División Ciencias de la Salud

Departamento de Enfermería
Cuidado del Adulto II

Caso clínico Nº 1
V Semestre
Para desarrollar (Valoración neurológica).

INSTRUCCIONES

El desarrollo de este caso clínico, se realizará con base en las lecturas de valoración neurológica
entregadas en la parcelación. Cada grupo deberá realizar lectura previa del caso y de las
recomendaciones dadas.

Planeación de las actividades.

El estudiante realizará:

A. Lectura individual del caso.

B. Revisión de lecturas sugeridas y búsqueda adicional de información bibliográfica sobre el

tema.

C. Proceso de atención de enfermería.

Resultado de aprendizaje parcial (RAP)

Utilizar los fundamentos científicos de la fisiopatología, las manifestaciones clínicas, los medios de
diagnósticos y tratamientos para el abordaje del adulto en situación de enfermedad neurológica.

Objetivos específicos

1. Identificar los elementos que se involucran con la valoración neurológica integral.

2. Realizar valoración neurológica.
3. Utilizar instrumentos de valoración neurológica de forma eficaz y eficiente.
4. Identificar Modelos y Teorías de Enfermería que sustenten los cuidados a brindar.

Evaluación

Criterios de acuerdo a Rúbrica.

 CASO CLÍNICO

Femenina de 64 años de edad, con un peso de 87 kg y talla de 1.62 cm, quien es traída por su hija
a la urgencia por haber sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) frontal derecho con pérdida
de la conciencia tras haber caído accidentalmente. A su ingreso presenta trauma en región frontal
con presencia de hematoma, y en arco superciliar derecho herida de más o menos 5 cm de
longitud. Es valorada por la enfermera del triage, quien establece su prioridad y la traslada a sala
de reanimación e informa al médico internista sobre el estado de la paciente. Se toman signos
vitales; T.A.; 220/90 mmHg, FC; 50 por minutos FR; 12 por minutos. Se coloca con cabeza elevada
a 30°. Se instala oxigeno por cánula nasal a 3 litros por minutos y se canaliza vena con catéter N°
18 en MSD (dorso de la mano), y se instala solución salina 0.9 % a 100 cc/h. A la valoración del
estado mental observa paciente dormida la mayor parte del tiempo, pero con movimientos
espontáneos, responde con facilidad al llamado y obedece órdenes simples de manera correcta.
Orientada en persona y tiempo, pero desorientada en lugar, responde con lenguaje
incomprensible, y dificultad para comprender las preguntas. Se valora reflejos osteotendinosos,
observándose contracción de los musculo disminuida. A las 6 horas de observación, presenta gran
cefalea de inicio súbito, acompañado de vómitos, en proyectil, en número de 4. Refiere el familiar
que como antecedentes personales de importancia la paciente es diagnosticada con hipertensión
arterial desde hace 3 años, tratada farmacológicamente con Enalapril 5 mg VO cada 12 horas. La
hija muy angustiada le informa a al profesional de enfermería que observa a su mamá con
dificultad para hablar, “no se le entiende lo que dice” y esta como muy dormida, A la valoración se
encuentra los signos vitales: T.A.: 90/60 mmHg, FC: 99 por minutos. Respiración con ritmo
irregular, frecuencia 27 rpm, con incremento y decremento gradual en la profundidad de la
respiración seguidos por un periodo de apnea. No responde al llamado, pero con respuesta a
estímulos vigorosos, sin respuesta a órdenes verbales. Además, se observa fuerza muscular
ausente, no realiza ningún tipo de movimiento en el lado derecho. Se observa desviación de la
comisura labial del lado derecho, pupilas izquierdas anisocórica, pupila derecha midriática.
Apertura de ojos al dolor, respuesta verbal ninguna, respuesta motora ninguna. Es traslada al
servicio de Unidad de cuidados intensivos, instalándose monitor de signos vitales. Valorada por
intensivista y quién decide colocar catéter venoso central, en región subclavia derecha, y ordena
líquidos endovenosos solución salina (SSN) al 0.9 % 2.500 cc para 24 horas, se conecta a bomba
de infusión a una velocidad de infusión de: 2500cc/24h: 104 cc/h, intubación endotraqueal con
tubo No 7.5, se conecta a ventilación mecánica con los siguientes parámetros: modo: A/C( asistido
controlado), VC(volumen Corriente):400 FR: 16, PEEP: 5. Paciente asincrónico con el ventilador
por lo cual el médico en turno ordena infusiones de sedoanalgesia:
Fentanilo 1 mg+ 100 cc de ssn 0.9%(dosis de 100mcg/h)
Midazolam 150 mg + 250cc de ssn 0.9%(dosis de 6mg/hora). Todos estos medicamentos son
administrados por bombas de infusión.

Se realiza entubación nasogástrica con sonda N° 18 y se conecta a drenaje libre. Cateterismo

vesical con sonda Foley N° 16, drenaje libre y control de diuresis horaria. Ordena tratamiento
furosemida ampolla, 40 mg IV cada 6 horas. Manitol 20 gramos c/4 hrs. Le ordenan exámenes de
laboratorios: hemograma completo que reporta, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP)
y tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Electrólitos séricos, glicemia, pruebas hepáticas y
renales (BUN y creatinina) y el perfil lipídico. Gases arteriales.
TAC craneal (sin contraste) que reporta compromiso en fosa posterior derecha y parietal derecha y
hemorragia subaracnoidea (HSA) en hemisferio derecho. Hunt-Hess IV y Fisher 3
Tras su valoración neuroquirúrgica se decide no intervenir por las condiciones generales de la
paciente y dar manejo clínico expectante en la Unidad de Cuidados Intensivos.
 I PARTE

1. Administración de medicamentos:

 Fentanilo 1 mg+ 100 cc de ssn 0.9%(dosis de 100mcg/h) ¿cuantos cc administra?

1. A) 1mg ---- 1000mcg

X ------100mcg

X =100mcg x 1mg / 1000mcg

X= 0,1mg

1mg ---- 100cc

0,1mg----X

X = 0,1mg x 100cc / 1mg

X = 10cc de ssn 0.9%

 Midazolam 150 mg + 250cc de ssn 0.9%(dosis de 6mg/hora) ¿cuantos cc corresponde esta

dosis?
B) 150mg ---- 250cc
6mg-------- X

X = 6mg x 250cc / 150mg

X = 10cc de ssn 0.9%

 Manitol 20 gramos c/4 hrs ¿cuantos cc administra?

c) manitol tiene una concentración de 20% lo que quiere decir que en 100cc hay 20mg. r/ si la
dosis es de 20mg se administran 100cc de ssn 0.9%
2. ¿Qué cuidados de enfermería tendría en cuenta en la administración de los
medicamentos?

 Fentanilo

-Administrar en vena de gran calibre, verificar su permeabilidad.

- Aplicar los 5 correctos. - Administrar por bomba de infusión o jeringa infusora (50, 25cc).

- Contar con un antagonista opioide (Naloxona), equipo de reanimación e intubación.

- Monitoreo y valoración de las constantes vitales.

- Monitoreo del nivel de conciencia.

- Monitoreo de la función respiratoria.

- Verificar permeabilidad de la vía EV para alcanzar el efecto deseado.

- Vigilar la presencia de ruidos intestinales y distención abdominal.

 Midazolam

-Administrar en vena de gran calibre, verificar su permeabilidad.

- Administrar en bomba de infusión o en jeringa de infusora (50,25cc SF.)
- Durante la preparación, llenar primero el Volutrol con SF o SG., y a continuación el midazolam dosis
indicada, proceder al cebado del sistema o línea de infusión antes de colocar al paciente.
- Proteger de la luz, conservar entre 15 y 30 ºc.
- Vigilar nivel de sedación (ramsay).
- Monitorizar y valorara constantes vitales.
- Vigilar presencia de signos de alarma (depresión respiratoria, apnea, hipotensión, bradicardia, etc.).
- Tener el coche de paro a lado del paciente y equipo de intubación y soporte ventilatorio operativo.
- La supresión súbita puede ocasionar síndrome de abstinencia - No administrar por vía intraarterial.

 Manitol

Tener en cuenta los cinco correcto

– Vigilar la diuresis y densidad urinaria.
– Vigilar alteraciones del equilibrio acido base.
- No administrar junto con Hemoderivados por riesgo de aglutinación de eritrocitos.
- Puede cristalizarse a bajas temperaturas si sucede sumergir en baño María hasta que los cristales
desaparezcan.
- Administrar en una vena de gran calibre, verificar su permeabilidad.
- Cambiar de equipo de Volutrol si se cristaliza por las bajas temperaturas.

 Furosemida

Control de PA antes y después de la adm. Del medicamento.

- Control de balance hidroelectrolítico.
- Control seriado de electrolitos plasmáticos.
- Control de peso. - Almacenar a temperatura ambiente controlada de 15° a 30°C .
- Proteger de la luz y no refrigerar el medicamento.
- Usar la solución dentro de las 24 horas y a temperatura ambiente
- No realizar mezclas con soluciones Ácidos. - No administrar con: Dobutamina, Gentamicina,
Hidralazina,Isoprotenerol, Metoclopramida, Midazolan, Morfina.
- Tener en cuenta los cinco correctos.

3. Describa las siguientes escalas y la puntuación obtenida en el caso:

 Hunt-Hess

Esta escala se utiliza para clasificar la severidad de una hemorragia subaracnoidea no

traumática
La expectativa de mortalidad es mínima con el grado I y máxima en el grado V.
 R/: la paciente obtuvo una puntuación de IV

 Fisher
la escala de fisher fue propuesta para predecir el riesgo de vasoespasmo cerebral después de una
hemorragia subaracnoidea. la escala asigna un valor de 1 a 4 basado en el patrón de sangre visualizado
en la tac (tomografía axial computarizada) inicial

Escala de Fisher
Grados
I No hay hemorragia detectable en TC
II Hemorragia subaracnoidea difusa, sin coágulos localizados y capa vertical < 1 mm
III Hemorragia subaracnoidea difusa, sin coágulos localizados y capa vertical > 1 mm.
IV Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular , en ausencia de hemorragia
ubaracnoidea con coágulos localizados y capa vertical > 1 mm.

R/. La paciente obtuvo una puntuación de 3

4. Identifique las alteraciones que presenta la paciente y defínalos en términos semiológicos

(que significa semiológicamente), para ello realice un cuadro y estúdielos.

Alteraciones que presenta la paciente Termino semiológico

Afasia La pérdida del habla. Los centros del habla están
localizados al lado izquierdo del cerebro en la mayoría de
la gente. Si alguien sufre una “apoplejía” (accidente
cerebrovascular – ACV), lesión traumática del cerebro, e
involucra la parte izquierda del cerebro, pueden sufrir
impedimentos del habla que varían en una gama de
problemas de dificultad en encontrar la palabra correcta,
hablando lentamente y con dificultad, o pérdida total del
habla.
Hipotomia es un término médico que indica disminución del tono
muscular (grado de contracción que siempre tienen los
músculos aunque estén en reposo).
Hemiplejia es un trastorno del cuerpo del paciente en el que la mitad
contra lateral de su cuerpo está paralizada. Es normalmente
el resultado de un accidente cerebrovascular, aunque
 también pueden provocarla enfermedades que afecten la
espina dorsal o los hemisferios cerebrales.
Apnea Se denomina apnea a las siguientes situaciones: Cese
completo de la señal respiratoria de al menos 20 segundos
de duración
Cuadriparesia Disminución de la fuerza motora, parálisis parcial o
momentánea afecta los cuatro miembros.
hipoalgesia Disminución de la sensibilidad del dolor

5. Dentro de la valoración neurológica se encuentra la de los nervios craneales, realice un

recuento acerca de los mismos (12 pares) sitios de emergencia y prolongación e identifique
¿cómo se valoran y cuáles se encuentran afectado en el contexto semiológico del paciente
descrito en el caso?
 6. Dentro de la evaluación clínica del paciente con alteraciones neurológicas se encuentran
los medios diagnósticos que permiten esclarecer las conductas terapéuticas en cada caso
específico. Enumeran los que correspondan al caso en estudio, puede utilizar el cuadro
que se adjunta para organizar su respuesta.

Medio Definición Patologías Cuidados de Cuidados de Cuidados

diagnóstico que detecta enfermería: enfermería: de
Antes Durante enfermería:
Después

7. ¿Qué instrumento para la valoración del estado de conciencia se debe utilizar en la

paciente y de acuerdo a esta cuál es el estado de conciencia de la paciente descrita en el
caso? ¿Qué elementos constituyen este instrumento? Explíquelo.
Apertura ocular
4--Abre los ojos espontáneamente*
3--Abre los ojos al estímulo verbal
2--Abre los ojos al estímulo doloroso
1--No hay apertura ocular
Se escoge la respuesta mas pertinente en caso de que uno de los dos ojos no responda igual y se
hace la aclaración si presenta un traumatismo, edema palpebral, etc.
Respuesta verbal
5--Orientado y conversa
4--Desorientado y conversa
3--Palabras inapropiadas
2--Sonidos incomprensibles*
1--No hay respuesta verbal
Debe aclararse si hay alguna alteración como disfasia, si presenta traqueostomía o intubación, u otro
factor que afecte y no dependa del nivel de conciencia.
Respuesta motora
6--Obedece órdenes*
5--Localiza el dolor
4--Retirada en flexión
3--Flexión anormal (rigidez de decorticación)
2--Extensión anormal (rigidez de descerebración)
1--No hay respuesta motora
Se escoge la mejor de las respuestas en los cuatro miembros. Debe aclararse si hay fracturas de
huesos largos o lesiones de columna que impidan la movilidad de los miembros.
En función de esta escala, diferenciamos:
-TCE leves: GCS 15-14
-TCE moderados: GCS 13-9
-TCE graves: GCS < 9
Según la escala GCS, localizamos las respuestas de la paciente dando una puntuación de 4 en
apertura ocular, 2 en respuesta verbal, y 6 en respuesta motora, sumando un total de 12 para 15
posibles. Ubicamos a la paciente en un TCE moderado.

8. Defina ¿qué son los reflejos y la forma de explorarlos?

Los reflejos son movimientos involuntarios o automáticos del cuerpo en respuesta a algo; Existen
muchos tipos de reflejos y todas las personas sanas los tienen. De hecho, nacemos con la mayoría
de los reflejos.
Son repuestas rápidas a ciertos cambios (estímulos) en el ambiente interno y externo y que
permiten que el cuerpo mantenga su homeostasis. Nos proporcionan información de la integridad
del sistema nervioso.
Los reflejos superficiales son reflejos de flexión que se descubren mediante estímulos táctiles o
dolorosos. Los estímulos se aplican en la piel, membranas, mucosas o cornea del ojo.
Los reflejos profundos osteotendinosos proporcionan información acerca de la integridad y
función del los arco reflejos y de los segmentos de la medula espinal. Abarcan un estimulo de
alargamiento para un tendón.

TIPOS DE REFLEJOS
• Cutáneo abdominal
Golpee cada cuadrante del abdomen o con el borde de un abate lenguas
-Movimiento del ombligo hacia el área estimulada
-Ausencia de reflejos abdominales
-Trastorno neuronal motor superior o inferior
• Maseterino
Percusión debajo del labio inferior en el agujero mentoniano con la boca entreabierta
Cierre de la boca
• Cremasteriano
Se estimula la cara interna del muslo, en su parte superior deslizándolo de arriba hacia abajo
suavemente la respuesta es la contracción del cremaster del mismo lado
• Bicipital
Percusión del tendón del bíceps (con el codo flexionado a 90°)
Flexión del antebrazo sobre el brazo
• Plantar
Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia
los dedos. La respuesta normal es la flexión plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en
extensión dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los demás dedos, e indica una lesión de la
vía cortico espinal.
• Tricipital
Percusión del tendón del tríceps con el antebrazo colgando
Extensión del antebrazo sobre el brazo
• Estilorradial
Percusión sobre el apófisis estiloides del radio sosteniendo la mano en ligera flexión del antebrazo sobre
el brazo
Flexión del antebrazo, los dedos y ligera supinación
• Rotuliano
Percusión del tendón rotuliano con la rodilla en flexión
Extensión de la pierna
 Aquiles
Percusión del tendón de Aquiles(calcáneo) con la pierna semiflexionada suavemente se
extiende el pie
 Flexión del pie

 Mediopubiano
Percutiendo sobre la sínfisis del pubis
Acercamiento de los muslos y contracción de los músculos abdominales

 Abdominal
Se divide con referencia el ombligo en superior e inferior. La piel del abdomen a cada lado se estimula
con la punta de un objeto
En condiciones normales el ombligo se desplazará ligeramente hacia el lado estimulado.

• Reflejos de protección
Los reflejos protegen al cuerpo de cosas que pueden lesionarlo. Por ejemplo, si colocas la mano en
una estufa caliente, un reflejo hace que la quites inmediatamente, incluso antes de que tu cerebro
reciba el mensaje. Otro reflejos de protección son pestañear cuando te entra algo en los ojos o
levantar el brazo si arrojan una pelota hacia ti. Incluso la tos y los estornudos son reflejos que
permiten despejar las vías aéreas y eliminar elementos que las irritan.
Reflejo de conversión
La exploración motora es sencilla, pidiendo al paciente que siga los movimientos del explorador en
modo horizontal, vertical y diagonal.
Reflejo consensual
La exploración directa de la luz sobre el tamaño pupilar
Reflejo mentoniano
Palpación de músculos
Reflejo corneal. (contracciónorbicular)
Sensibilidad del tipo frío/caliente, pica/toca.
Estimular con un pedacito de algodón sobre la conjuntiva y sobre la cornea
Cierre de los párpados
Reflejo náusesoso
-Examen Velo del paladar blando y úvula “aaaa”
-Disfonía.
-Asimetría del velo del paladar.
-Úvula desviada hacia lado sano.
-Parálisis de cuerda vocal (laringocospia)
-No reflejo nauseoso lado afectado.

9. ¿Qué aspectos se valoran en las pruebas sensitivas? Explíquelas.

Para explorar la sensibilidad podemos dividirla en:

 Superficial o exteroceptiva: 1) tacto, 2) dolor y 3) temperatura.

 Propioceptiva: Artrocinética, posicional y vibratoria.
 Mixta: estereognosia y grafestesia.
En la ENB nos enfocaremos en la exploración de la sensibilidad superficial o exteroceptiva. Es
importante considerar que, para evaluarla, el paciente deberá estar alerta y cooperador, no estar
bajo los efectos de drogas o fármacos, y mantenerse con los ojos cerrados para mayor fiabilidad. La
exploración deberá realizarse de manera bilateral, comparativa y topográficamente de acuerdo al
esquema corporal para los dermatomos. Esto último tiene gran relevancia clínica en caso de
lesiones centrales, de nervios periféricos o lesiones medulares, pues si hay alteración permitirá
identificar el nivel de la lesión.

 Sensibilidad táctil: Se puede utilizar un trozo de papel o un hisopo, con que se toca la piel
del paciente y éste deberá indicar si percibe el toque o no.
  Sensibilidad dolorosa: Con ayuda de un objeto afilado o un palillo con la punta achatada, se
punciona la piel del paciente (cuidando no lesionar) y éste deberá indicar si siente dolor,
con qué intensidad y si es la misma intensidad en ambos lados.
 Sensibilidad térmica: Se emplean dos objetos que tengan diferentes temperaturas, de
preferencia uno frío (por ejemplo, el diapasón) y otro tibio o caliente (por ejemplo, el dedo
del explorador). De igual manera, se colocará el estímulo y el paciente deberá identificarlos
e indicar si es que en algún lugar lo percibe más o menos.

10. Según los Modelos y Teorías de Enfermería que usted conoce, ¿cuáles o cuál pueden Sustentar los
cuidados a brindar en ese paciente? Fundamente su respuesta.

La teroria de los cuidados de kristen M. Swanson

Esta teoría nos pareció adecuada ya que se trata del cuidado que nosotros como enfermeros le
podemos brindar a nuestros pacientes y se enfoca en aspectos que como podremos observar son
necesidades de apoyo tanto para el paciente como su familia, como se puede notar Swanson postuló
que independientemente de los años de experiencia de una enfermera, los cuidados se dan como un
conjunto de procesos secuenciales, que fueron creados por la propia actitud filosófica de la enfermera
(mantener las creencias), la compresión (conocimiento), los mensajes verbales y no verbales
transmitidos al cliente (estar con), las acciones terapéuticas (hacer por y posibilitar) y la consecuencias
de los cuidados (desenlace deseado por el cliente).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (NORMAS VANCOUVER)

 GUIAS-14/GUIA
 ENFE2014/GUIA%20DE%20MEDICAMENTOS,%2024%20%20ENERO%202011.pdf

 Hemorragia_subaracnoidea._Escala_de_Fisher.pdf
 hemorragia_subaracnoidea.pdf
 reflejos-superficiales-y-profundos.html
 HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO JOSÉ R. LÓPEZ TABRANE.
MATANZAS. (Jun-Jul de 2011). El examen físico del paciente con trauma craneal. Revista
médica electrónica, 33(4). Obtenido de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242011000400009