UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

FRANCISCO DE MIRANDA

DEPARTAMENTO DE INTEGRACION DOCENTE ASISTENCIAL

ASIGNATURA INTRODUCCION A LA PRACTICA MEDICA

GUIA DIDACTICA

HISTORIA CLINICA

Prof. Noslen González

 La Historia Clínica

Estimado estudiante en formación. Este material

didáctico, te permitirá conocer las definiciones
básicas de Historia clinica.

Objetivo general: Desarrollar el motivo de consulta,

enfermedad actual (E.A), antecedentes personales,
familiares, el examen funcional y el examen físico.

Objetivos específicos:

Definir en concepto de: síntoma, signos, síndrome,

motivo de consulta y Enfermedad actual

Formular el motivo de consulta y Enfermedad actual.

Adquirir información sobre los antecedentes

personales y familiares ante un paciente asignado.

Emplear el glosario medico en la redacción de la

historia.

Definamos Historia Clínica

La historia clínica se inicia
desde el momento en que el
médico saluda a la persona para
. iniciar el abordaje por medio de
la entrevista, ésta se lleva a
cabo a través del interrogatorio
o anamnesis y comprende
ciertas técnicas.
Aclaremos el significado de los conceptos: síntoma, signo y síndrome,
estos son claves para lograr la comprensión cabal de la enfermedad.

Síntoma: percepción subjetiva referida por el paciente en relación a su

enfermedad, representa la queja del paciente, es decir, lo que éste nos
manifiesta sentir; por ejemplo “dolor de cabeza”, mareos, dolor en alguna
articulación, cólico abdominal etc.

Signo, es la manifestación clínica objetiva que caracteriza una

enfermedad, es comprobable o medible a través del examen clínico, lo que
el médico aprecia a través de las técnicas de exploración física, ejemplo
temperatura de 39Cº, color amarillento de la piel, una tumoración, una
cicatriz, modificación del pulso. etc.

Síndrome, es la serie de signos y síntomas que existen en un momento

dado y definen un estado morboso (enfermedad), por ejemplo un síndrome
ictérico.

La Historia clínica es un documento que

contiene el conjunto de datos obtenidos
mediante el interrogatorio, examen físico y
exámenes complementarios además del
diagnóstico, evolución, terapéutica y
hallazgos anatómicos. Es la narración escrita
clara, precisa, detallada y ordenada de todos
los datos y conocimientos, tanto anteriores,
personales y familiares como actuales
relativos a un enfermo que sirven de base
para el juicio acabado de la Enfermedad
Actual.

Es un documento confidencial que escribe en forma secuencial y

cronológica hechos existenciales e individuales de cuyo análisis y síntesis
puede elaborarse un diagnóstico.
 ¿Sabes cuales son los Objetivos de la historia clínica?

 Registrar la experiencia médica del paciente.

 Servir como fuente de información para trabajos
de investigación.
 Material de registro administrativo y
epidemiológico de las instituciones dispensadoras
de salud.

La historia clínica en sí, determina la calidad

de la atención médica pues, mediante el
documento es posible seguir paso a paso la
conducta del profesional de salud, lo que será
una prueba de su correcta actuación, ante una
investigación de carácter legal.

El diagnóstico depende de :50%: buen interrogatorio, 20%: examen

físico, 20%: pruebas de laboratorio, Radiología, entre otros, 10%

Sabias que, en muchas ocasiones una

correcta exploración clínica,
acompañada de una buena anamnesis,
ayuda a establecer un diagnóstico

.
 ¿Dónde se habla de las
implicaciones legales
de la historia?

El código de Deontología medica Venezolano establece

en el título V, capítulo II todo lo relacionado a las
historias médicas como documento de propiedad
intelectual del medico que la elabora.

Articulo 173 … “Es también condenable la inclusión de

datos falsos, enmendaduras o sustracción de hojas de
la historias por no estar de acuerdo con lo allí
descrito, o para ocultar errores cometidos. Parágrafo
Único: La violación de las disposiciones de este artículo darán lugar a que
las autoridades de la Institución y el Comité de historias médicas, abran
la averiguación necesaria a fin de aplicar las sanciones correspondientes”

En el articulo 178 se refleja:” Cuando en un instituto público se presenta

un Tribunal competente con el fin de practicar una inspección ocular o una
averiguación en los archivos de las historias médicas en relación con un
paciente determinado o con la existencia de prácticas irregulares, las
autoridades hospitalarias se hallan obligadas a cooperar aportando toda la
información exigida por el juez designado al efecto”

Estructura de la historia clínica

I. Interrogatorio o anamnesis

1. Datos de identificación: Nombre y apellidos, edad, sexo; lugar y

fecha de nacimiento, estado civil, ocupación, profesión; grupo étnico,
religión, procedencia, dirección actual, nombre y apellido del deudo o
pariente más cercano. Fuente.

2. Motivo de consulta.
 3. Enfermedad actual.

4. Antecedentes Personales:

a) Fisiológicos: embarazo, parto periodo neonatal,

alimentación, crecimiento y desarrollo hábitos
inmunizaciones. Hábitos y alimentación (en la historia clínica
de adultos).

b) Patológicos.

c) Antecedentes Epidemiológicos

d) Antecedentes Socioeconómicos.

e) Antecedentes Familiares.

f) Antecedentes Maritales.

g) Antecedentes Obstétricos (si aplica).

5. antecedentes familiares

6. Hábitos Psicobiológicos.

7. Examen funcional.

II. Examen físico.

Otras partes de la historia pueden incluir datos acerca de:

Exploraciones complementarias: exámenes de laboratorio, radiológicos,

instrumentales especializados (ECG, tomografía Axial), y pruebas
funcionales (endoscopia).

¿Como realizar la anamnesis o interrogatorio?

Es recomendable seguir algunas directrices para orientar un

interrogatorio con éxito, entre éstas están:
  Dejar que el enfermo
exponga libremente sus
molestias.

 Escuchar con atención e

impasibilidad benévola.

 El médico debe dar siempre

sensación de seguridad.

Ítems de la Historia

Identificación:

Nombre del paciente, Sexo, residencia (con punto de referencia), fecha y

lugar de nacimiento, edad, raza, nacionalidad, estado civil, ocupación y
religión. (ver anexo 1)

Motivo de consulta

El motivo de la consulta está constituido por las quejas que expresa el

paciente, quien generalmente inicia él mismo el diálogo, señalando el
motivo de su visita al médico. Cuando esto no sucede así, el médico debe
iniciar la conversación preguntándole al paciente en qué puede ayudarle,
cuál fue el motivo que le hizo acudir a esa consulta u hospital.

Enfermedad actual.

A veces la sintomatología referida por el paciente es tan característica

de alguna enfermedad, que prácticamente en ese mismo momento el
médico puede hacer el diagnóstico de la misma, o cuando menos orientarse
en relación con los estudios que se deben practicar.
El médico debe tener en cuenta que algunas enfermedades se inician
bruscamente llamadas enfermedades agudas, como es el caso de las
enfermedades infecciosas, las neumonías, la apendicitis, el infarto del
miocardio, los accidentes cerebrovasculares. En cambio, otras enfer-
medades tienen un curso mucho más largo. llamadas enfermedades
subagudas o crónicas. Y hay otras que tienen una evolución periódica o
intermitente enfermedades recurrentes), cuyos síntomas aparecen por
un período de tiempo, luego registran acalmias y después vuelven a
reaparecer

Es importante tomar en cuenta que según el

código de Deontología médica , capitulo V,
título segundo, artículo 172, los estudios de
imagen y de laboratorio y todo documento
aportado por el paciente en consultorio privado
o establecimientos públicos deberán serle
devueltos cuando los solicite.

d) ¿En qué momento de la vida del paciente apareció su

sintomatología?

Por otra parte, el médico debe saber que no

todas las enfermedades son orgánicas (es decir
donde hay lesión de un órgano propiamente
dicho), sino que también existen las llamadas
enfermedades funcionales, las cuales surgen al
alterarse la función de los órganos; mientras que
otras enfermedades tienen un origen psíquico
(enfermedades psicosomáticas).

A manera de síntesis, los síntomas pueden describirse en base a las

características siguientes, las cuales resumen lo anteriormente expuesto,
aunque es pertinente señalar que esta nemotecnia se adapta más
específicamente a las patologías dolorosas: (ALICCIAADDR FC).
Aparición: tiempo, forma y circunstancias

Localización. –Intensidad-Carácter-
Concomitantes-Irradiación –Alivio-

Agravantes –Duración-Desencadenantes-
Recidiva, frecuencia, horario

Antecedentes personales:

En el interrogatorio vamos a recabar datos

acerca del estado de salud del enfermo y del
grupo familiar, de las relaciones del paciente
y logros en su vida: esto es lo que
denominamos antecedentes.

Cuando son relativos al paciente, se llaman

antecedentes personales (Fisiológicos:,
patológicos, epidemiológicos, socioeconómicos, obstétricos. ) y si son del
grupo familiar, son los antecedentes familiares

Sabias que a la hora de escribir la

historia de hospitalización solo puedes
utilizar un solo color de bolígrafo
indeleble, a excepción de las alergias en
los antecedentes, se utiliza lápiz rojo.
En la historia integral de los centros de
atención primaria, se utiliza además
lápiz de grafito y lápiz bicolor (rojo y
azul) en la hoja frontal.
Antecedentes familiares

En esta sección de la historia debe ser incluido el estado de salud y

enfermedades de los padres, hijos, hermanos y abuelos y desde que edad
lo(s) padece.

Por lo general, se coloca en el formato impreso de la historia si estan

enfermos, de que y si fallecieron cual fue su causa de muerte y la edad
que tenian.

Hábitos psicobiológicos:

 Tabáquicos, alcohólicos, caféicos,

drogas: se debe especificar sobre el
cada tipo: edad de inicio, frecuencia,
cantidad, duración, tipo (cigarrillos,
tabaco, cerveza, Whisky).Sexuales,
Alimentarios, Sueño, siesta, Deportes:
especificar horas, frecuencia. Tranquilo
e intranquilo.

Examen funcional:

La función del interrogatorio por aparatos y sistemas es descubrir otro

problema médico activo que puede o no estar influyendo o estar
relacionado con los motivos por los que el paciente vino a la consulta. Por
otro lado, revisando en forma ordenada una lista de posibles síntomas, el
médico puede chequear específicamente cada sistema y descubrir
manifestaciones adicionales de una enfermedad aún no discutida por el
paciente. (Ver anexo 2)

Examen físico

Durante la exploración física las

manipulaciones semiológicas
permiten indagar y/o ampliar ciertos
datos (dolor, náuseas, limitaciones
de la movilidad articular, etc.) que
no habían sido aportados en la anamnesis.

La exploración física o examen clínico, es la exploración que practica

personalmente el médico, mediante un conjunto de maniobras a todo
individuo, a fin de reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o
signos producidos por enfermedad, para registrar el examen físico en la
historia cada órgano y sistema tiene su redacción particular.

La ciencia encargada de su estudio se denomina Semiología clínica.

Por lo general se emplean las siguientes maniobras semiológicas:

Inspección, Palpación. Percusión y auscultación.

Consideraciones para un buen examen físico

 Ambiente con temperatura agradable, bien iluminado, con espacio

suficiente para la movilidad y que disponga de todos los materiales y
equipos necesarios.
 Garantizar la privacidad del paciente, respetando su pudor.
 Mantenerlo lo más ligero posible de ropas.
 Realizar el examen en orden céfalo caudal.
 En pacientes resistentes al contacto físico, el examen solo se
realiza si puede ser útil como instrumento diagnóstico.
 Bibliografia Sugerida

https://www.consumoteca.com/bienestar-y-salud/medicina-y-
salud/que-es-la-historia-clinica-de-un-paciente-y-para-que-sirve

http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.htm

http://publicacionesmedicina.uc.cl/Manual
Semiologia/025LaHistoriaClinica.htm

https://www.ucm.es/data/cont/media/www/pag.../00%20Historia%20
Clinica.pdf

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap02.pdf

http://www.pdcorynthia.sld.cu/Documentos/estudiantes/EXAMEN%20
FISICO.manual%20de%20enfermeria.htm

http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate09100.htm
Anexo 1. Hoja frontal. Historia clínica del Hospital General Israel
Ramírez Balsa. San Juan de los Morros, estado Guárico. Venezuela
Anexo 2. Hoja número 2 . Historia clínica del hospital universitario de los
Andes. Mérida, estado Mérida. Venezuela
Anexo 3. Hoja número 4 (examen físico). Historia clínica del hospital
universitario de los Andes. Mérida, estado Mérida. Venezuela.