Evaluación

ARTíCULOdel desempeño profesional con Mini-CEX / Alberto Alves De Lima y Cees Van Der Vleuten
especial 531

Mini-CEX: una herramienta que integra la observación directa

y la devolución constructiva para la evaluación del desempeño
profesional
Mini-CEX: A Method Integrating Direct Observation and Constructive Feedback
for Assessing Professional Performance

ALBERTO ALVES DE LIMAMTSAC, 1, CEES VAN DER VLEUTEN2

Dirección para separatas: RESUMEN

Dr. Alberto E. Alves de Lima
Instituto Cardiovascular de El mini-CEX (mini clinical evaluation exercise) es un instrumento de evaluación del desem-
Buenos Aires peño profesional a través de la observación directa del residente mientras participa de un
Blanco Encalada 1543 encuentro con un paciente, la valoración de una serie de habilidades y destrezas clínicas con
(1428) Ciudad Autónoma de posterior provisión de feedback o devolución en su ámbito de trabajo. Se centra en una serie de
Buenos Aires habilidades que el residente debe demostrar durante el encuentro con un paciente y requiere
e-mail: aealvesdelima@icba.com.ar
que el docente documente ese desempeño en seis competencias. Es fácil de aplicar por los
docentes porque se integra bien a la rutina del día a día en los diferentes escenarios clínicos.
El tiempo estimado de esta interacción no debe superar los 20 minutos y debe repetirse al
menos 8 veces al año con cada residente por diferentes docentes.
Es de vital importancia que los docentes definan de antemano qué competencias se van a
evaluar y cuáles son los estándares de desempeño mínimo que deberán alcanzar los residentes.
La confección de una base de datos con la información de los formularios completados nos
permitirá monitorizar el proceso de evaluación y efectuar las medidas correctivas pertinentes.
Rev Argent Cardiol 2011;79:531-536.

Palabras clave > Mini-CEX - Observación directa - Devolución constructiva - Feedback - Residentes - Evaluación

INTRODUCCIÓN El desempeño profesional es multidimensional, es

decir que el contacto con los pacientes obliga al mé-
El mini-CEX (mini clinical evaluation exercise) es un
instrumento de evaluación del desempeño profesional a dico a integrar y desempeñar de manera organizada
través de la observación directa del residente mientras diferentes habilidades y destrezas clínicas, como la
participa de un encuentro con un paciente, la valora- conducción de la entrevista clínica, el examen físico,
ción de una serie de habilidades y destrezas clínicas el criterio clínico, el profesionalismo o la educación y
con posterior provisión de feedback o devolución en el consejo al paciente.
su ámbito de trabajo. Antes de entrar en detalle en el El desempeño profesional está fuertemente influido
instrumento es necesario aclarar tres conceptos de la por el contexto. La competencia demostrada en un con-
definición de mini-CEX: desempeño profesional, ob- texto determinado (unidad coronaria) no garantiza en
servación directa y feedback o devolución constructiva. forma automática un desempeño satisfactorio en otro
contexto (ambulatorio). Esto se conoce como la espe-
cificidad de contenido del desempeño profesional. Ello
Desempeño profesional
implica que si se quiere inferir conclusiones generales
El desempeño profesional competente se define como el sobre la competencia de un residente es necesario llevar
grado en que un individuo puede usar sus conocimien- adelante evaluaciones a través de diferentes contextos
tos, habilidades y el criterio asociado con su profesión y escenarios y en diferentes casos.
para llevar adelante eficientemente en diferentes es- Miller (Figura 1) ilustra claramente en su modelo
cenarios los problemas de su práctica. (1) conceptual sobre el desempeño profesional lo que

MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1
Director de Docencia y Subjefe de Cardiología del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
MA, PhD. Professor of Education and Scientific Director of the Graduate School of Health Professions Education at Maastricht University
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Figura 1. Pirámide de Miller. Feedback o devolución constructiva

La devolución constructiva o feedback se define como el

acto de dar información a un residente describiendo su
desempeño en una situación clínica observada. Las cla-
ves que requiere la devolución para mejorar el desempe-
ño son: la observación de un evento, una apreciación por
parte del docente de ese desempeño, siempre de acuerdo
con un patrón o estándar previamente establecido y una
recomendación para mejorar. (5) El mayor impacto se
obtiene cuando el residente compara la devolución del
docente con su propio desempeño. La discordancia en-
tre el desempeño deseado y el realizado es un potente
generador de motivación y de aprendizaje profundo.
El propósito es guiar o mejorar futuros desempeños
alineados a los objetivos deseados. (6-8)

HISTORIA DEL MINI-CEX

En 1972, el American Board of Internal Medicine

el docente puede medir en términos de evaluación. (ABIM) decidió adoptar el Clinical Evaluation Exer-
(2) Miller conceptualiza el desempeño profesional cise (CEX). El CEX, muy utilizado en nuestro medio
como una pirámide: la base está compuesta por académico, en general a fines del año o como final de la
conocimiento fáctico. Un nivel más arriba, la habi- carrera de especialista, consiste en un examen oral al
lidad para usar el conocimiento en un contexto en lado de la cama del paciente. (9) En su forma tradicional,
particular, el “saber cómo” (know how), este último un docente observa al residente mientras éste efectúa
referido al razonamiento clínico y a la resolución de el interrogatorio, examina al paciente, presenta los
problemas. Un nivel más arriba, el “mostrar cómo” hallazgos y la estrategia diagnóstico-terapéutica corres-
(show how), que refleja la capacidad del individuo pondiente. Al final del proceso, el docente le transmite
de actuar apropiadamente en una situación prác- al residente una devolución de acuerdo con su desem-
tica y que describe el comportamiento de “manos peño. Todo el ejercicio dura alrededor de 2 horas. Como
a la obra” en una situación simulada o de práctica. método de evaluación, este tipo de examen tiene tres
Finalmente, el nivel superior se refiere al “hacer”, problemas centrales. Primero, el residente es evaluado
es decir, al desempeño real en una práctica habitual. sólo por un docente. Sabemos que existe una acentuada
Cuanto más alta se encuentre la habilidad evaluada discordancia entre los criterios de los docentes. (10-13)
en la pirámide, más auténtica clínicamente deberá Segundo, el residente es evaluado en base a un solo
ser la evaluación. Si los docentes desean evaluar a paciente. Sabemos que los problemas de los pacientes
los residentes en el nivel más alto de la pirámide de varían enormemente unos de otros. Desde el problema
Miller, necesitarán evaluar su desempeño habitual de la especificidad de contenido, el ser competente en un
en su práctica cotidiana. (3) caso no predice la competencia en otros. (9) Y tercero, el
hecho de que tenga una duración tan prolongada atenta
contra su aplicación.
Observación directa

La evaluación del desempeño profesional a través de la

Qué es el mini-CEX
observación directa del residente interactuando con el
paciente es una herramienta de incalculable valor de El mini-CEX se centra en una serie de habilidades que
aprendizaje. La observación directa aplicada en forma el residente debe demostrar durante el encuentro con
regular facilita, por un lado, el seguimiento longitu- un paciente y requiere que el docente documente ese
dinal del residente y, por el otro, permite corregir o desempeño en seis competencias. El mini-CEX es fácil
reforzar in situ e in vivo acciones o actitudes en su de aplicar por los docentes porque se integra bien a la
desempeño. (4, 5) rutina del día a día en los diferentes escenarios clínicos.
El docente vuelca los resultados de la observación El tiempo estimado de esta interacción no debe superar
del encuentro en un formulario y usualmente lo ca- los 20 minutos y debe ser repetido al menos 8 veces al
lifica a través de una escala numérica o una lista de año con cada residente por diferentes docentes. Un
cotejo. solo docente observa y evalúa a un residente mientras
Desafortunadamente, esto ocurre de forma infre- realiza una historia clínica y un examen físico a un
cuente e inapropiada. Los formularios de evaluación paciente internado o ambulatorio. Luego de solicitarle
al final de las rotaciones son completados en general al residente que realice un diagnóstico y que indique al
por docentes que no observaron directamente el paciente el tratamiento a seguir, el docente completa un
desempeño del residente. breve formulario de evaluación y le da una devolución al
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residente sobre su desempeño. Teniendo en cuenta que Hasta el momento se encuentran publicados varios
el encuentro es relativamente breve y que se lleva a cabo estudios que demostraron que el mini-CEX es una
naturalmente como parte del proceso de entrenamiento, herramienta válida, con niveles de reproducibilidad
es muy factible que cada residente pueda ser evaluado adecuados (sobre la base de al menos 8 encuentros al
en varias ocasiones por diferentes docentes durante el año evaluados por docentes diferentes), con impacto
programa de residencia. educativo favorable y aceptación satisfactoria por parte
Para evaluar cada una de las seis competencias se de docentes y alumnos. (10, 14-17)
utiliza una escala numérica de 1 al 9 en donde el 4, si bien
formalmente representa una calificación satisfactoria,
Estrategias de implementación
denota un desempeño borderline o marginal y que el
residente debe mejorar para que pueda alcanzar los ob- La introducción y la aplicación de cualquier instrumen-
jetivos mínimos para su certificación como especialista. to de evaluación requiere la aceptación de los docentes.
El mini-CEX permite evaluar las siguientes com- Esto es particularmente importante en las evaluacio-
petencias: nes basadas en la observación directa del desempeño
– Habilidades para la conducción de la entre- profesional, en la que el valor de la evaluación parece
vista médica: facilita al paciente el relato de lo que estar más determinada por los que las aplican que por
le ocurre a través del uso eficaz de las preguntas e el instrumento en sí mismo. (18)
instrucciones precisas a fin de obtener la información Los descriptores de las competencias deben ser
que necesita en forma precisa y adecuada; responde discutidos y consensuados previamente por los docen-
apropiadamente a las señales afectivas verbales y no tes. Al momento de introducir el mini-CEX en una
verbales. residencia es esencial que los directores del programa
– Habilidades para la conducción del examen y los docentes involucrados en la evaluación del desem-
físico: sigue una secuencia eficiente y lógica; busca el peño definan estándares mínimos de desempeño para
equilibrio entre los pasos de detección-diagnóstico del cada año de entrenamiento con el fin de facilitar la
problema; brinda información al paciente; muestra evaluación longitudinal de cada uno de los residentes.
sensibilidad al bienestar y pudor del paciente. Esto tiene particular importancia cuando el mini-
– Cualidades humanísticas / profesionalismo: CEX se aplica con carácter sumativa, es decir, cuando
muestra respeto, compasión, empatía; genera con- define la aprobación o no aprobación del residente de
fianza; atiende las necesidades del paciente en cuanto una rotación o un período de estudio. Muchos docentes
a bienestar, pudor, confidencialidad e información. no desaprueban a los residentes incluso cuando han
– Criterio clínico: ordena selectivamente, lleva juzgado que el desempeño no fue satisfactorio. Un
a cabo estudios diagnósticos en forma apropiada, estudio cualitativo, llevado a cabo con 17 docentes del
considera los riesgos y los beneficios. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires mostró que
– Habilidades para el asesoramiento del pacien- los docentes consideraron que estaban escasamente
te: explica los fundamentos del estudio / tratamiento, informados e insuficientemente preparados para eva-
obtiene el consentimiento del paciente; instruye / luar todas las competencias del mini-CEX. (19) Esto se
aconseja con respecto a la conducta a seguir. observó especialmente en los casos de residentes con
– Organización / eficiencia: prioriza; es oportuno; desempeño limítrofe, que se tradujo en dificultades al
sucinto. momento tomar decisiones de aprobar o desaprobar.
El desempeño del residente se evalúa a través de
un escala numérica de 1 a 9, en donde 1, 2 y 3 indican
desempeño insatisfactorio, 4 marginal o borderline, 5 y 6
desempeño satisfactorio y 7, 8 y 9 desempeño destacado.
Tabla 1. Pasos para la implementación
Adicionalmente a los datos numéricos del desempeño,
el formulario permite recabar datos del paciente como 1 Analice con los docentes involucrados cada una de las
edad, sexo, motivo de internación o consulta, si el pa- competencias a evaluar
ciente es de primera vez o se trata de un seguimiento, el 2 Identifique qué es importante observar
lugar en donde se realiza la observación del encuentro,
3 Consensúe los requerimientos mínimos para cada residente
la complejidad del caso y si durante el encuentro se ha
de acuerdo con su nivel de experiencia
hecho más hincapié en cuestiones vinculadas a la re-
colección de datos, al diagnóstico, al tratamiento o a la 4 Distribuya formularios en los escenarios de observación o
comunicación entre el residente y el paciente (Anexo). confeccione formularios de bolsillo
5 Agende la sesión con el residente, el residente puede soli-
citarla al docente o la secretaria de docencia programa la
Características psicométricas fecha y la hora de los encuentros
La utilidad de una herramienta de evaluación es 6 Observe el desempeño
directamente proporcional a su validez, a su repro- 7 Complete el formulario
ducibilidad, al impacto educativo, a la aceptación por
8 Dé feedback en forma inmediata
los docentes e inversamente proporcional a los costos.
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Por otro lado, los vínculos interpersonales e institucio- directa y la devolución constructiva en el ámbito real
nales constituyeron una barrera adicional a la hora de de la práctica clínica. Se ha aplicado extensamente en
desaprobar a un residente. varios países del mundo para evaluar el desempeño pro-
Una vez que se inicia la aplicación del instrumento, fesional, en particular durante el período de residencia
el proceso es el siguiente: el residente le pide al docente y ha tenido gran aceptación por docentes y alumnos.
que observe y valore su próxima entrevista o el docente Se ha utilizado especialmente para evaluaciones de
coordina con el residente la hora y el lugar para llevar tipo formativas, pero sus propiedades psicométricas
adelante la observación del encuentro. (20) Lo ideal es indican que es razonable utilizarlo con fines sumativos
que esto ocurra al menos 8 veces al año con docentes (siempre y cuando el número de encuentros sea sufi-
distintos. Una tercera opción es que los encuentros cientemente grande).
sean programados por la secretaria de docencia de la Es de vital importancia que los docentes definan de
institución. Es recomendable confeccionar formularios antemano qué competencias se van a evaluar y cuáles
de bolsillo o distribuirlos en sectores estratégicos de los son los estándares de desempeño mínimos que deberán
diferentes ámbitos en donde podrían realizarse las obser- alcanzar los residentes. La confección de una base de
vaciones. Luego de la observación, el docente completa el datos con la información de los formularios completa-
formulario y da feedback en forma inmediata (Tabla 1). dos nos permitirá monitorizar el proceso de evaluación
Además de los datos que evalúan el desempeño y efectuar las medidas correctivas pertinentes.
del residente en los diferentes dominios, el mini-CEX
permite recabar una serie de datos adicionales que
SUMMARY
son de gran valor: el problema del paciente, el ámbito
en donde se realiza la observación (ambulatorio, sala Mini-CEX: A Method Integrating Direct Observation
de emergencia, unidad coronaria, etc.), la edad y el and Constructive Feedback for Assessing Professional
Performance
sexo del paciente, si es un paciente de primera vez o
de seguimiento, el grado de complejidad, es decir, la
percepción subjetiva del docente en relación con el The mini-CEX (mini clinical evaluation exercise) is a tool
for the assessment of professional performance of residents
grado de gravedad o complejidad del problema y, por
through direct observation of resident-patient encounter,
último, en qué aspecto del encuentro se ha hecho más evaluating clinical skills and providing subsequent feedback
hincapié, es decir, en la recopilación de datos, en las in the work setting. The exam focuses on the evaluation of
estrategias diagnósticas, en el plan terapéutico o en el resident’s skills during resident-patient encounter. The evalu-
asesoramiento o educación del paciente. ator must document resident’s performance in six areas of
Es recomendable la confección de una base datos competence. The exam is easy to apply as it fits in real life
que incluya toda la información reunida en los formu- settings in the different clinical scenarios. The evaluation
should not take more than 20 minutes and each resident
larios con el fin de que se pueda analizar. Esto nos per- should have 8 mini-CEX per year of training with different
mitirá reflexionar sobre el desempeño de los residentes, faculties.
así como determinar si han sido expuestos a situaciones Faculties should previously define the areas of competence
representativas de la práctica real del día a día. to evaluate and the minimum performance standards resi-
En una experiencia con 253 encuentros de mini- dents should reach. All the completed forms should be used
CEX llevados a cabo en la Sociedad Argentina de to construct a database in order to monitor the evaluation
process and make the necessary corrections.
Cardiología en la que participaron 108 residentes se
observó que los principales problemas del paciente que
Key words > Mini-CEX - Direct Observation - Constructive Feedback -
se utilizaron para la evaluación eran agudos (síndro- Residents - Evaluation
mes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca aguda y
posoperatorio de cirugía cardíaca), que el 80% de los
escenarios de evaluación correspondían a la unidad BIBLIOGRAFÍA
coronaria y el piso de internación y que la complejidad
1. Kane MT. The assessment of professional competence. Eval Health
de los pacientes era alta o mediana en más del 90% de
Prof 1992;15:163-82.
los encuentros. (16) Está demostrado que la evaluación 2. Miller G. The assessment of Clinical Skills/Competence/Perfor-
modela el estilo de aprendizaje de los residentes. Si mance. Acad Med 1990;9:S63-7.
medimos el desempeño de los residentes sobre la base 3. Van der Vleuten C. Validity of final examinations in undergraduate
de pacientes agudos, internados en áreas críticas, esta- medical training. BMJ 2000;321:1217-9.
remos modelando residentes cuya mayor habilidad será 4. Holmboe ES. Faculty and the observation of trainees’ clinical skills:
el cuidado de pacientes con problemas poco prevalente problems and opportunities. Acad Med 2004;79:16-22.
y de alta complejidad. 5. Alves de Lima A. Observación directa del desempeño del residente:
Una práctica en desuso. Rev Argent Cardiol 2005;73:39-43.
6. Alves de Lima A. Devolución constructiva: Una estrategia para
CONCLUSIÓN mejorar el aprendizaje. Medicina 2008;68:88-92.
7. Carr S. The Foundation Programme assessment tools: An opportu-
El mini-CEX es un instrumento válido y confiable para nity to enhance feedback to trainees. Postgrad Med J 2006;82:576-9.
la evaluación del desempeño profesional cuando se 8. Jack Ende M. Feedback in clinical medical education. JAMA
utiliza en forma apropiada. Promueve la observación 1983;250:777-81.
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9. Norcini J, Blanck L. The Mini-CEX (Clinical Evaluation Exercise). 16. Alves de Lima A. Validity, reliability, feasibility and
A Preliminary Investigation. Ann Intern Med 1995;123:795-9. satisfaction of the Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-
10. Norcini J, Fortna G. The Mini-CEX: A Method for assessing CEX) for cardiology residency training. Medical Teacher
clinical skills. Ann Intern Med 2003;138:476-81. 2007;29:785.
11. Van der Vleuten CP, Norma G, Graff E. Pitfalls in the pursuit of 17. Kogan J, Holmboe E, Hauer K. Tools for direct observation
objectivity: issues of realiability. Medical Education 1991;25:110-8. and assessment of clinical skills of medical trainees. JAMA
12. Noel GL, Herbers JE. How well do internal medicine faculty 2009;302:1316-26.
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Med 1992; 117:757-65. Hodges B. The assessment of professional competence: building
13. Kalet A, Earp JA. How well do faculty evaluate the interview- blocks for theory development. (Under editorial review).
ing skills of medical students. J Gen Intern Med 1992;97:179-84. 18. Alves de Lima A, Conde D, Aldunate L, Van del Vleuten C.P.M..
14. Durning SJ, Cation LJ, Markert RJ, Pangaro LN. Assessing the Teacher´s experiences of the role and function of the mini clini-
reliability and validity of the mini-clinical evaluation exercise for cal evaluation exercise in postgraduate Training. Int. J. Medical
internal medicine residency training. Acad Med 2002;77:900-4. Education. 2010; 1:68-73.
15. Alves de Lima A. A qualitative study of the impact on learning 20. American Board of Internal Medicine. Evaluating clinical
of the mini clinical evaluation exercise in postgraduate training. competence in internal medicine. http://www.abim.org/pdf/paper-
Medical Teacher 2005;27:46. tools/Resident.pdf (21 Marzo 2010)
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ANEXO. Planilla de aplicación

Ejercicio de Examen Clínico Reducido (mini-CEX)

Examinador: _____________________________________________________ Fecha: _______________________

Residente: _______________________________________________________ ¡ R-1 ¡ R-2 ¡ R-3

Problema del Paciente / Diagnóstico. ___________________________________________________________________

Ámbito: ¡ Ambulatorio ¡ Internación Gral. ¡ UTI ¡UC

¡Emergencia

Paciente: Edad: __________ Sexo: __________

¡ Primera Vez ¡ Seguimiento

Complejidad: ¡ Baja ¡ Moderada ¡ Alta

Énfasis: ¡ Recopilación de Datos ¡ Diagnóstico ¡ Terapéutico ¡ Asesoramiento

1. Habilidades para la Conducción de la Entrevista Médica (¡ No se observan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Insatisfactorio Satisfactorio Sobresaliente

2. Habilidades para la Conducción del Examen Físico (¡ No se observan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Insatisfactorio Satisfactorio Sobresaliente

3. Cualidades Humanísticas / Profesionalismo (¡ No se observan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Insatisfactorio Satisfactorio Sobresaliente

4. Criterio Clínico (¡ No se observan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Insatisfactorio Satisfactorio Sobresaliente
5. Habilidades para el Asesoramiento del Paciente (¡ No se observan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Insatisfactorio Satisfactorio Sobresaliente

6. Organización / Eficiencia (¡ No se observan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Insatisfactorio Satisfactorio Sobresaliente

7. Competencia Clínica Global como Especialista de Consulta (¡ No se observan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Insatisfactorio Satisfactorio Sobresaliente

Tiempo de Desarrollo del EECR: Observación __________ min. Devolución: _______ min.

Satisfacción del examinador con el EECR BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA

Satisfacción del Residente con el EECR BAJA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ALTA

Comentarios: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Firma del Residente Firma del Examinador