METABOLISMO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Cuando el paciente está sometido a un trauma siempre habrá una respuesta que la analizaremos
por separado.
Lo primero que va a ocurrir es un proceso inflamatorio, todo parte de ahí y será directamente
proporcional al grado o severidad del trauma.
Ejemplo: el grado de inflamación será muy diferente en una apendicitis que en un paciente que
llega politraumatizado y con ruptura de vasos. Menciona también un ejemplo del daño e
inflamación en una cirugía de hernia y una de whipple.
(Procedimiento de Whipple: Esta es la cirugía más común para el cáncer de páncreas. Se
realiza una incisión en su vientre y se extrae la cabeza del páncreas. También se extraen la
vesícula biliar, el conducto biliar y partes del duodeno (la primera parte del intestino
delgado).

Las máximas representantes de un proceso inflamatorio en procesos infecciosos*

1. Pancreatitis aguda
2. Sepsis
3. Quemaduras
La sepsis indistintamente de cualquiera que sea el foco ya sea una sepsis abdominal o de
cualquiera origen (urinario, renal, pulmonar) sepsis como tal, y la otra que da un proceso
inflamatorio bastante severo las quemaduras. (máximas representantes).
La intención es saber, en averiguar si el trauma o injuria que yo le estoy haciendo al paciente
quirúrgico este teniendo una respuesta inflamatoria local porque tengo el trauma.
¿El trauma, como el organismo lo siente?
Primero si es un trauma penetrante puede ser por arma de fuego u objeto corto punzante, los dos
que tengan una lesión va a provocar un proceso inflamatoria local.
Cuando hay un proceso inflamatorio local todas las sustancias que se liberan (leucotrienos, TNF,
péptidos vasoactivos, interleuquina 1,6,12; sobre todo la 6 son las que va a alterar en algo el centro
termorregulador que se encuentra a nivel encefálico.
Yo puedo hacer que tenga un proceso inflamatorio y yo realizar hipertermia, ¿por qué? Porque
estoy bloqueando la respuesta termorreguladora así que en un paciente quirúrgico o un paciente
que ha tenido una herida bastante interesante puede ser que dentro las primeras 24 y 48 horas
tenga una hipertermia (estamos hablando de temperatura de 38 máximo 38.5°) y no ser sinónimo
de que el paciente tenga un proceso infeccioso. Es simplemente porque la interleuquina favorecida
por un proceso inflamatorio local hizo que esas interleuquina alteren el centro termorregulador.
En todo proceso inflamatorio, todo trauma se va a encontrar una leucocitosis eso es esperable,
justamente porque ya entiende que se está viendo un proceso inflamatorio local.
En toda cirugía medianamente interesante se va a tener una leucocitosis con aumento segmentado,
luego tener en ese paciente con hipertermia y no significar nada que se le tiene que dar antibióticos
ni que este infectado es simplemente se está conociendo que es una respuesta normal del proceso
inflamatorio.
Las catecolaminas las principales representantes adrenalina, noradrenalina, dopamina.
La respuesta neuroendocrina trata de hacer en el individuo, tratan de llegar a una…. (no entiendo
esa parte).
Respuesta neuroendocrina trata de llegar a un reparo, y empieza a tratar de actuar para recuperar
la homeostasis del organismo, a través de mensajes hormonales, la principal hormona que se da
es la ACTH que actúa a nivel de la suprarrenal, y aquí la principal hormona que se va a segregar
es el CORTISOL.
El cortisol provoca una serie de acciones, a nivel del HIGADO produce liberación de glucógeno
por activación del glucagón GLUCOGENOLISIS, el trauma crea una necesidad de energía, en
una pancreatitis, trauma o cualquier cirugía, se necesita más energía, y esto afecta a la inanición
previa del paciente (paciente que no come).
Lo importante es entender porque se producen cada uno de los eventos.
Paciente con trauma contuso a nivel epigástrico, por su relación se establecen estructuras rotas,
los tratamientos y consideraciones van dirigidos a los órganos cercanos que pueden dañarse como
Duodeno, páncreas, estomago (si recién comió se vuelve una visera cerrada y produce colapso).
Este paciente con rotura sólida, con fractura costal izquierda, esta sirvió de objeto corto punzante
al bazo, al estar irrigada directamente por el tronco celiaco, la cantidad de sangre que se puede
perder en el bazo es INCREIBLE, en menos de 30 minutos pierde medio litro de sangre, empieza
a tener hipotensión, el paciente podrá haber muerto por la hemorragia si no se controla.
Hay que evitar que el paciente entre en la triada de la muerte:

 Acidosis metabólica
 Coagulo Patía
 Hipotermia
La célula necesita oxígeno, con la pérdida de sangre se pierde eritrocitos, por ende, la oferta de
O2 disminuye, el organismo NO SE DEJA MORIR, y empieza a crear ciclos ANAEROBICOS,
teniendo como resultado de estos procesos el ACIDO LACTIO
 ACTIVA FASE
ANAEROBIA

Gran hemorragia

¿COMO EVITO?

ACIDOSIS
El ácido láctico generado en
METABÓLICA cantidades grandes.

Dando sangre total (Ya que

debido al gran sangrado se
pierden todos los elementos
formes de la sangre).

ITEMS:
 Glucolisis: Degradación de la glucosa a lactato, dándose en el
musculo.
 Gluconeogénesis: Formación de glucosa a partir del lactato,
dándose en la misma en el hígado.
 Siempre tomar en cuenta el peso
del paciente, ya que la pérdida de
PATOLOGÍAS QUE MÁS
CONSUMEN ENERGÍA
musculatura nos da un indicio del
SEPSIS balance.

PANCREATITIS Necesitan de 30 a 40 kcal/kg/día

para tener un balance positivo.

QUEMADURAS
Balance Balance
positivo negativo

Ganancia Perdida
de peso de peso
ANABOLISMO CATABOLISMO
 PRE Y POSTOPERATORIO
En el pre y posoperatorio vamos a tratar de ver, por ejemplo, que patologías presenta el paciente,
si está en condiciones de ser intervenido quirúrgicamente para prever las complicaciones que
pueden presentarse, obviamente esto también depende de su edad y otros factores más.
Si hablamos de Manabí, es una provincia que está en la cúspide con el tema de pacientes
diabeticos, por ahí podemos saber que la recuperación de un paciente diabético, es mucho más
lenta que en pacientes que manejan valores de glicemia normal. En el caso de que exista
pacientes con hiperglicemia, siempre debemos tratar de saberlo de antemano para tratarlo
de la mejor manera en el posoperatorio, está mejor manera no es dar los hipoglucemiantes
orales sino más bien tratarlo con unidades de insulina rápida (haciendo correcciones de
insulina).
Por otro lado el tema de los pacientes obesos es importante, porque se sabe que ellos pueden
cursar con un síndrome metabólico y estos pacientes tienen diferentes respuestas endocrinas e
inflamatorias diferentes a la de pacientes que tienen peso adecuado.
Otro dato Importante a saber, es que todo paciente que se va a someter a una cirugía tiene que
tener los tiempos de coagulación normal, de esta manera podemos detectar cualquier trastorno
de la coagulación de manera preoperatoria, un caso frecuente es el de los pacientes hemofílicos,
en estos casos se debe transfundir factores de la coagulación ( factor VIII) antes y después
de la cirugía, no realizar un buen preoperatorio y sobretodo no detectar este tipo de trastornos,
nos puede traer graves consecuencias.
Las plaquetas también tenemos que tener en cuenta, de nada nos sirve tener buenos tiempos de
coagulación si no se va a formar el tapón plaquetario por deficiencia de plaquetas, estos y muchos
otros problemas más que debemos solucionar antes de la cirugía, obviamente realizando un buen
estudio prequirurgico con el fin de evitar complicaciones posteriores.
Siempre se debe pedir valoración cardiológica, no sabemos que paciente este cursando con
extrasístoles ventriculares o cualquier otra arritmia que nos dificulte el procedimiento quirúrgico,
obviamente si el examen cardiológico sale perfecto no por eso quiere decir que estoy exento de
que dentro de quirófano pueda desencadenarse alguna respuesta cardiaca inesperada, y por eso
siempre debemos tener los implementos necesario para actuar de manera correcta.
En tiempos atrás tenía que observase muy bien a pacientes mayores porque son pacientes que
tienen deterioro de función cardiaca por la edad, algunos siguen plan terapeutico con
anticoagulantes como la aspirina y entonces había que empezar un tratamiento de tipo antídoto
para estabilizar la coagulación, porque son pacientes anticoagulados, la ventaja de hoy en dia
esque han surgido unas nuevas drogas como el clopidrogel que fácilmente se puede suspender un
dia antes de la cirugía sin necesidad del antídoto, a diferencia de la aspirina que había que dejar
7 días el tratamiento o colocar algún otro fármaco que bloqueara su acción.
Actualmente hay una droga no recuerdo el nombre me parece que es el apixaban, dicha droga
tiene una ventaja mayor, pues en cuestión de horas después que se deja de consumir, los tiempos
de coagulación de normalizan, la desventaja es que es costosa.
Se va a una calculadora médica y le ponen lo datos del paciente, dependiendo del dato del
paciente:

EJEMPLO:

Un paciente añoso que se moviliza muy poco porque

 Tiene artrosis
 Esta obeso, con un índice de masa corporal mayor a 35
 Que es cardiópata y es diabético

Si se le pone todos esos datos ahí es probable que salga paciente con alto riesgo de

 Trombosis venosa profunda

 Tromboembolismo pulmonar
 Paciente con alto riesgo de infarto de miocardio postcirugia

Lo único que te hace es tratar de obtener los datos del paciente y de acuerdo a eso tener una idea
que es lo que puede llegar a ocurrir postoperatoriamente y como tratarlo.

Si yo tengo ese paciente, se tiene que anticoagularlo con heparina de bajo peso
molecular que probablemente modifica poco o nada 24 horas antes de la cirugía y postcirugia
manteniéndolo con heparina de bajo peso molecular con eso

estoy previniendo que me realice un tromboembolismo, es la

manera de esta calculadora que yo tenga presente en este paciente.

En un paciente con EPOC (conocer al paciente ya limita cierto tipo de cirugía) probablemente no
le voy a poder someter a una cirugía laparoscópica a nivel abdominal porque el EPOC tiene una
restricción del volumen total a nivel pulmonar

Entonces si se le suma el aumento de la presión intra-abdominal (se está comprimiendo todos los
órganos internos la aorta, el flujo renal que existe y sobre todo está haciendo que el diafragma no
se pueda movilizar correctamente porque el aumento de la presión intra-abdominal hace que
empuje el diafragma hacia arriba.
PACIENTE INMUNODEPRIMIDO ¿SE PUEDE OPERAR?: SÍ Pero hay que estar atento a
cualquier complicación que se pueda presentar.

Dar antibióticos Realizar exámenes

profilácticos. para descartar alguna
infección.

SIEMPRE IDENTIFICAR LA CAUSA

DE LA INMUNODEPRESIÓN.

GLUCOCORTICOIDES: Siempre valorar riesgo-beneficio, ver en qué situaciones el paciente

se beneficia de la retirada del corticoide y en qué casos este no se beneficia, sino que causa
problemas.

EJEMPLOS:
 Paciente con LES, paciente que no se puede suspender el tto
con corticoides ya que probablemente tenga una
reagudización de su enfermedad.
Estos pacientes probablemente se beneficien de un aumento
en la administración de los mismos.
 Paciente con LES y sepsis ¿Qué hacer? ¿Suspender
corticoides? Lo más recomendable sería aumentar la dosis
de antibióticos y seguir administrando corticoides, ya que lo
más probable es que no lo mate la infección, sino la reacción
hiperinflamatoria.

ASPIRINA como antiagregante plaquetaria es bueno, como es un AINES favorece a

alteraciones gastrointestinales, entre ellas la formación de ulceras.
Si no se hace seguimiento al paciente, en un ¿Cómo voy a saber si este paciente tuvo
mes o dos meses después de la cirugía un TEP o TVP?
Si no manejamos estadísticas y no se realizan estudio postmortem de los pacientes para saber de
qué murieron realmente o de que padecía el paciente.

Por ejemplo, un paciente con TB intestinal, si este se hubiese

muerto al siguiente día, no hubiésemos sabido lo que tenía.
Pero como sobrevivió unos días pudimos saber la confirmación
del diagnóstico, aunque pudo haber contaminado a mucha
gente, como la familia, los médicos, etc
Inhibidores de la trombina y factor Xa
Recordar que las cirugías ortopédicas son las más tromboemboliticas, muchos pacientes no son
anticuagulados después de una cirugía ortopédica.

Hay un anticoagulante nuevo:

EJ: paciente que fue operada para colocar una prótesis de cadera,
………..solo se utiliza 24hrs
a los 20 días postcirugía hizo una TVP, el médico le dio de alta y
antes de la cirugía
nunca le manto un antiagregante plaquetario.

 La ALBUMINA es uno de los valores más importantes que se debe valorar, porque al
tener la albumina baja es un FACTOR DE MAL PRONÓSTICO, condiciona cualquier
complicación de la cirugía.

 AYUNO : Los pacientes que toman una solución hiperglucosada (200 cc) 4 hrs antes de
la cirugía, puede tener una buena recuperación postoperatoria, y casi no existe riesgo de
aspiración. Cuando se hace un lavado intestinal antes de la cirugía, estoy alternado la
función hidroelectrolica del
 paciente, complicando su
recuperación.
AYUNO PROLONGADO PREOPERATORIO: Controversial
En la mayoría de protocolos: 4 horas antes 200 ml de sustancia hiperglucosada como parte del
protocolo preoperatorio
¿Y en cirugías intestinales/colonicas, es necesario el ayuno?
RESECCCION COLONICA, no es lo mismo encontrar intestino líquido que uno con heces
fecales, pero todo es cuestión de tiempo y estadísticas, en un proceso de emergencia como
PERITONITIS FECALOIDE o RESECCON COLONICA muestran un mismo resultado de
recuperación siempre y cuando se considere el riesgo y se actué sobre él.

¿Caminata después de la apendicetomía?

Deberia caminar de 4 a 6 horas después de la intervención, pero las enfermeras no permiten que
lo hagan y el paciente se queda acostado
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se realizó una tesis en pacientes con post apendicetomía, no se le dio profilaxis para la casa, y
ningún paciente tuvo infección en sitio quirúrgico, pero no fue aceptado por los demás médicos
En la profilaxis únicamente se protege el sitio quirúrgico, mas no infección sistémica
CEFASOLINA:
TRIPLE: 3 DOSIS DE 1G
MEDIA HORA ANTES
DESPUES 1 G C/8H DESPUES 2 veces
SIMPLICADO
2 GR IV A 1 HORA DEL PROCEDIMIENTO

Esto funciona en el colon el sitio más sucio del cuerpo, entonces ¿Por qué no iria a funcionar en
otros sitios menos sépticos?

MANGA GASTRICA: restrictiva

El Gordito pierde grasa para consumir su consumo normal calórico, que ya no entra por ingesta
(restringido) entonces es consumido por sus recursos guardados
La saciedad es menor
Posible casos de hipoglicemias ¿y puede llegar a Cetoacidosis? Quizás

Que me hace el balón gástrico.?

Si mi estómago tenía una capacidad de 2000 ml antes de la cirugía, con la función restrictiva
del balón ahora solo tendrá una capacidad de 1000 ml o 500.

Menciona en la cirugía bariátrica el síndrome de intestino corto

 En la parte de cirugias limpias, sucias, y contaminadas destaca que:
´´La colecistectomía es considerada una cirugía limpia contaminada. Siempre se suele escuchar
que una colecistectomía es limpia, pero cada vez que se abre una víscera, ya se considera como
cirugía contaminada. Una cirugía limpia, abarca las hernias.

El objetivo de la profilaxis, es prevenir la infección del sitio quirúrgico, si sigue en tratamiento postoperatoria,
o días posteriores a esta se considera antibioticoterapia.

Todo paciente antes de someterse a cirugía debe realizarse evaluación cardiológica

Los aspectos del preoperatorio no se deben escapar nunca, se espera que una cirugía que
ha tenido una previa programación, sea exitosa, es difícil decirles a los familiares que el
paciente ha muerto en estos casos y sobre todo si no se tomaron en cuenta aspectos
importantes en preoperatorio.
A diferencia de un paciente que acude por emergencia con politraumatismo y necesita
cirugía de emergencia, son pacientes no han tenido una programación previa y su
condición hace referencia a una alta probabilidad de mortalidad.
El tratamiento del paciente severamente traumatizado, con heridas en múltiples órganos,
constituye uno de los mayores y más complejos problemas a los que se enfrenta el
cirujano en la práctica diaria.
Tal es el caso de los pacientes que han recibido disparos con escopeta en cavidad
abdominal, al abrir ese abdomen los intestinos son una cernidera por los perdigones,
entonces pierde mucha sangre, y hay que actuar de manera inmediata, en estos casos
aplicamos lo que nosotros llamamos cirugías de control de daños, inicialmente nuestro
deber es parar la hemorragia, clampear donde sea necesario, cortar lo que se tenga que
cortar para lograr detener la hemorragia y evitar también un proceso infeccioso, e
inmediatamente se manda al paciente a cuidados intensivos para una reanimación y
estabilización, mientras se programa otra cirugía definitiva, y esta vez ya hay que revisar
muy bien al paciente porque inicialmente solo hice un control de daños.

Cuando se hace un neumoperitoneo para operar la vesícula

se maneja entre 12 o 13 mmHg y el

paciente esta inflado.

En un neumotórax a tensión el aire se está escapando, haciendo que el pulmón

se me colapse, ese aire que se está saliendo fuera del pulmón y el aire sigue saliendo
me esta colapsando el pulmón y me esta ejerciendo una fuerza contralateral contra el mediastino
y sobre el otro pulmón si yo no le pongo dentro de todo un neumotórax a tensión cerrado; si yo
no le pongo una aguja (debería ser tubo de toracotomía, toracotomía línea) pero si se está en
cualquier lugar, y con antecedentes de:

 abolición de ruido, se prefiere meter la aguja y no esperar la radiografía (segundo espacio

intercostal línea media clavicular).

La toracotomía debería colocarse entre el cuarto y quinto espacio intercostal línea media axilar
(concuerda con el pezón de la mama), pero por comodidad actualmente se lo está haciendo en la
línea axilar anterior.

OPIACEOS: Pueden provocar hipotensión, mareos, náuseas, vómitos, pero sobre todo
puede provocar retraso en la movilidad gastrointestinal (todo esto influye a la lenta
recuperación del paciente).
Ante este problema lo que se hace actualmente es aplicar ANESTESIA EPIDURAL o
BLOQUEOS REGIONALES.
ANESTESIA EPIDURAL
Bloquea las terminaciones nerviosas en el cerebro y así
tendremos una mayor recuperación del paciente

BLOQUEOS REGIONALES
Favorecen a un alta más
Se usa bupivacaína (Anestésico local; bloquea la rápida del paciente y
propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada evitamos los opiáceos.
de iones Na + a través de la membrana nerviosa. Cuatro
veces más potente que la lidocaína) entre el musculo
oblicuo interno y el transverso, de esa manera se
bloquean las sustancias que ocasionan retardo del
movimiento gastrointestinal.

El FAST TRACK lo que busca es arreglar el uso de antieméticos y dar dieta lo antes posible,
reduce las náuseas y vómitos

Un paciente que hace 15-20 minutos en bicicleta, es uno que tiene un metabolismo bueno, a uno
que es sedentario y obeso ( Comorbilidad)
En un paciente obeso, es más probable que se infecte una herida quirúrgica, es decir, tiene
retraso en proceso de cicatrización, más probabilidades de hacer un TVP, lo que hace que este
más tiempo en un hospital y que puede obtener una enfermedad nosocomial.
Heparina de bajo peso molecular
Administrar en pacientes obesos, añosos, con antecedentes de diabetes o hipertensión,
Si no se administra Mayor riesgo de TEP o TVP

¿Por qué HBPM en vez de la Heparina normal?

Porque permite un mejor cuidado, con la heparina nomal se debe estas evaluando
periódicamente si no se esta pasando del efecto desado su reacción para evitar
hipercoagobulidad, la de bajo peso molecular, nos permite estar mas concientes de sus cambios
y reacción a tiempo, sin necesidad de un control tan periódico o constante.
Pcts con trauma con Coagulopatia (Shock hipovolémico):
Se le debe dar anti coagulante después de 48 horas, pues el cuerpo realiza un efecto contrario o
de rebote, para reajustar la coagulopatia, crea un estado de hipercoagubilidad, lo que precipita a
hemorragias. Se recomienda HBPM
Pcte con trauma con perforación intestinal, se hizo resección primaria de intestino, se l amando
a UCI. Dos días después se le tuvo que receptar 2 tercios del intestino delgado, por un trombo
en la mesentérica anterior, provocando necrosis. Esta pacietne terminò con SX de intestino
corto.
RAZON: El paciente no fue tratada con profilaxis anticoagulante

PREOPERATORIO POSOPERATORIO:
Se le puede dar tto anti cuagulante la noche anterior de la intervención y se sigue
posoperatorio después de 4 o 6 horas, y a casa por 2 meses
DIETA CETOGENICA: consiste en reducir sustancialmente el consumo de carbohidratos
(azucares, cereales, legumbres, frutas, tubérculos…) e incrementar el consumo de grasas de
calidad (aguacate, aceite de oliva, coco, etc.) a fin de “forzar” al cuerpo a consumir de nuevo
grasas.
CONVERSIÓN QUIRURGICA: Es cambiar la técnica de una intervención que iba a ser
manual a endoscópica o viceversa, según las habilidades y materiales que disponga el cirujano a
su conveniencia y facilidad con pro del procedimiento

Los drenajes favorecen a la Lo conveniente es hacer un buen

infección del sitio quirúrgico, la lavado de la cavidad abdominal, la
tendencia actual desfavorece el uso literatura cada vez abarca más el no
del drenaje. uso de los drenajes.
También se destaca que el uso prolongado de una sonda vesical nos favorece la infección,
los protocolos pasados indican que se debe retirar a las 24 horas de colocación y es lo que
se debe hacer.
 MANEJO DE LÍQUIDOS

Podemos tener pérdidas insensibles de líquidos y electrolitos esto sería a través de los pulmones
y la piel.
La presión osmótica es el paso de agua a través de una membrana muy selectiva, es decir no dejara
pasar cualquier cosa, entonces este pasara de un comportamiento poco concentrado a otro que
este muy concentrado, ¿y cuál es el motivo de esto? Pues sería equilibrar.
Para poner esto en la partica clínica pondremos un ejemplo: paciente hiponatermico
En este caso por así decirlo el sistema nervioso en vista a la disminución de sodio, lo que hace
para compensarlo sería retener la máxima cantidad de soluto en este caso el sodio, entonces
clínicamente este nos lleva a una afectación del estado de conciencia y cuando llega a esta por
debajo de los 115 mEq/lt se dan convulsiones.
En un momento llega alguien que dice como hay poco sodio debemos darle sodio, esta persona
coge y manda grandes cantidades de soluciones hipertónicas pero de manera enérgica, al monte
que se da se activa el mecanismo de la presión osmótica, esto podría provocar una
desmielinizacion osmótica.
Doctor: en la actualidad se utilizan cada vez más soluciones hipertónicas para el tto de en los
traumas craneoencefálicos graves, si pasamos grandes cantidades de líquido un 70% se va al
intersticio y solo un 30% se va al intravascular.
Entonces si un paciente ha perdido un litro o litro y medio de sangre para reponer en el líquido
intravascular se necesita pasar por lo menos 5 litros, del
cual 3 litros y medio se va al intersticio, no es gratuito,

, yo sobrecargo volumen al
paciente, se genera carga en los
pulmones, se está llenando de
líquido lo que es el parénquima
pulmonar y alterando el paso del
ciclo o sea la oxigenación de la
sangre, lo está interfiriendo.

El beneficio de utilizar comisiones hipertónicas hace que yo necesite muy poca cantidad de
soluciones para reponer el intravascular.
Toda solución, todo líquido, toda bolsa de un suero debería considerarse como una droga que
tiene sus indicaciones y sus efectos adversos.
Manejar los líquidos, pero de forma razonable, responsable para no provocar edema a nivel de
intersticio y sobre todo trastorno a nivel del tubo gastrointestinal que me provoca un edema a
nivel de toda la mucosa intestinal del paciente (hay que hacer uso racional de los líquidos).
Las soluciones hipertónicas esta sobre todo en el trauma craneocefalico.
Se trata de hacer, mantener a un paciente con una hipotensión permisiva, se trata de mantener
siempre o mantener una presión sistólica en un mayor a 90 mmhg.

¿CÓMO TRABAJAR EN LAS COAGULOPATÍAS?

Coagulopatía en la Hemorragia Masiva:
Antes se pasaba 2000cc, ahora se pasa 1000cc (cristaloides) y manejando una presión
de 90mmhg (se maneja esta presión ya que me garantiza una correcta perfusión),
durante un tiempo no mayor a 30 minutos, controlando la presión cada 5 a 10
minutos.
ESTO AUMENTO LA MORBIMORTALIDAD (FAVORECE A LA
COAGULOPATIA)
Hay que tener en cuenta 3 aspectos de los factores de coagulación durante una gran
hemorragia:
1. Una gran parte se consume queriendo formar el coagulo.
2. Perdida de los mismos durante el sangrado.
3. Dilución pos administración de volúmenes.
NO administrar grandes volúmenes ya que favorece a la triada de la muerte, entre ella las
coagulopatías, que se darían por consumo, perdida y dilución.
Clásicamente considerada como una coagulopatía por trauma producto de la pérdida de
proteasas procoagulantes (consumo de factores y sangrado), dilución (por la resucitación
con fluidos) y disfunción (relacionada con la acidosis y la hipotermia).
 USO DE HEMODERIVADOS. TRANSFUSIÓN MASIVA.
PROTOCOLOS DE TRANSFUSIÓN MASIVA Y DE
HEMORRAGIA MASIVA
Hipoperfusion
La hipoperfusión/acidosis, la hipotermia y la coagulopatía aguda,
componen la triada letal en la hemorragia masiva, especialmente en el
paciente politraumatizado exanguinado. En los últimos años ampliamos
Acidosis
esta “triada” a “pentada”, añadiendo a estos tres factores, la hipoxia y la
hiperglucemia. Hipotermia
La hipoperfusión disminuye el aporte de oxígeno favoreciendo un
metabolismo anaerobio, la producción de lactato y acidosis metabólica. Coagulapatias
El metabolismo anaerobio limita la producción endógena de calor,
agravando la hipotermia causada por la exposición y la administración de
fluidos de reposición fríos y sangre.

Artículo: sobre fluido terapia restrictiva vs la liberal

Doctor: Desde el punto de vista estadístico no existe diferencia, cada paciente es un mundo
distinto, cuando se habla de una cirugía mayor (unas 5 horas) se habla de muchas horas en
quirófano lo cual no es favorable para la evolución del paciente por esto obviamente está
teniendo una mayor pérdida de líquidos y electrolitos.
Se puede manejar de 3 a 5 ml/kg/ hora, pero esto no es aplicable para todos, podremos tener
pacientes con una IC, con alteración de los azoados, añosos, deshidratación; si a todo eso le
súmanos un ayuno prologado, en estos pacientes no podemos tratarlos con esto
Técnicas quirúrgicas, que se yo una hernia inguinal, tiene diferentes técnicas, paciente con hernia
estrangulada, no hay contaminación donde hay liquido fecaloide no se le coloca la malla, porque
se le va infectar además de tener una alta incidencia de que infecte el sitio quirúrgico.
Todas soluciones o todos cristaloides es una droga y si se tiene como una droga tiene sus
indicaciones y sus efectos adversos.
A que se le llama cirugía mayor

operaciones quirúrgicas más

complejas, más importantes o de
más riesgo.

Si tengo una cirugía de 4 horas y el paciente no me orina por más que este con una conducta
restrictiva tengo que pasarle líquido, otra cosa es que este en una hora en cirugía y el paciente me
venga 30 o 40 ml de orina o 20ml esta disminuida la cantidad de orina que debe producir por hora
el paciente.
4 horas de cirugía y no me orina nada tiene que cambiar de conducta, mejorar la situación.
Cirugía menor 3ml/h (una hernia, una vesícula) cirugías rápidas, cirugías mayor de entre 7 a 10.
¿Se usan más los coloides o cristaloides en el Ecuador?
En el Ecuador y en el mundo los cristaloides se usan para todo, son la principal línea de líquidos
para hidratación IV.

Por ejemplo, en un trauma y no tengo sangre, para poder expandir a un

paciente, tengo que pasar 5 o 6 bolos (o más) , dependiendo el px, porque me
interesa es expandirlo intravascular.

Se puede cambiarlo con queratina o almidones, porque lo que me interesa es que en los 500ml
el 70% no se me vaya al extravascular siendo mejor se quede un 90% en el intravascular.
Así logro tener mayor EXPANSIÓN INTRAVASCULAR, sin mayor expansión de líquido
extravascular
“TODA SOLUCIÓN ES UNA DROGA” RECORDAR

Los coloides artificiales tienen ciertos efectos adversos, por eso se debe conjugar dependiendo
del paciente y si el RIESGO ES INFERIOR AL BENEFICIO DEL PACIENTE.
--Una de las situaciones que se tiene para la utilización de un producto están los costos. Y para
que sea universal uno de los criterios es que sea barato. --
LA OSMOLARIDAD quiere decir, que el líquido q está en el intersticio no se altere, ni altere
el intravascular o extravascular
El plasma que se administra al paciente lo que hace es detectar esa hiperosmolaridad y hacer
que equiparen las sustancias produciendo la expansión que se requiere.

En la acidosis metabólica casi siempre se coloca bicarbonato, pero estos pacientes

prequirúrgicos posiblemente solo necesitaban líquido y no bicarbonato, ya que por
deshidratación generalmente los pacientes llegan acidóticos
 HEMOSTASIA
Centros de primer nivel en estados unidos y en el mundo tiene el lujo de utilizar el factor VII A en las
transfusiones es decir pueden utilizar el 1-1-1-1 (PFC-plaquetas-concentrado de glóbulos rojos- factor
VII a)
Los traumas cerrados generalmente se contienen automáticamente.

pero
estamos
generalmente Generalmente
hablando
los traumas del grado 1
menos del 10%
El trauma se grado 4 y 5 hasta el grado 3
de los traumas
clasifica de tanto del bazo puede ser
de bazo de
grado 1 al 5 como del manejado con
hígado están en
hígado son medidas no
grado 4 y grado
grupos invasivas
5.
mínimos

En el PREOPERATORIO debemos pedir pruebas de coagulación, para poder valorar la vía

intrínseca e extrínseca y para ver si está o no prolongados los tiempos de coagulación
Dependiendo si yo tengo prolongado el PT o PTT yo puedo más o menos saber de qué puede ser
portado el paciente. Por ejemplo, ¿un paciente hemofílico., que tengo alterado? El factor VIII,
entonces este tendría alterado el PTT
Muchas veces en pacientes que tienen antecedentes de sangrados nasales o hemorragias masivas, no
hacemos pruebas, por lo que estamos llevando a un paciente a riesgos operatorios.
El PT y el PTT, son IMPORTANTES, y no hay que obviarlos.
Muchas veces también, en pacientes anticoagulados o que toman antiagregantes tienen alteración en
el IRN, si yo dejo de administrar los medicamentos 2 días antes de la cirugía, yo ya tengo
normalizados los tiempos de coagulación
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
REANIMACION PERMISIVA CUAL ES EL OBEJETIVO?
Pasar los 1000 ml en 20 – 30 min para conseguir esa presión mínima que necesitamos (90 mmhg)
pasamos a 28 gotas por minuto y contralamos la presión cada 5 a 10 min, si el paciente se hipotenso
debemos pasar bolos de 200 – 250 ml y surge una pregunta que tiempo lo mantengo así? Entonces el
tiempo es el mínimo indispensable hasta llevarlo a quirófano para controlar la hemorragia

Paciente en shock = acidotico – hipotenso

La solución salina puede ocasionar una acidosis hipercloremica pero si viene un paciente en shock
hipovolémico y a la final no hay nada más pues le pasamos la solución salina, obviamente hasta cuando
llegue la sangre pues se comienza con sangre

Resucitación permisiva
1. Pasar más volúmenes de solución de cristaloides
2. Comenzar transfusión 1-1-1
3. Manejar con hipotensión permisiva
Si el paciente viene politruamatizado y viene con varias lesiones, nosotros sabemos que no podemos
hacerle todo al paciente en una sola intervención porque el paciente está en un mal estado general
entonces lo que debemos hacer en esta situación es una cirugía de control de daño, posterior a eso
mandarlo a UCI y de ahí después a las 72 horas hacer la cirugía definitiva
El paciente estable te puedes tomar unas dos, tres o 4 horas, en inestable los minutos que pasan ponen
en contra al paciente, pierde más sangre entra al círculo vicioso de la triada de la muerte.
Clasificación de los Coloides

PLASMA FRESCO
CONGELADO

Cualesquiera de los coloides pueden causar alteraciones a nivel renal, PERO más los artificiales que
los naturales.
TRASNFUSIONES SANGUÍNEAS
El mejor hemoderivado para trasfundir es la SANGRE TOTAL, porque si esl paciente está perdiendo
todos los elementos sanguíneos, la sangre total lo recompensada, a diferencia de colocar solo plasma o
solo plaquetas, etc. Lastimosamente en nuestro país no hay sangre total.
COLOIDES:
 NATURALES: Albumina, PFC
 GELATINAS: Dextranos, Gelatinas
Complicaciones: Relacionado a SHOCK ANAFILACTICO y ALTERACIONES RENALES, llegando
hasta el FRACASO RENAL
HEMODERIVADOS:
 SANGRE TOTAL: manejo ideal para perdidas sanguíneas, pero es escasa o poco accesible,
PRESETACION DE 500 ml (1 pinta)
o HTC: 48-50%
o Plaquetas: 150000-400000 u/ml
o Factores de Coagulacion: 100%

 REANIMACION BALANCEADA: Completa un total de 460ml

o En relacion 1-1-1-1
o Plasma + GR + Plaquetas + FACTOR RECOMBINANETE VIIa (OPCIONAL)
 o HTC: 55%
o Plaquetas: 55000 u/ml

¿QUE TAN COMUN SON LAS RESPUESTAS ALERGICAS A LAS TRANSFUSIONES?

Generalmente por confusión de tipo de sangre, por esta razón siempre se está preparando para
REANIMAR, pero generalmente esta intubados y facilita que la vía aérea esta cubierta y permeable.
VASOPRESORES:
INDICADOS EN:
PAS: MENOR A 90 mmHG o PVC menor a 8mmH2O
1. Estabilizacion del SHOCK
2. Liquidos
3. Pasar sangre
4. A B C
5. D: Drogras como vasopresores
“No son de primera elección pero si son partes del tratamiento”
ALTERNATIVAS:
 DOPAMINA: AMP 200
 NORADRENALINA: AMP 10
 ADRENALINA: AMP 1MG 1/1000

USO DEL LACTATO DE RINGER CUANDO SE REQUIERE DE UNA TRANSFUSIÓN

SANGUÍNEA.
En caso de usar lactato de ringer este al interactuar con el cuerpo produce la formación de
microémbolos, debido a que contiene calcio.
Inicialmente se emplea el uso de solución salina debido a su precio, utilidad ya que es la primera
línea de combate en estos pacientes.
VALORACIÓN DEL PACIENTE:
Primero, observar que el paciente no tenga algún tipo de obstáculo en la vía área (manejar la
vía área).
En caso de hipotensión.

 Se realiza una valoración rápida para determinar en donde está el problema.

En caso de un paciente con shock hipovolémico y no está canalizado.

 Canalizar una vía periférica, en caso de no encontrar una vía periférica se puede realizar
una punción a nivel óseo (En estos casos la vía central no es prioridad debido al tiempo
que demanda realizarla)

Luego mandar a realizar los siguientes exámenes de laboratorio como parte del protocolo:
 Tipificación sanguínea
  Hemograma
Si después de la revaloración del paciente este sigue necesitando paquetes globulares, se debe
averiguar que está pasando. Valorar si el paciente debe ir a cirugía
Distinguir si un paciente debe ser tratado en cirugía o si hay tiempo de pedir exámenes de
imágenes que puedan llevar a un diagnóstico.

Paciente inestable A quirófano

Paciente estable Realizar todo tipo de exámenes

EN EMERGENCIA:
Mantener presión arterial
Mantener 90 mmHg
Trabajar en presión sistólica
Tomando la presión del paciente se pueden perder hasta 10 min, entonces en un paciente
politraumatizado no podemos estancarnos en tomar la presión, para eso tenemos otros modos de valorar
como está la presión en este paciente:
1. Tomamos el pulso radial si tiene pulso significa que esta mayor a 90 mmhg PAS lo que nos
indica que esta perfundido este paciente, es decir perfusión a órganos nobles (cerebro, corazón
y riñones)
2. ¿Si no tenemos el pulso radial que vamos a buscar? buscamos el pulso femoral y lo palpamos
significa que la PSA está por los 60 mmgh
Esto es una medida rápida para saber cómo está el paciente en cuanto a presión y perfusión, es decir
no nos podemos parar a perder 10 min tomando presión si hacemos esto no lo necesitamos en un
paciente politraumatizado.
Resucitación permisiva consiste en:
1. Mantener presiones bajas entre 70 a 90 mmhg
2. Tener poca cantidad de líquidos es decir soluciones cristaloides
3. Rápido uso de hemoderivados
Shock hipovolémico: es un desbalance entre la demanda y aporte de oxígeno en una cedula o un
tejido si comprendemos esto sabemos que es shock, entonces puede ser por falla de la bomba
cardiaca ´por presencia de un taponamiento cardiaco que no es más que una lesión del saco
pericárdico que hace que se llene de sangre y no correcta la correcta distensión del corazón.
Ahora veremos que paciente debemos trasladar, a que paciente debemos inmovilizar, que paciente
queda ambulatorio o se va de una al quirófano el cual sería una paciente con una hemorragia y que
se encuentra hipotenso ese de una se va al quirófano a ningún otro lado, si tenemos a lado de
quirófano para hacer un tac se le hacemos y sino pues no se la hacemos, pero debemos salvar la
vida de este paciente.
 Siempre debemos estar atento al paciente que tiene un trauma cerrado y esta aparentemente normal
porque la sangre causa una reacción peritoneal a la hora esto no es de inmediato, entonces si
pensamos en una ruptura de víscera hueca y esperamos una reacción peritoneal inmediata no la
vamos a encontrar, entonces debemos tener mucho cuidado con este paciente porque si nos vamos
y regresamos a la hora el paciente que puede tener signos clásicos de choque y ahí pues ay nadie
discute que se deba meter a quirófano pero ese no es el chiste sino identificar tempranamente la
afectación para tratarla
Si yo tengo una irritación inmediata probablemente debo de pensar
 una perforación del duodeno
 Intestino
 Del colon
porque hay jugos pancreáticos, jugos biliares que si pasa al abdomen provoca una peritonitis típica se
produce mucho más rápido 20, 30 minutos el paciente tendrá irritación peritoneal, así que hay que tomar
buenas acciones para poder salvar un paciente.
La hora de oro del paciente

No podemos desperdiciarla,
tenemos que hacer de todo para
rescatar al paciente de la muerte, y
trabajar para no llevarlo a la triada
de la muerte.

La mala información hace que te confundas

Cuando hay un trauma siempre preguntar
 Que fue lo que ocurrió
 Llevaba o no el cinturón de seguridad
 Si es por arma de fuego, y que tipo es

PACIENTE POLITRAUMATIZADO Siempre evaluarlo clínicamente y no cuando exista una

inestabilidad hemodinámica.

Cuando la causa del shock no es evidente, siempre buscar huesos largos o pelvis:

 Huesos largos puede haber una pérdida sanguínea de 1000–1500ml.

 En la pelvis puede haber una pérdida sanguínea de 2000-2500ml.

La velocidad con la que pierda sangre el paciente dependerá del tipo de fractura y si hay compromiso
de un gran vaso, si hay fractura más compromiso de una gran arteria, su pérdida va a ser más acelerada;
cuando hay una fractura y no hay compromiso de una gran arteria esta pérdida será más lenta.

El caso de fractura de huesos largos o pelvis, lo primero que se busca es estabilizarla.

Enfoque al paciente politraumatizado Buscar en el siguiente orden

 1) Lo que puede llevar a un paciente a la muerte inmediata: Neumotórax a tensión, taponamiento
cardiaco, hemotórax masivo.
2) Abdomen.
3) Pelvis.
4) Huesos largos.
5) Lesión raquimedular.

El uso de corticoides en trauma cráneo medular está TOTALMENTE contraindicado en la actualidad.

AUMENTO DE:
RESITENCIA DE SISTEMA RENINA
SUPRARENAL:
INSULINA, ANGIOTENSINA
HIPOTALAMO: HIPOFISIS: Glucocorticoides
HIPERGLICEMIA, ALDOSTERONA:
Gonodotropina Adenocorticotropina (CORTISOL Y
CETOGENESIS, RETENSION DE
CATELCOLAMINAS
LIPOLISIS, LIQUIDO
GLUCONEOGENESIS

HIPOPERFUSION CELULAR:

 Perdida de oxigigenacion durante el choque

 Consumo inadecuado para la autoregulacion
 Produce liberación de Radicales de oxigeno, nitrógeno,
RESPUESTA INFLAMATORIA:

 Respuesta autoinmunitaria frente al choque

 Si existe alteración aumentada, genera un SRIS exagerada
 Si existe alteración disminuida, el SRIS no se activara y estará propenso a infecciones
 MECANISMOS:
o Péptidos
o Moléculas endógenas: capaces de transmitir señales de presencia de emergencia
 IL1: Respuesta febril y activación de prostaglandinas
 IL2: Promover la lesión quística por el choque hemorrágico
 IL6: se activa por choque hemorrágico o Cirugía mayor masiva
 IL10: Se activa en truamatismos y choques
 TNF: respuesta inmediata en etapas mas recientes, amplia cuagulpatia
SISTEMA DE COAGULACION:
Las lesiones hemorrágicas, pueden activar la cascada de coagulación para prevenir la perdida de
liquido sanguíneo.
Xa, Va, IIa, Ia
NEUTROFILOS:
FISIOPATOLOGIA:
Hipo: Menos, disminución – Volemico: Volumen

Presion sanguinea

Depende de dos
Factores

Gasto Cardiaco:
Resistencia Vascular:
Cantidad de sangre
Fuerza del vaso que
que pasa por el
se opone al flujo
corazon en 1 min

Volumen sistolico:
cantidad de sangre FC SNC
expulsada en 1 latido

Precarga: Cantidad DIAMETRO

venas al corazon VASCULAR

Postcarga: Cantidad VISCOSIDAD

Corazon a tejidos SANGUINEA

HIPOPERFUSION EN SHOCK.
1. Baja Postcarga
2. Baja vol sistólico
3. Baja GC
4. Baja PA
5. Conclusion: No llega sangre a tejidos = ISQUEMIA

RESPUESTA:
Aumento de resistencia vascular EN SHOCK
CATECOLAMINAS: Adrenalina y Noradrenalina, provocan Vasoconstricion
ADH: Retención de liquidos, aumento de resistencia vascular
AGII: Vasocontriccion
“SHOCK HIPOVOLEMICO SHOCK FRIO”

La bolsa de Bogotá
Permite el drenaje permanente de la pared
abdominal, porque no queda herméticamente
La bolsa de Bogotá es uno de los dispositivos
cerrada; previene la evisceración, porque las
que se han descrito para el cierre temporal del
vísceras quedan contenidas en esta bolsa plástica;
abdomen
favorece la ventilación del paciente, ya que reduce
la presión intraabdominal y evita el ascenso del
diafragma; facilita el cierre natural de la pared.

Transfusión masiva: cuando se habla por encima de 10 paquetes globulares,

aumenta la morbimortalidad del paciente
 INFECCIONES QUIRÚRGICAS y ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS
Está claro y ya nadie lo discute que la profiláctica antibiótica que esta debe realizar de 30min- 1 hora
antes de la intervención, pero esto con la finalidad de prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ)
El uso de entre usar grapas o hilos como material de sutura es casi lo mismo la diferencia es que
suturando te tardas una hora si la herida es grande, mientras que las grapas pues un minuto y el tiempo
de cicatrización es ambas es el mismo, la cuestión seria la diferencia de costos, pues las grapas cuestan
mas
Cirugía digestiva hay que tener ciertos recaudos, si se tiene una fistula de alto débito, ni por mucho
que le ponga el backtupack “no entendí bien esa palabra” va a tener un resultado positivo, una fistula
de bajo debito probablemente con el backtupack va a tener beneficios
ALTO DEBITO: Mayor a 500
BAJO DEBITO: Menor a 500
La perforación no es la más frecuente en una Tb intestinal sino la estenosis (la obstrucción).

¿Existe alguna profilaxis estandarizada para una cirugía?

El antibiótico que se use depende la cirugía que se vaya a realizar. Y hay q saber diferenciar entre la
profilaxis y el tto con antibióticos.
Porque si hay un paciente con abdomen agudo, y al realizarse la cirugía hay un absceso, ya no sirve la
profilaxis, si no hay que hacerle es un tto antibiótico por 7-10 días
CEFASOLINA DOSIS
-2g IV de 1h a 30 min antes de la cirugía
-Post cirugía: 1g VO c/8h solo dos dosis
IMPORTANTE: si hay una infección del sitio qx, hay que tomar una muestra de cultivo y
antibiograma para saber a qué bacteria nos estamos enfrentando.
 Respuesta a un artículo: cuando se deja un drenaje nadie discute que aumenta la incidencia del sitio
quirúrgico, por mucho que sea un circuito cerrado este está expuesto al exterior y podría darse la entrada
de una bacteria que cause la infección, además también aumenta el dolor postoperatorio, inclusive en
peritonitis fecaloides hacer un lavado peritoneal es suficiente sin tener la necesidad de dejar colocado
ningún tipo de drenaje.
La forma de valorar a un paciente es tomando el PULSO Y HACER PALPACIÓN DEL ABDOMEN,
con esto sabemos si el paciente está haciendo una buena evolución o tiene una evolución tórpida o
inclusive que puede haber una complicación, por ejemplo, tenemos un paciente después de una
colecistectomía está bien y el siguiente día vemos que esta taquicardico, hipotenso, con signos de
reacción peritoneal, dolor interesante; aquí pensamos en dos cosas
1. Sangrado del lecho hepático
2. O el punto que se hizo en el punto cístico se me fue y hubo un derrame de bilis a la cavidad
abdominal.
¿Entonces la pregunta es se necesitó tener un dren para saber esto? La respuesta es probablemente
no, es decir con la clínica y el estudio por imágenes como una ecografía pues nos dirá que hay
liquido libre en la cavidad abdominal.

Antibióticos a una pancreatitis aguda no se debe dar, no sirve de nada.

No dar antibióticos inútilmente a quien no lo necesita (resistencia antibiótica) por el abuso frente a
cualquier cosa (ej., la ciprofloxacina).

D|osis de vancomicina
Antes de entrar a usar vancomicina y dependiendo del caso pensar en otras opciones
La vancomicina es usada en tratamiento de infecciones graves producidas por
microorganismos grampositivos resistentes a los antibióticos beta-lactámicos, entre las que
cabe destacar:

 bscesos cerebrales
 Endocarditis bacteriana
 Infecciones óseas
 Erisipela
 Meningitis
 Septicemia
DOSIS

Adultos La dosis inicial se ajustará en función del

peso corporal (30 - 50 mg/kg/día). La pauta Niños En los niños la dosis inicial es de 10
posológica habitual en adultos con la función mg/kg/6 horas (dosis total diaria de 40 mg/kg de
renal normal es de 1 g/12 horas ó de 500 mg/6 peso).
horas
 TRAUMA GENERALIDADES

Cuando ocurra un desastre y lleguen muchos pacientes politraumatizados, tenemos que

aprender a seleccionarlos, y vamos a tener preferencia por aquellos que tengan mayor
sobrevida, es decir a los que tengan mayor posibilidad de salvarse sin tener que hacer muchas
cosas, sin mucho personal. No podemos enfrascarnos en pacientes complejos porque se
perdería tiempo, lastimosamente aquellos pacientes complejos no se les puede hacer nada,
porque son pacientes que requieren más personal para ser atendido, y no podemos darnos el
lujo de invertir tiempo y recurso en un solo paciente en momentos de desastre.
Hacer preguntas a un paciente estamos evaluando diferentes situaciones
La vía aérea
El estado de la conciencia
Estado circulatorio general del paciente.
Preguntas al paciente rápidamente de cómo se llama, de que sucedió, para hacer un pantallazo de la
situación.
Un paciente quemado hay que valorar si no tiene los vellos de la nariz, verificar si no hay quemadura
de la parte superior de la faringe, ese paciente, aunque esté consciente hay que intubarlo, es probable
que haga un edema a nivel de la glotis, un edema de la vía aérea superior. Después no se podrá intubar
por el gran edema que está a nivel de la glotis.

A
 Quemaduras: Lo intubo con inmediatamente debido a un posible edema de glotis, de
presentarse el mismo haría difícil la intubación y tendríamos que buscar otro modo como
la traqueotomía.
 Las maniobras de apertura de la vía aérea, no solo que favorecen tener una vía aérea libre,
sino que también buscar es alinear la vía aérea.
 Mover en bloque a un paciente con trauma, por posible lesión cervical.
INDICACIONES PARA INTUBAR A UN PACIENTE CON ANTICIPACIÓN
 Glasgow -8
 Quemaduras
 Fracturas maxilo faciales

En los dos últimos casos, así tenga Glasgow 15/15 tiene indicaciones para intubación ya que
predispone la aparición de edema de glotis y sería difícil intubarlo después.
 Todo médico o personal de salud debe saber cómo realizar una CRICOTIROITOMIA
(Hay que considerar el edema de la glotis, y variantes anatómicas de los pacientes)

LESIONES: EXPOSICION O SOBREEXPOSICION DE TOXINAS Y RADIACION

EXAMEN FISICO:
Luego de estabilización
CABEZA:
Cuero cabelludo, ojos, idos nariz, huesos faciales, lesiones craneales y vertebrales.
CORTADURA EN CUERO CABELLUDO: Puede causar SHOCK HIPOVOLEMICO por
su basta irrigación, SE PASA POR ALTO COMUNMENTE
Porque es un tejido muy vascularizado, y si la cortada es muy grande, puede perder mucha sangre en
30 min o una hora.

TTO ANALGESICO (ARTICULO)

KETAMINA
OPIACIDOS
Siempre manejarnos con el pulso.
En traumas graves lo esencial es el pulso, al tomar la presión arterial se puede perder de 10 a 15
minutos.

TOMA DEL PULSO

Consideraciones previas:

 El pulso facilita una valiosa información  La presencia de pulso en diferentes

acerca del estado del sistema cardiovascular: localizaciones generalmente indica una
o Alteraciones de la perfusión hística aproximación de la presión arterial sistólica
o Gasto cardiaco disminuido mínima:
o Alteraciones del ritmo o Pulso Carotídeo: 60 mmHg
o Pulso Femoral: 70 mmHg
o Pulso Radial: 80 mmHg

El pulso radial es el más accesible. Si éste

resultase inaccesible se procederá a tomar el
pulso central.
 Valores normales en el adulto: 60-80
pulsaciones por minuto.
¿En el taponamiento cardiaco porque hay manifestación eléctricas y no impulsos?
Debido al saco pericárdico que está lleno y lo que está haciendo el saco pericárdico, está
comprometiendo a las cavidades cardiacas, está tratando de bombear, pero el espacio esta reducido por
taponamiento, mientras más se llena de sangre más me comprime, haciendo una presión intrínseca sobre
el corazón.

Contraindicaciones para colocar sonda vesical

 Trauma de pelvis.
 Trauma de uretra.
A estos pacientes se les hace una ostomia directa a la vejiga para colocarle la sonda vesical.
 TRAUMA ESOFÁGICO

El esófago ocupa 3 regiones:

 Cuello
 Tórax
 Abdomen

Sabiendo la organización podemos tener una idea de que puede estar sucediendo.
PERFORACIÓN ESOFÁGICA: solución de continuidad de las 3 capas esofágicas
¿QUÉ TIPO DE MEDIO DE CONTRASTE SE USA EN PERFORACIÓN ESOFÁGICA?
Siempre en este tipo de situaciones que sepamos o sospechemos que hay una perforación de viseras
huecas o en este caso perforación esofágica debemos utilizar medios de contraste hidrosolubles
¿POR QUE HIDROSOLUBLE Y NO YODADO?
Porque el yodado causa una irritación química en el sitio de la perforación y llevar a complicaciones
por ejemplo un mediastinitis química, en cualquier momento que esté pensando en perforación de
víscera hueca lo ideal es mandar medio de contraste hidrosolubles. Ejemplos:

 Perforación a nivel abdominal y mandamos un medio yodado causamos una peritonitis química
 Perforación a nivel torácico y mandamos el compuesto yodado causamos un mediastinitis
química
Es decir en estas situaciones nunca mandar yodado sino hidrosoluble.
Radiológicamente se puede ver aire libre en una radiografía o tomografía, pero en trauma siempre
debemos tener la sospecha porque si no tenemos la sospecha no vamos a buscar nada, por ejemplo, el
aire es difícil buscarlo en estas situaciones. Poe ejemplo:
A nivel cervical, tenemos el esófago y atrás del esófago esta la columna vertebral (no deber haber aire
entre estos dos) entonces debemos buscar aire entre el esófago y la columna vertebral, pero para esto
debemos sospecharlo, porque puede que solicitemos la radiografía es más puede que sea obvio el aire
pero como no lo sospechamos no los buscamos y estamos dejando pasar un diagnóstico.
Igual en el mediastino debemos buscar aire entre el esófago y la columna vertebral si hay aire ahí
estamos hablando de una perforación, si me queda la duda, ahí pasamos el medio de contraste,
entonces el medio de contraste lo utilizamos ante la duda diagnostica o la sospecha de una
perforación a nivel esofágico
En casos de una mediastinitis que nos escape el diagnóstico el paciente ya nos viene medio séptico que
obvio tenga una mediastinitis quizás no tenga las condiciones para llevarlo al quirófano, porque a lo
mejor está hipotenso por el choque séptico entonces a este paciente mientras que nosotros no
drenemos el mediastino poco o nada va a mejorar, que opción nos queda sino podemos entrar a
quirófano, lo único que podemos es hacer una ventana mediastinal, el mediastino drenarlo hacia el
pulmón hacia la cavidad pleural y luego colocar un tubo de avenamiento, es la única alternativa
minimante invasiva, es decir tratar de meter un tubo a nivel torácico lograr romper el mediastino
y hacer que el mediastino drene hacia cavidad pleural para poderlo esterilizar, es la única forma
que podríamos mejorar la condición del paciente para posteriormente meterlo a quirófano y ver
cómo podríamos reparar ese esófago.
Entonces así demos antibióticos, pasemos líquidos, mientras no drenemos ese mediastino (es decir en
caso de mediastinitis) que es el foco que nos está dando el desarrollo del choque séptico el paciente no
va a mejorar.
Lo primero que debemos hacer es drenar mientras NO drenemos esa mediastinitis, ese contenido o
colección purulenta que está en el mediastino no vamos a conseguir ninguna mejoría en este paciente.

Si hay una perforación única, donde no hay evidencia de perforación de las capaz del esófago, el
protocolo es diferente a un paciente que si tiene compromiso de los mismos. Por eso hay que tener en
cuenta la condición del paciente y del daño o grado de lesión esofágica.
El uso de CORTICOIDES ayuda a disminuir el proceso inflamatorio y cicatrizar las capas del
esófago sin haber una hipercicatrización, favoreciendo a que no se desarrolle una estenosis esofágica.
El uso de SOMASTOTATINA ayuda en disminuir la secreción en todo el tubo digestivo, por eso,
esntre menos secreción mejor es el cierre de la perforación o fístula esofágica

COMPLICACIONES:
EMPIEMA, PLEURITIS, DERRAME PLEURAL, NEUMONIA, DISFONIA TRANSITORIA
ESOFAGO ES EL UNICO DEL TUVO DIGESTIVO QUE NO TIENE SEROSA, SINO
ADVENTICIA
 TRAUMA GASTRICO
ANATOMIA ESTOMACAL

Dilatación del tubo digestivo*

Posee 4 capas: serosa muscular submucosa y mucosa
Transforma el BOLO ALIMENTICIO en QUIMO
IMPORTANTE: Factor Intrinseco (Producida en el Cuerpo, células Parietales), ayuda a la absorción
de VIT B12 que su déficit provoca Anemia Pernisiosa, Comun en Manga Gástrica
 TRAUMA CONTUSO EN ESTA ZONA: Normalmente afecta al Higado por cubrir el Hipocondrio
der, epigastrio y parte del Hipocondrio izq, Bazo y Pancreas, al estómago solo si está lleno
ESTOMAGO LLENO: Primera causa de que esta visera hueca, colapse bajo un Trauma. Traumatismo
Grave. Normalmente su elasticidad y estado vacío, permite que absorba el Trauma contuso.

¿POR QUÉ HAY MENOR CONTAMINACIÓN PERITONEAL AL TRAUMA DE

ESTÓMAGO?

Por el pH del estómago, tiene el ácido El estómago es muy difícil que se perfore porque tiene

clorhídrico que es un gran antiséptico una gran elasticidad. Tiene que haber ciertos

y a comparación de las otras vísceras condicionantes como un estomago lleno a la hora del

la contaminación por perforación trauma cerrado. Si se sospecha de un trauma contuso hay

será menor en un gran porcentaje. que preguntar si el paciente ha tomado bastante liquido o
comió.

Cuando yo veo un neumoperitoneo grande con poco tiempo de evolución siempre pensar en la parte + superior, ya
sea duodeno, primera porción del yeyuno o estomago que puede estar perforado.

Además de la reparación del estómago, Se menciona que se debe realizar una funduplicatura de nissen
solamente cuando se vean afectadas las barreras antirreflujo.

PRINCIPALES BARRERAS ANTIRREFLUJO

POR ARMA DE FUEGO Siempre que tengo una perforación por arma de fuego, resecar los bordes
por la misma quemadura que produce.
¿DIFERENCIA ENTRE PIROPLASTIA Y PIROLOTOMIA?
Piroloplastia: Es un procedimiento quirúrgico para ensanchar la abertura en la parte inferior
del estómago (píloro), de manera que los contenidos estomacales se puedan vaciar al intestino
delgado
¿Cómo se hace?
Cortar las fibras musculares del píloro y se ensancha

Pirolotomia: Es cirugía para tratar la estenosis pilórica (piloromiotomía), el cirujano realiza

una incisión en la pared del píloro. El revestimiento del píloro sobresale por la incisión y abre
un canal desde el estómago hasta el intestino delgado.
ESCALA DE LESIÓN DEL ESTOMAGO

BILLROTH 1 Y BILLRTOTH 2
En estas dos maniobras se hace una antropiloroctomia es decir te lleves tanto el antro como el
píloro, lo que cambia entre uno y otro es la forma de reconstruir en tránsito intestinal.
Billroth 1: el duodeno lo anastomoso con el muñón gástrico que me quedo.
Billroth 2: me llevo un asa de yeyuno en omega y la uno al muñón gástrico que me quedo.

Obviamente el paciente puede sufrir de vaciamiento gástrico rápido, por esto lo que se aconseja
es hacer un billroth 2 porque acá se puede jugar con la motilidad del tubo digestivo.
En términos fisiológicos el transito seria esófago, estómago, duodeno, así va el alimento es
como que tuviera una flechita ( ) pero cuando se hace un billroth 2 hay una
contraposición de esto ( ), entonces acá hacemos una gastroyeyuno que puede ser
isoperistaltica o anisoperistalttica

La isoperistaltica cuando tengo las dos flechitas en el mismo sentido, básicamente doblar el
intestino como una manguera

Entonces más bien se deja anisoperistáltica para que cree por así decirlo una lucha y retase el
vaciamiento gástrico del paciente

Todo organismo que se le somete a una injuria, está condicionando un proceso inflamatorio
que puede llevar a desencadenar en una metaplasia intestinal.
El cáncer más frecuente es el de tipo intestinal, tuvo que haber un proceso inflamatorio, la
metaplasia de tipo intestinal llevo una displasia de alto grado y un adenocarcinoma la forma
más frecuente de cáncer gástrico.
¿Que se intenta hacer en la reconstrucción de Y de ruox?
evitar el reflujo ileopancreatico, corto, llevo una asa al estómago más o menos de 30 cm, es
una asa disfuncionante sabe porque? Porque no está llevando nada, esta asa lo único que está
haciendo ahora es como puente de llevar contenido gástrico al yeyuno, ya no le está
produciendo nada, y se le deja los 30cm para evitar el reflujo. Con esta reconstrucción se está
tratando de evitar el reflujo ileopancreatico.

En un trauma por arma de fuego, Si hay orifico de entrada, hay que buscar el orificio de
salida, hay q revisar la cara posterior.
Hay una técnica que sirve para buscar orificios pequeños que consiste en llenar con agua el
estómago, y colocar aire, para visualizar burbujas y saber la localización.
 TRAUMA DUODENO PANCREATICO

PANCREATICO:
“Siempre que se afecte el páncreas estarán afectadas otras estructuras por su relacion
anatomica”

“En niños existen datos que demuestran tener mayor probabilidad de hacer un trauma único
de páncreas”
Estructuras Dañadas:
 Conducto Biliiar
 Duodeno (cabeza +%)
 Higado
 Bazo
 Estomago
 Grandes Vasos
 Bazo

GLANDULA ENDO Y EXOCRINA RETROPERITONEAL

CONDUCTOS:
 WIRSHPRUNG
 SANTORINI (accesorio)

IRRIGACION:
 CABEZA CUELLO CUERPO Y P. UNCINADO:
o Pancreato duodenal superior (R. Hepatica Comun)
o Pancreato duodenal inferior (R. Mesenterica Superior)
 COLA:
o Arteria Esplenica
 MECANISMO LESIONAL:

CERRADO: ACCIDENTES DE TRANSITO / ACELERACION Y

DESACELERACION
 GOLPE CONTRA MANUBRIO O PRESION CON CINTURON DE
SEGURIDAD
 PANCREAS SE RUPTURA ASI COMO SUS VASOS

ABIERTO: LESION POR ARMA DE FUEGO

MORTALIDAD/MORBILIDAD:
 Lesión o no del conducto de Wirshprung

COMPLICACIONES DE LESION:
 Abscesos, fisuras

TIPOS DE TRAUMA:
 PERFORACIONES
 LACERACIONES
 PANCREATODUODENALES COMBINADAS:
o Aislada: Localizada (2da porcion del duodeno)
o Fulminada: Distribuida en todo el órgano
CONDUCTA TERAPEUTICA:
 INTEGRIDAD DE CONDUCTOS PANCREATICO
“Generalmente, la intervención pancreática queda pospuesta luego de la cirugía de
control de daños, pues generalmente se debe resolver las estructuras como los
grandes vasos afectados”

RECORDAR

Una dpt (La duodenopancreatectomía, también llamada Procedimiento de Whipple) es una

cirugía grande que no se recomienda hacer de manera primaria en un trauma grave, primero hay que
tratar de mantener vivo al paciente, mantener la hemodinamia y evitar la triada de la muerte.
¿QUE RIGE NUESTRA CONDUCTA EN UN TRAUMA PANCREÁTICO?
En el trauma pancreático nuestra conducta o como regimos nuestro actuar a este tipo de
traumas va depender de la lesión o no del conducto pancreático, si está a derecha o la
izquierda ( hipocondrio) un inspección endoscópica nos puede dar el diagnostica sobre todo
cuando la lesión es proximal al esfínter de ody, ampolla de váter, con esto la vamos a encontrar
es como yo tuviera una pequeña lesión del conducto de Wirsung que endoscópicamente puedo
colocar una prótesis ahí, entonces va a depender también de la localización de lesión del
conducto de Wirsung la decisión a tomar, entonces dependiendo si es derecha o izquierda
debemos hacer una pancreatectomía distal y por obvias razones ya nos lo vamos a hacer
endoscópicamente recordando que esta lesión pancreática no viene sola sino que viene con
múltiples lesiones y en estos pacientes vamos a hacer cirugía de control de daños para
tratar de resolver el problema que tenga.
DATO: POR LA PORTA CIRCULA ENTRE 1000 – 1200 ML POR MINUTO, TODA
PRÓTESIS QUE SE COLOQUE SE DEBE ANTICOAGULAR AL PACIENTE.
TRAUMA DE DUODENO
Se puede una exclusión pilórica de Jordán en pacientes que tienen trauma pancreático y
duodenal a la vez.
¿QUÉ PORCENTAJE DE PÁNCREAS NECESITA PARA VIVIR UN A PACIENTE?
Entonces no se puede decir cuál sería el porcentaje exacto, pero si se sabe que el paciente
necesita entre 20 a 25 UI de insulina para poder vivir y no tener una insuficiencia
DATO: EN TRAUMA DEBES HACER TODO PARA SALVAR LA VIDA DEL
PACEINTE DESPUES VEMOS COMO MEJORAMOS ESA FUNCION DEL
ORGANO
Un paciente diariamente necesita entre 20-25 unidades de insulina que provoca el páncreas
para no tener una insuficiencia pancreática, es lo que produce el páncreas para tener una
glicemia normal.
¿El aumento de la amilasa elevada es sinónimo de que tengo un trauma pancreático?
No es especifico, no es diagnóstico de que tengo un trauma pancreático.
¿Todo paciente que tiene trauma duodenal va haber presencia de neumoperitoneo?
C.C: Paciente estable hemodinámicamente, que sufrió un trauma contuso con el manubrio de
la bicicleta, se le realiza rx de pie y standard de tórax: NO NEUMOPERITONEO

¿Descarto trauma duodenal por la ausencia de neumoperitoneo?

R: NO El duodeno tiene una porción peritoneal y una porción retroperitoneal, si el trauma ha
afecta al área retroperitoneal en una rx no va a ser evidente el neumoperitoneo, por lo tanto,
hay que tratar de buscarlo de forma retroperitoneal (TAC o instalo sonda con contraste
hidrosoluble y pido una nuevo rx para ver si hay perdida o no del material de contraste)
EVALUAR LAS VÍAS BILIARESS Y CONDUCTOS PANCREÁTICO: RM (solo dx) Y
CEPRE (dx y terapéutico).

DUODENO
Disminuir la secreción del todo tubo digestivo, reduce la posibilidad de que se haga una fístula.
Un trauma penetrante tiene mayor riego de mortalidad que un trauma contuso.
Aunque un trauma con aceleración y desaceleración (contuso) hace que el hígado se peque con
la parrilla costal que puede producir una avulsión de los segmentos posteriores del hígado (6
y 7) que son los q explotan o estallan, sobre todo en el 7 que está la suprahepática, que pierde
mucha sangre (100 ml por minuto)

La maniobra de Kocher, me ayudo a visualizar la segunda porción del duodeno, consiste en

la movilización del duodeno retroperitonial, lo levanto, e inspeccionar la cabeza del páncreas

Si está más del 50% comprometido no puedo hacer un cierre primario. Tengo que hacer
resección y anastomosis.
Si hay lesión de ampolla de váter, se hace una DTP (duodenopancreatomía cefálica)

El tratamiento es deacuerdo a la lesión

Un plano o dos planos

Primer plano: Agarrar todas las capas del intstino
Segundo plano: Junto Serosa Serosa
Cuanto de la proporción de la circunferencia del intestino este cerrado ≤50% CIERRE
PRIMARIO
≥50% RESECCION Y ANASTOMOSIS
Lesion del Ampolla: Duodenopancretectotomia (no hay como reparar ampolla)

EXCLUSION PILORICA DE JORDAN:

En tratamiento de trauma de duodeno, se trata de que el duodeno se cicatrice sin
contacto de jugos gástricos, saliva, jugos pancreáticos, para esto se hace una
Exclusion pilórica
1. Se realiza Gastrostomia
2. Puntos internos para cerrar el piloro (ocluye el transito)
3. Sonda en el duodeno para que ese jugo se expulse al exterior
4. Yeyunotostomia de alimentación

Luego se cortan los puntos para reestablecer el flujo Gastroduodenal, y se abre el píloro con
balón endoscópico, dilatando y recuperando la luz. Esto se puede realizar en 21 dias.
 TRAUMA HEPÁTICO

RECORDAR

En un trauma hepático por lo general se dañan los segmentos posteriores, por lo general es un
trauma grave y lo que se debe de realizar, es empaquetamiento, mantener hemodinamia para tratar
de controlar ese daño.

Ocupa el segundo lugar a nivel de lesión tanto en trauma contuso después del bazo y penetrante
después del intestino delgado

Los segmentos que más se afectan durante un traumatismo hepático son los segmentos posteriores, los
segmentos 6 y 7, por golpe contra la parrilla costal.

El traumatismo hepático es el segundo trauma más en trauma cerrados después del bazo y el segundo
más común en traumatismos penetrantes después del trauma de intestino delgado y colon

Más se afecta el lóbulo derecho hepático y el lóbulo izquierdo más en traumas o afectación del
hemiabdomen superior.

Los avances de trauma hepático fueron resultados de la experimentación que se dio con los individuos
en las grandes guerras entre ellas de Afganistán e Irak.

Como todo en trauma debemos saber que sea el trauma penetrante o contuso Las complicaciones más
comunes en trauma penetrante son: ruptura capsular y lesión parenquimatosa vascular y en trauma
contusa: los hematomas subscapulares.

A un paciente que está estable aparentemente después de un trauma cerrado de abdomen no debemos
dejarlo ahí sin hacer nada se debe estar valorando este paciente porque si tiene sangrado peritoneal no
da signos a la hora y si hay perforación a los 30 min y revalorar cada 15 a 20 min

La principal indicación para hacer un tto no operatorio en pacientes con trauma hepático y en general
es siempre tener una paciente hemodinámicamente estable, pero esto no significa que a pesar de estar
estable no es que va a estar en tto no operatorio siempre, sino que debemos cambiar la conducta
terapéutica y hacer una intervención y tener un cirujano las 24 horas del día

En tórax no se explora porque puede llevar sobrellevar un poco de infecciones que puede ser más
perjudicial para el paciente.
Lavado peritoneal porque no se debería hacer, porque no se sabe cuál es el órgano que está.
Si se tiene un grado 1 o 2 de trauma hepático probablemente he sangrado, se puede auto limitar, por los
factores de coagulación por todo lo estudiado, ese sangrado se auto limita, pero ese sangrado puede
darte 100, 200 ml de sangre entonces si yo le hago un lado peritoneal y tengo 100,200,300 cc de sangre
dentro de la panza me sale positivo. El lavado peritoneal como en vez de ayudarte te deja en nada.
La ecografía nos sirve para determinar si hay liquido libre o no, en eso consiste el ecofast
 Un px llega inestable hemodinámicamente llevar a quirófano, a menos que esté estable y
realizar métodos de imágenes.
En trauma hepático el manejo de lección en TTO NO OPERATORIO, pero puede presentar
complicaciones como fuga biliar, necita cirugía.
Se procede a abrir mediante una Línea media, que puede ser supra o infra umbilical, mediante
esta incisión puedo extenderme desde la apófisis xifoides hasta el pubis, y poder visualizar
todo el abdomen.
El radiólogo intervencionista, hace que cuando tenemos un sangrado, se mete por la arteria,
manda un embolo y cierra la fuga que tenía la arteria. Entonces así puedo manejar mejor el
TTO NO. Permite que se puedan tratar a los traumas grado III y IV de forma
no quirúrgica
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Y LA ANGIOEMBOLIZACION:
Alto potencial para evitar intervenciones quirúrgicas

LAVADO PERITONEAL:
SANGRE SI= CX
SANGRE NO= Expectante
Ha perdido su uso por falta de especificidad

HTC normal: no es predictivo de un estado de shock hipovolemico

HEMOPERITONEO: Se prefiere drenar a dejarlo reabsorber, pero en relacion
a volumen

Cuando hacemos una colecistectomía lo que tratamos de hacer es controlar el resto. Agarramos un
apósito y comprimimos unos 5 minutos, hay que humedecer el apósito para luego de pasado el tiempo
tratar de desprenderlo de la mejor manera y no desgarrar el coagulo, es recomendable ciertamente la
colocación de plástico por ejemplo en las compresas para evitar la adherencia

Con una tomografía realmente vamos a evidenciar lo que tiene el paciente y que podemos hacer,
cuando hay un sangrado masivo en el hígado nos podemos beneficiar con la maniobra de
pringle( Clampaje completo y en bloque del hilio hepático (arteria hepática, vena porta y vía biliar) 25
minutos y se suelta 5 así se va jugando para tratar de resolver el sangrado del hígado
 TRAUMA ESPLÉNICO
si el paciente llega con los criterios de tto no quirúrgico debemos regirnos a ese
tto, si durante las revaloraciones pasa algo que me condicione un cambio en los
criterios entre ellos principal seria inestabilidad hemodinámica del paciente,
pues se debe cambiar de conducta y realizar una intervención

 1era condición para que yo pueda realizar cualquier tipo de salvataje en el paciente con
trauma esplénico, es liberar al mismo de sus estructuras de sostén (ligamentos).
 ¿En qué consiste colocarle una malla al bazo? Es similar a un empaquetamiento, una vez
liberamos el bazo, colocamos una maya de vycril y envolvemos al bazo; con esto
comprimimos el parénquima esplénico para que no sangre.

 El bazo hay que tratar de preservarlo lo más posible. (25% de bazo nos permite un buen
funcionamiento).

Profilaxias a un paciente que se le realizó un esplecnectomía es:

Vacunas contra bacterias encapsuladas: Neumococo, H. influenzae tipo b, meningococo
al día 14 postoperatorio y revacunación a intervalos de 3-5 años.
Las indicaciones de valorar un trauma esplénico son las mismas que la hepática
Hay que descartar si existe perforación de víscera hueca, e intervenir quirúrgicamente si la
hay, a pesar de que el px este estable.
Con un RX simple tórax puede descartar un Neumoperitonio y descubrir la cinética del
trauma.
En truama cerrado de abdomen, el primer órgano afectado posiblemente sea en BAZO
RX: Descarta o afirma trauma de visera hueca por presencia de aire en cavidad
CARACTERISTICA DEL TRAUMA:
Fracturas costales: Posibles perforaciones de órganos contenidos
 Bazo, Hígado, Pulmón, Diafragma

Pct. Pálido, frio, sudoroso y chasquido al respirar (Costillas rotas) = se sospechó de trauma
esplénico.
Se procedió a realizar Esplenectomía por APP QX de intevencion a corazón abierto, por ende
tenia teto anticoagulante, alto riesgo de hemorragia espontanea.
Paciente no tomaba adecuadamente los anticoagulantes y por ende mejoro su condición.

Indicaciones para esplenectomía:

 Hemodinámicamente inestables
 Fracturas de Costillas
 Pactes. Anti coagulados
 Pacte. Con coagulo Patía o riesgo de tenerla
 Esplenografía no eficiente
 Hemostasia ineficiente
 Otras fuentes de hemorragias (TCE, Fractura pélvica
etc.)
 TRAUMA COLÓNICO
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR UN CIERRE PRIMARIO:
1. Tiempo de espera a qué se relaciona? *A mayor tiempo de explosión fecal, las
guías hablan que más de 6hrs se relaciona con mayores lesiones primarias.
2. Que no haya más de 2 órganos afectados, ya que aumenta la morbimortalidad del
paciente.
Trauma colónico + shock hipovolémico: cirugía de control de daños

Infusión muy alta de cristaloides causa EDEMA, causa tensión en la sutura y puede llevar a
que se rompa.
LA FUGA ANASTOMOTICA SE DA AL 7mo Día (el dr no sabe la causa, pero dice que lo
dicen los libros y que él lo ha vivido)

Para mandar tomografía a un paciente este tiene que ser hemodinámicamente estable, pero antes de
eso no saltarme una radiografía simple para buscar neumoperitoneo, ya abarcando si sospecho que
hay una perforación se debe indicar tomografía y usar liquido hidrosoluble para evitar la toxicidad.

Sobre un artículo mencionó que, Si un paciente tiene inestabilidad hemodinámica, difícilmente este
será sometido a laparoscopia, método indicativo es la laparotomía
 TRAUMA TORÁCICO
En un paciente con trauma torácico que tenemos la sospecha de una contusión a este nivel si
solicitamos una Rx no vamos a ver nada, (hablando en el contexto de una paciente
hemodinámicamente estable) pero si vemos que el paciente no anda bien, no ventila bien, tiene
saturación de oxigeno por debajo de 90, tercera vez que le pides oxígeno, entonces le pides
una tac y en esta vas ver un hematoma, es decir que la TAC es mejor que la Rx por obvias
razones porque ves topografía desde una vista tridimensional y se verá la afectación de
dicha zona pilonar la cual no está permitiendo el intercambio gaseoso, por esto realizar un
tac este tipo de pacientes y en general todos los pacientes siempre que estén
hemodinámicamente estables.

Un hematoma importante puede transformase en laparotomía abierta o bueno

actualmente está el uso o intervención laparoscópica para drenar ese hematoma
coagulado es decir romperlo y tratar se succionarlo poco a poco, es decir es una consideración
a tener en cuenta en un paciente que no mejora y debe ser intervenido quirúrgicamente,
también tenemos casos en que se le coloca un tubo de toracotomía min imante invasiva y
no sale, pensemos entonces en un hematoma coagulado este no dejara que el pulmón se
expanda como debería hacerlo los que lo convierte en una indicación de toracotomía
abierta.
Una complicación frecuente después de una lesión torácica es el empiema pero el empiema en
sui cuando pasa mucho tiempo en contacto con la pleura afecta la estructura de la pleura,
entonces se da un engrosamiento de la pleura así como una cascara de toronja más o menos, se
repliega esa pleura y causa un atrapamiento del pulmón haciendo una packi pleuritis es decir
una fibrosis de la pleura que no deja realizar la expansión normal del pulmón, en estas
ocasiones se debe hacer una decorticacion de la pleura, para que el pulmón pueda expandirse,
que esta puede ser por laparotomía abierta o laparoscopia.
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
 QUEMADURAS
¿EN QUE SE RELACIONA LA MORBIMORTALIDAD EN ESTOS PACIENTES
QUEMADOS? (ALGO ASI LA PREGUNTA)
Depende de las comorbilidades que tenga el paciente y depende del cual fue el agente causal
de la quemadura, muchas veces la quemadura es por la sustancia química que inhalaste,
provocando mucha quemadura a nivel de la piel, tiene quemada todo lo que son la vía aérea
por la sustancia química que inhalaste, entonces no existe, que obviamente si tengo mayor
superficie de piel quemada tengo mayor probabilidad de morbimortalidad y que en forma
general. Yo estoy hablando de situaciones muy específicas que no lo puede dar un factor como
elemento pronóstico para definir que px tiene mayor o menor probabilidad de supervivencia.
Todo paciente es un mundo distinto, ósea puede decir no en forma general, imagínate que el
px que tienes ahí tienes comorbilidades ya de base, a lo mejor no tiene muchas quemaduras en
la piel, a lo mejor no le quemó demasiado la vía área o que se yo, tiene una bronquitis crónica,
si es asmático o un EPOC. Y uno dice si le suma esa pequeña lesión con el EPOC que tiene,
uno dice que el individuo normal no es malo, pero este por la situación que tenia de base lo
complica bastante.
Entonces te diría como alineamiento general, obviamente que mayor porcentaje mayor
morbimortalidad. Pero no solo es lo patológico ya que el px está expuesto a todo tipo de
situaciones, es como siempre yo le he dicho a uds, a un px no se ve el problema como un
puntito, no uds tienen que ver que ese puntito dentro de una esfera, ese puntito esta alterando,
todo el medio interno se altera, hay que ver al px en conjunto.
Cuando yo veo a px en conjunto se todas las situaciones que puede está dándose, obviamente
un px por encima del 40% de la superficie corporal quemada es un px con un pronóstico
bastante penoso, asi que va a depender también de la profundidad, del confluente y de todo lo
demás. Es difícil decirte la estadística de cuanto es la morbimortalidad del px, lo interesante es
que te aprendas cuales son los factores que aumenta la morbimortalidad. Muy bien lo dice no
hay la formula ideal, si yo estoy empezando a hidratar al px, uds sabe que con una quemadura
puede causar un shock hipovolémico por la pérdida de líquido que existe.
Pero también no puedo sobrecargar al px, entonces que tengo que hacer en estos px, darle (no
entiendo) continuamente. Es un px que probablemente tenga las condiciones de estar en una
UCI, anteriormente lo que se haría es colocar una via central para medir PVC
Ahora ya no es asi, lo ideal ahora para medir la PVC, lo ideal es hacer una ecografía para medir
el diámetro de la vena porta y de acuerdo a eso ver si el px esta hidratado o no hidratado de
acuerdo al diámetro que tenga, pero directamente se puede medir con la PVC si el px está
hidratado o no, yo no puedo ayudar a un px con sobrehidratación que ocasione una falla
pulmonar, un encharcamiento pulmonar a un edema agudo de pulmón en estos px.
Hay px muy lábiles a la sobrecarga de volúmenes que por mucho que sea fácil es recomendado
que si fue operado por una apendicitis estaba haciendo un edema agudo de pulmón y yo le dejo
pasar 2000 - 1500cc de cristaloides. Hay px que son lábiles sin antecedentes cardiológicos que,
hacia un edema agudo de pulmón, entonces vos dice no este es un px que por la tabla, un
volumen total que le toca que se yo 8 mil y dentro de las primeras 8 horas le toca 4 mil bueno
falso le toca ODA, oda hemática tengo ahí, estoy encharcando el px
 ¿¿¿PARA QUÉ HAGO UNA FASCIOTOMÍA???

Para evitar el Sx compartimental: La fasciotomía comprende la incisión de la envoltura

aponeurótica del compartimento, lo que permite que los tejidos se expandan sin restricciones
y que la presión tisular caiga.
Manifestaciones clínicas:
1. Parestesias: Es el primer síntoma en aparecer, primera indicación de isquemia nerviosa, se
encuentra fácilmente por estimulación directa, sensación de hormigueo, quemadura o
entumecimientos, pérdida de discriminación entre dos puntos.

2. Dolor: Fuera de proporción al tipo de lesión, se exacerba por movimiento pasivo o por
compresión directa del compartimento afectado, descrito como punzante o profundo,
localizado o difuso, se incrementa con la elevación de la extremidad, no cede con
narcóticos.

3. Presión: A la palpación el compartimento está tenso y caliente, la piel tensa y brillante, la

presión compartimental directa es mayor de 30 a 40 mmHg, cuantificada por el método de
infusión continua o Stryker (presión normal 0 – 10 mmHg).

4. Palidez: Signo tardío, piel fría y acartonada, llenado capilar prolongado ( > 3 segundos).
5. Parálisis: Signo tardío, movimiento débil o ausente de las articulaciones dístales, ausencia
de respuesta a la estimulación neurológica directa.

6. Ausencia de pulsos: Signo tardío. Verificado clínicamente por palpación y ausencia de

doppler audible.
 Injertos de piel
Segmento de epidermis y una porción variable de dermis removidos totalmente de sus aportes
sanguíneos (zona dadora) y transferidos a otra localización (zona receptora) desde donde
debe recibir un nuevo aporte sanguíneo. 2. Todos los injertos de piel están constituidos por
epidermis y porciones variables de dermis. Según la cantidad de dermis que posean van a
tener distintos grosores
 TRASTORNOS ESOFÁGICOS
ACALASIA
DX DEL CASO CLINICO:
1. CLINICA DEL PACIENTE:
 DISFAGIA
 PERDIDA DE PESO

2. DX PRESUNTIVOS:
 CANCER DE ESOFAGO
 ACALASIA

La DISFAGIA PARADOJICA, significa que conforme aumente el tamaño de la obstrucción

(tumor o acalasia) producirá un aumento de la disfagia, el px referirá que tolera más los
líquidos que los solidos, mientras mas evolucione la enfermedad.
ACALASIA:
 existe una aperistalsis en el cuerpo del esófago más una estenosis en el EEI.
 La estenosis contiene el bolo en el cuerpo del esófago y la aperistalsis no
genera resistencia contra esta obstrucción

“DISFAGIA ES CANCER HASTA QUE NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO”

Sin excepciones
Disfagia orofaringe:
Dificultad al inicio de la deglución, posible complicación inmediata Bronco aspiración
No hay dolor retro esternal

Disfagia Esofágico:
OBSTRUCTIVA: Limita paso inicial de solidos hasta solo permitir paso de líquidos
ejm: CANCER DE ESOFAGO
MOTORAS:
INTERMITENTES: Espasmo esofágico difuso
PROGRESIVAS: Solido y luego liquidos

PATOLOGIAS BENIGNAS (Trastornos motores esofágicos): Acalasia, EED, EEHTA,

Esofago en cascanueces, etc
PATOLOGIAS MALIGNOS: Adenocarinoma, Carcinoma Epidermoide
 EN EL EXAMEN RX

 Se observa una
notable
dilatación en el
cuerpo del
esófago

 agudo
estrechamiento
en el esfínter
esofágico
inferior (Signo
del pico de
pájaro )

Se observa además la presencia de una rodilla que nos ayuda

a clasificar el grado de acalasia, en este caso sería acalasia
grado 3 por presentar una rodilla, si presentara mas de dos
rodillas seria grado 4.

La indicación quirúrgica en grado 3 es la miotomía de Heller

 La endoscopia digestiva alta se pide con toma de biopsia para descartar otras alteraciones
como una posible patología maligna

 La definición de acalasia es netamente funcional, el único estudio que me a demarcar eso es

la manometría.

La manometría nos ayuda a ver tres criterios para el dx de acalasia:

 Aumento del tono esofágico

 Ausencia de ondas peristálticas reemplazadas por ondas terciarias no propulsivas
 Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior
 Los PROQUINÉTICOS en estos pacientes permitir el flujo del vomito actúa nivel de la motilidad, y la
motilidad de la acalasia las principales teorías es que destruye el área cervical, porque no hay inercia
en los plexo mientérico, la fisiopatología es importante porque nos va a servir para ver los
medicamentos que uso o no, los antagonistas de calcio incluso no es la medicina de elección, el
medicamento de elección son los nitratos, pero en el caso de la abuelita no se le dará nitratos
porque causa cefalea intensa y por lo tanto la abuelita lo dejara de tomar. Los libros hacen incapies
que los antagonistas tienen tiempo de vigencia que posterior a eso ya no causa nada en el paciente y
el tiempo sería un aproximado de 6 meses. En fistula anal tto es idéntico se le dará el antagonista de
calcio

Clasificación radiológica de ACALASIA

Clasificación de Resano y Malenchini De acuerdo a la medición del diámetro

máximo del esófago en estudio contrastado
Grado 1 Esófago levemente dilatado,
presencia de cámara aérea Grado 1 Diámetro menor a 4cm
gástrica
Grado II Esófago dilatado, pero sin rodilla, Grado II Diámetro de 4 a 6 cm
ausencia de cámara aérea
gástrica.
Grado III Diámetro mayor a 6 cm
Grado III Esófago con rodilla
Grado IV Diámetro mayor a 6cm mas
Grado IV Esófago con una o más rodillas, esófago sigmoideo
esófago sigmoideo

QUE ES UN MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCION?

La manometría esofágica de alta resolución es una prueba diagnóstica que sirve para valorar la
función motora del esófago y sus esfínteres. Se utiliza para el diagnóstico de trastornos de la
motilidad esofágica o alguna disfunción del esfínter esofágico inferior (ERGE y achalasia
principalmente).

La manometría es la que da el diagnóstico de acalasia, sin embrago la manometría de alta

resolución es mucho mejor que la convencional pero en nuestro país actualmente no hay este
medio en los hospitales públicos para poder realizar esta prueba, pero la manometría es la que
da el DX definitivo.

En cuanto en si la utilidad en patología de trastornos esofágicos es ver si es una patología

maligna y ya con la intervención endoscopia se gana bastante terreno en ese aspecto.
La paciente que seguíamos de acalasia, le dimos dialtiazem refería que mejoro algo (pudo comer 3
veces al día) mejoro entre el 20 al 30% es bastante interesante, obviamente el tratamiento de elección,
es el quirúrgico; esto simplemente mejora los síntomas mientras se prepara al paciente para poder
ser intervenido quirúrgicamente. Cada 12 horas.

La miotomía endoscópica, en los últimos años está siendo más utilizada, pero
hay ciertas desventajas como no poder más allá del esófago, se tendría que
romper el esfínter para lograrlo y aumente la molestia del paciente.
Mediante la realización de la miotomía extendida de Heller por laparoscopia
es posible controlar la disfagia y la regurgitación. La reducción de los síntomas
se observa en los diferentes tipos de acalasia determinados por manometría de
alta resolución. Este procedimiento corrige la dilatación del cuerpo esofágico en
sus distintos estadios.

MIOTOMIA DE HELLER + VALVULOPLASTIA/FUNDUPLICATURA

La miotomia de Heller rompe uno de los componentes de la barrera antireflujo, y este debe
ser compensada con una valvuloplastia
FUNDUPLICATURA:
 NIESSEN: 360º
o Mejor valvuloplastia
 TOUPET: 270º
o Permite apretar el musculo, pero permitir apertura de la miotomia, por lo que
mejora la sintomatología del pcte (disfagia)
  DOR: 180º
o Es más sencilla realizarla por laparoscopia

Miotomía laparoscópica de héller

Se debe dar tanto en grado 1, 2 y 3 y el tratamiento Gold estándar

Funduplicatura anterior o de dor evita la disección posterior de la unión esófago gástrica, cubre la
mucosa esofágica expuesta

Funduplicatura posterior o de toupet requiere disección posterior, deja descubierta la mucosa y

mantiene la arquitectura de la unión esófago gástrica

La funduplicatura anterior y la posterior son diferentes una con la otra porque no está liberando la
unión gastroesofágica de la musculatura del estómago con el esófago, hay q pasarlo por la trama que
quede libre, ósea romper las finaciones que tiene, pero si no hago nada de esto el fondo que tengo libre
puede estar distorcionado y a lo que hay distención no se puede halar.

 Se puede realizar cualquier tipo de funduplicatura conjunto a la miotomía, ya sea la

NISSEN, TOUPET o DOR se deja a elección del cirujano pero la técnica DOR es la más
fácil

INDICADORES DE EFECTIVIDAD LUEGO DE LA MIOTOMÍA DE HELLER

 Evolución clínica (alivio de disfagia)

 Control del vaciamiento
TRATAMIENTO SEGÚN EL GRADO DE ACALASIA

 Grado 1 a 3 se puede realizar desde tto medicamentoso a cirugía (miotomía)

 Grado 4 tendrá como única elección la esofagectomía
un caso que tiene una paciente dos tipos de acalasia, una acalasia tipo 2 y una tipo 3 según la
clasificación de chicago.
Adjuntar la clasificación radiológica (el Doctor dijo que con que esta la clasificamos)

De acuerdo a la medición del diámetro máximo del esófago en estudio contrastado

Clasificación de Resano y Malenchini

En cuanto acalasia lo que debemos saber es que del tipo 1 al tipo 3 es cirugía y cuando está en tipo 4
hacer biopsia y más estudios a ver si hay neoplasias es decir debido a la evolución de larga data de
la acalasia podrán tener cambios en la mucosa y de eso dependerá nuestra conducta terapéutica.

DIVERTÍCULOS DE ZENKER
Este es un seudodiverticulo porque sólo hay infiltración de la mucosa y submucosa más no afecta la
muscular, esta se produce en un área de debilidad del musculo constructor faríngeo inferior denomina
dehiscencia de killian.
Más frecuente de hacer el DX en la séptima a octava década de la vida.

La cirugía endoscópica es de elección, la utilización de grapadora es muy ventajosa, el

paciente tiene una recuperación mucho más rápida.

GRADO I: HERNIASION
GRADO II: CRECIMIENTO HORIZONTAL
GRADO III: CRECIMIENTO VERTICAL

GRADO II - GRADO III: Produce una compresión por la obstrucción porque la bolsa
empieza a caer verticalmente

LA RECIDIVA DEL TTO:

 DEPENDERA DE QUE TANTA PORCION DEL ESOFAGO SERA CORTADO, Y

QUE TANTO DEL TABIQUE SE CORTE
 ESTO ALIVIA EL DIVERTICULO, PERO NO LA ENFERMEDAD, QUE
POSIBLEMENTE LO PROVOQUE UN SOBREESFUERZO DE LAS FIBRAS
MUSCULARES CIRCULARES Y PRODUCE HERNIACION DE LA PARED
ESOFAGICA.
 POR ESO SE DEBE EVALUAR UNA MIOTOMIA
 CÁNCER DE ESÓFAGO
Tercio inferior
Cambio inflamatorio (esofagitis) -> metaplasia -˃ displasia -˃ anaplasia / adenocarcinoma
Relacionado con reflujo gastroesofágico y esófago de barret
Tercio medio y superior
Más se asocia con el tipo carcinoma epidermoide

MACROSCOPÍA
Ulcerado: con una ulcera o cráter central, a menudo necrótico o hemorrágico, con bordes
gruesos y levantados
Infiltrativo: si bien no hay un tumor que protuya hacia la luz esofágica, va a existir una
infiltración submucosa del estroma que ocasiona severa estenosis que puede simular a una
acalasia
VEGETANTE: con mamelones a menudo necróticos que protuyen hacia la luz esofágica.
Esta característica macroscópica es la que corresponde al caso de un paciente con CA de
esófago en etapa terminal, quizás con metástasis, al que ya no se le puede ofrecer ninguna
opción terapéutica más que de manera paliativa, que venía presentando una disfagia severa
incluso para líquidos, y que de un momento a otro la disfagia desaparece, pareciendo mejorar
todo su cuadro, con aumento del apetito y mejoría de su estado general.
¿Por qué? Todo mamelón del tumor se deriva de una célula y toda célula tiene apoptosis o
muerte celular programada, por tanto, el momento que ocurre esta apoptosis lo hará incluyendo
a todas las células del mamelón dejando así espacio para que pasen los alimentos y aliviando
la disfagia, lo cual no significa que la enfermedad haya involucionado.
NOTA:
 Metaplasia de tipo intestinal, ahí es donde predispone el adenocarcinoma.
 El único órgano del aparato digestivo que NO TIENE SEROSA es el ESOFAGO.
Tiene adventicia.

Manifestaciones clínicas
La disfagia es el primer síntoma, pero es un síntoma tardío que se presenta cuando existe
obstrucción entre el 60 y 70% o 2/3 partes de la luz esofágica. Se presenta primero para los
alimentos sólidos y luego para los alimentos líquidos.
El paciente que ya tiene los síntomas ya está en estadio 4 o que tenga disfagia y acompañados
de los síntomas de tos, hemorragia intestinal, tos, pérdida de peso.
 VALORACIÓN T (TUMOR) N (NÓDULO) M (METÁSTASIS)
Esofagograma: Valora T

 Ubicación del tumor dentro del esófago, si está en el tercio superior, medio o inferior;
esófago cervical, abdominal o torácico.
 Tamaño, la estenosis que hay de cuantos cm es
EDA (endoscopía digestiva alta): Valora T
 Valora localización, extensión
 Macroscópicamente nos puede decir qué tipo es, si infiltrante, vegetante o ulcerativo
 Otra ventaja es que ayuda a determinar tipo histológico porque se puede tomar una
biopsia
Ecoendoscopía: Valora T, N y M

 Valora con mayor sensibilidad y especificad (T) la profundidad e invasión, si está en

mucosa, submucosa, muscular o adventicia
 Valora ganglios peritumorales
 Podría valorar M si hay una invasión por la continuidad del esófago con el árbol
bronquial
 Tiene un máximo provecho para indicación en estadios iniciales del tumor en donde
la terapéutica del paciente sea una mucosectomia, es decir que tenga un T1 (mucosa)
y la única forma de uno comprobar que está en la mucosa y no más allá es con la
Ecoendoscopía. ENTONCES, PARA REALIZAR UNA MUCOSECTOMÍA
OBLIGATORIAMENTE DEBE HACERSE PREVIAMENTE UNA
ECOENDOSCOPÍA
Tomografía: Valora T, N y M
 Siempre que sea con doble contraste, oral y endovenoso; la simple no ayuda en nada
 La tomografía debe ser cervicotoracoabdominal ya que si en cualquiera de estas
regiones tengo un tumor con ganglios positivo en otro segmento que no sea el de origen
ya no se considera ganglio sino metástasis, por ejemplo: si hay un tumor en tercio medio
(a nivel de mediastino) y tengo ganglios a nivel abdominal positivo ya podemos
encajarlo en el grado 4 como metástasis
PET (Tomografía por emisión de positrones)
 Una célula tumoral tiene aumentado el metabolismo es decir son más propensas a
absorber cantidades más grandes de azúcar radiactiva que las células normales, en el
PET se inyecta una sustancia conocida como FLUORDESOXIGLUCOSA entonces la
célula tumoral la va a captar y eso es lo que mide el PET la captación y esa captación
lo que mide es el aumento del metabolismo
 No se puede dejar de hacer en cáncer de esófago ya que al igual que en la tomografía
contrastada nos ayuda a la estadificación de M (para no confundir ganglios con
metástasis)
Estadio 1: Esofaguectomia/ mucosectomia.
Estadio 2: Esofaguectomia.
Estadio 3: Cirugía (controversial)/ quimioterapia/ radioterapia.
Estadio 4: Quimioterapia/ radioterapia.

El PET es uno de los métodos Imagenólogicos dx que no se deben pasar por alto en el cáncer
de esófago, ya que permite detectar ganglios linfáticos menores a 1cm que se han podido
escapar al resto de métodos.

TODA PRUEBA DX SUMA HACIA LA ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER

ESOFÁGICO.

Si tengo un T1 tengo 5% de posibilidad que haya ganglios afectados, entre más profundo
mayor posibilidad de afectación ganglionar.

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO: DESVIACION DEL CONTENIDO GASTRICO

ACIDO O NO ACIDO HACIA EL ESOFAGO
ESOFAGO DE BARRET: Metaplasia resultado del proceso inflamatorio provocado por
RGE

La metaplasia inicial en el esófago de Barret, puede ser revertida a través de diferentes

técnicas como la mucosectomia, para que no se produzca una DISPLASIA y evolucione en
algún CANCER.
TERAPIA
NEOADYUVANTE:
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA PREVIO A CX que permite hacer resecable un
tumor que se ha exparcido bajo un rango sobre otros tejidos
ADYUVANTE:
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA POST CX que permite ELIMINAR o
DISMINUIR la cantidad de células cancerígenas restantes que no pudieron ser
resecadas o abordadas.

Hay que valorar muy bien un T4, LO MAS PROBABLE ES QUE HAYA COMPROMISO DE
GANGLIOS en otro sitio. Difícilmente encontraremos un t4 n0 m0, pero si es que suele pasar,
es el paciente que directamente se beneficia de la neoadyuvancia, cirugía y luego adyuvancia.

Si nos encontramos con un tumor de 2 o 3 cm y tenemos un centímetro pada poder resecarlo,

no necesitamos radio ni quimioterapia.

RADIOFRECUENCIA (Consiste en generar una lesión térmica que mata células tumorales)

 Utiliza energía térmica para ablacionar la capa superficial del esófago donde se localiza
el tejido característico del Esófago de Barret y estimula el proceso de reepitelización
(el epitelio columnar patológico y con anormalidades moleculares es reemplazado por
un epitelio neoescamoso genéticamente normal)
 Puede presentar recidivas, por tanto, tiene objetivo paliativo y es de gran ayuda en
displasias de alto grado
La angiogénesis que tiene un tumor es envidiable, es un ente demasiado inteligente que se le
bloquea una vía y busca de otra para prenderse (sobre todo tumores grandes) la droga que se
usa para mitigar esto es el BEVACIZUMAB que actúa al afectar el proceso de angiogénesis,
está dirigido e inhibe el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) humano que es una
citocina que al interactuar con los receptores en la célula produce la formación de nuevos vasos
sanguíneos o angiogénesis.
 ÚLCERA PÉPTICA
Caso clínico sobre úlcera péptica
¿Porque preguntar sobre si tiene ingesta de Aines o aspirina?
Porque el Aine y la aspirina son causantes de úlceras pépticas
¿Nos dan clínica de abdomen agudo y el paciente tiene anemia que nos hace pensar?
En qué hay algo que lo está haciendo perder sangre como por ejemplo un tumor que este
sangrando ya sea macroscópicamente o microscópicamente
¿Ahora que debemos pensar si el paciente tiene esta pérdida de sangre, pero no presenta
clínica de hipovolemia?
Son dos cosas o bien la esta compensado o ya es proceso crónico y no agudización del cuadro.

 Siempre preguntar antecedentes del paciente como si es fumador crónico, tendencia al

consumo de alcohol, ingesta de medicamentos, si trabaja o no trabaja recordando que
se pueden desarrollar las úlceras por estrés.
 Una de las principales causas de HDA no varicosa se deben a úlceras peptica
sangrantes.
 ¿Cómo se debe realizar la reparación de la úlcera perforada? aquí hablo sobre el parche
de Graham, rafia en un plano o en dos planos
 Parche de Graham es colocar el epiplón poner unos puntos para reforzar la sutura.
 Siempre cuando se tapa un hueco gastrointestinal se hace una sutura en un plano o en
dos planos

En una ulcera péptida interesa saber si la sutura que le hicieron fue de un solo plano o de dos
planos
Parche de epiplón Parche de Graham: sirve para reforzar la sutura
Hay que recortar los bordes de la ulcera?
Toda ulcera gástrica debe de biopsiarse , porque en esa ulcera puede que ya exista células
neoplásicas o adenocarcinoma o la presencia de células tubulares.
Las ulceras duodenales no se biopsian, porque estas no se malignizan en cambio las ulceras
gástricas si se malignizan .
Es obligación recortar los bordes para la biopsia, para determinar si hay o no la
presencia de cambios neoplásicos.

La biopsia indica si hay o no bacilos de H. pylori (vive en la mucosa gástrica) , y

no necesita de ningún estudio especial para determinar la presencia de H. pylori
en las ulceras.
  Tipos de antihistamínicos H2 para el tratamiento de la patología ulcerosa
- Ranitidina
- Famotidinina
- Cimetidina
- Nizatidina
- Roxatidina
Los antihistamínicos H2 o anti-H2 reducen la secreción ácida del estómago que aparece
durante una acidez estomacal o durante un reflujo gastroesofágico. Son medicamentos
antisecretores que bloquean los receptores membranosos H2 de histamina al polo vascular
(anti-H2

¿Que se necesita para que se origina una ulcera péptida?

Para que se produzca una ulcera en el estómago , existe sustancias agresivas como sustancias
defensivas.
Para que exista una ulcera péptida debe ocurrir un DESBALANCE ENTRE SUSTANCIAS
AGRESIVAS Y DEFENSIVAS . tiene que existir un agente agresor que rompa las defensas
del organismo.

ETIOPATOGENIA
Úlceras pépticas: Siempre debemos de pensar que la única causa no va a ser H. Pylori, ya que
por el porcentaje podemos pensar en otras causas.

 70-80% H. Pylori
 20% Tabaco, AINEs, estrés
Úlceras duodenales: Seria raro no encontrar una ulcera producto del H. Pylori por su
porcentaje de afectación.
 90-95% H. Pylori
TRATAMIENTO
1. Triple terapia: IBP + 2 antibióticos.
Omoprazol + Claritromicina + Amoxicilina
2. Cuadruple terapia: IBP + 2 antibióticos + citoprotector.
Omoprazol + claritromicina + amoxicilina + subsalicilato de bismuto.
Por resistencia bacteriana, automedicación y mala dosificación, en la actualidad la cuádruple
terapia ha mostrado mayor resultados.

Si yo bebo y fumo y tengo HP, después dejo de beber y fumar la ulcera que tengo no va a
dejar de cicatrizar por la causa principal el HP.
Pero si bebo y fumo y no hay presencia de HP, y dejo de fumar y beber, la ulcera si podría
cicatrizar.
A mayor producidad de Ac. Clorhiídrico mayor daño.
TAMBIEN en pacientes hospitalizados se producen ulceras por estrés como:
“úlceras de Cushing” a aquellas asociadas a lesiones del sistema nervioso central, ya sean
traumatismos o intervenciones quirúrgicas.
“úlceras de Curling” a aquellas que aparecen en pacientes que han padecido quemaduras
graves.
¿Por qué se crea la ulcera péptica duodenal por Helicobacter pylori?
Se crea debido a una METAPLASIA en el duodeno, que cree el ambiente propicio para el
HP

DIVERTICULO DE ZENKEL:
Puede existir METAPLASIA de mucosa gástrica, y si existe HP, se creará una
ULCERA PETICA y luego una PERFORACION

NERVIO VAGO:
Estimula células PARIETALES – SECRECION DE AC. Cloridrico (Antes utilizado
“VAGOTOMIA”)

VAGOTOMIAS:
Provocaba DESNERVACION de la ampolla Pilorica (Principal propulsor del
alimento por el tubo digestivo) lo que resulta en un VACIAMIENTO GASTRICO
ENLENTECIDO
Se suma una Piloroplastia o Derivacion Gastro-yeyunal
 TRONCALES: denervación total Selectivas y Super: Denervación Parcial
LAS ULCERAS Y EL CANCER:
Toda ulcera tiene GRAN PROBABILIDAD de MALIGNIZARCE
60 al 70% en ANTROPILORO
ACTUALMENTE: Han ascendido a Cisura angularis hasta unión Esófago Gástrica

Por este ascenso de las ulceras ha aumentado el TTO con GASTRECTOMIA TOTAL, pues a
partir de la ulcera se necesita resecar una cantidad de superficie adicional
ADENOCARCINOMA: 5 cm
DIFUSO: 10 cm
Diagnostico den H.P
Técnica invasiva y no invasiva

PRUEBA DE TEST DE UREASA o TEST DE ALIENTO

Prueba que va a determinar la actividad de la enzima ureasa
¿Máxima utilidad que le puedes dar al test ureasa?
Es útil para el diagnóstico inicial y seguimiento del tratamiento por la alta exactitud de ambas
pruebas, no invasivo y confiable
SENSIBILIDAD 97–100%
ESPECIFIDAD ALTA 95–98%
El examen sanguíneo para Helicobacter pylori no posee tanto valor diagnóstico ya que lo que
hace es marcar si se tiene o no contacto con la bacteria y casi el 70% de la población mundial
ha tenido contacto con la misma, entonces el positivo puede ser porque se tuvo contacto en el
pasado con el h.pylori o que la enfermedad está activa.
La erradicación de Helicobacter pylori se basa los siguientes esquemas

En si quedamos que la terapia cuádruple es mucha más efectiva que la terapia triple, en
fin, esto sería la cual está confirmada por bismuto, un IBP y dos antibióticos por 14 días.
En una ulcera péptida interesa saber si la sutura que le hicieron fue de un solo plano o de dos
planos
Parche de epiplón Parche de Graham: sirve para reforzar la sutura
¿Hay que recortar los bordes de la ulcera?
Toda ulcera gástrica debe de biopsiarse , porque en esa ulcera puede que ya exista células
neoplásicas o adenocarcinoma o la presencia de células tubulares.
Las ulceras duodenales no se biopsia, porque estas no se malignizan en cambio las ulceras
gástricas si se malignizan.
Es obligación recortar los bordes para la biopsia, para determinar si hay o no la
presencia de cambios neoplásicos.

La biopsia indica si hay o no bacilos de E. pylori (vive en la mucosa gástrica) , y

no necesita de ningún estudio especial para determinar la presencia de E. pylori
en las ulceras.
  Tipos de antihistamínicos H2 para el tratamiento de la patología ulcerosa
- Ranitidina
- Famotidinina
- Cimetidina
- Nizatidina
- Roxatidina
Los antihistamínicos H2 o anti-H2 reducen la secreción ácida del estómago que aparece
durante una acidez estomacal o durante un reflujo gastroesofágico. Son medicamentos
antisecretores que bloquean los receptores membranosos H2 de histamina al polo vascular
(anti-H2

¿Que se necesita para que se origina una ulcera péptida?

Para que se produzca una ulcera en el estómago , existe sustancias agresivas como sustancias
defensivas.
Para que exista una ulcera péptida debe ocurrir un DESBALANCE ENTRE SUSTANCIAS
AGRESIVAS Y DEFENSIVAS . tiene que existir un agente agresor que rompa las defensas
del organismo.

Complicaciones más importantes para intervención quirúrgica: PERFORACIÓN,

ESTENOSIS

¿Qué es mejor la triple o cuádruple terapia para H. Pylori?

Sería mejor la cuádruple, porque la bacteria se muestra más frágil si se aumenta el PH. Si con
el IBP tengo alcalinidad y le sumo un método de barrera, más el antibiótico
Sería recomendable darlo de primera línea, en vez de la cuádruple, pero la que se utiliza es la
triple, pero lo que hacemos es crear resistencia.
ERRADICACION DEL HP:
TERAPIA CUADRUPLE: Permite en mayor porcentaje erradicar el HP con mayor eficacia
que la Triple terapia
TTO:
VAGOTOMIA + PILOROPLASTIA O DERIVACION GASTRO YEYUNAL

Esto debido a que luego de la vagotomía el vaciamiento gástrico queda enlentecido, por ende
se necesita abrir el píloro para que el vaciamiento se acelere a través de la PILOROPLASTIA,
o realizar una DERIVACION G-Y que colabore al tránsito intestinal, según el nivel de
VAGOTOMIA que se realice.
¿Cuándo deja de ser un paciente clínico para ser quirúrgico?
 Tres intentos de coibir el sangrado al paciente por via endoscópica de haber parado el
sangrado pasa a ser quirúrgico.
 Se pase más de 4-6 U de sangre en 24h
 Politransfusiones que no se logre una estabilización hemodinámica
 Hospitalización repetida por ulcera sangrante
NADIE DISCUTE QUE LA PRIMERA LINEA DE COIBIR EL SANGRADO ES
ENDOSCOPICAMENTE
Paciente que llega a la emergencia evidentemente con una ulcera, con desmayo, taquicárdico,
hipotenso, antecedentes de ulcera. (no hematoquecia, no melena)
¿COMO OBJETIVIZAS UN SANGRADO DIGESTIVO ALTO?
 Mediante la aspiración con sonda nasogástrica
 En caso de no haber endoscopía para cohibir la hemorragia de una úlcera se recurrirá
como una opción a un tratamiento medicamentoso para evitar el sangrado
 Para la hemorragia por úlcera primer intento: ENDOSCÓPICO y si luego de 3 intentos
de cohibir el sangrado no para, se procede a CIRUGÍA

COMPLICACIONES DE ÚLCERA PÉPTICA

EN UNA PERFORACIÓN
El cirujano debe tratar el huequito de la perforación, en caso de ser:
-Úlcera gástrica: Recortar los bordes y hacer una sutura en dos planos, y luego colocar el
epiplón en donde esté la perforación (que se conoce como parche de epiplón o de Graham)
-Úlcera duodenal: No es necesario tomar biopsia, se puede cerrar en uno o dos planos y por lo
general estas úlceras se dan en la primera porción en la cara anterior del duodeno, habrán
excepciones en las que puedan aparecer en la segunda porción (retroperitoneal) por lo que
muchas veces los síntomas pueden no presentarse.
Luego de haber cerrado el hueco se iniciará el tratamiento, como ya sabemos la causa principal
de ulcera duodenal es el H.pylori, entonces el tratamiento irá dirigido a su erradicación pero
para la úlcera gástrica pueden ser algunos factores que la provoquen entonces no se inicia
preferiblemente con el tto para la erradicación de la bacteria.
EN UNA ESTENOSIS
Se generan más en el antropíloro por lo que hay una estenosis al paso del alimento que se
conoce como SÍNDROME PILÓRICO (retención gástrica, plenitud temprana, dispepsia)
RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO EN UNA ULCERA PÉPTICA
Si no hay patologías malignas acompañantes: Lo que se hace es un puente y una
gastroyeyunoanastomosis
Si hay presencia de displasia de alto grado: Antrectomía con cualquiera de estas 3 opciones:

 Billroth 1: También conocido como Gastroduodenostomia. Es un procedimiento de

reconstrucción por la que se crea una nueva conexión entre el estómago y la primera
porción del duodeno
 Billroth 2: Conecta el estómago con el yeyuno (Gastroyeyunoanastomosis)
 Y de Roux: Implica la creación de una bolsa estomacal a partir de una pequeña
porción del estómago y su unión directamente al intestino delgado, evitando así el paso
a través de una gran parte del estómago y el duodeno.

El billroth 2 predispone como factor de riesgo para cáncer gástrico porque se sabe que toda
sustancia que está en contacto con una mucosa que no es la adecuada o a la que no está
acostumbrada va a provocar un proceso inflamatorio; en el billroth 2 el jugo pancreático va a
subir y entra en contacto con la mucosa del estómago y al no estar adecuada a éste se genera el
proceso inflamatorio y para adecuarse a este medio se provocará una metaplasia que por
consiguiente crea una displasia y finaliza a una anaplasia.
 CÁNCER GÁSTRICO
Siempre debemos tener en cuanto los factores de riesgos (edad mayor a 55 años, consumo
de sustancias) que presente la paciente y antecedentes. (gastritis, reflujo gastroesofágico)

Si tenemos a una paciente con factores de riegos, dolor abdominal intenso, presencia se masa
a la palpación, signos de choque hipovolémico y que refiere melena, se debe pensar antes
que todo en una HDA ( hemorragia digestiva alta) de ahí debemos determinar la causa,
pero esto es lo que podemos pensar no necesariamente va a hacer un tumor o una perforación
por una úlcera , para esto se debe hacerse una endoscopia para identificar la causa y ver las
características macroscópicas, de ahí tomar muestra para biopsia.

Si se ya se ve que es un Tumor, Siempre es necesario saber la localización del tumor, edad la

paciente y los resultados de la biopsia para poder ver su clasificación histológica

Clasificación de Lauren
 VALORACIÓN T (TUMOR) N (NÓDULO) M (METÁSTASIS)
Serie Radiológica: T
 Valoración de la ulcera o tumor, que tamaño y características tiene (pólipo o tumor
vegetante), localización macroscópica.

ENDOSCOPIA (cualquier diagnostico de tumor en el tubo digestivo)

Localizacion, tamaño, ubicación.
Valora la T
TOMA DE BIOPSIA: Tipo de DISPLASIA

ECOENDOSCOPIA (máximo método de valoración de T)

Dx: TInsitu se puede realizar una MUCOSECTOMIA
Valora T; algunos casos de N y podría en ciertos casos la M
TOMOGRAFIA
Valora T N y M
RAYOS X
Útil para reconocer una invasión pulmonar u otro órgano
Fácil rápido y Barato
MARCADORES TUMORALES: (CONTROL)
ANTES DE CX: ALTOS
POST CX: BAJOS
CONTROL: ALTOS? = RECIDIVA

Antes de realizarse una Un paciente estadio 4 operarlo

laparotomía exploratoria debería por lo general es condenarlo a la
hacerse una laparoscopia con muerte, estos px se benefician
intención de buscar si el tumor mejor con una quimioterapia. De
es resecable o no y así aquí lo importante de realizar
evidenciarlo a través de la una buena estadificación.
cámara.

Que es disección d2 y disección d1

 Disección d1 disección ganglionar de los ganglios peri tumorales

  Disección d2 se extiende más allá de los antes mencionado, me garantiza tener la cantidad de
ganglios suficientes
La que se debe realizar es d2.

La edición actual del TNM exige como mínimo 15 ganglios para establecer un estadio
N adecuado. Según la Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), la linfadenectomía
D1 incluye los ganglios del primer nivel o N1 (perigástricos), mientras que la D2 se
extiende, además, hacia los grupos ganglionares del segundo nivel o N2 (arteria
gástrica izquierda, arteria hepática común, tronco celíaco, hilio esplénico y arteria
esplénica), asociada o no a la esplenectomía. En Japón, la gastrectomía con
linfadenectomía D2 es el tratamiento estándar del cáncer gástrico potencialmente
curable2

Cuenta que al momento de hacer una biopsia cuenta cuantos ganglios salen positivos y va a
dar una mejor estadificación del N, si yo saco muy poco voy a terner una N1 ¿y que voy a
tener en la N1? a lo mejor voy a tener 6 ganglios y de 6 ganglios me salen que tengo 2
positivos, y si saco 15 ganglios y a lo mejor no vienen 2 positivos sino 10 positivos voy a
decir de N1 voy a pasar a N2 o N3
NOTA
Hacer una buena incisión duodenal tengo la ventaja casi con buena exactitud una buena
estadificación del N.
Localización de los grupos ganglionares

Todo paciente que Ud. Vaya a una cirugía desde un punto de vista oncológico tiene que hacer
un R0 y el tumor gástrico hacer un D2 es lo que tiene que hacer.
Nadie discute que para hacer una incisión es en D2.
 HIPERTENSIÓN PORTAL

El hígado está irrigado es un 80% venosa y 20% arterial.

La principal causa de hipertensión portal es la cirrosis al cual es específicamente sinusoidal

Fisiopatología

Encefalopatía hepática: el paso directo de sustancias tóxicas como el amoniaco a la

circulación sistémica directa al cerebro

Clasificación CHILD-PUGH: 2 clínicas y 3 de laboratorios

¿Por qué la insuficiencia cardiaca puede provocar una hipertensión portal?
La insuficiencia cardiaca derecha por lo general va a producir que el corazón no va a funcionar
de manera correcta por lo que no va a mandar la cantidad de sangre correcta entonces va haber
una congestión esto va a producir que justamente cumpla una mala función en la vena cava
superior produce mayor retardo (RESPUESTA DE ANA BELEN)
Puede tener una estenosis por la insuficiencia, retrógradamente por traer hacia el ventrículo
que va a ocurrir ir hacia la aurícula, esto directamente va aumentar la presión a nivel de la
aurícula y eso obviamente todo viene retrógradamente introduciendo las presiones, aumento
de la presión nivel de la vena cava, aumenta todas las presiones a nivel hepático y obviamente
que se va a traducir al aumenta de la presión a nivel portal.
El aumento de la presión a nivel de la aurícula que retrógradamente va hacer que se produzca
aumento de la presión a nivel de la vena cava y luego vea la forma.
…….
Ustedes saben que la presión oncotica hace que se chupe el líquido hacia el intravascular
entonces si yo tengo una hipoalbuminemia en un paciente yo puedo tener:

 Edema
 Ascitis
Para decir que el paciente tiene cirrosis se tiene que tener un reporte histopatológico a favor de
que sea cirrosis mientras tanto para referirme a una enfermedad crónica, que el paciente refiera
una hepatopatía crónica que está condicionándose una insuficiencia hepática.
¿La vena porta se forma de la unión? Mesentérica superior con la esplénica

¿Si hay un px que tiene un sangrado por varice esofágica y no hay endoscopista ni
cirujano, y ni con tto farmacológico mejora, que utilizas?
Se utiliza el balón (Sonda de Sengstaken- Blackemore o Sonda Linton - Nachlas) como tto de
emergencia en periodos menos de 24h, y una vez retirado, vuelve el sangrado. Con esta sonda
puedo mantener al px hemodinámicamente estable.

¿Una vez vi a un paciente que estaba sangrando debido a una varice y si yo se que el
paciente está haciendo reflujo esofágico que se le hace?
Como medida preventiva puedes darle propanolol lo que puede hacer es ayudar a disminuir el
sangrado que tenga el paciente.
Existe un método de tratamiento con balón que ayuda a detener el sangrado esofágico y
gastrico, la recomendación es que se use en periodos menos de 24 horas en espera de un
tratamiento definitivo, suele ser un tratamiento de emergencia cuando no se cuenta al momento
de la hemorragia con un endoscopista que pueda ligar las varices.
Es un balón que yo lo introdujo todo, inflo y me esta presionando sobre el fondo del estomago
y el otro es un espacio que me está comprimiendo un espacio de 5 a 10 cm lo que es el esófago
distal y estoy manteniendo una presión provocando una injuria y no puedo tener mas de 24
horas porque puedo provocar una lesión a nivel esofágico. Es una medida temporizadora
La cirugía en este tipo de paciente va a ser, puedo ligar todas las varices que tengo en el esófago,
miro un extremo y miro el otro corto y dejo sin una irrigación venosa a las varices más gruesas
que están a nivel esofágico
Sutura mecánica circular, tiene un mecanismo de cierre, como un paraguas lo pongo en distal
hago una jarete en el esófago cierro entonces me queda la parte de arriba del paragua y entonces
me queda el palito del paraguas entonces que ocurre con el estomago es decir hago un hueco
en el estómago meto una pistola y eso me va hacer un corte, me corta la mucosa y provoca la
peristalcion la parte gástrica con la parte esofágica eso ya es en una medida extrema

 Las sondas de balón son de uso único como SALVATAJE ni preventivo ni curativo
En várices esofágicas se considera mejor la ligadura que la escleroterapia ya que en la
escleroterapia se crea un coagulo para que no se provoque sangrado pero ese coagulo se puede
mover, en cambio en la ligadura se tiene la vena clipeada, amarrada y suturada que difícilmente
va a botar esa ligadura.
Manejo final de úlcera péptica sangrante
1. Endoscopía-escleroterapia
2. Hemostático invasivo (endoloop)
3. Angioembolización
4. Cirugía
Caso de paciente con ulcera péptica perforada: Antecedentes bebedor crónico con perforación
en antropíloro llega con dolor abdominal, se le manda Rx se observa neumoperitoneo
interesante (línea de aire) ----> El neumoperitoneo por lo general aparece mientras más alta sea
la perforación, siempre se debe buscar lo alto, del ombligo hacia arriba.
 HEPATOCARCINOMA
Caso clínico

 La alfafetoproteina mayor a 200 nos puede dar a pensar que pudiera haber un
heptocarcinoma pero esto no es diagnostico esto puede ser un complemento después realizar
la Tac trifásica y la biopsia que es lo que no da un dx definitivo del heptocarcinoma
 Muchas veces no produce una sintomatología evidente hasta etapas avanzadas de la
enfermedad y su dx también en la mayoría de las ocasiones es incidental durante una
ecografía abdominal se ve una lesión, con esto sospechamos y solicitamos una Tac
trifásica donde nos da el patrón tomografico para el DX del heptocarcinoma.
 Debe quedar claro que la alfafetoproteina elevada más dolor en epigastrio no es dx de
heptocarcinoma porque ningún marcador tumoral nos da el DX de cáncer.

TC trifásica: fase arterial, fase venosa o portal y el lavado

. El patrón para dx sería captación en fase arterial y lavado en fase venosa o portal.
La incidencia de la hepatitis B como factor de riesgo para desarrollo de heptocarcinoma ha
disminuido por las vacunas contra hepatitis B por tanto la incidencia de la hepatitis C es mayor
Porque no existe un medio de protección contra esta, por ello la infección por hepatitis C está
a la cabeza como factor de riesgo del desarrollo del heptocarcinoma

¿HEPATOCARCINOMA DIAGNOSTICADO MEDIANTE TÉCNICAS

IMAGENOLÓGICAS CON ALFAFETOPROTEINA NORMAL, SE PUEDE
PRESENTAR?
R: En HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR

El HCC produce varias proteínas, alfa-1-antitripsina, AFP, ACE, proteína

transportadora de Vitamina B12 y proteína transportadora de cobre; sin
embargo, el HCC-FL generalmente no está asociado con ninguno de los
marcadores tumorales del HCC. En pacientes con HCC-FL los niveles de AFP son
típicamente normales, en contraste con los niveles frecuentemente elevados que
se observan en los pacientes con HCC
TODA LESIÓN QUE SEA RESECABLE NO SE BIOPSIA
Cuando el tumor ya ha hecho metástasis, ahí si se hace una biopsia para conocer qué tipo de
tumor exctamente estamos tratando.

¿Qué pacientes pueden ser trasplantados?

CRITERIOS DE MILAN HEPATOCARCINOMA:

 Ausencia de invasión vascular o enfermedad tumoral a distancia
 Una única lesión tumoral que no excediera los 5 cm de diámetro o 2-3 lesiones
tumorales menores de 3 cm

¿QUIEN EVALUA QUIEN DEBE SER TRANSPLANTADO?

El MELD es un sistema de puntuación que asigna a los pacientes un índice numérico para
determinar la gravedad de su enfermedad hepática, de 6 a 40 puntos, calculado con una fórmula
a partir de tres variables: creatinina sérica, bilirrubina total e INR (international normalized
ratio) del tiempo de pro-trombina.

La angioembolizacion tiene la
finalidad de cortar flujo y otra
finalidad de buscar si es posible
o no la resección
Embolización significa ocluir de manera voluntaria vasos
sanguíneos con diferentes intenciones. La embolización
percutánea y/o endovascular es una opción terapéutica
comprendida dentro de la Radiología
Intervencionista o Técnicas Mínimamente Invasivas,
indicada para el tratamiento de diferentes patologías
como aneurismas o hemorragia arterial de diversas
localizaciones (hemorragia traumática, hemorragia
digestiva, hemoptisis, hemoperitoneo, etc), tratamiento de
tumores, etc. La finalidad de esta técnica es frenar o
disminuir el flujo sanguíneo del vaso arterial

NOTA OJO
RADIOFRECUENCIA ES PALIATIVA, NO ES CURATIVA
Tumor de 2 cm en vez de la radiofrecuencia se hace la resección obviamente.
 COLECISTITIS AGUDA
Inflamación de la vesícula biliar por cálculo impactado en el conducto de salida,pará qué se de
una Inflamación de la vesícula debe haber algo que obstruya el conducto de salida (conducto
cístico)
Causas.
 90%calculos
 10% acalculoso: parásito, tumores, estasis vesicular

CAPACIDAD VESICULAR:
Normal: 40-50 ml
Máximo: 500 ml
Síndrome de mirizzi: la obstrucción por un cálculo de gran tamaño impactado en el conducto
cístico producirá un aumento del tamaño de la vesícula y con esto aumentó del tamaño de la
bolsa Hartman que ejercerá compresión en el colédoco ocasionando ictericia obstructiva en el
contexto de una colecistitis aguda
Grados de mirizzi.

El grado II el calculito va entrando en el hepático y llega a ocupar el 25% de la luz, el grado III
el 50%, el grado IV el 75% y en el grado V de MIRIZZI se da lo conocido como FISTULA
BILIAR. La FISTULA puede estar en comunicación con el DUEDENO generalmente por la
vecindad que tiene puede ser tanto en el fondo de la vesícula o puede ser por el cuello que
puede tener contacto con el duodeno, llegar a perforarlo y provocar lo que es una FISTULA
BILIAR.
Puede provocar un SÍNDROME DE BOUVERET que se manifiesta que puede ser un DX
podría ser tener en cuenta con diferenciar de una HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, lo
que se rompe el cálculo, rompe el duodeno como tenemos la primera porción puede provocar
sangrado, el individuo tiene reflujo hacia el estomago y el paciente tiene HEMATEMESIS,
puede tener dolor o puede presentar ICTERICIA este PX. Para tener un HILIO BILIAR tiene
que a ver pasado un calculo de tamaño interesante de la vesicula hasta hasta el duodeno, no
existe otra manera
Criterios de Tokio para colecistitis aguda

Criterios de severidad

Criterios de colecistectomía
¿CUANDO SOSPECHAR EN UN PX CON HILIO BILIAR?
Px que llega obstruido y con antecedente de 7 o 10 días antes de un dolor enérgico
probablemente con un abdomen agudo, que puede ser por un analgésico que tomó y luego
debuta con distensión abdominal con cuadro obstructivo.
Pedir RX simple de abdomen, para ver si se grafica el árbol biliar. Por el orificio que este
presenta dado por la comunicación de la vesícula con el duodeno se puede tener algo de líquido
y otra cosa que difunde muy rápido es AIRE.
DESCARTAR la presentar entonces de líquido o aire. El aire dibuja la vía biliar (entonces uno
diría que el PX tiene una NEUMOBILIA) La única manera que un Px la presente es tener una
comunicación entre el intestino o una víscera hueca con la vía biliar. Aunque Px que se hayan
sometido a una CPRE al momento de romper la papila actúa como un esfínter queda una
comunicación, entonces ese px puede presentar también una NEUMOBILIA.

Px con comunicación BILIODIGESTICA empieza con dolor en hipocondrio derecho, fiebre,

lo más probable es descartar de una COLANGITIS por que ya tiene pasos} de bacterias del
intestino a la vía biliar. Además Px con dolor en hipocondrio derecho, fiebre y transaminasas
elevadas deberíamos de descartar un ABCESO HEPATICO.

¿CUALES SON LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE UNA FISTULA

BILIAR?
Colangitis y Absceso hepático

TAMAÑOS NORMAL DEL COLÉDECO: 6-8mm (libro dice 10mm)

MOCO VESICULAR:

 Absorbe Agua, Sodio, Bicarbonato

 Aumenta Sales Biliares, Ac Graso, Colesterol, Desitina
 Esto Precipita a la formación de Calculos

COLESTISILINA:

 Hormona que provoca la contracción de la vesícula biliar para que salga la bilis al duodeno
 Relaja el Esfínter de Odi y Facilitar la salida del líquido biliar
FACTORES FISIOPATOLOGICOS:
1. TRASTORNO DE MOTILIDAD VESICULAR: estasis biliar
2. AUMENTO DEL MOCO VESICULAR: formacion de calculos
3. OBESIDAD: alto consumo de colesterol
4. EMBARAZO: estasis biliar y compresion, hipomotilidad
En punción se puede encontrar un líquido Claro transparente (Por la retención), que afirmaría
la obstrucción del conducto Cístico

¿ICTERICIA EN COLESISTITIS?
La bolsa de Hartman, se expande conforme avanza la retención de contenido en la vesicula, y
esta aplasta/comprime al colédoco, este Sindrome es conocido como SINDROME DE
MIRIZZI TIPO I

¿Por qué se perfora una vesícula biliar?

Por lo general se produce una obstrucción del conducto cístico, aumenta la cantidad de líquido,
aumenta la presión hidrostática, esto colapsa los vasos venosos y luego el flujo arterial, esto provoca
micronecrosis, microperforaciones que nos llevan a un coleperitoneo.

Si yo tengo dolor en epigastrio que se irradia a región lumbar, o hipocondrio derecho

acompañado de nausea y vomito, además de la colecistitis no hay que descartar una
posible pancreatitis aguda.
Diagnóstico por imagen
ECOGRAFIA
ESPECIFICAD Y SENSIBILIDAD no es tanto porque estamos hablando de un 60 a un 80 % es decir
que me de alguna falla como método de diagnóstico.
Quiere decir que si el paciente tiene un cuadro de colescititis aguda y en la ecografía no tiene nada se
podría asumir que ese reporte ecográfico está fallando como método de diagnóstico en la ecografía
La ecografía se puede decir que es el principal método de diagnóstico porque lo tenemos a la mano,
pero sin embargo tiene un fallo en el diagnóstico.
¿Cuál es el principal método de imagen para el diagnóstico de colecistitis aguda?
a) Eco
b) TAC
c) Resonancia
Obviamente la ecografía, PERO si le pone la misma pregunta:
¿Cuál es el principal método de imagen tiene mayor sensibilidad y mayor especificad de
colecistitis aguda?
a) Eco
b) TAC
c) Resonancia

 En embarazadas ante duda diagnóstica de colecistitis aguda se deberá realizar una

resonancia magnética de primer entrada al no ser de gran ayuda aquí la ecografía
Diagnóstico diferencial de colecistitis aguda en la mujer: ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA - SINDROME DE FITZ HUGH CURTIS que es un trastorno que
consiste en inflamación de la capsula hepática que puede acompañar la enfermedad pélvica
inflamatoria ocasionando dolor en el hipocondrio derecho
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser operado en las primeras 48 horas - 72 horas,
ahora se habla de que se puede esperar de 5 a 7 días, pero a partir de este momento ya se habla
de enfriar el cuadro

Enfriar el cuadro: administrar analgésico y antibióticos por un período de 4 a 6 semanas Hasta

estar en condiciones para la intervención.

Entonces si por alguna razón hacemos una colecistectomía después del 7 día podemos causar
una lesión de la vía biliar por todo este proceso inflamatorio que se forma.

Colisistoctomia = drenaje percutáneo, esto se realiza en aquellos pacientes que tienen

contraindicación a realizarse la cirugía. O más bien a la anestesia general.

SIEMPRE pensar en paciente diabéticos con clínica de colecistitis AGUDA Y leucocitos

mayores de 15000 a 18000 SIEMPRE pensar en una GANGRENA, EMPIEMA
VESICULAR O UN ASBSECO PERIVESICULAR.

Entonces cuando no tengamos más opciones es decir puede que tenga un empiema o una
gangrena y esta colección no nos permite hacer una cirugía, en estas condiciones es que
debemos hacer un drenaje percutáneo para mejor el estado del paciente y de ahí en unos días 2
a 3 ver si se puede o no hacer la cirugía, sino hacemos esto a pesar de que debemos todo lo
hidratemos, le demos antibióticos y no va a mejorar hasta que drenemos.

¿Cuáles son los principales agentes patógenos que se encuentran estables en una
colecistitis aguda?
Los principales agentes patógenos por lo general son los gran negativo (escherichia
coli,klebsiella, clostridium, pseudomona); La coli está en la cabeza, segundo lugar la klebsiella
entre los 2 serían más del 90% del agente causal.
Antibiótico de primera elección en estos pacientes. – Piperacilina+tazobactam 4.5 gr
intravenoso cada 8 horas o 3.50 cada 6 horas.
¿Por qué no darían ciprofloxacina en estos pacientes?
La E. coli se ha hecho resistente a la ciprofloxacina el 90% de las cepas de la E. coli ha mutado .

¿Cómo Convencer a un paciente de que no tiene un DX del que esta convencido y que es
Sx de Intestino irritable? ¿Cómo Dx Sx de Int. Irritable?
 Se le envían todos los métodos diagnósticos posible que descarten que una patología
orgánica está provocando su “Cuadro”
 Se le diagnostica SX DE INTESTINO IRRITABLE, por descarte.
 COLECISTECTOMIA
¿OPERAR?

RIESGO DE CX?

NO: SI:

Enfriar Cuadro TTO MEDICO

NO RESPONDE:
RESPONDE: Se opera
Drenar(COLESTOSTOMI
Operar cuando se logren
A)
parametros QX
MEDIDA DE SALVATAJE

Se reinterviene
para
Colecistectomia

Colecistectomía temprana es
considerada los primeros 7 días
iniciados los síntomas, la tardía
es cuando es a partir del 7mo
día hasta el décimo día

Coleperitoneo
Presencia de bilis libre en la cavidad
peritoneal, por entrada directa desde el sistema
biliar. Generalmente produce un intenso dolor
abdominal, debido a la gran capacidad irritante
que posee la bilis para el peritoneo. Se puede
producir tras cualquier actuación quirúrgica
sobre la vesícula o las vías biliares, si se
produce dehiscencia de una sutura o si no son
herméticas.
Si hay un paciente para operar con colecistitis con edad
 Hacer colecistectomía laparoscópica o abierta
 drenaje y espera a una colecistectomía
Si la ecografía no me dice nada, pero tengo la clínica y pensando que es una pancreatitis
elegiría un diagnóstico de resonancia o colangioresonancia que si le están haciendo la CPRE
esta puede ser de diagnostica y de terapéutica y si hay un calculito lo estaría cerrando por ahí
mismo y el otro método que se puede hacer ante la duda ecoendoscopia si hay la presencia de
un tumor, o un cálculo dentro de la vía biliar
Coledocolitiasis primaria -----˃ Lesión del conducto biliar principal o el conducto hepático
derecho o izquierdo
Coledocolitiasis secundaria -----˃ Desde vesícula hacia el duodeno

 Un px operado de vesícula en donde se deja indemne la vía biliar y es un px que

desarrolla cálculos, si se interviene de forma abierta se tendrá que hacer un drenaje
antes
 Si ya se sabe que está propenso hacer cálculos en vía biliar principal lo que se puede
hacer es una Coledocoduodenoanastomosis latero lateral, entonces el cálculo podría
pasar al duodeno y no pasar nada
COLANGITIS
No siempre encontraremos completa la triada de Charcot (dolor en hipocondrio derecho,
ictericia y fiebre) sino que más bien pueden estar presente 2/3 o 1/3 y no por eso debemos dejar
de pensar en colangitis.
Tto: Si hay una infección y no la tengo drenada lo primero es drenar la vía biliar con una
papilotomía rompiendo el esfínter de Oddi, luego antibióticos (piperacilina+tazobactam,
cefalosporina de tercer o cuarta generación, carbapenem)
 PANCREATITIS AGUDA

En pacientes con clínica de Pancreatitis que tiene una hiperlipidemia

(hipertrigliceridemia) puede tener una amilasa normal porque los lípidos interfieren con la
cuantificación química de la amilasa

La amilasa se eleva de Forma inmediata cuando si da la Pancreatitis y permanece así hasta

el 3 a 5 quinto día cuando empieza a decaer

Cual es más específica o sensible la amilasa o la lipasa?

La lipasa, está se eleva a las 12 a 14 horas de inicio del cuadro.
Pará hacer el DX de Pancreatitis aguda la amilasa y la lipasa debe estar 3 veces superior a lo
normal.
POR QUE SE REALIZA UNA GASOMETRÍA AL PX ?
Por presencia de cuerpos cetónicos en orina. Px que lo presente se puede valorar como
ABDOMEN AGUDO, el cuadro de este pues se va a encontrar presentes cuerpos cetónicos en
orina o también se puede presentar en PX con CETOACIDOSIS.

¿Qué hacer en las pancreatitis asociada a la colelitiasis?

En estos pacientes la cirugía no es inmediata, entonces una de las formas de tratar este paciente
sería la realización de una CEPRE.
La CEPRE es diagnóstico y terapéutico, lo que buscaría es sacar el cálculo para así resolver en
cierta medida y significaría que este sería el único Método invasivo en este tipo de pacientes,
ya que la cirugía sólo está indicada en las complicaciones locales producto de la pancreatitis.

TABLA DE FALLA ORGANICA:

≥2 PUNTOS = FALLA MULTIORGANICA

CLINICA:
CLINICA
DOLOR: dolor abdominal intenso, que irradia hacia los hombros y la espalda en forma
de cinturón
LABORATORIO
LIPASA PACREATICA: Elevada x3 veces a los valores normales
 AMILASA: Se eleva al mismo tiempo que el inicio del cuadro y durante de 3 a 5 dias;
Luego de esto desciende
IMAGEN CONFIRMATORIA:
TAC/RM

DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS:
 2 DE LOS SIGNOS ANTES MENCIONADOS
 La imagen confirmatoria se utiliza solo si queda la DUDA DIAGNOSTICA, O se tiene
solo 1 de los 3 criterios
 Los criterios No son exactos en todos los pacientes

Secuestro de liquido en
HEMATOCRITO ELEVADO
SECUESTRO DE el retroperitoneo en Se refleja como
Y DESEQUILIBRIO
LIQUIDOS: forma de liquido de HEMOCONCENTRACION
ELECTROLITICO
edema

CRITERIOS DE RANSON

PARA UTILIZAR RANSON SE DEBE ESPERAR 48 HORAS

En cuanto a las escalas o criterios para valorar el pronóstico de la pancreatitis todas suman:

 Escala de Ranson
 Apache II
 Criterios de Baltazar
También ayudan los marcadores que indican mal pronóstico: PCR y Procalcitonina
La clínica de la pancreatitis casi nunca se presenta tal cual como la indican los libros, sino que
más bien se puede llamar pancreatitis a todo lo que no cuadra en el abdomen, es decir, cuando
ya descartaste e investigaste otras opciones que podrían ser pero algo no encaja hay que pensar
en una pancreatitis, pedir amilasa y lipasa pero si no ayudan pedir una tac.

Los pilares del tratamiento son el:

 La administración de solución salina o lactato de ringer

 La analgesia
¿Cuanto debo pasar de solución ya sea solución salina o lactato de ringer?

De 250 - 500 ml/h es decir puede ser menos por esto cuando se comienza el tto de líquidos se
debe evaluar cada 4 horas para ver como evoluciona el paciente, esto se debe hacer debido al
gran secuestro de líquido intrasvascular que existe debido a la Pancreatitis

Analgesia

 Se puede dar con Aines si el dolor es leve

 También en casos de dolor intensos opioides como buprenorfina, se puede dar
morfina en dosis mínimas
 También bloqueo epidural también se utiliza
¿Porque en dosis mínimas estos opioides?

Debido a que estos pueden causar aumento del tono del esfínter de oddi

ANDY

¿A todos los pacientes con pancreatitis se les coloca Sonda nasogástrica?

NO, sólo a los pacientes que tienen ileo.
Hay casos de pancreatitis Crónica que posiblemente se beneficien de la colocación de Sonda
nasogástrica para una nutrición enteral, con la condición de que sea colocada un poco más allá
del duodeno con el fin de evitar la estimulación de la secreción pancreática y así evitar mayor
cronicidad de la pancreatitis.
¿A qué pacientes les doy antibióticos?
Los pacientes con pancreatitis aguda no se le administra antibióticos ya que el uso de
antibiótico está destinado a pacientes que presenten abscesos o necrosis infectada solamente a
ellos, los mismos se pueden dar a partir de quinto a sexto día, Ya que en este tiempo es dónde
tiende a aparecer las complicaciones locales antes mencionadas.
¿Cuándo debo pedir una TAC?

 Únicamente cuando tengo sospecha de PA, donde tengo solo 1 criterio, si tengo 2
criterios ya no.
 Pasada las 72 horas se hace TAC contrastada, para saber qué % está necrosada y saber
panorama de complicación.

¿Cómo se origina el pseudoquiste pancreático?

Tiene que crearse una fístula ocasionada por una ruptura del conducto principal o accesorio
del conducto de Wirsung que ocasionan necrosis del conducto y del parénquima, donde
ocurre una extravasación de secreciones pancreáticas que quedan goteando porque no existe
continuidad con el conducto (al estar necrosado) y el organismo lo encapsula.

¿Cómo tratar un pseudoquiste pancreático?

Se drena depende del lugar en el que se encuentre:

 Estomago: Quistogastroanastomosis o por vía endoscópica (colocando stent)

 Duodeno: Quistoduodenoanastomosis

PERO hay que tener en cuenta que al hacer este procedimiento queda en contacto el jugo
pancreático con la mucosa gástrica y no es lo normal, se puede provocar un malestar más
grave porque no está acostumbrada a ese tipo de jugo ocasionando una erosión/gastritis; y ya
sabemos que todo proceso inflamatorio puede llevar a una metaplasia y luego a una displasia,
por eso se recomienda mejor hacer una CISTOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y DE
ROUX, es decir, llevar una asa de yeyuno al quiste unirlo y drenarlo.
Pará hacer una quistegastro o una quisteyeyunoanastomosis ese decir hablando de
una pseudoquiste pancreático se debe esperar de 4 a 6 semanas para realizar
esperando que las paredes del quiste se hagan más gruesas o se maduren, en este
momento se hace el procedimiento, porque si lo hago cuando recién se forma el
pseudoquiste las paredes son tan blandas como la clara del huevo.

 En la pancreatitis por lo general sus complicaciones se presentan entre el 5 y 7mo día.

 En el drenaje percutáneo se colocan varios catéteres a nivel del retroperitoneo, que liberan
solución salina y otros succionan, realizan un lavado continuo.
 Necrosis infectada el signo radiológico que vemos es aire en el retroperitoneo, toda necrosis
infectada tiene repercusión clínica importante en el paciente, fiebre, leucocitosis,
probablemente bacteriemia..

Rotura completa del conducto pancreático

Si yo le paso una manguera por dentro y quede presión y donde va a salir ya no saldrá otra
alternativa dependiendo si el daño está cerca de la papila podría yo con una prótesis
endoscópica solucionar el problema.
Fistula pancreatoductal: incidencia después de otras complicaciones previas
PCR no es diagnostico ya que este cualquier proceso inflamatorio lo puede alterar, pero si tengo
valores elevados de PCR lo que se puede hablar es de mal pronóstico del paciente y lo que nos
puede ayudar es a ver el proceso inflamatorio grave.
La procalcitonina >6 mg es un marcador independiente de mal pronóstico de pancreatitis.
 Valorar al paciente cada 4-6 horas se esté hidratando al paciente, preguntar al paciente
como esta, ver si esta taquicárdico, bradicardico. Hay que ver si tiene movilidad o no
porque no se puede hacer lo mismo en un paciente que no la tiene.
 150-250 ml y se puede llegar hasta 500 ml obviamente hay que ver la magnitud.
 La HIDRATACION es principal en un paciente

El tto inicial de Pancreatitis aguda es decir la hidratación y analgesia se da

independientemente de la génesis de la Pancreatitis aguda.
El áscaris puede causar una Pancreatitis por obstrucción de la papila
Las complicaciones locales aparecen del 7 a 10 día de evolución es cuando debo
buscarlas cuando el paciente no mejora.
 CÁNCER DE PÁNCREAS
CASO CLÍNICO DE CA DE PÁNCREAS
En un paciente con pérdida de peso, ictérico tenemos que pensar en algún tumor periampular
(incluye: tumor de cabeza de páncreas, colangioarcinoma distal, ampuloma o algún tumor que
obstruya vía biliar)
La sintomatología de la cola y cuerpo del páncreas va a tener relación con los órganos
adyacentes, como el cuerpo puede tener relación con el estómago la cola tiene relación con el
bazo, el Angulo esplénico del estómago y con el estómago de acuerdo a eso puedo llegar a
saber que sintomatología puedo tener.
Si hay un tumor que involucre la arteria esplénica puede haber cualquier tumor que involucre
el bazo va aumentar el tamaño. Por eso cuando se hace una cirugía desde el punto de vista
oncológico primero debo llegar a ver el bazo el cuerpo y la cola en un solo bloque, si ya tengo
contacto con el duodeno ya no puedo hacer nada porque ya estadio en estado 4 y ya no se puede
hacer nada en estadio 4.
SI HAY UNA PANCREATITIS AGUDA UNA DE LAS CAUSAS QUE DEBES DE
DESCARTAR ES QUE NO SEA POR OBSTRUCCION puedo tener una amilasa elevada,
pero debo de descartar que sea de obstrucción.
Los alcohólicos pueden cursar con una amilasa normal o baja.
Los MARCADORES TUMORALES no son sinónimos de ningún tipo de tumor, me puede dar
característica de que tenga un tipo de cáncer, pero no lo certifica. Si me detiene a investigar
para buscar minuciosamente acerca de un tumor, pero ya sabemos que con la clínica y algún
método de imagen nos ayuda.

PRIMER MÉTODO DE IMÁGEN A REALIZAR - ECOGRAFÍA

 En el caso de cálculos-Coledocolitiasis nos servirá la CPRE para ver la papila
 Luego de una ecografía que no demuestre malignidad o que informe algo sencillo/leve,
igual se debe pedir una tomografía contrastada a todo paciente con una masa en el páncreas
ya que hay que estudiarla y documentarla
 La tomografía contrastada nos ayudará a valorar fase arterial, venosa y es esta tomografía
la que nos ayudará con los criterios para saber si se puede resecar o no el tumor.
 Ante un síndrome ictérico la eco nos sirve para dx diferencial
 Una ictericia marcada con pérdida de peso, bilirrubina por encima de 15mg/dl lo primero
que debo pensar es en un caso tumoral periampular
 La mayoría de tumores se dará en la cabeza del páncreas