Hemorragia digestiva alta en el niño

12 Miguel Calabuig Sánchez1, Pedro Polo Martín2, Filiberto Ramírez Gurruchaga3

Hospital General Universitario. Valencia. 2CP Barrio Luz. Departamento de Salud 09.
1

Valencia. 3Hospital Virgen Macarena. Sevilla.

ASPECTOS GENERALES DE LA los pacientes ingresados en ellas, el riesgo de hemo-

HEMORRAGIA DIGESTIVA rragia por lesión aguda de la mucosa gastrointesti-
1. Introducción nal es más elevado, entre el 6 y 20% de los mismos.
La hemorragia gastrointestinal en el niño, cons-
tituye una entidad poco frecuente y en la mayoría de 3. Formas de presentación
los casos sin consecuencias graves. Sin embargo, es La hemorragia digestiva, se denomina Alta (HDA)
un cuadro clínico aparatoso que generalmente provo- si el origen del sangrado se encuentra por encima del
ca alarma en el entorno del paciente, tanto en la fami- ángulo de Treitz, mientras que a la que tiene lugar por
lia como en el profesional sanitario. En el niño, a medi- debajo de aquél, se le llama Baja (HDB). La manifes-
da que más pequeño es, los mecanismos de compen- tación clínica habitual de una hemorragia digestiva es
sación de una pérdida aguda de volumen son menos la eliminación de sangre a través de un orificio natu-
eficaces que en el adulto, lo que le hace más vulnera- ral (boca o ano). El sangrado puede presentarse de
ble ante una hemorragia importante. forma continua o intermitente y su expresión clínica
El papel del pediatra ante una hemorragia diges- dependerá del lugar de origen, de la cuantía de la
tiva se centra en evaluar la magnitud de las pérdidas hemorragia y del tiempo que permanece en contacto
y sus consecuencias hemodinámicas, en la identifica- la sangre en el tubo digestivo antes de ser eliminada
ción del origen y etiología del sangrado y en un tra- al exterior: Un contacto más o menos prolongado de
tamiento efectivo que impida el sangrado continuado la sangre con el jugo gástrico o el contenido intesti-
cuya solución definitiva puede ser médica o quirúr- nal origina la reducción de la hemoglobina a hemati-
gica. na, responsable, esta última, de un color oscuro de
la sangre eliminada. En función de estos factores pode-
2. Incidencia mos distinguir diversas formas de presentación:
En adultos la hemorragia digestiva alta presenta – Hematemesis: Sangre expulsada por la boca,
una incidencia de 100:100.000 personas/año y la baja generalmente con el vómito, que indica que la
de alrededor de 20:100.000 personas/año, con una dis- lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudien-
minución llamativa en la franja de edad de 16-30 años do estar localizada en el esófago, estómago o duo-
(23/1.000.000 personas/año para el total de hemorra- deno. La sangre expulsada varía desde un color
gias digestivas). En los niños no disponemos de datos rojo rutilante, que indicaría sangrado proximal
de incidencia, aunque obviamente esta debe ser mucho (esofágico) o un sangrado masivo sin tiempo a la
menor. La proporción de casos de hemorragia diges- conversión de la hemoglobina en hematina, has-
tiva alta en la infancia es inferior a la de hemorragia ta un color negro, a veces en “posos de café”, con-
digestiva baja. Algunas series de EEUU indican que secuencia de la exposición de la hemoglobina
el sangrado rectal supone el 0,3% de las urgencias al jugo gástrico o duodenal.
pediátricas asistidas en un hospital terciario durante – Melena: Sangre expulsada por el recto, mezcla-
un periodo de 10 meses. En las unidades de cuidados da o no con las heces, de color negro, aspecto
intensivos pediátricos, y debido a la idiosincrasia de alquitranado y muy mal oliente. Puede presentar-
100 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

se en forma aislada o acompañada de hemateme- TABLA I. Etiología de la hemorragia

sis. Indica que la sangre ha estado expuesta a la digestiva alta.
acción del contenido gastrointestinal durante un
periodo lo suficientemente prolongado como para Recién nacido
que una proporción significativa de la hemoglo- Sangre materna deglutida
bina haya sido reducida a hematina. En el adul- Ulcera de estrés
to se calcula que la sangre procedente del duode- Gastritis hemorrágica
no o yeyuno necesita de una permanencia de apro- Enfermedad hemorrágica del RN
ximadamente 8 horas en el tubo digestivo y volú- Lactante
menes superiores a 100-200 cc. para manifestar-
Esofagitis
se como melena. La melena es habitualmente indi-
Gastritis
cativa de sangrado en segmentos proximales al Ingesta de salicilatos
yeyuno, pero puede provenir de regiones inferio- Ingesta de ácidos/álcalis
res del intestino delgado y aún del colon derecho Varices esofágicas
(cuando el tránsito intestinal es lento). Ulcera de estrés
– Rectorragia: Emisión de sangre por ano, cual-
quiera que sea su origen digestivo. Preescolar
– Hematoquezia: Indica expulsión por el recto de Esofagitis
sangre roja, rutilante, fresca y brillante, mezcla- Gastritis
da o no con sangre negra, que sugiere que la lesión Duodenitis
se localiza en zona distal al ángulo de Treitz, habi- Ingesta de salicilatos
tualmente en íleon o colon proximal. Más rara- Ingesta de ácidos/álcalis
Varices esofágicas
mente, un sangrado abundante originado por enci- Úlcera de estrés
ma del ángulo de Treitz asociado a un transito Ulcus duodenal
intestinal acelerado puede aparecer en el recto Desgarros de la mucosa gastroesofágica
como sangre no modificada. La eliminación de Trastornos de la coagulación
gotas o estrías de sangre rojas que cubren la depo- Vasculitis
sición es propia de lesiones ubicadas en la región
anorrectal. Si la sangre se acompaña de diarrea Escolar y preadolescente
hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infec- Las causas anteriores en la edad preescolar
cioso que compromete la mucosa intestinal (sín- Malformaciones vasculares
drome disentérico, colitis por enfermedad infla- Ectasia antral
matoria crónica, invaginación intestinal) Ectopias de mucosa gástrica en esófago
Desgarros de la mucosa gastroesofágica
– Hemorragia digestiva oculta: Es aquella hemo-
Trastornos de la coagulación
rragia digestiva no visible macroscópicamente, Vasculitis
detectándose entonces la sangre por hallazgos
químicos o microscópicos al analizar el material
fecal. La sangre puede proceder de cualquier par- 4. Etiología
te del aparato digestivo. Clínicamente se suele Son múltiples las causas inflamatorias, por ero-
manifestar por anemia ferropénica secundaria a sión acidopéptica, malformativas, tumorales o vascu-
la pérdida crónica de sangre. lares que puede originar una hemorragia digestiva en
– Hemorragia digestiva de origen oscuro: Es la el niño. Su etiología es habitualmente benigna y varía
hemorragia de origen desconocido que persiste o en función de la edad, dato fundamental a tener en
recurre después de realizada una endoscopia alta cuenta para la orientación diagnóstica en este proceso
y otra baja. Puede manifestarse como hemorra- (Tablas I y II). Desde un punto de vista general, se pue-
gia visible o como hemorragia digestiva oculta. de afirmar que en aproximadamente un 10% de los
 Hemorragia digestiva alta en el niño 101

TABLA II. Evaluación diagnóstica. Anamnesis. chocolate negro, diversos aditivos y colorantes ali-
mentarios, refrescos y fármacos como el bismuto,
– Edad rifampicina, ampicilina, carbón activado, hierro etc.
– Tos o epistaxis Todos ellos pueden conferir una coloración rojiza u
– Otros sintomas digestivos oscura a las heces o al vómito que pueden plantear
– Aspecto de la sangre emitida dudas con una hemorragia digestiva verdadera. La
colonización de las heces por serratia marcercens pue-
– Relación con las heces. Características de éstas
de originar una coloración rosada del pañal que pue-
– Ingestión de fármacos gastrolesivos o cuerpos de inducir a confusión con sangre. En caso de duda
extraños es de utilidad determinar a través de pruebas de labo-
– Ingestión de fármacos, alimentos, aditivos y ratorio la presencia de sangre verdadera en el conte-
colorantes alimentarios nido del vómito o las heces. Mención especial mere-
– Antecedentes de enfermedad digestiva o ce la presencia de sangre en el vómito o heces del
hepática, aguda o crónica recién nacido como consecuencia de la deglución de
– Síntomas extradigestivos sangre materna a su paso por el canal del parto o a tra-
– Antecedentes familiares vés de una fisura del pezón en el neonato amamanta-
do. La prueba de Apt-Downey se basa en la propie-
dad de la hemoglobina fetal, mayoritaria en el recién
casos la hemorragia será secundaria a una enfermedad nacido, de resistir, al contrario de lo que ocurre con
sistémica (trastornos hematológicos, septicemias, enfer- la hemoglobina adulta, a la desnaturalización alcali-
mos graves en UCIP, etc.). En el resto, habitualmen- na. Esta prueba nos permitirá diferenciar la sangre
te se comprueba la existencia de lesiones locales en el fetal de la sangre materna con facilidad y a la cabe-
tubo digestivo, siendo más frecuentes las lesiones a cera del paciente. El procedimiento consiste en enjua-
nivel distal (10%-20% hemorragia digestiva alta, 30%- gar la sábana o pañal manchado de sangre o una depo-
40% en intestino delgado, 50% en región colorrectal). sición muy sanguinolenta con agua abundante para
obtener una solución de hemoglobina con sobrena-
5. Valoración general del niño con hemorragia dante rosado bien diferenciado. Esta solución se cen-
digestiva trifuga y se decanta el sobrenadante. A 5 partes del
La evaluación de un niño con sospecha de sangra- sobrenadante se le añade una parte de hidróxido sódi-
do digestivo requiere una aproximación sistemática co 0,25 N. En 1-2 minutos cambia el color; si el color
mediante una anamnesis y exploración clínica regla- nuevo es amarillo parduzco (hemoglobina desnatura-
da que delimite: 1) Si se trata de un sangrado digesti- lizada por el álcali) la sangre es de origen materno y
vo verdadero o por el contrario de una falsa hemo- por el contrario si la coloración permanece rosada la
rragia o de un sangrado extradigestivo, 2) El grado de sangre procede del niño. Esta prueba no debe reali-
repercusión hemodinámica secundario a la pérdida zarse con sangre desnaturalizada (melena o sangre en
hemática, 3) El origen y la causa más probable del san- poso de café) ya que la oxihemoglobina ha sido con-
grado digestivo. El uso juicioso de técnicas comple- vertida a hematina y puede ser falsamente interpreta-
mentarias, cuya indicación vendrá guiada por los datos da como hemoglobina adulta.
de la anamnesis y exploración clínica, ayudará a deli-
mitar en muchos casos la etiología de la hemorragia Sangrado de origen extradigestivo
digestiva y el abordaje terapéutico más adecuado. Es una causa frecuente de falsas hemorragias
digestivas, como ocurre en caso de sangre deglutida
Falsas hemorragias cuyo origen puede estar en la boca (aftas, amigdali-
Entre las causas de falsa hemorragia se encuen- tis, gingivitis, traumatismo dental o mucoso) o en la
tran algunos alimentos como espinacas, remolacha, mucosa nasal (epistaxis). Se pueden manifestar como
tinta de cefalópodos, morcilla, dulces como regaliz o falsas hematemesis cuando la sangre deglutida es
102 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

vomitada o como melena cuando es expulsada por vía de inestabilidad hemodinámica consecuencia del san-
rectal. La exploración clínica cuidadosa buscando grado digestivo o de datos sugestivos de enfermedad
puntos sangrantes a nivel nasofaríngeo o de la muco- de base que justifique dicho sangrado
sa oral generalmente aclarará el origen del sangra-
do. Una hematuria o la menstruación pueden dar lugar Valoración hemodinámica
a confusión con hematoquecia. La estimación del volumen de las pérdidas valo-
rado por los datos aportados por la familia tiende a
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA sobreestimar la gravedad de la hemorragia. Un buen
La hemorragia digestiva alta se origina como con- indicador de la cuantía de la misma es la frecuencia
secuencia del sangrado a nivel esofagogastroduode- y la calidad del pulso. El incremento ortostático de la
nal. Entre las causas principales de HDA se encuen- frecuencia cardiaca es señal de hipovolemia y persis-
tran las erosiones y/o úlceras de la mucosa y el san- tencia de la hemorragia. La hipotensión en el niño
grado secundario a varices esofagogástricas. Con pequeño es de aparición tardía y suele indicar perdi-
menor frecuencia la etiología radica en un trastorno da importante de volumen y mal pronóstico. La toma
generalizado de la coagulación, en tumores o en mal- de presión en decúbito y en sedestación con hipoten-
formaciones vasculares gastroduodenales. La HDA sión ortostática es un dato más útil y precoz. Una situa-
es menos frecuente que la HDB y suele presentarse ción de pérdida de volumen importante se manifesta-
de forma más aguda y con mayor compromiso hemo- rá por depresión del sensorio (agitación, confusión),
dinámico, dado que las pérdidas suelen ser superio- palidez, signos de hipoperfusión periférica con extre-
res. La manifestación clínica habitual es la hemate- midades frías y relleno capilar lento. En la Tabla III
mesis o la melena, aunque ocasionalmente un sangra- se indica una clasificación de la gravedad de la hemo-
do copioso asociado a un transito intestinal acelera- rragia en función de la repercusión hemodinámica
do puede dar como manifestación la emisión de san- valorada por signos clínicos habituales.
gre roja por vía rectal y otras veces, la presentación
es en forma de hemorragia oculta. La historia clíni- Evaluación de signos sugestivos de la etiología del
ca cuidadosa, el examen físico completo y un limi- sangrado
tado número de pruebas complementarias orientan – Aspecto general: Coloración de la piel, si es icté-
acerca de la causa y su gravedad. El examen endos- rica o se acompaña de lesiones cutáneas (pete-
cópico y, en menor medida, las técnicas radiológi- quias, telangiectasias, púrpuras, pigmentaciones,
cas e isotópicas completan la evaluación diagnóstica, eritema nodoso),
y, en algunos casos, la terapéutica. – Exploración nasofaríngea, buscando signos de
sangrado procedentes de la nariz (rinitis, trauma-
1. Evaluación y diagnóstico tismos) o de las amígdalas (hipertrofia, conges-
1.1. Anamnesis tión amigdalar).
La anamnesis se centrará en aquellos datos que – Palpación y percusión abdominal tratando de bus-
nos orienten hacia la existencia de antecedentes fami- car organomegalias, masas, distensión ó dolor a
liares de enfermedades hereditarias que cursen con la palpación.
sangrado digestivo o en antecedentes personales que – Exploración perianal y ano-rectal, realizando no
delimiten la posible etiología del sangrado actual. solo inspección, sino también tacto rectal cui-
En la Tabla II se indica los aspectos más importan- dadoso, que nos ayudará a poner en evidencia
tes a tener en cuenta en la recogida de la informa- sangre en recto que no hubiera sido expulsada.
ción. – El examen de las heces nos puede ayudar a acla-
rar el origen o la zona de sangrado, de forma que
1.2. Exploración clínica ante un sangrado agudo, las características de las
Se debe practicar una exploración completa del heces serían por lo general en forma de melena
paciente, en la que se incluirá la búsqueda de signos o hematoquecia. Si se evidencia sangre oculta en
 Hemorragia digestiva alta en el niño 103

TABLA III. Valoración hemodinámica. TABLA IV. Pruebas de laboratorio útiles en la

Grado de afectación. evaluación de una HDA.

Grado I – Hemograma completo

– Pérdida sanguínea <15% – Estudio de coagulación
– PA normal
– Función hepática (AST, ALT, FA, GGT)
– Incremento del pulso 10-20%
– Relleno capilar conservado – Gasometría e ionograma
– Glucosa, BUN, creatinina
Grado II
– Pérdida sanguínea 20-25%
– Taquicardia >150 ppm
previo. Se observa tombocitopenia en sangrados gra-
– Taquipnea 35-40 rpm
– Relleno capilar prolongado ves asociados a consumo de plaquetas o por hipe-
– Disminución de la PA resplenismo secundario a hipertensión portal. Las
– Hipotensión ortostática enfermedades inflamatorias agudas producen a menu-
– Diuresis > 1 ml/kg/h do trombocitosis. Un volumen corpuscular medio bajo
indica hemorragia crónica o déficit de hierro. Las prue-
Grado III bas de coagulación alteradas sugieren hemofilia, CID,
– Pérdida sanguínea 30-35% déficit de vitamina K o enfermedad hepática. La alte-
– Signos del grado II ración de la bioquímica hepática indica disfunción
– Diuresis < 1ml/kg/hora hepatocelular o enfermedad de la vía biliar. La eleva-
ción del BUN sanguíneo con niveles normales de cre-
Grado IV
atinina (aumento del cociente BUN/creatinina > 30)
– Pérdida sanguínea 40-50% se produce por la depleción de la volemia y absorción
– Pulso no palpable de proteínas, indicando acumulación de sangre en
– Paciente comatoso
intestino delgado. Un valor BUN/creatinina < 30 en
el contexto de un sangrado por vía rectal (melena o
hematoquecia) es más sugestivo de hemorragia diges-
las heces se pensará en esofagitis o enfermedad tiva baja.
inflamatoria intestinal. Si la presencia de sangre
es masiva irá a favor de un ulcus gastroduodenal B) Aspirado gástrico
o de varices esofágicas. Es útil para confirmar el sangrado, definir la acti-
vidad y gravedad del mismo, prevenir la dilatación
1.3. Pruebas complementarias gástrica y evacuar la sangre y coágulos existentes,
A) Pruebas de laboratorio además de preparación para el examen endoscópico.
La hematemesis franca raramente requiere con- La existencia de varices esofágicas no constituye una
firmación de la realidad del sangrado. En caso de duda contraindicación para el sondaje nasogástrico. El retor-
debe confirmarse que se trata de un verdadero san- no de un aspirado claro o bilioso descarta la existen-
grado mediante pruebas específicas como la ortolui- cia de un sangrado activo en esófago o estómago pero
dina, el guayaco o la aglutinación de látex marcado no descarta un sangrado transpilórico ya que entre un
con anticuerpos antihemoglobina A humana. Las prue- 15-20% del sangrado originado más allá del píloro no
bas de laboratorio útiles para la evaluación de una llega a estómago. Debe evitarse el aspirado vigoro-
HDA se exponen en la Tabla IV. El hematocrito es so porque puede producir pequeñas erosiones en la
valorable tras un periodo de unas 24 horas después mucosa gástrica. El mantenimiento de una sonda naso-
del sangrado inicial, cuando se ha restaurado la vole- gástrica abierta sin aspiración permite monitorizar la
mia. Valores iniciales bajos pueden indicar sangrado actividad e intensidad del sangrado y prevenir la dila-
104 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

tación gástrica por la hemorragia. El lavado gástrico TABLA V. Criterios de Forrest.

con suero salino frío carece de utilidad y está formal-
mente contraindicado por el riesgo de hipotermia, alte- Forrest I a Sangrado a chorro.
ración de la hemostasia local y disminución de la oxi- Recidivan 80-87%
genación de la mucosa. Si fuese necesario realizar Forrest I b Sangrado babeante.
lavados para fines diagnósticos (preparación previa Recidivan 40%
para endoscopia) se utilizará suero salino a tempera-
tura ambiente. Forrest II a,b,c Vaso visible-coágulo-base negra.
Recidivan 4-44%
C) Endoscopia digestiva alta Forrest III Sin sangrado ni estigmas
La forma más directa y con mayor rendimiento
para localizar el punto de sangrado es la endosco-
pia. Se denomina endoscopia alta o esofagogastro-
duodenoscopia, ya que permite visualizar, con un equi- instrumental no se estableció el origen del san-
po adecuado y en manos de un endoscopista con expe- grado.
riencia, hasta casi el inicio de las asas yeyunales. Esta – Diagnóstico falso: Por errónea interpretación de
indicada en niños con sangrado persistente o recurren- la lesión sangrante, atribuyendo la hemorragia
te, cuando se sospecha la existencia de varices esofá- a una lesión que no es la responsable de la mis-
gicas y en hemorragia intensas, en la que el diagnós- ma.
tico y la intervención terapéuticas precoces son esen- La endoscopia no solo permita localizar el pun-
ciales. Lo ideal es realizarla en las primeras 12-24 to de sangrado, sino que también posibilita, con arre-
horas del inicio del sangrado. El diagnóstico de cer- glo a los criterios de Forrest, (Tabla V) establecer
teza del origen de sangrado suele establecerse en el un pronóstico de recidiva.
90-95% de los casos. La exploración endoscópica nos
puede proporcionar los siguientes hallazgos explora- D) Otras exploraciones
torios: Radiología
– Signos directos: – Radiografía simple de abdomen: tiene un papel
- Lesión que sangra activamente: Bien a chorro limitado en el estudio de la hemorragia digesti-
e intermitente como ocurre en la arteria san- va, aunque puede ser útil en caso de ingesta de
grante o bien rezumante, como en el caso de cuerpo extraño o sospecha de perforación u obs-
las lesiones venosas. trucción intestinal.
- Visualización de signos de hemostasia recien- – Transito digestivo superior: no está indicado en
te: Coágulo sobre la lesión, indicativo de hemo- las hemorragias agudas porque tiene baja sensi-
rragia reciente. bilidad y dificulta la realización e interpretación
– Signos indirectos: Lesión que no es visualizada, de las pruebas diagnósticas. Su uso se limita al
pero existen datos para señalar lalocalización del estudio de sangrado crónico. Puede ser de utili-
punto sangrante: reflujo de sangre por el píloro o dad en el diagnóstico de la enfermedad inflama-
gran coágulo que ocupa el bulbo, indicando que toria intestinal y de los tumores.
le lesión asienta en el duodeno. – Ecografía: tiene un papel muy limitado en la eva-
– Diagnóstico por exclusión: Se establece tal diag- luación inicial del paciente sangrante. La ecogra-
nóstico cuando después de explorar el tramo gas- fía doppler es de utilidad cuando existe enferme-
troduodenal no se encuentra lesión sangrante. dad hepática, hipertensión portal o grandes mal-
Indica que la lesión se encuentra más allá de la formaciones vasculares.
zona estudiada. – TAC y RMN: están reservadas habitualmente para
– Diagnóstico no establecido: En aquellos casos los casos de sospecha de malformaciones vascu-
en los que por exceso de sangre o por fallos del lares y masas tumorales o inflamatorias.
 Hemorragia digestiva alta en el niño 105

Ia Ib II a,b,c III

FIGURA 1. Imágenes que ilustran los criterios de Forrest.

Métodos isotópicos terapéuticas que existan en función de la sospecha etio-

Son técnicas no invasivas especialmente útiles en lógica. Los objetivos fundamentales son: 1) Manteni-
sangrados subagudos o intermitentes. miento/recuperación de la estabilidad hemodinámica,
– Escintigrafía con pertecnetato de Tecnecio 99 que 2) Tratamiento médico de los factores patogénicos que
detecta mucosa gástrica ectópica. Es útil en el estu- puedan actuar perpetuando el sangrado, 3) En caso de
dio de hemorragia digestiva baja por divertículo de fracaso del tratamiento médico, tratamiento interven-
Meckel. Su utilidad en caso de hemorragia diges- cionista que asegure una hemostasia definitiva.
tiva alta se limita a las duplicaciones gástricas.
– Escintigrafía con eritrocitos marcados con Tec- 2.1. Estabilización hemodinámica
necio 99: Permite localizar sangrados intermiten- En aquellos casos en los que tras la valoración ini-
tes siempre que el volumen sea superior a cial se constata inestabilidad hemodinámica o shock será
0.1ml/minuto y sirve de orientación para la endos- preciso el tratamiento inicial en una unidad de cuidados
copia y la angiografía intensivos. No obstante, en muchas ocasiones, y hasta
el traslado del enfermo a dicha unidad, las primeras actua-
Arteriografía ciones a realizar en el servicio de urgencias son:
Puede ser de utilidad en caso de sangrado copio- – Mantenimiento de una adecuada oxigenación:
so sin localización endoscópica precisa, identifica el oxígeno en mascarilla o gafas nasales.
punto sangrante cuando el volumen de pérdida es supe- – Canalización de dos vías venosas o una vía central.
rior a 0,5 ml/minuto. Es particularmente útil en la eva- – Extracción sanguínea para pruebas de laborato-
luación de las malformaciones vasculares, hiperten- rio y pruebas cruzadas.
sión portal con varices sangrantes y hemorragia de la – Expansión rápida de la volemia, inicialmente con
vía biliar (hemobilia). líquidos isotónicos hasta disponer de hemoderi-
vados.
Laparoscopia y laparotomía exploradora – Corrección de los trastornos electrolíticos y meta-
Raramente están indicadas en una hemorr agia bólicos.
digestiva alta. Su única indicación sería en los casos
de sangrado masivo y en los casos de perforación en 2.2. Tratamiento farmacológico
donde estaría absolutamente contraindicada la explo- En la actualidad los grupos farmacológicos que
ración endoscópica. se utilizan en el tratamiento de la hemorragia diges-
tiva alta son:
2. Manejo terapéutico del paciente con
hemorragia digestiva alta Supresores de la secreción ácida
El manejo va a depender de la situación clínica, La hemorragia secundaria a lesión mucosa se pro-
de la cuantía de la hemorragia y de las posibilidades duce cuando la solución de continuidad alcanza una
106 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

estructura vascular. Existen evidencias que indican que 2.3. Tratamiento intervencionista
el ácido gástrico y la pepsina alteran el mecanismo Endoscopia terapéutica
normal de formación del coágulo en la lesión sangran- La endoscopia permite la aplicación de diver-
te y aceleran el proceso de fibrinolisis. A un valor de sos métodos como ligadura o esclerosis de varices,
pH gástrico de 6 se prolonga el tiempo de formación coa gulación térmica o eléctrica y fotocoagulación por
del agregado plaquetario y del coágulo de fibrina, mien- láser. Está indicada en sangrados que no responden a
tras que a un pH ≤ 5 estos procesos hemostáticos están la terapéutica médica convencional. Las complicacio-
completamente abolidos. El empleo de fármacos anti- nes más frecuentes son necrosis, perforación y este-
secretores se basa en su capacidad de aumentar el pH nosis.
intragástrico (de forma ideal, a un valor superior a 6
de forma sostenida) para optimizar los mecanismos Taponamiento con balón
hemostáticos sobre la lesión. Así pues, la utilización Es una de las terapias iniciales de las varices san-
de fármacos que aumentan el pH gástrico tiene su fun- grantes. Se basa en el uso de sondas con balones eso-
damento en que indirectamente mejoran los mecanis- fágicos y gástricos que realizan una presión directa
mos hemostáticos locales. Para los distintos fármacos en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de
que inhiben la secreción ácida, inhibidores de recep- las colaterales portosistémicas. Existen dos tipos bási-
tores H2, inhibidores de la bomba de protones o antiá- cos de sondas: las que poseen sólo un gran balón gás-
cidos de acción local, se remite al lector a otro capítu- trico (Linton-Nachlas) y los que poseen tanto balón
lo de este Libro, donde son especificados. gástrico como esofágico (Sengstaken-Blakemore) Se
trata de una técnica efectiva en el control de la hemo-
Reductores del flujo esplácnico rragia, pero constituye una medida temporal (el balón
Tienen su fundamento en su capacidad para indu- esofágico debe retirarse a las 12-24 horas) y con una
cir vasoconstricción del territorio esplácnico lo que importante tasa de resangrado cuando se retira. Debe
origina una menor presión venosa a dicho nivel y por plantearse el tratamiento endoscópico si persiste el
tanto un efecto favorable para reducir el sangrado. Su sangrado.
máxima utilidad es en el tratamiento de la hemorra-
gia secundaria a las varices esofagogástricas de la Cirugía
hipertensión portal, aunque también pueden ser efec- El niño con sangrado digestivo alto raramente
tivas en otros sangrados de origen no arterial (esofa- requiere cirugía. Debe considerarse la indicación qui-
gitis, gastritis, duodenitis). Habitualmente los sangra- rúrgica en sangrado grave que precisa transfusiones
dos arteriales por úlcera o malformación vascular sanguíneas repetidas. Las indicaciones fundamentales
no responden al tratamiento con reductores del flujo son: úlcera duodenal con sangrado arterial, varices san-
esplácnico. Más adelante se indican los distintos fár- grantes intratables, perforación y duplicaciones.
macos utilizados en la actualidad así como su modo
de empleo. 3. Manejo específico en función de la situación
clÍnica y etiología
Citoprotectores Las dos causas principales de sangrado digesti-
Tienen un papel secundario en el manejo farma- vo alto son las lesiones de la mucosa y las derivadas
cológico de la hemorragia digestiva aguda. En este de la hipertensión portal (varices esofágicas, ectasia
grupo se incluyen el sucralfato y el misoprostol. El pri- antral). Revisaremos el tratamiento específico de cada
mero es una sal de sulfato de aluminio y sacarosa que una de estas entidades.
tapiza las superficies mucosas dañadas y es quelante
de la pepsina y sales biliares. El misoprostol es un aná- 3.1. Hemorragias de origen no varicoso
logo de las prostaglandinas con efecto citoprotector El tratamiento médico, en muchas ocasiones no
que se utiliza sobre todo como profilaxis en pacientes va a ser necesario o en todo caso, conservador y limi-
que reciben antiinflamatorios no esteroideos. tado en el tiempo ya que el 70% de las hemorragias
 Hemorragia digestiva alta en el niño 107

Hemorragia digestiva alta

Anamnesis y exploración clínica. Valoración y estabilización

Colocar sonda nasogástrica para comprobar hemodinámica.
sangrado y características. Colocar vía para perfusión fluidos.
Tacto rectal. Analítica (hematocrito, Hb, urea,
Test de Apt Downey (sólo en RN y con creatinina, BUN, hemostasia).
sangre no degradada del sobrenadante). Pruebas cruzadas.
Sangre oculta (anticuerpos anti Hb humana).

No filiada Endoscopia digestiva

Filiada
No activa Activa

Actitud Arteriografía No varicosa Varicosa

expectante Isótopos

Tratamiento Tratamiento
No filiada farmacológico farmacológico
y grave

Tratamiento Tratamiento
Cirugía endoscópico endoscópico

Cirugía Taponamiento

Radiología
intervencionista

FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la hemorragia digestiva alta.

secundarias a lesión de la mucosa gastroduodenal se a) Hemorragia leve

solucionan espontáneamente, elevándose esta cifra al Mínimo sangrado alto, con nula repercusión
85% con tratamiento médico. El 15% restante es tri- hemodinámica. Éste podría ser el caso de niños que
butario de tratamientos endoscópicos. Si se demues- en el curso de un episodio de emesis presentan una
tra que existe infección por H. pylori estará indicada pequeña hematemesis de sangre roja o en poso de café.
su erradicación para evitar recurrencias, sin embargo, Suelen corresponder a pequeñas laceraciones de la
no es necesaria la erradicación aguda en pacientes con mucosa gastroesofágica. La actitud del pediatra con-
HD grave. siste en colocar una sonda nasogástrica, comprobar
108 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

que no existe sangrado activo, atender a la causa des- sería la inyección de adrenalina y polidoca-
encadenante, probar tolerancia oral unas horas y, si nol aunque no se ha demostrado diferencias de
cede el sangrado, realizar un seguimiento durante eficacia con la electrocoagulación bipolar y
48 h más. En esta circunstancia, no sería necesario sonda térmica.
administrar fármacos que eleven el pH gástrico. Está
indicada la administración de protectores de mucosa Otras técnicas
como el sucralfato. – Angioterapia: la arteriografía como método tera-
péutico se convierte en un procedimiento impor-
b) Hemorragia moderada tante para el manejo del paciente con HD cuan-
Es la hemorragia activa que se ha comproba- do el tratamiento médico y endoscópico resul-
do a través de sonda nasogástrica y que presenta sig- ta ineficaz. La realización de una arteriografía
nos de leve-moderada afectación hemodinámica. El de urgencia en el caso de una hemorragia seve-
manejo del paciente con este tipo de hemorragia ra, cuando han fallado el resto de las medidas
consiste en la estabilización hemodinámica y en la terapéuticas, puede tener dos variantes: el tra-
administración por vía IV de fármacos antisecreto- tamiento a través de catéter de una lesión iden-
res. Una vez estabilizado hemodinámicamente, debe tificada previamente o bien el diagnóstico y tra-
procederse a realizar endoscopia alta. El tratamien- tamiento de una lesión no identificada previa-
to endoscópico es de elección en toda úlcera gas- mente. A través del catéter, podemos realizar el
troduodenal que presente hemorragia en los grados tratamiento, bien mediante la infusión de vaso-
I y II de Forrest, cuando se aprecie un vaso visible presina intraarterial o bien mediante emboliza-
no sangrante, o coágulo que no se desprende con el ción.
lavado. Asimismo, son indicaciones opcionales del – Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgi-
tratamiento endoscópico la úlcera esofágica, la eso- co está indicado para aquellos pacientes cuya
fagitis y las malformaciones vasculares (vaso abe- hemorragia no se controla con métodos endoscó-
rrante o enfermedad de Dieulafoy y las angiodispla- picos o arteriográficos o existe una hemorragia
sias). masiva que no puede ser controlada con medidas
médicas.
Modalidades de la endoscopia terapéutica
– Tópicas: tejidos en textura gomosa, factores de c) Hemorragia severa (shock)
coagulación, taponamiento ferro-magnético y Esta situación, por fortuna, muy poco frecuente
colágeno. en la infancia obliga al ingreso del paciente en UCI.
– Mecánicas: hemoclips y balones. Una vez recuperado del shock, proceder como en el
– De inyección: la hemostasia se consigue median- caso de la hemorragia moderada. En el 10-20% de los
te el efecto vasoconstrictor de los fármacos y com- casos de las hemorragias graves, la endoscopia tera-
presión del vaso por edema local secundario. Las péutica no logra la hemostasia permanente, siendo la
sustancias que se utilizan son: etanol 98%, poli- causa más frecuente de fracaso terapéutico el acceso
docanol, adrenalina, morruato sódico, trombina inadecuado a la lesión. Posteriormente será necesaria
y solución glucosada hipertónica. una estrecha vigilancia del paciente por si hubiera
– Térmicas: electrocoagulación mono y bipo- recidiva del sangrado.
lar, sondas térmicas, y métodos sin contacto
Argón (Gas y Láser) y ND:YAG (Neodinium: 3.2. Hemorragia de origen varicoso
Yttrium Aluminium Garnet). Este último ha Las hemorragias por varices esofágicas son, al
demostrado ser más eficaz que el Láser Argón, igual que las hemorragias graves de otro origen, poco
ya que un 10% de su energía calórica llega a 4 frecuentes en la edad pediátrica, aunque potencial-
mm de profundidad. La mayoría de los auto- mente muy peligrosas y pueden comprometer seria-
res, sostienen que el tratamiento de elección mente al niño. El tratamiento de la hemorragia vari-
 Hemorragia digestiva alta en el niño 109

cosa engloba tres aspectos: prevención primaria del tinua. Su aplicación clínica en el niño es limita-
primer sangrado en un niño con varices esofágicas da, debido a sus frecuentes e importantes efec-
conocidas, tratamiento del episodio de sangrado agu- tos secundarios. La nitroglicerina, se administra
do, y la profilaxis secundaria de la recidiva una vez vía IV. Se inicia con una perfusión continua de
controlado el sangrado agudo. 0,25-0,5 µg/kg/min., con incrementos posteriores
de 0,5 µg/kg/min. cada cinco minutos, hasta una
Prevención del primer episodio de sangrado dosis máxima de 1-2 µg/kg/min,procurando man-
Debe realizarse ante un paciente que es diagnos- tener una presión sistólica superior a 90 mm Hg.
ticado por primera vez de varices esofágicas. Se uti- – El tratamiento endoscópico se basa en: 1) Inyec-
lizan fármacos que disminuyen la circulación del terri- ción de sustancias esclerosantes como etanola-
torio esplácnico. El fármaco más utilizado es el pro- mina, polidonacanol y cianocrilato (indicado sobre
pranolol, cuya dosis estimada está en 1-2 mg/kg/día, todo en varices gástricas), 2) Aplicación de ban-
en 2-4 administraciones. En niños su eficacia ha sido das elásticas en la base de la variz yugulándola.
recientemente cuestionada. Se puede valorar su admi- Esta técnica es la de mayor uso en la actualidad,
nistración individualizada teniendo en cuenta que se preferida a la esclerosis por su menor número de
trata de un tratamiento de duración indefinida y que complicaciones.
los pacientes con él tienen disminuidos los mecanis- – En la hemorragia difícilmente controlable por otros
mos de compensación (p.e. aumento de frecuencia medios, la utilización, siempre en manos exper-
cardiaca) ante una hipovolemia. tas, de la sonda de Sengstaken-Blakemore podrá
contribuir al cese temporal de la hemorragia.
Tratamiento del episodio agudo
Las hemorragias secundarias a varices sangran- Profilaxis de la recidiva
tes constituyen el cuadro más dramático de las HDA Mediante fármacos (propranolol) y mediante téc-
dado que suelen ser profusas y con frecuencia difíci- nicas como la derivación portosistémica percutánea
les de controlar. La estabilización hemodinámica del intrahepática (TIPS) y la embolización transhepática
paciente en una unidad de cuidados intensivos es fun- percutánea de la vena coronaria gástrica. En el caso
damental para asegurar el éxito del tratamiento. de fracaso de estos tratamientos y como última solu-
– El tratamiento farmacológico se basa en la admi- ción, se recurrirá al trasplante hepático.
nistración de vasoconstrictores esplácnicos. Los
fármacos utilizados en la actualidad son: vasopre- BIBLIOGRAFÍA
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El octeótrido, análogo a la somatostatina, se pre- Endoscopic band ligation for nonvariceal non-ulcer
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dosis de 1 µg/kg en “bolus”, seguido de una infu- 2. Adams EC, Laytnan KM. Inmunochemical confirma-
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5 g/kg/ hora en infusión continua. Si no hay san- 3. Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric
aspirate predicts high risk endoscopic lesion in patients
grado en las siguientes 24 horas, la dosis puede with acute upper-GI bleeding. Gastrointest Endosc
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