* TEMARIO

- Día 1. Lunes 13 mayo: Anemias: Carenciales y hemolíticas

- Día 2. Martes 14 mayo: Coagulación: Normal, alteraciones en pruebas de coagulación/ Trombo-
citopenia inmune primaria/ Púrpura trombótica trombocitopénica/ Hemofilia/ Enfermedad de Von
Willebrand/ Coagulación intravascular diseminada/ Trombofilia/anticoagulantes
- Día 3. Miércoles 15 mayo: Hematología maligna/ Leucemias agudas, crónicas/ Linfomas
- Día 4. Jueves 16 mayo: Urgencias hematológicas/ Síndrome de lisos tumoral/ Neutropenia grave
y fiebre/ Banco de sangre: Indicaciones y complicaciones

No dejar de revisar las GPC: Anemia por def de hierro en niños y adultos/ Anemia hemofílica
autoinmune/ Hemofilia en adulto/ Leucemia aguda en pediatría/ LMA en adulto/ Mieloma múltiple/ PTI
* TEMAS:

Fisiología
- Eritropoyesis: 5 a 7 días

4º ruido: Llenado activo fuerte

-
- Adulto: Médula ósea
- Feto: Hígado, bazo y médula ósea a partir del 4º mes
- Producción de cadenas de hemoglobina: cadenas α en cromosoma 16 y cadenas β en el 11
- Hemoglobinas: 

- Fetal: Hb F (α2γ2) 85% y HbA1 (α2β2) 5-10% 

- Adulto: HbA1 (α2β2) 97%, HbA2 (α2δ2) 2.5% y HbF (α2γ2) 0.5%
- Ferritina: Principales reservas de hierro
- Hepcidina: Mayor regulador de absorción y almacenamiento de hierro. Aumentada en anemias in-
flamatorias, inducida por IL6 e IL1
- Anemias:
- Clínica: Disminución volumen hematíes medido en homograma mediante el número de
hematíes, hematocrito y concentración de hemoglobina
- VCM:
- Microcíticas (<80 fl)/ Normocíticas (80 a 100 fl)/ Macrocíticas (>100 fl)
- Índice reticulocitario corregido:
IC = % reticulocitos x (Hematocrito paciente/ Hematocrito normal) = 1
2
- Anemias regenerativas: Elevación número de reticulocitos
- Anemias hiporregenerativas: No elevación número de reticulocitos
 Anemia ferropénica Ferropenia es la causa más frecuente de anemia
- Metabolismo del hierro
- Principal sitio de absorción: duodeno
- Transferrina: transportador a sangre periférica
- Ferritina y hemosiderina: Depósitos de hierro en macrófagos

- Etiopatogenia:
- Disminución aporte hierro: Dieta inadecuada
- Disminución absorción: Aclorhidria, cirugía gástrica, enfermedad celíaca
- Incremento pérdidas de hierro: Gastrointestinal con sangrado crónico (causa más fre-
cuente en hombres) y mensutración o pérdidas ginecológicas (causa habitual en muje-
res)
- Clínica:
- Síndrome anémico
- Ferropenia
- Estomatitis angular
- Glositis
- Ocena (atrofia crónica de mucosa nasal)
- Coiloniquia
- Disfagia (Sx Plummer-Vinson) + membranas esofágicas
- Neuralgias
- Parestesias
- Hipertensión intracraneal benigna
- Diagnóstico:
ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA
Sideremia Transferrina Sat. Transferrina

plaquetas, protoporfirina libre del hematíe e índice de distribución hematíes

- Estándar de oro: Hemosiderina en médula ósea
- Tratamiento:
- Hierro oral, 100 a 200 mg/día en forma de sal ferrosa
- Hierro parenteral, complejo dextrano-hierro IM o IV
 Segunda causa de anemia
Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro
- Disminución utilización hierro de los macrófagos de depósito: HIPOSIDEREMIA
- Diagnóstico:
ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA
- D. Transferrina Sat. Transferrina ferritina
- Tratamiento:
- Enfermedad asociada
- No reponer hierro

Anemias megaloblásticas Causa más frecuente de macrocitosis: alcoholismo

- Macrocitosis VGM > 100fl
* Deficiencia de vitamina B12:
- Sitio de absorción íleon terminal
Causa más frecuente: Anemia perniciosa
- Causas
- Dieta inadecuada
- Alteración absorción: Hipoclorhidria (edad, gastritis atrofia, fármacos)
- Insuficiencia pancreática exócrina
- Deficiencias de factor intrínseco
- Competencia por cobalamina (sobrecrecimiento bacteriano)
- Anemia perniciosa: Gastritis autoinmune (destrucción células parietales por lo tanto déficit de
factor intrínseco)
- 40 a 60 años Anticuerpos anti células parietales (90%) y anti factor intrínseco (60%)
- Grupo sanguíneo A
- Nórdicos
- Asociada a enfermedad tiroidea, diabetes y vitiligo
- Clínica:
- Glositis
- Úlceras mucocutáneas
- Diarrea y malabsorción
- Neurológicas: psiquiátricas
Desmielinización de cordones laterales y posteriores médula espinal

- Diagnóstico:
- Niveles B12 <200 pg/ml
- A. Ácido metilmalánico y homocisteína plasmática

- Tratamiento:
- Causa subyacente
- B12 IM o parenteral + ácido fólico

* Deficiencia de ácido fólico: Causa más frecuente anemia megaloblástica: Def. Ácido fólico
- Sitio de absorción: Yeyuno
- Causas:
- Disminución aporte: Desnutrición y etilismo
- Disminución absorción: Malabsorción intestinal y fármacos anticonvulsivantes y anticonceptivos
- Aumento consumo: Embarazo, infancia, hemólisis, hipertiroidismo
- Aumento pérdidas: Enteropatía pierde proteínas, hemodiálisis y hepatopatía crónica
- Clínica:
- Sin alteraciones neurológicas
- Diagnóstico:
- Ácido fólico <6 ng/ml
- Homocisteína y ácido metilmalónico normal
-
 - Tratamiento:
- Ácido fólico VO 5 mg/día o ácido folínico IV

Anemias hemolíticas
- Hemólisis: Acortamiento en la supervivencia de los eritrocitos por destrucción prematura
- 5% de todas las anemias
- Diagnóstico:
- DHL y haptoglobinas (elevado valor productivo positivo), BT indirecta
Perfil hemólisis +
- Reticulocitosis
- Frotis
- Esquistocitos o formas anormales eritrocitos
- Clasificación:
- Defecto eritrocito
- Extracorpuscular (eritrocito sano): Anticuerpos
- Coombs +: Autoinmunes, aloinmunes y mediadas por medicamentos
- Anemia hemolítica autoinmune:
- Primarias y secundarias
- 70-75% asociada a anticuerpos calientes (IgG)
- Tratamiento: Corticoesteroides. 2º línea: Esplenectomía, inmunosupresores
- Anticuerpos fríos (IgM para Complemento C3): Idiopática o asociada a malignidad
- No responde con esteroides
- Anemia de células falciformes: Crisis vaso-oclusivas
- Anemias hemolíticas crónicas pueden formar litiasis biliar
- Coombs -: Microangiopáticas, hiperesplenismo
- Intracorpuscular (eritrocito defectuoso) Alt. Membrana, enzimáticas, hemoglobina
- Talasemias, esferocitosis, HPN
Enzimopatía más frecuente: Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenase (ligada a X)
Asociada a favismo

Esferocitosis hereditaria (AD): Alteración de membrana más frecuente

Defectos en anquirina, espectrina, banda 3
Dx: Prueba de fragilidad osmótica
Tx: ácido fólico, transfusión, eritropoyetina y esplenectomía

Hemoglobinuria paroxística nocturna: Anormalidad clonal adquirida

Deficiencia de proteínas de anclaje GPI CD 55, CD59

- Sitio de destrucción del eritrocito:

- Intravascular: Adquiridas
- Extravascular: Congénitas
- Clínica: Ictericia
- Tratamiento:
- Depende del estado general: Datos hipoperfusión, isquemia, inestabilidad: Transfusión PG, sol.
IV
- Ácido fólico: Deficiencia secundaria por estímulo de eritropoyesis
Causas hemólisis atípicas

Deficiencia vit. B12 y ácido fólico

Alteración deficiencia de hierro

Falla medular tipo HPN

Infección parvovirus B19

Coagulación:
- Sistema complejo: Previene y detiene cualquier defecto en la vasculatura que permita una pérdida
de sangre
- 3 fases en la hemostasia normal:
- Primaria: Formación de tapón o trombo
- Secundaria o coagulación: Fibrina estabiliza el trombo
- Fibrinólisis: Se desintegra coágulo y reparación de tejido
Factor tisular inicia cascada de coagulación

Trombina convierte fibrinógeno en fibrina = coágulo

Plasmina mecanismo de control antitrombótico

- Con el daño titular se activa el endotelio: FVW y FT y se pegan a receptores de plaquetas

- La GP IIb-IIIa es la más abundante en las plaquetas y favorece la agregación
- Deficiencia congénita de la GP IIb-IIIa causa: Trombastenia de Glanzmann
- Deficiencia congénita de la GP Ib-IX causa: Enfermedad de Bernard-Soulier

- Vía extrínseca de coagulación: inicia con la unión del factor VIIa al factor tisular y se evalúa con 

el TP
- Vía intrínseca de coagulación: inicia por la activación del factor XII y se evalúa con el TTP
Factores de coagulación dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X y proteínas C y S
- 3 principales inhibidores de la hemostasia:
- Inhibidor de la vía del factor tisular
- Sistema de proteína C y S
- Antitrombina
- La fibrinólisis concluye con la transformación de plasminógeno en plasmina

Enfermedad de Von Willebrand

- Factor de Von Willebrand se produce en células endoteliales y megacariocitos
- Principal sitio de acción del factor es en la hemostasia primaria para la adhesión plaquetaria
- Transportador para el factor VIII
- Manifestaciones clínicas:
- Sangrado mucocutáneo
- Epistaxis
- Menorragia
- Sangrado prolongado en heridas, extracciones dentales, trauma o cirugía
- Patrón de herencia AD o AR Tipo 1: Más frecuente (70%)
- Tipos:
- 1 Deficiencia cuantitativa y su patrón de herencia es AD
- Responde bien a desmopresina
- 2 Deficiencias cualitativas con patrones de herencia variables
- 2B Trombocitopenia
- 2N Deficiencia importante de factor VIII y se comporta como hemofilia

Púrpura trombótica trombocitopénica

Pentada:
Anemia hemolítica microangiopática
Trombocitopenia
Falla renal
Fiebre
Alteraciones neurológicas

- Típico hallazgo en frotis de sangre periférica: Esquistocito

- Diagnóstico diferencial:
PTT Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Anticuerpos contra ADAMTS 13 (proteasa del factor de Antecedente diarrea por E. Coli O157: H7, toxina Shiga
Von Willebrand)
90% casos idiopáticos; se puede asociar a embarazo, NIÑOS más frecuente
enfermedades autoinmunes, fármacos y neoplasias
Pentada Mayor énfasis en falla renal y SIN alteraciones
neurológicas
Plasmaféresis Tx de soporte

Pronóstico sin tx muy malo, mortalidad 80%

Trombocitopenia inmune primaria Trombocitopenia como citopenia aislada

- Anticuerpos IgG o IgM contra GP IIb-IIIa
- Clínica:
- Enfermedad auto limitada en 3 meses en niños
- Síndrome de Evans:
- Anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia inmune primaria
- Tratamiento:
- Cifra de plaquetas < 30 000/mcL o < 50 000 con sangrado
- Corticoesteroides con tasas de respuesta cercanas al 75%
- Inmunoglobulina IV es útil como tratamiento inicial si se desea una elevación rápida de la 

cifra de plaquetas, pero el efecto es transitorio
- 2º línea:
- Esplenectomía tasas de respuesta cercanas a 60-80%
- Rituximab
- Inmunosupresores, agonistas de trombopoyetina

Coagulación intravascular diseminada

- Inflamación y daño endotelial
- Exposición a factor tisular, depleción de factores de coagulación, formación de fibrina en la circu-
lación y fibrinólisis
Anemia microangiopática con presencia de esquistocitos en sangre periférica

- Diagnóstico diferencial:
- Tiempos de coagulación están alterados en CID y en PTT son normales
- Aguda:
- Ocurre más común debido a hemorragia que a trombosis
- Asociada a sepsis, complicaciones obstétricas o trauma y puede 

asociarse a enfermedades malignas, típicamente a leucemia promielocítica aguda.
- Diátesis hemorrágica, trombocitopenia, prolongación de tiempos de coagulación, elevación
de dímero D y disminución del fibrinógeno
- Crónica:
- Asociada más frecuentemente a cáncer
- Cifra de plaquetas puede ser normal y hay predominio de trombosis
- Abordaje:
- Transfusión si plaquetas <50 000
- Plasma fresco congelado si tiempos prolongados
- Crioprecipitados si el fibrinógeno <100mg/dL

Leucemias agudas
- Diagnóstico: Presencia >20 % blastos en médula ósea Más frecuente en adultos > 60 años
* Leucemia mieloide aguda:
- Tumor maligno células precursoras hematopoyéticas de linaje no linfoide
- Asociado: Síndrome mielodisplásico, radiación, bencenos, Sx Down, anemia de Fanconi
- M3 (promielocítica aguda): t (15,17) (PML/RAR alfa)
- Clínica:

- Hipertrofia gingival e infiltración a piel - Síndrome anémico, infecciones, síndrome
- CID frecuente al diagnóstico hemorragiparo
- Leucostasis (rara infiltración SNC) - Hepatomegalia, esplenomegalia, adenopa-
- Trombocitopenia asociada a leucocitosis tías 

- Diagnóstico:
- Frotis: Bastones Auer en blastos
- Aspirado biopsia hueso/médula ósea
- Inmunofenotipo de blastos
- Cariotipo de médula ósea
- Alteraciones citogenéticas:
Buen pronóstico Pronóstico intermedio Mal pronóstico

Inv (16), t (16.16), t (8,21), t (15,17) Cariotipo normal (5), (7), cariotipo complejo
 - Tratamiento:
- Manejo soporte transfusional
- ATRA
- Inducción —> Consolidación —> NO mantenimiento
Más frecuente en niños (2 a 10 años), adultos (15 a 24 años), > 80 años
* Leucemia Linfoide Aguda
- Factores de riesgo:
- Radiación
- Síndrome de Down
- Síndrome Bloom
- Anemia de Fanconi
- Diagnóstico:
- Linfocitos B: CD19, CD10, CD22, CD79a, Tdt HLA-DR
- Linfocitos T: CD3, CD2, CD7
- Clasificación:
L1 (más frecuente) L2 L3

Blastos pequeños, monomórficos Blastos grandes, heterogéneos y Blastos vaculados (tipo Burkit)
varios nucléolos
- Cuadro clínico:
- Síndrome anémico, infecciones, síndrome hemorragíparo
- Afección mediastinal
- Frecuente infiltración a SNC por lo que el tratamiento incluye profilaxis
- Linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia
Presencia cromosoma Philadelphia t (9;22) mal pronóstico

- Mismo diagnóstico
- Hiperleucocitosis: > 100 000, si son linfocitos T y > 30 000 si son linfocitos B
- Tratamiento:
- Inducción a remisión —> profilaxis SNC —> Consolidación —> Mantenimiento

- Trasplante alogénico de médula ósea está indicado en las leucemias de riesgo alto en primera 

remisión completa y en el resto, en caso de recaída, en segunda remisión completa

Leucemias crónicas
Más frecuente en adultos (40 años), hombres
* Leucemia mieloide crónica
- Único factor de riesgo: Radiación
- Presencia del cromosoma Philadelphia t (9; 22) en un 90%
- Fusión BCR/ABL
- Clínica:
- 30% asintomáticos
- Esplenomegalia importante 75%
- Leucostasis rara
- 3 fases enfermedad:
- Crónica: <10% blastos
- Acelerada: 10 a 19% blastos
- Blástica: >20 % blastos
- Diagnóstico:
- Leucocitosis >25 000 (neutrófilos y mielocitos)
- Basofilia y a veces eosinofilia
- Anemia, plaquetas normales o altas
- Aumento HDL y ácido úrico, fosfatasa alcalina leucocitaria disminuida
- MO hipercelular con hiperplasia mieloide
- Tratamiento:
- Inhibidores de tirosina-cinasa: primera generación (Imatinib), segunda generación (Dasatinib,
Nilotinib)
- Logran respuestas citogenéticas en > 80% de los casos
Más frecuente de todas las anemias
* Leucemia linfocítica crónica
- Hombres 2:1 mujeres, 65 años
- 90% niveles altos de BCL2 que bloquea apoptosis
- Asociada a fenómenos inmunes: AHAI o trombocitopenia inmune
- Clínica:
- Asintomáticos
- Síntomas B
- > 50 000 linfocitos: linfadenopatías, hepato-esplenomegalia
- Infecciones recurrentes por hipoglobulinemia (Herpes Zoster)
- Diagnósitco:
Transformación de Richter: LLC a linfoma agresivo de alto grado
- Linfocitosis > 5000
- Frotis: Linfocitos maduros, núcleos desnudos
- AMO: >30% linfocitos maduros
- Inmunofenotipo: Coexpresión CD5 y CD19, CD23
- Anormalidades citogenéticas: del 13q, del 11q, 12q+
- Clasificación:
- Sistemas Rai y Binet
- Tratamiento:
- Asintomáticos vigilar
- Alquilantes: Clorambucilo, Rituximab - Fludorabina

Linfomas
Hodgkin NO Hodgkin

Esclerosis nodular más frecuente, buen pronóstico Difuso de células grandes B más frecuente

Presentación bimodal: 20 a 29 años y 60 años Hombres 3:2 mujeres, 85% linfomas B

FR: Raza caucásica, nivel socioeconómico alto, FR: Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas (VIH),
infección VEB tóxinas, riesgo familiar
Célula característica: Reed Sternberg

Tipos:
Tipos: Clasificación OMS

Esclerosis nodular
Linfomas células B

Predominio linfocitario
Linfomas células T

Celularidad mixta
Linfoma Hodgkin

Depleción linfocitaria
Tumores histiocíticos y de células dendríticas:
Rico en linfocitos Sarcoma

Extensión secundaria
 Hodgkin NO Hodgkin

Estadiaje: Ann Arbor

Estadiaje: Ann Arbor

I. 1 sola región ganglionar

I. 1 sola región ganglionar

II. 2 o > regiones ganglionares mismo lado del II. 2 o > regiones ganglionares mismo lado del
diafragma
diafragma

III. 2 o > regiones diferentes lados del diafragma

III. 2 o > regiones diferentes lados del diafragma

1. Abdomen superior
1. Abdomen superior

2. Abdomen inferior
2. Abdomen inferior

IV. Afección difusa o diseminada de 1 o más órganos IV. Afección difusa o diseminada de 1 o más órganos
extralinfáticos
extralinfáticos

a. No síntomas B
a. No síntomas B

b. Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso >10% b. Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso >10%
en 6 meses
en 6 meses

x. Enfermedad voluminosa
x. Enfermedad voluminosa

e. Afectación único sitio extragonadal contiguo e. Afectación único sitio extragonadal contiguo
Escala pronóstico: IPS Escala pronóstico: IPI

Tx: ABVD Tx: CHOP

Si expresan CD20: Rituximab

- Folicular:
- Indolente, t (14;18)
- Burkitt:
- Alto grado, t (8; 14)

Urgencias hematológicas Urgencia más frecuente

* Síndrome de lisis tumoral
* Ácido úrico potasio fosforo calcio

- Alteraciones electrolíticas y metabólicas por liberación de sustancias de células tumores

- Pacientes con riesgo bajo-intermedio de lisis tumoral deben de recibir: Hidratación + Alopurinol
- Tumores sólidos
- Mieloma múltiple
- LMC y LLC
- Pacientes conriesgo alto deben recibir: Hidratación + Rasburicasa
- LLA con > 100 000 y/o DHL >X2, LMA >100 000, Burkit III/IV
- Complicaciones asociadas: Arritmias, falla renal


* Neutropenia grave * Neutropenia profunda
< 500 neutrófilos totales 

< 100 neutrófilos totales

* Fiebre
> 38.3 ºC (o > 38 ºC sostenida por 1 hora

- Debe iniciarse tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro

- Debe iniciarse tratamiento antifúngico empírico si persiste la fiebre después del 5° día
- Añadir Vancomicina al tratamiento si hay sospecha de infección asociada a catéter, 

infección en piel, tejidos blandos, inestabilidad hemodinámica, neumonía, mucositis o profilaxis
con levofloxacino
Medicina transfusional:
- Grupo sanguíneo más frecuente es el O+ seguido del A+
- Donador universal en O- y receptor universal el AB+
Indicaciones transfusión de plaquetas

< 10 000

< 15 - 20 000 si hay fiebre

< 50 000 si hay sangrado o cirugía

< 100 000 si se realizará neurocirugía o cirugía de ojo

- TRALI más frecuentemente asociado a plasmas frescos congelados

- Reacción hemolítica inmediata: por incompatibilidad ABO
- Reacción hemolítica tardía: por incompatibilidad de otros sistemas no ABO
- Reacciones transfusionales más frecuentes: Reacción febril no hemolítica y sobrecarga hídrica
- Con la transfusión de un paquete globular se espera la elevación de hemoglobina cercana a 1g/dl
Indicaciones transfusión de plasmas frescos congelados

Prolongación de tiempos de coagulación con sangrado

Los crioprecipitados contienen: Factores VIII, VW, XIII, fibrinógeno y fibronectina

* Material de las Guías de Práctica Clínica (https://cenetec-difusion.com/gpc-sns/)

 * ¡ATENCIÓN! (Temas preguntados en los ENARM 2016-2018, obtenidos por retroalimentación
de alumnos de generaciones previas).

2016 2017 2018

Conceptos básicos eritropoyesis Conceptos básicos eritropoyesis Conceptos básicos eritropoyesis

Anemia deficiencia hierro Anemia deficiencia hierro Anemia deficiencia hierro

Anemias megaloblásticas Anemias megaloblásticas

Anemias hemolíticas Anemias hemolíticas

Anemia células falciformes Anemia células falciformes Anemia células falciformes

Factores dependientes de vit. K Factores dependientes de vit. K Factores dependientes de vit. K

PTT PTT PTT

Conceptos vías extrínseca e in-

trínseca de la coagulación
Hemostasia

Enfermedad de Von Willebrand

Interpretación tiempos de coagu-

lación
Esferocitosis hereditaria Esferocitosis hereditaria Esferocitosis hereditaria

CID CID CID

Hemofilias Hemofilias

Leucemias Leucemias Leucemias

Linfoma Hodgkin Linfoma Hodgkin Linfoma Hodgkin

Síndrome de lisis tumoral Síndrome de lisis tumoral Síndrome de lisis tumoral

Trombocitopenia inmune primaria

Talasemias Talasemias

Hemoglobina paroxística nocturna

Mieloma múltiple