Distocias de Parto 2015

Distocias del
trabajo de
parto
Prof. Mat. Gonzalo Leiva Rojas

Trabajo de parto dificultoso
“Por lo general hay coincidencia en que la distocia que origina un parto por
cesárea es diagnosticada en demasía en los EE UU y otros países. Sin
embargo, los factores que llevan al uso excesivo de cesáreas por distocia
son objeto de controversia. Los factores implicados que han incluido el
diagnóstico incorrecto de distocia son la analgesia epidural, el temor a
litigios jurídicos e incluso la conveniencia del obstetra.
Por ejemplo Gifford y cols. hallaron que casi el 25% de las cesáreas
efectuadas anualmente en EE UU por falta de progresión correspondían a
mujeres con dilatación cervical de sólo 0 a 3 cm.
King, por su parte, halló que las cesáreas por distocia en pacientes privadas
del Reino Unido estaban relacionadas con horas de consultorio y
programación de quirófanos, mientras que la cronología de las
intervenciones por estrés fetal estaban distribuidas de modo parejo durante
todo el día”.
Williams, 21ª edición.

Resultado de diversas
anormalidades
 Anormalidades de fuerza (contractilidad uterina
y esfuerzo materno para la expulsión).
 Anormalidades relativas al móvil (feto).
 Anormalidades relativas al canal del parto

(pelvis y partes blandas)
Proyecto FONIS “Percepciones y prácticas sobre la operación
cesárea: estudio exploratorio en salud pública y privada para
la elaboración de recomendaciones que contribuyan a la
disminución de la tasa de cesárea en Chile” (Sadler, Nuñez,
Leiva) Primera Segunda Tercera Cuarta
Cesárea Cesárea Cesárea Cesárea
Razones Por solicitud materna 6,6% 9,9% 0,0% 0,0%
Contraindicaciones 21,0% 14,9% 0,0% 0,0%

de parto vaginal
Urgencias del 33,8% 22,7% 0,0% 0,0%
trabajo de parto
Patologías asociadas 13,4% 9,2% 0,0% 0,0%
Razones médicas 11,6% 4,3% 0,0% 0,0%

relativas
Por cesárea anterior 0,0% 25,5% 100,0% 100,0%
Otro motivo 13,6% 13,5% 0,0% 0,0%

N:329 N:184 N:61 N:20
Fuente: Elaboración propia a partir de “Encuesta a usuarias de cesárea, 2014

Trabajo de parto “normal”
Tiempos promedios
Tiempos “anormales”
Distocias del trabajo de parto:
Fase latente prolongada
 0,3% a 4,2% de las mujeres.
 Fundamental es descartar el falso trabajo de parto.
 Manejo:
 Hacer descansar a la mujer en unidad de MMF.
 Aceleración oxitócica.
Falla en la progresión del
trabajo de parto
 Fase activa prolongada: Luego de iniciada la fase activa, la dilatación es
persistentemente lenta (en el p 95)
 Cese de la dilatación: Inicialmente la dilatación fue adecuada, pero

luego no progresa por al menos dos horas.
 Combinación de ambas: Luego de una fase activa prolongada, se

establece un cese de la dilatación.
 Falla del descenso: En la fase máxima del descenso, éste es menor a 1cm
por hora en la nulipara y menor de 2cm por hora en la multipara. Lo
normal en las nuliparas es de 3,3 cm/hora y en multiparas de 6,6 cm/hora
 Principales causas:
 Dinámica uterina inadecuada.

 Desproporción céfalo pélvica.
 Distocia de posición (posteriores).
 Asinclitismo
 Manejo:
 Descartar DCP.
 Evaluar dinámica uterina (oxitocina si es necesario).
 Iniciar prueba de trabajo de parto.
Parto precipitado
 Ocurre en el 10% de los partos.
 Diagnóstico es retroactivo
 Etiología desconocida.
 Se “sugiere” uso de tocoloticos si se sospecha de ella y se

asocia a hipoxia fetal.
Desproporción céfalo-pelvica
 Indica la necesidad de cesárea.
 Lamentablemente no hay elementos patognomónicos de

DCP.
 Guía perinatal señala que su diagnóstico estará basado en

signos indirectos y de la pelvimetria.
Signos sugerentes de DCP
Signos sugerentes de DCP
Conducción
 Gobierno y Dirección del trabajo de parto concepto antiguo.
 Inducción.
 Aceleración.
 Conducción
 Aceleración.
 Peridural.
 Amniotomía.
¿Qué significa Conducir ó
Acelerar?
 Significa encausar y/o ayudar a que un trabajo de parto que se
aleja de lo normal, continúe con relativa normalidad.
¿Cuándo hago esto?
En estricto rigor, solo cuando existe alguna
condición de manejar de forma activa el trabajo
de parto.
Es decir:
 Distocias del trabajo de parto.
 Alteraciones del motor.
 Patologías maternas.
Causas de Distocias
 Contracciones uterinas de baja intensidad.
 Distocia de posición.
 Desproporción cefalo-pelvica.
 Anestesia peridural.
¿Como acelero o conduzco?
 Solo con oxitocina.
 Misoprostol solo se utiliza en inducción.
 El manejo de la oxitocina debe ser similar al manejo de la inducción

oxitócica.
Técnica
Avisar procedimiento a usuaria.
Preparar suero.
Iniciar con dosis minima 1 a 2 mU por minuto.
Monitorización intermitente.
Técnica
 Se duplica dosis hasta las 8 mu/min.
 Luego de eso aumento de 4 mu/min.
 Dosis maxima 40 a 60 mu/min.

Prueba de Trabajo de Parto
Entregar todas las condiciones favorables a

una gestante en trabajo de parto cuando este
no progresa de la forma esperada.
Para discutir desde el paradigma nuevo.

¿Cuándo?
 Existe duda de proporción cefalo-pelvica.
 Detención dilatación.
 Detención del descenso.
 Feto macrosómico.
Requisitos
 Presentación cefálica de vértice.
 Fase activa del trabajo de parto.
 Dinámica uterina activa o apoyo oxitócico.
 Membranas rotas ó RAM.
 Anestesia peridural.
 Monitorización electrónica.
¿Por qué se llama prueba?
Si no hay progreso se cataloga de prueba de trabajo de parto fracasada.
Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación con al menos

dos horas de buena dinámica uterina
Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con al menos una hora de
buena dinámica uterina.
Si dilatación y/o descenso progresa, se continua en trabajo de parto.

Distocia de hombros
Distocia de hombros
 Tras la salida de la cabeza del feto, se detiene la progresión del parto.
 Atascamiento de la cabeza “signo de la tortuga”
 0,6% al 1,4% de los partos (ACOG 2000)
 50% de los casos ocurre en ausencia de factores de riesgo.
 En Williams hablan de más 40 segundos entre el nacimiento de la cabeza

y el cuerpo.
Consecuencias
 Maternas
 Desgarros grado 3 y 4.
 Hemorragia posparto
 Atonia.
 Laceraciones.
 Rotura uterina.
 Fetales (25%)
 Lesión del plexo braquial (2/3)
 Fractura claviculares.
 Hipoxia fetal.
 Muerte fetal.
Factores de riesgo
 No existen metodos efectivos para predecir.
 Obesidad materna.
 Diabetes (7%).
 Embarazo postérmino.
 Segundo periodo del parto prolongado.
 Macrosomía fetal.
 Fórceps.
 Distocia de hombros previa.
 Multiparidad.
Manejo
 Tomar el tiempo (5-6 minutos para resolver).
 Una vez diágnosticada pedir a mujer que no

puje hasta liberar obstrucción.
 Evite:
 Tirar.
 Empuje.
 Pánico.
 Movimiento en báscua
Manejo
 Maniobra de Mc Roberts: Hiperflexión

de las piernas sobre el abdomen
 Maniobra de Manzatti: Desplazamiento

suprapublico.
 Ambas resuelven sobre el 90% de las

distocias de hombros
Manejo
 Maniobra de Rubin: Aducción del hombro anterior por
vía vaginal.
 Maniobra de Wood: Extracción del hombro posterior (se

puede hacer simultanea a Manzatti)
 Maniobra de Gaskin: Colocar a la mujer en 4 apoyos

para aumentar dimensiones pélvicas.
 Otras:
 Fractura de clávicula.
 Sinfisiotomia.
 Zavanelli: Revertir los mecanismos del parto.
Después de la distocia
Bibliografía
 Guía perinatal 2015.
 Williams, 21ª edición.

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Distocias del

Prof. Mat. Gonzalo Leiva Rojas

Williams, 21ª edición.

 Anormalidades relativas al móvil (feto).

 Anormalidades relativas al canal del parto

Contraindicaciones 21,0% 14,9% 0,0% 0,0%

Razones médicas 11,6% 4,3% 0,0% 0,0%

Otro motivo 13,6% 13,5% 0,0% 0,0%

Fuente: Elaboración propia a partir de “Encuesta a usuarias de cesárea, 2014

 Fundamental es descartar el falso trabajo de parto.

 Cese de la dilatación: Inicialmente la dilatación fue adecuada, pero

 Combinación de ambas: Luego de una fase activa prolongada, se

 Dinámica uterina inadecuada.

 Se “sugiere” uso de tocoloticos si se sospecha de ella y se

 Lamentablemente no hay elementos patognomónicos de

 Guía perinatal señala que su diagnóstico estará basado en

 Misoprostol solo se utiliza en inducción.

 El manejo de la oxitocina debe ser similar al manejo de la inducción

Iniciar con dosis minima 1 a 2 mU por minuto.

 Luego de eso aumento de 4 mu/min.

 Dosis maxima 40 a 60 mu/min.

Entregar todas las condiciones favorables a

Para discutir desde el paradigma nuevo.

 Detención del descenso.

 Fase activa del trabajo de parto.

 Dinámica uterina activa o apoyo oxitócico.

 Membranas rotas ó RAM.

Si no hay progreso se cataloga de prueba de trabajo de parto fracasada.

Ausencia de progreso de la dilatación cervical en 3 a 4 horas de observación con al menos

Si dilatación y/o descenso progresa, se continua en trabajo de parto.

 Atascamiento de la cabeza “signo de la tortuga”

 0,6% al 1,4% de los partos (ACOG 2000)

 50% de los casos ocurre en ausencia de factores de riesgo.

 En Williams hablan de más 40 segundos entre el nacimiento de la cabeza

 Segundo periodo del parto prolongado.

 Distocia de hombros previa.

 Una vez diágnosticada pedir a mujer que no

 Maniobra de Mc Roberts: Hiperflexión

 Maniobra de Manzatti: Desplazamiento

 Ambas resuelven sobre el 90% de las

 Maniobra de Wood: Extracción del hombro posterior (se

 Maniobra de Gaskin: Colocar a la mujer en 4 apoyos

 Williams, 21ª edición.

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