Caso EVC

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1.

Asignatura (En este apartado escriba la asignatura en que se basará el diseño del
caso).
Internado Médico-Medicina Interna
2. Tema (En este apartado considere el Tema más específico en que basará el caso)

Evento Vascular Cerebral (EVC).


3. Objetivos de aprendizaje (Es una declaración que describe una aptitud o capacidad de
desempeño que será adquirida por el alumno desde el punto de vista del docente)

Objetivo General.
• El alumno de internado médico integrará los datos de la anamnesis con los resultados de la
exploración física, considerando los indicadores epidemiológicos, reflexionando sobre
estudios auxiliares para el diagnóstico y manejo médico de pacientes con riesgo de
enfermedad vascular cerebral (Evento Vascular Cerebral EVC)
Objetivos específicos:
• Evaluará clínicamente a pacientes con riesgo de enfermedad vascular cerebral sustentando
su estudio en la correlación de la fisiopatología con los hallazgos clínicos, para elaborar un
diagnóstico de certeza y discriminar síndromes clínicos similares.

• Justificara la solicitud de estudio paraclínicos de pacientes con enfermedad vascular cerebral


proponiendo el manejo médico inmediato y mediato para estos pacientes.

• Razonara la posibilidad de complicaciones agudas de pacientes con enfermedad vascular


cerebral y posibles riesgos clínicos.

• Evaluará la referencia oportuna al nivel de atención médica especializada para el


tratamiento definitivo de pacientes con enfermedad vascular cerebral.

4. Resultados de aprendizaje (Es una declaración escrita de lo que se espera que el


estudiante sea capaz de hacer al final de un módulo o asignatura, deben estar bien
definidos en términos de conocimientos, destrezas y habilidades logrados por el estudiante
al final del proceso, con la característica de que tiene que ser observable o medible).

• Interactúa con respeto en la atención de pacientes con enfermedad vascular cerebral


reflexionando sobre el consentimiento informado congruente con la NOM 004, del
expediente clínico para su atención.
• Realiza la historia clínica modelo utilizando un dialogo sencillo y claro para el paciente y
familiares, cubriendo hábilmente todos los elementos de estudio en pacientes con
enfermedad vascular cerebral.
• Reflexiona sobre la importancia epidemiológica, etiología y factores de riesgo de la
enfermedad vascular cerebral.
• Prioriza la atención inicial del paciente con EVC (ABCD).
• Realiza examen neurológico completo para la identificación de los síndromes
neurológicos asociados a EVC y su topografía.
• Realiza la exploración cardiovascular completa para identificar, afección carotidea o
cardiaca que motive evento embolico (arritmia, valvulopatía) y comorbilidades.
• Estratifica mediante escalas neurológicas a pacientes con EVC (NIHSS, Glasgow.
ABCD) para isquemia cerebral transitoria o Rankin modificada.
• Selecciona bajo supervisión plan auxiliar para diagnóstico: Laboratorios, estudios de
neuro-imagen, estudios cardiológicos (electrocardiograma, ecocardiograma, Holter,
según sea el caso, etc.
• Interpreta asertivamente auxiliares diagnósticos.
• Propone bajo supervisión el tratamiento temprano (farmacológico y no farmacológico),
neuro protección, vía aérea, temperatura, tensión arterial media o glucemia.
• Establece el pronóstico del EVC según escalas basadas en la evidencia clínica y
condiciones del paciente.
• Implementa medidas de prevención primaria (educación para la salud, diagnóstico
oportuno) a población, pacientes y familiares.
• Fundamenta diagnóstico integral con base a la evidencia clínica y científica.
• Discrimina diagnósticos diferenciales con otros posibles eventos clínicos similares.
• Previene complicaciones oportunamente.
• Integra a familiares y/o cuidadores para la rehabilitación temprana de pacientes.
• Refiere de manera oportuna a las aéreas de especialidad relacionadas (neurología,
neurocirugía, UCI, rehabilitación) con base a criterios sustentados en la evolución clínica.
• Elabora para su presentación el caso clínico ante profesores y compañeros escuchando
respetuosamente los comentarios al respecto.
5. Descripción del caso de manera clara, datos de importancia:
• Ficha de Identificación
• Antecedentes de importancia
• Exploración física relevante para el caso.
Hombre de 78 años, es traído al servicio de urgencias traído por un familiar, quien relata
que ayer lo encontraron en el piso, en decúbito dorsal, y hace seis horas presenta desviación
de comisura labial y dificultad para respirar.
Antecedentes: hipertensión arterial sistémica de 25 años de evolución, tratada
irregularmente con Losartán 50 mg cada 24 horas, diabetes mellitus 2 tratada con insulina
NPH 15 unidades por la mañana. Enfermedad mental no especificada, manifestada por leve
retraso mental.
A la exploración física se obtienen los siguientes datos: TA 230/120 mmHg, FC 110 lpm, FR
22 rpm, T 36.7 °C, desorientado en tiempo, lugar y persona. Glasgow 12 (apertura ocular 3,
respuestas verbal 4 y motora 5), pupilas isocoricas normoreflexicas, palidez de tegumentos,
diaforético, taquipneico y desviación de comisura labial hacia la izquierda. Área precordial
sin ruidos agregados, tórax con datos de dificultad respiratoria, hemitórax derecho con
buena entrada y salida de aire. Abdomen asignológico, extremidades con llenado capilar
inmediato, fuerza 3/10, tono conservado y reflejos osteotendinosos disminuidos.
Pruebas de laboratorio: hemoglobina 13.4 g/dl, hematocrito 41.5%, leucocitos 3,100. µ/dl,
glucosa 73 mg/dl. Tomografía de cráneo muestra hipodensidad en región parietal izquierda.
6. Datos clínicos de importancia que el alumno debe considerar según sus objetivos y
resultados de aprendizaje
• Masculino de 78 años
• Inicio de cuadro clínico hace 24 horas, encontrado por su familiar en el piso en
decúbito dorsal, hace 6 horas presenta desviación de la comisura labial y dificultad
para respirar.
• Antecedentes de enfermedad hipertensiva, diabetes mellitus y enfermedad mental no
especificada.
• Exploración física: TA 230/120 mmHg, FC 110 lpm, FR 22 rpm, T 36.7 °C,
desorientado en tiempo, lugar y persona. Glasgow 12, diaforético, taquipneico y
desviación de comisura labial hacia la izquierda. Dificultad respiratoria, fuerza 3/10,
reflejos osteotendinosos disminuidos y asimétricos.
7. Preguntas estímulo para los estudiantes
1. ¿Cuál es el manejo pre-hospitalario de un paciente con sospecha de EVC?
2. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en el interrogatorio clínico de un paciente con EVC?
3. ¿Cuáles son los hallazgos relevantes en la exploración de un paciente con EVC?
4. ¿Qué escalas neurológicas deben obtenerse cuando se maneja un paciente con en EVC?
5. ¿En qué momento debe ser referido el paciente al siguiente nivel de atención?
6. ¿Cuáles estudios de laboratorio deben realizarse en un paciente con EVC?
7. ¿Cuáles estudios de gabinete deben realizarse en un paciente con EVC?
8. ¿Cuál es el manejo de soporte inicial en un paciente con sospecha de EVC?
9. ¿Cuál debe ser el tratamiento de re perfusión en un paciente con EVC?
10. ¿Cuál es el papel de la anticoagulación en el paciente con EVC?
11. ¿Cuál es el papel de los antiagregantes plaquetarios en el paciente con EVC?
12. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico del paciente EVC?
13. ¿Cuál es la utilidadl de la neuro-protección en el paciente con EVC?
14. ¿Cuáles son otros manejos preventivos en el paciente con EVC?
15. ¿Cuáles son complicaciones comunes en el paciente con EVC y cuál es el manejo de
éstas?
16. ¿Qué pacientes deben ser evaluados y referidos a endarterectomía temprana después
de la EVC?
17. ¿Cuáles son las medidas de prevención secundaria que deben instituirse en el paciente
con EVC
18. ¿Cuál es el momento adecuado para iniciar la rehabilitación integral del paciente con
EVC?
19. ¿Cuáles son las complicaciones secundarias a las secuelas en el paciente con EVC?
20. ¿Cuáles son las medidas de manejo rehabilitatorio en pacientes con EVC?
21. ¿Cuál debe ser el seguimiento y vigilancia del paciente con EVC?
8. Estudios clínicos y de imagen que puede considerar para el caso.
LA RESONANCIA MAGNETICA es el estándar de oro para el diagnóstico de EVC. Debido
a su poca disponibilidad en la evaluación inicial se debe realizar una TC SIMPLE, que
permita diferenciar el EVC isquémico del EVC hemorrágico.
Desde luego el monitoreo con estudios de laboratorio y gabinete para el seguimiento de la
comorbilidad concomitante, en este caso del paciente Q.S., EGO, BH, Tele de Torax.
9. Observaciones (dependiendo de los objetivos establezca diagnóstico, diagnóstico
diferencial, tratamiento y complicaciones)
Diagnóstico:
El examen neurológico es primordial para localizar el sitio cerebral afectado, así como
excluir diagnósticos diferenciales, este debe incluir:
ü exploración de funciones mentales
ü evaluación de la visión y nervios craneales
ü función motora
ü función del cerebelo
ü sensibilidad

Diagnóstico diferencial:
Se debe hacer con hematoma epidural y subdural, hiponatremia, parálisis postictal (Todd),
encefalopatía hipertensiva, masas intracraneales, migraña, meningitis, encefalitis, uso de
drogas, hipo e hiperglucemia, síndrome hipertensivo cerebral, trauma cervical o
craneoencefálico.
Tratamiento:
Dependiendo el tipo de EVC es el tratamiento, para todos los casos es importante realizar
profilaxis de hemorragia gastrointestinal con bloqueador de bomba de protones, así como
profilaxis de trombosis venosa profunda con compresión neumática intermitente o heparina
de bajo peso molecular.

10.Evaluación a. (considere la forma en la que evaluará al alumno y el instrumento)

Realizar un mapa mental de cada uno de los tipos de EVC.


Resolver las preguntas estímulo a manera de cuestionario (autoevaluación)
11. Referencias Bibliográficas.

Bibliografía básica.
1.- Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Harser SL, Longo DL, Jameson JL. Principios de
medicina interna de Harrison, 19ª ed. 2 vol. México: Mc.Graw-Hill Interamericana Ed, 2017.

2. Mcphee, S.J. Papadakis, M.A.; Diagnóstico Clínico Y Tratamiento., 56ª ed. Editorial
McGraw-Hill. 2017

3.Hermant Godara, Angela Nassif y col. “Manual Washington de Terapéutica Médica, Ed.
Wolters Kluwer. 34 ed.

Bibliografía complementaria.

Guías de Observación de la Práctica Clínica.:


www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.htm.
Prevención secundaria, diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad Vascular
Cerebral Isquémica
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/102_GPC_Enfermedad
_Vascular Isquemica/SS_102_08_GRR.pdf NICE Naticonal Clinical Guidelines for stroke
https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-
Guideline-for-Stroke-5t- (1).aspx Programas académicos institucionales para el
reforzamiento del aprendizaje Biblioteca Médica Digital:
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/ Ponte En Línea: http://ponteenlinea.facmed.unam.mx/

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