INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
EPS FAMISANAR LTDA 017 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS

Nombre o razón social

FLUIDOS Y CONSTRUCCIONES SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900277056

Dirección Teléfono Fax

CL 107 70 A-55 3219385352

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

FYC@FLUIDOSYCONSTRUCCIONES.CO D.C. BOGOTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5452102
CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTOS.

Dirección Teléfono Fax

CR 7 A # 123 - 60 OFIC 203 2159743

Departamento Municipio Zona

D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

FALON BUNDUM MILTON ANTONIO

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 10885052 23011983 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 55 # 138 - 20 2159743

Departamento Municipio Zona Cargo

D.C. BOGOTA U R AYUDANTE DE OBRA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OFICIALES Y OPERARIOS DE LA CONSTRUCCIÓN Y AFINES, NO CLASIFICADOS BAJO OTROS EPÍGRAFES 2:14

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

12042019 828116 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
25062019 07:30:00 S Martes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No D.C. BOGOTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

0:15 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CAÍDAS A NIVEL (RESBALÓN O TROPIEZO QUE CAUSA CAÍDA)...

Descripción del accidente

EL DÍA 25 JUNIO DE 2019 A LAS 07:30AM, SE ENCONTRABA EL SEÑOR MILTON ANTONIO FALON BUNDUN REALIZANDO SU LABOR HABITUAL, SE UBICABA EN EL CUARTO ESCALÓN DE LAS
ESCALERAS ESTAS SE ENCONTRABAN MOJADAS, EL TRABAJADOR PIERDE EL CONTROL SE RESBALA Y CAE SOBRE LA PARTE DERECHA DE SU TRONCO.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres LEGUIZAMO CELIS ALEJANDRA CC TI CE NU PA 1012321980

Cargo RESPONSABLE SG.SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 26-06-2019 15:57:41

Fecha de recibido en ARL SURA 26-06-2019 15:57:36 Fecha Impresión 02-03-2020 13:40:24

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2