SOAPIE

VALORACION POR DOMINIOS DOMINIO 5
DOMINIO 1 Dolor intenso en el pecho

Falta de oxigeno
Mal estado general Ingreso lucido
Mal estado de higiene No sentía sus manos
Zona genital aparentemente normal con mal olor Confusa
Polidactilia en MSD en dedo pulgar Desorientado en tiempo
Irritable
DOMINIO 2 Abdomen blando y depresible a la palpación
Hipoglicemia DOMINIO 6
Mal estado de hidratación
Mucosas orales secas Refiere: “me duele la cabeza, tengo hambre, quiero comer,
Apetito aumentado tengo frio, el dolor fue fuerte y brusco”
Sed aumentado Ceño fruncido
Ansiosa
DOMINIO 3
DOMINIO 7
Insuficiencia renal aguda
Incontinencia (diuresis de 198 ml/6 horas) Acompañada por sus vecinos.
Ausencia de heces hace 2 días
Insuficiencia renal BE/8.4mmol/L DOMINIO 8
K+ 6.8mmol/L
Sexo femenino.
DOMINIO 4
DOMINIO 11
Cardiopatía funcional
No podía respirar Posición semifowler
Cardiomegalia Apoyo ventilatorio con O2 x MBR a 12LT x` con FiO2 al
Disnea al esfuerzo 90%
Labios cianóticos Presencia de sonda vesical
Auscultaciones crepitantes en ambos pulmones Vía periférica en MSI perfundiendo CL Na 9 % x 1000
Respiraciones superficiales M I sin presencia de edemas
Ritmo regular Hipotermia /leucocitos 26,600 x mm3
Taquicardia
Arritmia DOMINIO 12
Palpitaciones intensas
Ruidos hidroaéreos Piel pálida
Cianosis de lechos ungueales de M S Pupilas isocóricas
Ingurgitación yugular
Hipertensión / FV H 4 E/P 209/132 (PA)
VALORACION POR DOMINIOS Taquicardia
(MANZANAS MALAS) Arritmia
Palpitaciones intensas
DOMINIO 1 Ruidos hidroaéreos
Ingurgitación yugular
Mal estado general Hipertensión / FV H 4 E/P 209/132 (PA)
Mal estado de higiene
Zona genital aparentemente normal con mal DOMINIO 5
olor
Dolor intenso en el pecho
DOMINIO 2 Falta de oxigeno
Confusa
Hipoglicemia Desorientado en tiempo
Mal estado de hidratación Irritable
Mucosas orales secas
Apetito aumentado DOMINIO 6
Sed aumentado
Refiere: “me duele la cabeza, tengo hambre,
DOMINIO 3 quiero comer, tengo frio, el dolor fue fuerte y
brusco”
Insuficiencia renal aguda Ansiosa
Incontinencia (diuresis de 198 ml/6 horas)
Ausencia de heces hace 2 días DOMINIO 11
Insuficiencia renal BE/8.4mmol/L
K+ 6.8mmol/L Posición semifowler
Apoyo ventilatorio con O2 x MBR a 12LT x`
DOMINIO 4 con FiO2 al 90%
Presencia de sonda vesical
Cardiopatía funcional Vía periférica en MSI perfundiendo CL Na 9 %
Cardiomegalia x 1000
Disnea al esfuerzo Hipotermia /leucocitos 26,600 x mm3
Auscultaciones crepitantes en ambos pulmones
Respiraciones superficiales
DIAGNÒSTICOS
1. CARDIOPATÍA:
Cod. 00029-Etiqueta Dx: Disminución del gasto cardíaco: R/A alteración de la
frecuencia cardíaca, alteración del ritmo cardiaco E/P ingurgitación yugular, arritmia y
taquicardia (FC h1 210 x´), alteración en la presión arterial (FV h4 209/139),
palpitaciones cardiacas, disnea, piel pálida y cianótica, ansiedad, e inquietud.
2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

Cod. 00203- Etiqueta Dx: Riesgo de perfusión renal ineficaz: E/P enfermedad renales
(insuficiencia renal aguda), hipovolemia, hipertensión, sexo femenino. “Hipocalcemia”
(BE 8.4 mmol/L) y “hiperpotasemia” (K+ 6.8 mmol/L)
3. AUSCULTACIONES CREPITANTES EN AMBOS PULMONES:

Cod. 00030-Etiqueta Dx: Deterioro del intercambio de gases: R/A desequilibrio en el
ventilación-perfusión E/P agitación, confusión, disnea, irritabilidad, respiración
anormal, taquicardia, ruidos hidroaéreos, labios cianóticos, respiraciones superficiales,
apoyo ventilatorio con O2 x MBR a 12 lt x´ con FiO2 al 90%.
4. SONDA VESICAL Y VÍA PERIFÉRICA:

Cod. 00004-Etiqueta Dx: Riesgo de infección: E/P presencia de sonda vesical, presencia
de vía periférica MSI y perfundiendo CLN a 9% x 1000, malnutrición, MEG, retención
de fluidos corporales (diuresis 198ml/6horas). Leucocitos 26,600xmm3.
5. HIPOGLICEMIA:
Cod. 00179-Etiqueta Dx: Riesgo de nivel de glucemia inestable: E/P Monitorización
inadecuada de la glucosa, (glicemia 16 mg/dL) 18:00 hrs (glicemia 107mg/dL) 20:50
hrs, conocimiento insuficiente de la gestión de la enfermedad, ingesta diaria
insuficiente (mal estado de nutrición).
6. AUSENCIA DE HECES:
Cod. 00011-Etiqueta Dx: Estreñimiento: R/A Ingesta de líquidos insuficiente
(deshidratación), depresión, ansiedad, confusión, alteración emocional, hábitos de
defecación irregulares E/P ), Incapacidad para eliminar las heces (ausencia de heces
desde hace 2 días), disminución en la frecuencia de las deposiciones, fatiga, cefalea,
indigestión, incapacidad para defecar, sensibilidad abdominal sin resistencia muscular
palpable (abdomen palpable)
INTERVENCIÓN
NOTAS DE ENFERMERÍA
SOAPIE
Fecha: 19/05/19
S: Paciente responde al interrogatorio, refiere lo siguiente: “me duele la cabeza,

tengo hambre, quiero comer, tengo frío y el dolor fue fuerte y brusco”
O: Paciente adulta joven de 21 años, de seo femenino, se encuentra en su unidad

en posición semifowler, confusa , desorientada en tiempo, espacio y persona, a
la observación aparenta MEG, MEH, MEN, presenta disnea al esfuerzo, con
apoyo ventilatorio con O2 por MBR A 12lt x’ al 90 %, piel pálida, pupilas
isocóricas, mucosas orales secas y labios cianóticos , ceño fruncido , ansiosa ,
presenta a la auscultación crepitantes en ambos pulmonares , respiraciones
superficiales y ritmo irregular , ingurgitación yugular , a la palpación con
palpitaciones intensas y a la auscultación frecuencia cardiaca apical ,
taquicardia y arritmia , abdomen blando y depresible a la palpación y
presencia de ruidos hidroaéreos a la auscultación; en zona genital
aparentemente normal , con mal olor, presencia de sonda vesical, con cianosis
en lechos ungueales de ambos miembros superiores . Presencia de vía
periférica en miembro superior izquierdo, perfundiendo CINa 9% x 1000
Miembros inferiores sin presencia de edemas.
A: Disminución del gasto cardíaco: R/A alteración de la frecuencia cardíaca,

alteración del ritmo cardiaco E/P ingurgitación yugular, arritmia y taquicardia
(FC h1 210 x´), alteración en la presión arterial (FV h4 209/139), palpitaciones
cardiacas, disnea, piel pálida y cianótica, ansiedad, e inquietud.
P: Paciente recuperará estabilidad cardíaca durante su estadía en hospitalización.
I: Se brinda cuidados de enfermería.

Se controla funciones vitales.
Se realizan cuidados cardíacos necesarios.
Se cumple con el tratamiento médico
•Ceftriaxona 1grc/24hrs . EV
•NPO
•CINa 9% x 1000cc xxx, microgotas x´cc/ hora.
•Cedilanid 0.4 mg (1amp) EV. Lento diluidp Stat.
•Clindamicina de 600mg (1amp) c/8hrs EV
•Amiodarona 150 mg (1amp) Ev. Lento diluido Stat.
•Dextrosa al 33% ( 2 amp) EV. Lento diluido Stat.
•O2 x MBR a 12 litros FiO2 90%.
•Balance hídrico estricto.
E: Paciente queda en su unidad 2 de medicina en posición semifowler con sonda

vesical y vía periférica, con apoyo ventilatorio con O2 por MBR a 12lt x´con
FiO2 al 90%.
PA: 125/90 mmHg, FR: 28x´FC: 130x´ Tº: 37.2 ºC SatO2: 90%
Diuresis: 1100cc Deposición: 2

SOAPIE

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

SOAPIE

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

SOAPIE

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

VALORACION POR DOMINIOS DOMINIO 5

DOMINIO 1 Dolor intenso en el pecho

2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

3. AUSCULTACIONES CREPITANTES EN AMBOS PULMONES:

4. SONDA VESICAL Y VÍA PERIFÉRICA:

S: Paciente responde al interrogatorio, refiere lo siguiente: “me duele la cabeza,

O: Paciente adulta joven de 21 años, de seo femenino, se encuentra en su unidad

A: Disminución del gasto cardíaco: R/A alteración de la frecuencia cardíaca,

P: Paciente recuperará estabilidad cardíaca durante su estadía en hospitalización.

I: Se brinda cuidados de enfermería.

E: Paciente queda en su unidad 2 de medicina en posición semifowler con sonda

Diuresis: 1100cc Deposición: 2

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.