Isoniazida

Es la hidracida del ácido isonicotínico. Es la droga antituberculosa más ampliamente

utilizada. En varios aspectos es el agente que se acerca más al antituberculoso ideal:
bactericida, relativamente seguro, fácil de administrar y barato.

Farmacodinamia

Es un fármaco altamente activo contra M. tuberculosis, la mayor parte de las cepas son
inhibidas “in vitro” en concentraciones entre 0.05 a 0.2 μg/mL. Es el fármaco con mayor
acción bactericida sobre la población de bacilos extracelulares de reproducción activa
(Población A). Hasta la fecha se desconoce con exactitud su mecanismo de acción, se
piensa que su acción antibacilar se ejerce por distintas vías.

Farmacocinética

La absorción a nivel intestinal es casi completa y alcanza una concentración pico en la

sangre en 1 o 2 horas luego de su administración. INH penetra bien en todos los fluidos y
cavidades, en donde alcanza concentraciones similares a las encontradas en el plasma.
Se metaboliza en el hígado por acetilación. La velocidad de acetilación de la INH está
establecida genéticamente, dando lugar a acetiladores lentos y a acetiladores rápidos,
condición que no parece influir sobre la eficacia ni sobre el patrón de toxicidad de la
droga. La vida media de INH en el plasma depende de la velocidad de acetilación, siendo
de 3 horas en los acetiladores lentos y de poco más de una hora en los acetiladores
rápidos.

Dosis

La dosis habitual en el adulto es de 5 mg/k/día; por lo general no deben administrarse

más de 300 mg por día. En la administración intermitente, dos veces por semana, la dosis
es de 15 mg/kg, no siendo conveniente sobrepasar la dosis total de 900 mg; dosis
mayores no agregan eficacia, aunque sí producen una tasa mayor de efectos
secundarios. Para pacientes en los que no se puede utilizar la vía oral, existen
preparaciones inyectables para administración por vía intramuscular

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a la draga. Enfermedad hepática activa

Efectos adversos

Se destaca su repercusión sobre el hígado y en relación a este órgano se debe distinguir

entre toxicidad leve y hepatitis. La hepatotoxicidad leve se manifiesta en–10 – 20% de los
pacientes, en los cuales se produce elevación de 2 transaminasas (aminotransferasas) sin
traducción clínica. Esta entidad es autolimitada y de buen pronóstico. La hepatitis tóxica
es menos frecuente (0.1 a 1%), clínica e histopatológicamente es similar a la hepatitis
viral. En 50% de los casos ocurre en los 2 primeros meses y es potencialmente fatal hasta
en el 10 % de los casos. El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamente con la
edad. En estudios clínicos, en pacientes en tratamiento quimioprofiláctico, se ha
observado que el porcentaje de hepatitis aumenta directamente con la edad. En uno de
estos estudios se observó que por debajo de los 20 años el porcentaje es 0; entre 20 y 34
años de 0.3, de 35 a 49 años de 1.2 y entre 50 y 64 años de 2.3 %. Se ha observado la
aparición de neuropatía periférica con la administración de INH, lo cual se atribuye a
interferencia con el metabolismo de la vitamina B6. En sujetos normales a la dosis
habitual este efecto tóxico es poco común; no obstante se presenta con relativa
frecuencia en personas que presentan diabetes, insuficiencia renal y en desnutridos. En
estos pacientes, así como en mujeres embarazadas y en sujetos con antecedentes de
epilepsia, se recomienda el uso de vitamina B6 en forma preventiva. También se han
informado efectos indeseables de INH sobre el sistema nervioso central: la excitación es
una hecho relativamente frecuente. En epilépticos la INH puede desencadenar crisis
convulsivas

Interacciones

INH incrementa los niveles y la toxicidad de anticoagulantes orales, hidantoínas,

carbamazepina y etosuximida. La hepatotoxicidad aumenta cuando se ingiere alcohol y
cuando se administra junto a rifampicina. La administración concomitante con hidróxido de
aluminio, altera su absorción.

RIFAMPICINA

(R/AMP) Es un derivado semisintético de la rifamicina, un complejo antibiótico

macrocíclico que inhibe la síntesis de ácido ribonucleico en un amplio rango de agentes
patógenos. Es una droga básica en el esquema actual de tratamiento, su introducción
permitió el acortamiento de la duración del mismo.

Farmacodinamia

Si bien actúa sobre la Población A, su principal blanco son los bacilos que se reproducen
intermitentemente en las lesiones con bajo contenido de oxígeno (Población B). Sobre
esta población ejerce rápidamente su acción esterilizante, cuando los bacilos retoman
actividad metabólica e inician la multiplicación.

Farmacocinética

Se absorbe rápidamente a nivel gastrointestinal, aunque las comidas pueden retardar la

absorción y reducir el pico sérico de concentración. Alcanza la concentración pico de 1.5 a
2 hs de la ingesta. Tiene una buena penetración tisular y celular. Si bien en meninges
normales la penetración no es buena, cuando están inflamadas alcanza concentraciones
terapéuticas en el LCR. Su vida media de eliminación es de 3-4 horas, la cual se prolonga
con la insuficiencia hepatocítica. El metabolismo es a nivel hepático. La droga es reciclada
por circulación entero-hepática y sus metabolitos se eliminan principalmente por las heces
(60-65%) y el resto por la orina

Dosis

En el adulto y en el niño es de 10 mg/k/día. Las dosis estándar son 600 mg/día para
quienes pesan ≥ 50 k o de 450 mg/día cuyo peso es < 50 kg. En la fase de administración
intermitente en adultos, R/AMP se administra una dosis 3 estándar de 600 mg/día. No se
debe exceder la dosis máxima de 600 mg/día. La ingesta es de preferencia por la
mañana, 0,5 a 1 hora antes del desayuno

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a las rifamicinas. Hepatopatía activa.

Efectos Adversos

Se observan reacciones leves, como intolerancia digestiva y coloración rojo-naranja de

distintos humores (orina, lágrimas) y de lentes de contacto. Como todas las drogas
antituberculosas puede originar rash cutáneo. También puede causar efectos más serios.
La toxicidad hepática se puede traducir como una ictericia asintomática, sin daño
hepático, de base funcional y autolimitada. Otro cuadro posible es la toxicidad hepática
leve, caracterizada por un aumento aislado de las transaminasas. La hepatitis tóxica
vinculada a rifampicina es de aparición más precoz que la relacionada a INH; sin embargo
tiene un mejor pronóstico que la observada en el curso del tratamiento por esta última
droga. Se han descrito otros efectos adversos: un sindrome flu-like (tipo gripal) asociado a
la administración intermitente y a dosis altas, reacciones de hipersensibilidad
manifestaciones a nivel hematológico (trombocitopenia, crisis hemolíticas), insuficiencia
renal aguda y shock

Interacciones con otros medicamentos

Rifampicina es un potente inductor de enzimas microsomales hepáticas, integrantes del

sistema citocromo P450. Por esta causa disminuyen la concentración de numerosas
drogas: bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem, nifedipina), digital,
ciclosporina, corticoides, anticoagulantes orales, teofilina, antifúngicos imidazólicos,
anticonceptivos orales, benzodiazepinas, barbitúricos, fluroquinolonas, enalapril, ß-
bloqueantes, inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa
reversa. Ritonavir incrementa las concentraciones de los metabolitos de la rifampicina.

Pirazinamida (PZA)

Es un derivado sintético de la nicotinamida. Es una de las primera drogas

antituberculosas, dejada de lado durante algunos años por su hepatotoxicidad a dosis
altas; su revaloración posterior reajustando las dosis, permitió, junto a R/AMP la
confección de los actuales tratamientos acortados. PZA no es eficaz contra el bacilo
tuberculoso bovino ni contra las micobacterias no tuberculosas.
Farmacodinamia

PZA actúa en un medio ambiente con pH ácido, sobre los bacilos intracelulares
(Población C). Por esta razón posee una actividad esterilizante, la cual es más marcada
en la primera fase del tratamiento. Su acción se explica por una interferencia con el
metabolismo de la nicotinamida del bacilo.

Farmacocinética

PZA se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, alcanzando la concentración pico a las

2 hs. Posee una buena penetración tisular y celular, incluso en el líquido céfalo.-raquídeo.
Se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina.

Dosis

La dosis en adultos y niños es de 20-30 mg/k. En los regímenes estándar se administran

1500 mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo peso ≥ 60 k.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a la droga. Deterioro hepático severo. 4

Efectos adversos

A las dosis recomendadas actualmente, la toxicidad hepática de PZA es rara. Las

artralgias son relativamente frecuentes, observándose en alrededor de 10%. Son debidas
a hiperuricemia provocada por un metabolito de la droga que inhibe la secreción tubular
renal de ácido úrico. Estos síntomas responden adecuadamente a aspirina u otros anti-
inflamatorios no esteroides. Otros efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva,
reacciones cutáneas y fotosensibilidad.

Etambutol (EMB)

Es un compuesto sintético, hidrosoluble. Es la cuarta droga de elección en los esquemas

de tratamiento primario en los países donde la resistencia primaria a INH es ≥ 4%. En
nuestro país se reserva para los esquemas de re-tratamiento y no integra el esquema
primario.

Farmacodinamia

Inhibe la síntesis de un componente esencial de la pared celular micobacteriana, el

arabinogalactan, e incrementa la actividad de los fármacos lipofílicos como rifampicina y
ofloxacina.

Farmacocinética

El EMB se absorbe bien en el tracto intestinal. Luego de una dosis de 25 mg/kg la

concentración sanguínea máxima de 2 a 5 m g/mL se alcanza en 2 a 4 horas. El fármaco
se excreta en parte por las heces y en gran proporción en la orina sin cambios. Si hay
déficit de la función renal se acumula. Atraviesa la barrera hematoencefálica sólo si las
meninges están inflamadas.

Dosis

El clorhidrato de etambutol se prescribe en dosis única diaria: 25 mg/kg durante los dos
primeros meses de tratamiento, en combinación con otros fármacos antituberculosos. Si
se debe continuar con su administración por más tiempo, la dosis se reduce a
15mg/kg/día.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida, neuritis óptica pre-existente de cualquier etiología,

incapacidad de advertir trastornos visuales sintomáticos (por ejemplo, niños pequeños).

Efectos adversos

La hipersensibilidad es rara. La neuritis retrobulbar es el efecto adverso más común; da

lugar a pérdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde. Por esta razón
esta contraindicado en niños pequeños en quienes es difícil evaluar la agudeza visual y la
discriminación de colores.

Estreptomicina – (SM)

Es el primer fármaco efectivo para el tratamiento de la TB y su descubrimiento significó

un primer paso decisivo en el tratamiento moderno de la enfermedad. Es un antibiótico del
grupo de los aminiglucósidos derivado del Streptomyces griseus.

Farmacodinamia

La SM no alcanza adecuadamente el interior de las células. Su acción principal es sobre

los bacilos tuberculosos extracelulares (Población A) sobre los cuales tiene una acción
bactericida, especialmente los ubicados en las cavidades tuberculosas 5.5.2 -
Farmacocinética – No se absorbe en el tracto gastrointestinal, de modo que es necesaria
su administración por vía parenteral, preferentemente intra-muscular.

Dosis

La vía de administración es la intra-muscular. La dosis es de 15 mg/k/día o 2-3 veces por

semana. En sujetos mayores de 60 años se aconsejan dosis de 500-750 mg/día.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida, lesiones del nervio auditivo, miastenia gravis

Efectos adversos

Las principales reacciones adversas de SM son las vinculadas a su toxicidad sobre el

octavo par: hipoacusia e incluso sordera, y sobre el riñón. Por lo tanto es importante
monitorizar la agudeza auditiva y la función renal en sujetos que reciben este fármaco. No
es infrecuente que los pacientes relaten sensaciones parestésicas peribucales. Otras
reacciones son menos frecuentes (anemias hemolíticas y aplásicas, trombocitopenia,
agranalucitosis) y actualmente son raras las alteraciones vestibulares, antaño frecuentes
cuando se administraba bajo la forma de dehidro-estreptomicina.

Interacciones medicamentosas

Se debe evitar la administración concomitante con otros antibióticos aminoglucósidos, con

cefalosporinas, ciclosporina, vancomicina y furosemida. Durante la anestesia, SM puede
reforzar el efecto de los bloqueantes neuromusulares usados durante intervenciones
quirúrgicas como relajantes musculares.