ENFERMEDAD DE CHAGAS Unam
ENFERMEDAD DE CHAGAS Unam
ENFERMEDAD DE CHAGAS Unam
Introducción.
La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana es una infección sistémica causada por el
protozoo Trypanosoma cruzi. Es una zoonosis en la que participan un gran número de reservorios
vertebrados y transmisores triatóminos.
Su importancia radica en su elevada prevalencia, su incurabilidad, las grandes pérdidas
económicas por incapacidad laboral, y la muerte repentina de personas aparentemente sanas. Se
contempla dentro de la lista de las principales "enfermedades desatendidas". (WHO).
En México se estima en 1.1 millones las personas infectadas, de acuerdo a las cifras oficiales
(WHO), aunque existen otras estimaciones: 1 - 6 millones (Hotez et al., 2013).
Morfología.
Ciclo biológico.
Ciclo biológico de Trypanosoma cruzi en triatóminos (chinches besuconas) y en el humano. Fuente: CDC. modificado.
Transmisión.
Se considera que nuestro país alberga una de las poblaciones de triatóminos más diversa, con 31 -
34 especies documentadas y unas 20 de ellas infectadas por T. cruzi, cifras que oscilan de
acuerdo a diferentes autores (Cruz-Reyes & Pickering-López. 2006; Martínez-Ibarra et al., 2008;
Rodríguez-Bataz et al., 2011; Ramsey et al., 2015), lo que las convierte en vectores potenciales de
la enfermedad de Chagas. Entre los insectos vectores de importancia epidemiológica, se
encuentran:
Triatoma barberi, T. dimidiata, T. pallidipennis (Meccus pallidipennis), T. longipennis (Meccus
longipennis), T. infestans, T. mazzotti (Meccus mazzotti), T. mexicana, T. gearslaeckeri, T. picturata
(Meccus picturatus), Rhodnius prolixus, Dipetalogaster maxima y Panstrongylus spp.
Rhodnius prolixus. Las formas infectantes del parásito en las Vivienda en condiciones precarias. Triatomas en grietas y
heces del artrópodo. Imagen: WHO/TDR/Stammers ranuras en construcción de adobe. Imagen: WHO/TDR
Artrópodos que se pueden confundir con "chinches besuconas": Bugs Commonly Confused with
Triatomine Bugs, CDC. Entre ellos, insectos del género Rasahus.
Patogenia.
Las lesiones que produce Trypanosoma cruzi dependen de las características del parásito y del
hospedero.
Son factores relacionados con el hospedero: Constitución genética, sexo, edad, especie, raza,
infecciones asociadas, estado nutricional y respuesta inmune.
Fase aguda. Asintomática en aproximadamente el 70% de los infectados. Más frecuente en niños.
La incubación es de unos 14 días y la duración del cuadro oscila entre 6 - 8 semanas.
Se caracteriza por alta parasitemia e invasión tisular multiparenquimatosa.
Durante los primeros 15 días puede presentarse el llamado "chagoma de inoculación", un nódulo
subcutáneo con adenitis regional en el sitio de la picadura; en casos de inoculación ocular, es
posible identificar el "signo de Romaña", con edema bipalpebral unilateral, adenitis retroauricular,
característico de la enfermedad, aunque poco frecuente.
Esta fase se puede manifestar con fiebre, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia y mal estado
general.
Complicaciones: miocarditis aguda o meningoencefalitis, principalmente en niños, ancianos y
sujetos inmunocomprometidos (en éstos, por reactivación o infección aguda). El 5% de los niños
fallece durante esta etapa (DNDi).
Signo temprano de Romaña. Imagen: Dra. Paz Ma. Salazar Schettino, Dra.
Martha Bucio Torres, Facultad de Medicina, UNAM
Fase crónica temprana o asintomática (indeterminada). Una gran proporción de pacientes entra
en una fase asintomática, de duración variable (años), sin parasitemias detectables. Se han
reportado anomalías anatómicas y funcionales, y muerte súbita. Se han implementado técnicas
diagnósticas serológicas y de gabinete. Estas personas implican un riesgo alto en la transmisión
transfusional en bancos de sangre y en la connatal de la madre al producto.
Fase crónica. Alrededor del 20% - 30% de los enfermos crónicos desarrollarán complicaciones,
que se caracterizan fundamentalmente por compromiso visceral irreversible: cardiomiopatía
chagásica, o de tubo digestivo, con la mayor frecuencia en intestino o esofago (megasíndromes),
aunque cualquier órgano puede verse afectado.
Cabe mencionar que los resultados de diversos estudios realizados en México indican que la forma
cardíaca crónica sintomática de la enfermedad constituye una causa importante de fallo cardíaco
en algunas zonas rurales y urbanas de nuestro país. (Carabarin-Lima et al., 2013).
Los megasíndromes a nivel de tubo digestivo son manifestaciones tardías debidas a la dilatación
del esófago o colon. La destrucción de las celulas ganglionares parasimpáticas de la submucosa
dan lugar a aperistalsia, retención de residuos y dilatación de los órganos.
De acuerdo con la localización, algunos de los signos y síntomas presentados, son: disfagia,
pirosis por reflujo, dispepsia por vaciamiento gástrico retardado, vómito de alimentos ingeridos en
horas previas, constipación o diarrea, volvulus intestinal, fecaloma.
La patología en la fase crónica se caracteriza, en general, por lesiones que afectan células
parasitadas y no parasitadas, con la presencia de: Edema, degeneración celular, fibrosis,
hipertrofia.
Enfermedad de Chagas congénita.
Ante el desconocimiento del estado de esta forma de la enfermedad, se considera de importancia
un estudio prospectivo que incluye a 10 000 mujeres en Argentina, 7 500 en Honduras y 1 300 en
México (provenientes estas de los Estados de Yucatán, Campeche y Quintana Roo). El objetivo de
este trabajo es determinar la tasa de transmisión congénita de T. cruzi I, en comparación con T.
cruzi no-I. Se pretende ofrecer a las mujeres los estudios, asesoría y contacto con los responsables
del área de salud en sus respectivos países. (Buekens et al., 2013). Todas las mujeres
embarazadas residentes de zonas endémicas en México deberían recibir acceso a pruebas
diagnósticas y el tratamiento en caso necesario, después del parto o de la etapa de
amamantamiento. (Hotez et al., 2013).
Reactivación.
Es la recurrencia de signos y síntomas del cuadro agudo, y aparece cuando el sistema inmune de
un huésped se ve afectado, lo que resulta en disminución de la capacidad para controlar la
infección. La reactivación se ha asociado con más frecuencia a tratamientos inmunosupresivos, a
terapia con corticoesteroides, a poliparasitismo, que tiene el potencial de complicar el progreso de
la enfermedad, y también se encuentran en riesgo sujetos VIH+.
Ocurre principalmente en la llamada fase crónica temprana (indeterminada), ya que la ausencia de
un cuadro clínico manifiesto impide el monitoreo adecuado de los pacientes, sobre todo en áreas
no endémicas, donde se desconoce la enfermedad.
La reactivación se diagnostica habitualmente por la recrudescencia de la parasitemia, sin embargo,
en algunos casos esto solo se detecta una vez que se han hecho evidentes manifestaciones de
enfermedad severa, principalmente de tipo neurológico y miocarditis. (Pizano et al., 2013; Andrade
et al., 2014; Perez et al., 2015;Gattoni CM et al., 2015).
Diagnóstico.
El diagnóstico etiológico de la enfermedad de Chagas se basa en la evaluación clínica,
epidemiología y pruebas de laboratorio. Para el diagnóstico de laboratorio, los exámenes
adecuados dependen de la etapa clínica del paciente.
En la etapa aguda los estudios se centran en la búsqueda y reconocimiento del Trypanosoma
cruzi en sangre (metodología:
parasitológica directa), porque en las etapas iniciales de la enfermedad se encuentran parasitemias
importantes y a medida que transcurre la infección van disminuyendo hasta hacerse mínimas y
aleatorias. En las etapas crónicas (inaparente o indeterminada y
sintomática) las parasitemias son transitorias y por ello el diagnóstico se realiza fundamentalmente
mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes contra el T. cruzi.
Algoritmo diagnóstico de laboratorio en fase aguda.: Manual
Estandarizado para la Vigilancia Epidemiológica de las
Enfermedades Transmitidas por Vectores. 2012. Secretaría de
Salud, Dirección General de Epidemiología, México.
Conforme a la Norma Oficial Mexicana, en fase crónica sintomática, además de los estudios
serológicos (ELISA e IFI o HAI) debe contemplarse el diagnóstico parasitológico (microscopía de
gota gruesa o extendido, PCR, subinóculo), xenodiagnóstico indirecto y hemocultivo. NORMA
Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014, Para la vigilancia epidemiológica, promoción, prevención y
control de las enfermedades transmitidas por vectores.
Los estudios función cardíaca se utilizan principalmente ante la sospecha de un caso en esta fase
y en los casos crónicos.
• Exámenes de gabinete: ECG, ecocardiografía, estudio Holter, prueba ergométrica, estudios de
medicina nuclear (pool cardiovascular, perfusión miocárdica, estudio electrofisiológico, cateterismo
cardíaco, biopsia endomiocárdica, estudios contrastados baritados y con radiocoloides,
endoscopía).
Diagnóstico de la enfermedad de Chagas de acuerdo a criterios clínicos, epidemiológicos - principalmente con ayuda de métodos
parasitológicos o serológicos. En: Lineamientos para la Vigilancia por Laboratorio de Enfermedad de
Chagas. InDRE – RNLSP. Versión .01, emitida en Octubre 2012.
Tratamiento y control.
1) Información a la población. Video sobre la Enfermedad de Chagas, Proyecto de Control de la
Enfermedad de Chagas, JICA, MSPAS, OPS, El Salvador. YouTube. Incluye medidas de
prevención. Recomendable para estudiantes en ciencias de la salud, médicos y público en general.
Realizado por el proyecto de control de la enfermedad de Chagas en El Salvador (JICA).
Colaboración de Medicos sin Fronteras Spain.
2) Tratamiento farmacológico.
El benznidazole y el nifurtimox son los únicos fármacos disponibles para el tratamiento de la
enfermedad de Chagas.
La OMS recomienda, de manera enérgica, el tratamiento en los casos de enfermedad de Chagas
aguda, congénita, reactivada, para menores con la infección crónica (menores a 18 años).
En México, el tratamiento está indicado en casos de infección aguda, niños y jóvenes con infección
crónica reciente, jóvenes y adultos con serología positiva hasta la edad de 60 años (con algunos
criterios de exclusión). En sujetos mayores de 70 años no se sugiere el tratamiento por la relación
riesgo/beneficio a esa edad - en estos casos se considera el seguimiento y tratamiento no
etiológico. (Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas. Secretaría de
Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Centro Nacional de Programas
Preventivos y Control de Enfermedades, Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector.
2014).
Cabe hacer notar que la evidencia científica sobre la efectividad de los fármacos ha llevado a
incluir en el tratamiento a adultos en fase crónica que no presenten una cardiomiopatía avanzada.
(World Health Organization).
Existen estudios sobre fármacos alternativos, de posible utilidad en la enfermedad crónica,
Posaconazol y Rabuconazol, ambos en fase de prueba. (Enfermedad de Chagas - Manejo de
Tripanosomiasis Americana. Boletín Epidemiológico. SINAVE, SS, México. 16 - 22 de noviembre
del 2014;31-Semana 47).
Fármacos:
Benznidazole - en la fase aguda y casos congénitos. En diciembre del 2011, se registró en Brasil la
fórmula pediátrica. (DNDi. 2011). El Laboratorio LaFepe (Brasil) produce el fármaco, con varios
distribuidores.
Nifurtimox - presenta efecto sobre tripomastigotes y amastigotes y se utiliza tanto en casos agudos
como crónicos. Es producido por Bayer HealthCare en El Salvador. A partir del año 2007, Bayer
dona el nifurtimox a la OMS, y esta lo distribuye a través del WHO-Bayer Nifurtimox Donation
Program. México importa este fármaco. De manera ideal, la COFEPRIS debería aprobar ambos
medicamentos y asegurar, a través de su inclusión en los fármacos autorizados en las
instituciones, el tratamiento de los pacientes, hasta ahora, limitado. (Manne et al., 2013).
Obstáculos, a nivel nacional, para el acceso a los fármacos. Nota. El texto subrayado hace referencia a las diferencias entre
benznidazol y nifurtimox. En: Manne JM, et al. Barriers to Treatment Access for Chagas Disease in Mexico. PLoS Negl Trop Dis.
(2013);7(10): e2488. doi:10.1371/journal.pntd.0002488. Creative Commons atribución México 2.5
3) Vacunas: El Sabin Vaccine Institute PDP trabaja en el desarrollo de una vacuna terapéutica en
colaboración con varias instituciones mexicanas. (Hotez et al. 2013). Una vacuna terapéutica se
encuentra en desarrollo, gracias a un consorcio de instituciones de México (incluyendo el Carlos
Slim Health Institute) y Texas. (Hotez et al., 2013). Asimismo, otro consorcio que incluye al
CINVESTAV-IPN y los Laboratorios BIRMEX (Ciudad de México) y el Centro de Investigaciones
Regionales “Dr. Hideyo Noguchi” en Mérida, Yucatán, trabaja en una iniciativa cuyo objetivo es el
desarrollo de la vacuna óptima. (Carabarin-Lima et al. 2013).
5 ) La mejor solución para el control a largo plazo consiste en evitar el ingreso de los transmisores
a las viviendas mediante el mejoramiento de las mismas, cuya construcción a base de adobe y
palma permite la aparición de grietas que albergan a los insectos, empleo de insecticidas
(piretroides), medidas de educación en la salud.
María Gabriela Perera Salazar. Secretaria de Salud del Estado de Veracruz, México. Laboratorio de Biología de Parásitos, Facultad de
Medicina, UNAM.
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