Ecografia 140403064203 Phpapp01

1
EXPLORACIN
ABDOMINAL
Apuntes de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de
emergencias
S. Domenech de Frutos, J.S. Rodrguez Santana
C u r s o S t a r a l D a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2
Principios Bsicos de Ecografa Clnica
Manuales de Ecografa Clnica

Exploracin Abdominal Bsica
Emergencias
Curso Star al Da Madrid 29-31 octubre 2012
S. Domenech de Frutos
J. S. Rodrguez Santana
Principios Bsicos de Ecografa Clnica
Principios de ecografa clnica by S. Domenech de Frutos, is licensed

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ndice

CAPTULO 1
LA EXPLORACIN ABDOMINAL
Objetivos del captulo
PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR

Qu es el barrido ecogrfico abdominal
Cmo se hace un barrido ecogrfico abdominal
Definicin de trminos
8
8
9
9
1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIN

10
1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Lnea Para-Esternal Izquierda de Epigastrio 10
1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Lnea Paraesternal Derecha en Epigastrio 10
1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Lnea Medio Clavicular en Hipocondrio derecho 11
1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Lnea Axilar Anterior y Lnea Axilar Media en
Hipocondrio Derecho
11
2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIN
2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Lnea Media de Epigastrio
2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblcuo sobre Hipocondrio Derecho
2.3. Sptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Lnea Medio-Clavicular de Hipocondrio Derecho
2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Lnea Axilar Anterior y Lnea Axilar Media de
Hipcondrio Derecho
12
12
12
13
3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIN

3.1. Noveno Corte
3.2. Dcimo Corte
14
14
15
4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIN

4.1. Undcimo y Duodcimo Corte
15
15
5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIN

5.1. Dcimo tercer corte
5.2. Dcimo cuarto corte
Completado el Barrido
16
16
16
17
13
CAPTULO 2
EXPLORACIN HEPTICA
19
Objetivos de este captulo:
19
Aspectos clnicos de la patologa hepato-biliar aguda

Indicaciones de la exploracin ecogrfica enfocada hepato-biliar en el servicio de urgencias:
20
20
EL HGADO
21
6
Principios fundamentales en la exploracin ecogrfica del hgado en el servicio de urgencias
Recuerdo anatmico topogrfico y descriptivo
Aspecto ecogrfico del hgado
Sono-anatoma del hgado
21
21
21
22
SISTEMTICA DE EXPLORACIN HEPTICA
27
Sistemtica de exploracin
27
Tcnica de exploracin ecogrfica del hgado

Cmo describir ecogrficamente al hgado en el informe de la exploracin
28
28
Exploracin ecogrfica de los vasos hepticos
29
Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepticos

Cortes longitudinales en exploracin ecogrfica heptica
Cortes oblcuos en exploracin ecogrfica heptica
Cortes transversales en exploracin ecogrfica heptica
29
29
31
32
CAPTULO 3
35
SISTEMA BILIAR, PNCREAS Y BAZO
35

35
Colelitiasis y clico biliar
35
Objetivos de la exploracin ecogrfica del paciente con dolor abdominal sugestivo de etiologa biliar 36
Sono-anatoma de la vescula biliar
38
Recomendaciones para una ptima exploracin ecogrfica de la vescula
38
Variantes de normalidad
38
Dificultades y errores comunes en la exploracin ecogrfica de la vescula biliar

Aspecto de la colelitiasis:
Caractersticas ecogrficas de la colelitiasis:
Errores comunes al explorar la vescula biliar:
Hallazgos sugestivos de colecistitis
38
39
39
40
41
3.2 VAS BILIARES
41
41
41
41
3.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL PNCREAS
43
43
Indicaciones de la exploracin ecogrfica del pncreas

Breve resea anatmica
Referencias anatmicas
Tcnica de exploracin ecogrfica del pncreas
43
43
44
45
3.4 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL BAZO
46
CAPTULO 4
49
Va biliar intra-heptica:
Va biliar extra-heptica:
Tcnica de exploracin:
Objetivos de esta seccin
PROTOCOLO FAST
49
Objetivo de este captulo
49
ASPECTOS IMPORTANTES
49
Espacios a explorar (todos virtuales)
50
METODOLOGA DE EXPLORACIN
51
4.1 EXPLORACIN DEL HIPOCONDRIO DERECHO
51
51
52
52
53
53
4.2 EXPLORACIN DEL HIPOCONDRIO IZQUIERDO
54
4.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL HIPOGASTRIO
56
Tcnica de exploracin
Qu hay que intentar detectar?
Imagen real compatible con lquido libre en espacio de Morrison
Goteras paraclicas
Ejemplo de lquido libre detectado en gotera paraclica (en este caso la izquierda)
ERRORES FRECUENTES DURANTE EL DESARROLLO DE LA EXPLORACIN BAJO PROTOCOLO

FAST
60
Falsos negativos:
60
Falsos positivos:
60
El que nunca se debe cometer:
60
CAPTULO 5
61
GRANDES VASOS ABDOMINALES
61
61
Aspecto tcnico y de procedimiento.
61
Anatoma de los vasos abdominales.
61
SISTEMTICA DE EXPLORACIN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES
65
Objetivos principales.
65
SEGMENTO SUPERIOR
Descripcin ecogrfica del corte parasagital izquierdo abdominal
Sono-anatoma del tronco celiaco
Sono-anatoma de la arteria mesentrica superior
Sono-anatoma de las arterias renales
Sono-anatoma de la arteria mesentrica inferior
Sono-anatoma de la vena cava inferior
66
66
66
67
68
69
69
Objetivos especficos.
Captulo 1
LA EXPLORACIN ABDOMINAL
Basada en la metodologa Segura Cabral
S. Domneh De Frutos

Existe literatura orientada a la exploracin rigurosa y especfica de rganos intra-abdominales, no
obstante dichos objetivos escapan al inters y motivacin del presente manual

Una vez culminado el entrenamiento en el uso del ecgrafo para la deteccin de alteraciones, existen
otros momentos para re-explorar ecogrficamente al paciente, y partiendo del hecho de que la
patologa evoluciona durante su estancia en el servicio de urgencias, se podr re-explorar cuantas
veces se considere necesario, permitiendo ver lo que en un primer momento no era visible, ej:
inteposicin de gas, dolor durante las primeras exploraciones.
Aprender y practicar una sistemtica de exploracin rpida y efectiva del abdomen

Conocer los cortes bsicos tanto en sentido longitudinal como en sentido transversal, para la
exploracin ecogrfica del abdomen
Reconocer las referencias anatmicas estndar en los diferentes cortes
Conocer y entender el concepto de barrido ecogrfico
PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR

ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR

La exploracin ecogrfica abdominal en el servicio de urgencias no debe superar los 7 min.

El ecgrafo es una herramienta ms en la exploracin, y en ningn caso el nico instrumento
de utilidad en el abordaje de un paciente con patologa abdominal urgente.
El uso de una sistemtica de exploracin ordenada y metdica, permitir localizar rpidamente el
probable origen del problema, esto significa que en esos primeros 7 min se observar dentro
de la cavidad abdominal, despus de haber inspeccionado, palpado, auscultado y percutido.
Considerando que al colocar el transductor sobre el abdomen se estarn realizando cortes
longitudinales, transversales y oblicuos a la cavidad abdominal, la capacidad de orientacin, el
control de la instrumentacin, la optimizacin de la imagen, y sobre todo los puntos de
referencia, son fundamentales para una primera valoracin rpida que en adelante
denominaremos barrido ecogrfico.

Qu es el barrido ecogrfico abdominal

El concepto de barrido ecogrfico define el primer contacto ecogrfico con el paciente, y su
objetivo nunca ser el detenerse en las zonas en las que parezca existir algn tipo de alteracin, por
el contrario, el objetivo primario es el de detectar la mayor parte de alteraciones ecogrficas
posibles en el menor tiempo posible mediante una visin panormica, esto es lo que diferencia y
justifica el uso del ecgrafo por parte de un mdico de urgencias, intensivista o anestesilogo.

La rentabilidad diagnstico/teraputica del ecgrafo en la patologa aguda, depende de la capacidad
para administrar el tiempo de exploracin para obtener informacin pertinente, ntegra, fidedigna y
oportuna durante el primer contacto con el paciente.
La patologa aguda tiene momentos en su desarrollo y evolucin, por lo que hay que hacer
girar, en torno al paciente, todos los recursos disponibles de la forma ms eficaz y eficiente.

Si lo que se necesita es detectar rpidamente la presencia o no de lquido libre, el protocolo
FAST debe ser la premisa, y hay que distinguir ese protocolo del barrido ecogrfico en un paciente
con patologa aguda abdominal.
Cmo se hace un barrido ecogrfico abdominal

La aproximacin al paciente con el transductor debe estar dirigida a realizar 14 cortes fundamentales
y ordenados basados en la sistemtica Segura (en honor al Dr. Jos Mara Segura Cabral).

Esta sistemtica permitir realizar, de forma rpida y precisa, una primera valoracin del
paciente, por lo que si se localiza la zona de conflicto, en un segundo tiempo se podr enfocar la
exploracin hacia una sospecha diagnstica que permita dirigir los esfuerzos teraputicos, a la par de
completar una estrategia diagnstica.
Condiciones iniciales
1. Paciente en decbito supino
2. Exposicin completa del abdomen
3. Colocar gel en el transductor y en puntos esenciales del trayecto de exploracin
4. Orientacin espacial (usando el Locoma )
Definicin de trminos y abreviaturas del captulo

Tiempos de exploracin (TE): Hace referencia a las zonas a cubrir sin separar el transductor del
abdomen.
Colocacin del transductor: Hace referencia a la forma colocar el transductor en el paciente:
Longitudinal (L), Transversal (T), Oblcua (O), o combinacin de inclinacin con las 2 anteriores, ej:
Longitunal-Oblcua (LO), Transversal-Oblcua (TO)
Los cortes los denominaremos por su nmero, seguido de las siglas C (Corte), Longitudinal (L)
o Transversal (T) haciendo referencia a la colocacin del transductor, siglas anatmicas de referencia,
ej: LPEI (Lnea Para Esternal Izquierda) y terminando con la letra de referencia a la zona anatmica
explorada Ej: E de Epigastrio.

Todas y cada una de las siglas estarn separadas por una barra invertida: /
10
1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIN

Cortes longitudinales sobre epigastrio e hipocondrio derecho
1.1. Primer corte (1CL/LPI/E) Corte Longitudinal sobre Lnea ParaEsternal Izquierda de Epigastrio
Comenzando sobre epigastrio se desplaza el transductor (sin dejar de mantener el contacto con la
piel del paciente), desde el centro hacia la derecha en un primer tiempo, mientras se solicita al
paciente realizar una inspiracin profunda y sostenida durante 5-10 segundos (recordar siempre dar
la orden de inspiracin y la de descanso al paciente)

Primer corte longitudinal en epigastrio, sobre la lnea paraesternal izquierda con el paciente en
inspiracin profunda, colocando el transductor en posicin longitudinal y con la marca apuntando a
la cabeza del paciente.
Referencia principal: Aorta Abdominal (Ao)

Estructuras identificables (de superficial a profundo):

Lbulo izquierdo heptico
Aorta abdominal con la salida del tronco celaco y la arteria mesentrica superior
1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Lnea

Paraesternal Derecha en Epigastrio

Segundo corte longitudinal en epigastrio, sobre la lnea para-esternal derecha, con el paciente en
inspiracin profunda, colocando el transductor en posicin longitudinal y con la marca apuntando a
la cabeza del paciente.
(Referencia principal: Vena Cava Inferior)

11
Lbulo izquierdo heptico

Vena Cava Inferior
1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Lnea Medio

Clavicular en Hipocondrio derecho

Tercer corte longitudinal sobre hipocondrio derecho, y por debajo del reborde costal, apuntando
discretamente al hombro izquierdo
(Referencia principal: Vescula Biliar)

Lbulo heptico derecho

Vescula biliar
1.4. Cuarto Corte (4CL/LAA:LAM/HD): Longitudinal entre Lnea Axilar

Anterior y Lnea Axilar Media en Hipocondrio Derecho
Cuarto corte longitudinal en hipodondrio derecho, colocando el transductor en posicin longitudinal,
con la marca hacia la cabeza del paciente, y discretamente inclinado hacia la camilla, entre las lneas
axilar anterior y media (segn el paciente, su estado post-prandual o meteorismoquiz un poco ms
posterior), en hipocondrio derecho.
(Referencia principal: Rin Derecho)
Lbulo derecho heptico

Rin derecho
12
2. SEGUNDO TIEMPO DE EXPLORACIN

Cortes transversales sobre epigastrio e hipocondrio derecho
Se retira el transductor del abdomen del paciente, se coloca un poco de gel sobre el cabezal, y se
vuelve a colocar sobre el abdomen del paciente, esta vez en posicin transversal

2.1. Quinto Corte (5CT/LM/E): Corte Transversal sobre Lnea Media de

Epigastrio
Transversal sobre lnea media de Epigastrio

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en posicin transversal, con la marca apuntando
hacia la derecha del paciente y perpendicular sobre epigastrio
Referencia principal: Vena Cava Inferior (VCI) a la derecha y Aorta Abdominal a la izquierda). Al ser un
corte transversal, los vasos se ven como dos circunferencias, una de ellas (VCI) colapsable a la
presin, debido a la naturaleza histolgica de sus paredes.
2.2. Sexto Corte (6C/O/HD): Corte Oblcuo sobre Hipocondrio Derecho

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor por debajo del reborde costal del hipocondrio
derecho, entre lnea para-esternal derecha y comienzo de reborde, dirigiendo el transductor hacia el
hombro derecho, colocndolo tumbado y prcticamente paralelo a la piel.

13

La marca del transductor deber apuntar hacia la derecha y con direccin al hombro derecho,
mientras se hacen movimientos de inclinacin y lateralizacin, hasta poder observar las referencias
anatmicas del corte.
(Referencias anatmicas: Vena Cava Inferior, con la afluencia de las 3 venas hepticas).
NOTA: No siempre es posible ver a las tres venas hepticas en el mismo plano (a la vez).
2.3. Sptimo Corte ( 7C/LMC/HD): Corte sobre Lnea Medio-Clavicular

de Hipocondrio Derecho
Transversal sobre lnea medio-clavicular y por debajo del reborde costal del hipocondrio derecho

Sptimo corte, transversal y girando discretamente el transductor a la derecha, de forma paralela al
reborde costal derecho, con la marca hacia la derecha, y colocando el transductor prcticamente en
paralelo sobre la piel abdominal. Haremos movimientos de lateralizacin e inclinacin con el objeto
localizar la referencia anatmica del corte.

(Referencia anatmica: corte transversal de la vescula biliar)

2.4. Octavo Corte (8C/LAA:LAM/HD): Corte entre Lnea Axilar Anterior y

Lnea Axilar Media de Hipocondrio Derecho
Transversal y adaptndose al reborde costal derecho

14

Octavo corte, colocando el transductor en posicin transversal, con la marca hacia arriba/derecha,
desplazndolo entre las lneas axilar anterior y media, pidiendo mxima inspiracin al paciente.
(Referencia Anatmica: corte transversal del rin derecho)
3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIN

ESTA ZONA ANATMICA ABDOMINAL ES LA QUE, POR REGLA GENERAL, GENERA MAYOR DIFICULTAD
AL INICIO DEL ENTRENAMIENTO
Exploracin del Hipocondrio Izquierdo primero con el transductor colocado de forma longitudinal y
despus de forma transversal
3.1. Noveno Corte

Con la ayuda de su monitor, coloque el transductor en sentido longitudinal, sobre hipocondrio
izquierdo, entre lnea axilar media y lnea axilar posterior, tocando la cama con los nudillos de la
mano que sujeta el transductor, con la marca hacia la cabeza del paciente, e inclinando ste
discretamente hacia arriba y dirigindolo hacia el hombro derecho, mientras se solicita al paciente
realizar una inspiracin profunda durante 10 segundos
(Referencia Anatmica: Bazo y Rin Derecho). Recordar que el rin izquierdo es ms alto y
posterior que el derecho.
15
(Referencias anatmicas de ventral a posterior: bazo y rin izquierdo)
3.2. Dcimo Corte

En la misma localizacin, girando el transductor en contra de las agujas del reloj, se obtiene un corte
transversal (Referencia principal: Rin izquierdo)
4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIN

(Flancos)
4.1. Undcimo y Duodcimo Corte
Con la ayuda de su monitor realice barridos sobre los flancos derecho e izquierdo, con el transductor
colocado en posicin transversal. En estos cortes se prestar atencin a las probables alteraciones
del sistema gastro-intestinal. No existen referencias anatmicas en estos tiempos, ya que la
presencia de gas ser preponderante y slo alteraciones patolgicas sern lo suficientemente
llamativas.

16

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIN

(Hipogastrio)
5.1. Dcimo tercer corte
Con la ayuda de su monitor coloque el transductor en posicin longitudinal, con la marca apuntando
cranealmente sobre hipogastrio, e inclinndolo en direccin caudal (hacia los pies), se reliza un
barrido desde arriba hacia abajo y luego retornando.

Referencia principal: vejiga urinaria y prstata en el hombre, la vejiga y el tero en la mujer
5.2. Dcimo cuarto corte

17
Colocando el transductor en posicin transversal sobre hipogastrio, y con la marca hacia la derecha
del paciente, realizando un barrido de craneal a caudal y luego retornando.

Referencia principal: Las mismas que en el corte anterior
Completado el Barrido
Una vez haya realizado el barrido completo del abdomen, y mientras termina su periodo de
formacin en ecografa, es el momento de solicitar, si procede, un estudio ecogrfico reglado al
servicio de radio-diagnstico (urgente, preferente o electivo), mediante peticin dirigida a descartar
patologas especficas.
Exploracin heptica 19
Captulo 2
EXPLORACIN HEPTICA
S. Domenech De Frutos

Partiendo de la base de que en este curso se tratan aspectos bsicos de la ecografa, no se pretende
profundizar en toda la patologa ecogrficamente detectable, y en todo caso, est enfocado en
explicar las indicaciones principales de la ecografa en la patologa hepato-biliar, y cmo realizar una
exploracin rpida con el objeto de obtener la mayor informacin posible en el menor tiempo
posible, con vistas a solicitar otras pruebas de imagen complementarias (incluyendo ecografa
reglada al servicio de radio-diagnstico) de confirmacin, que permitan establecer criterios de alta,
seguimiento ambulatorio o ingreso hospitalario.

Principios de la exploracin ecogrfica del hgado
No hay que olvidar que se est realizando una exploracin y eco-palpacin, NO BUSCANDO
PATOLOGA ESPECFICA
Cuando no se pueda reconocer lo que se ve en la pantalla, hay que pedir ayuda
Hay que saber cundo solicitar un estudio ecogrfico reglado al servicio de radio-diagnstico
El paciente SIEMPRE ES y SER EL PROTAGONISTA
Hay que utilizar una hoja de trabajo check list que oriente sobre las zonas que se han explorado
y las que faltan por explorar
Si el paciente est adolorido, se intentar analgesia previa, y se comenzar una exploracin
intercostal con el paciente respirando normalmente
Al colocar al paciente en supino, hay que asegurarse de que el paciente est cmodo, elevando
un poco el cabecero de la cama y colocndole una almohada debajo de la cabeza
Las fotografas se hacen al final de la exploracin
Hay que familiarizarse con las caractersticas y prestaciones del equipo, esto permitir obtener la
mxima informacin en el menor tiempo posible.
Al detectar algo que impresione anormal, se debe explorar con al menos 2 cortes (longitudinal y
transversal), recordar: One View is NO View.
Hay que explorar al paciente al menos en 2 posiciones diferentes (decbito supino y lateral), y
ponerle de pie cuando sea posible.
La combinacin de exploracin subcostal e intercostal permite localizar la mejor ventana
acstica, y diferentes ngulos de exposicin
Se deben realizar movimientos coherentes del transductor, lentos y precisos
Objetivos de este captulo:

-
-
-
-
-
-
-
-
Comentar algunos aspectos clnicos de la patologa hepato-biliar

Sono-anatoma hepato-biliar bsica
Indicacin de la ecografa
Aprender a realizar una exploracin ecogrfica rpida del hgado
Aprender a realizar una exploracin ecogrfica rpida de la vescula y las vas biliares
Comentar brevemente imgenes patolgicas (colelitiasis y clico biliar)
Reconocer imgenes ecogrficas comunes
Comentar errores frecuentes en la exploracin ecogrfica de estas estructuras anatmicas
20
Aspectos clnicos de la patologa hepato-biliar

aguda
La prevalencia de la patologa hepato-biliar con presentacin aguda, es muy alta en todos los
motivos de consulta por dolor abdominal en cualquier servicio de urgencias, y la exploracin
ecogrfica abdominal enfocada a esta sospecha permite detectar rpidamente alteraciones que
orientan a un diagnstico rpido y preciso.
La ecografa es una de las pruebas de imagen que se solicita con mayor frecuencia en cualquier
servicio de urgencias, ante un dolor abdominal. No obstante, si el mdico de urgencias est en
capacidad de explorar ecogrficamente la zona, la rentabilidad de un estudio ecogrfico reglado
(realizado por el servicio de radio-diagnstico en mejores condiciones: ayunas y sin dolor) ser
mucho mayor, pudiendo ser diferido, al dar de alta a un paciente que se puede manejar de forma
ambulatoria, diferir el estudio una vez se ingrese al paciente, o incluso permitir decantarse por otro
tipo de prueba de imagen durante su estancia en el servicio de urgencias.
Indicaciones de la exploracin ecogrfica enfocada hepato-biliar en el

servicio de urgencias:
-
-
-
-
-
-
Clico biliar
Sospecha de colecistitis aguda
Ictericia
Sepsis con probable foco abdominal
Ascitis
Enfermedades hepticas agudas
En este nivel se abarcar exclusivamente el uso del ecgrafo en dolor abdominal sugestivo de clico
biliar, dejando para prximas ediciones el resto de la patologa hepato-biliar aguda.
Sistema biliar , pncreas y bazo 21
EXPLORACIN ECOGRFICA DEL HGADO

Principios fundamentales
- Hay que repasar o estudiar anatoma (TODOS LOS
DAS)
-Mantener el rden, metodologa y sistemtica de
exploracin
-La exploracin del hgado debe realizarse en un mximo
de 7 min.
- Controlar los movimientos del transductor
- Explorar, explorar y explorar (HAY QUE MOVER LA
MANO!!!)
- Nadie se hace piloto por ms simuladores de vuelo que
conozca y domine
Recuerdo anatmico topogrfico y descriptivo
Aspecto ecogrfico del hgado

Es homogneo y de un gris suave. Comparte ecogenicidad con la corteza del rin (isoecognico), sus
contornos son lisos. Est rodeado por la cpsula de Glisson, que
es una fina capa hiperecoica, difcil de apreciar al menos que
est rodeado de lquido (ascitis o sangre), aunque en personas
muy delgadas y utilizando una sonda lineal (de alta frecuencia),
tambin podra visualizarse.
Su parnquima se ver interrumpido por vasos y ligamentos, y
proporciona la mejor ventana acstica para valorar el resto
de las estructuras del piso abdominal superior.
Homogneo (color gris suave), ms ecognico

que la corteza renal, menos ecognico que el Bazo.
Comparte ecogenicidad con el rin, es decir es

iso-ecognico con este

22
Sus contornos son lisos y el margen inferior izquierdo termina en punta (lbulo izquierdo en
epigastrio)
El parnquima tiene interrupciones que responden a vasos, conductos y ligamentos
Si el hgado se ve muy bien, es prcticamente imposible que haya neumoperitoneo
Sono-anatoma del hgado

Tamao del hgado
Es difcil cuantificarlo con exactitud, ya que depende no
slo de patologa, sino del tamao del paciente entre
otras cosas
En este nivel bsico, la hepatomegalia se interpretar de
forma subjetiva, si cumple los siguientes criterios
cualitativos:
a) Si el margen inferior del lbulo derecho no termina en
punta por encima del polo superior
del rin derecho

b) Lbulo izquierdo redondeado y sin terminacin en
punta, con lbulo caudado prominente

Anatoma de Coineaud
De forma general, y para el inters de este nivel, se
comunicar cualquier alteracin que se detecte en La
exploracin describiendo su localizacin en relacin con
los lbulos derecho o izquierdo, y utilizando zonas
anatmicas fcilmente localizables, ej: en lbulo derecho
y lateral a vescula biliar, o en lbulo izquierdo, y en su regin anterior, posterior, derecha o
izquierda. No obstante, existe un sistema anatmico, propuesto desde el ao 1900 por Coineaud,
que divide al hgado en 8 segmentos numerados en el sentido de las agujas del reloj, y permite
localizar lesiones de forma ms precisa. Este sistema se ensea en cursos de un nivel superior
LOS LIGAMENTOS HEPTICOS

Los ligamentos del hgado (falciforme, redondo, venoso),
son estructuras lineales hiperecoicas, que separan los
lbulos izquierdo y derecho (falciforme), rodean la vena
porta principal (redondo), y separan el lbulo caudado
del resto del hgado (venoso).

El ligamento falciforme, que separa ambos lbulos,
rodea la porta principal, se ve en la parte superior del
hgado y es el mismo ligamento redondo, (vestigio
embrionario de la vena umbilical que llevaba sangre de la
madre al feto), cuando desciende a la regin infero-
anterior, visualizandose en cortes transversales como una estructura hiperecognica que puede dar
lugar a una falsa interpretacin de LOE (lesin de ocupacin de espacio) hiperecognica (con sombra
posterior)

El ligamento venoso

Separa el lbulo caudado del resto
del lbulo izquierdo

- Se ve perfectamente en el corte
longitudinal que se realiza sobre
epigastrio y selectivo sobre lnea
para-esternal derecha
- Es el vestigio embrionario del ducto
venoso (llevaba sangre del feto hacia
la madre)
- No se recanaliza en adultos
- Separa el lbulo izquierdo del lbulo
caudado
LOS VASOS HEPTICOS

Los vasos hepticos se dividen en portales, venosos (supra-
hepticos) y arteriales.
Los vasos hepticos ecogrficamente visibles son los portales y
los supra-hepticos.
Circulacin heptica
- Es de naturaleza centrpeta y est formada por el sistema porta
y la arteria heptica
- Del sistema sistema porta proviene el 70% del flujo sanguneo heptico, que es pobre en oxgeno y
rico en nutrientes
- La arteria heptica aporta la sangre oxigenada (30% del flujo sanguneo heptico)
Triada portal
- Rama de la vena porta

- Rama de la arteria heptica
- Rama de la va biliar
24
Vasos portales
Los vasos portales traen sangre del intestino hacia el hgado, estn revestidos de paredes fibrosas
(espacios portales), por tanto hiperecoicas, que los hacen sobresalir del resto del parquima. Cerca
del hilio, y en el espacio portal, pueden verse tambin ramas de la arteria heptica, y ramas del
conducto biliar, estos ltimos acompaando a los vasos portales por delante en el hilio, y
colocndose por detrs en la periferia (aqu slo visibles de haber un dilatacin de la va biliar intra-
heptica).
En el hilio, al visualizar el porta-hepatis, podremos ver 3 probables imgenes que son
tpicas:
El Mickey Mouse (cortando de forma longitudinal y apuntando con el transductor al hombro
derecho, es la imagen del porta-hepatis*), y en corte oblculo y transversal, apuntando al mismo
hombro, la porta, el coldoco, y la arteria heptica con 2 posibilidades, entre la porta y el coldoco, o
por delante del coldoco.

Gb: Vescula biliar
PV: Vena Porta
Flecha: Arteria heptica
Punta de flecha: Coldoco

P: Vena porta
Flecha grande: Arteria heptica
Flecha pequea: Coldoco
Vasos hepticos (suprahepticos)

Son los encargados de realizar el drenaje hacia
la vena cava inferior, y su aspecto es de
estructuras tubulares anecoicas, sin paredes,
y en la mayora de las ocasiones pueden verse
las tres (derecha, media e izquierda), aunque
estas dos ltimas suelen fusionarse antes de
desembocar en la VCI.
Sistemas tubulares del hgado

Hay 4 sistemas de conductos dentro del hgado:
- Sistema porta
- Sistema arterial heptico
- Va biliar
- Los tres anteriores muy relacionados a nivel del porta-hepatis y se mantienen juntos
durante todo su recorrido parenquimatoso
- El ltimo sistema es el supra-heptico (y no van asociado a ninguno de los anteriores)

Aspecto ecogrfico de los vasos portales

Vasos portales: Por regla general, los identificaremos como estructuras tubulares anecoicas con
paredes gruesas e hiperecoicas, con orientacin horizontal

Por qu sus paredes son hiperecoicas? (razones)

Una es la triada portal (porta, arteria, conducto biliar)
Dos: Cpsula de Glison
Tres: Vasos linfticos, nervios y tejido conectivo
Venas hepticas (supra-hepticas)

Venas hepticas: Son tres, y se identifican en un corte sub-costal con transductor colocado en
transversal, marca a la derecha, y
prcticamente en paralelo sobre el
abdomen. En muchos textos se les
hace referencia como estrella
heptica. Son estructuras tubulares
anecoicas con paredes muy finas
Tienen
una
orientacin
fundamentalmente vertical
Simulan en su distribucin a una
sombrilla, cuyas varillas convergen
superiormente en la VCI
Son divisores anatmicos (lbulos y
segmentos)

Las venas hepticas se utilizan como
divisores anatmicos
Vena heptica media: Divide
al hgado en lbulo derecho e
izquierdo
Vena heptica derecha: Divide el Lbulo derecho en segmentos anterior y posterior

26
Vena heptica izquierda: Divide el lbulo izquierdo en segmentos medial y lateral

(cranealmente) superior
Apuntes finales sobre las venas hepticas

Todas confluyen en la VCI
En la mayora de las ocasiones la VHD fluye dentro de la VCI, mientras que la VHM y VHI forman un
tronco comn antes de entrar a la VCI.
En un 15-35% de los casos la VHI y la CHM confluyen independientemente en la cava.
SISTEMTICA DE EXPLORACIN HEPTICA

Sistemtica de exploracin
Colocacin del paciente: En decbito supino, colocar gel en paralelo a unos 2 cms por debajo del
reborde costal derecho (tal y como se muestra en la foto)

Con la ayuda de su monitor, establezca en el teclado del equipo la suficiente profundidad que
permita delimitar bien la zona heptica que se desea explorar.

Comparar ecogenicidades con estructuras aledaas (la mdula renal es la zona menos ecognica del
piso abdominal superior), la corteza renal es isoecognica con respecto al parnquima heptico.

El Bazo es ms ecognico que el hgado
El Hgado es isoecognico (en jvenes) e incluso hipoecognico con respecto al pncreas
El pncreas es menos ecognico que el seno renal y que la grasa del retroperitoneo (ej: la que rodea
a la AMS)

(REVISAR CAPTULO DE INSTRUMENTACIN)
28
Tcnica de exploracin ecogrfica del hgado

El hgado es la ventana ecogrfica por excelencia del abdomen, la exploracin se realizar de arriba
hacia abajo, desde lnea media hacia hipocondrio derecho, y con el transductor en longitudinal y
posteriormente en transversal (ZONAS A EXPLORAR: PARTE DE HIPOCONDRIO IZQUIERDO,
EPIGASTRIO Y TODO EL HIPOCONDRIO DERECHO)
Una gran cantidad de patologa desconocida se descubre de forma incidental en la exploracin
heptica.

Si la interposicin de gas es muy importante, se debe pedir al paciente que se coloque en decbito
lateral izquierdo, y en esa posicin iniciar la exploracin por cara anterior del abdomen, o incluso por
va intercostal.
Cmo describir ecogrficamente al hgado en el informe de la

exploracin
Tamao
Morfologa (caractersticas normales de sus bordes: bien definidos, lisos y regulares, o anormales
de sus bordes: irregulares, granulados, etc)
Ecogenicidad (brillo)
Estructura (homogeneidad)
Exploracin ecogrfica de los vasos hepticos

Regla de ecogenicidad de los vasos hepticos
Los vasos portales se ven con paredes gruesas e hiperecognicas, mientras que los afluentes a las
venas hepticas son de paredes muy finas prcticamente invisibles

Las arterias y la va biliar intra-heptica no son visibles al menos que estn dilatadas
Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos

hepticos
- Algunas venas portales podran no tener paredes ecognicas, porque pueden discurrir
paralelas al haz de ultrasonido
- Algunas venas supra-hepticas pueden mostrar paredes ecognicas, al discurrir
perpendiculares al haz de ultrasonido
Cortes longitudinales en exploracin ecogrfica heptica

( Se realizarn 4 cortes)
1. Corte longitudinal sobre lbulo derecho

Este corte debe incluir el rin derecho, y el lbulo derecho como estructura dominante
30
2. Corte longitudinal sobre vescula biliar

Este corte debe incluir la VCI en la parte posterior, el lbulo caudado, la vena heptica izquierda, la
rama izquierda de la vena porta
3.
Corte
sobre
epigstrio
derecha(estructuras a reconocer)
sobre
lnea
paraesternal
- Ligamento venoso
- Lbulo caudado
- Vena cava inferior

Lbulo caudado
Caudado significa: COLA

Es la zona ms craneal del hgado
Es un segmento autnomo y funcional, casi siempre libre de enfermedades hepticas

Tiene su propia irrigacin (de las ramas portales derecha e izquierda), e incluso una vena heptica
propia que drena directamente en la VCI

Lmite anterior: Ligamento venoso
Lmite posterior: VCI
4. Corte longitudinal sobre epigastrio (lnea para-esternal izquierda)

En este corte se explorar de forma longitudinal el lbulo izquierdo heptico, obsrvese su
terminacin afilada, inmediatamente por detrs se visualiza la aorta abdominal con sus dos primeras
ramas (tronco celaco y arteria mesentrica superior)

Cortes oblcuos en exploracin ecogrfica heptica

Corte transversal-oblcuo (dirigindose hacia hombro derecho), a

travs de la confluencia de las venas supra-hepticas

32
El segundo corte, en la misma localizacin, verticalizando discretamente el transductor, se obtendr
el siguiente corte:

En el se puede diferenciar sono-anatmicamente el lbulo derecho del lbulo izquierdo, siempre que
se visualicen la vescula biliar y la VCI a la vez. Una vez obtenida la imagen, se congela y se traza una
lnea que na ambas estructuras. Todo aquello que est por delante de la lnea pertenecer al lbulo
izquierdo, y todo aquello que se encuentre por detrs pertenecer al lbulo derecho.
Cortes transversales en exploracin ecogrfica heptica

Los marcadores anatmicos sern las venas portales (marcadores de altura intermedia), y los
marcadores inferiores (ligamentos falciforme y redondo)

Corte transversal a travs del Porta Hepatis

Se considerar un corte anatmico coronal, por lo que divide al hgado en regin antero-superior y
regin postero-inferior
Sistema biliar, pncreas y bazo 35

Captulo 3
SISTEMA BILIAR, PNCREAS Y BAZO

- Conocer la sono-anatoma biliar bsica
- Indicaciones de la exploracin ecogrfica biliar
- Aprender a realizar una exploracin ecogrfica rpida de la vescula, vas biliares, pncreas
y bazo
- Comentar aspectos clnicos de la patolog biliar
- Conocer las imgenes ecogrficas comunes
- Conocer los errores comunes en la exploracin ecogrfica de estas estructuras
Colelitiasis y clico biliar

Ejemplo de aplicacin prctica de la exploracin de vescula biliar y vas biliares ante un paciente con
dolor abdominal agudo de piso abdominal superior
36
Objetivos de la exploracin ecogrfica del paciente con dolor abdominal

sugestivo de etiologa biliar
- Detectar litiasis
- Detectar alteraciones compatibles con colecistitis
- Detectar alteraciones compatibles con obstruccin de la va biliar
- Diferenciar cuadros mdicos de quirgicos
- Disminuir el tiempo en la toma de decisiones

Posicin del paciente para realizar la exploracin ecogrfica de la vescula biliar

Existen 2 posiciones estndar para su exploracin, en decbito supino, y en decbito lateral
izquierdo. Adicionalmente se puede intentar un abordaje intercostal, utilizando el hgado como
ventana, de esta forma y en ocasiones, se puede evitar el meteorismo, no obstante tiene como
desventaja el o poder visualizar la vescula completamente, y el murphy ecogrfico no es explorable.

Abordajes posibles: LONGITUDINAL , TRANSVERSAL, LONGITUDINAL/SUBCOSTAL (apuntando al
hombro derecho), INTERCOSTAL

Otro abordaje posible es el TRANSVERSAL/OBLCUO como indicado en la foto, justo por debajo del
reborde costal y sobre lnea medio-clavicular

Por ltimo hay que pedirle al paciente que se coloque en decbito lateral izquierdo para completar la
exploracin (cortes longitudinal y transversal)
RECORDAR AL PACIENTE DURANTE LA EXPLORACIN, QUE DEBE REALIZAR UNA INSPIRACIN
PROFUNDA, QUE NO SE DEBE MANTENER MS ALL DE LOS 7 SEGUNDOS

La mejor forma de visualizar adecuadamente la vescula es en ayunas de al menos 6 horas, no
obstante en el contexto de un dolor abdominal agudo en el servicio de urgencias, en la mayora de
las ocasiones esto no es posible al menos que el paciente acuda en dicha condicin.
38
3.1 EXPLORACIN DE LA VESCULA BILIAR

Sono-anatoma de la vescula biliar

Si la vescula est bien replecionada, su aspecto es el de una bolsa en forma de pera, con el grosor de
la pared (medida en su eje longitudinal), y colocando los calipers perpendiculares a esta, menor a 2
mm.
La causa de no medirla en un corte transversal, es que en la mayora de ocasiones no se realiza de
forma perpendicular y se tiende a sobre-estimar su grosor.
La forma de la vescula suele ser muy variable por lo que tomaremos una forma redondeada, tensa y
dolorosa a su ecopalpacin como patolgica hasta que no se demuestre lo contrario.
Recomendaciones para una ptima exploracin

ecogrfica de la vescula

- Aplicar la frecuencia ms alta posible que permita el equipo, incluso la sonda lneal si el paciente
es muy delgado
- Disminuir la profundidad para mantener a la vescula como elemento principal en la pantalla
- Colocar el foco a la altura de lo que se quiere ver con precisin, Ej: la pared, una litiasis, un plipo.
- Hay que disminuir la ganancia anterior (campo cercano) utilizando los deslizadores (curva de
ganancia), esto permitir disminuir reverberaciones y artefactos anteriores
- Explorar siempre en dos cortes (longitudinal y transversal)
- En el corte longitudinal, se debera visualizar el cuerpo y el cuello
- Hacer barridos completos de lado a lado y desde el cuello hasta el fondo en los dos cortes
(longitudinal y transversal)
- Explorar al paciente en dos posiciones, decbito supino y lateral izquierdo
- La vescula suele estar plegada en forma de gorro frigio (gorro de duende), por lo que si altener el
paciente en decbito supino, se le elevaa ligeramente el hemiabdomen derecho colocando una
almohada debajo, o incluso colocndole de pie, la vescula se desplegar casi totalmente.

Variantes de normalidad
Los tabiques en la vescula son muy infrecuentes, por lo que debe desplegarse con las
maniobras indicadas anteriormente, antes de asumir que tiene tabiques.
Una vescula duplicada por un tabique interno es muy rara aunque no imposible.
En muy pocas ocasiones podra haber una agenesia de vescula biliar.
Dificultades y errores comunes en la exploracin

ecogrfica de la vescula biliar
-
-
-
Hay que preguntar SIEMPRE al paciente si est colecistectomizado, hoy en da los portales
laparoscpicos pasan prcticamente desapercibidos.
El paciente no est en ayunas y la vescula biliar est muy poco replecionada
Puede existir una vescula ectpica (en pelvis por ejemplo), esto debido a que el mesenterio que une
la vescula biliar con la superficie inferior del hgado es de longitud variable
En pacientes delgados o muy delgados, hay que disminuir al mximo la ganancia del campo cercano,
debido a que mltiples artefactos pueden ocultar a la vescula.

-
-
-
-
-
-
-
Si no se logra visualizar se puede intentar buscarla desde el hilio heptico (porta hepatis) en corte
transversal y hacia abajo.
Una vescula llena de litiasis y poco replecionada puede ser muy difcil de identificar al no disponer de
lquido interno que nos permita un contraste adecuado
En ocasiones la proximidad del duodeno a la pared posterior de la vescula suele invaginarla y puede
confundir hacindo creer que se est visializando patologa litisica, para paliar este efecto, se debe
cambiar de posicin al paciente.
Es posible confundir litiasis con plipos, por lo que la persistencia de las imgenes en la misma
localizacin con los cambios posturales puede ayudar a diferenciarlos
Cuando se vean imgenes milimtricas que sugieran litiasis, se colocar el foco justo sobre la pared
posterior de la vescula, esto permitir, en la mayora de las ocasiones, ver la sombra posterior que
proyectan, explorando con la frecuencia ms alta que permita el transductor y disminuyendo la
ganancia general para evitar la saturacin de ecos en la imagen
Existe la posibilidad de ver contenido hiperecognico que inunda parcialmente la vescula biliar y que
se moviliza con los cambios posturales, esto puede definirse como barro biliar.
MUY IMPORTANTE: En caso de duda preguntar a otro explorador con ms experiencia, o solicitar
ecografa reglada a servicio de radio-diagnstico especificando la duda.
Aspecto de la colelitiasis:
Imgenes hiperecoicas que dejan sombra posterior, y se movilizan con los cambios posturales

Caractersticas ecogrficas de la colelitiasis:

Puede ser nica y milimtrica, ocupar la vescula en su totalidad, o ser pequeas y mltiples estas
ltimas suelen producir sintomatologa, y son las responsables de la mayora de las obstrucciones de
la va biliar.

Ejemplo de litiasis que ocupa toda la vescula biliar

40
Ejemplo de litiasis mltiples

El barro biliar es muy comn aunque inespecfico para considerarlo responsable de cualquier cuadro
clnico.

Errores comunes al explorar la vescula biliar:

- Confundir gases con litiasis
- Microlitiasis que pasan desapercibidas al no explorar toda la vescula, son estas las que suelen
atascarse en el conducto cstico
- Interpretar el slo hecho de detectar litiasis como causa del dolor abdominal
Hallazgos sugestivos de colecistitis

Aumento del calibre de la pared anterior de la vescula por encima de 4 mm
Lquido peri-vesicular
Dimetro transversal > 5 cms
Murphy ecogrfico
3.2 EXPLORACIN DE LAS VAS BILIARES

Las va biliar se divide en intra-heptica y extra-heptica.
Va biliar intra-heptica:
En condiciones de normalidad no se visualiza.
Va biliar extra-heptica:
Su exploracin es todo un reto.
Tcnica de exploracin:
Siguiendo el cuerpo de la vescula, en un corte longitudinal, se dirigir el transductor hacia el cuello,
intentando localizar la porta, con movimientos discretos de rotacin. Una vez localizada la porta, se
rota el transductor en el sentido de
las agujas del reloj, en transversal y
oblcuo, dirigindolo discretamente
al hombro derecho. Una vez hecho
esto se podr observar lo que se
conoce como el signo de Mickey
Mouse, siendo la cabeza la porta, la
oreja izquierda la arteria heptica, y
la oreja derecha el coldoco.

Una vez localizado, se vuelve a
colocar la sonda en longitudinal y
perpendicular a la zona, en ese
momento se podrn visualizar 2
estructuras tubulares anecoicas o

42
hipoecoicas, que corresponden con el coldoco (por delante), y la porta (por detrs)

NOTA: Hay que estar atento para evitar confundir la vescula con estructuras anatmicas aledaas
(VCI), o patolgicas (quistes).

Sistema biliar, pncreas y bazo 43
3.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL PNCREAS

Objetivos de esta seccin
Conocer la indicacin y valor de la exploracin ecogrfica del pncreas

Recuerdo anatmico
Conocer las referencias vasculares
Conocer las manifestaciones patolgicas
Indicaciones de la exploracin ecogrfica del

pncreas
Ictericia (intentando visualizar la cabeza del pncreas)

Recordar que la prueba gold-standard para valorar el pncreas es el TAC
Situaciones donde la ecografa es nuestra nica opcin: Embarazo, nios, alergia al
contraste (Estudio ecogrfico reglado)
Es un rgano retroperitoneal
Localizado detrs del estmago
Constitudo por cabeza, cuello, cuerpo y cola
Que el paciente beba algo de agua puede ser til (ventana gstrica)
La cabeza est rodeada por la C duodenal
El conocimiento de la anatoma vascular de la zona es fundamental
44
Dada su localizacin, la interposicin de gas es casi una constante, lo que hace su exploracin
compleja y en ocasiones frustrante.
Referencias anatmicas
Las ms importantes son las vasculares
VENAS
ARTERIAS
Vena esplnica
Aorta
Vena mesentrica superior
Arteria mesentrica superior
Vena porta principal
Tronco celaco
Vena cava inferior
Arteria esplnica
Arteria gastro-duodenal
Lmite posterior de Cuerpo y cola
Confluencia (VMS/VE)
C
Cabeza, cuerpo, proceso uncinado
Arteria esplnica
Borde craneal del pncreas
Vena Porta Principal
Margen craneal de la cabeza
Tcnica de exploracin ecogrfica del pncreas

El primer corte de localizacin debe realizarse de forma transversal sobre el epigastrio

En este corte se podr valorar todas las zonas del pncreas (si el meteorismo lo permite)
Vena Esplnica
A
V
46
3.4 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL BAZO
Sono-anatoma

Aspecto homogneo y moderadamente ecognico

Los vasos son menos visibles en l que en el hgado
Se puden visualizar pequeos vasos penetrando en l
En muchas ocasiones puede tener localizaciones errantes (ectpico), por lo que es
suceptible de torsin sobre su pedculo vascular

Tamao

Medirlo en su dimetro longitudinal, slo medible si se visualiza el hilio (aunque no

es imprescindible pasar por l).
Todo bazo con dimetro long > 13 cms, > de 6 cms de grosor, o que de forma
cualitativa sobrepase en longitud al rin izquierdo, es una esplenomegalia hasta
que no se demuestre lo contrario
Bazos accesorios
Pequeos, redondeados, isoecoicos, < 3 cms

Cerca del hilio
> 10% de los pacientes
Muy comn verlos en esplenomegalias
Usualmente solitarios
No deben confundirse con LOEs
Protocolo F.A.S.T. 49
Captulo 4
PROTOCOLO FAST
FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA
S. Domnech De Frutos
Objetivo de este captulo

Exploracin ecogrfica de los espacios anatmicos en los que, por razones que responden a la
fuerza de gravedad (en decbito supino), se localiza el lquido libre abdominal (independientemente
de su naturaleza).

Estas localizaciones se deben fundamentalmente a la lordosis de la columna lumbar, por eso el
lquido libre abdominal se localizar sobretodo en la pelvis menor y en la regin caudal de la cavidad
peritoneal, aunque no siempre en ambas regiones simultneamente.
ASPECTOS IMPORTANTES
El protocolo FAST, es una Sistemtica de exploracin rpida del abdomen, dirigida a descartar la
presencia de lquido libre.

- Aunque se ha protocolizado como complemento fundamental en la evaluacin del paciente
politraumatizado, en ningn caso se puede considerar como exclusivo para este tipo de paciente.

- Antes de que se popularizara este trmino en los EEUU de Amrica, el lquido libre (hemtico o de
otra naturaleza) siempre se haba buscado en los espacios anatmicos a los que se har referencia
en este captulo
- Lo nico en lo que se innov fue en un acrnimo que ha servido para hacer referencia a la
velocidad con la que se puede descartar lquido libre en la cavidad abdominal, en un paciente
especialmente sensible a la precocidad de su atencin.

- No obstante se ha modificado este acrnimo al incluir la letra E de extensin antes de la de
enfocada (Focused), creando una paradoja: cmo puede ser algo extendido y enfocado al mismo
tiempo?, en fn, la loca carrera por crear aforismos o acrnimos termina en situaciones absurdas
como esta, que lo nico que pretende es incluir el descarte de Neumotrax durante el desarrollo del
FAST.

50
- Apoyndonos en el refranero espaol: no por levantarse antes amanece ms temprano, hemos
decidido dejar las cosas como estn, y como fueron creadas, para simplemente dedicarnos a la
exploracin pleuro-pulmonar en un captulo aparte.

Espacios a explorar (todos virtuales)

1. Espacio hepato-renal (fosa de Morrison)
2. Espacio pericrdico
3. Gotera paraclica derecho
4. Espacio espleno-renal (bolsa de Koller)
5. Gotera paraclica izquierda
6. Espacio vesico-rectal (hombres), fondo de saco de Douglas (mujeres)

Profesor James Mateer con Dr. Santiago Domnech en Glug Coast Institute. USA.
51
METODOLOGA DE EXPLORACIN
La forma ms fcil de realizarla es siguiendo las agujas del reloj, esto es comenzando en hipocondrio
y flanco derecho, pericardio, hipocondrio y flanco izquierdo, terminando en hipogastrio.
4.1 Exploracin del hipocondrio derecho

(espacio hepato-renal o fosa de morrison)

Es la zona de mayor sensibilidad para detectar lquido libre intra-abdominal

Colocar el transductor en posicin longitudinal, entre lneas axilar
anterior y media, por debajo del reborde costal

Observacin en cuanto a la colocacin del paciente
El paciente se colocar en decbito supino, y si es posible elevar sus
brazos por ecnima de su cabeza, y si adems se coloca en discreto
tendelemburg, se aumentar la sensibilidad de la exploracin

52

Imagen ecogrfica a obtener

Qu hay que intentar detectar?
Imagen real compatible con lquido libre en espacio de Morrison

53
Goteras paraclicas
Las goteras clicas se ubican medialmente al colon ascendente y descendente, y las paraclicas
lateralmente. Corresponden a pliegues de peritoneo que actan como surcos. La gotera clica
derecha es la nica que no se comunica con la cavidad plvica, ya que est sellada por la insercin de
la raiz del mesenterio.
Ejemplo de lquido libre detectado en gotera paraclica (en este caso la

izquierda)
Siguiendo el polo inferior del rin izquierdo, se desplaza la sonda en sentido longitudinal y hacia
abajo, de esta forma se podr localiza por delante, la musculatura abdominal lateral,
inmediatamente posterior a ella, imagen correspondiente con grasa abdominal, seguida de la imagen
que corresponde con el msculo Psoas abdominal. En la imagen siguiente se aprecia la ocupacin
anecoica existente entre la musculatura de la pared abdominal y el psoas ilaco.
54
4.2 Exploracin del hipocondrio izquierdo

(espacio espleno-renal / bolsa de Koller)

Es el espacio vritual que existe entre el bazo y el rin izquierdo

No siempre es fcil, hay que asegurarse una exploracin completa de esta zona, pasando de espacio
intercostal a espacio intercostal para visualizar lo mejor posible tanto el bazo como el rin, y no
conformndose con visualizar el espacio que separa a ambos rganos.
Ejemplo de visualizacin del espacio espleno-renal:

55

En un primer momento, si slo se valora este espacio, en este caso se informara como libre de
lquido libre, sin embargo si desplazamos el transductor, al espacio intercostal inmediatamente
superior. Se obtendra esta imagen, en la que se puede apreciar un amplio espacio anecoico por
encima del bazo, y que es compatible con lquido libre en esa regin

Incluso un espacio por encima de este, se podra ver los siguiente:
56

En esta imagen no slo se objetiva lquido alrededor del bazo, sino que tambin se puede ver lquido
en el receso pleural izquierdo, justo por encima del diafragma. Sin embargo el especio espleno-renal
no se aprecia ocupado.
4.3 Exploracin ecogrfica del hipogastrio

Dentro de procolo FAST

- La parte ms inferior de la cavidad peritoneal es el saco de Douglas (cul-de-sac) en las
mujeres o el espacio retrovesical en los hombres.
- La vejiga es la ventana acstica
- El primer corte lo haremos en longitudinal para localizar la vejiga (que debe estar por
encima de la prstata o la vagina). Recordad: Barrer de derecha a izquierda y de izquierda
a derecha.
- Inmediatamente despus giraremos el transductor en contra de las agujas del reloj unos
90, para realizar un corte transversal. Recordad: Barrer de arriba abajo y de abajo arriba.
- En la mujer: la sangre puede visualizarse por delante o por detrs del tero
- En el hombre: Evitar confusiones con las vesculas seminales o prstata.
- Signo del corbatn: Hace referencia a imgenes anecoicas a ambos lados de la vejiga.
- En la exploracin del hipogastrio debemos precisar la profundidad para valorar la vejiga, lo
que est por encima, pero sobretodo lo que est por debajo de ella.
- Debemos modificar el GAIN para evitar que el gran refuerzo posterior, que genera una
vejiga llena, no nos oculte pequeas cantidades de lquido libre.
57
58
Recordar: En un corte transversal sobre hipogastrio femenino, el saco de Douglas estar localizado
por detrs del tero

Ejemplo de lquido libre detectado en un corte longitudinal de hipogastrio femenino
Observe el aspecto hipoecoico que se aprecia en el fondo de saco, y que es compatible con lquido
libre.

59
NOTA: Cierta cantidad de lquido libre podra considerarse normal en una mujer, siempre FUERA del
contexto de un trauma abdominal, ya que si en ese caso, se tratar de sangre hasta que no se
demuestre lo contrario.

Ejemplo de lquido libre detectado en un corte transversal de hipogastrio femenino
60
Errores frecuentes durante el desarrollo de la

exploracin bajo protocolo FAST
Falsos negativos:
Se realiza la exploracin precozmente, estando el paciente con compromiso hemodinmico. Una vez
que se comienza a corregir la volemia se hace positiva la exploracin.
La exploracin del cuadrante superior izquierdo abdominal es incompleta

Falsos positivos:
Confundir la porta o cava inferior con lquido libre
Confundir las vesculas seminales con lquido libre
Gran cojinete graso peri-renal que puede confundirse con lquido hipocognico
Gran cojinete pericrdico, por eso hay que buscar lquido tanto por delante del VD (lugar frecuente
de error), como por detrs del VI
Confundir ascitis con sangre (siempre valorar dentro del contexto, aunque existen traumas
abdominales en paciente cirrticos patologa cirrtica)
En regin hipogstrica recordar que el lquido debe estar por encima de la prstata en el varn, por
encima de la vagina en la mujer.

El que nunca se debe cometer:

En caso de duda, no considerar otros estudios de imagen tomando en cuenta la ausencia de
repercusin hemodinmica en el paciente
Grandes vasos abdominales 61
Captulo 5

J.S Rodrguez Santana.
Objetivos generales:
Reconocer los grandes vasos abdominales y sus troncos principales.

Describir las tcnicas de exploracin ecogrfica de los grandes vasos abdominales.
Identificar las caractersticas ecogrficas normales de Aorta (Ao) abdominal y la Vena cava
inferior (VCI)
Objetivos especficos.
Describir sono-anatmicamente los grandes vasos abdominales y sus principales ramas o

afluentes.
Medir el dimetro de los vasos especialmente de la arteria artica.
Aspecto tcnico y de procedimiento.

Se utiliza un transductor de 3-5 Mhz (sonda convex)

Se realizan cortes longitudinales y transversales que incluyan 3 cortes (proximal, medio y
distal) e imgenes adicionales en caso de detectarse alteraciones.
Medicin del calibre del vaso.
Posicin ideal del paciente: Decbito dorsal o supino

Se comienza la exploracin con cortes longitudinales sobre la lnea paraesternal izquierda, en
su prolongacin a epigastrio (parasagital izquierdo).
Anatoma de los vasos abdominales.

La aorta abdominal empieza al atravesar el diafragma y en todo su trayecto en el abdomen lo realiza
por el lado izquierdo de la lnea media. Se bifurca aproximadamente a la altura de la 4 vrtebra
lumbar (L4) (altura del ombligo). El dimetro normal de la aorta es de 3 centmetros, pero a medida
que se acerca a su bifurcacin se adelgaza y su dimetro es e 1-1,5 centmetros.

62

63

Corte transversal aproximadamente a 1 cm por encima del ombligo

Aspecto ecogrfico de la bifurcacin de la aorta abdominal

64

El Tronco celiaco. La aorta abdominal aproximadamente 1
centmetro de atravesar el diafragma en su cara ventral
aparece la primera rama importante que es el Tronco celiaco
(TC) que se divide en 3 ramas importantes, pero slo 2
tienen importancia en la ecografa que son a la izquierda la
arteria esplnica y a la derecha la arteria heptica comn
(AHC), esta ltima en un 15% de las personas sale
directamente de la Ao.

Arteria mesentrica superior. Uno o dos centmetros por
debajo del Tronco celiaco, tambin en la cara ventral aparece
la Arteria mesentrica superior (AMS) que sigue un trayecto paralelo a la Ao.

Arterias renales. Por debajo de la arteria mesentrica superior a ambos lados aparecen las arterias
renales, la arteria renal derecha es ms larga que la izquierda y pasa por detrs de la vena cava
inferior, habitualmente sale un poco ms baja que la arteria renal izquierda. En un 15% de las
personas las arterias renales estn duplicadas. (Figura de las AA RR saliendo de la Ao).
65
En la foto inferior, con la cabeza de la flecha se indica la arteria renal derecha pasando por detrs de
la vena cava inferior

La arteria mesentrica inferior sale antes de la bifurcacin de la arteria artica en las arterias iliacas
a la altura de la L3-L4. Habitualmente la arteria mesentrica inferior no se aprecia en las ecografas
abdominales.

Las arterias iliacas son producto de la bifurcacin de la Aorta abdominal, tiene un dimetro menor
de 1 centmetro cada una. (Figura de las arterias iliacas bifurcndose de la Ao).

La vena cava inferior adquiere su gran calibre por la confluencia de las venas iliacas inferiores a la
altura de la L5 discurriendo a la derecha del abdomen, y recibe a las distintas venas del abdomen
entre ellas las venas renales y venas supra hepticas, desembocando en la aurcula derecha. Las
paredes de la vena cava inferior son mucho ms delgadas que la de la aorta, al ser un vaso de
capacitancia.

SISTEMTICA DE EXPLORACIN DE LOS

Objetivos principales.

Se realizan 3 cortes longitudinales de la arteria aorta (corte parasagital izquierdo):
En el segmento superior se identifica el tronco celaco y arteria mesentrica superior y debe medir el
calibre de la arteria aorta a este nivel (porcin superior).

Medir el calibre Artico en 3 cortes trasnversales:
En su segmento superior
En su segmento medio
En su segmento inferior

66
En su segmento superior se identificaran el tronco celialco, arteria mesentrica superior y las arterias
renales.
En el segmento medio (entre epigastrio y ombligo)
En el segmento distal de arteria aorta se identifica su bifurcacin en las arterias iliacas.

Se realizarn cortes adicionales tanto longitudinales como transversales para valorar los vasos iliacos
o cualquier otra alteracin.

SEGMENTO SUPERIOR
Descripcin ecogrfica del corte parasagital izquierdo abdominal
La apariencia ecogrfica de la aorta abdominal es la de una estructura tubular anecoica con paredes
hiperecoica (propias de los vasos arteriales). En este corte se ve la salida en primer lugar del tronco
celiaco y posteriormente la arteria mesentrica superior que discurre prcticamente paralela a la
aorta abdominal. La aorta abdominal no se colapsa al presionar el transductor.
Sono-anatoma del tronco celiaco

Tronco celiaco: Es la primera rama que sale en la aorta abdominal, aproximadamente 1 centmetro
por debajo del diafragma y del apfisis xifoides. Se divide rpidamente en 3 ramas, 2 son evidentes
ecogrficamente, la arteria heptica comn a la derecha y a la arteria esplnica a la izquierda. En un
15% de las personas la arteria heptica comn sale directamente de la arteria aorta.

En corte longitundinal se le ve saliendo como primera rama de la Aorta inmediatamente por debajo
del diafragma

En el corte transversal a nivel de epigastrio, justo por debajo de la apfisis xifoides se aprecia la salida
de la arteria heptica comn y la arteria esplnica formando el SIGNO DE LA GAVIOTA.

Resumen grfico de la exploracin ecogrfica del tronco celaco
67

En un 15% de las personas la arteria heptica comn puede salir directamente de la arteria aorta,
justo por debajo de la salida de la arteria esplnica, en estos casos no se vera el signo de la gaviota.
(Figura o ecografa si se tiene de la salida directa de la AHC desde la aorta).
Sono-anatoma de la arteria mesentrica superior

Arteria Mesentrica Superior: Sale aproximadamente a 1 centmetro por debajo del tronco celaco, y
discurre paralela a la aorta. Esta arteria irriga al intestino delgado y el colon derecho. Es importante
ecogrficamente ya que si el equipo de ecografa dispone de doppler se puede diagnosticar isquemia
intestinal.

En el corte longitudinal sale 1 centmetro por debajo del Tronco Celiaco y discurre paralela a la aorta.
En el corte transversal, 1 centmetro, por debajo de la visualizacin de la arteria heptica comn y la
arteria esplnica que forma el signo de la gaviota se aprecia un refuerzo ecogrfico hiperecoico que
rodea a una zona anecoica que corresponde a la arteria mesentrica superior y que el Dr. Domnech
denomina OJO DE OSIRIS.

68

Por encima de la arteria mesentrica superior se puede aprecia la cabeza, cuerpo y cola del pncreas.
(Figura o esquema de la arteria mesentrica inferior y sus relaciones anatmicas). Tambin se puede
apreciar su relacin con la arteria aorta, vena esplnica, vena cava inferior y vena renal izquierda.
Sono-anatoma de las arterias renales

Arterias Renales: Salen aproximadamente 1 centmetro por debajo de la arteria mesentrica
superior. La arteria renal izquierda normalmente es ms corta que la derecha y sale por encima de
esta. La arteria renal derecha caractersticamente es mas larga y pasa por detrs de la vena cava
inferior. En un 15% de la poblacin las arterias renales estn duplicadas.
En corte transversal se aprecia 1 centmetro por debajo de la arteria mesentrica superior.
En ocasiones se aprecia a la misma altura que la salida de esta arteria. La arteria renal izquierda se
encuentra entre la arteria mesentrica superior y la aorta. La arteria renal derecha se sita por detrs
de la vena cava inferior.

69
Sono-anatoma de la arteria mesentrica inferior

Arteria Mesentrica Inferior: Sale de la cara anterior de la aorta a nivel de la lumbares 3 y 4, justo
antes de la bifurcacin de la aorta en las arterias iliacas.

Es difcil de visualizar, ya que sale justo ante de la bifurcacin de la arteria aorta en las iliacas y se
puede observar si existe una oclusin de la aorta.

Sono-anatoma de la vena cava inferior

Vena Cava Inferior. La vena cava inferior es la gran vena que recoge la sangre de retorno de los
miembros inferiores, de los rganos del abdomen y de la pelvis y las lleva a la aurcula derecha. Se
sita a la derecha de la aorta y de la columna lumbar.

El corte longitudinal se obtiene colocando el transductor en la lnea paraesternal derecha que se
sita a la derecha del epigastrio.

70

Se puede visualizar la arteria renal derecha por detrs de la vena cava inferior, si se dispone de buena
ventana.

Punta de flecha indicando la arteria renal derecha
En el captulo de exploracin ecocardiogrfica se estudiar con mayor profundidad la venca cava
inferior.
ACCESOS VENOSOS
ECOGUIADOS

emergencias
A. Girons Muriel, P. Morillas Sendn

Accesos venosos y arteriales ecoguiados
A. Girons Muriel
P. Morillas Sendn
Usted es libre de:

Entendiendo que:



ninguna manera:

licencia de esta ob
ndice

ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS
INTRODUCCIN
COSTE- BENEFICIO
Complicaciones de la canalizacin venosa
Informacin aportada por la ecografa
7
7
7
8
ESTERILIDAD
Desinfeccin de la sonda
LOCALIZACIN ESTRUCTURAS
Ver primera parte. Orientacin espacial e imgenes fundamentales.
9
9
9
9
Precauciones generales:
Tipos de catteres:
CANALIZACIN DE LA YUGULAR INTERNA
CANALIZACIN DE LA SUBCLAVIA
CANALIZACIN DE LA VENA FEMORAL
11
12
14
17
18
ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS

A.Girons Muriel, P. Morillas Sendn
INTRODUCCIN
Los procedimientos para el acceso venoso tanto central como de venas profundas principales
son innumerables[i]. Existen multitud de catteres para distintos tipos de funciones que son
insertados para antibioterapia, quimioterapia, monitorizacin de constantes hemodinmicas,
nutricin parenteral , manejo agresivo de lquidos y hemoterapia entre los ms importantes.
Dichos procedimientos son realizados en un rango de localizacin muy amplio tanto intra
como extrahospitalario, y se realiza por distintas especialidades mdicas.
Anteriormente el acceso venoso central se ha realizado bajo el mtodo de las referencias
anatmicas como medio para localizacin de dicho acceso. Actualmente la canalizacin de los
accesos venosos por control ecogrfico nos da una serie de ventajas respecto a la tcnica clsica,
hablaremos de las ventajas, los inconvenientes y el coste real que supone aadir esta prctica a
nuestra prctica asistencial habitual.
COSTE- BENEFICIO
Hay mltiples estudios que avalan implantar la ecografa a esta tcnica como un mtodo
efectivo en cuanto a coste-beneficio. Entre ellos Calbert et al[ii]. Calcularon un ahorro de 2000 libras
por cada 1000 procedimientos, dicho clculo incorpora el costo de los aparatos y el entrenamiento
de los usuarios y justifica dicho ahorro en la menor tasa de complicaciones, en la menor tasa de
fracasos y en el menor tiempo terico usado en dicha tcnica.
Por si fuera poco diferentes entidades internacionales incorporan a sus protocolos de
canalizacin venosa el uso de la ecografa, lo que da pie a un interesante debate sobre las
repercusiones legales de las posibles complicaciones que pudiramos tener si se demuestra que no
hemos usado la ecografa para la canalizacin de un acceso venoso central[iii].
Complicaciones de la canalizacin venosa

Redundando en lo comentado anteriormente, distintas entidades, como las guas NICE de
2002, aconsejan la utilizacin de la ecografa en la canalizacin de las vas centrales pues disminuye la
complicaciones de la tcnica (gracias a la localizacin de la estructura a puncionar y a la de las
estructuras adyacentes a evitar), sus fracasos (visualizacin directa del avance de la aguja)y
disminuye el tiempo de realizacin (tras un perodo de aprendizaje nada desdeable).

La canalizacin venosa central, si bien presenta una mortalidad muy baja, presenta unos
riesgos y complicaciones que, a su vez provocan una incomodidad para el paciente y un consumo de
recursos hospitalarios que pueden ser altsimos[iv].

Complicacin
Riesgo de complicacin en el sitio
Yugular int.
Subclavia
Femoral
Neumotrax
<0.1 a 0.2
1.5 a 3.1
No aplica
Hemotrax
No aplica
0.4 a 0.6
No aplica
Infeccin (1000cat/d)
8.6
15.3
Trombosis (1000 cat/d) 1.2 a 3
0 a 13
8 a 34
Perforacin arterial
0,5
6,25
Mala colocacin
Riesgo Bajo
Riesgo Elevado Riesgo Bajo

Estas complicaciones estn aumentadas en recin nacidos, en obesos, deshidratados y pacientes con
la coagulacin alterada. Es en estas situaciones, donde a mi entender, la ecografa cobra ms fuerza
como herramienta til e indispensable para realizar dicha tcnica.
Por otro lado el fracaso de la tcnica se basa principalmente en una variabilidad anatmica del
paciente o en una alteracin del flujo en dicha vena, ya sea total, con obstruccin total por una
trombosis, o bien parcial, con venas colapsadas que dificultan el avance de la gua y el catter
posterior.
La incidencia de estas dos situaciones (fracasos y complicaciones) puede disminuirse con el uso de la
ecografa. Esta tcnica nos brinda una informacin previa a la canalizacin que con la tcnica clsica
de referencias anatmicas no se nos daba. La visin en 2D sumada a la visin doppler puede darnos
suficientes indicios para predecir el xito o fracaso de la canalizacin.
Informacin aportada por la ecografa
Localizacin exacta de la estructura vascular.

Variabilidad anatmica
Valoracin del flujo, el nivel de colapso
Visualizacin de estructuras adyacentes que debemos evitar al realizar la puncin (arterias
cercanas a venas, pleura, nervios, etc)
Valoracin de la hidratacin previa a la canalizacin de una va venosa central al
encontramos un colapso fcil de dicha vena en la primera aproximacin ecogrfica.
La visin de un trombo que impida una canalizacin es muy fcil, evitando al paciente
sufrimientos innecesarios.
ESTERILIDAD
La esterilidad puede estar comprometida por el hecho de contar con un nuevo instrumento dentro
del campo quirrgico. Existen diferentes mtodos para evitar tanto romper la esterilidad de dicha
tcnica, como evitar el contagio de distintas enfermedades va cutnea.
Por ello los autores recomiendan siempre, aunque se vaya a realizar una simple exploracin
ecogrfica seguir unas mnimas pautas de esterilidad o asepsia entre exploracin y exploracin
Desinfeccin de la sonda
Siempre es conveniente aplicar algn producto desinfectante previa y posteriormente a cada
exploracin o tcnica de canalizacin. Sin embargo no parece suficiente para evitar un innecesario
traspaso de material contaminante de un paciente a otro. Mucho ms efectivo resulta la colocacin
de algn material barrera, al menos asptico, entre el transductor y la piel del paciente. Para existen
las fundas de ltex que se colocan en las sondas intracavitarias o bien adhesivos transparentes como
los Tegaderm colocados en las sondas lineales.
As mismo el uso de gel estril, o el uso de cremas antisepticas como el betadine, usados como
medios conductores son de gran ayuda para conseguir dicho propsito. Tenemos por tanto unas
serie de elementos que pueden ser de gran ayuda para conseguir una adecuada asepsia que sern
explicados en el curso.
1 Tegaderm
2 Un guante esteril
3 Fundas de cmara para laparoscopia
4 Fundas especficas para la sonda ecogrfica
LOCALIZACIN ESTRUCTURAS
Ver primera parte. Orientacin espacial e imgenes fundamentales.
Cuando vamos a identificar estructuras
vasculares debemos familiarizarnos con las
imgenes ecognicas: anecoicas, hipoecoicas
e hiperecoicas ya vistas en los primeros
captulos.
Entre los Artefactos, el que nos permite
identificar una estructura vascular es el
llamado Refuerzo posterior. Cuidado con el
artefacto de la Refraccin, puesto que es una
artefacto de localizacin.

10
En trminos generales, se deben buscar las estructuras venosas o arteriales mediante un corte
transversal y confirmarlas mediante un corte longitudinal.
Por tanto si dicho haz lo dirigimos de manera longitudinal o bien transversal a las estructuras el
resultado ser dos imgenes totalmente distintas.
La manera ms sencilla de discernir la estructura venosa con la arterial es que la vena se colapsa al
hacer presin sobre ella con la sonda ecogrfica, y la arteria late. Si bien, algunas arterias (sobre todo
cuanto menos calibre tenga) pueden colapsarse tambin.

El Doppler Color, el Power
Doppler y sobre el Doppler Pulsado nos permiten la identificacin de las estructuras venosas y
arteriales. stas se deben identificar tanto en un corte transversal como en uno longitudinal.
El Doppler Color registra la direccin del
flujo sanguneo: azul cuando el flujo se
aleja, y rojo cuando se acerca.

Depende de la orientacin de la sonda (si la
sonda est perpendicular al vaso, puede no
detectar flujo).

Una vez localizada y tras un entrenamiento adecuado, la localizacin y puncin de la
estructuras arteriales/venosas se consigue mediante la visin directa de la punta de la aguja. Esto es
fundamental para impedir lesiones en estructuras adyacentes.
11
Para ello es necesario recordar que el haz ultrasnico es muy fino, por lo que es posible confundir
en la pantalla del ecgrafo una seccin de la aguja que no corresponde con la punta. Por ello es
recomendable utilizar agujas especiales ms ecognicas con refuerzo en dicha punta, ya disponibles
en el mercado.
Una vez identificadas las estructuras, podremos realizar la puncin venosa con un corte transversal y
tcnica de puncin fuera de plano (en la que slo veremos la punta de la aguja) o un corte
longitudinal y tcnica de puncin en plano (en la que veremos todo el recorrido de la aguja, con
mejor visualizacin para evitar punciones de estructuras adyacentes).
Existen 2 maneras de realizar la puncin: de forma directa (visualizacin directa del avance de la
aguja, bien sea en plano o fuera de plano) o de forma indirecta (identifico, localizo, marco la zona de
puncin en la piel, y realizo la puncin sin el ecgrafo).

Tcnica de Seldinger
Tras localizar el vaso se procede a la
puncin (subclavia, yugular o femoral) con
una aguja, introduciendo a continuacin
una gua metlica flexible:
-
Localizar
el
vaso
deseado
percutaneamente con una aguja montada
en una jeringa con suero, aspirando hasta
obtener sangre.
- Introducir la gua metlica a travs de la aguja por su extremo ms flexible (el extremo curvo si lo
tiene la gua en cuestin), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.
- Retirar la aguja sujetando la gua
- Tras pasar el dilatador, insertar el catter a travs de la gua, asegurndose de que la misma
aparece por el extremo distal del catter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posicin deseada .
En ocasiones habr que ampliar con una hoja de bistur la incisin en piel para permitir la progresin
del dilatador catter a travs de la misma (D). Puede favorecer la introduccin del catter el girarlo
en un sentido y en otro mientras se introduce.
- Retirar la gua metlica y conectar un prolongador al catter
Precauciones generales:
1.- Es obligada la tcnica estril, porque la sepsis es la complicacin ms comn.
2.- La introduccin del catter debe realizarse en un rea donde la esterilidad est asegurada.
12
3.- El sistema de catter venoso central, no debe ser usado para alimentacin parenteral, mientras
se est monitorizando la P.V.C.
4.- Si el catter es usado para alimentacin parenteral debera:
- No usarse para otro propsito (medicacin o productos sanguneos).
- No conectar a llave de tres pasos.

Tipos de catteres:
1.- Silastic (polmero de silicona).
- Ventajas:
* Se suministra estril
* Es radiopaco
2.- Catter infantil Broviac. Va embutido en un catter de dacrn, hasta 16 cm. de la conexin.
Volumen interno 0,3 ml.
- Ventajas: la cubierta de dacrn permite la fijacin en el tejido celular subcutneo y puede reducir la
incidencia de infeccin. El catter se fija a piel, slo en el punto de salida de la misma y es fcil de
limpiar.
- Inconvenientes:
* El dimetro relativamente grande del catter ms pequeo disponible, lo que reduce las
posibilidades de insercin en los prematuros < 900 g.
* Es mnimamente radiopaco.
3.- Catteres de poliuretano o de tefln. Han sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor
tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura.
- Ventajas:
* Son ms rgidos que los de silicona, lo que facilita su introduccin percutnea.
* Son radioopacos.
* Se suministran estriles.
* Son ms fciles de fijar a piel.
- Inconvenientes:
* Aumento de complicaciones trombticas.

13

ALGORITMO DE KUMAR Y CHUAN PARA LOS ACCESOS VASCULARES GUIADOS
POR ECOGRAFA
1. Localizar el vaso en su eje corto (corte transversal).
2. Centrar el vaso en la pantalla del ecgrafo.
3. Identificar venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar compresibilidad, pulsatilidad,
respuesta al Valsalva. Usar Doppler Color y Doppler Pulsado.
4. Rotar la sonda para obtener el vaso en su eje largo (longitudinal).
5. Centrar el vaso en la pantalla del ecgrafo.
6. Re-confirmar identificacin de venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar
compresibilidad, pulsatilidad, respuesta al Valsalva. Usar Doppler Color y Doppler Pulsado.
7. Si se utiliza tcnica indirecta de puncin ecogrfica: marcar la trayectoria del vaso a puncionar.
8. SI se utiliza tcnica directa de puncin ecogrfica: insertar la aguja y guiarse mediante las imgenes
ecogrficas para puncin del vaso diana.
9. Comprobar correcta canulacin del vaso con el ecgrafo.

De manera esquemtica explicaremos los principales accesos venosos usados comnmente usados.
1. YUGULAR INTERNA
2. SUBCLAVIA
3. BASLICA
4. FEMORAL
Y LA CANALIZACIN DE LA ARTERIA RADIAL.
14
CANALIZACIN DE LA YUGULAR INTERNA

Esta es la canalizacin preferida por los anestesilogos, principalmente por su menor tasa de
complicaciones. Su principal inconveniente es que la arteria cartida suele situarse en las
inmediaciones, y sin una visin clara o un entrenamiento adecuado, la puncin de dicha arteria no es
infrecuente, lo cual en situaciones de alteraciones de la coagulacin puede ser un problema. Por otro
lado es el acceso con menor tasa de fracasos, de infecciones y con casi nula posibilidad de provocar
un neumotrax.
Utilizamos en este caso una sonda lineal de alta frecuencia.
Estructuras adyacentes pero difciles de alcanzar (aunque no imposible) son el nervio vago, el nervio
frnico, incluso penetrar en el lquido cefalorraqudeo en pacientes delgados.
Por la mejor facilidad de manejo y su efectividad, preferimos un corte transversal de la arteria
cartida y su acompaante, la vena yugular interna.
Tras identificacin de la vena yugular
interna, y confirmacin (siguiendo el
algoritmo de Kumar y Chuan), procedemos
a realizar la puncin fuera de plano.
15
Puncin mediante
visualizacin directa del
avance de la aguja
(imagen superior).

Visualizacin del
needle tip: la punta
de la aguja se
encuentra dentro de la
vena, la sangre refluye
(imagnes inferiores).

Confirmacin de la localizacin del pelo dentro de
la vena, confirmar con el Doppler Color que
efectivamente es la vena.
16

Tambin se puede canalizar con la
sonda en el eje longitudinal.

17
CANALIZACIN DE LA SUBCLAVIA
De la misma manera que en el anterior apartado, dirigimos mediante sonda lineal con apoyo en la
sombra clavicular buscando estructuras vasculares.
La complicacin ms frecuente es el neumotrax, de predominio izquierdo, lo que ocurre cuando no
visualizamos correctamente la aguja. Es prioritario localizar la pleura mediante ecografa para as
evitar su puncin. se recomienda realizar la puncin bajo visualizacin directa. Tambin el ndice de
fracasos es mayor pues no siempre se consigue visualizar correctamente la salida de la vena
subclavia.

El brazo debe colocarse pegarse al
cuerpo, ya que en adduccin la
vena se colapsa.
18
CANALIZACIN DE LA VENA FEMORAL

De uso comn en el campo de los cuidados intensivos y para catteres de dilisis, es una va de fcil
infeccin , mayor trombosis y que requiere por tanto ms cuidados. Su tcnica es similar a las
anteriores con una fcil localizacin utilizando la ecografa.
Localizaremos las estructuras vasculares colocando la sonda transversal en el pliegue inguinal.

La vena femoral se localiza medial a la arteria femoral. El nervio femoral es la estructura hiperecoica
lateral a la arteria. La vena se colapsa al hacer compresin con la sonda.
El Doppler Color y el Power Doppler nos
permiten identificar las estructuras
vasculares.

En la foto del Power Doppler identificamos
2 estructuras arteriales: la arteria femoral
superficial y la profunda. La vena femoral
se identifica a la izquierda de dichas
estructuras.

19
CANALIZACIN DE LA ARTERIA RADIAL

Se identifica la arteria radial con la sonda transversal y siempre usando el Doppler Color o el Power
Doppler. Se gira la sonda para buscar la arteria en su eje largo (sonda longitudinal). La puncin se
realizar en este eje, mediante visualizacin directa.

21

[i] Elliot TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. J Hosp Infect 1994;28:
163-76.
[ii] Calvert N, Hind D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverley C, Davidson A. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound
locating devices for central venous access: a systematic review. Health Technol Assess 2003:7(12).

[iii] . Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of
the literature. Crit Care Med 1996;24: 2053-8.
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters.
London: NICE, 2002. [NICE Technology Appraisal No 49.]
[iv] Callum KG, Whimster F. Interventional vascular radiology and interventional neurovascular radiology: a report of the National
Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Data collection period 1 Apr 1998 to 31 Mar 1999. London, NCEPOD, 2000.
Trottier SJ, Veremakis C, O'Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization:
results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1995;23: 52-9.

OTRAS REFERENCIAS

National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: ultrasound
locating devices for placing central venous catheters. Proposal to move guidance to the static list.
London: NICE, 2005. Available from www.nice.org.uk/pdf/ta049reviewproposal.pdf

National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: Guidance on the
use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London: NICE, 2002. Available
from www.nice.org.uk/pdf/ultrasound_49_GUIDANCE.pdf

Bodenham AR. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Br J Anaesth
2006; 96: 41417.

Mcgregor M, Rashid A, Sable N, Kurian J. Impact of NICE guidance on the provision of ultrasound
machines for central venous catheterization. Br J Anaesth 2006; 97(1): 117-118.
Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol 2009; 23(3): 299-311.

22
EXPLORACIN
CARDIOCIRCULATORIA
Manual de Ecografa Clnica

IIIManuales de Ecografa Clnica
Emergencias
S.Domenech de Frutos,

Exploracin cardiovascular
Curso Star al Da
III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de Emergencias
Manuales de Ecografa Clnica. Exploracin abdominal by S. Domenech de

Frutos, is licensed under a Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 3.0 Unported License
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NDICE
LA EXPLORACIN ECOGRFICA EN URGENCIAS

El concepto de exploracin ecogrfica urgente

La exploracin ecogrfica trans-torcica del corazn, es una exploracin realizada por un mdico de
urgencias, intensivos o anestesia, con el objeto de responder dudas clnicas especficas.
- Tiene un carcter descriptivo
- Presenta una valoracin cualitativa rpida
- Es una tcnica no invasiva
- Se obtienen resultados inmediatos
Otros aspectos
El entrenamiento previo es fundamental
Su uso frecuente y continuado (experiencia) aportar valor a los resultados
La exploracin persigue fundamentalmente una valoracin cualitativa y no cuantitativa
Qu NO hace una exploracin ecocardiogrfica en urgencias y emergencias

Reemplazar la clnica
Constituir un estudio ecocardiogrfico reglado (realizado por Cardilogos entrenados)
Escenarios clnicos
Trauma torcico
Shock hipotensivo
Dolor torcico
Disnea
Actividad elctrica sin pulso
Objetivos especficos
Deteccin de derrame pericrdico

Evaluacin de la funcin sistlica global
Evaluacin del volumen intra-vascular
Gua para pericardiocentesis
Confirmacin de localizacin del cable del marcapasos
No evala una exploracin ecogrfica urgente:

Valvulopatas
Masas intra-cardacas
Trombos en VI
Anormalidades selectivas en el movimiento de paredes
Diseccin Artica
Endocarditis
Como regla general, recomendamos revisar el documento publicado por WINFOUS en el que se hace
alusin a los niveles de entrenamiento con su cuerpo de conocimiento especfico, y que permitir en
un futuro no muy lejano, comunicarnos adecuadamente entre distintas especialidades, considerando
los lmites de cada explorador y de cada exploracin. De nuevo expresamos nuestra premisa, en toda
exploracin o estudio ecogrfico, sea quien sea el que la realice, el protagonista siempre ser: EL
PACIENTE.
Durante el proceso de entrenamiento y aprendizaje de la ecocardiografa, compartimos y seguimos
el planteamiento de la organizacin WINFOCUS, cuya pirmide de conocimiento adjuntamos
(World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound)
RESUMEN DE RESULTADOS VALIOSOS DE UNA EXPLORACIN

ECOCARDIOGRFICA REALIZADA EN URGENCIAS
Contractilidad global (cualitativa)

Tamao de las cmaras cardacas (cualitativo)
Derrame / Taponamiento cardaco
Acumulacin de cogulos en cmaras
Aporte de la valoracin de la funcin del VI
Utilidad:
- Hipotensin de etiologa desconocida
- Disnea
- Dolor torcico
- Pobre contractilidad en VI
- Aporte del tamao de las cmaras
- Por ejemplo en trombo-embolismo pulmonar

Obsrvese en la imagen el aumento de tamao evidente del VD (RV), al compararlo con el VI (LV)
Al finalizar este captulo deber ser capaz de:

Conocer los fundamentos de la ecocardiografa

Conocer y explorar los cortes bsicos para interrogar ecogrficamente al corazn
Conocer el protocolo FATE
Realizar una exploracin ecocardiogrfica cualitativa
10
PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
El tipo de transductor preferido en la exploracin cardiolgica debe disponer de una frecuencia
entre 1-5 MHz, y de una pequea huella ecogrfica (phased array).

- La colocacin y manejo del transductor difiere segn la anatoma del paciente y la
posicin del corazn en el trax (Ej: Pacientes con patologa crnica respiratoria
suelen tener el corazn ms verticalizado)
- La alineacin y rotacin en los cortes debe hacerse con movimientos sutiles y precisos
- NUNCA realizar ms de un movimiento a la vez
- Pequeos cambios en la manipulacin del transductor generarn grandes cambios en la imagen
- NUNCA separar la mirada de la pantalla
- Aplicar suficiente gel sobre el transductor, recordar que la superficie de contacto es pequea y nos
quedaremos sin gel rpidamente en el aprendizaje, es preferible limpiar primero el trax del paciente
y luego volver a colocar gel en el transductor.
- Siempre tener en cuenta dnde se encuentra el marcador de orientacin en la pantalla, en nuestra
metodologa siempre estar a la IZQUIERDA del paciente, a la DERECHA en la pantalla
Movimientos del transductor en exploracin ecocardiogrfica

(Explicados en el captulo 4 )
Alineacin
colocando el transductor segn las referencias para el corte deseado
Este movimiento tiene como objetivo nuestra orientacin anatmica
Rotacin

11
en sentido de las agujas o en contra de las agujas del reloj)

Este movimiento tiene como objetivo optimizar la imagen para interrogar
diferentes zonas cardacas
Inclinacin

De arriba abajo, o de lado a lado
Este movimiento permite tanto la optimizacin de la imagen, como la
interrogacin de diferentes estructuras anatmicas
Desplazamiento
Se realiza sin despegar el transductor del trax
Este movimiento tiene como objetivo fundamental cambiar la zona de abordaje de un espacio
intercostal a otro.
Colocacin del paciente

- Decbito supino para explorar ventana subcostal
- Si es posible, colocarlo en decbito lateral izquierdo para explorar ventanas supraesternal y apical,
si no es posible, podramos colocar 2 almohadas debajo de su hombro derecho
- Si podemos levantar el brazo izquierdo y colocarlo flexionado detrs del cuello del paciente
abriremos an ms los espacios intercostales (para valoracin de ventana apical)
12
LAS VENTANAS DE EXPLORACIN

Sonoanatoma cardiaca en el paciente urgente

Las ventanas ecogrficas hacen referencia a las vistas ecogrficas del corazn, que permiten
ciertas regiones anatmicas del trax.
1. Ventana sub-costal o sub-xifoidea
2. Ventana para-esternal ( que permite visualizar 2 ejes longitudinales: largo y corto)
3. Ventana Apical (en este curso aprenderemos a visualizar y valorar los cortes de 4 y 5 cmaras)
13
1 LA VENTANA SUB-XIFOIDEA
ES UN CORTE IMPRESCINDIBLE POR SU RPIDO ACCESO, PARA DESCARTAR DERRAME PERICRDICO.
El lbulo izquierdo es la ventana acstica

Hay que tumbar el transductor sobre la regin sub-xifoidea, procurando que no quede
ningn dedo entre este y la piel
La marca del transductor apuntar hacia la izquierda
TCNICA DE EXPLORACIN
Colocar el transductor 2-3 cms debajo del apndice xifoides
- Apuntar con el transductor hacia la clavcula izquierda
- La marca del transductor a las 3:00 hrs
- Coloque la palma de la mano sobre el transductor
- La profundidad ser de 16-24 cms
- Si es posible, pdale al paciente que flexione sus rodillas (esto permitir relajar la musculatura
abdominal)
SONOANATOMA DE LA VENTANA SUBXIFOIDEA

Hgado: Lo veremos en la parte superior de la imagen (anterior). Es la ventana ecogrfica ya que su
estructura transmite muy bien los ultrasonidos.

-Diafragma: Es la lnea hiperecoica que separa el hgado de las cavidades derechas del corazn. La
veremos desplazarse con los movimientos respiratorios.

14

-VD: Descansa sobre el diafragma. La ventana subcostal de 4 cmaras tambin permite estimar el
tamao del VD y compararlo con el tamao del izquierdo.

-VT: Localizado entre el VD y la AD. Si se utiliza el Doppler Color se podr descartar regurgitacin
tricuspdea e incluso la presin sistlica del ventrculo derecho (Esto excede los objetivos del
presente curso).

- SIV: Muy bien visualizado en esta ventana

-VI: Se puede ver la pared lateral, con esto y el SIV podemos hacernos una idea de la funcin del VI
15
2 LA VENTANA PARAESTERNAL
2.1 EJE PARAESTERNAL LARGO
- Colocar el transductor entre el 3 y 4 espacio intercostal izquierdo
- La marca del transductor deber apuntar hacia el hombro derecho del paciente (10:00 hrs)
- La profundidad hay que ajustarla entre 12 y 16 cms
- Si la intencin es descartar derrame pericrdico, la profundidad hay que ajustarla entre 20 y 24
cm.
SONOANATOMA DEL EJE PARAESTERNAL LARGO

VD: El ventrculo derecho est en la parte superior de la imagen, es decir, prcticamente se toca con
el transductor. Se puede valorar cualitativamente el dimetro del VD, si este es mayor a 2/3 del
dimetro del VI se puede sospechar una dilatacin del VD. Tambin sirve para hacerse una idea de la
contractilidad del VD.
Ventrculo izquierdo ( VI )Es la mejor vista para medir el tamao y grosor de las paredes del VI.

VM: Esta es la mejor imagen para ver la estructura de la vlvula mitral. Se puede ver la valva anterior
en la parte superior de la imagen y la valva posterior en la parte inferior de la imagen. Si se utiliza el
doppler color se podra interrogar a la vlvula para descartar regurgitacin mitral.

16
Ao: Se puede ver la apertura de las valvas articas. Se puede sospechar de estenosis artica en
presencia de calcificaciones en las valvas (cuando se aprecian gruesas e hiperecoicas), o si se aprecia
restriccin en su apertura. Con el doppler color se puede interrogar la VAo para descartar
regurgitacin artica.
SIV y PP: Ayudar a valorar su grosor y contractilidad.
Ao: Se puede valorar la raz artica, medir el anillo artico, y la dimensin de la raz artica. Las
paredes articas deben ser paralelas.
AI: Debe tener prcticamente el mismo dimetro que la raz artica.
Ao descendente: Esta imagen nos ayudar a distinguir un derrame pericrdico de uno pleural.
Pericardio: En esta vista es la estructura ms hiperecoica. Esta es la mejor imagen para distinguir un
derrame pericdico de uno pleural.
Resumen del eje paraesternal larg

VENTRICULO IZQUIERDO (VI)
Valorar tamao y contractilidad
VENTRCULO DERECHO (VD)
Valorar su tamao y contractilidad
PARED POSTERIOR (PP)
Grosor y movimiento
SEPTUM INTER-VENTRICULAR (SIV)
Grosor y movimiento
AORTA DESCENDENTE (Ao)
Calibre
VLVULA ARTICA (VA)
Movimiento, apertura y calcificaciones
VLVULA MITRAL (VM)
Movimiento, apertura y calcificaciones
2.2 EJE PARAESTERNAL CORTO

Cmo mover el transductor para obtener este corte
Desde el eje largo paraesternal, rote el transductor 90 en el sentido de las
agujas del reloj :
La marca del transductor apuntar al hombro izquierdo del paciente (
14:00 hrs)
Barremos en abanico de arriba hacia abajo, para interrogar 3 zonas:
- Artica
- Mitral
- Papilar

2.2.1 Primer Corte del eje paraesternal corto (sobre

vlvula Artica)
La marca apunta al hombro izquierdo del paciente (14:00 hrs)

17
La visin que tendremos ser la siguiente:

-Debemos inclinar el transductor en direccin al hombro derecho del paciente (recordar que la marca
debe estar apuntando al hombro izquierdo del paciente)
- Profundidad (Depht) ideal: 12-16 cms.
2.2.2 Segundo corte del eje corto paraesternal (sobre vlvula mitral)
- Manteniendo el transductor en el primer corte, inclnelo ligeramente hacia abajo, hasta visualizar la
vlvula mitral (esta imagen es conocida como boca de pez o fish-mouth)
- El transductor estar completamente perpendicular al trax
-
Profundidad
ideal:
12-16
cms
Resumen de lo que hay que valorar en el eje corto paraesternal sobre vlvula
mitral
VENTCULO DERECHO
Tamao y contractilidad
SEPTO INTRVENT.
Aspecto en sstole y en dastole
VENTRCULO IZQUIERDO
Contractilidad
VLVULO MITRAL
Apertura y calcificaciones
2.2.3 Tercer corte en eje corto paraesternal (msculos papilares)

18
- Partiendo desde el corte anterior (VM), incline levemente el transductor

hacia el flanco izquierdo del paciente
- Profundidad ideal: 12-16 cms

Qu podemos valorar en este corte:

VD
Tamao y funcin
SIV
Silueta en sstole y en distole
VI
Tamao y funcin
Resumen grfico de los cortes en eje corto para-esternal
3 LA VENTANA APICAL

19
Se coloca el transductor en el apex (localizndolo primero por palpacin)

- La marca del transductor apuntar a las 03:00 hrs
- La profundidad ser de 14-18 cms
- Se harn 2 cortes:
3.1 Corte para visualizar 4 camaras

Qu podemos valorar en este corte?
Tamao y caractersticas de las 4 cmaras, las vlvulas aurculo-ventriculares, la movilidad del
septum interventricular y de la pared lateral.
3.2 Corte para visualizar 5 cmaras

- Partiendo del corte de 4 cmaras,

20
incline el transductor hacia arriba, hasta que la vlvula artica (Va), aparezca en la imagen
- La marca del transductor sigue orientada a las 3:00hrs
-Profundidad ideal: 14-18 cms

Resumen de lo que se puede valorar en el corte de 5 cmaras

VAo
Movilidad y regurgitacin (con doppler)
VI
Acortamiento
VD
Acortamiento
AI
Aspecto
AD
Aspecto
21
ASPECTOS CLNICOS DE LA EXPLORACIN

ECOGRFICA
CARDIOCIRCULATORIA
EN
URGENCIAS

1. ESTIMACIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL A TRAVS DE

LA VENA CAVA INFERIOR
La visin ecogrfica de la vena cava puede dar al clnico una visin rpida del estado hemodinmico
de un enfermo pues nos aporta parmetros indirectos de su presin venosa.
La visin ecogrfica de la vena cava podemos encontrarla desde la ventana subcostal y con la vista
de 4 cmaras (sub-xifoidea):
1.
2.
3.
4.
Buscamos la ventana subxifoidea

Rotamos el transductor 90 en contra del sentido de las agujas del reloj
La marca del transductor apuntar ahora a las 12:00 hrs
La profundidad ideal: 16-24 cms

Es fundamental ver entrar la vena cava inferior (VI ) al ventrculo derecho esto confirmar que no
estamos confundindola con la aorta abdominal

El dimetro de la VCI hay qye medirlo a 20-30 mm antes de su entrada a la aurcula derecha
Qu valorar
Cambio del calibre de la VCI con los movimientos respiratorios, la variacin del calibre en condiciones
normales debe ser > 50% durante la inspiracin.

22
Recuerdo grfico fisiolgico de la bomba torcica
Valoracin del calibre de la vena cava inferior en modo M

Tambin podemos valorar su calibre con el Modo M:
Siguiendo el ciclo respiratorio y comparando el menor con el mayor de los dimetros (Hay que ser
muy cuidadosos para mantener la VCI en el plano antes de interrogarla en modo M, adems de que
lo hagamos a 20-30 mm de su entrada a la aurcula
En la imagen, podemos ver la variacin del calibre en condiciones normales (> 50% durante la
inspiracin)

Utilidad clnica
Para obtener una evaluacin indirecta de la presin venosa central

Dimetro < 12 mm PVC < 10 mmHg

Dimetro 12-20 mm PVC 10 - 15 mmHg
Dimetro > 20 mmHg PVC > 15 mmHg
23
2. VALORACIN DEL PERICARDIO

Es la estructura MS importante que debemos saber reconocer nada ms colocar el transductor en el
trax del paciente, por lo que es FUNDAMENTAL y REQUISITO INDISPENSABLE aprender a
reconocerlo
Histolgicamente, el pericardio es un estructura en forma de saco, que rodea al corazn y est

constitudo por un pericardio fibroso y otro seroso, este ltimo a su vez constitudo por una capa
parietal externa (unida al pericardio fibroso), y otra capa visceral interna (unida al epicardio)
Ecogrficamente se ve como una estructura hiperecognica que rodea toda la silueta cardaca,
siendo el espacio pericrdico virtual, en ocasiones puede objetivarse lquido pericrdico (fisiolgico <
50 ml) que permitir visualizar claramente el pericardio, como cualquier lquido, ecogrficamente
tiene un aspecto anecognico, esto ayuda a diferenciar el pericardio visceral del pericardio parietal.
No obstante, cualquier imagen anecoica que rodee al corazn debe ser considerada suceptible de
derrame pericrdico hasta que no se demuestre lo contrario, se realice un ecocardiograma reglado, o
se disponga de la suficiente experiencia para, de forma cualitativa, interpretar la imagen como NO
significativa.
En la visualizacin de un derrame pericrdico, hay que cerciorarse de que la imagen anecoica est
presente no slo por delante del corazn, sino tambin por detrs de este, es decir que lo rodea, en
caso contrario podr confundirse con un cojinete graso amplio.
Aspecto ecogrfico de un derrame pericrdico:
En eje para-esternal largo

24
En vista sub-xifoidea

En ventana apical
Cmo diferenciar el derrame pericrdico de un derrame pleural

En el siguiente esquema de corte paraesternal, se puede observar como toda aquella imagen
anecognica que se encuentre por delante de la aorta ascendente, se considerar dependiente de
espacio pericrdico, mientras que toda aquella que se encuentre por detrs se considerar
dependiente de espacio pleural.
3. VALORACIN DEL TAPONAMIENTO CARDIACO

Es un concepto clnico, por tanto, derrame pericrdico NO significa taponamiento cardaco
Qu resultados de la exploracin ecocardiogrfica puede sostener la sospecha

clnica de taponamiento cardaco
1. Colapso de cmaras derechas
2. Movimiento paradjico del septum
3. VCI llena y rgida (sin cambios con movimientos respiratorios)
25
27
PROTOCOLO DE EXPLORACIN FATE

(Focus Assessed Transthoracic Echography)

En este curso utilizaremos el protocolo de exploracin diseado por el Dr. Sloths , que por su
simplicidad permitir, de una forma rpida y precisa, explorar ecogrficamente el corazn de un
paciente con patologa aguda.

Existe un trptico patrocinado por la empresa GE que se entrega durante el desarrollo del curso
28
29
PROTOCOLO F.E.E.L Y F.E.E.R

Focused Echocardiography Evaluation in Life Support) y FEER Focoused Echocardiography
Evaluation in Ressucitation
INTRODUCCIN
Este captulo est basado en el trabajo de Breitkreutz, Walcher, Florian y Seeger en la unin de los
departamentos de: Anestesiologa, Cuidados Intensivos, Ciruga del Trauma y Cardiologa, del
Hospital Universitario de Johann-Wolfgang-Goethe. Frankfurt am Main, Alemania
Estos protocolos hacen referencia a una sistemtica de exploracin dirigida a pacientes en situacin
de parada cardio-respiratoria ( el FEEL) y peri-parada ( el FEER).
No obstante, en muchas publicaciones y textos encontraremos al protocolo FEER como una
formalizacin de aplicacin especfica del protocolo FEEL.
Las situaciones especficas para las que se han probado son las siguientes:
FEEL (Situaciones periparada cardio-
respiratoria)
FEER ante PCR (Situaciones de parada cardio-

respiratoria)
Trauma penetrante o cerrado
Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP)
Situaciones post-quirrgicas cardacas
Sospecha de taponamiento cardaco
Shock de origen desconocido
Deteccin temprana de Retorno Espontneo de

Circulacin (REC)
Paciente inconsciente y sin respuesta
Asistolia
Disnea aguda severa (sncope y TVP)
Eficaciona de la RCP
Infarto Agudo de Miocardio
Efectividad de las compresiones torcicas
Patologa de grandes vasos
Inicio y adaptacin al tratamiento vaso-

presor

Llegados a este punto, en este captulo desarrollaremos el procolo FEER como resultado final del uso
y aplicacin especfica del ecgrafo durante una de las situaciones ms extremas y difciles a las que
se debe enfrentar cualquier mdico que tenga dentro de sus funciones la atencin del paciente
crtico, la Parada Cardio-Respiratoria, y dejaremos el resto de situaciones (expuestas en la columna
del FEEL), para un captulo posterior, en el que abordaremos el uso del ecgrafo en el BOX de
crticos.
Caractersticas del ecgrafo ideal para situaciones de Parada o Peri-parada

cardio-respiratoria

30

El ecgrafo que se va a utilizar en un box de crticos debe reunir al menos la siguientes
caractersticas:
1. Encendido rpido
2. Sonda sectorial con footprint pequeo (ecocardio) con frecuencia de trabajo entre 2-6 MHz
3. Pequeo tamao
4. Pantalla con alta resolucin
5. Capacidad de grabacin de imgenes en tiempo real
6. Fcilmente movilizable
7. De limpieza fcil y rpida
8. Robusto
Utilidad del ecgrafo en una Parada Cardio-Respiratoria (PCR)

La principal utilidad del ecgrafo en una situacin tan compleja y estresante como una PCR, est
dirigida a responder dos preguntas, una con carcter diagnstico: existe actividad cardaca?, y otra
con carcter pronstico: se puede tratar la causa de la PCR?, para esta ltima es indispensable
recordar las principales causas por las que una RCP no haya conseguido la recuperacin del pulso a
pesar de estar haciendo todo correctamente (recordar las 6 H y las 6 T).
Venga va, una ayudita
LAS 6 H
LAS 6 T
Hipovolemia
Taponamiento
Hipoxia
Txicos
Hidrogeniones (acidosis)
Tensin Neumotrax
Hiper / Hipo potasemia
Trombosis (coronaria)
Hipotermia
Tromboembolistmo (pulmonar)
Hiper / Hipoglucemia
Trauma

Ante una PCR, el tiempo es ORO, por lo que la evaluacin ecocardiogrfica deber concordar con las
interrupciones que necesariamente se realizarn cada 2 minutos, que coincida con comprobacin del
pulso, y con una interrupcin que en ningn caso debe superar los 10 segundos
31
SE DEBE EVITAR LA INTERRUPCIN DEL MASAJE CARDACO POR EL HECHO DE REALIZAR UNA
EXPLORACIN ECOCARDIOGRFICA, HAY QUE PRIORIZAR Y MANTENER LO QUE SE SABE QUE
FUNCIONA
PROTOCOLO FEER
(sistemtica, metodologa y orden en la exploracin ecocardiogrfica ante una PCR)
Se consideran 10 escalones para completar la sistemtica de exploracin, en estricto orden:

1. Ante una PCR, debern cumplirse al menos 5 ciclos (o 2 minutos) de RCP de alta calidad, antes de
realizar una interrupcin del masaje cardaco.

2. Tener preparado el ecgrafo, esto implica, tenerlo encendido con el transductor adecuado, y una
profundidad de 20 cms.

3. Adecuarse a la situacin y contexto de la PCR, la exposicin adecuada de la ventana de
exploracin, colocarse en el lugar ms accesible al paciente, con un fcil acceso al panel de control
del equipo, y una retirada inmediata que permita el reinicio de las maniobras de RCP.
32

4. Advertir al equipo: Estoy preparado para ecocardio, mientras se sujeta el transductor con gel en
su cabezal.
5. Colocar el transductor sobre la regin subxifoidea

6. El lder del equipo ordenar la detencin de las maniobras de RCP para realizar la exploracin
ecocardiogrfica mediante una cuenta regresiva diciendo: Interrumpiremos la RCP para
comprobacin de pulso y ecocardio en 10, 9, 8, 7, etc hasta llegar a 0.

7. Al tener colocado el transductor, existen 2 escenarios posibles condicionados a la disposicin de:
- 3 segundos para localizar y visualizar el corazn, si esto no es posible en esos 3 segundos, se
deber reiniciar la RCP durante otros 5 cilcos (o 2 minutos), para poder volver a detener las
maniobras, utilizando en esa ocasin una ventana diferente.
- Si durante los anteriores 3 segundos se localiza y visualiza el corazn, se dispondr de 7
segundos ms como mximo, para interpretar, grabar e imprimir lo que se est
visualizando.

33
8. Una vez iniciada la interrupcin del masaje cardaco, y mientras se est realizando la exploracin
ecocardiogrfica, un componente del equipo de reanimacin (previamente escogido y aleccionado al
respecto), siguiendo un reloj contar en voz alta hasta 10 segundos mientras toma el pulso central
simultneamente.
(Recordar: No se debe interrumpir el masaje cardaco ms de 10 segundos para la
comprobacin del pulso, por lo que se dispone de dicho tiempo para realizar la exploracin
ecocardiogrfica)
9. Reiniciar la RCP

10. Se comunicarn los hallazgos al equipo de reanimacin y se asumirn los cambios del manejo
teraputico, si los hallazgos son considerados relevantes o especficos, considerndose estos como:
- Movimiento cardaco presente o ausente
- Derrame pericrdico
- Sospecha de TEP
- Hallazgos no concluyentes o imagen deficiente
- Necesidad de repetir la exploraci
Cundo se debe repetir la exploracin?

- Intento anterior fallido
- Imagen de baja calidad
- Seguimiento de intervenciones realizadas despus de hallazgo en exploracin
ecocardiogrfica anterior
- Valoracin del pronstico de la RCP
- nicamente cuando se considere necesario

34
Resumen analtico de los escalones del protocolo FEER

Fases
Avisar, Ordenar, Actuar, Comunicar

1) Inicio inmediato de RCP segn el protocolo habitual asegurando 5
ciclos de RCP
2) AVISAR al equipo de RCP: Me estoy Rpreparando para hacer la ECO
RCP de alta calidad,

preparacin e informacin 3) Preparar el ecgrafo y probarlo
4) Ubicarse y colocar el equipo en la posicin ms cercana, exponer la
del equipo
zona del paciente en la que se realizar la exploracin ecocardiogrfica,
y que permita el menor estorbo posible)
5) Avisar al equipo de RCP que, cuando estn listos, comience una
cuenta regresiva de 10 segundos para realizar la exploracin
ecocardiogrfica, aprovechando para tomar el pulso
6) ORDEN: Interrumpimos al final de este
E ciclo para ecocardiografa
Ejecucin de la exploracin 7) Colocar el transductor sobre la regin suxifoidea mientras se
ecocardiogrfica y
administran las ltimas compresiones del ciclo
obtencin de imagen
8) Realizar una exploracin por dicha ventana lo antes posible. Si no se
logra ver el corazn en 3 segundos, reanudar la RCP durante 5 ciclos
ms, despus de los cuales se har un nuevo intento por dicha ventana
o por la paraesternal
Reanudacin de la RCP
9) Si se logra visualizar el corazn en los primeros 3 segundos,

R
disponemos de 7 segundos ms para grabar lo que se ve en la pantalla
del ecgrafo, despus de lo cual se dar la ORDEN: Reanudar la RCP
10) Comunicar los hallazgos al equipo de RCP mientras continan las

maniobras: movimiento de las paredes,
I funcin de bomba, parada
Interpretacin y toma de cardaca, derrame pericrdico masivo, hallazgos no concluyentes,
decisiones
sospecha de TEP, sospecha de hipovolemia, toma de decisiones segn
hallazgos

35
Valor de los hallazgos de la exploracin ecocardiogrfica en situaciones de

peri-parada cardio-respiratoria o PCR

Hallazgos posibles
Impresiones diagnsticas (cualitativas)
Movimientos de las paredes:

o hay movimiento:
Circulacin presente vs PCR confirmada
Asistolia, AESP, otras arritmias)

Funcin de bomba disminuda
Insuficiencia miocrdica
Paredes hiperdinmicas (kissing):

disminucin de llenado de cmaras Hipovolemia
derechas por taquicardia.
VD aumentado de tamao
Sospecha de TEP
Derrame pericrdico (pequeo o

masivo)
Con o sin taponamiento
Hallazgos no concluyentes
Ningn diagnstico
Resumen del captulo

- Las compresiones son una de las pocas intervenciones con slida evidencia de eficacia en
PCR, por lo que minimizar sus interrupciones debe ser nuestra divisa.
- El ecgrafo tiene aplicaciones especficas durante el manejo de las situaciones peri-PCR, o
durante la PCR
Al terminar este captulo, el alumno estar en capacidad de:

1. Conocer los fundamentos de la aplicacin del protocolo FEER
2. Saber cmo y cundo utilizar el ecgrafo ante un paciente crtico, en situacin de PCR o
peri-PCR
3. Reconocer lo imprescindible de conocer el protocolo de Soporte Vital Avanzado, para que
el
uso
del
ecgrafo
tenga
sentido
37
UTILIDAD DEL ECGRAFO ANTE EL PACIENTE EN

SHOCK o hipotensin sin etiologa clara (protocolo
RUSH y CAUSE exam)

Aunque est muy lejos de los objetivos de este manual, el entrar en mecanismos fisiopatolgicos o
recomendar guas diagnstico/teraputicas, es inevitable partir de unas premisas que permitan
introducir una nueva herramienta en el manejo de un paciente especialmente frgil e inestable.
Entendemos la situacin crtica como aquel paciente que presenta una enfermedad aguda con
compromiso vital, pero con posibilidades de recuperacin. Por regla general e independientemente
de la etiologa, la situacin que define a un paciente como crtico, es el compromiso hemodinmico,
que puede ser su carta de presentacin o simplemente producto del fracaso de los mecanismos
compensadores (SHOCK), o de los esfuerzos teraputicos (acertados o no). En el presente captulo,
partiendo del carcter bsico de este manual, se comentan diferentes protocolos que, aunque con
poco recorrido, han demostrado la utilidad y potencialidad del uso del ecgrafo en situaciones tan
desconcertantes e impredecibles como el shock o la hipotensin de origen desconocido.
El protocolo RUSH (Rapid Ultrasound for Shock / Hypotension)

Weingat, Duque, Nelson (mdicos ecografistas) MD RDMS (Registerd Diagnostic Medical
Sonograppher) acreditacin de la ARDMS (American Registry for Diagnostic Medical Sonography)

RUSH es el resultado del esfuerzo por unir diferentes tcnicas y protocolos utilizados en la ltima
dcada por mdicos NO radilogos, y su diseo est fundamentado en el uso de ecgrafos porttiles
a pie de cama del paciente.
Objetivo principal del RUSH

Evaluar y ayudar a clasificar los distintos tipos de SHOCK.
Qu evala el RUSH
- Corazn
- VCI
- FAST
- Pleuro-pulmonar
- Aorta
La nemotecnia que se utiliza en ingls es: HI-MAP (Heart, IVC, Morrison, Ao, Pneumotrax)
Elementos hemodinmicos que evala

- Capacidad de la bomba cardaca
- Tanque
- Tuberas (grandes vasos)
La Bomba (Corazn)
Se debe explorar por 3 ventanas (paraesternal corto y largo, apical y sub-xifoidea), evaluando
cualitativamente la contractilidad del ventrculo izquierdo (VI), esto permitir rpidamente conocer
el estado o la funcin real de la bomba cardaca. Se deja claro que no se trata de cuantificar, sino

38
de caracterizar mediante la interpretacin de la dinmica cardaca. Tambin permite caracterizar

el tamao del VD.
Objetivos:
1) Evaluar la capacidad del corazn para manejar los lquidos que se administren, y cundo
procedera iniciar la infusin de vasopresores
2) Descartar derrame pericrdico, recordando que derrame pericrdico NO ES IGUAL a taponamiento
cardaco. Si clnicamente se establece que el paciente est taponado, esta exploracin tendr
carcter diagnstico/teraputico, al servir para realizar una pericardiocentesis eco-dirigida
3) Evaluar el ventrculo derecho (VD), asumiendo aumento de presin si su tamao es mayor al del
VI.
39
Aspecto ecogrfico de las 4 condiciones que con mayor rapidez se pueden valorar
por ventana apical
El tanque (medicin indirecta de presin venosa central)

La exploracin de la VCI (ver captulo de exploracin ecogrfica del corazn), hace referencia a la
capacitancia del sistema venoso (presin venosa central)
Objetivos:
- Evaluar la vena cava inferior en su entrada al VD
- Determinar sus cambios de calibre en relacin con los movimientos respiratorios
- Una VCI con un calibre disminudo (< 2 cms), y que se colapse ms de un 50% con una inspiracin
rpida y corta (como al esnifar), se relacionar con una PVC disminuda (<10 cms de agua)
- Una VCI con calibre aumentado (> 2 cms) que se colapse menos de un 50% con la inspiracin
descrita anteriormente, se interpretar como una PVC aumentada (> 10 cms de agua)
- Otra forma de valorar indirectamente la PVC es evaluar la vena yugular interna en el cuello del
paciente, a unos 30 de elevacin, y utilizando una sonda lineal (con la misma metodologa de
esnifar).
40

Las imgenes muestran en modo B y posteriormente en modo M, el mnimo dimetro normal de la
VCI durante la inspiracin

41

Las imgenes muestran el dimetro mximo normal de la VCI durante la espiracin, se debe medir en
modo B primero, y luego en modo M, teniendo la precaucin en el segundo caso, de hacerlo en la
zona de mayor calibre (en la imagen lo medido por los calipers A).

NOTA: A pesar de que el nivel de este curso es bsico, se hace la siguiente observacin para casos
de pacientes intubados:
En este tipo de pacientes, el calibre vara de forma inversa al generarse presin intratorcica negativa
durante la espiracin. Tambin hay que considerar que en pacientes que estn recibiendo o se les
haya administrado previamente diurticos o nitratos, la VCI presentar un calibre disminudo, por lo
que la exploracin pleuropulmonar ES OBLIGADA con el objeto de detectar lneas B, esto permitir
orientar hacia un edema agudo de pulmn (VER CAPTULO DE EXPLORACIN ECOGRFICA PLEURO-
PULMONAR).

42
Ejemplo de la exploracin de la VCI en pacientes con compromiso

hemodinmico

Con deplecin de volumen, la VCI puede ser difcil de visualizar y mucho ms medir

Con sobrecarga de volumen, la VCI se ver de gran calibre (> 2 cms), y lo ms importante, este calibre
no variar con los movimientos respiratorios
43
PRECAUCIONES ANTE DIFICULTADES FRECUENTES

1. Hay que estar seguro de que lo que se est explorando es la VCI y no la aorta. Esto es fcil de
distinguir recordando la colocacin del transductor sobre o cerca de la lnea paraesternal derecha, y
asegurndose de que se ve entrar la la VCI en la AD. La aorta es ms gruesa y con paredes
hiperecoicas, adems de localizarse ms a la izquierda.
2. El gas intestinal puede obstaculizar la ventana sub-xifoidea, por lo que si esto ocurre habr que
comprimir gradualmente con el transductor, en la mayora de las ocasiones esto mejora de forma
sustancial la imagen.
3. La clnica MANDA SIEMPRE, por lo que hay que considerar el escenario en general, ya que una
VCI repleta puede responder a otras razones que a la de una sobrecarga de volumen, por ejemplo un
taponamiento cardaco, regurgitacin mitral o una estenosis artica.
4. En pacientes intubados recibiendo ventilacin positiva presentarn cambios ecogrficos inversos
durante los movimientos respiratorios, as el dimetro de la VCI ser mximo con la inspiracin y
mnimo con la espiracin
5. En pacientes peditricos, el dimetro absoluto de la VCI puede variar, por lo que compararlo con el
calibre de la aorta puede ser muy til.
Qu otras dificultades pueden comprometer la capacitancia venosa

(TANQUE) y detectarse ecogrficamente?
1. La exploracin que sigue en orden en el presente protocolo, es la relativa al pulmn. Mediante la
exploracin ecogrfica pleuro-pulmonar deber descartarse un neumotrax (compromiso de retorno
venoso), y el edema pulmonar (detectando lneas B) ambas causas de sobrecarga
2. Descartar fisuras en el tanque, valorando la integridad del sistema vascular con la exploracin de
las cavidaedes tracica y abdominal, para esto se debe realizar un FAST con estricta visualizacin de
los recesos costo-frnicos.
Evaluacin de las tuberas (Vasos)

Esta exploracin debe realizarse de forma rpida y metdica segn la figura:

A. Ventana supraesternal
B. Ventana Paraesternal
C: Aorta epigstrica
D: Aorta supraumbilical
E: Descartar TVP Femoral
F: Descartar TVP Popltea

44

Esta parte final del protocolo es complementaria a todo lo anterior, ya que permite la deteccin de
alteraciones articas (diseccin, aneurisma), y la exploracin de vasos venosos profundos como la
vena femoral o la popltea, con lo que se podra descartar patologa trombtica profunda como
etiologa de un probable trombo-embolismo pulmonar.
Exploracin rpida de la Aorta (ver captulo de exploracin

ecogrfica de grandes vasos)
Debe ser metdica, ordenada y rpid (no debe superar los 2 minutos), modalidad preferida es la de
exploracin con transductor colocado para cortes transversos, desde el apndice xifoides hasta el
ombligo, se debe explorar a 4 niveles, justo po debajo del corazn, supra-renal, infra-renal y justo
antes de la bifurcacin ilaca (recordar presin controlada para apartar gas, o simple batido con el
transductor antes de aumentar la presin). Si la aorta presenta un calibre > a 5 cms a cualquier nivel
y el paciente est en shock, el diagnstico ser ruptura de aneurisma artico abdominal (AAAA) hasta
que no se demuestre lo contrario.
Imagen tpica de una rotura de AAA

Exploracin de vasos profundos (femoral y popltea) ver captulo de exploracin de vasos perifricos
profundos en miembro inferior.

De forma esquemtica y a manera de recordatorio se adjuntan las siguientes figuras e imagen
45
46
Resumen del protocolo RUSH

CAUSE EXAM

Para rizar el rizo, presentamos un algoritmo elaborado por Hernndez et al (Mont Sinai New York en
el ao 2007), en el que plantean un flujograma de trabajo en caso de que el paciente crtico presente
una parada-cardiorrespiratoria. Se decide incluir en este nivel porque parece muy interesante con
vistas a disponer de un algoritmo que, visible en la sala de crticos, puede recordar la utilidad del
ecgrafo en una situacin que por regla general necesita de reflejos e ideas rpidas, constructivas y
complementarias.
47
Al terminar este captulo el alumno ser capaz de responder las

siguientes preguntas:
1) Cul es el objetivo del protocolo RUSH ?
2) Conozco la sistemtica de exploracin del RUSH ?
3) Cul es el paciente target para este protocolo?
4) Es til este protocolo en la valoracin de ese tipo de pacientes?
EXPLORACIN
OCULAR Y TIROIDES

Emergencias
Dr J. Cuevas Gonzlez, Dr. Domenech de Frutos
EXPLORACION ECOGRAFICA DEL OJO EN

URGENCIAS
J.L. Cuevas Gonzlez
Introduccin: La patologa ocular es uno de los motivos de consulta ms frecuente en los de
urgencias de los EEUU y cada ao aproximadamente 1 milln de pacientes acuden por
lesiones oculares [1]. Estas lesiones van desde alteraciones de la visin sin una causa clara,
hasta traumatismos penetrantes del globo ocular. Desafortunadamente muchos centros a los
que acuden estos pacientes, no cuentan con la presencia de oftalmlogo de guardia, por lo
servicios que estas patologas cada vez son ms asumidas inicialmente por los mdicos de
urgencias. An cuando no es frecuente su uso, la ultrasonografa ocular est cada vez ms
disponible como mtodo de exploracin en los servicios de urgencias, pudiendo detectar
rpidamente algunas de las patologas oculares ms importantes [2]. Es por esto que el mdico
de urgencias debe estar a la vanguardia, abierto al entrenamiento, conocimiento y manejo
adecuado de esta importante herramienta.
Consideraciones iniciales: El ojo es un rgano perfecto para la exploracin ecogrfica,
debido a que presenta una constitucin anatmica muy afn a los ultrasonidos, estos pueden
desplazarse fcilmente a travs de l y reproducir fielmente en el monitor tanto las estructuras
que lo componen, como tambin detectar alteraciones en su anatoma y la presencia de
cuerpos extraos. Es por esto la importancia de tener fresco el recuento anatmico de este
rgano.
Existen lesiones oculares que estn ocultas a la exploracin simple u oftalmoscopia.
La exploracin del ojo puede estar dificultada por situaciones como la inconsciencia o en
pacientes poco colaboradores.
La ultrasonografa del ojo puede aportar datos que orienten al diagnstico de presin
intracraneal elevada al medir la vaina del nervio ptico.
Indicaciones: Traumatismo ocular, Cambios agudos de la agudeza visual, signos clnicos de
elevacin en la presin intracraneal.
Patologas que pueden ser detectadas: Desprendimiento de retina, hemorragia intraocular,
presencia de cuerpos extraos intraoculares, luxacin del cristalino, Trombosis de la arteria o
vena central de la retina, desprendimiento del vtreo, traumatismo penetrante del globo ocular,
Hematoma retrobulbar, signos de elevacin de la presin intracraneal
Contraindicaciones Absolutas: No existen, sin embargo la ultrasonografa ocular no debe
retrasar la interconsulta con el oftalmlogo u otras medidas diagnsticas que podran estar
indicadas como por ejemplo el TC.
Contraindicaciones relativas: Potencial rotura ocular, hematoma retrobulbar, traumatismo
ocular abierto, Heridas de la rbita.
Instrumentacin: Equipo porttil de ultrasonido de alta frecuencia y resolucin, de 7-14 MHZ,
sonda lineal y gel conductor de ultrasonidos con base de agua.
Preparacin: El paciente puede ser explorado en casi cualquier posicin, pero la posicin
decbito supino es la ms cmoda y la que mejor facilita la exploracin ecogrfica.
Tcnica: Colocar el equipo junto a la cama, cerca de la cabeza del paciente para permitir un
fcil acceso.
Comience con el transductor lineal en una frecuencia de entre 7,5 y 10 MHz. Las estructuras
del ojo son superficiales, lo que permite el uso de esta sonda de alta frecuencia.
Posicione al paciente en decbito supino y despeje el rea de examen.
Indique al paciente que cierre sus ojos y luego aplique una cantidad abundante de gel de
ultrasonido sobre los prpados del ojo a explorar.
Instruya al paciente para fijar sus ojos en un punto con el fin de limitar la cantidad de
movimiento de los ojos durante el examen.
Posicione la sonda en una orientacin transversal, con el marcador de la sonda apuntando a la
izquierda del explorador, teniendo especial cuidado de no hacer presin sobre el globo ocular.
Ajuste la posicin de la sonda hasta que la cmara anterior y el cristalino sean visibles.
Sutilmente escanee el globo ocular en sentido cfalo-caudal, hasta que haya sido visualizada
por completo la anatoma del ojo.
Gire la sonda hacia la derecha 90 para posicionarla en el plano longitudinal y realice un
escaneo del globo ocular en sentido lateral-medial, asegurndose de que todos los aspectos
anatmicos del ojo han sido visualizados e identificados.
Figura
Sonda en posicin longitudinal
Sonda en posicin transversal
Hallazgos e interpretacin de la exploracin ecogrfica del ojo en urgencias

Hallazgos Normales El ojo normal se muestra como un crculo anecognico, bien definido.
Anteriormente una crnea convexa, seguida de el cristalino que tiene ecogenicidad variable,
pero con una caracterstica sombra biconvexa, posteriormente se encuentra la retina que es
contnua y que por lo general no se ve a menos que se est desprendida. Las cmaras anterior
y posterior son anecoicas, por lo que se ven negras en el monitor. El nervio ptico se visualiza
como una lnea hipoecognica que se origina desde la parte posterior del globo ocular.
Hallazgos patolgicos
Cuerpos extraos pueden ser detectados en el globo ocular, pero su visualizacin depende en
gran medida la ecogenicidad intrnseca de los mismos. Los objetos metlicos son
especialmente visibles, mientras que materiales como la madera son ms difciles de
visualizar. En algunos casos, la hemorragia tambin puede estar presente.
Hemorragias puede ser intrabulbar o retrobulbar. Un hematoma retrobulbar aparece como un

predominantemente como un espacio hipoecoico posterior a la retina. Una hemorragia
intrabulbar aparece como una o varias manchas ecognicas dentro del globo que pueden en
algunos casos llenarlo completamente.
Desprendimiento de retina Aparece como un borde hiperecoico o aleta que se ha separado
de la zona posterior del globo. El desprendimiento de retina debe distinguirse del
desprendimiento del vtreo posterior, que es ms delgado y est unido a la retina. Existen datos
que avalan un elevado valor predictivo negativo del ultrasonido ocular para la deteccin del
desprendimiento de retina [9]
Luxacin del cristalino puede estar presente con un cristalino parcial o totalmente luxado de
su posicin normal. La lente puede encontrarse desplazada hacia la zona posterior del globo
ocular, cercano a la retina o colgando de las fibras de la Znula y an conectado a estas. La
lente se distingue fcilmente por su forma y ecogenicidad caracterstica antes mencionada, as
como de una diplopa monocular.
Rotura del globo ocular Se evidencia un globo ocular ms pequeo que el contralateral. La
forma normal y la curvatura del ojo tambin pueden estar distorsionadas y frecuentemente
estn relacionadas las hemorragias secundarias.
Signos de elevacin de la presin intracraneal La presin intracraneal elevada, puede
causar edema e inflamacin de la vaina de nervio ptico y esto puede ser medido a travs de la
ultrasonografa del globo ocular. Tanto en el nio como en el adulto, un valor de 5 mm o
superior, se ha asociado con el aumento de la presin intracraneal, an cuando ha generado
mucha discusin [6]. La medicin debe realizarse 3 mm por debajo lmite que se encuentra
entre el final de la anecogenicidad del globo ocular y el inicio de la sombra acstica posterior de
la misma en el eje coronal [7] Con la sonda colocada en el canto lateral de la rbita del ojo y el
rayo dirigido de arriba hacia abajo, perpendicular al dimetro de la vaina de nervio ptico, a una
distancia de 3 mm por detrs de la globo ocular [8]
Recomendaciones
Explorar el globo ocular con los ojos cerrados, de esta manera el paciente estar ms relajado
y facilitar su colaboracin.
Aplicar un adhesivo sonoluscente como el Tegaderm disminuye el riesgo de infeccin
conjuntival.
Aplicar abundante gel permite al examinador minimizar la presin ejercida sobre el ojo durante
la exploracin ecogrfica.
Complicaciones En pacientes con sospecha de rotura del globo ocular, la cantidad de presin
ejercida sobre el ojo debe ser limitada para evitar ms daos.
http://emedicine.medscape.com/article/1401982-overview#a15
Referencias bibliogrficas
1- McGwin G Jr, Xie A, Owsley C. Rate of eye injury in the United States. Arch Ophthalmol. Jul
2005;123(7):970-6. [Medline].
2- Blaivas M. Bedside emergency department ultrasonography in the evaluation of ocular pathology.

Acad Emerg Med. Aug 2000;7(8):947-50. [Medline].
6- Tayal VS, Neulander M, Norton HJ, Foster T, Saunders T, Blaivas M. Emergency department
sonographic measurement of optic nerve sheath diameter to detect findings of increased intracranial
pressure in adult head injury patients. Ann Emerg Med. Apr 2007;49(4):508-14. [Medline].
7- Blehar DJ, Gaspari RJ, Montoya A, Calderon R. Correlation of visual axis and coronal axis
measurements of the optic nerve sheath diameter. J Ultrasound Med. Mar 2008;27(3):407-11. [Medline].
8- Babineau MR, Sanchez LD. Ophthalmologic procedures in the emergency department. Emerg Med
Clin North Am. Feb 2008;26(1):17-34, v-vi. [Medline].
9- Yoonessi R, Hussain A, Jang TB. Bedside ocular ultrasound for the detection of retinal detachment in
the emergency department. Acad Emerg Med. Sep 2010;17(9):913-7. [Medline].
10- Kimberly HH, Shah S, Marill K, et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with direct
measurement of intracranial pressure. Acad Emerg Med. Feb 2008;15(2):201-4. [Medline].
Exploracin ecogrfica del tiroides en

urgencias
Dada la situacin de esta glndula, su exploracin ecogrfica en
urgencias es fcil e ideal.
Requisitos tcnicos
Es imprescindible el uso de la sonda lineal (7-5 MHz), ya que es una
estructura muy superficial

Est situada en la regin antero-inferior del cuello, en el
compartimiento infra-hioideo, por delante de los primeros anillos
traqueales,
abrazando
la
trquea.
Est constituda por dos lbulos laterales y un delgado istmo central

que los une, a nivel de su superior y su inferior. Tambin existe
un lbulo o apndice piramidad, que suele partir desde el centro del
istmo, y que es muy difcil de visualizar ecogrficamente
En su cara posterior se localizan las 4 glndulas paratiroideas,

tambin difcil de visualizar ecogrficamente, a menos que presenten
patologa
Sonoanatoma de la tiroides
Aspecto sono-anatmico NORMAL de la glndula
tiroides:
1) Su tamao abordable desde cualquier corte
2) Su aspecto es homogneo
3) Ecogenicidad: Como se explic en el primer captulo, la transmisin
del sonido y el reflejo de los ecos depende de forma muy importante
del medio. Cuanto mayor sea su contenido en lquido mejor ser su
transmisin. Hay por tanto una escala de densidad ecognica o
ecogenicidad y esta escala es aplicable a la ecografa tiroidea. La
ecogenicidad del tiroides puedes ser Normal o puede ser Baja. Otros
matices en una exploracin ecogrfica no tienen sentido.
Ecogenicidad Normal del tiroides ( Tiroides "Gris" )

Cuando se habla de ecogenicidad no es posible establecer valores
cuantitativos, por este motivo es necesario establecer valores
comparativos. La ecogenicidad del tiroides normal puede ser similar a
las de las estructuras musculares. El esternocleidomastoideo es un
msculo prximo. En cualquier caso, la ganancia del equipo hay que
adaptarla a la forma en que resulte ms confortable para el
explorador, ya que es un elemento que puede alterar la percepcin
entre exploradores. No obstante, se entender como:
Ecogenicidad Baja ( Tiroides "Negro")

La presencia de un aumento del contenido en agua del tejido. En el
caso del tiroides la baja ecogenicidad generalmente es debida a la
existencia de un aumento de vascularizacin y de una hiperemia, no
obstante, la forma correcta de establecer esta conclusin es mediante
el uso del Doppler Color (cosa que excede los lmites de este curso).
Cortes y vistas fundamentales en una exploracin

ecogrfica del tiroides en urgencias
Primer Corte
El primer corte debe ser transversal (marca a la derecha del
paciente), e incluir toda la tiroides, de esta forma se obtiene una
visin panormica de la glndula
ECM: Esterno-cleido-mastoideo
ET: Esterno-Tiroideo
EH- Esterno-Hioideo
VYI: Vena Yugular Interna
CC: Cartida Comn
LTD: Lbulo Tiroideo Derecho
TR: Trquea
LTI: Lbulo Tiroideo Izquierdo
MLC: Msculo Largo de la Cabeza
ES: Esfago
CC: Cuerpo Vertebral
Segundo corte
El segundo corte ser longitudinal sobre ambos lbulos, recordar que
la marca del transductor en todo corte longitudinal debe apuntar a
craneal, de esta forma siempre se sabr qu est arriba y qu abajo.
Tercer corte
Corte transversal sobre lbulos tiroideos.
Lbulo derecho
Lbulo izquierdo
Desarrollo de destrezas en exploracin ecogrfica

tiroidea
Objetivos:
- Conocer la colocacin ideal del paciente para la exploracin
- Conocer el tipo de sonda ideal para realizar esta exploracin
- Conocer los errores comunes durante la realizacin de la
exploracin
- Realizar los cortes bsicos para una exploracin rpida y completa
- Resumen de hallazgos de una exploracin bsica: Tamao
cualitativo, ecoestructura y ecogenicidad de la glndula,
probables lesiones de ocupacin de espacio (slidas, lquidas
o mixtas)
- Conocer la utilidad (que NO indicacin) de una exploracin
ecogrfica de urgencias
Colocacin del paciente
Decbito supino con hiper-extensin del cuello. Esto ltimo se puede
facilitar simplemente pidindole al paciente que deje colgadas las
piernas al finalizar la camilla (si el paciente puede y la camilla lo
permite)
Sonda ideal: Lineal
1) Barido ecogrfico panormico de la glndula en corte transversal.
Esto permitir de una forma rpida orientar sobre el tamao y detectar
probables anormalidades.
Recordar, de arriba-abajo y de abajo-arriba (con la marca del
transductor hacia la derecha del paciente)
Observe los lmites laterales (ambas cartidas)

2) Corte longitudinal del lbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar
el body-mark)
Recuerde realizar un barrrido de derecha a izquierda, y de izquierda a

derecha, asegurndose que pasa por todo el lbulo.
3) Corte transversal del lbulo derecho (recordar: SIEMPRE colocar el

body-mark)
Observe los lmites laterales de dicho corte (cartida interna a la

derecha, trquea a la izquierda).
4) Corte longitudinal del lbulo izquierdo
5) Corte transversal sobre lbulo izquierdo
LA MEDICIN DE LA GLNDULA EXCEDE EL INTERS DE ESTE

CURSO.
Hallazgos comunes durante una exploracin ecogrfica rpida:
Tiroides impresiona de tamao normal:

Se describir el tiroides como de tamao normal, en todos los casos
en los que la visualizacin total de la glndula sea posible en todos
los cortes bsico
Ejemplo de glndula tiroides que impresiona aumentada de tamao,
en corte transversal y visin panormica:
Observe el tamao del istmo, tambin el hecho de que no se pueden

visualizar las cartidas en el plano.
En corte transversal, el lbulo sobrepasa a la cartida, y la vena

yuglar interna est prcticamente fuera de la pantalla
Observe la ecoestructura inhomognea y ecogenicidad brillante
Aspecto ecogrfico de un tiroides no homogneo
Visin panormica y especfica de un lbulo en corte longitudinal

(ambas pertenecientes a un tiroides de aspecto inhomogneo)
Aspecto de imgenes de ocupacin de espacio en

exploracin tiroidea en urgencias
Imagen de aspecto isoecoico (medidas correspondientes a la imagen)
Imagen de aspecto anecoico en corte transversal de lbulo ??? (se

puede intuir que izquierdo dada la localizacin de lo que impresiona
como trquea del lado derecho). Recordar: colocar body-mark
Imagen de aspecto eco-mixto en corte longitudinal de lbulo que en la

foto no se puede asegurar dado que no se indica con body-mark
RELACIN SONO-ANATMICA IMPORTANTE

El esfago estar (si se puede visualizar), siempre por detrs del
lbulo izquierdo en un corte transversal, y tiene forma de diana (como
fiel representante sono-anatmico del sistema digestivo).
Una forma de asegurarse de que se trata del esfago, es indicarle al

paciente que trague.
Errores comunes en una exploracin ecogrfica del

tiroides realizada en urgencias:
1) No conocer las propias limitaciones (tiempo disponible, contexto,
formacin)
2) Comentar la naturaleza de los hallazgos con el paciente
3) Hablar de lesin en lugar de imagen
4) Confundir el esfago con paratiroides izquierda o imagen
patolgica
Utilidad de la exploracin ecogrfica de tiroides en

urgencias:
Se enumeran a continuacin las principales indicaciones de una
exploracin ecogrfica de tiroides:
1) Masas en cuello de etiologa imprecisa (simplemente para orientar
sobre si dependen o no de tiroides)
2) Realizacin de tcnicas cruentas rpidas y de alto riesgo
(cricotoma)
3) Aumento del conocimiento de la sono-anatoma de la zona con
vistas a realizar tcnicas invasivas de permeabilizacin de vas
centrales en cuello.
EXPLORACIN
PLEURO-PULMONAR

emergencias
D. Curtelin
Curso Star al Da 29-31 noviembre 2012
ECOGRAFA PLEURO- PULMONAR.

(BASADO EN LA METODOLOGA CEURF1 Y
WINFOCUS2)
Caso Clnico.
Varn de 78 aos, sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes patolgicos de
hipertensin arterial, diabetes no insulino- dependiente dislipmia, insuficiencia venosa y fumador
de 1 cajetilla da que presenta en el domicilio disnea sbita en reposo, simultneamente con un
dolo pleurtico paraesternal izquierdo. La primera valoracin por parte del la Unidad de Soporte
Vital Bsico en el domicilio revela, un paciente consciente y orientado, sudoroso e intranquilo,
taquipneico y taquicardico. La frecuencia cardaca es de 128 latidos por minuto, la tensin arterial
de 154/98 y la saturacin de oxgeno por pulsioximetra de 83%. Se inicia oxigenoterapia con
mascarilla de efecto venturi al 50% de oxgeno y se traslada al Centro de Salud, donde el paciente
presenta una pulsioximetra de 88%, una frecuencia cardaca de 120 lpm y una tensin arterial de
143/96. Se realiza un electrocardiograma muy artefactado por la sudoracin y el movimiento que
evidencia taquicardia sinusal de complejo estrecho, sin alteraciones del segmento ST, ni patrn
S1Q3T3. Instauran oxigenoterapia con mascarilla Monaghan a 15 litros por minuto y realizan una
peticin al servicio de emergencias mdicas para traslado en Soporte Vital Avanzado al Hospital.
A la llegada de esta unidad, el paciente contina consciente y orientado, disneico y combativo.
Los signos vitales siguen alterados pero en los mismos rangos, salvo la saturacin de pulso que
es de 95%. Sin embargo, la mascarilla con reservorio no satisface los requerimientos de aire del
paciente por lo que trata de quitrsela continuamente. Se reinstaura oxigenoterapia con venturi
que permite mayores flujos aunque la fraccin de oxgeno sea menor. La auscultacin pulmonar
evidencia murmullo vesicular presente en todos los campos de ambos hemitrax aunque
enmascarado por la gran presencia de sibilancias inspiratorias y espiratorias. Los ruidos cardacos
son rtmicos y rpidos. No se observan lesiones cutneas, salvo los signos en ambas piernas de
insuficiencia venosa.
El diagnstico diferencial se plantea entre asma, el cual el paciente no padece, exacerbacin de
un EPOC que tampoco padece el paciente y broncoespasmo secundario a algn alrgeno,
aunque el paciente no ha estado en contacto con ninguna sustancia no habitual ni padece de
alergia de ningn tipo. Adems no presenta otros signos de anafilaxia. Tambin se valora la
posibilidad de neumotrax, aunque la auscultacin inicial parece descartar tal posibilidad por
presencia de ruidos respiratorios tanto fisiolgicos como patolgicos en todos los campos
pulmonares y tromboembolismo pulmonar, ms teniendo en cuenta el antecedente de
insuficiencia venosa en las piernas.
Antes de instaurar tratamiento y como adjunto a la exploracin fsica se realiza una exploracin
ecogrfica mediante la tcnica del BLUE Protocol, donde en los Blue Points superior e inferior
izquierdos se observa un perfil A con alguna lnea B dispersa y en el lado derecho se observa
igualmente un perfil A, sin deslizamiento pleural en el punto superior, ni lneas B. Se realiza
ecografa en modo M que confirma mediante el signo de la estratosfera la ausencia de
deslizamiento pleural. Ampliando la exploracin se encuentra el punto pulmn, lo que confirma la
presencia definitiva de neumotrax derecho, que se procede a drenar mediante tubo torcico
derecho, tras lo cual el paciente presenta gran mejora clnica.
Cercle des chografistes dUrgences Francophones. Crculo de Ecografistas de Urgencias Francfonos.

World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound. Red mundial interactiva focalizada en la ecografa crtica.
Introduccin
Los 7 principios de la Ecografa Pleuro- pulmonar
Primer Principio. Un ecgrafo sencillo es suficiente.
La ecografa pleuropulmonar se basa mayoritariamente, como se decribir a lo largo de este
captulo en artefactos producidos por las interfases que el ultarsonido encuentra a lo largo de su
trayecto. Los modernos aparatos con filtros de correccin de los artefactos, no aportan, por tanto
ninguna ventaja a nuestra exploracin. Por supuesto, pueden ser usados, pero la configuracin
sin filtros debe ser la elegida. Igualmente, no son necesarios, para una eficaz y eficiente
valoracin ecogrfica pulmonar recursos especiales como el doppler color, los armnicos o el 3D.
Por otro lado, la ecografa pleuropulmonar puede realizarse con cualquier transductor, aunque
los ms adecuados son las sondas convex y las microconvex. Los transductores sectoriales
usados en ecocardiografa, aunque utilizables, no ofrecen buena calidad de imagen y dificultan
enormemente la obtencin de la imagen de murcilago que se utiliza como referencia y que ser
descrita a lo largo del presente captulo.
Segundo Principio. Comprender el ratio aire/ agua y respetar el eje cielo/ tierra.
Aire y agua coexisten en el pulmn en un equilibrio fundamental para el correcto funcionamiento
de su actividad de intercambio de gases. Cualquier desequilibrio en este ratio entre ambas
sustancias condicionar una patologa y de por tanto una imagen ecogrfica caracterstica. En la
tabla 1 puede observarse, sin entrar en nmeros los aspectos ecogrficos de diversas patologas.
La ecografa pleuropulmonar presentar imgenes que demuestran una composicin de liquido
exclusivamente (derrame pleural) hasta nicamente aire (neumotrax), con una extensa gama de
proporciones aire/ agua intermedias.
Aspecto ecogrfico
Patologa
Slo lquido
Derrame pleural
Mayoritariamente lquido
Consolidacin alveolar (Atelectasias)
Lquido con trazas de aire
Neumona
Aire con algo de lquido
Sndrome intesticial (Edema Pulmonar)
Tabla 1. Aspecto ecogrfico atendiendo al ratio aire agua en relacin a la patologa.
Discretamente hmedo
Pulmn normal
Slo aire
Neumotrax
El alto gradiente de impedancia acstica en la interfase aire,- que acta como barrera acstica-, y
agua,- que se comporta como un excelente conductor de los ultrasonidos, genera una serie de
imgenes irreales, artefactos, que convenientemente interpretados indican la composicin de la
estructura estudiada.
5
El aire asciende y el lquido desciende. Este fenmeno, fcilmente comprensible por la gravedad
determina una importante leccin en la interpretacin de la ultrasonografa torcica pulmonar. La
posicin del paciente, la relacin del trax con el eje cielo/ tierra determinar la distribucin del
aire y del agua en el pulmn y su variacin puede en algunas ocasiones determinar el rea de
colocacin del transductor por lo que el explorador debe tener siempre presente la relacin del
paciente con este eje. As se determina que un gran neumotrax va a ser visible
independientemente de la posicin del paciente, mientras que el derrame pleural es
completamente dependiente de esta posicin para su localizacin, el sndrome intersticial es
usualmente independiente y la consolidacin alveolar usualmente dependiente.
Patologa
Relacin con la posicin del paciente
Tabla 2: Relacin de dependencia entre la patologa y la posicin del paciente
Neumotrax
Independiente
Sndrome intersticial
Usualmente Independiente
Consolidacin alveolar
Usualmente Dependiente
Derrame Pleural
Totalmente Dependiente
Tercer Principio. Definir las reas de exploracin del pulmn.

Los pulmones se proyectan sobre un 17% de la superficie corporal. Son el rgano ms grande del
cuerpo humano con una una rea de superficie de 1500 cm2. Realizar una exploracin de toda su
superficie resulta inviable en una situacin de emergencia.
BLUE Points.
Los BLUE Points son 4 puntos situados en la cara anterior del
trax (el paciente crtico generalmente est en decbito supino)
que permiten, con una somera exploracin, descartar o
confirmar la presencia de los trastornos ms frecuentes que
producen insuficiencia respiratoria. Se localizan fcilmente
utilizando las manos del explorador. En realidad las que
determinan los BLUE Points son las manos del propio paciente,
pero en un adulto de entre 1,65m y 1,85m, las diferencias son
despreciables. Los BLUE Points son vlidos a cualquier edad y
tamao siempre y cuando se use la relacin con la mano del
paciente.
Fig. 1: Colocacin de los BLUE Hands para

definir los 4 puntos de exploracin del trax
anterior. Tomado de Whole Body
Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A.
Lichtenstein. Springer.
La primera mano se coloca

sobre el trax del paciente con
el dedo meique junto al borde
inferior de la clavcula y los dedos, estirados cubriendo la mitad
ms cercana a nosotros del esternn. La segunda mano se
coloca junto a la primera, ndice contra ndica (los pulgares no se
utilizan), con los dedos igualmente sobre el esternn. El BLUE
Point superior se localiza en la zona entre las articulaciones
matacarpofalngicas del tercer y cuarto dedo de la mano
Fig. 2: Lnea frnica. Tomado de Whole Body Ultrasonography
in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.
superior mientras que BLUE Point inferior se
6
encuentra en el centro de la palma de la mano inferior. En el hemitrax contralateral los puntos
sern simtricos.
El meique o quinto dedo que queda de borde libre inferior,
determina la lnea frnica anterior, o lo que es lo mismo el
borde inferior del pulmn, mientras que generalmente la
mueca queda a la altura de la lnea axilar anterior. Esta
tcnica evitar errores comunes de localizacin que se
producen cuando se utiliza el pezn como gua, ya que su
posicin vara segn la edad o el tamao de las mamas.
Estos cuatro puntos evalan la pared anterior y
frecuentemente son suficientes en el paciente crtico.
Para evaluar la pared lateral, una vez localizada la lnea
Fig. 3: PLAPS. Tomado de Whole Body
Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A.
frnica (borde del 5 dedo inferior) se contina lateralmente

hasta la lnea axilar media. En la interseccin de ambas
lneas debe apoyarse el transductor, perpendicular a la piel
y paralelo generalmente a la cama.
El PLAPS Point (acrnimo de Sndrome Pleural y/o Alveolar PosteroLateral por sus siglas en
ingls), resulta difcil de conseguir con sondas excesivamente grandes. Agarrando el transductor,
de la menor talla posible dentro del puo, y protegiendo el cabezal entre el ndice y el pulgar, se
contina lateralmente y
hacia posterior, el BLUE Point
inferior, tan lejos bajo el
paciente como este y la cama
permitan lo permitan,
siempre
manteniendo
el
transductor
lo
ms
perpendicular posible al trax
del
paciente.
Extendiendo el PLAPS Point
uno o dos espacios
intercostales hacia los pies
pueden obtenerse datos
que acerquen la sensibilidad
de la prueba a niveles
cercanos al del TAC. Cundo
usar este punto en un
paciente crtico ser objeto de
anlisis ms adelante en
este captulo.
El paciente con SDRA

grave,
se
sita
prono como maniobra de
estos casos los BLUE
borde medial de la
inferior al vrtice caudal
Fig. 4: BLUE Points en el paciente en decbito

prono. Tomado de Whole Body Ultrasonography
in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.
con insuficiencia respiratoria

ocasionalmente en decbito
reclutamiento alveolar. En
Points se sitan a la mitad del
escpula e inmediatamente
de la misma respectivamente.
Fig. 5: Divisin del hemitrax en 4 cuadrantes.

Tomado
de
International
evidence-based
recomendations
for
point-of-care
in
lung
ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI
10.1007/s00134-012-2513-4
Exploracin de 8 regiones.
Cada hemitrax en su parte anterior puede dividirse en 4 cuadrantes situados entre la lnea
paraesternal medialmente y la lnea axilar posterior lateralmente. La lnea axilar anterior permite
establecer la reas 1 y 2, por un lado y 3 y 4 por otro, ya sea entre la paraesterna y la axilar
anterior o esta y la axilar osterior, respectivamente, tal y como se muestra en la figura.
Exploracin de los 28 espacios intercostales.

Alternativamente y si el estado del paciente lo permite puede realizarse la exploracin de cada
espacio intercostal de ambos hemitrax en toda su extensin.
Cuarto principio. Definir la lnea pleural
Toda la semiologa ecogrfica pulmonar parte de la lnea pleural. Por ello se convierte en
fundamental definirla adecuadamente y sin ambigedades. Con el transductor situado
perpendicular a la pared tracica, siempre en logitudinal, deben identificarse en primer lugar las
estructuras en hiperecoicas en forma de arco, que generan los ultrasonidos a rebotar contra el
reborde costal. Se genera inmediatamente posterior una sombra acstica que impide la
visualizacin de lo que se sita posterior a la costilla. Idealmente conviene identificar dos de estas
estructuras, que corresponden con la costilla superior y la costilla inferior del espacio intercostal
que se est examinando. El espacio intercostal mide generalmente, en el adulto unos dos
centmetros. Por ello, las sondas sectoriales de ecocardiografa, con huellas muy pequeas que
abren en abanico dificultan enormemente la obtencin de dicha imagen, aunque no por ello no
pueden ser utilizadas.
Fig. 5: Divisin del hemitrax en 4 cuadrantes.
Tomado
de
International
evidence-based
recomendations
for
point-of-care
in
lung
ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI
10.1007/s00134-012-2513-4
8
Fig. 5:
4: BLUE
DivisinPoints
del hemitrax
en el paciente
en 4 en
cuadrantes.
decbito
Trazando una lnea virtual Fig.
del borde superior de la
Tomado
prono. Tomado
de deInternational
Whole Body Ultrasonography
evidence-based
costilla superior hasta la recomendations
inferior se obtiene una lnea
in the critically Ill. Daniel
for A.
point-of-care
in
lung
imaginaria
denominada ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI lnea de las costillas. No
debe confundirse con la 10.1007/s00134-012-2513-4
lnea
pleural
que
se
encuentra
situada
en
adultos aproximadamente
medio centmetro debajo de la primera y que se identifica como una lnea hiperecoica en arco
invertido respecto a las costillas (con sonda convex o microconvex). Identificar estas estructuras,
que conforman lo que se ha denominado el signo del murcilago (bat sign) constituye la base de
una correcta exploracin pleuropulmonar, pues todos los artefactos que generan las alteraciones
pulmonares, se originan o son dependientes de la lnea pleural. Por poner un ejemplo, el enfisema
subcutneo podra plantear dudas diagnsticas con un sndrome intersticial pues se generan, al
igual que en dicho sndrome, lneas hiperecoicas longitudinales. Sin embargo, en la imagen
provocada por el enfisema, no se identifican las estructuras del signo del murcilago, por lo que se
puede asegurar que no se est realizando una ecografa pleuropulmonar propiamente dicha.
(Imagen de la lnea pleural y signo del murcilago)
Resulta fundamental reconocer la lnea pleural mediante sus referencias anatmicas y no gracias
a otros signos que podran confundir al explorador en caso de laguna patologa.
6: Lnea Pleural. Indentificada con la flecha. A ambos lado se observan

Quinto Fig.
sombra posterior de las mismas
Princip
io. Las
lneas A definen el pulmn normal.
las lneas de las costillas y la
Las lneas A, corresponden a artefactos producidos por la reverberacin de la lnea pleural debido
a la barrera acstica que constituye el aire. Se trata de lneas hiperecoicas, paralelas a la lnea
pleural, por tanto horizontales, y equidistantes entre s. Esta distancia entre lneas corresponde al
espacio entre el transductor, pegado a la piel y la original y verdadera lnea pleural.
Aunque definan la imagen del pulmn sano, mayoritariamente aire, deben ser valoradas junto a
otros signos ecogrficos, ya que la presencia de aire, debido, por ejemplo, a un neumotrax,
puede igualmente producir estas lneas.
Sexto Principio. El deslizamiento pleural constituye la caracterstica dinmica del pulmn
sano.
9
El pulmn es un rgano vital y como tal es dinmico. La expansin y relajacin de la caja torcica
determina que las hojas parietal y visceral de la pleura se deslicen la una sobre la otra en sentido
fundamentalmente craneocaudal. Esta es otra de
las razones por las que se recomienda realizar la
exploracin torcica siempre con el transductor
colocado longitudinalmente. Una vez en su
posicin, sin moverlo ms debe fijarse la mirada
en la lnea pleural, donde se observar que la
lnea pleural sana no es esttica. Diversos autores
comparan el deslizamiento pleural (lung sliding en
ingls) con un camino de hormigas.
Es importante ser capaces de identificar este
movimiento mediante ecografa 2-D, dinmica,
pero el explorador posee una herramienta de
importante valor en la ecografa en modo- M. Fig. 7: Lneas A, sealadas con las flechas blancas. Las
Efectivamente, una vez situado el transductor e Flechas rojas demuestran como siempre se mantiene la
distancia entre la piel y la lnea pleural y luego las
identificado el signo del murcilago, activando el misma
lneas A.
modo- M, centrando la lnea de exploracin en el
centro de la imagen se puede observar lo que se
denomina el signo del borde de mar (seashore sign en ingls o signe du bord de mer, para los
romnticos- este signo se describi originalmente en francs). Dos son las ventajas del modo- M.
Por un lado permite realizar una fotografa para insertarla en la historia clnica y por otro permiten
comprender mejor al explorador novato, la naturaleza del deslizamiento pleural. Las lneas de
diferentes ecogenicidades entre el transductor y la lnea pleural (olas del mar) corresponden con
estructuras fijas, inmviles cuando se estudian en un punto tan restringido (piel, tejido subcutneo,
musculatura, etc). A partir de una lnea pleural mvil se genera un punteado borroso (arena de la
playa), que corresponde la movimiento de dicha estructura y de sus artefactos milmetro a
milmetro. La desaparicin de este signo, constituye una imagen patolgica que ser descrita en
un apartado posterior.
Sptimo Principio. Las alteraciones agudas se localizan o expresan en la superficie.

El sptimo principio explica porqu la ecografa pulmonar no slo es posible, sino til en la
valoracin clnica urgente del paciente crtico. El neumotrax y el derrame pleural simpre se
encuentran en contacto con la lnea pleural, la mayora de las consolidaciones, aunque no todas,
tambin lo hacen, mientras que los trastornos intersticiales afectan tanto al pulmn profundo como
al superficial o subpleural.
Semiologa ecogrfica pulmonar. Los artefactos que

hacen posible la interpretacin
Fig. 8: Deslizamiento pleural e imagen del signo del borde mar.
10
Bat sign. El signo del murcilago es el signo principal que debe buscarse para asegurar que se
est realizando una ecografa pleuropulmonar. Consta del espacio visible entre dos costillas y
delimita el espacio a explorar buscando los signos ecogrficos de normalidad o patologa.
Lneas A. Lneas horizontales generadas a partir de la lnea pleural y paralelas a esta. Indican
aire, ya sea fisiolgico o patolgico (neumotrax)
Lung Sliding. El deslizamiento pleural es un signo de la funcionalidad del sistema ventilatorio.
Refleja el deslizamiento vertical de la pleura visceral respecto de la parietal. La presencia de dicho
signo descarta neumotrax en ese lugar.
Quad sign. El signo de la almohadilla o cuadradillo (#)
se genera cuando algn elemento lquido se interpone
entre ambas pleuras, es decir, existe derrame pleural,
sea del tipo que sea. Se trata de un signo esttico. Tal y
como se observa en la imagen, el derrame pleural
puede delimitarse por cuadro lneas, una que sigue la
pleura visceral, por la parte ata de la imagen, otra
delimitando por el inferior el espacio del derrame,
generado por la pleura visceral, siempre casi paralelo a
la lnea pleural y regular, y de la que partiran en este
momento otros artefactos que generalmente se buscan
a partir de la lnea pleural y dos lneas a cada lado
generadas por la sombra acstica de las costillas.
Fig. 9: Bat sign. Ntese como la cabeza y el curpo lo

conforman la lnea pleural y las alasla sombra acstica
posterior generada por las costillas superior e inferior.
Signo sinusoidal. Se trata de la representacin dinmica en

Modo M del quad sign en un pulmn que sigue su mecnica
ventilatoria. El sinusoide es generado por el ascenso y
descenso de la lnea pulmn (pleura pulmonar).Tanto el
signo sinusidal como el quad, son universales para el
derrame pleural, independientemente de la ecogenicidad de
dicho derrame y diagnostican tal situacin con un 97% de
especificidad. Ambos signos son de extraordinaria utilidad
para cuantificacin del derrame as como para la realizacin
de punciones. El signo sinusoidal, convierte en ms segura
Fig. 10. Signo de la almohadilla. Quad sign.
la eleccin del abordaje de la toracocentesis.
Signo de hepatizacin pulmonar. Tambin denominado
tissue like sign o pattern. Se trata de una imagen ecogrfica en la que el territorio pulmonar imita
la apariencia de tejido slidos como el hgado. Suele deberse a composiciones lquidas que se
comportan ecogrficamente como slidas (ecognicas). Generalmente se trata de imgenes de
consolidacin pulmonar.
Fig. 10. Imagen en Modo M, signo

sinusoidal. Implica el movimiento
del parnquima pulmonar flotando
en el derrame pleural durante el
ciclo respiratorio. La imagen de la
izquierda permite observar cmo
el parnquima se acerca ms a la
pared torcica que la imagen de
la derecha durante la fase
inspiratoria que en la imagen de
la derecha.
11
Shred
sign.
La
es
quizs
referencia
a
la uniformidad, al
pleural.
En
el Fig. 11. Imagen de hepatizacin pulmonar. Se observa cmo
cuando existe una el pulmn presenta una ecogenicidad similar a la del hgado.
generalmente
que siguiendo el sptimo principio alcanza la pared
pulmonar, se borra la interfase pleural (puede ser la lnea
pulmonar en caso de derrame asociado) sustituyndose
esta por la interfase generada por el lquido purulento y el
aire del tejido pulmonar normal. Esto genera una lnea
hiperecognica irregular denominada shred sign. Se trata
de la misma alteracin anterior (tissue like pattern) pero
existe un reborde libre profundo que genera dicha interfase.
Lnea C. Shred sign pequeo producido por una
consolidacin pulmonar pequea. Su aspecto es el de una
imagen curvilnea, de pocos centmetros a partir de la lnea
pleural.
traduccin de este signo

complicada.
Hace
irregularidad a rotura de
rasgado de la lnea
sndrome
alveolar
consolidacin
purulenta intrapulmonar y
Fig. 12: Shred sign. Lnea C grande.
Signo de la estratosfera. El signo de la estratosfera es la

representacin dinmica de la inexistencia de tejido pulmonar y su reemplazo por aire
(neumotrax), aunque puede reproducirse
con un pulms esttico en un paciente si latido cardaco. Se trata de una imagen modo M de
lneas de diferentes ecogenicidades horizontales y paralelas entre s. La existencia de pulmn en
movimiento convertira este patrn en un signo del borde de mar, y la existencia de pulmn
Fig. 13: Izquierda. Imagen de estratosfera. No existe deslizamiento pleural y generalmente no hay pulmn. Derecha. Signo del pulso
pulmonar. No existe deslizamiento pulmonar, pero existe unin entre ambas pleuras por lo que el movimiento cardaco transmitido
interrumpe la lneas estratosfricas.
12
esttico en un paciente con ritmo cardaco produce un patrn caracterstico en el que se alternan
ambos signos y que traduce el denominado lung pulse o pulso pulmonar.
Signe du bord de mer. El sigo del borde de mar constituye la representacin dinmica en modo
M del movimiento respiratorio. La imagen presenta en su zona superior lneas horizontales de
diferentes ecogenicidades hasta el punto marcado por la lnea pleural, donde en virtud de su
movimiento estas lneas perfectas se desdibuja otorgando un patrn difuminado y punteado que
representa la arena de la playa.
Punto pulmn. Lung Point en la literatura, consiste en la imagen que genera el parnquima
pulmonar cuando, secundario al movimiento de vaivn respiratorio y la existencia de un
neumotrax, irrumpe en el campo del ultrasonido. Su imagen es definitiva para la existencia de
neumotrax, marca, en virtud del eje cielo tierra el volumen del mismo y permite el drenaje
torcico con seguridad.
Lneas B. La lneas B constituyen una imagen de gran importancia para la ecografa pleuropulmonar. Existen multitud de lneas similares a las lneas B, pero slo estas cumplen los siete
siguientes principios:
1.Artefactos en forma de cola de cometa.
2.Parte siempre de la lnea pleural.
3.Son lneas hiperecoicas.
4.Bien definidas, aparentan rayos lser.
5.Son largas, no se diluyen y llegan de un lado a otro de la pantalla.
6.Borran las lneas A.
7.Se mueven con la lnea pleural.
Las lneas B se correlacionan estrechamente con el sndrome intersticial (focal o global), pero no
exclusivas, cuando se encuentran en un nmero superior o igual a 3 (lung rockets) en una
imagen esttica, aunque pueden encontrarse aisladas en algunos casos (ej: fisura pulmonar
Fig. 14: Lneas B. Lung Rockets. COmprobar cmo

cumplen los principios para ser lneas B.
Fig. 15: Lneas emulando lneas. Sin embargo no cumplen todos

los principios. Imagen generada por enfisema subcutneo.
normal). Son patolgicas en la pared anterior del trax, pero pueden ser normales en nmero
reducido en las zonas declives (PLAPS Points en el paciente en decbito supino). Se producen
por el refuerzo posterior que general el ultrasonido al atravesar lquido. La lneas B expresan
presencia de lquido intersticial por lo que identifican, en funcin del nmero el sndrome
intersticial. Sin embargo, su presencia tambin descarta la posibilidad de neumotrax, el menos
en esa localizacin. El nmero y distribucin de lneas B determina nomenclaturas especficas
pero su descripcin excede con mucho los objetivos de este captulo. As mismo, existen otros
artefactos tipo cola de cometa, pero que no son lneas B por no cumplir los siete principios o bien
no corresponden a la ecografa pulmonar. Para ms informacin se recomienda la lectura del
libro Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill de Daniel A. Lichtenstein como punto de
partida.
13
Patologa pleuropulmonar. Representacin ecogrfica

de las enfermedades pulmonares.
Neumotrax.
El neumotrax puede explorarse con casi cualquier sonda ecogrfica aunque debido a la mayor
Deslizamiento
Pleural
Ausente
Lneas
B
Ausente
Presente
Punto
Pulmn
Ausencia de Neumotrax
Presente
Presente
Neumotrax
Ausente
Presente
Pulso
Pulmonar
Ausente
Fig. 15: Algoritmo diagnstico de neumotrax mediante ecografa. Adaptado de International evidence-based recommendations for point-of-care
lung ultrasound. Intensive Care Medicine (2012) 38:577-591
facilidad para si colocacin entre los espacios intercostales, la sonda microconvex se considera la
ms adecuada. Se requiere de exploracin ecogrfica cuando en urgencias y emergencias el
neumotrax es uno de los posibles diagnsticos diferenciales, ya que es ms sensible (100%) y
especfica (91%) que la radiografa AP de trax. Frente al TAC torcico, los hallazgos se
correlacionan bien, pero con la ventaja de no irradiar al paciente ni tener que desplazarlo, en un
contexto de patologa crtica.
Cuatro signos ecogrficos indican la presencia de un neumotrax.
1. Abolicin del deslizamiento pleural (Modo 2D). Al estar ambas pleuras separadas, no puede
existir deslizamiento entre ellas, por lo que ademas en Modo M, aparecer el sino de la
estratosfera.
2.Inexistencia de lneas B y presencia exclusiva de lneas A. La lnea pleural, en presencia de aire
genera artefactos paralelos a ella y equidistantes denominados lneas A. Su presencia indica
existencia de aire. La aparicin de una sola lnea B descartara el diagnstico de neumotrax
inmediatamente pues implicara presencia de parnquima pulmonar adems de aire.
3. Ausencia de pulso pulmonar (lung pulse). La aparicin de la imagen caracterstica del lung
pulse descarta la existencia de neumotrax debido a que es generada por la transmisin del latido
cardaco a una lnea pleural esttica y por tanto a un pulmn en contacto con la pared torcica.
4.Localizacin del punto pulmn. Los signos anteriores permiten en el contexto clnico adecuado
sospechar o descartar la presencia de neumotrax. Ante esta sospecha es conveniente tratar de
14
localizar el punto pulmn, que corroborar el diagnstico de forma fehaciente. La localizacin del
punto pulmn permite valorar el volumen del neumotrax.
Para explorar un paciente con sospecha de neumotrax, debe inicialmente situarse el transductor
en el rea gravitacionalmente menos dependiente, lo que corresponde en el paciente en decbito
supino a la pared anterior, acercndose al pex y desplazarse lateralmente progresivamente en
busca del punto pulmn. Pueden utilizarse aunque no son necesarias tcnicas como el Doppler o
el Modo- M.
Sndrome intersticial
El sndrome intersticial (diferenciar del sndrome alveolo- intersticial de origen radiolgico y no
ultrasnico) se caracteriza por la presencia de un patrn B, que se define como mltiples (3 o
ms) lneas B en la exploracin sonogrfica de un slo espacio intercostal. Idealmente deben de
explorarse 8 regiones, aunque en el contexto de la emergencia por insuficiencia respiratoria la
utilizacin de los BLUE Points anteriores puede ser suficiente.
Cuando se localizan dos o ms regiones positivas bilateralmente puede determinarse la existencia
al 100% de sndrome interstical y mejor que con la radiografa y su ausencia descarta igualmente
la presencia de sndrome intersticial. Es posible su semicuantificacin, pero excede los fines de
este captulo introductorio.
El patrn B de sndrome intersticial puede ser causado por:
Edema Pulmonar, secundario a varias causas.
Neumona intersticial o neumonitis.
Enfermedad difusa del parnquima pulmonar (fibrosis pulmonar).
Las lneas B mltiples pero localizadas en un espacio intercostal o una regin delimitada, pueden
presentarse en el pulmn normal, sobre todo en los puntos PLAPS del paciente en decbito
supino o en presencia de alguna de las siguientes patologas.
Neumona o neumonitis. (Es factible diferenciar entre sndrome intersticial, presencia de
cohetes pulmonares y el alveolar que presenta el shred sign o lnea fractal)
Atelectasias.
Contusin pulmonar.
Infarto pulmonar.
Enfermedades de la pleura.
Neoplasias.
Consolidacin pulmonar.
La consolidacin pulmonar viene definida principalmente por la imagen de hepatizacin pulmonar
que se ha descrito anteriormente como tissue like pattern o bien por una zona pobre de ecos. Sus
causas pueden ser muy variadas, infeccinoes, tumores, atelectasias, hemorragias
intraparenquimatosas, embolismos pulmonares. Es posible mediante signos adicionales
determinar o al menos encaminar el diagnostico etiolgico de dicha consolidacin, sobre todo
diferenciando en la emergencia entre embolismo, atelectasias y neumona.
Atendiendo al sptimo principio, pueden detectarse una gran mayora de consolidaciones, pero
debe tenerse en cuenta que el ultrasonido no ser capaz de detectar aquellas que no alcancen la
lnea pleural.
La exploracin debe comenzar por las reas de inters, fundamentalmente sobre el rea de dolor
pleurtico, pero una exploracin sistemtica de cada espacio intercostal disminuir las
probabilidades de que una consolidacin pase desapercibida, aumentando su sensibilidad hasta
el 90%. La especificidad de esta exploracin alcanza el 95%.
15
Derrame pleural.
El derrame pleural es una patologa totalmente dependiente de la posicin del paciente.
Esto quiere decir que en un paciente en decbito supino, el lquido del derrame se situar
en las zonas ms declives y ser por tanto mejor visible en los puntos ms posteriores. Si
el paciente se encuentra en decbito prono el lquido se desplazara entre ambas pleuras
y se situara en la cara anterior del trax. Esto es importante, y debe tenerse en cuenta
tanto para la localizacin como para la cuantificacin de los derrames pleurales. Sin
embargo, el lugar ms adecuado para la bsqueda de un derrame pleural es en la lnea
axilar posterior, justo por encima del diafragma en derrames no loculados. La ecografa es
en este caso ms sensible que la radiografa y tanto como el escner. La literatura
demuestra sensibilidades del 97% y especificcidades del 95%.
En prcticamente todos los tipos de derrame pueden una imagen, habitualmente anecoica
(aunque depende fundamentalmente de la composicin y tiempo de evolucin del
derrame) que separa ambas pleuras denominado Quad sign o signo del cuadradillo. Esta
imagen presenta un cierto movimiento asociado a la mecnica respiratoria, que evaluado
en Modo M revela un patrn dinmico sinusoidal a lo largo de la lnea temporal, muy til
para determinar el lugar adecuado para realizar la toracocentsis.
Como cualquier patologa pulmonar puede estudiarse casi con cualquier sonda, aunque
como ya se ha revelado la sonda que mayores ventajas ofrece en la exploracin
pleuropulmonar es la sonda microconvex.
Ecografa pleuro-pulmonar en el diagnstico de la

insuficiencia respiratoria grave. El BLUE Protocol.
La orientacin diagnstica de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave
puede suponer un reto significativo para el clnico. En el contexto de la emergencia
respiratoria, no hay tiempo para pruebas especiales y en otras ocasiones como en los
servicios de emergencias pre y extrahospitalarias, no se dispone de ellas. El clnico debe
basar su teraputica en los datos obtenidos a partir de la Historia Clnica y de la
Exploracin Fsica. El BLUE Protocol ha sido diseado como un sencillo protocolo de
exploracin pulmonar, y en ocasiones de las venas, que permite a pie de cama, asistir,
complementar y acelerar el diagnstico diferencial de las cinco patologas ms frecuentes
(97%) de fallo respiratorio agudo a pie de cama.
El BLUE Protocol, usado convenientemente, permite disminuir la necesidad de estudios
ms complejos, como el TAC o la ecocardiografa especializada, o bien pruebas
dolorosas (gasometra arterial) o que conlleven carga de radiacin en casos particulares
(embarazo, pediatra), as como mejorar el nivel de atencin en reas de recursos
limitados.
Debe considerarse como una herramienta complementaria para el diagnstico bsica
junto a pruebas tales como el ECG y los anlisis de sangre. La informacin obtenida a
partir de la Historia Clnica, la Exploracin Fsica, las pruebas bsicas y una exploracin
ecocardiogrfica sencilla, junto con los datos del BLUE Protocol, multiplicar
16
sensiblemente la seguridad diagnstica fundamentalmente en los contextos de
emergencias vitales.
Su efectividad se basa simplemente en el anlisis de:
1-. Deslizamiento pleural.
2-. Lneas B en la pared anterior.
3-. Sndrome alveolar o pleural en la pared posterior o lateral (PLAPS Points)
4-. Anlisis venoso (Ser tratado en el captulo correspondiente.
Sistemtica del BLUE Protocol.

Ante un paciente con dificultad y probable insuficiencia respiratoria se exploran los BLUE Points
como complemento a la historia clnica y exploracin fsica, determinndose la presencia o
ausencia de deslizamiento pleural y/o de lneas B. La exploracin bilateral puede mostrar hasta
siete perfiles diferentes:
1-. Si predominan las lneas A y existe deslizamiento pleural se etiqueta como Perfil A.
2-. Cuando el mismo perfil se asocia a ausencia de deslizamiento pleural se denominar
Perfil A.
3-. El Perfil B designa la presencia de mltiples y dominantes lneas B asociadas a
deslizamiento pleural.
4-. El mismo perfil con abolicin del movimiento pleural se denominar Perfil B.
5-. Cuando un hemitrax presenta un Perfil A mientras que el contrario presenta un Perfil
B, el perfil general del BLUE Protocol se denominar Perfil A/B.
6-. La presencia de signos de consolidacin en la exploracin anterior determinar el Perfil
C.
Un Perfil A, en un paciente con evidentes signos de distress respiratorio obliga a la realizacin de
una ecografa venosa en busca de signos de trombosis. (Este aspecto se tratar en el captulo
correspondiente).
Descartado signos de trombosis venosa profunda, se realiza la evaluacin PLAPS, o lo que es lo
mismo, la bsqueda en la pared lateral y posterior de sndrome alveolar o pleural.
Finalmente en caso de Perfil A debe considerarse la bsqueda del Punto Pulmn que
confirmara la presencia indiscutible de un neumotrax. A este respecto, es importante
recordar que el neumotrax a tensin es una emergencia mdica de diagnstico clnico y
no radiogrfico ni ecogrfico. La ecografa puede ayudar a confirmar la causa del
deterioro hemodinmico debido a su sencillez, rapidez y realizacin a pie de cama, pero
los hallazgos clnicos tpicos, como la abolicin de ruidos en un hemitrax inmvil e
hiperinsuflado junto con desviacin o no de la trquea al lado contralateral en presencia
de considerable insuficiencia respiratoria, disminucin de la saturacin, hipotensin
arterial y taquicardia son suficientes para realizar un toracocentsis de emergencia con
aguja.
17
El BLUE- Protocol
Deslizamiento Pleural
Anlisis de los BLUE Points superior e inferior
Presente
Cualquiera
Ausente
Perfil B
Perfil A
Perfil A, B o C
Perfil B
Perfil A
EDEMA
PULMONAR
Ecografa venosa
NEUMONA
NEUMONA
Punto
Pulmn
Trombosis
No Trombosis
Presente
Ausente
TEP
Evaluacin
Puntos PLAPS
NEUMOTRAX
Precisa de
otros medios
diagnsticos
PLAPS
NEUMONA
No PLAPS
EPOC/ ASMA
Fig 16. Modificado de Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure- The BLUE Protocol. Daniel A. Lichtenstein et all. CHEST
2008; 144:117-125
Ecografa pleuro-pulmonar en pediatra y neonatologa.

Vistos los beneficios de la ecografa pleuropulmonar, no existen razones para pensar que esta
no se pueda aplicar de la misma manera a nios, lactantes y neonatos. Dejando a un lado las
diferencias anatmicas evidentes entre ambos tipos de pacientes (los nios no son adultos en
miniatura), puede afirmarse que la mayor parte de los signos semiogrficos observados en el
adulto se repiten en los ms pequeos.
18
Los signos de normalidad, el deslizamiento pleural y las lneas A se presentan en el
neonato igual que en el adulto. El signo sinusoidal y el del cuadradillo determinan tambin
los derrames pleurales y las lneas B definen el patrn de sndrome intersticial. Las
consolidaciones puede observarse siguiendo la misma dinmica que en el adulto y el
algoritmo diagnstico del neumotrax es igualmente aplicable en estas franjas de edad.
Es evidente que en pacientes donde debe limitarse la exposicin a radiaciones ionizantes,
la ecografa se convierte en una importante arma diagnstica.
Sin embargo, a pesar de que los signos sean iguales o similares, deben tenerse en
cuanta una serie de aspectos. Debido al menor grosor de la pared torcica, las
frecuencias del haz ultrasnico a utilizar deben ser mayores que en los adultos. Sondas
de 8 a 12 MHz permitirn obtener imgenes mejor definidas.
Otro aspecto a tener en cuenta es el tamao del espacio intercostal y la localizacin de
los puntos de exploracin. Los cuadrantes y espacios se determinan igual que en el
adulto, as como los BLUE Points, pero recordando que las BLUE Hands que permiten
identificar estos puntos son las del paciente, por tanto, la del neonato o del nio.
En muchos pacientes peditricos la presencia de un timo hipertrfico puede interponerse
en la ventana acstica, ofreciendo una imagen tisular que dificulte la visin de elementos
posteriores a ella. El resto de aspectos que dificultan la exploracin en adultos son
perfectamente
aplicables
a
los nios y
neonatos.
Finalmente, y
comentado, la
pleuropuede ser de
en patologas
sndrome de
respiratorio
taquipnea
neonato,
otras
pleurales
o
en virtud de lo
ecografa
pulmonar
gran utilidad
como
el
distrs
neonatal,
transitoria del
neumona
y
patologa
pulmonares.
Fig. 17: BLUE Hand Neonatales.

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1

Apuntes de Ecografa Clnica

Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Manuales de Ecografa Clnica

Curso Star al Da Madrid 29-31 octubre 2012

Principios Bsicos de Ecografa Clnica

Principios de ecografa clnica by S. Domenech de Frutos, is licensed

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Los derechos derivados de usos legtimos u otras limitaciones reconocidas

Los derechos morales del autor;

Objetivos del captulo

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL CON EL TRANSDUCTOR

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIN

3. TERCER TIEMPO DE EXPLORACIN

4. CUARTO TIEMPO DE EXPLORACIN

5. QUINTO TIEMPO DE EXPLORACIN

Objetivos de este captulo:

Aspectos clnicos de la patologa hepato-biliar aguda

SISTEMTICA DE EXPLORACIN HEPTICA

Tcnica de exploracin ecogrfica del hgado

Exploracin ecogrfica de los vasos hepticos

Excepciones a la regla de ecogenicidad de los vasos hepticos

SISTEMA BILIAR, PNCREAS Y BAZO

Objetivos del captulo

Recomendaciones para una ptima exploracin ecogrfica de la vescula

Dificultades y errores comunes en la exploracin ecogrfica de la vescula biliar

3.2 VAS BILIARES

3.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL PNCREAS

Indicaciones de la exploracin ecogrfica del pncreas

3.4 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL BAZO

Objetivos de esta seccin

Objetivo de este captulo

Espacios a explorar (todos virtuales)

4.1 EXPLORACIN DEL HIPOCONDRIO DERECHO

4.2 EXPLORACIN DEL HIPOCONDRIO IZQUIERDO

4.3 EXPLORACIN ECOGRFICA DEL HIPOGASTRIO

ERRORES FRECUENTES DURANTE EL DESARROLLO DE LA EXPLORACIN BAJO PROTOCOLO

GRANDES VASOS ABDOMINALES

Aspecto tcnico y de procedimiento.

Anatoma de los vasos abdominales.

SISTEMTICA DE EXPLORACIN DE LOS GRANDES VASOS ABDOMINALES

Objetivos del captulo

Aprender y practicar una sistemtica de exploracin rpida y efectiva del abdomen

PRINCIPIOS DEL ABORDAJE DEL DOLOR

La exploracin ecogrfica abdominal en el servicio de urgencias no debe superar los 7 min.

Qu es el barrido ecogrfico abdominal

Cmo se hace un barrido ecogrfico abdominal

Definicin de trminos y abreviaturas del captulo

1. PRIMER TIEMPO DE EXPLORACIN

1.2. Segundo Corte (2CL/LPD/E): Corte Longitudinal sobre Lnea

Estructuras identificables (de superficial a profundo):

Lbulo izquierdo heptico

1.3. Tercer Corte (3CL/LMC/HD): Longitudinal sobre Lnea Medio