Atención

y Conducta de Negligencia

Dr. Ricardo F Allegri

Centro de Investigación en Memoria

Hospital Zubizarreta
Argentina
Neuropsicología de la
Atención

Dr. Ricardo F Allegri

Atención:

 mecanismo o función por el cual el sistema

nervioso está en condiciones de estar alerta,
atento, vigilante, con posibilidad de focalizar
la conciencia sobre eventos tanto del espacio
exterior como interior.
Atención: teorías y conceptos

Atención:

Intensidad:
Alerta
Atención sostenida

Selectividad:
Dirigida
Dividida
Atención: teorías y conceptos

Atención:

Tónica: estado de vigilancia

Selectiva: habilidad de dirigir

el foco de vigilancia
Atención: teorías y conceptos

Atención Selectiva :

Dirigida: habilidad de dirigir el foco

de la vigilancia hacia un estímulo

Dividida: atención compartida entre

dos o más estímulos
Atención: Test de evaluación

Atención Selectiva :

Dirigida:
• Trail making A
• Audicion dicótica con estímulo blanco

Dividida:
• Trail making B
• Dígitos símbolos del WAIS
• PASAT
Atención Selectiva
(componentes)

Sensorial o Atencional
Corporal
Extracorporal
Motor o Intencional
Afectivo
Representacional
Atención: teorías y conceptos

 Atención sostenida:

mantenimiento voluntario de la
atención sobre los estímulos
Atención: Test de evaluación

Atención sostenida:

• Continous Performance Test

Neurobiología de la Atención

Dr. Ricardo F Allegri

 Modelo de Stuss y Benson
Sistema Fronto-Diencéfalo-TroncoCerebral

Sistema Tripartito:

SARA: provee el tono de alerta

STPD: da los cambios fásico
Sist.Talamo-Frontal: control
ejecutivo
 Modelo de Stuss y Benson
Sistema Fronto-Diencéfalo-TroncoCerebral

Daño de

SARA: Estupor y Coma

STPD: Distractibilidad
STF: Déficit ejecutivo
Modelo de Posner
Las redes
 Modelo de Posner
Las redes

Red Posterior o de Orientación

Red Anterior o Ejecutiva

Red de Vigilancia o Alerta

 Modelo de Posner
Las redes

Red Posterior o de Orientación

Orientación – Fovealización
Automática

Red Anterior o Ejecutiva

Despertar y Control voluntario de la atención.
Atención focalizada

Red de Vigilancia o Alerta

Prepara y sustancia el Alerta
 Modelo de Posner
Las redes

Red Posterior o de Orientación

Corteza Parietal Post.

(habilidad para soltarse de un
estímulo)

Colículo Superior
(cambio de estímulo)

Tálamo
(habilidad en captar un estímulo)
Corteza Parietal Post. (habilidad
para soltarse de un estímulo)

Inferior Parietal Lobe

Tálamo
(habilidad en captar un estímulo)
 Modelo de Posner
Las redes

Red Anterior o Ejecutiva

Región Cingular Anterior

Red de Vigilancia o Alerta

Red Locus Coeruleus
Modelo de Mesulam

Modulación Top-Down
de la corteza Prefrontal, Parietal y Límbica

Modulación Atencional
Dominio y Modalidad Específica

Modulación Bottom-Up
del SARA
 Modelo de Mesulam

Deterioro de la Matriz Atencional

Sindrome Confusional

Trastorno Dominio Específico

Heminegligencia
Modelo de Mesulam
Coliculus Superior Asociación Sensorial

Campos Frontales Oculales Corteza Parietal Posterior

Striatum
Pulvinar
Mapa Exploratorio Mapa Perceptual

Cíngulo- Ínsula

Mapa Motivacional

SARA
Atención Selectiva
(componentes)

Sensorial o Atencional
Corporal
Extracorporal
Motor o Intencional
Afectivo
Representacional
Conducta de Negligencia

Dr. Ricardo F Allegri

Negligencias:

"descuido", "omisión" o falta de

aplicación.

(Real Academia Española).

Negligencias

 Neuropsicología

 Falla en atender a un estímulo.

 Ausencia o disminución de actividad

espontánea del hemicuerpo o
hemiespacio contralateral a la lesión.
Negligencias

“Incapacidad del paciente para detectar,

referir, orientarse o responder a
estímulos presentados contralateralmente
a una lesión cerebral en ausencia de
trastornos sensitivo-sensoriales o
motrices elementales.”

Heilman, y cols
Conducta de Negligencia

 La negligencia es una falla para

orientarse, actuar o responder a
un estímulo que se presenta
contralateral a la lesión cerebral.
Que es Conducta de Negligencia?

Negligencia es generalmente interpretada como

una falta de atención selectiva

Los pacientes con Negligencia Hemiespacial

tienen una alteración de los aspectos
relacionados a la dirección espacial de la
atención selectiva.

Debido a un daño parietal derecho, estos

pacientes tienen inhabilidada para llevar la
atención al lado izquierdo del espacio.
Negligencias

Lesiones características de negligencia

unilateral (hemisferio derecho)
Lóbulo parietal inferior
Frontal dorsolateral
Cíngulo anterior

Extinción: lesiones subcorticales

Núcleo lenticular
Sustancia blanca periventricular
Negligencias

Causas:
• Accidentes cerebrovasculares
• Traumatismos craneoencefálicos
• Neoplasias
• Cuadros degenerativos (demencias)
Negligencias

Característica diferencial: sesgo

direccional que puede manifestarse en
distintos ejes:
• Horizontal (izquierda-derecha)
• Altitudinal (arriba-abajo)
• Radial (cerca-lejos)
Negligencias
Clasificación

1. Negligencia atencional o sensorial

2. Negligencia intencional o motora
3. Negligencia afectiva
4. Negligencia representacional
Negligencias

1.Negligencia atencional o sensorial

 Heminegligencia o hemi-inatención
sensorial.
Negligencia espacial extrapersonal.
Negligencia espacial personal.
Negligencias

1.Negligencia atencional o sensorial

 Heminegligencia o hemi-inatención
sensorial.
Extinción Sensorial
Hemi-inatención
Heminegligencia.
Heminegligencia Atencional

Déficit en responder a un estímulo que

está presente en el lado contralateral a la
lesión cerebral (Heilman y col.1993).

Inatención Negligencia
Heminegligencia Atencional

Estímulos:
• De distintas modalidades sensoriales
(visuales, auditivos, táctiles);
• Localizados en el espacio o sobre el
propio cuerpo;
• Dependen de la localización del estímulo
en el campo visual o cuerpo.
Heminegligencia Atencional

Exploración:
Presentación de estímulos al azar en
ambos hemicampos :

sensibilidad táctil, estímulos auditivos o

visuales.
Audición dicótica
Negligencias

1.Negligencia atencional o sensorial

 Heminegligencia o hemi-inatención
sensorial.
Extinción sensorial.
Negligencia espacial.
Negligencia personal.
Extinción sensorial

• Fenómeno sutil de heminegligencia

• Se descubre utilizando una estimulación

bilateral simultánea: el paciente informa
únicamente del estímulo aplicado en el lado
ipsilesional.

• Realizar estimulación doble simultánea (en

búsqueda del fenómeno de extinción) ante
sospecha de hemineligencia.
Negligencias

1.Negligencia atencional o sensorial

 Heminegligencia o hemi-inatención
sensorial.
 Extinción sensorial.
 Negligencia espacial.
 Negligencia personal.
Negligencia espacial

• Falla en atender a un estímulo en el espacio

extracorporal. Compromete actividades como
vestirse, leer o escribir.
• Los pacientes "olvidan" el hemiespacio
contralateral a la lesión.
• Al solicitarles que señalen o tomen objetos
colocados en una mesa, estos pacientes
omiten todo lo colocado en el lado izquierdo
(Bisiach y Vallar, 1988).
Negligencia Espacial

Centrada en 3 marcos de
referencias:
• Observador
• Ojos
• Cabeza
Cuerpo
• Medio Externo
• Objeto
Negligencia espacial

Exploración:
• Se puede detectar por la conducta
espontánea del paciente (sólo come de medio
plato, lee la mitad de un párrafo o escribe
únicamente en una mitad de la hoja), o
explorar mediante tares clásicas:

• Test de cancelación, bisección de líneas,

análisis de dibujos a la orden y/o a la copia.
Negligencia espacial

Test de bisección de líneas:

El paciente es colocado frente a una hoja

con líneas horizontales, en las cuales debe
marcar el punto medio de cada una.
Negligencia espacial
Figura 2:
Fenómeno de hemi-inatención en el Test de Bisección de líneas

• Los pacientes desplazan

la marca hacia la
derecha de la línea.

• La negligencia es mayor
en las líneas más largas.

Referencias: En el test de bisección de líneas el paciente RJS es colocado frente a una

hoja con líneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Como
se observa en el ejemplo se desplaza la marca hacia la derecha de la línea.La negligencia
.
es mayor en las líneas más largas y en las colocadas en el hemiespacio izquierdo
Negligencia espacial

Test de cancelación (Mesulam, 1985)

Consigna: tachar las líneas dibujadas en el

protocolo.
Falla en tachar las líneas situadas en el lado
contralesional.
Más sensible si en se incluyen estímulos
distractores que no debe tachar.
Negligencia espacial

Test de cancelación
Negligencia espacial

Dibujos a la orden y a la copia:

En los dibujos espontáneos y a la copia se

debe analizar las características de los
mismos, las omisiones, asimetrías, etc.
Colocación de los números en la esfera de un
reloj (figura 4).
Negligencia espacial

La negligencia está
centrada en la parte
izquierda del reloj, a
pesar de que el
cuadrante está
dibujado a la derecha
de la hoja.
Negligencia espacial

El paciente “desatiende” el
lado izquierdo de la flor.
Figura 1:
Fenómeno de hemi-inatención en el Test del tachado de los círculos

1a 1b 1c

Referencias: Se solicitó al paciente RJS que ponga una cruz dentro de cada circulo
presente en la hoja. RJS marcó los círculos de la derecha deteniéndose en la línea
media de la hoja (1a). Se le solicitó al paciente revisar la hoja para ver si había otro
circulo. RJS marcó un circulo más ya en la izquierda de la hoja. Ante una nueva
solicitud nuestra encontró un circulo más (1b). Finalmente se le pidió que pusiera una
segunda cruz en cada círculo y el paciente cubrió el lado derecho de la hoja y no pasó
de la línea media (1c).
 Figura 2:
Fenómeno de hemi-inatención en el Test de Bisección de líneas

Referencias: En el test de bisección de líneas el paciente RJS es colocado frente a una

hoja con líneas horizontales, en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Como
se observa en el ejemplo se desplaza la marca hacia la derecha de la línea. La negligencia
es mayor en las líneas más largas y en las colocadas en el hemiespacio izquierdo .
Figura 3:
Fenómeno de hemi-inatención en el Test de cancelación de signos

Referencias: Se le solicitó al paciente RJS marque todos los soles () presentes en
la hoja. RJS marcó 10 de la mitad derecha de la hoja y 4 de la mitad izquierda.
 Figura 4:
Dibujos a la orden de un círculo, una margarita (flor) y una casa.

Referencias: Se le solicitó al paciente LL que dibuje un círculo, una margarita y una casa.
LL espontáneamente los realiza a la derecha de la hoja. A su vez en la margarita faltan los
pétalos de la izquierda. La casa está inclinada como ocurre en las lesiones parietales
derechas y además del desorden constructivo, está abierta la parte izquierda de la figura.
Figura 5:
Dibujo a la copia de una bicicleta

Referencias: Se le solicitó al paciente LL que copie la bicicleta que estaba dibujada

en la hoja. LL realizó la mitad derecha de la misma en la mitad derecha de la hoja.
Aquí claramente se observar como cuando utilizó como referencia la hoja omitió la
mitad izquierda de la misma, luego al dibujar centro su atención en el dibujo y omitió la
mitad izquierda del dibujo.
Figura 6:
Dibujo de un reloj a la orden verbal

Referencias: Se le solicitó al paciente LL que dibuje un reloj. LL colocó primero los

número 12 arriba y 6 abajo. Luego comenzó a poner el resto y los colocó en la mitad
derecha del cuadrante, omitiendo la mitad izquierda del miso, a pesar de que el reloj lo
realizó en la mitad derecha de la hoja. Aquí se puede ver como la negligencia estaba
centrada en el espacio correspondiente a la hoja para el dibujo total, pero cuando el
paciente se centró en el objeto, la negligencia se relacionó a el.
Figura 7:
Ejemplo de hemi-inatencion en una consulta clínica (Paciente OB)

Referencias: Se solicitó al paciente OB que dibuje un reloj (se observa como coloca
erróneamente fuera del cuadrante los números 7 y 8, en este caso el paciente se
centra no en la hoja sino en el objeto dibujado, una margarita (se observa la
hemiinatencion izquierda en los pétalos los cuales continua colocando en la hoja
izquierda, en este caso se centro sobre las dos hojas juntas) una casa y una bicicleta.
En la parte superior derecha de la hoja se observa una bisección de líneas con el
típico desplazamiento a la derecha
Figura 8:
Neuroimágenes del paciente OB.

Referencias: Resonancia magnética cerebral del paciente OB. Imagen en T1. Se

observa imagen hiperintensa en region parietooccipital derecha postraumática.
Estímulo Copia del Paciente
 Tarta de Manzanas:
Neglect del relleno a izquierda
Lista de Supermercado
Negligencias

1.Negligencia atencional o sensorial

 Heminegligencia o hemi-inatención
sensorial.
Extinción sensorial.
Negligencia espacial.
Negligencia personal.
Negligencia personal

Negligencia personal o hemisomatognosia

• Comportamiento relacionado al propio cuerpo.

• El paciente no reconoce que sus extremidades
contralesionales le pertenecen.
• Lo niegan explícitamente incluso ante la
evidencia (anosognosia), o bien lo aceptan de
modo impersonal: "sí, deben ser mías pues están
unidas a mi cuerpo", pero se refieren a ellas
como objetos.
Sitting posture related to negelct.
Negligencias

1. Negligencia atencional o sensorial

2. Negligencia intencional o motora
3. Negligencia afectiva
4. Negligencia representacional
Negligencias

2. Negligencia intencional o motora

(Propensión a moverse hacia el espacio ipsilesional)

 Hemiakinesia.
 Extinción motora.
 Impersistencia motora.

Son conscientes del estímulo, pero no responden a

él, a pesar de no haber déficit motor.
Negligencias

2. Negligencia intencional o motora

 Hemiakinesia.
 Extinción motora.

Impersistencia motora.
Hemi-akinesia

• Retardo o fallo en la iniciación de los

movimientos.
• Dificultad para activar el comando motor no
por disfunción en el sistema (músculo, unión
neuromuscular, segunda motoneurona, sistema
córtico-espinal), sino por alteración de los
mecanismos necesarios para activar las
motoneuronas.
• Puede afectar diferentes partes del cuerpo
Hemi-akinesia

• Akinesia direccional: resistencia a mover un

miembro en dirección contralateral a la
lesión + tendencia motora ipsilateral
“favorecida".
• Lesión derecha: brazo izquierdo, akinético en
hemiespacio izquierdo y menos akinético
cuando se mueve en el hemiespacio derecho.
Hemi-akinesia

Akinesia:
"exógena” en respuesta a un estímulo externo,
"endógena“ en el movimiento espontáneo.
Tarea de respuesta cruzada (Watson 1978): El
sujeto debe responder con el brazo derecho a
un estímulo situado en el hemiespacio izquierdo
y con el brazo izquierdo al situado en el
hemiespacio derecho.
Hemi-akinesia

Si no responde a un estímulo contralesional

usando el brazo ipsilesional: negligencia
sensorial.
Si falla al movilizar la extremidad contralesional
ante un estímulo presentado en el espacio
ipsilesional (no afectado por la
negligencia):akinesia (exógena)
Hemi-akinesia

Examinación akinesia endógena: (De Renzi 1970)

Sujeto con ojos tapados: se le pide que recoja
de la mesa frente a él monedas situadas al azar
en ambos hemiespacios (con ambas manos).
El miembro afectado no se mueve en todo el
espacio contralateral (la tarea es endógena
porque el paciente no puede ver las monedas y
debe iniciar la conducta de exploración en
ausencia de estímulos externos).
Negligencias

2. Negligencia intencional o motora

 Hemiakinesia.

 Extinción motora.

 Impersistencia motora.
Extinción motora

La akinesia contralesional aparece sólo cuando

se mueven simultáneamente ambos miembros.
Se le pide al paciente que mueva la parte del
cuerpo que ha sido estimulada mientras se hace
una estimulación simultánea.
Los pacientes con extinción motora notan la
estimulación en ambas partes (no hay extinción
sensitiva), pero sólo mueven el miembro
ipsilesional.
Negligencias

2. Negligencia intencional o motora

 Hemiakinesia.

 Extinción motora.

Impersistencia motora.
Impersistencia motora

Imposibilidad de mantener una posición por más

de 10 segundos (a la orden).
Equivalente motor de la distractibilidad (el
paciente se "distrae" de la acción y la abandona)
Fenómeno ligado la atención dirigida.
Puede manifestarse en miembros, a nivel axial o en
los párpados (a veces ligera asimetría izquierda)
Las lesiones son frecuentemente parietales
derechas (Allegri y col,1988) .
Negligencias

1. Negligencia atencional o sensorial

2. Negligencia intencional o motora
3. Negligencia afectiva
4. Negligencia representacional
Negligencia afectiva

• Los pacientes son conscientes del déficit

neurológico, pero parece no importarles.
• Puede acompañar a una anosognosia.
• A veces rechazo o maltrato del
hemicuerpo izquierdo.
Negligencias

1. Negligencia atencional o sensorial

2. Negligencia intencional o motora
3. Negligencia afectiva
4. Negligencia representacional
Negligencia representacional

 Negligencia de una mitad de la imagen mental.

 Bisiachy Luzzatti (1978) reportaron dos
pacientes que además de la negligencia del
hemiespacio fallaban en evocar la mitad
izquierda de la imagen mental.
 Evocaciónde edificios ubicándose en la puerta
de la catedral (Plaza del Duomo de Milán).
 Fallaen la generación o en el mantenimiento de
la parte izquierda de la imagen mental.
Negligencia representacional

Evaluación:
Solicitar al paciente que imagine un lugar
familiar y que describa lo que ve.
Los pacientes con este síndrome describen en el
lugar imaginado menor cantidad de objetos del
lado contralateral a la lesión.
Conducta de Negligencia

Conductas Neuropsiquiatricas Asociadas:

 Anosognosia
 Síndrome de hemidespersonalizacion
 Idea delirante en hemicuerpo izquierdo
 Miembro supernumerario
 Alucinacion kinestesica
 Sindromes de falsa identificación
• Síndrome de Capgras
Fisiopatología de la
Negligencia

Dr. Ricardo F Allegri

Heminegligencia
Teorías

Modelo atencional-intencional (fallos para

atender al estímulo y para programar y ejecutar
el movimiento en el espacio contralateral):
Hemisferio derecho dominante para las
funciones y habilidades visoespaciales y
visoconstructivas  control bilateral de los
fenómenos atencionales ( hemisferio izquierdo:
control del hemiespacio derecho).
Heminegligencia
Teorías

Las “neuronas atencionales” del lóbulo parietal

derecho campos receptivos bilaterales,
hemisferio izquierdo sólo contralaterales.

Hemisferio derecho  mecanismo automático

Hemisferio izquierdo  dirección voluntaria
Negligencia sensorial
Teorías

• Disminución de los inputs sensoriales.

• Alteración que impide procesar todas las
propiedades del estímulo sensorial.
• Trastorno del alerta/atención por disfunción
en la red córtico-límbico-reticular (Heilman,
Valenstein y Watson).
• Lesiones unilaterales de la FRM: negligencia
contralateral (disminución del alerta).
Negligencia sensorial
Teorías

FRM  Corteza

Núcleo reticular  núcleos de relevo sensorial

Corteza

• Pérdida de la inhibición del NR  disminución

de la transmisión talámica a la corteza o bajo
nivel de alerta.
Extinción sensorial
Teorías

• Umbral sensorial (normal) se eleva cuando el

lado opuesto es estimulado simultáneamente.
Umbral elevado por lesión aferente  extinción.
• Hemisferio lesionado procesamiento lentificado
(más sensible a la interferencia).
Negligencia espacial
Teorías

• Posner: el sujeto debe desprender su atención

del objeto en que la tiene fijada para dirigirla y
fijarla en otro.
• Propone que la lesión parietal produce una
dificultad para desprenderse del estímulo
atendido.
Anosognosia
Teorías

• Feed-back sensitivo: sistema somatosensorial

(propioceptivo) y visual. Lesiones del HD:
desconexión inputs/interrumpe comunicación con
HI (lenguaje).
• No llega información de su hemicuerpo y no
puede verbalizar lo que le pasa.
Heminegligencia
Fisiopatología
Modelo de Mesulam

Modulación Top-Down
de la corteza Prefrontal, Parietal y Límbica

Modulación Atencional
Dominio y Modalidad Específica

Modulación Bottom-Up
del SARA
 Modelo de Mesulam

Deterioro de la Matriz Atencional

Sindrome Confusional

Trastorno Dominio Específico

Heminegligencia
Heminegligencia
Eje de Referencia

• Observador Egocéntrico
• Ojos retinotopica
• Cabeza cefalotópicas
• Cuerpo somatotopicas
• Gravedad gravitacionales

Alocéntrico
• Medio Externo Centrado en el Mundo
• Objeto Centrado en Objeto
Heminegligencia
Asimetría Hemisférica

• Heminegligencia mucho más frecuente por lesión

del HD (31 al 46% de lesiones derechas vs. 2 al
12% de lesiones izquierdas).
• Desincronización del EEG en HI después de
estimulación del campo visual contralateral,
mientras que la desincronización del HD ocurre
con estimulación de cualquiera de los dos
campos. (Heilman y col. 1980)
Heminegligencia
Localización Hemisférica
Federico Fellini (1922-1993)
 Atención
y Conducta de Negligencia

Dr. Ricardo F Allegri

Centro de Investigación en Memoria

Hospital Zubizarreta
Argentina