PARTE I

MEDICINA LEGAL GENERAL

Copncepto De medicina legal

Historia de la medicina legal
Documentos medicolegales.
 CONCEPTO DE MEDICINA LEGAL

Se puede definir como la especialidad médica que reúne todos los

conocimientos de la medicina que son útiles a la administración de la justicia.
En palabras del maestro argentino Nerio Rojas” es una ciencia que sirve de
unión a la medicina con el derecho y, recíprocamente, aplica a una y otro las
luces de los conocimientos médicos y jurídicos”.
sinónimos
medicina forense,
medicina jurídica,
jurisprudencia médica
medicina del derecho.

IMPORTANCIA PROFESIONAL.

Particularmente, la medicina legal interesa al médico y al abogado. Al médico

en el ejercicio de su profesión para conocer los linderos legales, y como perito
en los tribunales para colaborar en el esclarecimiento de aspectos médicos de
los litigios.
Al abogado que conoce la medicina legal se le ofrece un amplio repertorio de
pruebas médicas como postulante, ligante, defensor o fiscal, ya sea para
formularlas o rebatirlas, como juez, para aceptarlas, rechazarlas o interpretarlas.
Conviene también que el legislador y el policía tengan estas bases;
el legislador para dictaminar normas congruentes con la doctrina medico legal,
y el policía para preservar indicios en víctimas, victimario y escena, que
permitan al médico rendir un dictamen más preciso y útil para la justicia.
Mientras la medicina estudia cada enfermedad de los seres humanos, la
medicina legal analiza las consecuencias en cada uno de ellos, de la
enfermedad de toda la sociedad: la delincuencia.

EVOLUCIÓN DE LA ESPECIALIDAD

En el siglo XIX , la escuela francesa aportó el modelo del médico legista

omnisciente, quien realizaba exámenes físicos de personas vivas, pericias
psiquiátricas, autopsias y análisis toxicológicos.
En el siglo XX surgió la escuela anglosajona, que circunscribía la práctica
médicoforense a la morgue y al laboratorio toxicológico.. Este tamnbién fue el
enfoque estadounidense hasta 1992, año en el que se inició el primer postgrado
en medicina legal clínica en la Universidad de Louisville, Kentucky, donde se
pretende utilizar las bases de la medicina de urgencias para incorporar lo que en
Inglaterra se conoce como police surgeon.

En América Latina, la medicina legal siempre ha comprendido los aspectos

clínicos y tanatológicos. Sin embargo, es cada vez mayor la presencia de
anatomopatólogos en las morgues judiciales, como se observa especialmente
en Colombia, Costa Rica y en menor proporción en Argentina, Brasil, Cuba y
México. Por otra parte, las pericias psiquiátricas empiezan a ser tomadas por
psiquiatras forenses en Argentina, Colombia, Costa Rica, Brasil y Venezuela,
principalmente.

La toxicología analítica, junto con la balística, el análisis de documentos

cuestionados, la inmunoohematología, el estudio de pelos y fibras, así como los
daños en vehículos automotores, ha conformado el campo del laboratorio de
ciencias forenses.

Puede decirse que para el siglo XXI se perfilan como áreas definidas, las
siguientes:
1. Medicina legal clínica
2. Patología forense.
3. Psiquiatría forense.
4. Laboratorio de ciencias forenses.

CARACTERÍSTICAS MÉDICAS

La medicina legal es esencialmente una especialidad diagnóstica. Los signos

que el médico obtiene del examen de una persona viva o de un cadáver, le
sirven de base para la formulación de un diagnóstico. Éste se plasma en el
documento conocido como dictamen medicolegal que orientará al juez, primero
en sus indagaciones y luego en su sentencia.

En pacientes vivos, cuando se refiere a la evaluación del daño corporal, puede,

así mismo, formular un pronóstico.

Por otra parte, como en las demás especialidades médicas, en medicina legal
suele ser necesario solicitar la opinión de otros expertos. Tal es el caso de las
lesiones que afectan el órgano de la visión, por ejemplo, donde el examen y
criterio del oftalmólogo resultan decisivos. En demandas por mala práctica
médica, la interconsulta con especialistas en el área que ha originado el litigio,
debe ser condición sine qua non para el estudio medicolegal. En este último
caso, conviene que los colegios médicos mantengan listas de eventuales peritos
consultores a disposición de los institutos o departamentos de medicina legal.

CRITERIO MEDICOLEGAL

Sin pretender la omnisapiencia para el médico legista, lo que sí es propio de su

especialidad y le permite intervenir en todas las otras especialidades de la
medicina es el criterio medicolegal.

Como tal se entiende el análisis científico orientado a las necesidades de la

administración de justicia que el legista efectúa sobre hechos médicos de
cualquier especialidad de esta profesión. Este tratamiento para “ hacer
entendibles” por el abogado aspectos de la medicina, es la esencia indiscutible
de nuestras especialidad. Otorga a la medicina legal el carácter de verdadero
puente entre la medicina y el derecho.

UBICACIÓN INSTITUCIONAL DE LA ESPECIALIDAD

Los institutos o departamentos de medicina legal pueden tener su ubicación
administrativa en alguno de los organismos siguientes, o instituciones similares
en otros países:

I. En el poder judicial:

1. Corte Suprema de Justicia.

2. Tribunal Superior o Corte Provincial.

II En el poder ejecutivo:

1. Ministerio de Justicia
2. Procuraduría de Justicia.
3. Ministerio de Salud.
4. Policía.

En otras palabras, la medicina legal, por su naturaleza, puede estar ubicada en

instituciones judiciales o en instituciones del Poder Ejecutivo. La primera
tendencia se justifica por ser los jueces los usuarios naturales de esta
especialidad médica. Es el caso de los países centroamericanos y el de los
médicos de tribunales de Argentina, Bolivia, Paraguay y Uruguay, que
dependen de la Corte Suprema de Justicia, y del Servicio Médico Forense de la
ciudad de México, donde dependen del Tribunal Superior del Distrito Federal.

La segunda tendencia, con sus variantes, prevalece en Sudamérica. Dentro del

Ministerio de Justicia están los institutos en Venezuela , el Servicio Medicolegal
en Chile ; de la Procuraduría de Justicia depende los servicios medicoforenses
de provincia en México , los institutos de Perú y de Panamá . Del Ministerio de
Salud , sólo hay dependencia jerárquica en Cuba , lo que se explica por
naturaleza médica de la especialidad .De la policía dependen los institutos de
Brasil y Ecuador.

DOCENCIA DE PREGRADO

Las primeras cátedras universitarias de medicina legal se crearon en Alemania

durante el siglo XVII . En las universidades latinoamericanas se incluyeron
desde el principio en os programas de estudios de las escuelas o facultades de
medicina . En ambos continentes , en un principio se enseñó dentro de cátedras
donde también se impartían otras materias , como higiene ( más tarde llamada
medicina preventiva o salud pública).Por ejemplo , en la universidad de Buenos
Aires , la primera cátedra se denominó de enfermedades de los niños , partos y
medicina legal.

En las escuelas y facultades de derecho, esta asignatura no ha tenido igual

suerte. Sólo se le ha concedido una importancia secundaria , o se le ha
ignorado en la mayoría de os países , donde se le asigna el carácter de materia
opcional en algunas , mientras en otras se le pone en manos de profesores sin
preparación formal.
Por el contrario , en unos pocos países hermanos se imparte para estudiantes
de odontología , enfermería y ciencias de la comunicación.

DOCENCIA DE POSGRADO

Argentina , Cuba y Costa Rica se han distinguido por implantar cursos serios de
posgrado universitario en estas especialidades de posgrado se distinguen en el
continente .Una es la europea , diseñada para médicos en servicio . Su
especialización se cumple en cursos vespertinos o de dos o tres días por
semana . Suelen ser cursos hipertrofiados en sus aspectos teóricos. La otra
modalidad es la estadounidense, con residencia médica. El profesional se
dedica de tiempo completo al posgrado; trabaja a la par de los médicos
especializados. Existe el riesgo los aspectos teóricos por el gran volumen de
trabajo práctico que se impone al médico residente.

La modalidad europea se ha seguido en Argentina, y de la residencia médica en

Costa Rica y Cuba. En Colombia existe una variante de ambas, que consiste en
un curso inicial, común a todas las ciencias forenses, incluída la medicina legal;
posteriormente se diversifica la docencia para las diferentes especialidades
(criminalística, Toxicología, medicina legal, etc.).

CARACTERÍSTICAS DEL BUEN ESPECIALISTA

En nuestro criterio, el perfil del buen médico legista debe incluír los siguientes
aspectos.

 Solvencia científica.
 Integridad moral.
 Objetividad.
 Imparcialidad.
 Metodología.
 Humildad.
 Autocrítica.
 Claridad de exposición.
 Identificación con los objetivos de la justicia.
 Fortaleza moral ante las presiones, las amenazas, las tentaciones, la
adulación, los sentimentalismos y los nexos gremiales.

CLASIFICACIÓN DIDÁCTICA

En esta obra, la materia se ha clasificado del siguiente modo:

1. Medicina legal general. Concepto, historia, documentos medicolegales.

2. Medicina legal criminalística. Estudia de los indicios de naturaleza médica
que deja un delincuente en la escena del hecho o sobre la víctima.
3. Medicina legal tanatológica. Es el estudio de la muere y del cadáver.
 4. Medicina legal traumatológica. Estudio de las alteraciones anatómicas y
funcionales causadas por una fuerza exterior, que sean de interés para la
justicia.
5. Medicina legal maternoinfantil. Incluye las alteraciones de la conducta
sexual y sus consecuencias en relación con la ley.
6. Medicina legal toxicológica. Abarca los aspectos judiciales de las
intoxicaciones.
7. Medicina legal laboral. Comprende los aspectos legales de las
alteraciones en la salud causadas por el trabajo.
8. Medicina legal psiquiátrica. Estudia la enfermedad mental y sus
vinculaciones con la ley.
9. Deontología médica. Estudia los deberes y derechos de los médicos,
tanto éticos como legales.

LECTURAS RECOMENDADAS

Costa Arduz R. , Cuestionamiento a la medicina legal. La Paz. 1986.

Eckert, W. G., “New roles for forensic pathologist”. The American Journal of
forensic medicine and pathology, 1986, 7: 181.
Noguchi, T. T., “Conflicts and challenges for de medical examiner”. Journal of
forensic sciences, 1987, 32: 829-835.

RESUMEN

La medicina legal es la especialidad que reúne todos los conocimientos de la

medicina útiles para la administración de justicia.

Al médico le interesa esta disciplina como perito y, en general, para conocer los
límites del ejercicio de la profesión; al abogado, para su adecuado desempeño
en el proceso legal, ya sea como postulante o litigante, defensor, fiscal o juez.

Esta disciplina ha evolucionado desde el modelo francés del siglo XIX, en el que
el médico examinaba personas vivas, practicaba autopsias, hacía estudios
psiquiátricos y realizaba exámenes toxicológicos, hasta el modelo que se
vislumbra para el siglo XXI, en el que son áreas definidas: la medicina legal
clínica, la patología forense, la psiquiatría forense y el laboratorio de ciencias
forenses con sus ramas(toxicología, inmunohematología, balística, etc.).

La medicina legal es una especialidad esencialmente diagnóstica; a su vez, la

interconsulta es válida para apoyar sus dictámenes.

Lo propio de esta especialidad es el criterio médicolegal, o sea el tratamiento de

aspectos médicos para hacerlos útiles a las necesidades de la administración
de justicia.
Véase el cuadro siguiente:
 Ubicación Intitucional de servicios
Médicoforenses en Latinoamérica

Institución País
Corte Suprema de Bolivia
Justicia Costa Rica
El Salvador
Nicaragua
Paraguay

Corte Suprema de Argentina

Justicia y Ministerio Uruguay
Del Interior

Ministerio Público o Colombia

Fiscalía General Guatemala
Honduras
Panamá
Perú

Procuradurías de Justicia México (excepto la

capital)
República Dominicana

Ministerio de Justicia Chile

Venezuela

Ministerio de Salud Cuba

Policía Brasil
Ecuador

HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL

Aristóteles afirmaba que las cosas se entienden mejor cuando se ha logrado

comprender con claridad de qué manera se formaron.

Así es como se expondrá el desarrollo histórico de la medicina legal: en su

ámbito universal.
ANTIGÜEDAD

El primer experto médicolegal fue Imhotep, que vivió en Egipto

aproximadamente 3000 años a. De C. Fue la más alta autoridad del rey Zoser y
el arquitecto de la gran pirámide de Saqqara. La medicina egipcia en esa época
estaba socializada; los médicos eran pagados por el Estado, existían algunas
especilidades y se castigaban severamente los errores profesionales.

El primer código escrito fue el Código de Hammurabi, en Babilonia, 1700 años

a. De C., que junto con el Código de los hititas (1400 a. De C. ), constituyen
pruebas de la relación entre la medicina y la ley. Posteriormente, podemos citar
las Doce Tablas, que tuvieron vigencia durante nueve siglos, que a partir del año
415 a. De C. , y de donde se incluyen normas acerca de la duración del
embarazo y la responsabilidad del enfermo mental.

EDAD MEDIA

Se destacan dos documentos: el Código de Justiniano y el Hsi Yuan Lu.

El Código de Justiniano apareció entre los años 529 y 564 d. De C., en la

declinación del Imperio Romano. Regulaba la práctica de la medicina, la cirugía
y la obstetricia; el papel del exeperto médico e imponía penas por la mala
práctica profesional.

El Hsi Yuan Lu fue un documento escrito en el siglo XIII por un juez chino. En él
las lesiones se clasificaban de acuerdo al instrumento que las causaba y su
gravedad se graduaba según la región corporal afectada.

RENACIMIENTO

En 1507 Alemania contó con un completo código penal. Por ser auspiciado por
el obispo de Bamberg, se conoció como Código de Bamberg.

En 1537, el emperador Carlos V promulgó el Código Carolino, basado en el

anterior. Estipulaba la condición del médico de auxiliar a los jueces en casos de
homicidio, lesiones, envenenamiento, aborto e infanticidio.

En la segunda mitad del siglo XVI destacaron tres personajes: el francés

Ambrosio Paré, que el 1575 dedicó algunos volúmenes de su obra a la
metodología para preparar informes médicolegales y descubrir las
enfermedades simuladas; y dos italianos, Fortunato Fedele, quien alrededor de
1602 publicó De Relationibus medicurum, en cuatro tomos, y Paulo Zacchia,
médico del papa, que superó a su compatriota con la obra Cuestiones
medicolegales, publicada entre 1621 y 1635. A ellos, especialemente Paré y
Zacchia, se les reconoce como los precursores de la medicina legal moderna.
(figura 2.1).0
Fig. 2.1. Ambrosio Paré (1517-1590), fue considerado por muchos el precursor
de la medicina legal moderna.

El siglo XVIII se caracterizó por el desarrollo de las cátedras de medicina legal

en las universidades alemanas. Por entonces se impartía junto con otras
materias, como salud pública. Uno de los primeros catedráticos fue Johann
Michaelis, en la Universidad de Leipzig.

La primera cátedra independiente de medicina legal se estableció en la

Universidad de Viena en 1804, y estuvo a cargo de Ferdinand Bernhard Vietz.

DESARROLLO EXTRACONTINENTAL

En el siglo XIX la medicina alcanzó su máximo esplendor en Francia, y dentro

de ella la medicina legal.

La primera obra de renombre en este campo fue el Traité de Medicina Légale de

Foderé, con la priomera edición en 1796 y una segunda en 1813. En 1814, el
médico de origen español y que llegó a ser catedrático de medicina legal en la
Universidad de París, Mateo José Buenaventura Orfila, publicó su Tratado de
los venenos, que lo convirtió en precursor de la toxicología; en 1821 vieron las
luz sus Lecons de Medicina Légale. (figura 2.2.).

Fig. 2.2. Mateo José Buenaventura Orfila ( 1787-1853), precursor de la

toxicología forense, a quien se le debe el primer tratado con un enfoque
sistemático en el estudio de la naturaleza química y fisiológica de los venenos.

Le sucedieron en París, Devergie, Tardieu, Thoinot, Vibert, Brouardel,

Balthazard, Derobert y Piedelievre,. En la escuela de Lyon deben
mecionarseLacassagne, su fundador; Etienne Martín y LOUIS Roche. En
Estrasburgo destaca el profesor Camilo Simonin, con su gran obra Médicine
Légale Judiciaire, con una primera edición en Argelia en 1941, una segunda en
1947 y una tercera en 1955, éstas dos últimas en Estrasburgo, obra hermana de
su Précis practique de médicine du travail

España

La primera cátedra se fundó en Madrid en 1843, a cargo del profesor Pedro

Mata, cuyo tratado alcanzó seis ediciones,la ´ñultima de ellas póstuma (1912).
Poco después se creó otra cátedra en Barcelona, bajo la responsabilidad del
profesor Ramón Ferrer y Gracés, quien puiblicó un tratado sobre la materia. En
la primera mitad del siglo XX se han destacado Antonio Piga con su Medicina
legal de urgencia y Ricardo Royo Villanova y Morales con sus lecciones de
Medicina legal, ambos de Madrid; y en la segunda mitad Leopoldo López
Gómez y Juan Antonio Gisbert Clabuig, los dos de Valencia, quienes escribieron
en colaboración su Tratado de medicina legal, en tres tomos, con tres
ediciones ; y luego el segundo, con su propia obra Medicina legal y toxicología ,
cuya cuarta edición (1991) contó con la autoría de las más connotadas figuras
españolas contemporáneas.

En la organización medicolegal de España se distinguen:

El cuerpo nacional de médicos forenses. Depende del poder Judicial. Para su

ingreso Se requiere ser licenciado en medicina y aprobar una primera etapa de
tres pruebas y una segunda etapa que consiste en un curso en el Centro de
Estudios Judiciales, de una duración máxima de dos meses. Estos médicos son
luego destinados a una población o a un instituto de medicina legal regional o
provincial; deben realizar levantamiento de cadávertes, autopsias,
reconocimiento de lesionados, exámenes de víctimas de asltos sexuales,
exhumaciones, etc.

Los organismos médicos consultivos de la administración de Justicia. En

ellos se realizan los exámenes que requieren instalaciones o instrumental
especial. Son los siguientes:

Institutos de Medicina Legal. Dependen del poder Judicial . Pueden ser

provinciales o regionales ; en éstos últimos además, colaboran los que ejercen
la docencia en los departamentos de Medicina Legal

Instituto Nacional de Toxicología. Está adscrito al Ministerio de Justicia.

Instituto Anatómicos Anatómicos Forenses. Dependen del Ministerio de

Justicia. Tienen a su cargo la realización de toda autopsia que ordenen los
jueces de instrucción.

Clínicas Médicoforenses. También adscritas al Ministerio de Justicia,

atienden a los enfermos y lesionados que envíen los jueces y tribunales.

Escuela de Medicina Legal. Dependen del Ministerio de Educación y

Ciencia. Está adscrita a la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense.
La dirección suele desempeñarla el catedrático de la materia en dicha facultad.
Los médicos forenses de Madrid se desempeñan como profesores. Las
principales funciones de esta institución son: ser centro consultor nacional para
la administración de justicia; impartir docencia para estudiantes de medicina y
de derecho, y para los médicos que ingresan al cuerpo nacional de forenses, la
investigación científica.

En palabras del profesor Gisbert Calabuig, “ la formación en la especialidad de

Medicina Legal y Forense en España se deifine en los siguientes términos:

Período de pregrado. Aceptable por su extensión y contenido (alrededor

de 60 horas de clases teóricas y 20 horas de clases prácticas).

Período de especialización. Satisfactorio en cuanto a su reglamentación,

pero insuficiente por falta de escuelas que lo impartan.
 Período de formación contínua. Prácticamente inexistente.

Respecto a la formación de especialistas, hasta 1991, sólo existía una escuela

de especialización en la Facultad de Medicina de la Universidad complutense,
aunque ya se había legalizado y postgrados similares, en Granada, Sevilla y
Valladolid. El plan de estudios en tres años, con diez materias teóricas y un
programa práctico en el que se incluye la realización de 60 autopsias (20 por
curso), 20 historias clínicas psiquiátricoforenses, etc.

Inglaterra.

La docencia de la medicina legal en el Reino Unidofue iniciada por Andrew

Duncan (1744-1825) en la Universidad de Edimburgo, Escocia, en 1807. Una
segunda cátedra escocesa se estableció en Glasgow, en 1839.
La primera en Londres se fundó en el Kinas Collage, en 1831. La figura inglesa
contemporánea más sobresaliente en este campo fue Sydney Smith, profesor
primero en el Cairo, durante la época del protectorado británico en Egipto, y
luego en Edimburgo.
En la organización medicolegal inglesa deben destacarse tres tipos principales
de funcionarios:

 Coroner.
 Cirujano de policía.
 Patólogo forense,

El Coroner es el funcionario que ordena la investigación de las muertes

sospechosas. Debe ser médico o abogado. El Consejo Municipal nombra uno
en cada condado , pero no es empleado del consejo. Su labor es rehulada por
el Home Office (especie de procuraduría) y está sujeta a la disciplina del Lord
Chancellor. Su mandato es prácticamente vitalicio. Su ventaja fundamental es
ser un funcionario independiente, sin presiones del aparato judicial o ejecutivo.
El cirujano de policía (police surgeon) es el facultativo que practica la medicina
legal clínica para la policía. A solicitusd de la fiscalía,éste puede comparecer
ante un Tribunal.
El patólogo forense es un médico especialista en anatomía patológica y en
medicina legal. Con frecuencia de trata de profesores de la materia.

Italia

Treinta escuelas de medicina tienen departamento en medicina legal que suelen

abarcar la medicina de los seguros ( Medicina delle Assicurazioni)
Las autopsias judiciales son practicadas por médicos que los fiscales o los
jueces escogen de una lista, con una base en su entretenimiento o
competencia.
El entrenamiento en medicina legal se realiza en las escuelas o facultades de
medicina que expiden un diploma de especialización; la patología forense es
una de las materias incluídas en tales programas, aunque no hay un
entrenamiento específico oficial.
Desde tiempos de Cesare Lombroso, la medicina legal italiana tradicionalmente
se ha caracyterizado por la prevalencia de la psiquiatría.

DESARROLLO EN EL CONTINENTE AMERICANO.

Argentina.

La medicina legal argentina ha tenido una sólida tradición universitaria. El 3 de

mayo de 1826, el presidente Rivadavia dispuso que la Facultad de Medicina
tendría cuatro cátedras, una de las cuales sería la “ cátedra de teoría y práctica
de partos, enfermedades de los niños y medicina legal”. Su primer profesor Fue
el doctor Francisco Cosme Argerich.

En el siglo XX, la figura más destacada en la primera mitad fue el maestro Nerio
Rojas (1890-1971), especializado en París con Víctor Balthazard. Fue titular en
Buenos Aires desde el 23 de junio de 1924 hasta el 13 de diciembre de 1946,
cuando renunció. Llevó la cátedra aq su máximo esplendor. En 1924 inició el
posgrado para médicos legistas, establecido por iniciativa del profesor Osvaldo
Loudet. Sus libros Psiquiatría forense y Medicina legal alcanzaron gran difusión.
Fue el creador de una verdadera escuela argentina de medicina legal, de la cual
fueron dignos exponentes sus alumnos Belbey y Bonnet.

José Belbey (1884-1960) fue profesor titular en la Universidad de Buenos Aires

entre 1957 y1960. Falleció el 27 de septiembre de ese mismo año. Habría sido
el primer profesor titular de la materia en la Facultad de Medicina en la
Universidad de La Plata, en 1937.

Emilio Federico Pablo Bonnet ha sido la figura más brillante de la medicina legal
argentina en l asegunda mitad del siglo XX. Ligado a la cátedra desde 1935 y
luego de escalar los puestos de adscrito, docente libre, profesor adjunto y
profesor suplente (1960), llegó a titular en 1961, cargo que desempeñó hasta el
15 de abril de 1969, cuando renunció. Fue autor de la obra más erudita de
medicina legal en lengua española. Su primera edición en un volumen se
publicó en 1967 y la segunda en dos volúmenes pareció en 1980. En enero de
1983 vio la luz la parte general de su Psicopatología y psiquiatría forense, cuya
parte especial lo hizo en septiembre. El maestro Bonnet murió el 10 de
diciembre de 1983.

La cátedra de Buenos Aires entre 1969 y 1983 estuvo a cargo de una especie
de triunvirato integrado por los profesores adjuntos Horacio A.M. San Martín,
Avelino de Pico y Víctor Luis Poggy, quien lo desempeñó por 15 años. A partir
del año 2000, la cátedra está a cargo de los doctores José Angel Patitó y Julio
Ravioli, como profesores Titulares.

En la facultad de medicina de la universidad privada de El Salvador, en la

Capital Federal, el profesor titular de medicina legal ha sido el doctor Avelino do
Pico, quien en 1991 se jubiló de la justicia nacional después de desempeñarse
como médico forense.
En la Universidad nacional de Córdova, la cátedra de medicina legal figuró en el
programa de estudios desde 1883, aunque había sido creada en 1874. Su
primer profesor fue el doctor Juan Bialet Massé (1846-1907) quien una vez
nombrado como titular cursó la carrera de abogado en 28 meses; escribió la
obra en dos tomos Lecciones de medicina legal, que apareció en 1885. En los
últimos años, el profesor titular ha sido el doctor Víctor L. Cinelli. En 1992 se
inaguró el Instituto de Medicina Forense; como primer director se designó al
doctor Ernesto B. Linares, profesor asociado de la materia de la Universidad
Nacional.

En la Universidad de Rosario, la cátedra se creó desde la fundación de la

Facultad de Medicina en 1921. Su primer profesor fue el doctor Raimundo
Bosch, que desempeñó el cargo desde 1923 a 1952; estableció el curso de
médico legista en 1937. El actual titular es el profesor Leo J. Lencioni, nombrado
por concurso en marzo de 1983, aunque de modo interino la dirigía desde 1978.
Entre sus muchos méritos están el haber fundado la Asociación de Médicos
Forenses de la República Argentina (AMFRA), que presidió en sus primeros
nueve años; la publicación del Boletín de AMFRA, que desde 1983 aparece
regularmente, y la creación del Instituto de Medicina Legal de Rosario,
dependiente de la Corte Suprema de Justicia, y del cual fue su primer director
de 1984 a 1992.

En la Universidad de la Plata, la cátedra se fundó en 1937. Su primer titular fue

el doctor José Belbey, quien la ocupó desde 1937 a 1946. En los últimos años
sus titulares han sido los profesores a. Lara y Miguel Angel Maldonado.

En la Universidad de Tucumán, la cátedra en sus inicios estuvo interinamente a

cargo del doctor Alberto Daniel (1956 a 1959). Sus últimos titulares han sido los
doctores Isaac Freidenberg y Alberto José Viturro.

En la Universidad de Mendoza, la cátedra se creó en 1957 al fundarse la

Facultad de Medicina. Su primer titular fue el doctor Carlos G. De Sicco, quien
sucedió al doctor Roberto A. Thapanel, quien se retiró.

En el plano técnico, existen en Argentina dos tipos de médicos legistas: los

médicos de la policía y los médicos de los tribunales, también conocidos como
médicos forenses de la Justicia Nacional, existen desde 1881; en la Capital
Federal dependen de la Cámara de Apelaciones en lo Criminal y Correccional, y
en las provincias dependen de la Corte Suprema de Justicia local. Tienen a su
cargo la práctica de autopsias y otras pericias que ordenen los tribunales de
justicia “para mejor proveer”.

Brasil

Desde le punto de vista académico, en el desarrollo de la medicina legal

brasileña se pueden distinguir tres escuelas:

a) La escuela de Bahía con Raimundo Nina Rodríguez y sus

discípulos Afranio Peixoto, Oscar Freire, y Leonidio Ribeiro.
 b) La escuela de Sao Paulo con Oscar Freire y sus discípulos Flaminio
Fávero e Hilario Veiga de Carvalho y
c) La escuela de Río de Jañeiro con Peixoto y Ribeiro.

El profesor Nina Rodríguez fue el maestro de los maestros brasileños

contemporáneos. Promovió el cultivo de la criminología, en tal grado que
Lombroso lo llamó el “apóstol de la antropología criminal” en América y, por
excelencia de sus trabajos, Lacassagne lo citó en sus obra.

Desde el punto de vista técnico, los institutos de medicina legal dependen de la

policía de cada estado.

En algunos estados, entre ellos Bahía, esta subordinación ha pasado ala policía
científica, la cual, junto con las policías civil y militar, conforman el área policial
de la Secretaría Estatal de Seguridad Pública.

Bolivia

Hay cátedras de medicina legal en las facultades de medicina de las

universidades Mayor de San Andrés, en la Paz; Francisco Javier, en Sucre, y
mayor de San Simón, en Cochabamba.

También hay docencia de esta disciplina en las facultades de derecho de las

citadas tres universidades, y de la Universidad René Moreno, en santa Cruz;
Universidad Ballivián, del Departamento del Bene; Universidad de Tarija;
Universidad del Oruro y Universidad Tomás Frías, en Potosí.

En el plano técnico, hay un distrito judicial en cada uno de los nueve

Departamentos que conforman la división político-adminsitrativa del país. Con
excepción de La Paz que tiene cuatro, hay dos médicos forenses por distrito
judicial. Estos profesionales dependen de la Corte Suprema de Justicia, que
tiene su sede en Sucre.

Colombia

La facultad de Medicina de la Universidad Nacional, en Santa Fe de Bogotá,

desde su fundación el 3 de febrero de 1827, incluyó la medicina legal entre sus
cátedras. Su primer profesor fue el doctor José Félix Merizalde. En la actualidad,
funcionan cátedras de esta asignatura en todas las escuelas de medicina del
país y en numerosas escuelas de derecho.

En el plano técnico, la organización medi-colegal data de 1914 en que por Ley

53 del 20 de octubre se estableció la Oficina Central de Medicina Legal, en
Bogotá, cuyo primer jefe fue el doctor José María Lombana Barreneche. En
1945, se emitió la ley orgánica del Instituto de Medicina legal. Por reforma
constitucional de 1991, la Dirección General de Medicina Legal que dependía
del Ministerio de Justicia pasó al poder judicial como parte de la Fiscalía
General de la República. En lo demás, se mantienen las direcciones regionales
para los servicios médicoforenses en el interior del país. Los principales
institutos departamentales están en Medellín, Barranquilla, Cali, Bucaramanga y
Pereira.

Hasta 1937, el profesor Guillermo Uribe Cualla fue la figura colombiana de

mayor renombre internacional en la especialidad formado en Francia, fue
profesor en la Universidad Nacional de 1936 a 1960, y director del Instituto
Nacional por cuatro decenios. Su libro Medicina legal y psiquiatría forense
alcanzó nueve ediciones.

Actualmente destacan dos figuras: el doctor Ricardo Mora Izquierdo, director del
Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses, y al doctor César
Augusto Giraldo, director nacional noroccidente, con sede en el Instituto de
Medellín, Colombia y autor del texto Medicina forense con varias ediciones, y
coordinador de la serie “Casos forenses en medicina legal”.

Costa Rica

Fue el último país de Latinoamérica en tener escuela de medicina.

Fue precisamente en ocasión del establecimiento de esta unidad académica en

1961, cuando se preparó el núcleo de científicos que permitiría organizar su
instituto de medicina legal.

En el plano técnico, la medicina legal de Costa Rica puede estudiarse en tres

etapas:

 Municipal.
 Ministerial.
 Judicial.

Etapa municipal (1894-1931). Tuvo como fundamento legal, la Ley relativa a

médicos de pueblo, de 1894. Los médicos de las municipalidades tenían la
obligación adicional de auxiliar en asuntos medicolegales a las autoridades
judiciales. Su ubicación en las municipalidades los exponía a presiones locales.

Etapa ministerial (1931-1964). A su vez, se divide en dos subetapas:

Primera subetapa (1931-1949). Su fundamento legal fue la Ley de médicos

oficiales, de 1931. El papel de forenses se trasladó a los médicos de las
unidades sanitarias del Ministerio de Salubridad Pública (inicialmente llamada
subsecretaría).

Segunda subetapa (1949-1964). Su fundamento legal fue el Código Sanitario de

1949. Creó el Departamento de Medicatura Forense en el Ministerio de
Salubridad para coordinar las funciones medicolegales de sus facultativos.

Durante la etapa ministerial, las apelaciones contra los dictámenes rendidos por
esos médicos eran elevadas al Colegio de Médicos y Cirujanos. Esta entidad las
conocía en dos niveles sucesivos: el primero constituido por la Junta de
Gobierno y el segundo por la Asamblea General de Médicos. En el primer nivel,
las apelaciones se resolvían con algún tecnicismo porque el caso era
previamente estudiado por uno de sus miembros; en cambio, en el segundo
nivel se decidía por simple mecánica electoral.

Etapa Judicial ( a partir de 1965). EL sistema medicolegal pasó al Poder

Judicial. Comprende dos subetapas:

Primera subetapa o del Organismo Médico Forense (1956-1974).

Segunda subetapa o del Departamento de Medicina Legal (desde 1974).

El comienzo de la etapa judicial coincidió con la organización de la Escuela de

Medicina de la Universidad de Costa Rica. A sugerencia del doctor Alfonso
Acosta Guzmán, la Corte Suprema de Justicia aprovechó a los tres
profesionales enviados por la universidad para prepararse en medicina legal,
toxicología y criminalística, respectivamente, para que además de sus fundiones
docentes se desempeñaran como expertos del Instituto de Medicina Legal del
Poder Judicial. Dicho instituto tuvo como fundamento la Ley 3265 de febrero de
1964, y con el nombre de Organismo Médico Forense abrió sus puertas el 1er
de enero de 1965. Cosntaba de una sección central (medicina legal clínica,
medicina del trabajo y psiquiatría forense), una sección de patología forense,
otra de toxicología y una cuarta sección de criminalística. Todos los
profesionales del Organismo constituían el Consejo Médico Forense presidido
por el jefe médico examinador, que asumió las funciones de ente de apelaciones
de dictámenes médicos que antes tenía el colegio de médicos.

La segunda subetapa se inició en mayo de 1974, al establecerse por ley 5524 el

Organismo de Investigación Judicial (OIJ). Esta nueva entidad absorbió al
Organismo Médico Forense e incorporó la policía judicial. Este cuerpo de policía
se constituyói dentro de la nuev aestr5uctura del Departamento de
Investigaciones Criminales, mientras lo puramente médico conformó el
Departamento de Medicina Legal y todo lo reerente a laboratorios (toxicológico y
criminalístico), el Departamento de Ciencias Forenses.

El actual Departamento de Medicina Legal consta de cuatro secciones: medicina

legal clínica, patología forense, medicina del trabajo y psiquiatría forense. Hasta
1993, el Consejo Médico Forense estuvo integrado por los cuatro jefes de
sección y presidido por el jefe del departamento; a partir de entonces fue
convertido en una sección más, constituido por médicos especialistas en la
materia, pero de menor rango jerárquico.

El Departamento de Medicina Legal es sede de la cátedra, instituto o

departamento de esta asignatura para la Escuela de Medicina de la Universidad
de Costa Rica. Como tal tiene dos niveles de docencia: un nivel de grado para
estudiantes de medicina, con un curso semestral de 104 horas lectivas,
divididas equitativamente en conferencias y trabajos prácticos, y un nivel de
posgrado para especializar médicos, de acuerdo con el sistema de residencia
médica de tres años de duración. En su transcurso, los futuros especialistas
rotan semestralmente por medicina legal clínica, patología forense, medicina del
trabajo y con menor intensidad por psiquiatría forense, en la parte práctica; y
atienden todas las mañanas una hora de seminarios sobre los diversos temas
de la especialidad; aprueban con exámenes trimestrales y a fianal de la
residencia defienden una tesis.

En el desarrollo histórico de la medicina legal de Costa Rica se destacan dos

médicos: los doctores Alfonso Acosta Guzmán y Eduardo Vargas Alvarado.

El doctor Acosta Guzmán (1905-1985) fue un distinguido cirujano general y

ginecobstetra, que se gradúo en la Universidad de Bonn, Alemania. A sus
regreso a Costa Rica en 1929 empezó a dictar lecciones de medicina legal en la
Escuela de Derecho, y a partir de 1964 también en la Facultad de Medicina de
la Universidad de Costa Rica, donde fue el primer profesor de la materia, cargo
que desempeñó hasta 1969. SU libro de texto tuvo ediciones en 1932, 1946,
1964 y 1968. Sus méritos en el desarrollo de la medicina legal costarricense
pueden resumirse así:

1. Como primer profesor de esta materia, promovió notablemente en Costa Rica

el desarrollo de la medicina legal en el derecho y en la medicina.

3. Fue el fu8ndador del Instituto de Medicina Forense de Costa Rica

(Organismo Médico Forense), cuya dirección ocupó de 1965 a 1973.

El doctor Vargas Alvarado se gradúo de médico en la Universidad de Buenos

Aires, Argentina, donde fue alumno del profesor Bonnet. Fue el primer médico
costarricense en seguir un posgrado formal en medicina legal y patología
forense, el cual realizó en Estados Unidos. En el poder judicial de Costa Rica
fue sucesivamente fundador y primer jefe de la sección de patología forense,
director del Organismo Médico Forense, y el primer jefe del Departamento de
Medicina Legal, hasta su jubilación. Hasta 1995 fue presidente de la Asociación
Latinamericana de Medicina Forense, de la que es miembro fundador desde
1977. Fue profesor de la materia en la Universidad de Costa Rica, de 1961 a
1992, tanto en la Facultad de Medicina como en la Facultad de Derecho. Sus
libros Medicina Legal con ediciones en 1977,1980, 1983, 1996, y su tratado
Medicina forense y deontología médica, publicados por Editorial Trillas en 1991,
han tenido amplia difusión en el continente. Sus méritos en el desarrollo de la
medicina legal costarricense pueden resumirse así:

1. Consolidó el Departamento de Medicina legal del Poder Judicial de Costa

Rica.
2. Fundó y consolidó el posgrado en medicina legal en la Universidad de
Costa Rica.
3. Fundó la Asociación Costarricense de Medicina Forense como una
entidad de educación continua para médicos y abogados.
4. Fundó y consolidó la revista Medicina Legal de Costa Rica, como una
publicación prestigiosa de circulación mundial.
 5. Como fundador de la morgue judicial de Costa Rica, fue el pionero de la
patología forense en sus país y, junto con el salvadoreño Roberto
Masferrer, en Centroamérica.

Cuba

La primera cátedra de medicina legal fue en 1842, mediante la reforma que

estableció la Real y Literaria Universidad de La Habana, así que dejó de ser
pontifica. SU primer profesor fue José de Lletor Castroverde, natural de
Andalucía, quien en su curso inagural en el Real Colegio de San Carlos, el 24
de noviembre de 1839, afirmó que la medicina legal “no es una ciencia por sí
misma”. Por este motivo se reconoce como precursor al profesor Ramón
Zambrana y Valdés quien, por el contrario luchó por el reconocimiento de esta
materia como una verdadera ciencia.

El transformador del método de enseñanza fue el profesor Raimundo de Castro

y Bachiller, quien murió en enero de 1954. Creó un laboratorio, un museo, una
biblioteca y archivos, y logró integrar un grupo de docentes con afinidad de
ideas y vocación científica.

En opinión de Forurnier Ruiz, al profesor Francisco Lances y Sánchez se debe

el desarrollo de la especialidad en Cuba. En el advenimiento de la Revolución
de 1959, fue uno de los pocos profesores que permaneció en su puesto en la
escuela de medicina de la Universidad de la Habana; así evitó la extinción de la
medicina legal en Cuba. En reconocimiento a su extraordinaria labor, en un acto
público y solemne celebrado en la universidad el 18 de marzo de 1986, se le
confirió la categoría especial de profesor de mérito del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de la Habana. El maestro Lances falleció el 3 de marzo de
1993.

En el aspecto docente hay un departamento de medicina legal en la facultad de

medicina de cada uno de los institutos superiores de Ciencias médicas del país.
En la Habana, el departamento de medicina legal tiene como sede el hospital
escuela General Calixto García. En la actualidad, el cargo de profesor principal
lo desempeña el doctor Francisco Ponce Zerquera.

En el aspecto técnico, existe el Instituto de medicina legal de la Habana, que

depende del Ministerio de Salud Pública. es la sede del curso de postgrado de
tres años que ha permitido dotar al país de médicos especialistas para todas las
provincias. Su actual director es el profesor Jorge González Perez.
La Habana ha sido sede del primer Congreso Panamericano de Ciencias
Forenses de 1980, y de los congresos latinoamericanos de medicina legal y
deontología médica en 1985, 1989, 1993 y 1997.

Chile
La escuela de medicina en Santiago, inició sus cursos el 17 de abril de 1832. La
medicina legal figuraba, en el último año de una carrera de cinco, y formaba
parte de la clínica médica, de la terapeútica y de la anatomía patológica. El
doctor Guillelrmo Blest la enseñó en estas consdiciones hasta 1851. Pablo
Zorrilla, quien la desempeñçó en 1860 a 1883, es considerado por muchos
como el primer profesor de la materia porque tuvo la oportunidad de dedicarse
exclusivamente a su enseñanza.

Las figuras sobresalientes de la especialidad han sido el profesor Carlos Ibar de

la Sierra, en la primera mitad del siglo XX,y el profesor Alfredo Vargas Baeza en
la segunda mitad.

El profesor Ibar de la Sierra desempeñó el cargo de 1901 a 1928; logró la

fundación del Servicio Medicolegal en 1915 y la construcción de su edificio,
basado en los planos del instituto de Copenhague. Falleció el 3 de marzo de
1930.

El profesor Vargas Baeza fue director del Servicio Medicolegal y profesor titular
en la universidad de Chile, DE 1959 A 1977, año en que lo sorprendió la muerte.
Se había preparado en anatomía patológica para el desempeño del cargo.

El Servicio Medicolegal depende del Ministerio de Justicia. Es sede de las

cátedras de la materia para la Universidad de Chile y la Universidad Católica.

Ecuador

En el plano docente la Universidad Central ha tenido cátedras de medicina legal

en las facultades de medicina , Derecho y odontología, y en la Escuela de
Obstericia. La Universidad Católica de Quito tiene una Cátedra en su escuela de
Derecho.

En la Universidad de Guayaquil, Hay cátedras en las facultades de medicina y

de Jurisprudencia. En la misma provincia, hay cátedra de la materia en la
Facultad de Medicina de la Universidad Católica local.

En el plano técnico, existe la jefatura nacional de Medicina Legal dentro de la

Procuraduría General de Justicia de la República, y departamentos
medicolegales que dependen de la Policía Nacional en Quito y en Guayaquil.

En los últimos años la dirección del instituto de Quito ha estado a cargo del
doctor Marcelo Jácome Segovia, quien se especializara, en Costa Rica, bajo la
orientación del profesor Vargas Alvarado.

El Salvador

En el plano académico, la primera referencia sobre la materia fue su inclusión

como práctica forense en el programa de estudio de la Facultad de Medicina, en
1850. Cinco años más tarde se le dio la denominación de Medicina legal.
A partir de 1944, con el regreso al país del doctor Roberto Masferrer como
patólogo, se inició la tecnificación de la práctica de autopsias y una docencia
más científica de la patología forense. Fue el Propulsor del instituto de medicina
legal que, con los auspicios de la Corte Suprema de Justicia, se inauguró en
marzo de 1991 y al cual se le dio su nombre.

Estados Unidos

La primera cátedra de medicina legal se estableció en el Colegio de Médicos y

Cirujanos de la Universidad de Columbia en 1813. En la Escuela de Medicina de
la Universidad de Harvard se fundó la cátedra en 1815, y hasta 1878 la materia
se impartió combinada con la de obstetricia. Fue en Harvard donde el profesor
Alan Moritz inició en 1937 el primer posgrado de patología forense en la Unión
Americana.

La medicina legal en ese país tradicionalmente ha constistido en anatomía

patológica forense y toxicología analítica. No fue sino hasta 1991 cuando en la
Universidad de Louisville, Kentucky, se inaguró el primer posgrado de una año
en medicina legal clínica.

En el plano técnico, la organización medicolegal varía, según los estados, desde

el arcaico sistema de coroner hasta el de medical examiner, con formas
intermedias como medical examiner-coroner y medical investigador.

En 1877 se estableció el primer sistema de medical examiner en

Massachussets; sin embargo, careció de la cohesión que tuvo el sistema
adoptado en la ciudad de Nueva Cork en 1915. El primer sistema de jurisdicción
estatal en la modalidad de medical examiner se estableció en Maryland, en
1939.

En 1858, el American Board of Pathology reconoció a la patología forense omo

subespecialidad.

En 1950, se fundó la Academia Estadounidense de Ciencias Forenses, que

reúne a todos los especialistas de ese país en los campos de la medicina legal,
la patología forense, toxicología, inmunología, jurisprudencia, criminalística,
documentos cuestionados, odontología; antropología, psiquiatría e ingeniería
forenses. Esta academia celebra una reunión anual en alguna ciudad de la
unión y tiene como publicación oficial el Journal of Forensic Sciences, que
aparece bimestralmente.

Guatemala

La Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos , se creó por decreto

del 7 de octubre de 1840, pero la cátedra de medicina legal no se estableció
sino hasta 1869. Su primer profesor fue el doctor Mariano Gándara.
En el plano técnico, existe el Servicio Médico Forense dependiente del
Ministerio Público. El servicio consta de una oficina central con salas de
exámenes clínicos y una sala para autopsias. Los estudios toxicológicos se
realizan en el laboratorio respectivo de la Facultad de farmacia, y los restantes
análisis en el Hospital general Nacional. En el área rural, hay un médico por
cabecera de departamento, que de tiempo parcial desempeña las funciones de
forense.

La figura más destacada en la materia ha sido el doctor Carlos Federico Mora,

especializado en París, y quien ocupó el cargo de jefe del Servicio Médico
Forense de 1922 a 1932. Fue autor de un libro de texto.

Honduras

La materia empezó a impartirse en la Universidad Nacional Autónoma de

Honduras en 1930. El primer profesor en la Facultad de Medicina fue el doctor
Rafael Rivera.

En el plano técnico, la Corte Suprema de Justicia creó en enero de 1975 el

Departamento Medicolegal, por gestiones del doctor Luis Vidal ramos, quien
realizó estudios de especialización en la Universidad de Milán, Italia. El doctor
Ramos estuvo a cargo del Departamento hasta el 11 de octubre de 1986, año
en que murió repentinamente. En la actualidad, el departamento depende del
Ministerio Público.

México

Durante la Colonia, por gestiones del obispo Zumárraga y del virrey De

Mendoza, se estableció la Real y Pontificia Universidad de México, inagurada en
1533, durante el gobierno del virrey Luis de Velasco.

La Real y Pontificia Universidad de México fue clausurada en el siglo XIX.

Posteriormente, el Presidente de la República Mexicana Don Valentín Gómez
Frías, por decreto del 23 de octubre de 1832, fundó el establecimiento de
Ciencias Médicas. Dentro de la carrera de medicina se creó la cátedra de
medicina legal, cuyo primer profesor fue el doctor Agustín Arellano, nombrado el
27 de noviembre de 1833.

En el siglo XIX, la figura más destacada fue el maestro Luis Hidalgo Y Carpio
(1818_1879), a quien se lo reconoce como el fundador de la etapa científica de
la medicina legal en México. Sus áreas de interés fueron la clasificación
medicolegal de las lesiones y la relación de los médicos con las autoridades. En
el primer aspecto pugnó por separar el daño en el cuerpo y la repercusión en los
intereses. En el segundo aspecto luchó contra la disposición que imponía
severas penas al facultativo que no atendiese de inmediato a un paciente, así
como contra la obligación del médico de revelar secretos conocidos en el
ejercicio profesional. Escribió dos obras: Introducción a la medicina legal
mexicana y posteriormente el Compendio de medicina legal mexicana, en
colaboración con el doctor Gustavo Ruiz Sandoval, publicada en 1877 y que fue
el texto en la facultad de medicina durante varios años.

En el plano técnico, los médicos legistas del Distrito Federal están agrupados
principalmente en tres instituciones:

Servicio médico forense, que en la capital depende del Tribunal Supremo de

justicia del Distrito Federal, y se encarga de la práctica de autopsias
médicolegales.

Dirección General de Servicios Periciales de la Procuraduría General de Justicia

del Distrito Federal. Sus médicos asisten al escenario de la muerte, atienden los
casos de lesiones así como de delitos contra la libertad sexual.

Procuraduría General de Justicia de la República, cuyos médicos atienden los

casos de farmacodependencia y otros delitos federales.

En cada estado existe un servicio medicoforense que depende de la Dirección

General de Servicios Periciales de la Procuraduría General de Justicia Estatal.

En el estado de Jalisco por decreto 17 152 de su congreso, en 1998 se

estableció el instituto Jaliscience de Ciencias forenses como organismo público
descentralizado, con domicilio en Guadalajara. Este instituto tiene como primera
autoridad una Junta de Gobierno, precedida por el procurador general de justicia
del Estado. Como pprimer Director General se nombró al doctor Macedonio S.
Támez Guajardo.

México ha sido sede de varios eventos medicolegales internacionales:

simposium de medicina legal, dos congresos de la Asociación Latinoamericana
de medicina forense, uno de ellos con carácter mundial.

En la bibliografía científica se han destacado las obras siguientes: Medicina

forense, de Alfonso Quiroz Cuarón ;Medicina forense, de Ramón Fernández
Pérez; Manual de introducción a la criminalística , de Luis Rafael Moreno
González; Traumatología ocular en la medicina legal, de Javier Gradini
González en colaboración con Juvencio Poblano Ordoñez; Atlas de medicna
forense, de Mario Alva Rodríguez y Aurelio Nuñez Salas, y los manuales para
estudiantes, de Gradini González y de Alva Rodríguez.

Panamá.

En el plano académico, el primer profesor de medicina legal en las facultades de

Medicina y de derecho de la Universidad de Panamá ha sido el Doctor Rodolfo
hermosilla, jefe del servicio de Patología del Hospital Santo Tomás.

La procuraduría General de Justicia de la República creó en 1987 el Instituto de

medicina legal, cuya dirección en los últimos años, ha ocupado el doctor
Humberto MasCalzadilla, quien realizará su especialización en las
Universidades de Buenos Aires y Costa Rica.
Paraguay.

La cátedra de medicna legal en la Fcultad de Medicina de la Universidad

Nacional fue creada en 1903. Su primer profesor fue el doctor Manuel
Fernández Sánchez.

En el campo del Derecho, hay cátedra de medicina legal y criminología en la

Universidad Nacional Nacional y en la Universidad Católica de Nuestra Señora
de Asunción.

En el plano técnico, hay una oficina forense en el palacio de Justicia, que fue
establecida por la Corte Suprema Justica, consta de seis médicos, uno de ellos
psiquiatra; diariamente hay un médico disponible para trabajar con el juez de
turno. Los exámenes clínicos forenses se realizan en el consultorio particular de
cada médico. Las autopsias se efectúan en el instituto Anatomopatológico de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional DE Asunción. Los análisis
toxicológicos también se llevan a cabo en los laboratorios universitarios.

En el resto del país hay un médico forense para cada circunscripción judicial.

Perú.

La escuela de medicina fue fundada el 21 de enero de 1809 con el nombre de

Colegio de San Fernando. El curso de medicina Legal se estableció en 1844 y
su primer profesor fue Juan Vásquez Solís

En la actualidad la asignatura se imparte en las universidades estatales Villareal

y San Fernando, y en la privada Cayetano Heredia.

Desde 1993, por ley 25993, en cada departamento del país existe una división
medicolegal que depende del Ministerio Público.

Cuando una división no cuenta con laboratorio, puede recurrir al laboratorio de

Criminalística de la Policía Técnica ubicada en Lima, el cual es dependencia del
Ministerio del Interior. El 18 de Septiembre de 1998 terminó de construírse la
nueva morgue Central del Perú, en un terreno colindante con la Facultad de
memdicina de San Fernando, de la Universidad Mayor de San Marcos, y
destinada a dar servicio al área metropolitana de Lima.

República Dominicana.

En el plano docente, se enseña la medicina legal en la Universidad Central del

Este y en la Universidad Católica Madre y Maestra de los Caballeros, en las
Facultades de medicina y de derecho.
En el plano técnico, la Procuraduría General de la República tiene un médico
legista en cada distrito judicial..

Uruguay.

La facultad de medicina fue fundada el 15 de diciembre de 1875. La medicina

legal junto con la toxicología, estaba ubicada en el último año de un programa
de cinco y la dictaba el profesor de la cátedra de higiene. El primer profesor
titular fue el doctor Diego Pérez, graduado en la Universidad de Buenos Aires, y
quien desempeñó el cargo por dos años.

En el plano judicial, existe el Instituto Técnico Forense con su sección

medicolegal. Fue creada en 1937 como organismo asesor de la corte Suprema
de Justicia. A partir de 1988, se inició la designación de médicos forenses en
las provincias. Por otra parte existen los médicos de policía que dependen del
Ministerio del Interior.

Venezuela.

La medicina legal empezó a enseñarse en las universidades en 1841. Los

primeros profesores fueron Antonio José Rodríguez, José María Vargas y
Gregorio Blanco.

En el plano técnico, el Instituto de Medicina Legal de Carácaas fue fundado el

22 de mayo de 1837, como dependencia del Ministerio de Justicia. Su primer
director fue el doctor Raúl Ramos Calles. Cuando en 1858 se creó el Cuerpo
Técnico de Policía Judicial, el Instituto pasó hacer parte de la división General
de Medicina Legal. Consta de:

 Jefatura.
 Tres divisiones: medicina legal, patología forense y toxicología forense.
 Una brigada de psiquiatría forense.
 Cinco departamentos: odontología forense, antropología forense,
radiología forense, histología y citología forenses, y fotografía forense.

En el resto del país, existe en cada estado la llamada medicatura forense,

dependiente de la Policía Técnica Judicial.

En 1977, Caracas fue escenario de un hecho trascendental para la medicina

legal latinoamericana. Con motivo de la quinta reunión de la Academia
Internacional de Medicina Legal y Medicina Social (europea) se dieron cita en
esa capital los médicos legistas de diversos países de nuestro continente. En
esa ocasión se fundó la Asociación Latinoamericana de Medicina Legal y
Deontología Médica, la cual ha promovido una reactivación de la especialidad
que no se veía desde 1946, cuando se celebró en la Habana un primer
congreso del que no hubo continuidad. El mérito fue del entonces director del
Instituto de Carácas, el patólogo forense doctor Jack Castro Rodríguez.
En la producción bibliográfica venezolana destacan: jurisprudencia médica
venezolana (1939), de G,T Villegas Pulido; medicina legal (1968); de Marcelino
Pulgar; Derecho Médico (1970), de Miguel Gómez ; Estudio médico legal de
las medidas de garvedad (1976), de David Pérez Manzaneda, y Ética en
medicina (1977), del maestro Augusto León Cenchine, que lo ha convertido en
la máxima autoridad médica de la ética profesional en Latinoamérica.

ACTIVIDAD MEDICOLEGAL ACTUAL.

En la organización mundial de la especialidad destacan tres entidades

regionales:

 Academia Internacional de Medicina Legal y Medicina Social (europea).

 Academia Americana de Ciencias Forenses (estadounidense).
 Asociación Latinoamericana de Medicina Legal y Deontología Médica.

La Academia Internacional de Medicina legal y Medicina Social es de

jurisdicción europea, aunque acepta como miembros a médicos legistas de
otros continentes. Celebra congresos periódicos en ciudades importantes del
viejo continente, y reuniones anuales en ciudades menores. Su principal
publicación es Forensic Science, de aparición trimestral y que se edita en
Holanda. The American Academy of Forensic Sciences, fundada en 1950 por
iniciativa del profesor R.B.H Gradwhol, consta de varias secciones: medicina
legal, patología forense, toxicología, criminalística, odontología forenses,
jurisprudencia, antropología forense, ingeniería forense,etc Además de
estadounidenses o residentes en la unión, acepta especialistas del resto del
mundo. Su órgano oficial es el Journal of Forensic Sciences, que empezó a
publicarse en 1955, al principio trimestral, y a partir de 1987 bimestral. Celebra
reuniones anuales en el mes de febrero en diferentes ciudades del país.

Otra publicación estadounidense importante es The American Journal of

Forensic Medicine and Pathology, y que se edita desde 1980, y que es el órgano
de la American Asociación of medical Examiners. Fue fundado por el doctor
William Ecker.

La asociación latinoamericana de medicna legal y Deodontología Médica se

fundó en Carácas el 8 de diciembre de 1977. Agrupa a médicos legistas de la
América LUSOHISPÁNICA. Ha tenido como presidentes al profesor Horacio
San Martín (fallecido), argentino; al doctor Luis Alberto Kvitko; argentino, al
profesor Eduardo Vargas, costarricense, al profesor Luis Vásconez Suárez,
ecuatoriano, y desde 1998 al profesor José Ramón Fernández Cáceres,
mexicano. Su primer congreso se celebró en Medellín (1980);EL SEGUNDO EN
LA Habana 19985; el tercero en la ciudad de México (1986); el cuarto en la
ciudad de Aguas Calientes, México (1988); el quinto y sexto en la Habana (1989
y 1993) ; el séptimo en Guayaquil (1995):; el octavo en Sao Paulo, Brasil y el
noveno (1997) nuevamente en la Habana.

Otras publicaciones latinoamericanas son La revista del Instituto Nacional de

Medicina Legal de Colombia y el Boletín de la Asociación de Médicos Forenses
de la República Argentina (AMFRA). Desde 1991, en Medellín Colombia, el
profesor Cesár Augusto Giraldo coordina los fascículos Casos forenses.

RESUMEN-

El primer experto en medicna legal fue Inhotep, en Egipto (3000 años a.C) y el
primer escrito sobre esta disciplina fue el Código de Hammurabi (1700 a.C).

A Ambrosio Paré (francés) y a Paulo Zacchia(italiano) se les considera como los

precursores de la medicina legal moderna.

La primera cñátedra independiente de esta disciplina se estableció en la

universidad de Viena, en 1804, y estuvo a cargo de Ferdinand Bertnhard Vietz.

En América también se fundadron importamntes centros de enseñanza, en los

cuales destacados profesores impartieron cátedra. Los países en los que se
establecieron universidades se mencionan enseguida:

Primeros profesores que impartieron medicina legal en universidades de

varios países y ciudades de América

País Ciudad Año Profesor

Argentina Buenos Aires 1826 Francisco Cosme

Córdova 1883 Argerich
Rosario 1921 Juan Blalet Massé
La Plata 1937 Raimundo Bosh
Tucumán 1956 José Belbey.
Corrientes 1957 Alberto Daniel
Mendoza 1957 Jesús Díaz Colodrero
Alberto Semonille

Brasil Bahía 1832 Joao Francisco de

Sao Paulo Almeida
Río de Janeiro 1918 Oscar Freire
José Martín de Cruz
Jovin

Colombia Bogotá 1827 José Félix Merizalde

Alfonso
Costa Rica San José 1929 Acosta Guzmán
Cuba La Habana 1842 José de Lletor
Castroverde

Chile Santiago 1833 Guillermo Blest

El Salvador San Salvador 1858 Rafael Pino

Guatemala Guatemala 1869 Mariano Gándara

Honduras Tegucigalpa 1930 Rafael Rivera

México México D.F 1833 Agustin Arellano

Panamá Panamá Rodolfo Ermocilla

Perú
Lima 1844 Juan Vásquez Solís

Uruguay Montevideo 1875 Diego Pérez

Antonio José
Rodríguez
Venezuela Carácas 1841 José María Vargas
Gregorio Blanco

3
DOCUMENTOS MEDICOLEGALES
Dentro de la prueba documental, se distinguen dos grupos de pruebas: a)
prueba preconstituida, y b.) prueba que inicialmente no tiene ese carácter.

Al primer grupo pertenecen los documentos creados con el único objetivo de

que sirvan como elemento probatorio en un posible litigio. Al segundo grupo
corresponden aquellos documentos que no adquieren valor probatorio en el
mismo acto de originarse, sino con posterioridad, en virtud de diferentes causas
que sobrevienen a ellos. Dentro del primer grupo está el informe medicolegal y
dentro del segundo, la historia clínica.

INFORME MEDICOLEGAL

El informe medicolegal es el medio a través del cual el médico legista hace

efectiva su colaboración con la administración de justicia (Navarro Batres).

Los principales tipos de informes son el dictamen, el certificado y la consulta.

Dictamen

Se conoce también como informe propiamente dicho, informe pericial, experticia

o pericia. Es un documento emitido por orden de autoridad judicial para que el
perito lo ilustre acerca de aspectos médicos en hechos judiciales o
administrativos. Suele constar de las siguientes partes:

Preámbulo.- Contiene el nombre, título y lugar de residencia del perito;

autoridad judicial que solicita la pericia; tipo de asunto y nombre de las partes;
objetivo del informe.

Exposición.- Contiene la relación y descripción de objetos, personas o hechos

acerca de los cuales debe informarse; descripción de las técnicas empleadas
por el perito y de los resultados obtenidos.
Discusión.- Es la evaluación mediante un razonamiento lógico y claro en el
que se relacionan los elementos estudiados con las conclusiones a que se llega
una vez efectuado el estudio.

Conclusiones.- Deben sintetizar la opinión del perito, de modo concreto y

breve y, si es posible, categórico también.

Fórmula final.- Puede utilizarse alguna de estas expresiones: "A la disposición

del señor juez para cualquier información adicional que considere pertinente" o
"Es cuanto puedo manifestar en cumplimiento de la misión que me ha sido
encomendada". La fórmula final incluye la firma del médico.

A su vez, el dictamen puede originar, de oficio o a solicitud de parte, dos

subtipos de informes; aclaración y ampliación.
La aclaración tiene por propósito de una mayor o mejor explicación de aspectos
que no se entienden adecuadamente. El perito no debe abusar de términos
técnicos, y cuando es indispensable su empleo, deben explicarlos en su
aceptación particular.
La ampliación tiene por finalidad que el perito profundice en aspectos en los que
fue omisos o demasiado parco.
Cuando el perito informa verbalmente se habla de declaración, la cual se
diferencia del informe por carecer de discusión o razonamiento y por rendirse
bajo juramento.
Certificado

Es un documento que da constancia escrita de un hecho o hechos que el

medico ha comprobado con base en exámenes clínicos, de laboratorio o en
otros estudios profesionales efectuados al paciente; o por haber sido testigo de
la enfermedad.
Este documento tiene dos características medico legales más:

1.- El medico queda relevado del secreto profesional por ser extendido a
solicitud de la parte interesada (el paciente o los familiares)

2.- No va dirigido a nadie en particular

En algunos países se extiende en formula impresas por el respectivo colegio

medico.
Consulta

Se conoce también como opinión, es un informe breve, que puede expresarse

de forma verbal o escrito, Se extiende a solicitud de autoridad judicial o de
alguna de las partes. Tiene como objetivo valorar o estimar algún aspecto
referente a personas o hechos.

PREPARACON DE LA PERICIA

El método experimental es el instrumento de trabajo para investigar la verdad en

una pericia. Sus pasos son los siguientes:

Observación. Esta debe ser atenta, precisa, minuciosa, directa o inmediata, e

imparcial.

Hipótesis de trabajo. Es el todo armónico en que se integran todos los hechos

recogidos.

Experimentación. Su propósito es reunir hechos que confirmen o descarten la

hipótesis. A esta comprobación experimental puede llegarse por las siguientes
vías:
- Concordancia
- Diferencia
- Variación concomitante
- Método de los residuos ( Cual fenómeno no puede ser la causa del
hecho)
Conclusión. Es la verdad científica que sintetiza el resultado de la investigación
pericial.
En la elaboración de la pericia se comienza por analizar los componentes del
problema medicolegal y luego se sintetiza en un juicio de valoración, el cual se
plasma en la conclusión Gisbert Calabuig.
PERITOS MEDICO
Perito (del latín, peritus: docto, experimentado, practico en una ciencia o arte) es
la persona que por poseer determinado conocimiento científico, artístico o
simplemente práctico, es requerido para dictaminar sobre hechos cuya
apreciación no puede ser llevada a cabo por cualquier persona (Bonnet)
De acuerdo con quien los prolonga, se distinguen peritos de oficio, cuando es el
juez quien los designa, y los peritos de parte cuando son sugeridos por uno de
los accionantes o por el interesado. Queda a criterio del juez aceptar o no un
perito propuesto.
De acuerdo con la amplitud de sus conocimientos, los peritos pueden ser peritos
generales, cuando abarcan una gran gama de conocimientos, o peritos
especiales, quienes solo pueden referirse a determinadas ramas de ese campo
por ejemplo, el medico especialista.
Entre los delitos en que pueden incurrir los peritos están el perjurio y el falso
testimonio
Se comete perjurio cuando se falta a la verdad en relación con hechos propios,
bajo juramento o declaración jurada.
Si ocurre en falso testimonio cuando se afirma una falsedad, se niega o calla la
verdad, en todo o parte, en el informe ante la autoridad judicial.

HISTORIA CLINICA
La historia clínica o patológica puede definirse como el relato escrito de lo que
ha sucedido al paciente durante su permanencia en el hospital o en el centro de
salud. En la palabra de Pedro Lain Entralgo, es la expresión del conocimiento
medico de una realidad individual, la del enfermo, descriptiva y mesurativamente
expresada.
Es un documento de valor medico y potencial valor legal. La historia, se
considera completa cuando contiene suficiente información acerca de los
acontecimientos que justifiquen el diagnostico, el tratamiento y el resultado final
La historia clínica se inicia cuando el paciente es entrevistado para su admisión,
y aumenta mediante los informes de los médicos, exámenes d laboratorio y de
gabinete, las notas de la enfermería etc.
Las tres secciones principales de la historia clínica se detallan en seguida

1 Sección sociológica:

- Datos de identificación
- Informe de servicio social
-
2 Sección medica:

- Interrogatorio o anamnesis
- Examen físico
- Resumen
- Diagnósticos tentativos
- Diagnósticos finales
- Tratamiento sugerido
- Notas de evolución
- Firma del examinador
- Otros informes (exámenes de laboratorio, biopsia, radiografías, ínter
consultas, intervenciones quirúrgicas, fisioterapia, etc.)
-
3 Sección de enfermería

- Cuadro clínico
- Anotaciones de la enfermera

Aspectos legales
La historia clínica es un documento de valor legal potencial. Es propiedad del
hospital, y se elabora y se conserva para el beneficio del enfermo. Sin embargo,
su contenido pertenece exclusivamente al paciente, porque se trata de una
información personal. De ahí que se considere estrictamente confidencial y
privada
Es consecuencia, el hospital puede expedir copias o resúmenes (epicrisis) de la
historia clínica únicamente en los siguientes casos:
1. Por poder judicial
2. A solicitud del paciente, con autorización escrita de un medico.
3. A solicitud escrita de un medico

a) Para continuar el tratamiento del paciente.

b) Con fines estrictamente científicos. Aquí se debe respetar el
derecho a la confidencia, manteniendo el caso bajo anonimato
4. A solicitud de una institución de seguros, mediante petición escrita y
autorización
firmada por el asegurado

Interrogatorio

Toda historia clínica se inicia con un interrogatorio. Por lo común, del paciente
relata el malestar actual.
El abogado debe tener en cuenta que la mayoría de los médicos están
capacitados para registrar los detalles de la enfermedad en palabras literales del
paciente. Esto puede ayudar al diagnostico, aunque no hay perder de vista las
exageraciones concientes o inconscientes en que puede incurrir el enfermo.
Los malestares suelen describirse con orden de severidad con sus
características (punzada ardor, cólico o retortijón), localización, propagación,
duración, intermitencia, o carácter cíclico, interferencia en el sueño, actividades
cotidianas, etc.
El jurista tiende a subestimar la importancia de la anamnesis. Cree que el
medico no empieza a investigar realmente la enfermedad sino hasta que inicia
la exploración física del paciente. Esto constituye un grave error de apreciación.
Un interrogatorio clínico adecuadamente recogido es la clave del éxito
diagnostico. Médicos y abogados de experiencia coinciden al respecto.

Examen Físico

El examen o exploración física representa el paso subsiguiente en la historia

clínica. En el caso de las especialidades, el examen es más detallado respecto
del órgano, sistema o región del cuerpo que se trate.
Para efectos legales, puede ser importante registrar tanto los resultados
positivos como los negativos, puesto que permiten descartar otras posibilidades
diagnosticas.
El examen físico que se lleva acabo con fines medicolegales, el facultativo debe
orientarse hacia la religión u órgano que es motivo de la demanda y profundizar
en su estudio.
Exámenes de laboratorio y gabinete

A partir del interrogatorio y el examen físico, el medico esta en condiciones de

formular un diagnostico tentativo o impresión diagnostica. Cuando cuenta
además con los exámenes de laboratorio y gabinete, le es posible arribar a un
diagnostico final.
La importancia legal de los exámenes de laboratorio y gabinete reside en que
constituyen la prueba mas objetiva en el estudio de las reclamaciones judiciales
del paciente.

Diagnostico

Al comienzo, un caso clínico puede conducirse mediante un diagnostico

tentativo, y la respuesta al tratamiento que con base en el se instituyo ayudara a
establecer el diagnostico final.
En la dinámica clínica, los síntomas y signos permiten al medico considerar
varias posibilidades, entre las cuales se escoge aquella que, a su buen juicio, es
la enfermedad de su paciente. Este proceso de selección constituye el
diagnostico diferencial.
La evolución del caso, los resultados de los exámenes complementarios y la
respuesta al tratamiento permiten definir y precisar una lista de posibilidades
diagnosticas. Por ejemplo, si no se logra mejoría o alivio mediante un
tratamiento instituido, el medico debe asumir que esa primera impresión
diagnostica no fue la mas correcta; tiene entonces que intentar otro tratamiento
y esperar una nueva evaluación de los resultados.
En ocasiones, es común que los abogados no acepten el sentido de esta
dinámica de la clínica y tienden a considerar que cualquier error diagnostico
equivale a la mala practica profesional.

Tratamiento

Como queda dicho, es necesario comprender que la atención médica constituye

un proceso dinámico en que diagnostico y tratamiento a menudo se combinan.
Dentro de este proceso lo esencial son los resultados, que pueden consistir en
el alivio de los síntomas, en la comodidad del enfermo o en restituirle su
sensación de bienestar.
Sin embargo, con cierta frecuencia los abogados dirigen sus preguntas al
medico con el fin e aclarar si el paciente tuvo dolor u otras molestias durante su
hospitalización. El medico debe estar advertido de que cuando se le formulan
tales interrogantes, los abogados ya han consultado notas de enfermería que
así lo describieron. Por tanto no deben negar o minimizar estos detalles, ya que
de hacerlo se expondrán a que su testimonio se vea debilitado.

Pronostico

El diagnostico, el tratamiento y el pronóstico constituyen una triologia clínica. El

pronóstico se refiere a la estimación que el medico hace acerca de la duración
de la enfermedad o las posibilidades de curación.
En general, el abogado debe tratar con un medico tiene que convencerse de
que para obtener resultados satisfactorio y efectivos en una indagatoria, es
necesario crear y mantener un clima de buenas relaciones humanas y
esforzarse por comprender los medios y los objetivos de los profesionales del
arte de curar.
VALOR PROBATORIO DE LA HISTORIA CLINICA

Probar significa demostrar la existencia de los hechos afirmados por las partes,
es decir, examinar los hechos expuestos a la luz de los elementos de convicción
que se lleven al proceso.
La historia clinica, especialmente en los procesos por ejercicio inadecuado de la
medicina, constituyen una importante prueba documental, ya sea de cargo o
descargo.
Si bien no se elabora originalmente como elemento probatorio, la historia clinica
adquiere este carácter cuando surge el conflicto medicolegal. En ocasiones
constituye prueba por si misma cuando a través de ella se observa impericia,
negligencia, imprudencia o inobservancia de reglamentos por parte del medico,
como causa generadora del daño del paciente. En otros casos solamente tiene
el carácter de indicio, porque ella no se observa, deduce o denota error alguno
punible.
Por ser instrumento científico, que en la mayoría de los casos escapa a la
comprensión del juez, la historia clinica requiere una interpretación o traducción
por parte del perito medico legista para que aquel pueda entenderla y otorgarle
a los hechos en ella contenidos su real valor probatorio.
En aras del objetivo de todo proceso judicial de la averiguación de la verdad
sustancial, el juez dispone de tres sistemas principales para la valoración de la
prueba:
Sistema de la íntima convicción. El juez disfruta de amplia libertad en la
ponderación de la prueba porque no existen normas acerca de su valor, ni
obligación alguna de dar razones acerca del motivo de su preferencia.
Sistema de la prueba legal. Establece ciertos supuestos legales que obligan al
juez a considerar una prueba como verdadera, aunque el no este plenamente
convencido de su bondad. Se considera un sistema peligroso debido a ese
carácter restrictivo.
Sistema de la libre convicción o de la sana critica racional. Consiste en la
libertad del juez para apreciar las pruebas conforme a las reglas de la lógica, de
la psicología y de la experiencia común.

LEGISLACION PROCESAL PENAL

Mexico
Capitulo VIII
Peritos

Art.162. Siempre que para el examen de alguna persona o de algún objeto e

requiere conocimientos especiales, se procederá con intervención de los peritos.
Art.163. Por regla general, los peritos que se examinen, deberán ser dos o mas;
pero bastara uno, cuando solo este pueda ser habido, cuando haya peligro en el
retardo o cuando el caso sea de poca importancia.
Art.164. Cada una de las partes tendrá derecho a nombrar hasta dos peritos, a
los que se les hará saber por el juez su nombramiento, y a quienes se les
administrara todos los datos que fueren necesarios para que no emitan su
opinión. Esta no se atenderá para ninguna diligencia o providencia que se
dictare durante la instrucción, en la que el juez normara sus procedimientos por
la opinión de los peritos nombrados por el.
Art.165. Cuando se trate de una lesión proveniente de delito y la persona
lesionada se encontrare en un hospital publico, los médicos de este se tendrán
por peritos nombrados sin perjuicios de que el juez nombre otros, si lo creyere
conveniente para que juntos con los primeros, dictamen sobre la lesión y haga
su clasificación legal.
Art.165Bis. Cuando el inculpado pertenezca a un grupo étnico indígena, se
procurara allegarse dictámenes periciales a fin de que el juzgador ahondamiento
en el conocimiento de su personalidad y capte su diferencia cultural media
nacional.
Art.166 la auptosia de cadáveres de personas que hayan fallecido en un hospital
público la practicaran médicos de este, salvo la facultad del ministerio público o
el juez para encomendarla a otros.
Art.167. Fuera de los casos previstos en los dos artculos anteriores, el
reconocimiento o ka autopsia se practicara por médicos legistas oficiales o por
peritos mediaos que designe el ministerio público o el juez.
Art.168. los peritos que acepten el cargo, con excepción de los oficiales, tienen
obligación de presentarse al juez para que les tome la protesta legal. En casos
urgentes, la protesta la harán al producir o ratificar el dictamen.
Art.169. El juez fijara a los peritos el tiempo en que deban desempeñar su
cometido. Transcurrido este, si no rinden su dictamen, serán apremiados por el
mismo juez del mismo modo que los testigos y con iguales sanciones. Si al
pesar del primer apremio, el perito no presentare su dictamen, será procesado
por los delitos previstos en el código penal para estos casos.
Art.170. Siempre que los peritos nombrados discorden entre si, es juez la citara
a una junta, en la que se dictaran los puntos de diferencia. En el acta de
diligencia se asentara el resultado de la discusión.
Art.171. Los peritos deberán tener titulo oficial en la ciencia o arte a que se
refiere el punto sobre el cual deben dictaminar, si la profesión o arte están
legalmente reglamentadas; caso contrario, el juez nombrar a personas
practicas. Cuando el inculpado pertenezca a un grupo étnico indígena, podrán
ser peritos prácticos, personas que pertenezcan a dicho grupo étnico indígena
Art. 172. También podrán ser nombrados peritos prácticos, cuando no hubiere
titulados en lugar en siga la instrucción; pero en este caso se libra exhorto o
requisitoria al juez del lugar en que los haya para que, en vista de la declaración
de los prácticos, emita su opinión.
Art.173. Los peritos deberán ser citados en la misma forma que los testigos;
reúnan además, las propias condiciones de estos y estarán sujetos a iguales
causas de impedimento.
Art.174. El juez y las partes harán a los peritos todas las preguntas que
consideren oportunas; les dará por escrito o de palabra pero sin sugestión
alguna, los datos que consten en el expediente y se asentaran estos hechos en
el acto de la diligencia respectiva.
Art.175. Los peritos practicaran todas las operaciones y experimentos que su
ciencia o arte lo sugiera y expresaran los hechos y circunstancias que sirvan de
fundamento a su dictamen.
Art.176. El ministerio público o el juez, cuando lo juzguen conveniente, asistirán
al reconocimiento que los peritos hagan de las personas o de los objetos.
Art.177. Los peritos emitirán su dictamen por escrito y lo ratificaran en diligencia
especial, en el caso de sean objetados de falsedad, o el ministerio publico o el
juez lo estime necesario.
Art.178. Cuando las opiniones de los peritos discrepen, el juez nombrara un
tercero en discordia.
Art.179. Cuando el juicio pericial recaiga sobre objetos que se consuman al ser
analizado, los jueces no permitirán que se verifique el primer análisis, sino
sobre la mitad de las sustancias, a lo sumo, a no ser que su cantidad sea tan
escasa, que lo peritos no puedan emitir su opinión sin consumirlas todas. Esto
se hará constar en el acta respectiva.
Art.180. La designación de peritos, hecha por el juez o por el ministerio publico,
deberá recaer en las personas que desempeñen este empleo por nombramiento
oficial y a sueldo fijo.
Si no hubiere peritos oficiales se nombrara de entre las personas que
desempeñen es profesorado de ramo correspondiente en las escuelas
nacionales, o bien entre los funcionarios o empleados de carácter técnico en
establecimiento o corporaciones dependientes del gobierno.
Si no hubiere peritos de los que menciona el párrafo anterior y el juez o el
ministerio público lo estimaren conveniente, podrán nombrar otros. En estos
casos, los honorarios se cubrirán según lo que se pague por costumbre en los
establecimientos particulares de que se trate a los empleados permanentes de
los mismos, teniendo en cuenta el tiempo que los peritos debieron ocupar en el
desempeño de su comisión.
Art.181. Cuando los peritos gocen del erario emitan su dictamen sobre puntos
decretados de oficio o a petición del ministerio publico, no podrán cobrar
honorarios.
Art.182. El juez cuando lo crea conveniente, podrá ordenar que asistan los
peritos a algunas diligencias y que impongan de todo el proceso o de parte de
el.
Art.183. Cuando el inculpado, el ofendido o victima, el denunciante, los testigos
o los peritos no hablen o entiendan suficientemente el idioma castellano, el
ministerio publico o el juez nombrar uno o dos traductores mayores de edad,
que protestaran traducir finalmente las preguntas y respuestas que deben
trasmitir. Solo cuando no se pueda encontrar un traductor mayor de edad, podrá
nombrarse uno de quince años cumplidos por lo menos.
Art.184. Cuando lo solicite cualquiera de las partes, podrá escribirse la
declaración en el idioma del declarante, sin que esto obste para que el intérprete
haga traducción.
Art.185. Las partes podrán recusar al intérprete, fundando la reacusación y el
juez falla el incidente de plano y sin recursos.
Art.186. Ningún testigo testigo podrá ser intérprete.
Art.187. Si el acusado a alguno de los acusados fuere sordo o mudo, el juez
nombrara como interprete a la persona que pueda entenderlo, siempre que se
observen las disposiciones anteriores.
Art.188. A los sordos y a los mudos que sepan leer y escribir, se les interrogara
por escrito y se les prevendrá que contesten del mismo modo.

Costa Rica
Titulo IV
Peritos

Art.213. Peritaje. Podrá ordenarse un peritaje cuando, para descubrir o valorar

un elemento de prueba, sea necesario poseer conocimientos especiales en
alguna ciencia, arte o técnica.
Art.214 Titulo habilitante. Los peritos deberán poseer titulo habilitante en la
materia relativa al punto sobre el cual dictaminaran, siempre que la ciencia, el
arte o la técnica este reglamentadas. En caso contrario, deberá designarse a
una persona de idoneidad manifiesta.
No regirán las reglas de prueba pericial para quien declare sobre los hechos o
circunstancias que conoció espontáneamente, aunque para informar utilice las
aptitudes especiales que posee en una ciencia, arte o técnica. En este caso,
regirán las reglas de la prueba testimonial.
Art.215 Nombramientos de peritos. El ministerio publico, durante la
investigación preparatoria, y el tribunal competente seleccionara a los peritos y
determinaran cuantos deban intervenir, según la importancia del caso y la
complejidad de las cuestiones por plantear, atendiendo a las sugerencias de los
intervinientes.
Al mismo tiempo, fijaran con precisión los temas de la peritación y deberán
acordar con los peritos designados el plazo dentro del cual presentaran
dictámenes.
Serán causa de excusa y reacusación de los peritos, las establecidas por los
jueces.
En todo lo relativo a los traductores e interpretes, regirán análogamente las
disposiciones de este apartado.
Art.216. Facultad de las partes. Antes de comenzar las operaciones periciales
se notificara en su caso al ministerio público y a las partes la orden de
practicarlas, salvo que sean sumamente urgentes o en extremo simples.
Dentro del plazo que establezca las autoridad que ordeno el peritaje, cualquiera
de las partes podrá proponer por su cuenta, a otro perito para reemplazar al ya
designado o para determinar conjuntamente con el, cuando en las
circunstancias del caso, resulte conveniente su participación por su experiencia
o idoneidad especial.
Las partes podrán proponer, fundamentalmente temas para el peritaje y objetar
los admitidos o propuestos por otra de las partes.
Art.217. Ejecución del peritaje. El director del procedimiento resolverá las
cuestiones que se planteen durante las operaciones periciales.
Los peritos practicaran los exámenes conjuntamente, cuando sea posible.
Siempre que sea pertinente, las partes y sus consultores técnicos podrán
presenciar la realización del peritaje y solicitar las aclaraciones que estimen
convenientes, deberán retirarse cuando los peritos comiencen la deliberación.
Si algún perito no cumple con su función se procederá a sustituirlo.
Art.218. Dictamen pericial. El dictamen pericial será fundado y contendrá, de
manera clara y precisa, una relación detallada de las operaciones practicadas y
de sus resultados, las observaciones de las partes o las de sus consultores
técnicos y las conclusiones que se formulen respecto de cada tema estudiado.
Los peritos podrán dictaminar por separado cuando exista diversidad de
opiniones entre ellos, el dictamen se presentara por escrito, firmado y fechado,
sin perjuicio del informe oral en las audiencias.
Art.219. Peritos nuevos. Cuando los informes sean dudosos, insuficientes y
contradictorios o cuando el tribunal o el ministerio publico lo estimen necesario,
de oficio o a petición de parte podrán nombrar a uno o mas peritos nuevos,
según la importancia del caso, para que examinen, amplíen repitan el peritaje.
Art. 220. Actividad complementaria del peritaje. Podrá ordenarse la presentación
o el secuestro de cosas o documentos, y la comparecencia de personas, si esto
es necesario para efectuar las operaciones periciales.
Art. 221. Peritajes Especiales. Cuando deban realizarse diferentes pruebas
periciales, como las psicológicas y las medicolegales, a mujeres y menores
agredidos o a personas agredidas sexualmente, deberá integrarse, en un plazo
breve, un equipo interdisciplinario, con el fin de concentrar en una misma sesión
las entrevistas que requiera la victima. Antes de la entrevista el equipo de
profesionales deberá elaborar un protocolo de ella y designara, cuando lo
estime conveniente, a uno de sus miembros para que se encargue de plantear
las preguntas.
Salvo que exista un impedimento insuperable, en la misma sesión deberá
realizarse un examen físico de la victima.
Art.222- Notificación. Cuando no se haya notificado previamente la realización
del peritaje, sus resultados deberán ser puestos en conocimiento del ministerio
público y de las partes por tres días, salvo que por ley se disponga un plazo
diferente.
Art.223. Deber de guardar reserva. El perito deberá guardar reserva de cuanto
conozca con motivo de su actuación.
Art.224 Regulación prudencial. El tribunal o el fiscal encargado de la
investigación podrá realizar una regulación prudencial, únicamente cuando no
pueda establecerse por medio de los peritos el valor de los bienes sustraídos o
dañados o el monto de lo defraudado.
La decisión del fiscal podrá ser objetada ante el tribunal, el cual resolverá sin
trámite alguno.
La regulación prudencial podrá ser variada en el curso del procedimiento, si
aparece nuevos y mejores elementos de convicción que así lo justifiquen.

Argentina
Titulo XIII
Del examen pericial.

Art. 322 El juez ordenara el examen pericial, siempre que para conocer o
apreciar algún hecho o circunstancia pertinente a la causa fueren necesario o
convenientes conocimientos especiales en alguna ciencia arte o industria.
Art. 323. Por regla general, los peritos deberán ser dos o más, pero bastara uno:

Primero. Cuando solo este pueda ser habito

Segundo. Cuando haya peligro en el retardo
Tercero. Cuando el caso sea de poca importancia.
Art.324. Los peritos deberán tener titulo de tales en la ciencia, arte o industria a
que pertenezca el punto sobre que ha de oírse su juicio, si la profesión o arte no
estuviere reglamentada
Art.325. Si la profesión o arte no estuviere reglamentada o si estándolo, no
hubiere perito titulares en el lugar del juicio podrán ser nombradas cualesquiera
personas entendidas, aunque no tengan títulos.
Art.326. Los peritos aceptaran el cargo bajo juramento, y para ello deberán ser
citados en la misma forma que los testigos.
Art.327. Nadie podrá negarse a acudir al llamado del juez, para desempeñar un
servicio pericial, si no estuviera legítimamente impedido.
En este caso deberá ponerlo en conocimiento del juez, en el acto de hacérsele
saber el nombramiento.
Art. 328. El perito sin alegar excusa fundada, dejare de acudir al llamamiento del
juez, o se negare a prestar el informe, incurrirá en las responsabilidades señalas
para los testigos.
Art.329. No podrán prestar informe pericial acerca del delito, los que están
obligados a declarar como testigos, ni los que se encuentren afectados por
alguna de las habilidades para ser testigos.
Art.330. Hecho el nombramiento se notificara inmediatamente a las partes.
Art. 331. Si el reconocimiento o informe pericial pudiere tener lugar de nuevo
ene. Plenario, los mismos peritos no podrán ser recusados por las partes, a
menos que hubiere causa sobreviviente.
Art.332. Si el nombramiento no pudiere reproducirse por alguna causa en el
plenario, los nuevos plenarios podrán ser recusados por las partes.
Art.333. Los peritos podrán ser recusados por las mismas causas de los jueces,
bajo las reglas siguientes:
Primera: deducida la reacusación durante el sumario, si la diligencia pericial
fuera urgente, se practicara no obstante dicha reacusación, nombrándose,
siempre, que fuese posible, otro perito acompañante que debe explicarse por
separado.
La reacusación se resolverá en piezas separadas, y si fuese admitida se
considera sin valor alguno el informe del recusado.
Segunda: en el plenario, el incidente de reacusación suspenderá, mientras no
sea resuelta, la diligencia o informe pericial.
Art.334. la parte que intentase recusar el perito o peritos nombrados, deberá
hacerlo por escrito antes de empezar la diligencia pericial, expresando la causa
de la reacusación y la prueba testifical documental que tuviera.
Art.335. El juez examinara los documentos que produjere el recusante, oirá
inmediatamente a los testigos que se le presenten y resolverá lo que
corresponda sobre la reacusación, si hubiere lugar a ella suspenderá el acto
pericial por el tiempo estrictamente necesario para
Nombrar el perito que hubiere de sustituir al recusado y constituirse el
nombramiento en el lugar correspondiente.
Si no la admitiere, se procederá como si no hubiere usado la facultad de
recusar.
De la resolución que se dicte no habrá recursos, pero esta circunstancia puede
considerarse por el superior al resolver sobre lo principal.
Art. 336. Decretado el reconocimiento pericial durante el sumario, podrán las
partes nombrar peritos a su costa, que acompañaran a los que el juez haya
designado, siempre que dicha diligencia no pueda reproducirse en el plenario.
Durante el plenario las partes podrán usar libremente del mismo derecho y aun
solicitar cualquier prueba pericial en los casos en que ella fuere procedente.
No es obligatoria la designación del perito por parte que propone la prueba
pericial cualquiera que sea la etapa de proceso.
Art.337. El juez fijara a los peritos todos aquellos puntos que crea oportunos, y
les dará por escrito o de palabra todos los datos que tuviere haciendo mención
de ellos en la diligencia y cuidando muy particularmente de no darnos e una
manera sugestiva.
Después de esto los peritos practicaran todas las operaciones y experimentos
que su ciencia o arte les sugiera, expresando los hechos y circunstancias que
sirvan de fundamento a su opinión.
Art. 338. Cuando lo juzgue conveniente el juez asistirá al reconocimiento de los
peritos hagan de las personas o de los objetos.
Art.339. Los peritos practicaran unidos diligencias y las partes podrán asistir a
ella y hacerles cuantas observaciones quieran debiendo retirarse cuando
aquellos pasen a discutir a deliberar.
En caso de que el expediente hubiere sido entregado a los peritos, estos
deberán mantenerlo a disposición de las partes para su examen, salvo de que
se trate de un sumario en estado de secreto, lo que el juez hará saber a los
peritos al disponer su entrega.
Art.340. Los peritos emitirán su opinión por medio de declamación que se
asentaran en acta, exceptuándose de estas disposiciones de estas
disposiciones los casos en que la naturaleza y gravedad del hecho requiriese la
forma escrita y los informes facultativos de los profesores de alguna ciencia, los
cuales deberán emitir su opinión por escrito y pedir que necesiten para
formularla.
Art.341. La diligencia de examen podrá suspenderse si la operación se
prolongase demasiado, pero deberá tomarse en tal caso las precauciones
convenientes para evitar alteraciones en las personas, objetos o lugares sujetos
al examen.
Art.342. El informe pericial comprenderá, si fuere posible:
Primero. Una descripción de la persona o cosa que debe ser objeto del mismo,
en el estado o del modo en que se hallare.
Segundo. Una relación detallada de todas las operaciones practicadas por los
peritos y su resultado.
Tercero. Las conclusiones que en vista de tales datos formulen los peritos,
conforme a los principios de su ciencia o arte.
Art.343. Cuando entre peritos hubiera disidencia de opiniones, de suerte que
ninguna haya tenido mayoría, el juez llamara uno o mas peritos ante los cuales
renovaran las operaciones y experimentos, si fuere posible y en caso contrario,
los primeros peritos les comunicara los resultados que haya obtenido y con
estos datos los nuevamente llamados emitirán su opinión.
Art.344. Cuando el juicio pericial recaiga sobre objetos que se consuman al ser
analizados, los jueces no permitirán que se verifique el primer análisis, sino
cuando mas sobre la mitad de las sustancias, a no ser que su cantidad sea tan
escasa que los peritos no puedan emitir su opinión sin consumirlas todas cuya
circunstancia se hará constar en el acta de diligencia y se procederá de
conformar al articulo anterior.
Art.345. Siempre que se tratara de exámenes medico-legales, será lícito a los
peritos revisar las actuaciones producidas para tomar por si mismo los
antecedentes del caso si creyesen no ser bastantes los datos suministrados
para sus procedimientos la divulgación de lo que ellos resultare, hará incurrir en
la responsabilidad de los que violan los secretos profesionales.
Art.346. La fuerza probatoria del dictamen pericial será estimada por el juez,
teniendo en consideración la competencia de los peritos, la uniformidad o
disconformidad de sus opiniones, los principios científicos en que fundan, la
concordancia de su aplicación con las leyes de la sana lógica y las demás
pruebas y elementos de convicción que el proceso ofrezca.
Art.347. Los que prestaren informes como peritos en virtud de designación de
oficios tendrán derecho a cobrar honorarios, si no tuviese retribución o sueldo
del estado, sino que esto paralice la prosecución de la causa.
Presentada la y brindadas las explicaciones que pudieran serle requeridas, el
interesado podrá pedir la regulación de sus honorarios. El juez, con la
presentación efectuada, ordenara la formación del respectivo incidente y previa
vista al ministerio fiscal y demás partes por el termino común de tres días,
regulara los honorarios del perito, cuyo pago estar a cargo del estado con
imputación al presupuesto del poder judicial de la nación, sin perjuicio del
derecho de este a repetirlo de la parte que resulte condenada en costas.

PARTE II
MEDICINA LEGAL CRIMINALISTICA
- INVESTIGACIÓN EN EL ESCENARIO DE LA MUERTE
- IDENTIFICACION MEDICO LEGAL
- IDENTIFICACION DENTAL
- IDENTIFICACION POLICIAL

INVESTIGACIÓN EN EL ESCENARIO DE LA MUERTE

Se conoce también como

levantamiento del cadáver,
investigación del escenario del suceso,
descripción del lugar del delito,
comprobación en el lugar,
descripción del ambiente.

Es el trabajo multidisciplinario en el lugar donde es hallado el cadáver que con

fines judiciales, realizan el medico legista y los investigadores judiciales que
acompañan al juez de instrucción o al fiscal, según las legislaciones.
La intervención del medico en el escenario tiene tres objetivos:

- Confirmar o descartar la muerte.

- Determinar la hora del fallecimiento
- Contribuir a establecer el carácter de homicida, suicida , accidental,
natural o indeterminado del deceso.
Para cumplir estos objetivos, el medico debe proceder en el siguiente orden:
- Examen externo del cadáver.
- Examen de las ropas del mismo.
- Inspección del lugar y los alrededores
- Recolección de información que posean los investigadores, familiares,
amigos, compañeros y vecinos de la persona fallecida

EXAMEN EXTERNO DEL CADAVER

Conviene que el medico realice su trabajo en dos etapas. En la primera etapa

actúa en cuanto arriba al escenario, con el fin de buscar fenómenos cadavéricos
y si están ausentes signos de muerte
En caso de encontrar el menor indicio de vida, el medico forense debe ordenar
el traslado urgente de la victima al hospital, si la investigación no es urgencia, el
investigador judicial puede tomarse su tiempo para la posición de la victima en
diagrama sencillo, dibujando su contorno en el suelo o formándose una imagen
mental de la posición. Debe observar el modo en que la victima esta sentada o
postrada; la posición de las manos, brazos y piernas; el aspecto de las ropas,
así como si en las manos hay pelos, fibras, etc.
El personal paramédico o de ambulancia que llega al escenario debe ser
advertido por el investigador a cargo del estudio en ese lugar, acerca de la
manera cuidadosa que deben desplazarse para no causar mayor alteración.
Cuando la victima la es trasladada en una ambulancia no policial, se debe
designar un investigador judicial o policía para que la acompañe. En ocasiones,
la victima puede pronunciar algunas palabras, nombre o confesión de
moribundo que es la clave para la solución judicial del caso.
Cuando, en el escenario se ha confirmado la muerte de la victima el medico
legista debe retirarse a una distancia prudencial, mientras que los técnicos
policiales proceden a realizar su trabajo criminalistico.
En el desplazamiento por el escenario, el medico debe observar normas de
criminalistica para no alterar indicios ni introducir artificios, (por ejemplo, colillas
o cenizas de cigarrillos)
Un dispositivos de gran valor utilizado para que el medico forense oriente la
posición del cadáver de acuerdo a los puntos cardinales y verifique datos como
la temperatura ambiente, lo constituye el necrografo legista ideado por en
maestro mexicano Javier Grandini Gonzáles.
En la segunda etapa de su intervención en el escenario, el medico legista
buscara elementos de juicio en el cadáver para los diagnósticos de intervalo
post mortem de la manera de muerte.
Para el diagnostico del intervalo post mortem, es de gran utilidad determinar la
temperatura del cuerpo, en el departamento de medicina legal de Costa Rica se
acostumbra a tomar la temperatura en el hígado, con una pequeña incisión
debajo del reborde costal derecho. Otros autores preconizan la comprobación
de la temperatura rectal. Para la adecuada interpretación de estos datos
conviene verificar la temperatura ambiental.
Otros elementos de juicio para este diagnostico preliminar del lapso transcurrido
desde la muerte, es la observación de los fenómenos cadavéricos tempranos
como livor y rigor mortis.
En cuanto al diagnostico de la manera de muerte (carácter de homicida, suicida,
accidental, natural o indeterminada del descenso) el medico debe observar:

- Actitud y posición en que fue encontrado el cadáver.

- El tipo y la localización de los traumatismos.
- El tipo de localización y características de manchas, especialmente en
boca y nariz
- El tipo de localización y características de fibras, hierba y pelos.

EXAMEN DE LAS ROPAS DEL CADAVER

En primer termino el medico observara si las ropas están en orden o en

desorden, si esta interesadas o no por el agente traumatizante empleado y de
estarlas si hay coincidencias entre los traumatismos y las perforaciones o
desgarros en las ropas.
En segundo termino es importante aclarar si el medio lesivo se aplico sobre
ropas o trapos que sirvieron para proteger la piel como suele ocurrir en la
ahorcadura accidental auto erótica.
En tercer termino, debe establecerse la localización, forma, trayecto y cuantía
aproximada de manchas por líquidos orgánicos (sangre, orina, vomito) o de
tóxicos.

INSPECCION DEL LUGAR Y LOS ALREDEDORES

Con propósitos de correlación, al medico legista le interesa observar en la

escena:
Estado de desorden de muebles y objetos. Por lo común el desorden sugiere
lucha y por tanto homicidios.

Posición y estado de espejos próximos al cadáver: en los desuellos suicidas, se

pueden encontrar salpicaduras de sangre en el espejo frete al cual el individuo
se infligió las heridas de arma blanca.

Distancia del agente empleado en relación con el cadáver. En los suicidios,

habitualmente el arma esta próxima a la victima.

Distribución y características de las manchas de sangre. Permite reconstruir la

posición y los movimientos de la victima, la forma en que fue herida, el posible
intervalo de sobrevida y la hora de la muerte (Con base en la separación del
coagulo y el suero sanguíneo).

Existencia de medicamentos. Esto permite suponer la condición psíquica del

fallecido o la enfermedad que padecía y pudo causarle la muerte.

Existencias de sustancias toxicas. Puede tratarse de envases vacíos, como en

el caso de los plaguicidas, las jeringas y cucharas en el caso de la cocaína y la
heroína.
Existencia de notas y otros documentos orientadores. En ocasiones es posible
encontrar la clásica nota suicida, en el cual la victima expresa del porque de su
decisión, en otras, documentos que reflejan la situación financiera o sentimental,
amenazas o extorsiones, que permiten suponer los móviles de la muerte.

RECOLECCIÓN DE INFORMACION

El medico legista puede recabar información de parte de los investigadores

policiales, los familiares, amigos, compañeros y vecinos de la victima.

Interesa conocer por estos medios aspectos como los siguientes:

- Antecedentes de enfermedad.
- Manifestaciones, intentos y motivo para el suicidio.
- Temores o amenazas por parte de terceros.
- Vida sexual, incluido celibato, divorcio o amistades sospechas.
- Alcoholismo o fármaco dependencia.
- Día y hora en que se le vio con vida por última vez.

ALTERACIÓN DE LA ESCENA E INVESTIGACIÓN CRIMINALÍSTICA

La escena puede ser alterada de dos formas: inadvertida y deliberadamente.
La alteración inadvertida suele ser causada por personal paramédico de
urgencia, bomberos, familiares, vecinos y periodistas.
La alteración deliberada obedece al interés en relación con pólizas de seguro de
vida, herencias, prejuicios sociales o religiosos, etcétera.
Desde el punto de vista criminalístico, los objetivos de la investigación en el
escenario de la muerte o del delito en general, son los siguientes:
1. Efectuar una reconstrucción completa con respecto a la secuencia de
eventos, métodos de operación, motivo, bienes robados y cualquier otra cosa
que el delincuente haya hecho.
2. Recobrar las pistas que servirán como prueba contra el delincuente.
Fisher recomienda que antes de iniciar la investigación física, el investigador
debe detenerse en la periferia del escenario y formular un plan sistemático:
geometría de la búsqueda, localización de las fotografías, posibles fuentes de
pistas, etcétera.
En general, la investigación del delito puede dividirse en las siguientes fases:
• Fotografías.
• Investigación propiamente dicha.
• Planimetría.
• Notas escritas.
El orden de las fases puede modificarse en cada caso, así como la combinación
de varias de ellas.

INDICIOS EN EL ESCENARIO
El término indicio se deriva del latín indicare, que significa indicar, descubrir,
denunciar. Por su parte, presunción proviene de praesumere, que quiere decir
opinar anticipadamente, suponer.
De acuerdo con el autor venezolano Borjas, “los indicios y presunciones son
elementos de la prueba conjetural o indirecta, merced a los cuales, por un
simple raciocinio, se pasa del conocimiento de un hecho comprobado al de uno
desconocido que es preciso demostrar”.
Es sabido que el punto de partida de todo conocimiento se constituye de los
principios de identidad (“el ser es el ser”) y de causalidad (“no hay efecto sin
causa”). Los razonamientos que se basan en el principio de identidad llevan a
una presunción, y los que se fundamentan en el principio de causalidad
conducen a un indicio.
De este modo, puede definirse como indicio, evidencia física o material sensible
significativo todo objeto, huella o elemento íntimamente relacionado con un
presunto hecho delictuoso, cuyo estudio permite reconstruirlo, identificar a su
autor o autores y establecer su participación.
La disciplina que tiene como objeto de estudio el indicio es la criminalística. El
término criminalística fue empleado por primera vez por Hans Gross en su libro
acerca de los conocimientos científicos y técnicos en la investigación criminal.
El maestro mexicano Rafael Moreno González define la criminalística como “la
disciplina que aplica fundamentalmente los conocimientos, métodos y técnicas
de investigación de las ciencias naturales en el examen del material sensible
significativo relacionado con un presunto hecho delictuoso, con el fin de
determinar, en auxilio de los órganos encargados de administrar justicia, su
existencia, o bien reconstruirlo, o bien señalar y precisar la intervención de uno
o varios sujetos en el mismo”.
La criminalística emplea el método científico deductivo. De este modo, a partir
de una verdad general, se llega al conocimiento de una verdad particular. Para
ello, se basa en los cuatro principios siguientes:
Principio del Intercambio. “No hay malhechor que no deje atrás de él alguna
huella aprovechable”:
Principio de correspondencia de características. Por ejemplo, dos
impresiones dactilares que corresponden a la misma persona, o dos proyectiles
que fueron disparados por la misma arma.
Principio de reconstrucción de fenómenos o hechos.
Principio de probabilidad. Permite deducir la probabilidad o imposibilidad de
un fenómeno con base en el número de características verificadas durante el
cotejo.
La investigación criminalística consiste en la recolección de datos y en el
análisis sistemático de los mismos.

MANCHAS DE SANGRE
Las manchas de sangre en el escenario del hecho constituyen un buen ejemplo
de indicios.
Ubicación
Las manchas de sangre deben buscarse en el cuerpo de la víctima, sobre el
acusado y en las ropas de ambos; en instrumentos, paredes, suelo y muebles.
En armas blancas, se debe investigar la presencia de sangre en la unión de la
hoja con el mango; en el suelo, en las uniones de los mosaicos; en los muebles,
en la parte inferior de la cubierta de mesas y escritorios y en los cajones.
En las personas, se debe buscar sangre desecada debajo de las uñas, en los
surcos periungueales y en el pelo.
En las ropas, se pesquisan en los forros y en los bolsillos; en los zapatos, en el
surco entre la suela y la parte que recubre el pie.
Morfología
Por su forma, las manchas de sangre pueden clasificarse del siguiente modo:
Manchas de proyección. Comprenden gotas y salpicaduras.
Manchas de escurrimiento. Son los charcos, regueros y rebabas.
Manchas por contacto. Aquí se incluyen las impresiones sangrantes de pies,
manos, etcétera.,
Manchas por impregnación. Se producen especialmente por imbibición de la
sangre en tejidos textiles.
Manchas de limpieza. Pueden quedar en la toalla o el trapo en que se limpió el
arma blanca.
En las manchas por proyección, si las gotas caen perpendicularmente forman
un disco que, conforme va aumentando la altura, muestra dentellones primero y
gotas independientes más tarde. Sin embargo, para MacDonell el grado de
salpicadura de una gota sola depende más de la lisura de la superficie soporte
que de la distancia desde la cual cae la gota; así, conforme más tosca sea la
superficie, mayor será la posibilidad de que la gota se rompa y salpique. Si las
gotas caen oblicuamente, adquieren la forma de un “signo de admiración”, con
la parte más gruesa hacia el lugar de origen.
En cuanto al aspecto general, las manchas recientes son rojas, luego parduscas
y más tarde negruzcas, debido a las transformaciones de la hemoglobina.
Recolección y envío al laboratorio
Se considera que de los tipos más comunes de indicios en escenarios (le
delitos, la sangre quizá sea la más frágil.
Los indicios biológicos se deterioran con el tiempo. La desecación y la
congelación de las muestras retardan este deterioro.
Si la sangre se encuentra en estado líquido, se recolectan aproximadamente
dos mililitros (2 ml.) con una pipeta limpia, se colocan en un tubo de ensayo con
solución salina (0.85 % de cloruro de sodio en agua destilada). Se tapa el tubo y
se invierte dos o tres veces con el propósito de mezclar la sangre con la
solución.
La otra opción es recolectar la sangre líquida con un pedazo de material
absorbente (papel de filtro, aplicadores con algodón y gasa de algodón). Un
material útil es el empleado en pañuelos de algodón, de los cuales se hacen
cuadros de 0.5 cm. de lado, útiles para recolectar manchas de sangre húmedas
y secas.
Cuando se trata de sangre seca, se recolecta por raspado con una hojilla de
afeitar o de bisturí, y el polvillo se recoge sobre un pedazo de papel, que es
doblado de modo que evite su pérdida.
Cuando se trata de sangre seca, bajo la forma de gotas o frotis, conviene
recolectar- la con un pedazo de tela de algodón humedecida en agua destilada y
sostenida por una pinza. Después de la recolección, la muestra se coloca dentro
de un tubo de ensayo seco y sin tapas, con el fin de que la mancha se seque al
aire.
En el caso de ropas manchadas de sangre, se debe proceder a su secado a la
temperatura ambiente y lejos de la luz directa del sol.
Cuando se trate de prendas muy grandes, se corta una parte teñida y otra sin
teñir que servirá de testigo.
En caso de objetos manchados de sangre, lo ideal es enviar el objeto o artículo
completo, en vez de remover la sangre. Se debe anotar la localización y
fotografiar la mancha. Si la sangre tiende a desprenderse, conviene recolectarla
y envasarla separadamente.
De una manera general, se debe especificar el lugar de procedencia, así como
las dimensiones y características de las manchas.
Problemas medicolegales
En el estudio de manchas de sangre, conviene seguir el siguiente razonamiento:
1. ¿Se trata de una mancha de sangre?
2. ¿De qué especie animal?
3. En sangre humana, ¿a cuál grupo sanguíneo pertenece?
4. ¿Cuál es la edad de la mancha?
5. Región orgánica de que procede:
 Sangre menstrual. Contiene epitelio endometrial y vaginal, bacterias,
protozoarios (tricomonas vaginales), hongos (Candida albicans) y moco.
 Sangre genital, en violación. Orienta su ubicación; puede acompañarse
de vello pubiano, semen y células (le la vulva.
 Sangre genital de parto. Puede contener unto sebáceo, vello fetal,
meconio y restos placentarios.
 Hemoptisis. Suele presentarse en el escenario en forma de
salpicaduras.
  Hematemesis. La sangre puede estar mezclada con restos alimenticios y
células de mucosa digestiva.
 Melena. La sangre suele contener restos de materia fecal y hematina
ácida.

LEGISLACIÓN PROCESAL PENAL

Costa Rica
Art. 191. Levantamiento e Identificación de cadáveres. En los casos de muerte
violenta o cuando se sospeche que una persona falleció a consecuencia de un
delito, el juez deberá practicar una inspección en el lugar de los hechos,
disponer el levantamiento del cadáver y el peritaje correspondiente para
establecer la causa y la manera de muerte.
La identificación del cadáver se efectuará por cualquier medio técnico y, si no es
posible, por medio de testigos. Si, por los medios indicados, no se obtiene la
identificación y su estado lo permite, el cadáver se expondrá al público por un
tiempo prudencial en la morgue del Departamento de Medicina Legal, a fin de
que quien posea datos que puedan contribuir al reconocimiento se los
comunique al juez.

Lecturas Recomendadas

FisherBA.J Techniques of crime scene Investigation 5ª.ed. Elvsever , Nueva

York, 1992
 IDENTIFICACON MEDICOLEGAL

Se ha definido la identidad como el conjunto de características que hacen a una

persona distinta a las demás y solo igual a si misma. Por identificación se
entiende los métodos para establecer la identidad.
En este capitulo nos referimos a los elementos médicos de identificación los
cuales se distinguen en generales e individuales
Los elementos generales son edad estatura, sexo, y afinidad biológica (raza).
Los elementos individuales comprenden vicios de conformación ,y formaciones
patológicas , cicatrices, tatuajes y estigmas profesionales .

IDENTIFICACION DEL INDIVIDUO VIVO

Elementos Generales

Permiten ubicar a un individuo como perteneciente a determinado grupo

humano.
Diagnostico de edad.- clínicamente el medico legista se basa en la cronología
de los puntos de osificación .la fusión de los extremos de los huesos largos
(epífisis) y la cronología en el desarrollo de los dientes.
Además con un carácter orientador puede ser de cierta utilidad la presencia de
arrugas y la condición de sistema piloso.
Los puntos de osificación.-Son formaciones a partir de las cuales se va a
desarrollar el hueso maduro. En cuanto a las epífisis interesa su aparición y su
posterior unión al cuerpo del hueso( diafisis) . Hay tablas donde se especifican
las épocas de vida, en que unos y otros aparecen, y los segundos luego se
fusionan. Para tal efecto, en medicina legal clínica se produce el estudio
radiológico del individuo.
Una de las edades que mas interesa establecer para fines judiciales es la
comprendida entre 17y 18 años. en algunas legislaciones si un delincuente es
menor a 17 años se le juzga de acuerdo con el régimen tutelar de menores. En
gran parte de las legislaciones civiles, la mayoría de edad se obtiene a los 18
años
Con tales objetivos se procede al estudio radiológico de los huesos de las
manos y los hallazgos son confrontados con atlas como el de Creulich y Pyle
( 1959) .
Con similar propósito, puede ser útil el tercer molar. En un trabajo de Mincer ,
Harris y Berryman se advierte que es la pieza dental mas variable, por que
puede estar congénitamente ausenta , malformada , impactada o extraída ,
además de sus variaciones de tamaño m, tiempo de formación y periodo de
erupción.
Sin embargo los mismos autores concluyen que a falta de otros elementos de
juicio, el tercer molar puede utilizarse para responder a la pregunta de la
autoridad judicial de si "una persona tiene al menos 18 años de edad",
particularmente cuando el molar está empezando o terminando su desarrollo
corona-raíz.

Los caracteres sexuales tienen un valor orientador en lo que a la edad se

refiere. En la mujer, entre los nueve y 16 años aparece la menstruación
(menarquia), precedida por el vello pubiano y a lo cual siguen el desarrollo de las
glándulas mamarias, la maduración de la vulva y la aparición del vello axilar.

En el hombre, la madurez, es más tardía. El signo inicial es la aparición del

vello pubiano con el desarrollo del pene y los testículos, el crecimiento de la
barba, el cambio de voz y el comienzo de la producción de semen.

En lo que respecta al sistema piloso y las arrugas, a los 35 años suelen

aparecer arrugas en el ángulo externo de los párpados, así como el
encanecimiento en las regiones temporales. Entre los 45 y 50 años crece un rami-
llete de pelos en las orejas, en la cara interna del tragus, y en las mujeres puede
crecer vello en el labio superior y en el mentón. Entre los 50 y 55 años empieza
el encanecí miento del vello pubiano.

Diagnóstico de estatura. En medicina legal clínica existen tablas de

estatura y peso correspondientes a las diferentes edades. Ejemplo de ellas son
las tablas pondoestaturales de Garraham-Bettinotti, la de Bonfils y la de
Quetelet.

Himes y colaboradores (1977), en un estudio realizado en áreas rurales de

Guatemala, comprobaron que es posible establecer la estatura en niños a
partir de la longitud del segundo metacarpiano determinada por radiografía.
La fórmula aplicada fue la siguiente:

Estatura en centímetros para niños = 8.80 + 2.90 longitud metacarpiano en

milímetros ± 3.99; r = 0.95

Estatura en centímetros para niñas = 7.90 I 2.89 longitud metacarpiano en

milímetros ± 3 90; r - 0.9G

Diagnóstico de sexo. Se establece fácilmente por los órganos genitales

externos y, en caso de duda, por el corpúsculo de Barr. Éste consiste en una
condensación de la cromatina en la superficie interna de la membrana nuclear
de células de individuos del sexo femenino. Para su reconocimiento se pueden
tomar células epiteliales de la mucosa que reviste por dentro a las mejillas, me-
diante el deslizamiento de una espátula o baja lengua de madera.

Afinidad biológica (raza). En medicina legal clínica se puede seguir la

clasificación tradicional en raza blanca (caucasoide), raza negra (negroide) y
raza amarilla (mongoloide).

En la raza blanca, la piel puede ser de color rosa pálido; los ojos castaños o
azules; el pelo castaño (pardo) o rubio, fino, ligeramente ondulado; y las
glándulas sudoríparas axilares, moderadas en cantidad.

A su vez, en la raza amarilla la piel suele ser amarillenta o pálida; los ojos
castaños oscuros; el pelo negro, lacio; y las glándulas sudoríparas axilares,
escasas.
 En la raza negra, la piel puede ser achocolatada o pardo azulosa; los ojos
negros; el pelo negro, grueso, ensortijado; y las glándulas sudoríparas axilares,
abundantes.

Elementos individuales

Permiten identificar a un determinado individuo con base en las marcas

particulares. Como tales se definen "las señales indelebles en la superficie del
cuerpo que por naturaleza, morfología, dimensiones o localización son propias
de una persona" (López Gómez).

Vicios de conformación. Pueden ser congénitos y adquiridos. Entre los

congénitos están las anomalías del cráneo (microcefalia, turricefalia), de las
orejas (ausencia del pabellón), de los ojos (estafilomas de la córnea y el ojo
mongol), de la cara (labio leporino), del tronco (ginecomastia, criptorquidia,
hipospadias), de los miembros (focotelia, es decir, anormalidades de tamaño y
forma), y de los dedos (polidactilia). Entre las anormalidades adquiridas
figuran las producciones patológicas como tumores, quistes, várices, hernias, y
enfermedades de la piel, de los huesos y de las articulaciones.

Cicatrices. Son señales indelebles, persistentes, que resultan de los procesos

de reparación de heridas. En su estudio interesa la antigüedad, y el origen (por
agresión, quemaduras, cirugía o enfermedades). Para ello se debe describir su
color, forma, dimensiones, dirección principal según planos anatómicos y la
localización.

Tatuajes. Etimológicamente, la palabra tatuaje se deriva del polinesio (de

ta; dibujo). Se forman por el depósito de polvos inertes en la dermis, donde los
atrapa el sistema reticuloendotelial. Bonnet los clasifica en decorativos,
identificativos y médicos. En su estudio se debe describir la forma (a veces
conviene dibujarlo), dimensiones, colores y localización.
 Estigmas profesionales. Son modificaciones en el cuerpo de una persona,
relacionadas con su trabajo. Estas modificaciones pueden deberse a la posición
que el individuo adopta en sus tareas, a la repetición continua de un determinado
tipo de movimiento, o a la acción directa de los instrumentos y útiles del trabajo
diario.
Como ejemplos citamos la cifosis de los sastres, el tórax en embudo de los
zapateros; el aplanamiento del arco plantar y las várices en piernas de
camareros, porteros y cocineros; la hipertrofia de pantorrillas en bailarines y
ciclistas profesionales; y la hipertrofia y callosidad en los dedos anular y pulgar
de peluqueros.

IDENTIFICACIÓN
DE RESTOS ESQUELÉTICOS

El estudio de restos esqueléticos con fines de identificación corresponde en

sentido estricto a la antropología física. En lo que respecta á la solución de
problemas de la administración de justicia, configura la antropología forense.

Procedimiento antropológico

Lo ideal es que el estudio antropológico forense se inicie en el lugar donde

han sido encontrados los restos esqueléticos, aplicando métodos arqueológicos
para la recuperación de todas las partes de un cuerpo esque-letonizado.

Por lo común, los restos que suelen someterse a estudio antropológico

forense están más o menos esqueletonizados y pueden conservar partes
blandas y material extraño. Para Stewart (1979) es un serio error limpiar los
huesos sin anotar cuidadosamente la localización y cantidad de tejido blando
remanente (incluyendo adipocira), la intensidad del olor de putrefacción y las
diferentes clases de material extraño adherido (lodo, arena, arcilla, musgo,
pasto, hojas, restos de insectos, etc.). Todo eso asociado con los huesos es
evidencia de cómo llegaron a su condición actual y del lapso en que ocurrió.
Los restos de cabello adherido pueden constituir el mejor indicador de raza.
 El procedimiento antropológico comprende determinaciones principales y
determinaciones secundarias.

Entre las determinaciones principales están el sexo, la edad, raza y estatura.

Entre las determinaciones secundarias destacan el intervalo post mortem y la
causa de muerte.

Diagnóstico de sexo. Para esta determinación son útiles el cráneo, la

mandíbula y el hueso iliaco, principalmente.

En el cráneo del hombre, los rebordes, procesos y crestas son más gruesos y
prominentes. Sin embargo, estas diferencias no son fácilmente cuantificables
y, por ende, resultan poco prácticas.

La mandíbula es más útil. Un mentón cuadrado corresponde al hombre,

mientras un mentón redondeado o puntiagudo es de mujer.

En el hueso iliaco, para el diagnóstico de sexo, se distinguen dos

características principales (cuadro 5.1):

El ángulo subpubiano. Es agudo en los hombres y obtuso en las mujeres.

La escotadura ciática mayor. Es contraída en los hombres y abierta en las
mujeres.
Las cicatrices del embarazo suelen observarse en dos sitios del hueso iliaco:

1. Sobre el lado dorsal de la sínfisis pubiana, cerca de los márgenes de las

superficies articulares.
2. En los surcos preauriculares del ilion, donde pueden extenderse, a través
de la articulación sacroiliaca hasta el sacro. Esta localización es más frecuente
porque la inserción de los ligamentos sacroiliacos está más expuesta a tensión,
especialmente durante el embarazo
Cuadro 8.1. Diferencias sexuales da la pelvis

Morfología En al hombre En la mujer

En general Pesada, rugosa, con Más liviana, lisa, con
inserciones inserciones
Contorno
musculosas leves
Pelvis
marcadas Circular, má.s
menor Ilion
En forma do espaciosa Espaciosa,
Articulació
corazón superficial, oblicua
n
Relativamente Bajo, lateralmente
sacroiliaca
pequeña divergente
Acetábulo
:
Alto grande
Pequeña, más oblicua
Rama
Grande ^ , Pequeño,
isquiopnbiana
Grande, dirigido dirigido
Agujero
lateralmente anterolateralmente
obturador
Marcadamente
Cuerpo del Ligeramente evertido,
evertido, cóncavo
pubis convexo
Pequeño, triangular
Sínfisis Grande, oval
Rectangular Baja
Ángulo Triangular
Amplio, en forma de
subpubiano Alta
"U" Corto, ancho,
Sacro Estrecho, en forma de
marcadamente
"V"
curvo en S 1-2
Largo, estrecho,
suavemente curvo
Pueden rilarse, además, las cicatrices del embarazo y los osteofilos
sacroiliacos.

La osteofitosis sacroiliaca es la osificación de los ligamentos sacroiliacos

anteriores, que puede conducir a la fusión de la articulación. Se observa
después de los 40 años en donde 90 % de los casos corresponde a hombres.

Diagnóstico de edad. Para este diagnóstico se utilizan principalmente la

cronología de los puntos de osificación, la unión de los citados centros de
osificación, la fusión de las epífisis, los cambios en la sínfisis del pubis y la
soldadura de las suturas craneales.

Aparición de los centros primarios de osificación. En la práctica es un

criterio poco útil. Por ser pequeños y amorfos son difíciles de recuperar
cuando caen las partes blandas.

Unión de centros primarios de osificación. En el recién nacido, hay huesos

separados en dos o más partes derivadas de los centros primarios de
osificación; como la mandíbula y el hueso frontal, que en esa época están
divididos en la línea inedia (cuadro 5.2).

Aparición y fusión de epífisis. Las epífisis son los extremos de los huesos
largos. Es de considerable importancia la época en que aparecen y la época
en que se sueldan a la parte media del cuerpo llamada diáfisis

Según McKern (1957), los mejores indica dores de edad ósea son los
siguientes: epífisis proximal del húmero, epicóndilo medio, epífisis distal del
radio, cabeza del fémur, epífisis distal del fémur, cresta iliaca, epífisis medial
de la clavícula, articulaciones laterales del sacro.

Cambios en la sínfisis del pubis. La superficie de la sínfisis del pubis muestra

modificaciones entre los 17 y 70 años de edad, que permiten establecer, en
periodos de cinco años, la edad probable del individuo. Para Krogman, "la
sínfisis pubiana es probablemente el mejor criterio aislado para establecer la
edad en el esqueleto" (cuadro 5.3).

Soldadura de las suturas craneales. El cráneo está constituido por

odio huesos. Las suturas son las articulaciones con que los huesos
inmediatos se ponen en contacto unos con otros. Estas articulaciones
pueden ser verdaderas y falsas. Las suturas verdaderas son aquellas
en las cuales los bordes de los huesos están unidos por el engranaje de
prolongaciones digitiformes. En las suturas falsas, hay superposición de
las superficies de dos huesos vecinos.

Las suturas craneales más conocidas son la sutura coronal, de

dirección transversal, entre el frontal y los huesos parietales; la sutura
sagital, en la línea media, entre los dos huesos parietales, y la
lambdoidea, transversal, entre los huesos occipitales y parietales. Las
dos primeras se subdividen en cuatro segmentos y la última en tres.
Para efectos de diagnóstico de edad sólo es útil el cierre de las suturas en
la superficie interna del cráneo (Montiel-Larios, 1985). Su mayor aplicación,
desde luego, es cuando sólo se cuenta con la cabeza, porque en caso contra-
rio hay otros indicadores de edad más precisos. La obliteración de las suturas
craneales como único criterio para fundamentar la edad "es un procedimiento
peligroso y poco confiable" (Singer, 1950).

De acuerdo con Montiel-Larios, el cierre de las suturas endocraneanas

sigue esta cronología:

I. Para la sutura coronal:

C4y C3 = 30 a 34 años
= 40 a 44 años
= 45 a 49 años
II. Para la sutura sagital:
S4yS2 = 40 a 44 años
S1yS2 = 45 a 49 años
S3 = 50 a 54 años

III. Para la sutura lambdoidea:

L 3= 35 a 39 años
L2 = 45 a 49 años
L 3= 50 a 54 años

Otros procedimientos para el diagnóstico de edad en el esqueleto se basan

en la cronología de la erupción dentaria, que por su carácter se estudian en
el capítulo correspondiente a identificación dental.

Disminución del tejido esponjoso. Algunos investigadores europeos han

observado la progresiva disminución etaria del tejido esponjoso en la cabeza
del húmero. Sin embargo, como criterio para la determinación de edad, sólo
es útil cuando se combina con la metamorfosis de la sínfisis pubiana y el
cierre de las suturas craneales. Nemeskéri y colaboradores (1960) han obte-
nido una estimación ± 2.5 años en 80 % de los casos. Stewart considera que
aun así no se justifica seccionar el hueso, y propone como alternativa el
uso de la tomografía para demostrar el citado signo.

Diagnóstico de estatura. Dentro del procedimiento de identificación, la

estimación de la estatura o talla es el que ha experimentado un curso más
complicado en su desarrollo.

Pueden distinguirse dos métodos principales al respecto: el matemático y el

anatómico. En el método matemático, la estatura se establece por la relación
entre la longitud de ciertos huesos y su proporción con la estatura. El método
anatómico simplemente coloca todos los huesos juntos, reproduciendo las
curvas de la columna vertebral, así como el agregado correspondiente a las
partes blandas, y procede a medir la estatura.

El primer exponente del método matemático fue Jean Joseph Sue (1710
1792), profesor de anatomía en el Louvre, quien publicó en 1755 cuatro
medidas corporales y largo máximo de muchos de los huesos de 14
cadáveres con edades de seis semanas intrauterinas, hasta un adulto de 25
años. Orfila concedió en sus libros gran atención a estos criterios de Sue.
Otros exponentes fueron Paul Broca (1824-1880), Paul Topinard (1830-1911) y
Léonce Manonvrier (1850 1927). Pero fueron las mediciones de Etienne Rollet.
(1862-1937), quien midió 100 cadáveres para su tesis doctoral bajo la dirección
de Alexander Lacassagne, las que proporcionaron los datos útiles para que
Karl Pearson (1857 1936) enfocara la estimación de la estatura con base en la
teoría da la regresión que implica la desviación estándar para la serie de
huesos largos y de coeficiente de correlación entre los diferentes huesos y la
estatura (cuadro 5.4).

Las versiones más modernas del método matemático son la de Wesley

Dupertuis, de Case Western Reserve University y la de Mildred Trotter, de
Washington University. Las ecuaciones de Trotter y Gleser tienen la ventaja de
haber sido complementadas con la que Trotter obtuvo de los soldados
estadounidenses muertos en el frente del Pacífico durante la Segunda Guerra
Mundial.
Para cada ecuación debe leerse:

Estatura estimada (cm) =

Factor r X longitud de! hueso (cm)

+ factor ± de error estándar (cm)

El método anatómico tuvo como su primer defensor a Thomas Dwight,

quien en 1894 consideró, tras 20 años de perfeccionamiento, que su método
anatómico daba la estimación más precisa de estatura.

En 1956, el francés Georges Fully creyó describir este método por primera
vez tras el estudio de 3165 restos esqueletonizados de franceses deportados
que murieron y fueron sepultados en las inmediaciones del campo de
Mauthausen, Austria. En 1960, al referirse de nuevo al asunto en conexión con
la variable suya y de Pineau del método matemático, reconoció el crédito de
Dwight y sólo se reservó para sí algunas simplificaciones importantes del
procedimiento.
 Diagnóstico de afinidad biológica (raza). Como tales se consideran tres
grupos principales: caucasoides (grupo blanco), negroides (grupo negro) y
mongoloides (grupo oriental).

Desde el punto de vista anatómico, la diferenciación puede hacerse con base

en la forma de las órbitas, fosas nasales, maxilar superior, primer molar inferior
e incisivo lateral superior (fig. 5.2). Entre negros y blancos, además, existen
diferencias en la curvatura anterior de la diáfisis del fémur, que es más
acentuada en los blancos, mientras en los negros hay un mayor
aplanamiento anteroposterior y una menor torsión anterior de la epífisis
superior.

Desde el punto de vista métrico, existen una serie de índices craneales y

pelvianos. Entre los índices craneales, el más conocido es el índice de
anchura, que es la relación entre el ancho y el largo del cráneo. De
acuerdo con este índice, la raza blanca es normocéfala con leve predominio
del largo sobre el ancho; la raza negra es dolicocéfala con un cráneo
alargado en sentido anteroposterior, y la raza amarilla mesocéfala, con un
cráneo casi redondo por semejanza entre ancho y largo.

Identificación por senos frontales

Los senos frontales aparecen como extensiones de la cavidad nasal en el

segundo año de la vida, y su tamaño aumenta durante los dos primeros
decenios. Son unilaterales en 1 % de las personas y están ausentes en 5 %.
En 1931, Thomas A. Poole estableció que el contorno de estos senos es
diferente en cada persona. Schüller en 1921 ya había señalado la utilidad de
su estudio radiológico con fines de identificación.

Son especialmente útiles en el reconocimiento de cadáveres mutilados o

quemados. Para tal efecto, deben superponerse radiografías ante mortem del
cráneo tomadas en sentido anteroposterior, con radiografías de la cabeza del
cadáver tomadas en igual sentido. En 1965, Asherson recomendó radiografías
en el plano occipitomentoniano de Caldwell.

También han sido señalados como criterios de identificación la apófisis

mastoides (Gulbert y Law, 1927) y el hueso esfenoides, especialmente en el
área de la silla turca (Voluter, 1959).
 Determinaciones secundarias

Intervalo post mortero. Contribuyen a su estimación los siguientes

aspectos en el estudio de restos óseos:
• Olor
• Partes blandas.
• Tierra adherida.
• Vegetación adherida.
• Insectos adheridos.
• Marcas de dientes.
• Manchas o blanqueamiento.
• Adipocira.

Causa de muerte. Sobre este tema, Stewart recomienda que el

antropólogo forense simplemente describa cualquier evidencia de daño óseo,
destaque su localización en relación con centros vitales, explique la
posibilidad de haber sido ocasionados o no en el momento de la muerte y
discuta los posibles tipos de instrumentos que pudieran haber causado el
daño.
En general, las características del daño en el hueso dependen de la forma
del instrumento y de la fuerza con que se descargó sobre la víctima.

Las fracturas en el hueso hioides y el cartílago tiroides cuando están

osificados, pueden indicar la aplicación de una fuerza constrictiva en el cuello
y la causa de la muerte por estrangulación.

IDENTIFICACIÓN DE PELOS

En el lenguaje común, pelos son las prolongaciones filiformes o

filamentosas que recubren el cuerpo del ser humano y de otros mamíferos
inferiores. Científicamente es más correcto llamarlos elementos pilosos y
reservar el término pelos para los filamentos de los mamíferos inferiores (Mo-
lina, 1997).
 Alemania ha sido el país pionero en la tricología (del griego, tricos: pelo;
Lagos: estudio). Así, en 1902, Haase analizó unos filamentos hallados en el
bolsillo de un sospechoso de haber cometido un homicidio, los cuales
posteriormente se compararon con los de la víctima.

En el escenario de un delito, los elementos pilosos pueden encontrarse

sobre armas, ropas o en un vehículo automotor, y sobre la víctima en casos
de violación.

• El estudio de los elementos pilosos se hace desde dos puntos de vista:

• Estudio macroscópico, o sea, a simple vista.
• Estudio microscópico, o sea, la apariencia bajo el microscopio.

Estudio macroscópico

Un elemento piloso tiene tres partes:

• Raíz o bulbo, que es la porción proximal enclavada en la dermis, dentro

de una cavidad conocida como folículo piloso.
• Tollo o caña, que es la porción libre, proyectada fuera de la piel.
• Punta, que es la porción distal del elemento piloso.

Estudio microscópico

Un elemento piloso está compuesto por tres capas o zonas concéntricas,

que de la periferia hacia el centro son: cutícula, corteza y médula (fig. 5.3).

Cutícula. Es la capa externa. Tiene un espesor de 0.7 mieras y está

constituida por células transparentes que carecen de núcleo, las cuales se
disponen de acuerdo con un patrón determinado. En el ser humano, estas
células son planas, aserradas, con el borde libre, hacia la punta y rodean
todo el tallo. A estas células se adhieren las escamas.

Corteza. Es la zona media. Constituye el cuerpo del elemento piloso y está

formada por células alargadas, con núcleo. Esta capa contiene estriaciones
longitudinales, con gránulos de pigmento hacia la periferia.

Médula. Es la zona interna. Representa la más característica de las tres.

En los elementos pilosos humanos es estrecha y carece de patrón celular
(amorfo), mientras que en los animales es muy grueso y tiene patrones
celulares definidos.

Elementos del estudio tricológico

En el laboratorio forense, los elementos pilosos son estudiados por el

biólogo forense. De su estudio puede obtenerse información sobre los
siguientes aspectos: origen, afinidad biológica, procedencia y mutaciones.

Origen. Puede ser humano o animal. Se establece mediante el análisis

del canal medular, la cutícula, la distribución de los gránulos de pigmento
y las escamas de la cutícula.

Afinidad biológica (raza). Macroscópicamente, en el europeo el cabello

es corto, pardo o rojizo; en la raza negra, lanudo, corto y ensortijado; y en la
raza amarilla, largo y grueso. Al microscopio, esto se diagnostica por la
forma del corte transversal del elemento piloso, el pigmento y su
distribución, el diámetro a lo largo de la caña; y el canal medular.

Procedencia. Esto permite establecer si el elemento piloso cuestionado

es un cabello, o sea, si procede de la cabeza; si es un vello púbico, una
pestaña, ceja, bigote, etcétera.
 Mutaciones. Se refiere a las alteraciones no naturales de la caña del
elemento piloso. Así, elementos pilosos jalados o reventados mostrarán
restos de vaina o células epiteliales en el extremo proximal; si se ha sometido
a golpes, la caña mostrará abultamientos; si se ha expuesto al calor
excesivo, mostrará fusión de queratina e inclusión de numerosas burbujas
aéreas, que dará imagen de "racimo de uvas" de la médula. Para el diag-
nóstico de decoloración puede someterse al "test de infiltración con azul de
metileno", el cual penetra entre la cutícula y la corteza. En cuanto a
cambios post mortem, el color del cadáver cambia en tres meses cuando
está sepultado a poca profundidad, y de seis a 12 meses si se halla a gran
profundidad.

Manejo de elementos pilosos

En el escenario del hecho deben recogerse los elementos pilosos con una
pinza de metal de punta delgada, recubierta con hule o plástico para evitar
dañarlos. Luego se deben embalar en bolsas de papel. Los elementos
dubitados deben compararse con elementos conocidos, los cuales constituyen
el pairan tricológico.

RESUMEN

se define como identidad al conjunto de características que hacen a una

persona distinta de las demás. Como identificación se conocen los diversos
métodos que se emplean para definir la identidad.

Criterios para identificar al individuo vivo

 Puntos de osificación
Edad Caracteres sexuales
secundario
Sistema piloso

Estatura Tablas pondoestaturales

sexo Genitales externos

Corpúsculos de Barr

Color de la piel
Afinidad biológica (raza) Color de los ojos
Cabellos
Glándulas sudoríparas axilares

Vicios de conformación
Cicatrices
Características individuales Tatuajes
Estigmas profesionales

Criterios para identificar restos óseos

Sexo Cráneo
Mandíbula
Hueso iliaco
Puntos de osificación
Unión de puntos de osificación
Fusión epifisaria
Edad Cambios en sínfisis de pubis
 Soldaduras de suturas craneales (internas)
Cronología de erupción dentaria

EstaturaMétodo matemático
Método anatómico
Orbitas
Fosas nasales
Individualidad Maxilar
superior
Primer molar e incisivo lateral
Senos frontales.

IDENTIFICACION DENTAL CAPITULO 6

La identificación por medio de las características de los dientes es parte de la
odontología forense.

Se define la odontología forense como la aplicación de los conocimientos

propios del odontólogo para resolver necesidades de la administración de
justicia.

ASPECTOS HISTÓRICOS

La primera prueba de la odontología como profesión fue el hallazgo de un

cráneo de 2500 años a. de C. en la pirámide de Gizeh, Egipto, el cual
mostraba un alambre de oro que sostenía dos molares.

La primera aplicación de elementos dentales a la identificación se remonta a

la época del emperador romano Claudio. Lollia, su amante, fue asesinada por
órdenes de Agripina, la esposa del emperador, la cual identificó la cabeza que le
fue llevada como de su víctima, por medio de la tonalidad de los dientes y una
maloclusión.
 El origen de la odontología forense como especialidad se reconoce en 1897,
en Francia, cuando los cadáveres de 126 víctimas del incendio del Bazar de la
Caridad, en París, fueron en su mayoría identificados por el doctor Óscar
Amoedo (1863-1945), de nacionalidad cubana, quien trabajó junto con dos
odontólogos franceses (fig. 6.1). Al año siguiente, el doctor Amoedo publicó El
arte dental en 'medicina legal, que fue su tesis de doctorado en medicina, en
la Universidad de París.

ASPECTOS DE ANATOMÍA DENTAL

Las dos partes principales del diente son la corona, que es la porción
visible en la boca, y la rafe, que es la porción incluida en el hueso maxilar. La
porción cervical es el límite anatómico fijo que marca la unión de la raíz con la
corona.
Los elementos calcificados del diente son la dentina, que constituye la
estructura fundamental de la corona y de la raíz; el esmalte, que es el tejido
más resistente del organismo y el cual recubre la corona, y el cemento, que
reviste la raíz.

Los tejidos blandos del diente son la pulpa, que está localizada centralmente,
rodeada por la dentina, en la cámara pulpar de la corona y en los conductos
radiculares de la raíz o raíces. A su vez, las raíces de los dientes se
encuentran
dentro de los alvéolos del proceso alveolar de la maxila (maxilar superior) y
de la mandíbula (maxilar inferior).Entre la raíz y el alveolo circundante hay
una delgada capa de tejido fibroso, la membrana periodontal o periodon/.o,
que sostiene el diente dentro del hueso y actúa como amortiguador ante
fuerzas externas. El hueso está recubierto por fuera por una membrana
mucosa, la encía o gingiva, la cual se adhiere al diente en los puntos donde
éste se
proyecta en la cavidad bucal. Este tejido essimilar y contiguo a la membrana
mucosa que tapiza la boca.
 Clasificación de los dientes

De acuerdo con la forma de la corona, los dientes se clasifican en cuatro

grupos: incisivos, caninos, premolares y molares.

Incisivos. Están situados en la parte anterior do la boca. Tienen un borde

incisal, cuya función es cortar los alimentos, además de las funciones
estética y fonética de estos dientes. Hay cuatro de ellos en cada maxilar,
dos centrales y dos laterales.

Caninos. Llamados también cúspides o colmillos, son dientes largos y

fuertes. Su corona tiene un saliente que divide el borde incisal en dos brazos.
Los caninos desgarran los alimentos y contribuyen a la estética. Hay dos en
cada maxilar.

Premolares. Deiiominados bicúspides, tienen dos o más cúspides. Su

superficie especializada para la trituración de alimentos se llama superficie
oclusal. En cada maxilar hay cuatro premolares.

Molares. Tienen tres o más cúspides, y más de dos raíces. La superficie

oclusal es más especializada que la de los premolares, puesto que comprimen
y trituran los alimentos. Son las piezas dentarias de mayor tamaño; hay seis en
cada maxilar.

Dentición. En el ser humano hay dos denticiones: la temporal y la

permanente (también llamada decidua o primaria).

El adulto cuanta con 32 dientes permanentes que se disponen

simétricamente el n 8 pares en la maxilar y 8 mares en la mandíbula.
Los dientes temporales en número de 20, precedente a losa incisivos,
caninos y premolares permanentes, en desarrollo y erupción, y son
reemplazados por ellos entre los6 y 14 años de edad.
 La dentición temporal consiste en 5 dientes en cada cuadrante: incisivo
central, incisivo lateral, canino primer premolar y segundo premolar.
Comparados con los dientes permanentes, los dientes temporales son más
pequeños, más blancos y tienen una acentuada constricción en la unión de
la corona de la raíz.

La dentición temporal se extiende desde la erupción del primer diente, a los

seis meses de edad, hasta la erupción del último diente temporal, que ocurre
a los dos o tres años (cuadro 6.1).

Entre los seis y 14 años de edad hay piezas permanentes y temporales, y

debido a tal condición este periodo se denomina periodo da dentición
mixta.

La dentición permanente propiamente dicha se cuenta a partir de los 14

años de edad (cuadro 6.2).

Superficies del diente

Todas las coronas tienen cuatro superficies vericales:

Facial o vestibular. En los premolares y molares, y labial en los incisivos y

caninos. Dicha superficie mira hacia las mejillas y los labios, respectivamente.

Cuadro 6.1. Edad, en meses, de erupción de los

dientes temporales o residuos.

Arcada Incisivo Incisivo Canino Primer Segund

central lateral molar o molar

Superior
Inferior 7-8 8-11 17-20 15 20 2:3-20
7-9 8-11 10-10 1520 22-20
 Cuadro 6.2. Edad de erupción de dientes permanentes

Orden Clase de diente Época

(en años)
1 Primor molar 5-8
2 Incisivo central 0-8

3 Incisivo lateral 7-9

4 Primor premolar 912
5 Canino 9-12
6 Segundo promolar 11-14
7 Segundo molar 10-14
8 Tercer molar (cordal) 17-21

Lingual. Es la superficie que mira hacia la lengua. Se llama palatina

cuando mira hacia el paladar.

Mesial. Es la superficie cercana a la línea inedia de la boca.

Distal. Es la superficie alejada de esa línea media.

En los premolares y molares hay una quinta superficie llamada oclusal, la

cual está en ángulo recto con las otras superficies y se pone en contacto
con los clientes del maxilar opuesto.
Las superficies facial y lingual de los incisivos y caninos tienen un borde
cortante o incisal.

Disposición de los dientes

Dos términos designan la relación entre los dientes: alineamiento y

oclusión.
 Alineamiento. Es la disposición de los dientes en cada maxilar, en forma
de semielipse.

Oclusión. Es la interdigitación o colación entre los dientes superiores y los

dientes inferiores, cuando los maxilares se ponen en contacto. La oclusión es
fisiológica cuando hay relación de cúspides con fosas sin interferencias, lo
que permite el deslizamiento suave de lateralidad y el cierre de los maxilares.

Aplicación de la odontología forense

En el campo de acción del odontólogo forense se destacan la identificación,

el examen y la evaluación del daño bucodentomaxilar, y la peritación.

La identificación es la principal actividad del odontólogo forense. Esta

puede consistir en:

1. Identificación de los restos de una persona desconocida, en etapa

variable de putrefacción, con base a sus características dentarias. Estas son
comparadas con radiografías y registros ante mortem.
2. Identificación en desastres masivos, donde las víctimas suelen ser
numerosas, y sus cuerpos están carbonizados, putrefactos o fragmentados.

En estas situaciones, el trabajo de identificación debe sistematizarse. Por lo

general, los odontólogos forenses se organizan en tres equipos: uno examina,
otro registra hallazgos y el tercero observa, asiste y toma fotografías.
La identificación del autor de una agresión, con base en las marcas de
diente y la saliva que dejó en la piel de la víctima, es otra modalidad para la
identificación dental.
El examen y evaluación del daño bucodentromaxilar está implícito en la
peritación odontológica. Está indicado en casos de riesgos de trabajo, de
lesiones en niño maltratado, accidentes de tránsito y agresiones; en fraudes y
en mala práctica odontológica.
De estas aplicaciones, se desarrollará exclusivamente la identificación de
un cadáver desconocido con base en sus características dentarias, y la
identificación de un agresor con base en las marcas de dientes en la piel de
su víctima.

IDENTIFICACIÓN DE UN CADÁVER DESCONOCIDO

Las técnicas de identificación dental comprenden la recolección de datos, los

diagnósticos de edad, afinidad biológica y sexo, y la identificación individual.

Recolección de datos

Mediante el examen visual se registra la condición de los dientes y las

características de los maxilares y de los tejidos blandos adyacentes. Los
hallazgos se registran en diagramas, videos, radiografías, fotografías y
modelos de yeso (vaciados). Los aspectos de valor identificador son los
siguientes:

Número de dientes. En cuanto a los ausentes, es muy importante

establecer si se debe a ausencia verdadera, diente impacta-do, dientes
flojos o pérdida post mortem Esta última condición debe indicarse cu el
diagrama o la cartilla de anotación median te letras como "PPM". Los
dientes supernumerarios son de particular significado debido a su
rareza.

Restauraciones y prótesis. Deben ubicarse por el diente o dientes

que rehabiliten, de acuerdo con el sistema de anotación seguido;
asimismo, se deben indicar las superficies implicadas, los materiales
empleados e incluir un esquema de la restauración. Cuando se trate de
puentes fijos o removibles debe especificarse el tipo de material, el número
de dientes sustituidos y los dientes naturales que le sirven de pilares.
Cuando se trata de dentaduras suele ser útil la información que pudo dejar
el fabricante en la base (número de modelo, número de la tonalidad, si son
dientes anteriores o posteriores, y cualquier característica o alteración en
las dentaduras). En algunos países se acostumbra grabar en la prótesis
del paciente su número de seguro social. Han ocurrido casos en los cuales
se ha logrado la identificación del sujeto mediante el hallazgo de una
dentadura parcial o completa antigua, que estaba guardada en el cajón de
un mueble de la familia.

Caries dentarias. Deben ubicarse por superficie afectada y por

configuración. En algunos casos aparecen en los registros y radiografías
ante mortem aportados por el odontólogo, y que en el cadáver pueden
comprobarse restauradas. En tal caso debe describirse dentro de la
sección correspondiente a "tratamiento".

Malposición y rotación. La malposición consiste en apiñamiento,

traslape o espaciamiento anormal entre dientes. En la rotación debe
especificarse si es hacia mesial o distal.

Formación anómala de un diente. Esto se refiere a cúspides extra,

incisivos en forma de clavija y dientes fusionados.

Terapia de conducto radicular. Es un hallazgo importante y muy

específico. Una radiografía puede revelar el material de relleno empleado
y las imperfecciones del conducto ocasionadas por los instrumentos.

Patrones del hueso. El hueso de los maxilares puede mostrar un

patrón trabecular que a veces está duplicado en el estudio post mortem;
angulación del diente, morfología de la raíz, pérdida ósea por
periodontitis y cambios en el contorno de la cámara pulpar, así como la
configuración de los senos maxilares que- puede observarse en
radiografías de molares superiores.

Oclusión. La cantidad de sobremordida y de saliente, así como las

relaciones del primer molar pueden establecerse mediante la
clasificación de Angle para la oclusión.
 Patología bucal. Se trata de anormalidades anatómicas de los
dientes, como hipoplasias del esmalte causadas por enfermedades
febriles de la niñez; de tejidos blandos, como la hiperplasia gingival por
dilantín; de estructuras óseas, como paladar hendido, y de la lengua,
como la lengua fisurada o geográfica.

Cambios, ocupaciones y patrón socioeconómico de la dentición.

Las alteraciones vinculadas con el trabajo se observan en peinadores,
carpinteros, zapateros y sastres, como muescas en el borde incisa! de los
incisivos. El nivel socioeconómico puede ser sugerido por la presencia
de múltiples coronas, dentaduras parciales o removibles, restauraciones
de oro, tratamiento de conductos radiculares y aparatos de ortodoncia.
Como técnica de examen para recolección de datos conviene que un
odontólogo examine, mientras otro toma nota de los hallazgos.

Diagnóstico de edad

La edad dental depende de los siguientes factores:

• Aparición de gérmenes dentales.
• Indicios tempranos de mineralización.
• Grado de mineralización en el diente no erupcionado.
• Grado de formación del esmalte y de la línea neonatal.
• Erupción clínica.
• Grado de desarrollo completo de las raíces de los dientes erupcionados.
• Grado de resorción de las raíces de los dientes temporales.
• Atrición de la corona.
• Formación de dentina secundaria fisiológica.
• Formación de cemento.
• Transparencia de la dentina radicular.
• Retracción de la encía.
• Resorción de la superficie de la raíz.
• Decoloración y manchado de los dientes.
• Cambios en la composición química de los mismos.
 • Influencia de enfermedad o desnutrición en la erupción del diente.
• Influencia del sexo en la erupción dentaria.

De un modo general, se ha comprobado que las edades dental y ósea se

corresponden muy aproximadamente en el hombre, mientras en la mujer la
edad ósea está alrededor de un año adelante de la edad dental.
De acuerdo con Gustafson (1950), hay seis factores dentales en el
diagnóstico de edad:

• Atrición.
• Inserción gingival.
• Forma de la cámara pulpal debida al depósito de dentina secundaria.
• Transparencia de la raíz.
• Espesor del cemento.
• Resorción de la porción apical de la raíz.

Entre ellos, la transparencia de la raíz parece ser el factor más preciso.

Diagnóstico de afinidad biológica (raza)

Se considerarán las características buco dentales más útiles en los grupos

oriental, europeo y negroide.

a) Oriental. Arco amplio; extensión del esmalte entre las raíces de los
molares; terceros molares de cinco cúspides; molares temporales de tres
raíces.
b) Europeo. Arco estrecho y apiñado; cúspide de Carabelli.
e) Negroide. Primer molar inferior con dos o tres cúspides linguales.

Diagnóstico de sexo

La longitud de los caninos es uno de los elementos más confiables en la

determinación dentaria del sexo.
Identificación individual. En la correlación de datos para la identificación
de un individuo se deben tener en cuenta los siguientes criterios:

Puntos de comparación. En la identificación positiva no deben existir

incompatibilidades e inconsistencias entre los datos ante mortem y los datos
post mortem.

Comparación panorámica radiológica. Este tipo de estudio radiológico

causa distorsión. No es de uso común entre los recursos de morgue.

Población cerrada. La identificación basada en uno o en pocos dientes

sólo es posible cuando el procedimiento se hace dentro de un grupo de
identidades conocidas sospechosas.

Informe odontológico forense

En su totalidad debe ser objetivo y contener toda la información antemortem

y post mortem conocida.

Cuando no sea posible hacer la identificación, el caso quedará abierto y

todas las fichas, cartillas, radiografías y fotografías post mortem deben ser
archivadas en sitio seguro para preservarlas y aprovecharlas en cualquier
nueva revisión del caso.

Problemas especiales

Sistemas de registro. En orden de frecuencia, los más usados son el

sistema universal, el sistema Palmer y el sistema de dos dígitos de la FD1
(Federación Denla! ínter nacional).
En el sistema universal los dientes son numerados de 1 a. 32, de la región o
cuadrante superior derecho al inferior izquierdo.
En el sistema. Palmer. Consiste en dividir la boca por líneas en cruz, cuyo
eje vertical representa la línea media. En ambos lados, los dientes se
numeran de 8 a 1, empozando por el tercer molar para continuar hasta la línea
media; de este modo, el incisivo central tiene el número 1. Cada cuadrante se
indica por un símbolo que se deriva del ángulo correspondiente de la cruz. Para
cada diente se coloca el número respectivo dentro del símbolo del
cuadrante correspondiente.

En el sistema, de dos dígitos de la FDI se sigue la misma numeración del

sistema Palmer, pero los signos de los cuadrantes se sustituyen por otro
número colocado antes del número del diente (1 para el cuadrante superior
derecho; 2 para el superior izquierdo, 3, para el inferior izquierdo y 4 para el
inferior derecho).

Diente rosado. Es un hallazgo no raro en las autopsias. Se debe a la

hemosiderina liberada por degradación de la hemoglobina en la pulpa
dentaria. Los productos de degradación son absorbidos por los canalículos
dentinarios. Ocurre en la descomposición en medio húmedo y tibio.

Identificación en incendios. Aunque los dientes son resistentes al luego,

cuando se calientan de modo súbito y violento pueden fracturarse y
desintegrarse.

IDENTIFICACIÓN DE UN AGRESOR

De acuerdo con Levine, los dientes constituyen una herramienta que posee
características únicas y, a menudo, muy individúalos. De este modo, las
marcas de dientes son básicamente "marcas de herramienta" que
representan las impresiones, indentaciones, estriaciones y otras marcas
dejadas por un material más duro en una sustancia más suave (piel,
frutas, etc.).
Sin embargo, en la producción del patrón de lesión en la piel humana
frecuentemente desempeñan un papel importante la muscula tura de los
labios, la lengua y las mejillas, así como la condición mental del agresor. La
lesión resultante se reconocerá corno una marca de mordedura.
 Luntz advierte que en el estudio de la prueba dental se debe tener en
cuenta que la mordedura no es una reproducción exacta de la arcada dental
del agresor, debido a los cambios de los tejidos en el momento y después de la
mordedura. Por no estar todo el borde incisal de un cliente en el mismo plano,
no siempre puede reproducirse dicho bordo en su totalidad. Así, bordes o
porciones de bordos incisales más largos penetran más profundamente en la
piel, mientras otros que se encuentran por encima del plano de oclusión no
imprimirán marca alguna.

En general, las impresiones identificables en una mordedura corresponden a

los incisivos y a los caninos, y sólo ocasionalmente incluyen los primeros
premolares.

Registro de la mordedura

Las marcas de mordedura deben ser fijadas por alguno de los métodos
siguientes:

n) Notas y esquemas. La mordedura ha de copiarse en papel traslúcido lo

antes posible, a fin de evitar deformación o desaparición con el
transcurso del tiempo.
b) Registro fotográfico. La marca dentaria se debe fotografiar desde
ángulos diversos, consignando distancias, magnificación y tipo de cámara
empleada.
c) Modelos plásticos. Puede tomarse una impresión de la mordedura usando
materiales dentales de base de caucho, alginatos y plásticos.

Además, hay que recoger una muestra de saliva para determinar grupo
sanguíneo y enzima. Para ello se emplea un aplicador con punta de algodón
humedecido en agua destilada, que luego se coloca en un tubo de ensayo
estéril y se deja secar al aire. Una muestra control se obtiene del mismo
modo en otra región de la piel de la víctima.

Patrón de marcas de dientes

 De acuerdo con Levine, cada tipo de diente deja una marca característica
de su borde incisa! o cara oclusal, así:

a) Incisivos: rectangular.
b) Caninos: triángulos con alguna variación.
c) Premolares: triángulos únicos o dobles.
d) Molares: raramente dejan marcas. Cuando lo hacen, dejan la forma
del área mordedura.

Localización de las marcas de dientes

Para tal efecto, las marcas pueden clasificarse en dos grandes grupos: por
agresión no sexual y por agresión sexual (Levine).

a) Por agresión no sexual. Suelen hallarse en miembros y en tórax.

b) Par agresión sexual.. Deben distinguir se en el hombre y en la mujer.

En el hombre, a su vez, se debe distinguir si es heterosexual u homosexual.

En la agresión heterosexual se localizan en abdomen, pecho y brazos. En la
agresión homosexual pueden estar en la parte superior de la espalda, axila,
parte posterior de los hombros, pene, escroto, mama o brazos.

La agresión sexual en la mujer suele ser heterosexual. Las marcas pueden

estar en mamas, muslos, parte anterior de los hombros, pubis, cuello, brazos
y glúteos.

Las mordeduras sexuales son infligidas típicamente de modo lento y

deliberado con succión de tejidos. De este mecanismo resulta sigilación en el
centro o en la periferia, y excoriaciones lineales y radiadas causadas por los
ángulos incisales de los dientes anteriores.

Análisis de las mordeduras

 Ante un caso de marcas de dientes, el odontólogo forense debe
plantearse las siguientes preguntas (Levine):

• ¿Corresponde la lesión a la mordedura por un ser humano?

¿Puede esa marca ser individualizada con certeza dental razonable?
¿Puede esa marca relacionarse con el lapso en que ocurrió el delito?
¿Es consistente con el tipo de delito (agresión sexual o no sexual, niño
agredido o, maltratado)?
¿Pudo dicha marca ser autoinfligida?

Identificación del mordedor

Diferenciar entre mordedura por un ser humano y mordedura por un animal:

Forma del arco dentario. El perro tiene una arcada más larga y estrecha.
Tamaño individual de los dientes. Los dientes del perro son más pequeños
y puntiagudos.

En mordeduras por humanos los criterios de comparación son los siguientes:

Criterio métrico. Consiste en cotejar en la mordedura y en el modelo de los

dientes del sospechoso, las medidas de bordes incisales, las distancias entre
un diente y otro, la distancia entre grupos de dientes, etc.
Criterio morfológico. Consiste en establecer similitudes de forma entre las
marcas y los dientes del sospechoso, con énfasis en malformaciones, dientes
supernumerarios, mala posición dentaria, ausencias de piezas, piezas
ectópicas y fracturas de dientes o de maxilares, entre otros.

Papel del médico forense

En general, en un caso de marcas de dientes el médico legista debe

limitarse a:

1. Reconocer el patrón de la lesión como compatible con una mordedura.

2. Notificar de inmediato al odontólogo forense.
3. Registrar o preservar la marca mediante calcado, fotografía, fijación de la
piel, etcétera.
 4. Recolectar una muestra de saliva en el tejido asiento de la marca, y una
muestra control en otra región de la piel.

RESUMEN
La odontología forenses es la encargada de identificar las características que
presentan los dientes

Criterios para identificar un cadáver desconocido por medio de su dentadura

Número de dientes
Restauraciones y prótesis
Caries dentarias
Mal posición y rotación
Anomalías en un diente
Datos que se deben reunir Terapia de conducto radicular
Patrones del hueso maxilar
Oclusión.
Enfermedad de dientes, encías
y huesos
Cambios ocupacionales y socio
económicos.

Aparición de gérmenes dentario

Mineralización
Formación de Esmalte
Erupción clínica
Diagnóstico acerca de la edad Desarrollo de raíces
Atricción de corona
Formación de dentina secundaria
Formación de cemento
Transparencia de la raíz (Gustafson)

Oriental: Cordal de 5 cúspides

Europeo: cúspide de carabelli
Diagnóstico de afinidad biológica negroide: primer molar
inferior con
dos o tres cúspides linguales

sexo Longitud de caninos

Puntos de comparación
Individualidad Comparación panorámica
radiológica
Población serrada
Criterios para identificar a un agresor a partir de una mordedura

Notas y esquemas
Registro de mordedura Fotografías
Modelos en plástico

Agresión no sexual: miembros y tórax

Patrón de marcas de dientes Agresión sexual: hay
sigilación
Localización de las marcas Puede haber agresión de
homosexual o
heterosexual

Identificación Criterio métrico

(Comparación) Criterio Morfológico

Registrar la marca por calcado,

fotografía
o fijación de piel si es de cadáver
(formal de
hido)
Papel del médico Recolección de muestras de saliva en
la
marca y en otros sitio, como control.

IDENTIFICACION POLICIAL CAP 7

Desde tiempos remotos se trató de identificar a los individuos. Así, se recurrió

a darles nombres derivados del lugar de nacimiento, del oficio, de
habilidades, del color de la piel o de defectos físicos.

Posteriormente, los métodos de identificación se basaron en argollas,

mutilaciones, cadenas, marcas por hierros candentes, números tatuados,
etcétera.

Entre 1826 y 1829, Nicéforo Niepce y Da-guerre inventaron la fotografía.

Alphonse Bertillon la aplicó como método de identificación mediante una toma
de frente y otra del perfil derecho.
 En 1864, Lombroso generalizó los sistemas antropométricos y en 1882
adquirieron gran popularidad cuando Bertillon los introdujo en la policía de
París.

En 1888, Francis Galton propuso la identificación dactiloscópica basada en

los dibujos papilares que Marcelo Malpighi había descrito en los pulpejos de
los dedos en 1686, en Bolonia.
En este capítulo se estudiará la identificación por medio de métodos
antropométricos y dermopapiloscópicos, por la escritura y por la voz grabada.

MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS

El doctor César Lombroso (1836 -1909), profesor de Medicina Legal de

Turín, con base en su teoría de que los criminales eran "seres atávicos", trató
de clasificar a los delincuentes por las medidas del ojo, oreja, nariz, boca, pelvis,
abdomen y miembros.

En 1879 Alphonse Bertillon , escribiente de la Prefectura de Policía de París,

inspirado en el curso de medidas de los segmentos corporales que su padre, el
médico Luis Adolfo Bertillon, y Paúl Broca dictaban en la Escuela de
Antropología, presentó un complicado sistema para registrar las medidas
individuales de los delincuentes. El método se aplicó como obligatorio en la Poli-
cía de París, en 1888.
Dicho método estaba constituido por:

• Señalamiento antropométrico.
• Señalamiento descriptivo ("retrato hablado").
• Señalamiento según las marcas particulares.

Señalamiento antropométrico

Se basaba en los siguientes principios:

a) El esqueleto humano no cambia después de los 20 años de edad.

 b) No existen dos personas que tengan huesos exactamente iguales.
c) Las medidas necesarias se tomaban con facilidad mediante instrumentos
sencillos.

De los 11 puntos de referencia empleados por Bertillon, los primeros eran

longitud y anchura de la cabeza, longitud del dedo medio de la mano izquierda,
longitud del pie izquierdo y longitud del antebrazo desde el codo hasta la
punta del dedo medio.

Señalamiento descriptivo

Comprendía el retrato hablado y los álbumes signalépticos. El retrato hablado

es la descripción minuciosa de una persona mediante palabras
convencionales para identificarla. Los álbumes signalépticos consistían en
colecciones de fotografías con las características del retrato hablado, entre las
cuales las orejas constituían los elementos importantes. Para ello se uniformó el
procedimiento de fotografía de frente y perfil derecho, desde la misma
distancia, con la misma luz y la cabeza en la misma posición.

Señalamiento según marcas particulares

Como 'marcas agrupaba anomalías de la piel, congénitas o adquiridas,

descritas y ubicadas, que permitieran identificar a una persona.

El método de Bertillon o bertillonaje evidenció su falibilidad en 1903 en el

caso de dos reos en cárceles estadounidenses, que tenían 11 medidas
idénticas.

MÉTODOS DERMOPAPILOSCÓPICOS

Estos métodos se basan en el estudio de la disposición de las crestas

papilares de la piel en los dedos, las palmas de las manos y las plantas de los
pies.

Dactiloscopia
 Es el estudio de los dibujos de las papilas de la piel en los pulpejos de
los dedos

Tuvo su origen en los estudios de Marcelo Malpighi, quien en 1687 describió

los dibujos en los pulpejos de los dedos y los orificios de las glándulas
sudoríparas. En 1819, Juan Evangelista Purkinje describió, en su tesis
doctoral, nueve variedades de dibujos dactilares. En 1892, el inglés Francis
Galton publicó sus propias investigaciones con el título de Finger Prints, con
una clasificación de 101 tipos.

En Argentina, Juan Vucetich, de la policía de la ciudad de La Plata, con base

en los estudios de Galton había desarrollado un método de identificación, que
inicialmente llamó icnofolangométrico. En 1896 creó su propia clasificación
en cuatro tipos fundamentales: arco, presilla interna, presilla externa y verticilo.
Este método se emplea actualmente en Argentina y México.

En 1901, Edward Richard Henry, inspector general de policía en Bengala,

India, basado también en los estudios de Galton desarrolló un sistema que
denominó de dibujos papilares: arcos, lazos, remolinos y compuestos. Este
método fue adoptado en Inglaterra, Estados Unidos, Suecia, Noruega y Costa
Rica .

La dactiloscopia se basa en los siguientes principios:

a) Los dibujos papilares son absolutos e infinitamente diferentes. Cada

persona tiene una fórmula dactilar propia.
b) Son inmutables. La edad y las enfermedades sólo pueden modificar o anu-
lar su nitidez.
c) No son hereditarios.

Los archivos dactiloscópicos pueden ser monodactüares (de un dedo) o

decadactilares (de todos los dedos de ambas manos).
 Huellas o impresiones latentes son aquéllas ocultas o poco visibles
producidas cuando los dedos humedecidos por el sudor y con grasa, al tocarse
el cabello o el rostro, transfieren a un objeto una película de humedad y grasa
con impresiones dactilares. Este tipo de huella puede ser visualizado mediante
vapores de yodo, polvos negros o grasas, aerosol de solución de ninhidrina o
de nitrato de plata, técnica de láser por ion argón, vapores de cianoacrilato y,
últimamente, el estudio por computadora con cámara de video.

Palametoscopia

Es el estudio de los dibujos de las palmas de las manos. Se aplica en

delincuentes reincidentes y para la identificación de recién nacidos.

Pelamastoscopia
Es el estudio de las impresiones plantares. Se aplica en la identificación de
recién nacidos.

Poroscopia

Es el estudio de los orificios o poros de las glándulas sudoríparas. Aparecen

como puntos blancos en las crestas. Están en número de nueve a 18 por
milímetro cuadrado, aunque puede ser menor en la mujer. Es poco útil porque
requiere lentes de gran aumento y un procedimiento muy especializado.

IDENTIFICACIÓN POR MEDIO DE LA ESCRITURA

Se fundamenta en el análisis de los factores caligráficos. Consisten en los

principales trazos, rasgos distintivos, elementos, cualidades y características
que constituyen, determinan o contribuyen a la identidad en un texto
manuscrito. Su estudio conforma lagrafoscopia.
En el análisis comparativo de documentos es indispensable contar con los
siguientes elementos de juicio:

a) Original del documento cuestionado.

 b) Escritura y firma en documentos indubitados contemporáneos al cuestio-
nado.
c) Un adecuado cuerpo de escritura o dictado al presunto autor del
documento en estudio. Este documento debe ser extenso y contener
parte del texto del documento que motiva la investigación, incluidos
números, si aquél los tenía.

IDENTIFICACIÓN POR MEDIO DE LA VOZ GRABADA

Tuvo su origen en los estudios de Hennessy y Romig en la Universidad de

Illinois, en 1971. Se basa en la identificación de una persona mediante el
estudio del trazado de su voz Para ello debe seguirse este procedimiento:

1. Grabar la voz del desconocido

2. Descubrir a las personas sospechosas y obtener muestras de sus voces

usando el mismo texto cuestionado.

3. Evitar este material a un examinador profesional, quien preparará

ejemplares para comparación de las voces conocidas y desconocidas

4. Completado el estudio, el fiscal de juicio decidirá si la prueba debe

elevarse al tribunal.

5. La defensa puede solicitar, la manera independiente y con propósito de

eliminación, un examen de las voces de sus clientes, el cual debe
ajustarse al mismo procedimiento técnico.

RESUMEN

Desde hace muchos años se han empleado diversos sistemas con el fin de
identificar a los individuos, algunos de ellos son: su lugar de nacimiento,
oficio, color de la piel, defectos físicos. Después, los medios para
investigación de basaron en mutilaciones, marcas por hierros candentes,
tatuajes, argollas, cadenas, etcétera.
 Los métodos antropométricos se agrupan de la manera siguiente:

En el señalamiento antropométrico se mide la longitud y anchura de la

cabeza, la longitud del dedo medio de la mano izquierda, la del pie izquierdo
y la del antebrazo izquierdo.

El señalamiento descriptivo consta de a) retrato hablado (descripción de

rasgos); y b) Álbumes signalécticos (colección de fotografías).

Señalamiento descriptivo consta de: a) retrato hablado (descripción de

rasgos); y a) Álbumes signalécticos (colección de fotografías)}

Señalamiento según las marcas particulares, ya sea anomalías de la piel,

congénitas o adquiridas.

Los métodos dermopapilascópicos son: por ejemplo, la dactiloscopia a) de

Henry (arcos, lazos, remolinos y compuestos); b) de Vucetich (arco, presilla
interna, presilla externa y verticilo), palametoscopia (palma de la mano),
permatoscopia (impresión plantar) y poroscopia (poros),

La identificación por medio de la escritura se conoce como grafoscopia.

En la identificación por medio de la voz grabada se realiza un estudio del

trazado de la voz.
MUERTE cap 8

De una manera simplista, puede definirse la muerte como el fin de la vida. Por
su parte, el mecanismo que mantiene la vida es el ciclo del oxígeno.
Este ciclo comprende:

1. Centros vitales en el bulbo raquídeo, que mantienen la respiración y la

circulación de la sangre.
2. Los pulmones, que reciben el oxígeno en el aire inspirado y eliminan el
dióxido de carbono y otros desechos en el aire espirado.
3. La sangre, que por medio de los glóbulos rojos, transporta el oxígeno a las
células de los tejidos y toma de ellas el dióxido de carbono y otros productos
de desecho.
4. El corazón y los vasos sanguíneos, que impulsan y conducen la sangre de
los pulmones a los tejidos y de éstos nuevamente a los pulmones.

En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de los sistemas

circulatorio, respiratorio y nervioso central (trípode de vida, de Bichat), los
cuales mantienen el ciclo del oxígeno. El objetivo último del impulso vital es la
oxigenación de los tejidos.

TIPOS DE MUERTE

Desde el punto de vista anatómico, hay muerte somática y muerte celular.

Muerte somática. Es la detención irreversible de las funciones vitales del

individuo, en conjunto.
Muerte celular. Es el cese de la vida en los diferentes grupos celulares que
componen el organismo. En efecto la vida no se extingue al mismo tiempo en
todos los tejidos.
Así, los cilios del epitelio respiratorio pueden conservar sus movimientos hasta
30 horas y los espermatozoides hasta 100 horas después de la muerte
somática.

Desde el punto de vista. Medico legal, se distingue la muerte aparente y

muerte verdadera.

Muerte aparente. Es aquella en que hay inconsciencia e inmovilidad con

aparente detención de la circulación y la respiración.
Puede ocurrir en la asfixia por sumersión, la electrocución, el síncope, la
hipotermia y la intoxicación por barbitúricos. Es una condición reversible
siempre que con oportunas maniobras de resucitación se torne al individuo a
la vida. Si esto no ocurre, la muerte aparente se hace muerte verdadera.
Muerte verdadera. Es el cese real, irreversible de las funciones vitales. Esta
detención no necesariamente es simultánea en la circulación y la respiración.
Sin embargo, cualquiera que sea su secuencia siempre resulta afectado el
sistema nervioso central, que es muy vulnerable a la falta de oxígeno.

Desde el punto de vista clínico, hay estado vegetativo y muerte. Desde el

decenio de los sesenta existe además una condición intermedia creada por la
tecnología médica, que se denomina muerte cerebral o muerte neurológica.
En el estado vegetativo, por un daño severo del cerebro el individuo queda
privado de la actividad mental superior, pero conserva el funcionamiento
espontáneo de la respiración y de la circulación. Esto ocurre porque los
niveles superiores de actividad cerebral están selectivamente perdidos, ya sea
por hipoxia, trauma o intoxicación; pero, por estar preservado el tallo cerebral,
se mantienen la respiración espontánea Y. por ende, el funcionamiento del
corazón.
La muerte cerebral ocurre cuando un individuo privado de la actividad mental
superior es, además. Sometido a medios artificiales para mantener la
respiración y la circulación. Estos medios artificiales son el respirador
mecánico y sustancias químicas como la dopamina que mantiene la presión
arterial. Deben aplicarse en el momento en que el funcionamiento espontáneo
de la respiración y la circulación están a punto de claudicar. Esta es la
situación que puede presentarse cuando el tallo cerebral sufre daño neuronal.
Entonces. La pérdida de los "centros vitales" que controlan la respiración, y
del sistema activador reticular ascendente que mantiene la conciencia causa a
la víctima no sólo coma irreversible, sino además incapacidad para la
respiración espontánea.
Sin intervención médica, el paro del corazón se producirá en el término de
pocos minutos y seguirá la evolución usual hacia la "muerte celular". El
objetivo de las medidas artificiales es conservar la oxigenación de los tejidos
para fines de donación de órganos. A pesar de la adecuada oxigenación
artificial, en 48-72 horas sobrevendrá el paro cardíaco, en la mayoría de los
casos (Pallis). Para efectos medicolegales, la hora de la muerte corresponde
al momento en que fue necesario recurrir a los medios extraordinarios para
mantener la respiración y la circulación.

A partir de entonces se está ante un cadáver sometido a oxigenación de sus

órganos para fines de trasplante. Se trasladará a un quirófano porque se
requiere un medio aséptico para el retiro de los órganos que se han donado Y
porque es necesario para la integridad histológica y bioquímica de éstos, que
se garantice su oxigenación en todo momento. Pero, como cadáver que es,
una vez concluida esa extracción, es enviado a la morgue:
Con el objeto de evitar diagnósticos erróneos o precipitados se han
establecido criterios para la verificación de una muerte cerebral. Los más
conocidos son los emanados del Comité Ad hoc de la Escuela de Medicina de
la Universidad de Harvard, en 1968:

l. ausencia absoluta de respuesta a estímulos externos. No debe haber

siquiera aceleración de la respiración.
2. Ausencia de movimientos espontáneos y de movimientos respiratorios.
Debe verificarse mediante observación no menor de una hora. Cuando se
mantiene bajo respirado mecánico, se interrumpe éste durante tres minutos Y
se observa si hay algún esfuerzo por respirar espontáneamente.
3. Ausencia de reflejos. Interesan no sólo los reflejos osteotendinosos, sino
también los reflejos profundos:

a) Pupila dilatada, sin respuesta a estímulos luminosos.

b) Ausencia de movimientos oculares ante la estimulación auditiva con agua
helada.
c) Falta de reflejo corneal y faríngeo.
d) Falta de todos los reflejos osteotendinosos.
e) No debe haber evidencia de actividad postural.

4. Electroencefalograma isoelectrico. En vez de las diversas ondas

correspondientes a la actividad eléctrica del cerebro, el electroencefalograma
en esta condición debe ser una línea recta horizontal (plano).

Para que este trazado tenga valor diagnóstico, debe comprobarse:

a) que los electrodos estén en la posición correcta;

b) que el aparato no tenga desperfectos, y
c) que el técnico a su cargo sea competente.
En cuanto al eventual donador de órgano, debe descartarse hipotermia
(temperatura corporal por debajo de 32.2 °C) y depresión del sisteina nervioso
central ocasionada por barbitúricos. El examen debe repetirse a las 24 horas.
Con posterioridad a esos criterios, se ha demostrado que el traumatismo
cerebral puede acompañarse de electroencefalograma plano o casi plano. Por
esta razón, se han recomendado procedimientos adicionales. Uno de ellos es
la ausencia de circulación intracraneana. Para documentarla se ha empleado
la angiografía con medio de contraste, la angiografía por perfusión de material
radiactivo y la tomografía computarizada con xenón (gas radiopaco inerte y
Libremente difusible).
En los niños entre siete días y cinco años de edad deben observarse criterios
adicionales, por ser su cerebro más resistentes esos criterios son los
siguientes:

o) Historia clínica. Deben aclararse trastornos tóxicos y metabólicos, drogas

hipnosedantes, agentes paralizantes, hipotermia, hipotensión y condiciones
tratables quirurgicamente.
b) Examen físico. Para comprobar coma y apnea, así como ausencia de la
función del tallo cerebral.
e) Intervalo entre electroencefalogramas. Debe ser de 48 horas en niños de
siete días a dos meses de edad; de 21 horas en niños de dos meses a un
año, y de 12 horas en mayores de un año,

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE MUERTE

Se basa en signos de los tres sistemas vitales: nervioso central, circulatorio y

respiratorio,

Signos del sistema nervioso central

Se refieren a la pérdida del conocimiento, inmovilidad, f1acidez de los

músculos, pérdida de los reflejos osteotendinosos y profundos, y relajación de
esfínteres, En la práctica, interesa comprobar la ausencia de reflejos oculares
con dilatación persistente de las pupilas.

Signos del sistema circulatorio

Derivan del cese del funcionamiento del corazón

Silencio cardiaco. Se comprueba mediante auscultación, durante cinco

minutos en cada uno de los cuatro focos precordiales.
Constituye el signo de bouchut. En la práctica, basta la auscultación cardiaca
de uno a tres minutos en total, y la ausencia del pulso carotídeo.
Ausencia de halo inflamatorio en quemadura.
Para ello se aplica un objeto incandescente sobre un costado del tórax o la
planta del pie, Es el signo de Lanancisi. Sin embargo, DiMaio y DiMaio (1989)
advierten acerca de la posibilidad de la producción de un anillo eritematoso en
vesículas por la aplicación del calor en cadáveres, Al parecer, en esas
condiciones se contraen capilares dérmicos que empujan la sangre alrededor
de la vesícula, simulando una respuesta inflamatoria ante mortem.
Signo de la fluoresceína. Se inyecta por vía endovenosa una solución del
colorante f1uoresceína (5 gramos en 50 mililitros de agua destilada).

Cuando persiste la circulación, la piel y las mucosas se tornarán amarillentas

y los ojos, verdes. Es el signo de Icard. Segmentación de la columna de
eritrocitos en los vasos de la retina. Obviamente, se requiere experiencia en la
observación del fondo del ojo.

Signos del sistema respiratorio

Se fundamentan en la ausencia de la columna de aire en movimiento por el

funcionamiento de los pulmones.

Ausencia del murmullo vesicular. Se comprueba por el silencio en la

auscultación con estetoscopio sobre la tráquea, por encima de (la horquilla del
esternón).

Ausencia del soplo nasal. Es la ralla de aliento que empañe una superficie
brillante colocada frente a los orificios de la nariz. Es el signo de winslow.

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN y DICTAMEN MEDICOLEGAL

Dentro de la patología forense, certificar la causa y la manera de la muerte

constituye la principal responsabilidad del médico legista. Para tales efectos
existen el certificado de defunción y el dictamen medicolegal,
respectivamente. El primero tiene propósitos civiles y estadísticos, y el
segundo propósitos judiciales.
Aquí sólo nos referiremos al certificado de defunción. El dictamen medicolegal
se estudiará en el capítulo 11 al hablar de la autopsia.

El certificado de defunción

Puede definirse como un documento oficial empleado para registrar un

deceso; debe contener, además, información adicional acerca de esa muerte;
es la certificación de que una persona determinada ha fallecido.
De un modo general, causa de muerte es la enfermedad, traumatismo o
anormalidad que sola o en combinación es la causante del inicio de la
secuencia de trastornos funcionales, ya sea breve o prolongada, que
eventualmente, culmina en la muerte.
El certificado médico de causa de defunción recomendado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) consta de dos partes. La primera
comprende las causas determinantes y la segunda, las causas
contribuyentes.
Las causas determinantes consisten en la sucesión de causas y efectos que
condujeron a la muerte. Se disponen en líneas que se enumeran, de arriba
hacia abajo, la, 1 b, lc.
En 1a., se anota la enfermedad o condición patológica que fue la causa
directa de la muerte. Esto significa la afección que precipitó el deceso; por
ejemplo, "ruptura de várices del esófago". Debe aclararse que no se trata de
mecanismo de muerte; por esta razón no caben expresiones como "paro
cardiorespiratorio", "asfixia", "cianosis", "falla de funciones vitales", etcétera.
En lb, se anota la afección que originó la causa directa, por ejemplo, "cirrosis
del hígado", y en lc se indica la causa fundamental o básica origen de la
sucesión de causas y efectos arriba citados. Esta causa fundamental debe
ser, desde el punto de vista etiológico, una causa específica; por ejemplo,
"enfermedad alcohólica crónica del hígado".
En otras palabras, la causa reseñada en la es consecuencia de la anotada en
1 b, Y ésta de la que figura en la línea 1 C. De acuerdo con los ejemplos
mencionados, la secuencia de causas determinantes sería en dicho caso:

"la) Ruptura de várices del esófago, debida a lb) cirrosis del hígado, debida a
la enfermedad alcohólica crónica del hígado. "

En caso de muerte violenta, se debe hacer una breve descripción de la causa

o factor externo, En los traumatismos mecánicos se señala el tipo, la
localización y las complicaciones.
por ejemplo, "neumonía consecutiva a hemorragia subaracnoidea debida a
golpe sobre la región parietal izquierda", En los accidentes se especificarán
las circunstancias y el lugar donde ocurrieron ("sumersión accidental mientras
jugaba en el mar"). En los accidentes de tránsito es indispensable indicar el
tipo de vehículo (automóvil, autobús, tren, motocicleta, bicicleta, etc.), si la
víctima era peatón, conductor o pasajero; la descripción del accidente y (el
lugar en que sucedió, Por ejemplo, "laceraciones cerebrales por
aplastamiento de la cabeza en atropellamiento por camión", "accidente
ocurrido al cruzar una autopista en estado de intoxicación alcohólica aguda".
En las intoxicaciones se anotará la sustancia química y si su administración
accidental, suicida u homicida,

En casos de efectos adversos de medicamentos, se indicará el nombre y la

naturaleza de dichos efectos; las complicaciones y la enfermedad que motivó
el tratamiento. Por ejemplo, "anemia aplástica debida a dosis terapéutica de
cloranfenicol para tratar infección intestinal", en caso de muerte por
complicación, error o accidente quirúrgico u otro procedimiento médico
(terapéutico o diagnostico), la situación debe reseñarse como "causas
antecedentes".
Habitualmente, es la causa fundamental la que se registra para efectos
estadísticos como causa de la defunción. Para guiar al personal en el área de
salud en estos aspectos, desde fines del siglo pasado existe la Clasificación
Intencional de Enfermedades (CIE). Esta clasificación es revisada en
conferencias periódicas por expertos de diferentes países y se publica en un
libro que en español se conoce como Manual de la clasificación estadística
internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción.

Desde la sexta revisión se acordó establecer comisiones de estadísticas

vitales y sanitarias en cada país, que coordinaran el trabajo local y sirvieran
de enlace con la OMS.
En la novena revisión se admitió el concepto de causas de muerte múltiples.
De acuerdo con Petty, éstas pueden ubicarse dentro de dos situaciones
principales:

Enfermedades o traumatismos paralelos. En éstas dos o más afecciones,

sin relación entre sí, causan la muerte. Por ejemplo, embolismo pulmonar y
neumonitis viral.
Enfermedades o traumatismos sumados. Aquí varios factores intervienen
en la producción de la muerte, cada uno ligado en la secuencia que dio por
resultado la defunción. Por ejemplo, cirrosis hepática, efisema pulmonar,
carcinoma de tiroides y glomérulo nefritis crónica.
En cuanto a la segunda parte del certificado de defunción, corresponde a las
causas contribuyentes de la muerte. Se trata de enfermedades o condiciones
que contribuyeron al desenlace fatal, pero las cuales no tienen relación con
las que causaron directamente el deceso; por ejemplo, en el caso que hemos
empleado de enfermedad alcohólica del hígado, la coexistencia de "diabetes
mellitus".
Intervalo entre el inicio de la enfermedad y la muerte. Es el espacio
situado a la derecha el certificado, junto a cada una de las condiciones
patológicas apuntadas. Este intervalo debe anotarse, aunque de manera
aproximada, o si se ignora, escribir "desconocido". Suministra información Útil
acerca de la duración de ciertas enfermedades.
La OMS ha establecido seis centros para ayudar a los países en la utilización
del CJE.
Esos centros están en Caracas para los usuarios del español; en Londres y
en Washington para el inglés; en Moscú para el ruso; en París para el francés,
y en Sao Paulo para el portugués.
Mecanismo de muerte. Debe distinguirse entre causa de muerte y
mecanismo de muerte. El mecanismo de muerte es el trastorno o desarreglo
por medio del cual la causa de muerte ejerce su efecto letal; por ejemplo,
hemorragia, taponamiento, arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, etcétera.
Así, una herida por arma de fuego en el tórax puede causar la muerte a través
de varios mecanismos. El proyectil puede penetrar el tórax y el corazón, y
producir la muerte por paro cardiaco; o bien, el proyectil penetra el tórax y los
pulmones causando la muerte por choque hemorrágico. Menos
frecuentemente, un disparo puede punzar la pared del tórax lateralmente e
interesar la periferia del pulmón causando hemorragia no mortal, Pero la
muerte sobrevendrá más tarde por la infección y la sepsis generalizada.
"Puede ser difícil o imposible definir el mecanismo de la muerte en casos de
múltiples formas de trauma, como golpes, puñaladas. Y lanzamiento de una
persona al agua.
Por otra parte, de un solo evento pueden originarse múltiples mecanismos. El
mecanismo de muerte puede y debe ser omitido en el certificado de
defunción. Es allí innecesario y puede crear confusión entre la gente común
que desea crear duda donde nada existe"(froede y Goode, 1990).
Manera de muerte como tal se debe entender las circunstancias en que se
originó la causa de la muerte (Adelson, 1D74).
La manera de la muerte que establece el patólogo forense es una opinión
basada en hechos conocidos acerca de las circunstancias que rodearon y
llevaron a la muerte en conexión con los hallazgos de la autopsia y las
pruebas de laboratorio (DiMaio y DiMaio, 1989).
Las clasificaciones usuales de manera de muerte para certificado de
defunción son las siguientes: natural, homicida, suicida, accidental, pendiente
e indeterminada.
Toda muerte aparentemente violenta o no natural debe abordarse inicialmente
como un "incidente" y no como un "accidente". Conforme se acrecienta la
información, el incidente empieza a adquirir la forma de un accidente, un
suicidio, un homicidio o una muerte natural (Davis, 1985). Hasta que parezca
que la evidencia es suficiente para una manera de muerte específica y que la
evidencia adicional potencial pueda apoyar, lo indicado es posponer la
clasificación inicial (Davis, 1986).
En todo caso, si una vez establecida apareciera posteriormente información
que altera las circunstancias en torno al deceso, la manera de muerte puede
ser cambiada (DiMaio y DiMaio, 1989). Es una actitud ética que en nada daña
a la condición profesional del patólogo forense y que, en cambio, mucho
indica acerca de su estatura moral, honestidad que es fundamental para su
credibilidad futura en el medio judicial.

Discordancias médico-judiciales. En ocasiones, no hay coincidencia entre

la manera de muerte que establece el médico legista y la calificación a que
arriba el juez después de recabar otras pruebas adicionales. El caso más
frecuente de esta situación es el de la muerte por atropellamiento de
automóvil. La manera de muerte para el médico es, por lo común, accidental;
mientras que para el jurista puede corresponder a un homicidio culposo. Lo
que real y verdaderamente importa en el informe medicolegal de una autopsia
son las alternativas de manera de muerte que el medico proporciona para
orientar la investigación judicial de un deceso.

RESUMEN

La muerte puede definirse como el fin de la vida; por otra parte el mecanismo
que mantiene la vida es el ciclo del oxígeno. La vida depende del
funcionamiento de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso central
(tipo de de vida de Bichat), los cuales mantienen el ciclo del oxígeno.
Los tipos anatómicos de muerte son dos: somática y celular. La primera es
cuando el individuo fallece totalmente: la segunda es cuando ocurre el
fallecimiento de grupos de células.
Los tipos medicolegales de muerte son: aparente es cuando existe
inmovilidad e inconsciencia con aparente entorpecimiento de la respiración y
la circulación. Puede ocurrir por sumersión. Electrocución. Sincope.
Hipotermia e intoxicación por barbitúricos; verdadera es cuando ocurre el caso
real e irreversible de las funciones vitales.
Los tipos c1lnicos de muerte son: el estado vegetativo el cual se presenta
cuando hay daño que priva de la actividad mental superior con conservación
del funcionamiento espontáneo de la respiración y la circulación; cerebral en
este caso, además de la falta de actividad mental, se recurre a medios
artificiales para mantener la respiración y la circulación. En realidad se trata
de un cadáver en oxigenación para trasplante de órganos.
Los criterios del comité de Harvard (1968) para realizar el diagnóstico de
muerte cerebral son como sigue:

a) Ausencia de respuesta a estímulos externos

b) Falta de movimientos espontáneos y de movimientos respiratorios también
espontáneos.
c) Carencia de reflejos osteotendinosos y reflejos profundos (pupilares.
cornéales y faríngeo).
d) Electroencefalograma plano (isoeléctrico).

Para el diagnóstico de muerte verdadera se observa los signos del sistema

nervioso central, los cuales son: pérdida del conocimiento, inmovilidad,
flacidez, pérdida de reflejos osteotendinosos, y pérdida de reflejos profundos
(especialmente oculares con dilatación persistente de pupilas).
Los signos del sistema circulatorio son: silencio cardiaco (Bouchut), ausencia
de halo inflamatorio en quemadura (Lancisi), signo de la f1uorescelna (lcard),
segmentación de columnas de eritrocitos en vasos de la retina.
Los signos del sistema respiratorio son: ausencia de murmullo vesícular en
horquilla de esternón y ausencia de soplo nasal (Winslow).
El certificado de defunción es el documento oficial en el cual se registran las
diversas formas de muerte; consta de dos partes:
a) Causas antecedentes (en último lugar la causa fundamental);
b) otras causas que ocasionaron la muerte, pero que no se relacionan con la
enfermedad que la produjo.
El mecanismo de muerte es el desarreglo por medio del cual la causa de
muerte ejerció su efecto letal (hemorragia, arritmia cardiaca, etcétera).
La manera de muerte es la circunstancia en que se originó la causa de la
muerte (natural, homicida, suicida, accidental. indeterminada o pendiente).

9 cap

MUERTE SOSPECHOSA
En contraposición con la muerte violenta, el médico legista debe resolver otro
tipo de defunción en la cual no hay traumatismos o, si los hay, son mínimos o
dudosos para explicar el deceso.
Desde una perspectiva judicial se puede considerar como muerte
sospechosa, ya que es la duda acerca de su naturaleza lo que la coloca en el
ámbito del médico forense.
También cave la denominación de muerte no violenta para este grupo, en vez
de muerte natural porque en la mayoría de los casos este es el resultado y no
el motivo de la autopsia.
En este grupo se incluyen la muerte Súbita, la muerte por inanición, la muerte
por inhibición y la muerte por anafilaxia.

MUERTE SÚBITA

Es la muerte que se manifiesta de modo brusco e inesperado en un individuo

en aparente buen estado de salud.
Desde el punto de vista anatomopatológico, se trata de muertes por causas
naturales que han cursado asintomáticas.
Desde una perspectiva cronológica, la Organización Mundial de la Salud
considera como muerte súbita la que sobreviene dentro de las 24 horas en un
individuo previamente sin síntoma alguno. En nuestro criterio, es la que ocurre
instantáneamente en una persona sin manifestaciones previas de
enfermedad, o de padecimiento que permita entrever peligro para su vida.
La muerte por causas naturales suele constituir de 50 a 70 % de los casos de
autopsia en toda morgue judicial.
El concepto de muerte súbita debe distinguirse del concepto de muerte
repentina o Como muerte repentina se entiende aquella que sobreviene en
forma brusca en un individuo que padece una enfermedad aguda o crónica
conocida, cuyo desenlace fatal era de esperar.
Los mecanismos de muerte súbita admitidos son los siguientes:

a) Enfermedad de evolución crónica larvada, como la aterosclerosis coronaria,

donde la taquicardia ventricular progresa a fibrilación ventricular en 80 % de
los casos, mientras en el restante 20 % ocurren bradicardia y asistolia.
b) Ruptura brusca de vasos sanguíneos, como es el caso del aneurisma
aórtico o cerebral roto.
e) Enfermedades infecciosas silenciosas o fulminantes, como la neumonitis
viral y la meningococcemia.

Muerte súbita de origen cardiaco

La causa más común en el mundo occidental es la enfermedad isquémica del

corazón. Abarca las siguientes entidades:

· Aterosclerosis coronaria.
· Enfermedad hipertensiva del corazón.
· Enfermedad de la válvula aórtica.
· Anomalías de la circulación coronaria.
· Otras enfermedades de la arteria coronaria, corno la poliarteritis.
· Agrandamiento por cardiomiopatía.
· Algunas enfermedades congénitas del corazón.

La aterosclerosis coronaria es la causa más frecuente de muerte súbita en

Occidente. Su mecanismo es la estenosis o la oclusión de una o más de las
ramas mayores de las arterias coronadas por formaciones ateroma tosas o
por una de sus complicaciones.
La severidad de la estenosis debe ser de 80 % del lumen normal, de acuerdo
con el criterio de los cardiopatólogos. Como el ateroma coronario puede ser
focal y de número variable, las arterias coronarias deben examinarse con
cortes transversales a intervalos no mayores de 3mm. El sitio más común de
oclusión lo constituyen los dos primeros centímetros de la rama descendente
anterior de la arteria coronaria izquierda. El próximo sitio más frecuente está
en la arteria coronaria derecha, aunque aquí la trombosis suele ser más distal
que en la coronaria izquierda.
El tercer lugar más común es en la porción proximal de la arteria circunfleja
izquierda, poco después de la bifurcación del tronco común.
En la enfermedad hipertensiva del corazón, este órgano puede alcanzar
pesos de 500 a 700 gramos (límites normales: 360-380gramos). Cuando la
circulación coronaria normal trata de suministrar sangre a una masa mayor de
músculo, se produce un desequilibrio entre oferta y demanda. La
consecuencia es un daño difuso, especialmente en las zonas medias e
internas de la pared ventricular hipertrofiada.

La enfermedad de la válvula aórtica puede conducir a la muerte súbita,

especialmente cuando es estenósica. La mayoría de estas afecciones son
degenerativas, y de ellas la más común es la estenosis aórtica calcificada
idiopática, que por lo común se observa en hombres añosos. La consecuencia
de la estenosis es un corazón de 800 a 1000 gramos, y la disminución de la
perfusión en las arterias coronarias. En los Últimos años se ha citado como
causa de muerte súbita de origen valvular al prolapso o degeneración
mixomatosa de la válvula mitral (floppy mitral valve).
La muerte súbita por cardiomiopatías suele ocurrir en adultos jóvenes. En
grupos de mayor edad puede ser encubierta por la aterosclerosis coronaria y
la hipertensión.
El corazón tiene un peso superior a 700 gramos en ausencia de hipertensión
arterial o defecto valvular. Se conocen tres tipos morfológicos:

a) Cardiomiopatía congestiva. El corazón es de forma globular por hipertrofia

y dilatación; por ejemplo, la cardiomiopatía alcohólica. Clínicamente se asocia
con arritmias.
1)) Cardiomiopatía hipertrófica obstractiva. Fue descrita por primera vez en
1958, por el patólogo forense londinés Donald Teare. La hipertrofia asimétrica
del septum interventricular obstruye parcialmente la cavidad del ventrículo
izquierdo. En otros casos, la hipertrofia también abarca la pared libre.
c) Cardiomiopatía obliterante. Es más frecuente en países tropicales. Hay una
amplia y densa fibrosis del endocardio que puede obliterar parcialmente la
cavidad del ventrículo izquierdo.
Entre las cardiomiopatías, el tipo hipertrófico obstructivo es la que con mayor
frecuencia se asocia con muerte súbita. Se le conoce también como estenosis
subaórtica idiopática, hipertrofia asimétrica y estenosis seudoaórtica.

Muerte súbita por ruptura de aneurisma

La causa extracardiaca más frecuente de muerte súbita es la ruptura de un

aneurisma de la aorta o de un vaso cerebral.
El ateromatoso es el más común de los aneurismas de aorta y suple
observarse en el segmento abdominal. La mayoría son hallazgos de autopsia.
Por lo general, se rompen hacia el retroperitoneo.
El aneurisma o hematoma disecante de aorta es una rara causa de muerte
súbita. Su ubicación es proximal, siendo la más frecuente en el segmento
torácico. Cuando se rompe por encima del anillo aórtico, origina
hemopericardio con el consiguiente taponamiento cardiaco. En personas
menores de los 50 años puede estar asociado con el síndrome de Marfan,
que es hereditario, caracterizado por aracnodactilia y trastornos ópticos,
aurales y óseos.
El aneurisma sifilílico es raro en la actualidad. Se trata de una lesión terciaria
y casi siempre afecta el arco aórtico.
La muerte súbita por ruptura espontánea de aneurisma cerebral en el
polígono de Willis de la base del cerebro, es una de las causas de muerte en
adulto, jóvenes y de edad mediana, si se excluye la enfermedad coronaria.
Las mujeres, relativamente inmunes a la oclusión coronaria antes del quinto
decenio, están en proporción más expuestas que los hombres a la ruptura de
u n aneurisma cerebral congénito (aneurisma en fresa). El sangrado
subaracnoideo consiguiente puede causar la muerte de modo instantáneo, o
bien después de intensa cefalea seguida por rápido coma. Muchas de estas
muertes ocurren a raíz de ejercicio físico o emocional, en especial coito o
práctica deportiva intensa.

Muerte súbita en epilepsia

La muerte puede ocurrir en status epilepticus. Si el deceso ha sobrevenido sin

testigos, con el antecedente de epilepsia el patólogo puede registrarla como
"una aceptable causa de muerte" en una autopsia esencialmente negativa
(Knight). Ayuda a ello el hallazgo de marcas de dientes en la lengua y
porciones distales de los bordes de este órgano, así como signos en el
cerebro correspondientes a una epilepsia postraumática. Se cree que el
mecanismo mas probable de muerte en la epilepsia es la arritmia cardiaca
precipitada por una descarga autonómica.

Muerte súbita en asma bronquial

'En los asmáticos, la muerte puede ocurrir aun en ausencia de un status

asmaticus o de un a taque asmático agudo.
Hace 20 años, el empleo de drogas adrenérgicas en inhaladores para
producir broncodilatación, causaba fibrilación ventricular.
Autores como Morild y Giertsen (l980) consideran que entre los numerosos
factores que contribuyen a la muerte en el asmático, están la hipoxia y la
acidosis respiratoria, y un aumento de la irritabilidad del miocardio. En estas
condiciones, los medicamentos como la teofilina .Y agentes simpático
miméticos pueden desencadenar fibrilación ventricular. Sin embargo, el
criterio de mayor aceptación en la actualidad es que muchas de las crisis en
asmáticos se deben a un tratamiento inadecuado o tardío (Di Maio y Di Maio,
1989).

Muerte súbita de cansa abdominal

Entre los casos en los cuales el individuo es hallado sin vida y no hay historia
sugestiva de la causa de su muerte, están la trombosis y el infarto
mesentéricos.
La trombosis, o mejor tromboembolia mesentérica, es debida por lo común a
aterosclerosis de la aorta y de las ramas mesentéricas. La porción afectada
del intestino delgado se presenta oscura y necrótica. Puede comprometer
todo el yeyuno y el íleon.

Otras causas abdominales de muerte súbita son la ruptura de várices

esofágicas en cirróticos, que puede originar una hematemesis fulminante.
Menos frecuente es la peritonitis fulminante por perforación de un divertículo
de colon, inflamado o distendido y erosionado por fecalitos.

Muerte súbita por causas misceláneas

Pueden citarse el síndrome de Waterhouse Friderischsen; la epiglotitis por

haemophilus influenzae, tipo B, y la anemia de células falciformes, como
entidades que clínicamente pueden pasar inadvertidas.
El síndrome de Waterhouse Friderischsen es el choque causado por
septicemia e insuficiencia suprarrenal aguda, frecuentemente por
meningococos.
La epiglotitis por Haemophílus tiene dos efectos: uno local, el dolor de
garganta (odinofagia) con obstrucción respiratoria por inflamación de la
epiglotis; y otro que presenta efecto sistémico, por la sepsis que producirá
colapso.
La anemia de célula falciforme puede ocasionar muerte súbita a raíz de
ejercicio físico a gran altitud. Estas condiciones, debido a la desoxigenación y
la hemoconcentración, producen eritrocitos en forma de hoz, con los
consiguientes fenómenos vasooclusivos.
Durante el parto, el embolismo de líquido amniótico y la ruptura del útero son
entidades que deben tenerse en cuenta.

Muerte súbita del lactante

Beckwith la define como "la muerte súbita de un lactante o niño pequeño, que
es inesperada por la historia clínica, y en la cual un examen post mortem
completo no logra demostrar una causa de muerte adecuada".
La entidad ha sido también llamada "síndrome de muerte súbita del lactante",
y conocida como "muerte en la cuna" (crib death) o SIDS (sudden infant death
syndrome).

Factores de riesgo. Son la edad, el sexo, mellizos, estación y clase social.

Respecto a la edad, hay una mayor incidencia entre las dos semanas y los
dos años, con preferencia a los tres meses.
En cuanto al sexo, es más frecuente en varones (1: 1.3).

Mellizos. Es cinco veces mayor en niños solos.

En lo que atañe a estación, la incidencia es mayor en época fría.
Clase social. Los casos más frecuentes ocurren en clase baja.

Historia Clínica. Se trata de niños que el día anterior a su muerte estaban

bien o sólo mostraban signos triviales (infección respiratoria o trastornos
intestinales leves). Se le acostó al anochecer y a la mañana siguiente fue
hallado muerto; o bien, estaba en la mañana sin malestar alguno y horas más
tarde se le encontró sin vida en la cuna.
Escenario de la muerte. Suele no existir, porque en la desesperación sus
familiares toman al niño y lo llevan a la sala de urgencias de un hospital o al
consultorio de un médico. Por lo demás, el cadáver no muestra ningún signo
orientador.
Autopsia. No exhibe signos específicos macroscópicos, histológicos,
microbiológicos o bioquímicos. A lo sumo, hay petequias en tórax, en
epicardio sobre la cara posterior del corazón, especialmente.
Causas. En la actualidad se cree que estas muertes son causadas por la
confluencia de varios factores. Entre ellos se menciona el sueño que deprime
el tallo cerebral e infecciones respiratorias que reducen la oxigenación. Otros
factores invocados son constitucionales como la prematuridad de bajo peso;
una deficiencia de magnesia (Caddell): obstrucción e inflamación de fosas
nasales en algunos casos (Semenov); periodos de apnea en patrones
respiratorios anormales durante el sueño; alteraciones microscópicas en el
sistema de conducción del corazón (Schenk y James); anormalidades en el
cuerpo carotídeo (Richard Naeye); cambios cromosómicos (Wrinberg y
Purdy). Una de las mejores revisiones sobre el tema la realizó la doctora
Valdés Dapena en 1986.

MUERTE POR INHlBICIÓN

Es un tipo de muerte súbita que sobreviene ante un estímulo periférico

relativamente simple y por lo común inocuo.
El estímulo puede consistir en un traumatismo mínimo o una irritación
periférica leve.
La muerte ocurre en el lapso de pocos segundos a dos minutos a lo sumo.
Su incidencia es excepcional y el diagnóstico se hace por exclusión. La
historia de un estímulo o traumatismo periférico mínimo, seguido de muerte
rápida y una autopsia negativa, conforman la tríada diagnóstica.

La fisiopatología se ha pretendido explicar así:

a) Predisposición. Paciente vagotónico, defunción que ocurre en las primeras
horas del día o durante el periodo posprandial.
b) Estimulación de zonas reflexógenas. Traumatismo o irritación en cuello,
pared abdominal, testículos; mucosas nasal, laríngea, traqueal, gástrica,
rectal, cervicouterina o vaginal; serosa pleural y peritoneal.
c) Propagación del estímulo. De la zona reflexógena, el estímulo se propaga a
la formación reticular y al hipotálamo. La respuesta es una vasodilatación
paralítica.

En la autopsia sólo se ha descrito congestión en territorio esplécnico,

equimosis subepicárdica y subendocárdica, y hemoconcentración.

Importancia medicolegal. Pueden plantearse dos eventualidades en

especial:

1.- Diagnóstico diferencial entre homicidio culposo y muerte natural. Es el

caso de muertes durante la práctica de deportes o en las maniobras policiales
para inmovilizar a un sospechoso.
2. Diagnóstico diferencial entre iatrogenia y muerte natural. Es el caso del
paciente q muere súbitamente cuando se le practicaba una endoscopia, una
punción de serosa o se le pinzaba el cuello del útero durante un examen
ginecológico.

Emoción y muerte Súbita.

En 1978, el maestro Joseph H. Davis, de Miami, planteo la situación en que

una muerte repentina de origen cardiaco puede considerarse homicidio, al
menos dentro de la legislación estadounidense.
Sus ejemplos eran personas conocidas como portadoras de afecciones
cardiacas, en quienes el estrés o tensión psicológica producida por un tercero
que nunca llegó a tener contacto físico con la víctima, precipitó la muerte.
Según dicho autor, en estos casos se debe realizar una reconstrucción
meticulosa de eventos, conjuntamente con un cuidadoso estudio de la
autopsia, para fundamentar que el factor psicológico afectó el funcionamiento
del corazón de la presunta víctima y acusar por homicidio al autor de tal
estrés.

Coexistencia de trauma y enfermedad

En patología forense existe una verdadera encrucijada cuando una persona

que ha sufrido un traumatismo padece, además, una enfermedad preexistente
o que aparentemente sobrevino con posterioridad al episodio de violencia.
Más que normas, es la experiencia del patólogo forense la que, en una
ponderación de circunstancias, asigna el verdadero valor a cada uno de estos
factores en la producción de la muerte.

Los principales conflictos al respecto suelen implicar la enfermedad coronaria,

el embolismo pulmonar y la hemorragia subaracnoidea.
Enfermedad coronaria. Puede ocurrir que la víctima sufría desde tiempo
atrás la aterosclerosis coronaria, o tratarse de un individuo sin antecedentes
de enfermedad cardiaca y quien a partir del traumatismo sufrido en el pecho
durante la agresión física, empezó a experimentar síntomas de afección
coronaria.
Desde el punto de vista judicial, se plantea la pregunta: "¿Puede establecerse
mas allá de toda duda razonable, si la víctima habría muerto en esta misma
fecha si no hubiese sufrido la agresión?" Al respecto, la jurisprudencia inglesa
establece que "un asaltante debe aceptar a sus víctimas en la condición en
que se encuentren". Es decir, para establecer la acusación de homicidio, es
irrelevante que la víctima estuviera enferma o no, cuando la muerte resulta de
una acción ilícita en su contra.

Por su parte, la posición de los defensores es tratar de demostrar que la

víctima sufría una enfermedad que podía de modo espontáneo causarle la
muerte en cualquier momento.
En la jurisprudencia latina, dicha situación se conoce como concausa
preexistente; es decir, una causa que se agrega a la acción del agresor.
Cuando es posible demostrar que él ignoraba tal condición de su víctima, la
concausa puede ser agregada por la defensa para atenuar la gravedad de las
consecuencias de la agresión; en caso contrario, se convierte en una
agravante.
Dos casos de nuestra casuística ilustran los conceptos anteriores:

1. En el primer caso, luego de una colisión entre dos automóviles donde sólo
hubo daños materiales, uno de los conductores, muy alterado, telefoneó a su
casa para pedir que uno de los hijos viniese a recogerlo.

Minutos después falleció en forma repentina. La autopsia reveló una severa

aterosclerosis coronaria, a la cual se le atribuyó la causa de la muerte, que en
su manera se estableció como natural.
2. En el otro caso, un automovilista sufrió un severo traumatismo sobre el
hemitórax izquierdo en una colisión. Desde ese momento experimentó leve
dolor precordial, y un mes más tarde falleció repentinamente. En la autopsia
se encontró un trombo reciente en la rama descendente anterior de la arteria
circunfleja, siendo en lo demás sano el sistema coronario. El estudio
histológico demostró la presencia de i infiltrado inflamatorio en el miocardio
adyacente a la trombosis. Este hallazgo permitió relacionar la trombosis
coronaria con la colisión, y establecer la manera de muerte como accidental.

Hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea que causa la

muerte de una víctima de un golpe en la cabeza, se convierte en asunto
polémico cuando su origen es la ruptura de un aneurisma congénito en el
polígono de Willis. Al respecto debe recordarse que lo congénito es la
debilidad de la pared de la arteria, que en ese punto puede dilatarse debido al
aumento de la presión de la sangre en su interior.
Un pequeño aneurisma intracraneal puede romperse de modo espontáneo en
situaciones en que, por factores emocionales, aumentan las catecolaminas.
Tal puede ocurrir durante una relación sexual o en la práctica deportiva.
En esas condiciones, la manera de muerte es natural, desde el punto de vista
del patólogo forense.
Pero cuando se trata de una dilatación arterial de gran tamaño y pared
adelgazada, suele atribuirse al trauma mecánico (en cabeza) un papel de
factor contribuyente en la muerte, debido al aumento de la tensión
intracraneana.
Embolismo pulmonar. De modo similar a lo que ya se ha dicho, en el
tromboembolismo pulmonar que ocurre en una persona que ha sufrido un
traumatismo en una pierna, surge la discusión medicolegal de si el émbolo se
originó o no como consecuencia del evento traumático.
Un factor importante que se debe considerar es la cronología. El
tromboembolismo pulmonar suele formarse entre las dos semanas y los tres
meses siguientes a un traumatismo o a una intervención quirúrgica.
Cuando el tromboembolismo ocurre una semana después del trauma y,
además, el estudio histológico demuestra una antigüedad mayor, queda claro
entonces que no hay relación alguna con el episodio traumático.
Al respecto debe recordarse que es en la zona de unión entre la pared de la
vena con el trombo, donde al examen microscópico se obtiene la mejor
información acerca de la edad de un trombo.
En 10 % de tromboembolismos pulmonares no hay antecedente alguno de
trauma previo (Knight.).

MUERTE POR INANICIÓN

La inanición es la consecuencia de la privación de alimentos. Su importancia

medicolegal reside principalmente en el estudio de niños y ancianos
maltratados, y en los protagonistas de huelgas de hambre.
Para un adulto con moderada actividad se requiere un mínimo de 2000
calorías. A partir del descenso rápido de 40 % del peso corporal existe peligro
para la vida. La privación de alimentos sólidos puede causar la muerte entre
50 y 50 días, de acuerdo con el suministro de agua. Cuando este líquido vital
es suprimido, el deceso acontece en 10 días, y si el ambiente es caluroso la
defunción sobreviene en menor tiempo.
De acuerdo con la etiología medicolegal se distinguen las siguientes formas
de inanición:

a) Accidental, como ocurre en situaciones de desastre (terremotos,

inundaciones, guerras).
b) Suicida, en la llamada "huelga de hambre".
c) Homicida, como es la privación intencional de alimentos en niños
maltratados, inválidos o prisioneros de guerra.

Los principales signos clínicos son los siguientes: adelgazamiento acentuado

con pérdida de panículo adiposo, piel seca y terrosa, palidez y edema por
hipoproteinemia, pigmentación, resistencia disminuida a las infecciones y
diarrea. En su evolución clínica, la víctima desarrolla apatía, fatiga, poliuria,
hipotermia, letargo y retardo mental; después sobrevienen somnolencia,
delirio, coma y muerte.
Los hallazgos de autopsia son emaciación extrema, musculatura atrofiada,
desmineralización del esqueleto, deterioro de la piel con pérdida de la
elasticidad y aumento de la pigmentación, atrofia de las capas del intestino,
anemia y enfermedad intercurrente.
Los estudios de laboratorio permiten comprobar anemia, hipoglucemia,
hipoproteinemia, acetonemia y acetonuria. Estos dos últimos elementos, la
presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina, constituyen el mejor
indicador del consumo de la propia proteína corporal. El hematocrito elevado
expresará la hemoconcentración por privación de líquido.

Diagnóstico diferencial: diabetes mellitus, enfermedad de Addison, infecciones

crónicas y tumores malignos. En niños deben considerarse, además, las
enfermedades metabólicas familiares.

MUERTE POR ANAFILAXIA

La anafilaxia es una severa forma sistémica de hipersensibilidad inmediata.

Clásicamente se hablaba de una inyección sensibilizante y de una inyección
desencadenante.

En la serie de Delage e lrey, la mayoría de los agentes desencadenantes

estaba constituida por antibióticos y entre ellos, la penicilina estuvo presente
en 75 % de las reacciones fatales. La vía de administración fue la parenteral
en 84 % de los casos y en los demás, la vía fue intrauretral, subcutánea y
tópica.
La reacción puede ser inmediata (2 a 20 minutos del contacto), acelerada (2 a
28horas) o tardía (después de tres días).
La anafilaxia constituye un complejo clínico que pone la vida en peligro.

Mecanismos. Los mecanismos que se mencionan pueden agruparse del

modo siguiente:

Anafilaxia mediada por inmunoglobulina (lgE). En persona previamente

sensibilizada, la interacción del antígeno con dos moléculas IgE fijadas a la
superficie de células cebadas y leucocitos basófilos activan células y
promueven la liberación de mediadores químicos.
Activación del sistema de complemento. Se generan así péptidos de bajo
peso molecular de C3 y C5 (anafilatoxinas C3a. y C5a), los cuales pueden
estimular directamente la liberación de histamina de células cebadas y
leucocitos basófilos. Se produce vasodilatación y aumento de la
permeabilidad de los vasos.
Activación del sistema fibrinolítico y de coagulación.
Liberación farmacológica de mediadores. Los mediadores pueden ser
primarios y secundarios.
Los mediadores primarios están en los gránulos de las células cebadas y los
leucocitos basófilos. Estos mediadores son histamina (origina urticaria,
angioedema, hipotensión, broncoespasmo y vasoconstricción coronaria);
factores quimiotácticos para eosinófilos (ECF-A) y para neutrófilos (NCF-A);
proteasas potentes neutrales que inician la coagulación intravascular y
generan otros mediadores inflamatorios; heparina (anticoagulante que puede
originar urticaria, fiebre, escalofríos y ocasionalmente broncoespasmo).
Los mediadores secundarios se generan por reacciones en la membrana de
las células cebadas, que activan la fosfolipasa A2 y la cual al actuar sobre los
fosfolípidos origina el ácido araquidónico. De éste se forman los leucotrienos y
la prostaglandina D2 el factor activador plaquetario se origina de la
fosfolipasa. Los mediadores secundarios agravan la respuesta inflamatoria o
inactivan algunas de las sustancias ya liberadas.
Aspectos clínicos. Las manifestaciones clínicas se producen en las áreas
donde hay mayor concentración de células cebadas, como la piel, los
pulmones y el tracto digestivo. Así, se explican los signos más comunes
(urticaria, edema de vías respiratorias, colapso vascular, asma bronquial,
dolor abdominal tipo cólico y diarrea). Los signos prodrónicos son angustia,
debilidad generalizada, prurito nasal, estornudas, "comezón en el paladar",
"sensación rara en el estómago" o en el pecho. En la actualidad se ha
informado de nuevos síndromes de anafilaxia. Entre ellos se incluye la
anafilaxia inducida por ejercicio; por conservadores de alimentos; por aspirina;
corticosteroides, diálisis de sueros, y semen humano.
Los efectos mortales de la anafilaxia son el choque Hipotensivo y la
insuficiencia respiratoria por broncoespasmo.
Prevención. Los efectos adversos de la anafilaxia pueden prevenirse así:

l. Una detallada historia clínica, que establezca el riesgo de hipersensibilidad

(atopia familiar o personal; empleo de medicamentos riesgosos).
2. Educación del paciente para evitar el contacto con alergenos conocidos
(alimentos, medicamentos, picaduras de insectos, etc.). Así mismo, debe
portar una tarjeta que indique, las sustancias a las cuales es sensible.
3. Recurrir a pruebas cutáneas para descubrir o confirmar hipersensibilidad.
4. Administración previa de antialérgicos o corticoesteroides ante situación de
riesgo.

Anatomía patológica. Por el hecho de que el choque anafiláctico ocurre

principalmente en el sistema respiratorio, las alteraciones anatómicas son en
orden decreciente de frecuencia, las siguientes:

· Edema laríngeo,
· Efisema pulmonar agudo.
· Congestión pulmonar asociada a edema y Hemorragia.

Se ha descrito aumento de eosinófilos en los sinusoides del bazo y del

hígado, en la lámina propia de las vías respiratorias superiores y en los
capilares de los pulmones;
este hallazgo se atribuye a sensibilización previa. En otras vísceras se ha
descrito congestión.
Aspectos Medicolegales. Comprende un procedimiento y unos objetivos,
Por su parte el procedimiento incluye estudios clínicos, anatomopatológico e
inmunológico.

Estudio clínico. Consiste en el análisis de la historia clínica para establecer:

a) Antecedentes de diátesis alérgica familiar y personal.
b) Antecedentes de exposición.
e) Intervalo entre el contacto y el inicio de las manifestaciones.
d) Tipo de agente desencadenante.
e) Vía de administración.
f) Pruebas cutáneas de sensibilidad.
g) Otras precauciones (administración de antihistamínicos o corticoesteroides,
e inyección fraccionada del agente desencadenante).

Estudio anatomopatológico. En la autopsia se buscan signos sugestivos de

anafilaxia, como edema laríngeo, enfisema pulmonar agudo, edema y
hemorragias pulmonares. En anafilaxia por medicamentos, debe verificarse si
el agente administrado estaba indicado correctamente.
Estudio Inmunológico. Permite establecer la probabilidad y, aunado a los
estudios ya señalados, la certeza de muerte por anafilaxia.
Los objetivos determinan aspectos de responsabilidad profesional del médico
o del personal de enfermería.

1.- Verificar Iatrogenia. Es la forma más común de anafilaxia. El estudio

medicolegal aclara que el médico elaboró una cuidadosa historia clínica
acerca de antecedentes de diátesis alérgica, y exposición al alergeno; ordenó
pruebas de sensibilidad; y ante el resultado negativo de éstas insistió con
administración previa de antialérgicos y fraccionamiento del agente. La muerte
fue el resultado inevitable de la hipersensibilidad del paciente. Por tanto, en
tales circunstancias no le cabe al médico responsabilidad alguna en deceso
del paciente.
2.- Diagnosticar Mala Practica Médica.
Es una de las formas más comunes de responsabilidad profesional del
personal hospitalario. El estudio medicolegal descubre que el médico incurrió
en:

a) Impericia. Deficiente preparación académica.

b) Negligencia, No interrogó al paciente acerca de antecedentes de
sensibilidad y exposición previa al agente.
e) Imprudencia. No indicó pruebas cutáneas de sensibilidad, no administró
antihistamínicos ni fraccionó el medicamento.
d) Inobservancia de reglamentos. No advirtió al paciente sobre los riesgos del
medicamento ni obtuvo su consentimiento escrito para la administración del
mismo.

CAP. 9, MUERTE SOSPECHOSA 105

Si en alguna de esas situaciones el paciente muere por anafilaxia, el médico

incurre en mala práctica y puede ser procesado por homicidio culposo. Por su
parte, el profesional de enfermería puede incurrir en igual delito cuando no
ejecuta las medidas preventivas indicadas por el médico o cuando actúa por
su cuenta en una relación directa paciente-enfermera en práctica privada.
RESUMEN

A diferencia de la muerte violenta, la muerte sospechosa es aquélla en la que

existen dudas por su naturaleza y, por tanto, la aclaración acerca de cómo
ocurrió, compete al médico forense. Enseguida se exponen las diversas
maneras de muerte,
Sospechosa o no violenta. Ocurre sin traumatismos o con traumatismos
mínimos en un individuo sin historial de enfermedad grave.
Repentina. Es la que ocurre de forma brusca, pero en un individuo con
enfermedad conocida aguda o crónica, y cuyo desenlace fatal se esperaba.
Súbita. Sucede de modo brusco e inesperado en un individuo en aparente
buen estado de salud. Para la OMS es aquella que ocurre dentro del término
de 24, horas desde el inicio de sus manifestaciones. Según nuestro criterio, es
la muerte que ocurre instantáneamente en un individuo aparentemente sano.
Los mecanismos de muerte súbita son:

a) Enfermedad de evolución crónica larvada (ateroesclerosis coronaria)

b) Ruptura brusca de vasos sanguíneos vitales (aneurisma aórtico o cerebral).
c) Enfermedad infecciosa silenciosa o fulminante (neumonitis viral,
meningococcemia).

Síndrome de muerte súbita del lactante o muerte en la cuna. Es aquella

inesperada por la historia clínica y en la cual un examen post mortem
completo no logra demostrar cuál fue la Causa de muerte. Entre los factores
de riesgo de esta muerte se citan:
edad de dos semanas a dos años, más frecuente en varones, de clase baja,
durante la estación fría; en la historia, a lo sumo hay síntomas triviales y que
después de haberlo acostado se le halló sin vida.
En la autopsia, el único hallazgo ha sido petequias en cara posterior del
corazón.
Como causas se han demostrado las siguientes: periodos de apnea durante
el sueño, alteraciones microscópicas en el sistema de conducción del
corazón, deficiencia de magnesio, obstrucción e inflamación de fosas nasales,
anormalidades en cuerpo carotídeo, cambios cromosómicos, etcétera.
Muerte por inhibición. Es la muerte súbita por estímulos periféricos simples y
comúnmente inocuos.
Se ha tratado de explicar así individuo Vagotónico. Estímulo sobre zonas
reflexógenas que se propaga a la formación reticular y al hipotálamo y que da
como respuesta una vasodilatación periférica.
Su importancia radica en que permite descartar la comisión de un homicidio
culposo durante la intervención del médico, acciones policiacas o alguna
practica deportiva.
Muerte por inanición. Cuando existen consecuencias por la privación de
alimentos. Ocurre entre 50 y 60 días cuando la privación es sólo de alimentos
sólidos.
Si además se suspende la aportación de líquidos, acontece dentro de 10 días
y puede ser: accidental (en desastres). Suicidio huelga de hambre u Homicida
(niños, inválidos, prisioneros de guerra, etc).
Anafilaxia. Severa forma sistémica de hipersensibilidad inmediata Los agentes
que la pueden desencadenar suelen ser algunos antibióticos (penicilina).
algunas vitaminas (tiamina) o toxinas animales (abejas). Actúan por vía
parenteral, intrauretral o tópica.
La reacción puede ser inmediata (2 ·20 minutos). acelerada (2-28 horas) o
tardía (después de tres días). Los signos suelen manifestarse en la piel
(urticaria), en el sistema respiratorio (edema laríngeo o asma bronquial) y en
el aparato digestivo (cólico abdominal y diarrea). En los casos mortales
choque anafiláctico hay colapso vascular. Su estudio medicolegal incluye
análisis de la historia clínica, autopsia y estudio inmunológico. La importancia
medicolegal está en diferenciar la iatrogenia de la mala práctica; en la
primera, la muerte ocurrió a pesar de toda pericia, diligencia, prudencia y
observancia de normas; en la segunda no se cumplió con alguno de esos
deberes.

CADÁVER cap 10

La palabra cadáver proviene del latín (caedere, caer). Son sinónimos las
expresiones occisas (del latín, occisus, que muere violentamente), fallecido
(fállere, morir) y difunto.
La ley general de salud de México, en su artículo 314, define al cadáver
como” el cuerpo humano en el que se haya comprobado la pérdida de la
vida".
Por su parte, el Código Civil de Costa Rica, en el artículo 18 estipula que "la
entidad jurídica de la persona física termina con la muerte de ésta".
Una vez extinguida la vida, el cuerpo empieza a experimentar una serie de
alteraciones que se denominan fenómenos cadavéricos.

CLASIFICACIONES DE LOS FENÓMENOS CADAVÉRICOS

Citaremos las más conocidas en la escuela latina.

Clasificación de Borri (1926)

Distingue fenómenos abióticos y fenómenos transformadores. Los abióticos

se subdividen en inmediatos y en consecutivos; los transformadores, en
destructores y conservadores.
Los fenómenos abióticos inmediatos son pérdida de la conciencia, abolición
del tono muscular (flacidez), paro de la circulación y de la respiración.
Los fenómenos abióticos consecutivos. Son evaporación con desecación de
piel y mucosas (deshidratación), acidificación de los tejidos, pérdida de la
excitabilidad neuromuscular, enfriamiento, hipóstasis (livideces) y rigidez
cadavérica.
Los fenómenos transformadores son maceración, momificación,
saponificación (adipocira) y corificación.

Clasificación de Franchini (1985)

Considera fenómenos iniciales y fenómenos sucesivos. Los fenómenos
iniciales son acidificación de los tejidos, enfriamiento corporal, hipóstasis
sanguínea (livideces), actividad muscular (rigidez), deshidratación
tegumentaria y de otros tejidos. Los fenómenos sucesivos son autolisis,
maceración, putrefacción, saponificación, corificación y momificación.

Clasificación de Bouchut (1883)

Establece signos inmediatos y signos alejados o mediatos. Los signos

inmediatos son aquellos que permiten distinguir entre muerte verdadera y
muerte aparente, y los alejados o mediatos son los que aparecen
posteriormente como resultado de la muerte.
Nuestra clasificación
Distinguimos entre fenómenos cadavéricos tempranos y fenómenos
cadavéricos tardíos.
Los fenómenos cadavéricos tempranos son la acidificación tisular, el
enfriamiento, la deshidratación, las livideces, la rigidez y el espasmo
cadavérico.
Los fenómenos cadavéricos tardíos pueden a su vez, subdividirse en
destructores y conservadores.
Los fenómenos tardíos destructores son autólisis, putrefacción y antropofagia
cadavérica. Constituyen la evolución natural del cadáver, que culmina con
su destrucción.
Los fenómenos tardíos destructores son momificación, adipocira y
corificación. Constituyen la evolución excepcional del cadáver.
Acidificación de los tejidos.- se debe al cese de las oxidaciones orgánicas y al
acumulo de catabolitos ácidos en líquidos y parénquimas. Es un signo seguro
de muerte, ya que impide la revitalización tisular. El tejido nervioso es el
primer afectado. Importancia medicolegal: diagnostico de muerte verdadera.
Enfriamiento cadavérico. También se denomina algor mortis. Se debe al cese
de la actividad metabólica. El cadáver pierde color hasta igualar su
temperatura con la del ambiente.
Es más manifiesto en las partes expuestas (cara, manos, pies) y más tardío
en vientre, cuello, axila y finalmente, vísceras. Lo aceleran la niñez, senilidad,
desnudez, caquexia, agonía prolongada, hemorragia severa, intemperie y frió
ambiental, por el contrario lo retardan el estado de buena salud, enfermedad
febril (tétanos, cólera, tifus, meningitis), intoxicación por estricnina,
intoxicación por dinitrofenol, el abrigo y el ambiente caluroso. Su importancia
medicolegal se divide en: a) diagnostico de muerte verdadera; b) diagnóstico
de intervalo post mortem.
Deshidratación cadavérica.- se debe a la perdida de agua por evaporización.
Sus principales manifestaciones se observan en los ojos, y constituyen los
signos de Stenon Louis y de Sommer.
Signo de Stenon –Louis. Consiste en a) hundimiento del globo ocular; b)
perdida de la transparencia de la cornea, que se vuelve opaca; c) formación
de arrugas den la cornea, d) deposito de polvo que le da aspecto arenoso
(“tetilla glerosa”). Aparece a los 45 minutos en el ojo con los párpados
cerrados.
Signo de Sommer. También llamada mancha negra esclerótica. Consiste en
un triangulo oscuro con las base en la cornea, y otras veces, una línea oscura
que sigue el ecuador del ojo. Empieza en la mitad externa del ojo. Con los
parpados abiertos y a las 24 horas en el ojo con los parpados cerrados.
Signo de Sommer. También llamada mancha negra esclerótica. Consiste en
un triangulo con la base en la cornea y oras veces, en una línea oscura que
sigue el ecuador del ojo.
Empieza en la mitad externa del ojo. Se debe a la transparencia de la
esclerótica del por deshidratación, que deja visible el pigmento de la
coroides. La importancia medicolegal de ambos signos es la siguiente 1.-
Diagnostico de muerte; 2.-diagnostico de intervalo post mortem.

Livideces cadavéricas.- también se conocen como livor mortis son las

manchas puras en la piel, en las partes que quedan en declive. En los
órganos internos constituyen la hipostasis visceral.
En el cadáver de espalda, suelen aparecer a las tres horas de la muerte. En la
primeras 12 horas obedecen a los cambios de la posición; en las segundas 12
horas, pueden formarse nuevas manchas con la nueva posición, pero las
anteriores no desaparecen. Después de las 24 horas no se forman nuevas
livideces y las existentes no desaparecen.
Pueden ser livideces en placas por unión de manchas y livideces plateadas.
En forma de puntos, como se observan a veces en las piernas del ahorcado.
La tonalidad varía de rosa pálido a azul oscuro; alcanza su máximo tono entre
12 y 15 horas del inicio. En la sumersión pueden ser muy pálidas, en el
intoxicado por monóxido de carbono, rosa cereza; achocolatadas en la
metahemoglobinemia, y violáceas cuando la hemoglobina está reducida.
Como se tata de sangre estancada, si se hace una sección con el filo de
bisturí, ese líquido fluirá. En cambio en equimosis la sangre esta adherida a la
malla tisular su importancia medicolegal consiste en: a) diagnóstico de
muerte verdadera; b) diagnóstico del intervalo post mortem c) diagnóstico de
cambios de posición del cadáver.
Rigidez cadavérica.- también denominada rigor mortis. Consiste en el
endurecimiento y la retracción de los músculos del cadáver.
Se debe a la degradación irreversible del adenosintrifosfato (ATP) que pasa a
adenosindisfosfato (ADP)y adenosinmonofosfato (AMP) la rigidez cadavérica
empieza cuando la concentración de ATP cae a 15% (Bate-Smith y
Bendal,1947)
El fenómeno afecta simultáneamente todos los músculos pero primero en los
de pequeñas masas. Es como así los músculos maseteros, orbicular de los
párpados y otros músculos de la cara sigue por el cuello, tórax y miembros
superiores. Finalmente se manifiesta en el abdomen y los miembros
inferiores. Desaparecen en el mismo orden. Su desaparición coincide con el
inicio de la putrefacción, porque entonces la proteína muscular se
desnaturaliza y no puede mantener la contracción.
La rigidez cadavérica empieza a las tres horas ; es completa entre la 12 y 15
horas y desaparece entre las 20 y 24 horas, en la temperatura media de la
ciudad de México, de San José de Costa Rica o de Buenos Aires; esto es,
cuando dicha temperatura se mantiene entre 17 y 24 oC

El calor y el frío la aceleran, pero primero la acorta, el segundo lo prolonga. Su

importancia medicolegal se divide en: a) diagnóstico de muerte b) diagnóstico
de la hora de la muerte o intervalo post mortem.
Espasmo cadavérico.-también llamado signo de Puppe. Es una rigidez
instantánea inmediata a la muerte, que fija una actitud o postura que tenía el
individuo en el momento de morir.
Puede ser localizado en un segmento corporal con menor frecuencia
generalizado a todo el cuerpo. Es un fenómeno raro, que se observa en
enfermedades o traumatismos del sistema nervioso central o sistema
circulatorio, cuando la muerte sobreviene en plena actividad muscular. Como
la resíntesis del ATP depende del ministro glucógeno y por la importancia
medicolegal radica en que su presencia contribuye al diagnóstico del carácter
suicida de una muerte.
Autólisis.- es la disolución de los tejidos por encimas o fermentos propios de
las células; por ejemplo:
a) en la sangre , la disolución de los glóbulos rojos (hemólisis)
b) en el páncreas, su reblandecimiento con borramiento de su estructura
lobular normal.
c) En las glándulas suprarrenales la fluidificación de la médula espinal.
d) En el encéfalo, la colicuación.
e) En el estómago y esófago, el reblandecimiento de la mucosa y a veces
de toda su pared.

Putrefacción cadavérica.- es la descomposición de la materia orgánica del

cadáver, por acción de las bacterias suelen de los intestinos y después de la
muerte se propagan por la sangre, esto explica que en las livideces y otros
lugares donde hubo mas sangre haya luego mas putrefacción. Menos
frecuente pueden provenir del exterior y penetrar a través de una herida en la
piel.
En su desarrollo actúan primero las bacterias aeróbicas (bacilo subtilis,
proteus vulgaris y coli) luego los aeróbios facultativos (bacilos putrificus coli,
liquefaciens magnus y vibrión colérico) y finalmente cuando no hay oxígeno,
intervienen las bacterias anaeróbicas, productoras de gases. De ellas la
principal es el clostridium y otros agentes de la gangrena gaseosa.
La putrefacción se manifiesta en cuatro fases cuya cronología en
temperaturas, entre 17 y 24oC puede ser la siguiente:
1.- Periodo cromático. Su primera manifestación es la mancha verdosa
abdominal, por general en la fosa iliaca derecha o en ambas fosas iliacas, a
las 24 horas el veteado venoso, a las 48 horas que consiste en la
visualización de la red venosa de la piel por la inhibición de la hemoglobina
transformada en compuestos azufrados y finalmente, la coloración verdosa o
negruzca del cadáver, a los cuatro días.

2.Periodo enfisematoso. Por la acción (de las bacterias productoras de gases

los tejidos se hinchan En la piel se forman ampollas con despegamiento de la
epidermis, que luego caerá en colgajos en palmas y plantas, incluidas las
unas. El abdomen las mejillas y los parpados se hacen prominentes. Hay
saliencia de la lengua y del recto en el cadáver de una embarazada puede
producirse la expulsión del Feto. Esto ocurre a la semana de la muerte.

3. Periodo colicuativo. Se licuan los tejidos, empezando por las partes bajas.
El cadáver tiene entonces un aspecto acaramelado. Esto puede ocurrir entre
dos y cuatro semanas

4. Periodo de reducción esquelética. También se le conoce como

esqueletizaciòn. Ocurre entre tres y cinco años, Puede avanzar hasta la
pulverización.

La evolución natural del cadáver es hasta su destrucción. Sin embargo, si se

modifican las condiciones del ambiente, se puede detenerse la
descomposición y virar hacia un fenómeno conservador.

Antropofagia cadavérica. Es la destrucción del cadáver por la acción de

animales.
Los más frecuentes son las moscas, que depositan los huevos alrededor de
la nariz, boca y ano; a partir de ellos se desarrollan las larvas que son muy
devoradoras, le siguen las pipas y finalmente la mosca adulta.
Las larvas secretan una enzima proteolítica que; acelera la destrucción le los
tejidos, aparte de la pérdida por la acción directa de estos depredadores;
asimismo, los orificios y trayectos producidos por la proliferación de larvas
facilitan el acceso de bacterias del ambiente.

Las ratas comen partes blandas de cara y manos, y dejan una superficie
corroída. Los perros y lobos devoran los miembros inferiores, especialmente.
Los peces prefieren el cartílago de la oreja, los párpados y los labios. La
importancia medicolegal de la antropofagia cadavérica es que requiere un
diagnóstico diferencial con traumatismos ante mortem.

Momificación. Consiste en la desecación del cadáver al evaporarse el agua

de los tejidos. Requiere medio seco con aire circulante. A ello puede contribuir
el ambiente caluroso y el cadáver adelgazado o desangrado. Se produce
luego de un periodo mínimo de un año, en las condiciones ideales.

Hay pérdida de peso y aspecto oscuro de la piel, que se adosa al esqueleto .

Se preservan la fisonomía y los traumatismos en partes blandas. Su
importancia ‘medico-legal abarca: a) identificación del cadáver; b) diagnóstico
de causa de muerte, y c) diagnóstico de intervalo post mortem.

Adipocira. Es una sustancia descrita en 1789 por Fourcroy, quien le dio este
nombre por sus propiedades intermedias entre la grasa (adipo) y la cera
(cira). Se produce por un proceso de hidrólisis e hidrogenación de la grasa del
cadáver, debido a la acción de enzimas bacterianas. Está compuesta por
ácidos grasos saturados, principalmente el ácido palmítico y trazas de
glicerina.
El fenómeno de la adipocira requiere que el cadáver posea un buen panículo
adiposo y se encuentre en un medio húmedo, obstáculo a la circulación del
aire. Suele formarse después de seis meses, aunque se han visto casos
excepcionales a los 10 días en las citadas condiciones ambientales. En los
recién nacidos a término puede formarse en el lapso de seis a siete meses; en
cambio, no se forma en fetos menores de siete meses porque su grasa no es
apta para este fenómeno. El cadáver adquiere un aspecto de cera, amarilla o
pardusca. Se preservan la fisonomía y los traumatismos. Su importancia
medicolegal reside en: a) identificación (del cadáver; b) diagnóstico de la
causa de la muerte; e) diagnóstico del intervalo post mortem.

Corificación. Es el aspecto de cuero recién curtido que adquiere la piel del

cadáver. Se observa en inhumaciones en féretros de plomo o cinc. Algunos la
consideran una forma incompleta de adipocira. Puede aparecer al final del
primer año. Tiene los mismos aspectos de importancia medicolegal que la
adipocira.

DISPOSICIONES MORTUORIAS

Las disposiciones mortuorias son el conjunto de actividades administrativas,

sanitarias y médicas relativas a los cadáveres humanos, sus tejidos, órganos
o derivados.
Estas disposiciones comprenden:

• Inhumación.
• Exhumación.
• Embalsamamiento.
• Cremación.
• Trasplante de órganos y materiales anatómicos.

Inhumación

Es el acto de dar sepultura a un cadáver. La palabra se deriva del latín (in,

dentro; humus, tierra). Sus sinónimos son entierro, enterramiento, sepultar.
El acto exige observar tres aspectos: a) documentales; b) cronológicos y c)
topográficos.

Aspectos documentales. Se refieren al certificado de defunción, que es la

prueba legal de la muerte de una persona. El Registro Civil procederá a
inscribir el caso en el libro de defunciones. En las morgues hospitalarias y
medicolegales se expide, en la oficina auxiliar del Registro, una boleta
documento dirigido a los encargados del cementerio para que permitan la
inhumación.

Aspectos cronológicos. Tiene un fundamento sanitario, puesto que es un

cuerpo sin vida es un foco séptico El periodo máximo promedio en la
legislación argentina y en la costarricense es de 36 horas La legislación
mexicana ordena la inhumación entre las l2 y 48 horas siguientes a la
muerte, salvo indicación específica de autoridad sanitaria competente o por
disposición del ministro publico o de la autoridad judicial (art.339de la Ley
General de Salud) este lapso puede abreviarse en casos epidemias y ser
prorrogado si el cuerpo se preserva por medios físicos (refrigeración) o
químicos (embalsamiento).

Aspectos topográficos. Se refieren a los cementerios, los cuales pueden ser

oficiales o concesionados. Los cementerios oficiales suelen ser administrados
por las municipalidades u otras organizaciones estatales. Los cementerios
concesionados están o bajo la responsabilidad de una empresa privada que
vende espacios y ofrece la garantía de mantenimiento a perpetuidad.

Se definen como cementerios los lugares que la autoridad sanitaria

competente autoriza para llevar a cabo inhumaciones. Así lo disponen la Ley
General de Salud de México en su artículo 342 y la de Costa Rica en el 329; y
en Argentina la Ley 14.586/58, en sus artículos 58, 19, 60 y 61.

Exhumación
Es el acto de extraer un cadáver de su sepultura. El término deriva del latín
(ex, fuera; humus, tierra) y significa” desenterrar”.
Las exhumaciones pueden distinguirse en administrativas y judiciales. Las
exhumaciones administrativas son autorizadas por autoridad sanitaria cuando
los restos deban ser cambiados de sepultura, cremados o desalojados por
haber vencido el periodo de alquiler del nicho. Las exhumaciones judiciales
Son ordenadas por autoridad judicial para repetir o efectuar una autopsia
medico-legal, verificar la identidad del difunto, recolectar indicios de interés en
investigación judicial, por haberse incurrido en equivocación de sepultura o
por denuncia de presunto robo alhajas que tenía el cadáver.
El procedimiento de una exhumación judicial requiere observar los siguientes
aspectos:

a)Emisión de una orden o mandamiento judicial

b) Permiso de la administración del cementerio
c)identificación de la sepultura.
d)Extracción cuidadosa del féretro o de los restos, si aquél no existe.
e)Descripción de la condición del féretro.
f) Muestras de tierra circundante y de revestimientos del féretro, en casos de
presunta muerte por envenenamiento.
y) Autopsia de los restos.

A falta de una autopsia oportuna, la exhumación puede suministrar

información valiosa para esclarecer la causa y la manera de la muerte.
Embalsamiento.
Es un procedimiento que tiene por objetivo conservar el cadáver mediante la
inyección o aplicación de sustancias químicas.
La técnica de inyección intravascular de una sustancia preservante fue
introducida por Franchina, de Nápoles, en 1835, quien para tal fin empleó una
solución saturada de arsénico.
Braut Paes, de Río de Janeiro, empleó por primera vez el formaldehído como
solución embalsamadora en 1906. Dicha sustancia se utilizó en solución al lO
%. Desde entonces, el formaldehído ha sido la base de las diversas fórmulas
embalsamadoras que se inyectan por la arteria femoral.
Cuando el embalsamamiento se practica antes de la autopsia medicolegal,
pueden ocasionarse dos tipos de interferencias: a) simulación de lesiones por
las marcas de los trócares para la inyección embalsamadora, y b) limitación
toxicológica, especialmente para la identificación de cianuros, etanol y
metanol. Por el contrario, en el cadáver embalsamado pueden practicar se
análisis confiables por monóxido de carbono, fluoruros, estricnina, algunos
barbitúricos, fósforo blanco, arsénico y metales pesados.

Cremación

Es el procedimiento autorizado por la ley para reducir a cenizas un cadáver

humano, mediante la acción del fuego.
La cremación puede ser de dos tipos: voluntaria y obligatoria. Cremación
voluntaria es aquélla solicitada por una persona antes de su muerte, o por los
familiares o representantes legales después de ocurrido el deceso. La
cremación obligatoria es la ordenada por autoridades judiciales o sanitarias,
cuando se trata de cuerpos en alguna de las condiciones siguientes:

a) De personas fallecidas por enfermedades infecciosas.

b) Cadáveres no reclamados en hospitales y morgues judiciales.
c) Restos cadavéricos provenientes de anfiteatros de anatomía.

El procedimiento se lleva a cabo en hornos especiales con temperaturas de

1200oC, durante 50 a 65 minutos, que reducen el cadáver de un adulto a
1200 - 2000 gramos de cenizas.
Debe mediar el certificado de la autopsia practicada en hospital o morgue
judicial si se trata de un caso medicolegal, además de la autorización del juez,
que especifique que la cremación no interferirá en las indagaciones ulteriores.
Con estas previsiones lo que se pretende es evitar la destrucción del cuerpo
de la víctima de un homicidio u otro caso de interés judicial.

Trasplante de órganos

Desde 1950 en que se iniciaron los trasplantes de riñón se han realizado

también de timo, bazo, hígado, páncreas, pulmón, laringe y corazón.
Donador. Suele ser una persona fallecida, no mayor de 50 años de edad, que
no haya padecido arteriosclerosis generalizada, hipertensión arterial grave,
sepsis, tumor maligno o choque prolongado. Debe tener compatibilidad de
grupos sanguíneos y tejidos con el receptor.

Receptor. Debe ser una persona que padece una enfermedad incurable, que
no ha respondido a los métodos usuales de tratamiento y que ha llegado a
una etapa terminal. Los problemas éticos surgen cuando hay varios
receptores histocompatibles, dado el elevado costo del procedimiento. Según
tratadistas de ética médica como Veatch: “Para asegurarse que la asignación
ha sido sabia, es esencial entender los fundamentos morales que deben
prevalecer en este tipo de selección.

Autorización para el retiro de órganos. El criterio dominante es la donación

voluntaria hecha en vida por el propio donador, o después de su muerte por
sus familiares de acuerdo con el orden indicado en la legislación civil
(cónyuge, hijos mayores, padres, hermanos mayores). El otro criterio,
contemplado en la legislación española, es el del consentimiento presunto,
donde la ausencia de una oposición expresa interpreta como una
autorización tácita para considerar a un cadáver humano como donador
potencial.

Diagnóstico de muerte cerebral. Debe fundamentarse en los criterios

aceptados en la práctica médica y ser realizado por médicos, especialmente
neurólogos o neurocirujanos, no pertenecientes al equipo quirúrgico que
efectuará el trasplante.

Otros requisitos legales. Tiene que existir consentimiento informado por

parte del receptor, y en el caso de trasplante de riñón de persona viva,
también del donador, obviamente.
Si se trata de un caso medicolegal, debe contarse con la autorización judicial,
previa consulta con el médico legista.

Legislaciones sobre trasplantes. En México, la Ley General de Salud,

publicada el 7 de febrero de 1984, dedica el título decimocuarto al “Control
sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres
humanos”. En Argentina, la ley de trasplantes lleva el número 21 541, fue
promulgada el 2 de marzo de 1977 y reglamentada por decreto 3011 del 3 de
octubre de 1977. En Costa Rica, la ley previa llevaba el número 5560 y se
promulgó e! 20 de agosto de 1974, cuyo reglamento fue publicado el 11 de
septiembre de 1977. La nueva ley de trasplantes costarricenses lleva el
número 7409 y fue promulgado el l2 de mayo de 1994. Inspirada en su
homóloga española se fundamenta en el consentimiento presunto; esto es,
que mientras en alguna oportunidad el eventual donador no manifestara su
oposición, se asume que después de su muerte puede disponerse libremente
de algunos de sus órganos. Desde luego, se exige una exhaustiva verificación
de la existencia de esa negativa, ya sea escrita o verbal, y se estipulan
severas sanciones para el medico que así no lo hiciere.
En la ley anterior, tuvimos el honor de colaborar con la comisión de la Corte
Suprema de Justicia que elaboró el anteproyecto en 1972. A su vez, en la
nueva ley coordinamos la comisión médica que tuvo a su cargo la mayor parte
del anteproyecto respectivo.

RESUMEN

Los fenómenos cadavéricos son alteraciones que se manifiestan en un

cuerpo después de haber muerto.
La acidificación tisular es un signo seguro de muerte verdadera. El tejido
nervioso es el primero que resulta afectado.
El enfriamiento cadavérico (algor mortis) ocurre cuando el cadáver se enfría
hasta igualar la temperatura ambiente.
La deshidratación cadavérica se produce por evaporación. En los ojos se
manifiesta por dos signos:
Signo de Stenon Louis. Córnea opaca y globo ocular retraído.
Signo de Sommer. También conocida como mancha negra esclerótica, es el
triángulo o línea oscura ecuatorial que se observa por transparencia en la
esclerótica.

Las livideces cadavéricas (lívor mortis) son manchas de color púrpura de la

piel que se presentan en partes en declive. En las vísceras estas livideces se
denominan hipostasis, y suelen aparecer tres horas después de la muerte.
La rigidez cadavérica (rigor mortis) es el endurecimiento y retracción de los
músculos por degradación irreversible ATP Se manifiesta primero en los
músculos pequeños de la cara; luego, en cuello, tórax y miembros superiores;
finalmente, en abdomen y miembros inferiores. Desaparecen en el mismo
orden cuando sobreviene la putrefacción.
El espasmo cadavérico. (Signo de Puppe) es la rigidez instantánea que se
presenta excepcionalmente cuando la muerte ocurre en plena actividad
muscular. Se observa comúnmente en fallecidos por enfermedad o por
traumatismos del cerebro o del sistema circulatorio.
La autólisis es la disolución de los tejidos por fermentos o enzimas de sus
células. Se observa en glóbulos rojos, páncreas, glándulas suprarrenales,
encéfalo, estómago y esófago.
La putrefacción es la descomposición de la materia orgánica por bacterias
que se originan en los intestinos y que se propagan en el líquido sanguíneo.
Comprende cuatro periodos:

Periodo cromático. Sucesivamente se manifiesta por la mancha verdosa en la

fosa iliaca derecha, el veteado venoso y la coloración negrusca del cadáver.
Periodo enfisematoso. Los tejidos se hinchan por gases de origen bacteriano.
Periodo colicuativo, tos tejidos se licuan por enzimas bacterianas.
Periodo de reducción esquelética (esqueletizaciòn). Al desaparecer las partes
blandas, los huesos pueden desintegrarse paulatinamente hasta pulverizarse.

La antropofagia cadavérica se presenta cuando el cadáver es consumido con

animales como larvas de moscas, peces, roedores y aves de rapiña entre
otros.
La momificación es un fenómeno conservador. Ocurre cuando el cadáver se
deseca al evaporarse el agua de los tejidos, por estar en un medio caliente o
por estar expuesto a corrientes de aíre.
La adipocira es la transformación de la grasa subcutánea en jabón. Se
produce cuando el cadáver está en un medio acuoso. También es un
fenómeno conservador.
La corificación es un fenómeno que hace que la piel del cadáver adquiera un
aspecto de cuero recién curtido, y se presenta cuando aquél se encuentra en
un féretro de plomo o de cinc.
Las disposiciones mortuorias son todas aquellas regulaciones que se
relacionan con la existencia de un cadáver.
Inhumar es sepultar el cadáver, para lo cual se requiere presentar el
certificado de defunción. En México debe realizarse antes de las 24 horas; en
Argentina y Costa Rica, dentro de las 36 horas.
Exhumar es extraer el cadáver de su sepultura. Puede ser administrativa, si
obedece a orden sanitaria o judicial, si obedece a indagación de un tribunal de
justicia.
El embalsamamiento se realiza con el fin de conservar un cadáver mediante
la administración de sustancias químicas.
La cremación consiste en convertir un cadáver en cenizas mediante la acción
de fuego, a una temperatura de 1200 ºC durante 50 a 65 minutos. Para esto
se requiere certificado de autopsia y, si es medicolegal, la orden de un juez.

Trasplante de órganos. El donador suele ser una persona ya fallecida, no

mayor de 50 años de edad, que no haya padecido alguna enfermedad
maligna, degenerativa, vascular o sepsis.
El receptor debe padecer alguna enfermedad incurable que no haya
respondido a los métodos usuales de tratamiento, y quien ha dado su
consentimiento para la realización del trasplante.
La autorización para extraer órganos de un cadáver puede ser voluntaria,
hecha en vida por el donador o, después de la muerte, por un familiar. En la
legislación de Costa Rica y España existe el consentimiento presunto, donde
la ausencia de oposición expresa se interpreta como autorización tácita.

El diagnóstico de muerte cerebral, efectuado según los criterios aceptados en

la práctica médica, debe ser realizado por médicos ajenos al equipo quirúrgico
que hará el trasplante.
AUTOPSIA MEDICOLEGAL

La autopsia medicolegal se caracteriza por sus objetivos y por los

procedimientos que se aplican para cumplirlos.
Sus objetivos son los siguientes:

1. Determinar la causa de la muerte.

2.Ayudar a establecer la manera de la muerte.
3. Colaborar en la estimación del intervalo post mortem
4. Ayudar a establecer la identidad del difunto.

Para alcanzar dichos objetivos conviene, antes de efectuar la autopsia,

recabar la información acerca del estudio en el escenario de la muerte, la
historia clínica de la víctima y los datos que pueda suministrar la familia del
fallecido.

Indicaciones de la autopsia medicolegal

Las situaciones en que conviene practicarla se exponen en el cuadro 1.1.1.

Aspectos generales de la autopsia

1.Acta del procedimiento. Se debe registrar fecha y hora en que se inició la

autopsia, nombre del difunto, medios de identificación, nombres de las
personas presentes (médico, asistentes, autoridades judiciales y policiales),
extensión de la disección.
Cuadro 11.1. Casos en que se recomienda la autopsia medicolegal

Muertes violentas Muertes no violentas

muertes misceláneas

Homicidios Súbitas de cualquier causa

De la madre o del producto causada
Suicidios De personas que no recibieron
por aborto sospechoso de ser
Accidentes: atención médica adecuada
provocado
De personas que si recibieron
Infanticidio
Domésticos atención médica adecuada
De personas detenidas
De tránsito pero que ocurrieron de
en correccionales, prisiones o
De trabajo manera sospechosa
delegaciones policiales
De
litigantes (abogados), lo que

constituye un riesgo de trabajo

De personas que
murieron durante un
proced
imiento médico o quirúrgico,

Diagnóstico o terapeútico

De personas no identificadas
2. Breve sumario de la investigación o resumen clínico para definir el motivo
de la autopsia, los procedimientos realizados y los aspectos de interés
especial.

3. Examinar el cuerpo vestido, tal como llegó a la morgue, para buscar indicios
médicos y físicos, especialmente en manos, cara, áreas expuestas, cabellos y
ropas Esto conviene hacerlo sobre una almohada limpia o un extenso pliego
de papel blanco, y ayudarse con tina lupa o microscopio estereoscópico.
4. Hacer radiografías antes de quitar las ropas. A veces puede ser necesario
un nuevo estudio radiológico después de desnudar el cadáver y una vez
realizado el examen ex terno.
5. Examinar las ropas para elementos de identificación, presencia y
distribución de daños que deben correlacionarse con heridas e indicios
físicos.
6. Examinar y fotografiar, cuando sea necesario, el cuerpo desnudo sin lavar
para mostrar signos externos de enfermedad, trauma o para pruebas o
indicios. Hacer una evaluación específica de elementos de identificación,
hallazgos del examen externo, marcas de inyecciones, marcas de trauma o
procedimientos quirúrgicos.
7. Hacer diagramas de heridas en el cuerpo, terapéuticas o no.
8. Disecar el cadáver prestando especial atención a cada uno de los
traumatismos hallados. No deben removerse órganos hasta que todo trayecto
de herida penetrante haya sido idenficado satisfactoriamente.
9. Cada herida debe ser descrita en relación son su localización anatómica,
tamaño, orina, color, características de los bordes, lesión en tejidos u órganos
vecinos o subyacentes, y efecto anatómico. Cuando sea necesario hacer
descripciones de piel, practicarla de la manera más discreta posible para no
alterar la estética del cadáver.
Descripción de las ropas. De cada prenda de vestir examinada, debe
hacerse una descripción de los daños o signos de valor identificador. Cuando
se fotografíen, colocar siempre un elemento métrico de referencia. En
ocasiones deben agregarse flechas que señalen detalles especiales.
Las ropas con manchas de interés criminalístico deben acercarse
separadamente al aire antes de embalarlas para el laboratorio.

Examen externo

Es de mayor importancia que en la autopsia hospitalaria, especialmente en

las muertes violentas. Este examen debe ser completo, minucioso y
exhaustivo. Incluye;

Elementos de identificación. Edad aparente, sexo, afinidad biológica (raza),

estatura, peso, tipo de constitución, desarrollo, estado de salud, estado de
nutrición, estado de higiene personal (piel, cabello, barba, uñas), color y
características de la piel (cicatrices, nevos, tatuajes), color y tipo de cabello,
distribución del vello, color de los ojos, características dentarias, tipo de nariz
y deformidades, características de los genita les externos.

Elementos referidos al tiempo de fallecimiento. Grado de enfriamientos,

distribución e intensidad de las livideces, distribución y grado de rigidez,
signos de deshidratación en ojos y mucosas, presencia de manchas verdosas
en pared abdominal, veteado venoso y otros signos de descomposición del
cadáver.

Signos de enfermedad. Palidez, ictericia o cianosis, petequias y equimosis

espontáneas, picaduras de insectos, edema, abscesos; así como vómito,
espuma y sangre en boca y orificios nasales, sangrado vaginal, materia fecal
y orina.

Signos o evidencia de trauma. Comprende los siguientes:

Contusiones. Localización, tipo, característica y dimensiones.
Asfixias mecánicas. Cianosis, manchas de Tardieu, aspecto de la cara, hongo
de espuma, laceración o hematoma en labios, surcos o estigmas ungueales o
marcas de dedos en el cuello, signos de compresión en boca, pared torácica y
cuerpos extraños en nariz y boca.
Heridas por arma de fuego. Identificar orificios de entrada y salida, describir
localización, características y dimensiones, establecer la distancia o ubicación
en relación con la cabeza, los talones u otros puntos anatómicos de
referencia, y orientar anatómicamente los trayectos.
Heridas por arma blanca. Describir localización forma, bordes, extremos,
dimensiones, profundidad y órganos interesados.
Quemaduras. Describir localización, grado características, extensión,
tonalidad rosado cereza, signo de Montalti, actitud de pugilista, amputaciones
térmicas.
Heladuras. Localización, grado, características, extensión.
Electrocución. Identificar, localizar y describir marca y quemadura eléctricas.
Violación. Examen del área genital (vulva himen vagina, ano y recto), del área
paragenítal (cara interna de muslos, nalgas y parte baja de la pared
abdominal) y extragenital (especialmente cara cuello y mamas y antebrazos).
Deben buscarse manchas de semen sangre y saliva; cabellos, hierbas, y
muestras para bacteriología (secreción uretral) y para diagnóstico de
embarazo.
Hechos de tránsito. Identificar, describir y medir traumatismos de cada fase
del atropellamiento de peatones, con énfasis en las lesiones debidas al
impacto primario, que deben medirse en su distancia desde los talones;
identificar el conductor entre los ocupantes de un vehículo, con base en los
signos en la suela de los zapatos, localización y tipo de lesiones en la frente,
rostro, región precordial y extremidades.

Examen interno

Se debe distinguir el examen interno del tronco y el examen interno de la

cabeza.
Examen interno del tronco. Este examen comprende la incisión de la pared
anterior, el examen in situ, la remoción de las vísceras y el examen de cada
una de ellas.
Las incisiones empleadas para abrir la pared anterior del tronco pueden
distinguirse por su forma en “I” , “T” , “Y” y “U”
Las tres primeras consisten en una incisión que sigue la línea media y parte
del pubis. En la incisión en ‘I” puede extenderse hasta el apéndice xifoides, la
horquilla es external o el mentón. En la incisión en “T” llega hasta la horquilla
del esternón y se continúa por otra incisión horizontal que se extiende de un
hombro a otro. En la incisión en “Y”, de la horquilla se extiende a cada una de
las eminencias mastoides, detrás de las orejas; dejan así un colgajo triangular
de piel que se reclina sobre el rostro y permite la disección del cuello.
Una vez que las partes blandas son disecadas y reclinadas sobre los
costados del tronco, el peto esternocostal es seccionado con un costótomo o
una sierra eléctrica a lo largo de las líneas medioclavicular y retirado mientras
se examinan las vísceras.
Las vísceras deben ser examinadas in situ para verificar trayectos de heridas
penetran res, cuantificar derrames en cavidades (pericárdicas, pleural y
peritoneal) y anomalías anatómicas. Luego se remueven en bloque y se
disecan una por una. Las vísceras macizas son pesadas, inspeccionadas,
palpadas y seccionadas. Las vísceras huecas se deben examinar en su
trayecto o luz, permeabilidad, paredes y contenido.

Examen interno de la cabeza. Este examen comprende la incisión y

repliegue de la piel cabelluda, la abertura del cráneo, la remoción del encéfalo
y el despegamiento de la duramadre.
La incisión de la piel cabelluda sigue una línea transversal,”en diadema”, que
se extiende de una oreja a otra. Luego, con bisturí cada mitad se desprende
del cráneo y se repliega para dejar a descubierto la bóveda del cráneo. Esta
es abierta con herma mientas manuales o eléctricas. Sigue el perímetro del
cráneo, con angulaciones latera- les para volver a montar la bóveda. La
remoción del encéfalo y, a continuación, de la duramadre es labor directa del
médico. Una vez finalizada esta etapa, debe percutirse el cráneo para
detectar fracturas en la base.

Toma de muestras para laboratorio

Las muestras pueden ser de órganos para estudio microscópico, las cuales se
preservan en solución de formaldehído al 10 %; cuando son para
investigación de grasa y enzimas deben congelarse; para glucógeno deben
fijarse en alcohol de 95o y si el objeto es el estudio de ultraestructura, deben
fijarse en glutaraldehído.
Las muestras para análisis toxicológicos se colocan en tubos de ensayo al
vacío o en frascos de vidrio y, en su orden, suelen consistir de sangre, orina,
contenido gástrico o humor vítreo. Se conservan en refrigeración.
Las muestras para bacteriología requieren la esterilización del área con
espátula metálica al rojo.
Otras muestras son las específicas de asfixia por sumersión y las de
manchas, fibras y pelos, que se describirán en los capítulos respectivos.

Precauciones en casos de SIDA

Cuando se sospeche esta eventualidad, se ha recomendado practicar la

autopsia con el cadáver dentro de una bolsa plástica, con una ventana lateral
a través de la cual el patólogo introduce sus manos. Se ha sugerido emplear
guantes con armazón metálica y evitar herramientas que provoquen la dis-
persión de gotas de sangre o polvo de hueso.
Similares precauciones deben tomarse en los casos de hepatitis viral tipo B.
Particularmente durante la fase temprana de infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), la cantidad de virus en la sangre y otros
líquidos orgánicos puede ser muy elevada, mientras hay ausencia de
anticuerpos detectables. Esto destaca la necesidad de dar una protección
eficiente al personal de autopsias en todos los casos sometidos a examen
post mortem.
Estudios realizados por investigadores fínenses (Karhunen y cols., 1994)
sugieren que los anticuerpos VIH pueden ser detectados en muestras de
sangre y humor vítreo meses después de haber sido tomadas de los cadá-
veres y almacenadas a temperatura ambiente. Esto permitiría un monitoreo de
tales anticuerpos en autopsias para propósitos de selección o bien para
estudiar la prevalecía del portador asintomático en material de autopsia.

Autopsia blanca o negativa

Recibe el nombre de autopsia blanca, oscura o negativa aquélla donde no es

posible encontrar elementos para establecer la causa de la muerte, una vez
concluido el examen macroscópico y los estudios histológicos, toxicológicos,
bacteriológicos, virológicos inmunológicos y en criminalìsticos.
Este tipo de autopsia es más común en casos correspondientes al grupo
etario más joven (lactantes, especialmente neonatos). Estas muertes, a
menudo, tienen mecanismos hipòxicos o bioquímicos que no dejan
microscopia evidenciable.
No debe confundirse una autopsia blanca con los casos de defectos en el
procedimiento de autopsia y en el diagnóstico de entidades de difícil
apreciación.
Entre los defectos de procedimiento deben mencionarse los siguientes:

a) Autopsias incompletas (sólo cabeza y cuello, o alguna de las cavidades

orgánicas).
h) Autopsia realizada sin información previa sobre el caso.
c) Omisiones en el examen externo o el interno.
d) Técnica de autopsia incorrecta (no se hicieron secciones finas de
órganos macizos o de todo el trayecto de arterias coronarias, o no se abrió
toda la luz intestinal, etc.).
e)Deficiencias en la toma de muestras o en la interpretación de los
resultados de su examen.
f) Patólogo forense sin capacitación adecuada.

Entre los defectos por tratarse de entidades de difícil diagnóstico pueden

citarse como ejemplos, la muerte por miedo, la concusión cerebral, epilepsia,
embolismo graso al sistema nervioso central, epiglotitis por Haemophilus B,
miocarditis, anemia de células falciformes, etcétera.
Con referencia a la autopsia blanca, ha dicho el insigne maestro inglés
Bernard Knight
No hay razón para emitir una causa de muerte especulativa si no puede
sostenerse después como prueba judicial o declaración legal. Desde luego, es
justificable y verdaderamente parte de las obligaciones del patólogo forense
discutir la gama de posibles causas con las autoridades responsables de la
investigación de una muerte, pero ser dogmático en torno a una sola causa
donde los fundamentos para tal decisión son endebles, no ayuda en nada y
puede conducir a consecuencias lamentables.

Documentos medicolegales

La autopsia medicolegal genera dos documentos médicos: uno es el protocolo

de autopsia y el otro, el dictamen medicolegal.
El protocolo de autopsia es el documento que contiene la descripción de
todas las comprobaciones hechas por el médico, en el examen del cadáver y
en los estudios complementarios de laboratorio y gabinete. Por su carácter
eminentemente técnico es de limitado valor para el juez y, en general, para los
abogados. No obstante, debido a trascendencia legal puede solicitarse su
certificación a fin de evitar adulteraciones.
El dictamen rnedicolegal, en cambio, es el documento de utilidad judicial
debido a que es redactado en términos comprensibles para el juez y otras
autoridades. Incluye las partes siguientes:
Encabezamiento. En él se indica el nombre del fallecido, su edad, el lugar y la
fecha de su muerte; número, fecha y hora de la autopsia.
Causa de la muerte. Se debe expresar en términos sencillos. La terminología
médica puede incluirse entre paréntesis.
Otros hallazgos de autopsia. Se enumeran traumatismos o enfermedades
secundarias.
Manera de muerte. Conviene dar alternativas y, ante la imposibilidad de
hacerlo, especificar acerca de la manera” planteada, ‘desde el punto de vista
medicolegal.
Resultados de exámenes de laboratorio. Debe incluirse la interpretación
médica en términos sencillos.
Comentario. Es la correlación de las comprobaciones de la autopsia con las
circunstancias de la muerte o con los resultados de los análisis de laboratorio.
Fotografías y diagramas Debe incluirse siempre una fotografía del rostro, de
frente, con propósitos de identificar al difunto. Además, se agregarán aquellas
otras fotografías o diagramas que permitan aclarar la ubicación distribución,
número, tipo y gravedad de las lesiones.

INTERVALO POST MORTEM

El intervalo post mortem es el tiempo transcurrido desde el momento en que

se pro dujo la muerte verdadera de un individuo
El cálculo de la duración de ese periodo se conoce también como diagnóstico
de la hora de la muerte, determinación de la data de la muerte y
tanatocronodiagnostico.
En ocasiones se trata de establecer la hora o el día en horas, sólo se pude
hacer una estimación en semanas, meses, años o aun siglos. El cálculo será
tanto más aproximado cuanto más temprano se lleve a cabo.
Para el recordado maestro neoyorkino Milton Helpern:
La estimación del intervalo post mortem es notoriamente una de las técnicas
más difíciles e imprecisas en patología forense ninguna de las pruebas es
segura, y toda la evidencia posible debe correlacionarse para tratar de arribar
a algún criterio cronológico sensato dentro del cual pudo haber acontecido la
muerte.
Se expondrá el tema en relación con el cadáver reciente, el cadáver antiguo,
restos esqueléticos y escenario de la muerte.

Cadáver reciente

En la determinación del intervalo post mortem en el cadáver reciente son

útiles las reacciones supravitales, los fenómenos cadavéricos tempranos y
algunos criterios bioquímicos.

Reacciones supravitales. Se llaman supravitales porque corresponden a la

capacidad de respuesta que el organismo conserva más allá de la vida, ante
estímulos eléctricos, químicos o mecánicos.

Excitabilidad muscular post mortem Consiste principalmente en la

excitabilidad por corriente farádica, propuesta por Prokop. Se emplean dos
agujas de inyección conectadas a una batería de bolsillo (es preferible una de
4 volts). Las agujas sé insertan en los ángulos externos de los ojos y de los
labios, Una reacción positiva puede ser fuerte, mediana y débil. Es fuerte
cuando hay una contracción facial generalizada- Es mediana cuando la
reacción está confinada a las partes blandas circundantes, y débil cuando la
reacción se limita a una contracción fibrilar.
Los resultados promedio referirlos al intervalo post mortem son los siguientes:
a los 45 minutos, contracción facial generalizada; a los 75 minutos, fuerte
contracción de los párpados con mediana excitación de los labios; a los 105
minutos, mediana excitación de párpados y débil excitación de labios; a los
135 minutos, débil al excitar los párpados y ninguna respuesta cuando se
trata de excitar los labios.

Reacciones pupilares. Consisten en la contracción (miosis) o dilatación

(midriasis) de la pupila cuando se inyecta en el ojo sustancias como la
pilocarpina y la hematropina. Entre ocho y 17 horas puede haber midriasis;
entre 14 y 20 horas miosis, y entre tres y 11 horas la doble reacción (Prokop y
Funíhausen).

Cambios retinianos. Requieren la observación mediante un oftalmoscopio,

después de humedecer la córnea con unas pocas gotas de agua o solución
salina.
Uno de estos cambios es la fragmentación de las columnas de eritrocitos en
los vasos de la retina, que se produce entre cinco y 120 minutos- Otro es la
decoloración del disco, que empieza a los cinco minutos y se completa entre
siete y 10 horas. Finalmente, después de las 15 horas la retina se vuelve gris
o de tono amarillo grisáceo uniforme, con desaparición de los vasos
sanguíneos y exposición de la mácula.

Coagulación post mortem. Se utiliza sangre de la vena femoral, que se

recoge en un tubo de ensayo. La coagulación se produce entre una y 12
horas.

Fenómenos cadavéricos. En su orden, son de utilidad en la practica

medicoforense, enfriamiento, las livideces y la rigidez cadavéricas.

Enfriamiento cadavérico. La medición científica del enfriamiento del cadáver

se inició en el siglo XLX. Los primeros trabajos en este sentido fueron
realizados por el doctor John Davey, en 1839 en soldados muertos en Malta y
Bretaña. Alfred Swaine Taylor, autor de la obra clásica de medicina legal
inglesa que lleva casi un siglo de publicarse, dio a conocer en 1863 los
conceptos de la meseta inicial del enfriamiento, el gradiente de calor y el
efecto del aislamiento. Posteriormente, Rainy, de Clasgow aplicó los primeros
criterios matemáticos al problema. En el presente siglo deben mencionarse a
De Saram, de Ceilán (1955, 1977), Fiddes y Patten (1958) y Marshall y
cohibora(lOreS (1960, 1970), que publicaron trabajos sobre el tema.
Excepto en aquellos ambientes donde la temperatura es de 37 ºC o más, lo
habitual es que e] cuerpo humano se enfríe después de la muerte. De
acuerdo con la ley de] enfriamiento de Newton, un cuerpo homogéneo de
laboratorio experimenta un promedio de enfriamiento proporcional a la
diferencia de temperatura entre la superficie del cuerpo y los al rededores.
Basada en la citada ley, se aceptó durante largo tiempo la formula de
Glaister. Esta fórmula. Consistía en dividir entre 0.83 la diferencia entre la
temperatura rectal normal (37 ‘C) y la temperatura rectal en el momento de la
determinación (también en grados Celsius), y el resultado supuestamente
daba el número de horas transcurridas desde la muerte.
Sin embargo, las investigaciones de Hoare (1962) demostraron que el
enfriamiento del cadáver humano no sigue el principio enunciad o por Newton.
En efecto interfieren numerosas variables como la. temperatura corporal
inicial, dimensiones del cadáver, posición, ropas y otros medios de aisla-
miento, temperatura ambiental, movimientos del aire, hemorragia, etc, Con
base en tales observaciones, Marshall y Hoare formularon en 1962 la
ecuación conocida como curva estándar de enfriamiento, en la cual se asume
que hay una temperatura ambiental constante y una temperatura conocida al
morir. Quizá por la aplicación de matemáticas que requiere, esta ecuación no
ha alcanzado la difusión que merece En aras de simplificarla, varios
investigadores, incluidos Marshall y cols., se han dado a la tarea de elaborar
nuevas propuestas. Es así como Hiraiwa y cols. (1980) y Linnerup (1993) han
formulado programas de computación para resolver la ecuación de Marshall y
Hoare.
Otro recurso para establecer el intervalo post mortem que ha logrado cierta
acogida ha sido el nomograma de Henssge (1981).
Como se sabe, la nomografía es el procedimiento de cálculo que consiste en
remplazar las operaciones aritméticas por gráficas, donde la intersección de
las líneas determina el valor numérico buscado. El nomograma de Henssge
se fundamenta en una sola temperatura rectal y comprende factores de
corrección de] peso del cadáver. El resultado se da dentro de diferentes
rangos de error, que oscilan entre 2.8 horas en la mayor estimación y 7 horas
en la peor.
Livideces cadavérica. Habitualmente aparecen a las tres horas de la muerte y
son modificables durante las 12 primeras horas de su formación. En las
siguientes 12 horas no se modifican pero aun pueden formarse nuevas
livideces. Después de las 24 horas se fijan y ya no es posible que se
modifiquen las existentes o que se formen otras nuevas,
Rigidez cadavérica. Empieza a las tres horas y se completa entre 12 y 15
horas. Desaparece en un lapso que oscila entre 24 y 30 horas.
En temperatura promedio, Knight propone el siguiente esquema:
a) Si el cadáver está tibio y flácido, el intervalo post mortem es menor de tres
horas.
b) Si el cadáver está tibio y rígido, el intervalo es de tres a ocho horas.
c)Si el cadáver esta frío y flácido, el intervalo es de más de 36 horas.

Fenómenos fisiológicos. De ellos analizaremos el contenido del estómago, el

contenido de la vejiga y el crecimiento de la barba.
Contenido gástrico. Clásicamente, se ha empleado el siguiente esquema:

• Alimentos bien diferenciables, muerte ocurrida una o dos horas de la

ingestión.

• Alimentos apenas reconocibles, muerte ocurrida. Cuatro a seis horas

después de la ingestión.
• Estómago vacío, muerte ocurrida después de las seis horas de la última
ingestión.

Sin embargo, actualmente se considera que el vaciamiento del estómago no

debe emplearse en el diagnóstico del intervalo post mortem, dadas las
grandes variaciones en un mismo individuo a otro aun con la ingestión del
mismo tipo de comida (DiMaio y DiMaio, 1989). Entre los factores que hacen
cuestionable la aplicación del vaciamiento gástrico como criterio para
establecer el intervalo post mortem, figuran los siguientes:
1.-La digestión puede continuar algún tiempo después de la muerte.
2.-La naturaleza física de una comida afecta el tiempo de digestión gástrica:
conforme más fluida sea, su vaciamiento será más rápido. En un estómago
vacío, los líquidos ingeridos casi no permanecen en el.
3.-La naturaleza de los alimentos modifican el tiempo de vaciamiento. Así las
grasas demoran la apertura del píloro, lo mismo que los licores.
4.-El sistema parasimpático (neumogástrico) puede retardar o detener la
movilidad gástrica y la secreción del jugo gástrico, así como mantener el
píloro cerrado.

Contenido vesical. Otro criterio tradicional ha sido el contenido de la vejiga. Su

repleción completa se interpretaba como prueba de que la muerte ha ocurrido
en la segunda mitad del período de sueño, en tanto que una vejiga con
repleción moderada corresponde a muerte acontecida en la primera mitad del
citado período.

Desde luego que los hábitos del individuo, su condición prostática y la

dilatación post mortem del esfínter vesical constituyen algunos de los factores
que se deben tener en cuenta al respecto.
Crecimiento de la barba. La barba crece 0.021m.m promedio por hora .Esto
equivale a 0.4 m.m por día.

Fenómenos bioquímicos. Se ha utilizado la 3-metoxitiramina, sustancia

derivada de la dopamina por acción de la catecol-O transferasa. Se cree que
el aumento de dicha sustancia en el putamen es proporcional al intervalo post
mortem.
Otro criterio es el fraccionamiento espontáneo que el tercer componente del
complemento (C,) experimenta. Después de la muerte (Misawa y cols 1988).

En cuanto a la determinación de potasio en el humor vítreo, es indiscutible

que aumenta desde el el momento de la muerte. Lo cuestionable es la
fórmula propuesta por Sturner y Gantner (DiMario y DiMario 1989).
En opinión de’ Coe, la variabilidad potencial es de ± 10 horas el primer día,
±20 horas en los dos primeros días y ± 30 horas en los tres primeros días.
Esto se debe a que la concentración de potasio está sujeta a la velocidad de
la putrefacción.

Cadáver antiguo
Se analizarán aquí la cronología de los fenómenos cadavéricos tardíos y de la
fauna que invade a un cuerpo después de la muerte.

Entomología cadavérica Después de la muerte, el cadáver es invadido por

insectos que vienen en oleadas sucesivas. Algunas especies pasan a través
de complejos ciclos de vida que pueden ser utilizados para determinar el
mínimo intervalo post mortem mediante el estudio de la etapa de maduración
de los insectos.
Megnin estableció las bases científicas de la entomología forense con su obra
Fauna de cadáveres (1894). La ciencia es inexacta y es modificada por
factores climáticos y geográficos, pero en manos expertas puede ser utilidad
cuando otras indicaciones no están disponibles (Knight).

En Costa Rica, los estudios de Jirón y colaboradores (1979 y 1982) han

permitido establecer la mayoría de las larvas encontradas en cadáveres
humanos durante las fases iniciales de putrefacción corresponden a dípteros
de la familia Calliphoridae.

Cuadro 11.2. Fenómenos cadavéricos

Cambios Tiempo en que

ocurren

Mancha verdosa
Abdominal 24-36
horas
Veteado venoso 48horas
Saponificación de
tejido subcutáneo 2 meses
Transformación
De grasa de tejido
subcutáneo 2 a 4 meses
Transformación
adiposa de
músculos
superficiales de la
cara 3 meses
Tranformación
adiposa de
músculos
profundos de la
cara 6 meses
Desaparición de
partes blandas 3 a 4 años
Sepultados
en fosa
Desaparición
de ligamentos
y cartílagos
5 años
Sepultados
En la tierra

En un análisis de 34 cadáveres (Jirón, Vargas-Alvarado y Vargas, 1982),

determinaron que Phaenicia eximía es quizá la especie más común en el Valle
Central de Costa Rica, mientras que otro califórido, Cochleiomyia macellaria,
lo es en las regiones cálidas y húmedas (bosque tropical húmedo). Calliphora
peruviana parecería ser una especie con distribución restringida a las zonas
altas de ese país (Jirón y cols., 1982) (fig. 11.4).
En dichos estudios se observó que en condiciones de campo, con variaciones
de temperatura de 20.5 oC en la noche y 31 oC al mediodía y con una
humedad relativa de alrededor de 50 %, las larvas de C. macellaria tardan
aproximadamente siete días en su fase larvaI. Luego, requieren otros siete
días para completar la fase pupal y arribar a la fase adulta.
La longitud de las larvas de Calliphoridae recuperadas de un cadáver es uno
de los criterios que ayudan a la estimación del intervalo post mortem. Con el
objeto de evitar distorsiones, se recomienda matar a las larvas
sumergiéndolas en agua en ebullición. Posteriormente pueden preservarse en
formaldehído o etanol. Estos fijadores tienen, además, la ventaja de que no
afectan los opiáceos, cocaína o barbitúricos que pueden ser secuestrados por
las larvas y que son determinables en ellas toxicológicamente (Tantawi y
Greenberg, 1993).
Para efectos de clasificación, las larvas de moscas obtenidas de cadáveres
pueden identificarse por la morfología de los espiráculos respiratorios
posteriores del esqueleto cefalorraquídeo y algunas veces de otras
estructuras corporales externas.
Desde el punt.o de vista entomológico forense, el mundo de los insectos
puede reducirse, al menos preliminarmente, a estudios de tres familias de
moscas: Calliphoridae (la más importante), Sarcophagidae y Mus-sidae (Jirón,
1997).

Restos esqueléticos

La descripción de los signos en los restos esqueléticos se muestra en el

cuadro 11.3
En resumen, existen dos maneras de aplicar la entomología para establecer el
intervalo por mortem: una mediante la determinación de la edad de las larvas
de moscas recolectadas en la víctima; y la otra, basada en la aparición
cronológica de diferentes artrópodos, conforme el cadáver se va des-
componiendo.
Escenario de la muerte
Del examen del cadáver y del lugar sobre el cual yacía, interesa saber
detalles tales como la su pervivencia de los piojos que lo parasitaban, por tres
a seis días. El césped debajo del cuerpo pierde su clorofila y aparece pálido
después de una semana.
Se ha propuesto utilizar como indicadores del intervalo post mortem la
concentración en el suelo de ácidos grasos volátiles (propiónico, butírico y
valérico) y de algunos aniones y cationes (Na +, Cl-, NH 4~, K +, Ca2 +, Mg2 +y
SO4-) liberados por los tejidos del cadáver durante la descomposición (Vaas y
cols., 1992).
Otros criterios empleados tradicionalmente han sido la fecha de la
correspondencia y de los periódicos, así como el estado de alimentos
preparados.

CUADRO 11.3 Descripción clásica de los restos esqueléticos

Transformación ósea Tiempo en años

Capa de moho en sepultados en tierra 2-4

Inicio de destrucción- 10-15
Estado quebradizo
frágil y superficie porosa 50
Desaparición de la medula con
persistencia de la capa negruzca
de la materia orgánica que tapiza 6-8
la cavidad
Cavidad medular blanqueada 10
 RESUMEN

Autopsia medicolegal es el examen externo e interno del cadáver, efectuado

por el médico legista o el patólogo forense. Los objetivos son los siguientes:

o) Establecer la causa de la muerte.

b) Ayudar a establecer la manera de la muerte.
c) Colaborar en la estimación del intervalo post mortem.
d) Ayudar a Identificar el cadáver.

La autopsia medicolegal se realiza si el tipo de muerte es:

Violenta. Homicidios, suicidios o accidentes.
No violenta. Muerte súbita, fallecimiento de la persona sin la atención médica
adecuada (por lo menos 24 horas) y muertes con atención médica adecuada
pero en circunstancias sospechosas.
Miscelánea. Como su nombre lo indica, es de diversos tipos; por ejemplo: a)
aquella en la que el producto de la concepción muere por aborto séptico u
homicidio; b) la muerte de personas detenidas en reparos policíacos, centros
correccionales o de readaptación, prisión; c) la de un enfermo que muere
durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico, y d) la muerte de un
desconocido, etcétera.

Los aspectos generales de la autopsia comprenden: o) examen del cuerpo

vestido sobre una sábana o un pliego de papel blanco para reunir evidencias;
b) descripción de las ropas con objeto de hallar daños que se relacionen con
las lesiones. Las prendas con manchas de interés criminalístico deben ser
aireadas antes de embalarse, y c) examen externo del cadáver, con objeto de
observar:

Elementos de identificación.
Elementos referentes al tiempo de fallecimiento (intervalo post mortem).
Signos de enfermedad.
Evidencia de traumatismo.

El examen interno del tronco consiste en realizar una incisión en la pared

anterior (mediante incisión en I, T Y o U). Extraer las vísceras en bloque y
proceder a examinar cada una de ellas. El examen de la cabeza se realiza en
las etapas siguientes: a) incisión y repliegue de la piel cabelluda; b) abertura
del cráneo; c) remoción del encéfalo; d) desprendimiento de la duramadre.
La toma de muestras para laboratorio es útil para: a) hacer estudio histológico
y fijar los tejidos en formaldehído al 10 %, y b) realizar análisis toxicológico,
recoger líquidos orgánicos en tubos de ensayo al vació o de órganos en
frasco de vidrio y refrigerar.
El intervalo post mortem es el tiempo transcurrido desde la muerte verdadera,
En el cadáver reciente pueden presentarse reacciones supravitales como: a)
excitabilidad muscular ante corriente farádica en músculos faciales, la cual se
generaliza a los 45 minutos, y es débil en párpados a los 135 minutos, y b)
reacciones pupilares a sustancias químicas (pilocarpina y hematropina).
En la retina se presentan cambios como: a) fragmentación de columnas de
eritrocitos (de 5 a 1 20 minutos), y b) decoloración del disco (de 5 minutos a
lO horas), así como coagulación post mortem (de 1 a 1 2 horas).
Los fenómenos cadavéricos se presentan como: o) enfriamiento cadavérico
(nomograma de Henssge): b) livideces, que aparecen a las tres horas;
modificables en las primeras 12 horas; no se modifican, pero aún se forman
en las siguientes 12 horas, y se fijan y ya no se forman nuevas después de 24
horas, y c) rigidez.
Con respecto al cadáver, puede ser: a) tibio y flácido, menos de tres horas de
fallecido; b) tibio y rígido, 3 a 8 horas; c) frío y rígido, 8 a 36 horas, y d) frío y
flácido, más de 36 horas (esquema de Knight).
Los fenómenos fisiológicos se presentan del modo siguiente:

Contenido gástrico:

Alimentos diferenciables, 1 a 2 horas de ingeridos.

Apenas reconocibles, de 4 a 6 horas de ingeridos.
Ausentes, sobreviene la monde después de seis horas de la última Ingestión.

Contenido vesical:

Repleción moderada, primera mitad del periodo de sueño.

Repleción completa muerte en la segunda mitad del periodo de sueño.
Barba:
Crece 0.021 m.m/hora y (0.4 m.m/día).

Los fenómenos bioquímicos se presentan así: a) aumento de potasio en el

humor vítreo; b) aumento de 3-metoxitiramina en el putamen, y c)
fraccionamiento de tercer componente de complemento.
En el cadáver antiguo pueden presentarse fenómenos tardíos, como por
ejemplo: a) mancha verdosa abdominal, de 24 a 36 horas; b) veteado venoso,
a las 48 horas;
c) fase enfisematosa, a las 96 horas. d) desaparición de partes blandas en
sepultado, de 3 a 4 años: e) desaparición de ligamentos y cartílagos, a los 5
años.
La entomología cadavérica ocurre a temperaturas de 20.5 0C en la noche y
310C al mediodía, y humedad relativa de 50 %; las larvas de C. macellaria
tardan siete días en fase larval y otros siete en fase pupal.
En restos esqueléticos existe: a) desaparición de grasa medular del hueso, dé
5 a 10 años; b) capa negrusca que tapiza conducto medular, de 6 a 8 años, y
c) cavidad medular blanqueada, a los lO años.
En el escenario de la muerte puede haber en el suelo concentración de ácidos
grasos volátiles liberados por el cadáver.

Lesiones

Desde el punto de vista jurídico, Iesión, es toda alteración anatómica o

funcional que una persona cause a otra, sin ánimo de reatarla, mediante el
empleo de una fuerza exterior.
 Daño es “el detrimento o menoscabo que por acción de otro se recibe
en Ia persona o en los bienes" (Cabanellas).
Para tipificar el acto humano antijurídico se habla de lesión, y para
imponer aI responsable la obligación de reparar se habla de daño.
Desde el punto de vista médico, definimos como trauma a Ia violencia
exterior, y como traumatismo al daño resultante en el organismo.
El estudio de Ios aspectos medicolegales de los traumatismos en el ser
humano constituye Ia traumatología forense, también conocida como
lesionología.

CLASIFICACIÓN

Las lesiones pueden clasificarse de acuerdo con los siguientes

criterios:
1. Anatómico. Es decir, su ubicación en los diferentes segmentos del cuerpo
(cabeza, cara, cuello, brazo, antebrazo, mano, tórax, abdomen, pelvis,
miembros inferiores).
2. Agentes que las producen. como agentes físicos (mecánicos, térmicos,
eléctricos), agentes químicos y agentes biológicos.
3. Por las consecuencias. Puede ser cantidad y calidad del daño. Con
respecto a la cantidad del daño, códigos como el mexicano distinguen entre
lesiones que no ponen en peligro la vida (Art. 289) y lesiones que ponen en
peligro la vida (Art. 293)

En relación con la calidad del daño, se pueden distinguir lesiones que

lacran (dejan defecto, señal o cicatriz), Iesiones que mutilan (amputan o
separan alguna parte del organismo), lesiones que invalidan (causan un
debilitamiento funcional o una disfunción) y lesiones que provocan aborto o
aceleración del parto.
Legislaciones como la costarricense sancionan los delitos de lesiones
por el resultado. Así, se les clasifica en leves (Art.125), graves (Art. 124) y
gravísimas (Art. 123).
Las lesiones leves tienen como base el criterio cronológico. Son las
que incapacitan para cualquier trabajo por un periodo inferior a 30 días.
Dentro de ellas, algunas legislaciones como la penal costarricense distinguen
las lesiones levísimas que incapacitan menos de 10 días.
Para las lesiones graves hay tres criterios determinantes:
a) Incapacidad mayor de un mes para las labores habituales.
b) Debilitación persistente de la salud, un sentido, un órgano, un miembro o
una función.
c) Marca indeleble en el rostro (fig. 12.1).

Fig. 12.1, Marca indeleble en el rostro. En este caso la piel quedó indemne
(a). La armonía del rostro está alterada por la desviación del tabique de la
nariz, que dejo asimetría en sus orificios (b).

En el primer criterio, se traslapan el aspecto cronológico y una

repercusión en las labores específicas del ofendido. En el segundo criterio se
contemplan los casos en que una función orgánica queda solamente
disminuida, pero aún se conserva parte de su capacidad. El tercer criterio es
un resabio de la legislación napolitana y se refiere a la alteración de Ia
armonía facial, que no llega al afeamiento.
En las lesiones gravísimas se incluyen:

a) Pérdida anatómica o funcional de un sentido, órgano o miembro.

b) Esterilización (imposibilidad de engendrar o concebir).
c) Enfermedad incurable, mental o física.
d) Pérdida de la palabra.
e) Deformación permanente del rostro.

La deformación permanente del rostro representa un grado mayor de

gravedad que la simple marca, puesto que consiste en afeamiento, en
repugnancia. La deformación debe ser permanente, "y no importa que pueda
ser corregida mediante una prótesis (como en la pérdida dentaria) que afee el
rostro, o mediante la cirugía estética" (Terán Lomas) (fig. 12.2). Este criterio lo
conserva la legislación argentina y lo suprimió la costarricense.
En cuanto las "lesiones que ponen en peligro la vida", incluidas en otras
legislaciones como la mexicana, el maestro Iturbide Alvírez destacaba que es
indispensable que se haya, corrido el peligro y que este peligro, desde el
punto de vista médico, haya sido real o indiscutible y que tuviera
manifestaciones objetivas. “Debe resultar de un diagnóstico del perito médico,
y no de un mero pronostico, basado en suposiciones o sospechas. Debe
estarse a lo que se ha producido, y no a lo que pueda producirse; el peligro no
debe ser potencial o temido, sino real o corrido" (Terán Lomas).
Como normas orientadoras para el diagnóstico medicolegal de lesión que
pone en peligro la vida, se pueden citar las siguientes:

Fig. 12.2. Deformación permanente del rostro. Cicatrices que causan

afeamiento. Una de ellas, además, retrae el párpado superior.

Lesiones de órganos vitales. Se refieren al compromiso directo del

órgano o indirecto al dificultar su funcionamiento.
Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas. También se deben
incluir aquellas lesiones cerradas que para su tratamiento obligan a la
apertura quirúrgica de la cavidad.
Ejemplos de esta última situación son la toracotomía y la laparotomía por
traumatismo cerrado en cavidad torácica y cavidad abdominal,
respectivamente.
Hemorragias cuantiosas. Se refiere esta condición tanto a las
hemorragias externas como a las internas. En un individuo de 70 kilogramos,
la pérdida rápida y abrupta de dos á tres litros de sangre puede causar la
muerte en minutos; constituye la llamada exsanguinación (Stalker). En ella, la
anemia de los tejidos es llamativa, y el ventrículo izquierdo del corazón puede
mostrar áreas veteadas de hemorragia subendocárdicas, que se denominan
lesiones de choque.
 Lesiones en individuos con estado anterior que agrava, las
consecuencias de Ia lesión. Tal es el caso del hemofílico que podría
desangrarse ante una mínima herida, o del diabético que fácilmente desarrolla
una infección de cualquier herida.

MEDIDAS DE GRAVEDAD

Conviene ampliar algunos conceptos acerca de las consecuencias de

las lesiones. Uno de ellos concierne a las medidas de gravedad, que son de
orden rigurosamente médico y absolutamente objetivo (Nerio Rojas).
El concepto se vincula con Ia gravedad medicolegal que "responde a
un doble criterio jurídico y medicolegal, los cuales deben armonizar de tal
manera que su estrecha relación haga posible la administración de justicia
penal" (Pérez Marzaneda).

El criterio medicolegal se fundamenta en la interpretación y el

razonamiento de los elementos circunstanciales:

a) Enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable.

b) Pérdida de algún sentido, mano, pie, capacidad de engendrar.
c) Peligro Para la vida.
d) Herida que desfigure.

Esta expresión de los hechos que hace el perito debe ser objetiva.
El criterio jurídico, por su parte, permite al juez calificar el delito. Esta
apreciación se adecua a un complejo de circunstancias y elementos
subjetivos propios de cada caso que le permite al juez, con base en Ia
doctrina y jurisprudencia respectivas, ubicar el hecho en estudio dentro de la
expresión taxativa del código.
Al perito médico corresponde determinar la medida de gravedad, y al juez,
calificar el delito. Esta composición ecléctica comprende y configura el
concepto de gravedad medicolegal (Pérez Manzaneda).

CLASIFICACIÓN DE TRAUMATISMOS

Desde el punto de vista medicolegal, los traumatismos se clasifican de

acuerdo con la "fuerza exterior" o energía que los produce (trauma) del modo
siguiente:
Contusiones
Subcutáneo Asfixias
mecánicas

Por trauma mecánico Mixto

Explosiones

Por arma blanca

Percutáneo Por arma de fuego
 Quemaduras
Por calor Muerte por calor
Por trauma térmico
Heladuras
Por frío Muerte por frío

Por electricidad industrial (electrocución)

Por trauma eléctrico
Por electricidad atmosférica (fulguración)

Efecto local (causticidad)

Por trauma químico
Efecto sistémico (intoxicación)

Mecanismo de trauma

Con excepción de los traumatismos por deceleración, en todos los

casos de trauma mecánico el traumatismo es causado por la transferencia de
energía de un objeto externo en movimiento hacia los tejidos. El cuerpo
absorbe usualmente esta energía, ya sea por la elasticidad de sus tejidos
blandos, ya sea por la rigidez de su estructura ósea. Cuando la intensidad de
la fuerza aplicada excede Ia capacidad de los tejidos de adaptarse o de
resistir, se produce un traumatismo.
La intensidad de la energía aplicada sigue la ley física de la energía
cinética, según la cual la energía es directamente proporcional a la masa del
agente o arma, y directamente proporcional al cuadrado de la velocidad del
impacto, e inversamente proporcional a la aceleración de la gravedad. Esto se
expresa en la siguiente ecuación:

Ec= m * v / 2g

El ejemplo más sencillo es el de un proyectil de arma de fuego.

Lanzado con Ia mano contra la cabeza de otra persona, solamente causará
una contusión simple, pero disparado con un arma puede ocasionar la
muerte. El único cambio ha sido la velocidad mayor que le imprime el arma.
Otro factor importante en la producción de traumatismos es el área
sobre la cual se descargue Ia energía. El daño será mayor en la medida que
el área sea más pequeña. Un ejemplo de este principio es el caso del arma
punzocortante (un puñal), en la cual la energía se concentra en la punta de la
hoja.
La energía mecánica excesiva puede causar en el cuerpo humano
compresión, tracción, torsión y tensiones tangenciales y de palanca.
 El daño resultante depende, por una parte, del tipo de trauma mecánico
y, por otra, del tipo o la naturaleza del tejido que constituya el blanco. Así, en
una compresión el músculo puede sufrir poco daño, mientras el pulmón o el
intestino pueden lacerarse.
Conforme la transferencia de energía sea retardada o distribuida sobre
un área más grande, menor será la intensidad de la fuerza aplicada a los
tejidos en la unidad de tiempo. El resultado es similar si el cuerpo se desplaza
en la dirección del agente traumatizante. Es lo que hace un boxeador, que
ante un puñetazo de su rival echa la cabeza hacia atrás; de este modo,
prolonga el tiempo en que se produce la transferencia de energía o
deceleración
La energía térmica en sus efectos generales daña centros vitales del
sistema nervioso central, y en sus efectos locales lesiona tegumentos y vasos
sanguíneos.
La energía eléctrica tiene como factor determinante de su acción
nociva a la intensidad. Ésta, a su vez depende en relación directa de la
fuerza, electromotriz (voltaje) y en relación inversa de la resistencia. Así, el
aumento del voltaje o la disminución de la resistencia que opone el organismo
humano facilitan el efecto de la electricidad. La muerte puede producirse por
la fibrilación ventricular, tetanización de músculos respiratorios o paro del
centro de la respiración.
La energía química, activa localmente en la fase de absorción en los
tóxicos cáusticos, y una vez que se ha difundido por la circulación, en el caso
de los tóxicos sistémicos.

Traumatismo ante mortem

Los criterios que permiten establecer que un traumatismo fue producido

cuando la víctima estaba viva son el macroscópico, histológico e histoquímico.
Criterio macroscópico, Comprende la hemorragia, la coagulación de la
sangre y la retracción de los tejidos.

Hemorragia. Es un signo vital confiable cuando se trata de un derrame

superficial que infiltra la malla tisular (equimosis y hematoma). Su valor es
mayor si, además, la sangre esta coagulada y el derrame se halla lejos de
zonas de livideces e hipostasia.
En las hemorragias internas, su validez depende del volumen; cuando
es pequeño, puede corresponder a lesión post mortem.
Coagulación de Ia sangre. Puede mantenerse hasta seis horas
después de la muerte. Sin embargo, la coagulación ante mortem es más
completa y se caracteriza por una mayor adhesividad de los tejidos donde
tiene lugar.
Retracción de los tejidos. Es una condición que se observa
especialmente en los tejidos conjuntivo y muscular. Desaparece gradualmente
después de la muerte. Puede depender del instrumento empleado, de la
localización y dirección de la herida.
 Criterio histológico. Tiene como signo más confiable la infiltración de
leucocitos polimorfonucleares. Requiere un intervalo de sobrevida mínimo de
cuatro horas después de causado el traumatismo.
Criterio bioquímico. Se ha utilizado especialmente la determinación
de histamina y serotonina (5-hidroxitriptamina). Estas aminas vasoactivas
aparecen en concentración máxima alrededor de 10 minutos después de
producida la herida (serotonina) y entre 20 y 30 minutos para la histamina.
Para establecer que la herida fue ante mortem, la concentración de histamina
en una herida debe estar por encima de 50 % de la muestra control, y para la
serotonina al menos el doble de la concentración en la piel control.
Algunas de estas técnicas requieren secciones congeladas, mientras otras
pueden llevarse a cabo en tejido fijado.
La escuela española ha realizado trabajos experimentales que han
demostrado la utilidad de las enzimas catepsinas A y D y los iones hierro,
sodio y potasio corno marcadores útiles de la vitalidad de las heridas
(Hernández-Cueto y cols., 1982, 1985 y 1987).
Lesiones inferidas en momentos más cercanos al de la muerte
presentarán características poco definidas que las harán difícilmente
diagnosticables. Este problema fue magistralmente comprendido por Tourdes,
quien formuló el concepto de periodo de in certidumbre, el cual tiene una
duración de aproximadamente tres horas, antes y después de la muerte,
durante el cual es imposible realizar este diagnóstico diferencial y que
aunque en la actualidad ha sido considerablemente reducido, sigue en plena
vigencia
(Villanueva Cañadas y Hernández Cueto, 1991).

Edad del traumatismo

Después de infligida una herida, experimenta una serie de cambios de

naturaleza histológica e histoquímica.
Los cambios histológicos están representados por la respuesta
inflamatoria con su cortejo de proceso reparador (infiltración de leucocitos
polimorfonucleares, presencia de macrófagos que remueven los tejidos
necrosados, aparición de fibroblastos, neoformación capilar y formación de
fibras colágenas hasta la constitución de tejido de cicatriz).
Los cambios histoquímicas fueron estudiados originalmente por Jyrki
Raekallio, de Finlandia, quien describió en heridas de la piel una zona central
de reacción vital negativa, rodeada por una zona externa de reacción vital
positivo. En esta última zona, durante las primeras horas aumentan esterasas
y adenosintrifosfatasa; a las dos horas, la actividad de aminopeptidasa, y a las
cuatro horas la actividad de la fosfatasa ácida; una hora más tarde, la
actividad de la fosfatasa alcalina.

Reparación de las heridas

Las heridas pueden repararse por alguna de las maneras siguientes:
 Por primera intención. Es la reparación que se produce en las heridas
de bordes regulares, en las que no hay infección; asÍ, el coágulo de sangre
sella el defecto. En las heridas quirúrgicas, este proceso de reparación se
lleva a cabo entre 14 y l5 días.
Por segunda intención. Es la manera de reparación que tiene lugar
en heridas con gran pérdida de tejido o en aquéllas complicadas por infección.
Requiere este proceso la formación de abundante tejido de granulación, que
se constituye a partir del fondo y los bordes de la herida, y sobre el cual se
formará el nuevo epitelio.
Por su parte, la cicatrización patológica puede originar cicatrices
queloides y cicatrices hipertróficas.
Las cicatrices queloides son brillantes, redondas, pruriginosas y
exceden el área lesionada. Se observan en personas con predisposición
constitucional, especialmente después de quemaduras. Son comunes en la
raza negra.
Las cicatrices hipertróficas son de superficie irregular, no pruriginosas y
limitadas al área lesionada. Contienen anexos cutáneos y colágena poco
densa. Se deben a un proceso tormentoso de cicatrización.

Complicaciones de los traumatismos

Las complicaciones más comunes son el choque, el embolismo, la

hemorragia y la infección.

PERICIA EN DAÑO CORPORAL

La víctima de lesiones tiene derecho a ser indemnizada (Simonin), de

manera que el daño es el factor constitutivo y determinante del deber jurídico
de reparación (Fisher Hans).
El daño es definido por algunos autores corno "toda suerte de mal
material o moral".
Hay tres clases de daños: daño material, daño corporal y daño moral.
Cuando repercute sobre las cosas se le llama daño material; si es sobre la
integridad física, constituye daño corporal, y cuando afecta el ámbito moral de
la persona y en consecuencia presupone "sufrimiento" (Antolisei), se le llama
daño moral.
La reparación del daño material se hará mediante una indemnización
secundaria que se fija por medio de un perito que evalúa todos los daños
patrimoniales padecidos y, de ser imposible, al prudente arbitrio del juez.
El daño corporal afecta el patrimonio porque el damnificado debe hacer
gastos para su curación (Abdelnour-Granados). Al daño moral, conviene
determinarlo de acuerdo con los efectos o consecuencias de la lesión.

Peritación medicolegal
 Según Simonin, la pericia debe considerar el diagnóstico del daño
corporal (daño a la integridad física) y la evaluación del daño.

Diagnóstico del daño corporal. Requiere verificar a) existencia de

daño físico;
b) existencia de trauma o violencia exterior que lo causó, y c) relación de
causalidad entre trauma y daño físico.
La relación entre trauma y daño físico, de acuerdo con Simonin,
requiere siete condiciones:

Naturaleza del trauma. La violencia exterior debe ser en tiempo y

circunstancias apropiados para causar la lesión.
Naturaleza de Ia lesión. El "origen traumático de la afección puede ser
evidente, posible, dudoso o imposible" (Simonin).
Concordancia de localización. La Iesión puede estar en el lugar donde
el trauma actúa, directa e inmediatamente, o puede éste haber actuado a
distancia.
Relación anatomoclínica. Puede consistir en una sucesión de síntomas
o una vinculación anatomoclínica suficiente para explicar la producción del
daño físico.
Relación cronológica. Es indiscutible cuando la lesión aparece de modo
inmediato después del trauma. Cuando se manifiesta tras cierto intervalo
silencioso, se debe profundizar en consideraciones patogénicas para admitir
la correlación etiológica.
La afección no existía antes del trauma. Es condición indispensable
para eliminar la coincidencia de hechos.
Exclusión de una causa, extraña aI trauma. Aquí viene al caso el tema
de la concausa o concausalidad. Ésta consiste en la concurrencia de dos o
más causas en la producción de un estado mórbido: una es la causa directa
del daño y la otra está representada por una predisposición o por una
complicación que sobreviene.

Las concausas se clasifican en anterior, simultánea y sobrevenida. La

concausa, anterior también se llama estado anterior o concausa preexistente.
En medicina se conocen como predisposición, diátesis o discrasia. Un
ejemplo es la diátesis hemorrágica (hemofilia), entre otras. La concausa,
simultánea descrita por Hernainz Márquez, según el ejemplo de este autor es
el caso de la persona que sufre una lesión en una rodilla producida por una
caída y, al mismo tiempo, por, el disparo de un revólver que llevaba en el
bolsillo y que se percutió con el mismo impacto. Dicho autor admite que es
excepcional. La concausa, sobrevenida o sobreviviente también llamada
estado posterior, consiste desde el punto de vista médico en la complicación,
que altera la evolución normal
Del daño sufrido, agravándolo u ocasionando la muerte del ofendido. Es el
caso de la infección, lo hemorragia y el tromboembolismo.

Evaluación del daño corporal. Constituye la base del monto de la

indemnización pecuniaria que el juez fijará. Para tal objetivo, el perito médico
debe cuantificar la gravedad de la lesión mediante: a) incapacidad temporal, y
b) incapacidad permanente.

Incapacidad temporal. Se entiende desde el momento de sufrir el

traumatismo hasta el momento de la curación o consolidación de la lesión
La consolidación puede ser jurídica, (momento de la curación completa o, en
su defecto, el momento en que la incapacidad temporal se hace permanente),
y consolidación clínica (curación o momento en que el tratamiento se torna
ineficaz).
Incapacidad permanente. Constituye de hecho una enfermedad
residual, calificada como definitiva o incurable, y que por lo mismo causa una
disminución efectiva de la capacidad física de quien la padece, comparada
con el estado físico del ofendido antes de sufrir el trauma.
Para los objetivos de la pericia, se debe establecer el grado de
incapacidad permanente, lo cual corresponde al porcentaje en que la lesión
ha reducido la capacidad funcional del ofendido. Para ello, Gisbert Calabuig
aconseja establecer dicho porcentaje de reducción en dos etapas sucesivas:
1. Porcentaje de reducción de la capacidad laboral genérica. Esto se
hace con base en tablas o baremos.
2. Porcentaje de incidencia, negativa sobre Ia capacidad laboral
específica. Requiere "conocer con precisión cuál es exactamente la actividad
laborativa desenvuelta por el accidentado y las exigencias funcionales que
dicha actividad representa" (Gisbert
Calabuig). Es una evaluación totalmente individualizada.

Se comparan ambas cifras. Si predomina la cifra correspondiente a la

reducción de la capacidad específica, se toma como valor real de la
incapacidad. Si predomina la cifra de la capacidad genérica, debe restarse en
un valor proporcional a la verdadera reducción de la capacidad específica'

AUTOLESIONISMO
El autolesionismo se define como la acción mediante la cual una
persona se produce voluntariamente lesiones en su cuerpo.
De acuerdo con los móviles que impulsan al individuo a infligirse
lesiones, se distinguen dos tipos de autolesiones: a) autolesionismo con fines
utilitarios, que corresponde a la simulación, y b) autolesionismo por trastorno
mental, que corresponde a la conducta autolesiva.

Simulación

La simulación es un proceso psíquico caracterizado por la decisión

consciente de reproducir estados patológicos valiéndose de la imitación, más
o menos directa, con la intención de engañar a alguien. El engaño se
mantiene mediante un esfuerzo continuo durante un periodo más o menos
prolongado (Minkowski).
Las características de la simulación son:
a) Voluntad consciente en el fraude.
 b) Imitación de una condición patológica.
c) Objetivo utilitario, es decir, obtener un beneficio inmediato para el
simulador.

Los motivos han variado con las épocas.

En la actualidad, lo más frecuente es la simulación de lesiones o
enfermedades para obtener los beneficios de los sistemas de seguros por
accidente. En casos de reclusos se pretende recibir tratamiento especial y en
otros casos se busca perjudicar a otro.
De los tipos de simuladores, ocasionales y permanentes, estos últimos
exhiben el mayor porcentaje de trastornos mentales.

Diagnóstico medicolegal

Tipo de lesión. Se trata de heridas ocasionadas por arma blanca,

quemaduras (térmicas y químicas), heridas por arma de fuego y contusiones.
Localización. En regiones accesibles al mismo individuo (si son
bilaterales, predominan en el lado alcanzable por la mano más hábil).
Número. Suelen ser múltiples y superficiales si se trata de heridas
incisas (fig. 54.1 del libro Medicina forense y deontología médica). En cambio,
son únicas y profundas cuando se producen por instrumentos
contusocortantes y armas de fuego.
Trayecto y profundidad. En regiones curvas se adaptan al contorno y
mantienen una profundidad uniforme.
Ropas. No hay concordancia topográfica entre lesiones y daño en las
ropas.
Historia. Hay disparidad entre el relato de la presunta víctima y las
lesiones comprobadas.

Conducta autolesiva

Aspectos psicopatológicos. Desde el punto de vista psicopatológico,

Ia conducta autolesiva tiene diferentes explicaciones.

La teoría freudiana distingue dos instintos básicos en el ser humano: el

instinto de
vida (eros) y et instinto de muerte (thanatos).
Eros impulsa la conservación y la capacidad creadora, mientras que
thanatos constituye el impulso primario de destrucción.
De la interacción de ambos instintos resultan los fenómenos psicológicos y
biológicos que caracterizan el comportamiento del individuo.
Según la concepción freudiana, originalmente ambas tendencias están
dirigidas hacia el propio individuo. Por condiciones del desarrollo y de las
experiencias vitales, esos impulsos primarios cada vez se dirigen más hacia el
exterior. Pero cuando el medio exterior es inadecuado o el individuo sufre un
trastorno orgánico o funcional, los impulsos tanto constructivos como
destructivos se vuelven hacia la propia persona. Y si hay un predominio
permanente de los impulsos destructivos, sobrevendrá la conducta autolesiva,
dentro de cuyo espectro algunos autores consideran al suicidio como uno de
sus extremos.
EI DSM III incluye el autolesionismo como criterio diagnostico de
"trastorno fronterizo de la personalidad".
Formas. Entre las formas más comunes de autolesionismo se citan las
incisiones en los antebrazos, autocastración y golpes en la cabeza. Y entre
las menos frecuentes y más complejas se describe el síndrome de
Münchausen (Asher, 1951) con su variedad
'by proxy" y el síndrome de Lesch-Nyhan (1964).
Las incisiones en los antebrazos representan un fenómeno en aumento
que, por lo regular, está asociado a reacción emocional, separación y
relaciones interpersonales no resueltas. Se considera que las lesiones se
infligen para aliviar tensión.
La autocastración ha sido, Por lo general, descrita en psicóticos o en
pacientes fronterizos. Algunos consideran la mutilación genital como un
"suicidio parcial" que alivia la depresión de los pensamientos suicidas.
También puede presentarse en personas con creencias culturales o religiosas
extravagantes
Los golpes en la cabeza son comunes en niños autistas retardados,
aunque se han observado en algunos niños normales.
Una rara forma de autolesionismo es la enucleación de un ojo. Se ha descrito
en esquizofrénicos crónicos y en episodios de abuso de drogas y alcoholismo.
En psicóticos se ha asociado con el temor a la castración, conflicto de Edipo y
deseos homosexuales no resueltos; pero como no todos los psicóticos se
autolesionan, algunos autores consideran que en estos casos debe existir,
además, una imagen alterada del cuerpo.
Ya mencionado en 1887 por Charcot, quien lo llamó "manía operatoria
pasiva", el síndrome de Münchausen fue así rebautizado por Asher en 1951.
Su nombre corresponde al barón alemán Münchausen, quien vivió en el siglo
XVIII y fue héroe de viajes y aventuras fantásticas.
Este síndrome ha sido descrito en adultos jóvenes, predominantemente
hombres, quienes presentan lesiones autoinfligidas o alteran documentos
médicos con el fin de lograr hospitalización y tratamiento médico.
Según Spiro (1969), la privación durante la infancia y las relaciones
perturbadas con los demás o el sadismo paterno pueden sentar los
antecedentes de una asidua necesidad inconsciente de recibir atención por
medio de los cuidados hospitalarios; sin embargo, estos pacientes suelen
estar poco motivados para aceptar y seguir tratamiento psiquiátrico.
En un caso estudiado por nosotros, el paciente solía introducirse
agujjas para inyecciones bajo su piel. Hospitalizado por una que se había
introducido en la uretra, un día se le notó muy pálido, postrado en un corredor
del hospital. Mientras se le trasladaba a la sala de urgencias, cayó en estado
de choque y murió. En la autopsia se descubrió que una aguja que se había
introducido en la región precordial penetró en el corazón y causó la
acumulación de sangre en el saco pericárdico (hemopericardio). (Trimiño
Vásquez y Vargas Alvarado, 1985).
 Aunque no se trata de autolesionismo propiamente dicho, conviene
señalar una variante del síndrome de Münchausen por apoderado (by proxy),
en la que la fabricación de los síntomas es llevada a cabo por otra persona.
Esta variante, a su vez tiene dos modalidades. Una de ellas, la más frecuente,
se presenta en el niño, al cual la madre Ie causa daños que pueden dejar
severas secuelas corporales y mentales. Es, en realidad, una forma de abuso
del niño en la que el abusador fabrica una enfermedad en el menor (Meadow).
La otra modalidad ocurre en el adulto (by adult proxy), siendo otro adulto
quien le fabrica los síntomas (Sigal, Alfmark y Carmel, 1986).
El síndrome de Lesch-Nyhan fue descrito por estos autores en 1964.
Es una afección recesiva ligada al cromosoma X. Consiste en un trastorno del
rnetabolismo del ácido nucleico por insuficiencia de la enzima
hipoxantinoguanina fosforribosilatransferasa.
Se caracteriza por retardo mental, coreoatetosis, espasticidad, debilidad y
automutilación compulsiva que lleva a lesionarse dedos, Iabios y otras
estructuras de la boca. La mayoría de estos pacientes muere en la niñez, y
sólo algunos llegan a la vida adulta joven

LEGISLACIÓN PENAL

México

Artículo 288. Bajo el nombre de lesión se comprenden no solamente

las heridas, excoriaciones, contusiones, fracüuras, dislocaciones,
quemaduras, sino toda alteración en la salud y cualquier otro daño que deje
huella material en el cuerpo, si esos efectos son producidos por una causa
externa.
Articulo 289. Al que infiera una lesión que no ponga en peligro la vida
del ofendido y tarde en sanar menos de quince días, se le impondrán de tres
a ocho meses de prisión, o de treinta a cincuenta días multa, o ambas
sanciones a juicio del juez. Si tardare en sanar más de quince días se le
impondrán de cuatro meses a dos años de prisión y de sesenta a doscientos
setenta días multa.
En estos casos, el delito se perseguirá por querella, salvo en el que
contempla el artículo 295, en cuyo caso se perseguirá de oficio.
Artículo 290. Se impondrán de dos a cinco años de prisión y multa de
cien a trescientos pesos, al que infiera una lesión que deje al ofendido cicatriz
en la cara, perpetuamente notable.
Artículo 291. Se impondrán de tres a cinco años de prisión y multa de
trescientos a quinientos pesos, al que infiera una lesión que perturbe para
siempre la vista o disminuya la facultad de oír, entorpezca o debilite
permanentemente una mano, un pie, un brazo, una pierna o cualquier otro
órgano, el uso de la palabra o alguna de las facultades mentales.
Artículo 292. Se impondrán de cinco a ocho años de prisión al que
infiera una lesión de la que resulte una enfermedad segura o probablemente
incurable, la inutilización completa o pérdida de un ojo, de un brazo, de una
pierna o de un pie o de cualquier otro órgano; cuando quede perjudicada para
siempre cualquier función orgánica o cuando el ofendido quede sordo,
impotente o con una deformidad incorregible.
Se impondrán de seis a diez años de prisión al que infiera una lesión a
consecuencia de la cual resulte incapacidad permanente para trabajar,
enajenación mental, la pérdida de la vista, del habla o de las funciones
sexuales.
Artículo 293. Al que infiera lesiones que pongan en peligro la vida se le
impondrán
de tres a seis años de prisión, sin perjuicio de las sanciones que le
correspondan conforme a los artículos anteriores.

Costa Rica

Lesiones gravísimas

Artículo 123. Se impondrá prisión de tres a diez años a quien produzca

una lesión que cause una disfunción intelectual, sensorial o física, o un
trastorno emocional severo que produzca incapacidad permanente para el
trabajo perdida de sentido, de un órgano, de un miembro, imposibilidad para
usar un órgano o un miembro, pérdida de la palabra o pérdida de la capacidad
para engendrar o concebir.

Lesiones graves

Artículo 124. Se impondrá prisión de uno a seis años, si la lesión

produjere una debilitación persistente de la salud, de un sentido, de un
órgano, de un miembro o de una función o si hubiere incapacitado al ofendido
para dedicarse a sus ocupaciones habituales por más de un mes o le hubiere
dejado una marea indeleble en el rostro.

Lesiones leves
Artículo 126. Se impondrá prisión de tres meses a un año o hasta
cincuenta días de multa, al que causare a otro un daño en el cuerpo o en la
salud que determine una incapacidad para el trabajo por más de diez días y
hasta por un mes.

Circunstancias de calificación
Artículo 126. Si en el caso de los tres artículos anteriores concurriera
alguna de las circunstancias del homicidio calificado, se impondrá prisión de
cinco a diez años si la lesión fuere gravísima de cuatro a seis años si fuere
grave, y de nueve meses a un año si fuere leve.

Circunstancias de atenuación
Artículo 127. Si la lesión fuere causada, encontrándose quien la
produce en un estado de emoción violenta que las circunstancias hicieren
excusable, se impondrá prisión de seis meses a cuatro años si la lesión fuera
gravísima, de tres meses a dos años si fuere grave, y de uno a seis meses si
fuere leve.
Argentina

Artículo 89. Se impondrá prisión de un mes a un año al que causaré a

otro, en el cuerpo o en la salud, un daño que no esté previsto en otra
disposición de este código.
Artículo 90. Se impondrá reclusión o prisión de uno a seis años, si la
lesión produjere una debilitación permanente de la salud, de un sentido, de un
órgano, de un miembro o una dificultad permanente en la palabra, o si hubiere
puesto en peligro la vida del ofendido, le hubiere inutilizado para el trabajo por
más de un mes o le hubiere causado una deformación pemanente del rostro.
Artículo 91. Se impondrá reclusión o prisión de tres a diez, años, si la
lesión produjere una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente
incurable, la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida de un sentido, de
un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o miembro, de la palabra o
de la capacidad de engendrar o concebir.
Artículo 92. Si concurriera alguna de las circunstancias enumeradas
en el artículo
80, la pena será; en el caso del artículo 89, de seis meses a dos años; en el
caso del artículo 90, de tres a diez años; y en el caso del artículo 91, de tres a
quince años.

RESUMEN
Lesión es toda alteración anatomíca o funcional que una persona
causa a otra, sin ánimo de matarla, por acción de una fuerza exterior.
Trauma es la evidencia exterior; traumatismo es el daño resultante en
el organismo
.
Clasificación de los lesiones

En México, según el daño

Que lacran. Las que dejan defecto, señal o cicatriz'
Que mutilan. Las que amputan o separan alguna
parte del
organismo.
Que invalidan. Las que causan debilitamiento
funcional.
Que provocan aborto o aceleran el parto.

En Costa Rica, según el resultado

Levísimas. Las que incapacitan menos de 10 días.
Leves. Las que incapacitan más de 10 y menos de
50 días.
Graves. Las que incapacitan más de 30 días para
labores habituales; causan debilitamiento
persistente de la salud, un sentido, un órgano, un
 miembro o una función, o dejan marca indeleble en
el rostro (desarmonía).
Gravísimos. Las que causan pérdida anatómica o
funcional de un sentido. órgano o miembro:
esterilización (imposibilidad de engendrar ó
concebir), enfermedad incurable, mental o física;
pérdida de la palabra.

Las lesiones que ponen en peligro la vida son: a) las que afectan a
órganos vitales:
b) las penetrantes en cavidades orgánicas, y c) las que causan hemorragias
abundantes.

Los traumatismos se clasifican en:

Mecánico. El causado por la transferencia de energía de un objeto

externo en movimiento hacia los tejidos.
Térmico. El causado por una fuente de calor, y que afecta tanto al
sistema nervioso central como a los tegumentos.
Eléctrico. El causado por una descarga eléctrica de elevada intensidad.
Químico. El que causa efecto local cáustico y efecto sistémico, al
circular.

Los criterios en traumatismo ante mortem son tres:

Macroscópico. Al presentarse hemorragia, coagulación de la sangre y

retracción de los tejidos.
Histológico. En el que a las cuatro horas hay infiltración de leucocitos
polimorfonucleares.
Bioquímico. Cuando hay presencia de histamina y serotonina.

En la edad del traumatismo se presentan dos cambios: histológicos,

cuando hay una respuesta inflamatoria, e histoquímicas, cuando en las
heridas de la piel aparece una zona central de reacción vital negativa,
rodeada por otra zona externa de reacción vital positiva.
La reparación de las heridas puede ser: de primera intención, cuya reparación
ocurre en 14 o 15 días, o de segunda intención, cuando se requiere la
formación de tejidos de granulación porque ha ocurrido pérdida de tejido o
infección.
Las cicatrices patológicas se agrupan en dos: a) queloides, que son
brillantes, redondas, pruriginosas, y exceden la zona lesionada, con
predisposición en individuos de raza negra, y b) hipertroficas, que son
irregulares, no pruriginosas y limitadas al área lesionada.
La peritación en daño corporal o integridad física, comprende el
diagnóstico y la evaluación del daño. En el diagnostico del daño se observa lo
siguiente: a) daño a la integridad física; b) trauma o violencia exterior que lo
causó, y c) relación de causalidad entre trauma y daño corporal, en la que
debe observarse:
  Naturaleza del trauma (apropiado en tiempo y circunstancias).
 Naturaleza traumática del daño.
 Concordancia de localización.
 Relación anatomoclínica (entre síntomas y traumatismos).
 Relación cronológica.
 Afección no existente antes del trauma.
 Exclusión de causa extraña, al trauma (concausa preexistente o
predisposición, concausa sobrevenida o complicación).

En la evaluación del daño puede tratarse de: a) incapacidad temporal, que

puede ocurrir desde el momento del traumatismo hasta la curación o
consolidación de la lesión, y b) incapacidad permanente, con reducción de la
capacidad física del ofendido, ya sea mediante reducción de la capacidad
laboral genérica o mediante incidencia negativa sobre capacidad especifica
(individualizada).
El autolesionismo consiste en causarse lesiones a si mismo. Cuando el
móvil es utilitario (beneficio económico o para perjudicar a otro), se le llama
simulación, y si se procede así, por trastorno mental, se habla de conducta
autolesiva.
La simulación se describe el examen medicolegal por los aspectos
siguientes:

Tipo de lesión. Las más comunes son ocasionadas por arma blanca o por
quemaduras.
Localización. En regiones accesibles a la presunta víctima.
Numero. Pueden ser múltiples y superficiales cuando son incisas. Únicas,
si son ocasionadas por arma de fuego o contusocortante.
Profundidad. En regiones curvas siguen una profundidad uniforme.
Ropas. Los daños no coinciden con las lesiones.
Historia, Hay disparidad con las lesiones.

En el síndrome de Münchausen el paciente (por lo común, adulto joven).se

autolesiona con el fin de lograr atención hospitalaria. De este modo busca el
cuidado que se le privó en su niñez.
Una variante es el síndrome de Münchausen por apoderado ["by proxy"),
en el cual otra persona causa en el niño (forma de abuso) o en el adulto los
síntomas que llevan a la hospitalización.

13
CONTUSIONES

Las contusiones son traumatismos producidos por cuerpos romos, es

decir, cuerpos que no tienen filo.
El mecanismo de acción de estos agentes es la percusión, la presión,
la fricción y la tracción.
Tales agentes pueden ser específicos de defensa y ataque como los
guantes de boxeo; órganos naturales, como las manos, pies, dientes y uñas;
o bien, pueden ser instrumentos ocasionales de defensa y ataque, como
martillos y culatas de armas.
Las contusiones se distinguen en dos grandes grupos: simples y
complejas.

CONTUSIONES SIMPLES

Son el apergaminamiento, excoriación, equimosis, derrames y herida

contusa.

Apergaminamiento

Es un traumatismo de aspecto de pergamino, amarillento, sin reacción

inflamatoria circundante (fig. 13.1).
Se debe a fricción tangencial del agente traumático, que ha desprendido el
estrato córneo que protege a la piel de la desecación; como consecuencia, la
linfa se coagula en la superficie, dándole a la lesión la tonalidad amarillenta.

Fig. 13.1Apergaminamiento. Contusión pardoamarillenta.

En el borde distal del apergaminamiento hay restos del estrato córneo

desprendido, lo cual permite establecer la dirección en que se ejerció la
fricción.
La ausencia de inflamación circundante se debe al carácter superficial
del traumatismo.
Sin embargo, esto ha llevado a algunos autores a considerar al
apergaminamiento como una lesión agónica o post mortem. En nuestra
experiencia, hemos observado regiones de piel donde se alternan
apergaminamiento y excoriaciones, que contradicen ese último criterio.

Excoriación
Es una lesión superficial de la piel, comúnmente producida por fricción
del agente contundente que desprende Ia epidermis, aunque suele respetar
su capa germinativa.
 Tiene una tonalidad parda rojiza y la epidermis así desprendida a veces
puede verse arrollada en el extremo distal. Se localiza con mayor frecuencia
en áreas descubiertas y, en especial, donde hay saliencias óseas; además, es
característica Ia costra, que puede ser serohemática, rojo amarillenta cuando
la lesión afecta las papilas dérmicas; o hemática, rojo oscura, si está
constituida casi sólo por sangre.
Autores como DiMaio y DiMaio distinguen tres tipos de excoriaciones:
por raspado o deslizamiento, por presión o impacto y por patrón.
En la excoriación por raspado o deslizamiento, el objeto contundente
desprende las capas superficiales de la piel; en ocasiones, la excoriación
puede profundizar hasta la dermis con salida de líquido serohernático. Un
ejemplo es Ia excoriación en el peatón que sufre el arrastre del atropello por
vehículo automotor (fig. 13.2).
En la excoriación por presión o impacto, el agente contundente actúa
de modo perpendicular sobre la piel y la aplasta. Se trata, por Io común, de
lesiones focales que suelen verse en áreas donde hay relieves óseos
(eminencia supraorbitaria, arco cigomático y el dorso de la nariz).
El tipo de excoriación "patrón" es realmente una variante de la
excoriación por impacto. Así, la parrilla delantera de un automóvil o las ropas
interpuestas pueden ser marcadas en Ia piel por el impacto del objeto
contundente.

Fig. 73,2. Excoriación “en saltos", característico de la fase de arrastre

posterior a atropellamiento por vehículo automotor. La fricción se produce en
líneas o franjas que tienen epidermis indemne intercalada.

Importancia medicolegal. Comprende los aspectos siguientes:

1. La excoriación hace sospechar la existencia de lesiones internas,

que deben buscarse.
2. Puede indicar la dirección de la fuerza aplicada (fricción).
3. Puede exhibir el patrón del objeto causante de la lesión.
4. Puede contener indicios (pelos, fibras, arena, hierba), útiles para
identificar el agente, y por su naturaleza indicar además el sitio en que fue
infligida la lesión (carretera, hacienda, playa).

Los arañazos o estigmas ungueales son excoriaciones producidas por

las uñas. Son de forma arqueada, delgada, y se deben a la presión de Ia uña.
Se distingue el arañazo común y la excoriación en rasguño. EI arañazo
común se produce por la acción tangencial de la uña y es alargado, delgado,
más o menos profundo. La excoriación en rasguito se debe a que la uña
profundiza y se desliza a lo ancho, y, es larga, de borde inicial convexo y
borde terminal algo cóncavo (fig. 13.3). Se ha dicho que la concavidad de Ia
marca indica la posición del pulpejo. Esto ha sido refutado por experimentos
de Shapiro, Gluckman y Gordon. Bajo la presión de las uñas, la piel se pone
tensa y puede distorsionarse.
Así, la curva puede invertirse para constituir una línea recta o una convexidad.
Otro factor que afecta la marca es la forma del borde libre de la uña. Aquéllas
puntiagudas son más propensas a dar estos resultados paradójicos. Estos
conceptos son de fundamental importancia en casos de estrangulación
manual, cuando el patólogo forense debe establecer si el agresor atacó desde
adelante o desde atrás a la víctima.

Fig. 13.3. Excoriación por uñas o "arañazo lineal". Es causado por el

deslizamiento perpendicular del de la uña,

Equimosis o cardenal

Consiste en una hemorragia en los tejidos subcutáneos, a menudo en

la capa adiposa, que se transparenta como una mancha en la piel (fig. 13.4).
Puede también producirse en la dermis cuando el agente contundente
tiene partes salientes que alternan con surcos. En este caso, la piel es forzad
a y distorsionada en los surcos, mientras que en las áreas en contacto con las
partes salientes el sangrado no se notará por la presión ejercida sobre los
pequeños vasos. Este tipo de equimosis intradérmica es de contorno más
definido y suele conocerse como lesión patrón porque reproduce la forma del
agente contundente. Un ejemplo lo constituyen las marcas de llantas o
"huellas de rodada de llanta" en algunas víctimas de atropellamiento por
automóvil.

Fig. 13.4. Equimosis que reproduce las marcas de látigo

Para la formación de una equimosis se requiere: a) ruptura de venas,

vénulas y pequeñas arterias (los capilares no son afectados); b) circulación
sanguínea; c) presión arterial o venosa adecuadas; d) coagulación sanguínea;
e) extravasación de glóbulos rojos y glóbulos blancos en la vecindad.
Es una lesión vital por excelencia. Como se debe a sangre
extravasada, los cambios que la hemoglobina va a experimentar en los tejidos
le comunican una sucesión de tonos que permiten diagnosticar su antigüedad.
AsÍ:

 Rojo, el primer día.

 Negro, el segundo y tercer días, por desprendimiento de hemoglobina.
 Azul, del cuarto al sexto días, por hemosiderina.
 Verde, del séptimo al duodécimo, por hematoidina.
 Amarillo, del decimotercero al vigesimoprimero, por hematina.

En términos generales, la equimosis desaparece en tres semanas, no

suele causar incapacidad temporal (excepto cuando por su localización en
partes visibles pueda ocasionar problemas estéticos vinculados a la
ocupación de la víctima) ni deja secuelas.
La equimosis se diferencia de las livideces cadavéricas en que en estas
últimas la sangre está estancada en los vasos y al corte puede fluir; en
cambio, en la equimosis la sangre está coagulada en la malla tisular y, por
tanto, no fluye al ser seccionada la lesión.
 La equimosis puede acompañar a los derrames sanguíneos, y en
ocasiones los exterioriza.
La sugiIación es una equimosis por succión o “Chupón", y suele
observarse en delitos contra la libertad sexual, a veces acompañando marcas
de dientes.
En los ancianos es frecuente la producción de equimosis espontáneas,
debido a la fragilidad de los pequeños vasos sanguíneos.
Entre las equimosis patrón, es de importancia medicolegal la producida por
el golpe de un objeto cilíndrico o de un objeto de sección rectangular. La
equimosis resultante puede ser "en línea de tren". Consiste en dos líneas
paralelas equimóticas con una zona de piel indemne intermedia El mecanismo
de la doble línea es explicado por el hundimiento del agente en la piel durante
el impacto. Los bordes dirigen la piel hacia abajo y la tracción rompe los vasos
subyacentes (Knight).
En los puntapiés, lo característico es la severidad de la equimosis y del
daño subyacente. En la pared puede producirse hematoma, y en las vísceras
torácicas y abdominales, laceraciones. En las contusiones en la región genital,
el escroto y la vulva son especialmente vulnerables.
En el cadáver, es posible la formación de falsas equimosis o "equimosis post
mortem" cuando deliberadamente se ejerce gran presión en un área, en
especial si ésta es declive. Como entonces no existe presión interna en los
pequeños vasos, se tratará de un derrame pasivo, de poco volumen en
relación con la fuerza aplicada. Por tratarse de sangre fluida o débilmente
coagulada, es fácil eliminarla con un lavado cuidadoso. En caso de duda,
puede recurrirse al estudio por microscopio y, aun, a los fenómenos vitales.
Entre ios artificios post mortem está una colección de sangre entre el
esófago y la columna vertebral, que simula una equimosis de estrangulación
manual. Prinsloo y Gordon, que investigaron este artificio, recomiendan
remover previamente el encéfalo cuando exista sospecha de trauma en el
cuello; así drenarán los plexos venosos ingurgitados que son los causantes
de la citada colección sanguínea.

Importancia medicolegal . La equimosis permite establecer lo

siguiente:

1. Afirmar que se trata de una lesión ante mortem Por excelencia.

2. Establecer la edad de la lesión por sus cambios de tonalidad.
3. Reproducir con frecuencia la forma del instrumento contundente.

Derrames

Pueden ser derrames sanguíneos y linfáticos

Los derrames sanguíneos, a su vez, se distinguen en superficiales y en
profundos.
Los derrames superficiales consisten en el depósito de sangre en el espesor
de la dermis, sin sobrepasar la aponeurosis muscular superficial. Los
derrames profundos están debajo de la aponeurosis o de una serosa.
Por su volumen, se clasifican en hematoma, "chichón ", o "chichota" si el
derrame es pequeño; y "bolsa sanguínea" si es mayor.
Crepitan a la palpación, evolucionan a la resorción y, en ocasiones, al
enquistamiento o la infección.
Los derrames linfáticos se observan en la cara externa de los muslos,
la región dorsal v la región lumbar. Se debe a la acción tangencial del agente
contundente con desprendimiento de la aponeurosis subyacente.
Clínicamente, fluctúan pero no crepitan, porque el líquido no e hralla a
presión.

Herida contusa

También se conoce como herida, lacerada o laceroincisa..

Es una solución de continuidad de la piel por la acción de un
instrumento contundente.
El mecanismo de acción puede ser: a) estallido de fuera hacia adentro,
o, a la inversa, de un fragmento óseo que actúa desde adentro; b)
compresión, y c) tracción.
Se produce cuando el agente contundente vence e l "índice de
elasticidad" de la piel que es de 2 a 3 kilogramos por cada 2 a 3 milímetros
cuadrados.
Las características morfológicas de la herida contusa (fig. 13.5) son las
siguientes:
 Herida irregular anfractuosa.
 Bordes deshilachados, despegados, equimóticos.
 Paredes con "puentes dérmicos".
 Profundidad variable y desigual.
 Si se trata de una región cubierta de pelo, como la piel cabelluda, los
pelos a través de la herida conservan su integridad. En cambio, en una
herida incisa suele haber sección de los pelos que crezcan en el sitio
de la lesión.

Los "puentes dérmicos" son filetes nerviosos, fibras conjuntivas o

pequeños vasos sanguíneos tendidos de una pared a otra, por la acción
desigual del agente, Su existencia debe comprobarse luego de lavar la herida
y observarla con lupa para diferenciar este tipo de contusión de la herida
contusocortante, en la cual las paredes son lisas.

Fig. 13.5 Herida contusa lineal por impacto, de dirección oblicua.

Clínicamente, este tipo de contusión puede originar choque e infección

secundaria, y dar lugar a incapacidades temporales y a cicatrices visibles y
permanentes.
El equivalente a la herida contusa en los huesos es la fractura, y en las
vísceras (órganos internos) la laceración. Es ésta la terminología medicolegal
correcta, que médicos y abogados deben aprender a emplear.
Por su parte, las fracturas pueden ser expuestas y cerradas. Son
expuestas cuando los fragmentos óseos se exteriorizan a través de una
herida contusa. En las fracturas cerradas, las partes blandas no experimentan
solución de continuidad que permita observar los fragmentos de hueso
lesionado.
Cuando el agente contundente que produjo la herida, penetra
profundamente en el cuerpo se habla de enclavamiento. Cuando la
penetración tiene lugar en la región anoperineal, se le llama empalamiento.
Ambos tipos de contusión suelen ser accidentales. Por excepción, el
empalamiento puede tener un carácter autoerótico. En relación con la víctima,
el mecanismo de penetración puede ser pasivo, cuando lo que se moviliza es
el agente contundente; o activo, si es la víctima la que se abalanza sobre el
objeto. Por lo común, el agente contundente es un objeto cilíndrico, de metal o
de madera, que con frecuencia es hallado dentro del cuerpo de Ia víctima en
una longitud considerable.
Las complicaciones de las heridas contusas, laceraciones y fracturas
pueden ser las siguientes:
 Hemorragia cuantiosa.
 Infección local.
 Impotencia funcional, cuando afecta una articulación.
 Embolismo graso, cuando hay aplastamiento de tejido adiposo.
 Cicatriz visible y deformante en heridas, y consolidación viciosa en
fracturas.

CONTUSIONES COMPLEJAS
Son producidas por la asociación de dos o más mecanismos de
contusión simple. Comprenden la mordedura, el aplastamiento, la caída, la
precipitación y las contusiones cefálicas por martillo.

Mordedura

Es un traumatismo producido por los dientes. Actúan por presión y,

posteriormente por tracción. En algunos casos se presenta la succión.
Consiste en pequeñas equimosis, excoriaciones y hasta heridas
contusas, dispuestas en dos líneas curvas opuestas por su concavidad (fig.
13.6).

Fig. 73.6. Mordedura. Pequeñas excoriaciones en semicírculo

Se pueden distinguir tres tipos principales de mordeduras por dientes
humanos:

Eróticas. Se localizan en cuello, hombros, mamas, vulva y muslos, a

veces hasta en número de tres. Su patrón consiste en dos líneas de
excoriación de disposición radiada y un área central de sugilación.
De agresión o defensa. Se han descrito en mejillas, orejas, tronco y
miembros superiores. Consisten en marcas difusas con escaso detalle, a
menudo acompañadas de herida contusa. Un ejemplo de este tipo de
agresión se describe en el capítulo 28 en Síndrome del niño maltratado.
 Por autolesionismo. Siguen el patrón simple de dos líneas
semicirculares de equimosis y excoriaciones, por lo común en antebrazos y
manos.

Las mordeduras por perros y gatos suelen dejar marcas más profundas
y un arco más pequeño.
Las complicaciones que pueden ocurrir en mordeduras son las
siguientes:

a) Artritis piógena. Requiere tratamiento en medio hospitalario para

evitar osteomielitis y rigidez articular.
b) Septicemia. En mordedura de caballo, por la atrición.
c) Rabia. Se describe en mordedura de perros.

Aplastamiento
Es el traumatismo producido por Ia acción convergente de dos agentes
contundentes sobre puntos antagónicos de un segmento corporal.
En el tronco, el daño en piel es mínimo, mientras que en las vísceras,
costillas y columna vertebral ocurren laceraciones y fracturas,
respectivamente, porque la elasticidad
de las paredes hace que estas estructuras profundas absorban la energía
cinética ejercida sobre la superficie. En la cabeza y en los miembros, debido a
su mayor rigidez, el daño es tanto externo como interno (fig. 13.7).

Fig. 73.7. Aplastamiento de cabeza. Por ser una estructura rígida, sufre
fractura expuesta.

El aplastamiento suele ser accidental y, por lo común, accidental

laboral, como es el caso del trabajador de construcción a quien se le
desploma encima una pared. Otros ejemplos son el del peatón atropellado por
vehículos de gran masa y el del automovilista atrapado entre el volante y el
respaldo del asiento.
En el aplastamiento, la muerte puede producirse por destrucción de
órganos vitales, por choque traumático o por asfixia traumática

Caída y precipitación

En ambos casos se trata de contusiones ocasionadas por el desplome

de la víctima.
Es caída cuando ocurre en, el mismo plano de sustentación, y precipitación si
se produce en uno que se encuentra por debajo del plano de sustentación.
En la caída, al movilizarse la cabeza sobre el suelo se produce la lesión
golpe-contragolpe. EI golpe se observa en la piel cabelluda como hematoma o
herida contusa, usualmente en la protuberancia occipital, la frente o las
regiones parietotemporales (la lesión en el vértex debe sugerir la sospecha de
agresión) (Knight). El contragolpe está dentro del cráneo, en el punto
diametralmente opuesto, y consiste en hematoma epidural o subdural y en
focos de contusión cerebral. En miembros inferiores, con frecuencia hay
fractura del cuello del fémur.
La muerte puede ocurrir por traumatismos craneoencefálicos o por
complicaciones sépticas (neumonía hipostática).
En la precipitación, las lesiones en piel son mínimas, mientras el daño
interno es severo. Los traumatismos esqueléticos varían de acuerdo con el
modo en que la víctima recibe el impacto con el suelo:

Impacto de pie. La columna vertebral se introduce en el cráneo. Hay

fractura del astrágalo y del tercio medio de las piernas.
Impacto estando sentado. Las alas menores del esfenoides y la
apófisis crista galli del etmoides se incrustan en el encéfalo.
Impacto de cabeza. Representa fractura de cráneo conminuta ("en
bolsa de nueces") con hundimiento y aspecto de telaraña.

De los órganos internos restantes, la aorta y el hígado son

particularmente vulnerables. La aorta puede seccionarse en Ia unión del arco
con la porción descendente, y el hígado puede lacerarse en su parte central
con indemnidad de la cápsula.
Además, pueden agregarse lesiones contaminadas en la superficie del
cuerpo, debidas aI impacto con estructuras salientes en la trayectoria al suelo.
La muerte en !a precipitación se debe al choque traumático, laceración
visceral o traumatismos craneoencefálicos.
La etiología medicolegal más frecuente de caída y precipitación es
accidental. En cuanto a la precipitación suicida, suele realizarse desde sitios
elevados, que en cada ciudad se vuelven clásicos. Et diagnóstico diferencial
entre precipitación suicida y precipitación homicida es difícil, y requiere una
cuidadosa correlación entre hallazgos de autopsia y la información policial
acerca de las circunstancias del hecho.

Contusiones cefálicas por martillo

El martillo actúa por percusión y lesiona la piel cabelluda y el cráneo,

principalmente. Suele tratarse de homicidios.
En la piel cabelluda la lesión consiste, por lo común, en una equimosis
que reproduce la superficie del cotillo o extremo plano de la herramienta, o en
una herida contusa. A veces, hay en Ia duramadre una hemorragia lineal que
dibuja el contorno del agente, con hemorragia subaracnoidea circundante.

Fig. 73.8. Contusión de craneo producida por martillo: "lesión en terraza".

Consiste en un triángulo de hueso con fisuras arqueadas, escalonadas.

La lesión en el cráneo puede asumir alguna de estas formas:

1. En sacabocados o fractura perforante (signo de Strassmann).

Consiste en un disco de hueso, cuya forma y tamaño reproducen al agente
contundente se debe al impacto ejercido verticalmente.
 2. En mapamundi o telaraña (signo de Carrara). Es una fractura con
hundimiento parcial, de la cual irradian múltiples fisuras. Se debe también a
un impacto vertical, pero de menor intensidad.
3. En terraza (signo de Hofmann). Es un triángulo de hueso, con fisuras
escalonadas, cuyo vértice se hunde en la cavidad craneal (fig. 13.8). Se debe
al impacto tangencial del agente traumatizante.

CONTUSIONES CON DESPRENDIMIENTO

El agente contundente produce en estos casos desprendimiento de

tejidos o de segmentos corporales. Estas lesiones pueden ser localizadas o
generalizadas.

Localizadas

Los desprendimientos localizados son arrancamiento o avulsión,

amputación y decapitación.

Arrancamiento o avulsión. Es el desprendimiento parcial o completo

de partes blandas de una región del cuerpo, producido por presión seguida de
tracción del agente contundente. Los tendones aparecen alargados y
adelgazados (acintamiento), los músculos son seccionados en diferentes
niveles y los huesos pueden quedar al descubierto y astillados. En la piel
cabelluda, este desprendimiento se denomina scalp por la obliteración de los
vasos, la lesión suele ser exangüe.
El pronóstico puede ser grave debido a la conmoción cerebral y a la infección
de las lesiones. La muerte inmediata puede ocurrir por choque traumático.
La etiología medicolegal suele ser accidental laboral, por máquinas que
atrapan el cabello, una extremidad o las ropas del trabajador.

Amputación. Es la separación de un miembro o parte del mismo, o de

otras formaciones salientes del cuerpo. El mecanismo suele ser la presión o Ia
tracción. En el plano de separación, se observan bordes irregulares,
deshilachados, de la piel; músculos seccionados en diferentes niveles y los
huesos astillados o con fracturas conminutas.
La etiología más común es la accidental, especialmente en el
atropellamiento por vehículos de gran masa y alta velocidad, como camiones,
trailers y ferrocarriles.
El pronóstico depende del segmento amputado, de otras lesiones
concomitantes y dé la oportuna atención hospitalaria.

Fig. 13.9. Decapitación suicida. La víctima colocó su cuello sobre Ia vía férrea
ante la proximidad del tren. Nótese la cabeza separado y por fuera del riel.

Decapitación. Es Ia separación de la cabeza del resto del cuerpo (del

latín, capitis: cabeza; de, partícula negativa).
El mecanismo es Ia presión sobre el cuello, que se encuentra apoyado en un
plano duro (pavimento, vía férrea).
Además de lo ya descrito en avulsión y amputación, puede agregarse
en la columna vertebral, la sección triangular (fig. 13.9).
La etiología de la decapitación puede ser accidental, suicida u
homicida.

Generalizadas
Los desprendimientos generalizados son la atrición y el
descuartizamiento.

Atrición. Es la división del cuerpo en múltiples fragmentos que se

mantienen en relación mediante estrechas bandas de tejidos blandos.
El mecanismo es la presión y la tracción.
Se observa en accidentes de aviación y atropellamiento ferroviario.
Su etiología más frecuente es la accidental.

Descuartizamiento. Es la división del cuerpo en segmentos que

quedan separados entre sí. El término deriva del latín y significa "partir en
cuartos" (quartum: cuarta parte de un todo; des: partícula negativa).
Tiene como sinónimos despedazamiento y seccionamiento.
AI igual que en la atrición, el agente contundente actúa por presión y
tracción.
Su etiología más frecuente es la accidental, seguida por la suicida. Por
Io común, se trata de atropellamientos ferroviarios (fig. 13.10).
Fig. 13.10. Descuartizamiento. Hay separación completa de los diferentes
fragmentos del cuerpo.

RESUMEN

Las contusiones son traumatismos causados por cuerpos que no tienen

bordes filosos ni extremos puntiagudos.
Las contusiones simples pueden presentar los aspectos siguientes:

Apergaminamiento. De color amarillento, sin inflamación. Por fricción se

desprende la capa más superficial de la piel (capa córnea).
Excoriación. Hay costra de sangre.'Por fricción se desprende Ia
epidermis y se respeta la capa germinativa. Cuando la causan las uñas, se
llama estigma ungueal.
Equimosis o cardenal. Hemorragia en tejidos por dermis de la piel.
Cuando se produce en la dermis, constituye la "lesión patrón” porque
reproduce la forma del agente contundente (por ejemplo "marcas de llantas” )
La equimosis en el individuo vivo experimenta cambios de color por
degradación de la hemoglobina que permiten establecerla edad. La sugilación
es una equimosis que se produce por succión.
Derrames. Consisten en extravasación de sangre o de linfa y pueden
ser:
 a) Derrames sanguíneos. En relación con serosa o aponeurosis
muscular, pueden ser superficiales si están encima y profundos si se hallan
por debajo, los superficiales, a su vez, pueden ser hematomas o bolsa
sanguínea (más grande) y crepitan.

b) Derrames linfáticos. Se forman en la cara externa de muslos,

espalda o en región lumbar. No crepitan ni tienen coloración especial.

Herida contusa. Como toda herida, ésta tiene bordes, paredes y fondo:
bordes deshilachados y equimóticos; paredes con "puentes dérmicos” y fondo
con profundidad desigual.
Cuando el agente penetra profundamente, se habla de enclavamiento.
Si ello ocurre en región anoperineal, se le denomina empalamiento.
La herida contusa puede originar choque e infección y dejar cicatrices
visibles y permanentes.
Las contusiones complejas pueden ser por:

Mordedura. Esta es causada por dientes que prensan y traccionan. A

veces hay succión. Consisten en pequeñas equimosis, excoriaciones y hasta
heridas contusas, en dos líneas curvas opuestas por su concavidad. Las
mordeduras se distinguen del siguiente modo:

a) Eróticas. En cuello, hombros, mamas, vulva y muslos. Tienen zona

central de sugilación.
b) De agresión o defensa. En mejillas, orejas, tronco y miembros
superiores. A veces se acompañan de herida contusa.
c) Por autolesionismo. Se les puede hallar en antebrazos y manos.

Aplastamiento. Es el resultado de fa acción que converge de dos

agentes contundentes sobre puntos antagónicos de un segmento corporal.
En el tronco consiste en severo daño interno y mínimo daño externo.
En la cabeza y en las extremidades, el daño es tanto externo como interno.
La muerte puede ocurrir por destrucción de órganos vitales, choque
traumático o por asfixia traumática.
Caída y precipitación. En la caída ocurre desplome del cuerpo en el
mismo plano de sustentación; en la cabeza existe "lesión golpe-contragolpe" y
en los miembros inferiores hay fracturas.
En la precipitación, hay desplome del plano de sustentación a un plano
inferior. El daño interno es severo, pero mínimo en la piel. Cuando hay
impacto en el suelo con los pies, hay fractura de talones y piernas. En impacto
estando sentado, la base del cráneo puede introducirse el encéfalo. En
impacto de cabeza, hay fractura de cráneo “en bolsa de nueces".
La muerte puede ocurrir por choque traumático, laceración visceral o
traumatismo craneoencefálico.

Contusiones de la cabeza por martillo. Si el golpe del cotilo es vertical,

se produce un disco de hueso ("en sacabocado"); si es vertical, menos
intenso, hay múltiples fisuras a partir de fractura con hundimiento ("en
mapamundi"); y si fue tangencial, hay un triángulo de hueso con fisuras
escalonadas ("en terraza').
Contusiones con desprendimiento. Pueden ser localizadas o
generalizadas. Las localizadas, a su vez, abarcan: avulsión o arrancamiento y
es cuando hay desprendimiento de partes blandas de una región corporal por
tracción; la amputación es la separación de el miembro o parte de él y
decapitación es la separación de la cabeza.
El desprendimiento generalizado tiene dos variedades: una es la
atrición, o sea, la división del cuerpo en múltiples fragmentos que mantienen
su relación por bandas de tejidos blandos. La otra es el descuartizamiento,
despedazamiento o seccionamiento, en que los segmentos corporales
quedan separados entre si.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO

Distinguiremos tanto los accidentes de tránsito terrestre como los de

tránsito aéreo.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO TERRESTRE

Se calcula que por lo menos 300 000 personas mueren anualmente

como resultado de accidentes de tránsito terrestre. De esta cifra, alrededor de
la mitad corresponde a peatones. El porcentaje varía de 68 % en las
estadísticas costarricenses y mexicanas a 19 % en las estadounidenses. Esta
diferencia puede explicarse por la mayor población peatonal en esos países
latinoamericanos en comparación con Estados Unidos, donde predomina el
número de personas que conducen su propio automóvil.
En Inglaterra, el accidente de tránsito constituye la causa de muerte
más frecuente en adultos menores de 50 años, siendo el grupo etario de 20 a
25 años el más afectado (Cullen, 1978).

Atropellamiento automovilístico

El atropellamiento puede definirse como un tipo especial de violencia

que se origina en el encuentro entre un cuerpo humano y un vehículo o
animal en movimiento (Royo-Villanova).
Los vehículos atropelladores pueden distinguirse en aquéllos con
ruedas no provistas de neumáticos y vehículos de ruedas neumáticas.
Los vehículos con ruedas no provistas de neumáticos pueden ser de
trayecto obligado, como ferrocarriles y tranvías, cuyas ruedas son metálicas y
se deslizan sobre rieles, tienen gran peso y desarrollan altas velocidades; o
de tracción animal, que se caracterizan por desarrollar poca velocidad, que
será tanto menor conforme mayor sea su peso.
Por su parte, los vehículos de ruedas neumáticas son los siguientes:

 Automóviles. Con gran velocidad y peso.

  Vehículos automotores. Son los camiones y trailers, con elevado peso y
gran velocidad.
 Motocicletas. Se caracterizan por moderado peso y gran velocidad.
 Bicicletas. Con poco peso, escasa velocidad y poca estabilidad.

Fases del atropellamiento

En el atropellamiento por automóviles se observan cuatro fases,

algunas de las cuales pueden faltar en la variante llamada incompleta. Esas
fases son choque, caída, arrastre y aplastamiento.

Fase de Choque. Es el encuentro entre la victima y el vehículo. La

localización de las lesiones depende de la parte del vehículo que entra en
contacto con la victima. Se subdivide en una fase de impacto primario y una
subfase de impacto secundario.

Subfase de Impacto Primario. Esta corresponde al golpe que el vehículo

asesta al peatón. Se localiza en la mitad inferior del cuerpo y, por lo común,
en las piernas (Fig. 14.1).

La lesión característica es producida por el parachoques del vehículo. Suele

ser una fractura transversa u oblicua –cerrada o expuesta- de la tibia; se le
conoce como fractura por parachoques (bumper fracture). Las fracturas en la
diafisis son simples y las causadas en la epífisis, compuestas. En ocasiones,
la lesión de impacto primario consiste solamente en un hematoma o en una
herida contusa.

El perito médico debe medir la distancia entre el talón y la lesión en cada

pierna. En aquella que estaba apoyada en el suelo en el momento del
impacto, la lesión estará a mayor altura que en la otra que se hallaba
levantada cuando el peatón fue atropellado. La altura promedio de un
parachoques en automóviles europeos y japoneses es de 40cm y en los
automóviles estadounidenses es de 50cm. A menudo, cuando se aplican
bruscamente los frenos, el vehículo tiende a descender.

Fractura típica en Tibia presencia de una cuña cuya base es el sitio de

impacto.
Fig. 14.1 Fase de choque. En un primer tiempo el peatón es golpeado por el
parachoques por debajo del centro de gravedad (subfase de impacto
primario); de este modo pierde el equilibrio y cae sobre el vehículo (subfase
de impacto secundario).
La herida en la fractura expuesta está al otro lado del choque.
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Subfase de impacto secundario. En cierto modo, corresponde al golpe que el
peatón le da al vehículo. Ocurre cuando la velocidad del vehículo atropellador
es superior a los 20km/hora.

El daño puede estar localizado sobre la cubierta del motor, el marco del
parabrisas, los guardafangos y los focos delanteros. En el peatón, las lesiones
resultantes se localizan en la mitad superior del cuerpo (en el muslo, la pelvis,
la espalda y la cabeza). Por lo general, se trata de lesiones patrón, es decir,
lesiones que reproducen la forma de un emblema, una bisagra del vehículo o
el reborde de un espejo (Fig. 14.2).
Las lesiones en la cabeza dependen del área de contacto. Las de peor
pronóstico son aquellas por golpe contra el marco del parabrisas. El impacto
sobre el radiador o el guardafangos puede ocasionar fracturas de la pelvis. El
impacto sobre los focos delanteros ocasiona a veces una lesión en la nalga o
en la cara lateral del muslo, que los franceses llaman décolement o
despegamiento, y que consiste en una bolsa de sangre entre la piel y la
aponeurosis.
163
Fase de Caída. Cuando la velocidad del vehículo oscila entre 40 y 60km/h y
el impacto primario se produce por debajo del centro de gravedad de la
victima, esta resbala de la cubierta del motor y cae al suelo.

La lesión característica está en la cabeza y es del tipo “golpe.-contragolpe”.

En ocasiones, la victima cae sentada y se produce fractura de las
articulaciones sacroilíacas. Otras veces, la brusca hiperextensión del cuello
origina fracturas y luxaciones de la columna cervical.

Cuando la velocidad del vehículo es superior a 50km/h, el peatón puede ser

lanzado a considerable altura para luego caer en el techo o el baúl del
automóvil, o en la vía pública.

Fase de Arrastre. Está relacionada con en impulso que el vehículo transmite

a la víctima durante la fase de choque.

Las lesiones características están en las partes expuestas del cuerpo.

Consiste en excoriaciones lineales, producidas por la fricción de la piel sobre
el suelo. Por alternar áreas lesionadas con zonas de epidermis indemne, se
las llama excoriaciones en saltos (Fig. 14.3).

Fig. 14.2. Subfase de impacto secundario herida contusa por delante de la

oreja izquierda (a), causada por el reborde de un espejo del guardafangos del
jeep atropellador (b).
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Cuando el polvo sobre la ropa de la víctima es homogéneo, puede suponerse

que el vehículo le pasó por encima. En cambio, si el polvo es de partículas
desiguales, los traumatismos se debieron al arrastre sobre la vía.
Fase de Aplastamiento. El vehículo tiende a pasar sobre la victima cuando
queda en sentido transversal al trayecto del vehículo (Fig. 14.4), mientras
tiende a apartarla si está colocada en ángulo recto (Fig. 14.5).

Las lesiones tienen las características de aplastamiento, como se describe en

el capitulo 13. Además, en la piel pueden quedar estampadas las marcas de
llantas, que corresponden a la superficie de rodaje de los neumáticos. Estas
marcas pueden consistir en equimosis (Fig. 14.6) o simple impresión de lodo.

El perito médico debe fotografiarlas o dibujarlas con patrón métrico porque

constituyen un indicio para la identificación del vehículo atropellador.

164
Una lesión también característica es la llamada lesión por desolladura. Es
producida por el efecto rotatorio de las llantas sobre un miembro fijo, que
causa el desprendimiento de todas las partes blandas.

Fig. 14.3. Fase de arrastre. Excoriaciones en tórax, miembro superior y muslo

derechos. Esta mujer descendía de un autobús cuando fue atropellada por un
automóvil que pasaba a gran velocidad.
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En todo el abdomen o pelvis, se producen en la piel estrías paralelas por
tensión de rasgado de la piel.

Fig. 14.4. Fase de aplastamiento. Cuando el peatón está en el suelo,

perpendicularmente en respecto al eje mayor del vehículo, los traumatismos
suelen ser más extensos y graves.
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Otra lesión es el despegamiento de la oreja, cuando la llanta pasa sobre la
cabeza de la victima apoyada lateralmente. Es preauricular si la llanta se
desplazaba hacia la cara, y retroauricular si lo hacía de ésta hacia la parte
posterior. La mejilla que se apoya en el suelo normalmente puede mostrar
excoriaciones.

Fig. 14.5. Fase de aplastamiento. Cuando el peatón está en el suelo, en

posición oblicua con respecto al eje mayor del vehículo, los traumatismos
suelen ser menores.
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165
Entre las lesiones internas de la fase de aplastamiento están el signo de
Vinokurova y el signo de Tarlovski (1978). El primero consiste en laceraciones
arqueadas y paralelas en el hígado, el pasar el vehículo sobre la pared
anterior del abdomen; su convexidad señala la dirección del vehículo. El signo
de Tarlovski consiste en la inclinación de las apófisis espinosas de las
vértebras en sentido contrario a la dirección del vehículo, cuando éste pasa
sobre la espalda de la victima. Cuando una rueda pesada se desliza sobre el
cuerpo en posición boca arriba del peatón, se produce a veces un “tórax
abatido” con fractura de costillas en ambas líneas axilares anteriores.

Fig. 14.6. Fase de aplastamiento. Las marcas de llantas en la piel suelen

producir equimosis. Para efectos judiciales, las marcas deben fotografiarse
con patrón métrico.
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Etiología. Suele ser accidental en el caso de automóviles. El atropellamiento
suicida se consuma al lanzarse la víctima voluntariamente al paso de los
vehículos de gran masa y de alta velocidad, como camiones y trailers. El
atropellamiento homicida es raro y de diagnóstico difícil, en algunos casos, se
ha podido establecer por los signos de aplastamiento repetido sobre la víctima
en correlación de lesiones y marcas de llantas en el escenario.

Atropellamiento Ferroviario
El atropellamiento por ferrocarril puede causar en la víctima dos lesiones
características el defecto cuneiforme y la lesión en banda.

Defecto Cuneiforme. Es el defecto de sección triangular de un miembro

atrapado entre el riel y las ruedas de los vagones ferroviarios. Tiene dos
vertientes: una ancha que corresponde a la superficie que soporto el peso de
la rueda, y otra vertiente angosta que corresponde a la superficie del cuerpo
que se apoyo sobre la arista interna del área de rodaje del riel (Fig. 14.7).

Lesión en Banda. Se observa cuando no hay ruptura de piel. Produce dos

tipos de lesiones: de enjugamiento y de presión. La banda de enjugamiento
es de aspecto viscoso y de tonalidad negruzca, coloración que se debe a los
lubricantes propios de la rueda.

Fig. 14.7. Mecanismo del “efecto cuneiforme”. La compresión de un

segmento del cuerpo de la víctima entre la rueda del coche ferroviario y la vía
férrea, se combinan para producir una sección en forma de cuña.
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166
La banda de presión es brillante y rojiza; se debe a la compresión de la piel
contra la superficie de rodaje del riel.
En el atropellamiento por ferrocarril pueden, además, producirse
aplastamiento, amputación, decapitación, atrición y descuartizamiento. Los
traumatismos suelen tener bordes ennegrecidos a causa de los lubricantes
propios de los vagones del tren.

Etiología. La variedad más común del atropellamiento ferroviario es la

accidental, por lo regular de personas en estado de ebriedad que se han
quedado dormidas en las vías férreas. La variedad suicida le sigue en menor
proporción; son casos en los cuales la víctima espera el tren acostada sobre
las vías o se lanza a su paso. La variedad homicida es rara más bien se trata
de homicidios cometidos por otro medio que luego se tratan de disimular con
la atrición o descuartizamiento que en el cadáver causa el ferrocarril.

Traumatología de los Ocupantes del Vehículo

Los principales factores causantes de traumatismos en los ocupantes de un
vehículo automotor, con mayor frecuencia un automóvil , son la expulsión del
vehículo, el desplazamiento con impacto contra las estructuras internas y la
distorsión de la cabina con lesiones por impacto directo (Fig. 14.8).
Traumatismos en el Conductor
La identificación del conductor es importante por la responsabilidad penal, y
eventualmente la civil, que puede presentarse en muchos accidentes de
tránsito.
Las lesiones en el conductor pueden simplificarse del modo siguiente:

En la Frente. Fractura expuesta en la mitad izquierda al ser proyectado contra

el ángulo formado por el marco del parabrisas y el marco de la puerta
izquierda.
En el Rostro. Suele tratarse de múltiples excoriaciones y heridas
ocasionadas por los pequeños fragmentos del vidrio del parabrisas. Dichas
lesiones se concentran especialmente en la frente, en la nariz y en el resto de
la cara. Suelen tener una dirección vertical.
En el cuello. La principal lesión consiste en el brusco movimiento de
basculalción contra el respaldo del asiento (“latigazo” o whiplash injury). En la
articulación occipitoatloidea se producen ruptura de ligamentos y cápsulas
articulares y separación del revestimiento cartilaginoso. En el sobreviviente,
hay dolor residual de difícil explicación clínica. El empleo de respaldo alto ha
disminuido la incidencia de este tipo de traumatismo.

Fig. 14.8. Traumatismo en los ocupantes de un automóvil. El conductor se

golpea la cara contra el parabrisas, el tórax contra el volante y las rodillas
contra el panel de instrumentes. El pasajero del asiento de atrás se golpea la
cara y las rodillas contra el respaldo del asiento delantero. Ambos sufren
basculalción del cuello.
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En el Tórax. Se destacan los traumatismos en la superficie anterior por el
impacto del volante. En la piel puede asumir el aspecto de una equimosis
semicircular o no dejar huella alguna (Fig. 14.9). En la pared, se encuentran
fracturas bilaterales de costillas y fractura transversal del esternón.
Internamente, se describen laceración transversal de la aorta y contusiones
de corazón y pulmones, que van desde equimosis hasta laceración.

En el Abdomen. Las estructuras más afectadas son el hígado (laceración de

la cápsula con laceración ocasional del lóbulo derecho), el bazo (laceración y
hematoma subcapsular) y, menos frecuente, contusiones de páncreas y
mesenterio. Los riñones son afectados entre 20 y 25% de los accidentes. En
caso de contusión masiva, pueden ocurrir laceración del hemidiafragma
izquierdo.

Miembros Superiores. Se ha observado fractura en el tercio distal de los

antebrazos en 15-19% de los casos.

Miembros Inferiores. Se destacan fractura del hueso iliaco, luxación sacro

ilíaca y fractura del cuello del fémur.
Cinturón de Seguridad de Tres Puntos. Puede ocasionar fracturas de
clavícula y de esternón, y traumatismos intraabdominales. No obstante, su
empleo es recomendable porque reduce el riesgo de muerte en 43% y el
riesgo de lesiones severas entre 40 y 70%.

Fig. 14.9. Identificación del conductor. Heridas contusas en la mitad izquierda

de la frente, al golpearse contra el marco del parabrisas, y equimosis
semicirculares en el lado izquierdo del pecho por el impacto sobre el volante.
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Identificación del Conductor

En accidentes con muerte de varios ocupantes, ,los criterios para establecer
cual de ellos era el conductor son los siguientes:

 Lateralidad, tipo y severidad de los traumatismos.

 Fibras de la ropa, pelos y sangre en el volante y en el compartimiento
delantero del vehículo.
 Impresión del pedal del acelerador o del freno en la suela de los
zapatos.

Etiología de la Muerte del conductor

Accidental. Es la más frecuente ya sea en colisión contra otro vehículo,

contra un objeto fijo; vuelco y menos frecuente, incendio.

168
Exige un amplio estudio toxicológico, especialmente por abuso de alcohol y
drogas, y monóxido de carbono. Así mismo, conviene la realización de un
examen por peritos mecánicos para descartar desperfectos como origen del
accidente.
Suicida. El diagnóstico de esta requiere profundizar en los antecedentes
psiquiátrico de la víctima; la ausencia de huellas de frenado en la escena; la
impresión del pedal del acelerador en la suela del zapato derecho.
Natural. La posibilidad de muerte súbita mientras se conduce ya fue expuesta
en sendos trabajos realizados en la Oficina Medicolegal de Baltimore, por
Peterson y Petty (1962) y por Vargas Alvarado y Breitenecker (1964). Muchos
de estos conductores, sorprendidos por una afección mortal, tuvieron tiempo
de disminuir la velocidad y evitar una grave colisión, cosa que no ocurre en
quien conduce bajo la influencia del etanol. La autopsia es fundamental para
establecer el carácter fundamental de estas muertes.
Homicida. En la época actual puede producirse por detonación a distancia de
una bomba colocada en un vehículo o por un disparo de arma de fuego que
atraviesa el vidrio o la carrocería.
Influencia del Alcohol
Se ha demostrado que concentraciones de 50 miligramos de etanol por cada
100 mililitros de sangre (50mg %) disminuyen notablemente la capacidad
psicomotora de muchos conductores de automóvil. A partir de 100mg % la
gran mayoría de las personas se convierten en un peligro público si conducen
un vehículo.

La Ley de Tránsito de Costa Rica, vigente desde Mayo de 1982, estipula en

su artículo 107, acerca de conducción temeraria, lo siguiente:

a) Si la concentración de alcohol en sangre es menor de 50mg por cada

100ml de sangre (50mg %), se está en estado de sobriedad.
b) Si la concentración de alcohol en sangre es igual o mayor de 50mg por
cada 100ml de sangre, pero menor de 100mg de alcohol por cada
100ml de sangre (50 a 100mg %), se está en estado de preebriedad.
c) Si la concentración de alcohol en la sangre es mayor o igual a 100mg
por cada 100ml de sangre (100mg), se está en estado de ebriedad.

Conviene una vez más, insistir acerca de la necesidad de verificar la hora en

que se extrae la muestra de sangre, las condiciones idóneas de la extracción
y la observación de la cadena de custodia de la muestra.

Teléfonos Celulares y Atención

Según el trabajo de investigadores de la Universidad de Toronto, publicada a
inicios de 1997 en The New England Journal of Medicine, los automovilistas
que usan teléfonos celulares son cuatro o cinco veces más propensos a sufrir
accidentes de tránsito en comparación con los conductores que no lo hacen.

Según dichos investigadores, este riesgo es similar a conducir en estado de

ebriedad. El factor principal parece ser la limitación en la atención del
automovilista, más no en su destreza.
169
De ahí que aquellos teléfonos que dejan libres las manos no resultan ser más
seguros.

En países como Australia, Brasil, Costa Rica e Israel se ha prohibido el uso de

teléfonos celulares mientras se conduce un vehículo automotor.

Traumatismos en los Pasajeros

El pasajero en el asiento delantero puede sufrir traumatismos similares a los
de un conductor, con excepción de los debidos al volante o a su eje. En
cambio puede presentar traumatismos en las rodillas (Fracturas de la rótula y
de porción distal del Fémur), al golpearse contra el panel de instrumentos.

Los pasajeros del asiento trasero pueden presentar lesiones en el rostro al ser
lanzados contra el respaldo del asiento delantero, en el cuello al bascular
sobre su propio respaldo, y contusiones en miembros superiores y en el lado
respectivo de su cabeza al golpearse contra el costado del vehículo.
Traumatología del Motociclista
Las motocicletas y los conductores de otros vehículos motorizados de dos
ruedas tienen las siguientes particularidades:

 Elevado promedio de accidentes.

 Menor estabilidad que un vehículo de cuatro ruedas.
 En los accidentes, el vehículo no se mantiene enhiesto y el conductor
no tiene protección alguna.

En un trabajo clásico realizado en la oficina medicolegal de la ciudad de los

Angeles California, Grahan (1969), demostró que la muerte de motociclistas
se debía a traumatismos craneoencefálicos en 77% de los casos, a
traumatismos tòracoabdominales en 20%, y a traumatismos de miembros
(embolia grasa cerebral o tromboembolismo pulmonar) en 3% de las victimas.

Los motociclistas sufren frecuentemente fracturas de cráneo localizadas en la

región temporoparietal. Una complicación común es la fractura “en bisagra”,
que cruza la base del cráneo por detrás de las alas mayores del hueso
esfenoides y a través de la fosa pituitaria, de lado a lado; se le ha llamado
también fractura del motociclista. Otro tipo es la fractura “en anillo”, alrededor
del foramen mágnum, debido al impacto sobre la parte más elevada del
cráneo.

ACCIDENTES DE TRANSITO AEREO

El primer accidente aéreo con consecuencias fatales ocurrió en 1908, en Fort
Myer, Virginia, Estados Unidos de América. La víctima fue el teniente Thomas
Selfridge que, observador, acompañaba a Orville Wright en un vuelo de
prueba.

El avión se estrelló mientras volaba a poca altura, al desprenderse una hasta

de la hélice. El teniente sufrió fractura de cráneo y falleció antes de llegar al
hospital.

170
En Costa Rica, el primer accidente en la aviación comercial se produjo el 20
de Junio de 1937. Se trataba de un avión de cinco pasajeros y todos
murieron.

El aparato se precipito en una zona selvática y solo pudo ser localizado

cuatro años más tarde.

El los Estados Unidos, la investigación de los accidentes de aviación están a

cargo de la Administración Federal de Aviación, y la responsabilidad por la
investigación de los accidentes mortales recae en el Consejo Nacional de
Seguridad en el Transporte.
El equipo de investigación se divide en los siguientes grupos: factores
humanos, estructuras, clima, control de tránsito aéreo, testigos, sistemas
registradores de vuelo y registros de mantenimiento, etc.

Por lo común, los médicos legistas son asignados al grupo Factores

Humanos, cuyas funciones principales son las siguientes:

1) Investigación de las historias médicas y los hallazgos de autopsia en

los tripulantes.
2) Identificación de las victimas, en general.

Examen del Escenario

La custodia policial del escenario es fundamental para evitar interferencias en
los trabajos de los expertos.

En el lugar en que se encuentra un cadáver debe clavarse una bandera por lo

común amarilla, con un número. Este mismo número se asignará ala bolsa
con las pertenencias y los restos humanos que se envían a la morgue. En un
diagrama figurará la ubicación de cada bandera.

Organización Médica

Facilidades para Operaciones Mortuorias. En accidentes en zonas alejadas

conviene disponer de camionetas con cámaras de refrigeración: una para
restos identificados y otra para restos por identificar.
Secretariado de Identificación. Debe recabarse de familiares y odontólogos,
toda la información que facilite la identificación (descripción de ropas, joyas,
tatuajes, intervenciones quirúrgicas, registros dentales).
Secretariado de Relaciones Publicas. Atiende y canaliza las consultas de
familiares y periodistas.

Examen de los Cadáveres

A continuación se describen los pasos que deben de seguirse en el examen
de los cadáveres:
1) Hasta completarse la investigación, se debe otorgar un número a cada
cadáver.
2) Los miembros o segmentos corporales aislados deben examinarse al
final.
171
3) Cada cadáver debe ser desnudado para su inspección. Sus ropas y
joyas deben ponerse a parte y bajo custodia.
4) Los cadáveres de los tripulantes deben ser sometidos a autopsia
completa, que incluya estudios radiológicos y muestras para
determinación de grupo sanguíneo, alcohol, monóxido de carbono,
medicamentos, drogas de abuso y niveles de ácido láctico (por encima
de 200mg % es indicio de hipoxia).
5) Los cadáveres de pasajeros son objeto de examen externo con fines
de identificación. Sin embargo, cuando esta se dificulte o se sospeche
 sabotaje como causa del percance, es conveniente realizar autopsias
completas de los pasajeros para obtener más indicios.

Aspectos Traumatológicos
De acuerdo con Mason, los traumatismos en las víctimas de un accidente de
aviación pueden clasificarse en dos tipos principales.

Quemaduras. Debidas a la intensidad con que arden los combustibles de

aviones, suelen llevar hasta la carbonización. Un tipo característico de
quemadura es la producida por dispersión del combustible en la explosión,
que da lugar a círculos sobre la piel, los cuales tienen un carácter postmorten
(Fig. 14.10).
Contusiones. Deben analizarse según si la víctima fue expulsada del avión o,
por el contrario, atrapado dentro del fuselaje, aunque rescatada antes de
iniciarse el fuego. En el primer caso, la víctima sufrirá traumatismos atribuibles
a las fuerzas primarias del choque, impactos de estructuras diferentes durante
la expulsión e impactos secundarios contra el suelo. Son lesiones múltiples,
impredecibles debidas a mecanismos de aceleración y desaceleración.
En el segundo caso, la víctima puede sufrir traumatismos en la cabeza,
columna vertebral y miembros inferiores, los cuales suelen impedirle escapar
de la cabina.
Fig. 14.10. Lesiones post morten circulares debidas a la dispersión del
combustible por la explosión.
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En el segundo caso, la víctima puede sufrir traumatismos en la cabeza,

columna vertebral y miembros inferiores, los cuales suelen impedirle escapar
de la cabina.

Fallas Humanas
En ocasiones, el accidente tiene origen en las fallas del piloto, por causas
toxicológicas (monóxido de carbono y etanol, principalmente) y por causas
patológicas (enfermedad coronaria, con mayor frecuencia).

Identificación de las Víctimas

De acuerdo con Stevens y Tarlton, la identificación debe fundamentarse en los
siguientes aspectos:
 Documentos.
 Ropas.
171
 Joyas.
 Hallazgos médicos (prótesis, intervenciones quirúrgicas).
 Tatuajes.
 Radiografías.
 Identificación dental (la más importante).
 Por exclusión (no recomendable).
  Visual (reconocimiento directo por parte de familiares y amigos). Debe
documentarse, adecuadamente.

172
RESUMEN

En las ciudades latinoamericanas, los accidentes de tránsito más frecuentes

son los atropellamientos de un peatón por un vehículo automotor. Se define
como atropellamiento al encuentro violento entre el cuerpo humano y un
vehículo o animal en movimiento. Las fases de atropellamiento son:
De impacto primario. Golpe que sufre el peatón, que puede ser en la mitad
inferior del cuerpo; por ejemplo, en las piernas, rodillas, etc.
De impacto secundario. Golpe del peatón al vehículo, lesiones en la mitad
superior del cuerpo; por ejemplo, en la cabeza.
De caída. Cuando se produce lesión “golpe-contragolpe” en la cabeza.
De arrastre. Hay excoriaciones lineales en las partes expuestas.
De aplastamiento. Donde aparecen marcas de llantas, desolladura,
desprendimiento de oreja.
El atropellamiento ferroviario puede ocasionar defecto cuneiforme y lesión en
banda, esto a su vez origina banda de enjugamiento por lubricantes y banda
de presión por superficie de rodaje de riel.

El traumatismo en el conductor de automóvil puede ser en: a) frente: mitad

izquierda (marco de parabrisas); b) rostro: excoriaciones y heridas incisas
causadas por vidrio de parabrisas; c) cuello: movimiento de latigazo (lesiones
en columna cervical); d) tórax: impacto de volante, especialmente en la mitad
izquierda, e) abdomen: laceraciones de hígado, bazo, páncreas y mesenterio;
f)miembros superiores: fracturas de antebrazos (tensos sobre volante); g)
miembros inferiores: fracturas de hueso iliaca y cabeza de fémur, marcas de
pedales de freno y cambio en suela de zapatos.

Los traumatismos en el motociclista son: a) fractura de la base del cráneo,

detrás de las alas mayores del esfenoides (“fractura del motociclista”); b)
fracturas “en anillo” alrededor del foramen mágnum por trauma sobre
occipucio.

En el tránsito aéreo intervienen diversos equipos para prevenir accidentes; sin

embargo, en ocasiones ocurren, y suelen ser mortales. Cuando sucede un
desastre aéreo el médico legista debe realizar lo siguiente: a) inspección en el
escenario de la muerte; este, por abarcar una zona extensa, exige un
despliegue policial para su custodia; b) examen de los cadáveres; en este
sentido, el número de victimas en vuelos comerciales exige:
 Uso de camiones frigoríficos para la conservación de los cadáveres.
 Investigación de historias médicas.
 Autopsia de los tripulantes.
 Identificación de los pasajeros, para lo cual se requiere de la
intervención de odontólogos, con el fin de estudiar las características
dentarias.

173
ASFIXIAS MECANICAS
ASPECTOS GENERALES
La palabra asfixia precede del griego (a, sin; sphizos, latido). Lacassagne la
tradujo como ausencia o falta de pulso. En la práctica se emplea para
interferencia en la función respiratoria.

De acuerdo con el medio que produzca esa interferencia, las asfixias se

distinguen en: mecánicas; patológicas, y químicas.

Las asfixias mecánicas se deben a factores exógenos que actúan a través de

mecanismos físicos (por ejemplo, compresión del cuello).

Las asfixias patológicas se deben e enfermedades broncopulmonares, del

corazón y de la sangre.

Las asfixias químicas son causadas por tóxicos (monóxido de carbono,

cianuros, cocaína, etc.).

Síndrome Asfíctico
Como signos, generales comunes a cualquier tipo de asfixia –para algunos
configurando un síndrome asfíctico-, clásicamente se han descrito cianosis;
“manchas de Tardieu”; congestión y edema, fluidez de la sangre e
ingurgitación de las cámaras derechas del corazón.

Cianosis. Es el tono azuloso o púrpura de la piel, especialmente visible en

labios y uñas. Depende de la cantidad de hemoglobina reducida. Debe existir
por lo menos 5 gramos de hemoglobina reducida por cada 100 mililitros de
sangre para que la cianosis sea evidente independientemente de la cantidad
total de la hemoglobina.

“Manchas de Tardieu” o Petequias. Son hemorragias puntiformes de un

décimo de milímetro a dos milímetros de diámetro. Se observan el la piel,
escleróticas conjuntivas palpebrales y serosas torácicas (pleura y pericardio).

Fueron descritas por Ambroise Tardieu (1866) en cadáveres de lactantes

muertos por sofocación (compresión toracoabdominal). Son el resultado de la
ingurgitación venosa, por lo común debida a la obstrucción mecánica del
retorno venoso al corazón, que causa la ruptura de vènulas. Por tanto, no son
indicadores específicos de un proceso asfíctico (Knight).

Congestión y Edema. Constituye un signo más inespecífico que las

petequias. Como estas, se deben también a la obstrucción en el retorno
venoso, que al prolongarse ocasiona trasudación a través de capilares y
vènulas.

En muertes por hipoxia es frecuente hallar edema pulmonar, que algunos

explican por una combinación de hipoxia y elevación de la presión en los
vasos pulmonares.

174
Fluidez de la Sangre e Ingurgitación de las Cámaras Derechas del
Corazón. La coagulación post morten de la sangre en el corazón y en el
sistema venoso es uno de los procesos más irregulares e inconstantes, y lo
mismo ocurre con la eventual disolución de esos coágulos por la acción de
enzimas fibrinolíticas (Mole).

La ingurgitación de las cámaras derechas del corazón y las grandes venas se

encuentran en cualquier muerte congestiva y, por tanto, es inútil como
marcador de un proceso asfíxico.

En conclusión, no hay hallazgos de autopsia específicos de asfixia. No

obstante, creemos que son las limitaciones antes mencionadas, dichos signos
pueden conservar un valor orientador si se les correlaciona con la
investigación en el escenario de la muerte, que es fundamental para
esclarecer un caso de asfixia mecánica.

ASPECTOS ESPECIALES
Las asfixias se clasifican del siguiente modo:
 Por sumersión.
 Por estrangulación.
 Por ahorcadura.
 Por sofocación.

Fig. 15.1. Sumersión completa. Cadáver completamente sumergido en el

medio líquido.
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Asfixia por Sumersión

Es la asfixia se produce cuando el aire de los pulmones es reemplazado por
un líquido que penetra a través de la boca y la nariz.

Variedad. La sumersión puede ser completa e incompleta. Es completa

cuando todo el cadáver está sumergido en el medio líquido (Fig. 15.1). En
cambio es incompleta cuando solo la boca y la nariz se encuentran bajo el
nivel líquido (Fig. 15.2).

Fig. 15.2. Sumergimiento incompleto. Solamente la boca y la nariz están

debajo del nivel líquido. Epiléptico que sufrió convulsiones mientras recogía
agua.
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 175
Etiología. La más frecuente es la accidental, por impericia para la natación, o
por imprudencia (sumersión posprandial, o baño en aguas de gran oleaje).
Menos comunes son la sumersión suicida y la sumersión homicida.

Fases Clínicas. Antes de morir por sumersión, la víctima experimenta los

siguientes eventos:

Fase de Sorpresa. Se producen profundas inspiraciones bajo el nivel líquido.

Fase de Diseña. Hay enérgicas inspiraciones durante las cuales la víctima
aspira e ingiere líquido.
Fase agónica. Hay convulsiones y pérdida de la conciencia.

Período Mortal. En agua dulce, entre 4 y 5 minutos. En agua salada, de 8 a

12 minutos.

Síndrome Post sumersión. Tiene las siguientes características:

 Hipertermia y coma.
 Respiración superficial, dolor toráxico y esputo sanguinolento y
espumoso.
 Hematuria por excesiva hemólisis.
 Vómito.
 En algunos casos, arritmia cardíaca.

Fisiopatología. En la sumersión en agua dulce, debido a su bajo contenido

de sal (alrededor de 0.5%) hay desplazamiento de líquido hacia la sangre, a
través de la pared de los alvéolos pulmonares. Esto origina hemodilución,
hipervolemia, hemólisis e hiperpotasemia. El aumento de potasio produce
taquicardia y fibrilación ventricular que causa la muerte.

En la sumersión en agua salada (salinidad por encima de 3%), la

hipertonicidad produce desplazamiento de líquido de la sangre hacia los
pulmones. Se produce hemoconcentración e hipernatremia (aumento de
sodio). La hemoconcentración de la sumersión en agua salada es dos veces
más mortal que la sumersión en agua dulce. Sin embargo, el hecho de que el
sodio sea menos deletéreo para el funcionamiento cardíaco que el potasio,
explica el intervalo de sobrevida más prolongado en la sumersión en agua
salada.

Ahogado y “casi ahogado”. Mientras el término ahogado indica la muerte

dentro de las 24 horas de haber estado sumergido en el medio líquido, la
expresión casi ahogado (near-drowning) significa la sobreviva mayor de 24
horas de una víctima en tal situación.

A semejanza de aquel, en el casi ahogado la muerte también puede

producirse por asfixia con o sin efectos adicionales de la aspiración de líquido,
y a diferencia de primero el deceso puede retardarse después de una
reanimación aparentemente exitosa.

176
En 80% de los casi ahogados se ha establecido severa acidosis cuando el Ph
de la sangre arterial es analizado en la sala de urgencias. La acidosis
metabólica persistente es probable que se deba a la hipoxia de los tejidos,
aunque puede estar presente un factor respiratorio, en especial cuando ha
habido aspiración. Como consecuencia de la hipoxia o la isquemia, o ambas,
puede desarrollarse edema cerebral.

La condición de casi ahogado puede ocasionar una falla multisistémica. Esto

obliga a un monitoreo adecuado de los sistemas nervioso central, renal y
cardiopulmonar. El estudio radiológico de tórax suele mostrar inicialmente
campos pulmonares limpios, aún en presencia de hipoxia severa. Así mismo,
la presencia de trastornos en electrolitos y en hemoglobinemia suelen ser
pasajeros. El pronóstico acerca de daño neurológico es sombrío cuando el
paciente estuvo flácido y sumergido por más de seis minutos, requirió
reanimación en la sala de urgencias o necesitó ventilación asistida.

Signos de Autopsia. Redistinguen en internos y externos.

Entre los signos externos, específicos o al menos, orientadores de sumersión,

están el hongo de espuma, la cianosis y el enrojecimiento de conjuntivas
bulbares. El hongo de espuma es una bola de espuma, que forma parte de la
espuma que llena todas las vías respiratorias y que se ha formado durante la
fase clínica de inspiraciones profundas, reflejas. Es una mezcla de aire,
líquido, moco y tal vez, surfactante de los pulmones (Mant, Telow y Hunt,
1967) (Fig. 15.3).

Fig. 15.3. “Hongo de espuma”. Bola de espuma que sale de boca y nariz.
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Otros signos externos, pero inespecíficos de sumersión porque pueden

también producirse en un cadáver lanzado al medio líquido, son piel y ropas
húmedas (conviene correlacionarlo con el medio en que se recupera el
cadáver), blanqueamiento y arrugamiento palmar (“piel de lavandera”) y
plantar.

Esta parte del fenómeno de maceración y va seguido del desprendimiento de

uñas y epidermis “cutis anserina” o “piel de gallina”, debida a la rigidez
cadavérica de músculos piloerectores.

Las livideces en rostro y región esternal se deben a la posición en decúbito

ventral (“boca abajo”) con la cabeza en nivel inferior al resto del cuerpo en
que se hunde la víctima de sumersión; días más tarde, esta sangre estancada
en el rostro dará lugar al signo de cara de negro, descrita por Lecha Marzo.
Las contusiones simples en la frente, dorso de las manos, rodillas y dorso de
los pies, se producen cuando el cuerpo del ahogado toca el fondo del medio
de sumersión (Fig. 15.4).

177
Fig. 15.4. Dibujo para señalar las regiones en que el cadáver de un ahogado
puede mostrar contusiones simples al tocar el fondo del medio de sumersión.
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Los signos internos son la espuma blanquecina en las vías respiratorias, el

enfisema acuoso de Browaerdet, que es el aspecto crepitante y tumefacto de
los pulmones (el peso de un pulmón en la sumersión es de alrededor de 600 –
700 gramos, según Copeland); manchas de Paltauf, que son equimosis
subpleurales, debidas a la sobredistensión de los pulmones, y hemorragias en
la base del cráneo y en el hueso etmoides.

La hemorragia temporal o signo de Niles fue descrita en 1962. Consiste en

hemorragia en las celdillas mastoideas o en el oído medio. En esta última
localización se visualiza como una zona azulosa en la parte media de la cara
anteroposterior de la porción petrosa del hueso temporal. Se explica por los
cambios de presión en estas estructuras durante la penetración de líquido en
el conducto auditivo externo.

La hemorragia etmoidal o signo de Vargas Alvarado fue descrita por los

autores en 1972. Consiste en hemorragia en las celdillas de las láminas
cribosas del hueso etmoidal, ubicada en el techo de las fosas nasales.

Se observa como una mancha azulosa, a cada lado de la apófisis crista galli,
en el compartimiento anterior de la base del cráneo. Juntos o aislados estos
signos óseos son de gran utilidad en el diagnóstico de muerte por sumersión,
sobre todo cuando por lo avanzado de la putrefacción no es posible contar
con los signos respiratorios u otras pruebas de laboratorio.

Para su real interpretación deben correlacionarse con las circunstancias, así

como descartar la existencia de un traumatismo craneal que pudo haberlos
ocasionado.

En el caso de la hemorragia temporal, Brenes Castillo (1994) en su tesis de

especialización en el Departamento de Medicina Legal de Costa Rica, señala
una serie de afecciones ajenas a la sumersión, donde pueden presentarse
este signo; es llamativo que en todas ellas la hipoxia fue el común
denominador. Sin embargo, ello no desmerece la utilidad del signo si se
correlaciona con la información pertinente.
Pruebas de Sumersión. El aporte del laboratorio ha consistido en la
determinación de las variaciones de los electrolitos entre sangre de cavidades
derechas con relación a las cavidades izquierdas del corazón.

Así, se ha hecho para cloruros (Welter, 1924), magnesio (Moritz, 1944), y

estroncio sérico para sumersión en agua salada (Piette, Timperman y Parisis,
1989).

178
En 1941, Incze publicó las pruebas de las diatomeas (plancton). De acuerdo
con su hipótesis, la presencia de estas algas de caparazón de sílice dentro
del corazón o en la médula de huesos largos, como el fémur es un indicador
de que la víctima estaba viva al precipitarse en el agua, porque la circulación
de la sangre las había transportada hasta allí, luego de atravesar las paredes
de los alvéolos pulmonares.

En 1963, Spitz y colaboradores cuestionaron esta prueba al demostrar que

dichas algas pululan en el aire de Berlín y, por tanto, era factible que sin
haberse ahogado, cualquier berlinés la tuviese en su sangre. Aunque no se ha
comprobado esa circunstancia en otros ambientes, la prueba perdió
confiabilidad. Peabody, en 1980, ha insistido en la necesidad de mayor
investigación para dilucidar la controversia. De modo general, Davis considera
que no hay pruebas específicas de muerte por sumersión, sino que cada una
de ellas solamente sirve para agregar un dato más en el objetivo de arribar a
un diagnóstico correcto.

Investigación de Cadáveres Hallados en el Agua

De acuerdo con Davis (1986), el esquema de investigación es una ecuación
en la cual el resultado, la sumersión, es una constante, y los factores
humanos mas los factores ambientales son las variables.
En la interpretación de los factores humanos se deben considerar las
siguientes posibilidades:

1. Si la víctima pudo sufrir fibrilación ventricular, y colapsar en el agua.

2. La víctima pudo sufrir una arritmia mortal, colapsar y aspirar alguna
cantidad de agua mientras agonizaba a causa de la arritmia.
3. Pudo sufrir una arritmia no mortal (síndrome de Stokes-Adams),
colapsar y ahogarse.
4. Pudo encontrarse en aguas profundas y no logró escapar por falta de
reserva cardíaca o de estabilidad en el ritmo del corazón.
5. Pudo hallarse en aguas profundas, pero el pánico la llevo a ahogarse
mientras su corazón funcionaba normalmente hasta ser afectado por la
anoxia terminal de la sumersión.
El procedimiento medicolegal que propone Davis para el estudio de un
cadáver recuperado del agua; es el siguiente:
a) Consideraciones
 ¿Estaba la víctima viva o muerta al entrar en el agua?
 ¿La víctima se ahogo?
  ¿Por qué la víctima se introdujo al agua?
 ¿Por qué fue incapaz de sobrevivir en el agua?

b) Elementos de investigación coordinada de policía y patólogo forense:

 Identidad de la víctima.
 Circunstancias previas a la muerte.
 Circunstancias de la recuperación del cuerpo.
 Análisis post morten de laboratorio y procedimientos de
autopsia.

179
“Su correcta evaluación depende de investigaciones cuidadosas de las
circunstancias, las cuales, a su vez, dependerán de la apropiada identidad de
las víctima” (Davis, 1986).

c) Factores ambientales:
 Mar hostil.
 Alberca con mantenimiento deficiente o diseño riesgoso.
 Campo eléctrico por iluminación defectuosa de la alberca.
 Drenaje de recirculación sin cubierta protectora.

d) Factores humanos:
 Personalidad compulsiva (imprudencia para la natación).
 Impericia para la natación.
 Inmadurez (niños).
 Intoxicación (alcohol y fármacodependencia).
 Enfermedad (epilepsia, arritmia cardíaca).

e) Sumersiones intencionales:
Deben apreciarse con base en información positiva y negativa, que por la
evidencia preponderante permite su clasificación.
 Circunstancias para el suicidio, la muerte de u adulto en la
alberca de su residencia.
 Circunstancias para el homicidio: niño que se ahogó en la tina,
donde solamente había un guardián adulto, por lo común la
madre.

Estrangulación
Es la asfixia producida por la compresión del cuello mediante una cuerda que
lo rodea, por las manos del agresor o por objetos cilíndricos.

Etiología. La más frecuente es la homicida, especialmente en la variedad

manual. La estrangulación suicida es posible en la variedad por lazo.

La estrangulación accidental ha sido descrita durante las maniobras policiales

de inmovilización de sospechosos y en la práctica de las artes marciales. El
victimario ejerce la presión con su antebrazo.
La forma judicial ha existido en Turquía, y en España de 1982 a 1978.

Mecanismo. El principal factor fisiológico es la oclusión de las venas del

cuello que es posible con solo una presión de solo 2kg (Brouardel). Este
mecanismo explica los signos clásicos de congestión, cianosis, edema y
petequias por encima de la constricción.

La compresión de las arterias carótidas, cuando es bilateral, conduce de

modo casi inmediato a la perdida de la conciencia.

La oclusión de la laringe o de la tráquea requiere una presión de 15Kg, y

conduce a la hipoxia.
180
La presión de barorreceptores situados en los senos carotídeos, las vainas de
la carótida y el cuerpo carotídeo, pueden originar bradicardia o paro cardíaco.
Así, se asfixia pura progresiva, la estrangulación puede terminar
abruptamente en muerte por reflejo vagoinhibidor.
La muerte suele ocurrir en segundos en la estrangulación por lazo, y hasta en
20 minutos en la estrangulación por mano cuando se trata de un adulto que
opone resistencia, pero puede ser instantánea en los casos en que la víctima
sufre un reflejo vagoinhibidor.

Signos de Autopsia. Se distinguen signos internos y externos.

Los signos externos en el cuello. En la estrangulación por medio de lazo, el

principal signo es el surco de estrangulación. Se encuentra a la altura o por
debajo del cartílago tiroides o “nuez de Adán”; es completo (circunda todo el
perímetro del cuello) y horizontal (Fig. 15.5).

Fig. 15.5. Surco de estrangulación horizontal, completo, y en el nivel o por

debajo de la “nuez de Adán”.
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Las marcas por compresión por lazo tienden a mantenerse bien preservadas y
reconocibles a pesar de la putrefacción, probablemente por que la ligadura, al
comprimir los vasos sanguíneos subyacentes, restringe el acceso de los
agentes de la putrefacción (DiMaio y DiMaio, 1989).

En la estrangulación por mano, los signos pueden consistir en equimosis por

la presión de los dedos del agresor o estigmas ungueales causados por sus
uñas (Fig. 15.6).

Fig. 15.6. Dirección de las marcas de los dedos para establecer la posición
del agresor con respecto a la víctima: a) homicida frente a la víctima; b)
marcas de dedos siguen una línea oblicua abajo y atrás; c) homicida detrás
de la víctima; d) marcas de dedos siguen una línea oblicua abajo y adelante.
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El rostro del estrangulado suele ser cianótico y tumefacto. La lengua puede

mostrar hemorragia ante morten en el corion al ser proyectada entre los
dientes (signo de Zitkov) (Fig. 15.7).

En el dorso de las manos, la víctima puede presentar contusiones simples

producidas mientras se defendía de la agresión, especialmente en la
estrangulación manual, que obliga al agresor a aproximarse. Esta
circunstancia también explica la posibilidad de que el victimario puedas
sufrirlas en la suyas durante los intentos de la víctima de liberarse de la
compresión.

Signos Internos. Consisten en hemorragias de músculos del cuello y fracturas

del hueso hioides y de cartílagos de la laringe.
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Fig. 15.7. Signo de Zitkov. Hemorragia en la punta de la lengua producida al
ser proyectada entre los dientes durante la estrangulación.
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Pese a su similitud con la ahorcadura, en la estrangulación por medio de lazo

o cuerda son raras las lesiones vasculares.

Problemas Medicolegales. Son varias las preguntas que deben plantearse

en el estudio de un caso de estrangulación. Las principales son las siguientes:
1. Establecer que se trata de una estrangulación.
2. En la estrangulación manual, aclarar si la compresión del cuello fue
idónea para ocasionar la muerte o si esta se debió a un reflejo inhibidor
del corazón.
3. Buscar signos de defensa en el cadáver.
4. Examinar el borde de las uñas de la víctima en busaca de fragmentos
de epidermis o de pelos del agresor.
5. Identificación del agresor. Para ello pueden ser útiles las marcas de
uñas en el rostro, hombre derecho, dorso de los antebrazos hacia el
borde radial y dorso de las manos, especialmente sobre los dedos
pulgar e índice.

Asfixia por ahorcadura

Es la asfixia que se produce por la tracción del cuerpo sobre un lazo que así
comprime el cuello y que pende de un punto fijo.

El nudo que sostiene la cuerda lo denominamos nudo distal y el que está

cerca del cuello nudo proximal. Este último puede ser fijo o corredizo.
Según DiMaio y DiMaio, y para Knight, la ahorcadura es una forma de
estrangulación por lazo en la cual la fuerza aplicada al cuello se deriva del
efecto gravitacional del peso del cuerpo o de parte de él.

Variedades. Se clasifican de acuerdo con la ubicación del nudo proximal, por

la suspensión del cuerpo y por la marca que deja la cuerda en la piel del
cuello.

Según la ubicación del nudo proximal, es típica la ahorcadura cuando dicho

nudo se encuentra sobre la línea media posterior del cuello (Fig. 15.8).

Fig. 15.8. Ahorcadura típica. El nudo está en la línea media posterior del
cuello.
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Fig. 15.9. Ahorcadura atípica. El nudo está por delante del ángulo de la
mandíbula.
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182
Todas las demás localizaciones, lateral y debajo del mentón corresponden a
ahorcadura atípica (Fig. 15.11).

Por la marca que la cuerda estampa sobre la piel, el surco es duro si queda
una marca profunda (Fig. 15.12), y blando cuando la marca es superficial y
aún deleble (15.13).

Fig. 15.10. Ahorcadura con suspensión completa. Los pies de la víctima están
distantes del suelo.
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Fig. 15.11 a y b. A horcadura con suspensión incompleta. La víctima está

apoyada en el suelo y solamente se reclino para asfixiarse.
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Fig. 15.12. Surco duro de ahorcadura. La marca de la cuerda esta

profundamente impresa en la piel del cuello.
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Fig. 15.13. Surco blando de ahorcadura. La marca de la cuerda en la piel del
cuello es casi imperceptible.
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Etiología. La más frecuente es la suicida. La ahorcadura accidental se

observa en niños y en individuos en estado de ebriedad. Durante los últimos
años han aumentado los casos de ahorcadura accidental autoerótica de
individuos que, con fines de placer solitario, pretenden así estimular los
centros lumbosacros de la erección y la eyaculación mientras se masturban.

La forma homicida es rarísima. La víctima suele exhibir lesiones o intoxicación

con que se le reduje a la indefensión. La ahorcadura judicial existió hasta
hace unos años en Inglaterra.

Mecanismo. Se considera que esta tanto circulatorio como respiratorio. Por

una parte, de los vasos sanguíneos que están a cada lado del cuello son
comprimidos y se interrumpe la circulación cerebral. Por otra parte, la cuerda
desplaza la base de la lengua hacia atrás, y se ocluye la vía respiratoria. Un
tercer mecanismo es el paro cardíaco por irritación del nervio vago. La
compresión de las carótidas causa pérdida de la conciencia en 10 segundos,
por lo general (DiMaio y DiMaio, 1989).

Signos de autopsia. Son externos e internos.

183
Signos externos. Los principales están en el cuello. El característico es el
surco de ahorcadura, que es oblicuo e incompleto por el nudo proximal, y que
suele estar por encima de la nuez de Adán; por lo común es pálido y
apergaminado en su fondo, con bordes congestivos; puede reproducir el
trenzado de la cuerda (Fig. 15.14).

Fig. 15.14. Surco de ahorcadura, con dirección oblicua, fondo apergaminado

y bordes congestivos.
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El rostro del ahorcado es pálido cuando ha habido compresión simétrica de

arterias a cada lado del cuello, o si ha producido muerte por inhibición vagal.
En caso de compresión asimétrica, el rostro puede ser azul y vultuoso, al
impedirse el desagüe venoso por la presión de la cuerda; mientras se
mantiene la irrigación arterial. Debido a la irritación que el nudo ocasiona en
las glándulas salivales, puede encontrarse saliva en la comisura labial del
lado que queda más bajo al reclinarse así la cabeza. La lengua puede estar
saliente o expuesta a la desecación.

En el cadáver vertical, las livideces pueden distribuirse en la mitad inferior del

cuerpo, debajo del ombligo, incluidas las manos. A veces, los genitales
externos masculinos exhiben erección por congestión pasiva de la médula
espinal baja, y salida de semen por relajación de esfínteres.

Signos internos. Se localizan en el cuello y consisten en traumatismos

vasculares, musculares, óseos, laríngeos, neurológicos y digestivos.

Vasculares. En la carótida primitiva puede haber desgarro transversal de la

túnica intima (signo de Amussat) o de la adventicia (signo de Etienne Martin);
en las carótidas externa e interna, el desgarro de la túnica intima (signo de
Ziemke).

Musculares. Son desgarros y hemorragias en los músculos

esternocleidomastoideo, cutáneo del cuello, tirohioideo y
esternocleidohioideo.

Oseos. Son raros y suelen consistir en fracturas del hueso hioides, de los
cartílagos tiroides y cricoides, y menos frecuentemente de las primeras
vértebras cervicales (segunda y tercera en la ahorcadura judicial).

Digestivos. Son la equimosis retrofarìngea (signo de Beowsrdel-vIbert-

Descoust) y la congestión esofágica por encima del surco (Vargas Alvarado).

Laríngeos. Consisten en la ruptura de las cuerdas vocales (signo de Bonnet).

Neurológicos. Son la ruptura de la vaina de mielina del neumogástrico (signo

de Dotto) y la ruptura del nervio recurrente.

184
La hemorragia detrás de la laringe y sobre las vértebras cervicales se ha
considerado como un artificio debido a la sobredistensión y a la ruptura de los
senos venosos que forman los plexos faringelaríngeos. Por esta razón,
DiMaio y DiMaio aconsejan remover antes el encéfalo y los órganos del tórax
y del abdomen para que drene la sangre. Así las estructuras del cuello
estarán libres de los artificios producidos por la congestión post mortem.

Problemas Medicolegales. En todo caso de ahorcadura, el patólogo forense

debe aclarar los siguientes aspectos:
 ¿Estuvo el cadáver suspendido del cuello?.
 ¿La muerte se debió a la asfixia?.
 ¿La ahorcadura fue ante mortem?.
 Etiología de la ahorcadura.

Asfixia por Sofocación

Es la asfixia producida mediante la obturación de orificios respiratorios, la
obstrucción de vías respiratorias, la inmovilización del tórax o la carencia de
aire adecuado. De este modo, como variedades de la sofocación se
distinguen las siguientes:
 Por obturación de orificios respiratorios.
 Por obstrucción de la s vías respiratorias.
 Por compresión toracoabdominal.
 Por carencia de aire respirable.

Sofocación por Obturación de Orificios Respiratorios

La boca y la nariz pueden ser obturadas por mordazas, tela adhesiva sobre el
rostro. Almohadas y por las manos del agresor. Esta variedad de asfixia puede
ser homicida cuando se comete con mordazas, hundiendo el rostro de la
víctima contra una almohada o con la mano abierta del agresor, como se e en
el infanticidio. Menos frecuente es accidental, como en el caso del recién
nacido, ebrios y epilépticos que se quedan dormidos o inconscientes con el
rostro sobre objetos blandos (almohadas, colchones, etc.). La forma suicida
es muy rara y se consuma con la ayuda de telas adhesivas o de tóxicos
depresores del sistema nervioso central.

Mecanismo. Es asfíxico puro. No hay ingreso de aire oxigenado al

organismo.

Signos de Autopsia. La investigación en el escenario de la muerte es muy

importante por que en los casos de obturación sobre una cama es orientadora
la presencia de ropas humedecidas por saliva o sangre. En el cadáver son de
valor diagnóstico los rastros de tela adhesiva en el rostro, los estigmas
alrededor de la boca y la nariz, y en la parte interna de los labios la presencia
de pequeñas heridas causadas por la presión contra el borde incisal de los
dientes anteriores.

Sofocación por obstrucción de Vías Respiratorias

La asfixia se produce por un cuerpo extraño que se atora en las vías
respiratorias.

185
Etiología. Suele ser accidental en niños por aspiración de objetos pequeños
(juguetes, semillas, botones) y en adultos por alimentos sólidos poco
masticados. La forma homicida se logra mediante la introducción de trapos en
las fauces, como general como parte del empleo de mordazas.

Signos de Autopsia. Son los generales de asfixia y el cuerpo extraño en las

vías respiratorias.

Sofocación por Compresión Toracoabdominal

Este tipo de asfixia es causado por la inmovilización de la pared del tórax y del
abdomen debido al agente que lo comprime. Se conoce también como asfixia
traumática.
Etiología. La más frecuente es la accidental y se observa en
derrumbamientos como accidentes de trabajo, o conductores comprimidos
contra el volante y el respaldo de su asiento en accidentes de tránsito
terrestre. En otros casos, se trata de multitudes presas de pánico que han
aplastado a personas atrapadas bajo su peso. Una variante de este tipo de
asfixia es la llamada asfixia posicional. Por lo común, se trata de un individuo
intoxicado por alcohol o drogas, que se cae en un espacio estrecho, donde no
puede moverse ni respirar adecuadamente.

La etiología homicida es rara. Históricamente se menciona el caso de los

ingleses Burke y Hale, que en el siglo XIX mataban así a personas cuyos
cadáveres vendían luego al anfiteatro de anatomía.

Signos de Autopsia. Son la mascarilla de Morestin, que consiste en cianosis

y tumefacción de cara, cuello y hombros por impedimento en el desagüe de la
vena cava superior; petequias en escleróticas, conjuntivas y piel periorbitaria;
hemorragia en la retina y signos de aplastamiento en tórax y abdomen.

Sofocación por Carencia de Aire Respirable

Comprende, a su vez, dos variedades: confinamiento y sepultamiento.

Confinamiento
Es la asfixia debido a la permanencia en un espacio cerrado su ventilación.

Etiología. La más común es la accidental. Es el caso de obreros atrapados

por un derrumbamiento dentro de la galería de una mina; mineros en un
submarino hundido, o niños dentro de un refrigerador o baúl. Las bolsas de
material plástico han servido para que algunos niños se asfixien
accidentalmente al meter su cabeza en ellas. Pero también han sido el medio
de asfixias accidentales autoeróticas en adultos.

La etiología suicida registra casos de confinamiento dentro de un refrigerador

en desuso. La etiología homicida se ha observado en algunos casos de
infanticidio. El recién nacido es colocado dentro de una bolsa plástica o de
una caja.

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Signos de Autopsia. Son los generales de las asfixias, y además, sudación,
desgaste de uñas cuando la víctima ha intentado librarse de su encierro, y
deyecciones por dilatación agónica de los esfínteres.

Sepultamiento

Es la asfixia que se produce al ser excluido el aire por medio de tierra u otro
elemento pulverulento en que se ha hundido el rostro o todo el cuerpo de la
víctima. Por esta razón, Thoinot la consideraba como “sumersión en un medio
sólido”.
Etiología. La más frecuente es la accidental. Se trata de ebrios, epilépticos o
niños que se precipitan en silos para almacenar granos; también se presentan
en personas sepultadas bajo desprendimientos, aludes, etc. La etiología
homicida es casi exclusiva de infanticidio.

Mecanismo. Es asfíxico puro debido a la interferencia del cuerpo sólido

finamente dividido que se opone al paso del aire.

Signos de Autopsia. El rostro a toda la superficie del cadáver están

recubiertas por en medio pulverulento, y este se encuentra dentro de la boca
y la nariz, en ocasiones también en las vías respiratorias y aún en el
estómago, desde luego, además están presentes los signos generales de
asfixia.

RESUMEN
Asfixia es toda interferencia en la respiración. Puede deberse a enfermedad
cardíaca, respiratoria o hemàtica (asfixia patológica); a sustancias químicas
como cocaína, monóxido de carbono (asfixia química) o medio mecánico que
impide el ingreso del aire /asfixia mecánica). El síndrome asfíxico presenta
cianosis, manchas de Tardieu (petequias), congestión y edema pulmonar,
fluidez de la sangre e ingurgitación de cámaras del corazón.

Los elementos del síndrome asfíxico son inespecíficos, y su valor es solo

orientados si se correlaciona con el escenario de la muerte.

Las asfixias mecánicas son por sumersión, estrangulación, ahorcadura y

sofocación. La asfixia por sumersión puede ser completa (todo el cuerpo
sumergido) o incompleta (solo el rostro sumergido).

La manera de muerte más común es la accidental. El deceso es más rápido

en agua dulce (por la hiperpotasemia), donde suele producirse en el término
de cinco minutos mientras que en el agua salada Tarda hasta 12 minutos.

El síndrome del “casi ahogado” lo padece la víctima de sumersión revivida

mediante maniobras de reanimación; pero si muere será después de 24 horas
por acidosis metabólica. Los signos que presenta la autopsia por sumersión
son:

 Hongo de espuma en boca y nariz.

 Enfisema acuoso en pulmón (más de 600 gramos).
 Hemodilución de sangre en hemicardio izquierdo.
 Diatomeas (plancton) en huesos largos.
 Hemorragias en huesos temporal y etmoidal.

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Asfixias por Estrangulación

Manual Homicida
Marcas de dedos o uñas en el cuello.
Oclusión de yugulares externas.

Con lazo Homicida o suicida

Surco completo en el cuello (en nuez de Adán o por
debajo.

Por objeto cilíndrico Accidental (maniobras policiales o de artes

marciales)

Autopsia Cara cianótica y tumefacta.

Hemorragia en músculos de cuello.
Fractura de hueso hioideo y cartílagos laríngeos.

En la asfixia por ahorcadura hay tracción del cuerpo sobre el lazo, que
comprime el cuello y que pende de un punto fijo. La manera de muerte más
común es la suicida. En los últimos años ha ocurrido la muerte accidental
autoerótica, que puede clasificarse por la posición del nudo, por la suspensión
y por el surco de la cuerda. Por el nudo, es típica cuando se halla en la línea
media posterior, y atípica cuando se encuentra en otro punto. Por el nudo, es
típica cuando se halla en la línea media posterior y atípica cuando se
encuentra en otro punto. Por la suspensión, es completa cuando el cuerpo no
toca el suelo, e incompleta cuando si lo toca; por el surco de la cuerda, es
duro si estampa y blando si resulta superficial. La autopsia muestra en el
cuello un surco incompleto, oblicuo y por encima de la nuez de Adán;
desgarros en yugulares y carótidas, hemorragias musculares y livideces en
mitad inferior del cuerpo. Las asfixias por sofocación se presentan en cuatro
variedades por obturación de orificios respiratorios, por obstrucción de vías
respiratorias, por compresión toracoabdominal y por falta de aire respirable.

Tipos de asfixia por Sofocación

Por obturación de orificios Puede ser homicida con mordaza,

mecanismo asfíctico puro
respiratorios (no hay oxigenación). En la escena hay
sabanas y almohadas
con saliva o sangre o marcas de uñas
alrededor de boca y nariz.

Obstrucción de las vías Puede ser accidental, por cuerpo extraño que
se aloja en las vías
respiratorias respiratorias.

Compresión toraco- Ocurre accidentalmente y los signos son la

mascarilla de Moretin
abdominal y aplastamiento en tórax y abdomen.
(traumática).
Carencia de aire respirable. Por confinamiento accidental que provoca
sudación en todo el
Este tipo de asfixia se cuerpo.
Presenta en dos variedades. Por sepultamiento, esto es cuando el material
en polvo se aloja
en las vías respiratorias. También puede ser
accidental.

HERIDAS OCASIONADS POR ARMA BLANCA

Las armas blancas suelen estar constituidas por una lámina, comúnmente
metálica con filo en uno o más bordes, y la cual puede terminar en un extremo
agudo. En otros casos, consisten en un objeto cilíndrico o prismático con un
extremo puntiagudo.

El adjetivo blanca proviene del brillo de la hoja, que algunos confunden con el
color blanco.

Las lesiones que causan estos agentes pueden dividirse en dos grandes
grupos: heridas extendidas en superficie y heridas extendidas en profundidad,
predominantemente.

HERIDAS PREDOMINANTEMENTE EXTENDIDAS EN SUPERFICIE

Son las incisas o cortantes propiamente dichas y las contusocortantes.

Las heridas incisas

Son las que constan de bordes nítidos, lineales, que se unen en extremos
llamados colas o coletas. Hay una cola de entrada que es corta y profunda, y
una cola de salida que es larga y superficial, por lo que Lacassagne lo llamó
cola de ratón (Fig.16.1).

Fig. 16.1. Herida incisa en la parte interna del tobillo. La localización de la

cola de entrada (abajo) uy la cola de salida (arriba) permitieron establecer el
carácter suicida de la lesión.
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Estas heridas se producen por el deslizamiento del borde afilado de

instrumentos que, por lo general, tienen poco peso, como la hojilla de afeitar o
un fragmento de vidrio. Por esta razón, deben hundirse en el comienzo de la
incisión, lo que origina la cola de entrada; mientras que, por el contrario, son
extraídos al finalizarla y se explica así la cola de salida (Fig. 16.2).

Por lo común, las heridas son de carácter suicida. Se les suela encontrar en el
cuello, el pliegue de flexión del codo, superficie anterior del antebrazo y
superficie medial del tobillo. Puesto que seccionan los vasos sanguíneos
superficiales, la hemorragia que originan es externa.
Como variedades pueden citarse las heridas de vacilación y las de autolesión.

Fig. 16.2. Mecanismo de producción de una herida incisa.

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Las heridas de autolesión son superficiales, que acompañan a la lesión

mortal, expresan el estado de titubeo o indecisión del suicida (Fig. 16.3).

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Las heridas de autolesión están localizadas en regiones del cuerpo accesibles
al mismo individuo. Son múltiples, muy superficiales y paralelas entre si. En
zonas curvas siguen en contorno corporal y mantienen una profundidad
uniforme.

Fig. 16.3. Heridas de vacilación. Estas son superficiales y paralelas a la

herida principal. Indican el titubeo de la víctima.
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Heridas contusocortantes
En estas hay bordes, que se continúan con paredes, las cuales se unen en un
fondo. Los bordes son lineales y a menudo equimóticos. Las paredes son
planas y lisas, características que las diferencian de las heridas contusas. El
fondo suele ser uniforme, y cuando afecta al hueso reproduce la sección del
instrumento (Fig. 16.4).

Las armas que las causan actúan por el impacto de su peso y el

deslizamiento de su filo (Fig. 16.5). Debido a que tienen una hoja metálica
larga (machete), confieren a quien las blande la ventaja de la distancia. Esto
las convierte en armas de agresión. La hemorragia que se origina en estas
heridas es predominantemente externa.

Como variedades pueden mencionarse las heridas en colgajo y las heridas de

defensa. Las heridas en colgajo son producidas por la penetración oblicua del
filo. Las heridas de defensa se observan en las manos, antebrazos, codos o
piernas de la víctima, mientras trata de protegerse con sus miembros de la
agresión (Fig. 16.6).

Fig. 16.4. Herida contusocortante con bordes lineales y equimóticos, paredes

planas y fondo regular, que puede afectar hueso.
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Fig. 16.5. Mecanismo de acción de un instrumento contusocortante. Actúa por
peso y luego por deslizamiento.
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HERIDAS PREDOMINANTEMENTE EXTENDIDAS EN PROFUNDIDAD

Son las punzocortantes y las punzantes

Fig. 16.6. Herida de defensa en la palma de la mano de la victima.

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Heridas punzocortantes
Este tipo de heridas constan de un orificio de entrada, un trayecto y, a veces,
un orificio de salida. El orificio de entrada tiene bordes lineales, curvos, que se
unen en un extremo agudo y otro extremo obtuso, en forma de muesca o
escotadura (Fig. 16.7). La escotadura o muesca al movimiento de rotación
que el agresor imprime al instrumento para extraerlo del cuerpo de la víctima.

Estas heridas se infligen mediante instrumentos de hoja triangular con filo en

uno o en ambos bordes, los cuales se unen en un extremo agudo. Tomados
por el puño, se descargan con fuerza, de forma más o menos perpendicular,
sobre el cuerpo de la víctima (Fig. 16.8). Penetran por la sucesiva separación
de tejidos.

El trayecto puede constituir un conducto completo o terminar en fondo de

saco, único o múltiple, de acuerdo con el número de penetraciones.

El orificio de salida no es constante. Por lo general, es más pequeño que el

orificio de entrada y tiene bordes evertidos. La hemorragia que se origina es
predominantemente interna. Por lo común, estas heridas son de carácter
homicida. Entre los instrumentos que las producen están el puñal, el cuchillo
de punta (cuchillo de cocina) y el cortaplumas.

Fig. 16.7. Herida punzocortante. Bordes lineales que se unen en un extremo

agudo y otro extremo en escotadura. Su contorno semeja un “pececito”.
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Según DiMaio, la posibilidad de que la víctima sea capaz de caminar o huir

después de recibir una puñalada mortal, depende de los factores siguientes:
  Vascularización del órgano lesionado.
 Tamaño de la arteria o vena lacerada.
 Cantidad de sangre perdida.
 Rapidez del sangrado.

“Una puñalada que incapacita a una víctima, no necesariamente afectará la

actividad física de otra víctima” (DiMaio).

Fig. 16.8. Dibujo para mostrar la forma perpendicular a la piel en que el arma
punzante es hundida en el cuerpo de la víctima.
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Heridas Punzantes
Pueden presentar un orificio de entrada, un trayecto y un orificio de salida. El
orificio de entrada reproduce la sección del instrumento; puede presentar un
anillo de contusión causado por la presión del mango. El mecanismo de
producción consiste en la separación de los diferentes planos de tejidos (Fig.
16.9). Conforme más puntiagudo sea su extremo distal, más fácilmente
perforará la piel, y una vez que la punta ha perforado la piel, el resto de la
hoja se deslizará con facilidad (DiMaio). Suelen ser homicidas.

Los instrumentos que producen este tipo de heridas son de lámina de sección
reducida, carentes de bordes cortantes, la cual termina en un extremo agudo.
Ejemplos son el picahielo, el punzón, una espina, una aguja de tejer o los
cuernos del ganado.

Fig. 16.9. Herida punzante por destornillador en mitad izquierda del pecho,
que perforó el corazón.
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TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS

Degüello
Consiste en heridas en la parte anterior del cuello. Interesan las arterias y las
venas que corren a cada lado; en ocasiones también comprometen la
tráquea. Puede ser suicida y homicida. El degüello suicida es producido por
instrumentos cortantes y punzocortantes; en los primeros es importante
orientar la dirección del corte por medio de las colas; puede haber heridas de
vacilación en el sitio de inicio.
En el degüello homicida, la herida suele ser más profunda y de dirección
horizontal; por lo general, secciona la tráquea (Fig. 16.10). Es producido por
instrumentos punzocortantes y contusocortantes. El agresor suele atacar a la
víctima por detrás. La herida empieza en el lado del cuello opuesto a la mano
que empuña el arma. En cuanto a profundidad, por lo general es poco
profunda al comienzo y al final, y más profunda en la parte media, donde a
veces alcanza la columna vertebral. La herida termina en el lado opuesto del
cuello, en un punto más bajo que el inicio.

Cuando el agresor ha estado frente a la víctima, el degüello homicida suele

ser más corto y angulado, con ligera extensión a la izquierda o la derecha de
la línea media. La causa de muerte puede ser hemorragia, broncoaspiración
de sangre que cae en la tráquea por la presión arterial, o por embolia gaseosa
al aspirar aire la presión negativa de alguna vena yugular seccionada.

Fig. 16.10. Degüello homicida. Se caracteriza por la profundidad de la herida

que alcanza estructuras profundas del cuello, como la tráquea.
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Heridas por Tijeras
Son, en realidad, una variedad de las punzocortantes. Pueden tener un orificio
único, en forma de ojal o rombo, o si se introducen las dos ramas abiertas, se
originan dos fisuras, a veces con una pequeña cola debido al borde cortante
de cada arma, y las cuales se continúan por trayectos divergentes (Fig.
16.11).

Fig. 16.11. Herida causada por tijeras. Las dos ramas causan heridas de
trayecto divergente en “V” invertida.
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PROBLEMAS MEDICOLEGALES
Diagnóstico de Herida Ocasionada por Arma Blanca. Se efectúa con base
en la morfología de la herida.

Características Ante Morten de la Herida. Se fundamenta en la existencia

de hemorragia, coágulo sanguíneo laminado, bordes de la herida
entreabiertos, evertidos y algo tumefactos, signos de inflamación, infiltración
microscópica de eritrocitos y leucocitos, aumento del contenido de serotonina
e histamina libre.
Fig. 16.12. Líneas de Fhilos-Langer o de clivaje de la piel. Las heridas
paralelas a estas líneas coaptan fácilmente sus bordes, en tanto que las
transversales a esas líneas se deforman por separación de sus bordes.
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Determinación del carácter homicida o suicida. Los criterios son los

siguientes: la localización de la herida mortal, el tipo, la dirección, el número
de las heridas, la dirección de las heridas, la presencia de sangre en las
manos (ambas palmas en la víctima, y solo en la que empuño el arma en el
victimario), “signo del espejo” en el suicidio (salpicaduras de sangre en el
espejo ente el cual se hirió).

Identificación del arma. Es posible con base en la morfología de la herida;

en las heridas punzocortantes, la forma de la herida en la piel obedece a la
hoja del arma y a las líneas de Fhilos-Langer (Fig. 16.12). En efecto, debe
tenerse en cuenta estas líneas de clivaje de la piel, que deforman la herida
cuando son incididas transversalmente, mientras dan lugar a una hendidura
suyos labios se adosan fácilmente cuando la herida es paralela a ellas.

Fig. 16.13. La longitud de la herida puede ser mayor que el ancho de la hoja
del arma punzocortante. Esto ocurre cuando es desplazada a lo largo de la
herida, una vez hundida en el cuerpo de la víctima.
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Respecto al ancho de la hoja, la herida puede ser mayor si el arma es
desplazada en sentido longitudinal (Fig. 16.13), y en cuanto al largo, puede
aparentar ser mayor cuando se interesan planos depresibles (“herida en
acordeón”, de Lacassagne) (Fig. 16.14).

Orden de las Heridas. De dos heridas que se entrecruzan, la primera es

aquella cuyos bordes pueden adosarse. Es útil el adhesivo cianoacrilato.

Fig. 16.14. El trayecto del arma puede alcanzar planos más profundos que la
longitud de la hoja. Esto ocurre en la herida penetrante cuando se hace
presión en paredes elásticas del cuerpo, como la pared anterior del abdomen.
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Identificación del agresor. Con base en los grupos sanguíneos en las

manchas en el escenario, a veces es posible lograrlo.
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS
Las complicaciones más frecuentes de las heridas son las que se enumeran a
continuación:

Hemorragia. Es de predominio externo en las heridas incisas y

contusocortantes, y de predominio interno en las punzantes y punzocortantes.

Embolismo Gaseoso. Ocurre en heridas del cuello cuando comprometen

grandes venas, cuya presión negativa atrae aire a su interior.

Asfixia por Aspiración de Sangre. Se presenta también en heridas del

cuello cuando queda expuesta la tráquea o la laringe.

Hemoneumotórax. Se observa en heridas penetrantes en tórax; puede

causar la muerte en pocas horas.

Infección. Puede ocurrir en heridas de abdomen, especialmente cuando

comprometen vísceras huecas. En casos graves; la muerte ocurre en días o
semanas.

194
RESUMEN
Las heridas que son producidas por arma blanca son diversas; algunas de
estas se mencionan en el cuadro siguiente.

Características de Algunas Heridas

Características Incisas Contusocorantes Punzocortantes

Punzantes
Forma Elíptica Elíptica “En pececito”
Circular o

Triangular

Bordes Lineales Lineales Lineales

Anillo de
 Equimòticos
contusión

Extremos Cola de entrada Agudos Uno agudo y

No hay
Profunda y corta otro en
Cola de salida escotadura
Superficial y larga

Profundidad Piel, panículo Hasta músculos en Cavidades y

Cavidades y
Adiposo y vasos miembros hasta órganos
órganos
Superficiales hueso. Profundos
profundos
Fondo regular

Paredes No hay Lisas y planas Lisas

Lisas

(Conducto)

Otras Colas iguales

En miembros
Si es por filo
o cuello, a
De arma
veces con
Pesada
orificio de

Salida

Hemorragia Externa Predominantemente Predomi-

Interna
Externa nantemente
Interna

Manera de Suicida Homicida Homicida

Homicida
Muerte suicida
accidental

Variedades “De vacilación” De defensa Harakiri

Por inyección

En

Drogadictos
Cuando existen complicaciones se producen: hemorragia, embolismo
gaseoso (en heridas de cuello), asfixia por aspirar sangre, hemoneumotórax
(heridas profundas de tórax) e infección de las heridas de abdomen.

195

HERIDAS OCASIONADAS POR ARMAS DE FUEGO

Las armas de fuego son instrumentos que disparan un proyectil por la acción
de una carga explosiva u otro medio de impulso, a través de un cilindro
metálico.
Para fines medicoforenses interesan, en particular, las armas portátiles, las
cuales comprenden cinco categorías:
a) Armas manuales.
b) Rifles.
c) Escopetas.
d) Subametralladoras
e) Ametralladoras.

ARMAS MANUALES
Se distinguen cuatro tipos básicos:
a) Pistolas de un solo proyectil.
b) Derringers.
c) Revólveres.
d) Automáticas.

Explicaremos el revolver y la pistola automática.

Revólver. Constituye el arma manual más usada. Se llama así por el cilindro
giratorio en cuyas cámaras se alojan los proyectiles (Fig. 17.1) Delante del
cilindro está el cañón y detrás la empuñadura que permite que el arma sea
sostenida por una mano.

En su superficie interna o ánima el cañón muestra hendiduras en espiral, que

tienen por finalidad comunicar al proyectil un movimiento de hélice que le da
estabilidad y precisión. Dichas hendiduras comprenden crestas y valles (Fig.
17.2), elementos que constituyen las estrías (Fig. 17.3). La abertura anterior
del cañón se llamo boca de fuego.
Entre la empuñadura y el cilindro se encuentra el guardamonte, en cuya parte
inferior ubica el gatillo. Al tirar del gatillo con el dedo índice se asocia al
martillo, que percute la base del casquillo.

Pistola Automática. No tiene cilindro. En su lugar, consta de un autocargador

o magazine que se aloja en la empuñadura.

Este cargador tiene un muelle elástico de metal que va impulsando los

proyectiles uno a uno para ser percutidos (fig. 17.4).
El extractor es una especie de uña cuya función es extraer el casquillo
percutido o el tiro sin percutir. El eyector impulsa el casquillo percutido o el
tiro sin percutir a través de una abertura del carro deslizador.
Se les conoce como armas semiautomáticas a aquellas en que es
necesario oprimir el gatillo cada vez que se desee disparar:
Rifles. Son armas de cañón estriado. En Estados Unidos, la ley exige una
longitud mínima del cañón de 16 pulgadas (40 centímetros).
Escopetas. Tienen un cañón liso y disparan perdigones. Las leyes
estadounidenses exigen una longitud mínima del cañón de 18 pulgadas (45
centímetros).
Subametralladoras. Son armas con capacidad de disparo automático. El
cañón es estriado y disparan munición de pistola.
Ametralladoras. Tiene capacidad de disparo automático completo.
Emplean munición de rifle que puede suministrarse en fajas ,y, en algunas,
en magazines.
Calibre
Es el diámetro interno del cañón, medido de una cresta a otra. Puede
expresarse en centésimas o milésimas de pulgada (sistema
estadounidense), o en milímetros (sistema europeo).
El término magnum para munición de rifle se refiere a carga
extrapoderosa en un proyectil.

Munición
El proyectil de las armas portátiles consiste en: a) cartucho o casquillo;
b) fulminante; c) pólvora o propulsor; d) bala o proyectil propiamente dicho.
El cartucho se fabrica de latón (70 % de cobre y 30 % de cinc) y, con
menor frecuencia, de acero.
CnP. 17. HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO 199
La principal función del cartucho es expandirse y sellar la cámara para
evitar que los gases escapen cuando el proyectil se dispara.
Para la identificación del arma, el cartucho puede mostrar marcas útiles,
sobre todo en la base y los bordes. Estos signos corresponden al percutor,
extractor, eyector y obturador (fig. 17.5).
El fulminante contiene la carga explosiva que, al ser percutido, explota e
impulsa al proyectil propiamente dicho. Puede estar en el centro de la base
del cartucho (de percusión central) o en los bordes (de percusión lateral). El
contenido originalmente consistía en fulminato de mercurio, que es corrosi-
vo; en la actualidad está compuesto de sales de plomo, bario y antimonio.
Las pólvoras hasta fines del siglo XIX eran mezclas de carbón, azufre y
nitrato de potasio que constituían la llamada pólvora negra.
La pólvora blanca, conocida, como pólvora sin humo o pólvora
piroxilada, tiene dos tipos fundamentales: la nitroglicerina o dinamita, y la
nitrocelulosa o algodón pólvora. Sus granos sin detonar tienen un tinte
verde pálido. Un gramo de pólvora negra produce alrededor de 3000
mililitros de gases, y la nitrocelulosa 13 000 mililitros aproximadamente.
Estos gases contienen dióxido de carbono, monóxido de carbono, nitrógeno,
sulfuro de hidrógeno, hidrógeno,

Fig. 17.5. Casquillo: a) marca del percutor; b) cara de la cabeza donde

marca el percutor; c) marca del eyector, d) marcas del obturador.

Fig. 17.6. Tiro o proyectil con: a) base; b) reborde; c) cuello, d) boca; e)

base o cabeza de la bala; f) cuerpo y ojiva de la bala; g) nariz de la bala.

metano y otras sustancias a elevadas temperaturas.

La bala o proyectil propiamente dicho es la parte de la munición que
abandona el cañón, cuando el arma es disparada. De una manera general,
consta de base, cuerpo, ojiva y nariz (fig. 17.6). Los proyectiles modernos se
clasifican en dos categorías: a) de plomo, y b) blindados (con núcleo de
plomo 0 acero revestido parcial o completamente por metal dorado -cobre y
cinc, cobre y níquel o aluminio).
En el proyectil disparado, las marcas útiles para identificar el arma están
en las caras laterales del cuerpo. El médico que extrae un proyectil en la
víctima, debe evitar hacerlo con pinzas que pudieran alterar las estrías. Por
otra parte, debe estampar con un objeto duro punzante algún signo especial
en la base, que permita reconocer el proyectil durante el desarrollo del
,juicio.
200
Aspectos de balística
La balística se define como la ciencia que estudia el movimiento de los
proyectiles. Se acostumbra dividirla en: a) balística interior, que es el
estudio del proyectil en el arma; b) balística exterior, que es el estudio del
proyectil en su travesía por el aire, y c) balística terminal que es el estudio
de la penetración de cuerpos sólidos por el proyectil.
Dentro de la balística Terminal, está el estudio de las heridas causadas
por el proyectil.
En virtud de su movimiento, un proyectil disparado por una arma de
fuego posee energía cinética, de cuyos factores componentes, el principal
es la velocidad, por estar al cuadrado.
Las heridas por proyectil de alta velocidad constituyen una variedad de
las heridas por proyectil simple.

Heridas por proyectil simple

El proyectil simple produce una herida que puede constar de: a) orificio
de entrada; b) trayecto, y c) orificio de salida.

Orificio de entrada
El orificio de entrada tiene características generales y características
especiales.
Características generales. Son producidas por la acción mecánica del
proyectil al perforar la piel (fig. 17.7).
Disparo del arma
A1 tirar del gatillo, el martillo se libera y golpea el fulminante, dando
origen a la ignición que produce una intensa llama. Esta alcanza la cámara
principal del cartucho y deflagra la pólvora, que así da lugar a una gran
cantidad de gas y calor. El gas puede alcanzar temperaturas de 2871 °C y
ejerce presión sobre los costados del cartucho y la base del proyectil, el
cual es propulsado a través del cañón.
En su salida del cañón, la bala se acornpaña de llama, gas, granos de
pólvora, negro de humo, residuos de fulminante, partículas metálicas
desprendidas del proyectil, y metal vaporizado de éste y del cartucho.

ASPECTOS TRAUMATOLÓGICOS
Las heridas que producen los proyectiles disparados por armas de fuego
pueden diferenciarse en heridas por proyectil simple y heridas por proyectil
compuesto (perdigones de escopeta).

Fig. 17.7. Características generales del orificio de entrada: a) orificio

propiumente dicho; b) anillo de enjugamiento; c) anillo de contusión.
201
Orificio propiamente dicho. Es circular cuando el proyectil íntegro incide
perpendicularmente sobre la piel, y alargado cuando lo hace en dirección
oblicua. Si esta inclinación es menor de 15°, el proyectil no penetra el
cuerpo, sino que sólo origina, una excoriación o una banda de contusión
superficial.
Cuando el proyectil entra por orificios o cavidades orgánicas, se habla
de orificio de entrada natural (fig. 17.8).
Anillo de enjugamiento. Circunda el orificio y tiene la forma de un reborde
negruzco. Se debe al polvo y al lubricante que el proyectil arrastra a su
paso por el cañón, ,y de los cuales se enjuga en la piel. Puede estar
ausente cuando ha atravesado ropas u otro

b)
Fig. 17.8. Orificio de entrada natural en el paladar Fig. 17.9. Anillo de
enjugamiento en manga de caduro, en un caso de suicidio. misa (a).
Disparo sobre el brazo derecho que laceró el arco aórtico (b).
202

segmento corporal donde se limpió antes de perforar la piel (fig. 17.9).

Anillo de contusión. También conocido como cintilla erosiva. Es una zona
rojiza de piel desprovista de epidermis, situada por fuera del anillo de
enjugamiento. Se produce por la fricción y el calor del proyectil sobre los
bordes del orificio al penetrar la piel. El anillo puede ser concéntrico o ex -
céntrico, de acuerdo con el ángulo formado por el trayecto del proyectil al
llegar a la piel (fig. 17.10).
El anillo de enjugamiento y el anillo de contusión juntos constituyen el hato
de Fisch.
Además, se han descrito como características generales el signo del
cono truncado de Bonnet, el origen de las fracturas en el cráneo, el halo
hemorrágico en el pulmón y la laceración estrellada en el bazo.
El cono truncado se observa en disparos que atraviesan el cráneo de
lado a lado. La base menor del cono generalmente se ubica en la
perforación de entrada, y la base mayor en la salida.
En cuanto al origen de las fracturas provocadas por disparos en el
cráneo, se considera que las armas de fuego suelen originarlas en la
perforación de entrada (fig. 17.11).
El halo hemorrágico se ha descrito en la periferia del pulmón y consiste
en un aro de sangre coagulada alrededor de la perforación (fig. 17.12).
La laceración estrellada es una laceración de líneas divergentes en el
polo inferior del bazo (fig. 17.13).
Estos dos últimos signos corresponden al lado por el cual penetró el
proyectil. Características especiales. Dependen de la distancia que media
entre el arma y la víctima, y permiten agrupar los orificios de entrada en
los tipos siguientes: a) por disparo de contacto; b) por disparo de corta
distancia; c) por disparo de distancia intermedia; d) por disparo de larga
distancia, y e) por proyectil de rebote.

Fig. 17.11. En el cráneo, las fracturas se originan de la perforación de

entrada.
 203

LLL
Fig. 17.10. Anillo de, contusión o cintilla erosiva con su aspecto
carnoso y húmedo.

Fig. 17.12. Signo de halo hemorrágico en pulmón Cor responde a1

orificio de entrada,

Fig. 17.13. Signo de 1a laceración est rellada en bazo. Corresponde al

orificio de entrada.
Los principales factores causantes de estas características especiales
son: los gases, la llama, los granos de pólvora ,y el negro de humo. En los
disparos de contacto se introducen en el trayecto del proyectil, pero con-
forme es mayor la distancia entre el plano
204 PARTE IV. MEDICINA TRAUMATOLOGICO

del blanco (la víctima) y la boca de fuego de arma, los citados factores
se van separando. Los gases dislaceran la piel en los disparos de
contacto; la llama y los gases calientes producen la quemadura o
chamuscamientoto. Los granos de pólvora quemada o semiquemada se
incrustan en la dermis y dan origen al tatuaje de pólvora o taraceo El
negro de humo constituye el seudotatuaje o .falso tatuaje porque sólo
ensucia y puede removerse fácilmente de la piel; excepcionalmente en el
epicráneo es muy adherente (Benassi).
Orificio por disparo de contacto. Se produce cuando la boca de fuego
del arma se sostiene contra la superficie del cuerpo en el momento del
disparo. En todos los orificios producidos por disparo de contacto, el
humo, las partículas de pólvora, los vapores metálicos del proyectil, del
fulminante y del casquillo, así como el monóxido de carbono, se
depositan a lo largo del trayecto.
Otros signos de disparo de contacto se hán descrito en las ropas, en la
piel y en el cráneo. Todos ellos son poco frecuentes. 1-
En las ropas puede encontrarse el signo del calcado, el signo del
deshilachamiento crucial ,y el signo de la escarapela.
Signo del calcado (Bonnet). Se observa cuando el disparo se efectuó
sobre ropa de trama laxa. En este caso, el humo reproduce la trama
sobre otro plano profundo de ropa e incluso sobre la misma piel (fig.
17.14).
Signo del deshilachamiento crucial (Nerio Rojas). Consiste en el
desgarro en forma de cruz que se hace en la ropa y tiene los bor des
ennegrecidos (fig. 17.15).
1
1

Signo de la escarapela (Camilo Simonin). Consiste en dos anillos

concéntricos de humo en la ropa, alrededor de la perforación de entrada.
En la piel se han descrito el signo de la impronta de la boca de fuego
y el signo del orificio en boca de mina.
 Signo (le la impronta de la boca de fuego . Es la reproducción del
contorno de la boca de fuego sobre la piel. Parece deberse tanto a la
presión del

Fig. 17.14. Signo de calcado de Bonnet. EL ahumamiento calcó la trama de

la blusa. Disparo de contacto en el pecho.

Fíg. 17.15. Signo del deshilachamiento crucial, de Nerio Rojas. I u ropa

está deshilachada en forma de cruz y con los bordes ennegrecidos por el
humo, en un disparo de conlacto

cañón sobre la piel por la onda explosiva como el recalentamiento del

cañón a causa del disparo (fig. 17.16).
Signo de la "boca de mína" (Hofmann). Consiste en el aspecto
desgarrado de bordes irregulares y ennegrecidos del orificio de entrada
cuando se trata de disparos de contacto sobre la piel (fig. 17.17). Se debe a
la acción de los gases que salen con el proyectil y que se acumulan debajo
de la piel.
En el cráneo se ha descrito el signo del anillo de humo (Benassi). Se
observa en epicráneo alrededor de la perforación de entrada (fig.17.18). Es
un signo muy útil cuando las partes blandas se hallan en putrefacción o no
existen.
CAP. 17 HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO 205

Fig. 17.17. Signo de orificio en 'boca de mina", (le Hojnaann. Disparo de

contacto sobre la frente. I a piel se desgarra en forma estrellada con los
bordes ennegrecidos por el humo.

Fíg. 17.16. Signo de Puppe-4Vr,rkízartner en la sien derecha. La boca de

fuego ,y la bagueta han quedado marcadas en torno al orificio de entrada.
Abajo, las partes correspondientes del arma empleado en este disparo de
contacto suicida.
Fig. 17.18. Signo de Benassi en la porción escamosa del hueso temporal.
Círculo de ahumamiento alrededor de la perforación de entrada en un
disparo suicida de contacto en la sien derecha.
Fig. 17.19. Superposición de tatuaje y ahumamiento en el área
chamuscada en orificio de entrada corres pondiente a disparo de corta
distancia.

Orificio por disparo de corta distancia. Es aquel que se produce cuando

entre la piel y la boca de fuego del arma existe una distancia menor de un
centímetro.
Hay superposición del tatuaje, del ahumamiento y de la quemadura o
área chamuscada alrededor del orificio propiamente dicho (fig. 17.19).
Orificio por disparo de distancia intermedia. En este caso, entre la
boca de fuego del arma y la piel de la víctima media una distancia mayor
de un centímetro que permite la formación del tatuaje de pólvora por fuera
de la zona chamuscada.
En esta distancia, el orificio propiamente dicho muestra de adentro hacia
afuera la siguiente disposición de las características especiales:
a) Quemadura o zona chamuscada, que se presenta como un área de piel
apergaminada, parduzca o amarillenta, en la que los pelos existentes
están quemados. Como ya se dijo, se produce por la acción de los
gases calientes que emergen de la boca de fuego.

Fig. 17.20. Orificio de entrada de un disparo a dis tancia intermedia, El

tatuaje de pólvora se dispone corno una constelación de granos
incrustados en 1a piel, por fuera del orificio propiarnente dicho,

b) El tatuaje de pólvora o taraceo se presenta bajo la forma de lesiones

puntiformes, pardorrojizas o rojoamarillentas, en torno al orificio
propiamente dicho (fig. 17.20).
c) El ahcumamiento se manifiesta por una zona ennegrecida, por fuera
del orificio propiamente dicho (fig. 17.21). Se debe al depósito de
humo que sale junto con las partículas de pólvora y con el proyectil en
el momento del disparo. Puede ser removido inadvertidamente al
manipular el cadáver. Por esta razón se llama también seudotatuaje o
falso tatuaje.
Orificio por disparo de larga distancia. Sólo presenta los signos
correspondientes a la acción mecánica del proyectil al perforar
CAP. 17. HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO 2

Fig. 17.21. Ahumamiento en orificio de entrada, correspondiente a disparo

de distancia intermedia Se dispone como zona negruzca por fuera del
orificio propiamente dicho.

la piel. Ellos son el orificio propiamente dicho, el anillo de contusión y el

anillo de enjugamiento, como ya quedó explicado.
 Orificio por proyectil de rebote. En el caso del agua y de las
superficies sólidas hay un ángulo crítico de impacto por debajo del cual un
proyectil que choca usualmente rebotará en vez de penetrar.
El orificio de entrada producido por un proyectil que ha rebotado en una
superficie dura tiende a ser más grande y de forma más irregular. Los
bordes son rasgados y el anillo de contusión es grande e irregular (fig.
17.22). La herida es más penetrante que perforante debido a la
inestabilidad ,y perdida de velocidad del proyectil.

Trayecto
Es el recorrido del proyectil en el cuerpo de la víctima.. Por lo común
sigue tina línea recta. que une el orificio (in entrada con el orificio de
salida, o en ausencia de este último, con el lugar en que se aloja el
proyectil.

Fig. 17.22. Orificio de entrada de proyectil de rebote: a) el anillo de

contusión es más ancho e irregular; h) piedra donde rebotó el proyectil.
208
Fig. 17.23. La dirección del trayecto del proyectil dentro del cuerpo de
la víctima varía de acuerdo con la posición en que ésta se encontraba al
recibir el disparo.

Hay dos excepciones a esta regla: las desviaciones y las migraciones.

más frecuentes son las que se citan a continuación:

Desviaciones. Consisten en alteraciones en la trayectoria del proyectil

dentro del cuerpo, al chocar con estructuras de mayor consistencia o
densidad, como puede ser una costilla o una vértebra. Son los llamados
proyectiles circungirantes.
Migraciones. Es el traslado pasivo del proyectil por medio de la corriente
sanguínea, cuando penetra en un vaso. Amerita el estudio radiológico de
frente y de perfil del segmento corporal afectado, previo a la autopsia.
Por otra parte, la dirección del trayecto en el cuerpo depende de la
posición en que se encontraba la víctima (fig. 17.23).

Oríficio de salída
Si se le compara con el orificio de entrada, las características del orificio
de salida
a) Tamaño mayor. b) Forma irregular. c) Bordes evertidos. d) Ausencia
de anillos de enjugamiento y de contusión.
e) Ausencia de tatuaje y ahumamiento.

HERIDAS POR PROYECTILES DE ALTA VELOCIDAD

El tipo de traumatismo depende de la velocidad del proyectil (Knight).
Los proyectiles relativamente lentos viajan a una velocidad inferior a la del
sonido en el aire (340 m/seg). De modo mecánico, el proyectil empuja a
un lado los tejidos a lo largo del trayecto, el cual es sólo ligeramente
mayor que su diámetro. Por efecto primario, los te

CAP. 17. HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO ZO9

jidos son contundidos; por efecto secundario se produce ruptura de vasos
sanguíneos y -otras estructuras, y por efecto terciario se origina
desplazamiento de fragmentos de cartílago y de huesos.
Por encima de la velocidad del sonido en el aire, el paso de un proyectil
a través de los tejidos produce una onda de compresión por delante de la
herida contusa del trayecto, onda que se propaga a la velocidad del soni do
en el agua (1500 m/seg). Aunque es de breve duración, esta onda eleva la
presión del tejido y causa severa laceración en tejidos como el cerebro,
hígado y músculos. Además, los proyectiles de alta velocidad producen un
fenómeno de cavitación alrededor del trayecto, de 30 a 40 veces el diáme-
tro del proyectil.
En los proyectiles de alta velocidad, ésta sobrepasa los 1000 m/seg,
mientras los proyectiles de revólver o de pistola oscilan entre 200 ,y 300
m/seg, y los rifles entre 600 y 700 m/seg.
De acuerdo con la fórmula de la energía cinética, al estar el factor
velocidad al cuadrado, se explica la gran capacidad de destrucción de
dichos proyectiles.
Esto se manifiesta por un orificio de entrada de forma muy irregular,
fracturas conminutas, evisceración y, en ocasiones, hasta licuefacción de
órganos internos. El orificio de salida suele también ser mayor que el ori -
ficio de entrada.

HERIDAS POR PROYECTIL COMPUESTO

Bajo este título se estudiarán las heridas que producen los perdigones
disparados por escopetas.
El proyectil de escopeta ha tenido una estructura básica: un cilindro de
cartón con una base metálica de latón, en la cual estaba el fulminante.
Dentro del cilindro, en la parte inferior se hallaba la carga explosiva (pól-
vora), separada de las pequeñas esferas de plomo (perdigones) mediante
discos de car

Fig. 17.24. Proyectil de escopeta: a) perdigones; b) taco; c) carga explosiva;

d) taco de la carga explosiva; e) fulminante.

tón (taco) (fig. 17.24). A partir de los años setenta se introdujo el cartucho
de material plástico.
Históricamente, el calibre de la munición de escopeta se indicaba
mediante el número de esferas de plomo que pesaban una libra. Así, el
calibre 12 se alcanzaba con una docena de esferas, mientras el calibre 24
requería de dos docenas de esferas de la mitad de diámetro que aquél.
En las escopetas de caza, los calibres 12 y 16 son los más frecuentes.
Calibres menores como 20, 24 y 28 se emplean para cazar aves pequeñas,
y los mayores (4, 8 y 12) para aves acuáticas.

Características de los orificios de acuerdo con la distancia del disparo

Al ser disparado un proyectil de escopeta, emergen del arma los
siguientes elementos:
Z 1 O PRRTE IV. MEDICINR TRRUMRTOLÓGICR

a) perdigones de plomo; b) hollín en forma de humo y restos; c) partículas

de pólvora quemada y no quemada; d) llama y gases calientes bajo
presión; e) monóxido de carbono; f ) taco (de fieltro, cartón o plástico); g)
constituyentes del detonador y del fulminante (bario, antimonio y otros
metales), y h) fragmentos del cilindro.
En el primer metro de distancia, los perdigones actúan como un proyectil
simple. El orificio de entrada tiene un contorno ondulado y, por lo común,
carece de anillo de enjugamiento. En disparos de corta distancia con
munición moderna calibre 12, 16 y 20, puede quedar marcada en la piel
una cruz de Malta, con un orificio circular en el centro; sus brazos se
originan en la excoriación producida por cada uno de los pétalos en que se
abre en el aire el tipo plástico de cilindro.
Conforme el arma se aleja de la víctima, el diámetro del orificio de
entrada aumenta y, a partir de 1 m de distancia, los perdigones empiezan a
dispersarse. Esta dispersión adopta la forma de un cono que se denomi na
"rosa de dispersión" (Cevidalli).
De acuerdo con Bonnet, para efectos prácticos, el diámetro de esta
dispersión equivale
a la longitud de la cabeza en disparos efectuados a 5 m de distancia (fig.
17.25). Dentro de este cono de dispersión, cada perdigón actúa como un
proyectil independiente y produce su propio orificio de entrada con anillo de
contusión y, en las respectivas distancias, tatuaje de pólvora y
ahumamiento. Es llamativa la ausencia de anillo de enjugamiento.
En distancias menores, hay un orificio de entrada principal producido por
el haz central de perdigones y, a su alrededor, orificios satélites causados
por perdigones periféricos (fig. 17.26).
En distancias cortas, el taco puede incrustarse en el cuerpo.
El médico debe registrar y, si fuese posible, fotografiar con un patrón
métrico, el área afectada por los perdigones. Esta información permitirá
que el técnico en balística, mediante disparos de comparación, establezca
con gran aproximación la distancia a que fue realizado el disparo en
estudio.
Las lesiones viscerales dependen de la distancia del disparo. En los
disparos de contacto, los perdigones y los gases casi desintegran los
órganos. Conforme aumenta la distancia, el efecto es similar al del pro
10 m

Fig. 17.25. Dibujo para demostrar la rosa de dispersión, de Cevidalli. A S m

de su diámetro equivale a la altura de la cabeza de la víctima; a 10 m, a la
cabeza y el cuello, a 15 m, a la cabeza y la mitad superior del tórax, y a 25
m, a la mitad del cuerpo (Bonnet).

Fig. 17.26. Orificio de entrada de un disparo de escopeta a una distancia

un poco mayor de un metro En torno al orificio principal hay heridas
satélites.
yectil simple de armas portátiles manuales. En cuanto a los orificios de
salida, en el tronco son poco frecuentes porque la mayoría de los perdigones
agotan su energía dentro del cuerpo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
3. Recobrar fragmentos que hayan quedado en los tejidos cuando salió la
masa principal del proyectil.
4. Identificar el tipo de munición empleada antes de iniciar la autopsia o
como único método diagnóstico cuando no es posible practicarla.
5. Documentar el trayecto seguido por el proyectil.

Análisis de residuos
La presencia en las manos de una persona, de residuos de sustancias
que pueden producirse en un disparo constituyen indicios de que fue la
autora del mismo o de que estuvo expuesta a sus efectos.
La clásica prueba del guantelete de parafina (Gonzalo ttnrrioz, 1914) dejó
de practicarse oficialmente en 1967 por recomendación de la Academia
Americana de Ciencias Forenses. La objeción principal fue que los
colorantes empleados reaccionan con toda sustancia oxídante, además de
los nitritos y nitratos derivados de la. pólvora.
En la actualidad se emplean tres métodos para el análisis de residuos de
un disparo de arma de fuego: la activación (le neutrones, la microscopia
electrónica de barrido (SEM) y la espectroscopia de absorción atómica sin
llama (flameless atomic absorption spectroscopy, FAAS).
Los residuos se recogen de las manos del sospechoso mediante hisopos
de algodón humedecidos en ácido clorhídrico o en ácido nítrico. Para la
microscopia electrónica se emplea material adhesivo.
Radiografías
El estudio radiológico de una víctima de disparos por arma de fuego tiene
los siguientes objetivos:
1. Establecer la existencia de un proyectil o sus fragmentos.
2. Determinar su localización.
NORMAS MEDICOLEGALES
1. Tomar radiografías de frente y lateral de la región afectada.
2. Identificar cada orificio de entrada. 3. Fotografiar cada orificio de
entrada con regla en centímetros.
4. Hacer diagrama para ubicar orificios
212 PARTE IV. MEDICINA TRAUMATOLÓGICA
con respecto a puntos de referencia anatómicos, y la distancia en
centímetros con relación a la línea media o líneas anatómicas, y en
relación con los talones.
5. Tomar fotografías de las perforaciones en ropa con regla en
centímetros.
6. Orientar en diagramas de frente, espalda y costado, la dirección del
trayecto de cada herida.
7. Describir los planos parietal, óseo y visceral afectados.
8. Fotografiar cada proyectil recuperado con regla en centímetros para
demostrar sus dimensiones. Luego marcarlo en la base y colocarlo en
frasco de vidrio o sobre de papel grueso para su envío a balística.

PROBLEMAS MEDICOLEGALES
Distancia a que se hizo el disparo. Se utilizan los signos en ropas, piel y
huesos. Dirección del disparo. El ángulo del disparo puede deducirse de la
geometría del ahumamiento, del tatuaje de pólvora o de la quemadura en la
piel. Un impacto en ángulo recto producirá una zona circular en la piel,
mientras un impacto oblicuo resultará en una marca elíptica (Knight).
Posición probable de agresor y de víctima. Puede estimarse de la
localización de la herida de entrada y del trayecto del proyectil.
Orden de las heridas. Cuando hay dos,
la primera puede presentar hemorragia, y cuando hay varias, la última es la
más grave (Piga).
Grado de supervivencia. De menor a mayor supervivencia, están las
heridas que afectan cerebro, corazón, grandes vasos, abdomen, pulmones
y miembros.
Naturaleza ante mortem del disparo. Los criterios macroscópico se basan
en el anillo de contusión, hemorragia, hemobroncoaspiración y embolismo
pulmonar. Los criterios microscópicos son, entre otros, la infiltración
hemorrágica de los tejidos, la positividad para adenosintrifosfatasa,
esterasas inespecíficas y aminopeptidasa. Aumento en histamina,
serotonina y alfaesterasas y agregación de plaquetas.
Manera de muerte. Se fundamenta en los siguientes aspectos:
a) Escenario de la muerte: orden o desorden, manchas de sangre,
localización del arma.
b) Examen del cadáver: localización de la herida mortal, número de
heridas mortales, dirección del trayecto, heridas de defensa.
c) Características del orificio de entrada: examen de las manos de la
víctima. d) Investigaciones complententarias: antecedentes de la
víctima (salud, finanzas, vida amorosa, negocios, etc.); examen del arma
(defectos de fábrica); microscopia electrónica del proyectil.

IECTURRS RECOMENDRDRS
Burke, T. W. y Rowe, W. F., "Bullet ricochet: a comprehensive review", J.
Forensic Sci., 1992, 37(5): 1254-1260.
DiMaio, V. J. M., Gunshot wounds, Elsevier, Nueva York,
1985.
ffiP. 17. HERIDRS POR HRMRS DE FUEGO 213
RESUMEN
Las características de los orificios de entrada de los proyectiles
simples disparados con arma de fuego, se mencionan en el cuadro
siguiente:
Orificios de entrada
Caracterí Características especiales Proyectil
sticas Disparo de Disparo de Disparo de de
generales' contacto corta distancia distancia rebote
Piel Impronta de boca Quemadura Orificio más
propiame de fuego tatuaje, alrededor con
dicho Orificio en boca orificio rasgados
de mina quemadura Más afuera, Anillo de
y grande e
Ropas Deshilacha miento Ahumamie
propiame crucial
dicho Signo de la
Anillo de escarapela
enjugami Signo de¡ calcado
(a veces)
Cráneo Bisel en tabla Ahumamiento
en interna epicráneo Base
menor de
cono truncado Fracturas que irradian de
él

Vísceras Halo
hemorrágico en
pulmón Laceración
estrellada en bazo
 Las características de los orificios de entrada de los proyectiles
compuestos disparados con arma de fuego se mencionan a continuación:

Hasta un metro de distancia: un orificio único, contorno

ondulado, habitualmente sin anillo de
enjugamiento, pero con anillo de contusión.
A partir de un metro: perdigones que empiezan a dispersarse (hasta los
10 metros. 4 cm por metro).
' En disparos de larga distancia, sólo hay características generales.

TRUMA TÉRMICO

El frío y el calor pueden tener efectos generales y efectos generales y

efectos locales en el organismo humano.
Para fines medicolegales conviene destacar el cadáver carbonizado como
una variante de los efectos locales del calor.

ACCIÓN DEL FRÍO

Efectos generales

La hipotermia sistémica se produce cuando la temperatura del cuerpo

humano está por debajo de 35 °C. La causa más común de hipotermia es la
exposición a baja temperatura. Los lactantes son más susceptibles que los
adultos, porque en relación con la masa corporal su superficie es mayor que
la de estos últimos (DiMaio). La muerte se produce por paro del corazón,
usualmente precedido de fibrilacióri ventricular. La autopsia demuestra signos
de estrés padecido durante varias horas. Así, la mucosa del estómago puede
presentar pequeñas hemorragias y ulceraciones (úlceras de Wischnewski), y
en los análisis de laboratorio puede registrarse aumento de catecolaminas en
orina, con predominio de la adrenalina sobre la noradrenalina. La piel puede
estar pálida o mostrar livideces de tono rosado cereza por aumento ante
mortem de la cantidad de oxihemoglobina

Etiología. La muerte es frecuentemente accidental. Se trata de ebrios y

vagabundos que se quedan dormidos a la intemperie. La manera homicida se
observa en recién nacidos o niños inválidos abandonados sin abrigo
adecuado.

Con el nombre de desnudo paradójico (Wedin, Vanggaard y Hirvonen, 1979)

se ha descrito una reacción anormal agónica en la exposición a temperaturas
muy bajas, que lleva a la víctima a experimentar una sensación insoportable de
calor, por la cual se despoja de sus ropas. El cuadro debe tenerse en cuenta
para el diagnóstico diferencial con violación seguida de homicidio, ante el
hallazgo del cadáver desnudo, especialmente de mujeres, en época de frío
extremo.

Efectos locales

Los efectos locales del frío constituyen las heladuras , que pueden ser:

Heladuras de primer grado o eritema.

Éstas son ocasionadas por vasodilatación que sigue a la vasoconstricción
inicial.
Heladuras de segundo grado o flictena. Se forman vesículas al salir
líquido a los tejidos blandos a través del endotelio capilar dañado por el frío.

Heladuras de tercer grado o escaras. Como consecuencia de la

hemoconcentración se forman trombos que obstruyen la circulación y dan
origen a pequeñas áreas de necrosis isquémica.

La etiología de las heladuras suele ser accidental. Un ejemplo fue el

llamado pie de trinchera en los soldados de la Primera Guerra Mundial.

ACCIÓN DEL CALOR

Efectos generales

El cuerpo humano es más susceptible a la elevación que a la disminución

de su temperatura. Así, pueden tolerarse descensos de 15 °C, mientras
no se soportan elevaciones mayores de 5 °C. La severidad del daño se
relaciona con la duración del periodo de hipotermia o de hipertermia.
El mantenimiento de la temperatura corporal normal es el resultado de
un balance entre la producción y la pérdida de calor. Por su parte, la
producción de calor es la suma del calor generado por el metabolismo y el
calor adquirido del ambiente. En cambio, la pérdida de calor tiene lugar
por conducción (de -la superficie del cuerpo a otro .objeto o al aire), por
radiación (de rayos infrarrojos emitidos en todas las direcciones) y por
evaporación (perspiración insensible y sudación).
La temperatura corporal por encima de 42.5 "C origina severos
trastornos funcionales. Entre ellos destacan los siguientes:

a) Vasodilatación generalizada con disminución del volumen

sanguíneo.
b) Pulso rápido y dilatación del corazón con disminución del trabajo
cardiaco.
c) Estimulación del centro respiratorio con taquipnea, irregularidad y
paro de la respiración.

El ambiente caluroso puede afectar al organismo humano de tres modos

distintos:

Calambres por calor. Son característicos de pérdida aguda de sal.

Puede compensarse mediante la administración de electrólitos.
Agotamiento o postración por calor. Se manifiesta por progresiva
lasitud o incapacidad para el trabajo, seguida de cefalea, vómitos,
taquicardia e hipotensión.
Golpe de calor. Puede conducir a la muerte. Se caracteriza por:

a) Trastorno severo del sistema nervioso central (edema cerebral).

b) Hiperpirexia entre 41 y 43 °C.
c) Piel seca y caliente, rosada o de tonalidad ceniza. Por lo común, hay
cese de la sudación.

Hay dos tipos de golpe de calor: clásico e inducido por el ejercicio físico.
 Golpe de calor clásico. Se presenta en personas debilitadas o
ancianas, durante épocas prolongadas de calor. Suele acompañarse de
ausencia de la sudación y alcalosis respiratoria.

Golpe de calor inducido por el ejercicio físico. Afecta a individuos

jóvenes, quienes pueden presentar sudación y acidosis láctica. Es común
la destrucción de tejido muscular (rabdomiólisis), que conduce a la función
insuficiente de los riñones por bloqueo de sus túbulos debido a cilindros de
pigmentos muscular desprendido (mioglobinuria), coagulación intravascular
diseminada, disminución del potasio en la sangre y edema cerebral. También
se ha descrito la desaparición de las células de Purkinje del cerebelo
(Malamud, 1946) y focos de necrosis del hígado (Hermán y Sullivan, 1959).

Como secuelas se han descrito insuficiencia renal crónica, hepatopatía

crónica, predisposición a nuevos "golpes de calor", deficiencia intelectual que
interesa en especial a la memoria y a la atención; déficit motor; síndrome
cerebeloso y neuropatía periférica.

La etiología de estas condiciones suele ser accidental, pero desde el

punto de vista medicolegal, toda muerte que ocurra durante la práctica de
deportes en ambiente caluroso, debe ser objeto de autopsia a fin de
establecer la eventual responsabilidad de terceros.
El médico forense debe fundamentar su estudio en:

• Documentos hospitalarios.
• Autopsia completa con estudio microscópico.
• Análisis bioquímicos y toxicológicos.
• Datos conmemorativos que establezcan la relación de causa-efecto entre
la práctica de un deporte y el cuadro clínico que culminó con la muerte
del atleta.

La hipertermia maligna es un síndrome inducido por fármacos que se

presenta en relación con anestesia general. Se caracteriza por un consumo
de oxígeno de dos a tres veces el normal y un aumento de la temperatura
corporal de 1 °C cada 5 minutos, hasta llegar a 43 °C. Se presenta en in-
dividuos con predisposición genética para esta entidad, la cual ocurre
durante o después de la administración de un anestésico general. Se
considera que se debe al aumento en la concentración de iones calcio en el
sarcoplasma. Se manifiesta por taquicardia, arritmia, hipertermia y rigidez
muscular. Entre sus complicaciones se han descrito rabdomiólisis, trastornos
electrolíticos (hiperkalemia, en particular) y coagulación intravascular
diseminada.

Efectos locales

Están constituidos por las quemaduras, las cuales se definen como

traumatismos debidos a la acción sobre el organismo humano de la llama, del
calor radiante, de líquidos o vapores a elevada temperatura, de sólidos al
rojo o en fusión. En los últimos años se han agregado las lesiones por
microondas.
La extensión del daño por la aplicación local del calor depende de los
siguientes factores:

a) La temperatura aplicada.
¿O La capacidad de la superficie corporal para disipar el exceso de calor.
c) El tiempo de aplicación de calor. Esta relación de temperatura/tiempo
es importante y explica el daño por temperaturas relativamente bajas
como 44 "C si se mantiene por tiempo suficiente (Knight).

Desde el punto de vista clínico, las quemaduras se han clasificado

tradicionalmente en cuatro grados por su extensión en profundidad

Quemaduras de primer grado o eritema. Se le ha llamado signo de

Christison. Consiste en enrojecimiento, tumefacción y dolor local.
Quemaduras de segundo grado o flictena. Consisten en vesículas
intraepidérmicas con halo congestivo, que contiene un líquido albuminoso
amarillento (signo de Chamberí). Curan a partir de los márgenes y restos de
epidermis; sólo en ocasiones dejan cicatriz.
 Quemaduras de tercer grado o escara. Interesan todo el espesor
de la piel (epidermis y dermis). Son indoloras porque hay destrucción de
terminaciones nerviosas. Curan a partir de los bordes y dejan cicatriz. Por
lo general, requieren injertos de piel.
Quemaduras de cuarto grado o carbonización. Además de la piel y
los tejidos blandos subyacentes (grasa subcutánea, músculos, etc.),
estas lesiones incluyen el hueso, a todos los cuales destruyen.

Después de producidas las quemaduras, el paciente puede

experimentar dolor, paso de plasma al espacio extracelular por
alteración de la permeabilidad capilar con la consiguientes
disminuciones del volumen sanguíneo, y propensión a la infección. Esto
requiere la administración de analgésicos, transfusión de plasma,
dextrán o solución salina, y antibióticos, respectivamente.

El pronóstico de una víctima de quemaduras depende de la superficie

y no de la profundidad. Hasta el comienzo de la Segunda Guerra Mundial
se consideraba que un área mayor de 50 % de la superficie corporal era
mortal. Para calcular la superficie quemada es útil la llamada regla de los
nueve, que distribuye la superficie del cuerpo humano en los siguientes
porcentajes: 9 % a la cabeza, lo mismo que a cada una de las ex-
tremidades superiores; 18 % a cada una de las extremidades inferiores;
para el tronco 18 % a la superficie anterior y 18 % a la superficie
posterior, y 1 % al área genital.

La muerte puede ocurrir por choque (primario o secundario), insuficiencia

renal (por hemoglobinuria), por insuficiencia suprarrenal y por septicemia.

En cuanto al agente térmico, se pueden considerar los siguientes

tipos de quemadura:

Quemaduras por llama y materias inflamables. Abrasan y carbonizan

pelos, pero respetan áreas ceñidas por fajas, ligas, corpinos o cuellos . Las
quemaduras son amplias, de superficie irregular, con contorno geográfico.
Muestran flictenas y a veces llegan a la carbonización; el reborde es
eriteniatoso.

Gases en ignición. Al igual que la llama, pueden carbonizar pelos, pero

respetan las partes cubiertas por ropas. Las lesiones son extensas y
profundas, y están mal delimitadas. Frecuentemente invaden las vías respi-
ratorias superiores.
Vapores a elevadas temperaturas. No respetan las áreas cubiertas por
ropas. Las lesiones son muy extensas y profundas. En sentido literal,
"cocinan a la victima".

Liquidas hirvientes. Respetan los pelos y acentúan sus efectos en las áreas
de ropas ceñidas. Por desplazarse el agente líquido de acuerdo con la fuerza
de la gravedad, estas quemaduras tienen una forma alargada y suelen ser
profundas.

Sólidos al rojo. La quemadura reproduce al agente. Puede ser profunda,

incluir pelos retorcidos, aunque no totalmente carbonizados.

Quemaduras directas por microondas. histológicamente, son tipo

emparedado, porque afectan la piel y el músculo, y respetan la grasa
subcutánea; esto está explicado por la distribución de agua en ese tejido
(Alexander y cols., 1987).

Etiología. Suele ser accidental (doméstica en niños de uno a tres años, y

adultos mayores de 65 años), suicida o inmolación en algunos grupos étnicos
y, menos frecuentemente, homicida.

CADÁVER CARBONIZADO

El hallazgo de un cadáver total o casi totalmente carbonizado en el escenario

de un incendio plantea los siguientes problemas para el médico legista:
 • ¿Estaba la victima viva cuando se inició el fuego?
• ¿Medió de su parte alguna condición de enfermedad o de intoxicación que
le impidiera escapar del incendio?
• Además del fuego, ¿hubo otra condición que causara su muerte?
identificación de la víctima.

El cadáver carbonizado se presenta encorvado y con las extremidades

semiflexionadas, puesto que predomina la acción de los músculos flexores. A
esta apariencia se le ha denominado actitud de pugilista, esgrimista, o
saltimbanqui. Aparece más pequeño debido a las amputaciones térmicas de
los miembros en el tercio medio de brazos y piernas, y a la actitud encorvada.
La piel adquiere una tonalidad pardonegruzca y consistencia acartonada con
grietas en los pliegues de flexión. El color original puede preservarse en la
región axilar o en zonas cubiertas por ropas ceñidas. El pelo suele
desaparecer o estar chamuscado.

En el cráneo puede hallarse una colección de sangre por encima de la

duramadre; se debe al sangrado de vasos del díploe y desenos venosos
por la acción del fuego. Estos hematomas post mortem tienen un tono pardo
achocolatado y una apariencia de panal de abejas, con un espesor de hasta
1.5 cni, con una extensión en regiones frontal, parietal y temporal. Algunas
veces, la bóveda del cráneo se destruye, y debido al calentamiento el encéfalo
puede desbordarse y asumir una forma de gorro de cocinero.

El tórax y el abdomen pueden abrirse con salida del corazón e intestinos,

mientras los pulmones tienden a retraerse y el hígado adquiere rigidez de su
cápsula con reblandecimiento de su parénquima; el corazón, el útero y la
vejiga muestran gran resistencia al calor.

Problemas medicolegales

¿Estaba la víctima viva cuando se inició el fuego? Dos signos ayudan a

aclararlo. Uno consiste en la presencia de carboxihe-moglobina en la sangre
que se forma al combinarse el monóxido de carbono originado en el incendio,
con la hemoglobina. Comunica a la sangre y a las vísceras una tonalidad
rosado cereza. Según DiMaio (1989), en incendios de casas, la concentración
de monóxido de carbono es de 57 %, que sólo puede matar a enfermos
coronarios.

El otro signo consiste en la presencia de partículas de carbón en las vías

respiratorias, especialmente en la tráquea (signo de MontaUt). La ausencia
de humo o carbón en laringe o tráquea no necesariamente descarta que la
persona estuviera viva al empezar el incendio. Así, DiMaio cita casos de signo
de Montalti negativo con niveles mortales de monóxido de carbono en
sangre.

¿Medió alguna condición patológica o tóxica que impidió a la víctima

escapar? Se refiere esta situación a la persona embriagada o al epiléptico que
en una convulsión vuelca una lámpara de gas o una vela, la cual inicia la
conflagración mientras el individuo está inconsciente.

Además del fuego, ¿hubo alguna condición que causara la muerte? Al

respecto pueden ocurrir dos eventualidades: el incendio como causa
concomitante o contribuyente de la muerte (por ejemplo, el cardiópata
agonizante), y la necesidad de distinguir entre lesiones ante mortem y
artificios post mortem. Al respecto debe aclararse que la presencia de un
reborde eritematoso alrededor de una vesícula de la piel no es indicador
absoluto de lesión ante mortem. En opinión de DiMaio (1989), esto puede
verse en cadáveres al aplicar una llama; el calor causa contracción de capilares
dérmicos forzando a la sangre líquida hacia la periferia de la vesícula, y de este
modo simula una respuesta inflamatoria ante mortem.

Identificación de la víctima. Los elementos más confiables de

identificación de un cuerpo carbonizado son las .características dentarias y las
anomalías óseas congénitas o adquiridas (por ejemplo, prótesis y dispositivos
de osteosíntesis).
 Tiempo para destruir un cadáver. En un horno familiar, de 15 a 40 horas
para el cadáver de un adulto, y de 50 a 70 minutos para un feto.

RESUMEN

Tanto el frío como el calor, pueden afectar al organismo humano de manera

general o local Tanto el frío como el calor, pueden afectar al organismo medicolegales
es necesario advertir que un cadáver carbonizado es resultado de los efectos locales del
calor En seguida se muestra un desglose acerca de lo que se ha dicho.

La acción del frío produce:

Accidental (en ebrios y vagabundos)
Homicida ()en recién nacidos e inválidos
Efectos generales del frío úlceras en estómago (Wischnewski)
(hipotermia sistémica por Catecolaminas en orina
debajo de 35°C ) piel pálida
livideces rosadas (oxigemoglobina)

Eritema
Efectos locales del frío Flictena
(heladuras) Escaras

La acción del calor produce:

Calambres por calor (pérdida del NaCl)

Agotamiento o postración por calor
Golpe de calor (Hiperpirexia 41-43 °C)

Clásico, en ancianos y debilitados. Alcalosis

respiratoria, no hay sudoración.
Efectos generales del calor inducido por ejercicio, en jóvenes. Sudación,
acidosis severos por encima de láctica rabdomiólisis, mioglobinuria
42.5 °C)

Hipertemia maligna, predisposición genética, inducida

por fámacos (anestesia), aumenta el consumo de
oxígeno y hay temperatura de hasta 43 °C
coagulación intravascular

Eritema (Christison)
Flictena (Chambert)
Carbonización:

Efectos locales del calor a) Actitud de pugilista

(quemaduras) b) Piel acartonada con grietas,
preservada en región de
ropas ceñidas
c) Hematoma hepidural post mortem
d) Humo en vías respiratorias (Montalti)
e) Carbosi Hemoglobina
 EXPLOSIONES

La explosión es la elevación brusca de temperatura y presión locales producida

por el estallido de un explosivo

EXPLOSIVOS

Los explosivos pueden clasificarse en dos categorías principales; de baja potencia

o deflagrantes, y de alta potencia o detonantes.

Explosivos de baja potencia. Deben estar confinados para producir una

explosión al deflagrarse; de lo contrario, su energía se disipa debido a la
producción lenta de calor y presión. El ejemplo más conocido es la pólvora.
Explosivos de alta potencia. Producen detonación, que es un fenómeno
caracterizado por la elevada presión y reacción muy rápida. Genera una onda de
choque que al difundirse causa el efecto destructor. Ejemplos: los fulminantes de
mercurio y la azida de plomo, y la nitroglicerina.

En la práctica medicolegal la bomba es el aparato explosivo más frecuente.

Tiene como componentes básicos: la mecha, el detonador y la carga principal.
Después de activarse la mecha se produce la explosión del detonador y éste, a
su vez, deflagra la carga principal. Ejemplos de bombas son el cartucho de
dinamita con una mecha y un detonador, y la bomba de tubo, que sostiene en un
tobo cargado de polvora negra al que se la adosa una mecha y un detonador

Efectos de la explosión

Los efectos de una explosión pueden ser de tres tipos: a) primarios por la onda
explosiva; b) secundarios por los fragmentos sólidos del aparato explosivo, y c)
terciarios por escombros y gases.

Efectos primarios. Los efectos primarios de una explosión se deben a la onda ex-
plosiva. Su severidad es proporcional al volumen del aparato explosivo y a la
proximidad de la víctima con el centro de la explosión. Las lesiones causadas se
caracterizan por ser internas.

Según el medio de propagación, la onda explosiva se clasifica en aérea,

acuática y sólida.

La onda explosiva aérea es una onda sonora de gran intensidad o presión

acústica, que se difunde de forma concéntrica a partir del centro de la explosión.
Su velocidad disminuye hacia la periferia. Afecta principalmente los órganos que
contienen aire, como el oído y el pulmón. En el oído es común la ruptura de la
membrana timpánica y el daño en la cóclea, con sordera residual. En el pulmón
suele originarse hemorragia en los alvéolos, que puede ser causa de muerte en
casos graves.

La onda explosiva acuática se expande de modo excéntrico. Las lesiones que

origina consisten en hemorragias y perforaciones intestinales.

La onda explosiva sólida es aquella que se propaga a través de una

estructura sólida, y afecta a quienes están en contacto con ella. Las estructuras
metálicas constituyen magníficos conductores. Suele afectar el esqueleto.
Cuando la víctima estaba de pie se afecta el calcáneo, el astrágalo y las epífisis
inferiores de la tibia y la fíbula, que suelen presentar fracturas múltiples,
conminutas y compuestas. Si la víctima estaba sentada, se lesionará la columna
vertebral, principalmente entre la novena vértebra dorsal y la cuarta vértebra
lumbar.
Efectos secundarios. En las explosiones, las lesiones severas y la muerte
suelen deberse al efecto secundario que representan los fragmentos sólidos
disparados en todas direcciones. En general, los proyectiles de un explosivo
siguen las reglas de la balística.
 El daño de los tejidos, por lo común, consiste en una lesión básica, la tríada
de la explosión: contusiones severas, tatuajes y quemaduras.
Lesión básica. Es causada por fragmentos sólidos, tiene una tonalidad
morada y se conoce como triada de la explosión . Consiste en equimosis,
excoriaciones y heridas punzantes. Se observan aún en áreas cubiertas por
ropas.
Las contusiones severas se superponen a la lesión básica. Pueden ser heridas
contusas, laceraciones de vísceras, atrición, amputaciones y descuartizamiento
El tatuaje es debido al polvo impulsado por la explosión. Sólo es visible en las
partes expuestas.

Las quemaduras pueden ser por llama y por destello. Los gases resultantes de
la explosión pueden alcanzar hasta 3 000 °C. Las quemaduras por llama muestran
el característico contorno geográfico y, en ocasiones, llegan a la carbonización
del cuerpo. Las quemaduras por destello se deben al calor radiante y afectan de
manera más o menos uniforme un área corporal frente a la fuente de calor. La
piel lesionada tiene aspecto seco, apergaminado y una tonalidad pardo rojiza.

Efectos terciarios. Estos efectos se deben a los escombros que se desploman

sobre la víctima y a la inhalación de gases tóxicos acumulados en el lugar. Los
efectos mecánicos se clasifican en contusiones por escombros desprendidos,
aplastamiento y asfixia por compresión toracoabdominal. Los efectos tóxicos más
graves se observan en minas, donde la mezcla de monóxido de carbono, dióxido de
carbono y sulfuro de hidrógeno puede causar la muerte.

Investigación medicolegal

Comprende el escenario del hecho y la autopsia medicolegal. En el escenario, el

médico interviene una vez que los expertos en descubrir y desactivar bombas
declaren segura el área.
Los objetivos de la investigación pueden agruparse en tres categorías: a) en
relación con la explosión (si fue dispersa o concentrada, y búsqueda de residuos);
 b) en relación con el explosivo (pesquisa radiológica, pesquisa de material
radiotransparente, pesquisa de residuos de explosivo), y c) en relación con las
víctimas (si las lesiones corresponden a una explosión, su ubicación respecto al
centro de la misma, clasificación de las lesiones de acuerdo con los tres efectos,
establecer la causa de la muerte y la identificación de las víctimas; para estos
propósitos, órganos como la próstata, útero y mamas son útiles para diagnóstico
de sexo, así como piel cabelluda y ojos para otras características; igual fragmentos
de miembros y troncos que contribuyen a tal diagnóstico).

Análisis de indicios

Uno de los métodos para análisis de residuos de explosivos es la

espectrometría de movilidad iónica (IMS). Los residuos son recolectados sobre
un filtro de membrana por un dispositivo especial unido a un sistema al vacío.
Después de una fase intermedia de acción térmica el residuo es sometido al
espectrómetro. El análisis requiere pocos segundos. El procedimiento permite al
investigador en el escenario de una explosión contar rápidamente con una
orientación preliminar luego será confirmada en el laboratorio.
 RESUMEN
Explosión es la elevación brusca de temperatura y presión locales por
el estallido de un explosivo

Confinados al deflagrarse;
De baja potencia por ejemplo, la pólvora

Explosivos Producen detención, cuya

onda de choque
destruyes por ejemplo, la nitroglicerina
y el fulminato de mercurio
De alta potencia

Onda explosiva que

causa lesiones internas

Efectos primarias Aérea, oídos y

pulmones
Acuática,
hemorragias y perforaciones en
intestinos
Sólida fracturas en talones y piernas

Lesión básica o
triada de la explosión
 (equimosis, excoriaciones y
heridas
Efectos de la punzantes)
explosión Contusiones severas
(heridas contusas,
Efectos Laceraciones viscerales,
atrición, amputación secundarios y
descuartizamiento
Tatuaje en partes expuestas
Quemaduras por llama y por
destello Contusiones y
asfixia traumática por Efectos terciarios
escombros
Inhalación de gases tóxicos
acumulados

En el escenario del hecho

(Explosión
Investigación dispersa o concentrada y
búsqueda de residuos)
Pesquisa
radiológica del explosivo
Autopsia Ubicación con respecto al
explosivo
Causa de muerte e
identificación

TRAUMA ELÉCTRICO

Deben distinguirse el traumatismo ocasionado por electricidad doméstica o

electrocución, y el traumatismo por electricidad atmosférica o fulguración. Además,
se estudiará en este capítulo el traumatismo ocasionado por radiación ionizante.
TRAUMATISMO OCASIONADO POR ELECTRICIDAD DOMÉSTICA

La corriente eléctrica está determinada por un flujo de electrones a través de

un conductor que une a dos cuerpos de distintas concentración electrónica, del
punto de mayor número de electrones hacia aquel que tiene menos.

Intensidad. Es la cantidad de electricidad que atraviesa el conductor en la

unidad de tiempo (segundo). Se expresa en amperes.

Fuerza electromotriz. Es la diferencia de potencia entre los dos extremos del

conductor o de metales distintos. Se expresa en volts.

Resistencia. Es la oposición que ofrece el conductor al flujo de electrones. Se

expresa en ohms.
Lo opuesto a la resistencia es la conductancia o conductividad, que es la
facilidad de conducir electrones.

Corriente continua. Es aquella en que el movimiento de electrones tiene lugar

en un mismo sentido. También se llama corriente directa. Es usada, sobre todo,
en la industria debido a sus propiedades electrolíticas. También se emplea para
propulsar trenes, tranvías y trolebuses

Corriente alterna. Es aquella en que las concentraciones de electrones

aumentan y disminuyen alternativas en los extremos del conductor, con la
repetición de un fase positiva seguida de una negativa
La corriente alterna es más peligrosa que la corriente continua. De modo
general, se considera que el ser humano es de cuatro a seis veces más sensible a
la corriente alterna que a la continua.
La primera Ley de Ohm empresa la relación entre la intensidad de la corriente,
la diferencia de potencial y la resistencia del conductor.

I= V
R

V=IXR

Cuando mayor sea la resistencia, menor es la intensidad (número de

electrones). En los aisladores, la resistencia es tan alta que no hay flujo de
electrones, es decir, no hay corrientes. En el organismo humano, la resistencia
total puede llegar a un millón de ohms.
En el cuerpo húmedo baja a 1200 ohms y en una persona en una bañera hasta
400 ohms. Las callosidades y los pelos aumentan la resistencia. Por el contrario,
la perspiración y las vesículas la disminuyen. Dentro del cuerpo, la electricidad
sigue la vía de la menor resistencia, que es la sangre.
La intensidad de la corriente eléctrica (amperaje) es el factor aislado más
importante en la electrocución humana.
 El efecto Joule es la producción de calor por la resistencia que opone el
conductor al paso de la corriente. Se expresa mediante la ecuación que sigue.

Q = 0.24 X i2 X R X segundos =

0.24 X i X V X segundos

Q es el calor desarrollado por una corriente; 0.24 calorías corresponde a un

joule.
Los tipos de voltaje de uso doméstico pueden ser 110-120 volts, como en
Costa Rica, y 220 volts como en México. Los ferrocarriles usan 5000 volts. En las
líneas de transporte de electricidad de una cuidad a otra el voltaje es del orden de
los 50 000 volts.

Etiología

La más frecuente es la electrocución accidental, ya sea industrial o doméstica.

La forma suicida es rara. La homicida ocurre ocasionalmente, de lo cual es harto
conocida la electrocución de una persona mientras permanece en la bañera.
La forma judicial, también conocida como silla eléctrica, ha sido utilizada en
varios estados de la Unión Americana. Consiste en aplicar descargas de 250 a
500 volts por un minuto para causar fibrilación ventricular, las cuales se alternan
con otras de 2000 a 2500 volts durante tres a cuatro segundos, que causan,
pérdida del estado de vigilia y paro respiratorio.

Cuadro clínico

Consta de elementos generales y de elementos locales.

Efectos generales. Hay síntomas como la opresión torácica, reacción afectiva

primitiva de pánico y sensación de muerte inminente.
Entre los signos se encuentran el electrocutado de rostro azulado
(“electrocutado azul”) si hay tetanización de músculos respiratorios; o el
electrocutado de rostro pálido (“electrocutado blanco”) si hay paro cardiaco, y el
“falso hongo de espuma”, sanguinolento, por boca y nariz.
Efectos locales. Son la marca y la quemadura eléctrica.
La marca eléctrica corresponde al punto de contacto del conductor eléctrico
con la víctima. Puede presentarse de tres formas.

Circular, dura, grisácea, o pardusca, de pocos milímetros con una zona central
hundida, donde hay depósito del metal del conductor y con frecuencia una areola
de piel blanqueada en la periferia, supuestamente por espasmo arteriolar que
induce la corriente al actuar sobre los músculos de la pared vascular (fig. 20.1). Se
produce cuando el extremo del conductor hizo contacto perpendicularmente con la
piel.
 Elíptica, negruzca, rodeada por un halo rosado de sangre acumulado por fuera
de la zona de piel blanqueada (fig. 20.2). Se produce cuando el contacto con el
conductor fue tangencial.

Ampolla grisácea, por desprendimiento o despegamiento local de la epidermis.

Se observa cuando el contacto se hace en la palma de la mano o el dorso del pie
(fig. 20.3). La quemadura eléctrica se debe a la producción de calor por la
resistencia que el conductor opone al paso de la corriente (efecto Joule). Se
presenta como un conjunto de círculos de piel apergaminada o grisácea, de
bordes netos, en “sacabocados”, sin reacción inflamatoria (fig. 20.4).

Fig. 20.1.

Fig. 20.2.

Fig. 20.3.

Fig. 20.4.

Además, puede existir quemaduras por llama con su característica contorno

geográfico.
En algunos casos de electrocución puede estar ausente la marca eléctrica o
bien, no es obvia externamente. Esta segunda situación suele ocurrir cuando se
aplica la corriente en los genitales o en el abdomen en juegos autoeróticos, o entre
los labios, la lengua o la mucosa bucal, como pueden hacerlo los niños.
Secuelas. Por el hecho de que la electricidad sigue en el organismo el trayecto
más corto entre la entrada y la salida, y en este trayecto, a su vez, sigue las zonas
de menor resistencia, como es la sangre, las paredes de los vasos se lesionan.
Esto puede dar lugar a la formación de trombos con la consiguiente necrosis
isquémica. De acuerdo con la localización de ésta puede haber secuelas
neurológicas (hemiplejías, hemiparesias, afasias), cardiacas (infarto del miocardio)
y psicopatológicas (manía confusión mental, delirio alucinatorio). Estas secuelas
pueden ser inmediatas o tardías (en el curso del año).
Muerte. Por medición directa y extrapolando de estudios experimentales en
animales, se aceptan los siguientes efectos de la intensidad de la corriente en
seres humanos para corriente alterna de 60 hertz: 0.001 ampere, hormigueo
escasamente perceptible; 0.016 ampere, corriente suelta; 0.020 ampere;
tetanizaciòn muscular; 0.100 ampere, fibrilación ventricular; 2000 amperes, paro
ventricular.
En relación con la fuerza electromotriz (voltaje), la interpretación tradicional de
los efectos de la corriente es la que se detalla a continuación:

 Fibrilación ventricular en la electrocución de bajo voltaje (10-120v).

  Tetanizaciòn de músculos respiratorios y fibrilación ventricular, con corriente
de mediano voltaje (120-1200v).
 Tetanizaciòn de músculos respiratorios, con corriente de alto voltaje (1200-
500v).
 Paro respiratorio, con voltaje superior a 5000v.

Investigación medicolegal

Debe incluir los siguientes aspectos básicos.

1. Examen de los dispositivos eléctricos que la víctima manipulaba cuando la

sorprendió la muerte. el patólogo forense debe hacerse acompañar por
alguien familiarizado con la ingeniería eléctrica y la patofisiología eléctrica.
2. Circunstancia de la muerte (proximidad con la fuente de electricidad,
desarrollo con la fuente de electricidad, desarrollo inexplicable de rigidez
cadavérica prematura).
3. Fotografías para documentar escenario y autopsia. Fotografiar la marca
eléctrica en el cuerpo y la quemadura eléctrica en el cadáver y en las ropas.

TRAUMATISMO OCASIONADO POR ELECTRICIDAD ATMOSFÉRICA

Esta electricidad se debe a diferencias de cargas electrostáticas que originan

descargas entre la tierra y las nubes, constituyendo rayos y relámpagos. Sus
efectos se conocen como fulguración ( del latín, fulgor : luz).
La muerte por fulguración es más común en el medio rural que en el urbano.
En los países con clima de cuatro estaciones tiende a ocurrir en verano y otoño, y
durante las primeras horas de la tarde y al anochecer. Lo frecuente es que se
asocie con nubosidades formadas en las tormentas. En las turbulencias, las
capas inferiores se cargan negativamente. Esta negatividad induce una carga
positiva en la superficie de la Tierra, especialmente en árboles y edificios altos.
Mientras las diferencias entre las cargas no sea muy grande, el aire puede
actuar de aislante entre las nubes y el suelo. Cuando el gradiente de potencial
llega a ser cuantioso, se formará un arco eléctrico entre la nube y la tierra, y se
creará un rayo. Un relámpago, en cambio, es una descarga eléctrica entre nubes.
Lo común al rayo y al relámpago es la formación de un arco eléctrico, así como los
efectos a su exposición.
Con el nombre de karaunopatología (del latín, keraunos, rayo) se conoce el
estudio de los fenómenos asociados con la fulguración.

Mecanismo

El mecanismo de la fulguración consiste en el efecto directo de la descarga

eléctrica, quemadura en la superficie del cuerpo y cambios de presión en el aire
del lugar. La muerte es debida a corriente directa de alto voltaje, que produce
para cardiorrespiratorio o lesiones electrónicas.

Etiología

Es accidental laboral en muchos casos, por descargas directa sobre

trabajadores agrícolas a la intemperie, y en otras a través de maquinaria industrial.
Sin embargo, en nuestra experiencia forense también hemos tenido casos
accidentales puros, como el del niño que acampaba debajo de una lámina de cinc
al pie de un árbol, y el del escolar que presenciaba un partido de fútbol de sus
compañeros y quien al sobrevenir la lluvia, abrió un paraguas para guarecerse y
fue la única víctima de un rayo que cayó en el lugar.

Traumatismos

Los traumatismos por fulguración consisten en:

1. Desprendimiento de miembros, luxaciones, fracturas, desaparición de

genitales externos.
2. Heridas contusas, anfractuosas, con pelos quemados.
3. Quemaduras indoloras, punteadas, en bandas, círculos o surcos, que a
veces adquieren un aspecto arborescente y se conocen como flores de
Lichtenberg (fig. 20.5 Fulguración. Flores de Lichtenberg en el hombre
derecho. Tienen una forma de arborescencia y un tono pardo rojizo.)
Fueron descritos en 1777 por Georg Christoph Lichtenberg, prominente
físico, mientras experimentaba con electricidad estática.

Se trata de un eritema pasajero, que aparece dentro de la hora siguiente a la

descarga para desvanecerse luego en el término de 24 horas. Para Davis y
colaboradores (1987), esta lesión es producida por descargas positivas sobre la
piel. Según Wright y Davis (1809), se debe la desnaturalización de los eritrocitos
por el calor con la consiguiente hemólisis y aceleración acentuada de livideces
“fijadas”.
En el caso estudiado por Resnik y Wetli (1966) no había alteraciones en
epidermis, dermis, nervios, músculo o colágena. La única alteración histológica
consistió en un foco de sangre extravasada en el panículo adiposo.

Fig. 20.5.

4. Manchas metálicas que reproducen collares y brazaletes.

5. Ruptura de la membrana del tímpano, que Wetli halló en 81% de su
casuística.

Investigación medicolegal

Comprende el estudio en el escenario de la muerte, el examen del cadáver y el

análisis de datos conmemorativos.
 En la investigación en el escenario puede encontrarse vitrificación de arena,
imantación de objetos metálicos y desimantación de objetos imantados (brújulas),
chamuscamiento y desgajamiento de árboles, surcos en suelo rocoso, y daño en
los edificios.
En el examen del cadáver es frecuente encontrar ruptura o desprendimiento de
ropas, chamuscamiento de pelos y flores de Lichtenberg.
Los datos conmemorativos se refieren a la relación cronológica entre la fecha
de un rayo o un relámpago en la región y la cronología de los fenómenos
cadavéricos en el cuerpo de la víctima.

TRAUMATISMO OCASIONADO POR RADIACIÓN IONIZANTE

Los rayos X y los gamma son radiaciones de onda corta que transportan
energía suficiente para producir la ionización de los materiales que las absorben.
Recuérdese que como ionización se conoce el fenómeno por el cual los átomos o
grupos de átomos pierden o adquieren electrones, y así se convierten en iones
que poseen aun o más cargas elementales, positivas o negativas. Los rayos X y
los gamma son tipos de radiación idénticos, cuya única diferencia está en las
fuentes de donde se originan: los rayos X, también llamados rayos Roentgen, se
producen artificialmente en tubos especiales, mientras que los rayos gamma son
emitidos de manera espontánea por sustancias radiactivas.

Los rayos X fueron descubiertos por Guillermo C. Roentgen, investigador de la

Universidad de Wurzburg, en noviembre de 1985. se comprobó que se generaban
por el impacto de los rayos catódicos sobre un blanco de cualquier material,
aunque sustancias pesadas de alto punto de fusión, como el tungsteno, resultaron
ser las más convenientes. En diciembre de ese año, Roentgen anunció su
descubrimiento, y, como final de su demostración, tomó la radiografía de una
mano del profesor de anatomía, Albert von Kolliker, quien de modo espontáneo
bautizó a las nuevas radiaciones como “rayos X”.
Entre las propiedades de estas radiaciones destacaron: la de impresionar las
placas fotográficas, la producción de fluorescencia de muchas sustancias y la
ionización del aire. Asimismo atravesados por los rayos X y los tejidos en menor
grado que los huesos. Pocas semanas después, en las clínicas de Viena se
empezaron a emplear los rayos X como métodos de diagnósticos.
Algunos meses después del descubrimiento de las citadas radiaciones por
Roentgen, Becquerel comprobó, en 1896, que las sales de uranio impresionaban,
tras varias horas de exposición, una placa fotográfica protegida por papel negro.
Se estableció que este fenómeno se debía a la emisión espontánea de
radiaciones penetrantes por parte del uranio; esto se ha llamado radiactividad
natural.
Posteriormente, los esposos Curie descubrirían sustancias más activas que el
uranio, como el polonio y el radium. Estas investigaciones valieron a Becquerel
compartir con los esposos Curie, el Premio Nóbel de Física en 1903.
Los efectos nocivos de la radiación ionizante fueron reconocidos pronto. El
asistente de Thomas Edison murió a causa de metástasis de carcinoma
epidermoide (de la piel), al cabo de ocho años de exposición en experimentos con
rayos X. Madame Curie falleció por anemia aplástica inducida por el radium a que
estuvo expuesta en sus trabajos de investigación.
Las fuentes de radiación se pueden distinguir en naturales y artificiales.
Las fuentes naturales son el cosmos y la Tierra. En la Tierra están
representadas por sustancias como el radium y el thorium, en rocas y arenas, y el
uranio en minas y molinos. Entre los lugares de elevada radiactividad naturales
destacan Kerala, en la India, y el sureste de Brasil.
La radiación cósmica debida al Sol y otros elementos del espacio exterior
contribuyen a aumentar la radiactividad de tierras y rocas en la meseta de
Colorado, en Estados Unidos de América.
Las fuentes artificiales son los equipos de radiodiagnóstico, los agentes
farmacéuticos empleados en medicina nuclear (isótopos) y las fuentes de
radiación empleadas en la industria y aparatos de radiación terapéutica, como la
bomba de cobalto. Las plantas de energía nuclear producen desechos
radiactivos, como gases, líquidos y sólidos.

Etiología. Este tipo de trauma suele ser accidental. Desde 1940, se calcula
que ha ocurrido un centenar de incidentes de radiaciones importantes atribuidos a
la exposición a radioisótopos, generadores de rayos X, aceleradores, generadores
de radar y fuentes similares de radiación ionizante.
Entre las ocupaciones de lato riesgo deben mencionarse a radiólogos, mineros
de uranio, pintores de “diales” con radium, operadores de plantas nucleares y
personal militar.
Mecanismo. La radiación ionizante reacciona con la materia mediante la
adición o sustracción de cargas eléctricas a sus átomos o moléculas, que
ordinariamente son neutrales, para convertirlos en iones que tienen carga
eléctrica.
La exposición externa a rayos X, gamma y a radiación con protones y
neutrones provoca una elevada absorción; en cambio, las partículas beta penetran
muy poco la piel y las partículas alfa no la penetran del todo. Por el contrario, la
exposición interna a partículas alfa o beta por inhalación, implante o ingestión
puede causar serias lesiones agudas o tardías. Cuando se sospeche la existencia
de contaminación radiactiva, se recomienda cumplir con el procedimiento de
descontaminación del paciente (Cohen y Vermere, 1990).

Unidades de radiación. Hay dos sistemas (cuadro 20.1): uno es el nuevo

sistema internacional de unidades (SI) y otro el antiguo sistema de unidades
centigramo-gramo-segundo (CGS).

Cuadro 20.1. Unidades que se utilizan para medir la radiación.

Criterio Unidad SI Unidad CGS

Desintegración por segundo Becquerel (Bq) Curie (Ci)

o
Cantidad de rayos X o gamma en Coulomb (C)/kg de
un punto determinado aire.
Cantidad de radiación absorbida Gray (Gy) Rad
por unidad de masa Joule (J)kg Erg

Efecto biológico por exposición a un

roentgen de rayos X o gamma Sievert (Sv) Rem

Cuadro 20.2. Límites de exposición a radiación externa

Órgano radiado Radiación máxima

Adulto

Todo el cuerpo, cabeza, tronco, brazo 0.05 Sv (5 rems) por año o 0.3 Sv (3
y muslo rems) en cualquier trimestre

Codo, antebrazo, mano, rodilla, pierna 0.05 Sv (50 rems) por año
y pie
Cristalino 0.15 Sv (15 rems) por año
Piel (por cada 10cm) 0.5 Sv (50 rems) por año
Mujeres embarazadas 0.5 mSv (0.05 rems) por mes o 0.5
mSv (0.5 rems) por embarazo
Menores de edad Aplicar 10% de los límites anuales
aplicados al adulto.

La Comisión Internacional sobre Unidades Radiológicas y Mediciones (ICRU)

ha recomendado que las antiguas unidades CGS sean sustituidas por las
correspondientes unidades SI. Los límites de exposición se describen en el cuadro
20.2.

Patología de la radiación

Radiosensibilidad. En teoría, todas las células de los mamíferos pueden ser

destruidas por radiaciones ionizantes, pero la dosis requerida varías enormemente
(Fajardo).
Los factores o condiciones de que depende la radiosensibilidad son varios.
Uno de los más importantes es la duración del ciclo reproductivo de cada célula.
En general, cuanto más corto es su ciclo reproductivo, más radiosensible es la
célula. Así, los testículos y la médula ósea son los más sensibles, mientras que la
boca y el hueso del adulto son muy radiorresistentes; sin embargo, no siempre
existe esta relación, por ejemplo: el cristalino sufre opacidad (catarata) con dosis
mucho más baja de lo que se esperaría por las características de las células que
lo forman. De igual modo, las glándulas endocrinas son muy radiorresistentes, a
pesar de la abundante red capilar de que disponen. Por otra parte, los linfocitos,
de vida muy larga, están entre las células más radiosensibles.
 Otro aspecto importante por señalar entre los efectos patológicos de la
radiación es la falta de especificidad; la radiación no deja marcas patognomónicas.
Sin embargo, las alteraciones morfológicas que origina son a veces
características.
Síndrome de radiación aguda. Este cuadro clínico se debe a la exposición a
radiaciones ionizantes de breve duración, pero de gran intensidad, y que afecta a
todo o a parte del organismo.
Aspectos clínicos. Con dosis de 100 a 400 cGy, las manifestaciones
empiezan entre dos y seis horas y persisten por 48 horas. Con dosis de 600 a
1000 cGy, los síntomas se manifiestan a las dos horas y luego se confuden con la
enfermedad de fondo.
Dosis de 1000 a 3000 cGy dan lugar a manifestaciones gastrointestinales
inmediatas, como erosión de la mucosa con deposiciones mucosanguinolentas.
Dosis superiores a 3000 cGy son mortales, ya que comprometen el sistema
neurológico en forma progresiva, con temblores y convulsiones. Pero, de manera
general, en este síndrome agudo pueden distinguirse, en la mayoría de los
pacientes, cuatro fases: pródromos, fase de latencia, enfermedad y recuperación.
Pródromos. Hay predominio de síntomas digestivos y neurológicos: anorexia,
náuseas, vómito, diarrea, dolor tipo cólico, salivación excesiva, deshidratación,
fatiga, apatía, postración, fiebre, disnea, ataxia, cefalea e hipotensión arterial.
Fase de latencia. En ocasiones, hay un periodo de relativo bienestar antes del
comienzo de la enfermedad. Este periodo no existe cuando la dosis de exposición
es muy elevada.
Fase de enfermedad. Los efectos primarios son hematopoyéticos y consisten
en disminución secuencial de linfocitos, granulocitos, plaquetas y eritrocitos. Como
síntomas se han descrito fatiga, debilidad, fiebre, diarrea, anorexia, pérdida de
peso, caída del cabello, íleo paralítico, arritmias cardiacas, ataxia, desorientación,
convulsiones, coma y choque.
Se ha informado de colapso cardiovascular, pericarditis y moicarditis
Con dosis superiores a 200 cGy puede afectarse el aparato reproductor
(esterilidad, azoospermia, amenorrea y muerte fetal).
Fase de recuperación. En dosis por debajo de 600 cGy es buena la
recuperación si se proporciona tratamiento adecuado.
En dosis mayores de 600 cGy, pero por debajo de 1000 cGy, la sepsis es la
mayor causa de morbilidad y mortalidad.
Tratamiento. Consiste en la descontaminación del paciente, su hospitalización
y atención multidisciplinaria (hematólogos, oncólogos e infectólogos).
Las lesiones localizadas aparecen durante los dos primeros meses, al principio
como edema de la piel, acompañada o seguida de depilación y ausencia de
sudación. Estas lesiones de la piel se llaman radiodermitis y se distinguen en
agudas y crónicas (cuadro 20.3).
Las radiodermitis agudas se dividen en tres grados.

Cuadro 20.3. Lesiones localizadas por radiación aguda.

Efecto Dosis (en cGy)

Caída del cabello Más de 300
Eritema Más de 1000
Descamación húmeda Más de 2000

Primer grado. Tiene una etapa de un mes de duración, en la cual hay pérdida
temporal del cabello. Luego hay una segunda etapa eritematosa que se prolonga
de uno o dos meses y que puede dejar como secuela una pigmentación oscura y
alopecia definitiva.
Segundo grado. Hay formación de ampollas que tardan de dos a cuatro
meses y dejan cicatriz atípica.
Tercer grado. Se caracteriza por la llamada úlcera de Roentgen, verdadera
necrosis que puede llegar hasta el hueso. Su cicatrización es difícil y toma varios
meses, en los casos favorables deja una cicatriz blanquecina que se adhiere a las
partes profundas.

Las radiodermitis crónicas consisten en úlceras de evolución tórpida con

dolores neuríticos; pueden sufrir transformación maligna (carcinoma epidermoide).
La radiación daña la pared de los vasos, en especial su endotelio, y la
consiguiente oclusión vascular origina fenómenos tróficos.

Efectos tardíos de altas dosis de radiación

Es frecuente observar la piel seca, suave, brillante, adelgazada, pruriginosa y

sensible, como efecto tardío de altas dosis de radiación. Más tarde se observan
telangiectasias, atrofia y pigmentación difusa. Las uñas se vuelven estriadas y
frágiles.
También se ha descrito arteritis obliterante, estenosis intestinal, fibrosis
pulmonar y, como ya se ha mencionado, cataratas.
Otros efectos atribuidos a altas dosis de radiación ionizante son: enrojecimiento
prematuro, acortamiento de la expectativa de vida y anormalidades teratogénicas
y en el sistema reproductivo (Cohen y Vermere).
Entre las complicaciones malignas se ha informado el cáncer óseo por
radioisótopos localizados; cáncer tiroideo atribuido a radiación del timo en la niñez;
cáncer hepático por la administración de dióxido de torio; cáncer de pulmón
relacionado con productos de la desintegración del radón en mineros de uranio, y
casos de leucemia en individuos que recibieron radioterapia para la espondilitis
anquilosante.

Diagnóstico medicolegal

El diagnóstico medicolegal de trauma por radiación ionizante se fundamenta en

lo siguiente: historia clínica, alteraciones macroscópicas, alteraciones histológicas
y diagnóstico diferencial.

Historia clínica. Mediante la historia clínica es posible descubrir datos que

puedan ser importantes para el diagnóstico medicolegal.
 Alteraciones macroscópicas. Consisten en úlceras crónicas obstructivas en
tracto digestivo, úlceras crónicas en piel, depilación, necrosis ósea o cartilaginosa
de origen oscuro, anemia, leucopenia o depresión de médula ósea de origen
oscuro.
Alteraciones histológicas. Las principales son: aberración cromosómica o
formas dicéntricas y anulares en frotis de linfocitos de sangre periférica cultivados;
células gigantes de grandes núcleos; daño vascular; hialinización de fibras
colágenas y aumento de sustancia intercelular que incluya elastina; atrofia parcial
o desaparición de algunas células con fibrosis.
Diagnóstico diferencial. En el caso de personas que sufren una enfermedad
maligna por la cual son sometidas con fines terapéuticos a radiación ionizante,
como la cobaltoterapia, e incidentalmente sufren una sobredosis, el perito médico
forense debe aclarar qué se debe a la enfermedad de fondo y qué al efecto nocivo
del exceso de radiación.

RESUMEN

La electrocución es el traumatismo ocasionado por electricidad doméstica, en

donde la intensidad de la corriente eléctrica (amperaje) es el factor más importante
en la electrocución humana. La electrocución más frecuente es la accidental.

Efectos generales Electrocutado azul (tetanización de músculos respiratorios)

Electrocutado blanco (si hay paro cardiaco)

Marca eléctrica por contacto del conductor (circular, elíptica

Efectos locales o ampolla grisácea)
Quemadura eléctrica (por la resistencia al paso de la
corriente). Aspecto de sacabocados grisáceos.

Secuelas Neurológicas (parálisis)

Cardiacas (infarto)
Psicopatológicas (manías, confusión y delirio alucinatorio)

Por fibrilación ventricular (de 10 a 120 volts)

Tetanización de músculos respiratorios y fibrilación (de 120 a
Muerte 1200 volts).
Tetanización de músculos respiratorios (de 1200 a 5000 volts)
Paro respiratorio (más de 5000 volts).

La fulguración es el efecto de la electricidad atmosférica, ésta suele ser

accidental; por ejemplo, en trabajadores agrícolas. Las fulguraciones pueden
considerarse como el rayo y el segundo se produce por una descarga eléctrica
entre las nubes.
 Mecanismo Cambios de presión en el aire del lugar.
Quemaduras (chamuscamiento en cabellos, vellos y ropas)

Flores de Lichtenberg
Lesiones Heridas contusas, anfractuosas
Chamuscamiento de pelos
Desprendimiento de miembros o genitales

Escenario de la muerte (vitrificación de arena, imantación y

desimantación, chamuscamiento y desgajamiento de árboles,
Investigación surcos en suelo rocoso y daño en los edificios)
Medicolegal Examen del cadáver (flores de Lichtenberg y ropas
desprendidas)
Datos conmemorativos (antecedentes para determinar si la
muerte fue causada por un rayo)

La radiación ionizante induce la pérdida o adquisición de electrones en los

átomos o grupos de átomos de los materiales que la absorben.
Las principales radiaciones de este tipo son los rayos X, que se producen
artificialmente en tubos especiales, y los rayos gamma, que son emitidos
espontáneamente por sustancias radiactivas.

Exposición breve, pero de gran intensidad.

En pródromos predominan los síntomas digestivos y
neurológicos.
No existe fase de latencia si la dosis de exposición ha sido
muy elevada.
Síndrome de
En la fase de enfermedad. Existen efectos hematopoyéticos
radiación aguda
(disminución secuencial de linfocitos, granulocitos, plaquetas y
eritrocitos), diarrea, fatiga, fiebre, desorientación,
convulsiones, pérdidas de peso, caída del cabello, coma y
choque.
Fase de recuperación. Se logra cuando se da el tratamiento
adecuado.

Atrofia de piel y faneras (úlceras tórpidas)

Arteritis obliterante
Efectos tardíos de
Estenosis intestinal
elevada radiación
Fibrosis pulmonar
Cataratas
Acortamiento de la expectativa de vida

Historia clínica
Diagnóstico Alteraciones macroscópicas (úlceras y obstrucciones en tubo
medicolegal digestivo, depilación, úlceras crónicas en piel, necrosis, ósea,
anemia, leucopenia)
Alteraciones histológicas (aberraciones cromosómicas).

PERSONA PRIVADA DE LIBERTAD CORPORAL

La privación de la libertad individual o corporal puede ser legal o ilegal.

La privación legal de libertad es aquella que, con fundamento en disposiciones

de las leyes, dicta una autoridad competente contra un individuo cuya conducta se
considera que ha infringido normas de convivencia social.
Esta privación puede tener un carácter preventivo, según el cual el detenido es
sólo un indiciado; o ser el resultado de la ejecución de penas privativas, caso en el
que el detenido es un sentenciado. Una u otra forma de privación de la libertad
corporal se cumple en establecimientos especiales creados por el Estado, con
fundamento en leyes sobre la materia. Dichos establecimientos pueden llamarse
cárceles, centros de detención o admisión, reclusorios y penitenciarías.
La privación ilegal de libertad es aquella que comete al margen de la ley un
individuo o un grupo de individuos contra una víctima, con fines extorsivos, de
represión, de lujuria, de venganza o de maltrato.
En algunos países, el médico legista debe evaluar el estado de salud del
indiciado y de la presunta víctima de tortura.

INDICIADO

Medicina penitenciaria

Hay una especialidad médica que atiende los problemas de salud del detenido.
Constituye la medicina penitenciaria. Su objetivo es que el detenido pueda
disponer de los mismos derechos a la salud física y mental de que disfruta el
hombre libre.
 Las funciones del médico especialistas en este campo son las siguientes:

1. Examinar a los detenidos en el momento de su ingreso a la prisión.

2. Examinar a los detenidos que se enferman.
3. Visitar a los detenidos que son objeto de medidas especiales (por ejemplo
incomunicación).
4. Pronunciarse sobre las condiciones de higiene de los detenidos.
5. Emitir certificados médicos al consejo de la prisión o a la familia del
detenido, previa autorización de éste.
6. autorizar los ingresos a la enfermería y los internamientos en hospitales
civiles.

En el aspecto interinstitucional, conviene que el médico de prisión esté

relacionado con un instituto medicolegal, porque esto le permite asumir la
posición de intermediario entre el detenido enfermo y la administración de justicia
(Ugalde-Lobo, 1987).

Derechos del detenido

Los Derechos del hombre detenido fueron promulgados el 10 de septiembre

de 1979 por el Consejo Internacional de Servicios Médicos Penitenciarios, reunido
en la capital de Grecia. De ahí que dichos principios se conozcan como
Juramento de Atenas, y los cuales garantizan de parte de los médicos lo siguiente.

1. No permitir el castigo corporal autorizado o aprobado.

2. No participar en ninguna forma de tortura.
3. No llevar a cabo ninguna forma de experimentación en individuos
encarcelados, sin su consentimiento formal.
4. Respetar el secreto de las informaciones obtenidas de modo natural en la
relación del médico con el detenido.
5. Basar los diagnósticos en las necesidades de los pacientes únicamente, en
quienes el estado de salud es prioritaria ante otra consideración no médica.

Aspectos medicolegales

En la atención medicolegal de personas detenidas, deben considerarse las

siguientes etapas como eventual origen de lesiones o enfermedad:

 Antes del incidente.

 Durante el incidente.
 Durante el arresto.
 Después del arresto.

Antes del incidente. En el caso de un detenido que se queja de sufrir una

agresión física o una enfermedad, conviene elaborar una adecuada historia clínica
con información obtenida del oficial que efectuó la detención, del oficial encargado
de su custodia y, desde luego, del propio detenido.
Se debe prestar atención a enfermedades crónica como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, enfermedad coronaria, epilepsia y enfermedad ulcerosa
péptica. En esta última entidad, si la muerte ocurre por perforación no
diagnosticada a los pocos días del examen en la sala de urgencias hospitalaria, el
caso justifica una autopsia forense para efectos de responsabilidad médica (Cina y
cols., 1994).
En cuanto a afecciones agudas, deben considerarse infecciones bajo
tratamiento con antibióticos, estados de ansiedad o depresivos con ansiolíticos o
antidepresivos.
En lo que toca a traumatismo (fracturas, esguinces o contusiones), su
evaluación es importante para fines de la terapéutica del dolor que sea necesario
instituir.
El médico forense debe recomendar la continuidad del tratamiento con base
en:

 Condición de salud del detenido.

 Naturaleza de la afección.
 Duración de la detención.

Durante el incidente. En los hechos que originaron la detención, el indiciado

pudo sufrir traumatismo, por lo común en manos y cara. En caso de afecciones
mayores o que pongan en peligro de la vida, el detenido debe trasladarse al
hospital.
Especial atención merece la posibilidad de traumatismo en la cabeza en
detenidos en estado de intoxicación alcohólica aguda. Ante la somnolencia
prolongada de un ebrio, siempre debe pensarse en un hematoma intracraneano.
Las heridas incisas pueden ser fácilmente afrontadas con tela adhesiva.
Cuando el sangrado de una herida no logra controlarse, conviene trasladar al
detenido al hospital.
Las fracturas de la mano no tratadas no son peligrosa en las primeras cuatro a
seis horas, mientras no sean desplazadas ni compuestas, de modo que pueden
esperar a la mañana siguiente, cuando el servicio de radiología de la institución
abra sus puertas. De manera similar, la fractura de nariz no es urgente si la vía
aérea está relativamente permeable y no se ha formado hematoma en el tabique
nasal.

Durante el arresto. La ansiedad del arresto suele desencadenar episodios

agudos de afecciones preexistentes del sistema circulatorio (angina de pecho), del
respiratorio (asma bronquial) o del sistema digestivo (dolor ulceroso).
Los dolores torácicos en individuos de edad media, con sobrepeso,
hipertensión y tabaquismo excesivo, no deben ser ignorados, sobre tofo cuando el
detenido estuvo sometido a gran actividad física en el momento de su arresto. A
veces, un inhalados alivia el broncoespasmos, y un aerosol de nitritos permite
distinguir entre dolor cardiaco y esofágico.
 En el detenido esposado puede presentarse dolores en muñecas, codos y
hombros, que ceden sin tratamiento. Sin embrago, en menores de 18 años, en
quienes las epífisis no están completamente fusionadas, se debe tener presente la
posibilidad de fractura metafisaria cuando se ha tenido que someter con algún
grado de violencia por parte de las autoridades policiales.
El criterio clínico basado en una exploración física minuciosa, permitirá al
médico indicar las medidas adecuadas.
Muchas veces se trata de la simulación de dolencias por parte del detenido que
planea fugarse.

Después del arresto. Como en cualquiera de las otras etapas, el médico

debe ser muy cuidadoso ante las quejas del detenido. No puede prejuiciarse
viendo simulaciones por doquier, como tampoco puede precipitarse a administrar
ansiolíticos que más tarde pueden dar pie al alegato del detenido de que se le
mantuvo bajo el efecto de drogas prescritas por el médico.
Cuando el paciente aduzca padecer enfermedad crónica bajo tratamiento, se
debe obtener confirmación del hospital o del médico encargado de su atención,
antes de instituir una terapéutica.
En ocasiones se presentan verdaderas simulaciones de claustrofobia
precipitadas por el arresto, que justifican mantener abierta la puerta de la celda.
El alegato del detenido de que ha tosido o vomitado sangre, puede descartarse
sino no hay cambios en la condición clínica ni signos físicos.
En cuanto al SIDA y la hepatitis, ante las dificultades de obtener información
del laboratorio de referencia, conviene establecer precauciones estándares.

Recomendaciones médicas generales

En las procuradurías de justicias y en los departamentos de policía judicial

conviene práctica un reconocimiento médico de todo detenido al su ingreso y, más
tarde, en el momento de ser transferido a otra entidad policial.
Los que no son sanos, pueden clasificarse en alguna de las siguientes
categorías:
Físicamente enfermo. Diabético, epiléptico, hipertenso, que requiere
medicación diaria.
Mentalmente enfermo. Algunos alterados por el acto de la detención policial;
otros potencialmente suicidas.
Drogadictos. A menudo demandan la continuación del suministro de la droga
específica de la actuación para prevenir el síndrome de abstinencia durante la
detención. Aquellos que ya han estado detenidos y “ conocen sus derechos”
pretenderán atención médica por cualquier cosa y a cualquier hora.
Simuladores. Que esperan su traslado al hospital de la presión para facilitar su
escape.
De acuerdo con la Escuela Francesa el médico que atiende a su detenido no
esta autorizado para desconocer el secreto profesional y suministrar directamente
el abogado, al juez de instrucción, a la policía, a la familia o a la administración
penitenciaria, certificados médicos, duplicados de expedientes hospitalarios o de
historia clínica . Por su parte, el detenido esta en capacidad de recibir durante su
detención los documentos que solicite (Roche).

Atención médica del indicado en México

El Código penal para el Distrito Federal, en sus artículos 40 y 41, estipula los
aspectos médicos en los reclusorios preventivos.
Desde el ingreso del indicado se abre un expediente personal. Este
expediente se integra cronológicamente y consta de secciones jurídica, médica,
psiquiátrica, psicológica, laboral, educativa, de trabajo social y de conducta del
detenido dentro del reclusorio. En su inicio, el expediente incluye copia de las
resoluciones acerca de la detención y otras diligencias judiciales.
Cuando el médico compruebe signos o síntomas de malos tratos, golpes o
tortura, debe ponerlo en conocimiento del director de la institución para que por su
medio, se dé parte al juez de la causa y al Ministerio Público.
En caso de que del examen médico resultare la conveniencia de un tratamiento
especializado, el director del establecimiento tomará las medidas pertinentes para
que el indiciado sea trasladado al centro médico de los reclusorios.

Atención médica del indiciado en Costa Rica

En este país centroamericano hay dos instituciones que se relacionan con la

salud de los detenidos: el Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial y la
Caja Costarricense de Seguro Social.
Los médicos del Departamento de Medicina Legal, a través de su Sección de
Medicina Forense Clínica, atienden a los detenidos en la fase sumarial cuando se
encuentran en las celdas del Organismo de Investigación Judicial a la orden del
Ministerio Público.
Los objetivos de esta atención médica son los siguientes:

1. Establecer si el detenido ingresa con lesiones producidas por la policía

uniformada.
2. Establecer si en algún momento de su detención en el medio judicial es
objeto de maltrato de parte de los investigadores judiciales.
3. Atender los problemas de salud, agudos o crónicos, del detenido y en los
casos necesarios indicar el traslado oportuno al medio hospitalario del
Seguro Social.

Por su parte, los médicos del Seguro Social atienden al detenido ubicado
dentro del sistema penitenciario, e virtud de un convenio entre aquella
institución y el Ministerio de Justicia.

MUERTE DE DETENIDOS
 La dominación física de un presunto agresor implica riesgos definidos para la
salud y la vida. Entre ellos se pueden citar los siguientes:

1. Asfixia traumática, que puede ocurrir cuando varios policías caen sobre un
individuo que se resiste al arresto.
2. Las llaves “aplicadas por la policía para sujetar a un sospechoso por el
cuello”, que pueden ser origen de reflejos inhibidores del corazón.
3. contusiones que pueden ser causadas por puñetazos o puntapiés. Así,
pueden ocurrir traumatismos craneoencefálicos, hemorragias nasofaríngeas
que pueden inundar las vías respiratorias, especialmente en individuos en
estado de ebriedad.
El uso del codo, la rodilla o la cabeza como agente de contusión puede
representar la descarga de considerable energía cinética, especialmente si
proviene de un oficial de policía o de un detenido de buen desarrollo
muscular.
4. El alcohol, que es una causa frecuente de muerte de detenidos. Por una
parte, provoca en ellos resistencia y agresión y, por otra, la intoxicación
aguda predisponea a la broncoaspiración de contenido gástrico regurgitado
mientras, por la ebriedad, el individuo se halla en estado de coma y de
depresión respiratoria central. Este riesgo aumenta con alcoholemia
superior a 350 mg/100 ml, lo cual obliga a que los detenidos en estado de
ebriedad sean colocados en posición según garantice el drenaje de
eventual vómito. Por otra parte, conviene recordar que el hallazgo de
contenido gástrico en vías respiratorias es un frecuente fenómeno agónico
en muertes por otras causas.
El etanol también contribuye a accidentes durante la detención, sobre todo
traumatismos en la cabeza por caídas, en las cuales la lesión de golpe
occipital y contragolpe frontal es frecuente.
5. Suicidio durante la detención, que no es un hecho raro y conduce a
acusaciones y recriminaciones por parte de los familiares de la víctima
acerca de la falta de vigilancia.
Esto a llevado a privar a los detenidos de objetos como cinturones, cuerdas
y cordones de zapatos.
6. Muerte por causa puramente naturales, por lo común cardiovasculares, que
pueden ocurrir durante la detención. Aunque de difícil prueba, el estrés
emocional y a veces también físico del arresto y encarcelación puede
repercutir sobre la presión y la frecuencia cardiaca, mediante una respuesta
de catecolaminas, suficiente para precipitar una crisis cardiaca aguda en
presencia de una severa enfermedad preexistente.
Los padecimientos con diabetes, epilepsia, asma, bronquial y otras
enfermedades que pueden ser causa de muerte repentina deben establecer
en la historia clínica y en los signos de autopsia.

Estudio medicolegal. La muerte de individuos bajo custodia de la policía o de

un recluso de prisión provoca interés y emociones en el público, que ameritan una
minuciosa investigación por parte de las instituciones involucradas.
Dichas muertes pueden ocurrir en diversas circunstancias:
 a) Durante el arresto por oficiales de la policía o poco después de su
detención.
b) A menudo pudo haber ocurrido lucha al resistirse el sospechoso al arresto.
c) En otras ocasiones, el sospechoso amenazó a los policías con una arma de
fuego, un puñal o un objeto contundente, y los oficiales debieron reducirlo
mediante la fuerza empleado bastones o armas de fuego.
Uno de los eventos más comunes es la detención del ebrio o del drogadicto.

Escenario. En el escenario se deben tomar múltiples fotografías de la víctima y

los alrededores. Las circunstancias deben documentarse en su desarrollo por la
institución encargada de la investigación
Las declaraciones que se tomen deben ser completas y exhaustivas.

Autopsia. El examen externo debe ser meticuloso. Así, débiles excoriaciones

y equimosis pueden tornarse importantes cuando se correlacionan con las
circunstancias establecidas en el curso de la investigación, en especial la edad de
las lesiones.
De igual importancia es la ausencia de traumatismo, particularmente en la
cabeza, cuello, miembros superiores incluidas las muñecas, y los genitales.
El curso del examen externo será orientado por el carácter del deceso (muerte
súbita, ahorcadura suicida, etc.); pero siempre debe ser meticuloso y completo.
Examen interno también será guiado por la naturaleza de la muerte. las
regiones de mayor exigencia en el examen son la cabeza y el cuello por constituir
objeto de maniobras policiales para reducir la resistencia al arresto. Si en el
estudio de los órganos internos, se detectaran signos de enfermedad preexistente,
deberá tenerse presente que, en ocasiones, trauma y enfermedad pueden actuar
en forma combinada para causar la muerte.

Procedimientos especiales

Deben tomarse múltiples fotografías de traumatismo, especialmente aquellos

causados por medios empleados para sujetar al detenido, cada uno de los cuales
debe describirse; si se tiene la información, deberá mencionarse el periodo en que
se aplicaron, así como la posición de la víctima a ser sujetada y la posición final de
reposo en que quedó. En la fotografía deben incluirse vistas a distancias donde
puedan ubicarse los traumatismos en relación con los puntos de referencia
anatómicos, y luego acercamientos de cada uno con claro criterio métrico que
permita demostrar detalles en forma y dimensiones.
Rutinariamente deben tomarse muestras de cabello, raspado de uñas y frotis
de boca, ano y genitales, asimismo, deben preservarse ropa y todo artículo que
tenga signos en concordancia con lesiones o manchas.
Las radiografías del cuello sonde utilidad aun como signo negativo, cuando sea
posible una angiografía posmortal de la arteria vertebral, será de gran valor
diagnóstico.
Deben tomarse muestras de líquidos orgánicos para investigación de drogas
de abuso, etanol y aun carbohemoglobina. Recuérdese que para drogas como la
cocaína conviene agregar fluoruro de sodio y congelar la muestra para detener la
degradación.
Para estudio histológico deben fijarse muestras de corazón, pulmones, hígado,
riñones, encéfalo y suprarrenales.
En situaciones particulares como los motines en prisiones y los asaltos de
pandillas, es útil documentar y correlacionar los traumatismos que presenten otros
reclusos para tener una impresión más completa de lo sucedido.
Las conclusiones deben verterse dentro de gran circunspección y debe
actuarse con mucha prudencia al reconocer el trauma como causa primaria o
contribuyente de la muerte.
Asimismo, debe adoptarse una actitud cautelosa en cuanto a la entrega de
información a los periodistas. Tan dañino es causar alarma injustificada por
precipitación en los informes, como guardar silencio prolongado que puede
interpretarse como ocultación de irregularidades. Sin lugar a dudas, la muerte de
individuos bajo custodia de la ley es un problema judicial, como múltiples facetas
que exigen mucho tacto en su manejo.

VICTIMA DE TORTURA

La tortura consiste en causar dolor físico o moral a una persona con el

propósito de que confiese, declare, acepte culpabilidad, o simplemente por
venganza y escarmiento.
La Convención contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o
degradantes, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de
diciembre de 1948, define la tortura como “todo acto por el cual un funcionario
público u otra persona, a instigación suya, inflija intencionalmente a una persona
penas o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de
ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto que
haya cometido o de intimidar a esa persona o a otras”.
Y aclarar en dicha definición que “no se considerarán tortura las penas o
sufrimientos que sean consecuencia únicamente de la privación legítima de la
libertad, o sea, inherente o incidentales a ésta, en la medida que estén en
consonancia con las reglas mínimas para el tratamiento de los reclusos”.
Entre las entidades internacionales que luchan contra la tortura, se distingue
Amnistía Internacional, organización mundial que trabaja de manera imparcial por
la libertad de los presos de conciencia y por la abolición de la tortura y de la pene
de muerte. Es financiada por donaciones y suscripciones públicas. En 1973 se
recomendó la participación activa de médicos en la documentación y verificación
de suplicios. El primer grupo médico se organizó en Copenhague, y desde
entonces más de 4000 médicos en casi 30 países se han incorporado a esta labor.

Clasificación de la tortura

Los sufrimientos que se inflija intencionalmente a una persona pueden ser

tortura física, mental o moral, y tortura mixta (mezcla de la física y la mental).
Los métodos para causar tortura incluyen
 1. Métodos de tortura física:

a) Contusiones en la cabeza
b) Contusiones en la planta de los pies, que llegan hasta la fractura de sus
huesos, como la falanga” griega producida por golpes con palos.
c) Arrancamiento de uñas
d) Trauma térmico, como quemaduras por cigarrillos o metales
incandescentes, o sumersión en agua helada durante estación fría.
e) Trauma eléctrico, como es la aplicación de la “picana eléctrica” o del bastón
eléctrico especialmente sobre la cabeza y los genitales externos.

2. Métodos de tortura mental:

a) Amenaza de daño corporal a familiares o amigos.

b) Amenazas y simulación de ejecución.
c) Insultos y juicios hirientes al honor personal y familiar.
d) Sumersión en excremento.
e) Sepultamiento durante lapsos variables.
f) Confinamiento solitario, prolongado.
g) Obligación a presenciar o escuchar la tortura de un compañero.

3. Métodos de tortura mixta:

a) Permanencia prolongada de pie o en posiciones incómodas.

b) Privación de agua y alimentos.
c) Privación de sueño.
d) Vejámenes sexuales, como el caso de una mujer que fue violada por sus
carceleros, en presencia de dos de sus compañeros de causa.
e) Exposición ante luz enceguecedora.
f) Exposición a ruido estridente.
g) Inyección de sustancias psicoactivas.

Signos de tortura

Los signos de tortura reciente deben buscarse especialmente en piel y huesos.

Piel. Se trata de contusiones, a veces con “lesión patrón” que permite

establecer el agente empleado (látigo, quemaduras por cigarrillo y metal
incandescente, lesiones por electricidad como la “necrosis blanca” en epidermis).
Conviene en su diagnostico emplear un microscopio estereoscópico.
Huesos. Según a fuerza, las fracturas varían de simples a conminutas.
Vísceras. En vísceras huecas, por aumento de la presión en el interior, puede
causarse ruptura de la pared. La vulnerabilidad de órganos macizos como el
páncreas puede originar seudoquistes.

Secuelas de tortura
 Las secuelas pueden ser físicas y mentales.

Secuelas físicas. Consisten. en cicatrices, fracturas consolidadas en posición

viciosa, trastorno de la audición y alteraciones de la marcha.
Secuelas mentales. Se atribuyen a disfunción del hipotálamo por la acción
combinada de traumatismo craneal directo y por tensión emocional. Se
manifiestan por:

 Trastorno del carácter (inestabilidad, irritabilidad, agresividad, introversión).

 Trastorno de la sexualidad (frigidez e impotencia).
 Neurosis de ansiedad, histérica y fóbica.
 Psicosis y cambios psicosomáticos (letargo, fatiga.

Exámenes auxiliares

Como medios complementarios para el diagnóstico de la tortura, están la

radiología, la odontología, el laboratorio clínico y el laboratorio de patología.

Radiología. Con películas plana se puede diagnosticar fracturas; con medio de

contraste establecer ruptura de vísceras huecas, y con tomografía axial
computarizada puede determinarse laceraciones de órganos macizos como
hígado, páncreas y bazo, y hematomas intracraneanos.
Odontología. El odontólogo forense detecta traumatismo en los dientes de la
víctima, así como traumatismos en su piel ocasionadas por los dientes del
torturador.
Laboratorio clínico. Es útil por análisis toxicológico para establecer la
presencia de sustancias psicoactivas, como tiopental o amobarbital sódico.
Patología. El patólogo quirúrgico, mediante biopsias de piel, puede
diagnosticar signos de tortura eléctrica por la comprobación de “necrosis blanca”
en epidermis y depósito de calcio en las fibras colágenas.

Diagnóstico post mortem

En el cadáver, puede establecerse que hubo tortura mediante los siguientes

criterios:

 Estudio radiológico de todo el esqueleto.

 Examen minucioso de la piel.
 Disección minuciosa de as vísceras.

En casi de cadáver putrefacto, se agrega al diagnóstico la identificación de la

víctima.

Problemas medicolegales
 Ante la sospecha de tortura, el médico forense debe plantearse los siguientes
cuestionamientos:

 ¿Es un caso de tortura?

 ¿Fue tortura física, mental o mixta?
 Si es tortura física, establecer tipo y edad de las lesiones, así como
probable agente empleado.
 En caso de tortura antigua, aclarar secuelas.
 En el cadáver aclara: a) si la muerte se debió a la tortura; b) si existió una
condición preexistente ajena a la tortura; c) si una condición preexistente
fue agravada por la tortura.
 Identificación del cadáver.
 Aclarar si el método de tortura empleado requirió la complicidad de
médicos.
 Indicios para establecer la identidad de los torturados.

Instrumentos jurídicos y éticos

Declaración Universal de Derechos Humanos (1948), en su artículo 5

establece: “Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos
o degradantes”.
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Públicos, en su artículo 7 estipula:
“Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o
degradantes. En particular, nadie será sometido sin libre consentimiento a
experimentos médicos o científicos”.
Convención Americana de Derechos Humanos o Pacto de San José en su
artículo 5, titulado “Derechos a la integridad física”, declara: “Toda persona tiene
derecho a que se respete su integridad física, psíquica o moral. Nadie debe ser
sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda
persona privada de libertad será tratada con el debido respeto a la dignidad
inherente al ser humano.
Declaración de Tokio de la 29ª. Asamblea de la Asociación Médica Mundial:
“los médicos no deben apoyar, condonar o participar en la práctica de la tortura o
de otras formas de procedimientos crueles, inhumanos o degradantes”.

Otras declaraciones referentes a los médicos en este tema son las que se
detallan en seguida:
Declaración de Hawai de la Asociación Mundial de Psiquiatría, adoptada en su
sexto congreso, celebrado de Honolulu en 1977. principios de ética médica sobre
el papel del personal de salud, particularmente médicos, en la “Protección de
Prisioneros y Detenidos contra la Tortura y otros Tratos o Penas crueles,
inhumanos o degradantes”.
En México, la Ley Federal para prevenir y sancionar la tortura fue publicada en
el Diario Oficial de la Federación el 27 de diciembre de 1991 y modificada por
decreto publicado el 2 de junio de 1992. Dice en su artículo 3º: “Comete el delito
de tortura el servidor público que, con motivo de sus atribuciones inflija a una
persona dolores o sufrimientos graves, sean físicos o psíquicos, con el fin de
obtener del torturado o de un tercero, información o una confesión o castigarla por
un acto que haya cometido o se sospeche ha cometido, o coaccionarla para que
realice o deje de realizar una conducta determinada.
No se considerarán como tortura las molestias o penalidades que sean
consecuencia únicamente de sanciones legales que sean inherentes o
incidentales a éstas, o derivadas de un acto legítimo de autoridad”.

RESUMEN
 La privación de la libertad individual puede ser legal (detenido. indiciado y
sentenciado) o ilegal (secuestro extorsivo o tortura).
Uno de los aspectos medicolegales del detenido es que deben respetarse
sus derechos (juramento de Atenas del 10 de septiembre de 1979).
Antes del incidente se debe elaborar la historia clínica con información de
la autoridad que lo detuvo y del propio detenido (traumatismos, ansiedad,
depresión y enfermedad crónica-hipertensión arterial, enfermedad coronaría,
epilepsia, enfermedad ácido-péptica).
Durante el incidente es necesario determinar si existen traumatismos en
manos, cara y cabeza.
Durante el arresto establecer si presenta episodio agudo de afecciones
preexistentes (angina de pecho, asma bronquial, úlcera gastroduodenal).
Después del arresto es necesario confirmar enfermedades con hospital o
médico tratante.
En cuanto a la atención del indiciado en México, consiste en elaborar un
expediente personal que incluye sección médica y psiquiátrica. Si se
verifican signos o síntomas de maltrato, deberá estar enterado el director del
reclusorio para que. a su vez. lo ponga en conocimiento del juez Y del
Ministerio Público.
La atención del indiciado en Costa Rica recae en los médicos del
Departamento de Medicina Legal, quienes atienden a los detenidos durante
la fase sumarial. Los médicos del Seguro Social los atienden en el sistema
penitenciario. La muerte de un detenido, por su resonancia pública, exige un
cuidadoso manejo y una exhaustiva investigación. En el escenario de la
muerte deben tomarse múltiples fotografías de la víctima y del lugar; deben
documentarse las circunstancias y las declaraciones que se rindan también
deben ser completas.
La autopsia debe ser meticulosa en cuanto a la presencia o ausencia de
traumatismos en cabeza, cuello, miembros superiores, incluidas las
muñecas y los genitales. El cuello constituye una región crítica por las
maniobras de que puede ser objeto durante la detención del individuo.
Asimismo, el examen interno debe ser metódico y completo, sin olvidar la
toma de radiografías, muestras para criminalística (cabello, uñas. frotis de
boca, ano y genitales), toxicología de líquidos orgánicos (etanol, drogas de
abuso y carboxihemoglobina) y para estudio histológico, en especial el
corazón, pulmones, hígado, riñones, encéfalo y glándulas suprarrenales.
A la víctima de tortura la protegen la Declaración Universal de Derechos
Humanos (1918), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Públicos y la
Convención Americana de Derechos Humanos. Además, está la Declaración
de Tokio de la Asociación Médica Mundial, la Declaración de Hawai de la
Asociación Mundial de Psiquiatría y. en México. La Ley Federal para
prevenir y Sancionar la Torturo (2 de junio de 1992).
 Contusione
Físico Quemaduras
Enfriamiento
Trauma eléctrico en cabeza y genitales
 Amenazas
Mentales Insultos
Confinamiento solitario
Métodos de tortura

Privación de sueño, agua y alimentos

Vejámenes sexuales
Mixtas Exposición a ruido o luces
enceguecedoras
Inyección de psicofármacos
 En piel ("lesión patrón")
Signos de tortura Huesos (fracturas)
Vísceras (Iaceraciones)

Físicos: cicatrices, consolidación de fracturas en

Secuelas posición viciosa y trastornos de la audición.
Mentales: trastornos del carácter y de la
sexualidad, neurosis y afecciones
psicosomáticas.

DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL

Constituyen un conjunto de delitos que tienen en común la falta de libertad

en el consentimiento de la víctima para la relación sexual.
Dentro de las legislaciones latinoamericanas, los delitos de importancia
medicolegal son la violación, el estupro y la sodomía.
El estupro es el acceso carnal, mediante la seducción, con una mujer
honesta mayor de 12 y menor de 15 años (algunos códigos extienden esta edad
hasta los 18 años).
La sodomía es el acceso carnal con un varón, cuya edad oscila entre 12 y
17 años.
El capítulo se dedicará a la violación, por su mayor importancia en la
práctica forense.

ASPECTOS JURÍDICOS

El delito de violación está configurado por los siguientes elementos:

 Acceso carnal.
 Sujeto activo.
 Sujeto pasivo.
 Utilización de medios violentos.

Acceso carnal

La palabra acceso procede del latín (accesos: entrada, paso). El acceso

carnal es denominado cópula en algunos códigos penales.
Tradicionalmente, se ha definido como la introducción completa o incompleta
del miembro viril en la vía vaginal, anal o bucal de la víctima.
 Códigos modernizados, como el mexicano, amplían el concento para admitir
como violación la introducción por vía vaginal o anal de cualquier elemento o
instrumento distinto del miembro viril.
Esa situación la considera el código español como “agresión sexual” en su
artículo 430.
Por otra parte, debe abogarse para que, además, se acepte el concepto de
coito vulvar para el caso de las niñas pequeñas. En ellas, la penetración
incompleta del pene de un individuo sexualmente desarrollado es suficiente
para causarles graves lesiones en la región genital, las cuales muchas veces
comprometen el periné y la región anorrectal.

Sujeto activo
Por tradición se ha considerado que solamente el hombre podía ser sujeto
activo de violación, por ser el miembro viril el único en condiciones de llevar a
cabo la penetración carnal de la víctima.
El Código Penal mexicano, reformado por decreto del 22 de diciembre de
1990, ha dejado establecidas las condiciones para que una mujer pueda ser
sujeto activo de violación cuando introdujera por vía vaginal o anal de la víctima
“cualquier elemento o instrumento distinto del miembro viril”.
El Código español en su reforma por Ley Orgánica 3/1989, del 21 de junio
de 1989, incluye la viña bucal entre las vías de acceso carnal, y califica como
actor de “otra agresión sexual a la persona (hombre o mujer, obviamente) que
incurriera “en la introducción de objetos o cuando se hiciere uso de medios,
modos o instrumentos brutales, degradantes o vejatorios” en la víctima,
realizados en algunas de las circunstancias del artículo 429 que
específicamente se refiere a la violación.

Sujeto pasivo

En Iberoamérica, la mayoría de las legislaciones consideran que tanto la

mujer como el hombre pueden ser víctimas del delito de violación.
Entre las excepciones están los códigos de Cuba, Guatemala y Perú que
restringen el carácter de sujeto pasivo de este delito a la mujer.

Utilización de medios violentos

Se trata de la violencia física o de la violencia moral que emplea el actor del

delito para vencer la voluntad de la víctima, quien en ese momento está
psíquica y físicamente capacitada para oponer resistencia (Fontán Balestra).

Situaciones particulares

Conviene destacar los siguientes aspectos:

 Violación de menores de edad. En tal caso, “la ley presume
implícitamente, sin admitir prueba en contrario, la incapacidad de consentir de la
persona violada” (Mora y Orozco Reina).
Violación de persona “privada de razón”. El violador debe tener
conocimiento de que la víctima sufre privación de la razón o del sentido, no
obstante lo cual su voluntad es yacer con ella (Cuello Calón).
Violación de una prostituta. Puesto que el bien jurídico que se tutela es la
libertad sexual y no la honestidad, si a una persona que vive del comercio de su
cuerpo, se le obliga al acceso carnal, se le hace víctima de violación (Soler).
Violación dentro del matrimonio. Cuello Calón señala como ejemplos la
exigencia marital para realizar actos contra natura que no están impuestos para
el deber conyugal, o cuando se accede violentamente a la mujer que se opone
por razones de protección de ella o de su descendencia, en vista de que el
marido padece una enfermedad venérea.
Cabanellas indica también dentro de esta última circunstancia, la
proximidad del parto o el período posterior.
Causa de agravación. El Código penal de Costa Rica señala como causa
de agravación en el violación si “resultare un grave daño en la salud de la
víctima” (Art. 158) y en el estupro si “se produjera la muerte de la ofendida” (Art.
160), además de las circunstancias indicadas en los artículos 157 y 158.
Contagio venéreo. En la legislación penal costarricense, el artículo 130
estipula “el que sabiendo que padece una enfermedad venérea, contagiase a
otro, será sancionado con prisión de uno a tres años”.
En igual sentido se pronuncia la legislación argentina en el artículo 202 del
Código penal, y en el artículo 18 de la ley 12.331/36 referente a las
enfermedades venéreas.

Aspectos medicolegales

La prueba médica es indispensable para fundamentar la denuncia de la

persona ofendida.
Los objetivos de la pericia del médico forense son los siguientes:

1. Diagnóstico de acceso carnal reciente.

2. Diagnóstico de la manera que fue realizado.
3. Diagnóstico de vinculación del acusado con el hecho

Para cumplir con tales objetivos se debe seguir este procedimiento:

a) Examen de la víctima.
b) Examen del acusado.
c) Examen del escenario.

EXAMEN DE LA VÍCTIMA
 Para llevar a cabo este examen, el médico forense debe contar con los
siguientes elementos:

a) Orden judicial especifica para estudio por este tipo de delito.

b) Consentimiento informado de la víctima o de su representante legal.
c) Presencia de una enfermera o de otro funcionario judicial durante la
realización del examen.

El examen medicolegal comprende.

 Interrogatorio.
 Inspección
 Examen de las lesiones
 Muestra para laboratorio
 Evaluación psicopatológica forense.

Interrogatorio

El interrogatorio es importante porque orientará el resto del estudio médico.

Interesa saber:

1. Cuándo ocurrió el hecho. La fecha y hora exacta, si fue día festivo o

laborable, de principio o fin de semana.
2. Cómo se llevó a cabo el hecho. La manera en que fue llevada la víctima
al escenario, las características de la relación sexual (vaginal, anal, o
ambas sucesivamente), si fue obligada al coito bucal, a masturbar al
agresor o a adoptar posiciones sexuales o sometida a cunilinguo, si fue
amenazada con armas u otra forma de intimidación, golpeada o atada, si
se le suministró alguna bebida, inyección o comprimido etcétera.
3. Dónde tuvo lugar el hecho (hotel, casa y su ubicación; vía pública,
parque, potrero, edificio, automóvil, etc.).
4. Quién o quiénes la agredieron (conocidos o desconocidos), relación con
la víctima (ascendiente, descendiente, colateral, novio, ex novio, amante,
ex amante). En uno u otro caso se debe dar información acerca de sus
características físicas y psíquicas y aclarar si la víctima podría
reconocerlo.
5. Por qué. Se refiere al móvil que impulsó al agresor. En ocasiones éste lo
expresa a la víctima mientras lleva a cabo el hecho (culpa a la sociedad,
odio contra las prostitutas, etc.).

Inspección

Interesa el tipo constitucional, la estatura, el peso, desarrollo

musculoesquelético y genital actitud, fascies, gestos, lesiones en la piel, orden
o desorden de cabellos y maquillaje, y daño en las ropas ( si son las mismas
que llevaba al ser asaltada).
La actitud puede ser normal, deprimida, angustiada, indiferente. El tipo
constitucional (normolíneo, brevilíneo, longilíneo, u otra clasificación),
correlacionado con el desarrollo muscular, puede dar indicios acerca de la
veracidad de la historia de incapacidad para resistir la agresión.

Examen de las lesiones

Para este objetivo, se divide el cuerpo en tres áreas: genital, paragenital y

extragenita (fig. 22.1).

Fig. 22.1.

Área genital. Comprende los genitales externos, la región anorrectal y la

zona triangular entre ambas, llamada periné.
Área paragenital. Está representada por la superficie interna de los muslos,
las nalgas y la parte baja de la pared anterior del abdomen.
Área extragenital. Es la porción restante de la superficie del cuerpo.
Interesan, sobre todo, el cuello, las mamas, las muñecas y los tobillos.

Anatomía genital femenina.

Los genitales de la mujer presentan tres partes fundamentales: vulva, himen

y vagina ( fig. 22.2).
La vulva tiene una forma oval. Limita hacia arriba con la pared anterior del
abdomen, hacia abajo con el periné, y hacia los lados con los muslos.
Comprende el monte de Venus, labios mayores, labios menores, vestículo,
meato urinario y clítoris.
El monte de Venus es un prominencia redondeada, de tejidos suaves, sobre
la sínfisis del pubis, que en la pubertad se cubre de vello.
Los labios mayores son dos rodetes de piel por dentro de los cuales están
los labios menores; éstos son dos repliegues membranosos que al llegar al
clítoris se dividen en dos ramas; una que para por encima para constituir el
capuchón y otra por debajo que constituyen el frenillo.
Clítoris. Homólogo del pene, es una formación cilíndrica, eréctil, con un
glande, un cuerpo y dos raíces de implantación en el pubis.

Fig. 22.2.

En la porción inferior de la vulva está la hendidura o conducto vulvar, que de

adelante hacia atrás presenta el vestíbulo, el meato urinario y el clítoris.
Himen. Es una membrana que se halla interpuesta entre la vulva y el orificio
inferior de la vagina. En la mujer en decúbito dorsal queda vertical. Tiene un
borde periférico de inserción y un orificio hacia la sangre menstrual. Posee un
estroma de tejido conjuntivo con fibras elásticas y pequeños vasos sanguíneos,
y está revestido por epitelio pavimentoso estratificado en la cara vulvar, la cara
vaginal y el borde del orificio. La consistencia del himen oscila desde el que se
distiende al paso de dos dedos del examinador, para retornar el diámetro
normal al retirarlo, hasta el himen de estructura fibrosa, cartilaginosa e incluso
ósea.
Vagina. Es un tubo constituido por una pared de tejido muscular revestido
por una capa mucosa interna y por una capa fibrosa externa. Los músculos son
lisos, involuntarios y estriados voluntarios. Estos últimos conforman tres anillos ,
cuya contracción anormal se denomina vaginismo. De acuerdo con sus
dimensiones, las vaginas pueden ser normales (6.5-7 cm), largas (de 12 a 14
cm) y cortas (de 4 a 5 cm), por su extremo superior, la vagina recibe el cuello
del útero y por su extremo inferior se continua con la vulva.

Semiológica medicolegal de la vía genital femenina

Para el examen medico legal de los genitales, la mujer debe ser explorada
en una mesa ginecológica. Acostada sobre la espalda, sus nalgas deben
quedar algo por fuera del borde anterior del borde anterior de la mesa; los
miembros inferiores flexionados en las rodillas, con los pies apoyados en los
estribos, y los muslos separados para exponer el área genital.
El examinador dispondrá los dedos pulgar e índice de la mano izquierda en “U”
invertida, a fin de separar los labios mayores, mientras apoya la palma de la
mano sobre el monte de Venus.
En el caso de las niñas, es aconsejable que la menor acostada en la mesa,
flexione y separe los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre aquellos.
Como métodos auxiliares pueden citarse el himeneoscopio y el colposcopio. El
primero consiste en un manguito inflable que una vez introducido por el orificio
del himen, se insufla y empuja la membrana hacia el frente. El colposcopio es
útil para demostrar lesiones que a simple vista no son comprobables, como en
casos de penetración incompleta.

Los objetivos del examen de los genitales externos femeninos son los que a
continuación se señalan:

a) Recoleccion de pelos, fibras, manchas y otros indicios en la vulva.

b) Descripción de lesiones en la vulva.
c) Descripción de la condicion del himen.
d) Descripción de las lesiones y recoleccion de indicios en la vagina.

Experiencia sexual previa

Para autores ingleses como Paúl, dada la gran variabilidad anatómica del
himen, es más confiable la vagina para emitir opinión de perito. Para este
propósito, son útiles el alargamiento de la vagina y el aplanamiento de las
rugosidades de su mucosa. En relación con la longitud de este órgano, se
acepta que la mujer ha tenido experiencia sexual cuando su vagina admite la
introducción del dedo índice del examinador en toda su longitud en el fondo del
saco posterior. En cuanto a las rugosidades de la mucosa, se ha establecido
que pueden aplanarse con un mínimo de seis coitos, aunque el término medio
puede ser de 20. En la interpretación de tales alteraciones debe considerarse,
por una parte, el aspecto subjetivo, y por otra la eventualidad de que la mujer un
vibrador como recurso de masturbación, dispositivo que también puede causar
los citados cambios.

Fig. 22.3.

Fig. 22.4.

Fig. 22.5.

Clasificación de los hímenes

Preferimos la distinción clásica en hímenes típicos e hímenes atípicos, que ha

probado su gran utilidad en la practica medico forense.

Hímenes típicos. Son aquellos en los cuales el orificio esta en el centro, hacia
arriba o en la línea media. Así, se reconocen tres tipos de hímenes típicos:
anular, semilunar y labiado (fig. 22.3 )
Himen anular. Presenta un orificio central, rodeado por membrana con un
ancho mas o menos igual (fig. 22.4). Sus puntos débiles están en 2,5,7 y 10 de
la carátula de reloj.
Himen semilunar. Tiene el orificio desplazado hacia la porción superior, de
modo que por debajo queda una medialuna de membrana (fig. 22.5). Sus
puntos débiles están en 4 y 8.
Himen labiado. Tiene un orificio alargado en la línea media, de dirección
sagital, con membrana a uno y otro lado, a la manera de labios. Puede
romperse en 6 y 12.
Hímenes atípicos. Comprenden múltiples variedades que escapan de
descripción sencilla de los hímenes típicos. Entre los mas frecuentes se
encuentran el septado o tabicado (con un tabique horizontal o vertical que
divide el orificio), el cribiforme (con múltiples orificios), en coliflor o corola (con
prolongaciones a la manera de pétalos que se disponen unos sobre otros), el
imperforado (carece de orificio y requiere intervención quirúrgica para la salida
de la sangre menstrual).

Diagnostico de ruptura.

Localización. En el caso del himen típico es necesario establecer primero el

tipo para ubicar la posición de las posibles rupturas, de acuerdo con los
respectivos puntos débiles.

Antigüedad. La verdadera ruptura del himen debe llegar hasta el borde de

inserción. Si es reciente, sus labios muestran signos de inflamación aguda
(enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor y sangrado). Si la ruptura es antigua,
tiene la forma de una “v” con el vértice sobre dicho borde. Observada con el
colposcopio, sus labios están recubiertos con epitelio y no por tejido cicatrizal,
como tradicionalmente se había sostenido (Roldan-Retana).
Como diagnostico cronológico, la escuela costarricense sigue el criterio de que
una ruptura reciente del himen tiene menos de 10 días de producida, mientras
que la ruptura antigua es mayor de dicho periodo. Bonet establece para este fin
el rango de siete a ocho días.
Diagnostico diferencial. Debe distinguirse entre ruptura antigua y escotadura
congénita.
La ruptura o desgarro llega hasta el borde de inserción; es única o múltiple; sus
bordes pueden ser ligeramente irregulares. La escotadura congénita no llega
hasta el borde de inserción y sus bordes son regulares; puede ser única o
múltiple; en este ultimo caso, su localización no es necesariamente simétrica.

Orificio del himen.

Debe distinguirse entre himen dilatable o con orificio dilatado.

El himen dilatable, mejor conocido como himen complaciente, presenta un
orificio que permite el paso del pene o de los dedos sin romperse y vuelve a las
dimensiones normales una vez que aquel o aquellos se retiran.
Esta condición se debe a una mayor elasticidad de algunos hímenes.
El himen con orificio dilatado tiene también la membrana integra, pero en
cambio, el orificio mantiene un diámetro anormalmente grande. Esta condición
puede ser congénita o adquirida por dilataciones lentas, repetidas y
progresivas.
El diámetro transverso máximo del orificio del himen (máxima distancia de la
hora 9 a la 3 de la carátula de reloj) normalmente es el siguiente:

Edad Diámetro
(en años) (en mm)
2 4
 2-5 5
6-9 9
10 15

En general, a partir de los seis años de edad, los hímenes, tanto el tipo dilatado
como el dilatable, permiten el paso de los dedos del medico examinador.

Semiológica de la vía anal.

Debe recordarse que el ano es parte del área genital, para efectos médicos
legales.
Anatómicamente, el ano es considerado como un conducto muscular de 1.4 a
2cm de largo. Su parte superior se llama línea ano rectal y pasa por el borde
libre de las válvulas semilunares del recto. La parte inferior se denomina línea
ano perineal y esta a 1.5 a 2cm debajo de la superior.
Al examen, el ano se presenta como una hendidura anteroposterior en cuyo
contorno convergen, en forma radiada, cierto numero de pliegues llamados
pliegues radiados. Al ser dilatado adquiere una forma circular y los pliegues se
borran. La piel que rodea al orificio anal es mas fina, mas rosada y lisa, y
desprovista de pelos, que la de las partes vecinas; se llama margen del ano.

Técnica de examen. Se coloca al paciente de rodillas sobre la mesa de

examen, con el tronco y la cabeza mas bajos que las nalgas, que pueden ser
separadas por las manos del mismo paciente.
En la descripción de las lesiones se seguirá el orden de la carátula del reloj,
como se ha dicho para el himen.
Aspectos medicolegales del ano. Interesa establecer si hay signos de
violencia reciente o de coito anal habitual.
Como signos de violencia reciente puede citarse:

Fig. 22.6

a) desgarro triangular en hora 6.

b) Desgarros de algunos de los pliegues anales (fig. 22.6).
c) Desgarros recto perineales.
d) Hemorragia incoercible en desgarros de paredes anorrectales o
perineales.

Como signo de coito anal habitual, el único criterio actualmente admisible como
sugestivo son las cicatrices antiguas en el ano. Otros signos a los que los textos
tradicionales atribuían el carácter de indicadores de pederastia, el ano
infundibuliforme, el borramiento de los pliegues radiados, la piel anal
hiperqueratòtica y la eversiòn mucocutanea, han perdido valor medicolegal. El
ano infundibuliforme es tan poco frecuente que se duda de su existencia, a lo
sumo, se le considera una variante anatómica, lo mismo que el borramiento de
pliegues radiados. La piel anal hiperqueratòtica, plateada, brillante, puede verse
en caso de hemorroides y de oxiuriasis. En cuanto a la aversión muco cutánea,
se observa en el estreñimiento crónico severo (Knight).

Examen físico de las áreas paragenital y extragenital

El área paragenital el periné, la pared abdominal anterior en su tercio inferior,

las nalgas y la cara interna de los muslos, que pueden mostrar contusiones
(excoriaciones, equimosis, hematomas y hasta heridas contusas).
En el área extragenital debe buscarse contusiones en piel cabelluda,
hematomas y excoriaciones en rostro, cuello tórax; sugilaciones y mordeduras
en cuello y mamas; hematomas en pared abdominal, muslos, rodillas y piernas,
así como signos de compresión toracoabdominal.
Algunos autores hacen énfasis en las marcas de ataduras recientes por juegos
sexuales a los que la víctima pudo ser sometida, y a la presencia de cicatrices
que corresponden a tentativas suicidas antiguas o a farmacodependencia, que
demuestren inestabilidad emocional y explique falsas denuncias.

Muestras para laboratorio

Las muestras que se suministran al laboratorio tienen como objetivos establecer

los siguientes aspectos:

1. Coito reciente
2. Grupos sanguíneos de víctima y agresor.
3. Administración de tóxicos a la víctima.
4. Enfermedades de transmisión sexual preexistentes en la víctima.
5. Embarazo preexistente a la agresión.
6. Fibras y pelos para identificar el lugar del hecho y el agresor.

Coito reciente

Un importante indicador de penetración es el semen en la vagina, en recto y en

la boca de la víctima (esto último para las legislaciones que admiten el coito
oral).
El semen consta de dos fracciones; la porción celular o esperma, que contiene
los espermatozoides y representa 5% de su volumen, y la porción líquida o
plasma seminal, que contiene las enzimas y representa 95%.
De acuerdo con Parikh, conviene analizar el contenido vaginal en la mujer viva
así:

a) Espermatozoides móviles, significa eyaculación tres horas antes.

 b) Espermatozoides inmóviles, eyaculación 24 horas antes. (En ropas, ha
sido posible reconocer espermatozoides inmóviles hasta un año
después).

Loa espermatozoides pueden ser teñidos con picro índigo carmín y rojo rápido
nuclear (tinción “árbol de navidad”), según un estudio de Allery y cols. (2001).
Estos autores la señalan como de más fácil lectura que la hematoxilina eosina.
Para establecer el carácter humano del semen, se aplica una prueba de
precipitación originalmente ideada por Farmun y luego mejorada por Hektoen.
Las pruebas clásicas de Florence y de Barbeiro han perdido validez. La prueba
de Florence demostraba cristales en forma de rombos y agujar de peryoduro de
colina; no es específica de semen, ya que también puede resultar positiva en
manchas de insectos aplastados y en extractos de algunos órganos. La prueba
de Barbeiro consiste en la formación de picrato de espermita, en forma de
agujas amarillas o en cristales ovoides; sólo indica que una mancha es de
semen sin aclarar si es humano o animal; además, puede das falsos positivos.
En los individuos azoospérmicos hay que concretarse a la determinación de los
marcadores genéticos del semen. Blake y Sensabaugh los clasifican en tres
grupos.

Primer grupo. Contiene aquellos marcadores que hallarse en niveles elevados

pueden determinarse fácilmente en manchas, en frotis o aspirados vaginales.
Son tres: la fosfoglucomutasa (PGM), la peptidasa A y la fosfoglucoisomerasa
(PGI). Están presentes en las dos frecciones del semen, razón por la cual son
útiles aun en individuos azoospérmicos. De estos marcadores, el de mayor
potencial discriminatorio es la PGM.
Segundo grupo. Comprende proteínas de moderada actividad en el semen y
que sólo pueden determinarse en ciertas condiciones favorables. Incluyen la
adenilato quinasa (AK), amilasa, esterasa D, glioxalasa, glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD), 6-fosfogluconato deshidrogenada (6 PGD) y la
transferritina. El mejor marcador de este grupo es la glioxatasa, seguida por la
esterasa D.
Tercer grupo. Es de escaso valor medicolegal debido a que se trata de
sustancias que se hallan en el semen en niveles muy bajos. Comprende la alfa-
1-antitripsina, inmunoglobulinas (GM, Inv), fosfoglucomutasa 3 (PGM) y la
diaforasa espermática.

Fosfatasa ácida. La próstata contiene un porcentaje de fosfatasa ácida mayor

al de cualquier otro liquido del organismo. No es específica del semen humano,
pues se ha informado de resultados similares en el semen del mono. La
determinación cuantitativa es importante porque niveles relativamente de
fosfatasa pueden deberse a fuentes endógenas de la enzima(por ejemplo, el
endometrio tiene tres isoenzimas que pueden constituir un origen parcial de la
fosfatasa ácida vaginal). En el informe de laboratorio se debe señalar el método
empleado, porque los niveles normales varían con los diversos procedimientos.
Así, con el método de lantz y eisenberg en una eyaculaciòn de 2 a 6.5 ml de
semen hay desde 130 hasta 2000 unidades de fosfatasa ácida prostática. El
contenido vaginal normal arroja valores por debajo de 10 unidades. El
laboratorio de ciencia forense de la Policía Metropolitana de Inglaterra ha
utilizado el paranitrofenil, fosfato para cuantificar la actividad de la fosfatasa
ácida en frotis vaginales de mujer viva. Este método es una modificación del
indicado por la Sigma Chemical Company para dicha enzima en suero. La
actividad es expresada en unidades sigma.
Los resultados preliminares señalan que una actividad menor de 20 unidades
sigma corresponde a un intervalo de menos 48 horas entre la eyaculaciòn y el
frotis vaginal.
El valor probable de este método será excluir el semen de un coito consentido
que tuvo lugar mas allá de las 48 horas del incidente objeto de la investigación
judicial o policial (Paul. La fosfatasa ácida en la vagina puede ser positiva hasta
por espacio de 12 horas en la mujer viva ; en cadáveres, hasta siete dias en la
vagina, 36 horas en la boca y 24 horas en el recto (Standefer y Street). En
manchas secas en ropas ha sido posible su determinación hasta por tres años.
Proteína p 30. Sensabaugh la considera un marcador especifico de semen; es
producida por la próstata. Se demuestra por inmunoensayo. Puede emplearse
en combinación con la fosfatasa ácida para confirmar la presencia de semen en
individuos azoospèrmicos.
Cinc en contenido vaginal. Puede utilizarse como marcador de coito reciente.
Normalmente, la vagina contiene de 4 a 15u/ml. El semen humano, la
concentración de cinc suele ser de 195 a 197 ug/ml en hombres normales, 132
a 140 ug/ml en oligoespèrmicos y 85 ug/ml en azoospèrmicos.

Grupos sanguíneos de victima y de agresor

Para esta determinación es necesario tomar muestras de sangre y saliva de la

victima. La muestra de saliva tiene por objetivo aclarar si la victima es de tipo
secretor. De este modo, toda mancha que muestre grupos diferentes
corresponderá al agresor o agresores.

Administración de tóxicos a la víctima

Se investigará especialmente alcohol, psicotrópicos y estupefacientes, como la

cocaína. Si el interrogatorio y el examen físico lo sugieren, puede solicitarse el
análisis por anestésicos, por lo común inhalables.

Enfermedades de trasmisión sexual preexistentes en la víctima

La finalidad de estos análisis es aclarar responsabilidades futuras. Si el examen
realizado poco después del hecho resulta negativo, su positividad posterior
permitirá correlacionarlo con el hecho, con base en la cronología de los
respectivos periodos de incubación; por ejemplo, gonorrea dentro de la semana
siguiente; sífilis dentro de las tres semanas posteriores.
Conviene recordar que para el diagnóstico de gonorrea, la mejor muestra en la
mujer es el moco del cuello uterino, y en el hombre la secreción uretral. Para
sífilis y SIDA 'se debe tomar muestra de sangre.

Embarazo preexistente a la agresión

De modo similar a los análisis para contagio venéreo, con el diagnóstico

precoz de embarazo se trata de aclarar si éste provino de una relación sexual
anterior o, de positivizarse la prueba un mes después, puede atribuirse a la
violación.

Fibras y pelos para identificar el lugar del hecho y el agresor

Obliga a su búsqueda en ropas, cabellos, piel, vagina y recto. Con este

estudio se pretende identificar al agresor y localizar el lugar del hecho.

Evaluación psicopatológica

Está a cargo de psiquiatras y psicólogos forenses. Su objetivo judicial es

aclarar si la víctima estaba "privada de razón" o "incapacitada para resistir".
Por otra parte, con esta evaluación puede descartarse la falsedad de la
denuncia en mujeres mitomaniacas, histéricas, etcétera

Atención curativa de la víctima

Una vez concluidos los estudios medicolegales, es necesario trasladar a la

víctima a un medio hospitalario para cumplir con los cuatro objetivos siguientes:

a) Tratamiento de los traumatismos físicos.

b) Prevención de enfermedades de transmisión sexual.

e) Prevención del embarazo. d) Tratamiento del traumatismo emocional.

Secuelas emocionales

El efecto de la violación se entiende mejor cuando se considera un delito

contra la persona y no meramente como un encuentro sexual. Es una
situación de crisis en la cual un evento traumático externo rompe el equilibrio
entre la capacidad interna de adaptación y el entorno.

Burges y Holmstrom han definido un síndrome específico del trauma de la

violación. Lo dividen en dos etapas: una inmediata o de respuesta aguda, en
la cual el estilo de vida de la víctima es alterado por la agresión, y un proceso
de largo plazo en el cual la víctima se reorganiza.

La respuesta aguda, a su vez, la subdividen en dos tipos: "el estado expresado"

en que la víctima está perturbada emocionalmente de modo visible, en
contraste con "el estilo controlado" en que aparece tranquila a los ojos del
observador casual. En esta fase aguda hay prevalecía de la culpa y el
autorreproche, y está relacionada con el temor a la agresión, la mutilación y la
muerte.

Algunas de las consecuencias tardías son las siguientes:

l. Desconfianza hacia los hombres. Se evita o se titubea para relacionarse con

ellos.
2. A menudo se presenta una variedad de trastornos sexuales, como
disfunción sexual y conflictos maritales.
3. Reacciones fóbicas persistentes.
4. Ansiedad y depresión que pueden ser
precipitadas por eventos en apariencia no relacionados que de alguna manera
pueden revivir el trauma original.
5. Ansiedad persistente y rechazo a exámenes o procedimientos
ginecológicos.
6. Suicidio o intentos suicidas.

Hay evidencia clínica de que a menudo una violación que al principio no

mostró aparentes trastornos en la víctima, va a dar lugar más tarde a
problemas que demuestran que todavía el suceso está vivo y sin resolver. Esto
hace necesario un seguimiento psiquiátrico durante uno o dos años, por lo
menos. La víctima puede manifestar síntomas de larga duración, y aun el
desarrollo de neurosis traumática que requiere tratamiento prolongado.

EXAMEN DEL ACUSADO

De manera similar a lo que ocurre con la víctima, para proceder al examen

medicolegal del presunto violador debe existir una orden judicial y el
consentimiento informado de aquél.

Dicho estudio pretende determinar los siguientes aspectos:

a) Capacidad de erección.
b) Fuerza física para vencer a la víctima.
c) Signos de coito reciente.
d) Signos de coito reciente efectuado con violencia.
e) Signos que lo vinculen con el delito investigado.

Para cumplir con esos objetivos, es necesario seguir el procedimiento que se

detalla a continuación.

 Examen físico.
 Muestras para laboratorio.
 Evaluación psicopatológica.

Examen físico

Comprende signos generales y signos especiales.

Signos generales. Son el tipo constitucional, estatura, peso, desarrollo

musculoesquelético y desarrollo genital, actitud y facies.
En las ropas y la piel, interesa la presencia de fibras, manchas y pelos.
Signos especiales. Consisten en el examen por las tres áreas corporales
mencionadas en ocasión del estudio de la víctima: área genital, área
paragenital y área extragenital.

Anatomía genital masculina

El pene o miembro viril es el órgano masculino de la copulación (fig. 22.7).

Para efectos medicolegales interesa especialmente el cuerpo del pene. Es la

parte libre, péndula, cubierta de piel. Su porción anterior se llama glande; es
cónica y está separada del resto del cuerpo por una constricción que es el
cuello del pene o surco balanoprepucial interrumpido en la parte inferior por un
repliegue de la piel llamado frenillo. El margen prominente adyacente al cuello,
constituye la corona del glande. El prepucio es una doble capa de piel que a
partir del cuello se extiende sobre el glande. En el extremo distal de éste hay
una pequeña abertura que es el orificio externo de la uretra, también llamado
meato urinario.

Fig. 22.7

Semiología medicolegal del pene

Mediante la retracción del prepucio, se debe descubrir el glande y el surco

balano prepucial, con el fin de buscar lesiones o cuerpos extraños.
El cuerpo del pene debe exprimirse y observar si por el meato urinario fluye
secreción o semen de eyaculación reciente, así como para obtener material
que permita el estudio bacteriológico por enfermedades de transmisión sexual.
En el área genital interesa: a) capacidad de erección; b) signos de coito
reciente, y e) signos de coito reciente con violencia

Signos de coito reciente. Consisten en la presencia de células vaginales,

detectadas mediante la técnica citológica de Papanicolaou; sangre de
características.' serológicas iguales a las de la víctima (grupo, tipo y
características topográficas; por ejemplo, sangre menstrual), flujo de semen a
la expresión del cuerpo del pene; tricomonas y otros agentes frecuentes en la
vía genital femenina.
Signos de coito con violencia. Los signos pueden encontrarse en el glande
(edema inflamatorio, contusiones, sangre o ruptura del frenillo), herida contusa
en prepucio, inflamación de éste y cuerpos extraños en el surco
balanoprepucial, manchas de sangre de la víctima, material fecal.
La capacidad de erección será estudiada en los trastornos cuantitativos de la
sexualidad o disfunciones sexuales.
Los signos que vinculan al acusado con el delito, pueden también ser
localizados en las otras áreas. De ellos son importantes las lesiones que la
víctima puede haber causado al defenderse de la agresión (estigmas
ungueales en cuello y manos, mordedura en miembros superiores o en el
pecho).

Muestras para laboratorio

Las muestras que se suministran al laboratorio tienen por objetivo establecer:

n.) Signos de coito reciente.

b) Grupos sanguíneos de la víctima y del presunto violador.
e) Enfermedades de transmisión sexual preexistentes.
d) Fibras y pelos correspondientes a la víctima y al lugar del hecho.
e) Tóxicos.

Evaluación psicopatológica

El estudio psicopatológico del violador tienen dos objetivos principales:

Respecto al primer objetivo, Achával afirma: "sólo la apreciación y el estudio de

una personalidad muy patológica podrán permitir la discusión sobre si pudo
comprender la criminalidad del acto o si pudo perder la capacidad de dirigir sus
acciones".
En cuanto a la psicodinamia, existen varias clasificaciones referidas a la
violación y al violador. Sobre el agresor, Gebhard y colaboradores (1965) han
descrito dos categorías de violadores:
 1. Violadores para quienes la agresión es el medio para lograr un fin, de
manera que no emplean más fuerza que la necesaria a ese propósito
(generalmente el coito).
2. Violadores para quienes la violencia es el fin mismo o al menos W1a
meta secundaria. En estos casos, la mujer o, en general, la víctima, es
sometida a más fuerza de la necesaria o se le maltrata una vez que la
actividad sexual ha concluido.

EXAMEN DEL ESCENARIO

La investigación del escenario del hecho tiene por objetivos recolectar indicios
para:

a) Confirmar la comisión del delito.

b) Determinar la forma en que se realizó.
c) Establecer la vinculación del acusado con el hecho.

Asimismo, se establecerán:

Signos generales. Orden, desorden; ubicación probable de los protagonistas;

posibilidad de que los gritos de auxilio de la víctima pudieran haber sido
escuchados por terceros, etcétera.
Signos especiales. Manchas de semen, sangre y saliva en sábanas, suelo,
césped o plantas; presencia de pelos y trozos de ropa;
preservativos, etcétera. .
Por consiguiente, las muestras pueden ser criminalìsticas,
inmunohematológicas, bacteriológicas y toxicológicas.

LEGISLACIÓN PENAL

México

Art. 259 bis. Al que con fines lascivos asedie reiteradamente a persona de
cualquier sexo, valiéndose de su posición jerárquica derivada de sus relaciones
laborales, docentes, domésticas o cualquiera otra que implique subordinación,
se le impondrá sanción hasta de cuarenta días multa. Si el hostigador fuese
servidor público y utilizarse los medios o circunstancias que el encargo le pro-
porcione, se le destituirá de su cargo.
Solamente será punible el hostigamiento sexual, cuando se cause un perjuicio
o daño.
Sólo se procederá contra el hostigador, a petición de parte ofendida.
Art. 260. Al que sin consentimiento de una persona y sin el propósito de
llegar a la cópula, ejecute en ella un acto sexual o la obligue a ejecutarlo, se le
impondrá pena de seis meses a cuatro años de prisión.
Si hiciere uso de la violencia física o moral, el mínimo y el máximo de la pena
se aumentaran en una mitad.
Art. 261. Al que sin el propósito de llegar a la cópula, ejecute un acto sexual
en una persona menor de doce años de edad o persona que no tenga la
capacidad de comprender el significado del hecho o que por cualquier causa
no pueda resistirlo, o la obligue a ejecutarlo, se le aplicará una pena de seis
meses a tres años de prisión, o tratamiento en libertad o semilibertad por el
mismo tiempo.
Si se hiciere uso de la violencia física o moral, la pena será de dos a siete años
de prisión.
Art. 262. Al que tenga cópula con persona mayor de doce años y menor de
dieciocho, obteniendo su consentimiento por medio de engaño, se le aplicará
de tres meses a cuatro años de prisión.
Art. 263. En caso del artículo anterior, no se procederá contra el sujeto
activo, sino por queja del ofendido o de sus representantes.
Art. 265. Al que por medio de la violencia física o moral realice cópula con
persona de cualquier sexo, se le impondrá prisión de ocho a catorce años.
Para los efectos de este artículo, se entiende por cópula, la introducción del
miembro viril en el cuerpo de la víctima por vía vaginal, anal u oral,
independientemente de su sexo.
Se sancionará con prisión de tres a ocho años, al que introduzca por vía
vaginal o anal cualquier elemento o instrumento distinto del miembro viril, por
medio de la violencia física o moral, sea cual fuere el sexo del ofendido.

Art. 266. Se equipara a la violación y se sancionará con la misma pena:

I. Al que sin violencia realice cópula con persona menor de doce años de
edad; y
II. Al que sin violencia realice cópula con persona que no tenga la
capacidad de comprender el significado del hecho, o por cualquier causa
no pueda resistirlo.

Si se ejerciera violencia física o moral, el mínimo y el máximo de la pena se

aumentará en una mitad.

Art. 266 bis. Las penas previstas para el abuso sexual y la violación se
aumentarán hasta en una mitad en su mínimo y máximo, cuando:
I. El delito fuere cometido con intervención directa o inmediata de dos o
más personas;
II. El delito fuere cometido por un ascendiente contra su descendiente, éste
contra aquel, el hermano contra su colateral, el tutor contra su pupilo, o
por el padrastro o amasio de la madre del ofendido en contra del
hijastro. Además de la pena de prisión, el culpable perderá la patria
potestad o la tutela, en los casos en que ejerciera sobre la victima;
III. El delito fuere cometido por quien desempeñe un cargo o empleo público
 o ejerza su profesión, utilizando los medios o circunstancias que ellos le
proporcionen. Además de la pena de prisión el condenado será
destituido del cargo o empleo o suspendido por el término de cinco años
en el ejercicio de dicha profesión; y
IV. El delito fuere cometido por la persona que tiene al ofendido bajo su
custodia, guarda o educación, o aproveche la confianza en él
depositada.

Art. 272. Se impondrá la pena de uno a seis años de prisión a los

ascendientes que tengan relaciones sexuales con sus descendientes.
La pena aplicable a estos últimos será de seis meses a tres años de prisión.
Se aplicará esta misma sanción en caso de in cesto entre hermanos.

Costa Rica

Violación

Art. 156. Será sancionado con pena de prisión de diez a dieciséis años,
quien se haga acceder o tenga acceso carnal, por vía oral, anal o vaginal, con
una persona de cualquier sexo, en los siguientes casos;

1. Cuando la victima sea menor de doce años.

2. Cuando la victima sea incapaz o se encuentre incapacitada para resistir.
3. Cuando se emplee la violencia corporal o intimidación. La misma pena
se impondrá si la acción consiste en introducir, por vía vaginal o anal uno
o varios dedos u objetos.

Violación calificada

Art. 157. La prisión será de doce a dieciocho años cuando el autor fuere un
ascendiente, descendiente consanguíneo o hermano, o se produjere la muerte
de la ofendida.

Violación agravada

Art. 158. La pena será de doce a dieciocho ar10s de prisión cuando con
motivo de la violación resultare un grave daño en la salud de la víctima o
cuando el delito fuere realizado por el encargado de la educación, guarda o
custodia de aquélla, o cuando el hecho se cometiere con el concurso de una o
más personas, o lo realizaren los ministros religiosos prevaliéndose de su
condición.

Relaciones sexuales con personas menores de edad

 Art. 159. Quien, aprovechándose de la edad, se haga acceder o tenga acceso
carnal por vía oral, anal o vaginal, con una persona de cualquier sexo, mayor de
doce años y menor de quince, con su consentimiento, será sancionado con
pena de prisión de dos a seis años. Igual pena se impondrá si la acción consiste
en introducir por vía vaginal o anal uno o varios dedos u objetos. La pena será
de cuatro a diez años de prisión cuando la víctima sea mayor de doce años y
menor de dieciocho, y el agente tenga respecto de ella la condición de
ascendiente, tío, tía, hermano o hermana consanguíneos o afines, tutor o
guardador.

Relaciones sexuales remuneradas con personas menores de edad

Art. 160. Quien pague a una persona menor de edad de cualquier sexo o
prometa pagarle o darle a cambio una ventaja económica o de otra naturaleza,
para que ejecute actos sexuales o eróticos, será sancionado:

1. Con pena de prisión de cuatro a diez años si la persona ofendida es

menor de doce años.
2. Con pena de prisión de tres a ocho años, si la persona ofendida es
mayor de doce años, pero menor de quince.
3. Con pena de prisión de dos a seis años, si la persona ofendida es mayor
de quince años, pero menor de dieciocho.

Abusos sexuales contra personas menores de edad e incapaces

Art. 161. Quien de manera abusiva realice actos con fines sexuales contra
una persona menor de edad e incapaz o la obligue a realizarlos al agente, a si
misma o a otra persona, siempre que constituya delito de violación, será
sancionada con pena de prisión de tres a ocho años.
La pena será de cuatro a diez años en los siguientes casos:

1. Cuando la persona ofendida sea menor de doce años.

2. Cuando el autor se aproveche de la vulnerabilidad de la persona
ofendida o ésta se encuentre incapacitada para resistir o se utilice
violencia corporal o intimidación.
3. Cuando el autor sea ascendiente, descendiente, hermano por
consaguinidad o afinidad, padrastro, madrastra, cónyuge o persona que
se halle ligado en relación análoga de convivencia, tutor o encargado de
la educación, guarda o custodia de la víctima.
4. Cuando el autor se prevalece de su relación de confianza con la víctima
o su familia, medie o no relación de parentesco.

Abusos sexuales contra personas mayores de edad

 Art. 162. Si los abusos descritos en el artículo anterior se cometen contra una
persona mayor de edad, la pena será de dos a cuatro años.

La pena será de tres a seis años en los siguientes casos:

1. Cuando el autor se aproveche de la vulnerabilidad de la persona
ofendida o ésta se encuentre incapacitada para resistir o se utilice
violencia corporal o intimidación.
2. Cuando el autor sea ascendiente, descendiente, hermano por
consanguinidad o afinidad, padrastro o madrastra, cónyuge o persona
que se halle ligado en relación análoga de convivencia, tutor o
encargado de la educación, guarda o custodia de la víctima.
3. Cuando el autor se prevalece de su relación de confianza con la victima
o su familia, medie o no la relación de parentesco.

Fabricación o difusión de pornografía

Art. 173. Quien fabrique o produzca material pornográfico utilizando a

personas menores de edad o incapaces, será sancionado con pena de prisión
de tres a ocho años.
Será sancionado con pena de prisión de uno a cuatro años, quien comercie,
transporte o ingrese al país ese tipo de material con fines comerciales.

Difusión de pornografía
Art.174. Quien comercie, difunda o exhiba material pornográfico a personas
menores de edad o incapaces, será sancionado con pena de prisión de uno a
cuatro años.

Argentina
La ley 25.087 de 1999 modificó el titulo III del libro segundo del Código Penal
que de "Delitos contra la honestidad" ha pasado a dominarse "Delitos contra la
integridad sexual". Así mismo, ha derogado los artículos 121 y 123, modificado
el 119 y el 120. Mientras el 124 conserva su texto.
Art. 119. Será reprimido con reclusión o prisión de seis meses a cuatro años
el que abusare sexual mente de persona de uno u otro sexo cuando ésta fuera
menor de 13 años o cuando mediare violencia, amenaza, abuso coactivo o
intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad, o de poder, o
aprovechándose de que la víctima por cualquier causa no haya podido
consentir libremente la acción.
La pena será de cuatro a diez años de reclusión o prisión cuando el abuso
por su duración o circunstancias de su realización, hubiere configurado un
sometimiento sexual gravemente ultrajante para la víctima.
 La pena será de seis a quince años de reclusión o prisión cuando mediando
las circunstancias del primer párrafo hubiere acceso carnal por cualquier vía.
En los supuestos de los dos párrafos anteriores, la pena será de ocho a veinte
años de reclusión o prisión si:

a) resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima;

b) el hecho fuere cometido por ascendiente, descendiente, afín en línea
recta, hermano, tutor, curador, ministro de algún culto reconocido o no,
encargado de la educación o de la guarda;
c) el autor tuviere conocimiento de ser portador de alguna enfermedad de
trasmisión sexual grave y hubiere existido peligro de contagio;
d) el hecho fuere cometido por dos o más personas con armas.
e) el hecho fuere cometido por personal perteneciente a las fuerzas
policiales de seguridad, en ocasión de sus funciones.
f) el hecho fuere cometido contra un menor de dieciocho años,
aprovechando la situación de convivencia preexistente con el mismo. .
En el supuesto del primer párrafo, la pena será de tres a diez años de reclusión
o prisión, si concurrieren las circunstancias de los incisos a, b, d, e, f.

Art. 120. Será reprimido con prisión o reclusión de tres a seis años el que
realizare algunas de las acciones previstas en el segundo o en el tercer párrafo
del articulo 119 con una persona menor de dieciséis años, aprovechándose de
su inmadurez sexual, en razón de la mayoría de edad del autor, su relación de
preeminencia respecto de la victima u otra circunstancia equivalente, siempre
que no resultare un delito más severamente penado.
La pena será de prisión o reclusión de seis a diez años si mediare alguna de
las circunstancias previstas en los incisos a, b, c, e f, del cuarto párrafo del
artículo 119.
Art. 124. Se impondrá reclusión o prisión de quince a veinticinco años,
cuando, en los casos de los artículos 119 y 120, resultare la muerte de la
persona ofendida.

RESUMEN

Los delitos sexuales son aquellos en los que no existe consentimiento de la

víctima para la relación sexual, como el estupro (acceso camal mediante
seducción en mujer de 12 a 15 o 18 años), la sodomía (acceso camal con varón
de 12 a 17 años de edad) y la violación (la víctima puede ser hombre o mujer).
Véanse a continuación los siguientes aspectos:
 TRASTORN05

DE LA SEXUALIDAD

La sexualidad definida como el conjunto de elementos anatómicos,

fisiológicos y psicológicos que caracterizan a cada sexo, puede
experimentar trastornos cuantitativos y trastornos cualitativos.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA SEXUALIDAD

Éstos pueden consistir en disminución de la sexualidad (hiposexualidad)
o en aumento de la sexualidad (hipersexualidad).

Hiposexualidad
Corresponde a la impotencia en el hombre y a la frigidez en la mujer.
Una y otra se deben a causas psicológicas en 90 96 de los casos, y a
causas orgánicas en los restantes.
Impotencia sexual. Es la incapacidad del hombre para la cópula.
Puede deberse a trastornos de la erección (impotencia coei.cndi),
trastornos de la eyaculación (más frecuente, la forma precoz) y trastornos
en el deseo sexual (por consiguiente, de la erección y del orgasmo).
La impotencia sexual por causas psicológicas es la más frecuente (90 %);
c<mstitu
ye la llamada impotencia relativa de algunas legislaciones, entre ellas la
costarricense, Suele deberse a ansiedad, culpa, miedo 0 cólera, En la
historia clínica se recoge el antecedente (le trastornos en la infancia y la
adolescencia (rechazo, carencia de afecto, sobreprotección, frustraciones,
resentimientos), traumas sexuales tempranos (violación, promiscuidad),
problemas conyugales (celos, infidelidad, temor al embarazo, cón yuge
sarcástica).
La impotencia de causa orgánica constituye sólo 10 % de los casos y es ]
¡amada impotencia absoluta de algunas legislaciones, como la mexicana y
la argentina. Entre sus causas están el agotamiento y ta edad avanzada,
enfermedades neurológicas (traurna medular sacro, diabetes rnellitus,
esclerosis múltiple, sífilis), intoxicaciones (alcoholismo,
farrnacodependPncia), anatómicas (pérdida de los testículos antes de la
pubertad, hipospacüas y fimosis).
Frigidez sexual. Es la ausencia o disminución del goce sexual en la
mujer. Puede consistir en rechazo del acto sexual con pena, culpa y
ansiedad (coitofobia), coito doloroso y difícil (dispareunia), espasmo
involuntario de la vagina durante la penetración (va.gi.ni_snco), falta de
excitación sexual y excitación sin orgasmo. Esta última condición es la más
frecuente y se presenta entre 25 y 40 % de las mujeres.
269
La frigidez de causa psicológica es la más común (90 % de los casos).
Comprende hostilidad hacia el hombre aprendida de la ma-dre; conflicto de
Edipo no resuelto que hace ver al hombre como un sustituto del proge nitor,
trauma sexual en la niñez, estados depresivos y esquizofrenia, entre otros.
La frigidez de causa orgánica puede deberse a trastornos sensitivos del
área pudenda (esclerosis múltiple, sífilis o trauma), enfermedades
inflainatorias ginecológicas (vulvovaginitis, endometritis, cistitis), y abu so de
medicamentos (anticonceptivos con elevado nivel de progesterona,
andrógems y tranquilizantes).
Pericia medirolegal. Comprende exploración física del área genital y
exámenes neurológico, neurovegetativo y psicopatológico.
El examen neurológico tiene por objetivo principal establecer la condición
de los centros de la erección y de la eyacalación. El primero está en la
médula lumhosacra y el segundo en los primeros segmentos lumba res.
Esta exploración se hace con la comprobación de los reflejos bulbo
cavernosos masculino y femenino, cremasteriano en el hom bre y del labio
mayor en la mujer, y con la pletismografía del pene durante el sueño
(erecciones durante los periodos de movimientos rápidos de los ojos, las
cuales no ocurren cuando la impotencia es de causa orgánica).
Problemas medicolegales. Son los siguientes:
• Causas psicológicas de impotencia o frigidez.
• Carácter incurable de la impotencia o la frigidez.
. Impotencia o frigidez anterior al matrimonio.

Hipersexualidad
Es el aumento en el deseo sexual (libido) o en la práctica del coito.
En el hombre constituye la satiriasis. En la mujer se denomina
ninfomanía si hay deseo compulsivo por la cópula, y promiscuidad si el
aumento en la práctica sexual se realiza sin placer.
La hipersexualidad de causa psicológica es la más frecuente. Suele ser
de carácter transitorio y secundario a fase hipomaniaca de psicosis
maniacodepresiva, algunas esquizofrenias, personalidad histérica y per-
sonalidad psicopática:
En el hombre puede haber un conflicto de Edipo sin resolver qué lo hace
buscar, sin hallarla, una figura materna. En la mujer puede coexistir un
conflicto de castración ("envidia fálica").
La hipersexualidad de causa orgánica puede encontrarse en epilepsia
psiconrotora, alteración en la zona límbica del hipotála mo, abuso de
anfetaminas, etcétera.
 La hipersexualidad por cansa sociocultural tiene explicación en la
conducta de jóvenes "muy modernos" que consideran alcanzar madurez e
independencia "acostándose juntos"
Aspectos clínicos. Bajo el deseo compulsivo, neurótico, de tener cópula,
el acto sexual para estos individuos suele estar desprovisto de verdadera
satisfacción. Esto, a su vez, los empuja a una búsqueda incesante y vana
que se traduce por una conducta sexual desenfrenada. Al mismo tiempo,
hay inquietud, concentración alterada e inconformidad general.
Si la hipersexualidad coexiste con inhibición excesiva, el individuo puede
caer en la masturbación compulsiva.
Aspectos medicolegales. En el hombre, el impulso sexual intenso lo
puede llevar a cometer delitos como la violación.
En la mujer, de acuerdo con Uribe Cualla hay que distinguir la pequeña
ninfomanía y la gran ninfomanía. La pequeña ninfomanía es de naturaleza
platónica; la paciente sabe refrenar sus impulsos sexuales; se limi ta a
relaciones carnales, ilícitas, o solitaria se dedica a la masturbación. En la
gran ninfomanía los impulsos sexuales se repiten en episodios que
dominan a la mujer y la llevan a entregarse a cualquier individuo, a veces
hasta del mismo sexo.
La gran ninfomanía tiene importancia medicolegal porque la ninfómana
puede come ter atentados públicos al pudor y aun convertirse en
exhibicionista.

LEGISLACIóN CIVIL
México
Costa Rica
Art. 16 del Código de Familia. Es anulable el matrimonio del incapaz por
impol.Pncia absoluta o relativa, siempre que el defecto sea por su
naturaleza incurable y anterior al matrimonio (inciso 4).
Art. 65 del Código (le Familia. La nulidad del rnatrimonio podrá
demandarse en el caso (le impotencia relativa, por cualquiera de los
cónyuges; y en el caso de impotencia o frigidez absoluta, sólo por el
cónyuge que no lo padezca.
Art. 156. Son impedimentos para celebrar el contrato de matrimonio:
VIII. La impotencia incurable para la, cópula; y las enfermedades
crónicas e incu rables que sean, además, contagiosas o hereditarias.
Art. 246. La nulidad que se funde en al gunas causas expresadas en la
fracción Vill del artículo 166, sólo puede ser pedida por los cónyuges dentro
del térrifino (le sesenta días, contados desde que se celebró el matri monio.
Art. 267. Son causas (le divorcio:
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA SEXUALIDAD
Tradicionalmente conocidas como desviaciones sexuales el DMS-I[I
recomienda la denominación (le parafilias (para, desviación, filio, atracción).
 [.a característica esencial de tales trastornos es que se requieren actos o
fantasías inusuales o grotescos para lograr la excitación sexual.
Los actos ,y las fantasías tienden a ser insistente e involuntariarnente
repetitivos, por lo general implican:
Y
VI. Padecer sífilis, tuberculosis o cualquier enfermedad crónica o
incurable que sea, además, contagiosa o hereditaria, y la incpotenr,ia
incurable que sobrevenga, después de celebrado el matrimonio.

Argentina
cr) Preferencia por el uso de un objeto no humano para el goce sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con humanos que represente humillación o su-
frimiento real o simulado.
c) Actividad sexual repetitiva con compañero que no ha dado su consenti-
miento.
Art. 86 de la Ley del matrimonio civil. Es anulable el matrimonio.
40. En el caso de impotencia absoluta y manifiesta de uno de los
cónyuges, anterior a la celebración del matrimonio. La acción corresponde
exclusivamente al otro cónyuge.
Transexualismo

Consiste en el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo

opuesto. El transexual está descontento con el sexo biológico, desea
poseer el cuerpo del sexo opuesto y para M lo ansía el tratamiento qui -
rúrgico y hormonal que físicamente lo haga congruente con el sexo deseado.
El término transexualismo fue introducido por Cauldwell en 1949. El primer
informe sobre la realización de una operación de cambio de sexo fue dada a
conocer por el médico alemán F. Abraham en 1931, pero el procedimiento no
llegó a ser bien conocido sino hasta 1953, cuando el doctor Hambur-ger
informó del caso de Christine Jorgensen, un soldado estadounidense
convertido en mujer por medios quirúrgicos.
Para explicar el transexualismo se han emitido teorías que abarcan desde
el origen divino hasta la función cerebral, pasando por concepciones
traumatológicas, genéticas, endocrinológicas, psicoanalíticas y psicológicas.
La teoría psicológica es la más aceptada y se basa en la hipótesis conductis-
ta del aprendizaje temprano. De acuerdo con ella, el vestir al niño con ropas
del sexo opuesto, el papel favorecido que tiene la niña y la cercanía de una
imagen femenina mientras hay poca relación con la rnasculína o paterna,
podrían ser factores que, existiendo una predisposición, constituirían un meca-
nismo que desembocaría en transexualismo.
El síndrome debe ser diferenciado del travestisrno, el homosexualismo y el
hermafroditismo. En el caso del hermafrodita la corrección quirúrgica es lícita y
necesaria para normalizar y reafirmar el órgano sexual preponderante, ya que
nació con una contradicción entre los genitales externos y las estructuras
internas.
Desde el punto de vista de abordaje terapéutica del transexualismo, la
controversia oscila entre quienes propugnan la psicotera pia y los que
defienden la conveniencia de la cirugía de cambio de sexo. Para Lotlistein,
"los argumentos tanto en favor corno en contra de la operación están basados
en retórica más que en evidencias tangibles".
En el plano legal, debe destacarse al respecto la ley 17 132 de Argentina
que regula los deberes de los médicos y que en su artículo 19, inciso 40.,
indica: "no llevar a cabo intervenciones quirúrgicas que modifiquen
 el sexo del enfermo, salvo que sean efectuadas con posterioridad a una
autorización judicial". Este es el criterio que se sigue en muchos de los
países donde tal eventualidad se ha incorporado a sus legislaciones, como
es el caso de Alemania, Bélgica, Canadá, Cuba, Dinamarca, España, Esta-
dos Unidos, Holanda, Inglaterra y Suecia.

Travestismo
El término fue acuñado por Hirschfeld en 1910. Es un trastorno de identidad
sexual de la adolescencia o de la edad adulta, que consiste en vestir con
ropas del sexo opuesto con el deseo de ser considerado y aceptado
socialmente como miembro de ese sexo.
Sin embargo, no existe ningún deseo para un cambio de sexo más
permanente, como podría ser la reasignación quirúrgica. Otras diferencias
relacionadas con los transexuales son las siguientes: .
1. Prefieren parejas sexuales de su propio sexo biológico, en tanto que los
travestistas pueden o no ser homosexuales.
2. Tienen una identidad genética alterada. Los travestistas en cambio,
aceptan hasta cierto grado su propio sexo genético.
3. Sienten la necesidad de cambiar de sexo para lo que claman por la
operación. Los travestistas por su parte, no experimentan este deseo.
A su vez, dentro del travestismo debe distinguirse el travestismo (te doble
rol y el traveslismo fetichista El primero no experimenta excitación sexual por
vestirse con ropas del sexo opuesto; al contrario, el segundo lo hace para
obtener excitación sexual, a veces masturbándose mientras se viste (Sadoff);
una vez pasada dicha excitación, siente fuerte deseo de remover las ropas del
sexo opuesto. Algunos psiquiatras consideran que en el desarrollo transexual
puede darse una fase temprana de travestisrno fetichista.
Hay tratadistas que relacionan el travestismo con la angustia de castración. A
este tipo de individuos les resulta insoportable que haya personas
"castradas", de modo que con el travestismo pueden asegurarse de que
incluso la mujer tiene pene, con la cual se identifican viéndola como un
objeto amoroso.
Iiomosexualismo
En la actualidad se le clasifica dentro (le los trastornos de desarrollo
psicosecual Consiste en la relación sexual entre individuos del mismo sexo.
En la mujer constituye el lesbianismo, también denominado safismo o
tribadismo El término lesbianismo se refiere a la isla (le Lesbos, donde se
practicaba. La palabra safismo se deriva de la poetisa Safo, quien lo cantó
en sus poemas. Tribadismo se refiere a la fricción mutua de genitales entre
mujeres.
En el hombre homosexual se ha distinguido el uranismo y la pederastia. El
ura nismo se refiere al homosexualismo congénito, ron anomalías
constitucionales y conducta fe menina ,y que se satisface con la
masturbación recíproca, contactos bucales y linguales; sólo raramente
practica el coito anal. La pederastia, en cambio, aparece tardiamente en
individuos (le tendencia genésica bisexual-, tienen tina atracción
predominante por el coito anal.
Tanto en el homosexualismo femenino como en el masculino hay
individuos que siempre fungen de activos o de pasivos, y otros que
indistintamente desempeñan cualquiera de los papeles. Entre los hombres,
el homosexual activo, con cierta frecuencia, es bisexual.
El homosexualismo se ha tratado de explicar mediante diversas teorías. Las
teorías constitucionales sostienen que en todo índividuo, los instintos
sexuales tienen componentes homosexuales y heterosexuales. La teoría
psicoanalítica se basa en el complejo de Edipo, que lleva al varón a entregar
a otros hombres la ternura que deseó recibir de su madre, mientras que en la
mujer homosexual lo fundamental es la ansiedad de castración o pérdida
imaginaria del pene. Las teorías ambientales explican que una madre muy
protectora u hostil influirá sobre la tendencia homosexual del hijo o de la hija,
respectivamente. Las teorías culturales explican esta conducta cono
representativa de una forma de comportamiento antisocial que desafía los
convencionalismos.
Desde el punto de vista psiquiátrico forense, por su apasionamiento que
los torna muy celosos, los homosexuales pueden verse involucrados en
homicidios y suicidios.
Entre las características que diferencian al homosexual del transexual
pueden citarse las siguientes:
1. Los Homosexuales disfrutan de sus genitales y no desean que se los
extirpen. El transexual, en cambio, detesta sus genitales naturales.
2. El transexual prefiere hombres normales como compañeros sexuales, y
rechaza a los homosexuales así corno la idea de que sus propias prácticas
tengan carácter homosexual.
3. El homosexual hace esfuerzos considerables por tener contacto sexual.
El transexual tiene una libido débil y evita todo contacto genital. En las
relaciones sexuales, el transexual prefiere el rol pasivo de receptor.
4. El verdadero transexual demuestra una marcada y persistente
desviación de su género desde mucho antes de saber qué es la
homosexualidad o sexualidad de cualquier tipo.

Fetichismo
Consiste en la utilización de un objeto inanimado como estímulo para la
excitación y la gratificación sexuales. En la actualidad se le ubica dentro de
los trastornos de preferencia sexual.
Hay fetiches que son extensiones del cuerpo humano como las prendas
de vestir o zapatos. Otros fetiches se caracterizan por su textura especial; tal
es el caso del hule, el cuero o los materiales plásticos.
En ocasiones, el fetiche simplemente sirve para aumentar la excitación
sexual obtenida al inicio por medios ordinarios.
El travestismo fetichista se diferencia del travestismo transexual por su
franca asociación con la excitación sexual.
El fetichista puede incurrir en el robo de los objetos que constituyen su
fetiche.

Exhibicionismo
 Es otro trastorno de preferencia sexual. Se caracteriza por una tendencia
persistente y recurrente a exhibir el propio cuerpo y, sobre todo, los genitales
externos, sin pretender mayor contacto sexual. En efecto, como lo señalara
Charles Laségue, en su clásico trabajo Les exhibilionistes el individuo se
mantiene a distancia (le su víctima,
Hay excitación sexual durante, el acto de. exhibirse, y en ocasiones puede
acompañarse de masturbación en su transcurso.
Se describe en varones heterosexuales que se exponen a mujeres,
adultas o adolescentes, en algún lugar público.
El trastorno se interpreta como una negación de la ansiedad de
castración, que estos individuos tratan de tranquilizar con la su posición de
que les temen por tener pene. Para la mayoría de ellos, el exhibicionisrno es
su única salida sexual, mientras para otros tal práctica coexiste con una vida
sexual marital activa, aunque sus urgencias pueden acentuarse en el
momento de un conflicto conyugal.

Voyeurismo
Este trastorno de preferencia sexual consiste en la tendencia recurrente y
persistente de obtener placer sexual mediante la contemplación de otros,
especialmente mientras están en actividad sexual o desvistiéndose. El
voyeurista con frecuencia se masturba durante la contemplación, sin que la
persona o personas observadas se percaten de ello.
A menudo este tipo de individuos son detenidos por fisgonear parejas o
mujeres desnudas, a través de ventanas.

Pedofilia
Aquí el trastorno de preferencia sexual consiste en la obtención de
excitación y placer sexual por el contacto con un niño.
En Estados Unidos, se define como pedofilia todo contacto sexual
mantenido con niños menores de 14 años. El pedófilo suele ser al menos 10
años mayor que su víctima.
El trastorno se observa predominantemente en hombres. El acto se limita,
por lo general a tocamientos impúdicos y mastur- raramente se llega al coito.
Por lo común, se trata (le adultos que se ven privados de la gratificación
sexual femenina. Dirigen entonces su atención hacia los niños porque se
consideran impotentes e incapaces de conducirse normalmente con mujeres
adultas (Sadoff).

Sadomasoquismo
Este trastorno de preferencia sexual consiste en la obtención de la
excitación y del placer sexual mediante dolor, humillación o sometimiento.
Cuando se experimenta dolor se habla de masoquismo, y cuando éste se
le causa a la pareja, se habla de sadismo. Es frecuente que el individuo
obtenga excitación sexual de ambas actividades, condición que se conoce
como sadomasoquismo o algolagnia, o sea, "placer con el dolor", y el cual
suele verse en hombres.
El término masoquismo se deriva de Leopold von Sacher-Masoch, escritor
austriaco
274 PRRTE V. MEDICINA MRTERNOINfRNTII
RESUMEN
La sexualidad es el conjunto de elementos anatómicos, fisiológicos y
psicológicos que caracterizan a cada sexo. En seguida se exponen sus ~amos
cuantitativos y los cualitativos.
Trastornos cuantitativos
Impotencia Relativa
 hombre) Absoluta
Hiposexuali
(90 % Coitofobia
Frigidez (en 1 Dispareunia
Vaginismo
Hipersexua Satiriasis
lidad (hombre)

T
ransexualismo (reasignación quirúrgica, inconformidad con el sexo
biológico) Travestismo (vestir ropas del sexo opuesto para ser aceptado
en él)
Trastornos cualitativos
HombreUranismo (congénito) Pederastia (adquirida)
Lesbianismo Tribadismo (Gicción)
Sadomasoquismo Masoquismo. Placer al sentir dolor Sadismo, Placer al
causar dolor a otro
Homosexualismo
Mujer
Fetichismo. Objeto inanimado para excitar sexualmente Exhibicionismo. Mostrar
los genitales sin pretender contacto Voyeurismo. Placer al contemplar a otros
PedofiIio. Placer por contacto con un niño

TRASTORNOS DE LA PROCREACIÓN

La imposibilidad de procreación puede ser natural o inducida. En el primer caso

se habla de esterilidad, y en el segundo caso de esterilización. La esterilidad es
una condición del organismo del hombre o de la mujer que impide la
reproducción en una pareja. La esterilización es un procedimiento o recurso
artificial para llegar a dicha condición.

ESTERILIDAD

Puede definirse como la incapacidad en el hombre para fecundar a la mujer y

de ésta para la concepción. Se le llama también impotencia generandi e
impotencia concipiendi, respectivamente.

Esterilidad es el término que se aplica a una persona que presenta un factor

que impide de manera absoluta la procreación.
Infertilidad, en cambio, es la incapacidad de lograr el embarazo dentro de un
periodo determinado, por lo general de un año.

Se denomina infertilidad primaria al caso de la paciente que nunca ha concebi-

do, y de infertilidad secundaria al caso de la paciente que ya ha tenido
embarazo.

Normalmente, para que se lleve a cabo la concepción es necesario que un

espermatozoide se conjugue con un óvulo en la trompa de Falopio u oviducto.
Esto requiere de parte del hombre, testículos que produzcan semen adecuado y
vías genitales que permitan su salida y depósito en la vagina por el pene erecto.

De parte de la mujer, se requieren ovarios que produzcan óvulos y vías

genitales que permitan su progresión y la del espermatozoide con que debe
conjugarse.

Tipos y causas de esterilidad

La esterilidad puede ser fisiológica, como es la del hombre en la niñez y en la

senilidad, y la de la mujer en la niñez y después de la menopausia.

La fertilidad de la mujer disminuye después de los 35 años de edad. La

infertilidad está causada por un defecto del propio óvulo que se hace
infertilizable.

Puede ser patológica en el hombre, por enfermedad de los testículos

(criptorquidia, traumatismos, orquitis urliana), de las vesículas seminales,
próstata, obstrucción de las vías genitales (gonorrea, tuberculosis). En tales
casos no se producen espermatozoides, se producen en poca cantidad o son
defectuosos.
La esterilidad patológica en la mujer es causada por atrofia o falta de madurez
de los ovarios, o por afecciones que dificulten el encuentro de óvulo y
espermatozoide (obstrucciones de las trompas como secuelas de tuberculosis o
gonorrea, retroversión del útero, extirpación quirúrgica del útero, etc.).

En los últimos años se ha descrito un tipo de esterilidad masculina de origen

tóxico. Se atribuye al 1, 2 dibromo-3-cloropropano, un nematicida
comercialmente conocido como DBCP, Nemagon y Fumazone, que causa es-
terilidad por su acción a través de las células de Sertoli. Los casos de
esterilidad se han registrado tanto entre los trabajadores de las fábricas de
dicho producto como entre los trabajadores bananeros que lo aplican en las
plantaciones. El daño en el epitelio germinal es proporcional a las horas de
exposición al nematicida. En criterio de Whorton y Milby (1980), puede ocurrir
un retorno a la normospermia en un año en los pacientes con oligospermia
(disminución de espermatozoo des), pero hay irreversibilidad en aquellos con
azoospermia (ausencia total de producción de espermatozoides). El uso de
este tóxico fue prohibido en Estados Unidos desde 1977.

Otras sustancias que ejercen efecto tóxico sobre la gónada masculina son el
amiodarone (fármaco antiarrítmico), ácido valproico (antiepiléptico), acrilamida
(de uso industrial), cefalosporina (antibiótico), etilenglicol monoetilo éter
(solvente industrial), n-hexano (tóxico ambiental), ftalato de dietilhexil (DEHP),
que es plasticante. En la mujer, tienen efecto gonadotóxico el bisulfán,
chlorambucil, ciclofosfamida y la mostaza nitrogenada.

Diagnóstico de esterilidad

El estudio de un caso de esterilidad suele empezar con el examen del hombre.

Esto se debe a que es más fácil llegar a un diagnóstico en él, con lo que se
evita la serie de pruebas más complicadas y molestas en la mujer.

En el hombre

El estudio morfológico del semen permite presuponer la esterilidad, y la biopsia

del testículo lleva a su confirmación.

El cuanto al semen, debe hacerse por lo menos dos análisis para evaluar el
factor masculino. La muestra se toma cualquier día del ritmo de contacto
sexual de la pareja, ya sea por eyaculación provocada o por coito interrumpido.
Se recolecta en frasco color ámbar, de boca ancha, bien limpio, estéril, con tapa
de vidrio y debidamente rotulado. Se debe mantener a temperatura ambiente y
se inicia el estudio dentro de los 30 a 60 minutos de la eyaculación. Debe
informársele al laboratorio el momento de la obtención de la muestra y la fecha
del coito anterior.

Interpretación de un espermograma.

Al respecto conviene recordar los siguientes valores:

Recuento normal de 60 millones de espermatozoides por mililitro.

Subfertilidad, entre 20 y 60 millones.
Esterilidad, menos de 20 millones.
Volumen promedio de 2.5 mililitros.
Motilidad, 60 % en plazo de cuatro horas.
Diferenciación, menos de 25 % de formas anormales.

El tiempo de supervivencia de los espermatozoides en las vías genitales

femeninas es de por lo menos 96 horas. Según algunos autores, puede llegar a
10 días. En animales de laboratorio se ha observado que los espermatozoides
deben permanecer 24 horas en las vías genitales femeninas para adqui rir
capacidad fertilizante. Esta condición se ha llamado capacitación, y permite
que una enzima lítica del acrosoma sea activada. Después de ello, el
espermatozoide adquiere capacidad de atravesar no sólo las células del
cumulus oophorus y el ovocito, sino también la mucosa uterina.

El otro procedimiento complementario es la biopsia testicular. Consiste en el

estudio microscópico por el patólogo de un fragmento de tejido del testículo
obtenido mediante punción o por escisión. Tiene la ventaja de que permite
confirmar la existencia de esterilidad, orientarse acerca de la causa y las
posibilidades de tratamiento. Desde luego, debe realizarse en medio
quirúrgico.

En la mujer

Debe precederse al estudio de los seis principales factores de fertilización e

implantación:

 Producción de ovulación.
 Presencia de moco cervical adecuado, que permita el transporte de
semen y asegure su conservación.
 Permeabilidad de las trompas para permitir el encuentro del
espermatozoide con el óvulo.
 Desarrollo en el endometrio de una zona para la implantación, lo cual de-
pende de la función hormonal del ovario y la respuesta del útero.
 Factor peritoneal normal.

Si de los estudios citados no surge ninguna anormalidad, se pasa al estudio de

factores auxiliares, como la función de la glándula tiroides, curva de glicemia, 17
cetoesteroides, grupos sanguíneos de marido y mujer. Con frecuencia conviene
el estudio psiquiátrico o una prueba psicológica.

En ausencia de pruebas de infertilidad, cuando después de un año no ha

habido embarazo, conviene proceder a un examen culdoscópico que podría
descubrir endometriosis o adherencias peritubáricas o periováricas. Novak
advierte "que si no se descubre ninguna causa de infertilidad, no procede dar
tratamiento alguno, así como tampoco repetir las pruebas"

Problemas medicolegales

En ocasiones en que la condición es sometida a un tribunal de justicia, el perito

médico debe considerar los aspectos siguientes:
Existencia real de esterilidad. Requiere estudios médicos especializados.

Carácter incurable de la esterilidad. Supone conocer la causa. En la mujer, a

veces, cabe la corrección quirúrgica, como es el caso en obstrucción de las
trompas.

Cronología de la esterilidad. Establecer si es anterior o posterior al matrimonio.

Paternidad atribuida a un menor o a un anciano. La existencia de esterilidad fi-

siológica debe establecerse primero por estudio del semen y confirmarse luego
por la biopsia testicular.

Indicación de inseminación artificial. Cabe cuando la causa de la esterilidad es,

en el hombre, malformaciones del pene o impotencia, y en la mujer,
malformaciones vaginales o frigidez.

ESTERILIZACIÓN
Literalmente, anticoncepción significa todo aquello que se oponga a la
concepción

Tradicionalmente se ha definido la anti concepción como el conjunto de

procedimientos que tienen por finalidad permitir relaciones sexuales normales,
evitando el embarazo.

De acuerdo con Giusti (1985), "desde épocas antiguas el hombre ha buscado

formas de evitar tener hijos sin privarse del placer de la sexualidad. Pero, es en
el siglo XX cuando se puede hablar de sistemas anticonceptivos eficaces y
comprobados. Entre las muchas maravillas que la ciencia ha logrado en este
siglo, una de las más importantes es el control de la fecundación al separar el
acto sexual de su función reproductiva".

La esterilización es un método anticonceptivo artificial, que por lograrse median-

te cirugía se ha llamado también contracepción o anticoncepción quirúrgica. En
Estados Unidos se ha convertido en la segunda forma de anticoncepción entre
las parejas en edad reproductiva.

Indicaciones médicas

De acuerdo con las recomendaciones del Comité Médico Consultivo de la

Human Betterment Association for Voluntary Sterilization, dichas indicaciones
son las siguientes:

1. Enfermedades de carácter hereditario que hayan afectado embarazos

anteriores de la pareja o, en ciertos casos la manifestación en uno o ambos
cónyuges que haga temer su presencia en los hijos. Son ejemplos la hemofilia,
fibrosis quística del páncreas, corea de Huntington, errores congénitos del
metabolismo.

2. Enfermedades de la madre que puedan agravarse por embarazos anteriores.

Son ejemplos la hipertensión arterial, cardiopatía avanzada, diabetes mellitus
con nefropatia o retinopatía avanzada, multiparidad, insuficiencia renal crónica,
distrofia muscular progresiva, epilepsia de difícil control, demencia,
colagenopatías e insuficiencia venosa profunda.

3. Defectos físicos, mentales o emocionales que puedan alterar las funciones

paternas o maternas adecuadas, en forma sola o combinada, y que llevan a la
conclusión médica de que la paternidad en cualquier época futura entrañaría
riesgos considerables.

4. Multiparidad hasta el grado de ser nociva a la salud o bienestar de la madre.

En países donde está permitida la esterilización voluntaria se tienen en cuenta,
además, indicaciones socioeconómicas como es el caso de familias pobres o
de moderados recursos que prefieren tener pocos hijos para darles una
educación adecuada.

Wood añade como indicación importante "el derecho inalienable de los padres
de tener hijos en el momento y en las condiciones deseadas". A este principio
de paternidad voluntaria y responsable parecen adherirse un número cada vez
mayor de médicos, sociólogos, humanistas, filósofos y líderes religiosos.

Métodos de esterilización

Estos métodos corresponden al campo de la cirugía y, como ya se dijo, por esta

razón a la esterilización se le ha llamado también contracepción quirúrgica.
Distinguiremos la esterilización de la mujer y la del hombre.

La esterilización de la mujer consiste en interrumpir la permeabilidad de las

trompas do Falopio para impedir el encuentro del óvulo con el espermatozoide
fecundante. La técnica consiste en ligadura y resección (salpingectomía),
aplicación permanente de anillos y clips a las trompas, y electrocoagulación de
un segmento de éstas. La técnica puede realizarse por medio de laparotomía,
laparoscopia, minilaparotomía, colpotomía y culdoscopia. Estas dos últimas se
llevan a cabo a través de la vagina, mientras las primeras lo hacen a través de
la pared anterior del abdomen.

En la extirpación de los ovarios (ooforectomía bilateral) y la resección del útero

(histerectomía) con enfermedades de estos órganos, la esterilización es sólo
una consecuencia, razón por la cual no deben considerarse métodos de
esterilización.

La esterilización del hombre se ha popularizado en los últimos tiempos como

medio de la planificación familiar. Consiste en la interrupción del conducto
deferente (vasectomía) para impedir el paso de los espermatozoides desde el
testículo. El conducto deferente es abordado a través de una pequeña incisión
en la parte superior de la bolsa que contiene los testículos (escroto); se lleva a
calió en 20 minutos, como anestesia local, bajo la modalidad de cirugía
ambulatoria.

Debe advertirse que con este procedimiento la esterilidad del hombre no es

inmediata. En efecto, se requiere de cinco a seis eyaculaciones (raramente
hasta 10) para vaciar el esperma almacenado en las vesículas seminales. Para
eventuales fines legales, conviene que el hombre esterilizado cuente
oportunamente con la certificación de laboratorio clínico que demuestre con fe-
cha y hora específica la existencia real de su azoospermia adquirida, además
del documento hospitalario que dé fe del procedí miento a que voluntariamente
fue sometido.

Otros procedimientos quirúrgicos, como la extirpación de los testículos

(orquiertomía) obedecen a condiciones patológicas graves y no a propósitos
específicos de contracepción.

Diagnóstico de esterilización

Comprende la demostración del procedímiento quirúrgico efectuado, la

existencia de la indicación médica para el mismo, el consentimiento informado
del paciente y la relación cronológica.

Demostración del procedimiento quirúrgico efectuado. Las cicatrices

quirúrgicas sólo constituyen un indicio. El estudio debe complementarse con la
demostración de azoospermia en el hombre o de la interrupción de las vías
genitales en la mujer, mediante su visualización por algún método de
diagnóstico por imágenes.

Existencia de indicación médica. Requiere el estudio de la historia clínica y

otros documentos médicos accesorios.

Consentimiento informado del paciente. Requiere también el estudio de los

documentos médicos pertinentes.

Diagnóstico conmemorativo. Es la relación cronológica entre la esterilización

del hombre o de la mujer, y una gestación cuestionada en una investigación de
paternidad o de maternidad. Requiere la fundamentación por documentos
médicos fehacientes, además de las comprobaciones antes indicadas y los
estudios pertinentes de inmunohematología forense y de biología molecular
(ADN).

Problemas medicolegales

Pueden plantearse dentro de los campos del derecho penal y del derecho de
familia.

En derecho penal. Puede plantearse en juicios por lesiones gravísimas y por

responsabilidad médica (mala práctica médica) en que se aduzca la
esterilización dolosa o culposa, respectivamente.

En derecho de familia. Puede plantearse el asunto de la esterilización en

juicios de filiación y demandas de divorcio, en los cuales el hombre afectado
aduzca que para la fecha de un embarazo que se le atribuye, él ya era estéril.

Aspectos legales

Debe distinguirse la esterilización voluntaria y la esterilización obligatoria.

La esterilización obligatoria existe en la mayoría de los estados de la Unión

Americana, y autoriza su empleo en situaciones tales como la de algunos
pacientes de instituciones psiquiátricas. Al respecto, es célebre la frase del
magistrado Holmes de la Corte Suprema de Justicia de Estados Unidos, cuando
en el litigio de Ruck contra Bell, dijo en defensa de la legislación del estado de
Virginia: "tres generaciones de imbéciles bastan".

En cuanto a la esterilización voluntaria, en Costa Rica existe el Reglamento de

Esterilización, respaldado por el decreto ejecutivo núm. 18 080-S del 22 de
marzo de 1980. De acuerdo con dicha normativa, los interesados deben
presentar solicitud escrita acompañada por la justificación, también escrita, del
médico especialista en el respectivo campo en que se ha considerado la
necesidad de la esterilización. Esa solicitud debe ser aprobada por el Comité
de Esterilización del hospital correspondiente. El Comité de Reproducción
Humana del Colegio de Médicos y Cirujanos supervisa la labor de los comités
hospitalarios. Este reglamento se basa en el principio de la esterilización
quirúrgica con fines terapéuticos. Para tal efecto, su artículo 10 establece por
especialidades médicas, la lista de condiciones nosológicas que pueden
justificar tal procedimiento. En México, la Ley de Salud del Distrito Federal de
1987, en su artículo 119, establece: "Para la realización de salpingoclasias y
vasectomías, será indispensable obtener la autorización expresa y por escrito
de los solicitantes, previa información a los mismos sobre el carácter de la
intervención y sus consecuencias." Y añade el artículo 120: "Dichas
intervenciones deberán llevarse a efecto de conformidad con las normas
técnicas correspondientes.
RESUMEN
La imposibilidad de procreación puede ser natural (esterilidad) o inducida
(esterilización). La esterilidad en el hombre también se llama impotencia
generandi; en la mujer, impotencia concipienti. Véase el siguiente esquema:

Causas de esterilidad En el hombre Traumatismo en testiculos

Criptorquidea
Orquitis urleana
Tóxicoa (nematicidas)
Enfermedades de vesículas
seminales y próstata
Obstrucción de víasgenitales por
gonorrea o tuberculosis
 En la mujer Atrofia o falta de madurez de
ovarios
Obstrucción de trompas (TB,
gonorrea)
Retroversión del útero

Diagnóstico de En el hombre Espermograma (presunción)

esterilidad Biopsia testicular (confirmación)
En la mujer Ovulación
Moco cervical
Permeabilidad de trompas
Biopsia endometrial
Factor peritoneal normal
Aspectos Existencia real de esterilidad
medicolegales De carácter incurable
Cronología prenupcial o posnupcial
Paternidad atribuida a menor o a anciano
Indicación de inseminación artificial

La esterilización es un método quirúrgico de anticoncepción

Indicaciones médicas Enfermedades hereditarias

Enfermedades maternas
Defectos físicos
Defectos mentales o emocionales
Multiparidad

EMBARAZO
Se conoce como embarazo el estado en que se encuentra la mujer desde el
momento de la fecundación del óvulo hasta la expulsión del producto de la
concepción.

En este capítulo se estudiará el diagnóstico de embarazo, así como los estados

afines y legales

Diagnóstico de embarazo

Puede ser clínico, radiológico, por ultrasonido, citológico, anatomopatológico,

biológico, inmunológico, bioquímico y ecográfico.

Diagnóstico clínico

Consiste en signos de probabilidad y signos de certeza.

Signos de probabilidad. Son amenorrea, modificaciones de volumen del

útero, modificaciones pigmentarias de la piel y modificaciones de las mamas.

Amenorrea. Es la ausencia de menstruación. Es un signo inseguro, ya que

puede obedecer a otras causas. Por otra parte, pueden sobrevenir hemorragias
periódicas que originan confusión en una embarazada.

Modificaciones de volumen uterino. Desde el tercer mes de gestación es

posible palpar el útero por encima del pubis. Al quinto llega a una distancia
intermedia entre la sínfisis del pubis y el ombligo; al final del sexto alcanza el
ombligo; al final del séptimo, llega a tres traveses de dedo por encima del
ombligo; a fines del octavo, a la mitad de la distancia entre el ombligo y el
apéndice xifoides, y al final del noveno mes, está en el nivel del apéndice
xifoides (fig. 25.1).
Modificaciones pigmentarias de la piel. Son el cloasma gravídico o "máscara
del embarazo", y la línea oscura en el rafe medio del abdomen.

Modificaciones de las mamas. Consisten en el aumento de volumen, la

pigmentación de la areola, los tubérculos de Montgomery que aparecen desde
el segundo mes y la secreción de calostro.

Signos de certeza. Son la comprobación de latidos y movimientos fetales.

La actividad del corazón del feto puede identificarse por:

 Auscultación con fetoscopio especial;

 Utilización del principio de Doppler, con ultrasonido.
 Por ecocardiografía.

La auscultación por estetoscopio permite escuchar los latidos del corazón del
feto La utilización del principio de Dappler con ultrasonido hace detectable la
actividad cardiaca del feto entre las 12 y 14 semanas de gestación.
Con la ecocardiografia es posible reconocer la actividad del corazón fetal a los
48 días siguientes al comienzo de la última menstruación.
En cuanto a los movimientos espontáneos del feto, pueden percibirse
colocando la mano sobre el abdomen de la madre, a partir de las 20 semanas
de gestación.
Diagnóstico radiológico
Suele ser válido n partir de las 16 semanas de gestación, cuando ya existen
puntos de osificación evidenciables.
La radiografía es especialmente útil para diferenciar el útero grávido de otros
tumores abdominales, sobre todo cuanto se trate de un feto maduro que está
muerto.
Diagnóstico por ultrasonido
La ecografía permite el diagnóstico de embarazo desde la quinta o sexta
semana de gestación. El saco se observa como un anillo blanco en el fondo del
útero.
También es útil para diagnosticar la edad de gestación en las primeras 12
semanas con base en la estatura del producto.
Diagnóstico citológico
Se establece mediante el examen de células descamadas en la cavidad
vaginal. De ellas, se han considerado patognomónicas de gestación las
llamadas cálidas naviculares, de forma alargada, bordes más intensamente
coloreados y núcleo excéntrico también fuertemente coloreado. Son una
variedad de las células intermedias.
Diagnóstico anatomopatológico
Es de valor en restos de curetaje con fines de aborto y en el cadáver.
Las alteraciones del endometrio consisten en vellosidades coriónicas, células
decidua-les, infiltración por elementos del trofoblasto que pueden llegar al
miometrio. La presencia de vellosidades coriónicasy trofoblasto es prueba
definitiva de embarazo.
En el ovario, el hallazgo importante es el cuerpo amarillo gravídico que se
mantiene durante todo el embarazo.
La altura del útero se modifica durante el embarazo como se muestra en el
cuadro 25.1.

Después del parto, la altura del útero experimenta la siguiente regresión:

Inmediatamente después, 19 cm.
Dos días después, 18 cm.

Final del mesen que ocurre Altura (en cm)

Tercero 10
Cuarto 13
Quinto 16
Sexto 20
Séptimo 24
Octavo : 28
Noveno 32

Dos semanas después, 10 cm.

Dos meses después, 8.5 cm (normal).

Cabe aclarar que no siempre es posible establecer la edad del embarazo con
base en las medidas del útero en la autopsia. Se pueden obtener signos más
precisos midiendo el feto, cuando se le encuentra íntegro en la cavidad uterina.
Diagnóstico biológico
Se basa en determinar la producción de gonadotropina coriónica en la sangre y
en la orina de la embarazada, mediante el empleo de animales de laboratorio.
Dichas pruebas eran la de Galli-Mainini, que consistía en la aparición de
espermatozoides en la orina del sapo Bufo arenarum, positiva a los siete días
de gestación; la prueba de Friedman, que consistía en alteraciones en el tracto
genital y el ovario de la coneja joven, y la prueba de Aschheim Zon-dek, que
mostraba alteraciones en el tracto genital del ratón hembra impúber.
Diagnóstico inmunológico
La capa sincitiotrofoblástica de la placenta produce la hormona gonadotropina
coriónica (HGC). Esta hormona tiene dos subuni-dades: alfa y beta.
La subunidad beta en plasma y en orina permite, mediante una prueba sensible
como el radioinmunoensayo, demostrar la hormona del embarazo ocho a nueve
días después de la ovulación.
La concentración de la subunidad beta de la HGC en sangre llega a un nivel
máximo entre la séptima y décima semanas, para descender a. 10 % en el
tercer trimestre 1987).

Diagnóstico bioquímico
Se basa en la determinación de hormonas y proteínas placentarias: a)
gonadotropina coriónica humana, 20-25 días después de la última
menstruación;
b) Schwangerschaftsprotein 1 (SP 1) a los 10-23 días de la fecundación; d)
lactógena placentaria humana a los 28 días de la fecundación; d) proteína A
plasmática asociada al embarazo, a los 28 días, y e) proteína placentaria 5, a
los 42 días de la fecundación.
Duración del embarazo
El periodo de gestación es de 10 meses lunares (de 28 días cada uno), 40
semanas o 280 días.
La ley suele extenderlo hasta 300 días y acortarlo hasta 180 días. Para fines
prácticos, la fecha del parto puede predecirse agregando 40 semanas al primer
día de la última
menstruación.
Diagnóstico retrospectivo de embarazo
Hay ocasiones de interés judicial en que es necesario diagnosticar si una mujer
estuvo embarazada. Esta situación puede presentarse en casos de acusación
por aborto, infanticidio y maternidad cuestionada.
Aparte de los signos clínicos en el examen de la presunta madre, conviene
señalar las
posibilidades del diagnóstico de laboratorio. Este método de basa en la
desaparición o aclaramiento de la hormona gonadotropina coriónica humana
(HGC).
En pacientes que han abortado durante el primer trimestre, el tiempo promedio
de aclaramiento para la HGC fue de 37.5 días. En aquellas mujeres cuyo
embarazo se interrumpió durante el segundo trimestre mediante la
administración intraamniótica de prostaglandina (PO) F,,, el tiempo de
aclaramiento promedio fue de 27.4 días. Después de un parto a término, los
valores de HGC descienden rápidamente a niveles que hacen imposible su
determinación.

ESTADOS AFINES AL EMBARAZO

Las dos condiciones de mayor importancia medicolegal son el embarazo
espurio y la inseminación artificial.
Embarazo espurio o seudociesis
Consiste en amenorrea, trastornos digestivos, modificaciones de las mamas y
hasta aumento del abdomen. Este último aspecto se atribuye a aerofagia, grasa
o líquido en cavidad abdominal.
Ocurre en personalidad histérica. Se descarta el verdadero embarazo mediante
pruebas de gabinete y laboratorio.
La ingestión de fenotiacinas puede causar amenorreas, aumento de las mamas
y galactorrea, y falsos positivos en pruebas de embarazo.
Inseminación artificial
Es la fecundación por medio de semen humano recogido in vitro y luego
colocado en la vagina.
La inseminación puede ser homologa o heteróloga, según que el semen
proceda del marido o de un donador, respectivamente.
Las indicaciones para este recurso son las siguientes, respecto al hombre;
enfermedades heredofamiliares, defectos del pene, impotencia sexual y
seudohermáfroditismo. En las mujeres, está indicado en casos de
enfermedades heredofamiliares, aborto habitual o de repetición,
incompatibilidad Rh, causas psíquicas y orgánicas que dificultan el coito,
esterilidad criptogénica, y seudohermáfroditismo.

PROBLEMAS MEDICOLEGALES
Kntre los principales están los errores de diagnóstico, las simulaciones
interesadas y el nuevo matrimonio de mujer divorciada.
Errores de diagnóstico
Puedo ocurrir que se interprete como embarazo lo que en realidad es un tumor
productor do gonadotropinas, como es el caso de la mola hidatidiforme y del
coriocarcinoma, que por tal comlirión dan resultados positivos un las pruebas de
laboratorio. Por el contrario, puede incurrirse por error cuando el diagnóstico se
basa únicamente en la exploración tísica do la paciente, al interpretarse un
tumor como útero gestante. En otras ocasiones, contribuye al error médico la
evolución atípica do un embarazo en el cual se presentan hemorragias
genitales periódicas que aparentan la presencia de sangrado menstrual
habitual.
Simulaciones interesadas
Pueden consistir en la simulación de un estado gestacional, o en la alteración
de la edad de un embarazo para atribuirlo a un ex marido o a otro individuo en
juicios de paternidad.
Nuevo matrimonio de mujer divorciada
Para evitar dudas acerca de la paternidad del hijo, algunas legislaciones como
la costarricense, exigen un lapso mínimo de 300 días desde la disolución o
declaratoria de nulidad del matrimonio anterior, para autorizar nuevas nupcias.
Hace la excepción a que haya existido embarazo durante dicho periodo, o que
dos peritos médicos oficiales demuestren que no existe embarazo. En tal
sentido lo estipulan el Código de Familia de Costa Rica, en su artículo 16, inciso
2, y el Código Civil de México en el artículo 158.

LECTURAS RECOMENDADAS
Daya, S., "Human chorionic gonadotropin increase in normal early pregnancy".
Am. J. Obst. Cyn., 1987. 156: 286-290.
Legrado uterino instrumental para eliminar el tejido placentario retenido.

Producto muerto
Cuando el producto de la concepción muere, suele ser expulsado en el
transcurso de pocas semanas. Si el producto muerto es rete nido durante
ocho o más semanas, se habla de aborto fallido o aborto di ferido si la si-
tuación ocurre en la primera mitad del embarazo, y de muerte fetal cuando
si sucede durante la segunda mitad.
Cuando la gestación había alcanzado el segundo trimestre con el feto aún
vivo, la retención prolongada del producto muerto puede dar origen a
trastornos en el mecanismo de la coagulación de la sangre.
El diagnóstico de retención de producto muerto se hace mediante signos
clínicos ,y radiológicos. Entre los signos clínicos está la falta de
concordancia entre la altura del útero y la edad del embarazo, la ausencia
de latidos y movimientos fetales, y el líquido amniótico turbio, rojo o
pardusco. Entre los signos radiológicos destaca la de mostración de gas en
el producto.
El producto retenido durante varias semanas después de la muerte, es
un saco arrugado que contiene un feto macerado.

ABORTO PROVOCADO
El aborto provocado o inducido consiste en 1a muerte deliberada del
producto de la concepción por parte de la propia embarazada o de otra
persona, mediante el empleo de agentes físicos o químicos. Estos medios
abortivos se clasifican según su naturaleza y según el mecanismo de
acción.

Medios abortivos según su naturaleza

Se distinguen en agentes físicos y agentes químicos.
Agentes físicos. Pueden ser instrumentales, baños o duchas calientes,
ejercicios severos o prolongados, acciones violentas.
Agentes químicos. Consisten en catárticos, laxantes, oxitócicos (de la
ergota), hormonales (estrógenos), sustancias vegetales (apio, ruda,
quinina), soluciones salinas, prostaglandinas, cáusticos (permanganato de
potasio, hicloruro de mercurio, jabón, etc.)

Medios abortivos según

su mecanismo
Pueden actuar en forma indirecta y en forma directa. En esta segunda
eventualidad, se le distingue en medicamentosa, cáustica y operatoria
ABORTO
 La palabra aborto viene del latin abortus es decir no nacer para los fines
medicos legales es la muerte de un producto de la concepción en cualquier
momento del embarazo bonnel
La expresión producto de la concepción es mas aconsejable en la
practica forense que el termino feto que solo correponde a una etapa
determinada del desarrollo del nuevo ser. En efecto de acuerdo con arey
durante la gestacion se distinguen las siguientes etapas:
Huevo.- desde la fecundación hasta la final de la primera semana
Embrión.- desde la segunda semana hasta la octava semana incluso.
Feto desde el comienzo del tercer mes hasta la expulsión

ABORTO ESPONTANEO

Es todo aborto que se produce en ausencia de interferencia deliberada

se calcula que este tipo se presenta en un 10% de los embarazos.
En 75% de los abortos espontaneos hay una causa demostrable que
puede consistir en: a. factores geneticos b.- defectos anatomicos del utero
como incontinencia del utero, sinequias de la cavidad uterina c.- defecto
hormonal del ovario d.- infecciones como sífilis, toxoplasmosis, brucelosis
e.- incompatibilidades sanguineas y defectos de los espermatozoides.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hay una hemorragia por via vaginal y contracciones pelvianas dolorosas

si los niveles de gonadotropinas en suero son normales el pronostico es
bueno y es posible con reposo y medidas terapeuticas el embarazo llegue a
su termino.

ABORTO INEVITABLE
Por lo común los niveles de gonadotropinas corionicas en suero son
bajas el cuello se dilata y la hemorragia y las contracciones persisten hasta
la expulsión del producto.
Cuando la cavidad del utero queda fragmentado el tejido corionico, se habla
de aborto incompleto. Por lo general, obliga al legrado uterino instrumental
para eliminar el tejido placentario retenido.

Producto muerto
Cuando el producto de la concepción muere, suele ser expulsado en el
transcurso de pocas semanas. Si el producto muerto es rete nido durante
ocho o más semanas, se habla de aborto fallido o aborto di ferido si la si-
tuación ocurre en la primera mitad del embarazo, y de muerte fetal cuando
si sucede durante la segunda mitad.
Cuando la gestación había alcanzado el segundo trimestre con el feto aún
vivo, la retención prolongada del producto muerto puede dar origen a
trastornos en el mecanismo de la coagulación de la sangre.
 El diagnóstico de retención de producto muerto se hace mediante signos
clínicos ,y radiológicos. Entre los signos clínicos está la falta de
concordancia entre la altura del útero y la edad del embarazo, la ausencia
de latidos y movimientos fetales, y el líquido amniótico turbio, rojo o
pardusco. Entre los signos radiológicos destaca la de mostración de gas en
el producto.
El producto retenido durante varias semanas después de la muerte, es
un saco arrugado que contiene un feto macerado.

ABORTO PROVOCADO
El aborto provocado o inducido consiste en 1a muerte deliberada del
producto de la concepción por parte de la propia embarazada o de otra
persona, mediante el empleo de agentes físicos o químicos. Estos medios
abortivos se clasifican según su naturaleza y según el mecanismo de
acción.

Medios abortivos según su naturaleza

Se distinguen en agentes físicos y agentes químicos.
Agentes físicos. Pueden ser instrumentales, baños o duchas calientes,
ejercicios severos o prolongados, acciones violentas.
Agentes químicos. Consisten en catárticos, laxantes, oxitócicos (de la
ergota), hormonales (estrógenos), sustancias vegetales (apio, ruda,
quinina), soluciones salinas, prostaglandinas, cáusticos (permanganato de
potasio, hicloruro de mercurio, jabón, etc.)

Medios abortivos según

su mecanismo
Pueden actuar en forma indirecta y en forma directa. En esta segunda
eventualidad, se le distingue en medicamentosa, cáustica y operatoria
Acción indirecta. Se trata de traumatismos en abdomen o en región
lumbar, o de aumento del peristaltismo intestinal ocasionado por laxantes y
catárticos.
Acción directa medicamentosa. Es el caso de los estrógenos, (le los
derivados de la ergota, las prostaglandinas y las soluciones salinas
hipertónicas.
Acción directa (le cáusticos. Es la aplicación en la cavidad del útero de
sustancias como el bicloruro de mercurio, el formaldehído (método de
Boero) y el permanganato de potasio.
Acción directa operatoria. Es el método más empleado. Consiste en
dilatar el cuello del útero romper las membranas o evacuar el contenido del
útero.
 La dilatación del, cuello uterino puede - hacerse mediante instrumentos
metálicos llamado<; dilatadores tapones de Laminaria digitate o Laminaria
japonica que es una alga hidrófila prostaglandinas y sondas de goma.
Los instrumentos que rompen las membranas en los abortos
clandestinos pueden ser muy rudimentarios, como varillas de paraguas,
agujas de tejer, etcétera.
La evacuación del contenido uterino se efectúa por medio de curetas
también llamadas legras, que son instrumentos metálicos que constan de
puño, tallo y un anillo de bordes filosos que al ser deslizado sobre la
superficie interna del cuerpo del útero, desprende la placenta (fig. 26.1). Otro
medio de evacuar el útero es el curetaje por succión, en el que se emplea
una cánula y una fuente de vacío; lo hace en un lapso que varía entre 45
segundos y 10 minutos, según el volumen que se va a evacuar.
Complicaciones

El aborto provocado clandestino es una de las principales causas de

muerte de mujeres en edad reproductiva.
Entre esas complicaciones se destacan la hemorragia, la infección pélvica,
el trauma de órganos pélvicos y el embolismo aéreo.
Hemorragia uterina. Es un criterio de aborto clandestino, en vista de que
es más frecuente en este tipo que en el aborto espontáneo.
Infección pélvica. Su causa principal es el aborto clandestino. Se
caracteriza por fiebre de 38 °C o más, flujo vaginal purulento o maloliente,
dolor abdominal bajo ,y dolor se
vero al manipular el cuello uterino. Su complicación más seria es el
choque séptico. Trauma de órganos pélvicos. Incluye laceraciones del
cuello uterino, perforación del útero, vejiga e intestinos con la consiguiente
peritonitis.
Embolismo aéreo. Es una condición que se observaba con frecuencia
en la época en que las mujeres trataban de provocarse el aborto mediante
el empleo de peras de goma. Al inyectar soluciones de jabón que
desprendían el saco, pasaba por los vasos uterinos el aire acompañante,
que causaba la muerte al obstruir la circulación pulmonar.
Otras causas. Se ha mencionado la muerte ocasionada por choque
neurogénico debido a la manipulación inadecuada del cuello del útero, y la
muerte por anestesia general administrada en condiciones precarias.

Aspectos medicolegales
Los objetivos de la intervención del médico forense son los siguientes:
1. Diagnóstico de aborto provocado. 2. Diagnóstico de edad del
producto. 3. Diagnóstico de embarazo y expulsión reciente en la
presunta madre.
4. Recolección de indicios de valor judicial que vinculen a los acusados con
el hecho.

a) Examen del escenario del hecho.

b) Examen de la presunta madre. c) Examen del producto de la gestación.

Para cumplir con tales objetivos, el médico adopta el siguiente
procedimiento:
Examen del escenario del hecho. Deben buscarse los indicios que se
detallan a continuación:
Restos de placenta. Pueden encontrarse en los instrumentos
quirúrgicos empleados (curetas)

Manchas de líquido amniótico, meconio, unto sebáceo y sangre.

Instrumentos ginecológicos. Pueden ser curetas, dilatadores, espéculos
vaginales, sondas de goma e histerómetro.
Medicamentos relacionados. Se refiere a derivados de la ergota (oxitócicos),
analgésicos obstétricos, coagulantes, anestésicos generales, etcétera.
Mesa ginecológica. En ella son de importancia las manchas recientes que
puede haber en la sábana que la recubre.
Fragmentos de tejidos ovulares y fetales. Aun en casos de incineración
pueden identificarse, muchas veces.
Examen de la presunta madre. Este examen tiene corno objetivos
establecer el diagnóstico de embarazo reciente y de evacuación reciente del
útero.

Signos de embarazado reciente. Como tales puede comprobarse cloasma,

pigmentación de línea alba y de pezones, tubérculos de Montgomery en mama
y, a veces, secreción láctea y estrías en la pared abdominal. Algunas pruebas
de embarazo pueden resultar positivas aun 10 días después de la
interrupción. En caso de autopsia, debe buscarse el cuerpo amarillo del
embarazo en uno de los ovarios y restos de placenta en el útero.
Signos de evacuación reciente del útero. Se localizan especialmente en el
cuello del útero, que puede estar dilatado con secreción sanguinolenta; a
veces, con desgarros, quemaduras químicas y otros signos de violencia
ejercida para el aborto.
En caso de autopsia, además del examen del útero para buscar restos
placentarios, es necesario investigar las laceraciones de este órgano (fig.
26.2), así como de intestino y vejiga.
 Tanto en la paciente como en el cadáver deben tomarse muestras para la
investigación toxicológica de sustancias como la quinina.
Examen del producto de la gestación. Aunque suele ser el primer elemento
que se somete al examen del médico legista, por lo común proporciona muy
pocos indicios acerca del carácter espontáneo o provocado del aborto, y en la
segunda eventualidad, acerca del medio empleado.
Excepcionalmente, hay lesiones en la superficie del cadáver, cuando el
aborto se realizó por curetaje
La información más valiosa que suele obtenerse de su estudio es la edad
aproximada de la gestación con base en la edad del producto. Dicha edad,
durante los primeros cinco meses lunares corresponde a la raíz cuadrada de
la estatura; por ejemplo, tres meses si mide 9 cm, cuatro meses si mide 16
cm; y en los cinco últimos meses lunares, el cociente de la talla en centímetros
dividida entre cinco; por ejemplo, seis meses si mide 30 cm. Este
procedimiento se conoce como regla de Hess.
Otro dato de interés en el examen del producto es la maceración. Es una
forma de descomposición, por imbibición de líquido en las partes blandas
superficiales. Su va

lor medicolegal reside en que es signo de que el feto murió en el útero ,y

permaneció muerto dentro del saco amniótico durante varios días antes de
la expulsión (Gordon y Shapiro).

Problemas medicolegales
Época de la gestación en que se ha producido el aborto. Se hace de
modo aproximado mediante la medición del feto y el estudio histológico de
1a placenta
Fecha de las maniobras abortivas. Para ello son Útiles el interrogatorio
de la mujer (hemorragias genitales), estado de involución del útero, estado
de cicatrización de lesiones causadas en genitales secreción
láctea en abortos mayores de cuatro meses de gestación.
Abortos provocados por técnicos. Por lo general, se trata de legrado
uterino precedido de dilatación, realizado dentro de los primeros tres meses
de gestación.
Abortos provocados por la misma. embarazada. }.os medios usados
tradicionalmente son sustancias abortivas ingeridas, inyección de líquidos y,
raramente, instrumentos que desprenden o perforan las membranas.
Aborto contra su consentimiento. Es de difícil esclarecimiento. El perito
médico (Jebe comprobar los signos dejados por la intervención y tratar de
reconstruir los hechos en procura de una concordancia con las ma-
nifestaciones de la mujer.
Aborto posterior a trauma. Puede ocurrir en forma dolosa o culposa. Para
su evaluación pericial, debe considerarse:
 a) Naturaleza del trauma, Su intensidad y capacidad deben ser las necesa-
rias para originar el aborto.
b) Naturaleza, de la afección. Ha de ser de carácter postraumático.
c) Concordancia de localización. Debe correlacionarse topográficamente la
acción del agente, el proceso desencadenante ,y las secuelas.
d ) Vinculación anatomoclínica. Debió haber molestias desde el momento del
traumatismo hasta la producción del aborto. Con alguna frecuencia, existe
hematoma entre la placenta y la pared, e) Condición cronológica El aborto
se produce en las horas siguientes al trauma (Simonin) o dentro de la
semana (Crosby ,y Costilloe).
Afección ausente antes del trauma. Debe verificarse que el desarrollo del
producto había sido normal hasta entonces, y que no existía antes anomalía
alguna en el huevo o en el Útero. Exclusión de causa extraña al trauma., Es
necesario descartar toda enfermedad ovular o uterina.
9)

Aborto y trauma psicológico. Es de difícil demostración. Requiere, en primer

término, descartar defectos en el producto 0 en su implantación. Según
Kaiser y Harris (1958), solamente dosis elevadas de epinefrina podrían tener
efecto oxitócico.
Muerte y lesiones en el aborto. Debe establecerse si la muerte se produjo
como consecuencia directa de las maniobras abortivas o indirectamente a
través de las lesiones con que se pretendió causar el aborto.
Idoneidad de los medios y procedimientos abortivos. A veces se pone en
duda dicha idoneidad y se atribuye el aborto a una susceptibilidad especial
de la mujer.
Como idóneos para causar un aborto deben considerarse aquellos
procedimientos que actúan sobre el contenido del útero. Entre ellos se
incluyen la punción de membranas, el desprendimiento de membranas, el
vaciamiento uterino y la formolización del huevo.
I. Que no tenga mala fama.

II. Que haya logrado ocultar su embarazo.

III. Que éste sea fruto de una unión ilegítima.

Faltando alguna de las circunstancias mencionadas, se le aplicarán de

uno a cinco años de prisión.
Art. 333. No es punible el aborto causado sólo por imprudencia de la mujer
embarazada, o cuando el embarazo sea resultado de una violación.
Art. 334. No se aplicará sanción: cuando de no provocarse el aborto, la
mujer embarazada corra peligro de muerte, a juicio del médico que la asista,
oyendo éste el dictamen de otro médico, siempre que esto fuera posible y no
sea peligrosa la demora.
Costa Rica

Aborto con o sin consentimiento

LEGISLACIÓN PENAL
México
Art. 329. Aborto es la muerte del producto de la concepción en cualquier
momento de la preñez.
Art. 330. A1 que hiciere abortar a una mujer se le aplicarán de uno a tres
años de prisión, sea cual fuere el medio que empleare, siempre que lo haga
con consentimiento de ella. Cuando falte el consentimiento, la prisión será de
tres a seis años, y si mediare violencia física o moral, se impondrán al de-
lincuente de seis a ocho años de prisión.
Art. 331. Si el aborto lo causare un médico cirujano, comadrón o partera,
además de las sanciones que le correspondan conforme al anterior artículo,
se le suspenderá de dos a cinco años en el ejercicio de su profesión.
Art. 332. Se impondrá de seis meses a un año de prisión a la madre que
voluntariamente procura su aborto o consiente en que otro la haga abortar, si
concurren estas tres circunstancias:
Art. 118. El que causare la muerte de un feto será reprimido:
lo. Con prisión de tres a diez años, si obrare sin consentimiento de la
mujer o si ésta fuere menor de quince años. Esa pena será de dos a ocho
años, si el feto no había alcanzado seis meses de vida intrauterina.
20. Con prisión de uno a tres años, si obrare con consentimiento de la
mujer. Esta pena será de seis meses a dos años, si el feto no había
alcanzado los seis meses de vida intrauterina.
En los casos anteriores se elevará la respectiva pena, si del hecho
resultare la muerte de la mujer.

Aborto procurado
Art. 119. Será reprimida con prisión de uno a tres años, la mujer que
consintiere o causare su propio aborto. Esa pena será de seis meses a dos
años, si el feto no había alcanzado seis meses de vida intrauterina.
Aborto honoris causa
Art. 120. Si el aborto hubiere sido cometido para ocultar la deshonra de la
mujer, sea por ella misma, sea por terceros con el consentimiento de aquélla,
la pena será de tres meses hasta dos años de prisión.

Aborto impune
Art. 121. No es punible el aborto practicado con consentimiento de la
mujer por un médico ó por una obstétrica autorizada, cuando no hubiere sido
posible la intervención del primero, si se ha hecho con el fin de evitar un
peligro para la vida o la salud de la madre y éste no ha podido ser evitado
por otros medios.

Aborto culposo
Art. 122. Será penado con sesenta a ciento veinte días de multa, cualquiera
que por culpa causare un aborto.

Argentina

Art. 85. El que causare un aborto será reprimido:

lo. Con reclusión o prisión de tres a diez años, sí obrare sin el
consentimiento de la mujer. Esta pena podrá elevarse hasta quince años, si
el hecho fuere seguido de la muerte de la mujer.
20. Con reclusión o prisión de uno a cuatro años, si obrare con
consentimiento de la ` mujer. El máximo de la pena se elevará a seis años, si
el hecho fuere seguido de la muerte de la mujer.

LECTURAS RECOMENDADAS

Art. 86. Incurrirán en las penas establecidas en el artículo anterior y

sufrirán además inhabilitación especial por doble tiempo que el de la
condena, los médicos, cirujanos, parteras o farmacéuticos que abusaren de
su ciencia o arte para causar el aborto o cooperaren a causarlo.
F;1 aborto provocado por un médico diplomado con el consentimiento de
la mujer encinta no es punible:
lo. Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o salud de la
madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios.
20_ Si el embarazo proviene de una violación por la cual la acción penal
haya sido iniciada. Cuando la víctima de la violación fuere una menor o una
mujer idiota o demente, será necesario el consentimiento de su
representante legal.
Art. 87. Será reprimido con prisión de seis meses a dos años el que con
violencia causare un aborto, sin haber tenido el propósito de causarlo, si el
estado de embarazo de la paciente fuere notorio o le constare.
Art. 88. Será reprimido con prisión de 1 a 4 años, la mujer que causare su
propio aborto, o que consintiere en que otro se lo causare. La tentativa de la
mujer no es punible.
En América Latina, el aborto sólo está legalizado en Cuba. El aborto
terapéutico es admitido en México, Costa Rica, Argentina, Brasil, Bolivia,
Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras Nicaragua, Panamá, Perú,
Uruguay y Venezuela. Está formalmente prohibido en Chile y Colombia.

RESUMEN
Se conoce como aborto cuando el producto de la concepción muere en
cualquier momento del embarazo y puede ser espontáneo o provocado.
Aborto espontáneo ( 10 % de embarazos)
Amenaza de aborto
Aborto inevitable
Hemorragia vaginal Contracciones dolorosas en pelvis

El cuello del útero se dilata

La hemorragia y las contracciones persisten hasta la expulsión

El aborto provocado es cuando el producto de la concepción muere por la
acción deliberada de la embarazada o de terceros.
Instrumentales
Físico Duchas
Acciones
Naturaleza de Catárticos,
los medios como laxantes
abortivos Oxitócicos
Estrógenos
Químicos Vegetales (apio,
quinina y ruda)
Acción Prostaglandinas
(traumatismos)
indirecta
Medicamentos
Mecanismo de Acción Cáusticos
abortivos química Bicloruro de
Permanganato
Acción de potasio
Dilatadores
directa Evacuación
(legras o
operatoria
Hemorragi succión)
a
Infección
Complicaciones del aborto ) Trauma en órganos provocado 1 pelvianos
(perforación de útero) Embolismo aéreo

Estudio medicolegal de un aborto sospechoso

Legras
Manchas
Examen en el Restos placentarios,
escenario Medicamentos
Mesa ginecológica
Examen de la Signos de embarazo
reciente
presunta Signos de evacuación
madre reciente del útero
Edad gestaciónal
Examen del Marcas de legras
Maceración
Época de
gestación Medición
Histologíadel
de feto
la

Problemas medicolegales
Fecha de maniobras Aborto por técnicos Aborto provocado Aborto postrauma
mecánico Aborto y trauma psicológico Medios idóneos empleados

INFANTICIDIO

De manera general, puede definirse el infanticidio como el homicidio del recién

nacido cometido por la madre y, según las diferentes legislaciones, también por
otros parientes como los abuelos, tíos, maridos o hijos, para ocultar la deshonra
de aquélla.

El término infanticidio parece tener su origen en la palabra del bajo latín

infanticidium (in, privativa; fari, hablar; caedere, dar muerte), que significaría
"dar muerte al que aÚn no habla". Para Carrara, se originaría de la palabra
italiana infantare, sinónimo de partorire (parir), y equivale a "muerte del hombre
recién parido".

ASPECTOS JURÍDICOS

Las legislaciones sobre esta modalidad de homicidio se agrupan en dos

sistemas:
Sistema latino o español. Tiene una motivación ética, "honoris causa", el
ocultamiento de la deshonra o ilegitimidad del nacimiento.
Sistema germánico o suizo. Alude en forma concreta al "estado puerperal",
como condición anormal del psiquismo de la madre.
El sistema latino es seguido por la mayoría de los países latinoamericanos,
como Costa Rica, Bolivia, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Panamá,
Paraguay, Uruguay y Venezuela. Difieren entre sí en cuanto a la edad de la
víctima y a los sujetos activos, exclusivamente la madre para muchas
legislaciones, y en algunas otras, además, los abuelos maternos y otros
familiares de la madre.
En el Continente Americano, el sistema germánico sólo inspiró al Código Penal
de Perú.
En el Último decenio, el infanticidio ha desaparecido como figura jurídica de los
códigos penales argentino y mexicano. En México, hoy día, se habla de
homicidio del recién nacido.

DIAGNÓSTICO MEDICOLEGAL
Para llegar a este diagnóstico, el médico legista debe seguir el orden de
comprobaciones siguientes:

a) Viabilidad del producto.

b) Signos de vida extrauterina.
c) Duración de la vida extrauterina.
d) Causa de muerte.

En algunos casos, conviene establecer, además, el intervalo post mortem.

Viabilidad del producto

Es la aptitud para la vida extrauterina. El grado óptimo de viabilidad lo tiene el

recién nacido a término.
De manera general, el diagnóstico de viabilidad requiere:

a) establecer signos positivos, y

b) descartar signos negativos.

Signos positivos

Son métricos, embriológicos y morfológicos.

Signos positivos métricos. En un feto de término son los siguientes:

· Peso promedio: 3250 gramos.
· Estatura promedio: 50 cm.
· Diámetros craneales:
Occipitomentoniano, 1:3 cm.
Occipitofrontal, 12 cm.
Biparietal, 9,5 cm.
· Perímetro craneal: 35 a 37 cm.
· Diámetro toráxico:
Transverso o biacromial, 12 cm.
Anteroposterior, 9.5 cm.
· Diámetros pelvianos:
Bitrocantéreos, 9 cm.
Biiliaco, 8 cm.
Sacropúbico, 5.5 cm.
· Cordón umbilical:
Longitud promedio, 50 cm.
Implantación de 1 a 2 cm. por debajo del punto medio del cuerpo.

Signos positivos embriológicos. En un feto de término se describen a

continuación:
Punto de osificación de Beclanl (1819).
Consiste en un punto rojizo, de mayor consistencia al corte, de 2 a 5 mm de
diámetro que se destaca sobre el fondo gris azuloso del cartílago, en el extremo
inferior del fémur. Aparece entre el octavo y noveno meses lunares, y es común
el décimo mes en 85 % de los fetos. Para observarlo deben hacerse cortes
transversales seriados en la epífisis inferior del hueso.
Punto de osificación en calcáneo y astrágalo. Ambos centros suelen observarse
en el producto de término, En del calcáneo se visualiza mediante una incisión
anteroposterior entre el tercero y cuarto dedos del pie, y se destaca como un
punto rojo oscuro, El punto de osificación en el astrágalo requiere cortes finos
paralelos y su apariencia es similar al anterior.
Signos de Billard. Consiste en la presencia de cuatro alvéolos a cada lado de
la linea media, en los maxilares, especialmente en el inferior.
Signo de Palma, Scala y Bello. Es la calcificación del segundo molar deciduo.
Signos positivos morfológicos. En un feto a término son los siguientes:
· Piel rosada y elástica.
· Cabellos de 0.5 cm. de longitud.
· Uñas de las manos que alcanzan los pulpejos.
· Pliegues en el escroto y en las plantas de los pies.
Otros signos positivos son los placentarios: diámetro de 25 a 30 cm; espesor de
2.5 a 3 cm y peso de 500 a 600 gramos.

Signos negativos

Por otra parte, la viabilidad supone la ausencia de signos negativos: Éstos

están representados por las condiciones incompatibles con la vida autónoma,
corno malformaciones congénitas severas; constituyen alrededor de 15 % de
las causas de muerte en el periodo perinatal. Se destacan las malformaciones
del sistema nervioso central, como la anencefalia y la hidrocefalia con espina
bífida o si n ella.

Signos de vida extrauterina

Consisten en los cambios que el organismo experimenta al adquirir vida

autónoma, los cuales se demuestran por pruebas llamadas docimasias (del
griego, docimos: examinar). Tradicionalmente se les ha distinguido en
docimasias respiratorias y no respiratorias.
Docimasias respiratorias. Las principales docimasias respiratorias son las
siguientes: radiográfica, diafragmática; pulmonar óptica; pulmonar hidrostática;
pulmonar histológica; gastrointestinal y auricular.
Docimasia radiográfica (Bordas). Es el aspecto radiológico de los pulmones a
través del tórax cerrado. Si hubo respiración, los campos pulmonares son
oscuros; mientras que aparecen blanquecinos cuando no hubo respiración.
Docimasia diafragmática (Casper). Consiste en la altura de la cúpula del
diafragma en relación con los espacios intercostales.
Requiere empezar la autopsia por el abdomen. Si hubo respiración, la cúpula
desciende al sexto espacio intercostal; de lo contrario, está a la altura del cuarto
espacio.
Docimasia pulmonar óptica (Bouchut).
Consiste en la apariencia del pulmón a simple vista. El pulmón que ha respirado
es de tono rosado claro y aspecto vesicular en la superficie; los bordes se
reúnen en la línea media y recubren la mayor parte del corazón. Cuando no
respiró es pardo rojizo, superficie lisa, consistencia "hepatizada" (como hígado)
y está retraído hacia los costados dejando al descubierto el corazón.
Docimasia pulmonar histológica (BouchutTamassia). Consiste en los cambios
comprobados por medio de un estudio microscópico que presentan los alvéolos,
su revestimiento epitelial, los capilares, las fibras elásticas, la malla fibrilar y los
bronquiolos.
De acuerdo con Polson, esta docimasia constituye el criterio más confiable de
vida extrauterina.
Docimasia, pulmonar hidrostática (Galeno). Consiste en la flotación del pulmón
que ha respirado, cuya densidad es de 0.90. en comparación con 1 .10 del que
no ha respirado. La prueba, que se realiza en agua, consta de cuatro tiempos.
En el primero se colocan los pulmones unidos por los bronquios y t raquea.
En el segundo se colocan trozos de tono rosa.
En el tercero, dichos trozos se comprimen con la superficie de corte hacia
arriba, y se observa el tipo de burbuja; cuando son de aire, las burbujas son
pequeñas e iguales;
cuando son de gases de putrefacción, son grandes y desiguales.
En el cuarto tiempo, algunos de aquellos trozos son comprimidos fuertemente
contra las paredes del recipiente, y si aún flotan, ese aire está en intersticio
porque se introdujo mediante insuflación, lo cual indica atención en clínica.
Docimasia gastrointestinal (Breslau).
Consiste en la presencia de aire en el tracto digestivo, el cual ha penetrado con
la deglución.
En el feto que no respiró, no hay aire en ninguno de los segmentos; por el
contrario, en el que respiró hay aire en diferentes segmentos. Para ello se
coloca el estómago y los intestinos en agua, con ligaduras que separan cada
segmento.
Consiste en la presencia de aire en el oído medio. Se comprueba al punzar el
techo del tímpano con la base del cráneo llena de agua.
La docimasia es positiva cuando se desprenden pequeñas burbujas.
Docimasias no respiratorias. Las principales son las siguientes: siálica,
alimentaria, Úrica y del nervio óptico.
Docimasias siálica (Dinitz-Souza). Consiste en el hallazgo de saliva deglutida
en el estómago cuando el niño ha respirado.
Docimasia alimentaria (Beothy). Consiste en la presencia de alimentos en el
estómago cuando ha habido vida extrauterina.
Docimasia Úrica (Hudin-Zieglcr). Consiste en estrías amarillentas de ácido úrico
en la zona medular de los riñones. Aparece en niños que han vivido de 24 a 48
horas.
Docimasia del nervio Óptico (Mirto). Consiste en el desarrollo de la envoltura de
mielina del nervio óptico. Empieza a las 12 horas del quiasma hacia el globo
ocular, y se completa al cuarto día.

Duración de la vida extrauterina

La duración de la vida extrauterina se establece mediante signos externos y
signos internos.
Signos externos. Son los siguientes:
a) presencia de vernix caseosa o unto sebáceo; b) coloración de la piel; c)
grado de descamación de la piel; d) evolución del cordón umbilical, y e)
cefalohematoma.
Vernix caseosa o unto sebáceo. Es el material blanquecino, adherente, que
recubre la piel del recién nacido para protegerlo de la maceración mientras
permanece en el líquido amniótico.
Cuando no es removido mediante un baño prolijo, desaparece
espontáneamente al tercer día del nacimiento. Su presencia indica menos de
tres días de vida extrauterina. Conviene buscarlo en pliegue inguinal, surco
retroauricular y planta de los pies
Coloración de la piel. Es rojiza al nacer, se torna amarillenta al tercer día,
especialmente en cara y miembros inferiores.
Descamación de la piel. Alcanza su máximo entre el tercero y el séptimo días.
Cordón umbilical. Su desecación se produce al tercer día; se desprende entre el
cuarto y quinto días, y la cicatrización se lleva a cabo entre los días 12 y 15.
Cefalohematoma. Es un acumulo de sangre entre el epicráneo y la superficie
del cráneo, por lo común en el hueso parietal derecho. Aumenta en los dos
primeros días para desaparecer en pocas semanas. Indica parto laborioso.

Signos internos. Los principales son los siguientes: a) obliteración de las

arterias umbilicales; b) mielinización del nervio óptico; c) aire en estómago e
intestino; d) meconio en intestino grueso, y e) uratos en riñón.

Arterias umbilicales. Se trombosan a las 6-8 horas, se estenosan al tercer día y

se obliteran al quinto.
Mielinización del nervio óptico. Se inicia en el quiasma a las 12 horas para
alcanzar el globo ocular a los cuatro días.
Aire en estómago e intestino. Aire sólo en el estómago indica por lo menos una
hora de vida extrauterina; en intestino delgado de seis a 12 horas, y en intestino
grueso de 12 a 24 horas.
Meconio en intestino grueso. Empieza a eliminarse entre las 24 y 48 horas
siguientes al nacimiento.
Uratos en riñón. La presencia de precipitados de uratos en los riñones indica
una sobrevida de 24 a 48 horas.
Causas de muerte
En nuestra experiencia, las causas de muerte más frecuentes suelen ser:
Asfixias mecánicas. Especialmente por obturación de orificios respiratorios,
estrangulación y sumersión en desagües.
Contusiones. Por lo común, fracturas de cráneo.
Heridas. Ocasionadas por arma blanca.
Vinculación de la presunta madre con el hecho
En la mujer sospechosa debe verificarse:
a) Signos de parto reciente, y b) investigación de filiación.
Signos de parto reciente. Deben buscarse tanto en la mujer como en el
escenario del hecho.
En la mujer, los signos pueden estar en la pared abdominal, mamas, vulva,
cuello uterino y periné.
Pared abdominal. interesan las estrías y la pigmentación alrededor del ombligo
y en el rafe medio; la altura uterina que al completarse el parto está a 2 o 3 cm.
debajo del ombligo, para recuperar su tamaño normal a las cinco o seis
semanas.
Mamas. Están agrandadas, firmes y dolorosas en los dos o cuatro días
siguientes al parto, con areola pigmentada. Si se exprimen, hay secreción,
representada la primera semana por calostro.
Vulva. Muestra tumefacción y equimosis en labios mayores. En la vagina están
los loquios que son sucesivamente rojos, serosos y blancos, y constituyen una
secreción vaginal normal en la primera mitad del puerperio.
Cuello uterino. En los primeros días permite el paso de dos dedos; al final de
la primera semana es difícil la introducción de un dedo.
Periné. Puede mostrar desgarros debidos a la rápida y súbita expulsión de la
cabeza fetal. La presencia de episiotomía reparada es indicio de la intervención
de un profesional en obstetricia.
En el lugar del hecho, son indicios importantes de que fue escenario de un parto
las manchas de sangre, líquido amniótico, meconio, unto sebáceo y leche
materna. Dichas manchas deben buscarse en el suelo, las sábanas y otras
ropas.
Investigación de filiación. Las pruebas por grupos sanguíneos y ADN en casos
de infanticidio o de aborto permiten no sólo identificar al producto de la
gestación, sino también a sus padres.
Examen mental de la madre
Tiene dos razones jurídicas:
1.- Establecer la causal de alteración psíquica representada por el estado
puerperial que contemplan las legislaciones inspiradas en el sistema suizo o
germánico. Esta alteración psicopatológica comienza con el trabajo de parto,
que marca el inicio del nacimiento y puede durar de horas hasta pocos días.
2. Establecer si la mujer es capaz de comprender la criminalidad del acto y de
dirigir sus acciones conforme a esa comprensión, como elementos para definir
la imputabilidad del sujeto activo, de acuerdo con otras legislaciones.
LEGISLACIÓN PENAL
Costa Rica
Arl. 113. Se impondrá la pena de uno a seis años de prisión:
. . . 30. A la madre de buena fama que para ocultar su deshonra diere muerte a
su hijo dentro de los tres días siguientes a su nacimiento.
Perú
Art. 155. La madre que intencionalmente matare a su hijo durante el parto, o
estando todavía bajo la influencia del estado puerperal, sufrirá penitenciaría no
mayor de tres años o prisión no menor de seis meses.
 VIOLENCIA DOMESTICA

La violencia doméstica ha estado presente tanto en la cultura occidental como

en la cultura del Oriente desde tiempos remotos. Sin embargo, no ha sido sino a
partir de los años sesenta cuando se ha llevado a la atención pública el maltrato
de los niños, y a partir de la década de los setenta el maltrato de las mujeres.
Paralelamente, el sistema legal ha reconocido la convergencia de los problemas
familiares y de la conducta delictiva, con el propósito de controlar el abuso.
Como Martin (1976) lo señala, persisten grandes diferencias en la definición del
tema. Así, la policía la considera en sus efectos, los sistemas legales por el
grado de severidad y los científicos sociales por el grado de aceptación dentro
de la comunidad.
Debido a su importancia medicolegal, se expondrán el síndrome del niño
maltratado y el síndrome de la mujer maltratada.

SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO

Tiene como sinónimos síndrome del niño agredido, battered child (Kempe),
syndrome de l ‘enfant battu, síndrome de Tardieu Silverman y síndrome de
Caffey. En la actualidad, en los países anglosajones se ha generalizado el uso
de la expresión traumatismo no accidental.
El mérito de haberlo traído a la atención de la medicina legal, es sucesivamente
de los siguientes autores: Zacchia (1626), Tardieu (1879), Caffey (1946), Kempe
(1962).

Clasificación
Hay dos formas fundamentales de agresión al niño: forma activa y forma pasiva.
El abuso sexual, por configurar el delito de violación en la mayoría de las
legislaciones, no se considerará en este capítulo.
En la forma activa o de castigo físico se observan contusiones de diferente
cronología que pueden ser causadas por un solo golpe o por golpes diferentes.
Esta forma puede subdividirse en aguda y crónica. Es aguda cuando las
lesiones se causan en un solo castigo, pero exagerado; y es forma crónica
cuando las lesiones se deben a castigo reiterado y frecuente a lo largo de varios
días. Por lo común, se trata de lesiones producidas directamente por las manos
del agresor.

Las lesiones deben buscarse en la piel y en los huesos (Cameron). En los

labios es común la equimosis, a veces con herida en la superficie interna. La
ruptura del frenillo sugiere bofetada. En los miembros, las equimosis, a menudo
bilaterales, parecen corresponder a la forma de asir al niño por parte del
agresor. Las mordeduras suelen ser características de la agresión por parte de
la madre. Los sitios favoritos son mejillas, hombros, nalgas y tórax. En manos y
antebrazos pueden ser ocasionados por el mismo niño para evitar gritar cuando
es golpeado. En examen adecuado, las dimensiones y otras características
aclaran la autoría.
En los huesos, las lesiones deben buscarse en las costillas, en los extremos de
los huesos largos y en el cráneo. En las costillas son frecuentes las fracturas
del arco posterior que siguen una línea recta, y que se deben a la compresión
del tórax por manos adultas en dirección laterolateral. Los desprendimientos de
pequeños fragmentos en los extremos de los huesos largos son atribuidos a las
sacudidas y rotaciones forzadas que se le imponen al niño durante el castigo
por parte de un adulto. Las fracturas de la diáfisis pueden deberse a un
puñetazo o a la caída sobre un objeto fijo. En el cráneo, lo usual es la frac tura
del hueso parietal en forma de fisura, a veces fragmentada, ocasionada por el
impacto sobre un objeto sólido. La radiología es de importancia fundamental
para visualizar el trauma óseo, reciente o antiguo; por ejemplo, fracturas
recientes, callos de fracturas antigua, consolidación defectuosa y hematomas
subperiòsticos. En otros casos, las lesiones en vísceras pueden ser la causa de
la muerte.
Se destacan las laceraciones de hígado, intestinos o mesenterio provocadas
por golpes sobre la pared anterior del abdomen, la cual, por sur parte, sólo
mostrará signos mínimos de trauma.

En general, la forma activa de maltrato debe sospecharse en casos de niños

con traumatismos que no guardan relación por su número o por su gravedad,
con la historia suministrada por los adultos que acompañan al menor al hospital.
En la forma pasiva o por omisión de cuidados, lo más común son estados
severos de desnutrición con peso y estatura muy inferiores a los que
corresponden a la edad. Las complicaciones terminales que explican la muerte
incluyen bronconeumonía, septicemia asociada con celulitis e infecciones
secundarias en oídos, laringe y vejiga. En algunos de estos niños, el uso prolon-
gado de tranquilizantes o barbitúricos para mantenerlos en estado de coma o
semicoma, da por resultado convulsiones con daño cerebral.

Métodos de maltrato

Se han citado enclaustramiento en habitación oscura durante semanas y aun

meses; permanencia debajo de una cama; suspensión por las muñecas en un
cortinero; exposición prolongada al frío; aplicación de instrumentos candentes;
sumersión en agua caliente; golpes con palos, manos o botellas; privación de
alimentos, etcétera.

Autores de maltrato
Se mencionan como agresores de niños al padrastro, madre, hermanos o a
quienes se encargan de su cuidado.
En sus antecedentes, estos agresores muestran frustración, estrés, maltrato du-
rante su infancia, problemas hogareños o de finanzas, ausencia de figura
paterna en la familia relaciones sexuales ilícitas, padres demasiados jóvenes o
hijos no deseados (Brown).
Cuando estos agresores son llevados ante un tribunal, tratan de explicar las
lesiones de su víctima de las maneras más variadas, como precipitación desde
la cama o escaleras, golpes durante juegos de niños, golpes propinados por el
mismo menor, llave de agua caliente abierta por el niño, etc. Respecto a la
forma pasiva, los argumentos abarcan desde la pobreza de los padres hasta la
inapetencia del menor.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial, el médico debe elaborar una cuidadosa historia

clínica y realizar un examen físico minucioso.
Deben considerarse afecciones petequia-les y purpúricas de la piel, como
trombocitopenia; llanto, tos o vómito vigoroso; faringitis estreptocócica;
meningococcemia; parotiditis atípica, etc. Asimismo, deben tenerse en cuenta
enfermedades de los huesos como escorbuto, raquitismo, osteogénesis
imperfecta, sífilis, leucemias y osteopetrosis, entre otras.

SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA

Tiene como sinónimos, síndrome de la mujer agredida, violencia marital, vio-

lencia familiar, esposa golpeada (Battered wife).
Se define como la agresión física de la mujer por parte de un hombre vinculado
sentimentalmente a ella, en el presente o en el pasado.
Desde esta perspectiva, los agresores pueden ser el marido, concubino, novio,
ex marido, ex concubino y ex novio.
Legislaciones corno la emitida “contra la violencia doméstica” en Costa Rica
(1996) incluyen, además, todo menoscabo a la integridad sexual, psicológica o
patrimonial, y como víctima contempla al “pariente por consanguinidad, afinidad
o adopción basta el tercer grado inclusive, por vínculo jurídico o de hecho o por
una relación de guarda, tutela o curatela. Sin embargo, por ser la más frecuente
en el quehacer médico forense, aquí nos referiremos a la agresión física, en
particular.
Es la consecuencia del auge de la violencia en la sociedad moderna, que desde
hace algún tiempo alcanzó el núcleo familiar y, dentro de él, a la importante
figura de la esposa.

Aspectos generales de la violencia

Para Judd Marmor, psiquiatra, violencia es toda forma de fuerza que destruye o
daña, y agresión es todo comportamiento en torno a una intención hostil.
Marmor clasifica la violencia en ‘los siguientes tipos:

a)Violencia ilegal, como el homicidio y la violación.

b)Violencia legalizada, como la ejecución judicial.
c)Violencia ritual, como el duelo y el boxeo.
d)Violencia institucionalizada, como la guerra.

Desde este punto de vista, la mujer debe ser analizada como víctima de una
forma de violencia ilegal. El hombre descarga su fuerza física sobre ella de
manera intencional; o dicho en términos jurídicos, dolosa.

Aspectos históricos de la subordinación femenina

La evolución histórica de la subordinación de la mujer tiene orígenes muy

remotos.
El relato bíblico de que Eva, hecha de una costilla de Adán, fue tentada por el
demonio e indujo a Adán a pecar, proclamó la inocencia del varón y la
culpabilidad de la mujer que por ello, fue castigada por toda la eternidad a estar
sujeta al poder del marido.
En la Roma primitiva, el pater familias disponía de sus hijos de modo
omnipotente. Les imponía cónyuge, podía castigarlos y hasta venderlos como
esclavos, divorciarlos y decidir aun si un recién nacido tenía derecho a la vida o
no.
Durante las guerras púnicas, al marcharse los hombres a la lucha contra Carta-
go, las mujeres romanas tuvieron la oportunidad de asumir muchos cargos
hasta entonces reservados a ellos, en niveles administrativo, político, filosófico,
militar y en nuevos movimientos religiosos.
El cristianismo respaldó la idea de la sujeción forzada de la mujer. San Pablo
escribió que ella debía estar subordinada y temer al marido. En el Decretum
(1140), uno de los documentos más antiguos de la Iglesia, prevalecía el
derecho del marido de controlar a la esposa sobre el principio de igualdad de
todas las almas ante Dios.
El Nuevo Testamento, aunque trajo algunos cambios, no mejoró la posición de
la mujer. Se pretendía la pureza del espíritu como principio opuesto a los
deseos de la carne, representados por el sexo y el matrimonio. Por esta razón,
el matrimonio inicialmente fue considerado como un estado indeseable en el
que caían solo aquellos que no podían controlar sus apetitos sexuales. Debió
pasar algún tiempo antes de que el matrimonio y el amor marital fuesen
santificados y convertidos en sacramento por la Iglesia.
Los legados culturales de Roma y del cristianismo primitivo reforzaron el
régimen del patriarcado.
En la Edad Media, cuando las familias se armaban para tratar de dominar a
otras a través de la lucha, a la mujer se le Concedió el papel de símbolo de
poder y honor del hombre. Se le usó entonces para ser canjeada por influencia,
para estrechar vínculos o servir como instrumento de paz. Una vez casada, ella
y sus bienes pasaban a ser propiedad del marido y de su familia. En otras
palabras, la mujer se convirtió en un objeto que había que proteger por su valor
de propiedad. La castidad de la mujer previa al matrimonio y la fidelidad al
esposo eran aspectos importantes de los derechos de propiedad masculina. El
adulterio de la mujer se consideraba una grave ofensa a tales derechos y, por
ende, merecía severo castigo.
En el siglo XVII, la evolución económica convirtió a la familia en la base
producción. La esposa, los hijos, los sirvientes y los aprendices estaban sujetos
al control del patriarca, control que incluía el castigo físico de todos ellos.
Con la Revolución industrial, la relación aprendiz-maestro dejó de estar basada
en lazos filiales de lealtad y castigo, para convertirse en la relación empleado-
patrono regulada por contrato. La esposa fue alejada de los medios de
producción, se volvió dependiente del salario del marido y se le enclaustró de
nuevo en el hogar.
En Inglaterra, en las postrimerías del siglo XVIII la common law establecía que
la existencia jurídica de la mujer quedaba suspendida al contraer matrimonio.
Así, perdía el derecho de poseer propiedades, créditos personales y a la guarda
de los hijos que llegara a tener.
En Estados Unidos, una ley de 1824 otorgó al esposo el derecho de castigar a
su mujer. En 1864, un tribunal de Carolina del Norte se pronunció por la no
interferencia del Estado en los casos de castigo doméstico, como siglos antes
había sido la tradición en la antigua Ruina.
El cambio empezó en Inglaterra, donde en 1829 Se eliminé de los Estatutos el
acta que daba derecho al marido de castigar a la esposa. En 1853 se aprobó el
Acta para la mejor prevención y castigos de los asaltos agravados sobre
rnujeres y niños, que extendió a estos seres algunas de las medidas de pro-
tección que ya existían para evitar la crueldad hacia los animales. Sin embargo,
no fue sino hasta 1891 cuando se abolió en forma absoluta el derecho que la
ley concedía al marido inglés de emplear la fuerza física contra su mujer.
En Estados Unidos hubo pronunciamientos en igual sentido en las Cortes de
Alabama y de Massachusetts en 1851, y de Misisipí en 1894, donde además se
le concedió a la mujer el derecho de divorciarse si fuera golpearla. Para 1910,
con excepción de 11 estados, en la Unión Americana, la crueldad extrema hacia
la mujer era admitida como causal de divorcio.
Todo este cambio jurídico fue en gran parte influido por la obra de Frances
Power Cobbe, en 1878, Tortura de la esposa en Inglaterra que describía seis
mil casos de mujeres mutiladas, cegadas, pisoteadas, quemadas y asesinadas
en el periodo comprendido entre 1875 y1878.
En Alemania, el Código penal de 1900 estableció la igualdad ante la ley de
hombres y mujeres. Dos decenios más tarde, los países socialistas
promulgaron la igualdad de derechos de ambos sexos. En Costa Rica, la Carta
Magna de 1949 elevó dicho principio a rango constitucional.
En Escocia, no obstante, en 1977 un fallo judicial todavía admitía que “el marido
puede golpear a la esposa en el trasero, pero no en el rostro”.

Teorías sobre la violencia contra la mujer

Esta conducta se ha tratado de explicar mediante teorías psicológicas,

sociológicas y criminológicas.

Teorías psicológicas

1. El comportamiento violento es instintivo e irracional. Los agresores de

mujeres tienen la violencia física en la mente desde la niñez y están fuera de la
Ley. El remedio es de la Medicina y no de la Justicia (Erin Pizzey).
2. El hombre y la mujer pueden por igual provocar la violencia. Cuando lo
hace la mujer, luego se convierte en víctima. Al licor se le atribuye el papel de
factor precipitante al remover los frenos inhibitorios (Gayford).
3. Las causas de la violencia pueden ser individuales y colectivas. Las
causas individuales son biológicas (factores genéticos y hormonales,
enfermedad cerebral orgánica, abuso de drogas) y psicógenas (frustración,
envidia, rechazo, inadaptación y alienación). Las causas colectivas incluyen la
pobreza y las escenas de violencia que los medios de comunicación ofrecen a
individuos susceptibles (Judd Marmor).
4. Las conductas y las condiciones ambientales deben dar al médico la
sospecha de violencia. Entre las conductas está el antecedente de
comportamiento violento, amenazas de violencia, pérdida de los padres,
brutalidad paterna, inestabilidad emocional. Entre las condiciones del ambiente
se destaca el abuso de drogas, desavenencia familiar reciente y cualquier
condición que disminuya la autoestima del individuo, especial-mente de parte
de los miembros masculinos de la familia (Seymour Halleck).
5. Riesgo del tiempo compartido: la pareja puede tolerarse durante toda la
semana, mientras cada uno está ocupado en su trabajo, pero el día domingo
que permanecen juntos afloran las discrepancias y estalla la violencia.

Teorías sociológicas

1. La violencia es endémica de las sociedades occidentales modernas,

según un análisis histórico. El hogar es un lugar más peligroso para la mujer y
sus hijos que para los maridos o compañeros (Rebeca y Russell Dobash).
2. La violencia es una respuesta al estrés causado por las estructuras
establecidas. El estrés a veces produce frustración que es seguida de violencia
como un fin, y otras veces algunas expectativas en el marido que sólo pueden
realizarse mediante el empleo de la violencia (violencia, como un medio para
lograr un fin) (Gelles).
3. Conforme el hombre disponga de más fuentes para satisfacer sus
necesidades, hará menor uso de la violencia. El marido de clase media posee
más recursos sociales para satisfacerse. En cambio, al esposo de clase baja
sólo le queda la fuerza física para mantener su supremacía dentro de la familia
(Teoría del Intercambio, de Goode).
4. El marido recurre a la violencia cuando la esposa lo supera en
educación, instrucción, trabajo y salario. En este caso, la violencia es el
reforzamiento de la dominación masculina (teoría de la inconsistencia de
estatus, De O”Brien).
5. La violencia familiar se debe a la desviación de las estructuras de
autoridad (padre física y psicológicamente ausente; uso de mayor fuerza física
por parte del hombre para defender su posición de superioridad; la sociedad
inculca a la mujer la imagen de madre y esposa, reforzando su dependencia del
marido (Murray A. Strauss).
6. El propósito de la violencia masculina es controlar a la mujer, permitiendo
al marido sentirse superior dentro de la familia (Whitehurst).
7. El aparato estatal representa los intereses de los hombres, como grupo
dominante.
Así, en las disputas domésticas los policías apoyarán al esposo. Esto
obedece a que, aparte del interés por el cumplimiento de la Ley, el Estado
define a la mujer como inferior en estatus que el hombre (Jalna Hanmer).

Teorías criminológicas

1.Subcultura de la violencia, representada por los hombres. La violencia es su

medio de resolver problemas y demostrar autoridad (Morán). Este
comportamiento es trasmitido culturalmente de generación a generación. El
machismo es uno de los factores que conforman el sistema de valores, el cual
lleva a responder con violencia ante estímulos relativamente débiles (Marvin
Wolfgang y Franco Ferracutti).

2.La agresión física reprime el comportamiento sexual. Hay relación entre la pri-
vación de afecto físico y la represión sexual de los adolescentes con respecto al
comportamiento de agresión física (crímenes violentos, síndrome del niño
agredido) (Prescott).

Agresión a la mujer en Costa Rica

A partir de 1983 se empezó a tabular los casos de mujer agredida que llegan a
la Sección de Medicina Forense Clínica del Departamento de Medicina Legal de
Costa Rica. Desde entonces, el número de víctimas ha seguido una curva
ascendente. Así, en 1983 representó 2.10 % de los casos forenses clínicos; en
1984, 2.96 %; en 1985, 3.5 %; en 1986, 4.92% y en 1987, 4.11%.
El grupo etario prevalente de las mujeres agredidas fue el comprendido entre 25
y 29 años. Respecto al estado civil, en nuestra casuística las tres cuartas partes
de las víctimas (73.7 %) correspondían a mujeres casadas; una quinta parte
(21.1 %) mantenía unión libre (esposa de hecho) con el agresor; y 5 % estaba
representado por mujeres divorciadas.
En cuanto a ocupación u oficio, casi dos terceras partes (62.7 %) correspondían
a amas de casa, seguido por oficinistas (5.9 %), operarias industriales (3.7 % y
profesionales (3.4 %).
En lo que a escolaridad se refiere, el grupo más numeroso correspondió a
mujeres con enseñanza secundaria incompleta (14 %); seguido por el de
mujeres con enseñanza primaria completa (9 %); las mujeres con estudios
universitarios estuvieron representadas con 7 %.
El lapso entre la agresión y su denuncia en la mayoría de los casos tuvo lugar
dentro de las 24 horas, mientras algunos casos aislados fueron denunciados
después de tres o cuatro semanas.
El medio de agresión más frecuente fue el puño, y en menor proporción el pie.
En orden decreciente, las lesiones consistieron en equimosis, excoriación,
herida contusa, herida por arma blanca y mordedura. La localización de las
lesiones prevaleció en la mitad superior del cuerpo y la cabeza fue el segmento
más afectado como resultado de puñetazos. Los puntapiés, alcanzaron la mitad
inferior del cuerpo.
La incapacidad para las labores habituales originada por la agresión, en el
mayor número de casos (46.3 %) fue de una semana; en 16.7 % de ocho a 30
días, y sólo en 2.4 % mayor de un mes. Alrededor de la tercera parte de las
mujeres examinadas no justificó incapacidad alguna.
Entre las secuelas hubo cicatrices, algunas de las cuales configuraron marca
indeleble en el rostro y deformación permanente de éste. En uno de los casos
más dramáticos, el agresor roció a la esposa con adelgazador de pintura
(thinner) y luego le lanzó un fósforo encendido, como secuela de las que-
maduras quedaron cicatrices queloides en rostro, tronco y miembros que
causaron perjuicio estético y funcional (fig. 28.5).
El día de la semana en que hubo el mayor número de agresiones fue el domin-
go, lo que está acorde con la teoría del riesgo del tiempo compartido.

Perfil de los protagonistas

Con base en el estudio de Valerio y Ugalde (1988), del Departamento de

Medicina Legal de Costa Rica, y nuestro propio trabajo (Vargas-Alvarado,
1987), podemos hacer el perfil que se muestra en el cuadro 28.1.

Cuadro 28.1. Protagonistas

Aspecto Mujer Agredida Agresor

Edad 25 a 29 años
20 a 40 años
Educación Primaria
Primaria
Completa
completa

Estado civil Casada

casado

Ocupación Ama de casa

Obrero de construcción
(
22.5%)

(11.25%

vendedor

(10%)

Infancia 24% niña agredida

(49%) niño agredido
Adicción
(52%) al alcohol

(25%) a la marihuana

Otros datos interesantes del trabajo de Valerio y Ugalde son los siguientes: en
58 % de las mujeres casadas y 68 % de ¡as que vivían en unión libre, la
agresión se remontaba desde el comienzo de la convivencia con el agresor. De
todo el grupo, 55 % de las víctimas era agredido por lo menos una vez a la
semana. En cuanto a la denuncia del hecho, 85 % lo hacía por primera vez, 10
% por segunda vez y 5 % por tercera vez. La motivación para elevar el caso
ante la autoridad judicial fue, en la mayoría de los casos, que “no soportaba por
más tiempo la agresión”.
Gayford, citado por Peralta-Cordero (1986), estableció la siguiente tipología de
las esposas agredidas:
Esposa inadaptada: fue hija agredida, se casó en forma precipitada para
alejarse del hogar paterno. Es rehabilitable.
Esposa demasiado competente: creció rodeada de mucha protección, tuvo una
educación esmerada. Su excesiva competencia exaspera al marido. Debe
recibir psicoterapia.
Esposa provocadora: Coquetea con otros hombres, busca experiencias
excitantes y provoca los celos del cónyuge.
Esposa de larga resistencia. Resignada desde la niñez a ser maltratada. Tiende
a refugiarse en el alcoholismo.
Esposa alcohólica. Fármacodependiente y paciente psiquiatrica: suele elegir un
compañero características similares.
Esposa violenta: Se enfrenta al marido agresor.
Esposa seudo golpeada: simula haber sido maltratada con el propósito de
acabar con su matrimonio.

Papel del médico legista

La pericia medicolegal en estos casos debe tener los siguientes objetivos:

1. Verificar lesiones.
2. Correlacionar las comprobaciones clínicas con la historia relatada.
3. Establecer pronóstico.
4. Indicar estudios complementarios.

Para el logro de tales fines, el dictamen debe contener:

 a) Tipo, forma, dimensiones y localización de las lesiones.
b) Aspectos comemorativos o cronológicos.
c) Posible agente que las produjo
d.) Diagnóstico diferencial entre agresión y autolesion
e) Si son o no incapacitables, y si lo fueren, durante cuanto tiempo.
f) Incluir fotografías en colores, cuando sea relevante.
q) En los casos que lo justifiquen, indicar interconsulta con psiquiatra y
psicólogo forenses para la víctima y para el victimario.

Aspectos de política criminal

En su tesis sobre el tema. Peralta-Cordero recomienda:

1. Establecer como delito la agresión física de la mujer por parte de su
compañero.
2. Brindar protección a la mujer desde la primera agresión .Estas medidas
deben cubrir a la mujer tanto dentro del matrimonio de derecho como de
echo (concubinato)
3. Exclusión o alejamiento obligado del agresor para que permanezca lejos
del hogar por orden judicial .Esta medida se da en Inglaterra bajo la
denominación de injunction.
4. Estudio medicolegal de las lesiones físicas y las recuperaciones
psíquicas en la mujer
5. Estudio medicolegal de la condición psíquica del agresor
6. Estudio social judicial del medio en que se desenvuelve la pareja

Los alberques han constituido una medida de protección extrajudicial para las
victimas de agresión marital. El primer albergue se estableció en el distrito
londinense de Chiswick, en 1972. Su finalidad es brindar un refugio temporal a
la mujer y a sus hijos menores; consejo psicológico y legal si ella lo solícita;
satisfacer las necesidades emocionales y de educación de sus hijos; preparar a
la mujer para valerse por si misma, y divulgar el problema de la agresión
doméstica en la comunidad.
Desde 1972 se ha desarrollado el sistema de albergues en diversos países, en
su mayoría con el patrocinio de entidades privadas. La primera reunión de
estas organizaciones se celebró en Amsterdam, en abril de 1978.
En países como Estados Unidos e Inglaterra se ha adiestrado a cuerpos
policiales especializados en “disputa familiar’, con instrucciones de hacer
arrestos solamente cuando se hayan cometido serias lesiones en la mujer.

Aspectos legales

En Costa Rica, la agresión a la mujer o sevicia es contemplada en el código

de familia como causal de divorcio, en el artículo 48.
En el fuero penal, el 10 de abril de 1996, entro en vigor la Ley contra la
violencia doméstica, que lleva el numero 7586. Consta de 26 artículos, en el
primero de ellos dice “Esta ley regulara la aplicación de las medidas de
protección necesarias para garantizar la vida, integridad y dignidad de la victima
de la violencia domestica en el artículo 2o. define este tipo de violencia como
acción u omisión directa o indirecta, ejercida contra un pariente por
consanguinidad ,afinidad o adopción hasta el tercer grado inclusive, por vínculo
jurídico o de hecho o por una relación de guarda, tutela o curatela y que
produzca como consecuencia el menoscabo de su integridad física, sexual,
psicológica o patrimonial. El vínculo por afinidad subsistirá aun cuando haya
finalizado la relación que la origino’. Las medidas de protección que la
autoridad competente puede acordar incluyen entre las principales las
siguientes:
a) Ordenar al presunto agresor que salga inmediatamente del domicilio común
b) Fijar a la persona agredida un domicilio diferente del común que la proteja
de agresiones futuras, si así lo solicita.
c) Ordenar el allanamiento de la morada cuando, por violencia doméstica, se
arriesgue gravemente la integridad física sexual patrimonial o psicológica de
cualquiera de sus habitantes.
d) Prohibir que se introduzcan o se mantengan armas en la casa-habitación,
cuando se utilicen para intimidar, amenazar o causar daño a alguna de las
personas citadas en el inciso a del artículo 2 de esta ley.

Evaluación y secuelas

La víctima de delitos violentos experimenta, por lo general, crisis que a veces

no son reconocidas.
La violencia consiste en una privación coercitiva de la independencia y la
autonomía, en la que se obliga a la víctima a entregarse ante la amenaza de ser
objeto de violencia.

El estudio de la víctima configura la victimologia, que es un campo

interdisciplinario en el cual intervienen la psicología, sociología, medicina,
trabajo social, psiquiatría, ciencias políticas, derecho y criminología.
En el caso de la violencia interpersonal, las víctimas incluyen mujeres, niños y
otros miembros menos poderosos del conglomerado social. El peligro de la
violencia familiar reside en que puede experimentar una escalada hasta llegar al
homicidio. No obstante, la redefinición de la violencia en la familia como parte
del sistema de justicia penal ha sido lenta y ha tropezado con resistencia
(Walker).

En la actualidad, muchas víctimas prefieren ser identificadas como

“sobrevivientes”, lo que implican que cargan consigo las cicatrices de la relación
con violencia que vivieron
En la recuperación de la víctima de maltrato domestico, pueden distinguirse dos
periodos específicos.
El primero es el periodo de crisis aguda, que generalmente dura de seis a ocho
semanas. Se caracteriza por sentimientos de disforia, desorganización y
desequilibrio. Aquí son muy útiles las estrategias de intervención psicológica de
crisis. Las víctimas necesitan creer que “no se van a volver Iocas” como temen.
El carácter extremo de sus sentimientos puede asustar tanto a las víctimas
como a los terapeutas.
El segundo periodo de la recuperación de las víctimas de violencia es el
periodo de reorganización de largo plazo, donde la agresión es finalmente
comprendida, aceptada e integrada como parte de su vida.
Con cierta frecuencia, la víctima de abusos se presenta una disociación o
separación de mente y cuerpo como un medio de amortiguar el dolor inmediato
el dolor del maltrato. Con forme el abuso empeora, el estado de disociación se
prolonga y se presenta con mayor frecuencia. Los eventos de amenaza para su
vida suelen causar amnesia psicógena parcial y pérdida intermitente de la
memoria.
La mujer maltratada también usa estados hipnóticos de trance para proteger su
psique, evitando que su personalidad se fragmente. Confunden eventos para
informar de cosas que han sucedido fuera de la secuencia cronológica.Esto
puede causar dificultades cuando se trata de reconstruir un homicidio.
La mujer maltratada niega o minimiza el abuso, y de esta actitud puede
originarse un estado de confusión en muchas de ellas.
Las estrategias terapéuticas deben reducir tales efectos, y para ello puede
recurrirse hasta la confrontación con grabaciones de los momentos de enojo.
Se han desarrollado técnicas de intervención psicológica específicas para
mujeres maltratadas que han sido objeto de abuso físico, sexual y psicológico
de manera repetida.
Una de las modalidades más útiles de terapia es la representada por los grupos
de apoyo de otras mujeres maltratadas. Sin embargo, la terapia individual es
siempre benéfica.
El albergue es un elemento clave en el éxito de la intervención psicológica,
aunque la mujer nunca llegue a recurrir a él. Pero sabe que existe un lugar
seguro que protege a mujeres y niños del maltrato, infunde fuerza y coraje a
mujeres y a terapeutas.
Por otra parte, las mujeres maltratadas se pueden volver manipuladoras como
una manera de sobrevivir en un mundo inestable. Algunas se tornan
suspicaces y aun paranoides, pero esta hipervigilancia les sirve para conservar
su seguridad y les da pautas de advertencia acerca de la amenaza de violencia
con suficiente anticipación para que la mujer trate de minimizar el daño
ocasionado por el maltrato (Walker).

RESUMEN

Violencia doméstica es la acción u omisión, directa o indirecta, ejercida contra

un pariente por consanguinidad, afinidad o adopción hasta el tercer grado
incluso, por vínculo jurídico de hecho, o por una relación de guarda tutela o
curatela y que produzca como consecuencia el menoscabo de su integridad
física, sexual, psicológica o patrimonial (Ley contra la violencia doméstica de
Costa Rica, articulo 2).
A continuación se expone el síndrome del niño maltratado.

Síndrome del niño maltratado

Lesiones causadas en un
Forma activa Aguda solo castigo
(Castigo físico) Crónica Lesiones por castigo
reiterado

Omisión de Desnutrición
Forma pasiva cuidados Abuso de sedantes

Enclaustramiento
Suspensión por las muñecas
Métodos de maltrato Exposición al frió
Sumersión en agua caliente
Golpes con palos
Padrastro

Autores de maltrato Madre

Hermanos
Encargados del cuidado

La agresión física hacia la mujer por parte de un hombre vinculado

sentimentalmente a ella en el presente o en el pasado, se conoce corno
síndrome de la mujer maltratada.

Síndrome de la mujer maltratada

Contusiones (equimosis, herida contusa. mordedura o

excoriación)
Tipos de lesiones Herida por arma blanca
Quemaduras

Cicatrices
Fracturas
Secuelas Emocionales Periodo de crisis aguda
Periodo de reorganización de largo plazo
 Verificar lesiones
Correlacionar lesiones con historia
Pericia medicolegal clínica de la mujer
Establecer pronóstico
Indicar estudios complementarios

29

Investigación de la paternidad
La paternidad es el vínculo de parentesco entre el progenitor y el hijo.
Desde el punto de vista jurídico, la paternidad se presupone de:

a) Cohabitación de los progenitores.

b) Relación sexual fecunda.
Para el derecho romano, el matrimonio constituye el símbolo intachable de la
presunción de paternidad. Sin embargo, esta presunción puede experimentar
jurídicamente dos situaciones especiales

Impugnación de la paternidad legitima por parte del marido que considera que
no es el padre del hijo de su esposa.
Investigación da la paternidad, por par te del hijo que quiere aclarar su filiación
(del latín, filius, filii, hijo); esto es, el lazo de parentesco con los progenitores.

ASPECTOS PROCESALES

Los elementos probatorios en un juicio sobre paternidad pueden sintetizarse en

la siguiente forma:

Juicio de impugnación de la paternidad

Prueba de imposibilidad física. Esta imposibilidad se refiere al periodo legal

de la concepción debida a ausencia, impotencia o esterilidad.

Pruebas biológicas. Son las siguientes:

a) Caracteres hereditarios morfológicos.
b) Caracteres hereditarios psicológicos.
c) Grupos sanguíneos.

Juicio de investigación de la paternidad

Pruebas Indiciarias. Se basan en:

a) Declaración extrajudicial del padre en la que reconoce la paternidad de un
hijo habido fuera del matrimonio.
b)Declaración de testigos que acrediten la relación amorosa del presunto padre
con la madre, durante la época en que se supone que ocurrió la concepción.

Pruebas testimoniales y documentales. Son las siguientes:

a)Posesión notoria de estado, que es el trato especial que el padre o la
madre dan al hijo como tal y que constituyen reconocimiento tácito de
paternidad.
b)Cualquier otro tipo de prueba.

ASPECTOS MEDICOLEGALES

En la actualidad la información obtenida en las pruebas de los grupos

sanguíneos puede excluir prácticamente a todos los hombres acusados de
modo injusto y, además, calcular las posibilidades de paternidad en los casos
en que el acusado no puede ser excluido.
La inmunohematologia forense distingue grupos eritrocíticos, grupos
leucocitarios y grupos plasmáticos. De ellos citaremos los de utilidad
medicolegal.

Grupos eritrocíticos

Los grupos dependientes de los glóbulos rojos son el sistema AB0, sistema
MNS, secretores de grupos sanguíneos y sistema Rh -Hr, principalmente.

Sistema A-B-O. A y B son dominantes mientras O es recesivo. Permite una

exclusión de paternidad próxima a 20 %. El factor H tiene una estructura
química similar y su relación con el sistema ABO varía según la raza.

Sistema M-N-S-s. M y N Son igualmente dominantes, y no hay recesividades.

Se heredan de forma independiente uno de otro.
Los tipos S-s y M-N están cercanamente asociados. Se trasmiten juntos por
cuatro parejas de genes alélicos MS, Ms, NS, Ns.

Secretores de grupos sanguíneos. Los individuos que secretan sustancia

ABH en saliva, semen y jugo gástrico se denominan secretores, mientras que
aquellos que no lo hacen son llamados no secretores. De 75 a 80 % de las
personas son de tipo secretor. Constituye un carácter mendeliano simple.

Sistema Rh-Hr. Quizá, éste sea el sistema de grupos sanguíneos más

interesante para la serología forense debido a su complejidad y a la elevada
exclusión que permite de presuntos padres.
Se conocen más de 30 antígenos, pero en las pruebas de rutina suelen
emplearse cinco: anti-Rho, anti-Rh , anti-Rh anti- Hr y anti-Hr
Cuando se usan los términos Rh positivo y Rh negativo debe entenderse
referidos al factor Rho de los individuos, 85 % son Rh positivos, y el 15 %
restantes Rh negativos.
Otros sistemas. Tipos Kell (K), grupo P) (Ppp), tipo Duffy (Fy’, Fyt’), tipo kidd
tipos Xg, tipo sanguíneo Diego (Di’, Di”). Además deben mencionarse las
izoenzimas de los eritrocitos, de las cuales son muy útiles las fosfatasas acidas
(p, p’ p’) y la glucosa-6fosfato deshidrogenasa.

Grupos leucocitarios

El sistema HLA, inicialmente empleado en pruebas de histocompatibilidad para

trasplantes, es uno de los criterios de mayor capacidad discriminatoria en la
exclusión de la paternidad.
Su utilidad en la investigación de la paternidad se basa en los siguientes
principios:
1. El sistema HLA es muy polimorfico.
2. Los antígenos están bien desarrollados desde el nacimiento.
3. Ningún otro antígeno solo se presenta con tan elevada frecuencia en una
población determinada.

Grupos plasmáticos

Las proteínas plasmáticas varían de un individuo a otro dentro de la misma

especie, de modo similar a los eritrocitos.
Dentro de los tipos plasmáticos se deben mencionar las haptoglobinas (Hp ‘-
Hp2), inmunoglobulinas (Gm, lnv), Gc, Ag, Xrn, albúminas, transferritinas,
ceruloplasminas, y variantes del tercer complemento (C3).

Cuidados necesarios

Donador. Debe verificarse la identidad de la persona que se sangra. Esta

verificación ha de hacerse por documentos de identidad, fotografía en el
momento de tomar la muestra, impresiones dactilares y firma cuando se trata
de un adulto; todo ello en presencia del técnico encargado del estudio.

Muestra. Debe garantizarse que todas las muestras están correctamente

etiquetadas y que se preservaran de la forma adecuada.

Procedimiento de estudio. Conviene tener dos juegos de suspensiones de

cada muestra. Cada uno de ellos debe ser procesado por un técnico diferente y
con sueros de prueba distintos.

ASPECTOS MATEMATICOS
Debe considerarse un análisis bioestadístico sobre la probabilidad de exclusión
y la probabilidad de paternidad.
La probabilidad de exclusión. Es la probabilidad que tiene el hombre a quien se
le atribuye una presunta paternidad, de demostrar su no paternidad mediante
cada uno de los sistemas incluidos en el estudio. La probabilidad de exclusión
aumenta al ampliarse el número de sistemas analizados.
La probabilidad de paternidad de un hombre respecto a un presunto hijo,
aumenta cuando los caracteres sanguíneos portados por el niño y procedentes
de su padre son raros o poco frecuentes en la población general.

Ácido desoxirribonucleico (ADN).

Con la técnica de la impresión genética del profesor Alec Jeffreys de la
universidad de Leicester, ha sido posible demostrar de manera positiva el
parentesco entre de individuos por medio del Ácido desoxirribonucleico (ADN).

En la molécula de ADN se ha descubierto un patrón de signos químicos, que es

único e individual para cada persona.
Este patrón es visualizado por el procedimiento de laboratorio como una serie
de bandas sobre película radiográfica. Cada individuo hereda la mitad de las
bandas de ADN del padre y la otra mitad de la madre.
La prueba de ADN permite establecer con certeza el carácter de progenitor de
un individuo o la condición de parentesco de un niño.

Para el estudio del A DN se toma una muestra de sangre de la madre, del hijo y
del presunto padre, específicamente de sus glóbulos blancos.
Las muestras son tratadas con varios reactivos mediante la técnica del PCR
(reacción en cadena de la polimerasa), que permite hacer copias de fragmentos
del ADN para análisis. Estas moléculas se separan con la ayuda de una lámina
de gel de acrilamida. Los resultados se observan mediante la tinción del gel con
un reactivo (bromuro de etidio) o con sales de plata. Así aparecen las bandas
correspondientes a los alelos (variantes que hay dentro de cada marcador
genético).
Las bandas son fotografiadas para comparar cada marcador del hijo con los de
sus padres. Si el niño es hijo de ambos, heredará una banda de la madre y otra
del padre. Cuando no hay paternidad, el marcador genético del hombre
investigado no aparece.
No obstante las bondades del ADN, en estudios de paternidad se ha creído
prudente examinar grupos sanguíneos, considerando ambos métodos como
complementarios.
RESUMEN
La paternidad es el vínculo de parentesco entre el progenitor y el hijo. Véanse a
continuación sus aspectos jurídicos y medicolegales:

Prueba de imposibilidad física

Ausencia

Impotencia
Impugnación de la paternidad
( el marido no acepta ser padre
del hijo de la esposa)

Esterilidad
Car
acteres hereditarios
Pruebas biológicas Morfológicos
Caracter
es hereditarios ps
Grupos
sanguíneos

ADN
 Pruebas indiciarias
Declaración extrajudicial del

padre

Declaración de testigos

Investigación de la paternidad
(el hijo quiere aclarar su filiación)

Pruebas testimoniales
Posesión notoria de estado
y documentales
Cualquier otro tipo de prueba

Eritrocitìcos: ABO. M-N-S-s,

Secretores. Rh-Hr. Kell, P,Duffy, Kidd,
Hg. Diego
 Leucocitarios H

Aspectos medicolegales Pruebas de los

grupos sanguíneos

Plasmáticos: Haptoglobinas
inmunoglobulinas. albúminas,
etcétera

TOXICOLOGÍA GENERAL

La toxicología puede definirse como el estudio de los efectos adversos

de los xenobióticos.
El término xenobiótico del griego, xeno (extraño) biótico (vida) significa
compuesto extraño para la vida o para los seres vivos.
Otro término empleado es tóxico del griego, toxicon (veneno). Como tal
se define toda sustancia que, en contacto con el organismo y por mecanismos
químicos o fisicoquímicos, produce alteraciones funcionales y anatómicas
incompatibles con la vida.
En general, todo fármaco es potencialmente tóxico, sobre todo por abuso
de dosis; en cambio, el término veneno es más restringido y debe reservarse
para sustancias que en cualquier dosis resultan nocivas para el organismo
humano.
En palabras de Gallo y Dull: "Como la medicina, la toxicología es ciencia
y arte. Tiene de ciencia la fase de observación y datos, y de arte la fase de
predicción. Con frecuencia, estas fases se entrelazan pues los "hechos"
generados por la ciencia toxicológica son utilizados para desarrollar
extrapolaciones e hipótesis sobre los efectos adversos de agentes químicos en
situaciones donde hay escasa o ninguna información."
Los orígenes de la toxicología son remotos. Ya el papiro de Ebers (1500
años a. de C.) se refería a la cicuta, el acónito, el opio y metales como el plomo,
el cromo y el antimonio.
Su radio de acción abarca el área biomédica, donde se estudian los
mecanismos de acción de los tóxicos como causantes de enfermedad; el área
de la fisiología y la farmacología, donde se emplean agentes tóxicos para
comprender fenómenos fisiológicos; el área industrial, donde se evalúan los
riesgos de exposición a tóxicos; el área ambiental, donde se estudian los
efectos adversos de las sustancias químicas sobre la flora y la fauna, y el área
clínica, donde se desarrollan antídotos y tratamientos para las intoxicaciones y
el trauma xenobiótico.
La toxicología forense es una combinación de química analítica y
principios toxicológicos fundamentales. Se refiere especialmente a los aspectos
medicolegales de los efectos nocivos de las sustancias químicas en los seres
humanos y en los animales.

CLASIFICACIÓN DE LOS TÓXICOS

Los tóxicos pueden clasificarse por su origen, estado físico, órgano

blanco, composición química y mecanismo de acción.

Por su origen:

a) Tóxicos de origen mineral.

b) Tóxicos de origen botánico.
c) Tóxicos de origen animal.
d) Tóxicos sintéticos.

Por su estado físico:

a) Tóxicos líquidos.
b) Tóxicos sólidos.
c) Tóxicos pulverulentos.
d) Tóxicos gaseosos.

Por el órgano blanco:

a) Hepatotóxicos.
b) Nefrotóxicos
c) Hematotóxicos, etcétera.

Por su composición química:

a) Aminas aromáticas.
b)Hidrocarburos halogenados, etcétera.
 Por su mecanismo de acción:

a) Inhibidores de sulfhidrilos.
b) Inhibidores de la colinesterasa.
c) Productores de metahemoglobinemia, etcétera.

En palabras de Klaassen Y Eaton, "no existe una sola clasificación que

sea aplicable para todo el espectro de agentes tóxicos".
En el contexto de un libro de medicina legal para estudiantes de medicina
y de derecho como es el presente, nos limitaremos a los principales tóxicos
cáusticos, volátiles, metálicos, de abuso y plaguicidas.

ETIOTOGÍA DE LAS INTOXICACIONES

Desde el punto de vista medicolegal, las intoxicaciones pueden ser

accidentales, suicidas y homicidas.
Las intoxicaciones accidentales suelen ser las más frecuentes,
especialmente en niños.
Algunos autores las desglosan en medicamentosas o iatrogénicas, causadas
por el mismo médico, Iaboral u ocupacional adquirida en el trabajo, como el
saturnismo de los trabajadores de fábricas de baterías; alimentaría, por comida
contaminada; hídrica, por aguas contaminadas, como el hidrarsenicismo
endémico en zonas donde la tierra contiene una elevada concentración de
arsénico que se difunde por el agua.
La forma suicida suele seguir modas según la época. Hace medio siglo
se empleó el cianuro, el monóxido de carbono y la estricnina; posteriormente las
han remplazado los barbitúricos, los tranquilizantes y, en la actualidad, los
plaguicidas.
La forma homicida es cada vez menos frecuente. En épocas anteriores al
siglo XIX en que Orfila aplicó los métodos de investigación del arsénico en el
organismo, el trióxido de arsénico era el recurso favorito de Ios envenenadores,
que por el carácter insípido e inodoro de este polvo blanco podía ser
administrado a la víctima sin que lo percibiera.
En los últimos tiempos ha surgido una forma natural, debida a causas
genéticas. Tal es el caso de la "acatalasia", descubierta por Takahara en 1946, y
que consiste en la incapacidad hereditaria de algunas personas para degradar
el agua oxigenada que transforma en ellas la hemoglobina en un producto
oxidado, negro. En la actualidad, se ha configurado una rama de la toxicología
que se llama toxicología genética, la cual estudia los efectos de sustancias
químicas y de las radiaciones sobre el ADN y sobre los mecanismos de
herencia en células y organismo; esto es, sobre la mutagénesis.
Con el nombre de entomotoxicolagía, Goff y Lord (1994) han descrito el
empleo de insectos y artrópodos hallados en torno a un cadáver en
descomposición avanzada, como muestras alternas para análisis toxicológicos.
TOXICOCINÉTICA

La toxicocinética es el curso que toda sustancia toxicológicamente activa

recorre en el organismo.
Las principales etapas que comprende son las siguientes:

 Absorción.
 Distribución.
 Biotransformación.
 Eliminación o excreción.

Algunos autores agregan interacción con otros fármacos, la excreción por

leche materna y los efectos sobre el embarazo (Ellenhorn y Barceloux).
Entre los factores que influyen en los efectos de un tóxico está la
concentración de sustancia activa en el receptor. Éste, con frecuencia, tiene una
localización anatómica distinta del compartimiento central, donde se toma la
muestra para análisis (por ejemplo, la sangre). De este modo, se explica que no
exista siempre una correlación entre el efecto y la concentración sanguínea del
tóxico. No obstante, el modelo de los compartimientos permite predecirlos
cambios en la concentración en sangre o plasma de la mayoría de los tóxicos
con eliminación predominante por vía renal. El compartimiento central está
representado por la sangre y los órganos de elevada perfusión (corazón,
cerebro, riñón). A su vez, el compartimiento periférico ésta constituido por
tejidos de almacenamiento y órganos pobremente perfundidos. Para fines de
cálculo, los fármacos y tóxicos son eliminados y absorbidos solamente en el
compartimiento central.
En la práctica, ios niveles en sangre de un tóxico suelen considerarse
así:

Concentración terapéutica. Nivel en la sangre después de administrar la

dosis efectiva en humanos.
Concentración tóxica. Nivel asociado con manifestaciones nocivas en
humanos.
Concentración letal. Nivel en que un tóxico causa la muerte de una
persona.

Absorción

Desde el punto de vista clínico, las vías de absorción de los tóxicos o

sea, de su ingreso al organismo, son las siguientes:
 Vía digestiva. Constituye la más importante vía de acceso de tóxicos.
Para llegar a la vena porta y al sistema linfático, el tóxico debe atravesar la
membrana epitelial y la membrana basal de los capilares. Este pasaje puede
llevarse a cabo por:

Absorción pasiva. Cuando la molécula está ionizada su absorción

depende del pH, y cuando no, depende de la liposolubilidad.
Absorción convectiva. Depende de la diferencia de presión hidrostática
en la concentración en el intestino y la concentración en plasma.
Transporte activo y facilitado. La molécula se une a un transportador que
suele ser proteico, para ser liberado una vez que atraviesa la membrana.
Absorción por par iónico. Consiste en la unión de cationes y aniones
orgánicos. Este par es liposoluble.
Pinocitosis. Consiste en la formación de una vesícula por la membrana
celular. La vesícula engloba la molécula para liberarla una vez que la transporta
al lado opuesto de la célula.

Vía respiratoria. Constituye la vía de acceso de venenos gaseosos

(vapores de ácido cianídrico, mónóxido de carbono, etc.); sólidos finamente
divididos y líquidos atomizados. Los tóxicos llegan a la circulación sanguínea
por simple difusión en el alveolo pulmonar.
Vía cutánea. A través de la piel sana pueden penetrar sustancias
cáusticas, tinturas y solventes de la grasa de la piel. Un ejemplo son los
insecticidas órganofosforados.
Vía parenteral. Con sus variedades: subcutánea, intramuscular y
endovenosa. Es el caso de las flechas envenenadas, picaduras y mordeduras
de animales ponzoñosos. Modernamente, el mejor ejemplo es la administración
de tóxicos de farmacodependencia, como la heroína y la cocaína.
Vía mucosa. Comprende la conjuntiva de los párpados (atropina), la
mucosa nasal
(inhalación de cocaína), sublingual (cianuros) y rectal (ácido sulfhídrico).

Distribución

El tóxico absorbido pasa al compartimiento central (sangre) o al

compartimiento periférico (tejidos de depósito). Este proceso de redistribución
constituye un mecanismo de defensa porque permite al organismo degradar
lentamente un tóxico.
Los factores que intervienen en la distribución y fijación el tóxico son el
coeficiente de liposólubilidad o de hidrosolubilidad, la unión a proteínas, la
reacción química y el grado de ionización.

Biotransformación
 La biotransformación tiene por objetivo eliminar al tóxico o convertirlo en
sustancias menos dañinas para el organismo.
Comprende dos fases:

Fase I. De oxidación, reducción e hidrólisis.

Fase II. De conjugación.
Los sistemas de biotransformación más importantes se encuentran en las
células del hígado, y los de menor importancia en el riñón, pulmón, intestino y
cerebro.

Eliminación o excreción

Finalmente, los tóxicos o sus metabolitos son excretados. Las principales

vías de eliminación son las siguientes:

Pulmón. Por esta vía el organismo elimina principalmente los

anestésicos volátiles y gases tóxicos, como el monóxido de carbono, cianuros,
sulfuro de hidrógeno, y de modo parcial el paraldehído.
Bilis. Las sustancias hidrosolubles pasan a la bilis por excreción activa.
Para las sustancias no polares (no solubles en agua) existe una circulación
entero-hepática, por la cual los tóxicos son excretados en la bilis y absorbido en
el intestino delgado (caso de la digoxina y la espironolactona).
Riñón. Constituye la principal vía de eliminación de tóxicos o de sus
metabolitos. Requiere que sean sustancias solubles en agua.
El pH de la orina es un factor importante. Si la orina es alcalina estará
dificultada la eliminación de sustancias básicas, y viceversa para las ácidas.
Esto permite, mediante la regulación del pH de la orina, acelerar o retardar la
excreción de ciertas sustancias básicas (quinidina, fenciclidina, anfetaminas) y
ácidas (fenobarbital, aspirina).

Finalmente, debe advertirse que existen tóxicos que ejercen Su acción

nociva en la etapa de absorción. Reciben el nombre de cáusticos. De acuerdo
con la vía de absorción a través de la cual actúan, se conocen cáusticos
digestivos, cáusticos respiratorios, cáusticos cutáneos, etcétera.
Además, hay tóxicos sistémicos que también tienen acción cáustica, a
veces no sólo en la etapa de absorción, sino incluso en la etapa de eliminación.
Es el caso del paraquat y del mercurio elemental.

GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS

Para facilitar el diagnóstico clínico de las intoxicaciones, los síntomas y

signos se han agrupado en entidades mayores que se denominan síndromes
toxicológicos.
 Hay síndromes toxicológicos digestivos, respiratorios, cutáneos,
neurológicos, hepáticos, hemáticos y renales.
En este texto nos limitaremos a exponer los síndromes digestivos y
respiratorios.

Síndromes digestivos

Pueden deberse a la acción directa, como es el caso de los tóxicos

cáusticos, o a la acción indirecta o refleja, como ocurre con el arsénico y los
digitálicos.

Sensación bucal especial. Puede consistir en sabor, dolor o sialorrea.

Sabor. Puede ser amargo (cocaína), dulzón (plomo, mercurio), sui

géneris (éter, etanol).
Dolor. Puede ser ardoroso, como en el caso de los cáusticos. Se
experimenta en boca, lengua, faringe y esófago.
Sialorrea. Devuelve el tóxico a la boca (etanol, mercurio, alcaloides).

Vómito. Puede ser inmediato, como el producido por sales de cobre y de

cinc; precoz, por acción directa como ocurre con el acetato y subacetato de
plomo y el bicloruro de mercurio; tardío, Por acción refleja, como el causado por
el arsénico y los dligitálicos.
En cuanto al aspecto del vómito, puede ser de copos blancos en casos del
cloruro de plomo; con olor a almendras amargas, en los cianuros, y de olor
aliáceo con el fósforo blanco, telurio y selenio.
Ribete gingival o liseré, Es la orla de color en el borde libre de las
encías, especialmente sobre los incisivos y caninos.
Los principales son los observados en las intoxicaciones crónicas por
plomo o ribete de Burton, de tono gris azuloso; por mercurio, ribete hidrargírico
o de, Gilbert, de tonalidad rojo vinosa; o el ribete por bismuto, gris oscuro.
Estomatitis. Puede ser leve, caso en el cual consiste en enrojecimiento
de la mucosa de la boca; mediana, con ulceraciones, sialorrea y halitosis, y
grave con infección agregada, fiebre y astenia. Las principales estomatitis
tóxicas son producidas por mercurio, bismuto y sales de oro.
Diarreas. Pueden ser disenteriformes y coleriformes
La forma disenteriforme o baja es una colorrectitis. Consiste en
deposiciones de poco volumen, con moco, pus y sangre, acompañadas de pujo
y tenesmo rectal. Se deben al efecto tóxico sobre la mucosa intestinal, a la cual
ulcera. Se observa en intoxicaciones por mercurio, bismuto y oro.
La forma coleriforme o alta se debe a la vasodilatación paralítica en
territorio esplácnico, que provoca el aflujo de líquido a la luz intestinal. Esto da
por resultado deposiciones líquidas de gran volumen con pequeños granos,
parecidos al arroz. Se observa en la intoxicación aguda por arsénico.
Síndromes respiratorios

Se deben a la acción cáustica en el árbol broncopulmonar.

Para estudiar su acción conviene dividir el sistema respiratorio en tres
niveles o regiones. La región superior se extiende de las fosas nasales hasta la
glotis; la región media abarca la vía respiratoria por debajo de la glotis, e incluye
la tráquea y los bronquios, y la región, inferior comprende todo el parénquima
pulmonar.
En las intoxicaciones agudas las manifestaciones son las siguientes:

Región superior. En este nivel actúan los cáusticos irritantes que se

subdividen en lacrimógenos, como el cianuro de bromobencilo, yodoacetato de
etilo y cloroacetona; estornulatarios, como la difenilcloroarsina y la
difenilaminocloroarsina, Y tusígenos, como el metil, el etil y el difenil
dicloroarsina. De acuerdo con los tóxicos enumerados, hay epífora y catarro
nasal, estornudos y tos quintosa. La mucosa de este segmento respiratorio está
congestiva, despulida y con hipersecreción.
Región media. En este nivel actúan los cáusticos vesicantes, así
llamados porque forman vesículas en la piel. En este grupo están los llamados
gases de guerra, como la iperita o gas mostaza (sulfuro de etilodiclorado) y la
lewisita (clorovinildicloro y diclorovinil cloroarsinas). Clínicamente se manifiestan
por menos catarro y más disnea, tos quintosa y cianosis. La mucosa de la
laringe, tráquea y bronquios está edematosa y con seudomembranas.
Región inferior. En este nivel actúan los cáusticos sofocantes que
causan destrucción del tejido pulmonar (descamación de epitelio alveolar,
ruptura de tabiques y trasudación serosa). El cuadro clínico consiste en disnea,
tos incesante, dolor y opresión torácica, angustia, síncope e hipertermia (39˚ y
40˚C). Entre este tipo de tóxicos están el fosgeno u oxicloruro de carbono,
vapores de cloro, bromo y ácidos fuertes.

Los síndromes respiratorios crónicos se deben a la acción repetida y el

dosis pequeñas de tóxicos cáusticos. Entre los agentes de estas formas
crónicas están el berilio, manganeso, cadmio y querosene. Clínicamente hay
traqueobronquitis crónica, bronquiectasias con esputo mucopurulento y disnea
progresiva.

INVESTIGACION DE MUERTE POR INTOXICACION

En la investigación de una muerte por presunta intoxicación conviene

incluir los siguientes aspectos: a) historia del caso; b) muestras adecuadas; c)
análisis toxicológicos;
d) interpretación de los resultados, y e) papel de la autopsia.
Historia del caso

Cuando se sospeche que la muerte fue debida a un tóxico, para el

adecuado manejo del caso conviene que tanto los médicos forenses como los
toxicólogos analistas cuenten con la información siguiente:

1. Edad, sexo, peso, estatura y ocupación de la víctima.

2. Circunstancias de Ia muerte. Si la víctima había manifestado su
intención de envenenarse, o si existen antecedentes de intentos previos;
asimismo, si hubo testigos que la vieran ingerir el tóxico o que observaran
cuando terceros se lo administraban; si otras personas comieron los mismos
alimentos o tomaron las mismas sustancias o bebidas o estuvieron expuestas a
las mismas condiciones ambientales y el grado en que ellas fueron afectadas.
3. Intervalo. Se refiere al lapso entre la última ingesta y el comienzo de
las manifestaciones de intoxicación, y entre la aparición de éstas y la muerte
4. Tratamiento médico. lnteresa la información acerca de lavado gástrico,
administración de antídotos y otras medidas terapéuticas; se debe aclarar si la
víctima estaba en tratamiento médico por alguna enfermedad
5. Antecedentes personales. Conviene establecer si la víctima era adicta
al alcohol y al abuso de drogas, especialmente cocaína, heroína u otros
opiáceos, barbitúricos, anfetaminas y tranquilizantes; si trabajaba en industria,
profesión o comercio donde estuviera expuesta a sustancias tóxicas o, al
menos, tuviese fácil acceso a las mismas.

Muestras adecuadas

La recolección de muestras de vísceras y líquidos orgánicos por lo

común es efectuada por el patólogo forense. Conviene tener en cuenta los
siguientes criterios:

 Tipo de veneno de que se sospecha.

 Vía de absorción del tóxico.
 Carácter agudo o crónico de la intoxicación.

Sin embargo, de una manera general, puede seguirse esta lista de muestras:

Cerebro 100 g
Hígado 100 g
Riñón 50 g
Sangre del corazón 25 g
Sangre periférica 10 g
 Humor vítreo Todo el disponible
Bilis Todo el disponible
Orina Todo el disponible
Contenido gástrico Todo el disponible

El patólogo debe etiquetar cada recipiente con la fecha y hora de la

autopsia, nombre del fallecido, identidad de la muestra, número adecuado de
identificación de la autopsia, iniciales o firma del médico. Conviene el empleo de
una fórmula que es firmada por el patólogo y luego por cada una de las
personas que intervienen en el manejo de la muestra. Este método constituye la
cadena de custodia, que permite garantizar que la muestra analizada fue
realmente la tomada de la autopsia.
Las muestras de vísceras y de grandes cantidades de líquidos orgánicos
deben preservarse en frascos de vidrio de boca ancha, limpios, con tapa
preferiblemente de vidrio sostenida en su lugar por resortes. Cada víscera o
líquido debe ser preservadas recipiente aparte, Pequeñas cantidades de
líquidos orgánicos pueden ser preservadas en tubos de ensayo con tapón de
corcho. El preservador ideal es el frío de refrigerador o congelador. En el caso
de las muestras de sangre, puede emplearse fluoruro de sodio como
preservador (10 mg/ml).

Análisis toxicológicos

Cuando se trata de tóxicos ingeridos, el contenido del estómago y de los

intestinos debe ser analizado primero por la gran cantidad de tóxico no
absorbido que puede existir.
En segundo lugar, se analizará la orina por ser el riñón el órgano
principal de excreción para la mayoría de los tóxicos.
En tercer término conviene procesar el hígado, sitio de biotransformación
de la mayoría de las sustancias tóxicas absorbidas por vía digestiva.
De manera general, en toxicología analítica es preferible, la muestra de
sangre, por ser más representativa de la concentración del tóxico en el sitio del
receptor. Los niveles sanguíneos son cuantitativos, mientras los niveles en orina
tienen un carácter cualitativo (Ellenhorn y Barceloux, 1988).
Sin embargo, deben preferirse las muestras de orina cuando la
concentración de tóxico en la sangre es demasiado baja para ser determinada
por los métodos convencionales. Tal es el caso de tóxicos que tienen rápida
eliminación o grandes volúmenes de concentración, como las fenotiacinas,
barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos.
El adecuado conocimiento de la toxicocinética permitirá Ia selección de
muestras específicas,
Los análisis pueden complicarse debido a los cambios químicos que
produce la descomposición del cadáver. Las sustancias que así se originan
pueden interferir en el aislamiento y la identificación de los tóxicos
sospechados. Por ejemplo, la concentración de cianuros y etanol, así como la
saturación sanguínea de monóxido de carbono pueden modificarse según el
grado de putrefacción.
Otros tóxicos como el arsénico, barbitúricos, mercurio y estricnina son muy
estables y pueden identificarse aún años después de la muerte.
El laboratorio forense emplea una variedad de procedimientos analíticos.
Primero, realiza pruebas inespecíficas que determinan la presencia o ausencia
de grupos de sustancias tóxicas en las muestras. Los resultados positivos son
sometidos a un procedimiento analítico que identifica un tóxico específico. Esta
segunda prueba debe basarse en principios químicos o físicos diferentes de la
primera. En la actualidad se considera que las determinaciones de
cromatografía a gas (CG) y .la espectrometría de masas (EM) proporcionan una
identificación inequívoca por la mayoría de los tóxicos, aunque debe aclararse
que tienen sus limitaciones.

Interpretación de los resultados

Una vez realizados los análisis toxicológicos, el patólogo forense debe

interpretar tales resultados, y contestar para el juez preguntas especificas,
como las siguientes:

 Ruta de administración del tóxico.

 Dosis administrada.
 Si la concentración del tóxico fue suficiente para causar la muerte o para
alterar la conducta del fallecido al extremo de culminar con Ia muerte.

Ruta de admlnlstraclón. En su determinación deben considerarse los

resultados del análisis de varias muestras. Como regla general, la
concentración más elevada del tóxico se hallará en el sitio de administración.
Así, una concentración más elevada en el tracto digestivo y el hígado
corresponden a tóxico ingerido; una concentración más elevada en el pulmón,
indica tóxico inhalado, y el hallazgo de un fármaco en el tejido circundante a un
punto de inyección, generalmente indica inyección reciente intramuscular y
endovenosa.
La presencia de un tóxico en el tracto gastrointestinal no es prueba
suficiente para atribuirle la muerte. Para ello es necesario demostrar, además,
que se llevó a cabo la absorción del tóxico y que éste fue transportado por la
circulación a los órganos donde ejerció su efecto letal. Esto se establece
mediante los análisis de muestras de sangre y otros órganos. Excepción a esta
regla son, desde luego, Ios tóxicos cáusticos, que causan la muerte por su
acción local, en la etapa de absorción.
 Dosis administrada. En cuanto a su determinación, hay que tener en
cuenta aspectos como la duración de la sobrevida y los tratamientos médicos
administrados.
El intervalo entre Ia administración de un tóxico y la muerte puede ser
suficientemente prolongado para permitir la biotransformación y la excreción del
agente.
Los tratamientos de urgencia como la administración de líquidos,
diuréticos, sangre o sus componentes, y procedimientos como el respirador
artificial ó mecánico, la hemodiálisis y la hemoperfusión pueden reducir de
modo considerable las concentraciones del tóxico que inicialmente fueran
mortales.
Concentración del tóxico. Al respecto, se debe tener en cuenta que
para muchas sustancias tóxicas, los resultados varían de acuerdo con el sitio en
que se tomó la muestra de sangre periférica y de vísceras.

Papel de la autopsia

De modo similar a la clínica, también en la autopsia puede llegarse a un

diagnóstico presuntivo de intoxicación. Será el análisis toxicológico el que
permita establecer el diagnóstico de certeza.
Sin embargo, en los casos en que se sospeche una muerte por
intoxicación la autopsia medicolegal es sumamente importante debido a los
siguientes aspectos:

1. Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y no a agentes

físicos o químicos.
2. Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicación.
3. Permite obtener muestras adecuadas para análisis toxicológicos.
4. Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos.

Es aconsejable que el médico forense aporte los datos clínicos y post

mortem más relevantes para que el toxicólogo oriente sus procedimientos
analíticos.

TERMINOLOGÍA TOXICOLÓGICA

Ingestión diaria admisible (lDA). Es la cantidad de una sustancia

química (en miligramos de la sustancia por kilogramo de peso corporal) que un
individuo puede ingerir por día a lo largo de su vida sin riesgo para su salud.
Efecto tóxico. Daño temporal o definitivo en la salud causado por un
tóxico.
Dosis letal (DL) Cantidad de un tóxico que mata a 100 % de los
individuos.
 Dosis letal 50 (DL 50). Cantidad de un tóxico que produce la muerte a
50 % de los individuos.
Concentración máxima admisible (CMA). En un tóxico ambiental es la
concentración máxima que no produce daño en la salud.
Valor umbral límite (VUL). Cantidad media de tóxico ambiental que en
una jornada de ocho horas, en cinco días, no ha producido daño al trabajador.
Partes por millón (PPM). Concentración de sustancia tóxica en el
ambiente.
Vida media (T 1/2).Tiempo requerido para reducir la máxima
concentración de un tóxico a la mitad.
 RESUMEN

La toxicología es el estudio de los efectos adversos de los xenobióticos.

Xenobiótico compuesto extraño para la vida o para los seres vivos. Véase lo
siguiente:

Medicamentosa
Laboral
Accidental Alimentaría
Etiología Hídrica
Suicida
Homicida
Genética (acatalasia).

Se conoce como toxicocinética al recorrido de toda sustancia

toxicológicamente activa en el organismo.

Digestiva
Respiratoria
Absorción Cutánea
Mucosa
Parenteral

Compartimiento central (sangre)

Distribución Compartimiento periférico (tejidos de depósito)

Oxidación y reducción
Biotransformación Hidrólisis
Conjugación

Pulmón: Anestésicos y gases tóxicos

Eliminación o excreción Bilis: Sustancias hidrosolubles
Riñón: Tóxicos o sus metabolitos
 Edad, sexo, peso y estatura
Ocupación de la victima
Circunstancias
Historia clínica Intervalo entre exposición y
manifestaciones
Tratamiento (lavado gástrico y
antídotos)
Investigación de muerte Antecedentes personales
(alcoholismo y drogadicción)
por intoxicación
Cerebro, hígado y riñón
Muestras Sangre de corazón y periférica
Humor vítreo, bilis, orina y
contenido gástrico.

TÓXICOS CÁUSTICOS
Se denomina cáusticos a los tóxicos que causan alteraciones destructivas por
acción directa sobre piel y mucosas.
Los principales tóxicos cáusticos son los ácidos y álcalis fuertes.
Entre los ácidos, los principales son el sulfúrico, clorhídrico, nítrico, oxálico,
acético y fórmico.
Entre los álcalis destacan el hidróxido de sodio (sosa cáustica), hidróxido de
potasio (potasa cáustica) y carbonato de sodio.
Conviene incluir algunos cáusticos orgánicos, como el formaldehído (formalina),
que se explicará por separado.

Usos
Se trata de sustancias de uso doméstico o industrial.
Entre las de uso doméstico están los limpiadores de servicios sanitarios (ácido
sulfúrico, ácido clorhídrico), limpiadores de desagües o drenajes (hidróxido de
sodio, hidróxido de potasio, ácido sulfúrico), blanqueadores (hipoclorito de
sodio, hidróxido de sodio), desinfectantes (permanganato de potasio).
Entre las sustancias de uso industrial se cuentan el ácido sulfúrico (municiones,
baterías, fertilizantes), ácido clorhídrico o muriático (empleado en síntesis de
tintes y químicos, refinamiento de metales), ácido nítrico (en electroplateado y
manufactura de fertilizantes), ácido crómico (industria del cuero, cemento,
fotografía, plateado), ácido Fórmico (pegamentos, celulosa, curtiembre).

Etiología
Suele ser accidental, por ingestión de sustancias de uso domestico por parte de
niños pequeños.
En segundo lugar esta la etiología suicida.
Por lo común, se consuma con la ingestión de álcalis empleados como
limpiadores (hidróxido de sodio e hidróxido de potasio). En la primera mitad del
siglo xx fue común el uso del ácido sulfúrico para desfigurar, lanzándolo al
rostro de la víctima, por motivos pasionales.

Fisiopatología
Tipos de sustancia ingerida. Conforme mas concentrada sea la sustancia
cáustica, mayor será el efecto corrosivo. En cuanto al pH, para los ácidos por
debajo de pH 2 Y para los cáusticos alcalinos 12 a 12.5, los efectos dañinos
serán mayores.
Volumen ingerido. Es directamente proporcional al aumento del área lesionada
y predispone en igual medida al vómito, que expone a los tejidos del sistema
digestivo a sufrir mayor daño.
Tiempo de contacto. En áreas de tránsito digestivo lento, como el esfínter
pilórico y el hiato diafragmático, hay posibilidad de mayor daño local al
aumentar el tiempo de contacto.
La presentación en cristales tiende a causar daño en la parte superior del
estomago, mientras las preparaciones líquidas producen lesiones distales.
Contenido gástrico. En un estómago lleno, el efecto cáustico es más difuso y
superficial.
Toxicidad hacia el esfínter pilórico. El espasmo del píloro impide el
vaciamiento gástrico y aumenta el tiempo de contacto y, por ende, el riesgo de
perforación.
Reacción exotérmica. Algunas de estas sustancias pueden dar lugar a la
producción de calor que daña a los tejidos. Tal es el caso de las tabletas
Clinitest, en agua y acido cítrico, que generan calor al combinarse con el
hidróxido de sodio.

Mecanismo
Los ácidos fuertes producen deshidratación y necrosis de coagulación en las
proteínas de la superficie, y así limitan la penetración en cambio, los álcalis
fuertes producen necrosis de licuefacción, donde las grasas son saponificadas y
las proteínas solubilizadas, todo lo cual facilita la penetración en toda la pared;
además, hay trombosis que prolonga el daño tisular cuando ha cesado la
exposición al álcali.

Clínica
Cáustico ingerido. Hay dolor severo en el sitio de contado. La disfagia,
odinofagia, sialorrea, vómito espontáneo, y dolor retroesternal y epigástrico se
han asociado a la quemadura química en tubo digestivo alto.
Un signo precoz de perforación del esófago es la amilasa elevada en el líquido
pleural, y el gas cloro y el gas cloramina que resultan de la mezcla del
hipoclorito de sodio con ácidos y con amonio, respectivamente.
Cáustico inhalado. Los vapores de ácido nítrico y de ácido clorhídrico pueden
producir espasmos laríngeos, edema de laringe con estridor y cianosis
inmediata, y edema pulmonar que suele aparecer entre las seis y ocho horas
subsecuentes a la inhalación. La mayoría de los ácidos son irritantes
respiratorios y producen grados variables de traequeobronquitis.
Contacto cutáneo. Los ácidos ocasionan escaras secas y duras por
deshidratación.
Algunos ácidos producen lesiones características, como son las Úlceras
circulares por exposición al ácido crómico, y las manchas amarillas
desfigurantes del ácido nítrico.
Los álcalis originan escaras húmedas y blandas por saponificación.
Complicaciones. Dentro de las agudas están la hemorragia gastrointestinal,
obstrucción respiratoria alta, perforación de esófago y sepsis.
Entre las crónicas destacan la obstrucción esofágica por estenosis cicatrizal,
estenosis piloríca y fibrosis del músculo cricoaritenoide posterior.
Se ha descrito el carcinoma de esófago como una complicación tardía de la
ingestión de álcalis, que puede aparecer 25 a 40 años después.

Estudios auxiliares
La endoscopia es el procedimiento preferido para establecer la severidad de la
lesión.
Conviene efectuarla dentro de las 24 a 48 h de la ingestión del cáustico. La
profundidad del procedimiento está limitada a la primera área de ulceración
para prevenir su perforación. Cuando han transcurrido más de 48 horas, una
opción es la radiografía con bario.

Tratamiento
Estabilización. Deben observarse los siguientes aspectos:
1. Problemas de vía aérea pueden surgir debido al edema de laringe y la
irritación a causa de la inhalación. Es necesario establecer vía endovenosa ante
el compromiso de estado general.
2. No debe procederse a la neutralización con agua o álcalis para los ácidos y
viceversa, por el peligro de reacción exotérmica.
3. La catarsis y la emesis están contraindicadas, especialmente en la ingestión
de álcalis.
4. La presencia de choque sugiere perforación.
Descontaminación. En la acción de ácidos, deben quitarse todas las ropas
contaminadas y lavar la piel con abundante solución salina.
En caso de lesiones cáusticas en los ojos se procede a la irrigación copiosa por
espacio de 20 a 30 minutos, y debe tratarse como una emergencia
oftalmológica.

Tratamiento de sostén. Incluye los siguientes aspectos:

a) El paciente no debe ser alimentado por boca hasta que la endoscopia
confirme la magnitud de la lesión.
b) Debe descartarse la perforación intestinal mediante exámenes de gabinete y
laboratorio.
e) Restablecer y mantener el equilibrio hidroelectrolítico.
d) Las lesiones de piel requieren copiosa irrigación salina y la remoción de
cualquier partícula contaminante.
e) Las quemaduras químicas deben ser tratadas como quemaduras térmicas.
f) Los pacientes dados de alta deben seguir control en consulta externa ante el
riesgo de problemas obstructivos gastroesofágicos.

Anatomía patológica
En la ingestión de cáusticos, existen tres fases:
Fase de Inflamación aguda. Ocurre en los primeros cuatro a siete días. La
mucosa necrótica puede desprenderse entre el tercero y cuarto días, dando
lugar a la formación de una úlcera.
Fase latente de granulación. Al final de la primera semana, la colágena
remplaza al tejido de granulación. Esta fase se extiende por dos semanas y
durante ella existe el peligro de perforación.
Fase de cicatrización. A la segunda o cuarta semana empieza la formación de
tejido fibroso denso alrededor de la submucosa y la muscularis, que si es
excesiva tiende a causar obstrucciones. Es un tipo de complicación que debe
evitarse.

FORMALDEHÍDO
Son sinónimos formalina, aldehído metílico, Óxido de metileno.
A la temperatura ambiente es un gas incoloro con olor irritante que se detecta a
una concentración de 0.5 ppm. Su presentación comercial es la solución acuosa
al 37 o 50%, a la que suele agregársele hasta 18 % de metanol para inhibir la
polimerización.
Usos
En los laboratorios se le emplea como fijador de tejidos humanos o animales,
como desinfectante, antiséptico y desodorante.
También se encuentra en plásticos, textiles, fertilizantes, papel, industria de
curtiembre y resinas fenólicas.
El calor y la humedad liberan la forma gaseosa en los productos que contienen
formaldehído.
Etiología
Suele ser accidental ocupacional en trabajadores de la industria del laminado,
donde se emplea pegamento a base de resorcinol fenol; en la industria del
vestido, donde las prendas (permanent press) consisten en telas revestidas por
resina formaldehído urea; en la industria de molduras, que también emplea la
citada resina, y en embalsamadores.
En nuestra casuística hay un caso de intoxicación suicida por ingestión de
solución comercial al 37 %.

Dosis tóxicas agudas

Dosis mortal en adulto. La ingestión de l a 2 onzas líquidas produce la muerte
dentro de las tres horas.
Concentración en el aire. El límite permisible ocupacional es de 2 ppm. Por
encima de 10 ppm hay irritación respiratoria severa.
Contacto cutáneo. Concentraciones líquidas superiores a 300 ppm causan
irritación clínica.

Toxicocinética
El sistema respiratorio es muy eficiente para remover el formaldehído inhalado.
En cuanto al formaldehído ingerido, experimentalmente se ha demostrado que a
las 12 horas es espirado. De manera similar, se ha comprobado que
administrado por infusión venosa, es captado por los glóbulos rojos en
proporción cinco veces mayor que el plasma.
Estos glóbulos contienen una enzima que oxida rápidamente el formaldehído a
ácido formico. Una quinta parte se elimina como tal en la orina, mientras el resto
es oxidado a dióxido de carbono y agua.

Fisiopatología
La concentración mínima que puede detectarse por el olor es similar al nivel
que produce efectos irritantes en ojos y vías respiratorias, y constituye un signo
de alarma para evitar mayor exposición. Dichos efectos son reversibles cuando
el paciente es alejado de la exposición.
La concentración tres veces mayor a la percibida por el olfato, puede causar
edema pulmonar a los pocos minutos de exposición.
Algunas personas muestran respuestas de tipo alérgico a concentraciones por
debajo del nivel mínimo de percepción olfatoria.

Clínica
Intoxicación aguda por inhalación. En concentraciones bajas hay rinitis,
cefalea y disnea.
En el nivel de 1 a 4 ppm es un fuerte irritante de mucosas y produce sensación
quemante e irritación.
En individuos sensibles, actúa como un potente alergeno causando asma
bronquial y dermatitis.
En personas expuestas a 5-30 ppm aparecen tos, dolor torácico, disnea y
estornudos.
Intoxicación aguda por ingestión. Produce inflamación y ulceraciones en
boca, esófago y estómago, dolor abdominal, vómito y diarrea.
Como complicaciones de ingestión severa se ha descrito coma, hipotensión,
insuficiencia renal y apnea.
Intoxicación crónica, Hasta el momento, no hay pruebas de que la exposición
prolongada al formaldehído cause enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Tratamiento
Descontaminación. Diluir con agua o leche el formaldehído ingerido, cuando el
paciente se encuentre despierto. De este modo se reduce el efecto cáustico,
para luego seguir con carbón activado en dosis de un gramo por kilogramo de
peso, y más tarde administrar un catártico salino leve.
Tratamiento de soporte. Consiste en los siguientes aspectos:
a) Balance hidroelectrolítico, equilibrio ácido base y función renal.
b) Vigilar signos de posible hemorragia y perforación gastrointestinal.
c) Controlar niveles de metanol en sangre.

Anatomía Patológica
En casos de ingestión, hay quemaduras en labios .Y palidez por fijación de
proteínas tisulares en lengua, faringe, esófago y estómago. Este Último puede
estar dilatado por la acumulación de tóxico debida a espasmo del píloro.
En casos de inhalación, hay congestión de vías respiratorias y edema de
pulmón.
En cualquier forma, es llamativo el olor característico del tóxico.
Muestras para toxicología analítica Contenido gástrico y orina.
 TOXICOS VOLATILES

Como tales se estudiarán el etanol, el monóxido el carbono y los cianuros,

por su mayor importancia medicolegal.

ETANOL
La determinación del etanol o alcohol etílico en el organismo humano es la
prueba más frecuente en todo laboratorio forense.
 Su resultado se informa habitualmente en unidades de peso de alcohol por
unidades (le volumen de sangre (por ejemplo, 60 mg de etanol por cada 100
ml de sangre). Dicha determinación recibe el nombre de alcoholemia.
En Estados Unidos, entre 40 y 50 % de los automovilistas involucrados en
accidentes de tránsito mortales presentan alcoholemias superiores a 100
mg/100 ml. El etanol está asociado también con 67 % de las asfixias por
sumersión, en 70 % de las muertes en incendios, 67 % de los homicidios y
35 % de los suicidios (Ellenhorn ,y Barceloux, 1998)
El etanol se obtiene de la fermentación de azúcares de granos y frutas, y
sintéticamente a partir del gas etílico o sulfato de etilo.
La proporción de etanol en las bebidas alcohólicas varía de 2 a 50 %, de
la manera siguiente:
Bebida Porcentaje
Sidra 2-5

Cerveza 3-7

Vinos 8-12

Vinos fortificados 20 Destilados 40-50 (whisky,bourbon, brandy,

coñac)

El etanol es un hidrocarburo alifático hidroxilado, claro, incoloro. Entre los

productos comerciales que lo contienen, además de bebidas alcohólicas, hay
solventes de perfumes, colonias y líquidos medicinales.

Dosis tóxica
En adultos: 5-8 g/kg de peso corporal. En niños: 3 g/kg de peso corporal.
En las variaciones de estos niveles influyen condiciones como la
hipoglucemia y las interacciones de medicamentos El alcohólico crónico
desarrolla una considerable tolerancia al etanol.

Toxicocinética
Absorción. El etanol se puede absorber por vía digestiva y por vía
respiratoria. Cuando el etanol es ingerido, 20 % se absorbe a través de la
pared del estómago y 80 % a través del intestino delgado (yeyuno-ileon).
La absorción en el estómago se inicia a los cinco minutos de la ingestión y se
prolonga por 90 minutos, según el estado (le vacuidad. Es retardada por las
grasas, meno por las proteínas y mucho menos por los carbohidratos.
En general, en adultos sanos la absorción de 80 a 90 % del etanol que se
ingiere se lleva a cabo entre 30 a 60 mininos, aunque por los alimentos
puede demorarse de cuatro a seis horas para ser completa.
Distribución. Por su doble condición de hidrosoluble y liposoluble, el etanol
se distribuye en los tejidos de acuerdo con la concentración de agua (le
éstos, y penetra la barrera hematoencefálica y la placenta.
El volumen de distribución es (le alrededor de 0.6 (/kg en adultos y de 0.7
¿/kg en niños.

Multiplicando la cantidad (le etanol en un litro de sangre por 2/3 se obtiene el

peso del alcohol ingerido.
Eliminación. 90 % del etanol es transformado en bióxido de carbono y agua.
El restante 10 % es eliminado como etanol, a través del riñón y del pulmón.
Vías metabólicas. Los hepatocitos contienen tres vías metabólicas
principales para el etanol, que son las siguientes:
1. Sistema de la deshidrogenasa alcohólica del citosol (fracción soluble de
la célula). Tiene por objetivo la oxidación del etanol, y da como productos el
acetaldehído y la NADH. Se efectúa mediante la deshidrogenasa alcohólica,
que es una enzima soluble presente en grandes cantidades en el hígado, y
una coenzima: la NAD.

2. Sistema catalasaperoxidasa.. Está localizado en los peroxisomas y,

aunque enmenor cantidad, también produce la oxidación del etanol a
acetaldehído; éste es liberado del hígado y oxidado periféricamente, para ser
degradado por último, a dióxido de carbono y agua. Por el hecho de que el
peróxido (le hidrógeno que requiere la eatalasa para tal oxidación, se
encuentra en poca cantidad en los tiepatocitos, se considera que este
sistema sólo interviene en 10 % del metabolismo del etanol.

3. Sistema microsomal oxidante del etanol Está localizado en el retículo

endoplásmico (Lieber y Di Carli, 1970). Se ha demostrado que microsomas
aislados, en presencia (le NSDPII y oxígeno, producen la oxidación del
alcohol en acetaldehido Coon y Koop ( 1987) prefieren denominar a esta ter -
cera enzima como citocromo P'-450 por sus características electroforéticas
La cantidad de etanol oxidado ha sido expresada por el coeficiente de
etiloxidación (le Widmark Esa cantidad es de 2.5 mg por kilogramo de peso
corporal y por minuto. En un adulto, (le sexo masculino ,y peso promedio,
equivale a 7-10 gramos de alcohol por hora. Corresponde a una reducción de
la alcoholemia (le 15 a 20 mg/dl/Irora. Esta cifra inicialmente publicada por
Widmark mantiene validez actual sólo para bebedores moderados de sexo
masculino.
En alcohólicos crónicos, durante una temporada (le ebriedad continua, la
cantidad de etanol oxidada puede alcanzar valores por encima de 30
mg/dl/hora.
En la práctica forense, la curva de descenso de la alcoholemia puede ser
tan baja como 8 mg/dl/h, para personas no habituadas al etanol, o tan
elevada como 36 mg/dl/h en alcohólicos crónicos. Este margen tan am plio de
variación debe ser considerado en los procedimientos legales que tratan
estimaciones retrospectivas de la concentración (le etanol en sangre, en el
momento de cometer un delito (Jones, 1993).
En resumen, para establecer la alcoholemia de un adulto en el momento
del delito, deben tenerse en cuenta los siguientes criterios acerca del
descenso por hora de la concentración de etanol en sangre:

a) En los individuos no habituados, puede ser tan bajo como 8 mg/100 ml.
b) En los alcohólicos moderados, de 15 a 20 mg/100 ml.
c) En los alcohólicos severos puede. ser tan alto como 36 mg/100 ml.
Compensación, que se manifiestan clínicamente por una hiperexcitabilidad
autonómica. Algunos consideran que la hipomagnesemia y la hipokalemia
que se producen pueden contribuir a los efectos clínicos.
La muerte es causada por depresión respiratoria cuando los niveles son
superiores a 500 mg/dl.

Fisiopatología
En la intoxicación aguda, el etanol es un depresor del sistema nervioso
central que inicialmente deprime en forma selectiva al sistema activante
reticular.
Los lóbulos frontales son sensibles a una concentración baja, lo que resulta,
en una alteración del pensamiento (desinhibición) y del estado de ánimo
(euforia) antes de los trastornos del lóbulo occipital (alteraciones visuales) y
del cerebelo (incoordinación).
En dosis elevadas, el etanol produce una depresión generalizada del sistema
nervioso central.
En la intoxicación crónica se producen los cambios metabólicos siguientes:

1. Una desviación de piruvato a lactato que resulta en acidosis.

2. Elevación del ácido pirúvico sérico procedente de eliminación reducida. 3.
Alteración del metabolismo de los lípidos con acumulación de triglicéridos. 4.
Gluconeogénesis reducida.
5. Posible aumento en el depósito de colágena y reducción de la síntesis
proteica.
6. Reducción marcada en la resorción activa de hueso y formacícín
resultante de la inhibición de la reconstrucción ósea por un mecanismo
independiente de las hormonas calcitrópicas

Abstinencia. La abstinencia de etanol conduce a mecanismos no opuestos

Intoxicación aguda. Inicialmente produce euforia que progresa a pérdida de
las inhibiciones con anormalidades del comportamiento, locuacidad, lenguaje
escandido, ataxia, trastornos (le la marcha, irritabilidad, somnolencia que
puede terminar en estupor y coma. Estas manifestaciones neurológicas
pueden acompañarse de enrojecimiento de la cara, pupilas dilatadas, excesi-
va sudación y malestar gastrointestinal. En ocasiones, se presentan arritmias
cardiacas.
La muerte puede sobrevenir por depresión respiratoria con niveles
superiores a 500 mg de etanol/dl de sangre, como ya se ha dicho.
Intoxicación crónica. El alcoholismo es una enfermedad progresiva,
caracterizada por una dependencia patológica al etanol, cuyas
consecuencias médicas y sociales son obvias (Growley)

Desde el punto de vista psíquico, el alcoholismo se caracteriza por deterioro

mental con pérdida de la memoria, temblor y alteración del juicio. Pueden
originarse cuadros clínicos como el delirium tremens con delirio
(microzoopsias) y temblor; la psicosis de Korsakoff con amnesia, confusión y
polineuritis; delirio sistematizado alcohólico con celotipia, y demencia
alcohólica.
Desde el punto de vista orgánico, el alcohólicos suele ser desnutrido y de
aspecto descuidarlo, pero pueden observarse casos de obesidad y aun de
edema, asociado a insuficiencia cardiaca crónica. Los trastornos específicos
están en el hígado, corazón y encéfalo.

El hígado puede mostrar desde esteatosis con peso superior a 2000

gramos, hasta cirrosis finamente granular y peso de 800 a 1200 gramos. En
esta última condición existe síndrome de hipertensión portal con es-
plenomegalia, várices esofágicas y ascitis.
El corazón puede presentar cardiomiopatía alcohólica con aumento de
peso, focos de fibrosis e infiltrados mixtos celulares, edema, hialinización e
hipertrofia de fibras musculares. Algunos atribuyen el daño cardiaco al
cobalto agregado a la cerveza comercial.

El daño cerebral causado por el etanol fue desde las primeras

descripciones caracterizado por engrosamiento de las meninges y una atrofia
moderada, que afecta la corteza frontal y parietal y la sustancia blanca con
ensanchamiento del sistema ventricular. Además, hay alteraciones
degenerativas que afectan más la corteza del cerebelo que la cerebral, las
cuales se han atribuido a la "vulnerabilidad selectiva" (Schade ,y
Mcmememey, 1984), a la toxicidad directa del etanol (idiosincrasia) o a la
pobre condición nutricional (hipovitaminosis B o de la riboflavina, o ambos).
Otras condiciones neuropatológicas que se han asociado al alcoholismo
crónico son: la enfermedad de Wernicke o mielinólisis pontina central, la
miopatía alcohólica, la polineuropatía alcohólica y la mielopatía transversa,
etcétera.
Aspectos psiquiátricos. El alcoholismo puede definirse como un trastorno
conductual crónico caracterizado por una preocupación patológica por el
etanol y su consumo en detrimento de la salud física y mental (Chafetz). Es
una actitud autodestructiva que resulta de las primeras experiencias vita les y
que se asocia a trastornos básicos en la capacidad de respuesta
fisicoquímica.

Se ha tratado de explicar por factores biológicos, psicológicos y

socioculturales. Entre los factores biológicos se citan las variaciones étnicas
en la deshidrogenasa alcohólica que es la encargada (le la oxidación de 95
% del etanol, condición que se presenta en los chinos con reacciones muy
desagradables. Otro factor es la herencia, que explica la mayor incidencia en
hijos de alcohólicos y en gemelos hornocigotos.

Entre los factores psicológicos se destaca la propiedad ansiolítica del etanol.

Permite al individuo desinhibirse, relacionarse con otros, mantener seguridad
en sí mismo y escapar (le la realidad.

Como factores socioculturales se menciona la actitud social hacia el licor, su

relación ('()11 actos religiosos y sociales. Horton ha demostrado una elevada
correlación entre las dificultades de supervivencia y el consumo excesivo de
etanol; este autor lo atribuye a la propiedad de reducir la ansiedad.
Intoxicación patológica. También llamada ebriedad complicada por algunos
psiquiatras forenses. Consiste en una conducta compulsiva, furiosa y
desorganizada, de aparición brusca, que característicamente se desarrolla
con la ingesta de pequeñas cantidades de etanol.

Hay alteración de la conciencia, confusión, desorientación, intensa excitación

psicomotriz con exacerbación de los impulsos y de la agresividad, que a
veces puede ser destructiva. En su transcurso pueden manifestarse
alucinaciones, pánico, cólera y depresión que en ocasiones culmina con
tentativas suicidas.

El trastorno puede durar minutos, un día o más, y termina con prolongado

sueño, con amnesia al despertar. Se le considera un trastorno mental
transitorio incompleto 0 completo, de acuerdo con el grado de afección del
juicio y de la conciencia.

Se atribuye a predisposición orgánica o psicógena. D(: la primera se han

citado disritmia cerebral, epilepsia, retardo mental Entre las predisposiciones
psiccígenas deben mencionarse esquizofrenias, neurosis severa y trastornos
de la personalidad.

De 10-50 mg/100 ml (sobriedad). El comportamiento es casi normal a la

observación habitual. Las manifestaciones llamativas aparecen con niveles
 superiores a 50 mg/ 100 ml. Hay cambios leves que pueden ser percibidos
con pruebas especiales.

De 30-120 mg/100 ml (euforia). Hay leve euforia, sociabilidad,

locuacidad. Aparente confianza en sí mismo aumentada. Inhibiciones
disrninuidas, lo mismo que la atención, el juicio y el control. Se pierde la
eficiencia para pruebas finas. Hay incapacidad lira conducir un automóvil.

De 90-250 mg/ 100 ml (excitación). Hay inestabilidad emocional;

inhibiciones disminuidas. Propensión a pendencias, sentimentalismos y
situaciones irracionales. Pérdida del juicio crítico. Deterioro de la memoria ,y
la comprensión. Respuesta sensorial disminuida; tiempo de reacción
prolongado. Alguna incoordinación muscular. Hay incapacidad para,
reaccionar ante un peligro inminente (peatón ante un vehículo automotor).
Hay automatismo.

De 180-J00 mg/100 ml (con Hay desorientación, confusión mental,

mareo; exageración de estados emocionales (mi-do, ira, aflicción, etc.).
Diplopía y trastorno de percepción de colores, formas, movimiento y
dimensiones. Sensación de color disminuido; trastorno del equilibrio; incoor-
dinación muscular, marcha tambaleante y lenguaje escandido.
Comportamiento que perturba la tranquilidad pública.
De 270-400 mg/100 ml (estupor). Hay apatía, inercia general,
somnolencia. Respuesta a estímulos disminuida. Incoordinación muscular
acentuada. Incapacidad para mantenerse de pie n caminar. Vómito,
incontinencia de heces ,y orina. Deterioro de la conciencia. Respiración
entrecortada ,y suspirosa. Sueño o estupor.

Interpretación de la alcoholemia

Para fines medicolegales, en la interpretación (le la concentración de

etanol en la sangre (alcoholemia) distinguimos siete etapas:

De 350-500 mg/100 ml (coma). Hay inconsciencia completa; coma;

anestesia. Reflejos disminuidos o abolidos; temperatura subnormal
incontinencia de esfínteres, dificultad circulatoria y respiratoria. Disnea,
choque y posibilidad de, muerte.

De 450 mg/100 ml o más (muerte). Se produce por paro respiratorio, una o

10 horas después de la ingesta de etanol. Si hay recuperación, ésta se
demora entre 24 y 48 horas.
 En la interpretación de tina alcoholemia deb en tenerse en cuenta las
siguientes situaciones:
1. La relación de etanol en plasma con relación al etanol en sangre entera
es de i/1.18.
2. Si la muestra de sangre fue centrifugada y separados los elementos
celulares, la lectura resultante para plasma o suero debe ser reducida 16 a
18 % para convertir el valor a l nivel de etanol en sangre entera.
3. En la torna de la muestra no debe emplearse etanol como antiséptico
para la piel en el sitio de la venopunción, porque puede alterar el resaltado.
4. La descomposición post mortem puede dar lugar a la producción de
alcohol en la sangre; aunque raramente excede 50 mg/dl. La formación de
etanol por microorganismos se inhibe con el empleo de flúor ion mercurio y la
conservación en refrigerador.
5. Las venas femoral y yugular son los mejores lugares para la torna de
muestras en el cadáver. En comparación, las muestras de cámaras del
corazón pueden originar una alcoholemia falsamente más elevada.
6. El uso (le humor vítreo para análisis post mortem de etanol permite
distinguir entre etanol de origen endógeno y etanol de origen exógeno.
7. Las bacterias y las enzimas liberadas de órganos traumatizados
pueden afectar la descomposición del etanol si no hay condi ciones
adecuadas de conservación.

Determinación de alcohol en el aire espirado

Detección bioquímica de alcoholismo
Con el objetivo de establecer la concentración de etanol en la sangre por
procedimientos menos cruentos, aparecieron instrumentos que determinan
el contenido de alcohol en el aire espirado.
Entre los más conocidos están el breathalyzer, el drunkometer, el
intoximeter y el alcometer. Todos se basan en las investigaciones de Harger,
en 1950, sobre la partición del alcohol entre agua, sangre, orina y aire. Para
el etanol, el grado de partición entre sangre y aire, a 37 "C, es de 2100 a l.
Esto significa que 2100 ml de aire alveolar contienen el mismo peso de
etanol que un mililitro de sangre.

En este método de análisis hay tres rases:

En correlación con antecedentes de traumatismo, especialmente de
tránsito; deterioro orgánico, lagunas (le la memoria, etc., hay algunas
anormalidades en los exámenes de laboratorio que son sugestivos de
alcoholismo.
Una de ellas es la actividad de la gamaglutamil transferasa en suero, que
es un marcador relativamente no específico de la ingesta alcohólica con
alta sensibilidad en población de alto riesgo (36-90 %) y baja sensibilidad
en programas de selección general (scre ening) (10-18 %).
Tratamiento
a) La recolección de una muestra de volumen y composición adecuados.
b) La reacción del etanol en esta muestra con reactivos como la solución
de dicromato en ácido sulfúrico.
c) La evaluación del cambio de color de dicha solución.

La confiábilidad de estos aparatos sigue discutiéndose. Autores como

Mason y Dubowski abogan por que se abandonen, y señalan que los
resultados más confiables se obtienen con el análisis de sangre capi lar.
Jones ha señalado que los resultados están alterados por las condiciones
variables en que los oficiales (te la policía deben operar estos aparatos.
Una precaución elemental es tomar la muestra <le aire por lo menos 15
minutos después de la ingestión de bebidas alcohóli cas. Antes de dicho
periodo, los resultados están falseados por el etanol que aún humedece la
boca. Similar alteración la podría dar el vómito reciente. Por esas posibles
situaciones, debe permitirse el enjuague con agua antes de proceder a la
toma de la muestra (l( , aire.
Estabilización. Conviene observar cuatro aspectos, en especial:

t. En ingestión aguda, debe ¡)revenirse la aspiración y remplazar los

líquidos y electrólitos.
2. Administrar infusión endovenosa de 50 a l 00 ml de dextroasa al 50 %
(luego de verificar la glucemia)
3. En caso de coma, mantener vía aérea permeable y vigilar respiración y
circulación administrar medicación pertinente (glucosa, maloxona tiamina).
4. En caso de traumatismos, inmovilización cervical, radiografías de
columna cervical y minucioso examen por posibles trauma cervical y
cerebral.
Estimular la eliminación lino<]( , . los recursos es la hemodiálisis, que
aumenta de tres 7 1 cuatro v e c e s la eliminación de etanol.
Antídotos. En general, no hay antídotos para el etanol. La aplicación de
la naloxona en el coma alcohólico es cuestionable. No deben emplearse
anatépticos.
Tratamiento (te sostén. Consiste en los siguientes aspectos:

a) Observar la posible depresión respiratoria.

b) Remplazar las deficiencias nutricionales (magnesio, tiamina,
piridoxina, vitaminas K y C).
c) Investigar enfermedad intercurrente en el alcohólico crónico.

d) Vigilar el desarrollo de síndrorne (le, abstinencia.

e) Corregir la deshidratación, el desbalance hidroelectrolítico y el

desequilibrio ácido-base.
Pronóstico

En la intoxicación aguda sin complicaciones, una sobrevida de 24 horas

va seguida <le recuperación, por lo general.
En la psicosis alcohólica, la supervivencia es posible, pero la
recuperación completa es rara.
Etiología
La forma accidental es la más, frecuente. Puede deberse al gas de
escape que inunda la cabina (le un automóvil; a un equipo de calentamiento
(le agua o de calefacción que funcione con gas o con queroseno, y donde la
mala ventilación del espacio impide una colnbrsti0n completa, formándose
así monóxido de carbono; en incendios es la causa do muerte inmediata
más común en especial (le bomberos; y, finalmente por la expo sición a
cloruro de metileno, un constituyente de removedores de pintura y barnices.
La forma suicida suele realizarse mediante la inhalación del gas
producido por el motor (le un automóvil, dentro de un espacio cerrado.
La forma homicida es caria vez menos frecuente. Se llevaba a cabo
inundando con el gas el dormitorio, mientras la víctima dormí,¡.
Profilaxis

Consiste en psicoterapia y asistencia n organizaciones como Alcohólicos

Anónimos

MONÓXIDO DE CARBONO

Dosis tóxica
En la exposición industrial, el límite para una jornada (le ocho horas es
(le 35 ppm. Efectos clínicos perceptibles pueden ocurrir a las dos horas (le
exposición en concentraciones tan bajas corno 0.01 % (100 ppm)
Es un gas incoloro, inodoro e insípido. Debido a estas características, es
inhalado sin que la víctima se percate de su presencia.
Su densidad de 0.967, menor que el aire, explica que se acumule en las
partes altas de las habitaciones.
Se produce por la combustión incompleta del carbono o materiales
carbonáceos, de modo que todos los dispositivos de combus tión o llama
pueden originarlo. Los motores de explosión contienen entre 4 y 8 % (le
monóxido en los gases (le escape.
Toxicocinética
El monóxido de carbono se absorbe rápidamente por los pulmones. Se
combina con la hemoglobina, dada la afinidad (le ésta con el tóxico, que es
(le 210 a 300 veces mayor que para el oxígeno; se forma así carboxi-
hemoglobina.
 La eliminación se produce exclusivamente a través de los pulmones. La
vida media (le la carboxihemoglobina en el aire de una habitación, es de 30
a 40 minutos.
El feto es muy vulnerable a la intoxicación por monóxido de carbono
debido a su

acumulación en la sangre fetal (10-15 % mayor que en la sangre materna) y

al nivel más bajo del PO2 (20-30 mm de Hg comparado con 100 mm de Hg
en el adulto).

Fisiopatología
La toxicidad del monóxido de carbono se debe a la interferencia en la
disponibilidad y utilización del oxígeno; esto conduce a una hipoxia celular.
Los órganos de circulación con pocas anastornosis y gran actividad
metabólica, como el corazón y el cerebro, son los más vulne rables a su
acción.

Clínica
Intoxicación aguda. Progresa desde la cefalea ¡)¡temporal, tipo pulsátil,
que se acompaña de náuseas, vértigo, palpitaciones y disnea, hasta la
impotencia muscular en las piernas, que impide a la víctima movilizarse y
ponerse a salvo.
La somnolencia progresiva, las convulsiones y el coma pueden durar
horas o días. En los comienzos del coma suele haber manifestaciones
extrapiramidales, trismus y espasmos carpopedales

Intoxicación crónica. Se observa en personas expuestas diariamente a

atmósferas contaminadas, como es el caso de agentes de tránsito y
conductores de vehículos de transporte público. Hay un daño progre sivo del
sistema nervioso central por la absorción continua de monóxido de carbono.
Esta forma de intoxicación se caracteriza por cefalea, vértigo, astenia,
insomnio, amnesia, irritabilidad ("locura de las coci neras", antiguamente) y
poliglobulia.

Entre 15 y 40 % de los sobrevivientes de una intoxicación severa

desarrollan trastornos neuropsíquicos, como cambio de personalidad y
trastornos de la memoria, que a veces aparecen después de un intervalo de
recuperación.

Laboratorio
Niveles de carboxihemoglobina. Los niveles de carboxihemoglobina
pueden emplearse para documentar exposición, estimar severidad y ayudar
a determinar la eficacia del tratamiento. Pero hay que advertir que no se
debe confiar sólo en dichos niveles para fines de tratamiento, porque hay
muchas variaciones entre los pacientes (Ellenhorn y Barceloux)

Dichos niveles son los siguientes:

Al 5 %, en individuos sanos, dificulta la destreza para conducir y

disminuye la tolerancia al ejercicio.
De 10-20 %, cefalea y fatiga.

De. 20-25 %, aumento (le ácido láctico con acidosis metabólica

compensada.
De 20- 30% cefalea severa, debilidad, vértigo, oscurecimiento de la visión,
síncope, náuseas, vómito, diarrea, interferencia en la destreza motora.
De 30 40 %, síncope, respiración acelerada, actividad cardiaca acentuada,
náuseas, vómito, confusión.
De 40-50 %, coma, convulsiones, confusión, respiración y actividad
cardiaca aumentadas.
De 50-60 %, coma, convulsiones, respiración de ClreyneStokes, respiración
deprimida, actividad cardiaca deprimida.
De 60 70 %, coma, convulsiones, depresión cardiorrespiratoria, bradicardia
e hipo- tensión. •
De 70-80 %, insuficiencia respiratoria y muerte.

Tratamiento
Estabilización. Las medidas iniciales deben ser el retiro inmediato del
paciente del ambiente contaminado, el control de la vía aérea, respiración
asistida, oxígeno al 10 % por mascarilla o sonda endotraqueal, vías
endovenosas y monitoreo cardiaco.
Estimular la eliminación. Para ello conviene observar lo siguiente:

1. El oxígeno reduce la vida media de la carboxihemoglobina de 5-6

horas a 1/2-1 hora. El oxígeno hiperbárico la reduce a 20-30 minutos.
2. Tratar el edema cerebral con manitol endovenoso o prednisola
intramuscular o endovenosa.
3. Tratar la hipertermia con toallas frías. 4. Tratar las convulsiones con
diacepam; posteriormente puede darse fenitoína 5. Reposo en cama
durante dos a cuatro semanas, para minimizar las convulsiones
neurológicas tardías.

Profilaxis
 Emplear ventilación para mantener la concentración del tóxico en el aire
dentro de límites de seguridad.
Toda fuente de combustión debe tener escape al aire libre.
Los bomberos deben someterse a análisis de aire espirado mediante
equipo portátil después de cada exposición.
CIANUROS
El ácido cianhídrico (HCN) o ácido prúsico es uno de los venenos de
efecto letal más rápido.
Es un líquido volátil, que hierve a 25.7 °C, (latido un olor a almendras
amargas.
El gas cianógeno es incoloro, de olor característico y más denso que el
aire.
Los cianuros (le potasio y de sodio son las sales tóxicas más difundidas.
Con el tiempo pierden su poder letal al transformarse en Carbonatos de
sodio y de potasio. El cianuro de mercurio es tóxico por ambos compo -
nentes.
En condiciones normales, el cianuro aparece en la sangre de individuos
sanos como resultado del metabolismo de la vitamina
B12 y de factores ambientales como alimentos y fumado (cada cigarrillo
libera entre 150 y 200 ug de HCN)

Fuentes y usos
Anatomía patológica
El cadáver muestra tonalidad rosa cereza en piel, mucosas, vísceras y
sangre.
El encéfalo muestra como alteración característica la necrosis bilateral
del globus pallidus, edema, necrosis hemorrágica focal, infarto
perivascular.
El corazón puede mostrar cambios degenerativos, hemorragias y áreas
de necrosis. El pulmón presenta un edema rojo brillante y, equirnosis
subpleurales.

Muestras para toxicología analítica

La muestra preferida es la sangre y conviene tomarla en tubo al vacío.
En la autopsia, puede tornarse además, muestras de médula ósea,
vísceras macizas y músculo.
El ácido cianhídrico se usa como fumigante contra roedores en los
buques, y en la síntesis química.
Las sales de cianuro son empleadas en limpieza, refinería y
endurecimiento de metales, en la extracción del oro y la plata de las minas,
en la producción de caucho sintético y en la manufactura de plásticos.
En sus aplicaciones ilícitas, la más común es su empleo en la
elaboración de fencicidina (PCP).
 Hay plantas que por hidrólisis, que puede ocurrir durante su cocción,
liberan ácido cuan-hídrico y un azúcar. Se les llama glucósidos cianogénicos
Tal es el caso de las almendras amargas, laurel cerezo, frijoles negros
(Lima beans), semillas de manzana; yuca y lino.
La combustión del poliuretano y el poliacrilonitrilo, que son materiales de
muebles modernos, libera HCN. Esta fuente del tóxico se ha convertido en
un peligro para los bomberos.

Etiología
La más frecuente es la suicida. Un ejemplo de intoxicación masiva por
cianuro ocurrió en 1978, en Guyana, donde más de 900 adeptos de la secta
Templo del Pueblo, por orden de su líder, el "reverendo" Jones, ingirieron el
tóxico y lo dieron a sus hijos menores.

Dosis tóxica aguda

Por inhalación, el gas cianuro es un veneno de acción rápida que produce
síntomas en segundos y la muerte en minutos.
El límite de exposición para una jornada de ocho horas es de 10 ppm; :
300 ppm es mortal en pocos minutos.
Por ingestión, la dosis para un adulto es de 50 mg por vía oral; en el caso
de las sales de sodio y potasio, es de 2()0 a 300 ni¡;.
En los niños, la dosis tóxica es de 1.2 a 5 mg/kg.

Toxicocinética

Absorción. Por lo general, la absorción es rápida. La inhalación de altas

concentraciones de gas cianuro produce síntomas en segundos. En la
ingestión de sales, el ácido clorhídrico del jugo gástrico causa la liberación
de HCN, que en forma de ion es rápidamente absorbido:
Distribución. E n la sangre se concentra en los glóbulos rojos en
proporción de 100/1 con respecto al plasma.
En el plasma, alrededor de 60 % está ligado a proteínas.
Eliminación. La enzima rodanesa convierte 80 % del cianuro en tiocianato
que es eliminado por la orina.
El problema es que si bien la enzima está en altas concentraciones en
hígado y riñón, en cambio, el proceso requiere la presencia de tiosulfato, que
se encuentra en pequeñas cantidades:
Por el pulmón y el sudor sólo se eliminan pequeñas cantidades de cianuro,
que produce el olor a almendras amargas.

Fisiopatología
El cianuro se liga al hierro de la fracción hem en el complejo citocromocit.
ocromooxidasa con mayor afinidad por el hierro oxidado (Fe"). El complejo
impide la transformación de los pigmentos respiratorios de ion férrico en
ferroso y, por ende, la liberación del oxígeno a los tejidos se produce así una
anoxia histotóxica Por esta razón, la sangre venosa está tan cargada de,
oxígeno corno la sangre arterial, ,y esto explica el tono rosado cereza de
tegumentos y vísceras.
Exposición aguda. El cianuro estimula inicialmente las quimiorreceptores
periféricos, y así aumentan los movimientos respiratorios Asimismo
promueve el enlentecimiento del razón al estimular los receptores del cuerpo
carotídeo
Exposición crónica. En fumadores y en deficiencias de vitamina B 12 se
han descrito anormalidades visuales.

Clínica

Intoxicación aguda. El sistema nervioso central es el blanco (le los

Cianuros.
La aparición de manifestaciones clínicas es más rápida en la inhalación y
consisten en enrojecimiento, cefalea, bradipnea (una a dos respiraciones por
minuto), enturbia-miento de la visión, y desvanecimiento en 30 segundos.
Progresa hasta causar dificultad respiratoria, coma con gran dilatación de las
pupilas (midriasis) y leve saliencia de los ojos (exoflalrnía) hipotensión,
taquicardia, convulsiones ,y muerte en 10 minutos. La piel está fría y
sudorosa.
En la ingestión de cianuros, las manifestaciones clínicas son más lentas
porque el tóxico debe pasar a través del hígado y luego distribuirse
sistémicamente.

L a depresión respiratoria sin cianosis es sugestiva de intoxicación por

cianuros. Intoxicación subaguda y crónica. La exposición prolongada al
cianuro causa cefalea, desvanecimiento, náuseas y vómito, Y un sabor a
almendras amargas. En ocasiones resulta psicosis y agrandamiento (le la
glándula tiroides, sin disfunción.

Laboratorio
6. Realizar lavado de estómagos¡ el cianuro fue ingerido. Se hace con
agua oxigenada de 10 volúmenes, en cantidad de 100 ml en un litro de
agua. Dar purgante drástico.

7. Administrar oxigenoterapia.

Pronóstico
 En la intoxicación aguda, la aparición de convulsiones es un signo de mal
pronóstico. La sobrevida de cuatro horas suele ser seguida por la
recuperación.
El nivel normal de cianuro en el plasma de no fumadores es de 0.004 ug/ml.
En fuma-dores se eleva a 0.006 ug/ml.
Profilaxis

En sangre entera:
0.5-1 ug/ml, enrojecirniento y taquicardia. 1-2.5 ug/ml, estupor y
agitación
Más de 2.5 ug/rnl, coma y, finalmente la muerte.

Tratamiento
La concentración máxima en el aire en los ambientes de trabajo no debe
exceder los límites de seguridad.
Debe tenerse un equipo de emergencia en lugares donde, se trabaje con
cianuros. Consiste en ampollas de 0.2 ml de nitrito de amilo, de 10 ml de
nitrido (le sodio al 2 %, Y de 11 ml. de hiposulfito de sodio al 30 %, así
como jeringas y agujas.

1. Remover a la víctima del ambiente contaminado.

2. Inhalación de nitrato de amilo, una ampolla de 0.2 ml en tres minutos,
cada cinco minutos. Produce metal emogllbina, que con el ácido cianhídrico
da cianmetahernoglobina (no tóxica).
3. Nitrito (le sodio, 10 ml al 2 % endovenoso, a razón de 2.5 ml por
minuto. Produce también cianmetahemoglohina, pero su efecto es poco
duradero.
4. Hiposulfito de sodio, 20 ml al 30%, endovenoso, a razón de 2.5 a 5 ml
por minuto. Produce sulfooistnnros, poco tóxicos. tienen la ventaja de ser
compuestos más duraderos.
5. Se debe estar preparado para repetir el nitrito de sodio y el hiposulfito
de sodio si los síntomas reaparecen.
Anatomía patológica
Tres signos caracterizan la intoxicación aguda ocasionada por cianuros: la
tonalidad rosado cereza (le piel y mucosas, la risa sar dónica y el olor a
almendras amargas.
Tonalidad rosado cereza. Se debe al hecho de que la sangre venosa está
tan cargada de oxígeno corno la sangre arterial Sin embargo, cuando el
coma se ha prolongado, pede haber cianosis.
Risa sardónica. Consiste en la retracción de las comisuras labiales.
Contrasta con la apariencia triste de la mitad superior del rostro.
L; n la boca puede haber un hongo de espuma rosada.
 Olor a almendras amargas. Se percibe Muestras para toxicología

al abrir las cavidades torácica y abdominal,

analítica y el
estómago.
El esófago y el estómago pueden mostrar En el paciente vivo,
sangre y contenido

congestión intensa, cuando se ingirió cianuro de sodio o de potasio

gástrico.

En la autopsia, además, se debe tomar muestra de cerebro, riñones e

hígado.

Etanol. La concentración de etanol en bebidas alcohólicas varía de 2 % en la

sidra a 5Q %
en destilados, como el whisky.

RESUMEN
Toxicocínético. Se absorbe 20 % por la pared del estómago y 80 % por el
intestino delgado; se distribuye a través de los tejidos, de acuerdo con el
contenido de agua de cada uno, y se elimina 90 % como bióxido de carbono y
agua, y 10 % como etanol por riñón y pulmón.

Descenso de alcoholemia por hora

Intoxicación aguda
En no habituados: 8 mg/ 100 ml
En alcohólicos moderados: I 5-20 mg/100 ml En alcohólicos severos: 36 mg/
100 ml
30-120 mg/ 100 ml (euforia) 90-250 mg/ 100 ml (excitación) 180-300 mg/ 100
ml (confusión) 270-400 mg/100 ml (estupor) 350-500 mg/100 ml (coma) 450 o
más mg/ 100 ml (muerte)
Hígado: esteatosis-cirrosis Intoxicación crónica

Corazón: cadiomiopatía alcohólica

Cerebro: atrofia

Tomar muestras de sangre y orina.

Monóxido de carbono. El monóxido de carbono es un gas incoloro, inodoro,

insípido y más liviano que el aire. La intoxicación más frecuente es la
accidental (en chóferes) y en escasas ocasiones por suicidio.
Toxicainéáco. Se absorbe y se elimina por los pulmones. Debido a su afinidad
con la hemoglobina, forma la carboxihemoglobina.

Cefalea bitemporal, pulsátil Intoxicación aguda Impotencia muscular en

piernas Somnolencia y coma

Intoxicación crónica Cefalea y vértigo (agentes de tránsito, Astenia y

amnesia bomberos, choferes) Irritabilidad

En la outopsía se descubre tonalidad rosa cereza en piel, mucosas y sangre;

en el encéfalo,
necrosis bilateral de Globus pollidum.
Tomar muestras de sangre en tubo sellado.
Cianuro. El gas cianógeno es incoloro con olor a almendras amargas y más
denso que el aire.
El ácido cianhídrico es un líquido incoloro con olor a almendras amargas, y
con un punto de ebullición muy bajo (27 °C), cuyos vapores ascienden por ser
más livianos que el aire, propiedad que permite usarlo como fumigante de
ambientes amplios.