ARTRITIS REUMATOIDEA

Es una enfermedad inflamatoria autoinmune, poliarticular, simétrica, aditiva de

pequeñas articulaciones que cursan con factor reumatoideo positivo y que en la
mayoría de los casos tienen un componente persistente y erosivo.

La inflamación de la artritis reumatoide compromete: METACARPOFALANGICAS,

INTERFALANGICAS PROXIMALES, MUÑECAS Y METATARSOFALANGICAS y
compromete muy poco las interfalangicas distales.

CAUSAS:

hay una gran susceptibilidad genética en los antígenos de histocompatibilidad de

clase 2, principalmente en los alelos HLA (DR-b3, DRb1 Y DR6)lo primero que se
tiene en la artritis reumatoide es un componente genético; estos alelos comparten
un mimetismo antigénico, tienen aproximadamente 5 locus que son muy parecidos
entre uno y otro; y es la activación de estos genes de esta predisposición por
factores ambientales los que van a producir o a desencadenar el proceso
autoinmune que es el que va a llevar a la producción de la enfermedad. Si yo
tengo una mujer con diagnostico de artritis reumatoide hay una alta probabilidad
de que la hija también presente artritis reumatoide. Ósea que dentro de la historia
clínica que se le haga a este paciente es muy importante los antecedentes
personales.

AGENTES MICROBIANOS: normalmente infecciones por virus; las mycobacterias

también son factores determinantes, los parvovirus, el virus de Epstein barr son de
los más comunes encontrados como causas desencadenantes de la enfermedad.
Este proceso autoinmune se genera una serie de anticuerpos contra el colágeno
tipo II, el principal efecto es que se empiezan a cambiar cuando estos agentes
actúan sobre los genes hay unos cambios en la composición de algunos
aminoácidos y de algunas proteínas que tienen relación con la parte sinovial;
es así como la ARGININA se cambia por CITRULINA Y los anticuerpos contra la
citrulina van a jugar un papel muy importante como diagnostico en la enfermedad
reumatoide.

Hay un gran componente inflamatorio; esta es la base de la fisiopatogenia de esta

enfermedad. Se ha visto a nivel ambiental que los pacientes que fuman y aparte
tienen este antígeno principalmente DR-4, el cigarrillo es un factor
desencadenante para que se empiece a generar el fenómeno autoinmune y por lo
tanto se desarrolle la artritis reumatoide. HAY QUE SUSPENDER EL
CIGARRILLO.
¿Qué pasa con la artritis reumatoidea y el proceso inflamatorio?: la etiopatogenia
es la producción de auto-anticuerpos que es mediada por los LINFOCITOS el L-T
y el L-B es mas cuando se pide el factor reumatoide esto no es más que
cuantificar IE O IMque son producidas por las células plasmática (las células
plasmáticas se convierten en L-B); los L-TCD4 y los MACROFAGOS van a liberar
una serie de citoquinas, se desconoce en si cual es el antígeno pero se cree que
ese cambio de la ARGININA a CITRULINA hace que se presenten unos
EPITOPES (es la parte que se presenta y la que se reconoce como antígeno) y
que es la que va a desencadenar todas estas cadenas inflamatorias que van a
intervenir los L-T y los L-B. Tenemos la presencia de los anticuerpos contra los
péptido citrulinados (ANTI-PCC) se va a convertir en un criterio diagnostico para la
enfermedad con una sensibilidad entre un 85 y 90%. Cerca del 80% de los
paciente que tienen artritis reumatoide tiene FACTOR REUMATOIDEO POSITIVO
(esto son INMUNOGLOBULINAS producidas por L-B). Estos anticuerpos (IM O IE)
que van a reaccionar contra las acciones de nuestras propias proteínas por esto
es que un daño inmunológico porque lo que se está formando son auto-
anticuerpos que van a producir daños a nuestros propios antígenos como cuales:
principalmente los que hacen parte de la MATRIS SINOVIAL. Cuando yo tengo
antígeno-anticuerpo se forman complejos inmunes, esos complejos inmunes
pueden circular y depositarse en las membranas basales y pueden producir
alteración.

ENTONCES: tenemos un antígeno (el antígenos desencadenante puede ser un

virus “Epsteinbarr” o “mycobacterias” “mycoplasmas”) que se va a encontrar con
todo el sistema de histocompatibilidad clase II y ese paciente tiene una
susceptibilidad genética (DL-4, DL-1, DL-6) es propenso par aque se me active el
proceso inflamatorio. Tenemos una célula CD4 exponiendo antígenos, cuando una
célula del sistema inmune tiene un EPITOPE llaman a las demás células del
complejo, comunicándose por medio de citoquinas y llaman a las otras células del
complejo inmune principalmente: activan los L-B se activan los MACROFAGOS y
se reclutan más LEUCOCITOS. Por el lado de la CELULA L-B: va a formar
autoanti-cuerpos (el auto anticuerpo es porque hace parte de nuestro propio
cuerpo no es un antígeno extraño) se forman complejos inmunes que van a
producir una lesión de la articulación.

Por otro lado el MACROFAGO: produce citoquinas y libera una serie de sustancia
que son la COLAGENASA (degrada el colágeno), PROTAGLANDINAS y otras
encimas que van a producir un daño de la articulación. Igualmente activa
citoquinas que llaman fibroblastos, condrocitos (estos se transforman en
OSTEOBLASTOS U OSTEOCLASTOS aquí se activan son los CLASTOS
entonces tengo una activación de osteoclastos y esto me lleva a la degradación o
destrucción del hueso) y células sinoviales. Van a haber más L-T activando
células, esto por el lado de los leucocitos.

Todas estas células inflamatorias que van a llegar a la articulación van a formar lo
que se conoce con el nombre de PANNUS (L-T, L-B, MACROFAGOS junto con
las citoquinas que ellos producen FNT, OSTEOCLASTOS…) y todo esto va a
llevar a la destrucción del hueso, del cartílago y de toda la degeneración que se
produce en la articulación.

¿Qué hace el FNT?: este es muy importante, porque es el factor que está
implicado firmemente en la patogenia de la artritis reumatoide; ¿Quién lo
produce?: todas las células que ya se mencionaron anteriormente principalmente
el FNT-alfa. El FNT es muy importante porquela terapia biológica está dirigida a
fármacos que inhiben el FNT. Por eso uno de los efectos adversos de estas
drogas es que comprometen nuestro sistema humoral, entonces son pacientes
que pueden coger fácilmente una tuberculosis, u otro tipo de infecciones.

El PANNUS es una masa de membrana que está formada por todas las células
inflamatorias, después de destruir ese cartílago, este se extiende entre los huesos
y va a producir una fibrosis.

Sabemos que la patogenia es de tipo inflamatorio y es allí donde debemos enfocar

nuestro tratamiento.

SINTOMATOLOGIA DE LA ENFERMEDAD:

Esta enfemermedad se puede manifestar de una forma muy insidiosa y puede

tener muchos síntomas; el paciente inicialmente puede presentar:

 unos síntomas convulsiónales: como fatiga, fiebre (por la IL-6 q es la que

más se produce y es la que se considera un pirógeno-endógeno), malestar
general.
 la rigidez matutina (es secundaria al proceso inflamatorio) para que la
rigidez matutina sea patognomónica o la podamos considerar como de la
artritis reumatoide (AR) tiene que ser mayor de una hora y la característica
es que empieza a desaparecer cuando el paciente comienza a presentar
actividad de las articulaciones,
 puede haber dolor muscular (es referido desde la articulación hacia los
tejidos blandos).
 DEFORMIDADES DE LAS ARTICULACIONES: el clásico dedo de martillo
se presenta por que hay daño en la articulación normalmente la
interfalangica proximal. El daño articular produce disminución del
movimiento y esto me lleva a que haya una hipotrofia que puede llegar a la
 atrofia de los músculos. El cuello de cisne; este es uno de los más
frecuentes en la AR. cuando está en su parte más distal hay tanto daño del
hueso que no se siente la arquitectura ósea el paciente pierde totalmente
su capacidad funcional, es como si la piel fuera una bolsa; pero primero
pasa por todas estas formas de deformidades, debemos evitar que el
paciente me llegue a presentar deformidad y discapacidad. El dedo en ojal
es otra deformidad.
 Hay dolor articular; la articulación tiene los signos inflamatorios que son
edema, calor, rubor.
 Puede haber liquido sinovial, puede haber derrame articular, este es un
derrame inflamatorio hay un aumento de los leucocitos y predominan los
polimorfo nucleares, pero la punción de este liquido no se utiliza como
método diagnostico para la enfermedad.
 Pueden aparecer los llamados QUISTES DE BAKER, se presentan por la
acumulación de liquido sinovial; cuando estos quistes se rompen producen
dolores muy intensos, puede producir edema de toda la extremidad y puede
simular una trombosis venosa profunda.
 Los nódulos; son engrosamientos óseos, normalmente aquí vamos a
encontrar los de BOUCHARD porque son los que me comprometen la
interfalangicas proximales. Y los de HEBERDER los vamos a encontrar
mas es en la artrosis.
 Los nódulos reumatoideos; se deben a un proceso inflamatorio cutáneo, se
puede presentar en el 25% y habitualmente se presentan en los sitios de
mayor presión; normalmente se encuentran en las superficies cercanas a la
articulación del codo hay que diferrenciarlos de los tofos que también
vamos a encontrarlos en la artritis gotosa. Son totalmente indoloros.

Se afectan mayormente las pequeñas articulaciones, pero las grandes

articulaciones también pueden llegar a afectarse, la articulación del codo: 50 a
40% y si avanza el proceso puede llegar a una anquilosis del coso en flexión;
el hombro se afecta: más o menos 40% y puede producirse una anquilosis
también. Las caderas se afectan en estadios más avanzados: normalmente se
manifiesta con un dolor a nivel de la ingle, del muslo o el glúteo. Es muy
frecuente el compromiso de rodillas; se presenta dolor y sinovitis; el pie al igual
que las manos se compromete mucho: 90%. Y el compromiso de la AR a nivel
de la columna es predominante a nivel de la cervical.

La AR reumatoide como es una enfermedad autoinmune no solamente va a

tener un compromiso articular, también va a tener un compromiso sistémico
extra-articular, entonces los nódulos reumatoideos se presentan en el 25% de
los pacientes, en las superficies extensoras; también se pueden presentar a
nivel pulmonar pueden presentarse hacia la periferia del pulmón y cuando
tenemos una AR y presencia de nódulos pulmonares que van a dar
sintomatología respiratoria se conoce como SIMDROME DE CAPLAN.
También se puede encontrar vasculitis, esta va a comprometer capilares,
vénulas y a veces arteriolas ósea que normalmente va ser vasculitis de
pequeños vasos (por los ANCAS), también podemos tener pleuritis, pericarditis
y miocarditis el compromiso cardiaco de la AR es la pericarditis en estos casos
también se encuentra fiebre y síntomas constitucionales.

Puede ocurrir la mono-neuritis múltiple; es una enfermedad en la que el

paciente va a presentar una neuropatía de tipo periférica exclusiva de AR Y
LUPUS; se produce por una lesión vasculitica de los vasos vasorum por lo
tanto se afecta la irrigación de estos grupos neuronales.

Las manifestaciones oculares, hay xeroftalmia (ojo seco), y también se

presenta la epiescleritis que es el compromiso de esclera y puede presentar
con un ojo rojo.

Estas manifestación extra-articulares de la AR no son muy frecuentes.

La anemia es producto del estado inflamatorio crónico, se presenta como una

anemia de la enfermedad crónica (es una anemia normocitica-normocromica)
en algunos casos los paciente pueden pasar a uno microcitica-hipocromica
secundario a un sangrado gastrointestinal a un abuso indiscriminado de AINES
por que por lo general estos pacientes son consumidores de estos
medicamentos.

Cuando yo tengo un paciente con anemia, linfopenia y esplenomegalia en el

marco de la AR se conoce como el SIMDROME DE FELTY.

EXAMENES DELABORATORIO: en cuanto a los exámenes de laboratorios,

tenemos que hacer un cuadro hemático, proteína C reactiva, la velocidad de
sedimentación globular (estas dos últimas son marcadores inflamatorios deben
estar positivos si yo tengo una AR si no la tengo están negativos).

Las radiografías nos sirven para mirar las deformidades, y sobre todo las
erosiones yuxta-articulares.

El factor rematoideo es positivo entre un 75% a 80% de pacientes con

síntomas (no es exclusivo de la AR) se puede presentar en otras
enfermedades del tejido conectivo hasta en un 40% en una endocarditis,
fibrosis pulmonar, sarcoidosis; en sujetos sanos puede estar positivo en un 4%.
Si se revisa el líquido sinovial de estos pacientes va a ser un líquido de tipo
 inflamatorio. Y es mandatorio la detección del anticuerpo ANTI-PÉPTIDO
CICLICO CITRULINADO.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: son tres grandes criterios que nosotros

tomamos.

 1 articulación grande afectada: 0 puntos.

 Si tienes de 2 a 10 articulaciones grandes: 1 punto.
 De 1 a 3 articulaciones pequeñas: 2 puntos.
 De 4 a 10 articulaciones pequeñas: 3 puntos.
 Si tiene más de 10 articulaciones pequeñas afectadas: 5 puntos.

DURACION:

 Si los síntomas tienen menos de 6 semanas: 0 puntos.

 Si los síntomas tienen más de 6 semanas: 1 punto.

Entonces; si yo tengo un paciente con inflamación de más de 10 articulaciones

pequeñas: 5 puntos; y que los síntomas son mayores de 6 meses; sumando
eso tengo 6 puntos; mayor de 6 puntos ya es criterio diagnostico para AR, ósea
que ya yo me voy a confirmar con los hallazgos de laboratorio: ¿Qué le pido?:
reactantes de fase aguda, principalmente:

 PROTEINA C REACTIVA,
 VELOCIDAD DE CEDIMENTACION GLOBULAR,
 FACTOR REUMATOIDEO Y
 ANTICUERPOS ANTI-PEPTIDO CICLICO CITRULINADO (ANTI-CCP).

ENTONCES: siguiendo con los criterios: reactantes de fase aguda:

 Factor reumatoideo y el ANTI-CCP negativo: 0 puntos.

 Factor reumatoideo y el ANTI-CCP positivo en títulos bajos: 2 puntos.
 Factor reumatoideo y el ANTI-CCP positivo en títulos altos: 3 puntos.
 VSG Y PCR normales: 0 puntos.
 VSG y/o PCR elevados: 1 punto.

Esta clasificación es importante porque me ayuda a detectar formas tempranas de

la artritis reumatoidea, me ayuda hacer un diagnostico precoz, para iniciar
rápidamente el tratamiento y que el paciente no se deforme.

MANEJO:

 Inicialmente debo hacer un manejo temprano, educar al paciente, los

exámenes de laboratorio son el cuadro hemático y la velocidad de
 sedimentación globular que me va a ir mostrando si disminuye el proceso
inflamatorio o no.
 Los AINES son útiles para el manejo de la inflamación y del dolor.
 Los que debemos utilizar son fármacos modificadores de la enfermedad:
estos fármacos van a actuar a nivel de todo ese PANNUS inflamatorio para
impedir que se produzca una destrucción del cartílago. ¿Cuáles son estos
fármacos?: la HIDROXICLOROQUINA, EL METROTEXATE, LA
SULFASALAZINA, LEFLUNOMIDA y ya queda en el ultimo escalafón LA
TERAPIA BIOLOGICA; que son los anti-FNT.
 LOS GLUCOCORTICOIDES, se utilizan no como modificadores de la
enfermedad si no como drogas anti-inflamatorias.

FÁRMACOS MODIFICADORES:

 LA CLOROQUINA: es una droga que interviene en la activación de los L-B

y de la producción de las IL. El inicio de acción es aproximadamente entre 4
meses aproximadamente; ósea que el paciente puede que no sienta la
mejoría inmediatamente y uno de los principales efectos adversos del uso
de la cloroquina son alteraciones oculares (debo pedirle una revisión
oftalmológica por lo menos anual).
 SULFASALAZINA; lo usamos también para el tratamiento de la colitis
ulcerativa, tiene propiedades anti-……………………………………………
viene en tabletas de 500 mg su dosis máxima es de 2 gr al día, ósea 4
tabletas al día, empezamos con 1 tableta cada 12 horas para minimizar los
efectos alternos.
 La NEFLUNOMIDA; viene en tabletas de 100mg es para impregnar al
paciente y de 20 mg la de 20 es de mantenimiento. Los principales efectos
adversos es que puede producir algo de neutropenia y puede haber
susceptibilidad a las infecciones y los pacientes pueden tener alteraciones
gastrointestinales. Este fármaco va disminuir todo es ciclo de la pirinamidas
y eso va a interferir en el proceso inflamatorio de la AR.
 EL METOTREXATE; es una de las más utilizados viene en tabletas de 2.5
mg puedo dar hasta 7.5 mg semanal, se le puede dar al paciente en una
sola dosis o se le reparten al paciente en dosis de tres veces por semanas.
El metotrexate reduce la inflamación por un mecanismo que se cree
relacionado con el metabolismo del ácido fólico, va a evitar la formación de
acido folitico y nos va a intervenir también en el ciclo de la purinas y allí va a
hacer su efecto antiinflamatorio.

Todos estos fármacos su fin va a hacer disminuir el proceso inflamatorio.

Drogas de terapia biológica, son inhibidores del FNT-alfa. ETANERCEPT E
INFLIXIMAB. Los fármacos biológicos están diseñados para afectar partes del
sistema inmunitario que juegan un papel en el proceso patológico de la artritis
reumatoidea.

Estos fármacos se pueden administrar cuando otros medicamentos para la artritis

reumatoidea no han funcionado. Los agentes biológicos pueden ser muy útiles en
el tratamiento de la artritis reumatoidea. Sin embargo, las personas que toman
estos fármacos deben ser vigiladas muy de cerca debido a serios factores de
riesgo:

 Infecciones a raíz de bacterias, virus y hongos

 Leucemia o linfoma
 Psoriasis

Estas son drogas costosas, no están en el POS. Esta terapia es muy efectiva,
mejora mucho los síntomas del paciente con AR.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: bajar de peso su IMC normal porque a

este paciente se le puede sumar la artrosis, osteoporosis. Debe evitar fumar, debe
hacer ejercicio moderado y condicionado.

EN EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO,

Las formas leves: normalmente pueden empezar con la hidroxicloroquina y

SULFASALAZINA y le agrega un AINES.

Los corticoides los damos en etapas agudas, no de mantenimiento, por los efectos
adversos.

Formas moderadas y graves: METOTREXATE combinado con SULFASALAZINA,

si no funciona suspendemos y colocamos NEFLUNOMIDA. Si son severas
generalmente empezamos con el METOTREXATE le damos un ciclo de
corticoides para frenar la inflamación mientras el fármaco empieza a hacer su
efecto, si no funciona con el METOTREXATE le podemos adicionar una
hidroxicloroquina, incluso SULFASALAZINA.

Por último se tienen en cuenta las terapias biológicas.

EL tratamiento quirúrgico es para corregir deformidades muy grandes, a nivel de la

cadera o rodilla.

A veces es beneficioso el uso de fisioterapia.