Gua de Referencia

Rpida

Tratamiento Quirrgico del Paciente Adulto

con Obesidad Mrbida

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-051-08
 Tratamiento Quirrgico del paciente Adulto con Obesidad Mrbida

Gua de Referencia Rpida

E66 Obesidad
Tratamiento Quirrgico del paciente Adulto con Obesidad Mrbida

GPC
ISBN: 978-607-7790-31-0

DEFINICIN
La Ciruga baritrica es un procedimiento quirrgico efectivo realizado sobre el estomago y/o
intestinos que ayuda a perder peso en una persona con obesidad mrbida.

INDICACIONES PARA REALIZAR CIRUGIA BARIATRICA

Edad comprendida entre los 18 y 55 aos de edad
ndice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2 o un IMC de 35 40 Kg/m2 asociado a
comorbilidad mayor (diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial sistmica, apnea del sueo,
dislipidemia y enfermedad articular), susceptibles de mejorar posterior a la prdida ponderal
Documentar falla o fracaso teraputico en la prdida de peso o en la capacidad de mantener la
prdida de peso por un perodo mayor de 18 meses, posterior a un tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico individualizado y debidamente supervisado
Demostrar un estricto control mdico (clnico y de laboratorio) durante un perodo continuo
superior a los 6 meses en aquellos sujetos con Comorbilidad metablica y cardiopulmonar
Demostrar capacidad de decisin y tener adecuada red de apoyo familiar
Comprender y someterse a una evaluacin medica y psicolgica antes y despus de la ciruga
Compromiso para adherirse a un programa de control y seguimiento nutricional y psicolgico
Las mujeres en edad frtil deben estar de acuerdo en evitar el embarazo durante el menos 1
ao posterior a la ciruga

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ABORDAJE Y EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE CANDIDATO

A CIRUGIA BARIATRICA
Debe involucrarse la participacin de un equipo multidisciplinario: mdico internista,
gastroenterlogo, cirujano general, anestesilogo, endocrinlogo, psiclogo, nutricionista-
dietista y trabajo social
Debe documentarse en el expediente clnico la indicacin y necesidad de la ciruga baritrica, la
evaluacin diagnstica, plan de alimentacin, evaluacin psicolgica, metas y objetivos que
contribuyan a un seguimiento oportuno y eficiente
El equipo mdico debe informar al paciente que la obesidad es una enfermedad crnica que
requiere de un tratamiento a largo plazo e individualizado
Se debe informar al paciente los beneficios en salud y efectividad de la ciruga baritrica a corto
y largo plazo
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y Guas Internacionales recomiendan que el punto
de corte del ndice de masa corporal (IMC) que define obesidad es 30 kg/m2
La eleccin sobre el tipo de procedimiento quirrgico o el tipo de abordaje depender de:
experiencia local (cirujano e institucin), preferencia del paciente y estratificacin del riesgo
quirrgico

EVALUACIN PREOPERATORIA
La historia clnica del paciente debe incluir un registro de:
Antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio de la obesidad, perodos de mximo
incremento, factores precipitantes, comrbidos (diabetes mellitus, hipertensin arterial
sistmica, trastorno de lpidos, apnea del sueo, enfermedad articular), trastornos de
alimentacin y otras causas secundarias de obesidad
Altura, peso, circunferencia abdominal, relacin cintura-cadera y signos vitales
Patrones de alimentacin, hbitos (actividad fsica, tabaquismo, alcoholismo, empleo de
medicina alternativa) estado nutricional y comportamiento del peso corporal
ndice de masa corporal (IMC)
Revisin de esquemas de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico

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Estudios de laboratorio y gabinete:

Solicitar aquellos que permiten identificar alteraciones o condiciones asociadas que pueden
afectar las decisiones de manejo perioperatorias, entre estos se incluyen: biometra hemtica
completa, glucosa plasmtica en ayuno, hemoglobina glucosilada (en pacientes diabticos),
pruebas de funcin heptica, tiempos de coagulacin, electrlitos sricos, perfil de lpidos
completo y prueba de embarazo en la mujer. En pacientes con sntomas de apnea obstructiva
del sueo se sugiere solicitar polisomnografa
En aquellos pacientes con sospecha o diagnstico de disfuncin tiroidea debe solicitarse perfil
tiroideo, y de requerirse iniciar tratamiento especfico antes de la ciruga baritrica
Solicitar radiografa de trax y electrocardiograma de reposo

RECOMENDACIONES PARTICULARES
En la mujer
Debe minimizarse el riesgo de embarazo durante un perodo de 12 meses previo al
procedimiento quirrgico
Descontinuarse el uso de estrgenos antes de realizar la ciruga baritrica para reducir el riesgo
de fenmenos tromboemblicos en el postoperatorio
En pacientes con incremento en el riesgo de trombosis venosa o arterial
Realizar una evaluacin diagnstica apropiada de factores de riesgo de trombosis
Colocacin de un filtro profilctico en vena cava en aquellos pacientes con historia de
tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda iliofemoral, evidencia de estasis venosa,
estado hipercoagulable e incremento de la presin en cavidades derechas del corazn
Situaciones particulares
En los pacientes con enfermedad pulmonar intrnseca o alteraciones en el patrn del sueo se
debe realizar una evaluacin pulmonar formal, incluyendo medicin de gases arteriales y
polisomnografa
En pacientes con sospecha fundamentada de enfermedad heptica se recomienda realizar
ultrasonido abdominal, solicitar panel viral de hepatitis, investigar la presencia de cirrosis e
hipertensin portal
Realizar una evaluacin pre y postoperatoria de la funcin renal en pacientes con diabetes e
hipertensin arterial sistmica.

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EVALUACIN PREANESTESICA
El objetivo de la valoracin preanestsica es reducir la morbi-mortalidad de los pacientes que
sern sometidos a ciruga baritrica, debido a que son pacientes de alto riesgo
Se recomienda investigar problemas relacionados con la va area, historia de apnea obstructiva
del sueo, reflujo gastroesofgico, alteraciones anatmicas de cuello, faringe y trax que
dificulten una intubacin traqueal
Una posicin de Trendelenburg invertido 30 grados prolonga la habilidad en pacientes con
obesidad mrbida de tolerar apnea durante la induccin y emergencia anestsica
La administracin oral preoperatoria de clonidina (agonista alfa 2) en pacientes obesos con
apnea obstructiva del sueo se ha asociado con una reduccin de los requerimientos
anestsicos as como una reduccin de requerimientos de opiodes, su uso puede ser
considerado a menos que exista una contraindicacin mdica o quirrgica

EVALUACIN NUTRICIONAL
Se debe evaluar el nivel de preparacin del paciente e identificar sus barreras al cambio, antes
de implementar un programa de estilos de vida para el control de peso
Es necesario realizar una evaluacin del estadio nutricional actual y previo, patrones de
alimentacin (tipo y horarios), empleo de medicina alternativa (suplementos, hierbas,
vitaminas) nmero y tipo de dietas empleados
Siempre se deben tomar decisiones compartidas (profesional de la salud-paciente) con relacin
al programa nutricional y metas del tratamiento
El componente diettico ms importante para la prdida y mantenimiento del peso es la
disminucin de la ingestin calrica. Tpicamente, una reduccin de 500 a 1,000 kilocaloras
por da produce una prdida de 0.5 a 1 kg de peso por semana

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EVALUACIN PSICOLOGICA
Aunado a una evaluacin mdica est indicada una evaluacin psico-social para identificar las
barreras que impiden llevar a cabo cambios en el estilo de vida e identificarse condiciones
asociadas como depresin, ansiedad, adicciones y trastornos de alimentacin
La evaluacin psicosocial cumple con dos grandes propsitos: 1. Identificar posibles
contraindicaciones para la intervencin quirrgica y 2. Identificacin de retos postoperatorios
y facilitacin de cambios conductuales que puedan incrementar el control de peso a largo plazo
Antes y despus del procedimiento quirrgico se debe considerar una evaluacin psicosocial
que considere factores conductuales, ambientales y sociales adems se requiere de un
programa integral de apoyo que incluya el rgimen alimenticio necesario, actividad fsica
apropiada, educacin, terapia conductual y apoyo social
A los pacientes se les deben proporcionar sesiones educativas preoperatorias con material de
apoyo en los centros donde se realice ciruga baritrica con el objetivo de valorar el grado de
conocimiento y sus expectativas personales al respecto
Todos los pacientes considerados para ciruga baritrica en los que se conozca o se sospeche
alguna enfermedad psiquitrica debern someterse a una evaluacin formal de salud mental
antes de llevar a cabo la ciruga
Es importante recordar que en comparacin con las personas de peso promedio, aquellos con
obesidad extrema experimentan con mayor frecuencia sntomas de depresin y ansiedad
elevadas, menor calidad de vida, insatisfaccin con su imagen corporal y problemas sexuales y
de pareja, por lo que es necesario detectar y atender sntomas de depresin y estrs

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Existen 3 tipos principales de ciruga baritrica:
1) Restrictivo (estndar de oro, banda gstrica ajustable por va laparoscopica), este
procedimiento limita el volumen de alimento slido
2) Restrictivo/Malabsortivo (estndar de oro, bypass gstrico en Y de Roux) restringe
principalmente pero reduce la absorcin
3) Malabsortivo/restrictivo (estndar de oro, derivacin biliopancretica con switch duodenal)
reducen principalmente la absorcin de caloras con limitada restriccin
Se recomienda considerar los procedimientos quirrgicos mnimamente invasivos cuando exista el
quipo quirrgico entrenado y los recursos apropiados estn disponibles en el centro o institucin
de atencin
El paciente debe tener conocimiento de las tipos de ciruga baritrica disponibles en el centro o
institucin mdica de atencin as como de las opciones de tratamiento no quirrgico
El bypass gstrico en Y de Roux es el procedimiento de ciruga baritrica con la evidencia ms
robusta para inducir la prdida de peso en pacientes con un IMC 40 kg/m2
La derivacin biliopancretica con switch duodenal produce una prdida efectiva de peso, sin
embargo incrementa la presencia de complicaciones graves relacionadas con deficiencia de
micronutrientes y protenas
Con base en la literatura, los procedimientos de ciruga baritrica combinados permiten una mayor
prdida de peso y resolucin de comorbilidades en relacin a los procedimientos restrictivos
Las complicaciones postquirrgicas tempranas de la ciruga baritrica incluyen: fuga (3%),
sangrado interno (1%), estenosis de la anastomosis (2%-20%), formacin de hernia interna (1-
5%), infecciones (6.6%), reoperacin (1.3-11.3%) y rabdomilisis (CK>1,050 U/L, en 26%)
Las complicaciones perioperatorios no quirrgicos incluyen: neumona, atelectasia, falla respiratoria
y embolia pulmonar. La incidencia de complicaciones respiratoria serias varia del 0- 4.5%
Se recomienda que los posprocedimientos para retirar el exceso de tejido posterior a la ciruga
baritrica se realicen una vez que se ha estabilizado el peso corporal (12 a 18 meses despus de la
ciruga)

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La revisin de un procedimiento quirrgico se debe realizar ante: 1. presencia de complicaciones

mdicas como resultado de la ciruga y que no responden al manejo mdico (ejemplo
desnutricin) y 2. inadecuada prdida de peso o recuperacin de peso en pacientes con
comorbilidades
La restauracin de la continuidad del tracto gastrointestinal (reversin del procedimiento) debe
realizarse cuando hay presencia de complicaciones medicas serias derivadas del mismo
procedimiento quirrgico y que no pueden ser susceptibles de control con tratamiento medico
(por ejemplo, desnutricin severa e insuficiencia orgnica) y que no exista la posibilidad de
convertirlo a otro procedimiento baritrico
Las contraindicaciones para realizar ciruga baritrica incluyen: enfermedad coronaria inestable,
hipertensin portal, enfermedad psiquitrica mayor, enfermedad inflamatoria intestinal,
pancreatitis crnica, cirrosis u otras condiciones que pueden comprometer o incrementar el riesgo
anestsico, anormalidades congnitas del tracto gastrointestinal, embarazo actual, mltiples
cirugas abdominales, hernias incisionales complicadas, trastorno endocrino que explique la causa
de la obesidad, enfermedad subyacente grave que limite la esperanza de vida y que no va a
mejorar con la prdida de peso (neoplasia, enfermedad coronaria sintomtica, insuficiencia renal
terminal e insuficiencia heptica) abuso de alcohol y adiccin a txicos e incluso aquel paciente
que no logra comprender los principios bsicos de la ciruga o las indicaciones postoperatorias

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MANEJO TRANS Y POSTOPERATORIO

Posterior a cualquier procedimiento de ciruga baritrica debe establecerse un esquema de
vigilancia metablico y nutricional
De no existir complicaciones, la administracin de lquidos claros puede iniciarse dentro de las 24
horas posteriores a la ciruga baritrica
La suplementacin nutricional mnima debe incluir 1 a 2 suplementos de multivitaminas-
minerales que contengan hierro, 1200 a 1500 mg/da de calcio y complejo de vitamina B
La suplementacin de vitamina A es a menudo necesaria despus de procedimientos baritricos
que alteran la absorcin, tales como derivacin biliopancretica o derivacin biliopancretica con
switch duodenal
La administracin oral de sulfato ferroso, fumarato o gluconato (320 mg dos veces al da) puede
ser necesaria para prevenir la deficiencia de hierro en pacientes sometidos a procedimientos de
malabsorcin
Idealmente la suplementacin de protenas debe ser en un rango de 80 a 120 gramos/da para
pacientes con derivacin biliopancretica o derivacin bilopancretica con switch duodenal y de
60 gramos/da o ms en aquellos con bypass gstrico en Y de Roux
La dieta deber ser individualizada, atendiendo a las circunstancias especficas de cada paciente
El paciente se debe adherir a un plan de alimentacin, mediante comidas mltiples y pequeas
cada da, masticando el alimento adecuadamente, sin tomar bebidas al mismo tiempo (ms de 30
minutos de separacin)
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, debe determinarse de forma peridica la concentracin
de glucosa sangunea preprandial y antes de acostarse
En pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos los niveles de glucosa sangunea
deben mantenerse idealmente entre 80 y 110 mg/dL mediante el uso de infusiones de insulina
intravenosa y vigilarse estrechamente por el riesgo de hipoglicemia
La administracin va oral de hipoglucemiantes del tipo de secretagogos de insulina, deben ser
suspendidos (sulfonilureas y meglitinidas)
Los antihipertensivos pueden ser administrados parenteralmente mientras el paciente permanece
sin ingesta oral. La administracin oral debe reiniciarse cuando el paciente tolere los lquidos. Los
diurticos deben de ser descontinuados o reducidos para evitar deshidratacin y anormalidades
electrolticas durante los primeros dos meses de postoperatorio
Debe administrarse profilaxis contra trombosis venosa profunda a todos los pacientes
La tromboprofilaxis con heparina no fraccionada 5000 o subcutnea puede iniciarse 30 a 120
minutos antes de la ciruga, repitiendo a las 8 a 12 horas del postoperatorio hasta que el paciente
inicie movilizacin; otra opcin es la administracin de heparina de bajo peso molecular a dosis
profilcticas
Con relacin al manejo de lquidos y funcin renal, despus de la ciruga se recomienda mantener
un gasto urinario mayor de 40 mL/hora, evitar sobrecarga de volumen, mantener un nivel srico
normal de electrolitos y limitar soluciones que contengan dextrosa para evitar hiperglucemia
Se recomienda mantener un soporte adecuado en todos los puntos de presin durante la ciruga
baritrica para prevenir el desarrollo de rabdomilisis en el paciente
Las indicaciones para transfundir productos sanguneos despus de la ciruga baritrica son los
mismos que en cualquier otro procedimiento quirrgico
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ASPECTOS DE IMPORTANCIA
La prdida inadecuada de peso requiere la evaluacin de los siguientes factores:
1. Falla quirrgica (relacionada con tcnica)
2. Desarrollo de conductas de alimentacin inapropiadas
3. Complicaciones psicolgicas

La evaluacin de un paciente con una prdida de peso inadecuada debe incluir estudios de
imagen para determinar la integridad de la bolsa gstrica, evaluacin de la comprensin y
adherencia del paciente a un plan de alimentacin y una evaluacin psicolgica
Se recomienda realizar un estudio con medio de contraste de hidrosoluble para identificar fugas
subclnicas antes del egreso
La frecuencia con relacin a las visitas de seguimiento depender del tipo de procedimiento
realizado as como de la gravedad de las comorbilidades
En aquellos pacientes que logran una completa resolucin de diabetes, dislipidemia e
hipertensin, se recomienda continuar vigilancia y seguimiento de acuerdo a las recomendaciones
establecidas en guas de prctica clnica propias de cada enfermedad o condicin asociada
En aquellos pacientes que presentan sntomas neurolgicos sugestivos de deficiencia de tiamina
(encefalopata de Wernicke y neuropata perifrica) debe administrase suplementacin
parenteral con tiamina 100 mg/da durante 7 a 14 das, debiendo continuar la suplementacin
oral 100 mg/da hasta la resolucin de los sntomas neurolgicos
Es fundamental recordar que antes y despus del procedimiento quirrgico se requiere de un
programa integral de apoyo que incluya el rgimen alimenticio necesario, actividad fsica
apropiada, educacin, terapia conductual y apoyo social

SEGUIMIENTO
El xito en los resultados de la ciruga baritrica depende en gran medida de la habilidad de los
pacientes para adherirse a los cambios conductuales post operatorios
Se recomienda detectar factores de riesgo, promover estilos de vida saludables, fomentar la
adherencia a la dieta de restriccin y actividad fsica con el objeto de que el paciente logre el
control y mantenimiento de la prdida de peso a largo plazo debido a que no existe un
tratamiento nico efectivo
La modificacin conductual y sus principios, tales como auto monitoreo, apoyo social y control
de estmulos, junto con otros programas de control de peso ayudan a incrementar el apego al
tratamiento
Todos los pacientes deben ser motivados para participar en grupos de apoyo despus de ser
dados de alta del hospital. El seguimiento postoperatorio debe incluir una gua nutricional
intensiva con atencin al balance y supervisin de micronutrientes, as como apoyo psicolgico
de 6 meses a un ao (esto puede ser individual o grupal)

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Cuadros

Cuadro 1. Clasificacin de Sobrepeso y Obesidad con base en IMC y Riesgo de Enfermedad

Asociada

Clasificacin IMC (Kg/m2) Riesgo de Riesgo de

enfermedad con enfermedad con
circunferencia circunferencia
abdominal normal abdominal excesiva
Bajo peso < 18.5 - -
Normal 18.5 24.9 - -
Sobrepeso 25.0 29.9 Elevado Moderado
Obesidad I 30.0 34.9 Moderado Severo
Obesidad II 35.0 39.9 Severo Muy severo
Obesidad III 40.0 Muy severo Muy severo
Tomado de: Wayne Z, Nicky G, et al. Clinical Practice Guideline for the Screening and Management of Overweight and Obesity.2006

Cuadro 2. Enfermedades y condiciones asociadas con la obesidad

Riesgo relativo Asociada con consecuencias Metablicas Asociada con exceso de peso
Mayor aumento Diabetes tipo 2 Apnea del sueo
(RR > 3) Hipertensin Asma
Dislipidemia Aislamiento social y depresin
Enfermedad vesicular Somnolencia y fatiga
Resistencia a la insulina
Esteatosis heptica no alcohlica
(hgado graso)
Aumento moderado Enfermedad coronaria Osteoartrosis
(RR 2 3) EVC Enfermedad respiratoria
Gota/ hiperuricemia Hernia
Problemas psicolgicos
Ligero aumento Cncer (mama, endometrial, colon y otros) Venas varicosas
(RR 1 2) Alteraciones en las hormonas reproductivas Problemas msculo esquelticos
/ fertilidad alterada Incontinencia por estrs
Ovarios poliqusticos Edema / celulitis
Alteraciones en piel
Lumbalgia
Cataratas

Fuente: National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guidelines for the Management of Overweight and Obesity in Adults.
Australia. 2003.

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Cuadro 3. Efectos de la ciruga baritrica en comorbilidades asociadas con la obesidad

Incidencia Remisin >2 aos

Comorbilidad preoperativa postoperativa
(%) (%)
Diabetes mellitus tipo 2 e intolerancia a la
34 85
glucosa
Hipertensin
26 66
Hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo
40 85
Apnea del sueo 22 (hombres)
40
1 (mujeres)
Sndrome de Obesidad-hipoventilacin 12 76
Fuente. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for
Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical support of the
Bariatric Surgery Patient. Endocr Pract 2008;14:1-83

Cuadro 4. Tipos de procedimientos quirrgicos

Primarios
Gastroplastia en banda vertical
Banda gstrica
Gastroplastia con anillo de silastic
Banda gstrica ajustable por laparoscopia (BGAL)
Bypass gstrico Roux en Y
Estndar
Con asa larga
Distal
Derivacin bilio-pancretica (DBP)
DBP con intercambio duodenal (DBP/ID)
Secundarios
Restriccin gstrica reversa
Derivacin con bypass gstrico de Roux en Y
Derivacin bilio-pancretica
DBP con intercambio duodenal (DBP/ID)
Conversin de BGAL a bypass gstrico de Roux en Y
Conversin de BGAL a DBP o DBP/ID
Fuente. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for
Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical support of the
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Cuadro 5. Complicaciones metablicas de la ciruga baritrica

Complicacin Hallazgos clnicos Manejo

Alteraciones Acido-base Acidosis metablica, cetosis Bicarbonato oral o intravenoso: Ajustar el contenido
de acetato en la NP

Sobrecrecimiento bacteriano Distensin abdominal Antibiticos (metronidazol)

(primaria con BPD, BPD/DS) Pseudos-obstruccin Probiticos
Diarrea nocturna
Proctitis
Artralgia aguda

Alteraciones electrolticas Ca, K, Mg, Na y P bajos Ajustar aporte Enteral o parenteral

(primaria con BPD, BPD/DS) Arritmia
Miopatia

Deficiencia de vitaminas solubles en grasa Vitamina A - visin nocturna Vitamina A, 5000-10,000 U/d
Vitamina D - osteomalacia Vitamina D, 400 -50,000 U/d
Vitamina E - rash, neurolgico Vitamina E, 400 U/d
Vitamina K - coagulopatia Vitamina K, 1mg/d
ADEK, 2 tabletas al da
(http://www.scandipharm.com)
Deficiencia de cido flico Hiper-homocisteinemia Suplementacin de cido flico
Anemia
Defectos del tubo neural en los fetos
Deficiencia de hierro Anemia Fumarato ferroso, sulfato, o gluconato por arriba de
150-300 mg de hierro elemental diario, adicionar
Vitamina C y cido flico
Osteoporosis Fracturas DXA, calcio, vitamina D y considerar los bisfosfatos
Oxalosis Litiasis renal Dieta baja en oxalato
Citrato de potasio
Prebiticos
Hiperparatiroidismo secundario Deficiencia de vitamina D DXA
Balanace de calcio negativo Niveles de PTH srico intacto
Osteoporosis Niveles de 25-hidroxi-vitamina D
Suplemento de calcio y vitamina D
Deficiencia de tiamina (vitamina B1) Encefalopata de Wernicke-Korsakoff Tiamina intravenosa seguida de dosis orales altas
Neuropata perifrica
Beriberi
Deficiencia de Vitamina B12 Anemia Vitamina B 12 parenteral
Neuropata Nivel de acido metilmalonico

BPD = derivacin bilio-pancretica; BPD/DS = derivacin bilio-pancretica con switch duodenal; DXA = Absortimetria dual de rayos X; NP
Nutricin parenteral; PTH = Hormona paratiroidea

Fuente. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for
Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative Nutritional, Metabolic and Nonsurgical support of the
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Algoritmo 1. Evaluacin y Abordaje del paciente en riesgo de obesidad y sobrepeso

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Algoritmo 2. Diagnstico y Tratamiento del paciente adulto con obesidad

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Algoritmo 3. Tratamiento quirrgico del paciente adulto con obesidad mrbida

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