Caso Clinico 11

CASO CLINICO 11
DESCRIPCIN DEL CASO

Antecedentes personales
Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 aos, peluquera desde los 20
aos. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas.
Gato, perro y periquito en casa. Clnica de obstruccin nasal, rinorrea acuosa y salvas
de estornudos durante todo el ao desde los 20 aos. Amigdalectomizada y
adenoidectomizada a los 15 aos.

Enfermedad actual
La paciente presenta un cuadro clnico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vas
altas consistente en tos con expectoracin mucopurulenta y disnea de esfuerzo
acompaada con pitidos, fue tratada por su mdico con antibiticos y
broncodilatadores y el cuadro mejor, desapareciendo la expectoracin
mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no lleg a desaparecer del todo. Al mes
de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos
veces al da y tres veces vez a la semana presenta estas crisis de madrugada
despertndola, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos
los fines de semana. Los trata con salbutamol a demanda. La madrugada pasada
presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede
con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoracin
intensa y respiracin muy rpida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.

Exploracin fsica
Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos
rtmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultacin pulmonar con
hipoventilacin generalizada sin sibilantes (silencio respiratorio), sudoracin intensa,
uso de la musculatura accesoria. No edemas no IY, no visceromegalias.

Pruebas complementarias
Analtica: Hb 14.5, Hto 45, Leucocitos 7500 con 15% eosinfilos, VSG 5, bioqumica
normal.
RX de trax: Hiperinsuflacin.
ECG: Normal.
PEF 50 l/m.
Gasometra arterial: P02 50, PC02 40, PH 7.38

DIAGNOSTICO Y COMENTARIOS
Se trata de una paciente de 35 aos con antecedentes familiares de asma y personales
de rinitis, con eosinofilia sangunea y con un cuadro clnico compatible con asma
bronquial persistente de 6 meses de evolucin que a evolucionado a AGA
(Agudizacin grave del asma).

El diagnostico diferencial debe hacerse con:
EPOC
OBSTRUCCION DE VIAS ALTAS
DISFUNCION LARINGEA
ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS
TEP
EDEMA AGUDO DE PULMON
SINDROME CARCINOIDE
ENFERMEDADES INTERTICIALES CON HB (SARCOIDOSIS, AR, etc.)
FIBROSIS QUISTICA

Las fases clnicas del asma son:
Fase 1 o intermitente: Sntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques
asintomtico y PEF normal. Sntomas nocturnos menos de una dos veces al mes. PEF
normal y variabilidad < 20%. (PEFmax-PEFmin/PEF max X 100)
Fase 2 o persistente leve: Sntomas diurnos mas de una vez a la semana, pero menos
de una vez al da. Sntomas nocturnos mas de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad
PEF 20-30%.
Fase 3 o persistente moderado: Sntomas diurnos diarios con utilizacin diaria de B2-
adrenrgica, los ataques afectan a la actividad. Sntomas nocturnos mas de una vez a la
semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%.
Fase 4 o persistente grave: Sntomas diurnos continuos, actividad fsica limitada.
Sntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%.

EL AGA se caracteriza por:
Extrema gravedad: Obliga a considerar maniobras extraordinarias de forma inmediata,
incluyendo ventilacin mecnica. La presencia de uno de los siguientes sntomas
caracteriza esta situacin: Cianosis, Bradicardia, Confusin o inconsciencia,
agotamiento.
Potencialmente grave: Permiten iniciar medidas que no incluyen inicialmente la
ventilacin mecnica. Se pueden observar: Silencio pulmonar a la auscultacin,
Frecuencia respiratoria > 25/m, Taquicardia (> 120/m), PEF inferior a 200 l/m, pulso
paradjico (cada de la tensin arterial sistlica ms de 10 mmHg).

Tratamiento del AGA
02 a altas concentraciones. 35% o superiores.
B2-adrenrgicos inhalados con cmara ( 15-30 inhalaciones en los primeros 5-10
minutos) o nebulizador ( 5-10 mg de salbutamol.Continuar una vez estabilizado cada 4-
6 horas.
Teofilina endovenosa 0.6 mg/Kg/m
Bromuro de Ipatropium. 500 mcg nebulizado cada 6 horas.
Corticoides sistmicos: Metilprednisolona 60 mg/6 h o 200 mg de Hidrocortisona cada
4 horas.

Una vez tratado el AGA, realizaremos un tratamiento de mantenimiento y unos
estudios complementarios (Espirometra, prick-test, IgE total y especfica) con
valoracin de factores desencadenantes:
INFECCIONES
ALERGIA
ASMA PROFESIONAL
EJERCICIO
TRANSTORNOS PSICOLOGICOS
FARMACOS
REFLUJO GASTROESOFAGICO
CICLO MENTRUAL Y EMBARAZO
RINOSINUSITIS
DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES

Espirometra: FVC 85%, FEV1 60%, PEF 60%, MMEF 25%. PBD: Mejora del FEV1 30%.
Prick test: Suero 0, Histamina 5 mm, caros 10 mm, epitelio de gato 12 mm, resto
alergenos negativos.
Monitorizacin del PEF antes y mientras trabaja en peluquera: Disminucin del PEF
25%.
IgE total 1500 U/L.
IgE especfica: No se realiza, porque el prick test es suficientemente esclarecedor.
La paciente presenta asma bronquial persistente moderado.

Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente:
Evitar factores desencadenantes.
Acaricidas.
Eliminar el gato.
B2-adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2-
adrenrgicos de accin corta a demanda
Corticoides inhalados a dosis altas.
Valorar teofilinas de accin retardada, anticolinrgicos, antileucotrienos

Tratamiento del asma segn las fases clnicas

FASE 1
No es necesario tratamiento continuado a largo plazo.
B2- adrenrgicos de accin rpida segn los sntomas, pero menos de una vez a la
semana.
B2-adrenrgicos de accin rpida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a
la exposicin a alergenos.

FASE 2
Medicacin diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg, o cromoglicato o
neodocromil o teofilina de liberacin retardadada. Puede considerarse el uso de
antileucotrienos.
B2-adrenrgicos de accin corta segn sntomas. Sin superar mas de 3-4 dosis al da.

FASE 3
Medicacin diaria: Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario aadir
Broncodilatador de accin prolongada (B2 inhalado de accin prolongada, teofilina de
accin retardada o B2 en comprimidos o jarabe. Considerar el agregado de un
antileucotrieno, sobre todo en pacientes con intolerancia a la aspirina o asma de
ejercicio. El aadir B2 inhalado de accin prolongada a dosis bajas o intermedias de
corticoides inhalados, consigue un mejor control del asma que dosis ms altas de
corticoides ms altas.
B2-adrenrgico de accin rpida, sin superar 3-4 veces al da.

FASE 4
Medicacin diaria: Corticoides inhalados 800-2000 mcg o ms y broncodilatador de
accin prolongada ya sea B2-adrenrgicos inhalados y/o teofilina de accin prolongada
y/o comprimidos o jarabes de B2-adrenrgicos de accin prolongada y/o
anticolinrgicos inhalados y esteroides sistmicos.
B2-adrenrgicos inhalados de accin rpida segn necesidades.

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