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    Este documento es un permiso para realizar trabajos peligrosos que requiere la identificación y prevención de riesgos, el equipo de protección personal requerido, y la autorización de varios responsables para prevenir accidentes y daños al medio ambiente. El permiso detalla el tipo de trabajo peligroso, los riesgos específicos, y los procedimientos en caso de emergencia.

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    Descripción original:

    permiso para construccion

    Título original

    FORMATO PERMISO

    Derechos de autor

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    PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS

    PREVENCION DE FATALIDADES
    INFORMACIÓN GENERAL SOBRE EL TRABAJO
    Tipo de Trabajo: Folio:
    Área de trabajo:
    Empresa Externa: Encargado:
    El presente tiene el objetivo de prevenir accidentes y fatalidades, daños a las instalaciones y al Medio Ambiente. Estos trabajos deben ser realizados por personal
    Responsable del Trabajo

    capacitado. Es importante seguir en todo momento las indicaciones de este permiso y las reglas de seguridad que se encuentran al reverso de este permiso. En caso de omisión a cualquiera
    de las indicaciones, se aplicará la debida sanción a la persona que incumpla.

    TIPO DE TRABAJO PELIGROSO


    1. TRABAJO CON LLAMA ABIERTA O CHISPA 6. MANEJO DE PRODUCTOS QUÍMICOS PELIGROSOS

    2. TRABAJO DE ALTURA (SUPERIOR A 1.8 mts). Realizar toma de Presión Arterial 7. ENTRADA A SUBESTACIÓN ELÉCTRICA.

    3. TRABAJO CON ELECTRICIDAD 8. EXCAVACIÓN / TRINCHERAS


    4. TRABAJO EN AZOTEA / TECHOS / CASETAS 9. ENRGÍAS PELIGROSAS:

    5. TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Realizar toma de Presión Arterial 10.OTRO:

    COMUNICACIÓN DE PELIGROS: IDENTIFICAR PELIGROS Y LISTAR PRECAUCIONES (Listado al Reverso)


    Riesgos en el Área de Trabajo: Riesgos en el Equipo:

    Tipo de Material Peligroso a Manejar (Marque con una (X) Pictogramas):

    EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO RIESGOS AL MOMENTO DE REALIZAR EL TRABAJO


    Personal que Realiza el

    Lentes de Seguridad Protección Respiratoria . Lesión por Electrocución.

    Careta / Goggles Ropa protectora Lesión por Resbalón o Caída.


    Trabajo

    Guantes: Protección Auditiva Lesión o Daño por Inhalación.

    Zapatos de Seguridad Equipo contra caídas Quemaduras Térmicas.

    Chaleco Lesión por Cortadura, Aplastamiento

    Casco Otro: Lesión en Ojos

    EMERGENCIAS / RUTA DE EVACUACIÓN


    Extintor más cercano: Regadera/ Lavaojos más cercano:
    Seguridad

    Estación de Alarma Cercana: Método de Comunicación:

    Ruta de evacuación: Señalada y Marcada: SI NO Voz Radio Celular:


    Zona de Concentración/Punto de Reunión:

    EN CASO DE EMERGENCIAS MARQUE: (NOMBRE Y TELÉFONO):

    AUTORIZACIONES NOMBRE FIRMA


    Solicitante de Trabajo (Sobrestante)

    Responsable de Área Contratista

    Responsable de Área Copachisa.

    Responsable de Seguridad Contratista

    Responsable de Seguridad Copachisa

    Fecha de Inicio: Hora de Inicio:

    Fecha de Término: Hora de Término:

    CONTROL DE INSPECCION DIARIA (RESPONSABLE HSE/ CASCO ROJO CONTRATISTA):


    LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

    Revision.
    Firma Construccion COPACHISA
    Firma EHS. COPACHISA
    PERMISO PARA TRABAJOS PELIGROSOS Folio:
    Listar el personal a trabajar (En caso de colocar el valor de Presión Arterial a un lado para los trabajos que lo ameriten).

    Nombre Fecha Presion Aterial Firma:

    1.

    2.

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    6.

    7.

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    10.

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    16.

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    23.

    24.

    25.

    26.

    27.

    28.

    Nombre y Firma Construccion Contratista Nombre y Firma Seguridad Contratista

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