ARTÍCULO ORIGINAL

Tratamiento con solución salina hipertónica en

lactantes hospitalizados con bronquiolitis aguda
Treatment with hypertonic saline in hospitalized infants
with acute bronchiolitis
Ricardo Iramain(1), Alfredo Jara(1), Julia Coronel(2), Laura Cardozo(1), Norma Bogado(1), Rocio
Morinigo(1), Jesús Lopez-Herce(3)

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: El edema de las vías aéreas y las secreciones Introduction: Airway edema and mucous secretions are
mucosas son características patológicas predominantes en predominant pathological features in infants with acute
lactantes con bronquiolitis aguda (BA). La nebulización bronchiolitis (AB). Nebulization with hypertonic saline at
con solución salina hipertónica al 3% (SSH) puede reducir 3% (HSS) can reduce the pathological changes and
los cambios patológicos y disminuir la obstrucción de la decrease airway obstruction. Objectives: To evaluate the
vía aérea. Objetivos: Evaluar en lactantes con effectiveness of using HSS in infants with acute
bronquiolitis aguda la eficacia del uso de SSH para bronchiolitis to decrease hospital length-of-stay and
disminuir días de internación y mejoría en el score clínico improvement in the clinical score (CS). Material and
(SC). Material y Métodos: Un total de 106 pacientes (edad Methods: A total of 106 patients (mean age of 5.1 ± 6.4
media de 5,1 ± 6,4 meses) (rango: 1-14 meses) fueron months) (range: 1-14 months) were admitted and enrolled
admitidos y reclutados para recibir tratamiento de BA, en for AB treatment in three hospitals: University Hospital,
tres hospitales: Catedra de Pediatría del Hospital de Barrio Obrero Hospital, and the Private Children's
Clínicas, Hospital Barrio Obrero, Instituto Privado del Institute. Patients were admitted to regular hospital
Niño. Los pacientes fueron internados en sala de rooms. The study period was from May 2011 to July 2014.
internación común. El periodo de estudio fue de mayo del We performed a randomized, controlled, double-blinded
2011 a julio del 2014. Se realizó un ensayo clínico, clinical trial, dividing the subjects into 2 groups: one to
aleatorizado, controlado y a doble ciego, divididos en 2 receive hypertonic saline (HSS) or normal saline (NS) with
grupos para recibir solución salina hipertónica (SSH) o Epinephrine. Results: Infants in the HSS group had a
solución salina normal (SSN) con Epinefrina. Resultados: significant decrease in hospital length-of-stay days, 1.7 ±
Los lactantes del grupo SSH tuvieron importante 0.76 vs. 4.9 ± 2.3 in the NS group, p <0.001. The CS showed
disminución en los días de hospitalización 1,7±0,76 vs significant improvement in the HSS group compared to
4,9±2,3 del grupo SSN, p<0,001. El SC demostró mejoría the NS group, p <0.001. Conclusions: 3% saline with
significante en el grupo SSH comparando con el grupo Epinephrine is more effective than normal saline plus
SSN p<0,001. Conclusiones: La solución salina al 3% con Epinephrine in patients with moderately severe acute
Epinefrina es más efectiva que la solución salina normal bronchiolitis.
con Epinefrina en pacientes moderadamente severos con
bronquiolitis aguda. Keywords: Hypertonic saline, epinephrine, acute
bronchiolitis.
Palabras clave: Solución salina hipertónica, epinefrina,
bronquiolitis aguda.

1. Cátedra de Pediatría, Hospital de Clínicas, Universidad Nacional de Asunción. Asunción, Paraguay.

2.Hospital General Barrio Obrero. Asunción, Paraguay.
3.Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria. Red de Salud Materno Infantil y del desarrollo
(Red SAMID), Escuela de Medicina. Universidad Complutense de Madrid, España.
Correspondencia: Prof. Dr. Ricardo Iramain. E-mail: iramainricardo@gmail.com
Recibido: 01/10/2015; Aceptado: 18/03/2016.
Los autores declaran que no existen conflictos de interés en el presente estudio.
http://dx.doi.org/10.18004/ped.2016.abril.45-51

Pediatr. (Asunción), Vol. 43; N° 1; Abril 2016; pág. 45 - 51 45

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis es una enfermedad viral aguda del Los criterios diagnósticos para bronquiolitis han sido
tracto respiratorio inferior caracterizado por usados ampliamente en varios trabajos clínicos(14-17).
dificultad respiratoria, sibilancias e hiperinsuflación.
Presenta un patrón estacional definido en los climas Por otra parte, se estima que el 50% de los niños con
templados, con un aumento anual de casos en bronquiolitis desarrollan hiperreactividad
invierno y principios de primavera. Es una bronquial o asma durante las siguientes 2 décadas
enfermedad común durante el primer año de vida, de la vida(5), es decir, que la genética y los factores
con una tasa máxima de ataque entre los 2 y 10 meses ambientales son determinantes.
de edad (1).
En la última década varios estudios han demostrado
El virus sincicial respiratorio (VSR) es responsable que la inhalación de 6% a 10% de Solución Salina
de la mayoría de los casos de bronquiolitis de origen Hipertónica (SSH) mejora la depuración inmediata
viral, aunque otros virus menos comunes como el y a largo plazo de los pequeños aeroconductos en
Metapneumovirus humano, adenovirus, pacientes con fibrosis quística(18,19). La SSH ha sido
parainfluenza, rhinovirus, Mycoplasma pneumoniae mostrada que aumenta el clereance mucociliar en
(M. pneumoniae e influenza también tienen un papel individuos sanos, en pacientes con asma,
importante(2-4). bronquiectasia, y enfermedades sinusales(20-22). Tales
efectos son esperados ser beneficiosos en los niños
Si bien es cierto que la etiología viral es la más común menores de 1 año(23). Los mecanismos de acción
en bronquiolitis, la reincidencia de estos cuadros postulados para la SSH son los siguientes: 1) La SSH
obstructivos en la primera infancia hace sospechar induce un flujo osmótico de agua dentro de la capa
que pudiera existir un componente genético ya que mucosa, rehidratando la superficie liquida de la vía
se ha visto en miembros de una familia, asma u otros aérea y mejora el clearance mucoso(24,25). 2) La SSH
eventos silbantes (3). rompe las bandas iónicas dentro del gel mucoso, por
lo tanto reduce la viscosidad y la elasticidad de la
Virtualmente todos los lactantes son infectados por secreción mucosa (26) . 3) La SSH estimula el
el VRS debajo de los 2 años alrededor del 40 al 50%, y “batimiento cilial” mediante la liberación de la
en 1 a 2% de los casos pueden ser severos llevando a prostaglandina E2(27). Además, por absorción del
la hospitalización(5-7). En las últimas décadas ha agua de la mucosa y submucosa, la SSH puede
existido un aumento en la tendencia de la tasa de teóricamente reducir el edema de la pared de la vía
hospitalización de los niños con bronquiolitis aérea en lactantes con bronquiolitis aguda(23,24,28).
observados en Estados Unidos y Canadá(6,8,9).
En un estudio se demostró que los niños
En la bronquiolitis aguda el principal hallazgo hospitalizados por bronquiolitis virales, la
patológico incluye un infiltrado peribronquial de administración regular de SSH al 3% combinado con
células inflamatorias, edema de la mucosa y sub- epinefrina disminuyó los días de internación en
mucosa, necrosis con descamación de células aproximadamente 22% comparado con niños que
epiteliales y exceso de secreción mucosa(10-12). recibieron la misma dosis de epinefrina mezclado en
0,9% de SSN(29). En forma similar, en pacientes
El diagnóstico de la bronquiolitis aguda ambulatorios, fue encontrado que la inhalación de
generalmente se basa en aspectos clínicos. A pesar SSH al 3% (con terbulina) mejora el escore clínico
de que la definición difiere de un país a otro, es pero no produce una disminución de la tasa de
generalmente aceptado que la bronquiolitis aguda hospitalización(28). Ambos estudios usaron una dosis
se refiere al primer episodio de aguda sibilancia en de tres veces al día, lo cual ha sido significativamente
niños menores de 2 años. Sin embargo algunos menor que al régimen de tres a seis veces por hora a
autores invocan que el segundo episodio podría menudo utilizado para aplicar medicación por
deberse a una recaída de la bronquiolitis secundaria nebulización a niños con distrés respiratorio(17,30). Se
a infección con Rhinovirus(13). han reportado algunos trabajos donde evaluaron la
efectividad de la SSH como tratamiento en el

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departamento de emergencias para evitar la bigotera según demanda a partir de 92% de
hospitalización con resultados contradictorios(31-33). Saturación de Oxigeno.

El objetivo del presente estudio es determinar la Las soluciones fueron preparadas por una farmacia
eficacia de la adición de nebulizaciones frecuentes independiente contratada para tal efecto (Botica
con SSH al 3% al tratamiento estándar con Magistral), y fueron identificadas como frasco A y B.
Epinefrina; de manera a lograr: 1) La disminución Ambos tenían el mismo color, olor y nivel de líquido
del requerimiento de O2 y 2) La mejoría de la de cada frasco. Ninguno de los médicos
Oxigenación (Sat.O2). intervinientes, pacientes ni padres sabían cuál era la
solución de los frascos. La respuesta clínica, dada
MATERIALES Y MÉTODOS por el score y la Sat. de O2, fueron evaluadas por los
médicos del staff de cada sala y jefes de guardia, ya
Pacientes: Fueron enrolados 106 pacientes. sea al ingreso del protocolo y diariamente hasta el
Lactantes menores de 2 años quienes fueron alta. Los investigadores participaban del cuidado
admitidos al Hospital para el tratamiento de de los pacientes pero ignorando cuál era la solución
bronquiolitis moderadamente severa fueron de los frascos.
elegidos para el estudio. El diagnóstico de
bronquiolitis moderadamente severa requirió de Determinación del tiempo de estadía: El tiempo de
una historia precedida de infección de las vías aéreas estadía fue definida entre el ingreso al protocolo
superiores, la presencia de sibilancias o rales a la dentro de las 12 hrs de admisión a sala común del
auscultación del tórax con un score de TAL Hospital y el tiempo del alta. El protocolo definió el
modificado(34) de > 4. Los criterios de exclusión alta cuando el paciente tenía el score < 4 y por lo
fueron: Enfermedad cardiaca, enfermedad menos una Sat. de O2 de 95% sostenida en aire
respiratoria crónica, inmunodeficiencia, episodio ambiente por 6 horas.
anterior de sibilancias, saturación de O2 <85% del
aire en la habitación, conciencia alterada, Cuestiones Éticas: El estudio fue aprobado por los
insuficiencia respiratoria progresiva que requirió comités de investigación de las respectivas
ventilación mecánica, prematurez < 34 sem., uso instituciones. El consentimiento escrito informado
previo de SHH 12 horas previas. se obtuvo de por lo menos uno de los padres de cada
uno de los pacientes.
Diseño: Estudio tipo ensayo clínico, aleatorizado,
controlado a doble ciego; realizado desde Mayo del Estrategia Estadística: Una reducción en la estadía
2011 a Julio del 2014, los pacientes admitidos fueron hospitalaria de por lo menos 1 día fue propuesto
evaluados dentro de las 12 hrs de su ingreso al previamente para ser clínicamente significativo(30).
estudio. Si los criterios de inclusión/exclusión han Se anticipó que esto requeriría de por lo menos 34
sido satisfechos, el consentimiento de los padres fue pacientes en cada grupo para tener significancia
obtenido y el paciente se randomizó para recibir estadística. La comparación de los días promedios
tratamiento con 4 ml de nebulización conteniendo de tiempo de estadía, los scores de gravedad entre
solución salina hipertónica al 3% (grupo de estudio) los dos grupos fue realizada mediante la prueba t de
más 1,5 mgrs de Epinefrina o solución salina normal student o Mc Whitney según corresponda. La
0,9% (grupo control) más 1,5 mgrs de Epinefrina. La proporción de lactantes hospitalizados se comparó
solución del estudio fue administrada cada 8 hrs mediante la prueba de chi2 o Fisher según
hasta el alta. La ramdomización fue aleatorizada. corresponda.
Dichos sobres estaban numerados por fuera y dentro
se encontraba escrito en una hoja doblada en cuatro Mejoría del score clínico y de la oxigenación,
partes el grupo al cual pertenecería el paciente y las Saturación intermitente de O2, cada 6 hrs.
letras del frasco que le tocaba recibir de acuerdo al
grupo. La asignación a cada grupo se realizó de RESULTADOS
acuerdo a la tabla de números aleatorios.
Fueron incluidos en el estudio 106 pacientes con
El oxígeno fue administrado por medio de mascara o bronquiolitis moderada, con edad media de 5,1 ± 6,4

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meses (rango: 1-14 meses). De los cuales 5 fueron 7,0
posteriormente desvinculados del protocolo,
6,5
porque han sido trasladados a UTI por convertirse
en categoría severo, y otro paciente fue extraído 6,0

también, porque los padres no quisieron firmar el

Score TAL IC 95%

5,5
consentimiento, quedando 100 pacientes para el
análisis, de ellos 47 pacientes fueron asignados 5,0

aleatoriamente al grupo que recibió Solución Salina 4,5

Grupo
Hipertónica (SSH) y 53 al grupo que recibió solución
4,0
salina normal (SSN) No se observaron diferencias SSH
significativas entre los dos grupos en las 3,5

características basales (Tabla 1). 3,0 SSN

N= 47 53 47 53
Tabla 1. Características basales de los pacientes con Basal 1er día post-trat
Día
bronquiolitis. n=100 Prueba t de student, día 1 valor p= 0,2; días2- 4 valor p<0,001
Grupo 1 Grupo 1
Características basales Valor P
(n=47) (n=53) Figura 1. Seguimiento del estado de gravedad de los pacientes por
Sexo 0,564 los scores clínicos. n=100
Femenino 24 (51%) 23 (49%)
Masculino 24 (45%) 29 (55%)
Edad media 6,2±8,4 4,1±3,7 0,1
Score clínico TAL basal 5,85±1,063 6,13±1,11 0,2 6
Saturación O2 basal 96,02±2,3 96,09±0,295 0,87
Duración de la enfermedad previa admisión 2,43±0,58 2,32±0,701 0,421
Requerimiento de O2 basal 40 (85,3%) 44 (83%) 0,776 5
FC basal 136,87±8,781 136,7±9,789 0,926
Días Internación 95% IC

Antecedente familiar de atopia 9 (19,1%) 10 (18,9%) 0,971

Virus Respiratorio Sincitial 32/35 (91%) 28/30 (93%) 0,9
4

Se observó que el promedio de los días de

3
internación fue significativamente (p<0,001) menor
en el grupo que recibió el tratamiento con SSH
(1,7±0,76) comparado al grupo control (4,9±2,3). 2

Hubo una disminución de 3.2 días de internación

entre los dos grupos. El requerimiento de O2 entre 1
N= 47 53
ambos grupos no fue diferente. La saturación de 1 2
Grupo
oxígeno al segundo día de internación fue similar
Prueba t de student, valor p= <0,001
en los 2 grupos. Fueron trasladados a UTI por la
Figura 2. Comparación de los días de internación
mala evolución de moderada a severa 5 pacientes, 2
del Grupo 1 y 3 del Grupo 2, no ha existido
diferencias significativas (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Tabla 2. Resultados post-tratamiento de los
pacientes con bronquiolitis al final del estudio. n=100 En el presente estudio se demostró, que la inhalación
Grupo 1 Grupo 1
Características basales
(n=47) (n=53) Valor P de la SSH al 3% es un tratamiento efectivo, siendo
Días de internación 1,7±0,76 4,9±2,3 <0,001 una verdadera droga activa en el tratamiento de la
Requerimiento de O2 24 (51,1%) 35 (66%) 0,129 Bronquiolitis, para pacientes hospitalizados. La
Sat.O2 día 2 94,2±2,7 95,1±2,5 0,9
solución salina hipertónica ha sido probada ser una
Internación UTI 2 (4,3%) 3 (5,7%) 0,9
droga efectiva aumentado el volumen de la
El estado de gravedad de los pacientes por los scores superficie líquida y aumentando la frecuencia del
clínicos muestra mejores condiciones en el grupo 1 clearance mucociliar (35).
que en 2 (Figura 1).
Frecuentes nebulizaciones de la SSH al 3% redujeron
Los pacientes del grupo 1 tuvieron significativamente el tiempo de estadía hospitalaria hasta
en promedio menor días de internación que el grupo aproximadamente 3 días, lo que representa un 34%;
2 (Figura 2). coincidiendo con una reciente revisión evaluado por

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el Cochrane que demostró que no solamente No se encontró diferencias significativas entre el
pacientes internados han disminuido la frecuencia grupo control y el tratado con SSH en relación a
de hospitalización sino también los pacientes requerimiento de Oxigeno y Saturación de O2, en
externos que consultaron a Urgencias(36).Sin embargo concordancia con otras publicaciones(23,31,38). Hemos
últimamente han aparecido resultados contradic- intentado, demostrar la disminución en el
torios con respecto al uso de SSH y riesgo de requerimiento de O2, no encontrando ninguna
internación en el departamento de emergencias(32,33). diferencias entre ambos grupos. Tampoco hemos
hallado valores estadísticos significativos en la
Las características basales de nuestros pacientes Saturación de O2, entre el grupo control y
fueron similares mostrando una edad media de 5,1 ± tratamiento durante el estudio, en concordancia con
6,4 meses. El score clínico, la Sat. de O2, el algunas publicaciones(23,31,38).
requerimiento de O2 y la FC basal fueron también
semejantes al inicio del trabajo. También es Analizando la evolución de nuestra población en
importante destacar que la duración de la cuanto a admisión a Terapia Intensiva, el porcentaje
enfermedad previa, el antecedente familiar de de pacientes que ha sido trasladado a UTI, fue de
atopia, y el screning virológico para VRS en sus 4,3% en el Grupo tratamiento y de 5,7% en el grupo
resultados reflejaron igualmente similitud. Todos control. Todos ellos ingresaron a asistencia
estos datos demuestran que los dos grupos fueron respiratoria mecánica (ARM). Estos datos son casi
comparables entre sí. coincidente al referido por otros autores. Green
reportó 6,9% (39) y Wang 9% (40) de ingreso a ARM en
En nuestra población de pacientes la dosis de poblaciones sin enfermedad subyacente.
nebulización SSH 3 veces al día probó ser suficiente
para acortar el tiempo de estadía hospitalaria Más recientemente Jacobs y cols. (41) han analizado la
significantemente (Figura 2), coincidiendo con un utilización de solución hipertónica al 7% en
reporte que han utilizado la misma indicación con bronquiolitis moderado a severo con Epinefrina, no
resultados óptimos(23). En nuestro ensayo clínico, encontrando mejoría en el score clínico.
ambos grupos recibieron tratamiento convencional,
Hidratación, Oxigeno según necesidad, y Las limitaciones de nuestro estudio consisten en el
Adrenalina, adicionándole SSH al grupo tamaño de muestra y que el análisis ha tenido que ser
tratamiento, dicha combinación ha sido demostrada enfocado en un determinado grupo etario, menores
ser efectiva también en algunos reportes (23,29). de 6 meses, por las características de nuestros
pacientes hospitalizados. Como sabemos esta
Este estudio demostró una mejoría significante en el enfermedad puede abarcar hasta los 2 años de edad.
score clínico de severidad luego de la inhalación de
la solución salina hipertónica al 3% comparando con CONCLUSIÓN
la solución salina normal (Figura 1).
Sobre la base de una más rápida frecuencia del alta
Nosotros hemos usado una relativa baja del hospital y una mejoría significante en el score
concentración al 3% de solución salina hipertónica clínico, concluimos que la solución salina al 3% con
para disminuir los posibles efectos negativos de más Epinefrina es más efectiva que la solución salina
altas concentraciones (5% o 7%). Hemos adminis- normal en pacientes moderadamente severos con
trado siempre a los 2 grupos de estudio y de control bronquiolitis aguda.
Epinefrina no solo por creer que forma parte del
tratamiento de toda bronquiolitis sino también para Dada la alta prevalencia de esta enfermedad en los
evitar los riesgos de broncospasmo de la SSH. Un lactantes menores de 2 años y la tremenda carga
reporte evaluó la ramdomización en tres grupos de relacionada a la hospitalización, esta reducción
la SSH, al 3%, al 5% y al 0,9%, adicionando puede ser considerada clínicamente relevante y
Epinefrina a todos, resultando la mezcla al 5% más puede potencialmente tener un efecto positivo en el
segura y eficaz, pero dicho estudio ha tenido un impacto económico para tanto, el sistema de salud y
tamaño de muestra pequeña(37). las familias individuales.

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