Capitulo 56

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ar
CAPITULO 56
FARMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS
Alan P. Farwell y Lewis E. Braverman
En este capítulo se describe lafonción de las hormonas tiroideas, tiroxina (T,J y triyodotironina
(T3) en el crecimiento y metabolismo, así como la regulación de lafunción tiroidea por parte
de la hormona estimulante del tiroides (TSH) secretada a partir de la hipófisis. La calcitonina,
también secretada por el tiroides, se expone en el capítulo 61. La valoración de las concen
traciones de tiroxina libre y de hormona estimulante del tiroides, como un medio para eva
luar la función tiroidea, se proporciona como un preludio para la exposición del tratamiento
r
del paciente hipotiroideo con restitución de hormona, y del hipertiroideo con uno de diver
.a
sos antitiroideos, como propiltiouracilo y metimazol, y otros inhibidores del tiroides, entre
om
el/os inhibidores iónicos que interfieren en la concentración de yodo por dicha glándula, y
el yodo radiactivo, que se usa tanto para diagnóstico como para tratamiento del hipotiroi
dismo. Si bien los trastornos del tiroides sor. frecuentes, se dispone de tratamiento eficaz
s.c
para la mayor parte de el/os.
ico
Las hormonas tiroideas, los únicos compuestos que con puede ser obvio en clínica, las presentaciones sutiles re
tienen yodo, con actividad biológica, poseen dos funcio quieren pruebas bioquímicas de la función tiroidea. Las
ed
nes importantes. En animales y seres humanos en desa pruebas de detección de hipotiroidismo congénito en re
rrollo, estos compuestos son determinantes cruciales del cién nacidos, seguidas por tratamiento de restitución apro
m
desarrollo normal, especialmente en el sistema nervioso piado de hormona tiroidea, han disminuido mucho la inci
central (SNC). En adultos, las hormonas tiroideas con dencia de retraso mental y cretinismo en Estados Unidos.
es
servan la homeostasia metabólica, al afectar la función En todo el mundo, el hipotiroidismo congénito debido a
de casi todos los sistemas. Para satisfacer esos reque deficiencia de yodo persiste como la principal causa pre
nt
rimientos, hay grandes reservas de hormona prefor venible de retraso mental.

mada dentro del tiroides. El metabolismo de las hormonas Se cuenta con tratamiento eficaz para casi todos los tras
pu
tiroideas ocurre principalmente en hígado, aunque también tornos tiroideos. La terapéutica del paciente hipotiroideo
hay metabolismo local en algunos tejidos blanco, como el es sencillo y consta de restitución de hormona. Hay más
.a
cerebro. Las concentraciones séricas de hormonas tiroi opciones para tratar el hipertiroidismo, entre ellas, el uso
deas se regulan con precisión mediante la hormona hipo de fármacos antitiroideos para disminuir la síntesis y se
w
fisaria, tirotropina, en un sistema de retroalimentación creción de hormona por la glándula, y destrucción de esta
negativa clásico. Los efectos predominantes de la hormo última mediante la administración de yodo radiactivo o
ww
na tiroidea están mediados por unión a receptores de hor extirpación quirúrgica. En general, la terapéutica de los
mona tiroidea nucleares, y regulación de la transcripción trastornos tiroideos, es en extremo satisfactoria, puesto que
de genes específicos. A este respecto, las hormonas tiroi en la mayoría de los afectados es posible la curación o el
deas comparten un mecanismo de acción con las hor control de las enfermedades (Braverman y Utiger, 1991;
monas esteroides, vitamina D, y retinoides, cuyos recep Braverman y Refetoff, 1994).
tores conforman una superfamilia de receptores nucleares
(cap. 2).
Los trastornos del tiroides son frecuentes; constan de TIROIDES
dos presentaciones generales: cambios del tamaño o de la
forma de la glándula, o cambios de la secreción de hormo Es la fuente de dos tipos de hormonas que muestran dife
nas a partir de esta última. Los nódulos tiroideos y el bo rencias fundamentales. Las hormonas yodotironinas inclu
cio, en pacientes eutiroideos, constituyen las endocrino yen tiroxina y 3,5,3'-triyodotironina; son esenciales para
patías más frecuentes y pueden originarse por neoplasias el crecimiento y desarrollo normales y tienen importancia
benignas y malignas. El paciente con hipertiroidismo o en el metabolismo de energía. El otro producto secretor
hipotiroidismo manifiesto suele llegar al médico con ma conocido del tiroides, la ca1citonina, se produce en las cé
nifestaciones clínicas notorias. En tanto el diagnóstico lulas parafoliculares (C-), y se comenta en el capítulo 61.
14M
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1470 Sección XIII Hormnnas)' SIIS antagonistas
Historia. Galeno describió por vez prímera el tiroides, y, en yodo, derivados de la tironina: tiroxina (T4) y T3 (triyodotironina;
1656, Wharton lo denominó "glandulae thyroidaeae". Harington 3,5,3' -triyodotironina; lig, 56-1). En 1915, Kendal! aisló por vez
(193'5) revisó muchas opiniones más antiguas respecto de la fun primera la tiroxina en forma cristalina a partir de un hidrolizado
ción de esta glándula. Por ejemplo, Wharton consideraba que el de tiroides; este investigador encontró que el producto cristalino
líquido viscoso dentro de los folículos lubricaba la tráquea. Tam ejercía los mismos efectos fisiológicos que el extracto a partir
bién creía que la glándula era más grande en mujeres para satis del cual se obtuvo. Once años más tarde, Harington elucidó la
facer una función estética de dar gracia al contorno del cuello. fónnula estructural de la tiroxina y, en 1927, Harington y Barger
Observadores posteriores, influidos por el aporte sanguíneo li sintetizaron la honnona.
beral de la glándula, creyeron que proporcionaba un cortocircui Después del aislamiento de la tiroxina y la identificación
to vascular para el cerebro. Con esta función en mente, en 1820, química de la misma, en general se creyó que toda la actividad
Rush expresó la creencia de que el tamaño más grande de la hormonal del tejido tiroideo podía explicarse por su conte
glándula en mUJ'eres era "necesario para proteger al sistema fe nido de tiroxina. Aun así, �studios cuidadosos revelaron que las
menino contra la influencia de las más abundantes causas de preparaciones brutas de tiroides poseían mayor actividad calo
irritación y fastidio de la mente, a las cuales están expuestas, en rígena que la que podría explicarse por el contenido de ti.ro
comparación con el sexO masculino". Sin embargo, Hofrichter xina. El enigma se resolvió con la detección ee la triyodotironina,
r
se opuso a esta teoría el mismo año, al señalar que "si en reali así como con el aislamiento y la síntesis de la misma (Gross
.a
dad fuera verdadera y el tiroides contuviera más sangre en unas y Pitt-Rivers, 1952; Roche y col., 1952a, 1952b). Estudios adi
om
ocasiones que en otras, este efecto sería visible a simple vista; cionales revelaron que la triyodotironina es cualitativamente
en este caso, sin duda, desde hace mucho las mujeres habrían similar a la tiroxina en su efecto biológico, pero que es mucho
dejado de andar con el cuello descubierto, puesto que los espo
sos habrían aprendido a reconocer la tumefacción de esta glán
s.c
dula como una señal de peligro de problemas inminentes por
parte de sus medias n aranjas .
Tironina
"
El tiroides se reconoció por vez primera como un órgano de

ico 5' 6'
HO*O *H2CNH2,HCOOH
5 6
importancia cuando se observó que el agrandamiento del mismo
se relacionaba con cambios en los ojos y el corazón, en el padeci
miento que hoy se denomina hipertiroidismo. Despierta interés
ed
que este padecimiento, cuyas manifestaciones a veces pueden

3' 2' 3 2
ser tan notorias como las de cualquier otro en medicina, escapó a
m
la descripción hasta que Parry observó su primer caso en 1786. Tiroxina

,
HO -y
fi 0-0 �H2C,HCOOH
Dicha descripción no se publícó sino hasta 1825, y fue seguida, ,
es
en 183 5 y \840, por las de Graves y Basedow, cuyos nombres se
� NH2
aplicaron al trastorno. En 1874, Gull relacionó por vez primera la
nt
atrofia de la glándula con los síntomas que ahora se sabe son

característicos de deficiencia tiroidea, y la hipofunción del tiroi , ,
pu
des, hipotiroidismo; en adultos, se conoció como enfermedad de 3,5,3'-triyodotironina

Gull. En 1878, Ord aplicó el término mixedema al síndrome clí ,
nico, con la creencia de que el engrosamiento característico de
HOyO -9rH2CNH2HCOOH
,
.a
los tejidos subcutáneos se debía a formación excesiva de moco.

Los experimentos con extirpación para elucidar la función del
, ,
w
tiroides se interpretaron de modo erróneo al principio. debido a

paratiroides. Empero, la investi
,
ww
la extirpación simultánea de las

3,3',5'-triyodotironina
gación pionera a finales del siglo xix en cuanto a estos últimos ,
órganos, efectuada por Gley, permitió la diferenciación funcio
nal de esas dos glándulas endocrinas. No fue sino hasta después HO-O O --b---c H2�HCOOH
NH2
del descubrimiento de la calcitonína, en 1961, cuando se supo
que el tiroides en sí también participa en la regulación del Ca2+.
En 1891, Murray fue el primero en tratar un caso de hipotiroi
dismo mediante inyección de un extracto del tiroides; durante el
,
-y
Diyodotirosina
año siguiente, Howitz, Mackenzie y Fax descubrieron de mane

ra independiente que el tejido tiroideo era por completo eficaz
cuando se administraba por vía oral.
En J 895, Magnus-Levy descubrió el efecto del tiroides sobre
el índice metabólico; encontró que la enfermedad de Gull se ca
HO -fi-cH2C HCOOH
Yodotirosina
¡
racterizaba por índice metabólico bajo, y que la administración
NH2
de tiroides a individuos hipotiroideos o nonnales aumentaba el
consumo de oxígeno.
r
,
Propiedades químicas de las hormonas tiroideas. Las prin
cipales hormonas del tiroides son aminoácidos que contienen Fig. 56-1. 1ironina, hormonas tiroideas y precursores.
Capltu/o 56 Fármacos tiroideos y antitiroideos 1471
más pOlente con una base molar (Gross y Pitt·Rivers, 1953a, lulas, y tasa de metabolismo, pueden afectar la potencia tera
1953b). péutica.
Relación elltre estructura y actividad. La naturaleza estereo· Correlaciones recientes entre eSlmctura y actividad indican
química de las homl0nas tiroideas tiene importancia en la defi que algunos flavonoides de plantas que son remedios folclóricos
nición de la actividad de la hormona. Se han sintetizado muchos usados desde hace mucho tiempo, pueden mostrar propiedades
análogos estructurales de la tiroxina para: definir la relación en antihorrnonales, incluso inhibición de la enzima que cataliza la
tre estructura y actividad, detectar antagonistas de hormonas ti 5' (anillo externo, o tirosil) desyodación de T.. (yodotironina 5'
roideas, o encontrar compuestos que muestran un tipo deseable desyodinasa tipo 1; Cody, 1991). Esos compuestos también son
de acción en tanto no generan efectos indeseables. El único re· competidores potentes de la unión de la tiroxina a la transtirretina.
sultado satisfactorio importante ha sido la separación parcial entre El modelado gráfico computadorizado sugiere que la mejor
el efecto de la disminución de colesterol y los efectos calorígenos homología estructural entre hormonas tiroideas y flavonoides
o cardiacos de los análogos de la tiroxina. Por ejemplo, la intro· comprende sus anillos fenólicos respectivos.
ducción de grupos arilmetil específicos en la posición 3' de la
triyodotironina dio por resultado análogos que son tiromiméticos Síntesís de hormonas tíroídeas. Esta es singular, com
r
selectivos para el hígado y que no afectan al corazón (Leeson y pleja y, al parecer, a grandes rasgos ineficaz. Las honno
.a
col., 1989). El isómero o de la tiroxina alguna vez se utilizó para
nas tiroideas se sintetizan y almacenan como residuos de
disminuir la concentración plasmática de colesterol, pero los
aminoácidos de tiroglobulina, proteína que constituye la
om
efectos adversos cardiacos originaron suspensión de los usos
mayor parte del coloide folicular del tiroides. Esta última
clínicos de esta hormona. Los análogos más nuevos ofrecen es·
glándula es singular porque almacena grandes cantidades
peranzas en cuanto a que todavía puede ser alcanzable la sepa
de hormona potencial de esta manera, y la tiroglobulina
s.c
ración más eficaz de esas actividades (Underwood y colo, 1986;
Sherman y Ladenson, 1992). extracelular puede constituir una porción grande de la masa
Se han definido los requerimientos estructurales para un gra de la glándula. La tiroglobulina es una glucoproteína com
do importante de actividad de hormona tiroidea (Jorgensen, 1964;
Cody, 1980, 1991). Los compuestos 3' ·monosustituidos son más
ico pleja fonnada de dos subunidades al parecer idénticas, cada
una con masa molecular de 330 kDa. La clonación mole·
activos que las moléculas 3',5'-disustituidas. De este modo. la cular ha mostrado que la tiroglobulina pertenece a una
ed
Iriyodotironina es cinco veces más potente que la tiroxina, en superfamilia de serina hidrolasas, incluso acetilcolineste
tanto que la 3' -isopropil-3,5-diyodotironina tiene siete veces la rasa (cap. 8).
actividad.
Los principales pasos en la síntesis, el almacenamiento,
m
Aun cuando la naturaleza química de los sustitutivos 3,5,3'

la liberación e interconversión de honnonas tiroideas son:
y 5' son importantes, sus efectos sobre la conformación de
es
1) captación del ion yoduro por la glándula; 2) oxidación

la molécula lo son aún más. En la tironina, los dos anillos po·
seen un ángulo de alrededor de 1200 en el oxígeno éter, y están
del yoduro y yodación de grupos tirosil de la tiroglobulina;
3) acoplamiento de residuos de yodotirosina mediante en
t
libres para girar sobre sus ejes. Como se describe de manera

un
esquemática en la figura 56-2, cuando los yodos 3,5 se hallan en lace éter para generar las yodotironinas; 4) proteólisis de
su sitio, la rotación de los dos anillos está un poco restringida, y la tiroglobulina y liberación de tiroxina y triyodotironina
tienden a adoptar posiciones perpendiculares entre sí. En tanto hacia la sangre, y 5) conversión de tiroxina en triyodotiro
ap
no son potentes, incluso los derivados libres de halógeno po nina en tejidos periféricos. Esos procesos se resumen en la
seen alguna actividad si tienen la confonnación apropiada. En figura 56-3.
w.
general, la afinidad de las yodolironinas por el receptor de hor l. Captació" de yoduro. El yodo ingerido en la dieta al
mona tiroidea corre parejas con su potencia biológica (Oppen
canza la circulación en forma de yoduro. Bajo circunstan
heimer y col., 1987), pero otros factores, entre ellos afinidad por
ww
cias nonnales, su concentración sanguínea es muy baja (0.2

proteínas plasmáticas,' velocidad de entrada a los núcleos de cé-
a OAl'gldl; alrededor de 15 a 30 nM), pero el tiroides trans
porta con eficacia y de manera activa el ion. Como resul
tado, la proporción entre la concentración tiroidea y plas'
mática de yoduro por lo general es de 20 a 50, y puede
exceder con mucho 100 cuando se estimula la glándula. El
mecanismo de transporte de yoduro queda inhibido por
diversos iones como el tiocianato y el perclorato (fig. 56-
3). El sistema de transporte es estimulado por la tirotropi
na (homJOna estimulante del tiroides [TSH): véase más
adelante), y controlado también por un mecanismo auto
regulador. De este modo, las reservas disminuidas de yodo
tiroideo aumentan la captación de yoduro, y la.administra
ción de este último puede revertir esta situación.
Fig, 56-1, Fdrmula estrul'tural de la 3,5-diyodotironina, dibujada para
Si el metabolismo adicional del yoduro se bloquea por
mostrar la conformación en la cual llls planos de los anillos aromáti
cos son perpendiculares en/re sí. Con autorización de Jorgensen, 1964. medio de antitiroideos, puede estudiarse con mayor facili
Véase también Cody, 1980. dad su mecanismo de concentración. Aislado de esta mane-
1472 Sección X/Il Hormonas y sus antagonistas
TPO Tg TPO Tg de anillos aromáticos, la yodación de residuos de tirosina

1-
+
necesita que las especies yodantes se encuentren en un es
H,O, or Tg
I- _ HOI_ tado más alto de oxidación que el anión. La naturaleza
Luz
or B exacta de las especies yodantes fue incierta muchos años.
EOI
Sin embargo, Magnusson y colaboradores (1984) han pro
porcionado pruebas convinccntes de que ésta es el hipo
yodato, sea como ácido hipoyodoso (HOl) O como una
especie ligada a enzimas (E-Ol).
Membrana apical La oxidación del yoduro hacia su forma activa se logra
Célula mediante la peroxidasa tiroidea, enzima que contiene hem,
que utiliza peróxido de hidrógeno (H,O,) como oxidante
(Taurog, 1991; Magnusson y col., 1987). La peroxidasa
tiroidea ha sido objeto de clonación y ha sido identificada
r
como un autoantígeno cn la enfermedad tiroidea autoin
.a
munitaria (McLachlan y Rapoport, 1992). La peroxidasa
está unida a membrana y parece estar concentrada en la
om
superficie apical de la célula tiroidea o cerca de la misma.
La reacción da por resultado formación de residuos mo
noyodotirosil y diyodotirosil en la tiroglobulina, justo an
s.c
ECF
�tt
A
____ �M�e�m�b:r.�n:.�ba�.�.�I __ t-1-__
--- tes de su almacenamicnto en la luz del folículo tiroideo.
Se cree que el H,O" que sirve como sustrato para la
1-
peroxidasa, se forma en proximidad estrecha con su sitio
ico
PASO METABOLlCO INHIBIDOR de utilización y comprende la oxidación de fosfato de di
nucleótido de nicotinamida y adenina reducida (NADPH).
A Transporte de yoduro
ed
CIO,-, SCN Un incremento de la generación de H,O, puede ser una
B Yodación PTU, MMI
C Acoplamiento PTU, MMI faceta importante del mecanismo por el cual la hormona
O Resorción de coloide Colquicina, Li2, 1- estimulante del tiroides estimula la organificaci6n de yo
sm
Citocalasín B duro en las células tiroideas. Esta hipótesis ha surgido a

E Proteólisis 1-
F Oesyodación de OTI Dinitrotirosina
partir de observaciones de que la hormona estimulante del
tiroides activa la síntesis de inositol tri fosfato y aumcnta
te
G Oesyodación de T. HOI o EOI

las concentraciones citosólicas de Ca" en las células foli
culares tiroideas (Corda y col., 1985; Field y col., 1987;
un
Fig. 56-3. Principales vías de la biosíntesis y liberación de hormona

tiroidea. Laurent y col., 1987); un incremento del Ca'+ citosólico
estimula la formación de H,O, (Takasu y col., 1987).
ap
Tg, tiroglobulina; DIT. diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina; TPO,

peroxidasa tiroidea; HOI, ácido hipoyodoso; EOI, especie ligada a
3, Formación de tiroxina y triyodotirollillo a partir de
enzima; PTU, propiltiouracilo; MMI, metimazol; EeF, líquido exlra yodotirosinas. El paso restante es el acoplamiento de dos
w.
celular. Con autorización de Taurog, 1991. residuos diyodotirosil para formar tiroxina, o de residuos
monoyodotirosil y diyodotirosil para constituir triyodoti
ww
ronina. Esas también son reacciones oxidativas y parecen

estar catalizadas por la misma peroxidasa mencionada. El
ra, el mecanismo semeja al que se encuentra en otras estruc mecanismo comprende la transferencia enzimática de gru
turas que concenlran yoduro, entre ellas glándulas saliva pos, quizá como radicales libres yodotirosil o iones con
les, mucosa gástrica, parte media del intestino delgado, carga positiva, dentro de la tiroglobulina. Si bien muchas
plexo coroides, piel, glándulas mamarias, y quizá la placen proteínas pueden servir como sustratos para la peroxidasa,
ta, todos éstos conservan una concentración de yoduro ninguna es tan eficaz como la tiroglobulina para generar
mayor que la de la sangre. Se ha sugerido que la acumula tiroxina. De este modo, se cree que la configuración de la
ción de yoduro por la placenta y la glándula mamaria pue proteína tiene importancia "en la facilitación de esta reac
de tener importancia en el suministro adecuado para el feto ción de acoplamiento. La tiroxina se forma de manera pri
y el lactante, pero la acumulación en otros sitios no tiene maria cerca del aminoterminal de la proteína, en tanto casi
un propósito obvio. Es evidente que el sistema de acumula toda la triyodotirosina se sintetiza cerca del carboxiterminal
ción de yoduro del tiroides no es singular para la glándula (Dunn y col., 1987). Las tasas relativas de actividad sinté
y no explica la función específica de síntesis de hormona lica en los diversos sitios depcnden de la concentración de
tiroidea. hormona estimulante del tiroides y de la disponibilidad de
2. Oxidación y yodaciólI. Congruente con las circuns yoduro. Esto puede explicar, al menos en partc, la rela
tancias que casi siempre se requieren para la halogenación ción, desde hace mucho conocida, entre la proporción de
Capillita 56 Fármacos tiroideos )' antitiroideos 1473
tirosina y triyodotironina formada en el tiroides, y la dis diante monodesyodación secuencial en los tejidos perifé
ponibilidad de yoduro, o las cantidades relativas de las dos ricos origina cerca del 80% de la triyodotironina circulan
yodotirosinas. Por ejemplo, cuando en el tiroides de la rata te (fig. 56-4). La eliminación del yodo de la posición 5' - , o
hay deficiencia de yodo, la proporción entre tiroxina y fuera del anillo, conduce a la formación de triyodotironina,
triyodotironina disminuye desde 4: 1 hasta 1:3 (Greer y col., y es la via metabólica "activadora". El principal sitio de
1968). Dado que la triyodotironina es al menos cinco ve conversión de tiroxina en triyodotironina fuera del tiroi
ces más activa que la tiroxina y sólo contiene tres cuartas des es el hígado. De este modo, cuando se administra ti
partes del yodo de esta última, un decremento del yodo roxina a pacientes con hipotiroidismo a dosis que produ
disponible necesita tener poco efecto sobre la cantidad efec cen concentraciones plasmáticas normales de tiroxina, la
tiva de hormona tjrojdea elaborada por la glándula. Aun clfra plasmática de triyodotironina también a1canza el lí
cuando un decremento en la disponibilidad de yoduro y el mite normal. Casi todos los tejidos blanco periféricos uti
aumento relacionado de la proporción de monoyodotirosina lizan triyodotironina que se deriva de la hormona circu
favorecen la formación de triyodotironina sobre la tiroxi lante. Las excepciones notables son el cerebro y la hipófisis,
na, una deficiencia de diyodotirosina puede alterar la sín para los cuales la generación local de triyodotironina es
r
tesis de ambas formas de la hormona. Además de la reac una importante fuente de la hormona intracelular. La eli
.a
ción de acoplamiento, la triyodotironina intratiroidea y minación del yodo en posición 5 del anillo interno produ
om
secretada se genera mediante la 5' -desyodación de la ti ce la 3,3',5'-triyodotironina inactiva, desde el punto de vista
roxina (Chanoide y col., 1993). metabólico (T 3 inversa, rT 3; fig. 56-1). En situaciones nor
4. Secreción de hormonas tiroideas. Dado que la tiroxi males, alrededor de 41 % de la tiroxina se convierte en
s.c
na y la triyodotironina se sintetizan y almacenan dentro de triyodotironina, aproximadamente 38% se convierte en T3
la tiroglobulina, la proteólisis es una parte importante del inversa, y 2 1 % se metaboliza por medio de otras vías, como
proceso secretor. Este último se inicia con endocitosis del conjugación en hígado y excreción en bilis. Las concen
ico
coloide desde la luz folicular, en la superficie apical de la traciones circulantes normales de tiroxina en plasma va
célula. La tiroglobulina "ingerida" aparece como gotas de rían de 4.5 a 1 1 lig/dI, en tanto que las de triyodotíronína
coloide intracelulares, que al parecer después se fusionan son unas 100 veces menores (60 a 180 ng/dl).
ed
con lisosomas que contienen las enzimas proteolíticas indis

pensables. En general, se cree que la tiroglobulina debe
La enzima que se encarga de la conversión de tiroxina en
sm
desintegrarse por completo hacia sus aminoácidos constitu

triyodotironina es la yodotironina 5' -desyodasa, que existe como
tivos para que se liberen las hormonas. Puesto que la masa
dos isozimas distintas, que se expresan y regulan de modo dife
molecular de la tiroglobulina es de 660 kDa, y la proteína rencial en los tejidos periféricos (fig. 56-5; Leonard y Visser,
te
está compuesta de unos 300 residuos de carbohidrato y 1986). La 5'-desyodasa tipo 1 (5'0-1) se encuentra en hígado,
5 500 residuos de aminoácidos, sólo dos a cinco de los riñones y tiroides, y genera triyodotironina circulante que se uti
un
cuales son tiroxina, éste es un proceso exagerado. La hor liza en casi todos los tejidos blanco periféricos. Aun cuando
mona estimulante del tiroides parece aumentar la desinte la 5'-desyodación es la principal función de esta isozima, la 5'
desyodasa tipo 1 también cataliza la 5-desyodación. Asimismo,
ap
gración de tiroglobulina al incrementar la actividad de va

rias tiol endopeptidasas de los lisosomas (Dunn y Dunn, la 5'-desyodasa tipo 1 es inhibida por diversos factores (cuadro
56-1), entre ellos el antitiroideo propi/tiouraci/o. Las concentra
J988). Las endopeptida&as desdoblan de manera selectiva
w.
ciones plasmáticas disminuidas de triyodotironina que se obser

a la tiroglohulina, 10 cual origina intermediarios que con
van en enfermedades no tiroideas dependen de inhibición de la
tienen hormona, los cuales después son procesados por
ww
5'-desyodasa tipo 1 (Kaptein, 1986), y de entrada reducida la

exopeptidasas (Dunn y col., 1991). A continuación, las
tiroxina en las células. La 5' -desyodasa tipo 1 es objeto de regu
hormonas liberadas salen de la célula, quizás en su mem lación "ascendente" en hipertiroidismo y "descendente" en hi
brana basal. Cuando se hidroliza la tiroglobulina, también potiroidismo. La clonación de la 5' -desyodasa tipo 1 ha identifi
se liberan monoyodotirosina y diyodotirosina, pero casi cado a la enzima como una selenoproteína, y ha demostrado la
nunca salen del tiroides. En su lugar, se metabolizan de presencia de una selenocistina en el sitio activo (Beny y col.,
manera selectiva, y el yodo, liberado en forma de yoduro, 1991; Beny y Larsen, 1992), La distribución de la 5' -desyodasa
se reincorpora hacia la proteína; en situaciones normales, tipo Il (S'D-I1) se limita al cerebro, a la hipófisis y, en ratas, a la
todo este yodo se vuelve a utilizar; empero, cuando la hor grasa parda, y funciona para aportar triyodotironina intracelular
mona estimulante del tiroides activa intensamente la proteó a esos tejidos (Visser y col., 1982). La 5' -desyodasa tipo 1I tiene
lisis, algo del yoduro llega a la circulación, a veces junto

una constante de Michaelis (Km) para la tiroxina mucho más baja
que la 5' -desyodasa tipo 1 (valores de Km de nM en contraposi
con volúmenes ínfimos de yodotirosinas.
ción a,uM), y el propiltiouracilo no afecta esta actividad. La 5'
5. Conversión de tiroxina en triyodotironina en los teji
desyodasa tipo 11 es regulada dinámicamente por su sustrato, la
dos periféricos. Se ha calculado que la producción dia tiroxina, de modo que se observan cifras altas en hip oti roidis
ria normal de tiroxina varía de 70 a 90 lig, en tanto que la mo, y suprimidas en el hipertiroidismo (Leonard y coL, 1981).
de triyodotironina es de 15 a 30 lig. Aunque el tiroides De este modo, la 5'-desyodasa tipo 11 parece regular el aporte
secreta triyodotironina, el metabolismo de la tirosina me- intracelular de triyodotironina en el cerebro y la hipófisis. La 5'-
1474 Sección XIII Hormonas y SIIS antagonistas
-9-" HO O O �
CH2 HCOOH
T4
5
, NH2
5
,
" ,
T3
Ho-ó-a--p-R ,
/r---'--�"
/ /,---'--""",'-.
r
" ,
"
Ho�o-Q-R
.a
HO -{:}-o-b-R
om
, 3',5'-T2
3,3'-T2
',---.---,/
s.c
ico
ed
Fig. 56�4. Vías de la desyodadón de yodotironina.

sm
desyodasa tipo 1I es una proteína multimérica y no constituye 106 M·l, respectivamente. La transtiretina tiene cuatro
te
una selenoenzima (Safran y col., 1991). La desyodación del ani� suhunidades al parecer idénticas, pero sólo presenta un si
110 interno, o 5�desyodación, es catalizada principalmente por la tio de unión de afinidad alta. La albúmina también puede
un
yodotironina desyodasa tipo III (5D) que se encuentra en pla servir como acarreador para tiroxina cuando los acarrea
centa, piel y cerebro. Hay controversias con respecto a si la
dores más ávidos se encuentran saturados. Con todo, es
yodotironina desyodasa tipo III es una selenoproteína o no.
dificil estimar su importancia cuantitativa o fisiológica, con
ap
la excepción del síndrome conocido como hipertiroxinemia

Transporte de hormonas tiroideas en sangre. En si disalbuminémicafamiliar, trastorno hereditario autosómi
w.
tuaciones normales, el yodo en la circulación tiene varias co dominante, caracterizado por afinidad aumentada de la
formas; 95% como yodo orgánico, y alrededor de 5% como albúmina por la tiroxina (Ruiz y col., 1 982). La tiroxina
ww
yoduro. Casi todo el yodo orgánico es tiroxina (90 a 95%), también se une a las apolipoproteínas de las lipoproteínas
en tanto que la triyodotironina constituye una fracción re� de alta densidad, HDL2 y HDL3, cuya importancia no está
lativamente menor (alrededor de 5%). Las hormonas tiroi clara (Benevenga y co1., 1992).
deas se transportan en la sangre en relación fuerte, pero no La unión de las honnonas tiroideas a las proteínas plas
covalente, con algunas proteínas plasmáticas. máticas protege a las honnonas contra metabolismo y ex
La globulina unida a tiroxina es el principal acarreador creción, lo cual origina vidas medias prolongadas en la
de hormonas tiroideas. Esta es una glucoproteína acídica circulación. La honnona libre (no unida) es un pequeño
con masa molecular de alrededor de 63 kDa y se une a una porcentaje (alrededor de 0.03% de la tiroxina, y de 0.3%
molécula de tiroxina por molécula de proteína, con afini de la triyodotironina) de la hormona total en plasma (Larsen
dad muy alta (la constante de relación de equilibrio, Ka, es y col., 198 1 ). La afinidad de unión diferencial para proteí
de alrededor de 1010 M·l). La triyodotironina está unida nas plasmáticas también se manifiesta en la diferencia de
con menos avidez. La tiroxina, pero no la triyodotironina, l O a 100 veces de las concentraciones de hormona circulan
también se une mediante transtiretina (también denomina te, y de las vidas medias de la tiroxina y la triyodotironina.
da prealbúmina de unión a tiroxina). Esta proteína se en El concepto de "hormona libre" es esencial para enten
cuentra a una concentración más alta que la globulina de der la regulación de la función tiroidea: únicamente la hor
unión a tiroxina, pero se une a la tiroxina y a triyodotironina mona no unida tiene actividad metabólica (Mendel, 1989).
con constantes de relación de equilibrio de casi 107 M·l y De este modo, debido al grado alto de unión de las hormo-
Capí¡¡¡/o 56 Fármacos tiroideos y un/ilimideos 1475
5'0-11 Cuadro 56-2. Factores que alteran la unión de tiroxina

a la globulina de unión a tiroxina
Cerebro
Hipófisis Incremento
de la unión Unión disminuida
BAT
Fármacos
rT3�1-. T4 • T3 Estrógenos Glucocorticoides
Metadona Andrógenos
50 5'0-1 Clofibrato L-asparaginasa
Placenta Hígado 5-Fluorouracilo Salicilatos
Heroína Acido mefenámico
Piel Riñón
Tamoxifeno Anticonvulsivos
Cerebro Tiroides (fenilhidantoína, carbamazepina)
Furosemida
Fig. 56M5. Isoenzimas de la desyodasa.
Fac(()res sistémicos
1;
r
5'0-1, yodotironina 5'-desyodasa tipo 5'0-11. yodotironina 5'
..
Hepatopatía Herencia
.a
desyodasa tipo 11; 50, yodotironina 5-desyoclasa tipo III; BAT, tejIdo
adiposo pardo. Portiria Enfermedades aguda y crónica
Infección por VIH
om
Herencia
nas tiroideas a las proteínas plasmáticas, los cambios de
s.c
las concentraciones de estas últimas, o de la afinidad de
unión de las hormonas por las proteínas, tendrían efectos
seis a siete días. En presencia de hipertiroidismo, la vida
ico
importantes sobre las cifras plasmáticas totales de hormo
media se acorta a tres o cuatro días, en tanto que en el
na. Algunos fármacos y diversos estados patológicos y fi
hipotiroidismo puede ser de nueve a 10 días. Esos cam
siológicos, como los cambios de las concentraciones cir
bios probablemente se deben a tasas alteradas de meta o �
ed
culantes de estrógenos durante el ciclo menstrual, pueden

lismo de la hormona. En situaciones relacionadas con lll
alterar tanto la unión de hormonas tiroideas a las proteínas
cremento de la unión a proteínas plasmáticas, como el
plasmáticas, como las cantidades de esas proteínas (cua
sm
embarazo, hay retraso de la depuración; se observa lo con

dro 56-2). Aun aSÍ, puesto que la hipófisis reacciona a las
trario cuando hay decremento de la unión de hormonas
concentraciones circulantes de hormona libre, y las regu
tiroideas a proteínas, o cuando dicha unión es inhibid3: por
la, se observan cambios mínimos de las cifras de hormona
te
algunos fármacos (cuadro 56-2). La vida media de la

libre. Por ende, las pruebas de laboratorio que sólo miden
triyodotironina, que está unida con menos avidez a las pro·
las concentraciones de hormona total, pueden estar suje
un
teínas, es de aproximadamente un día.

tas a interpretación errónea. Las pruebas de función tiroi
El hígado es el principal sitio de desintegración de hor
dea apropiadas se comentan más adelante en este capítulo.
ap
monas tiroideas sin desyodación de las mismas; la tiroxina

y la triyodotironina se conjugan con ácidos glucurónico y
Desintegración y eliminación (fig. 56-6). La tiroxina
sulfúrico por medio del grupo hidroxilo fenólico, y se ex
w.
se elimina con lentitud del organismo, con vida media de

cretan en la bilis. Hay una circulación enterohepática de
hormonas tiroideas, estas últimas se liberan mediante
ww
hidrólisis de los conjugados en el intestino y se resorben.

Cuadro 56-1. Padecimientos y factores que inhiben
Parte del material conjugado llega al colon sin cambios, se
la actividad de la S'-desyodasa tipo 1 hidro liza ahí, y se elimina en heces como los compuestos
libres. En seres humanos, alrededor de 20% de la tiroxina
Enfermedad aguda y crónica
se excreta en las heces.
Privación calórica (en especial carbohidratos)
Como se mencionó, la principal vía de metabolismo de
Desnutrición
la tiroxina es desyodación hacia triyodotironina o T3 in
Glucocorticoides
versa. Esta dos últimas sufren desyodación hacia tres
Bloqueadores ,B-adrenérgicos (p. ej., propranolol a dosis altas)
diyodotironinas distintas (fig. 56-4), metabolitos inactivos
Medios colecistográficos por vía oral (p ej., ácido yopanoico,
que son constitutivos normales del plasma humano. Tanto
¡podato de sodio)
in vitro como in vivo se han detectado otros metabolitos
Amiodarona
(monoyodotirosina y diyodotirosina), en los cuales el en
Propiltiouracilo
lace éter difenil está roto.
Acidos grasos
Periodo fetal/neo natal
Regulación de la función tiroidea. Durante el último
Deficiencia de selenio
siglo, se observó que en la parte anterior de la hipófisis
1476 Sccciim XJJ/ Hormonas \' SIIS ml/{/¡.;oni.l'laS
_�MIT
tra regresión. Cualquier decremento de la tasa normal de
DIT eliminación del tiroides desencadena incremento de secre
DIT
ción de hormona estimulante del tiroides en un intento por
estimular a dicha glándula para que secrete más hormona.
Otros mecanismos del efecto de la hormona tiroidea sobre
la secreción de hormona estimulante del tiroides parecen
ser reducción de la secreción de hormona liberadora de
tirotropina por el hipotálamo, y decremento del número de
receptores para hormona liberadora de tirotropina sobre
células hipofisarias. -
Hormona liberadora de tirotropina (TRH). Esta hormo
na estimula la liberación de hormona estimulante del tiroi
des preformada a partir de las glándulas secretoras, y esti
r
mula la síntesis subsecuente de subunidades a y {J de la
.a
hormona estimulante del tiroides. La somatostatina, la do
om
pamina y los glucocorticoides a dosis farmacológicas in
hiben la secreción de hormona estimulante del tiroides
activada por hormona liberadora de tirotropina.
56-6. (Ti y
s.c
Fig. Vías del metabolismo de la li,.oxina triyodot;ronina La TRH es un tripéptido con grupos tanto amino como
(TJIJ. carboxilterminal bloqueados (L-piroglutamil-L-histidil-L
orT, diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina; T4S, T4 sulfato; T4G, prolina amida). La hormona madura se deriva de una pro
T4 glucurónido; T1S, T) sulfato; T)G, T1 glucurónido; T4K, T4 ácido
ico
teína precursora que contiene seis copias del tripéptido,
pirúvico; TJK, T1 ácido pirúvico; Tretrac, ácido tetrayodotiroacético;
flanqueadas por residuos dibásicos. La hormona liberadora
Triac, triyodotiroacético.
de tirotropina se sintetiza en el hipotálamo, y se libera ha
ed
cia la circulación porta hipofisaria, donde entra en contac

to con receptores para hormona liberadora de tirotropina
sm
sobrevienen cambios celulares en relación con bocio en sobre tirotropos. La unión de esta última hormona a su
démico o después de tiroidectomía. Las observaciones ex receptor, un receptor acoplado a proteína G, desencadena
perimentales clásicas de Cushing ( 1 9 1 2) y los hallazgos estimulación de la hidrólisis de los polifosfatidilinositoles,
te
clínicos de Simmonds ( 1 9 1 4) establecieron que la destruc y activación de la proteincinasa C (Gershenghom, 1986).

ción de la hipófisis o la enfermedad de la misma causa Por último, la honnona liberadora de tirotropina estimula
un
hipoplasia tiroidea. A la postre, se determinó que los la síntesis de hormona estimulante del tiroides y la libera·
tirotropos de la parte anterior de la hipófisis secretan tiro ción de la misma por el tirotropo.
tropina u hormona estimulante del tiroides. Esta última es La hormona liberadora de tirotropina también se ha lo·
ap
una hormona glucoproteínica con subunidades a y {J aná calizado en el sistema nervioso central, en regiones de la
logas a las de las gonadotropinas. Su estructura se comen corteza cerebral, estructuras circunventriculares, neurohi
w.
ta junto con la de las otras hormonas glucoproteínicas en pófisis, glándula pineal (epífisis) y médula espinal. Estos
el capítulo 55. Si bien hubo pruebas de que la hormona datos, así como su localización en terminaciones nervio.
ww
tiroidea o la falta de la misma genera cambios celulares en sas, sugieren que la TRH puede actuar como neurotrans
la hipófisis, el control de la secreción de hormona estimu misor o neurorregulador fuera del hipotálamo. La admi
lante del tiroides mediante el efecto de retroalimentación nistración de hormona liberadora de tirotropina a animales
negativa de la hormona tiroidea, no se apreció por com produce efectos (mediados por el sistema nervioso cen
pleto sino hasta que a principios del decenio de 1940 se tral) sobre la conducta, la termorregulación, el tono del
elucidó su participación central en la patogenia del bocio. sistema nervioso autónomo, y la función cardiovascular, e
La hormona estimulante del tiroides se secreta de manera incluso incrementos de la presión arterial y la frecuencia
pulsátil y con un patrón circadiano. Sus concentraciones cardiaca. La hormona liberadora de tirotropina también se
en la circulación son más altas durante el sueño, por la ha identificado en células de los islotes pancreáticos, y en
noche. En la actualidad, se reconoce que la tasa de elimi algunas partes del tubo digestivo. Se desconoce su fun
nación de hormona estimulante del tiroides es controlada ción fisiológica en esos sitios.
por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y por la Acciones de la hormona estimulante del tiroides sobre el
cantidad de hormonas tiroideas libres en la circulación. Si tiroides. Cuando se administra esta hormona a animales
se administra más hormona tiroidea, disminuye la trans de experimentación, el primer efecto sobre el metabolis
cripción del gen que codifica para la tirotropina (Samuels mo de las honnonas tiroideas que puede medirse es incre
y coL, 1988), se suprime la secreción de hormona estimu mento de la secreción, el cual se presenta en minutos. Al
lante th:i tiroides, y esta glándula se torna inactiva y mues- final de cuentas, hay estimulación de todas las fases de
el/pi/II/o 56 Fúrmac()\'/¡roideos v anritiroideos 1477
síntesis y liberación de hormona: captación y organificación de corral contienen cantidades mínimas de yodo, en tanto
de yoduro, síntesis de hormona, endocitosis y proteólisis que los productos lácteos y el pescado poseen contenido
de coloide. Ocurre incremento de la vascularidad de la glán relativamente alto (cuadro 56-3; Braverman, 1994). Por lo
dula, así como hipertrofia de las células tiroideas e hiper general, el agua potable contiene cantidades insignifican
plasia de las mismas. Tales efectos siguen a la unión de la tes de yodo.
hormona estimulante del tiroides con su receptor en la Durante 150 años, el yodo se ha utilizado de manera
membrana plasmática de células tiroideas. empírica para tratar bocio por deficiencia de esta sustan
El receptor de hormona estimulante del tiroides es un cia. Sin embargo, su uso moderno dependió de los estu
miembro de la familia de los receptores acoplados a pro dios extensos efectuados por Marine, que culminaron en
teína G, y muestra similitud estructural con los receptores el uso de yodo para prevenir bocio en escolares de Akron,
para la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimu Ohio, región donde prevalecía el bocio endémico por de
lante del folículo o foliculostimulante (FSH) (cap. 55; ficiencia de dicho elemento (Marine y Kimball, 1917). Los
Pannentier y col., 1989; Vassart y Dumont, 1992; Nagaya resultados satisfactorios de esos experimentos condujeron
ma y Rapoport, 1992). Esos receptores comparten secuen a la adopción de profilaxia con yodo y al tratamiento con
r
cias de aminoácidos importantes, y poseen dominios ex el mismo en muchas regiones del mundo, donde el bocio
.a
tracelulares grandes que participan en la unión de hormona. por deficiencia de tal sustancia es endémico.
Cuando la hormona estimulante del tiroides se une a su El método más práctico para proporcionar complemen
om
receptor, se estimula la adenilil ciclasa, y aumentan las tos pequeños de yodo a grandes segmentos de la pobla
concentraciones de cAMP en las células. A concentracio ción es la adición de yoduro o yodato a la sal de mesa; en
nes más altas que las que se requieren para estimular la la actualidad, se prefiere el yodato. En algunos países, la
s.c
formación de cAMP, la hormona referida causa activación ley exige utilizar sal yodada; en otros, incluso Estados
de la fosfolipasa e, con hidrólisis resultante de polifosfa Unidos, el uso es opcional. En dicho país, cada gramo de
tidilinositoles, incremento del Ca2+ citoplásmico, y activa
ico
sal yodada proporciona 100f.1g de yodo. Otros medios para
ción de la proteincinasa C (Manley y col., 1988; van Sande suministrar yodo a grandes poblaciones con deficiencia
y col., 1990). Las vías de emisión de señales tanto de la de dicho elemento comprenden administración de aceite
ed
adenilil ciclasa como de la fosfolipasa C, parecen mediar yodado por vía oral o intramuscular (Thilly y col., 1973),
los efectos de la hormona estimulante del tiroides sobre la abastecimiento de agua de bebida yodada, así como siste
función tiroidea en seres humanos, aunque la vía de la mas de riego yodados, y alimentos yodados para animales.
sm
adenilil cic1asa puede ser la única vía mediadora en otras

especies (Vassart y Dumont, 1992). Acciones de las hormonas tiroideas. Se han comenza
do a entender los mecani�mos bioquímicos precisos a tra
te
Relación del yodo con la función tiroidea. Es obvio que vés de los cuales las hormonas tiroideas ejercen sus accio
la función normal del tiroides requiere ingestión adecuada nes vinculadas con el desarrollo, y las específicas para
un
de yodo; sin esta última, no pueden sintetizarse cantidades tejidos; desde mediados del decenio de 1980, se ha acep
normales de hormona, se secreta hormona estimulante del tado el concepto de que la mayor parte de los efectos de
ap
tiroides en exceso, y esta glándula se torna hiperplásica e las hormonas tiroideas son mediados por receptores nu-
hipertrófica. El tiroides agrandado y estimulado se hace
w.
notoriamente eficaz para extraer las cantidades mínimas

residuales de yoduro a partir de la sangre. El mecanismo
Cuadro 56-3. Contenido de yodo en algunos alimentos, en
ww
de concentración de yoduro crea un gradiente para el ion,

Estados Unidos (1982 a 1989)
que puede ser 10 veces mayor que 10 normal, y ante defi
ciencia leve a moderada de yodo, el tiroides casi siempre Afimento Yodo!ración, flg
genera suficiente hormona. En caso de deficiencia más
grave de yodo, pueden sobrevenir hipotiroidismo en adul Cereales listos para comer 87
tos, así como cretinismo en niños. Postres fabricados con productos lácteos 70
En algunas áreas del mundo, el bocio simple o no tóxico Pescado 57
prevalece porque el yodo en la dieta es insuficiente (Delange Leche 56
y col., 1993). Hay regiones importante� con deficiencia de Productos lácteos 49
yodo en Centroamérica y Sudamérica, Africa, Europa, Su Huevos 27

reste de Asia, y China. El requerimiento diario de este ele P,n 27
mento en adultos es de I a 2 ,uglkg de peso corporal. En Frij oles (fréjoles), chícharos (guisantes), 17
tubérculos
Estados Unidos, la ración diaria recomendada de yodo es
Carne 16
de 40 a 120 f.1g para niños, y de 150 f.1g para adultos; se
Avcs de corral 15
sugiere agregar 25 y 50 f.1g durante el embarazo y la lac
tancia, respectivamente. Los vegetales, la carne y las aves FUENTE: Con autorización de Braverman, 1994.
1478 Sección X/J/ fiort/lDllas r srls lllItagollistas
cleares (Oppenheimer y coL, 1987; Brent, 1994). En este una isoforma que se une al elemento de respuesta al tiroides,
modelo, la triyodotironina se une a receptores nucleares pero no a la triyodotironina, es la isoforma más abundante en el
de alta afinidad, que a continuación se unen a una secuen cerebro (Strait y coL, 1 990).
cia de DNA específica (elemento de respuesta a honnona Además de acciones mediadas por receptores nucleares, hay
varios efectos no genómicos, bien caracterizados, de las hormo
tiroidea) en la región promotora/reguladora de genes es
nas tiroideas, entre ellos los que ocurren a nivel de la membrana
pecíficos. De esta manera, la triyodotironina regula la trans
plasmática (Davis y col., 1989) y sobre la citoarquitectura celu
cripción de genes y, a la postre, la síntesis de proteínas.
lar (Farwell y �ol., 1990; Siegrist-Kaiser y col., 1 990). Sumado
En general, el receptor sin honnona está unido al elemen a esto, hay sitios de unión a hormona tiroidea bien caracteriza
to de reacción al tiroides en el estado basal. De manera dos en las mitocondrias (Sterling, 1989). En varios de estos pro
característica, esto reprime la transcripción de genes, aun cesos, la tiroxina es la honnona que produce la respuesta. Quizá
que hay algunos ejemplos de activación de genes constitu la contribución general de los sitios extracelulares a la regula
tivos. La unión mediante triyodotironina puede activar la ción celular por honnonas tiroideas sea menor.
transcripción de genes por la liberación de tal represión.
Los receptores relacionados con hormona también pue Crecimiento y desarrollo. Como se mencionó, en gene
r
.a
den tener efectos de activación o represivos directos. La ral se cree que las honnonas tiroideas producen la mayor
tiroxina también se une a esos receptores, pero lo hace con parte de sus efectos, sino es que todos, mediante control
om
afinidad mucho más baja que la triyodotironina. Quizá de la transcripción de DNA y, por último, la síntesis de
la tiroxina sirva principalmente como una "prohonnona"; proteína. Esto es sin duda cierto para las acciones de las
de modo esencial, todas las acciones de la honnona tiroi honnonas sobre el crecimiento y desarrollo normales del
s.c
dea a nivel de transcripción son originadas por la triyodoti organismo. Quizás el ejemplo más notorio se encuentra en
ronina. el renacuajo, que se transfonna casi mágicamente en una
rana por medio de la honnona tiroidea. No sólo aparecen
ico
En 1986, se logró la clonación de receptores nucleares de extremidades, pulmones y otros avíos terrestres en el ani
hormona tiroidea en varios laboratorios (Weinberger y col., 1986; mal, sino que la honnona también estimula la síntesis de
Sap y col., 1986). Se descubrió que eran los homólogos celula diversas enzimas y, aSÍ, influye sobre la cola, que se digie
ed
res de una oncoproteína retroviral aviaria, llamada c-erb A. Hay re y se utiliza para construir tejido nuevo en otro sitio.
considerable homología entre los receptores de hormona tiroi La honnona tiroidea es crítica en el desarrollo cerebral
sm
dea y los receptores nucleares de esteroides, y en conjunto con

(Dussaul! y Ruel, 1987; Porterfield y Hendrich, 1993). La
forman una superfamilia de genes que también incluye a los re
aparición de receptores funcionales, unidos a cromatina,
ceptores nucleares de ácido retinoico y vitamina D (caps. 2 y 63;
para la honnona tiroidea, coincide con la neurogénesis en
Mangelsdorf y coL, 1994). Los receptores de hormona tiroidea
te
se derivan de dos genes, c-erb A a (TRa) y c-erb A {3 (TR,B), Y

el cerebro (Strait y col., 1990). La falta de honnona tiroi
se han identificado múltiples isoformas (fig. 56-7: Lazar, 1993). dea durante el periodo de neurogénesis activa (hasta seis
un
TRa, Y TR,B¡ se encuentran en casi todos los tejidos que mues meses posparto) conduce a retraso mental irreversible (cre
tran reacción a la hormona tiroidea, en tanto que las otras ¡so tinismo) y se acompaña de múltiples alteraciones morfo
ap
formas tienen distribución más específica para tejido. Por ejem lógicas en el cerebro (Legrand, 1979). Esos trastornos
plo, TR,82 sólo se expresa en la hipófisis anterior. c-erb A a2, morfológicos graves dependen de anormalidades de la
w.
ww
Región Región de unión Región de unión

h ip er
varia b le a DNA a ligando
TR�2
TR�1
TRu1
c-erb A u2
Fig. 56-7. Isoformas de receptoref" de hormona tiroidea.
Se indica el porcentaje de identidad de aminoácidos en la región de unión a DNA. Los patrones idénticos en las
regiones de unión hipervariable y de ligando indican homología de 100%. Tres isoformas de receptores de hormona
tiroidea (TR) se unen a esta última (TR,B¡, TR,82 Y TRal), no así c-erb A a2.
Capitlllo 56 FlÍunacus tiroideos \ " alltifllmdeos 1479
emigración neuronal, alteraciones de las proyecciones Acción calorígena. Una reacción característica de los
axónicas, y decremento de la sinaptogénesis. Los comple animales homeoténnicos a la hormona tiroidea consta de
mentos de honnona tiroidea durante las primeras dos se incremento del consumo de oxígeno (Oppenheimer, 1991).
manas de vida evitan la aparición de esos cambios morfo Casi todos los tejidos periféricos contribuyen a esta res
lógicos alter'ados. puesta; la honnona tiroidea estimula de modo notorio a
corazón, músculo esquelético, hígado y riñones. En reali
La proteína básica de mielina, un componente importante de dad, 30 a 40% del incremento del consumo de oxígeno
esta última, es el producto de un gen específico regulado por (dependiente de la hormona tiroidea) puede atribuirse a
hormona tiroidea durante el desarrollo (Farsetti y col., 1991). La estimulación de la contractilidad cardiaca. Varios órganos,
expresión disminuida de dicha proteína origina mieiinización entre ellos el cerebro, las gónadas y el bazo no muestran
defectuosa del cerebro hipotiroideo. Se ha informado que la hor respuesta a los efectos calorígenos de la hormona tiroidea.
mona tiroidea ejerce regulación (vinculada con el desarrollo) de
El mecanismo de estas últimas acciones ha sido dificil de
otros genes menores específicos para el cerebro (Porterfield y
aclarar. En una ocasión, se creyó de modo erróneo que la
Hendrich, 1993). Una característica común de esas proteínas es
que su expresión parece estar meramente retrasada en el animal
honnona tiroidea desacoplaba la fosforilación oxidativa
r
hipotiroideo; en el adulto, a la postre se alcanzan concentracio
mitocondrial. La lipogénesis dependiente de hormona ti
.a
nes normales. roidea puede constituir un sumidero de energía importante
desde el punto de vista cuantitativo, y estudios en ratas
om
han mostrado que alrededor de 4% del incremento del gasto
Los efectos de las honnonas tiroideas sobre la síntesis
calórico inducido por hormona tiroidea se debe a la lipo
de proteína y la actividad enzimática no están limitados al
génesis. Un enlace entre lipogénesis y tennogénesis es la
s.c
cerebro, y la administración de dichas honnonas o su de
estimulación de la lipólisis por la triyodotironina. Además,
ficiencia influye sobre muchos tejidos. Los defectos ex
la hormona tiroidea induce la expresión de varias enzimas
tensos del crecimiento y desarrollo que se encuentran en
lipógenas, entre ellas, la enzima málica y la ácido graso
ico
cretinos proporcionan un vívido recordatorio de los efec
sintetasa. Aunque no está claro el cuadro completo, pare
tos penetrantes de las honnonas tiroideas en individuos
ce haber un programa integrado de respuesta a la hormona
normales.
tiroidea para regular el valor establecido de gasto de ener
ed
gía, y conservar la maquinaria metabólica necesaria para

Casi siempre, el cretinismo se clasifica como endémico o es
sostenerlo.
sm
porádico. El cretinismO endémico se observa en regiones donde

hay bocio endémico y, por lo general, se origina por deficiencia Efectos cardiovasculares. La honnona tiroidea influye
extrema de yodo. Puede haber bocio o no. El cretinismo esporá sobre la función cardiaca mediante efectos directos e indi
dico es una consecuencia del desarrollo anormal del tiroides, o rectos; los cambios en el aparato cardiovascular son con
te
el resultado de un defecto de la síntesis de hormona tiroidea, y secuencias clínicas notorias en estados de disfunción ti
esto último genera bocio. roidea. En el hipertiroidismo, hay taquicardia, incremento
un
El cretinismo es detectable en el momento del nacimiento, del volumen sistólico, aumento del índice cardiaco, hiper
pero casi nunca se identifica sino hasta los tres a cinco meses trofia cardiaca, decremento de la resistencia vascular pe
ap
de edad. Sin tratamiento, el padecimiento origina cambios tan riférica y aumento de la presión del pulso. En el hipotiroi
notorios que son inconfundibles. El niño presenta enanismo, dismo, se observan taquicardia, índice cardiaco disminuido,
con extremidades cortas, y retraso mental, y es inactivo, impasi
w.
derrame pericárdico, incremento de la resistencia vascu

ble y apático. La cara tiene aspecto hinchado y es inexpresiva,
y la lengua agrandada puede mostrar protrusión por los labios
lar periférica, disminución de la presión de pulso, y au
mentos de la presión arterial media (véase una revisión de
ww
engrosados de la boca semiabierta. La piel quizá presente un

matiz amarillento y tal vez tenga aspecto pastoso, seco y frío los efectos de la honnona tiroidea sobre el corazón en
al tacto. La frecuencia cardiaca es baja, la temperatura corpo Bravennan y col., 1994).
ral puede serlo también, ei cierre de las fontanelas está retra
sado, y la erupción de los dientes es tardía. El apetito es inade Las hormonas tiroideas poseen una función directa en la re
cuado; la alimentación, lenta, la cual se interrumpe por sofoca gulación de la expresión de genes en el miocardio. La triyodoti
ción; el estreñimiento es frecuente, y puede haber una hernia ronina regula los genes que codifican para las isoformas de las
umbilical. cadenas pesadas de miosina sarcomérica, al incrementar la ex·
Para que la terapéutica sea eficaz, es necesario elaborar el presión del gen a y disminuir la del genf3 (Everett y col., 1 986).
diagnóstico mucho antes de que se manifiesten esos cambios Un elemento de respuesta a la hormona tiroidea se ha localizado
obvios. En Estados Unidos y casi todos los países industrializa en la región corriente arriba 5' del gen que codifica para las ca
dos, se llevan a cabo pruebas de detección en recién nacidos denas pesadas de miosina a. La triyodotironina también ejerce
para buscar deficiencia de la función del tiroides. Se miden las regulación ascendente sobre el gen que codifica para la Ca2+
concentraciones de hormona estimulante del tiroides y tiroxina ATPasa de miosina, que es crítica en la contracción miocárdica
en sangre de cordón umbilical u obtenida mediante punción en (Rohrer y DilIman, 1989). La regulación de esos dos genes ori
"
el talón. La incidencia de disfunción congénita dei tiroides es de gina cambios de la contractilidad, los cuales se observan ante
alrededor de 1 : 4 000 nacimientos (Fisher, 1991). hipertiroidismo e hipotiroidismo.
1480 Sección XiII Hormollas y sus anlay;onislas
Las hormonas tiroideas también influyen de manera indirecta Hiperfunción tiroidea. La tirotoxicosis es un padeci
sobre la función cardiaca. La sensibilidad de los miocitos del miento causado por cifras altas de honnonas tiroideas li
corazón a las catecolaminas aumenta en el hipertiroidismo, y bres circulantes. Varios trastornos de diferentes causas
está deprimida en el hipotiroidismo, quizá debido a modifica·
pueden originar este síndrome. El término hipertiroidismo
ciones de la expresión de receptores p.adrenérgicos miocárdi·
se restringe a padecimientos en los cuales hay liberación
cos; ésta es la base del uso de antagonistas de los receptores p
adrenérgicos para aliviar algunas de las manifestaciones cardiacas
excesiva de honnonas tiroideas a consecuencia de hiper
del hipertiroidismo. El hipertiroidismo aumenta la generación función de la glándula. Existe incremento de la captación
de impulsos eléctricos y la conducción, y el hipotiroidismo los de yodo por el tiroides, según se detennina por la medi
disminuye. Esas dos acciones probablemente explican los efec· ción de la captación porcentual de 1231 o 1 3 \1 en una prueba
tos cronotrópicos de la triyodotironina. Esta última origina alte de captación de yodo radiactivo (RAIU) durante 24 h. En
raciones hemodinámicas en la periferia, que suscitan trastornos contraste, la inflamación del tiroides o la destrucción del
del estado cronotrópico e inotrópico del miocardio. mismo que produce "escape" excesivo de honnonas tiroi
Efectos metabólicos. Las hormonas tiroideas estimulan el me deas, o el ingreso exógeno de estas últimas, da por resulta
tabolismo del colesterol hacia ácidos biliares, y la hipercoleste
r
do una baja captación de yodo radiactivo de 24 horas.
remia es un dato característico de estados hipotiroideos. Se ha
.a
demostrado que las hormonas tiroideas incrementan la unión
La enfermedad de Graves, o bocio difuso tóxico, es la causa
om
específica de lipoproteínas de baja densidad (LDL) por las célu
las hepáticas (Salter y col., 1988), y cuando hay hipotiroidismo, más frecuente de tirotoxicosis con captación de yodo radiactivo
ocurre decremento de la concentración de receptores hepáticos alta. Explica 60 a 90% de los casos, dependiendo de la edad y
para LOL (Scarabottolo y col., 1986; Gross y col., 1987). El región geográfica. La enfermedad de Graves es un trastorno au
s.c
número de receptores de LOL disponibles en la superficie de toinmunitario caracterizado por hipertiroidismo, bocio difuso y
hepatocitos es un gran determinante de la concentración plas anticuerpos IgG que se unen al receptor de hormona estimulante
mática de colesterol (cap. 36). del tiroides y lo·activan (Burman
ico y Baker, 1985; Bottazzo y
Las hormonas tiroideas aumentan las respuestas lipolíticas Ooniach, 1986). Este es un trastorno relativamente frecuente,
de las células adiposas a otras hormonas, por ejemplo, catecola con incidencia de 0.02 a 0.4% en Estados Unidos. Las áreas en
minas, y en el hipertiroidismo se observan concentraciones plas démicas de deficiencia de yodo tienen incidencia más baja de
ed
máticas altas de ácidos grasos libres. En contraste con otras hor enfermedad tiroidea autoinmunitaria. Al igual que en casi todos
monas lipófilas, las tiroideas no incrementan de modo directo la los tipos de disfunción tiroidea, predomina en mujeres, a una
sm
acumulación de cAMPo Empero, pueden regular la capacidad de proporción de 5: 1 a 7: l . La enfermedad de Graves es más fre·
otras hormonas para aumentar la acumulación de nucleótido cí cuente entre los 20 y 50 años de edad, pero puede sobrevenir a
clico mediante disminución de la actividad de la fosfodiesterasa cualquier edad. Los haplotipos HLA B� Y DR� se relacionan con
microsómica que hidroliza el cAMP (Nunez y Correze, 1 9 8 1 ) . enfermedad de Graves en caucásicos. Estf\ última suele vincu
te
También hay pruebas de que las hormonas tiroideas actúan para larse con otras enfermedades autoinmunitarias. El exoftalmos
conservar el acoplamiento normal del receptor p·adrenérgico a característico relacionado con enfermedad de Graves es una
un
la subunidad catalítica de la adenilil cic\asa en células adiposas. oftalmopatía infiltrativa, y se considera como una inflamación
En ratas con hipotiroidismo, estas últimas células muestran in del tejido conectivo periorbitario y de los músculos extraocula
ap
cremento de las concentracíones de proteinas reguladoras de res mediada por factores autoinmunitarios. Este trastorno se
unión a guaninanucleótido (proteínas G ) que median el control manifiesta en clínica con diversos grados de gravedad en alre
inhibidor de la adenilil ciclasa (cap. 2). Esto puede explicar tan dedor de 50% de los individuos con enfermedad de Graves, pero
w.
to la reacción disminuida a hormonas lipolíticas como la sensi· se observa en estudios radiográficos, como ultrasonografla o
bilidad aumentada a reguladores inhibidores, como la adenosi tomografia computadorizada, en la mayoría de los pacientes.
ww
na, que se encuentran en el hipotiroidismo (Ros y col., 1988). Recientemente se han publicado dos revisiones acerca de la pa
La tirotoxicosis es un estado de resistencia a la insulina togenia y el tratamiento de la oftalmopatía de Graves (Burch y
(Gottlieb y Braverman, 1 994). Los defectos posreceptor en hí· Wartofsky, 1 993; Bahn y Heufelder, 1 993).
gado y tejidos periféricos, manifestados por agotamiento de las El bocio tóxico uninodular y multinodular origina 10 a 40%
reservas de glucógeno e incremento de la glucogénesis, dan por de los casos de hipertiroidismo y es más frecuente en individuos
resultado insensibilidad a la insulina. Además, hay aumento de de mayor edad. No hay oftalmopatía infiltrativa.
la absorción de glucosa a partir del intestino. Sobrevienen ¡ncre· Se observa captación de yodo radiactivo baja en tiroiditis des
mentos compensatorios de la secreción de insulina para conser tructivas y en tirotoxicosis originada por ingestión de hormona
var la euglucemia. Esto puede originar "desenmascaramiento" tiroidea exógena. La tirotoxicosis con captación de yodo radiac
de diabetes clínica en pacientes no diagnosticados con anteriori tivo baja causada por tiroiditis subaguda (dolorosa ) y silenciosa
dad, y aumento de los requerimientos de insulina en los diabéticos (indolora o linfocitica), constituye alrededor de 5 a 20% de to
que ya reciben esta última. El hipotiroidismo genera decremen dos los casos. en Estados Unidos, la tiroiditis silenciosa aparece
to de la absorción de glucosa a partir del intestino y disminución en 7 a 10% de las mujeres posparto, (Roti y Emerson, 1 992).
de la secreción de insulina. En el hipotiroídismo también Otras causas de tirotoxicosis son mucho menoS" hábituales.
se toma lenta la captación periférica de glucosa, aunque no se Casi todos los signos y síntomas de la tirotoxicosis se derivan
trastorna la utilización de glucosa en el cerebro. Los requeri de la producción excesiva de calor, y de incremento de la activi
mientos de insulina se hallan disminuidos en hipotiroideos con dad motora, así como de aumento de la función del sistema ner
diabetes. vioso simpático. La piel está enrojecida, y se siente caliente y
Capítulo 56 Fármacos tiroideos y antitiroideos 1481
húmeda; los músculos son débiles y se observa temblor; la fre músculos liso!'>. tos músculos voluntarios son débiles y se ob
cuencia cardiaca es rápida, y los latidos cardiacos son potentes; serva retraSO" oe la fase de relajación de los reflejos tendinosos
as:mismo, los pulsos arteriales son notorios y saltones. El incre profurWos. El corazón puede estar dilatado, y a menudo hay de
mento del gaf¡j:o-de energía da lugar a aumento del apetito y, si la n:arfle pericárdico, aunque esto rara vez tiene importancia clíni
ingestión es insuficiente, a pérdida de peso. También puede ha ca. También es posible que ocurran derrames pleurales y ascitis.
ber insomnio, dificultad para permanecer quieto. 3Mienad-yapre Con frecuencia hay anemia, más a menudo normocrómica, nor
hensión, intolerancia al calor e incremento de la frecuencia de mocítica, aunque las irregularidades menstruales con menorra
las defecaciones. En pacientes de mayor edad puede haber angi gia pueden originar anemia ferropénica. Los pacientes muestran
na, arritmias e insuficiencia cardiaca. Es posible que algunos letargia y tienden a dormir mucho y suelen quejarse de intole
individuos muestren emaciación muscular extensa como resul rancia al frío.
tado de miopatía tiroidea. Las personas con tirotoxicosis de lar
ga evolución, no diagnosticada o con tratamiento inadecuado, Pruebas de función tiroidea. Las técnicas de radioinmuno
pueden presentar osteoporosis por incremento del recambio óseo valoraciones y, en fecha más reciente, inmunovaloraciones
(Baran, 1994). quimioluminiscentes y ligadas a enzimas para hormonas tiroi
deas han mejorado mucho el diagnóstico de laboratorio de tras
r
Hipofunción tiroidea. El hipotiroidismo, conocido como tornos del tiroides (Surks y col., 1990). Con todo, la medición
.a
mixedema cuando es grave, es el trastorno más frecuente de la concentración plasmática total de hormona quizá no pro
porcione un cuadro exacto de la actividad del tiroides. La con
de la función tiroidea. En todo el mundo, el hipotiroidismo
om
centración total de hormona cambia en alteraciones de la canti
depende más a menudo de deficiencia de yodo. En áreas
dad de globulina de unión a tiroxina (TBG) o de la afinidad de
no endémicas, donde el yodo es suficiente, la tiroiditis au
unión entre las hormonas y la TBG en el plasma. Si bien la diá
toinmunitaria crónica (tiroiditis de Hashimoto) origina la
s.c
lisis de equilibrio de suero no diluido, y la radioinmunovaloración
mayor parte de los casos. El fracaso del tiroides para pro para tiroxina libre en el dializado constituyen el estándar para
ducir suficiente hormona tiroidea es la causa más común determinar las cifras de tiroxina libre, esta evaluaci6n es labo
de hipotiroidismo, y se denomina hip otiroidismo primario.
ico
riosa y casi nunca está disponible en laboratorios clínicos siste
El hipotiroidismo central es menos frecuente y depende de máticos (Nelson yTomei, 1988). El índice de tiroxina libre es un
estimulación disminuida del tiroides por la hormona esti estimado de la concentración de esta misma y se calcula al mul
ed
mulante del tiroides debido a insuficiencia hipofisaria (hi tiplicar la concentración total de tiroxina por la proporci6n de
potiroidismo secundario) o hipotalámica (hipotiroidismo unión a hormona tiroidea, que estima el grado de saturación de
la TBO (Nelson y Tomei, 1989). Otros procedimientos para cal
terciario). El hipotiroidismo presente al nacimiento se co
sm
cular las cifras de tiroxina libre incluyen radioinmunovaloraci6n

noce como hipotiroidismo congénito, y es la causa preve
con el uso de análogos radiomarcados de tiroxina, que no per
oible más habitual de retraso mental en el mundo. Como se turban la globulina de unión a tiroxina y tiroides como el trazador
mencionó, el diagnóstico y la intervención temprana con
te
(Nelson y Weiss, 1 9 85), y una evaluaci6n de competencia se

restitución de honnona tiroidea evitan la aparición de cre cuencial de uni6n a tiroxinaltiroxina radiomarcada, denominada
tinismo.
un
valoración de T4 de dos pasos. Esta evaluación se correlaciona

con las concentraciones de tiroxina libre medidas por la deter
El hipotiroidismo sin bocio se relaciona con degeneración y minación de la concentración de tiroxina con diálisis de equili
ap
atrofia del tiroides. Aparece el mismo padecimiento después de brio, que es más engorrosa, y es fácilmente adaptahle al uso eI1
extirpación quirúrgica de esta glándula o su destrucción por yodo el laboratorio clínico sistemático (Wilke, 1986).
radiactivo. También puede ocurrir años después de farmacC'tera Los estimados de las concentraciones de tiroxina libre deben
w.
pia antitiroidea contra enfermedad de Graves; por ello, algunos complementarse con mediciones plasmáticas de hormona esti
han especulado que el hipotiroidismo puede ser la etapa termi mulante del tiroides. En realidad, en individuos cuya funci6n
ww
nal de este trastorno (enfermedad de Graves "consumida"). El hipofisaria y secreción de hormona estimulante del tiroides son
hipotiroidismo con bocio sobreviene en tiroiditis de Hashimoto, normales, las mediciones plasmáticas de esta última pueden se¡:
y cuando hay un defecto grave de la síntesis de hormona tiroi la prueba de función tiroidea más adecuada, porque la secreción
dea. Si la enfermedad es leve, la presentación quizá sea sutil. hipofisaria de hormona estimulante del tiroides está regulada de
Sin embargo, hacia el momento en que se torna grave, todos los manera sensitiva en respuesta a las concentraciones circulantes
signos son manifiestos. El aspecto del paciente es patognomó de hormonas tiroideas. La American Thyroid Association ha
nica. La cara es muy inexpresiva, con aspecto hinchado y páli publicado un informe en el que se esboza, para médicos, un
da. La piel es fría y seca, el cuero cabelludo muestra descama método sugerido, utilizando un número limitado de pruebas en
ción, y el pelo es áspero, quebradizo y escaso. Las uñas de los el diagnóstico de laboratorio de trastornos tiroideos; se sugieren
dedos de las manos se hallan engrosadas y quebradizas, el tejido los estimados de tiroxina libre y una valoración sensible de hor
subcutáneo parece engrosado y tal vez haya edema verdadero. mona estimulante del tiroides (Surks y col., 1990).
La voz es ronca y de tono bajo, el habla es lenta, a menudo hay En 1965, quedaron disponibles las mediciones plasmáticas
alteraciones auditivas, y los procesos mentales se hallan altera de hormona estimulante del tiroides, y se han convertido en la
dos y puede haber depresión. El apetito es inadecuado, la activi prueba más adecuada de función tiroidea. Las primeras evalua
dad gastrointestinal se encuentra disminuida, y suele haber es ciones fueron radioinmunovaloraciones con anticuerpo único y
treñimiento. La atonía de la vejiga urinaria es infrecuente, y esto constituyeron el estándar durante 20 años; éstas sólo fueron úti
sugiere que tal vez haya alteraciones de la función de otros les para diagnosticar hipotiroidismo primario, dado que no era
1482 Sección XliI Hormonas y sus antagonistas
posible determinar de manera confiable un límite normal infe cuando se desea un inicio de acción más rápido, por ejemplo, en
riot. La primera valoración "sensible" de hormona estimulante la infrecuente presentación de coma por mixedema, o al prepa
del tiroides se creó en 1985, usando un método con doble anti rar a un sujeto para administración de 1311 en el tratamiento de
cuerpo. La aplicación de dicho método dio por resultado expan cáncer tiroideo. Es menos deseable en la terapéutica de restitu
sión del límite de detección de la evaluación por debajo del nor ción a largo plazo debido al requerimiento de dosificación más
maL De este modo, cualquier prueba de este tipo se denomina frecuente, costo más alto y aumentos transitorios de las concen
valoración sensible de hormona estimulante dei tiroides (Nicoloff traciones plasmáticas de triyodotironina por arriba de los límites
y Spencer, 1990). Un uso importante de esta última es diferen normales.
ciar entre pacientes normales y tirotóxicos, quienes deben mos La dosis de restitución diaria promedio de levotiroxina sódica
trar cifras de hormona estimulante del tiroides suprimidas. La en un adulto de 68 kg es de 1 1 2 ,ug; la de Iiotironina sódica es de
respuesta de esta última hormona a una inyección de hormona 25 a 50 ,ug. Comenzar el tratamiento en individuos más jóvenes
liberadora de tirotropina sintética (prueba mediante estimulación saludables incluye dosis de restitución completas. Debido a la
con TSH) puede ser útil para determinar insuficiencia hipofisa vida media prolongada de la tiroxina (siete días), no se alcanza
ria o hipotalámica como una causa de hipotiroidismo. Se dispo rán nuevas cifras de estado estable de la hormona sino hasta
ne de preparaciones sintéticas de hormona liberadora de tirotro cuatro a seis semanas después de un cambio de la dosis. De este
r
pina (protirelina, RELEFACf TRH, THYPINONE) inyectada, para la
.a
modo, es innecesario efectuar revaloración con cuantificación
prueba mediante estimulación con hormona liberadora de tiro de las cifras plasmáticas de hormona estimulante del tiroides a
om
tropina. intervalos de menos de cuatro a seis semanas. El objetivo de la
La tirotropina (THYTROPAR) era una preparación inyectable, terapéutica restitutiva de tiroxina es lograr una concentración de
fabricada a partir de hipófisis de bovino. Ya no está disponible hormona estimulante del tiroides dentro de límites normales,
debido a la alta incidencia de anafilaxia. Esta preparación se puesto que la restitución excesiva, que suprime los valores de
s.c
usaba para probar la capacidad del tejido tiroideo a fin de captar hormona estimulante del tiroides hasta límites subnormales,
yodo radiactivo. Pronto se dispondrá de hormona estimulante puede inducir osteoporosis y causar disfunción cardiaca (Ross,
del tiroides humana recombinante (THYROGEN) para este uso 1991). En personas de más de 60 años de edad está indicada la
ico
(Meier y col., 1 994). terapéutica a una dosis diaria más baja de levotiroxina sódica
(25 ,ug al día), para evitar exacerbación de cardiopatía subya
Aplicaciones terapéuticas de la hormona tiroidea. Las cente y no diagnosticada. Se ha informado muerte debida a arrit
ed
principales indicaciones son honnonoterapia de restitución mias durante el inicio de hormonoterapia de restitución tiroidea
en sujetos con hipotiroidismo o cretinismo, y para trata en pacientes con hipotiroidismo. La dosis puede aumentarse a
sm
una tasa de 25 ,ugldía cada algunos meses, hasta que la hormona

miento de supresión de honnona estimulante del tiroides
estimulante del tiroides se normalice. En sujetos con cardiopatía
en pacientes con bocio no tóxico o después de oncoterapia
preexistente está indicada una dQsis inicial de 12.5 ,ug/día con
tiroidea (Roti y coL, 1993; Toft, 1 994). La honnonotera
te
incrementos de 12.5 a 25 ,ugldía, cada seis a ocho semanas. Las

pia tiroidea no está indicada para tratar el "síndrome de T4 dosis diarias de tiroxina pueden interrumpirse periódicamente
baja" ("síndrome del eutiroideo enfenno") que depende debido a enfermedades médicas o quirúrgicas intercurrentes que
un
de un trastorno no tiroideo (Brent y Hershman, t 986). prohíben la ingestión de medicamentos. Es poco probable que
un periodo de varios días sin reemplazo de hormona tenga cua
ap
Se cuenta con preparaciones sintéticas de sales de sodio de lesquiera consecuencias metabólicas importantes. Sin embargo,
los isómeros naturales de las hormonas tiroideas y se utilizan cuando se requiere interrupción más prolongada del tratamiento
ampliamente en la hormonoterapia tiroidea. La levotiroxina por vía oral, la levotiroxina puede administrarse por vía parente
w.
sódica ( L-T4, SYNTHROID, LEVOTHROID, otras) está disponible en ral a una dosis 25 a 50% menor que los requerimientos diarios,
tabletas y como un polvo liofilizado para inyección. Laliotironina por vía oral, del paciente.
ww
sódica (L-T,) es la sal de triyodotironina y se expende en table La decisión de usar levotiroxina en sujetos con cifras plasmá
tas (CYTOMEL) y en presentación inyectable (TRIOSTAT). Una mez ticas altas de hormona estimulante del tiroides, pero concentra
cla de tiroxina y triyodotironina se comercializa como Jiotrix ciones séricas de tiroxina y triyodotironina dentro de límites
(THYROLAR). Las preparaciones de tiroides desecado, derivadas normales, síndrome denominado hipotiroidismo subciínico, debe
de tiroides entero de animales, contienen tanto tiroxina como túmarse de manera individual (Cooper, 199Ia). El tratamiento
triyodotironina, y muestran actividad biológica muy variable, lo con levotiroxina puede resultar beneficioso en sujetos con hipo
cual hace que esas preparaciones sean mucho menos deseables. tiroidismo y bocio subclínicos, enfermedad tiroidea autoinmu
Hormonoterapia de restitución de tiroides. La tiroxina (Ievo nitaria, hipercolesteremia o síntomas de hipotiroidismo.
tiroxina sódica) es la hormona más adecuada para hormonotera A menudo, es necesario aumentar la dosis de levotiroxina en
pia de restitución de tiroides. debido a su potencia constante y pacientes que se embarazan y que padecen hipotiroidismo, qui
acción prolongada. La absorción de tiroxina ocurre en intestino zá debido a las concentraciones plasmáticas aumentadas de glo
delgado y es variable e incompleta; se absorbe 50 a 80% de la bulina de unión a tiroides inducidas por los estrógenos (Kaplan,
dosis (Hays, 1 99 1 ; Hays y Nielson, 1994). La absorción aumen 1992; Glinoer, 1993). Además, el embarazo puede... "desenmas
'
ta cuando la hormona se toma con el estómago vacio. Además, carar" hipotiroidismo en personas con enfermedad tiroidea au
algunos medicamentos pueden interferir en la absorción de le toinmunitaria preexistente, o en aquellas que residen en una re
votiroxina en el intestino, entre ellos sucralfato. resina de coles gión donde hay deficiencia de yodo (Glinoer y col., 1994). De
tiramina. complementos de hierro e hidróxido de aluminio. La este modo, en dichas pacientes es necesario cuantificar las ci
triyodotironina (liotironina sódica) puede usarse, en ocasiones, fras plasmáticas de hormona estimulante del tiroides durante el
Capitulo 56 ¡:úrmaco.\" limiJeos y ill1/i/iroideos 1483
primer trimestre, y vigilarlas cada tres meses cuando existe hi intestino. Con la disponibilidad actual de preparaciones por vía
potíroídísmo documentado, así como ajustar la dosis de levoti intravenosa de levotiroxina y liotironina, un método razonabie
roxina para conservar la hormona estimulante del tiroides plas es una dosis de saturación inicial por vía intravenosa de 200 a
mática dentro de límites normales. 300 ¡,tg de levotiroxina, con una segunda dosis de 100 ¡,tg aplica
Respuestas /omparativas a preparaciones de tiroides. No hay da 24 h más tarde. Junto con la dosis inicial de levotiroxina,
gran diferencia de la reacción cualitativa del paciente con mixe algunos médicos recomiendan agregar liotironina, 1 0 ¡,tg por vía
dema a triyodotironina, tiroxina o tiroides desecado. Sin embar intravenosa cada ocho horas, hasta que el paciente se encuentre
go, hay diferencias cuantitativas obvias. Despues de la adminis estable y consciente. La dosis de hormona tiroidea debe ajustar
tración de una dosis experimental grande por vía subcutánea de se con base en la estabilidad hemodinámica, presencia de car
triyodotironina, es posible detectar una respuesta metabólica en diopatía coexistente, y el grado de desequilibrio de electrólitos.
el transcurso de cuatro a seis horas, momento en el cual se ob Tratamiento del cretinismo. Los resultados dependen de la
serva aumento de la temperatura de la piel e incremento de la edad a la cual se inicia la terapéutica. Debido a ello, en Estados
frecuencia de! pulso y de la temperatura. Con esa dosis, es posi Unidos, Canadá y muchos otros países, se efectúan pruebas sis
ble restituir a lo normal un decremento de 40% del índice meta temáticas de detección en recién nacidos para hipotiroidismo
bólico en 24 h. La reacción máxima ocurre en dos días o menos, congenito. En niños que no reciben atención medica, sino hasta
y los efectos desaparecen con un tiempo medio de unos ocho que el retraso del desarrollo es obvio en clínica, no se superarán
r
días. La misma dosis única de tiroxina ejerce mucho menos efec los efectos nocivos de la deficiencia de hormona tiroidea sobre
.a
to. Empero, si la tiroxina se administra unas cuatro veces la do el desarrollo mental. Por otro lado, si la terapéutica se instituye
om
sis de triyodotironina, puede alcanzarse un incremento compa en el transcurso de las primeras semanas de vida posnatal, casi
rable del índice metabólico. El efecto máximo de una dosis única siempre se alcanza desarrollo fisico y mental normal. El pronós
queda de manifiesto en alrededor de nueve días, y esto declina a tico tambien depende de la gravedad del hipotiroidismo en el
50% del máximo en I I a 1 5 días. En ambas circunstancias, los momento del nacimiento, y puede ser peor para lactantes con
s.c
efectos duran más que la presencia de cantidades detectables de agenesia tiroidea. La necesidad más crítica de hormona tiroidea
hormona; estas desaparecen de la sangre con vidas medias, en ocurre durante el periodo de rnielinización del sistema nervioso
promedio, de aproximadamente un día para la triyodotironina y central, alrededor del momento del nacimiento. Para normalizar
ico
siete días para la tiroxina. con rapidez la concentración plasmática de tiroxina en lactantes
Coma por mixedema. Es un síndrome infrecuente que consti con hipotiroidismo congénito, se recomienda una dosis diaria
tuye la expresión extrema de hipotiroidismo grave y de larga inicial de levotiroxina de 10 a 1 5 /-lg/kg de peso (Fischer, 1991).
ed
evolución (Gavin, 1 99 1 ; Smallridge, 1992). Esta es una urgen Esta dosis incrementará la concentración sérica total de tiroxina
cia médica, e incluso con diagnóstico y tratamiento tempranos, hasta la mitad superior del límite normal en la mayoría de los
sm
la mortalidad puede ser hasta de 60%. El coma por mixedema lactantes, en el transcurso de una a dos semanas. Las dosis indi
sobreviene más a menudo en sujetos de avanzada edad durante viduales de levotiroxina se ajustan a intervalos de cuatro a seis
los meses de invierno. Los factores precipitantes habituales in semanas, en los primeros seis meses, a intervalos de cada dos
te
cluyen infecciones pulmonares, enfermedades cerebrovascula meses durante el periodo de los seis a los 1 8 meses, y luego a
res e insuficiencia cardiaca congestiva. La evolución clínica de intervalos de tres a seis meses; a partir de entonces el propósito
letargia que avanza hacia estupor, y después hacia coma, a me es conservar cifras plasmáticas de tiTOxina de 10 a 16 ,ug/dl , Y
un
nudo se acelera por fánnacos, en especial sedantes, narcóticos, concentraciones séricas de hormona estimulante del tiroides por
antidepresores y tranquilizantes. En realidad, muchos casos de debajo de 20 mUlL. Las cifras de tiroxina libre deben conservar
ap
coma por mixedema han ocurrido en hipotiroideos que han que se en el límite normal superior o alto. Las valoraciones, que son
dado hospitalizados por otros problemas médicos. guías importantes en el reemplazo apropiado de hormona, com
Las características cardinales del coma por mixedema son: 1 ) prenden crecimiento fisico, desarrollo motor, maduración ósea
w.
hipotermia, que puede ser profunda; 2 ) depresión respiratoria, y y progreso del desarrollo.
3) pérdida del conocimiento. Otros datos clínicos comprenden Enfermedad tiroidea nodular. Es la endocrinopatía más fre
ww
bradicardia, macroglosia, reflejos tardíos, así como piel seca y cuente. La prevalencia de nódulos manifiestos en clínica es de 4
áspera. La hiponatremia por dilución es común y puede ser gra a 7% en Estados Unidos; la frecuencia aumenta durante toda la
ve. Las concentraciones plasmáticas altas de creatinfosfocinasa vida adulta. Cuando se incluyen datos de ultrasonografia y ne
(CPK) y lactato deshidrogenasa (LDH), así como acidosis y ane cropsia, la prevalencia de nódulos tiroideos se aproxima a 50%
mia son datos frecuentes. La punción lumbar revela incremento hacia los 60 años de edad. Al igual que con otras enfennedades
de la presión de abertura y contenido alto de proteínas. El hipo tiroideas, los nódulos son más frecuentes en mujeres. Se estima
tiroidismo se confirma al medir el índice de tiroxina libre y las que éstos aparecen a una tasa de 0.1 % al año. En individuos
cifras de hormona estimulante del tiroides en plasma. Por últi expuestos a radiación ionizante, la tasa de aparición de nódulos
mo, el coma por mixedema es un diagnóstico clínico. es 20 veccs más alta. En tanto la presencia de un nódulo suscita
La piedra angular de la terapéutica es el cuidado dc sostén, la pregunta de si hay enfermedad maligna, únicamente R a 10%
con apoyo ventila torio, restitución de la temperatura, corrección de los enfermos con este tipo de lesión tiene cáncer del tiroides.
de la hiponatremia, y tratamiento del hecho precipitante. Debi Cada año se diagnostican unos 1 2 000 casos nuevos de cáncer
do a una incidencia de 5 a 10% de disminución coexistente de 1a tiroideo, con alrededor de 1 000 muertes por la enfennedad al
reserva suprarrenal en sujetos con coma por mixedema, antes de año. Aun así. muchas personas portan cáncer tiroideo clínica
iniciar la terapéutica con tiroxina, están indicados esteroides por mente silencioso; hasta 35% de los tiroides extirpados en el
vía intravenosa. Se requiere administración parenteral de hor momento de la necropsia {) de intervención quirúrgica, alberga
mona tiroidea debido a que la absorción es incierta en todo el un cáncer papilar oculto pequeño « 1 cm).
1484 Sección Xl/1 Hormonas y sus antagonistas
La valoración de pacientes con enfermedad tiroidea nodular 2) inhibidores iónicos, que bloquean el mecanismo de trans
incluye un examen físico cuidadoso, análisis bioquímico de la porte de yoduro; 3) concentraciones altas de yodo en sí,
función tiroidea, y evaluación del potencial maligno del nódulo que disminuyen la liberación de hormonas tiroideas a par
(Mazz.aferri, 1993; Gharib y Goellner, 1993). Esta última a me·
tir de la glándula, y pueden también reducir la síntesis de
nudo comprende examen de una biopsia por aspiración con agu·
honnona, y 4) yodo radiactivo, que daña a la glándula con
ja fina del nódulo, y gammagrafia con radioisótopos con 123{ o
1311 para determinar si un nódulo particular está funcionando. La radiación ionizante. La terapéutica coadyuvante con me
terapéutica supresora de hormona estimulante del tiroides con
dicamentos que no poseen efectos específicos sobre la
levotiroxina es una opción en pacientes con diagnóstico de un hormonogénesis tiroidea es útil para controlar las mani
nódulo solitario benigno. El fundamento razonado que está por festaciones periféricas de la tirotoxicosis. Esos compues
detrás del tratamiento con levotiroxina es que el nódulo benigno tos incluyen: inhibidores de la desyodación periférica de
dejará de crecer o disminuirá de tamaño después de que se ha tiroxina hacia la honnona activa, triyodotironina; antago
suprimido la estimulación del tiroides con hormona estimulante nistas de los receptores ¡3-adrenérgicos, y bloqueadores de
de dicha glándula. La tasa de resultados satisfactorios de ese los canales del CaH. Green (1991) y Cooper (1984) han
tipo de tratamiento varía de O a 68% en diferentes estudios. Los
r
revisado los antitiroideos. Los fármacos adrenérgicos se
.a
pacientes en quienes hay más probabilidades de que la hormo comentan con mayor detalle en el capítulo 10, y los blo
noterapia tiroidea resulte beneficiosa pueden identificarse al
queadores de los canales del Ca2+, en el 35.
om
medir de la concentración plasmática de hormona estimulante
del tiroides y gammagrafía con radioisótopos. La terapéutica
supresora es inútil sí el nódulo tiroideo es autónomo, según que·
da de manifiesto por una cifra subnormal de hormona estimu· Fármacos antitiroideos
s.c
lante del tiroides y captación de todo el isótopo en el nódulo.
Los nódulos funcionantes poseen más probabilidades de respues· Los que tienen utilidad clínica son los tioureilenos, que
pertenecen a la familia de las tionamidas. El propiltiouracilo
ta al tratamiento supresor. Comoquiera que sea, una vez que se
ico
suprimen las concentraciones de hormona estimulante del tiroi· puede considerarse como el prototipo.
des, debe obtenerse otra gammagrafia con radioisótopos (gam
magrafla de supresión). Cuando persiste captación importante
ed
Historia. Los estudios acerca del mecanismo de la aparición

en una gammagrafía de supresión, el nódulo no es sensible de de bocio empezaron con la observación de que los conejos que
supresión, y debe suspenderse el tratamiento con levotiroxina. recibían una dieta compuesta en gran parte de col (repollo) a
sm
Es necesario considerar con sumo cuidado la terapéutica de su menudo presentaban bocios. Este resultado quizá se debía a la
presión en sujetos de mayor edad, o en aquéllos con arteriopatía presencia de precursores del ion tiocianato en hojas de col (véa
coronaria y, en general, ese tipo de tratamiento se evitará en ta se más adelante). Más tarde, se demostró que dos compuestos
te
tes individuos. Los nódutos hipofuncionantes poseen muchas puros producen bocio: sulfaguanidina y fenihiourea,
menos probabilidades de mostrar reacción a la terapéutica de
un
supresión. No obstante, es razonable un intento de supresión con

La investigación de los efectos de los derivados de la
levotiroxina durante seis a 12 meses. Si se administra esta últi·
ma, se continúa el tratamiento en tanto el nódulo esté disminu
tiourea reveló que las ratas presentaron hipotiroidismQ a
ap
yendo de tamaño. Una vez que el tamaño de un nódulo penna· pesar de cambios hiperplásicos en el tiroides, que fueron
nece estable durante un periodo de seis a 12 meses, es posible característicos de estirnulación tirotrópica intensa. Después
suspender la terapéutica y observar el nódulo por si hubiera cre de que se inició el tratamiento, no se sintetizó honnona
w.
cimiento recurrente. Cuando cualquier nódulo crece en tanto el nueva, y el bociógeno no tuvo efecto visible sobre el tiroi
enfermo recibe tratamiento de supresión, es necesario repetir la des después de hipofisectomia o la administración de hor
ww
biopsia, o proceder a extirpación quirúrgica, o ambas cosas. mona tiroidea. Esto sugirió que el bocio era un cambio
compensador originado por el estado inducido de hipoti
roidismo, y que el efecto primario de los compuestos era
FARMACOS ANTITIROIDEOS y OTROS
inhibir la fonnadón de hormona tiroidea (Astwood, 1945).
Las posibilidades terapéuticas de ese tipo de compuestos
INHIBIDORES DEL TIROIDES
en hipertiroidismo fueron evidentes, y las sustancias utili
Muchos compuestos poseen la capacidad para interferir, zadas de esa manera llegaron a conocerse como fármacos
de manera directa o indirecta, en la síntesis, liberación o el antitiroideos.
efecto de las hormonas tiroideas (cuadro 56-4). Varios
Relaciones entre estructura y actividad. Los dos bocióge
poseen gran utilidad clínica en el control transitorio O pro
nos que se encontraron a principios del decenio de 1940 resulta
longado de estados de hipertiroidísrno. Tales medicamen
ron ser prototipos de dos clases de antitiroideos. Es� dos, con
tos se analizarán en detalle. Otros tienen principalmente
una adición posterior, conforman tres categorías generales a las
interés en investigación o toxicología, y sólo se mencio· cuales pueden asignarse casi todos los medicamentos: 1) tiou
nan brevemente. Los principales inhibidores pueden cla rei/enos, que incluyen todos los compuestos que se utilizan en
sificarse en cuatro categorías: 1) antitiroideos, que inter la actualidad en clínica (fig. 56·8); 2) derivados de la anilina, de
fieren de modo directo en la síntesis de hormonas tiroideas; los cuales las sulfonamidas conforman el mayor número, com-
Cuadro 56-4. Compuestos antitiroideos
Proceso ajéctado Ejemplos de inhibidores
Transporte activo de yoduro Aniones complejos: perclorato, fluoborato, pertecnetato,

tiocianato
Yodación de tiroglobulina Tionamidas: propiltiourac ilo, meti mazol, carbimazol
Tiocianato
Derivados de anilina; sulfonamidas
Yoduro
Reacción de acoplamiento Tionamidas
Sulfonamidas
¿Todos los otros inhibidores de la yodación?
Liberación de hormona Sales de litio
Yoduro
Desyodación de yodotirosina Ni trotirosinas
Desyodación periférica de yodot ironina Derivados del tiouracilo
r
Medios colecistográficos por vía oral
.a
Amíodarona
Excreción/inactivación de hormona Inductores de enzimas hepáticas que metabolizan
om
fármacos: fenobarbital, rifampic i na, carbamazepina,
feni lhidantoína
Efecto de hormona Análogos de la tirox ina
s.c
Amiodarona
¿Fenilhidantoina?
FUENTE: Con autorización de Green, 1991. ico

ed
prenden algunas sustancias que inhiben la síntesis de hormona tiouracilo en seres humanos. VanEUen ( 1 969) ha revisado las
tiroidea, y 3) fenoles polihídricos, como el resorcinol, que han propiedades químicas de los bociógenos que se hallan de mane
causado bocio en seres humanos cuando se aplican en piel con ra natural.
sm
abrasiones. Algunos otros compuestos, que se mencionan bre Como resultado de exposición industrial, estudios toxicoló
vemente más adelante, no caben dentro de alguna de esas cate gicos o clínicos para diversos propósitos, se ha notado que va
godas. rios compuestos poseen actividad antitiroidea (Gaitan, 1989;
te
La tiourea y sus derivados alifáticos más simples y compues McKinney y WaJler, 1994). El tiopental y los hipoglucemiantes
tos heterocíclicos que contienen un grupo tioureileno, compren por vía oral de la clase sulfonilurea poseen efecto antitiroideo
un
den casi todos los antitiroideos conocidos que son eficaces en débil en animales de experimentación. Esto no es importante a
seres humanos. Aunque la mayor parte de esos medicamentos las dosis habituales en seres humanos. Sin embargo, se han ob
ap
incorpora el grupo tioureileno completo, en algunos, un átomo servado efectos antitiroideos en el hombre por la administración
de nitrógeno queda reemplazo por oxígeno o azufre, de modo de dimercaprol, aminoglutetimida y sales de litio. La amiodaro
que únicamente el grupo tionamida es común a todos. Entre los na, el fármaco con alto contenido de yodo que se utiliza para
w.
compuestos heterocíclicos, los representantes activos son los tratar arritmias cardiacas, genera efectos complejos sobre la fun
derivados azufre de imidazol, oxazol, fenilhidantoína, liazol, ción tiroidea (Gammage y Franklyn, 1 987). En áreas donde hay
ww
tiadiazol, uracilo y ácido barbitúrico. suficiente yodo, se observa con alguna frecuencia hipotiroidis
El bocio que sobreviene por consumir nabos o las semillas o mo inducido por amiodarona, en tanto en regiones donde hay
las partes verdes de plantas crucíferas depende de la L-5-Vinil- deficiencia de yodo. predomina la tirotoxicosis inducida por
2-tiooxazolidona (goitrina). Las vacas comen esas plantas, y el amiodarona. sea debido al exceso de yodo o a la tiroiditis indu
compuesto se encuentra en la leche de vaca en áreas de bocio cida por el fármaco. La amiodarona es un potente inhibidor de la
endémico en Finlandia, y es casi igual de activo que el propil- desyodación de la yodotironina. lo cual da por resultado decre
mento de la conversión de tiroxina hacia triyodotironina. Ade
más, su principal metabolito, la desmetilamiodarona, disminuye
la unión de triyodotironina a sus receptores nucleares.
Propiltiouracilo Metimazol Carbimazol

� eH, eH, Mecanismo de acción. Taurog ( 1 9 9 1 ) ha analizado el
CH,eH2CH2)'NyA I
'(SH I mecanismo de acción de los fármacos tioureilenos. Los
�N L L'('COOC2Hs antitiroideos inhiben la formación de hormonas tiroideas

al interferir en la incorporación de yodo hacia residuos
O
tirosil de la tiroglobulina; también bloquean el acoplamien
to de esos residuos yodotirosil para formar yodotironi nas .
Fig. 56-8. Fármaco.� antitiroideos del tipo (iamida. Esto indica que interfieren en la oxidación del ion yodo y
1486 Sección XIII Hormonas .r sus ilntagonistal'
los grupos yodotirosil. Taurog ( 1 976) propuso que los to razonado teórico para la elección de propiltiouracilo en
me4icamentos bloquean la peroxidasa, lo cual evita la oxi lugar de otros antitiroideos en la terapéutica de estados de
dación de yoduro o de grupos yodotirosil hacia el estado hipertiroidismo grave o de tormenta tiroidea. En esta si
activo requerido. En estudios subsecuentes se ha confir tuación aguda, una velocidad disminuida de conversión
mado que éste es en realidad el mecanismo de acción, y de tiroxina circulante hacia triyodotironina resultaría be
que los antitiroideos sólo se unen a la peroxidasa y la neficiosa.
inactivan cuando el hem de la enzima se encuentra en el
estado oxidado (Davidson y col., 1978; Englery col., 1982). Absorción, metabolismo y eliminación. Los antitiroi
Durante un periodo, la inhibición de la síntesis de hormo deos que se utilizan actualmente en Estados Unidos son el
na origina el agotamiento de las reservas de tiroglobulina propiltiouracilo (6-n-propiltiouracilo) y el metimazol ( 1 -
yodada a medida que la proteína se hidroliza y las hormo metil-2-mercaptoimidazol; TAPAZOLE). En Gran Bretaña y
nas se liberan hacia la circulación. Unicamente cuando la Europa, está disponible el carbimazol (NEO-MERCAZOLE),
hormona preformada se agota y las concentraciones de un derivado carbetoxi del metimazol, y su efecto antitiroi
r
hormonas tiroideas circulantes empiezan a declinar, los deo se debe a su conversión en metimazol después de la
.a
efectos clínicos se hacen notables. absorción. En el cuadro 56-5 se ilustran algunas propieda
om
Hay algunas pruebas de que la reacción de acoplamien des farmacológicas del propiltiouracilo y el metimazol. Las
to puede ser más sensible a un antitiroideo, como el pro mediciones del periodo de organificación de yodo radiac
piltiouracilo, que la reacción de yodación (Taurog, 1991). tivo por el tiroides muestran que en el transcurso de 20 a
s.c
Esto puede explicar el porqué los pacientes con hipertiroi 30 min luego de una dosis por vía oral, hay absorción de
dismo muestran respuesta adecuada a dosis del fármaco volúmenes eficaces de propiltiouracilo. También muestran
que únicamente suprimen de manera parcial la organi que la duración de acción de los compuestos utilizados en
ico
ficación. clínica es breve. El efecto de una dosis de 100 mg de
Cuando la enfermedad de Graves se trata con antitiroi propiltiouracilo empieza a disminuir en dos a tres horas,
deos, a menudo disminuye la concentración de inmuno e incluso una dosis de 500 mg es por completo inhibi
ed
globulinas estimulantes del tiroides en la circulación. Esto dora durante sólo seis a ocho horas. Una dosis de metima
ha dado pie a que algunos propongan que esos medica zol de apenas 0.5 rng reduce de modo similar la organifi
sm
mentos actúan como inmunosupresores. Burman y Baker cación de yodo radiactivo en el tiroides, pero se requiere
( 1 985) señalan que el percJorato, que actúa mediante un una dosis única de l O a 25 mg para extender la inhibición
mecanismo por completo distinto, también reduce las in a 24 horas.
te
munoglobulinas estimulantes del tiroides, lo cual sugiere La vida media del propiltiouracilo en plasma es de alre
que la disminución del hipertiroidismo puede, por sí sola, dedor de 75 min, en tanto que la del metimazol es de cua
un
influir de manera favorable sobre el estado inmunitario tro a seis horas. Los fármacos parecen concentrarse en el
humoral anormal. tiroides, y después de que se administra carbirnazol se acu
Además de bloquear la síntesis de hormona, el propil mula metimazol, derivado del metabolismo del carbimazol.
ap
tiouracilo inhibe la desyodación periférica de tiroxina ha Los medicamentos y los metabolitos aparecen en su ma
cia triyodotironina. El metimazol no tiene este efecto y yor parte en la orina.
w.
puede antagonizar la acción inhibidora del propiltiouracilo. Si bien tanto el propiltiouracilo como el metimazol cru
Aun cuando no se ha establecido la importancia cuantita zan la placenta y pueden encontrarse también en la leche
ww
tiva de esta inhibición, aquello proporciona un fundamen- materna, el segundo lo hace en un mayor grado que el pri-
Cuadro 56-5. Características farmacocinétícas seleccionadas de

los fármacos antitiroideos
Propiltiouracilo Metimazof
Unión a proteinas plasmáticas -75% Nula

Vida media plasmática 75 min --4 a 6 h
Volumen de distribución -20 L -40 L
Metabolismo del fármaco durante enfermedad
Hepatopatia grave Normal Disminuida
Nefropatia grave Normal Normal
Paso transplacentario Bajo Aumentado
Concentraciones en la leche materna Bajas Aumentadas
FUENTE: Con autorización de Cooper, 1991b.

mero (Marchant y col., 1 977). El uso de esos medicamen La dosis inicial habitual de propiltiouracilo es de 100 mg cada
tos durante el embarazo se comenta más adelante. ocho horas, o 150 mg cada 1 2 h. Cuando se requieren dosis
mayores de 300 mgJdía, en ocasiones es útil la subdivisión adi
cional del tiempo de administración a cada cuatro a seis horas.
ReaCClOnd adversas. La incidencia de efectos adver
El metimazol es eficaz cuando se administra como una dosis
sos del propiltiouracilo y el metimazol, según se utilizan
diaria única, debido a su vida media plasmática e intratiroidea
en la actualidad, es relativamente baja. La incidencia ge
relativamente prolongada, así como a su mayor duración de ac
neral compilada a partir de casos publicados por los pri ción. La falta de respuesta al tratamiento diario con 300 a 400
meros investigadores fue de 3% para el propiltiouracilo y mg de propiltiouracilo o 30 a 40 mg de metimazol se debe más a
de 7% para el metimazol; 0.44 y 0.12% de los casos, res menudo a falta de apego a la prescripción. También se notan
pectivamente, presentaron la reacción más grave: agranu reacciones tardías en sujetos con bocios muy grandes, o en quie
locitosis (Meyer-Gessner y col., 1994). La aparición de nes se ha administrado de antemano yodo en cualquier forma.
agranulocitosis por metimazol puede relacionarse con la Una vez que se alcanza eutiroidismo, por lo general en el trans
dosis, pero no existe ese tipo de vínculo con el propiltiou curso de 1 2 semanas, es posible reducir la dosis de fármaco
racilo. En observaciones adicionales se ha encontrado poca antitiroideo.
r
Reacción al tratamiento. El hipertiroidismo puede ser de dos
diferencia, si es que la hay, de los efectos adversos entre
.a
clases: enfermedad de Graves, e hipertiroidismo por uno o más
esos dos compuestos, y esto sugiere que una incidencia de
nódulos tiroideos hiperfuncionantes; independientemente de la
agranulocitosis de alrededor de 1 :500 es una cifra máxi
om
causa, el hipertiroidismo parece reaccionar de la misma manera
ma. Casi siempre la agranulocitosis sobreviene durante las a los antitiroideos. Después de que se instituye terapéutica, casi
primeras semanas o meses de tratamiento, pero puede su siempre hay un periodo latente de varias semanas antes de que
s.c
ceder más tarde. Dado que la agranulocitosis puede apare la mejoría se manifieste con claridad. En sujetos con bocios gran
cer con rapidez, las cuantificaciones periódicas de leuco des, y en particular si son nodulares, la respuesta puede ser más
citos por lo general son poco útiles. Los pacientes deben lenta. La velocídad de reacción está determinada por la cantidad
ico
infonnar de inmediato la aparición de mal de garganta o de hormona almacenada, la velocidad de recambio de hormona
fiebre, que casi siempre anuncia el inicio de esta reacción. en el tiroides, la vida media de la hormona en la periferia, y lo
La agranulocitosis es reversible al suspender el fámlaco completo del bloqueo de la síntesis impuesto por la dosificación
ed
administrada. Cuando se continúa proporcionando dosis gran

lesivo, y la administración de factor estimulante de colo
des, y a veces con la dosis habitual, puede aparecer hipotiroidis
nias de granulocitos humano recombinante puede acelerar
mo como resultado de tratamiento excesivo. Los signos más tem
la recuperación (Magner y coL, 1994). La granulocitopenia
sm
pranos de hipotiroidismo exigen reducción de la dosis; si por

leve, cuando se nota, puede deberse a tirotoxicosis, o ser casualidad éstos han avanzado hasta el grado de generar moles
el primer signo de esta respuesta farmacológica peligrosa. tias, puede administrarse hormona tiroidea para acelerar la recu
te
En esas circunstancias, se requieren precaución y cuanti peración. Es posible proporcionar una dosis completa de levoti
ficaciones frecuentes de leucocitos. roxina. En el tratamiento continuo, se instituye la dosis de sostén
un
La respuesta más habitual es un exantema papular urti más baja del fármaco antitiroideo comentado. Se ha informado
cariano leve, en ocasiones purpúrico. Suele desaparecer que la terapéutica con levotiroxina junto con antitiroideos incre
solo, sin interrumpir el tratamiento, pero a veces necesita menta las tasas de remisión de enfermedad de Graves en Japón
ap
la administración de un antihistamÍnico o el cambio por (Hashizume y col., 1991). Empero, esto puede representar di
ferencias de la población de pacientes, así como la mayor inges
otro fánnaco porque la sensibilidad cruzada es infrecuen
tión de yodo en ese país.
w.
te. Otras complicaciones menos comunes son dolor y rigi

Una vez iniciado el tratamiento, es necesario examinar a los
dez en las articulaciones, parestesias, cefalalgia, náusea,
pacientes y llevar a cabo pruebas de función tiroidea (índice de
ww
pigmentación cutánea y pérdida de pelo. La fiebre, hepati tiroxina libre en plasma y concentraciones totales de triyodoti
tis y nefritis por fármacos son infrecuentes, si bien cuando ronina) cada dos a cuatro meses. Cuando se establece eutiroidis
se administran dosis más altas de propiltiouracilo se ob mD, la vigilancia cada cuatro a seis meses es razonable.
servan con alguna frecuencia pruebas de función hepática Por lo general, el control del hipertiroidismo se relaciona con
anormales. decremento del tamaño del bocio, pero si el tiroides se agranda
quizá se induzca hipotiroidismo. Cuando ocurre esto, el agran
Aplicaciones terapéuticas. Los medicamentos antitiroideos se damiento nuevo se revierte con rapidez al administrar hormona
utilizan en la terapéutica de hipertiroidismo de las tres maneras tiroidea. Por ende, se considera que se secretan volúmenes ex
que siguen: 1 ) como tratamiento definitivo, para controlar el tras cesivos de hormona estimulante del tiroides en respuesta al hi
torno, anticipándose a una remisión espontánea de la enferme potiroidismo, y puede suprimirse mediante hormona tiroidea.
dad de Graves; 2� junto con yodo radiactivo, para acelerar la Remisiones. Se han utilizado medicamentos antitiroideos en
recuperación en tanto se esperan los efectos de la radiación, y 3) muchos pacientes para controlar el hipertiroidismo propio de la
para controlar el trastorno en preparación para tratamiento qui enfermedad de Graves hasta que ocurre una remisión. Los pri
rúrgico. No hay uniformidad de las opiniones respecto a qué meros investigadores informaron que 50% de los individuos tra
modalidad terapéutica es la más deseable (Saloman y col., 1990), tados de esta manera durante un año permaneció bien sin más
y esto suele estar influido por diversas consideraciones, como tratamiento durante periodos prolongados, quizá por tiempo in
se menciona más adelante. definido. Informes más recientes han indicado que un porcenta-
1488 Sección X/ll Hormonas y sus antagonistas
je mucho más pequeño de sujetos presenta remisiones después claramente contraindicado (Momotani y col., 1986). El propil·
de ese tipo de terapéutica. El incremento del yodo en la dieta ha tiouracilo se prefiere sobre el metimazol porque cruza menos la
quedado comprendido en estas últimas tasas que son menos fa· placenta (Marchant y col., 1977). Es necesario minimizar la do
vorables. sificación de propiltiouracilo para conservar el índice de tiroxi
Lamentablemente, no hay manera de predecir antes del inicio na libre en el plasma en la mitad superior del limite normal o un
del tratamiento qué pacientes alcanzarán a la postre una remi· poco alto. A medida que progresa el embarazo, la enfermedad
sión duradera, y quiénes presentarán recaída. Está claro que es de Graves suele disminuir. En realidad, con alguna frecuencia,
poco probable un resultado favorable cuando el trastorno es de las pacientes requieren dosis diarias de propiltiouracilo de me
larga evolución, el tiroides es bastante grande, y diversas moda nos de 100 mg o que se suspendan los antitiroideos hacia el final
lidades terapéuticas han fracasado. Para complicar más el pro del embarazo, de ahí la necesidad de reducir la dosis de propil
blema, se cree que la remisión y el hipotiroidismo posterior pue tiouracilo, y de medir con frecuencia la función tiroidea materna
den constituir la evolución natural de la enfermedad de Graves. para disminuir las probabilidades de hipotiroidismo fetal. Des
Durante el tratamiento, un signo bastante seguro de que pue pués del parto es frecuente la recaída o el empeoramiento de la
de haber ocurrido remisión, es un decremento del tamaño del enfermedad de Graves, y se requiere vigilancia estrecha. El
r
bocio. La persistencia de este último por 10 general indica fraca propiltiouracilo es el fármaco más adecuado en mujeres que
.a
so, a menos que el paciente se tome hipotiroideo. Otra indica amamantan; las cantidades muy pequeñas del medicamento que
ción favorable es la ausencia continua de todos los signos de aparecen en la leche materna no parecen afectar la función tiroi
om
hipertiroidismo cuando la dosis de sostén es pequeña. Por últi dea del lactante. A últimas fechas, se publicó una revisión de la
mo, un decremento de las inmunoglobulinas estimulantes del farmacoterapia antitiroidea durante el embarazo (Mandell y col.,
tiroides, la supresión de la captación de I 2lI cuando se adminis 1 994).
s.c
tra tiroxina o triyodotironina, y una respuesta normal de la hor Tratamiento coadyuvante. Varios fármacos que no poseen ac
mona estimulante del tiroides plasmática a la hormona liberadora tividad antitiroidea intrínseca son útiles en la terapéutica sinto
de tirotropina son útiles para predecir una remisión en algunos mática de la tirotoxicosis. Los antagonistas de los receptores ¡J
ico
pacientes, aunque esas pruebas no se llevan a cabo de manera adrenérgicos (cap. 10) son eficaces para antagonizar los efectos
sistemática. catecolaminérgicos de la tirotoxicosis al reducir la taquicardia,
Elección del tratamiento. Dado que la farmacoterapia antiti el temblor y la mirada fija, y aliviar palpitaciones, ansiedad y
ed
roidea, el yodo radiactivo y la tiroidectomia subtotal son tera tensión. Por lo regular, al principio se administra propranolol,
péuticas eficaces en la enfermedad de Graves, no hay un con 20 a 40 mg, cuatro veces al día, o atenolol, 50 a 100 mg/día. Si
senso mundial entre los endocrinólogos respecto al mejor método es necesario, se administra propranolol y esmolol por vía intra
sm
de tratamiento. En dos revisiones recientes se han discutido las venosa. El propranolol, además de su efecto antagonista de los
opciones disponibles (Franklyn, 1994, Klein y col., 1 994). La receptores ¡1-adrenérgicos, tiene acciones inhibidoras leves so
farmacoterapia prolongada de la enfermedad de Graves en anti bre la conversión periférica de tiroxina en triyodotironina. Pue
te
cipación de una remisión da mejor resultado en sujetos con bocios den usarse bloqueadores de los canales del Cal. (diltiazem. 60
pequeños o hipertiroidismo leve. Quienes portan bocios gran a 120 mg, cuatro veces al día) para controlar la taquicardia y
un
des o enfermedad grave casi siempre requieren tratamiento defi disminuir la incidencia de taquiarritmias supraventriculares (cap.
nitivo con intervención quinírgica o yodo radiactivo (1311). Este 35). Esos medicamentos deben suspenderse una vez que el indi
último persiste como' la terapéutica más adecuada que utilizan viduo es eutiroideo.
ap
muchos endocrinólogos en Estados Unidos (Saloman y col., Otros compuestos útiles en la terapéutica rápida de pacientes
1990). Una contraindicación..relativa para el tratamiento con yodo con tirotoxicosis grave son los que inhiben la conversión perifé
w.
radiactivo es la oftalmopa\ia coexistente grave, puesto que se ha rica de tiroxina en triyodotironina. La dexametasona (0.5 a 1 mg,
informado empeoramiento de la oftalmopatía después de admi dos a cuatro veces al día) y los medios de contraste radiográficos
nistrar este elemento (Tallstedt y col., 1992; Kung y col., 1 994). yodados. ácido yopanoico (TELEPAQUE, 500 a 1 000 mg, una vez
ww
En individuos de mayor edad, es recomendable agotar la hormo· al día) e ipodato de sodio (ORAGRAFIN, 500 a 1 000 mg, una vez al
na preformada en el tiroides mediante terapéutica antitiroidea dial son eficaces a corto plazo, pero no deben usarse de manera
antes de administrar yodo radiactivo, de modo que se prevenga prolongada.
una exacerbación grave del estado hipertiroideo durante la apa Preparación preoperatoria. Es necesario hacer eutiroideos a
rición subsecuente de tiroiditis por radiación. Se recomienda los pacientes antes de tiroidectomia subtotal como tratamiento
tiroidectomía subtotal en la enfermedad de Graves, en pacientes definitivo del hipertiroidismo. con el fin de disminuir la morbili·
jóvenes con bocios grandes, niños alérgicos a los fármacos anti dad y mortalidad operatorias. Es posible llevar a casi 100% de
tiroideos, embarazadas (por lo general, durante el segundo tri los pacientes a un estado eutiroideo; la mortalidad quinírgica en
mestre) alérgicas a sustancias antitiroideas, y personas que pre esos enfermos, en manos de un cirujano experimenta40 en ciru
fieran la intervención quinírgica en lugar de los antitiroideos o gía de tiroides, es en extremo baja. La terapéutica)l revia con
el yodo radiactivo. Este último o la intervención quinírgica está antitiroideos casi siempre genera eutiroidismo para la interven·
indicado en la terapéutica definitiva del bocio nodular tóxico, ción quinírgica. Se agrega yodo al régimen durante siete a 1 0
puesto que no ocurren remisiones después de farmacoterapia días antes de la operación con objeto de disminui"la vasculari
antitiroidea. dad de la glándula. hacerla menos friable, y reducir las dificulta·
Tirotoxicosis durante el embarazo. Sobreviene tirotoxicosis des para el cirujano. Si hay alergia a los medicamentos antitiroi
en alrededor de 0.2% de las embarazadas, y se origina más a deos o falta de apego a la prescripción, casi siempre puede
menudo por enfermedad de Graves. Los fármacos antitiroideos alcanzarse eutiroidismo con tratamiento a base de ácido yopa
constituyen la terapéutica más adecuada; el yodo radiactivo está noico, dexametasona y propranolol durante cinco a siete días.
Capítulo 56 Fármacos tiroideos y an(jttroideos 1489
antes de la intervención quinírgica. Todos esos medicamentos nitroprusiato de sodio. Los precursores del tiocianato en la dieta
deben suspenderse después de la operación. pueden constituir un factor que contribuya al bocio endémico en
Tormenta tiroidea. Es una complicación infrecuente de la ti· algunas partes del mundo, especialmente en la región central de
rotoxicosis, pe¡o que pone en peligro la vida. en la cual un pro Africa, donde la ingestión de yodo es muy baja (Delange y col.,
blema médico intercurrente por lo general precipita una fonna 1993).
grave de la enfermedad (Smallridge, 1992; Gavin, 1991). Sobre Entre otros aniones, el perclorato (CI04- es 10 veces más ac
viene en pacientes tirotóxicos no tratados o con terapéutica par tivo que el tiocianato. Aun cuando puede utilizarse perclorato
cial. Los factores precipitantes relacionados con crisis tirotóxica para controlar el hipertiroidismo, ha causado anemia aplásica
incluyen: infecciones, estrés, traumatismo, intervención quirúr letal cuando se administra en cantidades excesivas (2 a 3 g/día).
�
gica tiroidea o tiroidea, cetoacidosis diabética, trabajo de parto,
cardiopatía y ratamiento con yodo radiactivo.
Con todo, durante los últimos años, se ha utilizado perc1orato,
750 mg/día, para tratar enfermedad de Graves y tirotoxicosis
Los dato clínicos son similares a los de la tirotoxicosis, pero inducida por amiodarona. El perclorato puede adminístrarse para
más exagerados. Las características cardinales comprenden fie "liberar" yoduro inorgánico del tiroides en una prueba diagnós
bre (temperatura por lo general de más de 38.5°C) y taquicardia tica de organificación. También se ha encontrado que otros iones,
fuera de proporción con la fiebre. Náusea, vómito, diarrea, agi seleccionados con base en su tamaño, son activos; el fluoborato
tación y confusión son signos que se presentan habitualmente. (BF4') es igual de eficaz que el perclorato. El litio tiene muchos
r
.a
En hasta 20% de los enfermos pueden sobrevenir coma y muer efectos sobre la función tiroidea; su principal acción consta de
te. Las anormalidades de la función tiroidea son similares a las secreción disminuida de tiroxina y triyodotironina (Takami,
om
que se encuentran en hipertiroidismo no complicado. En conse 1994).
cuencia, la tonnenta tiroidea constituye sobre todo un diagnósti
co clínico.
La terapéutica incluye medidas de sostén, como líquidos por Yoduro
s.c
vía intravenosa, antipiréticos, frazadas enfriadoras y sedación.
Se administran fármacos antitiroideos a dosis grandes. Se pre Es el tratamiento más antiguo contra los trastornos del ti
fiere propiltiouracilo en lugar de metimazol debido a su efecto roides. Antes del uso de medicamentos antitiroideos, era
ico
adicional de alteración de la conversión periférica de tiroxina en la única sustancia disponible para controlar los signos y
triyodotironina. La dosis inicial recomendada de propiltiouracilo síntomas de hipertiroidismo. Este uso en realidad es para
es de 200 a 300 mg cada seis horas. El propiltiouracilo y el
ed
dójico, y la explicación de esta paradoja todavía es incom

metimazol pueden proporcionarse mediante sonda nasogástrica
pleta.
o por vía rectal si es necesario. En Estados Unidos, ninguna de
sm
esas preparaciones está disponible para administración por vía

parenteral.
Mecanismo de acción. Las concentraciones altas de yo
Después de la primera dosis de un antitiroideo, se utilizan duro parecen influir sobre casi todos los aspectos impor
tantes del metabolismo de yodo por el tiroides (Ingbar,
te
yoduros por vía oral o intravenosa (véase más adelante). Los

colorantes de contraste radiográfico pueden usarse para bloquear 1 972). Ya se mencionó la capacidad del yoduro para limi
la liberación de hormona tiroidea (como resultado de la libera tar su propio transporte. Asimismo, se conoce bien la inhi
un
ción de yoduro a partir de esos compuestos) y para inhibir la bición aguda de la síntesis de yodotirosinas y yodotironinas
conversión de tiroxina en triyodotironina. Los antagonistas de por el yoduro (el efecto de Wolff- Chaikojj). Este bloqueo
ap
los receptores ,B-adrenérgicos, como propranolol y esmolol, y transitorio, durante dos días, únicamente, se observa por
los bloqueadores de los canales del Ca2+, también pueden utili arriba de concentraciones intracelulares, más que extrace
zarse para controlar taquiarritmias. Se recomienda dexametaso
w.
Iulares, críticas de yoduro. Con el tiempo hay "escape" de

na (O.5 a 1 mg por vía intravenosa, cada seis horas) como trata
este bloqueo, que se relaciona con decremento adapta
miento de sostén y como inhibidor de la conversión de tiroxina
ww
en triyodotironina. Por último, cs esencial tratar la enfermedad tivo del transporte de yoduro, y concentración intracelular
precipitante fundamental. disminuida de este último (Braverman e Ingbar, 1963).
El mecanismo del efecto de Wolff-Chaikoff puede com
prender inhibición de las vías de emisión de señales me
Inhihidnfe" iúnicos
diante inositol fosfato dentro del tirocito (Corvilain y col.,
Con este ténnino se designa a las sustancias que interfieren en 1994).
la concentración de yoduro por el tiroides. Los compuestos efi Un efecto clínico muy importante de la concentración
caces son aniones que semejan en algunos aspectos al yoduro; plasmática alta de yoduro es una inhibición de la libera
todos son aniones monovalentes hidratados, de un tamaño simi
ción de hormona tiroidea. Esta acción es rápida y efIcaz
lar al del yoduro. El ejemplo más estudiado, el tiocianato, difie
en tirotoxicosis grave. El efecto se ejerce de manera di
re de los otros, desde el punto de vista cualitativo; no se concen
recta sobre el tiroides y puede demostrarse a sujetos y ani
tra en el tiroides, y en cantidades grandes inhibe la organificación
del yodo. El tiocíanato se produce después de la hidrólisis enzi males de experimentación eutiroideos, así como en pacien
mática de algunos glucósidos de plantas. De este modo, algunos tes con hipertiroidismo. Estudios recientes en una línea de
alimentos (p. ej., col [repollo]), y el tabaquismo a base de ciga células tiroideas en cultivo sugieren que algunos de los
rrillos dan por resultado incremento de la concentración de efectos inhibidores del yoduro sobre la proliferación de
liocianato en sangre y orina, al igual que la administración de tirocitos puede estar mediada por acciones del yoduro 50-
1490 Sección XIII Hormonas y sus antagonistas
bre puntos reguladores cruciales en el ciclo celular (Smer· nen yodo prescritos más a menudo son algunos expectorantes,
de1y y col., 1 993). antisépticos de uso local y medios de contraste radiográficos.
En individuos eutiroideos, la administración de 1 .5 a 150 mgl Respuesta al yoduro en hipertiroidismo. La respuesta

día de yoduro da por resultado decrementos pequeños de las a los yoduros en pacientes con hipertiroidismo a menudo
concentraciones plasmáticas de tiroxina y triyodotironina, e in· es notoria y rápida. El efecto casi siempre es discernible en
crementos compensatorios pequeños de las cifras plasmáticas el transcurso de 24 h, y el índice metabólico basal puede
de honnona estimulante del tiroides; todos los valores pennane· disminuir a un ritmo comparable al que se observa después
cen dentro de límites normales. Con todo, los individuos eutiroi· de tiroidectomía. Esto proporciona pruebas de bloqueo rá·
deos con antecedente de una amplia variedad de padecimientos pido de la liberación de honnonas hacia la circulación.
tiroideos fundamentales pueden presentar hipotiroidismo indu· Además, también puede haber decremento de la síntesis de
cido por yodo cuando quedan expuestos a los volúmenes gran·
honnonas tiroideas. El efecto máximo se alcanza después
des de yodo presentes en muchos fánnacos que se prescriben
de l O a 15 días de tratamiento continuo, cuando pueden
con frecuencia (cuadro 56·6), y esos enfermos no escapan al
haber disminuido mucho los signos y síntomas de hiperti
r
efecto de Wolff·Chaikoff agudo (Braverman, 1994). Entre las
roidismo.
.a
anonnalidades que predisponen a hipotiroidismo inducido por
yodo están: enfermedad de Graves tratada, tiroiditis de Hashi· Los cambios en el tiroides se han estudiado en detalle;
om
moto, tiroiditis linfocitica posparto, tiroiditis dolorosa subaguda la vascularidad se reduce, la glándula se hace mucho más
y lobectomía por nódulos benignos. Los fármacos que contie· finne, las células se tornan más pequeñas, se vuelve a acu·
s.c
Cuadro 56·6. Fármacos que contienen yodo y que se u tilizan con frecuencia
Fármacos
ico Contenido de yodo
Por vía oral o local

ed
Amiodarona 75 mg/tableta
Yoduro de calcio (p. ej. , CALCIDRINE SYRUP) 26 mglml
Yodoquinol (diyodohidroxiquina) 134 a 4 1 6 mgltableta
sm
Ecotiofato de yoduro en solución oftálmica 5 a 4 1 Ilglgota

Jarabe de ácido yodhídrico 1 3 a 1 5 mglml
Yodoclorohidroxiquina 104 mgltableta
Vitaminas que contienen yodo 0 . 1 5 mgltableta
te
Glicerol yodado 1 5 mg/tableta

Idoxiuridina en solución oftálmica 1 8 Ilg/gota
un
Alga marina 0 . 1 5 mgltableta

Yoduro de potasio (p. ej. , QUADRINAL) 145 mgltableta
Solución de Lugol 6.3 mg/gota
ap
Hidroyoduro de niacinamida + yoduro de potasio 1 1 5 mg/tableta

(p. ej., YODO-NIACIN)
Emoliente nasal PONARIS 5 mg/0.8 mI
w.
Solución saturada de yoduro de potasio 38 mglgota

ww
Preparaciones por vía parenteral

Yoduro de sodio, solución al 10% 85 mg/ml
Antisépticos tópicos
Yodoquinol (diyodohidroxiquina) en crema 6 mg/g
Tintura de yodo 40 mg/ml
Yodoclorhidroxiquina en crema 12 mg/g
Yodoformo en gasa 4.8 mgJlOO mg de gasa
Yodopovidona (yodopolivinilpirrolidona) 10 mg/ml
Medios de contraste radiográficos

Diatrizoato meglumina sódico 370 mg/ml
Propiliodona 340 mg/ml
Acido yopanoico 333 mg/tableta
Ipodato 308 mg/cápsula
Yodotalamato 480 mg/ml
Metrizamida 483 mg/ml antes de dilución
Yohexol 463 mg!ml
FUENTE: Con autorización de Braverman, 1994.

Capi/lllo 56 Fármacos {imideos y Gll/itimideo.\" 1491
mular coloide en los folículos, y la cantidad de yodo unido nen yodo cuando se aplican por vía intravenosa. Una reacción
aumenta. Los cambios son los que se esperarían si el estí aguda puede empezar de inmediato o varías horas después de Ca
mulo excesivo de la glándula se hubiera eliminado o administración. El angioedema es el síntoma más sobresaliente,
antagonizadcf de alguna manera. y la inflamación de la laringe puede conducir a sofocación. Es
posible que haya múltiples hemorragias cutáneas. Asimismo,
Lamentablemente, la terapéutica con yoduro casi nunca
quizás aparezcan manifestaciones de hipersensibilidad tipo en
controla por completo las manifestaciones del hipertiroi
fermedad del suero, como fiebre, artralgia, agrandamiento de
disIDO, y después de un periodo variable, el efecto benefi ganglios linfáticos, y eosinofilia. También se han descrito púr
cioso desaparece. Con el tratamiento continuo, el hiperti pura trombocitopénica trombótica y periarteritis nodosa letal atri
roidismo puede volver a su intensidad inicial o hacerse buidas a hipersensibilidad al yoduro.
aún más grave que al principio. Por ello, cuando el yoduro La gravedad de los síntomas de la intoxicación crónica por
era el único compuesto disponible para tratar hipertiroi yoduro (yodismo} se relaciona con la dosis. Los síntomas em
dismo, su uso por lo general se restringía a la preparación piezan por sabor metálico y ardor en boca y garganta, así como
del paciente para tiroidectomía. molestias en dientes y encías. Se nota incremento de la saliva
ción. Por lo general se observan coriza, estornudos e irritación
r
Aplicaciones terapéuticas. Los usos del yoduro en el trata de los ojos con inflamación de los párpados. El yodismo leve
.a
miento de hipertiroidismo comprenden el periodo preoperato semeja un "resfriado". El paciente a menudo se queja de cefa
rio. en preparación para tiroidectomia y, junto con fármacos an lalgia intensa que se origina en los senos frontales. La irritación
om
titiroideos y propranolol, en la terapéutica de la crisís tirotóxica. de las glándulas mucosas de las vías respiratorias causa tos pro
Antes de la operación, a veces se utiliza yodo solo, pero con ductiva. La trasudación excesiva hacia el árbol bronquial puede
mayor frecuencia se emplea después de que se ha controlado el generar edema pulmonar. Además, es posible que haya agranda
s.c
hipertiroidismo mediante un antitiroideo. Se administra enton miento de las glándulas parótida y submaxilar, e hipersensibili
ces durante los siete a LO dias que preceden a la intervención dad de las mismas, y el síndrome puede confundirse con parotitis
quirúrgica. Se alcanza control óptimo del hipertiroidismo si se por parotiditis. También es posible que haya inflamación de fa
suministran primero sustancias antitiroideas solas. Cuando tam
ico
ringe, laringe y amígdalas. Suele haber lesiones cutáneas, de tipo
bién se administr�uro desde el principio, Se observan res e intensidad variables; por lo general, éstas son levemente ac
puestas variables; a veces predomina el efecto del yoduro, se neiformes y se hallan distribuidas en las áreas seborreicas. Rara
vez pueden sobrevenir erupciones graves y a veces letales
ed
favorece el almacenamiento de hormonas, y se requiere trata

miento antitiroideo prolongado antes de que se controle el hi (yoderma) después de uso prolongado de yoduros. Las lesiones
pertiroidismo. Esas observaciones clínicas pueden explicarse por son infrecuentes, semejan las causadas por bromismo, un pro
sm
la capacidad del yoduro para evitar la inactivación de la peroxi blema infrecuente y como regla muestran involución rápida cuan
dasa tiroidea mediante antitiroideos (Taurog, 1991). do se suspende el yoduro. A menudo hay síntomas de irritación
El yodo también se utiliza para proteger al tiroides contra la gástrica, y tal vez aparezca diarrea, que a veces es sanguinolenta.
te
precipitación de yodo radiactivo en la atmósfera después de un En ocasiones se observa fiebre y puede haber anorexia y depre
accidente nuclear. Dado que la captación de yodo radiactivo es sión. Aún se desconocen los mecanismos involucrados en la pro
un
inversamente proporcional a la concentración plasmática de yodo ducción de esas alteraciones.

estable, la admini.stración de 30 a lOa mg de yoduro al día dis Afortunadamente, los síntomas de yodismo desaparecen so
minuirá mucho la captación tiroidea de radioisótopos de yodo. los en el transcurso de algunos días después de que se suspende
ap
Después del accidente del reactor nuclear en Chemobyl en 1 986, la administración de yoduro. La excreción renal de l· quizás au
alrededor de 10 millones de niños y adultos en Polonia recibie mente por procedimientos que favorecen la excreción de el· (p.
ej., diuresis osmótica, diuréticos cloruréticos y carga de sal). Tales
w.
ron yoduro estable para bloquear la exposición del tiroides a

yodo radiactivo a partir de la atmósfera, así como contra pro procedimientos son útiles cuando los síntomas de yodismo son
ductos lácteos provenientes de vacas que comieron césped con graves.
ww
taminado (Naumann y Wolf, 1993).

La dosificación de yoduro, o la forma en qUe se administra,
Yodo radiactivo
tiene poca relación con la respuesta que se logra en el hipertiroi
dismo, siempre y cuando no se proporcione una cantidad menor
a la mínima eficaz; esta dosificación es de 6 mg!día en la mayoría Propiedades químicas y físicas. Aun cuando el yodo
de los pacientes. La solución fuerte de yodo (solución de Lugol) posee varios isótopos radiactivos, se ha utilizado más el
se utiliza ampliamente, y consta de yodo al 5% y yoduro de pota 1J1r. Tiene vida media de ocho días y, por ende, más de
sio al J 0%, que proporciona 6.3 mg de yodo por gota. El yodo se 99% de su radiación se gasta en 56 días. Las emisiones
reduce a yoduro en el intestino antes de la absorción. También se radiactivas incluyen tanto rayos y como partículas f3. El
dispone de solución saturada de yoduro de potasio, que contiene radionúclido de yodo, 1231, de vida breve, es principalmen
38 mg por gota. La dosis típica incluye tres a cinco gotas de solu te un emisor y, con vida media de sólo 1 3 h. Esto permite
ción de Lugol, o una a tres de solución saturada de yoduro de
exposición relativamente breve a radiación durante gamma
potasio, tres veces al día. Esas dosis se han detenninado de ma
nera empírica y son mucho mayores que las necesarias.
grafías tiroideas.
Reacciones adversas. Algunos individuos muestran sensibi Efectos sobre el tiroides. La conducta química de los
lidad notoria al yoduro o a preparaciones orgánicas que cOntie- isótopos radiactivos del yodo es idéntica a la del isótopo
1492 Sección XJ¡¡ Hormonas y sus antagonistas
estable, 1 271. El 1 3 1 1 es atrapado con rapidez y eficacia por hipotiroidismo subsecuente. En tanto la incidencia de hipotiroi
el tiroides, se incorpora a los yodoaminoácidos y se depo dismo durante los primeros años tras ese tipo de terapéutica es
sita en el coloide de los folículos, a partir del cual se libera más baja, es posible que no se detecte a muchos pacientes con
con lentitud. De este modo, las partículas f3 destructivas se hipotiroidismo tardío, y ta incidencia final quizá no es menor
originan dentro del folículo y actúan de manera casi ex que con las dosis más grandes (Glennon y col., 1 972). Además,
la recaída del estado hipertiroideo o el fracaso inicial para ali
clusiva sobre las células parenquimatosas del tiroides, con
viarlo aumenta en quienes reciben dosis más bajas de l J 11.
poco daño o ninguno del tejido circunvecino. La radiación
Evolución de la enfermedad. La evolución del hipertiroidis
y pasa a través del tejido, y puede cuantificarse mediante mo en un paciente que ha recibido una dosis óptima de IJ I I se
detección externa. Los efectos de la radiación dependen caracteriza por recuperación progresiva. Es muy infrecuente que
de la dosificación. Cuando se administran dosis trazadoras se note alguna hipersensibilidad en la región tiroidea, y la ma
pequeñas de 1311, no hay alteraciones de la función tiroi yoría de los observadores no ha logrado detectar exacerbación
dea. De cualquier modo, cuando grandes volúmenes de alguna del hipertiroidismo por pérdida de honnona a partir de la
yodo radiactivo entran en la glándula, se observan los efec glándula dañada en sujetos cuyas reservas de hormona prefor
tos citotóxicos característicos de la radiación ionizante. La mada se han agotado mediante farmacoterapia antitiroidea. Luego
r
de algunas semanas después del tratamiento, los síntomas de
.a
picnosis y necrosis de las células foliculares van seguidas
por desaparición del coloide y fibrosis de la glándula. Con hipertiroidismo se abaten de manera gradual durante un periodo
om
de dos a tres meses. Si la terapéutica ha sido inadecuada, la ne�
dosis de 131} seleccionadas de manera apropiada, es posi
cesidad de tratamiento adicional queda de manifiesto en el trans
ble destruir el tiroides por completo, sin lesión detectable
curso de seis a 1 2 meses.
de los tejidos adyacentes. Después de dosis más pequeñas Dependiendo hasta cierto grado del programa de dosificación
s.c
parte de los folículos, casi siempre en la periferia de la que se adopta, 50 a 66% de los enfermos queda curado mediante
glándula, retienen su función. una dosis única, 33 a 20% requiere dos dosis, y el resto necesita
tres o más dosis antes de que se controle el trastorno. Los pa
Aplicaciones terapéuticas. El yoduro de sodio 1-131
ico
cientes que reciben dosis más grandes de 1.111 siempre presentan
(lODOTOPE THERAPEUT1C) está disponible como una solución hipotiroidismo en el transcurso de algunos meses.
o en cápsulas que contienen en esencia 1 3 1 1 libre de porta Puede usarse propranolol o fármacos antitiroideos o ambos
ed
dor, idóneo para administración por vía oral. El yoduro de para acelerar el control del hipe;:t iroidismo en tanto se esperan
sodio 1-123 está disponible para procedimientos de gam los efectos completos del yodifradiactivo. Empero, los medica
sm
mentos antitiroideos deben suspenderse algunos días antes de la

magrafia. El yodo radiactivo encuentra su uso más amplio
dosis terapéutica de 1311 y después de la misma.
en la terapéutica del hipertiroidismo y en el diagnóstico de
Ventajas. El yodo radiactivo plantea muchas ventajas en el
trastornos de la función del tiroides. La exposición se li
te
tratamiento de la enfermedad de Graves. No se ha informado

mitará a los usos del 131 1. muerte como resultado directo del uso del isótopo, y únicamen
te sería concebible que ocurriera un fenómeno de ese tipo debi
un
Hipertiroidismo. El yodo radiactivo es muy útil para tratar el do a un cálculo erróneo importante de la dosis. En ausencia de
hipertiroidismo y, en muchas circunstancias, es considerado como embarazo, ningún otro tejido además del tiroideo queda expues
ap
el procedimiento terapéutico más adecuado contra este padeci to a suficiente radiación ionizante como para que puedan detec
miento (Soloman y col., 1 990; véase una revisión en Farrar y tarse alteraciones. Con todo, la preocupación continua acerca de
TotT, 1991). Sin embargo, el uso de yoduro como tratamiento los efectos potenciales de la radiación sobre las células germi
w.
contra hipertíroidismo puede evitar, durante meses, la terapéuti nales da pie a que algunos endocrinólogos recomienden fánna
ca y algunos estudios de imágenes con yodo radiactivo. cos antitiroideos o intervención quirúrgica en sujetos másjóvenes
ww
Dosificación y técnica. El D I I se administra por vía oral, y la con riesgo operatorio aceptable (Cooper, 199Ib). El hipopara
dosis eficaz difiere para pacientes individuales. Depende de tiroidismo es un riesgo pequeño de la operación. Con tratamien
manera primaria del tamaño del tiroides, la captación de yodo to mediante yodo radiactivo, se preserva a los enfermos de los
por la glándula y la tasa de liberación de yodo radiactivo desde riesgos de la intervención quirúrgica y las molestias originadas
esta última, después de su depósito en el coloide. Para determi por la misma. El costo es bajo, no se requiere hospitalización y
nar esas variables hasta donde sea posible, muchos investigado los pacientes pueden efectuar sus actividades habituales durante
res administran una dosis trazadora de 1311, y calculan el 1311 acu todo el procedimiento.
mulado por la glándula, y la tasa de pérdida a partir de la misma. Desventajas. La principal desventaja del uso de yodo radiac
El peso de la glándula se estima mediante palpación. Con esos tivo es la incidencia alta de hipotiroidismo tardío que se induce.
datos, se determina la dosis de isótopo necesaria para propor Incluso cuando se utilizan procedimientos complejos para esti
cionar 7 000 a 1 0 000 rad por gramo de tejido tiroideo. Incluso mar la captación de yodo y el tama;o de la glándula, algún por
cuando la dosificación se controla de esta manera, es dificil pre centaje de enfennos recibirá tratamiento excesivo. Una caracte
decir la respuesta de un individuo a un volumen dado del isótopo. rística preocupante de esta complicación es su p�alencia cada
Por esas razones, la dosls óptima de 1311, expresada en términos vez más alta con el tiempo; a mayor intervalo después de la tera
de microcuries captados por gramo de tejido tiroideo, varía en péutica, la incidencia es más alta. Varios análisis de grupos de
diferentes laboratorios de 80 a 150 ,uCi. La dosis total habirual pacientes tratados l O o más años antes, sugieren que la tasa final
es de 4 a 1 5 rnCi. Se ha recomendado tratamiento con dosis más puede exceder de 80%. Con todo. en la actualidad parece; ser que
bajas de :'11 (80 ,uCi/g de tiroides) para reducir la incidencia de la incidencia de hipotiroidismo también aumenta de modo pro-
Capírulo 56 Fármaco,\' riroideos y antitiroideos 1493
gresivo después de tiroidectomía subtotal, y esa insuficiencia de Carcinoma tiroideo metastásico. En tanto la mayor parte de
la función glandular quizás es parte de la progresión natural de la los carcinomas tiroideos bien diferenciados acumulan muy poco
enfermedad de Graves, independientemente del tratamiento. yodo, a menudo se utiliza con eficacia estimulación de la capta
Aunque se diq,e que el hipotiroidismo no es una complicación ción de yodo con hormona estimulante del tiroides para tratar
grave porque puede tratarse con mucha facilidad con hormona metástasis. Los carcinomas foliculares, que generan l O a 15%
tiroidea, es posible que su inicio sea insidioso, y que pase inad de las enfermedades malignas del tiroides, son en especial idó
vertido algún tiempo. Asimismo, una vez diagnosticado es difi neos para este tipo de terapéutica. En la actualidad, la estimula
cil asegurar que los pacientes que necesitan hormona, en reali ción con hormona estimulante del tiroides endógena se desen·
dad la toman. El hipotiroidismo obviamente es una complicación cadena mediante supresión de la hormonoterapia de restitución
grave que merece atención esmerada para asegurarse de que se tiroidea en sujetos previamente tratados con tiroidectomía casi
proporciona la terapéutica de restitución óptima. total, con ablación del tejido tiroideo residual mediante yodo
Otra desventaja del tratamiento con yodo radiactivo es el pe radiactivo, o sin ella. En el futuro, quizá sea suficiente la inyec
riodo prolongado que a veces se requiere antes de que se contro ción de hormona estimulante del tiroides humana recombinante
le el hipertiroidismo. Si una dosis única es eficaz, la respuesta (Meier y col., 1 994). Cuando el paciente es hipotiroideo (TSH >
es más satisfactoria; aun así, cuando se necesitan dosis múlti 35 mU/L), debe efectuarse gammagrafia de todo el cuerpo con
13 11 para identificar enfermedad metastásica o tejido residual en
r
ples, es posible que transcurran muchos meses o un año o más,
.a
antes de que el paciente se encuentre bien. Esta desventaja pue el lecho tiroideo. Dependiendo de la captación residual, o de la
de superarse en gran parte si la dosis inicial es suficientemente presencia de enfermedad metastásica, se administra una dosis
om
grande. Otras desventajas comprenden posible empeoramiento ablativa de \JI!, que varía de 30 a 1 5 0 mCi, y se obtiene otra
de la oftalmopatía después de la terapéutica, aunque esto es con gammagrafia corporal total una semana más tarde. Hay contro
trovertido (Tallstedt y col., 1992). Aun cuando son en extremo versias acerca de la cantidad precisa de DI 1 necesario para tratar
s.c
infrecuentes, se han informado casos de crisis tiroidea después tejido residual y metástasis.
de tratamiento con 1 311. Después de terapéutica contra cáncer tiroideo, en todos los
Indicaciones. La indicación más clara para esta modalidad pacientes está indicado el tratamiento supresor con levotiroxi
terapéutica es el hipertiroidismo en pacientes de avanzada edad
ico
na. El objetivo terapéutico es conservar las cifras plasmáticas de
y en aquéllos con cardiopatía. El yodo radiactivo también es la hormona estimulante del tiroides dentro del límite subnormal
mejor forma de tratamiento cuando la enfermedad de Graves ha (Burmeister y col., 1 992). La valoración de vigilancia cada seis
persistido o recurrido después de tiroidectomía subtotal, y cuan meses es razonable, junto con cuantificación de las concentra
ed
do la terapéutica prolongada con fármacos antitiroideos no ha ciones plasmáticas de tiroglobulina. Un incremento de las cifras
generado remis�or último, el yodo radiactivo está indicado plasmáticas de tiroglobulina a menudo es la primera indicación
sm
en sujetos con bocio nodular tóxico, puesto que la enfermedad de enfermedad recurrente. El pronóstico en sujetos con cáncer
no remite sola. El riesgo de inducir hipotiroidismo es menor en tiroideo depende de la anatomía p�tológica y del tamaño de la
bocio nodular que en presencia de enfermedad de Graves, quizá neoplasia y, por lo general, es peor en sujetos geriátricos (Farid
te
debido a la progresión normal de esta última, y a la preservación y col., 1 994). Casi siempre la mayoría de los pacientes con cán
del tejido tiroideo no autónomo en la primera. Por lo general, se cer tiroideo no morirá por dicha enfermedad. El cáncer papilar
un
requieren dosis más grandes de yodo radiactivo para tratar bo no es una neoplasia agresiva; emite metástasis locales y tiene
cio nodular tóxico que en el tratamiento de la enfermedad de supervivencia a 10 años de más de 90%. Las metástasis hacia
Graves. ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico alteran poco
ap
Contraindicaciones. El riesgo de causar cambios neoplásicos el pronóstico. El cáncer folicular es más agresivo, y puede dise·
en el tiroides ha estado bajo consideración constante desde que minar metástasis por medio del torrente sanguíneo. Aun así, el
se introdujo por vez primera el yodo radiactivo, y sólo pocos pronóstico es adecuado y es frecuente que haya supervivencia a
w.
niños han recibido este tratamiento. En realidad, en muchas clí largo plazo. El cáncer anaplásico es la excepción, puesto que es
nicas se ha declinado tratar a pacientes más jóvenes por temor a altamente maligno, con supervivencia por lo general de menos
ww
causar cáncer, y el yodo radiactivo se ha reservado para sujetos de un año.

mayores de alguna edad arbitraria, como 25 o 30 años. Puesto Aplicaciones diagnósticas. Las pruebas con yodo radiactivo
que en la actualidad la experiencia con lllI es vasta, esos límites como trazador han encontrado aplicación amplia en estudios de
de edad son más bajos que en el pasado. No hay pruebas de que trastornos del tiroides. La medición de la acumulación de la do
en la terapéutica con yodo radiactivo en la enfermedad de Gra sis del trazador en el tiroides es útil en el diagnóstico de hiperti·
ves haya causado cáncer tiroideo o cualquier otra forma de cán roidismo, hipotiroidismo y bocio, y es posible valorar de esta
cer en adultos, aunque las dosis muy grandes que se utilizan manera la reacción del tiroides a la hormona estimulante de esta
para tratar tumores (véase más adelante) pueden relacionarse con misma glándula o a la supresión mediante hormona tiroidea.
incremento de la incidencia de leucemia. Durante el embarazo, Después de la administración de una dosis trazadora, es posible
está contraindicado el uso de yodo radiactivo; después del pri distinguir el patrón de localización en el tiroides mediante un
mer trimestre, el tiroides fetal concentraría el isótopo y, así, su aparato explorador especial, y esta técnica a veces resulta eficaz
friría daño, pero incluso durante el primer trimestre es mejor para definir nódulos tiroideos como funcionales ("calientes") o
evitar el yodo radiactivo porque la radiación puede ten:>:r efectos no funcionales ("fríos"), así como para encontrar tejido tiroideo
adversos sobre los tejidos fetales. ectópico y, en ocasiones, neoplasias tiroideas metastásicas.
Véase una descripción más completa de las enfennedades del tiroides en el capítulo 334, en Harrison: Principios de
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Agradecimiento
Los autores desean agradecer al Dr. Robert C. Haynes, lr., autor de este capítulo en la octava edición de Goodman and
Gilman 's The Pharmacological Bosis ofTherapeutics, parte de cuyo texto se ha conservado en esta edición.

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FARMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS

Alan P. Farwell y Lewis E. Braverman

rimientos, hay grandes reservas de hormona prefor­ venible de retraso mental.

1470 Sección XIII Hormnnas)' SIIS antagonistas

El tiroides se reconoció por vez primera como un órgano de

que este padecimiento, cuyas manifestaciones a veces pueden

la descripción hasta que Parry observó su primer caso en 1786. Tiroxina

en 183 5 y \840, por las de Graves y Basedow, cuyos nombres se

atrofia de la glándula con los síntomas que ahora se sabe son

des, hipotiroidismo; en adultos, se conoció como enfermedad de 3,5,3'-triyodotironina

los tejidos subcutáneos se debía a formación excesiva de moco.

tiroides se interpretaron de modo erróneo al principio. debido a

la extirpación simultánea de las

año siguiente, Howitz, Mackenzie y Fax descubrieron de mane­

Capltu/o 56 Fármacos tiroideos y antitiroideos 1471

Aun cuando la naturaleza química de los sustitutivos 3,5,3'

1) captación del ion yoduro por la glándula; 2) oxidación

libres para girar sobre sus ejes. Como se describe de manera

cias nonnales, su concentración sanguínea es muy baja (0.2

1472 Sección X/Il Hormonas y sus antagonistas

TPO Tg TPO Tg de anillos aromáticos, la yodación de residuos de tirosina

Citocalasín B duro en las células tiroideas. Esta hipótesis ha surgido a

G Oesyodación de T. HOI o EOI

Fig. 56-3. Principales vías de la biosíntesis y liberación de hormona

Tg, tiroglobulina; DIT. diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina; TPO,

ronina. Esas también son reacciones oxidativas y parecen

Capillita 56 Fármacos tiroideos )' antitiroideos 1473

con lisosomas que contienen las enzimas proteolíticas indis­

desintegrarse por completo hacia sus aminoácidos constitu­

gración de tiroglobulina al incrementar la actividad de va­

ciones plasmáticas disminuidas de triyodotironina que se obser­

5'-desyodasa tipo 1 (Kaptein, 1986), y de entrada reducida la

lisis, algo del yoduro llega a la circulación, a veces junto

1474 Sección XIII Hormonas y SIIS antagonistas

Fig. 56�4. Vías de la desyodadón de yodotironina.

la excepción del síndrome conocido como hipertiroxinemia

Capí¡¡¡/o 56 Fármacos tiroideos y un/ilimideos 1475

5'0-11 Cuadro 56-2. Factores que alteran la unión de tiroxina

nas tiroideas a las proteínas plasmáticas, los cambios de

culantes de estrógenos durante el ciclo menstrual, pueden

embarazo, hay retraso de la depuración; se observa lo con­

algunos fármacos (cuadro 56-2). La vida media de la

teínas, es de aproximadamente un día.

monas tiroideas sin desyodación de las mismas; la tiroxina

se elimina con lentitud del organismo, con vida media de

hidrólisis de los conjugados en el intestino y se resorben.

1476 Sccciim XJJ/ Hormonas \' SIIS ml/{/¡.;oni.l'laS

cia la circulación porta hipofisaria, donde entra en contac­

clínicos de Simmonds ( 1 9 1 4) establecieron que la destruc­ y activación de la proteincinasa C (Gershenghom, 1986).

adenilil cic1asa puede ser la única vía mediadora en otras

notoriamente eficaz para extraer las cantidades mínimas

de concentración de yoduro crea un gradiente para el ion,

yodo en Centroamérica y Sudamérica, Africa, Europa, Su­ Huevos 27

1478 Sección X/J/ fiort/lDllas r srls lllItagollistas

dea y los receptores nucleares de esteroides, y en conjunto con­

se derivan de dos genes, c-erb A a (TRa) y c-erb A {3 (TR,B), Y

Región Región de unión Región de unión

gía, y conservar la maquinaria metabólica necesaria para

porádico. El cretinismO endémico se observa en regiones donde

rimientos, hay grandes reservas de hormona prefor venible de retraso mental.

año siguiente, Howitz, Mackenzie y Fax descubrieron de mane

con lisosomas que contienen las enzimas proteolíticas indis

desintegrarse por completo hacia sus aminoácidos constitu

gración de tiroglobulina al incrementar la actividad de va

ciones plasmáticas disminuidas de triyodotironina que se obser

embarazo, hay retraso de la depuración; se observa lo con

cia la circulación porta hipofisaria, donde entra en contac

clínicos de Simmonds ( 1 9 1 4) establecieron que la destruc y activación de la proteincinasa C (Gershenghom, 1986).

yodo en Centroamérica y Sudamérica, Africa, Europa, Su Huevos 27

dea y los receptores nucleares de esteroides, y en conjunto con

derrame pericárdico, incremento de la resistencia vascu

(Nelson y Weiss, 1 9 85), y una evaluaci6n de competencia se

administrada. Cuando se continúa proporcionando dosis gran

te. Otras complicaciones menos comunes son dolor y rigi

dójico, y la explicación de esta paradoja todavía es incom

favorece el almacenamiento de hormonas, y se requiere trata

Gliooer, O. Maternal thyroid function in pregnancy. Endocrino/. In