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    Formulario Tarjeta Verde

    Cargado por

    Sarybel Lopez
    Este documento es un formulario de notificación de reacciones adversas a medicamentos veterinarios utilizado por el Departamento de Medicamentos Veterinarios de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). El formulario solicita información sobre el paciente, el medicamento administrado, la supuesta reacción adversa observada, y otros detalles relevantes.

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    Este documento es un formulario de notificación de reacciones adversas a medicamentos veterinarios utilizado por el Departamento de Medicamentos Veterinarios de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). El formulario solicita información sobre el paciente, el medicamento administrado, la supuesta reacción adversa observada, y otros detalles relevantes.

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    Este documento es un formulario de notificación de reacciones adversas a medicamentos veterinarios utilizado por el Departamento de Medicamentos Veterinarios de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). El formulario solicita información sobre el paciente, el medicamento administrado, la supuesta reacción adversa observada, y otros detalles relevantes.

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    CONFIDENCIAL

    Para uso exclusivo de la


    AEMPS
    Número de Referencia.

    DEPARTAMENTO DE MEDICAMENTOS VETERINARIOS

    Fax: 91 822 54 43 Tel: 91 822 54 01 E-mail: fv_vet@aemps.es Página Web: www.aemps.gob.es


    NOMBRE Y DIRECCIÓN/
    IDENTIFICACIÓN NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL NOTIFICADOR REF. DE LA
    EXPLOTACIÓN / DEL
    PACIENTE
    Problemas de Seguridad: Veterinario Farmacéutico Otros
    en animales Nombre :           
    en personas Dirección :           
    Presunta falta de eficacia      
         
    Probl. de tiempos de espera      
    Teléfono:       Fax :      
    Problema medioambiental      

    PACIENTE(S) Animal(es) Persona (s) (en personas rellenar sólo la edad y el sexo)

    Especies Raza Sexo Estado Edad Peso Razón del tratamiento


    Hembra Castrado
                Macho Preñada                  

    MEDICAMENTO VETERINARIO ADMINISTRADO ANTES DE LA APARICIÓN DE LA SUPUESTA REACCIÓN ADVERSA


    (si se administraron más de tres medicamentos simultáneamente, por favor duplique este formulario)

    1 2 3

    Nombre del medicamento veterinario                  

    Forma farmacéutica y concentración (pe:


                     
    comprimidos de 100 mg)

    Número de registro                  

    Número de lote                  

    Vía y lugar de administración                  

    Dosis / Frecuencia (posológica)                  

    Duración del tratamiento /Exposición                  


    Día de inicio:                  
    Día final:                  
    ¿Quién administró el medicamento?
                     
    (veterinario, propietario, otro)
    ¿Cree que la reacción se debe al
    Sí / No Sí / No Sí / No
    medicamento?

    ¿Ha sido informado el Laboratorio? Si / No Sí / No Sí / No


    FECHA DE LA SUPUESTA Tiempo transcurrido entre la Nº animales tratados       Duración de la reacción adversa
    REACCIÓN ADVERSA administración del medicamento y en minutos, horas o días
    la reacción en minutos, horas o días      
      /     /          
    Nº animales con signos      
    Nº animales muertos      
    DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN (Problemas de seguridad en animales o en personas / Presunta falta de la eficacia esperada /
    Problemas con el tiempo de espera / Problemas medioambientales) – Por favor, descríbalos. Indicar también si la reacción ha sido
    tratada. ¿Cómo y con qué y cuál fue el resultado?
         

    OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE (adjuntar la documentación oportuna, pe. estudios realizados o en marcha, informes
    médicos, informes de necropsias).
         

    REACCIONES EN PERSONAS (Si el caso se refiere a personas, por favor complete los datos que figuran más abajo).

     Contacto con el animal tratado


     Ingestión oral
     Exposición tópica
     Exposición ocular
     Exposición por inyección dedo mano articulación otro
     Otro (deliberado …)

    Dosis recibida:      


    Si no desea que su nombre y dirección se envíe al laboratorio para recabar más información, por favor indíquelo en este cuadro

    Fecha:       Lugar:       Nombre y firma del notificador:      


         
         
         
    Punto de contacto ( teléfono) (si difiere del número indicado en la primera página)      

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