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    Historia Clinica

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    David Daniel Burillo Terreros
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente que incluye datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico, tratamiento y plan de manejo. Se registraron los antecedentes personales, familiares y obstétricos-ginecológicos del paciente, así como los resultados del examen físico, evaluación nutricional y exámenes auxiliares. El profesional de salud detalló el diagnóstico, tratamiento recetado y plan de manejo para el paciente, incluyendo consejer

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente que incluye datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico, tratamiento y plan de manejo. Se registraron los antecedentes personales, familiares y obstétricos-ginecológicos del paciente, así como los resultados del examen físico, evaluación nutricional y exámenes auxiliares. El profesional de salud detalló el diagnóstico, tratamiento recetado y plan de manejo para el paciente, incluyendo consejer

    Descripción original:

    Historia clínica en obstetricia

    Título original

    5.- Historia Clinica

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    HISTORIA CLINICA

    FECHA Y HORA: N DE HISTORIA CLINICA: ..

    ECTOSCOPIA:
    .

    I. DATOS GENERALES
    Apellido y Nombres: .......
    Edad:....................Sexo:.........................DNI:.............................Ocupacin:..........................
    Fecha y lugar de Nacimiento:...................................................................................................
    Direccin Actual: Localidad: ......................... Distrito: ......
    Provincia: .... Departamento: ......
    Grado de Instruccin: Estado Civil: Religin: ...

    II. ANAMNESIS
    Motivo de consulta: .................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................
    Antecedentes de la enfermedad actual: ...
    ..
    ..
    Funciones biolgicas: Sed: Apetito: ..miccin: ...
    Defecacin: . Sueo:.....

    III. ANTECEDENTES

    ANTECEDENTES PERSONALES

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS
    Enfermedades: .....
    ..
    Hospitalizacin: ...
    Intervenciones Quirrgicas: .
    Transfusiones sanguneas: ...
    Consumo de Tabaco: ...
    Consumo de drogas:
    Alergia a medicamentos: .

    ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS


    Ginecolgicos:
    Menarquia: . R/C: ..
    Historia Anticonceptiva: ...
    Fecha y resultado de ltimo PAP y/o IVAA: ....
    ITS previa: .
    1 RS: . N PS: . Fecha de ltima relacin sexual:..
    N de PS en el ltimo ao: Comportamiento sexual de riesgo: ..
    Obsttricos:
    FUR: .. FPP: ..EG: .x FUR .... x ECO
    G.. P

    N TIPO DE A
    FECHA SEXO PESO COMPLICACION LUGAR
    GESTACION PARTO TERMINO

    ANTECEDENTES NUTRICIONALES:
    ....

    ANTECEDENTES FAMILIARES: ..................................................................................



    IV. TAMIZAJE DE VIOLENCIA BASADA EN GENERO


    ..
    ..

    V. EXAMEN FISICO
    Estado general: ABEG AREG AMEG LOTEP
    Funciones Vitales: PA: .. mmhg P: . por min T: ..... C R: ...por min
    Peso: ..Kg Talla: .Mt Peso pregestacional: .Kg.

    Piel y mucosas: ...


    Cabeza:
    ..
    Cuello: .
    ..
    Mamas:
    Cardiovascular:
    Pulmones:
    PPL derecho: PPL izquierdo: ...
    Abdomen:
    ..
    AU: SPP: LCF: ..DU: MF: ..
    Examen plvico:
    Genitales externos: ..
    Genitales internos:
    Especuloscopa: ...
    ..
    TV: ...
    ......
    Miembros inferiores: Edema: .... ROT: ...
    VI. EVALUACION NUTRICIONAL
    IMC: Perimetro Braquial: ...
    Resultado:
    Observaciones:

    VII. EXMENES AUXILIARES


    ..
    .
    .
    Consejera pretest para el tamizaje de VIH y sfilis: .......
    Tamizaje de Prueba rpida de VIH y sfilis: ...

    VIII. DIAGNOSTICO


    IX. TRATAMIENTO
    .
    .
    .

    X. PLAN DE MANEJO
    Elaboracin del plan de parto: ...
    Interconsultas:
    Procedimientos:
    Consejera integral:
    Referencias:
    .

    XI. FECHA DE PRXIMA CITA


    _________________________________
    FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

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