Cistitis y Pielonefritis

CISTITIS Y PIELONEFRITIS
Introducción
Este articulo habla de diagnostico, tratamiento y prevención de las ITUs mas comunes que son cistitis y pielonefritis.
Definiciones
ITU incluye bacteriuria, que se define como una infección sin síntomas y un crecimiento de 105 bacterias o mas de 2
especímenes consecutivos en mujeres y una en hombres.
Las ITUS no complicadas se dan en mujeres previamente sanas, no embarazadas, sin alteraciones anatómicas y que
no hayan tenido ningún tratamiento urinario como catéter.
Las mujeres diabéticas automáticamente son complicadas.
Una complicada se clasifica así de acuerdo con los factores de riesgo del paciente y las características de la bacteria.
Las complicaciones son: abscesos renales y peri nefríticos, injuria renal, sepsis, pielonefritis enfisematosa.
Una cistitis puede evolucionar a pielonefritis aguda pero no es tan común.
Factores de riesgo
- Mujeres pre menopaúsicas: por relaciones sexuales, espermicidas y historia previa de ITU.
o No necesitan Dx con cultivo
- Mujeres postmenopáusicas: historia de ITU, incontinencia urinaria, cistocele (prolapso de la vejiga); prolapso
vaginal, vaciamiento incompleto de la vejiga. Esto se puede deber a los pocos estrógenos que cambian el pH,
y tienen un papel importante en la continencia, también mantiene la flora vaginal.
o Se hace cultivo si hay mas de 1 síntoma.
- Pielonefritis: Relaciones sexuales recientes, uso de espermicida, historia previa de ITU, mama con ITU,
incontinencia en mayores de 30 años y diabetes.
o Necesita cultivo para Dx
- ITU recurrente: relaciones sexuales reciente, uso de espermicida, historia previa de ITU, mama con ITU.
o Necesita por lo menos un cultivo mientras que los síntomas están presentes para el Dx.
PRESENTACIÓN Y DIAGNOSTICO
Cistitis: disuria, aumento en la frecuencia, urgencia urinaria, dolor supra púbico y hematuria.
- Quienes tienen todos estos síntomas tienen mas posibilidad de que les hagan un cultivo que las que solo
tienen un síntoma.
Pielonefritis: fiebre, escalofrió, dolor en el flanco, nauseas, vomito y sensibilidad en el ángulo costo vertebral. Pueden
tener o no síntomas típicos urinarios.
Cistitis no complicada:
- Pre menopaúsicas: solo los síntomas tienen un alto valor predictivo. Puede haber disminución de secreción
vaginal e irritación vaginal. No necesita ninguna confirmación por laboratorio. Las tiras reactivas se hacen
cuando se tiene un solo síntoma o no hay síntomas específicos. Que sea positivo para nitritos o leucocitos da
un 80% de ITU. Se debe hacer un cultivo si la tira reactiva da negativa o si los síntomas no se resuelven en un
lapso de 4 semanas después de completar el tto.
- Postmenopáusicas: que aumenten la frecuencia, la urgencia y la incontinencia es común en esta mujeres,
entonces diagnosticar es mas difícil. Hay mas bacteriuria asintomática con la edad, porque las mujeres de
mas de 70 años están colonizadas, entonces hacer exámenes de orina lleva a un sobre diagnostico. SE DEBE
HACER CULTIVO: se hace cuando hay por lo menos 2 síntomas nuevos o peores, fiebre o disuria en una
semana.
o En pacientes con discapacidad cognitiva, un cambio en el estado mental que no responde a
intervenciones usuales se debe hacer un cultive.
o
Cistitis recurrente: se recomienda diagnosticar con cultivo. Si es negativo buscar otra cosa. Cistoscopia y TAC de pelvis
y abdomen se deben reservar para mujeres con sospecha de obstrucción o anormalidad estructural.
Pielonefritis no complicada: se recomienda hacer uro análisis para glóbulos blancos, rojos y nitritos cuando se
sospecha de pIELOnefritis porque llegan mas
rápido que un cultivo. No recomienda uso de
imágenes en pielonefritis aguda. Solo cuando
es complicada como lo que se menciona
anteriormente, inmunocomprometidos,
catéteres y pacientes que no respondan a la
terapia antibiótica durante las primeras 72
horas de tratamiento. En este caso se puede
hacer una TAC de abdomen y pelvis con
contraste.
Cistitis y pielonefritis complicada: el cultivo se debe hacer en todos los casos que se sospeche. Una TAC de abdomen
y pelvis con contraste es recomendada, mas que una MRI porque ve mejor cálculos pequeños y pielonefritis
enfisematosa y para ver abscesos.
TRATAMIENTO Y MANEJO CLÍNICO

E.Coli es la bacteria mas frecuente en cistitis y pielonefritis no complicadas. Hay otras bacterias frecuentes como
Proteus Mirabilis, Klebsiella Pneumonia y S.Saprophyticus. los antibióticos es lo que se usa en el tratamiento.
Las mujeres que no se tratan la cistitis no complicada se curan en una semana. Para no usar antibióticos se ha
investigado el uso de antiinflamatorios no esteroideos, pero su desempeño es inferior, entonces no se recomiendan.
- Cistitis aguda no complicada: se puede hacer por medio del teléfono y ha probado ser costo efectivo y seguro,
siempre y cuando los criterios de complicación se hayan descartado.
Las mujeres con cistitis recurrentes se pueden tratar con tratamiento iniciado por el paciente. Se le da una
prescripción a la paciente sin ir al consultorio, si no mejora o se complica debe ir al consultorio. El factor de
riesgo mas importante es que los síntomas se pueden confundir y no detectar la clamidia.
Cuando se ve a una paciente en el consultorio, una aproximación de antibiótico retardado se puede usar. Se
les da la prescripción, pero se les dice que no la reclamen si no hasta que sientan la necesidad.
Escoger el antibiótico y su duración

- Se recomienda nitrofurantoina por 5 días
o trimetropim sulfametoxazol por 3 días
como primera línea de manejo.
- El trimetropim- sulfa no debe usarse como
tratamiento empírico cuando hay una
resistencia en la zona mayor a 20%.
- También dar una sola dosis de fosfomicina
es apropiado en el tratamiento empírico,
pero puede tener menor eficacia.
- Usar fluroquinolonas 3 días se puede, pero
para evitar resistencias se debe reservar
para infecciones severas.
- NO USAR AMOXICILINA-CLAVULANATO.
No son tan efectivas y no se debe usar en
tratamiento empírico, pero se puede usar
de 3-7 días si otros antibióticos no se
pueden usar.
Pielonefritis
Una vez se identifique el patógeno el antibiótico se debe escoger.
Para pacientes ambulatorios:
- se puede usar fluroquinolonas como cirpofloxacino y levofloxacino como tratamiento empírico de elección
cuando las tasas de resistencia locales sean menores del 10%.
- Si hay resistencia, se debe dar una sola dosis IV de Ceftriaxona junto con el antibiótico oral.
- Trimetropim sulfa se puede usar también como tratamiento empírico con una sola dosis de Ceftriaxona IV si
no se conocen susceptibilidades.
- Las cefalosporinas solo se usan si se conoce susceptibilidad y no hay con que mas tratar.
- Ampicilina solo se usa si se sospecha de un enterococo.
Para pacientes hospitalizados:
- Uso de antibiótico oral: fluroquinilonas,
cefalosporinas, penicilinas de espectro
extendido, carbapenemicos y amino
glucósidos se pueden usar como tratamiento
empírico.
- Comúnmente se cambia a AB oral cuando sale
el resultado de susceptibilidades.
- La duración varia dependiendo del AB. Se debe
hacer esfuerzos para acortar la duración por
resistencia.
o Fluroquinilonas: de 5-7 días.
o Trimetropim sulfa se usa por 14 días.
o Betalactamicos por 14 días.
No se debe extender duración en
pacientes con cultivos sanguíneos
positivos.
PREVENCION DE ITUs RECURRENTES

- Estrógenos vaginales: mantiene flora, pH vaginal y contenencia urinaria. Si se aplica crema o reemplazo
disminuyen las ITUs. Oral no mostro mejoría. Esto en postmenopausias.
- Prebióticos: dice que ayuda a restablecer la flora normal vaginal. Los estudios que hay no demuestran
mejoría.
- Arándanos: se cree que los proantocianidinas que tienen los arándanos inhibe la adhesión de E.Coli a la vejiga.
Se recomiendan 300ml diarios. También hay capsulas y tabletas, pero procesarlos disminuye el componente
que previene.
- D- manosa: interfiere con la habilidad de
E.Coli de adherirse al urotelio. Puede ser
efectiva en recurrentes. Se necesitan
mas estudios.
- Acido hialuronico y condroitin sulfato:
conforman la capa de
glucosaminiglicanos de la vejiga que
protege contra infecciones. Podría
prevenir. Pero se necesitan mas
estudios.
- Antibióticos: solo para mujeres con las
que la prevención no farmacológica no
ha funcionado. Una dosis diaria o
postcoital han mostrado ser efectivas. Si
se suspenden, vuelven las ITUs.

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