Historia Clinica Guia.

FORMATO HISTORIA CLINICA SEMIOLOGIA - 2017
FACULTAD MEDICINA
ASIGNATURA SEMIOLOGÍA MÉDICA
HISTORIA CLÍNICA.
DATOS PERSONALES O ENCABEZAMIENTO:
FECHA: 20/ 01/17 HORA: 23: 00

NOMBRES: JULIA MARIA APELLIDOS: MANJARRES.
EDAD: 50 AÑOS IDENTIFICACION: 45.890.980
OCUPACION: CESANTE NATURAL: PACHO CUND.
PROCEDENCIA: PACHO CUND. ESTADO CIVIL.: CASADA.
TELEFONO: DIRECCION:
EPS: FAMISANAR RELIGIÓN: CATOLICA
MOTIVO DE CONSULTA:
“tengo fiebre y dolor bajito”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 50 años de edad, femenina, natural y procedente de Pacho Cund. Con

antecedente diabetes mellitus insulinodependiente, hace 20 años. Acude a consulta de
urgencias por cuadro clínico de 10 días de evolución de fiebre continua de 39º C
(cuantificada por la hija), la cual cede ocasionalmente con el uso de paracetamol –
asociado a esta presenta dolor en región supra púbica, tipo cólico, que se irradia a región
lumbar derecha, niega parestesias en MII, comenta que hace 4 días, el dolor se
exacerba con el movimiento, y no tiene atenuantes; además vomito (4) episodios,
diarrea ocasional, no síntomas urinarios asociados.
REVISION POR SISTEMAS:
Cabeza y cuello: cefalea global y mareo ocasional, los cuales ceden con el reposo, no
perdida consciencia, no síntomas vasoespasmo (fotofobia, fonofobia, fosfenos).
Cardiopulmonar: no disnea, no dolor torácico, ocasionalmente palpitaciones, no tos, no
disnea,
Abdomen: los descritos en la enfermedad actual.
Extremidades: negativos.
Ginecoobstètricos: leucorrea fétida, amarilla, escasa, no sangrado vaginal
Neurológicos: no otros.
Urinarios: habito urinario: 1 vez al día – coluria ocasional.
ANTECEDENTES:
Personales:
 Patológicos: DM2 insulinodependiente.

 Quirúrgicos: colecistectomía, hace 10 años.
 Farmacológicos: insulina NPH: 20UI am, 10 UI noche, insulina cristalina: 10 UI

en la mañana – metformina: 850mg: 2.
 Toxico alérgicos: fumadora activa de 10 cigarrillos al día.
 Ginecoobstètricos: G4P3C1A0V4, FUM: hace 10 años – CCV: cervicitis crónica.,
mamografía: hace 1 año: BIRADS: 1.
Familiares: padre con DM y abuelo paterno, hermana: fallece de IAM hace 5 años a los
45 años, asociado HTA, dislipidemia y síndrome metabólico.
 Vacunas: neumococo hace 1 año – heptavalente.
Sociales: paciente estudio derecho, es pensionada hace 5 años de la Judicatura, vive

con esposo y uno de los hijos, realiza caminata diaria por 1 hora, según recomendación
médica.
EXAMEN FISICO:
Estado General: paciente en regular estado general, biotipo: bervilineo, no signos de

dificultad respiratoria, febril al tacto.
SIGNOS VITALES: FC: 123X FR: 22X TA: 110/50 SAO2: 89% FIO2. 0.21,
T: 39.8ºC. Peso: 89kg, talla: 159cm IMC:
Cabeza: normocefalo, sin reblandecimientos, no cianosis, ojos: no alteraciones,

PINRAL – ORL: mucosas: secas, normocrómicas, otoscopia: no alteraciones,
rinoscopia: no alteraciones, faringe: leve eritema, sin placas, no exudados.
Cuello: móvil, simétrico, no crépitos a la palpación, no masas, no bocio, no adenopatías.
Tórax: no deformidad, simétrico, no retracciones.
Cardiaco: sin soplos, taquicárdicos, no galopes, PMI: 5 EICLMCI.
Pulmones: hipoventilación basal izquierda - asociado a crépitos escasos en 1/3 medio

de hemitorax, no otros agregados, no retracciones.
Abdomen: RIS: ++/++++. Blando, distendido, doloroso a la palpación de hipogastrio,

sin signos de irritación peritoneal asociados, no masas, no megalias, puñopercusión:
positiva izquierda.
Ginecoobstètricos: no leucorreas asociadas, no sangrado vaginal, cérvix sano a la

especuloscopia.
Extremidades: eutróficas, no edema, pulsos distales simétricos, sin deformidad, no

cianosis distal.
Neurológico: paciente alerta, consciente, orientada. Glasgow 15/15, no déficit motor

y/o sensitivo.
DIAGNOSTICOS:
1. SINDROMÁTICO: SINDROME FEBRIL / RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTEMICA.
2. TOPOGRÀFICO: ABDOMEN.
3. ETIOLÓGICO: SEPSIS ORIGEN URINARIO?
ANALISIS:
Paciente femenina de 50 años de edad – con cuadro clínico de 5 días evolución ya

descrito – al examen físico paciente con dolor abdominal comentado, sin asocio signos
de irritación peritoneal, no se evidencia compromiso respiratorio a pesar de hallazgos
incidental de hipoventilación basal izquierda – en el momento paciente con síndrome
respuesta inflamatoria sistémica de probable origen infeccioso – foco urinario, posible
diagnostico en el contexto de esta paciente con diabetes. Se ingresa paciente al servicio
de observación urgencias – para manejo integral y toma de paraclínicos para definir
etiología.
FIRMA MEDICO:
JESUS ANTONIO LOPEZ RIOS

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DATOS PERSONALES O ENCABEZAMIENTO:

FECHA: 20/ 01/17 HORA: 23: 00

“tengo fiebre y dolor bajito”

Paciente de 50 años de edad, femenina, natural y procedente de Pacho Cund. Con

REVISION POR SISTEMAS:

 Patológicos: DM2 insulinodependiente.

 Farmacológicos: insulina NPH: 20UI am, 10 UI noche, insulina cristalina: 10 UI

 Vacunas: neumococo hace 1 año – heptavalente.

Sociales: paciente estudio derecho, es pensionada hace 5 años de la Judicatura, vive

Estado General: paciente en regular estado general, biotipo: bervilineo, no signos de

Cabeza: normocefalo, sin reblandecimientos, no cianosis, ojos: no alteraciones,

Cuello: móvil, simétrico, no crépitos a la palpación, no masas, no bocio, no adenopatías.

Tórax: no deformidad, simétrico, no retracciones.

Cardiaco: sin soplos, taquicárdicos, no galopes, PMI: 5 EICLMCI.

Pulmones: hipoventilación basal izquierda - asociado a crépitos escasos en 1/3 medio

Abdomen: RIS: ++/++++. Blando, distendido, doloroso a la palpación de hipogastrio,

Ginecoobstètricos: no leucorreas asociadas, no sangrado vaginal, cérvix sano a la

Extremidades: eutróficas, no edema, pulsos distales simétricos, sin deformidad, no

Neurológico: paciente alerta, consciente, orientada. Glasgow 15/15, no déficit motor

1. SINDROMÁTICO: SINDROME FEBRIL / RESPUESTA INFLAMATORIA

Paciente femenina de 50 años de edad – con cuadro clínico de 5 días evolución ya

JESUS ANTONIO LOPEZ RIOS

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