Esquema Pae
Esquema Pae
Esquema Pae
VALORACION DE ENFERMERA
1.1.
DATOS DE FILIACION
1. Nombre:
2. Edad:
3. Etapa de la vida:
4. Estado civil:
5. Nmero de hijos o historia obsttrica.
6. Lugar de nacimiento o procedencia:
7. Religin:
8. Fecha de ingreso:
9. Motivo de ingreso:
10.Diagnostico medico de ingreso
11.Tratamiento mdico de ingreso
12.Antecedentes personales
Reaccin Adversa a Medicamentos
Antecedentes patolgicos
Antecedentes quirrgicos
Antecedentes ginecolgicos
13.Antecedentes familiares:
Tipo de familia
Dinmica familiar
14.Vivienda
Caractersticas de la vivienda
Saneamiento bsico
1.2 Conclusin de la valoracin de enfermera: redaccin situacin problema
1.3 Organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.
Nombre del paciente: RBS.
DATOS OBJETIVOS
Edad: ............................
DATOS SUBJETIVOS
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 1 Promocin de la salud
Clase N
DOMINIO 2 Nutricin
Clase N
DOMINIO 3Eliminacin e intercambio
Clase N
ORGANIZANDO LA INFORMACION:
Problemas reales
DOMINIO:
CLASE:
ETIQUETA NANDA:
Caractersticas definitorias en la persona
Problemas de riesgo
DOMINIO:
CLASE:
ETIQUETA NANDA:
Factor de riesgo en la persona
En qu medida est
alterado?
Por qu est
alterado?
Problema de Riesgo:
Qu es lo que est
alterado?
III. PLANIFICACIN
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
CRITERIO DE
RESULTADO
(NOC)
INTERVENCIONES /
ACTVIDADES
(NIC)
FUNDAMENTO
CIENTIFCO
IV. EJECUCIN
4.1. Documentacin del cuidado segn sistema de registro SOAPIE.
Para cada diagnstico de Enfermera
Fecha
Evolucin de enfermera
Datos subjetivos
Datos objetivos
Anlisis: diagnstico
enfermero
Planificacin
P
I
Intervencin /
actividades
Evaluacin
FIRMA
V. EVALUACIN
Mecanismo de
accin
Dosis y va de
administracin
Efectos adversos
Cuidados de enfermera
INSTRUCTIVO DEL ESQUEMA DE PRESENTACIN DEL INFORME DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA (PAE)
INDICACIONES PARA LA PRESENTACIN EN FSICO DEL PAE.
1. Material impreso en hoja bond de 80 g
2. Anillado color verde.
3. Mrgenes: arriba 3cm, Derecha 3cm, izquierda e inferior 2.5 cm.
4. Letra: Arial N 12
5. Prrafo: Espacio y medio
CARTULA
Incluye el logo y el nombre de la Universidad, la escuela profesional, la asignatura y el ciclo acadmico, el ttulo del
trabajo, la responsable del trabajo, el lugar y ao de la ejecucin del mismo.
NDICE
Se enuncian las partes del informe, a cada parte del informe se le asigna el nmero de pgina que le corresponde.
La numeracin se consigna desde la introduccin, considerando el conteo de las pginas anteriores a ella, sin
registrar el nmero en ella.
INTRODUCCIN
Va de lo general a lo particular. En ella se revela la importancia del cuidado de la persona hospitalizada o de la
unidad familiar; como sujetos de cuidado de enfermera; los modelos tericos que sustentan el cuidado; la forma
como ese marco conceptual se lleva a la prctica a travs del Proceso Enfermero y la importancia de la aplicacin del
Proceso Enfermero, tanto para el sujeto del cuidado y la persona que brinda el cuidado, as como para el desarrollo
de la disciplina y profesin de enfermera.
I.- VALORACIN DE ENFERMERA:
En esta primera etapa de la elaboracin del informe del proceso enfermero el alumno debe consignar tres aspectos
importantes: Recoleccin de datos, la Organizacin de Datos por Dominios
1.1 Historia de salud de Enfermera de la persona cuidada: hospitalizada aplicacin de la Gua de valoracin
organizada en Dominios en la cual el alumno ha consignado los datos recolectados durante esta fase de valoracin.
1.2 Redaccin de la Situacin Problema de la persona cuidada.
Describe de manera general a la persona cuidada y su entorno. Su importancia radica en que despierta nuestra
inquietud continuar el PAE.
En la redaccin de la situacin problema el alumno debe consideran las siguientes pautas:
Iniciar con las iniciales de la persona, lugar donde se encuentra, seguido de la valoracin de lo observado en
su aspecto general: grupo etario, sexo, nivel de conciencia, facie, actitud, posicin, estado de nutricin,
estado de hidratacin de la piel y mucosas, comunicacin y registro del control de las funciones vitales.
En segundo lugar deber describir lo encontrado en el examen fsico por regiones, enfocando los hallazgos
significativos que conllevan a respuestas humanas. durante la descripcin considerar todo lo utilizado en su
cuidado: sistema de oxigenoterapia, catteres invasivos: venoso central, perifricos, catteres nasogstricos,
orogastricos, vesicales, etc.
Seguidamente describir los datos subjetivos referidos por la persona, los mismos que deben ir entre comillas.
Por ltimo redactar los datos relevantes encontrados en el Anlisis documental: historia clnica (exmenes
de ayuda diagnostica, notas de evolucin de enfermera u otro profesional de la salud, resultados de
procedimientos especiales, tratamiento farmacolgico recibido etc.) y datos significativos de otras fuentes
de informacin: personal de salud, familiares
Ejemplo: J.P. se encuentra en el servicio de medicina del Hospital Nightingale, en la
cama 133 (ubicacin del paciente), paciente varn de aproximadamente 70 aos,
postrado, en decbito dorsal, nebulizndose, se le observa en mal estado general,
despierto, facie plida. Al interactuar se muestra poco comunicativo, al CFV.
El alumno procede a organizar los datos objetivos y subjetivos relevantes encontrados en cada Dominio de su gua
de valoracin. Debe utilizarse la siguiente tabla adjunta:
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 1 Promocin de la salud
Clase N
DOMINIO 2 Nutricin
Clase N
DOMINIO 3Eliminacin e intercambio
Clase N
Ejemplo
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
Me siento afiebrada
Piel rubicunda
Piel caliente al tacto
T= 39C (axilar)
FC= 110x
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Clase 6.- Termorregulacin
Leucocitos 19,000 mm
F.R= 30x
Neumona basal derecha
En qu medida est
alterado?
Problema de Riesgo:
Qu es lo que est alterado?
ANALISIS DE DATOS:
T 38 C
FC: 112x
FR: 26x
Qu es lo que est
alterado?
En qu medida est
alterado?
Respondiendo la primera
pregunta: Qu est
alterado?
La temperatura.
En el caso de la paciente
C.I.E.B de 58 aos de
edad al realizar la
valoracin se evidencia
alza trmica de 38C al
control de la
temperatura en la regin
axilar, sabiendo que los
valores normales son de
36,5C a 37C; podemos
concluir que se
encuentra alterada la
necesidad de
termorregulacin. Que se
incluye en la clase 6 del
dominio 11 de Seguridad
y Proteccin fsica.
Respondiendo
la
segunda pregunta:
De qu manera est
alterado?
Respuestas asociadas
al incremento del
metabolismo celular
se evidencian en el
incremento del valor
normal
de
la
frecuencia cardiaca
(60 a 100 x por
minuto), En la Sra.
C.I.E.B se evidencia en
una
frecuencia
cardiaca de 112x.
Respondiendo la Tercera
pregunta: Por qu est
alterado?
El
aumento
de
la
temperatura
corporal,
puede
deberse
a
alteraciones del propio
encfalo
o
bien
a
sustancias toxicas que
inciden en los centros
termorreguladores. En el
caso de estudio est
relacionado con el proceso
infeccioso
que
viene
padeciendo. Cuando los
tejidos o la sangre
contienen bacterias se
desprenden
de
la
membrana de la clula
bacteriana,
toxinas
lipopolisacridas,
llamndose
a
estas
sustancias
pirgenos
exgenos,
siendo
los
leucocitos de la sangre, los
macrfagos de los tejidos y
los grandes linfocitos
granulosos, quienes los
fagocitan y luego liberan la
sustancia interleucina-1,
denominada
tambin
pirgeno leucocitario o
pirgeno endgeno, a los
lquidos corporales.
Cuando la temperatura
corporal o de la sangre
alcanza el valor del
termostato hipotalmico,
los escalofros cesan en
este momento, pero el
organismo de la persona
C.I.E.B continua regulando
la temperatura de 38C
hasta que desaparezca el
factor estresante.
III. PLANIFICACIN
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
CRITERIO DE
RESULTADO
(NOC)
INTERVENCIONES /
ACTVIDADES (NIC)
Ejemplo:
Nombre del Paciente: _____________________________Edad: _______________
FUNDAMENTO CIENTIFCO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
CRIETRIO DE
RESULTADO
(NOC)
R1
D1
O1
D2
O2
R1
R2
R3
D3
O3
R1
INTERVENCIONES /
ACTIVIDADES (NIC)
I1
A1
A2
A3
I2
A1
A2
I1
A1
A2
A3
I2
A1
A2
I1
A1
A2
A3
R2
FUNDAMENTO CIENTFICO
Diagnstico de
Enfermera
Trascribir el diagnstico
de enfermera
Objetivos
Criterios de resultados
NOC
Se apoya en una clasificacin
global y estandarizada de los
Se
debe
explicitar
sus resultados de la persona (NOC). El
elementos: verbo en futuro, resultado es un estado, conducta
condicin y la persona cuidada, o percepcin individual, familiar o
comunitaria en respuesta a una
El verbo debe ser redactado en
intervencin enfermera. Se utiliza
tiempo futuro
para evaluar la eficacia de las
intervenciones enfermeras.
Intervenciones de Enfermera
NIC
Se apoyan
en la Clasificacin de
Intervenciones
Enfermeras
(NIC),
pudiendo aadirse actividades diseadas
por el profesional, de acuerdo a la
naturaleza del factor relacionado.
La seleccin cuidadosa de las actividades
NIC individualiza el cuidado.
Debe describirse su cdigo, Nombre,
definicin, y seleccionarse las acciones
que son coherentes para la eliminacin de
los factores relacionados.
Fundamento Cientfico
Constituye
el
razonamiento cientfico y
lgico
de
las
intervenciones
/
actividades y debe ser
descrito
de
manera
coherente con los dems
elementos del plan de
cuidados teniendo en
consideracin
su
contextualizacin. . Autor,
ao
EJEMPLO
Nombre del Paciente: ________________________________edad: _______________
Diagnstico de
Enfermera
00007 Hipertermia
r/c invasin,
proliferacin
microbiana en
alveolo capilar s/a
Neumona m/p piel
enrojecida, aumento
de T axilar 39C,
calor al tacto,
Objetivos
La persona
recuperar el
equilibrio de
termorregulaci
n al cabo de
1 hora en el
adulto
Criterios de Resultados
NOC
NOC:TERMORREGULACIN (O800)
Dominio: fisiolgico II, clase: regulacin metablica I
Definicin : equilibrio entre la produccin, ganancia y prdida de
calor
Escala de medicin: gravemente comprometido hasta no
comprometido
Valor actual: 1
Puntuacin diana del resultado: Aumentar a: 5
Intervenciones de
Enfermera
NIC
3740 Tratamiento de la
fiebre:
Actuacin ante una persona
con hipertermia causada
por factores no ambientales
(infeccin)
Actividades: (con cdigos)
Colocar a la persona con
una sbana superior,
retirar cubiertas superiores
Razn Cientfica
La disminucin de cubiertas
favorece la prdida de calor
por radiacin. Autor, ao.
Indicado
res
080012
Frec.
Del
pulso
radial
080013
Frecue
ncia
Respira
toria
080001
T
cutne
a
aumen
tada
Gravement
e
comprome
tido.
Sustancial
mente
comprom
etido
Median
amente
compro
metido
Levement
e
comprom
etido
No
compro
metido
Administrar medicamentos:
antibitico prescrito, para
tratar la causa de la fiebre:
Gentamicina 80 mg 1
amp.IM. Cada 8 horas (8
a.m.-4 p.m. 12 p.m.) da.
*6680 Monitorizacin de
los signos vitales recogida y
anlisis de datos sobre el
estado cardiovascular,
respiratorio y de
temperatura para
determinar y prevenir
complicaciones.
Actividades: (con codigos)
Controlar
peridicamente
funciones vitales (Presin
sangunea, pulso, T, y
estado respiratorio) a la
hora, luego cada 4 horas.
10
El bao de esponja o
compresas hmedas tibios
favorecen la prdida de calor
por conduccin y evaporacin
Autor, ao.
La administracin de
Metamizol se realiza por su
accin antipirtica al
interrumpir la sntesis de
prostaglandinas.
Autor, ao.
La gentamicina es un
antibitico de amplio
espectro que ejerce su
efecto bactericida porque
interfiere en la sntesis
proteica
Autor, ao.
Controlar las funciones
vitales nos permite verificar
si los objetivos planteados
han sido logrados
Autor, ao.
IV. EJECUCIN
En este acpite el cuidado brindado a la persona hospitalizada se documentar segn sistema SOAPIE, para
cada
28/02/12
7:00 a.m.
N 1
Evolucin de enfermera
7:10 a.m.
7:15 a.m.
7:25 a.m.
8:00 a.m.
8:25 a.m.
CFV: FR=20X. FC=93X. T axilar: 37.5C piel normotrmica. Seora refiere Me siento
aliviada
FIRMA
N DE REGISTRO
V. EVALUACION
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones.
La evaluacin del proceso enfermero se realiza teniendo en cuenta la eficacia de las intervenciones enfermeros con
el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las reas de estudio. Las
posibles conclusiones a las que podremos llegar son las siguientes: El paciente ha alcanzado el resultado esperado. El
paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, estas conclusiones nos pueden conducir a plantearnos
otras actividades.
Para facilitar la Evaluacin en base a los resultados de enfermera utilizaremos la siguiente tabla
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
D1
D2
RESULTADO
ESPERADO
NOCE
RESULTADO
LOGRADO
NOCO
EVALUACION
R1
R2
R1
R2
%
11
CUMPLIMIENTO DE METAS
POR DIAGNOSTICO
%
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
D1 00007
Hipertermia r/c
proceso
infeccioso
(Neumona basal
derecha) m/p,
aumento de T
axilar 39C, calor
al tacto,
taquicardia: FC:
110 por minuto,
y taquipnea Fr:
30
D2
RESULTADOS DE
ENFERMERA
NOC
ESPERADO
R1080001
Temperatura
cutnea, diana
aumentada= 5
R2080017
Frecuencia del pulso
radial=5
R3 080013
Frecuencia
respiratoria=5
RESULTADOS DE
ENFERMERA
NOC
LOGRADO
R1080001
Temperatura
cutnea, diana
aumentada= 4
R2080017
Frecuencia del
pulso radial=4
R3 080013
Frecuencia
respiratoria=5
EVALUACION
CUMPLIMIENTO DE METAS
POR DIAGNOSTICO
80%
Se colocar el porcentaje
para todo el diagnstico:
( Se suman la puntuacin
diana de todos los NOC
programados que equivale
al 100%
Luego sumas la puntuacin
diana obtenida y hacer la
regla de tres simple.
Ejemplo:
15 ----- 100%
13 ------- x
= 87%
Comparar los resultados
esperados con los logrados
para poder determinar en
qu medida se cumpli o
no el resultado
80%
100%
R1
R2
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Segn modelo adjunto:
Para libros:
Apellido, Inicial del Nombre (ao) ttulo del libro. Ciudad: Editorial.
S es ms de una edicin, colocarlo despus del ttulo en nmeros arbigos y abreviaturas.
Ejemplo:
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermera. 5ta ed. Madrid: Harcourt Brace.
NANDA Internacional (2009). Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificacin 2009-2011.
Barcelona: ELSEVIER ESPAA.
Pginas web:
Forma de asiento:
Responsable, [tipo de soporte] <direccin URI >[consulta: fecha en que se consulta ]
Ejemplo:
Universidad Europea de Madrid [Web en lnea] <http://www uem.es> [Consulta: 24 de
octubre 2010]
12
ANEXOS
1. Gua de valoracin por dominios
2. Revisin del Marco terico: Resumen en mapas conceptuales
3. Fichas Farmacolgicas
Medicamento
Mecanismo
de accin
Dosis y va de
administracin
Nombre genrico
Nombre comercial
Nombre genrico
Nombre comercial
13
Efectos
adversos
Cuidados de
enfermera