Correcto Llenado de Fuas

PRESTACIONES
PREVENTIVAS
001 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES DE 0 – 4 años
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0-4 años
 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 I-1 y I-2 : Personal de salud capacitado (donde no exista profesional respectivo).
 I-3, I-4, II-1, II-2 (p.a): Enfermera o médico
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural o Extramural.
 ATENCIÓN : Ambulatoria
 DATOS A REGISTRAR:
• Registro Obligatorio:
- Peso
- Talla
- Número de control CRED
- Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o malformación congénita)SI/NO
- EEDP/TEPSI/TAP (SI/NO)
- Consejería Nutricional (SI/NO).
• Datos Complementarios
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE
HEMOGLOBINA con valor ajustado según corresponda.
REFERENCIA:
Resolución Ministerial Nro. 537-2017/MINSA que aprueba la NTS N° 137-MINSA/2017/DGIESP Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo de la niña y el
niño menores de cinco año 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
COD. PRESTACION
HORA UPS COD. PRESTA
(ES) ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO
0 2 0 3 2 0 1 7 9 : 15 001 DE ALTA
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIVO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS
PESO (Kg) 4.100 TALLA (cm) 54.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
EDAD GEST EVALUACIÓN
CPN (N°)
RN (SEM)
CRED N° 2 PAB (cm)
INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITÉNICA
RN TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST
APGA 1" PREMATURO
NO TEPSI
SI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
5"
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO
UTERINA NACER
NO NUTRICIONAL
SI VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
ENFER
PARTO
Corte tardío de
CONGÉNITA/ CONSEJERÍA
TAMIZAJE DE PAT SR IPV 1 OTRA VACUNA
VERTICAL
Cordón (2 a 3
SECUELA AL
NO INTEGRAL
SALUD
min)
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL 1
N° DE FAMILIAS * De ser patológico (en el campo
GRUPO de
DE GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2:
CONTROL DE GEST / TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5:
PUERP (N°) PUERP CASA
IMC (kg/M2) "Tamizaje de salud mental") se deberá
RIESGO FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
HVB
registrar al menos un de los diagnósticos POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
MAT
señalados en la regla. RC N°34
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1 D R
2 P D R D R
002 CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 GR, PREMATURO,
CON SECUELAS AL NACER
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 días-12 meses

 Enfermera o médico capacitado
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural
 ATENCIÓN : Ambulatoria y referido
 TOPES : 1 al día, 5 al mes y 18 año
- Peso
- Talla
- Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o malformación congénita)“SI”
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE 5
* De ser patológico (en el campo de
"Tamizaje de salud mental") se deberá
registrar al menos un de los diagnósticos
señalados en la regla. RC N°34
118 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE 5 - 9 AÑOS
119 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE 10 - 11 AÑOS
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01)
5 A 9 AÑOS (118)
10 A 11 AÑOS (119)
 I-1 y I-2 : Personal de salud capacitado (donde no exista profesional respectivo).
 I-3, I-4 : Enfermera o médico
 II-1, II-2 (p.a) : Enfermera o médico
 TOPES : 1 al año
- Peso
- Talla
- Condición del niño al nacer (prematuro, bajo peso al nacer y/o malformación
congénita)SI/NO
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA
42568
FEMENINO DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 5 0 5 2 0 0 9 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE NACIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN COD. PRESTACION FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓ
HORA UPS COD. PRESTA (ES) ADICIONAL
(ES)
1 6 0 6 2 0 1 8 9 : 15 119
N
DE ALTA
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO
ATENCIÓN
X N° Autorización N° Autorización TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO ÓBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO

REFERIDO CORTE
HOSPITALIZACIÓ CONTRA
ALTA CITA X APOYO AL FALLECIDO ADMINISTRAT
N EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO
DIAGNÓSTICO IVO
PESO (Kg) 20.00 TALLA (cm) 99.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
/ ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° 1 PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITÉNICA
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS
EDAD GEST RN PREMATURO NO TAP/ EEDP o TEPSI NO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGA 5 PARA LA EDAD
1"
ALTURA R " CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER NO SI VACAM SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL DOSIS)
PARTO Corte tardío de ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA
NO
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE
N° DE FAMILIAS DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4:
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2) 20 PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 RETARDO DEL CRECIMIENTO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTÉICO CALÓRICA P DX R E45X D R
DIAGNÓSTICOS PARA 001 Y 002
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL

, ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Grupos de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnósticos
Grupo A Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada

E43X
(Delgadez severa)
Historia personal de otros factores de riesgo, no

Z91.8
clasificados en otra parte (Riesgo de desnutrición). Diagnósticos Registrar por lo No permite el
Grupo B mutuamente menos uno de los ingreso de las
001, 002, Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 excluyentes. 8 diagnósticos prestación si se
118, 119
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660 descritos(*) incumplen los
criterios
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico Diagnósticos

E45X
calórica (Talla baja) mutuamente
Grupo C
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
9
005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS EN RIESGO NUTRICIONAL
O DESNUTRICIÓN
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 días-11años

 Nutricionista, Enfermera o personal de salud capacitado
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural
 Obligatorio (RC N°14)
• Peso
• Talla
• Consejería Nutricional (SI/NO)
•PROCEDIMIENTO: CPT 99403
 Adicional
•Registrar Vacuna según calendario vigente.
•Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
10
007 SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 días-4años

 I-1 y I-2 : Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4 : Enfermera, Nutricionista, Médico
 II-1 II-2 : Enfermera, Nutricionista, Médico
 Obligatorio:
• Prematuro al nacer, bajo peso al nacer y Enfermedad
Congénita/ Secuelas de nacimiento (SI/NO)
• medicamento
 Adicional:
• Peso
• Talla
• Vacuna según calendario vigente.
• Dosaje de hemoglobina
12
O También:
SOOO1
ó 03519
ó 03536
008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 2-14años

 I-1 y I-2 : Personal de Salud capacitado REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12
 I-3, I-4 : Enfermera, Médico
 II-1 II-2 : Enfermera, Médico PRESTACIÓN CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural COD. ACCIÓN 05A 05B
PREST. NO DEJAR GRABAR: MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
008 Si falta X
 TOPES : 1 al día, 1 al mes y 2 año con un REGLA DE CONSISTENCIA Nº 35
intervalo de 6 meses DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO
PRESTACIÓN DESCRIPCIÓN ELEMENTO CÓDIGO DE MEDICAMENTO CRITERIO
 DATOS A REGISTRAR: 00259 ó 00269 ó 00270
 Obligatorio Albendazol
registro de uno de los dos
Profilaxis
• Medicamento Antiparasitaria
04573 ó 04574 ó 04575 ó 04576 ó medicamentos siendo
Medicamento 04577 ó 04578 ó 04579 ó 04580 ó
 Adicional: (008) Mebendazol 04581 ó 04582 ó 04583 ó 04584ó
albendazol excluyente de
mebendazol
• Peso, Talla. 04585
• Vacunas según calendario
• Resultado de Hemoglobina
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Descripción del
Servicio Código CIE Criterio 1 Acción
Diagnóstico
14
008 Otras medidas profilácticas Z298 Diagnóstico obligatorio No permite el ingreso de las prestación si se incumple el criterio
HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTACION (ES) ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
1 5 1 1 2 0 1 6 8 : 50 008 DE ALTA
COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

REPORTE VINCULADO DE CORTE ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN DIRECTA X N° Autorización N° Autorización TRASLADO

NATIMUERTO ÓBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO
CONTRA RREFERIDO FALLECIDO CORTE ADMINISTRATIVO
SE REFIERE / CONTRAREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DEDOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA
DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CREDN° PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA
EDADGEST RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS COMPLETAS PARA LA EDAD SI NO
APGAR 1" 5"
ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER CONSEJERÍA NUTRICIONAL VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH
PAT SR IPV OTRA VACUNA

Corte tardío de Cordón (2 a 3
PARTO VERTICAL ENFER CONGÉNITA/ SECUELA AL NACER CONSEJERÍA INTEGRAL TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
min)
NORMAL HVB PENTAVAL
GRUPO DERIESGO GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA
CONTROL PUERP (N°) N° DE FAMILIAS DE GEST / PUERP CASAMAT IMC (kg/M2) NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
HVB
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
OTRAS MEDIDAS PROFILAXICAS ESPECIFICADAS P
X D R
Z298 D R
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO 170 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
LABORAT
COD. NOMBRE FF CONCEN TRACIÓN PRES. ENTRE. DX COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION PRES ENTRE Dx COD. IND EJE Dx
ORIO
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03443 FENITOINA SODICA INY 100 mg/2ml 82247 Bilirrubina total y fraccionada
00095 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO TAB 500 mg 03445 FENITOINA SODICA SUS SUS 125 mg/5ml 82565 Creatinina
ÁCIDO FÓLICO + FERROSO

03513 SULFATO TAB 400 mg + 60 mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87163 Cultivo líquido cefalo raquideo (LCR)
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ ml 87162 Cultivo de secrecion respiratoria
00259 ALBENDAZOL SUS SUS 100 mg x 20ml 1 1 1 03706 FURAZOLIDONA SUS SUS 50 mg x 60ml 81005 Examen completo de orina
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 87177 Examen Seriado Parasitológico
016 ESTIMULACIÓN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 dias-36 meses

 Medico, enfermera y profesional de Salud capacitado
 ATENCIÓN : Ambulatoria y referencia
 Obligatorio
• CPT 9940105: SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA
 Adicional:
• Peso, Talla.
• Vacunas según calendario
• Resultado de Hemoglobina
FECHA DE ATENCIÓN COD. PRESTACION (ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO ADICIONAL (ES) DE INGRESO
1 5 1 1 2 0 1 6 8 : 50
016 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN FALLECIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNÓSTICO RREFERIDO ADMINISTRATIVO

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
MAYOR
EDAD GEST RN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) EVALUACIÓN INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITÉNICA
(SEM)
COMPLETAS PARA LA
EDAD GEST RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
EDAD
APGAR 1" 5"
ALTURA CONSEJERÍA DT ADULTO(N°
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
PARTO Corte tardío de ENFER CONGÉNITA/ SECUELA TAMIZAJE DE SALUD PAT SR IPV OTRA VACUNA
CONSEJERÍA INTEGRAL
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) AL NACER MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2: TRABAJADOR
CONTROL N° DE FAMILIAS DE GEST / GRUPO DE SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA
IMC (kg/M2)
PUERP (N°) PUERP CASA MAT RIESGOHVB NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS, 9:
DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE X

1 P D R
Z762 D R
OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS

OTROS MEDICAMENTOS (Emplear D.C.I. Obligatoriamente), INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS
COD. NOMBRE IND EJE. DX COD. NOMBRE IND. EJE. DX
9940105 SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1

022 DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
REGLA DE CONSISTENCIA N° 53
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 dias-120 años DENOMINACION: CRITERIOS PARA REGISTRAR LOS DIAGNOSTICOS CIE 10
• Por Personal de Salud capacitado CIE 10 Denominación
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural T740 NEGLIGENCIA O ABANDONO
 DIAGNÓSTICO: T741 ABUSO FISICO
T742 ABUSO SEXUAL
T743 ABUSO PSICOLOGICO
T748 OTROS SINDROMES DEL MALTRATO
T749 SINDROME DEL MALTRATO, NO ESPECIFICADO
 ATENCIÓN : Ambulatoria y referencia

 DATOS A REGISTRAR:
• Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
•Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condición, a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
CPT: 99207
NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones:
001, 002, 118, 119, 009, 010, 017, 903 y 904
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
HOSPITALIZACIÓN
(ES)
1 6 0 3 2 0 1 8 10 : 15 022 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
X N° Autorización N° Autorización TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO ÓBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO ADMINISTRATIV
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA RREFERIDO
DIAGNÓSTICO O

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITÉNICA
(SEM) INTEGRAL
TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA
EDAD GEST RN PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI LA EDAD
APGAR 1" 5"
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)
VERTICAL Cordón (2 a 3
min)
SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
X
NORMAL HVB PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD,
N° DE FAMILIAS DE 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP IMC (kg/M2) LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7:
CASA MAT ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS,
9: DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL
1
COMPORTAMIENTO
P
XD R Z133 D R
HOSPITALIZACI
0 2 1 0 2 0 1 8 15 : 54 022
ÓN
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO ADMINISTRATI
DIAGNÓSTICO VO

(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS PARA
APGA LA EDAD
1" 5"
ALTURA R BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
VACAM SPR VPH
PARTO
VERTICAL
Corte tardío de
Cordón (2 a 3
ENFER CONGÉNITA/
SECUELA AL NACER
CONSEJERÍA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL
XPAT
NORMAL
SR
HVB
IPV
PENTAVAL
OTRA VACUNA
min)
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD,
N° DE FAMILIAS DE 2: TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2) LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7:
MAT ESTUDIANTES DE SALUD, 8: POLITRANSFUNDIDOS,
9: DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
X X
N° DESCRIPCIÓN
1EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z298 D R
2TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO D R F99X D R
009 ATENCIÓN PRENATAL
 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 9-60 años
• I.1 : Personal capacitado
• I.2 : Obstetra ,Medico, Lic. enfermería
• I.3, I.4, II-1, II-2 (PS): médico ,obstetra
 Registro Obligatorio:
•Peso, talla, edad gestacional, altura uterina, presión arterial, consejería
nutricional, fecha probable de parto, condición materna: gestante
•MEDICAMENTO:
03513-Acido fólico + Ferroso sulfato (400ug+60 mg fe) a partir de las 14
semanas de gestación
00200-Acido fólico de 500 µg (0.5 mg) a toda gestante en la primera
consulta durante el primer trimestre
 Datos Complementarios:
Vacunas, tamizaje de salud mental, hemoglobina 22
009 ATENCIÓN PRENATAL
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA DE PARTO 1 2 0 9 2 0 1 8 4508 17-ASHANINKA
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 0 1 1 9 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN1

1 7 9
9
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN2
PUERPERA FECHA DE NACIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN3
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACI
2 0 0 3 2 0 1 8 8 : 0 009
ÓN
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE

PESO (Kg) 42.500 TALLA (cm) 139.00 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
ADULTO MAYOR
CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL
COMPLETAS PARA LA
EDAD GEST 14 APGA
RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI NO
1" 5"
ALTURA R CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
UTERINA 0 BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH
PARTO Corte tardío de ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB 1: TRABAJADOR DE SALUD, 2:

CONTROL N° DE FAMILIAS DE GEST / GRUPO DE TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5:
IMC (kg/M2)
PUERP(N°) PUERP CASA MAT RIESGO HVB FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1SUPERVISION DE PRIMER EMBARAZO P X
D R Z34.0 D R
2 P D R D R
010 CONTROL PUERPERAL
 EDAD: DE 9 A 60 AÑOS
 TIPO DE PROFESIONAL:
TOPES:
• I.1 : personal capacitado
DIA:01
• I.2 : obstetra ,medico, Lic. enfermería
MES:02
• I.3,I.4,II población adscrita: médico ,obstetra
AÑO:02
 LUGAR DE ATENCION:
• Intramural –extramural
 REGISTRAR :  TOPES 1 al dia 2 al mes y 2 al año
 OBLIGATORIA
Condición materna (puérpera), fecha de parto, peso, talla, altura uterina, presión arterial,
consejería nutricional, suplementación, numero de control puerperal
Medicamento: 03513-Acido fólico + Ferroso sulfato(400ug+60 mg fe) Se
administra 30 tabletas.
 ADICIONAL
Tamizaje de Salud Mental (normal patológico), dosaje de Hb., consejería en planificación
familiar
MASCULINO
FEMENINO X
FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA DE PARTO 1 2 0 3 2 0 1 8 4508 17-ASHANINKA
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 7 0 1 1 9 9 9 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN2
FECHA DE NACIMIENTO
PUERPERA X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN3
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACI
2 0 0 3 2 0 1 8 8 : 0 010
ÓN
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
ADULTO MAYOR
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS PARA LA
APGA EDAD
1" 5"
UTERINA 0 BAJO PESO AL NACER
NUTRICIONAL X VACAM SPR
DOSIS)
VPH
PARTO Corte tardío de ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL

CONTROL N° DE FAMILIAS DE GEST / GRUPO DE TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5:
PUERP(N°) 2 PUERP CASA MAT
IMC (kg/M2)
RIESGO HVB FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD, 8:
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA P X
D R Z39.2 D R
2 P D R D R
011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
 EDAD: 9 a 60 años
 TIPO DE PROFESIONAL: TOPES:
 Solo en I-3, I-4, II-1 y II-2 con población adscrita DIA:01
 Tecnólogo medico, biólogo o técnico de laboratorio
MES:01
 LUGAR DE ATENCION: Intramural AÑO:02
 TOPE 1 al dia 1 al mes y 2 al año
 REGISTRAR: Condición materna: gestante, edad gestacional y FPP, no deja grabar si falta apoyo al
diagnostico/procedimiento
REGISTRAR PROCEDIMIENTO (2 OPCIONES):
 HEMOGLOBINA, O HEMOGRAMA:
85018, 85013, 85031,85014, 85007 o 85027
 GLICEMIA:
82947, 82947b o 82948
 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH:  GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH :
86899 o (86900+86901) Ó 86899
 ORINA COMPLETA:  PERFIL PRENATAL:
81005, 81000, 81001, 81003, 81015 o 81099 80055
 SEROLOGÍA RPR O VDRL:
86592
 PRUEBA RÁPIDA/ELISA PARA VIH:
86689, 86701, 86703 o 86702
MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA DE
FEMENINO X PARTO 1 2 0 9 2 0 1 8 1152
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 4 0 1 1 9 9 6 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN1

GESTANTE X FECHA DE NACIMIENTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN2
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN3
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓ
HORA UPS COD. PRESTA COD. PRESTACION (ES)
DIA MES AÑO
ADICIONAL (ES) DE INGRESO
2 8 0 3 2 0 1 8 8 : 15 011
N
DE ALTA
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATIVO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN X FALLECIDO
587 P.S. POMACHACA 8986734

(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS PARA LA
EDAD GEST 14 RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
EDAD
SI NO
APGAR 1" 5"
ALTURA CONSEJERÍA
BAJO PESO AL NACER VACAM SPR DT ADULTO (N° DOSIS) VPH
UTERINA NUTRICIONAL
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE TRABAJADOR SEXUAL, 3: HSH, 4: PRIVADO LIBERTAD, 5:
GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2)
PUERP(N°) RIESGO HVB FF.AA., 6: POLICÍA NACIONAL, 7: ESTUDIANTES DE SALUD,
MAT
8: POLITRANSFUNDIDOS, 9: DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE LABORATORIO P XD R Z01.7 D R
013 EXAMEN DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
 EDAD:
9 a 60 años
TOPES:
DIA:01
Medico general con diplomado de ecografía
MES:01
Intramural AÑO:03
 TIPO DE ATENCION:
AMBULATORIA Y REFERENCIA
 REGISTRAR:
Condición materna: gestante, edad gestacional y FPP
NO DEJA GRABAR SI FALTA APOYO AL

DIAGNOSTICO/PROCEDIMIENTO
C O D . E C O G R A F I A I N D E J E D x
A b d ó m e n superior
7 6 8 0 5 Obstétrico 1 1 1
Pélvica
7 6 8 5 6 U t e r o y ovarios
Se rechaza si no se registra el
procedimiento
015 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
 EDAD :
MEF y puérpera de 12 a 60 años con sospecha de
embarazo
• I-1 y I-2 : personal de salud capacitado
• I-3, I-4 : personal de laboratorio
• II-1 y II-2 : biólogo o tecnólogo medico
Intramural TOPES:
 TIPO DE ATENCIÓN: DIA:01
Ambulatoria referencia MES:01
 REGISTRAR: AÑO:06
Rechaza: si no reporta apoyo al
diagnostico/procedimiento 81025
24 09 2017 11:10 015
EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0

Z320 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO
Z321 EMBARAZO CONFIRMADO
018 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA(PLANIFICACION FAMILIAR)
 RANGOS DE EDAD:
(Regla de consistencia Nº 01) 9-60 años
• I.1 : Personal capacitado
• I.2 : Obstetra ,Medico, Lic. enfermería
• I.3, I.4, II-1, II-2 (PS): médico ,obstetra
 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural o
Extramural.
 ATENCIÓN: Ambulatoria
 TOPES:
1 al día, 2 al mes y 12 año
 Registro Obligatorio: Peso,Talla, Presión Arterial, IMC
CPT 99402 Consejería en Medicina preventiva y /o provicion preventiva de intervenciones
de reducción de factores de riesgo proporcionados a individuos durantedurante 30 minutos
FECHA DE ATENCIÓN COD. FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
HORA UPS COD. PRESTA PRESTACION (ES)
DE INGRESO
ADICIONAL (ES)
1 8 1 0 2 0 1 8 9 : 15 018 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ATENCIÓN
X Monto S/. Monto S/. TRASLADO NATIMUERTO ÓBITO OTRO
DIRECTA

REFERIDO CORTE
CONTRA
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO ADMINISTRA
DIAGNÓSTICO TIVO

ANTIAMARÍLIC
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
A
DE LA GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE MAYOR
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N°
PAB EVALUACIÓN
(SEM) (cm) INTEGRAL
EDAD COMPLETAS
RN PREMATURO TAP/ EEDP o TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR 1" 5"
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERÍA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2) RIESGO HVB
MAT
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCIÓN P X
D R Z300 D R

CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA Y/O PROVISION DE
INTERVENCIONES DE FACTORES DE RIESGO DURANTE APROX 30 1 1 1
024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CERVICO -UTERINO
• EDAD : 09 a 65 años
• TIPO DE PROFESIONAL : Médico y obstetra
• ACTIVIDAD : Intramural
• TIPO DE ATENCIÓN : Ambulatoria, referencia
• REGISTRAR :
CPT PAPANICOLAO 88141
CPT IVA 8814101
REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO
Descripción del Código

Criterio 1 TOPES:
Diagnóstico CIE
Examen Ginecológico de ó Diagnóstico AÑO: 01
Z014
rutina (General) (De rutina) obligatorio
FECHA DE ATENCIÓN COD. COD. PRESTACION FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS (ES) ADICIONAL
DIA MES AÑO PRESTA DE INGRESO
(ES)
1 8 0 2 2 0 1 6 9 : 15 024 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO ADMINISTRAT
DIAGNÓSTICO IVO

DE LAGESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
APGAR 1" 5"
CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
NUTRICIONAL DOSIS)
Corte tardío de Cordón ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA
PARTO VERTICAL
(2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
CONTROLPUERP GRUPO DE
(N°) GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2) RIESGO HVB
PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
EXAMEN GINECOLÓGICO GENERAL P DX R Z014 D R
2 P D R D R
COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx
88141.01 INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO 1 1 1

025 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA (MAMOGRAFÍA)
EDAD : 20 a 120 años

TIPO DE PROFESIONAL:
I-4 y II-1 MEDICO
ACTIVIDAD: INTRAMURAL
DESTINO DEL ASEGURADO:
ALTA, CITADO, REFERIDO O CONTRAREFERIDO
REGISTRO OBLIGATORIO:
Se rechaza si falta procedimiento o apoyo al diagnostico
CPT = 77057
TOPE:
01 AL DIA
01 AL MES
01 AL AÑO
COD.
HOSPITALIZACIÓN
(ES)
1 8 0 2 2 0 1 6 9 : 15 025 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO ADMINISTRAT
DIAGNÓSTICO IVO

DE LAGESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EVALUACIÓN
CPN (N°) EDAD GEST RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
APGAR 1" 5"
CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
ALTURA UTERINA BAJO PESO AL NACER VACAM SPR VPH
NUTRICIONAL DOSIS)
Corte tardío de Cordón ENFER CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA
PARTO VERTICAL
(2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
CONTROLPUERP GRUPO DE
(N°) GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2) RIESGO HVB
PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1
OTROS EXÁMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS P DX R Z01.8 D R
2 P D R D R

76090 MAMOGRAFÍA UNILATERAL DE DOS PLACAS 1 1 1
902 ATENCION PRE CONCEPCIONAL
SESIONES
 EDAD: De 18 a 45 años
ACTIVIDADES
1° 2° 3°
 SEXO: FEMENINO evaluación física-examen de mama X
 TIPO DE PROFESIONAL: evaluación nutricional (IMC) X
 I-1 : Personal de salud capacitado dosaje de Hb, VIH, sífilis, glucosa, grupo factor Rh X
evaluación odontológica X
 I-2: Obstetra, medico, enfermera
Inmunización (Dt, fiebre amarilla) X
 I-3, I-4, II-1 y II-2 con población adscrita: Obstetra y medico Papanicolaou y/o IVAA X
 ACTIVIDAD: Intramural, extramural tamizaje de violencia basado en genero X
 TIPO DE ATENCIÓN: consejería en salud sexual y reproductiva X
Ambulatoria, referencia autoexamen de mamas X
 TOPES: administración de acido fólico 0.5mg(60tab) X X X
DIA:01
MES:01
AÑO:03
 REGISTRAR:
Obligatorio : Peso, talla, IMC, PAB, PA, consejería integral,
Medic/ Insumos y Apoyo al Dx/Proc.
Adicional: Vacuna, tamizaje en salud mental, Hb
REGLA DE CONSISTENCIA N° 46
Procedimientos, medicamentos e insumos reconocidos en la prestación.
Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por
99401
antropometría
99401.01 Consejería en Inmunizaciones
99401.04 Consejería en Salud sexual reproductiva
99401.05 Consejería en Hepatitis
99401.06 Consejería en ITS
99401.07 Consejería en TBC
99401.08 Consejería en Consejería en control vectorial
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix
99401.15 Consejería en Cáncer Mama
99401.18 Consejería en Habilidades sociales
99401.19 Consejería en Consejería en salud mental
85018 Dosaje de hemoglobina
902 85014 (II nivel) Hematocrito
85013 (I nivel) Hematocrito
88141 Citopatología cervical o vaginal y tamizaje manual (Papanicolaou)
88141.01 IVAA
86701 Detección de anticuerpos para HIV-1 / HIV -2
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
86702 Detección semicuantitativa de anticuerpos para HIV-2 - HIV-2, anticuerpos
Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR) -Prueba de sífilis cualitativa (VDRL, RPR,
86592
ART)
Consejería especial (VIH/Salud mental) Consejería en medicina preventiva y/o
99404 intervenciones para la reducción de factores de riesgo, provisto a una persona
(procedimiento separado); aproximadamente 60 minutos
Anexo N° 01
Cuadro N° 2. Regla de Consistencia N° 46. Medicamentos e insumos reconocidos en la prestación.
CÓDIGO IND EJE
CÓDIGO SISMED DENOMINACIÓN NIVEL ACCIÓN
PRESTACIONAL MIN MÁX MIN MÁX
82746, 00148, 00149, 00194, 00195, 00196, Se realiza en

902 00197, 00198, 00199, 00201, 03512, Ácido fólico 0 45 0 45 Observar si
el I - II con
03513, 03514, 18109, 18119, 19158, 28717 incumple el
población
criterio tope
adscrita
902 00200 Ácido fólico 0 90 0 90
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO (ES) ADICIONAL (ES) DE INGRESO
0 1 0 5 2 0 1 6 8 : 15 902 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

EDAD GEST RN PAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N°
(cm) 65 INTEGRAL

EDAD GEST RN PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGA TEPSI LA EDAD
1" 5"
VACAM SPR VPH
ENFER PAT SR IPV OTRA VACUNA
Corte tardío de CONSEJERÍA
PARTO CONGÉNITA/ TAMIZAJE DE
VERTICAL
Cordón (2 a 3
SECUELA AL INTEGRAL
SI SALUD MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
min)
NACER
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP IMC (kg/M2) 23 RIESGO HVB
CASA MAT
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTROS EXAMENES ESPECIALES P XD R Z008 D R
COD. LABORATORIO IND EJE Dx
85018 Hemoglobina 1 1 1
86689 HTL o HIV, Anticuerpos, PBA confirmación WESTERN 1 1 1
86592 Prueba de sífilis cualitativa (VDRL-RPR-ART) 1 1 1
200 ÁCIDO FÓLICO 30 30 1
017 ATENCIÓN DEL ADOLESCENTE
 EDAD: 12 a 17 años
 I-1 y I-2: Personal de salud capacitado
I-3, I-4, II: Medico, Obstetra,
enfermera
 LUGAR DE ATENCION: Intramural, extramural
 TOPES:
DIA:01 MES:01 AÑO:03
 TIPO DE ATENCIÓN: ambulatoria, referencia
 REGISTRAR:
Obligatorio: peso, talla, IMC, PAB, PA, consejería integral
Adicional: consejería PPFF, registrar vacuna, tamizaje en salud mental
CPT: 99401 CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTIVA DURACION 15
MIN
017 - ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
SESIONES
ACTIVIDADES
1ra 2da 3ra
Agudeza visual x
Evaluación postural x
Evaluación nutricional (peso, talla, IMC) x
Perímetro abdominal x
Atención odontológica x
Administración antiparasitario x
Valoración psicosocial x
Tamizaje de salud mental x
Consejería salud mental x
Inmunizaciones x
Visita domiciliaria x
Examen de laboratorio (Hb, colesterol, triglicéridos, glucosa y orina) x
Test de tanner x
Consejería de salud sexual y reproductiva X
Evaluación odontológica x
pregnosticón del embarazo x
examen de Papanicolaou x
Suplementación de sulfato ferroso x x x
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN COD. COD. PRESTACION FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
(ES)
1 6 0 8 2 0 1 6 9 : 15 017 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

REFERIDO CORTE
CONTRA
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO ADMINISTRAT
DIAGNÓSTICO IVO
GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO
/ ADULTO MAYOR
CPN (N°)
(SEM) CRED N° 1 PAB (cm) 65 INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
APGAR 1" 5"
ALTURA CONSEJERÍA DT ADULTO (N°
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SI SALUD MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
IMC (kg/M2) 20.5
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP CASA PRIVADO LIBERTAD, 5: FF.AA., 6: POLICÍA
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICO XD

1 P R E45X D R
(TALLA BAJA)
019 DETECCIÓN TRASTORNO AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA
 RANGOS DE EDAD: 0 DIAS A 17 AÑOS
Personal de salud capacitado, según categoría
 ATENCIÓN:
Ambulatorio, referido
 TOPES:
1 por día
1 al mes
1 al año
 REGISTRAR:
obligatorio
APOYO AL DIAGNOSTICO Y/O PROCEDIMIENTO
CPT: 92015
46
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
(ES)
1 0 1 0 2 0 0 6 10 : 15 019 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

REFERIDO CORTE
CONTRA
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO ADMINISTRA
TIVO

DE LA GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO /
DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO MAYOR
(SEM) INTEGRAL
COMPLETAS
APGA PARA LA EDAD
1" 5"
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE
GEST / PUERP CASA IMC (kg/M2)
MAT
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJO Y DE LA VISIÓN P X
D R Z01.0 D R
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1

Fisioterapia odontoestomatológica
054 ATENCIÓN DE PARTO VAGINAL
 EDAD: 09 a 60 años
I-1 : Personal de salud capacitado
I-2, I-3 (parto inminente): Obstetra, medico, enfermera
I-4, II-1 y II-2 con población adscrita: Obstetra, medico, gineco-obstetra
 ACTIVIDAD: Intramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, referencia y emergencia
 TOPES:
DIA:01 MES:01 AÑO:02
 REGISTRAR: Peso, talla, PA, edad gestacional, Altura Uterina, CNV, DNI o
afiliación del RN tamizaje de salud mental, corte tardío de cordón umbilical,
parto vertical
 SE OBSERVA: Si no se reporta med/insumo y ap. dx/procedimieto
Oxitocina 05253 ó 05254
CPT: 59409
CPT DENOMINACION
59409 Atención de parto vaginal solamente (con o sin episiotomía)
59410 Atención de parto vaginal (unicamente) (con o sin episiotomía), incluyendo atención postparto
59612 Parto vaginal (solamente), después de cesárea previa (con o sin episiotomía)
Parto vaginal (solamente), después de cesárea previa (con o sin episiotomía); incluyendo el
59614
cuidado postparto
Atención obstétrica de rutina incluyendo atención del trabajo de parto, parto vaginal (con o sin
59400
episiotomía y/o fórceps) y atención postparto (alumbramiento dirigido)
MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO/ FECHA
1152
FEMENINO X DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 0 4 0 7 1 9 8 6 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

42351122
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE NACIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
HOSPITALIZACI
0 1 1 1 2 0 1 6 15 : 15 054 CNV, DNI Ó
ÓN
DE ALTA
AFILIACION
REPORTE VINCULADO DEL RN ADMINISTRATIVO

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN
Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 69 INTEGRAL
EDAD GEST 38 RN PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
APGA TEPSI LA EDAD
1" 5"
36 VACAM SPR VPH
Corte tardío de
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA TAMIZAJE DE
NO Cordón (2 a 3 NO
VERTICAL SECUELA AL INTEGRAL SALUD MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
min)
NACER
N° DE FAMILIAS DE
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP IMC (kg/M2) 26 RIESGO HVB
CASA MAT
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE P D X R O800 D R
59409
904 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN Y ADULTO
 RANGO DE EDAD:18 a 59 años
 I-1, I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4, II-1, II-2 con población adscrita: Médico, Obstetra, Enfermera
 ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
 REGISTRAR:
 Obligatorio RC N° 14: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial, Consejería Integral (SI/NO)
 Adicional: Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
 Se rechaza: falta apoyo dx/ procedimiento
 TOPE: 1 día 2 mes 4 año
HOSPITALIZACIÓN
(ES)
2 0 1 2 2 0 1 5 16 : 54 904 DE ALTA
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATI
VO
727 C.S. LA LIBERTAD 125

ANTIAMARÍLIC
PESO (Kg) 50.000 TALLA (cm) 151.0 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA
A
DE LA DEL RECIEN GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE NACIDO JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
RN (SEM)
COMPLETAS
EDAD TAP/ EEDP o
RN PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
GEST APG TEPSI
1" 5" EDAD
AR
UTERINA NACER NUTRICIONAL si VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
Corte tardío TAMIZAJE DE
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA
VERTICAL
de Cordón (2
SECUELA AL INTEGRAL si SALUD
NORMAL HVB PENTAVAL
a 3 min) MENTAL
NACER
N° DE FAMILIAS GRUPO
CONTROL
DE GEST / DE
PUERP
PUERP CASA
IMC (kg/M2) 21 RIESG
(N°)
MAT O HVB
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X
D R Z00.0 D R
1 1 1
99403 Consejería nutricional
82947 GLUCOSA 1 1 1
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
82465 COLESTEROL 1 1 1
903 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
 RANGO DE EDAD: 60 a mas
 I-1, I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4, II-1, II-2 con población adscrita: Médico, Obstetra, Enfermera
 ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
 TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
 REGISTRAR:
 Obligatorio RC N° 14: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial, Consejería Integral (SI/NO)
 Adicional: Registrar Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patológico), Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado según corresponda.
 Se rechaza: falta apoyo dx/ procedimiento
 TOPE: 1 día 2 mes 4 año
HOSPITALIZACIÓN
(ES)
2 0 1 2 2 0 1 5 16 : 54 903 DE ALTA
REPORTE VINCULADO ADMINISTRATI
VO
727 C.S. LA LIBERTAD 125

ANTIAMARÍLIC
PESO (Kg) 50.000 TALLA (cm) 151.0 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA
A
DE LA DEL RECIEN GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE NACIDO JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
RN (SEM)
COMPLETAS
EDAD TAP/ EEDP o
RN PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
GEST APG TEPSI
1" 5" EDAD
AR
UTERINA NACER NUTRICIONAL si VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
Corte tardío TAMIZAJE DE
PARTO CONGÉNITA/ CONSEJERÍA
VERTICAL
de Cordón (2
SECUELA AL INTEGRAL si SALUD
NORMAL HVB PENTAVAL
a 3 min) MENTAL
NACER
N° DE FAMILIAS GRUPO
CONTROL
DE GEST / DE
PUERP
PUERP CASA
IMC (kg/M2) 21 RIESG
(N°)
MAT O HVB
DIAGNÓSTICO
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D
X R Z00.0 D R
1 1 1
99403 Consejería nutricional
82947 GLUCOSA 1 1 1
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
82465 COLESTEROL 1 1 1
050 ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO NORMAL
 Es la atención brindada por los EESS a un naonato nacido desde el nacimiento hasta su alta, según estándares e indicadores
de calidad en la atención Infantil. En caso de nacimientos múltiples se realizara por cada niño nacido vivo.
 En el régimen semicontributivo, esta prestación está incluida en el paquete de la madre. Se realiza en los tres niveles de
atención
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTEY LA
CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
ETAPA DE SEXO REGIMEN/ COMPONENTE (***):
TIPO DE COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, HOSPITALIZACION GESTANTE PUERPERA Subsidiado = "1"
PRESTACIONES
INTERVENCION PREST. Grupo MINIMA MAXIMA F: femenino, (SI: S; NO: N) (S/N) (S/N) Semisubsidiado/
Etario. M: masculino) Semicontributivo (*)= "2
R 0 días 72 horas A S N N 1-2

E Atención inmediatadel
050
recién nacido normal 9a 60 años** F S N S 2
C
U I
Internamiento del RN con RN menor 0 días 28d A S N N 1-2
P V 051
patología no quirúrgica de 29 días
EA 9a 60 años** F S N S 2
R Internamiento con 0 días 28d A S N N 1-2
A 052 intervención quirúrgica del
T RN 9a 60 años** F S N S 2
 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:

 I-1, I-2 : Personal de Salud capacitado
 I-3 y I-4 : Médico, Enfermera
 II-1, II-2 : con población adscrita: Medico, Enfermera
 TOPES:
REGLA DE VALIDACIÓN N° 09
TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN DE INSCRITO/ASEGURADO
TOPES
COD PRESTACIÓN/SERVICIO PERIODICIDAD
DIA MES AÑO
050 Atención inmediata del recién nacido normal 01 01 01
 ACTIVIDAD: Intramural
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
COD. I NIVEL II NIVEL III NIVEL
PREST.
A R E A R E A R(*) E
050 S S S S S S S S
 REGISTRAR: REGLA DE CONSISTENCIA Nº 14
Obligatorio DENOMINACION: REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS
 Peso, Talla EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS
 Edad Gestacional PRESTACIO ACTIVIDADES PREVENTIVAS ACCIÓN
 Apgar al 1º y 5º min., N
EDAD GESTACIONAL DEL RN
 BCG, HVB sino se registra consignar segundo dx definitivo Z280 (SEM)
Inmunización no realizada por contraindicación PESO (Kg) No grabar si falta algún ítem
TALLA
Medicamentos Atenció
APGAR
 3576 Fitomenadiona amp 10 mg n
No grabar si falta el ítem excepto:
a) "Peso (Kg)” < (menor) de 2.5 Kg
 6111 Tetraciclina ung-oft 1g/100g inmedia Vacuna BCG b)"Peso (Kg)” < (menor) de 2.5 Kg y/o el segundo
ta del diagnóstico del FUA es el código CIE 10 Z28.0
Insumo RN (Inmunización no realizada por contraindicación)
 15287 brazalete de idnt. Niño normal No grabar si falta el ítem excepto:
 15288 brazalete de idnt. Niña a) "Peso (Kg)" < (menor) de 2 Kg
(050) b)"Peso (Kg)" < (menor) de 2 Kg y/o el segundo
Vacuna Anti Hepatitis B
 10554 CLAMP diagnóstico del FUA es el código CIE 10 Z28.0
 22092 perilla de goma N°2 (Inmunización no realizada por contraindicación)
Procedimientos:
 99460 atención al recién nacido
 90782 Inyectable
 86899 Grupo y factor
 90471 Inmunizaciones
PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
COD. ACCIÓN 05A 05B
PRESTACIÓN/ SERVICIO
PREST. NO DEJAR GRABAR: MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
050 Atención inmediata del recién nacido Si faltan ambos X X
REGLA DE VALIDACION Nº 19
PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO/
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO MEDICAMENTO/INSUMO
ACCIÓN
Observar si no se incluye el
Grupo sanguíneo y procedimiento 86899 o la
Factor Rh o 86899 ó combinación de los procedimientos
Procedimiento
Grupo sanguíneo + 86900+86901 86900 + 86901 en esta prestación
Atención Factor Rh cuando se realice en EESS categoría
inmediata del I-3 o superior.
RN (050) Consejería
nutricional
(Lactancia Procedimiento 99403 Observar si falta el procedimiento.
Materna)
DENOMINACIÓN: REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS PORSERVICIO
CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCIÓN ELEMENTO CRITERIO ACCIÓN
MEDICAMENTO
A.- PERMITIR EL REGISTRO DEL FUA SI

CUMPLE LOS CRITERIOS.
Tetraciclina
Atención clorhidrato 06111, 17643,
17644, 18895, B.- EN CASO DE INCUMPLIR EL CRITERIO,
inmediata Gentamicina Medicamento Registro del EL SISTEMA DEBERÁ MOSTRAR EL
del RN (050) Sulfacetamida 21764, 18582, medicamento MENSAJE : "SE DEBERÁ REMITIR A LA
Sodica 28422 UDR LA JUSTIFICACION DE LA AUSENCIA
DEL MEDICAMENTO XXX" MAS NO
RESTRINGIRÁ EL REGISTRO.
DENOMINACION: PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXÍGENO (CÓDIGO SISMED: 08140) Y USAR ACCESORIOS (EQUIPOS, LÍNEAS, VENOCLISIS) PARA
LAS BOMBAS DE INFUSIÓN (CÓDIGOS SIS)
CONSUMO DIARIO
CONSUMO TOTAL AL FINAL DE LA PRESTACIÓN
(En litros)
ACCESORIOS DE LA BOMBA DE INFUSIÓN

TIPO DE CODIGO DEL OXÍGENO (19681, 19682, 19683, 19684, 10934, 10930,
PRESTACIONES
PRESTACION SERVICIO (08140) 10946, 10947, 10945, 16730, 16727, 18353, 18352, ACCION
19817, 19929, 19818)*.
MÍNIMO MÁXIMO MÍNIMO MÁXIMO
TOPES MÍNIMOS Y MÁXIMOS

R R Atención inmediata del reciénnacido
050 0 3000
E A normal
No permitir
C T Internamiento del RN con patología no grabar si
051 0 43200 0 30
U I quirúrgica sobrepasael
máximo.
P V Internamiento con intervención quirúrgica
052 0 43200 0 30
E O del RN
2.450 48
si
TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION PRES ENTRE Dx
03576 FITOMENADIONA INY 10mg/ ml 1 1 1

OBLIGATORIO EN 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 1 1 1
NIVELES I-3, I-4, II
COD. LABORATORIO IND EJE Dx
86899 Grupo Sanguíneo y Factor Rh 1 1 1

90471 Administración de inmunización 2 2 1
90782 Aplicación de inyectable intra muscular 1 1 1
99403 Consejería nutricional 1 1 1
060 Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria)
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria)
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 1 atención al día
NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas extramurales se le realizará la FUA
respectiva (001, 005, 007, 009, etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL.
Código CIE 10: PRIMER DX Z74.2 (Visita domiciliaria regular) O

PRIMER DX Z74.3 (Visita domiciliaria emergencia)
68
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
x
075 GESTANTE
PUERPERA
x DIA MES
xx xx x xx x
AÑO
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
REFERIDO DIA MES AÑO

CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTAEXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
DIA MES AÑO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS
EDAD ANTI
CRED N° PESO(Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GESTRN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
TAMIZAJE DE
NORMAL
ALTURA 5' IMC SALUD MENTAL ASA ROTAVIRUS …………………
PATOLÓGICO
UTERINA(cm)
DTADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA/
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIAINTEGRAL
ENFERM
CONTROL
PUERPERIO
CONGENITA ADM. SUPLEM.
N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
69
/SECUELAAL MICRONUTR.
(N°) PUERP
NACER
VISITA DOMICILIARIA REGULAR X Z74.2
(Diagnóstico motivo de la visita domiciliaria) X XXXX
48985265 FERNANDO MENDEZ DAVALOS 54852

5
PERSONAL DE SALUD
70
061 Atención en tópico
Es la actividad realizada de manera ambulatoria, comprende atenciones brindados en el EESS. Comprende
las siguientes intervenciones: curaciones, retiro de puntos, retiro de yeso, nebulización y procedimientos que
no estén ligados directamente a la atención inicial del paciente en consulta externa.

TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatorio, Referencia
REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
TOPES: Libre
71
Todas las edades
XXX X XXX X
061
25
72
MC Fredy Muñoz Torres
056 Consulta Externa

TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
 I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo), en
EESS sin médico la atención la realiza otro personal de salud
sólo de patologías con manejo protocolizado
 I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo),
 II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo),
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR:
 NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla, Administración de SoFe, Lactancia Materna.
 GESTANTE: EG, AU, PA, Peso, Talla, PAB, IMC , Consejería PPFF, Administración SoFe.
TOPES:
 Libre
73
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO /FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHA DE
24 10 1988
x
NACIMIENT
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
O
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENT DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
O
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION (ES)
FECHA DE ATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
13 02 2016 18 : 55 056
DIRECTA
ATENCION
x CONCEPTO PRESTACIONAL
x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO /USUARIO
REFERIDO
HOSPI TALI ZA C I O N
CORTE
ALTA CITA CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO ALDIAGNOSTICO IVO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
PESO (Kg) 8 TALLA (cm) 98 P.A. (mmHg)

90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE /

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
EVALUACION
CPN (N°) EDAD GESTA RN(SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP/ EEDPo COMPLETAS
EDADGEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJOPESO CONSEJERIA DTADULTO
AL NACER NUTRICIONAL VACAM SPR VPH
UTERINA (N°DOSIS)
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRAVACUNA
PARTO CONSEJERIA
VERTICAL
CorteTardio deCordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPODE GRUPO DE RIESGOHVB:
CONTROL
PUERP(N°)
DE GEST / PUERP
CASA M AT.
IMC (Kg/M2) 20.6 RIESGO
1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P xD R xxxx D R
2 D R
74
071 Apoyo al Diagnostico
Conjunto de exámenes que complementan la atención médica. es parte de las prestaciones preventivas,
recuperativas y de tamizaje. Las prestaciones de apoyo al diagnóstico serán realizadas en aquellos EESS que
cuenten con la capacidad operativa para ello.

TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
* Rechaza si no se registra apoyo al diagnostico y/o procedimiento
TOPES:
 Libre
75
FE CHA DIA ME S A ÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
S E XO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO / FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMEN IN O FECHA DE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NA CIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
GESTANTE FECHA DE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
PUERPERA FA LLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3 S I EL ASEGURADO NO ESTA
DE LA ATENCION AFILIADO AL EESS
COD. PRDESETATCAO
I LNLE
(ASR
) EESSS QUE
DIA ME S A ÑO
REFIERE Y NRO HOJA DE
13 02 2016 18 : 55 071 REFERENCIA
DIRECTA
ATENCION
x CONCEPTO PRESTACIONAL
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
x REFERIDO
HOSPITALIZACION
CORTE
A LTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO A DM INISTRA T
EM ERGENCIA IVO
P E S O (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) B CG INFLUENZ A A N T IA MA R IL IC A

DE LA GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DP T P A ROTID A NT INE UM O CO CO
EV A LUA CION
CPN (N°) EDAD GESTA RN (SEM) CRED N° PAB (cm) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP / EEDP o COM PLETA S

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARA LA SI NO
EDAD
APGAR 1° 5°
A LTURA BAJO PESO CONSEJERIA DT ADULTO
AL NACER NUTRICIONA L V A CA M SPR (N° DOSIS) VPH
UTERINA
ENF. CONGENITA
TAMIZAJE DE P A T. SR IP V OTRA VACUNA
PARTO CONSEJERIA
V ERTICA L
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
INTEGRAL
SALUD
NACER
MENTAL NORMA L HV B PENTAVAL
N° FAM ILIARES GRUPO DE GRUPO DE RIESGO HVB:
CONTROL
PUERP (N°)
DE GEST / PUERP IMC (Kg/M 2) RIESGO
CASA M AT. SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
DIAGNOSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
x
TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017 D R
2 D R
P R O C E D I M I E N T O S
C O D N O M B R E IND E J E D X RESULTADO
82947b G L U C O S A 01 01 01
86899 G R U P O S A N G U I N E O Y F A C T O R R H 01 01 01
76
074 TRATAMIENTO DE ITS
• EDAD: 10 años a más

• TIPO DE PROFESIONAL:
De acuerdo a categoría solo de EESS I-4 hacia TOPES:
adelante: medico DIA:01
• ACTIVIDAD: Intramural libre
• TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, referencia
• Registrar: Peso, talla, IMC, PAB, PA, edad gestacional
Todas las edades
XXX X XXX X
074
25
78
Tratamiento de ITS en adolescentes,
adultos y adultos mayores (10 años a +)
2017
(Dx etiológico o sindrómico) X N760
21568545 MARISOL GUERRA ALTAMIRANO 26958

1
Médico
(de acuerdo a lo realizado)
(Tratamiento brindado de acuerdo a Diagnóstico)
80
020 SALUD BUCAL
TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN:
REGISTRAR: Insumos: pasta dental y cepillo,
Si es GESTANTE/PUERPERA marcar en condición,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
TOPES:
 1 atención al día
 1 atención al mes Incluye
 2 atenciones al año Odontograma
PROCEDIMIENTOS:
 Examen Bucal 99255
 Fisioterapia Odontoestomatológica D0140 SE CAMBIARA 97782
REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
81
FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLINICA ETNIA
SEXO
FECHA PROBABLE DE
24 05 2016 1554
x
PARTO /FECHA DE PARTO
MASCULINO
FEMENINO FECHADE
24 10 1988
x
SALUD MATERNA NACIMIENT
DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 1
O
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 2
FECHADE
PUERPERA FALLECIMIENT DNI / CNV / AFILIACION DEL RN 3
O
DE LA ATENCION
COD. PRESTACION(ES)
DIA MES AÑO
13 02 2016 18 : 55 020
x
ATENCION
DIRECTA
x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO / USUARIO
REFERIDO CORTE
H O S P I T A LI Z A C IO N
ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO ALDIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EMERGENCIA IVO
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE DEL RECIENNACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
EVALUACIO
CPN (N°) EDAD GESTARN(SEM) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
N
INTEGRAL
COMPLETAS
TAP/ EEDPo
EDADGEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS PARALA SI NO
TEPSI EDAD
APGAR 1° 5°
ALTUR BAJOPESO CONSEJERIA DT
VACAM SPR VPH
A ALNACER NUTRICIONA ADULTO
UTERIN L (N°DOSIS)
A
ENF. CONGENITA
PARTO CONSEJERI
VERTICA Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELA AL
A
SALUD
NACER
L
INTEGRAL MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES
CONTRO DIAGNOSTICOS GRUPODE GRUPO DE RIESGO HVB:
DE GEST / PUERP
IMC (Kg/M2) 1.TRABAJADOR DE SALUD 2 . TRAB
x
L PUERP
CASA MAT. RIESGO SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
(N°) INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION TIPO DE DX CIE 10 TIPO DE DX CIE 10
1 EXAMEN ODONTOLOGICO P D R Z012 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULT
ADO
99255 EXAMENBUCAL 01 01 01
97782 FISIOTERAPIAODONTOESTOMATOLOGICA 01 01 01
021 PREVENCION DE CARIES
EDAD: edad mínima de 6 meses hasta 120 años
TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condición, a la vez registrar la Fecha
Probable de Parto
TOPES:
 1 atención por día
 4 atenciones por mes
 17 atenciones al año
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA,
83
MINSA 316- 2007/MINSA
FECHA DIA MES AÑO N°DEHISTORIACLINICA ETNIA
x
SEXO
MASCULINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO /FECHA DE PARTO 24 05 2016 1554
FEMENINO FECHADE
SALUD NACIMIENT 24 10 1988 DNI / CNV/ AFILIACION DEL RN1
x
O
MATE RNA DNI / CNV/ AFILIACION DEL RN2
FECHADE
GESTANTE DNI / CNV/ AFILIACION DEL RN3
FALLECIMIENT
PUERPERA O
DE LAATENCION
COD.PRESTACION(ES)
FECHADEATENCION HORA UPS COD. PRESTA ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
13 02 2016 18 : 55 021
x
CONCEPTOPRESTACIONAL
ATENCION
DIRECTA
x
DEL DESTINO DEL ASEGURADO /USUARIO
REFERIDO CORTE
HOS P ITA LIZA CION

ALTA CITA CONSULTA EXTERNA APOYO ALDIAGNOSTICO
CONTRA REFERIDO FALLECIDO ADMINISTRAT
EMERGENCIA IVO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS YOTROS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
GESTANTE /RN / NIÑO /ADOLESCENTE/

DE LA GESTANTE DELRECIENNACIDO JOVEN YADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOCOCO
JOVEN Y ADULTO/ ADULTOMAYOR
EVALUACIO
CPN(N°) EDAD GESTARN(SEM) CREDN° PAB (cm) N
APO RUBEOLA ANTITETANICA
INTEGRAL
TAP/ EEDPo COMPLETAS
EDAD R.N. PREMATURO ADULTOMAYOR ASA ROTAVIRUS PARALA SI NO
TEPSI EDAD
GEST APGAR 1° 5°
ALTUR BAJOPESO CONSEJERIA DTADULTO
ALNACER NUTRICIONA
VACAM SPR (N° DOSIS)
VPH
A
UTERIN L
A
ENF.CONGENITA
PARTO CONSEJERI
VERTICA
Corte Tardio de Cordon (2 a 3 min) / SECUELAAL
A
SALUD
NACER
L
INTEGRAL MENTAL NORMAL HVB PENTAVAL
N° FAM ILIARES
CONTRO DIAGNOSTICOS GRUPODE GRUPO DE RIESGOHVB:
L PUERP
DE GEST / PUERP
IMC (Kg/M2) RIESGO
CASA MAT.
(N°) INGRESO EGRESO
SEXUAL 3 . HSH 4 . PRIVADO
N° DESCRIPCION
TIPO DEDX CIE 10 TIPO DEDX CIE 10
1 OTRAS MEDIDASPROFILACTICAS P xD R Z298 D R
2 D R
PROCEDIMIENTOS
COD NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
XXXX XDE ACUERDO A CUADRO POST84ERIOR 01 01 01

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PRESTACIONES

 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0-4 años

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural o Extramural.

FECHA DE ATENCIÓN FECHA DIA MES AÑO

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS

GESTANTE/ RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

RN TAP/ EEDP o COMPLETAS

1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1 D R

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural

 ATENCIÓN : Ambulatoria y referido

 TOPES : 1 al día, 5 al mes y 18 año

Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), Vacunas según calendario vigente, DOSAJE DE

SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 1 5 0 5 2 0 0 9 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

FECHA DE ATENCIÓN COD. PRESTACION FECHA DIA MES AÑO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO

DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL

Grupo A Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada

Historia personal de otros factores de riesgo, no

Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico Diagnósticos

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural

 ATENCIÓN : Ambulatoria y referido

 TOPES : 1 al día, 4 al mes y 12 año

 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 días-4años

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural

 ATENCIÓN : Ambulatoria y referido

 TOPES : 1 al día, 1 al mes y 12 año

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

COB. EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTÍA SEPELIO

ATENCIÓN DIRECTA X N° Autorización N° Autorización TRASLADO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DEDOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA

PAT SR IPV OTRA VACUNA

TERAPÉUTICA, INSUMOS PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO 170 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

ÁCIDO FÓLICO + FERROSO

 RANGOS DE EDAD: (Regla de consistencia Nº 01) 0 dias-36 meses

 TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORÍA:

 LUGAR DE ATENCIÓN : Intramural y extramural

 ATENCIÓN : Ambulatoria y referencia

 TOPES : 1 al día, 1 al mes y 2 año

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARÍLICA

CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE X

OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS

COD. NOMBRE IND EJE. DX COD. NOMBRE IND. EJE. DX

9940105 SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1

 ATENCIÓN : Ambulatoria y referencia

COD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

DEL DESTINO DEL ASEGURADO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS Nº DE DOSIS