Haciendo la vista asequible

Alrededor de 40 millones de personas en el mundo estn ciegos. La prevalencia

de la ceguera en los pases ms industrializados de Europa y Norteamrica vara entre
un 0,15% y un 0,25%, comparado con los ndices de ceguera de cerca de un 1,5% para
los pases en vas de desarrollo de frica, Asia y Latinoamrica. Mientras que la
degeneracin macular relacionada con la edad, la retinopata diabtica, y el glaucoma
son causas predominantes en pases desarrollados, las cataratas son la principal causa
de ceguera en los que estn en vas de desarrollo, con cerca de un 75% de todos los
casos en Asia.
Una catarata se forma cuando el lente natural del ojo se nubla con el tiempo, y
debe ser removido de forma quirrgica y reemplazado por uno artificial. Las causas de
las cataratas son muchas, pero la falta de una nutricin adecuada y los efectos del
clima tropical son ciertamente dos de los ms significativos. En 2006, una cifra
estimada de 20 millones de personas estaban ciegas producto de cataratas alrededor
del mundo, ms de un 80% de ellos en pases en vas de desarrollo.
En 2006, India tena casi 7 millones de personas ciegas por cataratas, con
aproximadamente 3,8 millones de nuevos casos ocurriendo anualmente. Con una
poblacin de casi un billn de personas, y un ingreso per-cpita de alrededor de $600
por ao, casi un 25% de indios estaban considerados bajo la lnea de la pobreza, pero
casi un 50% de indios tenan niveles de ingresos que posicionaran el tratamiento en
una clnica oftalmolgica ms all de su alcance. En teora, cualquiera que sea incapaz
de permitirse pagar es elegible para una operacin gratuita en un hospital
administrado por el gobierno, pero en la prctica, un vasto nmero de gente pobre
prefiere pagar una pequea cuota para as obtener una mejor calidad de atencin en
una ONG.
Algunos hospitales oftalmolgicos gubernamentales tienen la reputacin de
ofrecer buenos servicios, pero sobretodo los consumidores pobres prefieren
hospitales oftalmolgicos privados o voluntarios, ya que los servicios son ms seguros
y sobretodo obtienen mejores resultados. La capacidad del pas de realizar
operaciones de cataratas se ha disparado de aproximadamente 1,2 millones anuales
en 1991-92 a casi 5 millones anuales en el 2006, muchos de ellos procedentes de los
esfuerzos catalizadores de organizaciones pioneras como el Hospital Oftalmolgico
Aravind. En 2006, casi un 25% del trabajo era realizado en el sector gubernamental,
40% por ONGs, y un 35% por clnicas privadas.
Existen muchos ejemplos de excelentes modelos de prestacin de salud pblica
alrededor del mundo, pero raramente vemos uno que ha estado disponible a crecer
sostenidamente por 3 dcadas, adems de simultneamente mantenerse, e incluso
aumentar, la excelente calidad de su servicio. Aravind es un ejemplo en este aspecto.
An ms interesantemente, es alimentado por un modelo de autofinanciamiento: casi
un 40% de sus pacientes, aquellos que pagan por sus servicios, proporcionan los
mrgenes de beneficios para entregar un servicio de alta calidad para el 60% restante,
aquellos pacientes pobres que no pueden pagar.
Este documento intenta analizar minuciosamente lo que hemos aprendido del
xito de Aravind para el beneficio de los profesionales de la salud que gestionan otros
sistemas pblicos de salud similares.
El primer autor, Kash Rangan, comenz su trabajo con Aravind hace casi 15
aos con el desarrollo de su primer estudio de caso de negocio. El segundo autor,
Thulasiraj, el sobrino del fundador de Aravind, ha sido parte del grupo directivo del
hospital desde su fundacin.
La fundacin de Aravind
En 1976, un oftalmlogo retirado, Dr. G Venkataswamy (mejor conocido como
Dr. V.), de entonces 58 aos, fund el Hospital Oftalmolgico Aravind en Madurai (una
ciudad desbordada con 3,5 millones de personas en el estado sureo de Tamil Nadu)
para abordar su misin de erradicar la ceguera innecesaria en India e incluso en
todo el mundo. Comenzando con 11 camas en el living de su casa, reclut a su gran
familia a que se unieran a su misin. Hoy, con 3.500 camas en cinco hospitales, es uno
de los ms grandes sistemas de cuidado ocular en el mundo. La Imagen 1 muestra la
ubicacin del Hospital Aravind en India. En el ao fiscal ms reciente (2006-2007),
Aravind ayud a 2,3 millones de pacientes ambulatorios y realiz 270.000
operaciones. En los ltimos 30 aos desde su fundacin, Aravind ha ayudado a 22,37
millones de pacientes ambulatorios y ha realizado 2,8 millones de operaciones.
Uno de los realmente sorprendentes aspectos de este modelo de alto
rendimiento ha sido el motor fiscal auto-sostenido que ha impulsado el crecimiento
impresionante de Aravind. La Imagen 2 muestra cmo sus ingresos y gastos han
evolucionado desde su fundacin en 1976. Debido a que Aravind se cre como una
fundacin benfica (es decir, sin fines de lucro), el excedente ha sido constantemente
retroalimentado en el sistema por mejoras y expansin.
Imagen 1. Ubicacin del Hospital Aravind.
xito conducido por el liderazgo
visionario y cinco elecciones estratgicas
claves
Dr. V. muri en Julio de 2006, pero en la mayor parte de los 30 aos desde la
fundacin del hospital, l fue sin dudas el visionario y arquitecto del sistema. Puede
ser tentador para escritores, especialmente para aquellos que han interactuado
personalmente con Dr. V. y han experimentado la envergadura de su visin, su energa
sin lmites, y su enorme fuerza de voluntad, atribuir el xito de Aravind ante todo a
sus cualidades de liderazgo. Pero muchas otras fuerzas significativas influenciaron
tambin el xito de Aravind, incluyendo las contribuciones de muchos miembros clave
de su familia, los cuales eran importantes miembros del ncleo del cuerpo directivo.
Por otra parte, Dr. V. estaba muy consciente de la importancia de los sistemas de
gestin como una forma de escalar el modelo. l adems saba que Aravind deba ser
moldeado en una organizacin de aprendizaje, para as poder crecer rpidamente
para conseguir sus audaces ambiciones. Sobre todo, l saba que si la organizacin iba
a tener xito, necesitaba a un equipo lder para asumir la responsabilidad de su
crecimiento.
En el xito de Dr. V. y Aravind yaca, en su magistral construccin, durante
muchos aos un sistema de salud en el cual muchos componentes fueron
estratgicamente diseados y reunidos. Innovaciones numerosas y elecciones
estratgicas fueron subyacentes al desarrollo de ese sistema. Algunos estn basados
en razonamientos econmicos puros y duros y otros tienen que ver con el desarrollo
de procesos de gestin que alinean consecuentemente la organizacin con su misin.
Cada uno de esos elementos est estrechamente entrelazado en un crculo virtuoso de
rendimiento, reforzamiento y amplificacin de sus contribuciones individuales. Cinco
opciones estratgicas clave son particularmente notables.
Aprenderhaciendo
A lo largo de sus primeras tres dcadas, la estrategia de Aravind fue formada en
gran parte por un modelo de experimentacin: las ideas clave presentadas por
cualquier miembro del equipo directivo de liderazgo seran tratadas, aunque no
siempre con un plan de implementacin plenamente complementado. Los primeros
resultados seran entonces analizados, la estrategia revisada estara dispuesta y el
proceso sera repetido hasta que resultados tangibles surjan.
El modelo de financiamiento hbrido en s mismo fue el resultado de un
proceso de moldeo estratgico. Durante los primeros aos (1976-1978), Dr. V. no tuvo
mucho xito en juntar dinero para apoyar su visin de proveer cuidados gratuitos a
aquellos que no podran pagar la cuota, as que tom un desvo y se las arregl para
construir la planta baja del hospital: el pago por servicio. Entonces el equipo
directivo tuvo la visin de sentar las bases de la fundacin para as facilitar la
expansin hacia arriba. Del excedente de las operaciones de la planta baja, el primer
piso fue construido, y as sucesivamente, hasta que qued listo el principal hospital de
5 pisos. El hospital gratuito fue construido siguiendo la terminacin del principal
hospital usando el flujo de dinero generado por los ingresos.
En sus primeros aos, despus de haber servido a clientes que pagaban, como
una necesidad estratgica, Aravind entendi las muchas ventajas de los clientes que
pagaban ms all de simplemente proporcionar financiamiento; as la estrategia
hbrida de combinar clnicas especializadas con tratamiento de cataratas comenz a
tomar forma. Esto entonces llev a Aravind a estructurar un entorno de prctica
clnica nico y vanguardista como una forma de atraer y retener doctores altamente
calificados.
El mismo espritu de aprender haciendo tambin ha impregnado muchas otras
incursiones estratgicas de Aravind. Cuando Aravind formul su primera estrategia en
campos oculares, la produccin estaba bajo el 20%. Eso es, menos de 1 de cada 5
potenciales pacientes hicieron uso de la oferta de una operacin gratuita. A travs de
un proceso de bsqueda e investigacin de clientes, su personal de campo descubri
las muchas barreras que enfrent la gente pobre y rural al tomar la decisin de
hacerse la ciruga. Aadi servicios comida, alojamiento y transporte para abordar
exactamente esas limitaciones. Hoy, las tasas de aceptacin son de un casi 90%. A
travs de un proceso similar de ensayo y error el rendimiento en los campos de
refraccin (aquellos donde los lentes son recetados y equipados) ha aumentado de
menos de un 10% en 2000 a casi un 80% en 2006. Aravind ahora lleva consigo una
seleccin de marcos y lentes, incluyendo el equipo para hacer ajustes y conexiones
para entregar las recetas en el acto. Una pequea cantidad de cristales personalizados
son enviados al paciente por correo desde una instalacin central.
Pero ensayo y error significa tambin que los experimentos sin xito deben ser
finalizados. En la dcada de 1980, para que sea conveniente para la gente rural
aceptar la ciruga, Aravind participa en muchos campos quirrgicos en el sitio. Esto es,
la organizacin de extensin convertira temporalmente una instalacin, como el
edificio de una escuela, en una instalacin quirrgica, y los doctores de Aravind y el
personal de apoyo haran la operacin. Pronto Aravind se dio cuenta que los gastos
mdicos eran difciles de manejar debido a la calidad variable del ambiente
quirrgico. As, Aravind abandon el modelo de campo quirrgico y se convirti a slo
un modelo de campo de deteccin.
Imagen 2. Ingresos (income) y gastos (expenses).
Nota: El cambio de dlar a rupia vari a lo largo del perodo de tiempo. Era: Rs12 =
US$1, aprox. Rs25 = US$1 en 1993, y Rs45= US$1 en 2006.
La primera eleccin estratgica clave para el xito de Aravind ha sido el
enfoque incansable de la organizacin en la eliminacin de la ceguera por cataratas. Al
fundar Aravind, Dr. V. podra haber ido en muchas direcciones para eliminar la
ceguera. l eligi la ceguera por cataratas Esa primera eleccin tan singular fue la ms
importante en el desarrollo de Aravind, y el resto de sus estrategias despus se
basaban en esto.
La segunda eleccin estratgica clave de la organizacin para perseguir un
modelo de negocio hbrido fue inicialmente motivada por necesidad. Mientras la
misin de Aravind desde el comienzo fue servir a los desatendidos, particularmente la
gente rural, Dr. V. y su equipo directivo (su hermano, Mr. G. Srinivasan; su hermana,
Dr. Natchiar y su esposo, Dr. Namperumalsamy; y la hermana de Dr. Nam, Dr.
Vijayalaksmi y su esposo Dr. M. Srinivasan) reconocieron que con el fin de lograr su
misin necesitaban financiamiento. A falta de otras opciones, decidieron aumentaron
los ingresos mediante la creacin de una clientela de usuarios que paguen por
servicios especializados. Pronto reconocieron que su modelo de negocio hbrido e
improvisado tena muchas ventajas sobre la alternativa de ofrecer slo un nivel de
servicio a pacientes sin recursos para pagar; la obtencin de ingresos para
subvencionar su misin principal era slo uno de los muchos beneficios.
La motivacin central detrs de modelo de operacin hbrido fue la ambicin
fue alcanzar una escala de operaciones que se correspondieran con la magnitud del
desafo. Sorprendente como puede parecer, durante esos primeros das, una de las
principales obsesiones de Dr. V. fue estudiar los principios que permitieron los
sistemas de venta al por menor, como McDonalds y Sears, para alcanzar el desafo.
Dada la demografa de la poblacin de India y la incidencia de la enfermedad, si
Aravind fuera realmente a tener un impacto, deba disear un sistema para cuidar a
los millones de personas rurales que estaban ciegos por cataratas. Eso le permiti a
Aravind adoptar y perfeccionar el canal de campo de anlisis como una forma de
acercarse a la gente rural.
Habiendo puesto en marcha una estrategia para ganar volumen, el siguiente
gran desafo consista en crear la capacidad de cuidar al volumen masivo de
operaciones de cataratas que se haban propuesto. Esto llev a la tercera eleccin
estratgica clave de Aravind: disear un sistema operacional que sera de bajo costo,
sin comprometer la calidad del servicio. El diseo de un sistema de lnea de montaje
fue una consecuencia directa de este esfuerzo. Claramente un sistema de lnea de
montaje de bajo costo producira resultados de calidad a precios asequibles slo si los
componentes que iban en el montaje fueran de alta calidad a bajo costo. sta lgica
llev a Aravind a su cuarta eleccin estratgica clave: integracin vertical de los
insumos de produccin clave.
En ltima instancia ninguno de esos sistemas habra tenido poder de
permanencia sin la quinta eleccin clave: tener doctores y personal de apoyo
trabajando juntos como motor humano para disear y hacer funcionar un sistema as.
El modelo de prestacin de asistencia de salud necesitaba ser de apoyo para la fuerza
de trabajo altamente disciplinada y motivada. Esto fue el detrs de escena, el
combustible fundamental que entreg la energa para sostener los otros cuatro
elementos clave de estrategia. Cada una de estos elementos estratgicos que hemos
aludido brevemente fue fundamental para el xito de Aravind. Si slo un elemento
fallaba, el sistema completo se habra desenmaraado, pero si todos ellos hacen click
la sinergia sera exponencial. Buscamos explicar cada uno de esos factores con ms
detalle en los siguientes prrafos.
1. Un enfoque predominante en el tratamiento de cataratas.
En la prctica, Aravind es una investigacin multifactica y una institucin
clnica con muchos centros de excelencia en especialidades oftalmolgicas,
tales como Ciruga Vtrea y de Retina, y procedimientos con lser, pero en
principio sigue siendo una fbrica enfocada a gran escala, enfocndose en las
operaciones de cataratas. Un poco ms de 2/3 de todas las operaciones de
Aravind son por remocin de cataratas, con buena razn: las cataratas son por
lejos la causa principal del problema de ceguera. As que, a pesar de que la
ambicin de Dr. V. llam a la organizacin a hacerse cargo de la eliminacin de
la ceguera como su gran misin global, en realidad la organizacin de enfoc
en el tratamiento de las cataratas.

Imagen 3. Ciclo virtuoso de desempeo de Aravind.
___________________________________________________________________________________

Ni la organizacin se desvi en hacer de la prevencin una pieza
fundamental de su programa. Por el amplio alcance de Aravind en las
comunidades rurales, puede parecer muy adecuado llevar a cabo las funciones
fundamentales de difusin de educacin e informacin, pero aquellos en su
audiencia meta vinieron a sus hospitales mucho despus en el ciclo, despus de
que han incurrido en la afliccin, en lugar de antes. Cada ao, Aravind dirige
muchos estudios, como parte de su programa de investigacin de salud pblica,
que investigan las causas de la ceguera, incluyendo nutricin, estilo de vida,
cultura y costumbres, pero una vez ms estas actividades no son parte
significativa de sus programas bsicos, los cuales estn enfocados en el
tratamiento de las cataratas. En 2000, reconociendo que su programa de
divulgacin podra beneficiar a grandes cantidades de personas que
necesitaran anteojos recetados, Aravind comenz un Servicio de Campo de
Refraccin. En 2006, entre los 124 campos de refraccin y 1.442 campos
regulares, Aravind atendi cerca de 440.000 personas y ayudaron alrededor de
68.000 personas con anteojos recetados.
Ms recientemente Aravind se ha mudado al tratamiento de otra
enfermedad ocular, la retinopata diabtica, la cual, como las cataratas, est
esparcida por India. Como el nombre lo indica, algunos pacientes diabticos
desarrollarn una condicin en la retina que conduce a la hemorragia de los
vasos sanguneos. A menos que sea tratado con procedimientos lser de
manera oportuna, la enfermedad puede resultar en prdida permanente de la
vista. En India, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cerca de
un 3,2% de la poblacin general, o alrededor de 32 millones de personas, tiene
diabetes. Cerca de un 20% de ellos habra desarrollado retinopata diabtica y
entre stos, un 20% requerira tratamiento activo como un procedimiento con
lser. La OMS tambin estima que en los prximos 25 aos la prevalencia de
diabetes en India aumentar a 5,6% de la poblacin proyectada de 1,4 billones,
o alrededor de 80 millones de personas. En el ao fiscal 2006-2007, alrededor
de 70.000 pacientes ambulatorios fueron atendidos por esta enfermedad (a
travs de campos de deteccin mviles y visitas de pacientes a uno de los
hospitales Aravind), y cerca de 3.500 fueron diagnosticados con necesidad de
tratamiento.
Este tipo de tratamiento con lser es costoso, especialmente en la
entrega de salud pblica. Las causas de las enfermedades son complejas, y a
menudo uno no puede comenzar un tratamiento sin comprometerse con la
prevencin. Pero tal vez no sea posible para una sola entidad cubrir el rango
completo desde la prevencin hasta el tratamiento. Muchas instituciones y
organizaciones diferentes tendrn que trabajar de manera coordinada para
cubrir el espectro completo. El enfoque de Aravind era ciruga de cataratas.
En esencia, aun cuando Aravind se extendi a travs de campos de alcance de
refraccin o retinopata diabtica, se mantuvo muy fiel a su modelo de
estrategia. Los pacientes identificados como que necesitan tratamiento
adicional en cualquiera de esos campos fueron provistos de una solucin
definitiva en cosa de horas para montar anteojos o en cosa de das en el caso de
la retinopata diabtica.

2. Segmentacin de clientes y Aseguramiento de la calidad
La misin central del hospital y el principal propsito de su fundacin
fue hacer frente a las necesidades del vasto nmero de gente pobre, que vive
principalmente en reas rurales. Reconociendo que los centros quirrgicos en
centros urbanos no seran capaces de atraer las grandes masas de la poblacin
rural pobre (alrededor de 2/3 de los pobres de la India), Dr. V. lider el uso
masivo de campos de deteccin ocular para alcanzar a la poblacin rural pobre
y traer al hospital base aquellos seleccionados para ciruga. En vez de esperar a
los necesitados que vengan a sus puertas, Aravind dirige los campos
oftalmolgicos en reas rurales para encontrar pacientes. _Equipos mdicos
trabajan estrechamente con los lderes comunitarios y grupos de servicio para
instalar campos que atiendan a cientos de personas en un da. Atencin y
deteccin gratuita se lleva a cabo todos los das, y mientras Aravind provee de
equipo y equipamiento mdico, socios de la comunidad como El Club de
Leones, organizaciones caritativas, o filntropos locales difunden y organizan
los campos y proveen de comida y transporte a aquellos escogidos para la
ciruga. La misma tarde o noche del campo, aquellos seleccionados para ciruga
son entonces transportados en buses al hospital base para la operacin al da
siguiente. (Aravind reconoci el valor de la colaboracin con comunidades
locales y organizaciones filntropas para ganar escala, especialmente en
alcanzar a pacientes pobres en aldeas remotas).
En el ao ms reciente, 2006-2007, Aravind ofreci 2,049 campos de
deteccin ocular. De las 270.000 cirugas realizadas, casi 110.000 fueron
admitidos a travs de estas actividades de divulgacin y recibieron cirugas
gratuitas. Estas admisiones y otros 35.000 pacientes sin cita previa a la
seccin gratuita en los hospitales base representaron alrededor de un 60%
de todas las cirugas realizadas.
Los pacientes que pagaban eran un total de un 40% del total. Estos son
pacientes que se tropezaron con uno de los cinco hospitales buscando los
servicios de alta calidad que podran encontrar en una clnica privada. A esos
clientes se les proporciona un servicio diferente en las clnicas de consulta
externa y las de consulta interna. Una parte del hospital est dedicada a su
cuidado y recuperacin. El segmento que paga es crucial para la estrategia de
Aravind por dos motivos. Primero, los pacientes pagan precios de mercado por
su cuidado ocular porque Aravind es el lder en calidad en su campo, y el
ingreso generado subsidia la misin principal de la organizacin. Segundo, los
pacientes que pagan establecen altas exigencias en calidad de servicio (al
menos ms alto que los pacientes que no pagan), y aquellos estndares son
usados como punto de referencia para los pacientes que no pagan.
Ya que los pacientes que pagan son tan fundamentales para su modelo
de financiamiento, Aravind les proporciona un sistema diferenciado: camas (a
diferencia de las esteras de piso), aire acondicionado opcional y baos semi-
privados. Pero a pesar de estas diferencias entre los servicios pre- y post-
operatorios, el mismo equipo de cirujanos realiza la ciruga. Los doctores se
rotan entre los hospitales gratuitos y no gratuitos en un horario establecido, as
que ya sea joven o superior, cada doctor trata pacientes en los campos
oftalmolgicos y en procedimientos quirrgicos.
El hecho de que los pacientes que pagan en Aravind subvencionan a los
que no pagan, evita algunos de los problemas crticos de sustentabilidad
financiera que otras instituciones no lucrativas y ONGs enfrentan. Pero los
pacientes que pagan en Aravind juegan un rol importante en la garanta de la
calidad y, an ms importante, el rol de desarrollo profesional.
Sin el pozo de ingresos de los pacientes que paga, la retroalimentacin
del mercado estara silenciada. Si eso ocurra, la disciplina necesaria para
mantener los estndares de alta calidad disminuira, y lo mismo pasara con el
tratamiento de los pacientes pobres. En parte para responder a las necesidades
del mercado de este segmento del financiamiento, Aravind ofrece una amplia
variedad de especialidades clnicas no relacionadas con cataratas. Correcciones
de desprendimiento de retina, ciruga vitral, procedimientos con lser, y otros
tratamientos especiales realizan un 25% de los servicios de Aravind. Los
doctores de Aravind son desafiados a dominar nuevas habilidades para estas
disciplinas especializadas, lo cual los ayuda a permanecer comprometidos con
Aravind. Sin estos beneficios intangibles, los doctores podran muy bien ser
tentados por salarios ms altos en clnicas privadas. Muchos cirujanos podran
no considerar la ciruga de cataratas, por s sola, como un desafo profesional y
remunerador, an si esto provee satisfaccin espiritual de servir al pobre y
necesitado.

3. Un enfoque similar a un lser en eficiencia operacional y control de costos.
Durante los 70s y 80s, India tena solo alrededor de 12.000
oftalmlogos, los cuales perjudicaron severamente su capacidad para tratar su
ceguera. Fue este cuello de botella de produccin que Dr. V. dirigi con su
innovador sistema de lnea de montaje para cirugas. Los pacientes se
prepararon para la ciruga en grupos, con asistentes oftalmolgicos calificados
haciendo casi todo el trabajo preparatorio incluyendo el anestesiante, para que
los cirujanos pudieran enfocarse slo en la ciruga. Cuando el procedimiento
est completo, los suministros adecuados son rpidamente renovados para
cuando el siguiente paciente es trado y el paciente operado es llevado a la sala
de recuperacin. Cada pabelln de ciruga, excepto aquellos ocupados para
cirugas complicadas como desprendimiento de retina, usualmente tena 2 o 3
mesas de operacin como una manera de utilizar eficientemente el material de
apoyo de las mesas de operacin. En cada mesa de operacin, haba mltiples
sets de instrumentos y material de apoyo para asegurar que el tiempo de
espera entre operaciones fuera casi cero. El mismo principio es tambin
aplicado en las examinaciones de pacientes ambulatorios: personal de apoyo
entrenado lleva todos los procedimientos diagnsticos de rutina, algunos de los
cuales tienden a ser un poco consumidores de tiempo.















Imagen 4. Comparacin de costos (Estados Unidos e India).

Los oftalmlogos realizan slo esas tareas, tales como ciruga o
diagnstico, los cuales requieren buen juicio clnico basado en su conocimiento
mdico. Este proceso no slo mejora el uso, sino que tambin mejora la calidad.
Ambos reducen el costo del servicio.
El proceso Aravind de preparar al paciente para la ciruga, realizar la
ciruga, y tener al paciente en recuperacin est configurado como una
moderna lnea de montaje. As que mientras los oftalmlogos promedio en
India realizan alrededor de 400 cirugas de cataratas en un ao, un doctor en
Aravind realiza alrededor de 2.000: un factor de eficiencia de casi 5. Gran parte
de la eficiencia puede ser atribuida al proceso de lnea de montaje
magnficamente construido, aunque los cirujanos de Aravind, por su
entrenamiento y largas horas de trabajo, realizan ms cirugas comparado a
sus contrapartes indias. Los factores detrs de este nivel de eficiencia pueden
ser ampliamente agrupados en las siguientes categoras, enlistados por orden
de relevancia:
Flujo estable de pacientes manteniendo la lnea de suministro
de pacientes ocupada;
Flujo quirrgico, lo cual asegura tiempos de espera mnimos
entre cirugas;
Asistentes quirrgicos bien entrenados y personal adecuado;
Planificacin logstica detallada que asegure tiempo de
inactividad nulo por falta de equipamiento o suministros;
Micro-planificacin diaria para que coincida la carga quirrgica a
las necesidades de personal y de suministros; y
Habilidad y resistencia de los cirujanos.
Como un resultado de todos esos factores, en 2006, el costo de Aravind
por proveer cirugas de cataratas fue alrededor de $18 por persona
incluyendo el lente intra-ocular (IOL). En comparacin, el costo de cirugas en
EE.UU es de alrededor de $1.800 y el lente por s solo podra costar por mucho
$150. Estudios de resultados de pacientes han mostrado que la calidad de
servicio en Aravind es comparable con el de los mejores hospitales, no slo en
India, sino que tambin en EE.UU y otros pases desarrollados.
4. Integracin vertical.
Como se ve en la imagen 4, dos elementos de costo importantes son el
personal y los componentes crticos en la ciruga: en este caso, primero los
salarios y sueldos de doctores y enfermeras y segundo, elementos esenciales
de alta tecnologa como el IOL. Una parte esencial del modelo de Aravind es
hacer buen uso del tiempo del doctor, proveyndole el apoyo de asistentes
oftalmolgicos altamente entrenados y eficientes (enfermeras). Pero hacer eso
requera de contratar y entrenar grandes cantidades de asistentes y retenerlos.
Una gran piscina de talento no estaba fcilmente disponible, as que Aravind
escogi crear su propio suministro. De manera similar, despus en su fase de
crecimiento, como las tecnologas y tcnicas quirrgicas evolucionaron,
Aravind se vio atrapado en una enorme brecha de calidad entre los que
pagaban y los pobres, porque careca de un componente esencial en las cirugas
para pobres: el lente intra-ocular. De nuevo, Aravind eligi innovar con audacia
para cumplir su misin. Brevemente discutimos esas dos iniciativas como
ilustraciones de su excelencia operacional.
Personal de enfermera: Los asistentes oftalmolgicos clnicos, a menudo
se les refiere como enfermeras, continan siendo la columna vertebral de las
operaciones clnicas de Aravind. Cada ao casi 300 mujeres jvenes, entre 18 y
23 aos, de pueblos cercanos son seleccionadas para someterse a dos aos de
entrenamiento en Aravind antes de que sean contratadas ah a tiempo
completo. Ya que el hospital se extiende por 5 lugares, la piscina de
contrataciones viene del rea de servicio de esos hospitales. La mayora de
estas jvenes apenas ha terminado la secundaria, y bajo circunstancias
normales no habran encontrado ningn empleo til en su pueblo. Ir a la
ciudad cercana para buscar trabajo es una opcin viable pero no totalmente
aceptada debido a normas sociales y culturales de la mayora de los habitantes
del pueblo, en parte por los miedos reales o anticipados de trabajar en una
ciudad grande, especialmente por las jvenes que no van acompaadas.
Aravind interviene al contratar, y el entrenamiento es dado de forma gratuita y
las mujeres tambin reciben alojamiento y sueldo.
Durante el entrenamiento, el nfasis es puesto igualmente en
desarrollar habilidades en tcnicas oftlmicas y adems aprender cmo
entregar esas habilidades de una forma compasiva y centrada en el paciente.
Despus de los primeros 6 meses de entrenamiento comn, cada persona es
ingresada a desarrollar sus habilidades en un rea especfica tales como
servicios ambulatorios, salas, salas de operaciones, refraccin, consejera de
pacientes, limpieza y registros mdicos. Una vez que ellas completan su
entrenamiento de forma exitosa (alrededor de un 98% lo logra), son todas
integradas al sistema Aravind. Muchas familias ven al programa de
entrenamiento estructurado de Aravind y la instalacin de vivienda
supervisada en los albergues de enfermeras como la solucin definitiva a la
obtencin de un empleo, entrenamiento vocacional, e ingresos en un ambiente
seguro. Despus del entrenamiento, la mayora de las mujeres calificadas
gastan muchos aos sirviendo en Aravind, cogiendo confianza, habilidades y
dinero. Su lealtad a la institucin se ve demostrada en los relativamente bajos
reemplazos: slo un 10% anualmente. La mayora vuelve con sus familias
despus de 3 a 5 aos de servicio en Aravind para casarse y sentar cabeza.
Fabricacin de IOL: En principios de los 90s, la tcnica quirrgica
preferida para los pacientes que pagan y en clnicas privadas en India fue la
ECCE (ciruga extra-capsular con lente intra-ocular). Esta ciruga fue
inevitablemente realizada con un microscopio de operacin: el cirujano dejaba
la cpsula posterior intacta y entonces insertaba el IOL. El resultado para
pacientes fue superior por lejos, pero Aravind fue inmovilizado por la falta de
recursos (microscopios de operacin, entrenamiento para cirujanos y la
disponibilidad de IOLs baratos). Pero Dr. V., en su afn de proporcionar una
atencin de calidad para los pobres, condujo un programa de integracin
vertical muy ambicioso.
El obstculo principal para la adopcin del IOL en India en ese momento
fue el precio. Los IOLs eran vendidos por cerca de $150 por pieza en EE.UU y el
Oeste de Europa, haciendo que la fabricacin de IOL est entre los segmentos
ms rentables de fabricacin de dispositivos mdicos. En los comienzos de
1980, grandes ganancias en Norteamrica y Europa permitieron a los
fabricadores americanos de IOL donar algunos lentes a Aravind y otros
hospitales oftalmolgicos de caridad. Como los volmenes quirrgicos
crecieron, como sea, las organizaciones donativas apenas podan seguir el
ritmo. Slo a los pacientes que pagaban se les ofreci la opcin de IOL en
cuotas. A pesar de que los precios de IOL fueron bajando, Aravind y sus
pacientes, especialmente los pobres, no podan permitirse comprar los
implantes en el mercado abierto. Por otra parte, cuando el implante IOL estuvo
disponible, los pacientes entre 40 y 50 aos fueron a ciruga, habiendo
escuchado que podran recuperar su visin completamente y podran volver a
sus vidas cotidianas.
Dr. V. y sus colegas buscaron una salida. La fabricacin de IOL fue
considerada extremadamente de alta tecnologa en ese momento. Requera lo
ltimo en mecanizado de precisin, tcnicas estriles, y control de calidad.
Mientras unas pocas compaas indias estaban especializadas en productos
oftlmicos, an menos se haban aventurado ya en IOLs. En 1992, basado en la
necesidad de IOLs asequibles, Aravind, con ayuda de apoyos externos (David
Green de la Fundacin Seva en EE.UU), comenzaron un proceso de adquisicin
de tecnologa que result en la fundacin de Aurloab, una capacidad de
produccin interna bajo los auspicios de una fundacin benfica
independiente. Hoy, esa facilidad produce lentes de calidad ms que suficientes
a un costo asequible para satisfacer todas sus necesidades. Venden los excesos
a otros hospitales y ONGs en India, y los excedentes van para seguir apoyando
su misin fundamental.

5. Conectando el espritu por el servicio.
A travs de los aos, Aravind ha reinvertido constantemente su
excedente de operacin para adquirir la ltima tecnologa y equipamiento, aun
cuando es muy innovador mantener costos al mnimo eficiente. Pero en un
negocio altamente orientado a servicios como cuidado ocular, especialmente
cuando la mayora de los clientes son de segmentos ms pobres de la sociedad,
lo que mantiene al sistema funcionando es la gente: los vastos cuadros de
mdicos y personal de enfermera que hacen que funcione la estrategia. En
2006, el sistema de Aravind tena cerca de 125 oftalmlogos, 615 personales de
enfermera clnica, 480 personas apoyando en otras funciones, 70 individuos
envueltos directamente en actividades de divulgacin, y 130 personas en
administracin, sumando un total de 1.400 personas comprometidas con la
misin. Es un negocio familiar, pero slo 35 miembros de la familia de Dr. V.
son parte de la operacin. Cmo puede un sistema tan grande funcionar en la
filosofa de su fundador y equipo de administracin central, cuando pide
atencin extraordinaria a la eficacia y dedicacin a la calidad de servicio?
La respuesta es que a lo largo del sistema Aravind ha incorporado
mecanismos institucionales para motivar a sus recursos humanos. Por ejemplo,
sus doctores son alentados y apoyados en actividades de investigacin, los
cuales pueden involucrar entrenamiento en tcnicas de punta. Dada su
magnitud y reputacin, Aravind ha sido capaz de atraer doctores de
instituciones acadmicas lderes alrededor del mundo para visitar y estar un
poco de tiempo entrenando a sus doctores y haciendo investigaciones. Lo
mismo pasa con las tecnologas de los proveedores lderes de equipos. Aravind
es a menudo el usuario lder de tratamientos o tecnologas avanzadas. Todo
esto, junto con la satisfaccin de proporcionar a la gente el regalo de ser capaz
de ver de nuevo, es la fuente de la motivacin de sus doctores. El personal de
enfermera tambin es tratado con cuidado y atencin por su propio
desarrollo. En una empresa de servicios, el bienestar del proveedor de
servicios es el antecedente clave para el bienestar del cliente, y en Aravind este
principio est bien institucionalizado.

Yendoaescala.
Es importante reconocer que el modelo estratgico de Aravind fue formada por
ensayo y error; fue un caso clsico de aprender haciendo. Como consecuencia, el
equipo directivo estaba en completa armona con su direccin, con Dr. V. siendo el
arquitecto jefe y mantenedor de su misin. Pero aun cuando la estrategia estaba
siendo esculpida en forma conjunta, cada miembro clave asumi la responsabilidad
principal de un aspecto de la estrategia y su implementacin. Por ejemplo, Dr.
Natchiar supervis la parte clnica y el servicio de las operaciones, incluyendo el
importante rol de reclutar y entrenar personal de enfermera. Dr. Namperumalsamy
supervis las especialidades clnicas y entrenamiento avanzado para doctores, junto
con las conexiones para liderar investigaciones e innovaciones en el campo. Como
presidente actual del grupo, l ha estado investigando en sus capacidades
investigativas. Mr. G. Srinivasan proporcion la vigilancia de la expansin y el
mantenimiento de la planta fsica. Dr. Vijayalakshmi y su esposo M. Srinivasan
proporcionaron el liderazgo con respecto a la ciruga de cataratas y sus avances.
Thulasiraj proporcion el liderazgo en organizar actividades de divulgacin y difusin
y despus, de entrenar proveedores externos que deseaban aprender de Aravind.
Otros, tambin, fueron seleccionados cuidadosamente por Dr. V. para tareas
especficas. Por ejemplo, Balakrishnan, con un PhD en ingeniera, fue atrado por su
trabajo en EE.UU para tomar el liderazgo de Aurolab, el brazo de creacin y
fabricacin. Como nuevos hospitales fueron agregados, una segunda generacin de
liderazgo de Madurai fueron transferidos a la nueva locacin para lograr que se
pusiera en marcha. Por su experiencia significativa con los procedimientos y
principios de operacin en Madurai, la traduccin era generalmente suave.
Interesantemente, la mayora de las discusiones de estrategia eran informales entre el
grupo directivo, y a menudo tomaba lugar fuera del ambiente del trabajo. Haba un
acuerdo tcito, y empata, por la perspectiva del otro, tanto es as que la formulacin
de la estrategia era un asunto de grupo. Haba armona y coherencia en un alto nivel.
Un requisito fundamental para la escala es la normalizacin de las actividades
bsicas. La naturaleza de la actividad de atencin en campos oculares, o para el caso
de los procedimientos quirrgicos para las cataratas, son altamente responsables de
tcnicas de ingeniera de valor. Pero eso por s solo no asegurara una fluida escalada
del sistema. Las actividades de alrededor que conforman el sistema de extremo a
extremo deben estar estandarizadas tambin. Ah es donde Aravind ha sido innovador
en su diseo de su modelo de atencin de salud. Todo se reduce a una rutina: primero,
a travs del boca a boca, y entonces a travs de la disciplina de anlisis formal y
documentacin escrita, cada actividad es orquestada, comenzando con cmo el campo
ocular es promocionado, cmo los pacientes son trados, y cmo la logstica es
organizada, todo el camino a cmo se produce la atencin mdica, y cmo los
pacientes son seleccionados y preparados para el viaje al hospital principal. Lo mismo
aplica al actual procedimiento quirrgico, y los procesos pre- y post- quirrgicos en el
hospital principal.
LAICO (Instituto Aravind de Leones de oftalmologa comunitaria) comenz en
1992, bsicamente para promover mejores prcticas en el funcionamiento de un
hospital oftalmolgico. Internamente, con planes ambiciosos de expandirse a otros
sitios mayores como Coimbatore, la alta direccin sinti la necesidad de formalizar las
lecciones que haba aprendido. Incluso entonces, aquellos en el centro se dieron
cuenta que gran parte del impulso del costo del hospital vino de sus perspectivas de
sistema, no slo la rutinizacin y estandarizacin de su protocolo de tratamiento. Y el
conocimiento ganado no poda slo ser fcilmente aplicado a Aravind, pero tal vez
poda ser tambin transferido a otras instituciones afines. A travs de los ltimos 15
aos esta direccin se ha traducido en un nmero de programas de entrenamiento
estructurado, actividades de consulta y fortalecimiento de capacidades,
investigaciones y publicaciones. LAICO ha estado en el primer plano en promover
mejores prcticas, especialmente en el rea de fabricacin. Su ms importante trabajo
y contribucin ha sido en el rea de fortalecimiento de capacidades en otros
hospitales oftlmicos. Esto sali de la comprensin que la mayora de los hospitales
oftalmolgicos en el sector voluntario y gubernamental estaban en un bajo
rendimiento cuando se cotejaron contra su propia capacidad y las necesidades de
cuidado ocular insatisfechas en su propia rea de servicio. LAICO ha trabajado con casi
225 hospitales oftalmolgicos para mejorar su capacidad, bsicamente en servicios de
cataratas. Mientras la mayora de esos hospitales estn en India, alrededor de 40 estn
en otros pases, incluyendo Tanzania, Sri Lanka, Nepal, China, Indonesia, Bolivia, y
naciones del frica Subsahariana. Estudios han mostrado que en promedio, la
productividad del hospital participante ha aumentado en un 50% en la mayora de los
factores un ao despus de que las lecciones apropiadas han sido implementadas en
cada uno de esos hospitales.
En 2006, no satisfechos con su alcance y expansin, Aravind se puso una meta
de realizar un milln de cirugas al ao en 2015. El grupo directivo ha puesto una
estrategia para alcanzar esto a travs del concepto de Hospitales Dirigidos, lo que
consiste en dotacin de personal y gestin de operaciones del da a da de un hospital
oftalmolgico que no est administrado por Aravind. En este modelo de sociedad, el
socio administra las inversiones y crea una interfaz que permite el funcionamiento
eficaz del hospital. Un equipo directivo del Hospital Oftalmolgico Aravind
administrara la dotacin de personal a travs de contratacin, seleccin y
entrenamiento local en Aravind. El hospital se ejecutara como si fuera una parte
integral de la propia red de hospitales de Aravind. En la fase piloto, 3 hospitales en
India (en Kolkata en Bengala occidental, Amethi en Uttar Pradesh, y Amreli en
Guajarat) estn funcionando de este modo. El siguiente gran experimento de
aprender haciendo de este modo se ha puesto en marcha. Si es exitoso, un sistema
ejemplar lograr otro nivel de escala, con ms millones de personas curadas de
ceguera.