AST - Análisis de Seguridad en El Trabajo Rev.0
AST - Análisis de Seguridad en El Trabajo Rev.0
AST - Análisis de Seguridad en El Trabajo Rev.0
IPERC
ZONA: ___________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ________________
Lider de Labor:
1.-
2.-
3.-
4.-
Expositor : ______________________________________________________________________
SGOS Y CONTROLES EN MANTENIMIENTO MINA REG 04 - E23
IPERC
ABOR: ________________________
ECHA: ________________________
FIRMA
CO2:
EVALUACION DEL RIESGO
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
RESIDUAL
A M B
MEDIDA CORRECTIVA FIRMA
__________________________________________________________________
N° Participantes: _______________________________
IDENTIFICACION DE PELIGROS, RIESGOS
IPERC
ZONA: ___________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ________________
Lider de Labor:
1.-
2.-
3.-
4.-
Expositor : ______________________________________________________________________
ROS, RIESGOS Y CONTROLES EN MINA REG 04 - E23
IPERC
ABOR: ________________________
ECHA: ________________________
FIRMA
CO2:
EVALUACION DEL RIESGO
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
RESIDUAL
A M B
MEDIDA CORRECTIVA FIRMA
__________________________________________________________________
N° Participantes: _______________________________
OBSERVACION PLANEADA DE TAREAS
Reg 04 - 14
* ¿Las prácticas observadas Pueden originar daños/impactos a la Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Calidad? SI NO
NOTA: Las Acciones Preventivas y las Acciones Correctivas se registrarán en el Sistema SSOMAC para su seguimiento
MedAmb ( )
1
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
2
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
3
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
4
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Segurid ( ) Respons.
MedAmb ( )
5
Tipo Inc. ( ) Plazo
IPER ( )
Observaciones
Nombre del titular de la actividad minera NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO N°/Código del ATS
1. RAZÓN SOCIAL 2. U. E. A.
VOLCAN CÍA. MINERA S. A. A.
3. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 4. FECHA EN QUE SUCEDIÓ 5. HORA A.M. 6. ÁREA/SECCIÓN
I P.M.
D
E DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
N 7. NOMBRE DEL LESIONADO 14. PARTE DEL CUERPO LESIONADO
T
I
F 8. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 15. OCUPACIÓN
I
C 9. ESTADO CIVIL 10. EDAD 16. CAUSA DEL ACCIDENTE
A
C
I 11. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 17. LESIÓN ANATÓMICA SUFRIDA
Ó
N
12. GRADO DE INSTRUCCIÓN
D
E
S
C
R
I
P
C
I
Ó
N
2. U. E. A.
6. ÁREA/SECCIÓN
15. OCUPACIÓN
TESTIGO:
SUCEDIO EL ACCIDENTE)
Se solicita rellenar
integramente los datos que
se solicitan en el formulario
22.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA
OCASIONAL RARO
I
D 6. LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE 7. FECHA EN QUE SUCEDIÓ
8. HORA AM
E PM
N
T
DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE
I
F 9. NOMBRE DEL OPERADOR: 16. DAÑOS SUFRIDOS POR EL EQUIPO O PROPIEDAD:
I
C 10. DNI Y/O FICHA DE TRABAJO 17. CAUSA DEL ACCIDENTE:
A
C 11. ESTADO CIVIL 12. EDAD 18. COSTO DIRECTO:
I
Ó 13. OCUPACION: 19. COSTO LUCRO CESANTE:
N
14. GRADO DE INSTRUCCIÓN 20. COSTO TOTAL:
15.AÑOS DE EXPERIENCIA (TIEMPO DE SERVICIO) 21. PERSONAL CON MAS CONTROL SOBRE EL PUNTO 16
D
E
S
C
R
I
P
C
I
Ó
N
N
24.INVESTIGADO POR (NOMBRE Y FIRMA) FECHA: 25.REVISADO POR (NOM
FIRMAS
Y
FECHAS
ME DE INVESTIGACION
ÑOS A LA PROPIEDAD
MO SUCEDIO EL ACCIDENTE)
26.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA
OCASIONAL RARO
Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: …...…………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
5
6
ORDEN DE TRABAJO
Mina Reg: 02-E23
Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: …...…………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
8
Recomendaciones por Geologia
Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora Nombre Firma
5
6
Superintendencia de
ORDEN DE TRABAJO Mantenimiento
E.A CERRO SAC
PETAR (APROBADO) (SI) (NO) CHECK LIST DIARIO Y/O IPER (SI) (NO) TAG OUT (SI) (NO)
PERMISO DE TRAB. EN ALTURA (SI) (NO) Mameluco ( ) Casco ( ) Guantes ( ) Lentes ( ) Respirador ( )
Tapon de oido ( ) Zapatos ( ) Botas ( ) Arnes ( )
PERMISO DE TRAB. EN CALIENTE (SI) (NO)
EPP p' soldar ( ) Careta/soldar ( ) Careta/esmerilar ( )
PERM. D' TRAB. EN ESPACIO CONFINADO (SI) (NO) Otros : .
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PERSONAL HORAS / TRABAJ.
/ Horas
/ Horas
/ Horas
/ Horas
/ Horas
/ Horas
/ Horas
/ Horas
CUIDADO DEL MEDIO AMBIENTE AAS (Indique el aspecto ambiental significativo y la acción correctiva aplicada)
Consumo de agua ( / )
Derrame de hidrocarburos ( / )
Otros. ( / )
SEDE: PLANTA # 4 DIRECCION: AV. 1RO DE MAYO # 441 - 447 EL AGUSTINO RUC: 20472498305 ACTIVIDAD: TEXTILERIA
JEFE DE GRUPO
DESCRIPCIÓN
EVALUACIÓN IPER
RIESGOS ASOCIADOS MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
COMENTARIOS FIRMA
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OBSERVACIONES