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    INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL VIGILANCIA

    FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS


    HOMEOPÁTICOS - FOREAMH
    Código: IVC-VIG-FM052 Versión: 00 Fecha de Emisión: 31/08/2016 Página 1 de 4

    1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE


    Origen del reporte
    Fecha de notificación Nombre de la Institución donde ocurrió el evento Código PNF
    Departamento – Municipio
    AAAA MM DD
    Profesión del reportante Correo electrónico institucional del
    Nombre del Reportante primario
    primario reportante primario

    2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE


    Edad del paciente en Documento de identificación del
    Iniciales Sexo / Género Peso Talla
    Fecha de nacimiento el momento del EA paciente
    del
    del paciente Años/Meses/ Cód.
    Edad CC TI RC NUIP Otro S/I paciente M F S/I (Kg) (cm)
    días Lab
    AAAA MM DD
    Diagnóstico principal y otros diagnósticos:

    3. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS


    Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una “S” el (los) sospechoso(s), con una “C” el (los) concomitantes y con una “I” las
    interacciones.
    Tipo de
    Medicamento medicamento Dosis
    ( Nombre Científico homeopático
    Indicación / Velocidad Fecha
    Internacional, Forma Vía de Frecuencia de Fecha de
    S/C/I Motivo de de de
    Denominación Común farmacéutica administración administración finalización
    prescripción infusión inicio
    Internacional o Nombre Simple Complejo Cant. Und
    genérico)

    Información comercial del medicamento sospechoso


    Potencia / Dinamización
    Titular del Producto o del Nombre de marca o Registro sanitario / Medicamento homeopático
    del medicamento Lote
    Registro Sanitario comercial magistral / Medicamento homeopático oficinal
    homeopático

    4. INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO


    Fecha de Inicio del
    Evento Adverso Evento adverso:
    AAAA MM DD
    Descripción, análisis del evento adverso y otras observaciones relevantes del
    caso: Desenlace del evento (Marcar con una X)
    □ Recuperado / Resuelto sin secuelas
    □ Recuperado / Resuelto con secuelas
    □ Recuperando / Resolviendo
    □ No recuperado / No resuelto
    □ Fatal
    □ Desconocido

    Seriedad (Marcar con X)


    □ Produjo o prolongó hospitalización
    □ Anomalía congénita
    □ Amenaza de vida
    □ Muerte (Fecha: _______________)
    □ Produjo discapacidad o incapacidad permanente /
    condición médica importante

    5. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE Si No No se No aplica

    EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA


    https://www.invima.gov.co/procesos
    INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL VIGILANCIA
    FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
    HOMEOPÁTICOS - FOREAMH
    Código: IVC-VIG-FM052 Versión: 00 Fecha de Emisión: 31/08/2016 Página 2 de 4

    sabe
    ¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
    ¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
    ¿El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
    ¿El paciente ya había presentado la misma reacción al medicamento sospechoso?
    ¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento?

    ¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico convencional? SI No ¿Cuál?:

    ¿El evento desapareció con tratamiento homeopático? SI No ¿Cuál?:

    EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA


    https://www.invima.gov.co/procesos

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