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Semergen. 2018;44(8):586---589

www.elsevier.es/semergen

FORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

¿Es posible reducir la prevalencia de demencia?

Necesitamos nuevos enfoques para enfrentar la
demencia
E. Aguirre-Milachay a,b,∗ y C. Alva-Díaz c,d,e

a
Servicio de Geriatría, Departamento de Medicina, Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo, Perú
b
Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres, Chiclayo, Perú
c
Servicio de Neurología, Departamento de Medicina, Hospital Daniel Alcides Carrión, Callao, Perú
d
Universidad Científica del Sur, Facultad de Ciencias de la Salud, Lima, Perú
e
Red de Eficacia Clínica y Sanitaria, Lima, Perú

Recibido el 21 de diciembre de 2017; aceptado el 6 de julio de 2018

Disponible en Internet el 15 de octubre de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen La demencia es reconocida como un problema de salud pública con incidencia y
Demencia; prevalencia elevadas, incremento en su carga de enfermedad y asociada a mortalidad. Los
Prevención primaria; diferentes tratamientos no han probado tener resultados clínicos que modifiquen el curso de la
Multimodal; enfermedad o reduzcan su impacto en términos de mortalidad o discapacidad.
Atención primaria Esta revisión señala que es factible evitar el desarrollo de demencia a pesar de que la edad
en salud; sigue siendo un importante factor de riesgo no modificable. El control de factores modificables
Factor de riesgo ampliamente reconocidos y ligados etiopatogénicamente pueden disminuir el número de casos
de demencia.
Las intervenciones multimodales enfocadas en el control de estos factores de riesgo aún
tienen resultados inconsistentes; por lo tanto, nuevos ensayos deberían ser realizados además
de aplicar el enfoque de medicina de precisión clínica que permitan contar con evidencias que
mejoren la toma de decisiones en salud pública para afrontar este problema.
© 2018 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Is it possible to reduce the prevalence of dementia? New approaches are needed
Dementia; to deal with dementia
Primary prevention;
Multimodal; Abstract Dementia is recognised as a public health problem with high incidence and preva-
lence, as well as an increase in its burden of disease and associated with mortality. The different

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: edwinh.aguirre@gmail.com (E. Aguirre-Milachay).

https://doi.org/10.1016/j.semerg.2018.07.002
1138-3593/© 2018 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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¿Es posible reducir la prevalencia de demencia? Nuevos enfoques para enfrentarla 587

treatments have not provided clinical results that modify the course of the disease or reduce
Primary health care; its impact in terms of mortality or disability.
Risk factor This review indicates that it is feasible to avoid the development of dementia despite the fact
that age continues to be an important non-modifiable risk factor. The control of widely recog-
nised modifiable and aetiopathogenically-related factors can decrease the number of cases of
dementia.
Multimodal interventions focused on the control of these risk factors continue to show incon-
sistent results; therefore, new trials should be carried out in addition to applying the clinical
precision medicine approach that provides evidence to improve public health decision-making
in order to address this problem.
© 2018 Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Excellence y National Health Service, ofrecer terapias efec-

tivas y costo efectivas cobra mayor relevancia si estas se
basan en años de buena salud ganados8 .
La demencia es un problema de salud pública con con-
Frente a esto existe un plan de acción global impulsado
secuencias de gran impacto para el paciente, su familia
por la OMS para el 2025 con objetivos claros en términos
y los sistemas sociosanitarios. A nivel mundial existen 47
de políticas de salud, prevención, diagnóstico y tratamiento
millones de pacientes afectados (8,5% en Latinoamérica);
para la demencia. Se espera que este plan sea puesto en
con 7,7 millones de casos nuevos por año y se estima
marcha en países de bajos y medianos ingresos, donde la
que en el año 2050 existirán 115 millones de pacien-
carga de enfermedad es alta1 .
tes afectados, la mayoría de ellos en países de ingresos
Un aspecto de interés en Atención Primaria es el cono-
medios-bajos1 .
cimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de la
Según los reportes de carga de enfermedad mundiales
demencia y la posibilidad de disminuir su incidencia en suje-
la proporción de años de vida perdidos por discapacidad
tos susceptibles, siendo un objetivo que al estar enfocado en
aumentó de 21,1% en 1990 a 31,2% en 2013. Entre los
la visión global y comunitaria que caracteriza al médico de
principales factores relacionados con este incremento se
familia10 es de especial interés su análisis y lo desarrollamos
encuentran los trastornos neurológicos asociados al enve-
a continuación.
jecimiento. Para la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras
demencias, los años de vida perdidos por discapacidad
aumentaron un 91,8% para el año 20132 . Modificando factores de riesgo
La severidad del deterioro cognitivo se asocia a incre-
mento de la mortalidad3 . En 2011, fue la sexta causa de Uno de los objetivos actuales es evitar el desarrollo de
muerte en Estados Unidos (EE. UU.)4 . Además representa un demencia en sujetos susceptibles en donde la multimorbili-
23% de las causas de muerte para adultos entre 85-89 años dad se relaciona epidemiológica y/o etiopatogénicamente.
en Europa1 y actualmente en países como Brasil el riesgo La edad sigue siendo un factor no modificable de fuerte
de muerte por demencia es 5 veces mayor en comparación relación; más en poblaciones que han incrementado su
con adultos mayores sin demencia1 . Sin embargo existiría esperanza de vida, aunque la variación en la incidencia
un subreporte de mortalidad por causa demencial lo que observada en otros países como EE. UU., Reino Unido, Sue-
disminuye su verdadero impacto en las tasas de mortalidad cia, Holanda y Canadá nos indican que es posible disminuirla
específicas y por edad5 . en base al control de factores de riesgo modificables (FR)7 ,
La demencia tipo EA de inicio tardío (a partir de los siendo los que se han identificado la escasa actividad física,
65 años) representa prácticamente el 90% de los casos de el tabaquismo, la pérdida auditiva, la depresión, eleva-
la enfermedad, tiene peculiaridades importantes como su ción del índice de masa corporal, bajo nivel educativo,
asociación con la reserva cognitiva y la enfermedad cere- hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM). Se han
brovascular que la diferencia de la EA de inicio temprano identificado revisiones sistemáticas que se muestran en la
en base a la biopatología, esto nos conduciría a plan- tabla 1.
tear diferentes estrategias de intervención, diagnósticas y Se ha demostrado que 1 a 1,3 millones de casos de demen-
terapéuticas6 . cia podrían ser evitados reduciendo 10-25% de la prevalencia
El tratamiento actual suele iniciarse al momento del diag- de estos FR8 . En una reciente revisión realizada por Livings-
nóstico, basado en el juicio clínico, con beneficios sobre la ton et al.7 se estimó que se podría reducir hasta 35 de cada
sintomatología del paciente, pero sin modificar el curso de 100 nuevos casos controlando factores como educación (de
la enfermedad. Teniendo en cuenta el costo de la enferme- 11-12 años); HTA, obesidad y deterioro auditivo a mediana
dad estimada en $800 mil millones por año a nivel mundial7 , edad; depresión de inicio tardío, DM, inactividad física y
con rangos de $1800 a $4000 persona-año según datos de aislamiento social a edad tardía.
EE. UU.8 y Colombia9 respectivamente, además de la varia- Es importante conocer la relación de los FR con la etio-
bilidad en las recomendaciones de tratamiento en guías de patogenia de las demencias y de este modo reconocer
instituciones como la National Institute for Health and Care el beneficio de su control. El control de la HTA, ligada
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588 E. Aguirre-Milachay, C. Alva-Díaz

Tabla 1 Revisiones sistemáticas sobre factores de riesgo para demencia

Autor y año de Tipo de estudio Número de Factores de exposición Tiempo de Factores de riesgo
estudio participantes seguimiento identificados
Hazar et al.21 Revisiones 11 estudios Actividad física 1-36 años Escasa actividad física
sistemáticas de revisiones Diabetes mellitus (DM), (RR= 1,81)
panorámicas sistemáticas hipertensión arterial Tabaquismo (RR=2,04)
(HTA)
Tabaquismo
Alcohol
Hipercolesterolemia
IMC alto
Zhen et al.22 Revisión 4 estudios Deterioro auditivo 4-8,4 años Hipoacusia (OR=2,82)
sistemática observacionales
15
Xu et al. Metanálisis 323 estudios Exposición bioquímica No Depresión
Condición psicológica reportado IMC alto
Enfermedades Bajo nivel educativo
preexistentes Tabaquismo
Estilos de vida HTA
DM
Fuente: elaboración propia.

etiopatogénicamente con acumulación de amiloide, gene- presentan heterogeneidad en su metodología y resultados,

raría reducción del riesgo de demencia; incluso podrían y aunque varios de estos ensayos han mostrado beneficios;
esperarse mayores reducciones si se controla también el todavía los resultados son inconsistentes en términos de efi-
tabaquismo, que está relacionado con rigidez arterial y ate- cacia según estudios de intervenciones multimodales como
rosclerosis, y estos a su vez con depósito amiloide11 ; una Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive
mayor educación generaría una mayor reserva cognitiva para Impairment and Disability (FINGER) frente al The Multido-
afrontar el deterioro cognitivo relacionado con la edad; main Alzheimer Preventive Trial (MAPT)13,14 .
la corrección del deterioro auditivo, que conduce a atro- La brecha en estudios de prevención debe ser resuelta
fia cortical acelerada, mejorarían o retrasarían el deterioro con la construcción de nuevos ensayos basados en la selec-
cognitivo; el tratamiento de la depresión, relacionada con ción óptima de participantes, intervenciones razonables,
la severidad, aunque aún no está clara su direccionalidad resultados adecuados para nuestra realidad (estudios en el
con el desarrollo de demencia; promover la actividad física, mundo real o ensayos clínicos pragmáticos) y sobre todo
cuya falta está asociada a otras comorbilidades, mejoraría estudios con mejores diseños para intervenciones en dete-
el ánimo, la funcionalidad y reduciría la mortalidad7 . rioro auditivo, tabaquismo e inactividad física sin dejar de
De la misma manera; una mayor resiliencia y reserva lado dieta, medicamentos, exposición bioquímica, estado
cognitiva podrían disminuir el empeoramiento cognitivo y psicológico, enfermedad preexistente15 .
funcional. Intervenciones que mejoran la reserva cogni- Por lo tanto, estas iniciativas debieran ser abordadas
tiva como el ejercicio físico, la estimulación intelectual o mediante estrategias multimodales y adaptadas al riesgo
las actividades de ocio (crucigramas, rompecabezas, juegos personal debido a los diferentes pesos de factores de riesgo
de cartas, uso del ordenador, artes y oficios, técnicas de que actúan individualmente y potenciando otros. Las inter-
aprendizaje, discusiones en grupo y música) podrían gene- venciones podrían seguir un patrón con pacientes feno y
rar efectos protectores que contrarrestan el desarrollo de genotipificados desde etapas preclínicas con seguimientos
demencia12 . De todos modos promover la resiliencia en base prolongados (años, décadas) y donde se midan los efectos
a actividad física requiere de estudios prospectivos tipo de factores de riesgo modificables individualmente; pacien-
ensayos clínicos que también evalúen otros resultados ade- tes con posibilidad de buena o poca respuesta a la terapia13 .
más de los cognitivos; también la estimulación cognitiva con Además se debería utilizar el enfoque de la medicina de
mejoría en ejecución, atención, razonamiento en personas precisión clínica mediante la individualización del paciente
sanas parece requerir de estudios que permitan mayor con- y sus factores de riesgo así como la evaluación de altera-
fianza en sus beneficios7 . ciones funcionales, de marcha, de nutrición, bioquímicas e
imagenológicas7 .
Las intervenciones para mejorar e incrementar el acceso
Intervenciones en prevención primaria a educación desde la infancia, aumentar la actividad física
y el contacto social, reducir el tabaquismo, tratar la hiper-
Intervenciones basadas en terapia farmacológica (antihiper- tensión, la diabetes y el deterioro auditivo son seguras
tensivos, estatinas, terapia hormonal)7 y en estilos de vida y confieren otros beneficios para la salud, sin embargo
saludables como la dieta Dietary Approaches to Stop Hyper- surgen dudas sobre ¿en qué momento hacerlo? ¿y por cuánto
tension (DASH) o suplementos nutricionales, entrenamiento tiempo? para que puedan ser incorporadas y aplicadas
cognitivo, ejercicio físico e intervenciones multidominio mediante programas de intervención.
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¿Es posible reducir la prevalencia de demencia? Nuevos enfoques para enfrentarla 589

Estudios prospectivos de hasta 12 años en EE. UU.16 mues- 2. Vos T, Barber RM, Bell B, Bertozzi-Villa A, Biryukov S, Bolliger
tran reducciones en la incidencia de demencia asociados a I, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence,
un mejor nivel educativo y mayor control de factores car- and years lived with disability for 301 acute and chronic disea-
diovasculares como diabetes. Además instituciones como ses and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet.
Cognitive Function and Ageing Studies-Prevention Working
2015;386:743---800.
Groups17 en el Reino Unido recomiendan individualizar a los 3. Dewey ME, Saz P. Dementia cognitive impairment and mor-
pacientes en base a la intensidad de la intervención, imple- tality in persons aged 65 and over living in the community:
mentar ensayos grupales o comunitarios e incluso tener a systematic review of the literature. Int J Geriatr Psychiatry.
objetivos intermedios que sean razonablemente cumplidos. 2001;16:751---61.
Sin embargo las evidencias son escasas en poblaciones con 4. Mitchell SL. Advanced dementia. En: Solomon CG, editor. N Engl
desigualdades socioeconómicas como en Latinoamérica en J Med. 2015; 372(26):2533-40.
las cuales este factor podría influir negativamente en el 5. Romero JP, Benito-León J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Under
riesgo de demencia18 . reporting of dementia deaths on death certificates: a systematic
Un programa multimodal de intervención en salud que review of population-based cohort studies. J Alzheimers Dis.
2014;41:213---21.
diseñe, implemente y evalúe intervenciones debe tener pro-
6. Marín-Carmona JM, Formiga F. c: aspectos clínicos y fisio-
piedades especiales como considerar intervenciones sobre patológicos diferenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50:
los diferentes factores de riesgo, que la suma de facto- 261---3.
res no determinan un solo evento, que un cambio refuerza 7. Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley
o equilibra un cambio adicional y que la adaptación de J, Ames D, et al. Dementia prevention, intervention, and care.
comportamientos en respuesta a intervenciones se logra Lancet. 2017;10113:2673---734.
involucrando al paciente, la familia y la comunidad; por 8. Casey DA, Antimisiaris D, O’Brien J. Drugs for Alzheimer’s
lo tanto generar un cambio a este tipo de sistemas de disease: are they effective? P T. 2010;35:208---11.
intervención requiere modificar visión, mecanismos e infra- 9. Sánchez CRde, Nariño D, Fernando J, Cerón M. Epidemiología y
estructuras que permitan avanzar desde las evidencias a las carga de la Enfermedad de Alzheimer. Acta Neurológica Colomb.
2010;26:87---94.
mejores decisiones en salud pública19 .
10. Arrieta Antón E, García JJG, Altarriba MCM, Parrondo RR. La
Estrategias puestas en marcha en países como Cuba20 prevención en la enfermedad de Alzheimer Un horizonte a la
donde el médico de familia y enfermera son responsables vista. Semergen. 2011;37:523---4.
en el primer nivel de cuidados de salud de la identificación; 11. Claassen J. New cardiovascular targets to prevent late onset
aunque con poco énfasis, de pacientes en riesgo a través del Alzheimer disease. Eur J Pharmacol. 2015;763:131---4.
control de enfermedades crónicas no transmisibles, abre un 12. Galvin JE. Prevention of Alzheimer’s Disease: Lessons learned
nuevo panorama enfocando la función de la medicina de and applied. J Am Geriatr Soc. 2017;65:2128---33.
familia en la prevención primaria de esta enfermedad. 13. Mendiola-Precoma J, Berumen LC, Padilla K, Garcia-Alcocer G.
Therapies for prevention and treatment of Alzheimer’s disease.
Biomed Res Int. 2016;2016:1---17.
Conclusiones 14. Scarmeas N. Dementia: Multimodal dementia prevention ---- does
trial design mask efficacy? Nat Rev Neurol. 2017;13:322---3.
Los programas de intervención futuros deberían ser mul- 15. Xu W, Tan L, Wang H-F, Jiang T, Tan M-S, Tan L, et al. Meta-
timodales, diseñarse contextualizados a cada realidad analysis of modifiable risk factors for Alzheimer’s disease. J
cultural y económica, donde predomine el control de Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:1299---306.
factores de riesgo presintomáticos y el tratamiento indivi- 16. Langa KM, Larson EB, Crimmins EM, Faul JD, Levine DA, Kabeto
dualizado al paciente; de suma importancia en la prevención MU, et al. A comparison of the prevalence of dementia in the
United States in 2000 and 2012. JAMA. 2017;177:51.
primaria y secundaria de las demencias; incluyendo la EA,
17. Olanrewaju O, Clare L, Barnes L, Brayne C. A multimodal
revalorando la tan famosa frase como eslogan de lucha approach to dementia prevention: A report from the Cambridge
contra el desarrollo de demencias, «Cuerpo sano, mente Institute of Public Health. Alzheimer’s Dement Transl Res Clin
sana». Interv. 2015;1:151---6.
Tomar la iniciativa en el diseño de estos programas de 18. Lafortune L, Brayne C. Dementia: Dementia prevention ---- a
intervención multimodal es ¿por qué no?; una responsabili- call for contextualized evidence. Nat Rev Neurol. 2017;13:
dad de la medicina de familia. 579---80.
19. Rutter H, Savona N, Glonti K, Bibby J, Cummins S, Finegood DT,
et al. The need for a complex systems model of evidence for
Conflicto de intereses public health. Lancet. 2017;17:9---11.
20. Bosch-Bayard RI, Llibre-Rodríguez JJ, Fernández-Seco A,
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Borrego-Calzadilla C, Carrasco-García MR, Zayas-Llerena T,
et al. Cuba’s strategy for Alzheimer disease and dementia syn-
dromes. MEDICC Rev. 2016;18:9---13.
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