Asincronia SATI

Tipos de disincronía, frecuencia y
consecuencias; rol de la presión esofágica
Pablo Rodriguez
Plan
• Definición del problema

• Fisiopatología
• Epidemiología
• Detección y manejo de las asincronías
Curso deVentilación Mecánia

Comité de Neumonología Crítica SATI
Algunas consideraciones previas…
Ciclo respiratorio
Aferencias
Drive Nervios Músculos Pared torácica Pulmones

Vías
respiratorias
Respirador
Ti y Te Ti y Te
neural resp
Trabajo Asistencia

• No es esperable una sincronización

perfecta entre el comportamiento del
respirador y las demandas del pacientes
con los modos asistidos convencionales
• Cuál sería el comportamiento ideal del
respirador?

• No es esperable una sincronización

perfecta entre el comportamiento del
respirador y las demandas del pacientes
con los modos asistidos convencionales
• Cuál sería el comportamiento ideal del
respirador?

Aferencias Vías
Pared torácica Pulmones
respiratorias
Drive Nervios Músculos Respirador
Ti y Te Ti y Te
neural resp
Trabajo Asistencia

DEFINICIONES

Asincronías
• Cualquier desequilibrio entre el ciclo

respiratorio del respirador y el paciente
– Fase
• Detección del esfuerzo
– Esfuerzos ineficaces
– Auto-gatillado
• Tiempo inspiratorio
– Doble disparo
– Ciclos largos y cortos
– Asistencia

EPIDEMIOLOGIA

Qué tan frecuentes son las asincronías?
• Varía según la población analizada

– 10% de pacientes ventilados crónicos (Chao
Chest 1997)
– 24% de pacientes “agudos” con IA >10%
(Thille ICM 2006)
• Qué asincronías?
– Esfuerzos ineficaces (85%)
– Doble disparo (13%)
– Auto-disparo, ciclo corto o largo (2%)

Factores de riesgo
• Esfuerzos ineficaces • Doble disparo

– Baja Pimax – Baja PaFi
– Alteración del sensorio – Modo ACMV
– Sexo masculino – Ti corto
– EPOC – Presión insp alta
– Bicarbonato alto – PEEP alta
– Alcalosis
– Trigger alto
– Alto Vt
– Alta presión inspiratoria/PSV
Thille AW. ICM 2006

Chao DC. Chest 1997
De Wit. J Crit Care 2009

Consecuencia de las asincronías
Indice <10% Indice >10% P

n=47 n=15
Duración VM 7 (3-20) 25 (9-42) 0.005
VM>7 días 23 (49%) 13 (87%) 0.010
Traqueostomía 2 (4%) 5 (33%) 0.007
Mortalidad UTI 15 (32%) 7 (47%) 0.36
Mortalidad Hospitalaria 31% vs 20%, P=0.7

Alta a domicilio 38% vs 75%
Thille AW. ICM 2006

De Wit. CCM 2009

FISIOPATOLOGIA

Factores relacionados al paciente
• Drive respiratorio
• Mecánica respiratoria
– Fuerza de los músculos respiratorios
– Raw
– Constante de tiempo
• Ciclo respiratorio neural
• Activación de músculos espiratorios
durante la inspiración

– Raw
▲cons. tiempo Hiperinsuflación
– Esr

PEEP intrínseca
30.0
cm H2O
20.0
Pva
10.0
0.0
15.0
12.5
cm H2O
Pes
10.0
7.5
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
0.0 5.0 10.0 15.0
seconds
EPOC en VM por neumonía

Cest=60 ml/cm H2O Raw=19 cm H2O/L/s
PEEP intrínseca
215 ms
30.0
20.0
cm H2O
Pva
10.0
0.0
-10.0
20.0
12 cm H2O 10.0
cm H2O
Pes
0.0
-10.0
-20.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
0.0 2.5 5.0 7.5

seconds

Cest=60 ml/cm H2O Raw=19 cm H2O/L/s
– Raw

Tiempo inspiratorio
20.0
10.0
cm H2O
PVA
0.0
-10.0
Resp -20.0
10.6
3.1
cm H2O
Pes
-4.4
Pt -11.9
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
0.0 1.0 2.0 3.0
seconds
95 ms 145 ms

Determinantes de la diferencia de Ti
•Hiperinsuflación (PEEPi)
•Activación/inactivación de músculos
espiratorios
•Activación precoz de músculos
inspiratorios accesorios
•Persistencia de activación de
músculos inspiratorios accesorios
•Distorsión de la caja torácica
durante el ciclo respiratorio
Parthasarathy S. AJRCCM 2000

– Raw

Activación de músculos espiratorios durante la
inspiración
30.0
20.0
cm H2O
Pva
Tubo en T 10.0
0.0
-10.0
30.0
20.0
cm H2O
Pes
10.0
0.0
-10.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
0.4
0.2
Volumen
0.0
L
∆EELV -0.2
-0.4
9.45950 19.43523 29.41096 39.38669
seconds

Superposición de la inspiración del respirador en
la espiración neural
Los ciclos previos a uno no

gatillados fueron precedidos por
Vt y Ti neural mayor, y tuvieron
menor PTP
Mayor PEEPi + falla de gatillado


Factores vinculados al respirador
• Sensibilidad
• Pendiente de presurización
• Flujo inspiratorio
• Nivel de presión
• Ciclado espiratorio

• Sensibilidad
– Flujo versus presión

Sensibilidad = no todos son iguales
Supportair 99
Oxylog 3000 168
Medumat 192
Vela 72
V 500 81
Servo I 110
PB 840 96
G5 150
Evita XL 124
Engstrom 130
Avea 106
50 70 90 110 130 150 170 190

Tiempo de disparo (ms)
Rodriguez. ESICM 2005

Sensibilidad = no todos son iguales
Supportair 0,012
Oxylog 3000 0,397
Medumat 0,086
Vela 0,016
V 500 0,035
Servo I 0,055
PB 840 0,042
G5 0,086
Engstrom 0,113
Avea 0,051
0,000 0,050 0,100 0,150 0,200 0,250 0,300 0,350 0,400 0,450
PTP disparo (cm H2O x s)

• Sensibilidad

Pendiente de presurización
Mayor Ti resp?
Menor WOB=esfuerzo ineficaz?
Bonmarchand G. ICM 1996

Capacidad de presurización
Supportair 3,0
Oxylog 3000 0,7
Medumat 1,5
Vela 5,0
V 500 4,8
Servo I 4,6
PB 840 3,6
G5 2,6
Evita XL 4,6
Engstrom 3,4
Avea 4,2
0 1 2 3 4 5 6
PTP a 500 ms (cm H2O x s)

• Sensibilidad

Flujo insuficiente
40.0
30.0
cm H2O
Pva
20.0
10.0
0.0
20.0
10.0
cm H2O
Pes
0.0
-10.0
-20.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
165.0 170.0 175.0 180.0
seconds
Ti paciente (670 ms) < Ti respirador (1120 ms)

Flujo excesivo
50.0
cm H2O
Pva
35.0
20.0
5.0
10.0
5.0
cm H2O
Pes
0.0
-5.0
-10.0
2.0
1.0
L/seg
Flujo
0.0
-1.0
-2.0
200.0 205.0 210.0 215.0
seconds
Ti paciente (630 ms) > Ti respirador (450 ms)

Flujo excesivo
A mayor flujo menor Edi , menor Ti y Ttot
Fernandez R. AJRCCM 1999

• Sensibilidad

Efecto del nivel de PS
Mayor desfasaje Ti
paciente/respirador
Mayor Vt
Más
Mayor PS
asincronía
Menor PTP

• Sensibilidad

• Sensibilidad
– Ajustable (% flujo inspiratorio)
– Ti fijo
– Variables

Ciclado espiratorio
Supportair 800 81
Oxylog 3000 800 719
Medumat 800 562
Vela 800 268
V 500 800 240
Servo I 800 254
PB 840 800 259
G5 800 411
Evita XL 800 231
Engstrom 800 254

Avea 800 285
400 600 800 1000 1200 1400 1600

Tiempo inspiratorio del respirador (ms)

DETECCION Y MANEJO DE
ASINCRONIAS
Detección de asincronías
• Clínica
• Inspección de curvas del respirador
– Flujo y presión
• Pmus
• Pes
• EMG diafragmático

Pmus
10.0
5.0
cm H2O
Pva
0.0
-5.0
-10.0
15.0
5.0
cm H2O
Pes
-5.0
-15.0
-25.0
1.5
-2.0
Pmus
Volts
-5.6
-9.1
2.0
1.0
L/seg
Flujo
0.0
-1.0
-2.0
1.1
0.8
Volumen
0.5
L
0.2
-0.1
120.0 122.5 125.0 127.5
seconds

Pes como subrogado de la Ppl
15.0
10.0
cm H2O
Pes
5.0
0.0
-5.0
340.0 345.0 350.0 355.0
seconds

Pes como subrogado de la Ppl
P pleural
5.0
2.5
cm H2O
Pes
0.0
-2.5
-5.0
-5.0 -2.5 0.0 2.5
cm H2O

Detección del esfuerzo
Esfuerzo ineficaz
30.0
20.0
cm H2O
Pva
10.0
0.0
-10.0
12.0
10.0
cm H2O
Pes
8.0
6.0
4.0
0.5
0.0
L/seg
Flujo
-0.5
-1.0
60.0 65.0 70.0 75.0

seconds

Esfuerzo ineficaz - qué hacer?
• Reducción de PEEPi PEEP

• Reducción de PS
• Aumento del trigger espiratorio
• PSV otro modo

Esfuerzo ineficaz – qué hacer
30.0
20.0
cm H2O
PVA
10.0
0.0
-10.0
20.0
15.0
cm H2O
Pes
10.0
5.0
0.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
140.0 150.0 160.0 170.0
seconds

Esfuerzo ineficaz - qué hacer en PSV?
PTP por min 84 (51-97) 61 (58-81) 82 (61-106) 51 (40-68) Vt 7.8 (6-10) 10 (7-11) 5.9 (5-6.7) 7 (6-7.9)
Thille, AW. ICM 2008

Auto-ciclado
• No gatillado por un esfuerzo

• En CMV es indistinguible, en PSV son
ciclos cortos y con Vt bajo
• Falla de detección del respirador
– Seteo incorrecto
– Ruido circuito
– Fuga
• Ruido cardíaco

Auto-ciclado
17.5
12.5
cmH2O
Pva
7.5
2.5
-2.5
25.0
15.0
cmH2O
Pes
5.0
-5.0
-15.0
2.0
1.0
Flujo
L/s
0.0
-1.0
-2.0
0.6
0.3
Fuga
L/s
0.0
-0.3
20.0 30.0 40.0 50.0

seconds

Tiempo inspiratorio
Ciclo corto
• Difícil de detectar en PSV

– Posibilidad de ajuste de la sensibilidad
espiratoria

Tiempo inspiratorio
Ciclo corto
50.0
cm H2O
Pva
35.0
20.0
5.0
10.0
5.0
cm H2O
Pes
0.0
-5.0
-10.0
2.0
1.0
L/seg
Flujo
0.0
-1.0
-2.0
200.0 205.0 210.0 215.0
seconds
Ti paciente (630 ms) > Ti respirador (450 ms)

Tiempo inspiratorio
Inspiración prolongada
20.0
15.0
cm H2O
Pva
10.0
5.0
0.0
15.0
10.0
cm H2O
Pes
5.0
0.0
-5.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
60.0 62.0 64.0 66.0
seconds
425 ms

Tiempo inspiratorio
Inspiración prolongada
35.0
27.5
cm H2O
Pva
20.0
12.5
5.0
15.0
12.5
cm H2O
Pes
10.0
7.5
5.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
270.0 272.0 274.0 276.0
seconds
306 ms

Subasistencia
• Problema de modos controlados por

flujo/volumen
– Aumentar el flujo
– Cambiar de modo

Sobreasistencia
30.0
20.0
cm H2O
PVA
10.0
0.0
-10.0
20.0
15.0
cm H2O
Pes
10.0
5.0
0.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
140.0 150.0 160.0 170.0
seconds

Asincronía respirador paciente?
FR resp =20 rpm FR resp =10 rpm
FR pt ≈ 15-20 rpm FR pt ≈ 13 rpm
50.0
35.0
cm H2O
Pva
20.0
5.0
-10.0
10.0
4.1
cm H2O
Pes
-1.9
-7.8
0.8
L/seg
Flujo
0.0
-0.8
-1.6
60.0 80.0 100.0 120.0
seconds
VM por SDRA secundario a neumonía

Vt = 6 mL/ kg PEEP 14 cm H2O Curso deVentilación Mecánia
Asincronía respirador paciente?
FR resp =10 rpm FR resp =30 rpm
FR pt ≈ 14-15 rpm FR pt ≈ 15-20 rpm
50.0
35.0
cm H2O
Pva
20.0
5.0
-10.0
10.0
4.1
cm H2O
Pes
-1.9
-7.8
0.8
L/seg
Flujo
0.0
-0.8
-1.6
200.0 220.0 240.0 260.0
seconds
VM por SDRA secundario a neumonía

Vt = 6 mL/ kg PEEP 14 cm H2O Curso deVentilación Mecánia
PERSPECTIVAS

Detección automática de asincronías
• Detección de esfuerzos ineficaces

– Algoritmo con computadora a partir de
señales de de flujo espirado y P
• Chen CCM 2008
• Detección de asincronías en general
– Algoritmo basado en análisis de señal de flujo
y presión (1er y 2da derivada) comparando
con patrones de ruido cardíaco, tos, etc
• Mulqueeny ICM 2007 y Proc IEEE 2009

Asistencia ventilatoria adaptada a la
demanda
• Adaptación de PS
– ASV, SmartCare
• PAV
• NAVA

PAV+
25.0
20.0
cm H2O
Pva
15.0
10.0
5.0
15.0
10.0
cm H2O
Pes
5.0
0.0
-5.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
346.0 348.0 350.0 352.0
seconds
135 ms

PAV+
25.0
20.0
cm H2O
Pva
15.0
10.0
5.0
15.0
10.0
cm H2O
Pes
5.0
0.0
-5.0
1.0
0.5
L/seg
Flujo
0.0
-0.5
-1.0
40.0 80.0 120.0 160.0
seconds

PAV+
Runaway?
15.0
10.0
cm H2O
Pva
5.0
0.0
7.5
0.0
cm H2O
Pes
-7.5
-15.0
2.0
1.0
L/seg
Flujo
0.0
-1.0
-2.0
302.00000 304.00000 306.00000 308.00000
seconds
Display PB 840
Cest=74ml/cm H2O Raw=5.3 cm H2O/L/s PEEPi 0.1 cm H2O 360 ms

Cest=60 ml/cm H2O Raw=19 cm H2O/L/s PEEPi 6.3 cm H2O Curso deVentilación Mecánia
NAVA
N 40.0
A
V
A 30.0
cm H2O
Pva
20.0
10.0
0.0
17.5
12.5
cm H2O
Pes
7.5
2.5
-2.5
2.0
1.0
L/seg
Flujo
0.0
-1.0
290.0 350.0 410.0 470.0

seconds

NAVA
760 ms 325 ms
N
A
V 28.9
A
cm H2O
20.0
Pva
11.1
2.1
17.5
12.5
cm H2O
Pes
7.5
PEEPi = 6.3 cm H2O PEEPi = 3.0 cm
H2O 2.5
-2.5
2.0
1.0
L/seg
Flujo
0.0
-1.0
373.6 378.6 383.6 388.6

seconds
695 ms 80 ms
7.7cm H2O 0.4 cm H2O

NAVA
Esfuerzos ineficaces
PSV low 5±4%
PSV high 31±26%
NAVA 0%
Spahija J. CCM 2010

CONCLUSIONES

Conclusiones
• Las asincronías son frecuentes y se asocian a un peor

pronóstico
– Alteraciones fisiológicas de los pacientes
– Elección de parámetros no adaptada del respirador
• Pueden ser detectadas con la observación de las curvas
de F y P, aunque Pes mejora la capacidad de detección
• La obtención de señales de Pmus (Pes u otra) permite
un mayor refinamiento en el ajuste del Ti del respirador y
mejor titulación de PEEP
• Los modos ventilatorios más nuevos (PAV y NAVA)
ofrecen ventajas con respecto a los “convencionales”

MUCHAS GRACIAS


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Tipos de disincronía, frecuencia y

consecuencias; rol de la presión esofágica

• Definición del problema

Curso deVentilación Mecánia

Drive Nervios Músculos Pared torácica Pulmones

Curso deVentilación Mecánia

• No es esperable una sincronización

Curso deVentilación Mecánia

• No es esperable una sincronización

Curso deVentilación Mecánia

Drive Nervios Músculos Respirador

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

• Cualquier desequilibrio entre el ciclo

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

• Varía según la población analizada

Curso deVentilación Mecánia

• Esfuerzos ineficaces • Doble disparo

Thille AW. ICM 2006

Curso deVentilación Mecánia

Indice <10% Indice >10% P

Mortalidad Hospitalaria 31% vs 20%, P=0.7

Thille AW. ICM 2006

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

EPOC en VM por neumonía

0.0 2.5 5.0 7.5

EPOC en VM por neumonía

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Parthasarathy S. AJRCCM 2000

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Los ciclos previos a uno no

Mayor PEEPi + falla de gatillado

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Oxylog 3000 168

50 70 90 110 130 150 170 190

Curso deVentilación Mecánia

Oxylog 3000 0,397

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Menor WOB=esfuerzo ineficaz?

Bonmarchand G. ICM 1996

Curso deVentilación Mecánia

Oxylog 3000 0,7

Curso deVentilación Mecánia

Curso deVentilación Mecánia

Ti paciente (670 ms) < Ti respirador (1120 ms)

Curso deVentilación Mecánia

Ti paciente (630 ms) > Ti respirador (450 ms)

Curso deVentilación Mecánia

A mayor flujo menor Edi , menor Ti y Ttot