Historia Clínica. Apuntes

Historia Clínica
5 componentes principales de la historia clínica

Definición
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
Documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las
servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una
exploraciones complementarias
adecuada asistencia médica.
3. Diagnóstico
Documento donde se recoge la información que procede de la práctica 4. Pronóstico
clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos 5. Tratamiento
a los que ha sido sometido. Este documento forma parte importante en
la atención adecuada e integral del paciente. Es un documento
medicolegal que avala la actuación del personal médico.
Errores y problemas
Un problema frecuente en las historias clínicas es la ausencia de datos

del paciente y la ilegibilidad de la letra, lo que dificulta conocer la
Funciones
situación de salud del paciente. Esto puede generar que el médico no
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro tenga información suficiente sobre la evolución clínica y el tratamiento
de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones previo del paciente. Así mismo la evolución y el tratamiento son datos
profesionales de los médicos: importantes para valorar si hay o no respuesta clínica adecuada.
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y Con frecuencia los datos ausentes en la historia clínica son:
manejo continuo en la relación médico-paciente. antecedentes patológicos, exámenes auxiliares, procedencia, prioridad
de atención, y fecha y hora de ingreso de los pacientes.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores
de las actividades desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se ¿Quién lo usa?

pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de
buscar respuestas científicas razonables. La historia clínica es un instrumento utilizado tanto por el personal
médico como por enfermeras, nutricionistas, psicólogos, como por
Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se otros profesionales de la salud. La enfermera cumple un papel
puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e importante al efectuar las indicaciones médicas escritas en la historia
internacional. clínica, por lo tanto, la ilegibilidad de la letra, así como el uso de un
lenguaje médico inadecuado puede generar dificultades en el
Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las
cumplimiento de estas indicaciones.
normas deontológicas y legales como un derecho del paciente,
derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se
trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un
registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su Modelos
estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada. Hay varios modelos de historia clínica:
Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental La cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales.
para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones La orientada por problemas de salud, manejada sobre todo en
sanitarias. atención primaria y descrita por el doctor Lawrence L. Weed en
1968.
Medicolegal: la historia clínica es un documento legal, que se usa La protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el
habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente. seguimiento de enfermedades muy concretas; se usa en unidades
especializadas.
Propiedad
Uso Clínico
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre de la autonomía del paciente y los
Posibilita la atención médica basada en datos del paciente. Permite
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas
clínica (España), no especifica a quién pertenece la historia clínica, por
áreas sanitarias. Aporta información para un correcto diagnóstico,
el contrario, sí que indica cuales son las instituciones asistenciales las
basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a ellas.
Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente.
Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
No es, tampoco, propiedad del equipo facultativo, pese a ser artífices
materiales de ella. Sin embargo, al igual que el paciente, tendrán el
derecho a ser conservada su intimidad en caso de revisión de esta por
parte del paciente.
Tampoco, se indica en la ley, que la historia clínica sea propiedad del

paciente, pese a ser el agente causal de ella.
Aun así, la ley 41/2002 deja los límites que tiene este para tener acceso
a su propia historia, que según el párrafo 3º del artículo 18:
El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica

no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés
terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboración los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
Semiología médica
En medicina, la semiología clínica es el cuerpo de conocimientos que se

ocupa de cómo identificar las diversas manifestaciones patológicas
(signos o manifestaciones clínicas objetivas y síntomas o percepciones
subjetivas), de cómo buscar estas manifestaciones (semiotecnia), de
cómo reunirlas en síndromes, y de cómo interpretarlas, jerarquizarlas y
razonarlas (clínica semiológica o propedéutica). Gracias a ese cuerpo de
conocimiento se puede llegar al diagnóstico.
Esta información se obtiene, generalmente, durante la confección de la

historia clínica (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico
del paciente) en el contexto de la entrevista médica. El método de
trabajo o los procedimientos aplicados para la obtención de los datos se
conocen como método clínico.
Un examen físico por lo general comprende:
Inspección (observar el cuerpo).
Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
Auscultación (escuchar los sonidos).
Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en

áreas específicas del cuerpo).
Una epicrisis es un resumen clínico de un internamiento o consulta

externa del paciente. Este resumen brinda información acerca del
proceso de hospitalización desde el inicio de la enfermedad hasta su
resolución. El documento es de carácter personal, por lo que se entrega
únicamente al paciente.

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