HISTORIA CLNICA ACADMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
Fecha de admisin al Hospital:
..
Fecha de admisin al servicio:
..
Fecha de elaboracin de historia clnica:
..
2. FILIACIN:
Nombres y Apellidos:
....
Edad: .... Sexo: ..... Raza:
....
DNI:.Hospital de referencia:
... Lugar de realizacin de la Historia Clnica:
... Va de admisin al Servicio:
... Grado de instruccin:
.Lugar de nacimiento: . Fecha de
nacimiento: ..Procedencia: . Domicilio
actual: Telfono(s): Domicilio: ...
Centro de trabajo (otros): ..Persona(s) a quien(es) hay que avisar si
fuese necesario: ....
Informante:
.
Datos confiables: SI ( ) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

..
.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad:
.....
Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio:
.....
Forma de inicio: .... Curso:
.........
Narracin:
...
...
...
...
...
...
.
...
...
 .......
...
...
.....
.....
........
....
..
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: ... Sed: ... Sueo:
...
Deposiciones:
.
Orina:
...

5. ANTECEDENTES:
Mdicos:


Quirrgicos:
...

Traumatismos:
..........................
......
Transfusiones sanguneas- Grupo sanguneo:
....
Alergias a:
Medicamentos:
....
Alimentos:
...
Sustancias que estn en ambiente:
..
Sustancias que entran en contacto con la piel:
...
Picadura de insectos:
..
Otras:
...
Inmunizaciones:

Uso de medicamentos:
Nombre(s) genricos:

..
.

 Nombre con el que se comercializa:

Concentracin: .... Forma de administracin:

Frecuencia: . Reacciones adversas:
........
Familiares:



Gineco obsttricos (mujeres):
Menarquia: .... Menopausia:
.....
Caractersticas de las menstruaciones:
o Das de duracin: ...... Cantidad de sangre:
.....
o Frecuencia: Presencia de dolor:

o Fecha de ltima menstruacin (FUR):
..
o Presencia de otros flujos vaginales:

Embarazos:
o Nmero de embarazos: . Partos de trmino:

o Partos pre termino: Abortos espontneos:

o Abortos provocados: .. Nmero de hijos vivos:
...
o Parto vaginal: Cesreas:
..
o Problemas asociados:
..
o Mtodos anticonceptivos:
...
Peditricos:
Prenatales:
..
Natales:
....
Post natales:
..
Crecimiento y desarrollo:
...
Alimentacin: Leche materna: ...................... Mixta: ... Ablactancia:

6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
Hogar y familia:

..
..
Condiciones de la vivienda:
.
..

Situacin econmica, social y cultural:

.
...
Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas:

..
..
Hbitos:
Tipo de alimentacin:

Ingesta de bebidas alcohlicas:
.....
Tabaquismo:
....
Uso de drogas no legales:
..
Otros:
.
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas:

..
Estado psquico:

Descripcin de un da rutinario de su vida:




.
.
b) Datos biogrficos:
.
..
..
.
7. REVISIN DE SISTEMAS:
Sntomas generales:
.
 Piel y anexos:
....
Linfticos:.
..
Cabeza:
..
Ojos:
..
Nariz:.
..
Odos:
.
Boca, faringe, laringe:
...
Cuello:
...
Mamas:
....
Aparato respiratorio:
..

..
Aparato cardiovascular:
..
..

Aparato digestivo:
..
....

Aparato urinario:
.....
Aparato genital femenino:
.
Aparato genital masculino:
...
Sistema endocrino:
..
Sistema nervioso:
....

II. EXAMEN FSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: .. Pulso: . Frecuencia respiratoria:

Presin arterial: .. SatO:
2. Somatometra:

Peso: Talla: . IMC: Kg/metro

3. Apreciacin general del paciente:

APRECIACIN GENERAL DE SALUD:

..
..
...

Estado nutricional y de higiene:
.
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto:
.

..
Actitud:

Postura:
.

4. Piel y anexos:

Piel:
Color: Temperatura: .. Humedad: ...
Textura: . Grosor: ...... Elasticidad: .
Lesiones:
..
Pelo:
Color: . Cantidad: . Distribucin:
...
Uas:
Color: .. Forma: . Transparencia:
...
Angulo y raz ungueal:

5. Tejido celular subcutneo:

Cantidad: .. Distribucin: . Edema: ..
Hallazgos anormales:
.

6. Ganglios Linfticos:

Inspeccin:
Edema: Eritema: ................ Estras rojas:
...

Palpacin:
 Localizacin:Nmero:.............
..... Tamao:.... Consistencia:
...
Grado de fijacin a planos profundos: Bordes:
....
Dolor (comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica):
..
Calor:.
7. Cabeza:

Crneo:
Forma: .. Tamao: . Superficie:
..
Dolor:
.
Cabello:

Color: . Cantidad: ... Implantacin:

Grosor: ... Humedad: . Fragilidad:
...

Cara:
Facies: .. Color: ... Simetra:
.

Movimientos faciales:
.....
Ojos:

Cejas:
....
Prpados:
Posicin: .... Hendidura palpebral:
....
Movilidad:
..
Globos oculares:
Posicin: .. Movilidad: .
Tensin ocular:
..
Conjuntivas:
Color: .. Vascularidad:
..
Crnea:
Transparencia: . Humedad: ...
Superficie:
....
Pupilas:
 Forma: .. Tamao: ..
Simetra:
...
Nariz:
Vestbulo: ............................................. Mucosa nasal: .............................................
Tabique nasal: ............................................... Paredes laterales: .
Senos paranasales (dolor a la palpacin):
..
Odos:
Pabelln auricular:
Implantacin:.... Forma: Tamao:
...
Conducto auditivo externo:
...
Membrana del tmpano:
Color:. Posicin: ... Integridad:
..
Audicin:
...
Boca - Faringe:
Labios:
Color: .... Humedad:
..
Mucosa bucal: Encas:

Dientes:
Nmero: .. Estado de conservacin: ......
Dolor: ...... Prtesis:
...
Lengua:
Tamao: ... Humedad: ...
Papilas: .. Movilidad:

Suelo y techo de la boca:
.....
Pilar anterior:
....
vula:
.....

8. Cuello:

Conformacin:
Simetra: Movilidad:
Dolor:....
Trquea:
Posicin: Movilidad:
...
Vasos sanguneos:
 Venas y arterias:
Latidos:
...

Tiroides.
Tamao: .. Forma: ... Superficie:
Consistencia: .... Dolor: ..
Movilidad: .... Tumor:

9. TRAX:

A. INSPECCIN
CONFORMACIN TORCICA:
Dimetro antero posterior y
transversal:..
Direccin de las
costillas:.
Angulo
subcostal:..
Simetra:

Forma y
tamao:
Abovedamientos:
.
Retracciones:
..
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Frecuencia:
..
Profundidad:
..
Expansin del
trax:
Ritmo:

Tipo
respiratorio:
Abovedamientos
respiratorios:
Retracciones
inspiratorias:..

MAMAS: (MUJERES).
Forma: Tamao: .... Simetra: ..
Superficie:...Consistencia:...Dolor:
.
Pezn:
 o Secreciones: ... Retracciones:
....
MAMILAS(Varones) :

B. PALPACION:
EXPANSION TORCICA AMPLEXACION:.
VIBRACIONES VOCALES:.
ALTERACIONES:
Piel, tejido celular
subcutneo:
Sensibilidad:
..
Resistencia
torcica:
C. PERCUSIN
Sonoridad normal o
pulmonar:.
Hipersonoridad:

Matidez:
.
Submatidez:

Timpanismo:
.

D. AUSCULTACION
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Murmullo vesicular:
Respiracin bronquial:..
ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
Murmullo vesicular
disminuido:..
Presencia de soplos ( Alteracin de la respiracin bronquial) y Auscultacin de
la voz:
o Soplo tubario: .. En condensacin pulmonar y
a la auscultacin de la voz: Broncofona:. y
Pectoriloquia fona:.
o Soplo cavitario:..(cavidades mayores de 4 cms y de
paredes lisas) y a la auscultacin de la voz: Pectoriloquia
cavitada
o Soplo pleural:. y a la auscultacin de la voz:
Egofona.
o Soplo anfrico:. y a la auscultacin de la voz el
timbre es:..
RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
RUIDOS CONTINUOS : (RONCUS)
o Roncantes:
o Sibilantes:..
 RUIDOS DISCONTINUOS: (Crackle en la literatura americana, segn la American
Thoracic Society)
o Estertores finos (antiguos crepitantes):
o Estertores gruesos (antiguos subcrepitantes):..
o Frote pleural: .

10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL

o EXAMEN PERIFERICO:
Pulso arterial
Presin arterial
Pulso venoso
Presin venosa

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL:

INSPECCIN Y PALPACIN:
Conformacin torcica: (Deformacin dependiente del crecimiento del
corazn):

..
Latido normal o choque de la punta:
Ausente
Variante normal:..
Derrame pleural:.
Enfisema:.
Neumotrax:.
Pericarditis:.
Presente:
Localizacin:.
Desplazado:
- Empujado:

- Traccionado:
.
- Cambio de
ubicacin:.
- Por crecimiento
ventricular:.
Latidos anormales:
Sistlicos:
Diagonal:
Sagital transversal:.
Diagonal invertido:..
Supra esternal:
Artico:..
Pulmonar:
Diastlicos: .
Vibraciones:
Palpacin del primer ruido. pex:..
 Palpacin del segundo ruido: 2EID:..
Palpacin del segundo ruidos: 2EII
Frmitos (thrill):

AUSCULTACIN
FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultacin se debe escuchar:
Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o si hay
desdoblamiento:

Ruidos agregados:
Click sistlico:
..
Chasquido de apertura:
..
Tercer y cuarto
ruido:
Soplos
cardiacos:
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
Click de prolapso de la vlvula
mitral:..
Click por disfuncin del musculo
papilar:
Click pulmonar de
eyeccin:..
RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
Chasquido de
apertura:
Tercer ruido:
..
Cuarto ruido:
.
Knock pericrdico:

Plots del Mixoma:

MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS FENOMENOS
AUSCULTATORIOS:
Cambios de posicin: Decbito lateral
sentado
Estetoscopio: Membrana
campana..
Inspiracin:
.

o EXAMEN PERIFERICO:
PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar la arteria perifrica evaluada.
Frecuencia:.
Ritmo:.
 Amplitud:
Sincronismo:
Depresibilidad:.
Simetra:
PRESION ARTERIAL:
.
PULSO VENOSO: Ondas v,a y senos y,
x:
PRESION VENOSA CENTRAL
Reflujo hepatoyugular:

Distensin
yugular:
Determinacin de la presin venosa
central:.