APELLIDO PATERNO

UNIVERSIDAD NACIONAL
ALERGIAS
DE

SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCO
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
Medicina Estomatolgica y Patolgica
III

APELLIDO MATERNO
NOMBRES

HISTORIA CLNICA
0
ENF. SISTMICA

0
N HISTORIA

0
0
0
0
1

0
|1
 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNSAAC

HISTORIA CLINICA

H.C. N: 001______
FECHA:_21/ 06/ 2017_
I. ANAMNESIS DIRECTA (x ) INDIRECTA ( )
1.1 FILIACIN
Apellidos y Nombres: Quispe Choqquetinco Marleni
Edad: 25 Sexo: F
Raza: Mestiza Color de Piel: Triguea
F. Nac: 20/05/ 1992 Lugar de Nacimiento: Paruro - Paruro -
Idioma: Castellano/ Quechua
Nacionalidad: Peruana Procedencia: Paruro
Estado Civil: Soltera Religin: Catolico
Profesin u Ocupacin: Trabajo en empresa privada
Donde trabaja: TABLEROS CUSCO sptimo paradero San Sebastian
Lugar de Residencia Habitual: CCACHONA- SANTIAGO - CUSCO
Direccin: APV. San Jose - Santiago
Telfono: 941965852

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo De Consulta: Paciente refiere sentir dolor y sensibilidad de la pieza 14, cada vez que
come,
Tiempo de la Enfermedad: hace 01 ao aproximadamente.
Forma de Inicio:
Curso de la Enfermedad: Progresivo
Sntomas y Signos principales: Dolor y sensibilidad dental

1
Relato de la Enfermedad: paciente acude a consulta odontolgica refiriendo presentar un dolor leve
hace un ao aproximadamente pero que hace tres das sinti un dolor mas fuerte

Funciones Biolgicas

Apetito: Conservado Sed: Conservado (1L/da) Sueo: Conservado (8H/da)

Diuresis Conservada (3v/da) Sudoracin: De acuerdo a la actividad fsica
Deposiciones: Conservado (1 v/da)

1.3 ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES:
Inmunizaciones:
Hbitos :
Vivienda:

Alimentacin:
Higiene:
Condicin Socioeconmica:

FISIOLGICOS:
Datos Prenatales:
Datos sobre el nacimiento:
Lactancia:
Denticin:
Desarrollo Psicomotriz:

PATOLGICOS
Enfermedades anteriores:

2
 PATOLGICOS
Enfermedades anteriores:-

NO SI SI ESPECIFIQUE
Ha recibido tratamiento con algn especialista
x
ltimamente?
Tom o est tomando algn medicamento? x

Hay algn medicamento que Ud. no pueda tomar? x Amoxicilina, Dolocodralan extra forte

Fue hospitalizado alguna vez? x

Fue intervenido quirrgicamente alguna vez? x Reconstruccin de tabique nasal

Tuvo o tiene alguna de las siguientes enfermedades?

Fiebre Reumtica x

Reumatismo x

Diabetes x

Tuberculosis x

Enfermedades venreas x

VIH-SIDA x

Asma x

Epilepsia x

Hepatitis x

Insuficiencia Renal x

Discrasia Sangunea x

Anemia x

Gastritis x Inicios de gastritis

Trombosis x

Hipertensin Arterial X

Hipotensin arterial X

3
 Lupus Eritematoso X

Herpes Zoster X

Cncer X

Ha sido tratado Ud. con quimioterapia / radioterapia? X

Ha sido tratado alguna vez de un tumor o lesin tumoral? X

Ha sufrido alguna vez de Shock Anafilctico? X

Sufre de reacciones alrgicas? A que? x Amoxicilina , dolocodralan entraforte

Tiene familiares Diabticos? X

Ha perdido o aumentado peso rpidamente ahora ultimo? X

Sufre de adormecimiento en alguna parte del cuerpo? X

Se ha desmayado Ud. ms de dos veces en su vida? X

Ha sido tratado laguna vez por Infecciones Graves? X

Tuvo fiebre por semanas sin causa aparente? X

Le sangran las heridas durante mucho tiempo? X

Cundo sufre cortes o heridas, tardan estas en curar? X

Ha recibido transfusiones sanguneas? X

Fuma Ud.? X

Se siente Ud. constantemente mal de salud? X

Sufre Ud. constantemente del estmago? X

Ha sufrido Ud. de alguna enfermedad eruptiva? x varicela

Otros antecedentes x Parotiditis

MUJERES

Est Ud. embarazada? X

Ha tenido de abortos? X

Toma Ud. Anticonceptivos? X

Tiene Ud. trastornos en sus periodos de menstruacin? X

FAMILIARES:

Enfermedades Hereditarias:
Padres: ABEG
Hermanos: ABEG
Abuelos: Abuelo falleci con con neumona
Tios: Fallecion con cncer al estomago.

ANTECEDENTES ODONTOLGICOS:

4
 ltima vez que visit al dentista:

SI NO SI ESPECIFIQUE
Ha sufrido hemorragias en atenciones anteriores cirugas?
Ha tenido a menudo dolores intensos de muelas o dientes?
Ha tenido dolores intensos de cara y cabeza?
Sangran sus encas espontneamente o cuando usa cepillo dental?
Ha tenido alguna vez ulceras en la boca?
Ha tenido Ud. Experiencia desagradable con el dentista durante su
niez?
Sufre de nariz tapada continuamente?
Tubo manchas blancas en la boca?
Ha sufrido Ud. Algn traumatismo orofacial u otros?

II. EXAMEN CLINICO (Fsico)

2.1. EXAMEN CLNICO GENERAL
Impresin General:
Estado Nutricional:
Estado de hidratacin:
Estado emocional :
Localizado en tiempo, espacio y persona (LOTEP):
Peso:
Talla:
Grado de Colaboracin:

2.2. Tipo constitucional:

2.3. SIGNOS VITALES
Presin Arterial: Temperatura:
Frecuencia respiratoria: Pulso x inuto

2.3 EXAMEN REGIONAL

A) EXTRAORAL
Piel y anexos:
Forma de crneo:
Forma de cara :
Perfil antero posterior :
Simetra facial :
Tono muscular:
ATM:

5
 Labios:
Comisuras :
Fonacin:
Respiracin:
Visin:
Audicin:
Sistema linftico:
Deglucin:
B) INTRAORAL

TEJIDOS BLANDOS:
Apertura Bucal:
Aliento:
Frenillos: Labial superior:
Labial inferior:
Sublingual:
Carrillos:
Fondo de surco:
Paladar: Paladar Duro:
Paladar Blando:
Piso de boca:
Lengua:
Orofaringe:
Glndulas y conductos salivales:
Encas:
Higiene Oral :

6
TEJIDOS DUROS
TEJIDO DENTARIO (ODONTOGRAMA FDI) ADULTOS Y NIOS

ODONTOGRAMA INICIAL

MAXILAR SUPERIOR

7
 FECHA

MAXILAR INFERIOR

Especificaciones:

Oclusin : (Segn Angle)

Arco Dentario (Forma):

MEDICINA ESTOMATOLOGICA (Exploracin Craneo-Bucofacial)

PACIENTE:

LESION

8
Mcula
Ppula
Ndulo
Tumor
Vescula
Ampolla
Pstula
Erosin
Fisura
Excoriacin
Pseudomenbrana

FORMA
Esfrica
Ovalada
Mamelonada
Circular
Umbilicada
Verrucosa
Irregular

COLOR
Blanca
Roja

TEXTURA
Lisa
Granular
Granulomatosa
Brillante
Costrosa
Descamada
Fisurada

CONSISTENCIA
Blanda
Fluctuante
Firme
Reminente

IMPLANTACION
Ssil
Pediculada
Adherida

DOLOR
Caractersticas del dolor

IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. EXAMEN IMAGENOLGICO

Rx. Intraorales: Periapical ( ) Bitwing ( ) Oclusal ( )

9
 Rx. Extraorales: Panormica ( ) Frontal ( ) Lateral ( )
De ATM ( ) Waters ( ) Towne ( )
Submentovertex ( ) Carpal ( ) Antero posterior ( )

2. EXAMEN LABORATORIALES

Examen Hematolgico:

- Hemograma completo ( )
- Tiempo de Protombina ( )

V.-RIESGO (pacientes especiales)

VI.-.DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO (S)

-.

VII.-DIAGNOSTICO(S) DEFINITIVO(S)
Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades Aplicadas a Odontologa y Estomatologa
CIE 10
-
VI .PRONSTICO

VIII. PLAN DE TRABAJO PARA EL TRATAMIENTO

1. Periodoncia:
2. Ciruga :
3. Endodoncia:
4. Operatoria:
5. Rehabilitacin Oral:
6. Ortodoncia:
7. Odontopediatria:
8. Radiologa:
9. Otros:

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ______________________________________________________________________________
Identificado con Documento Nacional de Identidad (otros*) N _______________________________

10
He mantenido una reunin con el Cirujano Dentista asistente y el Estudiante ____________________
__________________________________________________________________________________
De la Clnica Odontolgica Alina Rodrigues de Gmez donde estoy siendo atendido y me ha informado
ampliamente acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamiento que ella requiere.
Padezco de: _______________________________________________________________________
Y el tratamiento propuesto es__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Me ha informado de los riesgos del tratamiento, as como sus ventajas, los beneficios que voy a obtener y sobre
la posibilidad de tratamientos alternativos ___________________________________
__________________________________________________________________________________
y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento :_____________________________________
__________________________________________________________________________________
he realizado las preguntas que considere oportunas , todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que
considero suficientes y aceptables . Adicionalmente se me ha ofrecido informacin escrita.
Por, lo tanto, en forma consciente y voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, fsicas y de mi
entendimiento, libre de coercin o alguna otra influencia indebida y habiendo sido debidamente informado doy
mi consentimiento para que se me realice:___________________________________
__________________________________________________________________________________
Por lo cual procedo a firmar de puo y letra el presente consentimiento informado.

Fecha: Da___, Mes_________________, Ao______

Hora: ______________________________________

_____________________ ________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE
O RESPONSABLE DNI: _____________
DNI: _________________

HUELLA DIGITAL DEL PACIENTE

__________________________
FIRMA DEL ODONTOLOGO
C.O.P.______________

REVOCATORIA (Firma del paciente o responsable):_______________________________________

N: ______________________________________________________________________________
H.Cl._____________________________________________________________________________
Emergencia:_______________________________________________________________________

11
 SOLICITUD DE EXAMEN ANATOMOPATOLGICO
DATOS DEL PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad Sexo N de H.C.

Procedencia Servicio E-Mail del Profesional Telf. del Paciente o Profesional

Biopsia por incisin Biopsia por aspiracin

Biopsia por Excisin Citolgico
Pieza Quirurgica Tcnica de Cepillado
Tejidos Duros (huesos dientes ) Tcnica de Sacabocado

Motivo de consulta: _________________________________________________________________________________

Probable implicancia medico legal : Si No
Enfermedadsistmica:_____________________________________________________________________________
Tejido o muestra extrada: ___________________________________________________________________________
Ubicacin precisa de la lesin: ________________________________________________________________________
Tiempo de la Enfermedad: _____________________Forma de Inicio:_________________ Curso : _________________
Signos y Sntomas:
________________________________________________________________________________________
Descripcin Clnica de la lesin:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Descripcin Radiogrfica de la lesin
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Diagnstico presuntivo:
____________________________________________________________________________________________________
Fecha de toma de muestra: _____/_____/______
Motivo: _________________________________

______________________________________
Profesional Solicitante

12
 SOLICITUD DE INTERCONSULTA

_____________________________________________________________________
Srvase contestar los resultados de la consulta antes de 24 horas
Pedido de consulta al servicio de: _________________________________________
RESUMEN DE LA HISTORIA
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________

___________________ ________________________________
Fecha y Hora Nombre y Firma del Responsable

INFORME DE LA CONSULTA:
OPININ Y RECOMENDACIONES:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________

____________________ _______________________________
Fecha y Hora VB Consultor

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