece de defectos. Nunca un ser humano podr ser
abarcado y descripto en totalidad por ninguna categora diagnstica. Estas, sin embargo,
son necesarias para dar orden a la informacin y para obtener a partir de ella algn tipo
de conocimiento. Publicarlas hace posible comparar y poder pensar en los sistemas en
los que trabajamos.

La responsabilidad profesional:

La atencin domiciliaria expone a los profesionales de la salud someterse a riesgos e

inseguridades que no se encuentran en un mbito comn, un motivo que crea la
necesidad de tener muy en cuenta el tema de la responsabilidad profesional de quienes
desarrollan este tipo de servicios.
Segn Fabin Vtolo, directivo de SMG Seguros, quien sostuvo que la atencin
domiciliaria es controlada por el paciente y su familia y hay una gran dependencia de
ellos para brindar los servicios , lo que marca una diferencia con lo que ocurre en los
hospitales, donde hay mayor capacidad de supervisin y control.
Las causas de demandas en la internacin domiciliaria son similares a las que se pueden
encontrar en otros mbitos, y fundamentalmente se pueden resaltar las complicaciones y
- 14 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

la falta de adaptacin de medidas de precauciones. En general, las demandas en esta

modalidad de atencin se dan ms por negligencias y por falta de tomar las medidas de
prevencin necesarias que por imprudencia, seal Vtolo.
Una diferencia importante para destacar entre el mbito hospitalario y el domiciliario, es
que en el primero la institucin es responsable por la seguridad durante las 24 horas del
da, mientras que en el segundo hay un control limitado, porque la responsabilidad de la
empresa debera restringirse a las situaciones que debera poder controlar.
Para poder tener un mayor control de los riesgos en el mbito domiciliario, se pueden
adoptar medidas como la adaptacin de conceptos claros a la hora de seleccionar los
pacientes, los que tienen que ver con la ubicacin del domicilio del paciente, las
condiciones de ese domicilio en cuanto a sus instalaciones y el entorno familiar y su
predisposicin a soportar las demandas de un internacin domiciliaria.
Para prevenir riesgos, tambin resulta importante la educacin de los pacientes y de su
entorno familiar y la seleccin del personal que va a desarrollar los servicios.
Al seleccionar el personal, no solo hay que tener en cuenta su capacidad tcnica sino
tambin su capacidad docente y de transmisin de conocimientos al grupo familiar, un
factor que puede ser fundamental para lograr la colaboracin de la familia y la mejor
recuperacin de un paciente.
Otro tema importante a la hora de hablar de prevencin es la competencia del personal.
En el mbito domiciliario, la persona encargada de prestar los servicios debe tener cierta
capacidad de tomar decisiones dentro de sus lmites y poder trabajar prcticamente sin
supervisiones.
Muchos de los problemas legales que surgen en la internacin domiciliaria tienen que
ver con dificultades en la relacin entre los pacientes y su grupo familiar, lo que puede
llevar a que no se cumplan los procedimientos encargados y a que se produzcan abusos
verbales o fsicos que determinen malos resultados en los tratamientos.
En un mbito domiciliario, la comunicacin pasa a ser fundamental, un motivo por el
cual el personal que desarrolla esta modalidad no solo debe ser bueno en la docencia
sino tambin en la comunicacin.

Para prevenir demandas de mala praxis en la internacin domiciliaria tambin resulta

importante el buen manejo del consentimiento informado, que se ha tomado como una
herramienta defensiva. El consentimiento bien manejado es una herramienta fantstica
de relacin con los pacientes, y por eso a travs del mismo se debe mostrar cierta
vocacin de informar a los pacientes sobre las ventajas y desventajas que pueden tener
determinadas tcnicas.
El director tcnico de TPC, Fernando Mariona, recomend tener en claro 4 aspectos a la
hora de pensar el consentimiento informado: Cual es la naturaleza del procedimiento
que se va a hacer, cules son los riesgos ms habituales y frecuentes, cules son los
beneficios y cules las alternativas, precis el especialista en mala praxis.
Por su parte, Carlos Navari, perito del Cuerpo Mdico Forense, indic que para evitar
demandas por mala praxis en internacin domiciliaria es fundamental conseguir una
buena relacin mdico-paciente e informar con claridad a estos ltimos sobre las
prcticas que se van a desarrollar y tambin conocer las leyes y normas con ms
profundidad y no actuar por sentido comn .
Adems, hay que confeccionar claras y buenas historias clnicas que contengan
registros diarios y hora por hora de lo que va sucediendo durante el proceso como as
tambin registros del funcionamiento de los equipos, destac el perito.
- 15 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Marco legal y regulatorio en la Argentina:

La Direccin de Programas y Servicios de la Salud, incorporo a travs de la Resolucin
N 704/2000 del MS las Normas de organizacin y funcionamiento de un servicio de
internacin domiciliaria al Programa nacional de garantas de calidad de la Atencin
Mdica. Dicha norma intenta desarrollar las acciones de normatizacin que tienen como
fin garantizar la accesibilidad, la equidad, la eficacia, y la eficiencia del sistema de
salud. Para su elaboracin se ha tomado como gua la Categorizacin por Niveles de
Riesgo de los establecimientos asistenciales con internacin.
Nivel: I, II o III.

Definicin de rea:

INTERNACION DOMICILIARIA es un modalidad de atencin de la salud, mediante

la cual se brinda asistencia al paciente-familia en su domicilio, realizada por un equipo
multiprofesional e interdisciplinario cuya misin es: promover, prevenir, recuperar,
rehabilitar y/o acompaar a los pacientes de acuerdo a su diagnostico y evolucin en los
aspectos fsico, psquico, social, espiritual, manteniendo la calidad, el respecto y la
dignidad humana.

Objetivos:

Se detalla algunos objetivos que establece la norma:

1. brindar asistencia en el domicilio del paciente, interactuando con los

establecimientos asistenciales de diferentes niveles de categorizacin, con
quienes deber mantener mecanismos adecuados de referencia y
contrarreferencia.
2. Favorecer la reincorporacin del paciente a su entorno natural: la familia y la
comunidad.
3. Recuperar la dimensin social del problema salud/enfermedad, dentro de la
comunidad.
4. Evitar la institucionalizacin del paciente, disminuir el promedio das de
internacin y las posibilidades de infecciones intrahospitalarias.
5. Facilitar la participacin activa de la familia o responsable del paciente,
mediante su capacitacin adecuada y aceptada.
6. Disminuir el promedio de das de internacin por patologas y aumentar la
disponibilidad de camas para patologas ms complejas.

Dependencia:

De acuerdo a su dependencia administrativa y funcional, los servicios de ID pueden ser:

1 Servicios dependientes de un hospital: pueden ser propios o contratados.

- De nivel I de riesgo: podr depender de a direccin.

- 16 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

-De nivel II de riesgo: podr depender de las reas de Internacin (programada o

ambulatoria)

Los servicios contratados pueden ser:

2 Servicios dependientes de establecimientos de salud privados.

3 Servicios dependientes de obras sociales o mutuales.
4 Servicios privados.
Todos aquellos servicios que no sean propios de un hospital deben contar con las
inscripciones y habilitaciones que las diferentes jurisdicciones y organismos
competentes as lo requieran.

Pautas de Admisin de pacientes para la ID:

Paciente clnicamente estable.

El paciente debe presentar una patologa cuyo tratamiento continuo o
discontinuo pueda ser efectivizado en su domicilio.
El paciente y/o familiar o tutor a cargo del mismo deben brindar consentimiento
escrito rea esta modalidad de atencin.
El paciente y la familia deben tener condiciones habitacionales adecuadas,
conducta sanitaria familiar, ausencia de problemas obstaculizadores del proceso
de tratamiento y recuperacin.
La familia debe poseer un nivel de alarma adecuado, capacidad de contencin y
resolucin frente a situaciones de desestabilizacin, capacidad de interaccin y
cooperacin con el equipo de salud.
Debe tener mecanismos adecuados de derivacin con establecimientos
asistenciales con internacin.

Recursos Humanos:

Se detalla la importancia de una Direccin Medica, Coordinar asistencial, Coordinador

de enfermera, Mdico Asistencial, Enfermeras, kinesilogos, nutricionistas, asistente
sociales, Psiclogos, Fonoaudiologos, como as tambin la figura del Acompaante
Domiciliario, que son personas capacitadas para brindar servicios de cuidado y
acompaamiento en el hogar, cuyo objetivo primordial es brindar ayuda al paciente y a
sus familiares ( alimentacin , higiene, control de la toma de medicamentos, actividades
recreativas etc.)

La norma detalla tambin los, recursos fsicos y equipamiento.

En lo que respecta al PMO, es a travs de la Resolucin 201/2002, en la que se aprueba

el Programa Mdico Obligatorio de Emergencias y se describe en el Anexo II (Catalogo
de prestaciones), apartado de tratamientos especiales, a la Internacin Domiciliaria,
obligando a los Agentes del Seguro de Salud a garantizar a travs de sus prestadores
propios o contratados el acceso a todas las prestaciones incluidas en dicho catalogo.

- 17 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Cuadro comparativo de costos segn patologa en ID:

Ejemplo N 1:

Paciente EPOC con cuadro de reagudizacin, evoluciona estable, requiere Kinesiologa

respiratoria 1 vez al da, nebulizaciones cada 8hs, control medico 2 veces por semana,
enfermera 2 veces por da, tratamiento por 15 das.

Costo da clnico de internacin (varia segn Institucin, Obra social, etc.) promedio
aproximado $ 550

Valor ID (medico 2 veces por semana, Kinesiologa diaria por 15 das, alquiler de
nebulizador) Medico $32 por visita, Kinesilogo $ 20 por visita, enfermera $18 por da,
nebulizador por 15 das $25.
La medicacin es a cargo del financiador, con costo similar en ID o Sanatorial.

Internacin Sanatorial Internacin Domiciliaria

15 das segn patologa $8250 $ 723

Ejemplo N 2: Paciente oncolgico terminal, bajo tratamiento paliativo, con

requerimiento de enfermera 3 veces por da, medico 3 veces por semana, internacin
por 30 das.

Internacin Sanatorial Internacin Domiciliaria

30 das segn patologa $ 16.500 $2004

Ejemplo N 3: Paciente EPOC severo que presenta NAC, requiere O2 domiciliario,

CPAP, medico 3 veces por semana, enfermera 2 veces por da y Kinesiologa diaria por
20 das. CPAP alquiler mensual: $ 180, concentrador de oxigeno $ 250.

Internacin Sanatorial Internacin Domiciliaria

20 das segn patologa $ 11.000 $ 1838

Creo que tendramos que hacer una pequea referencia a una del las acciones mas
importantes de la auditoria del financiador sobre las prestaciones de la ID. Es
importante saber que en muchas ocasiones los pacientes que ingresan a ID se cronifican
en este tipo de internacin, por lo que es de vital importancia contar con un medico
coordinador que pueda evaluar la continuidad y calidad de los seguimientos
domiciliario

- 18 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Conclusiones:

La" Internacin Domiciliaria," es una modalidad de atencin de salud, mediante la

cual se brinda al paciente y a la familia asistencia en su domicilio, realizada por un
equipo multiprofesional e interdisciplinario, cuya misin es promover, prevenir,
recuperar, rehabilitar y acompaar a los pacientes de acuerdo a su diagnostico y
evolucin, en los aspectos fsicos, psquicos, social y espiritual, manteniendo la
calidad, el respeto y la dignidad humana.

La ID. complementa tanto a la internacin sanatorial como el tratamiento ambulatorio.

La ID responde a investigaciones desarrolladas y probadas en pases como: EE.UU.,
Espaa, Inglaterra, Alemania, Holanda, y Blgica.

Es considerada una alternativa asistencial que brinda a los pacientes en su domicilio un

conjunto de atenciones y cuidados multidisciplinarios de rango hospitalario, cuando
todava precisan vigilancia activa y asistencia compleja.
Concebida como parte de un Programa Mdico Asistencial General, virtualmente,
todos los pacientes pueden beneficiarse con esta modalidad de atencin en algn
momento de su padecimiento.
El criterio de seleccin es crucial para el apropiado uso del recurso, con la finalidad de
elegir racionalmente la oportunidad para la ID.
Con sentido prctico debe plantearse, si en determinado tiempo de la evolucin de la
enfermedad, su derivacin resultar en una reduccin del tiempo de internacin, y o en
una disminucin de la tasa de re-internacin sanatorial. Presenta beneficios para "el
paciente" y" para la entidad contratante":

Para el paciente, mejora la calidad de vida mediante:

- Rpida recuperacin en su hbitat, rodeado de su familia

- Participacin activa en el proceso curativo, tanto del enfermo, como de la familia
- Atencin personalizada, a cargo de un mismo equipo de salud, desde su ingreso
hasta su alta.
- No altera las funciones del grupo familiar.
- Evita la internacin sanatorial innecesaria.
- Reduce la tasa de re-internaciones.
- Reduce los tiempos de internacin al posibilitar el alta precoz, y garantizar la
continuidad asistencial.
- Disminuye los riesgos derivados de la internacin convencional (infecciones,
trauma hospitalario, alteraciones de la dinmica familiar).
- Evita traslados innecesarios.
- Prevencin y tratamiento de escaras.
- Disminuye en forma significativa los gastos de internacin sanatorial.

Beneficios para el financiador.

- 19 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

- Facilita la contencin del grupo familiar y la calidad de relacione con este.

- Promueve el trabajo en equipo.
- Disminuye en forma significativa los gastos de internacin sanatorial.
- Permite la utilizacin de recursos hospitalarios para pacientes agudos.

La actividad est regulada por el Ministerio de Salud a travs de la Resolucin N

704/2000. En sta se describe detalladamente la estructura organizacional que debe
tener una empresa de internacin domiciliaria y los requisitos para la habilitacin en el
Ministerio. Luego de reglamentada esta disposicin, se abri el registro de prestadores
de la Superintendencia del Servicios de Salud.
Hay momentos para la ID, y momentos para la internacin, y momentos en que es
mejor que el paciente contine con su tratamiento de forma ambulatoria.

Dicho de otra manera, los recursos econmicos son finitos. Por un lado el Estado, las
instituciones y Empresas que manejan fondos destinados a la salud, deben hacer uso
racional de los mismos y aplicar la alternativa prestacional, la cual debe contemplar
calidad, costos y calidad de vida. Los directores mdicos estn en condiciones de
determinar en qu punto del sistema de cuidados progresivos se encuentra el paciente y
optar por la ms adecuada.

La auditoria medica es de fundamental importancia en el control de la ID, manteniendo

el equilibrio entre calidad-costo y beneficio. Se debe controlar el costo surgido de la
misma, como tambin la calidad prestacional.

Las perspectivas del crecimiento poblacional, nos muestran ao tras ao la

vulnerabilidad del sistema de salud para poder cumplir con los requerimientos
asistenciales. Este ao se sufri un colapso del sistema que no poda hacer frente a la
demanda de camas sanatoriales para la internacin de cuadros agudos.

Es sin dudas, en este presente, la ID, la nica alternativa para responder a esta creciente
demanda. Permitiendo la utilizacin de los recursos sanitarios con una significativa
reduccin en los costos, sin tener esto que redundar en menor calidad prestacional. Es
nuestra postura alentar el crecimiento de esta modalidad contando con el compromiso
de control del equilibrio calidad-costo-beneficio.

- 20 -
 MONOGRAFIA: CURSO ANUAL DE AUDITORIA MEDICA HOSPITAL ALEMAN 2007

Bibliografa:
www.internaciondomiciliaria.org/notas2.htm
www.fundacioninstitutosanjose.es/atenciondomiciliaria.php
www.revistamedicos.com.ar/numer10/pagina08htm-26k
www.monografias.com/.../internacion-domiciliaria-
reduccion-costos-salud.shtml-41k
www.atencion-medica-internacion-
domciliaria.adnmedicals.com.ar/-37-encache-paginas
similares
www.internaciondomiciliaria.org/ - 3k
www.medichome.com
internacin-domiciliaria.medihomesalud.com.ar

- 21 -