TERAPIA DE CONDUCTA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL

1. INTRODUCCIÓN

La ansiedad es adaptativa porque ayuda a la supervivencia activando los recursos del

organismo. En determinadas situaciones pierde su valor adaptativo, provoca malestar y
anómalo funcionamiento psicosocial y fisiológico.

Al igual que los adultos, los niños y los adolescentes pueden manifestar trastorno de ansiedad
por determinados acontecimientos: iniciar el colegio, nacimiento de un hermano, pérdida de
un familiar o el cambio de casa.

Aunque la ansiedad en los niños comparte muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la
reacción del niño a los síntomas difiere mucho de la del adulto. Sus consecuencias negativas
pueden afectar más que en la vida adulta al interferir con el proceso de crecimiento y
maduración e interferir en lo social, escolar, personal y familiar del niño, pudiendo
evolucionar hacia patologías más severas.

2. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

2.1. Trastorno de ansiedad por separación

o Suele iniciarse a los 6 meses

o El miedo se intensifica hacia los 2 años.
o Supone un mecanismos de protección frente a los peligros del entorno durante la
infancia temprana.
o Puede constituir un trastorno psicológico: el trastorno de ansiedad por separación, si
la ansiedad es desproporcionada o supera a lo esperado para el desarrollo evolutivo

Prevalencia: alrededor del 4% en niños y adolescentes jóvenes, con mayor incidencia en el

sexo femenino. Edad media: 9 años.

Es el único trastorno de ansiedad clasificado en el manual de la APA, el DSM-IV-TR, como

propio de la infancia de inicio antes de los 18 años.

La ansiedad suele ir acompañada por otros síntomas de duración de 4 semanas:

o malestar excesivo, quejas somáticas, preocupación persistente, negativa a ir al
colegio, a estar solo, a dormir si no se está acompañado, etc.

El trastorno resulta incapacitante para el niño al repercutir de forma negativa en su actividad

y desarrollo.

2.2. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

El TAG es el más frecuente en la infancia después del de ansiedad por separación, con
prevalencia del 3%.
Edad media: 13 años, con incidencia similar en ambos sexos.

Definición del trastorno: preocupación excesiva no vinculada a situaciones, eventos u objetos

específicos. Se considera una forma crónica de ansiedad, de tipo cognitivo y de naturaleza
incontrolable.

Su diagnóstico en la infancia requiere manifestaciones de ansiedad y preocupación excesiva

en el niño de al menos 6 meses en gran diversidad de situaciones.

Síntomas que acompañan al trastorno: impaciencia, fatiga, dificultad para concentrarse,

irritabilidad, alteraciones del sueño o tensión muscular.

Preocupaciones reportadas por los niños y adolescentes con TAG:

o sobre su desempeño o competencia en la escuela,
o y a la aprobación social incluso cuando el niño no está expuesto a una situación de
evaluación.
o Son perfeccionistas, inseguros de sí mismos e insatisfechos al ver que no logran los
resultados esperados.
o Las preocupaciones van acompañadas por quejas somáticas como dolor de estómago
y de cabeza.

2.3. Trastorno de pánico

Es la presencia recurrente de ataques de pánico que duran minutos u horas.

Síntomas: aversivos, somáticos y cognitivos, son de mayor intensidad en los primeros 10

minutos y luego disminuyen gradualmente. Los síntomas más característicos son:
o palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca
o sudoración
o temblores
o sensación de ahogo o falta de aliento
o sensación de atragantarse
o opresión o malestar torácico
o náuseas o molestias abdominales
o inestabilidad, mareo o desmayo
o sensación de irrealidad o despersonalización
o miedo a perder el control o volverse loco
o miedo a morir
o parestesias
o escalofríos o sofocos

En los niños los síntomas más frecuentes son: las palpitaciones, temblores, dificultad
respiratoria y mareo

Prevalencia: es baja a edades tempranas y más frecuente en niñas que en niños.

Prevalencia general en adolescentes: 1%.

Inicio: al final de la adolescencia o a mitad de la treintena.

Puede ocurrir con agorafobia: temor intenso a encontrarse en situaciones de las que resulta
difícil escapar o pedir ayuda en caso de que se presente un síntoma.

2.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Características:
Presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes que interfieren de forma
significativa en la vida de la persona.
o Obsesión: pensamiento, imagen o sensación intrusiva que se repite frecuentemente
o Compulsión: conducta repetitiva que el paciente siente necesidad de realizar como
respuesta a una obsesión y que al llevarla a cabo reduce su ansiedad temporalmente

En la infancia:
o es común realizar conductas rituales que varían según la edad. Por ej:
o a los 2.5 años: rituales relacionados con la comida o el baño.
o A los 5 años: ritos al jugar como pisar sólo las baldosas blancas y no las rojas.
o A veces los rituales dejan de ser normales y constituyen un TOC, con obsesiones y
compulsiones que afectan las actividades diarias del niño.
o Por ej: lavado de manos que ocupa al niño más de 1 hora al día.
o Los adultos: reconocen las obsesiones y compulsiones como irracionales, los niños
puede que no y manifiestan una resistencia clara a informar de sus síntomas,
obsesiones y rituales.
o A excepción del punto anterior, el TOC se presenta en los niños de forma similar a los
adultos con:
o rituales de lavado
o comprobación y puesta en orden de objetos
con tendencia a implicar a los padres en ellos.
o Es poco frecuente en la infancia, aunque su severidad es igual o mayor en los adultos.

Duración de la sintomatología: 2 años en promedio, que es un periodo de tiempo

considerable para un niño.

Incidencia: parece ser mayor en los niños que en las niñas.

Cuatro patrones principales de síntomas del TOC en niños y adolescentes:

- Obsesiones de contaminación, seguidas de compulsión de lavado o evitación
compulsiva de objetos considerados contaminados difíciles de evitar (polvo, orina o
gérmenes).
- Duda patológica y obsesión de duda, seguida por la compulsión de comprobación
- Pensamientos intrusivos obsesivos sin compulsiones.
- Necesidad de simetría o precisión que le lleva a una lentitud excesiva al realizar
actividades sencillas.

2.5. Trastorno por estrés postraumático (TEP)

Se produce:
o como consecuencia de la exposición del niño a un acontecimiento estresante y muy
traumático
o cuando observa o tiene conocimiento de una situación en la que existe amenaza para
la vida de otras personas.
 o Por ej:
 desastres naturales, accidentes aéreos o automovilísticos con heridos graves,
incendios, violencia física, agresiones sexuales, etc.

No todos los niños y adolescentes que experimentan un suceso traumático desarrollan un

TEP, dependiendo de:
o la proximidad y recurrencia del suceso
o las habilidades de afrontamiento y recursos de apoyo

Diagnóstico: se diagnostica el trastorno si:

o los síntomas persisten más de 1 mes
o y si repercuten negativamente en la vida del niño.

Prevalencia:
o se estima en función de la ocurrencia de sucesos traumáticos, implicaría que ¾ partes
de la población podrían estar expuestas y en riesgo de aparición del trastorno.
o Se ha observado el trastorno en el 74% de los niños directamente expuestos a una
experiencia traumática 14 meses después del suceso.
o P. ej: Terr (1979) observó en víctimas de un secuestro que revivían el acontecimiento
en juegos estereotipados y repetitivos, con conductas de etapas del desarrollo ya
superadas y trastornos cognitivos.

Reexperimentación de trauma:

o En niños mayores, el TEP se manifiesta con pesadillas sobre el suceso traumático que
se pueden generalizar a otras temáticas.
o Los niños, a diferencia de los adultos, no suelen tener la sensación de revivir el
pasado.
o La reexperimentación del trauma se puede reflejar en juegos repetitivos (P. ej: choque
continuo de sus coches de juguete).

También se ha observado:
o la creencia de que no vivirán tanto para llegar a adultos
o la creencia en una capacidad especial que les permite pronosticar futuros
acontecimientos desagradables.

Síntomas físicos:
o dolores de estómago y de cabeza que se inician 3 meses después del suceso, aunque
pueden aparecer meses o años más tarde.

3. MODELOS EXPLICATIVOS

Las teorías cognitivo-conductuales explican el origen y mantenimiento de los trastornos de

ansiedad mediante:
o procesos de condicionamiento
o por aprendizaje social.

Influyen en su aparición:
 o la predisposición biológica
o la vulnerabilidad psicológica para adquirir esos trastornos
condicionando el afrontamiento del niño a situaciones ansiógenas.

3.1. Trastorno de ansiedad por separación

Contribuyen al origen y mantenimiento del trastorno:

o Falta de habituación: por la ausencia de una historia previa de separaciones breves de
los padres
o Poca autonomía y búsqueda del contacto y protección paterna: potenciación del apego
excesivo y el refuerzo de los padres de conductas de dependencia en sus hijos.
o Vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad ante las separaciones cotidianas: por
sucesos estresantes como inicio de la escuela, hospitalización o muerte de un familiar.

(Ver Tabla 1, pag. 147)

3.2 Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Característica del TAG:

o presencia de preocupaciones persistentes relacionadas con sucesos negativos que el
sujeto considera que pueden ocurrir.
El niño que padece el trastorno:
o mantiene la creencia de que los acontecimientos amenazantes son impredecibles y
escapan a su control.
o Expectativas que responden a la historia previa de vivencias traumáticas (ej: muerte
de familiar, haber sufrido daños, ser víctima de agresión física, etc.)

Los padres:
o de estilo sobreprotector o exigente contribuye a considerar los sucesos incontrolables,
generando en el niño un apego inseguro y se manifiesta con:
o expectativas de ineficacia para afrontar sucesos amenazantes y para manejar
situaciones problemáticas.

Sesgo atencional o hipervigilancia ante posibles estímulos amenazantes.

o favorece la aparición del trastorno generándole preocupaciones y ansiedad excesiva
que le impiden centrarse en otras tareas
o P. ej: la mirada de la profesora puede generar en un niño con TAG altos
niveles de ansiedad y la preocupación persistente de que ha hecho algo mal.
o Para reducir sus ansiedad y preocupaciones el niño puede realizar determinadas
conductas que le alivian en el corto plazo su malestar, pero que contribuyen a
cronificar el trastorno.
o P. ej: evitar asistir al colegio o permanecer alerta en clase al comportamiento
de la profesora.

3.3. Trastorno de pánico

Hiperventilación:
o respiración excesiva para los requerimientos metabólicos
o la ventilación es demasiado alta respecto a la tasa de producción de dióxido de
carbono
 o produce una reducción de la tensión arterial de dióxido de carbono por debajo de lo
normal

Factores que producen hiperventilación:

o Ansiedad
o Estrés

Sensaciones que acompañan a la hiperventilación y provocan miedo en el niño poniendo en

marcha el mecanismo de lucha-huida, incrementando así los síntomas de hiperventilación y
el miedo a las sensaciones:
o sudoración
o taquicardia
o palpitaciones
o mareos
o alteraciones de la visión
o sensación de asfixia
o dificultad para respirar
o calambres, etc.

Circulo vicioso:
o temor a asfixiarse por su dificultad para respirar por la hiperventilación ---> aumenta
su sensación de asfixia
o puede culminar en un ataque de pánico

No todas las personas que padecen ansiedad o estrés sufren hiperventilación, por tanto, en los
ataques de pánico intervienen otros factores:

o Predisposición biológica:
o p. ej: que el niño tenga una tasa respiratoria habitual elevada o padezca asma o
alergia

o Condicionamiento pavloviano:
explica los ataques de pánico por procesos de asociación:
o el niño asocia el malestar que experimenta en su primer ataque de pánico
con:
o determinadas sensaciones corporales y señales externas
o la interpretación negativa que hace y el percibirlas como peligrosas
aumentan su activación psicofisiológica
o las respuestas de escape o evitación a las situaciones proporcionan
seguridad y alivio temporal del malestar, pero contribuyen a mantener el
problema

3.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Explicación de su origen y mantenimiento:

Obsesiones:
o creencias irracionales
 o interpretación catastrofista de determinados pensamientos intrusivos, a los que el niño
atribuye credibilidad sin tener ninguna evidencia de su veracidad
Compulsiones:
o Esas obsesiones provocan ansiedad y para reducir su activación el niño realiza
determinadas conductas:
o p. ej: lavar las manos repetidamente si teme contaminarse por usar los lápices de
otros compañeros
o La compulsión al realizar la conducta impide la habituación o extinción de la
ansiedad porque la alivian a corto plazo, pero se mantienen por un proceso de
reforzamiento negativo.

Factores que contribuyen a la aparición del trastorno:

o predisposición o vulnerabilidad biológica como la historia previa de aprendizajes
o vulnerabilidad psicológica como su repertorio de creencias disfuncionales

Para desarrollar un TOC es necesaria:

o la aparición de un factor precipitante
o p. ej: ser víctima de un robo, aparición reiterada del pensamiento obsesivo

3.5. Trastorno por estrés postraumático (EPT)

El trastorno por EPT es resultado de procesos de:

o Condicionamiento Clásico
o y Condicionamiento Operante.
o Durante la situación traumática el niño asocia el suceso con ciertos estímulos
que pueden elicitar respuestas de ansiedad
o p. ej: la sirena de una ambulancia puede producir miedo, pensamientos
catastróficos y recuerdo del suceso, en un niño que haya sufrido un accidente
de tráfico.

Para evitar el malestar:

o el niño reacciona con respuestas de evitación o escape ante los estímulos
condicionados asociados al suceso traumático
o lo cual refuerza negativamente los síntomas, porque impide la habituación y
mantiene el problema

4. EVALUACIÓN

Objetivo de la evaluación:
o obtener información para conocer en detalle el problema del niño
o identificar las variables que explican el mantenimiento del problema
o planificar posteriormente la intervención terapéutica

Proceso de evaluación:
o examinar las reacciones de ansiedad
o y las peculiaridades: tipo de respuesta, intensidad, duración y frecuencia
o las características de los estímulos antecedentes y consecuentes a las respuestas
o las repercusiones del problema en el niño y su entorno.
Diagnóstico:

1. Entrevistas:
o estructuradas y semiestructuradas según los criterios de la OMS o la APA, al niño y/o
los padres.
o es el método más utilizado
o Además permite establecer una relación cordial y empática con el niño y sus padres
Se recomienda para solventar problemas de olvido en el niño durante la entrevista:
o centrarse en la conducta de miedo actual
o y en las condiciones en las que ocurre
o formular preguntas específicas
Entrevistas más utilizadas:
o “Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada” (DICA-R; Welner,
Reich, Herjanic, Jung y Amado, 1987)
o “Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y adolescentes”
(ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman, Albano y Barlow, 1996) :
o es la que ha demostrado mejores niveles de fiabilidad y validez
o requiere una hora y media para su aplicación
o dispone de una versión española

2. Evaluación objetiva de la ansiedad:

o presencia de taquicardias
o rabietas
o respuestas de huida, etc.

3. Valoración de la percepción sujetiva de la ansiedad por el niño:

mediante autoinformes, entrevistas, escalas de estimación o inventarios.

Instrumentos más utilizados para evaluar cada trastorno de ansiedad:

4.1. Trastorno de ansiedad por separación

1. Pruebas de observación conductual

o muy adecuadas para conocer la reacción del niño al exponerse a la separación de los
padres
o requiere:
o diseñar situaciones de menor a mayor proximidad a los padres
o registro posterior de sus respuestas de ansiedad (llantos, protestas, salir
corriendo a buscar al padre, etc.)

2. Escalas de estimación:
o para examinar el grado de miedo del niño en cada situación de exposición
o Tipo Likert de 3 o 5 puntos, donde cero: “nada de miedo” y el valor superior
“máximo miedo”
Escalas visuales:
o dibujos de expresiones faciales del miedo o un semáforo en el que los colores
representan la intensidad del temor.
3. Inventarios:
o Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano (CASIT, González y
Méndez, 2003)
o es el único cuestionario elaborado y validado en la población española
o dirigido a niños de educación infantil (3-5 años)
o Lo cumplimentan los padres por separado
o Finalidad: la detección rápida de posibles casos de trastorno de ansiedad por
separación, para luego hacer una evaluación más exhaustiva del problema.

4.2. Trastorno de ansiedad generalizada

1. Autoinforme:
“Inventario de Ansiedad de Rasgo para niños” (STAIC; Spielberg, 1973)
o evalúa tanto el rasgo como el estado de ansiedad de niños y adolescentes
“Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños” (RCMAS; Reynolds y
Richmond, 1978)
o proporciona una medida global de la ansiedad y tres medidas específicas
de las dimensiones:
o fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad

2. Cuestionarios específicos:
Worries Inventory (WI; Orton, 1982)
Worry List Questionnaire (WLQ; Simon y Ward, 1974)
o Ambos cuestionarios se centran en preocupaciones cotidianas más que en
patológicas, por lo que es necesario utilizar también otros instrumentos:
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec, 1990)
o evalúa las proecupaciones típicas de la ansiedad generalizada
o discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de pacientes con otros
trastornos de ansiedad
o cuenta con una versión española (Sandín y Chorot, 1995)

3. Observación:
o en un contexto natural
o en una situación diseñada especialmente
o Puede realizarse en situaciones que suponen evaluación social o académica ya
que despiertan en el niño una elevada ansiedad

4.3. Trastorno de pánico

1. “Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y Adolescentes” (CAPN; Sandín,

1997)
o para el diagnóstico en niños mayores y adolescentes según criterios del DSM-IV
o incluye una valoración de las interpretaciones catastróficas asociadas al pánico
o del nivel de interferencia del problema en la vida del niño
o y obtiene información sobre la historia reciente de sucesos vitales relevantes

2. Autoinforme Childhood Anxiety Sensitivity Index for Children (CASI; Silverman y

cols., 1991):
o mide la sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes
 o se dispone de una versión española (Sandín, 1997)

3. Autorregistros:
para recoger información sobre el ataque de pánico.
o p.ej: día, hora, lugar, gravedad, etc.
o si fue espontáneo o situacional
o y síntomas manifestados

4. Pruebas de inducción del pánico:

o como hiperventilacioón voluntaria
o son adecuadas para medir la gravedad del problema

4.4. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

1. Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown (CY-BOCS;

Goodman, 1996)
o es de las más utilizadas
o evalúa:
o la gravedad de los síntomas
o y la respuesta al tratamiento
o de pacientes con TOC en edades entre 6 y 17 años

2. Inventario de Leyton (Cooper, 1970)

o Evalúa:
o los síntomas
o y los rasgos obsesivos
o Existe una versión para niños: el LO-CV
o y una versión para adolescentes (Berg y cols., 1989)

Ambas versiones evalúan:

o la preocupación del niño por estar limpio y ser ordenado,
o el sentimiento de ser o estar incompleto
o y la comprobación de repetición

3. a) Inventario Maudsley de Obsesiones y Compulsiones (MOCI; Hodgson y

Rachman, 1977)
o Diseñado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos:
o limpieza, verificación, lentitud obsesiva/repetición y duda/escrupulosidad

b) Inventario de Padua (IP; Sanavio, 1988)

describe los síntomas obsesivo-compulsivos más importante y frecuentes.

4. Autorregistos:
o es necesario utilizarlos
o se diseñan en función de la problemática específica del paciente.
o es necesaria, conjuntamente, la observación directa del terapeuta y de los
familiares del niño

4.5. Trastorno por estrés postraumático (EPT)

 1. La evaluación del ETP en el niño debe comenzar por la aplicación de una Entrevista
Semiestructurada para:
o recabar la información necesaria para el diagnóstico
o e información sobre el suceso traumático desde la perspectiva del niño

Aspectos a evaluar:
a) consecuencias del suceso traumático
b) síntomas que manifiesta el niño de reexperimentación del suceso traumático
c) conductas de evitación de los estímulos asociados con el suceso traumático
d) presencia de síntomas de activación psicofisiológica
e) interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del niño

2. Observación directa del comportamiento infantil:

o para conocer la reacción del niño ante estímulos y situaciones que le recuerdan el
suceso
o puede realizarse:
o durante el juego libre
o o en situaciones estructuradas diseñadas en base a la descripción dada por
el niño sobre:
i. el suceso traumático
ii. y los estímulos relacionados.

5. TRATAMIENTO

Se recomienda intervenir a edades tempranas porque los trastornos de ansiedad son

alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten considerablemente en la vida
del niño y en su entorno.

5.1. Trastorno por ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada

Tratamiento de elección:
o la terapia cognitivo conductual que integra diferentes estrategias basadas en:
o la exposición gradual:
 desensibilización sistemática o la exposición gradual
o el auto control:
 la relajación, el autorrefuerzo o las autoinstrucciones
o el manejo de contingencias:
 p. ej: programas de intervención familiar

En la ansiedad por separación se utilizan:

o procedimientos para incrementar la conducta de independencia del niño:
o actividades que suponen la separación de los padres, mediante el manejo de
contingencias para:
 eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y positivamente la
conducta de evitación del niño a los estímulos ansiógenos
 y reforzar sus conductas positivas
La exposición gradual a situaciones que generan ansiedad en el niño:
1. disminuye progresivamente la conducta de temor del niño
 2. y aumenta el afrontamiento

5.1.1. Entrenamiento en relajación

En la Ansiedad generalizada infantil el tratamiento de elección es:

o la Relajación Progresiva y sus posibles variantes.
o Se basa en la reducción de la tensión fisiológica que alivia la sensación
subjetiva de ansiedad
o Ayuda al niño a mantener su ansiedad en un nivel tolerable.
o Fases del entrenamiento en relajación progresiva:

1. Fase de preparación:
o El terapeuta comprueba que el niño posee unas habilidades mínimas para realizar
los ejercicios:
- Permanecer quieto durante 5 segundos
- Mantener el contacto ocular durante 5 segundos
- Habilidades de imitación
- Cumplir instrucciones sencillas
o Si el niño no supera alguno de los objetivos, se le prepara para la
relajación:
o enseñarle a situarse en posición de relajación modelando las habilidades
básicas y proveerle de refuerzo material
o Condiciones ambientales del lugar:
o temperatura, distractores
o Asegurarse de que el niño lleva ropa cómoda

2. Fase educativa:
o El terapeuta explica al niño:
o el funcionamiento de la ansiedad
o y la forma en que puede servirle la relajación muscular para reducirla

3. Posición de relajación:
o Hay varias posturas adecuadas para relajarse:
o acostado, sentado y en la “posición del cochero”
o Los autores recomiendan:
 la posición sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión.
Las piernas en ángulo de 45° con el suelo y sin cruzar, los brazos
apoyados sobre los muslos

4. Tensión y relajación de grupos musculares:

o Es el procedimiento original para adultos de Jacobson (1938)
o Se usan distintas modalidades en cuanto al número de grupos musculares y su
distribución en las sesiones de entrenamiento
o Depende de la edad del niño y de su facilidad para aprender a discriminar grupos
musculares.
o Los autores en su práctica clínica utilizan un programa de 16 grupos musculares.
Con niños pequeños suelen reducirse el número de grupos musculares.
o Instrucciones de los ejercicios de tensión y distensión:
a) Tensar el grupo muscular que se está trabajando
 b) Focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando la sensación de tensión y
rigidez
c) Relajar el grupo muscular, recuperando la posición original
d) Focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba de relajar
(Ver Tabla 2, pag. 156)

5. Pautas específicas para la relajación infantil:

- Las sesiones: más cortas y frecuentes que con adultos. P. ej: diarias de 15 minutos
- Eliminar del ambiente estímulos distractores: juguetes, tv, pizarra, etc.
- Presentar los ejercicios como un juego divertido
- Adaptar el lenguaje a la edad del niño
- Modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muñecos para señalar las zonas
a trabajar
- Ayudarse con la instigación y la guía física
- Trabajar grandes zonas musculares y en menor número que con adultos: brazos,
cabeza, tronco, piernas
- Proporcionar reforzadores materiales, actividades o fichas

5.1.2. Otras modalidades de relajación infantil

1. Masaje infantil relajante:

o En posición acostado boca abajo
o masajes en la espalda con presión intermedia
o en las extremidades en la dirección del corazón
o Cautela y Gordon (1989) sugieren decir frases como “es bueno estar
relajado” mientras el niño disfruta de la sensación de relajación
2. Juegos de relajación
o para que el niño pueda discriminar entre sensaciones de tensión y
relajación
3. Técnicas de relajación basadas en la imaginación
o es una variable de la relajación progresiva
o incluye emplear imágenes que le ayuden a tensar cada grupo muscular y
mantenerlo motivado hacia el ejercicio (Entrenamiento en imaginación de
Koeppen, 1974)
o Se narran varias historias y en un momento de ellas debe tensar una zona
de su cuerpo
(Ver ejemplos en la pag. 157)

5.1.3. Entrenamiento en respiración profunda

Estas técnicas se emplean con frecuencia como:

o procedimiento para el control de la activación fisiológica excesiva
o o integradas en programas de relajación

Objetivo:
o que el niño adquiera el control de su respiración y sea capaz de mantenerlo
en situaciones ansiógenas. P. ej: enseñando a respirar con inspiraciones lentas y
profundas
Si no pueden aprender los ejercicios de respiración se recomienda utilizar juguetes y
ejercicios. P. ej: jugar con pompas de jabón para dosificar su aire, soplar una vela, hinchar un
globo, etc.

5.1.4. Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaun y Goodman, 1971)

Se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad

o Consiste en modificar las verbalizaciones internas (instrucciones encubiertas)
y sustituirlas por verbalizaciones más apropiadas para afrontar la ansiedad (alterar
positivamente el comportamiento manifiesto) (Ver ejemplos en la pag. 159)

Procedimiento:
1. Fase educativa:
o enseñar al niño el papel de las verbalizaciones negativas como variables que
incrementan y mantienen las respuesta de ansiedad
2. Identificar las verbalizaciones que presenta el niño cuando se siente ansioso
3. Elaboración de un listado de posibles autoverbalizaciones:
- Autoinstrucciones de preparación
- Autoinstrucciones de confrontación
- Autoinstrucciones de afrontamiento en momentos críticos
- Autoinstrucciones de resolución y autorrefuerzo
4. Aplicación:
o pueden realizarse ensayos en imaginación donde el niño practica la autoaplicación
del procedimiento
5.1.5. Protocolos terapéuticos para los trastornos de ansiedad infantil

Los siguientes programas son los más utilizados para tratar los trastornos de ansiedad por
separación y ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia:

a) Programa de tratamiento Coping Cat (El gato que se las arregla) (Kendall, 1990)

o El programa se desarrolla en 16 sesiones de 1 hora.

o Se aplica utilizando un manual de tratamiento que recoge los objetivos y el
procedimiento de la intervención, un libro de trabajo para el niño con los contenidos
de cada sesión y un libro de tareas para la casa
o Incluye un componente de prevención de recaídas

El programa contempla dos partes:

o Primera parte: reconocimiento de síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas,

modificación de pensamientos ansiosos, desarrollo de un plan de afrontamiento de la
ansiedad, y evaluación del cumplimiento y administración de autorrefuerzo. El
terapeuta explica el plan FEAR (“TEMOR”) para control de la ansiedad. Se instruye a
los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de la ansiedad del niño
y para extinguir quejas y protestas

o Segunda parte: puesta en marcha de las habilidades aprendidas, mediante la

exposición primero en imaginación y después en vivo a las situaciones que provocan
 ansiedad en el niño. El terapeuta supervisa en esta fase la interacción, actúa de
modelo y refuerza la aplicación de las habilidades de afrontamiento adquiridas.

a.1) En Canadá Mendlowitz y cols. (1999) crearon un programa de intervención

cognitivo conductual para tratamiento de la ansiedad infantil basado en el programa de
Kendall: Coping Bear (El oso que se las arregla) y contempla la participación de los
padres en el tratamiento:

Duración: 12 sesiones emanales de una hora y media

Tiene un ibro de trabajo
Objetivos del programa:
1. que el niño aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse
2. modificar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento
3. enseñar al niño a evaluar y reforzar sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le
generan ansiedad

Participación de los padres en el tratamiento:

o sesiones en grupo para padres
o y se asignan tareas para casa para que aprendan a reforzar las conductas de
afrontamiento de sus hijos.
o Los autores laboraron un libro que les enseña a entender la ansiedad, cómo reaccionar
ante la del niño y como ayudarle a afrontar las situaciones temidas. Consta de 12
capítulos estructurado según el manual de los niños e incluye estrategias conductuales
para los padres.

a.2) En Australia, Barret, Dadds y Rapee (1996) modificaron el programa de Kendall: “El
koala que se las arregla” (Coping Koala):

o Incluye procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y de las

reacciones somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en las situaciones ansiosas,
autoinstrucciones de afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y administración
de autorrefuerzo.
o Las primeras 4 sesiones son de entrenamiento con procedimientos de manejo de la
ansiedad,
o en las 8 sesiones restantes cada niño practica las habilidades de afrontamiento.
o Después de cada sesión individual con el niño, asiste con sus padres a un tratamiento
grupal
o Se elaboró un libro para padres.
o El manual para padres les enseña a recompensar el comportamiento valiente
de sus hijos y a extinguir su ansiedad mediante refuerzo contingente. A las
familias se les instruye en el manejo de sus propias preocupaciones
emocionales y breve entrenamiento en habilidades de comunicación y
resolución de problemas

b) Programa FRIENDS (Short, Barret y Fox, 2001)

El programa se basa en la familia a partir de los materiales y estrategias del libro de trabajo
de El koala que se las arregla de Barrett (1995) del que hay dos versiones: para niños de 6-1
años y para niños y adolescentes de 6-12 años
El nombre del programa se forma por la primera letra de cada estrategia utilizada:
1. ¿Te sientes preocupado? (F-Feeling worried?)
2. Relájate y siéntete bien (R-Relax and feel good)
3. Pensamientos internos (I-Inner thoughts)
4. Hacer planes (E-Explore plans)
5. Buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (N-Nice work, so reward yourself!)
6. No olvides practicar (D-Don’t forget to practice!)
7. Mantén la calma (S-Stay calm).

Incluye técnicas de:

o exposición
o relajación
o estrategias cognitivas
o manejo de contingencias

Incorpora un componente de intervención familiar que incluye:

o reestructuración cognitiva para padres
o entrenamiento en apoyo a la pareja
o y anima a las familias a construir una red de apoyo social

Cada sesión:
o al principio se reúne a niños y padres por 10 minutos para informarles del contenido
de la sesión, se revisan las tareas para casa y se controlan los avances de cada familia
o Luego el terapeuta inicia la intervención con los niños por 50-60 minutos
o Al finalizar se reúnen de nuevo las familias con sus hijos para proponer ideas sobre la
práctica en casa de las estrategias aprendidas
o La sesión finaliza con la aplicación de las actividades del programa dirigidas a los
padres por 50-60 minutos.

5.2. Trastorno de pánico

La intervención cognitivo-conductual:
o es el Tratamiento de elección para niños, adolescentes y adultos con trastorno de pánico.

La exposición posibilita que el niño afronte sucesivamente situaciones o estímulos que le

producen ansiedad y miedo.

Al ser limitado el desarrollo cognitivo del niño:

o hay que seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervención en el caso de
utilizar técnicas cognitivas.

Componentes del tratamiento del trastorno de pánico (Sandín y Chorot, 1991):

a) Fase educativa: se explica la hiperventilación y sus síntomas
b) Induccción voluntaria de los síntomas (hiperventilación voluntaria)
c) Exposición a estímulos interoceptivos
d) Entrenamiento en respiración
e) Reestructuración cognitiva: interpretación de síntomas físicos, pensamientos
catastrofistas o valoración del riesgo de padecer nuevas crisis
f) Exposición a posibles situaciones fóbicas, en caso de presentar agorafobia
5.3. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

o La exposición con prevención de respuesta:

o Es el procedimiento principal del tratamiento del TOC en niños y adolescentes
o Se puede utilizar en combinación con otras técnicas de modificación de conducta
o Preferiblemente en un contexto natural
o Se indica al paciente que no debe realizar los rituales habituales bajo ningún
concepto.
o La exposición comienza con los estímulos que producen menos ansiedad, hasta
lograr la interacción con las situaciones que le resultan más ansiógenas
o el terapeuta refuerza cada conducta de aproximación a los estímulos ansiógenos

o Reestructuración cognitiva
o Para reducir las obsesiones del niño
o Ej. de pensamiento obsesivo supersticioso: “si veo pasar una ambulancia y
no llamo a mis padres, entonces será uno de ellos quien vaya herido
dentro”.
o La suposición de este pensamiento es que: el propio sujeto puede provocar
un acontecimiento con sólo pensarlo o en caso de no realizar el ritual
o Otras distorsiones pueden ser de personalización o perfeccionismo
o Bassas (2005) propone realizar experimentos conductales para demostrarle la
irracionalidad de esos pensamientos.
o El niño que va en bicicleta debe pensar por una semana que se le pinchará
una rueda. Al terminar el plazo se compara el resultado con la predicción.

o Detención del pensamiento

o Se considera como un procedimiento de exposición con prevención de
respuesta
o Objetivo: enseñar al niño a interrumpir los pensamientos intrusivos
o Pasos de la técnica:
1. Solicitar al niño que se concentre en su pensamiento obsesivo, luego el
terapeuta grita “¡Alto!” acompañado de un golpe sobre la mesa o una palmada
2. Después de repetitivos ensayos, el niño mismo después de concentrarse en la
obsesión, pronuncia la instrucción de parada del pensamiento y pasa a pensar
en una imagen o pensamiento neutro
3. Es recomendable que el niño interrumpa el pensamiento en el momento que
surge, probando posteriormente interrumpirlo en distintos momento de la
secuencia de pensamiento
4. En ensayos sucesivos se aplica el procedimiento junto al chasquido de una
goma elástica en la muñeca a la vez que se dice “¡Basta!” y se generaliza su
práctica a cualquier momento en que aparecen los pensamientos obsesivos.
5. La instrucción verbal se va desvaneciendo progresivamente hacia la voz baja
y finalmente se da en imaginación

o Reemplazamiento o inversión del hábito

o Se aplica en problemas de hábitos nerviosos
o Se basa en la emisión de respuestas competidoras por parte del niño que activan los
músculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva
 o Pasos:
a) Se instruye al niño en la detención del pensamiento:
Se selecciona una respuesta motora competidora con los mismos músculos de
la conducta compulsiva
b) El niño mantiene tensa la musculatura elegida por unos minutos hasta que se
reduce el deseo del ritual compulsivo
c) Se instruye al niño a practicar a diario la respuesta competidora,
especialmente si aparece la obsesión.

o Saciación (o práctica masiva)

o Se basa en que la repetición de un reforzador produce la pérdida de su carácter
reforzante para el sujeto
o Bassas (2002) recomienda que el niño escriba repetidamente su obsesión y grabarlo
luego en una cinta de audio. En varias sesiones diarias el niño escucha la gravación
repetidamente mientras se mantiene relajado, previniendo la realización de respuesta
de escape o rituales.

5.4 Trastorno por estrés postraumático

La mayoría de los niños se recuperan en corto tiempo del impacto de una vivencia
traumática.

o Se recomienda tratamiento psicológico si, pasado un mes, todavía manifiesta

síntomas de estrés.
o La detección e intervención temprana es muy importante para evitar la gravedad de
los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño

La exposición:
o es el tratamiento de elección
o puede utilizarse junto a otros procedimientos como: técnicas cognitivas y relajación
Objetivo: que el niño adquiera habilidades para controlar su ansiedad
Duración de las sesiones: breves, que no excedan los 45 minutos

Modalidades de la técnica de exposición en el trastorno EPT:

a) Imaginación guiada
b) Presentación de fotografías o grabaciones del suceso traumático o de acontecimientos
similares, provocando la experimentación de emociones parecidas.

6. APLICACINES PRÁCTICAS

6.1. Caso clínico

Esquema del tratamiento

Primera entrevista: recogida de información sobre el caso

- Entrevista con los padres
 - Entrevista con Miriam

Segunda sesión: evaluación del caso:

- Medidas de autoinforme y de observación

Tercera sesión: discusión del análisis funcional y plan del tratamiento

- Antecedentes remotos
- Antecedentes actuales
- Variable organísmicas
- Respuesta
- Consecuencias

Cuarta sesión: fase educativa

- Entrevista con los padres
- Entrevista con Miriam

Quinta sesión: enseñanza de técnicas de desactivación fisiológica (

Sexta sesión: enseñanza de técnicas de relajación muscular

Séptima sesión: enseñanza de técnicas de afrontamiento cognitivo

Octava sesión: exposición gradual

Novena sesión: exposición gradual (2)

Sesión 10-13: exposición gradual (3)

Resultado (Ver Figura 2, pag. 180)

7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO

Por la repercusión de los trastornos de ansiedad en la infancia es conveniente iniciar el

tratamiento psicológico tan pronto se detecte el problema.

Los padres tienden a subestimar los problemas de ansiedad:

- prevalencia: es un 4% menor cuando la estimación la hacen los padres y no los hijos.

Actualmente:
- predominan las técnicas cognitivo-conductuales
- el 76% de los niños que reciben tratamiento psicológico mejora clínicamente

A pesar de los progresos alcanzados en terapia de conducta infantil:

- continúa siendo necesario mejorar tanto la evaluación como las técnicas de
tratamiento
- Ninguno de los tratamientos infantiles incluidos en este capítulo puede considerarse
bien establecido según los criterios de la Task Force
- El programa Coping Cat de Kendall (1990) se encuentra entre los tratamientos
eficaces
- Se desconoce al presente la contribución de cada técnica al éxito de los programas de
tratamiento
Necesidades:
- incorporar programas de seguimiento de los resultados logrados con los
tratamientos de los trastornos de ansiedad, debido al riesgo de recaída o recurrencia
del trastorno
- desarrollar programas preventivos que fomenten las habilidades de afrontamiento
en niños y adolescentes, y modifiquen los factores ambientales de riesgo para el
desarrollo de los problemas de ansiedad
- contar con técnicas y programas de tratamiento diseñados específicamente para
población infantil, adaptados a sus peculiaridades evolutivas, en niños y adolescentes,
y a las particularidades de los trastornos de conducta en ambas etapas.