REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BOLIVARIANA DE VENEZUELA

DIRECCIÓN GENERAL DE PRODUCCIÓN Y RECREACIÓN DESABERES

COORDINACIÓN REGIONAL DE PRODUCCIÓN Y RECREACIÓN DE

SABERES EJE ZULIA Y TRUJILLO

PROGRAMA DE FORMACIÓN DELA ESPECIALIDAD CIRUGÍA

ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA INTEGRAL

USO DE PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) EN

PSEUDOARTROSIS Y CONSOLIDACIÓN VICIOSADE HUESOS LARGOS
EXPERIENCIA HOSPITAL COROMOTO. ENERO 2010-DICIEMBRE 2013.

Proyecto de Investigación presentado ante la División de Post-Grado de la

Universidad Bolivariana de Venezuela para optar al Título de Especialista en
Cirugía Ortopédica.

Autor: Jhonny Noel Chacín Castillo

C.I. V-11.857.702
Médico General Integral

Tutor: ME. Carlos Luis Peña Díaz

C.I. V-9.737.730
Especialista en Ortopedia y Traumatología

Asesor Metodológico: MCs. ÁngelOroño García

C.I.V-4.017.645

Maracaibo, Marzo 2014

1
USO DE PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) EN
PSEUDOARTROSIS Y CONSOLIDACIÓN VICIOSAS DE HUESOS
LARGOS EXPERIENCIA HOSPITAL COROMOTO ENERO 2010-
DICIEMBRE 2013.

2
USO DE PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) EN
PSEUDOARTROSIS Y CONSOLIDACIÓN VICIOSA DE HUESOS LARGOS
EXPERIENCIA HOSPITALCOROMOTO ENERO 2010-DICIEMBRE 2013.

Autor: _____________________________________
Jhonny Noel Chacin Castillo
C.I. V-11857702
Especialista en Medicina General Integral
Jhonnychacin_avril@hotmail.com

Tutor Académico: _____________________________________

Carlos Peña
C.I. V- 9737730
Especialista En Cirugía Ortopédica Y Traumatología

Asesor metodológico: _______________________________

MGCS. Ángel Oroño
C.I.V-4.017.645
Docente Asistente
Dedicación Exclusiva
Universidad Bolivariana de Venezuela

3
 CONSTANCIA DE APROBACION DEL TUTOR

Yo, Carlos Peña, C.I. V-9.737.730, Médico Especialista En Cirugía

Ortopédica y Traumatología, hago constar que soy el Tutor del Proyecto de
Investigación titulado: USO DE PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA
(BMP) EN PSEUDOARTROSIS Y CONSOLIDACIÓN VICIOSA DE
HUESOS LARGOS EXPERIENCIA HOSPITAL COROMOTO ENERO 2010-
DICIEMBRE 2013, presentado por el ciudadano Jhonny Noel Chacin Castillo,
C.I. V-11.857.702, estudiante del Postgrado de Cirugía Ortopédica, con sede
en el Hospital Coromoto de Maracaibo.

El mencionado trabajo ha sido revisado en su totalidad y dado que reúne los

requisitos y méritos exigidos para su realización, podrá dar lugar al trabajo de
grado para optar al Título de Especialista en Cirugía Ortopédica otorgado por
la Universidad Bolivariana de Venezuela, y puede en su momento ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.

________________________________
Carlos PeñaC.I. V-9737730
Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología

4
 AGRADECIMIENTO

Primeramente me gustaría agradecerte a ti Dios por bendecirme para llegar

donde he llegado, porque hiciste realidad este sueño anhelado.
Ala Universidad Bolivariana de Venezuela y a nuestro Gobierno Bolivariano
por la oportunidad que me ha brindado de desarrollarme como profesional.
A mi tutor académico Dr. Carlos Peña y la Dra. María Elena Burgos, por su
colaboración, quienes con sus conocimientos, experiencias y motivación han
logrado en mí que pueda terminar mi investigación con éxito.
También me gustaría agradecer a mis profesores porque todos aportaron un
granito de arena para complementar mi formación.
De igual manera agradecer a mi tutor metodológico Mgs. Ángel Oroño por la
rectitud en su profesión como docente por sus consejos que ayudaron a
formarme como investigador.
Y por último a mis jefes de trabajo Dr. Levi Mago y Dr. Nelson Rodríguez,
quienes son como unos padres para mí, los cuales me han motivado durante
mi formación.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a los
que me gustaría agradecerles su amistad, consejos, apoyos, ánimos y
compañía en los momentos más difíciles de mi vida.
A todos ellos muchas gracias que Dios los bendiga.

5
 DEDICATORIA

Gracias al creador de todas las cosas por haberme dado la vida y

permitirme llegar a este momento tan importante de mi formación
profesional. A esas personas importantes que siempre estuvieron listas
para brindar toda su ayuda, ahora me toca regresar un poquito de todo lo
inmenso que me han otorgado.
Con todo mi cariño esta tesis se las dedico a ustedes: A dios, a mi madre
Nelly, a mi padre Dalmiro, mi esposa Bianca y nuestra pequeña hija Avril
Valentina.

6
 ACTO DE DEFENSA

En la Universidad Bolivariana de Venezuela a las ______horas del

día___de______del año______, se efectúa el acto de defensa de:

El Informe de Proyecto ( )

El Trabajo de Grado ( )

La Tesis Doctoral ( )

Título:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__________________

Presentada por ____________________________________________

titular de la Cédula de Identidad _________, en opción al grado
académico de:

Especialista ( )

Magíster Scientiarum( )

Doctor (a) ( )

El acto de defensa está presidido por:

_________
_________
_________
_________
_________
Quienes conforman el jurado designado y aprobado por el Consejo
Universitario según Resolución ________ de fecha _____, año
_______de la independencia y ____ de la federación.

7
 INDICE

Pág.
RESUMEN 9
ABSTRACT 10
I. CAPITULO I. EL PROBLEMA 11
1.1. INTRODUCCION 12
1.1.1. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 23
II. CAPITULO II. FUNDAMENTACION TEORICA 25
III. CAPITULO III. RECORRIDO METODOLOGICO 62
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 68
CONCLUSIONES 76
RECOMENDACIONES 79
ANEXO 79
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 88

8
CHACIN CASTILLO JHONNY NOEL. Proyecto de Trabajo Especial de
Grado para optar al Título En Cirugía Ortopédica. Post-Grado de la
Universidad Bolivariana de Venezuela. Maracaibo - Venezuela. 2014.

RESUMEN

Esta investigación demuestra las cualidades de consolidación de la proteína

morfogenética ósea (“Bone Mophogenetic protein BMP”) como injerto en
los casos de pseudoartrosis y/o consolidación viciosa de huesos largos; con
esa finalidad se aplicó este producto en los defectos óseos durante la fijación
quirúrgica y se analizó el proceso de consolidación permitiendo determinar la
conducta a seguir en la situación clínica del paciente durante el
transquirúrgico y postquirúrgico, para lograr los resultados se tomó una
población de 40 pacientes, de ambos sexos y en edades comprendidas entre
los 30 a 55 años ,que acudieron a la consulta del Servicio de Ortopedia y
Traumatología del Hospital Coromoto de Maracaibo, entre el periodo de
Enero del 2010 a Diciembre del 2013.Se realizó un estudio experimental,
descriptivo, prospectiva y transversal, tomando como variables la
localización más frecuentes de las patologías, tipos de fracturas, el tiempo
de consolidación, momento adecuado para la rehabilitación. Para ello se
realizó recolección de datos mediante historias, así como evaluaciones
radiológicas periódicas, aplicando para el estudio medición de la fuerza
muscular y arcos de movilidad de los miembros afectados, tomando la escala
MRC (“Medical Research Council”), de Oxford y Lovett/Kendal, las cuales
se miden en grados. Los resultados se expresaron en valores absolutos y/o
porcentajes, promedios con una desviación estándar, a través de gráficos y
tablas. Se utiliza un análisis de frecuencia para mostrar los resultados
mediante la técnica de test de student.

Palabras Clave: Pseudoartrosis, Consolidación, Proteína Morfogenética

Ósea (BMP).

9
 ABSTRACT

USE OFBONE MORPHOGENETIC PROTEIN(BMP) NONUNIONAND

CONSOLIDATIONINLONG
BONESVICIOSADECOROMOTOHOSPITALEXPERIENCEJANUARY 2009-
DECEMBER 2013.

This research demonstrates the qualities of consolidation of bone

morphogenetic protein ( " Bone Morphogenetic protein BMP ") as graft in
cases of nonunion and / or malunion of long bones : to that end product was
applied to bone defects during surgical fixation and consolidation was
analyzed allowing to determine what action to take in the clinical situation of
the patient during the trans-surgical and post-surgical , to achieve the results
took a population of 40 patients of both sexes aged 30 to 55, who attended
the consultation of Orthopedics and Traumatology Hospital Coromoto
Maracaibo, in the period January 2010 to December 2013.Se conducted an
experimental descriptive, prospective and cross-sectional study , using as
variables the most frequent location of pathologies types of fractures ,
consolidation time , adequate time for rehabilitation . This data collection was
performed using stories as well as periodic radiological assessments ,
applying for measuring muscle strength and range of motion of the affected
members study , taking the MRC ( "Medical Research Council " ) scale,
Oxford and Lovett / Kendal , which are measured in degrees . The results
were expressed in absolute values and / or percentages, averages with
standard deviation, through graphs and charts. Frequency analysis is used to
display the results by student test technique.

Keywords: Pseudoarthroses, Consolidation, Bone Morphogenetic

Protein(BMP).

10
CAPITULO I

11
 INTRODUCCION

Desde la antigüedad la expresión evidente de la imaginación y sueños del

hombre era de poder injertar partes de animales o de su mismo cuerpo, en
otro ser humano, con un fin curativo o simplemente buscando mejores
condiciones físicas (1). Estos sueños no se quedaron en esas épocas
lejanas, y el esfuerzo en el desarrollo científico, ha llevado a crear, lo que hoy
conocemos como cirugía experimental para resolver este déficit y sobre todo
aquellas patologías en ortopedia y traumatología donde se observan
grandes fallos en los procesos de formación y consolidación ósea.(2)

Así tenemos que la pseudoartrosis se define como “la ausencia de

consolidación pasados 9 meses de la lesión y la fractura no muestra signos
visibles de progresión hacia la consolidación durante 3 meses, con
persistencia de cierto grado de movilidad del foco fracturario, (3).La
pseudoartrosis llega a hacerse indolora y puede sustituir al movimiento de la
articulación vecina en las fracturas metafisiarias.” (Campbell W; 2003,). (4),
igualmente se define como “un proceso donde se detiene la consolidación
ósea, cerrándose las medulares óseas y apareciendo un tejido fibroso denso
que lo comunica e incluso surge una membrana pseudosinovia” (Delgado
Martínez AD, 2008) (5).

Por otra parte, tenemos que la Consolidación Viciosa “es aquella cuando
una fractura se inmoviliza sin realizar previamente una reducción adecuada
se llega a la consolidación, pero en este caso se habla de una fractura mal
consolidada o de consolidación viciosa” (Silberman F; Vayona O, 2004), (19).

(4).- Campbell W.C, Cirugía Ortopédica y Traumatología. Decima primera edición (2008).Cap. 55- 56.Pag3071-
3077; 3126-3141.

(5).- Delgado Martínez AD, Cirugía Ortopédica y Traumatología. Editorial Médica Panamericana (2008).Pág 202-
204.
(19).-Silberman F, S; Varaona O, Ortopedia y Traumatología. Segunda Edición (2008).Pág. 290-292.

12
Si se detecta el defecto de alineación cuando el callo es maleable o blando
puede lograrse la corrección por medios incruentos, pero cuando la
consolidación es total u ósea la realización solo es posible por medios
quirúrgicos.

En este sentido (Campbell W; 2003). (4), se refiere a ella como “aquella

cuyos fragmentos han consolidados en una posición no anatómica”. La
deformidad, aparte de lo antiestética puede llegar afectar las funciones de
varias maneras.

En cuanto a la Proteína Morfogenética Ósea (BMP), es un tipo de factor de

crecimiento que tiene la capacidad de inducir fuertemente la formación de
hueso nuevo, cartílago y tejido conjuntivo. (Delgado Martínez AD, 2008)(5).

La proteína morfogenética ósea (BMP) son unas proteínas pleiotrópicas con

múltiples y diferentes acciones biológicas, que pertenecen a la súper familia
de los factores de crecimiento transformantes (TGF-B), estas proteínas
tienen fundamentalmente una función autocrina y paracrina y participan en el
proceso de reparación de las fracturas reclutando células madre
mesenquimales de los tejidos circundantes hacia el foco de fractura,
estimulando su proliferación y diferenciación en condrocitos y osteoblastos,
fundamentalmente.

(Urist MR, 1965) (46)” introduce el concepto de osteoinducción y descubre la

matriz extracelular ósea y su capacidad de inducir la formación de huesos.
Describió el fenómeno de la osteoinducción al comprobar cómo, tras
extracelular ósea y su capacidad de inducir la formación de huesos
desmineralizado en roedores, se formaba hueso heterotópico”. Este
fenómeno fue atribuido a la presencia de una sustancia en la matriz ósea

(4).- Campbell W.C, Cirugía Ortopédica y Traumatología. Decima primera edición (2008). Cap. 55- 56. Pag 3071-
3077; 3126-3141.

42.-Urist MR Bone: Formation by Auto induction science 1965 (reedited en el 2006). Pag: 150 .893-9.

13
desmineralizada, a la que ese autor denominó proteína morfogenética ósea
(BMP), capaz de promover la formación de tejido óseo.

“Epidemiológicamente la pseudoartrosis es una complicación que mantiene

unos índices de incidencia nada despreciable, a pesar de las tendencias
actuales a la osteosíntesis y se estima que a nivel mundial posee un
aproximado entre 3 -4%. En este sentido, encontramos que de acuerdo a su
localización presenta una clara incidencia a nivel de los huesos largos sobre
todo en la diáfisis, siendo los tres segmentos más comprometidos; el fémur,
el humero y la tibia fundamentalmente”. (44)

A nivel mundial, se han realizado varios trabajos de investigación sobre el

uso de proteína morfogenética ósea (BMP) en pseudoartrosis y
consolidaciones viciosas de huesos largos, demostrando la eficacia de esta
como método de inducción. Así tenemos que en España; Fernando García
de Lucas (1999), realizó una investigación titulada regeneración ósea en un
defecto diafisiario de biomateriales y proteína morfogenética ósea (BMP)
cuyo objetivo fue evaluar los resultados obtenidos en pacientes con defectos
diafisiario bajo la influencia de biomateriales y proteína morfogenética ósea
(BMP).(45) Mientras tanto, también en España (Ander Abarrategui López)
(2008), realizó un estudio de investigación donde evaluó el quitosano como
biomaterial portador de proteína morfogenética ósea (BMP), desarrollo,
caracterización y aplicabilidad en regeneración de tejido. (46)

El Trabajo más importante sobre el tratamiento de pseudoartrosis con

proteína morfogenética ósea (BMP) es de Gary Friedlaender en Glendale,
Arizona, Estados unidos en el 2009, se trató de un estudio prospectivo con
Proteína morfogenética ósea (rhBMP-7), en 124 casos de Pseudoartrosis de
tibia en 122 pacientes de al menos 9 meses de evolución. (47)

(44).- Delgado Martínez AD, Campos Melenchón. Cirugía Ortopedia y Traumatología. Pag:1992-1995. (2008).

14
En Latinoamérica encontramos que en la Habana; Cuba Marlene Jacobo y
Rodrigo Álvarez en el 2004, publicaron su trabajo denominado
Pseudoartrosis de Huesos largos tratados con osteosíntesis e injertos óseos
de banco de tejidos en el complejo científico ortopédico internacional de
“Frank País”(48). Igualmente Francisco Rivero Galarraga en el hospital clínico
10 de octubre en la Habana Cuba en el 2006, publicó un estudio que
denominó Pseudoartrosis de tibia aplicación de injerto óseo (49).

Por otra parte, en Suramérica se reportan varios estudios importantes, así

tenemos que en Chile; Petell Mazzin, Juan Ruiz y Carlos Semba realizan un
estudio en el 2009, sobre el Trastorno de la consolidación: Retardo y
Pseudoartrosis (50). Mientras tanto en Argentina en el 2008, Cesar Pesciallo y
Diego Mane; presentaron un trabajo de investigación denominado: Utilización
de aloinjerto en pseudoartrosis diafisaria de fémur y tibia (51). En Venezuela
no se reportan trabajos de investigación relacionados con este tema.

Estos estudios, aunados a las investigaciones realizadas en nuestro servicio

de Ortopedia y traumatología en el Hospital Coromoto durante los 4 últimos
años, fortalece la hipótesis que la Proteína Morfogenética Ósea (BMP) es un
potente inductor de la consolidación ósea y al aplicarlo en pacientes con
diagnóstico de pseudoartrosis y consolidación viciosa con colocación de
material de osteosíntesis, se observó un bajo porcentaje en el riesgo de
fracaso de las cirugías. Esto nos permitió analizar de manera concreta, que
la gran mayoría de los casos seleccionados que presentaron estas
patologías y se les practicó resolución quirúrgica con algún tipo más
colocación de este aloinjerto, se evidenciaron cambios importantes y
favorables a nivel del proceso de consolidación ósea durante el
postquirúrgico.
Tomando algunos factores y variables importantes como: el comportamiento
según edad y sexo en los pacientes que fueron estudiados, observando

15
predominancia por el sexo masculino y la población joven comprendida
entre los 30 y 35 años de edad, de igual manera se observó que el
segmento óseo mayormente afectado debido a la pobre vascularización que
presenta es la tibia y posteriormente a ser tratada con proteína
morfogenética osea (BMP), se observó mejor consolidación sobre todo en su
1/3 distal y 1/3 medio. Así mismo, notamos en la mayoría de estos pacientes
que a pesar de ser las fracturas cerradas más frecuente, se observó un alto
número de fracturas abiertas; debido al mecanismo de alta energía producida
y la característica anatómica de la tibia que es prismática y sobre todo de la
pierna que no posee tejido muscular en su cara antero medial.
Se comparó el tiempo de consolidación de los segmentos óseos estudiados y
se observó que fue más rápido y más corto en algunas de las estructuras
óseas cuando fueron tratados con proteína morfogenética ósea (BMP);
permitiendo, que el tiempo de apoyo del miembro inferior afectado o la
realización de los arcos de movilidad de los miembros inferiores, se
presentará con mayor prontitud al igual que su periodo de rehabilitación y de
ésta manera poder reinsertar rápidamente al individuo a la vida cotidiana.

El Hospital Coromoto de Maracaibo, como centro de salud y de referencia,

donde se realizan cirugías ortopédicas de todo tipo y de alta envergadura,
en la actualidad brinda atención gratuita a la comunidad y calidad de
servicio a todo paciente que así lo requiera, sobre todo en el área quirúrgica
como lo reza nuestra constitución Bolivariana de Venezuela en sus artículos:

Artículo 83. “La salud es un derecho social fundamental, obligación del

Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado
promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el
bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen
derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar
activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas

16
sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República”.

En su Artículo 84. “Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará,

ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de
carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de
seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad,
integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público
nacional de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención
de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de
calidad”.

Artículo 85. “El financiamiento del sistema público nacional de salud es

obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones
obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento
que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que
permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con
las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará
una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y
una industria nacional de producción de insumos para la salud. El estado
regulará las instituciones públicas y privadas de salud. (1)

Sobre las bases de las ideas expuestas, plasmando y relacionando parte

de su contenido a la problemática económica de la salud y comparando
además la realidad social de Venezuela en la actualidad, al mismo
tiempo observamos con preocupación un incremento acentuado de los
accidentes automovilísticos y con mayor incidencia los accidentes en
motocicletas por colisión o arrollamiento.

(1).-Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Caracas, viernes 24 de marzo de 2000. Pág. 20.

17
En consecuencia, Se presentan como fracturas de huesos largos, con
lesiones amplias, complicadas de piel y partes blandas que en su
mayoría evolucionan por diversas causas a pseudoartrosis o
consolidaciones viciosas.

La presente investigación, se enfoca en resolver de manera concreta las

patologías presentes (pseudoartrosis y/o Consolidación Viciosa de
huesos largos), con el uso de proteína morfogenética ósea (BMP), como
inductor de la consolidación rápida y eficaz, posterior a la resolución
quirúrgica en los pacientes objeto de estudio de esta investigación, que
asistieron a nuestra consulta y no poseían recursos económicos para
acudir a un centro clínico privado por sus altos costos.

En este sentido ,observamos que se tratan de patologías dentro de la

cirugía ortopédica y traumatología que se caracteriza por su cronicidad,
que conlleva a largos periodos de encamamiento con limitaciones
funcionales del miembro afectado y tratamientos quirúrgicos sin
consolidaciones satisfactorias la mayoría de las veces, presentándose
como una problemática de salud pública; en vista que estos pacientes se
encontraban en edades productivas laboral la gran mayoría eran
responsables de llevar la carga económica de sus respectivas familias,
surgió la necesidad y el gran interés de reinsertarlos a sus actividades
laborales rápidamente.

Como complemento, se suman los elevados costos de los materiales

quirúrgicos ortopédicos (osteosíntesis y aloinjertos), debido a que son
productos de difícil adquisición por ser fabricados fuera del país y la gran
mayoría de estos pacientes son de bajos recursos, que no cuentan con la
posibilidad económica de financiar este tipo de procedimiento quirúrgico,
sobre todo en los centros clínicos privados de salud de Venezuela, más

18
explícitamente en el estado Zulia. Esto también permitió de alguna
manera, que muchas de las instituciones públicas hospitalaria que se
encontraban saturadas en sus servicios de ortopedia y traumatología por
pacientes en espera de turnos quirúrgicos, diagnosticados con estas
patologías se descongestionaran de alguna u otra manera permitiendo la
resolución quirúrgica de cirugías menos complejas.

Para el manejo de estos casos en nuestra institución, estos pacientes

fueron llevado a la sala quirúrgica; previamente planificados y estudiados
para la realización estos procedimientos: cura de pseudoartrosis o
refractura del callo óseo u osteotomía de las consolidaciones viciosas,
reducción cruenta más osteosíntesis y aplicación de proteína
morfogenética ósea (BMP) para inducir la consolidación obteniendo
buenos resultados en todos los pacientes.

Haciendo seguimiento posterior durante un periodo determinado se observó

pocos márgenes de error o fracasos al momento de realizar el estudio,
llegando a ser esto uno de los principales motivo que nos impulsó a realizar
esta investigación.

Lo anteriormente expuesto, así como su rápida recuperación clínica y su

buen desenvolvimiento locomotor a quienes se les había aplicado esta
proteína, obteniendo buenos resultados en su fase de consolidación ósea,
sirvieron como un antecedente importante al momento de abordar nuestros
pacientes para su manejo postquirúrgico. Las variables tomadas para la
investigación nos permitieron evaluar demostrar la eficacia de la Proteína
Morfogenética Ósea (BMP) como un excelente inductor de la consolidación
ósea en las patologías involucradas.

19
JUSTIFICACIÓN

Por la alta incidencia de pacientes referidos de otras instituciones o aquellos

que acudían por no conseguir solución a su problema, con fallas en la
consolidación o simplemente tratados conservadoramente con resultados en
pseudoartrosis atrófica y/o consolidaciones viciosas con defecto óseo
considerable. Así como también aquellos con cirugías previas por alguna
fractura de huesos largos, con fracaso por múltiples complicaciones entre las
que tenemos rechazo de material de síntesis, infecciones, comorbilidades
asociadas terminan en complicaciones crónicas.

Esta situación nos conlleva a estudiar cada caso de manera individual,

debido a que cada uno tiene una razón diferente para la no consolidación,
consolidación viciosa o pseudoartrosis atrófica. Ya que cada uno necesita de
un material de osteosíntesis de acuerdo al defecto, localización y tamaño del
mismo, así mismo para calcular la cantidad de injerto óseo desmineralizado
de cadáver o proteína morfogenéticas ósea ( “Bone Morphogenetic Protein
BMP” ), ya que este producto disminuye el tiempo de consolidación, que
repercute positivamente en el paciente y su reintegro a labores habituales,
producto que es un inductor en el proceso de consolidación y así disminuir el
índice de fracaso de las cirugías.

El estudio se realizó y se controló en el Estado Zulia, Municipio Maracaibo,

en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Coromoto, en los
pacientes que se han intervenido quirúrgicamente por pseudoartrosis atrófica
de huesos largos y en consolidaciones viciosas a los que se les aplicó
Proteína Morfogenética Ósea (BMP).

La realización de este estudio fue posible porque contamos con un número

determinado de pacientes intervenido quirúrgicamente por el Servicio de
Cirugía Ortopédica del Hospital Coromoto de Maracaibo con diagnóstico de

20
pseudoartrosis atrófica de huesos largos y consolidaciones viciosas ,a los
cuales se les colocó proteína morfogenética ósea (BMP). Los recursos
materiales disponibles comprenden la infraestructura de la institución
mencionada y la colaboración de la Unidad de Atención al Paciente. El autor
de la investigación cuenta con los conocimientos, el tiempo, recursos,
formación y la asesoría de los profesores universitarios.

Este estudio se realizó en el Hospital Coromoto de Maracaibo, del estado

Zulia. Durante los meses de Enero 2010 a Diciembre del 2013, y es por ello
que se tomaron en cuenta varios aspectos a saber:

a- Desde el ámbito sociopolítico con el advenimiento de un nuevo

gobierno en nuestro país a partir de 1998, se desarrolló un proceso de
cambio una vez creada una nueva constitución debido a la precaria
condición social en que se encontraba la población y se dio ímpetu al
sector salud para beneficiar a esta población, lográndose una equidad
y mejor calidad de vida resultando que: 1) el estado garantiza el
derecho a la salud; 2) gratuidad del servicio; 3) atención integral; 4)
integración de lo biológico y lo social en salud; 5) descentralización de
la salud; 6) participación comunitaria e 7) integración del individuo, la
familia, la comunidad y el equipo de salud.

b- “En relación al plan de la patria hacia el pueblo venezolano,

especialmente la juventud que corresponde al plan socialista, tomando
como periodo de 2013 – 2019, no es más que la actualización de la
carta estratégica que nos guiará al socialismo bolivariano del siglo XXI,
el cual presenta varios objetivos tales como: a) defender, expandir y
consolidar nuestra independencia nacional; b) continuar con el
socialismo bolivariano como alternativa contra el capitalismo,
asegurando así mayor seguridad social, estabilidad política y la mayor
suma de felicidad para nuestro pueblo; c) transformar a Venezuela en
un país potencia en lo social, lo económico y lo político dentro de

21
 América y el Caribe y que garantice una zona de paz; d) contribuir al
desarrollo de una nueva geopolítica internacional, donde se logre el
equilibrio del universo y la paz mundial; e) preservar la vida en el
planeta y salvar la especie humana”.(2), (3).

c- A través del Ministerio del Poder Popular de Ciencia y Tecnología e

Innovación, ente impulsor de las creaciones de todos los proyectos de
investigaciones para el crecimiento científico de nuestro país el cual
nos ofrece las herramientas tecnológicas. Se basa un nuevo modelo
de patria socialista el cual transciende de un sistema de generación de
conocimiento tradicional, a uno en el cual confluyan las creencias y los
saberes del pueblo para que crezcamos y nos formemos cada día
como hombres de ciencia y con conocimientos científicos y estamos
en constante investigación e innovación de proyectos para el
desarrollo de Venezuela, como este proyecto de tesis titulado “Uso de
proteína morfogenética ósea en pseudoartrosis y/o consolidación
viciosa de huesos largos ”.(3)

d- Tomando en cuenta todos los puntos antes citados, se decidió realizar

un proyecto de investigación científico titulado: “Uso de Proteína
Morfogenética Ósea en Pseudoartrosis y/o consolidación viciosa de
huesos largos”, en pacientes que acuden al Hospital Coromoto de
Maracaibo entre Enero 2010- Diciembre 2013. Esta investigación se
enfoca en resolver de manera concreta, aquellos pacientes
diagnosticados con estas patologías; mediante la aplicación de este
aloinjerto como inductor de la consolidación rápida y eficaz, posterior a
la resolución quirúrgica permitiendo la evaluación de sus propiedades
de osteoinducción se observando un bajo porcentaje en el riesgo de
fracasos de las cirugías.
3.-Plan Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación. Construyendo un futuro sustentable. Venezuela
2005-2030. Ministerio de Ciencia y Tecnología. Pág. 1

22
 OBJETIVO GENERAL

Demostrar las cualidades de consolidación de la proteína morfogenética

ósea (Bone Morphogenetic Protein “BMP”), como injerto en casos de
consolidaciones viciosas o diagnosticados con pseudoartrosis atrófica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Aplicar proteína morfogenética ósea (BMP) en casos de

pseudoartrosis atrófica y consolidaciones viciosas, como medio de injerto en
el defecto óseo durante la fijación quirúrgica.
Analizar el proceso de consolidación ósea con el uso proteína
morfogenética ósea (BMP) en casos estudiados.
Determinar la conducta a seguir en la situación clínica del paciente
durante, el transquirúrgico y post quirúrgico.

23
CAPITULO II

24
 CAPITULO II

FUNDAMENTACION TEORICA

2.1.- Antecedentes de la investigación

Tenemos que el primero en reportar injerto heterólogo fue Job Janszoon Van
Meekeren, (1611-1666) en su libro publicado póstumamente. En el primer
capítulo hace referencia a la lesión en el cráneo de un noble ruso, en un
duelo, con un tártaro donde perdió parte de este.

Antoni Van Leeuwenhoek, (1674) describe los canales haversianos,

bosqueja los conceptos de callo óseo, implante y reabsorción.
Leopoldollier, en 1861 publica un tratado sobre regeneración ósea, en 1865
reconoce la reacción autoinmune en los xenoinjerto y en 1885 reporta 60
casos de injerto heterológo.
William Macewen, en1878 trasplanta con éxito un fragmento de tibia a un
niño de 3 años con una infección del tercio proximal de húmero.
Erwin Payr, en 1908, describe el uso del trasplante libre de tibia y costilla.
Alexis Carrell, en 1912 desarrolla el concepto de la vascularización del
injerto y la sutura vascular.
Fred H. Albee, en 1914 realiza la primera fusión espinal con hueso autólogo.
Alberto Inclán, en 1942 publica su artículo sobre la conservación del tejido
óseo, el cual constituye un clásico al ser la primera referencia a los bancos
de tejido específicamente al de hueso, trabajo este que ha tenido su
continuidad en el banco de tejido con que cuenta el Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País".

25
Marshall R. Urist, en 1965 introduce el concepto de osteoinducción y
descubre la matriz extracelular ósea y su capacidad de inducir la formación
de huesos. En1980, Urist y Lindblom agregaron por primera vez médula ósea
para aumentar la consolidación.

Hollinger en 1983, observó que defectos óseos en tibias de ratas que

contenían un implante del copolímero poliácido láctico-ácidopoliglicólico en
una proporción del 50% consolidaron más rápido que aquellos que no tenían
el implante, sugiriendo el potencial osteoconductivo de estos materiales.
Owen en 1985 diferenció las células osteoprogenitoras determinadas
(DOPC) de las células osteoprogenitoras inducibles. (IOPC).

Urist y cols, implantaron un compuesto biodegradable de fosfato beta-

tricalcico (TCP) y proteína morfogenética ósea (BM) en un músculo de ratón
y hallaron que la producción de nuevo hueso fue doce veces mayor que la de
proteína morfogenética ósea sola, en 1987, el mismo autor implantó un disco
de fosfato-beta tricalcico (TCP) con proteína morfogenética ósea soluble en
agua en un defecto craneal de suficiente tamaño como no para regenerarse
de forma espontánea.

Schmits Hollinger en 1988, obtuvieron resultados similares cuando Johnson,

en 1988, utilizó proteína morfogenética ósea (BMP) en seis pacientes con
defectos tibiales segmentarios de 3 a 17 centímetros y en doce pacientes
con pseudoartrosis femoral, desarrollando una sólida unión mediante el
implante de 50-100 mg de proteína morfogenética ósea humana (hBMP), en
capsula de Gelatina o en (copolímero de poliácido láctico y poliglicólico) e
injertos esponjosos autólogos junto a una estabilización de la lesión. El
mismo autor ha utilizado clínicamente proteína morfogenética ósea humana
(bBMP) purificada combinaron el copolímero con polvo óseo desmineralizado
alogénico.

26
Con éxito en el tratamiento de pseudoartrosis de fémur y de tibia en los años
1988 y 1989, pero desafortunadamente esta proteína morfogenética ósea
humana purificada está disponible en cantidades limitadas.
Hulth, en 1989 en un estudio sobre la reparación de las fracturas recopila los
estudios anteriores, llegando a la conclusión de que la células
osteoprogenitoras Determinadas (DOPC) del periostio y de la médula ósea
forman parte de la respuesta primaria a la lesión y son capaces de producir
osificación directa o intramembranosa.
Las proteínas morfogenéticas óseas humanas producidas por métodos de
recombinación (rhBMPs) presentan importantes ventajas sobre la extraída de
la matriz ósea para el uso clínico, tras el aislamiento de siete proteína
morfogenética ósea humana recombinante en 1988 por Wozney y cols;
Wang y cols en 1990,han demostrado que la proteína morfogenética ósea
humana recombinante(rhBMPs) induce la formación ósea ectópica en ratas.
Johnsonycols, en 1990 utilizaron proteína morfogenética ósea humana
(hBMP) en el tratamiento de defectos óseos en la metáfisis tibial secundaria
a Pseudoartrosis infectadas consiguiendo la consolidación de la lesión en
todos los casos al cabo de 4,4 meses.
Jergenseny Col1991, estudiaron los defectos de la edad sobre la inducción
ósea con polvo de hueso desmineralizado (DB) observando que la
osteoinducción en las ratas de mediana edad eran menor que la observada
en las más jóvenes.
Sato y Cols en 1991, estudiaron potencial osteoinductivo de la proteína
morfogenéticas ósea de conejo, hidroxiapatita, fibrina (fibrinógeno humano
esterilizado y trombina)y varias mezclas de estos componentes en defectos
óseos creados en los cóndilos femorales de conejos. Observaron que la
fibrina es capaz de mantener la proteína morfogenética.
Boyan y Col en 1992, también observaron en pseudoartrosis caninas
tratadas con proteína morfogenética (BM) bovina y Proteína morfogenética
canina que la reparación ósea requiere una proteína morfogenética (BM)

27
especifica de especie. Ekelund y Nilsson en 1992, observaron el efecto
ciclosporina A en ratas sometidas al estímulo osteoinductor mediante matiz
ósea alogénica desmineralizada (ratas) y matriz ósea xenogénica
desmineralizada (conejos).
Yasko y cols, en 1992, estudian el efecto de la proteína morfogenética ósea
humana recombinante (rhBMP) en defectos óseos de 5 mm en ratas
observando que en todos los casos se produce hueso a través de un
mecanismo de osteoinducción entre la 2 y 4 semanas y que la cantidad en
dosis dependiente.
Kataoka y Urist en 1993, estudian el efecto de cultivos tisulares de tejido
conectivo muscular y medula ósea de ratas sometidas a la acción de la
Proteína Morfogenética Ósea Bobina otras proteínas no colágenas de la
matriz ósea (BMPNC).
Kawaiycols, en 1993, estudiaron la capacidad osteoinductiva de compuestos
titanio y proteína morfogenética ósea utilizando titanio debido a su mayor
biocompatibilidad con respecto a otros metales .Estos compuestos estaban
formados por titanio rugoso y proteína morfogenética ósea (BMP)
parcialmente purificada que era adherida al metal a través de una solución
gelatinosa y después liofilizada y estos se realizaban en los músculos de los
muslo de los ratones.
Lyoda y Cols en 1993, estudiaron el efecto de condrocitos cultivados y unido
a hidroxiapatita en la reparación de defectos óseos de conejo.
Gerhart y Cols en 1993, estudiaron la reparación de un defecto
osteoperióstico diafisiario de fémur de 2.5 cm de longitud en ovejas las que
se utilizó la proteína morfogenética ósea humana recombinada (rh-BM-2) y
comprobaron que en el grupo tratado con la proteína vehiculizada en matriz
ósea inactiva de oveja apareció consolidación del defecto a las 12 semanas .
Kubler y Urist 1993 aíslan una proteína morfogenética ósea (BMP) y
proteína no colágena de osteosarcoma humano y tras la realización de

28
electroforesis observan dos bandas de 18 Kd y 14 Ku esta última sin
capacidad.
Xiacobo y Col en 1993, realizaron un estudio clínico experimental con
gelatina de matriz ósea humana insoluble(hBMG).Después de comprobar la
actividad osteoinductiva de la proteína morfogenética ósea humana(hBMG)
en ratones se implanto en 24 pacientes que presentaron fracturas
pseudoartrosis o retrasos de consolidación y tumores.
Jirattanaphochai y col en 1993 estudiaron la incorporación de Aloinjertos y
proteína morfogenética porcina en conejo a los que se trataba con
metilprednisolona llegando a la conclusión que esta inhibía a formación ósea
inducida por la proteína morfogenética y la incorporación del aloinjerto óseo .
Takaoka y Cols en 1993 a partir de una secuencia parcial de aminoácido de
una proteína con capacidad para inducir hueso aislado de un osteosarcoma
murino tipo (Dunn) y una cadena de ácido desoxirribonucleico (DNA) del
sarcoma. Consiguieron donar la secuencia de genes complementario de la
proteína.
Miyamoto y Col en 1993 estudiaron el efecto de la proteína morfogenética
ósea (BMP) obtenida de osteosarcoma de ratón en cámara de difusión
implantada en los músculos dorsales de los monos (macaca fascicularis) y
observaron la producción de hueso con medula ósea en la superficie en
contacto con el Huésped al cabo de 6 semanas.
Fernando García de Lucas (1999), realizo una investigación titulada
regeneración ósea en un defecto diafisiario de biomateriales y proteína
morfogenética ósea (BMP). Cuyo objetivo fue evaluar los resultados
obtenidos en pacientes con defectos diafisiario bajo la influencia de
biomateriales y proteína morfogenética ósea (BMP).
Ander Abarrategui López (2008), realizo un estudio de investigación donde
evaluó el quitosano como biomaterial portador de proteína morfogenética
ósea (BMP), desarrollo, caracterización y aplicabilidad en regeneración de
tejido.

29
El Trabajo más importante sobre el tratamiento de pseudoartrosis con
proteína morfogenética ósea (BMP) es de Friedlaender que se trató de un
estudio prospectivo con Proteína morfogenética ósea (rhBMP-7), en 124
casos de Pseudoartrosis de tibia en 122 pacientes de al menos 9 meses de
evolución.

BASES TEÓRICAS

Pseudoartrosis

Se denomina como “la falta absoluta de la consolidación de una fractura,

apareciendo una falsa articulación a nivel del foco de fractura .Puede
localizarse en epífisis, metáfisis o diáfisis siendo estas más frecuentes”.(1)
De tal manera, para poder considerarse como pseudoartrosis deben
aparecer los siguientes signos: En las fracturas diafisarias, cierre completo
del canal medular por un opérculo óseo. Esclerosis de los bordes de la
fractura y pseudocapsula periostal, apareciendo en su capa celular más
interna tejidos de características similares a una sinovial con producción de
líquidos y fibrocartílago (²). “Movilidad anómala indolora a nivel del foco,
aunque en nuestro medio normal es que no lleguen a ser indoloras porque
no se permite la evolución clínica hacia una pseudoartrosis establecida,
tratándose antes de llegar a ese punto” (3).

ETIOPATOGENIA

En el desarrollo de la pseudoartrosis influyen una serie de factores que

podemos resumir en tres factores; generales, locales y debido al tratamiento:

(1).-Ruedi, Murphy Principios de la AO en el Tratamiento de las fracturas (2003). Pag 93-120,139-257.

(2).- Forriol Campos F, Marco Martínez F, Vaquero Martin J, Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología 2da
edición (2010) .Editorial Panamericana S.A. Pag.139-150.
(3).- Cáceres Palou et at Manual SECOT de cirugía Ortopédica y Traumatología Editorial Médica Panamericana
(2003).Pág. 293-309.

30
FACTORES GENERALES:

Carencias nutricionales, avitaminosis como el escorbuto debido a su

interferencia en la síntesis de colágeno; la hipovitaminosis D al alterar la
mineralización ósea.

Hepatopatías y alteraciones metabólicas múltiples.

Hipercortisolismo, hipoparatiroidismo, enfermedad de Paget, Brinker et

al, encontraron que los desórdenes endocrinometabólicos más frecuentes en
pacientes con pseudoartrosis eran por este orden déficit de vitamina D,
Alteraciones en el balance de calcio, hipogonadismo central, desordenes
tiroideos y paratiroides.

La radiación, interfiere en la consolidación cuando la dosis supera los

5000 rads.

Fármacos: anticoagulantes, heparina y dicumarinicos a dosis elevadas

administrados durante tiempo prolongado interfieren en la evolución del callo.

Antineoplásicos; quimioterapicos hidantoinas, corticoides a altas dosis

así, como los aines, como la indometacina interfieren además en la
consolidación.

Tabaco: la toxicidad sobre los péquenos vasos favorece el desarrollo

de pseudoartrosis la nicotina disminuye la vascularización en los focos de
fractura e incrementa las posibilidades de desarrollo de la pseudoartrosis.(3)

FACTORES LOCALES:

Localización anatómica concretas en las que las fracturas determinan la

Inestabilidad de unos de los fragmentos y además su de vascularización:
odontoides, polo proximal del escafoides, cuello femoral.

31
Pseudoartrosis Congénitas. Boyd et al encontrar que las pseudoartrosis eran
más frecuentes en; fracturas abierta en traumatismo de alta energía que
producen un gran despegamiento periostico y lesión de las masas
musculares. Fracturas multifragmentarias, con aporte vascular alterado,
generalmente del fragmento medio .Fracturas infectadas, activas o latentes
que según Merle D Aubigne suponen entre el 8 y el 25 % de los casos de
pseudoartrosis. (3)

FACTORES DEBIDO A TRATAMIENTO:

Fracturas con tratamiento ortopédico inadecuado, yesos almohadillados que

no inmovilizan en las fases iniciales el segmento del miembro suficiente (las
dos articulaciones a la diáfisis fracturada) y no permiten los estímulos
funcionales necesarios como la carga en los miembros inferiores, o no
mantienen la inmovilización en un periodo de tiempo suficiente. Reducción
abierta mal indicada. Material de osteosíntesis incorrectamente indicado y /o
aplicado; placas con un número insuficiente de tornillos, clavos no
fresados (4).

CLINICA Y EXPLORACION

“La pseudoartrosis, clínicamente se define como la ausencia de

consolidación pasados 9 meses de la lesión con persistencia de cierto grado
de movilidad del foco fracturario”(5).”Esta llega a hacerse indolora y puede
sustituir al movimiento de la articulación vecinas en las fracturas
metafisiarias, se mantiene el dolor e impotencia funcional del miembro más
allá del plazo razonable para la consolidación de una fractura” (6).

5.- Delgado Martínez AD, Cirugía Ortopédica y Traumatología. Editorial Médica Panamericana (2008).Pág 202-204.
6.- Manuera L; Introducción a la Traumatología y Cirugía Ortopédica. Editorial interamericana (2007); Pag.61-64,
68-86.

32
“De tal forma en los tratamientos ortopédicos el dolor se refiere al foco de
fractura y aparece con la carga. En las fracturas tratadas quirúrgicamente el
dolor se manifiesta en ocasiones referidos a otras zonas y en las
pseudoartrosis infectadas hay además claros signos inflamatorios
tumefacción, calor, rubor, fluctuación.”(7)

La aparición del dolor despierta con la palpación y a los intentos de

movilización pasiva. En las pseudoartrosis muy antiguas al cabo de algunos
años puede desaparecer el dolor. (8) y (9)

INSPECCION

Junto al dolor hay que valorar el aspecto del segmento esquelético en

Cuanto a:

Asimetría, acortamiento que tienen un significado en los miembros

Superiores y en inferiores .En los inferiores habrá varios niveles de gravedad,
a-de 0a2cm, b –de 2 a 6 cm, c-de 6 a 10 cm, d –más de 10 cm.

Deformidad: angulación, mal rotación rigideces articulares como el

flexo de rodillas, el pie equino.

Estado de las partes blandas; cobertura cutánea, cicatrices con

retracciones injertos previos pérdida de masa muscular (fístula y exposición
ósea).

Exploración neurovascular del segmento distal, reconstrucción

vascular previa a las fracturas abiertas IIC.

Lesiones irrecuperables del nervio tibial posterior y anestesia de la

planta del pie, parálisis más o menos extendidas del plexo braquial, la

(7).- Cervelló S. Actualizaciones en Cirugía ortopédica y Traumatología. Barcelona: Masson, 2001:37-52

33
movilidad anormal es otro dato a considerar y unas veces puede
manifestarse con los movimientos activos, como en las pseudoartrosis de la
diáfisis humeral donde los pacientes pueden girar casi 180°el segmento
distal del miembro superior. (10),(3)

De tal manera, en otras ocasiones la movilidad anormal solo se aprecia con

las maniobras exploratorias de forma pasiva. (11), (3) (Hay pseudoartrosis que
tienen muy poca movilidad, coloquialmente llamadas apretadas y que Paley y
Catagni consideran como A2. (12) Estos datos son más claros cuando el
cuadro está totalmente desarrollado, pero es preciso hacer el diagnostico en
las fases iniciales antes de que la histología sea completa, para lo cual hay
que recurrir a pruebas complementarias.

Datos radiográficos, persistencia de la línea fracturaría e incluso

ensanchamiento de la misma más allá del tiempo considerado como lo
normal para la consolidación .Es importante la falta de progresión del callo o
la persistencia de la misma imagen fracturaría a lo largo de 3 controles
radiográficos mensuales consecutivos. En los casos de duda junto a las
proyecciones clásicas AP y L deben hacerse además proyecciones oblicuas
y radiográficas forzadas. Al cabo de 4 a 6 meses de la fractura, cuando la
imagen radiográfica no es clara, debe recurrirse a otras exploraciones
complementarias como la gammagrafía, la medulografia intravenosa, la
tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear
RNM .La medulografía busca demostrar la repleción de los sistemas venosos
endomedulares, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia
magnética nuclear RNM permiten un análisis más pormenorizado del callo y
valorar la existencia de trabéculas puente. (10) (4)

34
CLASIFICACION DE LAS PSEUDOARTROSIS

La clasificación tiene como objetivo:

Ser sencilla de manejar, aplicar y memorizar.

Ser reflejo de la anatomía patológica de la lesión y de su mecanismo

de producción.

Ser aplicables en todos los casos que se puedan presentar. Constituir,

en sí misma, una guía de las indicaciones terapéuticas.

Sin embargo, no existe una clasificación que cumpla con todos los objetivos
antes enumerados. (11), (5).

CRITERIOS CLASIFICATORIOS

Las clasificaciones vienen determinadas por el criterio o factor que ordena y

distribuye las diferentes categorías, en definitiva el punto de vista desde que
se analizan los casos clínicos y se pueden clasificar los defectos de la
consolidación ósea según los siguientes criterios:

Origen.
Localización.
Grado de severidad y tiempo de evolución.
Anatomía del callo.
Presencia de infección.

35
CLASIFICACION SEGÚN SU ORIGEN

Pseudoartrosis congénita.
Pseudoartrosis adquirida.
Postraumática.
Postquirúrgica.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

Pseudoartrosis Epifisiarias Intraarticulares Extraarticulares.

Pseudoartrosis metafisiarias.
Pseudoartrosis diafisaria.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SEVERIDAD Y LA EVOLUCIÓN

Paley et al, propusieron en su clasificación en la que incluyeron el termino

de retardo de consolidación para aquellas fracturas que no habían
consolidado entre 6 a 9 meses, a partir de las cuales ya se considera
pseudoartrosis.(12)(1)

Retardo de consolidación.

Pseudoartrosis.

Tipo A; Pérdida ósea<1cmA1: móvilA2; rígida A2-1: sin deformidad

A2-1: deformidad.

Tipo B; Pérdida ósea>1 cm B1 defecto óseo no acortamiento B2:

acortamiento no defecto B3 defecto óseo acortamiento realmente, el retardo
de consolidación es un concepto temporal en la valoración de la evolución de
una fractura.

36
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ANATOMÍA DEL CALLO

Weber y Cech (12), (9) “definieron que el aspecto anatómico de callo permite
definir la situación vascular de los fragmentos de la fractura no consolidada.”

Hipervasculares o hipertróficas se subdividen de la siguiente forma:

a. Pata de elefante: Son hipertróficas y con formación de callo abundante. Se

originan por una fijación precaria, inmovilización inadecuada o carga
prematura en una fractura reducida y con fragmento viables.

b. Casco de caballo: Son moderadamente hipertróficas y con escasa

formación de callo. Son características de la fijación moderadamente
inestables con placa y tornillos. Los extremos de los fragmentos muestran un
callo incipiente, insuficiente para la consolidación y posiblemente una
discreta esclerosis.

C .Oligotróficas vasculares o atróficas: No son hipertróficas y el callo está

ausente. Son típicas de las fracturas con gran desplazamiento, distracción de
los fragmentos o fijación interna sin la adecuada aposición de los mismos.

La pseudoartrosis avascular o inerte y no tiene capacidad de reacción

biológica y esta se subdividen de la siguiente forma:

A. Cuña de torsión: Se caracterizan por la presencia de un fragmento

intermedio en el que el aporte vascular está disminuido o ausente.

B. Conminutas: Se caracterizan por la presencia de uno o más fragmentos

intermedios necrosados. Las radiografías no muestran ningún signo de
formación de callo.

(9).- EPES Curso de Atención inicial at Traumatizado ect. (2002); Pág. 33-37.
(12)-Weber BG, Cech O .Pseudoarthroses, pathophysiology, biomechanics, Therapy, results Berna: Huber, 1976.

37
C. Defecto óseo: Se caracteriza por la pérdida de un fragmento de la diáfisis
del hueso. Los extremos de los fragmentos son viables pero la consolidación
a través de los mismos es imposible. A medida que pasa el tiempo, los
extremos de los fragmentos se convierten en atróficos. Estas pseudoartrosis
se producen tras fracturas abiertas, secuestros óseos en casos de
osteomielitis y tras la resección de tumores.

D. Atrófica: Estas pseudoartrosis son el resultado final de la pérdida de

fragmentos intermedios y su sustitución por tejido cicatricial con escaso
potencial osteogénico, Los extremos de los fragmentos son osteoporótico y
atróficos.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENCIA DE INFECCIÓN

La infección de una pseudoartrosis es la suma de importantes

complicaciones de las fracturas, que empeoran drásticamente el pronóstico:

No infectadas.

Infectadas.

No fistulizadas.

Quiescentes.

Activas

Fistulizadas.

El tratamiento actual de las infecciones óseas está basado en la resección

radical del hueso infectado, de tal modo que el patrón morfológico de la
pseudoartrosis infectada será, finalmente, el tipo B de Paley o el tipo F de
Weber y Cech.(12) (1) (4).

38
ESCALA DE VALORACIÓN DE PSEUDOARTROSIS

Además, de las clasificaciones cualitativas es posible ordenar las patologías

de forma cuantitativa empleando uno o varios criterios puntuables.

La aplicación de estas escalas a cada caso permite establecer la gravedad

de la situación según él o los criterios dados. El retraso de consolidación y
las pseudoartrosis son de causa multifactorial por lo que la existencia de una
escala de valoración de pseudoartrosis debería tener en cuenta los
principales factores que concurren en su génesis y también, las
características más importantes de la falta de unión que definen su gravedad
y pronóstico. (12), (5)

De tal forma, que el fracaso de consolidación está condicionado tanto como

por factores locales como generales. Entre los factores generales
destacaremos el tabaco, la diabetes, la enfermedad vascular periférica, la
enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo o el estado nutricional .Por su
parte los factores locales más influyente seria la lesión de partes blandas, la
movilidad en el foco, la diastasis de los fragmentos, la Conminución, el
hueso irradiado, la interposición de partes blandas o la infección. (12), (8).

Tscherne et al tuvieron en cuenta muchos de estos factores al clasificar las

fracturas cerradas según su severidad empleando las característica de la
pseudoartrosis que permite cuantificar la gravedad y pronóstico de cada
caso. (12) (10).

En resumen, las clasificaciones existentes son antiguas pero conocidas,

empleadas y aceptadas por una mayoría. Sin embargo es posible avanzar
hacia escala cuantitativa que establezca criterios terapéuticos y pronósticos.
Nuevos avances en el conocimiento de la evaluación del proceso reparativo

39
permitirá definir nuevas clasificaciones pronosticas y establecer los
algoritmos de tratamiento. (12) (11).

TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS

Se puede elegir entre un gran número de métodos quirúrgicos y no

quirúrgicos que varían de manera importante en su agresividad y propensión
a las complicaciones ya sean leves o graves (13). El fijador externo Ilizarov
sigue siendo un método efectivo y versátil en el tratamiento de la
pseudoartrosis difíciles complicada con deformidades complejas, infecciones
y pérdidas de masas óseas (14), (12).

Los avances en los sistemas de fijación interna permiten conseguir fijaciones

suficientemente estables para permitir un arco de movilidad activa y pasiva
de las articulaciones adyacentes, lo que permite una recuperación funcional
completa junto a la consolidación ósea.(15) La investigación también continúa
en el campo de los injertos óseos, sustitutos de injertos óseos, proteína
morfogenética ósea. La cirugía de la pseudoartrosis es relativamente
agresiva y se debe realizar solo cuando se haya confirmada tanto clínica
como radiológicamente cuando la consolidación sea claramente improbable
o imposible sin un cambio de tratamiento la pseudoartrosis hipertrófica
(hipervasculares) se pueden tratar a menudo mediante fijación estable de los
fragmentos óseos exclusivamente, mientras que la pseudoartrosis atróficas
avasculares requieren decorticación o injerto óseo para su consolidación (16)

De acuerdo con la clasificación de Paley y cols la mayoría de la

pseudoartrosis tipo A se puede tratar mediante la recuperación de la
alineación, seguida de compresión. La pseudoartrosis tipo B pueden recibir
osteotomía cortical además del transporte óseo interno o bien alargamiento
óseo para recuperar la longitud original del hueso.

40
Los requerimientos comunes para que cualquier técnica tenga éxito son
conseguir la estabilidad biomecánica y viabilidad biológica del hueso. Esto
puede conseguirse mediante una buena reducción, injerto óseo suficiente y
estabilización firme de los fragmentos.(16), (17).

REDUCCIÓN DE FRAGMENTOS:

Cuando los fragmentos se encuentran bien alineados pero separados por

tejidos fibrosos se debe evitar una disección amplia; La conservación del
periostio, el cayo y el tejido fibroso intacto alrededor de los fragmentos
principales mantienen la vascularización y la estabilidad.

La pseudoartrosis desplazada y especialmente desviada en bayoneta de

cualquier hueso largo puede reducirse casi por completo mediante tracción
gradual con fijador externo antes del enclavado intramedular a foco cerrado.
También se puede utilizar un dispositivo de Ilizarov para recurar la longitud
del hueso, para recuperar la longitud del hueso, reducir los fragmentos y
estabilizarlo hasta su consolidación. (17)

La colocación de las placas y los injertos óseos en la pseudoartrosis

desplazada requiere una intervención más agresiva, el tejido fibroso se debe
extirpar para que los injertos óseos puedan quedar cubierto por un tejido
relativamente normal se movilizan los fragmentos manteniendo en lo posible
sus inserciones se resecan los extremos redondeado para que el contacto
sea máximo se limpia los canales medulares de tejidos fibrosos para
favorecer la osteogenesis intramedular (18).

41
CONSOLIDACIÓN VICIOSA

(Silberman, F; Vayona, O) “Cuando una fractura se inmoviliza sin realizar

previamente una reducción adecuada se llega a la consolidación, pero en
este caso se habla de una fractura mal consolidada o de consolidación
viciosa. Si se detecta el defecto de alineación cuando el callo es maleable o
blando puede lograrse la corrección por medios incruentos, pero cuando la
consolidación es total u ósea la realización solo es posible por medios
quirúrgicos”. (19)

(Mc Rae, R 1999) “ Una fractura ha consolidado en angulación o rotación

persistentes, de un grado tal que la extremidad adquiere un aspecto
desagradable o se ve afectada su función, así mismo cuando una fractura ha
consolidado con poca deformidad residual, aunque el desplazamiento y la
angulación sean muy leves es una fuente potencial de problema. Esto se
aplica sobre todo a las fracturas de las articulaciones”. (20)

Es aquella cuyos fragmentos han consolidados en una posición no

anatómica. La deformidad, aparte de lo antiestética que pueda llegar afectar
las funciones de varias maneras:

1.- Una superficie articular irregular puede causar transferencia de peso

irregular y artritis de la articulación sobre todo en las extremidades inferiores.

2.-La rotación o angulación de los fragmentos pueden interferir con el

equilibrio de fuerzas correcta con la marcha en las extremidades inferiores o
con la posición de las extremidades superiores.

3.-El acabalgamiento de los fragmentos o la pérdida ósea puede

originar un acortamiento visible.

(19).-Silberman F, S; Varaona O, Ortopedia y Traumatología. Segunda Edición (2008).Pág. 290-292.

(20).- Mc Rae R; Ortopedia y Fracturas Exploración y Tratamiento 2008);

42
 4.-Pueden bloquearse los movimientos de las articulaciones vecinas.

Algunas consolidaciones viciosas son mejor toleradas y compensadas por

las articulaciones vecinas que otras. (21).

En el paciente adulto el término consolidación viciosa no está claramente

definido y su historia natural en localizaciones diferente no se conoce bien.
La ventaja de los niños a este respecto es que gozan de una alta capacidad
de remodelación por lo que muchas de estas consolidaciones viciosas
corrigen en mayor o menor medida con el paso del tiempo, siempre y cuando
los huesos no presenten patología previa (22).

CAUSAS DE CONSOLIDACIÓN VICIOSA:

Por reducción imprecisa.

Por inmovilización ineficaz.

La mayoría de los casos podrían prevenirse con el tratamiento eficaz de las

fracturas recientes, aunque en algunos casos puede producirse
consolidación viciosa a pesar de la reducción más experto. (23) (24).

FACTORES QUE FAVORECEN LA REMODELACIÓN ÓSEA DE UNA

CONSOLIDACIÓN VICIOSA:

Más de dos años de crecimiento remanente.

Deformidad moderada.

Integridad de tejido periostico.

43
 Localización de una fractura cercana a la fisis(sobre todo en humero
proximal y radio distal).

Fisis funcionantes.

CLASIFICACIÓN DE LAS CONSOLIDACIONES VICIOSAS:

Según su localización:

Intraarticulares.

Metafisiaria.

Diafisaria.

Según el grado de magnitud:

Deformidades simples (en un solo plano)

Deformidades complejas (varios planos y traslaciones).(22) (20)

DIAGNÓSTICO:

Mediante una buena anamnesis donde el paciente presenta antecedente de

fractura anterior con una mala corrección incruenta como cruenta.

Al examen físico presenta: deformidad en la zona en el miembro afectado y

limitación funcional y pudiera encontrarse acortamiento del miembro
afectado.

44
Estudios de imágenes:

Rayos x anteroposterior y lateral del miembro afectado con sus

respectivos controles y Rayos x anteroposterior y lateral del miembro
contralateral panorámica que nos serviría para una eventual corrección
quirúrgica

Tomografía del miembro afectado en 3D (tercera dimensión) de ser

necesaria.

En el análisis de la deformidad debe tenerse en cuenta la mayoría de las

deformidades pueden trasladarse a un plano en relación con un plano en
anteroposterior en varo o en valgo, Ries y ONeill desarrollaron un análisis
trigonométrico de la deformidad y desarrollaron un gráfico para determinar la
deformidad máxima verdadera sobre la base de las radiografías
anteroposteriores y laterales puras. Harper y Canales y colb también
publicaron análisis trigonométricos de las osteotomías de angulación (23) (22).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Deformidades angulares y rotacionales del miembro afectado

Limitación o incapacidad funcional del mismo.

Dolor a la movilización.
Alteración o imposibilidad para la marcha.

Una deformidad leve puede ser muy incapacitante cuando se desarrolla una
consolidación viciosa. (22) (20) (21).

45
TRATAMIENTO EN LAS CONSOLIDACIONES VICIOSAS:

Una fractura con consolidación viciosa solo tiene una indicación con
tratamiento quirúrgico; cuando existe una alteración de la función. (24)

Las consolidaciones viciosas son la regla de las fracturas tratadas con

métodos cerrados, pero es frecuente que sea compatible con una buena
función. Cuando se traten las consolidaciones viciosas deben tenerse en
cuenta los siguientes factores. De las cuatro características que determinan
que la reducción de una fractura sea aceptable, la primera en importancia es
el alineamiento, la segunda es la rotación, la tercera la reparación de la
longitud normal y la cuarta y de menos importancia es la posición de los
fragmentos. (25), (26).

No debería considerarse el tratamiento quirúrgico en las consolidaciones

viciosas en la mayoría de la fractura hasta después de 6 -12 meses desde el
momento de la fractura. Sin embargo en las fracturas Intraarticulares se
puede necesitar la cirugía antes si se desea recuperar una función
satisfactoria. (27),(28).

Cuando se considere la cirugía debe tenerse en cuenta el grado de

osteoporosis, la atrofia de los tejidos blandos y tomar la decisión sobre una
intervención quirúrgica precoz en lugar de una rehabilitación activa de la
región afectada seguida de una cirugía diferida (29). En algunos casos no
pueden realizarse cirugía correctora en la zona de consolidación viciosa,
puede necesitarse un procedimiento compensador para recuperar la función.
(30)

En otros casos el dolor puede ser el síntoma predomínate pudiendo necesitar

la fusión de una articulación. (31)

46
Las técnicas de los fijadores externos circulares tienen una buena indicación
en el tratamiento quirúrgico de las consolidaciones viciosa para la
recuperación de la longitud y cuando la presencia de infección previa hace
inapropiadas las técnicas convencionales con reducción abierta. (32) (33)

Ilizarov fue el pionero de la regeneración intercalar de los miembros

mediante el uso con técnica de fijadores externos circulares y distintos
dispositivos con bisagras. Estos desarrollos hacen posible la recuperación
simultánea del alineamiento, la rotación y la longitud. (34), (35).

REDUCCIÓN Y TÉCNICAS DE FIJACIÓN.

Elección del implante

En contraste con el tratamiento de las fracturas recientes, los principios de la

fijación interna estable son aun plenamente validos las osteotomías
correctoras. (36)

La compresión interfragmentaria es la clave para conseguir la consolidación,

especialmente en huesos escleróticos y mal vascularizado. La compresión se
obtiene mejor con placas, por técnicas especiales de fijación externa
excepcionalmente con un clavo intramedular, si las partes blandas no
plantean riesgo, las placas especialmente las anguladas, son ideales para
conseguir la compresión axial en las osteotomías metafisiarias.

El Fijador externo puede conseguir una compresión suficiente de las

superficies de osteotomía solo si se usa un montaje adecuado .Para evitar la
afectación de los tejidos blandos, este método de fijación debe restringirse a
las osteotomías de los platillos tibiales y las supramaleolares.

La estabilización de las osteotomías por un clavo intramedular esta solo

indicado en la diáfisis. El fresado del canal es también necesario para

47
obtener un contacto amplio entre el clavo el hueso, con lo que se incrementa
la estabilidad en todas las direcciones. (37)

OSTEOTOMÍAS METAFISARIAS Y DIAFISARIAS.

En la zona metafisarias, la osteotomía debe realizarse bastante cercana a la

articulación donde la cortical se adelgaza y romperla sin causar
desplazamiento.

En la zona diafisaria, las osteotomías correctoras tienen una tendencia a la

consolidación lenta o retardada. En esta se aconseja la decorticación
produciendo esquirlas óseas vascularizadas en el nivel de la osteotomía,
esta decorticación puede ayudar a relajar las inserciones tensas del periostio
y los músculos adyacentes del hueso. (38)

INJERTOS ÓSEOS

Es el tratamiento más frecuente de pseudoartrosis; los injertos óseos

autólogos, el Aloinjerto óseo o los sustitutos sintéticos de hueso usados solos
o asociados a fijación interna, pueden ayudar a estimular la formación de
hueso. (39), (4).

El hueso esponjoso autólogo, aunque limitado en cantidad y asociado a

morbilidad en el lugar de procedencia, sigue siendo la primera elección como
material de injerto, estos se extraen del extremo proximal de la tibia, del radio
distal o del iliaco. Cuando la obtención de hueso autólogo sea inadecuada o
inaccesible, se puede usar hueso homologo o congelado para el injerto, el
Aloinjertos esponjoso mezclado con hueso autólogo o con medula ósea del
receptor pueden utilizarse como injerto no estructural con excelentes
resultados .(40)

Los injertos autólogos de cortical, excepto los procedentes de peroné, no

son muy utilizados en la actualidad. Los Aloinjertos de cortical congelados o
liofilizados tienen mayor resistencia estructural, siendo sin embargo sus

48
propiedades osteogénica son limitadas. Johnson y Urist lograron buenos
resultados con un Aloinjerto cortical estructural compuesto formado por
hueso cortical alogénico combinado con proteína morfogenética ósea
humana en el tratamiento de pseudoartrosis femorales.(41), (78).

Las cerámicas (hidroxiapatita, fosfato tricalcico o combinados de ambas)

tienen propiedades osteoconductoras y evitan los problemas de morbilidad
de la zona donante, pero son muy frágiles. En la actualidad se está
investigando la utilización conjunta de cerámicas con proteínas
osteoformadoras u otras proteínas osteoinductoras, mezclando partículas de
cerámica con medula ósea para añadir células osteoformadoras o con un
volumen limitado de hueso esponjoso autólogo para aumentar su capacidad
osteoinductora.(42), (43).

Injerto Óseo por Aposición (onlay):

Este injerto se ha utilizado en las pseudoartrosis de las diáfisis de diferentes

huesos largos y la técnica es similar para todos los casos. Solo se modifican
el tamaño del injerto y el número de tornillos para ajustarse a cada tipo de
hueso.

Phemister describió una técnica de injerto óseo por aposición en

pseudoartrosis establecidas en la que el injerto se colocaba
subperiósticamente a través de los fragmentos sin movilizarlos.(44).

Injerto Doble por Aposición

Boyd ideo en 1941 esta técnica dada la dificultad para conseguir la

consolidación de la pseudoartrosis congénita de tibia. Se colocan dos injertos
corticales por aposición a cada lado del hueso receptor cruzando el foco
pseudoartrosico y se fijan con el mismo conjunto de tornillos. De esta forma

49
se agarran los dos fragmentos con una mordaza. Se rellena con hueso
esponjoso cualquier espacio existente entre los extremos de los fragmentos.
Estos se utilizan para fijar firmemente las fracturas no consolidadas cerca de
una articulación, debido a que los injertos por aposición doble en huesos de
carga deben de protegerse durante largo tiempo, porque tienen una
revascularización lenta; no se debe de permitir el apoyo en carga sin
protección hasta que se visualicen las trabéculas óseas a través del
defecto.(52)

Injertos Esponjosos Encastrados

Nicoll en describió una técnica de relleno de defecto en huesos largos

mediante bloques compactos de huesos esponjosos y fijación de los
fragmentos con placas metálicas normales .Este procedimiento ha sido útil
en paciente con defectos inferiores a 2,5 cm de longitud, aunque se prefiere
la utilización de placas de compresión. En cuanto al tratamiento
postoperatorio; se coloca una escayola que se mantiene durante 2-3 meses
dependiendo la localización de la fractura, tamaño del hueso y la progresión
de la consolidación. (53)

Injerto Deslizante Masivo

Técnica que consiste en la utilización de un injerto deslizante de

aproximadamente la mitad de la circunferencia del hueso y de 10 a 15 cm de
longitud, aunque esta técnica fue revisada y mejorada posteriormente para la
pseudoartrosis de fémur y tibia .Este método es útil en la cobertura de
defectos óseos pero cuando falla la colocación de un nuevo injerto es
difícil. (54)

50
TRASPLANTE TOTAL DE PERONÉ

Es útil en la cobertura de defectos en el cúbito o el radio; es cilíndrico y más

resistente que el injerto de tibia con la misma cantidad de hueso cortical y no
requiere tanta longitud; además, los tejidos del antebrazo no se comprimen
excesivamente y el cierre de la herida es más sencillo. (55)

Por otro lado tiene limitado su utilización debido a su tamaño. No se

recomienda su colocación a nivel de la diáfisis humeral porque no se
hipertrofian lo suficiente y son propensos a fracturarse. Son útiles a nivel
distal del húmero si se añade gran cantidad de hueso ilíaco que permita la
reconstrucción del ensanchamiento de la metáfisis. Estos son muy pequeños
para utilizarlos en los defectos de la tibia del adulto, pero en los niños se
hipertrofia lo suficiente, el grado de hipertrofia es proporcional a los años de
crecimiento tras el injerto (56).

En cuanto el tratamiento postoperatorio requiere tiempo para completar la

revascularización del injerto, la resistencia no se recupera hasta que el injerto
se ha revascularizado en su totalidad. Por esta razón se debe mantener la
inmovilización mediante un tiempo prolongado para prevenir la fractura del
injerto. (57)

Injerto libre de peroné vascularizado se usa para el tratamiento de la necrosis

avascular de la cabeza femoral, también para tratar defectos asociados a
resecciones tumorales se utiliza el injerto en aposición, asociado a otras
formas de fijación, como un enclavado intramedular o una placa
atornillada. (58)

51
ALOINJERTOS INTRAMEDULARES DE PERONÉ

Es una técnica que se caracteriza por la transferencia de hueso entre

individuos genéticamente diferentes de la misma especie. Los resultados son
satisfactorios en la pseudoartrosis humerales con una técnica intramedular el
húmero con un aloinjerto de peroné, con una placa de compresión de
4.5 mm.

En cuanto al tratamiento postoperatorio se usa un cabestrillo por 6 semanas,

después se cambia por una ortesis funcional y se inician los ejercicios de
movilidad. (59)

ESTABILIZACIÓN DEL FRAGMENTO EN LA PSEUDOARTROSIS

Se puede conseguir una estabilización adecuada mediante la fijación interna

con placas y tornillos o clavos intramedulares, mediante fijación interna.

A la Fijación interna se debe aportar estabilidad suficiente para conseguir la

consolidación sin excesiva rigidez esta depende del tipo de pseudoartrosis,
de las condiciones de los tejidos blandos y del hueso, del tamaño y de la
posición de los fragmentos óseos y del tamaño del defecto óseo. (60)

Esta fijación se hace mediante placa y tornillo con o sin injertos, es

adecuada en la pseudoartrosis hipertróficas si el hueso no es osteoporótico y
los fragmentos son los suficientemente largos para permitir una buena
fijación de los tornillos. (61)

El enclavado intramedular especialmente los clavos encerrojados es útil en la

pseudoartrosis de huesos largos como la tibia, el fémur o el húmero .Si la
alineación es aceptable o se puede realizar una reducción cerrada, el

52
proceso se puede realizar si abrir el foco de fractura. El injerto óseo no es
necesario en este caso. Cuando es necesaria la cirugía abierta generalmente
se requiere sólo una exposición y disección limitada la carga precoz es
posible y no ocurre los efectos secundarios de la desfuncionalización. Una
contraindicación relativa del enclavado intramedular es la infección previa o
actual; sin embargo esta técnica es a menudo satisfactoria como
intervención de rescate incluso para la pseudoartrosis infectada. (62)

FIJACIÓN EXTERNA

El fijador externo de Ilizarov es una herramienta de trabajo compleja pero

eficaz en el tratamiento de la pseudoartrosis, especialmente en las asociadas
a defectos óseos, acortamiento y deformidades. Se usa otro tipo de fijadores
basados en los principios de Ilizarov en el tratamiento de pseudoartrosis
especialmente si se acompaña de infección .La fijación externa se puede
utilizar como estabilización temporal o definitiva una de las ventajas es que
se trate de una técnica poco invasiva y que no altera los tejidos blandos
circundantes a la pseudoartrosis. Otras ventajas son su capacidad para
corregir deformidades y conseguir una fijación estable. (63)

ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA: MENSAJEROS CELULARES Y PROTEÍNA

MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP).

Los procesos biológicos son regulados por intermediarios químicos .En los
fenómenos de reparación tisular los factores de crecimiento tienen una
función fundamental Durante la reparación ósea se expresan números
factores de crecimiento. La mayoría de factores de crecimiento derivados del

53
hueso son producidos por osteoblastos y depositados en la matriz hasta que
se liberan como consecuencia de un traumatismo.

Los factores de crecimientos son proteínas producidas por células, que

actúan sobre los receptores de la membrana de la misma células u otras de
idénticos fenotipos (acción autocrina), otras células vecinas de distintos
fenotipos (acción paracrina), incluso a distancia sobre células de localización
anatómicamente muy lejana(acción exocrina), promoviendo fenómenos de
división celular, síntesis de matriz y diferenciación celular ,juegan un papel
fundamental en la reparación de los tejidos músculo esquelético, incluido la
curación de la fracturas.(64)

FACTORES DE CRECIMIENTOS Y REPARACIÓN ÓSEA

Los factores de crecimientos relacionados con la biología ósea son: factores

de crecimiento transformante (TGF-B), que junto a las proteínas
morfogenéticas óseas (BMPs), forman parte de la súper familia de factores
de crecimiento transformantes (TGF-B) factores de crecimiento fibroblástico
(FGF) factores de crecimiento plaquetarios (PDGF), factores de crecimiento
epidérmico (EG). Otros péptidos activos, cada uno de ellos tiene una
composición molecular que se ha identificado in vivo.

Por tanto los procesos biológicos, son regulados por intermediarios químicos.
En los fenómenos de reparación tisular los factores de crecimiento tienen
una función fundamental. La mayoría de los factores de crecimiento
derivados del hueso son producidos por osteoblastos y depositados en la
matriz hasta que se liberan como consecuencia de un traumatismo.

La mayoría de los factores de crecimiento han demostrado unos efectos

prometedores en la consolidación experimental, sólo la proteína

54
morfogenética ósea recombinante humana 2 (rhBMP2) y la proteína
morfogenética ósea recombinante humana 7 (rhBMP7) han demostrado un
efecto beneficioso en la consolidación en estudios clínicos. Sin embargo,
este se ha conseguido con dosis muy altas y en el mejor de los casos los
resultados solo se aproximan a las referencias que es la capacidad
osteogénica del injerto autólogo, sin superarlo en ningún caso. (65)

ESTIMULACIÓN BIOLÓGICAS, MENSAJEROS CELULARES Y

PROTEINA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP)

El foco de reparación ósea se considera un gran inconveniente ya que no se

conoce que células y en qué momentos de la consolidación son más
refractarias al efecto osteogenico de la proteína morfogenética ósea (BMP).
Existen dudas de si el transportador utilizado actualmente, colágeno tipo 1 es
el más adecuado, o interfiere en la acción local de la proteína morfogenética
ósea (BMP). Teniendo en cuenta su alto costo, a la vista de los resultados no
parece justificar su aplicación para acelerar la consolidación y prevenir la
pseudoartrosis, solo en la pseudoartrosis establecidas, resistente al
tratamiento el costo-beneficio puede ser bueno. Con el desarrollo de la
terapia génica es de esperar menor costo y aumento de la eficacia por su
acción más prolongada y fisiológica, con la posibilidad de que se aplique a de
riesgo con un costo-beneficio adecuado. (66)

LA PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP)

Tras la realización de los estudios bioquímicos expuestos por Urist en 1971

quien pudo apoyarse en forma consecuente en la hipótesis de que la
propiedad morfogenética ósea residía en una proteína o grupos de proteínas

55
denominando finalmente al principio de “inducción ósea” como proteína
morfogenética ósea (BMP).

Actualmente se conocen 16 y pertenecen a la familia de factores de

crecimiento transformantes beta (TGF). Estas proteínas tienen
fundamentalmente una función autocrina y paracrina y participan en el
proceso de reparación de las fracturas, reclutando células madres
mesenquimales de los tejidos circundantes hacia el foco de fracturas,
estimulando su proliferación y diferenciación en condrocitos y osteoblastos
fundamentalmente. Estos efectos están mediados por la unión de proteína
morfogenética ósea a receptores transmembrana de las células madres
mesenquimales, los osteoblastos y los condrocitos y por la posterior
activación de su sistema intracelulares (66) (67).

MATRIZ ÓSEA DESMINERALIZADA (MOD)

“Es un aloinjerto que se obtiene extrayendo el calcio y el fosfato del hueso de

cadáver, preservándose una estructura formada por colágeno tipo I y otras
proteínas no estructurales entre las que se encuentran las proteínas
morfogenéticas óseas (BMP). Aproximadamente existe un microgramo de
esta proteína por kilogramo de tejido óseo aunque la concentración varía
según el hueso del que se extrae y el procesamiento”. (67) (4)

CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Las plaquetas al ser activada tras la rotura de los vasos sanguíneos en el

foco de fracturas, secretan multitud de sustancias como transformante

(67).-Termaat MF, Den Boer FC, Patka P, Haaman HJ, Bone Morphogenetic Proteins. Development and clinical
efficacy in the treatment and bone defect. Bone joint. surg (Am).2005; 87A:1367, 78.

(4).- Campbell W.C, Cirugía Ortopédica y Traumatología. Decima primera edición (2008).Cap. 55- 56.Pag3071-
3077; 3126-3141

56
Beta (TGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)o el factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Estas sustancias,
denominadas osteopromotoras, pueden estimular la producción y
multiplicación de células en el foco de fracturas y la angiogénesis. Tienen un
efecto mitogénico, aumentando la proliferación de colonias de células
madres mesenquimales, pero no tienen la capacidad para inducir la
diferenciación de estas células en osteoblastos o condroblastos ni son
capaces de promover la formación de hueso heterotópico (67), (5).

ESTIMULACIÓN BIOLÓGICA. MENSAJEROS CELULARES Y PROTEINA

MORFOGENÉTICA (BM).

El foco de reparación ósea, se considera un gran inconveniente, ya que no

se conoce que células y en qué momento de la consolidación son más
refractarias al efecto osteogénico de la proteína morfogenética ósea (BMP).
Existen dudas de si el trasportador utilizado actualmente, colágeno tipo I, es
el más adecuado, o interfiere en la acción local de la proteína morfogenética
ósea (BMP). (68)

OSTEOINDUCCIÓN Y OSTEOCONDUCCIÓN

La capacidad osteogénica se define, como el estado no expresado y aún no

activado que tienen algunas células para diferenciarse en tejido óseo, por
contra, la determinación osteogénica es un estado activado pero aún no
expresado para diferenciarse en tejido óseo. La osteoconducción es el
proceso de extensión de la reparación ósea a partir de células del lecho del
huésped con capacidad osteogénica (células osteoprogenitoras

57
determinadas DOPC) mientras que, la osteoinducción, consiste en el
reclutamiento de células mesenquimales indiferenciadas del tejido conectivo
con potencial osteogénico que tras ser inducidas se trasforman en células
osteoprogenitoras inducidas (IOPC). Ambos procesos facilitan la curación de
los defectos esqueléticos, mediante el aporte de injertos óseos.(69)

La osteoconducción es una función pasiva del injerto que actúa como

soporte sobre el que se deposita el hueso generado por el huésped. La
osteoinducción se caracteriza, por los factores derivados del injerto que
estimulan activamente la nueva actividad osteogénica. Desde el punto de
vista de los biomateriales, se considera osteoconductor aquel que sirve de
soporte facilitando el crecimiento óseo y osteoinductor aquel que estimula
una población celular a transformarse en osteoblastos. Mientras que la
hidroxiapatita posee capacidad osteoconductiva proporcionando un medio
adecuado para el crecimiento del hueso a partir de trabéculas existentes
previamente, la proteína morfogenética ósea (BMP) tiene potencial
osteoinductor (70).

Las células osteoprogenitoras determinadas, son células mesenquimales que

al proliferar en condiciones adecuadas van a dar lugar al tejido óseo. Estas
son las células de la capa profunda del periostio (cambium periostico) y la
responsable de la osteogenesis reparativa inicial del callo de fractura. El
estroma de la médula ósea tiene como función dar un soporte estructural y
funcional de las células hematopoyéticas. (71)

Las células osteoprogenitoras inducidas son células mesenquimales de

áreas extramedulares (músculo, timo, bazo) capaces de producir hueso
cuando son inducidas a ellos por otros tejidos o sustancias inductoras. Estas
son las que proliferan en el mesénquima perifracturario y el músculo, van a
contribuir a la masa fundamental del callo periostal de tipo
condroblástico. (72)

58
METODOS DE PURIFICACIÓN

La primera evidencia de que la proteína morfogenética ósea (BMP) podría

aislarse surgió al conseguir que se liberara de la matriz ósea insoluble o
matriz gelatinosa, separándose de esta por coprecipitación con fosfato de
calcio. Bajo ciertas condiciones la proteína morfogenética ósea (BMP) puede
encontrarse en los tres compartimientos del hueso: células, matriz
extracelular y mineral. La conversión de la matriz ósea en gelatina, a baja
temperatura facilita la liberación de I3MP “in vivo” y la extracción química o
aislamiento “in vitro”. (73)

Puesto que la proteína morfogenética (BM) es colagenasa resistente, se

produce la liberación de la gelatina de la matriz ósea, junto a otras proteínas
no colágenas y los productos de degradación del colágeno. (74)

La proteína morfogenética (BM), se encuentra estrechamente unida a la

hidroxiapatita pero se disocia con una solución tampón consistente
únicamente en ión fosfato a una concentración en el rango de 0.18 a 0.2M.
Esta disociación es tan consistente que la proteína morfogenética (BM)
puede liberarse a partir de la solución mediante un método en serie y
entonces es separada de la hidroxiapatita mediante la descalcificación en un
saco de diálisis primero contra HCI 0.IN y después contra agua. La proteína
morfogenética ósea (BMP) es ligeramente soluble en HCI 002N y
prácticamente insoluble en HCI 0.6N con ninguna pérdida de actividad
biológica. (75)

TEORIA MORFOGENÉTICA ÓSEA

Para que se lleve a cabo la morfogénesis ósea se presentan varios factores

esenciales para la regeneración ósea, existe una asociación tejido óseo

59
médula-ósea que promueve los intercambios bioquímicos entre la matriz del
tejido óseo y el estroma de la médula ósea, estos factores que influyen son el
índice de actividad metabólica relacionado con la especie, la edad, los
factores de crecimiento angiogénicos, el factor de crecimiento derivados de
los macrófagos, otros factores de crecimientos polipeptídicos e interacciones
indefinidas de procesos locales, regionales y sistémicos.(76)

Las células tienen una codificación genética para diferenciarse en células

óseas, interacciones entre el sustrato inductor y las células al inducir y por
ultimo pero no menos importante es el medio ambiente favorable en que se
incluyan todos los requerimientos metabólicos, endocrinos, nutricionales y
minerales para el desarrollo del producto celular especializado.(77)

El principio de inducción ósea significa más de un fenómeno en el desarrollo

celular. No solo estimula la diferenciación de células mesenquimales
competentes en condroblastos, osteoblastos y osteocitos, sino que también
organiza, de manera simultánea, las células especializadas en un órgano u
osículo relleno de células funcionantes de la médula ósea. (78)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA

PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA

Coulson en 1983, basándose en el hecho de que el metabolismo es

diferente dependiendo de las especies evaluó una serie de parámetros
(frecuencia cardiaca, flujo sanguíneo, índice metabólico basal, frecuencia
respiratoria y temperatura) que en conjunto forman el índice de actividad
metabólica (MAI). (79)

60
CAPITULO III

61
 CAPITULO III

RECORRIDO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio de campo, de tipo experimental, descriptivo,

prospectivo y transversal, en el Hospital Coromoto de Maracaibo, del Estado
Zulia en el periodo comprendido entre enero del 2010 a diciembre del 2013,
donde la atención estuvo focalizada en el objeto de estudio, el uso de la
Proteína Morfogenética Ósea (BMP) como inductor de la consolidación ósea
en pacientes con pseudoartrosis y/o consolidación viciosa de huesos largos.

Tamayo (1998), describe el diseño de campo y se refiere a” los datos que

se recogen directamente de la realidad, por lo cual los denominados
primarios, su valor radica en que permiten cerciorarse de las verdaderas
condiciones en que se han obtenido los datos, lo cual facilita su revisión o
modificación en caso de surgir dudas” (5). De igual manera Tamayo (1998)
refiere que la investigación de tipo experimental podría definirse como “la
investigación que se realiza manejando deliberadamente variables” (5).Así
mismo, Tamayo (1998) afirma que los estudios prospectivos se inician con la
observación de ciertas causas presumibles y avanzan longitudinalmente en
el tiempo a fin de observar sus consecuencias. (5)

Por otro lado, Tamayo (2001) manifiesta que “las investigaciones de tipo
descriptiva van más allá de la exploración y con las cuales se pueden medir

(5). Tamayo M; Proceso de la Investigación .Metodología de la Investigación Científica. Editorial Limosa DF México
(1998).

62
las variables que intervienen en el estudio, las características”, entre otras
(6).También es transversal porque implica la recolección de datos en más de
un tiempo (Fernández, 2005). (7).

Para la presente investigación se tomó como población de estudio todos los

pacientes mayores de 30 a 55 años de edad, de ambos sexos que acudieron
a la consulta de cirugía ortopédica y traumatología del Hospital Coromoto de
Maracaibo, entre enero del 2010 y diciembre del 2013,con diagnóstico de
pseudoartrosis de huesos largos y/o consolidación viciosa, presentando o no
antecedentes de reducción cruenta más osteosíntesis fallida en una o más
oportunidades que fueron llevados a nueva corrección quirúrgica
aplicándoles proteína morfogenética ósea (BMP) como método de inducción,
cumpliendo con los criterios de inclusión.

Para el cálculo de la muestra se tomó como referencia el número de

pacientes que asisten a la consulta de cirugía ortopédica y traumatología que
presentaron diagnóstico de pseudoartrosis y/o consolidación viciosa de
huesos largos, que en total de acuerdo a las cifras comprendidas entre el
año 2010 y 2013 ascendió a 40 pacientes, que ameritaron reducción cruenta
más osteosíntesis y colocación de proteína morfogenética ósea (BMP).

Se descartó los que no se les coloco esta proteína como medio de injerto
por no tratarse de nuestra población objeto de estudio; usando el software
EPISET V 1.0 con los siguientes parámetros: nivel de confianza 1- alfa de
0,95, proporción esperada de 0,04 y nivel del estimativo de 0,05 arrojó un
número de muestra total para nuestro estudio de 40 pacientes para poder
obtener conclusiones válidas.

(6).-Tamayo M, Procesos de la investigación. Metodología de la Investigación científica. 2da Edición Limosa, Willy.
DF México (2001).

63
Siendo a la vez una muestra de tipo probabilística, usando para su cálculo la
Fórmula de Sierra Bravo (Tamayo, 1998) empleando como error de muestreo
de 4%.

Se tomaron como criterios de inclusión los siguientes parámetros; Pacientes

de ambos sexo en edad comprendida de 30 años a 55 años, de igual manera
aquellos con antecedentes de fracturas y osteosíntesis fallida por lo menos
en una oportunidad diagnosticados como pseudoartrosis atrófica y/o
consolidaciones viciosas y en los que se utilizó proteína morfogenética ósea
(BMP) como parte del tratamiento quirúrgico.

Entre los criterios de exclusión que se tomaron en cuenta; Pacientes con

diagnóstico de infecciones y con patologías de base asociada. El método
utilizado para valorar estos pacientes, fue a través de la consulta del
Servicio de Cirugía Ortopédica del Hospital Coromoto de Maracaibo.

A todos aquellos que presentaron antecedentes de reducciones cruentas

más osteosíntesis en huesos largos fallidas o diagnosticadas con
pseudoartrosis y/o consolidaciones viciosas, se les realizó una historia
médica ortopédica, evaluación física e imágenes radiológicas actualizadas;
para recolectar datos como fuente de información se utilizaron las historias
clínica anteriores solicitadas al departamento de archivo médico del Hospital
Coromoto de Maracaibo de los pacientes operados en las fechas
correspondientes a la investigación ,así como informes médicos detallados
de aquellos pacientes provenientes de otras instituciones ,igualmente se
solicitó el registro de morbilidad de los pacientes intervenido quirúrgicamente
durante el tiempo correspondiente al estudio suministrado por la coordinación
del área quirúrgica de esta institución de salud.

64
A partir de la planificación de los casos se valora los pacientes con esas
condiciones, se solicitan exámenes de laboratorio de rutina (hematología
completa, glicemia, urea y creatina, tiempos de coagulación, HIV Y VDRL,
exámenes de orina, colesterol y triglicéridos).Se solicitaron estudios de
imágenes (Rayos X anteroposterior y lateral tamaño real o panorámica del
miembro afectado así como del miembro contralateral ), se indicó estudio
tomográfico en los casos que lo ameritaron , evaluación preoperatoria,
planificación o planing a través de las plantillas para la determinación del
material de osteosíntesis apropiado para la cirugía y la proteína
morfogenética ósea (BMP).

Posterior a la cirugía durante el periodo de recuperación se procedió al

seguimiento y evaluación periódica de paciente, permitiendo la recolección
de datos, para ello se elaboró un instrumento tipo test, donde se registraron
los siguientes parámetros: datos personales, demográficos (edad, sexo),
antecedentes personales (si presentó traumatismo, fracturas previas,
intervenciones anteriores o algún tipo de complicación), así mismo se analizó
la localización más frecuente de las pseudoartrosis y/o la consolidación
viciosa con respecto al segmento anatómico involucrado, si se presentaron
en su primera oportunidad como fracturas abiertas o cerradas, se observó y
evaluó el tiempo de consolidación posterior al procedimiento, así como el
tiempo de rehabilitación.

Durante este periodo se evidencio cambios importantes y favorables en el

proceso regeneración y consolidación ósea, confirmada con controles
radiológicos periódicos, por otra parte se aplicó para el estudio y medición de
la fuerza muscular y arcos de movilidad de los miembros afectados, la Escala
MRC (“Medical Research Council”), la escala de Oxford y de Robert
Lovett/Kendal, las cuales se miden en grados. A cada paciente se informó
sobre los objetivos y alcances de esta investigación, para tal efecto se

65
entregó la información escrita donde se requirió el consentimiento para su
inclusión en el mismo, igualmente se aclaró las dudas que presentaron al
respecto y se respondieron todas la preguntas que realizaron.

Se utilizó un análisis de frecuencia para mostrar los resultados que así lo

ameritaron mediante la técnica de test de student y para realizar las
comparaciones de los indicadores de las variables. Los resultados del
presente trabajo se expresan en valores absolutos y/o porcentajes, promedio
y desviación estándar, a través de gráficos y tablas.

En relación al tratamiento estadístico de los datos recolectados, (Chávez

2006)(8) indica que “la tabulación de datos es una técnica que emplea el
investigador para procesar la información recolectada, la cual permite lograr
la organización de los datos relativos a una variable, indicadores e ítem”.
Por tanto, requiere la realización de un proceso sistemático y cuidadoso en
relación con el traslado de las respuestas emitidas por cada sujeto de la
muestra a una tabla de tabulación. Para proceder al análisis de los datos, se
realizó la tabulación de los mismos con el empleo de tablas de doble entrada.
Dentro de estas tablas se asentaron los códigos de las variables observadas
durante la revisión de las historias clínicas, controles radiológicos
observación durante el postquirúrgico y comportamiento del paciente.

En esta investigación, una vez recogida la información, se procedió a la

organización, codificación, tratamiento estadístico y análisis de los datos. Las
mismas son técnicas que usualmente se emplean en una investigación
descriptiva para llegar a la interpretación definitiva de los resultados.

(8).-Chávez Aliso, Nilda. (2007). Introducción a la investigación educativa. Venezuela: Editorial La columna. p.162.

66
Se utilizó la estadística descriptiva, la cual consiste en el cálculo de las
distribuciones de frecuencias absolutas (fa) y relativas (fr), así como de las
medidas de tendencia central y de dispersión de las respuestas y
evaluaciones arrojadas por la población de estudio, orientado a la
consecución de los resultados que darán solución al planteamiento del
problema. El mismo se calculó a partir de las puntuaciones una vez
obtenidas en la muestra.

67
 CUADROS COMPARATIVOS DE LAS VARIABLES

TABLA N° 1

COMPORTAMIENTO SEGÚN EDAD Y SEXO DE LOS PACIENTES CON

DIAGNOSTICOS DE PSEUDOARTROSIS Y/O CONSOLIDACIÓN VICIOSA DE
HUESOS LARGOS QUE SE LES APLICÓ PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA
(BMP) COMO METODO DE INDUCCIÓN.
SEXO FEMENINO MASCULINO
G.E PACIENTE % PACIENTE % TOTAL %

I (30 - 35) 5 12,50 10 25,00 15 37,5

II (36 - 40) 4 10,00 8 20,00 12 30

III (41 - 45) 3 7,50 4 10,00 7 17,5

IV (46 - 55) 2 5,00 4 10,00 6 15

TOTAL 14 35,00 26 65,00 40 100,00

RESULTADOS:

Del total de pacientes estudiados con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica

y/o consolidación viciosa de huesos largos que se les aplicó proteína
morfogenética ósea como método de inducción durante la corrección
quirúrgica se obtuvo el siguiente resultado: 15 pacientes en edades
comprendidas entre (30-35) años representaban el 37% siendo la población
más predominante según la edad. Con respecto al sexo resulto más
predominante el masculino con un total de 26 pacientes que representaban
el 65% en comparación con el sexo femenino con un total de 14 pacientes
que representaban el 35%.

68
TABLA N° 2

LOCALIZACIÓN SEGÚN EL SEGMENTO ANATÓMICO DE LA

PSEUDOARTROSIS Y/O LA CONSOLIDACIÓN VICIOSA EN PACIENTES
QUE SE LES APLICÓ PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP)
COMO METODO DE INDUCCIÓN ÓSEA.

GRAFICO No 2

RESULTADOS:

Del total de pacientes con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica y/o

consolidación viciosa de huesos largos a los que se le aplicó Proteína
Morfogenética Ósea (BMP) como método de inducción durante la corrección
quirúrgica, encontramos que el segmento óseo más frecuente resulto ser la
tibia con un total de 17 pacientes que representaba el 45% y el nivel del
segmento óseo resulto ser el tercio distal de la tibia con un total de 9 casos
que representaba un 22,50%.

69
TABLA N° 3

TIPOS DE FRACTURAS A LAS QUE SE LE APLICÓ PROTEÍNA

MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) COMO METODO DE INDUCCIÓN DE LA
CONSOLIDACIÓNOSEA

TIPO DE FRACTURA ABIERTA CERRADA

HUESO PACIENTE % PACIENTE % TOTAL %

FIBRA 10 25,00 7 17,50 17 42,50

FEMUR 1 2,50 4 10,00 5 12,50

HUMERO 2 5,00 7 17,50 9 22,50

CUBITO 1 2,50 1 2,50 2 5,00

RADIO 3 7,50 4 10,00 7 17,50

TOTAL 17 42,50 23 57,50 40 100

GRAFICO No 3

RESULTADOS

Del total de pacientes con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica y/o

consolidación viciosa que se les aplicó Proteína Morfogenética Ósea
(BMP)como método de inducción durante la corrección quirúrgica
encontramos que la tibia resulto ser el segmento óseo más afectado con un
total de 17 pacientes que representaban un 42% , el tipo de fractura más
predominante fue la fractura cerrada con un total de 23 casos para un
57,50% en comparación con la fractura abierta que presentaba 17 casos
para un 42%.

70
TABLA N° 4

TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN DEL SEGMENTO ÓSEO ANATÓMICO CON LA

APLICACIÓN DE PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA COMO METODO DE
INDUCCIÓN.

TIEMPO DE EVLUACIÓN 6 - 8 SEMANAS 8 - 12 SEMANAS 12 - 16 SEMANAS MAS DE 16 SEMANAS TOTAL

HUESO PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE %

TIBIA 0 - 4 10,00 8 20,00 5 12,50 17 42,50

FEMUR 0 - 3 7,50 1 2,50 1 2,50 5 12,50

HUMERO 7 17,50 2 5,00 0 - 0 - 9 22,50

CUBITO 2 5,00 0 - 0 - 0 - 2 5,00

RADIO 7 17,50 0 - 0 - 0 - 7 17,50

TOTAL 16 40,00 9 22,50 9 22,50 6 15,00 40 100,00

GRAFICO N°4

RESULTADOS

Del total de pacientes con diagnóstico de pseudoartrosis atróficas y/o

consolidación viciosa que se le aplicó Proteína Morfogenética Ósea (BMP)
como método de inducción durante la corrección quirúrgica encontramos:
que en relación con el tiempo de consolidación de los segmentos óseos
involucrados el humero y el radio obtuvieron mejor y más rápida respuesta
de consolidación con un total de 7 casos para cada uno que representaba el
17,5% ,mientras que de 6-8 semanas resultó ser el tiempo donde se observó
mayor signo de consolidación con 16 pacientes para un 40%.

71
TABLA N° 5

APOYO EN MIEMBROS INFERIORES Y MOVILIZACIÓN EN LOS MIEMBROS

SUPERIORES DE LOS SEGMENTOS ÓSEOS A LOS QUE SE LE APLICÓ
PROTEÍNA MORFOGENÉTICA.

TIEMPO DE EVALUACIÓN 4 - 6 SEMANAS 6 - 8 SEMANAS 8 - 10 SEMANAS MAS DE 10 SEMANAS TOTAL

HUESO PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE %

TIBIA 0 - 11 27,50 6 15,00 0 - 17 42,50

FEMUR 0 - 3 7,50 2 5,00 0 - 5 12,50

HUMERO 6 15,00 3 7,50 0 - 0 - 9 22,50

CUBITO 2 5,00 0 - 0 - 0 - 2 5,00

RADIO 7 17,50 0 - 0 - 0 - 7 17,50

TOTAL 15 37,50 17 42,50 8 20,00 0 - 40 100,00

RESULTADOS:

Del total de pacientes con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica y/o

consolidación viciosa, que se les aplico Proteína Morfogenética Osea (BMP)
como método de inducción durante la corrección quirúrgica, observamos
que un total de 17 pacientes que representaban el (42,50%) se les indico
apoyo en miembros inferiores y movilidad activa y pasiva en miembros
inferiores a las (6-8) semanas, siendo la tibia el segmento óseo con mayor
prevalencia en este periodo con un total de 11 pacientes para un (27,50%).

72
TABLA N° 6
ARCOS DE MOVILIDAD EVALUADOS DEL SEGMENTO ANATÓMICO AFECTADO A
LOS QUE SE LES APLICÓ PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) COMO METODO
DE INDUCCIÓN

TIEMPO DE EVALUACÍON 2 - 4 SEMANAS 4- 6 SEMANAS 6 - 8 SEMANAS TOTAL

ARCOS DE MOVILIDAD PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE %

NULOS 2 5,00 0 - 0 - 2 5,00

INCOMPLETA 10 25,00 2 5,00 0 - 12 30,00

COMPLETA 18 45,00 6 15,00 2 5,00 26 65,00

TOTAL 30 75,00 8 20,00 2 5,00 40 100,00

GRAFICO N° 6

RESULTADOS:

Del total de pacientes con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica y/o

consolidación viciosa que se le aplico Proteína Morfogenética ósea (BMP)
como método de inducción durante la corrección quirúrgica, se evaluó los
arcos de movilidad de los segmentos anatómicos involucrados en relación al
tiempo de evolución del postquirúrgico y se obtuvo como resultado que 30
pacientes que representaban el (75 %) fueron evaluados y se observó que
18 pacientes presentaban arco de movilidad completo para un (45%) en un
periodo de (2-4 semanas);mientras que 8 pacientes el (20%) fueron
evaluados a las 4-6 semanas donde se observó que 6 de estos
pacientes(15%) presentaron arco de movilidad completo y un total de 2
pacientes (5%) y se obtuvo respuesta completa de los arcos de movilidad en
esos 2 pacientes que representaron un (5%) del total de los casos .

73
TABLA N° 7
EVALUACIÓN DE LA FUERZA Y FUNCIÓN MUSCULAR DEL SEGMENTO ANATÓMICO
AL QUE SE LE APLICÓ PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) COMO METODO
DE INDUCCIÓN.

TIEMPO DE EVALUACION 2 - 4 SEMANAS 4 - 6 SEMANAS 6 - 8 SEMANAS 8 -10 SEMANAS MAS DE 10 SEMANAS TOTAL
GRADUACIONES MUSCULARES PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE %

5 NORMAL 6 15,00 2 5,00 1 2,50 1 2,50 0 - 10 25,00

4 BUENA 10 25,00 2 5,00 2 5,00 1 2,50 0 - 15 37,50

3 ACEPTABLE 8 20,00 2 5,00 0 - 0 - 0 - 10 25,00

2 POBRE 2 5,00 1 2,50 0 - 0 - 0 - 3 7,50

1 INDICIOS 1 2,50 0 - 0 - 0 - 0 - 1 2,50

0 NULO 1 2,50 0 - 0 - 0 - 0 - 1 2,50

TOTAL 28 70,00 7 17,50 3 7,50 2 5,00 0 - 40 100,00

GRAFICO N° 7

RESULTADOS:

Del total de pacientes evaluados, con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica

y/o consolidación viciosa que se les aplicó Proteína Morfogenética ósea
(BMP), como método de inducción durante la corrección quirúrgica ,se
evaluó la fuerza y función muscular tomando como variable el tiempo de
evolución del postquirúrgico y la graduación muscular ,donde se obtuvo un
número mayor de paciente un total de 28 (70%)evaluado en un periodo de
2-4 semana ,observando una respuesta buena en 10 de ellos(25 %);una
respuesta normal en 6 pacientes (15%) y una respuesta aceptable en 8
pacientes para un 20% siendo en este periodo donde se observó mejor
respuesta.

74
TABLA N° 8
TIEMPO DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES QUE SE LES COLOCÓ PROTEÍNA
MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) COMO METODO DE INDUCCIÓN.

TIEMPO DE EVALUACIÓN 6 - 8 SEMANAS 8 - 12 SEMANAS 12 - 16 SEMANAS MAS DE 16 SEMANAS TOTAL

HUESO PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE % PACIENTE %

TIBIA 0 - 4 10,00 10 25,00 3 7,50 17 42,50

FEMUR 0 - 3 7,50 1 2,50 1 2,50 5 12,50

HUMERO 7 17,50 2 5,00 0 - 0 - 9 22,50

CUBITO 2 5,00 0 - 0 - 0 - 2 5,00

RADIO 7 17,50 0 - 0 - 0 - 7 17,50

TOTAL 16 40,00 9 22,50 11 27,50 4 10,00 40 100,00

GRAFICO No. 8
TIEMPO DE REHABILITACIÓN EN PACIENTES QUE SE LE COLOCÓ
PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSEA (BMP) COMO METODO DE
INDUCCIÓN

RADIO
17,50%
6-8 SEM 8-10 SEM
CUBITO TIBIA
5% 10%
6-8 SEM 42,50%

6-8 SEM
8-10 SEM
7,5%
HUMERO
22,50% FEMUR
12,50%

RESULTADOS

Del total de paciente evaluados en el postquirúrgico con diagnóstico de

pseudoartrosis atróficas y/o consolidación viciosa de huesos largos ,a los que
se les aplicó Proteína Morfogenética ósea (BMP) y se observó que un total
de 16 pacientes (40%) fueron rehabilitado en un periodo corto de 6-8
semanas, un total de 9 pacientes (22.50%),fueron rehabilitado en un periodo
de 8-12 semanas ,11 pacientes (27,50%) fueron rehabilitado en un periodo
de 12-16 semanas y un total de 4 pacientes (10%) se rehabilitaron en un
periodo de más de 16 semanas.

75
 CONCLUSIONES

1.-La aplicación de esta política pública de salud, asociada a la ciencia y

tecnología, se presentaba en una fase de cambio de una sociedad
totalmente debilitada por las políticas anacrónicas de los gobiernos de
turnos, pero que actualmente gracias al fortalecimiento de las políticas
públicas nacionales ,va hacia la formación de una nueva sociedad , donde la
gran mayoría de sus miembros se muestran comprometidos e interesados
por establecer un país con ganas de desarrollarse totalmente saludables.

2.-Estamos construyendo una nueva patria, en donde mostramos interés y

compromiso por educar, fomentando la prevención y promoviendo salud, con
un desarrollo económico que garantice la sustentabilidad e igualdad de
nuestra sociedad. Estos cambios son grandes retos para afianzar la política
revolucionaria de nuestra patria.

3.-Unos de los objetivos principales del plan de la nación , es la construcción

de una estructura social incluyente productiva donde todos vivamos en
similares condiciones, brindando atención integral, fortaleciendo los servicios
de salud oportuna y gratuita, garantizando el bienestar social e igualdad para
todos los venezolanos.

4.-Debido a la alta incidencia de accidentes automovilísticos y sobre todo el

repunte de accidentes en motocicletas notamos con preocupación, que un
gran número de estos pacientes acuden a nuestra consulta de cirugía
ortopédica y traumatología del hospital Coromoto de Maracaibo, con cirugías
previas por alguna fractura de huesos largos, que terminaron en fracasos por
múltiples complicaciones, pero sobre todo por una muy importante como la
pseudoartrosis y/o consolidación viciosa.

76
5.-Se tomó como población de muestra, un grupo selectivo de 40 pacientes,
de ambos sexos con edades comprendidas entre los 30 y 55 años , algunos
con diagnóstico de pseudoartrosis atrófica de huesos largos fueron llevados
nuevamente a cirugía, donde se le retira el material de osteosíntesis fallido,
se realiza una cura de pseudoartrosis y corrección quirúrgica del defecto
óseo, con nueva colocación de material de osteosíntesis y otros con
diagnóstico de consolidación viciosa, se les realizó osteotomía correctora y
colocación de material de osteosíntesis por primera vez, reforzando la
consolidación de estas estructuras óseas con el aporte de la proteína
morfogenética ósea (BMP) que es un aloinjerto de tipo sintético donde se
llegó a observar una rápida consolidación ósea , sin fracaso de la cirugía por
aflojamiento del material o rechazo del mismo durante el tiempo de
consolidación de la fractura .

6.-Este estudio nos permitió, demostrar las propiedades y cualidades de la

proteína morfogenética ósea (BMP) como inductor en el proceso de
consolidación ósea, en los pacientes con pseudoartrosis y/o consolidaciones
viciosas de huesos largos; con el objeto de analizar el proceso de
consolidación en los casos estudiados y determinar la conducta a seguir en
la situación clínica del paciente, durante el transquirúrgico y postquirúrgico,
disminuyendo de alguna forma el índice de fracaso de las cirugías y el
porcentaje de pacientes con este diagnóstico durante el periodo en que se
realizó el estudio entre enero del 2010 y diciembre del 2013.

7.-Con los resultados finales de la investigación, se valoraron criterios

clínicos y radiológicos y se obtuvo las siguientes conclusiones:
• Consolidaron sin dificultad.
• Presentaron complicaciones mínimas resueltas durante el seguimiento
que no influyeron en los resultados.

77
• No fueron necesarias otras intervenciones después de la utilización de la
proteína morfogenética ósea (BMP).
• No presentaron deformidades asociadas.
• Conservaron buena función del miembro.
• No se presentaron aflojamiento ni rechazo de material en el tiempo de
evaluación

 Recuperación de los arcos de movilidad de los miembros anatómicos

afectados completos y en menos tiempo de evolución postquirúrgico.
 Rehabilitación precoz del individuo, debido a la mejoría clínica temprana,
signos de consolidación radiológica evidente que permitió pronta
deambulación, apoyo y movilidad del miembro afectado su rápida
reinserción a su vida diaria laboral.

78
 RECOMENDACIONES

1.-Debe transmitirse a través de charlas informativas, participativas y

directas en las comunidades, escuelas e instituciones universitarias sobre la
prevención de los accidentes automovilísticos y sobre todo en motocicletas,
ya que se ha visto un repunte en la incidencia de estos en los últimos años
sobre todo en la población joven. Conllevando a lesiones y fracturas
complejas de miembros superiores e inferiores provocando cronicidad de la
patología y encamamiento prolongados persona en edades productivas
laborales.

3.-El ministerio de transporte y comunicaciones y el instituto de tránsito

terrestre debe transmitir de manera directa e indirecta la importancia del
cumplimiento, de las normas y leyes de tránsito vehicular y sobre todo de
motocicletas, haciendo cumplir firmemente el decreto que prohíbe la libre
circulación de este tipo de vehículos después de las 7 de la noche ya que
se ha notado el desconocimiento y desacato de ellas por los usuarios de
este medio de transporte esto permitiría disminuir los accidentes de este tipo.

4.- Tomando en consideración que muchos de estos accidentes producen

fracturas de alta energía, sobre todo de huesos largos y que para su
recuperación y tratamiento quirúrgico necesitan de material de osteosíntesis,
que no son fabricados en nuestro país, se requiere el apoyo del gobierno
mediante el ministerio de ciencia y tecnología conjuntamente con el
ministerio de salud, para que se planifique la fabricación de este tipo de
material de síntesis mediante el entrenamiento de personal en exterior.

5.-Es necesario que la política de producción de material biomédico se

desarrolle de forma amplia, permitiendo la fabricación de algunos productos

79
médicos, como por ejemplo la proteína morfogenética ósea (BMP), que es un
tipo de aloinjerto sintético que se utiliza como osteoinductor en el tratamiento
de la pseudoartrosis de huesos largos.

6.-Con la presente investigación: Uso de Proteína Morfogenética Ósea

(BMP) en pseudoartrosis y consolidación viciosa de huesos largos; se busca
despertar el interés a nivel de los entes gubernamentales como el misterio
de ciencia y tecnología y sobre todo funda Ayacucho, a través de su
programa de becas en el exterior, que permite el mejoramiento profesional
mediante la formación de especialistas en determinada áreas sobre todo de
la salud, por lo tanto se establecería entrenamiento del personal médico
sobre todo en trauma de alta energía, en vista que para que se produzca la
mayoría de las veces estos tipos de fracturas se requiere un traumatismo de
gran magnitud.

Esto sería posible mediante los cursos y entrenamientos AO en México

específicamente, que permite el manejo de las técnicas y conocimiento del
material de osteosíntesis en estos tipos de pacientes, por otra parte fomentar
la preparación científica y de investigación de personal venezolano que sean
capaces de desarrollar y producir este tipo de proteína o aloinjerto (Proteína
Morfogenética Ósea BMP),para su fácil utilización y adquisición en el país y
de esta manera solventar los paciente con complicaciones de este tipo y
poder aplicar esta técnica en los centros hospitalario y centro diagnostico
integrales que posean servicio de ortopedia y traumatología y poder contar
con profesionales debidamente entrenado y con conocimientos al respecto.

7.-La distribución adecuada por parte del ministerio de salud a todas las
instituciones hospitalarias del país del material de osteosíntesis y la proteína
morfogenética ósea (BMP), que permitirán el tratamiento adecuado sin costo
a todo aquellos pacientes que lo requieran, así se evitaría el colapso de
algunos centros de salud.

80
8.-Es importante los controles radiológicos periódico evaluar el periodo de
consolidación según el tiempo.

9.- Recomendaciones al paciente; apoyo de los miembros inferiores de 8 a

12 semanas y movilización cuando se trata de los miembros superiores para
recuperación precoz de los arcos de movilidad y evitar rigidez articular.

10.-Se recomienda rehabilitación al observar signos de consolidación en los

segmentos óseos afectados

81
ANEXO

82
FACTORES PREDICTIVOS SOBRE EL USO DE PROTEÍNA MORFOGENÉTICA
ÓSEA (BMP) EN PSEUDOARTROSIS Y/O CONSOLIDACION VICIOSA DE
HUESOS LARGOS HOSPITAL COROMOTO ENERO 2010-DICIEMBRE 2013.

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

No DE HISTORIA:
Nombre del paciente: Edad: Sexo:

Diagnóstico:

Tiempo de evolución:

VARIABLES A CONSIDERAR

Antecedentes:
Segmento Óseo Involucrado :

Tibia ( )

Fémur ( )

Humero ( )

Cubito ( )

Radio ( )

Tipos de Fracturas:

Abierta ( )

Cerrada ( )

83
Tiempo de consolidación:

6-8 Semanas. ( )

8-12 Semanas ( )

12-16 Semanas ( )

Más de 16 Semanas. ( )

Tiempo de Apoyo:

6-8 Semanas ( )

8-12 Semanas. ( )

12-16 Semanas. ( )

Más de 16 Semanas. ( )

Evaluación de los Arcos de Movilidad:

Nulos. ( )

Incompleto. ( )

Completo. ( )

84
Evaluación de la Fuerza Muscular:

Normal (5) ( )

Buena (4) ( )

Aceptable (3) ( )

Pobre (2) ( )

Indicios (1) ( )

Nulos (0) ( )

Tiempo de Rehabilitación:

6 Semanas ( )

8-12 Semanas ( )

12-16 Semanas ( )

Más de 16 Semanas ( )

85
Resultados Obtenidos

Buenos ( )

Regulares ( )

Malos ( )

Observación:

86
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo__________________________. Portador (a) de la C.I.:______________

comunico, que estoy dispuesto participar y colaborar con la investigación

garantizando que toda la información que brinde será utilizado como objeto
investigativo .Sin en el transcurso de la misma considero oportuno retirarme
deseo se me conceda la posibilidad de hacerlo sin que eso implique

Sanción o medidas represivas contra el mismo.

Para que conste mi libre voluntad firmo la presente el día _____ del mes______

Año 20._____

____________________ ____________________

Firma del paciente Firma del médico

87
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