Mastitis Puerperal

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
MASTITIS PUERPERAL
I NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10

Mastitis puerperal : O91.2
Absceso Mamario puerperal : O91.1
II DEFINICIÓN 1-4
Infección del parénquima glandular, del tejido celular subcutáneo y/o de los vasos linfáticos mama-
rios que ocurre en la lactancia.
No está claro cómo la infección penetra en la mama. Se han sugerido varias vías: a través de
los conductos galactóforos al interior de un lóbulo; por diseminación hematógena; y a través de una
grieta en el pezón al sistema linfático periductal. La estasis de la leche es habitualmente la causa
primaria y esta puede acompañarse o progresar hacia la infección.
CLASIFICACIÓN5
•• Flemón Subareolar: La infección queda circunscrita al tejido retroareolar.
•• Parenquimatosa o galactoforitis supurada: La afección de uno o varios lobulillos mamarios
puede producir una importante destrucción tisular, con formación de gran cantidad de exuda-
do purulento que drena al exterior a través de los ductos y el pezón. Se localiza frecuentemen-
te en los cuadrantes externos.
•• Intersticial: Afectación principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los lobulillos.
•• Abscesificada: En general procede de una mastitis glandular o intersticial con exudación leucoci-
taria muy intensa. Se forma una colección purulenta rodeada por una membrana piógena que dará
lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser Superficiales, Intramamarios o Retromamarios.
•• Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran componente edema-
toso y un acumulo purulento no delimitado por membrana piógena.
III FRECUENCIA 3-7
La incidencia varía entre 2 % a 33 %. Tasas de recurrencia de 4 % a 15 %.
La mastitis es más frecuente en las semanas segunda y tercera del posparto, y la mayoría de
estudios señala que entre el 74 % y el 95 % de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin
embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo año.
El absceso mamario, que ocurre entre el 1-5 %, también es más frecuente en las primeras 6
semanas del posparto, pero puede ocurrir más tarde.
IV ETIOLOGÍA 1, 3, 8
Los agentes más frecuentes son el Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-positivos.
A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (α-, β- y no hemolítico), y este últi-
mo ha ido unido, en unos pocos casos, a infección estreptocócica neonatal. Raramente se han
identificado mastitis como complicación de la fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonelas.
Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis (En poblaciones donde la tuberculosis
es endémica, puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1 % de los casos de mastitis,
asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el niño). Se ha observado que Candida
y Cryptococcus causan mastitis fúngica.
V FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 10-12
–– Primiparidad.
–– Estado nutricional deficitario.
126
–– Pezones aplanados, hundidos o muy pequeños.

–– Mastitis previas.
–– Labio o paladar hendido del neonato.
–– Lesiones en el pezón como grietas o fisuras.
–– Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus aureus intrahospitalario.
–– Contaminación de las manos de la madre.
–– Trabajo fuera del hogar.
–– Mala técnica de amamantamiento.
–– Estrés materno.
VI CUADRO CLÍNICO 1-10
a. Criterios de diagnóstico. 2 o más de lo siguiente:
–– Temperatura ≥ 38 °C en dos medidas con 6 horas de diferencia, después de 7 días pos-
parto.
–– Escalofríos, pueden presentar náuseas, vómitos
–– Sensibilidad, eritema, tumefacción o fluctuación focal o difusa generalmente de una mama.
–– Secreción purulenta por el pezón.
–– Inflamación de ganglios axilares.
b. Signos de Severidad
Tumefacción a tensión e intensamente dolorosa sugestiva de absceso o con obstrucción al drenaje
lácteo y/o con decoloración o necrosis cutánea. Compromiso del estado general, Hipotensión,
Fiebre alta y persistente.
c. Complicaciones
Absceso mamario con o sin Necrosis que requiera resección de tejido mamario. Sepsis y su
asociada disfunción de órganos.
d. Diagnóstico diferencial
–– Mastitis no Infecciosa.
–– Ingurgitación mamaria.
–– Conducto bloqueado.
–– Carcinoma Inflamatorio.
VII EXÁMENES AUXILIARES
a. De patología clínica
–– Hemograma.
–– Grupo sanguíneo, factor Rh y marcadores de daño de órganos, si infección es severa.
–– La PAAF es la técnica de elección ya que permite un estudio citológico (diagnóstico dife-
rencial con el carcinoma inflamatorio) y microbiológico (gram, cultivo y antibiograma) de la
secreción láctea o purulenta.
b. De imágenes
La ecografía es útil para realizar el diagnóstico diferencial entre:
–– Mastitis difusa: Apreciamos una zona discretamente hipoecogénica con pérdida de la
definición de las estructuras.
–– Absceso: Se observa una colección bien delimitada, irregular y de predominio hipoecogéni-
co. Si está organizado puede haber también tabicaciones y zonas de mayor ecorrefringencia.
127
VIII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1, 3, 8-11

Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales:
FONE (Categorías II-1, II-2)
•• Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones.
•• Solicitar exámenes de laboratorio y ecografía si amerita. Cultivo especialmente en casos re-
fractarios o de adquisición hospitalaria.
•• Continuar la lactancia.
Terapia sintomática
–– Paracetamol 500 mg VO c/6 h o Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h.
Terapia antibiótica ambulatoria
–– Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas x 10 a 14 días.
Otra alternativa
–– Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500 mg cada 6 horas; o Amoxicili-
na/Clavulánico 875 mg, VO c/12 h o Ciprofloxacino 500 mg c/12 h.
En casos de mastitis subareolar, los gérmenes más frecuentes son anaerobios y los fár-
macos de elección son clindamicina (300-600 mg/6 h VO o EV), cloxacilina (500 mg/6 h VO) +
metronidazol (7,50 mg/kg/6 h EV), o amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h VO).
Terapia parenteral
–– Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 días.
Otra alternativa
–– Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina.
La duración usual del tratamiento antibiótico es de 10 a 14 días.
En Absceso Mamario: El tratamiento consiste en la incisión y drenaje quirúrgico, sin esperar
a la fistulización espontánea. Las incisiones deben ser arqueadas, concéntricas a la areola, sobre
la zona de máxima fluctuación o sobre la más declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero salino
fisiológico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose, que se retirará a las 48 horas. Si vemos que en
la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se realizará un taponamiento con compresas o
gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una muestra de pus para cultivo y antibiograma y la
pared del absceso para estudio anatomopatológico.
El antibiótico será cloxacilina 2 g/4 h EV o cefazolina 1 g/6-8 h EV. La alternativa para las
pacientes alérgicas será vancomicina 1 g/12 h EV o teicoplanina 400 mg/24 h EV. Se realizarán
curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
Criterios de alta
Paciente con resolución o disminución de la flogosis de la mama, sin evidencias de compromiso
sistémico y afebriles por ≥ 48 h.
Pronóstico
De acuerdo a la severidad de la infección.
128
IX CRITERIOS DE REFERENCIA
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias
– FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)
Toda paciente con fiebre alta y persistente que no cede con el manejo ambulatorio o con signos de
progresión, persistencia o complicación de la Mastitis debe ser referida a un establecimiento con
FONB para evaluación por profesional con exámenes auxiliares.
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas
– FONB (Categoría I-4)
Toda paciente que requiera drenaje de absceso u hospitalización por criterios de severidad y no se
cuente con profesional médico capacitado o no tenga el equipamiento requerido debe ser referida
a un establecimiento con FONE.
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X FLUXOGRAMA
MASTITIS PUERPERAL
Puérpera con fiebre pasadas

las 24 h Posparto
- Signos inflamatorios NO Buscar otra

focales o difusos en mama causa de
- Secreción purulenta fiebre puerperal
- Adenopatías axilares
SI
MASTITIS
- Iniciar Antibióticos
- Calmar el dolor
- Antipiréticos si T ≥ 38.5 ˚C
- Mantener lactancia
SI NO - Hospitalización
¿Buen Estado - Antibióticos EV
General? - Drenaje de Abscesos
SI Evolución NO - Reevaluar Antibióticos

Tratamiento Ambulatorio favorable Afebril
- Buscar complicaciones
≥ 48 h
Control en 7 a 10 d
130
XI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Barbosa-Cesnik C. Lactation Mastitis. JAMA 2003; 289 (13): 1609-1612.
2. Michie C and Lokie F. The challenge of mastitis. Arch. Dis. Child. 2003; 88: 818-821.
3. Mastitis: Causas y manejo. Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente.
OMS 2000.
4. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine
Post Natal Care Of Recently Delivered Women And Their Babies 2006. London: National
Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General Practitioners.
5. Pérez-Prieto B y cols. Patología Puerperal de la Mama. En: Bajo Arenas y cols Editores.
Fundamentos de Obstetricia (SEGO) 2007; Cap 88: 761-765.
6. Artuz M. Puerperio normal y patológico. En: Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit
Distribuna 2006; 171-182.
7. Salinas H, Parra M y cols edit. Puerperio Normal y Patológico. Guías Clínicas de Obstetricia.
Hospital Clínico de La Universidad de Chile 2005. 115-124.
8. Hansen W. Mastitis. In: Protocols for high-risk pregnancies / edited by John T. Queenan, John
C. Hobbins, Catherine Y. Spong. 4th ed. Ch 58: 377- 79.
9. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Organización Mundial de la
Salud 2000.
10. Spencer J. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008; 78(6):
727-731.
11. Manual Simplificado de Atención en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutrición
y Salud Básica Lima 2001.
131

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I NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10

–– Pezones aplanados, hundidos o muy pequeños.

VIII MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1, 3, 8-11

Puérpera con fiebre pasadas

- Signos inflamatorios NO Buscar otra

SI Evolución NO - Reevaluar Antibióticos

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