13 Estrategias para Disminuir La Tasa de Ces Reas

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA TASA
DE CESÁREAS
Luis Fernández-Llebrez del Rey
M. Mar Centeno Docampo
M. Carmen Osuna Sierra
INTRODUCCIÓN
La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la opera-

ción cesárea, constituye uno de los avances más importantes de la medicina
perinatal contemporánea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordina-
rio en la disminución de la mortalidad materna y perinatal. Los aportes científi-
cos y tecnológicos que ocurrieron en el siglo XX, que permitieron la introduc-
ción de técnicas quirúrgicas con asepsia y anestesia confiables y de métodos
sofisticados para la detección temprana de la pérdida de bienestar fetal, contri-
buyeron de forma importante al incremento en el uso de la operación cesárea
que se observó en la década de los años sesenta en todos los países alrededor
del mundo.
Sin embargo, en las últimas décadas ha ocurrido un aumento considera-

ble en la práctica innecesaria de la operación cesárea, que ciertamente no es
inocua y conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos, con lo que esta
técnica operatoria pierde su enorme efecto benéfico de salvar vidas de madres
y recién nacidos cuando está bien indicada.
Durante algunos años se mantuvo que el incremento de la tasa de cesá-

reas era debido a la creciente preocupación por el feto. Se pensaba, e incluso
en muchos medios se sigue pensando, que la cesárea preservaba mejor la in-
tegridad del feto. Se mostraba como el crecimiento de las cesáreas coincidía
con una disminución de la mortalidad perinatal. Más tarde pudo comprobarse
como la tasa de cesáreas seguía aumentando mientras que los índices de mor-
talidad perinatal permanecían estables o disminuían muy poco.1
La elevación de la tasa de cesáreas se debe principalmente a los cam-

bios en los patrones de práctica médica en relación a la cesárea.2
1
Ante ello, las preguntas son: ¿Cuál es la proporción adecuada? ¿Está
justificado, por razones médicas, el incremento progresivo, y especialmente el
producido en las clínicas privadas? Para responder habría que analizar el gra-
do de uso apropiado de los procedimientos utilizados en los partos.
La práctica de la cesárea sería inapropiada si es innecesaria, pudiéndo-

se realizar un parto vaginal, si es insegura, por provocar riesgos y perjuicios
evitables; y si es ineficiente, por consumir recursos de otras actividades que
podrían ser más beneficiosas.
Aunque se han propuesto diferentes cifras como tasa máxima de cesá-

reas, hay datos que apoyan que ésta no debería superar el 15%.3
INDICACIONES DE LAS CESÁREAS
El 88% del total de las cesáreas se realizan bajo una de estas indicacio-
nes: Distocia, presentación podálica, cesárea anterior y riesgo de pérdida de
bienestar fetal. Parece evidente que para incidir en la tasa de cesáreas debe-
mos actuar preferentemente sobre cada una de estas indicaciones.
DISTOCIA
Trastornos de la fase latente. Inducción

La inducción del parto se asocia con un riesgo de parto por cesá-
rea de más del doble. Esta asociación se mantiene significativa tras de-
purar riesgos maternos, características demográficas o complicaciones
en la gestación, estimándose que contribuye a la tasa de cesáreas en un
20%.4
La utilización de prostaglandinas reduce la tasa de cesáreas. La

PGE2 vaginal es el método de elección para la inducción del parto, inde-
pendientemente del estado del cérvix, a menos que existan razones clí-
nicas que desaconsejen su uso.5
El diagnóstico de fracaso de inducción debe reservarse para

aquellas mujeres que no son capaces de generar contracciones regula-
res (por ejemplo, cada 3 minutos) y cambios cervicales después de al
2
menos 24 horas de la administración de oxitocina, con ruptura artificial
de las membranas (si es posible) y después de la finalización de la ma-
duración cervical.6
Distocia de dilatación
La Organización Mundial de la Salud7 propuso un partograma pa-
ra el manejo del trabajo del parto en el que la prolongación se define
como menos de 1 cm./hora de dilatación cervical durante un mínimo de
4 horas. Hay Ensayos Clínicos Randomizados que aportan evidencia
que sugiere que un partograma con una línea de acción de 4 horas se
asocia con una reducción de la tasa de cesáreas y de partos de duración
superior a 18 horas, más partos espontáneos en cefálica y menos muer-
tes fetales intraparto.
Distocia de descenso
El manejo de la segunda etapa del parto debería maximizar la
probabilidad de un parto vaginal a la vez de minimizar el riesgo de mor-
bimortalidad materna y neonatal.
La duración de la segunda etapa del parto ha sido redefinida8 co-

mo se muestra en la figura 1.
Figura 1
3
RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL
El método estándar para el control fetal intraparto lo constituye la cardio-

tocografía. No obstante el análisis del registro cardiotocográfico muestra una
escasa fiabilidad para detectar la asfixia. Además se ha comprobado que la
universalización del control cardiotocográfico intraparto (control biofísico) no
mejora significativamente los resultados perinatales, pero incrementa el número
de cesáreas.
Por lo tanto, para conseguir que esta indicación de cesárea sea lo más
objetiva posible, antes de realizar la intervención debería valorarse el estado
del feto mediante determinación del pH en sangre obtenida a través de una
microtoma del cuero cabelludo. Cuando las condiciones del cuello impidan la
realización de la microtoma, dicho extremo debe reflejarse en la historia.
PRESENTACIÓN PODÁLICA
Los autores del Term Breech Trial concluyeron que una política de cesá-
reas sistemática era claramente mejor que un intento de parto vaginal en caso
de presentación de nalgas a término.
Con posterioridad se publicaron artículos que apoyaban la opción del

parto vaginal en presentación podálica en pacientes seleccionadas y en la ac-
tualidad existen guías de práctica clínica y protocolos para la asistencia vaginal
de la presentación podálica.
Versión cefálica externa (VCE)

La efectividad de la VCE para la presentación podálica a término
ha sido constatada en una revisión sistemática de cinco ensayos clínicos
aleatorizados. En centros donde se realiza cesárea electiva a todas las
presentaciones podálicas, por cada 2 versiones realizadas se evita una
cesárea (NNT=2), mientras que en aquellos donde se permite el parto
vaginal el NNT es de 4.9
CESÁREA ANTERIOR
Un incremento en el porcentaje de mujeres que tienen una cesárea pre-
4
via tendrá como resultado un incremento desproporcionado de la tasa general
de cesáreas.
Sería posible la adecuación de la tasa de cesáreas por esta causa si se

permite una prueba de parto a todas las cesáreas anteriores que no presenten
contraindicaciones10.
De acuerdo con el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el

protocolo vigente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y de la
Sociedad Canadiense de Obstetras y Ginecólogos, se admite que el parto va-
ginal después de una cesárea es un método seguro y práctico para reducir la
tasa global de cesáreas. Por ello debe ofrecerse una prueba de trabajo de par-
to a casi todas las mujeres con cesárea previa e incisión transversal baja, dado
que la mayor parte de ellas son candidatas a un parto vaginal.
CESÁREA POR RAZONES NO MÉDICAS
Desde el punto de vista ético, la cesárea a demanda, es decir, la cesá-

rea por razones no médicas no es admitida por la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia, cuyo comité para los aspectos éticos de la repro-
ducción humana y salud de la mujer dice: “Por el momento, como no existen
pruebas de que se obtengan unas ventajas netas, la intervención cesárea por
razones de naturaleza no médica no se justifica éticamente.”
Desde el punto de vista médico hay publicaciones que inciden sobre el

incremento de la morbimortalidad materna y neonatal con la cesárea electiva.
5
BIBLIOGRAFÍA
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Jonsdottir G, Smarason AK, Geirsson RT, Bjarnadottir RI. No correlation be-
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Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto
normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Madrid. Plan
Nacional para el Sistema nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política
Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. 2010.
Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/01.
9
Burgos J, Melchor JC, Pijoán JI, Cobos P, Fernández-Llebrez L, Martínez-
Astorquiza T. A prospective study of the factors associated with the success
rate of external cephalic version for breech presentation at term. Int J Gynaecol
Obstet. 2011 Jan;112(1):48-51. Epub 2010 Sep 25.
6
10
Maternal, infant, and child health. Healthy People 2010 Objectives for Improv-
ing Reproductive Health. Centers for Disease Control and Prevention, Health
Resources and Services Administration; 2000. p. 16-2-16-20.

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ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA TASA

La resolución quirúrgica de los eventos obstétricos a través de la opera-

Sin embargo, en las últimas décadas ha ocurrido un aumento considera-

Durante algunos años se mantuvo que el incremento de la tasa de cesá-

La elevación de la tasa de cesáreas se debe principalmente a los cam-

La práctica de la cesárea sería inapropiada si es innecesaria, pudiéndo-

Aunque se han propuesto diferentes cifras como tasa máxima de cesá-

INDICACIONES DE LAS CESÁREAS

Trastornos de la fase latente. Inducción

La utilización de prostaglandinas reduce la tasa de cesáreas. La

El diagnóstico de fracaso de inducción debe reservarse para

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