Capitulo 43

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ar
CAPITULO 43
FARMACOS ANTIMICROBIANOS
Consideraciones generales
Henri F Chambers y Merte A. Sande
En el capítulo presente, se revisa la historia de la obtención de los antimicrobianos, sus

clases generales y mecanismos de acción y los que explican la resistencia de bacterias.
También se exponen los principios que son importantes para escoger el antibiótico apropia
do; el empleo de combinaciones de estos fármacos y la importancia de la quimioprofllaxia.
r
En este capítulo, se señala un enfoque teórico y práctico en el empleo adecuado de los
.a
antimicrobianos y se hace un comentario de los factores que influyen en los resultados de
dicha medida. Se insiste también en el uso erróneo yfrecuente de los antimicrobianos por la
om
falta de identificación del microorganismo patógeno y, en algunos casos, ello culmina en
infección sobreañadida.
s.c
Historia. Pasteur y Joubert fueron algunos de los primeros ico
de la necesidad cada vez mayor de contar con nuevos fánna
investigadores en reconocer el potencial clínico de productos coso Los medicamentos de esta categoría han contribuido de
microbianos como agentes terapéuticos y dejaron registro de manera importante a los costos cada vez mayores de la atención
ed
sus observaciones y especulaciones en 1877; ellos observaron médica.
que los bacilos del carbunco se multiplicaban con rapidez, des
pués de inoculados en orina estéril, pero no lo hacían y pronto Definición y características. Los antibióticos son sus
sm
morían si se introducía simultáneamente en dicho líquido algu

tancias producidas por diversas especies de microorganis
na de las bacterias "comunes" del aire. El mismo tipo de experi
mo (bacterias, hongos, actinomicetos) que suprimen la pro
mento en animales produjo resultados similares. Uno y otro
te
investigadores comentaron el hecho de que existen mecanismos liferación de otros gérmenes y al final pueden destruirlos.
"antibióticos" entre las especies inferiores, incluso en mayor Sin embargo, el uso común a menudo ha ampliado el tér
un
grado que entre animales y plantas más evolucionados, y llega mino de antibióticos de modo que incluya antibacterianos
ron a la conclusión asombrosa de que el bacilo del carbunco sintéticos como las sulfonamidas y las quinolonas que no
ap
podía ser administrado en gran número a un animal y no causa son sintetizados por microbios. Se han identificado cien
ría en él enfennedad a condición de que se aplicaran al mismo tos de antibióticos y muchos han sido nevados a la etapa
tiempo bacterias "habituales". Afinnaron que esta observación en que tienen utilidad en la terapéutica de enfermedades
w.
quizá tendría resultados esperanzadores en la terapéutica del infecciosas. Los antibióticos muestran diferencias notables
futuro. En los últimos decenios del siglo pasado y en los prime
ww
en sus propiedades fisicas, químicas y farmacológicas, así

ros años del siglo presente, se demostró que existían sustancias
como en sus espectros antibacterianos y en sus mecanis
antimicrobianas en cultivos bacterianos, y algunas de ellas fue
mos de acción. Los conocimientos de los mecanismos mo
ron sometidas a pruebas en seres humanos pero se les desechó
porque resultaron demasiado tóxicas. leculares de la réplica bacteriana, de hongos y virus han
La época actual de la quimioterapia antimicrobiana comenzó facilitado en grado sumo la obtención racional de com
con el empleo de la sulfonilamida en seres humanos en 1936. La puestos que interfieren en los ciclos vitales de microorga
"época de oro" de los antibióticos comenzó con la producción nismos.
de penicilina en 1941, fecha en que se produjo en fonna masiva
dicho compuesto y se le pudo obtener para estudios limitados en Clasificación y mecanismo de acción. Se han propues
seres humanos. Cuando menos 30% de todos los sujetos hospi to algunos esquemas para clasificar y agrupar a los anti
talizados en la actualidad recibe uno o más ciclos de antibiotico
microbianos, y en todos ha habido excepciones y superpo
terapia, y los compuestos de esta categoría han curado millones
siciones. Desde el punto de vista histórico, la clasificación
de infecciones que pudieron haber sido letales. Sin embargo, al
mismo tiempo, dichos compuestos son algunos de los productos más común se ha basado en la estructura química y meca
utilizados en forma más errónea por el médico en su práctica o nismo de acción propuesto, y así se consideran: 1) com
incluso han sido objeto de abuso. Un resultado de su utilización puestos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana; en
amplia ha sido la aparición de microorganismos patógenos tre enos están penicilinas y cefalosporinas, que guardan
resistentes a ellos, y esto a su vez ha sido el punto de partida semejanza estructural, y también medicamentos disímbolos
1096 Digitalizado
Sección IX Quimioterapia de las enfermedades para www.apuntesmedicos.com.ar
microbianas
como ciclos erina, vancomicina, bacitracina y los antimi Casi todos los métodos de sensibilidad in vitro (antibio
cóticos del tipo de imidazol (miconazol, ketoconazol y clo ticogramas) se han estandarizado con base en las cifras
trimazol); 2) compuestos que actúan de modo indirecto en medicamentosas que pueden alcanzarse en forma innocua
la membrana celular del microorganismo y que afectan su o segura en plasma; éstas no reflejan concentraciones que
permeabilidad y permiten la fuga de compuestos intrace se alcanzan en los sitios de la infección ni toman en consi
lulares; entre ellos están los detergentes, polimixina y deración factores locales que pueden disminuir la activi
colistimetato y los antimicóticos poliénicos nistatina y dad del fármaco. Por tal motivo es de máxima importancia
<lnfotericina B, que se ligan a esteroles de la pared del ger conocer las limitaciones de dichos métodos in vitro. Por
men; 3) medicamentos que afectan la función de las sub ejemplo, muchos bacilos aerobios gramnegativos como
unidad"s ribosómicas 30 S o 50 S Y causan inhibición Pseudomonas aeruginosa son inhibidos con 2 a 4 ¡lg/ml de
reversible de la síntesis proteínica; estos productos bac gentamicina o tobramicina; con dichas concentraciones, se
teriostáticos incluyen cloranfenicol, tetraciclinas, eritro considera que los bacilos en cuestión son sensibles a am
micina y clindamicina; 4) compuestos que se unen a la bos antimicrobianos. Sin embargo, las cifras plasmáticas
subunidad ribosómica 30 S y alteran la síntesis de proteí sostenidas por arriba de 6 a 10 ¡lg/ml pueden ocasionar
nas, todo lo cual culmina en la muerte del microorganis ototoxicidad o nefrotoxicidad. En este caso, es muy peque
r
.a
mo; incluyen los aminoglucósidos; 5) medicamentos que ña la proporción entre las concentraciones tóxicas y las te
afectan el metabolismo de ácido nucleico como las rifami rapéuticas, y se vuelve más dificil utilizar uno u otro medi
om
cinas (p. ej., rifampicina) que bloquean a la RNA polime camentos. Las cifras de dichos fármacos en algunos sitios
rasa dependiente de DNA, y las quinolonas que inhiben a de infección (como humor vítreo o líquido cefalorraquí
la girasa; 6) antimetabolitos como el trimetoprim y las sul deo) pueden ser mucho menores de las presentes en plas
s.c
fonamidas que bloquean fases metabólicas específicas que ma. Por tal razón, el medicamento puede tener eficacia
son esenciales para los microorganismos; 7) análogos de apenas satisfactoria o ser ineficaz en tales casos, a pesar de
ácidos nucleicos, como zidovudina, ganciclovir, vidarabi ico
que en las pruebas estandarizadas in vitro muy probable
na y aciclovir, que bloquean a las enzimas virales que son mente se indique que el microorganismo es "sensible". Por
esenciales para la síntesis de DNA y así impiden la réplica lo contrario, las concentraciones del fármaco en la orina
ed
viral. Es probable que surjan nuevas categorías conforme pueden ser mucho mayores de las observadas en plasma.
se esclarezcan más mecanismos complejos; en la actuali De este modo, los microorganismos señalados como "re
sm
dad 3e desconoce el mecanismo exacto de acción de algu sistentes" pueden "reaccionar" a la terapéutica si las infec
nos antimicrobianos. ciones se limitan a las vías urinarias.
te
Factores que rigen la sensibilidad y resistencia de los Resistencia a los antimicrobianos. Para que un antimi
microorganismos a los antimicrobianos. Al emplear an crobiano sea eficaz debe llegar al sitio "predeterminado"
un
tibióticos para tratar una infección, los resultados terapéu ("blanco u objetivo") y unirse a él. Las bacterias pueden
ticos satisfactorios dependen de varios factores. En térmi ser resistentes a un antimicrobiano porque: 1) el fármaco
ap
nos sencillos, los buenos resultados dependen de alcanzar no llegue a su objetivo; 2) el medicamento sea inactivado,
una concentración del antibiótico en el sitio de la infec o 3) se altere el objetivo (Davies, 1994; Nikaido, 1994;
w.
ción que baste para inhibir la proliferación bact�riana. Si Spratt, 1994). Algunas bacterias producen enzimas que
las defensas del huésped están en su nivel de eficacia máxi están en la superficie celular o dentro de la célula y que
ww
ma, todo lo que se necesitará será un efecto inhibidor mÍ inactivan a la sustancia. Otras tienen membranas imper
nimo como el que se logra con los compuestos bacterios meables que impiden la penetración del medicamento. Los
táticos que hacen lenta la síntesis proteínica o evitan la antibióticos hidrófilos atraviesan la membrana exterior de
división de los microbios. Por otra parte, cuando disminu los microorganismos por medio de conductos o canales
yen las defensas mencionadas se necesita a veces la des acuosos compuestos por proteínas específicas (porinas).
trucción completa mediada por los antibióticos (es decir, Las bacterias con deficiencia de dichos conductos o cana
un efecto bactericida) para obtener buenos resultados. La les pueden ser resistentes a los antibióticos mencionados.
dosis utilizada debe ser suficiente para producir el efecto Otras no poseen sistemas de transporte que se necesitan
necesario en los microorganismos; sin embargo, las con para la penetración del fármaco dentro de la bacteria.
centraciones del fármaco deben ser siempre menores de Muchos antibióticos son ácidos orgánicos y por ello su
las que sean tóxicas para las células del ser humano; si se penetración puede depender del pH; además, factores como
logra lo anterior, se considera que el microorganismo es osmolalidad o cationes en el medio externo, pueden alte
sensible al antibiótico. Si la concentración del medicamento rar la penetración. El transporte de algunos fármacos de
necesaria para inhibir o destruir al microorganismo es pende de energía y por ello no son activos en un entorno
mayor que la concentración que puede lograrse de manera anaeróbico. Una vez que el fármaco ha llegado al sitio
innocua, se considera que el microorganismo es resistente "predeterminado" debe ejercer un efecto nocivo para el
al antibiótico. germen patógeno. La variación natural o los cambios ad-
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Capítulo 43 Fármacos antimicrobianos: consideraciones generales 1097
quiridos en el sitio "blanco" que impidan la unión o la ac te in vitro ante concentraciones cada vez mayores del fármaco
ción del fánnaco pueden culminar en resistencia. (Laible y col., 1989).
La resistencia se adquiere por una mutación y se trans Transducción. Esta surge por la intervención de un bacterió
mite en sentido vertical, por selección, a las células hijas. fago (virus que infecta bacterias) que contiene DNA bacteriano
incorporado dentro de su cubierta proteínica. Si el material ge
Con mayor frecuencia, dicho fenómeno se adquiere por
nético mencionado incluye un gen que codifica la resistencia
transferencia horizontal de los determinantes de resisten
medicamentosa, una bacteria recién infectada puede adquirir
cia de una célula donante, a menudo de otra especie bacte
resistencia a dicho compuesto y será capaz de transmitir el ras
riana, por transformación, transducción o conjugación. La go a sus células hijas. La transducción es particularmente im
resistencia adquirida por transferencia horizontal se dise portante en la transferencia de resistencia a antibióticos en ce
mina de modo rápido y amplio por diseminación clonal de pas de Staphylococcus aureus, situación en que algunos fagos
una cepa con resistencia propia o por nuevos intercambios transportan plásmidos (piezas de DNA extracromosómico de
genéticos entre la cepa resistente y otras cepas sensibles. réplica autónoma) que codifican a la penicilinasa, en tanto que
Por ejemplo, todas las cepas de Staphylococcus aureus otros transfieren genes que codifican la resistencia a eritromici
resistentes a meticilina al parecer derivan clonalmente de na, tetraciclina o cloranfenicol.
r
una o pocas cepas ancestrales, que adquirieron mecA, el Transformación. El método de transferencia de información
.a
genética que se comentó incluye la incorporación de DNA (libre
gen que codifica la proteína de poca afinidad para unión
en el entorno), en la bacteria. La transformación es la base mole
om
con penicilina que confiere la resistencia a la meticilina,
cular de la resistencia a la penicilina en neumococos y Neisseria
por medio de un fenómeno de transferencia genética hori
(Spratt, 1994). Los neumococos resistentes a penicilina produ
zontal relativamente infrecuente, desde una especie do cen proteínas alteradas que se unen a dicho antibiótico (PBP) y
s.c
nante. desconocida (Kreiswirth y col., 1993). A diferencia que tienen muy poca afinidad por dicha penicilina. El análisis de
de ello, el gen de la p-lactamasa estafilocócica codificado secuencia de nucleótidos, en los genes que codifican estas PBP
por plásmido quizá fue transferido en numerosas ocasio ico
alteradas indica que son mosaicos, en los cuales se han "importa
nes porque está distribuido ampliamente en un gran nú do" bloques de DNA heterólogo de una especie de estreptococo
mero de cepas no similares ni relacionadas y, en fecha re desconocida, aunque quizá muy similar, y han sido incorporados
ed
ciente, se le ha identificado en enterococos (Murray, 1992). en el gen "autóctono" o residente de PBP por recombinación ho
móloga.
Conjugación. Recibe este nombre la transferencia de genes
sm
Mutaciones. La base molecular de la resistencia a la estrepto de una célula o germen a otro por contacto directo a través de un
micina (mutación ribosómica), a las quinolonas (mutación del pelo sexual o puente; en la actualidad, se le ha reconocido como
gen girasa) y a la rifampicina (mutación del gen RNA polimera un mecanismo de extraordinaria importancia para la perpetua
te
sal incluye la mutación que surge en una célula que era sensible ción de la resistencia a antibióticos porque gracias a este fenó
y la "selección" de antibióticos a dicho mutante resistente. El meno puede transferirse el DNA que codifica la resistencia a
un
mecanismo anterior quizá explique la resistencia secundaria a múltiples fármacos. En 1 959, se identificó por primera vez en
fármacos antituberculosos que surge en casos de infección por Japón la importancia clínica de la conjugación después de un
ap
Mycobacterium tuberculosis. Las mutaciones pueden aparecer brote de disentería bacilar causada por Shigella flexneri resis
en el gen que codifica a la proteína "blanco" o predeterminada, tente a cuatro clases de antibióticos (Watanabe, 1966). La resis
y alterar su estructura al grado de que ya no se ligue al fármaco; tencia pudo ser transferida fácilmente a cepas sensibles de
w.
pueden aparecer en una proteína que interviene en el transporte Shigella y a otras Enterobacteriaceae. El material genético trans
del medicamento o en un gen o un promotor reguladores que ferible incluyó dos grupos diferentes de genes codificados en
ww
altera la expresión de un "blanco", una proteína de transporte o plásmidos (fig. 43-1). El primer grupo codificó la resistencia real
una enzima inactivadora. Es posible que cualquier población y recibió el nombre de plásmido con determinante R. Por ejem
grande de bacterias sensibles a antibióticos contenga algunos plo, en el caso de resistencia a aminoglucósidos o cloranfenícol,
mutantes que sean relativamente resistentes al fánnaco. No hay el determinante R codifica la síntesis de enzimas que inactivan
datos de que las mutaciones mencionadas sean consecuencia de fármacos (Davies, 1 994). El segundo plásmido, el factor de trans
exposición o contacto con el compuesto particular; más bien, ferencia de resistencia o RTF, contiene los genes necesarios para
las mutaciones de este tipo son hechos aleatorios que confieren la conjugación bacteriana (Dalla y Nugent, 1 984). Cada uno de
una ventaja selectiva al microorganismo, en las nuevas exposi los dos plásmidos mencionados existe de manera independiente
ciones al medicamento. En algunos casos, la mutación "mono o se combinan para fonnar un factor R completo que puede ser
fásica", es decir, de una sola fase, ocasiona un alto grado de diseminado por conjugación bacteriana. Algunos genes que co
resistencia. Por ejemplo, cuando Escherichia colí o Staphylo difican proteínas que confieren resistencia a antimicrobianos se
coccus aureus son expuestas a la rifampicina, surgen mutantes encuentran en transposones que son elementos transportables
fuertemente resistentes por una mutación puntual en la RNA móviles que "brincan" de un sitio a otro en el DNA del plásmido
polimerasa, de manera que la proteína no se liga al fármaco o del genoma bacteriano (p. ej.. de un plásmido a otro, de un
(Wehrli, 1983). En otros casos, la aparición de mutantes resis plásmido a un cromosoma o de un cromosoma al plásmido).
tentes puede necesitar de varias fases o pasos, y cada uno de La transferencia genética por conjugación surge más bien entre
ellos genera sólo mínimas alteraciones en la sensibilidad. Un bacilos gramnegativos y se confiere la resistencia a un gennen
ejemplo de resistencia por múltiples mutaciones "escalonadas" sensible como un "fenómeno único". No obstante, los enteroco
es la resistencia de neumococos a la cefotaxima, que se transmi- cos también contienen diversos plásmidos conjugativos para
1098 Sección IX Quimioterapia de las enfermedades microbianas
tes a meticilina están distribuidas ampliamente en hospitales y

Unidad de transferencia
se les identifica con frecuencia cada vez mayor en infecciones
de origen comunitario. En la actualidad son cepas de enteroco
cos, seudomonas y enterobacterias resistentes a todos los fár
macos conocidos. En Estados Unidos, se han registrado epi
demias de cepas de M. tuberculosis resistentes a múltiples
compuestos. Si se desea revertir la tendencia anterior y que
sigan teniendo utilidad los antibióticos, se necesita un enfoque
más responsable en el empleo de estos productos, es decir, de
\ I los que se dispone hoy y de los nuevos medicamentos que se
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Tc i'-cm obtengan en el futuro.
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Te Y, XSu Su -----Sm Selección de un fármaco antimicrobiano
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.a
Determinante R Factor R
La selección óptima y juiciosa de antimicrobianos para
Fig. 43-1. Formación de un factor R que contiene información gené
combatir enfermedades infecciosas exige juicio clínico y
om
tica que confiere resistencia a tetraciclina (Te), sulfonamida (Su), es
treptomicina (Sm) y cloranfenicol (Cm). conocimiento detallado de los factores farmacológicos y
microbiológicos. Por,desgracia, a menudo la decisión de
Véase el texto (con autorización de Pratt y Fekery, 1986. Cortesía
s.c
utilizar antibióticos se hace a la ligera, sin considerar la
de Oxford University Press). RTF, factor de transferencia de resis
tencia. identidad del posible microorganismo infectante o de las
características farmacológicas del medicamento. Los an
ico
tibióticos se utilizan en dos formas generales, como tera
péutica empírica y como fármacos definitivos. Si se usan
diversos huéspedes que intervienen en la transferencia y trans de manera empírica o como terapéutica inicial, el antibió
ed
misión de genes de resistencia entre microorganismos grampo
tico debe atacar a todos los microorganismos patógenos
sitivos. El mecanismo en cuestión ha permitido la transmisión
posibles porque no se ha identificado al microorganismo o
amplia de genes de resistencia a la vancomicina, codificados en
m
microorganismos infectantes. A menudo se utilizan com

el transposón Tp.1546 entre cepas de enterococos (Arthur y Cour
binaciones de fármacos o de un solo compuesto de amplio
es
valin, 1993). La conjugación puede acaecer en las vías intesti

nales, entre microorganismos no patógenos y patógenos. La efi espectro. Sin embargo, una vez identificado al agente in
cacia de la transferencia es pequeña in vitro y aún menor in vivo, fectante habrá que emprender la antibioticoterapia defini
t
pero los antibióticos ejercen una "presión selectiva potente" (de tiva, es decir, un régimen de baja toxicidad y con espectro
un
orden filogenético) que permite la aparición de una cepa resis preciso para completar el ciclo terapéutico. Cuando está
tente. De este modo, en los últimos 30 años ha aumentado de indicado un antimicrobiano, la meta es seleccionar un
ap
manera inexorable la proporción de bacterias entéricas que por producto que sea activo de manera selectiva contra los mi
tan plásmidos de resistencia a múltiples fármacos. En algunas croorganismos infectantes más frecuentes y que tenga la
investigaciones, se ha notado que más de la mitad de las perso
w.
mínima capacidad de ocasionar toxicidad o reacciones alér

nas porta bacilos coliformes con resistencias múltiples y que
gicas al individuo que lo recibe (cuadro 43-1).
contienen factores R, y que tales bacterias se han aislado en un
ww
La primera decisión del médico es saber si realmente

número cada vez mayor de la corriente de ríos que contienen
está indicada la administración del antimicrobiano. Mu
aguas negras no tratadas. De ese modo, se ha vuelto un proble
ma a nivel mundial la aparición de Enterobacteriaceae resisten chos facultativos en forma casi automática relacionan la
tes a múltiples fármacos, y esto ha creado así un gran conflicto fiebre y las infecciones tratables y recetan antimicrobia
para el médico y la necesidad constante de contar con antibióti nos sin hacer mayores valoraciones; la práctica anterior es
cos nuevos. En algunas situaciones en que se ha controlado el irracional y potencialmente peligrosa; la identidad del mi
uso de antibióticos, se ha tomado lenta la rapidez con que han croorganismo puede ser "disimulada" o inclusive desco
surgido estas cepas resistentes y, en algunos casos, en realidad nocerse si no se obtienen muestras adecuadas para cultivo
se ha disminuido su incidencia. y si no se efectúan estas técnicas antes del tratamiento, y
Un fenómeno grave que constituye una amenaza para el uso
también porque los antibióticos causan toxicidad grave.
amplio de antibióticos es la aparición reciente de resistencia a
Como se comentó, el uso imprudente de antimicrobianos
dichos fármacos en bacterias patógenas, a nivel nosocomial y
también ocasiona aparición de microorganismos resisten
también comunitario. En algunos países europeos, las cepas de
tes. Un hecho común es que el médico no siempre tiene la
neumococos resistentes a penicilina comprenden la mitad o más
de los gérmenes patógenos aislados por técnicas de laboratorio ventaja de identificar de modo definitivo una infección
y la proporción de dichas cepas va en aumento en Estados bacteriana antes de emprender el tratamiento. Si no existe
Unidos. Un grave problema terapéutico es la aparición de Hae
mophilus y gonococos que producen f3-lactamasa, en diversos
países del mundo. Las cepas de Staphylococcus aureus resisten- (El texto continúa en la página 1109.)
Cuadro 43-1. Uso actual de los fármacos antimicrobianos en la terapéutica de infecciones
La selección de compuestos específicos contra diversas infecciones inevitablemente desencadena discusiones y desacuerdos por las diferencias en criterios o en experiencias clínicas perso
nales; también a veces se cuenta con varios medicamentos de igual eficacia entre los que se debe escoger alguno, de manera que la elección de uno y no de otro podría parecer arbitraria. Los pa
trones de sensibilidad de los microorganismos varían en forma amplia según el hospital o la clínica en que se tomaron los materiales. Los señalamientos expuestos en este cuadro representan no
sólo la práctica de los autores basada en su experiencia en la atención de estas infecciones, sino también en la de otros expertos estadounidenses. La selección medicamentosa constituye única
mente la terapéutica inicial empírica; la elección de cada fármaco debe corroborarse al efectuar antibioticograma en los microorganismos causales aislados. Es importante destacar que confonne
se acumule más información, se utilicen los fánnacos recientes durante periodos más largos, y a medida que se obtengan compuestos totalmente nuevos, serán necesarias algunas modificaciones
de las recomendaciones no sólo en la jerarquía de las selecciones, sino también en lo tocante a los fánnacos específicos sugeridos.
SELECCION DE ANTIMICROBIANOS
1. Cocos GRAMPOSITIVOS ENFERMEDADES Primera elección Segunda elección! Tercera elección!
r
.a
Staphy/ococcus aureus· Abscesos Sensibles a meticilina N afcilina u oxacilina Una cefalosporina (Gl)2 Clindamicina3
Bacteriemia Vancomicina Eritromicina3
om
Endocarditis Trimetoprim-sulfametoxazol + rifam-
Neumonía picina4
s.c
Osteomielitis Ciprofloxacina + rifampicina4
Celulitis
Otras Resistentes a Vancomicinas Ciprofloxacina + rifampicina4 Trimetoprim-sulfametoxazol + rifampicina4
ico
meticilina
Una cefalosporina (GIF,6
ed
Streptococcus pyogenes Faringitis Penicilina Eritromicina3,i
(grupo A) Escarlatina Amoxicilina Vancomicina Clindamicina3
Otitis media, sinusitis
sm
Celulitis
Erisipelas
e
Neumonía
Bacteriemia
Síndrome similar al choque tóxico
Otras infecciones sistémicas
u nt
ap
Slreptococcus· Endocarditis Penicilina G8 ± gentamicina Ceftriaxona Vancomicina

w.
(grupo viridans) Bacteriemia

ww
• Es necesario estudiar in vitro la sensibilidad de todas las cepas a diversos antimicrobianos 4 La rifampicina es muy activa contra casi todas las cepas de S. aureus, incluidas algunas de las
(antibioticogramas). que son resistentes a meticilina. La resistencia surge con rapidez (mutación de una etapa)
! Los fánnacos de segunda y tercera elección están: a) indicados en sujetos hipersensibles a durante la terapéutica, razón por la cual hay que utilizar de manera conjunta un segundo
compuestos de igual o mayor eficacia; b) potencialmente más peligrosos que fánnacos fánnaco activo como trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacina.
igualmente activos; c) menor propensión a producir una reacción terapéutica deseada, y d) s La vancomicina es el único antimicrobiano con eficacia probada para tratar infecciones gra
necesidad en algunos casos de nuevos estudios para pennitir una evaluación válida de su ves por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
eficacia. 6 Especialmente en endocarditis o bacteriemia.
2 Gl, G2 Y G3 designan la primera, segunda y tercera generaciones de cefalosporinas, respecti 7 Las cepas pueden ser resistentes a eritromicina y se necesita corroborar su sensibilidad a ella
vamente. Si no se específica dicha generación, algunos medicamentos son preferibles a antes de utilizarla para combatir infecciones graves.
otros, con arreglo al microorganismo, a patrones de sensibilidad y al sitio de infección 8 El tratamiento depende del huésped y de las bacterias: a) edad mayor de 65 años: penicilina G
(cap. 45). En líquido cefalorraquídeo (LCR), quizá no se alcancen concentraciones tera (cuatro semanas); b) edad menor de 65 años, con funciones auditiva y renal normales: pe
péuticas de muchas cefalosporinas (entre las excepciones están cefotaxima, ceftriaxona y nicilina G (dos semanas) + gentamicina (dos semanas); e) cepas de estreptococos viridans
ceftizoxima), y habrá que recurrir a otros compuestos para combatir las infecciones del trofodeficientes o MIC de penicilina � 1 Ilglml: penicilina G (cuatro semanas) + estrepto
sistema nervioso central (SNC). micina o gentamicina (dos a cuatro semanas).
3 No está indicada en endocarditis, meningitis u otras infecciones del SNC.
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Cuadro 43-1. Uso actual de los fármacos para www.apuntesmedicos.com.ar
antimicrobianos en la terapéutica de infecciones (Continuación)
SELECCION DE ANTIMICROBIANOS
1. Cocos GRAMPOSITIVOS
(Continuación) ENFERMEDADES Primera elección Segunda elecciónl Tercera elecciónl
Streptococcus agalactiae Bacteriemia Ampicilina o penicilina G9 ± un Una cefalosporina (GI)' Vancomicina

(grupo B) Endocarditis aminoglucósido
Meningitis Ampicilina o penicilina G9 ± un Ceftriaxona o cefotaxima Cloranfenicol1o

aminoglucósido
Streptococcus bovis Endocarditis Véase estreptococos viridans - -
Bacteriemia
r
Streptococcus* Bacteriemia Penicilina G9 Una cefalosporina (GI)' Cloranfenicol
.a
(especies anaerobias) Endocarditis Clindamicina3 Eritromicina3
om
Absceso cerebral y de otro tipo
Sinusitis
s.c
Streptococcus pneumoniae* Neumonía Penicilinosensibles Penicilina Una cefalosporina (Gl)2 Cloranfenicol
(neumococo) Artritis (concentración in- Amoxicilina Trimetoprim-sulfametoxazol Un macrólido
hibidora mínima Clindamicina
ico
Sinusitis
Otitis [MIC] < 0.1 �glml)
o con resistencia
ed
intermedia (MIC �
0.1 Y < 1.0)
sm
Penicilinorresistentes Ceftriaxona o cefotaxima Clindamicina Cloranfenicol
(MIC >: 1.0)" Vancomicinal2 Trimetoprim-sulfametoxazol
e
Penicilina9
Endocarditis Penicilinosensibles nt
Penicilina
u Ceftriaxona o cefotaxima Cloranfenicol
Meningitis (MIC < O.l)
ap
Otras infec-
ciones Resistencia intenne- Cefotaxima o ceftriaxona VancomicinalJ + rifampicina Cloranfenicol
w.
graves dia a la penicilina

(MIC >: 0.1 y < 1 .0)
ww
Resistentes a penicili- Cefotaxima + rifampicina Cloranfenicol12 -
na G (MIC >: 1.0) Vancomicinal3 + rifampicina

Vacomicinal3 + cefotaxima
Enterococcusl4 Endocarditis u otras infecciones graves GentamicinaIS + penicilina G o Vancomicina + gentamicina'5 -
(bacteriemia) ampicilina
Infecciones de vías urinarias Ampicilina o penicilina Vancomicina Ciprofloxacina
11. Cocos GRAMNEGATlVQS
Moraxella catarrhalisl6 Otitis Amoxicilina + clavulanato Una cefalosporina (G2 o G3)2 Ciprofloxacina
Sinusitis Ampicilina + sulbactam Tetraciclina
Neumonia Trimetoprim-sulfametoxazol Eritromicina
Neisseria gonorrhoeae Sensibles a penicilina Ampicilina + probenecid o Ceftriaxona, cefixima o cefoxi- Eritromicina
(gonococos) 17 amoxicilina + probenecid tina Espectinomicina
Penicilina G + probenecid Doxiciclina Ciprofloxacina
Productores de penicilinasa Ceftriaxona o cefixima Cefoxitina Ciprofloxacina18 u ofloxadna

Espectinomicina
Neisseria meningitidis Meningitis Penicilina G Ceftriaxona o cefotaxima Cloranfenicol1O

(meningococos)
Estado de portador (pos tratamiento ) Rifampicina Minociclina Ciprofloxacina
111. BACILOS
GRAMPOSITIVOS
r
.a
Bacillus anthracis* "Pústula maligna" Penicilina G Eritromicina Una cefalosporina (Gl)2
om
Neumonía Doxiciclina Cloranfenicol
Faringitis Eritromicina Clindamicina Una cefalosporina (Gl)2
s.c
Corynebacterium diphtheriae19
Laringotraqueítis Rifampicina
Neumonia
ico
Otras lesiones locales
Estado de portador Eritromicina
ed
- -
Especies de Corynebacterium* Endocarditis Penicilina G ± un aminoglu- Rifampicina + penicilina G
sm
-
aerobias y anaerobias (difte- Cuerpos extraños infectados cósido Ampicilina-sulbactam

roides) Bacteriemia Vancomicina
e
Listeria monocytogenes Meningitis
nt
Ampicilina o penicilina G9 ± Trimetoprim-sulfametoxazol -
gentamicina
u
ap
Bacteriemia Ampicilina o penicilina G9 ± Trimetoprim-sulfametoxazol Eritromicina
gentamicina Cloranfenicol
w.
Erysipelothrix rhusiopathiae Erisipeloide Penicilina G Eritromicina Cloranfenicol

ww
Doxiciclina
9 Se necesitan a veces grandes dosis de penicilina (20 millones de unidades/día). 14 Algunas cepas de enterococos quizá sean resistentes a penicilina, vancomicina y aminoglucó
10 El cloranfenicol es eficaz en infecciones del SNC en sujetos alérgicos a los antibióticos f3- sidos y, en casos de infecciones graves, se necesitan antibioticogramas (pruebas de sensi
lactámicos. bilidad).
11 A menudo las cepas resistentes a penicilina también lo son a múltiples antibióticos, y es esen 15 Algunas cepas resistentes a gentamicina pueden ser sensibles a estreptomicina.
cial corroborar la sensibilidad siempre que se utilicen medicamentos de segunda o tercera 16 Casi todas las cepas producen fi-Iactamasa.
elección. 17 Es importante considerar como productores de penicilinasa a todas las cepas de gonococo,
12 Algunas autoridades recomiendan administrar vancomicina en individuos muy graves o in mientras no se pruebe lo contrario.
munodeficientes. 111 Si la resistencia está en aumento.
13 La administración de dexametasona puede impedir la penetración de vancomicina en el líqui 19 Los antibióticos solos no alteran el curso clinico de la difteria, pero los fármacos erradican el
do cefalorraquídeo. estado de portador.
- Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
- Cuadro 43-1. Uso actual de los fármacos antimicrobianos en la terapéutica de infecciones (Continuación)
=>
...
111. BACILOS SELECCION DE ANTIMICROBIANOS
GRAMPOSITIVQS
(Continuación) ENFERMEDADES Primera elección Segunda elección 1 Tercera elección]
Clostridium perfringens· y Gangrena gaseosa1O Penicilina G Cefoxitina, cefotetán, cefti- Imipenem

otras especies zoxima Cloranfenicol
Clindamicina1\ Doxiciclina
Clostridium tetani Tétanos Penicilina G22 Clindamicina Doxiciclina

Vancomicina
Clostridium difficile Colitis por antibióticos Metronidazol (oral) Vancomicina (oral) -
r
.a
IV. BACILOS
om
GRAMNEGATIVOS
Escherichia coU* Infección de vías urinarias23 Trimetoprim-sulfametoxazol18 Una penicilina + un inhibidor Aztreonam
s.c
Ciprofloxacina u ofloxacina de penicilinasa24 Nitrofurantoína
Una cefalosporina (GIF Un aminoglucósido Doxiciclina
Ampicilina un aminoglu-
ico
+
cósido
ed
Otras infecciones Ampicilina + un aminoglu- Un aminoglucósido Trimetoprim-sulfametoxazol
Bacteriemia cósido Una penicilina + un inhibidor Ciprofloxacina u ofloxacina
sm
Una cefalosporina (GI)2 de penicilinasa24
Aztreonam
e
Especies de Enterobacter Infecciones de vías urinarias25 y de Imipenem Una penicilina de amplio espec- Trimetoprim-sulfametoxazol
otros órganos unt
Un aminoglucósido tro26 Ciprofloxacina u ofloxacina
Infecciones de vías urinarias2S y de Ampicilina o amoxicilina Una cefalosporina2

ap
Proteus mirabilis* Ciprofloxacina u ofloxacina
otros órganos Un aminoglucósido
w.
Proteus. otras especies * Infecciones de vías urinarias25 y de Un aminoglucósido Una penicilina + un inhibidor Aztreonam
ww
otros órganos Una cefalosporina (G3)2 de fj-lactamasa24 Imipenem
Pseudomonas aeruginosa* Infecciones de vías urinarias25 Una penicilina de amplio es- Un aminoglucósido Imipenem o meropenem
pectro26 Aztreonam
Ceftazidima
Ciprofloxacina u ofloxacina
Neumonía27 Una penicilina de amplio espec- Ceftazidima28 + UD aminoglucó- Aztreonam + un aminoglucósido

Bacteriemia27 tro26 + un aminoglucósido sido Imipenem + un aminoglucósido
Ciprofloxacina + una penicilina
de amplio espectro26 o un
aminoglucósido
Klebsiella pneumoniae* Infecciones de vías urinarias2s Una cefalosporina2 Una aminoglucósido Trimetoprim-sulfametoxazol
Mezlocilina o piperacilina Ciprofloxacina u ofloxacina
Klebsiella pneumoniae* Neumonia Una cefalosporina1 ± un amino- Mezlocilina o piperacilina ± un Una penicilina + un inhibidor de penicili-
(Continuación) glucósido aminog1ucósido nasal'
Aztreonam Imipenem
Salmonella* Fiebre tifoidea Ciprofloxacina u ofloxacina Ampicilina29 Cloranfenicol

Fiebre paratifoidea Ceftriaxona
Bacteriemia Trimetoprim-sulfametoxazol
Gastroenteritis aguda Ningún tratamiento Ningún tratamiento o trimeto- Ningún tratamiento o ampicilina29
Norfloxacina o ciprofloxacina prim-sulfametoxazol
Shigella* Gastroenteritis aguda Ciprofloxacina o norfloxacina Trimetoprim-sulfametoxazol Ampicilina29
Diversas infecciones nosocomiales y Imipenem Aztreonam Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazo-
r
Serratia*
.a
por oportunistas Cefoxitina, cefotetan o una bactam
cefalosporina de la tercera
om
generación
Una penicilina de amplio espec-
tro + un aminoglucósido
s.c
Acinetobacter* Diversas infecciones nosocomiales Imipenem Una cefalosporina (G3)2 Trimetoprim-sulfametoxazol
ico
Un aminoglucósido
Haemophilus injluenzae* Otitis media Trimetoprim-sulfametoxazol Cefuroxima axetil Ciprofloxacina
ed
Sinusitis Amoxicilina-clavulanato Amoxicilina o ampicilina29 Azitromicina
Neumonía
sm
Epiglotitis Ceftriaxona o cefotaxima Trimetoprim-sulfametoxazol -
e
Meningitis Cloranfenicol Ampicilina-sulbactam30
Haemophilus ducreyi Chancroide u nt

Ceftriaxona
Trimetoprim-sulfametoxazol
Ciprofloxacina Una sulfonamida
Doxiciclina
ap
Eritromicina
Bucelosis Doxiciclina + gentamicina31 Trimetoprim-sulfametoxazol ± Cloranfenicol

w.
Brucella
Doxiciclina + rifampicina gentamicina
ww
Trimetoprim + rifampicina
20 El desbridamiento adecuado es absolutamente esencial. una sonda a pennanencia, o después de infecciones recurrentes y el uso de antibióticos. L
21 La clindamicina inhibe la producción de toxina, lo cual puede constituir un beneficio adicional. terapéutica debe individualizarse, pero a menudo es ineficaz salvo que se elimine el pro
22 Diez a veinte millones de unidades de penicilina G al día y, además, desbridamiento e ¡runu- blema de base.
noglobulina antitetánica. 26 Ticarcilina, piperacilina, mezlocilina o azlocilina.
23 Trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas y antisépticos de vías urinarias son útiles en infec 27 En algunas infecciones por Pseudomonas aeruginosa basta un solo fármaco, como sería un
ciones agudas de vías urinarias y, en particular cistitis, en la persona sin uropatía obstruc antibiótico p-lactámico antiseudomonas o un aminoglucósido, pero la combinación de los
tiva o en quien la enfennedad no se ha vuelto crónica. Los compuestos mencionados pue dos tipos de fármacos se recomienda para combatir infecciones graves, sobre todo en el ir
den ser eficaces en el tratamiento supresor crónico de sujetos con infecciones recurrentes dividuo neutropénico o en el sujeto con neumonía.
Z8 Entre las cefalosporinas más activas contra Pseudomonas aeruginosa están ceftazidima y
de vías urinarias. En algunas áreas, 20 a 40% de las infecciones por E. coli de origen co
munitarió son resistentes a ampicilina. cefoperazona, pero durante el tratamiento puede surgir resistencia a ellas.
24 Amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato o piperacilina 29 Muchas cepas actualmente son resistentes a la ampicilina.
tazobactam. JO Es poca la experiencia acumulada con ampicilina-sulbactam en el
...
; 25 Las infecciones de vías urinarias causadas por microorganismos distintos de E. co/i son me- tratamiento de la meningitis .
e"., nos frecuentes y a menudo se observan en el marco de uropatía obstructiva, o cuando hay JI Se agrega la gentamicina a la terapéutica durante los primeros cinco días, aproximadamente.
Cuadro 43-1. Uso actual Digitalizado paraantimicrobianos
www.apuntesmedicos.com.ar
-
-
de los fármacos en la terapéutica de infecciones (Continuación)
Ji:
-
IV BACILOS SELECCION DE ANTIMICROBIANOS

GRAMNEGATlVOS
(Continuación) ENFERMEDADES Primera elección Segunda elección 1 Tercera elecciónl
Yersinia pestis Peste Estreptomicinan ± una tetraci- Doxiciclina Cloranfenicol

elina Ciprofloxacina31
Yersinia enterocolitica Yersiniosis Trimetoprim-sulfametoxazol Una cefalo'porina (G3)' Ciprofloxacina u ofloxacina
Sepsis Un aminoglucósido
Cloranfenicol
Francisella tularensis Tularemia Doxiciclina Cloranfenicol
r
Estreptomicina o gentamicina
.a
Ciprofloxacina
om
Pasteure//a multocida Infección de heridas (mordeduras de Amoxicilina-clavulanato Doxiciclina3 -
animales) Penicilina G Una cefalosporina de primera
s.c
Abscesos generación o ceftriaxona
Bacteriemia
Meningitis
ico
Vibrio cholerae Cólera Doxiciclina Trimetoprim-sulfametoxazol Clora'nfenicol
ed
Ciprofloxacina u otloxacina
sm
F/allobacterium Meningitis Vancomicina Trimetoprim-sulfametoxazol Rifampicina
meningosept;cum
. -- -
e
Pseudomonas malle; Muenno Estreptomicina + una tetraci- Estreptomicina + cloranfenicol -
Pseudomonas pseudomallei Melioidosis

u nt
elina
Ceftazidima o ceftriaxona Imipenem

ap
-
Trimetoprim-sulfametoxazol Cloranfenicol
w.
Campy/obacter jejuni* Enteritis Ciprofloxacina u ofloxacina Eritromicina Clindamicina

Azitromicina o claritromicina
ww
Campy/obacter fetus* Bacteriemia Gentamicina Ceftriaxona Ciprofloxacina u ofloxacina

Endocarditis Ampicilina Imipenem
Meningitis Ampicilina Ceftriaxona Cloranfenicol
Fusobacterium nuc/eatum Faringitis ulcerosa Penicilina G Metronidazol Eritromicina

Absceso pulmonar, empiema Clindamicina Una cefalosporina (G 1)2 Doxiciclina
Infecciones en genitales Cloranfenicol
Gingivitis Cefoxitina
Ca/ymmatobacterium Granuloma inguinal Doxiciclina Trimetoprim-sulfametoxazol -
granu/omatis
--_. ---- ----- -- -- -
Streptobaci/lus moniliformis Bacteriemia Penicilina G Estreptomicina Eritromicina
Artritis Doxiciclina Cloranfenicol
Endocarditis
Abscesos
Legionella pneumophila Enfermedad de los legionarios Eritromicina ± rifampicina Ciprofloxacina Trimetoprim-sulfametoxazol

V. BACILOS
ACIDORRESISTENTES
Mycobacterium avium- Enfermedad diseminada en SIDA Claritromicina + etambutol ± Rifabutina Amikacina

intracellulare clofazimina ± ciprofloxacina Rifampicina
r
etambutol ± estreptomicina
.a
Mycobacterium tuberculosis34 Infecciones pulmonares, miliares, re- Isoniazida + rifampicina + pira- Isoniazida + rifampicina + Rifampicina +
nales, meníngeas y tuberculosas de zinamida + etambutol etambutol
om
otra índole
s.c
Mycobacterium leprae Lepra Dapsona + rifampicina Clofazimina -
Ofloxacina
ico
VI. ESPIROQUETAS
ed
Treponema pallidum Sífilis Penicilina G Ceftriaxona Doxiciclina
sm
Treponema pertenue Pian Penicilina G Doxiciclina -
Estreptomicina
e
Borrelia burgdorferi Eritema crónico-migratorio-piel Doxiciclina Amoxicilina Ceftriaxona
(enfennedad de Lyme)
Etapa 2: manifestaciones neurológicas

nt
u
Ceftriaxona Penicilina G
Tetraciclina
ap
cardiacas y artríticas
w.
Borrelia recurrentis Fiebre recidivante Doxiciclina Eritromicina Penicilina G

ww
Leptospira Enfennedad de Weil Penicilina G!1 DoxiciclinalS -
Meningitis
VII. ACTINOMICETOS
Actinomyces israelii Lesiones cervicofaciales, abdominales, Penicilina G!1 Doxiciclina Eritromicina

torácicas y de otro tipo Ampicilina
--
32 La gentamicina es activa in vitro y quizás in vivo. tencia a múltiples fármacos, la terapéutica inicial debe incluir pirazinamida + ciprofloxaci
n La actividad in vivo es satisfactoria. na (u ofloxacina) + amikacina.
34 Se cuenta con fármacos de segunda y tercera elección para tratar enfermedades causadas por 3� Algunos médicos se inclinan por una tetraciclina y no por penicilina G como fármaco de pri
M. tuberculosis; su uso, que es complejo, se expone en el capitulo 48. Si se sospecha resis- mera elección.
=
"
�
� Cuadro 43-1. Uso actual de los fármacos antimicrobianos en la terapéutica de infecciones (Continuación)
� SELECCION DE ANTIMICROBIANOS
VII. ACTINOMICETOS
(Continuación) ENFERMEDADES Primera elección Segunda elección I Tercera elección I
Nocardia asteroides· Lesiones pulmonares Trimetoprim-sulfametoxazol Minociclina ± una sulfonamida Imipenem

Abscesos cerebrales Una sulfonamida Amikacina
Lesiones de otros órganos Amoxicilina-clavulanato
Ceftriaxona
VIlI. MICROORGANISMOS
DIVERSOS
r
.a
Ureaplasma ureaiyticum Uretritis inespecífica DoxiciclinaJ6 Eritromicina -
om
Eritromicina Azitromicina o claritromicina
.,
Mycoplasma pneumoniae "Neumonía atípica -
Doxiciclina
s.c
Rickettsia Tifo Doxiciclina Cloranfenicol -
Tifo murino
ico
Enfennedad de Brill
Fiebre manchada de las Montañas
ed
Rocosas
Fiebre Q
sm
Ricketsiasis pustulosa
Ch/amydia psittaci Psitacosis (omitosis) Doxiciclina Cloranfenicol -
e
Chlamydia trachomatis Linfogranuloma venéreo
nt
Doxiciclina
u Eritromicina
Azitromicina
-
Una sulfonamida
ap
Tracoma DoxiciclinaJ7 Eritromicina Una sulfonamida

w.
Azitromicina
ww
Conjuntivitis por inclusión (blenorrea) Doxiciclina Eritromicina Una sulfonamida

Azitromicina
Uretritis inespecífica Doxiciclina Eritromicina Una sulfonamida

Cervicitis Azitromicina
Ch/amydia pneumoniae Neumonía Doxiciclina Eritromicina -
•
Pneumocystis carinii Neumonía en Enfennedad de leve Trimetoprim-sulfametoxazol Trimetoprim-dapsona Atovacuona

huésped irunu- a moderada 38 Clindamicina-primaquina
nodeficiente
Enfennedad mode- Trimetoprim-sulfametoxazol Pentamidina Trimetrexato
radamente gra- Clindamicina-primaquina
ve39 o grave
IX. HONGOS
Itraconazol -
Especies de Candida Candidiasis cutánea o vaginal Ketoconazol o fluconazol
Nistatina40
Ketoconazol o fluconazol Itraconazol -

Candidiasis oral
Clotrimazol40
N istatina40
Infección profunda Anfotericina 8 ± flucitosina - -
Fluconazol
Coccidioides immi/is Diseminada (no meníngea) Anfotericina 8 Fluconazol o itraconazol -
r
Meningitis Anfotericina 841 Itraconazol -
.a
Fluconazol
om
Histoplasma capsulatum Enfermedad pulmonar crónica Ketoconazol o itraconazol Anfotericina B Fluconazol
s.c
Diseminada Anfotericina B Itraconazol -
ico
Blastomyces dermatitidis Todas Ketoconazol o itraconazol Anfotericina B -
Paracoccidioides brasiliensis Todás Ketoconozol o itraconazol Anfotericina B seguida de una -
ed
sulfonamida
sm
Sporothrix schenckii Cutánea Yoduro Itraconazol -
e
Extracutánea Anfotericina B Itraconazol -
Especies de Aspergillus Invasoras

u nt
Antotericina B Itraconazol Anfotericina B liposómica
ap
Agentes causales de mucormi- Todas Anfotericina B - -
cosis
w.
Cryptococcus neoformans Pulmonares Ninguno o anfotericina B - -

ww
Anfotericina B ± flucitosina - -
Meningitis
Fluconazol
x. VIRUS
- -
Virus del herpes simple Enfermedades de genitales Aciclovir
Queratoconjuntivitis Trifluridina Aciclovir Idoxuridina

- .. _- -- -- ._-
36 Seis de diez por ciento de los ureaplasmas son resistentes a tetraciclinas. 39 Es necesario tratar por vía parenteral a los sujetos con enfermedad moderadamente grave
}1 Puede administrarse una sola tetraciclina oral o aplicarse en forma local en el saco conjunti (P02 arterial menor de 60 mm Hg en el aire ambiental). También se recomiendan glucocor
val mientras el pacientes recibe una sulfonamida oral. ticoides complementarios en sujetos con enfennedad grave.
::: Jg Individuos con enfermedad leve o moderada pueden ser tratados con un producto oral (p. ej., 40 Aplicación local.
� POz arterial mayor de 60 mm Hg en el aire ambiental). 41 Sistémico e intrarraquídeo.
�
� Cuadro 43-1. Uso actual de los fármacos antimicrobiaoos en la terapéutica de infecciones (Continuación)
<:
00
SELECCION DE ANTIMICROBIANQS
X. VIRUS
(Continuación) ENFERMEDADES Primera elección Segunda elección] Tencera elecciónl
Virus del herpes simple Encefalitis Aciclovir - -
(Continuación)
HSV neonatal Acic10vir - -
HSV mucocutáneo en huésped Aciclovir Foscarnet"2 -
inmunodeficiente
r
Virus de Varicella-zoster Herpes-zoster o varicela en huésped Aciclovir Foscamet42,43
.a
-
inmullodeficiente; en embarazo
om
Varicela o herpes-zoster en huésped Ningún tratamiento Aciclovir Farnciclovir
nonual
s.c
Citomegalovirus Retinitis en sujetos con SIDA Ganciclovir Foscamet -
ico
Virus de inmunodeficiencia SIDA Zidovudina DideoxicitosÍna (ddC) Estavudina
humana Positividad de anticuerpos contra VIH Dideoxinosina (ddI)
ed
Y número de linfocitos CD4 menor
de 500 células/mm]
sm
Virus de influenza A Influenza Amantadina Rimantadina -
e
nt
Virus sincicial respiratorio Neumonía y bronquiolitis de la lac- Ribavirina (aerosol) -
tanda -
u
ap
Virus de papiloma humano Papiloma genital Interferón a
- -
w.
42 En caso de cepas resistentes a aciclovir. SIDA, síndrome de inmunodeficiencia humana; VIH, virus de la inmunodeflciencia humana;
43 No se ha corroborado su inocuidad en el embarazo. HSV, virus del herpes simple; SNC, sistema nervioso central.
ww
Capítulo 43 Fármacos antimicrobianos: consideraciones genera/es 1109
una indicación clara, a menudo se utilizan los antibióticos prueba. Los estándares o nonnas de sensibilidad varían con cada
si el cuadro es grave y es muy probable que el hecho de no microorganismo y se basan en la concentración del medicamen
usarlos culmine en la imposibilidad de dominar una infec to que puede alcanzarse de manera innocua en plasma sin pro
ción que puede causar la muerte. ducir toxicidad. A pesar de que la norma utilizada en dichas prue
El comienzo de la antibioticoterapia empírica óptima bas es la cifra del antibiótico en plasma, quizá ésta no siempre
refleje la concentración del fármaco en el sitio de la infección.
exige conocer los microorganismos infectantes más fre
Se sabe de notables excepciones en que el método de difusión
cuentes y su sensibilidad a los antimicrobianos. Diversas de disco tal vez no anticipe con exactitud la eficacia terapéutica:
técnicas son útiles en la selección de un régimen antibióti 1) Staphylococcus aureus resistente a meticilina que puede pa
co. El cuadro clínico puede sugerir la identidad del micro recer sensible a las cefalosporinas; 2) enterococos que en apa
organismo específico. El terapeuta debe conocer los mi riencia sean sensibles a cefalosporinas y trimetoprim-sulfame
crobios que más probablemente causen las infecciones toxazol, y 3) especies de Shigella que puedan parecer sensibles
específicas en un huésped particular. Además, se cuenta a las cefalosporinas. Los fármacos mencionados no han sido úti
con métodos de laboratorio sencillos y rápidos para estu les en las infecciones comentadas.
diar los tejidos infectados. El más útil y antiguo en la iden Los métodos de dilución utilizan antibióticos en concentra
r
tificación inmediata de bacterias es la tinción de Gram rea ciones diluidas de modo seriado, en agar sólido o caldo que con
.a
tiene un cultivo del microorganismo que se busca identificar. La
lizada en las secreciones de líquidos corporales infectados.
concentración mínima del medicamento que evita la prolifera
om
Los métodos como el mencionado permiten "reducir" la
ción visible después de 1 8 a 24 h de incubación se conoce como
lista de posibles microorganismos patógenos y así lograr la concentración inhibidora mínima (MIC), y se llama concen
una selección más racional en la antibioticoterapia inicial. tración bactericida mínima (MBC) la cifra más pequeña que ge
s.c
Sin embargo, en muchas situaciones la identificación in nera una disminución de 99.9% en el número de bacterias. No se
adecuada de la morfología del microorganismo infectante ha definido la utilidad de la MBC como método clínico, pero
no permite elaborar un diagnóstico bacteriológico especí puede ser útil en casos especiales en que es de suma importan
ico
fico, y tal vez sea inapropiada la selección de un antibióti cia el conocimiento exacto de la capacidad de un antimicrobia
co de "espectro reducido", sobre todo si la infección pue no particular para destruir un microbio clínico específico, como
en el caso de la terapéutica de la endocarditis bacteriana.
ed
de ser letal. En tales casos, está indicado un antimicrobiano
de amplio espectro mientras se aísla e identifica el micro
organismo. Siempre que el clínico afronte el dilema de Factores farmacocinéticos. Es de máxima importancia
sm
emprender un tratamiento y sólo posea un diagnóstico saber si un antibiótico posee actividad in vitro contra el
bacteriológico presuncional, él deberá realizar cultivos de microorganismo importante, pero esto no constituye el
te
sangre y otros líquidos corporales antes de emprenderlo. único factor por considerar. Los buenos resultados del tra
Para fines definitivos, el régimen ha de cambiarse por uno tamiento dependen de lograr actividad antibacteriana en
un
con antimicrobiano más específico (con espectro reduci el sitio de la infección sin toxicidad notable para el hués
do). Antes de efectuar dicho cambio, el clínico debe tomar ped. Para alcanzar esta meta, hay que valorar algunos fac
ap
en consideración muchos factores. tores farmacocinéticos y del huésped.

El sitio en que está la infección en gran medida puede
Métodos para evaluar la sensibilidad de un microorga ser el elemento que rija al fármaco y a la vía de adminis
w.
nismo a los antimicrobianos. Pueden observarse am tración que se escojan. La concentración mínima del me
plias variaciones en la sensibilidad de diferentes cepas de dicamento que se alcanza en el sitio infectado debe ser
ww
la misma especie bacteriana a los antibióticos. Un aspecto casi igual a la MIC del microorganismo infectante, aun
esencial en la selección de un fármaco es lo relacionado que en muchos casos es conveniente obtener "múltiplos"
con los datos acerca del patrón de sensibilidad del micro de dicha concentración, en la medida de lo posible. No
organismo infectante. Se cuenta con diversas pruebas para obstante, hay datos que sugieren que incluso cifras subin
determinar la sensibilidad de una bacteria a los antimicro hibidoras de antibióticos pueden estimular la fagocitosis
bianos. Las dos más utilizadas son la de difusión en disco (Yourtee y Root, 1984) y ser eficaces. Las observaciones
y los métodos de dilución en agar o en caldo. mencionadas y otras similares pueden explicar el porqué
algunas infecciones curan incluso cuando no se obtienen
La técnica de difusión en disco es sencilla y relativamente concentraciones inhibidoras mínimas, pero con la terapéu
barata. Aporta datos cualitativos o semicuantltativos solamente tica antimicrobiana debe buscarse la obtención de cifras
acerca de la sensibilidad de un microorganismo particular a un
antibacterianas del fármaco en el sitio de infección duran
antibiótico preciso. El método se realiza al aplicar discos de pa
te el intervalo que media entre la administración de una y
pel filtro que se expenden en el comercio, impregnados con can
tidades específicas del fármaco en la superficie de placas de agar, otra dosis; ello se logra sólo si se comprenden y utilizan
en las que se ha hecho un cultivo del microorganismo (en es los principios farmacocinéticos y farmacodinámicos ex
trías). Después de 1 8 a 24 h de incubación, se cuantifica el ta puestos en los capítulos 1 y 2.
maño de una zona "clara" de inhibición alrededor del disco; ella El acceso de los antibióticos a los sitios de infección
representa la actividad del fármaco contra la cepa sometida a depende de múltiples factores. Si la infección se localiza
1110 Sección IX Quimioterapia de las enfermedades microhianas
en el líquido cefalorraquídeo (LCR), el fármaco debe pe bién que proporcionar de manera continua aminoglucósi
netrar la barrera hematoencefálica y muchos de los anti dos ocasiona toxicidad innecesaria.
microbianos polares no poseen dicha capacidad a pH fi Es esencial conocer también el estado de los mecanis
siológicos; algunos, como la penicilina G, son transportados mos de eliminación de fármacos que tiene un enfermo in
activamente al líquido cefalorraquídeo por un mecanismo dividual, sobre todo cuando las concentraciones plasmáti
de transporte aniónico en el plexo coroideo. Las concen cas o tisulares excesivas de los medicamentos pueden
traciones de penicilinas y cefalosporinas en LCR suelen ocasionar toxicidad grave. Casi todos los antimicrobianos
ser sólo de 0.5 a 5% de los valores en equilibrio estable y sus metabolitos son eliminados de modo fundamental
valoradas de manera simultánea en plasma. No obstante, por riñones. Se cuenta con nomogramas específicos para
la integridad de la barrera hematoencefálica disminuye facilitar el ajuste de la dosis a muchos compuestos, en su
durante la infección bacteriana activa; las uniones oclu jetos con insuficiencia renal; ellos se exponen en los capí
yentes en los capilares cerebrales se abren, con lo cual hay tulos relacionados con los fármacos individuales, y en el
un incremento extraordinario en la penetración, incluso de apéndice n. El terapeuta debe tener enorme cuidado cuan
fármacos polares (Quagliarello y col., 1986). Conforme do utilice aminoglucósidos, vancomicina o flucitosina en
r
se erradica la infección y desaparece la reacción inflama sujetos con decremento de la función renal porque todos
.a
toria, la penetración se revierte a lo normal. Lo anterior los productos mencionados se eliminan exclusivamente por
om
puede surgir en tanto persisten microorganismos viables mecanismos renales y su toxicidad guarda relación con su
en LCR, razón por la que no se debe disminuir la dosis del concentración en plasma y tejidos. Aún más, dado que la
fármaco conforme mejora el enfermo, hasta que se supon toxicidad de algunos medicamentos se manifiesta sobre
s.c
ga o corrobore que el LCR se halla estéril. todo en riñones, puede surgir un círculo vicioso si no se
La penetración de medicamentos en sitios infectados casi tiene enorme cuidado en la selección y administración de
siempre depende de difusión pasiva. De este modo, la ve los productos mencionados.
ico
locidad o ritmo de penetración son directamente propor En el caso de fármacos que se metabolizan o excretan
cionales a la concentración del compuesto libre en plasma por el hígado (eritromicina, cloranfenicol, metronidazol,
ed
o en líquido extracelular. Por tal motivo, los medicamen clindamicina), se necesita disminuir las dosis en sujetos
tos ligados extensamente a proteínas no penetran en la con insuficiencia hepática. La vida media de rifampicina e
misma magnitud en que lo hacen los que están ligados en isoniazida se prolonga en sujetos cirróticos. Si existe algu
sm
menor grado. Los fármacos que se unen ávidamente a pro na infección en vías biliares, las hepatopatías o las obs
teínas poseen menor actividad porque sólo la fracción li trucciones en las vías comentadas pueden disminuir el ac
te
bre del medicamento puede interactuar con su objetivo. ceso del fármaco al sitio de infección situación que ocurre
Como aspecto práctico es razonable lograr actividad con la ampicilina y otros medicamentos que se excretan
un
antibacteriana en el sitio de infección, en un lapso impor normalmente en la bilis.

tante del intervalo que media entre la administración de Vla de administración. La exposición sobre la elección
ap
una y otra dosis. Existe controversia en cuanto a si el efec de las vías de administración que se señalan en el capítulo
to terapéutico logrado por actividad antibacteriana relati 1 por supuesto son válidas para los antimicrobianos. Se
vamente constante es superior o no al alcanzado por me prefiere, en la medida de lo posible, la administración oral
w.
dio de concentraciones máximas altas seguidas de periodos de los antibióticos pero suele recomendarse la parenteral
de actividad subinhibidora. En cierta medida, ello depen en individuos muy graves, en quienes se necesita alcanzar
ww
de de si un compuesto inhibe a la proliferación bacteriana, concentraciones predecibles del fármaco. En los capítulos
que depende de la concentración o del tiempo. Por ejem siguientes, se exponen los factores específicos que norman
plo, la actividad de los antibióticos ,B-Iactámicos depende la selección de la vía de administración de medicamentos
sobre todo del tiempo, en tanto que la de los aminoglucó individuales.
sidos, depende de la concentración. La actividad también
puede estar determinada por el microorganismo específi Factores del huésped. A menudo, factores innatos o pro
co y el sitio de infección. Los estudios en animales con pios del huésped que podrían no guardar relación con el
meningitis sugieren que la administración intermitente de cuadro infeccioso son los determinantes no sólo del tipo
antibióticos ,B-Iactámicos tal vez sea más eficaz (eficacia del fármaco escogido, sino también de la dosis, vías de
equivalente, originada de una menor cantidad de fármaco) administración, riesgos y naturaleza de los efectos adver
(Tauber y col., 1989); al parecer, la actividad constante es sos y eficacia terapéutica.
mejor en otras infecciones experimentales. Los datos de Mecanismos de defensa del huésped. lkt aspecto fun
estudios sugieren que los aminoglucósidos, en una sola damental de la eficacia terapéutica de los antimicrobianos
dosis grande al día, son (cuando menos) tan eficaces como es el estado funcional de los mecanismos de defensa del
cuando se les administra con mayor frecuencia y son me huésped. Los aspectos humoral y celular de la inmunidad
nos tóxicos (Kapusnik y col., 1988; Wood y col., 1988; son importantes. Factores como inadecuación de tipo, ca
Gilbert, 1991). Los estudios en pacientes sugieren tam- lidad y cantidad de las inmunoglobulinas; alteración del
Capítulo 43 Fármacos antimicrobianos: consideraciones generales 1111
sistema inmunitario d e tipo celular o algún defecto cuali ciones, marcapasos, prótesis vasculares y diversas deriva
tativo o cuantitativo en los fagocitos pueden generar inefi ciones vasculares y del sistema nervioso central (SNC).
cacia terapéutica a pesar de utilizar compuestos por 10 de Las células fagocíticas al parecer "perciben" la prótesis
más adecuados y útiles. A menudo, se logran buenos como un cuerpo extraño. En un intento por ejercer su ac
resultados con los antimicrobianos contra la infección en ción fagocítica y destruirla, dichas células se desgranulan
el huésped inmunocompetente con el solo hecho de frenar por 10 cual se agotan las sustancias bactericidas en su inte
la multiplicación de los microorganismos (efecto bacte rior. De este modo, los fagocitos en cuestión son relativa
riostático). En caso de deterioro de las defensas inmunita mente ineficaces para destruir bacterias patógenas; de he
rias, dicho recurso quizá sea inadecuado y de este modo se cho, los microbios incluso pueden estar dentro de los
vuelven esenciales para la curación los antimicrobianos fagocitos protegidos de casi todos los compuestos contra
con acción bactericida rápida; entre los ejemplos están la ellos (Zimmerli y col., 1984). Además, los microorganis
endocarditis bacteriana en que no penetran los fagocitos mos pueden unirse a cuerpos extraños, a l sintetizar un
en el sitio infectado; la meningitis bacteriana, en que los sustrato de glucocálix; dentro del sustrato en cuestión, son
leucocitos fagocíticos no son eficaces porque no existen relativamente resistentes a la acción de casi todos los anti
r
.a
opsoninas en el medio, y el caso de infecciones bacteria microbianos. Por todo 10 comentado, las infecciones que
nas diseminadas en sujetos neutropénicos en quienes dis surgen por cuerpos extraños se caracterizan por recaídas
om
minuye el número total de células fagocíticas. Los pacien frecuentes e ineficacia de antibióticos incluso a altas dosis
tes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y por largo tiempo. Para que se obtengan buenos resulta
muestran deterioro de sus respuestas inmunitarias de tipo dos con el1os, casi siempre se necesita extraer el material
s.c
celular y la terapéutica contra diversos agentes oportunis extraño.
tas que infectan a tales individuos, por 10 común, es supre Los agentes infecciosos que residen dentro de los fago
sora pero no curativa. Por ejemplo, muchos de los pacien
ico
citos (parásitos intracelulares) también pueden ser relati
tes con SIDA y bacteriemia por Salmonella mejorarán con vamente resistentes a la acción de los antimicrobianos por
los productos terapéuticos habituales, pero dicha infección que muchos de estos fármacos apenas si penetran en el
ed
reaparecerá incluso después de proporcionar tratamiento interior de los microorganismos; ello puede constituir un
prolongado (Jacobson y col., 1989). problema en infecciones originadas por Salmonella, Bru
sm
Factores locales. La curación de una infección con anti celia, Toxoplasma, Listeria y M. tuberculosis, y en algu
bióticos depende del conocimiento de la forma en que los nos casos incluso en infecciones causadas por Staphylo
factores locales en el sitio de la infección modifican la coccus aureus. La rifampicina y las fluoroquinolonas
te
actividad antimicrobiana del fármaco. El pus, compuesto penetran adecuadamente en los microbios y pueden des
de fagocitos, restos celulares, fibrina y proteínas, se une a truir a muchos gérmenes intraleucocíticos.
un
aminoglucósidos y vancomicina con 10 cual disminuye su

activIdad antimicrobiana (Bryant, 1 987). Los cúmulos Edad. La edad del enfermo constituye un factor determinante
ap
grandes de hemoglobina en hematomas infectados pueden en las propiedades fannacocinéticas de los antimicrobianos (cap.
ligar penicilinas y tetraciclinas y, de este modo, aminorar 1 j. En el neonato, están poco desarrollados los mecanismos de
w.
su eficacia (Craig y Kunin, 1976). El pH en cavidades eliminación y en particular la excreción por riñones y la bio
abscedadas y otros sitios infectados cerrados (espacio pleu transformación por hígado, y esta situación priva sobre todo en
ww
ral, LCR y orina) casi siempre es bajo o ácido, con 10 cual el prematuro. El hecho de no hacer ajustes, tomando en conside
ración las diferencias correspondientes a dichos grupos de edad,
hay pérdida extraordinaria de la actividad antimicrobiana
puede generar consecuencias desastrosas (p. ej" en el cap. 47 se
de aminoglucósidos, eritromicina y clindamicina (Straus
menciona el "síndrome del niño gris" causado por cloranfeni
baugh y Sande, 1978). Sin embargo, algunos fármacos col). En personas de edad avanzada, también puede haber una
como clortetraciclina, nitrofurantoína y metenamina son disminución extraordinaria en la eliminación de creatinina y del
más activos en el medio ácido comentado. El medio anae metabolismo de fármacos; ellas son particularmente sensibles a
róbico que priva en cavidades abscedadas también puede los efectos ototóxicos de los aminoglucósidos.
disminuir la actividad de los aminoglucósidos (Verklin y Los factores propios del desarrollo también puede regir el tipo
Mandel1, 1977); disminuye la penetración de los antimi de reacción adversa al medicamento. Las tetraciclinas se unen
crobianos en áreas infectadas como las cavidades de abs ávidamente a dientes y huesos en desarrollo, y su uso en niños
cesos porque también es menor el riego sanguíneo. El tra de corta edad puede ocasionar retardo en el crecimiento óseo y
tamiento adecuado de los abscesos por 10 común obliga a manchas o hipoplasia en el esmalte dental. Las fluoroquinolonas
se acumulan en cartílago de huesos en desarrollo y afectan su
efectuar drenaje operatorio.
crecimiento. Después de utilizar sulfonamidas en neonatos, puede
La presencia de un cuerpo extraño en un sitio infectado
surgir kemicterus porque este tipo de fármacos establece com
aminora en grado sumo la posibilidad de obtener buenos petencia eficaz con la bilirrubina para ocupar los sitios de unión
resultados con los antimicrobianos; el factor anterior ha en la albúmina plasmática. La aclorhidria en niños de corta edad
adquirido importancia cada vez mayor en la época actual, y en pacientes geriátricos o la administración de antiácidos pue
en que se usan prótesis en válvulas cardiacas, en articula- de disminuir la absorción de antimicrobianos orales . e·., ma-
1112 Sección IX Quimioterapia de las enfermedades microbianas
yor absorción de penicilina G y disminución de la absorción del interior de LCR, y acumulación de ácidos orgánicos (en la ure
ketoconazol). mia) que inhiben de manera competitiva el mecanismo de trans
Factores genéticos. Al recetar y administrar antibióticos es porte en el plexo coroideo que elimina penicilina y otros ácidos
necesario considerar algunas anormalidades genéticas o meta orgánicos del líquido cefalorraquídeo. Los individuos con mias
bólicas. Diversos fármacos como sulfonamidas, nitrofurantoí tenia grave u otros problemas neuromusculares son sensibles al
na, cloranfenicol y ácido nalidíxico pueden producir hemólisis efecto de bloqueo neuromuscular que poseen aminoglucósidos,
aguda en individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshi polimixinas y colistina. Las personas a quienes se aplica aneste
drogenasa. Dicho defecto, que es más común en varones de raza sia general y que reciben un compuesto de bloqueo neuromus
negra, se detecta a veces en sujetos de raza blanca. Las personas cular son particularmente sensibles a presentar los efectos tóxi
que presentan acetilación rápida de la isoniazida pueden tener cos de dicho antibiótico.
concentra"iones subóptimas de dicho fármaco en plasma.
Embarazo. La gestación conlleva un mayor peligro de reac
ción a algunos antimicrobianos por parte de la madre y el feto. Terapéutica con combinaciones
Por ejemplo, la administración de estreptomicina a la embaraza de antimicrobianos
da se ha relacionado con hipoacusia en el producto. Las tetraci
r
clinas afectan huesos y dientes del feto y pueden ser particular El uso simultáneo de dos antimicrobianos o más tiene al
.a
mente tóxicas en la gestante. La embarazada que recibe dichos
gunas bases y se recomienda en situaciones específicamen
fármacos puede presentar necrosis adiposa aguda, pancreatitis
te definidas (cuadro 43-1). Sin embargo, la selección de
om
mortales y también lesión renal. El embarazo quizá también al
los fánnacos para la combinación adecuada exige conocer
tere la farmacocinética de algunos antibióticos.
La mujer que lacta puede transmitir por la leche algunos anti sus posibilidades de interacción. Las interacciones de esa
s.c
microbianos. El ácido nalidíxico y las sulfonamidas en la leche índole pueden tener consecuencias en el microorganismo
materna han ocasionado hemólisis en niños con deficiencia de y el huésped. Las diversas clases de antimicrobianos po
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Además, las sulfonamidas, seen efectos diferentes en los agentes infecciosos y por
ico
incluso en cantidades pequeñas, en la leche humana pueden pre ello un medicamento tiene la posibilidad de intensificar o
disponer al niño que las recibe a sufrir kemicterus (Vorherr, 1 974). inhibir la acción de otro simultáneo. De manera semejan
Alergia a fármacos. Los antibióticos y, en particular, los deri te, las combinaciones de fánnacos que sobre bases raciona
ed
vados ¡i-lactámicos y sus productos de degradación, tienen la les podrían utilizarse para curar infecciones pueden tener
particularidad de provocar reacciones alérgicas. Los individuos
toxicidad aditiva o supraaditiva. Por ejemplo, la vancomi
sm
con el antecedente de alergia atópica al parecer son sensibles

cina administrada sola casi siempre muestra mínima ne
sobre todo a la aparición de tales reacciones. También se ha vin
frotoxicidad, al igual que la tobramicina. Sin embargo, si
culado a las sulfonamidas como el trimetoprim, la nitrofurantoÍ
te
na y la eritromicina con reacciones de hipersensibilidad y, en se usan ambos en combinación pueden ocasionar deterio
particular, erupciones. Algunas infecciones por virus, como la ro extraordinario de la función renal (Farber y Moellering,
un
causada por el de Epstein-Barr (mononucleosis), incrementan 1983).

en fonna extraordinaria la frecuencia de reacciones con ampici
ap
lina y amoxicilina, pero no constituyen alergia real a dichos fár Métodos para evaluar la actividad antimicrobiana de
macos. Si se planea utilizar penicilina, el antecedente de anafi combinaciones medicamentosas. Se han empleado mé
laxia (reacción inmediata) o pápulas y edema laríngeo (reacción todos que penniten predecir la posible eficacia terapéuti
w.
acelerada) impide su uso, salvo en situaciones extremas que ca de combinaciones de antibióticos, para así cuantificar
amenazan la vida. Las cutirreacciones, en particular a la penici
sus efectos en la proliferación bacteriana in vitro. Se utili
ww
lina, pueden ser útiles para predecir si surgirán reacciones que

zan dos métodos totalmente diferentes. Con el primero se
puedan ser letales. Sin embargo, sólo se ha solucionado en parte
usan diluciones seriadas "al doble" de los antibióticos en
la controversia que ha suscitado la utilidad de los métodos men
cionados (cap. 45). Hay qué destacar que los antimicrobianos y caldo de cultivo inoculado con un número fijo o estándar
otros fánnacos causan "fiebre por medicamentos" que puede ser del microorganismo problema, en la fonna "en tablero de
tomada erróneamente como signo de persistencia de la in damas", de manera que pueda valorarse simultáneamente
fección. una gran cifra de valores de antibióticos a concentracio
Trastornos del sistema nervioso. Los individuos con trastor nes diferentes (fig. 43-2). Dieciocho horas después de la
nos del sistema nervioso que los predispone a convulsiones es incubación, se cuantifica la inhibición de la proliferación
tán en peligro de sufrir crisis motoras localizadas o mayores, bacteriana; el método mencionado señala si disminuyó la
cuando reciben dosis altas de penicilina G. La neurotoxicidad MIC de un fánnaco, o si no cambió o aumentó en presen
de la penicilina y otros antibióticos p-lactámicos guarda rela
cia de otro. La sinergia se define como la inhibición de la
ción con concentraciones aumentadas de los fármacos en LeR y
proliferación bacteriana como una combinación de com
casi siempre se observa en sujetos con insuficiencia renal que
puestos, cuando sus concentraciones son de 25% de la MIC
reciben dosis grandes de los compuestos mencionados. La dis
minución de la función renal incrementa las concentraciones de de cada medicamento solo o cifras menores; ello significa
penicilina en LeR por medio de dos mecanismos: una menor que un fánnaco afecta al microorganismo con un meca
eliminación de la penicilina plasmática por riñones, con lo cual nismo tal que se vuelve más sensible al efecto bloqueador
aumenta el gradiente de concentración para la difusión pasiva al del otro. Si se necesita la mitad de la concentración inhibi-
Capítulo 43 Fármacos antimicrobianos: consideraciones generales 1 1 13
co tiene acción bactericida más rápida que cualquiera de los

"O fármaco solos, el resultado se denomina sinergismo. Moe
<ti
c:
o llering (1985) ha recomendado que el criterio mínimo para
'C:; 1 .0
" " definir el sinergismo debe ser la observación de un decre
"
•
<ti
ca -
�
" mento adicional de unos 100 tantos en el número de mi
"
"
O � ,- croorganismos contados en cualquier momento particular.
, "
u .g " Si la velocidad bactericida de la combinación es menor de
,
« :O , /Antagonismo la que correspondería a uno u otros medicamentos solos
1 \ "
� .-§
11.0)
�
a: - 0.5 , , se califica la situación de antagonismo. Si el efecto bacte
c: , , "
·0 , .10.625) / ricida posee la misma rapidez que el del compuesto más
� 'C:; , \ "
\ " Sinergismo bactericida, el resultado se califica de indiferencia.
�
�
c:
"
0. 25 ,\ \',¡.(
'"
0.5) Se han efectuado algunos intentos para predecir la
"
c: 0. 1 25
o
� ..�6�5)
25.,. sinergia y el antagonismo con base en el conocimiento de
.!!.
; ... - .... _ - - : - - - la acción de los dos medicamentos que intervienen en una
situación. Jawetz y Gunnison ( 1 952) crearon un esquema
r
.a
0. 1 25 0.25 0.5 1 .0 sencillo aún útil; ellos observaron que los antibióticos bac
FARMACO A teriostáticos (tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol) a
om
(concentración inhibidora fracci o nada ) menudo antagonizaban la acción de otro bactericida (como
los antibióticos ¡'i-lactámicos antibióticos, vancomicina,
Fig. 43-2. Efecto de combinaciones de dos antimicrobianos para inhi
aminoglucósidos) porque los antibióticos bacteriostáticos
s.c
bir la proliferación bacteriana.
inhibían la división y síntesis proteínica de las bacterias,
Los efectos se expresan en ¡sóbolos y en Índices de concentración
procesos que se necesitan para que casi todos los medica
inhibidora fraccionada (FIC). El índice FIe es igual a la suma de los ico
valores de FIe correspondientes a cada medicamento: mentos de esta índole ejerzan su efecto bactericida. Ob
servaron todavía más, que dos fármacos bactericidas pue
(M [C .de A e0n B) (MIC de B con A)
[ndiee F[C -;�;;::,_7:..:C;c=,", + den mostrar sinergia. Por ejemplo, aumenta en grado
ed
(M[C de A solo) (MIC de B solo)
extraordinario la captación de estreptomicina por parte de
Los puntos en los ¡sóbolos cóncavos (índice FIe menor de 1) indican
Enterococcusfaecalis después de exponerlo a penicilina o
interacción sinérgica entre los dos medicamentos y los puntos en los
sm
¡sóbolos convexos (índice FIe mayor de 1) representan antagonis gentamicina, lo cual permite que lleguen al ribosoma con
mo. La naturaleza de la interacción es revelada adecuadamente al centraciones mayores del compuesto, y así aumente su
someter a prueba combinaciones que se hallan a lo largo de la linea efecto bactericida. Las combinaciones con rifampicina al
te
de guiones negros (marcados con +). Véase el texto. parecer constituyen la excepción a la norma mencionada;
a pesar de que dicho antibiótico es bactericida, también
un
inhibe la síntesis proteínica y de manera caracteristica pro

dora de cada compuesto para generar bloqueo, el resulta duce in vitro un efecto indiferente o antagonista cuando se
ap
do recibe el nombre de aditivo (índice de concentración combina con otros antibióticos bactericidas. No se ha di
inhibidora fraccionada [FIC) = 1 ; fig. 43-2), Y sugiere que lucidado la importancia clínica de dicho fenómeno porque
w.
los dos fármacos actúan de manera independiente. Si se las combinaciones con rifampicina son eficaces en seres
necesita más de 50% de la MIC de cada medicamento para humanos. El sinergismo que es consecuencia de la combi
ww
producir el efecto inhibidor, uno y otro compuestos son nación de trimetoprim-sulfametoxazol proviene de la in
antagonistas (índice FIC mayor de 1). Cuando se somete a hibición "seriada" de dos fases en la vía de la biosíntesis
estudio a varios medicamentos a diversas concentraciones del tetrafolato (cap. 44) y constituye un mecanismo relati
medicamentosas proporcionales, como en la técnica de vamente infrecuente en que se fundamentan sus efectos
"tablero de damas", puede elaborarse un isobolograma (fig. sinérgicos.
43-2). La sinergia está señalada por la curva cóncava; el
efecto aditivo por una línea recta y el antagonismo por una Indicaciones en la aplicación c1inica de combinaciones
curva convexa. Una posible limitación de este método es de antimicrobianos. Se han aducido innumerables ra
que su punto final es la inhibición de la proliferación bac zones para utilizar antimicrobianos en combinación y és
teriana y no la muerte de los microorganismos y, por con tas se considerarán de manera individuaL
secuencia, la sinergia quizá no señale intensificación del Tratamiento de infecciones bacterianas mixtas. Algunas
efecto bactericida. infecciones son causadas por dos microorganismos o más;
El segundo método para evaluar las combinaciones entre ellas están los abscesos intraabdominales, hepáticos
medicamentosas entraña cuantificación de su velocidad o y cerebrales, y algunas infecciones de vías genitales. En
rapidez de acción bacteriana. El operador incuba simultá las situaciones mencionadas, quizá sea necesario adminis
neamente cultivos idénticos y agrega los antibióticos so trar antibióticos diferentes con espectros antimicrobianos
los o en combinación. Si una combinación de antibióticos distintos para obtener la amplitud de actividad necesaria.
1114 Sección IX Quimioterapia de las C1�lermedade,\' microbianas
Después de perforación de una víscera hueca, como el colon, embargo, la meta de la quimioterapia debe ser siempre uti
cabe esperar contaminación e infección por Enterobacteriaceae, lizar el fármaco con actividad más selectiva y que genere
aerobios, cocos grampositivos anaerobios y aerobios (estrepto los mínimos efectos adversos.
cocos), bacilos anaerobios, Baeteroides fragilis, y bacilos gram Intensificación de la actividad antibacteriana en el lrUla
positivos anaerobios como especies de Clostridium. Un solo fár
miento de infecciones especificas. Como se mencionó,
maco tal vez sea ineficaz contra la diversidad de microorganismos
si se administran juntos los antimicrobianos pueden pro
patógenos que se observa en dicha situación y por ello una com
ducir un efecto sinérgico. Existen indicaciones clínicas es
binación racional para utilizar en estos casos sería un aminoglu
cósido contra Enterobacteriaceae, y clindamicina o metronidazol pecíficas para el uso de combinaciones de antimicrobia
contra los microorganismos aerobios que incluya B. fragilis. Las nos y se basan en pruebas corroboradas de eficacia (Sande
combinaciones mencionadas pueden ser sustituidas por algunos y Scheld, 1 980).
de los antibióticos p-lactámicos más nuevos y de amplio espec
tro como cefotetán, ceftizoxima, ticarcilina-clavulanato, e imipe Quizás el ejemplo mejor corroborado de la utilidad de la com
nem-cilastatina). Se ha demostrado en un modelo animal de in binación sinérgica de antimicrobianos es el tratamiento de la
fección intraperitoneal producida por contaminación artificial con endocarditis. La penicilina sola in vitro es bacteriostática contra
heces (Joiner y col., 1 982), la importancia de la terapéutica orien casi todas las cepas de E. faeealis, en tanto que la combinación
r
tada contra bacterias aerobias y anaerobias por igual. Los anima de ella y estreptomicina o gentamicina es bactericida. El trata
.a
les que no recibieron los antimicrobianos fallecieron a muy corto miento de la endocarditis por enterococos con la sola penicilina
plazo por sepsis causada por E. eoli. Los que recibieron gentami
om
culmina a menudo en recaídas en tanto que la combinación de
cina sola estuvieron protegidos de las combinaciones sépticas de los fármacos mencionados es curativa.
Enterobacteriaceae, pero en la mayor parte de los casos aparecie La penicilina y estreptomicina o la gentamicina también son
ron abscesos por B. fragilis. El tratamiento con la sola clindami
s.c
sinérgicas in vitro contra cepas de estreptococos viridans. En
cina evitó la formación de abscesos, pero los animales murieron modelos animales de endocarditis, dicha combinación permite
por la acción de E. eolio Cuando ambos fármacos se utilizaron en una erradicación más rápida de las bacterias de las vegetaciones
combinación, la mayor parte de los animales sobrevivió sin for
mación de abscesos.
ico
infectadas de las válvulas cardiacas, que la sola penicilina G.
Wilson y colaboradores ( 1 978) señalaron una cifra de curación
de 1 00% en individuos con dicho cuadro que habían recibido
ed
Terapéutica de infecciones graves de causa especifica quimioterápicos en combinación, por un lapso breve (dos sema
desconocidlL La quimioterapia por combinación se uti
nas) un resultado idéntico al señalado en pacientes tratados con
la sola penicilina G durante cuatrb semanas (Bisno y col., 1 989).
sm
liza quizá con mayor frecuencia en el tratamiento empíri

También se ha demostrado en el caso de S. aureus sinergismo in
co de infecciones, en el cual no se ha identificado o es
vitro y en modelos experimentales in vivo, de una combinación
imposible detectar un agente causal. En las situaciones de penicilina y un aminoglucósido. Pacientes elegidos con en
te
mencionadas, la terapéutica se orienta a escoger antibióti docarditis de válvula tricúspide causada por Staphylococcus
cos con espectro contra microorganismos que muy proba
un
aureus han sido tratados en forma beneficiosa con nafcilina y

blemente intervienen. La selección de los antimicrobianos una dosis pequeña de tobramicina o gentamicina administrada
debe basarse en el juicio clínico del médico que refleja sus durante un total de dos semanas, en vez de las cuatro a seis se
ap
conocimientos de los signos y los síntomas de diversas en manas que por costumbre se utilizaban para combatir dicha en
fermedades infecciosas; la microbiología de ellas y el es fermedad (Chambers y col., 1988).
w.
pectro antibiótico de los fármacos disponibles. La ampli Las combinaciones de antibióticos sinérgicos se han recomen
dado para combatir infecciones por Pseudomonas en sujetos
tud del espectro con antibióticos que se elijan para el
neutropénicos. In vitro, las penicilinas contra Pseudomonas, y
ww
tratamiento, se torna cada vez más selectiva por la posibi

además un aminoglucósido muestran sinergismo contra casi to
lidad de disminuir la lista de probables agentes infeccio
das las cepas de Pseudomonas aeruginosa. Los estudios en ani
sos, pero también hay que tomar en consideración la gra males han generado datos que confirman la superioridad de la
vedad de la enfermedad. Si subsiste la duda en cuanto al combinación, en comparación con uno u otros fármacos solos, y
germen infeccioso y el cuadro es muy grave, no sería in estudios en seres humanos sugieren una mayor supervivencia
frecuente que el médico deseara que se continuara con el con la combinación. A pesar de que el microorganismo mencio
compuesto de espectro más amplio. nado es sensible in vitro a gentamicina, la administración de
La administración duradera de antibióticos de amplio este último fármaco solo a menudo no cura la infección e inclu
espectro o múltiples puede ocasionar abuso de fármacos so puede permitir la bacteriemia sostenida. La adición del anti
tóxicos y costosos; el problema anterior suele surgir cuan biótico p-lactámico contra Pseudomonas como la ticarcilina in
do el terapeuta no hace cultivos adecuados antes de em
crementa en grado extraordinario la frecuencia de curación,
fenómeno que guarda correlación con un efecto bactericida más
prender la terapéutica o no interrumpe la quimioterapia
rápido in vitro. Algunos resultados tal vez reflejen la importan
por combinación después de identificar al microorganis
cia de utilizar antibióticos que generen efectos bactericidas rá
mo e hizo antibioticogramas, es decir, determinó ia sensi pidamente cuando se advierte infección en el sujeto neutropénico
bilidad de los gérmenes patógenos a los fármacos. Existe (Klastersky y Staquet, 1982).
una aversión comprensible a cambiar los antimicrobianos Las sulfonamidas en combinación con trimetoprim muestran
si se ha producido una respuesta clínica favorable. Sin sinergismo in vitro y son eficaces contra infecciones causadas
Capítulo 43 Fármacos antimicrobianos: consid,J,'!liones generales
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por microorganismos que pueden ser resistentes a las sulfona res,. puede surgir antagonismo del efecto antibacteriano
midas solas. La combinación fija de trimetoprim-sulfametoxa cuando se administran en forma conjunta compuestos con
zol es una forma eficaz de combatir las infecciones recurrentes propiedades bacteriostáticas y bactericidas. No se conoce
de vías urinarias, la neumonia por Pneumocystis carinii, salmo en detalle la importancia clínica del antagonismo entre an
nelosis, shigelÓsis y algunas infecciones por Haemophilus in
timicrobianos. Si bien el antagonismo de un antibiótico por
fluenzae.
parte de otro ha sido una observación frecuente in vitro,
Las combinaciones de un inhibidor de la Ji-Iactamasa (clavu
lanato, sulbactam o tazobactam), que posee mínima o nula acti son relativamente infrecuentes los ejemplos clínicos in vivo
vidadantimicrobiana intrínseca y un antibiótico p-lactámico sen y corroborados de estos fenómenos. El más notable sería el
sible a la acción de la p-Iactamasa (amoxicilina, ampicilina, de la terapéutica de la meningitis neumocócica.
ticarcilina o piperacilina) permite el tratamiento eficaz de infec
ciones por microorganismos que producen la enzima menciona En 1 95 1 , Lepper y Dowling señalaron que la tasa de letalidad
da. Por ejemplo, es posible tratar con ampicilina-sulbactam o en sujetos con meningitis neumocócica tratados con la penicili
con amoxicilina-clavulanato las infecciones originadas por H. na sola era de 2 1 %, en tanto que la de aquellos que recibirán
injluenzae productoras de ,B-lactamasa. De este modo, es posi penicilina y clortetraciclina en combinación era de 79%; la con
ble recuperar la actividad de los "antiguos" antibióticos de efi clusión anterior fue corroborada por Mathies y colaboradores
r
cacia probada en infecciones en los que con el tiempo se habían ( 1 967) quienes trataron a niños con meningitis bacteriana de
.a
vuelto ineficaces. múltiples causas, con ampicilina sola o con una combinación de
También se han realizado progresos gracias a la combinación ampicilina, cloranfenicol y estreptomicina. La mortalidad entre
om
de compuestos sinérgicos en la terapéutica antimicrobiana de quienes recibieron la sola ampicilina fue de 4.3%, en tanto que
micosis. Se ha demostrado sinergismo in vitro y en modelos la correspondiente a la de los fármacos en combinación fue mu
animales de combinación de flucitosina y anfotericina B. En la cho mayor, es decir, 10.5%.
s.c
terapéutica de la meningitis criptococócica, la combinación de El antagonismo entre los antibióticos quizá no tenga dema
flucitosina y anfotericina B a dosis bajas, durante seis semanas, siada importancia en casi todas las infecciones. Si surge una al
tuvo la misma eficacia que dosis altas de anfotericina B durante teración de tipo antagonista entre dos antibióticos, ambos deben
ico
10 semanas y ocasionó menor toxicidad renal (Bennett y col., ser activos contra el microorganismo infectante. La adición de
1979). un fármaco bacteriostático a otro bactericida a menudo genera
sólo un efecto bacteriostático. En muchas infecciones en que
ed
son adecuadas las defensas del huésped, la situación no tiene

Prevención de la aparición de microorganismos resis
mayor consecuencia y en caso de disminución de las defensas
tentes. El empleo de combinaciones de antimicrobianos
sm
inmunitarias, como ocurre en sujetos con neutropenia o en si

se ha propuesto como una forma de evitar la aparición de tuaciones en que hay infecciones especiales como endocarditis
mutantes resistentes durante la antibioticoterapia. En caso y meningitis, puede ser importante a]canzar un efecto bacterici
te
de que las mutaciones espontáneas constituyan el meca da. En estudios clínicos, en términos generales, las combinacio
nismo predominante por el cual los microorganismos ad nes más rápidamente bactericidas de antibióticos han sido más
un
quirían resistencia a los antibióticos, las combinaciones eficaces en general, que las de acción bactericida menos rápida
farmacoterapéuticas en teoría quizá sean un medio eficaz o los medicamentos totalmente bacteriostáticos en el tratamien
to de infecciones por gérmenes gramnegativos en individuos neu
ap
de evitarlas. Por ejemplo, si la frecuencia de mutación para

la adquisición de resistencia a un fármaco es de 10-' y la tropénicos.
correspondiente a un segundo compuesto, de 1 0-<, la pro
w.
babilidad de mutación independiente para adquirir resis Profilaxia de infecciones, a base de antibióticos
tencia a ambos fármacos en un solo microbio sería produc
ww
to de las dos frecuencias, es decir, 10-13; ello hace que desde Un gran porcentaje de los antibióticos administrados en
el punto de vista estadístico sea poco probable la aparición Estados Unidos (30 a 50%) se utiliza para evitar infeccio
de las cepas resistentes mutantes. El método anterior se ha nes y no para combatir una enfermedad establecida. La
utilizado ampliamente en el tratamiento de la tuberculosis, práctica anterior constituye uno de los usos más irregula
en que el uso concomitante de dos compuestos adecuados res y anómalos de estos fármacos.
o más aminora en grado notable la aparición de resistencia Estudios en seres humanos han mostrado que existen
del bacilo tuberculoso a medicamentos. algunas situaciones en que la quimioprofilaxia es muy efi
caz y otras en las que es totalmente inútil y, de hecho, pue
Desventaj as de las combinaciones de antimicrobianos. de ser nociva. Existen todavía innumerables situaciones
Es importante que los terapeutas entiendan los posibles en las que es punto de controversia el intento por utilizar
aspectos negativos de las combinaciones de antimicrobia antimicrobianos para evitar las infecciones bacterianas. En
nos. Las más manifiestas serían el peligro de toxicidad por términos generales, si se utiliza un solo fármaco atóxico y
dos medicamentos o más; la "selección filogenética" o apa eficaz para evitar la infección por el microorganismo es
rición de microorganismos que son resistentes a antibióti pecifico o para erradicar [a infección inmediatamente des
cos que tal vez eran innecesarios, y el mayor costo para los pués de que se "estableció ", la quimioprofilaxia suele ser
pacientes. Además, como destacamos en párrafos anterio- satisfactoria. Por otra parte, si con la profilaxia se busca
I l lb Sección IX Digitalizado
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microhianas
evitar la colonización o la infección por cualquier micro cuados refuerzan el empleo de los antimicrobianos con fin
organismo (o todos ellos) del entorno del suj eto, en este profiláctico en algunos métodos quirúrgicos (cuadro 43-2).
I'(, � " ,"'q1lN!a será ineficaz. Bernard y Cole ( 1 964) fueron los primeros en demostrar
La protllaxia puede utilizarse para proteger a personas tal situación, al indicar la eficacia de los antibióticos con
sanas del contagio o la invasión por microorganismos es propósito profiláctico en individuos a quienes se realiza
pecíficos a los que están expuestos. Ejemplos satisfacto rían operaciones de estómago, páncreas e intestinos. La
rios de dicha práctica incluyen los siguientes: uso de peni infección de la incisión es consecuencia de la presencia de
cilina G para evitar la infección por estreptococos de grupo un número critico de bacterias en ella, hacia el momento
A, prevención de gonorrea o sífilis después de contacto del cierre. Algunos factores rigen el tamaño del inóculo
con un individuo infectado, y utilización intermitente de "crítico" y entre ellos están virulencia de las bacterias, pre
trimetoprim-sulfametoxazol para evitar infecciones recu sencia de tejido desvitalizado o con poca vascularización,
rrentes de vías urinarias causadas a menudo por E. coli. existencia de un cuerpo extraño y estado inmunitario del
A menudo se realizan intentos por evitar infecciones huésped. Los antimicrobianos dirigidos contra los micro
bacterianas en sujetos en peligro, por haber recibido un organismos invasores pueden disminuir el número de bac
órgano en trasplante o quimioterápicos antineoplásicos. En terias viables por debajo del nivel crítico y de este modo
r
algunos centros, se ha señalado una disminución de la in evitar la infección.
.a
cidencia de infecciones bacterianas en personas neutropé Varios factores son importantes en el uso eficaz y jui
om
nicas que reciben trimetoprim-sulfametoxazol, si bien en cioso de antibióticos en la situación mencionada (Kaiser,
algunas series se detectó un número mayor de micosis. 1990). En primer lugar, en el sitio de la incisión debe ha
Inicialmente, las fluoroquinolonas parecieron fármacos ber actividad antimicrobiana en el momento del cierre. Ello
s.c
prometedores como medicamentos profilácticos en suje ha hecho que se recomiende la administración del fárma
tos neutropénicos, pero la aparición de microorganismos co inmediatamente en el preoperatorio y quizás durante la
resistentes ha constituido una limitación grave en su ad intervención quirúrgica. En segundo término, el antibióti
ico
ministración. Aún más, la flora microbiana normal del co debe ser activo contra los microorganismos contami
huésped constituye una defensa importante para evitar la nantes más frecuentes; ello ha hecho que se utilicen am
ed
colonización o la infección por diversos microorganismos pliamente las cefalosporinas de primera generación en esta
patógenos (Sanders y Sanders; 1984). La quimioprofilaxia forma de quimioprofilaxia. En tercer lugar, hay un cúmulo
puede destruir dicha línea de defensa e incluso puede ser cada vez mayor de pruebas de que no está justificado el
sm
"autoperjudicial". empleo continuo de fármacos después del método quirúr

La quimioprofilaxia debe utilizarse para evitar la endo gico y, de hecho, puede ser dañino. No existen datos que
te
carditis en individuos con lesiones valvulares o estructu sugieran que la incidencia de infecciones en las incisiones
rales de otra índole del corazón, en quienes se practicarán o heridas sea menor si se continúa el tratamiento antimi
un
métodos dentales, quirúrgicos o de otro tipo que ocasio crobiano después del día de la operación (Rowlands y col.,
nan una alta incidencia de bacteriemia (Dajani y col., 1990). 1982). El uso después de 24 h no sólo es innecesario, sino
ap
La endocarditis es consecuencia de la colonización del que puede ocasionar la aparición de flora más resistente e
endocardio por bacterias y, en particular, las válvulas car infecciones sobreañadidas causadas por cepas resistentes
diacas. La zona de colonización quizá sea un depósito de a antibióticos. Por supuesto, el riesgo de toxicidad y los
w.
fibrina y plaquetas en la válvula dañada, en la cual surgen gastos innecesarios constituyen desventajas adicionales.
ww
zonas de flujo sanguíneo turbulento. Todo método que daña La quimioprofilaxia ha de utilizarse sólo en técnicas
una mucosa en que hay gran número de bacterias (como operatorias precisas en que existan datos que refuercen su
mucofaring� o vias gastrointestinales) producirá bacterie eficacia; diversos estudios indican que puede estar justifi
mia transitoria. Los estreptococos de la boca, enterococos cada en métodos quirúrgicos "sépticos y contaminados"
de vías gastrointestinales o genitourinarias y estreptoco (p. ej . , la ablación del colon) en que es alta la incidencia
cos de la piel muestran propensión a producir endocarditis de infecciones de la incisión; dichos procedimientos in
y se recomienda quimioprofilaxia contra los microorga cluyen menos de 10% de todas las técnicas quirúrgicas.
nismos mencionados. Es importante conocer el tratamien En métodos quirúrgicos limpios que comprenden 75% del
to sólo muy poco antes de emprender el método planeado total, aproximadamente, la incidencia prevista de infec
porque la administración duradera de antibióticos ocasio ción de la herida es menor de 5% y no deben administrar
na colonización por cepas resistentes. Se han establecido se "rutinariamente" los antibióticos. Las excepciones son
criterios para la selección de fármacos en pacientes espe racionales cuando el método quirúrgico comprende colo
cíficos que deben recibir quimioprofilaxia en diversas téc cación de un implante protésico. No se cuenía con datos
nicas operatorias (Dajani y col., 1990; cap. 45). definitivos en pro del uso de los antibióticos durante la
El uso más amplio de la quimioproftlaxia se orienta a colocación de prótesis en válvulas cardiacas o dispositi
evitar infecciones de incisiones después de diversas técni vos ortopédicos artificiales, pero las complicaciones de la
cas quirúrgicas. Algunos estudios clínicos con testigos ade- infección son tan abrumadoras que casi todas las autorida-
Capítulo 43 Fármacos antimicrobianos: consideraciones generales 1 1 17
Cuad ro 43-2
·Pautas para usar antibióticos profilácticos en métodos quirúrgicos
Los antibióticos deben administrarse luego de dos horas de haber efectuado la incisión inicial y, a veces, se necesita volver a administrar
los para conser¡ar concentraciones plasmáticas constantes de los mismos durante el procedimiento quirúrgico. Casi siempre una sola dosis pre
operatoria constituye profilaxia suficiente en la mayor parte de técnicas quirúrgicas. Entre las excepciones están casos infectados/contamina
dos, intervención quirúrgica prolongada y métodos que incluyen la colocación de material protésico.
Microorganismo patógeno Fármacos(s) recomendado(s) Momento o fecha de

Naturaleza de la operación probable (dosis para adultos) administración
1. LIM
��P I�
A�_______________________________________________________________________
A. Cirugía torácica, cardia Se supone que existe Staphylo Cefazolina (l.O g, IV ) En la inducción de la anestesia
ca, vascular y ortopédi coccus aureus· sensible a
ca; neurocirugía meticilina
B. Cirugía oftálmica No son suficientes los datos de eshtdios con testigos acerca de la efi
cacia de la profilaxia
r
.a
11. LIMPIA-CONTAMINADA
om
A. Cirugía de cabeza y cue Se supone que existe Staphylo Cefazolina (1 0 2 g, IV) En la inducción de la anestesia
llo (con penetración po coccus aureus sensible a
sible en el interior del meticilina y anaerobios orales
s.c
esófago) sensibles
B. Cirugía abdominal Cefazolina ( 1 .0 g, IV) En la inducción de la anestesia
(colecistectomía y méto ico
dos gastroduodenales o
biliares de alto riesgo
C. Cirugía abdominal: Cefoxitinalcefotetán/ceftizoxima En la inducción de la anestesia
ed
apendicectomía ( 1 .0 g, IV)
D. Cirugía colorrectal
Un día antes de la operación
sm
También se recomienda Go-LYTELY (una solución de

el lavado preoperatorio electrólitos y polietilenglicol)
además de la administra (4 L)
ción de antimicrobianos
te
l. Profilaxia a base de Estearato de eritromicina A las 13, 14 Y 23 h, el día ante

antimicrobianos (1.0 g, V D) o metronidazol rior a la operación
un
orales (500 mg, V D) y además neo

micina (1.0 g, V D)
ap
2. Profilaxia con anti Las personas a quienes no se ha Cefotetán ( 1 g cada 12 h)

microbianos parentera efectuado lavado ni han recibi
les do profilaxia con productos Ceftizoxima (1 g cada 12 h)
w.
orales deben recibir antibióti

cos parenterales :s 24 h que Cefoxitina (1 g cada 4 a 8 h)
ww
"abarquen" microorganismos
entéricos aerobios, incluidos E.
coli, especies de Klebsiella y
microorganismos entéricos
anaerobios que comprendan B.
[ragi/is, especies de Clostr;
dium. cocos anaerobios y espe
cies de Fusobacterium
E. Métodos ginecológicos
l . Histerectomia por vía Cefazolina (1.0 g, IV) En la inducción de la anestesia o
vaginal o abdominal, y después de haber pinzado el
cesárea de alto riesgo cordón umbilical
(después de trabajo de
parto o rotura de mem
brana solamente)
2. Aborto de alto riesgo Penicilina G (un millón de uni
en el primer trimestre dades, I V ) o doxiciclina
(300rng, V D)
3. Aborto de alto riesgo Cefazolina ( 1 g, IV)
en el segundo trimestre (Continúa)
1118 Sección IX Digitalizado
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microbianas
Cuad ro 43-2. Pautas para usar antibióticos profilácticos en métodos quirúrgicos (Continuación)
Microorganismo patógeno Fármacos(s) recomendado(s) Momento o fecha de

Naturaleza de la operación probable (dosis para adu�l-t,
o�s)
,---______ -,a :::m
:::d :: ·n:::
: :,:: is ::c
:ra
:.t:..: io
:.: n
::·"-
___
11. LIMPIA-CONTAMINADA (Continuación)
F. Métodos urol6gicos No se ha demostrado que los antibióticos usados con fin profiláctico
aminoren la incidencia de infección de heridas o incisiones después
de métodos urológicos. La complicación posoperatoria más común
es la bacteriuria; solamente los enfennos con manifestaciones de in
fección en la orina deben recibir antibióticos contra microorganis
mos patógenos específicos aislados.
III. HERIDAS TRAUMATICAS-CONTAMINADAS

-------
A. Extremidades Espectro antimicrobiano contra Cefazolina ( 1 g, cada 8 h, IV)
r
estreptococos aerobios del gru-
.a
po A, estafilococos sensibles a
meticilina y especies de Clos-
om
tridiumt
s.c
B. Viscera hueca perforada
lesión de abdomen/intes
tinos
l . Se necesita espectro
ico
Cefoletán (1 g, cada 12 h) o cef
antimicrobiano contra tizoxima (1 g, cada 12 h) o ce
bacilos entéricos ae foxitina (1 g cada 6 h)
ed
robios gramnegativos
y Bacteroides fragilis
2. Régimen recomenda Ampicilina(2 g, cada 6 h, IV) Y
sm
do cuando se desea además gentamicina ( 1 .5 mgl

espectro adicional kg de peso, cada 8 h, IV), Y
contra enterococos además metronidazol (500 mg,
te
cada 8 h) o clindamicina (600

mg cada 6 a 8 h, IV)
un
C. Mordeduras (de animales Estreptococos aerobios y anaero Penicilina G (un millón de unida
y seres humanos) bios de la flora cutánea y oral. des cada 4 h, IV) en sujetos
La infección por mordedura de hospitalizados amoxicilina
ap
animales puede ser causada (O.S g, tres veces al día, duran

además por Pasteurella te 24 h, VOl para enfermos
w.
multocida, que es sensible a ambulatorios

penicilina.
ww
* Hay que considerar el uso de vancomicina y continuar la profilaxia con antibióticos durante 48 h en casos de infecciones frecuentes (.au-
sadas por Staphylococcus aureus resistente a meticilina o estafilococos coagulasanegativos.
t Si hay alergia grave a ¡3-lactámicos, utilícese vancomicina.
IV, administración intravenosa; VO, vía oral.
Fuente: con autorización de Medical Let/er (Anónimo, 1 993).
des en la materia aceptan la aplicación de quimioprofilaxia éstas se exponen en los compuestos individuales en los si
con dicha indicación. Por supuesto, el uso de antibióticos guientes capítulos. Los antibióticos también causan reac
sistémicos para quimioprofilaxia durante métodos quirúr ciones peculiares que son consecuencia de alteraciones en
gicos no aminora la necesidad de que la técnica quirúrgica la flora microbiana del huésped.
sea estéril y efectuada de manera perfecta. Todos los individuos que reciben los medicamentos co
mentados a dosis terapéuticas sufren alteracipnes de la po
blación microbiana nonnal de las vías intestinales, respira
Infecciones sobreañadidas torias superiores y genitourinarias; en algunos casos, surge
infección sobreañadida como consecuencia de los cambios
Las reacciones adversas que ocasionan los antiinfecciosos comentados. La infección sobreañadida puede definirse
incluyen efectos tóxicos y reacciones de hipersensibilidad; como la aparición de signos bacteriológicos y clínicos de
Capítulo 43 Fármacos antimicrohianos: consideraciones gCl/erales 1 1 19
una nueva infección durante la quimioterapia de la infec Tratamiento de infecciones no tratables. Un empleo
ción primaria; dicho fenómeno es relativamente frecuente erróneo habitual de estos medicamentos es en infecciones
y puede ser muy peligroso porque el microorganismo que que, según las observaciones experimentales y clinicas, no
causa el nuevo cuadro infeccioso, en muchos casos, perte son tratables. La mayor parte de las enfermedades causa
nece a las familias Enterobacteriaceae, Pseudomonas y das por virus deasparecen de modo espontáneo y no mejo
Candida u otros hongos y, a veces, es muy dificil erra ran con ninguno de los antiinfecciosos disponibles. De este
dicarlos con los antiinfecciosos de que se dispone hoy. La modo, es ineficaz la administración de antimicrobianos
infección sobreafiadida por dichos microorganismos se contra sarampión, parotiditis y 90% de las infecciones de
produce al desaparecer la influencia inhibidora de la flora vías respiratorias superiores y, por ello, es inútil usarlos.
que normalmente habita en la bucofaringe y otros orifi
cios corporales. Muchos miembros de la flora normal al Terapéutica de la fiebre de origen indeterminado_ La
parecer producen sustancias antibacterianas (bacterioci fiebre del tipo mencionado puede ser de dos categorías:
nas) y también quizás establecen competencia por nutri una, que se presente durante algunos días o una semana, y
mentos esenciales. Cuanto más "amplio" sea el efecto de otra, que persista por largo tiempo. Ambas son tratadas a
un antibiótico a los microorganismos, mayor será la alte menudo con antimicrobianos. Muchos casos de hiperpi
r
.a
ración que cause en la microflora normal y también más rexia breve sin signos de localización quizá dependen de
grande la posibilidad de que un solo microorganismo pre infecciones virales indefinidas y no se suprimen con anti
om
domine, invada al huésped y produzca infección. De este bióticos. En la mayor parte de dichos casos, la deferves
modo, la incidencia de infección sobreafiadida es minima cencia se produce de modo espontáneo en término de una
con penicilina G, mayor con las tetraciclinas y el cloranfe semana o menos. Los estudios de fiebre duradera han in
s.c
nicol, y máxima con combinaciones de antimicrobianos dicado que tres causas infecciosas comunes son tuber
de amplio espectro y con las cefalosporinas de la tercera culosis (a menudo de la variedad diseminada), abscesos
generación de "espectro ampliado". Cabe esperar que la
icointraabdominales pirógenos ocultos y, con menor frecuen
obtención y el uso de nuevos compuestos de espectro cia, endocarditis infecciosa. Los niveles duraderos y nota
amplio ocasionarán alteraciones más extensas en la flora bles de fiebre a menudo provienen de las llamadas enfer
ed
normal y con ello un número mayor de infecciones so medades vasculares de la colágena y algunas neoplasias,
breañadidas. La sintesis de medicamentos que destruyan en particular, linfoma. El cuadro inicial de diversos tipos
sm
microorganismos patógenos en forma selectiva y que al de cánceres, trastornos metabólicos, hepatitis, enteritis re
mismo tiempo conserve en forma precisa la flora normal gional asintomática, artritis reumatoide atípica y otras en
seria un hecho beneficioso. Siempre que sea posible, hay fermedades no infecciosas puede ser la fiebre de causa
te
que escoger al antimicrobiano más especifico para com desconocida (Larson y col., 1982).
batir una infección particular. La incidencia de infección Cabe insistir en que los antiinfecciosos no son antipiré
un
sobreañadida también aumenta con la administración du ticos (con respecto a los antipiréticos, véase cap. 27). El
radera de antibióticos. enfoque más racional en el problema de la fiebre de ori
ap
El médico no debe sentirse desalentado ante los efectos gen desconocido no es el que se orienta sólo a la hiperter
nocivos que surgen después del uso terapéutico o profilác mia, sino el que comprende una búsqueda minuciosa de su
w.
tico de compuestos antiinfecciosos, y conviene que los use causa. Es importante no exponer innecesariamente al en
en toda situación en que estén perfectamente indicados. fermo a quimioterápicos con la esperanza vana de que si
ww
Sin embargo, debe tener enorme cautela en su administra un compuesto es ineficaz, otro o una combinación de ellos
ción cuando ésta sea necesaria y ser prudente al utilizar será útil.
dichos antimicrobianos cuando no existen del todo indica
ciones para su uso o, en el mejor de los casos, sólo haya Dosis inadecuadas. La dosis errónea de antimicrobia
sugerencias. Si él no sigue las pautas que se han señalado, nos pertenece a dos tipos: dosis excesivas y también canti
corre el riesgo de transformar una enfermedad sencilla, dades subóptimas. No hay duda de que puede ocasionarse
benigna y que desaparece de modo espontáneo en otra que daño con dosis excesivas (sobredosis) de casi todos los
puede ser grave o incluso letal. antimicrobianos. En párrafos anteriores, se han expuesto
los problemas que pueden surgir con la dosis excesiva de
fármacos en sujetos con disminución en los mecanismos
Aplicación errónea de antibióticos de eliminación de ellos. Sin embargo, es de suma impor
tancia administrar la dosis adecuada para lograr los efec
La finalidad de este capitulo introductorio ha sido sentar tos buscados. Los medicamentos como los aminoglucósi
las bases para la utilización de antimicrobianos con efica dos a menudo se proporcionan a dosis subterapéuticas, tal
cia máxima. Por desgracia, en la realidad muy frecuente vez por el miedo de causar toxicidad; de este modo, au
mente se hace uso erróneo o se abusa de estos fármacos menta la posibilidad de ineficacia clinica y la aparición de
(Symposium, 1978). microorganismos resistentes (Lesar y col., 1982).
112U Sección IX Quimioterapia de las enfermedades microhiunas
Dependencia inadecuada en la quimioterapia sola. cados en sujetos hospitalizados se realiza sin contar con el
Depender de los medicamentos antiinfecciosos solos para apoyo de datos de laboratorio de microbiología. Una pro
curar algunos tipos de infecciones es exigir demasiado de porción importante del uso de los fármacos comentados se
ellos pues no siempre los resultados serán satisfactorios. basa en el llamado "juicio clínico" solamente. Un factor
Las situaciones en que surge el problema mencionado com que contribuye al empleo inapropiado es la quimioprofila
prende la existencia de volúmenes importantes de exudado xia de utilidad cuestionable. En contadas ocasiones se ob
purulento o de tejidos infectados necróticos o avasculares. tiene material infectado para hacer cultivos bacterianos en
Se citarán dos ejemplos posibles. El individuo con neumo tinciones de Gram, y cuando se dispone de los resultados,
nía y empiema casi nunca se cura con la administración de no se toman en consideración la selección y aplicación de
grandes dosis de un fármaco eficaz, mieniras no se haga la farmacoterapia. La administración frecuente de combi
drenaje de la zona afectada. La persona con litiasis renal a naciones o de medicamentos con los espectros más am
menudo sufre episodios recurrentes de pielonefritis aguda, plios es tan sólo una forma de "ocultar" las imprecisiones
sea cual sea el número de veces en que se administran los del diagnóstico. El médico escoge los compuestos más por
antimicrobianos mientras no se extraigan los cálculos. Por hábito que por indicaciones específicas y las dosis que uti
regla general, cuando hay pus, tejido necrótico o un cuerpo liza son las "rutinarias". La administración de antimicro
r
extraño en volúmenes importantes, el tratamiento más efi bianos debe individualizarse con base en la situación clí
.a
caz es una combinación del antimicrobiano a dosis ade nica, información microbiológica y las consideraciones
om
cuadas y, además, una técnica quirúrgica bien ejecutada. farmacológicas dispuestas en este capítulo y en los siguien
tes de esta sección.
Falta de datos bacteriológicos adecuados. Al parecer
s.c
la mitad de los ciclos de terapéutica antimicrobiana apli-
ico
En lo que respecta a información general acerca de enfermedades infecciosas, conviene consultar los capítulos siguien
tes: consideraciones básicas de enfermedades infecciosas (caps. 79, 80 y 81), problemas con las infecciones bacterianas
(caps. 99 y 1 00), enfermedades virales (cap. 141), micosis (cap. 1 6 1 ) Y parasitosis (caps. 1 70 y 1 7 1 ) de la obra Harrison:
ed
Principios de Medicina Interna, 1 3- ed., McGraw-HiIl Interamericana de España, 1 994.

sm
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Henri F Chambers y Merte A. Sande

En el capítulo presente, se revisa la historia de la obtención de los antimicrobianos, sus

morían si se introducía simultáneamente en dicho líquido algu­

en sus propiedades fisicas, químicas y farmacológicas, así

tes a meticilina están distribuidas ampliamente en hospitales y

microorganismos infectantes. A menudo se utilizan com­

valin, 1993). La conjugación puede acaecer en las vías intesti­

mínima capacidad de ocasionar toxicidad o reacciones alér­

La primera decisión del médico es saber si realmente

1. Cocos GRAMPOSITIVOS ENFERMEDADES Primera elección Segunda elección! Tercera elección!

Una cefalosporina (GIF,6

Slreptococcus· Endocarditis Penicilina G8 ± gentamicina Ceftriaxona Vancomicina

(grupo viridans) Bacteriemia

Streptococcus agalactiae Bacteriemia Ampicilina o penicilina G9 ± un Una cefalosporina (GI)' Vancomicina

Meningitis Ampicilina o penicilina G9 ± un Ceftriaxona o cefotaxima Cloranfenicol1o

Streptococcus bovis Endocarditis Véase estreptococos viridans - -

graves dia a la penicilina

Resistentes a penicili- Cefotaxima + rifampicina Cloranfenicol12 -

na G (MIC >: 1.0) Vancomicinal3 + rifampicina

Enterococcusl4 Endocarditis u otras infecciones graves GentamicinaIS + penicilina G o Vancomicina + gentamicina'5 -

Infecciones de vías urinarias Ampicilina o penicilina Vancomicina Ciprofloxacina

11. Cocos GRAMNEGATlVQS

Productores de penicilinasa Ceftriaxona o cefixima Cefoxitina Ciprofloxacina18 u ofloxadna

Neisseria meningitidis Meningitis Penicilina G Ceftriaxona o cefotaxima Cloranfenicol1O

Faringitis Eritromicina Clindamicina Una cefalosporina (Gl)2

Estado de portador Eritromicina

Especies de Corynebacterium* Endocarditis Penicilina G ± un aminoglu- Rifampicina + penicilina G

aerobias y anaerobias (difte- Cuerpos extraños infectados cósido Ampicilina-sulbactam

Erysipelothrix rhusiopathiae Erisipeloide Penicilina G Eritromicina Cloranfenicol

Clostridium perfringens· y Gangrena gaseosa1O Penicilina G Cefoxitina, cefotetán, cefti- Imipenem

Clostridium tetani Tétanos Penicilina G22 Clindamicina Doxiciclina

Clostridium difficile Colitis por antibióticos Metronidazol (oral) Vancomicina (oral) -

Infecciones de vías urinarias2S y de Ampicilina o amoxicilina Una cefalosporina2

otros órganos Una cefalosporina (G3)2 de fj-lactamasa24 Imipenem

Neumonía27 Una penicilina de amplio espec- Ceftazidima28 + UD aminoglucó- Aztreonam + un aminoglucósido

Salmonella* Fiebre tifoidea Ciprofloxacina u ofloxacina Ampicilina29 Cloranfenicol

Shigella* Gastroenteritis aguda Ciprofloxacina o norfloxacina Trimetoprim-sulfametoxazol Ampicilina29

Diversas infecciones nosocomiales y Imipenem Aztreonam Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazo-

Haemophilus injluenzae* Otitis media Trimetoprim-sulfametoxazol Cefuroxima axetil Ciprofloxacina

Haemophilus ducreyi Chancroide u nt

Bucelosis Doxiciclina + gentamicina31 Trimetoprim-sulfametoxazol ± Cloranfenicol

IV BACILOS SELECCION DE ANTIMICROBIANOS

Yersinia pestis Peste Estreptomicinan ± una tetraci- Doxiciclina Cloranfenicol

Yersinia enterocolitica Yersiniosis Trimetoprim-sulfametoxazol Una cefalo'porina (G3)' Ciprofloxacina u ofloxacina

Francisella tularensis Tularemia Doxiciclina Cloranfenicol

animales) Penicilina G Una cefalosporina de primera

Pseudomonas pseudomallei Melioidosis

Ceftazidima o ceftriaxona Imipenem

Campy/obacter jejuni* Enteritis Ciprofloxacina u ofloxacina Eritromicina Clindamicina

Campy/obacter fetus* Bacteriemia Gentamicina Ceftriaxona Ciprofloxacina u ofloxacina

Meningitis Ampicilina Ceftriaxona Cloranfenicol

Fusobacterium nuc/eatum Faringitis ulcerosa Penicilina G Metronidazol Eritromicina

Ca/ymmatobacterium Granuloma inguinal Doxiciclina Trimetoprim-sulfametoxazol -

Legionella pneumophila Enfermedad de los legionarios Eritromicina ± rifampicina Ciprofloxacina Trimetoprim-sulfametoxazol

Mycobacterium avium- Enfermedad diseminada en SIDA Claritromicina + etambutol ± Rifabutina Amikacina

nales, meníngeas y tuberculosas de zinamida + etambutol etambutol

Etapa 2: manifestaciones neurológicas

Borrelia recurrentis Fiebre recidivante Doxiciclina Eritromicina Penicilina G

Leptospira Enfennedad de Weil Penicilina G!1 DoxiciclinalS -

morían si se introducía simultáneamente en dicho líquido algu

microorganismos infectantes. A menudo se utilizan com

valin, 1993). La conjugación puede acaecer en las vías intesti

mínima capacidad de ocasionar toxicidad o reacciones alér

antibacteriana en el sitio de infección, en un lapso impor normalmente en la bilis.

inhibe la síntesis proteínica y de manera caracteristica pro

liza quizá con mayor frecuencia en el tratamiento empíri

tratamiento, se torna cada vez más selectiva por la posibi

inmunitarias, como ocurre en sujetos con neutropenia o en si

"autoperjudicial". empleo continuo de fármacos después del método quirúr

l. Profilaxia a base de Estearato de eritromicina A las 13, 14 Y 23 h, el día ante

orales (500 mg, V D) y además neo

2. Profilaxia con anti Las personas a quienes no se ha Cefotetán ( 1 g cada 12 h)

orales deben recibir antibióti

animales puede ser causada (O.S g, tres veces al día, duran