Consenso Completo

EDITOR COMITÉ EDITORIAL Fernando De la Hoz
Universidad Nacional de Colombia (Colombia)

Jorge Enrique Gómez Marín Cesar Arias
Universidad del Quindio, Armenia, Colombia. Universidad de Texas (Estados Unidos) María Virginia Villegas
infectologiacolombia@gmail.com Centro Internacional de Entrenamiento
Ana Espinel-Ingroff e Investigaciones Médicas (CIDEIM), Cali
EDITORES ASOCIADOS Virginia Commonwealth University (Estados (Colombia)
Unidos)
Ángel González Marín COMITÉ CIENTÍFICO
Escuela de Microbiología, Universidad de Eduardo Gotuzzo
Antioquia, Medellín, Colombia Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Jose Montoya,
Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma
Manuel Alfonso Patarroyo Heredia (Perú) Serology Laboratory, Stanford (Estados Unidos)
Departamento de Biología Molecular e
Inmunología, Fundación Instituto de Inmunología Patrice Lepape Sócrates Herrera
de Colombia (FIDIC). Escuela de Medicina y Service de Parasitologie, Mycologie médicale et Centro Internacional de Vacunas, Cali (Colombia)
Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. Immunologie parasitaire Institut de Biologie-
Bogotá, Colombia CHU de Nantes. Université de Nantes (Francia) Nicholas Graves
Queensland University of Technology, Brisbane
Alfonso J. Rodríguez-Morales Eleonor Gastal Lago (Australia)
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade
Tecnológica de Pereira, Pereira, Colombia Católica do Rio Grande do Sul (Brasil) Santiago Nicholls
Pan American Health Organization, Washington
Amalio Telenti.
Carlos Arturo Álvarez M. (Estados Unidos)
The Scripps Research Institute, La Jolla, California
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
(Estados Unidos)
Colombia, Bogotá, Colombia Víctor Rosenthal.
Michael Grigg International Nosocomial Infection Control
José Antonio Suárez Sancho National Institutes of Health (Estados Unidos) Consortium, Buenos Aires (Argentina)
Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de
la Salud, Panamá, PA. Dora Estripeaut Jeroen Saeij
Hospital del Niño (Panamá) University of California Davis (Estados Unidos)
EDITOR HONORARIO
Ana Belén Araúz
Carlos Arturo Hernández A. Hospital Santo Tomás. Universidad de Panamá
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia (Panamá)
Alberto Gómez Gutiérrez

Instituto de Genética Humana, Pontificia
Universidad Javeriana (Colombia)
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Suplemento 1 (2021) Consenso Colombiano SARS-CoV-2/COVID-19. Tercera edición
AVALAN
1. Universidad Nacional de Colombia 31. Asociación Colombiana de Hepatología 58. Colegio Colombiano de Fonoaudiólogos
2. Fundación Universitaria Autónoma de las 32. Asociación Colombiana de Medicina 59. Colegio Colombiano de Hemodinamia e
Américas, Sede Pereira Aeroespacial Intervencionismo Cardiovascular
3. Pontificia Universidad Javeriana 33. Asociación Colombiana de Medicina Critica 60. Colegio Colombiano de Odontólogos
4. Universidad Antonio Nariño y Cuidado Intensivo 61. Colegio Colombiano De Psicólogos
5. Universidad el Bosque 34. Asociación Colombiana de Medicina del 62. Colegio Nacional De Bacteriología CNB –
6. Universidad del Quindío Sueño Colombia
7. Universidad del Valle 35. Asociación Colombiana de Medicina Física y 63. Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional
8. Universidad Icesi Rehabilitación 64. Federación Colombiana de Obstetricia y
9. Universidad Libre Seccional Cali 36. Asociación Colombiana de Medicina Interna Ginecología FECOLSOG
10. Universidad Tecnológica de Pereira 37. Asociación Colombiana de Medicina 65. Federación Odontológica Colombiana
11. Academia Colombiana de Patología Oral Osteopática – ACMOST 66. Sociedad Colombiana de Anestesiología y
12. Academia Nacional de Medicina 38. Asociación Colombiana de Nefrología e Reanimación
13. Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Hipertensión Arterial 67. Sociedad Colombiana de Cardiología y
Inmunología 39. Asociación Colombiana de Neumología Cirugía Cardiovascular
14. Asociación Colombiana de Cirugía pediátrica 68. Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica
15. Asociación Colombiana de Cirugía 40. Asociación Colombiana de Neonatología y Traumatología SCCOT
Artroscópica – ACCAT 41. Asociación Colombiana de Neumología y 69. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
16. Asociación Colombiana de Cirugía Vascular Cirugía de Tórax 70. Sociedad Colombiana de Medicina China y
y Angiología 42. Asociación Colombiana de Neurología Acupuntura
17. Asociación Colombiana de Coloproctología 43. Asociación Colombiana de Otología y 71. Sociedad Colombiana de Medicina familiar
18. Asociación Colombiana de Cuidados Neurotología 72. Sociedad Colombiana de Oftalmología
Paliativos (ACCPaliativos) 44. Asociación Colombiana de 73. Sociedad Colombiana de Pediatría
19. Asociación Colombiana de Dermatología y Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y 74. Sociedad Latinoamericana de Infectología
Cirugía Dermatológica Cuello, Maxilofacial y Estética Facial Pediátrica SLIPE
20. Asociación Colombiana de Endocrinología, 45. Asociación Colombiana de Psiquiatría 75. Red Latinoamericana de Investigación
Diabetes Y Metabolismo 46. Asociación Colombiana de Químicos en Enfermedad por Coronavirus 2019 -
21. Asociación Colombiana de Endoscopia Farmacéuticos Hospitalarios LANCOVID
Digestiva 47. Asociación Colombiana de Radiología 76. Instituto Nacional de Cancerología - ESE
22. Asociación Colombiana de Especialistas 48. Asociación Colombiana de Reumatología 77. Fundación Valle del Lili
en Medicina de Urgencias y Emergencias – 49. Asociación Colombiana de Sociedades 78. Clínica Colsanitas
ACEM Científicas 79. Clínica de Oftalmología San Diego
23. Asociación Colombiana de Facultades de 50. Asociación Colombiana de Trasplante de 80. Clínica Las Américas Auna
Medicina ASCOFAME Órganos 81. Fundación Clínica Infantil Club Noel de Cali
24. Asociación Colombiana de Farmacovigilancia 51. Asociación Colombiana de terapia Neural 82. Fundación HOMI Hospital Pediátrico La
25. Asociación Colombiana de Fisioterapia (medicina Neuralterapetica) ACOLTEN Misericordia
26. Asociación Colombiana de Gastroenterología 52. Asociación Colombiana de Trauma 83. Hospital Clínica San Rafael
27. Asociación Colombiana de Gerontología y 53. Asociación Colombiana de Virología 84. Hospital Universitario Nacional de Colombia
Geriatría 54. Asociación Colombiana para el Estudio del 85. Hospital Universitario San Ignacio
28. Asociación Colombiana de Ginecólogos Dolor –ACED 86. Centro Medico Imbanaco
Oncólogos 55. Asociación de Medicina del Deporte de 87. Fundación Cardioinfantil
29. Asociación Colombiana de Hematología y Colombia 88. Fundación Hospital San Carlos
Oncología ACHO 56. Asociación de Cuidados Paliativos de 89. Unidad de Geriatría y Cuidados Paliativos
30. Asociación Colombiana de Hematología y Colombia ASOCUPAC SES Hospital Universitario de Caldas
Oncología Pediátrica ACHOP 57. Colegio Colombiano de fisioterapeutas
Versión actualizada Abril 9/2021

CONTENIDO
Consenso colombiano de atención, diagnóstico y

manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19
en establecimientos de atención de la salud.
Tercera Edición.
Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia
SECCIÓN I. Antecedentes de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ............................................................................................. 1
SECCIÓN II. Definiciones operativas de casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19..................................................... 10
SECCIÓN III. Clasificación clínica de casos y estratificación del riesgo de infección

por SARS-CoV-2/COVID-19.................................................................................................................................................................................... 40
SECCIÓN IV. Diagnóstico de los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19..................................................................... 49
SECCIÓN V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19............................................................................. 77
SECCIÓN VI. Población pediátrica.................................................................................................................................................................. 127
SECCIÓN VII. Poblaciones especiales........................................................................................................................................................... 173
SECCIÓN VIII. Vacunación................................................................................................................................................................................. 249
SECCIÓN IX. Síndrome Post COVID-19: complicaciones tardías y rehabilitación.................................................................. 289
SECCIÓN X. Prevención y control de la infección por SARS – COV-2/COVID-19................................................................... 349
RESPONSABILIDADES ÉTICAS................................................................................................................................................................. 449
ANEXOS...................................................................................................................................................................................................................... 451
Versión actualizada Abril 9/2021 INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA 9
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR
EXPERTOS TEMÁTICOS EXPERTOS METODOLÓGICOS
Coordinador del Consenso Unidad de Síntesis y Curaduría de la

Evidencia, Instituto de Evaluación de Coordinación Administrativa
Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Tecnologías (IETS).
Profesor Titular, Universidad Nacional Adriana Robayo IETS
de Colombia, Bogotá, Colombia. Kelly Estrada Orozco - Coordinadora Sonia Jeannette Guerrero Lozano ACIN
Ani Julieth Cortés Muñoz
Relatores Aura Victoria Gutiérrez-Rabá
Camila Rodríguez-Guevara Junta Directiva
Alexander Salinas Cesar Asociación Colombiana de Infectología
Camilo De La Pava
Alvaro Martinez Valencia
César Huérfano-Herrera (ACIN), 2019-2021
Carlos Alberto Acevedo Medina
David Díaz-Báez
Carlos Augusto Solórzano José Millán Oñate Gutiérrez - Presidente
Diana Milena Díaz-Corredor
Cynthia Ortiz Roa Alfonso J. Rodríguez Morales - Vicepresidente
Erika León Guzmán Germán Camacho Moreno - Secretario
Daniel Montoya Roldan
Esteban Vanegas Duarte Henry Mendoza Ramírez - Tesorero
Daniela Piedrahita Garcia
Fabio Alexander Sierra Matamoros Iván Arturo Rodríguez Sabogal - Fiscal Médico
David Ernesto Salcedo Torres
Francisco Palencia-Sánchez
Diana Carolina Medina Ramos
Juan Guillermo Pérez-Carreño
Efraín Guillermo Sanchez Rincon
Lina María Gómez-Espitia
Erika Paola Vergara
Luis Alberto López-Romero
Gabriel Alonso Rodríguez Caicedo
Katherinne Cortes-Palacio
Henry Millán Prada
Lorena Mesa Melgarejo
Ivonne Tatiana Ordoñez Blanco
Lucas Lopez-Quinceno
Juan Sebastián Bravo Ojeda 
Margoth Cristina Pinilla-Forero
María Alejandra Caro Flautero
Nathalie Ospina Lizarazo
Paula Bibiana Arraut Collazos
Raúl Eduardo Rivera Quiroga
Ricardo Gil
Vanessa Correa Forero
Smith Yesid Chaparro Zuñiga
EXPERTOS PARTICIPANTES EN EL DESARROLLO DEL CONSENSO
SECCIÓN I. ANTECEDENTES SECCIÓN II. DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASOS DE INFECCIÓN SECCIÓN III. CLASIFICACIÓN
DE INFECCIÓN POR SARS- POR SARS-COV-2/COVID-19 CLÍNICA DE CASOS Y
COV-2/COVID-19 ESTRATIFICACIÓN DEL
RIESGO DE INFECCIÓN POR
SARS-COV-2/COVID-19
Alfonso J. Rodríguez-Morales, Alexander Salinas Cesar Javier Ricardo Garzón Herazo
Carlos Arturo Álvarez Moreno Alfonso J. Rodríguez-Morales, Karen Melissa Ordóñez Díaz
Antonio Lara García
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Carlos Alberto Acevedo Medina Laura Mendoza Rosado
Bladimir Alejandro Gil Valencia
Jaime E. Castellanos Carlos Humberto Saavedra Trujillo María Angélica Maya Restrepo
Carlos Enrique Conde Martin
Juan Sebastián Bravo Ojeda Diego F. Salinas Cortés Martha I. Alvarez L.
Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Julio César Gómez Rincón Gerson Arias León Patricia Reyes Pabón
Diego Alberto Molina Ramírez
Isabel Cristina Hurtado Sergio Andrés Remolina Granados
Efraín Guillermo Sánchez Rincón
Iván Arturo Rodríguez Sabogal Wilmer Villamil Gómez
Juan Sebastián Bravo Ojeda
Jairo Pérez Franco
Leonar Giovanni Aguiar Martínez
Manuel Conrado Pacheco Gallego
Versión actualizada Abril 9/2021 1

SECCIÓN I
I. Antecedentes de infección por

SARS-CoV-2/COVID-19
¿Qué es el Coronavirus, COVID-19? de un cultivo celular. El 8 de enero de 2020 el Centro de Con-

trol de Enfermedades de China anuncia el descubrimiento de
La enfermedad por Coronavirus 2019, (Coronavirus Disease un nuevo coronavirus aislado de uno de los pacientes con
2019, COVID-19), es el nombre dado a la patología causada neumonía en Wuhan. El 10 de enero de 2020 se libera en el
por la infección por el Coronavirus del Síndrome Respiratorio GenBank la secuencia del primer genoma del virus. El día 30
Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome de enero de 2020 la OMS, ante el rápido incremento en el
2, SARS-CoV-2)1-5. La enfermedad fue detectada a finales de número de casos en China, y en otros países principalmente
2019, diciembre, en pacientes que habían estado expues- de Asia, lo declara una Emergencia Sanitaria de Preocupación
tos posiblemente a transmisión alimentaria desde animales Internacional. El 11 de febrero de 2020, la OMS denomina
salvajes en un mercado de la ciudad Wuhan6-8, provincia de a la enfermedad COVID-19 y el Comité Internacional de Ta-
Hubei, China, siendo reconocida semanas después, en ene- xonomía Viral (International Committee on Viral Taxonomy,
ro 20209,10. La enfermedad es causada por un virus (SARS- ICTV) denomina al virus SARS-CoV-2. El día 11 de marzo de
CoV-2), que hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae, 2020, la OMS declara al COVID-19 como una pandemia1,9,18-20.
en el cual se incluyen cuatro géneros: Alphacoronavirus, Be-
tacoronavirus, Deltacoronavirus y Gammacoronavirus. El 31 de enero de 2020, se habían reportado 11.374 casos,
11.221 en China, pero además 19 en Tailandia, 17 en Japón,
El género Betacoronavirus, incluye al SARS-CoV-2, y a otros 16 en Singapur, 13 en Hong Kong y 11 en Corea del Sur,
dos Betacoronavirus, el SARS-CoV, causante de epidemias en entre otros países de Asia. En ese momento ya se reporta-
2002-2003 en China y otros países dentro y fuera de Asia (del ban casos en Europa y en Norte América, Alemania y Estados
subgénero Sarbecovirus) y el Síndrome Respiratorio del Me- Unidos con 7 casos, cada uno. El día 25 de febrero de 2020,
dio Oriente (Middle East Respiratory Syndrome, MERS-CoV) el Ministerio de Salud de Brasil, confirma el diagnóstico del
(del subgénero Merbecovirus)11-13. En adición a estos tres co- primer caso en la ciudad de Sao Paulo, en un paciente proce-
ronavirus (CoV), considerados altamente patogénicos en el dente de Milán, Italia23-25, para esa fecha, Italia reportaba 322
ser humano14, se reconocen cuatro CoV de origen zoonótico, casos. En los siguientes días, otros países de América Latina
capaces de producir comúnmente infecciones respiratorias y empezaron también a reportar casos, México, Ecuador, Ar-
gastrointestinales leves a moderadas, excepto en pacientes gentina, Chile, Perú, entre otros.
inmunosuprimidos15-17. Dos de estos son coronavirus huma-
nos (HCoV) pertenecientes al género Alphacoronavirus 229E El viernes 6 de marzo de 2020, Colombia había descartado
(HCoV-229E) (subgénero Duvinacovirus), y NL63 (HCoV- más de 40 casos, a través del Instituto Nacional de Salud, y se
NL63) (género Setracovirus); y dos al género Betacoronavirus, confirma el primer caso en el país, en la ciudad de Bogotá, en
HCoV-OC43 (subgénero Embecovirus) y HCoV-HKU11,13. una mujer procedente de Italia, que para ese día reportaba
ya 3.858 casos. El segundo y tercer caso se confirmaron 3
¿Cómo se desarrolló la pandemia COVID-19? días después en Buga, Valle del Cauca, y Medellín, Antioquia.
Se fueron reportando casos adicionales en Bogotá, Mede-
El día 8 de diciembre de 2019 se presentaron inicialmente llín, Cartagena, Neiva, Meta, Palmira, Rionegro, Cali, Cúcuta,
síntomas respiratorios en 41 pacientes que luego fueron Dosquebradas, Manizales, Facatativá, totalizando al día 26 de
confirmados con COVID-19. El 31 de diciembre de 2019 en marzo de 2020, 491 casos (279 importados - 171 relaciona-
Wuhan se diagnostican 27 casos de neumonía sin etiología dos - 41 en estudio), todos casos importados del exterior o
aparente, que luego serían COVID-19. El 7 de enero de 2020 asociados directamente a estos, 530.000 casos, con 24.000
se hace el primer aislamiento del virus SARS-CoV-2 a partir muertes9,21,22.
2 Versión actualizada Abril 9/2021

I. Antecedentes de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
¿Qué debemos aprender de las pandemias previas falla cardíaca aguda, falla renal aguda, choque, infecciones
y de los brotes asiático y europeo? secundarias) y desenlace, así como factores de riesgo (edad,
comorbilidades)2-4,36-41. La experiencia en otros países sobre
La aparición de brotes epidémicos en diferentes momentos otros aspectos, como la determinación del período infeccio-
de la historia está registrada en otros tipos de literatura. Es so, transmisibilidad, y extensión de la propagación comuni-
con la epidemia de peste bubónica, causada por Yersinia pes- taria, también ha sido de gran relevancia42-45. En ese sentido,
tis, del año 1347 que se observa la significativa diseminación han servido para plantear que incluso si las medidas tradicio-
de una enfermedad infecciosa por un territorio amplio y con nales de salud pública no pueden contener completamente
una gran letalidad asociada. La cuarentena se implementó el brote de COVID-19, seguirán siendo específicos para re-
como una estrategia con el fin de contener la enfermedad, ducir la incidencia máxima y muchas muertes evitables en
dentro del marco del conocimiento de ese entonces27. Es solo diferentes países42-45.
hasta el brote de cólera identificado y esclarecido por John
Snow [28], que se empezó a contar con un método racional En ausencia de vacunas y tratamientos eficaces, las únicas
que permitiera aproximarse al control de las epidemias [29]. herramientas de salud pública disponibles para controlar las
En 1918 se registraría quizá la pandemia paradigmática, has- enfermedades transmisibles de persona a persona son el ais-
ta ahora, y correspondió al periodo de final de la primera lamiento y la cuarentena, el distanciamiento social y las me-
Guerra Mundial, en ausencia de un organismo similar a la didas de contención comunitaria44,47. El aislamiento es la se-
OMS actual, causada por el virus Influenza AH1N1. Esta pan- paración de personas enfermas de personas no infectadas, y
demia causó alrededor de 50 millones de muertes, casi 3% generalmente ocurre en entornos hospitalarios, pero también
de la población mundial de la época. De esta pandemia quese puede hacer en el hogar por infecciones leves. Para que el
daron varias lecciones importantes y tuvieron que ver con aislamiento tenga éxito en la prevención de la transmisión,
la utilidad de las medidas no farmacológicas, incluyendo el la detección de casos debe ser temprana, es decir, antes del
“distanciamiento social”, con diferentes tasas de letalidad y inicio de la eliminación viral o al menos antes del inicio de la
de intensidad de la epidemia en las ciudades donde se apli- eliminación viral máxima44,47,48. La cuarentena implica restric-
caron [30]. Otra lección clave es la importancia de la comu- ción de movimiento, idealmente combinada con observación
nicación en la toma de decisiones, dado que se requiere de médica durante el período de cuarentena, de contactos cer-
la colaboración de gran parte de la población con medidas canos de pacientes infectados durante el período de incuba-
que van desde la intervención en el comportamiento indivi- ción. La premisa para una cuarentena exitosa es el rastreo de
dual hasta el cierre de ciudades y del tránsito de personas o contacto rápido y completo de cada paciente confirmado. La
mercancías31. cuarentena puede llevarse a cabo en el hogar o en lugares de-
signados, como hoteles, y ambas opciones se usaron durante
La OMS ha declarado previamente a seis situaciones epide- la epidemia de SARS44,47,49,50.
miológicas, bajo la evaluación del Comité de Emergencias del
Reglamento Sanitario Internacional (de 2005), como Emergen- ¿Cuáles son las fases de la pandemia?
cia Sanitaria de Preocupación Internacional: 1, epidemia de
SARS de 2002-2003; 2, la pandemia de Influenza porcina H1N1 Las fases de una pandemia han sido definidas específicamen-
de 2009; 3, la declaración de la polio de 2014; 4, la epidemia de te por la OMS para cada condición en particular. En el caso
Ébola en África Occidental en 2014; 5, la epidemia de Zika en de la Influenza porcina H1N1 de 2009, se definieron 6 fases,
2015-2016; y 6, la epidemia de Ébola en Kivu, 2018-202014,19,32. en las cuales las fases 1-3 involucraban un período en el cual
Todas estas epidemias y pandemias previas han provisto infor- las infecciones de dicha zoonosis viral implicaban fundamen-
mación acerca del comportamiento epidemiológico y clínico talmente compromiso en animales y pocos casos en huma-
de dichas enfermedades infecciosas, así como la forma en la nos, una fase 4 de transmisión sostenida en humanos, y las
cual han respondido los países y las autoridades de salud re- fases 5 y 6, propiamente de pandemia, donde ocurrió infec-
gionales y nacionales frente a las mismas. ción en humanos ampliamente diseminada, con transmisión
a nivel comunitario en al menos otro país en una región dife-
Considerando el tiempo de avance en China y otros países rente de la OMS, además de los criterios definidos en la Fase
de Asia, así como en diferentes países de Europa, especial- 5. La designación de esta fase indicaba que una pandemia
mente en Italia33-35, en relación al COVID-19, se ha podido mundial estaba en marcha51. Para la pandemia de Influenza
generar información valiosa que ha permitido caracterizar de 2009, las fases se planteaban como una herramienta de
múltiples aspectos epidemiológicos de la enfermedad que planificación, basada en fenómenos verificables, declarada
actualmente es pandémica, así como sus principales mani- de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional
festaciones clínicas (fiebre y tos), manifestaciones de labora- (2005), correspondiendo a la evaluación del riesgo de pande-
torio (hipoalbuminemia, linfopenia, elevación de la proteína mia. Las fases buscaban identificar la transmisión sostenida
C reactiva, LDH y de la velocidad de sedimentación globular), de persona a persona como un evento clave; distinguir mejor
imagenológicas (compromiso pulmonar con opacidades de entre tiempo de preparación y respuesta; y finalmente, incluir
ocupación alveolares bilaterales, patrón de vidrio esmerila- los períodos posteriores al pico y post pandemia para las ac-
do), complicaciones (síndrome de distrés respiratorio agudo, tividades de recuperación52.
La OMS ha definido cuatro escenarios de transmisión para diferencias en mortalidad entre las personas con casos con-
SARs-CoV-2/COVID-19: 1. Países sin casos (sin casos); 2. Paí- firmados desde 0,2 hasta 7%55. Al final, la estrategia se basa
ses con 1 o más casos, importados o detectados localmente principalmente en que las personas enfermas que requieran
(casos esporádicos); 3. Países que experimentan agrupacio- atención médica no lleguen simultáneamente colapsando la
nes de casos en el tiempo, ubicación geográfica y / o expo- infraestructura hospitalaria44. Basado en la experiencia real
sición común (agrupaciones de casos); 4. Países que experi- de China es posible encontrar que el R0 puede variar desde
mentan brotes más grandes de transmisión local (transmi- 3,8 a 0,32 acorde a las medidas establecidas desde auto ais-
sión comunitaria)53,54. A fecha actual, Colombia se encuentra lamiento hasta el cordón sanitario56. Existen modelos que
en el escenario 3 o 4. En muchos países, se ha definido tam- muestran que se requiere una estrategia de supresión inicial
bién fases, en las cuales se mencionan 4 fases: 1-prepara- para disminuir el número de muertes a patir de medidas de
ción, 2-contención, 3-contagio comunitario (con mitigación), prevención para mitigar los efectos de la pandemia
y 4-transmisión sostenida. Para Colombia, a la fecha, se en-
contraría en fase 3. Referencias
Fase 1: Preparación: Es la etapa en que ante el conocimien- 1. Millan-Oñate J, Rodríguez-Morales AJ, Camacho-Moreno G, Mendoza-
Ramírez H, Rodríguez-Sabogal IA, Álvarez-Moreno C. A new emerging
to de la enfermedad y tras la declaratoria en otros países, zoonotic virus of concern: the 2019 novel Coronavirus (COVID-19).
comienza la preparación para el probable arribo de casos Infectio 2020;24(3): 187-192.
importados del coronavirus (esta etapa habría terminado el 2. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and
clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in
viernes 6 de marzo de 2020 para Colombia). Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. 2020 doi 10.1016/S0140-
6736(20)30211-7.
Fase 2: Contención: La fase dos consiste en identificar a aque- 3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of
patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The
llas personas que presenten la infección por SARs-CoV-2/ Lancet. 2020;395:497-506.
COVID-19 importada desde el extranjero y lograr una con- 4. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission
tención adecuada. Se aplican medidas de aislamiento y con- Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N
Engl J Med. 2020.
trol para evitar transmisión. Las medidas buscan evitar que 5. Munster VJ, Koopmans M, van Doremalen N, van Riel D, de Wit E. A Novel
el virus se propague a nivel domiciliario, comunitario, a nivel Coronavirus Emerging in China - Key Questions for Impact Assessment. N
de espacios colectivos. Se promueven medidas básicas de hi- Engl J Med. 2020;382:692-94.
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Los virus de ARN existen como cuasiespecies que contienen Sin embargo, no parece existir una diferencia en la virulencia
muchas variantes dentro de sus poblaciones debido a la na- entre las variantes D614 y G614. Al estimar las tasas de mortali-
turaleza propensa a errores de las ARN polimerasas virales dad en contraposición a las tasas de hospitalización o atención
dependientes de ARN3. Las cuasiespecies no son una simple en UCI, los resultados no mostraron diferencias significativas27.
colección de variantes individuales1,8,11–13. Las interacciones in- Hasta el momento no hay evidencia de que la infección por
ternas entre variantes proporcionan a las cuasiespecies una ca- el SARS-CoV-2 que contiene la variante G614 dé lugar a una
pacidad de evolución única: interacciones internas presuponen enfermedad más grave. Al examinar los datos clínicos de 999
la transmisión eficaz de múltiples genomas a la misma célula14. casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 diagnosticados
en el Reino Unido, Korber y colaboradores, encontraron que
El virus SARS-CoV-2 ocupa actualmente un excelente nicho los pacientes infectados con virus que contienen G614 tenían
evolutivo como lo demuestra su capacidad para sostener una niveles más altos de ARN del virus, pero no encontraron una
pandemia global con múltiples evoluciones que han garan- diferencia significativa en los resultados de la hospitalización28.
tizado su amplia trasmisibilidad15. La mayor parte de las mu-
Al inicio existía preocupación por una posible deriva antigé-
taciones no proporcionan una ventaja al virus y desaparecen
nica, sugiriendo que las vacunas confeccionadas con el virus
frecuentemente por la selección natural: la evolución reem-
D614, pudieran ofrecer una protección limitada contra virus
plaza una variante con otra y suelen ser muy susceptibles al
G614 y que los anticuerpos en individuos expuestos no ofre-
recambio16. No obstante, el virus causante de la COVID-19
cerían protección cruzada29. Algunos estudios demostraron
ha adquirido una perspectiva evolutiva impredecible17. La in-
que la inmunidad humoral probablemente protege contra
quietud estriba en el potencial de las variantes para propor-
ambas variantes30–32. Yuan y Li emplearon la predicción in
cionar al virus algunas ventajas como una mayor transmisi- silico de 12 epítopes lineales de células B y 53 epítopos dis-
bilidad o la capacidad de evadir al sistema inmune18. Cientos continuos de la proteína S y encontraron que la mutación
de variantes de SARS-CoV-2 han sido identificadas en los úl- D614G tenía un impacto insignificante en la predicción de
timos meses, no obstante, son cuatro las variantes, que hasta reconocimiento33. La mayoría de los otros experimentos de-
Marzo de 2021, han suscitado preocupaciones especiales19. muestran una neutralización similar de las VP de S (D614) y S
(G614) por anticuerpos o sueros de pacientes dirigidos con-
Variante A23403G con un reemplazo de tra una u otra variante de la proteína S22,25,34. Por otro lado,
aminoácidos Gly614 en la proteína de espícula se han evaluado varias vacunas candidatas en modelos de
ratón y se han obtenido anticuerpos con actividad neutrali-
Una variante del SARS-CoV-2 que sustituyó un acido aspárti- zante comparable contra S (D614) y S (G614)9. Se cree que las
co por una glicina en la posición 614 (D614G) en el gen que mutaciones de un solo residuo probablemente no cambiarán
codifica la proteína de espícula surgió a fines de enero o prin- la sensibilidad viral a la neutralización a menos que alteren
cipios de febrero de 202020. En un período de varios meses, enormemente la conformación de la proteína S35.
el virus con éste cambio reemplazó a la cepa inicial de SARS-
CoV-2 identificada en China y en junio de 2020 se convirtió en COVID-19 501Y Variante 1 y Variante 2
la forma dominante del virus que circula a nivel mundial18. En
comparación con la cepa china de referencia de SARS-CoV-2, A principios de septiembre se detectó en Gales, Reino Unido, un
la mayoría de los aislados que circulan actualmente contienen nuevo linaje de SARS-CoV-2 que se identificó como 501Y36. Esta
este cambio en la posición 614 de la proteína S21–23. primera variante no generó grandes preocupaciones dado que
no se encontró en más del 2% de las muestras secuenciadas de
Los estudios publicados en el 2020, no demostraron que esta los nuevos contagios37. Para finales de septiembre una nueva
variante es más transmisible que el linaje silvestre de Wuhan, variante del linaje 501Y fue encontrada en muestras del sudeste
China18. No obstante, su actual ubicuidad parece avalar un de Inglaterra38. Esta variante número 2 (también llamada B.1.1.7,
20B / 501Y.V1 o VOC-202012/01) se había convertido en la cepa
potencial de contagiosidad mayor. Un análisis de los datos de
predominante del Reino Unido. Para mediados de diciembre
infección en varios países europeos estimó que el tiempo de
pasó de hallarse en el 0.1% de las muestras secuenciadas, a re-
duplicación es aproximadamente 3 días (el tiempo de dupli-
presentar el 49% de los nuevos casos detectados. El linaje 501Y
cación de la cepa inicial en China se calculaba en 6 días)22. Es-
posee 23 mutaciones respecto a la cepa original de Wuhan, 17
tudios experimentales parecen avalar que esta variante posee
de estas aparecieron de forma repentina36. La mutación más in-
una mayor trasmisibilidad. En células humanas in vitro, la mu-
quietante se encuentra en la proteína de espícula: un cambio de
tación D614G insertada en modelos de lentivirus es hasta 8
una asparagina (N) por una tirosina (Y) en la posición 50139. Este
veces más eficaz para transducir células que el virus S de tipo cambio se encuentra dentro del dominio de unión al receptor
salvaje, al parecer relacionado con una menor sensibilidad al del virus, que se conoce que es la enzima angiotensina 2 huma-
clivaje proteolítico que hace más eficiente la infección24. Las na (ECA2 humana). Los estudios estructurales de esta nueva va-
estimaciones cuantitativas del número reproductivo básico riante indican que el cambio en la posición 501 puede aumentar
R0 de los datos de incidencia de infección sugieren que los la unión de las espigas con los receptores ECA2 lo que permite
virus que portan G614 son un 31% más transmisibles22,25,26. una entrada más eficiente a las células hospederas18.
Investigadores del Centro Colaborador de la OMS para la N501Y es la misma documentada en las nuevas variantes del
Epidemiología y el Control de Enfermedades Infecciosas Reino Unido47,48. La mutación E484K parece estar asociada al
encontraron que la variante 2 del linaje 501Y, presenta un escape de anticuerpos neutralizantes38,49. El estudio Whelan
número básico de reproducción (R0) 1,75 veces mayor que y colaboradores utilizaron un virus quimérico VSV-eGFP-
la cepa 501N (linaje previamente predominante en el Reino SARS-CoV-2-S y 19 anticuerpos monoclonales neutralizantes
Unido)40,41. Al ser 75% más transmisible que las cepas prima- contra el dominio de unión al receptor para generar 50 mu-
rias, ha tenido una amplia facilidad para propagarse y con- tantes de escape diferentes50. Cuatro variantes, incluyendo
vertirse en la cepa dominante en esta región para diciembre la mutación E484K, mostraron resistencia a cada uno de los
de 2020 y enero de 2021. Un modelo, para evaluar el pro- sueros obtenidos de pacientes convalecientes50.
bable impacto de la nueva variante, estimó un aumento del
56% en la transmisibilidad de la infección por SARS-CoV-2/ En cuanto a la vacunación, el estudio de Wu y colaborado-
COVID-1936,37. Más recientemente, en un estudio realizado en res, previamente comentado concluye que existe una neu-
Inglaterra con más de 100.000 pacientes, se confirmó que los tralización reducida pero aún significativa frente a la varian-
individuos infectados con la variante B.1.1.7 tienen un riesgo te B.1.351 completa después de la vacunación con ARNm-
mayor de fallecer que los infectados con la variante clásica 127351. Así mismo, el estudio de Xie y colaboradores sugiere
y que la tasa de muertes aumentaba de 2,5 a 4,1 por cada que la vacuna BNT162b2 es efectiva ante variante B.1.35138.
100.00 casos detectados63. Sin embargo, el estudio de Wang y colaboradores, que eva-
luó la inmunogenicidad de mRNA-1273 y BNT162b2, mues-
Los estudios que evalúan la vacuna Tozinameran (Pfizer- tra que B.1.351 es notablemente más resistente a la neutrali-
BioNTech) sugieren que es muy poco probable que los virus zación por plasma obtenido en convalecencia (11-33 veces)
variantes del Reino Unido escapen a la protección por anti- y sueros vacunados (6.5-8.6 veces)52.
cuerpos mediados por esta vacuna. El experimento de Muik
y colaboradores evidencia que la actividad de neutralización En enero de 2021, los ensayos para la vacuna Ad26.COV2.S
entre las variantes usuales y la variante B.1.1.7 no tienen una (Janssen) en Sudáfrica informaron que el nivel de protección
diferencia biológicamente significativa42. Así mismo, Xie y contra la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 de moderada
colaboradores encuentran que la proporción de sueros con a grave era del 72% en los Estados Unidos, pero del 57%
títulos neutralizantes al 50% contra la nueva variante 501Y en Sudáfrica53. Se ha sugerido que la diferencia probable-
con respecto al virus 501N fue de 1,46, lo que indica que no mente esté asociada con la prevalencia de la cepa 501.V2;
hay reducción en la actividad de neutralización Y50138. Por no obstante, no existen estudios experimentales que avalen
su lado, Wu y colaboradores evaluaron la respuesta de las dicha afirmación53. Así mismo, un estudio sobre la vacuna
nuevas variantes a la vacuna mRNA-1273 (Moderna) usando NVX-CoV2373 mostró una eficacia del 60% (para participan-
suero de personas vacunadas, y se reportó que las mutacio- tes VIH negativos) en Sudáfrica, en comparación con el 90%
nes presentes en la variante B.1.1.7, tuvieron un efecto míni- de eficacia en Gran Bretaña54. También se ha sugerido una
mo sobre la neutralización9. protección reducida con la vacuna AZD1222. Un pequeño
ensayo de fase II ha demostrado una eficacia limitada con-
Variante 501.V2 o linaje sudafricano tra la enfermedad leve y moderada en Sudáfrica55. La vacuna
AZD1222 proporcionó sólo una protección mínima en todos
Desde octubre de 2020 ha sido identificada una nueva va- los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, excepto
riante 501Y en Sudáfrica que recibe el nombre 501.V2 y que en los más graves55,56.
también se conoce como B.1.351. Los análisis filogenéticos
evidencian que el origen de esta nueva cepa es distinto al Variante P1, 20J / 501Y.V3 o variante brasileña
linaje de la variante 2 de Inglaterra y posee varias mutaciones
que la diferencian43. Para noviembre de 2020, los análisis ge- Esta nueva variante fue puesta en conocimiento público en
nómicos mostraban que la variante 501.V2 había desplazado Japón, el 6 de enero de 2021, tras su identificación en 4 perso-
rápidamente a otros linajes que circulan en Sudáfrica44,45. Se nas que llegaron a Tokio, Japón desde el Amazonas brasilero57.
ha sugerido que infecciones con esta variante, se asocian con La Fundación Oswaldo Cruz ya tenía indicios de una nueva
una carga viral más alta, lo que puede indicar un potencial de variante circulante en el estado de Amazonas desde julio de
mayor transmisibilidad38. Los datos de secuenciación actua- 202058. Una prepublicación de Carolina M. Voloch describe la
les no han permitido establecer la transmisión comparativa identificación de la cepa en octubre y su expansión y predomi-
de la variante 501.V2. No hay evidencia clara de que la nueva nancia a partir del mes de noviembre en regiones de la ama-
variante esté asociada con una enfermedad más grave o con zonia y el estado de Río de Janeiro40,58. El documento identifica
peores resultados46. el cambio E484K (presente en B.1.1.248) como ampliamente
extendido entre las muestras de nuevos contagios40.
Los estudios de la variante sudafricana indican que pue-
de adherirse más fácilmente a las células humanas gracias Un estudio de Faria y colaboradores realizó la secuenciación
a tres mutaciones en el dominio de unión al receptor en la del genoma de los virus muestreados en Manaos entre no-
proteína S del virus: N501Y, K417N y E484K5–7. La mutación viembre de 2020 y enero de 2021, identificando la aparición
y circulación de la nueva variante con 17 mutaciones, inclui- 10. Khan MI, Khan ZA, Baig MH, Ahmad I, Farouk A-E, Song YG, y colaboradores.
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SECCIÓN II
II. Definiciones operativas de casos de

infección por SARS-CoV-2/COVID-19
II.1. ¿Cómo se define un caso sospechoso de series de casos reportados a la fecha, a diferencia de otras
infección por SARS-CoV-2/COVID-19? ayudas diagnosticas, como para aumentar en el personal de
la salud la sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
El reconocimiento temprano de pacientes en quienes sea per- al igual que algunas de las principales diferencias en el curso
tinente sospechar la infección, permite el inicio oportuno de las clínico de la infección, en especial en los casos de mayor se-
medidas apropiadas de prevención y control de infecciones, veridad, como la persistencia de los síntomas respiratorios
mientras que la identificación temprana de las personas con por un tiempo mayor respecto a otros virus respiratorios in-
enfermedad grave permite tratamientos de atención de apo- cluso hasta el día 8 o su tendencia a empeorar5,6.
yo optimizados, derivación y admisión segura y rápida a una
sala designada del hospital o unidad de cuidados intensivos de Aunque la mayoría de las personas con SARS-CoV-2/COV-
acuerdo con los protocolos institucionales o nacionales. ID-19 tienen una enfermedad leve o no complicada (81%),
algunas desarrollarán una enfermedad grave que requiere
Si bien las guías iniciales del Instituto Nacional de Salud esta- oxigenoterapia (14%) y aproximadamente el 5% requerirá
blecían la presencia de fiebre como condición necesaria para un tratamiento de unidad de cuidados intensivos. De los en-
sospechar la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, evidencia fermos críticos, la mayoría requerirá ventilación mecánica. El
reciente ha mostrado que hasta en el 10% de los casos la infec- diagnóstico más común en pacientes con SARS-CoV-2/CO-
ción puede cursar sin fiebre, que no es un porcentaje despre- VID-19 grave es la neumonía grave6.
ciable; sin embargo, en la mayoría de los casos los pacientes
presentarán un síndrome clínico similar a influenza1,2. Por lo Dado que en nuestro país se ha confirmado la presencia de
anteriormente expuesto se considera que es útil para el clínico casos terciarios, se debe considerar que todo aquel que re-
sospechar la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacien- sida en el territorio nacional puede haber tenido contacto no
tes que cursen con dos (2) o más síntomas sugestivos de infec- perceptible con una persona infectada. Las personas infecta-
ción respiratoria dentro de los cuales puede incluirse la fiebre, das asintomáticas pueden trasmitir la infección, aunque su
independientemente de la definición epidemiológica vigente. capacidad de trasmisión es menor comparada con los que
tiene síntomas7. Sin embargo, no resulta costo-efectivo ni
Adicionalmente, si bien se trata de síntomas autoreportados plausible la realización de pruebas confirmatorias a toda la
y difíciles de evaluar de forma objetiva en la consulta o ser- población, por lo tanto, es importante tomar las precauciones
vicio de urgencias, la presencia de disgeusia o anosmia ha pertinentes para la atención de la población que asista a los
sido reportada como frecuente (33,9%) en algunas series de servicios de salud según el riesgo inherente a cada proced-
casos e incluso en ocasiones como síntomas predecesores a imiento, como será discutido en el capítulo VII. Es de anotar
la sintomatología respiratoria3. Es importante recordar que que la sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 au-
hasta en un 17% de los casos la infección por SARS-CoV-2/ menta si el individuo refiere que ha tenido contacto estrecho
COVID-19 puede cursar con síntomas gastrointestinales rel- con personas con sospecha o demostración de la infección
evantes, incluyendo diarrea como síntoma más frecuente y como lo establece el Instituto Nacional de Salud (Tabla 1)8,9.
con menor frecuencia dolor abdominal y emesis, los cuales
ocasionalmente pueden preceder a los síntomas respirato-
rios4. Por otra parte, los hallazgos imagenológicos como la
presencia de infiltrados de tipo vidrio esmerilado periférico
o de consolidación bilateral en la radiografía de tórax, son lo
suficientemente frecuentes y consistentes en la mayoría de

II. Definiciones operativas de casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Tabla 1. Definición de contacto estrecho Recomendaciones

El contacto estrecho de un caso probable o confirmado
de SARS-CoV-2/COVID-19 se define como: • Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomáti-
- La persona que se encuentra a menos de 2 metros de un caso
co asociado a:
confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19. Este contacto puede ocurrir ► Una prueba rápida positiva
mientras cuida, viva, visite, comparta un área de espera, se encuentra o
en el lugar de trabajo o en reuniones con un caso de SARS-CoV-2/ ► Una Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) no
COVID-19.
concluyente para la identificación de SARS-CoV-2/
o
- Una persona que tenga contacto directo, sin protección, con
COVID-19
secreciones infecciosas de un caso de SARS-CoV-2/COVID-19 (por Fuerte a favor
ejemplo, con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados).
o II.3. ¿Cómo se define un caso confirmado de
- Un trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto con caso
infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
probable o confirmado o con secreciones infecciosas de un caso de
SARS-CoV-2/COVID-19 de SARS-CoV-2/COVID-19, sin EPP.
o La confirmación de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
- Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se siente a en la actualidad depende exclusivamente de la positividad de
distancia de dos asientos o menos, en cualquier dirección, del caso de pruebas moleculares o genómicas que eventualmente po-
SARS-CoV-2/COVID-19. Los contactos incluyen compañeros de viaje y
drían estar disponibles en nuestro país y son válidas tanto en
personal de la tripulación que brinde atención al caso durante el viaje.
pacientes sintomáticos cómo asintomáticos7–10).
Fuente: Instituto Nacional de Salud3.
Nota aclaratoria: Dado que la población neonatal es dife-
Recomendaciones rente y las manifestaciones clínicas son distintas a las de la
población adulta y pediátrica general, la definición de caso en
• Se recomienda diferenciar entre población sintomática y población neonatal se tratará en el apartado correspondiente.
asintomática.
• Definición para personas sintomáticas: Recomendaciones
► Persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más
de los siguientes: fiebre, tos, dificultad respiratoria, • Persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomática
odinofagia, fatiga, adinamia), o síntomas gastrointes- con un resultado positivo en alguna de las pruebas mole-
tinales (diarrea, emesis, dolor abdominal), que pue- culares o genómicas que detectan SARS-CoV-2/COVID-19
den o no estar asociados a: Fuerte a favor
- Empeoramiento de la sintomatología respiratoria
o su persistencia al día 8 desde su aparición. II.4. ¿Qué pacientes con sospecha de infección o
o infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19
- Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado peri- deben solicitar servicios médicos?
férico o consolidaciones bilaterales.
Fuerte a favor Si bien para la mayoría de las personas con enfermedad leve
es posible que no se requiera hospitalización, a menos que
► Persona asintomática que ha tenido contacto estre- exista preocupación por el rápido deterioro o la incapacidad
cho con un caso confirmado de infección por SARS- de regresar rápidamente al hospital, siempre se debe prio-
CoV-2/COVID-19 en los últimos 14 días. rizar el aislamiento para contener/mitigar la transmisión del
Fuerte a favor virus. Todos los pacientes atendidos fuera del hospital (es de-
cir, en el hogar o en entornos no tradicionales) deben recibir
II.2. ¿Cómo se define un caso probable de instrucciones para un manejo adecuado de acuerdo con los
infección por SARS-CoV-2/COVID-19? protocolos locales/regionales de salud pública para el aisla-
miento en el hogar y regresar a un hospital designado para el
Si bien en el momento las pruebas rápidas o pruebas de de- manejo de SARS-CoV-2/COVID-19 si empeoran11.
tección de anticuerpos para SARS-CoV-2/COVID-19 no están
disponibles, se prevé que pronto serán introducidas en varias En aras de propiciar la descongestión de los servicios de salud
regiones del país y podrían usarse como tamizaje. Sin embar- se propone un flujograma basado en implementación de mo-
go, es de resaltar e indicar que no son pruebas confirmatorias delos tecnológicos mediante el cual se especifica la atención
por lo que su positividad debe ser corroborada con el estándar inicial bien sea por parte de personal de enfermería o técnicos
de oro disponible. Por otra parte, una sola prueba de PCR no en Atención Pre Hospitalaria (APH) instruidos respecto a la in-
concluyente no descarta la infección dado que presenta una fección por SARS-CoV-2/COVID-19. Este personal tendrán la
sensibilidad limitada cuando se realiza en una sola ocasión, lo capacidad de resolver dudas y referir a pacientes sintomáticos
adecuado sería repetir la prueba a las 48 horas o la realización o con nexo epidemiológico a valoración teleasistida por un
de una prueba genómica en caso de estar disponible7–9. médico graduado, quien a su vez definirá y guiará el manejo
según la severidad de los síntomas de acuerdo a la clasifica- de caso; las cuales se basan en la información actual dispo-
ción desarrollada en otro apartado del texto y la condición de nible y están sujetas a revisión periódica, a medida que se
contacto cercano según se definió previamente, en caso de genera nueva información.
tratarse de presunto nexo epidemiológico12–15.
Con el fin de determinar la ocurrencia de una reinfección por
Recomendaciones SARS-CoV-2/COVID-19, se propone tener en cuenta las si-
guientes consideraciones16:
• Se recomienda la implementación de modelos tecnológi- • La reinfección se define como el proceso a través del
cos que permitan la resolución de preguntas, clasificación cual una persona, se infectó una vez por SARS-CoV-2/
de la gravedad de la enfermedad, la atención y segui- COVID-19, dejó de estar infectado y se vuelve a infectar
miento de los casos leves y orientación al sitio de consulta por SARS-CoV-2/COVID-19.
y hospitalización en los casos moderados y graves. • La detección de los casos de reinfección no debe cambiar
• Se recomienda la implementación del flujograma para la las medidas de salud pública y de manejo clínico de los
atención prehospitalaria (Figura 1). casos de infección primaria, ni el manejo de las infeccio-
nes secundarias posteriores por SARS-CoV-2/COVID-19.
¿Cómo se define un caso sospechoso de reinfección • La colección y almacenamiento de muestras adecuadas
o reactivación por SARS-CoV-2/COVID-19? de los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, es
un punto clave para asegurar la confirmación de la rein-
En los últimos meses, los reportes de casos de reinfección fección. Solamente a través de la existencia de al menos
han aumentado progresivamente; si bien es un evento infre- dos muestras (muestra primaria y muestra secundaria), a
cuente, la variabilidad del virus SARS-CoV-2 y el momento través de las cuales se confirmó la infección primaria y la
actual de la pandemia hacen que no sea un escenario impro- infección secundaria, permitiría la comparación genómi-
bable16–21. Esto ha obligado a establecer criterios diagnósti- ca del virus (Secuenciación) con el fin de establecer si hay
cos precisos que obligan a tener en cuenta varios aspectos diferencias significativas.
(epidemiológicos y microbiológicos). Es así como diferentes
grupos académicos y científicos (Los CDC Europeos, CDC Otro de los escenarios descritos hasta la fecha y que tiene
Norteamericanos, OPS y OMS) han indicado los puntos a te- aún una mayor complejidad de su definición es la reactiva-
ner en cuenta para poder confirmar este escenario17–22. ción, el cual implica que un paciente con previa infección por
SARS-CoV-2/COVID-19 recuperado, presenta un nuevo cua-
La Organización Panamericana de la Salud/Organización dro sintomático, en los primeros 90 días a partir del primer
Mundial de la Salud (OPS/OMS) propone los siguientes cri- evento y que al momento de hacer la secuenciación entre
terios a considerar y las siguientes definiciones provisionales las muestras del primer y segundo episodio sintomático no
Figura 1. Flujograma de redireccionamiento prehospitalario

*Definición de contacto estrecho explicada en el texto
**Clasificación de severidad descrita en la sección correspondiente
se evidencien diferencias genómicas22. Hasta la fecha no hay resultados de RT-PCR indiquen siempre el CT con el fin
definición de este escenario por parte de la OMS o los CDC. de tener mas datos de valor y poder determinar mejor
Desafortunadamente, la confirmación de estos escenarios los escenarios. Un CT más bajo es un valor indirecto de
implica la realización de pruebas diagnósticas de alta com- mayor carga viral, si bien no tiene una relación lineal si se
plejidad, costosas y que no son de acceso universal en el te- ha establecido esa correlación y podría indicar indirecta-
rritorio Nacional, lo cual pone varias limitaciones en la ejecu- mente que hay algún grado de replicación viral)22.
ción operativa21. Esto ha hecho que se considere dividir cada • Opcional: Se puede complementar el estudio con prueba
uno de los escenarios en 2 posibilidades: el sospechoso, el de detección de anticuerpos (por cualquier técnica) con
cual implica las variables clínicas, epidemiológicas, inmuno- resultado negativo. El dato a interpretar es la IgG y que
lógicas y prueba molecular con dato indirecto de carga viral se preferiría la detección de anticuerpos neutralizantes,
(CT), y el confirmado que implica las variables previas más la
pero desafortunadamente no contamos con la tecnolo-
necesidad de evaluación genómica con secuenciación para
gía en el país para establecerlo. El objetivo es documen-
establecer si hay variación o no del virus (en caso de varia-
tar que el paciente ya no cuenta con un mecanismo de
ción se trataría de una reinfección, y en el escenario de no
protección, esto debido a que se ha descrito como factor
variación posiblemente se trate de reactivación (si ocurre an-
protector para reinfección la presencia de anticuerpos.
tes de 90 días del primer episodio) o de reinfección (si ocurre
De igual forma no se sugiere una técnica particular con el
después de 90 días del primer episodio)).
fin de evitar barreras de acceso a pruebas23–30.
Por lo mencionado anteriormente, y teniendo en cuenta la
cinética del virus en el huésped, el comportamiento de las Caso confirmado de reinfección:
pruebas diagnósticas, la información de los resultados, la in- • Caso sospechoso que cumpla las variables mencionadas
formación hasta la fecha de la respuesta inmunológica en anteriormente.
los coronavirus23–28, se describen los criterios definitorios de • Comparación genómica entre el virus del primer episodio
estos escenarios adaptándolos a la realidad nacional y a los infeccioso y el segundo episodio infeccioso para evaluar
reportes documentados en la literatura. si hay variabilidad o no. Esto obliga a contar con muestra
del primer episodio para lograr hacer la secuenciación. El
Se debe iniciar mencionando que, debido a la poca evidencia resultado demostraría que hay diferencias entre los virus
de la tamización aleatoria de la población con pruebas mole- secuenciados (que el análisis genómico muestre que el
culares, los escenarios de reactivación y reinfección serán con virus de la primera infección pertenece a un clado/linaje
base en cuadro sintomático. Lo cual involucra: diferente al de la segunda infección)22.
Caso sospechoso de reinfección: Caso sospechoso de reactivación:

• Diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/CO- • Diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
VID-19 confirmado con prueba molecular o prueba de confirmado con prueba molecular o prueba de antígeno.
antígeno. • Nuevo cuadro clínico sugestivo de infección por SARS-
• Nuevo cuadro clínico sugestivo de infección por SARS- CoV-2/COVID-19 entre los primeros 90 días a partir de la
CoV-2/COVID-19 después de 90 días a partir de la fecha en fecha en que se confirmó el primer episodio infeccioso22.
que se confirmó el primer episodio infeccioso. Se conside- • Descartar otros diagnósticos diferenciales infecciosos o
ró esta ventana de tiempo debido a la posibilidad de de-
no infecciosos que expliquen la sintomatología del pa-
tección de partículas virales no infecciosas en los primeros
ciente, en especial en aquellos en los que el cuadro sin-
3 meses post infección, sumado a la mayor probabilidad
tomático es bizarro.
de que en esos 3 meses un buen número de pacientes,
• Resultado de RT-PCR SARS-CoV-2 positiva con CT menor
en especial aquellos que cursaron con cuadro moderado
o igual a las pruebas del primer episodio infeccioso o con
a grave, tengan un grado de protección inmunológica. Se
un valor <=35. (Se aclara que es fundamental que los
aclarará que, si bien se han documentado casos de rein-
resultados de RT-PCR indiquen siempre el CT con el fin
fección en ventanas de tiempo menor de 90 días, son in-
usuales, pero podría considerarse en cuadros que ocurran de tener más datos de valor y poder determinar mejor
después de 45 días del primer episodio infeccioso22. los escenarios. Un CT más bajo es un valor indirecto de
• Descartar otros diagnósticos diferenciales infecciosos o mayor carga viral, si bien no tiene una relación lineal, si
no infecciosos que expliquen la sintomatología del pa- se ha establecido esa correlación y podría indicar indirec-
ciente, en especial en aquellos en los que el cuadro sin- tamente que hay algún grado de replicación viral)22.
tomático es inusual, debido a que la identificación de un • Opcional: Se puede complementar la aproximación con una
diagnóstico diferencial hace que la probabilidad de rein- prueba de detección de anticuerpos (por cualquier técnica)
fección sea extremadamente baja. con resultado negativo. El dato a interpretar es la IgG. El
• Resultado de RT-PCR SARS-CoV-2 positiva con CT menor objetivo es documentar que el paciente no desarrolló un
o igual a las pruebas del primer episodio infeccioso o con mecanismo de protección, lo cual aumentaría la probabili-
un valor <=35. (Se aclara que es fundamental que los dad de que se trate de una reactivación de la infección23–30
Caso confirmado de reactivación: ¿Cuáles son las pruebas necesarias para realizar
• Caso sospechoso que cumpla las variables mencionadas diagnóstico en un escenario de sospecha de rein-
anteriormente. fección o reactivación?
• Comparación genómica entre el virus del primer episodio
infeccioso y el segundo episodio infeccioso para evaluar En los últimos meses, los reportes de casos de reinfección
si hay variabilidad o no. Esto obliga a contar con muestra han aumentado progresivamente. Si bien es un evento infre-
del primer episodio para lograr hacer la secuenciación. cuente, la variabilidad del virus SARS-CoV-2 y el momento
El resultado no mostraría diferencias genéticas entre los actual de la pandemia hace que no sea un escenario impro-
virus secuenciados22. bable. Esto ha forzado a establecer criterios diagnósticos
precisos que obligan a considerar aspectos epidemiológicos
Recomendaciones y microbiológicos. Es así como diferentes grupos académicos
y científicos (Los CDC Europeo, CDC Atlanta, OPS y OMS) han
Se recomienda definir reinfección y reactivación con los si-
indicado los puntos a tener en cuenta para poder confirmar
guientes criterios:
este escenario16,17.
Caso sospechoso de reinfección sintomática:
• Diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Los estudios sugieren que esta reinfección se da por 3 me-
confirmado con prueba molecular o prueba de antígeno.
• Nuevo cuadro clínico sugestivo de infección por SARS- canismos principales: respuesta inmune de corta duración,
CoV-2/COVID-19 después de 90 días a partir de la fecha infectiva o cepa específica31. Se ha demostrado respuesta
en que se confirmó el primer episodio infeccioso. inmune adecuada en la mayoría de personas posterior al pri-
• Descartar otros diagnósticos diferenciales infecciosos o no mer episodio de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, la cual
infecciosos que expliquen la sintomatología del paciente. incluye una respuesta Th1 con inducción de citotoxicidad
• Resultado de RT-PCR SARS-CoV-2 positiva. Idealmente dada por LT y NK, anticuerpos IgM que son los encargados
consultar con el laboratorio el valor del CT, un CT menor de activar la vía clásica del complemento, al opsonizar células
o igual al del primer episodio infeccioso (ó <=35) favore- infectadas, produciendo complejos inmunitarios IgM SARS-
ce el escenario de reinfección CoV-2 y más adelante IgG de memoria, que evita la viremia
Caso confirmado de reinfección: y genera protección a futuro32. Sin embargo, se desconoce la
• Caso sospechoso que cumpla las variables mencionadas duración y eficacia de estos procesos a largo plazo, siendo
anteriormente. demostrado un descenso de estos procesos inmunológicos
• Comparación genómica entre el virus del primer episodio en pacientes con reinfección, sugiriendo que esta disminu-
infeccioso y el segundo episodio infeccioso que demos- ción en la respuesta inmune humoral puede predisponer al
traría que hay diferencias entre los virus secuenciados (el paciente a la reinfección por una cepa (o linaje o clado ge-
análisis genómico debe mostrar que el virus de la prime- nético) diferente31,33–35. Otra hipótesis sugiere que los anti-
ra infección pertenece a un clado/linaje diferente al de la cuerpos posteriores a la primera infección por SARS-CoV-2/
segunda infección). COVID-19 son no neutralizantes o el nivel de neutralización
Caso sospechoso de reactivación: es bajo lo que puede favorecer las reinfecciones31.
• Diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
confirmado con prueba molecular o prueba de antígeno. En ausencia de memoria inmunológica, aun sobreviviendo
• Debe sospecharse en especial en pacientes con inmuno- la exposición a un patógeno por primera vez, no se puede
compromiso grave sobre todo hematológico. garantizar que ante una segunda infección, esta será ven-
• Nuevo cuadro clínico sugestivo de infección por SARS-
cida, puesto que, diferentes variables pueden contribuir en
CoV-2/COVID-19 en especial en los primeros 90 días a
el desenlace de segundas infecciones. Dicho de otra forma,
partir de la fecha en que se confirmó el primer episodio
tanto la dosis infecciosa como la respuesta del sistema in-
infeccioso.
mune, son alteradas por variables como nutrición, enveje-
• Descartar otros diagnósticos diferenciales infecciosos o no
cimiento, enfermedades concomitantes, entre otros factores
infecciosos que expliquen la sintomatología del paciente.
de relevancia32.
• Resultado de RT-PCR SARS-CoV-2 positiva. Idealmente
consultar con el laboratorio el valor del CT, un CT menor
o igual al del primer episodio infeccioso (ó <=35) favore- Con el fin de documentar los casos de reinfección de manera
ce el escenario de reactivación apropiada se sugiere la obtención de los siguientes exáme-
• Prueba de Anticuerpos (por cualquier técnica) con resul- nes diagnósticos:
tado negativo. • RT-PCR para demostrar infección actual por el virus de
Caso confirmado de reactivación: SARS-CoV-2/COVID-19. En dicha PCR es importante te-
• Caso sospechoso que cumpla las variables mencionadas ner en cuenta el umbral de ciclos o punto de corte (CT),
anteriormente. que son el número de ciclos necesario para amplificar el
• Comparación genómica entre el virus del primer episodio ARN viral, los cuales, en cuanto más bajos sean, reflejan
infeccioso y el segundo episodio infeccioso sin demos- niveles virales más altos. Altas cargas virales (CT bajos
trarse diferencias entre los virus secuenciados. menores a 30 ciclos) han sido observados en pacientes
Fuerte a favor con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en las primeras
semanas de inicio de síntomas con cultivos virales po- Recomendación

sitivos y con correlación positiva con niveles de antíge-
no. Niveles de ARN con CT altos pueden observarse en • Se recomienda que los pacientes en quienes se sospeche
personas independientemente de los síntomas de la en- o se confirme reactivación o reinfección por SARS-CoV-2/
fermedad y hasta 84 días después de la infección inicial. COVID-19 sean objeto de las precauciones de aislamien-
No se ha demostrado excreción prolongada de proteínas to para los diferentes grupos poblacionales ya señaladas
virales, lo que hace improbable detección prolongada de en este consenso para los pacientes con primoinfección.
antígeno para SARS-CoV-225,36,37. Fuerte a favor
• Determinación de anticuerpos para SARS-CoV-2. Los
estudios han demostrado que la desaparición de anti- ¿En individuos asintomáticos con antecedente de
cuerpos contra SARS-CoV-2 se relaciona con mayor po- infección por SARS-COV-2/COVID-19 cuando se
sibilidad de reinfección o reactivación, especialmente por debe considerar reinfección?
otros linajes o clados genéticos31.
• Secuenciación genómica completa del SARS-CoV-2 en Los datos disponibles sugieren que las personas con infec-
muestras pareadas obtenidas en cada episodio de infec- ción por SARS-CoV-2/COVID-19 leve a moderado permane-
ción. Se plantean dos posibles escenarios de reinfección: cen infecciosas durante 10 días y personas con presentación
la secuenciación genómica completa del SARS-CoV-2 de grave o crítica e inmunosuprimidos hasta por 20 días. Algu-
la muestra primaria y de la muestra secundaria, indiquen nas personas pueden continuar después de ese tiempo con
que pertenecen a diferentes clados genéticos o linajes, RNA del virus detectable hasta por 3 meses en concentracio-
independientemente del número de variaciones de un
nes bajas y sin capacidad de infectar nuevamente16,17.
solo nucleótido (SNV, por sus siglas en inglés), o que los
datos de la secuenciación genómica completa muestren
El efecto protector de los anticuerpos y de la inmunidad celu-
que el número de SNV entre las infecciones por el SARS-
lar contra SARS-CoV-2 aún no está totalmente entendido18–21.
CoV-2/COVID-19, incluidas las diferencias en las varian-
Varios estudios sugieren que la presencia de anticuerpos IgG
tes minoritarias de alta confianza, se correlacionen con la
anti-spike o anti-nucleocapside se asocian con una sustan-
probabilidad de que los diferentes episodios sean causa-
cial reducción del riesgo de reinfección con SARS CoV-2/CO-
dos por diferentes linajes virales16,17,21.
VID-19, lo cual hasta la fecha se correlaciona con los pocos
casos de reinfección documentados22–27,34. Más del 90% de
Recomendación
los individuos infectados con SARS-COV-2/COVID-19 desa-
rrolla anticuerpos después de una semana, persistiendo por
• Se recomienda la realización de secuenciación genómica
al menos 3 meses. Lumley y cols. realizaron un estudio de
de muestras del primer y segundo evento infeccioso de
cohorte longitudinal prospectivo en 12.541 trabajadores de
pacientes que cumplen criterios de caso sospechoso de
la salud en el Reino Unido, entre marzo y noviembre de 2020
reinfección. Se considerará diagnóstica la identificación
de diferentes linajes/clados, siempre y cuando ambas realizaron PCR en sintomáticos y PCR en asintomáticos cada
muestras tengan alta carga viral con CT menor o igual a 2 semanas más anticuerpos IgG cada 2 meses (IgG ELISA anti-
35 ciclos o cultivo viral positivo. En caso de que se iden- spike y anti-nucleocapside), encontrando que la presencia de
tifique el mismo linaje viral se puede considerar como anticuerpos anti-spíke se asoció con una sustancial reducción
reactivación. del riesgo de infección por SARS-COV-2/COVID-19 confirma-
Fuerte a favor da con RT-PCR durante 31 semanas de seguimiento. Ninguna
infección sintomática fue identificada y en asintomáticos solo
• En caso de que no sea posible realizar secuenciación dos pruebas de PCR fueron positivas en individuos que tenían
pareada, se recomienda la realización de RT-PCR para anticuerpos anti-spike28. El grupo de estudio SIREN realizó en
SARS-CoV-2, considerándose diagnósticos resultados el Reino Unido un estudio de cohorte prospectiva entre junio
positivos con CT menor o igual a 35 ciclos o realización y noviembre de 2020, donde incluyeron 20.787 trabajadores
de cultivo viral. de la salud evaluados con anticuerpos (Roche Cobas) cada
Fuerte a favor 4 semanas y RT-PCR cada 2 semanas. Identificaron 44 casos
de reinfección de los cuales 15 (34 %) fueron sintomáticos.
Puntos de buena práctica: La incidencia acumulada de reinfección probable, posible
• En pacientes con sospecha de reinfección pero con diag- sintomática y global en el grupo con anticuerpos iniciales
nóstico realizado con antígeno en el segundo evento positivos fue de 0,3, 2,3 y 6,7 por cada 1.000 participantes
de infección debe realizarse una PCR para corroborar el respectivamente, y la incidencia de personas sintomáticas y
diagnóstico y extraer el RNA con fines de secuenciación. de individuos con diagnóstico nuevo por PCR en el grupo
• Si el primer evento fue diagnosticado con prueba de antí- de anticuerpos negativos fue 17,6 y 22,4 respectivamente.
geno no será factible realizar la comparación genómica en- Identificaron 2 reinfecciones probables y 42 posibles en la
tre el virus de la primo infección y el virus de la reinfección. cohorte de anticuerpos positivos. En la cohorte de anticuer-
• Todas las muestras deberían ser adecuadamente guarda- pos negativos identificaron 318 nuevas infecciones con PCR
das y su CT registrado. positiva, de las cuales 249 fueron sintomáticas (78% síntomas
típicos), con lo que concluyeron que la infección previa re- • Análisis filogenético de los virus del primer y segundo
duce la probabilidad de infección al menos en 90% (OR 0,06 episodio infeccioso que demostraría que hay diferencias
IC95% 0,03-0,09) al usar la definición de caso sintomático con entre los virus secuenciados.
PCR positiva, y en 75% al incluir las definiciones de posible y Fuerte a favor
probable. Después de 5 meses de seguimiento este estudio
encontró protección de reinfección con reducción de 94% del ¿Cuál es la utilidad de los estudios de biología
riesgo de desarrollar infección sintomática30. Similares hallaz- molecular para el diagnóstico de coinfección o
gos se obtuvieron de los estudios en vacunas en donde se infección secundaria pulmonar en pacientes con
reportó protección contra infección sintomática con la vacuna infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
ChAdOx1 entre 70,4% a 90%, y de 95% con BNT162b2. Final-
mente, Laith J. Abu-Raddad en Qatar, estudiaron y siguieron Las coinfecciones y las infecciones secundarias del tracto res-
43.044 personas con anticuerpos anti-SARS-COV-2 positivos piratorio inferior en pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19
(anticuerpos Roche Elecsys, electroquimioluminiscencia contienen una presentación difícil de diferenciar debido a la si-
tra nucleocápside), definieron como caso sospechoso de rein- militud tanto clínica como paraclínica que tienen con la in-
fección toda persona con anticuerpos positivos con al menos fección viral por coronavirus. Dentro del enfoque de estos
una PCR positiva después de 14 días de la prueba de anticuer- pacientes luego del análisis clínico, radiológico y de algunas
po, y establecieron categorías de evidencia buena, alguna o pruebas de laboratorio, es importante realizar estudios con
mala según los ciclos de la PCR y el tiempo desde la PCR de intención de lograr la identificación microbiológica que per-
la primoinfección. Evidencia buena (PCR con CT <30, sin PCR mita dirigir o suspender los antimicrobianos39. De manera
positiva en últimos 45 días), alguna (PCR con CT >30, sin PCR general, en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
positiva en últimos 45 días), y mala (PCR positiva en últimos VID-19 con enfermedad leve o moderada no se recomienda
45 días). Identificaron 314 casos sospechosos de reinfección, realizar estudios microbiológicos diferentes a los necesarios
32 con buena evidencia, 97 alguna evidencia y 185 débil. En para confirmar la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, a di-
los 129 casos (buena más alguna evidencia), la media de tiem- ferencia del paciente con enfermedad grave o crítica en el
po de reinfección fue 52 días, la media de CT fue 3213,9-38,3. cual será perentorio determinar la presencia de coinfección
En 16 casos obtuvieron secuenciación genómica completa, o infección secundaria. Dentro de los estudios microbiológi-
de los cuales 5 confirmaron reinfección (31,3%). Por lo que cos convencionales recomendados están la tinción de Gram
concluyeron que la eficacia de la infección natural contra la y los cultivos para aerobios, realizados en muestras de fácil
reinfección documentada estimada es de 99%, y contra re- obtención y con bajo riesgo de aerosolización como son el
infección cruda (documentada mas no documentada) es de aspirado traqueal con sistema cerrado y el mini-lavado bron-
93%, similar a la obtenida por la inmunidad vacunal38. coalveolar. En el caso del aspirado traqueal es importante
que la muestra cumpla criterios de calidad suficientes para
Recomendación disminuir la probabilidad de identificar colonizantes, una he-
rramienta útil puede ser procesar solamente aquellas mues-
Se recomienda definir reinfección en asintomáticos con los tras con criterios de los grupos 4 y 5 de Murray y Washington.
siguientes criterios: Siempre que se soliciten pruebas de biología molecular, de-
Caso sospechoso de reinfección en asintomáticos: ben ir acompañadas de la contramuestra para Gram y cultivo.
• Tener diagnóstico previo de infección por SARS-CoV-2/
COVID-19 confirmado con prueba molecular (RT-PCR Los estudios de biología molecular (PCR) permiten la detección
para SARS COV-2) o por antígeno. rápida de los microorganismos incluidos en cada prueba con
• Ausencia de síntomas de infección por SARS COV-2/CO- alta correlación con el cultivo, logrando detección microbio-
VID-19. lógica y en algunos casos de genes de resistencia en tiempos
• Segundo evento de una RT-PCR SARS-CoV-2 positiva menores a 24 horas39,40. En general estas pruebas tienen alta
después de los 90 días de la PCR diagnóstica anterior. sensibilidad y especificidad, evaluadas en su mayoría en estu-
Idealmente consultar con el laboratorio el valor del CT, dios observacionales, de un solo centro y con reducido número
un CT menor o igual al del primer episodio infeccioso (ó de pacientes39–42. Quizás, el estudio más importante a la fecha
<=35) favorece el escenario de reinfección) fue el publicado por Camélena y cols, realizado en Paris, en el
Fuerte a favor cual de manera prospectiva evaluaron 43 pacientes críticos con
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, realizaron LBA a ciegas y
Punto de buena práctica clínica: compararon las pruebas convencionales de Gram y cultivo con
• Todo paciente con sospecha de reinfección o reactivación un panel de identificación molecular múltiple. La sensibilidad,
debería manejarse en cuanto a conductas epidemiológicas especificidad, VPP y VPN respectivamente fueron 95%, 99%,
y terapéuticas como en su primer episodio de infección. 82% y 100%, con una media de tiempo para el resultado de
5,5 horas vs 26 horas del cultivo y 57 horas del antibiograma
Caso confirmado de reinfección en asintomáticos: lo que permitió tener argumentos para realizar un proceso de
• Persona que cumple los criterios de caso sospechoso optimización antimicrobiana temprana. En 6 casos los cultivos
asintomático. identificaron microorganismos que no fueron detectados por
la prueba molecular, debido a que no se encontraban incluidos solicitud, procesamiento e interpretación, favoreciendo
en el panel (Citrobacter koseri en 4 casos, S. maltophilia en 1 la detección temprana de agentes causantes de coinfec-
caso, y E. faecium 1 caso), lo cual debe ser un primer punto a ción e infección pulmonar secundaria y el adecuado uso
considerar en el enfoque individualizado del paciente con alta de los antibióticos.
sospecha de coinfección o infección secundaria especialmente Fuerte a favor
en individuos inmunocomprometidos, en quienes un resultado
negativo en el panel no descarta la posibilidad de infección por Punto de buena práctica:
otros microorganismos. En 3 casos encontraron cultivo nega- • Se deben procesar de manera simultánea las pruebas de
tivo con pruebas de detección molecular positivas, todos con detección molecular con la tinción de Gram y el cultivo.
identificación de H. influenzae, lo que plantea como segundo • Se debe realizar tinción de Gram y cultivo en secreciones
problema la interpretación del resultado como colonización o del tracto respiratorio inferior mediante aspirado traqueal
de real infección, es posible que los cultivos tengan dificultad o lavado alveolar con sistema cerrado (miniBAL) previo al
con el crecimiento de gérmenes fastidiosos o que la exposición inicio de antibióticos cuando se sospeche coinfección o
previa a los antibióticos altere el crecimiento, como también infección secundaria bacteriana en todo paciente con in-
es probable que la identificación molecular altamente sensible fección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave o crítica.
identifique microorganismos colonizantes del tracto respirato-
rio superior39. Para tratar de acercarse a una interpretación pre- ¿Cómo se define coinfección bacteriana, infección
cisa se debe partir de una muestra de alta calidad e interpretar bacteriana secundaria y cual es la utilidad de aso-
en el contexto de cada caso la información adicional semi- ciar antibióticos ante la sospecha de estas en paci-
cuantitativa que ofrecen algunas prueba sobre la identificación entes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
bacteriana expresada en copias/mL (bin), las cuales aunque no
se correlacionan totalmente con las unidades formadoras de La coinfección bacteriana se define como la existencia de
colonias del cultivo si permiten realizar alguna diferenciación infección bacteriana confirmada por laboratorio, median-
como lo han mostrado algunos estudios en los que medicio- te cultivo de secreción orotraqueal, lavado broncoalveolar
nes menores o iguales a 10e5 se asociaron con colonización y o hemocultivos, el uso de paneles moleculares para virus y
mayores a 10e5 con real infección39. Finalmente, algunas prue- bacterias y/o métodos de detección de antígenos, la cual se
bas de biología molecular ofrecen la identificación de genes presenta dentro de las primeras 48 horas del diagnóstico de
de resistencia con lo que se puede gestionar tempranamente la infección por SARS-COV-2/COVID-1944.
el uso de los antibióticos. Esta detección genotípica de la re-
sistencia tiene buena correlación con la fenotípica del cultivo, La presencia de coinfección bacteriana varía de acuerdo a las
pero no incluye todos los mecanismos posibles de resistencia diferentes series reportadas en la literatura y de acuerdo a
ni la combinación de ellos por lo que su interpretación debe si el paciente ingresa a sala general de hospitalización o a la
realizarse de manera protocolaria e idealmente con el soporte Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
del especialista en enfermedades infecciosas o microbiología42.
Son una herramienta más para suspender, descalar o iniciar al- En general el porcentaje de coinfección es bajo, por ejemplo,
gún antimicrobiano, siempre a la espera de poder contar con para pacientes que se hospitalizan en sala general, se ubica
el antibiograma del cultivo41,43. entre el 3-8%; en la revisión rápida de la literatura publicada
por Rawson y colaboradores, donde se evaluó la frecuencia de
Recomendaciones coinfección en coronavirus como MERS, SARS 1 y 2 y otros co-
ronavirus entre enero a abril 2020, se incluyeron 9 estudios de
• Se recomienda realizar PCR múltiple anidada en todos los SARS-CoV-2, siete estudios realizados en China y 2 en EEUU,
pacientes con neumonía grave, SDRA, sepsis o choque sép- encontrando un 8% de coinfección (62 de 806 pacientes),
tico para evaluar diagnóstico diferencial de SARS-CoV-2/ mientras para los otros coronavirus la coinfección fue de 31%
COVID-19 e identificar coinfecciones virales o bacterianas. para SARS CoV-1, 1% en MERS y otros CoV 13%. A pesar de
Fuerte a favor las bajas tasas de coinfección bacteriana/fúngica informada, se
encontró una alta frecuencia de prescripción de antimicrobia-
• Se recomienda realizar pruebas de detección molecular nos. De los 2010 pacientes notificados dentro de estos estudios,
en muestra de secreción respiratoria inferior en pacien- (72%) recibieron terapia antibacteriana, la mayoría antibióticos
tes con neumonía grave, SDRA, sepsis o choque séptico de amplio espectro, llegando a porcentajes tan altos como el
cuando se sospeche coinfección o infección secundaria 99% en pacientes críticos y no críticos de estudios chinos45.
pulmonar en pacientes con infección por SARS-CoV-2/
COVID-19 grave o crítica. En la revisión sistemática y metaanálisis publicada por Lans-
Fuerte a favor bury y col44, se incluyeron 30 estudios (23 China (77%), 3 USA,
2 España, 1 Tailandia, 1 Singapur) publicados entre enero y
• Se recomienda implementar protocolos para el uso apro- abril de 2020, se evaluó la presencia de coinfección bacte-
piado de las pruebas de detección molecular para mi- riana y viral al momento del ingreso a hospitalización o UCI.
croorganismos respiratorios, que permitan optimizar su Para pacientes hospitalizados, el porcentaje de coinfección
bacteriana confirmada por laboratorio fue del 7%, donde los En el estudio de Vaughn y colaboradores, realizado en 38 hos-
patógenos más frecuentemente aislados (17 estudios lo re- pitales de Michigan (EU) entre marzo y junio de 2020, el por-
portaron) fueron Mycoplasma pneumoniae (42%), Pseudomo- centaje de coinfección entre pacientes con infección confirma-
nas aeruginosa (12%), y Haemophilus influenzae (12%). Es im- da por SARS-CoV-2/COVID-19 fue 3,5% (59/1.705). El 56,6% de
portante mencionar que el método diagnóstico utilizado para pacientes hospitalizados recibieron antibiótico empírico (27% a
detección de M. pneumoniae fue la medición de IgM, test con 84%). Los pacientes con mayor probabilidad de recibir terapia
baja especificidad lo que puede resultar en sobreestimación empírica temprana fueron pacientes mayores (razón de tasa
de la infección por este microorganismo. En los pacientes ajustada [ARR]: 1,04 [1,00–1,08] cada 10 años); índice de masa
con ingreso a UCI, al 14% de los pacientes se les documentó corporal más bajo (ARR: 0,99 [0,99-1,00] por kg / m2), una en-
coinfección bacteriana confirmada por laboratorio. El por- fermedad más grave (p. ej., sepsis grave; RRA: 1,16 [1,07-1,27]),
centaje de coinfección viral fue del 3%, sin encontrar variación infiltrado lobular (ARR: 1,21 [1,04–1,42]); o aquellos admitidos
entre UCI y no UCI, siendo los virus identificados con mayor en un hospital con fines de lucro (ARR: 1,30 [1,15-1,47)50.
frecuencia el virus sincitial respiratorio, virus influenza A y ri-
novirus/enterovirus. Se observó que aquellos pacientes con Los datos provenientes de estudios chinos son menos pre-
coinfección presentaron un mayor riesgo de muerte en com- cisos ya que no hacen diferenciación entre coinfección e in-
paración con los que no tenían coinfección (OR: 5,82 (3,4-9), 4 fección bacteriana secundaria. Un estudio realizado en 354
estudios, n=733 pacientes). El uso de antibióticos se reportó pacientes en un hospital de Wuhan encontró que, durante
en 90% de los pacientes de 17 estudios44. Datos similares se la estancia, no se especifica el momento de la toma de los
observan en el estudio de Hughes en el Reino Unido, donde cultivos, pero si que el 11,2% de pacientes tuvo cultivos po-
se encontró un porcentaje de coinfección de 3,2%46. sitivos. Los pacientes con infección bacteriana presentaron
valores mayores de leucocitos (p<0,06), de IL6 (p <0,001),
En el estudio de Garcia-Vidal y colaboradores realizado en el IL10 (p <0,001) procalcitonina (p <0,01) y proteína C reactiva
Hospital Clinic Barcelona entre febrero y abril de 2020, don- (p <0,01) comparados con el grupo de no infectados51.
de se incluyeron 989 pacientes con infección confirmada por
SARS-CoV-2/COVID-19, se tomaron cultivos de esputo, lava- Las guías de manejo clínico de la Organización Mundial de la
do broncoalveolar, hemocultivos, liquido pleural y antígeno Salud (OMS), no recomiendan el uso de antibióticos en pa-
urinario para neumococo, se estableció que solo el 3,1% te- cientes con infección leve a moderada por SARS-COV-2 de-
nía coinfección bacteriana asociada al ingreso de la hospita- bido al bajo porcentaje de coinfección (1-8%)(52). Así mismo,
lización, de los cuales el 2,1% correspondía a neumonía y el recomiendan obtener muestras para cultivos respiratorios,
1% a infección urinaria. Los microorganismos aislados con hemocultivos y antígeno urinario para neumococo, previo
mayor frecuencia fueron S. pneumoniae, S. aureus, Moraxella al inicio de antibióticos, en aquellos pacientes con sospecha
y H. influenzae. Los pacientes con coinfección asociada prede coinfección bacteriana. La elección del antibiótico en caso
sentaron mayor necesidad de manejo en UCI47. de coinfección bacteriana o infección bacteriana secundaria
debe basarse en la epidemiología local, los patrones de sus-
Otro estudio realizado en Castilla y León, España, entre mar- ceptibilidad antimicrobiana y las guías de manejo estable-
zo y mayo de 2020, que incluyó 712 pacientes con infección cidas, siempre eligiendo el antimicrobiano con menor daño
confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19, mostró un porcentaje colateral. La duración del tratamiento antimicrobiano debe
de coinfección del 5%, en su mayoría neumonías e infecciones ser lo más corta posible, generalmente entre 5-7 días. Estas
urinarias. Lo aislamientos más frecuentes fueron S. pneumo- recomendaciones concuerdan con lo sugerido en la guía de
niae, S. aureus en el caso de neumonías, con una mortalidad la Sociedad Europea de Infectología y Microbiología Clínica53.
mayor en pacientes infectados respecto de los no infectados48.
Respecto al porcentaje de coinfección bacteriana respiratoria
En Estados Unidos el porcentaje de coinfección es similar a en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID grave o
los descritos en otros países. En el estudio de Karaba y cola- crítico, el porcentaje es variable teniendo en cuenta las dife-
boradores, realizado en la red de salud de Johns Hopkins, que rentes definiciones utilizadas. En dos estudios españoles, la
incluye 5 hospitales, con pacientes con infección por SARS- incidencia fue de 8,4% y 4,3% respectivamente, consideran-
CoV-2/COVID-19 hospitalizados entre marzo y mayo de 2020, do coinfección como aislamiento microbiológico asociado a
encontró que sólo el 1,1% de los pacientes tenían infección criterios clínicos y radiológicos54,55. Los estudios realizados en
respiratoria bacteriana probable, basándose en criterios clí- Francia, utilizan como único criterio de coinfección el aisla-
nicos y radiográficos compatibles con neumonía bacteriana. miento microbiológico, por cultivos convencionales o PCR
Entre los pacientes con neumonía probable, los hallazgos más múltiple, sin tener en cuenta otros criterios clínicos ni radio-
frecuentes fueron la presencia de fiebre >38°C (83%), leuco- lógicos, ni el recuento bacteriano que podría haber ayudado
citosis > 12.000 (50%), requerimiento de O2 suplementario a diferenciar entre una infección y una colonización del tracto
(83%), consolidación lobar (42%) y producción de esputo respiratorio. La incidencia de coinfección respiratoria repor-
purulento (25%), todos con p < 0,01. El 4% presentó coinfectada en estudios hechos en UCI de este país oscila entre el
ción bacteriana no respiratoria, siendo las de mayor frecuen- 16 y el 19,8%, valores muy superiores a los reportados en el
cia IVU (3%), ITS (2%) e infección por C. difficile en 0,2%49. resto de los países56–59.
Infección bacteriana secundaria El porcentaje de infección bacteriana secundaria varía entre

el 3,4 y el 58%, de acuerdo a los diferentes estudios y el lugar
Infección secundaria, superinfección o sobreinfección se dede hospitalización (UCI vs no UCI). En el estudio español de
fine como la aparición de infección bacteriana luego de 48 García-Vidal y colaboradores, realizado en el Hospital Clinic
horas del ingreso, en presencia de al menos un cultivo posi- de Barcelona, el porcentaje de infección bacteriana secunda-
tivo de muestra respiratoria (aspirado endotraqueal, lavado ria fue del 3,4% y la mayoría se presentó en pacientes hospi-
broncoalveolar), muestras de sangre, orina o resultado de talizados en UCI (56,8%). Las infecciones más frecuentes fue-
pruebas moleculares como PCR multiplex y en un contexto ron las bacteriemias (36%), neumonía adquirida en el hospi-
clínico compatible con infección. tal (25%), infecciones urinarias (27%) y la neumonía asociada
al ventilador (9%). La estancia hospitalaria y la mortalidad fue
Desde el punto de vista fisiopatológico, las infecciones vira-
mayor comparada con la de los pacientes sin superinfección.
les generan daño en las vías respiratorias tanto histológica
Los microrganismos más frecuentemente aislados fueron P.
como funcionalmente; la pérdida de células epiteliales, la hi-
perplasia de células caliciformes, el aumento de la secreción aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. y S. aureus. Aquellos pa-
mucosa, la reducción de la movilidad ciliar y la reducción del cientes mayores a 67 años, con falla renal crónica, cáncer y
intercambio de oxígeno son características de la infección vi- en tratamiento inmunomodulador como tocilizumab o este-
ral. A nivel de la respuesta inmune, la infección viral altera roides, tuvieron mayor incidencia de infección47. En el estudio
las funciones de los macrófagos, genera depleción de ma- de Nebreda-Mayoral, el 11% de los pacientes presentaron
crófagos alveolares disminuye la producción de citocinas y infección secundaria, siendo las más frecuentes la IVU, las in-
quimiocinas necesarias para el reclutamiento y activación de fecciones del tracto respiratorio y las infecciones del torrente
los neutrófilos y hay disminución del aclaramiento bacteria- sanguíneo; siendo el 94% producidas por bacterias, de estas
no fagocítico dependiente de la NADPH oxidasa60. el 55,7% se presentaron en pacientes de la UCI y el 54% de
los aislamientos fueron bacilos Gram negativos48.
La disregulación de la respuesta de citoquinas proinflamato-
rias inducida por el virus, juega un papel fundamental en el Los estudios en China muestran un amplio rango de porcen-
aumento de riesgo de infección bacteriana. El aumento en la taje de coinfección bacteriana secundaria. En el estudio de
producción de interferones altera la regulación de la produc- Zhang, realizado en Shanghái entre enero y abril de 2020,
ción de citoquinas. El IFN β estimula la producción de IL10
se incluyeron pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
(regulación a la baja de respuesta inflamatoria) e IL6 (proin-
VID-19 severo y crítico (n=38) encontrando que el 57,8% de-
flamatoria) alterando el equilibrio entre estas dos citoquina,
sarrollaron infección bacteriana secundaria, de estos, el 63%
que es clave para el vínculo entre la respuesta inmune innata
tenían enfermedad crónica, 83,3% de los pacientes con infec-
y la adaptativa, que involucra IL7 e IL23, células dendríticas,
macrófagos, células asesinas naturales, linfocitos T CD4+ y ción por SARS-CoV-2/COVID-19 crítica presentaron una su-
CD8+. El INF ƴ reduce la activación de células NK y mono- perinfección así como el 14,3% de los pacientes con infección
citos/macrófagos y aumenta la apoptosis de estas células, por SARS-CoV-2/COVID severa. Las infecciones más frecuen-
disminuyendo la fagocitosis y la lisis bacteriana. La disregu- tes fueron las de tracto respiratorio (ITR) (51%), infecciones
lación de péptidos antimicrobianos es otra forma utilizada del torrente sanguíneo (ITS) (32%) y la IVU(17%). Respecto a
por los virus del tracto respiratorio superior que facilita las la etiología, el 50% de los aislamientos de ITR fueron Gram
infecciones bacterianas secundarias. La expresión de los pép- negativos: en las ITS se encontró un alto porcentaje de can-
tidos antimicrobianos lipocalina2, CAMP, REG3B, S100A8 y didemia (30%). Entre los pacientes con ITR, la incidencia varió
S100A9 se encuentra regulada negativamente durante las in- entre 12,9%, 30,4% y 92,3% para pacientes usuarios de cánu-
fecciones viales y hay regulación positiva de varios recepto- la de alto flujo (CAF), IOT y traqueostomía respectivamente,
res necesarios para la adherencia bacteriana, incluidos PAFr, con una media de tiempo de uso de dispositivo de 4,5 días
CAECAM-1, P5F, ICAM-1 y proteína G61. para IOT, 7,5 días para CAF y 9 días para la traqueostomía.
En el caso de pacientes con CVC, la proporción de infección
Las Infecciones bacterianas secundarias se consideran aso- fue de 52%, pacientes con hemodiálisis 60% y pacientes con
ciadas a la atención en salud. Esta definición es utilizada en
ECMO de 75%. El tiempo medio de aparición de la infección
la gran mayoría de estudios de diferentes partes del mundo.
fue 10 días para ECMO y 12 días para CVC y hemodiálisis.
Sin embargo, en estudios del Reino Unido el lapso es luego
La mortalidad y la estancia hospitalaria fueron mayores en
de 120 horas de ingreso, definición estandarizada en ese país
el grupo de pacientes con infección bacteriana secundaria62.
para el diagnóstico de neumonía adquirida en el hospital46.
El riesgo de infección bacteriana secundaria en pacientes con En el estudio de Li y Wang, realizado en un hospital de Wuhan
infecciones virales es multifactorial. La presencia de comorbili- entre el 27 de enero y el 17 de marzo de 2020 en pacien-
dades (EPOC, diabetes, insuficiencia renal crónica, inmunosu- tes con infección severa o crítica por SARS-CoV-2/COVID-19
presión), el uso de dispositivos médicos invasivos (ventilación (n=1495), el 6,8% de los pacientes presentaron infección
mecánica invasiva, ECMO, uso de CVC, uso de sondas vesica- bacteriana secundaria. Las infecciones pulmonares fueron las
les), estancias prolongadas, saturación de servicios médicos, más frecuentes (86,3%), seguidas por las ITS (34,3%) y las IVU
falta de personal entrenado, estrés laboral, dificulta la aplica- (7,8%). El 85,5% de los aislamientos obtenidos fueron gérme-
ción de las medidas de control de las infecciones. nes Gram negativos, con alta tasa de gérmenes multirresisten-
te (A. baumannni resistente a carbapenémicos 91,7%, entero- La incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecáni-
bacterales resistentes a carbapenémicos 76,6% y E. coli BLEE ca oscila entre 31-86%64, siendo muy alta en pacientes que
75%). La proporción de pacientes que desarrollaron infección requieren soporte con ECMO. Un estudio realizado en Paris
en COVID-19 crítico fue del 26,7% y en COVID-19 severo del reportó que el 86% de los pacientes que requirieron ventila-
3,1%, con mortalidad de 65,2% y 15,2% respectivamente63. ción mecánica o soporte con ECMO, presentaron al menos 1
episodio de neumonía, con una media de uso de ventilador
En el estudio publicado por Zhihua Lv, se incluyeron 354 pa- de 10 días. El 79% de los pacientes desarrollaron al menos un
cientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, entre el 4 nuevo episodio de neumonía. La incidencia es mayor en pa-
y el 28 de febrero de 2020, el porcentaje de infección bacte- cientes con neumonía por virus de influenza59. Este hallazgo
riana secundaria fue del 11,2%. En este grupo de pacientes, el coincide con el estudio de Razazi y colaboradores, quienes
recuento leucocitario y de polimorfo nucleares, los niveles de
encontraron que la probabilidad de NAV fue significativamen-
IL6, IL 10, PCR y procalcitonina fueron más altos, comparados
te más alta en el grupo pacientes con SDRA e infección por
con el grupo de pacientes sin infección bacteriana secundaria51.
SARS-CoV-2/COVID-19 en comparación con SDRA por otros
virus (OR= 1,58 (1,05–2,39), p = 0,03] y en los hombres en
Sieswerda et al, ha publicado una serie de recomendaciones
comparación con las mujeres OR: 1,72 (1,03–2,88), p = 0,04]58.
relacionadas con el uso de tratamiento antibiótico empírico
en pacientes adultos hospitalizados con infección respirato-
El estudio español de Bardi y colaboradores describe que el
ria y sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/
COVID-19. Esta guía sugiere un “uso restrictivo de antibioti- 40,7% de los pacientes que ingresan a UCI presentan infec-
coterapia” en pacientes con probabilidad alta o confirmación ción bacteriana secundaria, identificando como factores de
de dicha infección, en particular en enfermedad leve a mo- riesgo un APACHE II elevado al ingreso en la UCI, la diabetes,
derada (recomendación débil; calidad de la evidencia muy el uso previo de ceftriaxona y el uso de corticosteroides; de
baja), pudiéndose hacer “excepciones para el uso restrictivo” estos solo el valor de APACHE II estuvo independientemente
en pacientes con una probabilidad alta o confirmación de asociado con el desarrollo de la infección (OR: 1,09, IC 95%
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que presenten hallaz- 1.02–1.17, p = 0.013). Como predictores de mortalidad, se
gos radiológicos y/o marcadores inflamatorios compatibles identificaron la presencia de SDRA grave al ingreso (OR 4,9,
con coinfección bacteriana. Sugiere igualmente considerar IC del 95%: 2-12,2; p = 0,001), el desarrollo de una infección
la terapia antimicrobiana (excepción al uso restringido) en nosocomial (OR 2,7; IC del 95%: 1,2-5,9; p = 0,015) y la pun-
pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos (reco- tuación APACHE II (OR 1,1, IC 95% 1,01-1,19; p = 0,017)(55).
mendación débil, ausencia de evidencia)53. Los criterios para sospechar infección pulmonar secundaria
son la presencia de uno o más de los siguientes: fiebre di
El impacto en mortalidad de la infección adquirida durante novo o reaparición, cambios en el color o cantidad de secre-
la atención hospitalaria se ve reflejado en el estudio de Fhei ciones orotraqueales, aparición de leucocitosis y neutrofilia,
Zhou, realizado en Wuhan, donde el 15% de los pacientes aparición de nuevos infiltrados en las imágenes radiológicas,
presentaron infección nosocomial, siendo más frecuente en aumento en los requerimientos de oxígeno66.
pacientes que fallecieron (50%) vs. Los que sobrevivieron
(1%), con p <0,001. El promedio de aparición de la infección Recomendaciones
fue al día 17 de hospitalización en los no sobrevivientes64.
• Se recomienda definir la coinfección bacteriana como el
La incidencia de infecciones bacterianas en pacientes con
cuadro clínico compatible con neumonía u otros proce-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que ingresan a UCI es
sos infecciosos que se presentan dentro de las primeras
elevada, oscilando entre 39-40%. Este mayor riesgo está aso-
48 horas del diagnóstico de la infección por SARS-COV-2/
ciado al uso de dispositivos invasivos, estancia prolongada,
COVID-19, documentada mediante cultivo esputo, secre-
comorbilidades de base, APACHE elevado y uso de inmuno-
ción orotraqueal, lavado broncoalveolar, hemocultivos,
moduladores. Un estudio realizado en una UCI en Italia en
pruebas de detección molecular y/o métodos de detec-
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 severo,
encontró que el 25% de los pacientes, presentaron al menos ción de antígenos.
1 episodio de infección nosocomial y al día 30, ese porcen- Fuerte a favor
taje asciende al 50%. El uso de esteroides solo o en combi-
nación con tocilizumab representó un riesgo de 3,5 a 10,69 • Se recomienda definir como Infección secundaria, superin-
veces mayor de presentar una infección nosocomial (OR: 3,5 fección o sobreinfección a la aparición de un cuadro clínico
(1,2-13 p=0,003) y 10,692,71-42,17 respectivamente. Es impor- compatible con infección bacteriana luego de 48 horas del
tante tener en cuenta que la presencia de signos clásicos de ingreso en presencia de un cultivo positivo de muestra res-
infección se ve modificada por el uso de este tipo de medica- piratoria (esputo, aspirado endotraqueal, lavado broncoal-
mentos. En este mismo estudio, solo 50% presentaron fiebre veolar), muestras de sangre, orina o pruebas de detección
al momento de la infección, la media de PCR fue de 44,6mg/L molecular y/o métodos de detección de antígenos.
y el promedio de leucocitos fue de 10.80065. Fuerte a favor
Punto de buena práctica clínica: La vida media de la PCT es de 24-36 horas, en presencia de
• Analizar en las muestras respiratorias y urinarias la cali- infección bacteriana se incrementa en 3-6 horas alcanzando
dad de la recolección y el número de unidades formado- el pico máximo entre 12-48 horas. Las infecciones virales ge-
ras de colonias, e interpretar el resultado del hemocultivo neralmente resultan en niveles bajos de PCT en sangre, debi-
en relación al microorganismo, el número de hemoculti- do a la inhibición de la producción de TNF-α y aumento de
vos positivos y el sitio de donde fueron tomados. interferón-gamma (IFN-γ) que inhibe la síntesis de PCT. Los
valores pueden estar alterados por condiciones fisiopatoló-
Recomendaciones gicas diferentes a la infección como la falla renal (diminución
de aclaramiento renal favoreciendo la acumulación de cito-
• Se recomienda no usar antibióticos de manera rutinaria cinas proinflamatorias que estimula la producción de PCT68.
en pacientes con infección leve a moderada por SARS-
CoV-2/COVID-19 dado que el porcentaje de coinfección Los puntos de corte utilizados en la literatura disponible,
es bajo (1-8%) para discernir entre infección viral y bacteriana oscilan entre
Fuerte en contra 0,25 y 0,5 ng/dl. En estudios de coinfección bacteriana en
virus de la influenza, usando como punto de corte 0,25 ng/
• Se recomienda no usar rutinariamente antibióticos en dl, la sensibilidad fue 89,7%, especificidad 31,3%, valor pre-
pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/ dictivo positivo (VPP) de 24,8%, con un alto valor predictivo
COVID-19, grave o crítico. El uso de antimicrobianos de- negativo (VPN) 92% LR +1,3 y LR -: 0,3269.
penderá del contexto clínico compatible con infección
bacteriana, de los factores de riesgo del huésped, de los La utilidad de la PCT para diferenciar entre neumonía viral
resultados de marcadores inflamatorios, de los hallazgos y bacteriana ha sido discutida a lo largo del tiempo. En un
radiológicos y de los resultados microbiológicos. metaanálisis de 12 estudios que incluyeron 2.408 pacientes
Fuerte en contra con NAC incluyendo diagnósticos etiológicos, 8 estudios uti-
lizaron el límite de procalcitonina de 0,5 μg / L, la sensibilidad
• Se recomienda que la elección del antibiótico en caso
y especificidad agrupadas fueron 0,55 (IC del 95%, 0,37-0,71;
de coinfección bacteriana o infección bacteriana secun-
I2 = 95,5%) y 0,76 (IC del 95%, 0,62-0,86; I2 = 94,1%),). La
daria, se base en la epidemiología local, los patrones de
curva ROC tuvo un área bajo la curva (AUC) de 0,73 (IC del
susceptibilidad antimicrobiana y las guías de manejo
95%, 0,69–0,76); por lo tanto, es poco probable que un nivel
establecidas, siempre eligiendo el antimicrobiano con
de procalcitonina como elementó único, sin considerar otros
menor daño colateral. La necesidad de terapia antimicro-
elementos clínicos y paraclínicos, sea lo suficientemente
biana debe evaluarse diariamente y deberá ajustarse a
fuerte para descartar coinfección bacteriana70.
los aislamientos microbiológicos obtenidos.
Fuerte a favor
En la guía americana de manejo y tratamiento de neumonía
de la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad de Enferme-
• Se recomienda que, en caso de coinfección bacteriana
dades Infecciosas de América, se recomienda que el inicio de
o infección bacteriana secundaria, la duración del trata-
la terapia antibiótica empírica en adultos debe estar guiado
miento antimicrobiano sea la más corta posible.
Fuerte a favor por la sospecha clínica y los hallazgos radiológicos, indepen-
dientemente del valor de la procalcitonina71.
¿Cuál es la utilidad de la procalcitonina para el
diagnóstico de coinfección o infección bacteriana Varias publicaciones han informado que la PCT elevada se aso-
secundaria en pacientes con infección por SARS- cia con la gravedad de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
CoV-2/COVID-19? Un metaanálisis encontró que el aumento de los valores de PCT
está relacionado con un riesgo 5 veces mayor de infección por
La procalcitonina (PCT), el precursor de 116 aminoácidos de SARS-CoV-2/COVID-19 grave72. Otro metaanálisis con 21 estu-
la hormona calcitonina, es normalmente sintetizada y luego dios con datos que reportan PCT elevada (> 0,5 ng/ml) en 6.031
liberada en el torrente sanguíneo por las células C parafoli- pacientes con dicha infección, encontró que existe un riesgo
culares tiroideas. Esta vía convencional de producción de PCT casi seis veces mayor de tener un peor desenlace en pacientes
puede alterarse abruptamente como consecuencia de estí- con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con PCT elevada (OR
mulos inflamatorios específicos, principalmente mediados combinado:6,33; IC del 95%: 4,24 a 9,45; p <0,00001)73.
por concentraciones elevadas de interleucina 6 (IL6) o factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-α), a su vez desencadenadas Los niveles de procalcitonina en pacientes con infección por
por lipopolisacárido, el componente principal de la membra- SARS-CoV-2/COVID-19 con coinfección y sin coinfección
na externa de bacterias gramnegativas. En esta circunstancia, bacteriana han sido reportados en algunos estudios. En el
se produce una transcripción sostenida del gen CALC-1 de estudio de Zhihua Lv, el valor de PCT fue mayor en el grupo
calcitonina prácticamente ubicuo en muchos tejidos extrati- de coinfectados (0,146 ng/ml) comparado con el grupo de
roideos (p. ej. hígado, riñón, intestino, pulmón y leucocitos), no infectados (0,17 ng/dl), sin embargo, los niveles están por
lo que conduce a un aumento notable (hasta 10.000 veces) debajo del punto de corte utilizado para diferenciar infección
de la concentración de PCT medible en sangre67. viral de bacteriana51.
En un estudio de cohorte retrospectiva, en 38 hospitales de En un estudio recientemente publicado, realizado en dos

Michigan, que evaluó la presencia de coinfección bacteriana al hospitales de Nueva York, se evalúo la utilidad de PCT para el
momento del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/CO- diagnóstico de coinfección bacteriana al momento del diag-
VID-19, encontró que 56% de los pacientes coinfectados tenían nóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y se compa-
PCT >0,5ng/dl comparado con 21% de los pacientes no coin- ró con un grupo de pacientes no infectados. El 6,15% de los
fectados. El valor predictivo positivo fue de 9,3% para la coin- pacientes, presentaron coinfección bacteriana, diagnosticada
fección bacteriana, pero en contraste el valor predictivo negati- mediante cultivos positivos y presencia de clínica sugestiva
vo de un nivel de procalcitonina de 0,1 ng/ml fue 98,3%50. de infección, con un total de 159 eventos infecciosos: 53%
IVU, 31% bacteriemias y 15% neumonía. El rendimiento de
El uso de PCT en infección bacteriana secundaria en pacien- PCT fue calculado con valores de 0,25 ng/ml y 0,5 ng/ml y
tes hospitalizados por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 calculado para cada uno; los niveles de procalcitonina fueron
también ha sido evaluado. En un estudio de infección del significativamente más altos en pacientes con coinfección en
torrente sanguíneo en pacientes con infección por SARS- comparación en aquellos sin infección (13,16 ng/ml vs 2,00
CoV-2/COVID-19, el nivel de PTC fue de 0,3 ng/dl, encontran- ng/ml, p: 0,0091). Los valores de PCT para infecciones del
do que en pacientes que reciben esteroides en combinación torrente sanguíneo (34,25 ng/ml) fueron más altos que para
con tocilizumab el valor fue de 0,1 ng/dl, comparado con 1,2 IVU (5,15 ng/ml) y neumonía (16,42 ng/ml). Un corte de pro-
ng/dl en aquellos que no recibían inmonomuduladores, lo calcitonina de 0,25 ng/ml tuvo una sensibilidad de 68%, es-
que muestra que este marcador puede ser negativo en pa- pecificidad del 52%, VPP 27% y VPN 98,8% para infección del
cientes que reciben este tipo de medicamentos65. torrente sanguíneo, sensibilidad de 56%, especificidad del
52%, VPP 43% y VPN 97%; para infección urinaria y sensibili-
En un estudio en Milán-Italia, 9,3% de los pacientes hospitali- dad del 70%, especificidad del 52%, VPP 15% y VPN 99,5%77.
zados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 presentaron
infección bacteriana secundaria. No se encontró diferencia
De acuerdo a la evidencia actual, el rendimiento de procal-
significativa en el valor de la PCT en pacientes infectados ver-
citonina como marcador individual para definir presencia de
sus no infectados (0,52 ng/dl vs 0,68ng/dl, p=0,215)74.
coinfección bacteriana y/o inicio de tratamiento antibiótico
es insuficiente, dado su bajo rendimiento para diferencia
En un estudio hecho en Holanda en pacientes con infección
etiología viral de bacteriana. La combinación de la evolución
por SARS-CoV-2/COVID-19 que ingresaron a UCI, se compa-
clínica, exámenes de laboratorio y los hallazgos radiológicos,
ró el valor de PCR y PCT, tomadas de manera diaria, en pa-
constituyen la mejor estrategia para evaluar riesgo de coin-
cientes con infección bacteriana secundaria (n=33) compara-
fección bacteriana.
do con no infección (n=33). En pacientes sin infección secun-
daria, tanto la PCT como la PCR disminuyeron con el tiempo
Recomendaciones
con valores de PCT más bajos. En pacientes con infección
secundaria, se observó un aumento significativo de la PCT en
• Se recomienda no usar procalcitonina en paciente con in-
el tiempo y teniendo su máximo valor el día de diagnóstico
de la infección, (documentado con cultivos positivos), con un fección por SARS-CoV-2/COVID-19 leve o moderado para
punto de corte de 0,25 y un área bajo la curva de 0,8, VPP definir inicio o continuidad del tratamiento antibiótico.
81%, a diferencia del paciente no infectado donde los valores Fuerte en contra
de PCT se mantuvieron estables en el tiempo. Si el punto de
corte se eleva a 1ng/dl para diagnóstico de infección, el valor • Se sugiere en casos seleccionados de pacientes críticos
predictivo negativo es de 93%75. Este resultado contrasta con utilizar procalcitonina como una herramienta que permi-
el estudio de Garrido y colaboradores, en el cual se incluye- ta reducir el uso inadecuado de antibióticos.
ron 56 pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 Débil a favor
con necesidad de hospitalización, 62% en UCI y 38% en sala
general. Se midieron niveles de PCT al ingreso, encontran- ¿Cuáles son las indicaciones de retiro de la te-
do para el grupo de hospitalización UCI un valor promedio rapia empírica antimicrobiana en pacientes con
de 0,3 ng/dl y para sala general 0,06 ng/dl; en este estudio sospecha de Coinfección o infección bacteriana
el 42,8% de los pacientes en UCI presentaron infección bac- secundaria en pacientes con infección por SARS-
teriana secundaria, con valor de PCT de 0,9 ng/dl el día de CoV-2/COVID-19?
diagnóstico en comparación con 0,93 ng/dl en no infectados.
No se encontró variación significativa en los niveles de PCT La coinfección y las infecciones bacterianas secundarias (su-
en los valores el día anterior y el día después del diagnóstico perinfecciones o sobreinfecciones), han sido una complicación
en el grupo de infectados vs. los no infectados (variación de ampliamente conocida en el contexto de las infecciones virales
-0,08 vs -0,.06, p= 0,977). El valor de PCT fue mayor en el del tracto respiratorio inferior. La experiencia adquirida en la
grupo de infectados un día después del diagnóstico de la in- infección por influenza virus durante la pandemia de año 2009
fección (1,74) vs. los no infectados (0,54 ng/dl), sin encontrar por el virus influenza A (H1N1), en la que se documentó coin-
significancia estadística (p: 0,977)76. fección bacteriana en el 34% de los pacientes que ingresaron
a UCI, hizo considerar en su momento que esta complicación documentar claramente una etiología o no sigue siendo clara
podría tener un comportamiento similar en la infección por su indicación. Para esto se recomienda revisar su indicación
SARS-CoV-2/COVID-1978. Debido a que con el virus de in- pasadas 48-72 horas, evaluándose siempre la posibilidad de
fluenza esta complicación se presentó durante los primeros cambiar a antibióticos orales si se confirma etiológicamente
6 días de la infección, en particular por Streptococcus pneu- y siempre que sea posible esta conducta84,85.
moniae y Staphylococcus aureus, acarreando una alta mortali-
dad, se consideró prudente en el contexto de la infección por Al momento actual, de acuerdo a lineamientos de la OMS, el
SARS-CoV-2/COVID-19, instaurar tratamiento antimicrobiano inicio de tratamiento antimicrobiano para pacientes con in-
para gérmenes comunes asociados a la neumonía adquirida fección por SARS-CoV-2/COVID-19 leve sospechada o con-
en la comunidad con el fin de impactar los desenlaces clínicos, firmada, no está recomendado, al igual que su uso empírico
en particular en pacientes críticamente enfermos79. en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
moderada sospechada o confirmada, salvo que la sospecha
Los datos que fueron recopilándose con SARS-CoV-2, mos- clínica de una infección bacteriana sea muy alta. Para los casos
traron inicialmente que las coinfecciones al ingreso hospita- de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave
lario eran tan solo del 3,5% y que las infecciones secunda- sospechada o confirmada, el uso de antimicrobianos empíri-
rias, fueron evidenciadas en el 14% de los pacientes, siendo cos para tratar todos los patógenos probables, según OMS,
la gran mayoría neumonías asociadas a la ventilación mecá- “podría considerarse” (Teniendo en cuenta aspecto clínicos, los
nica, complicaciones que se presentaron característicamente factores de riesgo del paciente, la epidemiología local, hallaz-
de forma tardía (luego de la segunda semana de interna- gos radiológicos), sugiriéndose iniciar lo antes posible (dentro
ción)80,81. En pacientes críticamente enfermos con MERS se de 1 hora de evaluación inicial si es posible), idealmente con
describen 18% de pacientes con infecciones bacterianas y 5% hemocultivos obtenidos previo a su inicio. La terapia antimi-
de coinfecciones virales82. crobiana debe evaluarse diariamente para definirse un retiro
temprano o un descalonamiento oportuno (86). A pesar de la
En un reciente metanálisis con datos de 30.623 pacientes, la recomendación de la OMS, el inicio empírico de tratamiento
prevalencia de prescripción de antibióticos fue alta 74,6% (IC antimicrobiano aún en pacientes críticos no es recomendado
del 95%: 68,3% a 80,0%), siendo menor en los niños (odds por todas las guías87. Nuestra guía no recomienda el inicio em-
ratio (OR) de la prevalencia de prescripción 0,10; IC del 95%: pírico de tratamiento antimicrobiano en ningún espectro de
0,03 a 0,33) en comparación con los adultos, realizándose gravedad de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, estando
una mayor prescripción en la medida que aumentó la edad sujeto este inicio a una alta sospecha clínica, asociada a hallaz-
del paciente (OR 1,45 por aumento de 10 años, IC del 95%: gos radiológicos sugestivos de etiología bacteriana.
1,18 a 1,77) y en particular en aquellos pacientes críticamen-
te enfermos que requirieron ventilación mecánica (OR 1,33
por aumento del 10%, IC del 95%: 1,15 a 1,54)83. A pesar de Considerando que la diferenciación clínica entre una infección
observarse una baja prevalencia de coinfección al ingreso por SARS-CoV-2/COVID-19 y una infección bacteriana es fre-
hospitalario, tres cuartas partes de los pacientes reciben tra- cuentemente difícil, se ha venido evaluando el papel de mar-
tamiento antimicrobiano, la gran mayoría sin necesitarlo83. cadores de inflamación para favorecer la toma de decisiones,
como es el caso de la Procalcitonina (PCT). Un incremento de
La decisión de retirar la terapia antimicrobiana en este tipo sus valores se ha asociado con un riesgo casi 5 veces mayor de
de pacientes ha sido un tópico poco profundizado. Se ha infección grave por SARS-CoV-2/COVID-19 (OR, 4,76; IC del
sugerido utilizar algunos signos y síntomas además de re- 95%, 2,74–8,29), esto indica que tiene un valor pronóstico en
sultados de pruebas de laboratorio para ayudar a tomar, en la severidad de esta infección, no habiendo por el contrario,
un constructo clínico, la decisión sobre cuándo suspender de evidencia clara de su utilidad como elemento para distinguir
manera segura los antibióticos, estas incluyen: entre infección viral y bacteriana en este contexto clínico72. El
• No haber evidencia de infección bacteriana en muestras uso de PCT como guía para disminuir el consumo de antibió-
de sangre, orina o esputo. ticos sí ha sido asociado con una reducción significativa (pro-
• Ausencia de fiebre o su resolución. medio de 2 días) del uso de estos fármacos en pacientes con
• Síntomas y resultados de análisis de sangre (particular- infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y puede usarse como
mente linfopenia) compatibles con neumonía por SARS- una herramienta de retiro de la terapia en un contexto clínico
CoV-2/COVID-19. apropiado, en particular, cuando no haya evidencia clara de
• Imágenes de tórax (radiografía simple, tomografía com- infección bacteriana por clínica a criterio del tratante o baja
putarizada o ecografía pulmonar) compatibles con neu- probabilidad de esta, asociado a un valor negativo88,89. Esto
monía por SARS-CoV-2/COVID-1984. reduce la exposición general a antimicrobianos, los efectos se-
cundarios asociados y mejora los resultados clínicos89,90.
Si se continúan los antibióticos se ha recomendado revisar
los resultados de las pruebas microbiológicas y cambiar a La evaluación diagnóstica imagenológica, en particular por
un antibiótico de menor espectro cuando sea factible, pro- tomografía computarizada de tórax no contrastada (TC),
curando no administrarlos por más de 5 días si no se logra favorece una determinación más exacta de las opacidades,
permitiendo clasificar mejor los hallazgos asociados con in- ► Cuando se haya cumplido el tiempo estipulado de
fección bacteriana del tracto respiratorio inferior en contra- tratamiento antimicrobiano de acuerdo a guías na-
posición a las opacidades típicas de vidrio esmerilado que cionales o institucionales, independientemente de la
se observan en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (91). gravedad de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
Esta estrategia adicional puede permitir a los médicos evitar Fuerte a favor
el inicio de antibióticos empíricos en pacientes con imáge-
nes características de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ¿Cuáles es la utilidad de los estudios imagenólogi-
en la TC, en particular con patrones “típicos” (según clasifi- cos (RX/TC) recomendados para el diagnóstico en
cación RSNA), Clásica/probable (BSTI), o CO-RADS 4-5, ha- pacientes infectados por SARS-CoV-2/COVID-19
llazgos que han sido con mayor frecuencia reportados en con sospecha de coinfección o infección bacteriana
neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 (Ver sección de imá- secundaria?
genes diagnósticas en coinfección e infección secundaria),
siendo los principales diagnósticos diferenciales neumonías A pesar de que la mayoría de publicaciones con respecto a
virales por agentes no COVID-19 (p. ej: influenza) e injuria hallazgos radiológicos en infección por SARS-CoV-2/CO-
pulmonar aguda (p. ej: neumonía organizada). A su vez, la VID-19 se han realizado con TC de tórax debido a su mayor
presencia de un patrón “atípico” (RSNA), CO-RADS 1-2, “No sensibilidad94, la radiografía de tórax constituye en la mayo-
Covid” (BSTI), corresponden con hallazgos reportados como ría de centros hospitalarios la imagen diagnóstica inicial. En
poco comunes en neumonías por SARS-CoV-2/COVID-19, o una cohorte retrospectiva de 64 pacientes con infección por
más frecuentemente asociados a otras enfermedades, como SARS-CoV-2/COVID-19, Los hallazgos descritos mas frecuen-
neumonía bacteriana, neumonía necrotizante, entre otras, temente fueron en su orden: consolidación en el 47% de los
hallazgos que hacen contemplar un diagnóstico alternativo pacientes, opacidades en vidrio esmerilado 33%, teniendo es-
a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y la eventual con- tas una distribución periférica en el 41%, distribución en bases
sideración de uso de antimicrobianos (85,92,93). Los hallaz- 50% y compromiso bilateral en el 50%. El compromiso pa-
gos radiológicos indeterminados por TC (clasificación RSNA, renquimatoso radiológico en este estudio, durante el curso
BSTI) o CO-RADS 3, corresponden a hallazgos compatibles de la enfermedad, tuvo un pico entre el día 10 a 12 después
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, pero también es- de inicio de síntomas. La presencia de derrame pleural fue
tán presentes en otras enfermedades, ameritando el descartan solo del 3% y un 20% de los pacientes al momento inicial
te según criterio clínico de otros diagnósticos diferenciales85, de la evaluación tuvieron radiografías de tórax normales. Esto
pero no el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico. Los sugiere, que la normalidad de la radiografía no descarta el
hallazgos radiológicos que hacen considerar una etiología diagnóstico de una neumonía por SARS-COV-2/COVID-19 y
diferente a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 incluyen: que la presencia de consolidación (salvo en presentación uni-
• Consolidación lobar aislada o segmentaria sin opacida- lobar), no es per se un indicador de compromiso infeccioso
des en vidrio esmerilado. bacteriano. La sensibilidad de la radiografía de tórax en este
• Nódulos pequeños discretos (centrolobulillares, “árbol estudio fue del 69% (IC 56-80% p: 009)95. La presencia de neu-
en gemación”). motórax y neumomediastino espontaneo ha sido descrita en
• Cavitación pulmonar. pacientes sin comorbilidad pulmonar pre-existentes, sin ven-
• Engrosamiento de septos interlobulillares. tilación mecánica previa en el 1% de los casos96.
• Derrame pleural loculado.
• Linfadenomegalia mediastinal. El estudio tomográfico de tórax se ha constituido en el estu-
• Nódulos subpleurales con vaso nutricio85,92,93. dio diagnóstico de elección en muchos centros asistenciales
debido a su mejor sensibilidad y al hecho de ser la imagen
La presencia de estos hallazgos apoya una etiología diferente con la cual se han clasificado los hallazgos radiológicos por
a la infección por SARS-CoV-2/COVID 19, pudiéndose con- las diferentes sociedades científicas93,97,98. Se han documen-
templar en un contexto clínico apropiado el uso de trata- tado hallazgos anormales en el 98% de los pacientes al mo-
miento antimicrobiano. mento del ingreso. 72% de los pacientes muestran hallazgos
típicos de la enfermedad (opacidades periféricas, subpleu-
Recomendaciones rales en vidrio esmerilado), teniendo el 28% de pacientes
hallazgos atípicos94. La tasa de detección de pacientes con
• Se recomienda retirar la terapia antimicrobiana empírica neumonía viral por SARS-CoV-2/COVID-19 para la TC inicial
en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19: en el estudio de Fang et al, (50 de 51 pacientes [98%]; inter-
► Cuando no haya evidencia clínica de coinfección o valo de confianza del 95%: 90%, 100%) fue mayor que la de
infección bacteriana secundaria. la primera RT-PCR (36 de 51 pacientes [71%] ; Intervalo de
► Tengan estudio radiológico con apariencia típica o in- confianza del 95%: 56%, 83%) (p, 0,001), siendo esta herra-
determinada (según RSNA), clásica/probable (BSTI), o mienta diagnostica de ayuda en escenarios clínicos donde
CO-RADS 3-4-5. no se disponga oportunamente de pruebas confirmatorias
► Cuando los resultados de estudios microbiológicos para el virus o cuando la clínica sea compatible con prueba
sean negativos. diagnóstica negativa94,99.
Los hallazgos que han sido reportados en mas del 70% de la enfermedad). Se resalta que debe considerarse descartar
pacientes con infección confirmada incluyen opacidades otros diagnósticos como la neumonía por virus influenza, la
en vidrio esmerilado, engrosamiento vascular, compromiso neumonía organizada, toxicidad de los medicamentos y la
bilateral, periférico, con predilección en lóbulos inferiores y enfermedad del tejido conectivo, diferenciales que pueden
zonas posteriores. causar un patrón de imagen similar93.
10% al 70% muestran consolidación (51,5%), opacidades li- La “apariencia indeterminada” corresponden a una cate-
neares (40,7%), engrosamiento de los septos (49,6%), patrón goría con ausencia de características típicas, habiendo en
en pavimento loco (Crazy paving 34,9%), broncograma aéreo esta categoría hallazgos inespecíficos de la infección por
(40,2%), engrosamiento pleural (34,7%), signo del halo (34,5%), SARS-CoV-2/COVID-19 que incluyen opacidades multifoca-
bronquiectasias (24,2%), nódulos (19,8%), engrosamiento de les, difusas, perihiliares o unilaterales con o sin consolidación
la pared bronquial (14,3%), y signo del halo (11,1%)98,100. que carecen de una distribución específica y no son redon-
deadas ni periféricas, o escasas opacidades pequeñas con
Los hallazgos que son reportados en menos del 10% de pa- una distribución no redondeada y no periférica93.
cientes incluyen derrames pleurales (5,2%), linfadenomegalia
mediastinal (5,1%), opacidades en árbol en gemación (4,1%), La “apariencia atípica” corresponde a características infre-
distribución central de las opacidades (3,6%), derrame pe- cuentes o no informadas de la neumonía por SARS-CoV-2/
ricárdico (2,7%) y lesiones cavitarias (0,7%). Estos hallazgos COVID-19, requiere tener ausencia de apariencia típica o in-
obligan siempre a considerar la posibilidad de una etiología determinada. Se caracteriza por consolidación lobar aislada
diferente al virus SARS-CoV-298. o segmentaria sin opacidades en vidrio esmerilado, nódulos
pequeños discretos (centrolobulillares, “árbol en gemación”)
La incidencia de hallazgos normales tomográficos en perso- cavitación pulmonar, engrosamiento de septos interlobulilla-
nas sintomáticas con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se res, derrame pleural (hallazgos que deben hacer considerar
estima alrededor del 10,6% (95% CI: 7,6%, 13,7%), en parti- una causa diferente a infección por SARS-CoV-2/COVID-19)93.
cular durante los primeros días de enfermedad (4-5 días des- Estas cuatro categorías son similares a las propuestas por la
de el inicio de síntomas), encontrándose una incidencia de Sociedad Holandesa de Radiología (Clasificación CO-RADS,
hallazgos normales en pacientes asintomáticos del 46%98. Es numérica del 1 al 6) y la Sociedad Británica de Imágenes de
importante recalcar que los hallazgos radiológicos descritos Tórax salvo por algunas diferencias mínimas en criterios ima-
ameritan siempre el realizar un diagnóstico diferencial con genológicos. Los valores de k y los IC del 95% para las cate-
otras etiologías incluyendo otros virus, embolismo pulmo- gorías individuales en la clasificación CO-RADS fueron para
nar, enfermedad pulmonar inducida por drogas, hemorragia CO-RADS 1, 0,58 (IC del 95%: 0,54, 0,62); CO-RADS 2, 0,36 (IC
alveolar entre otros diferenciales y que la negatividad de la del 95%: 0,32, 0,40); CO-RADS 3, 0,31 (IC del 95%: 0,28, 0,35);
TC en enfermedad temprana por SARS-CoV-2/COVID-19, no CO-RADS 4, 0,20 (IC del 95%: 0,17, 0,24); CO-RADS 5, 0,68 (IC
descarta este diagnóstico100. del 95%: 0,65, 0,72), mostrando una concordancia interob-
servador de moderado a sustancial, en particular en las cate-
Existen al momento actual varias clasificaciones de los ha- gorías CO-RADS 1 y 5 (hallazgos no asociados a infección por
llazgos radiológicos tomográficos que pretenden ayudar al SARS-CoV-2/COVID-19 o con muy bajo nivel de sospecha en
radiólogo y al clínico a reducir la variabilidad en la notifica- la categoría 1, y hallazgos altamente sospechosos para la ca-
ción del reporte en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, tegoría 6) ver cuadro92,93,97.
disminuir la incertidumbre de los hallazgos atribuibles a di-
cha infección, favorecer la comparación de datos entre insti- Como norma general, es adecuado considerar el inicio de
tuciones y poblaciones, facilitando la comunicación y la toma estudios diagnósticos para ampliar el diagnóstico diferencial
de decisiones. La Sociedad Norteamericana de Radiología (incluyendo el inicio de tratamiento antimicrobiano), en pa-
(RSNA) ha publicado una guía en donde se propusieron cua- cientes con sospecha de coinfección o infección bacteriana
tro categorías para la notificación estandarizada de infección secundaria (en un contexto clínico apropiado), cuando se
por SARS-CoV-2/COVID-19 (apariencia típica, apariencia in- identifiquen los siguientes hallazgos radiológicos: neumonía
determinada, apariencia atípica y ausencia de neumonía)93. lobar al ingreso, cavitación, nódulos subpleurales con vaso
nutricio, linfadenopatía mediastinal, opacidades micro nodu-
La categoría “apariencia típica” contempla imágenes co- lares con imágenes en árbol en gemación, colección pleural
múnmente reportadas de mayor especificidad para la neu- loculada, engrosamiento de septos interlobulillares. Hallaz-
monía por SARS-CoV-2/COVID-19. Estas incluyen opacida- gos típicos o indeterminados se consideran en principio aso-
des en vidrio esmerilado periférica, bilaterales, con o sin con- ciados a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 salvo que se
solidación o líneas intralobulillares visibles (“crazy-paving”), demuestre lo contrario.
opacidades en vidrio esmerilado multifocales de morfología
redondeada con o sin consolidación o líneas intralobulillares
visibles (“crazy-paving”), signo de halo inverso u otros signos
de neumonía organizada (que se observan más adelante en
Clasificación Rsna Co-rads Bsti
Alto nivel de sospecha. • Opacidades en vidrio esmerilado • OVE de distribución bilateral • Opacidades en vidrio esmerilado
Corresponde con las siguientes periféricas, bilaterales, con y periférica. Focos de predominantemente en lóbulos
categorías: o sin consolidación o líneas condensación. inferiores, periféricas, con
intralobulillares visibles (“crazy- • Líneas intralobulillares (patrón múltiples focos bilaterales.
RSNA: paving”), crazy-paving). ±
“CATEGORIA TIPICA” • Opacidades en vidrio esmerilado • OVE multifocales con morfología • Pavimento loco.
multifocales de morfología redondeada +/- Focos de • Consolidación periférica.
CO-RADS: redondeada con o sin condensación +/- • Broncogramas aéreos.
CATEGORIA 5 consolidación. • Líneas intralobulillares (patrón • Halo inverso / patrón perilobular.
• Líneas intralobulillares visibles crazy-paving).
BSTI: (“crazy-paving”), signo de halo
“PATRON CLASICO” inverso.
Nivel intermedio de sospecha. Ausencia de características típicas, Ausencia de hallazgos típicos y PROBABLE:
Corresponde con las siguientes opacidades multifocales, difusas, presencia de: Consolidación broncocéntrica y
categorías: perihiliares o unilaterales con o • OVE multifocales, difusas, periférica, predominio en lóbulos
sin consolidación que carecen de perihiliares o unilaterales, inferiores.
RSNA: una distribución específica y no con o sin condensación, sin • Halo inverso / patrón perilobular
“CATEGORIA INDETERMINADA” son redondeadas ni periféricas, o una distribución periférica • OVE escaso.
escasas opacidades pequeñas con ni morfología redondeada o
CO-RADS: una distribución no redondeada y Escasas y pequeñas OVE sin INDETERMINADO
CATEGORIA 3-4 no periférica. una distribución periférica ni • No criterio de definido o
morfología redondeada. probable o no infección por
BSTI: SARS-CoV-2/COVID-19.
“PATRON PROBABLE O • Manifiesta los patrones
INDETERMINADO” anteriores, pero el contexto
clínico es incorrecto o sugiere un
diagnóstico alternativo.
Nivel bajo de sospecha, hallazgos Consolidación lobar aislada o Ausencia de hallazgos típicos e • Neumonia lobar.
infrecuentes o no informados en segmentaria sin opacidades en indeterminados y condensación • Cavitación.
infección por SARS-CoV-2/COVID-19. vidrio esmerilado, nódulos pequeños lobar o segmentaria única, sin OVE. • Imagen en árbol en gemación/
Corresponde con las siguientes discretos (centrolobulillares, Nódulos centrolobulillares con nodularidad centrolobulillar.
categorías: “árbol en gemación”) cavitación morfología de árbol en brote. • Linfadenopatía.
pulmonar, engrosamiento de septos ”Cavitación pulmonar, • Derrames pleurales.
RSNA: interlobulillares, derrame pleural. Engrosamiento septal interlobulillar • Fibrosis pulmonar establecida.
“CATEGORIA ATIPICA” liso con derrame pleural.
CO-RADS:
CATEGORIA 2
BSTI:
“NO COVID-19”
Recomendaciones Tórax –BSTI-) con el fin de hacer correlación con la sos-

pecha de coinfección o infección bacteriana secundaria.
Se recomienda la realización de TC de tórax en los siguientes
escenarios: ¿Cuál es la utilidad de la presencia de leucocitosis
• Evaluación de pacientes con infección por SARS-CoV-2/ para el diagnóstico de coinfección bacteriana o
COVID-19 que tengan curso clínico no esperado. infección bacteriana secundaria?
• Rx de tórax normal con sospecha clínica de complicación
pulmonar o con hallazgos que requieran mejor caracteri- ¿Cuál es la utilidad de la proteína C reactiva para
zación, incluyendo embolia pulmonar (AngioTC). el diagnóstico de coinfección bacteriana o infec-
• En las instituciones donde no se cuente con resultado ción bacteriana secundaria en el contexto de infec-
oportuno de pruebas diagnósticas confirmatorias de in- ción por SARS-CoV-2/COVID-19?
fección por SARS-COV-2/COVID-19.
• Sospecha clínica de enfermedad pulmonar intersticial de Se han evaluado diversos biomarcadores inflamatorios con
otra etiología. el fin de determinar si estos pueden ayudar a diferenciar la
• Sospecha clínica de etiología no infecciosa. presencia o no de coinfección bacteriana en pacientes con
Fuerte a favor infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Debido a que esta en-
fermedad viral puede cursar con alteraciones de estos mar-
Punto de buena práctica clínica: cadores, como por ejemplo la presencia de leucocitosis y
• Se deberían clasificar los hallazgos radiológicos tomo- PCR elevada; se ha evaluado si existe un punto de corte que
gráficos de acuerdo a la clasificación adoptada en su permita guiar al médico en la toma de decisiones para pres-
institución (Asociación Norteamericana de Radiología cribir o no antimicrobianos en los pacientes que se presentan
–RSNA-, CO-RADS, Sociedad Británica de Imágenes del a urgencias con esta patología.
En cuanto al conteo leucocitario, la evidencia en la literatura un valor más elevado en aquellos con infección probada/pro-
científica no es lo suficientemente fuerte para que permita de- bable vs. aquellos sin coinfección con una media de 27,7 mg/
terminar si la presencia de leucocitosis se relaciona con coin- dl (15,4-78,5) vs 10,7 mg/dl (4,7-24,6) p=<0,0149.
fección bacteriana. Wang y col, realizaron un estudio retros-
pectivo con 1.396 pacientes de los cuales 37 (2,7%) tuvieron Un estudio interesante que evaluó la capacidad tanto de la
coinfección bacteriana definida como la que se presentaba presencia de leucocitosis como la elevación de PCR y la varia-
hasta 48h del ingreso hospitalario. La definición de infección ción de la misma en el tiempo para diferenciar entre coinfec-
fue definida por lo autores como a discreción de los investiga- ción bacteriana o no en infección por SARS-CoV-2/COVID-19
dores basados en resultados de cultivos. En resumen, encon- fue llevado a cabo por Mason y col., en dos hospitales del
traron que el conteo leucocitario en los todos los pacientes Reino Unido tomaron dos cohortes, una con NAC en 2019 y
fue de 7.300 (5.400-10.100), sin coinfección de 7.300 (5.400- otra con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 2020 y ésta
9.900) y con coinfección de 11.300 (6.200-15.800) con una di- última la dividieron entre pacientes con infección por SARS-
ferencia estadísticamente significativa con P menor a 0,05. Sin CoV-2/COVID-19 con y sin coinfección bacteriana al ingreso.
embargo, no especificaron puntos de corte pues dicen que al Dentro de los hallazgos que encontraron estaba que no es
intentar calcularlos obtuvieron una muy baja sensibilidad y es- posible tomar un punto de corte de leucocitos o de PCR para
pecificidad con un punto de corte de 8.800 leucocitos (S 67,6% diferenciar entre infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con y
y E 67,9%), además los valores como puede verse se solapan. sin coinfección y que el conteo de leucocitos era más alto
En cuanto a la elevación de la PCR hubo diferencia significativa en los pacientes con NAC pero los autores si encontraron
entre los grupos con una media de 96 mg/dl (48-158 mg/dl) y utilidad en la dinámica del comportamiento de la PCR en las
de 136,5 mg/dl en el grupo con coinfección (70-235 mg/dl) sin primeras 72 horas así: si el delta de PCR no cambiaba a pesar
embargo con solapamiento entre los dos grupos y al intentar del tratamiento antibiótico y el conteo de leucocitos era ma-
obtener un punto de corte usaron el de 119,8 mg dL con S yor a 8.200, esto apoyaba la ausencia de coinfección con un
62,2% y E 61,8% lo que impidió que definieran un valor que LR (+) de 3,25 y LR (-) de 0,47 lo que permitiría decir que solo
permita hacer la diferenciación101. tiene cierta utilidad de presentarse ambos escenarios pero
no tenerlos es un pobre discriminador de que si se está fren-
Un estudio de Karaba y col, publicado este año intentó dete a una infección por SARS-CoV-2/COVID-19 coinfectada102.
terminar cuales son las variables paraclínicas más importan-
tes para diferenciar una infección por SARS-CoV-2/COVID-19 Un último estudio desarrollado por Falone y col., evaluó tanto
sin coinfección bacteriana de una con monoinfección para asi la presencia de leucocitosis como la elevación de la PCR en
construir criterios que permitan ayudar al médico en la toma pacientes que desarrollaron sobreinfección durante la hospi-
de decisiones sobre el uso o no de antimicrobianos. Para ello talización. Se evaluaron de forma prospectiva observacional
de forma retrospectiva evaluaron a 1.056 pacientes en 5 hos- durante 4 meses a 315 pacientes de los cuales 69 (21,9%)
pitales del Baltimore y Washington D.C. en EUA a los cuales desarrollaron un total de 109 superinfecciones bacterianas
dividieron en 3 grupos: pacientes con coinfección probada, o fúngicas definidas como aquellas que se presentaron des-
probable o posible. Los pacientes con coinfección comproba- pués de 48h de hospitalización. Los investigadores no en-
da debían cumplir una serie de criterios como eran: la identi- contraron que el conteo leucocitario elevado (definido como
ficación de un microorganismo que no sea considerado con- mayor a 10.000) fuese diferente en quienes tuvieron superin-
taminante, pruebas moleculares para detección de patógenos fecciones de quienes no las presentaron. En cambio, la PCR
virales o atípicos y en caso de neumonía leucocitos mayor a mayor a 7mg/dl tuvo un OR de 3,59 (1,7-7,7) para diferenciar
12.000 con fiebre o hipotermia, imágenes de tórax compati- ambos grupos de pacientes103.
bles con neumonía bacteriana y esputo purulento, entre otros.
Dentro de las variables se evaluó el conteo leucocitario y la Recomendaciones
proteina C reactiva (PCR) como marcadores diferenciadores,
encontrandose que la leucocitosis estuvo presente en 24% • Se recomienda no interpretar la presencia de leucocitosis
de los pacientes con neumonía posible vs. 5% en aquellos sin o neutrofilia como parámetro para diferenciar una neu-
coinfección. La distribución de la leucocitosis en cada uno de monía por SARS-CoV-2/COVID-19 de una coinfección
los grupos se comportó de la siguiente manera: 50% en las in- bacteriana o infección bacteriana secundaria.
fecciones probadas y probables, 24% de infecciones posibles Fuerte en contra
y 5% de los que no tuvieron coinfección. Sin embargo, hay
que tener en cuenta el número de infecciones en esta cohorte • Se recomienda no usar la proteína C reactiva como pa-
pues solo se presentó 1 coinfección probada (0,.3%) y 11 in- rámetro único para diferenciar la infección por SARS-
fecciones probables (1.1%) lo que limita la interpretación del CoV-2/COVID-19 de la coinfección bacteriana o infección
estudio pues en otras series se han reportado entre 3.1 y 5% bacteriana secundaria.
de coinfecciones bacterianas. En cuento a la PCR se encontró Fuerte en contra
* Sepsis, choque séptico, falla multiorgánica o deterioro clínico inexplicable antes del día 7 de inicio de síntomas de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
** Se refiere a un patrón atípico para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que incluye: neumonía lobar sin opacidades en vidrio esmerilado, cavitación, derrame
pleural loculado, linfadenomegalia mediastinal, opacidades micronodulares, opacidades en árbol en gemación.
*** Comportamiento clínico caracterizado por mejoría clínica, (con resolución del SRIS), con posterior reaparición de la respuesta inflamatoria sistémica y nuevo
deterioro del paciente.
**** Síntomas que indican una fuente plausible de infección, por ej. en tracto urinario (disuria, urgencia y frecuencia urinaria, polaquiuria, dolor hipogástrico,
etc.), diarrea en tracto digestivo, expectoración purulenta, disnea, dolor torácico, deterioro de parámetros de oxigenación en tracto respiratorio, signos de
flebitis, signos inflamatorios en piel y tejidos blandos etc.
*Corresponde a fuentes de infección no drenadas o aun no erradicadas, por ej. empiemas, abscesos o catéteres no retirados.
** Significa problemas farmacocinéticos o farmacodinámicos que incluyen dosificación inapropiada del antibiótico, interacciones
farmacológicas que deterioran los niveles séricos de antimicrobianos, no reajuste de dosis en pacientes que se recuperan de una injuria
renal, espectro inapropiado, pobre penetración del antibiótico al tejido, no adherencia a recomendaciones, no administración del fármaco.
¿Es necesaria la búsqueda rutinaria de otros virus por medio de Filmarray BioFire o Cepheid Flu/VSR. En total
respiratorios en pacientes con infección por SARS- solo 36 pacientes (2,99%) tuvieron coinfección viral, siendo la
CoV-2/COVID-19? más frecuente por otros coronavirus en 17 pacientes (1,54%),
seguido de rinovirus/enterovirus en 8 pacientes (0,73%) y
La presencia de otros virus causando neumonía en pacientes metapneumovirus en 4 pacientes (0,36%). Sin características
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se ha considerado particulares en cuanto a edad entre los pacientes coinfecta-
importante dado que se existe la posibilidad de que la coin- dos y los monoinfectados. Los autores concluyen que dada la
fección con, por ejemplo, el virus de influenza pudiera causar baja frecuencia de coinfección viral no puede recomendarse
una enfermedad mas grave, además de que contraindicaría de rutina pero también aclaran que se desconoce la evolu-
el uso de esteroides y necesitaria adicionar oseltamivir al tra- ción clínica de los coinfectados107.
tamiento. Además, que se sospecha de la coinfección con
virus sincitial respiratorio entre otros, que podría modificar En cuanto a datos de nuestro país, la morbilidad por IRA
la historia natural de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 reportada al periodo epidemiológico XII, confirma una dis-
haciendo que sea más grave. Por tanto, una pregunta im- minución de casos de 37,3% comparado con el año 2019
portante es si es necesario hacer búsqueda activa de otros y de 39,8% si se compara con 2018, ningun departamento
virus en los pacientes que se hospitalizan por infección por registró aumento de casos y la mayoría mostraron un decre-
SARS-CoV-2/COVID-19. Para ello, se revisó la literatura en cimiento. En cuanto a las hospitalizaciones por IRA también
búsqueda de estudios que muestren la prevalencia de coin- se registró una disminución de 13,5% comparado con 2019
fección viral. y de 21,3% si se compara con 2018. En cambio, las hospita-
lizaciones en UCI por IRA se incrementaron en 115,2% com-
Ma L y col., evaluaron en China durante enero y febrero de parado con 2019 y 105,4% con 2018 debido a la presencia de
2020 a 250 pacientes con infección sintomática por SARS- SARS-CoV-2 de los cuales 50,6% se presentó en mayores de
CoV-2/COVID-19 de los cuales 18 (7,2%) tuvieron coinfec- 60 años. En cuanto a la vigilancia de agentes virales durante
ción viral, la más frecuente con virus sincitial respiratorio el año 2020 se presenta una muy clara disminución de todos
(VSR) en 4,8% de los pacientes seguida de adenovirus en los virus respiratorios que circulan normalmente con total
2,8%104. Kim D y col., hicieron una búsqueda de casos en Ca- ausencia de los mismos entre las semanas 27 y 39108.
lifornia durante marzo del año 2020 en 116 muestras po-
sitivas para SARS-CoV-2 de las cuales 24 (20,7%) tuvieron Con la evidencia disponible internacional y los datos epide-
también identificación de otros microorganismos siendo el miológios locales se considera que la búsqueda rutinaria de
mas frecuente el rinovirus/enterovirus en 6,9% de las mues- coinfección viral en pacientes con infección por SARS-CoV-
tras, seguido del VSR en 5,2% y coronavirus no SARS-CoV-2 2COVID-19 no es útil. En pacientes con COVID-19 grave en
en 4,3%. No hubo ninguna característica que diferenciara en el contexto de IRAG inusitado se puede recomendar la iden-
cuanto a factores de riesgo a los monoinfectados de los coin- tificación de virus de la influenza dado el impacto que tiene
fectados. Sin embargo, es un estudio de muestras y no de en la evolución clínica, las guías mas recientes de OMS pu-
pacientes además de ser de un solo sitio geográfico y con blicadas el 25 de enero de 2020 recomienda la búsqueda de
un número de muestras pequeño por lo que los autores no influenza en todo paciente con SARS-CoV-2/COVID-19 pero
recomiendan de rutina la búsqueda de coinfección viral105. de acuerdo con las normas de cada país pues dependerá de
Otro estudio de Muggeo A y col., entre marzo y abril de 2020 que virus estén cocirculando86.
en Francia evaluó 24.257 pacientes siendo el más grande al
momento, de los cuales 5.428 (22,4%) fueron positivos para Recomendación
SARS-CoV-2. Los pacientes con infección por SARS-CoV-2/
COVID-19 hospitalizados fueron 141 de los cuales solo 7 (5%) • Se recomienda no realizar búsqueda rutinaria de otros
tuvieron coinfección viral, siendo el agente infeccioso más virus en pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
frecuente metapneumovirus en 5 pacientes (3,5%) seguido VID-19 excepto en situaciones específicas como la vigi-
de un caso de parainfluenza. Los autores concluyen que con lancia centinela, población pediátrica y escenarios donde
esta información no se considera necesaria la búsqueda de exista una alta sospecha clínica de infección por otros
infecciones virales de forma rutinaria en pacientes con in- virus respiratorios de acuerdo al criterio médico.
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 además aclaran que en Fuerte en contra
la región de Francia donde se hizo el estudio el virus que
frecuentemente circula es metapneumovirus, lo que expli- Punto de buena práctica:
ca que sea la coinfección mas frecuente106. Otro estudio de • Se debe evaluar periódicamente los datos epidemioló-
Nowak M y col., en Nueva York hizo un estudio multicentrico gicos de la circulación local de virus de influenza y otros
de 8 instituciones tanto de atención ambulatoria como hos- virus respiratorios para considerar la realización de estu-
pitalaria entre marzo y abril del 2020 en un total de 8.990 dios adicionales.
pacientes con infección por SARS-CoV-2 de los cuales 1.204
tuvieron estudio molecular para búsqueda de copatógenos
¿Cuáles son los criterios para infección fúngica In- Las categorías incluidas (probada, probable y posible) tienen
vasora en pacientes con Infección por SARS-CoV-2? como objetivo clasificar de forma homogénea a los pacientes
para registros clínicos y estudios de intervención120.
La prevalencia de aspergilosis asociada a infección por SARS-
CoV-2/COVID-19 ha variado en distintos estudios entre 3,8 y En lo referente a sobreinfección con especies de Candida a
35%, con inicio de síntomas en promedio 6 días tras el ingre- nivel pulmonar, existe poca información al respecto, lo que
so a UCI, con rango de 3 a 28 días. La tasa de mortalidad ha en parte se debe a lo inusual que es un proceso infeccioso
variado entre 44 y 100%109–115. por este germen en esta localización, siendo más probable
que su aislamiento se trate de colonización, en cualquier a
En busca de evaluar la probabilidad de aspergilosis en pacien-
la fecha consideramos prudente seguir las indicaciones vi-
tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se han usado
gentes para el manejo de candidiasis invasora, prestando
los criterios de aspergilosis putativa que incluyen: 1. Facto-
especial atención al aislamiento de Candida auris, según los
res de riesgo: neutropenia, neoplasias, uso de corticoides en
lineamientos del Instituto Nacional de Salud121,122.
dosis superior a 20 mg/día de prednisona, inmunodeficiencia
congénita o adquirida; 2. Factores clínicos: presencia de fiebre
refractaria a manejo antibiótico apropiado por más de 3 días, Recomendaciones
fiebre recrudescente después de un periodo de defervescen-
cia de más de 48 horas (en presencia de manejo antibiótico), • Se sugiere considerar la posibilidad de aspergilosis inva-
dolor pleurítico, frote pleural, disnea, hemoptisis o deterioro sora de acuerdo a una combinación de los criterios clí-
respiratorio, alteraciones radiológicas o tomográficas; 3. Evi- nicos, radiológicos y micológicos cuando estos no son
dencia micológica: cultivo positivo del tracto respiratorio in- atribuibles a otras causas (ver tabla *).
ferior; cultivo semicuantitativo de LBA sin crecimiento bacte- 1. Criterios clínicos: presencia de fiebre refractaria a ma-
riano, con citología en la que se encuentren hifas. Los criterios nejo antibiótico apropiado por más de 3 días, fiebre
modificados incluyen niveles elevados de galactomanan116. recrudescente después de un periodo de deferves-
cencia de más de 48 horas (en presencia de manejo
En la mayoría de los casos reportados, se ha sospechado esta antibiótico), dolor pleurítico, frote pleural, disnea, he-
complicación en pacientes con deterioro respiratorio progre- moptisis o deterioro respiratorio.
sivo. En los pacientes con aspergilosis asociada a infección
2. Criterios radiológicos: cualquier tipo de infiltrado
por SARS-CoV-2/COVID-19, los hallazgos radiográficos más
pulmonar por radiografía de tórax o TAC (infiltrados
frecuentes son los atribuidos al SARS-CoV-2/COVID-19, oca-
intersticiales, alveolares, infiltrados en cuña, nódulos,
sionalmente asociado a consolidaciones peribronquiales. En
signo del aire creciente, signo del halo, cavitaciones o
el 30% de los casos reportados se realizó tomografía de tórax
y de estas solo en 13% se encontraron hallazgos típicos com- derrame pleural).
patibles con aspergilosis invasiva (consolidación en cuña, ca- 3. Criterios micológicos: histopatología o evidencia mi-
vitación, signos del halo o nódulos)117. croscópica directa de hifas septadas con cultivo posi-
tivo de tejido; cultivo positivo para Aspergillus spp de
Según datos de una revisión sistemática de la literatura, en la LBA; GM > 1,0 en LBA o > 0,5 en suero.
cual se incluyeron 85 pacientes reportados, el cultivo ha sido Débil a favor
positivo en 76,5%, en muestras tomadas de lavado broncoal-
veolar; en 71,9% se encontraron niveles de galactomanan > Punto de buena práctica:
1,0, solo en 23,2% se encontraron niveles séricos de galac- • No se considera a la fecha que exista un criterio radio-
tomanan > 0,5; el Beta D Glucano fue positivo en 60,9%. Se lógico específico para infección por Aspergillus spp. en
encontró PCR positiva en muestras respiratorias en 68,8%. la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
mayoría de los aislamientos han correspondido a Aspergillus
fumigatus (82,3%), A.flavus (11,8%), A.niger (1,5%), A.terreus Recomendaciones
(1,5%), A.tubingensis (1,5%) y A.penicilloides (1,5%)118.
• Se recomienda seguir las indicaciones de la guía nacional de
En un estudio se evaluó el rendimiento del galactomanan en
Candida ante la sospecha clínica de candidiasis invasora.
muestras de aspirado traqueal, usando como comparador
Fuerte a favor
los criterios de Schauwlieghe de aspergilosis putativa, en-
contrando sensibilidad y especificidad de 64% y 63%, res-
pectivamente, usando como punto de corte 0,8; sensibilidad • Se recomienda no iniciar tratamiento antifúngico ante un
y especificidad de 64,3 y 68,5 respectivamente, con punto de aislamiento de Candida spp. en cultivo de muestras res-
corte de 1,0; sensibilidad y especificidad de 57 y 81,5 respec- piratorias.
tivamente, con punto de corte de 1,5119. Fuerte en contra
Recientemente la Confederación Europea de Micología Mé- Punto de buena práctica:

dica y la Sociedad Internacional de Micología Humana y Ani- • Se debe realizar vigilancia de Candida auris y seguir los li-
mal, publicaron un concenso de diagnóstico y tratamiento. neamientos del instituto Nacional de Salud a este respecto.
Factores del hospedero Factores clínicos Evidencia micológica
Paciente con infección por SARS Detección histopatológica o microscópica directa

Traqueobronquitis
CoV2 que requiere manejo en de hifas, demostrando invasión con lesión tisular;
u otras formas
cuidados intensivos con relación detección de aspergillus por cultivo, microscopía,
pulmonares (probada)
temporal histología o PCR tomada de tejido pulmonar
Paciente con infección por SARS Traqueobronquitis evidenciada por Por lo menos uno de los siguientes criterios:
CoV2 que requiere manejo en ulceración, nódulos, placas, pseudo detección microscópica de hifas en LBA; cultivo o
Traqueobronquitis
cuidados intensivos con relación membranas o escaras durante PCR positiva de LBA; GM en suero > 0.5, o prueba
(probable)
temporal broncoscopia de flujo lateral >0.5; GM en LBA > 1.0 o prueba de
flujo lateral en LBA > 1.0
Paciente con infección por SARS Infiltrados pulmonares o nódulos, Por lo menos uno de los siguientes criterios:
CoV2 que requiere manejo en documentados idealmente por TAC o detección microscópica de hifas en LBA; cultivo
cuidados intensivos con relación cavitación (no atribuible a otra causa) positivo de LBA; GM en suero > 0.5 o prueba
temporal de flujo lateral > 0.5; GM en LBA > 1.0 o prueba
Otras formas
de flujo lateral >1.0; dos o más PCRs en plasma,
pulmonares (probable)
suero o sangre total; PCR positiva en LBA (<36
ciclos); o PCR única positiva en plasma, suero,
sangre total más una prueba positiva en LBA
(cualquier ciclo)
Paciente con infección por SARS Infiltrados pulmonares o nódulos, Por lo menos uno de los siguientes:
CoV2 que requiere manejo en documentados idealmente por TAC o Detección de hifas por lavado no broncoscópico;
cuidados intensivos con relación cavitación (no atribuible a otra causa) cultivo positivo por lavado no broncoscópico; GM
Otras formas temporal >4.5 por lavado no broncoscópico; GM > 1.2 en
pulmonares (posible) más de una ocasión por lavado no broncoscópico;
GM > 1.2 por lavado no broncoscópico más
otra prueba micológica positiva por lavado no
broncoscópico
LBA: lavado broncoalveolar

GM: galactomanan
¿Cuáles son los estudios diagnósticos recomenda- *Los marcadores evaluados fueron: Ferritina (>250 ng/ml)
dos para el diagnóstico de tormenta de citocinas más Proteína C reactiva (>4,6 mg/dl), albúmina (<2,8 g/dl),
en pacientes críticamente enfermos con infección linfocitos % (<10,2), neutrófilos absolutos (>11.400), ALT>60
por SARS-CoV-2/COVID-19? U/L, AST>87 U/L, dímero D >4930 ng/ml, LDH>416 U/L, tro-
ponina I>1,09 ng/ml, anión GAP <6,8 mmol/L, cloro>106
Los pacientes con diagnóstico de infección grave por SARS- mmol/L, potasio>4,9 mmol/L, relación BUN/Creatinina>29.
CoV-2/COVID-19, aproximadamente al día 9-12 pueden
progresar a choque, SDRA (síndrome de dificultad respira- ¿Qué enfermedades deberían ser tomadas en
toria del adulto), tormenta de citocinas y complicaciones cuenta en el diagnóstico de síndrome febril tropi-
cardiacas123. Se puede desarrollar secundario a la respuesta cal en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2/
inmunológica generada un síndrome hemofagocítico carac- COVID-19?
terizado por fiebre, citopenias, hiperferritinemia, aumento en
citocinas proinflamatorias como IL6 e IL8 y Dímero D eleva- La vigilancia Sindromática Febril es utilizada por muchos paí-
do124–126. La medición de IL6 no se realiza en la mayoría de ses para la vigilancia epidemiológica que consta de utilizar la
las instituciones del país, por lo que poder aplicar una escala información en tiempo real a menudo no especifica de sín-
de predicción con uso de paraclínicos de rutina sería de utili- tomas y diagnósticos de los pacientes cuando se realiza la
dad en nuestro medio. El grupo de investigación de Roberto atención médica. La pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19 ha
Cricchio et al., documentó en una cohorte de pacientes con impactado esta vigilancia por que se convierte en un gran
tormenta de citocinas por SARS-CoV-2/COVID-19, que la al- reto para los clínicos128. Se tiene que tener muy en cuenta
teración de marcadores de inflamación, azoados y transami- la definición de síndrome febril agudo como un conjunto
nasas (*ver al final del párrafo puntos de corte) pueden prede enfermedades que cursan con fiebre en un contexto de
decir la presentación de este fenómeno con una sensibilidad: exposición en áreas tropicales y constituyen un motivo de
0,84 (IC95% 0,78-0,92) y una especificidad: 0,73 (IC95% 0,70- consulta frecuente en el servicio de urgencia. El enfoque sin-
0,77). Al incluir exámenes de laboratorio de uso rutinario, su dromático se define como síndrome febril agudo (SFA) como
implementación facilitaría la identificación temprana de esta el estado mórbido con inicio repentino de fiebre, de menos
condición, así como una potencial reducción en el uso de de 7 días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 años en
terapias antimicrobianas empíricas por sobrediagnóstico de quienes no se haya identificado signos ni síntomas relacio-
infecciones fúngicas y bacterianas127. nados con un foco infeccioso aparente129.
En los países donde la malaria es endémica, los episodios En la Malaria los síntomas iniciales son inespecíficos: cefalea,
febriles causados por enfermedades distintas de la malaria náuseas, vómitos y mialgias, los cuales pueden desencade-
son una preocupación creciente. Los grupos de patógenos narse con un proceso infeccioso viral o bacteriano asociado,
notificados con mayor frecuencia fueron las infecciones vi- por ejemplo, a una infección respiratoria aguda, muy fre-
rales (n = 277), infecciones bacterianas (n=265), infecciones cuente en los niños. Posteriormente aparece la crisis palúdica
parasitarias (n=59), infecciones por hongos (n=47) y más de con fiebre elevada (> 39 ◦C), escalofríos, cefalea, síntomas
un grupo de patógenos (n=24). El virus notificado con más digestivos o respiratorios. Al examen físico suelen presentar
frecuencia fue el virus del dengue (n = 171), seguido de otros palidez de piel y mucosas, esplenomegalia y, en ocasiones,
arbovirus (n = 55) y hantavirus (n = 18). Para las bacterias Sta- hepatomegalia134.
phylococcus spp. (n = 82), Rickettsia spp. (n = 70) y Leptospira
spp. (n = 55) se informaron con frecuencia130. Durante los últimos meses en países endémicos para la en-
fermedad de Chagas, se ha empezado a observar no solo la
La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se puede presentar co-circulación de Trypanosoma cruzi e infección por SARS-
como una enfermedad febril indiferenciada, La fiebre, los sín- CoV-2/COVID-19, sino también casos de coinfección en sus
tomas inespecíficos y los resultados de laboratorio en infec- áreas endémicas y es de vital importancia reconocer las ma-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 temprana suelen ser difíciles nifestaciones clínicas asociadas a la forma de transmisión
de distinguir de las enfermedades infecciosas tropicales, es- oral de Chagas y las formas agudas de la enfermedad de
pecialmente cuando no hay signos y síntomas respiratorios. Chagas debido a que su tratamiento oportuno puede lograr
la curación parasitológica y reduce el riesgo de progresión a
Este hecho requiere una conciencia atenta en la investigación
formas latentes y crónicas de la enfermedad135.
clínica, el manejo y el control de infecciones, especialmente
en entornos tropicales con recursos limitados. La mayoría de
Por lo anterior, se considera caso sospechoso de coinfección
las enfermedades infecciosas tropicales, incluidas la malaria,
SARS-CoV-2/Trypanosoma cruzi (aguda) a:
el dengue, la leptospirosis y las rickettsiosis, se presentan con
• Paciente con síntomas compatibles con enfermedad de
fiebre y signos y síntomas inespecíficos. Los resultados de la-
Chagas aguda, tales como fiebre prolongada (> 7 días),
boratorio básicos con estas enfermedades son inespecíficos
la presencia de cardiopatía aguda, hepatomegalia, esple-
y pueden faltar pruebas de diagnóstico precisas en el punto
nomegalia, signo de Romaña o chagoma de inoculación
de atención. La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debe in-
y que cumpla con uno o más de los siguientes criterios:
cluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes que pre-
1. Haya estado en área endémica de transmisión vecto-
sentan fiebre en áreas tropicales, incluso sin síntomas respira-
rial en los últimos 6 meses, o
torios o antecedentes de exposición o viajes. La conciencia y
2. Que haya sido transfundido o transplantado, o
la investigación cuidadosas son esenciales para el tratamiento
3. Que haya ingerido alimentos sospechosos de conta-
adecuado y el control de la infección de esta enfermedad131. minación por T. cruzi de zonas endémicas.
• Paciente con sintomatología compatible con infección
Cuando el clínico sospeche de Malaria debe hacer un diag- por SARS-CoV-2/COVID-19, como se ha definido en el
nóstico rápido y estar capacitado en la interpretación de los Consenso.
resultados debido a que los resultados negativos deben eva-
luarse con cuidado. Actualmente con la pandemia podría ha- Se considera caso confirmado de coinfección SARS-CoV-2/
ber una mayor tendencia de sospechar infección por SARS- Trypanosoma cruzi (agudo) a pacientes que cumplan la de-
CoV-2/COVID-19 en pacientes con gota gruesa negativa finición de caso sospechoso y que cumplan los siguientes
para malaria en pacientes febriles, sin embargo se deben te- criterios:
ner presentes otras patologías prevalentes en nuestro medio 1. Existencia de pruebas diagnósticas positivas como IgM
como lo es el dengue, por lo tanto, es necesario conocer las anti-T. cruzi por pruebas serológicas, demostración del
pruebas diagnósticas para estas patologías como las pruebas hemoparásito en gota gruesa con identificación del pa-
de diagnóstico rápido de fiebre del dengue, hemoparásito, rasito (Prueba de Strout), y/o pruebas moleculares (PCR).
gota gruesa con recuento de parasistema y los trabajadores 2. RT-PCR y/o antígeno positivo para infección por SARS-
de primera línea necesitan la capacitación, el equipo y los pa- CoV-2/COVID-19 (136).
quetes de atención médica adecuados para distinguir entre
las diferentes enfermedades febriles132. Si se confirma una prueba positiva de Chagas, pero no ha
desarrollado alguna enfermedad o complicación adicional,
La mayoría de los países donde la malaria es endémica eje- como las descritas anteriormente, se considera igual de vul-
cutan programas de control de la malaria bien arraigados a nerable ante la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que la
través de sus marcos establecidos para el diagnóstico, la ges- población en general. Sin embargo, si el paciente presenta
tión de casos, el tratamiento y la vigilancia general. Propone- complicaciones cardíacas, hipertensión arterial, diabetes o
mos que las infraestructuras de control de la malaria puedan inmunosupresión asociado o no a la enfermedad de Chagas,
ser parcialmente cooptadas para lanzar planes sostenibles de forma parte de la población con más riesgo ante la infección
mitigación de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19133. por SARS-CoV-2/COVID-19136,137.
La leptospirosis puede progresar rápidamente a una disfun- en la piel del tronco, extremidades, zona periaxilar y palmas
ción multiorgánica durante la primera semana. El tifus de los de las manos. El 50% presentan náuseas, vómito y otros sín-
matorrales grave y la leptospirosis pueden presentarse como tomas gastrointestinales al inicio de la infección. Ocasional-
neumonía bilateral o hemorragia pulmonar, y evolucionar mente puede presentarse hipovolemia, isquemia de extremi-
hacia un síndrome de dificultad respiratoria aguda. El tifus dades y órganos. En otros casos, puede producirse síndrome
de los matorrales es una importante causa de fiebre en mu- meníngeo (estupor y coma), edema cerebral y pulmonar o
jeres embarazadas en Asia, y ha sido asociado con altas tasas coagulación intravascular diseminada (CID).
de aborto espontáneo (17%) y malos resultados neonatales
(42%). El dengue generalmente se resuelve en una semana Como prueba diagnóstica indirecta, se usa la detección de
y las complicaciones como el choque o el sangrado ocurren anticuerpos circulantes por medio de la inmunofluorescencia
típicamente 3-5 días después del inicio de la fiebre. La fiebre indirecta o de la reacción de inmunoperoxidasa en suero129.
entérica suele tener un inicio subagudo con complicaciones Las pruebas serológicas se deben repetir para realizarlas de
como encefalopatía, perforación intestinal y hemorragia sólo forma pareada con 2-4 semanas de diferencia y evaluar el
en la segunda o tercera semana de la enfermedad. Sin tra- cambio en los títulos de anticuerpos, de forma que el diag-
tamiento, las tasas de letalidad oscilan entre el 2,49% en la nóstico inmunológico suele ser retrospectivo. También hay
fiebre entérica, 0-39,7% en leptospirosis ictérica y 0-33% en pruebas directas para la detección del antígeno, los ácidos
tifus de los matorrales138. nucleicos o cultivo del organismo. La PCR a partir de mues-
tras de sangre está disponible para estudio de brotes y activi-
La leptospirosis tiene un período de incubación de aproxi- dades de investigación en algunas universidades y en el INS.
madamente 10 días; la fase febril inicia con sintomatología
inespecífica como cefalea, escalofrío, vómito, mialgias severas Recomendación
y conjuntivitis que puede durar de 5 a 10 días. En el 5% a 10%
de los casos ocurre la ictericia, las manifestaciones hemorrá- • Se recomienda en pacientes con sospecha de SARS-CoV-
gicas, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, y una forma 2/COVID-19, considerar otras etiologías del síndrome fe-
más grave descrita como síndrome pulmonar hemorrágico bril tropical en el diagnóstico diferencial, cuando residan
cuya mortalidad es de alrededor del 50%. La segunda fase o provengan de zonas, endémicas, como es el caso de
de la enfermedad se caracteriza por exantema, puede cursar dengue, malaria leptospirosis Chagas agudo, rickettsio-
con uveítis o meningitis. La tamización se puede hacer con sis, entre otras patologías endémicas, así como la posi-
IgM por ELISA u otras técnicas y se confirma con títulos de bilidad de coinfección de SARS-CoV-2/COVID-19, con
microaglutinación en muestras pareadas (la segunda muestra estos patógenos.
se toma 10-15 días después de la primera): títulos iguales o Fuerte a favor
mayores a 1:200 hacen diagnóstico y títulos 1:400 en la pri-
mera muestra se correlacionan con casos fatales. Las pruebas ¿Cómo se define un caso sospechoso de coinfección
de IgM tienen baja sensibilidad en las primeras 2 semanas de por dengue y SARS-CoV-2/COVID-19?
la enfermedad y la microaglutinación es un marcador con im-
portantes limitaciones debido a las diferentes serovariedades ¿Cómo se define un caso confirmado de coinfección
presentes en un área geográfica. Se puede realizar la detec- por dengue y SARS-CoV-2/COVID-19?
ción de ADN por PCR en muestras de orina y, en casos graves
biopsias o autopsias con coloración de plata positiva en híga- Previo a la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, la infección
do, riñón y pulmón. Se puede hacer diagnóstico por nexo epi- por virus dengue ha sido un arbovirus de gran importancia
demiológico sin requerir pruebas diagnósticas adicionales129. en Colombia y América Latina, de comportamiento endemo-
epidémico, causando en 2019 una situación de epidemia en
La rickettsiosis es una enfermedad febril aguda antes co- Colombia y otros países de la región139,140. Además hasta 5%
nocida como la fiebre de Tobia (Cundinamarca) o «fiebre de los casos pueden evolucionar a formas graves y letales
manchada de las Montañas Rocosas» (1899, Norteamérica). del dengue. En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2/
Los agentes etiológicos de esta enfermedad pertenecen al COVID-19, especialmente en países endémicos para dengue
género Rickettsia. Estas bacterias se transmiten por la pica- y otros arbovirus (chikungunya y Zika, especialmente), se ha
dura (contacto de la sangre con saliva o heces infectadas) empezado a observar que esta enfermedad de transmisión
de artrópodos hematófagos tipo garrapatas, pulgas, piojos o vectorial, no solo puede resultar en ser un diagnóstico dife-
ácaros, y su circulación se ha documentado en áreas rurales rencial de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, sino que se
de Colombia. Por ello, es muy importante en el interrogatorio pueden presentar casos de coinfección entre ambas pato-
incluir preguntas acerca de exposición en áreas de llanura logías, con las posibles implicaciones que ello puede tener
o pastos, contacto con garrapatas, síntomas concomitantes potencialmente por la posible evolución a formas severas de
en personas en similares condiciones (brotes). El período de ambas enfermedades. Colombia es un país donde se pre-
incubación es de 10 a 14 días. Se caracteriza por síntomas sentan epidemias en diferentes departamentos causadas por
como fiebre >38 °C, cefalea, malestar general y, después de el dengue. En el contexto de la infección por SARS-CoV-2/
2-7 días del inicio de la infección, puede aparecer un brote COVID-19, su coinfección es un aspecto a considerar141–144.
* Paciente febril que vive en zonas endémicas o procede de ellas durante el último mes, de acuerdo a la patología a sospechar (ej. Malaria hasta 1 mes,
arbovirosis, últimos, últimos 14 días). Pueden presentarse coinfecciones entre estospatógenos y con la infección SARS-CoV-2/COVID-19. **Incluye babesiosis,
rickettsiosis, ehrliquiosis, anaplasmosis, entre otras. ***Chikunguhya, Zika, Fiebre Amarilla, Encefalitis Equinas (EEV, EE, Madariaga), Mayaro, Oropouche.
Se están presentando casos de coinfección dengue/CO- • Se recomienda definir como caso sospechoso de coinfec-
VID-19, en países endémicos de dengue. En informes recien- ción por dengue y SARS-CoV-2/COVID-19:
tes todos los pacientes que tenían coinfección entre estos dos ► Pacientes con síntomas compatibles con dengue
patógenos presentaban fiebre en el momento de la hospita- como fiebre, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias
lización y la mayoría tenía una duración de la fiebre ≥5 días. y exantemas, que hayan estado en zonas endémicas
Mientras que más del 50% de los pacientes con infección por en las últimas 2 semanas y que presenten sintoma-
SARS-CoV-2/COVID-19 no tenían fiebre al ingreso. La fiebre tología compatible con infección por SARS-CoV-2/
prolongada se ha asociado con una enfermedad más grave COVID-19, como se ha definido en el consenso.
en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Por Fuerte a favor
lo tanto, para la mayoría de los pacientes con COVID-19 leve
en este estudio, la fiebre prolongada fue un indicio clínico • Se recomienda considerar como caso confirmado de
de sospecha de coinfección; aparte de la fiebre, el dolor de coinfección SARS-CoV-2/Dengue a:
cabeza fue el síntoma más común en pacientes con coinfec- ► Pacientes que cumplan la definición de caso sospe-
ción. Aunque el dolor de cabeza es común en pacientes con choso y las siguientes pruebas diagnósticas:
infección por dengue (> 90%), se observa con menos frecuen- - Pruebas diagnósticas moleculares (PCR) positiva,
cia en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o antígeno NS1 positivo, o seroconversión de IgM
(13%). Para algunos pacientes coinfectados, también se ob- (pruebas pareadas).
servó una superposición clínica basada en las características y
distintivas de ambas enfermedades. Por ejemplo, 2 pacientes - RT-PCR y/o antígeno positivo para infección por
tenían neumonía, lo que sugiere infección por SARS-CoV-2/ SARS-CoV-2/COVID-19.
COVID-19, así como una erupción, que puede ser una carac- Fuerte a favor
terística de la infección por el virus del dengue142.
¿Se debe considerar a la enfermedad de Chagas
Aunque la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 emerge crónica como un factor de riesgo para evolución
como una amenaza urgente en todo el mundo, esta Coinfec- a formas graves de la infección por SARS-CoV-2/
cion destaca, la necesidad de que los médicos en áreas endé- COVID-19?
micas consideren la posibilidad de enfermedades tropicales
comunes en todas las sospechas en pacientes143. Durante los últimos meses en países endémicos para la en-
fermedad de Chagas, se ha empezado a observar no solo
Recomendaciones la cocirculación de Trypanosoma cruzi e infección por SARS-
CoV-2/COVID-19, sino también casos de coinfección, por lo
• Se recomienda en pacientes con sospecha de infección cual, en dichos países, en sus áreas endémicas, es importante,
por SARS-CoV-2/COVID-19 considerar dengue en el especialmente considerando la ocurrencia de formas orales y
diagnóstico diferencial de síndrome febril cuando resi- agudas de la enfermedad de Chagas,y formas crónicas que
dan o provengan de zonas endémicas. cursa con síndrome febril, no solo el diagnóstico diferencial,
Fuerte a favor sino también la evaluación de posibles coinfecciones145,146.
En caso de confirmarse el diagnóstico de infección por el 3. Instituto Nacional de Salud. Anexo. Instructivo para la vigilancia en
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SECCIÓN III
III. Clasificación clínica de casos y

estratificación del riesgo de infección por
SARS-CoV-2/COVID-19
Las recomendaciones para población pediátrica están inclui- En relación con los paraclínicos, se ha evidenciado en los aná-
das en la Sección VI - Poblaciones especiales - Pediatría lisis univariados diferencias en los pacientes con mayor pro-
gresión de la enfermedad y sobrevida. Los niveles de tropo-
III.1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para nina I de alta sensibilidad, creatinina, ferritina sérica, lactato
mal pronóstico en infección por SARS-CoV-2/ deshidrogenasa e IL-6 estuvieron claramente elevados en no
COVID-19? sobrevivientes en comparación con sobrevivientes a lo largo
del curso clínico, y aumentaron con el deterioro de la enfer-
medad5. En los no supervivientes, la troponina cardíaca fue
De los casos severos documentados, la mayoría de la infor-
mayor, mientras que la lactato deshidrogenasa aumentó tanto
mación obtenida se ha encontrado en varios estudios ob- para los sobrevivientes y no sobrevivientes en la etapa tem-
servacionales que buscaron describir los principales factores prana, pero disminuyó en el tiempo para los sobrevivientes5.
de riesgo asociados a mal pronóstico. Alrededor del 15 % En los análisis multivariados realizados en los estudios se en-
de los pacientes cursaron con enfermedad severa con los si- contraron las principales asociaciones para progresión de la
guientes parámetros: disnea, frecuencia respiratoria de 30/ enfermedad en los siguientes parámetros: dímero d elevado,
minuto, saturación de oxígeno en sangre menor de 93%, re- menor nivel de linfocitos, SOFA mayor a 26, así mismo meno-
lación PaO2/FiO2 <300, y/o infiltraciones pulmonares >50% res niveles de albúmina y mayores niveles de proteína c reac-
del campo pulmonar dentro de las siguientes 24-48 horas, y tiva1. Recientemente se incluyen factores de riesgo adicionales
se ha encontrado evolución de la enfermedad en el grupo de como asma, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, hi-
pacientes críticos en el 6,1% de los pacientes con hallazgos potiroidismo y mal nutrición. Para estas condiciones previa-
clínicos dados por insuficiencia respiratoria, shock séptico mente señaladas, hasta el momento no ha encontrado asocia-
ción significativa en los estudios revisados7. Recomendamos
y/o disfunción/falla orgánica múltiple de órganos1–3.
mantener vigilancia especial en estos grupos poblacionales.
En los pacientes con infección por CoVID-19, las principales Recomendación
asociaciones encontradas con mayor riesgo de progresión
de la enfermedad y muerte fueron: personas mayores de 60 • Se recomienda incluir como factor de riesgo para mal
años (OR: 8,5 IC 95% 1,6-44,8), antecedente de tabaquismo pronóstico de la enfermedad a población mayor a 60
(OR: 14,2 IC 95% 1,5-25), falla respiratoria (OR: 8,7 IC 95% años, tabaquismo, enfermedad cardiovascular, diabe-
1,9-40)1. La letalidad fue mayor entre las personas con con- tes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
diciones de comorbilidades preexistentes: 10,5% para en- (EPOC), hipertensión arterial (HTA) y cáncer.
fermedades cardiovasculares, 7,3% para diabetes, 6,3% para
enfermedades respiratorias crónicas, 6,0% para hipertensión Fuerte a favor
y 5,6% para cáncer4.
III.2. ¿Cuáles son las categorías clínicas de la
Dentro de los hallazgos al examen físico características de los
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 de acuerdo
con la gravedad?
pacientes con infección por coronavirus, los parámetros que
más asociación tenían con severidad de la enfermedad han
Los posibles síndromes que se han identificado en el pacien-
sido los siguientes: Temperatura máxima al momento de la te con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 han sido adap-
admisión a urgencias (OR: 8,9 IC 95% 1,03-78) e Insuficiencia tados por parte de la OMS del documento Gestión clínica de
respiratoria (OR: 8,7 IC 95% 1,9-40), no se encontraron aso- la infección respiratoria aguda grave cuando se sospecha de
ciaciones adicionales en los aspectos a la valoración clínica infección por MERS-CoV (OMS, 2019)7, los cuales se descri-
inicial o en síntomas1. ben a continuación:

III. Clasificación clínica de casos y estratificación del riesgo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Niveles de gravedad de las infecciones respiratorias y sus definiciones7,8.

Clasificación de gravedad infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Pacientes sintomáticos con base en criterio de definición de caso de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sin evidencia
Enfermedad leve
de neumonía viral o hipoxia.
Adulto con signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, taquipnea), sin signos de neumonía grave, con SpO2 ≥ 90%
en aire ambiente.
Enfermedad moderada Neumonía
Las imágenes de tórax (radiografía, tomografía computarizada, ultrasonido) pueden ayudar en el diagnóstico e identificar
o excluir otras complicaciones pulmonares.
Adulto con signos clínicos de neumonía (fiebre, tos, disnea, taquipnea) más uno de los siguientes: frecuencia respiratoria
> 30 respiraciones/min; dificultad respiratoria grave; o SpO2 <90% en aire ambiente.
Enfermedad grave Neumonía grave
Las imágenes de tórax (radiografía, tomografía computarizada, ultrasonido) pueden ayudar en el diagnóstico e identificar
o excluir otras complicaciones pulmonares.
Inicio: dentro de 1 semana de lesión clínica conocida (neumonía) o síntomas respiratorios nuevos o deterioro de estos.
Imagen de tórax: (radiografía, tomografía computarizada o ultrasonido pulmonar): opacidades bilaterales, no explicadas
por sobrecarga de volumen, colapso lobar o pulmonar, o nódulos.
Origen de las opacidades pulmonares: insuficiencia respiratoria no explicada por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de
líquidos. Necesita evaluación objetiva (ecocardiografía) para excluir etiología hidrostática de opacidades/ edema, si no
Síndrome de Dificultad
Enfermedad crítica hay un factor de riesgo presente.
Respiratoria Aguda SDRA
Deterioro de oxigenación*:
- Leve: 200 mmHg < PaO2/FiO2 < 300 mmHg (con PEEP ≥ 5 cm H2O)
- Moderado: 100 mmHg < PaO2/FiO2 < 200 mmHg (con PEEP ≥ 5 cm H2O)
- Grave: PaO2/FiO2 < 100 mmHg (con PEEP ≥ 5 cm H2O)
*Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2
Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick
SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas, puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, presión
Sepsis sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior. La disfunción orgánica puede manifestarse con
las siguientes alteraciones: estado confusional agudo, Insuficiencia respiratoria, reducción de diuresis, taquicardia, coagulopatía,
acidosis metabólica, elevación del lactato.
Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM >65
Choque séptico
mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM >65
Trombosis aguda
mmHg y lactato >2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
Niños y adolescentes entre 0-19 años de edad con fiebre de ≥ 3 días más dos de los siguientes:
• Rash o conjuntivitis bilateral no purulenta o inflamación mucocutánea (oral, manos o pies).
• Hipotensión o choque.
• Disfunción miocárdica o valvulitis o pericarditis o anormalidades coronarias (se incluye anormalidades por
ecocardiograma, troponina o péptido natriurético auricular).
• Evidencia de coagulopatía. (PT, PTT, dimero D).
Síndrome Inflamatorio • Signos y síntomas gastrointestinales agudos (diarrea, vomito o dolor abdominal).
Multisistémico en niños Más
• Elevación de marcadores inflamatorios (VSG, PCR, procalcitonina).
Más
• Ninguna otra causa infecciosa obvia de inflamación (sepsis bacteriana, síndrome de choque toxico por estafilococo o
estreptococo)
Más
• Prueba de PCR, antígeno o serología positiva para infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
WHO. Clinical management of COVID-19: living guidance. 25 January 2021
Recomendaciones III.3. ¿Cuáles son las complicaciones que pueden

presentar los pacientes con infección por SARS
• Se recomienda la clasificación de la infección por SARS- CoV-2 / COVID-19?
CoV-2/COVID-19 de acuerdo con la gravedad en todos
los escenarios de atención en salud. El evento central que explica la complicación más importante
Fuerte a favor en el pulmón infectado por el virus es la afinidad de las espí-
culas del coronavirus por el receptor de angiotensina 2, di-
• Se recomienda la clasificación por nivel de gravedad que cha interacción se da específicamente en el epitelio alveolar
incluye los siguientes tipos: enfermedad no complicada, facilitando la replicación viral y causando una disregulación
neumonía leve, neumonía grave, Síndrome de Dificultad de todos los mecanismos de protección pulmonar8.
Respiratoria Aguda, sepsis y choque séptico. Para el caso
de pacientes críticos se deberá seleccionar la clasificación La primera serie reportada de las características clínicas y com-
con mayor gravedad plicaciones asociadas de los pacientes con SARS-CoV-2/CO-
Fuerte a favor VID-19 es publicada por Chen y colaboradores9 en los primeros
días de enero de 2020 en Wuhan, China en la que describen la En conclusión, hasta la fecha y según las series descriptivas y
evolución de 99 pacientes y hacen referencia a 17% de pacien- en su mayoría retrospectivas las principales complicaciones
tes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA, 3% asociadas a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 están
con falla renal aguda y 4% con choque séptico). La publicación dadas de manera sistemática por SDRA, falla renal aguda,
con el mayor número de pacientes reportados hasta ahora es disfunción miocárdica y manifestaciones neurológicas. Te-
la del grupo médico chino de expertos para el tratamiento de niendo en cuenta de manera adicional las diferentes infec-
SARS-CoV-2/COVID-19 con 1032 pacientes. En su orden de im- ciones asociadas al cuidado de la salud con especial énfasis
portancia las complicaciones asociadas fueron: SDRA 3,4%, cho- en neumonía asociada a ventilación mecánica.
que séptico 1,1%, falla renal aguda 0,5%, adicionalmente con
mucha menor frecuencia se reportó rabdomiólisis en 0,2% y Recomendaciones
coagulación intravascular diseminada en 0,1% de los pacientes.
Así mismo, se incluyen complicaciones neurológicas reportadas • Se recomienda la búsqueda activa de complicaciones
en diferentes series10–13. más frecuentes en su orden de aparición: Síndrome de
dificultad respiratoria aguda, falla renal aguda, lesión
En el escenario específico de cuidado crítico se encuentra la miocárdica y alteraciones neurológicas.
serie de Wang y colaboradores14 que hace referencia a 138 Fuerte a favor
pacientes diagnosticados en Wuhan. Dicho artículo tiene
como objetivo principal la descripción de las características • Se recomienda la preparación y disponibilidad de los re-
clínicas generales y reporte del comparativo con respecto a cursos para hacer frente a las complicaciones descritas.
complicaciones de casos severos en la unidad de cuidado Fuerte a favor
intensivo versus casos no severos. Entre las complicaciones
más frecuentes se encuentra el SDRA en 19%, arritmia en • Se recomienda seguimiento y búsqueda activa de in-
16% y lesión miocárdica en 7,2% de los pacientes; como dato fecciones asociada a atención en salud, destacándose la
importante, en promedio el diagnóstico de SDRA se hizo a
neumonía asociada a ventilación mecánica.
los 8 días en promedio del inicio de los síntomas14.
Fuerte a favor
El artículo publicado por Yang y colaboradores se reporta una

Se recomienda adherencia a paquetes de medidas para pre-
serie retrospectiva, con 52 individuos críticamente enfermos de
vención de infecciones asociadas a atención en salud espe-
710 pacientes infectados. Este estudio realiza una comparación
cialmente neumonía asociada a ventilación mecánica.
entre pacientes críticos vivos y fallecidos con un seguimiento
Fuerte a favor
a 28 días, reportando que aquellos pacientes fallecidos cursan
hasta en el 81% de los casos (26 pacientes) con SDRA versus el
III.4. ¿Cuáles son los marcadores predictores
45% (9 pacientes) de los no fallecidos, adicionalmente evolu-
de gravedad de la infección por SARS-CoV-2/
ción a falla renal aguda en los pacientes muertos del 37% (12
COVID-19?
pacientes) versus 15% de los sobrevivientes6. Se hace igualmen-
te referencia a lesión miocárdica definida como elevación de
La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se relaciona con una
troponina I por arriba de 28 pg/mL en el 28% (9 pacientes) de
serie de complicaciones, que van desde síndrome de difi-
los fallecidos contrastada con 15% de pacientes vivos. Otras
cultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia respiratoria,
complicaciones asociadas sin grandes diferencias en ambos
grupos son disfunción hepática entre el 28 - 30% de los indivi- anormalidades cardiacas, choque y finalmente la muerte.
duos e hiperglicemia en el 35% de ambos grupos.
SDRA:
Con respecto a las infecciones asociadas al cuidado de la sa- Estudios observacionales disponibles muestran que el SDRA
lud se reportan en orden de importancia neumonía asociada se puede presentar desde el 3,4% hasta el 67%, con una tasa
a la ventilación mecánica hasta en el 20% de los pacientes mucho más alta en los no sobrevivientes de hasta el 93%5,10.
fallecidos y pocos casos de bacteriemia e infección urinaria En una cohorte retrospectiva realizada en población china,
(aproximadamente el 3% de los pacientes). se evidencia que la edad superior a 65 años tiene HR de 3,26
para desarrollar SDRA y HR de 6,17 para muerte. Otros facto-
De resaltar que en la publicación realizada por Ruan y cola- res documentados que incrementan tanto el riesgo de SDRA
boradores que reporta 68 casos con desenlace fatal, se hace y de mortalidad son neutrofilia, incremento del dímero-d y la
énfasis especial en la disfunción miocárdica con presencia deshidrogenasa láctica. En ese estudio el uso de corticoides
de miocarditis fulminante, sugiriendo la importancia de mo- como metilprednisolona se asoció a un riesgo más elevado
nitorizar síntomas asociados con injuria miocárdica. Dicho de desarrollar SDRA. Sin embargo esto podría tener un ses-
estudio reporta daño miocárdico hasta en el 33% de los pa- go, debido a que los paciente más críticos, tienen una mayor
cientes15. Este hallazgo se considera que muy probablemen- probabilidad de recibir este tipo de medicamentos, no obs-
te esté en relación con los factores de riesgo cardiovascular tante el uso de la metilprednisolona para este estudio redujo
asociados en los pacientes. la mortalidad en los pacientes con SDRA16.
III. Clasificación clínica de casos y estratificación del riesgo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Muerte: 7. Instituto Nacional de Salud. Anexo. Instructivo para la vigilancia en salud

pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo
De los pacientes que fallecieron en la serie de China de 72314 coronavirus 2019 (COVID-19). 2020
pacientes, la tasa de mortalidad fue mayor en aquellos que te- 8. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory
nían enfermedades crónicas y una edad superior a los 80 años4. infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Who [Internet].
De los pacientes infectados, 1023 fallecieron, equivalente al 2020;(January):12. Available from: https://www.who.int/internal-publications-
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2,3%. De estos pacientes, 10,5% tenía una enfermedad cardio- novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected%0Ahttp://apps.who.int/iris/
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incremento de la edad se asoció a una tasa de mortalidad más
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elevada, con un 14,8% en los pacientes igual o mayores de 80 COVID-19.pdf.pdf
años, un 8,0% en el grupo entre 70-79 años, mientras que en 10. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and
menores de 9 años no se presentaron casos fatales. clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in
Wuhan, China: a descriptive study. Lancet [Internet]. 2020;395(10223):507–
13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
Otros estudios observacionales que comparan los casos de 11. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical
mortales y los sobrevivientes, muestran que los promedios Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med
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de edad en los pacientes con desenlaces fatales fueron supe-
pubmed/32109013
riores a 64 años5. Adicionalmente en una cohorte retrospec- 12. Li Y-C, Bai W-Z, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2
tiva se logró identificar que los pacientes con Sofa mayor a 2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J Med
y dímero-D superior a 1 mcg/ml, tienen un riesgo mayor de Virol. 2020 Feb;
13. Federico A. Brain Awareness Week, CoVID-19 infection and Neurological
mortalidad en el análisis multivariado6. Sciences. Neurol Sci [Internet]. 2020;2–3. Available from: http://www.ncbi.
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Recomendaciones 14. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus
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Proposed Neurotropic Mechanisms. ACS Chem Neurosci [Internet]. 2020
• Se recomienda incluir como marcadores para mal pro- Mar 13 [cited 2020 Mar 20]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
nóstico de la enfermedad: pubmed/32167747
► Fiebre al ingreso e insuficiencia respiratoria. 15. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics
of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected
► Alteraciones imagenológicas, SOFA score mayor de 2, Pneumonia in Wuhan, China. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;
linfopenia (menor de 1000), dímero D elevado (ma- 16. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality
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ferritina elevada (mayor a 1000) 17. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors Associated
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• Seguimiento de laboratorios a pacientes cada 48-72 hrs, 18. World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim
para paciente hospitalizado. guidance 27 may 2020
Fuerte a favor
III. 5 ¿En pacientes infectados por SARS-CoV-2/
Referencias COVID-19 cuáles son las escalas de gravedad para
definir los pacientes que requieren escalamiento
1. Liu W, Tao Z-W, Lei W, Ming-Li Y, Kui L, Ling Z, et al. Analysis of factors del tratamiento y la atención?
associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019
novel coronavirus disease. Chin Med J (Engl). 2020;0:1.
2. He F, Deng Y, Li W. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): What we know?
Desde el inicio de la pandemia, se han empleado diversas
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3. Cinesi C. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio
grave o crítica. Dentro de las más utilizadas se encuentran
no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a infección por SARS-. Arch Bronconeumol. CRB-65, CURB 65, qSOFA y NEWS21.
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Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a La escala NEWS2 fue publicada en el año 2017 y ha sido im-
Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and
Prevention. Jama [Internet]. 2020;2019:3–6. Available from: http://www. plementada ampliamente en Reino Unido, como parte de su
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32091533 estrategia de manejo2. Ante la asociación de un curso grave
5. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors de la enfermedad, con una edad superior a 65 años, Liao et
for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan , China : a
retrospective cohort study. Lancet [Internet]. 2020;6736(20):1–9. Available
al. propuso la modificación del Score, adicionando este ítem
from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3 e incrementando el rendimiento de la escala3.
6. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes
of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a
La escala CURB65 fue publicada en el año 2003, diseñada
single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med
[Internet]. 2020;2600(20):1–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/ para neumonía adquirida en comunidad, con numerosas va-
S2213-2600(20)30079-5 lidaciones externas y ampliamente utilizada a nivel global4.
Buscando facilitar la implementación de la escala en atención Referencias

primaria o al ingreso del servicio de urgencias, se creó otra
escala suprimiendo el valor del nitrógeno uréico, dejando 1. Fan G, Tu C, Zhou F, et al. Comparison of severity scores for COVID-19
patients with pneumonia: a retrospective study. Eur Respir J 2020; 56:
solo parámetros clínicos con la sigla CRB-65. 2002113
2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS)
Estudios muestran que estas escalas tienen diferentes ren- 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS.
Updated report of a working party. London: RCP, 2017
dimientos, para el caso de NEWS2 se encuentra una AUC de
3. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing
0,70 - 0,81 - 0,82 y 0,875,1,6,7. Para el caso de CURB 65 se han intensive care units—the experience in Sichuan Province, China, Intensive
documentado una AUC 0,85 y para CRB-65 una AUC 0,801. Care Med (2020) 46:357–360
4. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to
hospital: an international derivation and validation study, Thorax. 2003
Otro estudio evidenció subestimación del riesgo, encontran- May; 58(5): 377–382
do que pacientes clasificados como “bajo riesgo” en escalas 5. Carr et al. Evaluation and improvement of the National Early Warning
como CURB-65, qSOFA o NEWS2, tenían desenlaces negati- Score (NEWS2) for COVID-19: a multi-hospital study. BMC Medicine
(2021) 19:23
vos con una mortalidad que oscila entre 16 - 32%8. 6. Myrstad et al. National Early Warning Score 2 (NEWS2) on admission
predicts severe disease and inhospital mortality from Covid-19 – a
Se puede concluir, que las escalas no reemplazan el juicio prospective cohort study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation
and Emergency Medicine (2020) 28:66
clínico, sin embargo, contribuyen en la clasificación de los
7. Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of
pacientes a corto plazo en conjunto con los marcadores de Clinical Deterioration in SARSCoV-2 Infected Patients. J Korean Med Sci.
mal pronóstico. 2020 Jun 29;35(25):e234
8. Bradley P, Frost F, Tharmaratnam K, et al. Utility of established prognostic
scores in COVID-19 hospital admissions: multicentre prospective
Punto de buena práctica: evaluation of CURB-65, NEWS2 and qSOFA. BMJ Open Resp Res
Se deben implementar escalas de severidad como CRB-65, 2020;7:e000729
CURB 65, qSOFA y/o NEWS2, como complemento a los mar-
cadores de mal pronóstico, para determinar si los pacientes
requieren cuidados intrahospitalarios y/o traslado a UCI.
PARTICIPANTES
Nombres y perfiles de los autores y participantes

Secciones I. II. III.
SECCIÓN I. ANTECEDENTES DE INFECCIÓN Julio César Gómez Rincón

POR SARS-COV-2/COVID-19 Médico Infectólogo
Instituto Nacional de Cancerología ESE
Alfonso J. Rodríguez-Morales, Subred Centro Oriente ESE
MD, MSc Parasitología, DTM&H Medicina Tropical, Universidad El Bosque
FRSTM&H(Lon), FFTM RCPS(Glasg) Medicina del Viajero, Asociación Colombiana de Infectología
FACE Epidemiologia, HonDSc Salud Publica.
Grupo de Investigación Salud Pública e Infección.
Facultad de Ciencias de la Salud, SECCIÓN II. DEFINICIONES OPERATIVAS DE
Universidad Tecnológica de Pereira (UTP), CASOS DE INFECCIÓN POR SARS-COV-2/
Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina, COVID-19
Fundación Universitaria Autónoma de las Américas
Alexander Salinas Cesar
Carlos Arturo Álvarez Moreno Medicina Interna -Universidad del Valle
Médico Infectólogo; MSc Epidemiología clínica; PhD Epidemiología Clínica -UNAB
Vicepresidente de Salud. Clínica Colsanitas. Fellow en Infectología-Universidad del Rosario
Profesor titular Facultad de Medicina Universidad Nacional
de Colombia Alfonso J. Rodríguez-Morales,
MD, MSc Parasitología, DTM&H Medicina Tropical,
Carlos Humberto Saavedra Trujillo FRSTM&H(Lon), FFTM RCPS(Glasg) Medicina del Viajero,
Profesor titular Universidad Nacional de Colombia. FACE Epidemiologia, HonDSc Salud Publica.
Especialista en medicina Interna y patología infecciosa. Grupo de Investigación Salud Pública e Infección.
MSc en epidemiología clínica Facultad de Ciencias de la Salud,
Asociación colombiana de Infectología Universidad Tecnológica de Pereira (UTP),
Hospital universitario Nacional Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina,
Clínica universitaria Colombia Fundación Universitaria Autónoma de las Américas
Jaime E. Castellanos Carlos Alberto Acevedo Medina

Odontólogo, MScen farmacología, Phd en Bioquímica Médico especialista en Medicina Interna,
Instituto de Virología. Residente de segunda especialidad en Infectología,
Universidad El Bosque Universidad Nacional de Colombia
Juan Sebastián Bravo Ojeda Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Médico especialista en Medicina Interna Profesor titular Universidad Nacional de Colombia.
Especialista en Docencia Universitaria Especialista en medicina Interna y patología infecciosa.
Residente de Infectología MSc en epidemiología clínica
Universidad Nacional de Colombia Asociación colombiana de Infectología
Asociación Colombiana de Medicina Interna Hospital universitario Nacional
Asociación Colombiana de Infectología Clínica universitaria Colombia

Diego F. Salinas Cortés Martha I. Alvarez L.

Médico internista infectólogo Medica Infectóloga Pediatra, MPH & Tropical Medicine
Coordinador del servicio de infectología y vigilancia Jefe, Sección de Infectología Pediátrica,
Epidemiológica del hospital universitario de Neiva, Clínica Fundación Cardioinfantil IC
Medilaser, Clínica Uros. Directora, Especialización Infectología Pediátrica,
Universidad El Bosque
Gerson Arias León Docente, Universidad del Rosario, Universidad La Sabana
Médico Internista Infectólogo Junta Directiva ACIN Capitulo Central
Universidad Nacional de Colombia
Patricia Reyes Pabón
Fundación Clínica Shaio y Clínica del Country
Jefe Servicio Infectología
Clínica Universitaria Colombia - Hospital Infantil de San José
Isabel Cristina Hurtado
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN
Pediatra infectóloga
Universidad del Valle Sergio Andrés Remolina Granados
Secretaria Departamental de Salud del Valle Medicina interna - Infectología
Clínica DESA de Cali. Clínica Nueva de Cali.
Iván Arturo Rodríguez Sabogal Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe.
Médico Internista, epidemiólogo clínico National Clínics Centenario. Clínica Nueva el Lago.
Especialista en Enfermedades Infecciosas UdeA. Asesor E.S.E Dermatológico Federico Lleras.
Infectólogo Hospital San Vicente Fundación Rionegro. Asociación Colombiana de Infectología -ACIN.
Corporación para Investigaciones Biológicas.
Medellín. Fiscal Médico ACIN Nacional Wilmer Villamil Gómez
Médico especialista en epidemiologia Clínica.
Jairo Pérez Franco MSc PhD (C) Fellow en Infectología
Médico Internista infectólogo Medicina Tropical
Hospital Militar Central Director de Investigación Hospital Universitario de Sincelejo.
Fundación Cardioinfantil IC Clínica Santa María
Presidente Asociación Colombiana de Infectología Capítulo
Central
III. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE CASOS Y
Javier Ricardo Garzón Herazo
Médico Internista Infectólogo
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE INFECCIÓN
Hospital Universitario de San Ignacio POR SARS-COV-2/COVID-19
Clínica del Country / Clínica La Colina
Antonio Lara García
Karen Melissa Ordóñez Díaz Internista Neumólogo Intensivista
Médica internista infectóloga. Hospital Santa Clara
ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Clínica los Rosales. Bladimir Alejandro Gil Valencia.
Clínica San Rafael. Médico Anestesiólogo, Intensivista, Epidemiólogo.
Docente programa Medicina Crítico y Cuidado Intensivo. Clínica Las Américas Auna, Clínica Medellín.
Universidad Tecnológica de Pereira. Universidad Pontificia Bolivariana
Laura Mendoza Rosado Carlos Enrique Conde Martin

Médica pediatra infectóloga, Estudiante de maestría en Médico internista infectólogo
Epidemiología clínica, Docente pregrado y postgrado de ESE hospital San Antonio de Pitalito,
pediatría y Enfermería del Cuidado Crítico Neonatal, Clínica DESA de Cali. Clínica Nueva de Cali.
Universidad del Norte.
Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe.
María Angélica Maya Restrepo
Especialista en medicina interna, UPB
Especialista en enfermedades infecciosas, UDeA
Infectóloga del Hospital San Vicente de Paul Profesor titular Universidad Nacional de Colombia.
Presidente del capítulo Antioquia ACIN Especialista en medicina Interna y patología infecciosa.
MSc en epidemiología clínica
Asociación colombiana de Infectología
Hospital universitario Nacional
Clínica universitaria Colombia
Nombres y perfiles de los autores y participantes Secciones I. II. III.
Diego Alberto Molina Ramírez. Leonar Giovanni Aguiar Martínez

Médico internista – infectólogo, Universidad Nacional de Médico especialista en medicina interna
Colombia Advance Fellowship Emergency Medicine
Infectólogo IPS Universitaria Clínica León XIII – Hospital Universitario San Ignacio
Clínica Prado. Corporación para Investigaciones Biológicas. Profesor asistente Pontificia Universidad Javeriana
Efraín Guillermo Sánchez Rincón Manuel Conrado Pacheco Gallego

Médico especialista en medicina interna Universidad del Rosario. Médico neumólogo
Médico especialista en epidemiologia Universidad del Rosario. Especialista en medicina interna
Residente segunda especialidad, Infectología Universidad del Maestría en hipertensión pulmonar
Rosario Universidad Tecnológica de Pereira
Asociación Colombiana de Medicina Interna
Juan Sebastián Bravo Ojeda Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax
Médico especialista en Medicina Interna
Especialista en Docencia Universitaria
Residente de Infectología
Asociación Colombiana de Infectología
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR

Camilo De La Pava
David Díaz-Báez
Erika Paola Vergara
Henry Millán Prada
Ricardo Gil

SECCIÓN IV. DIAGNÓSTICO DE LOS CASOS DE INFECCIÓN POR SARS-COV-2/COVID-19
Alfonso J. Rodríguez-Morales. Fabio Alexander Sierra Matamoros María Isabel Mosquera Heredia
Carlos Arturo Álvarez Moreno Isabel Cristina Hurtado Pediatra Osmar Alberto Perez
Carlos Augusto Solórzano Ramos Iván Arturo Rodríguez Sabogal Sandra Liliana Valderrama Beltrán
Carlos Gaidos Jaime E. Castellanos Sergio Andrés Remolina Granados
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Juan Francisco López Cubillos Smith Yesid Chaparro Zuñiga
Dabeiba Adriana García Julián Gallón Sonia Bohorquez
Diana Cristina Ortiz Marín Karen Melissa Ordóñez Díaz Sonia Maria Restrepo Gualteros
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Magda Beltrán León Virginia Abello Polo
Diego Andrés Castañeda Peláez María Angélica Maya Restrepo

SECCIÓN IV
IV. Diagnóstico de los casos de infección

por SARS-CoV-2/COVID-19
IV.1 ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas para plificación son los mismos mencionados en los protocolos in
establecer caso confirmado por SARS-CoV-2/ house e incluyen 2 o 3 genes en una misma reacción10.
COVID-19?
Inicialmente en Colombia por indicación de la Organización
La prueba recomendada tanto para el seguimiento epide- Panamericana de la Salud (PAHO), se acogió el protocolo del
miológico de la pandemia en cada país, como para la eva- Instituto de Virología Charité de Berlín. Este se fundamenta en
luación de pacientes en los ensayos de diagnóstico y de eva- la detección de dos marcadores en el genoma viral: el gen E y
luación de intervenciones, es la basada en amplificación de el gen RdRp. Este se fundamenta en la detección de dos mar-
ácidos nucleicos virales. En este caso una RT-PCR en tiempo cadores en el genoma viral: el gen E que es utilizado como
real, basada en sondas TaqMan fluorescentes. Aunque exis- tamización, pues detecta un gen común a todos los Sarbe-
ten varios protocolos, desde el primero (Corman, 2020) re- covirus, seguido de la confirmación de las muestras positivas
portado por el Instituto de Virología de Charité (Berlín, Ale- para éste a través de la detección del gen RdRp, con sondas
mania) hasta las estandarizadas en Tailandia, Japón y China. específicas para SARS-CoV-2. No obstante, siguiendo las direc-
La mayor parte de los países han implementado el protocolo trices de laboratorio para detección y diagnóstico de infección
que fue diseñado por los CDC (por sus siglas en inglés Cen- por SARS-CoV-2/COVID-19, en las cuales la PAHO aclara que
ters for Diseases Control) de EE. UU. (US HHS, 2020). Ambas el único Sarbecovirus que circula actualmente en las Américas
pruebas han demostrado alta sensibilidad y especificidad, no en humanos es el virus responsable de la COVID-19, es posi-
tiene reactividad cruzada con otros coronavirus ni con virus ble realizar la confirmación con solo uno de los genes siempre
respiratorios estacionales, además pueden ser usadas en y cuando las curvas establecidas y los parámetros de calidad
cualquier contexto1–3. sean óptimos, sin embargo, algunos estudios han demostrado
una mayor sensibilidad amplificando el gen E y por ello se re-
Los coronavirus tienen varios blancos moleculares dentro de su comienda priorizar este gen como marcador seleccionado8,11,12.
genoma para ser utilizados para ensayos de amplificación por
PCR1,4,5. Estos genes codifican proteínas estructurales de espí- Independientemente, del protocolo establecido para el diag-
cula (S), de envoltura (E), de transmembrana (M), helicasa (Hel) nóstico de SARS-CoV-2/COVID-19 es indispensable conocer
y nucleocápside (N), e incluyen genes accesorios específicos su sensibilidad y especificidad. Su implementación a nivel na-
de la especie requeridos para la replicación viral y un marco cional siempre debe estar respaldada por la sensibilidad ana-
de lectura abierto ORF1ab donde se encuentra la proteína no lítica o Límite de detección en copias por reacción (LOD) y su
estructural ARN polimerasa dependiente de la ARN (RdRP)1,4–7. especificidad1 (la cual puede ser establecida por herramientas
bioinformáticas y probadas in vitro con otros agentes incluidos
Los protocolos sugeridos por la Organización Mundial de la otros coronavirus humanos), además de su reproducibilidad y
Salud (OMS) están dirigidos a la amplificación de ORF, genes repetibilidad de los ensayos entre operadores, entre instrumen-
E y N principalmente y están siendo utilizados para diagnós- tos, inter laboratorios y entre cambio de lotes de reactivos1,13,14.
tico a nivel mundial1,4. Otros ensayos moleculares de plata-
formas abiertas o cerradas (estuches comerciales) han sido Por otro lado, la interpretación de resultados es parte fun-
aprobados para su distribución por las autoridades regulado- damental en el diagnóstico de SARS-CoV-2/COVID-19 y se
ras nacionales, particularmente las consideradas por la OMS debe tener claridad al respecto. Para esto es necesario co-
como Autoridades Reguladoras Estrictas (SRA) y la FDA8,9. A nocer y analizar el Ct (cycle threshold). Como la amplifica-
pesar de que estos protocolos no muestran las secuencias de ción del ácido nucleico viral ocurre por ciclos de cambio de
los iniciadores (primers) y sondas, los genes blanco de am- temperatura, el Ct es el punto númerico del ciclo en el cual

IV. Diagnóstico de los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
se supera el nivel de detección y a partir del cual un resul- los NAAT sean negativos y exista un fuerte vínculo epide-
tado se considera positivo. El valor de Ct está inversamente miológico.
relacionado con la carga viral y un aumento de aproxima- • Las muestras deben ser pareadas (en la fase aguda y con-
damente 3,3 en este valor puede reflejar una reducción de valeciente). Una vez las pruebas serológicas estén valida-
10 veces el ARN inicial15. En países como China y Estados das pueden respaldar el diagnóstico, la mayor dificultad
Unidos, un Ct menor a 40 es considerado como un resultado es la reacción cruzada con otros coronavirus.
positivo, lo que permite la detección de muy pocas partículas • Secuenciación viral: confirmación de presencia del virus.
de ARN4,15,16 indicando una alta sensibilidad de la técnica para Útil para mostrar mutaciones del genoma viral, que pu-
el diagnóstico inicial de SARS-COV-2/COVID-19. dieran afectar el desempeño de las decisiones médicas,
incluidas las pruebas de diagnóstico, también para estu-
Sin embargo, un resultado categórico como negativo y po- dios de biología molecular
sitivo podría limitar información útil para la toma de decisio- • Cultivo viral: no se recomienda de rutina.
nes clínicas, por ejemplo, con el análisis de los valores de Ct
se podría identificar si un paciente está en su pico máximo El diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 es un cons-
de carga viral y por lo tanto tiene mayor riesgo de trasmi- tructo, entre el juicio clínico y pruebas diagnósticas como
sión15. En contraste, Xiao et al. evidenciaron que después de son: imágenes como tomografía de tórax con cortes de alta
la resolución de los síntomas, algunas personas pueden tener resolución, marcadores de compromiso sistémico y estudios
resultados positivos con Ct tardíos durante semanas17, lo que para documentar directa o indirectamente la presencia del vi-
podría estar relacionado con cargas virales bajas e insuficien- rus (RT-PCR (Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo
tes para causar una posterior transmisión15 o bien, restos de real), pruebas de detección de antígenos (proteínas virales) y
ARN que no pertenecen a virus activos pues al realizar culti- pruebas serológicas (IgM/IgG por diferentes técnicas)). Des-
vos in vitro no ocurre crecimiento del virus18. afortunadamente debido a las implicaciones que conlleva el
diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 es necesario, en
Debido a la alta demanda de muestras para el diagnóstico lo posible, documentar la presencia del virus. Esta situación
molecular para SARS-CoV-2, la RT-qPCR, no puede cumplir se dificulta cuando el rendimiento de estas pruebas no es
de manera oportuna con la detección viral, considerándose perfecto, presentando un porcentaje significativo de falsos
una limitación en la contención de la infección. Por lo tanto, negativos. Por lo mencionado anteriormente y evaluando la
como una alternativa de oportunidad en los resultados, se cinética de carga viral en vía aérea y la de anticuerpos en
aprobó el uso de pruebas rápidas de detección de antíge- sangre durante la infección del SARS-CoV-2, se deben tener
no19. La mayoría de estas pruebas se basan en el método de en cuenta las siguientes consideraciones:
inmunodetección, con un formato de prueba de flujo lateral, • El rendimiento diagnóstico de la RT-PCR según metaa-
donde anticuerpos específicos están acoplados a partículas nálisis es de una sensibilidad del 89% (IC 95% 81%-94%),
de oro coloidal. Las pruebas de detección de antígeno están la cual varía según el tipo de muestra (esputo 97.2% con
diseñadas para detectar directamente las proteínas de SARS- IC 95% 90,3–99,7%, saliva con 62,3%, 95% CI 54.5–69.6%,
CoV-2, producidas durante la replicación viral en secreciones aspirado nasofaríngeo y de garganta de 73,3%, IC 95%
respiratorias. El blanco para SARS-CoV-2 usualmente es la 68,1–780%) y especificidad del 99% en muestras obte-
proteína de la nucleocápside, dada su relativa abundancia20. nidas en los primeros 14 días postinfección19,20. Se ha
demostrado que el ARN viral se puede detectar en eta-
En este momento no se recomienda realizar diagnósticos de pa presintomática (2- 3 días antes)21 y con el pasar del
COVID-19 por medio de pruebas serológicas, dado que aún tiempo a partir del inicio de los síntomas la probabilidad
están en investigación y su uso está recomendado principal- de detectar partículas virales en muestras respiratorias
mente para tener idea sobre la tasa de ataque de la epidemia disminuye progresivamente, en especial después del día
de manera retrospectiva. 10, por esta razón, un resultado negativo de esta prueba,
bajo una sospecha clínica alta, implica la necesidad de
En caso sospechoso de COVID-19 las pruebas en orden de repetir la prueba. Esto aplica, tanto para las PCR realiza-
importancia son1: das por casas comerciales, como aquellas realizadas por
• Amplificación de ácido nucleico (NAAT) como RT PCR, laboratorios de salud pública. También se ha informado
esta prueba detecta secuencias únicas de ARN por NAAT que en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
(genes virales N, E, S, RdRP). En caso de no estar disponi- VID-19 severo, la carga viral en las muestras respiratorias
bles remitir a un laboratorio de referencia. continúa siendo alta durante la tercera y cuarta semanas
• Detección de antígenos específicos del SARS-CoV-2. Es- después del inicio de los síntomas22.
tas pruebas están diseñadas para detectar directamente Por otro lado, se ha reportado una positividad prolonga-
las proteínas producidas por el virus y que se están repli- da en las muestras respiratorias con un promedio de 18
cando en las secreciones respiratorias. días (Rango Inter cuartílico 13-29 días). Al comparar casos
• Los estudios serológicos pueden ayudar a la investiga- severos con casos leves la duración media fue de 21 días
ción de un brote en curso y evaluación retrospectiva de (Rango Inter cuartílico 14-30 días) y 14 días (Rango Inter
la tasa de ataque o la extensión del brote en caso de que cuartílico 10-21 días), respectivamente22. Otros estudios
han reportado RT- PCR persistentemente positivas hasta de Ct que se correlaciona con la positividad del cultivo
el día 63 después del inicio de los síntomas23. Sin embargo, de SARS-CoV-2 puede variar significativamente entre las
la presencia de ácido nucleico viral no se puede utilizar de pruebas e incluso entre los diferentes blancos molecu-
manera exclusiva para definir el potencial de infección. lares, además puede verse impactado por factores que
Para comprender la infectividad durante el curso de la afectan la eficiencia de la reacción de la PCR, incluidos
enfermedad, en algunos estudios se han cultivado las sistemas de transporte de muestras y de extracción de
muestras respiratorias para evaluar la viabilidad del vi- ARN. Es así como los valores de Ct pueden variar hasta
rus. Wölfel et al. demostraron que el SARS-CoV-2 no se en 5 ciclos cuando las mismas muestras se analizan me-
pudo aislar a partir de muestras de hisopados faríngeos diante diferentes ensayos11,27. En este sentido, y teniendo
o esputo después del día 818, mientras que Liu WD et al. en cuenta la dinámica de la transmisión del virus en el
pudieron aislar al virus hasta el día 18 después del inicio transcurso de la enfermedad, la OMS ha actualizado su
de los síntomas, a pesar de detectar ARN viral hasta el posición sobre los criterios para poner fin al aislamiento
día 63 mediante RT-PCR23. Con el fin de obtener pruebas de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COV-
de la replicación activa del virus, se ha empleado RT-PCR ID-19. En esta oportunidad propone una estrategia ba-
para identificar ARNm subgenómicos virales en muestras sada en síntomas y sin que se requiera que los pacientes
clínicas. El ARNm subgenómico viral se transcribe solo vuelvan a someterse a pruebas28.
en células infectadas y es detectado antes de ser em- • Otro factor para tener en cuenta respecto al rendimiento
paquetado en viriones; por lo tanto, indica la presencia diagnóstico de la PCR, es que este disminuye progresiva
de material genético de virus activos. Los investigado- mente con el transcurso de los días; es así como Lei-Liu
res encontraron que se produjo una disminución de este et al., demostraron que las pruebas serológicas tuvieron
ARNm subgenómico a partir del día 10 hasta el día 11 en una mayor frecuencia de positividad en comparación a la
muestras obtenidas por hisopado faringeo18. prueba molecular principalmente después del día 10 de
Las recomendaciones que inicialmente propuso la OMS síntomas (81% vs 64%)29,30. Así mismo, se ha observado
para establecer curación y finalización del aislamien- que el origen de la muestra afecta positiva o negativa-
to consistían en que el paciente estuviera clínicamente mente el rendimiento diagnóstico de las pruebas molecu-
recuperado y obtuviera dos resultados negativos con- lares. Las RT-PCR de muestras del tracto respiratorio infe-
secutivos de PCR con al menos 24 horas de diferencia rior (Lavado bronco-alveolar, aspirado traqueal e hisopado
entre ellas24. Estos criterios plantearon diversos desafíos, de hipofa ringe) tienen mayor probabilidad de detectar
en especial en pacientes con detección prolongada del partículas virales en comparación a muestras de tracto res-
ARN vírico tras la desaparición de síntomas; quienes se piratorio superior (hisopado nasofaríngeo o nasal). Igual-
sometieron a largos periodos de aislamiento afectando mente, se ha observado que muestras respiratorias (la
su bienestar y el de la sociedad en general25. Esto llevó a primera de la mañana) tomadas de la hipofaringe tienen
que algunos investigadores analizaran la correlación que un rendimiento similar a aspirado traqueal. La prueba de
existe entre el valor del Ct de la PCR y la capacidad del RT-PCR mos tró variabilidad en la sensibilidad en dife-
virus para infectar líneas celulares Vero, con el fin de co- rentes muestras: lavado bronco alveolar (93%), aspirado
nocer si el valor Ct puede ser utilizado como criterio de bronquial o esputo (72%), hisopado nasofaríngeo (63%)
curación en pacientes con PCR persistentemente positi- e hisopado orofaríngeo (32%)3. Estos hallazgos coinciden
vas. La Scola et al.25 cultivaron 183 muestras respiratorias con lo reportado por Zou et al. quienes informaron que se
positivas para SARS-CoV-2/COVID-19 mediante PCR en detectan cargas virales más altas con muestras obtenidas
tiempo real dirigido al gen de la envoltura del sarbeco- por hisopado nasofaríngeo cuando se compararon con
virus (E) (hisopados nasofaríngeos [n = 174], esputo [n = muestras obtenidas por hisopado orofaríngeo30. Por otro
9]) obteniendo aislamiento viral en 129 muestras (70.5%). lado, la muestra de esputo tiene un rendimiento adecuado
Como se esperaba, el porcentaje de positividad del cul- comparado con otras muestras respiratorias, tiene sensibi-
tivo disminuyó con el aumento de los valores de Ct de la lidad del 72 %, superior al hisopado nasofaríngeo con 62
PCR. Los investigadores no lograron aislar al SARS-CoV-2 % como lo muestra Wang, et al5. En otro estudio realizado
a partir de muestras que tenían un valor de Ct ≥34. en Wuham, China muestran que el esputo tiene una tasa
En contraste, Bullard et al. quienes también evaluaron la significativamente más alta de detección comparado con
correlación del valor del Ct de la PCR con el aislamiento hisopado faríngeo, 76.9 % y 44.2 % respectivamente. La
del SARS-CoV-2 en cultivo celular, no observaron cultivos muestra de esputo debe ser obtenida de manera espon-
positivos en muestras recolectadas de pacientes con >8 tánea y no inducida, esta última por mayor posibilidad de
días desde el inicio de los síntomas y un valor de Ct >24. generar aerosoles. Estas son recomendaciones dadas por
Este estudio incluyó 90 muestras (hisopados nasofarín- la Organización Mundial de la Salud.
geos y muestras endotraqueales) que fueron positivas • Se ha observado una relación directamente proporcional
para SARS-CoV-2/COVID-19 mediante PCR dirigido al entre la gravedad del cuadro clínico y la probabilidad de
gen E26. La Scola et al. utilizaron el mismo blanco gené- tener un resultado positivo de RT-PCR de muestra respira-
tico obteniendo resultados diferentes (Ct ≥34) para cul- toria31. En caso de que no se pueda obtener una muestra
tivos negativos. Esto quiere decir que el umbral del valor adecuada, se puede contemplar la obtención de esputo
inducido con los elementos de protección adecuados que • La interpretación de los resultados obtenidos con las
están indicados en la sección de prevención para aeroso- pruebas rápidas de detección de antígenos del SARS-
les (en especial uso de mascarilla de alta eficiencia). CoV-2, debe ser analizada cuidadosamente teniendo en
• Las pruebas de detección de antígenos se han desarro- cuenta la dinámica de infección y el objetivo por el cual
llado como pruebas rápidas del laboratorio que se pue- es tomada. Es importante tener en cuenta que, un resul-
den realizar en el punto de atención, por su fácil procedi- tado negativo de una prueba de antígeno no excluye una
miento y por la rapidez con que se obtiene el resultado; infección activa por SARS-CoV-2/COVID-19, por lo tanto,
ofreciendo así, la posibilidad de ampliar el acceso a las se debe hacer una prueba confirmatoria (RT-qPCR) par-
pruebas y reducir las demoras en el diagnóstico. En esta ticularmente en pacientes sintomáticos o con alta sospe-
medida, la OMS recomienda su empleo en una serie de cha de contagio20.
entornos en los que no se disponga de PAAN o estas ca- • Aunque las pruebas rápidas de detección de antígenos
rezcan de utilidad clínica debido a la tardanza de los re- del SARS-CoV-2, son pruebas fáciles de realizar, deben
sultados, y para apoyar las investigaciones de los brotes20. seguirse rigurosamente las instrucciones recomendadas
• La mayoría de las pruebas rápidas de detección de an- por el fabricante, prestando la debida atención a la do-
tígenos del SARS-CoV-2 se basan en un método de cumentación, la ejecución de los pasos dependientes del
inmunodetección de tipo sándwich y emplean un forma- tiempo o del volumen, las condiciones de almacenamien-
to de prueba de inmunocromatografía de flujo lateral. Es- to, el tiempo de conservación, la gestión del material y las
tas pruebas como mínimo, deben tener una sensibilidad existencias. En consecuencia, la OMS recomienda que los
≥80% y una especificidad entre ≥97-100%20. En este sen- operadores responsables de hacer estas pruebas estén
tido, diversos estudios han evaluado su rendimiento, en debidamente formados en la recolección de las muestras,
comparación con la prueba molecular, obteniéndose re- las medidas de bioseguridad pertinentes, la realización
sultados muy diversos, dependiendo del tipo de prueba de la prueba, la interpretación, notificación de los resul-
y las casas comerciales, principalmente respecto a la sen- tados y la gestión de los residuos. Además, deben apli-
sibilidad, con valores muy variables34–37. Por lo tanto, cada car las medidas de control de calidad correspondientes20.
país debe tener sus propias validaciones secundarias En Colombia, estos profesionales son los bacteriólogos,
para tener resultados más confiables34. De acuerdo con microbiólogos, bioanalistas y especialistas en patología
algunos metaanálisis, los mejores resultados de sensibi- clínica. Además, estos profesionales son quienes deben
lidad se observaron en pacientes con cargas virales más verificar el control de calidad41.
elevadas (ct ≤ 25), normalmente obtenidos en pacientes • Las pruebas serológicas de detección IgM/IgG por di-
sintomáticos tempranos (5 a 7 días de la enfermedad) ferentes técnicas (ELISA, Inmunocromatográficas o qui-
o de 1 a 3 días antes del inicio de los síntomas36,37. Así mioluminiscencia) deben garantizar un rendimiento
mismo, en Colombia, se han realizado validaciones se- diagnóstico mínimo con una sensibilidad del 85% y una
cundarias a algunas de estas pruebas bajo la supervisión especificidad del 90% con márgenes de error del 5%. Es-
del Instituto Nacional de Salud. La prueba que obtuvo tas deben tener una validación con un número conside-
un mejor rendimiento, mostró una especificidad mayor rable de muestras y ser reproducibles en nuestro medio.
al 93% en cualquier escenario, mientras que su mayor Es importante tener en cuenta que se requiere que estas
sensibilidad corresponde a 100% y 92.3% en muestras pruebas tengan una mayor especificidad con el fin de
nasofaríngeas de pacientes asintomáticos y sintomáticos disminuir la reacción cruzada con otros tipos de corona-
respectivamente, cuando la fecha de inicio de síntomas o virus que circulan en nuestro medio y son causantes de
de exposición es menor a 11 días38,39. infecciones respiratorias agudas leves.
• De acuerdo con las instrucciones de los fabricantes de la • Las pruebas serológicas inmunocromatográficas deben
mayoría de las pruebas rápidas para la detección de antí- garantizar la detección tanto de IgM e IgG a partir de an-
genos del SARS-CoV-2, el espécimen biológico a analizar tígenos del virus como la nucleoproteína (N) y la proteína
debe tomarse mediante hisopado nasofaríngeo o nasal20. S (spike), con el fin de tener una mayor probabilidad de
Sin embargo, se están llevando a cabo estudios para eva- lograr el diagnóstico. El contar con ambas inmunoglo-
luar el rendimiento de estas pruebas cuando se usan otros bulinas (IgM e IgG) permite evaluar con mejor precisión
tipos de muestras, como saliva o líquido bucal, con el fin de el escenario en que nos estamos enfrentando. El estudio
ampliar en lo posible, las opciones de uso y facilitar la rea- de Lei-Liu et al demostró que al realizar siempre los 2
lización de unas pruebas seguras y eficientes. Es así como tipos de inmunoglobulinas se logra detectar una mayor
Osterman y colaboradores estudiaron una posible influen- cantidad de casos tanto en población confirmada como
cia del sitio de muestreo para la prueba rápida de detección en población sospechosa29. De igual forma Zhengtu Li et
de antígenos del SARS CoV-2 por inmunocromatografía, y al, demostraron que la frecuencia de positividad de IgM/
encontraron que los hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos IgG fue mucho más frecuente comparado a resultados
tenían cargas virales comparables. Sin embargo, el mues- individuales (95% vs 5%)32.
treo en la orofaringe tuvo un efecto negativo leve, pero • Las pruebas deben ser confiables, de uso fácil y rápido,
estadísticamente significativo, sobre la reactividad de esta cuyo análisis pueda realizarse con muestra de sangre ob-
prueba rápida (p = 0,039)40. tenida por punción capilar del dedo. Un estudio realizado
por Zhengtu Li et al. demostró una alta correlación en Se realizó también el análisis de exactitud y concordancia
los resultados de pruebas de detección de anticuerpos diagnóstica para la prueba “COVID-19 IgG/IgM RAPID TEST
de muestras de punción capilar de dedo vs plasma vs DEVICE” en un total de 311 muestras que incluyeron: 120
sangre venosa en un 100%. Por otra parte, ante la amplia muestras de sueros negativos históricos, 120 muestras de
oferta de pruebas en el mercado se deben tener en cuen- sueros negativos por RT-PCR, 37 muestras de suero de pa-
ta variables importantes a la hora de decidir qué prueba cientes asintomáticos con pruebas de RT-PCR positiva y 34
serológica usar como son los resultados de validación en muestras de suero de pacientes sintomáticos con pruebas de
otros países y las experiencias de uso descritas32,33. RT-PCR positiva. De un total de 191 muestras evaluadas con
• Teniendo en cuenta la cinética de la respuesta inmune en RT-PCR, 35 muestras fueron positivas para COVID- 19 luego
pacientes con infección por SARS-CoV-2 se considera que de la aplicación de la prueba y 156 muestras fueron clasifi-
el punto para usar pruebas serológicas son 14 días a partir cados como negativos por la prueba. Los resultados mostra-
del inicio de los síntomas. Esto debido a que a partir de ese ron un rendimiento igualmente bajo en asintomáticos y si el
momento se ha documentado que hasta la mitad de los inicio de síntomas es menor a 11 días, con una sensibilidad
pacientes infectados ya podrían tener estos anticuerpos, y de 24.3 % y 13.3 % respectivamente; la especificidad entre
que al combinar estas pruebas con RT-PCR de SARS-CoV-2 el 75 y 95 %. Por otro lado, después del día 11 se encontró
en algoritmos diagnósticos se aumenta la probabilidad de una sensibilidad del 100 % y especificidad del 95.83 % mos-
lograr un diagnóstico. Li Guo et al. evaluó el perfil inmu- trando así validez y concordancia diagnóstica de la prueba
nológico de los pacientes con infección por SARS-CoV-2, para el diagnóstico de COVID-19. El uso de esta en pacientes
demostrando que a partir del día 7 de síntomas la mayoría sintomáticos y asintomáticos sin reconocimiento de los días
de los casos evidenció un aumento importante de la IgM desde la exposición no mostró adecuados resultados, y la
en un valor que es detectable. De igual forma Lei-Liu et al. sensibilidad fue baja a muy baja. La prueba 2019-nCoV IgG/
demostraron que al combinar la RT-PCR y la medición de IgM WB Device mostró utilidad solo en pacientes con mas de
inmunoglobulinas se superaba el rendimiento diagnóstico 11 días de iniciados los síntomas, la cual debería realizarse
de la RT-PCR como prueba única debido principalmente junto con RT-PCR36.
a un aumento de la sensibilidad al hacer las 2 pruebas en
paralelo29-34. Este estudio documentó en pacientes infecta- Las últimas dos pruebas cuya técnica es por inmucromato-
dos mayor porcentaje de positividad cuando se combina- grafía mostraron datos diferentes, “SARS-CoV-2 Antibody
ron las pruebas en comparación a resultados individuales Test (colloidal gold immuno-chromatography)”38 mostró ren-
de las mismas. Por otra parte, Zhegtu Li et al. describieron dimiento adecuado para ser realizada con sintomáticos inde-
que la inclusión de las pruebas serológicas en algoritmos pendiente del tiempo de inicio de síntomas como en aque-
diagnósticos incrementó la sensibilidad a 88% y mantuvo llos con más de 11 días de iniciados los síntomas y por último
la especificidad de 90%32,35. INNOVITA® 2019-nCoV Ab test (Colloidal Gold) no mostró
utilidad en ningún escenario39. En la tabla 1 se mostrarán los
En Colombia se han validado cinco pruebas rápidas de anti- resultados de las cinco pruebas. Es importante mencionar que
cuerpos IgM/IgG en asintomáticos y sintomáticos entre 8 y ninguna de las pruebas rápidas mostró rendimiento aceptable
11 días, y luego de 11 días de inicio de los síntomas compara- en asintomáticos por lo cual no son útiles en este escenario.
do con RT-PCR (Diagnostic detection of 2019-nCoV by real-
time RT-PCR Charité Virology, Berlin, Germany) como están- El juicio clínico sigue siendo la herramienta más importante
dar de referencia36-40. Una de ellas “COVID-19 IgG/IgM Duo” en el proceso diagnóstico. De allí que si la sospecha clínica es
configurada por dos casetes separados fue evaluada en 293 alta y los resultados de las pruebas no son concluyentes es
muestras, evidenciando un rendimiento inadecuado antes de necesario realizar nuevamente las pruebas, las cuales deben
los 11 días de iniciados los síntomas, sin embargo, después realizarse después de 48 - 72 horas de las primeras con el fin
del día 11 de inicio de síntomas se encontró una sensibilidad de establecer mejor el escenario.
del 75 % y especificidad del 94 % para IgM, sensibilidad del
83.3 % y especificidad 100 % para IgG. Indicando su utilidad
para detectar y descartar casos especialmente para el test de
IgG por lo que fue recomendada en este escenario, por otra
parte, en pacientes en quienes se desconoce el inicio de sín-
tomas, la prueba fue adecuada para descartar la presencia de
anticuerpos, pero su capacidad para confirmar casos, solo se
recomendó siempre y cuando se combine con una RT-PCR.
El riesgo de falsos negativos se incrementó cuando la prueba
se toma antes de los 8 días del inicio de síntomas o cuando
se desconoce la temporalidad de estos37.
Tabla 1. Resultado de validación de las cinco pruebas en Colombia
Resultados de exactitud diagnóstica y concordancia de pruebas serológicas frente a RT-PCR
Prueba Escenario Anticuerpo Sen Esp LR (+) LR (-) Kappa Útil para escenario
Población sintomática 70.17% 94.0% 11.69 0.31 0.670
IgM Se recomienda su
independientemente
uso combinado con
del inicio de síntomas o
IgG 75.43% 100% NC 0.24 0.796 RT-PCR
exposición
Población sintomática IgM 44.44% 94.0% 7.40 0.59 0.366
COVID-19 IgG/IgM Duo (entre 8 y 11 días de inicio No se recomienda*
síntomas) IgG 33.33% 100% NC 0.66 0.478
Población sintomática 12.5

IgM 75.00% 94.0% 0.26 0.713
(más de 11 días de inicio Se recomienda**
síntomas) IgG 83.33% 100% NC 0.16 0.871
Se
Población sintomática
recomienda
independientemente
IgM / IgG 61.76% 95.83% 14.82 0.40 0.629 su uso
combinado
exposición
con RT-PCR
COVID-19 IgG/IgM
RAPID TEST DEVICE” No se
(entre 8 y 11 días de inicio IgM / IgG 13.33% 95.83% 3.20 0.90 0.120
recomienda*
síntomas)
Se
(más de 11 días de inicio IgM / IgG 100 % 95.83% 24.00 0.00 0.863
recomienda**
síntomas)
IgM 54.4% 99.0% 54.4 0.46 0.589
independientemente
No es útil
IgG 59.0% 99.0% 59.6 0.40 0.640
exposición
2019-nCoV IgG/IgM WB Población sintomática IgM 22.2% 99.0% 22.2 0.78 0.305
No es
Device (entre 8 y 11 días de inicio
IgG 22.2% 99% 22.2 0.78 0.305 útil*
síntomas)
Es útil combinado
(más de 11 días de inicio
IgG 66.6% 99.0% 66.6 0.33 0.715 con RT-PCR**
síntomas)
Población sintomática IgM 45.6.% 100% N.C. 0.54 0.517
independientemente
No es útil
del inicio de síntomas o IgG 43.8% 100% N.C. 0.56 0.499
exposición
INNOVITA® 2019-nCoV
Población sintomática IgM 11.11% 100% N.C. 0.88 0.187
Ab test (Colloidal Gold) No es
(entre 8 y 11 días de inicio
Inmuno-cromatografía IgG 22.2% 100% N.C. 0.77 0.344 útil*
síntomas)
Población sintomática IgM 52.08% 100% N.C. 0.47 0.595
(más de 11 días de inicio No es útil
síntomas) IgG 49.7% 100% N.C. 0.52 0.554
Población sintomática IgM 87.% 89.0% 7.97 0.13 0.756 Es útil solo
independientemente
combinada con
IgG 82.4% 87% 6.34 0.20 0.687 RT-PCR
exposición
SARS-CoV-2 Antibody
Test (colloidal
gold immuno- No es
(entre 8 y 11 días de inicio
chromatography) útil*
síntomas) IgG 22.2% 87% 1.70 0.89 0.071
Población sintomática IgM 93.75% 89.0% 8.5 0.07 0.79 Es útil combinada
(más de 11 días de inicio
con RT-PCR**
síntomas) IgG 93.7% 87% 7.2 0.71 0.766
NC: No calculable
*Probable no circulación de anticuerpos en sangre. Coincide con la literatura sobre generación de anticuerpos posterior al día 9, con mejor rendimiento después
del día 14;
**Probable circulación de anticuerpos en sangre, por lo que su detección es recomendable
Elaborado a partir de (36-40).
¿Es comparable la detección por RT-PCR de SARS- mostrando en algunas ocasiones pruebas de saliva positivas
CoV-2 en muestras de saliva versus el hisopado con estudio de hisopado nasofaríngeo negativo58.
nasofaríngeo?
Los reportes en pediatría son limitados y al evaluar los estu-
La propagación de SARS-CoV-2/COVID-19 en todo el mun- dios que incluyeron población menor de 18 años se encontró
do, ha requerido del desarrollo de métodos diagnósticos que la saliva es una muestra adecuada para hacer diagnósti-
que permitan de forma rápida y precisa el diagnóstico de co de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes sin-
la infección. De esta manera, las pruebas diagnósticas que tomáticos, con una sensibilidad un poco menor (87%–98%)
detectan tempranamente la enfermedad han permitido que el hisopado nasofaríngeo, pero sin distinciones entre el
plantear intervenciones en salud tales como el aislamiento, tiempo de inicio de síntomas ni la severidad de los mismos
la cuarentena y manejo clínico apropiado de los pacientes. al ser comparada con otros métodos diagnósticos, aunque al
Es clave lograr que las pruebas de diagnóstico viral tengan igual que otros métodos diagnósticos la sensibilidad es me-
una adecuada recolección de la muestra y disponibilidad de nor en los estadios tempranos (1–5 días). No existen estudios
un análisis rápido y preciso con métodos de laboratorio. El en población neonatal, pero hay reportes de caso donde se
estándar de oro actual para el diagnóstico molecular de la ha aislado RNA del SARS-CoV-2 en saliva, sin embargo, hasta
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es la reacción en cade- el momento no se ha demostrado su utilidad como método
na de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real diagnóstico en este grupo de pacientes. Las ventajas de usar
(RT-PCR) para la detección cualitativa y cuantitativa de ácidos saliva es que los niños pueden recolectar su propia muestra
nucleicos virales51. En el momento actual de pandemia es im- con facilidad y depositar de manera simple en un recipiente
portante lograr la detección del virus en muestras alternati- estéril, reduciendo la necesidad de un profesional de la salud,
vas, certeras y seguras que contribuyan al diagnóstico de la los riesgos de infección cruzada, los tiempos de recolección
enfermedad, y que impliquen la mayor facilidad en su toma del espécimen y los costos. Es importante tener precauciones
y el menor riesgo posible para los pacientes y el personal especiales con los niños menores de 5 años ya que pueden
de la salud. La toma de muestras por hisopado nasofaríngeo tener dificultades con la toma de la muestra al no seguir ins-
o en garganta tienen el riesgo de inducir tos o estornudos, trucciones de manera adecuada, por lo que se sugiere reali-
con el consecuente riesgo de generación de aerosoles. Sin zar aspirado nasofaríngeo en estos niños59–63.
contar, que son procedimientos incómodos y en ocasiones
con dolor asociado. Ante esto, se ha buscado evaluar la posi- De acuerdo con el reciente metaanálisis publicado en la revista
bilidad de realizar las pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA, por sus siglas
en saliva. Las ventajas del empleo de este método son: que en inglés)64, encontró una sensibilidad del 83,2% y especificidad
es menos invasivo, más económico, con menos uso de insu- del 99.2% en muestras de saliva para amplificación de ácidos
mos para toma de la muestra y menor necesidad de personal nucleicos para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/
entrenado con la posibilidad de recolección en casa, lo que COVID-19, en pacientes ambulatorios con síntomas leves,
minimiza el riesgo de contaminación cruzada52. Los métodos comparado con el aspirado nasofaríngeo convencional. Dada
de recolección de esta saliva deben estar estandarizados y la facilidad de obtención de muestras y la mayor comodidad
procesarse en las primeras 48 horas luego de la toma53. del paciente, podría considerarse adoptar la saliva como su pri-
mera opción de muestra, especialmente en los programas de
Un estudio reportó reducción de costos por la muestra to- detección masiva, dado que la saliva puede ser almacenada y
mada de saliva; de 8,24 dólares por 100 muestras de saliva transportada por 48 horas a temperatura ambiente. La prue-
vs.104,87 dólares por 100 muestras de hisopado nasofa- ba de saliva probablemente representa la opción más práctica
ríngeo54. En uno de los estudios reportados al inicio de la porque evita los inconvenientes, molestias y experiencia técni-
pandemia, se evidencia que las cargas virales más altas de- ca requerida para las muestras por aspirado nasofaríngeo y se
tectadas en saliva se encuentran en la primera semana del podría utilizar en poblaciones especiales como niños o perso-
inicio de los síntomas con posterior descenso progresivo55, nas en cuarentena o en personas con contraindicación para la
de igual forma Tan SY, et al, lo demuestran en su estudio56. muestra por aspirado nasofaríngeo. Aún no hay precisión del
Otro estudio realizado en Japón, que comparó varios méto- diagnóstico por esta técnica para poblaciones hospitalizadas o
dos moleculares y uno de antígeno en saliva, encontró que la con infección grave por SARS-CoV-2/COVID-1964.
recolección de saliva realizada por los mismos pacientes fue
útil para los métodos moleculares, mostrando una sensibili- En conclusión los resultados para el diagnóstico de infección
dad del 50,5% al 81,6% dependiendo del método utilizado por SARS-CoV-2/COVID-19 por PCR en saliva son buenos,
y con una sensibilidad más alta en los primeros 9 días de la con niveles de sensibilidad aceptables comparándolos con
enfermedad (65% al 93%), la sensibilidad de la prueba de el hisopado nasofaríngeo, con menos costos y facilidad en
antígeno en saliva fue de tan solo el 11%57. En el metaanálisis la toma de la prueba, por lo que este método diagnóstico
que incluyo 5 estudios en el análisis cuantitativo, encontró se puede implementar siempre y cuando se utilice una ade-
una sensibilidad del 91% (80-99%) para la muestra de saliva; cuada técnica de recolección de la muestra, un adecuado sis-
en el análisis cualitativo evidenciaron que la especificidad en tema de preservación de esta y el uso de ensayos validados
general es alta, pero la concordancia en ocasiones variable, para el procesamiento en saliva65,66
Las siguientes son las características para la recolección de la CoV-2, esto tuvo una concordancia con el laboratorio estatal
muestra de saliva: del 98.4%, con lo cual se encuentra que RT PCR multiplex Aus-
• Técnica de salivación: saliva no estimulada Diagnostics es confiable para la detección de SARS-CoV-245.
• Preparación del paciente: no ingerir bebidas, alimentos,
realizar higiene oral o enjuagues bucales 30 minutos antes Por lo tanto, se debe tener un alto índice de sospecha de
• Volumen de la muestra: mínimo 2 ml coinfección entre los pacientes con infección por SARS-
• Medio de transporte: ninguno CoV-2/COVID-19 y no se debe descartar la coinfección al
• Recipiente: estéril de boca ancha con tapa de sellado diagnosticar la infección por SARS-CoV-2/COVID-1943.
hermético
• Tiempo de procesado después de la toma: 48 horas máximo Una revisión sistemática reciente encontró 14 estudios de
• Manipulación de la muestra: igual al hisopado frecuencia de coinfección en neumonías por SARS-CoV-2/
• Consistencia viscosa: diluir en un buffer o solución de lisis COVID-19 y encontró variación importante en la frecuencia
• Almacenamiento: desde -80°C hasta 4°C dependiendo del sitio geográfico43.
¿Cuándo se deberían usar los paneles respiratorios De esta manera puede ser útil el uso de la RT PCR multiplex
de detección molecular que incluyen SARS-CoV-2 en el escenario clínico para establecer el diagnóstico de la in-
en pacientes con sospecha de infección por SARS- fección por SARS-CoV-2/COVID-19 y detección temprana de
CoV-2/COVID-19? la coinfección viral o bacteriana con el objetivo de lograr una
intervención temprana de las causas tratables de infección.
La coinfección de 2 o más virus respiratorios es poco fre-
cuente en pacientes adultos41 y cuando esta se presenta se Recomendaciones
asocia a un incremento en el riesgo de complicaciones y de la
estancia hospitalaria42. La prevalencia de coinfección es vari- • Se recomienda la realización de RT- PCR de SARS Cov2/
able en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, COVID-19 para hacer diagnóstico de COVID19 a perso-
sin embargo, en pacientes no sobrevivientes puede ser may- nas sintomáticas.
or al 50%. Los copatógenos que se encuentran son bacterias, Fuerte a favor
tales como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus au-
reus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chla- • Se recomienda la realización de una segunda prueba de
mydia pneumoniae, Legionella pneumophila y Acinetobacter RT-PCR a las 72 horas (según disponibilidad), en pacien-
baumannii; Candida sp y Aspergillus flavus; y virus tales como tes con la primera prueba negativa con alta sospecha de
influenza, coronavirus, rinovirus/enterovirus, parainfluenza, neumonía por SARS Cov2/COVID 19
metapneumovirus, virus de influenza B y virus de inmunode- Fuerte a favor
ficiencia humana43.
• Se recomienda la realización de RT-PCR de SARS-CoV-2/
Lin D. et al. en un estudio de 186 pacientes con sospecha COVID-19 a muestras de esputo, aspirado nasofaríngeo,
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en Shen-zhen, Chi- orofaríngeo, aspirado traqueal o hisopado nasofaríngeo
na; encontraron coinfección de SARS-CoV-2/COVID-19 con u orofaríngeo, o dos muestras de hisopado según dispo-
otros virus respiratorios en 6 de estos pacientes (3.2%) e in- nibilidad de hisopos.
fección por otros virus respiratorios en 18 pacientes (9,7%) Fuerte a favor
empleando RT PCR multiplex (Kit de detección rápida mul-
tiplex 2.0, Uni-MEDICA Tech, Shenzhen) que puede detectar • Se recomienda el no uso del esputo inducido por el alto
simultáneamente 15 patógenos respiratorios incluido SARS- riesgo de formación de aerosoles
CoV-2 y comparándolo con el resultado de la prueba del Na- Fuerte en contra
tional Kit de GeneoDx autorizado en el país, se encontró que
el total de los individuos detectados por el método Geneo- • Se recomienda considerar la muestra de saliva como una
Dx88 también fueron detectados por la RT PCR multiplex44. De alternativa viable para detectar SARS-CoV-2/COVID-19,
esta manera se encuentra por primera vez la coinfección del en pacientes sintomáticos y asintomáticos.
SARS- CoV-2/COVID-19 con otros patógenos respiratorios Fuerte a favor
en un grupo de pacientes.
• Se recomienda antes del día 10 de síntomas realizar
Attwood et al. también realizan la evaluación del rendimiento pruebas moleculares (RT-PCR), para el diagnóstico de in-
clínico de PCR multiplex respiratorio de AusDiagnostics que fección por SARS-CoV-2/COVID-19
incluye SARS-CoV-2, comparándola con RT PCR del laborato- Fuerte a favor
rio de referencia estatal en Australia. Encontraron buena con-
cordancia con el laboratorio de referencia estatal por lo que • Se recomienda antes del día 10 del inicio de los sínto-
se realiza la implementación de esta PCR multiplex en 7.839 mas y en estudios de contactos asintomáticos a los 7 días
muestras respiratorias de las cuales en 127 se detectó SARS- de exposición, realizar pruebas rápidas para la detección
de antígenos, para el diagnóstico de infección por SARS En el estudio realizado por Ruiyun L. et al., se llevó a cabo una
CoV-2/COVID-19, en lugares en los que no se disponga estimación de la prevalencia y el contagio por SARS-CoV-2
de RT-PCR o cuando estas carezcan de utilidad clínica deno documentados en China utilizando un modelo de meta
bido a la tardanza de los resultados población dinámica en red e inferencia bayesiana, para in-
Fuerte a favor ferir características epidemiológicas críticas asociadas con el
SARS-CoV-2, incluida la fracción de infecciones no documen-
• Se recomienda después del día 10 de síntomas realizar tadas y su contagio. Se estimó que el 86% de todas las infec-
pruebas moleculares (RT-PCR), si estas son negativas rea- ciones eran no documentadas (IC 95%: [82% –90%]) antes de
lizar al día 14 pruebas de detección de IgM/IgG (ELISA o las restricciones de viaje del 23 de enero de 2020. Las infec-
Inmunocromatográficas). En este escenario sería un caso ciones no documentadas fueron la fuente de infección para
probable de infección por SARS-CoV-2 el 79% de los casos documentados48. Además, se ha encon-
Fuerte a favor trado que el SARS-CoV-2 puede transmitirse en la etapa final
del período de incubación49. En los pacientes asintomáticos
• Se recomienda realizar paneles respiratorios de detec las pruebas de detección de anticuerpos IgM / IgG permiten
ción molecular (Paneles de microorganismos respirato realizar una evaluación retrospectiva de la tasa de infección.
rios) que incluyen SARS-CoV-2 en pacientes hospitali Existen varios ensayos (tanto pruebas rápidas como ELISA)
zados con sospecha de infección por SARS-CoV-2/CO disponibles para la detección de anticuerpos IgM / IgG para
VID-19 como alternativa diagnóstica, si está disponible y la detección de SARS-CoV-2. Sin embargo, la utilidad de este
protocolizada en la institución de salud. tipo de pruebas puede estar muy limitado por la reactividad
Fuerte a favor cruzada con otros coronavirus y que pueden hacer difícil la
interpretación de resultados50.
Punto de buena práctica:
• Se considera que la mejor muestra es el aspirado tra- De acuerdo con la cinética de anticuerpos estos solo apare-
queal seguido de nasofaringeo. cen luego de 10 días de la infección y en el periodo presin-
• En caso de tomar dos muestras de hisopado, usar hiso- tomático (que es contagioso) solo es posible establecer la
pos independientes, los hisopos deben ir embalados en infección a traves de la detección del virus. En este escenario
un solo medio de transporte. las pruebas moleculares surgen como la única alternativa51.
• En caso de tomar hisopado nasofaríngeo hacerlo por am- Sin embargo, el corto tiempo de la pandemia no permite
bas fosas nasales. establecer la trayectoria completa de los anticuerpos. En el
• En muestras de saliva es importante tener precauciones estado actual del conocimiento la única prueba que permite
especiales con los niños menores de 5 años, personas con la detección de personas asintomáticas con posibilidad de
problemas neurológicos o aquellos que no colaboren con transmisión son las de técnicas moleculares52.
la toma de la muestra, ya que la prueba puede perder sen-
sibilidad y generar falsos negativos. En esta población es Sin embargo, el tamizaje de pacientes asintomáticos repre-
preferible realizar aspirado o hisopado nasofaríngeo. senta un costo económico alto donde las medidas de ais-
• El uso de pruebas rápidas para la detección de antígenos lamiento de casos en el domicilio surgen como estrategia
de SARS-CoV-2 deben ser realizadas en muestras de hi- viable en este momento53.
sopado nasofaríngeo y orofaríngeo atendiendo las nor-
mas de bioseguridad. Por lo tanto, a favor de pruebas moleculares se tiene: la prue-
ba RT PCR es la que permite identificar los individuos con
IV. 2 ¿Se deberían usar pruebas moleculares en el infección en su inicio; en contra: el costo y la oportunidad en
paciente asintomático con contacto positivo? entrega de resultados que es clave.
En el estudio de contactos el objetivo principal es la identifica- ¿Cual es la utilidad de las pruebas (serológicas) en
ción de las personas que tienen la infección de manera tem- el paciente asintomático con contacto positivo?
prana y que no tienen síntomas, por lo tanto, la única posibili-
dad de establecerlo es a través de una prueba de laboratorio. El comportamiento epidemiologico de la infeccion por SARS-
CoV-2 ha demostrado su alta transmisibilidad, con un impac-
Para el control de la infección es esencial el conocimiento to rápido sobre grupos poblacionales grandes; las medidas
del periodo de incubación (tiempo transcurrido entre el mode contención y mitigación han llevado a el aislamiento ma-
mento de la exposición al agente infeccioso y la aparición sivo de personas y además derivado de los procesos de con-
de signos y síntomas de la enfermedad) para la orientación tacto y contagio a medidas estrictas de cuarentena, que han
acerca del tiempo de aislamiento46. Guan et al. estimaron afectado tambien a trabajadores de actividades labores que
una mediana del periodo de incubación para infección por se consideran críticas o esenciales en estas circunstancias. Aí
SARS-CoV-2/COVID-19 de 3 días y hasta 24 días47. Por lo que mismo, el individuo asintomático infectado, presintomático,
existe la posibilidad de transmisión durante el periodo de in- o con síntomas, podría ser fuente de transmisión si no se
cubación en pacientes asintomáticos. somete a aislamiento54,55.
Las pruebas serológicas permiten la identificación de anti- La temporalidad con respecto al inicio de los síntomas demos-
cuerpos contra antígenos del virus como la nucleoproteína tró como la PCR tiene un mejor rendimiento diagnóstico entre
y la proteína S (spike) a partir de la respuesta inmunológica los primeros 5 días del inicio de síntomas, pero las pruebas
del individuo, son útiles para evaluar la seroprevalencia de de anticuerpos mejoraban su sensibilidad a partir del día 11.
enfermedades infecciosas de manera retrospectiva tras las Dejando la ventana de los 6-10 días del inicio de los síntomas
fases epidémicas iniciales33-34. para considerar la combinación de la PCR y anticuerpos.
Guo Li et al. evaluaron en dos cohortes una prueba de detec- Kai-Wang To K, et al. realizaron un estudio de cohorte en dos
hospitales en Hong Kong, incluyendo pacientes con confir-
ción de IgA, IgM e IgG utilizando la proteína viral de la nu-
mación de infección por SARS-CoV-2, en total 23 para eva-
cleocapside recombinante a través de un método de ELISA.
luar de manera seriada cargas virales en sangre, orina, saliva
Se recolectaron 208 muestras de plasma, de 82 casos confir-
de orofaringe posterior por autorecoleccion e hisopados rec-
mados por qPCR y 58 casos probables con prueba PCR nega-
tales, acompañadas de niveles de anticuerpos contra la nu-
tiva. En los casos considerados como confirmados la tasa de cleoproteína interna (NP) y el receptor de unión a la proteína
detección de IgM fue del 75,6% y en los probables 93,1%, el espiga (surface spike proteína receptor binding domain-RBD)
tiempo medio de detección de la IgM tras el inicio de sínto- por EIA. Observaron cargas virales mas altas en muestras au-
mas fue de 5 días (IQR 3-6) y de 14 días para IgG (IQR 10-18). torecolectadas de saliva dentro de la primera semana desde
Al combinar la detección de IgM por ELISA con PCR la tasa de el inicio de síntomas que caían progresivamente, con un solo
detección se elevó al 98,6%34. paciente manteniendo PCR positiva después de 25 días del
inicio de síntomas. Se dispuso de muestras séricas de 16 pa-
Long Q, Deng H et al. evaluaron a través de un estudio multi- cientes con 14 días o más desde el inicio de síntomas, encon-
céntrico de 285 pacientes y un seguimiento adicional de una trando seropositividad en el 94% para IgG anti NP, 88% IgM
cohorte de 63 pacientes en un único centro la progresión de anti NP, 100% anti RBD IgG y 94% anti RBD IgM56.
la respuesta de anticuerpos, con una cohorte de 52 casos
sospechosos y 164 contactos estrechos para evaluar igual- Wölfel R et al. evaluaron el curso virológico en 9 pacientes
mente el comportamiento de los anticuerpos4. Utilizaron con enfermedad leve de un cluster de pacientes en Alemania,
un inmunoensayo doble sándwich para detección de IgM e con seguimiento por PCR, prueba de ELISA para IgM e IgG y
cultivos virales; consistente con hallazgos de otros estudios
IgG, con antígenos recombinantes para la nucleoproteína y
encontraron concentraciones más elevadas de RNA viral en
la proteína “spike” del SARS-CoV-2, con un análisis en qui-
las muestras iniciales, sin embargo en el aislamiento viral por
mioluminiscencia magnética. Encontraron IgG positiva en el
cultivos observaron como habia recuperacion del virus en el
100% de los casos cerca de los 20 días del inicio de síntomas,
16,66% de los hisopados y 83,33% de los esputos en la pri-
el tiempo promedio de seroconversión tanto de la IgG como
mera semana, pero no se obtuvo nuevo aislamiento viral en
la IgM se ubicó a los 13 días del inicio de los síntomas. Uti- ninguna muestra después del día 8, a pesar de que la carga
lizando el criterio de seroconversión de IgG o aumento de viral seguía siendo alta. También se observó seroconversión
>4 veces en los títulos de IgG en muestras secuenciales se en el 50% de los pacientes a partir del día 7 y de la totalidad
diagnosticó el 82,9% de los pacientes33. Se utilizó también la de estos a partir del día 1418.
prueba en un grupo de 164 contactos estrechos, dentro de
estos 148 casos no tenían síntomas y tenían RT-PCR negati- Recomendaciones
va, los 16 que adquirieron RT PCR positiva fueron confirma-
dos por la prueba serológica y 7 contactos negativos en la • Se recomienda el empleo de pruebas moleculares para el
prueba molecular fueron positivos en la serológica, lo que estudio de contactos asintomáticos dentro de los 7 a 14
indica para esta cohorte de seguimiento que el 4,3% de los días del contacto.
contactos estrechos infectados no eran identificados por la Fuerte a favor
PCR. La tasa de infectados asintomáticos se calculo en 6,1%
en esta cohorte33. • Se sugiere realizar pruebas serológicas IgG a personas
con contacto estrecho con caso confirmado de infección
por SARS-CoV-2/COVID-19 que tengan RT-PCR negativa
El estudio de Liu L-Liu W-Zheng Y et al. evaluó 238 pacien-
o que se capten después del día 14 de contacto.
tes consecutivos con la aplicación de una prueba de IgM/IgG
Débil a favor
ELISA y de RT PCR, encontrando en 194 muestras de suero
una tasa de positivos de 81,5% mientras la PCR se informó
• En personas con contacto estrecho no protegido, que
como positiva en el 64,3%. No se observó diferencia sig- presentan síntomas durante los 14 días iniciales de cua
nificativa de la prueba serológica positiva en los pacientes rentena se recomienda seguir algoritmo diagnóstico e in
confirmados (83,0%, 127/153) contra los casos sospechosos dependiente del resultado mantener el aislamiento hasta
(78,8%, 67/85). Se interpreta en esa dirección que los pacien- que complete al menos 10 días contados desde el inicio
tes con sospecha clínica que tenían PCR negativa si estaban de síntomas y 72 horas de resolución de la fiebre y mejo
infectados. En el grupo de muestras procedentes de donan- ría de síntomas respiratorios.
tes sanos no se identificaron positivos29. Fuerte a favor
• Se sugiere en personas con contacto estrecho no prote permitiendo de esta manera predecir que a mayor trastorno
gido que presenten síntomas y PCR negativa, considerar de la oxigenación mayor gravedad. Además, se observó que
realizar pruebas de anticuerpos después de 11 a 14 días en las fases iniciales de los pacientes con curso más grave,
del inicio de síntomas para descartar el diagnóstico de algunos presentaron algún grado de hipoxemia sin síntoma
infección por SARS-CoV-2/COVID-19. asociado, motivo por el cual sería un marcador de predicción.
Débil a favor De igual forma dentro de las guías de manejo del paciente con
neumonía y sepsis, es necesario realizar escalas de predicción
IV.3 ¿Cuáles son los exámenes de apoyo para un de mortalidad que nos permitan clasificar rápidamente a los
paciente con sospecha de infección por SARS- pacientes y poder establecer conductas terapéuticas. Dentro
CoV-2 /COVID-19? de las escalas sugeridas esta SOFA (por sus siglas en ingles
Sequential Organ Failure Assessment) que requiere de infor-
En las diferentes series de casos en China se ha observado que mación de oxigenación y es una escala con buen rendimiento.
la distribución porcentual de la gravedad del proceso infeccio-
so ha sido 81-85% síntomas leves, 10-12% síntomas modera- Por otra parte, en estudios realizados en neumonía adquirida
do a graves y 3 – 5% curso crítico. Al evaluar la probabilidad en la comunidad y neumonía asociado a ventilador se do-
de que un caso curse con un cuadro grave a crítico, quien al cumenta que la mejoría en los índices de oxigenación es un
ingreso se encuentre sin alteración de los signos vitales, sin marcador de buen pronóstico y de recuperación. Motivo por
factores de riesgo para gravedad (Edad > 60 años, Diabetes el cual se debe hacer seguimiento durante el tratamiento y
Mellitus, Cardiopatía de cualquier tipo, EPOC, Neumopatía es- evolución de los casos65,66.
tructural e inmunosupresión) y sin desaturación (realizado por
pulso oximetría), se considera muy bajo; motivo por el cual no La presencia de coinfección SARS-CoV-2/Bacteria no es fre-
requiere estudios de extensión. Esto con el fin de evitar con- cuente, pero si se ha documentado en brotes de otros virus
gestionamiento de los servicios de salud, y lograr dar prioridad respiratorios.
de atención a pacientes con estado clínico más grave57-58.
Teniendo en cuenta que poder diferenciar entre infección viral
En los estudios de Young et al., Huang et al. y Guan et al. se vs bacteriana clínicamente es difícil, y que las anormalidades
evidenció que la presencia de Linfopenia (<1000 cel.), neu- en los exámenes de laboratorio de extensión no tienen el po-
trofilia (>10.000 cel.), LDH elevada (>350 UI/L), PCR elevada der suficiente para discriminar estos escenarios, se considera
(>10 mg/dl), Dimero D (> 1 mg/ml), elevación de bilirrubi- que en pacientes con curso grave y critico se deben plantear
nas (Bilirrubina total), transaminasas, azoados y troponinas estudios para evaluar la coinfección bacteriana, con el fin de
son marcadores de mal pronóstico. Esto debido a que los dirigir el tratamiento antimicrobiano. Si bien el rendimiento
pacientes con curso grave y crítico presentaron con mayor del hemocultivo no es alto, es una herramienta de uso univer-
frecuencia estas variables alteradas, con frecuencias que has- sal en el diagnóstico y tratamiento de pacientes infectados67.
ta duplicaban las de los pacientes sin gravedad. Dentro de la
fisiopatología de la infección por SARS-COV-2 se evidencia Por último, desde años atrás se ha descrito a la LDH como
que al parecer las células diana de este virus son aquellas marcador de daño alveolar en infecciones por SARS-CoV,
que tienen altos niveles de receptores de ACE-II (neumocitos, MERS-CoV, Influenza H1N1; esta situación no es ajena a la
células del miocardio y endotelio) explicando los fenómenos infección por SARS-CoV-2. En un estudio por SARS-CoV de
subsecuentes como son la lesión alveolar (elevación LDH), Wang et al. en el 2004 se documentó un aumento de OR de
Miocarditis (Elevación de Troponina y alteraciones del EKG) y mortalidad de 1,132 por cada 100 UI/L por encima de 150
micro trombosis (elevación del Dimero-D), esta última altera- UI/L. En estudios de Influenza H1N1 se documentó que a ma-
ción ocasiona disfunción renal y hepática57-59. yores niveles de LDH mayor mortalidad asociada. Teniendo en
cuenta el estudio Wang et al., se consideró que con un nivel
En relación con la Proteína C reactiva se ha observado que de LDH > 350UI/L se tiene una mortalidad asociada lo sufi-
en pacientes infectados por coronavirus (SARS-CoV y SARS- cientemente alta para considerar marcador de mal pronós-
CoV-2) tiene un curso peor si se documentan niveles altos tico, paciente de alto riesgo y vigilancia intrahospitalaria62,66.
de proteína C reactiva. Algunos estudios de brotes pasados
por SARS-CoV mostraron que niveles superiores de PCR > Recomendaciones
30 mg/L implican un mayor riesgo e UCI y muerte situación
similar a lo descrito en escenarios de infección por influenza • Se recomienda no solicitar exámenes de apoyo en ausen-
H1N1 del 2009. Se considera que la elevación de PCR es un cia de alteración de signos vitales o de la oxigenación y
marcador de inflamación y mayor daño celular lo cual estaría sin factores de riesgo.
en directa relación con la gravedad60-64. Fuerte en contra
En los estudios de Young et al., Huang et al. y Guan et al. tam- • En pacientes con alteración de signos vitales de la oxi-
bién se observó que los pacientes con curso más grave requi- genación y/o con factores de riesgo, con sospecha de
rieron al ingreso mayores niveles de oxígeno suplementario, infección o infección confirmada por SARS-CoV-2, se re-
comienda la realización de hemograma, Proteína c reac- La procalcitonina es un biomarcador utilizado inicialmente

tiva, enzimas hepáticas, bilirrubinas, función renal, LDH, para orientar una probable etiología infecciosa bacteria-
CK, troponinas, EKG y dímero D para definir criterio de na respecto a una etiología viral. Fue aprobada por la FDA
gravedad y definir hospitalización. (por sus siglas en ingles Food and Drug Administration) para
Fuerte a favor guiar el inicio y duración de una terapia antimicrobiana en
infecciones respiratorias del tracto inferior. Los estudios rea-
• Se recomienda solicitar gases arteriales al ingreso al servi- lizados para evaluar el desempeño de este biomarcador en
cio de hospitalización y en el seguimiento del paciente con el ajuste de antimicrobianos en neumonía han mostrado re-
infección por SARS-CoV-2 en el contexto de índices de oxi- sultados variables, y la mayoría han sido realizados en pobla-
genación y score de severidad (CURB 65, qSOFA, SOFA). ción pediátrica. Para evaluar la evidencia disponible del uso
Fuerte a favor de procalcitonina en neumonía adquirida en la comunidad,
se realizó el metaanálisis liderado por Ishan Kamat, donde se
• Se recomienda realizar hemocultivos en pacientes con encontró que los resultados de procalcitonina en neumonías
enfermedad grave que presentan SDRA, sepsis o choque virales o bacterianas son inespecíficos (sensibilidad 0.55 (IC
séptico. 95%.37–.71; I2 = 95.5%) especificidad 0.76 (95% IC, .62–.86; I2
Fuerte a favor = 94.1%)), por lo que se considera que la prueba no muestra
un desempeño adecuado en la orientación de una probable
• Se sugiere que un nivel de LDH > 350 ui/L en paciente sobreinfección bacteriana y no aporta para tomar decisiones
con sospecha o infección confirmada por SARS-CoV-2 de cambio terapéutico70.
con factores de riesgo permite definir necesidad de hos-
pitalización El metaanálisis realizado a partir de 4 estudios en pacientes
Débil a favor con COVID-19 severo, encontró que la procalcitonina en la
mayoría de los casos presentó un valor mayor a 0.5 ng/ml,
sin embargo, en dicha población con severidad, todos los
IV.4. ¿Cuál es la utilidad de cada uno de los
reactantes de fase aguda presentaron cambios significativos,
exámenes de apoyo para un paciente con sospecha
lo cual hace que el aporte de esta prueba para realizar un
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
cambio en el abordaje terapéutico sea mínimo71.
Los pacientes infectados por diferentes coronavirus que se
Finalmente, en las infecciones de tracto respiratorio inferior,
han descrito (SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2) tienen en
la instauración de un tratamiento oportuno, direccionado de
común la presencia de linfopenia, pero un valor de linfocitos
forma adecuada, puede generar un impacto favorable en el
por debajo de 700 células se considera de mal pronóstico.
desenlace clínico de los pacientes. Los resultados de estu-
Esto debido a que, en los estudios de Young et al., Huang et
dios microbiológicos estándar (cultivos) tardan 48 a 72 horas.
al. y Guan et al. se documentó una mayor frecuencia de valo-
Dada la severidad y la mortalidad asociada a la neumonía en
res muy bajos de linfocitos en pacientes graves y críticos. Por
presentaciones graves, la realización de una prueba diagnós-
otra parte, en el estudio del 2004 de Wang et al. se mostró
tica que pueda discriminar diferentes agentes etiológicos,
un OR de 0.66 por cada 100 linfocitos de aumento. En estos
entre bacterianos y virales, puede modificar el tratamiento
mismos estudios se documentó la presencia de trombocito-
y de esta forma el pronóstico de los pacientes. En un estu-
penia, independiente de su severidad, en pacientes con curso
dio realizado en Korea en muestras respiratorias de aspirado
grave y crítico. En relación con la neutrofilia su valor está con traqueal y esputo, la PCR múltiple mostró respecto al cultivo
base a estudios del brote de SARS-CoV donde se documentó una sensibilidad de 98.5% y una especificidad de 76.5% en la
que valores por encima de 10.000 tiene un OR de 1.28 (IC identificación de etiología bacteriana. Dada la probabilidad
95% 1.04-1.57) para mortalidad57,59,61. de coinfección con virus como influenza, o de desarrollo de
complicaciones como neumonía post viral (definida como
Por otro lado, en infecciones por SARS y MERS-CoV informes neumonía bacteriana en un paciente con infección respira-
previos muestran que la lesión renal aguda (IRA) se desarro- toria viral) por microorganismos como Staphylococcus aureus
lló en 5% a 15% de los casos y tuvo una tasa de mortalidad o bacilos gram negativos como Acinetobacter spp., Klebsiella
alta (60% -90%). Al inicio de la epidemia en China informes spp. Pseudomonas spp. (más frecuentemente documentados
mostraron incidencia entre el 3 y el 9 % de lesión renal aguda posterior a neumonías por Coronavirus, Metapneumovirus y
luego que fue confirmada infección por COVID-1921,32. Estu- Virus Sincitial Respiratorio), se sugiere acorde a la disponibili-
dios recientes muestran una frecuencia mayor de deterioro dad del recurso, la realización de una prueba de PCR múltiple
de función renal hasta en el 15 %, como también proteinuria que permita identificar esta condición y de esa manera eva-
y hematuria en el 44%61. luar la necesidad de ajustes al tratamiento72-74.
La lesión renal aguda se comportó como factor independien-

te de mortalidad durante la hospitalización, sugiriendo que la
detección temprana puede ayudar a mejorar el pronóstico69.
¿Qué pruebas diagnósticas deben tenerse en • Cardiaco: el compromiso de este órgano es uno de los
cuenta durante la atención del paciente con más descritos en la literatura, su compromiso al igual
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave? que en el sistema nervioso central puede ser directo e
indirecto. A nivel directo se ha identificado cuadro de
La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 presenta compromi- miocarditis108, con cuadros leves a fulminantes, los cua-
so predominante a nivel respiratorio, con afectación grave les ocasionan, falla cardiaca, choque cardiogénico, arrit-
pulmonar; los estudios han documentado un gran número mias supraventriculares, ventriculares y trastornos de la
de sistemas afectados, ocasionando un pronóstico negativo conducción109,110. Con el fin de hacer diagnóstico de esta
del paciente infectado que aumenta la variabilidad de cua- entidad, se debe contar con un constructo que implica la
dros clínicos que el paciente puede presentar al momento de realización de biomarcadores (Troponina I), EKG, Ecocar-
consultar100. Debido a este compromiso sistémico, es funda- diograma y resonancia nuclear magnética cardiaca con-
mental que el profesional de la salud no solo tenga en cuen- trastada. El compromiso indirecto se ha descrito en for-
ta los diferentes cuadros clínicos, sino como identificarlos y ma de síndrome coronario agudo, con y sin elevación del
darles seguimiento para establecer el pronóstico del pacien- ST, el cual es derivado del compromiso endotelial de la
te. Se ha observado que aquellos pacientes que presentan infección por SARS-CoV-2/COVID-19, y obliga a la reali-
compromiso de otros órganos diferentes al sistema respi- zación de delta de troponina (Seguimiento del biomarca-
ratorio, tienen mayor probabilidad de desarrollar un cuadro dor), EKG, Ecocardiograma y Angiografía coronaria111,112.
grave y requerir manejo intrahospitalario100,101; debido a esto, • Renal: la lesión renal aguda es una de las complicacio-
se considera necesario en el paciente con plan de manejo nes más frecuentes en los pacientes con infección por
intrahospitalario, monitorizar síntomas y signos que sugie- SARS-CoV-2/COVID-19 críticamente enfermos, si bien
ran compromisos de otros órganos diferentes al pulmón. A puede ser debido a lesión directa del virus sobre célu-
continuación, se describe someramente el compromiso de las glomerulares (glomerulonefritis) y tubulares (necrosis
diferentes órganos y como deben estudiarse: tubular aguda), se ha considerado que la lesión a este
• Sistema Nervioso Central: en pacientes con infección por nivel podría tener un mayor componente multifactorial,
SARS-CoV-2/COVID-19 se ha identificado una variabilidad involucrando factores hemodinámicos, endoteliales (mi-
de síntomas neurológicos (102). La anosmia por ejemplo, crotrombosis diseminada) y neuroendocrinos (derivados
que se considera un síntoma leve, puede ser secundario a del receptor ACE-II)113–115. El resultado es un compromiso
2 fenómenos, por una parte la lesión de las cilias olfatorias progresivo tanto a nivel glomerular (descrito por altera-
a nivel de la mucosa nasal y por otra, a un compromiso ción de la tasa de filtración glomerular) y detectado por
de los nervios del bulbo olfatorio y a nivel del centro ol- aumento de la creatinina; como a nivel tubular detectado
fatorio del lóbulo frontal (encefalitis)(103). La encefalitis por alteración hidroelectrolítica. Por ende, se debe vigilar
descrita previamente puede tener un mayor compromiso la creatinina, nitrógeno ureico (BUN), sodio, potasio, cal-
con cuadro catastrófico de encefalopatía, síndrome con- cio y balance hídrico junto al gasto urinario.
vulsivo, y grandes complicaciones como edema cerebral • Intestinal: hasta el 30% de los pacientes infectados por
(104). Con el fin de establecer este diagnóstico se deben SARS-CoV-2/COVID-19 manifiestan diarrea como un sín-
solicitar RNM magnética cerebral contrastada que permi- toma de inicio del cuadro clínico debido a la lesión direc-
ta establecer el compromiso encefálico, estudio de LCR y ta en las células intestinales a nivel del intestino delgado
PCR de microorganismos que ocasionen encefalitis (HSV- y grueso por este beta-coronavirus116. Desafortunada-
1, HSV-2, VZV, CMV, Enterovirus) en LCR. mente, muchas veces puede pasarse por alto el cuadro
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 al considerarse
Otra forma de compromiso del sistema nervioso central, que este síntoma como secundario a otra entidad infecciosa.
representa un desenlace catastrófico en el pronóstico del pa- Por lo mencionado anteriormente, se considera realizar
ciente, es la presencia de eventos cerebro-vasculares (puede estudios para evaluar el posible microrganismo etioló-
comprometer todos los territorios cerebrales y su magnitud gico y durante la pandemia considerar los cuadros dia-
puede ser variable), no solo como un cuadro inicial con sos- rreicos como sospechosos de infección por SARS-CoV-2/
pecha de infección por este beta-coronavirus, sino como una COVID-19. Los estudios a realizar son coproscópico, co-
complicación que se puede presentar en un paciente ya in- procultivo y de acuerdo al recurso disponible, PCR mul-
fectado105,106. Los estudios por considerar cuando se sospe- tiplex de microrganismos intestinales en materia fecal
cha esta complicación son el TAC de cráneo simple como una (especialmente en pacientes inmunosuprimidos).
medida rápida e inicial y la RNM cerebral contrastada que • Vascular: dentro de la fisiopatología de la infección por
permite evaluar entre un cuadro vascular y una encefalitis. SARS-CoV-2/COVID-19 se ha descrito la relación del virus
con el receptor de ACE-II que se encuentra a nivel en-
Por último, se ha descrito la presencia de polineuropatía des- dotelial, y cómo esta activa múltiples cascadas inmuno-
mielinizante progresiva tipo Guillan Barre, el cual obliga a trombóticas que concluyen en una micro-trombosis dise-
hacer estudios de LCR (Disociación cito-albumina) y pruebas minada117. La magnitud de este evento puede ser no solo
de neuro-conducción más búsqueda de causas secundarias a nivel microvascular, sino trasladarse a nivel macro, oca-
diferentes a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19107. sionando eventos trombóticos que pueden ser catastrófi-
cos. Es así como los pacientes con infección grave tienen ¿Cuál es la aproximación de las complicaciones
mayor probabilidad de presentar IAM, eventos cerebro- cardiovasculares en los pacientes con infección por
vasculares, trombosis venosa profunda y tromboembolis- SARS-CoV-2/COVID 19?
mo pulmonar118,119. El escenario más grave que se puede
observar de esta microtrombosis es la coagulación intra- El compromiso cardiovascular en infección por SARS-CoV-2/
vascular diseminada observada en pacientes críticamente COVID-19 es frecuente; en especial en pacientes con facto-
enfermos ocasionando una alta mortalidad120. res de riesgo como diabetes, obesidad, hipertensión arterial
Se considera que los pacientes deben ser vigilados con y enfermedad cardiovascular previa; situación que afecta
marcadores de trombosis (Dímero D, Fibrinógeno, tiem- negativamente el pronóstico clínico (se ha observado in-
pos de coagulación (principalmente PT), recuento de cremento de la mortalidad hasta 4 veces)125. La frecuencia
plaquetas) y de acuerdo con la condición clínica evaluar del compromiso cardiaco en pacientes infectados por SARS-
necesidad de Doppler venosos de miembros inferiores y CoV-2/COVID-19 varía de acuerdo a la gravedad del pa-
Angiotac tórax. ciente, describiéndose aproximadamente en el 17% de los
• Páncreas e Hígado: un porcentaje no despreciable de pacientes hospitalizados, 30% en UCI y 59% en pacientes
pacientes (10 – 20%) con cuadro de infección por SARS- que fallecen82,126. Este compromiso miocárdico puede ser por
CoV-2/COVID-19 pueden presentar elevación de las efecto directo del virus (daño citopático) o como efecto de la
transaminasas y la amilasa, asintomáticos en su mayoría; respuesta inflamatoria per se, ocasionando desequilibrio en-
derivado de la respuesta inflamatoria que ocasiona esta tre el aporte y la oferta de oxígeno (microtrombosis), cardio-
infección viral y la microtrombosis diseminada que pro- miopatía por stress, vasculitis de pequeños vasos, endotelitis,
duce121,122. Se ha observado que usualmente las transami- o lesión isquémica derivada de la trombosis de un vaso epi-
nasas se pueden elevar más de 3 veces el límite superior cárdico127–131. Este compromiso tiene una gran variabilidad de
normal y está asociada con mayor gravedad del cuadro escenarios clínicos, que van desde el paciente asintomático
clínico a nivel respiratorio. Este valor alterado puede du- hasta el cuadro catastrófico. Los síntomas y signos que se
rar hasta 2 semanas después de la resolución del cuadro han documentado son: taquiarritmias (flutter auricular y FA),
sintomático con posterior normalización. Es raro obser- taquicardia ventricular polimorfa, bloqueos de rama (prin-
var cuadros colestásicos asociados, pero se describen cipalmente derecha), falla cardiaca, choque cardiogénico y
principalmente en pacientes que tienen ya una hepato- clínica de síndrome coronario agudo (dolor torácico típico o
patía de base (cirrosis hepática principalmente)121. Este equivalente anginoso más cambios electrocardiográficos en
mismo fenómeno se puede observar con la elevación de la onda T y segmento ST)132.
las amilasas, pero a diferencia del anterior en su mayo-
ría está acompañada de una sintomatología compatible Todos estos escenarios tienen en común la elevación del
con pancreatitis (dolor abdominal, emesis, aumento de biomarcador troponina, el cual sigue siendo el factor que
la respuesta inflamatoria)123. Teniendo en cuenta esto, se nos confirma el compromiso miocárdico en un paciente que
considera monitorizar las transaminasas y bilirrubinas en cursa con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Se ha des-
el paciente hospitalizado, y la amilasa en aquel que ma- crito una relación directamente proporcional entre la pro-
nifiesta dolor abdominal. babilidad de tener un resultado positivo y la gravedad del
• Muscular: uno de los síntomas más frecuentes reporta- cuadro clínico asociado a la probabilidad de muerte133,134. El
dos por los pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO- comportamiento de este biomarcador es variable, pero se ha
VID-19 son las mialgias, las cuales, en algunos pacientes, encontrado que un aumento progresivo en sus valores está
pueden ser incapacitantes y ocasionalmente pueden pro- relacionado con alta mortalidad y se observa con mayor fre-
gresar hasta rabdomiólisis. En los escenarios más graves, cuencia en los pacientes críticamente enfermos134; ante esto
la debilidad muscular se puede observar y se hace nece- se considera fundamental hacer seguimiento de la troponina,
sario implementar estrategias diagnósticas con el fin de no solo con el fin de establecer un diagnóstico clínico (dife-
diferenciarla de la neuropatía periférica derivada de la in- renciar entre síndrome coronario agudo vs miocarditis); sino
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 (124). Se sugiere, en también como un marcador pronóstico134. Por lo menciona-
pacientes con presencia de mialgias o dolores localiza- do, en todo paciente que se documente troponina positiva
dos de difícil explicación o evaluación, hacer seguimiento se debe iniciar un ejercicio diagnóstico para establecer la
de CPK y realizar RNM contrastada del área afectada, y causa (entre los escenarios mencionados los más importan-
en caso de presentarse debilidad muscular asociada, ex- tes son: el síndrome coronario agudo y la miocarditis viral)132.
tender estudios con electromiografía y neuro conducción
para mejor caracterización del escenario. El compromiso isquémico miocárdico ha presentado un au-
mento considerable durante el desarrollo de la pandemia, fe-
En la tabla 2 se resumen los estudios que se deben realizar nómeno que podría deberse a las consecuencias fisiopatoló-
según órgano-sistema comprometido por SARS-CoV-2/CO- gicas mencionadas previamente; lo interesante del fenóme-
VID 19 no es que la mayoría de escenarios quedan enmarcados en la
clasificación de infarto tipo 2 de la cuarta definición universal
de infarto (hasta la fecha no se ha observado un incremento
de las intervenciones angiográficas miocárdicas)135,136; y un Recomendaciones

porcentaje pequeño de casos podrían presentar un infarto
tipo 1. Esta situación obliga a hacer seguimiento electrocar- • Se recomienda definir hospitalización si hay anormalidad
diográfico en los pacientes con el fin de poder detectar signos en el hemograma (Linfocitos < 800, Neutrófilos >10000,
de isquemia miocárdica (subepicárdica o subendocárdica) e plaquetas < 150.000) linfopenia, neutrofilia o tromboci-
implementar una vigilancia estricta de síntomas compatibles topenia al ingreso del paciente con sospecha o infección
con síndrome coronario agudo137. La aproximación diagnós- confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 y que tengan
tica y terapéutica del paciente con síndrome coronario agu- factores de riesgo.
do debe ser igual en el paciente con y sin infección por SARS- • Se considera que la presencia de anormalidad en el he-
CoV-2/COVID-19; involucrando además la toma de estudios mograma (Linfocitos < 800, Neutrófilos >10000, plaque-
imagenológicos (ecocardiograma) con el fin de establecer la tas < 150.000) linfopenia, neutrofilia o trombocitopenia
funcionalidad y estructuralidad miocárdica (en especial tras- al ingreso del paciente con sospecha o infección confir-
tornos globales o segmentarios de la contractilidad)138. La es- mada por SARS-CoV-2 en pacientes con factores de ries-
tratificación y el tratamiento médico (antiagregación, manejo go permite definir hospitalización.
anti-isquemico, estatinas y soporte cardiovascular) no debe Fuerte a favor
presentar ninguna variación a lo mencionado en guías de
manejo internacionales o locales a excepción del escenario • Se recomienda definir hospitalización si hay anormalidad
de IAM con elevación del ST donde se recomienda instaurar, en la función renal al ingreso del paciente con sospecha
en lo posible, la angioplastia primaria sobre la trombólisis o infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 que
por menor tasa de complicaciones, siempre y cuando se ga-
tengan factores de riesgo
ranticen los tiempos estipulados139–141.
• Se considera que la presencia de anormalidad en la fun-
ción renal al ingreso del paciente con sospecha o infec-
La miocarditis por su parte se ha considerado como una
ción confirmada por SARS-CoV-2/COVID19 que tengan
complicación frecuente en los pacientes con infección por
factores de riesgo permite definir hospitalización.
SARS-CoV-2/COVID-19 y troponina positiva. Lo interesante
Fuerte a favor
es que la frecuencia en la que se confirma este diagnóstico
es baja142; probablemente se deba a que la necesidad de es-
• Se recomienda evitar el uso rutinario de procalcitonina
tudios confirmatorios como la biopsia endomiocárdica y la
para evaluar severidad o para definir inicio de antibioti-
identificación del genoma del virus en tejido endocárdico son
coterapia ante la sospecha de coinfección bacteriana.
estudios que tienen implícitos alta complejidad y alto riesgo.
Fuerte en contra
De todos modos no deja de ser un diagnóstico bastante plau-
sible en los pacientes graves143. Clínicamente, diferenciar los
• Se recomienda realizar PCR múltiple anidada en todos los
escenarios de síndrome coronario agudo y miocarditis puede
pacientes con neumonía grave, SDRA, sepsis o choque sép-
llegar a ser muy difícil, en especial en aquellos en quienes su
condición es crítica; situación que hace necesario utilizar estu- tico para evaluar diagnóstico diferencial de SARS- CoV-2/
dios complementarios imagenológicos. El estudio ideal (con COVID-19 e identificar coinfecciones virales o bacterianas.
mayor capacidad diagnóstica para miocarditis) es la resonan- Fuerte a favor
cia magnética cardíaca, la cual permite esclarecer el grado
de compromiso y diferenciar entre isquemia e inflamación • Se recomienda de acuerdo con el cuadro clínico y la
u otras causas de compromiso miocárdico144, pero debido gravedad del paciente con infección por SARS-CoV-2/
a que su utilidad en pacientes críticamente enfermos esta- COVID-19 grave con indicación de manejo hospitalario,
ría limitada por las variables necesarias para su realización, solicitar estudios diagnósticos con el fin de establecer el
se hace necesario considerar variables tales como: la evolu- compromiso multisistémico de esta entidad según con-
ción clínica, los cambios electrocardiográficos y la evaluación texto clínico compatible. Los estudios que se recomien-
ecocardiográfica (donde se puede evidenciar trastornos de la dan se encuentran en la tabla No
contractilidad segmentarios o generalizados y/o disfunción Fuerte a favor
ventricular asociado o no a zonas electrocardiográficas afec-
tadas). Sin embargo, por prevalencia durante la pandemia se Puntos de buena practica:
ha descrito que es más probable que un paciente presente un • En los pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
síndrome coronario comparado con un evento de miocarditis VID-19 que tengan síntomas de enfermedad cardiovas-
por infección por SARS-CoV-2/COVID-19. cular se debe realizar electrocardiograma de ingreso y
hacer seguimiento de acuerdo con los hallazgos encon-
A continuación, se describe un algoritmo en el que se integra trados con el fin de evaluar cambios que indiquen com-
la medición de troponinas, su delta de significancia (mayor al promiso miocárdico.
20% de acuerdo con la cuarta definición de infarto), los cam- • Se debe hacer seguimiento de Troponina I como biomar-
bios electrocardiográficos, y la clínica del paciente para el en- cador de lesión miocárdica en paciente con infección por
foque adecuado del paciente con infección por SARS-CoV-2/ SARS-CoV-2/COVID-19 con resultado positivo para eva-
COVID-19 confirmado y troponina cardíaca (Tnc) positiva. luar delta de troponina.
• En pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se • En caso de síndrome coronario agudo en paciente con
debe hacer vigilancia de síntomas que sugieran síndro- infección por SARS-CoV-2/COVID-19, iniciar tratamiento
me coronario agudo (dolor torácico típico o equivalente de acuerdo a guías de manejo locales o internacionales
anginoso) que se encuentren hospitalizados y puedan (la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 no tiene implí-
manifestar síntomas. citos cambios en la estrategia terapéutica). En el escena-
• En paciente críticamente enfermo, sin capacidad de mani- rio de IAMCEST realizar PCI sobre trombólisis por mayor
festar síntomas, se debe hacer un constructo diagnóstico riesgo de sangrado de acuerdo con disponibilidad.
que involucre factores de riesgo, condición clínica, cam- • Una vez se haya descartado síndrome coronario agudo o
bios electrocardiográficos e imágenes de ecocardiografía el constructo diagnóstico no lo permita establecer, consi-
con el fin de establecer la probabilidad de síndrome co- dere el diagnóstico de miocarditis. El estudio de elección
ronario agudo (IAM con o sin elevación del ST) que impli- es la resonancia magnética nuclear cardiaca en los casos
quen medidas diagnósticas y terapéuticas adicionales. en los que esté disponible.
Tabla 2. Exámenes de apoyo para un paciente con sospecha de infección por SARS CoV-2 / COVID19?
Sistema
Patología identificada Estudios iniciales Estudios Complementarios
comprometido
TAC de cráneo simple TAC de cráneo contrastado o Resonancia
Evento cerebrovascular Doppler de vasos carotideos Magnética cerebral
Ecocardiograma transtorácico Angiografía cerebral por resonancia magnética.
PCR de múltiples microrganismos que producen

Resonancia magnética cerebral simple y contrastada
Sistema Nervioso meningitis y encefalitis) en LCR, con el fin de
Encefalitis Estudio de LCR (Citoquímico, gram, cultivo, Lactato)
central evaluar diagnósticos diferenciales de Meningitis/
para evaluar si hay cambios inflamatorios de este.
Encefalitis (según disponibilidad)
Estudio de neuroconducción - electromiografía

Polineuropatía aguda Estudio de LCR (Citoquímico, gram, cultivo, Lactato)
– evaluación de disociación cito-albumina.
EKG (cambios de isquemia subepicárdica o

Síndrome coronario subendocárdica) Angiografía coronaria, tanto diagnóstico como
agudo Troponina seriada (Delta de troponina) terapéutico.
Ecocardiograma transtorácico
Corazón
EKG
BNP Resonancia nuclear magnética cardiaca (Una vez
Miocarditis viral
Troponina seriada (Delta de troponina) se haya descartado síndrome coronario agudo)
Ecocardiograma transtorácico.
Uroanálisis
Ecografía renal y de vías urinarias para evaluar
Sedimento urinario para evaluar signos que
Lesión renal aguda - morfología renal y evaluar diagnósticos
Riñón diferencien entre Necrosis tubular aguda vs
Necrosis tubular aguda diferenciales
glomerulonefritis)

BUN – Creatinina
Coproscópico para diferenciar entre diarrea
inflamatoria de no inflamatoria
PCR de múltiples microrganismos que ocasionan
Intestino Diarrea aguda Coprocultivo
diarrea (En paciente inmunocomprometido)
Toxina A y B de C. difficile si hay exposición previa a
antibióticos.
Trombosis venosa Dímero D
Vascular
profunda Doppler de vasos venosos en miembros inferiores.
Dímero D
Tromboembolismo Angiotomografía de Tórax.
Gammagrafía de Ventilación/Perfusión
pulmonar Ecocardiograma Transtorácico (Búsqueda de signos
de hipertensión pulmonar aguda)
Amilasa sérica Tomografía de abdomen contrastada con
Páncreas Pancreatitis aguda
Lipasa sérica búsqueda de colecciones pancreáticas.
Transaminasas
Bilirrubinas
Fosfatasa alcalina
Doppler portal y de venas suprahepáticas en
Hígado Hepatitis GGT
sospecha de trombosis de dichos vasos.
Albúmina
Ecografía hepática y de vías biliares en búsqueda de
trastorno anatómico y diagnósticos diferenciales.
CPK
Muscular Miositis Neuro conducción / Electromiografía en caso de RNM muscular si hay dolor localizador
debilidad.
BNP: Péptido natriurético cerebral; BUN: Nitrógeno ureico en sangre; CPK: Creatin kinasa; EKG: electrocardiograma; GGT: Gamma glutamil transferasa; LCR:
Líquido cefalorraquideo; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; RMN: Resonancia nuclear magnética; TAC: Tomografía axial computarizada.
IV. 5. ¿Cuál es la utilidad de las imágenes de Punto de buena práctica:

tórax en el diagnóstico inicial y seguimiento de • Se considera que la presencia de opacidades paren-
los pacientes con infección por SARS-CoV-2/ quimatosas (vidrio esmerilado/consolidación) de distri-
COVID-19? bución periférica y predominio basal pueden sugerir el
diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19, en
Los estudios de imágenes diagnósticas en la actualidad no un contexto clínico apropiado.
desempeñan un papel de primera línea en el diagnóstico de
• Se recomienda la realización de TC de tórax simple en los
infección por SARS-CoV-2/COVID-1975, pero pueden ser úti-
siguientes escenarios: pacientes con presentación severa
les en los pacientes con sospecha clínica de neumonía por
SARS-CoV-2/COVID-19 en cuyo caso es recomendable que de la enfermedad, con sospecha de neumonía por SARS-
se realice una radiografía portátil de tórax76. CoV-2/COVID-19 y radiografía de tórax normal, y aque-
llos con alteraciones radiológicas inespecíficas a quien se
La presencia de opacidades parenquimatosas (vidrio esmerila- desea descartar un diagnóstico alterno.
do/consolidación) de distribución periférica y predominio basal, Fuerte a favor
pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2/
COVID-19, en un contexto clínico apropiado. Los estudios nor- • Se sugiere la realización de TC de tórax simple para la
males de imágenes (radiografía y TC) al inicio de la enfermedad valoración de pacientes con curso clínico no esperado,
no descartan infección por SARS-CoV-2/COVID-1977. para detectar complicaciones y se considera que debería
implicar cambios en la conducta terapéutica.
La tomografía computarizada (TC) es más sensible que la ra-
Débil a favor
diografía para detectar alteraciones parenquimatosas asociadas
a neumonía viral y permite definir su distribución de manera
precisa78. La presencia de áreas de vidrio esmerilado y/o conso- IV.6. ¿Cuándo están indicadas las pruebas
lidación, subpleurales, de predominio basal, con ingurgitación diagnósticas invasivas que se pueden utilizar en
vascular, pueden sugerir el diagnóstico de neumonía por SARS- casos sospechosos de infección por SARS-CoV-2/
CoV-2/COVID-19 en un contexto clínico apropiado79,80. COVID-19?
En el curso de la enfermedad las alteraciones iniciales corres- Las indicaciones para la broncoscopia en pacientes con infec-
ponden a vidrio esmerilado, que progresivamente evoluciona ción sospechada o confirmada de SARS-CoV-2/COVID-19 es
a patrón de “empedrado” y consolidación. La consolidación limitada y está relativamente contraindicada38. El único papel
incrementa hasta las 2 semanas y comienza a resolverse con de la broncoscopia sería cuando las pruebas menos invasivas
bandas parenquimatosas y vidrio esmerilado residual. Los
para confirmar SARS-CoV-2/COVID-19 no son concluyentes
pacientes que progresan a SDRA o cursan con neumonía en
o se sospeche un diagnóstico alternativo que afecte el mane-
organización pueden tener un curso diferente en los estudios
jo clínico del paciente85,86.
de imágenes81. Otras alteraciones que incluyen: adenomega-
lias, líquido pleural y nódulos pequeños, no son frecuentes
en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 y La toma de muestras invasivas tales como el lavado broncoal-
pueden sugerir un diagnóstico alterno82. veolar (LBA) pueden formar parte la atención inicial de pacien-
tes con neumonía grave87 de etiología no conocida88. En pa-
Las alteraciones imagenológicas descritas en las series de cientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 pueden presentarse está indicada la realización de LBA, solo en pacientes con ven-
en pacientes con otras neumonías virales (SARS – MERS e tilación mecánica, en los que se espera que los especímenes
influenza) e incluso en pacientes con neumonía bacteriana, del tracto respiratorio inferior permanezcan positivos por un
por lo que resulta indispensable la confirmación de la etio- periodo extendido de tiempo89. La OMS, en su documento so-
logía por PCR3,83.
bre gestión clínica de infección respiratoria aguda grave cuan-
do la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es sospechada,
La realización de TC en el seguimiento de pacientes con neu-
monía por SARS-CoV-2/COVID-19 debe ser considerada de recomienda la toma de muestras de LBA en pacientes ventila-
manera individual. En la mayoría de los casos, la TC se indica dos86 como punto de buena práctica, teniendo en cuenta los
en pacientes con curso clínico no esperado, para detectar lineamientos de bioseguridad universales90. La recomendación
complicaciones y debería implicar un cambio en la conducta de la AABIP (por sus siglas en inglés American Association for
terapéutica84. Bronchology and Interventional Pulmonology) es la realización
del procedimiento en pacientes ventilados, con la presencia
Recomendaciones del personal esencial para la recolección de la muestra. De esta
misma manera se recomienda la toma de LBA en niños con
• Se recomienda en los pacientes con sospecha clínica de sospecha de infección severa por SARS-CoV-2/COVID-19 que
neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 realizar una radio-
se encuentren en ventilación mecánica91.
grafía portátil de tórax
Fuerte a favor
Recomendaciones Punto de buena práctica:

• Se sugiere restringir la broncoscopia y solo realizarla
• Las pruebas invasivas recomendadas para el diagnóstico de cuando los resultados no son concluyentes, se sospeche
la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 serán mini lavado un diagnóstico alternativo o se espere que los resultados
bronquial y aspirado traqueal a ciegas con sistema cerrado. permitan modificar la conducta.
Fuerte a favor
IV.7. ¿Cuál es el flujograma de diagnóstico de la

*INS: Instituto Nacional de Salud de Colombia; ** VMI: Ventilación Mécanica Invasiva ***TC: Tomografía Computarizada;
****FBC: Fibrobroncoscopia, BAL: Lavado de líquido broncoalveolar
IV. 8 ¿Cuál es el flujograma de las pruebas (serológicas) en el paciente

asintomático con contacto positivo SARS-CoV-2/COVID-19?
IV. 9 ¿Cuál es el flujograma del compromiso

cardiovascular en SARS-CoV-2/COVID-19?
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PARTICIPANTES

Sección IV. Diagnóstico de los casos de infección
Alfonso J. Rodríguez-Morales, Dabeiba Adriana García

MD, MSc Parasitología, DTM&H Medicina Tropical, Odontóloga
FRSTM&H(Lon), FFTM RCPS(Glasg) Medicina del Viajero, Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Odontología
FACE Epidemiologia, HonDSc Salud Publica.
Grupo de Investigación Salud Pública e Infección. Diana Cristina Ortiz Marín
Facultad de Ciencias de la Salud, Infectóloga infantil
Universidad Tecnológica de Pereira (UTP), IPS universitaria Clínica León XIII.
Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina, Sura EPS.
Fundación Universitaria Autónoma de las Américas Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
Carlos Arturo Álvarez Moreno Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Médico Infectólogo; MSc Epidemiología clínica; PhD Profesor titular Universidad Nacional de Colombia.
Vicepresidente de Salud. Clínica Colsanitas. Especialista en medicina Interna y patología infecciosa.
Profesor titular Facultad de Medicina Universidad Nacional MSc en epidemiología clínica
de Colombia Asociación colombiana de Infectología
Carlos Augusto Solórzano Ramos Clínica universitaria Colombia
Médico especialista en Medicina Interna,
Residente de segunda especialidad en Infectología Diego Andrés Castañeda Peláez
Universidad Nacional de Colombia. Odontólogo - Especialista en Patología y Cirugía Bucal -
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Magister en Ciencias Básicas Biomédicas - Estudiante PhD en
Ciencias Biológicas
Carlos Gaidos Docente Asistente UAN
Presidente Academia Colombiana de Patología Oral. Universidad Antonio Nariño
Subred Integrada de Servicios de Salud Norte. Hospital
Simón Bolívar. Fabio Alexander Sierra Matamoros
Miembro Junta Directiva Estamento Científico Psicólogo. Magister en epidemiología clínica.
Subred Integrada de Servicios de Salud Norte. Subdirección técnica. Instituto de Evaluación Tecnológica en
Miembro Junta Directiva ASSOSAL Salud –
Federación Odontológica Colombiana Docente programa Maestría en Epidemiología Clínica -
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)
Profesor titular Universidad Nacional de Colombia. Isabel Cristina Hurtado Pediatra
Especialista en medicina Interna y patología infecciosa. Infectóloga
MSc en epidemiología clínica Universidad del Valle Secretaria Departamental de Salud del
Asociación colombiana de Infectología Valle

Nombres y perfiles de los autores y participantes Sección IV. Diagnóstico de los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Iván Arturo Rodríguez Sabogal Docente Universidad El Bosque

Médico Internista, epidemiólogo clínico Docente Universidad de la Sabana
Especialista en Enfermedades Infecciosas UdeA. Coordinador de la Sección Académica: "Puesta Al Día" De La
Infectólogo Hospital San Vicente Fundación Rionegro. Sociedad Colombiana De Cardiología
Medellín. Fiscal Médico ACIN Nacional Sandra Liliana Valderrama Beltrán
Especialista en Infectología
Jaime E. Castellanos Master en Epidemiología Hospitalaria Hospital Universitario
Odontológo, MScen farmacología, Phd en Bioquimica San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana
Instituto de Virología.
Universidad El Bosque Sergio Andrés Remolina Granados
Medicina interna - Infectología
Juan Francisco López Cubillos Clínica DESA de Cali. Clínica Nueva de Cali.
Médico infectólogo pediatra Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe.
Fundación Hospital de la Misericordia National Clínics Centenario. Clínica Nueva el Lago.
Asesor E.S.E Dermatológico Federico Lleras.
Julián Gallón Asociación Colombiana de Infectología -ACIN
Odontóloga
Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Odontología Smith Yesid Chaparro Zuñiga
Médico Internista - Universidad el Bosque.
Karen Melissa Ordóñez Díaz Fellow Infectologia - Universidad del Rosario
Médica internista infectóloga.
ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Sonia Bohorquez
SES Hospital Universitario de Caldas. Odontóloga
Clínica San Rafael. Universidad Nacional de Colombia Facultad de Odontología
Docente programa Medicina Crítico y Cuidado Intensivo.
Universidad Tecnológica de Pereira Sonia Maria Restrepo Gualteros
Neumóloga pediatra
Magda Beltrán León Universidad Nacional de Colombia,
Bacterióloga, Magister en Infecciones y Salud en el Trópico Universidad El Bosque
Laboratorio de Virología - Universidad Nacional de Colombia Hospital de la Misericordia,
Colegio Nacional De Bacteriología CNB – Colombia Hospital Universitario San Ignacio,
Fundación Neumológica Colombiana
María Angélica Maya Restrepo ACNP ACMES
Especialista en medicina interna, UPB Especialista en
enfermedades infecciosas, UDeA Infectóloga del Hospital Virginia Abello Polo
San Vicente de Paul presidente del capítulo Antioquia ACIN Medicina Interna- Hematología
Hospital de San José
María Isabel Mosquera Heredia Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Bacterióloga Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas Clínica del Country
Profesora departamento de medicina Universidad del Norte Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO)
Colegio Nacional de Bacteriología CNB
Osmar Alberto Pérez S.

Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Cardiólogo Fundación Clínica Shaio
Cardiólogo Cobos Medical Center
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR

Camilo De La Pava
David Díaz-Báez
Erika Paola Vergara
Henry Millán Prada
Ricardo Gil

SECCIÓN V. MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR SARS-COV-2/COVID-19
Bladimir Alejandro Gil Valencia. Ernesto Martínez Buitrago Lucas Lopez-Quinceno

Camilo Alberto. González González Francisco José Molina Saldarriaga Manuel Andrés Garay Fernández
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Fredy O. Guevara P. Mateo Gómez Díaz
Carmelo Dueñas Castell Gabriel Fernando Mejía Villate Nancy Yomayusa Gonzalez
Daniel Montoya Roldan Guillermo Ortiz Ruíz Pedro Fernando Giraldo
Diana Catalina Velilla Gustavo Eduardo Roncancio Villamil Pedro Pablo Pérez
Eduardo López Medina Jaime Alberto Patiño Niño Pío López
Elisabeth Ramos Bolaños Javier Ricardo Garzón Herazo Sandra Liliana Parra Cubides
Erika León Guzmán José Millán Oñate Gutiérrez Vanessa Correa Forero
Erika Paola Vergara Vela Juan Carlos Jiménez Illera Virginia Abello Polo
Erika Yama Mosquera Kelly Chacón

SECCIÓN V
V. Manejo del paciente con infección por

SARS-CoV-2/COVID-19
V A. MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCIÓN cina a hidroxicloroquina en 6 pacientes al parecer favoreció
POR SARS- COV-2 /COVID-19 la eliminación viral en comparación de la terapia estándar o
la monoterapia con hidroxicloroquina. Chen et al. publican
V.A.1 ¿Cuáles son los medicamentos utilizados resultados preliminares de un estudio clínico realizado en el
para infección por SARS- Cov-2/COVID-19? Hospital de Renmin en Wuhan; se incluyen 62 pacientes con
diagnóstico confirmado de COVID-19: 31 recibieron trata-
Cloroquina (CQ) e hidroxicloroquina (HCQ) miento con hidroxicloroquina 400 mg día durante 5 días; el
grupo control recibió manejo estándar; en este estudio se ex-
La cloroquina (CQ) e hidroxicloroquina (HCQ) son fármacos cluyeron pacientes con formas severas de la enfermedad, re-
antimaláricos y antiinflamatorios indicados en enfermeda- tinopatía, alteraciones en conducción cardíaca, enfermedad
des como artritis reumatoidea y lupus eritematoso, se les ha hepática severa y falla renal con tasas de filtración glomerular
documentado actividad in vitro contra SARS-CoV-21, dichas menores a 30 ml/min. El desenlace primario fue el tiempo
sustancias interfieren la entrada del virus a la célula y a los de la recuperación clínica y cambios radiológicos al día 5.
endosomas, produciendo alteraciones en la síntesis de ácido Los pacientes que recibieron hidroxicloroquina presentaron
siálico, modificación post traslacional de proteínas y dismi- mejoría sintomática ligeramente más rápida (0.4 a 1.3 días
nución de la liberación de citoquinas pro inflamatorias TNF según el síntoma) y describen también mejoría radiológica
alfa, IL-1 e IL-6 ; en especial sobre este virus genera altera- en aquellos con diagnóstico de neumonía (80 vs 54%). Como
ciones en la glicosilación del receptor ACE 2. En clínica se se ha anotado, son diversas las dosis de hidroxicloroquina
han reportado datos de eficacia en pacientes con neumonía utilizados en las diferentes series; Yao et al. realizaron un aná-
con SARS-CoV-2. La hidroxicloroquina es más potente que la lisis farmacocinético y proyección de la dosis óptima para el
cloroquina y con mejor perfil de seguridad. Cortegiani et al., manejo de la infección por SARS-Cov-2, documentaron ma-
presentan una revisión sistemática en la que incluyen 6 es- yor potencia de la hidroxicloroquina vs cloroquina y basados
tudios (revisiones narrativas, in vitro, consenso de expertos, en sus modelos farmacocinéticos usados para predecir las
y guías clínicas) y 23 estudios clínicos en curso encontrando concentraciones pulmonares, se recomienda una dosis de
evidencia preclínica y algunos datos clínicos de efectividad 400 mg cada 12 horas el primer día, seguida de 200 mg cada
en COVID-19. En la actualidad se tienen varios estudios clí- 12 horas que resulto óptima y comparable a la dosis de 500
nicos en hospitales de China y resultados preliminares para mg cada 12 horas de cloroquina2.
más de 100 pacientes muestran la superioridad de la cloro-
quina comparado con el manejo estándar en disminución de Schluger et al. el pasado 6 de mayo presentaron los resulta-
la duración de síntomas y aclaramiento viral. Gautret et al., dos de un estudio observacional en pacientes con neumonía
describen resultados de un estudio abierto no aleatorizado por SARS-Cov-2 en el Hospital Presbiteriano en Nueva York.
con pacientes adultos y diversos grados de severidad de la En esta institución las dosis sugeridas de hidroxicloroquina
enfermedad (asintomáticos, infección respiratoria alta e in- fueron 600 mg cada 12 horas el primer día, seguidas de 400
fección respiratoria baja); se mide como desenlace primario mg cada 12 horas por 4 días en pacientes con formas mode-
el tiempo de eliminación viral a 6 días, y como secundarios re- radas a severas definidas por saturaciones menores a 94%. La
cuperación clínica y efectos adversos, 26 pacientes recibieron administración de azitromicina fue opcional; las recomenda-
hidroxicloroquina a dosis de 600 mg día y 16 manejo están- ciones con este manejo fueron retiradas el 12 de abril, que-
dar; el día 6 del inicio de la terapia 70% de los pacientes que dando sujetas a discreción del tratante. Se tuvo entonces un
recibieron hidroxicloroquina tenían supresión viral vs 12% en grupo de pacientes con hidroxicloroquina vs otro que no la
el grupo control histórico (p< 0.001). La adición de azitromi- recibió; se ajustaron las variables mediante índice de propen-

V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
sión; el desenlace primario fue requerimiento de intubación El 4 de Junio se emitió un comunicado por parte de investi-
o muerte. Se excluyeron pacientes que en las primeras 24 gadores del Ensayo Clínico Aleatorizado Recovery, en el que
horas hubieran presentado alguno de los 2 eventos. En total informan el cierre del brazo con hidroxicloroquina al no do-
811 pacientes recibieron hidroxicloroquina y se compararon cumentarse ningún beneficio en términos de mortalidad a
con 274 pacientes que no la recibieron; los autores no in- 28 días, así como en estancia hospitalaria u otros desenlaces.
formaron tiempo total de síntomas; el tratamiento se inició
en 85.9% de los pacientes en las primeras 48 horas desde el Durante el consenso se analizó el artículo presentado en la
ingreso. Los pacientes tratados con hidroxicloroquina tenían revista Lancet el 22 de Mayo que cuestionaba la utilidad y
PAFI basal menor que los que no la recibieron (233 Vs 360) seguridad de la hidroxicloroquina sola o en combinación con
y 27 pacientes recibieron manejo compasivo con remdesi- macrólidos, no obstante no se consideró para las recomenda-
vir. Entre los 1376 pacientes incluidos para análisis 346 (25%) ciones por la retractación del estudio por parte de los autores
presentaron falla respiratoria (180 se entubaron, 166 no). Los al no permitir acceso y auditoría de los datos completos.
análisis crudos muestran mayor probabilidad del desenlace
primario en los que recibieron el fármaco HR 2.37 (IC 95% En atención a la evidencia recientemente publicada el grupo
1.84 a 3.02). En el análisis multivariado no se encontró asocia- de Consenso considera que la administración de terapia a
ción entre uso de hidroxicloroquina y el desenlace primario base de hidroxicloroquina /cloroquina no ofrece beneficio en
HR 1.04 (IC 95% 0.82 a 1.32). el tratamiento de la infección por COVID-19 y de hecho podría
incrementar la mortalidad, además de efectos de tipo cardio-
Rosenberg et al. reportan su experiencia con pacientes confir- vascular pro arrítmicos, por lo que se retira la recomendación
mados con neumonía por SARS-Cov-2 que ingresaron a hos- sobre su uso. De igual forma se tienen resultados similares
pitalización en un período de 2 semanas. Se incluyeron 1438 para azitromicina, con incremento importante en la frecuencia
pacientes para análisis, de los cuales 735 (51%) recibieron de arritmias, por lo que se desaconseja su uso como antiviral.
hidroxicloroquina+azitromicina, 271(18%) hidroxicloroquina,
211 (14.7%) azitromicina y 221 (15.4%) no recibieron ningún Durante el año 2020 se publicaron datos preliminares preclí-
medicamento. El tiempo promedio de inicio de hidroxicloro- nicos y algunos datos clínicos que sugerían un posible uso
quina fue 1 día, y de azitromicina 0 días. En esta cohorte los en infección por SARS-CoV-2/COVID-19, sin embargo, otras
pacientes que recibieron algún tratamiento (principalmente publicaciones reportaron datos que aumentaron la incerti-
hidroxicloroquina+azitromicina) tenían enfermedad más se- dumbre de su uso2–6. Con la publicación de varios ensayos
vera en comparación a los que no recibieron ninguna terapia, clínicos incluidos el RECOVERY7 y SOLIDARITY8, la Organiza-
esto por hallazgos respiratorios (placa de tórax, saturación ción Panamericana de la Salud (OPS) el 19 de febrero de 2021
y frecuencia respiratoria) y hepáticos (elevación de amino- publicó un meta análisis, el cual incluyó adicionalmente siete
transferasas). El desenlace primario fue mortalidad, el cual fue estudios más y se reporta que la hidroxicloroquina o la clo-
del 20%. En los análisis no ajustados la frecuencia de muerte roquina probablemente no reducen la mortalidad con un RR
en pacientes que recibieron hidroxicloroquina y azitromicina 1,07 (IC 95% 0,98 a 1,17), I2: 0%3 en pacientes con infección
fue 25%, hidroxicloroquina 19.9%, azitromicina 10% y 12.7% por SARS-CoV-2/COVID-19, tampoco se reduce el requeri-
en los pacientes que no recibieron ningún medicamento. miento de ventilación mecánica invasiva con un RR: 1,05 (IC
En los análisis ajustados a comorbilidades y severidad de la 95% 0,9 a 1,22), ni la resolución de los síntomas (RR: 1,05 IC
enfermedad no se encontraron diferencias entre los grupos 95% 0,95 a 1,16) con moderada certeza en la evidencia y al
al comparar con los que no recibieron ningún fármaco: los parecer es incierta la presentación de eventos adversos (RR:
valores ajustados fueron HR hidroxicloroquina+azitromicina 1,09 IC 95% 0,78 a 1,54) en los pacientes tratados con hidro-
1.35 (IC 95% 0.76-2.4), hidroxicloroquina HR 1.8 (IC 95% 0.63- xicloroquina o cloroquina en comparación con tratamiento
1.85), azitromicina HR 0.56 (IC 95%0.26-1.21). El evento adver- estándar u otros tratamientos3.
so más frecuente fue electrocardiograma (EKG) anormal, en
los pacientes que recibieron hidroxicloroquina+azitromicina El grupo desarrollador realizó una revisión sistemática de en-
e hidroxicloroquina sola, sin embrago no se documentaron sayos clínicos a enero de 2021, en la que se incluyeron 17
diferencias al comparar con el grupo sin medicación. Es de artículos. Se identificaron desenlaces críticos para su análisis,
anotar que un mayor número de pacientes que recibieron entre ellos mortalidad, el cual presenta variabilidad en tér-
hidroxicloroquina+azitromicina presentaron parada cardíaca minos de seguimiento, algunos autores reportan a los 7, 14
(15%) y anormalidades electrocardiográficas (27%) en com- y 28 días. De los artículos seleccionados, nueve no reportan
paración con los demás grupos. La rapidez con las que los desenlaces de mortalidad, se analizó el global de mortalidad
pacientes ingresaron a UCI y requirieron ventilación mecáni- de 9 estudios comparando HCQ con cuidado estándar (CE) y
ca, que coincidía con el inicio de la medicación en la mayoría un estudio comparando HCQ con azitromicina. (HQC: 3.354
de los casos, genera que los datos no sean adecuados para pacientes y CE o AZ: 4.909 pacientes). El ponderado sugiere
los análisis de eficacia, la mortalidad fue limitada al contex- que la HCQ probablemente no reduce la mortalidad en los
to intrahospitalario y algunos confusores como marcadores pacientes tratados con HCQ10–18, lo cual concuerda con los
inflamatorios asociados a severidad en estudios previos no resultados del metaanálisis de la OPS con un RR: 1,09 IC 95%
fueron medidos en el estudio. 0,99 a 1,20 con un I2 :0%10–18.
El análisis no encontró que la HCQ tenga un efecto favora- secundarios gastrointestinales fueron más frecuentes en el
ble en términos de requerimiento de ventilación mecánica, grupo intervenido. Se necesitan más datos sobre la eficacia
requerimiento de UCI o disminución de estancia hospitalaria de estos fármacos.En pacientes que usan LPV/RTV se ha re-
en comparación con cuidado estándar12,13,16. portado incremento en intervalo PR, bloqueo de segundo y
tercer grado, así como prolongación del QT.; 14 a 24% de los
Teniendo en cuenta la presencia de eventos adversos serios, los pacientes experimentan diarrea y 2-16% náuseas.
cuales en cinco estudios se presentó este desenlace, el ponde-
rado sugiere que con HCQ es incierta la presencia de eventos Otros dos estudios aleatorizados no mostraron beneficio
adversos serios comparado con cuidado estándar13–16,19. con el uso de LPV/RTV como monoterapia. En un estudio de
pacientes con infección leve a moderada, en el que se alea-
En atención a la evidencia recientemente publicada el grupo torizó pacientes 2:2:1 a LPV/RTV (n=34), arbidol (n=35) y no
del Consenso considera que la administración de terapia a tratamiento (n=17), Li et al, no encontraron diferencias en el
base de hidroxicloroquina /cloroquina no ofrece beneficio en tiempo a RT-PCR negativa en frotis faríngeo (9.0 días en el
el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y grupo con LPV/RTV, 9.1 con arbidol y 9.3 en el grupo control,
de hecho es incierto el riesgo de eventos adversos, por lo P=0.981). resolución de síntomas ( fiebre y tos) y mejoría de
que se retira la recomendación sobre su uso. De igual forma la tomografía entre los dos brazos con antivirales compara-
se tienen resultados similares para azitromicina, con incre- dos con no tratamiento (p>0.05). Más pacientes en el grupo
mento importante en la frecuencia de arritmias, por lo que se de LPV/RTV (35.3%) presentaron efectos adversos de tipo
desaconseja su uso como antiviral. gastrointestinal que en el grupo de arbidol (14.3%) o en el
grupo control (sin efectos adversos reportados)(4). Por otro
Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) lado, Hung et al., aleatorizaron 2:1 pacientes hospitalizados
con infección temprana por COVID-19 (< 7 días) y leve (me-
El virus SARS-CoV-2 tiene homología entre 80 y 88% con el diana del puntaje NEWS2 basal = 2) a tratamiento por 14 días
virus SARS. Es por esto qué, ante la ausencia de adecuados con terapia triple con LPVTV, ribavirina e interferón beta-1b
estudios clínicos, se han utilizado los datos de eficacia de (n=86) o monoterapia con LPV/RTV (n=41) como grupo con-
antivirales en este último. En estudios clínicos y modelos trol. La triple fue superior en el desenlace primario evaluados,
animales de infección por MERS-Cov y SARS, se ha demos- tiempo a rtPCR negativa en hisopado nasofaríngeo, de 7 días
trado actividad antiviral de lopinavir/ritonavir, medicamento en comparación a 12 días en el grupo control (HR 4·37 [95%
usado en pacientes con infección por VIH, que se encuentra IC 1·86-10·24], p=0·0010) al igual que en los objetivos secun-
fácilmente disponible en nuestro medio. La administración darios de mejoría clínica completa definida por los tiempos
del ritonavir tiene como objetivo la inhibición del citocromo de reducción a 0 de los puntajes de las escalas NEWS2 (4
P450, lo que favorece el aumento en las concentraciones y días vs 8 días en el grupo control; HR 3.92 [95% IC 1.66-9.23],
vida media del lopinavir. En reportes de caso de infecciones p<0·0001) y SOFA (3.0 días vs 8.0 días; HR 1·89 [1·03-3·49],
por MERS CoV se sugiere que la terapia combinada con lopi- p=0·041), al igual que en una menor estancia hospitalaria5.
navir/ritonavir y rivabirina o interferón alfa resultan en mejor
supervivencia y aclaramiento viral. El grupo del Consenso considera que a la fecha la evidencia
disponible no permite emitir un concepto a favor o en contra
Chan et al. en 2003 evaluaron 75 pacientes con SARS y en- para el uso de este fármaco como monoterapia, por lo que se
contraron una reducción en la tasa de muerte e intubación modifica la recomendación previamente emitida.
2.3% y 0%, al comparar con los controles, 15% y 11%, res-
pectivamente (p<0.05); en este protocolo la medicación se Específicamente para el tratamiento de infección por SARS-
inició tempranamente. Con el virus MERS-CoV, estudios in CoV-2/COVID-19 se han reportado ensayos clínicos como
vitro han demostrado actividad superior de remdesivir e in- intervención farmacológica sola o en combinación con otros
terferón beta en comparación con lopinavir y ritonavir, no se medicamentos frente a placebo u otros tratamientos, tales
demostró mayor actividad cuando este último se asoció a como tratamiento usual o cuidado estándar (CE).
IFNb.En el estudio de Cao et al. abierto aleatorizado contro-
lado en pacientes adultos hospitalizados con infección res- El grupo desarrollador realizó una revisión sistemática a ene-
piratoria por SARS-Cov-2, se incluyeron 199 pacientes; 99 se ro de 2021, y se encontraron 5 revisiones sistemáticas (2-6),
asignaron a tratamiento con lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) y a partir de las cuales se identificaron cinco ensayos clínicos
100 a manejo estándar. El desenlace primario fue el tiempo aleatorizados y un ensayo clínico controlado sin asignación
a la mejoría clínica; no se encontraron diferencias significa- aleatoria7-12, en las cuales se evalúa la efectividad y seguri-
tivas en el tiempo de recuperación HR: 1.24 (IC 95% 0.9-1.7) dad, e independientemente del riesgo de sesgo, no se re-
con mortalidades similares 19% para el grupo de lopinavir/ portaron diferencias frente a su comparador. En la revisión
ritonavir y 25% en el grupo control (mortalidad numérica- de tratamientos para infección por SARS-CoV-2/COVID-19
mente menor incluso en el análisis por intención a tratar) ; publicada el 17 de diciembre de 202013 se reportó que, en
también se informó mejoría en el estado de salud en el gru- el análisis específico del uso de LPV/RTV no se encontraron
po intervenido ( 45% vs 30%): estos resultados fueron más diferencias para mortalidad (OR: 0,90, IC 95% 0,73 a 1,09), el
evidentes en el grupo de pacientes que inicio la medicación requerimiento de ventilación mecánica (OR: 1,16, IC 95% 0,98
en los primeros 12 días de iniciados los síntomas; los efectos a 1,36), aclaramiento viral, duración de la estancia hospitala-
ria y tiempo hasta la mejoría o la resolución de los síntomas. la opción de una tercera dosis según la respuesta clínica. De
Por otra parte, la revisión rápida llevada a cabo por la Orga- estos pacientes 57 se encontraban en hospitalización en sala
nización Panamericana de la Salud (OPS) actualizada al 13 de general por falta de disponibilidad de camas en cuidados in-
enero14, no se reporta un efecto diferente para mortalidad, tensivos, manejados con ventilación no invasiva, de estos el
requerimiento de ventilación mecánica, resolución de los sín- 65% tuvó mejoría y se logró retirar la ventilación no invasiva,
tomas y eventos adversos. el 12% permaneció estable y el 17% falleció. De 43 pacientes
tratados en UCI, el 74% tuvió mejoría clínica y el 24% falleció
El estudio SOLIDARITY (OMS), uno de los estudios más gran- (Todos ellos con score de Brescia >7 antes del inicio del toci-
des, retiró el uso de LPV/RTV por no encontrar un efecto en lizumab)20. Klopfenstein et al. reportaron un estudio de casos
el desenlace de mortalidad11. Estos resultados son coheren- y controles en un hospital en Francia, el protocolo de ma-
tes con los reportados por el ensayo clínico RECOVERY cuyo nejo de este centro incluía un equipo multidisciplinario para
número de participantes asignados a LPV/RIT fue superior decidir el inicio de tocilizumab, compuesto por infectólogos,
y donde tampoco se reportó encontrar un efecto diferente intensivistas, reumatólogos y químicos farmacéuticos, los
para ese desenlace12. criterios que usaron para iniciar el medicamento incluyeron
infección confirmada por SARS-CoV-2, fracaso al tratamiento
En cuanto a los eventos adversos la revisión de la OPS, re- estándar, > 7 días desde el inicio de los síntomas, requeri-
fiere que no se encuentra que LPV/RTV incremente el riesgo miento de más de 5 Lts/min de oxígeno, compromiso de más
de presentar eventos adversos (baja certeza de la evidencia) del 25% del parénquima pulmonar en TAC y elevación de 2
RR: 0,6 (IC 95% 0,37 a 0,98) (14). En la RSL llevada a cabo o más parámetros inflamatorios como ferritina, PCR, dímero
por Bhattacharyya et al., no se reportaron diferencias en los D, linfopenia y LDH. En el grupo de pacientes que recibió to-
desenlaces de seguridad, a excepción de la diarrea que fue cilizumab los pacientes más frecuentemente fueron mayores
más frecuente en el grupo de LPV/RTV o de lopinavir/ritona- de 70 años y con índice de Charlson en promedio 5.3 vs 3.4
vir en 250 pacientes adultos hospitalizados con infección por en quienes no lo recibieron. Los pacientes en el grupo están-
SARS-CoV-2/COVID-19 incluidos en 2 ensayos clínicos en dar de tratamiento requirieron con más frecuencia ventila-
China, podría no incrementar el riesgo de eventos adversos ción mecánica 32% vs 0%, aunque no se encontró diferencias
serios, pero sí el de los eventos adversos totales. Sin embar- para el desenlace de mortalidad entre los tratamientos(48%
go, resaltan la importancia de tener en cuenta los resultados vs 25%, p=0.066)21.
de los estudios en curso y se evidencia que existe una im-
precisión en los resultados que contribuye a la valoración de En un reporte de pacientes con dificultad respiratoria sin reque-
baja certeza en la evidencia en todos estos desenlaces. rimiento de ventilación mecánica, Capra et al. presentaron re-
sultados de 23 pacientes que recibieron atención estándar y 62
El grupo del Consenso considera que a la fecha la evidencia pacientes tratados adicionalmente con tocilizumab a una dosis
disponible permite emitir un concepto en contra para el uso única ≤ 400 mg IV o SC. Los pacientes que recibieron tocilizu-
de este fármaco como monoterapia, por lo que se modifica mab mostraron una tasa de supervivencia significativamente
la recomendación previamente emitida. mayor en comparación con los pacientes del grupo control [(HR:
0.035; IC 95%: 0.004 a 0.347; p= 0.004), ajustado para las ca-
Tocilizumab racterísticas clínicas basales]; dos de los 62 pacientes del grupo
de tocilizumab y 11 de 23 en el grupo control murieron22. En
El tocilizumab, inhibidor del receptor de IL-6 fue evaluado contraste; Rimland et al. reportaron 11 pacientes críticos trata-
en 20 pacientes con infección por SARS-CoV-2 clasificada dos con tocilizumab en Chapel Hill, Carolina del Norte, 9 de los
como severa o crítica, encontrando en el 75% disminución cuales estaban en ventilación mecánica, observaron disminución
de sus requerimientos de O2, en el 90% disminución de los significativa de la PCR con el uso de tocilizumab con un incre-
infiltrados pulmonares, disminución de la PCR y aumento en mento en los niveles de IL-6; solo 3 mostraron mejoría clínica, 5
el recuento de linfocitos. 19 de estos pacientes fueron dados continuaron críticos en la UCI y 3 fallecieron, sugiriendo que el
de alta aproximadamente 13.5 días tras haber terminado el uso de tocilizumab debe hacerse con precaución en pacientes
tratamiento17. Alattar et al. reportaron 25 pacientes hospita- críticos con SDRA avanzada. En estos reportes observacionales
lizados en UCI, se documentó disminución de los marcado- se describieron pocos efectos adversos e infecciones intercu-
res inflamatorios, mejoría radiológica en el 44% y disminu- rrentes asociadas al uso de tocilizumab23. Sin embargo, Kimmig
ción en el requerimiento de soporte ventilatorio en el 24% et al. mostraron que en 28 de 60 pacientes críticos con COVID-19
a los 7 días18. Luo et al. describieron 15 pacientes tratados de Chicago, que recibieron tocilizumab, se observó una mayor
con este medicamento, de los cuales 13 fueron catalogados incidencia de infecciones bacterianas secundarias, incluida neu-
como severos o críticos, sin embargo, la mayoría de estos monía asociada al ventilador (64.3% vs. 31.3% p = 0.010)24.
solo recibieron 1 dosis, se observó mejoría clínica en 3 de 7
pacientes críticos y en 7 de 8 con enfermedad moderada o Price y colaboradores describieron 153 pacientes que recibie-
severa19. Toniati et al. reportaron los desenlaces en una serie ron tocilizumab como parte de su protocolo institucional en el
prospectiva de 100 pacientes con SDRA, requiriendo soporte hospital de New Haven, encontrando estabilización en los re-
ventilatorio en un hospital de Brescia. Todos los pacientes querimientos de ventilación mecánica, a pesar de aumento ex-
recibieron 2 dosis de 8mg/kg con 12 horas de diferencia, con ponencial en el número de casos entre marzo y abril del 202025.
Guaraldi y colaboradores recientemente publicaron los re- 3. Niveles de interleuquina 6 > 40 pg/mL en donde estén
sultados de un estudio retrospectivo de cohortes que incluye disponibles o alternativamente niveles de dimero D ma-
544 pacientes de diferentes centros en Italia. Se evaluó el yores a 1500.
requerimiento de ventilación mecánica y mortalidad de pa- 4. 2 de 3 de los siguientes:
cientes que recibieron la terapia estándar en comparación a. PCR > 100 mg/L o > 50 mg/L, si su valor se duplicó en las
con quienes recibieron tocilizumab endovenoso o subcutá- últimas 48 horas.
neo (8 mg/kg en 2 dosis con 12 horas de diferencia); encon- b. LDH > 250 UI/ml.
trando menor mortalidad del grupo que recibió tocilizumab c. Recuento absoluto de linfocitos < 600 cels/mm3
(7 vs 20%, p<0.0001) y menor probabilidad de requerir venti- 5. Haber descartado otros posibles focos de infección apar-
lación mecánica tras ajustar los datos por sexo, edad, centro te del SARS-CoV-2/COVID-19.
de reclutamiento, duración de síntomas y puntaje SOFA. El 6. Revisión del caso por parte de una junta multidisciplina-
principal efecto adverso fue aumento en el riesgo de infec- ria con participación de al menos 3 especialidades (he-
ción en quienes recibieron este medicamento (13 vs 4%)26. matología, infectología, medicina interna, pediatría, neu-
mología, cuidado intensivo, reumatología, urgenciología,
Diferentes guías han recomendado el uso de este medicamen- inmunología clínica).
to como alternativa en pacientes críticos refractarios al manejo.
La sección de Lombardía de la sociedad italiana de enferme- Los pacientes que cursan con neumonía grave por SARS-
dades infecciosas recomienda considerar su uso en pacientes CoV-2/COVID-19 tienen alta probabilidad de progresión
que estén cursando con la fase de hiperinflamación de la en- rápida a insuficiencia respiratoria aguda, asociada a una res-
fermedad o tormenta de citoquinas. Como criterios de inicio puesta inflamatoria exacerbada, con complicaciones ventila-
recomiendan: a) que se considere terminada la fase replicativa torias y/o disfunción orgánica múltiple1. Se ha postulado que
de la infección (más de 7 días de evolución de los síntomas o la hiperinflamación en la enfermedad por SARS-CoV-2/CO-
estar afebriles por más de 72 hrs); b) deterioro respiratorio con VID-19 podría ser un factor de gravedad susceptible de in-
requerimiento de ventilación mecánica o no invasiva; c) niveles tervenciones terapéuticas específicas2. En estudios retrospec-
en ascenso de marcadores inflamatorios como PCR, ferritina, tivos, se ha buscado demostrar que la inflamación sistémica
dímero D, fibrinógeno; d) niveles de IL-6 >40 pg/mL27. Otros ex- se asocia con desenlaces adversos y cómo la intervención
pertos han recomendado el uso del llamado Score H como pre- con inmunomoduladores puede mitigar el daño de órganos.
dictor de la posibilidad del síndrome de activación macrofágica,
como una forma de objetivizar la posibilidad de la tormenta de En los estudios de Ruan et al. y Mehta et al., se sugiere que la
citoquinas. El score original contiene 9 ítems que incluyen pre- hiperinflamación, demostrada por niveles elevados de ferritina
sencia o no de inmunosupresión, temperatura, presencia o no e IL-6, podría ser un predictor de mortalidad y que su identifi-
de visceromegalias, citopenias, niveles de fibrinógeno, triglicéri- cación temprana y tratamiento tiene un efecto benéfico sobre
dos, ferritina, AST y hemofagocitosis en biopsia de médula, con- la reducción de la mortalidad general1,3. Una revisión sistemáti-
siderándose positivo con la media de 169, con sensibilidad de ca con metaanálisis, publicada en junio de 2020, recopiló toda
93% y especificidad del 86%28. En otra publicación en la cual no la información que demostraba por técnicas de metaanálisis y
se realizó biopsia de médula este ítem fue retirado del puntaje, meta-regresión un nivel significativamente mayor de IL-6 en el
con lo cual la media disminuyó a 15129. Teniendo en cuenta que grupo con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 severo, com-
la solicitud de estudios de imagen se ha tratado de minimizar parado con el grupo con cuadro leve-moderado (DME 23,1 pg/
en busca de disminuir riesgos para el personal de la salud, en mL; IC95 12,4-33,8), independiente del sexo y la edad4. De for-
el consenso colombiano se considera que se podrían eliminar ma similar, otra revisión sistemática con metaanálisis encontró
las visceromegalias como ítem en el score, con lo cual la nueva una diferencia estadísticamente significativa entre pacientes
media sería de 132. con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 severo vs. no severo
(DM: 38,6 pg/ml, IC95 24,3-52,9 pg/ml; P <0,001), pero con alta
Diversos estudios, series de casos y un estudio de casos y heterogeneidad estadística (I2 = 98,5%)5.
controles, han propuesto el uso de tocilizumab intravenoso
en dosis de 8 mg/kg (dosis máxima de 800 mg), como máxi- El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor
mo 3 dosis con intervalo de 8 a 12 horas, en pacientes con de IL-6 que ha probado tener eficacia en enfermedades auto-
diversos criterios que sugieren la presencia de la tormenta de inmunes como Artritis Reumatoide y Artritis Idiopática Juvenil
citoquinas. En el consenso se discutió específicamente su uso Sistémica6. Una revisión sistemática de la literatura que busca-
en pacientes que no respondieron a terapia con corticoides ba identificar la evidencia sobre el uso de tocilizumab, directa
o tienen contraindicación para su uso y que cumplan todos e indirecta, en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 recopiló a
los siguientes criterios: corte de junio de 2020, 28 estudios clínicos con 5.776 pacien-
1. Más de 7 días de evolución de los síntomas. tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (12 con grupo
2. Deterioro respiratorio (evidente requerimiento de sopor- comparador y 15 con brazo único), sin encontrar ensayos clíni-
te ventilatorio o aumento en requerimiento de paráme- cos aleatorizados publicados a esa fecha, pero con 45 estudios
tros ventilatorios, en pacientes que ya se encuentran en en curso registrados en portales para este fin7. Apoyado so-
ventilación mecánica). bre la evidencia teórica y empírica que asociaba los niveles de
IL-6 con la gravedad de la enfermedad por SARS-CoV-2/CO- La primera evidencia obtenida en ensayos clínicos aleatoriza-
VID-19, surgieron estudios iniciales de carácter observacional dos sobre tocilizumab en pacientes con infección por SARS-
que reportaban mejoría sobre desenlaces como mortalidad e CoV-2/COVID-19, fue obtenida con el estudio fase III doble
ingreso a UCI en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2/ ciego controlado con placebo, COVACTA, que pretendía eva-
COVID-19. Cuatro revisiones sistemáticas publicadas de estu- luar la eficacia y seguridad del tocilizumab en pacientes hos-
dios observacionales analíticos, a corte de junio-julio de 2020, pitalizados por neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 severo,
cuyo objetivo era evaluar la eficacia de la adición de tocilizu- fue suspendido por el patrocinador (Hoffmann-La Roche) al
mab al cuidado estándar a través de técnicas de metaanálisis, no lograr el desenlace primario de mejoría del estado clínico
presentaron un potencial efecto sobre la reducción de morta- luego de 4 semanas de tocilizumab12. Posteriormente, a corte
lidad8-11 y la necesidad de ventilación mecánica9,11 en pacientes de febrero de 2021 se conocen seis ECA adicionales, con la
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave, pero no fue intención de evaluar la seguridad y eficacia del tocilizumab en
así en el caso de admisiones a UCI9,11. Sin embargo, estas revi- pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2/CO-
siones presentaron índices de heterogeneidad alto y muy alto VID-19, cuyos detalles se muestran en la tabla a continuación.
respectivamente en los estudios seleccionados.
Tabla. Ensayos clínicos aleatorizados de seguridad y eficacia del tocilizumab (versus placebo o no) en pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Autor, Nombre Intervención
Diseño Población (n) País, centros Criterios de inclusión Desenlace primario Estado Resultado Conclusión
del ECA (tocilizumab)
Neumonía por SARS-

CoV-2/COVID-19 8 mg/kg hasta un Desenlace compuesto:
documentada por máximo de 800 ingreso a la UCI con VM, Completo, Deterioro 14d.: TCZ: No beneficio en
Salvarani et al.
60 TCZ versus Italia, imágenes radiológicas, mg, seguido de muerte por todas las causas detenido 28,3% vs CE: 27,0% evitar progresión
RCT-TCZ- Abierto.
66 controles. 24 centros. PaFI entre 200 y 300 una segunda dosis o empeoramiento clínico prematuramente (RR, 1,05; 95% CI, ni disminuir
COVID-1913
mmHg, y un fenotipo después de 12 PaFI <150 mmHg, lo que por futilidad. 0,59-1,86). mortalidad.
inflamatorio definido por horas. ocurra primero.
fiebre y PCR elevada.
Puntuación > 5 en la escala No diferencia escala

Infección por SARS-CoV-2/
de progresión clínica de mejoría clínica −9,0%; No beneficio en
COVID-19 y neumonía
8 mg/kg en los 10 puntos de la OMS 90% [IC], −21,0 a cambio escala clínica
moderada-grave que
Hermine et al. 64 TCZ versus Francia, días 1 y 3 si está (WHO-CPS) en el día 4 y 3,1). Disminución no ni logró disminuir
Abierto. requieren al menos 3 L/ Completado.
CORIMUNO-1914 67 controles. 9 centros. clínicamente supervivencia sin necesidad significativa en muerte significativamente
min de oxígeno, pero
indicado. de ventilación (incluida la o soporte ventilatorio muerte o ventilación
sin ventilación ni ingreso
ventilación no invasiva) en 12% (95% CI −28% mecánica.
a UCI.
el día 14. to 4%).
Infección por SARS-CoV-2/

Intubación o muerte No beneficio en
COVID-19, estados
HR 0,83 (95% [CI], prevenir muerte o
hiperinflamatorios y
0,38 – 1,81; P=0,64), ventilación mecánica
al menos dos de los
Stone et al. BACC Doble ciego, Única dosis de Empeoramiento 1,11 en pacientes
161 TCZ versus USA, siguientes signos: fiebre
Bay Tocilizumab controlado tocilizumab Intubación o muerte. Completado. (95% CI, 0,59 – 2,10; con enfermedad
81 controles. 7 centros. (> 38 °C), infiltrados
Trial15 con placebo. 8 mg/kg. P=0,73). Día 14 18,0% moderada, no se
pulmonares o necesidad
grupo TCZ y 14,9% puede descartar
de oxígeno suplementario
Placebo habían posible efecto
para mantener una SatO2
empeorado. nocivo.
>92%.
Pacientes ≥18 años con

Nueve países
neumonía grave por Infusión de 8 Diferencia en estado
(Canadá,
SARS-CoV-2/COVID-19 mg/kg hasta un clínico día 28 (p=0,36;
Dinamarca,
confirmada por PCR máximo de 800 Estado clínico en una escala OR [95% IC] = 1,19 No beneficio en
Doble ciego, Francia,
COVACTA 294 TCZ versus en cualquier líquido mg La segunda ordinal de 7 categorías en Detenido por [0,81, 1,76]. mejoría clínica ni
controlado Alemania,
NCT0432061512 144 controles. corporal y evidenciada infusión se puede el día 28 (1, dado de alta / futilidad. Mortalidad: TCZ= en desenlace de
con placebo. Italia, Noruega,
por infiltrados torácicos administrar 8-24 listo para el alta; 7, muerte) 19,7%, plac= 19,4% mortalidad.
España, Reino
bilaterales. Saturación de horas después de [95% CI] 0,3% [-7,6%,
Unido),
oxígeno en sangre ≤93% o la primera. 8,2%], p=0,94.
67 centros.
PaFI <300 mmHg.
Muerte o ventilación
mecánica TCZ 12,0% Disminución del
Seis países Neumonía por SARS- (95% [IC], 8,5-16,9) y riesgo de progresar
(Brasil, Kenya, CoV-2/COVID-19 19,3% (95% CI, 13,- a ventilación
Doble ciego, 8 mg/kg × 1,
Salama et al. 194 TCZ versus México, Perú, confirmada por PCR 27,4) Placebo (HR, 0,56; mecánica en
controlado. posible segunda Muerte o VM al día 28. Completado.
EMPACTA16 195 controles. Sur África, de cualquier muestra e 95% CI, 0,33- 0,97; hospitalizados sin
con placebo dosis.
USA), 69 imagen radiográfica SatO2 P=0,04). Muerte día 28 soporte ventilatorio,
centros. <94% en aire ambiente. 10,4% TCZ y 8,6% PLAC sin diferencia en
(diferencia, 2,0%; 95% mortalidad.
IC, –5,2 - 7,8).
>18 años con SDRA

grave por SARS-CoV-2/
COVID-19 confirmado por
Ventilación mecánica
PCR y más de 3 días de Tocilizumab no
o muerte 28% TCZ y
síntomas. demostró ser
20% cuidado estándar
65 TCZ más infiltrados pulmonares Estado clínico al día 15 mejor que cuidado
Veiga VC, OR 1,54, 95% IC 0,66 –
cuidado Nueve y necesidad de O2 para Dosis única de 8 medido en escala ordinal de Interrumpido estándar, inclusive
Coalition Aleatorizado 3,66; P=0,32) Muerte al
estándar hospitales en mantener saturación mg/kg máximo 7 categorías 1, no admitido luego de análisis se relacionó a
covid-19 Brazil VI, abierto. día 28 (21%) y cuidado
versus 64 Brasil. >93% o requerimiento de 800 mg. para hospitalización, sin interino. suspensión por más
BMJ.17 estándar (9%)OR (2,70
controles. ventilación mecánica por limitaciones; 7, muerte). efectos adversos y
(0,97 – 8,35).
menos de 24 horas. dudas por posible
Además al menos 2 mayor mortalidad.
marcadores elevados entre
dimero D, PCR, ferritina
o LDH.
(800 mg si peso >

90 kg; 600 mg si > Muerte 596 [29%] de
65 y ≤90 kg; 400 2.022 pacientes
Progresión de infección mg si > 40 y ≤65 TOC frente a 694 (33%)
Horby et al. Tocilizumab
por SARS-CoV-2/ kg; y 8 mg / kg si de 2.094 en el grupo
RECOVERY 2.022 pacientes 131 centros disminuyó 4% el
COVID-19 definido peso es ≤ 40 kg). Se estándar RR 0,86 IC
Collaborative Aleatorizado aleatorizados hospitalarios Mortalidad por toda causa Análisis riesgo de muerte a
como SaO2 <92% o puede administrar 95 0 77 a 0 · 96; p =
group preliminary abierto. a TCZ y 2.094 a del reino a 28 días. preliminar. 28 días y progresión
requerimiento de O2 segunda dosis 0, 007. Ventilación
results (NHS) cuidado usual. unido. a ventilación
suplementario y PCR >75 12-24 horas mecánica o muerte 33
Reino Unido18 mecánica.
mg/L. después si, médico vs. 38% RR 0,85 IC 95
tratante, considera (0,78 a 0,93).
la condición no ha
mejorado.
Debido a la heterogeneidad de la información con 2 ensayos 237 pacientes y fue realizado en China. El estudio aleatori-
clínicos a favor y 5 en contra, y con el fin de emitir un concep- zó remdesivir vs placebo para el tratamiento en pacientes
to teniendo en cuenta los ensayos clínicos aleatorizados pre- con infección por SARS-CoV-2 que fueran admitidos antes
viamente citados, el IETS realizó un metaanálisis de efectos de 12 días de progresión de síntomas. El estudio tuvo una
fijos19 para el desenlace de mortalidad, siendo el estudio con mortalidad entre 13 y 14% en los brazos aleatorizados, y no
mayor peso el RECOVERY18. El resultado combinado presenta mostró diferencias significativas en ella, entre remdesivir y el
índice de heterogeneidad de 16% con desenlace favorable a placebo, así como tampoco mostró diferencias en ninguno
tocilizumab frente al comparador 0,90 (95%IC) 0,83-0,97; al de los desenlaces clínicos de interés como tiempo a mejoría
analizar según severidad el subgrupo de pacientes graves a o mejoría clínica a los 28 días. El remdesivir se asoció con
críticos presentó un beneficio estadísticamente significativo retiro por efectos adversos en 18% de los pacientes (vs 5%
0,88 (IC 95%) 0,81 a 0,96 que no se observó en otros grupos; de los que recibieron placebo).
a su vez para el desenlace de progresión a ventilación mecá-
nica el tocilizumab evidenció beneficio significativo RR 0,39 El 22 de mayo se publicó el estudio clínico ACTT-1, aleatori-
(IC 95%) 0,34 a 0,45, este beneficio también sería significativa zado, doble ciego y controlado con placebo, 1063 pacientes
al evaluar el desenlace compuesto. fueron aleatorizados en una proporción 1:1 a remdesivir intra-
venoso (541 pacientes), dosis inicial de 200 mg seguido de 100
No obstante, a pesar de los resultados del metaanálisis efec- mg día de mantenimiento desde el día 2 hasta el día 10 (en al-
tuado; el Consenso considera no realizar una recomendación gunos casos hasta el alta hospitalariao hasta el fallecimiento),
a favor o en contra de tocilizumab como inmunomodulador o placebo administrado en la misma forma (522 pacientes). El
en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 dado el costo, dis- desenlace primario medido fue el tiempo a la recuperación
ponibilidad limitada de la intervención, no aprobación actual (definido por categorías clínicas graduadas de 1 a 7, en don-
por INVIMA para dicha indicación y el número necesario a de 1 corresponde a paciente no hospitalizado sin limitación
tratar para prevenir un evento de muerte (27) o progresión a para sus actividades, hasta categoría 7 ventilación mecánica o
ventilación mecánica. necesidad de ECMO y categoría 8 muerte). Otros desenlaces
medidos fueron mortalidad al día 14 y al día 28 luego de la
En caso de que se vaya a considerar su uso por parte de un aleatorización, y eventos adversos grado 3 y grado 4. El pro-
grupo tratante el consenso invita a considerar los siguientes medio de edad de estos pacientes fue de 58.9 años, el tiem-
puntos: po promedio transcurrido entre el inicio de síntomas hasta la
• Haber descartado otros posibles focos de infección apar- aleatorización fue 9 días; 88.7% de los pacientes tenían enfer-
te del SARS-CoV-2/COVID-19. medad severa al momento de la aleatorización. Los pacientes
• Paciente que continúe en deterioro a pesar de uso de que recibieron remdesivir tuvieron menor tiempo para la recu-
corticoesteroides. peración clínica (mediana de 11 días vs 15 días para el grupo
• Deterioro respiratorio (evidente requerimiento de sopor- placebo), con una razón de tasa de 1.32 (IC 95% de 1.12 a 1.55;
te ventilatorio o aumento en requerimiento de paráme- p< 0.001); la razón de tasa de recuperación fue disminuyendo
tros ventilatorios, en pacientes que ya se encuentran en a medida que la enfermedad era más severa, con un valor de
ventilación mecánica). 0.95 (IC 95% de 0.64 a 1.42) en los pacientes con categoría 7
• PCR mayor a 75 mg/L de la enfermedad. No hubo diferencias en la mortalidad entre
• Discusión del caso por parte de una junta multidiscipli- los tratamientos, (HR: 0.7 IC 95% 0.47 a 1.04), la estimación de
naria con la participación de al menos tres especialidades mortalidad a 14 días fue 7.1% para el grupo de remdesivir y
(hematología, infectología, medicina interna, pediatría, 11.9% en el grupo placebo. Eventos adversos serios se repor-
neumología, cuidado intensivo, reumatología, urgencio- taron en 21% de pacientes en el grupo de remdesivir y 27% en
logía, inmunología clínica). el grupo placebo. Con estos resultados se consideró por parte
del grupo de investigación retirar el cegamiento. Los datos a
Remdesivir la fecha parecen indicar cierto beneficio con esta nueva molé-
cula, sin embargo, a la fecha no se cuenta con ella en el país,
El remdesivir es la prodroga de un análogo de adenosina, con y faltan más datos que derivarán probablemente de nuevos
amplio espectro contra varios virus ARN. Desde el inicio de ensayos clínicos controlados complementarios.
la pandemia se propuso, por su efecto antiviral in vitro, como
una posibilidad de tratamiento. y que contrasta con la posi- Las primeras publicaciones sugirieron que el uso de remdesi-
ción tomada por la FDA, basada en los datos de un estudio vir, en pacientes hospitalizados con neumonía, podía asociar-
clínico realizado en los EEUU, cuyos resultados no han sido se con mejoría de síntomas y del tiempo de recuperación6–10.
publicados a la fecha. De acuerdo con esta organización, el Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura de Pis-
1 de mayo autorizó la utilización de este medicamento para coya et al., que incluyó 4 estudios clínicos controlados (2.296
niños y adultos con formas graves de la enfermedad, tenien- pacientes) y dos series de casos, concluyó que hay escasez
do en cuenta una disminución en el tiempo de recuperación. de estudios con adecuado poder estadístico para evaluar los
efectos de remdesivir en pacientes hospitalizados con infec-
El estudio clínico publicado de remdesivir a la fecha incluyó ción por SARS-CoV-2/COVID-1911.
Posteriormente, el estudio clínico más grande (SOLIDARITY) pararse con el tratamiento estándar, siendo la calidad de la
no encontró un efecto clínicamente relevante en mortalidad evidencia baja8. Ninguno de estos estudios informa eventos
global, necesidad de ventilación mecánica invasiva o estancia adversos asociados al uso de este medicamento.
hospitalaria12.
En atención a la evidencia recientemente publicada, el grupo
El metaanálisis de la OPS del 19 de febrero de 2021, tras re- del Consenso considera que la administración de terapia a
visar la literatura, incluyendo el estudio SOLIDARITY, reportó base de interferón sólo se debe hacer en el escenario de ex-
que la certeza de la evidencia es baja y se necesita más infor- perimentos clínicos aprobados.
mación procedente de estudios con diseño adecuado por la
incertidumbre que se muestra en los desenlaces, tales como, Anticuerpos monoclonales
beneficios en mortalidad (RR 0,94, IC 95% 0,82 a 1,08); nece-
sidad de ventilación mecánica invasiva (RR 0,65,IC 95% 0,39 Los anticuerpos neutralizantes empleados en infección por
a 1,11) y tiempo de resolución de síntomas (RR 1,17, IC 95% SARS-CoV-2/COVID-19 derivaron del plasma convaleciente
1,03 a 1,33)y presencia de eventos adversos (RR 0,8 IC95% de un paciente recuperado de la enfermedad. Estos tienen
0,48 a 1,33)3 la capacidad de unirse al dominio del receptor del proteína
SPIKE (receptor de la enzima convertidora de angiotensina
Interferón 2) y en modelos animales se logró demostrar inhibición del
virus, con menores cargas virales tanto en el tracto respira-
Observaciones clínicas en animales y humanos muestran torio superior como inferior13. Algunos de estos anticuerpos
que las infecciones por MERS-CoV son mediadas tanto por se han probado en pequeños estudios clínicos: casirivimab e
la replicación viral como por las respuestas inflamatorias del imdemivab (REGN COV2) y bamlanivimab (Ly Cov555).
huésped. Estos hallazgos condujeron a la exploración de te-
rapias combinadas incluyendo interferón tipo I y II, IFN beta El uso de estas moléculas se fundamenta en la hipótesis de
mostro la mejor eficacia en reducir la replicación del MERS que si se logra inhibición del virus (medido en principio como
CoV en cultivos celulares. En Arabia saudita se está llevando a disminución en carga viral) en forma temprana, se podría te-
cabo un estudio controlado aleatorizado (Estudio MIRACLE) ner menor cantidad de desenlaces desfavorables como for-
para determinar si la combinación de LPV/RTV e INF b podría mas severas de la enfermedad, requerimiento de internación
mejorar desenlaces clínicos en este tipo de infección. A la en cuidado intensivo e incluso mortalidad).
fecha no se dispone de resultados concluyentes, y el perfil de
seguridad de estas moléculas es bajo, con una alta frecuencia REGNCOV214 fue probado en pacientes ambulatorios con in-
de efectos adversos de gran severidad o relevancia clínica. fección por SARS-CoV-2/COVID-19 en los primeros 7 días de
presentación, y con una PCR positiva no mayor a 72 horas. Se
Las especies de la familia de interferón (IFN) tipo 1: IFN alfa e aleatorizaron pacientes a recibir una dosis de 2,4 gr, 8 gr o
IFN beta, tienen propiedades antivirales, son producidos por placebo. El desenlace primario fue la caída en carga viral entre
las células de la inmunidad al encontrarse con el virus inhi- el día 1 al día 7, y la frecuencia de consultas médicas por la en-
biendo la replicación viral y la traducción de proteínas1. Está fermedad hasta el día 29. En los primeros 275 pacientes eva-
aprobado como medicamento para el manejo de la infec- luados, aquellos que recibieron REGN COV2 tuvieron mayor
ción por hepatitis C crónica (IFN- α2b), además hay evidencia disminución en carga viral comparado con los de placebo; se
previa que demuestra su efectividad contra la infección por documentó además que aquellos pacientes que no mostraron
SARS-CoV (2) y en combinación con ribavirina ha mostrado seroconversión temprana frente al virus, tuvieron menor pro-
actividad antiviral contra el MERS-CoV3. babilidad de disminuir la carga viral. Solo un pequeño número
de pacientes requirió consultas hospitalarias, en total 12, sien-
Desde el inicio de la pandemia, se empezaron múltiples endo más frecuente en el grupo que recibió placebo.
sayos clínicos, para evaluar la efectividad de varios medi-
camentos con propiedades antivirales, para el manejo de Por su parte Chen et al.15, evaluaron 3 dosis de bamlanivimab
SARS-CoV-2/COVID-19, entre estos medicamentos el interfe- (LY CoV555), 700 mg, 2,8 g y 7000 gr en 452 pacientes ambu-
rón, medicamento incluido en el estudio SOLIDARITY(4) que latorios con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en prome-
reclutó 2.050 pacientes en el brazo de intervención y 2.050 dio 4 días después del inicio de los síntomas: 309 recibieron
pacientes en el brazo control; en el metaanálisis de la OPS del el fármaco y 143 placebo. Se documentaron reducciones en
19 de febrero de 2021, se describieron 3 ensayos clínicos con- los niveles de RNA nasofaríngeo después de 3 días de trata-
trolados que incluían 4.279 pacientes, donde se reporta que el miento en todos los grupos intervenidos en comparación al
Interferón beta-1a probablemente no reduce la mortalidad RR placebo; la frecuencia de hospitalización fue de 1,6% en el
1,04 (IC 95% 0,88 – 1,23), ni disminuye la necesidad de ventila- grupo intervenido vs. 6,3% en el grupo placebo.
ción mecánica invasiva: RR 0,98 (IC 95% 0,83-1,16) comparado
con el tratamiento estándar (4)(6-7). Por otro lado, el IFN beta Estas moléculas se han probado también en pacientes hos-
1a, inhalado, podría incrementar la resolución de síntomas y pitalizados, no encontrando ninguna utilidad por lo que se
mejoría al día 28, con un HR 2,19 (IC 95% 1,03- 4,69) al com- suspendieron los estudios clínicos en este escenario16.
Ivermectina de anticuerpos entre hombres que tienen sexo con hombres

(HSH) y mujeres transgénero con o sin uso de TDF/FTC o
A pesar de que 22 ensayos controlados aleatorizados han TAF/FTC para PrEP (profilaxis pre-exposición) en poblaciones
evaluado el papel de la ivermectina en pacientes con infec- con similar riesgo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
ción por SARS-CoV-2/COVID-19, solo 7 de estos estudios La seroprevalencia de SARS-CoV-2 fue mayor en el grupo
han evaluado desenlaces clínicamente relevantes. La estima- en PrEP, 15,0% (IC95%, 12,0–18,4) en comparación a 9,2%
ción agrupada sugiere que hay reducción de la mortalidad (IC95%, 5,9–13,5) en el grupo sin PrEP (P= 0,026), sin diferen-
con el uso de ivermectina, pero la certeza de la evidencia es cias por el tenofovir usado o el nivel de adherencia a PrEP22.
muy baja por las limitaciones metodológicas y el pequeño Los autores no establecen hipótesis sobre estos hallazgos.
número de eventos. Por lo tanto, aún existe incertidumbre
respecto a los beneficios o riesgos para la salud al utilizar En resumen, los resultados de los estudios observacionales
este medicamento contra la infección por SARS-CoV-2/CO- no permiten concluir la existencia de una asociación entre
VID-19. Es necesario obtener más evidencia para hacer una el uso de tenofovir (TDF o TAF) solo o en combinación con
recomendación a favor o en contra de este medicamento17. emtricitabina en la prevención o tratamiento de la infección
por SARS-CoV-2/COVID-19, por lo cual no se emite una re-
Tenofovir comendación al respecto.
Observaciones provenientes de estudios retrospectivos de Es- Sofosbuvir/Daclatasvir

paña y la provincia de Cabo Occidental en Suráfrica sugirieron
que el uso de tenofovir + emtricitabina ejercía un factor pro- Sofosbuvir (SOF) es un análogo de nucleótidos dirigido con-
tector para infección, severidad y muerte por SARS-CoV-2/ tra la polimerasa del VHC, NS5B y ampliamente utilizado para
COVID-19. En primera instancia, en una cohorte de 77.590 tratar la hepatitis C (VHC); también es capaz de suprimir a
pacientes seropositivos para VIH en tratamiento antirretrovi- otras familias de virus de ARN de cadena positiva. Ju et al.,
ral de 60 hospitales españoles, Del Amo et al., analizaron 236 demostraron que la forma activa de trifosfato de Sofosbuvir se
casos con coinfección confirmada por SARS-CoV-2 por PCR, incorpora mediante polimerasas de baja fidelidad y ARN poli-
observando que quienes recibían tratamiento basado en te- merasa dependiente del ARN SARS-CoV (RdRp), y bloquea la
nofovir disoproxilo/emtricitabina (TDF/FTC), tuvieron meno- incorporación adicional por estas polimerasas23. Sofosbuvir, en
res tasas de infección, hospitalización, ingreso a UCI y muerte combinación con daclatasvir o ledipasvir (SOF/LDV), es seguro
frente a combinaciones de otros análogos, incluido tenofovir y bien tolerado a 400 mg diarios en un régimen terapéutico de
alafenamida/emtricitabina (TAF/FTC), reportando cero casos 12 semanas en pacientes con VHC. Se han publicado 4 ensayos
para los dos últimos desenlaces18. Adicionalmente, en la pro- clínicos con el uso de sofosbuvir/daclatasvir (SOF/DCV) y uno
vincia del Cabo Occidental, Davies et al., observaron que entre con sofosbuvir/ledipasvir, todos realizados en Irán. En el análi-
los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en 420 persis conjunto de los cuatro estudios en un metaanálisis reciente
sonas viviendo con VIH en TAR los últimos 12 meses, la mor- que evaluó el uso de sofosbuvir/velpatasvir, la tasa de recupe-
talidad fue menor en pacientes con TDF (vs. abacavir/zido- ración clínica fue del 88,9% (105/118) en el grupo que recibió
vudina) (aHR: 0,42; IC del 95%: 0,22; 0,78) sin diferencia para tratamiento a base de sofosbuvir/daclatasvir, y solo del 73,2%
otros antirretrovirales. Los autores consideran esta asociación (82/112) en el grupo control. La tasa global de recuperación
con TDF como una posible variable confusora dado su uso clínica en el tratamiento con sofosbuvir/daclatasvir fue mayor
preferido en todo paciente con VIH a menos que haya alguna que la del grupo de control (RR, 1,20; IC95%, 1,04–1,38)24. Tam-
contraindicación19. En contraste, Vizcarra et al., describieron bién se observó diferencia significativa en mortalidad a favor
en una cohorte prospectiva también en Madrid 37 (73%) pa- del grupo tratado con SOF/DCV (5,4% [5/92] vs 20,2% [17/84];
cientes en tratamiento con tenofovir antes del diagnóstico RR, 0,31; 95% CI, 0,12–0,78), así mismo, en menores tasas
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en comparación con de requerimiento de UCI (10,2% vs 33,3%; RR, 0,33; 95% CI,
487 (38%) de aquellos sin dicha infección (p=0,0036), sugi- 0,15–0,72) en los dos estudios que reportaron este desenlace
riendo ausencia de protección con el uso de combinaciones (25,26) o de ventilación mecánica25,27; sin embargo, las caracte-
con tenofovir. El tamaño de muestra fue pequeño y la mayoría rísticas de los estudios variaron en su diseño: un estudio no fue
de los pacientes recibieron TAF/FTC (n=72) y solo 1 TDF/FTC20. aleatorizado (SOF/DCV + hidroxicloroquina (HCQ)) vs. HCQ +
lopinavir/ritonavir (LPV/r) + ribavirina (RBV)26 en pacientes con
Estas observaciones han motivado el desarrollo de varios infección por SARS-CoV-2/COVID-19 severo, uno fue aleatori-
estudios con tenofovir en intención tanto profiláctica como zado en un solo centro con pacientes moderados (SOF/DCV +
terapéutica en pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO- RBV vs HCQ + LPV/r +/- RBV) (25), otro fue multicéntrico con
VID-19, 7 registrados en clinicaltrials.gov, de los cuáles hay pacientes moderados a severos (SOF/DCV + HCQ ± LPV/r vs
dos colombianos, uno en cada indicación, ambos bajo la au- HCQ ± LPV/r) (27) y uno aleatorizado a doble ciego compara-
toría de la Universidad Pontificia Javeriana21. En el contexto do con placebo con pacientes ambulatorios (SOF/DCV + HCQ
de profilaxis pre-exposición, Ayerdi et al., condujeron en Ma- vs HCQ)28. Este último, de diseño más riguroso, no demostró
drid un estudio observacional de corte transversal para de- beneficios en resolución de síntomas frente a los controles
terminar la prevalencia de SARS-CoV-2 mediante detección luego de 7 días de tratamiento.
Un estudio con pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO- Se compararon entre los grupos el número de días requeri-
VID-19 leve o moderado aleatorizó SOF/LDV en comparación dos para la desaparición de los síntomas, el número de días
con el cuidado estándar, observando una resolución de sínto- de hospitalización, y la mortalidad. Los pacientes con infec-
mas más rápido en el grupo experimental (2 vs. 4 días, p= 0,02), ción por SARS-CoV-2/COVID-19 quienes recibieron vitamina
pero sin efectos en la estancia en UCI o en mortalidad29. C endovenosa estuvieron libres de síntomas más temprana-
mente (7,1 ± 1,8 vs. 9,6 ± 2,1 días, con valor de p: <0,0001)
En conclusión, la dirección de la evidencia apunta a un bene- y pasaron menos días en el hospital (8,1 ± 1,8 vs. 10,7 ± 2,2
ficio del uso principalmente de la combinación de sofosbu- días, valor de p: <0,0001) comparados con aquellos quienes
vir/daclatasvir, en pacientes hospitalizados con sintomatolo- recibieron únicamente terapia estándar. Sin embargo, la di-
gía moderada a severa, con un grado de certeza baja por la ferencia global respecto de la necesidad de ventilación me-
variabilidad de los esquemas usados en los grupos tratados y cánica y mortalidad entre el brazo de la intervención y el de
controles. Se requieren más ensayos clínicos aleatorizados en placebo no fue estadísticamente significativa31.
poblaciones bien caracterizadas y comparativos con placebo
o con el estándar actual de cuidado para emitir recomenda- Ambos estudios tienen limitaciones y sesgo alto para com-
ciones en el uso de combinaciones basadas en sofosbuvir. parar entre los grupos, desenlaces como mortalidad, reque-
rimiento de ventilación mecánica, tiempo de resolución de
Vitamina C, D y Zinc síntomas, infección y eventos adversos, por lo que el grado
de certeza es muy bajo para los primeros 3 desenlaces, ex-
Vitamina C cepto para el de desarrollo de infección sintomática y even-
Los estudios aleatorizados son sólo dos, en el primer estudio, tos adversos, ya que no hay información al respecto.
que se encuentra en el momento como preimpreso, publicado
en Research Square, Zhang J et al., presentan los datos de un Vitamina D
ensayo clínico aleatorizado sin enmascaramiento y controlado, Existen 3 ensayos clínicos controlados que buscan indagar
realizado en 3 hospitales de la provincia de Hubei, en China, el beneficio de la administración de vitamina D en pacientes
en la que asignaron en una proporción 1:1 la administración infectados por SARS-CoV-2/COVID-19.
intravenosa de altas dosis de vitamina C (12 g cada 12 horas)
endovenosa por 7 días, en una infusión de 4 horas cada dosis, En el primer estudio, Castillo et al., realizado en el Hospital
vs. agua bacteriostática para inyección en la misma vía teniendo Universitario Reina Sofía, de Córdoba, España, se estudiaron
como desenlace primario los días libres de ventilación mecánica 76 pacientes consecutivos hospitalizados con infección por
en 28 días, y como desenlaces secundarios la mortalidad a 28 SARS-CoV-/COVID-19, con cuadro de infección respiratoria
días, la falla orgánica, y la progresión a la inflamación. aguda, confirmada por un patrón radiológico de neumonía
viral y por una PCR positiva para SARS-CoV-2 que al ingreso
Se enrolaron 54 pacientes con diagnóstico de infección por tenía un puntaje > 1 en la escala de severidad CURB65, por la
SARS-CoV-2/COVID-19 crítica. No se encontró diferencia en- cual se recomienda hospitalización. Se realizó administración
tre los dos grupos en los días libres de ventilación mecánica, en proporción 2:1 de calcifediol, dosis al día 0 de 0,532 mg,
sin embargo, los pacientes en el grupo que recibió altas dosis seguida de dosis de 0,266 mg en los días 3 y 7, seguido de
de vitamina C endovenosa mostraron un aumento constante dosis semanal hasta el alta, o el ingreso a la UCI. Todos reci-
en la relación PaO2/FiO2, siendo para el día 7 de 229 mmHg bieron manejo adicional con hidroxicloroquina y azitromicina
vs 151 mmHg para el grupo que recibió placebo. Los pacien- por 5 días. Un total de 50 pacientes adultos fueron tratados
tes con un puntaje SOFA >= 3 en el grupo de tratamiento con calcifediol, mientras que 26 no lo recibieron. Uno de los
mostraron una reducción significativa en la mortalidad a los tratados requirió ingreso a UCI (2%), mientras que de los 26
28 días (P = 0,05) en el análisis de sobrevida univariado. Los no tratados, 13 requirieron ingreso a UCI (50%), valor de p X2
niveles de IL-6 en el grupo que recibió tratamiento fueron Fischer test p < 0,001.
menores en comparación con el grupo placebo. (19,42 vs
158; IC 95% - 301-71 a -29,79; P = 0,04) al día 730. El análisis univariado estimó un OR para ingreso a UCI en
pacientes con calcifediol vs. no calcifediol de 0,02 (IC 95%
En otro estudio publicado en Kumari et al., acerca del papel de 0,002 – 0,17). El análisis multivariado estimó un OR para
de la vitamina C como terapia adyuvante en el manejo de la ingreso a UCI en pacientes con calcifediol vs. no calcifediol
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, que fue realizado en (ajustado por hipertensión y diabetes mellitus tipo 2) de 0,03
Pakistán, los investigadores compararon el uso de una dosis (IC 95%: 0,003 – 0,25). De los pacientes tratados con calcife-
de 50 mg/k/día de vitamina C intravenosa vs. terapia están- diol, ninguno murió, y todos fueron egresados sin complica-
dar para pacientes atendidos en un hospital de tercer nivel ciones. Los 13 pacientes no tratados con calcifediol, quienes
de atención. El estudio no fue enmascarado, pero sí aleatori- no ingresaron a UCI, fueron egresados, al igual que 11 de los
zado, en pacientes con infección severa por SARS-CoV-CO- 13 que sí ingresaron a UCI. Dos de los pacientes ingresados
VID-19 de acuerdo con las guías nacionales de salud de Pa- a UCI fallecieron. No mencionan acerca del uso de esteroides
kistán. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al uso en los dos grupos y no se realizó medición basal posterior al
de antipiréticos, dexametasona y antibióticos profilácticos. manejo de niveles de vitamina D32.
Rastogi et al., reportaron un ensayo clínico aleatorizado, con placebo, entre los que se incluyen mortalidad, ingreso a
controlado con placebo en individuos asintomáticos o con UCI, tiempo de estancia en UCI, requerimiento de ventilación
síntomas leves de infección por SARS-CoV-2 confirmada por mecánica, creatinina, calcio, proteína C reactiva y dímero D34.
detección de ARN, quienes tuvieran deficiencia de vitamina
D (25(OH) D < 20 ng/ml. Los dos primeros estudios tienen limitaciones y sesgo alto
para comparar entre los grupos desenlaces como mortali-
Los pacientes fueron aleatorizados a recibir diariamente dad, requerimiento de ventilación mecánica, tiempo de re-
60.000 UI de colecalciferol (nanogotas orales) por 7 días con solución de síntomas, presencia de infección sintomática y
el objetivo terapéutico de obtener niveles de 25(OH) D>50 eventos adversos, mientras que en el tercer estudio el sesgo
ng/ml (grupo de intervención) o placebo (grupo control). fue bajo para los mismos desenlaces. Sin embargo, el grado
Fueron excluidos los pacientes que necesitaban ventilación de certeza en general de la evidencia es bajo para mortalidad,
invasiva o que tuvieran comorbilidades significativas. Los ni- requerimiento de ventilación mecánica y eventos adversos.
veles de 25(OH)D fueron evaluados al día 7, y la suplemen-
Zinc
tación con colecalciferol fue continuada para aquellos con
Se han realizado 2 experimentos clínicos controlados en pa-
niveles de 25(OH)D <50 ng/ml en el brazo de intervención.
cientes infectados por SARS- CoV-2/COVID-19 tanto leves
Se realizaron mediciones periódicas de ARN de SARS-CoV-2
como críticos. En el primer estudio, en el momento en estado
y de marcadores inflamatorios como fibrinógeno, dímero D,
preimpreso Hassan et al., informan que bajo el supuesto de
procalcitonina, Proteína C reactiva y ferritina.
que la deficiencia de zinc contribuye a la pérdida del gusto
y el olfato en pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
El desenlace evaluado fue la proporción de pacientes con VID-19, se propuso evaluar los niveles de zinc en pacientes
ARN para SARS-CoV-2 negativo antes del día 21, y el cambio con diferentes severidades de infección por SARS-CoV-2/
en los marcadores inflamatorios. Un total de 40 individuos COVID-19 con y sin disfunción olfatoria, y adicionalmente
positivos para ARN de SARS-CoV-2 fueron aleatorizados; 16 evaluar el efecto de la administración de zinc en la recupe-
en el grupo de intervención y 24 en el grupo de control. ración de la disfunción del olfato. Se incluyeron 134 pacien-
tes con infección confirmada por RT-PCR para SARS-CoV-2/
Los niveles séricos basales de 25(OH)D fueron de 8,6 (7,1 a COVID-19. Se tomaron los niveles séricos de zinc para todos
13,1) en el grupo de intervención y 9,54 (8,1 a 12,5) ng/ml en los pacientes infectados. De estos, 105 pacientes fueron de-
el grupo control (p=0,730). Diez de los 16 pacientes pudieron tectados con anosmia y/o hiposmia, quienes fueron catego-
lograr niveles de 25(OH)D>50 ng/ml para el día 7, y otros dos rizados en forma aleatoria en dos grupos. El primer grupo
para el día 14. Los niveles de vitamina D fueron de 51,7 (48,9 incluyó 49 pacientes que recibieron zinc, y un segundo grupo
a 59,5) ng/ml en el grupo de intervención, y de 15,2 (12,7 a de 56 pacientes que no recibieron zinc. Se hizo seguimiento
19,5) ng/ml en el grupo control (p<0,001). de todos los pacientes hasta la recuperación del olfato y el
gusto, así como se estableció el tiempo que tarda la comple-
Diez de los participantes en el grupo de intervención (62,5%), ta recuperación de la infección por SARS-CoV-2/COVID- 19.
y 5 de los participantes en el grupo control (20,8%) fueron do-
cumentados como ARN negativos (diferencias entre grupos En 105 casos (78,4%) se encontraron alteraciones olfatorias.
estadísticamente significativas: p<0,018). Los niveles de fibri- Los niveles séricos de zinc no fueron diferentes en los dife-
nógeno disminuyeron significativamente con la suplementa- rentes subgrupos sin importar la severidad de la enfermedad
ción de colecalciferol (diferencia entre los grupos 0,70 ng/ml; o la presencia o ausencia de disfunción olfatoria y/o gusta-
P=0,007) a diferencia de otros biomarcadores inflamatorios. toria, (p> 0,05).
La duración media de la recuperación de la función olfatoria

En conclusión, una mayor proporción de individuos con de-
y/o gustatoria fue menor en forma significativa en aquellos
ficiencia de vitamina D con infección por SARS-CoV-2/CO-
que recibieron zinc que en aquellos que no lo recibieron
VID-19 se volvieron negativos para el ARN del SARS-CoV-2
(p<0,001), sin que difiera la recuperación completa de infec-
con una disminución significativa del fibrinógeno con la su-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 entre los grupos (p> 0,05)35.
plementación de colecalciferol en dosis altas, pero no de los
otros biomarcadores33.
Abd-Elsalam et al., evaluaron el efecto de combinar la cloroqui-
na/hidroxicloroquina con el zinc en el tratamiento de pacientes
Por último, Murai et al., compararon la suplementación con con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a través de un ensayo
dosis única de 200.000 UI de vitamina D3 con placebo en clínico aleatorizado realizado en 3 hospitales universitarios de
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID19 severo. En Egipto. Se estudiaron 191 pacientes con diagnóstico confirma-
total participaron 114 pacientes en el grupo de intervención, do de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 los cuales fueron
y 118 pacientes en el grupo control. Los resultados encontra- aleatorizados a dos grupos: 96 pacientes pertenecen al grupo I
ron que la administración de vitamina D3 fue segura y efec- que recibió hidroxicloroquina y zinc, y 95 pacientes del grupo II
tiva en incrementar los niveles séricos de 25OH vitamina D, que sólo recibió hidroxicloroquina. Los objetivos primarios fue-
pero no redujo los días de estancia hospitalaria, ni cualquiera ron recuperación dentro de 28 días, necesidad de ventilación
de los otros desenlaces clínicamente relevantes comparados mecánica, y muerte. No se encontraron diferencias después de
28 días en la recuperación clínica, así como en la necesidad de competentes. Ha demostrado un amplio espectro y eficacia
ventilación mecánica y la tasa de mortalidad global entre los antiviral in vitro, contra un sin número de virus incluyendo
dos grupos. Los suplementos de zinc no mejoraron la eficacia el virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza, coronavirus
clínica de la hidroxicloroquina36. (CoV), rotavirus, norovirus, hepatitis B virus, hepatitis C virus,
virus del dengue, virus de la fiebre amarilla, virus de la ence-
Ambos estudios tienen limitaciones y sesgo alto para com- falitis japonesa y el virus de la inmunodeficiencia humana.
parar entre los grupos desenlaces como mortalidad, reque- Algunos estudios han sugerido el rol potencial clínico de la
rimiento de ventilación mecánica, tiempo de resolución de nitazoxanida en el manejo de la gastroenteritis, hepatitis e
síntomas, infección y eventos adversos, por lo que el grado influenza. Se han documentado hallazgos significativos en la
de certeza es muy bajo para los primeros 3 desenlaces, ex- posibilidad de la nitazoxanida en promover un balance en-
cepto para el de desarrollo de infección sintomática y even- tre la respuesta pro-inflamatoria y anti-inflamatoria en hu-
tos adversos, ya que no hay información al respecto. manos, lo cual juega un papel fundamental en los pacientes
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, donde existe un
Dióxido de cloro aumento significativo en la respuesta hiper inflamatoria y li-
beración de citoquinas44,45.
Se han emitido diferentes alertas sanitarias por las agencias
mundiales como la FDA (37), y la AEMPS38 para evitar la co- A la fecha solo hay una publicación del efecto e impacto de
mercialización y promoción de productos a base de dióxido la nitazoxanida en pacientes con infección por SARS-CoV-2/
de cloro (ej. solución milagrosa o Mineral Miracle Solution). COVID-19. Se diseñó un estudio multicéntrico, aleatorio, do-
Desde el año 2015 el INVIMA registra una alerta ya que su ble ciego, placebo controlado, ingresando pacientes adultos
uso se promociona para una cantidad de enfermedades(39). con más de 3 días de inicio de los síntomas por infección
Con el surgimiento de la infección por SARS-CoV-2/CO- por SARS-CoV-2/COVID-19 (tos seca, fiebre y/o fatiga). Lue-
VID-19 se reporta nuevamente la alerta sanitaria (40). Allí se go de la confirmación de la infección por SARS-CoV-2/CO-
menciona que el dióxido de cloro no es reconocido como
VID-19 por RT-PCR de muestra nasofaríngea, los pacientes
medicamento por ninguna agencia sanitaria, tampoco se
fueron aleatorizados 1:1 a recibir tanto nitazoxanida (500
encuentra incluido en norma farmacológica y a la fecha no
mg) o placebo, 3 veces al día por 5 días. El desenlace prima-
existe ninguna solicitud o registro sanitario vigente de algún
rio fue la resolución completa de los síntomas. Desenlaces
producto con este principio activo, tampoco se encuentra
secundarios fueron la carga vitral, exámenes de laboratorio,
ningún protocolo de investigación clínica registrado40.
biomarcadores séricos de inflamación y tasa de hospitaliza-
ción; también, se evaluaron los efectos adversos. De junio
Estos productos tienen efectos tóxicos en el cuerpo humano
8 a agosto 20, 2020, 1.575 pacientes fueron evaluados. De
si se ingieren o se aplican en piel y mucosas, por lo mismo
estos, 392 (198 placebo, 194 nitazoxanida) fueron analizados.
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) invita a de-
El tiempo medio desde el inicio de síntomas hasta la primera
nunciar el uso, promoción y distribución de productos a base
dosis del estudio fue 5 (4-5) días. Luego de la visita del 5 día
de dióxido de cloro, clorito de sodio, hipoclorito de sodio o
del estudio, la resolución de los síntomas no difiere entre
derivados que aluden efectos curativos mediante su ingesta.
los brazos de la nitazoxanida y el placebo. Las muestras re-
En dicho comunicado la OPS es clara en no recomendar la
cogidas fueron negativas para SARS-CoV-2 en 29,9% de los
utilización de productos a base de dióxido de cloro o clorito
de sodio por vía oral o parenteral en pacientes con sospecha pacientes con nitazoxanida versus 18,2% en el grupo placebo
o diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, ni en (p=0,009). La carga viral fue también reducida luego de la ni-
ningún otro caso, porque no hay evidencia sobre su eficacia tazoxanida comparado con placebo (p=0,006). El porcentaje
y la ingesta o inhalación de estos productos podría ocasionar de reducción de la carga viral desde el inicio al final de la te-
graves efectos adversos41. rapia fue más alto con nitazoxanida (55%) que con el placebo
(45%) (p=0,013). Otros desenlaces secundarios no difirieren
En septiembre de 2020 se publica una revisión sistemática de forma significativa. No se observaron eventos adversos
de la literatura sobre la efectividad y seguridad del uso de serios en ambos grupos. En pacientes con enfermedad leve
dióxido de cloro y sus derivados en prevención y tratamiento por SARS-CoV-2/COVID-19, la resolución de los síntomas no
de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Sin embargo, en difiere entre los grupos de nitazoxanida y el placebo luego
la revisión no se identificaron estudios publicados ni en pro- de 5 días de la terapia46.
ceso de publicación que evalúen el uso de dióxido de cloro
o derivados, administrado por vía oral, venosa o inhalada42. Estatinas
Nitazoxanida Las estatinas son fármacos hipolipemiantes con efecto

pleiotrópico como antioxidantes y antiinflamatorios. Se ha
La nitazoxanida, es una pequeña molécula (nitrotiazolil-sa- considerado desde la plausibilidad biológica un fármaco a
licilamida) antiprotozoaria43, actualmente aprobada para el investigar como alternativa de manejo para SARS-CoV-2/CO-
tratamiento de la diarrea causada por los protozoos Cryp- VID-19, dada su capacidad para bloquear vías inflamatorias a
tosporidium y Giardia en pacientes adultos y niños immuno- través de MYD88 y frustrar la activación del factor de necrosis
tumoral, aumenta los niveles del receptor ACE-2 soluble por En junio de 2020 se publicaron los resultados preliminares
lo que disminuiría la unión a los receptores celulares funda- (55) de uno de los brazos del ensayo clínico del estudio RE-
mentales para la invasión a las células del hospedero y ade- COVERY, en el cual compararon 2.104 pacientes asignados al
más pueden unirse a la proteasa viral de forma análoga a los azar para recibir dexametasona vs. 4.321 pacientes asigna-
antivirales inhibidores de esta enzima47. dos simultáneamente al tratamiento habitual. Los pacientes
fueron asignados en una proporción de 2:1 al tratamiento
Por otra parte el efecto de las estatinas sobre las membra- estándar o habitual o al tratamiento habitual más 6 mg de
nas celulares, induciendo incorporación de moléculas de dexametasona una vez al día (oral o intravenosa) durante un
colesterol exógeno, conllevaría a favorecer la invasión viral máximo de 10 días (o hasta el alta si es antes). 454 (21,6%)
e inclusive podrían potenciar la activación del inflamosoma pacientes asignados a la intervención con dexametasona y
con consecuentes incrementos de citoquinas inflamatorias y 1.065 (24,6%) pacientes asignados al tratamiento habitual
cuadros de mayor gravedad48. fallecieron a los 28 días (índice de frecuencia ajustada por
edad (RR: 0,83; IC 95%: 0,74 a 0,92; p<0,001). Las reduccio-
Las estatinas actualmente no están contempladas en la lista
nes de la tasa de mortalidad proporcional y absoluta variaron
de alternativas terapéuticas de la OMS (Organización mun-
significativamente dependiendo del nivel de soporte respi-
dial de la saludo) y la OPS (Organización panamericana de
ratorio en el momento de la aleatorización (p<0,001). El uso
la salud3, sin embargo su utilidad clínica ha sido evaluada en
de dexametasona redujo la mortalidad a los 28 días en un
diversos estudios observacionales, sin existir aún un ensayo
35%, en pacientes que recibieron ventilación mecánica in-
clínico aleatorizado que evalúe su beneficio. Una revisión sis-
temática con metaanálisis, con corte a Julio de 2020 reporta vasiva (RR :0,65; IC 95% 0,51 a 0,82; p<0,001) y en un 20%
una disminución del riesgo de enfermedad grave o muerte en pacientes que recibieron oxígeno sin ventilación mecánica
en usuarios de estatinas, no obstante, con una muy alta hete- invasiva (RR:0,80 IC95 % 0,70 a 0,92; p=0,002), Sin embargo,
rogeneidad entre sus estudios I2:71%, y algunos con riesgos no hubo evidencia de beneficio entre aquellos pacientes que
de sesgos importantes48, una nueva revisión sistemática con no estaban recibiendo soporte respiratorio (RR: 1,22; IC 95%
metaanálisis con fecha de corte a septiembre de 2020 inclu- 0,93 a 1,61); p=0,14). La evaluación de grupos específicos,
yo 7 estudios considerando tratamiento con estatinas previo definen beneficio de la intervención con dexametasona con
o iniciado durante la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, pacientes menores de 70 años (RR: 0,64; IC 95% 0,52 a 0,78),
para el desenlace de progresión a enfermedad grave o muer- más de 7 días de síntomas (RR: 0,68; IC 95% 0,58 a 0,80). Los
te el riesgo fue menor en el grupo de uso de estatinas vs. no autores justifican el uso de bajas dosis de esteroides, porque
uso (OR: 0,59; 95% IC: 0,35 a 0,99); con alta heterogeneidad las dosis altas pueden ser más dañinas que útiles, porque la
60%) sin embargo 6 de los 7 estudios incluidos no muestran administración del medicamento puede ser en un momento
significancia estadística en forma individual49. Por su parte el en donde el control de la replicación viral es primordial y la
estudio con más peso en dicha revisión incluyó 1.296 pa- inflamación es mínima. Describen estudios en donde el acla-
cientes de los cuales 648 usaban estatinas en forma rutinaria ramiento es más lento del ARN viral en pacientes con SARS,
antes del ingreso, encontrando beneficio en el desenlace de MERS e influenza que fueron tratados con glucocorticoides
mortalidad con disminución del riesgo de 52%50. sistémicos, pero realmente se desconoce la importancia clí-
nica de estos hallazgos.
Actualmente no hay evidencia concluyente que oriente a dar
tratamiento de rutina con estatinas, pudiese ser más impor- La administración temprana de dexametasona en altas dosis
tante el efecto benéfico en quienes ya las consumen por otra reduce la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad
indicación, especialmente en individuos con diabetes me- general en pacientes con SDRA moderado a grave. En un en-
llitus51 o con dislipidemia52. Por lo tanto, no hay suficientes sayo controlado, aleatorizado, multicéntrico en una red de
elementos que fundamenten dar una recomendación al res-
17 unidades de cuidados intensivos (UCI) en hospitales de
pecto o no del uso de estatinas, pero si a evitar suspender el
España en pacientes con SDRA moderado a grave (definido
tratamiento en quienes vienen usándolas.
como PAFI de 200 mm Hg o menos con una presión positiva
al final de la espiración de 10 cm H2O o más, y FiO2 de 0,5
Corticoides
o más, a las 24 horas del inicio del SDRA) (56). Los pacientes
recibieron placebo (138 pacientes) o dexametasona (139 pa-
Los pacientes que cursan con neumonía grave por SARS-
CoV-2/COVID-19 tienen alta probabilidad de progresión cientes) en una dosis intravenosa de 20 mg una vez al día del
rápida a insuficiencia respiratoria aguda, asociada a una res- día 1 al día 5, que se redujo a 10 mg una vez al día del día 6 al
puesta inflamatoria exagerada, la cual puede derivar en SDRA día 10. Los pacientes de ambos grupos fueron ventilados con
y/o disfunción orgánica múltiple53. Se ha postulado que la hi- ventilación mecánica protectora pulmonar. El número medio
perinflamación en la enfermedad por SARS-CoV-2/COVID-19 de días sin ventilador fue mayor en el grupo de dexameta-
podría ser un factor de gravedad susceptible de intervencio- sona que en el grupo de control (diferencia entre grupos 4,8
nes terapéuticas específicas54. En estudios retrospectivos, se días (IC 95% 2,57 a 7,03; p<0,0001). A los 60 días, habían
ha buscado demostrar que la inflamación sistémica se asocia muerto 29 (21%) pacientes en el grupo de dexametasona y
con desenlaces adversos y cómo su intervención con esteroi- 50 (36%) pacientes en el grupo de control (diferencia entre
des puede mitigar el daño de órganos. grupos -15,3% (-25,9 a -4,9); p=0,0047). Un protocolo similar
de altas dosis de dexametasona (20 mg diarios por 5 días, El grupo español también comparó los resultados entre los
y luego 10 mg por otros 5 días), fue estudiado para deter- pacientes tratados con corticosteroides tempranos (antes o
minar si aumenta el número de días sin ventilador entre los dentro de las primeras 48 h del ingreso a la UCI) con aquellos
pacientes con SDRA asociado a infección por SARS-CoV-2/ que no recibieron corticosteroides tempranos (grupo retarda-
COVID-195. En un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, do) o ningún corticoesteroides en absoluto (grupo nunca), y
abierto, realizado en 41 unidades de cuidados intensivos también comparó el uso de bajas dosis de esteroides definido
(UCI) en Brasil, se evaluaron un total de 299 pacientes; los como: metilprednisolona <1mg /k/día o dexametasona me-
pacientes aleatorizados al grupo de dexametasona tuvieron nor o igual a 0,12 mg/k/d vs. las dosis moderadas o altas (dosis
una media de 6,6 días sin ventilador (IC 95%, 5,0-8,2) durante mayores a las anteriores). Se trató de un estudio de cohorte,
los primeros 28 días frente a 4,0 días sin ventilador (IC del multicéntrico, prospectivo, en pacientes adultos críticos con
95%, 2,9-5,4) en el grupo de atención estándar (diferencia, infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ingresados en UCI entre
2,26; IC95%, 0,2 a 4,38; p=0,04). A los 7 días, los pacientes del marzo y junio de 202058. Un total de 691 pacientes de 882
grupo de dexametasona tenían una puntuación SOFA media (78,3%) recibieron corticosteroides durante su estancia hospi-
de 6,1 (IC del 95%, 5,5-6,7) frente a 7,5 (IC del 95%, 6,9 a 8,1) talaria. Los pacientes tratados con corticosteroides tempranos
en el grupo de atención estándar (diferencia, -1,16; IC del (n=485) tuvieron una menor mortalidad en la UCI (30,3% vs.
95%, −1,94 a −0,38; p=0,004). No hubo diferencias significa- nunca 36,6% y demorada 44,2%) y menor mortalidad a los 7
tivas en los resultados secundarios de mortalidad por todas días (7,2% vs. nunca 15,2%) en comparación con los pacientes
las causas a los 28 días, y duración de la ventilación mecánica que no recibieron tratamiento temprano. También tuvieron
a los 28 días. Treinta y tres pacientes (21,9%) en el grupo de un mayor número de días sin ventilador, menos estadía en la
dexametasona frente a 43 (29,1%) en el grupo de atención UCI y menos infecciones secundarias que los pacientes trata-
estándar experimentaron infecciones secundarias. dos con retraso. La mortalidad en la UCI fue menor cuando se
utilizaron dosis moderadas a altas de corticosteroides (26,9%
También han sido estudiadas la hidrocortisona y la metil- frente a 32,8% con dosis bajas; HR 0,58; IC 95%: 0,45 a 0,75).
prednisolona en la neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19.
Meduri y otros autores promueven el uso prolongado de los
Un metaanálisis prospectivo de ensayos aleatorizados con el
esteroides en el SDRA moderado y severo con metilpredniso-
uso de diferentes corticosteroides estimó la asociación entre
lona, con un bolo inicial de 1mg/kg y luego una infusión de 1
la administración, en comparación con la atención habitual
mg/k/d por 14 días o antes si el paciente es liberado del ventila-
o placebo, y la mortalidad por todas las causas a los 28 días
dor, con base en un principio farmacológico en que los perfiles
en pacientes hospitalizados en estado crítico con sospecha
de concentración-tiempo logran una exposición óptima, prin-
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 confirmado57. Se
cipalmente en fases tempranas del SDRA cuando la fibroproli-
tomaron datos de 7 ensayos clínicos aleatorizados que eva-
feración aún se encuentra en la fase inicial (con predominio del
luaron la eficacia de los corticosteroides en 1.703 pacientes
procolágeno tipo III). A su vez proponen un desescalonamiento
críticamente enfermos con infección por SARS-CoV-2/CO-
a la mitad de la dosis (0,5 mg/k/d) entre los días 15 y 21, con
VID-19. Los ensayos se realizaron en 12 países desde el 26
desmonte posterior entre el día 22 y 28, con el fin de recuperar
de febrero de 2020 hasta el 9 de junio de 2020, y la fecha
el eje hipotalámico-pituitario-adrenal59. Están pendientes los re-
del seguimiento final fue el 6 de julio de 2020. Los pacientes
sultados de este protocolo en pacientes con SDRA moderado y
habían sido asignados al azar para recibir dexametasona, hi-
severo por neumonía grave por SARS-CoV-2/COVID-19.
drocortisona o metilprednisolona sistémica (678 pacientes)
o para recibir atención habitual o placebo (1.025 pacientes). Como se reporta en la literatura, los esteroides han demostrado
Hubo 222 muertes entre los 678 pacientes asignados al azar disminución de la mortalidad a 28 días, pero ¿es la mortalidad
a corticosteroides y 425 muertes entre los 1.025 pacientes a los 28 días el mejor criterio de valoración en los pacientes con
asignados al azar a atención habitual o placebo (OR de resu- infección por SARS-CoV-2/COVID-19?60. Los pacientes con in-
men, 0,66 (IC 95%, 0,53 a 0,82); p<0,001 basado en un me- fección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave a menudo requieren
taanálisis de efectos fijos). El OR resumido de efectos fijos estancias prolongadas en la UCI y en el hospital, más allá del día
para la asociación con la mortalidad fue 0,64 (IC95%, 0,50 28, especialmente cuando reciben ventilación mecánica invasi-
a 0,82; p<0,001) para la dexametasona en comparación con va. En el estudio REMAP-CAP, la duración media de la estancia
la atención habitual o placebo (3 ensayos, 1.282 pacientes en la UCI fue de alrededor de 24 días y alrededor del 30% de
y 527 muertes), el OR fue 0,69 (IC95%, 0,43 a 1,12; p=0,13) los pacientes todavía estaban en la UCI el día 90. Finalmente,
para la hidrocortisona (3 ensayos, 374 pacientes y 94 muer- muchos pacientes desarrollan infecciones secundarias virales,
tes), y el OR fue 0,91 (IC del 95%, 0,29-2,87; p=0,87) para bacterianas o fúngicas, que puede afectar el pronóstico; estas
la metilprednisolona (1 ensayo, 47 pacientes y 26 muertes). pueden ocurrir después del día 28 y, por lo tanto, no son evi-
En el análisis de sensibilidad por subgrupos en cuanto a la dentes en los análisis anteriores.
mortalidad, se encontró beneficio independiente de la edad
y sexo, en pacientes tanto hospitalizados, como en cuidado Si bien se tienen datos suficientes del beneficio de los este-
intensivos en ventilación mecánica, pero no en los pacientes roides en mortalidad a 28 días, se esperarán más estudios
quienes reciben catecolaminas y tienen menos de 7 días de que comparen el tiempo de uso y si hay diferencia ente baja
inicio de los síntomas. y moderadas-altas dosis.
Colchicina Otro ensayo clínico aleatorizado doble ciego de 72 pacientes

hospitalizados, documentó una menor necesidad de oxígeno
La colchicina es un fármaco milenario, con algunos datos de suplementario al día 7 (6 vs. 39%) y mayor probabilidad de
su existencia 1500 AC cuando en unos papiros se describe el egreso al día 10 (94 vs. 83%) en pacientes que reciben colchi-
uso de Colchicum autumnale para el tratamiento analgésico cina. Sin embargo, no se reportan diferencias en mortalidad,
y antiinflamatorio. En la actualidad tiene utilidad en algunas la calidad del estudio se ve comprometida por el tamaño de
enfermedades como gota, pericarditis, enfermedad de Beh- muestra ya que se afecta la precisión de los estimadores66.
cet y fiebre mediterránea familiar61.
Actualmente se están realizando otros estudios clínicos; el
En la inmunopatología de la infección por SARS-CoV-2 se instituto del Corazón de Montreal en un comunicado de ene-
describen 3 fases: infección temprana (replicación activa ro 22 informó resultados preliminares del estudio COLCORO-
del virus en células blanco), fase pulmonar (se genera daño NA; en este estudio se incluyeron pacientes con infección por
pulmonar por activación de respuesta inmunológica) y fase SARS-CoV-2/COVID 19 (podrían tener o no confirmación con
inflamatoria (que se genera por activación de moléculas de PCR). La intervención consistió en la administración de colchi-
patrón asociados a patógenos); en esta última fase se pre- cina 0,5 mg 2 veces al día por 3 días seguida de 0,5 mg día
senta activación del inflamosoma que conduce a tormenta hasta 30 días. El desenlace primario fue un desenlace com-
de citocinas, activación de neutrófilos y de fenómenos de puesto (muerte u hospitalización por la enfermedad). Los au-
trombosis. Por su mecanismo de acción se ha sugerido que tores informaron que el grupo que recibió colchicina tuvo una
la colchicina puede intervenir en este tipo de fenómenos. reducción del 21% en el riesgo de muerte u hospitalización en
comparación con placebo, alcanzado significancia estadística
Durante la inflamación, los microtúbulos favorecen el mo-
en el análisis de 4.488 participantes, en 4.159 pacientes con
vimiento (vía moléculas de adhesión celular MAC) sobre las
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (confirmado por PCR el
superficies celulares; la colchicina bloquea la elongación de
desenlace primario) ocurrió en 4,6% y 6 % de pacientes con
estos microtúbulos al inhibir el dímero de alfa/beta tubulina,
colchicina y placebo respectivamente (OR:0,75 IC 95%: 0,57
afectando principalmente a los neutrófilos, células en las que
a 0,99). Sin embargo, al analizar solamente el desenlace de
se alcanzan mayor concentración del medicamento. También
mortalidad no se favorece el uso de colchicina con un OR:
se ha demostrado que la colchicina disminuye la producción
0,56 (IC 95% 0,19 a 1,66. El desenlace de requerimiento de
de citosinas al inhibir la activación del inflamosoma NLRP3;
hospitalización fue OR: 0,75 (IC95% 0,57 a 0,99) y para venti-
por este mecanismo se genera menor cantidad de IL1B, lo
lación mecánica OR: 0,5 (IC 95% 0,23 a 1,07). Los eventos ad-
que conduce a la disminución de IL 6 y TNF con menor reclu-
versos serios se reportaron con mayor frecuencia en el grupo
tamiento de células inflamatorias. Modelos en ratones mues-
de pacientes que recibieron placebo (4,9 colchicina vs. 6,3%
tran que la colchicina disminuye la liberación de alfa defen-
placebo, p 0.05). La diarrea se reportó con mayor frecuencia
sina lo que potencialmente afecta procesos trombóticos; de
en el grupo de pacientes que recibieron colchicina (13,7 vs.
igual forma por la afectación de los microtúbulos plaqueta-
7,3%). A pesar de ser un estudio con mayor número de pa-
rios se podría tener menor agregación de estas células62.
cientes, este estudio (COLCORONA) corresponde a un análisis
interino con el 75% de los eventos para el desenlace prima-
Estos datos han llevado al estudio de esta molécula en pacien- rio, el número reducido de eventos reportados disminuye el
tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, evaluando mar- poder del estudio y la ocurrencia eventos adicionales puede
cadores moleculares de inflamación63 y en desenlaces clínicos. cambiar los resultados encontrados67.
Un estudio observacional retrospectivo de 87 pacientes en
unidad de cuidado intensivo mostró una posible disminución Teniendo en cuenta las limitaciones de la evidencia disponi-
de riesgo de muerte en pacientes que recibieron colchicina ble, la incertidumbre del efecto y el desarrollo de varios es-
(HR: 0,41 IC95% 0,17 a 0,98)4. En otro estudio observacional se tudios clínicos en curso, el consenso considera que la colchi-
compararon 105 pacientes hospitalizados que recibieron col- cina, aunque podría ser una intervención prometedora, en el
chicina y cuidado estándar (para el momento del estudio lo- momento solo se considerará por el panel de expertos como
pinavir/ritonavir, Hidroxicloroquina y dexametasona) con 140 una molécula para uso en escenarios de estudios clínicos.
pacientes hospitalizados en manejo estándar; se reporta un
posible beneficio en la mortalidad (84 Vs 64%)64. Recomendaciones
Sin embargo, el estudio de Deftereos et al. (GRECO 19) un • Se sugiere no usar en la práctica clínica hidroxicloroquina
ensayo clínico abierto aleatorizado, de 105 pacientes, que o cloroquina en el manejo de pacientes con infección por
evalúa el efecto de colchicina en pacientes hospitalizados (en SARS-CoV2/COVID-19.
forma temprana) y se compara con cuidado usual. Los autores Débil en contra
reportan una disminución en 2 puntos en el deterioro clínico
medido por las escalas OMS; y se mostraron menores niveles • Se recomienda no usar hidroxicloroquina o cloroquina en
de dímero D en el grupo que fue intervenido. A pesar de esto, ningún escenario clínico en el manejo de la infección por
no se reportaron efectos en favor de colchicina para mortali- SARS-CoV-2/COVID-19
dad a 30 días o para requerimiento de ventilación mecánica65. Fuerte en contra
• Se recomienda no usar lopinavir/ritonavir en ningún es- • Se sugiere que el uso de Ivermectina como antiviral en
cenario clínico en el manejo de la infección por SARS- infección por SARS-CoV2/COVID-19 se considere solo en
CoV-2/COVID-19. escenarios de experimentos clínicos aprobados.
Fuerte en Contra. Débil a favor
Punto de buena práctica: • Se sugiere que el uso de ivermectina como antiviral en

• El uso de hidroxicloroquina o cloroquina solo se conside- el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se
rará en el escenario de un experimento clínico aprobado. considere solo en escenarios de experimentos clínicos
• No se emite recomendación a favor o en contra para el ambulatorios u hospitalarios aprobados.
uso de Lopinavir/Ritonavir en pacientes con infección por Débil a favor.
SARS-CoV2/COVID-19.
• Se sugiere que el uso de colchicina como antiinflamato-
rio en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se considere
• El uso de Lopinavir/ritonavir solo se considerará en el es-
solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados.
cenario de un experimento clínico aprobado.
Débil a favor.
• Se recomienda no usar Azitromicina como antiviral sola
o en combinación en pacientes con infección por SARS-
• No hay recomendación a favor o en contra del uso de
CoV2/COVID-19.
estatinas en pacientes ambulatorios u hospitalizados con
Fuerte en contra
infección por SARS-CoV-2/COVID-19
• Se sugiere el uso de tocilizumab en pacientes que no
respondieron a esteroides o tienen contraindicación para Puntos de buena práctica:
su uso y en quienes se cumplan TODOS los siguientes • Los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
criterios: que vienen recibiendo crónicamente estatinas por otra
► Más de 7 días de evolución de los síntomas. indicación, especialmente aquellos con diabetes o disli-
► Deterioro respiratorio (evidente requerimiento de pidemia deben seguir recibiéndolas.
soporte ventilatorio o aumento en requerimiento de
parámetros ventilatorios, en pacientes que ya se en- • Se recomienda que el uso de tenofovir/emtricitabina
cuentran en ventilación mecánica). como antiviral en el manejo de la infección por SARS-
► Niveles de interleuquina 6 > 40 pg/mL en donde es- CoV-2/COVID-19 se considere solo en escenarios de ex-
tén disponibles o alternativamente niveles de dimero perimentos clínicos aprobados.
D mayores a 1500. Fuerte a favor.
► 2 de 3 de los siguientes:
1. PCR > 100 mg/L o > 50 mg/L, si su valor se dupli- • Se sugiere que el uso de sofosbuvir/daclatasvir como an-
có en las últimas 48 horas. tiviral en el manejo de la infección por SARS-CoV-2/CO-
2. LDH > 250 UI/ml. VID-19 se considere solo en escenarios de experimentos
3. Recuento absoluto de linfocitos < 600 cels/mm3 clínicos aprobados.
► Haber descartado otros posibles focos de infección Débil a Favor.
aparte del SARS-CoV-2/COVID-19.
► Discusión del caso por parte de una junta multidisci- • Se sugiere que el uso de vitamina C intravenosa como
plinaria con la participación de al menos 3 especia- adyuvante en pacientes con infección por SARS-CoV-2/
lidades (hematología, infectología, medicina interna, COVID-19, sea en el escenario de experimentos clínicos
pediatría, neumología, cuidado intensivo, reumatolo-
ambulatorios u hospitalarios aprobados.
gía, urgenciología, inmunología clínica).
Débil a favor
Débil a favor
• No se emite recomendación ni a favor ni en contra de
• No se hace una recomendación ni a favor ni en contra del
la administración por vía oral de vitamina D y zinc en el
uso de tocilizumab como inmunomodulador en infección
manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
• Se sugiere que la terapia con interferón B como antivi- • Se recomienda no usar dióxido de cloro en ningún es-
ral en infección por SARS- CoV2/COVID-19 se considere cenario clínico en el manejo de la infección por SARS-
solo en escenarios de experimentos clínicos aprobados. CoV-2/COVID-19.
Débil a favor Fuerte en Contra.
• Se sugiere que el uso de Remdesivir como antiviral en • Se sugiere no usar nitazoxanida en ningún escenario clí-
infección por SARS-CoV2/COVID-19 se considere solo en nico en el manejo de la infección por SARS-CoV-2/CO-
escenarios de experimentos clínicos aprobados. VID-19.
Débil a favor Débil en Contra.
• Se sugiere evitar el uso de corticosteriodes de manera • En pacientes en los que se documenta coinfección con
rutinaria en pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO- Influenza el uso de oseltamivir es adecuado y debe con-
VID-19. siderarse el riesgo/beneficio del uso de dexametasona.
Débil en contra
Dosis de corticoide para uso en infección por SARS-CoV-2/COVID-19
• Se recomienda el uso de dexametasona en pacientes
Corticoide Dosis recomendada
con requerimiento de oxígeno o ventilación mecánica
preferiblemente con más de 7 días desde el inicio de sín- Dexametasona 6 mg IV día
tomas. Hidrocortisona 80 mg IV cada 12 horas
Fuerte a favor
Metilprednisolona 32 mg IV día
Puntos de buena práctica: Prednisolona 40 mg VO día

• Considerar el uso de corticoides con otras indicaciones Se recomienda que la duración del tratamiento con corticoides sea hasta por
diferentes a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en las 10 días. Los pacientes que reciban esta terapia deben ser desparasitados con
cuales se considere eficaz (exacerbación de EPOC, crisis ivermectina 1 gota/Kg dosis única vía oral. IV intravenoso. VO Vía oral
asmática, shock séptico con uso de dosis altas de vaso-
presores, insuficiencia adrenal, etc.) 8 mg/kg (dosis máxima de 800 mg) IV, como máximo 3 dosis
• Para el uso de dexametasona se debe descartar infección con intervalo de 8 a 12 horas
por Influenza; en caso que se documente esta no se debe
usar el medicamento. Las contraindicaciones para el uso de tocilizumab son: re-
• En caso de no disponibilidad de dexametasona se pue- cuento absoluto de neutrófilos menor a 500 cel/ml, recuento
den utilizar dosis equivalentes de metilprednisolona, hi- plaquetario menor a 50.000cel/ml, diverticulitis activa, en-
drocortisona o prednisolona. fermedad inflamatoria intestinal u otra condición que pre-
• En pacientes que reciban esteroides se recomienda el disponga a perforación intestinal, disfunción hematológica,
uso de ivermectina para profilaxis de infección por Stron- renal o hepática severa y tuberculosis activa.
gyloides.
• Se recomienda no usar inhibidores de neuroaminidasa V.A.2 ¿Cuáles son las intervenciones terapéuticas a
(oseltamivir) en infección por SARS-CoV-2 ya que no tie- realizar de acuerdo a la clasificación de la infección
ne actividad frente a SARS-Cov-2/COVID-19 por SARS-CoV-2/COVID-19?
Fuerte en contra
A la fecha una de las cohortes publicada con más pacientes,
Punto de buena práctica: es la de Zunyo68 con 72.314 casos del centro para el control
• Si se sospecha infección por Influenza, o se tiene eviden- de enfermedades infecciosas en China. En ella se describe
cia de la misma está indicado el uso de oseltamivir. que el 81% de los casos fueron leves, 14% severos y 5% crí-
ticos, y una tasa de fatalidad del 2.3%. La mayoría de los pa-
• Se recomienda el uso de dexametasona 6 mg/día o es- cientes estaban en el grupo de 30 a 79 años (87%) y 3% eran
teroides en dosis equivalentes únicamente en pacientes mayores a 80. La mayor frecuencia de muerte se presentó en
con hipoxemia, requerimientos de oxígeno o ventilación adultos mayores y con comorbilidades (cardiovascular, respi-
mecánica, preferiblemente con más de 7 días desde el ratoria). A pesar de que no hay resultados clínicos favorables
inicio de los síntomas. en términos de mortalidad, existe la expectativa de que el
Fuerte a favor efecto antiviral documentado in vitro se traslade a un bene-
ficio en este sentido. En pacientes con formas leves algunos
Puntos de buena práctica: datos muestran disminución en tiempo para la recuperación
• No debe usarse corticoesteroides, con motivo de la infec- de los síntomas69 y del aclaramiento viral. Sin embargo, te-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes sin reque- niendo en cuenta la alta mortalidad entre los pacientes en
rimiento de oxígeno. cuidado crítico se considera que en este grupo de pacientes
• Considerar el uso de corticoesteroides con otras indi- un potencial beneficio podría superar los riesgos de adminis-
caciones diferentes a la infección por SARS-CoV-2/CO- trar los medicamentos. Por otro lado, no es clara la frecuencia
VID-19 en las que se considere eficaz (EPOC, crisis as- de coinfección, especialmente coinfección bacteriana en los
mática, choque séptico con uso de vasopresores a dosis pacientes con COVID-19. La evidencia de la gran cohorte de
elevadas, insuficiencia adrenal etc.) Nueva York, descrita en el punto anterior informa el no bene-
• Considerar el uso de dosis altas 20 mg dexametasona por ficio y probablemente mayor riesgo del uso de hidroxicloro-
día (protocolo CODEX) o 1 mg/kg por día de metilpredni- quina y cloroquina en pacientes con infección por COVID-19
solona en los casos con SDRA severo. por lo cual se desaconseja su uso De igual forma la evidencia
• Considerar el uso de profilaxis con ivermectina para evi- sugiere que la monoterapia con lopinavir/ritonavir tampoco
tar la hiperinfección por Strongyloides stercoralis, previo ofrece mayor beneficio por lo que no se emitió recomenda-
al uso de corticoesteroides. ción para el uso de los mismos en esta edición.
Guan et al. en su cohorte de 1099 pacientes reportan que de V.A.3 ¿Cuál es la utilidad de asociar antibióticos
los pacientes que requirieron hospitalización con formas no en pacientes con infección por SARS-CoV-2/
severas, el 53% recibió terapia antibiótica y la frecuencia au- COVID-19?
mento a 80% en los que ingresaron a UCI. 35% recibió trata-
miento con oseltamivir y 18% con glucocorticoides, la frecuen- La recomendación del uso de antibióticos está en función de
cia de muerte fue del 1.4%70. Pacientes críticos reportados por la clínica y los resultados microbiológicos. Tradicionalmente,
Xiaobo et al. y que recibían terapias con lopinavir y ritonavir, en la neumonía viral, se han identificado peores desenlaces
así como remdesivir, eran participantes de estudios clínicos en los pacientes con infección combinada (virus-bacteria).
que están activos a la fecha. Zhou et al. identificaron como fac- A la fecha, no se tienen datos precisos de la frecuencia de
tores de riesgo para muerte la edad, un índice SOFA elevado coinfección bacteriana (o ausencia de la misma) o con otros
y dímero D mayor a 1 ug/ml. Estos factores se deberían con- agentes en pacientes con SARS-CoV-2, si bien algunos auto-
siderar a la hora de definir los pacientes con mayor riesgo de res han reportado coinfecciones con otros virus respiratorios
desenlaces adversos (mortalidad, estancia prolongada en UCI) (virus sincitial respiratorio, metaneumovirus, rinovirus, para-
y los que potencialmente se beneficiarían del tratamiento71. influenza)52. En un análisis de 191 pacientes con formas seve-
ras de COVID-19 en unidad de cuidado intensivo, 50% de los
En los pacientes con formas leves (rinosinusitis y faringitis) pacientes que fallecieron cursaron con infección secundaria
la ausencia de beneficio y los conocidos efectos adversos y 31% presentaron neumonía asociada a ventilación mecáni-
hacen que hasta no disponer de una mejor evidencia se re- ca51. Se ha descrito, aunque con menor frecuencia, infección
comiende únicamente el manejo sintomático. El tocilizumab por hongos (Aspergillus), pero el tipo de muestra de la que
se ha usado en pacientes con formas severas y críticas de fueron aisladas podría indicar contaminación. Los cultivos y
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, en pacientes con hi- las pruebas de biología molecular tipo PCR múltiple son una
perinflamación, con más de 7 días de evolución de síntomas, gran herramienta y pueden constituir un elemento clave en
deterioro respiratorio (requerimiento de soporte ventilatorio la estrategia para el adecuado uso de antibióticos y las ins-
o aumento en requerimiento de oxígeno en pacientes que ya tituciones que dispongan de este recurso deben propender
están ventilados), aumento de reactantes de fase aguda, Sco- por su uso. En caso de no tener clara evidencia de coinfec-
re H mayor a 132, niveles de interleuquina 6 mayor a 40 pg/ ción bacteriana se debe suspender la terapia antibiótica. En
ml o dímero D elevado, siempre con exclusión de otro pro- 5.700 pacientes en USA que presentaban infección por SARS-
ceso infeccioso concomitante. Se esperará mayor evidencia CoV-2/COVID-19 y que requirieron hospitalización la frecuen-
para emitir recomendaciones sobre el uso con esta molécula cia de otros aislamientos (principalmente virus respiratorios
documentados por Film array panel respiratorio fue del 2.1%.
Si bien algunos desenlaces clínicos parecen beneficiarse del En hospitales de Nueva York se realizó un análisis de cohorte
uso de corticosteroides sistémicos, específicamente metil- histórica de 88.201 hemocultivos en 28.011 pacientes durante
prednisolona, por el momento no contamos con ensayos un mes. La tasa de bacteriemia fue menor en pacientes con
clínicos controlados que demuestren su beneficio claro. En infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (3.8% Vs 8% en pacien-
cuanto al uso de dexametasona, se considera ante los resul- tes sin infección por SARS-CoV-2/COVID-19)49. La mitad de
tados del estudio RECOVERY el beneficio de uso en pacientes estos hemocultivos en pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19
con requerimiento de ventilación mecánica o que requieran tenía aislamientos de flora comensal (Staphylococcus coagu-
oxígeno idealmente con más de 7 días de sintomatología lasa negativo, Bacillus spp, Corynebacterium spp) registrando
correspondiendo este grupo de pacientes a los clasificados entonces solo 1.6% de hemocultivos con significancia clínica
como formas graves o críticas de la enfermedad. No debe con los siguientes microorganismos: Escherichia coli (16.7%),
utilizarse en escenarios diferentes a los descritos. Staphylococcus aureus (13.3%), Klebsiella pneumoniae (10.0%),
y Enterobacter cloacae complex (8.3%; estos fueron positivos en
Recomendaciones su mayoría los primeros 4 días desde la toma54. El inicio tardío
de antimicrobianos en sepsis bacteriana incrementa la morta-
• Se recomienda tratamiento sintomático para los pacien- lidad, por tanto, en pacientes con alta sospecha de neumonía,
tes con formas leves de infección por SARS-CoV-2/CO- incertidumbre de coinfección y formas clínicas que impliquen
VID-19. hospitalización se debe iniciar terapia antibiótica, acorde a
Fuerte a favor datos locales y guías nacionales o institucionales55.
• Se recomienda que a los pacientes con infección leve Recomendaciones

por SARS-CoV-2/COVID-19 les sean indicados los signos
alarma para acudir nuevamente al sistema de salud. • Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacien-
Fuerte a favor tes con sospecha de neumonía bacteriana leve o mode-
rada acorde a guías nacionales o guías institucionales,
• Se recomienda la evaluación de comorbilidades y trata- como diagnóstico diferencial o de coinfección por SARS-
miento individualizado de las mismas. CoV-2/COVID-19.
Fuerte a favor Fuerte a favor
• Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacien- virus ingresar a la célula por endocitosis infectando la célula
tes con sospecha de neumonía bacteriana grave acorde a blanco. El resultado de esto es el incremento en la replicación
guías nacionales o institucionales para esta enfermedad viral del virus y una mayor severidad de la enfermedad, otor-
cuando no estén disponibles pruebas diagnósticas de gándole al virus una ruta adicional de ataque diferente al de
alta precisión (PCR múltiple) y diagnóstico diferencial o la unión al receptor ACE265. El riesgo de infecciones a través
sospecha de coinfección por SARS-CoV-2/COVID-19. de las transfusiones con los métodos modernos de banco de
Fuerte a favor sangre es bajo hoy en día, sin embargo, si preocupa el ries-
go de desarrollo de TRALI (Transfusión Related Acute Lung
V.A.4 ¿Cuáles son las consideraciones a tener en Injury), una reacción adversa que precisamente empeoraría
cuenta, para el uso de suero convaleciente en el el daño pulmonar, y que es más frecuente en pacientes en
marco de la epidemia por SARS-CoV-2/COVID-19? ventilación mecánica, con sepsis, transfundidos masivamen-
te, con enfermedad coronaria y falla hepática avanzada66.
La terapia inmunológica pasiva con plasma de pacientes
convalecientes, que se asume rico en anticuerpos específicos Por lo que se considera que la terapia con plasma de conva-
para infecciones virales, ha demostrado utilidad en algunas lecientes podría ser una opción en pacientes con enfermedad
series de casos, entre ellas en la epidemia por influenza es- critica que entran a Unidad de Cuidado Intensivo dada la alta
pañola a principios del siglo pasado56, con una reducción de tasa de letalidad de estos pacientes (50-65%), siempre en el
la mortalidad del 37% en el grupo control contra un 16% en marco de un estudio clínico, idealmente aleatorizado. Tener
el grupo que recibió producto sanguíneo57. En la epidemia en cuenta que los centros que se involucren en este tipo de
de SARS en 2004, se evalúo de nuevo el uso de plasma de estudios deben contar con las siguientes 6 condiciones67:
pacientes convalecientes en un estudio con 80 pacientes, en • Disponibilidad de una población suficientemente grande
los cuales se evidenció que los que recibían plasma presen- de pacientes recuperados de la enfermedad y que pue-
taban una tasa de alta hospitalaria antes del día 14 de 58.3% den ser donantes de suero por aféresis en forma segura
vs 15.6% p<0.001 y también de los pacientes con PCR posi- para el paciente.
tiva pero seronegativos para coronavirus al momento de la • Un banco de sangre con la capacidad de procesar, alma-
infusión del plasma de 66.7% vs 20% p=0.001. También se cenar, congelar y trasportar, el suero obtenido por afére-
evidenció que una administración más temprana de plasma sis, con la calidad necesaria para garantizar la seguridad
se asociaba con mejores desenlaces clínicos58. Una revisión del donante y el paciente.
sistemática con metaanálisis exploratorio en pacientes con • Posibilidad de realizar todas las entrevistas previas a la
SARS viral concluye que hay una reducción estadísticamente donación de sangre, y pruebas serológicas necesarias en
significativa en mortalidad comparado con no intervención cualquier donación de sangre, para prevenir la infección
(OR: 0,25; IC 95% 0,14 a 0,45; I2 = 0%). Sin embargo, es de por otros virus de transmisión sanguínea.
mencionar, que los estudios fueron de baja calidad y carecían • Disponibilidad de un laboratorio con la capacidad de
de un grupo control definido59. detectar SARS-CoV-2 en suero y ensayos virológicos de
calidad para medir la neutralización viral
Los reportes de casos específicamente en COVID-19 son es- • Laboratorio de inmunología con capacidad de realizar
casos. Informes de prensa mencionan mejoría en 245 pacien- estudios que permitan determinar la respuesta inmune
tes, sin embargo, estos no han sido formalmente reportados del donante y la respuesta inmune con la terapia.
en una revista científica60,62. El único reporte formalmente pu- • Cumplir con todos los requerimientos regulatorios para
blicado en esta pandemia, corresponde a una serie de 5 pa- un estudio clínico, incluyendo aprobación por un Comité
cientes chinos, tratados además con esteroides y antivirales, de Ética, regulación del INVIMA, los lineamientos del Ins-
de los cuales los 5 presentaron mejoría en los hallazgos de tituto Nacional de Salud y la firma de un Consentimiento
la tomografía y 4 lograron salir del soporte ventilatorio63. Es- Informado.
tos resultados, además de los reportes históricos, han hecho
que se considere que habría un potencial beneficio de esta Los candidatos a recibir dicho tratamiento serían:
terapia en pacientes críticamente enfermos, tanto que la FDA • Pacientes con neumonía severa con progresión rápida
la ha aprobado para el tratamiento de pacientes en ese es- y continua de la carga viral a pesar del tratamiento. Los
tado64. Sin embargo, existe una preocupación por la posibili- pacientes bajo ventilación mecánica pueden ser más sus-
dad de desarrollo de daño inflamatorio pulmonar severo que ceptibles a empeorar su cuadro clínico por el desarrollo de
ha sido encontrado en un número pequeño de pacientes, en TRALI (Transfusión related acute lung injury) y ADE, además
un proceso que se ha llamado ADE (Antibody-Dependent de ser los que probablemente se beneficien menos, es por
enhancement of disease) en estudios con anticuerpos mo- eso que idealmente excluirse de los estudios clínicos.
noclonales (no con plasma), que han demostrado que el virus • Capacidad de firmar consentimiento informado.
puede utilizar el anticuerpo como ruta de entrada a la célula.
El ADE ocurre cuando el anticuerpo antiviral no puede neu- En cuanto al procedimiento:
tralizar completamente el virus. Por el contrario, el complejo • Las donaciones de aféresis: se debe extraer un volumen
virus-Anticuerpo se une al receptor Fc (FcR), permitiendo al máximo de plasma del 15% de la volemia del donante.
Como anticoagulante se utilizará ACD-A o similar. En los de sangre es bajo hoy en día. Sin embargo, si preocupa el
casos en que no se use compensación se recomienda no riesgo de desarrollo de TRALI (Transfusión Related Acute Lung
sobrepasar la extracción de 600 ml. Injury), una reacción adversa que precisamente empeoraría
• El intervalo entre dos sesiones de plasmaféresis debe ser el daño pulmonar, y que es más frecuente en pacientes en
mínimo 48 horas. ventilación mecánica, con sepsis, transfundidos masivamen-
te, con enfermedad coronaria y falla hepática avanzada. A
La terapia inmunológica pasiva con plasma de pacientes pesar de estas preocupaciones, una publicación que analizó
convalecientes, que se asume rico en anticuerpos específicos los desenlaces en 20.000 pacientes hospitalizados la inciden-
para infecciones virales, ha demostrado utilidad en algunas cia de eventos adversos serios fue baja; incluyendo reaccio-
series de casos72–76, desde la epidemia por influenza española nes transfusionales <1%, eventos tromboembólicos <1% y
a principios del siglo pasado, con una reducción de la morta- eventos cardiovasculares alrededor del 3%82.
lidad del 37% en el grupo control contra un 16% en el grupo
que recibió producto sanguíneo77. En la epidemia de SARS Un estudio retrospectivo multicéntrico en Estados Unidos,
en 2004, se evalúo de nuevo el uso de plasma de pacientes que analizó una cohorte de 3.083 pacientes, encontró que la
convalecientes en un estudio en 80 pacientes, en los cuales transfusión de plasma de convalecientes no benefició a los
se evidenció que los que recibían plasma presentaban una pacientes en ventilación mecánica. Dentro de los pacientes
tasa de alta hospitalaria antes del día 14 de 58,3% vs. 15,6% que no estaban ventilados, quienes recibieron plasma con
(p<0,001) y también de los pacientes con PCR positiva pero títulos altos de anticuerpos tuvieron menor mortalidad que
seronegativos para coronavirus al momento de la infusión quienes recibieron plasma con títulos bajos. Además, quie-
del plasma de 66,7% vs. 20% (p=0,001), también se evidenció nes lo recibieron en los tres primeros días del diagnóstico
que una administración más temprana de plasma se asociaba tuvieron menor riesgo de muerte83. De este y los hallazgos
con mejores desenlaces clínicos78,79. Una revisión sistemáti- de otros estudios84, surge el enfoque del uso de plasma de
ca con metaanálisis exploratorio en pacientes con SARS viral convalecientes con alto título de anticuerpos tempranamen-
concluye que hay una reducción en mortalidad comparado te (dentro de los primeras 72 horas de inicio de los síntomas)
con no intervención (OR: 0,25; IC95% 0,14 a 0,45; I2 = 0%). Sin en pacientes con particular alto riesgo de complicaciones de
embargo, es de mencionar, que los estudios fueron de baja infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
calidad y carecían de un grupo control definido80.
A pesar de las expectativas generadas por las observaciones
Los reportes iniciales de casos específicamente en infección por retrospectivas y las series pequeñas; además de los argumen-
SARS-CoV-2/COVID-19 eran escasos, informes de prensa mentos teóricos sobre el posible beneficio de esta terapia76,85, los
cionan mejoría en 245 pacientes; sin embargo, estos no fueron múltiples estudios aleatorizados publicados no muestran un
reportados en una revista científica. El primer reporte formal- mayor beneficio con el uso de plasma de convalecientes en pa-
mente publicado en esta pandemia, corresponde una serie 5 cientes con neumonía severa por SARS-CoV-2/COVID-1986–88.
pacientes chinos, tratados además con esteroides y antivirales,
de los cuales los 5 presentaron mejoría en los hallazgos de la Una revisión sistemática de Cochrane revisó la información
tomografía y 4 lograron salir del soporte ventilatorio81. de 4 estudios controlados (1 aleatorizado, terminado tem-
pranamente, con 103 participantes; 3 estudios de interven-
Estos resultados, además de los reportes históricos, han he- ción no aleatorizados, que incluyeron en total 236 participan-
cho que se considere que habría un potencial beneficio de tes), para determinar la efectividad del plasma de pacientes
esta terapia en pacientes críticamente enfermos, tanto que la convalecientes. Los pacientes del grupo control recibieron
FDA la aprobó para el tratamiento de pacientes en ese esta- tratamiento estándar. No se encontró certeza en la dismi-
do. Sin embargo, existía una preocupación por la posibilidad nución de muerte por cualquier causa RR: 0,89, IC95% 0,61
de desarrollo de daño inflamatorio pulmonar severo que ha a 1,31; (muy baja certeza de evidencia), tampoco se pudo
sido encontrado en un número pequeño de pacientes, en un establecer con certeza que la terapia prolongó el tiempo a la
proceso, que se ha llamado ADE (Antibody-Dependent en- muerte (HR: 0,74, 95% IC95% 0,30 a 1,82; estudios controla-
hancement of disease) en estudios con anticuerpos mono- dos: H: 0,46, IC95% 0,22 a 0,96; muy baja certeza de eviden-
clonales (no con plasma), que han demostrado que el virus cia). Con respecto a la presentación de síntomas a los 7 o 14
puede utilizar el anticuerpo como ruta de entrada a la célula. días tampoco hay certeza del beneficio84.
El ADE ocurre cuando el anticuerpo antiviral no puede neu-
tralizar completamente el virus. Por el contrario, el complejo En el estudio argentino aleatorizado, doble ciego, el uso
virus-Anticuerpo se une al receptor Fc (FcR), permitiendo al de temprano de plasma de convaleciente con alto título
virus ingresar a la célula por endocitosis infectando la célula (>1:1000), el cual se encuentra en el 28% de la población de
blanca. El resultado de esto es el incremento en la replicaron potenciales donantes, redujo en un 48% -60% el riesgo de
viral del virus y una mayor severidad de la enfermedad, otor- enfermedad respiratoria severa (16 vs. 31%, p=0,03) sin un
gándole al virus una ruta adicional de ataque diferente al de aumento en efectos adversos. Con una reducción relativa en
la unión al receptor ACE2. El riesgo de infecciones a través la mortalidad del 50%, aunque no estadísticamente significa-
de las transfusiones con los métodos modernos de banco tiva ( 2/80 vs 5/80, RR: 0,5, IC 95% 0,09 – 2,65)89.
Recomendación grupos de muerte y supervivencia fue mayor que la existente

entre los grupos con SDRA y sin SDRA, lo que sugiere que la
• Se recomienda que la terapia con plasma convaleciente coagulación intravascular diseminada identificaba pacientes
solo puede ser considerada en pacientes hospitalizados con peor pronóstico.
en UCI con neumonía grave, siempre en el marco de un
experimento clínico. La patogénesis del coronavirus humano altamente patógeno
• Se sugiere que la terapia con plasma convaleciente con aún no se comprende completamente. Se cree que la tormenta
títulos altos (>1:1000) solo puede ser considerada en for- de citoquinas y la evasión viral de las respuestas inmunes celu-
ma temprana, dentro de las primeras 72 horas de inicio lares juegan papeles importantes en la gravedad de la enferme-
de los síntomas, en pacientes con alto riesgo de com- dad91. Vale la pena aclarar que el SDRA no es una enfermedad,
plicaciones por la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, es una heterogénea mezcla de pacientes con tantas entidades
siempre en el marco de un experimento clínico. que hace difícil un abordaje diagnóstico y terapéutico. La últi-
Débil a favor ma, la definición de Berlín91, en esta se establecieron como crite-
rios: el tiempo de aparición (menos de una semana posterior a
V.A.5. ¿Cuáles son las estrategias de soporte una agresión), infiltrados bilaterales, haber descartado el edema
ventilatorio y de oxigenación en pacientes con pulmonar (generalmente por eco) y el deterioro de oxigenación
infección por SARS-CoV-2/COVID-19? (evaluado por la PaO2/FiO2 a PEEP>5 cmH2O). La mayor parte
de los pacientes con neumonía viral en falla respiratoria aguda
En pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 pue- que requieren intubación orotraqueal y ventilación mecánica
de presentarse insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, cumplen estos requisitos, razón por la cual daremos recomen-
cuando el paciente con dificultad respiratoria no responde a daciones generales de la estrategia ventilatoria para soportar
la terapia de oxígeno estándar, momento en el cual se debe estos pacientes pero además, para evitar daños asociados con
activar el proceso para brindar soporte avanzado de oxíge- el uso de la ventilación mecánica invasiva92.
no/ventilación71.
Recomendaciones
Los pacientes pueden presentar mayor trabajo respiratorio o
hipoxemia a pesar la administración de oxígeno a través de una Se recomienda iniciar soporte respiratorio en insuficiencia
máscara facial con bolsa de reserva (tasas de flujo de 10-15 L / respiratoria aguda secundaria a SARS-CoV-2/COVID-19 en
min, que generalmente es el flujo mínimo requerido para man- pacientes con:
tener la inflación de la bolsa; FiO2 0.60 -0,95). La insuficiencia • Criterios clínicos: disnea moderada-grave con signos de
respiratoria hipoxémica en el SDRA suele ser el resultado de trabajo respiratorio y/o uso de musculatura accesoria o
una alteración de la relación ventilación-perfusión intrapulmo- movimiento abdominal paradójico
nar, y generalmente requiere ventilación mecánica90. ó
• Taquipnea mayor de 30 rpm
Recomendaciones parámetros de ventilación ó
mecánica • Criterios gasométricos: PaO2/FiO2 <200 pH< 7,35 con
Según lo informado los pacientes con COVID-19 presentan PaCO2>45 mm Hg.
principalmente fiebre, mialgia o fatiga y tos seca. Aunque se Fuerte a favor
cree que la mayoría de los pacientes tienen un pronóstico
favorable, los pacientes mayores y aquellos con condiciones • Se dan las siguientes recomendaciones para el proceso
subyacentes crónicas pueden tener peores resultados. Los de Intubación orotraqueal (IOT)
pacientes con enfermedades graves pueden desarrollar dis- ► El procedimiento debe ser realizado por la persona
nea e hipoxemia dentro de una semana después del inicio más entrenada en el equipo y en caso de vía aérea
de la enfermedad, lo que puede progresar rápidamente a difícil ser intervenida por un experto (Anestesiólogo).
síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA) o falla del ► Realizar una evaluación de la vía aérea adecuada que
órgano terminal70. permita definir cuáles pacientes tienen riesgo de vía
aérea difícil y de esta manera definir un plan adicio-
En la última cohorte descrita de pacientes, los factores de nal.
riesgo relacionados con el desarrollo de SDRA y la progre- ► Usar dispositivos supraglóticos solo en pacientes con
sión de SDRA a la muerte incluyeron: edad avanzada, neutro- vía aérea difícil y sin personal apto para la intubación.
filia y disfunción orgánica y de coagulación (p. Ej., Mayor LDH Se debe optar en corto tiempo por una vía aérea de-
y dímero D). Además, observamos que varios factores asocia- finitiva con intubación orotraqueal.
dos con el desarrollo de SDRA no se asociaron con la muer- ► La IOT despierto no está indicada, excepto en algu-
te (Ej., comorbilidades, recuentos de linfocitos, recuentos de nos casos de alto riesgo de broncoaspiración.
células T CD3 y CD4, AST, pre albúmina, creatinina, glucosa, ► Usar un sistema de succión cerrado y no se recomien-
lipoproteína de baja densidad, ferritina sérica, PT). Adicional- da preoxigenación con bomba de oxígeno (Ambu) a
mente, la diferencia en la mediana del dímero D entre los presión positiva.
► En pacientes que requieren IOT sin vía aérea difícil ► Relajación Muscular: se sugiere el uso de cisatracurio
predicha, se debe realizar una secuencia de inducción en las primeras 48 horas, en pacientes con PaO2/FiO2
rápida, que incluye los inductores y coadyuvantes < 150 mmHg, durante un periodo de 48 horas y mo-
elegidos por el médico a cargo y un relajante muscu- nitoreo de la relajación.
lar tipo despolarizante (succinilcolina 1 - 2 mg/kg) o
no despolarizante (rocuronio 3 DE 95: 0.9 mg/kg). Se sugiere tener en cuenta las siguientes medidas no farma-
► Se recomienda utilizar lidocaína en dosis de 1mg/kg cológicas:
IV en dosis única durante la inducción, para disminuir • Evitar el uso rutinario de óxido nítrico en pacientes con
el riesgo de tos inherente al procedimiento. SDRA.
► La laringoscopia debe ser realizada con videolaringos- ► Manejo restrictivo de líquidos.
copio o con el dispositivo en el que el médico conside- • Evitar el uso rutinario de dextranos, almidones y gelatinas
re tenga más experticia. Solo se prescindirá de éste en en SDRA.
caso de que no se encuentre disponible rápidamente y ► Uso de albúmina para pacientes con SDRA en la fase
prime la necesidad aseguramiento de vía aérea. de reanimación para garantizar un balance neutro o
► Insuflación de neumotaponador rápido para dismi- negativo.
nuir el riesgo de dispersión de aerosoles, siempre • Uso de soluciones balanceadas en pacientes con SDRA.
confirmar presión, por medio del manómetro, la cual ► Evitar el uso rutinario del catéter de arteria pulmonar
debe ser entre 20 - 30 cm H2O para evitar lesiones de en SDRA.
la vía aérea. ► Se sugiere el Inicio temprano de estrategias de venti-
► Utilizar un filtro de alta eficiencia que debe ser insta- lación en prono por al menos 16 horas continuas en
lado entre el tubo orotraqueal y el circuito y otro al paciente con SDRA y PaO2/FiO2 menor a 150 y la ter-
final del circuito respiratorio. modilución transpulmonar para monitorizar el manejo
► Uso de capnografía en todos los pacientes ventila- de líquidos en pacientes con SDRA moderado a severo.
dos.
► No se deben realizar maniobras durante el manejo de Terapia ECMO
la vía aérea que puedan generar aerosoles, entre es- • La terapia ECMO no es la primera línea de tratamiento en
tas la ventilación con presión positiva con dispositivo caso de pandemia. Se utilizará de acuerdo a disponibili-
máscara-válvula-bolsa. dad. Este recurso es muy limitado a centros especializa-
► No se recomienda el uso de ventilación mecánica no dos en nuestro país.
invasiva. • Se recomienda el uso de ECMO en pacientes con hipoxe-
Fuerte a favor mia que no respondieron al manejo convencional.
• Se sugieren que los siguientes pacientes son candidatos
Puntos de buena práctica clínica en ventilación: para inicio de terapia ECMO:
Se sugieren los siguientes parámetros de ventilación en pa- ► Hipoxemia severa: PaFi < 50 con FiO2 > 0.9 durante
cientes con SARS-CoV-2 3 horas ó, PaFi < 80 con FiO2 > 0.9 durante 6 horas,
• Volumen Corriente Hipercapnia severa: PaCO2 > 80 mmHg o, pH < 7.25
► Utilizar el peso ideal para establecer el volumen co- y PaCO2 > 60 mmHg durante > 6 horas.
rriente inicial. ► En los pacientes con SDRA en quienes se decidió
► Usar volúmenes corrientes bajos ventilatorios (6 cc/kg). su uso, se recomienda emplear ECMO veno-venoso
► Monitorizar el VT teniendo como meta una presión temprana en centros especializados.
meseta < 30 cm de H2O. ► ECMO veno-venoso es el soporte extracorpóreo
► Monitorizar el VT teniendo como meta una presión para elegir en estos pacientes, sin embargo, dado
de conducción < 15. que la miocarditis está documentada como una de
► Iniciar soporte con intercambiador de CO2 en pacien- las complicaciones de las infecciones virales por virus
tes con SDRA que requieren volumen corriente me- Influenza o MERS-CoV, se debe considerar un modo
nor a 4 cc/kg de peso corporal. asistido tipo ECMO veno-arterial (VA-ECMO) como
• PEEP última línea en este grupo de pacientes.
► En pacientes con SDRA leve y moderado el uso de
PEEP entre 5 y 10 cm H2O. Utilidad de la cánula de alto flujo como medida
► En pacientes con SDRA severo iniciar con PEEP entre de soporte ventilatorio en el paciente adulto con
10 y 16 cm H2O con posterior titulación. sospecha o diagnóstico de infección por SARS-
► Para la titulación de PEEP el uso de la tabla de FiO2/ CoV-2/COVID-19 en insuficiencia respiratoria aguda
PEEP para el abordaje inicial.
► En pacientes con SDRA moderado a severo, el uso de La cánula de alto flujo (CAF) ofrece flujos altos (hasta 60 li-
presión de conducción para la titulación de PEEP. tros/minuto) que aportan una fracción inspirada de oxíge-
► En pacientes con SDRA moderado a severo, el uso de no (FiO2) constante que reduce el espacio muerto y produ-
capnografía volumétrica para la titulación de PEEP. ce una presión positiva que genera reclutamiento alveolar
y puede redistribuir el líquido alveolar93–96. Se ha reportado V.A.6. ¿Cuál es el papel de las medidas
que, al generar aerosoles, aumenta el riesgo de contagio antitrombóticas y qué estrategia de
para el personal de salud94, hasta el punto que se ha reco- anticoagulación es recomendada en pacientes con
mendado su uso en salas con presión negativa. Recientes infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
publicaciones han establecido que la cánula de alto flujo ge-
nera una corta distancia de dispersión de aerosoles con lo La mayoría de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/
cual, las medidas de distanciamiento, un adecuado equipo COVID-19 y enfermedad severa presentan afectación en un
de protección personal y, donde estén disponibles, salas de solo órgano (insuficiencia respiratoria aguda). Sin embargo,
presión negativa para dar seguridad a su uso96. A pesar que la algunos progresan a disfunción orgánica múltiple siendo la
experiencia en la actual pandemia ha sido escasa, basada en coagulación intravascular diseminada (CID) una de las com-
series de casos, estudios retrospectivos y de metodología li- plicaciones de peor pronóstico y que se han asociado con
mitada, ha resultado ser promisoria en cuanto a la mejoría en disminución de la probabilidad de sobrevivir a corto pla-
la oxigenación y la tolerancia por el paciente97. Sin embargo, zo71,72. El primer estudio en China mostró como la elevación
hasta el momento no se ha establecido que la cánula de alto del dímero D mayor a 0.5 mg/L, la linfopenia y la tromboci-
flujo evite la intubación. La CAF puede prolongar la decisión topenia se asociaron con el desarrollo de enfermedad se-
de intubación y al favorecer la lesión pulmonar autoinducida vera, siendo esta determinada como un desenlace primario
(P-SILI) por aumento del esfuerzo inspiratorio. Por lo anterior, compuesto, es decir, ingreso a Unidad de Cuidados Intensi-
es necesario un estricto y estrecho monitoreo del paciente vos (UCI), uso de ventilación mecánica o muerte71. Con base
durante una o dos horas para definir si ha habido mejoría o en lo anterior, y en un metaanálisis en donde se documenta
no mientras se realizan estudios que demuestren que evita el pobre pronóstico de los pacientes con trombocitopenia,
la intubación y genera desenlaces clínicos importantes como se recomienda que los pacientes con alguna de estas con-
menor estancia en UCI, menor estancia hospitalaria y menos diciones sean ingresados sin importar que presenten sinto-
días de ventilación mecánica98. matología leve aún más en pacientes con edad avanzada o
comorbilidades72.
El monitoreo del paciente con CAF para la toma de decisión
de éxito o fracaso de esta estrategia y considerar la posibi- Una serie retrospectiva publicada posteriormente incluyó 191
lidad de intubación incluye la evaluación gasimétrica, la oxi- pacientes, 48% de ellos con comorbilidades como diabetes, hi-
metría de pulso, así como considerar los criterios para intu- pertensión y enfermedad coronaria. De la totalidad de pacien-
bación: frecuencia respiratoria >30 por minuto, deterioro de tes, 137 fueron dados de alta y 54 murieron durante la hospi-
consciencia, inestabilidad hemodinámica, PaO2/FiO2<150, talización. En el análisis multivariado los factores asociados con
SaO2/FiO2<150, índice de ROX<2,85, SpO2<93%(99–101). mortalidad fueron: edad avanzada, mayor puntaje en el SOFA y
dímero D mayor de 1mcg/ml, sin embargo, en los no sobrevi-
Recomendaciones sobre canulas de alto flujo vientes fueron más frecuentes la linfopenia, la trombocitopenia,
la elevación de la troponina, el tiempo de protrombina (PT) pro-
• Se sugiere el uso de cánula de alto flujo, donde esté longado, la ferritina y la Interleucina 6 (IL6). No se determina en
disponible, en pacientes con infección por SARS-CoV-2/ esta serie la asociación de la terapia anticoagulante51.
COVID-19 con hipoxemia leve (PaO2/FiO2<300 o índice
SaO2/FiO2<300) y que no tengan esfuerzo inspiratorio. Posterior a esto, fue publicada una nueva serie retrospectiva
Débil a favor en 183 pacientes en la que se comparan también diferentes
parámetros entre los pacientes que sobreviven y los que no
• Se sugiere la cánula de alto flujo en caso de agotamiento lo hacen. De forma exploratoria se encontraron diferencias
de ventiladores mecánicos. principalmente en la prolongación del tiempo de protrom-
Débil a favor bina, elevación del dímero D y productos de degradación de
fibrina. Se concluye que los resultados anormales en estos
• Se sugiere la intubación inmediata de pacientes con ín- parámetros de laboratorio están asociados con un pobre
dice de ROX ([SpO2/FiO2] / Frecuencia respiratoria) < pronóstico pero hasta este momento no se había dilucidado
2,85 a las 2 horas de iniciada la oxigenación con cánula el papel de la terapia anticoagulante73. El mismo autor del
de alto flujo teniendo en cuenta que el retraso en la intu- estudio anterior y sus colaboradores exploraron entonces en
bación aumenta la mortalidad. un estudio retrospectivo sobre cual sería el papel del uso de
Débil a favor heparinas de forma profiláctica al menos 7 días en la CO-
VID-19. El desenlace explorado fue mortalidad a 28 días en
Punto de buena práctica el cual no hubo diferencias de forma global, pero si hubo
• Se debe utilizar esta estrategia según concepto de mé- un beneficio protector del uso de terapia anticoagulante en
dico tratante, preferencias del paciente y la familia, así pacientes que tuvieran un puntaje de SIC igual o mayor a 474.
como la disponibilidad de recursos en la institución Basados en este estudio se sugiere que todos los pacientes
ingresados en una institución hospitalaria deberían recibir al
menos anticoagulación profiláctica a menos de que su uso
esté contraindicado, recomendación que es común en la ma- algunos progresan a disfunción orgánica múltiple siendo la
yoría de guías disponibles75. Aunque el beneficio clínico de coagulación intravascular diseminada (CID) una de las com-
la anticoagulación plena no ha sido demostrado específica- plicaciones de peor pronóstico y que se ha asociado con dis-
mente en COVID-19, es muy razonable su uso, basados en minución de la probabilidad de sobrevivir a corto plazo102.
datos derivados de escenarios clínicos con comportamiento El primer estudio que abordó este tópico en infección por
de CID similares76. Barret et al., del instituto Koch para la in- SARS-CoV-2/COVID-19, hecho en China, mostró como la
vestigación integrativa en cáncer y universidad de Harvard, elevación del dímero D mayor a 0,5 mg/L, la linfopenia y la
realizaron un comentario a las recomendaciones de la Socie- trombocitopenia se asociaron con el desarrollo de enferme-
dad Internacional de Trombosis y Hemostasia argumentando dad grave, siendo esta determinada como un desenlace pri-
que en los pacientes con mayor severidad quizás la anticoa- mario compuesto, dado por ingreso a Unidad de Cuidados
gulación plena ofrece mayores beneficios. Se argumenta que Intensivos (UCI), uso de ventilación mecánica o muerte70. Este
los pacientes tienen un fenotipo más con tendencia trombó- y otros trabajos fueron reunidos en un metaanálisis, docu-
tica que hemorrágica, que los eventos de sangrado son raros, mentando el pobre pronóstico de los pacientes con trombo-
que es bastante frecuente ver en estos pacientes niveles de citopenia, y llevando a la recomendación de hospitalizar a los
fibrinógeno superiores a 700 e inclusive 900 mg/dL y que los pacientes con estas condiciones, sin importar si la sintomato-
niveles de antitrombina III suelen ser bajos lo cual puede ge- logía es leve, y señalando un riesgo mayor de complicaciones
nerar resistencia a la acción de la heparina y que la profilaxis en pacientes con edad avanzada o comorbilidades103.
puede ser, en este sentido, insuficiente. Argumenta además
que los estudios muestran mortalidad en UCI que varía entre Posteriormente, una serie retrospectiva incluyó 191 pacien-
22 y 64% y que una de las características más frecuentes en tes, 48% de ellos con comorbilidades como diabetes, hiper-
los estudios histopatológicos son los hallazgos de fibrina y tensión y enfermedad coronaria. De la totalidad de pacien-
micro-trombosis en la vasculatura pulmonar. Es muy posible tes, 137 fueron dados de alta y 54 murieron durante la hos-
que en los cuadros severos pasen desapercibidos eventos pitalización. En el análisis multivariado los factores asociados
trombóticos que pueden ser atribuidos a la progresión infec- con mortalidad fueron: edad avanzada, mayor puntaje en
ciosa de la enfermedad77,78. el SOFA y dímero D mayor de 1000 µg/ml, sin embargo, en
los no sobrevivientes fueron más frecuentes la linfopenia, la
Recientemente un estudio holandés en pacientes hospitali- trombocitopenia, la elevación de la troponina, el tiempo de
zados en sala general y UCI demostró una alta incidencia de protrombina (PT) prolongado, la ferritina y la Interleucina 6
trombosis venosa profunda inclusive bajo anticoagulación (IL6). No se determinó en esta serie la asociación de la terapia
profiláctica ajustada por peso. La incidencia fue especialmente anticoagulante con los desenlaces71.
alta en pacientes en UCI con alto recuento leucocitario, eleva-
da relación neutrófilo/linfocito y dímero D elevado. Este docu- Posterior a esto, fue publicada una nueva serie retrospectiva
mento recomienda que el umbral de sospecha de trombosis en 183 pacientes en la que se comparan también diferentes
venosa profunda debe ser bajo y se debería buscar activamen- parámetros entre los pacientes que sobreviven y los que no.
te la presencia de este en pacientes ingresados en UCI79. Lo De forma exploratoria se encontraron diferencias principal-
mismo fue descrito por Klok et al., también en Holanda, obser- mente en la prolongación del tiempo de protrombina, eleva-
vando 31% de complicaciones trombóticas en estos pacien- ción del dímero D y productos de degradación de fibrina. Se
tes80. No se ha demostrado el beneficio de la anticoagulación concluyó que los resultados anormales en estos parámetros
plena en pacientes sin evento trombótico documentado. Por de laboratorio se asociaban con un pobre pronóstico pero
tanto, las recomendaciones en este sentido deben ser interinas hasta este momento no se había dilucidado el papel de la
y aunque puede tener un beneficio que no ha sido comproba- terapia anticoagulante102.
do, es razonable aumentar la intensidad de la anticoagulación
al criterio del médico tratante de acuerdo a la severidad de la El mismo autor del estudio anterior y sus colaboradores ex-
enfermedad, los parámetros de CID y el riesgo de hemorragia. ploraron entonces, en un estudio retrospectivo el papel del
De todos modos para cualquier decisión en este sentido, se uso de heparinas de forma profiláctica al menos 7 días en la
debe valorar de manera individual el riesgo de sangrado del infección por SARS-CoV-2/COVID-19. El desenlace primario
paciente78,80. Datos recientes muestran que inclusive en algún fue mortalidad a 28 días pero no se encontraron diferencias
subgrupo de pacientes, la fisiopatología puede estar explicada en toda la población de estudio, pero si hubo un beneficio
por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos lo cual expli- protector del uso de terapia anticoagulante en pacientes que
caría adicionalmente la tendencia trombótica81. Es importante tuvieran un puntaje de SIC igual o mayor a 4104.
generar actualizaciones con base en la evidencia, los hallazgos
clínicos de los estudios y las recomendaciones que sucesiva-
mente se tengan disponibles82,84.
La mayoría de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/

COVID-19 y enfermedad grave presentan afectación en un
solo órgano (insuficiencia respiratoria aguda). Sin embargo,
Tabla 1. Puntaje SIC (Sepsis induced-coagulopathy) tendencia a la trombosis microvascular y macrovascular, con
Criterio Parámetro Puntaje raros eventos de sangrado, y con niveles de fibrinógeno su-
100.000 a 150.000/L 1 periores a 700 e inclusive 900 mg/dL asociados a niveles de
Recuento de plaquetas
< 100.000/L 2 antitrombina III usualmente bajos, lo cual podía señalar una
alta posibilidad de resistencia a la acción de las heparinas y,
1.2 – 1.4 1
INR en este sentido, la tromboprofilaxis estándar podría ser insu-
˃ 1.4 2
ficiente. Para ese momento, se argumentó que la mortalidad
1 1
Puntaje SOFA en cuidado crítico era notable (entre 22% y 64%), y que una
≥2 2 de las características más frecuentes en los estudios histopa-
tológicos post-mortem era la presencia de fibrina asociada a
Por otra parte, se empezaron a reportar incidencias variables microtrombosis en la vasculatura pulmonar, siendo muy po-
de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con infec- sible que en los cuadros graves, pasen desapercibidos even-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19. Por ejemplo, el metaanálisis tos trombóticos que pueden ser atribuidos a la progresión
de Nopp et al., realizado sobre estudios en pacientes hos- infecciosa de la enfermedad109,110.
pitalizados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 encon-
tró una prevalencia global de TEV de 14,1% (IC 95%, 11,6 a Posteriormente, un estudio realizado en Países Bajos, en pa-
16,9)105, que contrastaba con las cifras pre pandémicas donde cientes hospitalizados en sala general y UCI demostró alta
la incidencia de TEV en hospitalizados era de 0,3% a 1% para incidencia de trombosis venosa profunda (37%), inclusive
casos sintomáticos y de 2,8% a 5,6% para TEV en general, bajo tromboprofilaxis activa ajustada por peso. La incidencia
mientras que para pacientes en estado crítico era de 5% a fue especialmente alta en pacientes en UCI con alto recuento
16%. Dada esta evidencia, se sugirió que todos los pacientes
leucocitario, elevada relación neutrófilos/linfocitos y dímero
ingresados en una institución hospitalaria deberían recibir
D elevado. Los autores concluyeron que el umbral de sos-
profilaxis antitrombótica activa, a menos de que su uso esté
pecha de trombosis venosa profunda debería ser bajo y se
contraindicado, recomendación que es común en la mayoría
debería buscar activamente la presencia de este en pacientes
de las guías disponibles106. Otros estudios, realizados después
ingresados en UCI111. Lo mismo fue descrito por Klok et al.,
del alta hospitalaria posterior a la infección por SARS-CoV-2/
también en Países bajos, observando hasta 31% de compli-
COVID-19 reportan incidencia de TEV sintomático entre 0%
caciones trombóticas en pacientes con infección grave por
y 0,6% hasta 42 días después del alta hospitalaria107, lo que
SARS-CoV-2/COVID-19112.
no justifica el uso masivo de anticoagulación en el hogar, ex-
cepto en casos individualizados, ajustados por riesgo. Debe
Un nuevo metaanálisis, publicado en el marco de las guías de
anotarse que no hay a la fecha estudios clínicos controlados
la Sociedad Americana de Hematología, comparó las proba-
evaluando la efectividad de la anticoagulación en el paciente
bilidades de hemorragia y eventos trombóticos en pacientes
ambulatorio con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tratados con trom-
boprofilaxis activa con dosis estándar y dosis intermedias
Otro hallazgo de estos estudios fue que la prevalencia de TEV
fue mayor en los estudios que utilizaron cribado ecográfico (ver tabla) o anticoagulación terapéutica. Se encontró que
(40,3%; IC 95%, 27,0 a 54,3) que en los estudios que no lo hi- la posibilidad de TEV y la mortalidad no cambió al usar do-
cieron (9,5%; IC95%, 7,5 a 11,7)105. Sin embargo, a la fecha, no sis diferentes de anticoagulantes, sin embargo, en pacientes
hay datos publicados que demuestren la utilidad clínica de la críticamente enfermos, la anticoagulación con dosis interme-
vigilancia rutinaria de la trombosis venosa profunda median- dia o terapéutica se asoció con una menor probabilidad de
te ecografía de las extremidades inferiores en esta población, embolia pulmonar (OR:0,09; IC95%, 0,02 a 0,57) pero mayor
de allí que esto depende de las condiciones de los pacientes, probabilidad de hemorragia (OR: 3,84; IC95%, 1,44 a 10,21).
criterio médico y disponibilidad de recursos. Con estos datos, la misma Sociedad señala que el nivel de
evidencia es de muy baja certeza, y con los datos encontra-
Una vez establecido el beneficio clínico de la profilaxis an- dos no es factible predecir la posibilidad de complicaciones
titrombótica activa con dosis estándar en pacientes hospi- hemorrágicas con la tromboprofilaxis con dosis superiores
talizados, varios autores empezaron a explorar la posibili- a las estándares o con anticoagulación plena en todos los
dad de usar dosis superiores, basados en datos derivados pacientes, de allí que sigue recomendando el uso de dosis
de escenarios clínicos con comportamientos de coagulación estándar de tromboprofilaxis para los pacientes hospitaliza-
intravascular diseminada similares108. Es así, como Barret et dos con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, pero aclara
al., del instituto Koch para la investigación integrativa en que puede haber beneficio con la tromboprofilaxis a dosis
cáncer, realizaron un comentario a las recomendaciones de intermedias, en algunos pacientes, especialmente los que se
la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia argu- encuentran críticamente enfermos, en donde se debe tomar
mentando que en los pacientes más graves, el uso de dosis una decisión individualizada basada en el riesgo de trom-
superiores a las dosis estándar en tromboprofilaxis podría bosis y de sangrado para elegir la dosis de anticoagulante
ofrecer mayores beneficios, dado que los pacientes hospi- a emplear, al menos, hasta que se cuente con más estudios
talizados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tenían que permitan definir la mejor estrategia de dosificación113.
Tabla 2. Esquemas de dosificación para uso de tromboprofilaxis en Covid-19

Depuración de creatinina
Dosis estándar < 30mL/min
≥ 30mL/min
(o no disponibilidad de heparinas de bajo peso molecular)
Estándar Enoxaparina 40mg día Heparina 5000 unidades c/8 horas
Enoxaparina 40mg c/12 horas o
Obeso (≥120kg o IMC ≥ 35) 0.5 mg/kg c/24 horas Heparina 7500 unidades c/8 horas.
(dosis máxima 100 mg día).
Dosis intermedias Depuración de creatinina
< 30mL/min
≥ 30mL/min.
(o no disponibilidad de heparinas de bajo peso molecular).
Enoxaparina 0,5 mg/kg c/12 horas o 1 mg/kg
Estándar Heparina 7.500 unidades c/8 horas.
c/24 horas.
Enoxaparina 0,5 mg / kg c/12 horas
Obeso (≥120 kg o IMC ≥ 35) Heparina 10.000 unidades c/8 horas.
(dosis máxima 100 mg dos veces al día).
Para enero de 2021 hay datos preliminares de 3 estudios cuenta que los resultados preliminares del análisis interino
prospectivos (ACTIV-4, REMAP-CAP y ATACC), informados del estudio REMAP-CAP (en colaboración con los estudios
por NIH que sugieren que la anticoagulación con dosis com- ACTIV-4 y ATTACC), obligaron a suspender una rama del es-
pleta para adultos con enfermedades moderadas (hospita- tudio, al encontrar que la heparina no fraccionada o hepari-
lizados pero no ventilados mecánicamente) redujo la nece- nas de bajo peso molecular preventiva a dosis plena para los
sidad de ventilación mecánica, pero los datos aún no están pacientes de la UCI con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
publicados114. NIH, señaló que las recomendaciones en este parecía fútil y posiblemente insegura, en comparación con
sentido deberían ser interinas y aunque pueden tener un be- la dosis profiláctica tradicional(116). El estudio STOP-COVID,
neficio que no ha sido comprobado, es razonable aumen- para enero de 2021, realizado en pacientes críticos no en-
tar la intensidad de la anticoagulación al criterio del médico contró beneficio sobre la disminución de mortalidad con la
tratante de acuerdo con la severidad de la enfermedad, los iniciación de la anticoagulación terapéutica dentro de los pri-
parámetros de CID y el riesgo de hemorragia. De todos mo- meros 2 días de admisión en la UCI117.
dos, para cualquier decisión en este sentido, se debe valo-
rar de manera individual el riesgo de sangrado del paciente. Es importante generar actualizaciones con base en la eviden-
Datos recientes muestran que inclusive en algún subgrupo cia, los hallazgos clínicos de los estudios y las recomendacio-
de pacientes, la fisiopatología puede estar explicada por la nes que sucesivamente se tengan disponibles pues los ensayos
presencia de anticuerpos antifosfolípidos lo cual explicaría que abordan el riesgo y el beneficio de la tromboprofilaxis con
adicionalmente la tendencia trombótica115. Debe tenerse en dosis estándar y más altas muestran resultados mixtos118,119.
Tabla 3. Algoritmo para el uso de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados con COVID-19
Recomendaciones • En el manejo ambulatorio debe recomendarse a los pacien-

tes: deambulación frecuente, evitar permanecer por mucho
• Se sugiere que en los pacientes con bajo riesgo de san- tiempo acostado o sentado, evitar cruzar las piernas, cambiar
grado y con un curso clínico grave o crítico, y elevación de posición cada 30-60 min, movimientos de flexoextensión
del dimero D mayor a 4 veces el valor de referencia del y de rotación de los pies y evitar la deshidratación.
laboratorio o fibrinógeno mayor a 900 mg/dl, se conside- • Los pacientes que han requerido hospitalización y se ha-
re la profilaxis a dosis intermedias o anticoagulación ple- yan anticoagulado con dosis superiores a las de profi-
na con heparinas de bajo peso molecular, según el riesgo laxis, sin demostrar enfermedad tromboembólica, no re-
de trombosis por condiciones previas. Deben realizarse quieren continuar la anticoagulación ambulatoriamente
ajustes de acuerdo a la función renal, el peso y la edad. en forma rutinaria.
Débil a favor • En pacientes con condiciones de riesgo para tromboem-
bolismo y según escalas de predicción clínica considerar
• Se recomienda, cuando los anticoagulantes estén con- anticoagulación profiláctica (por ejemplo, inmovilización
traindicados o no disponibles, usar tromboprofilaxis y cáncer).
mecánica (por ejemplo, dispositivos de compresión
neumática). Profilaxis antitrombótica activa hospitalaria y
Fuerte a favor anticoagulación
• Se recomienda en pacientes hospitalizados en UCI rea- Recomendaciones

lizar una búsqueda rutinaria de enfermedad tromboem-
bólica venosa con ultrasonido compresivo cada 5 días sin • Se recomienda que todos los pacientes hospitalizados
importar que existan cambios en su condición clínica. con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 deben recibir
Fuerte a favor profilaxis antitrombótica activa si no hay contraindicacio-
nes. Deben realizarse ajustes de acuerdo con la función
• Se recomienda en pacientes con infección por SARS- renal, el peso y la edad.
Cov-2/COVID-19 que presenten deterioro súbito de la Fuerte a favor
oxigenación, taquicardia, o hallazgos radiológicos no
compatibles con progresión de la infección viral, realizar • Se sugiere que en los pacientes adultos con bajo ries-
búsqueda activa de enfermedad tromboembólica venosa go de sangrado y con un curso clínico grave o crítico,
que obligue a la anticoagulación plena. (pacientes en uci y post-uci), y elevación del Dímero D
mayor a 6 veces el valor de referencia del laboratorio o
Antiagregación fibrinógeno mayor a 900 mg/dl, y que tengan recuento
plaquetario por encima de 25.000, se considere la profi-
Recomendaciones laxis dosis intermedias según el riesgo de trombosis por
condiciones previas. Deben realizarse ajustes de acuerdo
• No hay recomendación a favor o en contra del uso de con la función renal, el peso y la edad.
antiagregación plaquetaria (ácido acetil salicílico, clopi- Débil a favor
dogrel, ticagrelor) en pacientes ambulatorios u hospitali-
zados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 • Se recomienda no usar dosis plenas de anticoagulación
como medida profiláctica de enfermedad tromboembó-
Punto de buena práctica lica en pacientes críticos. No se deben usar dosis plenas
Los pacientes que vienen recibiendo crónicamente antiagre- de agentes anticoagulantes, en ausencia de sospecha o
gación plaquetaria y tienen infección por SARS-CoV-2/CO- confirmación del diagnóstico de complicaciones trombó-
VID-19 pueden seguirla recibiendo. ticas por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o indica-
ciones previas o diferentes para anticoagulación.
Anticoagulación profiláctica ambulatoria Fuerte en contra
• Se recomienda no usar anticoagulación profiláctica en • Se recomienda, cuando los anticoagulantes estén contra-
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con indicados (plaquetas menores a 25.000) o no disponibles,
manejo ambulatorio usar tromboprofilaxis mecánica (por ejemplo, dispositi-
Fuerte en contra vos de compresión neumática).
Fuerte a favor
Puntos de buena práctica:
• Los pacientes ambulatorios que vienen recibiendo cróni- • Se recomienda en pacientes con infección por SARS-
camente anticoagulación por indicación médica y tienen CoV-2/COVID-19 que presenten deterioro súbito de la
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 pueden seguirla oxigenación, taquicardia, o hallazgos radiológicos no
recibiendo. compatibles con progresión de la infección viral, realizar
búsqueda activa de enfermedad tromboembólica venosa terial con isquemia aguda de extremidad (Rutherford IIa –
que obligue a la anticoagulación a dosis terapéuticas. IIb) cuando no esté indicado un procedimiento quirúrgico
Fuerte a favor abierto. La trombólisis dirigida por catéter se debe conside-
rar como una alternativa a la cirugía120,121,123,129,130.
• Al usar enoxaparina en dosis mayores a las convenciona- La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 produce un estado
les de tromboprofilaxis considere ajuste de la dosis se- hipercoagulable y se asocia a eventos tromboembólicos ve-
gún los cambios en la TFG (menor 30 mL/min) durante nosos hasta en un 25% de los pacientes con neumonía grave
la evolución, así como monitoría de actividad anti- Xa, si en UCI, relacionándose a un peor pronóstico. La trombosis
está disponible siguiendo protocolo institucional, para arterial se presenta hasta en un 16,3%, asociándose a pérdida
garantizar dosis de profilaxis adecuadas. de la extremidad y muerte115,131–133.
• Se recomienda mantener un alto índice de sospecha
para complicaciones trombóticas (embolismo pulmonar
La suspensión súbita del flujo arterial lleva a un alto riesgo
y otras presentaciones de TEV, trombosis arteriales sisté-
de pérdida de una extremidad, o necrosis visceral por isque-
micas y microtrombosis) en pacientes hospitalizados por
mia. La trombosis venosa proximal tiene un alto riesgo de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
tromboembolismo pulmonar y de secuelas crónicas de difí-
• Si hay sospecha de enfermedad tromboembólica y se debe
cil manejo como es el síndrome postrombótico. Los accesos
esperar más de 4 horas para la realización de imágenes (an-
vasculares para terapia de reemplazo renal pueden perderse
gioTAC o gammagrafía) o más de 24 horas para realización
de ultrasonido compresivo, se debe iniciar anticoagulación definitivamente en casos de trombosis de la fistula arteriove-
plena empírica mientras se establece el diagnóstico. Deben nosa, requiriendo una nueva fistula o un acceso por catéter
realizarse ajustes de acuerdo con la función renal, el peso y para diálisis. La intervención temprana puede evitar dichos
la edad y tener en cuenta el riesgo de sangrado del paciente. riesgos. Sin embargo, el procedimiento implica un riesgo de
• En pacientes hospitalizados en UCI se puede realizar una transmisión del SARS-CoV-2/COVID-19 al personal de salud,
búsqueda rutinaria de enfermedad tromboembólica ve- especialmente al estar expuesto por tiempo prolongado du-
nosa con ultrasonido compresivo cada 7 días sin impor- rante la intervención, razón por la cual disminuir el tiempo
tar que existan cambios en su condición clínica. de exposición, del equipo de salud al paciente, disminuiría el
riesgo de transmisión120,121,131,134–136.
V.A.7. ¿Cuál debe ser el manejo de los pacientes
con sospecha o diagnóstico de infección por SARS- En los pacientes con trombosis arterial o venosa, in situ o por
CoV-2/COVID-19 que presentan trombosis venosa embolia, el uso de fibrinolíticos (como el rtPA) administrados
Iliofemoral, o isquemia aguda de extremidad por directamente en el trombo a través de un catéter selectivo en
trombosis arterial? el sitio de la oclusión, permite una resolución más rápida de
la oclusión trombótica o embólica con menos dosis total del
La trombosis vascular periférica incluye la oclusión arterial agente fibrinolítico y por ende con menos complicaciones
con isquemia aguda de extremidad, isquemia visceral, trom- hemorrágicas que con el uso sistémico120,123,137–140. Aunque no
boembolismo venoso y oclusión de accesos vasculares para se ha demostrado claramente la presencia de viremia en los
terapia de reemplazo renal120–123. pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19, algunos estudios rela-
cionan la RNAemia viral y la carga viral RNA en plasma como
Las indicaciones en las cuales se puede considerar la fibrinó- asociación en enfermedad crítica141–143.
lisis selectiva con catéter son básicamente la isquemia aguda
de una extremidad por oclusión arterial, la tromboembolia El uso de piezas de alta velocidad por tiempo prolongado
pulmonar, la trombosis venosa profunda iliofemoral (proxi-
en trombólisis mecánica o aspirativa, permite la formación
mal), la trombosis venosa profunda proximal axilo-subclavia,
de aerosoles que eventualmente pueden ser transmisores de
la trombosis de los accesos venosos para diálisis y en los pa-
SARS-CoV-2/COVID-19 al personal de salud. Por lo tanto, dis-
cientes pediátricos en los casos de trombosis o embolia ar-
minuir el tiempo de exposición al paciente y la generación de
terial con extremidad isquémica y en casos seleccionados de
aerosoles con una técnica farmacológica o farmacomecánica
trombosis venosa profunda proximal de extremidades123–126.
pueden disminuir el riesgo de trasmisión de la enfermedad al
La Trombólisis selectiva con catéter en enfermedad vascular personal de la salud. Ante una trombosis vascular periférica
tromboembólica es una terapia dirigida con imagen cinean- que requiera intervención, el manejo médico o expectante
giográfica, en la cual un agente fibrinolítico es administrado puede llevar a progresión de la isquemia con pérdida de la
directamente dentro de un trombo a través de un catéter de extremidad, necrosis visceral, pérdida de acceso vascular o
infusión introducido dentro del mismo123,127,128. síndrome postrombótico144,145,146.
El diagnóstico y manejo temprano mejoran el pronóstico y El manejo con trombólisis guiada por catéter con RTPA tie-
secuelas del evento. Se recomienda la eliminación del trom- ne riesgo de sangrados menores o mayores, que son menos
bo mediante procedimientos endovasculares, en trombosis frecuentes y severos, que al usar trombólisis sistémica. El uso
venosa iliofemoral menor de 2 semanas, y en trombosis ar- de dispositivos de tromboaspiración o trombectomía mecá-
nica o farmacomecánica, implican riesgo de lesión vascular, trol hemodinámico, del volumen intravascular, metabólico y
sangrado por aspiración, hemolisis, tromboembolismo pul- precauciones en el uso de medicamentos nefrotóxicos, así
monar. El tiempo de exposición a un paciente con infección como el seguimiento estandarizado, entre otras152. La Lesión
por SARS-CoV-2/COVID-19 incrementa el riesgo de trans- renal aguda (LRA) afecta a cerca del 20% de los pacientes
misión especialmente en procedimientos generadores de hospitalizados y más del 50% de los pacientes en la UCI y
aerosoles. Utilizar una terapia como la trombólisis dirigida es una complicación muy frecuente asociada a la infección
por catéter con RTPA cuando un procedimiento quirúrgico por SARS-CoV-2/COVID-19, se asocia con resultados adver-
no está indicado, favorece la buena evolución del evento sos, incluido el desarrollo o empeoramiento de las comorbi-
trombótico vascular periférico, al restituir el flujo arterial o lidades, la progresión a enfermedad renal crónica como una
venoso109,120,121,147,148. manifestación del Síndrome Post-COVID-19, incrementando
el costo y la utilización de recursos sanitarios. La severidad
La trombólisis dirigida por catéter consiste en la punción de de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, grado de viremia,
la vena o la arteria proximal o distal al trombo, seguida de estado respiratorio, leucocitosis, linfopenia, marcadores ele-
la colocación de un catéter multiperforado para la aplica- vados de inflamación, hipovolemia, rabdomiólisis, exposición
ción intratrombo del trombolítico (RTPA), iniciando con una a medicamentos nefrotóxicos y requerimiento de ventilación
dosis de carga, seguido de una infusión continua hasta por mecánica se han asociado con el desarrollo de LRA en fase
24 horas, se realiza una angiografía de control valorando la aguda. A su vez la LRA se ha asociado con el desarrollo de
permeabilidad y necesidad de procedimientos complemen- ERC y muerte152. Por lo cual, la generación de recomenda-
tarios. La trombólisis mecánica implica en uso de un dispo- ciones enfocadas en la prevención, reducirá el impacto de
sitivo que genera maceración y succión del coagulo. El uso la progresión de la lesión renal, el requerimiento de soporte
de dispositivos de trombólisis farmacomecánica utilizan renal, las secuelas y la evolución a enfermedad renal crónica.
tanto la maceración mecánica del trombo y succión, como
la aplicación de un trombolítico, siendo el de mayor uso la Respecto a los marcadores de evaluación, dos estudios pro-
RTPA122,123,129,140,149,150. pusieron un “tratamiento basado en lactato” para orientar el
manejo de los pacientes en cuidado critico153,154. En este con-
El objetivo de este tratamiento es restaurar el flujo arterial texto, la hiperlactactemia y la saturación venosa mixta de oxí-
y/o venoso para disminuir el riesgo de complicaciones y sus geno (ScvO2), la ScvO2 puede proporcionar información im-
secuelas. La trombólisis farmacológica y la farmacomecáni- portante sobre el equilibrio entre el transporte de oxígeno y
ca son procedimientos más rápidos que la tromboaspiración la demanda de oxígeno. Por ejemplo, en el contexto de shock
mecánica, al disminuir el tiempo quirúrgico, disminuye el séptico, ScvO2 baja indica una insuficiencia del transporte de
tiempo de exposición del personal de la salud a un paciente oxígeno, especialmente en el contexto de hiperlactatemia. En
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, aunque son pro- pacientes con valores bajos de ScvO2 (<70%) se asoció con
cedimientos claramente complementarios. En pacientes con un mejor resultado que un tratamiento protocolizado dife-
trombosis vascular periférica aguda, que tengan indicación rente que no usa esta medición para guiar la terapia153. Una
de eliminación del trombo, se debería preferir una trombó- disminución temprana de los niveles de lactato en sangre
lisis farmacológica con RTPA, por ser un procedimiento más puede indicar la resolución de la hipoxia tisular global y se ha
corto y no generador de aerosoles, cuando una cirugía abier- asociado con una disminución de la tasa de mortalidad154-156.
ta no esté indicada120,121,123,126,132,151. Pan J, et al., en una revisión sistemática y metaanálisis evaluó
el uso de los niveles séricos de lactato para guiar la reanima-
Puntos de buena práctica ción de pacientes con choque. En comparación con la terapia
• En pacientes con trombosis vascular periférica aguda que guiada por saturación venosa central de oxígeno (ScVO2), la
tengan indicación de eliminación de trombo, se deben terapia dirigida al aclaramiento temprano de lactato se aso-
realizar las intervenciones que requieran el menor tiempo ció con una reducción de la mortalidad (RR 0,68; IC del 95%:
quirúrgico, menor movilización y menor tiempo posible. 0,56 a 0,82), menor duración de la estancia en la UCI (DM
• La trombólisis guiada por catéter cumple los requisitos an- 1,64 días, IC del 95%) - 3,23 a - 0,05) y menor duración de
teriormente mencionados dejando los métodos mecáni- la ventilación mecánica (DM - 10,22 h; IC del 95%: - 15,94
cos para cuando el médico tratante lo considere necesario. a - 4,50). Sin embargo, un nivel alto de lactato no siempre in-
dica hipovolemia; también puede ser causada por disfunción
V.A.8. ¿Qué estrategias pueden ser implementadas mitocondrial, insuficiencia hepática, agonistas beta, isque-
para prevenir episodios de lesión renal aguda? mia mesentérica o epinefrina156. En el ensayo ANDROMEDA-
SHOCK, la prueba de llenado capilar (TRC) cada 30 min se
En el Consenso colombiano sobre la prevención, diagnós- asoció con una reducción no significativa de la mortalidad
tico y manejo de Lesión Renal Aguda (LRA) por infección (HR 0,75; IC del 95%: 0,55-1,02) en comparación con la medi-
por SARS-CoV-2/ COVID-19, se proponen medidas en fase ción de lactato sérico cada 2 h. La prueba de llenado capilar,
aguda para la prevención de LRA, las cuales incluyen con- es simple y fácil de utilizar en casi cualquier entorno. Dadas
las posibles mejoras en la mortalidad, la estadía y la duración zona vulnerable a la lesión161. De igual forma, el flujo san-
de la ventilación mecánica que pueden producir, así como su guíneo renal se ve reducido de forma refleja en presencia de
disponibilidad, sugerimos utilizar parámetros dinámicos de hipoxemia y/o hipercapnia. Los pacientes con enfermedad
temperatura cutánea, tiempo de llenado capilar y/o medición pulmonar asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19
de lactato, ScVO2, sobre parámetros estáticos para evaluar el deben mantenerse normovolémicos para preservar el flujo
líquido, la capacidad de respuesta en pacientes con infección sanguíneo renal, siendo la evaluación del estado de volumen
por SARS-CoV-2/COVID-19 y shock158. un verdadero reto clínico162. Del otro lado del espectro, la
administración liberal de líquidos además del potencial de
La sobrecarga de líquidos se define mediante un valor de empeorar la lesión pulmonar en presencia de una membrana
corte del 10% de la acumulación de líquidos, que se asocia alveolo capilar seguramente alterada, puede producir por sí
con peores resultados157. Las medidas dinámicas para evaluar misma un incremento en el riesgo de desarrollar lesión renal
si un paciente necesita líquido adicional para aumentar el vo- como lo demostró el estudio de Grissom. Desde el punto
lumen sistólico, ha implicado un gran esfuerzo por mejorar de vista de las metas hemodinámicas que se deben tener
los protocolos de manejo de los líquidos. El principio, detrás con un paciente con infección por SARSCoV-2/COVID-19, se
de las medidas dinámicas los cambios en la presión intrato- recomienda seguir los lineamientos de la Campaña Sobrevi-
rácica impuestos por la ventilación mecánica repercuten en viendo a la Sepsis, orientada a mantener un óptimo estado
el retorno venoso y el consiguiente gasto cardíaco. Durante de volumen, unas presiones de perfusión en un rango que
una respiración con presión positiva, se ha demostrado que permita la regulación de los flujos regionales en los distintos
el llenado del VD disminuye en un 20-70%, lo que lleva a órganos y el mantenimiento del gasto cardíaco152.
una disminución del volumen sistólico que puede amplificar-
se por un grado creciente de hipovolemia157,158. Este hallazgo Establecidos para una perfusión sistémica óptima152. Silversi-
indica que las medidas dinámicas permiten la discriminación des JA et al. demostraron que los adultos y niños con SDRA o
de situaciones hemodinámicas dependientes e independien- sepsis, tratados de acuerdo con una estrategia conservadora
tes de la precarga (es decir, estas medidas identifican la posi- de líquidos en la fase posterior a la reanimación de una en-
ción de la curva de Frank-Starling individual de un paciente). fermedad crítica tuvieron más días sin ventilador y menor es-
Actualmente se encuentran disponibles diferentes medidas tancia en UCI, en comparación con los pacientes tratados con
dinámicas que pueden evaluarse de forma rutinaria junto a una estrategia de fluidos liberal167. Lewis SR, en un estudio
la cama utilizando sistemas de monitorización hemodinámi- que comparó el uso de cristaloides versus coloides en pacien-
ca estándar y mínimamente invasivos. Bednarczyk JM et al. tes críticamente enfermos, no mostró ningún resultado que
analizaron el efecto de la evaluación dinámica en el contexto favoreciera el uso de coloides para la reanimación con líqui-
del manejo de líquidos sobre los resultados importantes de dos en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y
los pacientes en la UCI que requieren reanimación con líqui- shock168. Antequera Martín AM et al. compararon soluciones
dos, evidenciando que el uso de la evaluación dinámica para de cristaloides tamponadas (equilibradas) intravenosas con
guiar la terapia con líquidos reduce la mortalidad (RR 0,59; solución salina al 0,9% para la reanimación de adultos y niños
IC del 95%: 0,42 a 0,83), la duración de la estancia en la UCI críticamente enfermos, sin evidenciar diferencias significati-
(DM - 1,16 días, IC del 95% - 1,97 a - 0,36) y la duración de vas en la mortalidad hospitalaria (OR 0,91; 95% CI 0,83-1,01)
ventilación mecánica (-2,98 h, IC del 95%: -5,08 a -0,89). Estas o lesión renal aguda (OR 0,92, 95% CI 0,84-1,00) entre los
estrategias de evaluación dinámica incluyen la variación de tratamientos. Sin embargo, las estimaciones puntuales para
la presión del pulso (VPP) y la variación del volumen sistólico ambos resultados sugieren un potencial beneficio de las so-
(SVV) a través de la línea arterial o de forma no invasiva me- luciones de cristaloides tamponadas. En ausencia de daño
diante pletismografía, así como la variación del flujo aórtico y aparente, y considerando los costos aproximadamente equi-
la colapsabilidad o distensibilidad de la vena cava determina- valentes, se sugiere usar soluciones de cristaloides balancea-
da por Doppler y otras modalidades de ecocardiografía159,160. das sobre soluciones de cristaloides no balanceadas para la
La necesidad de líquido adicional también puede evaluarse reanimación de pacientes con infección por SARS-CoV-2/
observando la respuesta a un desafío de volumen. Después COVID-19 y shock. En entornos con disponibilidad limitada
de la administración rápida de un bolo de líquido por vía de soluciones tamponadas, la solución salina al 0,9% sigue
intravenosa (es decir, 500 ml en <30 min) o una prueba de siendo una alternativa razonable157. Respecto al uso de co-
elevación pasiva de las piernas, lo que equivale a una carga loides, la evidencia sustenta limitar su uso para la reanima-
de líquido, se evidencia un aumento en el retorno venoso y ción del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y
un incremento consecuente del gasto cardíaco161–165. shock, en virtud de que están asociados a un mayor riesgo de
sangrado, requerimiento de transfusiones y terapia de reem-
En estados de bajo flujo, los mecanismos compensadores plazo renal particularmente con los dextranos, y a la ausencia
neurohumorales producen una redistribución del flujo a le- de beneficios y alto costo de las terapias basadas en almido-
chos no esplácnicos y a nivel renal una redistribución cor- nes de hidroxietilo, gelatinas y albumina152.
ticomedular, convirtiendo el tejido medular renal en una
El uso de múltiples medicamentos nefrotóxicos es común Consenso colombiano de expertos sobre recomendaciones
entre los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 informadas en la evidencia para la prevención, el diagnóstico y el
que tienen un alto riesgo de LRA, por lo cual es importante manejo de la lesión renal aguda por SARS-CoV-2/COVID-19
evitar o ajustar de manera adecuada el uso de medicamentos • Se recomienda el manejo individualizado hemodinámico y del volumen
nefrotoxicos. Estudios colaborativos de un solo centro y de va- intravascular, para garantizar perfusión renal guiado por evaluaciones
dinámicas convencionales de respuesta a volumen y del estado
rios centros que han utilizado registros médicos electrónicos
cardiovascular de acuerdo la disponibilidad en centro.
para identificar a los niños expuestos a ≥3 fármacos nefro- Fuerte a favor
tóxicos llevaron a una disminución sostenida de la LRA. Varios
• Se recomienda el uso de cristaloides balanceados para la expansión
fármacos o sus metabolitos propuestos para uso en pacientes del volumen intravascular en pacientes con riesgo de LRA o con LRA
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se excretan y/o me- a menos que exista una indicación específica para el uso de otros
tabolizan a través de los riñones y requieren un ajuste de dosis líquidos, especialmente con fines de evitar sobrecarga de fluidos.
Fuerte a favor
o están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o
durante el TSR. Además, otras terapias convencionales, como • Se recomienda evitar medicamentos nefrotóxicos como
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), bloqueadores del eje
antibióticos o anticoagulantes, pueden tener alteraciones en la
renina angiotensina aldosterona, medios de contraste iodados,
farmacocinética en pacientes con LRA152. aminoglucósidos, vancomicina, entre otros, realizando ajuste de dosis
cuando sea pertinente de acuerdo al protocolo.
Dos estudios controlados aleatorios sobre el uso de la fu- Fuerte a favor
rosemida para prevenir o tratar la IRA. Un total de 11 es- • Se recomienda realizar evaluación y seguimiento estandarizado de
tudios con 962 pacientes fueron considerado en esta revi- función renal en pacientes hospitalizados con COVID-19, incluyendo
control diario de creatinina en sangre y monitoreo de gasto urinario.
sión156,166,167,158–161,162–164. La furosemida no pareció reducir el Fuerte a favor
riesgo de requerimiento de terapia de reemplazo renal (ries-
• Se recomienda el control estricto del balance de líquidos y monitoreo
go relativo (RR) 1,02, IC 95% 0,90-1,16, p=0,73) y mortalidad de electrolitos para mitigar la indicación de terapia de soporte renal
hospitalaria (RR 1,12, IC 95% 0,93–1,34, p=0,23) cuando se anticipada, producto de complicaciones prevenibles o adquiridas por el
usa como medicamento preventivo o terapéutico en pacien- manejo farmacológico.
tes con riesgo de LRA establecido, utilizando la mortalidad Fuerte a favor
por todas las causas como punto final. Se ha demostrado • Se recomienda prevenir hipercalemia en pacientes con COVID-19,
establecer las medidas farmacológicas vigentes oportunamente.
que la furosemida reduce la lesión en la medula renal, duran-
Fuerte a favor
te condiciones hipóxicas. Pero puede inducir aciduria y ne-
• Se recomienda en casos de falla respiratoria por SARS CoV-2 realizar
frotoxicidad. Las dosis altas de furosemida pueden precipitar
ventilación mecánica protectora para mitigar baro y volutrauma, con
la vasoconstricción y puede ser perjudicial en pacientes con sus repercusiones renales reconocidas.
disfunción miocárdica. La evidencia demuestra, que la eva- Fuerte a favor
luación del gasto urinario un día antes, con un valor de corte • Se recomienda considerar el uso de diuréticos de asa para el manejo de
de 125 ml/día, tuvo un adecuado rendimiento para prede- balance de fluidos.
cir la interrupción exitosa de las terapias de reemplazo renal Fuerte a favor
continuo (CRRT) en pacientes oligúricos tratados con diuré- *Rev. Colomb. Nefrol. 2 de junio de 2020];7(Supl.2). Disponible en:https://
revistanefrologia.org/index.php/rcn/article/view/473
ticos de asa después de CRRT. Por lo que el gasto urinario y
la terapia diurética agresiva se asociaron con la interrupción
Fuerte a favor
exitosa de la CRRT168–172.
V.A.7. ¿Cuáles son las estrategias de rehabilitación

Recomendaciones
que se deben implementar en pacientes con
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que
• Se recomienda establecer todas las medidas preventi-
presentaron formas graves de la enfermedad?
vas de lesión renal aguda en el estado agudo de infec-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19, como la estrategia más
Se considera Síndrome de Desacondicionamiento Físico (SDF),
efectiva para prevenir el desarrollo de enfermedad renal
a la condición multisistémica que se genera en el humano al
aguda y progresión a enfermedad renal crónica asociada momento en que se pasa a un estado de inmovilidad y/o pos-
a infección por SARS-CoV-2/COVID en las fases denomi- tración a partir de las 24 horas de entrar en esta condición y
nadas Sintomático en Curso y Síndrome Post-COVID-19. que sus condiciones de deterioro son proporcionales al tiem-
Fuerte a favor po de inmovilidad. Sus principales diagnósticos diferenciales
son la Polineuropatia y la Miopatia del paciente en estado crí-
• Se recomienda mantener las medidas de tratamiento y tico. El 69% de los pacientes ventilados por más de 48 horas
prevención de progresión de enfermedad renal crónica muestran limitaciones en la función física al egreso de la UCI
según las recomendaciones vigentes de las guías nacio- “por cualquier causa” y aproximadamente el 75% de estas li-
nales e internacionales. mitaciones persisten transcurridos 12 meses85. Por lo anterior
Fuerte a favor el mejor tratamiento del SDF es conocerlo y prevenirlo.
Principales manifestaciones por sistemas: 4.300 - 10.800 células/mm3, temperatura no mayor de

• Aparato respiratorio: disminución de la capacidad vital, 38°, glicemia entre 3.5 - 20 mmol/L85-88.
disminución de la ventilación voluntaria máxima, varia- • Postura de prevención: La postura del paciente en la
ciones de la ventilación/perfusión y alteración del meca- cama tiene gran importancia. En decúbito supino, el
nismo de la tos. tronco debe estar alineado con las caderas, las rodillas
• Sistema nervioso central: alteración de la sensibilidad, y los cuellos de pies, en una posición neutra, señalando
disminución de la actividad motora, labilidad neurovege- los dedos de los pies hacia el techo. Los hombros deben
tativa. trastornos emocionales y de la conducta y déficit colocarse en 30º de flexión y 45º de abducción, las mu-
intelectual. ñecas en 20º 30º de extensión, y las manos en posición
• Sistema muscular: disminución de la fuerza muscular, dis- funcional86.
minución de la resistencia, atrofia muscular, déficit en la • Movilización de prevención: Cada 2 horas se debe ubi-
coordinación y reducción de la capacidad de ejercicio. car en decúbito prono o lateral de carácter estricto en la
• Esqueleto: osteoporosis, atrofia del cartílago articular, tetraplejia, el estado de inconsciencia y alteraciones sen-
disminución de la fuerza de tendones y ligamentos y fi- sitivas. Promover el sedente progresivo de acuerdo a la
brosis y anquilosis de las articulaciones. condición hemodinámica iniciar 30° y 10° interdiario o el
• Aparato cardiovascular: aumento de la frecuencia cardiaca, sedente a 70 ° por 30 minutos de acuerdo a tolerancia
disminución de la reserva cardiaca, disminución del consu- día86.
mo de oxígeno, hipotensión ortostática y tromboflebitis. • Movilización terapéutica: (20 minutos mínimo 1 vez al
• Aparato digestivo: anorexia, estreñimiento y reflujo gas- día, ideal 2 veces por día), ejercicios isométricos, isotó-
troesofágico. nicos, y aeróbicos, por separado o combinados. Deben
• Efectos endocrinos y renales: aumento de la diuresis y des- ser progresivos y a tolerancia. De manera Pasiva, activa
plazamiento del líquido extracelular, disminución de la sen- o asistida. Tiempo Ideal de Inicio en las 48 horas iniciales
sibilidad a la insulina, aumento de la natriuresis, hipercalciu- del encamamiento86.
• Medios físicos: con objetivos claros específicos y mien-
ria, desequilibrios hidroelectrolíticos y litiasis renal.
tras no estén contra indicados.
• Piel: atrofia cutánea y úlceras de decúbito.
• Respiración: se requiere fisioterapia torácica con ejer-
cicios de respiración profunda, incentivos respiratorios,
Estadios del desacondicionamiento físico86:
ejercicios de percusión torácica etc., de acuerdo a proto-
• ETAPA IA: se inicia en pacientes en estado de coma o
colos de terapia pulmonar de cada grupo de trabajo85,86.
bajo efectos de sedación y relajación.
• Comunicación: incluyen la intención comunicativa, la
• ETAPA IB: está diseñada para aquellos pacientes con-
estandarización del lenguaje paraverbal indicativo y ges-
cientes que están confinados en cama.
ticular entre el grupo tratante y el paciente. Procesos mo-
• ETAPA II A: pacientes con capacidad de deambular con-
tores básicos de la comunicación y el habla. Deglución
finados a su habitación.
segura. En la profesional de Fonoaudiología86.
• ETAPA II B: pacientes con capacidad de deambulación
• Interconsulta a fisiatría: cualquier variación de los pa-
que pueden ser traslados al servicio de Rehabilitación Fí-
rámetros de estabilidad o de las recomendaciones du-
sica.
rante la intervención de prevención del SDF86. En caso
• ETAPA III: Se lleva a cabo en las instalaciones del servi- de sospecharse polineuropatía del paciente crónico y/o
cio de Rehabilitación Física, donde a través de ejercicios se miopatía del paciente crítico debe ser interconsultado el
busca que el paciente mejore la resistencia al ejercicio y a médico fisiatra para apoyar el diagnóstico.
través de actividades de terapia ocupacional la completa
independencia en sus actividades básicas cotidianas. (ABC). La rehabilitación pulmonar es un proceso de intervención no
• ETAPA IV: es la fase final. El paciente asiste al servicio farmacológico, integral y multidisciplinario que busca a través
de Rehabilitación Física y se busca la reincorporación del del entrenamiento físico, educación y cambios comportamen-
paciente a todas sus actividades familiares, laborales, re- tales, lograr en el paciente bienestar físico y sicológico. Dentro
creativas, deportivas y educativas en los programas de de las indicaciones de la rehabilitación pulmonar están las en-
ejercicio establecidos. fermedades pulmonares obstructivas, enfermedades restricti-
vas y otras condiciones. En la pandemia de COVID-19 vamos
Se debe iniciar movilización temprana a pacientes con intu- a tener muchos pacientes con comorbilidades pulmonares y
bación mayor de 48 horas en la unidad de cuidado intensivo sobrevivientes de SDRA, que debemos reintegrar de manera
para prevenir y minimizar las complicaciones del síndrome temprana a su actividad productiva y vida cotidiana. La reha-
de desacondicionamiento físico por encamamiento crítico. bilitación pulmonar será en este proceso de gran ayuda89,93.
• Estabilidad hemodinámica: FC en reposo < 50% de FC
máxima para la edad, Variabilidad PA < 20%, ECG normal( Puntos de buena práctica:
No IAM reciente o arritmia cardiaca). PaO2/FIO2>300; • Iniciar movilización temprana segura del paciente crítico
SpO2 > 90%; caída SpO2 < 4% en la movilización, Fr me- para prevenir complicaciones osteo-neuro-musculares.
nor de 40 y sin patrón paradójica, adecuado patrón res- • Inicio de rehabilitación pulmonar temprana en pacientes
piratorio, no trombosis venosa profunda ni tromboem- que presentaron formas severas de la enfermedad y re-
bolismo pulmonar, Hb mayor de 7 mgs, leucocitos entre quirieron soporte ventilatorio.
V.A.9. ¿Cuál es el criterio de curación y alta y las personas cercanas a la persona deben participar en estas
hospitalaria en pacientes con infección por SARS- discusiones en la medida de lo posible y de acuerdo con los
CoV-2/COVID-19? deseos de la persona. Esta es una buena práctica estándar en
cuidados paliativos y al final de la vida178,179,181,182. En el contexto
La erradicación del virus se define como la desaparición del de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, es probable que la
ARN viral de los fluidos corporales. Teniendo en cuenta las re- persona presente un deterioro rápido, por lo que la oportuni-
comendaciones de: World Health Organization(13 de marzo de dad de debatir y participar en la toma de decisiones puede ser
2020)173, Ministero della salute, Consiglio Superiore di Sanità, limitada o pérdida. El equipo de Cuidados Paliativos institu-
Italy (28 February 2020174), China CDC, National Centre for In- cional puede brindarle apoyo para la realización de este abor-
fectious Diseases (NCID) Singapore175, CDC USA y European daje181,182. Se considera discutir los documentos de voluntades
Centre for Disease Prevention and Control (10 Mar 2020)176; se anticipadas específicamente sobre tratamiento invasivos tales
recomienda que los pacientes con COVID-19 pueden ser dados como ventilación mecánica y admisión a unidad de cuidado
de alta y continuar aislamiento en casa si cumplen los siguientes intensivo. La Resolución 2665 de 2018 emitida por el Ministe-
criterios: ausencia de fiebre >72 horas sin antipiréticos, mejoría rio de Salud y Protección Social es la guía para la realización
de los síntomas respiratorios, no requiere hospitalización por del documento de voluntad anticipada en Colombia.
otras patologías y 2 RT-PCR para SARS-CoV-2 negativas con in-
tervalo de muestra mayor a 24 horas. Sin embargo, en nuestro Recomendación
medio se considera con poco costo beneficio la realización de 2
pruebas moleculares para definir el egreso. • Se recomienda que los pacientes con infección por SARS-
CoV-2/COVID-19 cuenten con un documento de volunta-
Recomendaciones des anticipadas donde manifiesten las preferencias y prio-
ridades de la persona en caso de deterioro clínico que les
• Se recomienda que los pacientes con infección SARS- impida tomar decisiones. Considerando que los pacientes y
CoV-2/COVID-19 pueden ser dados de alta y continuar sus familias participen en estas discusiones en la medida de
aislamiento en casa si cumplen los siguientes criterios: lo posible y de acuerdo con los deseos de la persona.
► Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos Fuerte a favor
y
► Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hi- V.A.11. ¿Cuál debe ser la conducta en caso de
poxemia presentarse dilemas éticos o toma de decisiones
y éticamente complejas durante la atención clínica
► No requiere hospitalización por otras patologías de un paciente con infección por SARS-CoV-2/
y COVID-19?
► Tolerancia a la vía oral
Fuerte a favor Los médicos deben asegurarse de que durante la pandemia
los pacientes reciban la atención que desean, alineando la
Las recomendaciones para aislamiento una vez se dé el alta atención que se brinda con los valores y objetivos de los pa-
se encuentran en el capítulo VIII Prevención y control de la cientes, la importancia de este punto no es nuevo e incluso
infección intrahospitalaria por SARS-CoV-2. cobra mayor importancia durante la pandemia177,179,180. Los
pacientes con mayor probabilidad de desarrollar enfermeda-
V.A.10. ¿Qué papel juegan los documentos de des graves son los más ancianos y los que tienen una mayor
voluntades anticipadas (DVA) en la atención de carga de enfermedad crónica180.
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
Un marco ético sólido para el cuidado de la salud durante la
Las conversaciones honestas y oportunas sobre las preferen- pandemia debe balancear el deber de cuidado centrado en el
cias y prioridades de la persona, incluidas las decisiones an- paciente, con deberes enfocados en el público para promo-
ticipadas sobre el tratamiento (ventilación mecánica, unidad ver equidad e igualdad en las personas y en la distribución
de cuidado intensivo), son parte de la planificación antici- de riesgos y beneficios en la sociedad. Es posible que du-
pada de la atención para cualquier persona que tenga una rante la atención a pacientes con infección por SARS-CoV-2/
enfermedad progresiva que limita la vida177. COVID-19 se presenten dilemas éticos o se requiera toma de
decisiones éticamente complejas, dado los diferentes esce-
En el contexto de las personas que tienen la enfermedad grave narios clínicos derivados del cuidado. Por lo cual cuando los
por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 las conversaciones grupos tratantes presenten alguna de estas situaciones, el
honestas sobre los objetivos de la atención y la planificación equipo de cuidados paliativos institucional puede brindarle
del escalonamiento terapéutico deben iniciarse lo antes po- apoyo para la realización de este abordaje, cuando no es po-
sible para que se pueda desarrollarse un plan de atención y sible la consulta directa con un especialista en cuidados pa-
apoyo personalizado178–180. Esto deberá revisarse de manera liativos, se deben utilizar sistemas telefónicos, video confe-
periódica a medida que cambie la situación clínica. Las familias rencias o de telemedicina de servicios cercanos que puedan
brindar este apoyo183. Otra opción según la complejidad del Neutralizing Antibody LY-CoV555 in Outpatients with Covid-19. N Engl J
Med [Internet]. 2021 Jan 21 [cited 2021 Mar 16];384(3):229–37. Available
caso también es la activación de comité de ética de manera from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2029849
prioritaria183. 16. A Neutralizing Monoclonal Antibody for Hospitalized Patients with
Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2020 Dec 22 [cited 2021 Mar
16];384(10). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33356051/
Recomendación 17. Pan American Healht Organization(PAHO). Recommendation Regarding
the Use of Ivermectin as a Treatment for COVID-19.
18. Del Amo J, Polo R, Moreno S, Díaz A, Martínez E, Arribas JR, et al. Incidence
• En caso que durante la atención clínica de un paciente
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con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se presenten Therapy : A Cohort Study. Ann Intern Med. 2020 Oct;173(7):536–41.
dilemas éticos o se requiera toma de decisiones ética- 19. Davies MA. HIV and risk of COVID-19 death: A population cohort study
from the Western Cape Province, South Africa. medRxiv. medRxiv; 2020.
mente complejas, se recomienda el apoyo por parte del p. 2020.07.02.20145185.
equipo de cuidados paliativos institucional o la activación 20. Vizcarra P, Pérez-Elías MJ, Quereda C, Moreno A, Vivancos MJ, Dronda F,
del comité de ética de manera prioritaria. En caso de no et al. Description of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre,
prospective cohort Summary Background Information about incidence,
contar con esos recursos en las instituciones se puede clinical characteristics, and outcomes of HIV-infected individuals with
considerar el apoyo de centros de referencias por vías severe acute respiratory syndrome coronavirus. 2020;7.
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lace en los pacientes con dicha infección y uso concomitante
de AINEs8–10. Se debe tener precaución al usarlos, en razón La evaluación inicial del niño que presenta dolor o signos con-
a los efectos secundarios tanto renales como gastrointesti- ductuales de dolor requiere información sobre su localización,
nales, particularmente en personas con factores de riesgo duración y características, así como de las repercusiones del do-
(hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad car- lor en diversos aspectos de la vida del niño, tales como el sueño,
diovascular). Así mismo se contraindica su uso en mayores su estado emocional, relaciones, desarrollo y función física16.
de 65 años así como en pacientes con falla renal crónica, falla
cardiaca o insuficiencia hepática11–13. El proceso de evaluación del dolor en el niño debe tener en
cuenta, su desarrollo cognitivo e información sobre su compor-
Otra opción para la fiebre que no responde a acetaminofén tamiento habitual cuando no tiene dolor. La evaluación puede
o se encuentre contraindicado, es el metamizol (dipirona) plantear problemas en niños que todavía no hablan y en niños
administrando la necesidad, sin superar la dosis máxima al con retraso del desarrollo físico por malnutrición o enfermedad16.
día de 4 gr. Tener en cuenta: estado hemodinámico evitando
su uso sí se documenta hipotensión, recuento de leucocitos/ Es necesario reconocer el dolor, evaluarlo, medirlo y seguir su
plaquetas y objetivos terapéuticos para establecer riesgo/be- evolución y las estrategias para controlarlo, utilizando para
neficio de su uso14,15. ello instrumentos que sean apropiados para la edad, cultura
y estado del niño. Los instrumentos para medir el dolor en ni-
Dolor ños que no hablan o con alteraciones cognitivas se basan en
la cuantificación y puntuación de los signos conductuales. Se
El dolor es un síntoma frecuente en pacientes SARS-CoV-2/ recomienda el uso de la escala FLACC (por las iniciales ingle-
COVID-19, en especial la presencia de dolor de tipo somáti- sas de sus apartados- Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
co, se ha reportado: dolores musculares (36%), dolor torácico para la evaluación del dolor en niños entre 1 mes y 36 meses
(21%), dolor de cabeza y dolor de garganta3,5. Los pacientes de edad o en niños mayores con dificultades cognitivas para
también pueden presentar dolor de características neuropá- el autorreporte16,17. La intensidad del dolor se puede deter-
ticas siendo una de sus principales causas la polineuropatía. minar enseñando al niño a utilizar escalas cuantitativas del
(ver síntomas neuropáticos. Sección poblaciones especiales) dolor. Los instrumentos prácticos basados en los conceptos
de cuantificación y recuento son apropiados para todas las
El dolor en los adultos debe ser evaluado con la escala subjetiva culturas. La capacidad de cuantificación y recuento depende
verbal, calificando de manera la percepción del dolor en una de la edad y del nivel de desarrollo del niño16,17.
escala de 0 a 10, siendo 10 dolor severo. Establecer la intensidad
es útil para orientar su manejo, una calificación igual o menor Estos diferentes instrumentos están validados para medir la in-
de 3 se considera dolor leve, de 4 a 6 se considera dolor mode- tensidad del dolor en niños. Para mayores de 7 años se reco-
rado y calificaciones superiores a 7 se considera dolor severo, mienda el uso de la Escala Visual Análoga. Se recomienda el uso
es muy importante una valoración sistemática de este síntoma de la escala Revisada de Caras y la escala de caras Wong-Baker
dado el impacto en la calidad de vida, así como aumento en el para la evaluación del dolor en niños entre 3 y 7 años; o en niños
riesgo de delirium y otras complicaciones5. mayores con dificultades cognitivas para el autorreporte17.
Tabla 1. Escala FLACC

0 1 2
Muecas ocasionales, ceño fruncido, Temblor de barbilla o mandíbula
Cara Ninguna expresión particular o sonrisa
inexpresivo o desinteresado apretada
Piernas Posición normal o relajadas Intranquilas, inquietas o tensas Da patadas o piernas rígidas
Acostado, tranquilo, posición normal se Se retuerce, se mueve hacia delante y
Actividad Arqueado, rígido, sacudidas
mueve con facilidad atrás, o tenso
Llanto persistente, gritos o sollozos,
Llanto No llora Solloza o gime, queja ocasional
quejas frecuentes
Reafirmado con contacto físico
Dificultad para consolarlo o
Capacidad de consuelo Contento, relajado ocasional, abrazos o hablándole, se le
reconfortarlo
puede distraer
0: No dolor, 1 – 2 dolor leve, 3 -5 dolor moderado, 6 – 8 dolor severo, 9 -10 el peor dolor imaginable.
Figura 1. Escala de Caras Revisada15
Después de establecer la intensidad del dolor y si nos encon- sidera que el tratamiento inicial es el uso de oxígeno suple-
tramos ante la presencia de dolor tipo somático: mentario el cual disminuye la sensación de disnea en pacien-
tes con hipoxemia, sin embargo, a pesar de adecuados pará-
Dolor leve: inicio de acetaminofén oral como primera línea, o metros de saturación el paciente puede experimentar persis-
en caso de no tolerancia a la vía oral su uso venoso. Consi- tencia de este síntoma4,5. Por lo anterior, se debe adicionar a
derar reducción de dosis en paciente anciano frágil, presen- la oxigenoterapia medidas no farmacológicas dentro de las
cia de falla renal, elevación de transaminasas o peso menor que encontramos el adecuado posicionamiento del paciente,
de 50Kg5. En caso de refractariedad al síntoma se sugiere el al estar sentado recomendar una posición recta o inclinada
uso de analgésicos antiinflamatorios, se sugiere su uso para hacia delante, al estar acostado se sugiere la posición prona
control sintomático como segunda línea, teniendo en cuenta además el uso de técnicas de relajación5. Un método para la
los efectos secundarios tanto renales como gastrointestinales, medición de la disnea es el uso de escalas numéricas como
particularmente en personas con factores de riesgo (hiperten- la escala de Borg modificada, la cual sirve para realizar una
sión arterial, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular). medición de 0 a 10 de la intensidad de la disnea.
Dolor moderado o severo: uso de opioides débiles dentro de Si el síntoma es moderado o severo, en especial en pacientes
los que encontramos tramadol, la codeína y la hidrocodo- en quienes no tienen indicación de ventilación mecánica, los
na. Si el dolor no presenta mejoría se recomienda el uso de opioides ayudan a reducir la percepción de disnea18. La So-
opioides fuertes como morfina oral por horario. Usar la mí- ciedad Respiratoria Europea en su consenso sobre cuidado
nima dosis requerida para proveer alivio y titular de acuerdo paliativo recomienda los opioides a dosis bajas para el ma-
con su necesidad con vigilancia de efectos adversos. nejo de la disnea19. El opioide de primera elección es la mor-
fina la cual puede ser usada oral o vía SC/IV5,7, se considera
Disnea siempre usar la mínima dosis requerida para proveer alivio
y titular de acuerdo con su necesidad, además considerar la
Presente en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO- profilaxis antiemética y vigilancia de estreñimiento, dado que
VID-19 entre un 19%-55%, estas variaciones están relaciona- son un efecto adverso gastrointestinal muy frecuente18. En
das con la presentación clínica. La disnea es un síntoma que caso de falla renal o intolerancia se puede considerar el uso
afecta severamente la calidad de vida. Aunque se conoce que de oxicodona o hidromorfona IV/SC, también considerando
la primera causa de disnea en estos pacientes es la hipoxe- usar la mínima dosis requerida para proveer alivio y titular
mia, se deberán evaluar causas adicionales a ésta y ofrecer el de acuerdo con su necesidad, además de estrecha vigilancia
manejo etiológico más apropiado para su resolución. Se con- clínica de neurotoxicidad5.
La ansiedad es un componente importante de la sensación Para realizar el diagnóstico oportuno se plantea el uso de
de disnea por lo que la segunda línea en el manejo farma- escalas, tales como la 4AT (no validada en Colombia)20,22 y la
cológico son las benzodiacepinas de acción rápida como el Confussion Assessment Method (CAM) que, aunque no cuenta
midazolam1,5, usar solo en caso que a pesar del manejo con con estudios específicos de validación, es de amplio uso y
opioides presente ansiedad por disnea, inicialmente adminis- conocimiento23. Ver figura 2.
trar a necesidad, no por horario y vigilar la respuesta clínica.
Es muy importante valorar y tratar de corregir factores re-
Tos versibles como hipoxemia, dolor, retención urinaria o impac-
tación fecal y evaluar la presencia de complicaciones vascu-
Es uno de los síntomas más frecuentes, en algunas series lares en el sistema nervioso central7,18,21. Adicionalmente se
hasta en el 68% de los casos3. Se debe considerar cada uno proponen medidas de manejo no farmacológicas tales como
de los escenarios clínicos para su tratamiento, se puede pre- reorientación diaria del paciente, uso de dispositivos elec-
sentar en el paciente ambulatorio y hospitalario. trónicos para mantener el contacto con familiares y evitar
medicamentos con efectos anticolinérgicos, opioides y ben-
En el paciente ambulatorio: manejo farmacológico inicial se zodiacepinas en lo posible20.
recomienda con antitusivos o uso de codeína5. En los niños
no están indicados los antitusivos ni los opioides débiles, se Con respecto a su tratamiento farmacológico, los antipsicó-
recomienda el uso de jarabes con miel o miel pura en los ticos son los medicamentos de primera elección, específica-
mayores de 1 año16. mente en delirium hiperactivo24, teniendo especial conside-
ración en relación con el riesgo de su uso y la prolongación
En el paciente hospitalario adulto: Iniciar tratamiento con an- del QT25. Se recomienda el uso de haloperidol, quetiapina u
titusivos o uso de codeína. En caso de que el síntoma sea olanzapina; los dos últimos exclusivamente por vía oral y el
persistente sin eficacia a codeína, se sugiere inicio morfina haloperidol por vía oral en caso de estar disponible, o por vía
oral, usar la mínima dosis requerida para proveer alivio y ti- subcutánea o intravenosa en caso contrario20,22,26.
tular de acuerdo a su necesidad5. En caso de falla renal o
intolerancia se puede considerar el uso de oxicodona o hi- Si predomina insomnio por intranquilidad o agitación noc-
dromorfona IV/SC a dosis bajas. turna, considerar uso de quetiapina o levomepromazina en
pacientes que toleren la vía oral5,7,24; si no es posible, estaría
En el paciente hospitalario pediátrico: no están indicados los indicada levomepromazina por vía SC (a la fecha no disponi-
antitusivos ni los opioides débiles, se recomienda como pri- ble en nuestro país) o midazolam SC20,22,26.
mera línea el uso de morfina, y también uso de jarabes con
miel o miel pura en los mayores de 1 año. En caso de falla En pacientes en tratamiento CON hidroxicloroquina o cloro
renal o intolerancia se puede considerar el uso de oxicodona quina y presencia de delirium considerar uso de olanzapina
o hidromorfona IV/SC16,17. iniciando con dosis bajas pues dentro de los antipsicóticos es
el que tiene el riesgo más bajo de prolongación de QT (17) o
Secreciones el uso de benzodiacepinas
Las secreciones respiratorias pueden ser difíciles de controlar Si el paciente se encuentra en tratamiento con medicamen-
y alteran de manera importante la calidad de vida, particu- tos que puedan aumentar el QT, considerar el uso de olan-
larmente en el contexto de patología pulmonar subyacente. zapina iniciando con dosis bajas, pues dentro de los antipsi-
Se describe el papel de los agentes antisecretores, como el cóticos es el que cuenta con un mejor perfil de seguridad20,25.
bromuro de hioscina para el control sintomático, así como el Otras opciones a contemplar son el uso de trazodona o ben-
uso de bromuro de ipratropio5,7. Dado que muchos de estos zodiacepinas21,24,17,19.
pacientes pueden tener limitaciones para poder expectorar,
fluidificar las secreciones si el paciente no tiene un mecanis- En niños, las causas del delirium son múltiples y están rela-
mo de tos efectiva no se recomienda5. cionadas con efectos adversos de benzodiacepinas y opioi-
des con gran frecuencia. Existen múltiples escalas para su
Delirium diagnóstico, se sugiere utilizar las adoptadas por las Unida-
des de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de cada ins-
La probabilidad de que ocurra delirium multifactorial en esta titución. Se recomienda en general, antipsicóticos como el
población es relativamente alta, aún sin síntomas respirato- haloperidol, risperidona y olanzapina27,28.
rios y en especial en situación de fin de vida, se ha descrito
hasta 77% en pacientes en el contexto de cuidados paliativos
y 79,5% en pacientes hospitalizados en UCI20. Los síntomas
pueden variar desde el delirium hipoactivo hasta la agitación
y/o inquietud psicomotora, siendo esta última presentación
la más frecuentemente descrita21.
Figura 2. Confussion Assessment Method (CAM)*

*Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos
Recomendaciones • Se sugiere en menores de 65 años el uso de AINEs como

antipiréticos para control sintomático, siempre que no
• Los principales síntomas que van a requerir manejo sin- existan factores de riesgo para enfermedad renal, cardio-
tomático de manera simultánea a los tratamientos es- vascular o gastrointestinal. El uso debe ser por el menor
pecíficos para la enfermedad son: fiebre, disnea, dolor tiempo y a las menores dosis posibles.
torácico, tos, secreciones bronquiales y delirium. En la Débil a favor
población pediátrica es importante mencionar los sínto-
mas gastrointestinales, diarrea, vómito y deshidratación. Disnea
Se recomienda evaluar estos síntomas sistemáticamente • Se sugiere evaluar y tratar las causas subyacentes rela-
en las evoluciones clínicas y dejar pautados tratamientos cionadas con disnea e hipoxemia, incluyendo el uso de
farmacológicos por horario y a necesidad, para el control oxigenoterapia.
de estos dado su impacto en la calidad de vida. Débil a favor
Fuerte a favor
• En pacientes con disnea moderada a severa que no me-
Fiebre jora a pesar de oxigenoterapia, los opioides ayudan a
• Se sugiere de manera preferencial el uso de acetami-
reducir la percepción de disnea. Se recomienda el uso
nofén oral o venoso a las dosis estándar.
de morfina IV/SC, en caso de falla renal o intolerancia se
Débil a favor
puede considerar el uso de oxicodona o hidromorfona
IV/SC. Usar la mínima dosis requerida para proveer alivio
• Se sugiere no usar AINEs en razón a los efectos secun
y titular de acuerdo con su necesidad.
darios tanto renales como gastrointestinales, particular
Débil a favor
mente en personas con factores de riesgo (Hipertensión
arterial, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular)
Débil a favor • En los niños, los opioides son la primera línea en manejo
farmacológico de la disnea: morfina e hidromorfona. El
• Se recomienda no usar AINEs como antipirético en ma- uso de opioides fuertes en la población pediátrica afec-
yores de 65 años o en personas con factores de riesgo tada por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 será un
para nefropatía, enfermedad cardiovascular o enferme- escenario excepcional dado el porcentaje bajo de com-
dad gastrointestinal en razón a los efectos secundarios. plicaciones en este grupo etáreo.
Fuerte en contra Débil a favor
• Se sugiere el uso de benozodiacepinas en casos de ansie- • En niños, en caso de dolor leve, se recomienda iniciar ma-
dad asociado a disnea que no haya mejorado con el uso nejo con acetaminofén a dosis estándar, en caso de dolor
de opioides. Se debe usar la mínima dosis requerida para moderado o severo se inician opioides fuertes por hora-
proveer alivio y titular de acuerdo con su necesidad. rio. Usar la mínima dosis requerida para proveer alivio y
Débil a favor titular de acuerdo con su necesidad.
Puntos de buena práctica Delirium

• Las medidas no farmacológicas juegan un rol importante Recomendaciones
en el manejo de la disnea, se debe indicar un adecuado
posicionamiento del paciente, al estar sentado recomen- • Se sugiere identificar y tratar posibles causas de delirium
dar una posición recta o inclinada hacia delante, al estar (para el manejo no farmacológico), incluyendo la oxige-
acostado se sugiere la posición prona. Hacer uso de téc- noterapia para tratamiento de hipoxemia.
nicas de relajación. Débil a favor
• En el caso de los niños, la posición más cómoda es la que
escoja el niño; de igual manera, es importante que pueda En adultos:
estar con un familiar que le brinde confianza y tranquilidad. • En pacientes con delirium hiperactivo, se recomienda uso
• Se recomienda no usar abanicos o ventiladores de mano. de haloperidol vía oral o IV/SC si no es posible el uso de
la vía oral, usar la mínima dosis requerida para proveer
Dolor alivio y titular de acuerdo con su necesidad, considerar
Puntos de buena práctica uso por horario cada 8 horas o infusión continua si el
• Se recomienda para la valoración del dolor: síntoma es persistente. En caso de no mejoría, evaluar el
• En adultos o niños mayores de 7 años la escala verbal uso de benzodiacepinas.
análoga. Débil a favor
• En niños entre 1 mes y 36 meses o en niños mayores con
dificultades cognitivas de edad el uso de la escala FLACC • Se sugiere el uso de quetiapina o levomepromazina en
(por las iniciales inglesas de sus apartados- Face, Legs, pacientes en los que predomine el insomnio por intran-
Activity, Cry, Consolability) quilidad o agitación nocturna. En caso de no mejoría o
• En niños entre 3 y 7 años de edad o en niños mayores incapacidad para la vía oral, evaluar de manera individua-
con dificultades cognitivas para el autorreporte la escala lizada el uso de benzodiacepinas por vía IV o SC.
Revisada de Caras. Débil a favor
Recomendaciones • Se sugiere el uso de olanzapina en pacientes con delirium

que reciben medicamentos con riesgo de prolongación
• Se recomienda en adultos que presenta dolor de intensi- del QT, iniciando con dosis bajas. Se debe individualizar
dad leve uso de acetaminofen como última opción el uso de benzodiacepinas.
Fuerte a favor Débil a favor
• Se recomienda no usar AINEs como antipirético en ma- Punto de buena práctica

yores de 65 años o en personas con factores de riesgo En niños:
para nefropatía, enfermedad cardiovascular o enferme- • Las causas del delirium son múltiples y están relaciona-
dad gastrointestinal en razón a los efectos secundarios. das con efectos adversos de benzodiacepinas y opioides.
Fuerte en contra Se recomienda, en general, antipsicóticos como el halo-
peridol, risperidona y olanzapina.
• Se sugiere en menores de 65 años el uso de AINEs como
antipiréticos para control sintomático, siempre que no Tos
existan factores de riesgo para enfermedad renal, cardio- Puntos de buena práctica
vascular o gastrointestinal. El uso debe ser por el menor • Como alternativas no farmacológicas se recomienda rea-
tiempo y a las menores dosis posibles. lizar una adecuada hidratación, mantener cabeza levan-
Débil a favor tada al dormir y evitar el tabaquismo.
• En el paciente ambulatorio: Manejo farmacológico inicial
Puntos de buena práctica se recomienda con antitusivos o uso de Codeína. En los
• En caso de dolor moderado o severo el uso de opioides niños no están indicados los antitusivos ni los opioides
débiles inicialmente y si el dolor no presenta mejoría se débiles, se recomienda el uso de jarabes con miel o miel
recomienda el uso de opioides fuertes como morfina oral pura en los mayores de 1 año.
por horario. Usar la mínima dosis requerida para proveer • En el paciente hospitalario adulto: Iniciar tratamiento con
alivio y titular de acuerdo con su necesidad con vigilancia antitusivos o uso de codeína. En caso que el síntoma sea
de efectos adversos. persistente sin eficacia a codeína o antitusivos, se sugiere
inicio morfina oral, usar la mínima dosis requerida para Secreciones bronquiales
proveer alivio y titular de acuerdo a su necesidad. En caso Puntos de buena práctica
de falla renal o intolerancia se puede considerar el uso de • Se recomienda el uso de butil bromuro de hioscina en vía
oxicodona e hidromorfona IV/SC a dosis bajas. SC/IV.
• En el paciente hospitalario pediátrico: no están indica- • Se recomienda en el uso de bromuro de ipratropio en
dos los antitusivos ni los opioides débiles, se recomienda inhalo-cámara.
como primera línea el uso de morfina, y también uso de • No se recomienda el uso de estrategias de fluidificación
jarabes con miel o miel pura en los mayores de 1 año. En de secreciones
caso de falla renal o intolerancia se puede considerar el • No se recomienda usar micronebulizaciones.
uso de oxicodona o hidromorfona IV/SC.
Tabla 2. Medicamentos usados para control de síntomas
Medicamento Presentación Indicación Dosis adultos Dosis pediátrica Comentarios

Ampollas 1 gr
Vía Oral 10 – 15 mg/ Considerar reducción de dosis en
Ampollas 500mg
Fiebre – Dolor 500 – 1.000 mg cada 8 horas kg/dosis cada 6 horas paciente anciano frágil, presencia
Acetaminofén Tabletas 500 mg
oral o IV de falla renal, elevación de
Jarabe 160 mg/5ml
Máximo 60 mg/kg/día transaminasas o peso <50 kg.
Jarabe 250 mg/5ml
Contraindicado en menores de
1 año.
Fiebre – Dolor Endovenosa: 10-20 mg/
Ampollas 1 gr Administración lenta por efecto
Dipirona Solo si el síntoma es 1 gr IV aplicar a necesidad. Kg c/8 horas
hipotensor.
refractario
No uso en leucopenia o
trombocitopenia.
Contraindicada en
Dihidrocodeina Jarabe 12 mg/5ml Tos 5 ml cada 8 horas
niños
Tab 8 - 30 mg en
Tos Contraindicada en
Codeína combinación con 30 mg cada 8 – 6 horas Evitar su uso en falla renal.
Dolor leve a moderado niños
acetaminofén 325 mg
Disnea moderada a severa Endovenosa 0.05-0.1

Tos: 1-2 mg IV/SC cada 6 - 8 Vigilar signos de neurotoxicidad
Ampollas 10 mg/ml Tos refractaria mg/kg/dosis
horas. y en caso de presentarse reducir
Morfina Solución oral 3% (30 Dolor severo adultos Vía oral 0,2-0,5 mg/
Disnea o dolor: 2-3 mg IV/C dosis un 50% e hidratar.
mg/ml) Dolor moderado a severo kg/dosis
cada 6 horas.
en niños c/4 horas
Sólo en mayores de
Disnea moderada a severa Vigilar signos de neurotoxicidad
Ampollas 10 mg/ml 1- 2 mg IV/SC cada 6 -8 12 años:
Oxicodona Tos refractaria y en caso de presentarse reducir
Tabletas 10 mg horas. Vía oral 0,1-0,2 mg/kg
Dolor severo adultos dosis un 50% e hidratar.
cada 6-8 horas
Disnea moderada a severa

Tos refractaria Vía Endovenosa 0,010 Vigilar signos de neurotoxicidad
Hidromorfona Ampollas 2 mg/ml Dolor severo adultos 0,2 mg IV/SC cada 6 horas. - 0,015 mg/kg/dosis y en caso de presentarse reducir
Dolor moderado a severo cada 4 horas. dosis un 50% e hidratar.
en niños
0,5 - 1 mg por vía oral.

0,5 - 1 mg IV/SC cada 8 -12 <12 años 0.025-0.5 mg Considerar NO uso en caso que
horas. /kg/día cada 12 horas y el paciente se encuentre en
Haloperidol Ampollas 5 mg/ml Delirium
Titular dosis según respuesta, >12 años 2- 5mg/dosis tratamiento con medicamentos con
máximo 10 mg/día y 5 mg/ cada 8-12 horas. riesgo de prolongación del QT.
día en el adulto mayor.
Contraindicado en Considerar NO uso en caso que

12,5 - 50 mg oral en la niños. el paciente se encuentre en
Quetiapina Tabletas 25 mg Delirium
noche. tratamiento con medicamentos con
riesgo de prolongación del QT.
Seguridad y eficacia no
Considerar en pacientes con riesgo
Olanzapina Tabletas de 5 mg y 10 mg Delirium 2,5 - 5 mg cada 12h. establecida en menores
de interacción medicamentosa.
de 10 años.
Considerar NO uso en caso que

el paciente se encuentre en
Levomepromazina Gotas 40 mg/ml Delirium 4 - 6 gotas oral en la noche.
tratamiento con medicamentos con
riesgo de prolongación del QT.
Algunos pacientes pueden

Delirium
Vía endovenosa 0.1-0.2 presentar reacciones paradójicas
Midazolam Ampollas 5 mg/ml Ansiedad asociada a disnea 1-2 mg IV/SC.
mg/kg/dosis como agitación, delirio o sedación
severa.
excesiva
Algunos pacientes pueden

Comprimidos 1 mg y Delirium Vía oral 0.02 -0.05 mg/ presentar reacciones paradójicas
Lorazepam 0,25 - 1 mg oral.
2 mg kg/dosis como agitación, delirio o sedación
excesiva
Tiene efectos anticolinérgicos que

Ampollas 20 mg 10 - 20 mg cada 6 - 8 horas
B Bromuro Hioscina Broncorrea podrían aumentar el delirium en
Tabletas 10 mg vía oral o IV.
algunos pacientes.
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Manag. 2020;60(1):e31–40.
PARTICIPANTES

Sección V. Manejo del paciente con infección
Bladimir Alejandro Gil Valencia. Elisabeth Ramos Bolaños

Médico Anestesiólogo, Intensivista, Epidemiólogo. MD Internista
Clínica Las Américas Auna, Clínica Medellín. Magister en Epidemiologia de la Universidad del Norte
Universidad Pontificia Bolivariana Fellow de Medicina Critica y Cuidado Intensivo de la Universidad
de Cartagena
Camilo Alberto. González González. Asociación Colombiana de medicina Critica y de Cuidado
Médico, MsC. intensivo
Especialista en Medicina Interna y Nefrología Centro de
Gestión de Conocimiento-ASOCOLNEF Clinica Colsanitas Erika León Guzmán
Médica, Especialista en Epidemiología General.
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Magíster en Epidemiología Clínica.
Profesor titular Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Síntesis y Curaduría de la Evidencia.
Especialista en medicina Interna y patología infecciosa. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS
Asociación colombiana de Infectología Erika Paola Vergara Vela
Hospital universitario Nacional Médico especialista en medicina interna y epidemiologia.
Clínica universitaria Colombia Residente infectología. Universidad Nacional de Colombia
Carmelo Dueñas Castell Erika Yama Mosquera

Médico Neumólogo Intensivista Médico Internista y nefróloga.
Comité de Gestión De Conocimiento ASOCOLNEF
Unidad de Cuidado Intensivos Gestión Salud, Universidad de
Asociación Colombiana De Nefrología
Cartagena, Universidad Metropolitana, Cartagena
Asociación Colombiana Medicina Critica y Cuidado Intensivo
Ernesto Martínez Buitrago
Daniel Montoya Roldan Profesor asistente Universidad del Valle
Médico internista. Jefe de infectología Hospital Universitario del Valle y
Fellow de infectología Organización Christus Sinergia.
Universidad Pontificia Bolivariana Director Científico SIES Salud
Diana Catalina Velilla Francisco José Molina Saldarriaga

Especialista en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos MD Internista, Intensivista. Magister Epidemiologia Clínica
Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos ACCP CES. Estudiante Doctorado Ciencias Médicas UPB. Intensivista
Clínica Bolivariana y Soma.
Eduardo López Medina
Pediatra Infectólogo Epidemiólogo Fredy O. Guevara P.
Centro de Estudios en Infectología Pediátrica Médico internista infectólogo
Universidad Del Valle Jefe Nacional Del Departamento de Enfermedades Infecciosas
Centro médico Imbanaco - Colsanitas
Infectólogo Fundación Santafé de Bogotá

Nombres y perfiles de los autores y participantes Sección V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Gabriel Fernando Mejía Villate Mateo Gómez Díaz

Cirujano Vascular. Jefe de Servicio Cirugía Vascular & Especialista en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos
Endovascular. Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos ACCP
Clínica Universitaria Colombia. Vicepresidente Asociación
Colombiana de Cirugía Vascular y Angiología Nancy Yomayusa Gonzalez
Médico Especialista en Medicina Interna y Nefrología
Guillermo Ortiz Ruíz Centro de Gestión de Conocimiento – Asociación Colombiana
Internista neumólogo intensivista epidemiólogo de Nefrología
Hospital Santa Clara de Bogotá
E Hipertensión Arterial ASOCOLNEF
Universidad el Bosque
Instituto Global de Excelencia Clínica Grupo de investigación
Traslacional -Keralty
Gustavo Eduardo Roncancio Villamil
Medicina Interna- Infectología
Clínica Cardio VID, Medellín, Pedro Fernando Giraldo
Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Médico anestesiólogo intensivista
Grupo de Investigación MICROBA, Instituto Nacional de Cancerología
Escuela de Microbiología Universidad de Antioquia, Subred Centro Oriente de Salud
ACIN Antioquia Universidad Militar Central
Jaime Alberto Patiño Niño Pedro Pablo Pérez

Infectólogo Pediatra Especialista en medicina familiar - sub especialista en
Fundación Valle del Lili, Cali medicina del dolor y cuidados paliativos
Universidad ICESI Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos ACC
Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Pío López
Javier Ricardo Garzón Herazo Pediatra Infectólogo
Médico Internista Infectólogo Director Departamento de Pediatría Universidad del Valle
Hospital Universitario de San Ignacio Director Centro de Estudios en Infectología Pediátrica
Clínica del Country / Clínica La Colina Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología
Pediátrica
José Millán Oñate Gutiérrez
Medicina Interna Infectología Sandra Liliana Parra Cubides
Centro Médico Imbanaco Médica internista - Especialista en medicina del dolor y
Clínica Occidente cuidados paliativos
Clínica El Rosario Medellín
Juan Carlos Jiménez Illera Presidente de la Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos
Médico cirujano, Universidad Metropolitana de Barranquilla
Magister en medicina alternativa área terapia neural Vanessa Correa Forero
Universidad Nacional de Colombia Médica especialista en Medicina Interna
Asociación colombiana de terapia neural, ACOLTEN Fellow de Infectología
Pontificia Universidad Javeriana
Kelly Chacón
Magíster en Epidemiología Virginia Abello Polo
Centro de Gestión de Conocimiento-ASOCOLNEF Medicina Interna- Hematología
Clinica Colsanitas Hospital de San José
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Lucas Lopez-Quinceno Clínica del Country
MD, Especialista en epidemiología. Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO)
Magíster en epidemiología.
Magíster en Economía de la Salud (c)
Manuel Andrés Garay Fernández

Médico internista neumólogo intensivista
Subred Integrada Servicios de Salud Centro Oriente
Hospital Santa Clara
Asociación Colombiana Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR

Camilo De La Pava
David Díaz-Báez
Erika Paola Vergara
Henry Millán Prada
Ricardo Gil

SECCIÓN VI. POBLACIÓN PEDIÁTRICA
Adriana Diaz Maldonado Jaime Alberto Patiño Niño Nelson Hernando Aponte Barrios
Carlos Alberto Pardo González José Alejandro Mojica Madera Pablo Vásquez Hoyos
Claudia Patricia Beltrán Arroyave Juan Camilo Jaramillo Bustamante Paula Bibiana Arraut Collazos
Diana Carolina Medina Ramos Juan Francisco López Cubillos Pilar Guarnizo Zuccardi
Diana Cristina Ortiz Marín Juan Pablo Rojas Hernández Ranniery Humberto Acuña Cordero
Eduardo López Medina Laura Mendoza Rosado Sandra Jaqueline Beltrán Higuera
Germán Camacho Moreno Martha I. Alvarez L. Sonia Maria Restrepo Gualteros
Isabel Cristina Hurtado Milena Villamil Osorio Víctor Manuel Huertas Quiñones
Iván Felipe Gutiérrez Natalia González Leal

SECCIÓN VI
VI. Población pediátrica
VI.1. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE CASOS Y como diarrea. La enfermedad progresa en cerca de una
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO semana, y se acompaña de al menos uno de los siguien-
tes síntomas:
VI.1.1. ¿Cuál es la clasificación clínica de casos y 1. Cianosis central: La saturación de oxígeno es menor de
estratificación del riesgo? 92% a altitud < 2000 m sobre el nivel del mar, y menor
de 90% a altitud > 2000 m sobre el nivel del mar.
Los casos clínicos en pediatría se clasifican según la severi- 2. Dificultad respiratoria severa: dada por quejido, ale-
dad en asintomáticos, leves, graves y críticos. teo nasal, tiraje supraesternal, retracción torácica se-
1. Asintomáticos: son los que no tienen ningún signo o vera o disociación toraco-abdominal.
síntoma, y si tienen radiografía de tórax, ésta es normal, 3. Incapacidad o dificultad para alimentación.
con una prueba de detección de ácidos nucleicos positiva 4. Disminución del estado de conciencia, letargo o pér-
para SARS-Cov-2/COVID-191. dida de conocimiento o convulsiones.
2. Leves: Incluyen los pacientes con enfermedad no com- 5. Taquipnea severa (en respiraciones/min): ≥70 rpm en
plicada y neumonía leve1,2. menores de 1 año; ≥50 rpm en mayores de 1 año.
6. Gasometría arterial: PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50
La enfermedad no complicada, se define como aquellos pa- mmHg.
cientes que presentan síntomas de infección aguda del trac-
to respiratorio superior, que incluyen fiebre, fatiga, mialgia, El diagnóstico es clínico; las imágenes de radiografía de tórax
tos, dolor de garganta, secreción nasal y estornudos. Al exa- pueden excluir complicaciones (atelectasias, infiltrados, derrame).
men físico, hallazgos inespecíficos en faringe y ausencia de
cambios a la auscultación pulmonar. Algunos casos pueden Pueden estar presentes otras alteraciones tales como trastor-
no tener fiebre o solo tener síntomas digestivos como náu- nos de la coagulación (tiempo prolongado de protrombina y
seas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. elevación de dímero-D), daño miocárdico (aumento de enzi-
mas miocárdicas, cambios de ST-T en el electrocardiograma,
Los pacientes con neumonía leve presentan fiebre y tos fre- cardiomegalia e insuficiencia cardíaca), disfunción gastroin-
cuente, principalmente tos seca, seguido de tos productiva, testinal, elevación de enzimas hepáticas y rabdomiólisis1,2.
algunos pueden tener sibilancias, sin hipoxemia ni dificultad
para respirar, anormalidades a la auscultación pulmonar con 4. Críticos: son los que rápidamente progresan a un Sín-
roncus y crépitos. Algunos casos pueden no tener signos y drome de Dificultad Respiratoria Agudo - SDRA o falla
síntomas clínicos, pero la tomografía de tórax muestra lesio- respiratoria, y pueden también tener choque séptico, en-
nes pulmonares, que son subclínicas. cefalopatía, lesión miocárdica o falla cardiaca, disfunción
cardiaca, y lesión renal aguda. La disfunción orgánica
En algunos consensos y series publicadas, la neumonía leve puede ser amenazadora de la vida1.
es clasificada también como enfermedad moderada (guía es-
pañola, Brasil, series Wuhan). En este consenso adoptamos la Criterios diagnósticos de SDRA:
clasificación de la OMS para neumonía. • Inicio: nuevo o empeoramiento del cuadro en los 10 días
previos.
3. Graves: son los que desarrollan rápidamente síntomas • Rx tórax, tomografía de tórax (TAC) o ecografía de tó-
respiratorios tales como fiebre y tos, que pueden es- rax: Nuevo(s) infiltrado(s) uni/bilaterales compatibles con
tar acompañados por síntomas gastrointestinales tales afectación aguda del parénquima pulmonar.

• Origen edema pulmonar: insuficiencia respiratoria en au- Con esto en mente se buscaron los elementos que se utilizan
sencia de otra etiología como fallo cardiaco (descartado en Colombia actualmente para estos escenarios que son:
por ecocardiografía) o sobrecarga de volumen. • La estratificación de gravedad de la Guía de Práctica Clí-
• Oxigenación (OI = Índice de oxigenación y OSI = Índice nica para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la
de oxigenación usando SpO2): neumonía en niños y niñas menores de 5 años y bron-
► VNI bilevel o CPAP ≥5 cmH2O a través de una másca- quiolitis en niños y niñas menores de 2 año6.
ra facial completa: PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg o SpO2 • Los criterios de admisión y egreso para las unidades
/ FiO2 ≤264 pediátricas de cuidados intensivos e intermedios en Co-
• SDRA leve (ventilación invasiva): 4 ≤ OI < 8 5 ≤ OSI < 7.5 lombia por la Asociación Colombia de Medicina Critica y
• SDRA moderado (ventilación invasiva): 8 ≤ OI <16 7.5 ≤ Cuidado Intensivo (AMCI)6.
OSI < 12.3 • La estratificación de gravedad del Síndrome de Dificultad
• SDRA grave (ventilación invasiva): OI ≥ 16 OSI ≥ 12.33. Respiratoria Agudo pediátrico por la conferencia de con-
senso pediátrico sobre lesión pulmonar aguda (PALICC)7.
Criterios diagnósticos de sepsis: • La estratificación de gravedad en sepsis por la conferen-
Infección sospechada o comprobada y ≥ 2 criterios de SIRS, cia internacional de consenso sobre sepsis pediátrica.
de los cuales uno debe ser temperatura anormal o recuento
leucocitario anormal (los otros 2 criterios son taquipnea y ta- Con base en esos grupos se define que los elementos a uti-
quicardia o bradicardia en < 1 año). lizar son:
• La edad con factor de gravedad independiente y como
Es grave si presenta disfunción cardiovascular, SDRA o >= 2 requisito para estandarización de valores normales en
constantes vitales.
disfunciones del resto de órganos4.
• La presencia de comorbilidades congénitas o adquiridas.

• La anormalidad de los signos vitales, en especial la fre-
Criterios diagnósticos de choque séptico:
cuencia respiratoria (FR) y cardiaca (FC).
Cualquier hipotensión (PAS <percentil 5 o >2 DE por debajo
• La presencia de trabajo respiratorio aumentado: tirajes
de lo normal para la edad) o 2-3 de los siguientes:
musculares torácicos, quejido, aleteo, disociación tora-
• Estado mental alterado;
coabdominal. entre otros).
• Taquicardia o bradicardia (FC <90 lpm o >160 lpm en
• Trastornos de la oxigenación: oxímetro de pulso (SpO2)
lactantes y FC <70 lpm o > 50 lpm en niños);
baja según altitud, fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
• Llenado capilar lento (>2 segundos) o vasodilatación ca-
elevadas, relaciones de presión arterial de oxígeno
liente con pulsos conservados;
(PaO2)/FiO2 o SpO2/FiO2 bajas).
• Taquipnea;
• Trastornos ventilatorios: cambios en la presión parcial de
• Piel moteada o erupción petequial o purpúrica;
dióxido de carbono (PaCO2) o presión dióxido de carbo-
• Lactato aumentado, oliguria, hipertermia o hipotermia5.
no al final de la espiración (EtCo2).
• Patrón radiológico del tórax: opacidades, derrames.
Recomendación • Alteraciones de conciencia.
• Signos de circulación anormal: pulsos anormales, diso-
• Se recomienda clasificar los casos en asintomáticos, le- ciación de temperatura, cambios de la perfusión distal,
ves, graves y críticos. La enfermedad leve incluye los ca- aumento en la variabilidad de presión de pulso, fracción
sos no complicados y neumonía leve sin requerimiento de eyección (FE) baja o gasto cardiaco (GC) bajo.
de oxígeno, la grave a aquellos pacientes que requieren • Disfunción de órganos secundaria: renal, hepática, hema-
hospitalización por factores de riesgo o por requerimien- tológica, gastrointestinal8.
to de oxígeno, y la crítica incluye pacientes que requieren
ingreso a UCI (Unidad de Cuidado Intensivo) y/o cum- Recomendación
plen criterios de SDRA (Síndrome de Dificultad Respira-
torio-Aguda), sepsis o choque séptico. • Se recomienda que se evalúen elementos para clasificar
Fuerte a favor gravedad de acuerdo con la evidencia en otras infeccio-
nes respiratorias en niños. Tener en cuenta la edad, pre-
VI.1.2. ¿Cuáles son los elementos para establecer sencia de comorbilidades, frecuencia respiratoria y fre-
la gravedad de la infección por SARS-CoV-2/ cuencia cardiaca anormales, signos de trabajo respirato-
COVID-19? rio aumentado, evidencia de trastornos de la oxigenación
y ventilación, patrón imagenológico del tórax, cambios
Hasta la fecha se han descrito únicamente reportes de casos o de conciencia, signos de circulación anormal y signos de
series de casos de pacientes pediátricos en la literatura y ningu- disfunción de otros órganos (renal, hepática, hematoló-
no ha estudiado elementos de gravedad específicos de la enfer- gica, gastrointestinal, cerebral)
medad, solo se han utilizado los elementos previos descritos en Fuerte a favor
infecciones respiratorias agudas y sus complicaciones.
VI.1.3. ¿Cómo se estratifica la infección por SARS- VI.1.4. ¿Cuáles son los factores de riesgo para
CoV-2/COVID-19 de acuerdo con la edad? presentar complicaciones asociadas a la infección
por SARS-CoV-2/COVID-19?
La enfermedad en neonatos, lactantes y niños, según ha sido re-
portado, es menos severa en comparación con los adultos9,10,11. Para definir los factores de riesgo asociados a complicacio-
nes y/o gravedad, inicialmente se utilizó evidencia indirecta
En etapa neonatal se destacan los siguientes grupos12: de otras patologías infecciosas virales que cursan con neu-
1 Neonato asintomático. monía ya que la evidencia hasta el momento de la escritura
2 Neonato sintomático: del consenso no es suficiente y los artículos publicados son
a. Leve: dificultad para respirar y fiebre. descripciones de series de casos. En un estudio publicado en
b. Grave: intolerancia alimentaria, sangrado gástrico, el 2019 sobre los factores de riesgo por otros coronavirus14
neumotórax, distrés respiratorio13. se comparó a niños inmunocomprometidos vs no inmuno-
comprometidos para definir complicaciones y se encontra-
En el estudio retrospectivo sobre las características epide- ron como factores de riesgo el inmunocompromiso con un
miológicas y clínicas en 2143 pacientes menores de 18 años OR: 2,5 (p:0.01) enfermedad pulmonar de base con un OR
con SARS-CoV-2/COVID-192, la gravedad se definió en fun- 5,9 para desarrollar neumonía y OR: de 4,5 para enfermedad
ción de las características clínicas, pruebas de laboratorio y grave, coinfección viral especialmente por virus sincitial res-
radiografía de tórax. piratorio (VSR) con un OR: 7,7 y otros virus diferentes a VSR
OR 1,4. Describen además mayor riesgo para neumonía en
Los criterios de diagnóstico fueron los siguientes: menores de 5 años, especialmente menores de 1 año. Dong
1 Infección asintomática: sin ningún síntoma ni signo clíni-
Y y colaboradores, reportan uno de los estudios retrospecti-
co y la imagen del tórax es normal, con prueba molecular
vos con mayor número de pacientes pediátricos a la fecha,
de SARS-CoV-2/COVID-19 positiva.
incluyendo 2.143 pacientes, de los cuales 731 (34,1%) fueron
2 Leve: síntomas de infección aguda del tracto respiratorio
confirmados por estudio de PCR y 1.412 (65,9%) fueron casos
superior, incluyendo fiebre, fatiga, mialgia, tos, dolor de
sospechosos. La media de edad fue de 7 años. Con respecto
garganta, secreción nasal y estornudos. El examen físico
a la severidad, es de resaltar que 94,1% de la totalidad de
muestra congestión de la faringe y ninguna anormalidad
pacientes cursó de forma asintomática o con enfermedad
a la auscultación. Algunos casos pueden no tener fiebre
leve a moderada. Sin embargo, aquellos que cursaron con
o solo tener síntomas digestivos como náuseas, vómitos,
enfermedad grave, fueron principalmente los menores de 1
dolor abdominal y diarrea.
año, postulando esto como un factor de riesgo en pediatría.
3 Moderado: con neumonía, fiebre y tos frecuente, princi-
Concluyen que el grupo de los lactantes es un grupo de ries-
palmente tos seca, seguido de tos productiva, algunos
pueden tener sibilancias, pero no hipoxemia, como falta go en la infección por SARS-CoV-2/COVID-192.
de aliento, a la auscultación pulmonar se pueden auscul-
tar crépitos finos y gruesos. Algunos casos pueden no te- Se revisó además la guía de práctica clínica del Ministerio de
ner signos y síntomas clínicos, pero la Tomografía axial de Protección Social en Colombia para bronquiolitis y neumonía
tórax muestra lesiones pulmonares, que son subclínicas. y los factores de riesgo que consideró el grupo desarrollador
4 Grave: los síntomas Respiratorios tempranos, como fie- en su elaboración15.
bre y tos, pueden ir acompañados de síntomas gastroin-
testinales, como diarrea. La enfermedad generalmente Según la literatura actual, los niños representan aproximada-
progresa alrededor de 1 semana y se produce disnea, mente del 1 al 5% de los casos diagnosticados de COVID-19.
con cianosis central. La saturación de oxígeno es inferior Aproximadamente el 90% de los pacientes pediátricos son
al 92%, con otras manifestaciones de hipoxia. diagnosticados como enfermedad asintomática, leve o mo-
5 Crítico: los niños pueden progresar rápidamente al Sín- derada2,16,17,18. Sin embargo, hasta el 6,7% de los casos pueden
drome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o insufi- ser graves. La enfermedad grave generalmente se observa en
ciencia respiratoria, y también pueden tener shock, en- pacientes menores de 1 año y pacientes con enfermedades
cefalopatía, lesión miocárdica o insuficiencia cardíaca, subyacentes19,20. En la serie de casos de Lu X. et al., de los
disfunción de la coagulación y lesión renal aguda. La dis- 171 pacientes pediátricos, 3 tenían condiciones preexisten-
función orgánica puede ser mortal. tes tales como hidronefrosis, leucemia e intususcepción21.
En otro informe sobre las características de ocho niños con
Recomendación COVID-19 grave, dos de los tres niños que permanecieron
gravemente enfermos, tenían comorbilidades preexistentes
Se recomienda estratificar la infección por SARS-CoV-2/ (Leucemia linfoblástica aguda y estrechez del saco lagrimal);
COVID-19 de acuerdo con la edad, de la siguiente malos otros cinco no tenían ninguna comorbilidad y se recupe-
nera: neonatos, menores de 3 meses, de 3 meses a 12 raron de su enfermedad grave22.
meses, 1 a 5 años, 6 a 10 años, 11 a 15 años y mayores
de 15 años, haciendo especial énfasis en los menores de En las 2 primeras semanas de marzo en Madrid, España, se
1 año. confirmaron un total de 41 niños de 365 que fueron tami-
Fuerte a favor zados en 30 hospitales. De estos 41 niños, 25 (60%) fueron
hospitalizados, 4 en unidad de cuidados intensivos, de los ciclo corto de corticosteroides orales (CCO) si está indicado.
cuales sólo a un niño se le encontró antecedente de comor- Siguiendo las recomendaciones dadas en la Guía GINA (Glo-
bilidad por la presencia de sibilancias recurrentes23. Datos bal Initiative for Asthma) en tiempos de pandemia COVID-19,
de los CDC de Estados Unidos reportan entre el 12 de fe- los pacientes con asma deben continuar con su medicación
brero y el 2 de abril de 2020 un total de 149.082 casos de para manejo crónico independiente de su nivel de severidad,
los cuales 2.572 (1.7%) fueron en menores de 18 años. La incluidos los casos especiales como el de los pacientes con
información sobre el estado de hospitalización estuvo dis- asma grave los cuales pueden requerir tratamiento prolon-
ponible para 745 (29%) niños, reportando una mayor tasa de gado con CCO además de sus medicamentos inhalados. En
hospitalización en los menores de 1 año. En 345 se indago este caso, se recomienda continuar los CCO en la dosis más
por condiciones subyacentes, encontrando 80 (23%) de estos baja posible para evitar el riesgo de crisis/exacerbaciones
niños con al menos una condición de base. Las más comunes graves. Se recomienda preferencialmente el uso de inhala-
fueron la enfermedad pulmonar crónica (incluido el asma) dor dosis medida presurizado con inhalocámara durante las
en 40 pacientes, enfermedad cardiovascular en 25 pacien- crisis graves. (las inhalocámaras no se deben compartir en el
tes e inmunosupresión en 10 pacientes24. Por tal razón, dada hogar). En los pacientes con rinitis alérgica asociada se deben
la información disponible hasta la fecha acerca del espectro seguir usando los corticosteroides nasales, acorde a lo pres-
de las comorbilidades subyacentes en las diferentes series crito por su médico29.
de pacientes pediátricos con infección por COVID-19, no se
puede establecer de manera general la enfermedad pulmo- El grupo de consenso presenta la información en pediatría so-
nar como un factor de riesgo potencial. Sin embargo, tenien- bre la frecuencia de signos y síntomas basados en la informa-
do en cuenta la caracterización de los factores de riesgo para ción disponible que proviene de reportes de series de casos.
infección severa por coronavirus humano se encuentra que
la enfermedad pulmonar subyacente (sin discriminar tipo de El primer reporte en niños fue del Hospital Pediátrico de Wu-
patología) incrementa el riesgo (OR de 5.9 [IC 95%, 4.1–8.5]) han30. Esta cohorte reporta 171 casos pediátricos confirma-
para infección respiratoria baja severa sin diferencias entre
dos por laboratorio. El segundo es un reporte americano con
las cepas de coronavirus humano14. La Asociación Española
2.572 casos confirmados por laboratorio, de los cuales solo
de Pediatría dentro de sus guías para manejo de pacientes
en el 9,4% (242) de los datos se contaba con signos y sínto-
con COVID-19 incluye como grupo de riesgo para mala evo-
mas31. En una revisión sistemática de la literatura de casos
lución las patologías pulmonares tales como: fibrosis quís-
principalmente asiáticos, se incluyeron 6 series de casos con
tica, displasia broncopulmonar, asma grave, portadores de
un total de 93 niños32. Otra revisión sistemática publicada en
traqueostomía o ventilación mecánica domiciliaria25.
JAMA el 22 de abril de 2020 resume 1.065 casos pediátricos.
Resalta como síntomas principales fiebre y tos, pero llama
En la actualización del consenso chino sobre COVID-19 pe-
la atención sobre los síntomas gastrointestinales33. Algunos
diátrico, de acuerdo a sus experiencias con casos confirma-
reportes de casos también han publicado manifestaciones
dos de COVID-19 en niños, recomiendan considerar de alto
dermatológicas como exantemas34.
riesgo a los niños que cumplen con alguno de estos criterios:
1. Aquellos con contacto de un caso de COVID-19 severo, 2.
Estos fueron en orden de frecuencia los signos y síntomas
Aquellos con enfermedades de base como cardiopatía con-
reportados:
génita, enfermedad de la vía aérea, enfermedad renal cróni-
• Generales: fiebre (41,5 a 59%), cefalea 81 (28%), mialgias
ca, falla cardiaca, desnutrición, cáncer, diabetes, inmunode-
ficiencia o enfermedad metabólica hereditaria, 3. Pacientes 66 (23%), fatiga (7,6%), taquicardia 72 (42,1%),
que reciben medicamentos inmunosupresores y 4. Niños • Respiratorios: tos (48,5% a 54%), odinofagia (24%), dis-
menores de 3 meses. nea (13%), rinorrea (7,2 a 7,6 %), eritema faríngeo (46,2%),
congestión nasal (5,3%), taquipnea (28,7%).
Dada la escasa evidencia actual acerca de los casos pediátri- • Gastrointestinales: diarrea (8,8 a 13%), náusea/vómito
cos y de la evidencia indirecta disponible previamente para (6,4 a 11%), dolor abdominal (5,8%).
infección respiratoria aguda (bronquiolitis y neumonía), en • Otros: exantema, alteraciones ungueales (casos esporádicos).
donde la mayoría de los casos graves se presentan en meno-
res de 3 meses, se acuerda por consenso reducir la edad de También se ha reportado un aumento inusual de casos de
riesgo para nuestra población pediátrica a 3 meses en espera un síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente
de mejor evidencia. asociado a COVID-19 definido como MISCA (Multisystemic
Inflammatory Syndrome in Children and Adolescents tem-
En cuanto a pacientes con asma, se aconseja continuar el ma- porally related with COVID-19) similar al cuadro clínico co-
nejo crónico según las recomendaciones dadas por la Aso- nocido en la enfermedad de Kawasaki y en el síndrome de
ciación Colombiana de Neumología Pediátrica, Asociación choque tóxico, por lo cual la OMS ha emitido una alerta y
Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax26, incluidos consideraciones frente al diagnóstico de esta enfermedad
los corticosteroides inhalados, según la prescripción médi- con una definición de caso preliminar mientras se conocen
ca27,28. En caso de presentar crisis los pacientes deben recibir nuevos datos35.
Recomendación 9. Chen F, Liu ZS, Zhang FR, et al. First case of severe childhood novel
coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020;58:E005.
10. Zeng LK, Tao XW, YuanWH,Wang J, Liu X, Liu ZS. First case of neonate
• Se recomienda tener en cuenta los factores de riesgo infected with novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Er Ke Za
para complicación definida como enfermedad grave Zhi. 2020;58:E009.
11. Cao Q, Chen YC, Chen CL, Chiu CH. SARS-CoV-2 infection in children:
que requiera hospitalización e ingreso a UCI en caso de Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc.
neumonía por SARS-CoV-2/COVID--19. Los factores de 2020;670–3.
riesgo son: inmunosupresión primaria o secundaria, edad 12. Recomendaciones para el manejo del recién nacido en relación con la
infección por SARS-CoV-2. Sociedad Española de Neonatología. Marzo
menor de 3 meses, coinfección viral del tracto respira- 2020. https://www.aeped.es/noticias/recomendaciones-manejo-recien-
torio inferior, comorbilidades como: enfermedades car- nacido-en-relacion-con infeccion-por-sars-cov-2
13. Zhu et al. Neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl
diacas congénitas, enfermedad pulmonar crónica como
Pediatr 2020;9(1):51-60. http://dx.doi.org/10.21037/tp.2020.02.06
fibrosis quística, asma y displasia broncopulmonar; he- 14. Ogimi C, Englund JA, Bradford MC, Qin X, Boeckh M, Waghmare A.
moglobinopatías como anemia de células falciformes, Characteristics and Outcomes of Coronavirus Infection in Children: The
Role of Viral Factors and an Immunocompromised State. J Pediatric Infect
diabetes, enfermedad renal crónica, desnutrición grave y
Dis Soc. 2019;8(1):21‐28. doi:10.1093/jpids/pix093
enfermedades neuromusculares. 15. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Universidad de
Fuerte a favor Antioquia. Guía de padres y cuidadores para la evaluación del riesgo y
manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores de 5 años y
bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años. 2014 Guía No. 42.
• Se recomienda que por las características socioeconómi- 16. See KC, et al. COVID-19: Four Paediatric Cases in Malaysia. Int J Infect Dis
cas de la población colombiana se evalúe el riesgo social 2020 Apr 15;S1201-9712(20)30181-8. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.049.
17. Jeng Mei Jy. COVID-19 in Children: Current Status.J Chin Med Assoc 2020
en todos los pacientes, como un potencial factor de ries- Apr 15. doi: 10.1097/JCMA.0000000000000323
go para complicaciones. 18. Choi SH, et al. Epidemiology and clinical features of coronavirus disease
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org/10.3345/cep.2020.00535
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• Aunque el asma podría ser un factor de riesgo, se sugiere 20. Dayal, D. (2020). We urgently need guidelines for managing COVID-19 in
children with comorbidities. Acta Paediatrica. doi:10.1111/apa.15304
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22. Sun D, Li H, Lu XX, Xiao H, Ren J, Zhang FR, et al. Clinical features of
según la prescripción médica. En caso de presentar crisis
severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single
los pacientes deben recibir ciclo corto de corticosteroi- center’s observational study. World J Pediatr 2020 Mar 19. doi: 10.1007/
des orales (CCO) si está indicado. s12519-020-00354-4.
23. Tagarro, A., Epalza, C., Santos, M., Sanz-Santaeufemia, F. J., Otheo, E.,
• Los pacientes con asma grave deben continuar con los tra-
Moraleda, C., & Calvo, C. (2020). Screening and Severity of Coronavirus
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Nauseas/Vómito 12% (8-21%), diarrea 9 % (2,3 a 13,5%) y
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commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-
Alteraciones ungueales (casos esporádicos).
and-adolescents-with-covid-19
Recomendación
VI.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PEDIATRÍA
• Se recomienda sospechar la infección por SARS CoV-2/CO-
VI.2.1. ¿Cuáles son los signos y síntomas en los VID -19 en pediatría ante la presencia de signos o síntomas
pacientes pediátricos con sospecha de infección de infección respiratoria aguda, asociados o no a fiebre, sín-
por SARS-CoV-2/COVID-19? tomas sistémicos o manifestaciones gastrointestinales.
Fuerte a favor
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura con un
horizonte desde el 1 enero al 22 de junio de 2020 en los Referencias
motores de búsqueda: Pubmed, EMBASE, LILACS, SCIELO y 1. Liu W, Zhang Q, Chen J, Xiang R, Song H, Shu S, et al. Detection of
Google Scholar. Covid-19 in Children in Early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med.
2020;
2. Bialek S, Gierke R, Hughes M, McNamara LA, Pilishvili T, Skoff T.
Se encontraron inicialmente series de casos y más reciente- Coronavirus disease 2019 in children — United States, February 12–April
mente algunos estudios de cohortes y revisiones sistemáti- 2, 2020. Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 Apr 10 [cited 2020 Jul
4];69(14):422–6. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/
cas, algunas con meta-análisis de estas series de casos. En
wr/mm6914e4.htm
todas es común la gran heterogeneidad, la dominancia de 3. Chang T-H, Wu J-L, Chang L-Y. Clinical characteristics and diagnostic
casos asiáticos y mezclas de diferentes diseños que pueden challenges of pediatric COVID-19: A systematic review and meta-analysis.
J Formos Med Assoc. 2020 May;119(5):982–9.
inducir sesgos en los resultados y conclusiones. A continua-
4. Castagnoli R, Votto M, Licari A, Brambilla I, Bruno R, Perlini S, et al. Severe
ción, se resumen los principales hallazgos. acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in
children and adolescents: a systematic review. 2020;
5. Hua C, Miao Z, Zheng J, Huang Q, Sun Q, Lu H, et al. Epidemiological
El primer reporte en niños fue del Hospital Pediátrico de Wu-
features and viral shedding in children with SARS‐CoV‐2 infection. J Med
han1. Esta cohorte reporta 171 casos pediátricos confirmados Virol. 2020;
por laboratorio y reportan predominantes síntomas de infec- 6. Zhang C, Gu J, Chen Q, Deng N, Li J, Huang L, et al. Clinical and
epidemiological characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infections in
ción respiratoria aguda. El segundo es un reporte americano
China: A multicenter case series. PLoS Med. 2020;17(6):e1003130.
en 2.572 casos confirmados por laboratorio de los cuales 7. Patel NA. Pediatric COVID-19: Systematic review of the literature. Am J
solo 242 contaban con datos de signos y síntomas predomi- Otolaryngol. 2020 Jun;41(5):102573.
8. Raba AA, Abobaker A, Elgenaidi IS, Daoud A. Novel Coronavirus Infection
nando los respiratorios2. A partir de aquí se han presentado
(COVID‐19) in Children Younger Than One Year: A Systematic Review of
múltiples revisiones sistemáticas, algunas con metaanálisis y Symptoms, Management and Outcomes. Acta Paediatr. 2020;
nuevas series de casos o cohortes retrospectivas con entre 93 9. Ma X, Liu S, Chen L, Zhuang L, Zhang J, Xin Y. The clinical characteristics
of pediatric inpatients with SARS‐CoV‐2 infection: a meta‐analysis and
y 2. 914 sujetos totales (3–14) además del más reciente re-
systematic review. J Med Virol. 2020;
porte americano de CDC en junio con 69.403 casos en meno- 10. Mantovani A, Rinaldi E, Zusi C, Beatrice G, Saccomani MD, Dalbeni A.
res de 19 años15. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children and/or adolescents: a
meta-analysis. Pediatr Res. 2020;1–6.
11. Zhang L, Peres TG, Silva MVF, Camargos P. What we know so far about
Todos estos artículos tienen en común que refieren síntomas Coronavirus Disease 2019 in children: A meta‐analysis of 551 laboratory‐
respiratorios acompañados de síntomas generales como hal- confirmed cases. Pediatr Pulmonol. 2020;
12. Assaker R, Colas A-E, Julien-Marsollier F, Bruneau B, Marsac L, Greff B,
lazgos de mayor frecuencia, seguidos por síntomas gastroin-
et al. Presenting symptoms of COVID-19 in children: a meta-analysis of
testinales en un menor porcentaje de los casos. También se published studies. BJA Br J Anaesth. 2020;
han reportado de forma esporádica algunas manifestaciones 13. Ranabothu S, Onteddu S, Nalleballe K, Dandu V, Veerapaneni K,
Veerapandiyan A. Spectrum of COVID‐19 in Children. Acta Paediatr. 2020;
dermatológicas ungueales y exantemas.
14. Otto WR, Geoghegan S, Posch LC, Bell LM, Coffin SE, Sammons JS, et al.
The Epidemiology of SARS-CoV-2 in a Pediatric Healthcare Network in the
A continuación, resumimos las frecuencias de signos y sínto- United States. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;
15. Stokes EK, Zambrano LD, Anderson KN, Marder EP, Raz KM, Felix SEB, et
mas reportados en estos artículos
al. Coronavirus Disease 2019 Case Surveillance—United States, January
22–May 30, 2020. Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(24):759.
Generales
Fiebre 50% (39 a 76%), taquicardia 42%, cefalea 15% (3-29%),
mialgias 15% (2-23%), fatiga 5% (2-9%), ageusia/anosmia 4%
(2- 6%) y erupción/exantema cutáneo 3%.
VI.3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN PEDIATRÍA cas, incluidas las pruebas de diagnóstico, también para
estudios de biología molecular.
VI.3.1. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas para 4. Cultivo viral: no se recomienda de rutina.
establecer caso confirmado por SARS-CoV-2/
COVID-19? Recomendación
Para hacer un diagnóstico confirmado de SARS-CoV-2/CO- • Se recomienda la realización de rRT-PCR de SARS-CoV-2/

VID 19 acorde a la fase de diseminación en la que se encuen- COVID-19 para hacer diagnóstico de infección por SARS-
tra el país actualmente se sugiere realizar diagnóstico mo- CoV-2/COVID-19 a personas sintomáticas.
lecular por medio de rRT-PCR específica para SARS-CoV-2/ Fuerte a favor
COVID-19. Esta prueba se puede tomar de las siguientes
muestras (sensibilidad)1–3: • Se recomienda la realización de rRT-PCR de SARS-CoV-2/
• Lavado broncoalveolar (93%) COVID-19 a muestras de aspirado traqueal o aspirado
• Aspirado bronquial o esputo (72%) nasofaríngeo u orofaríngeo, o hisopado nasofaríngeo u
• Hisopado naso y orofaríngeo (63%) orofaríngeo.
Fuerte a favor
Las muestras obtenidas por esputo inducido no se recomien-
dan dado el alto riesgo de formación de aerosoles. • Se recomienda la realización de una segunda prueba de
rRT-PCR de SARS-CoV-2/COVID-19 a las 48 horas (según
Si el resultado de la prueba es positivo se recomienda sea disponibilidad), en pacientes con la primera prueba ne-
reprocesado para verificación. gativa con alta sospecha de neumonía por SARS-CoV-2 /
COVID-19.
Esta técnica está disponible en nuestro país para procesamiento Fuerte a favor
por parte del Instituto Nacional de Salud (INS) y varios laborato-
rios en diferentes ciudades del país con el aval del INS. • Se recomienda no usar el esputo inducido por el alto
riesgo de formación de aerosoles
Las pruebas para realizar en caso sospechoso de SARS- Fuerte en contra
CoV-2/COVID-19 en orden de importancia son1:
VI.3.2. ¿Es recomendable la realización de RT-PCR para
1. Amplificación de Ácido Nucleico (NAAT) como rRT PCR SARS-CoV-2 en saliva?
(reacción en cadena polimerasa de transcripción inversa
en tiempo real), esta prueba detecta secuencias únicas de El brote y la propagación de SARS-CoV-2/COVID-19 en todo
ARN por NAAT (genes virales N,E,S, RdRP) en caso de no el mundo, ha requerido del desarrollo de métodos diagnós-
estar disponibles remitir a un laboratorio de referencia. ticos que permitan de forma rápida y precisa el diagnósti-
2. Pruebas serológicas: Otra de las pruebas a considerar co de la infección. De esta manera, las pruebas diagnósticas
son las pruebas serológicas, realizadas mediante técnica que detectan tempranamente la enfermedad han permitido
de ELISA, las cuales han demostrado una mejor sensibili- plantear intervenciones en salud tales como el aislamiento,
dad y especificidad en muestras a partir del día 10 de la la cuarentena y manejo clínico apropiado de los pacientes.
enfermedad comparado con las diferentes opciones por Es clave lograr que las pruebas de diagnóstico viral tengan
inmunocromatografía o inmunoensayos por lateral flow. una adecuada recolección de la muestra y disponibilidad de
Estas pueden tener varios usos4,5,6: un análisis rápido y preciso con métodos de laboratorio. El
• Investigación de un brote en curso, puede ser útil para estándar de oro actual para el diagnóstico molecular de la
diagnóstico precoz, hay estudios que demuestran infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es la reacción en cade-
que puede ser adecuado en el contexto de neumo- na de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real
nía asociada a SARS-CoV-2/COVID-19 especialmente (RT-PCR) para la detección cualitativa y cuantitativa de ácidos
en estadios avanzados de la infección (posterior a 10 nucleicos virales7. En el momento actual de pandemia es im-
días) y como complemento a las pruebas NAAT. portante lograr la detección del virus en muestras alternati-
• Evaluación retrospectiva de la tasa de ataque o la vas, certeras y seguras que contribuyan al diagnóstico de la
extensión del brote en caso de que los NAAT sean enfermedad, y que impliquen la mayor facilidad en su toma
negativos y exista un fuerte vínculo epidemiológico. y el menor riesgo posible para los pacientes y el personal
de salud. La toma de muestras por hisopado nasofaríngeo
En este momento no está recomendado realizar el diagnóstico o en garganta tienen el riesgo de inducir tos o estornudos,
de SARS-CoV-2/COVID-19 por medio de pruebas serológicas. con el consecuente riesgo de generación de aerosoles. Sin
contar, que son procedimientos incomodos y en ocasiones
3. Secuenciación viral: confirmación de presencia del virus. con dolor asociado. Ante esto se ha buscado evaluar la posi-
Útil para mostrar mutaciones del genoma viral, que pu- bilidad de realizar las pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2
dieran afectar en el desempeño de las decisiones médi- en saliva. Las ventajas del empleo de este método son: que
es menos invasivo, más económico, con menos uso de insu- bulatorios con síntomas leves, comparado con el aspirado
mos para toma de la muestra y menor necesidad de personal nasofaríngeo convencional. Dada la facilidad de obtención
entrenado con la posibilidad de recolección en casa, lo que de muestras y la mayor comodidad del paciente, podría con-
minimiza el riesgo de contaminación cruzada8. Los métodos siderarse adoptar la saliva como su primera opción de mues-
de recolección de esta saliva deben estar estandarizados y tra, especialmente en los programas de detección masiva,
procesarse en las primeras 48 horas luego de la toma9. dado que la saliva puede ser almacenada y transportada por
48 horas a temperatura ambiente. La prueba de saliva pro-
Un estudio reportó reducción de costos por la muestra toma- bablemente representa la opción más práctica porque evita
da de saliva. Los costos fueron: 8,24 dólares por 100 mues- los inconvenientes, molestias y experiencia técnica requeri-
tras de saliva vs 104,87 dólares por 100 muestras de hisopa- da para las muestras por aspirado nasofaríngeo y se podría
do nasofaríngeo10. En uno de los estudios reportados al inicio utilizar en poblaciones especiales como niños o personas
de la pandemia, se evidencia que las cargas virales más altas en cuarentena o en personas con contraindicación para la
detectadas en saliva se encuentran en la primera semana del muestra por aspirado nasofaríngeo. Aún no hay precisión del
inicio de los síntomas con posterior descenso progresivo11, diagnóstico por esta técnica para poblaciones hospitalizadas
de igual forma Tan SY, et al, lo demuestran en su estudio12. o con infección grave por SARS-CoV-2/COVID-1920.
Otro estudio realizado en Japón, que comparó varios méto-
dos moleculares y uno de antígeno en saliva, encontró que la En conclusión, los resultados para el diagnóstico de infección
recolección de saliva realizada por los mismos pacientes fue por SARS-CoV-2/COVID-19 por PCR en saliva son buenos,
útil para los métodos moleculares, mostrando una sensibili- con niveles de sensibilidad aceptables comparándolo con el
dad del 50,5% al 81,6% dependiendo del método utilizado hisopado nasofaríngeo, con menos costos y facilidad en la
y con una sensibilidad más alta en los primeros 9 días de la toma de la prueba, por lo que este método diagnóstico se
enfermedad (65% al 93%). La sensibilidad de la prueba de puede implementar siempre y cuando se utilice una adecua-
antígeno en saliva fue de tan solo el 11%13. Un meta-análisis da técnica de recolección de la muestra, un adecuado siste-
que incluyo 5 estudios en el análisis cuantitativo, encontró ma de preservación de esta y el uso de ensayos validados
una sensibilidad del 91% (80-99%) para la muestra de saliva; para el procesamiento en saliva21,22.
en el análisis cualitativo evidenciaron que la especificidad en
general es alta, pero la concordancia en ocasiones variable, Recomendación
mostrando en algunas ocasiones pruebas de saliva positivas
con estudio de hisopado nasofaríngeo negativo14. • Se recomienda realizar PCR en saliva en pacientes con
sospecha de infección por SARS- CoV-2/COVID-19
Los reportes en pediatría son limitados y al evaluar los estu- Fuerte a favor
dios que incluyeron población menor de 18 años se encontró
que la saliva es una muestra adecuada para hacer diagnósti- Punto de buena práctica:
co de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes sin- • En niños menores de 5 años, dado que pueden tener di-
tomáticos, con una sensibilidad un poco menor (87% – 98%) ficultades con la toma de la muestra al no seguir instruc-
que el hisopado nasofaríngeo, pero sin distinciones entre el ciones de manera adecuada, se sugiere realizar hisopado
tiempo de inicio de síntomas ni la severidad de los mismos nasofaríngeo.
al ser comparada con otros métodos diagnósticos, aunque al
igual que otros métodos diagnósticos la sensibilidad es me- VI.3.3. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas
nor en los estadios tempranos (1 – 5 días). No existen estu- adicionales para un paciente con sospecha de
dios en población neonatal, pero hay reportes de caso donde infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
se ha aislado RNA del SARS-CoV-2 en saliva sin demostrar
hasta el momento su utilidad como método diagnóstico en Además de las pruebas para SARS-CoV-2/COVID-19, se
este grupo de pacientes. La ventaja de usar saliva es que pue- sugiere, en pacientes con infección respiratoria aguda que
de ser auto coleccionada fácilmente por los niños ya que el requieran hospitalización, pruebas para detección de otros
niño lo puede depositar de manera simple en un recipiente tipos de virus, especialmente Virus Respiratorio Sincitial e
estéril, reduciendo la necesidad de un profesional de la salud, Influenza, incluyendo influenza cepa H1N1. Estas pruebas
los riesgos de infección cruzada, los tiempos de recolección idealmente deben ser realizadas por PCR (simple o multi-
del espécimen y los costos. Es importante tener precauciones plex). En caso de no estar disponibles, pueden ser tomadas
especiales con los niños menores de 5 años ya que pueden por métodos antigénicos, teniendo la PCR una mayor sensi-
tener dificultades con la toma de la muestra al no seguir ins- bilidad y especificidad para el aislamiento viral1.
trucciones de manera adecuada, por lo que se sugiere reali-
zar aspirado nasofaríngeo en estos niños15,16,17,18,19. Recomendación
De acuerdo con el reciente metaanálisis publicado en JAMA • Se recomienda realizar PCR múltiple anidada en todos
en enero del presente año, se encontró una sensibilidad los pacientes con infección grave o crítica para evaluar
del 83, 2% y especificidad del 99,2% en muestras de saliva diagnósticos diferenciales de SARS-CoV-2/COVID-19 así
para amplificación de ácidos nucleicos para el diagnóstico como coinfecciones virales o bacterianas.
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, en pacientes am- Fuerte a favor
• En caso de no disponibilidad de pruebas moleculares, se toma de uroanálisis y microalbuminuria (según disponibili-

recomienda realizar pruebas antigénicas virales a pacien- dad en la institución), dado que la lesión renal aguda puede
tes con infección grave o crítica para evaluar diagnósticos ser factor independiente de mortalidad durante la hospitali-
diferenciales de SARS-CoV-2/COVID-19. zación, sugiriendo que la detección temprana puede ayudar
Fuerte a favor a mejorar el pronóstico27,28.
VI.3.4. ¿Cuáles son los exámenes de apoyo para Dentro de los estudios paraclínicos realizados en adultos se
un paciente con sospecha de infección por SARS- ha encontrado que la elevación de la ferritina es un predictor
CoV-2/COVID-19? de mortalidad. Sin embargo, su análisis debe ser usado con
especial cuidado por no tener evidencia contundente en pe-
Los hallazgos de laboratorio documentados en la población diatría, sobre todo por el número de pacientes pediátricos
pediátrica son similares entre las infecciones causadas por analizados29. A pesar de esto, es importante determinar que
diferentes coronavirus23. Se han descrito dentro de las altera-
en varios estudios retrospectivos, algunos de estos multicén-
ciones: recuento leucocitario normal o disminuido, con o sin
tricos, como el estudio que analizó 150 casos confirmados
linfopenia asociada. Puede ocurrir también trombocitopenia.
de COVID-19 en Wuhan, China, incluyeron ferritina elevada
Los reactantes de fase aguda, proteína C reactiva y procal-
con una media 1.297,6 ng/ml en no sobrevivientes, frente
citonina, se encuentran por lo general en rango normal. Un
a 614,0 ng/ml en sobrevivientes (p <0 · 001)26. Otro estudio
valor de procalcitonina > 0,5 ng/mL indica coinfección bac-
que analizó 48 pacientes, en el hospital Tongji Medical colle-
teriana. En casos graves: elevación de enzimas hepáticas,
Lactato Deshidrogenasa (LDH), enzimas musculares y mio- ge, también determinó que una ferritina mayor a 1.006,16 (
globina, así como, prolongación de pruebas de coagulación 408,265- 1.988,25 p< 0.05), se define como un marcador de
y dímero D aumentado. En el caso de niños infectados por mal pronóstico, y como un reactante de fase aguda asociado
SARS-CoV-2/COVID-19, hallazgos de laboratorio similares a con la liberación de IL2 , IL7 e IL18 y con un fenómeno infla-
los antes descritos han sido observados. matorio severo que en algunas condiciones se puede vincu-
lar con aparición de síndrome hemofagocítico y con mayor
Henry y colaboradores en una reciente publicación describen mortalidad. Se ha correlacionado valores más altos en los
las anormalidades de laboratorio en niños con enfermedad pacientes con mayor severidad clínica30.
por SARS-CoV-2/COVID-1924. Un total de 12 artículos fueron
incluidos con un tamaño de muestra total del 66 pacientes. La La elevación de ferritina puede estar asociada a la respues-
edad de los pacientes estuvo entre las 2 semanas y los 17 años. ta inflamatoria inducida por el virus y/o confecciones29,31,32,
La serie blanca fue normal en el 69,6% de los casos. El resto de o por actividad inflamatoria relacionada con el síndrome
los pacientes, en similar proporción, presentaron leucocitosis hemofagocítico. En esta medida, contar con un nivel de fe-
o leucopenia (15,2%). La mayoría de los pacientes tuvieron un rritina determinará la posibilidad de establecer conductas
recuento de neutrófilos normal. Neutrofilia o neutropenia fue- terapéuticas que incluyan el manejo del síndrome hemofa-
ron documentadas en el 4,6% y 6% de los pacientes, respecti- gocítico y así buscar disminuir la mortalidad relacionada a
vamente. Un 3% de los casos presentaron linfopenia. SARS-CoV-2/COVID-19 en el paciente crítico33,34.
Solo 2 pacientes fueron publicados en el estudio de Wang y Recomendación

col., en el cual, sólo se incluyeron pacientes con enfermedad
asintomática, leve o moderada25. Los marcadores inflamato- • Se recomienda no solicitar exámenes de apoyo en ausen-
rios, PCR y PCT estuvieron elevados en el 13,6% y 10,6% de cia de alteración de signos vitales o de la oxigenación y
los casos, respectivamente. No fue reportado, en ninguna sin factores de riesgo.
de las publicaciones, el comportamiento de otros exámenes
Fuerte en contra
como bioquímica hepática o renal. Describen casos de eleva-
ción en las transaminasas hepáticas, LDH, dímero D, Creatini-
• En pacientes con sospecha de infección o infección con-
na, creatinin kinasa (CPK).
firmada por SARS-CoV-2/COVID-19 y enfermedad cla-
sificada como grave, que se hospitalizan y su evolución
La Asociación Española de Pediatría establece los estudios de
es estable se recomienda la realización de hemograma y
laboratorio a realizar según la severidad de la enfermedad así26:
proteína C reactiva.
Infección no complicada: sólo indicados si el paciente pre- Fuerte a favor
senta fiebre. Recomiendan la realización de hemograma, he-
mocultivos, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), • En pacientes con sospecha de infección o infección confir-
transaminasas, iones y coagulación. mada por SARS-CoV-2/COVID-19 crítico o grave en dete-
rioro, se recomienda la realización de hemograma, proteína
Infección grave y crítica, incluyendo los admitidos en unidad C reactiva, enzimas hepáticas, bilirrubinas, función renal,
de cuidados intensivos: en todos los casos, recomiendan: he- LDH, CK, EKG, dímero D, uroanálisis, microalbuminuria, fe-
mograma, hemocultivos, proteína C reactiva (PCR), procalci- rritina como factores de estadificación y pronóstico.
tonina (PCT), transaminasas, iones y coagulación. Además, la Fuerte a favor
• Se recomienda solicitar gases arteriales en pacientes con Las ventajas teóricas del ultrasonido pulmonar en el escena-
infección grave en deterioro o infección crítica por SARS- rio de la pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19 son: la posibi-
CoV-2/COVID-19. lidad de realizar un diagnóstico temprano basado en cam-
Fuerte a favor bios en el estado físico del tejido pulmonar y la facilidad de
realizar el estudio sin desplazar el paciente. Incluso, se ha
• Se recomienda realizar hemocultivos en pacientes con descrito que pueden evidenciarse cambios pulmonares pre-
enfermedad grave o crítica en quienes se sospeche coin- vios a la presencia de hipoxemia43. Por las mismas razones,
fección bacteriana. se propone el ultrasonido como alternativa para valorar la
Fuerte a favor evolución de los pacientes43,44,45,46.
VI.3.5. ¿Cuál es la utilidad de las imágenes de El ultrasonido es un estudio operador dependiente y las al-
tórax en el diagnóstico inicial y seguimiento de teraciones descritas en pacientes con neumonía por SARS-
CoV-2/COVID-19 son inespecíficas, por lo que su presencia
los pacientes pediátricos con infección por SARS-
no se puede considerar diagnóstica de la entidad. Por otra
CoV-2/COVID-19?
parte, la imposibilidad de valorar el parénquima pulmonar
central y definir la distribución de las alteraciones parenqui-
La radiografía de tórax se ha usado de forma estándar en la
matosas limita la utilidad del método47.
mayoría de los estudios. Reportando de forma no sistemática
la presencia de opacidades intersticiales o consolidaciones. El
En el contexto de la pandemia es conocida la limitación para
uso de esta parece frecuente, e incluso se ha utilizado como
realizar estudios con diseños que permitan demostrar la ver-
parte de la evaluación de la severidad de la infección en cier- dadera utilidad de los diferentes métodos de imágenes en
tos estudios y guías35,36. el diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19. Por
lo anterior, resulta conveniente apoyarse en el conocimiento
No hay recomendaciones específicas sobre la utilidad diag- previo de situaciones y entidades similares (como la pande-
nóstica de la radiografía de tórax en cuanto a sensibilidad y mia de influenza A H1N1) y estudios posteriores, que no per-
especificidad. Se considera su usoen el contexto de diagnós- miten concluir la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico y
tico de neumonía. Se ha reportado normalidad en pacientes seguimiento de pacientes con neumonía viral.
con cuadros leves o iniciales de la enfermedad incluso con
sospecha clínica de neumonía38. Así mismo, estudios en pe- Recomendación
diatría la han usado para clasificar la enfermedad en grado
de severidad36. • Se recomienda, en los pacientes con sospecha clínica de
neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19, realizar una ra-
La tomografía de tórax ha evidenciado tener alta sensibilidad diografía portátil de tórax.
para la evaluación de posible neumonía viral, evidenciando Fuerte a favor
cambios en pacientes con radiografías de tórax normales
o con escasa sintomatología, siendo recomendada por va- Punto de buena práctica:
rios estudios como el método imagenológico de elección. Se considera que la presencia de opacidades parenquimatosas
Así mismo es el método imagenológico de elección en Chi- (vidrio esmerilado/consolidación) de distribución periférica y
na37. Puede mostrar alteraciones en pacientes con pruebas predominio basal pueden sugerir el diagnóstico de neumonía
iniciales para SARS-CoV-2/COVID-19 negativas39,40. Los cam- por SARS-CoV-2/COVID-19, en un contexto clínico apropiado.
bios descritos en niños no difieren en gran medida de los de
adultos, reportándose imágenes en vidrio esmerilado de pre- Recomendación
dominio bibasal, consolidaciones pulmonares y como rasgo
• Se recomienda la realización de TAC de tórax simple en
en un estudio pediátrico la presencia de signo de halo41. Así
los siguientes escenarios: pacientes con presentación
mismo, se ha descrito su utilidad en la evaluación de diag-
grave o crítica de la enfermedad, con sospecha de neu-
nósticos diferenciales39.
monía por SARS-CoV-2/COVID-19 y radiografía de tórax

normal o con alteraciones radiológicas inespecíficas, a
En general los cambios radiológicos evidencian opacidades
quienes se desea descartar un diagnóstico alterno.
en vidrio esmerilado y neumonías de localización uni o bi-
Fuerte a favor
lateral42. Menos frecuente es la presencia de adenopatías y
engrosamiento pleural comparado con otras entidades in- • Se sugiere la realización de TAC de tórax simple para la
fecciosas bacterianas y virales36. valoración de pacientes con curso clínico no esperado,
para detectar complicaciones y se considera que debería
El uso de la ultrasonografía pulmonar (US) para el diagnós- implicar cambios en la conducta terapéutica.
tico y seguimiento de pacientes con neumonía por SARS- Débil a favor
CoV-2/COVID-19 ha sido descrito por algunos autores.
VI.3.6. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas presencia del personal esencial para la recolección de la mues-
invasivas que se pueden utilizar en la pandemia tra52. De esta misma manera se recomienda la toma de LBA
por SARS-CoV-2/COVID-19? en niños con sospecha de infección severa por SARS-CoV-2/
COVID-19 que se encuentren en ventilación mecánica23.
La toma de muestras invasivas tales como el lavado bron-
coalveolar (LBA) pueden formar parte de la atención inicial Recomendación
de pacientes con neumonía48, especialmente en aquellos con
presentación severa de etiología no conocida49. En pacientes • Las pruebas invasivas recomendadas para el diagnóstico de
con sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 está in- la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 serán mini lavado
dicada la realización de LBA, solo en pacientes con ventilación bronquial y aspirado traqueal a ciegas con sistema cerrado.
mecánica, en los que se espera que los especímenes del tracto Fuerte a favor
respiratorio inferior permanezcan positivos por un periodo ex-
tendido de tiempo50. La Organización Mundial de la Salud, en Punto de buena práctica:
su documento sobre gestión clínica de infección respiratoria • Se sugiere restringir la broncoscopia y solo realizarla
aguda grave cuando se sospecha infección por SARS-CoV-2/ cuando los resultados no sean concluyentes, se sospeche
COVID-19, recomienda la toma de muestras de LBA en pa- un diagnóstico alternativo o se espere que los resultados
cientes ventilados como punto de buena práctica, teniendo en permitan modificar la conducta.
cuenta los lineamientos de bioseguridad universales51. La re-
comendación de la American Association for Bronchology and VI.3.7. ¿Cuáles son los flujogramas de diagnóstico
Interventional Pulmonology (AABIP por sus siglas en inglés) es en pediatría de la infección por SARS-CoV-2/
la realización del procedimiento en pacientes ventilados, con la COVID-19?
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statement-on-bronchoscopy-covid-19- infection/ En la literatura se reporta que la mayoría de los casos en
pacientes pediátricos resuelven sin complicaciones1,2 y cur-
VI.4. MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON san con menos severidad que los adultos3,4. La causa de esta
INFECCIÓN POR SARS-CoV-2/COVID-19 menor severidad no es clara, pero puede relacionarse con la
escasa madurez y función del receptor de la enzima conver-
VI.4.1. ¿Qué pacientes pediátricos con sospecha de tidora de angiotensina 25.
infección o infección confirmada por SARS-CoV-2/
COVID-19 deben ser hospitalizados? De acuerdo con las últimas Guías de Tratamiento publicadas
por el NIH (Instituto Nacional de Salud, por sus siglas en in-
El consenso de diagnóstico, tratamiento y prevención de la glés) de los Estado Unidos de América hay datos insuficien-
nueva infección por coronavirus 2019 en niños1, describe que tes para dar recomendación a favor o en contra del uso de
en la mayoría de los niños infectados hay manifestaciones antivirales específicos o agentes inmunomoduladores para el
clínicas leves, no tienen fiebre ni síntomas de neumonía, con tratamiento de COVID-19 en pacientes pediátricos6.
un buen pronóstico. La mayoría de ellos se recupera en 1 a 2
semanas después del inicio de la enfermedad. Pocos pueden Punto de buena práctica:
progresar a infecciones de las vías respiratorias inferiores. Sin • Los niños o adolescentes previamente sanos, que mani-
embargo, contempla el tratamiento de casos graves y crítica- fiesten enfermedad leve no tienen indicación de recibir
mente enfermos, sobre la base del tratamiento sintomático, tratamiento farmacológico.
promoviendo prevenir y tratar activamente las complicacio-
nes, las enfermedades subyacentes y la infección secundaria. VI.4.3. ¿ Qué tratamiento farmacológico se debe
De esta manera todos los pacientes con signos clínicos de ofrecer a niños o adolescentes con enfermedad
enfermedad grave o crítica requieren hospitalización1–4. grave por SARS-CoV-2/COVID-19?
Dentro de los factores de riesgo para enfermedad crítica en A pesar de que los casos descritos en pediatría tienen me-
pediatría se encuentran: la edad (menores de 1 año), cardio- nor severidad que en adultos, 11% de lactantes menores de
patía congénita, hipoplasia pulmonar, enfermedad pulmonar 12 meses desarrollaron enfermedad severa o crítica4. Ade-
crónica, enfermedades neuromusculares, desnutrición grave, más, en niños con coronavirus diferentes a SARS-CoV-2/CO-
anemia o hemoglobinopatías, inmunodeficiencia primaria o VID-19, las patologías pulmonares de base y las condiciones
secundaria, o estar en tratamiento inmunosupresor1,4. inmunosupresoras se asocian con mayor severidad7. En niños
con otras infecciones por virus respiratorios, aquellos con co-
El ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) se morbilidades tienen mayor severidad de la infección8 y en
definirá de acuerdo con criterios de la Asociación Colombia- adultos con SARS-CoV-2/COVID-19, las comorbilidades son
na de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI)49. un factor de riesgo para mortalidad3.
Recomendaciones Aunque las Guías Españolas recomiendan la combinación de

hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir en pacientes con neu-
• Se recomienda que los pacientes con sospecha de infec- monía9, considerando que estos medicamentos tienen dife-
ción o infección confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 rentes mecanismos de acción, en la última actualización del
con infección grave o crítica o con factores de riesgo para pasado 12 de mayo de 2020, el Panel de Directrices para el
enfermedad crítica, sean hospitalizados. Tratamiento de COVID-19 del NIH (Instituto Nacional de Salud,
Fuerte a favor por sus siglas en inglés), de los Estados Unidos de América,
• La Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado publicó las Guías de Tratamiento COVID-19 que en resumen
Intensivo (AMCI), tiene establecidos criterios de hospitaliza- recomiendan no usar ningún medicamento para prevenir o
ción en Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP). Se tratar COVID -19 a menos que la persona esté participando en
recomienda que los pacientes con sospecha de infección o un estudio investigativo clínico, recomendado por su médico10.
La evidencia actual, con el estudio RECOVERY soporta el uso ca su uso en emergencias como intervención no registrada15.
de dexametasona en pacientes hospitalizados con oxigeno- Aunque existe suficiente experiencia con este medicamen-
terapia y pacientes con ventilación mecánica invasiva. En di- to en pediatría para el manejo de malaria así como de en-
cho estudio, se aleatorizaron 2.014 pacientes que recibieron fermedades autoinmunes, y amplios fundamentos teóricos
dexametasona y 4.321 se aleatorizaron con manejo habitual. de su posible mecanismo de acción contra SARS-CoV-2/
El 21,6% (454) de los pacientes asignados a dexametasona y COVID-1916, no hay a la fecha ningún estudio en población
el 24,6% (1065) del grupo con manejo habitual murieron entre pediátrica que demuestre efectividad de este medicamento
los 28 días de seguimiento, ajustado por edad RR 0,83 (IC 95% para la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
0,74 – 0,9) p<0,001. Las reducciones en la tasa de mortalidad
proporcional y absoluta variaron significativamente según el La hidroxicloroquina es un medicamento con menor toxici-
nivel de soporte respiratorio en la aleatorización, la dexameta- dad que la cloroquina, con el cual se tiene experiencia en
sona redujo las muertes en un tercio de los pacientes que re- pediatría por su uso crónico en pacientes reumatológicos17.
cibían ventilación mecánica invasiva (29,0% vs. 40,7%, RR 0,65. Al igual que la cloroquina ha demostrado efectividad para
[95% IC 0,51 a 0,82]; p<0,001), también se redujo en un quinto inhibir SARS-CoV-2/COVID-19 in vitro18, y está recomendado
de los pacientes que recibieron oxígeno sin ventilación mecá- en guías de hospitales locales en España8.
nica invasiva (21,5% vs. 25,0%, RR 0,80 [IC 95% 0,70 a 0,92]; p =
0,002), pero no redujo la mortalidad en pacientes que no reci- La FDA (Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
bían soporte respiratorio en la aleatorización (17,0% vs. 13,2%, Unidos, por sus siglas en inglés) emitió el pasado 28 de mar-
RR 1,22 [IC del 95%: 0,93 a 1,61]; p = 0,14)11. zo de 2020 una Autorización de Uso de Emergencia (EUA, por
sus siglas en inglés) para uso temporal durante la pandemia
Los pacientes en el grupo de dexametasona tuvieron una de SARS-CoV-2/COVID-19 para el tratamiento del virus en
hospitalización más corta (mediana 12 vs 13 días) y una ma- pacientes hospitalizados cuando los ensayos clínicos aún no
yor probabilidad de egreso a los 28 días (RR 1,11 [95% CI estén disponibles, o cuando la participación en los mismos
1,04 to 1,19]; p=0,002). En resumen, en los pacientes hospi-
no sea factible. Por lo anterior, advierten al público que la
talizados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, la dexa-
hidroxicloroquina y la cloroquina, ya sea solas o en combi-
metasona redujo la mortalidad a 28 días entre los pacientes
nación con azitromicina, cuando se utilizan en pacientes con
que reciben ventilación mecánica invasiva u oxígeno, pero
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 deberían limitarse a
no entre los pacientes que no reciben soporte respiratorio11.
entornos de ensayos clínicos o para el tratamiento de deter-
minados pacientes hospitalizados conforme a la EUA20.
Cloroquina / hidroxicloroquina
En Colombia, el pasado 23 de abril de 2020, el INVIMA (Ins-
Inicialmente, se hizo una evaluación in-vitro de la cloroquina
tituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos),
a partir de un aislamiento clínico de SARS-CoV-2/COVID-19.
ante la solicitud hecha por el Ministerio de Salud y Protección
Los autores concluyen que este medicamento es altamente
Social a la Sala Especializada de Moléculas Nuevas, Nuevas
efectivo en el control de la infección in-vitro, y debe evaluar-
Indicaciones y Medicamentos Biológicos de la Comisión Re-
se en estudios clínicos en pacientes12.
visora del Invima, sobre la evaluación de indicaciones para
los principios activos cloroquina e hidroxicloroquina, en la
El 17 de febrero, 2020 el consejo de estado de China sostuvo
atención de pacientes con COVID-19, emitió un comunicado
una reunión informativa indicando que, en estudios clínicos
multicéntricos conducidos en China, resultados preliminares informando que a la fecha no hay evidencias científicas que
sugieren que el fosfato de cloroquina es eficaz y tiene acepta- comprueben la efectividad de la cloroquina e hidroxicloro-
ble seguridad en el tratamiento de SARS-CoV-2/COVID-1913. quina en el tratamiento del COVID-19. Consideró aceptable
el uso de la hidroxicloroquina y la cloroquina en el ámbito
Algunas guías españolas recomiendan el uso de hidroxiclo- hospitalario en pacientes con COVID-19, siempre y cuando
roquina con o sin lopinavir/ritonavir en pacientes inmunosu- se encuentren bajo el criterio médico, preferiblemente en
primidos, aun en ausencia de neumonía9. Por otra parte, un ensayos clínicos, y supeditado al surgimiento de nueva in-
consenso de expertos de un grupo multicéntrico colaborati- formación científica. Por esto, el INVIMA, a través de la Sala
vo del Departamento de Ciencia y Tecnología de la Provincia Especializada mencionada, no recomienda, por el momento,
de Guangdong describen que el tratamiento con cloroquina la inclusión en el registro sanitario de las indicaciones para
en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 pue- el manejo hospitalario por la enfermedad COVID-19, por el
de aumentar la tasa de cura y reducir estancia hospitalaria14. contrario, considera pertinente agregar los medicamentos
cloroquina, e hidroxicloroquina, en la lista UNIRS (medica-
Posteriormente, una revisión sistemática de la eficacia y se- mentos con usos no incluidos en el registro sanitario)19.
guridad de cloroquina para el tratamiento de SARS-CoV-2/
COVID-19 concluyó que existe evidencia preclínica de efec- El pasado 24 de abril de 2020, la FDA (Administración de Dro-
tividad contra SARS-CoV-2/COVID-19, y amplia experiencia gas y Alimentos de los Estados Unidos, por sus siglas en in-
con este medicamento para otras indicaciones, lo que justifi- glés), emitió un aviso de seguridad acerca de los graves pro-
blemas del ritmo cardiaco en pacientes que están sufriendo lisis de intención a tratar modificado y en algunos desenlaces
de COVID-19 y que han recibido tratamiento con hidroxiclo- secundarios su uso fue favorable (débil asociación)26.
roquina o cloroquina, a menudo en combinación con azitro-
micina y otros medicamentos que prolongan el intervalo QT. El Panel de las Directrices de Tratamiento COVID-19 del NIH
De igual forma la cloroquina y la hidroxicloroquina se han de los Estados Unidos de América en su última actualización
asociado a taquicardia y fibrilación ventricular, y en algunos del 12 de mayo de 2020 emite recomendación en contra del
casos con la muerte. Esta combinación de medicamentos se uso de lopinavir/ritonavir u otros inhibidores de proteasa de-
está haciendo incluso para pacientes ambulatorios. Hasta el bido a su farmacodinamia desfavorable y a datos de ensayos
momento no se ha demostrado que la hidroxicloroquina y la clínicos negativos6.
cloroquina sean seguras y eficaces para el tratamiento o la
prevención de infección por SARS-CoV-2/COVID-19. El estudio RECOVERY concluye que no existe beneficio clíni-
co del uso de lopinavir/ritonavir en pacientes hospitalizados
Aunque los estudios in vitro realizados con hidroxicloroquina con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 según información
y cloroquina muestran una eficacia in-vitro en el control de publicada el 29 de junio de 202011.
la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, los estudios realiza-
dos en pacientes no mostraron beneficio para recomendar Azitromicina
su uso, de acuerdo con el estudio RECOVERY según informa-
ción divulgada el pasado 5 de junio de 202011. Finalmente, la Respecto a la azitromicina, existen dos estudios que sugie-
FDA posterior a la revisión de la nueva evidencia revocó la ren utilidad en la reducción de la carga viral. El primero es
autorización de Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en un ensayo clínico realizado en Francia en 36 pacientes con
inglés) el 15 de junio 2020 dado que se consideró que los COVID-19, en el cual la adición de azitromicina a hidroxiclo-
beneficios no superan los riesgos conocidos y potenciales. roquina en 6 pacientes fue significativamente más eficiente
(https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/ en la eliminación viral en comparación de la terapia estándar
coronavirus-covid-19-update-fda-revokes-emergency-use- o la monoterapia con hidroxicloroquina27. El segundo es un
authorization-chloroquine-and) estudio observacional que reporta una serie de 80 pacientes
con COVID-19 que recibieron terapia combinada con hidro-
Existen muchos protocolos de estudio que se pueden con- xicloroquina y azitromicina, sin grupo comparador. El 97.5%
sultar en la página web www.clinicaltrials.gov, que están evade ellos tuvo cultivos negativos de muestras respiratorias en
luando este uso en particular. el día 5 posterior a inicio de tratamiento, y el 93% tuvo PCR
negativo al día 828. A pesar de que esta información sugiere
Lopinavir/ritonavir utilidad al reducir la excreción viral, ambos estudios tienen
deficiencias metodológicas. y no existen datos clínicos lo su-
Inicialmente, las pocas publicaciones respecto al tratamiento ficientemente robustos que nos permitan recomendar esta
de SARS-CoV-2/COVID-19 en pediatría indicaron el uso de combinación a pacientes con COVID-19. Podría considerarse
lopinavir/ritonavir, aunque su eficacia y seguridad en niños su uso en protocolos de investigación mientras se publica
con SARS-CoV-2/COVID-19 es incierta21,22. Este medicamento más información que avale su uso.
es un inhibidor de proteasa, que inhibe la proteinasa princi-
pal del CoV, interrumpiendo su replicación15. Es importante también tener presente que hasta el momento
la azitromicina no tiene aprobación por la FDA para el ma-
Durante la epidemia de SARS en el 2003, dos estudios sugi- nejo de pacientes con COVID-1920. El Panel de las Directri-
rieron respuestas clínicas favorables con el uso de lopinavir/ ces de Tratamiento COVID-19 del NIH de los Estados Unidos
ritonavir. En uno de ellos, los pacientes tratados con lopina- de América emite recomendación en contra del uso de la
vir/ritonavir y ribavirina tuvieron menos SDRA o muerte que combinación de hidroxicloroquina más azitromicina debido
aquellos tratados sólo con ribavirina (2.4% vs. 28.8%)23. En el al potencial de toxicidad, con excepción del contexto de un
otro estudio, la evaluación retrospectiva de una cohorte de experimento clínico6.
pacientes con SARS, demostró que la adición temprana de
lopinavir/ritonavir a la terapia estándar se asoció con reduc- Luego de la revisión de 3 ensayos clínicos aleatorizados, que
ción en la tasa de muerte (2.3%) e intubación (0%) en com- incluyeron un total de 8722 pacientes (7762 de ellos con en-
paración con una cohorte apareada que recibió tratamiento fermedad severa pertenecientes al ensayo RECOVERY), en
estándar (15.6% y 11%, respectivamente, P<0.05)24. Sin em- los cuales el uso de azitromicina fue comparado contra el
bargo, en una revisión sistemática reciente fue imposible ob- estándar de cuidado sin azitromicina, se encontró que la azi-
tener conclusiones que respalden el uso de este medicamen- tromicina probablemente no reduce la mortalidad, RR 1,01
to debido a posibles sesgos de selección en los estudios25. (IC 95%CI 0,92 a 1,1); RD 0,2% (95%CI -1,3% a 1,6%); pro-
bablemente no reduce los requerimientos de la ventilación
El único ensayo clínico aleatorizado publicado hasta la escritu- mecánica RR 0,94 (IC 95% 0,79 a 1,14); RD -1% (IC 95% -3,6%
ra de este consenso no demuestra utilidad en mejoría clínica a 2,4%); y no mejora el tiempo de resolución de los síntomas
cuando es utilizado en monoterapia. Sin embargo, en el aná- RR 1,01 (IC95% 0,98 a 1,05); RD 0,6% (IC95% -1,2% a 3%)29.
Finalmente, el pasado 14 de diciembre de 2020 el estudio de 12 años o más de edad y con un peso de al menos 40 K
RECOVERY publicó que no encontró beneficio de la azitro- para el tratamiento del infección por SARS-CoV-2/COVID-19
micina en los pacientes hospitalizados por infección por que requiera hospitalización. Para la población pediátrica au-
SARS-CoV-2/COVID-19. No se emitió posicionamiento algu- torizó el uso de emergencia en pacientes que pesen de 3.5 K
no respecto al uso ambulatorio de azitromicina. https://www. a menos de 40 K, o en pacientes pediátricos hospitalizados
recoverytrial.net/news/recovery-trial-finds-no-benefit-from- menores de 12 años y que pesen al menos 3.5 K. Siguen en
azithromycin-in-patients-hospitalised-with-covid-19. curso los ensayos clínicos acerca de la seguridad y eficacia
de remdesivir en población pediátrica. (https://www.fda.gov/
Ivermectina drugs/news-events-human-drugs/remdesivir-veklury-appro-
val-treatment-covid-19-evidence-safety-and-efficacy)
Respecto a la ivermectina para tratar la infección por SARS-
CoV-2/COVID-19, se cuenta con un estudio in vitro que de- El remdesivir no está aprobado por la FDA, y está disponible
mostró que la ivermectina redujo el ARN viral 5.000 veces para su uso en Estados Unidos a través de una autorización
en un curso de 48 horas y redujo en un 99,8% el RNA viral de uso de emergencia, en experimentos clínicos, o a través
en comparación con los cultivos celulares tratados con Di- de un programa de acceso de emergencia en niños y muje-
metilsulfóxido (DMSO)30. En la literatura se encontraba dis- res gestantes. El Panel recomienda no usar remdesivir para
ponible un reporte en preimpreso de un grupo de autores el tratamiento de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 leve
de quienes previamente se han conocido otras publicaciones o moderada fuera de un ensayo clínico (6). No hay estudios
con relación a Hidroxicloroquina y macrólido para uso en la en población pediátrica acerca del uso de remdesivir para el
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, y que fueron retiradas manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
de la revista por no permitir acceso y auditoría de los datos.
A la fecha no se han publicado ensayos clínicos aleatorizados El 15 de octubre de 2020, se publicaron los resultados pro-
que demuestren su eficacia en humanos con infección por visionales del ensayo Solidaridad. Se ha concluido que los
SARS-CoV-2/COVID-19 por lo que no existe suficiente evi- cuatro tratamientos evaluados (remdesivir, hidroxicloroqui-
dencia para emitir una recomendación acerca de su uso y la na, lopinavir/ritonavir e interferón) tenían efectos escasos o
FDA no ha emitido autorización para uso de emergencia en nulos en la mortalidad general, la iniciación de la respiración
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.. (https:// mecánica y la duración de la hospitalización en pacientes in-
www.fda.gov/animal-veterinary/product-safety-information/ gresados. El Panel de Guías de Tratamiento de COVID-19 del
preguntas-mas-comunes-el-covid-19-y-la-ivermectina-pre- NIH de los Estados Unidos recomienda no usar remdesivir
vista-para-animales) para el tratamiento de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
leve o moderado fuera de un ensayo clínico6. No hay estu-
Remdesivir dios en población pediátrica acerca del uso de remdesivir
para el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
In vitro, el remdesivir ha demostrado inhibir el SARS-CoV-2/
COVID-19 y tener una actividad superior frente a lopinavir/ Interferón
ritonavir en MERS-CoV31. En el modelo animal (ratón), el re-
mdesivir también demostró potencial para el tratamiento de Respecto al interferón, las recomendaciones emitidas por el
MERS-CoV32. Este medicamento se ha utilizado con buenos centro nacional de investigaciones clínicas en salud infan-
resultados en el primer caso de SARS-CoV-2/COVID-19 en til de la República China, soportan el uso de Interferón a2b
Estados Unidos33 y actualmente se encuentra en ensayos clí- nebulizado5. Además, el documento técnico del manejo clí-
nicos en humanos. Es un tratamiento experimental no au- nico de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
torizado ni disponible en Colombia. De acuerdo con datos avalado por la Asociación Española de Pediatría, Sociedad
preliminares de experimentos clínicos el Panel de Guías de Española de Infectología Pediátrica, Sociedad y Fundación
Tratamiento de COVID-19 del NIH de los Estados Unidos, re- Española de Cuidados Intensivos Pediátricos, recomiendan el
comienda el uso de remdesivir para el tratamiento de infec- uso de interferón tipo I en adultos (Interferón a2b nebuliza-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes hospitalizados do o interferón β1B)21. Existen datos in-vitro del efecto anti
con enfermedad severa definida por la SpO2 £ 94% al aire SARS del interferón tipo I25. Sin embargo, no existe una re-
ambiente (a nivel del mar), con requerimiento de oxígeno comendación homogénea para el uso de este medicamento,
suplementario, ventilación mecánica, u oxigenación de mem- y la revisión sistemática para el tratamiento de SARS deter-
brana extracorpórea (ECMO)6. mina que los efectos del interferón a no son concluyentes25.
Además, un estudio clínico aleatorizado no soporta el uso de
El remdesivir está disponible para su uso en Estados Unidos a interferón β-1a en el manejo de síndrome de distrés respi-
través de una autorización de uso de emergencia desde el pa- ratorio agudo34. Cabe anotar que este medicamento no está
sado 1 de mayo de 2020, en experimentos clínicos, o a través aprobado para su uso en menores de 18 años, ni para esta
de un programa de acceso de emergencia en niños y mujeres indicación, por el INVIMA. No se recomienda su uso de rutina
gestantes. Y finalmente fue aprobado el pasado 22 de octu- en este grupo de pacientes.
bre por la FDA para su uso en adultos y pacientes pediátricos
Más recientemente el pasado 12 de mayo de 2020, El Panel a 0,6%). En dichos estudios, se encontró un riesgo de sesgo
de Directrices de Tratamiento de COVID-19 del NIH de los Es- alto, con un nivel de imprecisión también alto, clasificándose
tados Unidos emitió recomendación en contra del uso de in- como evidencia de baja certeza. Con respecto a los requeri-
terferones para el tratamiento de infección por SARS-CoV-2/ mientos de ventilación mecánica, en 6 estudios que incluye-
COVID-19 excepto en el contexto de un ensayo clínico, debi- ron un total de 1.700 pacientes adultos, para una mediana
do a la falta de eficacia en el tratamiento del Síndrome Res- de 28 días de seguimiento, se encontró reducción de la ne-
piratorio Agudo Severo (SARS, por sus siglas en inglés), en cesidad de ventilación mecánica invasiva con un RR de 0,77
el Síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS, por sus (IC 95% 0,66 a 0,90) y RD -4% (IC 95% -5,9% a -1,7%), con
siglas en inglés) y por toxicidad6. riesgo de sesgo alto (ausencia o inadecuado cegamiento de
participantes en el estudio), clasificándose como evidencia
Plasma de certeza moderada. Con respecto a tiempo de resolución
de síntomas, (3 estudios) y eventos adversos (7 estudios), la
El plasma de pacientes convalecientes es una estrategia con intervención con tocilizumab no mostró mejoría en el tiempo
potencial terapéutico35. Sin embargo, hasta este momento no de resolución de síntomas, RR 1,04 (IC 95% 0,96 a 1,12) ni
existe evidencia suficiente para hacer recomendación a favor incremento de eventos adversos RR 0,87 (IC 95% 0,72 a 1,05),
o en contra de su uso en pacientes con infección por SARS- clasificándose como evidencia de baja certeza y de modera-
CoV-2/COVID-19. Algunos pacientes críticos con infección por da certeza respectivamente29.
SARS-CoV-2/COVID-19 tienen un perfil de citoquinas sugestivo
de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). En ellos, el uso de Con los datos anteriores, la conclusión sobre tocilizumab
tocilizumab (bloqueador selectivo de IL-6) tiene potencial tera- en el documento referenciado, es que dicho medicamento
péutico36. Sin embargo, hasta este momento no existe evidencia “podría reducir la mortalidad y probablemente reduce los
suficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra de requerimientos de ventilación invasiva sin un incremento im-
su uso en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. portante en efectos adversos severos” en población adulta29.
En población pediátrica no hay evidencia de ningún experimen-
to clínico con respecto al uso de plasma convaleciente para el Con respecto al tocilizumab y su uso en pacientes pediátri-
manejo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19. cos, no hay revisiones sistemáticas ni Estudios Clínicos Alea-
torizados sobre uso de tocilizumab para infección por SARS-
En la actualidad con los datos del estudio RECOVERY publica- CoV-2/COVID-19 aguda. En agosto de 2020 se publicaron las
do el pasado 15 de octubre 16 de junio de 2020, realizado en Guías para el uso de inmunomoduladores en pediatría en
adultos, se recomienda no usar hidroxicloroquina, cloroquina pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 aguda,
remdesivir, interferón y lopinavir/ritonavir en pacientes con in- enfocadas exclusivamente en pacientes con enfermedad gra-
fección por SARS-CoV-2/COVID19 en estado leve, moderado, ve, sin SIMS-TAC37. Las recomendaciones realizadas fueron
grave o crítico. No se tienen suficientes datos para aconsejar o basadas en la evidencia disponible hasta dicho período y en
desaconsejar el uso de ivermectina, tocilizumab, azitromicina el criterio de expertos (panel multidisciplinario de médicos y
en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que se farmacéuticos de subespecialidades pediátricas).
encuentren en estado leve, moderado, grave o crítico de la
enfermedad. En población pediátrica no existe a la fecha nin- Con respecto a los inhibidores de la IL-6, la recomendación
gún estudio que demuestre efectividad o eficacia de cualquie- del panel fue considerar su uso en el manejo de pacientes
ra de los medicamentos listados con potencial antiviral contra pediátricos críticos con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. (https://www.who. aguda, en el contexto de ensayos clínicos. El panel de ex-
int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global- pertos favorece el uso de tocilizumab por encima de otros
research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-clinical- inhibidores de la IL-6, dada la experiencia previa con dicho
trial-for-covid-19-treatments) medicamento en población pediátrica, con aprobación para
su uso en pediatría por la FDA, aunque con otras indicaciones
Tocilizumab e inhibidores de IL-6 diferentes a infección por SARS-CoV-2/COVID-1938.
La revisión más reciente de la Organización Panamericana de Como conclusión, con respecto al uso de inhibidores de la IL-6,
la Salud (OPS) sobre tratamientos para la infección por SARS- como el tocilizumab, en pacientes pediátricos con infección por
CoV-2/COVID-19, referencia 8 estudios clínicos aleatorizados SARS-CoV-2/COVID-19, no hay hasta el momento evidencia
en los cuales se comparó el tocilizumab contra la atención que permita realizar una recomendación. Su uso en pediatría
estándar y otras intervenciones; 6 estudios evaluaron mor- debe estar supeditado al enrolamiento en ensayos clínicos.
talidad como desenlace, la mayoría de estos incluyendo pa-
cientes hospitalizados y con enfermedad severa, con tasas Vitamina C
de mortalidad en el brazo control entre 8 y 35,7%. Los re-
sultados reportados por la revisión sistemática realizada por De acuerdo con la revisión actualizada a enero 13 de 2021,
la OPS muestran una reducción de la mortalidad con un RR existen 2 ensayos clínicos controlados acerca del uso de vita-
de 0,87 (IC 95% 0,73 a 1,04) y un RD -2,1% (IC 95% – 4,3% mina C endovenosa en pacientes adultos con infección severa
por SARS-CoV-2/COVID-19. En el primero de ellos, Zhang y micina por 5 días. Un total de 50 pacientes adultos fueron
colaboradores, compararon la administración aleatoria no cie- tratados con calcifediol, mientras que 26 no lo recibieron.
ga de dosis altas de vitamina C endovenosa en una proporción Uno de los tratados requirió ingreso a UCI (2%), mientras que
1:1 con placebo en un total de 54 pacientes. No se encontró de los 26 no tratados, 13 requirieron ingreso a UCI (50%),
diferencia entre los dos grupos en los días libres de ventila- p<0,001. El análisis univariado estimó un OR para ingreso a
ción mecánica, sin embargo, los pacientes en el grupo que UCI en pacientes con calcifediol vs no calcifediol de 0,02 (IC
recibieron altas dosis de vitamina C endovenosa mostraron un 95% de 0,002 – 0,17). El análisis multivariado estimó un OR
aumento constante en la relación PaO2/FiO2, siendo para el para ingreso a UCI en pacientes con calcifediol vs no cal-
día 7 de 229 mmHg vs 151 mmHg para el grupo que recibió cifediol (ajustado por hipertensión y Diabetes mellitus tipo
placebo. Los pacientes con un puntaje SOFA >= 3 en el gru- 2) de 0,03 (IC 95%: 0,003-0,.25). De los pacientes tratados
po de tratamiento mostraron una reducción significativa en la con calcifediol, ninguno murió, y todos fueron egresados sin
mortalidad a los 28 días (p= 0,05) en el análisis de sobrevida complicaciones. Los 13 pacientes no tratados con calcifediol,
univariado. Los niveles de IL-6 en el grupo que recibió trata- quienes no ingresaron a UCI, fueron egresados, al igual que
miento fueron menores en comparación con el grupo placebo 11 de los 13 que sí ingresaron a UCI. Dos de los pacientes in-
(19,42 vs 158; IC 95% - 301,71 a -29,79; p=0,04) al día 739. gresados a UCI fallecieron. No mencionan acerca del uso de
esteroides en los dos grupos y no se realizó medición basal o
En otro estudio realizado por Kumari y colaboradores, se posterior al manejo de niveles de vitamina D41.
comparó el uso en etiqueta abierta aleatorizado de una dosis
de 50 mg/k/día de vitamina C intravenosa o terapia están- Rastogi y colaboradores, desarrollaron un experimento alea-
dar para pacientes con infección severa por SARS-CoV-2/CO- torizado, controlado con placebo en individuos asintomáti-
VID-19 atendidos en un hospital de tercer nivel de atención. cos o con síntomas leves de infección por SARS-CoV-2/CO-
No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al uso de an- VID-19 confirmada por detección de ARN, quienes tuvieran
tipiréticos, dexametasona y antibióticos profilácticos. Los pa- deficiencia de vitamina D (25(OH) D < 20 ng/ml. Los pacien-
cientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 quienes re- tes fueron aleatorizados a recibir diariamente 60000 UI de
cibieron vitamina C endovenosa estuvieron libres de síntomas colecalciferol (nanogotas orales) por 7 días con el objetivo
más tempranamente (7,1 ± 1,8 vs. 9.6 ± 2,1 días, con valor de terapéutico de obtener niveles de 25(OH) D>50 ng/ml (gru-
p: <0,0001) y pasaron menos días en el hospital (8,1 ± 1,8 vs. po de intervención) o placebo (grupo control). Fueron exclui-
10,7 ± 2,2 días, valor de p: <0,0001) comparados con aquellos dos los pacientes que necesitaban ventilación invasiva o que
quienes recibieron únicamente terapia estándar. Sin embar- tuvieran comorbilidades significativas42.
go, la diferencia global respecto de la necesidad de ventila-
ción mecánica y mortalidad entre el brazo de la intervención y Los niveles de 25(OH)D fueron evaluados al día 7, y la su-
el de placebo no fue estadísticamente significativa40. plementación con colecalciferol fue continuada para aque-
llos con niveles de 25(OH)D <50 ng/ml en el brazo de in-
De acuerdo con la revisión sistemática realizada por la OPS29 tervención. Se realizaron mediciones periódicas del ARN de
ambos estudios tienen limitaciones y sesgo alto para com- SARS-CoV-2 y de marcadores inflamatorios como fibrinóge-
parar entre los grupos desenlaces como mortalidad, reque- no, dímero D, procalcitonina, proteína C reactiva y ferritina.
rimiento de ventilación mecánica, tiempo de resolución de El desenlace por medir fue la proporción de pacientes con
síntomas, infección y eventos adversos, por lo que el grado ARN para SARS-CoV-2 negativo antes del día 21, y el cambio
de certeza es muy bajo para los primeros 3 desenlaces, ex- en los marcadores inflamatorios. Un total de 40 individuos
cepto para el de desarrollo de infección sintomática y even- positivos para ARN de SARS-CoV-2 fueron aleatorizados; 16
tos adversos, ya que no hay información al respecto. en el grupo de intervención y 24 en el grupo de control. Los
niveles séricos basales de 25(OH) D fueron de 8,6 (7,1 a 13,1)
Vitamina D en el grupo de intervención y 9,54 (8,1 a 12,5) ng/ml en el
grupo control (p=0,730). Diez de los 16 pacientes pudieron
Existen 3 ensayos clínicos controlados que buscan indagar lograr niveles de 25(OH)D>50 ng/ml para el día 7, y otros
el beneficio de la administración de vitamina D en pacientes dos para el día 14. Los niveles de vitamina D fueron de 51,7
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. (48,9 a 59,5) ng/ml en el grupo de intervención, y de 15,2
(12,7 a 19,5) ng/ml en el grupo control (p<0,001). Diez de los
En el primer estudio, Entrenas Castillo y colaboradores, pu- participantes en el grupo de intervención (62,5%), y 5 de los
blicaron un ensayo en el que se enrolaron 76 pacientes con- participantes en el grupo control (20,8%) (p<0,018) fueron
secutivos hospitalizados con infección respiratoria aguda por documentados como ARN negativos. Los niveles de fibrinó-
SARS-CoV-2/COVID-19, que al ingreso tenía un puntaje > 1 geno disminuyeron significativamente con la suplementa-
en la escala de severidad CURB65. Se realizó administración ción de colecalciferol (diferencia entre los grupos 0,70 ng/ml;
en proporción 2:1 de calcifediol, dosis al día 0 de 0,532 mg, p=0,007) a diferencia de otros biomarcadores inflamatorios.
seguida de dosis de 0,266 mg en los días 3 y 7, continuando En conclusión, una mayor proporción de individuos con de-
con dosis semanal hasta el alta, o el ingreso a la UCI. Todos ficiencia de vitamina D con infección por SARS-CoV-2/CO-
recibieron manejo adicional con hidroxicloroquina y azitro- VID-19 se volvieron negativos para el ARN del SARS-CoV-2
con una disminución significativa del fibrinógeno con la su- recuperación de la función olfatoria y/o gustatoria fue me-
plementación de colecalciferol en dosis altas, pero no de los nor en forma significativa en aquellos que recibieron zinc que
otros biomarcadores42. en aquellos que no lo recibieron (p<0,001), sin que difiera
la recuperación completa de infección por SARS-CoV-2/CO-
Por último, Murai IH, Fernandes AL, Rodrigues Pereira RM et VID-19 entre los grupos (p> 0,05)44.
al, publicaron un ensayo en el que se comparó la suplemen-
tación con dosis única de 200.000 UI de vitamina D3 con pla- Abd-Elsalam y col, evaluaron el efecto de combinar la cloro-
cebo en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID19 quina/hidroxicloroquina con el zinc en el tratamiento de pa-
severa. En total participaron 114 pacientes en el grupo de cientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a través de
intervención, y 118 pacientes en el grupo control. Los resul- un ensayo clínico aleatorizado realizado en 3 hospitales uni-
tados encontraron que la administración de vitamina D3 fue versitarios de Egipto. Se enrolaron 191 pacientes con diag-
segura y efectiva en incrementar los niveles séricos de 25OH nóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
vitamina D, pero no redujo significativamente los días de es- los cuales fueron aleatorizados a dos grupos: 96 pacientes
tancia hospitalaria (HR 1.12) ni cualquiera de los otros des- pertenecen al grupo I que recibió hidroxicloroquina y zinc, y
enlaces clínicamente relevantes comparados con placebo, 95 pacientes al grupo II que sólo recibió hidroxicloroquina.
entre los que se incluyen mortalidad, ingreso a UCI, tiempo Los objetivos primarios fueron recuperación dentro de 28
de estancia en UCI, requerimiento de ventilación mecánica, días, necesidad de ventilación mecánica, y muerte. No se en-
creatinina, calcio, proteína C reactiva y dímero D43. contraron diferencias después de 28 días en la recuperación
clínica, ni en la necesidad de ventilación mecánica y tampoco
De acuerdo con la revisión sistemática realizada por la OPS29, en la tasa de mortalidad global entre los dos grupos. Los
los dos primeros estudios tienen limitaciones y sesgo alto suplementos de zinc no mejoraron la eficacia clínica de la
para comparar entre los grupos desenlaces como mortali- hidroxicloroquina45.
dad, requerimiento de ventilación mecánica, tiempo de re- De acuerdo con la revisión sistemática realizada por la OPS29,
solución de síntomas, presencia de infección sintomática y ambos estudios tienen limitaciones y sesgo alto para com-
eventos adversos, mientras que en el tercer estudio el sesgo parar entre los grupos desenlaces como mortalidad, reque-
fue bajo para los mismos desenlaces. Sin embargo, el grado rimiento de ventilación mecánica, tiempo de resolución de
de certeza en general de la evidencia es bajo para mortalidad, síntomas, infección y eventos adversos, por lo que el grado
requerimiento de ventilación mecánica y eventos adversos. de certeza es muy bajo para los primeros 3 desenlaces, ex-
cepto para el de desarrollo de infección sintomática y even-
Zinc tos adversos, ya que no hay información al respecto.
Se han realizado 2 experimentos clínicos controlados en pa- En conclusión, tanto para el uso de vitamina C, como de vitami-
cientes con infección por SARS- CoV-2/COVID-19 tanto leves na D y zinc, existe incertidumbre sobre los posibles riesgos y be-
como críticos. neficios en el manejo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
En el primer estudio, Hassan et al, bajo el supuesto que la defi- Recomendación

ciencia de zinc contribuye a la pérdida del gusto y el olfato en
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, propu- • Se recomienda usar dexametasona en los pacientes con
sieron evaluar los niveles de zinc en pacientes con diferentes infección por SARS-CoV2/COVID-19 que requieran oxi-
severidades de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con y sin genoterapia, preferiblemente después de 7 días de inicio
disfunción olfatoria, y adicionalmente, evaluar el efecto de la de los síntomas, con una duración máximo de 10 días*.
Fuerte a favor
administración de zinc en la recuperación de la disfunción del
olfato. Se incluyeron 134 pacientes con infección confirmada
* En caso de alta hospitalaria suspender.
por RT-PCR para SARS-CoV-2. Se tomaron los niveles séricos
de zinc para todos los pacientes infectados. De estos, 105 pa-
• Se recomienda no usar en la práctica clínica hidroxicloro-
cientes fueron detectados con anosmia y/o hiposmia, quienes quina o cloroquina en el manejo de pacientes con infec-
fueron categorizados en forma aleatoria en dos grupos. El pri- ción por SARS-CoV-2/COVID-19.
mer grupo incluyó 49 pacientes que recibieron zinc, y un se- Fuerte en contra
gundo grupo de 56 pacientes que no recibieron zinc. Se hizo
seguimiento de todos los pacientes hasta la recuperación del • Se recomienda no usar lopinavir/ritonavir en pacientes
olfato y el gusto, así como se estableció el tiempo que tarda con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
la completa recuperación de los síntomas de infección por Fuerte en contra
SARS-CoV-2/COVID-19. En 105 casos (78,4%) se encontraron
alteraciones olfatorias. Los niveles séricos de zinc no fueron • Se recomienda no usar azitromicina en el manejo de pa-
diferentes en los diferentes subgrupos sin importar la severi- cientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
dad de la enfermedad o la presencia o ausencia de disfunción Fuerte en contra
olfatoria y/o gustatoria, (p> 0,05). La duración media de la
• Se sugiere que el uso de tocilizumab como inmunomo- el virus. La mayoría de la información a continuación se con-
dulador en el manejo de la infección crítica por SARS- sidera puntos de buena práctica clínica basados en el manejo
CoV2/COVID-19 se considere sólo en escenarios de ex- de patologías similares y el comportamiento de otros virus
perimentos clínicos aprobados. en pacientes pediátricos46-49.
Débil a favor
Leves: este tipo de pacientes requiere medidas de soporte
• Se sugiere que el uso de ivermectina como antiviral en generales según su edad y comorbilidades. La terapia va en-
el manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se caminada a mantener una adecuada nutrición e hidratación
considere solo en escenarios de experimentos clínicos (idealmente oral). En caso de requerir hospitalización se su-
ambulatorios u hospitalarios aprobados. giere mantener un manejo sintomático basado en hidrata-
Débil a favor ción, oxigenoterapia de bajo flujo si amerita (saturaciones se-
gún altitud) y control de la fiebre con medidas antipiréticas,
• No se emite recomendación a favor o en contra de la idealmente acetaminofén.
administración de vitamina C, vitamina D y /o zinc, en
pacientes con infección por SARS-CoV2/COVID-19. Graves: este grupo de pacientes en la mayoría de los casos
requieren manejo hospitalario. En estos pacientes se debe
• No se emite recomendación a favor o en contra de admi- encaminar esfuerzos a descartar complicaciones, como des-
nistración de otros medicamentos a los ya mencionados balances hidroelectrolíticos, oxigenoterapia en bajo o alto
(ivermectina, tocilizumab, azitromicina) en pacientes con flujo, seguimiento multiorgánico y búsqueda activa de coin-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19. fecciones. En algunos casos amerita monitoría no invasiva
continua por lo que serán admitidos a unidades de cuidado
Puntos de buena práctica: intensivo e intermedio. En estos escenarios se podrán utilizar
• En caso de no disponibilidad de dexametasona se pue- medidas de soporte ventilatorio no invasivas para los casos
den utilizar dosis equivalentes de metilprednisolona, hi- menos graves, considerando siempre mantener bien aislado
drocortisona o prednisolona, como se muestra: por el riesgo de aspersión de germen en el ambiente.
- Dexametasona 0,15 mg/kg (máx. 6 mg) IV día, cada
24 horas Críticos: para estos casos se debe hacer un ingreso tempra-
- Hidrocortisona 2 mg/kg (máx. 150 mg) IV día, cada 8 no a unidades de cuidado intensivo pediátrico para soporte
horas hemodinámico y ventilatorio invasivo de forma temprana,
- Metilprednisolona 2 mg/kg (máx. 32 mg) IV día, cada utilizando estrategias de soporte de SDRA como son la ven-
6 a 12 horas tilación protectora, la restricción hídrica y el prono temprano
- Prednisolona 1 mg/kg (máx. 40 mg) VO día, cada 24 o relajantes neuromusculares según lo amerite. El uso de es-
horas teroides tempranos continúa siendo tema de debate, en caso
• Se aconseja administrar ivermectina como profilaxis de de utilizarlos se recomienda que sea metilprednisolona por
infección por Strongyloides stercolaris antes del uso men- pocos días (3-5 días). Mantener un alto índice de sospecha
cionado de dexametasona en las coinfecciones y complicaciones para recibir manejo de
• Considere el uso de corticoides con otras indicaciones forma temprana.
diferentes a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en las Recomendación
cuales estos sean eficaces (crisis asmática, shock sépti-
co con uso de dosis altas de vasopresores, insuficiencia • Se recomienda adherirse a la estrategia AIEPI- Guías de neu-
adrenal). mología en los casos leves y a las guías internacionalmente
aceptadas descritas en Surviving Sepsis Campaign para el
• Se aconseja que los medicamentos diferentes a dexame- manejo de sepsis. Se recomienda el uso de oseltamivir en
tasona que se vayan a usar en el tratamiento de la infec- caso de sospecha de coinfección por virus de influenza A o B.
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 se administren dentro Fuerte a favor
de un protocolo de investigación.
• Se aconseja administrar ivermectina como desparasitan- VI.4.5. ¿Cuál es la utilidad de asociar antibióticos
te antes del uso mencionado de dexametasona. en infección confirmada por SARS-CoV-2/
COVID-19?
VI.4.4. ¿Cuáles son las intervenciones terapéuticas
adicionales para realizar en niños y adolescentes Existe poca evidencia en la actualidad de la frecuencia de
de acuerdo con la clasificación de la infección por coinfección bacteriana en SARS-CoV-2/COVID-19. Series ini-
SARS-CoV-2/COVID-19? ciales describieron 1% en adultos, algunas con porcentajes
más elevados50-51. De forma rutinaria NO se requiere manejo
Hasta la fecha no existen estudios ni reportes de grandes antibiótico50-52. El inicio de tratamiento empírico, por tanto,
series de casos en pediatría que permitan hacer unas reco- debe basarse en el diagnóstico clínico y considerarse ante
mendaciones basadas en investigación directa de casos con sospecha de sobreinfección bacteriana de acuerdo con la
sospecha: neumonía adquirida en la comunidad o neumonía manera rápida, prefiriendo los sistemas de bajo flujo o más-
asociada a la atención en salud, y deberá individualizarse se- caras de oxígeno, si la condición clínica del niño lo permite.
gún factores de riesgo del paciente53. Los sistemas de alto flujo y la ventilación mecánica no inva-
siva (VMNI) e invasiva deben ser administradas cuando sea
En casos de sospecha de sobreinfección de origen comu- necesario según la gravedad del caso.
nitario deberá considerarse el uso de penicilina cristalina a
300.000 UI/kg/día IV cada 4 horas o ampicilina a 200 mg/kg/ Los niños que luego de 2 horas en el sistema de alto flujo
día IV cada 6 horas. En caso de tolerar la vía oral se prefiere o en VMNI, presenten intolerancia a la terapia, no mejoría
amoxicilina a 90 mg/kg/día cada 8 horas. De acuerdo con la o deterioro del cuadro clínico (aumento del trabajo respira-
severidad en algunos casos considerar ampicilina/sulbactam, torio, aumento de secreciones, tos persistente grave o ines-
particularmente en compromiso respiratorio severo y sospe- tabilidad hemodinámica) deben ser intubados para iniciar la
cha de sobreinfección4. ventilación invasiva47.

En paciente inmunocomprometido, por ejemplo, en un pa- En series de adultos se ha recomendado la intubación tem-
ciente oncológico se debe ampliar el espectro con cefepime prana en pacientes graves, más que las terapias de alto flujo
y dependiendo de los hallazgos de la radiografía de tórax, y o VMNI, por un mayor riesgo de contaminación por gene-
características clínicas del paciente se considerará inicio de ración de aerosoles. La estrategia ventilatoria con los niños
vancomicina ante sospecha de S. aureus. En casos severos en se basa en las recomendaciones del consenso de SDRA pe-
los que se consideró inicio de antibiótico, se debe reevaluar diátrico (PALICC) con los objetivos de: ventilación protectora,
en las primeras 48 a 72 horas para, de acuerdo con el reporte volúmenes tidal bajos (5-8 ml/Kg), PEEP óptima que permita
de cultivos, reactantes de fase aguda, considerar suspender disminuir FiO2, presión meseta ≤30 cmH2O, driving pressure
tempranamente el manejo antibiótico4,54. <15 cmH2O e hipercapnia permisiva en algunos casos57.
Recomendación Además, se pueden aplicar distintas estrategias auxiliares

para mejorar la oxigenación según el contexto del pacien-
• Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pacien-
te, tales como sedación profunda, posición prona y bloqueo
tes con sospecha de coinfección por SARS-CoV-2/CO-
neuromuscular. El empleo de óxido nítrico inhalado (ONi) en
VID-19 y neumonía bacteriana acorde a guías nacionales
pacientes adultos no parece aportar una mejora significati-
o guías institucionales.
va, pero en niños es indeterminado (se puede considerar en
Fuerte a favor
presencia de hipertensión pulmonar o disfunción ventricular
derecha)57. Las maniobras de reclutamiento y evitar los sig-
• Se recomienda terapia antibiótica empírica en los pa-
nos de sobrecarga de volumen son otras estrategias a tener
cientes con sospecha de coinfección por SARS-CoV-2/
en cuenta. Si a pesar de intentar todo lo anterior persiste el
COVID-19 y neumonía bacteriana grave acorde a guías
compromiso de la oxigenación se puede considerar la utili-
nacionales o institucionales para esta enfermedad, cuan-
zación de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).
do no estén disponibles pruebas diagnósticas de alta
precisión (PCR múltiple).
Fuerte a favor
Recomendaciones ECMO en infección por SARS-
CoV-2/COVID-19
VI.4.6. ¿Cuáles son las estrategias de soporte
ventilatorio y de oxigenación en infección por Las indicaciones de uso de la terapia con membrana de oxi-
SARS-CoV-2/COVID-19 en niños o adolescentes? genación extracorpórea (ECMO) incluyen a los pacientes que
se beneficien más, brindando una terapia de alta calidad,
Hasta la fecha no existen estudios ni reportes de grandes manteniendo un entorno de seguridad para el paciente y al
series de casos que permitan hacer unas recomendaciones personal de atención. La ELSO ha dado unas pautas para su
basadas en investigación directa de casos con este virus. La uso teniendo en cuenta los recursos institucionales tanto en
mayoría de la información a continuación se considera pun- equipo como en personal58.
tos de buena práctica clínica basados en el manejo de enfer-
medades similares y en el comportamiento de otros virus en Consideraciones para su colocación:
pacientes pediátricos55,56. Se deben preferir las canulaciones de vasos femorales versus
los cervicales para evitar la exposición del personal a la vía
Las estrategias ventilatorias para niños con infección por aérea del paciente59.
SARS-CoV-2/COVID-19 mantienen las pautas habituales en
el manejo del síndrome de distrés respiratorio en niños, salvo Consideración de terapia VV58.
algunas consideraciones a tener en cuenta. Cuando se pre- Se deben haber cumplido las recomendaciones para mane-
sente la hipoxemia (según los rangos preestablecidos por la jo de SDRA (Prono, bloqueo neuromuscular, maniobras de
altitud de cada ciudad), se debe brindar suplencia de O2 de reclutamiento; considerar fracaso a terapias de rescate. Con-
siderar paciente con fallo terapéutico en ventilación de alta Recomendación

frecuencia si está disponible entes que ECMO)
• PaO2/FiO2 < 60mmHg mayor a 6h • Se recomienda adherirse a las recomendaciones de tra-
• PaO2/FiO2 < 50mmHg mayor a 3h tamiento de SDRA pediátrico según las guías Pediatric
• pH<7.2 + PaCO2 >80mmHg mayor a 6h acute lung injury consensus conference (PALICC).
• PaO2 FiO2 ≥ 150mmHg, pero pH<7.2 + PaCO2 > 80mmHg Fuerte a favor
mayor a 6h
VI.4.7. ¿Cuál es el criterio de curación y alta
Consideración de terapia VA58. hospitalaria en niños o adolescentes con infección
Considerar en caso de lesión aguda de miocardio, miocar- por SARS-CoV-2/COVID-19?
ditis u otra afección cardiovascular que progrese a choque
cardiogénico refractario. Considerar veno-arterial si el peso Basados en el manejo habitual de los cuadros neumónicos y
del paciente lo obliga, menor de 15-17 kg. de infección respiratoria baja, los pacientes deben ser dados
• Uso temprano antes de progreso a falla orgánica múltiple. de alta cuando completen 12 a 24 horas afebriles, saturación
• Algunos pacientes van a requerir una configuración hí- de oxígeno mayor del 90% por al menos 12 horas, no pre-
brida V-VA (Ej: SDRA – miocardiopatía séptica, embolia senten dificultad respiratoria ni taquicardia de acuerdo con
pulmonar masiva con choque cardiogénico). la edad y toleren la vía oral. Además, que tengan cuidadores
• La conversión de emergencia de VV a VA en pacientes capaces de proveer las medidas de atención en casa y no
que sufren paro cardiaco durante la canulación puede tengan barreras significativas de acceso a la atención en sa-
aumentar el riesgo para el personal de salud, es poco lud4,47. Otros textos recomiendan hasta 3 días afebril previo
probable un resultado favorable y no se recomienda. a egreso, basados en recomendaciones de expertos64. Ade-
más de lo mencionado, se deben mantener las medidas de
Condiciones que hacen que sea poco probable que aislamiento tras el egreso de los pacientes, bajo la recomen-
el paciente se beneficie de ECMO60: dación actual de 14 días desde el diagnóstico o hasta dos
• Gran hemorragia intracraneal con efecto de masa o nece- muestras de NAAT negativas47,65.
sidad de intervención neuroquirúrgica.
• Paro cardíaco hipóxico sin RCP adecuada. Recomendación
• Patología cardíaca o pulmonar subyacente irreversible (y
no candidato a trasplante). • Se recomienda que los pacientes con infección SARS-
• Hipertensión pulmonar y enfermedad pulmonar crónica. CoV-2/COVID-19 puedan ser dados de alta y continuar
• Disfunción crónica de órganos múltiples. aislamiento en casa si cumplen los siguientes criterios:
• Malignidad incurable. ► Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos
• Receptores alogénicos de médula ósea con infiltrados y
pulmonares. ► Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hi-
poxemia
Condiciones de peor pronóstico en ECMO respiratorio60: y
• Insuficiencia hepática o renal. ► No requiere hospitalización por otras patologías
• Infección por tos ferina en bebés. y
• Neumonía por hongos. ► Tolerancia a la vía oral
• Inmunodeficiencia. Fuerte a favor
• Ventilación prolongada (mayor de 10 días para adoles-
centes y adultos).
• SDRA-p en fase de cicatrización o fibrosis.
Contraindicaciones relativas60:
• Anomalías del vaso o haber sido previamente cortado o
ligado para ECMO anterior.
• Infección localizada del sitio.
Al momento de la revisión de datos, la ESLO reporta que se

ha realizado la terapia a 3.117 pacientes adultos con una
mortalidad estimada del 47% a los 90 días en esta patolo-
gía específica61. Algunas series tempranas indicaron tasas
de mortalidad a 60 días más bajas62. En el momento se han
completado 37 estudios relacionados con ECMO a la espera
de ser publicados de más de 300 en curso63, con los cuales se
podrán establecer las mejores prácticas y favorecer la selec-
ción de pacientes para esta terapia.
VI.4.8. ¿Cuál es el flujograma de manejo de

paciente en el contexto ambulatorio con infección
por SARS-CoV-2/COVID-19?
VI.4.9. ¿Cuál es el flujograma de manejo de

pacientes en el contexto intrahospitalario con
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cloroquina-para-el-tratamiento-del
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Wuhan, China: a descriptive study. Lancet [Internet]. 2020;395(10223):507– como diarrea, vómito y dolor abdominal, hipoxemia como sig-
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no respiratorio más frecuentemente observado y cambios en
respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. piel y mucosas incluyendo rash de diferentes presentaciones,
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mas menos frecuentes son alteraciones neurológicas y edemas
acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-
suspected%0Ahttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178529/1/WHO_ en manos y pies. Mas de la mitad de los pacientes se presen-
MERS_Clinical_15. 1_eng.pdf tan con hipotensión y/o choque. Es importante descartar otras
52. Ministerio de Sanidad. Documento técnico Manejo clínico de pacientes
causas de sepsis y choque como sepsis bacterianas (incluyendo
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57. Jouvet P, Thomas NJ, Willson DF, Erickson S, Khemani R, Smith L, procedentes de 8 hospitales de Inglaterra con un promedio de
et al. Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus
Recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus
edad de 9 años en 33 (57%). El diagnóstico de infección por
Conference. In: Pediatric Critical Care Medicine. Lippincott Williams and SARS-CoV-2/COVID-19 se realizó por rtPCR en 15/58 pacientes
Wilkins; 2015. p. 428–39. representando al 26% y por anticuerpos IgG en 40/46 corres-
58. Shekar K, Badulak J, Peek G, Boeken U, Dalton HJ, Arora L, et al.
Extracorporeal Life Support Organization Coronavirus Disease 2019
pondiente al 87%. Una serie de casos publicada por Chiotos et
Interim Guidelines: A Consensus Document from an International Group al.2 describe 6 pacientes pediátricos entre 5 y 12 años, 5 niñas y
of Interdisciplinary Extracorporeal Membrane Oxygenation Providers. 1 niño, sin comorbilidades de importancia, críticamente enfer-
ASAIO Journal. 2020. 707–721 p
59. Kowalewski M, Fina D, Słomka A, Raffa GM, Martucci G, Lo Coco V,
mos con SIMS-TAC (PIMS por sus siglas en inglés) atendidos en
et al. COVID-19 and ECMO: The interplay between coagulation and el hospital de niños de Filadelfia, cuyas claves diagnósticas para
inflammation - A narrative review. Crit Care. 2020;24(1):1–10. este síndrome fueron fiebre, diarrea, choque y presencia varia-
60. Maratta C, Potera RM, Van Leeuwen G, Castillo Moya A, Raman L, Annich
ble de rash, conjuntivitis, edema de extremidades y cambios en
GM. Extracorporeal life support organization (ELSO): 2020 pediatric
respiratory ELSO guideline. ASAIO J. 2020;(dl):975–9. las membranas mucosas; todos los pacientes tenían procalcito-
61. [Internet]. Available from: https://www.elso.org/COVID19.aspx nina y PCR elevadas. Capone et al.3 en un estudio retrospectivo
62. Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, Monsel A, Voiriot G, Levy D, et al.
realizado en el Cohen Children’s Medical Center, describieron
Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory
distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort 33 niños con una mediana de edad 8,6 años, quienes fueron
study. Lancet Respir Med. 2020;8(11):1121–31. agrupados por síntomas por sistemas tales como neurológicos
63. [Internet]. Available from:https://www.covid19treatmentguidelines.nih.
58%, gastrointestinales 97%, respiratorios 52% y con síntomas
gov/cri.
64. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, Cheng H, Deng T, Fan YP, et al. A rapid advice compatibles con enfermedad de Kawasaki completo en 64%.
Kaushik et al.4 en un estudio retrospectivo realizado en unidades Toubiana et al.7, describen las características clínicas de 21
de cuidados intensivos en Nueva York, describen 33 niños con niños y adolescentes afectados por SIMS-TAC en un hospi-
una mediana de 10 años, 45% con comorbilidades y en 81% de tal pediátrico en Paris, Francia, 12 niñas y 9 niños, con una
ellos hubo asociación a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 por mediana de edad de 9 años (RIQ 3,7-16,6); el 52% se presen-
pruebas de anticuerpos, 33% por rtPCR positiva y 18% para ambos. taron como un Kawasaki completo; todos los pacientes se
Belot et al.5, en un estudio multicéntrico en Paris, Francia, reportan presentaron con marcadores inflamatorios elevados y no se
176 niños con cuadro clínico sugestivo de síndrome inflamatorio identificaron dilataciones coronarias7.
sistémico, de los cuales, 108 estuvieron asociados a infección por
SARS-CoV-2/COVID-19; 79 fueron confirmados, 16 probables, Ramcharam et al.8 describen una serie de casos de 15 pa-
13 posibles y 48 no concluyentes con una mediana de 8 años (5 cientes con una mediana de edad de 8,8 años quienes fueron
-11 años), siendo confirmados con rtPCR 28, por serología 42 y atendidos en el Birmingham Children’s Hospital (BCH) del
ambos en 9 casos; en el 73% de los pacientes se documentó hi- Reino Unido. Todos los pacientes se presentaron con fiebre,
potensión. Las diferencias estadísticamente significativas entre los 87% con síntomas gastrointestinales y 53% con manifesta-
casos relacionados a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con los ciones clínicas de enfermedad de Kawasaki, sin cumplir con
no relacionados fueron con miocarditis en el 70% versus 10% res- todos los criterios diagnósticos; 27% de los pacientes (4/15)
pectivamente y con la presentación como síndrome de activación presentaron mialgias y letargia8.
macrofágica en 23% versus 2%. En contraste, la enfermedad similar
a Kawasaki fue menos frecuente en los relacionados a infección Miller et al.9 realizaron un estudio retrospectivo de los pa-
por SARS-CoV-2/COVID-19, 61 versus 81%5. cientes con SIMS-TAC en el Children’s Hospital at Columbia
University Irving Medical Center, encontrando que todos los
Pouletty et al.6 publicaron una serie de casos de pacientes pacientes presentaron fiebre y en el 84% al menos un síntoma
con SIMS-TAC (PIMS), infección por SARS-CoV-2/COVID-19 gastrointestinal siendo éste el sistema más comprometido9.
severa y no severa; en el grupo de SIMS-TAC incluyeron 16
pacientes con una edad mediana de 10 años (RIQ 4,7 a 12,5), A continuación, se presentan las principales manifestaciones
el 37% tenían comorbilidades como asma y sobrepeso; todos clínicas y complicaciones según los estudios (Tabla 1 y tabla 2).
los pacientes tenían PCR y BNP elevados6.
Tabla 1. Manifestaciones clínicas en pacientes con SIMS-TAC
% PERFORM Chiotos Capone Pouletty Kausshik Toubiana Miller

Mnifestaciones clínicas
total n:58 n:6 n:33 n:16 n:33 n:21 n:44
Fiebre >38 por más de

93-100 100 100 100 100 93 100 100
72 h
Hipoxemia 25-66 66 52 33 25
Hipotensión o choque 50-100 50 100 76 69 63 50
97 (diarrea, vómito, dolor 81 (síntomas

Dolor abdominal 53-97 53 83 63 95 75
abdominal) no diferencia gastro-intestinales
95 (vómito y
Diarrea 40-95 52 66 48 40
diarrea)
Cefalea 26-29 26 29
Linfadenopatia 16-37 16 0 37 ND
Conjuntivitis (inyección
33-94 45 33 94 36 81
conjuntival
Síntomas neurológicos 9-58 9 50 58 56 12 57 (irritabilidad) 29,5 (cefalea)
Cambios en mucosas 21-87 29 50 64 87 21 76 52,3
Rash 42-81 52 33 64? 81 42 76 70,5
Odinofagia 10 ND ND ND
Otros síntomas 52 (incluye todos los

12-52 21 ND 12 ND
respiratorios síntomas respiratorios
Vómito 35-69 45 69
Edema pies y manos 16-68 16 33 68
Tabla 2. Complicaciones en pacientes con SIMS-TAC Los criterios del Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil
% PERFORM Chiotos Capone Pouletty Miller (RCPCH) son los siguientes10:
Complicación
total n:58 n:6 n:33 n:16 n:44 • Niños con fiebre persistente (mayor a 38,5ºC), que cursan
Injuria renal con inflamación (neutrofilia, PCR elevada y linfopenia) y
15-70 22 66 70 15,9
aguda evidencia de disfunción orgánica única o múltiple (choque,
Soporte alteración cardiaca, renal, respiratoria, gastrointestinal o
47-83 47 83 76
inotrópico neurológica). Puede incluir a niños que cumplan criterios
19 completos o parciales para enfermedad de Kawasaki.
Anaurismas
coronarios
14-19 14 15 (dilatación • Exclusión de otras causas infecciosas, incluyendo sepsis
coronaria) bacteriana, choque tóxico por estafilococo o estreptococo,
infecciones asociadas con miocarditis como enterovirus.
• PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 puede ser positiva o
En resumen, los niños descritos en la literatura con síndrome negativa.
inflamatorio multisistémico se presentan con fiebre y síntomas
gastrointestinales en la mayoría de los casos, hipotensión y con Los criterios de los CDC son11:
cambios en la piel como rash o alteraciones en las mucosas. • Menores de 21 años, ≥38ªC por ≥24h o fiebre subjetiva
≥24h.
Recomendación • Evidencia de inflamación en laboratorios (Incluido, pero
no limitado a uno o más de los siguientes: elevación en
• Se recomienda definir como signos y síntomas presunti- PCR, eritrosedimentación, fibrinógeno, procalcitonina, dí-
vos de SIMS-TAC la fiebre persistente mayor de 72 horas, mero D, ferritina, DHL, o IL-6, elevación de neutrófilos, lin-
asociada a síntomas gastrointestinales (como diarrea, fopenia y albúmina baja) y evidencia de enfermedad gra-
vómito y dolor abdominal), cambios en piel y mucosas e ve que requiera hospitalización, con afectación orgánica
inyección conjuntival. (≥ 2) multisistémica (cardiaco, renal, respiratorio, hemato-
Fuerte a favor lógico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico).
• Ausencia de diagnóstico alternativo plausible.
Punto de buena práctica: • Positividad para infección actual o reciente por SARS-
• Los pacientes en edad pediátrica con sospecha de SIMS- CoV-2/COVID-19 por RT-PCR, serología o test antigéni-
TAC pueden presentarse en más de la mitad de los casos co; o exposición a COVID-19 en las 4 semanas previo al
con signos de choque, por lo cual considere realizar una
inicio de los síntomas.
evaluación cuidadosa de la perfusión periférica, tensión
arterial y frecuencia cardiaca en el momento de la aten-
Los criterios de la OMS son12:
ción en el servicio de urgencias
• Niños de 0 a 19 años, con fiebre más de 3 días, Y dos de
las siguientes:
VI.5.2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de un
1. Rash o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de
paciente con sospecha de síndrome inflamatorio
inflamación mucocutánea.
multisistémico temporalmente asociado a la
2. Hipotensión o choque.
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (SIMS-TAC)?
3. Disfunción cardíaca, pericarditis, valvulitis o anoma-
lías coronarias.
Desde principios de mayo de 2020 cuando el Real Colegio de
4. Evidencia de coagulopatía (TP, TTP, dímero D).
Pediatría y Salud Infantil (RCPCH) emitió una alerta nacional10
por la aparición de varios casos de inflamación multisistémica 5. Afectación gastrointestinal aguda (diarrea, vómito o
en niños con características clínicas similares (al que se deno- dolor abdominal) Y
minó síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico tempo- • Elevación de marcadores de inflamación PCR, velocidad
ralmente asociado con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, de sedimentación, procalcitonina.
PIMS-TS por sus siglas en inglés Pediatric Inflammatory Mul- • Ausencia de otras causas de inflamación microbiológica,
tisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-CoV-2) incluidas sepsis y síndrome de choque tóxico estafilocóc-
se han venido describiendo cada vez más series de casos si- cico o estreptocóccico.
milares especialmente en Europa y EEUU. Para mediados de • Evidencia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (RT-
mayo, los Centros para el Control y Prevención de Enfermeda- PCR, antígeno o serología positiva) o contacto probable
des (CDC) de los Estados Unidos11, alertaron sobre la presencia con pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
de un síndrome inflamatorio multisistémico asociado a infec-
ción por SARS-CoV-2/COVID19, y lo denominaron MIS-C (del Hasta ahora se desconoce su etiología exacta, pero dado el
inglés Multisystem Inflammatory Syndrome in Children), tam- comportamiento temporal en su aparición, entre 4-6 sema-
bién con unos criterios clínicos determinados. Posteriormente nas después del pico de enfermedad en la población adulta,
la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo su respectivo se cree que tiene implícita una reacción inmune desencade-
reporte12 adhiriendo la denominación de MIS-C. nada por la infección por SARS-CoV-2/COVID-1913.
Independientemente de los criterios usados, la enfermedad VI.5.3. ¿Cuáles son las pruebas diagnósticas a
se caracteriza por: presencia de fiebre (usualmente de varios realizar en un paciente con sospecha de síndrome
dias de evolución), síntomas gastrointestinales (dolor abdo- inflamatorio multisistémico temporalmente
minal, diarrea, vómito), síntomas neurológicos (síncope, ce- asociado a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
falea, confusión) y alteraciones de piel o mucosas (exantema, (SIMS-TAC)?
edema de manos y pies, conjuntivitis, inflamación mucosa oral
y labios), asociado a hallazgos de laboratorio de inflamación SIMS-TAC es un nuevo síndrome que aparece en niños du-
(neutrofilia, elevación de PCR, procalcitonina, ferritina, dímero rante la pandemia de infección por SARS-Cov-2/COVID-19.
D) y de disfunción orgánica (elevación de troponina, pépti- Su diagnóstico se fundamenta en criterios clínicos, labora-
do natriurético cerebral, elevación de transaminasas, etc). Se torio e imágenes que permiten la detección de inflamación,
puede asociar choque vasopléjico y disfunción miocárdica. afectación multisistémica e infección por SARS-CoV-2/CO-
VID-19. Los hallazgos de laboratorio observados en las series
Por su similitud con enfermedad de Kawasaki, síndrome de de casos disponibles incluyen linfopenia, neutrofilia, trombo-
citopenia, proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimen-
choque tóxico bacteriano, miocarditis aguda, choque sépti-
tación globular (VSG), procalcitonina, ferritina, fibrinógeno,
co o síndrome de activación macrofágica, se han acuñado
dímero-D e interleucina 6 elevados; aumento en troponina y
términos confusos como kawashocky, coronasaky, choque
péptido natriurético cerebral; hipoalbuminemia, incremento
hiperinflamatorio, etc.
en enzimas hepáticas y lactato deshidrogenada (LDH) e hi-
pertrigliceridemia, entre otros1,2,4,7-9,14-23.
No hay elementos basados en la evidencia para recomendar una
tabla de criterios sobre otra. Para este consenso se tomó la de-
En la serie de 33 pacientes pediátricos descrita por Kaushik S.
cisión de basar las recomendaciones en los criterios de la OMS.
et al. en la que el 45% de los pacientes fue de origen hispa-
no/latino se encontró: una fracción de eyección disminuida
Recomendación en el 63% de los pacientes y en todos los pacientes la PCR,
procalcitonina, dímero D y péptido natriurético tipo B estu-
• Se recomienda que en paciente pediátrico con sospecha vieron elevados17. Igualmente, en la serie de Cheung EW et al.
de SIMS-TAC, se establezca el diagnóstico usando los que describe 17 niños y adolescentes previamente sanos que
criterios dados por la Organización Mundial de la Salud desarrollaron SIMS-TAC, los niveles de marcadores inflama-
(OMS): torios estuvieron elevados en todos los pacientes. La mayoría
► Niños de 0 a 19 años, con fiebre por más de 3 días y tenía linfopenia (n=12), bandemia (n=11), nivel elevado de
dos de las siguientes: troponina T (n=14) y nivel elevado de NT-proBNP (n=15)24.
1. Rash o conjuntivitis bilateral no purulenta o sig-
nos de inflamación mucocutánea. Teniendo en cuenta los criterios clínicos y conociendo la na-
2. Hipotensión o choque. turaleza del compromiso de múltiples órganos de esta con-
3. Disfunción cardíaca, pericarditis, valvulitis o ano- dición asociada a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se
malías coronarias. requiere el apoyo diagnóstico paraclínico para poder deter-
4. Evidencia de coagulopatía (TP, TTP, dímero D). minar el compromiso sistémico. Según el Colegio Americano
5. Afectación gastrointestinal aguda (diarrea, vómito de Reumatología en su guía de práctica clínica para niños con
o dolor abdominal) y: el síndrome de respuesta multisistémica inflamatoria asocia-
► Elevación de marcadores de inflamación PCR, veloci- da a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 e hiperinflamación
dad de sedimentación, procalcitonina. en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 proponen el estudio
► Ausencia de otras causas de inflamación microbio- secuencial de niños con sospecha clínica en cuanto al aborda-
lógica, incluidas sepsis y síndrome de choque tóxico je paraclínico, iniciando con la búsqueda de criterios clínicos
estafilocócico o estreptocócico. sugestivos del síndrome, en el cual es pertinente la evaluación
de etiologías infecciosas y no infecciosas del cuadro25.
► Evidencia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
(RT- PCR, antígeno o serología positiva) o contac-
En pacientes con fiebre y evidencia de compromiso clínico
to probable con pacientes con infección por SARS-
de al menos dos sistemas se recomienda como primer paso
CoV-2/COVID-19
para el abordaje diagnóstico evaluar la presencia de signos
Fuerte a favor
de choque. El diagnóstico de choque será considerado ante
la presencia de varias de las siguientes: taquicardia para la
edad, dificultad respiratoria, alteraciones de consciencia
(somnolencia o irritabilidad); cambios en la coloración (pali-
dez, moteado, cianosis), la temperatura (frialdad distal) o en
la turgencia de la piel; llenado capilar > 2 sg, disminución
en la intensidad de los pulsos distales, vómito o distensión
abdominal después de la alimentación, historia de oliguria
en las últimas horas; la hipotensión sistólica se considera un Ante la presencia de choque de etiología no clara se reco-
signo tardío, ominoso y representativo de un estado des- mienda realizar una evaluación diagnóstica completa para
compensado. SIMS-TAC y solicitar: hemograma, VSG, PCR, ferritina, AST,
ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, LDH, proteínas totales,
La presión arterial sistólica mínima en pediatría puede cal- albúmina, triglicéridos, electrolitos séricos (sodio, potasio),
cularse así: BUN, creatinina, uroanálisis, fibrinógeno, TP, TPT, dímero D,
• <1 año: 70 mm Hg antitrombina III (si está disponible), troponina, péptido natriu-
• 1-10 años: 70 + (edad x 2) mm Hg rético cerebral (si está disponible), interleucina 6 (si está dis-
• > 10 años: >90 mm Hg ponible); Rx de tórax (a criterio médico), ecografía abdominal
(en caso de afectación gastrointestinal), electrocardiograma
Se recomienda en ausencia de choque de etiología no cla- y ecocardiograma; y RT-PCR o serología IgG-IgM para infec-
ra, considerar SIMS-TAC y realizar inicialmente: hemograma, ción por SARS-CoV-2/COVID-19. Se recomienda además la
VSG, PCR, AST, ALT, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, proteínas realización de los estudios antes mencionados en caso de ser
totales, albúmina, electrolitos séricos, BUN, creatinina; Rx de documentado la presencia de fiebre asociado con la afecta-
tórax y ecocardiograma (a criterio médico), ecografía abdo- ción de un sistema y signos de choque de etiología no clara.
minal (en caso de afectación gastrointestinal); y RT PCT o se- Se recomienda la realización de estudios adicionales según
rología IGG-IGM para infección por SARS-CoV-2/COVID-1925. sospecha clínica para evaluar diagnósticos diferenciales25.
En caso de documentar elevación en la PCR o VSG y al menos Recomendación

uno de los siguientes: recuento absoluto de linfocitos < 1000/
uL, recuento plaquetario < 150.000/uL, Na < 135 mmol/L, • Se recomienda el uso de pruebas diagnósticas secuencia-
neutrofilia, hipoalbuminemia, se recomienda solicitar: procal- les en el paciente pediátrico con sospecha de SIMS-TAC,
citonina (si está disponible), ferritina, LDH, triglicéridos, uroa- de acuerdo a lo propuesto en el “Flujograma de diagnós-
nálisis, fibrinógeno, TP, TPT, dímero D, troponina, péptido tico en pediatría de SIMS-TAC asociado a la infección por
natriurético cerebral (si está disponible), interleucina 6 (si está SARS-CoV-2/COVID-19”.
disponible); electrocardiograma y ecocardiograma25. Fuerte a favor
VI.5.4. Flujograma de diagnóstico en pediatría de

SIMS-TAC asociado a la infección por SARS-CoV-2/
COVID-19.
VI. 5.5. ¿Cuál es el tratamiento recomendado mas, siendo el más afectado el sistema cardiovascular (100%)
para el síndrome inflamatorio multisistémico y el gastrointestinal (97,5%). Los pacientes de esta clase tie-
temporalmente asociado a la infección por SARS- nen mayores prevalencias de dolor abdominal en forma sig-
CoV-2/COVID-19 (SIMS-TAC)? nificativa, choque, miocarditis, linfopenia, proteína C reactiva
marcadamente elevada, ferritina, troponina, péptido natriu-
El SIMS-TAC es una entidad descrita inicialmente en Europa rético cerebral (BNP en inglés) o proBNP (indicativo de falla
y Estados Unidos que se ha asociado asociada a la infección cardiaca) alterados (p<0,01). Casi todos los pacientes de Cla-
por el virus SARS-CoV-2. Esta comparte la fisiopatología, así se 1 (98%) tenían pruebas serológicas positivas para SARS-
como ciertas características clínicas y paraclínicas de síndro- CoV-2 con o sin pruebas moleculares de reacción en cadena
mes como la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de cho- de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2 po-
que tóxico y el síndrome de activación macrofágica. sitivas. Estos casos no se traslapan con cuadros agudos de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o EK.
Los reportes indican que, aunque se puede presentar du-
rante la infección aguda cuando la prueba de RT-PCR para Clase 2: Incluye un poco menos del tercio de los casos
SARSCoV-2/COVID-19 es positiva, parece ser más frecuente (29,6%). En poco más del 75% de los casos hay afectación del
durante el periodo convaleciente en el que se demuestra la sistema respiratorio. Son más propensos a tener tos, dificul-
infección por el SARS-CoV-2/COVID-19 sólo por serología tad para respirar, neumonía y síndrome de dificultad respira-
IgG y/o IgM positiva. Se ha observado en pacientes pediátri- toria aguda (SDRA). Pueden manifestarse como un cuadro de
cos en los que no se ha demostrado la infección por SARS- enfermedad aguda por SARS-CoV-2/COVID-19 o una com-
CoV-2/COVID-19, pero que ha ocurrido en países algunas binación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 aguda y
semanas después del pico de presentación de casos, lo que SIMS-TAC. La tasa de positividad de la prueba molecular RT-
sugiere una posible asociación y relación con un evento post PCR para SARS-CoV-2 es del 84% a diferencia de la observa-
infeccioso o inflamatorio de aparición tardía. da en pacientes de la Clase 1 (0,5%) o de la Clase 3 (20%) (p
< 0,01). La tasa de casos de fatalidad entre los pacientes de
Debido a las manifestaciones clínicas de severidad que se- la Clase 2 fue mayor (5,3%) entre todas las 3 clases (p<0,01).
mejan lo observado en otros síndromes mediados por su-
perantígenos, se ha propuesto que las bases del manejo Clase 3: Incluye un poco más del tercio de los pacientes
sean las mismas que se utilizan en este tipo de patologías (34,7%); son los que en promedio tienen menos edad (6 años),
(Enfermedad de Kawasaki, síndrome de choque tóxico por en comparación con los de la Clase 1 (9 años) o de la Clase 2
Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes). De igual (10 años) (p<0,01). Son los de mayor prevalencia de exantema
forma hay otras manifestaciones que semejan lo observado y lesiones mucocutáneas. De igual manera, aunque no en for-
al síndrome hemofagocítico asociado a infección o en el sín- ma estadísticamente significativa (p=0,49), la prevalencia de
drome de activación macrofágica, por lo que se propuso se aneurismas y dilataciones de las arterias coronarias (18,2%)
ha propuesto el uso de esteroides y de inhibidores de IL-6 y fue mayor que en los pacientes de Clase 2 (15,8%), pero me-
de IL-1. No existen hasta el momento experimentos clínicos nor que en los de clase 1 (21,1%). Los pacientes de esta cla-
aleatorizados para cada uno de los medicamentos propues- se comúnmente cumplen más los criterios de EK completa
tos para el manejo. (6,6%) en comparación con los de Clase 1 (4,9%) y Clase 2
(3%) (p=0,3), y tuvieron la menor prevalencia de condiciones
La evidencia publicada hasta el momento está basada en se- médicas subyacentes, compromiso de órganos y sistemas,
ries de casos, a partir de los cuales se han publicado docu- complicaciones (ej. choque y miocarditis), y marcadores de
mentos de consenso de las diferentes sociedades científicas, inflamación y daño cardiaco. Entre los pacientes de Clase 3, el
incluyendo de América Latina. (Guía española, chilena, ame- 63,1% tuvieron serología positiva para SARS-CoV-2 y solo el
ricana de reumatología, británica). 33,8% tuvieron resultados positivos tanto de la confirmación
serológica como de los resultados de RT-PCR.
Los Centros para el Control de Enfermedades de Estados
Unidos (CDC), describen la presentación clínica de 570 casos De acuerdo con la clasificación en clases propuesta por el
de síndrome inflamatorio multisistémico asociado a infec- CDC de Estados Unidos, los pacientes de Clases 1 y 3 reciben
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 (SIMS-TAC) en niños, que más frecuentemente IgIV que los de clase 2, (87,9% y 87,5%
se observaron entre los meses de marzo y julio de 2020. De vs. 62,9% respectivamente). El uso de esteroides es también
acuerdo con los resultados del Análisis de Clase Latente de- más común en los pacientes de clase 1 (73,2%), que en los
sarrollado para diferenciar las diversas variables de presenta- pacientes de las clases 2 y 3, (52,3% y 60,9% respectivamen-
ción clínica, se consideraron 3 diferentes clases:26 te). La medicación con antiplaquetarios fue más común en
los pacientes de clase 3 que en los de las otras clases, 72,7%,
Clase 1: Corresponde a un poco más del tercio de todos los vs. 57,1% para pacientes de clase 1, y 45,1% para pacientes
casos (35,6%). Incluye a los pacientes que tuvieron el mayor de clase 2. El uso de medicación de anticoagulación no tuvo
número de órganos y sistemas afectados. Cerca de la mitad diferencias significativas entre las 3 clases, estando entre el
de ellos tenían compromiso de seis o más órganos y siste- 36,9% y el 49,7% en los 3 grupos. El uso de medicamentos
vasoactivos fue mucho más común en los pacientes de clase (diferencia absoluta del riesgo, −0,18 [IC 95%, −0,35 a −0,01];
1 (65,2%, en comparación con los de la clase 2 que se dio en OR, 0,20 [IC 95%, 0,06 a 0,66]), y duración de la estancia en
el 41,8%, y con los de clase 3 (15,9%). El requerimiento de la unidad de cuidados intensivos pediátricos (mediana, 4 vs 6
cualquier elemento de soporte respiratorio fue similar entre días; diferencia en días, −2,4 [IC 95%, −4,0 a −0,7])29.
los pacientes de clases 1 y 2, 52,5% y 51,6%, en comparación
con los de clase 3 que sólo fue necesario en el 10,2%. La Teniendo en cuenta el beneficio demostrado de la adminis-
necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva se tración de IgGIV en enfermedad de Kawasaki se decide extra-
dio con mayor frecuencia en los pacientes de clase 1 y 2 con polar la recomendación fuerte a favor del uso de altas dosis
el 18,7% y 19,6% respectivamente, en comparación con los en todo paciente que cumpla criterios de SIMS-TAC.
pacientes de clase 3 (1,1%). El uso de inmunomoduladores
se da sin diferencias significativas en los pacientes de las 3 Ante casos de compromiso leve, sin criterios de enfermedad
clases entre un 18,8% y 26,3%. Fue necesario el uso de diálisis de Kawasaki, en los que tanto por clínica como por laborato-
en apenas el 1,3% de los pacientes de la clase 2, en compara- rio no se encuentren datos de inflamación sistémica persis-
ción con los pacientes de clase 1 y clase 3 en los que no fue tente y progresiva, se sugiere individualizar el uso de IgGIV.
necesario el uso de diálisis en ningún caso26.
Dada la necesidad de aplicación de altas dosis de IgGIV (2
En todos los consensos, incluyendo la segunda versión g/k) se debe administrar dicho medicamento durante al me-
de la Academia Americana de Reumatología, https://doi: nos 12 horas. Si la condición del paciente no permite la ad-
10.1002/art.41616, así como en el consenso de la Asocia- ministración de altos volúmenes de líquidos endovenosos, se
ción Española de Pediatría, https://doi.org/10.1016/j.anpe- puede administrar la IgGIV en el término de 48 horas, a dosis
di.2020.09.005, y en todas las series de caso revisadas, https:// de 1 g/K/día.
doi:10.1016/j.jpeds.2020.06.045, https://doi:10.1136/annr-
heumdis-2020-217960, https://doi:10.1001/jama.2020.10369, Se considerará no respuesta al tratamiento si persiste la fie-
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.10.20097 bre o la evolución tórpida dada por datos de choque o com-
394v1, https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.079, https:// promiso multisistémico pulmonar o extrapulmonar), sumado
doi.org/10.1016/j.jpeds.2020.06.044, https://doi.org/10.1016/ a la elevación progresiva o sostenida de parámetros inflama-
S0140-6736(20)31103-X, se encuentra como medicación de torios como la ferritina, proteína C reactiva, procalcitonina o
primera línea el uso de IgGIV a dosis altas de 2 g/k, ya sea interleukina-6.
solo o en compañía de esteroides. Existe alguna evidencia
que sugiere que el rápido inicio de IgGIV y glucocorticoides Al igual que lo que se recomienda para otros usos de IgGIV
en el SIMS-TAC está asociado con una reducción en las admi- a altas dosis, se debe retrasar la aplicación de las vacunas
siones a las unidades de cuidados intensivos y en la duración contra sarampión y varicela por al menos 11 meses desde la
de la estancia hospitalaria (27). En un estudio retrospectivo fecha de aplicación de la dosis de IgGIV.
y de cohorte, los niños con SIMS-TAC y miocarditis tratados
con IgGIV y metilprednisolona a 0,8 mg/k/día tuvieron una La mayoría de la evidencia relacionada con las recomenda-
recuperación más rápida de la función cardiaca y una estancia ciones del uso de esteroides en SIMS – TAC, proviene de con-
más corta en las UCIP en comparación con los pacientes que sensos de expertos, series y reportes de casos e información
recibieron únicamente IgGIV28. extrapolada de la Enfermedad de Kawasaki.
Recientemente fue publicado un estudio de cohorte retros- De forma inicial el Colegio Americano de Reumatología, el
pectivo a partir de datos obtenidos de un sistema nacional 23 de julio de 2020, recomendó el manejo escalonado del
de vigilancia en Francia, con análisis pareado por un puntaje SIMS – TAC, en primer lugar, con IgGIV y el uso de esteroides
de propensión, en el que se encontró que los pacientes que en casos severos o en casos refractarios al tratamiento inicial,
recibieron la combinación de IgGIV + metilprednisolona tu- además de otro tipo de inmunomoduladores en situaciones
vieron una menor falla al tratamiento en comparación con especiales. Se recomendó la administración de glucocorti-
los pacientes que recibieron sólo IgGIV, (9% vs 51%), Igual- coides a una dosis baja a moderada (1 a 2 mg / kg / día)
mente la terapia de combinación estuvo asociada con menor con IgGIV como terapia adyuvante para el tratamiento de
riesgo de falla al tratamiento (diferencia absoluta de riesgo SIMS-TAC en pacientes con choque o enfermedad con com-
-0,28 [IC95% -0,48 a -0,08], odds ratio [OR], 0,25 [IC 95%, promiso multisistémico. Adicionalmente recomendó su uso
0,09 a 0,70]; P = 0,008). De igual forma la terapia combina- en forma de pulsos (10‐30 mg / kg / día) en pacientes que
da IgGIV y metilprednisolona fue también significativamente no responden a IgGIV o a glucocorticoides a dosis bajas o
asociada con menor riesgo de uso de terapia de segunda moderadas, especialmente en aquellos con inestabilidad he-
línea (diferencia absoluta del riesgo −0,22 [IC 95%, −0,40 a modinámica y requerimientos de inotrópico o vasopresor30.
−0,04]; OR, 0,19 [IC 95%, 0,06 a 0,61]; P = 0,004), soporte La segunda versión del mismo consenso (diciembre 2020),
hemodinámico (diferencia absoluta del riesgo −0,17 [IC 95%, emitió recomendaciones similares e incluye la recomenda-
−0,34 a −0,004]; OR, 0,21 [IC 95%, 0,06 a 0,76]), presencia de ción adicional del uso de glucocorticoides en conjunto con
disfunción ventricular izquierda después de la terapia inicial IgGIV como tratamiento de primera línea en pacientes sin
choque o afectación grave, pero que presentan mal estado dad de cuidados intensivos que los pacientes que recibieron
general, péptido natriurético atrial muy elevado, o taquicar- IgGIV en monoterapia28.
dia inexplicable31.
De acuerdo con el consenso de la Sociedad Española de Pe-
Hoy en día los glucocorticoides en conjunto con la IgGIV son diatría publicado en septiembre de 2020, se recomienda el
los medicamentos inmunomoduladores más frecuentemente uso de esteroides en diferentes esquemas, de acuerdo con la
usados en pacientes con SIMS-TAC, sin embargo, sin estudios severidad de la presentación, en casos de enfermedad refrac-
de alta calidad que comparen la eficacia de uno sobre el otro taria, y de forma inicial en casos de enfermedad de Kawasaki32.
o la utilidad de su uso de forma concomitante. En septiembre
de 2020 se publicó la experiencia de un hospital pediátrico El consenso español en casos de enfermedad leve-moderada
de New York en el manejo de pacientes con SIMS–TAC, usan- recomienda metilprednisolona intravenosa a 1 a 2 mg/kg/
do en casos leves metilprednisolona 2 mg/kg/d (máximo 60 día durante 3 a 5 días; en pacientes que requieran tratamien-
mg/d), y pulsos de metilprednisolona y / o Anakinra para ca- to durante 6 o más días o con síntomas persistentes o ele-
sos leves con enfermedad refractaria. Los casos moderados vación de los marcadores inflamatorios, se debe continuar
recibieron al menos una dosis de metilprednisolona 10 mg / con prednisona con posterior descenso progresivo durante
kg (máximo 1 g/d), seguida de 2 mg/kg/d (máximo 60 mg/d), 2 a 3 semanas. En enfermedad grave, se recomienda metil-
y se administraron pulsos metilprednisolona (hasta 3 días) en prednisolona intravenosa a 1 a 2 mg/kg/d durante 3 a 5 días
casos moderados con inadecuada respuesta al tratamiento o metilprednisolona intravenosa a 30 mg/kg/d durante 1 a
inicial. En casos graves se administró metilprednisolona 20- 3 días (máximo de 1 g) y en caso de adecuada respuesta,
30 mg/kg/d durante 1-3 días (máximo 1 g/d), seguido de 2 continuar con prednisona oral a 1 a 2 mg/kg/d con dismi-
mg/ kg/d (máximo 60 mg / d) (además del uso de IgGIV). nución de la dosis hasta que los marcadores inflamatorios se
Posterior a la implementación del protocolo descrito, se ob- normalicen. En enfermedad similar a Kawasaki recomienda
servó una reducción en la duración total de la estancia hos- asociar corticosteroides e IgGIV en pacientes con alto riesgo
pitalaria (p <0,01) y de la estancia en unidad de cuidados de resistencia a IgGIV (hombres, edad <12 meses, RCP> 100
intensivos (p=0,02)27, mg/L, recuento de plaquetas <300000/mm3, alanina amino-
transferasa >100 UI/L, recuento de neutrófilos >80% o sodio
Naïm Ouldali y colaboradores en un estudio de cohorte re- <133 mmol / L)32.
trospectivo multinacional que incluyó casos de SIMS–TAC de
acuerdo con criterios de OMS en Francia, incluyó 111 niños; 3 Un consenso realizado en Reino Unido considera el uso de
de 34 niños (9%) en el grupo de IgGIV más metilprednisolona glucocorticoides (10 – 30 mg/kg/día) como terapia de se-
y 37 de 72 (51%) en el grupo de IgGIV sola no respondieron gunda línea en caso de no respuesta a la dosis inicial de
al tratamiento. El tratamiento con IgGIV y metilprednisolo- IgGIV o en forma temprana asociado a IgGIV en pacientes
na frente a IgGIV en monoterapia, se asoció con un menor con un fenotipo similar a la enfermedad de Kawasaki y que
riesgo de fracaso del tratamiento (diferencia de riesgo abso- cumplan criterios de alto riesgo (Edad menor a 12 meses y
luto, −0,28 [IC del 95%, −0,48 a −0,08]; odds ratio [OR], 0,25 aquellos pacientes con cambios evidentes en coronarias)33.
[IC del 95%, 0,09 a 0,70]; P = 0,008). La terapia con IgGIV y
metilprednisolona, frente a IgGIV en monoterapia, también La evidencia relacionada con la antiagregación y la anticoagu-
se asoció significativamente con un menor riesgo de uso de lación en pacientes con SIMS-TAC está basada principalmente
la terapia de segunda línea (diferencia de riesgo absoluto, en consensos de expertos, series de casos y algunos estu-
−0,22 [IC del 95%, −0,40 a −0,04]; OR, 0,19 [IC del 95%, 0,06 dios sobre enfermedad de Kawasaki. El consenso del Colegio
a 0,61]; P = 0,004), soporte vasopresor (diferencia de riesgo Americano de Reumatología y el consenso sobre diagnóstico,
absoluto, −0,17 [IC del 95%, −0,34 a −0,004]; OR, 0,21 [IC del estabilización y tratamiento del síndrome inflamatorio mul-
95%, 0,06 a 0,76]), disfunción ventricular izquierda (diferencia tisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 recomienda
de riesgo absoluto, −0,18 [IC del 95%, −0,35 a −0,01]; OR, el manejo de aspirina únicamente en los casos descritos en
0,20 [IC del 95%, 0,06 a 0,66]) y duración de la estancia en la el documento, estas dosis fueron tomadas en su mayoría de
unidad de cuidados intensivos pediátricos (mediana, 4 vs. 6 estudios en pacientes con Kawasaki como el realizado por
días; diferencia en días, −2,4 [IC del 95%, −4,0 a −0,7]). Entre Wang que incluyó 2.369 pacientes en un análisis retrospectivo
los niños con SIMS-TAC, el tratamiento con IgGIV y metil- fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a la dosis de aspirina
prednisolona frente a IgGIV sola se asoció con un curso más que utilizaron 510 grupo 1 (20-29 mg/kg/día), 1.487 grupo 2
favorable. La interpretación del estudio está limitada por el (30-39 mg/kg/día) y 370 grupo 3 (40-50 mg/kg/día) donde
diseño observacional, pero sugiere un beneficio del uso de no se encontraron diferencias en la incidencia de aneurisma
terapia combinada (IgGIV + glucocorticoides)29. coronario entre el grupo 1 comparados con grupo 2 y 3 doi.
org/10.1186/s12969-020-00432, iguales dosis se utilizaron en
Otro estudio, de cohorte retrospectivo y comparativo, en el estudio de Lucio Verdoni en el Hospital Papa Giovanni XXIII
niños con SIMS-TAC y miocarditis tratados con IgGIV y me- en la vereda de Bérgamo con una serie de 29 pacientes con
tilprednisolona 0,8 mg/kg/d tuvieron una recuperación más adecuada respuesta al tratamiento31,32.
rápida de la función cardíaca y tiempo más corto en la uni-
En agosto de 2020 se publican las recomendaciones basa- • Se recomienda el uso de Inmunoglobulina G intravenosa
das en el consenso para tromboprofilaxis anticoagulante en (IgGIV) a dosis de 2 g/kg (dosis máxima de 140 g) a to-
niños hospitalizados por enfermedad relacionada con infec- dos los pacientes que cumplan criterios diagnósticos de
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 por 20 especialistas entre SIMS-TAC.
hematólogos e intensivistas pediatras, en las cuales sugieren Fuerte a favor
el uso de la heparina de bajo peso molecular en los casos
de SIMS-TAC según las recomendaciones indicadas en el do- • Se sugiere individualizar el uso de IgGIV en aquellos pa-
cumento como en caso de elevación del dímero D 5 veces cientes con signos mínimos de inflamación y ausencia de
el valor normal y la presencia de uno o más de los factores afectación cardiaca o choque.
de riesgo para trombosis, además las recomendaciones del Débil a favor
consenso del Colegio Americano de Reumatología que in-
dica inicio de anticoagulación en pacientes con dilatación o • Se recomienda aplicar una segunda dosis de IgGIV a do-
aneurisma de arteria coronaria como disfunción ventricular sis de 2 g/kg en caso de no respuesta a las 36 horas de
izquierda con alto riesgo de formación de trombos intraven- finalizada la primera dosis. Se considera como no res-
triculares y tromboembolismo30,34. puesta a la IgGIV la persistencia de fiebre o evolución
tórpida (choque o compromiso multisistémico), sumado
Se determinan las dosis estándar para anticoagulación con a elevación progresiva o sostenida de parámetros infla-
las dos estrategias de manejo tomadas de los consensos de matorios considerando la ferritina, proteína C reactiva,
expertos como el estudio de Karimi y Co. y con algunas re- procalcitonina y/o interleucina-6.
comendaciones del Antithrombotic therapy in Neonates and Fuerte a favor
children, publicada en el suplemento de CHEST 2012 con las
diferentes heparinas de bajo peso molecular disponibles en Puntos de buena práctica clínica:
Colombia para manejo en niños, con adecuado nivel de se- • La dosis de IgGIV es de 2 g/kg en infusión continua de mí-
guridad y descrito en los consensos pediátricos de manejo nimo 12 horas. En casos de sobrecarga hídrica se sugiere
de anticoagulación con lo cual se determinan las dosifica- administrar dicha dosis en infusión durante 48 horas.
ciones descritas. Por último, estas recomendaciones se en- • Difiera el uso de vacunas que contengan sarampión o
cuentran en concordancia con la Guía para médicos en el varicela durante 11 meses posterior a la administración
manejo de profilaxis antitrombótica en niños y adolescentes de IgGIV.
con infección por SARS-CoV-2/COVID-1935.
Recomendación
Recomendaciones
Esteroide sistémico
• Se recomienda conformar un equipo interdisciplinario Se recomienda el uso de esteroide sistémico en las siguientes
para el manejo de estos pacientes según disponibilidad situaciones:
de especialistas en cada institución, que incluya a pe- • Falta de respuesta a la primera dosis de IgGIV: Esteroide a
diatría, infectología pediátrica, reumatología pediátrica, dosis baja, prednisolona por vía oral a máximo 1 mg/kg/
cardiología pediátrica, hematología pediátrica, cuidados día o su equivalente intravenoso, metilprednisolona 1-2
intensivos pediátricos. mg/kg/día dividido en dosis cada 8 horas, si hay intole-
Fuerte a favor rancia a la vía oral, durante 3 a 5 días.
• Falta de respuesta a la segunda dosis de IgGIV: Pulso de
• Se recomienda descartar otra causa microbiana evidente de metilprednisolona a una dosis de 30 mg/kg/día dividido
inflamación, incluida la septicemia bacteriana y los síndro- en dosis cada 8 horas (dosis máxima diaria: 1 gramo) por
mes de choque tóxico estafilocócico y estreptocócico. 3 días y luego continuar prednisolona oral (1-2 mg/kg/
Fuerte a favor día) disminuyendo progresivamente la dosis en el lapso
de 2 a 3 semanas o hasta la normalización de los marca-
Punto de buena práctica clínica: dores inflamatorios.
• Se aconseja orientar el manejo de acuerdo con el feno- • Cuadro de choque: Pulso de metilprednisolona a una
tipo de presentación clínica basado en la clasificación de dosis de 30 mg/kg/día dividido en dosis cada 8 horas
los CDC de Estados Unidos así: Clase 1 (Compromiso gra- (dosis máxima diaria: 1 gramo) por 3 días y luego con-
ve multisistémico), Clase 2 (Compromiso principalmen- tinuar prednisolona oral (1-2 mg/kg/día) disminuyendo
te respiratorio, concomitante con infección por SARS- progresivamente la dosis en el lapso de 2 a 3 semanas o
CoV-2/COVID-19 aguda) y Clase 3 (Similar a enfermedad hasta la normalización de los marcadores inflamatorios.
de Kawasaki). Fuerte a favor
Recomendación Se sugiere el uso de esteroide sistémico en la siguiente situación:

• Enfermedad similar al Kawasaki y alto riesgo de resis-
Inmunoglobulina G Intravenosa (IgGIV). tencia* a IgGIV: Metilprednisolona a una dosis de 2 mg/
kg/día dividido cada 8 horas hasta que el paciente esté • Se sugiere considerar el uso prolongado de heparina de
afebril, luego prednisolona oral (1-2 mg/kg/día) hasta bajo peso molecular a dosis profiláctica en pacientes con
normalización de la PCR y descenso gradual hasta sus- niveles de dímero D marcadamente elevados al momen-
pensión durante 2-3 semanas. to del egreso hospitalario y que presenten factores de
Débil a favor riesgo para enfermedad tromboembólica hasta la resolu-
ción del factor de riesgo o 30 días post-egreso.
*Pacientes no japoneses son considerados como de alto ries- Débil a favor
go de resistencia a IgGIV si cumplen al menos uno de los si-
guientes criterios: aneurisma de la arteria coronaria (Z-score • Se recomienda el uso de anticoagulación a una dosis
> 2,5 – 3) o edad ≤12 meses. terapéutica durante la hospitalización si hay trombosis
documentada. Además, mantener al menos por 3 meses
Recomendación dependiendo de la resolución de trombosis y los factores
de riesgo.
Aspirina Fuerte a favor
• Se recomienda el uso de aspirina en casos catalogados
como clase 3 (similar a enfermedad de Kawasaki) a do- • Se sugiere el uso de anticoagulación a una dosis terapéu-
sis antiinflamatorias (30–50 mg/Kg/día, dosis máxima 2 tica en forma indefinida en caso de aneurisma gigante de
g, dividido en 4 dosis) hasta control de la fiebre por más arteria coronaria con z-score>10 o durante al menos 2
de 48 horas. Posteriormente, disminuir a una dosis anti- semanas luego del egreso hospitalario frente a una frac-
agregante (3-5 mg/kg/día, dosis máxima 100 mg/día, en ción de eyección <35% según la evolución ambulatoria.
dosis única diaria) durante 6 a 8 semanas hasta tener nor- Débil a favor
malización del conteo de plaquetas y evaluación normal
confirmada de las arterias coronarias. Puntos de buena práctica:
Fuerte a favor Se consideran como factores de riesgo para enfermedad
tromboembólica las siguientes condiciones:
• Se sugiere el uso de aspirina en aquellos pacientes que • Catéter venoso central.
no cumplen criterios de enfermedad similar a Kawasaki, • Ventilación mecánica.
quienes cursen con trombocitosis (conteo plaquetario ≥ • Estancia prolongada (> 3 días).
450,000/µL) a dosis antiagregante (3 a 5 mg/kg/día, dosis • Inmovilidad completa según escala utilizada en cada ins-
máxima de 81 mg/día, en dosis única diaria) durante 6 a 8 titución.
semanas hasta tener normalización del conteo de plaquetas • Obesidad.
y evaluación normal confirmada de las arterias coronarias. • Malignidad activa, síndrome nefrótico, exacerbación de
Débil a favor fibrosis quística, crisis vaso-oclusiva por enfermedad de
células falciformes, recaída de enfermedad inflamatoria
Puntos de buena práctica: de base (lupus, artritis idiopática juvenil, enfermedad in-
• El uso de aspirina debe ser evitado en pacientes con un flamatoria intestinal).
conteo plaquetario ≤80,000/µL, sangrado gastrointesti- • Enfermedad cardiaca congénita o adquirida con estasis
nal, alteración de las pruebas de función hepática (hasta sanguíneo o retorno venoso alterado.
5 veces los valores normales de las transaminasas), asma • Historia previa de eventos trombóticos venosos (ETV).
no controlada, intolerancia a la vía oral e infección por • Antecedente de ETV en familiar de primer grado antes de
virus de influenza A o B. los 40 años o no provocado.
• Realice una prueba de detección de influenza previo al • Trombofilia conocida (deficiencia de proteína C, S anti-
uso de aspirina. trombina III, mutación en el factor V de Leiden o en el Fac-
• Indique la administración de la vacuna contra la influenza tor II G20210A, anticuerpos antifosfolípidos persistentes).
estacional en pacientes en quien se prevé uso crónico de - Pubertad, post-pubertad o edad > 12 años.
ASA. - Uso de anticonceptivos orales que contengan estró-
genos.
Recomendación - Estado post esplenectomía secundaria a hemoglobi-
nopatía.
Anticoagulación
• Se sugiere individualizar el uso de anticoagulación profi- La dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe
láctica con heparina de bajo peso molecular si el nivel de ser indicada según la molécula y ajustado según la medición
dímero D está ≥5 veces el límite superior normal y si se de anti-factor Xa si está disponible
documenta la presencia de al menos un factor de riesgo
de enfermedad tromboembólica o ante el hallazgo de
aneurisma de la arteria coronaria (z-score de 2.5–10).
Débil a favor
Tabla. Dosificación recomendada de heparina de bajo peso molecular • Se sugiere aplicar una segunda dosis de IgG a dosis de 2
(HBPM) en pacientes con Síndrome Inflamatorio Multisistémico g/k en caso de no respuesta a las 36 horas de la primera
Temporalmente asociado a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (SIMS-TAC) dosis, con o sin esteroide a dosis baja (prednisolona por
Tipo de dosis vía oral a máximo 1 mg/k/día o su equivalente intraveno-
Molécula so si hay intolerancia a la vía oral, según respuesta).
Profiláctica Terapéutica
Débil a favor
0,75 mg/kg/cada 1,5 mg/kg/cada
<2 meses
Enoxaparina
12 horas 12 horas • Se sugiere, además del uso de IgG, la administración de
0,5 mg/kg/cada 1 mg/kg/cada 12
pulsos de metilprednisolona a 30 mg/k/día por 3 días en
>2 meses
12 horas horas caso de choque asociado a SIMS-TAC
Débil a favor
100 UI kg/cada 24 200 UI kg/cada 24
<5 Kg
horas horas
Dalteparina
• Se recomienda el uso de aspirina a dosis antiinflamato-
>5 Kg
50 UI kg/cada 24 150 UI kg/cada 24 rias (30 – 50 mg/K/día en 4 dosis) hasta control de la fie-
horas horas
bre si no hay trombocitopenia, sangrado gastrointestinal,
Nivel anti-Xa* 0,2 - 0,4 U/ml 0,5 a 1 U/ml alteración de las pruebas de función hepática (hasta 5
veces los valores normales de transaminasas), asma no
*La muestra debe ser tomada entre 4 a 6 horas después de la administración
controlada, intolerancia a la vía oral o infección por virus
del medicamento.
de influenza A o B.
Fuerte a favor
• Se aconseja no usar anticoagulación con HBPM en caso
de tener menos de 50.000 plaquetas o en caso de sangra-
• Se recomienda el uso de aspirina a dosis antiagregante
dos severos que involucren sistema nervioso central o que
(3- 5 mg/k/día) una vez controlada la fiebre por más de
determinen riesgo de hipovolemia por la intensidad de los
48 horas en caso de trombocitosis (≥ 450,000/µL) o dila-
mismos, o que se encuentren activos o en pacientes con
fibrinógeno menor de 100 mg/dL por método de Clauss. tación de las arterias coronarias hasta su resolución.
• Se aconseja no usar anticoagulación con HBPM asociado Fuerte a favor
al uso de ASA a dosis mayores a 5 mg/kg/día.
• El uso de anticoagulación y antiagregación concomitante Puntos de buena práctica:
deben ser siempre guiados por un hematólogo pediatra • Al terminar los pulsos de esteroides, se sugiere dejar una
o por el especialista tratante. dosis baja de esteroides que se irá disminuyendo en el
• El manejo de un paciente con un evento de tromboem- lapso de 2 a 3 semanas.
bolismo debe ser guiado por un hematólogo pediatra en • El uso de esteroides debe ir precedido por administra-
caso de disponibilidad o por el especialista tratante. cion de manejo antiparasitario (albendazol o ivermecti-
na).
Recomendación • El uso de otros medicamentos inmunomoduladores
como tocilizumab para el manejo de pacientes que pre-
Manejo de soporte senten falla al manejo con dos dosis altas de Inmunog-
• Se recomienda individualizar el uso de vasoactivos, así lobulina G endovenosa y ciclo de esteroides (metilpred-
como de cualquier soporte de oxígeno o ventilación me- nisolona a 30 mg/k/día por 3 días). Dicho manejo debe
cánica. ser discutido y aprobado por una junta interdisciplinaria
Fuerte a favor citada para tal fin.
Otros medicamentos inmunomoduladores

• Se recomienda que el uso de otros medicamentos inmu-
nomoduladores como tocilizumab para pacientes refrac-
tarios al manejo con dos dosis altas de Inmunoglobulina
G intravenosa y pulsos de metilprednisolona debe ser
discutido y aprobado por una junta interdisciplinaria ci-
tada para tal fin.
Fuerte a favor
• Se sugiere el uso de IgG a dosis de 2 g/k a todos los pa-

cientes que cumplan criterios diagnósticos de SIMS-TAC.
Débil a favor
VI. 5.6. Flujograma de manejo para el sindrome inflamatorio multisistémico

temporalmente asociado a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (SIMS-TAC)?
*Se sugiere individualizar el uso de IgGIV en aquellos pacientes con signos mínimos de inflamación, que no cumplen criterios de EK, y
ausencia de afectación cardiaca o choque,
** No se indica ASA en: plaquetas < 80.000/ µL, sangrado gastrointestinal, alteración de las pruebas de función hepática (hasta 5 veces los
valores normales de transaminasas), asma no controlada, intolerancia a la vía oral, e infección por virus de influenza A o B.
*** Independientemente del fenotipo, en caso de choque se recomienda el uso de metilprednisolona a 30 mg/kg/día en 3 dosis
**** Dentro de los parametros inflamatorios incluidos se encuentran: ferritina, proteína C reactiva, procalcitonina e interleukina-6
VI.5.7. ¿Cuál es el seguimiento para los Es importante individualizar la condición de cada paciente a
pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio la hora de definir el seguimiento, teniendo en cuenta que no
multisistémico temporalmente asociado a la todos los pacientes con SIMS-TAC (MISC-C) requieren hospi-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (SIMS-TAC)? talización en cuidado intensivo.
En el contexto de la pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19, la Los pacientes con presentaciones menos severas podrían
población pediátrica se ha considerado con manifestaciones ser evaluados con estricto seguimiento de la historia clíni-
clínicas menos significativas y severas en comparación con ca dirigida, examen físico amplio y pruebas de laboratorio
los adultos. Sin embargo, recientemente se ha identificado establecidas en los criterios paraclínicos como hemograma,
un grupo de menores de 21 años con manifestaciones clí- VSG, PCR, electrolitos, glicemia, albúmina, función hepática,
nicas similares a la enfermedad de Kawasaki, al síndrome de bilirrubinas y, de acuerdo con los hallazgos ampliar estudio
choque tóxico y, en algunos casos al síndrome de activación con BNP, troponina, ferritina, PT, PTT, fibrinógeno, triglicéri-
macrofágica que se ha denominado síndrome inflamatorio dos, LDH, EKG y ecocardiograma25.
multisistémico temporalmente asociado a la infección por
SARC-CoV-2/COVID-19. Se han establecido criterios diag- Se considera importante el seguimiento de los pacientes con
nósticos para su identificación e intervención apropiadas y, presentaciones menos severas por pediatría entre 24-72 ho-
solamente hasta ahora se está describiendo la historia na- ras de su egreso y a la semana con laboratorios incluyendo
tural de su curso y desenlaces, lo que crea la necesidad de hemograma VSG, PCR, BNP, dímero D, ferritina; los otros la-
establecer el manejo y seguimiento multidisciplinario desde boratorios se realizarán de acuerdo con la condición del pa-
el momento de su sospecha inicial, durante su atención hos- ciente y las alteraciones que se hayan documentado36.
pitalaria y, sin duda, en el seguimiento ambulatorio posterior.
En pacientes con MISC- C con compromiso cardíaco25 se Puntos de buena práctica:

debe realizar: • El seguimiento de los pacientes con SIMS-TAC requiere
1. Medición de BNP y troponina, en caso de estar elevados un equipo multidisciplinario con participación de pedia-
deben ser monitorizados durante la hospitalización y de tría, infectología, reumatología y de acuerdo con el com-
manera ambulatoria hasta que sean normalizados. promiso otras especialidades como oftalmología, neu-
2. Las alteraciones de conducción deben ser evaluadas con rología, cardiología, nefrología, lo cual dependerá de las
EKG cada 48 horas durante la hospitalización y luego en manifestaciones y complicaciones presentadas durante
cada visita de seguimiento, si se observan anormalidades la hospitalización.
de la conducción se sugiere la realización de monitoriza- • Es importante individualizar la condición de cada pacien-
ción con Holter. te a la hora de definir el seguimiento, teniendo en cuenta
3. Ecocardiograma debe incluir evaluación ventricular, val- que no todos los pacientes con SIMS-TAC requieren hos-
vular, presencia de derrame pericárdico y medicación de pitalización en unidad de cuidado intensivo.
arterias coronarias con cálculo de Z score. Se realizará
ecocardiograma al diagnóstico, repetirse entre los días VI.5.8. ¿Cómo debe ser el aislamiento de los
7-14 y, posteriormente entre la semana 4-6. En caso de pacientes pediátricos con diagnóstico de SIMS-TAC?
encontrarse anormalidades la frecuencia será definida
por los hallazgos y/o al año del diagnóstico25,36. Se reconoce que la patogenia de la infección por SARS-
4. Para los pacientes con severa disfunción de ventrículo CoV-2/COVID-19 especialmente en pediatría, representa dos
derecho se sugiere RMN cardíaca 2 a 6 meses después fases distintas pero superpuestas de la infección por SARS-
de diagnóstico. CoV-2; la primera es desencadenada por el virus propiamente
dicho y la segunda, desencadenada por la respuesta inmune
En relación con los seguimientos en casos similares a enfer- del huésped. A diferencia de la mayoría de las enfermedades
medad de Kawasaki: infecciosas, la respuesta inmunitaria inflamatoria del hués-
1. Si los pacientes han presentado manifestaciones simila- ped en infección por SARS-CoV-2/COVID-19 parece causar
res a enfermedad de Kawasaki se hará seguimiento por más daño al individuo infectado, que el propio patógeno37.
infectología pediátrica para recomendaciones en relación
con las indicaciones de vacunación si ha recibido inmu- Se ha planteado la hipótesis de que el Síndrome Multinfla-
noglobulina, si requiere vacunas vivas que se hayan dife- matorio Sistémico, Temporalmente Asociado a infección por
rido o si recibe ASA para la indicación de vacuna contra SARS-CoV-2/COVID19 (SIMS-TAC) representa un síndrome
la influenza. posinfección 1??. En la mayoría de series publicadas ha habi-
2. El seguimiento en caso de compromiso coronario por do un período de tiempo entre el pico de mayor circulación
cardiología pediátrica es definitivo y a largo plazo, es- de virus en adultos y la presentación de casos de SIMS–TAC,
pecialmente con los controles ecocardiográficos y para entre dos a cuatro semanas (2-4), que coincide con el mo-
establecer duración de manejo con ASA. mento de la inmunidad adquirida y respalda la teoría de que
3. Se requiere seguimiento de reumatología pediátrica si el SIMS-TAC puede representar una complicación postinfec-
ha requerido manejo antiinflamatorio adicional, como ciosa del virus, en lugar de una infección aguda, al menos en
terapia corticoide en bolos o de mantenimiento o terapia algunos niños37.
biológica.
De acuerdo con la serie de casos presentada por el CDC, que
En los casos que hayan cursado con síndrome de activación incluyó a 570 pacientes con SIMS–TAC, el porcentaje de positi-
macrofagia debe tener seguimiento cercano por hematolo- vidad de la PCR-RT y anticuerpos fue variable de acuerdo con
gía pediátrica. el fenotipo o clase de presentación. En el fenotipo 1, predo-
minantemente con datos de compromiso cardiovascular, gas-
Solo se han reportados los desenlaces al terminar la hospi- trointestinal, y con mínimos síntomas respiratorios, la mayoría
talización, pero no en el seguimiento posterior y, por lo tan- de pacientes (>98%) presentaron anticuerpos positivos, y muy
to, se requiere establecer un seguimiento que permita una pocos PCR-RT positiva (0,5%), en el grupo 2, el 76% de los
mejor aproximación a los desenlaces clínicos y sus efectos a pacientes cursaron con síntomas respiratorios y el 85% pre-
largo plazo que se están conociendo hasta este momento. sentaron PCR-RT positiva, y en el grupo 3, solo el 2%. es decir,
la mayoría de los pacientes con SIMS-TAC presentan anticuer-
La identificación temprana de los desenlaces a corto, largo pos positivos (Clase 1 y 3), con PCR negativa, a excepción de
y mediano plazo de los pacientes identificados con criterios la clase 2, con mayor porcentaje de positividad en PCR-RT26.
diagnósticos de síndrome inflamatorio multisistémico en ni-
ños temporalmente asociado a SARS-CoV-2/COVID-19 es Reportes iniciales de China que describieron la dinámica de
necesaria para establecer sus implicaciones en la salud in- los anticuerpos en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
tegral de los afectados y su diferenciación con condiciones reportaron seroconversión para IgG en 100% de los pacien-
similares como enfermedad de Kawasaki. tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 para el día 17 a
19 después del inicio de los síntomas, mientras que el pico de • Se recomienda levantar las medidas de aislamiento para
IgM se identificó en un 94% de pacientes para el día 20 a 22 SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con SIMS-TAC con
desde el inicio de los síntomas6. Una revisión sistemática de anticuerpos positivos y RT-PCR negativa que no cursen
la literatura reciente usando diferentes pruebas diagnósticas con síntomas respiratorios (Clase 1, Clase 3).
detectó IgM en un 23% de los casos, a la semana de inicio de Fuerte a favor
los síntomas, en un 58% de los casos a las dos semanas y en
un 75% a las tres semanas, con porcentajes de detección de Referencias
IgG de 30%, 66% y 88% respectivamente38.
1. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Clinical
Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem
Se ha demostrado que una PCR-RT positiva en un pacien- Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA 2020 Jun 8.
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Multisystem Inflammatory Syndrome in Children During the Coronavirus
comparación con la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
2019 Pandemic: A Case Series. J Pediatric Infect Dis Soc 2020 Jul
grave (aguda). El umbral del ciclo de RT-PCR del SARS-CoV-2 13;9(3):393-398.
(Cts) de los aspirados nasofaríngeos (que se correlacionan 3. Capone CA, Subramony A, Sweberg T, Schneider J, Shah S, Rubin L, et
al. Characteristics, Cardiac involvement, and Outcomes of Multisystem
inversamente con la carga viral) fueron predictivos de las co-
Inflammatory Disease of Childhood (MIS-C) Associated with SARS-CoV-2
hortes clínicas y diferentes en pacientes con SIMS-TAC. Los Infection. J Pediatr 2020 Jun 14.
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave se 4. Kaushik S, Aydin SI, Derespina KR, Bansal PB, Kowalsky S, Trachtman R, et
al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated
presentaron con Cts bajo, mientras que aquellos con SIMS-
with SARS-CoV-2 Infection: A Multi-institutional Study from New York
TAC presentaron Ct alto (media [IC del 95%]; grave: 28,0 City. J Pediatr 2020 Jun 14.
[26,8-29,1] versus MIS-C: 37,9 [34,8-41,0], p=0,011;). Los Cts 5. Belot A, Antona D, Renolleau S, Javouhey E, Hentgen V, Angoulvant F, et
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dad de transmisión después de 10 días de iniciados los sínto- 7. Toubiana J, Poirault C, Corsia A, Bajolle F, Fourgeaud J, Angoulvant F, et al.
mas, las recomendaciones actuales tanto de CDC, como OMS Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the
covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ
y de este consenso plantean el aislamiento de los pacientes 2020 Jun 3;369:m2094.
sintomáticos por un periodo de 10 días desde el inicio de los 8. Ramcharan T, Nolan O, Lai CY, Prabhu N, Krishnamurthy R, Richter AG, et
síntomas con mejoría clínica asociada; incluso algunas pu- al. Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome: Temporally Associated
with SARS-CoV-2 (PIMS-TS): Cardiac Features, Management and Short-
blicaciones han determinado la inviabilidad del virus, incluso Term Outcomes at a UK Tertiary Paediatric Hospital. Pediatr Cardiol 2020
con PCR-RT positiva por encima del día 8 del inicio de los Jun 12:1-11.
síntomas, en casos sintomáticos leves o moderados40. Contar 9. Miller J, Cantor A, Zachariah P, Ahn D, Martinez M, Margolis K.
Gastrointestinal symptoms as a major presentation component of a novel
con anticuerpos positivos en SIMS-TAC en la mayoría de los multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) that is related to
casos, plantea, por tanto, que para ese momento posible- COVID-19: a single center experience of 44 cases. Gastroenterology 2020
mente han transcurrido más de 10 días de la enfermedad y Jun 4.
10. Royal College of, Paediatrics and Child Health. RCPCH Guidance:
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rece tener un origen postinfeccioso, y por tanto poco pro- 11. CDC. Case Definition for Multisystem Inflammatory Syndrome in Children
bable la transmisión, sin embargo, por lo reciente de esta (MIS-C). 2020; Available at: https://emergency.cdc.gov/han/2020/
patología y el porcentaje variable de positividad de la PCR- han00432.asp.
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considera en caso de positividad de PCR-RT o de síntomas 13. Rodríguez Y, Novelli L, Rojas M, De Santis M, Acosta-Ampudia Y, Monsalve
respiratorios asociados (con anticuerpos positivos), mante- DM, et al. Autoinflammatory and autoimmune conditions at the crossroad
of COVID-19. J Autoimmun 2020 Jun 16:102506.
ner las medidas de aislamiento descritas en este consenso, 14. Perez-Toledo M, Faustini SE, Jossi SE, Shields AM, Kanthimathinathan HK,
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• Se recomienda continuar las medidas de aislamiento 16. Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, Khraiche D, Legendre A, Abakka S, et al.
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Biomed 2020 Nov 10;91(4):e2020170. y priorizados según condiciones especiales.
36. Hennon TR, Penque MD, Abdul-Aziz R, Alibrahim OS, McGreevy MB, Prout
AJ, et al. COVID-19 associated Multisystem Inflammatory Syndrome in
La importancia de mantener la vacunación rutinaria se ve re- las vacunas contra sarampión, rubéola, parotiditis, polio-
forzada si tenemos en cuenta que se plantea que las vacunas mielitis y otras vacunas combinadas, así como la vacuna-
vivas contra polio, sarampión y tuberculosis entre otras, pue- ción contra influenza y neumococo en cohortes con co-
den estimular y madurar la respuesta de células Natural Killer morbilidades o condiciones especiales. Ver Manual técnico
(NKC) y T citotóxicas además de estimular la producción de administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones
citoquinas inherentes a la respuesta inmune que podrían po- PAI Colombia 2015-2016 en: https://www.minsalud.gov.
tencialmente prevenir infecciones virales respiratorias inclu- co/sites/rid/paginas/freesearchresults.aspx?k=manual%20
yendo la infección por SARS-CoV2/COVID-196. tecnico&scope=Todos; Guías para la inmunización del ado-
lescente y adulto en Colombia. Documento de actualiza-
Los trabajadores de la salud son uno de los grupos que ción 2016 en https://www.sciencediret.com/science/article/
tiene un alto riesgo de contraer SARS-Cov-2, y desarrollar pii/S0123939216300285?via%3Dihub; y Lineamientos para
COVID-19 en cualquiera de sus manifestaciones clínicas. la vacunación contra influenza estacional cepa sur 2020 en
Hay dos ensayos clínicos en curso los cuales tienen como Colombia en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/
objetivo estudiar los efectos de la vacuna BCG administrada BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/lineamientos-vacunacion-
a los trabajadores de la salud directamente involucrados en contra-influenza.pdf.
la atención de pacientes con COVID-198,9. No hay evidencia • Evitar las campañas de vacunación masiva de acuerdo a
suficiente hasta el momento que demuestre que la vacuna la situación epidemiológica vigente.
Bacille Calmette-Guérin (BCG) proteja a las personas contra • Vacunar a los recién nacidos (según el calendario nacio-
la infección con el virus SARS-CoV2/COVID-197. nal de vacunación) en los hospitales de atención mater-
no-infantil.
Con respecto a la vacunación con vacuna oral de polio (OPV) • Establecer un acuerdo de administración segura con el
no hay evidencia que la aplicación de esta vacuna prevenga servicio prestador de salud, preferiblemente a nivel domi-
la infección por SARS-CoV2/COVID-19; sólo hay un estudio ciliario, si la administración se ha diferido por la situación
en curso aprobado por la FDA en Estados Unidos en esta epidemiológica generada por el SARS-CoV-2/COVID-19.
línea de investigación. • Comunicar claramente a la comunidad y a los profesio-
nales de la salud (a través de anuncios o carteles con
Consideraciones para implementar la vacunación mensajes claves) las razones para incluir la inmunización
como uno de los servicios de salud prioritarios durante la
Recomendaciones para vacunar en época de pandemia8: pandemia de COVID-19, así como los riesgos de las EPV
• Seguir las pautas existentes sobre las medidas de preven- y los beneficios de la vacunación, al igual que anticipar el
ción de infección por COVID-19 durante las sesiones de posible aumento de ESAVIs (Evento Supuestamente Atri-
inmunización. buido a Vacunación o Inmunización) dada la coincidencia
• Permitir solo un padre o tutor acompañante a la sesión. de SARS-CoV-2 en la comunidad.
• No asistir a la sesión si ellos o cualquiera de sus hijos • Recordar que si la capacidad del sistema de Salud lo per-
tienen síntomas de una infección respiratoria (como fie- mite, la vacunación debe realizarse en los puntos y lu-
bre, dolor de garganta, secreción nasal, dificultad para gares establecidos, garantizando el cumplimiento de las
respirar o tos) o si han regresado del extranjero en los medidas de bioseguridad y utilizando los EPP correspon-
últimos 14 días, o se les ha dicho que se auto aíslen por dientes según el área En caso de evidenciar disminución
sospecha o confirmación de Covid-19, en este caso debe en el suministro de vacunas debe priorizarse la vacuna-
reprogramarse la cita en forma telefónica. ción para las poblaciones vulnerables y de alto riesgo ya
• Todo usuario debe lavarse las manos o usar desinfectante descritas anteriormente4.
para manos en la entrada de la recepción o en el área de • Fijar, siempre que sea posible, los servicios de vacunación
espera. en un área exclusiva diferente a las áreas destinadas para
• Garantizar el distanciamiento físico con al menos 2 me- otros servicios.
tros de distancia entre cada usuario, factor extremada- • Continuar la vigilancia rutinaria de EPV, utilizando y op-
mente importante para mantener el orden y el flujo hacia timizando la tecnología disponible. Priorizar la vigilancia
el área de vacunación, si llegan varios pacientes al mismo de enfermedades con potencial epidémico como influen-
tiempo; implementar medidas opcionales como sistemas za, meningococo, fiebre amarilla, sarampión, rubeola, dif-
de citas para vacunas, llamadas telefónicas al momento teria, y polio.
de ingreso y/o áreas de espera alternas sin que existan • Mantener la vacunación contra Sarampión con dosis 0
aglomeraciones (ej. espera en los automóviles) antes y para los lactantes entre 6-11 meses en municipios con
después de la vacunación, con el fin de monitorear un mayor riesgo o brotes activos de sarampión, así como en
evento adverso después de la misma. zonas fronterizas9.
• Priorizar las vacunas de series primarias y las ya establecidas • Posponer y reprogramar la vacunación de adolescentes
en el PAI. Este aspecto es especialmente importante para hasta cuando sea más oportuno10.
Vacunación contra influenza, neumococo y La introducción universal de las vacunas contra rotavirus, in-
sarampión fluenza y neumococo disminuyeron la mortalidad por cual-
quier causa en menores de 5 años en el 34%18.
La emergencia de la infección por SARS-Cov-2/COVID-19
está reforzando la importancia de la prevención y control de El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia cuen-
infecciones causadas por diferentes agentes infecciosos a nita con vacunación universal neumocócica conjugada para
vel respiratorio especialmente la influenza y el neumococo. menores de 15 meses19. La vacuna polisacárida 23 [PPV23]
Diferentes organizaciones de salud recomiendan la vacuna que incluye protección contra 23 serotipos de neumococo
contra la influenza en los menores de 5 años, embarazadas, ha sido ampliamente discutida y recomendada en los adultos
adultos > 65 años e individuos de cualquier edad con comor- mayores de 65 años e individuos con comorbilidades o con-
diciones de alto riesgo. La Asociación Colombiana de Infec-
bilidades o condiciones médicas crónicas. La vacunación a los
tología - ACIN, desarrolló las guías de inmunización en ado-
trabajadores de la salud es una medida efectiva si se asegura
lescentes y adultos e incluyó los pacientes de alto riesgo20.
una cobertura que se refleje en la protección y reducción de
las infecciones asintomáticas y sintomáticas del 70-91%, tal
Si debido a la propagación de COVID-19 es necesario pospo-
como se reflejan diferentes revisiones sistemáticas y metaa-
ner la vacunación contra sarampión, se deben intensificar los
nálisis11,12. La vacunación a los trabajadores de la salud es una
esfuerzos para rastrear a los niños no vacunados, así como
medida efectiva si se asegura una cobertura que se refleje en
a las poblaciones más vulnerables para que puedan recibir
la protección y reducción de las infecciones asintomáticas y vacunas contra el sarampión tan pronto como sea posible21.
sintomáticas del 70-91%, tal como se identifica en diferentes
revisiones sistemáticas y metaanálisis11,12. Colombia enfoca el Recomendación
programa de vacunación contra influenza a los menores en-
tre 6-23 meses, embarazadas, poblaciones de cualquier edad • Se recomienda continuar el esquema de vacunación ru-
con patologías crónicas y los mayores de 60 años. La vacuna tinario de acuerdo con las edades y condiciones espe-
cepa sur 2020-2021 disponible por el Ministerio de Salud y ciales de la población objeto, (recién nacidos, lactantes,
Protección Social, basada en la recomendación de la Orga- preescolares, escolares, y adolescentes, gestantes, adul-
nización Mundial de la Salud [OMS], protege contra los virus tos mayores, y personas con comorbilidades, así como la
tipo A/ Brisbane/ 02/2018 (H1N1) pdm09, virus similar a A/ población general que requiera la vacunación).
Australia del Sur/ 34/2019 (H3N2) y el virus tipo B /Washing- Fuerte a favor
ton/ 02/2019 (linaje B/ Victoria)13.
• Se recomienda posponer el esquema de vacunación ruti-
Streptococcus pneumoniae continúa siendo el principal agen- nario en paciente con sospecha o confirmación de infec-
te etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad y ción por SARS-CoV-2/COVID-19 hasta su recuperación.
una causa significativa de otras infecciones severas en gru- Fuerte a favor
pos de alto riesgo, especialmente la población pediátrica,
los adultos mayores y las poblaciones con comorbilidades • Se recomienda realizar la vacunación bajo las medidas de
especialmente en temporadas de picos de influenza14. La distanciamiento físico y con todas las medidas de protec-
prevención de las infecciones por Streptococcus pneumo- ción personal tanto por parte de los trabajadores de la
niae, representa un método efectivo para reducir la carga de salud como de los asistentes a los puestos de vacunación
enfermedad neumocóccica invasiva (ENI) tanto en adultos Fuerte a favor
como en niños. La mortalidad debida a ENI independiente
del tratamiento recibido es elevada, fluctuando entre 10 a
• La población objeto de vacunación contra neumococo en
25% de los pacientes siendo la neumonía el principal foco15.
Colombia debe continuar el esquema de vacunación para
neumococo del Programa Ampliado de Inmunizaciones.
La vacunación rutinaria contra neumococo con vacunas con-
• La vacunación contra influenza con la cepa-sur 2020-
jugadas tienen un efecto directo en la reducción de carga de
2021 debe seguir los lineamientos establecidos por el
enfermedad contra los serotipos vacunales y además tiene
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia des-
efectos indirectos gracias a la disminución en la portación
de abril del 2020.
nasofaríngea y su efecto rebaño16. Un ejemplo de este caso,
es el uso de la vacuna neumocócica conjugada en Estados Referencias
Unidos, donde al cabo de un año de su introducción, la inci-
dencia de la enfermedad neumocócica invasiva cayó en 69% 1. World Health Organization (WHO). COVID-19: operational guidance
entre los niños menores de 2 años vacunados, pero también, for maintaining essential health services during an outbreak: interim
guidance, 25 March 2020 [Internet]. Geneva: World Health Organization;
mostró un descenso del 32% en adultos jóvenes (de 20 a 39 2020. Available from: https://www.who.int/publications-detail/covid-19-
años) y del 18 % entre los grupos de más edad (más de 65 operational-guidance-for-maintaining-essential-health-services-during-
an-outbreak
años), ninguno de los cuales había recibido nunca la vacuna17.
2. Organization WH. Guidance on routine immunization services during 12. Restivo V, Costantino C, Bono S, Maniglia M, Marchese V, Ventura G, et
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Oct 18;6(10):e26239. Available from: https://doi.org/10.1371/journal. as-covid-19-surges/
pone.0026239
PARTICIPANTES

Sección VI. Población pediátrica
Adriana Diaz Maldonado Germán Camacho Moreno

Pediatra, Especialista en reumatología pediátrica Médico pediatra infectólogo
Fundación Homi-Hospital de la Misericordia Fundación HOMI Hospital pediátrico de la Misericordia.
Instituto Roosevelt Fundación Hospital Infantil Universitario de San José.
Care for Kids –Bogotá Hospital San Rafael de Facatativá.
Profesor asistente Universidad Nacional de Colombia.
Carlos Alberto Pardo González Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Médico pediatra oncohematólogo
Líder unidad Oncohematología pediátrica Isabel Cristina Hurtado
Fundación Hospital de la Misericordia Médico pediatra infectólogo
Profesor Universidad Nacional de Colombia Universidad del Valle
Secretaria Departamental de Salud del Valle
Claudia Patricia Beltrán Arroyave
Médico pediatra infectólogo Iván Felipe Gutiérrez
Universidad de Antioquia, Médico pediatra infectólogo
Clínica del Prado, Clínica El Rosario, Clínica Infantil Santa Maria del Lago
Hospital Infantil Concejo de Medellín. Clínica Infantil Colsubsidio.
Sociedad Colombiana de Pediatría
Jaime Alberto Patiño Niño
Diana Carolina Medina Ramos Médico pediatra infectólogo
Infectóloga Pediatra Fundación Valle del Lili, Cali
Fundación Cardioinfantil Universidad ICESI
Universidad El Rosario
José Alejandro Mojica Madera
Universidad La Sabana
Médico pediatra infectólogo
Hospital Meissen Bogotá.
Diana Cristina Ortiz Marín
Enfermedades transmisibles del Minsalud Colombia
Infectóloga infantil
IPS universitaria Clínica León XIII.
Juan Camilo Jaramillo Bustamante
Sura EPS.
Médico pediatra intensivista
Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Hospital General de Medellín
Docente Universidad de Antioquia
Eduardo López Medina
Médico pediatra infectólogo Juan Francisco López Cubillos
Epidemiólogo Médico pediatra infectólogo
Centro de Estudios en Infectología Pediátrica Fundación Hospital de la Misericordia
Universidad Del Valle
Centro médico Imbanaco

Juan Pablo Rojas Hernández Paula Bibiana Arraut Collazos

Médico pediatra infectólogo - Epidemiólogo Especialista en pediatría.
Estudiante de Doctorado en Salud. Residente de segunda especialidad infectología pediátrica.
Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali. Universidad El Bosque
Universidad Libre seccional Cali
Universidad Del Valle Pilar Guarnizo Zuccardi
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Médico pediatra reumatólogo
Miembro del colegio médico colombiano (CMC) Fundación Cardio-Infantil instituto de Cardiología
Member of American Society of Tropical Medicine and Clínica Cayre
Hygiene (ASTMH) Care for Kids- Bogotá
Laura Mendoza Rosado Ranniery Humberto Acuña Cordero

Médico pediatra infectólogo. Médico pediatra neumólogo
Clínica Laura Daniela, Grupo clínica médicos, Unidad Epidemiólogo clínico
pediátrica Simón Bolivar, Hospital Universidad del Norte. Hospital Militar
Estudiante de maestría en Epidemiología Clínica. Universidad Militar Nueva Granada
Docente catedrático, Universidad El Bosque
Universidad del Norte. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP)
Martha I. Alvarez L. Sandra Jaqueline Beltrán Higuera

Médico pediatra infectólogo, MPH & Tropical Medicine Médico pediatra infectólogo
Jefe, Sección de Infectología Pediátrica, Clínica Pediátrica
Fundación Cardio infantil IC Clínicas Colsanitas
Directora, Especialización Infectología Pediátrica, Universidad
El Bosque Sonia Maria Restrepo Gualteros
Docente, Universidad del Rosario, Universidad La Sabana
Médico pediatra neumólogo
Junta Directiva ACIN Capitulo Central
Universidad Nacional de Colombia,
Milena Villamil Osorio
Hospital de la Misericordia,
Médico pediatra neumóloga
Hospital Universitario San Ignacio,
HOMI fundación Hospital pediátrico la Misericordia
Fundación Neumológica Colombiana
Clínica Infantil Colsubsidio Epidemióloga CES – Universidad
ACNP ACMES
del Rosario
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP)
Víctor Manuel Huertas Quiñones
Médico pediatra cardiólogo
Natalia González Leal
Fundación cardio-Infantil
Infectóloga Pediatra
Docente postgrado Pediatría. Universidad de Caldas
Universidad del Rosario
Infectóloga Hospital Infantil De la Cruz Roja, Manizales
Infectóloga Meintegral, Clínica San Marcel, Manizales
Nelson Hernando Aponte Barrios

Médico pediatra oncohematólogo. Universidad Nacional de
Colombia
Epidemiólogo Clínico. Universidad del Rosario-CES,
Oncohematólogo Pediatra de Fundación HOMI Hospital de
la Misericordia.
Pablo Vásquez Hoyos

Médico pediatra intensivista
MSc Epidemiología Clínica.
Pontificia Universidad Javeriana.
Jefe Unidad Cuidado Intensivo Pediátrico
Sociedad de Cirugía Hospital de San José.
Profesor Departamento de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia y
Fundación Universitaria se Ciencias de la Salud.
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR

Camilo De La Pava
David Díaz-Báez
Erika Paola Vergara
Henry Millán Prada
Ricardo Gil

SECCIÓN VII. POBLACIONES ESPECIALES
Alexander Salinas Cesar Germán Camacho Moreno Leslie Ivonne Martínez De la Barrera
Álvaro Martínez Valencia Germán Díaz Santos Lina María Saldarriaga Rivera
Ángel Basilio Corredor-Quintero Gustavo Eduardo Roncancio Villamil Luis Alberto López Romero
Ani Julieth Cortes Muñoz Héctor Romero Díaz Magda Cepeda
Bonell Patiño Escobar Henry Millán Prada María Alejandra Caro Flautero
Camilo Montero Hernán Bayona María Eulalia Tamayo Pérez
Camilo Romero Henry Mendoza Ramírez Martha I. Alvarez L.
Carlos Alberto Ramírez Serrano Herson Luis León González Mauricio Orrego
Carlos A. Benavides V Iván Arturo Rodríguez Sabogal Nathalie Ospina
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Ivonne Tatiana Ordóñez Blanco Oscar Alfredo Beltrán Galvis
Carlos Navas Jaime Alberto Patiño Niño Pablo Amaya
Claudia Patricia Beltrán Arroyave Jesús Andrés Benavides Serralde Paola Karina García Padilla
Diana Manrique-Otero, Jorge Andrés Rubio Romero Ranniery Humberto Acuña Cordero
Edith Ángel Müller Jean Paul Vergara Sandra Jaqueline Beltrán Higuera
Edwin Antonio Jauregui Cuartas Juan Pablo Osorio Lombana Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Francisco Palencia-Sánchez Julio César Gómez Rincón Virginia Abello Polo
Franco Eduardo Montufar Katherinne María Cortes Palacio Virna Medina

SECCIÓN VII
VII. Poblaciones especiales
VII.1. PACIENTES CON ENFERMEDAD Durante la búsqueda realizada, no se identificaron artículos

CARDIOVASCULAR específicos que evaluaran diferencias en los desenlaces de
interés en la población de estudio de forma explícita. Las
VII.1.1. ¿En personas con riesgo o con infección series de casos6, que principalmente han sido descritas en
por SARS-CoV-2/COVID-19, que se encuentren en China, reportan únicamente la prevalencia de la enfermedad,
tratamiento con IECA/ARA2 se debe continuar vs sin realizar diferencias especificas o análisis estratificados por
suspender el tratamiento con IECA/ARA2? condiciones de riesgo (comorbilidades cardiovasculares o
factores de riesgo cardiovascular). Así mismo, el tipo de dise-
Los reportes de series de casos, publicados desde el 31 de ño, el corto período de seguimiento y el contexto donde fue-
diciembre de 2019, de pacientes con infección por SARS ron realizados, no permite extrapolar datos o conclusiones
CoV-2/COVID-19, han descrito que los pacientes con mayor frente al beneficio o riesgo de continuar, iniciar o suspender
riesgo de mortalidad, requerimiento de ventilación mecánica IECA/ARA2, en pacientes con riesgo o con infección confir-
y estancia en unidad de cuidados intensivos, son principal- mada por SARS-CoV-2/COVID-19.
mente personas con comorbilidades cardiovasculares e in-
munosupresión, y este riesgo aumenta conforme la edad y el Por esta razón, el grupo desarrollador no tiene información
número de comorbilidades asociadas1. suficiente que permita realizar una graduación de la eviden-
cia con metodología GRADE y de forma unánime conceptúa
La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo car- que, para el caso de Colombia y los objetivos del presente
diovascular, modificable y fácilmente tratable. Afecta a mi-
documento, se acoge a las recomendaciones y posiciona-
llones de personas en el mundo, su tratamiento comprende
mientos descritos por: Sociedad Colombiana de Cardiología
medidas no farmacológicas y medicamentos que incluyen:
y Cirugía Cardiovascular, Colegio Colombiano de Hemodi-
tiazidas, IECAS, ARA2 y bloqueadores de los canales de cal-
námia e Intervencionismo Cardiovascular, Sociedad Española
cio como primeras opciones de tratamiento, razón por la
de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología7–11
que estas medicaciones son de frecuente uso en personas
adultas. Dentro de las comorbilidades cardiovasculares que
Recomendación
tienen alta prevalencia en pacientes con infección por SARS-
CoV-2/COVID-19, se encuentra: hipertensión arterial con
• Se sugiere no suspender y continuar el tratamiento con
prevalencia entre 10 y 30%, con media de 17,1%2. Algunas
IECA/ARA2 (en ausencia de contraindicaciones específi-
hipótesis han sido planteadas sobre el rol de la enzima con-
vertidora de angiotensina 2 (ACE2) y la interacción a nivel cas) en pacientes con riesgo o con infección confirmada
alveolar de la glucoproteína “espiga” (S), que se localiza en por SARS-CoV-2/COVID-19. Considerando los beneficios
la envoltura externa del virión3, que facilita la entrada del demostrados en el control de la presión arterial, hiper-
virus al tracto respiratorio4. Se sospecha que el SARS-CoV-2, trofia ventricular izquierda, disfunción diastólica, protei-
induce una regulación negativa del receptor ACE2, lo cual nuria, falla cardiaca e incluso mortalidad en escenarios
podría tener efectos en pacientes con uso previo de IECA/ específicos
ARA2, dada su acción sobre el receptor ACE2, lo que podría Débil a favor
cambiar negativamente el desenlace de pacientes infecta-
dos3. Sin embargo, existen otras hipótesis que sugieren un
efecto protector de estos medicamentos por inhibición de la
unión entre ACE2 y S*5.

VII.1.2. ¿Qué medidas deben tenerse en cuenta, • Se recomienda en pacientes hospitalizado no UCI el uso
en el manejo de pacientes diabéticos en riesgo de inhibidores de DPPIV.
de infección o con infección por SARS-CoV-2/ Débil a favor
COVID-19?
Referencias
NO existe evidencia para recomendar un control glucémico
estricto, pero tiene sentido biológico que los pacientes diabé-
patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.
ticos tengan el mejor control glucémico posible, acorde a sus 2020 Feb 15;395(10223):497–506.
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losos con el lavado de las manos y la limpieza de insumos 3. Zhang H, Penninger JM, Li Y, Zhong N, Slutsky AS. Angiotensin-converting
enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms
en los pacientes diabéticos que usan inyectables o insulina18.
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En los pacientes con diabetes tipo 1 infectados, debe realizar- 4. Liu Z, Xiao X, Wei X, Li J, Yang J, Tan H, et al. Composition and divergence
of coronavirus spike proteins and host ACE2 receptors predict
se una medición más frecuente de su glucosa y mantenerlos
potential intermediate hosts of SARS-CoV-2. J Med Virol [Internet].
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• Se recomienda que los pacientes diabéticos ambulato- Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med
rios tengan un control glucémico acorde a su edad y co-
pubmed/32109013
morbilidades. 7. Capítulo de Hipertensión Arterial y Sociedad Colombiana de Cardiología
Débil a favor y Cirugía Cardi. Comunicado respecto a la controversia actual del uso de
moléculas tipo IECAs y BRAs. [En línea] 16 de 03 de 2020. http://scc.org.
co/wp-content/uploads/2020/03/Comunica.
• Se recomienda que los pacientes diabéticos que usan 8. Capítulo de Ecocardiografía e Imágenes Cardiacas, Sociedad Colombiana
inyectable como insulina o análogos de insulina deben de Cardiología y Cirugía Cardi y ACIN. Comunicado “PREVENCIÓN DEL
CORONAVIRUS EN EL LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFÍA”. [En línea]
tener particular cuidado con su aseo de manos para la
16 de 03 de 2020. http://scc.org.co/wp-content/uploads/20.
prevención de SARS-CoV-2/COVID-19 y evitar llevar sus 9. Colegio Colombiano de Hemodinamia e Intervencionis. Tweeter .
manos a la cara o la boca. Comunicado “FRENTE A LA PANDEMIA DE COVID-19”. [En línea] 16 de 03
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Débil a favor
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• Se recomienda que en los pacientes con diabetes tipo 1 clínica ni científica para suspender tratamientos de IECA y ARA debido
a la infección por COVID-19”. [En línea] 16 de 03 de 2020. https://
o dependientes de insulina con COVID-19 se incremente
secardiologia.es/institucional/socios/comunicados/comu.
la frecuencia de monitoreo de glucosa y mantener una 11. European Society of Cardiology. Position Statement of the ESC Council on
buena hidratación. Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. [En
línea] 16 de 03 de 2020. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-
Débil a favor
Hypertension-(CHT)/News/position-statement.
12. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, et al.
VII.1.3. ¿Cómo manejar la hiperglucemia en un Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19:
paciente con SARS-CoV-2/COVID-19 hospitalizado results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob
Agents. 2020;105949.
o en UCI? 13. WHO Evidence Review Group Meeting, 13–14 October 2016 Varembé
Conference Centre, Geneva, Switzerland, The cardiotoxicity of
antimalarials, Malaria Policy Advisory Committee Meeting, 22–24 March
Dado que los pacientes con COVID-19 requieren más ais-
2017, Geneva, Switzerland Background document for Session 2.
lamiento y que la exposición de los cuidadores de la salud 14. Ray WA, Murray KT, Hall K, Arbogast PG, Stein CM. Azithromycin and the
debe ser mínima, se ha recomendado usar insulina en esque- risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012;366(20):1881–90.
15. Giudicessi JR, Noseworthy PA, Friedman PA, Ackerman MJ. Urgent
ma basal más bolo o correcciones en forma subcutánea dado
Guidance for Navigating and Circumventing the QTc Prolonging and
que no requiere un monitoreo tan continuo como la infusión Torsadogenic Potential of Possible Pharmacotherapies for COVID-19. In:
de insulina17–19. Para paciente hospitalizados no UCI. Una al- Mayo Clinic Proceedings. 2020.
16. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, et al. Prevalence of
ternativa es el uso de inhibidores de la DPPIV17. Si bien MERS
comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a
usa esta enzima no se ha demostrado que SARS-CoV-2 re- systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;
quiere la enzima DPPIV. 17. Association AD. 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical
Care in Diabetes—2020. Diabetes Care. 2020;43(Supplement 1):S193–202.
18. Association AD. 6. Glycemic Targets:. Diabetes Care. 2020;43(Suppl
Recomendaciones 1):S66-S76.
• Se recomienda el uso de insulina subcutánea en vez de 19. Wang A, Zhao W, Xu Z, Gu J. Timely blood glucose management for
the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently
infusión de insulina para disminuir la exposición del cui-
needed. Diabetes Res Clin Pract. 2020;108118.
dador de la salud.
Débil a favor
VII.2. MUJERES GESTANTES Una revisión sistemática examinó el uso de antiparasitarios

durante la gestación, encontrando 23 estudios. El tratamien-
VII.2.1. ¿Cuáles son las estrategias de manejo to gestacional con albendazol tuvo tasas de curación de
farmacológico y no farmacológico de la mujer hasta 90% para anquilostomas y Ascaris, pero solo 50% para
gestante con infección por SARS-CoV-2/ Trichuris. El mebendazol tuvo una cura general tasa de ≤70%
COVID-19? para Ascaris, anquilostomas y Trichuris. Las tasas de pérdida
del embarazo y de parto prematuro fueron similares en mu-
El manejo general y de medidas de soporte en la gestan- jeres embarazadas tratadas con albendazol versus controles.
te con enfermedad crítica y con requerimiento de soporte La ivermectina demostró una tasa de curación de 29% para
ventilatorio, requiere una aproximación multidisciplinaria y la anquilostomas y 56% para Trichuris en mujeres embarazadas.
decisión del momento del parto debe tener en cuenta los No se produjeron efectos adversos graves, atribuible a cual-
riesgos para la madre y el feto1. quier fármaco estudiado 9.
El curso clínico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en Recomendaciones

mujeres gestantes difiere de la población general ya que pare-
ce haber una mayor proporción de infección asintomática. En Además de seguir las mismas recomendaciones generales
una revisión sistemática, el 7% de las embarazadas sometidas a de manejo que en pacientes adultos (ver sección V) se reco-
pruebas de detección de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 mienda tener en cuenta las siguientes consideraciones:
arrojó resultados positivos de ese porcentaje, el 75% fueron
asintomáticas2. En otra revisión sistemática, el 95% (IC del 95%: • Se sugiere que el manejo de las gestantes con SARS-
45-100%) de las infecciones por SARS-CoV-2/COVID-19 en em- CoV-2/COVID-19 sea interdisciplinario.
barazadas fueron asintomáticas y el 59% (IC del 95%: 49-68%) Débil a favor
permanecieron asintomáticas durante el seguimiento3.
• Se recomienda que en pacientes gestantes con infec-
La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sintomática se aso- ción por SARS-CoV-2/COVID-19 se realice vigilancia del
cia a un mayor riesgo de desarrollar neumonía en compara- bienestar fetal con monitoría, perfil biofísico y en casos
ción con mujeres no gestantes (RR 1,98; IC 95% 1,82-2,13) necesarios Doppler feto-placentario, adicionalmente vi-
ajustado por factores como obesidad, hipertensión, diabetes gilancia de presencia de contracciones uterinas.
o tabaquismo. Otros estudios reportan que la infección por Fuerte a favor
SARS-CoV-2/COVID-19 en gestantes incrementó el riesgo de
muerte (OR: 1,84; IC 95% 1,26-2,69), neumonía (OR: 1,86; IC • Se recomienda que en pacientes con compromiso severo
95% 1,60-2,16), de requerir ventilación mecánica y de admi- y manejo con ventilador, las decisiones sobre el momen-
sión a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (OR: 1,86; IC 95% to del parto se realicen de forma interdisciplinaria.
1,41-2,45)4-6. Existe un mayor riesgo de morbilidad obstétrica, Fuerte a favor
con relación a parto pretérmino, ruptura prematura de mem-
branas y estado fetal no satisfactorio. Un informe del (CDC) • Se recomienda seguir las demás recomendaciones de
que incluyó a más de 23.000 personas embarazadas y más de manejo en pacientes adultos (ver sección V).
386,000 mujeres no embarazadas en edad reproductiva con Fuerte a favor
infección sintomática por SARS-CoV-2/COVID-19 confirma-
da por laboratorio, encontró que las pacientes embarazadas • Se recomienda que el uso de corticoides para maduración
tuvieron un riesgo ajustado RR de 1,5 (IC del 95%: 1,2–1,8) pulmonar fetal debe hacerse de forma interdisciplinaria
de ingreso a UCI, un RR de 1,7, 95% CI=1,2–2,4) de requerir Fuerte a favor
ventilación mecánica, con un riesgo de muerte similar a las
mujeres no gestantes, RR de 0,9, 95% CI=0,5–1,5)7. VII.2.2. ¿Se debe realizar la colocación de
corticoide antenatal en gestantes con infección
El manejo general y de medidas de soporte en la gestante por SARS-CoV-2/COVID-19?
con enfermedad crítica y con requerimiento de soporte ven-
tilatorio, demanda una aproximación multidisciplinaria y la La evidencia actual sugiere que en el contexto de una infec-
decisión del momento del parto debe tener en cuenta los ción por SARS-CoV-2/COVID-19 la administración de corti-
riesgos para la madre y el feto 7. coesteroides para la maduración pulmonar fetal no produce
efectos perjudiciales maternos10,11. Existe controversia res-
Por otra parte, una revisión sistemática que incluyó estudios pecto a que el uso de corticoides puede alterar la elimina-
de pacientes que recibieron ivermectina durante la gestación, ción del virus12, sin embargo, los corticoides también son una
no encontró evidencia de aumento de riesgo de abortos ni opción terapéutica de las pacientes graves.
de malformaciones congénitas, los estudios no reportaron
datos de mortalidad neonatal, ni de morbilidad materna, par- En gestantes que estén entre las semanas: 24 0/7 días y 33
to pretérmino, ni bajo peso al nacer 8. 6/7 días y tengan riesgo de parto pretérmino en los próximos
7 días, la administración de corticoides antenatales tiene un requerimiento de ventilación mecánica sola no es una indi-
beneficio bien establecido, principalmente de disminución de cación para el nacimiento. La decisión debería estar basada
dificultad respiratoria del recién nacido, por lo que se debe en el estado materno, la presencia de enfermedad pulmonar
administrar a la gestante con infección por SARS-CoV-2/CO- concurrente, enfermedad crítica, capacidad de destete del
VID-19. En las gestaciones entre las semanas: 34 0/7 días y 36 ventilador y mecánica ventilatoria, edad gestacional, decisión
6/7 días, la utilidad de los corticoides no está tan bien esta- compartida con la paciente o el representante de la pacien-
blecida, por lo cual su uso se debe balancear con los riesgos te durante la atención médica. Requiere sopesar cuidadosa-
maternos13.Por todo ello, se recomienda que cuando esté mente los riesgos y beneficios para la madre y el feto. La
indicada su administración, especialmente en una paciente consideración de la finalización de la gestación en el contex-
con complicaciones, la decisión se tomará de forma consen- to de un empeoramiento de la enfermedad crítica es razo-
suada con el especialista en infecciones y el neonatólogo. La nable. Los equipos de medicina materno-fetal y de cuidados
indicación de su administración no demorará la necesidad de intensivos19 deben discutir los criterios de parto individuali-
finalización urgente de la gestación por causa materna. zado en el contexto de empeoramiento del estado materno,
empeoramiento del estado fetal, mejora limitada o nula del
El empleo de glucocorticoides diferentes a dexametasona o estado materno. El artículo de Tolcher y col20, sugiere para
betametasona para completar el curso del tratamiento ma- pacientes embarazadas con hipoxemia refractaria, conside-
terno para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 severa tiene rar el nacimiento en embarazo mayor o igual a semanas de
como objetivo, disminuir la exposición fetal a esteroides que gestación, si esto podría permitir optimización adicional del
atraviesan la barrera feto placentaria en razón a sus efectos cuidado. Ante consideración de finalización de la gestación
sobre el neuroeje y peso fetal14-16. debido a hipoxemia severa, las siguientes opciones también
deben considerarse antes de continuar con el parto: posicio-
Recomendaciones namiento prono, oxigenación por membrana extracorpórea,
uso de métodos ventilatorios avanzados, particularmente si
• Se recomienda el uso de corticoides para disminución de la paciente tiene </= 30-32 semanas de gestación.
las complicaciones neonatales en gestaciones entre 24 y
34 semanas. Para el uso entre la semana 34 y 36, la deci- Recomendacion
sión debe tomarse de forma interdisciplinaria
Fuerte a favor • Se recomienda considerar el momento de finalización y
la vía de nacimiento como decisión individualizada des-
• Se sugiere administrar dexametasona (cuatro dosis de 6 pués de discusión interdisciplinaria (gineco-obstetricia,
mg por vía intravenosa con un intervalo de 12 horas) en medicina maternofetal, neonatología, cuidado crítico
las gestantes con indicación para inducir la maduración obstétrico, anestesiología y cuidado intensivo) teniendo
fetal y continuar el tratamiento materno con metilpred- en cuenta tanto el escenario obstétrico como la respues-
nisolona, hidrocortisona o prednisona para completar el ta al manejo de la falla respiratoria hipoxémica refractaria
ciclo de glucocorticoides por 10 días o hasta el alta para y/o empeoramiento de la enfermedad crítica durante el
el tratamiento materno de infección por SARS-CoV-2/ embarazo.
COVID-19, cuando este indicado. Fuerte a favor
Débil a favor
VII.2.4. ¿Cuáles son las estrategias de soporte
VII.2.3. ¿Cuál es la vía de parto óptima para ventilatorio y de oxigenación en pacientes
gestantes con diagnóstico de infección por SARS- gestantes con infección por SARS-CoV-2/
CoV-2//COVID 19 en estado grave? COVID-19?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que Dada la información limitada sobre los objetivos de oxigena-
el modo de nacimiento debería ser individualizado, siendo ción y los límites de PaCO2 para la paciente embarazada, es
las decisiones de terminación del embarazo y nacimiento apropiado un enfoque similar al utilizado en la paciente no
emergente decisiones desafiantes y basadas en muchos fac- embarazada, reconociendo que:
tores, tales como edad gestacional, severidad de la condición • La hipoxemia puede ser perjudicial para el feto.
materna, viabilidad y bienestar fetal. La OMS recomienda que • La hipocapnia persistente puede reducir la perfusión pla-
la inducción del trabajo de parto y/o cesárea solo se realice centaria.
cuando esté médicamente justificado y se base en la con- • Los efectos de la hipercapnia en el feto son desconocidos
dición materna y fetal. El estado positivo de infección por y los riesgos deben compararse con los beneficios.
SARS-CoV-2/COVID-19, no es una indicación de cesárea 17.
Finalmente, estrategias comunes de protección pulmonar,
Según la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMMF)18, la como la hipercapnia permisiva, no han sido validadas en la po-
decisión del momento de nacimiento en pacientes embara- blación obstétrica, pero se usan comúnmente en la práctica. Sin
zadas críticamente enfermas debería ser individualizada; el embargo, modelos animales de hipercapnia21 y casos aislados
de tolerancia fetal a hipercapnia en humanos han mostrado VII.2.5. ¿Cómo debe realizarse la vigilancia del
una tolerancia fetal y neonatal adecuada a estos escenarios22. bienestar fetal de la gestante con sospecha o
infección por SARS-CoV-2/ COVID-19?
Un estudio en modelo animal mostró que induciendo una
disminución en la saturación materna de O2 de 95 a 88% se El curso clínico de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
generaba una desaturación en la sangre venosa umbilical 23. en mujeres gestantes, comparado con el de población ge-
Por todo esto, la oxigenoterapia hace parte importante del neral, no difiere de forma significativa, de acuerdo con las
manejo de la oxigenación materna, pero se debe evitar la series de caso reportadas en la literatura25,26,12. Se han descri-
hiperoxemia, que podría impactar en peores resultados ma- to casos graves en gestantes, sin embargo, su frecuencia no
ternos. Aunque esta estrategia se ha considerado parte de la es superior a los reportes de población no gestante25. Una
reanimación fetal intrauterina, evidencia reciente sugiere que serie de casos de 43 gestantes positivas para SARS-CoV-2/
se debe tener precaución al usar altas concentraciones de COVID-19 mostró un patrón similar de severidad al de la po-
oxigenación materna 23. Un análisis estratificado de cerca de blación adulta 86% leve a moderada, 9% severa y 5% critica8.
7.789 neonatos, evidenció una asociación significativa entre A la fecha no se reportan casos de mortalidad materna en la
la hiperoxemia intrauterina y la morbilidad neonatal en pres- literatura27,28.
encia de acidemia (41,2% en comparación con el 21,4%, RR
2,3 ajustado, IC 95% 1,1 - 3,5)24. Existe un mayor riesgo de morbilidad obstétrica, en relación
a parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y esta-
Recomendaciones do fetal no satisfactorio, en las series de casos reportadas de
gestantes con infección por SARS-CoV-2/COVID-1925,26,12,29 .
• Se recomienda en pacientes embarazadas con SDRA La mayoría de los casos descritos involucran mujeres en el
mantener una PaCO2 entre 28 y 45 mmHg y una PaO2 tercer trimestre de gestación. Evidencia obtenida de las pan-
mayor de 70mm Hg. demias previas por coronavirus (SARS y MERS) sugieren el
Fuerte a favor riesgo de desarrollo de restricción de crecimiento intraute-
rino tras la recuperación del cuadro viral y la posible asocia-
• Se sugiere el manejo interdisciplinario entre intensivista, ción con trastornos de déficit de atención y con la hiperter-
obstetra o perinatólogo de la paciente embarazada con mia materna durante el primer trimestre de la gestación29-31.
SDRA. Por lo tanto, debe evaluarse el efecto que podría tener la
Débil a favor infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sobre el desarrollo y el
crecimiento fetales en las gestantes que asistan a los ser-
• Se recomienda la ventilación en prono en pacientes em- vicios de salud por complicaciones propias del embarazo y
barazadas con SDRA con PaO2/FiO2<150mmHg. continuar con el seguimiento y vigilancia del bienestar ma-
Fuerte a favor terno y fetal según sus condiciones de salud y la edad gesta-
cional32-34. Adicionalmente, se ha identificado un incremento
• Se recomienda que la decisión de desembarazar sea por en la proporción de nacimientos por cesárea ante el deterio-
causa obstétrica y no por el SDRA. ro del bienestar fetal durante el trabajo de parto34-36.
Fuerte a favor
Recomendaciones
• Se recomienda que las indicaciones y los modos de ven-
tilación mecánica en pacientes obstétricas sean similares • Se recomienda en gestante con infección por SARS-
a las de la población general. CoV-2/COVID-19 durante el primer trimestre, realizar
Fuerte a favor ultrasonido obstétrico para confirmar la viabilidad fetal
y para el tamizaje para aneuploidías y defectos estructu-
• Se recomienda evitar tanto la hipocapnia como la hiper- rales entre las 11 y 13 semanas más 6 días de gestación.
capnia, ya que podrían reducir la perfusión útero-placen- Fuerte a favor
taria e inducir la redistribución del flujo sanguíneo del
cerebro fetal. • Se recomienda en infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Fuerte a favor durante la primera mitad de la gestación, realizar ultra-
sonido obstétrico para evaluar la biometría y anatomía
• Se recomiendan fármacos de uso clínico para la sedación fetales, la localización placentaria y el volumen de líquido
y la analgesia con mayor evidencia en obstetricia como la amniótico entre las 18 y 24 semanas de gestación y se-
dexmedetomidina y opiáceos, especialmente remifentanilo. guimiento del crecimiento fetal por ecografía.
• Se recomienda evitar el uso de relajantes neuromuscula- • Se recomienda en infección por SARS-CoV-2/COVID-19

res por periodos largos, así como cerca del parto. durante el tercer trimestre, realizar ultrasonido obstétrico
Fuerte a favor para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido
amniótico durante la hospitalización. Vigilar el bienes- ingrese el acompañante las instituciones deben garanti-
tar con monitorización electrónica fetal (MEF) diaria de zar que la distancia mínima entre paciente y paciente y
la frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 28 de con el acompañante sea mayor a 2 metros.
gestación. Dependiendo de las condiciones clínicas obs- Fuerte a favor
tétricas, maternas y fetales, evaluar la indicación de reali-
zar pruebas adicionales de bienestar fetal como el perfil Punto de buena práctica:
biofísico fetal o Doppler de circulación feto placentaria. • Se recomienda que el acompañante de la gestante sea
Fuerte a favor asintomático y no tenga comorbilidades. Dicho acompa-
ñante debe tener los EPP recomendados para este caso,
• Se recomienda realizar monitorización electrónica fetal cumplir las recomendaciones de higiene y evitar la circu-
continua en presencia de contracciones uterinas. lación por otras áreas hospitalarias, según la condición
Fuerte a favor de cada institución.
VII.2.6. ¿Se debe tener acompañamiento de las • El acompañante debe firmar un consentimiento informa-
gestantes con sospecha o infección por SARS- do aceptando los protocolos de higiene, circulación y los
Cov2/COVID-19 durante el trabajo de parto? riesgos de estar en un hospital.
Las recomendaciones de las diferentes sociedades científi- VII.2.7. ¿Se debe realizar lactancia a neonatos
cas y agencias estatales en cuánto al acompañamiento de hijos de una mujer con infección por SARS-CoV-2/
las gestantes durante el parto y el puerperio son variadas. COVID-19?
El nacimiento es un evento no diferible ni se detendrá du-
rante la pandemia. Durante este evento, las mujeres y sus La leche materna es un alimento único al ser una sustancia
familias mantienen su derecho a ser tratadas con compasión, viva considerada el alimento óptimo para la nutrición de los
dignidad y respeto, a recibir información, dar su consenti- lactantes y niños pequeños con amplios beneficios para la
miento y a que sus elecciones y decisiones relacionadas con salud del binomio madre-hijo41,44.
el nacimiento sean respetadas y confirmadas, incluyendo la
movilidad, la posición y el acompañamiento durante el naci- Hasta el momento, desde los primeros casos reportados de
miento18,19,20. Sin embargo, ellas y sus acompañantes deben infección materna en el 2020 por SARS-CoV-2/COVID-19, no
ser informadas de la necesidad y razones para restringir las hay evidencia que soporte la transmisión del virus a través de
visitas y modificar algunos procedimientos durante la aten- la leche materna, no obstante, la preocupación radica en el
ción del parto y el puerperio para proteger su salud, la de su contacto físico, y posible transmisión horizontal al amaman-
recién nacido, la de su familia y la del personal de salud28,32,33. tar al recién nacido (dado el conocimiento de contagio por
gotas y fluidos)45,46.
Los sistemas de salud están haciendo un gran esfuerzo en
esta pandemia para tratar los pacientes y evitar la disemina- La decisión de amamantar o no debe ser individualizada y com-
ción del virus. La debilidad del sistema de salud hace que sea partida entre la madre y el equipo clínico, con consentimien-
difícil balancear entre las necesidades de la gestante y las ne- to informado de la madre, teniendo en cuenta la logística del
cesidades del mismo, debido la capacidad de los espacios de hospital y posiblemente la situación epidemiológica local. Se
atención y la disponibilidad de los elementos de protección recomienda el mantenimiento de la lactancia materna desde el
personal para todo el equipo, pacientes y acompañantes40. nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del Recién Na-
cido y su madre así lo permitan educando y verificando el total
Recomendaciones cumplimiento de aislamiento de contacto y gotas entre madre
e hijo. En caso de que por condiciones de la madre o el recién
• Se recomienda que las pacientes sintomáticas con infec- nacido, sea necesaria la separación del binomio, se debe evitar
ción o sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, el uso rutinario de sustitutos de la leche materna, y se recomien-
no tengan un acompañante externo al personal de salud da implementar la extracción, transporte y administración de la
que las está atendiendo, durante el trabajo de parto. leche materna fresca al recién nacido25,26,47-53.
Fuerte en contra
Recomendaciones
• Se recomienda que las pacientes asintomáticas para in-
fección respiratoria tengan un único acompañante que • Se recomienda si el binomio madre/hijo sospechoso o
no puede ser reemplazado por otros familiares. confirmado para SARS-CoV-2/COVID-19 es asintomáti-
Fuerte a favor co, continuar lactancia materna, con permanente lavado
de manos, aseo del pezón y uso de mascarilla quirúrgica,
• Se recomienda que, para el ingreso del acompañante, se con limpieza y desinfección regular de todas las superfi-
deben tener en cuenta las condiciones locativas de in- cies ambientales tocadas por la madre.
fraestructura y de recursos de cada institución. Para que Fuerte a favor
• Se recomienda que en casos de madres sintomáticas con Así mismo, las políticas de alta temprana de madres sanas y
enfermedad grave, cuando la madre decida separarse lactantes a término, no parecen tener efectos adversos so-
preventivamente de su neonato o cuando no se pueda bre la lactancia materna o la depresión materna, cuando se
asegurar un adecuado aislamiento de gotas y contacto acompañan de una política de ofrecer a las mujeres al menos
durante el amamantamiento, el neonato sea alimentado una visita domiciliaria después del alta y así mismo tampoco
por un cuidador sano, previamente entrenado, con leche parece verse afectada la salud de los recién nacidos56.
materna extraída.
Fuerte a favor Se debe considerar el alta temprana después de un parto va-
ginal sin complicaciones para madres y recién nacidos sanos,
• Se recomienda en las madres lactantes con sospecha o previa evaluación de su red de apoyo22. El tiempo para consi-
confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 derar el alta es variable entre las diferentes publicaciones, sugi-
fuera del periodo postnatal inmediato, extremar las me- riendo que esta puede darse después de 6 horas para mujeres
didas de aislamiento (higiene de manos y mascarilla fa- con partos vaginales sin complicaciones y entre 24 horas y 2
cial) para realizar la alimentación del neonato. días para mujeres con partos por cesárea, según su estado56,38.
Fuerte a favor
Se recomienda notificar a las mujeres que, para limitar el ries-
• Se recomienda no pasteurizar la leche extraída. go de infección a sí mismas, al personal y a otros pacientes,
Fuerte a favor se les dará de alta de manera expedita y segura38.
Punto de buena práctica: Otros estudios han mostrado alta satisfacción de las pacientes
En caso de usar bombas de extracción de leche, se deben que acceden al alta temprana, mostrando que el 95.5% solici-
seguir rigurosamente las recomendaciones para limpieza tras taría nuevamente el alta hospitalaria temprana en un hipoté-
cada uso, manteniendo idealmente un extractor único por tico nuevo parto. El alta temprana conlleva numerosos bene-
paciente, con educación a la materna y cuidadores, previo al ficios para la madre y el recién nacido, así como para las or-
egreso de la institución. ganizaciones de atención médica en términos de eficiencia57.
VII.2.8. ¿Se debe modificar el tiempo de En un estudio realizado en Londres, con la data de recién
estancia hospitalaria postparto como medida nacidos de 2005 a 2014, se observó que, de 4.667.827 neo-
de prevención de la infección por SARS-CoV-2/ natos, el 5,2% fueron readmitidos dentro de los 30 días. Los
COVID-19? datos agregados mostraron que los hospitales con una es-
tancia media más larga no se asociaron con tasas de reingre-
Ha existido discusión referente al tiempo de estancia hospi- so menores para parto vaginal (cociente de riesgo ajustado
talaria necesario en el postparto para prevenir el reingreso y (aRR) 0,87, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,66, 1,13) ni
las complicaciones de la madre y los neonatos. Así mismo, para cesárea (aRR 0,89, IC 95% 0,72, 1,12). La estancia dismi-
no hay unidad de criterio en el tiempo de egreso para hablar nuyó en un promedio de 2,0% por año para partos vaginales
de alta temprana. y 3,4% para cesáreas, mientras que las tasas de reingreso au-
mentaron en 4,4 y 5,1% por año respectivamente. La estancia
La principal objeción al alta temprana es la afirmación de que más prolongada se asoció con un riesgo reducido de rein-
la seguridad del bebé está en peligro. Diversos estudios rea- greso, pero solo para partos vaginales prematuros tardíos
lizados no producen evidencia que apoye esta opinión21. Mu- (34-36 semanas de gestación)58.
chos estudios, incluidos tres ensayos controlados aleatorios,
no han demostrado asociación entre estancia hospitalaria Estudios locales han sido consistentes con los hallazgos des-
corta del neonato y tasas de reingreso52. critos, observando que en el subgrupo de pacientes cuyo par-
to fue vaginal, el alta temprana tenía un efecto protector so-
En un metanálisis realizado no se encontraron diferencias en bre los resultados clínicos maternos y neonatales. Lo anterior
los reingresos maternos o infantiles en ocho ensayos que in- podría interpretarse no solo como que el alta temprana en
formaron datos sobre estos resultados. Por otro lado, cinco las pacientes de bajo riesgo no tiene asociación con resulta-
ensayos no mostraron diferencias o resultados que favore- dos negativos en las madres y los neonatos, sino que además
cieran el alta temprana para el resultado de la depresión ma- esta tendría un efecto protector sobre aquellas cuya vía del
terna, aunque solo tres utilizaron un instrumento estandari- parto fue vaginal. Los autores concluyen que el alta hospita-
zado bien validado. Los resultados de ocho ensayos mostra- laria temprana en las primeras 24 horas posparto, en pacien-
ron que las tasas de lactancia materna no difirieron significa- tes que no tengan ninguna contraindicación para egresar del
tivamente entre el grupo de alta temprana y el grupo control hospital, no tiene ninguna asociación con reingresos hospita-
que recibió atención estándar. La conclusión de los autores larios del neonato o de su madre. Además, puede disminuir el
es que los ensayos combinados tienen un poder inadecuado riesgo de exposición a infecciones intrahospitalarias59.
para detectar aumentos en los resultados poco frecuentes,
como la mortalidad infantil y materna o los reingresos53.
Recomendaciones Se hizo una búsqueda de la literatura con el fin de establecer

si hay evidencia que sustente esta intervención de tamiza-
• Se recomienda notificar a las mujeres sobre el alta tem- ción universal a las pacientes gestantes en trabajo de parto:
prana para limitar el riesgo de infección por SARS-CoV-2/ como medida de prevención y como búsqueda de un mejor
COVID-19 a sí mismas, al personal y a otros pacientes. desenlace tanto para la paciente materna como para el neo-
Fuerte a favor nato, de igual forma se realizó búsqueda sobre los efectos
de esta tamización en pacientes gestantes que eran llevadas
• Se recomienda dar alta temprana en el postparto a las mu- a procedimiento quirúrgico tipo cesárea y por último como
jeres y sus recién nacidos sanos y sin complicaciones, verifi- estrategia de prevención para el trabajador de la salud.
cando la red de apoyo y la facilidad de acceso geográfico.
Fuerte a favor Desafortunadamente hasta la fecha no hay ningún estudio
que evalúe estos escenarios; lo cual no permite ni confirmar
• Se recomienda dar alta médica en pacientes con parto ni descartar algún beneficio de la tamización universal dentro
vaginal sin complicaciones y recién nacido a término de esta población especial. Por otra parte en la actualidad
sano a las 24 horas postparto. para la atención del trabajo de parto y la realización de pro-
Fuerte a favor cedimientos quirúrgicos es obligatorio el uso de todos los
elementos de protección incluyendo aquellos relacionados
• Se recomienda dar alta médica en pacientes sometidas con la producción de aerosoles (mascarillas de alta eficien-
a cesárea sin complicaciones y recién nacido a término cia) independiente de si hay o no sospecha de infección por
sano posterior a las 24 horas postcesárea. SARS-CoV-2/COVID-19; por esta razón en este escenario no
Fuerte a favor se considera que haya un beneficio de la tamización univer-
sal como una estrategia de prevenir infecciones en los traba-
• Se recomienda no dar alta médica temprana a pacientes jadores de la salud. Teniendo en cuenta lo mencionado, en el
postparto o postcesárea con recién nacido pretérmino tar- momento no se cuenta con suficientes elementos para dar
dío independientemente de que este se encuentre sano. una recomendación a favor o en contra de esta intervención.
Fuerte a favor Con el fin de incrementar medidas de prevención se sugie-
re la aplicación de encuestas para la detección de síntomas
Puntos de buena práctica: y de nexos epidemiológicos con el fin de que en aquellas
• Se sugiere realizar seguimiento telefónico y/o visita do- pacientes que manifiesten algún dato de riesgo se puedan
miciliaria a la puérpera y a los neonatos que han sido implementar medidas de prevención adicionales como hos-
sujetos de alta médica temprana. pitalización en habitación unipersonal, y además en estos es-
• En todo caso la decisión de alta médica será individuali- cenarios realizar pruebas diagnósticas60-62.
zada y se tendrán en cuenta los factores de riesgo mater-
nos y neonatales. Recomendaciones
VII.2.9. ¿Se debe realizar tamización para • No se emite recomendación a favor o en contra de la
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en gestantes tamización con pruebas diagnósticas en gestantes asin-
asintomáticas en trabajo de parto? tomáticas en trabajo de parto.
La pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha mostrado una am- Punto de buena práctica:
plia variabilidad en su cuadro de presentación, lo cual ocasio- • Considere la tamización en gestantes con encuestas de
na grandes dificultades para identificar de manera oportuna riesgo que incluyan variables clínicas y epidemiológicas.
a pacientes afectados por esta infección, y más aún cuando
la frecuencia de pacientes sin síntomas se acerca, en algunos VII.2.10. ¿Cuáles son las estrategias de
estudios descriptivos, al 50%. La población gestante no es tromboprofilaxis en las gestantes con infección
ajena a esta situación. Está problemática fue descrita durante por SARS-CoV-2/COVID-19?
el pico epidémico en Nueva York, donde varios estudios de-
mostraron que hasta el 20% de las gestantes que ingresaban La gestación es un estado de hipercoagulabilidad dado el pre-
por trabajo de parto sin ninguna sintomatología respiratoria dominio de factores protrombóticos como factores VII, VIII, X,
tenían una prueba de RT-PCR positiva. Adicionalmente, esta XII, von Willebrand y fibrinógeno, así como por la disminución
situación fue descrita en centros de atención en diferentes de proteína S, especialmente en el periodo periparto. Facto-
partes de los Estados Unidos y en otros países. Con base en res de riesgo como la edad gestacional, obesidad, diabetes,
estos estudios, diferentes grupos científicos han sugerido la gestación múltiple, edad mayor a 35 años, tabaquismo, hiper-
necesidad de hacer tamización universal con RT-PCR a pa- tensión arterial y antecedente de trombofilia o enfermedad
cientes gestantes en trabajo de parto, como parte de una re- tromboembólica venosa, aumentan el riesgo de trombosis en
comendación de expertos con el fin de incrementar barreras gestantes63. A la fecha no se encuentran reportes de mayor
de prevención27. incidencia de trombosis en gestantes con infección por SARS-
CoV-2/COVID-19 comparadas con personas infectadas no 7. Ellington S, Strid P, Tong VT, Woodworth K, Galang RR, Zambrano LD,
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RECOMENDACIONES SOBRE MANEJO Por su parte, los hallazgos post mortem en pacientes con in-
DE PACIENTES MENOPAÚSICAS Y PERI fección por SARS-CoV-2/COVID-19 muestran eventos trom-
MENOPAÚSICAS DURANTE LA PANDEMIA bóticos microvasculares ricos en plaquetas en pequeños va-
sos pulmonares y de otros órganos57. A su vez, los pacientes
VII.2.11. ¿En mujeres peri menopáusicas con hospitalizados, especialmente aquellos que sufren manifesta-
diagnóstico o sospecha de infección por ciones respiratorias o sistémicas graves, se encuentran dentro
SARS-CoV-2/COVID-19 debería utilizarse la del espectro de la población que tiene un mayor riesgo de
anticoncepción hormonal? tromboembolismo venoso, requerimiento de ventilación me-
cánica e ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI)55,58,60.
Coagulopatía y trombosis en pacientes con infección
por SARS-CoV-2/COVID-19 En conjunto, la evidencia disponible, sugiere que la coagulo-
patía asociada con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es
Las infecciones virales graves suelen provocar una respuesta
una combinación de CID de bajo grado y microangiopatía
inflamatoria sistémica causando un desequilibrio entre los
trombótica pulmonar localizada, que podría tener un impac-
mecanismos homeostáticos procoagulantes y anticoagulan-
to sustancial en la disfunción orgánica en los pacientes más
tes55,56. Múltiples mecanismos patogénicos están involucra-
gravemente afectados57. Además, los cambios de coagula-
dos, incluyendo la disfunción endotelial, elevación del factor
ción asociados sugieren la presencia de un estado hipercoa-
de Von Willebrand, activación de los receptores Toll-like y
gulable que podría aumentar el riesgo de complicaciones
la activación de la vía del factor tisular1,2. Puntualmente, en
tromboembólicas57.
dichas infecciones, la activación y las interacciones entre ma-
crófagos, monocitos, células endoteliales, plaquetas y linfo-
citos, juegan un papel crítico en el efecto procoagulante55,56. Así, en vista del estado hipercoagulable asociado a la en-
Así, como ha sido descrito previamente en infecciones por fermedad grave y el posible aumento del riesgo de trom-
SARS-CoV-1 y MERS55, las complicaciones trombóticas pa- bosis, se ha sugerido que todos los pacientes con infección
recen surgir como un problema importante en pacientes in- por SARS-CoV-2/COVID-19 que ingresen al hospital reciban
fectados con SARS-CoV-2, agente etiológico de la COVID-19, tratamiento antitrombótico profiláctico en ausencia de con-
asociado a un mayor riesgo de muerte55,57. traindicaciones médicas57.
El efecto inflamatorio significativo en paciente con infección Relación Anticoncepción hormonal y trombosis
por SARS-CoV-2/COVID-19 se hace evidente de acuerdo con
los niveles elevados de IL-6 (interleuquina-6), aumento de la La anticoncepción hormonal, es la primera línea terapéutica,
CRP (proteína C reactiva), VSG (velocidad de sedimentación en Colombia, a la hora de utilizar o elegir un método anti-
globular), y fibrinógeno56. Dado el tropismo del virus por los conceptivo con el 58,99%, siendo la píldora en primer lugar
receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2, por (78,75%), seguida del implante (17,98 %) y, por último, la in-
sus siglas en inglés), es probable que se activen las células yección (3,25%)61.
endoteliales con la consecuente alteración del estado anti-
trombótico natural56. La replicación viral causa infiltración de A nivel mundial en un estudio realizado en el año 2012, se
las células inflamatorias, apoptosis de células endoteliales y estimó que el 63% de las mujeres en edad reproductiva,
efectos protrombóticos microvasculares56. en todo el mundo, que estaban casadas o en una relación
estable, usaban algún tipo de anticoncepción, en donde la
Los hallazgos más comunes en pacientes con infección por
prevalencia del uso de anticonceptivos orales combinadas
SARS-CoV-2/COVID-19 y coagulopatía son: aumento de la
representó el 17%62.
concentración de dímero D, disminución relativamente mo-
desta en el recuento de plaquetas y una prolongación del
La anticoncepción hormonal oral combinada es la forma más
tiempo de protrombina55,57-59. En términos generales, estos
popular, dentro de los métodos reversibles de anticoncep-
hallazgos podrían sugerir coagulación intravascular dise-
ción, que se usan en Europa y Estados Unidos63.
minada (CID), sin embargo, con un patrón diferente al que
se presenta en estados sépticos55,56,57. En la sepsis, la trom-
bocitopenia suele ser más profunda y las concentraciones El trombo embolismo venoso (TEV) es raro en mujeres sanas
del dímero D no alcanzan los valores elevados observados en edad reproductiva, reportando una incidencia de 1 a 5
en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19(57). casos por 10.000 mujeres al año64.
Otras anormalidades paraclínicas, que podrían ser relevantes
al reflejar un estado coagulopático, son el aumento de la lac- Los anticonceptivos hormonales combinados de estrógenos-
tato deshidrogenasa (LDH), y en algunos pacientes, las altas progestinas, tanto orales como no orales, incrementan el
concentraciones de ferritina, sugestivo de microangiopatía riesgo de TEV, incluido el trombo embolismo venoso profun-
trombótica57. do y la embolia pulmonar65. No obstante, el riesgo es bajo
(menos de 5 a 12 casos por cada 10.000 mujeres al año) y Se ha demostrado que los factores procoagulantes II, VII, X,
menor que el riesgo de TEV observado durante el embarazo fibrinógeno y el fragmento de protrombina 1+2 (un marca-
o en el período posparto66. dor de la generación de trombina), aumentan significativa-
mente con el consumo de anticonceptivos combinados ora-
El riesgo de trombo embolismo venoso depende del efec- les de segunda y tercera generación. Se ha notado que los
to de los estrógenos sobre la coagulación. En la actualidad aumentos en el factor II y el factor VII son significativamente
se utilizan dos estrógenos diferentes en los anticonceptivos mayores con el uso de anticonceptivos combinados orales
combinadas: estradiol (E2) (micronizado o valerato) y etini- de tercera generación en comparación con los de segunda
lestradiol (EE)67. generación77.
Al administrar EE se aumentan los factores procoagulantes Las alteraciones en la anticoagulación endógena, que se ha
y disminuyen los mecanismos anticoagulantes68, induciendo observado con la ingesta de anticonceptivos hormonales, in-
un incremento de TEV relacionado con la dosis69. cluyen disminuciones significativas en la actividad antitrom-
bina y la actividad y concentración del inhibidor de la vía del
A mediados de la década de 1990, varios estudios reporta- factor tisular78; también se han reportado disminuciones sig-
ron que los anticonceptivos hormonales combinados de baja nificativas en las concentraciones de proteína S total y libre y
dosis, que contenían la combinación de 30 µg de EE y 150 disminuciones significativas en la actividad de la proteína S,
µg de desogestrel tenían un riesgo de TEV mayor que los independiente de la proteína C activada79.
que contenían 30 µg de EE y 150 µg de levonorgestrel70,71.
Sin embargo, el desogestrel per se, administrado como anti- Los estudios han demostrado una mayor resistencia a la pro-
conceptivo de progestágeno solo, no muestra ningún efecto teína C activada en usuarias de anticonceptivos hormonales
procoagulante y no aumenta el riesgo de TEV72. en comparación con las no usuarias; además, se ha obser-
vado una resistencia a la proteína C activada, significativa-
El riesgo de TEV, en la población general, aumenta de 2 a
mente, mayor en las usuarias de anticonceptivos hormonales
3 veces en mujeres usuarias de anticonceptivos hormonales
combinados de tercera generación en comparación con las
combinados que contienen EE asociado a noretisterona, le-
usuarias de segunda generación79,80. En teoría, los aumentos
vonorgestrel o norgestimato62,73, y 6 veces en usuarias de an-
en los inhibidores de la proteína C y las disminuciones en
ticonceptivos hormonales combinados que contienen deso-
las concentraciones de proteína S total y libre, relacionados
gestrel, gestodeno, drospirenona o acetato de ciproterona62.
con el consumo de anticonceptivos hormonales, contribuyen
a este fenómeno protrombotico; ya que la proteína S sirve
Al observar el incremento del TEV con el uso de anticoncep-
como cofactor de la proteína C activada en el proceso de
tivos hormonales, se hace necesario implementar una guía
inactivación del factor Va y el factor VIIIa81.
que le facilite al clínico establecer qué población de riesgo se
beneficiará de una anticoncepción diferente de aquella que
Recomendaciones
contengan estrógenos o progestinas relacionadas con el au-
mento del trombo embolismo.
• Se recomienda suspender la anticoncepción hormonal
combinada, mientras presenta la enfermedad y se re-
El estradiol (E2) tiene una baja biodisponibilidad oral (5%),
cupera en su totalidad, por el riesgo de desencadenar
por eso el etinilestradiol (EE) ocupó su lugar en los anticon-
eventos trombóticos o tromboembólicos. Se recomienda
ceptivos combinados orales, cuya biodisponibilidad oral os-
utilizar un método alternativo hasta la resolución del pro-
cila entre el 38-48%73.
ceso infeccioso
En Francia Weill et al.74 reportaron que, para el mismo tipo Débil a favor
de progestina, una dosis de estrógeno de 20 μg versus 30-40
μg se asoció con menores riesgos de embolia pulmonar, ac- • Las pacientes con anticoncepción hormonal que incluya
cidente cerebrovascular isquémico e infarto de miocardio, lo sólo gestágenos, podrán continuar con el método an-
cual justifica la recomendación de una menor concentración ticonceptivo en caso de presentar infección por SARS-
de EE en los anticonceptivos combinados. El EE tiene un fuer- CoV-2/COVID-19
te impacto en las proteínas del hígado, siendo responsable Débil a favor
de los ligeros cambios en la procoagulación y en el equilibrio
fibrinolítico, independientemente de la vía de administra-
ción75. De ahí se ha reportado que bajar la dosis de EE (20 μg
en lugar de 30 μg) o usar estradiol (E2) o valerato de estradiol
(E2V) en lugar de EE, produce efectos menos pronunciados
sobre las variables hemostáticas76.
VII.2.12 ¿Debería utilizarse terapia hormonal la población que tiene un mayor riesgo de tromboembolismo
de la menopausia en mujeres con diagnóstico o venoso, requerimiento de ventilación mecánica e ingreso a la
sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19? unidad de cuidados intensivos (UCI)55,58,60.
Coagulopatía y trombosis en pacientes con En conjunto, la evidencia disponible, sugiere que la coagu-
infección por SARS-CoV-2 lopatía asociada con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
es una combinación de CID de bajo grado y microangio-
Las infecciones virales graves suelen provocar una respuesta patía trombótica pulmonar localizada, que podría tener un
inflamatoria sistémica causando un desequilibrio entre los impacto sustancial en la disfunción orgánica en los pacien-
mecanismos homeostáticos procoagulantes y anticoagulantes más gravemente afectados57. Además, los cambios de
tes55,56. Múltiples mecanismos patogénicos están involucra- coagulación asociados sugieren la presencia de un estado
dos, incluyendo la disfunción endotelial, elevación del factor hipercoagulable que podría aumentar el riesgo de compli-
de Von Willebrand, activación de los receptores Toll-like y la caciones tromboembólicas57.
activación de la vía del factor tisular55,56. Puntualmente, en
dichas infecciones, la activación y las interacciones entre ma- Así, en vista del estado hipercoagulable asociado a la en-
crófagos, monocitos, células endoteliales, plaquetas y linfo- fermedad grave y el posible aumento del riesgo de trom-
citos, juegan un papel crítico en el efecto procoagulante55,56. bosis, se ha sugerido que todos los pacientes con infección
Así, como ha sido descrito previamente en infecciones por por SARS-CoV-2/COVID-19 que ingresen al hospital reci-
SARS-CoV-1 y MERS55, las complicaciones trombóticas pa- ban tratamiento antitrombótico profiláctico en ausencia de
contraindicaciones médicas57.
recen surgir como un problema importante en pacientes in-
fectados con SARS-CoV-2, agente etiológico de la COVID-19,
asociado a un mayor riesgo de muerte55,57.
Menopausia, terapia hormonal y trombosis
Las indicaciones aprobadas por la FDA (Administración de Ali-

El efecto inflamatorio significativo en paciente con infección
mentos y Medicamentos de los Estados Unidos, por sus siglas
por SARS-CoV-2/COVID-19 se hace evidente de acuerdo con
en inglés) para terapia hormonal en la menopausia (THM) son
los niveles elevados de IL-6 (interleuquina-6), aumento de la
síntomas vasomotores, prevención de la pérdida ósea, hi-
CRP (proteína C reactiva), VSG (velocidad de sedimentación
poestrogenismo prematuro y síntomas genitourinarios83.
globular), y fibrinógeno56. Dado el tropismo del virus por los
receptores ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2, por
Un estudio multicéntrico realizado en 11 países latinoa-
sus siglas en inglés), es probable que se activen las células
mericanos, por el grupo REDLINC (Red Latinoamericana
endoteliales con la consecuente alteración del estado anti-
de Investigación en Climaterio), mostró que la prevalencia
trombótico natural56. La replicación viral causa infiltración de
global de uso de THM fue del 12.5% en las ciudades gran-
las células inflamatorias, apoptosis de células endoteliales y
des69; por su parte, en Colombia, otro estudio evidenció el
efectos protrombóticos microvasculares56. 12%82. Entonces, si en nuestro país hay aproximadamente
7.532.260 mujeres que se encuentran en la peri y postme-
Los hallazgos más comunes en pacientes con infección por nopausia, y si calculamos el 12%, el número de mujeres que
SARS-CoV-2/COVID-19 y coagulopatía son: aumento de la podrían estar utilizando la THM es cercana a las 903.871.
concentración de dímero D, disminución relativamente mo-
desta en el recuento de plaquetas y una prolongación del Diferentes investigaciones han demostrado que al utilizar la
tiempo de protrombina55,57-59. En términos generales, estos ha- THM se incrementa el riesgo de presentar un evento trom-
llazgos podrían sugerir coagulación intravascular diseminada bo-embólico venoso (TEV)85-90.
(CID), sin embargo, con un patrón diferente al que se presen-
ta en estados sépticos55,57,59. En la sepsis, la trombocitopenia La evidencia biológica respalda la diferencia en el riesgo de
suele ser más profunda y las concentraciones del dímero D trombo-embolismo venoso entre usuarias de estrógenos
no alcanzan los valores elevados observados en pacientes con orales y de estrógenos transdérmicos:
infección por SARS-CoV-2/COVID-1957. Otras anormalidades • La administración oral de estrógenos produce un efecto
paraclínicas, que podrían ser relevantes al reflejar un estado hepático de primer paso y puede afectar el equilibrio
coagulopático, son el aumento de la lactato deshidrogenasa entre los factores procoagulantes y los mecanismos an-
(LDH), y en algunos pacientes, las altas concentraciones de titrombóticos87.
ferritina, sugestivo de microangiopatía trombótica57. • El estrógeno oral, pero no el transdérmico, aumenta
las concentraciones plasmáticas del fragmento de pro-
Por su parte, los hallazgos post mortem en pacientes con infec- trombina 1 + 2, que es un marcador para la generación
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 muestran eventos trombóticos de trombina in vivo, aumenta el potencial fibrinolítico en
microvasculares ricos en plaquetas en pequeños vasos pulmona- mujeres posmenopáusicas87,91.
res y de otros órganos57. A su vez, los pacientes hospitalizados, • Se ha encontrado una menor concentración de antitrom-
especialmente aquellos que sufren manifestaciones respirato- bina en mujeres que usan estrógenos orales, pero no en
rias o sistémicas graves, se encuentran dentro del espectro de aquellas que usan estrógenos transdérmicos87.
• Los estrógenos orales aumentan los niveles de factor VII, vo en el riesgo de TEV entre las mujeres usuarias de estró-
factor X, factor XIII, fibrinógeno y otras proteínas procoa- genos transdérmicos, y no se encontró ningún ensayo que
gulantes91. haya investigado el efecto del estrógeno transdérmico sobre
• La terapia de estradiol oral, pero no transdérmica redujo este riesgo86. Este metaanálisis también demostró que el uso
significativamente las concentraciones de antígeno del previo de la terapia hormonal de la menopausia, no se asoció
inhibidor del activador del plasminógeno plasmático-1 con un mayor riesgo de TEV, y no hubo diferencias signifi-
(PAI-1) y del antígeno del activador del plasminógeno de cativas en el riesgo de TEV entre los usuarios de estrógenos
tipo tisular (tPA) y la actividad de PAI-1, y aumentó las orales solos y estrógenos orales más progestágenos, además
concentraciones de dímero D91. el riesgo de TEV fue significativamente mayor para el trata-
• Los estrógenos transdérmicos combinados con norpreg- miento durante el primer año (OR: 4.0; IC95%: 2.9 a 5.7) que
nanos (acetato de nomegestrol y promegestona) pueden para el tratamiento de más de un año (OR: 2.1; IC95%: 1.3 a
inducir una resistencia a la proteína C activada (PCa), au- 3.8; p <0.05) y tampoco mostró diferencias significativas en
mentar la concentración del fragmento de protrombina 1 el riesgo entre la trombosis venosa profunda y la embolia
+ 2 y activar la coagulación sanguínea92. pulmonar, en relación con el uso de estrógenos orales86.
El estudio Women Health Initiative (WHI), que investigó el En un estudio poblacional realizado en el Reino Unido (entre
papel de la THM (estrógenos equinos conjugados -EEC- en 1987 y 2008), se analizó una cohorte de mujeres de 50 a 79
las mujeres sin útero y régimen combinado de EEC y acetato años de edad; se buscó todos los casos de trombo-embolis-
de medroxiprogesterona, AMP, en la prevención de la en- mo venoso (TEV) que aparecieron durante ese período y se
fermedad cardiovascular, fue detenido prematuramente, ya revisó la relación entre el uso de estrógenos orales, trans-
que el riesgo de los eventos adversos excedía los beneficios, dérmicos o tibolona respecto a este riesgo. Los hallazgos
entre ellos se encontró un mayor riesgo de trombo-embolis- demostraron que había un aumento significativo del ries-
mo venoso (TEV) con la terapia oral con estrógenos equinos go de TEV con el uso de estrógenos orales solos (RR: 1.49;
conjugados (EEC) solos y con EEC más acetato de medroxi- IC95%: 1.37 a 1.63) o combinados con progestágeno (RR:
progesterona (AMP), con un riesgo mayor en los primeros 1 1.54; IC95%: 1.44 a 1.65) y que dicho incremento era dosis
a 2 años. Para las mujeres que iniciaron THM cuando tenían dependiente; no sucedió lo mismo cuando el estrógeno solo
menos de 60 años, el riesgo absoluto de TEV fue raro, pero es administrado por vía transdérmica (RR: 1.01; IC95%: 0.89 a
aumentó significativamente después. Las mujeres en el gru- 1.16) o combinado con progestágeno (RR: 0.96; IC95%: 0.77
po de EEC más AMP tenían tasas 2 veces mayores de trom- a 1.20) o cuando se utilizó tibolona (RR: 0.92; IC95%: 0.77 a
bo-embolismo venoso (TEV). Las tasas de TEV fueron de 34 1.10). El incremento en el riesgo observado con la vía oral,
y 16 por 10.000 personas-años en los grupos de estrógeno fue especialmente marcado durante el primer año de uso88.
más progestina y placebo, respectivamente85.
En una revisión del grupo Cochrane en el 2017, de 33 estu-
El estudio ESTHER, por siglas en inglés de Estrogen and Throm- dios (6 ensayos y 27 estudios observacionales prospectivos),
boembolism Risk (Estrógenos y riesgo de tromboembolismo incluyendo un total de 2.588.327 mujeres, los datos obte-
venoso), un estudio multicéntrico de casos y controles de TEV nidos sugieren que la THM oral y transdérmica, de manera
entre mujeres posmenopáusicas de 45 a 70 años de edad en- dependiente de la dosis, e independientemente de la for-
tre 1999 y 2005 en Francia, evidenció OR para TEV en usuarias mulación, puede aumentar el riesgo trombo-embólico, y que
de estrógenos orales y transdérmicos en comparación con los el estrógeno transdérmico (50 μg/día) combinado con pro-
no usuarios de 4.2 (IC95%, 1.5 a 11.6) y 0.9 (IC95%, 0.4 a 2.1), gesterona micronizada, parece ser la opción más segura con
respectivamente. No hubo asociación significativa de TEV con respecto al riesgo de trombosis89.
progesterona micronizada y derivados pregnanos (didroges-
terona o medrogestona, acetato de clormadinona, acetato A través de estos estudios, se ha demostrado el incremento
de ciproterona o acetato de medroxiprogesterona) (OR: 0.7; del riesgo de trombo-embolismo venoso en las mujeres que
IC95%, 0.3 a 1.9 y OR: 0.9; IC95%, 0.4 a 2.3, respectivamente). utilizan la terapia hormonal para contrarrestar los síntomas
Mientras que los derivados norpregnanos (acetato de nome- que afectan su calidad de vida, por eso es muy importante la
gestrol o promegestona) se asociaron con un riesgo de TEV 4 evaluación integral de la paciente en esta etapa de su vida, su
veces mayor (OR: 3.9; IC95%, 1.5 a 10.0)86. individualización y seguimiento. También estos estudios con-
cluyen que el uso de estrógenos transdérmicos podría mejo-
El metaanálisis de Canónico de 8 estudios observacionales y rar el beneficio y el perfil de riesgo de la THM, especialmen-
9 ensayos controlados aleatorios evidenció que el uso actual te entre las mujeres con alto riesgo de trombo-embolismo
de estrógenos orales aumenta el riesgo de trombo-embo- venoso, como las mujeres con mutaciones protrombóticas
lismo venoso de dos a tres veces. El análisis combinado de conocidas o con obesidad.
estudios observacionales no mostró un aumento significati-
La utilización de esta terapia, sumada a la presentación de Maternal carbon dioxide level during labor and its possible effect on fetal
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me la presentación de esta patología, se tome como medida Intrauterine hyperoxemia and risk of neonatal morbidity. Obstet Gynecol.
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preventiva la suspensión de la terapia hormonal de la meno-
18. Lei D, Wang C, Li C, Fang C, Yang W, Cheng B, et al. Clinical characteristics
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rales y de sepsis neonatal, son inespecíficos de infección res-
piratoria y se presentan similares a los signos de sepsis tem-
prana y tardía neonatal7,8. De la serie descriptiva en China de
VII.3. NEONATOS 10 casos con neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19, 6 niños
tuvieron dificultad respiratoria, 2 tuvieron fiebre, 1 taquicar-
VII.3.1. ¿Cuál debería ser la definición y dia y 4 síntomas gastrointestinales como intolerancia a la vía
clasificación clínica de casos en neonatos? Hijo de oral y sangrado gastrointestinal, 1 de ellos presentó edemas
madre con SARS-CoV-2/COVID-19 y manifestaciones cutáneas. Además, se encontró alteración
de las pruebas de coagulación y de las pruebas hepáticas en
Se acepta que la principal forma de transmisión al neonato 2 neonatos. Por lo tanto, se consideró que la clasificación de
es horizontal por contacto, gotas y/o aerosoles, incluso en las síntomas en el neonato debe incluir no solo síntomas res-
primeras 48 horas de vida de acuerdo a las series de casos piratorios sino todas las manifestaciones atípicas del recién
referenciadas ( RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 positivas nacido cuando presenta infección1,2,8-10.
tempranamente) por lo cual se incluye como definición en el
abordaje de los neonatos al de hijo de madre con sospecha Los hallazgos clínicos, especialmente en fase temprana (<1
o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 14 semana de vida), son inespecíficos, por transmisión horizon-
días antes y 28 después del parto o casos de contacto directo tal origen materno vía respiratoria y/o de contacto o fecal-
con casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-191–6. oral o exposición al SARS-CoV-2 a nivel hospitalario10. La en-
fermedad adquirida postnatalmente, generalmente es leve
Síntomas de neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 en neonatos, y autolimitada. Una vez que un bebé es dado de alta, hay
así como ocurre en el caso de otras neumonías virales y de sepsis al menos 15% de riesgo de transmisión horizontal desde el
neonatal, son inespecíficos de infección respiratoria y se presen- hogar con contactos en ausencia de barreras de transmisión.
tan similares a los signos de sepsis temprana y tardía neonatal7,8.
De la serie descriptiva en China de 10 casos con neumonía por Recomendaciones
SARS-CoV-2/COVID-19, 6 niños tuvieron dificultad respiratoria,
2 tuvieron fiebre, 1 taquicardia y 4 síntomas gastrointestinales • Se recomienda en la etapa neonatal estratificar clínica-
como intolerancia a la vía oral y sangrado gastrointestinal, 1 de mente la infección confirmada por SARS-CoV-2/CO-
ellos presentó edemas y manifestaciones cutáneas. Además, VID-19 en los siguientes grupos:
se encontró alteración de las pruebas de coagulación y de las 1. Neonato asintomático: sin ningún síntoma ni signo
pruebas hepáticas en 2 neonatos. Por lo tanto, se consideró que clínico.
la clasificación de síntomas en el neonato debe incluir no solo 2. Neonato sintomático: con al menos un síntoma y/o
síntomas respiratorios sino todas las manifestaciones atípicas del signo clínico
recién nacido cuando presenta infección1,2,8–10. a. Leve: Incluyen los pacientes con enfermedad no
complicada definida como aquellos pacientes que epinefrina, se considera que hay generación de aerosoles,
presentan síntomas de infección aguda del trac- todo el personal de salud que está dentro de la sala de partos
to respiratorio superior, que incluyen fiebre, tos, debe usar respiradores de alta eficiencia, además del equipo
secreción nasal y estornudos. Al examen físico, completo de protección personal (Bata anti fluidos, guan-
hallazgos inespecíficos en faringe y ausencia de tes, gafas o visor facial y gorro). La adaptación/reanimación
cambios a la auscultación pulmonar. Algunos ca- neonatal se debe continuar realizando según las prácticas de
sos pueden no tener fiebre o solo tener síntomas rutina en las diferentes instituciones, manteniendo el área
digestivos como náuseas, vómitos y diarrea. de atención del recién nacido 2 metros lejos de la madre o
b. Graves: neonatos que presentan dificultad res- con una barrera física que no acumule fómites, limitando el
piratoria leve a moderada progresiva, con o sin número de proveedores que ingresan a la sala, evitando la
fiebre y síntomas gastrointestinales tales como transferencia del menor, lo cual es vital para el recién nacido,
diarrea, vomito y/o distensión abdominal. dado el plan de acción del “Minuto de oro”17–19.
c. Crítico: neonatos que rápidamente progresan a
un Síndrome de Dificultad Respiratoria Agudo - La atención neonatal de rutina y los pasos iniciales de la re-
SDRA o falla ventilatoria, apnea, sangrado gas- animación neonatal que incluyen secado, estimulación táctil,
trointestinal, coagulación intravascular disemina- colocación en una bolsa o envoltura de plástico en recién
da o choque. nacidos pretérmino menores de 32 semanas de edad ges-
Fuerte a favor tacional, evaluación de la frecuencia cardíaca, colocación de
oximetría de pulso y cables de electrocardiógrafo, son im-
VII.3.3. En la atención de neonatos asintomáticos probables generadores de aerosoles, por lo que la reanima-
hijos de madre sintomática de SARS-CoV-2/ ción neonatal en los hijos de madre con sospecha o caso
COVID-19 ¿Cuáles son las recomendaciones de confirmado de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se hace
manejo, para la atención neonatal inmediata en según lo recomendado en las guías de la APP y el NRP sép-
sala de partos? tima edición17–19. Teniendo en cuenta la escasa evidencia de
transmisión vertical del virus, y los pocos casos en que se
La transmisión vertical es un evento infrecuente, ha sido des- ha descrito el virus en líquido amniótico, no hay necesidad
crita en algunos casos de infección neonatal por SARS-CoV-2/ de realizar baño al recién nacido, adicionalmente, se debe
COVID-19, clasificados según la probabilidad de infección valorar el impacto negativo dado por la inestabilidad térmica
como congénita o intraparto12, se han descrito algunos casos (hipotermia), hemodinámica, respiratoria y estrés20,21,11,12.
de detección de material genético del virus en muestras de
líquido amniótico, sangre de cordón umbilical o placenta13. A pesar de la posibilidad de transmisión horizontal del virus,
Una revisión sistemática14 que incluyó 38 estudios, describe la realización de intervenciones que disminuyen la morbimor-
en 2.471 pacientes gestantes una frecuencia de transmisión talidad neonatal, como son: el pinzamiento tardío del cordón,
vertical de 1,8% (IC95% 0,0 – 3,6%), siendo más frecuente en el contacto piel a piel, el alojamiento conjunto de la madre
los reportes provenientes de Italia y España. Una revisión que con su recién nacido y la lactancia materna, no deben ser inte-
incluyó 121 estudios en gestantes encontró una frecuencia rrumpidas de forma rutinaria, la decisión se debe de tomar de
reportada de 5,3% de transmisión vertical15. Además en una forma individualizada y acordada entre los padres y el equipo
revisión sistemática de infección neonatal por SARS-CoV-2/ clínico, para lo cual se sugiere una consejería previa en la que
COVID-1916 describe que la vía de transmisión fue confirma- se explique a los padres los riesgos que existen de transmi-
da intraparto o congénita en el 9% de los casos, el 70% co- sión del virus y los beneficios de las intervenciones y la deci-
rrespondieron a infección posparto probable o confirmada. sión se debe de consignar en un consentimiento informado.
Aun cuando se ha reportado transmisión vertical, al momen-
to de la revisión de la literatura, no es claro si existe alguna Recomendaciones
relación con desenlaces clínicos adversos en la madre o en el
neonato. Se considera que la vía más frecuente de infección • Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbili-
en el recién nacido es la horizontal5,6. cal (entre uno y tres minutos).
Fuerte a favor
El contacto con secreciones respiratorias representa una po-
tencial preocupación para la transmisión horizontal de in- • Se sugiere en madres con sospecha o con infección con-
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 postnatal a través de vía firmada por SARS-CoV-2/COVID-19, asintomática o con
respiratoria y/o de contacto, directamente de la madre u otro síntomas leves, considerar el contacto piel a piel al na-
contacto estrecho11. cimiento, garantizando un adecuado aislamiento entre
madre-hijo (con el uso de mascarilla quirúrgica, lavado
Debido a que, en el trabajo de parto, en especial durante de manos y de la zona de contacto) previo consentimien-
el expulsivo, y en procedimientos realizados durante la rea- to informado con los padres.
nimación del recién nacido, como succión, intubación, insti- Débil a favor
lación endotraqueal de medicamentos, como surfactante o
• Se recomienda en madres con síntomas moderados o se- cién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2/
veros con sospecha o confirmación de infección por SARS- COVID-19 recomienda individualizar el aislamiento, posición
CoV-2/COVID-19, evitar el contacto piel a piel al nacimiento. que es compartida otras sociedades científicas24,25. Por esta
Débil a favor razón, el consenso colombiano recomienda individualizar la
decisión de aislamiento, explicando claramente a la madre
• Se recomienda no realizar succión al recién nacido de los riesgos y beneficios de cada una de las opciones plantea-
forma rutinaria en un parto sin complicaciones. das, lo cual debe constar en un consentimiento informado.
Fuerte a favor Un cuidador sano es aquel que no tiene síntomas, ni con-
tacto estrecho para infección por SARS-CoV-2/COVID-19. En
• Se recomienda que la reanimación neonatal sea la usual caso de que el cuidador sano sea contacto estrecho de la
según las guías NPR 7ª edición. madre con infección confirmada, debe tener PCR negativa
Fuerte a favor para permitir que cuide al menor.
• Se sugiere no bañar a los neonatos inmediatamente des- Recomendaciones

pués del nacimiento.
Débil en favor • Se recomienda individualizar la estrategia de aislamiento,
basado en la decisión de la madre y el padre (si está pre-
Punto de buena práctica: sente), la cual debe quedar registrada en un formato de
• Se recomienda, una consejería previa al nacimiento, consentimiento informado, en el cual se contemplen los
cuando sea posible, para explicar a los padres los riesgos beneficios y riesgos de permanecer completamente ais-
que existen de transmisión del virus y los beneficios de lada del recién nacido o de permanecer en alojamiento
las diferentes intervenciones (contacto piel a piel, alo- conjunto con el recién nacido, con medidas de protección.
jamiento conjunto y lactancia materna), consignando la Fuerte a favor
decisión en un consentimiento informado
En caso que la madre opte por permanecer completamente
VII.3.4. En la atención de neonatos asintomáticos aislada del recién nacido:
hijos de madres sintomáticas de infección por
• Se recomienda que el neonato asintomático por lo de-
SARS-CoV-2/COVID-19 ¿Se deben usar medidas de
más sano, permanezca en la institución hospitalaria,
aislamiento como medida de prevencion?
aislado de la madre, las primeras 24 horas de vida, este
aislamiento puede hacerse de 2 formas dependiendo del
La transmisión de SARS-CoV-2/COVID-19 se produce princi-
recurso institucional: a) Puede hospitalizarse en habita-
palmente por gotas, contacto y en forma menos frecuente por
ción individual con cuidador sano o b) Puede hospitali-
aerosoles, especialmente en procedimientos de vía aérea como
zarse en la unidad neonatal, mientras cumple los cuida-
intubación, extubación y ventilación mecánica no invasiva3,5,8.
dos rutinarios para el egreso.
Fuerte a favor
La literatura China e inicialmente la Sociedad Española de
N eonatología han recomendado la separación de la ma-
• Se recomienda que el neonato asintomático por lo de-
dre y del recién nacido, en el caso de madres sintomáticas,
sospechosas o confirmadas con infección por SARS-CoV-2/ más sano, luego de las primeras 24 horas de vida, perma-
COVID-19, para prevenir el riesgo de infección2,6. Otras socie- nezca aislado en casa, a cargo de un cuidador sano, en
dades han recomendado que la madre sintomática y el niño habitación individual.
permanezcan en alojamiento conjunto, por los beneficios que Fuerte a favor
esto trae sobre la lactancia materna y vínculo afectivo24-26.
• Se recomienda en caso que la madre este críticamente
Los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social enferma y no pueda tomar la decisión, hospitalizar al
de Colombia, basados en consenso son: aislamiento por 14 neonato en habitación individual con cuidador sano o
días de la madre y el recién nacido, manteniendo el aloja- en la unidad neonatal por cohorte hasta cumplir los cui-
miento conjunto día y noche, lavado de manos frecuente dados rutinarios para egreso con un cuidador sano. Si
durante 40 a 60 segundos antes de tocar al niño o niña o ex- no hay disponible cuidador sano el recién nacido debe
traerse la leche, usar permanentemente mascarilla quirúrgica permanecer hospitalizado en la unidad hasta que la ma-
estándar (cubriendo completamente nariz y boca), evitar ha- dre se encuentre en condiciones de tomar una decisión
blar especialmente durante el amamantamiento o extracción informada o sea dada de alta.
de la leche y mantener las medidas de desinfección rutinaria Fuerte a favor
de las superficies con las que entre en contacto23.
En caso que la madre opte por permanecer en alojamiento
Teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de cada una de conjunto con el recién nacido:
las opciones, la Sociedad Española de Neonatología, en su • Se recomienda que el recién nacido asintomático hijo de
versión 6 de las recomendaciones para el manejo del re- madre sintomática permanezca en alojamiento conjunto
día y noche, tanto en el hospital como en casa observan- ► Resolución de la fiebre durante al menos tres días y
do las siguientes medidas: mejoría clínica de los otros síntomas
► Higiene de manos frecuente durante 40 a 60 segun- ► Que hayan transcurrido mínimo 14 días después del
dos antes de tocar al niño o niña, antes de amaman- inicio de los síntomas.
tar o antes de extraerse la leche y después del cambio ► En los casos graves si el paciente requiere ventilación
de pañal. mecánica el aislamiento se prolongará durante 21
► Uso permanente y adecuado de mascarillas quirúrgi- días.
cas estándar. Fuerte a favor
► Evitar hablar especialmente durante el amamanta-
miento o extracción de la leche. VII.3.6. ¿Cuáles son los factores de riesgo para
► Limpieza del seno antes de amantar. infección grave por SARS-CoV-2/COVID-19 en
► Mantener las medidas de desinfección rutinaria de neonatos?
las superficies con las que entre en contacto.
► Cuna separada a 2 metros de la madre. Para esta recomendación no se halló evidencia al momento
Fuerte a favor de su construcción por lo que esta recomendación es basada
en consenso de expertos.
VII.3.5. ¿Cuál es el tiempo de aislamiento en
neonatos con infección por SARS-CoV-2/COVID- Recomendación
19con enfermedad leve y enfermedad grave?
• Se recomienda considerar la población neonatal como
Con el pasar del tiempo de esta pandemia, expertos a lo largo de alto riesgo para infección grave y complicaciones.
del mundo entero enviaron a la OMS comentarios acerca de Fuerte a favor.
la aplicación de la recomendación inicial de exigir dos prue-
bas de RT-PCR negativas con al menos 24 horas de diferencia VII.3.7 ¿Cuáles son los criterios de hospitalización
como el tiempo de aislamiento27–31 versus otra estrategia más en los recién nacidos con infección por SARS-
practica basada en síntomas dados los limitados suministros CoV-2/COVID 19?
de laboratorio, equipo y personal en áreas con transmisión
intensa y la aparición de desafíos como largos períodos de El ingreso a las Unidades de Recién Nacidos, puede estar
aislamiento para personas con detección prolongada de influenciadao por muchos factores, entre los cuales se en-
ARN viral después de la resolución de los síntomas32,33, todo cuentran el estado clínico del paciente, el entorno local, la
esto afectando el bienestar individual, la sociedad, el acceso logística y la política de aislamiento, toda vez que, en algu-
a la atención médica, la capacidad de pruebas insuficientes nas circunstancias, la unidad neonatal puede ser el único
para cumplir con los criterios de descarga inicial en muchas lugar para el aislamiento de los neonatos infectados según
partes del mundo y la exposición viral prolongada alrededor las recomendaciones locales. Debe evitarse, por lo tanto, la
del límite de detección34,35. La evidencia acumulada apoya el hospitalización si esta no es realmente necesaria, para evitar
fin del aislamiento y las precauciones para las personas, in- la escasez de camas en las unidades durante la pandemia16 y
cluyendo los recién nacidos con infección por SARS-CoV-2/ ser admitidos todos los casos sospechosos o confirmados de
COVID-19 utilizando una estrategia basada en síntomas. Esta infección neonatal por SARS-CoV-2/COVID-19 sintomáticos6
actualización incorpora evidencia reciente para informar la o los hijos recién nacidos de madres infectadas con cuadro
duración del aislamiento y las precauciones recomendadas clínico grave.
para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 a otros, al tiem-
po que limita el aislamiento prolongado innecesario y el uso En el recién nacido que se presente al momento del parto o
innecesario de los recursos de pruebas de laboratorios36. en los primeros minutos de vida con dificultad respiratoria,
se deben considerar otras causas antes de sospechar infec-
Recomendaciones ción por SARS-CoV-2/COVID-19, teniendo en cuenta que,
a la fecha, el número de casos de neonatos infectados por
• Se recomienda que en los casos de infección por SARS- transmisión vertical sigue siendo bajo37. En los reportes de
CoV-2/COVID-19 leve, el paciente pueda salir del aisla- Biasucci, G et al38, Sola, A et al39 y Trevisanuto D et al40, los
miento cuando se cumplan los siguientes criterios: casos reportados durante el periodo neonatal se presentaron
► 10 días después del inicio de los síntomas también con mayor frecuencia, como cuadros clínicos leves.
► Resolución de la fiebre durante al menos tres días y En el periodo neonatal tardío (>7 días), aquellos con fiebre,
mejoría clínica de los otros síntomas dificultad respiratoria, aunque sea leve y rechazo a la vía oral,
Fuerte a favor deben ser hospitalizados. En el estudio de Dong Y, Mo X, Hu
Y, et al.41, los síntomas neonatales se presentan como leves o
• Se recomienda que en los casos de infección por SARS- moderados en hasta el 94,4% siendo la fiebre y la tos los signos
CoV-2/COVID-19 grave/crítico, el paciente pueda salir del más comunes y aunque los menores de 1 año de edad tienen
aislamiento cuando se cumplan los siguientes criterios: un riesgo algo mayor de enfermedad crítica, el número total de
casos notificados de graves a críticos fue muy bajo. La posible perinatal45. Un estudio nacional de la Sociedad Española de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debe investigarse en re- Neonatología que incluyó 503 recién nacidos hijos de madre
cién nacidos que presentan sepsis, linfopenia o neutropenia sin con infección por SARS-CoV-2/COVID 19, reportó una posi-
una causa identificable. La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tividad solo en el 3% de pruebas de RT-PCR realizadas con una
también debe sospecharse si los bebés tienen al menos 1 sín- mediana de edad de 3 horas (1–12 horas) de hisopado naso-
toma clínico, Rx de tórax con opacidades en vidrio esmerilado faríngeo, sin embargo, el 85% (12/14) de las mismas fueron
(en recién nacidos a término) o neumonía, o antecedentes de negativas en una segunda prueba realizada a las 48 horas46.
contacto cercano con un familiar o cuidador con infección por
SARS-CoV-2/COVID-19 sospechoso o confirmado42. Dado que a la fecha no se ha confirmado la transmisión vertical
y que el periodo de incubación promedio para SARS-CoV-2/
Recomendaciones COVID-19 descrito en la literatura es de 5 días47, se considera
de menor utilidad la realización de pruebas en recién nacidos
• Se recomienda hospitalizar a los recién nacidos sinto- en las primeras 24 horas, salvo que el recién nacido sea sin-
máticos (fiebre, dificultad respiratoria, aunque sea leve y tomático al momento del nacimiento. Teniendo en cuenta que
rechazo a la vía oral), tanto en el periodo neonatal tem- el primer control postparto recomendado por Ministerio de
prano, como en el tardio tardío (>7 días) con sospecha Salud de forma ambulatoria al recién nacido debe realizarse
o confirmación de infección neonatal por SARS-CoV-2/ entre el tercer al quinto día de vida48, se recomienda para ese
COVID-19. momento la realización de la prueba en recién nacidos asin-
Fuerte a Favor tomáticos (hijos de madre sospechosa, probable o confirmada
para infección por SARS-CoV-2/COVID-19).
• Se recomienda hospitalizar al recién nacido hijo de ma-
dre con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con cuadro La Sociedad Iberoamericana de Neonatología y COVID-19
clínico grave. perinatal, al igual que la Academia Americana de Pediatría en
Fuerte a Favor su capítulo de enfermedades fetales y del recién nacido, re-
comiendan la realización de muestras tanto de faringe como
VII.3.8 ¿Como debe ser el diagnóstico en neonatos nasofaríngea, en una misma toma para realización de RT–PCR20.
con sospecha de infección por SARS-CoV-2/ Se recomienda en algunas guías la realización de muestras san-
COVID-19? gre del cordón umbilical, con hisopado de placenta. De igual
forma recomiendan de forma opcional la realización de muestra
Las pruebas diagnósticas usadas en neonatos son las mis- para histopatología de placenta e hisopado rectal25. El consenso
mas que las usadas en la población pediátrica. Se describe de expertos chino sobre el manejo perinatal y neonatal para la
la posibilidad de diagnóstico por RT-PCR para SARS-CoV-2/ prevención y el control de la infección por coronavirus de 2019
COVID-19 en muestras de aspirado o hisopado nasofaríngeo, (primera edición) recomienda tomar muestras de múltiples si-
orofaríngeo, aspirado endotraqueal y lavado broncoalveo- tios, incluidos dos tipos de muestras: el tracto respiratorio supe-
lar2,6,43. En términos generales se estima una sensibilidad cer- rior, tracto respiratorio inferior y sangre2.
cana al 50% del hisopado nasofaríngeo. Aunque con menor
experiencia en neonatos, las pruebas de antígeno pueden Hasta el momento no se conocen beneficios en términos de
tener utilidad en pacientes sintomáticos en casos de resul- rendimiento de las pruebas incluyendo sangre, heces u orina, ni
tados positivos, con sensibilidad descrita del 45% y especifi- de la realización de más de un lugar al momento del nacimien-
cidad del 99,8%44. Su uso en población neonatal puede indi- to. La Sociedad Española de Neonatología en sus últimas reco-
carse en casos de sospecha de infección tardía en pacientes mendaciones de Mayo/2020 dentro de las “Recomendaciones
sintomáticos, con realización simultanea de muestra para RT- para el manejo del recién nacido en relación con la infección por
PCR, la cual deberá procesarse en caso de resultado de an- SARS-CoV-2”, recomienda la realización de pruebas serológicas
tígeno negativo (teniendo en cuenta su menor sensibilidad, en neonatos con RT-PCR positiva para SARS-CoV-2/COVID-19,
en comparación a la RT-PCR); procedimiento que disminuye la primera muestra tomada en la fase aguda, y la segunda 14
el riesgo biológico y al tratarse de una prueba rápida, dis- a 30 días posterior al inicio de los síntomas para confirmar la
minuye costos y demoras. En caso de no contar con pruebas presencia de anticuerpos6; sin embargo a la fecha no se conoce
de biología molecular es posible realizar el diagnóstico me- la utilidad clínica de detección de anticuerpos en neonatos por
diante el uso de la definición epidemiológica usada para el lo cual no se recomienda su uso.
momento por OMS e INS43.
Recomendaciones
El tiempo óptimo para realizar las pruebas diagnósticas después
del nacimiento es desconocido, la realización de pruebas tem- • Se recomienda realizar RT-PCR en aspirado nasofaríngeo
pranas (en las primeras 24 horas del nacimiento) pueden con- u orofaringeo entre 3 a 5 días después del parto a todos
ducir a falsos positivos por contaminación de los fluidos corpo- los hijos asintomáticos de madres con confirmación de
rales maternos por ARN de SARS-Cov2, o falsos negativos por infección por SARS-CoV-2/COVID-19
el periodo de incubación, especialmente en caso de infección Fuerte a favor
• Se recomienda realizar RT-PCR en aspirado nasofaríngeo de enzimas hepáticas (presencia tanto de incremento como
u orofaringeo; o en caso de intubación en aspirado ende valores en rango normal), CK-MB incremento en la primera
dotraqueal a los hijos sintomáticos de madres con con- y disminución del valor en la segunda publicación. Infortun-
firmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a las adamente no se hace referencia a la medición y valores ob-
24 horas de vida. tenidos de otras pruebas diagnósticas de apoyo como: pro-
Fuerte a favor calcitonina, ferritina, deshidrogenasa láctica ni Dímero-D13,50.
• Se recomienda repetir la prueba a las 72 horas de vida en Karabay y Cols.51 en la tercera revisión sistemática que in-
caso de resultado negativo previo, en niños sintomáticos cluyó a 68 neonatos infectados y confirmaron la presencia
hijos de madres con confirmación de infección por SARS- de leucopenia en 11%, linfopenia en 35%, incremento en
CoV-2/COVID-19. las concentraciones de Dímero-D en 67% y elevaciones en
Fuerte a favor las concentraciones de aspartato y amino transaminasa en
9% y 58% de los neonatos, respectivamente. Con respecto a
• Se recomienda para todo neonato sintomático que con- concentraciones de procalcitonina se encontraron elevadas
sulte con signos o síntomas sugestivos de infección por en el 10%. Finalmente, elevaciones en las concentraciones
SARS-CoV-2/COVID-19, en quien se vaya a realizar prue- de proteína C relativa se confirmaron en 22% de los sujetos.
ba de antígeno, ante no disponibilidad u oportunidad de Estos valores fueron encontrados alterados solamente en el
la RT-PCR, la toma de doble hisopado nasofaríngeo para subgrupo de neonatos con espectro de enfermedad severa o
el procesamiento inicial del antígeno. En caso de que éste crítica. Sin embargo, estas frecuencias deben ser interpreta-
se reporte como negativo se procesará la muestra ya todas con precaución en razón al reducido número de neona-
mada para RT-PCR. Si el resultado del antígeno es positi- tos infectados enrolados en el análisis. Los autores tampoco
vo no requiere realización de RT-PCR. Si ambas pruebas exploraron la capacidad predictora como factores de mal
son negativas y la sospecha clínica es muy alta se debe pronóstico o asociados a mortalidad justificadas en razón a
repetir la RT-PCR a las 72 horas la anormalidad de dichas pruebas diagnósticas.
Fuerte a favor
La Guía Californiana42,52 para el cuidado seguro en la atención
VII.3.9. ¿En neonatos con infección por SARS- materna y fetal para infección por SARS-CoV-2/COVID-19
CoV-2/COVID-19 cuándo deben solicitarse solamente hace referencia a la descripción de linfopenia,
estudios adicionales de estratificación? neutropenia y trobocitosis, sugiriendo que a todo neonato
sintomático grave y crítico deberá corresponderse un hemo-
A pesar de completar 14 meses desde el inicio de la pan- grama, sin embargo la guía no indica frecuencias de alter-
demia, la literatura que caracteriza el comportamiento de la ación ni utilidad de las mismas.
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en neonatos continúa
siendo escasa. El espectro clínico en este grupo etario ha sido Los reportes de series de casos incluyeron, por su severidad;
descrito como similar a niños mayores a un mes con predo- neonatos críticos, en el caso del reporte Indio53 y por la pre-
minio entre asintomáticos o sintomáticos leves. Con relación sencia de sepsis neonatal tardía, en el caso del reporte Colom-
al comportamiento de pruebas diagnósticas de apoyo (he- biano54 la realización de transaminasas, bilirrubinas, procalci-
mograma, proteína C reactiva, procalcitonina, deshidroge- tonina, DHL, CK MB y Dímero-D. En el estudio de Kalamandi
nasa láctica, ferritina, transaminasas, CK MB y dímero-D) para y Cols, que incluyó 12 neonatos, los resultados confirmaron
predecir mal pronóstico o mortalidad, la mayoría de la in- elevación marcada de DHL e incremento de las transaminasas
formación acerca de los valores de laboratorio en infección en forma leve. No obstante, la significancia de estos incremen-
por SARS-CoV-2/COVID-19 pediátrico se extraen a partir de tos no pudo ser determinada. De otro lado los resultados de
reportes de caso o series de casos con realmente pocos es- los 3 pacientes reportados por Baquero y Cols, quienes fueron
tudios observacionales bien diseñados que permitan inferir categorizados como críticos, tuvieron leucopenia, proteína C
conclusiones sólidas49. reactiva normal y elevación en los valores de transaminasas,
DHL y dímero-D. Sin embargo, en la discusión de ninguno de
En relación con población neonatal, a la fecha solo 3 estudios los dos se da una explicación a estos hallazgos ni tampoco
integrativos de tipo revisiones sistemáticas o meta análisis se reporta que hayan conducido a un cambio relevante en la
(Neff V. 2021, Papapanou 2020 y Karabay. 2020): una guía intervención terapéutica sobre los sujetos observados.
norteamericana de la Universidad de California y dos estu-
dios de serie de casos en Mumbai India y Barranquilla, Co- Finalmente, resultados extraídos de cohortes, principalmente
lombia reportaron la realización y comportamiento de prue- españolas ensambladas más recientemente46,55–57, así como
bas de apoyo en neonatos con infección confirmada por un nueva revisión sistemática55 omiten en sus resultados la
SARS-CoV-2/COVID-19. Para el caso de los dos primeros se caracterización y comportamiento de pruebas diagnósticas
describieron los resultados de hemogramas con aparición de de apoyo y también la capacidad predictora de pruebas
linfopenia, neutropenia y trombocitosis. Sin embargo, los dos diagnósticas de apoyo en infección por SARS-CoV-2/COVID
mostraron resultados controversiales en el comportamiento neonatal como si se ha demostrado en población adulta58.
Recomendaciones terior a la primera semana de la infección con compromiso

multisistémico, asociados en algunos casos a una tormenta
• Se recomienda no solicitar pruebas de apoyo diagnóstico de citoquinas, con particular elevación de IL660,61. El deterioro
de rutina en neonatos con estratificación clínica de infec- clínico tardío sumado a elevación de marcadores inflamato-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 asintomática. rios sugiere un comportamiento similar al síndrome hipe-
Fuerte en contra rinflamatorio sistémico. El uso de esteroides y otros inmu-
nomoduladores han sido usados con el objetivo de atenuar
• Se recomienda no solicitar pruebas de apoyo diagnóstico la tormenta de citoquinas62. La respuesta inflamatoria con
de rutina en neonatos con estratificación clínica de infec- elevación de IL6, ha llevado al uso compasivo y en ensayos
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 sintomática leve y grave. clínicos de tocilizumab61, al igual que remdesivir, este último
Fuerte en contra utilizado en un neonato de 23 días que se recuperó después
de 7 días de tratamiento, iniciado al día 4 de síntomas debido
• Se sugiere individualizar la solicitud de pruebas de apo- a compromiso miocárdico y requerimientos de oxígeno63.
yo diagnóstico en neonatos con estratificación clínica de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sintomática crítica En casos clínicos severos como los descritos, en neonatos
(progresión rápida de síndrome de dificultad respirato- también se ha usado inmunoglobulina con resultados va-
ria agudo - SDRA o falla ventilatoria, choque, sangrado riables60. De acuerdo con estudios en una cohorte nacional
gastrointestinal, coagulación intravascular diseminada o en Reino Unido, la incidencia de infección severa por SARS-
sepsis neonatal tardía). CoV-2/COVID-19 en neonatos es de 2,4 (1,6-3,4) por 10.000
Débil a favor nacimientos. Dicha cohorte describe muy baja frecuencia de
infección neonatal, sin embargo, describe en 36% infección
VII.3.10. ¿Qué tratamiento farmacológico y no severa, especialmente en neonatos pretérmino sin presentar-
farmacológico se debe indicar en recién nacidos se ningún caso de mortalidad64.
confirmados o sospechosos de infección por SARS-
CoV-2/COVID-19? Al momento no hay evidencia en favor o en contra de algún
tratamiento específico en neonatos ante datos de compro-
En el momento de la elaboración de este consenso, no se miso multinflamatorio.
dispone de estudios clínicos robustos que soporten el uso
de terapia farmacológica en neonatos con alta calidad de la Recomendaciones
evidencia. Existen algunos reportes de las terapias farmaco-
lógicas utilizadas en pediatría, que se discuten en el apartado • Se sugiere evaluar individualmente para los casos gra-
correspondiente a esa sección. Dentro de los medicamentos ves de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, surfactante
que se han usado de forma empírica se encuentran hidro- pulmonar, óxido nítrico inhalado, ventilación de alta fre-
xicloroquina, lopinavir/ritonavir, ribavirina, glucocorticoides, cuencia, y oxigenación por membrana extracorpórea.
inmunoglobulina, azitromicina. En otros consensos como el Débil a favor
de la Sociedad Española de Neonatología y el consenso na-
cional de las sociedades científicas en China4 se incluyen re- • Se recomienda no usar inmunoglobulina, esteroides, lo-
comendaciones sobre ventilación pulmonar protectora y en pinavir/ ritonavir, azitromicina, ivermectina, hidroxicloro-
casos graves considerar uso temprano de surfactante, óxi- quina o cloroquina en neonatos con infección por SARS-
do nítrico e incluso circulación de membrana extracorpórea. CoV-2/ COVID-19.
El tratamiento es fundamentalmente terapia de soporte de Fuerte en contra
acuerdo a condición clínica1,2,6,59. Por ahora no hay evidencia
para uso rutinario de otros tipos de tratamiento en neonatos. • Se sugiere NO usar de forma rutinaria el tratamiento an-
tibiótico.
No se emite recomendación a favor o en contra de administración Débil en contra
de inmunoglobulina, esteroides, lopinavir/ritonavir, azitromicina,
ivermectina, hidroxicloroquina o cloroquina en neonatos. VII.3.11. ¿Debería usarse la dexametasona en el
tratamiento de los recién nacidos con infección
La mayoría de infecciones en neonatos son leves, sin embar- por SARS-CoV-2/COVID-19?
go algunas series de informes han demostrado que los re-
cién nacidos hijos de madres con infección por SARS-CoV-2/ La infección en pediatría se presenta con una menor propor-
COVID19 tienen características clínicas compatibles con la ción que en adultos, la infección neonatal es menos frecuen-
enfermedad en adultos y niños mayores como disnea, fiebre, te, sin embargo, una proporción considerable de neonatos
trombocitopenia, alteración en función hepática y emesis60. requieren hospitalización y ventilación mecánica.
Adicionalmente se ha descrito en la literatura la presencia de
cuadros clínicos severos, especialmente en pacientes pretér- No hay estudios realizados en recién nacidos ni en pediatría.
mino, caracterizados por deterioro clínico temprano o pos- En el estudio RECOVERY65 se aleatorizaron 2.014 pacientes
adultos que recibieron dexametasona y 4.321 que recibieron alta eficiencia entre el paciente y los dispositivos de ventila-
manejo habitual. 454 (21,6%) de los asignados a dexametaso- ción a presión positiva y en las ramas inspiratoria y expiratoria
na y 1.065 (24,6%) del grupo con manejo habitual murieron en los circuitos de ventilación invasiva y no invasiva69,70.
entre los 28 días de seguimiento, ajustado por edad RR 0,83
(IC 95% 0,74 – 0,9) p<0,001. Las reducciones en la tasa de Puntos de buena práctica
mortalidad proporcional y absoluta variaron significativamen- • Evitar la ventilación manual con mascarilla y bolsa auto-
te según el nivel de soporte respiratorio en la aleatorización, inflable, si se precisa es preferible el uso del respirador
la dexametasona redujo las muertes en un tercio de los pa- manual con pieza en T o bolsa inflada por flujo. En ambos
cientes que recibían ventilación mecánica invasiva (29,0% vs. dispositivos se utilizará un filtro antimicrobiano de alta
40,7%, RR 0,65. [95% IC 0,51 a 0,82]; p<0,001) se redujo en un eficiencia entre el dispositivo y la mascarilla, verificando
quinto de los pacientes que recibieron oxígeno sin ventila- un sellado adecuado que evite fugas.
ción mecánica invasiva (21,5% vs. 25,0%, RR 0,80 [IC 95% 0,70 • Si es necesaria la intubación endotraqueal, esta debe ser
a 0,92]; p = 0,002), pero no redujo la mortalidad en pacien- llevada a cabo por el profesional más experimentado en
tes que no recibían soporte respiratorio en la aleatorización el manejo de la vía aérea con las medidas de protección
(17,0% vs. 13,2%, RR 1,22 [IC del 95%: 0,93 a 1,61]; p = 0,14). recomendadas para el contacto directo con el paciente
en procedimientos que generan aerosoles.
Los pacientes en el grupo de dexametasona tuvieron una • Evitar en lo posible la ventilación manual antes de la in-
hospitalización más corta (mediana 12 vs 13 días) y una ma- tubación. Si fuera necesario, se realizará un correcto se-
yor probabilidad de egreso a los 28 días (RR 1,11 [95% CI 1,04 llado de la mascarilla para evitar fugas. Uso de pieza en
a 1,19]; p=0,002). En pacientes hospitalizados con infección T o bolsa de anestesia con filtro antimicrobiano en rama
por SARS-CoV-2/COVID19, dexametasona redujo la morta- espiratoria.
lidad a 28 días entre los pacientes que reciben ventilación • Ventilación no invasiva (VNI): utilizar preferentemente VNI
mecánica invasiva u oxígeno, pero no entre los pacientes que con doble tubuladura (sistema cerrado) conectado a ven-
tilador, con filtro antimicrobiano de alta eficacia en ambas
no reciben soporte respiratorio65.
ramas, evitando sistemas con tubos al aire. Elegir la inter-
fase que logre un sellado adecuado para evitar fugas.
La dexametasona se ha utilizado en recién nacidos para pre-
• Ventilación invasiva: para el circuito de ventilación me-
venir la displasia broncopulmonar y el croup postextubacion,
cánica, emplear dos filtros antimicrobianos de alta efi-
con una muy baja proporción de efectos adversos, se ha des-
ciencia en ramas inspiratoria y espiratoria , vigilar posible
crito sangrado gastrointestinal, perforación intestinal, hiper-
condensación en el filtro espiratorio (aire húmedo y ca-
glicemia, hipertensión, cardiomiopatía hipertrófica o falla en
liente) que obligará a la sustitución del filtro, minimizar la
el crecimiento66,67.
aspiración de secreciones que se realizará con sistemas
de aspiración cerrado.
Existen múltiples causas por las cuales un recién nacido pue-
• El personal expuesto en la atención al manejo ventilato-
de requerir oxigenoterapia luego de 7 días, y si esta condi-
rio debe ser el mínimo imprescindible.
ción se presenta, no siempre se puede atribuir a la infección
• Minimizar aspiraciones y utilizar sistemas se succión cerrados.
por SARS-CoV-2/COVID-19, dado que no hay estudios que
evalúen el uso de dexametasona en recién nacidos con infec-
VII.3.13. ¿Cuál es la utilidad del tamizaje para
ción por SARS-CoV-2/COVID-19, no se emite una recomen-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a los
dación ni a favor ni en contra de su uso. neonatos que ingresen a la unidad de cuidado
neonatal?
Recomendaciones
El tamizaje para búsqueda activa de pacientes con infección
• No se emite recomendación a favor o en contra del uso por SARS-CoV-2/COVID-19 ha sido una de las estrategias
de dexametasona en los pacientes recién nacidos con in- que se ha propuesto para cortar la cadena de transmisión de
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 la infección71. Se han empleado diversos mecanismos, entre
ellos la tamización por cuestionario de síntomas o por fac-
VII.3.12. En recién nacido sintomático, hijo de tores de riesgo epidemiológico como el contacto con una
madre con sospecha o infección por SARS-CoV-2/ persona enferma, así como la tamización por RT-PCR en per-
COVID-19, ¿ Cuáles son las consideraciones sonas asintomáticas. En un estudio El tamizaje universal para
adicionales frente al manejo de la vía aérea? infección por SARS-CoV-2/COVID-19 por RT-PCR de hisopa-
do nasofaringeo en una cohorte de pacientes embarazadas
Con el conocimiento de que el 2019-nCoV puede transmitirse en la ciudad de New York, detectó 13% de pacientes infecta-
por aerosoles, en escenarios especiales (como ventilación madas, asintomáticas; lo que inicialmente se observó como una
nual antes de intubación, intubación, traqueotomía, succión oportunidad para prevenir potenciales brotes hospitalarios
de vías aéreas abiertas, pacientes que precisen ventilación en los trabajadores de la salud, entre las pacientes, y tomar
mecánica), se recomienda el uso de filtros antimicrobianos de decisiones frente al cuidado de sus recién nacidos72,73.
Una revisión sistemática en Cochrane identificó gran variabili- clínica permiten fácilmente el distanciamiento físico37,75. Por
dad en el impacto de las estrategias con alta probabilidad de lo tanto, es importante reservar un tiempo para una conver-
falsos positivos y negativos, por lo cual aún se cuestiona su sación clara, paciente y empática que ayude a los padres a
utilidad y se recomienda continuar con las medidas generales comprender las razones de las políticas restrictivas actuales.
de prevención de la infección como el distanciamiento físico,
el uso de mascarillas y el aislamiento en caso de contacto con El conflicto ético que rodea a las restricciones de visitantes
personas enfermas74. A pesar de la plausibilidad biológica de pesa principalmente en 5 factores que compiten entre sí: el
la transmisión neonatal, el riesgo es bajo y se considera que deber de los hospitales de garantizar la seguridad de su per-
la principal forma de transmisión de la infección en neona- sonal, de los pacientes y de los visitantes, el deber de los
tos es horizontal, especialmente en zonas con alto riesgo de hospitales de brindar una excelente atención clínica a todos
transmisión y cuando el neonato ha tenido exposición al virus. los niños, el deber de los tutores legales (padres) de man-
Aproximadamente se estima que el 2 al 5% de los hijos de tener a sus hijos protegidos, la garantía de la justicia y la
madre con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tienen prue- autonomía75. Por otro lado, en el área pediátrica, los hospi-
bas de RT-PCR positivas dentro de las 24 a 96 horas de vida tales deben propender por atención centrada en la familia
pero, la positividad de la RT-PCR para infección por SARS- y promover el bienestar psicológico de los niños hospital-
CoV-2/COVID-19 en pacientes asintomáticos luego del con- izados75, y esta pandemia está afectando la atención de los
tacto con una persona enferma, mejora luego de las 72 horas, recién nacidos de alto riesgo de formas que probablemente
ya que el período de incubación promedio de 5 días47; así, en se mantendrán más allá de la respuesta pandémica inicial76.
el caso de un contacto con SARS-CoV-2, la indicación de una
prueba sería posterior a este período de tiempo. Puntos de buena práctica clínica
Se deben considerar en las unidades de cuidado neonatal las
Recomendaciones siguientes medidas con el fin de reducir el riesgo de contagio
por SARS-CoV-2/COVID-19:
1. Restringir las visitas solo a los padres sin infección por
• Se recomienda NO realizar RT-PCR a los neonatos que
SARS-CoV-2/COVID-19, verificando que no presenten
ingresan a la unidad de cuidado neonatal en las primeras
síntomas sugestivos de la infección (por encuesta pre
24 horas de vida si no se identifican riesgos epidemioló-
ingreso) y que no hayan estado en contacto estrecho
gicos de transmisión de la enfermedad.
con personas sospechosas o positivas para infección por
Fuerte en contra
2. Los padres deben tomar todas las precauciones de con-
• Se recomienda realizar RT-PCR al 5to día después del
tacto/gotas (higiene adecuada de manos, uso permanen-
contacto, a los neonatos mayores de 24 horas de vida
te mascarilla facial y permanecer junto a su recién nacido).
asintomáticos que hayan tenido contacto comunitario
3. Evitar la circulación por las áreas comunes hospitalarias y
o intrahospitalario con personas con sospecha o confir-
organizar los horarios en las salas de extracción de leche
mación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
materna para evitar aglomeraciones.
Fuerte a favor
4. Los padres con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 no
deben ingresar a la unidad hasta que se hayan aislado
Punto de buena práctica
según las recomendaciones definidas en el consenso y su
• Los neonatos que se hospitalicen por cualquier causa y acceso será permitido una vez cumplan con el periodo de
que hayan tenido contacto con personas con sospecha aislamiento.
o confirmación de infección por SARS-CoV-2//COVID 19 5. En los neonatos en quienes se sospeche la infección por
deben mantener las precauciones de aislamiento defini- SARS-CoV-2/COVID-19, limitar las visitas hasta que se
das en este consenso conozca el resultado de la prueba para SARS-CoV-2/CO-
VID-19. En caso de confirmarse la infección, el neonato
VII.3.14. ¿Cuáles son las recomendaciones para las permanecerá en aislamiento, y sus padres deben reali-
visitas en las unidades de cuidado neonatal que zarse la prueba para descartar la infección y mantener el
atienen recién nacidos con infección por SARS- aislamiento como contacto estrecho con un paciente con
CoV-2/COVID-19? infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
6. Durante el tiempo de aislamiento, los hospitales deben
La práctica de distanciamiento físico relacionada como medi- apoyar las prácticas de lactancia materna con acceso a
da de control de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, y el expertos y servicios en lactancia, para que las madres se
conocimiento de la aparente alta tasa de infectados por SARS- extraigan en casa la leche materna con frecuencia, con
CoV-2/COVID-19 asintomáticos, han llevado a políticas de el fin de establecer una lactancia materna constante
visitas hospitalarias más restrictivas, con el fin de garantizar la cuando puedan volver a estar con sus bebés. Considerar
seguridad del personal de salud, de los pacientes y de los visi- alimentación con leche de banco en los sitios donde se
tantes. Toda vez que las restricciones basadas únicamente en cuenta con esta opción.
la detección de síntomas, son una opción insuficiente, y lam- 7. En los casos de recién nacidos en estado crítico con in-
entablemente ni los espacios físicos hospitalarios ni la práctica fección por SARS-CoV-2/COVID-19, se puede permitir el
acompañamiento de sus padres cumpliendo con todas ► El recién nacido debe recibir la vacuna de Hepatitis B en
las precauciones de contacto/gotas (higiene adecuada las primeras 12 horas (Circular 045 de 2013); y solicitar
de manos y uso permanente mascarilla facial). AgsHB al ingreso a la institución a la madre, en caso de
8. Cuando este indicado el aislamiento de los padres, se su- no tenerlo o no control prenatal previo (Incluida en el
giere el uso de dispositivos tecnológicos para facilitar la protocolo de atención a gestantes desde 2001.
participación virtual de los padres en las rondas, las con- ► Colocar Inmunoglobulina G Hiperinmune antiHepati-
versaciones importantes con el equipo y el cuidado junto tis B (HBIgG) si serología para Hepatitis B (+).
a la cama, así como un grupo especializado en soporte Fuerte a favor
emocional, integrado por psicología y cuidado paliativo
si es el caso. VII.3.16. ¿Como debe ser el seguimiento de los
hijos de madre con infección por SARS-CoV-2/
VII.3.15. ¿Se debe modificar el esquemas de COVID-19 gestacional?
vacunación (BCG y Hepatitis B) en el neonato
durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19? La actual pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) ha creado desafíos adicionales con un mayor nú-
Debido a que los servicios de inmunización son un compo- mero de recién nacidos a término presuntamente sanos que
nente esencial de los servicios de salud81, la inmunización son dados de alta 24 h después del parto33,82,83. Las estadías
de rutina debe mantenerse siempre que las medidas de res- cortas plantean la posibilidad de que las díadas madre-hijo
puesta a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 lo permitan. estén menos preparadas para el alta, ya que el pediatra y/o
Ahora más que nunca deben mantenerse altas coberturas el obstetra pueden llegar a creer que la madre y/o el bebé
para evitar brotes por enfermedades inmunoprevenibles deben permanecer más de la hora propuesta para el alta83,84.
para los diferentes grupos etáreos contemplados en los Pla- Esta crisis de salud pública ha reducido el número de visi-
nes ampliados de inmunización (PAI) de cada país. tas de control de niños sanos en forma presencial, lo que ha
afectado negativamente la recepción de vacunas y la orien-
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) refiere, en tación anticipada en puericultura85.
cuanto a la vacunación de personas diagnosticadas con in-
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 y sus contactos estre- A lo largo de esta “nueva normalidad” de distanciamiento fí-
chos, que, aunque actualmente no hay contraindicaciones sico y refugio en el lugar, es especialmente importante man-
médicas conocidas para vacunarlas, se recomienda posponer tener una detección adecuada de cualquier complicación
todas las vacunas hasta la recuperación completa y por tanto médica, apoyo social en el hogar, barreras para acceder a
recomienda diferir la vacunación hasta que se haya comple- la atención médica y salud mental. La diada madre–hijo que
tado el aislamiento (14 días después de la última exposición). muestren signos de necesitar apoyo adicional, deben ser de-
Siguiendo este mismo lineamiento, el Ministerio de Salud y rivadas a los profesionales de la salud o los servicios sociales
Protección Social de Colombia referente al esquema de va- correspondientes lo antes posible, y se debe establecer la
cunación del recién nacido, y aunque hasta la fecha no hay atención de seguimiento adecuada y sostenida ya sea pre-
evidencia que el SARS-CoV-2/COVID-19 produzca inmuno- sencial o virtual85,86.
supresión hace recomendaciones en el mismo contexto22.
Recomendaciones • Realizar un seguimiento de los bebés entre uno y dos
días después del alta mediante telemedicina interactiva o
• Se sugiere en caso de hijo de madre con infección con- domiciliaria, preferencialmente. Cuando no existan estas
firmada o probable por SARS-CoV-2/COVID-19, diferir la alternativas, el neonato deberá asistir a consulta intramu-
aplicación de las vacunas del recién nacido 28 días, previa ral en compañía de un adulto NO infectado por SARS-
verificación del estado de salud del menor. CoV-2/COVID-19. En la consulta domiciliaria o intramural,
Debil a favor tanto el médico como los acompañantes deberán portar
los elementos de protección adecuados. En este segui-
• Se recomienda en caso de hijo de madre con sospecha miento se debe determinar la modalidad de las siguientes
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, diferir la vacu- citas, las cuales deben estar condicionadas por los hal-
nación hasta tener el resultado de la PCR materna. Si esta lazgos de la consulta inicial y el historial del neonato.
es negativa se puede vacunar inmediatamente, previa ve- • El enfoque de esta consulta es evaluar el desarrollo de sig-
rificación del estado de salud del menor. El resultado de nos de infección, revisar las precauciones de aislamiento en
la PCR materna puede evaluarse de forma ambulatoria. el hogar, discutir inquietudes de rutina como alimentación,
Fuerte a favor hidratación, ictericia, revisar el patrón y la técnica de alimen-
tación, patrón de micción, brindar apoyo para la lactancia,
• Se recomienda en caso de madre con infección por he- así como evaluar el desarrollo sensoromotor. Si al pediatra
patitis B o serología materna desconocida e infección por le preocupa que el recién nacido parezca estar enfermo,
SARS-CoV-2/COVID-19 confirmada o en estudio: debe dirigir a la familia al departamento de urgencias.
• Considerar las recomendaciones emitidas por el Ministe- perinatal: Información y recomendaciones de SIBEN. [Internet]. [cited
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VII.4. PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO 53 a 60% de los casos, siendo relevante una sola mortali-
dad en el grupo de 10-19 años y ninguna en menores de
INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA 10 años de edad. Sin embargo, Quinti I y cols. en Italia5,
reportan 7 pacientes en edad adulta con IDP de anticuerpos
VII.4.1. ¿Hay diferencia en el período de incubación, en tratamiento de suplencia crónica con inmunoglobulina G
en la duración de la transmisibilidad del virus SARS- endovenosa, 2 de ellos con Agamaglobulinemia (uno ligado
CoV-2/COVID-19 o en las manifestaciones clínicas a X y otro autosómico recesivo) y 5 con Síndrome Variable
en los pacientes con inmunodeficiencias primarias Común. Lo interesante de este reporte es que los dos casos
[IDP] o secundarias [IDS] no oncológicas respecto a con Agamaglobulinemia presentaron un curso benigno con
los pacientes sin estas condiciones? TACAR sin cambios a lo basal y sin complicaciones mientras
los pacientes con SCV desarrollaron un cuadro severo con
Las inmunodeficiencias primarias [IDP] son trastornos hetero- compromiso inflamatorio, Síndrome de Activación Macro-
géneos de uno o más componentes del sistema inmune que fágica e ingreso a UCIP requiriendo manejo intensivo que
predisponen a una mayor susceptibilidad a infecciones, auto- incluyó antivirales y terapia biológica antiinflamatoria como
inmunidad y malignidad1. Los pacientes con defectos combi- anti-IL-6, uno de ellos falleció.
nados, defectos de linfocitos T [LT], linfocitos B [LB], NK, fago-
citos, así como pacientes con linfopenia severa secundaria a Se plantea la posibilidad de que los linfocitos B disfunciona-
inmunosupresión relacionada con fases iniciales de quimiote- les del SVC estén jugando un papel deletéreo por la respues-
rapia, en trasplantes de órganos sólidos o aquellos recibiendo ta inflamatoria, en contraste con la ausencia de linfocitos B
terapia biológica u otra terapia inmunosupresora, presentan de los pacientes con Agamaglobulinemia. Una revisión siste-
mayor riesgo de infecciones por microorganismos intracelu- mática de la literatura de pacientes con inmunosupresión e
lares como las virales, las cuales pueden tener un período de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 por Minotti Ch y cols.6,
incubación más corto, un mayor tiempo de eliminación y ser identificaron principalmente pacientes con malignidad y
más severas o bizarras en su expresión clínica. trasplantes y aunque mencionan algunos con otra inmuno-
deficiencia, no identifican claramente aquellos con IDP. Este
Hasta el momento, la información disponible en la población panorama preliminarmente reportado, no nos permite inferir
pediátrica en la situación de la infección por SARS-Cov-2/ completamente la información en esta población excepto la
COVID-19, no diferencia pacientes con IDP o inmunodefi- necesidad de la máxima protección con distanciamiento so-
ciencia secundaria [IDS] de la población general respecto al cial e identificación temprana con manejo temprano y agre-
período de incubación, duración de la transmisibilidad ni en sivo en los pacientes con SCV.
la clínica. En la fase temprana de la epidemia de la infección
por SARS-Cov-2/COVID-19 en Wuhan, de 366 menores de 16 Punto de buena práctica clínica
años hospitalizados en el Tongji Hospital, 6 pacientes (1.6%) • Se recomienda que los pacientes con IDP o IDS no onco-
fueron detectados con el virus, todos previamente sanos2. lógicas sean consultados con los especialistas o los exper-
tos en el área de inmunología o de infectología pediátrica,
En otro reporte de 9 lactantes entre 1 a 12 meses de edad permitiendo así determinar el riesgo temprano, según el
detectados como contactos de adultos con diagnóstico com- defecto inmune, aunque en este momento no es posible
probado, admitidos en Wuhan entre diciembre 2019 y fe- establecer diferencias en el período de incubación.
brero 6 del 2020, no se mencionan defectos inmunológicos
de base y ninguno requirió admisión a UCIP3. En una breve VII.4.2. ¿Qué hacer en caso de infección por
revisión de Cao Q y colaboradores, mencionan una publica- SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes pediátricos
ción en idioma local que mostró una segunda generación de o adultos con inmunodeficiencias primarias o con
infecciones en niños al 11 de febrero de 2020, en la cual de secundarias no oncológicas?
44.672 casos totales confirmados por laboratorio, 416 fueron
en menores de 10 años (0.9%), indicando un aumento con- La información en la atención en caso de infección por SARS-
comitante con infecciones leves sin mencionar condiciones Cov-2/COVID-19 en pacientes con inmunodeficiencias pri-
de base4. marias [IDP]. Diferentes sociedades dedicadas al campo de
las IDP tales como la Sociedad de Inmunología de Madrid
En la mayor serie de casos de 2.143 niños con SARS-CoV-2/ (SICAM)7, la Sociedad Española de Inmunología [SEI]8 y el
COVID-19 detectados entre enero 16 al 8 de febrero del grupo de diferentes sociedades y organizaciones mundiales
2020 por el CDC de la China, se describe la susceptibilidad y regionales dedicadas a las IDP [IPOPI – ESID-INGID - APSID-
en todas las edades con manifestaciones más leves que los ARAPID- ASID- LASID- SEAPID-ALAS]9, brindan una declara-
adultos pero tampoco hacen referencia a estado inmune de ción conjunta respecto a la situación actual de la infección
base4. Adicionalmente, revisando las comorbilidades de los por SARS-CoV-2/COVID-19 planteando que sin contar con
44.672 casos confirmados en China continental con infección datos, es prudente ser cautelosos con los pacientes con IDP
por SARS-CoV-2/COVID-19 que incluyeron 965 menores de intensificando las medidas preventivas para evitar que se in-
20 años, no hay información de las condiciones de base en fecten. Recomiendan que dependiendo del defecto inmune
y del control de la condición específica, nos podemos ver tomarán un tiempo para ver los resultados12. Sin información
enfrentados a mayor riesgo de complicaciones. Igualmente, aún disponible es importante continuar los medicamentos
debido a que algunos pacientes con IDP pueden no presen- dirigidos a su defecto inmune de base y consultar a su médi-
tar fiebre aun después de haber contraído una infección viral co inmunólogo y al infectólogo.
severa, es importante que el equipo médico y los pacientes
estén alertas ya que puede ser necesario investigar y tratar a Punto de Buena práctica:
aquellos con síntomas compatibles aún sin fiebre. • No se recomienda el uso de medicamentos de uso pro-
filáctico para la prevenir la infección por el SARS-CoV-2/
COVID-19 en pacientes pediátricos con o sin alteración
La Sociedad Española de Inmunología [SEI] y Sociedad Es-
inmune primaria.
pañola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
[SEIMC] recomiendan conjuntamente evaluar el inicio precoz
VII.4.4. ¿Qué aspectos del tratamiento se
de tratamiento con antivirales como lopinavir/ritonavir, rem-
deben tener en cuenta en los pacientes con
desivir o hidroxicloroquina, especialmente en pacientes con inmunodeficiencias primarias durante la pandemia
inmunodeficiencias combinadas, inmunodeficiencias combi- por SARS-CoV-2/COVID-19?
nadas sindrómicas, hipogammaglobulinemia en tratamiento
con inmunoglobulinas, enfermedades por desregulación in- Las inmunodeficiencias primarias son trastornos congéni-
munitaria, defectos en la actividad o número de fagocitos o tos del sistema inmune que predisponen a los afectados a
con defectos en inmunidad innata. infecciones frecuentes y de mayor severidad, trastornos de
disregulación inmune con autoinmunidad, respuestas infla-
Recomendaciones adicionales: en un documento de abril del matorias aberrantes y malignidad. Estos trastornos ocurren
2020 de la Sociedad Latinoamericana de Inmunodeficiencias hasta en 1:2000 nacidos vivos. Dependiendo del defecto
Primarias [LASID] en donde anotan 15 casos registrados en identificado reciben terapias específicas dirigidas por inmu-
una base de datos de IDP internacional incluyendo defectos nólogos e infectólogos. La terapia con inmunoglobulina G
combinados, humorales, de fagocitos y autoinflamatorios, está indicada en pacientes con defectos de anticuerpos solos
hace referencia a que la gran mayoría son menores de 45 o combinados que debe ser administrada en forma periódica
años (13/15), con admisión hospitalaria en 7 de los 15 y, en 2 para evitar riesgos infecciosos11.
de los 7 con síndrome de dificultad respiratoria aguda, aun-
que todos con recuperación. Insisten en la necesidad de evitar
Recomendación
al máximo el contagio y en caso de infección evaluar terapias
• Se recomienda que los pacientes con IDP en lo posible
disponibles para la población general basadas en la severidad
continúen recibiendo las terapias específicas de acuerdo
clínica, siempre con el apoyo de un experto en IDP10.
al defecto o el tipo de inmunosupresión, si su condición
lo permite siendo necesaria la consulta al especialista
Punto de buena práctica: para definir si se suspende.
• Se sugiere que los pacientes con IDP o con IDS no on- Fuerte a favor
cológicas sean atendidos de forma prioritaria en caso de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y de acuerdo a de- • Se recomienda el uso de presentaciones de inmunoglo-
fecto inmune y severidad de su presentación clínica se bulina que permitan disminuir las visitas a los centros de
debe consultar con el grupo o con el experto en inmu- salud.
nología o infectología que lo conoce o que lo ha venido Fuerte a favor
siguiendo regularmente.
VII.4.5. ¿Qué precauciones especiales de
VII.4.3. ¿Está indicado dar medicamentos prevención son necesarias en los pacientes con
profilácticos para prevenir la infección por SARS- inmunodeficiencias primarias o secundarias no
CoV-2/COVID-19 en pacientes pediátricos con oncológicas tanto en la comunidad como en el
inmunodeficiencias? hospital durante la pandemia por SARS-CoV-2/
COVID-19?
Pacientes con IDP celulares o combinadas reciben medi-
Según la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
camentos de tipo profiláctico para prevención de infeccio-
y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de
nes oportunistas11. No hay información disponible en rela-
Inmunología (SEI)9, no existe hasta la fecha información su-
ción con uso de medicamentos profilácticos para prevenir
ficiente sobre comportamiento del SARS-CoV-2/COVID-19
la infección por el SARS/CoV-2/COVID-19 en la población en personas con inmunodeficiencias primarias o secundarias.
general pediátrica. Existen grupos de investigación que se Se considera que la situación de cada paciente es variable y
encuentran trabajando con péptidos inhibidores de fusión, dependerá del tipo de inmunodeficiencia, la edad y enfer-
anticuerpos monoclonales neutralizantes (mAbs) contra su- medades agudas y/o crónicas asociadas, entre otras. Debido
bunidades de la proteína S que buscan inhibir la infección de a lo anterior los pacientes deben ser cuidadosos y seguir en
diferentes coronavirus incluyendo el SARS-CoV-2/COVID-19, principio las mismas recomendaciones que la población ge-
todos dirigidos a desarrollar propuestas de prevención que neral estipuladas por la OMS y CDC13.
Recomendación El metotrexato es un medicamento con efecto inmunomo-

dulador más que inmunosupresor a las dosis que se pres-
• Se recomienda tener en cuenta lo estipulado en el ítem cribe para el tratamiento de las enfermedades autoinmunes,
VIII.2 de este consenso. y no se ha asociado con infecciones oportunistas18, incluso
Fuerte a favor cuando es usado con otros medicamentos como, glucocor-
ticoides o DMARDs biológicos. La leflunomida tiene un per-
fil de seguridad similar a metotrexate, incluso cuando estos
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS dos medicamentos son empleados en forma combinada19. La
azatioprina también ha demostrado un adecuado perfil de
VII.4.6. ¿Cuál es la implicación del uso de seguridad en cuanto a infecciones20, al igual que la sulfasa-
medicamentos DMARDs convencionales, lazina21. El micofenolato ha mostrado aumento en el riesgo
inmunosupresores y DMARDs con blanco específico de infección para algunos virus como herpes zóster22 y ci-
en pacientes inmunosuprimidos no hematológicos, tomegalovirus23, sin embargo, esto se ha evidenciado en el
con o sin infección por SARS-CoV-2/COVID-19? contexto de pacientes con trasplante de órgano sólido, quie-
nes reciben además otros medicamentos inmunosupresores.
Hasta el momento no existe evidencia científica para generar
La información de seguridad del micofenolato, en cuanto a
una recomendación de continuar o suspender los DMARDs
infecciones en el tratamiento de enfermedades reumáticas
Disease Modifying Antirheumatic Drugs convencionales por
como el lupus eritematoso sistémico, ha mostrado un perfil
sus siglas en inglés (cloroquina, hidroxicloroquina, meto-
similar al de otros DMARDs24. Algo similar al micofenolato
trexate, sulfasalazina, leflunomide, azatioprina, ciclosporina),
sucede con la ciclosporina, medicamento que ha presentado
inmunosupresores (ciclofosfamida, micofenolato) o DMARDs
aumento en el riesgo de infecciones en algunos pacientes
con blanco específico (tofacitinib, baricitinib), sin embargo,
hay algunas recomendaciones para pacientes, realizadas post-trasplante25, pero con mejor perfil en el contexto de en-
por expertos de EULAR (European League Against Rheuma- fermedades autoinmunes, dado que no se usan otros inmu-
tism)14, donde informa que los medicamentos inmunomo- nosupresores potentes en forma concomitante. La ciclofos-
duladores son útiles para prevenir un empeoramiento de la famida se ha asociado en algunos estudios con infecciones
enfermedad autoinmune de base, y cuando se suspenden, bacterianas, virales, y gérmenes oportunistas26, con un riesgo
pueden generar una recaída de la enfermedad y en el caso bajo de infección, pero que amerita seguimiento clínico en
de una posible infección por coronavirus, los expertos de los pacientes que reciben este citostático para el tratamiento
esta organización comunican que aún no tienen suficiente de enfermedades autoinmunes.
información para ofrecer un consejo formal. Por otra parte,
con respecto al efecto de estos medicamentos en un posible En general, la probabilidad de adquirir una infección grave no
cuadro de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, el Servicio se incrementa de manera sustancial en los pacientes con en-
Nacional de Salud del Reino Unido, indica que los pacientes fermedades autoinmunes que reciben DMARDs convencio-
pueden continuar tomando hidroxicloroquina y sulfasalazina, nales e inmunosupresores. Los datos preliminares del registro
si están infectados con SARS-Cov-215. internacional de pacientes con enfermedades reumáticas, no
han evidenciado que el uso de este tipo de medicamentos
Los antimaláricos son considerados como medicamentos se relacione con una mayor susceptibilidad de infección gra-
seguros en el contexto de infecciones. Un estudio de casos ve, como manifestación de la infección por SARS-Cov-2/CO-
y controles anidado dentro de una cohorte, incluyó 23.733 VID-1927. La continuidad de estos medicamentos en presen-
pacientes con artritis reumatoide, evaluando el riesgo de cia de infección viral, bacteriana o micótica, se relaciona con
infecciones graves asociadas con el uso de DMARDs con- peores desenlaces clínicos al compararse con su descontinua-
vencionales, demostrando que el riesgo relativo (RR) para ción29–32. Un metaanálisis que evaluó la seguridad del uso de
infecciones que requirieron hospitalización, en pacientes que tofacitinib en pacientes con artritis reumatoide, mostró que
usaban antimaláricos fue 1,06 (IC 95 % 0,94 – 1,19), y el RR el riesgo de infecciones serias con tofacitinib, es comparable
para neumonía fue 1,06 (IC 95 % 0,92 – 1,22). Por lo anterior,
a las tasas reportadas en los estudios de terapias biológicas
concluyen que la hidroxicloroquina y la cloroquina no tuvie-
para artritis reumatoide32; resultados similares a favor de se-
ron asociación estadística con mayor riesgo de infección16.
guridad en cuanto a infecciones, fueron demostrados en una
revisión reciente de los estudios de baricitinib33.
Un estudio de cohorte retrospectivo con 24.530 pacientes
con artritis reumatoide, determinó que estos pacientes te-
Varios de estos medicamentos (cloroquina, hidroxicloroqui-
nían mayor riesgo de infección hospitalaria, y este riesgo va-
na, baricitinib y tofacitinib) han demostrado efecto sobre la
riaba según el tratamiento. Se encontró que la tasa de prime-
ra infección hospitalaria fue mayor en la cohorte de pacien- interacción virus – célula en SARS-CoV-2 y está en desarrollo
tes con artritis reumatoide, pero el uso de hidroxicloroquina la evidencia de su efectividad en prevención y tratamiento de
se asoció con una disminución del riesgo, con un RR ajustado la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
de 0,74 (IC 95 % 0,62–0,89)17.
Puntos de buena práctica: VII.4.7. En pacientes con enfermedades crónicas

Pacientes sin evidencia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que requieren el uso continuo de antiinflamatorios
• No suspender ni cambiar estos medicamentos en pacien- como antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
tes sin signos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19. corticosteroides y/o colchicina, ¿cuáles deben ser
Ver tabla VII.1. las consideraciones ante riesgo o infección por
SARS-CoV-2/COVID-19?
Tabla VII.1. Tratamiento DMARD
Medicamento Continuar (Si, No)
Los AINES se usan continuamente en varias enfermedades,
principalmente artritis inflamatorias crónicas y metabólicas,
CLOROQUINA E
SI como medicamentos que controlan el dolor y modulan el
HIDROXICLOROQUINA
proceso inflamatorio de base. En las series publicadas no se
SULFASALAZINA SI ha demostrado que el uso crónico de estos medicamentos
aumente el riesgo de contagio por SARS-CoV-2, de allí que
METOTREXATE SI
se sugiere continuar su uso si no hay contraindicaciones34. En
LEFLUNOMIDE SI el Reino Unido, durante 2020 se realizó un estudio de cohor-
AZATIOPRINA SI te ajustado por puntaje de propensión en pacientes con os-
teoartrosis que recibían AINEs u otros analgésicos (acetami-
CICLOSPORINA SI
nofén, codeína, dihidrocodeína). No se encontró aumento del
CICLOSPORINA SI riesgo para el desarrollo de infección por SARS-CoV-2/CO-
MICOFENOLATO SI VID-19 o mortalidad asociada cuando se emplearon AINEs35.
En la misma nación, otro estudio observacional, multicéntrico,
TOFACITINIB SI
realizado en 8 hospitales con 54 pacientes adultos ingresados
BARICITINIB SI por infección por SARS-CoV-2/COVID-19, no encontró aso-
ciación entre uso previo de AINES y tiempo para mortalidad
• Se considera postergar la toma o aplicación de la si- (HR ajustado = 0,89, 95% CI 0,52-1,53, p = 0,67) o estancia
guiente dosis de medicamento, si el paciente se encuen- hospitalaria prolongada (HR ajustado 0,89, 95% CI 0,59-1,35,
tra asintomático, PERO ha tenido contacto estrecho con p = 0,58)36. Existe evidencia pragmática, derivada de 2 estu-
un paciente con infección demostrada por SARS-CoV-2/ dios realizados en presencia de infección respiratoria de cual-
COVID-19 y hasta tanto no tenga una prueba de alta es- quier tipo, que sugiere que los AINEs pueden relacionarse con
pecificidad negativa. resultados adversos (enfermedad más prolongada y mayor
• Se sugiere que los pacientes que reciben estos medica- número de complicaciones) cuando el paciente los continua
mentos tomen todas las acciones para disminuir el riesgo durante el episodio de infección37. Así mismo, estudios ob-
de exposición a infecciones. servacionales han encontrado aumento del riesgo, ya eleva-
do, de infarto agudo de miocardio y ataque cerebrovascular
Recomendación agudo, en pacientes que simultáneamente reciben AINEs y
tienen infección respiratoria38. En pediatría, un estudio de ca-
Pacientes con sospecha o confirmación de infección por sos y controles encontró relación entre el consumo de AINEs
SARS-CoV-2/COVID-19 y desarrollo de empiema pleural en presencia de neumonía
• Se recomienda que en los pacientes que reciben estos adquirida en la comunidad, (OR, 2,79; IC 95%, 1,40–5,58)39.
medicamentos (metotrexate, leflunomide, sulfasalazina, Otros estudios, en adultos y niños, en presencia de neumonía,
ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, to- han encontrado mayor riesgo de complicaciones supurativas
facitinib, baricitinib) y presenten cuadros sugestivos o con- como absceso pulmonar, derrame pleural y diseminación de
firmados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se sus- la infección si hay consumo de AINEs en los días iniciales de la
penda inmediatamente la medicación excepto para el caso infección respiratoria40. Durante 2020 y 2021 se han publicado
de los antimaláricos (ver tabla VII.3) y no se debe reiniciar varias experiencias en relación con el uso de AINEs e infección
hasta que se considere controlada la infección y no haya por SARS-CoV-2/COVID-19. En Israel, en 403 casos confirma-
riesgo de recaída por SARS-CoV-2/COVID-19 u otras infec- dos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, comparando
ciones. La valoración del riesgo-beneficio debe ser realiza- uso de ibuprofeno y acetaminofén no se documentó diferen-
da por su médico tratante, en compañía del infectólogo. cias en mortalidad u otras complicaciones41. Al revisar regis-
Fuerte a favor tros médicos de 9.236 pacientes en Dinamarca con infección
por SARS-CoV-2/COVID-19 y mediana de edad de 50 años,
no se registró asociación con mayores tasas de mortalidad a
30 días, necesidad de hospitalización, ventilación mecánica o
requerimientos de diálisis al usar AINEs42. Por otra parte, en
Corea del Sur, en 1.824 adultos hospitalizados con infección
por SARS-CoV-2/COVID-19 (edad media 49,0 años; mujeres
59%), 354 eran usuarios de AINEs y 1.470 no los consumían.
El uso de AINEs se asoció con un mayor riesgo del resultado Por su acción antiinflamatoria y la posible reducción en el
compuesto primario de muerte, hospitalización, ventilación número de citocinas proinflamatorias, se ha postulado que
mecánica y necesidad de diálisis (OR 1,54 [IC 95% 1,13-2,11]) colchicina podría tener impacto en la infección por SARS-
pero no se documentó asociación estadísticamente significa- CoV-2/COVID-19 al disminuir la tormenta de citocinas aso-
tiva de complicaciones cardiovasculares (OR 1,54 [0,96-2,48]) ciada que lleva al desarrollo de injuria pulmonar y cardíaca.
o insuficiencia renal aguda (OR 1,45 [0,49-4,14])43. Existen varios protocolos en curso para evaluar esta hipó-
tesis49,50. A la fecha no se pueden emitir recomendaciones
Los glucocorticoides tradicionalmente han sido la base del sobre su impacto en infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
manejo de múltiples enfermedades inflamatorias crónicas, in-
cluyendo enfermedades autoinmunes sistémicas (LES, artritis Recomendaciones
reumatoide, vasculitis y miopatías inflamatorias) y enferme-
dades órgano específicas (enfermedad Inflamatoria Intestinal, • Se recomienda en pacientes con enfermedades reumáti-
psoriasis, uveítis, polineuropatías). En pacientes que reciben cas que requieren el uso de antiinflamatorios no esteroi-
glucocorticoides crónicamente los estudios aleatorizados deos (AINEs) continuar su uso.
no han demostrado mayor impacto sobre el riesgo de de- Fuerte a favor
sarrollo de infecciones virales, aunque estudios de cohortes
y casos y controles si han reportado aumento en las tasas de • Se recomienda continuar la terapia crónica de glucocorti-
infección en estos pacientes, principalmente cuando se usan coides que reciben los pacientes con enfermedades infla-
dosis altas. La mayoría de estas infecciones son de etiología matorias crónicas o bajo suplencia adrenal. Deben usarse
bacteriana, aunque algunos autores han encontrado mayor con la dosis más baja posible para controlar la enferme-
frecuencia de infecciones virales, como herpes zoster. Consi- dad, independiente de la exposición o el estado de infec-
derando lo anterior, la mayoría de expertos y sociedades no ción. En presencia de uso crónico de estos medicamentos
recomienda suspender la corticoterapia crónica en presencia e infección concomitante por SARS-CoV-2/COVID-19, los
de pandemia, aunque parece razonable disminuir la dosis de glucocorticoides no se deben suspender abruptamente y
manera progresiva, garantizando el equilibrio entre el control deben ser mantenidos ajustando la dosis al estrés fisioló-
de la enfermedad crónica y los riesgos de infección. gico que sufre el paciente.
Fuerte a favor
En múltiples estudios se ha encontrado el desarrollo de insu-
ficiencia suprarrenal relativa en el contexto de sepsis, lo que • Se recomienda continuar la terapia con colchicina en pa-
sumado al riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda por depri- cientes que la reciben crónicamente.
vación glucocorticoide, obliga a mantener la terapia con este- Fuerte a favor
roides bajo dosis de estrés para compensar la alteración de la
homeostasis del paciente y evitar el colapso circulatorio y otras VII.4.8. ¿Cuál es la implicación del uso de
complicaciones derivadas de la supresión del eje hipotalámico- inmunoglobulina en pacientes inmunosuprimidos
hipofisiario-adrenal. Considerando los antecedentes de aumen- no hematológicos infectados por SARS-CoV-2/
to de mortalidad al usar dosis altas de glucocorticoides en in- COVID-19?
fección activa por los virus de la influenza, SARS y MERS, se ha
recomendado usar la dosis más baja posible ajustada al estado No se ha demostrado que el uso de inmunoglobulina au-
del paciente (10 mg/día de prednisona o sus equivalentes)44–47. mente el riesgo de infección por SARS-Cov-2/COVID-19, y
dado su perfil de seguridad puede continuarse en caso de
Por su acción sobre la polimerización de los microtúbulos y la infección. Se ha encontrado en series de casos que la inmu-
inhibición no selectiva del inflamasoma NLRP3, la colchicina noglobulina intravenosa temprana sumada a una terapia de
tiene acción antiinflamatoria importante y ha sido el pilar del anticoagulación con heparina de bajo peso molecular podría
manejo de la artritis gotosa durante mucho tiempo. También mejorar desenlaces y pronóstico. En este momento están en
se emplea con frecuencia en otras patologías inflamatorias desarrollo estudios prospectivos para determinar su eficacia.
como vasculitis, esclerosis sistémica, cirrosis biliar primaria, La dosis recomendada es 0,3-0,5g/kg por día durante 5 días
fibrosis pulmonar, amiloidosis, dermatitis herpetiforme, pe- para interrumpir la cascada de factores inflamatorios en una
ricarditis y otras artritis por microcristales. Además, se em- etapa temprana de la enfermedad51-57.
plea con frecuencia para la prevención del síndrome post
pericardiotomía y la fibrilación auricular después de cirugía Recomendación
cardiovascular o procedimientos de ablación, y se ha demos-
trado su efectividad en la disminución de eventos isquémi- • Se recomienda que los pacientes que reciben crónica-
cos cardiovasculares al ser administrada a dosis bajas en los mente inmunoglobulina para el tratamiento de enfer-
primeros 30 días post infarto agudo de miocardio48. No hay medades autoinmunes deben continuar el tratamiento,
evidencia de que su uso favorezca el desarrollo de infección incluso ante sospecha o confirmación de infección por
por SARS-CoV-2/COVID-19, aunque debe tenerse en cuenta SARS-CoV-2/COVID-19.
que el uso a dosis altas puede relacionarse con neutropenia. Fuerte a favor
VII.4.9. ¿Cuál es la implicación del uso de terapias go de desarrollo de infección y el efecto inmunosupresor vi-
biológicas en pacientes inmunosuprimidos no gente, varias sociedades sugieren suspender temporalmen-
hematológicos infectados por SARS-CoV-2/ te la terapia, o “retrasar” la aplicación de la siguiente dosis,
COVID-19? mientras ocurre el tiempo de latencia de una posible infec-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19. Esto depende del esquema
La terapia biológica (también llamada inmunoterapia o terapia de medicación de cada paciente y debería ser ajustado por
inmunomoduladora, terapia modificadora de la respuesta bio- sus médicos tratantes.
lógica o bioterapia) utiliza al sistema inmunológico del orga-
nismo para combatir una enfermedad determinada, pero esto En general, ante la presencia de cualquier infección en pacientes
conlleva inmunosupresión al paciente de intensidad variable se- que reciben terapias biológicas se debe evaluar la suspensión
gún el agente. Los blancos de la terapia biológica en pacientes temporal de la medicación, pero esto depende del estado de en-
no hemato-oncológicos y los agentes que los afectan incluyen: fermedad y complicaciones de la misma. El reinicio de la medica-
► Agentes que inhiben citocinas proinflamatorias:
ción deberá realizarse cuando se haya definido que el individuo
- Inhibidores del factor de necrosis tumoral-α σ anti
está curado y no hay riesgo de reinfección o recaída, idealmente
TNF-α (anti tumor necrosis factor-α): adalimumab,
siempre bajo la autorización de la especialidad tratante de su
certolizumab, etanercept, golimumab e infliximab,
enfermedad de base y en conjunto con infectología63.
- Inhibidores de interleucina (IL)-1: Anakinra, cana-
kinumab
- Inhibidores de interleucina (IL)-6: Tocilizumab
Recomendaciones
- Inhibidores de interleucina (IL)-12 y 23: Ustekinumab
- Inhibidores de interleucina 17a: Ixekizumab, Secu- Pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-
kinumab, CoV-2/COVID-19
► Agentes contra células B, incluyen: • Se recomienda que los pacientes que reciben medica-
- Anti-CD20: Rituximab mentos como abatacept, adalimumab, anakinra, belimu-
- Anti factor activador de linfocitos B o estimulador mab, canakinumab, certolizumab, etanercept, golimu-
de linfocitos B y el anti-ligando inductor de proli- mab, infliximab, Ixekizumab, y natalizumab, rituximab,
feración: Belimumab secukinumab, tocilizumab, ustekinumab y vedolizumab,
► Agentes con acción en la coestimulación: Abatacept que presentan CUADROS LEVES sugestivos o confirma-
► Agentes contra Linfocitos T intestinales: Vedolizumab dos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, de común
► Inhibidor selectivo de las moléculas de adhesión: Na- acuerdo con su médico tratante, aplacen la aplicación de
talizumab la siguiente dosis de medicación hasta que se considere
que la infección este controlada sin riesgo de complica-
Estos medicamentos se emplean en diversas patologías sisté- ciones. Este periodo puede oscilar entre 30 y 45 días des-
micas, como lupus, artritis reumatoide, y otras enfermedades pués de adquirir la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
autoinmunes, y algunas enfermedades con compromiso sis- Fuerte a favor
témico y manifestación de predominio en un sistema como
son la esclerosis múltiple, la enfermedad inflamatoria intesti- • Se recomienda que los pacientes que reciben medica-
nal, la uveítis y la psoriasis. Se ha encontrado que la mayoría mentos como abatacept, adalimumab, anakinra, belimu-
de estas terapias aumentan el riesgo de infección en general, mab, canakinumab, certolizumab, etanercept, golimu-
y de infecciones específicas como tuberculosis (anti-TNF).
mab, infliximab, Ixekizumab, y natalizumab, rituximab,
secukinumab, tocilizumab, ustekinumab y vedolizumab,
Con la literatura publicada, no hay evidencia o experiencia con-
que presenten CUADROS GRAVES O CRÍTICOS sugestivos
tundente sobre el comportamiento de la infección por SARS-
o confirmados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
CoV-2/COVID-19 en pacientes no hematooncológicos que reci-
sea suspendida inmediatamente la medicación y no se
ben terapias biológicas. Los estudios realizados en China o Ita-
lia54 y los registros mundiales que han surgido no señalan que debe reiniciar hasta que se considere controlada la in-
los pacientes que reciben estos medicamentos tengan un com- fección y no haya riesgo de recaída por SARS-CoV-2/
portamiento diferente a la de pacientes que no los reciben59. COVID-19 u otras infecciones. La valoración del riesgo
La mayoría de las sociedades científicas que tratan pacientes beneficio de su reinicio debe ser realizada por su médico
con las enfermedades mencionadas, sugieren no suspender las tratante, en conjunto con infectología.
terapias biológicas a los pacientes si no hay clínica de infección, Fuerte a favor
ante el riesgo de descompensar gravemente la enfermedad de
base60,61. Debe tenerse en cuenta, además, que estos medica- Punto de buena práctica:
mentos tienen vidas medias prolongadas e intervalos de admi- Pacientes asintomáticos
nistración periódicos de acuerdo con la indicación62. • Se considera no suspender ni cambiar la medicación actual
(abatacept, adalimumab, anakinra, belimumab, canakinu-
En ausencia de clínica de infección, pero con contacto estre- mab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, Ixe-
cho con pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 kizumab, y natalizumab, rituximab, secukinumab, tocilizu-
tampoco hay descripciones en la literatura, pero ante el ries- mab, ustekinumab y vedolizumab), sin signos de infección.
• Se considera postergar la aplicación de la siguiente dosis Punto de buena práctica:

de abatacept, adalimumab, anakinra, belimumab, canaki- Se recomienda considerar a los pacientes hemato-onco-
numab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, lógicos como pacientes de alto riesgo de complicaciones
Ixekizumab, y natalizumab, rituximab, secukinumab, to- derivadas de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
cilizumab, ustekinumab y vedolizumab, si el paciente se
encuentra asintomático PERO ha tenido contacto es- VII.4.11 ¿Los pacientes con cáncer de pulmón
trecho con un paciente con infección demostrada con
se encuentran en mayor riesgo de mortalidad
SARS-CoV-2/COVID-19 y hasta tanto no tenga una prue-
y de desarrollar complicaciones derivadas de la
ba de alta especificidad negativa.
• Se considera que los pacientes que reciben medicamentos
como abatacept, adalimumab, anakinra, belimumab, cana-
kinumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, El cáncer pulmonar es un tumor maligno que se desarrolla a
Ixekizumab, y natalizumab, rituximab, secukinumab, tocili- partir de células pulmonares o bronquiales. Existen dos gran-
zumab, ustekinumab y vedolizumab tomen todas las accio- des categorías, el cáncer pulmonar de células pequeñas que
nes para disminuir su riesgo de exposición a infecciones. representa el 25% de los casos, es agresivo y generalmente
está asociado al consumo de tabaco. La segunda categoría es
VII.4.10. ¿Los pacientes con enfermedades el cáncer pulmonar de células no pequeñas siendo el más co-
hematológicas u oncológicas se encuentran en mayor mún con un 75% de los casos y que a su vez se divide en tres
riesgo para desarrollar complicaciones derivadas de tipos: epidermoide, adenocarcinoma con los subtipos: acinar,
la infección por SARS-CoV-2/COVID-19? papilar, bronquiolo alveolar y mucinoso; y finalmente el car-
cinoma indiferenciado73. Según GLOBOCAN para el año 2020
Con la literatura publicada a la fecha no se dispone de evi- se presentaron 2.206.771 (11,4%) casos nuevos de cáncer de
dencia contundente sobre el comportamiento de la infección
pulmón en el mundo y 1.796.144 (18%) muertes por este tipo
por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes hemato-oncológi-
de cáncer, siendo el primero en mortalidad. En nuestro país,
cos, sin embargo, con el conocimiento de epidemias previas
para ese mismo año ocurrieron 6.876 (6,1%) casos nuevos y
por virus respiratorios, este grupo de pacientes que reciben
quimioterapia citotóxica, radioterapia o cirugía oncológica, 6.090 (11,1%) muertes por cáncer pulmonar, ubicándose en
pueden tener mayor susceptibilidad para desarrollar la in- segundo lugar en mortalidad después del cáncer de estó-
fección, progresar y presentar enfermedad grave comparado mago74. Desde el comienzo del brote de SARS-CoV-2/CO-
con la población general. VID-19, la comunidad oncológica ha estado comprometida
en proteger a los pacientes con cáncer y asegurar su trata-
En este momento, solo se cuenta con información deriva- miento. En este contexto, reconocer el alto riesgo de morta-
da de una serie prospectiva de 2.007 casos confirmados de lidad y severidad de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
SARS-CoV-2/COVID-19 que necesitaron hospitalización en en pacientes con cáncer de pulmón, resulta beneficioso al
China60, se excluyeron 417 individuos por datos insuficien- maximizar su cuidado y vigilancia. En una síntesis cualitati-
tes y de 1.590, de los cuales 18 (1%) presentaban historia va de 36 estudios realizada por Peravali y colaboradores, un
de cáncer, entre los cuales el cáncer de pulmón fue el más total de 17 estudios informaron desenlaces de mortalidad
frecuente (28%), 25% habían recibido quimioterapia o ha-
con proporciones en el rango de 17,7% al 55%. Al realizar
bían sido sometidos a cirugía durante el último mes y 75%
metaanálisis de 12 estudios con 932 individuos comparando
eran sobrevivientes de cáncer en seguimiento. En esta se-
mortalidad entre pacientes con cáncer de pulmón y otros ti-
rie, los pacientes con cáncer presentaron mayor riesgo de
complicaciones (como requerimiento de ventilación invasiva pos de cáncer se obtuvo un OR 1,62 (95% CI: 1,06–2,48), lo
o muerte), comparados con los pacientes sin cáncer, 39 vs que demuestra un riesgo aumentado de mortalidad entre los
8% (p=0.0003). La edad avanzada fue el principal factor de pacientes con neoplasias pulmonares e infección por SARS-
riesgo para presentar complicaciones (OR 1-43, 95% IC 0.97- CoV-2/COVID-1975. Por otro lado, en la mayor cohorte inter-
2.12; p=0.072) y el deterioro clínico fue más rápido 13 días vs nacional de pacientes con cáncer torácico del registro Thora-
43 días. Sin embargo, en una carta al editor61 que se publica cic Cancer International COVID-19 Collaboration (TERAVOLT)
más adelante, se hacen algunas objeciones a esta primera la tasa de mortalidad fue del 34,6%. La causa de muerte en
observación entre las que se describe que el tamaño de la la mayoría de estos pacientes se atribuyó a la infección por
muestra es pequeña, heterogénea, el 72% tenían anteceden- SARS-CoV-2/COVID-19 y no al cáncer en sí76. Al igual que
te de cirugía oncológica y no se describen datos sobre cáncer en la población general con infección por SARS-CoV-2/CO-
hematológico, ni neutropenia, por lo que se queda a la espe- VID-19, también se observa un curso clínico variable en pa-
ra de conocer nueva información. cientes infectados con cáncer de pulmón. Sin embargo, se
advierten tasas de mortalidad más altas y mayor gravedad
En todo caso y considerando que este es un grupo especial
de las complicaciones respiratorias en comparación con la
de pacientes inmunosuprimidos por la enfermedad de base y
población general u otros cánceres y probablemente como
los tratamientos que reciben y por la gravedad de los desen-
laces fatales, varias sociedades y asociaciones internacionales resultado de una peor función pulmonar derivada del fumar
han emitido recomendaciones de expertos14,62–68. o cambios subyacentes del cáncer de pulmón en sí76. Ade-
más, la superposición sustancial de las características clínicas 8% en aquellos sin esta patología77. No hay datos grandes
y radiográficas del cáncer de pulmón, el curso posoperatorio en pacientes con neoplasias hematológicas, no obstante, la
y los efectos adversos comunes de los tratamientos plantea consideración de vulnerabilidad de estas poblaciones a la in-
un desafío particular para el diagnóstico temprano y dife- fección por el virus es válida
rencial frente a la infección por SARS CoV-2/COVID-19. Es
importante distinguir los síntomas de la infección por SARS- Las descripciones de series de casos analizados en China
CoV-2/COVID-19 de la neumonitis química o por radiación, demuestran alteraciones hematológicas, fundamentalmen-
dado que el tratamiento varía y el nivel de observación difie- te linfocitopenia, especialmente en la fase temprana de la
re75. Identificar el riesgo especial de esta población permitirá enfermedad. Se identificaron conteos absolutos de linfo-
la discusión sobre las medidas adecuadas para equilibrar un citos totales disminuidos. El análisis inicial de 38 pacientes
retraso en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón del Hospital Zhongnan demostró un recuento de linfocitos
con el riesgo de una posible exposición a la infección por promedio de 870 x mm3 (240-2.270 x mm3). El estudio de
SARS-CoV-2/COVID-19. Guan W et al.78, descriptivo observacional con datos de 1.099
pacientes confirmados por laboratorio identificó la presencia
Recomendaciones de linfocitopenia en el 83,2% de los pacientes en la admisión.
Adicionalmente, en pacientes más severos se observaron ele-
vaciones del dimero-D con coagulopatia.
• Se recomienda la identificación de los pacientes con cán-
cer de pulmón activo en cualquiera de sus estadios bajo
Qin C, Zhou L, Hu Ziwei et al.79 estudiaron en una cohorte re-
cualquier esquema o modalidad de tratamiento como
trospectiva de 452 pacientes consecutivos con confirmación de
población de alto riesgo de mortalidad y severidad de la
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y de estos 286 (63,3%)
enfermedad por SARS-CoV-2/COVID-19.
clasificados como severos, encontrando conteos absolutos de
Fuerte a favor
linfocitos disminuidos de 800 x mm3, con proporción neutrofi-
lo/linfocito aumentadas 5,5 vs 3,2; p<0,001. En 44 pacientes se
realizaron análisis de poblaciones linfocitarias por citometría de
Los pacientes bajo tratamiento de inicio reciente o ya ins-
flujo, observando disminuciones de células B, células T y células
taurado en quienes se sospecha clínicamente de neumonitis
NK, más profundas en los casos severos (743,6 vs 1.020,1 /ul;
por radiación o química se debe realizar prueba RT-PCR para p= 0,032). Las poblaciones de linfocitos T en particular mostra-
SARS-CoV-2 con el fin de descartar infección concomitante, ya ron disminuciones de hasta el 50% contra el valor de referencia
que las imágenes y las manifestaciones clínicas son similares. (461, 6 vs 663,8/ul; p= 0,027). Los recuentos de linfocitos CD4
con disminución más pronunciada igualmente para los casos
VII.4.12. ¿Qué ajustes en los esquemas de severos (285,1 vs 420,5/ul; p=0,027).
tratamiento antineoplásico para pacientes
hematoncológicos son necesarios durante la El grupo de pacientes con cáncer en este estudio correspon-
pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19? dió a 10 pacientes en total (0,9%), encontrando 7 casos en el
grupo clasificado como no severo y 3 en el severo, adicional-
Dada la naturaleza inmunosupresora de las terapias para mente se incluyeron en el análisis dos casos con desorden
manejo de neoplasias hematológicas y tumores sólidos, es coexistente referenciado como inmunodeficiencia, los dos en
de esperarse una mayor frecuencia de infección severa en el grupo de no severos.
poblaciones de pacientes con estas patologías69,70. Se des-
cribe en China una mayor incidencia de eventos severos, por La tabla a continuación resume las recomendaciones actua-
ejemplo ingreso a unidad de cuidados intensivos, ventilación les según el momento clínico de la enfermedad hematológi-
mecánica y muerte; 39% para pacientes con cáncer versus ca y oncológica80.
Tabla VII.2. Resumen de recomendaciones en paciente hematooncológico.
Escenario clinico Estrategia Procedimientos
Paciente sin tratamiento. • Prevención. • Educación sobre medidas para prevenir contagio por SARS-
• Ampliar tiempo de controles de CoV-2/COVID -19.
seguimiento.
• Consulta de control vía telefónica o
telemedicina.
Pacientes con Cáncer temprano • Prevención. • Lo anterior.

y neoplasias hematológicas de • Ofrecer tratamiento prioritario del Cáncer • Limitar contacto social.
diagnóstico reciente candidatos a /enfermedad hematológica, evaluando • El Personal médico debe usar equipo protector personal.
tratamiento curativo (neoadyuvante, riesgo/beneficio. • Monitoreo estricto de toxicidad y síntomas de SARS-CoV-2/
adyuvante y Cirugia; inducciones COVID-19
para leucemias agudas, linfomas y
mielomas), pacientes con Aplasia
severa de Médula Ósea recién
diagnosticados.
Pacientes con neoplasias • Prevención. • Limitar el contacto social.

hematológicas indolentes (MM • Tratamiento siguiendo las recomendaciones • El equipo de salud de Hematología debe usar el equipo de
indolente de alto riesgo, MM con dadas por sociedades científicas (horas de protección adecuado.
recaída bioquímica sin CRAB, linfoma baja afluencia de pacientes, infusión de • Evaluar estrechamente potenciales toxicidades derivadas del
folicular con baja carga tumoral, etc.) medicamentos en salas ambulatorias por lo tratamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
en quienes de otra forma se hubiera menos a 2 metros entre pacientes evitando • Mantener las mismas medidas mencionadas en el contexto
considerado un tratamiento temprano. el contacto social). anterior.
• Posponer el inicio de la terapia hasta
cuando sea estrictamente necesario.
Pacientes con enfermedades • Prevención. • Limitar el contacto social.

hematológicas en terapia de • Evaluar riesgo/beneficio de los tratamientos • El equipo de salud de Hematología debe usar el equipo de
mantenimiento o consolidación de mantenimiento en cada caso particular. protección adecuado.
• Hacer modificaciones a la terapia de • Evaluar estrechamente potenciales toxicidades derivadas del
mantenimiento destinadas a disminuir la tratamiento y de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
necesidad de acceso a servicios de salud. • Mantener las mismas medidas mencionadas en el contexto
anterior.
- Considerar suspender los mantenimientos para Linfoma
Folicular, Linfoma del Manto, Linfoma Marginal.
- Considerar cambio de mantenimiento con Bortezomib
o Carfilzomib a terapias orales si el perfil del paciente
lo permite (no refractarios a Lenalidomida o neuropatía
que contraindique Talidomida, Ixazomib cuando esté
disponible).
- En pacientes con LMA en remisión con enfermedad
mínima residual negativa considerar diferir las
consolidaciones con HIDAC de acuerdo al comportamiento
pandémico, disponibilidad de camas, disponibilidad de
productos sanguíneos y equipo médico.
Pacientes con Cáncer metastásico, o • Prevención. • Lo anterior.

enfermedad refractaria/resistente en • Ofrecer tratamiento prioritario del cáncer , • Retrasar tratamiento si no se compromete el control tumoral.
tratamiento con intención paliativa. evaluando riesgo/ beneficio. • Si se administra terapia oral, ofrecer por 2-3 ciclos con
monitoreo telefónico.
• Utilizar telemedicina para control mensual.
• Evaluar activamente sintomatología relacionada con
toxicidad asociada a la terapia en los casos de seguimiento
por telemedicina.
Candidatos a trasplante de • Tener en cuenta en forma individualizada • Educación sobre medidas para prevenir contagio por SARS-
progenitores hematopoyéticos y las condiciones propias del paciente en CoV-2/COVID -19.
pacientes trasplantados. relación con su riesgo de complicaciones y • Limitar contacto social.
recaída, y por otra parte las condiciones del • El Personal médico debe usar equipo protector personal.
centro trasplantador, relacionadas con el • Monitoreo estricto de toxicidad y síntomas de SARS-CoV-2/
acceso a pruebas, componentes sanguíneos COVID-19
y capacidad hospitalaria. • Considerar diferir o suspender trasplantes de consolidación
en mieloma u otras patologías donde el beneficio en
términos de supervivencia global sea dudoso.
• Considerar suspender AutoPTH en pacientes con Linfoma del
Manto que hayan recibido ARA-C en la primera línea.
• Considerar no consolidar con AutoTPH pacientes con linfoma
en remisión cuya indicación sea alto riesgo (IPI alto, linfomas
T, etc.).
• Considerar limitar la realización de trasplantes alogénicos
en poblaciones de alto riesgo de toxicidad y enfermedad
injerto contra huésped, o que requieran ATG en el
acondicionamiento (uso estricto de escalas de comorbilidad
y riesgos).
Puntos de buena práctica: VII.4.13. ¿Cuáles son las modificaciones de la

• Se recomienda evaluar la continuidad de la terapia de inmunosupresión en receptores de trasplante de
manera individualizada según los factores de riesgo de órgano sólido con diagnóstico confirmado de
cada paciente, la toxicidad y la intención del tratamiento infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
oncológico, favoreciendo el uso de tratamientos orales
que permitan reducir las visitas hospitalarias. La reducción o retiro de la inmunosupresión no es una reco-
• Se recomienda que la quimioterapia altamente mielosu- mendación para todos los pacientes trasplantados de órgano
presora, con alto impacto en supervivencia y beneficio a solido con diagnostico confirmado de infección por SARS-
corto plazo debe ser ofrecida bajo la consideración de un CoV-2/COVID-1981; sin embargo, debe ser considerada en
escenario curativo teniendo en cuenta la relación riesgo aquellos pacientes con curso clínico progresivo.
y beneficio en cada caso particular.
• Se recomienda ofrecer terapia sistémica neo/adyuvante Datos en animales encontraron aumento significativo de
para tumores sólidos teniendo en cuenta evaluar riesgo riesgo de compromiso pulmonar severo y mortalidad en
beneficio en cada caso particular. pacientes con MERS-CoV tratados con ácido micofenólico
• Se recomienda considerar la interrupción temporal de en comparación con aquellos libres de ácido micofenólico,
tratamientos de soporte en los que se incluyen bifosfo- sugiriendo que podría encontrarse asociado con desenla-
natos para mieloma múltiple, denosumab, flebotomías, ces adversos y no debería ser usado82. Adicionalmente, los
según criterio médico. pacientes que reciben ácido micofenólico tienen una menor
• Se recomienda que la formulación de medicamentos ora- tasa de seroprotección posterior a vacunación en compara-
les en los pacientes con enfermedad controlada se realice
ción con aquellos que no toman MMF a pesar de una tasa de
hasta por 3 a 6 meses, según criterio médico y estabilidad
pre vacunación de seroprotección similar83.
clínica.
• Se recomienda que las condiciones para continuar, modi-
Algunos estudios sugieren que los inhibidores de calcineurina
ficar o interrumpir las terapias oncológicas sean evaluadas
podrían tener un potencial inhibitorio en la replicación viral de
en el contexto de cada paciente, teniendo en cuenta el
SARS–CoV-2 independientemente de su efecto inmunosupre-
estado de la enfermedad, la respuesta tumoral, la comor-
sor y aparentemente no representan una amenaza en la fase
bilidad, la intención, y la toxicidad asociada al tratamiento.
hiperinflamatoria de infección por SARS-CoV-2/COVID-1984–86.
• Se sugiere que los aseguradores en salud, entendiendo la
situación actual, implementen métodos de autorización
Numerosos estudios clínicos han reportado neumonitis
de estudios y procedimientos, y despacho de medica-
como complicación en relación al uso de inhibidores mTor,
mentos, sin que los pacientes tengan que asistir a las ins-
diferentes tipos de daño han sido reconocidos, incluyendo
talaciones físicas de la entidad, y minimicen los trámites y
neumonitis intersticial linfocítica, alveolitis linfocítica, bron-
negaciones relacionados con la atención a pacientes on-
quiolitis obliterante con neumonía organizada, fibrosis pul-
cológicos. Las IPS y EPS deben implementar mecanismos
de autorización interna, que eviten al paciente cualquier monar focal hasta una combinación de estos hallazgos. El
trámite presencial” de acuerdo al comunicado de la Aso- mecanismo fisiopatológico es desconocido y esta asociado
ciación Colombiana de Oncología y Hematología. con diversas situaciones clínicas, una de estas condiciones
describe exacerbación del daño pulmonar desencadenado
En el contexto de las neoplasias hematológicas: por influenza virus en modelos animales87–89.
Recomendación Los esteroides sistémicos en dosis bajas podrían aportar un

efecto inmunomodulador, anti inflamatorio y protección in-
• Se recomienda que la terapia de mantenimiento con in- munológica del injerto renal90.
tención no curativa (rituximab u el obinotuzumab en lin-
foma folicular o linfoma de células del manto), así como Análisis en muestras de sangre periférica de pacientes con
bortezomib de mantenimiento en mieloma múltiple sea terapia de reemplazo renal en hemodiálisis con infección por
suspendida temporalmente durante la pandemia, eva- SARS-CoV-2/COVID-19 mostraron una marcada reducción
luando riesgo- beneficio y considerando el cambio a te- en el número de células T en comparación con los pacientes
rapias de mantenimiento oral que disminuyan las visitas con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sin terapia de re-
a la institución de salud. emplazo renal en hemodiálisis91. En un centro de trasplantes
Fuerte a favor en la ciudad de New York EEUU, los receptores de trasplante
presentaron recuentos más bajos de linfocitos CD3, CD4 Y
• Se recomienda evaluar el riesgo beneficio de continuar CD8 y una progresión clínica más rápida que los pacientes
terapias de consolidación una vez se haya alcanzado res- con infección por SARS-CoV-2/COVID- 19 en la población
puesta completa a la inducción, teniendo en cuenta la general, estos hallazgos sugieren la necesidad de reducir las
evolución del estado de pandemia, y los riesgo de recaída, dosis de agentes inmunosupresores en receptores de tras-
infección y complicaciones, a juicio del médico tratante. plante con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, especial-
Fuerte a favor mente aquellos agentes como la inmunoglobulina antitimo-
cítica, la cual reduce todos los subgrupos de células T por Recomendación:

un periodo de varias semanas. Los resultados en este mismo
centro encontraron una mayor mortalidad en receptores de • Se sugiere realizar modificaciones en la terapia inmuno-
trasplante con un tiempo postrasplante menor de 3 semanas supresora de forma individualizada de acuerdo a la edad
en comparación con la mortalidad en población general92. y el curso clínico de la infección por SARS-CoV-2/CO-
VID-19.
No solo existe un alto riesgo de interacciones entre inmu- Débil a favor
nosupresores y medicamentos utilizados como soporte o
tratamiento en pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO- Puntos de buena práctica:
VID-19, componentes del estado inflamatorio que incluyen Las consecuencias de reducir o retirar temporalmente la in-
quimioquinas, prostaglandinas y citoquinas han demostrado munosupresión en presencia de infección por SARS-CoV-2/
limitar la actividad de la enzima citocromo P450 (CYP) motivo COVID-19 son desconocidas. Basados en la experiencia y evi-
por el cual potenciales implicaciones clínicas en relación con dencia hasta ahora disponible se considera:
medicamentos que presentan su metabolismo a través de • Reducir las dosis o suspender los agentes antiproliferati-
esta vía sugiere llevar a cabo un monitoreo terapéutico es- vos (ácido micofenólico, azatioprina, inhibidores mTOR)
tricto de niveles en sangre de los agentes inmunosupresores en pacientes con presencia de infiltrados pulmonares e
con el fin de reducir el riesgo de efectos adversos93. hipoxemia.
• Retirar los inhibidores de calcineurina en pacientes con
Finalmente, es desconocido cual es el mejor momento para deterioro progresivo de la función del injerto renal y con
introducir de nuevo la inmunosupresión y la forma de hacer- curso clínico grave/crítico.
lo. Sin embargo, existen algunas experiencias de grupos de • Realizar monitoreo estrecho de los niveles séricos de los
trasplante renal aunque sin ningún grado de certeza acerca inhibidores mTOR e inhibidores de calcineurina debido
de la seguridad de las intervenciones94,95. a la alteración en el metabolismo inducida por el estado
inflamatorio y las posibles interacciones con múltiples
La Tabla VII.3 resume cual es la edad y condición clínica para medicamentos.
llevar a cabo diferentes ajustes en inmunosupresión: • En pacientes con belatacept considerar el aplazamiento
de la siguiente dosis hasta lograr mejoría clínica
Tabla VII.3. Edad y condiciones clínicas para ajuste en inmunosupresión • Ajustar la dosis de prednisona hasta 20 mg cada día en
Pacientes menores de 55 AÑOS aquellos pacientes con reducción o suspensión de la in-
munosupresión posterior al periodo de tratamiento con
• Pacientes con trasplante renal e infección por SARS-CoV-2/COVID-19
confirmado; ausencia infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax dexametasona (40 mg) si esta última estuvo indicada.
sin hipoxemia: mantener inmunosupresión sin cambios. • El uso de inmunoglobulina de conejo debe ser conside-
• Pacientes trasplante renal e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 rado con precaución, debido al mayor riesgo de linfope-
confirmado; presencia infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax nia y desenlaces adversos.
sin hipoxemia: suspender MPA, Azatioprina, suspender inhibidores mTor;
• En presencia de una evolución favorable, el momento y
mantener inhibidores de calcineurina y esteroides en dosis habitual. En
presencia de potenciales interacciones entre medicamentos, reducir la las dosis de inicio de los medicamentos inmunosupreso-
dosis de inhibidores de calcineurina y realizar monitoreo de niveles de res deben ser cuidadosamente evaluados de acuerdo con
inhibidores de calcineurina 48 horas posterior a los cambios. el riesgo y beneficio de cada paciente. Parece razonable
• Pacientes trasplante renal e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 la decisión de algunos grupos de reiniciar los inhibidores
confirmado; presencia infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax
de calcineurina a la mitad de la dosis en pacientes con
con hipoxemia: suspender MPA, Azatioprina, suspender inhibidores
mTor; suspender inhibidores de calcineurina y ajuste dosis esteroides en resolución de la enfermedad.
dosis hasta 20mg cada día.
VII.4.14. ¿Deben considerarse las interacciones
Pacientes mayores de 55 AÑOS
medicamentosas en la pandemia por SARS-CoV-2/
• Pacientes con trasplante renal e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 COVID-19?
confirmado; ausencia infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax
sin hipoxemia: suspender MPA, Azatioprina, inhibidores mTor; mantener
inhibidores de calcineurina y esteroides en dosis habitual.
A la fecha existe poca evidencia que soporte una terapia es-
• Pacientes trasplante renal e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 pecífica contra el SARS-CoV-2/COVID-19. Varias publicaciones
confirmado; presencia infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax han reportado casos anecdóticos de terapias efectivas contra
sin hipoxemia: suspender MPA, Azatioprina, inhibidores mTor; reducir neumonía asociada a SARS-CoV-2/COVID-19 y otros reportes
la dosis de inhibidores de calcineurina a la mitad y esteroides en dosis
de estudios in vitro, teniendo mayor relevancia aquellos que uti-
habitual. Monitoreo de niveles de inhibidores de calcineurina 48 horas
posterior a los cambios.
lizan combinaciones de antivirales con Cloroquina96,97.
• Pacientes trasplante renal e infección por SARS-CoV-2/COVID-19
confirmado; presencia infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax Al no existir guías de práctica clínica, ni estudios clínicos aleatori-
con hipoxemia: suspender MPA, Azatioprina, suspender inhibidores zados, ni lineamientos claros sobre la terapia estándar o de más
mTor; suspender inhibidores de calcineurina y ajuste dosis esteroides en
alta eficacia en los casos severos de SARS-CoV-2/COVID-19,
dosis hasta 20mg cada día
no existen por lo tanto recomendaciones publicadas basadas
en las interacciones medicamentosas que las terapias puedan los centros de atención en cáncer. La meta última es y siem-
tener en pacientes inmunosuprimidos, ya sean terapias biológi- pre será continuar dando atención de forma compasiva y se-
cas, dirigidas o agentes citotóxicos, además de antibióticos que gura para los pacientes con cáncer. Para muchos de nosotros
puedan usarse en casos en los que se considera una sobreinfec- esta ocasión se ha convertido en un reto de cuidado en salud
ción bacteriana en pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19. para nuestra generación, una situación que la terapéutica en
cáncer moderna nunca había enfrentado98.
A la fecha no hay evidencia específica respecto a complicacio-
nes derivadas de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 aso- Recomendación
ciada a cualquier cáncer o régimen de quimioterapia o terapia
sistémica. Si bien la casuística reportada de SARS-CoV-2/CO- • Se recomienda evaluar permanentemente las interaccio-
VID-19 y cáncer es bastante baja, el riesgo es real y se debe con- nes medicamentosas de los pacientes con diagnóstico
tinuar el trabajo de asegurar la baja transmisibilidad dentro de de cáncer que requieran de terapias adicionales como
la comunidad98. Una serie prospectiva de una cohorte de 1.571 consecuencia de complicaciones por infección por SARS-
pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 demostró que 18 de ellos CoV-2/COVID-19 con su terapia antineoplásica de base.
con antecedentes de cáncer, tenían al parecer una mayor inci- Fuerte a favor
dencia de complicaciones, definido como la necesidad de in-
greso a unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica o VII.4.15. ¿Qué consideraciones se deben tener
muerte, comparados con los demás pacientes. Sin embargo, en para trasfusión de hemoderivados como terapia
una carta al editor publicada en Lancet Journal, se concluye que de soporte en paciente hemato-oncológico para
esta observación no es suficiente para concluir que los pacien- evitar las complicaciones en la infección por SARS-
tes con cáncer tengan un riesgo mayor de complicaciones de- CoV-2/COVID-19?
bido a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Estos datos son
netamente informativos, teniendo en cuenta los 18 pacientes A medida que avanza la pandemia por SARS-CoV-2/CO-
con antecedente de cáncer, parece ser una muestra pequeña VID-19 existen más casos documentados de infecciones
comparada con la totalidad de la cohorte. Por otra parte, existe asintomáticas, por lo que la seguridad en el manejo de he-
mucha heterogeneidad en los tipos de cáncer y comportamien- moderivados requiere ser considerada a pesar que el mayor
to biológico y clínico dentro de estos pacientes, con cursos de riesgo de complicaciones sea de índole respiratoria.
enfermedades que iban de 0 a 16 años, con estrategias de trata-
miento muy diversas. El 50% de estos pacientes llevaban más de Si bien existe poca información disponible sobre la transmi-
4 años con enfermedad, indicando que probablemente varios sibilidad del virus en términos de viremia, datos extrapolados
de ellos ya estaban curados65,77. de otros brotes de otros coronavirus en el pasado pueden
darnos indicios sobre el comportamiento del mismo. Estu-
Existe preocupación dentro de la comunidad científica sobre dios previos indican que el ARN viral puede ser detectado del
la desventaja que pueda existir dentro de algún grupo de plasma o suero de los pacientes infectados con SARS-CoV,
pacientes tratados con una terapia específica en términos de MERS-CoV o SARS-CoV-2, sin embargo, la detección del ARN
potencial de presentar complicaciones por la infección por por reacción en cadena polimerasa (PCR) no es equivalente a
SARS-CoV-2/COVID-19. En particular se ha discutido en fo- la detección del virus intacto con capacidad patogénica, aun-
ros, el riesgo que tengan los inhibidores de tirosina quinasa y que la aparición de este ARN pueda darse durante periodos
los inhibidores inmunes dirigidos “checkpoint inhbibitors”. A distintos después del inicio de los síntomas101-106.
la fecha no existe evidencia que soporte un mayor riesgo de
complicaciones por SARS-CoV-2/COVID-19 dentro de algu- Aunque la Organización Mundial de la Salud aclaró en 2003
na terapia específica contra algún tipo de cáncer99. que no se documentaron casos de SARS-CoV-2/COVID-19
por transmisión debida a derivados sanguíneos transfundi-
En cuanto a pacientes con neoplasias, que se encuentren en dos, hubo un riesgo teórico de transmisión de SARS-CoV-2/
tratamiento activo y presenten casos de infección por SARS- COVID-19 a través de transfusiones13,14. También hacen hin-
CoV-2/COVID-19, la conducta clínica debe individualizarse, capié en qué si bien los datos disponibles evidenciaban de-
teniendo en cuenta factores clínicos, paraclínicos y pronóstico tección de RNA en plasma de personas tanto asintomáticas,
oncológico. Existen reportes de caso, de pacientes con neopla- como personas con enfermedad activa, recomendaban tener
sias que lograron continuar su tratamiento oncológico con in- particular precaución en diferir la donación de sangre en in-
hibidores de tirosina quinasa, porque la condición y evolución dividuos que vinieran de zonas con altas tasas de transmisión
clínica del paciente así lo permitió. Por lo tanto, el debate de si local. Además, los donantes debían reportar al momento de
los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y cán- la donación si fueron diagnosticados, o fueron considerados
cer deben descontinuar la terapia antineoplásica continua100. casos sospechosos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
dentro de un mes después a la donación en cuyo caso debe
La pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19 ha ocasionado establecerse desde el principio una estrategia de contacto
cambios rápidos en el entorno de atención del paciente y ha para rastrear el donante, a los receptores así como a las uni-
creado oportunidades de aprendizaje y mejoramiento para dades no transfundidas106,107.
En el 2012 fue diagnosticado el primer caso de infección por quier medida que implique diferir la donación y el método de
el virus MERS aislado de un paciente en Arabia Saudi84. En un selección de donantes, tamizaje para ARN SARS-CoV-2, prue-
estudio de carga viral en diferentes muestras realizado en 37 bas para la medición de anticuerpos para el virus y el método
pacientes diagnosticados con MERS, encontraron que por lo de inactivación de patógenos en productos sanguíneos105.
menos el 50% de ellos tenían muestras séricas a las que se
les realizó estudios para la detección de RNA viral durante los Las últimas actualizaciones disponibles en los sitios web de
primeros 7 días después del diagnóstico, con variaciones en la FDA y la AABB del 11 y 6 de marzo del año en curso res-
la carga viral con rangos entre 2,1x102 a 2,51x105 copias/mL pectivamente, manifiestan que si bien el potencial de trans-
en las muestras tomadas en tracto respiratorio superior, infe- misión del SARS-CoV-2/COVID-19 a través de transfusión de
rior, heces y orina. Sin embargo, los investigadores no fueron componentes sanguíneos es desconocido a la fecha, los virus
capaces de aislar el virus de las muestras séricas. Por lo tanto, respiratorios no se transmiten generalmente por transfusiones
no es claro si el virus MERS podría sobrevivir en el suero, y la de hemoderivados ni mucho menos durante el proceso de
sangre del paciente por lo tanto parecería no ser infecciosa108. donación. Además, tampoco se han documentado casos de
infección a través de transfusiones durante otros brotes de co-
En las recomendaciones dadas por la American Association ronavirus en las últimas dos décadas (SARS, MERS-CoV). Por lo
of Blood Banks (AABB), se hacía énfasis en que las personas tanto, se considera que, con la evidencia disponible a la fecha,
de alto riesgo de infección por MERS-CoV, debían diferir la las personas no están en riesgo de contraer SARS-CoV-2/CO-
donación con criterios similares a los propuestos durante el VID-19 a través de transfusión de componentes sanguíneos ni
brote de SARS: 14 días desde la última exposición o 14 días mucho menos durante el proceso de donación per se.
después del ingreso a los Estados Unidos en caso de provenir
de una zona de alto riesgo, o 28 días después de la reso- Las medidas de tamizaje y de elección de donantes que se
lución completa de síntomas y cese del tratamiento. Estas hacen rutinariamente, deben encaminarse a evitar la donación
recomendaciones fueron hechas, teniendo en cuenta que la de individuos con infecciones respiratorias evidentes de forma
clínica. Por ejemplo, los donantes de sangre deben estar en
detección del virus en sangre fue rara, y en todos los casos, la
buena condición de salud y tener una temperatura normal el
carga viral sérica fue baja65,101,102.
día de la donación. A la fecha, ni la FDA ni la AABB recomienda

usar pruebas de laboratorio para tamizar a donantes sanos.
En el caso particular del actual brote de SARS-CoV-2/CO-
Basados en la información disponible, la detección de SARS-
VID-19, en enero de 2020 el Centro Europeo para la Preven-
CoV-2/COVID-19 en muestras de sangre ha sido evidenciada
ción y Control de Enfermedades (ECDC) y la AABB publicaron
únicamente en pacientes severamente enfermos y no en pa-
un documento para evaluar la seguridad en las transfusiones
cientes asintomáticos. Sin embargo, es claro que algunos ban-
durante el brote hecho ahora pandemia. El ECDC recomienda
cos de sangre considerarán diferir donantes como respuesta
diferir la donación de sangre y células durante 21 días después
al brote de SARS-CoV-2/COVID-19 y seleccionarlos ahora solo
de una posible exposición con un caso confirmado de SARS-
por su sitio de procedencia puede no ser factible.
CoV-2/COVID-19 proveniente de Wuhan, China, como forma

de precaución, aproximándose de esta manera a la recomen-
Por otra parte, los centros de donación deben promover la
dación hecha años atrás durante los brotes de SARS-CoV y
educación de personas para fomentar el auto-diferimiento o
MERS-CoV109. La AABB, ECDC y FDA no sugieren por ahora to-
el auto-desistimiento de donación si algún potencial donante
mar ninguna acción concerniente a la colecta de sangre como ha tenido a su cargo, o ha vivido o ha tenido contacto estrecho
tal, ni a realización de pruebas durante esta, ya que no exis- con individuos diagnosticados o sospechosos de infección por
ten datos que sugieran un riesgo considerable de transmisión SARS-CoV-2/COVID-19 o la misma persona haber sido sospe-
asociada a transfusión del SARS-CoV-2/COVID-19105,110. chosa o confirmada con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
Por ahora se sugiere que las personas deben restringir la do-
Sin embargo, hay varios puntos que deben aclararse. El ARN nación de componentes sanguíneos por lo menos 28 días des-
viral en plasma o suero puede ser detectado en pacientes con pués de la resolución de síntomas después del diagnóstico de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 durante los primeros 2 SARS-CoV-2/COVID-19 o 28 días después del último posible
o 3 días después del inicio de los síntomas. La mayoría de contacto estrecho o exposición con una persona positiva para
los pacientes, sobre todo los adultos jóvenes que sean po- SARS-CoV-2/COVID-19. Además, es mandatorio actualizar los
tenciales donantes, presentan generalmente síntomas más datos e instrucciones post-donación de todos los donantes
leves que los adultos mayores. Los pacientes que son porta- de componentes sanguíneos para reportar un diagnóstico
dores asintomáticos (que han sido previamente identificados posterior de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tan pronto
alrededor del mundo), son quienes pueden potencialmente como sea posible con el banco de sangre. Los bancos de san-
acercarse más frecuentemente a los centros de donación. La gre también deben considerar recuperar y poner en cuaren-
tasa de infección de pacientes que se encuentran en periodo tena los componentes sanguíneos recolectados en los 28 días
de incubación permanece incierta, y no hay datos concretos anteriores o posteriores al inicio de los síntomas de infección
sobre la carga viral en plasma, suero o linfocitos entre los por SARS-CoV-2/COVID-19 o recolectados en los 28 días an-
pacientes que se encuentran en periodo de incubación. Sin teriores o posteriores a la posible exposición a pacientes con
embargo, se debe ser cuidadoso con la evaluación de cual- infección por SARS-CoV-2/COVID-19111,112.
Recomendaciones rar y poner en cuarentena los componentes sanguíneos

colectados en los 28 días anteriores o posteriores al inicio
• Se recomienda incentivar la donación de sangre y/o hede los síntomas de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o
moderivados en individuos sanos y asintomáticos respi- recolectado en los 28 días anteriores o posteriores a la po-
ratorios, fomentando un rol voluntario de responsabili- sible exposición a pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19.
dad social que permita mantener las provisiones de uni- Fuerte a favor
dades disponibles una vez que la capacidad y cantidad
de donantes pueda verse seriamente disminuida. VII.4.16. ¿Qué consideraciones se deben tener
Fuerte a favor en cuenta para el uso de factores estimulantes, y
antibioticoterapia profiláctica y antivirales como
terapia de soporte en paciente hemato-oncológico
• Se recomienda indagar sobre sintomatología respiratoria
para disminuir el riesgo de complicaciones
en donantes de sangre y/o hemoderivados, así como la
relacionadas con la infección por SARS-Cov-2/
toma de su temperatura corporal en el momento previo
COVID-19?
a la colecta con el fin de evitar la donación de pacientes
con signos y síntomas de infección respiratoria.
A la fecha no existe evidencia disponible o publicada sobre
Fuerte a favor el uso específico de factores estimulantes de colonias granu-
locíticas o uso de profilaxis antibiótica como estrategia para
• Se recomienda No usar pruebas de laboratorio para ta- disminuir el riesgo de complicaciones derivadas de infección
mizar a donantes sanos. Las medidas de tamizaje y de por SARS-COV-2/COVID-19. El uso de profilaxis antiviral con-
elección de donantes que se hacen rutinariamente, de- tra SARS-COV-2/COVID-19 en el contexto de pacientes in-
ben encaminarse a evitar la donación de individuos con munosuprimidos no se aconseja. A la fecha no existe eviden-
infecciones respiratorias evidentes de forma clínica. La cia o guías publicadas enfocadas en profilaxis farmacológica
selección de donantes solo por su sitio de procedencia contra SARS-COV-2/COVID-19 en esta población. No existe
puede no ser factible en el contexto actual de pandemia. evidencia franca que sugiera que el Oseltamivir tiene poten-
Fuerte a favor cial profiláctico o terapéutico en el contexto de infección por
• Se recomienda promover la educación de personas para
fomentar el auto-diferimiento o el auto-desistimiento de Búsquedas realizadas en PubMed, Google Scholar o internet
donación si algún potencial donante ha tenido contacto el 17 de marzo del año en curso o en portales web no arrojan
o ha sido considerado sospechoso o positivo para infec- información de guías de práctica clínica o ensayos clínicos
ción por SARS-CoV-2/COVID-19. aleatorizados bajo la búsqueda de SARS-CoV-2/COVID-19 e
Fuerte a favor inmunosupresión en español o inglés. Por lo tanto, las reco-
mendaciones son basadas en opiniones de expertos78.
• Se recomienda evitar la donación de sangre y/o hemode-
rivados de individuos que han tenido a cargo, han vivido o Recomendaciones
han tenido contacto estrecho con personas diagnosticadas
• Se recomienda el uso profiláctico de factores estimu-
o sospechosas de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
lantes de colonias en pacientes hemato-oncológicos en
Fuerte a favor
quienes están indicados regímenes de quimioterapia de
alta intensidad con alto riesgo de desarrollar neutropenia.
• Se recomienda evitar la donación de individuos que son
Fuerte a favor
sospechosos o casos confirmados de infección por SARS-
CoV-2/COVID-19.
• Se recomienda continuar los antibióticos profilácticos
Fuerte a favor en pacientes con alto riesgo de neutropenia derivada de
quimioterapia de alta intensidad, ya que estos pacientes
• Se sugiere restringir la donación de componentes san- podrían tener un beneficio potencial al hacerlos menos
guíneos por lo menos 28 días después de la resolución de vulnerables a complicaciones relacionadas con la coin-
síntomas en los pacientes con diagnóstico de infección fección bacteriana en los pacientes con infección por
por SARS-CoV-2/COVID-19 o 28 días después del último SARS-CoV-2/COVID-19.
posible contacto estrecho o exposición con una persona Fuerte a favor
positiva para infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
Fuerte a favor • Se recomienda NO usar regímenes de profilaxis antiviral
contra SARS-CoV-2/ COVID-19. La profilaxis antiviral utili-
• Se recomienda a los bancos de sangre actualizar los da- zada en pacientes inmunosuprimidos está dirigida contra
tos e instrucciones post-donación de todos los donantes otras infecciones virales y debe continuarse de acuerdo a
de componentes sanguíneos para reportar un diagnósti- los estándares y guías de prácticas clínicas institucionales,
co posterior de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tan dependiendo del diagnóstico y régimen de tratamiento.
pronto como sea posible con el fin de considerar recupe- Fuerte en contra
VII.4.17. ¿En qué casos debe modificarse o mortalidad relacionada con el trasplante, en este escena-
posponerse la indicación de trasplante de rio el uso obligatorio de estas escalas permiten objetivar
progenitores hematopoyéticos u órgano sólido? cuál es la posibilidad de éxito del mismo, lo cual es una
herramienta fundamental a la hora de decidir postergar
En el momento no hay evidencia suficiente sobre el impac- o incluso cancelar la realización del trasplante97,98.
to de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en candidatos • Riesgo de recaída: Se debe valorar en el momento de
a trasplante y donantes de progenitores hematopoyéticos, tomar la decisión de seguir adelante con el trasplante cual
ni en pacientes trasplantados. Sin embargo, conociendo las es el riesgo de progresión de la enfermedad con o sin el
implicaciones de la infección por este tipo virus en enferme- trasplante; una leucemia linfoblástica aguda de alto ries-
dades del tracto respiratorio bajo en pacientes trasplantados, go molecular con enfermedad mínima residual positiva
hay suficiente motivo de preocupación. En 28 pacientes que en un paciente joven en primera remisión completa po-
habían sido sometidos a trasplante de progenitores hema- dría en ese escenario considerarse una urgencia, mientras
topoyéticos (4 autólogos y 24 alogénicos), con aislamiento que un mieloma múltiple es una enfermedad en la que
de coronavirus (sepas OC43, NL63, 229E, HKU1) en el lavado el beneficio del trasplante en términos de supervivencia
broncoalveolar, se demostró una alta necesidad de soporte global es discutible y por lo tanto podría decidirse iniciar
de oxígeno incluyendo ventilación mecánica en 27% de los mantenimiento y reservar el trasplante para la recaída.
casos y una mortalidad a 90 días del 55% (30% por causas
respiratorias)113. En general la morbilidad por virus respira- Factores del Centro de Trasplante:
torios en pacientes trasplantados se caracteriza por mayores • Cada centro debe evaluar en el momento de tomar la
tasas de progresión del tracto respiratorio alto al bajo, mayor decisión, cuál es su situación en relación con la ocupa-
tiempo de excreción viral y mayor mortalidad114. Están es es- ción hospitalaria, capacidad asistencial, disponibilidad de
pecial riesgo aquellos receptores que se infectan en los pri- camas de cuidados intensivos y ventiladores, en caso de
meros 6 meses postrasplante, quienes requieren ATG dentro una complicación de un paciente trasplantado.
del condicionamiento, los que presenta infecciones del tracto • Cada centro debe evaluar cuál es la disponibilidad de
respiratorio bajo y aquellos con linfopenia115. En el contexto productos sanguíneos al momento de decidir un tras-
actual de pandemia, se hace necesario trazar algunas reco- plante, ya que a pesar de todas las campañas de dona-
mendaciones sobre la posibilidad de posponer o incluso can- ción y esfuerzos, es posibles que en la situación de pan-
celar la realización de trasplantes de PH en casos en que el demia en ciertos centros se llegue a una situación de
riesgo supere el beneficio del mismo, al pensar la posibilidad baja disponibilidad de componentes sanguíneos.
de una posible infección en el periodo postrasplante, tenien- • Disponibilidad de pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2/
do en cuenta el riesgo de morbi-mortalidad para el paciente, COVID-19. Los pacientes y donantes para trasplante de
además de los recursos en personal sanitario e instalaciones progenitores hematopoyéticos deberán ser estudiados
que requeriría su tratamiento; que debe ser sopesado con el para la infección antes del trasplante, en el caso de ries-
riesgo de recaída de la enfermedad. go epidemiológico y síntomas. En la medida en que la si-
tuación de la pandemia en el país evolucione, puede que
Al momento de tomar decisiones es claro que cada caso se algunos centros tengan dificultades para acceder a dichas
debe analizar en forma individual. pruebas. Esta es una situación que se debe tener en cuenta
al momento de decidir la indicación de un trasplante.
Factores del paciente:
• Riesgo de mortalidad y complicaciones por la infec- Trasplante renal
ción de virus respiratorio de cada paciente: el índice de Los pacientes candidatos a receptor de trasplante renal tienen
inmunodeficiencia para virus sincitial respiratorio94, pre- particularmente alto riesgo de desarrollar una presentación
dice la progresión a infección respiratoria baja y muerte. grave de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debido a que
Este puede ser utilizado como una guía para pacientes en su gran mayoría tienen factores de riesgo como diabetes,
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. El índice, que hipertensión, tabaquismo, enfermedad cardíaca, y algunos
ha sido validado en otros centros95, considera el número estados de inmunosupresión como lupus y vasculitis101,116.
de neutrófilos, linfocitos, la edad, el régimen de condicio- Son individuos quienes en determinado momento pueden
namiento, la presencia o no de enfermedad injerto con- cursar con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 de forma
tra huésped, uso de esteroides y el tiempo al momento asintomática, presintomática o con síntomas leves similar a la
de la infección. Al momento de considerar usarlo antes población general117, con la necesidad en su gran mayoría de
del trasplante se debe tener en cuenta cual es la posibi- tener que desplazarse a las unidades renales para diálisis en
lidad de que estas condiciones se presenten (riesgo de donde están en contacto estrecho con otros pacientes118,119.
EICH según el tipo de donante, uso de ATG en el con- Al momento del trasplante, habitualmente son pacientes muy
dicionamiento, si requiere o no un acondicionamiento inmunizados, por lo que requieren usualmente inducción con
mieloablativo, etc.)95–98. agentes depletores de linfocitos (ej. timoglobulina) y conti-
• Riesgo de toxicidad y mortalidad del trasplante: va- nuar niveles altos de inmunosupresión. Lo cual, aunque no
rios índices se usan de rutina para predecir el riesgo de está demostrado parece empeorar su pronóstico 92,120.
Aunque la transmisión de SARS-CoV-2 a través del órgano a las pruebas diagnósticas para SARS-COV-2 en el contexto
donante no ha sido demostrada, es plausible creer que, si de trasplante hepático para el donante y el receptor, se des-
puede ocurrir. Lo cual representa un reto adicional conside- conoce el impacto de los falsos negativos (30%) del hisopado
rando que la infección por este nuevo coronavirus en gran nasofaríngeo u oro faríngeo o ambos, el papel de la TAC de
parte de la población cursa de forma asintomática, presinto- tórax como tamizaje tanto en pacientes sintomáticos como
mática o con síntomas leves, por lo que será muy importante asintomáticos, aun sin las pruebas moleculares y la utilidad
determinar el riesgo de infección del donante y en lo posible clínica de la RNA viral en plasma o suero121,129–134.
contar con pruebas diagnósticas o de tamización121,122.
Trasplante de órganos torácicos (corazón y pulmón)
A la fecha, las pocas series de casos publicadas de pacientes Los pacientes que están en consideración para trasplante de
trasplantados de riñón con infección por SARS-CoV-2CO- corazón o pulmón tienen patologías terminales qué centran
VID-19 mostraron mayor mortalidad temprana, hasta de un su esperanza de vida en la realización del trasplante, o en
28% a las 3 semanas comparado con 1 a 5% en la pobla- algunos casos en el uso de dispositivos de asistencia ventri-
ción general y 15% en individuos mayores de 70 años92,123. cular como terapia puente al trasplante y en algunos casos
Debido a lo cual, es determinante que cada grupo de tras- definitiva, pero estos tratamientos son costosos y poco dis-
plante desarrolle protocolos según los recursos con los que ponibles en el medio135. Ante la amenaza persistente para
cuenta, el tipo de trasplante, el momento epidemiológico, la vida de pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar
la disponibilidad de pruebas diagnósticas y el análisis indi- terminal, se debe tratar de preservar la actividad de donación
vidualizado de cada receptor. La implementación de siste- y trasplante en la medida en la que la epidemia lo permita, e
mas de estratificación de riesgo basados en criterios clínicos individualizando cada caso y situación de trasplante bajo las
y epidemiológicos permite de forma rápida y con mínimos connotaciones de estimación del beneficio de supervivencia
recursos, descartar los donantes y receptores de alto riesgo si se realiza el trasplante, maximizar el número de vidas sal-
de transmisión y de alta probabilidad de desarrollar infección vadas, énfasis categórico en salvar vidas amenazadas inmi-
por SARS-CoV-2/COVID-19, y optimizar el uso de pruebas nentemente (“Regla de rescate”) y la estimación utilitaria de
moleculares para facilitar la toma de decisiones por el grupo la supervivencia esperada (años de vida perdidos y riesgo
de trasplantes121,122,124,125. de infección por SARS-CoV-2/COVID-19). Todo esto, además
debe acompañarse de un principio de eficiencia para no des-
Trasplante de hígado aprovechar órganos de pacientes con muerte encefálica, y
La información es limitada en relación con la infección por que tenga en cuenta el uso adecuado de los recursos136–138.
SARS-CoV-2/COVID-19 y los pacientes con cirrosis descom-
pensada y en lista de espera para trasplante hepático. Se debe Al evaluar la literatura se ha encontrado disminución notable
estimular un cuidado proactivo y no reactivo, que reduzca la en las tasas de trasplante de órganos torácicos en el mun-
necesidad de intervenciones electivas, visitas hospitalarias, do, así como en el número de donantes. Las organizaciones
dirigidas a prevenir las complicaciones y a generar educa- dedicadas al trasplante de órganos torácicos en general se-
ción para disminuir el riesgo de exposición al SARS-CoV-2/ ñalan que se puede realizar trasplante de órganos torácicos
COVID-19. Se espera una disminución de los trasplantes por teniendo en cuenta las siguientes premisas:137,139:
menor donación, a causa de las limitaciones relacionados con • Componente epidemiológico: no hay pico de infección
la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, los recursos institu- por SARS-CoV-2/COVID-19 en la ciudad que este satu-
cionales, el riesgo de transmisión del virus por el donante o rando el sistema hospitalario.
de la infección en el receptor. Estos factores, impactan nega- • Componente institucional: hay disponibilidad de equipos
tivamente la lista de espera de trasplante, aumentándola126,127. de protección personal para los trabajadores de salud,
hay disponibilidad de insumos para el trasplante, hay
La compleja decisión de continuar con un programa de tras- disponibilidad de camas de UCI sin perjuicio para los pa-
plante hepático es muy cambiante debido a las condiciones cientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y con
locales del momento epidemiológico y del control de la pan- medidas de aislamiento adecuadas para el trasplantado,
demia del SARS-CoV-2/COVID-19. La decisión para suspender hay disponibilidad hemoderivados, hay disponibilidad
trasplantes como corazón, hígado o pulmón es más compleja, del recurso humano capacitado para el trasplante (inclu-
por la mayor mortalidad en lista de espera a corto plazo122,128. ye cirujanos, intensivistas, neumólogos y cardiólogos).
• Componente del donante: no hay infección activa clíni-
La estratificación del riesgo es importante para definir quie- camente. La estratificación de riesgo para infección por
nes necesitan evaluación para trasplante hepático duran- SARS-CoV-2/COVID-19 es baja (No hay riesgo de trans-
te la pandemia del SARS-CoV-2/COVID-19, incluyendo los misión cruzada en la UCI donde está el donante; no hay
pacientes con MELD elevado, riesgo de descompensación referencia por parte de familiares sobre síntomas sugesti-
o hepatocarcinoma con posibilidad de progresión tumoral. vos de infección en las últimas 3 semanas y no hay ningún
El tamizaje del donante tanto por tamizaje epidemiológico miembro de la familia con infección confirmada o sos-
clínico como por laboratorio es importante, particularmente, pechada de SARS-CoV-2/COVID-19 en el mismo tiempo;
en áreas con alta transmisión en la comunidad. Con relación y no hay condiciones de georreferenciación o contactos
estrechos con alto riesgo de infección por SARS-CoV-2/ • Se recomienda en caso de confirmarse la infección por SARS-
COVID-19). En relación con la realización de exámenes CoV-2/COVID-19 por PCR, en un paciente con alto riesgo
previos en el donante como tomografía de tórax y RT- de recaída, postergar todos los procedimientos hasta que el
PCR debe individualizarse su solicitud de acuerdo con el paciente esté completamente asintomático y tenga al me-
estado del donante y la estratificación del riesgo. nos dos pruebas de PCR negativas separadas al menos por
• Componente del receptor: no tiene infección activa. Si una semana (tiempo mínimo de postergación del trasplante
tuvo infección por SARS-CoV-2/COVID-19, esperar 21 14 días). Para pacientes de menor riesgo de recaída (por
días y debe tener dos RT-PCR negativas antes de proce- ejemplo: con enfermedad controlada en primera remisión),
se podría considerar un retraso hasta de 21 días.
der con el trasplante.
Fuerte a favor
Para todos los tipos de trasplante de órgano sólido tanto
• Se recomienda, si la prevalencia de la enfermedad en la co-
en el donante vivo como en el receptor que han sufrido in-
munidad es muy alta, y la enfermedad tiene otras alterna-
fección por SARS-CoV-2/COVID-19, es importante tener en tivas de tratamiento, postergar el trasplante al menos tres
cuenta que retrasar la intervención quirúrgica al menos cua- meses o en forma definitiva (por ejemplo: mieloma múlti-
tro (4) semanas puede reducir las complicaciones pulmona- ple iniciar mantenimiento, esclerosis sistémica, lupus, etc).
res y la mortalidad, esto se demostró en el estudio COVID Fuerte a favor
Surg-Cáncer en donde realizaron el seguimiento de una gran
cohorte de pacientes llevados a cirugía electiva con intención • Se recomienda postergar, al menos por dos semanas,
curativa del cáncer comparando individuos con y sin infec- los procedimientos relacionados con trasplante en todos
ción previa por SARS-CoV-2/COVID-19. En 122 pacientes con aquellos pacientes que hayan tenido contacto cercano
infección previa por SARS-CoV-2/COVID-19 la presencia de con personas con infección confirmada por SARS-CoV-2/
complicaciones pulmonares en las primeras 2 semanas fue COVID-19. Estos individuos deben ser monitorizados en
de 18,5 % (6,3-38,1 %), entre la segunda y cuarta semana dis- forma estricta para el desarrollo de síntomas y realizar la
minuyó a 11,7 % (4,8-22,6 %) y después de las 4 semanas fue prueba tan pronto estos se presenten. Ningún procedi-
de 0,0 % (0,0-10 %); la mortalidad en las primeras 2 semanas miento se debe realizar antes de 14 días (preferiblemente
fue de 7,7 % (0,9-25,1 %), la cual también disminuyó entre las 21 días) del último contacto.
2 a 4 semanas a 3,4 % (0,4-11,7 %), y fue de 0,0 % (0,0-10,3 Fuerte a favor
%) después de 4 semanas140–142.
• Se recomienda que todos los candidatos para trasplante y
sus posibles donantes de progenitores hematopoyéticos,
Recomendaciones
deben evitar viajes a áreas con presencia de casos terciarios
o con circulación local del virus, por lo menos 14 a 21 días
Candidatos a trasplante de progenitores hematopoyéticos
antes de la fecha de inicio de condicionamiento.
• Se recomienda al momento de decidir la realización de Fuerte a favor
un trasplante de progenitores hematopoyéticos tener en
cuenta en forma individualizada las condiciones propias • Se recomienda en todo paciente proveniente de zona
del paciente en relación con su riesgo de complicaciones de alta prevalencia para infección por SARS-CoV-2/
y recaída, y por otra parte las condiciones del centro tras- COVID-19 que sea candidato a trasplante, diferir to-
plantador, relacionadas con el acceso a pruebas, compo- dos los procedimientos relacionados a éste al menos
nentes sanguíneos y capacidad hospitalaria. 14 días (preferiblemente 21) después de su regreso. Si
Fuerte a favor el trasplante es urgente, antes de iniciar el tratamiento
de condicionamiento, deberán idealmente ser tamiza-
• Se recomienda en pacientes candidatos a trasplante, dos para SARS-CoV-2/COVID-19, en dos oportunidades.
con síntomas respiratorios activos, hacer tamizaje para Fuerte a favor
virus respiratorios. Si estos son negativos, se debe rea-
lizar PCR específica si está disponible. Si la prueba para • Se recomienda en caso que la prevalencia de la enferme-
SARS-CoV-2/COVID-19 no está disponible, todos los dad sea alta, realizar la prueba para infección por SARS-
procedimientos relacionados (movilización, recolección CoV-2/COVID-19 en muestras del tracto respiratorio, 2
días antes de iniciar el condicionamiento, independiente
de médula ósea, recolección de progenitores hematopo-
de la presencia de síntomas.
yéticos, condicionamiento, etc.) deben ser postergados
Fuerte a favor
por al menos 14 días y hasta que los síntomas se hayan
resuelto completamente. En pacientes con alta sospecha,
Donantes de progenitores hematopoyéticos.
aún con una prueba negativa (ya que se han reportado • Se recomienda que en caso de que en un donante se do-
falsos negativos), si el riesgo de recaída de la enfermedad cumente infección por SARS-CoV-2/COVID-19 debería ser
lo permite, el trasplante se debe diferir al menos 14 días. no elegible como donante, sin embargo, si no hay otros
Fuerte a favor donantes, y el trasplante es urgente, podría considerarse
la donación, después de explicar muy bien al paciente los
riesgos. Se puede considerar al candidato apto para donar, del 30%143. La incidencia del cáncer aumenta con la edad,
si después de 28 días de la prueba inicial, el paciente persis- por lo tanto, los pacientes con esta patología usualmente
te asintomático y no hay antecedente de una enfermedad son mayores y tienen múltiples comorbilidades, lo que au-
respiratoria severa. Las mismas consideraciones deben te- nado al tratamiento inmunosupresor los hace una población
nerse para donantes potenciales en contacto estrecho con de especial interés en el estado de pandemia actual. Es in-
personas que viajaron a zonas de alta prevalencia, o que dispensable por lo tanto detectar quienes tienes infección
hayan viajado ellos mismos a estas zonas. asintomática por SARS-CoV-2/COVID-19 antes de iniciar una
Fuerte a favor quimioterapia inmunosupresora que los ponga en riesgo.
• Se recomienda descartar infección activa con PCR RT Prevalencia de cáncer en pacientes con infección
para SARS-CoV-2/COVID-19 a los donantes de progeni- por SARS-CoV-2/COVID-19
tores de órganos hematopoyéticos que tengan síntomas
de infección viral en los últimos 21 días.
Desai et al. identificaron 11 estudios de pacientes con in-
Fuerte a favor
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 que informaron sobre la
prevalencia de cáncer en esos pacientes mediante una revi-
Potenciales receptores de órganos sólidos
sión sistemática. Encontraron una prevalencia estimada de
• Se recomienda realizar estratificación de riesgo a todos
cáncer del 2% (IC 95%, 2% -3%) en pacientes tratados por
los potenciales donantes de órgano sólido, basados en
SARS-CoV-2/COVID-19144. De otra parte, Emami et al. infor-
investigación epidemiológica y búsqueda activa de sín-
tomas. Según el tipo de trasplante, la estratificación del maron una revisión y metaanálisis similares e identificaron
riesgo y el momento epidemiológico de la pandemia 10 estudios y encontraron una prevalencia de malignidad de
cada grupo de trasplante deberá definir, individualizando 0,92% (IC 95%, 0,56% -1,34%). Sin embargo, se ha observado
cada caso, la realización de RT-PCR para descartar SARS- una mayor prevalencia de cáncer en pacientes con infección
CoV-2 y la ejecución del trasplante. por SARS-CoV-2/COVID-19 en estudios no incluidos en las
Fuerte a favor revisiones sistemáticas debido a la fecha de publicación145 y
Montopoli et al. informaron que entre 9.280 pacientes con
• Se recomienda diferir el trasplante de órgano sólido infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tratados en 68 hospita-
cuando los donantes o los potenciales receptores del les en Véneto, Italia, el 8,5% tenía un diagnóstico de cáncer146.
órgano sólido de donante fallecido o vivo sean casos
confirmados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, Morbi-mortalidad de los pacientes con cáncer a
hasta que cumplan un periodo mínimo de aislamiento de causa de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
cuatro (4) semanas desde el inicio de síntomas o desde
la realización del test diagnóstico para los casos asinto- Existe controversia sobre la mortalidad en pacientes con tu-
máticos. Estos donantes y receptores de trasplante de mores sólidos, ya que algunos reportes sugieren que ten-
órgano sólido deben estar asintomáticos al momento del drían mayor impacto los factores de riesgo usuales como la
trasplante y deben tener al menos una RT-PCR negativa. edad y comorbilidades que el mismo cáncer. Probablemente
Fuerte a favor esto se debe a la gran heterogeneidad entre tipos de cáncer
y tratamientos incluidos en las diferentes publicaciones.
• En potenciales receptores de trasplante de órgano sólido Los estudios iniciales provenientes de la China principalmen-
de donante fallecido o vivo, y en donantes de trasplante te mencionaban mortalidades cercanas al 30%, en especial
de órgano solido vivo que son casos confirmados de in- en pacientes que habían recibido tratamiento antitumoral en
fección por SARS-CoV-2/COVID-19, diferir el trasplante
los últimos 14 días147.
hasta que cumplan un periodo mínimo de aislamiento
de dos (2) semanas desde el inicio de los síntomas o 14
Sin embargo, estudios de mayor tamaño en Europa muestran
días desde la realización del test diagnóstico para asin-
resultados distintos, en el Reino Unido Coronavirus Cancer
tomáticos. Los donantes y receptores de trasplante de
Monitoring Project (UKCCMP) se incluyeron 800 pacientes con
órgano sólido deben estar asintomáticos al momento del
diagnóstico de cáncer en tratamiento activo en las últimas 4
trasplante y deben tener al menos una RT-PCR negativa.
semanas y sintomáticos para infección por SARS-CoV-2/CO-
VII.4.18. ¿Qué pacientes adultos asintomáticos con VID-19 en el cual no se encontró impacto sobre la mortalidad
tumores sólidos requieren tamización para SARS- para pacientes con inmunoterapia, hormonoterapia, terapia
CoV-2/COVID-19 previo al inicio de tratamiento dirigida y radioterapia comparada con quienes no recibían
oncológico? tratamiento para el cáncer (27% vs 29%). Y en esta serie de
pacientes se relaciona la mortalidad por causa de la edad,
Desde hace años es conocido que las infecciones virales son el género y las comorbilidades más que por la infección por
causa importante de morbimortalidad en pacientes someti- SARS-CoV-2/COVID-19148. Mientras que en el estudio multi-
dos a quimioterapia, que pueden llegar a tener una mortali- céntrico de USA, España y Canadá CCC19), que incluyó 928
dad en pacientes mayores y con linfopenia importante hasta pacientes con cáncer e infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
mostró una tasa de mortalidad del 13% que es superior a El potencial de transmisión nosocomial de la enfermedad
lo reportado en poblaciones no seleccionadas en China, por en una sala de pacientes hospitalizados de pacientes de alto
ejemplo. Además, 26% cumplieron con criterios compuestos riesgo también podría provocar una enfermedad grave con
de severidad (muerte, intubación, ingreso a UCI). De estos, malos resultados.
50% murieron149. Un hallazgo importante de este estudio son
los factores asociados a alta morbi-mortalidad en pacientes Seroconversión en pacientes con cáncer
con cáncer y COVID-19, aparte de los ya conocidos para la
población general (edad y comorbilidades): ECOG mayor de Una experiencia reportada por un grupo francés, se realizó
2, cáncer activo, (en especial en progresión), neoplasias he- tamización RT-PCR y serología a todos los pacientes con cán-
matológicas, antecedente de tabaquismo y obesidad. cer; de 85, 10 (12%) tuvo RT-PCR positiva y 5 (6%) anticuer-
pos positivos. De 244 trabajadores de la salud, la tasa de
Una revisión sistemática reciente, reúne información de seroconversión a los 15 días después de una RT-PCR positi-
23.736 pacientes con cáncer (edad media 65.1 +/- 8 años), de va fue significativamente más baja en pacientes con cáncer
31 publicaciones. La proporción de comorbilidades fue ma- (30%) en comparación con trabajadores de la salud sanos
yor en los pacientes con cáncer. La mortalidad en todos los (71%) (p=0.04)137.
estudios fue del 19,2%; en los 10 estudios que la comparan
con la población sin cáncer (n=165.980), esta fue del 16,6% Recomendación
(95% CI; 10,4%-22,8%) en el grupo con cáncer y 5,4% (95%
CI, 4,1-6,7%) en el grupo control (OR 2,54 95%, IC 95% 1,47 • Se recomienda tamización en los pacientes con tumores
a 4,42, I2 = 92%). Al hacer una búsqueda por regiones estas sólidos que van a ser sometidos a terapia inmunosupre-
diferencias fueron más evidentes en los pacientes de China, sora, terapias biológicas de larga duración o inmunote-
que en los de Europa o USA. El tipo de cáncer más frecuente- rapia celular y en todos aquellos pacientes con cáncer
mente reportado al agrupar todos los estudios fue el hema- que van a iniciar terapia activa que tienen factores de
tológico (34,3%); este tipo de cáncer tuvo la mortalidad más alto riesgo para complicaciones y mortalidad por SARS-
alta en comparación con los demás grupos (33,1%), seguido CoV-2/COVID-19
del cáncer de pulmón (28%) y el gastrointestinal (19,8%). Los Fuerte a favor
pacientes con cáncer tuvieron mayor riesgo de presentar for-
mas severas de la enfermedad, ingreso a UCI e intubación VII.4.19. ¿Cuál es el método de elección para
orotraqueal; en especial aquellos en tratamiento activo132. tamización de infección por SARS-CoV-2 en
Asociaciones médicas de todos le mundo recomiendan la ta- pacientes asintomáticos con tumores sólidos o
mización por esta razón151-154. neoplasias hematológicas?
Tamización con RT-PCR en pacientes con cáncer • Se recomienda como método de tamización en pacientes
asintomáticos con neoplasias hematológicas o tumores
La experiencia de Arabia Saudita, donde todos los pacientes sólidos la RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19.
con cáncer aún estando asintomáticos fueron tamizados con Fuerte a favor
una prueba RT-PCR, si bien es pequeña, muestra la relevancia
de esta intervención. Si la prueba era positiva, se realizaba un VII.4.20. ¿Cómo debe realizarse el seguimiento en
radiografía de tórax, y pruebas consecutivas hasta obtener 2 pacientes asintomáticos con cáncer que requieren
negativas. 7 de los 85 pacientes tamizados (8,24%) fueron po- cirugía, tratamiento oncológico o tratamiento para
sitivos; todos desarrollaron síntomas, dos de los cinco en trata- neoplasias hematológicas, sin contacto positivo y
miento activo requirieron manejo en UCI y uno de ellos murió. que cuentan con una RT PCR para SARS-CoV-2/
COVID-19 positiva previamente?
Aunque los datos son limitados, existen informes que docu-
mentan brotes de virus respiratorios en huéspedes inmuno- Recomendación
comprometidos hospitalizados. Es conocido el mal desenlace
de pacientes inmunosuprimidos cuando padecen infecciones • Se recomienda no realizar RT-PCR para SARS-CoV-2/CO-
respiratorias durante el tratamiento143. Además, se documentan VID-19 adicional.
mayores riesgos de resultados adversos graves relacionados Fuerte en contra
con el virus respiratorio en esta población. Se ha informado un
mayor porcentaje de ingresos en UCI entre pacientes con cán- Punto de buena práctica:
cer con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (39% versus 8% • Se considerará resolución de la infección pasados 14 días
entre pacientes sin cáncer). El panel consideró que los pacientes desde la positividad de la prueba, siempre y cuando el
que recibirán quimioterapia inmunosupresora podrían sufrir re- paciente continúe asintomático sin contactos positivos.
sultados catastróficos si tienen infección por SARS-CoV-2/CO- A partir de este momento se podrá iniciar tratamiento
VID-19 no diagnosticada. Por lo tanto, la fuerte recomendación individualizando cada caso, según la urgencia del trata-
en el contexto de muy baja certeza. miento y balance riesgo/beneficio.
VII.4.21. ¿Qué pacientes adultos con neoplasias • SMD de bajo riesgo o Neoplasias Mieloproliferativas Cró-
hematológicas asintomáticos requieren tamización nicas (MPC) si han tenido contactos sospechosos.
para SARS-CoV-2 previo al inicio de tratamiento
de quimioterapia? VII.4.22. ¿Los pacientes y donantes adultos
y pediátricos asintomáticos candidatos para
Recomendación trasplante de progenitores hematopoyéticos
requieren tamización para SARS-CoV-2/COVID-19
• Se recomienda en los pacientes con neoplasias hema- previo al inicio de tratamiento del trasplante?
tológicas la realización de pruebas para SARS-CoV-2/
COVID-19 con RT-PCR previo al inicio de cada ciclo de Recomendación
quimioterapia, haciendo una priorización según el riesgo
de complicaciones. • Se recomienda que todos los procedimientos de tras-
Fuerte a favor plante sean precedidos de una prueba RT-PCR para
SARS-CoV-2/COVID-19 negativa para el donante y el
Punto de buena práctica: receptor de progenitores hematopoyéticos, con vigencia
• Todos los pacientes que se hospitalicen en forma electi- máxima de una semana antes de iniciar cualquier proce-
va para recibir tratamiento deberán tener una prueba de dimiento de trasplante, asegurando que se hayan cum-
SARS-CoV-2/COVID-19 negativa, mínimo 72 horas antes plido las condiciones de estricto aislamiento después de
de iniciar el tratamiento. El reporte de estos estudios debe la toma de la muestra.
estar disponible máximo 48-72 horas después de haber Fuerte a favor
sida obtenida la muestra para ser oportuna en la toma
de decisiones médicas. En caso de no tener disponible RT VII.4.23. ¿Es necesaria la realización de tamización
PCR, se podrá realizar la encuesta de salud estandarizada para SARS-CoV-2 a los pacientes pediátricos
con neoplasias que requieran quimioterapia y/o
Definir la priorización según lo siguiente: radioterapia?
Prioridad 1:
• Pacientes asintomáticos con diagnóstico reciente de leuce- La información específica en pediatría sobre la severidad y el
mia aguda o síndrome mielodisplásico (SMD) de alto riesgo,
curso de la enfermedad en pacientes oncológicos es escasa.
que vayan a iniciar tratamiento mieloablativo de inducción.
Con reportes generales que sugieren que menos del 5% de
• Pacientes asintomáticos con diagnóstico reciente de Lin-
los casos se presentan en niños5,138,139, la mayoría indican que
foma de Burkitt y linfoblástico que requieren regímenes
la enfermedad en pediatría es de baja severidad, pero que
similares a los usados en leucemias agudas.
puede mostrar una mayor severidad y/o mortalidad especial-
• Pacientes asintomáticos con aplasia medular con indica-
mente en menores de 1 año y en adolescentes4,156,157.
ción de terapia activa con trasplante o inmunosupresora.
• Pacientes con neoplasias hematológicas que requieran
En cuanto a otros factores de riesgo relacionados con la se-
hospitalización por complicaciones relacionadas con la
veridad del cuadro, los reportes son escasos, pero se acepta
quimioterapia, en especial quienes consultan con neu-
la condición de inmunodeficiencia como uno de estos. Ante
tropenia febril.
lo cual, basados en la experiencia previa con infecciones vira-
• Pacientes asintomáticos que vayan a recibir quimiotera-
les como influenza, se prevé que la severidad del cuadro sea
pias de consolidación para leucemias.
más alta en pacientes con cáncer, especialmente en aquellos
• Los pacientes con alto riesgo por comorbilidades o edad
con malignidades hematológicas que implican una alta mie-
>60 años, en quienes se esté planeando el inicio de qui-
mioterapia mielosupresora. losupresión158.
Prioridad 2: En un estudio reciente, realizado por González-Dambrauskas y

• Mieloma múltiple/macroglobulinemia de Waldëstrom/ colaboradores139, de 17 pacientes en cuidado intensivo pediátri-
Leucemia Células plasmáticas/Amiloidosis de diagnósti- co el 12% tenían malignidad/inmunodeficiencia de base.
co reciente o recaída que requiera protocolos altamente
inmosupresores (dosis altas de esteroides). En una serie de casos, presentada por Rojas y colaborado-
• Pacientes con linfomas agresivos o en recaída que re- res159, de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes
quieran terapias con platinos o dosis altas de MTX y/o con malignidad en España, detectaron 15 pacientes en Ma-
citarabina, altamente aplasiante. drid, de los cuales el 73% tenían malignidad hematológica y
el 27% habían recibido trasplante de progenitores hemato-
Prioridad 3: poyéticos. 7 pacientes (43%) se hospitalizaron a causa de la
• Linfoma de Hodgkin ABVD o similares si han tenido con- infección por SARS-CoV-2/COVID-19, 4 ya estaban hospitali-
tactos sospechosos. zados y 4 se manejaron de forma ambulatoria; no hubo casos
• Linfoma no Hodgkin CHOP o similares si han tenido conde mortalidad relacionada en la serie de casos, solo 2 pacien-
tactos sospechosos. tes con requerimiento de oxígeno, ninguno en estado crítico.
Otra serie de casos reportada al inicio de la pandemia, eviden- Además de las guías mencionadas, tanto en Colombia como
ció 9 pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/ en Chile, se han hecho recomendaciones desde las socieda-
COVID-19 recibiendo quimioterapia, todos con curso asinto- des científicas para el tamizaje para SARS-CoV-2/COVID-19
mático o leve160. La serie francesa con 33 pacientes pediátricos de los pacientes que vayan a recibir terapia inmunosupreso-
confirmados con infección por COVID-19 en centros oncoló- ra, tanto en el contexto de malignidad como de trasplante,
gicos, reportando 5 pacientes de estos en estado crítico, 3 de prefiriendo la detección por RT-PCR que el estudio de an-
estos con Leucemia Linfoide Aguda (LLA) con quimioterapia ticuerpos, debido a la incertidumbre de su variación por el
activa, uno de ellos con trasplante de progenitores hematopo- déficit inmunitario169,170.
yéticos reciente (HSCT). Un cuarto paciente con anemia de cé-
lulas falciformes con HSCT y un quinto paciente con glioma de La recomendación enviada para centros pediátricos de cáncer
alto grado en mal estado general. Al momento del reporte sin desde Estados Unidos por múltiples sociedades al inicio de la
mortalidad en el grupo de pacientes161. Este último es el único pandemia sugiere, además de las medidas estándar para el
reporte que sugiere alta severidad en pacientes oncológicos. control de la pandemia, La realización de una estratificación
de riesgo de los pacientes para definir el inicio de las tera-
En una serie de casos de Italia de 6 centros de oncohemato- pias. Anotando que existe el riesgo de consultas tardías de los
logía pediátrica durante 8 semanas de la pandemia, se eva- pacientes con cáncer debido a la pandemia. Hacen recomen-
luaron 286 pacientes, 187 asintomáticos a modo de tamizaje, daciones sobre la posible modificación de los esquemas de
25 por contacto estrecho con caso confirmado y 74 sintomá- quimioterapia de acuerdo al tumor y a la fase de tratamiento,
ticos. Identificaron 21 casos positivos, 6 casos en el grupo de describiendo las alternativas que recomiendan. Así mismo,
tamizaje, 6 en el de contacto estrecho y 9 en el de los sinto- recomienda la realización de tamizaje para SARS-CoV-2/CO-
máticos. De los positivos, la mitad tenían tumores de origen VID-19, evaluando la disponibilidad y la prevalencia de la en-
hematológico y la otra mitad tumores sólidos. 6 pacientes ya fermedad, pero aclarando que al momento de la realización
no recibían manejo terapéutico. Se realizó modificación de de las recomendaciones la evidencia es muy baja163.
terapia en 10 pacientes; 2 pacientes presentaron complica-
ción del cuadro viral: uno con necesidad de ventilación me- Es recomendable hacer una evaluación del riesgo del retraso
cánica y otro con neumonía leve difusa162. en la quimioterapia, especialmente en los tumores hemato-
lógicos en los pacientes a los que se les tome la prueba y
Se han generado por varios entes recomendaciones sobre puedan presentar retrasos en la terapia, tanto por la espera
la preparación de los centros de cáncer para la atención de del resultado como por la espera en la terapia en caso de que
la pandemia, la mayoría centrándose en la prevención de la sea positiva. Siendo importante la evaluación del riesgo be-
transmisión y en la detección temprana de síntomas163,164. neficio antes de la toma de la prueba. En los tumores sólidos
Pero también recomendando la tamización del personal de la evaluación del riesgo también se deberá hacer basados en
salud y de los pacientes que van a ingresar a procedimientos el riesgo del retraso de la quimioterapia, entendiendo ade-
electivos, sin retrasar la quimioterapia especialmente para las más que no es claro que esta someta, en el caso los pacientes
malignidades hematológicas163. pediátricos, a un mayor riesgo de complicaciones severas.
En datos generales, la malignidad (tumores sólidos o hema- Recomendaciones

tológicos) se ha descrito como factor de riesgo relacionado
con mortalidad en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 No se genera recomendación a favor o en contra de la reali-
en pacientes adultos148,149,165,166. Dentro de los factores más zación de la tamización para SARS-CoV-2/COVID-19 en pa-
frecuentemente descritos están la edad, a mayor edad mayor cientes pediátricos asintomáticos.
mortalidad, el género masculino, la presencia de otras co-
morbilidades, el tabaquismo, la quimioterapia149. Punto de buena práctica:
• En cada centro se debe evaluar la relación riesgo-benefi-
Basándose en la información descrita hasta el momento cio del retraso de la quimioterapia de acuerdo a la toma
la guía de la IDSA sobre el tamizaje para SARS-CoV-2/CO- y reporte oportuno de la prueba. En caso de realizar ta-
VID-19 hace la recomendación de evaluar mediante RT-PCR mización, se sugiere toma de RT-PCR.
a los pacientes que van a ser hospitalizados para terapia in-
munosupresora así estén asintomáticos167. Esto con muy ba- VII.4.24. ¿Es necesario realizar RT PCR para
jos niveles de evidencia y dicha recomendación ajustándose SARS-CoV-2/COVID-19 en el estudio inicial de la
a la capacidad de realización de las pruebas. neutropenia febril en los pacientes pediátricos
con patología hemato-oncológica?
De forma paralela en Reino Unido, la guía de evaluación de
pacientes oncológicos no quirúrgicos recomienda la realiza- Los virus respiratorios son una causa importante de infección
ción de RT-PCR para infección por SARS-CoV-2/COVID-19, en el paciente pediátrico con patología oncohematológica,
72 horas previo al ingreso hospitalario para terapia, enten- estudios realizados antes de la pandemia de SARS-CoV-2/
diendo que esto puede ser modificado basado en la preva- COVID-19, demostraron una prevalencia de infección viral en
lencia de la infección y si los pacientes con riesgo de infec- el 49,5% y 86,5% de los pacientes con patología oncohema-
ción grave, están protegidos168. tológica que presentaban fiebre y síntomas respiratorios171,172.
Otros estudios han determinado la prevalencia de infec- VII.4.25. ¿Es necesario realizar RT PCR para
ción viral en pacientes con neutropenia febril en 45%, sien- SARS-CoV-2/COVID-19 a los acompañantes
do el rhinovirus el virus identificado con mayor frecuencia asintomáticos de los pacientes pediátricos
(21,24%), seguido del coronavirus (no SARS-CoV-2) (7,8%), con neoplasias que requieran manejo con
influenza (5%), Virus sincitial respiratorio (3,3%), parainfluen- quimioterapia radioterapia y/o trasplante de
za (3,3%), metapneumovirus (2,2%), bocavirus (2,2%) y ade- progenitores hematopoyéticos?
novirus (1,1%). El 2% tenían más de un virus173.
Es importante describir que existe escasa información sobre
Un estudio comparó la prevalencia de virus respiratorios en la enfermedad por SARS-CoV-2/COVID-19 en pediatría y es
los pacientes con neutropenia y fiebre que presentaban sínto- casi nula en caso de los acompañantes de estos pacientes;
mas respiratorios con los pacientes con neutropenia y fiebre los estudios revisados determinan que la menor proporción
que no presentaban síntomas respiratorios, siendo 76,5% y de los casos totales que presentan la enfermedad por SARS-
48,6% respectivamente. Los virus más frecuentes fueron rhi- CoV-2/COVID-19 fueron pacientes pediátricos y se describe
un bajo porcentaje del total de pacientes afectados156-158.
novirus (36,8%) y virus sincitial respiratorio (13,6%); este es-
Asociado a esto se encontró que la mayoría de reportes
tudio también comparó los desenlaces de los pacientes que
muestran que la enfermedad en pediatría se caracteriza por
tenían infección viral con los que no tenían infección viral. La
expresar un espectro de sintomatología muy variable con
duración de la fiebre fue mayor en los pacientes con infección
predominio de expresión con intensidad leve a moderada4,156.
viral (4 días vs. 3 días) y la duración del antibiótico fue mayor
en los pacientes con infección viral (9 días vs. 7 días)174.
Aunque es importante advertir que dentro de estos estudios
se encontró que el estado de inmunodeficiencia especial-
Un ensayo clínico demostró que es seguro retirar los antibió-
mente determinado por neoplasias hematológicas implica
ticos a las 48 horas en los pacientes con neutropenia febril un alto grado de inmunosupresión y por tanto tienen una
en los que se documente infección por un virus respiratorio y mayor posibilidad de complicaciones infecciosas, sobre todo
que tengan evolución adecuada175. en pacientes oncohematológicos en trasplante141,153. Y en el
caso de los acompañantes asintomáticos de los pacientes
Algunos estudios han caracterizado los pacientes oncohe- oncohematológicos pueden generar un riesgo de contagio al
matológicos con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y han paciente y también pueden tener complicaciones relaciona-
encontrado que algunos pacientes presentan fiebre como das con la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, los reportes
único síntoma142,159. Varias sociedades científicas han reco- encontrados en estudios como el de Lee y Col. describen la
mendado realizar RT PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 en relación que existe en adultos entre mayor edad > 65 años
los pacientes con neutropenia febril para aumentar la sen- y presencia de comorbilidades entre ellas obesidad, hiper-
sibilidad del diagnóstico de COVID-19, esto puede permitir tensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascu-
ajustar la quimioterapia de forma individual, disminuir el lar con más severas complicaciones asociadas a la infección;
consumo de antibióticos, disminuir el riesgo de transmisión aunque esta relación no puede ser asumida como un hecho
intrahospitalaria y disminuir el riesgo de complicaciones aso- epidemiológico de contagio o severidad y en las series des-
ciadas a la infección156,167,169,170. critas no fueron evaluadas148,160,170.
• Se recomienda realizar RT PCR para SARS-CoV-2/CO- Por otra parte, en dos series de casos en España y en Ita-
VID-19 a los pacientes pediátricos con patología hemato- lia describen que pacientes con neoplasias e infección por
oncológica que presenten neutropenia y fiebre en quien, SARS-CoV-2/COVID-19, se encontró mayor posibilidad de
durante la valoración inicial, no se encuentre otra causa, requerir manejo hospitalario y en un porcentaje similar se
independientemente si presentan síntomas respiratorios encuentran relacionados los pacientes que tuvieron un con-
o no. tacto estrecho con un caso positivo y los que se presentaron
Fuerte a favor como asintomáticos; los dos grupos descritos tenían neopla-
sias hematológicas como tumores sólidos y en la mayoría de
pacientes analizados se encontró una relación mayor con la
presencia de síntomas. Aunque se reportaron 2 casos en es-
• Se considera realizar RT PCR para SARS-CoV-2/COVID-19
tado crítico en el estudio de Ferrari y col. en ambos estudios
a los pacientes pediátricos con patología hemato-onco-
no se reportó mortalidad asociada159,162.
lógica que cumplan los criterios de caso sospechoso de
paciente pediátrico.
Reconocidas sociedades científicas recomiendan la tamiza-
ción del personal de salud y de los pacientes prefiriendo la
detección de SARS-CoV-2/COVID-19 por RT-PCR que van a
ingresar a procedimientos electivos en el contexto de ma-
nejo con quimioterapia y trasplante, sin describir acciones
puntuales hacia los acompañantes permanentes, sin olvidar
el beneficio de la prevención de la transmisión y la detección SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con varios tipos de in-
temprana de síntomas163,169,170. Por último, recomiendan la munodeficiencias, aunque hay algunas experiencias que se-
realización de tamizaje, siempre evaluando la disponibilidad ñalan peores desenlaces en pacientes inmunosuprimidos, en
y la prevalencia de la enfermedad en el momento de la toma quienes además se ha demostrado que puede haber una de-
de decisiones, y describen que a la luz de la evidencia actual puración viral prolongada que obliga a extender, en algunos
las recomendaciones son de muy baja calidad, pero con ma- casos, el periodo de aislamiento cuando adquieren la enfer-
yor asociación en los pacientes en trasplante de progenitores medad. Esto no ocurre en todos los pacientes inmunosupri-
hematopoyéticos163. midos, pues en muchos casos estos depuran adecuadamente
la infección177.
En las series de casos no es clara la relación directa entre
la presencia de una prueba positiva para SARS-CoV-2/CO- A pesar de esto, se ha detectado como problema ocasional
VID-19 en un paciente pediátrico con neoplasia asintomático y específico de la población inmunosuprimida, la necesidad
con un mayor riesgo de complicaciones severas y por esto de realizar RT-PCR para poder acceder a procedimientos o
algunas guías no recomiendan realizar la prueba a los acom- quimioterapia, y en algunas ocasiones se ha encontrado que
pañantes permanentes, desconociendo la relación que este esta persiste positiva por tiempo prolongado, llevando a di-
nexo epidemiológico puede asociar al riesgo de contagio y ficultades en el acceso seguro a estas terapias, pues no hay
complicaciones potenciales163. gran evidencia clínica en este tópico, y solo algunas expe-
riencias que se describen a continuación.
Recomendaciones • Se ha tratado de administrar terapia antiviral con rem-
desivir buscando negativizar la carga viral. A pesar de
No se emite recomendación a favor ni en contra, en cuanto a esto, se presenta recurrencia178.
realizar tamización para SARS-CoV-2/COVID-19 con RT-PCR • Ocasionalmente, se ha encontrado que los pacientes in-
en acompañantes asintomáticos de los pacientes pediátricos munosuprimidos tienen RT-PCR positiva estando asinto-
que se hospitalicen en las unidades hemato-oncológicas o máticos después de tener RT-PCR negativa, situación que
de trasplante de progenitores hematopoyéticos. podría explicarse por muestreos imperfectos, sensibili-
dad limitada de las pruebas, excreción viral intermitente,
Puntos de buena práctica: recaída o reinfección179.
• En caso de considerar realizar la prueba, se debe tener • Se ha descrito que los pacientes con inmunosupresión
en cuenta la oportunidad del resultado de la misma y la profunda después de someterse a un trasplante de cé-
prevalencia de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. lulas madre hematopoyéticas o recibir terapias celulares
• En los casos a los que se realice prueba, si el resultado es pueden eliminar SARS-CoV-2 viable en cultivos durante
negativo, dado que este resultado no descarta la infec- al menos 2 meses180.
ción, se debe continuar utilizando las medidas de protec- • La positividad persistente de la RT-PCR para el SARS-
ción personal definidas por el Consenso Colombiano. CoV-2 en individuos postsintomáticos se asocia usual-
• Se aconseja que los acompañantes no sean de una edad mente con respuestas inmunes celulares elevadas y, por
>60 años o con comorbilidades asociadas, y deben se- lo tanto, el ARN viral subgenómico puede representar un
guirse de forma estricta las medidas de protección reco- virus en replicación. Sin embargo, en lo publicado no se
mendadas por el consenso en la sección correspondiente. ha observado transmisión a contactos cercanos, lo que
• Todos los acompañantes antes de ingresar al hospital de- indica que los individuos positivos inmunocompetentes
ben realizar la encuesta epidemiológica y de síntomas, con RT-PCR persistentes no serían contagiosos en la eta-
con resultado negativo. pa postsintomática de la infección181.
• Se ha descrito la persistencia de RT-PCR durante más de
VII.4.26 Qué conducta tomar en relación a la 60 días con una duración promedio de la positividad por
inmunosupresión en pacientes bajo terapia RT-PCR por más de 30 días182. En algunos reportes se ha
inmunomoduladora, quimioterapia para encontrado que la depuración viral tardía se relaciona
neoplasias de células hematopoyéticas u órgano con enfermedad grave183,184, pero no es una hallazgo fre-
solido, trasplante de células hematopoyéticas u cuente en todos los casos185,186.
órgano sólido, que persisten con RT-PCR positiva • En 2021, en Madrid-España, se evaluaron 60 pacientes,
para SARS-CoV-2 a pesar de haber completado los 7 inmunosuprimidos, para los cuales se infirió que el
tiempos usuales de depuración viral? SARS-CoV-2 podría estar viable debido a la presencia de
ARN viral subgenómico (ARN-SG), que se expresa solo
Los mecanismos inmunológicos para el control de la infec- en virus replicantes. El rango de edad de los casos con
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 aún no se han definido diseminación viral prolongada y presencia de ARN SG fue
en su totalidad. Tanto las células T citotóxicas como las bastante amplio (40 a 100 años), y los casos se distribu-
respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos pueden yeron por igual entre hombres (42%) y mujeres (58%).
ser importantes para la eliminación de la infección viral y Ningún caso fue VIH positivo. Los autores sugieren que
los datos son escasos sobre el resultado de la infección por no se debe suponer una falta universal de infecciosidad
para los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tado de la RT-PCR es positivo, ante la posibilidad de depuración
con depuración viral prolongada187. viral prolongada, se considera pertinente esperar, al menos 10
• En muchos casos, ante RT-PCR persistentemente positiva, días y realizar una nueva RT-PCR esperando la depuración viral
por ARN subgenómico, no infeccioso, valores elevados de y negativización de la RT-PCR.
umbral de ciclo (CT: Cycle threshold, mayores a 33), puede
correlacionarse con menor riesgo de replicación viral, sin En pacientes inmunosuprimidos que, por motivos de realiza-
embargo, hay reportes en pacientes inmunosuprimidos, ción de procedimientos o necesidad de nueva RT-PCR para
que han mostrado replicación viral activa y recaídas, in- SARS-CoV-2, se identifique RT-PCR persistentemente positiva,
cluso con valores umbrales de ciclo elevados183,184. el grupo tratante, ojalá incluyendo un experto en enfermedades
infecciosas, debe individualizar las estrategias de aislamiento y
En ausencia de evidencia contundente, basados en las expe- manejo de acuerdo con el tipo y nivel de inmunosupresión y
riencias descritas y ajustándose a la práctica clínica del medio condición clínica del paciente. La utilidad del umbral de ciclo
local, el presente consenso ha recomendado extender el tiem- elevado (CT: Cycle threshold, en inglés), como marcador de de-
po de aislamiento para inmunosuprimidos sintomáticos confir- puración viral total no está claramente definido en esta pobla-
mados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a 20 días. Si ción de pacientes, y hay heterogeneidad en los reportes, de allí
después de este tiempo hay mejoría se puede considerar el alta que no deben tomarse como único parámetro para la toma de
epidemiológica. Sin embargo, es frecuente que estos pacientes, decisiones. En algunos casos, de acuerdo con el nivel de inmu-
estando asintomáticos, requieran nuevas evaluaciones con RT- nosupresión, estado clínico del paciente y valor elevado de um-
PCR para acceder a procedimientos o quimioterapia. Si el resul- bral de ciclo, los grupos tratantes pueden considerar reiniciar la
tado es negativo, se procede a la intervención, pero si el resul- terapia inmunosupresora bajo seguimiento clínico estricto.
Ilustración 1: Algoritmo para el abordaje de pacientes inmunosuprimidos con RT-PCR persistentemente

positiva para SARS-CoV-2
Puntos de buena práctica: demostrada con SARS-CoV-2/COVID-19, solo dos eran asin-
• En los casos de pacientes asintomáticos en los que la RT- tomáticos. De los pacientes fallecidos con infección por SARS-
PCR para SARS-CoV-2 esté positiva más allá del día 20 CoV-2/COVID- 19 y VIH, siete tenían CD4 por encima de 298
y se considere realizar seguimiento con RT-PCR esta se células y dos no tenían comorbilidades reconocidas190. Varias
debe realizar cada 10 días series de casos señalaron al inicio que los pacientes con VIH
• En pacientes inmunosuprimidos que, por motivos de rea- no tenían mayor riesgo de contagio o de enfermedad grave
lización de procedimientos o necesidad de nueva RT PCR por SARS-CoV-2/COVID-19, en comparación con la población
para SARS-CoV-2, se identifique RT-PCR persistentemente sin VIH, sin embargo, a medida que pasaba el tiempo, algu-
positiva, el grupo tratante, ojalá incluyendo un experto en nos estudios muestran que las personas con VIH e infección
enfermedades infecciosas, debe individualizar las estrate- por SARS-CoV-2/COVID-19 podrían tener un riesgo modera-
gias de aislamiento y manejo de acuerdo con el tipo y nivel damente mayor de resultados adversos, incluida la muerte.
de inmunosupresión y condición clínica del paciente.
En octubre de 2020, en 207 centros en todo el Reino Unido se
VII.4.27. ¿Cuál es el riesgo de complicaciones de infección realizó un estudio prospectivo por el Consorcio Internacional
por SARS-CoV-2/COVID-19 en los pacientes portadores de Infecciones Emergentes y Respiratorias Agudas Graves
VIH o con Sida? (ISARIC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Entre
47.592 pacientes, 122 (0,26%) tenían VIH y 112/122 (91,8%)
Al explorar las series de casos y las descripciones del ori- tenían historial de tratamiento antirretroviral. La mortalidad
gen de la pandemia en China y los reportes de casos, solo acumulada a los 28 días fue similar en los grupos VIH positi-
se encuentra la descripción de un hombre de 66 años, quien vos frente a VIH negativos (26,7% frente a 32,1%; P = 0,16),
presentó confección VIH y SARS-CoV-2/COVID-19, en quien pero en los menores de 60 años el estado de VIH positivo
se administró terapia con Lopinavir/ritonavir 400/100 mg dos se asoció con una mayor mortalidad (21,3% frente a 9,6%;
veces al día más moxifloxacina 400 mg vía oral cada día por p <0,001 [long rank test]). La mortalidad fue mayor entre
7 días, más gammaglobulina por 3 días, su evolución fue fa- las personas con VIH después de ajustar por edad (índice
vorable188. No se describen otros casos en China161, Italia162, de riesgo ajustado [aHR] 1,47; intervalo de confianza [IC] del
Irán o España163. 95%: 1,01–2,14; p = 0,05), y la asociación persistió después de
ajustar por otras variables (aHR 1,69 ; IC 95% 1,15-2,48; p =
En una revisión sistemática de la literatura publicada en julio 0,008) y cuando se restringe el análisis a personas <60 años
de 2020, se reúne información de 252 pacientes que conviven (aHR 2,87; IC 95% 1,70-4,84; p <0,001)191.
con VIH, y se encuentra que 9% de los afectados con infec-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 eran hombres (N=80), con Otro estudio realizado en 3 países europeos, encuentra que
una edad promedio de 52 años, la mayoría de los afectados, en 175 personas con VIH e infección por SARS-CoV-2/CO-
(251) 98%, estaban bajo tratamiento antirretroviral altamente VID-19, la mayoría de las cuales estaban en tratamiento anti-
efectivo, 86,9% tenían más de 206 CD4+ (153 pacientes) y rretroviral con una carga viral indetectable, tener un recuento
99% tenían menos de 1000 copias de carga viral; existieron de CD4 actual por debajo de 350 se asoció con un riesgo
comorbilidades en 59,4%, con hipertensión arterial en 39,3% aproximadamente tres veces mayor de infección por SARS-
y obesidad en 19,3% de los pacientes. Aparte el síntoma más CoV-2/COVID-19 grave OR 2,85 (IC 95% 1,26 – 5,44 p= 0,01),
frecuente fue fiebre 74% y tos 58,3%. mientras que haber tenido un recuento por debajo de 200 se
relacionó con un mayor riesgo de muerte OR 10,11 (IC 95%
Dentro de los resultados se identifica que 244 pacientes de- 1,19 – 86,10 p= 0,03)192.
bieron ser hospitalizados, correspondiente a 64,7%. Del total
de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, 66,5% En noviembre, en Nueva York se reportó que las personas
tuvieron formas leves o moderadas, 21.7% una forma grave con VIH e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tenían una
y 11,8% llegaron a un estado crítico. Por otra parte, 36 pa- tasa de hospitalización más alta que las personas VIH nega-
cientes, 14,3%, fallecieron por infección por SARS-CoV-2/CO- tivas. Entre marzo y junio de 2020, los investigadores identi-
VID-19; de estos 38,1% eran mayores de 65 años, 52,4% es- ficaron 2.988 casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
taban entre 50 y 65 años y 9,5% eran menores de 50 años189. entre personas con VIH. Después de ajustar por edad, sexo
y región, las personas VIH positivas no tenían una probabili-
En otra revisión sistemática de la literatura publicada en sep- dad significativamente mayor de ser diagnosticadas con in-
tiembre de 2020, se recopiló información de 25 descripcio- fección por SARS-CoV-2/COVID-19 (sRR [95% CI]: 0,94[0,91-
nes de casos, con 164 adultos con VIH e infección por SARS- 0,97], pero una vez infectadas, si tenían mayor probabilidad
CoV-2/COVID-19, dentro de los cuales 84,5% eran hombres de hospitalización, siendo las tasas de hospitalización por
y 15 de los 142 requirieron soporte en unidad de cuidados infección por SARS-CoV-2/COVID-19 mayores entre las per-
intensivos, la tasa de fallecimiento encontrada fue de 11,2% sonas viviendo con VIH (8,29/1000) versus personas sin VIH
(16 pacientes) y se describen comorbilidades en el 71.1% de (3,15 /1000, RR [IC del 95%]: 2,61 [2,45-2,79]). Al realizar aná-
los pacientes, 35 con hipertensión arterial, 20 con dislipidemia lisis ajustado se encontró mayor tasa de hospitalizacion en
y 15 con diabetes. De 142 pacientes con VIH y coinfección pacientes con VIH (sRR [IC 95%]: 1,38 [1,29-1,47]). También
se encontró mortalidad aumentada en la población con VIH tró que hasta el momento, las intervenciones recomendadas
RR [95%CI]: 1,23 [1,07-1,40]. Entre la población con VIH, el para la atención de pacientes con infección por SARS-CoV-2/
riesgo de hospitalización aumentó con la progresión de la COVID-19 son el soporte general, y la dexametasona, rem-
enfermedad desde el estadio 1 del VIH al estadio 2 (aRR [IC desivir, solo ha mostrado disminuir la estancia hospitalaria,
del 95%]: 1,27 [1,09-1,47]) y al estadio 3 (aRR [IC del 95%]: sin ningún impacto demostrado en la disminución en falla
1,54 [1,24-1,91]), y para aquellos con supresión viral (aRR [IC respiratoria o el riesgo de mortalidad, razón por la cual aún
95%]: 1,54 [1,24-1,91]). Otro estudio realizado en la misma no se recomienda su uso en primera línea, adicionalmente no
ciudad por el Departamento de Salud e Higiene Mental de hay información a la fecha de interacciones entre remdesivir
los Estados Unidos, identificó a 2.410 personas VIH positivas y los antirretrovirales195–197.
diagnosticadas con infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
lo que representa aproximadamente el 1,1% de todos los De otra parte, el protocolo Recovery199, desarrollado en el
diagnósticos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en la Reino Unido, demostró que el uso de dexametasona en pa-
ciudad (la prevalencia estimada del VIH en la ciudad es del cientes con compromiso severo que requieren hospitalización
1,5%). Las personas con VIH e infección por SARS-CoV-2/CO- con compromiso respiratorio o ventilación mecánica, puede
VID-19 tuvieron tasas más altas de hospitalización, ingreso disminuir la mortalidad en 1 de cada 25 pacientes con necesi-
en cuidados intensivos y muerte. En comparación con todos dad de soporte de oxígeno y 1 de cada 8 con ventilación me-
los residentes de la ciudad que son VIH positivos y todos cánica. Algunos estudios han intentado evaluar la interacción
aquellos diagnosticados con infección por SARS-CoV-2/CO- de dexametasona con la terapia antirretroviral Un estudio in
VID-19, las personas con VIH e infección por SARS-CoV-2/ vitro de Dlamini el al.198 mostró que dexametasona no afecta
COVID-19 tenían más probabilidades de ser de raza negra o el metabolismo de tenofovir o Dapivirina; sin embargo, en este
latinos y vivir en vecindarios de alta pobreza 193. estudio se encontró una disminución de la supervivencia de
células del exocervix femenino, pero, es poco probable que
Para diciembre de 2020 el sistema de salud inglés, usando la este hallazgo tenga relevancia clínica, teniendo en cuenta el
plataforma Open SAFELY, evalúa retrospectivamente una co- curso de 10 días de terapia establecida para el uso de dexame-
horte de 17’282.905 pacientes, de los cuales 27.480 (0,16%) tasona en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
tiene VIH. En esta cohorte, las personas que conviven con
VIH eran con mayor frecuencia hombres, de raza afrodes- Recomendación
cendiente y de áreas geográfica más desfavorecidas que
la población en general. Durante el período de estudio se • Se recomienda no hacer ajustes a los esquemas de trata-
produjeron 14.882 muertes por infección por SARS-CoV-2/ miento antirretroviral a los pacientes con VIH e infección
COVID-19, 25 de ellas entre personas con VIH. El análisis repor SARS-CoV-2/COVID-19.
veló que las personas que viven con VIH tenían un mayor Fuerte en contra
riesgo de muerte por infección por SARS-CoV-2/COVID-19
que aquellos sin VIH, después de ajustar por edad y sexo, Referencias
Hazard Ratio 2,9 (IC 95% 1,96 – 4,30; p <0,0001). El riesgo
permaneció alto, después del ajuste para deprivación, raza, 1. Chinen J, Cowan MJ. Advances and highlights in primary
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ces el valor normal sin presentarse elevación concomitante dad de que los pacientes con enfermedad hepática crónica,
de las fosfatasas alcalinas8. En los casos leves de infección por especialmente aquellos con hepatitis B y C crónica, pudieran
SARS-CoV-2/COVID-19 el compromiso hepático es general- ser más susceptibles a daño hepático por la infección por
mente pasajero y no requiere tratamiento específico. En los SARS-CoV-2/COVID-197. Se ha observado en un estudio que
casos más severos se puede presentar compromiso hepático los pacientes con enfermedad hepática crónica por hígado
incluso con hepatitis agudas severas. El compromiso hepáti- graso, alcohol y hepatitis B pueden tener mayor elevación
co ha sido significativamente mayor en los casos severos que de enzimas hepáticas, pero no mayor severidad de la infec-
en los casos leves5. Se ha descrito, además, que los pacientes ción por SARS-CoV-2/COVID-198. Tampoco hay información
hospitalizados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con de empeoramiento de la colestasis en los pacientes con en-
elevación de enzimas hepáticas mayores de 3 veces el valor fermedad hepática colestásica crónica.
normal con un patrón hepatocelular o mixto tienen mayor
posibilidad de neumonía severa8. En los pacientes fallecidos Punto de buena práctica:
por la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 la incidencia de En la ausencia de enfermedad hepatica crónica, los pacien-
compromiso hepático puede ser hasta del 58,6% y 78%1,9. tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 manejados
ambulatoriamente con cuarentena no requieren pruebas de
El nivel de la albúmina fue estadísticamente más bajo en los función hepática de rutina. En los pacientes hospitalizados
que no sobrevivieron comparado con los que sobrevivieron se deben realizar pruebas hepáticas basales al ingreso, in-
a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en un estudio de cluyendo ALT, AST, bilirubina, GGT y fosfatasas alcalinas. Las
pacientes en China10. pruebas hepáticas se deben monitorizar a medida que pro-
gresa la infección por SARS-CoV-2/COVID-1915,16.
El compromiso hepático puede reflejar un efecto citopáti-
co directo del virus y/o un daño inmune provocado por la En la evaluación del paciente con infección por SARS-CoV-2/
repuesta inflamatoria6,11. Sin embargo, otros estudios han COVID-19 y elevación de enzimas hepáticas se deben evaluar
demostrado elevación de creatin-kinasa (CK) y lactato des- otras causas como infecciones por los virus de la hepatitis
hidrogenasa (LDH) o mioglobina en asociación con la severi- A, B y C. Sin embargo, se deberían considerar de acuerdo al
dad de la infección por el SARS-CoV-2/COVID-19. Esto pue- contexto local y los recursos disponibles del centro. También
de indicar que la elevación de las aminotransferasas no solo considerar otras causas de elevación de enzimas hepáticas
es de origen hepático sino también secundario a miositis in- como miositis (AST>ALT), isquemia hepática o síndrome de
ducida por el virus similar a la observada en los pacientes con liberación de citoquinas15,16.
infección por influenza12.
VII.5.2. ¿Cuáles son las modificaciones al manejo
Las muestras de tejido hepático de personas fallecidas por la de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/
infección del SARS-CoV-2/COVID-19 han mostrado esteato- COVID-19, que cursan con enfermedad hepática
sis micro vacuolar moderada y leve actividad lobular y portal, estable, ambulatorios?
lo que pudieran indicar ya sea compromiso directo del virus
o compromiso hepático inducido por drogas13. La información en pacientes con enfermedad hepática cróni-
ca e infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es limitada.
Muchas de las drogas que se utilizan durante el tratamiento
de la infección por el SARS-CoV-2/COVID-19 tales como re- Según datos del CDC sobre 122.653 casos de SARS-CoV-2/
mdesevir, tocilizumab, lopinavir/ritonavir y en menor propor- COVID-19, 1/3 de estos pacientes (37.6%) tenían una con-
ción cloroquina, hidroxicloroquina y azitromicina, pueden ser dición subyacente o un factor de riesgo para un desenlace
hepatotóxicas y pudieran tener interacciones medicamento- severo. Únicamente 41 pacientes (0.6%) tenían enfermedad
sas con otras medicinas, tales como antivirales de acción di- hepática crónica, incluyendo 7 de ellos, que ingresaron a
recta y drogas inmunosupresoras6,13. Una acción importante Cuidado Intensivo18. En otra serie de pacientes con SARS-
es consultar en los diferentes portales de interacciones medi- CoV-2/COVID-19 en centros de China, 2-11 % de los pacien-
camentosas para tener una información más apropiada en el tes tenían enfermedad hepática crónica5. Estos pacientes, a
momento de tomar decisiones terapéuticas, especialmente menudo, tienen otras comorbilidades como diabetes e hi-
si los pacientes vienen recibiendo un tratamiento para su en- pertensión y enfermedad cardiovascular, especialmente en
fermedad hepática de base. pacientes con hígado graso no alcohólico, que incrementa
el riesgo de mortalidad en los pacientes con infección por
De acuerdo con el centro para el control y prevención de SARS-CoV-2/COVID-19.
enfermedades de los Estados Unidos (CDC), los pacientes
mayores de 65 años, los pacientes con enfermedades cardio- En una cohorte de 2.780 pacientes con infección por SARS-
vasculares, diabetes mellitus, obesidad mórbida, enfermedad CoV-2/COVID-19 en los Estados Unidos, se encontró que los
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o enfermedad hepáti- pacientes con enfermedad hepática preexistente tenían un
ca están en mayor riesgo para infección severa por SARS- mayor riesgo de mortalidad (RR 2,8, 95% CI 1,9-4,0), cuando
CoV-2/COVID-1914. Sin embargo, hasta la fecha no hay clari- se comparaba con los pacientes sin enfermedad hepática y el
riesgo relativo fue mayor en los pacientes con cirrosis (RR 4,6, Teniendo en cuenta estas limitaciones, se deben considerar
95 IC 2,6-8,6 p <0,001). Además, se realizó pareamiento por modificaciones a las pautas de seguimiento y tratamiento
puntaje de propensión (Propensity Score Matching), y toda- estándar del HCC, contemporizando, minimizando el riesgo
vía persistió el mayor riesgo de mortalidad y hospitalización para el paciente, hasta que las terapias definitivas puedan
en los pacientes con enfermedad hepática preexistente18. realizarse, previa decisión de un equipo multidisciplinario.
Las posibles razones para peores desenlaces en los pacien- Recomendaciones

tes con enfermedad hepática previa e infección por SARS-
CoV-2/COVID-19, requieren mayor investigación. Se ha • Se recomienda que durante la pandemia cualquier varia-
postulado, daño directo del SARS-CoV-2/COVID-19 dada la ción al tratamiento estándar para HCC, sea decidida por
presencia de receptores ACE2 en el hígado, medicamentos, un equipo multidisciplinario.
hipoxia con liberación de radicales libres y falla de órgano o Fuerte a favor
producción no controlada de citoquinas proinflamatorias20.
Muchos pacientes con cirrosis tienen síndrome hepatopul- • Se recomienda que las terapias loco-regionales se ofrez-
monar, hipertensión portopulmonar o hidrotórax hepático, can a pacientes con bajo riesgo de descompensación y
que incrementa el riesgo de falla respiratoria20. sin comorbilidades que incrementen el riesgo de enfer-
medad severa por SARS-CoV-2/COVID-19.
Se prefiere la realización de consulta no presencial, cuando sea Fuerte a Favor
posible y revisar laboratorios por tele consulta. Si el paciente
requiere consulta presencial, debe atenderse inmediatamente, VII.5.4. ¿Cuáles son las modificaciones al manejo
evitando la acumulación de pacientes en el área de espera, con de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/
las medidas de protección y distanciamiento físico recomenda- COVID-19 que cursan con cirrosis descompensada,
das, incluyendo un número limitado de acompañantes21. o se encuentran en evaluación o en Lista de espera
para trasplante hepático?
• En pacientes con cirrosis hepática, la vigilancia para He- La información es limitada en relación con la infección por
patocarcinoma (HCC) se mantendrá cada 6 meses, ideal- SARS-CoV-2/COVID-19 en pacientes con cirrosis descom-
mente, pero podría retrasarse hasta 2 meses más, en ca- pensada y en lista de espera para trasplante hepático. Se
sos seleccionados. debe estimular un cuidado proactivo y no reactivo, que re-
• No se considera adecuado suspender ningún trata- duzca la necesidad de intervenciones electivas, visitas hospi-
miento farmacológico. En pacientes con enfermedades talarias, dirigidas a prevenir las complicaciones y a generar
autoinmunes hepáticas, se deben reducir los esteroides educación para disminuir el riesgo de exposición al virus.
y antimetabolitos, a las dosis mínimas requeridas, pero
manteniéndolas en remisión clínica y paraclínica La estratificación del riesgo es importante para definir quie-
nes necesitan evaluación para trasplante hepático durante la
VII.5.3. ¿Cuáles son las modificaciones al manejo pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19. Se considera priorita-
de los pacientes con infección por SARS-CoV-2/ rio en pacientes con falla hepática fulminante, pacientes con
COVID-19, que tienen un diagnóstico de MELD elevado y riesgo de descompensación o pacientes con
hepatocarcinoma (HCC) asociado? HCC y riesgo de progresión tumoral15,23,24.
Se desconoce si los pacientes con hepatocarcinoma (HCC) Recomendaciones

tienen un riesgo aumentado de infección por SARS-CoV-2/
COVID-19 severo, por su neoplasia o por sus tratamientos. • Se recomiendan incluir la realización de pruebas para
Una serie de casos mostró una asociación entre infección SARS-CoV-2/COVID-19 en el estudio de pacientes con
por SARS-CoV-2/COVID-19 severo e historia de cáncer no- descompensación aguda o falla hepática crónica agudi-
hepático. Pacientes con historia de quimioterapia reciente, zada de causa no explicada.
tuvieron un mayor riesgo de enfermedad severa22. Fuerte a favor
Dada la gran cantidad de pacientes infectados por SARS- Puntos de buena práctica:
CoV-2/COVID-19 durante esta pandemia, algunos requerirán • No se considera adecuado el uso de lopinavir/ritonavir
manejo hospitalario y en cuidado crítico, haciendo que otras en pacientes cirróticos CHILD-PUGH B y C.
condiciones médicas pasen a un segundo plano, incluyendo los • No se considera adecuado el uso de tocilizumab o bariciti-
pacientes con cáncer. Además, el riesgo de infección asociado nib en los pacientes con cirrosis hepática descompensada.
con las visitas a los hospitales, en pacientes mayores con cán-
cer, los convierte en un grupo de alto riesgo. Hay disminución
de la oportunidad de realizar procedimientos que requieren
anestesia general, como las terapias loco-regionales para HCC.
VII.5.5. ¿Cuáles son las recomendaciones para el ► Reducción de la inmunosupresión, especialmente los
manejo de los pacientes postrasplante hepático antimetabolitos como la azatioprina y el micofenolato.
durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19? ► Considere reducir, pero no suspender la dosis dia-
ria del inhibidor de calcineurina, especialmente en el
Hay gran incertidumbre sobre el efecto de la pandemia en contexto de linfopenia, fiebre o empeoramiento del
los pacientes con trasplante de órgano sólido, los riesgos de estado pulmonar secundario a infección por SARS-
la inmunosupresión basal, el impacto sobre el paciente y el CoV-2/COVID-19.
injerto y las interacciones medicamentosas de los tratamien- ► Considere minimizar las dosis altas de prednisolona,
tos propuestos con los inmunosupresores. pero mantenga al menos una dosis diaria de 10 mg
por día, para evitar la insuficiencia suprarrenal.
Recientemente, en casos severos de SARS-CoV-2/COVID-19, ► Si inicia un tratamiento medicamentoso (antiviral o in-
se ha postulado que la inmunosupresión podría proteger, muno-modulador) para la infección por SARS-CoV-2/
en el contexto de que el daño pulmonar es secundario a un COVID-19, evalúe las interacciones medicamentosas
síndrome de activación del macrófago, con tormenta de cito- con los inmunosupresores y reduzca aproximadamen-
quinas, síndrome hiperinflamatorio y falla multi- orgánica25. te un 20-50% la dosis diaria del inhibidor de calcineu-
rina, con evaluación de los niveles cada 48.
La inmunosupresión postrasplante hepático, no fue un fac- ► Si se requiere suspender la inmunosupresión tempo-
tor de riesgo para mortalidad durante el SARS (2002-2003) ralmente o reiniciarla sin tolerancia de la vía oral, se
o MERS (2012). Los efectos de la inmunosupresión en pa- puede usar como inmunosupresor la metilpredniso-
cientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, no se han lona a dosis bajas (20-40 mg/día).
establecido en el momento, aunque se sospecha que puede
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Wuhan, China: a descriptive study. Lancet [Internet]. 2020;395(10223):507–
de los pacientes en UCI) y 54 % habían egresado al momento 13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
de la publicación. No hubo ningún caso con rechazo agudo27. 5. Zhang C, Shi L, Wang F-S. Liver injury in COVID-19: management and
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Puntos de buena práctica: 6. Fan Z, Chen L, Li J, Tian C, Zhang Y, Huang S, et al. Clinical Features
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- Controles cada 3 meses. 1004. Available from: https://doi.org/10.1111/liv.14435
- Controles no presenciales, con laboratorios. 8. Qingxian C, Huang D, Yu H, Zhu Z, Xia Z, Su Y, et al. Characteristics of Liver
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Hepatology. 2020 Apr 16; culo esquelético, Caracterizado por mialgias asociado a
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Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 — United States, Otros compromisos corresponden a un ataque cerebrovascular
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doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30628-0 Si bien la casuística conocida hasta ahora es limitada, el 30%
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20;n/a(n/a). Available from: https://doi.org/10.1002/lt.25756 y motivo de consulta a urgencias5,6. En los 6 casos de síndro-
26. Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, Husain SA, Dube GK, Ratner LE, et al. me de Guillain Barre reportados, uno de ellos fue la primera
COVID-19 in solid organ transplant recipients: Initial report from the US
epicenter. Am J Transplant [Internet]. 2020 Apr 24;n/a(n/a). Available from: manifestación, y en los otros el compromiso motor se pre-
https://doi.org/10.1111/ajt.15941 sentó entre el quinto y el décimo día de enfermedad6,7. Se ha
27. Pereira MR, Mohan S, Cohen DJ, Husain SA, Dube GK, Ratner LE, et al. observado en los 2 artículos de reporte, casos con el clásico
COVID-19 in solid organ transplant recipients: Initial report from the US
epicenter. Am J Transplant [Internet]. 2020 Apr 24;n/a(n/a). Available from: compromiso mielínico y la variante axonal6,7.
https://doi.org/10.1111/ajt.15941
Recomendaciones
VII.6. PACIENTES CON COMPROMISO • Se recomienda evaluar el compromiso neurológico de los

NEUROLÓGICO pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
Fuerte a favor
VII.6.1. ¿En qué pacientes con sintomatología
neurológica debe sospecharse infección por SARS- • Se recomienda prestar mayor atención a los pacientes
CoV-2/COVID-19? con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que presenten
limitación para la comunicación, alteración del estado de
Las series de casos sugieren algún tipo de alteración neuro- conciencia o se encuentren bajo sedación/relajación o
lógica en el 36% de los casos de pacientes con infección por bajo soporte ventilatorio mecánico.
SARS-CoV-2/COVID-19, y la presentación de síntomas neu- Fuerte a favor
rológicos se observa en los pacientes con mayor severidad
de la infección. Se consideran tres dominios en los cuales • En pacientes con compromiso neurológico dado por ACV,
se presenta sintomatología neurológica asociada a infección síndrome de Guillain Barre, meningitis o meningoencefalitis,
por SARS-CoV-2/COVID-19. se recomienda indagar en busca de signos y síntomas típi-
• Sistema nervioso central: expresiones neurológicas de los cos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 como fiebre,
síntomas de la enfermedad subyacente (dolor de cabeza, odinofagia, síntomas respiratorios, y algunos síntomas neu-
mareos, alteración en el alertamiento, ataxia, crisis epi- rológicos tempranos como hiposmia o disgeusia.
lépticas y ataque cerebrovascular. Fuerte a favor
• En pacientes con compromiso neurológico dado por ACV, lización de la prueba diagnóstica para SARS-CoV-2/COVID-19
síndrome de Guillain Barre, meningitis o meningoencefa- esta avalada en todo el territorio nacional y su acceso en las
litis, que cursen con alteración de la conciencia o no pue- instituciones de salud permite que sea factible de realizar.
dan comunicarse y aportar información sobre síntomas,
se recomienda considerar la posibilidad de infección por Recomendaciones
SARS-CoV-2/COVID-19 y manejar en consecuencia.
Débil a favor • Se recomienda considerar a los pacientes con infección
por SARS-CoV-2/COVID-19 con o sin factores de riesgo
VII.6.2. ¿Cuáles son las medidas que se deben cardiovascular, como potenciales casos para la presenta-
adoptar en los pacientes con sospecha de ción de un ACV, en especial los casos más severos de la
enfermedad cerebrovascular durante la pandemia infección y con marcadores inflamatorios elevados.
por SARS-CoV-2/COVID-19? Fuerte a favor
El manejo del ACV isquémico en la fase aguda tiene una estre- • Se recomienda sospechar que las alteraciones neuroló-
cha ventana de tiempo para la intervención oportuna ya sea gicas severas en pacientes que ingresan con este motivo
con trombólisis sistémica o a través de técnicas endovascula- de consulta, principalmente adultos jóvenes aún sin la
res de trombectomía7. Con base en estas consideraciones, la presencia de síntomas respiratorios (gran déficit motor o
atención de estos pacientes se realiza bajo un proceso deno- sensitivo de un hemicuerpo, pérdida total de la comuni-
minado Código ACV, el cual busca optimizar los tiempos de cación, pérdida del estado de conciencia súbito) se pue-
atención de los pacientes e identificar rápidamente a aque- den relacionar a la presencia de la oclusión de un vaso
llos que son candidatos a este tipo de terapias de recanaliza- grande (arteria carótida interna o arteria cerebral media
ción y mejorar el desenlace funcional de los mismos. Ahora en su porción proximal) como primera manifestación de
en estos tiempos de pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, y debe ser sos-
la atención de pacientes con ACV debe modificarse en consi- pechado en pacientes que presentan déficit neurológico
deración a que un porcentaje de pacientes con infección por severo en el momento del retiro de la sedación en UCI.
SARS-CoV-2/COVID-19 hacen como primera manifestación Fuerte a favor
de la infección un ACV isquémico o hemorrágico (en menor
frecuencia), lo cual obliga considerar el diagnóstico de SARS- VII.6.4. Son eficaces y seguras las medidas de
CoV-2/COVID-19 y la consecuente modificación del proceso reperfusión cerebral en ACV arterial agudo en
de atención en el proceso del Código ACV, y a trabajar bajo pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
un Código ACV Protegido (CACVP)7,8. Esto obliga entre otros
aspectos al uso de EPP en el personal de atención, modifi- La evidencia a la fecha se basa en estudios de series de casos,
ca los cuidados sobre el paciente y los riesgos de potencial observacionales retrospectivos y prospectivos de cohortes de
transmisión y el cambio en el papel de algunas personas con pacientes14,15; y aunque no se cuenta con estudios que compa-
el objetivo de limitar contactos8. ren las medidas de reperfusión vs. el manejo médico, las guías
nacionales e internacionales de expertos favorecen el uso de
Punto de buena práctica: las intervenciones de reperfusión cerebral (trombolisis intra-
• Es razonable que durante el periodo de pandemia por venosa y/o trombectomía mecánica) en pacientes con sospe-
SARS-CoV-2/COVID-19, la atención de pacientes con cha o infección por SARS-CoV-2/COVID-19 e infarto cerebral
ACV que ingresen en tiempo de ventana terapéutica para agudo de la misma forma que en la población general como
terapias de recanalización, se aborden bajo el proceso de se viene realizando desde el periodo pre-pandemia8,14,16–19.
Código ACV Protegido. Estas intervenciones son factibles de implementar ya que se
realizan de forma habitual y no acarrean un costo diferencial
VII.6.3. ¿La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es por estar incluidas en los planes de beneficios de salud.
un factor de riesgo para la presentación de un ACV
(Ataque cerebrovascular)? Recomendaciones
La información que permite estas recomendaciones está ba- • Se recomienda en pacientes con sospecha o infección por
sada en series de casos y estudios observacionales que, si SARS-CoV-2/COVID-19, manejar el infarto cerebral agudo
bien reportan cifras de prevalencia bajas9,10, sugieren que la con intervenciones de reperfusión cerebral (trombolisis
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, en casos graves/críticos, intravenosa y/o trombectomía mecánica), con los mis-
se relaciona con la presentación de ACV, predominantemen- mos estándares que en pacientes sin infección por SARS-
te por oclusión de vaso grande9–13. Aunque no se cuenta con CoV-2/COVID-19, observando las medidas de biosegu-
estudios que permitan conocer la costo-efectividad al día de ridad y usando los elementos de protección adecuados
hoy, está demostrado que el realizar la sospecha diagnóstica para evitar la propagación y el contagio de la infección.
e intervenir un ACV logra reducir costos en los sistemas de Fuerte a favor
salud a largo plazo; considerando adicionalmente que la rea-
VII.6.9. ¿Cuál debería ser la evaluación diagnostica La intervención no difiere de la implementada en la pobla-
del ACV isquémico en pacientes con infección por ción general en la época pre-pandemia, su implementación
SARS-CoV-2/COVID-19? es factible y aunque no se conocen estudios de costo-efecti-
vidad, a la fecha no acarrea un incremento de costos ya que
La evidencia de trabajos observacionales retrospectivos de- se realiza en la práctica habitual16,18,27–29.
muestra que los estudios de neuroimagenes por tomografía
generan utilidad en el diagnóstico y tratamiento de los pacien- Recomendaciones
tes con ACV y sospecha o infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
y se equiparan a la práctica actual así como se realiza desde el • Se recomienda que en pacientes con infección por SARS-
periodo pre-pandemia20,21, con la diferencia de implementar las CoV-2/COVID-19 con ACV isquémico, el inicio y el tipo
medidas de bioseguridad para el personal que atiende estos de terapia anticoagulante se individualice según indica-
casos, así como la desinfección adecuada de equipos, consi- ción clínica, clasificación de la infección por SARS-CoV-2/
derando un retraso en los tiempos recomendados de atención COVID-19, estado clínico, parámetros de coagulación,
para pacientes con ACV, sin embargo sigue demostrándose el tiempo de evolución de ambas condiciones y riesgo/be-
beneficio al disminuir las posibles secuelas en los pacientes8,22,23. neficio de la intervención.
Fuerte a favor
Aunque no se cuenta con estudios comparativos sobre costo-
efectividad, los estudios diagnósticos no ocasionan un incre- VII.6.7. ¿Cuál es el papel del video-
mento diferente a los costos que se generan en la población electroencefalograma (video-EEG) en pacientes
general, con la diferencia de la implementación de los ele- con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en la
mentos de protección personal y desinfección de equipos. La unidad de cuidados intensivos (UCI)?
realización de los estudios no acarrea un riesgo diferente en
los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, al ya Ante los nuevos conocimientos, particularmente de altera-
conocido en la población general, su implementación es segu- ciones neurológicas en pacientes con infección por SARS-
ra y factible dado que ya se realiza en la práctica habitual8,22,23. CoV-2/COVID-19, es importante identificar técnicas que
permitan un diagnóstico oportuno y acertado. Por lo tanto,
Recomendaciones una opción que podría ser muy útil en estos momentos de la
pandemia es el Video-EEG, técnica de exploración funcional
• Se recomienda, en pacientes con infección por SARS- del sistema nervioso central (SNC) que permite observar la
CoV-2/COVID-19 y sospecha de ACV isquémico agudo actividad eléctrica en tiempo real30.
hacer el estudio de imágenes cerebrales dentro de los
tiempos establecidos por las guías y recomendaciones Esta técnica se caracteriza por ser no invasiva, bajo costo
internacionales (25 minutos puerta-imagen) teniendo económico, indolora y de gran utilidad en la práctica clínica.
en cuenta los protocolos de protección personal para el Aunque su uso principal es el diagnóstico de epilepsia, es
equipo tratante y en los traslados de los pacientes. también empleado para otras patologías no epilépticas, en
Fuerte a favor el coma y en la muerte cerebral30, las migrañas31, los acciden-
tes isquémicos cerebrales32,33, las encefalopatías metabólicas
• Se recomienda utilizar la tomografía cerebral y angioto- (encefalopatía hepática, eclampsia, hipo e hipercalcemias, hi-
mografía cerebral para el diagnóstico de ACV isquémico ponatremia, hipertiroidismo)34, las encefalopatías mixtas, los
en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19. traumatismos craneoencefálicos, las infecciones del sistema
Fuerte a favor nervioso central (entre ellas la encefalitis, la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, la panencefalitis esclerosante subaguda) y
VII.6.6. ¿Cuál debería ser la indicación de los tumores intracraneales32. Para su realización, se adhieren
prevención secundaria cardiovascular en pacientes dos electrodos de superficie al cuero cabelludo por medio de
con ACV isquémico e infección por SARS-CoV-2/ un gel conductor32.
COVID-19?
Además, el video -EEG también es útil para pacientes que se
Lo encontrado en la actualidad (opinión de expertos y estu- encuentran en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) bajo
dios observacionales) acerca del uso de anti-agregantes o sedo analgesia, en quienes es complicado determinar su esta-
anticoagulantes para prevención secundaria en ACV isqué- do neurológico12,14, lo cual permitiría tomar una decisión ade-
mico en paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 cuada en cada caso debido a que da un resultado más certero
no muestra evidencia científica que recomiende cambios en sobre el estado del paciente y, por ende, sobre su pronóstico.
las guías actuales y no existen datos de superioridad o in-
ferioridad entre las diferentes terapias21,24–26. Por lo anterior Finalmente, los pacientes con infección por SARS-CoV-2/
se deben seguir las recomendaciones actuales de la guía de COVID-19 grave pueden tener hipoxia, falla multiorgánica y
la American Heart Association/American Stroke Association trastornos metabólicos y electrolíticos, y pueden requerir re-
(AHA/ASA) actualizadas a 201916. gímenes de medicación sofisticados, Por lo tanto, es plausible
esperar que ocurran crisis sintomáticas agudas clínicas o sub- VII.6.5. ¿Cuáles son las recomendaciones
clínicas y el estado epiléptico en estos pacientes. Uno debe para el manejo de pacientes con enfermedad
asegurarse de que el estado epiléptico no convulsivo (NCSE) desmielinizante: Esclerosis Múltiple, Desorden
no forme parte del escenario clínico. Con frecuencia se pasa del Espectro de Neuromielitis Óptica, durante la
por alto el diagnóstico de NCSE, ya que los pacientes en con- pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?
diciones médicas críticas tienen otros problemas graves. Es
necesario realizar un monitoreo continuo de Video- EEG en Actualmente, no existe evidencia sólida sobre la susceptibilidad
cualquier paciente con una condición médica crítica, que ten- y comportamiento de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
ga un cambio en el estado mental, para hacer un diagnóstico sobre las personas con Esclerosis Múltiple (EM) o Desorden
oportuno de NCSE. El criterio de consenso de Salzburgo para del Espectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD)1,34, en ninguna
el estado epiléptico no convulsivo es una guía útil para hacer de sus formas clínicas. Así mismo y con base en los registros ya
un diagnóstico de NCSE en pacientes críticos36,37. iniciados de pacientes con diagnóstico de EM y resultado po-
sitivo para SARS-CoV-2/COVID-19, no se ha encontrado que
Punto de buena práctica: estas condiciones sean un factor de riesgo para desarrollar la
• Es razonable que en los lugares con disponibilidad de enfermedad con mayor gravedad, ni se ha reportado que el
Video-EEG, este se realice en pacientes con infección por tratamiento modificador de enfermedad (TME) actúe como
SARS-CoV-2/COVID-19 moderada a severa, en el contex- factor protector o de riesgo para la infección39. Sin embargo,
to de UCI, con sospecha diagnóstica de encefalopatía de el riesgo aumenta al recibir tratamientos inmunosupresores,
etiología no clara, estado epiléptico convulsivo y estado como algunos de los utilizados para la EM o NMO40,41. Adicio-
epiléptico no convulsivo.
nalmente, el riesgo aumenta en áreas de pico epidemiológico
de contagio para SARS-CoV-2/COVID-19. Las personas con
VII.6.8. ¿Cuáles son las recomendaciones de EM y NMOSD que están gravemente discapacitadas por tener
manejo para los pacientes con Miastenia Gravis
debilidad marcada en los brazos y, por lo tanto, posiblemen-
(MG)/ Síndrome de Eaton-Lambert (SEL) durante
te cursen con debilidad de la musculatura respiratoria, tienen
la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19?
un mayor riesgo de complicaciones respiratorias graves41,42.
La suspensión de algunos tratamientos para la EM y NMOSD
No hay evidencia científica que sugiera que las terapias sin-
puede desencadenar una reactivación grave de la enfermedad
tomáticas como la piridostigmina aumenten el riesgo de in-
(rebote) por lo cual es adecuado continuar el tratamiento que
fección y no deben suspenderse a menos que existan otras
el paciente esté recibiendo sin ningún cambio43,44.
razones clínicas para hacerlo.
Se debe tener en cuenta que ciertos pacientes con enfer-

Ciertas terapias de infusión en MG pueden requerir viajes a
medad desmielinizante son especialmente sensibles a la
hospitales o centros de infusión. Actualmente no hay evi-
respuesta inflamatoria de las infecciones (fiebre), incluido
dencia que sugiera que la inmunoglobulina intravenosa o
el SARS-Cov-2/COVID-19, lo cual podría causar empeora-
la plasmaféresis conlleven un riesgo adicional de contraer
SARS-CoV-2/COVID-19. Sin embargo, el uso debe basarse miento temporal de los síntomas de la EM (pseudo-recaída).
en la necesidad individual del paciente y debe reservarse a Las pseudo-recaídas pueden ser difíciles de distinguir de los
exacerbaciones agudas. brotes. Por lo general, estos síntomas de pseudo-recaídas re-
suelven una vez que la infección desaparece45.
Antes de comenzar una terapia de agotamiento de células B,
como rituximab, el médico tratante debe considerar el riesgo Respecto a los tratamientos modificadores de la Esclero-
de empeorar la miastenia o crisis y el riesgo de contraer la in- sis Múltiple:
fección viral. esta decisión se toma en función de la inciden- Se elaboró la Tabla VII.3., que condensa las sugerencias respecto
cia regional de SARS-CoV-2/COVID-19 y el riesgo / beneficio al inicio, continuación y seguimiento de TME específicas25–28.
de la terapia para el paciente individual38.
Recomendaciones
• Es razonable que los pacientes con MG/SEL, continúen su • Se recomienda no considerar a la EM en sí misma como
tratamiento actual y se les aconseje no suspender ningún factor de riesgo de contraer SARS-CoV-2/COVID-19 o
medicamento de base, a menos que el médico tratante lo para su severidad. Sin embargo, ciertos factores asociados
apruebe y recomiende específicamente. con EM pueden aumentar el riesgo de complicaciones
• Es adecuado retrasar el inicio de las terapias de agota- Fuerte a favor
miento celular, hasta que el pico del brote haya terminado
en el área geográfica, tomando la decisión con base en la • Se recomienda valorar el riesgo-beneficio relacionado
actividad actual de la enfermedad y el riesgo de recaídas. con TME, teniendo en cuenta la tasa de infección y con-
tagio local de SARS-CoV-2/COVID-19, la actividad de la
enfermedad, riesgo de deterioro y los factores de riesgo
individuales del paciente: el inicio de TME, mantenimien- ► Si solo se tiene la disponibilidad de manejo intrave-
to TME (inyectables, orales), continuación de TME que noso de corticoides, se podrían usar infusiones do-
requieren infusiones periódicas, o completar el esquema miciliarias del mismo y evitar el desplazamiento del
de inducción (oral, infusión). paciente a hospital / clínica.
En caso de recaída: Fuerte a favor
► Puede utilizarse el tratamiento habitual.
► Considerar el manejo de los brotes con terapia de Punto de buena práctica:
corticoides orales a dosis equivalentes a la infusión • Se considera razonable seguir los lineamientos dados en
intravenosa de 1 gramo de metilprednisona, asocia- la Tabla 1, respecto al inicio, continuación y seguimiento
do a gastroprotección durante su toma. de TME específicas.
Tabla VII.4. Lineamientos para el inicio, continuación y seguimiento de TME e pacientes con enfermedad desmielinizante durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19
Continuidad de Infección por Consideraciones

Mecanismo TME Via Inicio de TME
TME SARS-CoV-2 especiales
Interferon Beta 1ª Subcutaneo, Continuar no

Influencia sistema Seguro Seguro*
o Beta 1b Intramuscular suspender
Inmune
Acetato de Continuar no
Subcutaneo Seguro Seguro *
Glatiramero suspender
Inhibe la Continuar no
Teriflunomida Oral Seguro Seguro * Vigilar linfopenia
replicación celular suspender
Influencia sistema Probable. Balance Continuar no Vigilar linfopenia.

Dimetil Fumarato Oral Individualizar
Inmune riesgo beneficio suspender Riesgo **≤ 800 cel/mm3
Bloqueador
migración: Probable. Balance Continuar no Considerar intervalo
Natalizumab Intravenoso Individualizar
moléculas riesgo beneficio suspender ¶ extendido de dosis
adhesión
Bloqueador
Vigilar linfopenia.
migración: Fingolimod/ Probable. Balance Continuar no
Oral Individualizar Riesgo ** ≤ 200 cel/
modulador Siponimod riesgo beneficio suspender ¶
mm3. Interaccion[+]
receptor S1P
Probable. Balance Considerar

Ocrelizumab 21 Intravenoso Considerar diferir ¥ø
riesgo beneficio ¥ diferir ¥
No iniciar ciclo de 2
Depleción Considere alternativa año si linfopenia **≤
Cladribina Intravenoso Considerar diferir § Considerar diferir §ø
linfocitaria o diferir § 800 cel/mm3. En caso
de recibir 1 o 2 ciclo***
Considere alternativa
Alemtuzumab Intravenoso Considerar diferir § Considerar diferir §ø
o diferir §
TME: Tratamiento modificador de enfermedad
*: vigilar linfopenia **: dicho valor de linfopenia, incrementa riesgo de infección. ***: mantener autoaislamiento hasta linfocitos >500 cel/mm3. ¶: riesgo de
rebote de enfermedad en caso de retiro sin inicio de alternativa de TME. [+]: fingolimod/siponimod: Con el uso concomitante de medicamentos que prolongan
el intervalo QT se incrementa el riesgo de prolongación intervalo QT. ¥: retrase el inicio o difiera la dosis de mantenimiento hasta que las condiciones
epidemiológicas de contagio por SARS-Cov-2 sean favorables. § No inicie durante pico epidemiológico de contagio de SARS-Cov-2. Valore riesgo beneficio
de diferir y considere según el caso alternativa de tratamiento. Se debe valorar retrasar el segundo curso o los adicionales en función de la actividad de la
enfermedad en cada paciente. ø: contraindicado en caso de infección activa.
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Fuerte a favor

VII.7. PACIENTES CON COMORBILIDAD PULMONAR • Se debe tener especial vigilancia en pacientes con facto-
res que aumentan el riesgo de complicaciones y fatalidad
VII.7.1. ¿Qué consideraciones de tratamiento se tales como tabaquismo activo, edad mayor de 65 años y
deben tener en los pacientes con Enfermedad comorbilidades asociadas.
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) al infectarse • Es importante explicar a los pacientes y sus familias sobre
con SARS-CoV-2/COVID-19? el riesgo de severidad de la infección por SARS-CoV-2/
COVID-19 en el contexto de su enfermedad de base con
Los pacientes con EPOC deben seguir las medidas básicas el fin de optimizar las medidas de prevención y biosegu-
de control de la infección para ayudar a prevenir la infección ridad en el hogar.
por SARS-CoV-2/COVID-19, tales como el uso de mascarilla • Si el paciente presenta una exacerbación se deben uti-
quirúrgica, distanciamiento físico y lavado de manos1. lizar antibióticos y esteroides orales si cumple criterios
de las guías internacionales e independiente si cursa o
En cuanto a la terapia específica para el manejo de la EPOC, no con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, ya que la
datos in-vitro muestran que los corticosteroides y bronco- detección de SARS-CoV-2 no excluye la posibilidad de
dilatadores de larga acción pueden reducir la replicación de coinfección con otros patógenos respiratorios y si cursa
los coronavirus, incluido el SARS-CoV-2, sin embargo, no hay con esta, debe realizarse las mismas escalas y paraclíni-
estudios clínicos que apoyen estos resultados2. Se ha docu- cos para establecer gravedad y pronóstico de un pacien-
mentado que el uso de corticoide inhalado en la EPOC no te sin EPOC.
protege y plantea la posibilidad de que aumente el riesgo • Los pacientes deben seguir tomando sus medicamentos
de desarrollar infección por SARS-CoV-2/COVID-19, pero no orales e inhalados para la EPOC según las indicaciones,
existen datos concluyentes que afirmen que la adición del incluidos aquellos con corticoesteroides orales a largo
corticoide inhalado al tratamiento farmacológico de mante- plazo en sus dosis prescritas.
nimiento reduzca el riesgo de desarrollar infección por SARS-
CoV-2/COVID-19 (3)leading to speculation that inhaled cor- VII.7.2. ¿Cuáles son los riesgos que tienen los
ticosteroids (ICS. De igual forma no hay evidencia que el uso pacientes con Enfermedad Pulmonar Intersticial
de broncodilatadores de larga acción, roflumilast o macró- Difusa (EPID) al infectarse con SARS-COV-2/
lidos disminuyan el riesgo de infección por SARS-COV-2/ COVID-19?
COVID-19, por lo cual no se recomienda su uso. Aunque los
experimentos clínicos de diferentes tratamientos para el ma- La enfermedad pulmonar intersticial se caracteriza por una
nejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 excluyeron lesión del epitelio alveolar y generalmente una cicatrización
a los pacientes con EPOC, se recomienda utilizar los mismos anormal en el parénquima pulmonar. Estos pacientes tienen
manejos que en el paciente con infección por SARS-CoV-2/ reserva pulmonar disminuida y alteración en el intercam-
COVID-19 en ausencia de contraindicaciones para su uso4. bio gaseoso8. Las infecciones virales como la infección por
el SARS-CoV-2/COVID-19, pueden desencadenar exacerba- telemedicina si es posible o programar una sola visita para
ciones agudas que se asocian con mal pronóstico. Además, realizar toda su valoración, paraclínicos y formulación por
suelen ser pacientes mayores de 60 años, con múltiples co- periodos amplios, prácticas de higiene de manos y superfi-
morbilidades (obesidad, diabetes, hipertensión, entre otras), cies, continuar con sus tratamientos instaurados y planifica-
y con terapias inmunosupresoras como tratamiento, por ción del manejo de episodios de exacerbación con el médico
lo cual pueden tener una mayor tasa de complicaciones y tratante (indicación expresa de consultar a urgencias)13. La
muerte por infección por SARS-CoV-2/COVID-199. posible indicación de un tratamiento antifibrótico se consi-
dera segunda línea después del tratamiento con corticoste-
Estudios muestran que la mortalidad intrahospitalaria de los roides y posterior a ser sometida a discusión por un grupo
pacientes con enfermedad pulmonar intersticial hospitalizados multidisciplinario14.
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en múltiples centros
en Europa es mayor en comparación con aquellos sin patolo- Recomendación
gía pulmonar previa (49% frente a 35%; p= 0,013) y al realizar
el análisis ajustado por diferentes variables, demostraron un • Se recomienda que los pacientes con Enfermedad Pulmo-
mayor riesgo de mortalidad (HR = 1,60; IC95% 1,17–2,18; p = nar Intersticial Difusa (EPID) continúen con el tratamiento
0,003) especialmente en el sexo masculino y a medida que au- médico instaurado para su condición (broncodilatadores,
menta la edad10. Otro estudio de menor tamaño de muestra esteroides, antifibróticos, oxigeno suplementario), tera-
encontró una mortalidad del 33% (cuatro veces comparado con pia de rehabilitación pulmonar (vía virtual si es posible)
los controles) en pacientes con enfermedad pulmonar intersti- y planificación del manejo de episodios de exacerbación
cial preexistente que fueron diagnosticados con infección por con el médico tratante (indicación expresa de consultar a
SARS-CoV-2/COVID-19 en seis centros médicos de Boston (OR urgencias).
= 3,2; IC95% 1,3–7,3; p = 0,01). Estos pacientes también tuvieron Fuerte a favor
más probabilidad de ser hospitalizados (74% frente a 58%) e
ingresar en la UCI (47% frente a 23%)11. Punto de buena práctica:
• La efectividad de los antifibróticos en el contexto de anor-
Recomendación malidades persistentes después de la infección por SARS-
CoV-2/COVID-19 aún no se conoce. La posible indicación
• Se recomienda acentuar la vigilancia y detección tem- de un tratamiento antifibrótico es segunda línea después
prana de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en los del tratamiento con corticosteroides y posterior a ser so-
pacientes con Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa metida a discusión por un grupo multidisciplinario.
(EPID), porque tienen un mayor riesgo de hospitalización
y mortalidad intrahospitalaria por dicha infección, com- VII.7.4. ¿Los pacientes con asma tienen mayor
parado con la población general. prevalencia, mortalidad y severidad de la infección
Fuerte a favor por SARSCoV-2/COVID-19?
VII.7.3. ¿Qué consideraciones de tratamiento se El asma es un síndrome heterogéneo con múltiples varian-
deben tener en los pacientes con Enfermedad tes clínicas caracterizada por la presencia de una alteración
Pulmonar Intersticial Difusa (EPID) al infectarse inflamatoria crónica de las vías respiratorias en la que par-
con SARS-COV-2/COVID-19? ticipan diversos tipos de células, especialmente mastocitos,
eosinófilos y linfocitos T (subtipos TH1 y TH2), asociada a un
El término Enfermedad Pulmonar Intersticial comprende una historial de síntomas respiratorios que varían en intensidad
gama de enfermedades pulmonares (aproximadamente 200) (sibilancias, tos, disnea y dolor torácico) junto con limitación
que se clasifican en aquellas con causa conocida (resultado de al flujo espiratorio15.
una gran variedad de exposiciones ambientales, tabaquismo,
factores ocupacionales, medicamentosos o enfermedades sis- Teniendo en cuenta diferentes países o regiones, existe una
témicas autoinmunes), por compromiso granulomatoso (otras gran variabilidad en la prevalencia de asma comórbida en
formas de enfermedad intersticial) y el grupo de las neumonías los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, os-
intersticiales idiopáticas o de causa no conocida. Este último cilando entre el 1,1% al 16,9%16. Estudios muestran que el
grupo tiene una de las formas más comunes identificadas en la asma no es una afección premórbida que contribuya al de-
práctica neumológica, la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) con sarrollo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, estimando
patrón de neumonía intersticial usual, que tiene en general mal una baja prevalencia de sólo el 4,4% reportada, aunque no
pronóstico con sobrevida de 3 a 5 años y terapias anti fibróticas se describen con precisión las comorbilidades en los pacien-
recientemente sugeridas para disminuir su progresión12. tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-1917. Sin embargo,
en un metaanálisis realizado por Hussein y colaboradores, se
Para los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial se informó que los pacientes asmáticos tenían un mayor riesgo
debe fomentar las medidas de protección generales como el de intubación endotraqueal (RR = 1,27; IC95% 1,02-1,58; p
distanciamiento físico y uso de mascarilla quirúrgica, utilizar = 0,030), especialmente cuando eran menores de 50 años
(RR = 6,68, IC 95% = 1,76-11,13; p= 0,009). A pesar de este pacientes con asma, podría conducir a una expresión reduci-
resultado, los pacientes asmáticos tuvieron una mejor recu- da del receptor para la enzima convertidora de angiotensina
peración con una mayor probabilidad de ser dados de alta y 2, que es necesario para el ingreso del SARS-CoV-2, prote-
tenían menos probabilidades de morir (RR = 0,80, IC 95% = giendo así a los pacientes con asma de la infección, posi-
0,65-0,97; p = 0,026). No se encontraron diferencias signifi- blemente porque la interlequina-13, encargada del recluta-
cativas en la prevalencia de asma entre hospitalizados y no miento de eosinófilos en el epitelio bronquial y aumentada
hospitalizados (RR = 1,15; IC 95% 0,92-1,43), entre graves y en el paciente asmático, reduce la expresión del receptor17.
no graves (RR = 1,21; IC 95% 0,92-1,57), con requerimien- Otra posible explicación a este fenómeno es el tratamiento
to y no requerimiento de UCI (RR = 1,19; IC95% 0,92-1,54), del asma con corticosteroides inhalados que, junto con un
fallecidos y sobrevivientes (RR = 0,90; IC 95% 0,73-1,11), aumento de la adhesión terapéutica y profiláctica a lo largo
intubados/ventilados mecánicamente y no intubados/ven- de los años, ha dado lugar a la reducción de los episodios de
tilados mecánicamente18. En otra revisión sistemática con dificultad respiratoria y del desequilibrio inmunológico aso-
metaanálisis publicada recientemente no se encontró una ciado a la alergia22.
mayor gravedad de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o
un peor pronóstico en esta enfermedad y los pacientes con Hasta el momento las recomendaciones internacionales su-
asma tuvieron un menor riesgo de mortalidad en compara- gieren mantener el asma bajo control para limitar la apari-
ción con los pacientes sin asma19. Finalmente, en una cohorte ción de exacerbaciones, utilizando todos los tratamientos
coreana de 7.272 paciente con infección por SARS-CoV-2/ disponibles. Se debe mantener la dosis mínima de esteroides
COVID-19, entre ellos 689 con diagnóstico de asma, se halló eficaz para controlar los síntomas y evitar exacerbaciones,
que, entre los pacientes con asma, la edad fue un factor de garantizando técnicas de inhalación adecuadas23.
riesgo significativo tanto para insuficiencia respiratoria como
para muerte (OR = 1,05, p <0,001 y OR = 1,10, p <0,001, No está indicado suspender ningún plan de manejo actual
respectivamente). Además, el sexo masculino (OR = 2,26, p del asma, a menos que se demuestre que es beneficioso para
= 0,021) y un historial de exacerbación aguda del asma has- la situación de un paciente específico y la administración de
ta 1 año (OR = 2,63, p = 0,043) antes de la infección por agentes biológicos debe programarse regularmente, fomen-
SARS-CoV-2/COVID-19 mostraron un aumento de la morta- tando programas de apoyo al paciente24,25. De igual forma, es
lidad, demostrando que el asma en sí misma no es un factor importante brindar asesoramiento a los profesionales de la
de riesgo de mal pronóstico de infección por SARS-CoV-2/ salud involucrados en la atención de pacientes con asma y al
COVID-1920. En conclusión, los pacientes ancianos, de sexo público en general26. Estas acciones podrían tener un impac-
masculino o aquellos que tienen múltiples comorbilidades to beneficioso en el control del asma y mitigación del riesgo
necesitan atención adicional para evitar la progresión de la de contraer infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
enfermedad a insuficiencia respiratoria o muerte. Se necesi-
tan intervenciones adicionales para mantener el control del Punto de buena práctica:
asma durante la pandemia de infección por SARS-CoV-2/ • Se debe brindar educación sobre un plan de acción del
COVID-19 y así minimizar el riesgo de exacerbación aguda, paciente asmático y facilitar la comunicación con el equi-
que aumenta la mortalidad relacionada con dicha infección. po de atención médica.
• Se debe mantener el asma bajo control para limitar la
Punto de buena práctica: aparición de exacerbaciones, utilizando todos los trata-
• Los pacientes con asma no tienen mayor riesgo de infec- mientos disponibles (inclusive inhaladores de larga ac-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19. ción si son requeridos).
• El paciente con asma y exacerbación en el último año • Los corticosteroides sistémicos pueden usarse para con-
podría tener mayor mortalidad, especialmente aquellos trolar el asma grave o las exacerbaciones, manteniendo
de sexo masculino y adultos mayores de 60 años. la dosis mínima de esteroides eficaz para controlar los
síntomas, en caso de necesitarlos.
VII.7.5. ¿Qué consideraciones de tratamiento
se deben de tener en los pacientes con asma al Referencias
infectarse con SARS-CoV-2/COVID-19?
1. Esposito S, Principi N, Leung CC, Migliori GB. Universal use of face masks
for success against COVID-19: Evidence and implications for prevention
Actualmente existen hipótesis contradictorias en torno a la
policies. European Respiratory Journal. 2020.
compleja fisiopatología del asma en pacientes con infección 2. Yamaya M, Nishimura H, Deng X, Sugawara M, Watanabe O, Nomura K,
por SARS-CoV-2/COVID-19. Estudios refieren que los pa- et al. Inhibitory effects of glycopyrronium, formoterol, and budesonide on
coronavirus HCoV-229E replication and cytokine production by primary
cientes con asma alérgica están protegidos de la infección
cultures of human nasal and tracheal epithelial cells. Respir Investig. 2020;
por SARS-CoV-2/COVID-19, como se sugirió recientemen- 3. Schultze A, Walker AJ, MacKenna B, Morton CE, Bhaskaran K, Brown JP,
te por Keswani y colaboradores, sin embargo esto no está et al. Inhaled corticosteroid use and risk COVID-19 related death among
966,461 patients with COPD or asthma: An OpenSAFELY analysis. medRxiv.
totalmente aceptado y se necesitan más estudios para dar
2020.
un concepto acertado21. Se ha sugerido que el entorno in- 4. Halpin DMG, Criner GJ, Papi A, Singh D, Anzueto A, Martinez FJ, et al.
flamatorio particular en el sistema bronquio- alveolar de los Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention of
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intersticial durante la pandemia de COVID-19. 2020. Practice. 2020.
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potential role for antifibrotic therapy. The Lancet Respiratory Medicine. factors affecting compliance among asthmatic adult patients. Saudi Med
2020. J. 2007;
PARTICIPANTES

Sección VII. Poblaciones especiales
Alexander Salinas Cesar

Medicina Interna -Universidad del Valle Carlos Alberto Ramírez Serrano
Epidemiología Clínica -UNAB Médico especialista en obstetricia y ginecología
Fellow en Infectología-Universidad del Rosario Presidente Asociación Bogotana de Obstetricia y
Ginecología - ASBOG
Álvaro Martínez Valencia Secretario General Federación Colombiana de Obstetricia y
Médico universidad del Valle Ginecología – FECOLSOG
Internista universidad Nacional
Fellow Infectologia ICESI Carlos A. Benavides V
Fundación Valle del Lili Médico Cirujano de Trasplantes
Fundación Cardioinfantil
Ángel Basilio Corredor-Quintero. Presidente de la Asociación Colombiana de Trasplante de
Neurólogo. Órganos
Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan
de Dios. Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Armenia, Colombia. Profesor titular Universidad Nacional de Colombia.
Especialista en medicina Interna y patología infecciosa.
Ani Julieth Cortes Muñoz MSc en epidemiología clínica
Bacterióloga, Magister en Epidemiología. Asociación colombiana de Infectología
Epidemióloga Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud Hospital universitario Nacional
IETS Clínica universitaria Colombia
Bonell Patiño Escobar Carlos Navas

Médico Especialista en Medicina Interna y Hematología
Neurólogo
Department of Laboratory Medicine,
Clínica Colombia
University of California, San Francisco, CA, USA.
Asociación Colombiana De Neurología
Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO)
Claudia Patricia Beltrán Arroyave

Camilo Montero
Pediatra Infectóloga
Medicina interna/ nefrólogo
Coordinador grupo de trasplante renal Universidad de Antioquia,
Clínicas keralty Clínica del Prado, Clínica El Rosario,
Clínica del country Hospital Infantil Concejo de Medellín.
Miembro Junta Directiva Asociacion Colombiana de Sociedad Colombiana de Pediatría
Trasplante de Órganos
Diana Manrique-Otero,
Camilo Romero. Especialista en Enfermedad vascular cerebral.
Neurólogo. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel
Fundación Cardio-infantil. Velasco Suarez.
Bogotá, Colombia. Ciudad de México, México

Nombres y perfiles de los autores y participantes Sección VII. Poblaciones especiales
Edith Ángel Müller Henry Mendoza Ramírez

Médica especialista en Obstetricia y Ginecología. Médico Internista - Infectólogo - Maestría Salud Pública.
Fellow infectología ginecoobstetrica. Hospital Cardiovascular de Cundinamarca.
Profesora titular Universidad Nacional de Colombia Hemera Unidad de Infectología IPS.
Edwin Antonio Jauregui Cuartas
Internista-Reumatólogo Herson Luis León González
Maestro en epidemiologia clínica Ginecología y Obstetricia
Riesgo de fractura S.A-CAYRE IPS. Bogotá-Colombia Jefe Servicio Ginecobstetricia
Asociación Colombiana de Reumatología Clínica Universitaria Colombia - Clínica Colsanitas
Francisco Palencia-Sánchez Iván Arturo Rodríguez Sabogal

Médico especialista en salud ocupacional magister en
Médico Internista, epidemiólogo clínico
epidemiología
Especialista en Enfermedades Infecciosas UdeA.
IETS
Infectólogo Hospital San Vicente Fundación Rionegro.
Franco Eduardo Montufar
Medellín. Fiscal Médico ACIN Nacional
Internista Neumólogo e Infectólogo
Universidad de Antioquia, Universidad Pontificia Bolivariana,
IPS Universitaria Universidad de Antioquia Ivonne Tatiana Ordóñez Blanco
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax Medica Internista
Fellow infectología Pontificia Universidad Javeriana
Germán Camacho Moreno Hospital Universitario San Ignacio
Médico pediatra infectólogo Miembro Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Fundación HOMI Hospital pediátrico de la Misericordia.
Fundación Hospital Infantil Universitario de San José. Jaime Alberto Patiño Niño
Hospital San Rafael de Facatativá. Infectólogo Pediatra
Profesor asistente Universidad Nacional de Colombia. Fundación Valle del Lili, Cali
Asociación Colombiana de Infectología - ACIN Universidad ICESI
Germán Díaz Santos
Médico internista neumólogo, somnólogo Jesús Andrés Benavides Serralde
Clínica Cayre MD especialista en Ginecología y Obstetricia
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax MD especialista en Medicina Materno Fetal
Profesor Universidad Tecnológica de Pereira
Gustavo Eduardo Roncancio Villamil Profesor Institución Universitaria Visión de las Américas
Medicina Interna- Infectología Presidente Asociación Risaraldense de Ginecología y
Clínica Cardio VID, Medellín, Obstetricia
Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Coordinador Comité de Salud Materna y Perinatal de
Grupo de Investigación MICROBA, la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Escuela de Microbiología Universidad de Antioquia, FECOLSOG
ACIN Antioquia
Jorge Andrés Rubio Romero
Héctor Romero Díaz
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Pediatra, Neonatólogo, Epidemiólogo, Nutriólogo
MSc Epidemiología Clínica
Profesor titular de pediatría de la Fundación Universitaria de
Profesor titular
ciencias de la salud FUCS
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Coordinador de la unidad de recién nacidos del Hospital
Universitario San José Infantil
Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Henry Millán Prada
Médico Internista- Fellow de Infectología Jean Paul Vergara
Universidad del Rosario Médico neurólogo, epidemiólogo
Asociación Colombiana de Infectología Asociación Colombiana de Neurología
Juan Pablo Osorio Lombana
Hernán Bayona Médico Internista Infectólogo
FAHA, Neurólogo vascular Fundación Clínica Shaio
Director centro de ACV Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Julio César Gómez Rincón Mauricio Orrego

Médico Infectólogo FAASLD
Instituto Nacional de Cancerología ESE Medicina Interna, Gastroenterología y Endoscopia,
Subred Centro Oriente ESE Hepatología clínica y Trasplante.
Universidad El Bosque Clínica Las Vegas
Asociación Colombiana de Infectología Clínica Las Américas
Medellín
Katherinne María Cortes Palacio. Presidente de la Asociación Colombiana de Hepatología
Especialista en Epidemiología Clínica
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS Nathalie Ospina
Nutricionista Dietista, Magíster en Epidemiología Clínica.
Leslie Ivonne Martínez De la Barrera Unidad de Síntesis y Curaduría de la Evidencia.
Pediatra Neonatóloga
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS.
Coordinadora Unidad de Recién Nacidos
Clinica Universitaria Colombia.
Oscar Alfredo Beltrán Galvis
Instructor asistente Fundación Universitaria Sanitas.
Medicina Interna, Gastroenterología, Hepatología de trasplante
Lina María Saldarriaga Rivera
Asociación Colombiana de Hepatología
Especialista en Medicina Interna y Reumatología
Docente posgrado de Medicina Interna. Universidad
Tecnológica de Pereira. Pablo Amaya
Hospital Universitario San Jorge. Clinica los Rosales. Neurólogo.
Docente pregrado Fundacion Universitaria Autónoma de las Especialista en Enfermedad vascular cerebral.
Américas. Fundación Valle del Lili.
Presidente Asociación Colombiana de Medicina Interna Cali, Colombia
ACMI Capitulo Risaralda
Miembro Junta directiva Asociación Colombiana de Paola Karina García Padilla
Reumatología. Médica Internista - Nefróloga. Hospital Universitario San
Ignacio.
Luis Alberto López Romero. Profesora Asociada. Pontificia Universidad Javeriana
Enfermero Magister en epidemiologia.
IETS Ranniery Humberto Acuña Cordero
Pediatra neumólogo
Magda Cepeda Epidemiólogo clínico
Médica cirujana. Hospital Militar
Magíster en epidemiología clínica. Mph salud pública y PhD Universidad Militar Nueva Granada
en epidemiología. Unidad de síntesis de evidencia. Universidad El Bosque
Instituto de evaluación tecnológica en salud. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP)
María Alejandra Caro Flautero Sandra Jaqueline Beltrán Higuera

Especialista en medicina interna, Infectóloga Pediatra
Residente de segunda especialidad infectología,
Clínica Pediátrica. Clínicas Colsanitas
Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Médica infectóloga
María Eulalia Tamayo Pérez
Instituto Nacional de Cancerología -ESE
Pediatra Neonatóloga, MSc Epidemiologia Clínica
Docente y Coordinadora del Programa de Neonatología, Profesora Titular
Universidad de Antioquia. Universidad Nacional de Colombia
Coordinadora Unidad Neonatal, Hospital Universitario San Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Vicente Fundación, Medellín
Asociación Colombiana de Neonatología Virginia Abello Polo
Medicina Interna- Hematología
Martha I. Alvarez L. Hospital de San José
Medica Infectóloga Pediatra, MPH & Tropical Medicine Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Jefe, Sección de Infectología Pediátrica, Clínica del Country
Fundación Cardioinfantil IC Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO)
Directora, Especialización Infectología Pediátrica,
Universidad El Bosque Virna Medina
Docente, Universidad del Rosario, Universidad La Sabana Líder de Cuidado Crítico Obstétrico
Junta Directiva ACIN Capitulo Central Federación Colombiana de Obstetricia Y Ginecología
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR

Camilo De La Pava
David Díaz-Báez
Erika Paola Vergara
Henry Millán Prada
Ricardo Gil

SECCIÓN VIII. VACUNACIÓN
Álvaro Javier Narváez Mejía Fredy O. Guevara P. Jorge Enrique Gómez Marín
Carlos Arturo Álvarez Moreno Gustavo Eduardo Roncancio Villamil Karen Melissa Ordóñez Díaz
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Jaime E. Castellanos Kelly Estrada-Orozco
Claudia Patricia Beltrán Arroyave Javier Cabrera Guerra Martha I. Alvarez L.
David Ernesto Salcedo Torres Jean Paul Vergara Sandra Liliana Valderrama Beltrán
Edwin Silva Monsalve Jesús Andrés Benavides Serralde Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Erika Paola Vergara Vela Jorge Alberto Cortés Luna Virginia Abello Polo

SECCIÓN VIII
VIII. Vacunación
INTRODUCCIÓN- MARCO TEÓRICO esta metodología. El paso inicial de diseño es la selección

DE VACUNAS PARA COVID 19 de secuencias de regiones de una proteína promisoria por
su importancia en el proceso de infección; luego estas son
¿Qué es una vacuna? sintetizadas como secuencias de ARN mensajero envueltas
en nano lípidos, las cuales al ser inyectadas inducen la sín-
Una vacuna, es un producto biológico que se usa como estra- tesis de las secuencias de aminoácidos por los ribosomas
tegia de prevención primaria y que consiste en la estimulación y son expresadas en la membrana de la célula hospede-
del sistema inmune de una persona, contra un agente etioló- ra, lo cual lleva a la inducción de una respuesta inmune tal
gico definido para que desarrolle anticuerpos y una respuesta como ocurre durante una infección natural3. Las vacunas de
inmune celular y que evita que se infecte o se enferme por este ARN no van al núcleo y no lo modifican. Estas tienen como
agente infeccioso. A lo largo de la historia, mediante dos aproxi- característica, que las secuencias de ARN sintéticas son fa-
maciones diferentes se han desarrollado las vacunas: 1) Vacunas bricadas con una modificación en la caperuza que prote-
con base en agentes infecciosos vivos que son atenuados por ge al ARN con un análogo del fosforotioato, esto permite
diferentes métodos para disminuir su patogenicidad y que se que el ARN mensajero llegue hasta el ribosoma de la célula
pueden asociar a formas atenuadas de la enfermedad; 2) Vacu- sin degradarse4. Para asegurar la eficacia de la vacuna se
nas con base en agentes infecciosos inactivados para impedir requirió estabilizar la secuencia de la unión al receptor de
su actividad replicante, y por tanto no pueden producir formas angiotensina con la introducción de puentes de prolina5,6.
atenuadas de la enfermedad. Recientemente se han logrado El otro aspecto clave es la fórmula lipídica que compone la
obtener vacunas basadas en componentes virales, incluyendo nanopartícula que envuelve a este ARN y así pueda llegar al
sus proteínas, partículas o utilizando material genético como interior de la célula sin degradarse, la vacuna de Pfizer, por
ADN o ARN1. Los determinantes de inmunogenicidad varían ejemplo, contiene los siguientes componentes7:
de persona a persona, por lo que puede ser complejo lograr, a ► ALC-0315=(4-hidroxibutil) azanediil) bis(hexano-6,1-
partir de una vacuna, una respuesta inmune humoral o celular diil) bis(2-hexildecanoato)
homogénea que, con certeza, consiga prevenir la infección en la ► ALC-0159=2–[(polietilenglicol)-2000]–N,N-ditetrade-
totalidad de la población vacunada. Sin embargo, sí es posible cilacetamida
demostrar que la vacunación puede impedir la infección en un ► 1,2-Distearoil-sn-glicero-3-fosfocolina
alto porcentaje de las personas vacunadas y en las que no impi- ► Colesterol
de la infección se alcanza una manifestación menos catastrófica ► Cloruro de potasio
de la misma, en la mayor parte de los casos1. ► Dihidrogenofosfato de potasio
► Cloruro de sodio
¿Qué tipos de vacunas existen para COVID 19? ► Hidrógeno fosfato de di-sodio dihidrato
► Sacarosa.
Para COVID-19 se están desarrollando varias clases de vacu- La hipersensibilidad a cualquiera de estos componentes
nas, incluidas las basadas en ácidos nucleicos, vacunas con contraindica su aplicación de acuerdo con el documento
vectores virales, vacunas de subunidades de proteínas o pép- técnico de la vacuna7.
tidos, y vacunas vivas atenuadas2. A continuación, presenta- La unión de la empresa farmacéutica Pfizer con la empre-
mos algunas de ellas: sa alemana BioNTech logró la primera vacuna basada en
• Vacunas de ARN: estas vacunas son innovadoras, y no ARNm con eficacia demostrada en un ensayo clínico fase
existía hasta el momento ninguna aprobada para uso en III8. Luego Moderna en colaboración con el Instituto Na-
humanos, contra un agente infeccioso, que se basara en cional de Salud de Estados Unidos (NIH), logró demostrar

VIII. Vacunación
también una eficacia similar, consolidando la plataforma • Serum Institute of India (SII) por 200 millones de dosis –
de vacunas basadas en ARNm como la base de una nue- con opciones hasta 900 millones más de AstraZeneca/
va era para el desarrollo de vacunas (9). Un reto para su Oxford o Novavax
distribución y aplicación es que requiere una temperatu-
ra de almacenamiento por debajo de -60 ºC. Estas vacu- Adicionalmente el mecanismo COVAX financia las siguientes
nas no inducen expresión durante mucho tiempo, sólo vacunas candidatas, por lo cual en caso de llegar a autoriza-
por 24 a 72 horas por lo cual es muy improbable que ción podrían llegar al país:
provoque cambios epigenómicos10,11. • Inovio (EE. UU.) (fase I/II)
• Vacunas de vector viral: es una aproximación que con- • Moderna (EE. UU.) (fase III)
siste en transportar el material de interés a través de ve- • CureVac (Alemania) (fase I)
hículo natural, utilizando un tipo de virus diferente para • Instituto Pasteur/Merck/Themis (Francia/ EE. UU. /Aus-
poder ingresar el material genético del SARS-CoV-2 a las tria) (fase preclínica)
células del huésped con el fin de obtener una respuesta • Universidad de Hong Kong (China) (fase preclínica)
inmune. Dentro de estas se encuentran la vacuna de la • Novavax (EE. UU.) (fase I/II)
Universidad de Oxford, en colaboración con Astra Zeneca, • Clover Biopharmaceuticals (China) (fase I)
la cual completó un estudio fase III con resultados interi- • Universidad de Queensland/CSL (Australia) (fase I)
nos favorables en cuanto a inmunogenicidad, seguridad
y eficacia usando como vector un adenovirus de chim- De estas, la de Moderna ya alcanzó autorización por organis-
pancé12. Dentro de este grupo, también se encuentran mos reguladores y podría ser incluida en suministros futuros
las vacunas en desarrollo de Johnson & Johnson®, de la para Colombia. Por compra directa (vacuna de Pfizer) la en-
empresa China CanSinoBIO®, y la rusa Sputnik®, entre trega de vacunas se inició en febrero de 2021, mientras que
otras13. Estas dos últimas vacunas han sido aprobadas por COVAX las vacunas llegarán antes del mes de junio de
para uso extendido, más allá de los países en que fueron 2021 y esta programado que sean entregadas al país vacunas
desarrolladas en Latinoamérica para la vacuna China de la en diferentes plataformas, para inmunizar cerca de 10 millo-
empresa CanSinoBio® y recientemente en la Unión Euro- nes de colombianos con plataformas de ARNm y vectores
pea para la vacuna Sputnik V®, respectivamente. virales, de una y dos dosis16. Recientemente se logró acuerdo
• Otro tipo de vacunas: dentro de este grupo se encuen- con Sinovac, de la cual se recibirán 150 mil dosis en el primer
tran las vacunas basadas en proteínas o subunidades y envío. Adicionalmente se adelantan negociaciones para con-
las vacunas de virus atenuados. Las primeras usan proteí- tar con la vacuna Sputnik V.
nas que pueden ser completas o incompletas del SARS-
CoV-2 para simular la presencia del virus en las células ¿Se encuentran autorizadas las vacunas contra la
hospederas con el fin de desencadenar una respuesta infección por SARS-CoV-2/COVID -19 para su uso
inmune tanto celular como humoral, la principal repre- de emergencia?
sentante es la vacuna de la empresa Novavax®, que se
encuentra en experimentación clínica fase III14. Del se- Las vacunas contra la infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
gundo grupo, están las vacunas de virus completo, que dada la emergencia sanitaria, son autorizadas por el marco
utilizan virus inactivados del coronavirus, sus principales regulatorio de Autorizaciones Sanitarias de Uso de Emer-
representantes en estudios de fase III, son dos en desa- gencia – ASUE, para medicamentos de síntesis química y
rrollo por el Instituto de Productos Biológicos de Wuhan, biológica, las cuales son autorizaciones temporales y condi-
en asociación con la empresa estatal china Sinopharm y cionadas, distintas al registro sanitario21. Estas autorizaciones
la producida por la empresa Sinovac Biotech15. fueron normatizadas con el Decreto 1787 de diciembre 29
de 2020 del Ministerio de Salud y Protección Social22. Estas
¿Qué vacunas habrá disponibles para Colombia? autorizaciones se realizan teniendo en cuenta que la pande-
mia por SARS-CoV-2/COVID-19 es una emergencia de salud
El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia estableció pública causada por un evento extraordinario que constituye
un plan nacional de vacunación para infección por SARS-CoV-2/ un riesgo para la salud y se requiere el acceso priorizado a
COVID-1916. Según este plan, el país adoptó dos estrategias de medicamentos que aún no cuentan con toda la información
adquisición de vacunas: compra directa al fabricante y meca- requerida para la obtención de un registro sanitario, pero
nismo multilateral COVAX que permite asegurar 20 millones de que podrían cubrir necesidades terapéuticas insatisfechas
dosis para 202117,18. Las vacunas y candidatos de vacunas que para condiciones o enfermedades emergentes en un contex-
hacen parte de este mecanismo hasta ahora son17,19,20: to de emergencia sanitaria o amenazas potenciales a la salud
• AstraZeneca por 170 millones de dosis de la vacuna As- pública, mediante su aprobación condicionada y sujeta a un
traZeneca/Oxford uso restringido, y a obligaciones específicas por parte del
• Memorandum de entendimiento (MoU) con Johnson & desarrollador/fabricante21,23. Dentro de las obligaciones es-
Johnson por 500 millones de dosis del candidato de Jans- pecíficas se encuentra, que la empresa farmacéutica presente
sen candidate, actualmente investigado para uso en una un plan de gestión de riesgos (PGR) y de farmacovigilancia22.
sola dosis
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10. FDA. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee (VIPIT por sus siglas en inglés), es difícil de establecer en este
December 10 , 2020 Meeting Announcement On This Page. 2020. momento, pero podría estar entre 1 por cada 100.0002 a 1 en
11. FDA. Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee
1’000.0003,4. El comunicado del comité de seguridad de EMA
December 17, 2020 Meeting Briefing Document - FDA. 2020.
12. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, Weckx LY, Folegatti PM, Aley PK, et al. (PRAC) fechado 7 de abril de 2021, concluye que este evento
Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against debe ser listado como un muy raro evento adverso de Vax-
SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in
zevria5. A pesar de la baja frecuencia de esta complicación, su
Brazil, South Africa, and the UK. Lancet. 2020;
13. Logunov DY, Dolzhikova I V., Zubkova O V., Tukhvatullin AI, Shcheblyakov mortalidad podría acercarse al 40%. Sin embargo, esta puede
D V., Dzharullaeva AS, et al. Safety and immunogenicity of an rAd26 and disminuir en la medida en que el evento y su tratamiento se
rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine in two
den a conocer y se haga una detección más temprana. De ahí
formulations: two open, non-randomised phase 1/2 studies from Russia.
Lancet. 2020;396(10255):887–97. la importancia de estas comunicaciones.
14. Keech C, Glenn GM, Albert G, Cho I, Robertson A, Reed P, et al. First-in-
Human Trial of a SARS-CoV-2 Recombinant Spike Protein Nanoparticle
¿Cuáles son los números reales?
Vaccine Authors, highest degree, and affiliation/institution. medRxiv
[Internet]. 2020 Aug 6 [cited 2021 Jan 22];2020.08.05.20168435. Available
from: https://doi.org/10.1101/2020.08.05.20168435 En la Unión Europea esta vacuna ha sido administrada a más
15. World Health Organization. Draft landscape of COVID-19 candidate
6.9 millones de personas y 18 millones en el Reino Unido. En
vaccines [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 22]. Available from: https://www.
who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate- la UE fue administrada principalmente a menores de 60 años.
vaccines Se han mencionado dos tipos de reportes de eventos: en pri-
16. MinSalud. Plan Nacional de Vacunación [Internet]. Bogota; 2020 [cited
mera instancia, los casos de eventos de trombosis venosos o
2021 Jan 16]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/
BibliotecaDigital/RIDE/VS/pnv-contra-covid-19.pdf trombo-embólicos usuales y por otro lado los llamados epi-
17. WHO. COVAX [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 22]. Available from: https:// sodios de Trombocitopenia Inmune Protrombótica Inducida
www.who.int/initiatives/act-accelerator/covax
por Vacuna (VIPIT).
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act-accelerator/covax
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vaccine candidates; plans global rollout starting Q1 2021 | Gavi, the Los primeros, inician con la notificación el 7 de marzo por
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https://www.gavi.org/news/media-room/covax-announces-additional-
pendiendo el uso de un lote de la vacuna Vaxzevria (núme-
deals-access-promising-covid-19-vaccine-candidates-plans
20. GAVI. COVAX Pillar [Internet]. 2020 [cited 2020 Dec 22]. Available from: ro de lote ABV5300) como medida de precaución después
https://www.gavi.org/sites/default/files/covid/COVAX-Pillar-background. de los informes de una muerte de una mujer joven (embolia
pdf
pulmonar) y tres casos graves de trombosis en pacientes va-
VIII. Vacunación
cunados5. Posteriormente, la EMA reporta al 10 de marzo En el reporte PRAC de EMA, fechado el 7 de abril de 2021,
de 2021, 30 casos de episodios trombo-embólicos (predomi- refieren que se revisaron a profundidad 62 casos de trombo-
nantemente venosos) entre los aproximadamente 5 millones sis de los senos venosos y 24 casos de trombosis del sistema
de receptores de la vacuna COVID-19 Oxford-AstraZeneca venoso esplácnico, reportados hasta el 22 de marzo en el
en el espacio económico europeo(3). Por su parte, el Centro sistema de seguridad de la Unión Europea (EudraVigilance),
de Farmacovigilancia Lareb reportó 10 casos de posibles de los cuales 18 fueron fatales. Estos eventos se presentaron
trombosis o embolismo, ninguno de ellos relacionado con en los 25 millones de personas que han recibido vacunación
trombocitopenia (plaquetas bajas). En España, la Ministra de en Europa y el Reino Unido4.
Salud confirmó que se presentó un único caso de trombosis
después de la vacunación de más de 900.000 personas6. Algunos han llamado a evento adverso como Trombocitopenia
Inmune Protrombótica Inducida por Vacuna (VIPIT); sin embar-
El reporte de EMA de marzo 24 de 2021, hace un recuento go, este nombre podría no resultar del todo exacto. Se cree
de un total de 267 casos, que corresponden a 286 eventos que la vacunación induce la producción de anticuerpos contra
trombo-embólicos documentados después de la comercia- las plaquetas como parte de un respuesta inflamatoria y esti-
lización de la vacuna, de ellos 279 fueron eventos serios. Los mulación inmune, en un mecanismo de acción es similar a la
más frecuentes fueron Accidentes Cerebro-Vasculares (67), trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Este mecanismo
Infarto del Miocardio (39), Accidente Isquémico Transitorio se pudo demostrar en cuatro de los pacientes alemanes. El me-
(28) y Tromboembolismo pulmonar (22). La mayoría de los canismo exacto por el cual la vacuna AstraZeneca activa este
reportes provenían del Reino Unido. 63% en mujeres. 40% fenómeno aún está bajo investigación. No se han identificado
tuvieron un desenlace fatal4. otros factores de riesgo en pacientes que desarrollan ETAT9,10.
Eventos Trombóticos Asociados a Trombocitopenia El 13 de abril la FDA reportó que para esta fecha se han reali-
(ETAT) zado más de 6,8 millones vacunaciones con la vacuna de Jo-
hnson & Johnson (Janssen). El CDC y FDA estaba revisando 6
Por otro lado, a mediados de marzo, Dinamarca reportó, eventos de trombosis de senos venosos asociadas a throm-
“síntomas altamente inusuales” en un ciudadano mayor de bosis, de los cuales un paciente estaba en condición crítica.
60 años que murió de un evento trombótico. Igualmente, En rueda de prensa ofrecida por estos entes, se anunció que
Noruega administró Vacuna Vaxzevria a 130.000 personas se haría una pausa en la vacunación con este tipo de vacuna
menores de 65 años, sin factores de riesgo, reportando 5 pa- para preparar al personal sanitario para reconocer y tratar esta
cientes con trombosis generalizadas, trombocitopenia y he- complicación. Las 6 pacientes reportadas eran mujeres entre
morragia, tres de los cuales murieron. Según cifras oficiales 18 a 48 años de edad10. Después de frenar la vacunación por
del gobierno inglés para el 24 de marzo de 2021, se habían unos días, el comité conjunto del CDC y FDA levantaron dicha
reportado 22 trombosis de los senos venoso y 8 eventos medida, al encontrar que de casi 7 millones de dosis aplicadas
trombóticos con plaquetas bajas, de un total de 18,1 millo- 15 casos fueron confirmados, incluyendo los 6 casos iniciales
nes de dosis de vacuna contra SARS-CoV-2 de AstraZeneca7. (frecuencia de 2,2 casos por millón). Todos se presentaron en
El último reporte data del 14 de abril de 2021, para cuando se mujeres de 18 a 59 años (mediana de 37 años). Los casos se
habían reportado 168 casos, 93 en mujeres y 73 en hombres, presentaron entre 6 y 15 días después de la vacunación.
con una mortalidad del 19% (32 casos). 77 casos correspon-
dieron a una trombosis de los senos venosos (edad media Dados los muy bajos números de los eventos reportados, hay
47 años) y 91 a otros eventos (edad media 55 años). Para un alto nivel de incertidumbre sobre la incidencia estimada
esa fecha se habían aplicado 21,2 millones de vacunas, con por grupo de edad; sin embargo, los datos disponibles su-
lo cual se estima una incidencia de 7,9 por millón de dosis8. gieren que esta parece ser más frecuente en la población
más joven (mujeres entre 20-29 años), que es de particular
Para el 19 de marzo, el Instituto Paul Ehrlich (PEI) de Alemania interés por el bajo riesgo de mortalidad por infección por
reportó 13 casos de trombosis de los senos venosos en más SARS-CoV-2/COVID-19. Actualmente no hay factores de
de 1,6 millones de vacunados con vacuna AstraZeneca; estos riesgo conocidos de esta extremadamente rara condición,
pacientes además tenían trombocitopenia lo que sugiere un que parece una reacción idiosincrática a la primera exposi-
fenómeno autoinmune asociado. Las trombosis ocurrieron 4 ción a la vacuna de AstraZeneca o la de J&J.
a 16 días posterior a la vacunación, 12 eran mujeres y todos
tenían entre 20 y 63 años9. ¿Cómo poner en contexto estas cifras?
En el reporte de EMA del 24 de marzo, se mencionan 18 ca- Para poder analizar estos eventos es importante poner en
sos de trombosis de los senos venosos, seis de ellos fatales. contexto los eventos de los que estamos hablando, al vacu-
12 (67%) tuvieron además trombocitopenia. En muchos de nar millones de personas en el mundo en forma simultánea,
estos otros factores de la historia clínica o los medicamentos las enfermedades que afectan a la humanidad con o sin va-
concomitantes hacen difícil la interpretación de causalidad. cunación seguirán ocurriendo y para definir una causalidad
Sin embargo, se puede suponer que al menos los 12 eventos habría que determinar que la frecuencia de eventos es supe-
con trombocitopenia asociada podrían corresponder ETAT3. rior a la de la población general.
La trombosis en general (poniendo juntos todos los eventos ¿Quiénes tienen mayor riesgo de presentar Eventos
ya que no hay detalles de cuales tipos de trombosis tuvie- Trombóticos Asociados a Trombocitopenia (ETAT)?
ron estos pacientes), es una patología sumamente frecuente
en la población general. De hecho, según un informe de la Se ha reportado este evento más frecuentemente en mujeres
Organización Mundial de la Salud (OMS), fechada el 9 de di- menores de 60 años. El instituto Paul Ehrlich (PEI) de Alema-
ciembre de 2020, 7 de las 10 principales causas de muerte en nia ha reportado 13 casos de trombosis de los senos venosos
el mundo son enfermedades no trasmisibles y de ellas, las (12 de ellos en mujeres) en más de 1,6 millones de vacunas
dos primeras corresponden a eventos trombóticos, vascula- AstraZeneca COVID-19 administradas. Los pacientes además
res y/o embólicos (Infarto agudo del miocardio y accidente presentaron trombocitopenia. Sin embargo, es muy temprano
cerebrovascular). Según este reporte el “principal asesino del para definir que las mujeres jóvenes tienen mayor riesgo de la
mundo” es el infarto que mató a 8,9 millones de personas en complicación, ya que esta población está sobrerrepresentada
el mundo. Los accidentes cerebrovasculares fueron respon- en el grupo de personas vacunadas en Europa, donde la vacu-
sables del 11% de las muertes globalmente11. Se estima que na se aplicó primordialmente a menores de 60 años.
los eventos trombo-embólicos causaron 1 de cada 4 muertes
Dado que la ETAT parece estar mediada por mecanismos in-
en el mundo12. La carga de la enfermedad trombo-embólica
munitarios, es poco probable y no hay hasta ahora ninguna
en el mundo es enorme.
evidencia de que los pacientes con trombofilia, antecedentes
familiares de coágulos sanguíneos o antecedentes personales
La trombosis de los senos venosos (TSV) es una complicación
de coágulos arteriales o venosos tengan aumento del riesgo de
rara, que compromete alrededor del 0,5-1,5% de las trombo-
recurrencia después de la vacunación con Vaxzervria. En con-
sis pero que se presenta primordialmente en mujeres meno-
secuencia, no existen nuevas contraindicaciones para recibir la
res de 60 años, como la población que ha sido reportada en vacuna Vaxzevria, con los datos disponibles a la fecha.
el caso de la vacunación. Estudios recientes estiman que la
frecuencia de este tipo de trombosis es 13 a 15,7 casos por ¿Cómo sospecharla?
millón de habitantes al año. Uno de los factores de riesgo
más comunes es el uso de anovulatorios orales. Su uso se ha La VIPIT se debe sospechar en personas que presenten 4 a 16
reportado hasta en 80% de las mujeres que presentan una días después de la vacunación:
TSV y se estima que su uso aumenta en 6 veces el riesgo de • Cefalea intensa
presentar esta trombosis13,14. • Visión borrosa
• Otros cambios neurológicos.
Estas cifras indican, que en un momento como el actual en
que se están vacunando a millones de personas en el mundo, Hasta ahora se ha reportado principalmente trombosis de
se observarán eventos trombóticos, sin que esto signifique los senos venosos, pero podría presentarse también en otras
una relación causa-efecto entre vacunas y trombosis. Los localizaciones por lo tanto se debe estar atento a otros sín-
estudios clínicos de la vacuna, donde se hizo seguimiento tomas como:
estricto a los participantes, incluyeron 33.000 voluntarios sin • Disnea (dificultad para respirar)
que se demostraran eventos trombóticos en exceso en com- • Dolor precordial (dolor en el pecho)
paración con la población control que no recibió la vacuna. • Edema (hinchazón) de aparición rápida en una pierna.
Los eventos trombóticos observados en los vacunados en • Enrojecimiento en una extremidad, palidez y/o frialdad
Europa y el Reino Unido, según el reporte de EMA, no está en un miembro.
por encima de lo estimado para la población general. Por lo • Dolor abdominal persistente.
tanto, no hay ninguna evidencia de que la vacuna aumente el • Aparición de lesiones puntiformes rojas de la piel lejos
del sitio de inyección de la vacuna (petequias).
riesgo general de eventos trombóticos.
Los pacientes con estos síntomas deben ser educados para

Un asunto completamente distinto es la presencia de un raro
asistir al médico para valoración.
fenómeno que se ha denominado Eventos Trombóticos Aso-
ciados a Trombocitopenia (ETAT), que como se mencionó se
Declaraciones de los organismos internacionales
ha estimado una frecuencia de 1 en 125.000 a 1 en 1’000.000.
El 12 de marzo la Sociedad Internacional de Trombosis y He-
Finalmente, un análisis de la Universidad de Oxford, que mostasia (ISTH), emitió un comunicado al respecto de esta
comparó la frecuencia de trombosis de los senos venosos en situación. Consideran estos expertos, que este pequeño nú-
513.284 con diagnóstico confirmado de infección por SARS- mero de eventos trombóticos en una población de millo-
CoV-2/COVID-19 con 489.871 personas vacunadas con va- nes de vacunados, de ninguna forma se pueden considerar
cuna COVID-19 mRNA, mostró una incidencia significativa- como confirmatorios de una relación causa-efecto (vacuna-
mente superior en los pacientes infectados por SARS-CoV2/ trombosis). Refieren, como lo hemos hecho, que los eventos
COVID-19 (39 por millón de infectados vs. 4,1 por millón)15. trombóticos son comunes en la población general y sucede-
VIII. Vacunación
rán con o sin vacunación. Estos no se han relacionado nunca 2. Los efectos positivos de la vacunación con la vacuna
antes con la vacunación y no se identificaron en los estudios Vaxzevria según los datos de eficacia publicados formal-
clínicos bien controlados. mente son superiores a los riesgos a pesar de las recono-
cidas controversias motivadas por comunicados de pren-
Basada en toda la información disponible, la ISTH considera sa imprecisos y la preocupación que se ha generado con
que el beneficio de la vacunación contra SARS-CoV-2, te- respecto a la causalidad de eventos trombóticos, la EMA
niendo en cuenta su mortalidad conocida, supera en mucho y la OMS no han considerado una medida que excluya
los riesgos relacionados con trombosis15. la aplicación de la vacuna y su limitación en poblaciones
específicas. Sin embargo, se debe apelar al principio de
Por su parte la EMA (European Medicine Asociation) ha revi- precaución y garantizar sin excepción la premisa cen-
sado en forma seria el tema, considerando también que “mu- tral de la práctica clínica: "Primum non nocere" (primero
chos miles de personas desarrollan eventos trombóticos en no hacer daño), siendo garantes como entes académicos
el Europa anualmente por diferentes razones y el número de científicos de una actitud y pensamiento crítico que de
eventos trombo-embólicos en personas vacunadas no pare- manera sistemática analice con criterio analítico la infor-
ce ser superior que lo observado en la población general.” mación, oriente sus decisiones informadas en la eviden-
cia considerada fiable, fortaleciendo los sistemas de vi-
La OMS declaró el 15 de marzo, que para ese momento no gilancia basada en datos, famacovigilancia y seguimiento
había una evidencia que confirme que los incidentes ocurri- estrecho de casos. Conocer las posibles complicaciones
dos hayan sido causados por la vacuna y “es importante que permitirá prevenir a la población y al personal de salud
continúen las campañas de vacunación para que podamos sobre los síntomas de alerta que deben ocasionar una
salvar vidas y detener la enfermedad grave causada por el consulta temprana a los servicios de salud. Se debe fo-
virus”, dijo el portavoz de la OMS, Christian Lindmeier. mentar en el personal de salud un alto nivel de concien-
cia, pues su compromiso en la identificación de personas
El informe de EMA del 24 de marzo concluye: “Si bien esto re- con eventos adversos será fundamental para establecer
quiere una revisión adicional, no se puede establecer una aso- planes de mejora en beneficio de las personas que han
ciación causal con la vacuna en base a la información disponi- confiando su salud en el sistema de salud.
ble. Dada la tasa extremadamente rara de ocurrencia de estos 3. No hay evidencia de que la trombosis venosa en lugares
eventos, los beneficios de la vacuna AstraZeneca COVID-19, con usuales o enfermedad trombo-embólica sean más comu-
los últimos datos que sugieren una reducción del 85% en la nes, después de la vacunación con la vacuna Vaxzevria o
hospitalización y muerte por enfermedad por SARS-CoV-2/CO- J&J, que en la población general de la misma edad.
VID-19, superan con creces los posibles riesgos de la vacuna”. 4. Los pacientes con antecedentes positivos de trombosis
y/o trombofilia conocida no tienen un mayor riesgo de
Por último, la PRAC de EMA, en su comunicado del 7 de abril, desarrollar esta complicación específica. Sin embargo,
llega a la conclusión de que la VIPIT debe ser listada como estamos atentos al análisis de los casos globales en su
una muy rara complicación de Vaxzevria, que se ha documen- conjunto, en aras de evaluar antecedentes y condiciones
tado en las dos primeras semanas después de la vacunación; clínicas de los casos reportados.
sin que se hayan podido confirmar factores de riesgo espe- 5. Los médicos deben estar alerta a los signos y síntomas
cíficos. Los eventos han ocurrido principalmente en mujeres de tromboembolismo y trombocitopenia en la pobla-
menores de 60 años. Concluyen que teniendo en cuenta que ción vacunada, instaurando un tratamiento temprano de
la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se asocia con riesgo acuerdo a las guías de manejo disponibles8-9.
de hospitalización y muerte significativa, y que el evento de 6. Los síntomas usuales asociados a la vacunación ocurren
trombosis asociada a trombocitopenia es muy raro, el bene- en los tres primeros días, son un efecto secundario co-
ficio de la vacuna supera el riesgo del evento adverso4. mún y no un motivo de preocupación. En caso de efec-
tos secundarios persistan o reaparezcan luego de 3 días
Finalmente, FDA el 23 de abril ordenó reiniciar la vacunación después de la vacunación, caracterizados por dolor de
con la vacuna de J&J confirmando que el beneficio supera cabeza, mareos, alteraciones visuales, náuseas/vómitos,
los riesgos y que la comunidad médica y las mujeres jóvenes dificultad para respirar, o dolor agudo en el pecho, abdo-
deben conocer esta rara complicación y estar atentos a los men o extremidades, se debe consultar inmediatamente
síntomas de presentación. a su servicio de salud y realizar evaluación integral.
Con la información y la evidencia disponible a la fecha, se

considera:
1. Ante la situación epidemiológica de la pandemia a nivel
mundial, la vacunación es una estrategia fundamental en
el conjunto de medidas para mitigar el impacto en térmi-
nos de morbilidad y mortalidad de la pandemia.
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico y manejo de Trombocitopenia Trombotica Inmunitaria inducida por Vacunas (TTIV)1
NOTAS: 1. Denominada también Trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas (VITT) 2. Un paciente que presenta trombosis y un recuento de
plaquetas normal después de la vacunación requiere evaluación continua para el desarrollo de trombocitopenia / VITT. 3. Los niveles bajos de fibrinógeno y dímeros
D extremadamente altos sugieren el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada, el cual se incluyen en el síndrome de VITT. 4. La microangiopatía
con fragmentación de glóbulos rojos y hemólisis no ha sido una característica de los casos notificados. 5. Los pacientes que desarrollan trombocitopenia aislada
pueden estar en etapa temprana del VITT, pero ante ausencia continua de trombosis se debe considerar Purpura trombocitopénica Inmunitaria asociada a
vacunación, la cual no esta incluida en el síndrome VITT 6. En presencia de trombosis documentada se indica el uso de anticoagulantes. Se debe usar precaución
con recuentos de plaquetas menores a 50k/uL o en pacientes con sangrado activo.
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covid-19-vaccine-astrazeneca-safety-assessment-result-vaccine-safe- mundo será la implementación de un programa masivo de
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Como objetivo de la segunda fase se plantea “la reducción
herstelderepubliek.files.wordpress.com/2021/04/covid-cvt-paper.pdf2021. del contagio en la población general”.
De acuerdo a estos principios el Gobierno Nacional definió

las poblaciones priorizadas.
El objetivo de estos puntos de buena práctica es ofrecer una

guía para quienes deberán tomar decisiones específicas de
personas potencialmente priorizables en los primeros mo-
mentos del plan de vacunación.
Puntos de buena práctica: 2. ¿Se puede vacunar contra SARS-CoV-2 a los

• Teniendo en cuenta, que al menos en las primeras fases pacientes inmunosuprimidos?
de la vacunación el acceso será limitado, es importan-
te resaltar cuales son las poblaciones de mayor riesgo Entre los estudios multicéntricos sobre el uso de vacunas con-
de complicaciones o infección por SARS-CoV-2 acorde a
tra SARS-CoV-2, a la fecha, ningún ensayo clínico ha incluido
cualquiera de los siguientes criterios:
pacientes inmunosuprimidos y por lo tanto se desconoce la
• Factores de riesgo por comorbilidad: Considerar el riesgo
de complicaciones: eficacia y seguridad de las vacunas disponibles en este grupo
► Población mayor de 60 años, pacientes con comorbi- de pacientes1. Aunque algunos de los grupos de pacientes que
lidades (obesidad, diabetes mellitus, enfermedad renal se enumeran a continuación pueden tener una respuesta ate-
crónica, EPOC, falla cardiaca, hipertensión arterial). nuada o ausente a las vacunas contra el SARS-CoV-2:
► Cáncer activo en tratamiento. a. Inmunodeficiencias primarias y secundarias que involu-
► Enfermedad oncológica avanzada y neoplasias he- cran inmunidad adaptativa.
matológicas. b. Esplenectomía o asplenia funcional (p. Ej. Anemia de cé-
► Pacientes con enfermedad oncológica en quienes se
lulas falciformes).
planea iniciar tratamiento o quienes acaban de termi-
c. Corticosteroides en dosis altas (20 mg por dosis o mayo-
narlo (<6 meses), excepto para hormonoterapia.
► Pacientes sometidos a trasplante de progenitores he- res de 2 mg/kg/día de prednisona o equivalente).
matopoyéticos u órganos sólidos o en lista de espera
para trasplante. En estas poblaciones y en la experiencia con el uso de otras
► Personas con infección por VIH independiente del vacunas de proteínas recombinantes y de virus vivos atenua-
número de CD4. dos no se han informado efectos secundarios importantes ni
► Personas con tuberculosis latente, activa o fibrotoráx. efectos secundarios únicos2. Para el caso de los ensayos clíni-
► Tratamiento con dosis altas de esteroides (0.5mg/kg/ cos de la vacuna contra SARS-CoV-2 los efectos secundarios
día por más de 10 días). agudos son semejantes a los descritos en la aplicación de
► Inmunodeficiencias primarias u otro tipo de inmuno-
otras vacunas y se presentan con más frecuencia después de
supresión.
la aplicación de la segunda dosis. Los efectos secundarios a
• Factor de exposición: evaluación del riesgo de infección
por exposición ocupacional o contacto cercano con po- largo plazo se conocerán cuando los ensayos de fase 3 com-
blaciones de alto riesgo: pleten el seguimiento. La eficacia de las vacunas con base en
► Trabajadores, Profesionales y especialistas involucrados proteínas recombinantes o inactivadas contra SARS-CoV-2
en la atención en salud en cualquier nivel de atención. en pacientes inmunosuprimidos no se ha estudiado pero la
► Hogares geriátricos, unidades de cuidado crónico, experiencia previa con este tipo de vacunas ha demostrado
unidades de diálisis. cierta eficacia en este grupo de pacientes por lo que algunas
► Docentes. sociedades y asociaciones científicas han recomendado la va-
► Miembros de las fuerzas militares y de policía.
cunación en esta población3. En cuanto al riesgo que implica
► Estudiantes de las áreas de la salud en todos los nive-
el desarrollo de la enfermedad en pacientes inmunosuprimi-
les de formación.
► Personal administrativo, servicios generales, seguri- dos con la aplicación de vacunas vivas atenuadas, no es claro
dad, servicios de alimentación, mantenimiento (de si una vacuna viva atenuada contra el SARS-CoV-2 tendrá
centros de atención en salud). el mismo riesgo, pero debido a esta posibilidad teórica, se
► Personal que hace parte de servicios de hospitaliza- debe evitar una vacuna viva en pacientes inmunodeprimidos
ción en casa, atención domiciliaria aunado al hecho que tienen otro riesgo potencial como lo es
► Conductores de ambulancia y transporte público. la posible transmisión del virus a contactos cercanos de los
► Vacunadores. vacunados. Las únicas vacunas vivas contra el SARS-CoV-2 se
► Trabajadores de funerarias. están produciendo en India y Turquía.
► Cuidadores de personas mayores, personas con in-
munosupresión.
Para el tratamiento del cáncer se han propuesto vacunas con
• Factores sociodemográficos: considerar factores sociales
y demográficos como pobreza, acceso limitado a servicios base en plataformas de ARNm/ADN y con vectores virales.
de salud, poblaciones minoritarias. En modelos animales, más no así en humanos, se han descri-
to respuestas hiperinflamatorias, lo mismo que el desarrollo
Referencias de síndromes autoinmunes relacionados con el aumento de
la respuesta al interferón tipo I provocada por una vacuna de
1. Russell FM, Greenwood B. Who should be prioritised for COVID-19
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3. Dooling K. COVID-19 vaccine prioritization: Work Group considerations2020. pacientes con Inmunodeficiencia Primaria (IP) podrían recibir
4. Salud Md. Plan Nacional de Vacunación2021. cualquiera de las vacunas basadas en ARNm y en vectores
VIII. Vacunación
virales porque es probable que sea efectiva en la mayoría de to5,7,8, para otro tipo de inmunodeficiencias que se pueden pre-
los pacientes con IP que incluyen más de 400 trastornos cró- sentar como la esplenectomía, la asplenia funcional y pacientes
nicos raros que aumentan el riesgo de infecciones graves. En con uso de corticoides, la literatura es más escasa, sin embargo,
cuanto a los pacientes con IDCV (Inmunodeficiencia común teniendo en cuenta que son pacientes susceptibles a desarrollar
variable), los que reciben un reemplazo regular de inmunog- infección y que la misma puede ser más grave que en la po-
lobulinas parecen tener un curso clínico más leve. En abril de blación general, las asociaciones y sociedades internacionales
2020, Quinti et al., postularon que el agotamiento completo recomiendan que estos grupos poblacionales se vacunen.
de las células B (como en XLA) puede ser en realidad un factor
protector5. Esta hipótesis se vio reforzada por otro informe de Las experiencias en vacunación en pacientes con inmunode-
dos pacientes con XLA con ciclos leves de infección por SARS- ficiencias primarias y otro tipo de inmunodeficiencias como
CoV-2/COVID-196. Hay informes de muertes relacionadas con la esplenectomía, asplenia funcional y uso de esteroides es
dicha infección en pacientes con IDCV, pero una revisión de amplia y existen recomendaciones internacionales para que
la literatura sugiere que esta es probablemente la excepción y este grupo poblacional reciba algunas vacunas con la finali-
no la regla. La mayoría de los pacientes con IDCV que tienen dad de disminuir la presentación de infecciones bacterianas
niveles terapéuticos de IgG probablemente tendrán un cur- y virales2,9. Con base en experiencias previas de otras vacu-
so clínico benigno. Realizar cuantificación de los anticuerpos nas basadas en proteínas recombinantes o inactivadas en las
contra SARS-CoV-2 no es fiable en pacientes con IDCV. Algu- cuales se ha podido establecer la seguridad de las mismas se
nos informes indican que los pacientes con IDCV no tuvieron espera que las vacunas que se van a aplicar en el país sean
respuestas detectables de anticuerpos IgG contra el SARS- seguras para este grupo de pacientes.
CoV-2 a pesar de tener positividad por PCR. Además, una IgG
de SARS-CoV-2 positiva podría ser un reflejo del donante de Específicamente en la vacunación contra influenza, la infor-
Ig IV en lugar de la propia del paciente. En este grupo de pa- mación observacional sugiere que existe una disminución en
cientes las vacunas disponibles contra SARS-CoV-2 de ARNm la mortalidad y complicaciones relacionadas con la enferme-
y de vectores virales son seguras. dad con la vacunación para este virus10,11. Por lo tanto, no
hay ningún sustento teórico para considerar que la situación
Para el caso de la deficiencia selectiva de IgA, ha habido un in- será distinta en el caso de las vacunas contra SARS-CoV-2. En
forme de caso de un paciente que desarrolló complicaciones consecuencia, la balanza se inclina al beneficio de la vacuna-
por la infección por SARS-CoV-2/COVID-197 y un informe ja- ción en estos pacientes.
ponés que sugiere una fuerte correlación positiva entre la fre-
cuencia de deficiencia selectiva de IgA y la tasa de infección por Es importante resaltar que la vacunación no cambia las reco-
SARS-CoV-2/COVID-19 en la comunidad. Dado que la preva- mendaciones de autocuidado con el lavado de manos, uso
lencia de esta alteración inmune es diferente por país estos son de mascarilla y distanciamiento físico.
datos muy preliminares y deben considerarse con cautela.
Esclerosis múltiple y Neuromielitis óptica
En cuanto a los pacientes con inmunodeficiencia humoral
parece que en su mayoría desarrollan una enfermedad leve. En el conocimiento actual sobre la forma en que funcionan
Otros factores de riesgo como la obesidad, otras comorbili- las vacunas y la evidencia de alta calidad de los estudios de
dades médicas y los niveles sub terapéuticos de IgG parecen las vacunas contra SARS-CoV-2, autorizadas por las entida-
contribuir a un curso clínico más complicado. des regulatorias, no existe evidencia que se considere pueda
exacerbar la Esclerosis Múltiple (EM) o el Desorden del Es-
Con el conocimiento teórico y la experiencia con la vacuna- pectro de Neuromielitis Óptica (NMOSD), o provoquen una
ción del paciente inmunosuprimido para otros agentes infec- recaída o impidan que los DMT sean efectivos. No existe ra-
ciosos como es el caso de la Influenza se recomienda priori- zón para creer que cualquier vacuna contra SARS-CoV-2 sea
zar la vacunación contra SARS-CoV-2 en esta población. Sin peligrosa para las personas con EM o NMOSD, incluidas las
embargo, la recomendación está sujeta a los resultados de que toman medicamentos inmunosupresores12.
los ensayos clínicos de las vacunas aprobadas. La mayoría de
los expertos recomienda la vacunación siempre que la vacu- En la actualidad no se cuenta con el número de personas con
na sea segura para su uso, incluso si la tasa de protección es EM o NMOSD, que participaron en los ensayos clínicos de
menor a la esperada para la población general. vacunas contra SARS-CoV-2, por lo que aún no se dispone de
datos sobre la seguridad y eficacia de dichas vacunas en este
Los casos informados en la literatura sobre la presentación, gra- grupo poblacional. Estas recomendaciones se basan en datos
vedad y complicaciones de la infección por SARS-CoV-2/COVID de la población general en los ensayos clínicos de vacunas y
19 en pacientes con inmunodeficiencia común variable y defi- datos de estudios de otras vacunas administradas a personas
ciencia de IgA son escasos a la fecha de escribir este documen- con EM o NMOSD13.
Todas las vacunas contra SARS-CoV-2/ aprobadas se pueden era in vaccinology . Nat Rev Drug Discov 2018; 17: 261-79 doi: 10.1038/
nrd.2017.243.
administrar a personas con EM o NMOSD. Esto se basa en
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Baronio B, Giacomelli M, Badolato R. Two X‐linked agammaglobulinemia
gar, la mayoría de las vacunas contra SARS-CoV-2, incluidas patients develop pneumonia as COVID‐19 manifestation but recover
las vacunas de vector de adenovirus y ARNm, no contienen 7. Pediatr Allergy Immunol. 2020 julio; 31 (5): 565-569. doi: 10.1111 /
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noterapia o trasplante de progenitores hematopoyéticos.
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• Pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana. readiness-in-ms
• Trasplante de órgano sólido y pacientes en lista de espe-
ra para trasplante de órgano sólido. 3. Vacunación en los pacientes con cáncer y
• Uso de agentes inmunosupresores (uso de esteroides a al- enfermedades neoplásicas hematológicas,
tas dosis, uso de DMARD o inmunomoduladores), ver texto. pacientes inmunosuprimidos y trasplante de
• Esplenectomía o asplenia funcional. progenitores hematopoyéticos
Puntos de buena práctica de vacunación en poblaciones es- Desde hace años es conocido que las infecciones virales son
peciales: causa importante de morbimortalidad en pacientes someti-
• Paciente con el virus de inmunodeficiencia humana dedos a quimioterapia, que pueden llegar a tener una mortali-
ben vacunarse independientemente de su conteo de lin- dad en pacientes mayores y con linfopenia importante hasta
focitos CD4 +. del 30%1. La incidencia del cáncer aumenta con la edad, por
• Pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana delo tanto, los pacientes con esta patología usualmente son
ben continuar el tratamiento antirretroviral antes, duran- mayores y tienen múltiples comorbilidades, lo que auna-
te y posterior a la vacunación contra SARS-CoV-2. do al tratamiento inmunosupresor los hace una población
• Pacientes con tuberculosis latente, activa o con fibrotórax de especial interés en el estado de pandemia actual. Es in-
deben ser vacunados contra SARS-CoV-2. dispensable por lo tanto detectar quienes tienes infección
• Los pacientes con enfermedades crónicas como hiper- asintomática por SARS-CoV-2/COVID-19 antes de iniciar una
tensión arterial, diabetes mellitus, EPOC, asma deben quimioterapia inmunosupresora que los ponga en riesgo.
continuar el tratamiento de sus enfermedades antes, en
el momento y después de la vacunación. ¿Cuál es la prevalencia de cáncer en pacientes con
• Los pacientes con esclerosis múltiple y neuromielitis óp- infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
tica se deben vacunar contra SARS-CoV-2.
Desai et al., identificaron 11 estudios de pacientes con in-
Referencias fección por SARS-CoV-2/COVID-19 que informaron sobre la
1. Goodman, J. L., Grabenstein, J. D., & Braun, M. M. (2020). Answering Key
prevalencia de cáncer en estos pacientes mediante una revi-
Questions about COVID-19 Vaccines. JAMA - Journal of the American sión sistemática. Encontraron una prevalencia estimada de
Medical Association, 324(20). https://doi.org/10.1001/jama.2020.20590 cáncer del 2% (IC 95%, 2% -3%) en pacientes tratados por
2. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline
for vaccination of the immunocompromised host.. Clin Infect Dis 2014; 58:
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (Desai et al JCO Glob
e44-100. Oncol)22. De otra parte, Emami et al., informaron una revi-
3. Bos R, Rutten L, van der Lubbe JEM et al. Ad26 vector-based COVID-19 sión y metaanálisis similares e identificaron 10 estudios y en-
vaccine encoding a prefusion-stabilized SARS-CoV-2 Spike immunogen
induces potent humoral and cellular immune responses. NPJ Vaccines
contraron una prevalencia de malignidad de 0,92% (IC 95%,
2020; 5: 91 0,56% -1,34%). Sin embargo, se ha observado una mayor
4. Pardi N, Hogan MJ, Porter FW, Weissman D. mRNA vaccines - a new prevalencia de cáncer en pacientes con infección por SARS-
VIII. Vacunación
CoV-2/COVID-19 en estudios no incluidos en las revisiones 14%, Lousiana 21% vs. 9%, Europa 22% vs. 14%. Los diferentes
sistemáticas debido a la fecha de publicación23. Por último, estudios han mostrado que los pacientes con neoplasias hema-
Montopoli et al., Ann Oncol, informaron que entre 9.280 pa- tológicas tienen un riesgo particularmente alto de mortalidad.
cientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tratados en En una serie de Nueva York la TM fue del 37%14.
68 hospitales en Véneto, Italia, el 8,5% tenía un diagnóstico
de cáncer24. Una revisión sistemática reciente, reúne información de
23.736 pacientes con cáncer (edad media 65,1 +/- 8 años),
¿Cuál es la morbi-mortalidad de los pacientes con de 31 publicaciones. La proporción de comorbilidades fue
cáncer a causa de la infección por SARS-CoV-2/ mayor en los pacientes con cáncer. La mortalidad en todos
COVID-19? los estudios fue del 19,2%; en los 10 estudios que la com-
paran con la población sin cáncer (n=165.980), esta fue del
Existe controversia sobre la mortalidad en pacientes con tu- 16,6% (95% CI; 10,4%-22,8%) en el grupo con cáncer y 5,4%
mores sólidos, ya que algunos reportes sugieren que ten- (95% CI, 4,1-6,7%) en el grupo control (OR 2.54). Al hacer una
drían mayor impacto los factores de riesgo usuales como la búsqueda por regiones estas diferencias fueron más eviden-
edad y comorbilidades que el mismo cáncer; probablemente tes en los pacientes de China, que en los de Europa o USA.
esto se debe a la gran heterogeneidad entre tipos de cáncer El tipo de cáncer más frecuentemente reportado al agrupar
y tratamientos incluidos en las diferentes publicaciones. todos los estudios fue el hematológico (34,3%). Este tipo de
cáncer tuvo la mortalidad más alta en comparación con los
Los estudios iniciales, provenientes de la China principalmen- demás grupos (33,1%), seguido del cáncer de pulmón (28%)
te, mencionan mortalidades cercanas al 30%, en especial en y el gastrointestinal (19,8%). Los pacientes con cáncer tuvie-
pacientes que habían recibido tratamiento antitumoral en los ron mayor riesgo de presentar formas severas de la enfer-
últimos 14 días4. medad, ingreso a UCI e intubación orotraqueal; en especial
aquellos en tratamiento activo15.
Sin embargo, estudios de mayor tamaño en Europa, mues-
tran resultados distintos. En el Reino Unido Coronavirus Cán- La Asociación Colombiana de Hematología y Oncología
cer Monitoring Project (UKCCMP) se incluyeron 800 pacientes (ACHO), desarrolló durante el 2020 un registro de pacientes
con diagnóstico de cáncer en tratamiento activo en las últimas con cáncer e infección por SARS-CoV-2/COVID-19COVID-19,
4 semanas, sintomáticos para infección por SARS-CoV-2/CO- que incluyó 38 investigadores, en 21 centros, en 10 ciudades
VID-19. En el estudio no se encontró mayor impacto sobre la del país. Se han incluido hasta ahora 742 pacientes, el análisis
mortalidad en pacientes con inmunoterapia, hormonoterapia, de esta cohorte permitió identificar que los pacientes con
terapia dirigida y radioterapia vs. Quienes no recibían trata- mayor riesgo de mortalidad son los que presentan más de
miento para el cáncer (27% vs. 29%). Y en esta serie de pacien- dos comorbilidades, edad avanzada, están recibiendo trata-
tes se relaciona la mortalidad por causa de la edad, el género y miento activo con intención paliativa, presentan cáncer en
las comorbilidades más que por la infección por SARS-CoV-2/ estadio avanzado, estado funcional deteriorado con ECOG
COVID-19(25). Mientras que el estudio multicéntrico de USA, (mayor de 2), género masculino y neoplasia en progresión.
España y Canadá CCC19), que incluyó 928 pacientes con cán-
cer e infección por SARS-CoV-2/COVID-19, mostró una tasa de Una publicación reciente del Centro para la Investigación de
mortalidad del 13% que es superior a lo reportado en pobla- Trasplante de Sangre y Médula Ósea (CIBMTR), demostró
ciones no seleccionadas en China, por ejemplo. Además, 26% que los receptores de trasplante de progenitores hemato-
cumplieron con criterios compuestos de severidad (muerte, poyéticos que desarrollan infección por SARS-CoV-2/CO-
intubación, ingreso a UCI). De estos, 50% murieron3. Un ha- VID-19 tienen una pobre supervivencia y mayor riesgo de
llazgo importante de este estudio son los factores asociados enfermedad severa que la población general (21). El estudio
a alta morbi-mortalidad en pacientes con cáncer e infección reporta 318 pacientes que habían recibido a TPH y tuvieron
por SARS-CoV-2/COVID-19, aparte de los ya conocidos para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (tiempo medio desde
la población general (edad y comorbilidades): ECOG mayor de el trasplante autólogo 23 meses, alogénico 17 meses), de los
2, cáncer activo, (en especial en progresión), neoplasias hema- cuales el 14% (No=45) tuvieron una presentación severa re-
tológicas, antecedente de tabaquismo, obesidad. quiriendo ventilación mecánica (15% para alogénico y 13%
para autólogo). La supervivencia a 30 días fue 68% (95% CI
Una revisión de 28 publicaciones relacionadas con infección por 58–77) para trasplante alogénico y 67% (55–78) para tras-
SARS-CoV-2/COVID-19 y cáncer, 16 de las cuales incluyeron un plante autólogo. La edad mayor de 50 años (hazard ratio
grupo control y 11 reportaron las tasas de mortalidad (TM), re- 2,53, 95% CI 1,16–5,52; p=0,020); género masculino (3,53;
veló que en 10 de 11 estudios se logró demostrar una mayor 1,44–8,67; p=0,006), y haber presentado infección por SARS-
frecuencia de muerte para pacientes con infección por SARS- CoV-2/COVID-19 en los primeros 12 meses del trasplante
CoV-2/COVID-19 y cáncer, en comparación con pacientes sin (2,67, 1,33–5,36; p=0,005) se asociaron con la mortalidad en
esta patología. Esto se identificó en series de diferentes lugares trasplante alogénico. Para trasplante autólogo, la indicación
del mundo como; Wuhan TM 22% para pacientes con cáncer del trasplante se asoció con mayor riesgo de mortalidad (lin-
en comparación con 11%, igualmente en Nueva York 28% vs. foma mayor riesgo que mieloma (2,41, 1,08–5,38; p=0,033).
La experiencias en vacunación en pacientes con cáncer y • Para el grupo de pacientes con antecedente de cáncer
enfermedades hematológicas es extensa, en general no ha durante los últimos 5 años, en seguimiento, se debe con-
habido en estas experiencias preocupaciones por la seguri- siderar la presencia de edad avanzada, estado general y
dad de la vacunación, aún en pacientes severamente inmu- otras comorbilidades (obesidad, hipertensión, diabetes,
nosuprimidos, como los que han recibido una trasplante de patologías respiratorias, cardíacas y renales).
progenitores hematopoyéticos o tienen leucemias agudas; • Es importante priorizar así mismo la vacunación de los
excepto con las vacunas de virus vivo atenuado16, tampoco convivientes implicados en el cuidado de pacientes con
hay evidencia de que los pacientes con cáncer sometidos a cáncer, con el objetivo de disminuir el riesgo de transmi-
inmunoterapia o terapias checkpoint tengan ninguna com- sión asociado al cuidado de la salud.
plicación particular por vacunas contra virus14. • No existe contraindicación para la vacunación durante el
tratamiento oncológico o la inmunosupresión, aunque,
Específicamente en la vacunación contra influenza, la infor- de ser posible administrar la vacuna antes del inicio del
mación observacional sugiere que existe una disminución en primer ciclo de tratamiento.
la mortalidad y complicaciones relacionadas con la enferme- • Para los pacientes en tratamiento activo, se pueden utili-
dad con la vacunación para este virus17,18. Por lo tanto, no zar estrategias como proporcionar la vacuna entre ciclos
hay ningún sustento teórico para considerar que la situación de terapia y después de períodos de espera.
será distinta en el caso de las vacunas contra SARS-CoV-2. En • En pacientes inmunosuprimidos, la protección que pro-
consecuencia, la balanza se inclina al beneficio de la vacuna- vee la vacuna contra SARS-CoV-2 al igual que otras va-
ción en estos pacientes. cunas puede estar comprometida. Por lo tanto, en pa-
cientes después de la depleción de células B (uso de ATG,
Todas las sociedades internacionales de hematología, onco- Rituximab, Obinutuzumab) se debe esperar 3-6 meses en
logía y trasplante, en el mundo, que se han pronunciado al analogía con otras vacunas.
respecto, consideran que los pacientes con cáncer, neopla- • El riesgo y beneficio para pacientes inmunosuprimidos
sias hematológicas y trasplante no sólo no tienen contraindique reciben la vacuna para SARS-CoV-2 debe ser evalua-
cación alguna para la vacunación sino que deben ser consi- do caso por caso, teniendo en cuenta la incidencia en la
derados como prioridad, en el escenario de acceso limitado comunidad. Si se decide la vacunación se debe realizar
a la vacunación6-12. por lo menos 2-4 semanas antes de la terapia inmunosu-
presora o esplenectomía.
Para todos los individuos debe ser claro que los diferentes • En el caso de pacientes en manejo de final de vida, la
estudios no han incluido en general pacientes con condi- decisión de la vacunación debe ser discutida en forma in-
ciones especiales (cáncer, trasplantados, inmunosuprimidos, dividualizada, según las condiciones clínicas del paciente
hemofílicos, etc.), y los resultados y complicaciones en es- y la expectativa de vida a mediano plazo.
tas poblaciones pueden no ser completamente previsibles;
por lo tanto, la vacunación debe ser una decisión voluntaria, Puntos de buena práctica específicos para trasplante de pro-
después de estar suficientemente informado por su médico genitores hematopoyéticos:
tratante de los beneficios y riesgos de esta. • Para los candidatos para TPH se debe realizar la vacuna-
ción al menos 2 a 4 semanas antes de cualquier procedi-
Teniendo en cuenta que no se conoce hasta ahora la efectivi- miento del trasplante.
dad de la vacunación en poblaciones especiales y la duración • Los receptores de TPH pueden ser vacunados contra
de la protección, es fundamental seguir insistiendo en que, a SARS-CoV-2, con la mayoría de las vacunas disponibles;
pesar de la vacunación, se mantengan las medidas de distan- excepto, aquellas de virus vivo atenuado (PiCoVac, Wuhan,
ciamiento físico, mascarilla convencional permanente, lavado BBIBP) o las que contienen vectores virales replicantes.
de manos y el resto de las medidas de bioseguridad. • La vacunación se puede realizar tan temprano como 3
meses después del trasplante.
Puntos de buena práctica para la vacunación de los pacientes • La vacunación no debe reemplazar las medidas de auto-
con cáncer y enfermedades neoplásicas hematológicas, pa- cuidado.
cientes inmunosuprimidos: • La vacunación para SARS-CoV-2 debe realizarse primero
• Vacunación prioritaria de los pacientes con cáncer avan- que las demás inmunizaciones y debe separarse de ellas
zado, en progresión o en tratamiento activo con tumores al menos 14 días.
sólidos, independientemente de la presencia de otros • Hasta ahora no hay evidencia que sugiera que la vacu-
factores de riesgo. nación pueda exacerbar la Enfermedad Injerto Contra
• Todos los pacientes con neoplasias hematológicas en Huésped (EICH), por lo cual, estos pacientes no deben
tratamiento activo, particularmente los pacientes con ser excluidos de la vacunación.
leucemias agudas, crónicas linfoma, mieloma y aplasia • El personal de salud encargado del cuidado de pacientes
medular. sometidos a TPH y candidatos a él, debe ser vacunado
• Pacientes con un diagnóstico de cáncer tratado durante para proteger a los pacientes.
el último año. • Los familiares o contactos adultos de los pacientes some-
VIII. Vacunación
tidos a TPH deben ser vacunados, en especial en las eta- health and economic value of a hypothetical COVID-19 vaccine in the
United States: Use of cost-effectiveness modeling to inform vaccination
pas tempranas postrasplante o cuando están recibiendo
prioritization. Vaccine. 2021.
inmunosupresión intensiva (por ejemplo: tratamiento de 20. Avritscher EB, Cooksley CD, Geraci JM, Bekele BN, Cantor SB, Rolston KV,
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081b8d2318f3&forceDialog=02020 [ COVID-191, por este motivo han sido incluidos en la prioriza-
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con cáncer. 208349-posicionamiento-y-recomendaciones-de-seom- la fecha son insuficientes acerca de la eficacia y seguridad de
en-relacion-con-la-campana-de-vacunacion-frente-al-covid-19-en- la vacunación en receptores de órganos sólidos, debido a que
pacientes-con-cancer: SEOM; 2020 [
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esta población no hizo parte de los ensayos clínicos que han
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hematologic-cancer/: European Hematology Association; 2021 [
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December 2020 Morbidity and Mortality Weekly Report2020 [
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Recommendations of the NCCN COVID-19 Vaccination Advisory con diferentes tipos de vacunas en pacientes trasplantados,
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Lehrnbecher, Per Ljungman, Catherine Cordonnie, on behalf of the
mentos virales), pero las vacunas de plataformas basadas
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CoV-2/COVID-19.
No se conoce si las vacunas contra SARS-CoV-2 altamente con relación a la población trasplantada, se relacionan con el
inmunogénicas puedan conducir a un rechazo inmunomedia- mecanismo de acción y vida media de los inmunosupresores
do. Sin embargo, un metaanálisis de 8 ensayos controlados empleados tanto para la inducción farmacológica en el mo-
prospectivos9 no mostró un aumento del riesgo de rechazo mento del trasplante, como en el manejo de episodios de re-
con la vacunación estándar en comparación con los controles chazo o de pacientes altamente sensibilizados. Es así, como si
no vacunados en vacunas diferentes a las de SARS-CoV-2. No se usa timoglobulina, inmunoglobulina o plasmaféresis debe
se espera que los resultados sean diferentes en el contexto de esperarse 3 meses para realizar la vacunación, o si se emplea
prevención de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Ade- rituximab, medicamento que lleva a la depleción de células B,
más, debe tenerse en cuenta que el riesgo de rechazo, en debería esperarse 6 meses para iniciar la vacunación13.
general, aumenta en casos de infección sistémica y en teoría
podría prevenirse mediante la vacunación10. Para febrero de Puntos de buena práctica para la vacunación en trasplante de
órganos sólidos:
2021, el grupo de la Universidad de John Hopkins describe los
• La respuesta inmunológica a la mayoría de las vacunas es
efectos de la vacunación con la primera dosis de vacunación
menor en inmunosuprimidos, incluyendo receptores de
contra SARS-CoV-2, en 187 pacientes receptores de trasplan-
trasplante de órganos sólidos en comparación con per-
te de órganos sólidos, de los cuales 64% eran trabajadores
sonas sanas. Idealmente, las vacunas con mayor eficacia
de salud. La mediana de años desde el trasplante a la vacu-
clínica deberían ser empleadas en esta población.
nación era de 63–13, correspondiendo 52% a trasplante renal, • Todos los pacientes en lista de espera para trasplante de
14% trasplante cardíaco, 9% trasplante pulmonar, 3% riñón- órganos sólidos deben ser vacunados.
páncreas y 3% a trasplante multivisceral. 87% de los pacientes • Las vacunas con vectores virales replicantes y virus vivos
recibía tacrolimus, 69% micofenolato, 11% azatioprina y 55% atenuados no deben emplearse en esta población.
esteroides al momento de la vacunación. Todos los pacientes • Los receptores de trasplante de órganos sólidos con do-
recibieron vacuna con plataforma ARNm. Tras una dosis de nante vivo deberían recibir el esquema de vacunación
estas vacunas, no se describieron casos de infección nueva completa contra SARS-CoV-2 (1 o 2 dosis según el bioló-
auto reportada por SARS-CoV-2/COVID-19, ni casos de ana- gico) al menos 2 semanas antes del trasplante.
filaxis, compromiso neurológico o rechazo al injerto. Entre los • Si un receptor de trasplante de órganos sólidos (donante
eventos posteriores a vacunación, la fiebre y escalofrío fueron vivo o cadavérico) recibe la primera dosis de biológico
raras (4 y 9% respectivamente), y fueron más frecuentes la (en los casos de dos dosis) y posteriormente se realiza el
fatiga (38%), cefalea (32%) y mialgias (15%)11. Por ahora, esta trasplante, se debe diferir la segunda dosis al menos un
primera experiencia no señala grandes riesgos para la pobla- mes postrasplante.
ción trasplantada, pero se requiere mayor evidencia clínica. En • Para los receptores de trasplantes de órganos sólidos
cualquier caso, debe proporcionarse información y, cuando no hay un tiempo determinado para la vacunación en
sea posible, asesoramiento sobre los perfiles de seguridad y el postrasplante, pero se considera que puede realizarse
eficacia de las vacunas en trasplantados para fundamentar la después de 3 meses. Según la situación clínico-epide-
evaluación individual de los riesgos y los beneficios. miológica, grado y tipo de inmunosupresión, los médi-
cos tratantes podrían considerar la vacunación a partir
El uso de esquemas de inmunosupresión potentes en el pe- del primer mes postrasplante.
• En pacientes que reciben inducción o manejo de recha-
riodo post trasplante temprano crea dudas con respecto a
zo con timoglobulina, la vacunación debe postergarse 3
la eficacia de la vacuna en este periodo con un resultado
meses después de su aplicación.
subóptimo o ineficaz, por tal motivo el tiempo ideal de va-
• Actualmente no existen datos sobre la seguridad o eficacia
cunación posterior a un trasplante de órganos sólidos es in-
de la vacunación en personas que reciben manejo con in-
cierto. Antes de la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, se
munoglobulina o plasmaféresis como manejo de rechazo
sugería reiniciar los esquemas de vacunación post trasplante
o de pacientes altamente sensibilizados. Como medida de
después del sexto mes. Sin embargo, en el contexto de pan- precaución, la vacunación debe aplazarse durante al me-
demia y dada la alta mortalidad reportada, se ha considera- nos 90 días para evitar la interferencia del tratamiento con
do acortar este tiempo entre 1 y 3 meses postrasplante, de las respuestas inmunitarias inducidas por la vacunación.
acuerdo con la situación clínico-epidemiológica, niveles de • En pacientes que reciben rituximab como parte de mane-
inmunosupresión y riesgo del paciente12. De forma similar, jo de rechazo humoral, la vacunación debe postergarse 6
la menor respuesta inmunológica a la vacunación esperada meses después de su aplicación.
en el periodo post trasplante sugiere llevar a cabo está en
el periodo pretrasplante en aquellos que se encuentran en Referencias
listas de espera, pero teniendo en cuenta que, en el caso de
trasplantes con donantes cadavéricos, no puede haber una 1. Arias Y et al. SARS CoV2/COVID-19 infection in transplant recipients and in
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6. ¿Se debe vacunar contra SARS-CoV-2 a las
5. ¿Cuál es la recomendación frente a la pacientes embarazadas?
vacunación contra SARS-CoV-2 en los pacientes
menores de 18 años? La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en gestantes presu-
pone un riesgo mayor de requerimiento de soporte ventila-
Las bajas tasas de complicaciones e infección grave en niños, torio, de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivos, y también
sugieren que no se requiere que sea una población prioriza- de una mayor tasa de mortalidad, cuando se compara con
da para la vacunación durante la implementación temprana mujeres no gestantes sintomáticas con infección por SARS-
de vacunas contra SARS-CoV-21. Sin embargo, a pesar de
CoV-2/COVID-191,2.
que la infección en niños se manifiesta principalmente de
forma leve, se reconoce que la vacunación en esta población
Para Colombia, el INS reportó durante el año 2020, 565
generaría beneficios directos en prevenir la infección grave
muertes maternas, de las cuales 49 (12,2%) son atribuidas
y evitar el Síndrome Inflamatorio Multisistémico asociado
a infección por SARS-CoV-2/COVID-19, convirtiéndose en la
al virus (SIMS-TAC) e indirectos en prevenir la propagación
tercera causa de mortalidad materna, tras la hemorragia obs-
entre la población de riesgo2. Hasta la fecha se desconocen
tétrica y los trastornos hipertensivos asociados al embarazo3.
resultados de eficacia y seguridad en pacientes menores de
16 años para las diferentes plataformas de vacunas que se
encuentran aprobadas; tampoco se han incluido pacientes A pesar de que no se conocen datos de inclusión de gestan-
inmunosuprimidos, los ensayos clínicos en población pediá- tes en los ensayos clínicos de vacunación para prevención
trica se encuentran en reclutamiento de pacientes incluso de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, es muy probable
desde los 5 años de edad3. que las vacunas disponibles en Colombia no ocasionen pro-
blemas en el feto ni en la madre (vacunas basadas en ARNm,
Se podría inferir por la experiencia de vacunas previas y por en virus inactivos y en vectores). En este orden de ideas, ante
los resultados en pacientes mayores de 16 años que estas la información que sugiere un incremento del riesgo de mor-
vacunas pudieran ser seguras en niños, incluso algunas so- bilidad severa, mortalidad materna y de resultados perinata-
ciedades científicas han recomendado su uso al considerar les adversos en las mujeres embarazadas con infección por
riesgo-beneficio, en poblaciones de alto riesgo como pacien- SARS-CoV-2/COVID-19, sugerimos la vacunación en mujeres
tes gestantes, o adultos con condiciones de inmunosupre- gestantes como grupo priorizado para disminuir estos even-
sión que tampoco fueron incluidos en los ensayos clínicos. tos relacionados con la infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
En niños podría priorizarse e individualizarse la indicación de particularmente en las mujeres con presencia de comorbili-
vacunación en aquellos con factores de riesgo para muer- dades durante embarazo, que incrementan el riesgo de en-
fermedad severa, y en trabajadoras de la salud en embarazo. 7. ¿Cuál es la recomendación para la vacunación en

Quienes estén considerando la vacunación contra SARS- mujeres en periodo de lactancia?
CoV-2 pueden beneficiarse, aunque no es estrictamente
necesario, de una conversación con su médico u otro pro- Según el comité asesor para las prácticas en inmunización
fesional de la salud para sopesar los beneficios y los riesgos (ACIP por sus siglas en inglés) de los CDC, ninguna de las va-
potenciales de la vacunación. cunas de virus vivo atenuadas o inactivadas afectan la segu-
ridad para la lactancia materna de las madres o sus bebés. De
Los temas a considerar en esa conversación incluyen datos hecho, solo se contraindica la vacuna de la viruela y la fiebre
de estudios en animales y sobre personas embarazadas que amarilla en esta población1. Teniendo en cuenta esta premisa
estuvieron expuestas inadvertidamente durante los ensayos y que a pesar que no se han incluido mujeres en período de
clínicos de vacunas (una vez que estos datos estén disponi- lactancia en los ensayos clínicos de las vacunas contra SARS-
bles), riesgos de reactogenicidad de la vacuna (por ejemplo, CoV-2, ninguna de las vacunas disponibles son vivas, y tam-
fiebre), momento de vacunación por trimestre, evidencia de poco se espera que sean excretadas en la leche materna2,3.
seguridad por vacunas, potencial para mitigar el riesgo de La pequeña cantidad de polietilenglicol-2000 en la vacuna
exposición al SARS-CoV-2 (por ejemplo, trabajar desde casa), Pfizer-BioNTech no se absorbe por vía oral y el ARNm libre
el riesgo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 para el es rápidamente destruido por las enzimas del tracto gas-
embarazo, el feto o el recién nacido y el riesgo de complica- trointestinal, lo cual es una de las principales razones por las
ciones del individuo debido al embarazo, su edad y afeccio- cuales estas vacunas se han desarrollado por vía parenteral2.
nes subyacentes.
Las organizaciones internacionales como el Colegio Ameri-
Recomendaciones cano de Obstetricia y Ginecología (ACOG por sus siglas en
inglés)3, la sociedad de Medicina Materno Fetal4, el cole-
• Se recomienda vacunar al grupo de gestantes, particular- gio Real de Ginecólogos y Obstetras (RCOG)5 e incluso los
mente aquellas con comorbilidades durante el embarazo CDC6 han recomendado que las vacunas de plataforma de
y riesgo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave. ARNm (que son las aprobadas en Estados Unidos) pueden
Fuerte a favor ser ofrecidas a la población de mujeres en período de lactan-
cia, especialmente a las mujeres con factores de riesgo para
Puntos de buena práctica en gestantes: enfermedad grave, porque los beneficios potenciales de la
• No se requiere realizar prueba de embarazo a la mujer en vacunación materna durante la lactancia superan cualquier
edad reproductiva que va a ser vacunada contra el SARS- riesgo teórico2. Incluso se espera un factor protector para el
CoV-2. lactante, por el paso de anticuerpos por leche materna es-
• No se requiere posponer la decisión de un embarazo en perado con la respuesta humoral que genera la vacunación,
la mujer que ha sido vacunada contra el SARS-CoV-2. similar a lo que ocurre cuando hay infección natural7.
• Las mujeres embarazadas tienen derecho a recibir infor-
mación completa sobre los riesgos y beneficios de vacu- Recomendación
narse contra SARS CoV-2 disponible hasta el momento.
• Las mujeres en periodo de lactancia pueden recibir la va-
cunación contra SARS-CoV-2.
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8. ¿Se puede vacunar contra SARS-CoV-2 una
de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, señalan que las
persona con antecedente de infección por SARS-
vacunas de ARNm contra SARS-CoV-2 son seguras, incluso
CoV-2/COVID-19?
en personas con evidencia clínica de infección previa por
SARS-CoV-2/COVID-19, por lo que la vacunación genera-
En presencia de pandemia los servicios de salud chocan entre
la decisión de vacunar a la mayor cantidad de población y la lizada en Estados Unidos se llevará a cabo independiente-
necesidad de identificar poblaciones seleccionadas a vacu- mente de que las personas tengan antecedentes positivos
de infección previa por SARS-CoV-2/COVID-19 sintomática
nar. Existe divergencia entre las recomendaciones de exper-
o asintomática.
tos, que surge ante el cúmulo progresivo de evidencia, pero
también ante los cambios epidemiológicos de prevalencia de
Para febrero de 2021, en Reino Unido, Skelley y colaborado-
infección y la disponibilidad de las vacunas.
res, documentan disminución de la capacidad de neutrali-
zación de anticuerpos anti-SARS-CoV-2, frente a nuevas va-
Para junio de 2020, Long y colaboradores, usando un ensayo riantes, especialmente B.1.351, siendo esta reducción mucho
de neutralización basado en una proteína pico (S) del virus más notoria al comparar la inmunidad natural con la inducida
con un codón optimizado que carecía de los 19 aminoáci- por esquemas de dos dosis de vacunas de plataforma ARNm.
dos C-terminales que se utilizó para generar un pseudovi- Así mismo, se encontró que dos dosis de vacuna de plata-
rus que expresaba la luciferasa, documentaron que no sólo forma ARNm indujeron aumento significativo en la unión de
los títulos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 disminuían muy anticuerpos anti-S de SARS-CoV-1 y MERS. Estos datos su-
rápido en algunos pacientes, también encontraron que mu- gieren que las nuevas variantes podrían evadir las respuestas
chos pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se neutralizantes protectoras inducidas por una infección previa
volvían seronegativos dentro de los 2-3 meses posteriores y, en menor medida, por la inmunización con una sola dosis
a la recuperación post-infección. Para estos investigadores, de vacuna, pero el impacto sobre la respuesta de los linfo-
los títulos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 disminuyeron en citos T parece menos marcado. Los autores enfatizan en la
81,1% y 62,2% de pacientes asintomáticos y sintomáticos, necesidad de generar respuestas inmunes de alta potencia
respectivamente, en las primeras 8 semanas después del alta a través de la vacunación para brindar protección contra va-
hospitalaria. En el seguimiento, 40% y 12,9% de los pacien- riantes emergentes3.
tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 asintomáticos y
sintomáticos se volvían seronegativos1. Estudios más recien- Para febrero de 2021, la Autoridad de Salud de Francia (Haute
Autorité de Santé, HAS) emite un comunicado señalando que
tes como el de Dan y colaboradores, publicado en febrero
las personas inmunocompetentes que han tenido una infec-
de 2021, utilizando sueros de 188 casos de pacientes con
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 fechada (sintomática o no),
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, evaluaron la dinámica
comprobada por PCR o prueba antigénica deben considerar-
de linfocitos B (evaluando por aparte anticuerpos contra la
se protegidas durante al menos 3 meses, pero más proba-
proteína S, anti-S; y anticuerpos contra el dominio de unión
blemente 6 meses, contra la infección por SARS-CoV-2/CO-
al receptor, anti-RBD), linfocitos T CD8 + y linfocitos T CD4 + VID-19 por inmunidad postinfecciosa. Por tanto, recomienda
durante más de 6 meses después de la infección, encontran- realizar su vacunación más allá de este período de 3 meses
do alto grado de heterogeneidad en la magnitud y cinética después de la infección, preferiblemente con un período cer-
de las respuestas inmunitarias adaptativas. Los títulos de IgG cano a los 6 meses, siendo razonable priorizar a las personas
anti-S y anti-RBD disminuyeron moderadamente durante 8 con riesgo de enfermedad grave. La misma recomendación
meses (vida media, 140 días; IC del 95%, 20-240 días), pero anota que la respuesta inmune a la vacunación de personas
los títulos de IgA anti-S se mantuvieron en la mayoría de los que ya han sido infectadas es de tipo anamnésico, lo que lleva
casos a los 8 meses (210 días; IC del 95%, 126 a 703 días). Los a ofrecer solo una dosis única a personas inmunocompetentes
linfocitos B dirigidos a la proteína S de SARS-CoV-2 aumen- que hayan tenido una infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
taron entre el mes 1 y 8 post-infección. Para el primer mes esperando que esta dosis única de vacuna actúe como refuer-
de infección, 70% de los individuos tenían linfocitos T CD8 + zo. El comunicado francés, indica que, con la evidencia dispo-
detectables, pero esto disminuyó a 50% tras 6 – 8 meses de nible, cuando se ha aplicado una segunda dosis de la vacuna
a personas con antecedentes de infección por SARS-CoV-2/
infección. Al evaluar la misma cinética para linfocitos T CD4+,
COVID-19, a la fecha, no se ha podido demostrar diferencias
se encuentra que existen en el 93% y 92% de los individuos
en el perfil de protección frente a nuevas infecciones, aparte
para el mes 1 y 6-8 mes posteriores a la infección, respectiva-
de la aparición de efectos de reactogenicidad más frecuentes.
Algunas consideraciones adicionales incluyen: inmunológica a la vacunación de personas previamente infecta-

• Pacientes inmunosuprimidos con antecedente de infec- das con SARS-CoV-2/COVID-19 y a la evolución que las nuevas
ción por SARS-CoV-2/COVID-19: se pueden vacunar en variantes pueden tener en el medio local4.
los 3 primeros meses posteriores a la infección. Se reco-
mienda usar esquemas de dos dosis para las vacunas de En un seguimiento realizado a 12.541 trabajadores de la sa-
plataforma ARNm y Oxford-AstraZeneca. lud, de los cuales se pudo documentar que sólo 24 de 11,364
• Personas que han recibido una primera dosis de vacuna personas refirieron tener síntomas sugestivos con RT PCR
y luego desarrollan infección por SARS-CoV-2/COVID-19 positiva y no produjeron anticuerpos contra la proteína S en
con RT-PCR positiva en los días posteriores a esta prime- relación con la infección (0,2%). Las personas con evidencia
ra vacunación no deben recibir la segunda dosis dentro de infección previa y producción de anticuerpos que permi-
del plazo habitual, sino dentro de los 3 a 6 meses poste- tieron un seguimiento de seis meses, permitieron demostrar
riores a la infección. que si no se desarrollaron anticuerpos el riesgo de infección
• Realizar medición de anticuerpos previos a la vacunación fue de 1,9 × 10.000 días de riesgo, comparado con cero, 13 ×
es irrelevante y, por lo tanto, no se recomienda. 10.000 días de riesgo de los trabajadores que tenían eviden-
• La presencia de síntomas persistentes después de la in- cia de infección previa con anticuerpos positivos, y los dos
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 no es una contrain- trabajadores en los que se desarrolló un nuevo proceso de
dicación para la vacunación. Sin embargo, en este caso infección fueron asintomáticos, estableciendo que existe una
es necesaria una adecuada consulta médica antes de la protección de al menos seis meses por la infección natural
vacunación para tener un abordaje personalizado. por el SARS-CoV-2/COVID-19 en el 99,8% de los casos5.
La dinámica de vacunación para el país, y la aparición de eviden- El estudio SIRENA está en prepublicación y realiza un segui-
cia señalará el mejor momento para la vacunación de personas miento juicioso a 6.614 trabajadores de la salud con historia
con antecedente de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, así conocida de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, quienes
como la cantidad de dosis a aplicar y las consideraciones para colectivamente aportaron 1’339.078 días de seguimiento,
poblaciones especiales. Esto dependerá mucho de la prioriza- quienes fueron comparados contra 14.173 participantes ne-
ción de los individuos según su riesgo, disponibilidad de bio- gativos quienes contribuyeron con 1´868.646 días de segui-
lógicos en el medio y la logística que se requiera. En algunos miento, se pudo encontrar que la incidencia de reinfección
entornos puede ser muy difícil, por logística, ajustar los momen- fue de 3,3 casos por 100.000 personas día, comparado contra
tos de vacunación y la cantidad de dosis según el antecedente 22,4 nuevos casos por 100.000 días a riesgo, estableciendo
de infección. Por ahora, se recomienda vacunar a los pacientes unidad de protección de la infección previa de 83% contra
con antecedente de infección según priorización y disponibi- una reinfección y que las manifestaciones clínicas fueron le-
lidad de biológicos, pero esto puede variar de acuerdo con la ves entre los trabajadores con reinfección. Este estudio fue
evolución del conocimiento sobre la infección por SARS-CoV-2/ realizado durante la emergencia del nuevo linaje B 1.1.7, el
COVID-19, en particular a la vista de los datos sobre la respuesta cual puede afectar la tasa de reinfecciones6.
Tabla 1. Esquemas de vacunación para vacunas de plataforma ARN mensajero en personas que han tenido infección por SARS-
CoV-2/COVID-19, en situaciones de escasez de biológicos.
Después del
Días desde confirmación del diagnóstico Día 1 - 30 Día 31 a 90 Día 91 a 270
día 271
Persona con infección por SARS-CoV-2/COVID-19

No vacunar Solo 1 dosis 2 dosis
inmunocompetente, con 59 años de edad o menos.

No vacunar 2 dosis
de 60 años o mas.

No vacunar 2 dosis
inmunosuprimido.
Persona que ha recibido 1 dosis de vacuna y

después presenta infección confirmada por SARS- No aplicar segunda dosis
CoV-2/COVID-19.
* Se debe tener en cuenta que hay recomendaciones específicas para trasplantados de órganos sólido o progenitores
hematopoyéticos y pacientes en lista de trasplante, así como pacientes después de depleción de células B (uso de ATG,
rituximab, Obinutuzumab). Ver texto
VIII. Vacunación
Recomendaciones Los CDC también han recomendado que las pruebas des-
tinadas a diagnosticar una infección viral aguda por SARS-
• Se recomienda vacunar contra SARS-CoV-2 a las personas CoV-2/COVID-19, junto con las pruebas serológicas para de-
con antecedente de infección por SARS-CoV-2/COVID-19. finir la presencia de títulos de anticuerpos anti-SARS-CoV-2,
Fuerte a favor no deben realizarse antes de la vacunación. Esta premisa sur-
ge ante la posibilidad de que la inmunidad natural frente a la
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 podría no ser duradera
• En escenarios de baja disponibilidad del biológico las
y protectora y que la vacunación no conllevaría riesgos clíni-
personas con antecedente de infección por SARS-CoV-2/
COVID-19, pueden acceder a la vacunación 90 días des- cos en personas que ya portan anticuerpos anti-SARS-CoV-2
pués de la infección. (2). Desafortunadamente, no hay gran cantidad de evidencia
• Las personas inmunosuprimidas que han sufrido la in- al respecto, pues los pacientes con una infección previa co-
fección pueden vacunarse después de 30 días de que la nocida por SARS-CoV-2/COVID-19, en general, se han exclui-
infección haya sido confirmada, con las excepciones predo de los estudios fase III, por lo que el riesgo de desarrollar
viamente mencionadas en este consenso y de acuerdo a efectos adversos, incluida la potenciación dependiente de
los intervalos mencionados en la tabla 1. anticuerpos y/o reacciones de complejos inmunes, no se ha
podido estudiar adecuadamente3.
Referencias
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Recomendación
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2. Dan JM, Mateus J, Kato Y, Hastie KM, Yu ED, Faliti CE, Grifoni A, Ramirez
SI, Haupt S, Frazier A, Nakao C, Rayaprolu V, Rawlings SA, Peters B,
cuerpos antes o después de la aplicación de ningún tipo
Krammer F, Simon V, Saphire EO, Smith DM, Weiskopf D, Sette A, Crotty S. de vacuna contra SARS-CoV-2.
Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after Fuerte en contra
infection. Science. 2021 Feb 5;371(6529):eabf4063. doi: 10.1126/science.
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SI, Haupt S, Frazier A, Nakao C, Rayaprolu V, Rawlings SA, Peters B,
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Krammer F, Simon V, Saphire EO, Smith DM, Weiskopf D, Sette A, Crotty S.
4. Haute Autorité de Santé . Stratégie de vaccination contre le SARS-
Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after
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Walker AS, Peto TEA, Hopkins S, Walker TM, Jeffery K, Eyre DW; Oxford
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PMID: 33369366; PMCID: PMC7781098. 10. ¿Cuándo deben vacunarse las personas
6. V Hall, S Foulkes, A Charlett, A Atti, EJM Monk, R Simmons, E Wellington,
asintomáticas con exposición no protegida
MJ Cole, A Saei, B Oguti, K Munro, S Wallace, PD Kirwan, M Shrotri, A
Vusirikala, S Rokadiya, M Kall, M Zambon, M Ramsay, T Brooks, SIREN reciente y prueba pendiente o pacientes con
Study Group, CS Brown, MA Chand, S Hopkins. Do antibody positive síntomas sugestivos de infección por SARS-CoV-2/
healthcare workers have lower SARS-CoV-2 infection rates than antibody
COVID-19?
negative healthcare workers? Large multi-centre prospective cohort
study (the SIREN study), England: June to November 2020. medRxiv
2021.01.13.21249642; doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.13.21249642 Otras dudas que surgen antes de acceder a la vacunación, tan-
to para la aplicación de la primera o la segunda dosis, en los
9. ¿Se debe hacer titulación de anticuerpos antes o casos que corresponda, es si se puede vacunar a los pacien-
después de vacunarse? tes con infección activa sintomática o asintomática por SARS-
CoV-2/COVID-19, o a los casos sospechosos de infección por
Los autores concluyen que cerca del 95% de los pacientes SARS-CoV-2/COVID-19, sintomáticos o asintomáticos, estos
conservan la memoria inmunitaria ~ 6 meses después de la últimos detectados al tener exposiciones no protegidas o ser
infección, pero señalan que los títulos de anticuerpos circu- contactos estrechos de pacientes enfermos. Ante esto, diver-
lantes no son predictivos de la capacidad de memoria inmu- sos grupos de expertos como el comité asesor de vacunas de
nológica de las células T, y, por lo tanto, la medición simple Estados Unidos, (Advisory Committee on Immunization Prac-
de anticuerpos para SARS-CoV-2 no refleja la actividad y du- tices, ACIP), considera que la presencia de una enfermedad
ración de la memoria inmunológica1. aguda moderada o grave con o sin fiebre debe ser una pre-
caución para la administración de cualquier vacuna. En gene- seguridad de la vacuna BNT162b2, se encontró que cuatro
ral, se prefiere no vacunar a pacientes con infección aguda, participantes del grupo asignado a la vacuna y ninguno en el
aunque la decisión de administrar o retrasar la vacunación de- grupo de placebo presentaron parálisis de Bell. Estos casos
bido a una enfermedad aguda actual o reciente depende de ocurrieron a los 3, 9, 37 y 48 días después de la vacunación.
la gravedad de los síntomas y la etiología de la infección, pero Un caso (inicio a los 3 días después de la vacunación) se in-
en todo caso, la vacunación debe posponerse en personas con formó como resuelto con secuelas dentro de los tres días
una enfermedad aguda moderada o grave. Esta precaución posteriores al inicio de síntomas, y los otros tres se informa-
evita causar confusión diagnóstica entre las manifestaciones ron como continuos o resueltos a partir del corte de datos
de la enfermedad subyacente y los posibles efectos adversos del 14 de noviembre de 2020 con duraciones de 10, 15 y 21
de la vacunación o la superposición de efectos adversos de la días, respectivamente. Según el análisis de la FDA, la frecuen-
vacuna sobre la enfermedad subyacente, también minimiza la cia observada de parálisis de Bell reportada en el grupo de la
posibilidad de interferencia viral sobre el resultado de la inmu- vacuna es consistente con la tasa de antecedentes esperada
nización y disminuye el riesgo de que los sujetos vacunados
en la población general, y no hay una base clara sobre la cual
con infección activa no cumplan los periodos de aislamiento1.
concluir que existe una relación causal. Por ahora este evento
Sin embargo, a la fecha, no hay evidencia que señale compli-
se mantiene bajo vigilancia y en ningún caso hay indicaciones
caciones al vacunar a personas con antecedentes de infección
de aplicación de aciclovir o valaciclovir profiláctico después
por SARS-CoV-2/COVID-19 aguda. Muchos expertos consi-
de aplicar la vacuna. No hay casos descritos de síndrome de
deran que la vacunación de personas que puedan estar in-
Guillain Barré en los estudios pivotales de las vacunas contra
fectadas o que estén asintomáticas o que estén incubando la
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, puede tener un efecto SARS-CoV-2. Por ahora tener los antecedentes de parálisis
perjudicial sobre la enfermedad. Lo ideal es posponer la vacu- de Bell o de Guillain Barré no son contraindicaciones para la
nación hasta la recuperación clínica. Se debe tener en cuenta vacunación contra SARS-CoV-21.
que, si el paciente está gravemente debilitado, aún se encuen-
tra con infección activa o tiene evidencia de deterioro reciente, Puntos de buena práctica:
se puede considerar el aplazamiento de la vacunación para • Las personas que previamente han tenido síndrome de
evitar la atribución incorrecta de cualquier cambio en la condi- Guillaín Barré o parálisis facial (parálisis de Bell) pueden
ción subyacente de la persona a la vacuna2. recibir una vacuna contra SARS-CoV-2.
• Hasta la fecha, no se han reportado casos de síndrome
Puntos de buena práctica: de Guillain-Barré (GBS) después de la vacunación entre
● Las personas asintomáticas con exposición no protegida los participantes en los ensayos clínicos.
reciente deben completar el tiempo de aislamiento pre- • Se informaron casos de parálisis de Bell en participan-
ventivo (14 días) antes de vacunarse contra SARS-CoV-2 tes de los ensayos clínicos de la vacuna de ARNm contra
con o sin PCR. SARS-CoV-2 pero no se ha llegado a la conclusión de que
● Los pacientes sintomáticos, que por indicación clínica estos casos fueron causados por la vacunación.
tengan pendiente el resultado o realización de prueba
diagnóstica para infección por SARS-CoV-2/COVID-19 Referencia
deben aplazar la vacunación hasta descartar la infección
adecuadamente. 1. Federal Agency Drug, USA. Vaccines and Related Biological Products A
dvisory Committee Meeting December 10, 2020. FDA Briefing Document
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1. General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices

Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 12. ¿Cuáles deben ser las consideraciones a
Contraindications and Precautions. Disponible en www.cdc.gov/vaccines/ realizar respecto a la vacunación de pacientes con
hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.pdf
antecedente de desórdenes de la coagulación y
2. Public Health England. Collection Immunisation against infectious
disease. COVID-19: the green book, chapter 14a. 12 de febrero de 2021. anticoagulados?
Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/
uploads/system/uploads/attachment_data/file/961287/Greenbook_
La pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, sin lugar a dudas,
chapter_14a_v7_12Feb2021.pdf
es uno de los retos más importante a los que se ha enfrenta-
11. ¿Cuál debe ser la consideración a realizar antes do la humanidad en los últimos años y se cree que su impac-
de vacunar a pacientes que previamente han tenido to perdure aún después de lograr una estrategia de inmuni-
síndrome de Guillain Barré o parálisis facial? zación global. El mundo de la ciencia se ha volcado el último
año a intentar frenar la magnitud de la pandemia, y disminuir
En la comunidad médica y no médica, los antecedentes de el impacto de la enfermedad (COVID-19: enfermedad infec-
parálisis facial periférica (parálisis de Bell) y Síndrome de Gui- ciosa por Coronavirus 19), sin haber logrado a la fecha un
llain Barré siempre son motivo de cuestionamiento a la hora resultado exitoso para el tratamiento específico de la misma,
de vacunar, esto debido a experiencias previas relacionadas más allá de la terapia de soporte. A nivel mundial, más de
con otras vacunas, que son raras, pero con resonancia en 90 millones de personas han sido infectadas y más de 2 mi-
medios. Por otra parte, cuando la FDA revisó los datos de llones han muerto; la cantidad de personas afectadas por el
VIII. Vacunación
nuevo coronavirus SARS-CoV-2 continúa aumentando. Cada que el espectro de presentación es muy variable, la de-
día se diagnostican casi 700.000 casos en todo el mundo1. cisión sobre medidas hemostáticas previas a la vacuna,
Prácticamente todo el planeta se ha visto azotado por esta deben ser decididas en conjunto con el médico tratante
pandemia que para algunos países ya ha tenido 3 picos de en forma individualizada.
alta frecuencia, el último de ellos en los meses de diciembre • Para los pacientes que están recibiendo warfarina sería
de 2020 y enero de 20212. ideal revisar los controles previos para verificar que ten-
gan un INR estable y no se encuentren sobreanticoagu-
Los pacientes con trastornos de la coagulación no tienen un lados. Se deben intensificar las medidas hemostáticas lo-
riesgo mayor de complicaciones que otras poblaciones, la im- cales. No es necesario el empleo de terapias puente con
portancia de las recomendaciones en esta población se rela- heparinas de bajo peso molecular.
ciona con los posibles riesgos relacionados con la inyección.
Referencias
Las fichas técnicas de las vacunas de Pfizer-BioNTech y Mo-
1. Organization WH. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard
derna indican que deben ser administradas en forma intra- https://covid19.who.int2021 [
muscular en el deltoides y no pueden ser administradas en 2. Kuderer NM, Choueiri TK, Shah DP, Shyr Y, Rubinstein SM, Rivera DR, et
forma subcutánea; estos documentos recomiendan el uso al. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort
study. Lancet. 2020.
con precaución en estos pacientes. Sin embargo, existe evi- 3. Casajuana J, Iglesias B, Fàbregas M, Fina F, Vallès JA, Aragonès R, et
dencia suficiente de la administración segura de vacunas al. Safety of intramuscular influenza vaccine in patients receiving oral
y otros medicamentos por vía intramuscular en pacientes anticoagulation therapy: a single blinded multi-centre randomized
controlled clinical trial. BMC Blood Disord. 2008;8:1.
anticoagulados3. No se han reportados eventos hemorrági- 4. Piñana JLR, RebecaRibera, José MaríaMateos, María Victoria Bonanad,
cos relacionados con la aplicación de vacunas contra SARS- Santiago. Recomendaciones vacuna COVID-19 en paciente hematológico.
CoV-2 hasta el momento. 5. Hemophilia WFo. COVID-19 vaccination guidance for people with
bleeding disorders https://news.wfh.org/covid-19-vaccination-guidance-
for-people-with-bleeding-disorders/2020 [
Las precauciones en la administración de vacunas en pacien-
tes anticoagulados y con trastornos de la coagulación son 13. ¿Cómo debe recibir orientación la población
conocidas hace mucho tiempo y se usan en la práctica clínica que ha participado en ensayos clínicos de vacunas
habitual con total normalidad para otras medicaciones y va- contra SARS-CoV-2, para definir la aplicación de la
cunas, como la de la gripe. vacuna?
El beneficio de la vacunación supera ampliamente los posi- Otro antecedente para tener en cuenta antes de vacunarse
bles riesgos. Las diferentes sociedades médicas internaciona- es la participación previa en estudios de vacunación contra
les se han pronunciado al respecto4,5. SARS-CoV-2. Considerando que hay asentimiento informado
para participar en los estudios y que cada protocolo de inves-
Puntos de buena práctica: tigación tiene sus particularidades, además de la obligación
• Estos pacientes se pueden vacunar, bajo las siguientes de garantizar las condiciones adecuadas para los participan-
consideraciones: tes de los estudios, se espera que al tener disponibilidad de
• La vacunación es intramuscular, por lo tanto, se debe vacunas efectivas para el público, los centros de investigación
usar la aguja más pequeña disponible (25-27G). informen a los voluntarios de los estudios las conductas a se-
• Se debe aplicar presión sobre la zona al menos por 10 guir en cuanto a apertura de ciego, continuación en proto-
minutos después de la inyección, y se debe instruir al colo, dosis adicionales de vacunación y autorizaciones para
paciente a vigilar la aparición tardía de hematomas (2-4 vacunación con biológicos diferentes a los de los estudios,
horas después). siempre bajo los principios éticos de buenas prácticas de in-
• Para pacientes con niveles de factor VIII o IX mayores a vestigación1.
10% no se requieren medidas hemostáticas particulares.
• Para pacientes con hemofilia severa o moderada, sería Punto de buena práctica:
ideal la aplicación de factor VIII o IX antes de la vacuna- • La población que ha participado en ensayos clínicos de
ción para disminuir el riesgo de hematomas, en especial vacunas contra SARS-CoV-2, debe recibir orientación del
si el paciente está en profilaxis primaria o secundaria; grupo investigador.
esto debe ser ajustado dependiendo del tipo de factor y
el esquema de tratamiento que el paciente recibe. Referencia
• En los casos en que no haya disponibilidad de factor, se
deben intensificar las medidas hemostáticas locales. 1. Public Health England. Collection Immunisation against infectious
disease. COVID-19: the green book, chapter 14a. 12 de febrero de 2021.
• Los pacientes en tratamiento con Emicizumab (tengan o Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/
no inhibidores) pueden ser vacunados en cualquier mo- uploads/system/uploads/attachment_data/file/961287/Greenbook_
mento sin precauciones hemostáticas ni dosis de factor chapter_14a_v7_12Feb2021.pdf
VIII adicional.
• En los pacientes con Enfermedad de Von Willebrand, ya
¿Cuál es el impacto de las nuevas variantes En cuanto a la efectividad de las vacunas disponibles al mo-
conocidas sobre la eficacia de las vacunas contra mento contra las variantes existen datos preliminares que
SARS-CoV-2 disponibles en Colombia? se muestran en la Tabla 2. De la cual podemos concluir que
puede existir riesgo de disminución de efectividad en episo-
La aparición de mutaciones en los virus es un fenómeno dios sintomáticos de infección leve o moderada, pero parece
natural, de manera infrecuente estas mutaciones otorgan no perderse su efectividad en prevenir muerte y enfermedad
ventajas a los virus. Sin embargo, cuando estas variantes severa. Como consecuencia a esta situación, diversos fabri-
son capaces de mejorar la transmisibilidad, se seleccionan cantes de vacunas están realizando refuerzos a sus vacunas
favorablemente, y pueden pasar a constituirse en los virus de las variantes emergentes. Se deben esperar más datos e
predominantes1. investigación con respecto a estos resultados y es necesario
una vigilancia permanente de la situación local y mundial de
Actualmente existe una preocupación mundial ante la apari- aparición de variantes. Otro aspecto fundamental es mante-
ción de variantes del virus de SARS-CoV-2, que podrían tener ner las medidas de prevención comunitarias para la transmi-
una mayor posibilidad de transmitirse entre persona y perso- sión del virus, como son la higiene de manos, el uso de ta-
na. Actualmente existen al menos tres variantes identificadas pabocas, y el distanciamiento físico durante todo el proceso
B.1.1.7, B.1.351, P.1, con este potencial, que predominan en de vacunación, y de esta manera continuar controlando la
UK, Sudáfrica, y Amazonía, respectivamente2-6. Adicionalmen- transmisibilidad y el potencial de emergencia y diseminación
te, para febrero de 2021 estas variantes se describen en más de estas nuevas variantes.
del 50% de las cepas circulando en Irlanda, Portugal e Israel1.
Recomendación
En Colombia para el 13 de marzo han sido descritos 14 casos
de la cepa P.1.en Leticia, Amazonas y ya existe un caso repor- • No hay evidencia suficiente a favor o en contra con rela-
tado en Bogotá. El linaje más frecuente es el B.1, seguido de ción a la eficacia de las vacunas, ante las nuevas variantes
B.1.111 y hasta el momento no se ha descrito la circulación de SARS-CoV-2.
de la variante B.1.1.7 o B.1.3517.
Tabla 2. Datos existentes acerca de la efectividad de las vacunas según las variantes8-10:
Variante B.1.351
Desarrollo
Eficacia controla la variante Eficacia contra la variante
Eficacia Participantes Participantes de versiones
Vacuna B.1.351 (identificada en B.1.1.7 (identificada en
general* (n) (n) actualizadas contra
Sudáfrica) UK)
nuevas variantes
60% de eficacia en personas

VIH negativo (89% en 86% de eficacia (vs.
UK), 49% de eficacia en 96% para D614G* en 56
Novavax () 95,6% 4.422 15.203 Si
personas VIH positivo. No casos sintomáticos por
hospitalización o muerte en secuenciación)
Sudáfrica.
57% de eficacia (72% en

Johnson & US, D614G*). No existieron
72% ˜10900 ND
Johnson hospitalizaciones o muertes
en Sudáfrica.
74.6% de eficacia (vs

82,4% (12
Astra- 84% para D614G* en 120
semanas entre 4.236 Si
Zeneca () casos sintomáticos por
las dos dosis)
secuenciación)
Pfizer- Reporte de Israel sugiere

95% ND Si
BioNTech efectividad.
Moderna y
94,5% ND ND Si
NIH
Sinovac
50,4% ND ND ND
(Corona Vac)
*Contra la enfermedad sintomática, ND: no dato. D614G: cepa ancestral u otra variante que no es de preocupación ante el escape inmune. Adaptado de (8) y de
información en Twitter de Eric Topol.
VIII. Vacunación
Puntos de buena práctica: Existe una intensa sobreposición en los grupos de riesgo
• Es necesario intensificar y mantener en el tiempo la vigi- para complicaciones y mortalidad por influenza y por SARS-
lancia genómica de SARS -CoV-2 en Colombia. CoV-2/COVID-193. Dentro de los planes de preparación y
• Las indicaciones de selección de las vacunas podrían respuesta ante la pandemia, es necesario evitar que un cole-
cambiar, de acuerdo a la evolución que en el tiempo pre- tazo pandémico o post pandémico sea vivido como rebrotes
senten las nuevas variantes en el entorno local. de influenza con gran impacto en poblaciones de riesgo, o
Para el primer semestre de 2021 se indica la vacunación como un fenómeno sindémico influenza/SARS-CoV-24, even-
contra SARS-CoV-2 con cualquiera de los biológicos dispo- tos esperables después de una brecha de inmunidad gene-
nibles, a pesar de la circulación internacional de variantes rada tanto por la ausencia de circulación de influenza, como
que pueden relacionarse con disminución de su eficacia. por la interrupción de los programas de inmunización5.
Referencias En el futuro inmediato, dar prioridad a la inmunización con-

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk related to
tra la influenza a las mujeres gestantes, las personas con en-
spread of new SARS-CoV-2 variants of concern in the EU/EEA, first update fermedades de base, los adultos mayores, los residentes de
– 21 January 2021. ECDC: Stockholm; 2021. centros de atención crónica y los trabajadores de la salud
2. Davies NG, Abbott S, Barnard RC, Jarvis CI, Kucharski AJ, Munday JD, et
será un objetivo que cobrará renovada vigencia5. El aumen-
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England. Science. 2021(3):eabg3055. doi: 10.1126/science.abg3055 to de la adopción de la vacunación contra la influenza por
3. Galloway SE, Paul P, MacCannell DR, Johansson MA, Brooks JT, MacNeil parte de los trabajadores de la salud es imperativo, no sólo
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syndrome-related coronavirus 2 (SARS-CoV-2) lineage with multiple spike
mutations in South Africa. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/
2020.12.21.20248640. En este contexto es altamente esperable que los calendarios
5. Sabino EC, Buss LF, Carvalho MPS, Prete CA Jr, Crispim MAE, Fraiji NA, et al. de vacunación lleguen a involucrar en el mediano plazo la
Resurgence of COVID-19 in Manaus, Brazil, despite high seroprevalence.
Lancet. 202; 397(10273):452-455. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00183-5. necesidad de co-administración de biológicos como la va-
6. Collier DA, De Marco A, Ferreira IATM, Meng B, Datir R, Walls AC, et al. cunación contra SARS-CoV-2 e influenza en individuos de
Sensitivity of SARS-CoV-2 B.1.1.7 to mRNA vaccine-elicited antibodies. riesgo; no obstante, en el momento actual, por fines de far-
Nature. 2021 doi: 10.1038/s41586-021-03412-7.
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Mar 2;372:n597. doi: 10.1136/bmj.n597. PMID: 33653708.
tar esta administración simultánea hasta donde sea posible5.
9. Novavax. Novavax COVID-19 Vaccine Demonstrates 89.3% Efficacy in UK Será un objetivo de alto valor social la intensificación de la
Phase 3 Trial [Internet]. COVID-19 Candidates Updates. 2021 [citado Febrero vacunación contra influenza en poblaciones de riesgo con
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las cepas vigentes para la temporada 2021, para Colombia
uk-phase-3#:~:text=Press%20Release-,Novavax%20COVID%2D19%20 disponibles a partir de abril de 2021, respetando la siguiente
Vaccine%20Demonstrates%2089.3%25%20Efficacy,in%20UK%20 recomendación y punto de buena práctica.
Phase%203%20Trial&text=GAITHERSBURG%2C%20Md.%20%2C%20
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10. Emary K, Golubchik T, Parvinder KA, Cristina A, Brian J, et al. Efficacy of Recomendaciones
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(B.1.1.7). Lancet. Preprint. Available at http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3779160
• Se recomienda tener una ventana de 14 días antes del
inicio de la vacunación y 14 días después de terminado el
15. ¿Cuándo se debe administrar la vacuna contra esquema.
influenza, en relación con la aplicación con la Fuerte a favor
vacuna contra SARS-CoV-2?
La influenza estacional es una de las principales causas de mor- • En situaciones de alto riesgo podría individualizarse la
bilidad, mortalidad y uso de los servicios de salud a nivel mun- aplicación de biológicos.
dial. Se estima que cada año la influenza estacional produce
hasta 650.000 muertes alrededor del mundo, siendo las per- Referencias
sonas mayores de 65 años las más afectadas1. No obstante, el
2020 fue un año atípico para el comportamiento de otros virus 1. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, Muscatello DJ, Palekar R, Tempia S, et
respiratorios, como probable resultado de la intensidad de las al. Global Seasonal Influenza-associated Mortality Collaborator Network.
Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality:
medidas de prevención no farmacológicas y de la dominancia
a modelling study. Lancet. 2018 Mar 31;391(10127):1285-1300. doi:
epidémica del SARS-CoV-2, el 2020 se caracterizó por una muy 10.1016/S0140-6736(17)33293-2.
baja circulación de otros virus respiratorios, incluyendo influen- 2. Olsen SJ, Azziz-Baumgartner E, Budd AP, Brammer L, Sullivan S, Pineda
za. La circulación de influenza en el verano del 2020 en el hemis- RF, Cohen C, Fry AM. Decreased Influenza Activity During the COVID-19
Pandemic - United States, Australia, Chile, and South Africa, 2020. MMWR
ferio norte llegó a mínimos históricos, a su vez que en el invier- Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Sep 18;69(37):1305-1309. doi: 10.15585/
no en el hemisferio sur la circulación de influenza fue marginal2. mmwr.mm6937a6. PMID: 32941415; PMCID: PMC7498167.
3. Miyazawa D. Why obesity, hypertension, diabetes, and ethnicities are Debe tenerse en cuenta que la eficacia de las vacunas para
common risk factors for COVID-19 and H1N1 influenza infections. J Med
disminuir enfermedad sintomática no es del 100%, y para la
Virol. 2021 Jan;93(1):127-128. doi: 10.1002/jmv.26220. Epub 2020 Jun 29.
PMID: 32579235; PMCID: PMC7362136. mayoría de las vacunas oscila entre el 30% y el 70% con la
4. Gostin LO, Salmon DA. The Dual Epidemics of COVID-19 and Influenza: primera dosis. En estos casos la generación de anticuerpos
Vaccine Acceptance, Coverage, and Mandates. JAMA. 2020 Jul
homotípicos muchas veces no es suficiente para evitar la in-
28;324(4):335-336. doi: 10.1001/jama.2020.10802.
5. Preguntas frecuentes sobre la influenza (Gripe): temporada 2020-2021, fección, especialmente si surgen nuevas variantes. Con las
disponible en https://www.cdc.gov/flu/season/faq-flu-season-2020-2021. dosis adicionales, para las plataformas en las que está in-
htm#Flu-and-COVID-19.
dicado, la eficacia tampoco es del 100%, y ante esto los clí-
6. Maltezou HC, Theodoridou K, Poland G. Influenza immunization and COVID-19.
Vaccine. 2020 Sep 3;38(39):6078-6079. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.07.058. nicos deben estar preparados para abordar adecuadamente
Epub 2020 Jul 29. PMID: 32773245; PMCID: PMC7388780. al paciente que consulta por síntomas respiratorios u otros
7. Maltezou HC, Theodoridou K, Ledda C, Rapisarda V, Theodoridou M.
sugestivos de infección después de haberse vacunado. Afor-
Vaccination of healthcare workers: is mandatory vaccination needed? Expert
Rev Vaccines. 2019 Jan;18(1):5-13. doi: 10.1080/14760584.2019.1552141. tunadamente, existe la experiencia de los protocolos de in-
Epub 2018 Dec 10. PMID: 30501454. vestigación con los que se han validados los biológicos, y
esto ha permitido establecer que debe aplicarse la misma
16. ¿Cuál es la recomendación de intercambiar orientación clínica y de diagnóstico virológico que se reali-
esquemas o tipos de vacunas contra SARS-CoV-2? za frente a pacientes sin antecedente de vacunación y con
sospecha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Algunas
Las vacunas contra SARS-CoV-2 no son intercambiables. En consideraciones que se deben tener en cuenta para esto son:
situaciones extremadamente raras, es posible que algunas • Ausencia de síntomas locales o sistémicos en las prime-
personas simplemente no tengan documentación o no sepan ras 72 horas de vacunación: no se recomienda la ingesta
qué vacuna recibieron para su primera dosis. En estos casos profiláctica de antiinflamatorios o antimicrobianos para
excepcionales, cuando no se puede determinar el producto de evitar la aparición de síntomas locales o sistémicos. Para
vacuna de primera dosis, se puede administrar cualquier vacu- otras vacunas se ha encontrado disminución de la inmu-
na de plataforma de ARN mensajero en un intervalo mínimo de nogenicidad en el tiempo cuando se ha empleado esta
28 días entre dosis para completar el esquema de vacunación1. estrategia. Para los biológicos disponibles contra SARS-
CoV-2 no es posible predecir el impacto que pueda tener
Recomendaciones: el uso profiláctico de medicamentos para evitar efectos
• Se recomienda no realizar esquemas diferentes de vacu- secundarios2.
nación para SARS-Cov-2 a los aprobados para cada tipo • Síntomas sistémicos en las primeras 72 horas después
específico de vacuna. de la vacunación: muchos pacientes pueden desarrollar
Fuerte en contra síntomas sistémicos leves después de la primera y segun-
da dosis de vacuna. Es frecuente la presencia de fiebre,
Puntos de buena práctica: malestar, cefalea y mialgias, entre otros. Generalmente,
• Con la información disponible al momento, no se deben no persisten más allá de las 72 horas después de la apli-
intercambiar, las vacunas de esquemas de dos dosis. cación del biológico, siendo leves en la mayoría de los
• Con la información disponible al momento, una vez com- casos, y ante esto, solo se recomienda manejo sintomá-
pletado un esquema de vacunación no requiere refuerzo tico con antipiréticos o antiinflamatorios, y no se debe
adicional. considerar la posibilidad de infección por SARS-CoV-2/
COVID-19, excepto si hay un antecedente epidemio-
Referencias lógico clínico de relevancia que se ajuste al periodo de
latencia entre el contagio y el desarrollo de síntomas, y
que el paciente haya omitido a la hora de vacunarse3. Por
Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/ precaución general, al igual que lo recomendado para
uploads/system/uploads/attachment_data/file/961287/Greenbook_ otras vacunas, en pacientes embarazadas, ante riesgo de
complicaciones, se sugiere uso precoz de acetaminofén
si hay fiebre6.
17. ¿Qué hacer si hay síntomas sugestivos de
• Síntomas locales después de 72 horas de vacunación: más
infección por SARS-CoV-2/COVID19 después de la
allá de las 72 horas de la vacunación, en algunos casos
primera o segunda dosis?
pueden persistir algunos signos locales en el sitio de apli-
Existen muchas consideraciones desde el punto de vista cación como pueden ser rubor, calor, y eritema. Si el com-
operativo, para garantizar que el proceso de vacunación sea promiso es local, únicamente se recomienda manejo con
efectivo, seguro y equitativo. Ante la restricción en la dis- antiinflamatorios y medidas locales como hielo. No está
ponibilidad de biológicos, las poblaciones de mayor riesgo indicado el uso de antibióticos ni antivirales, a no ser que
deben acceder a la vacunación, pero debe quedar claro que exista una clínica clara de celulitis o formación de absce-
se deben fijar límites y recomendaciones en cuanto a circuns- sos. En estos casos se debe reportar la presencia de un
tancias y situaciones específicas que siempre surgen ante la evento adverso asociado a la vacunación y manejo especí-
necesidad de la inmunización masiva1. fico de acuerdo con las pautas locales o institucionales4,5,6.
VIII. Vacunación
• Síntomas sistémicos después de 72 horas de vacunación: sí 5. Oliver S, Gargano J, Marin M, et al. The Advisory Committee on
Immunization Practices’ Interim Recommendation for Use of Pfizer-
hay consultas por síntomas respiratorios u otros sugestivos
BioNTech COVID-19 Vaccine — United States, December 2020.
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, descritos en este MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:1922-1924. DOI: http://dx.doi.
consenso, se debe hacer el mismo abordaje clínico y para- org/10.15585/mmwr.mm6950e2
clínico que se aplica a pacientes no vacunados. Las pruebas
Currently Authorized in the United States. Disponible en: https://www.
de identificación viral como son los antígenos y la RT-PCR, cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html.
no deben tener falsos positivos, ni falsos negativos aso- Acceso en febrero 12 de 2021
ciados a la vacunación de acuerdo a lo encontrado en los
estudios pivotales de los biológicos. Si existe sospecha clí- 18. ¿Se debe aplicar la segunda dosis si hay
nica de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a pesar de la diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/
vacunación, los pacientes deben llevarse a aislamiento, con COVID-19 después de la primera dosis?
los protocolos que ha recomendado este consenso, hasta
que se descarte la infección o se considere el alta epide- Si se confirma infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se de-
miológica, si el paciente tuvo infección demostrada 4,5,6. ben seguir los lineamientos de aislamiento y tratamiento es-
tablecidos en este consenso y se debe reportar al sistema
Recomendaciones nacional de vigilancia de inmunizaciones. Si se recibió una
primera dosis de vacunación de una plataforma de dos dosis,
• Se recomienda que los pacientes que presenten síntomas de acuerdo con lo señalado por sociedades científicas, gru-
respiratorios deben llevarse a pruebas diagnósticas para pos de expertos y compañías productoras de biológicos, no
SARS-Cov-2 y aislamiento en cualquier momento según debe continuar el esquema de vacunación y no debe aplicar-
criterio médico. se la segunda dosis en el momento programado1,2.
Fuerte a favor
Considerando los cambios que supone la emergencia de
• Se recomienda búsqueda de infección activa por SARS- nuevas variantes, el avance del conocimiento en torno al im-
CoV-2/COVID-19 en pacientes con síntomas generales pacto de la inmunidad natural versus la inducida por vacunas,
diferentes a los respiratorios que persistan por más de y la disponibilidad de biológicos, existe la opción de aplicar
72 horas, dado que las reacciones de fiebre, síntomas posteriormente vacunas de otras plataformas, después de 3
locales y síntomas sistémicos pueden presentarse en las a 6 meses. Se sugiere que los pacientes consulten a expertos
primeras 48-72 horas. para individualizar esta decisión, la cual además estará ajus-
Fuerte a favor tada a la aparición de nueva evidencia clínica3.
Puntos de buena práctica: Recomendación

• Los pacientes a los que se les realiza pruebas diagnósti-
cas para SARS-CoV-2 deben ser sometidos a aislamiento • Se recomienda no aplicar segunda dosis de vacuna con-
hasta descartar la infección. tra SARS-CoV-2 si se confirmó infección después de la
• La vacunación no modifica el resultado de las pruebas primera dosis.
diagnósticas (RT PCR y el antígeno). Fuerte en contra
Referencias Punto de buena práctica:

• En estos casos debe haber reporte al sistema nacional
de vigilancia y el paciente debe recibir el concepto de
Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/ expertos en vacunación o enfermedades infecciosas para
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PMID: 33382675. covid-19_-_synthese.pdf
19. ¿Qué hacer cuando se deja pasar el tiempo de Puntos de buena práctica:
ventana oficial para la aplicación de la segunda • Debe promoverse el cumplimiento de los tiempos de va-
dosis? ¿Qué hacer si se aplicó antes? cunación aprobados.
• No se debe programar que las personas reciban la se-
Para las plataformas que requieren dos dosis, además del gunda dosis antes de lo recomendado.
riesgo de infección y los efectos secundarios que pueden • Sin embargo, las segundas dosis administradas dentro de
ocurrir, debe considerarse también la posibilidad de no cum- un período de gracia de 4 días antes de la fecha recomen-
plimiento estricto de los tiempos de vacunación señalados dada para la segunda dosis aún se consideran válidas.
para cada uno de los biológicos. Para evitar esto, desde el • No es necesario repetir las dosis administradas inadverti-
momento de aplicación de la primera dosis debe existir una
damente antes del período de gracia.
programación desde el sistema de vacunación, pero también
• No existe un intervalo máximo entre la primera y la se-
desde los individuos para cumplir con los esquemas, y debe
gunda dosis de cualquiera de las vacunas. Por lo tanto,
promoverse hacia la persona vacunada con la primera dosis,
no es necesario reiniciar la serie.
el cumplimiento. Sin embargo, en la vida real, pueden exis-
• Los errores de administración de vacunas deben infor-
tir diferentes causas que lleven al no cumplimiento de los
tiempos de vacunación. Basados en la experiencia con otras marse al sistema de farmacovigilancia en vacunas. Des-
vacunas y en la encontrada con SARS-CoV-2, se puede consi- pués de la aplicación de la primera dosis debe progra-
derar válido un esquema de vacunación si se aplica la segun- marse la aplicación de la segunda dosis.
da dosis 4 días antes de lo programado para cada biológico1.
Referencias
No existe un intervalo máximo entre la primera y la segunda
dosis de cualquiera de las vacunas. Por lo tanto, si la segunda Currently Authorized in the United States. Disponible en: https://www.
dosis se administra más allá de los tiempos aprobados para la cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html.
segunda dosis, no es necesario reiniciar la serie. Incluso ha sur- Acceso en febrero 12 de 2021
gido investigación que señala que, para algunos biológicos, los disease. COVID-19: the green book, chapter 14a. 12 de febrero de 2021.
tiempos de la segunda dosis podrían extenderse. Al igual que Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/
el uso de dosis adicionales de vacunación a las originalmente uploads/system/uploads/attachment_data/file/961287/Greenbook_
publicadas, este debe ser un punto de actualización frecuente,
basados en la evidencia que surja en los próximos meses2.
Tabla 3. Tiempos aceptados entre dosis de vacunas
Días de vacunación
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 a 42 Día 43 a 90 ≥ 91 días
Vacuna
No se debe aplicar segunda dosis en estos Segunda

Segunda
días, si se aplica se considera como dosis no dosis Segunda dosis no es válida,
BNT162b2 dosis Segunda dosis válida
válida, se debe aplicar segunda dosis a los 21 (esquema consultar a experto
válida
días de la primera dosis oficial)
Segunda
No se debe aplicar segunda dosis en estos días, si se aplica se considera Segunda Segunda
dosis Segunda dosis no es válida,
ARNM1273 como dosis no válida, se debe aplicar segunda dosis a los 28 días de la dosis dosis
(esquema consultar a experto
primera dosis válida válida
oficial)
Segunda dosis válida.

Primera Si la administración
Las autoridades de salud del Reino Unido
dosis de la segunda
autorizaron la vacuna con un régimen de dos dosis,
No se debe aplicar segunda dosis en estos Segunda dosis se retrasa
Segunda con un intervalo de 4 a 12 semanas, en diciembre
días, si se aplica se considera como dosis no dosis inadvertidamente
AZD1222 dosis de 2020. Para febrero de 2020, a la luz de la
válida, se debe aplicar segunda dosis a los 21 (esquema más de 12
válida observación de que la eficacia e inmunogenicidad
días de la primera dosis oficial) semanas, debe
de dos dosis aumentan con un intervalo entre dosis
administrarse lo
más prolongado, la OMS recomienda un intervalo
antes posible
de 8 a 12 semanas entre las dosis.
Segunda
dosis
Coronavac
(esquema
oficial)
VIII. Vacunación
20. ¿En condiciones de baja disponibilidad La modificación de calendarios es un aspecto más controver-
de vacunas se podría ampliar la cobertura de tido. En diciembre de 2020, con la aprobación de BNT162b2
vacunación modificando la segunda dosis en en el Reino Unido, y dada la aceleración de la epidemia, el
situaciones y grupos poblacionales especiales? gobierno británico tomó la decisión de flexibilizar el calen-
dario retrasando la segunda dosis hasta 12 semanas después
La pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19 ha significado un de la primera para ampliar la cobertura de una primera dosis
reto sin precedentes para los sistemas de salud y las econo- a un grupo mayor de población4,5. La argumentación a favor
mías a nivel global, lograr un umbral de inmunidad de reba- de esta medida proviene del análisis post hoc de los estudios
ño que permita el retorno a la normalidad implica favorecer de fase 3 de las vacunas de ARNm6,7, realizado por el Co-
un programa de vacunación masiva sin precedentes1. Recien- mité Conjunto de Vacunación e Inmunización (JCVI por sus
temente la FDA aprobó una vacuna de dosis única (Johnson siglas en inglés) del Reino Unido, análisis en el que estimaron
y Johnson), pero el resto de las vacunas en fase 3 han mos- que una sola dosis proporcionaría un 89% a 90% de eficacia
trado sus datos de eficacia para un calendario de vacunación (protección)8,9. Esta decisión ha sido cuestionada duramente
que implica dos dosis, en la práctica, esto significa que las pues no proviene de datos de un ensayo clínico sino de un
cadenas de abastecimiento deben retener la mitad del sumi- análisis post hoc, dicho análisis sería suficiente para formular
nistro para asegurar las segundas dosis semanas después2. hipótesis, pero no para generar recomendaciones de salud
pública10 y puede estar en contravía con la mejor evidencia
En circunstancias normales, las vacunas deben respetar estos de cómo actúa la plataforma de ARNm para producir inmu-
calendarios evaluados, no obstante, en las circunstancias ac- nidad11,12, o en franca contra evidencia con la información de
tuales (una lenta cadena de abastecimiento global, suministro efectividad de la vacuna en condiciones reales13.
limitado de vacunas, reciente aparición de variantes infeccio-
sas del SARS-CoV-2) surge la pregunta de si es posible mo- La vacunación masiva en Israel ha permitido obtener datos
dificar estos calendarios en búsqueda de ampliar cobertura y valiosos. Dagan y colaboradores13, utilizaron información de
mejorar el desenlace epidemiológico, o dicho de forma más la organización de atención médica más grande de Israel
directa, ¿deberían las personas que ya han recibido una pri- para evaluar la efectividad de la vacuna de ARNm BNT162b2.
mera dosis de vacuna retrasar la segunda dosis varios meses Todas las personas recién vacunadas durante el período com-
hasta que haya un suministro mayor, de tal forma que más prendido entre el 20 de diciembre de 2020 y el 1 de febrero
personas puedan acceder a una primera dosis?3. La respuesta de 2021 se emparejaron con controles no vacunados en una
a esta pregunta no es fácil, también debemos tener en cuen- proporción de 1: 1 según las características demográficas y
ta que en los próximos meses aplicaremos miles de millones clínicas; cada grupo de estudio incluyó a 596.618 personas.
de dosis y se generará un caudal de conocimiento científico La efectividad estimada de la vacuna entre los días 14 y 20
sin precedentes que permitirá precisar mejor los escenarios y después de la primera dosis fue, para infección documentada
las recomendaciones. La respuesta considera además no solo de 46% (IC 95%, 40 a 51), para infección por SARS-CoV-2/
la posibilidad de modificaciones del calendario, sino también COVID-19 sintomático de 57% (IC95%, 50 a 63), para hospi-
la posibilidad de modificaciones en la cadena de suministros. talización de 74% (IC95%, 56 a 86) y para enfermedad grave
de 62% (IC95%, 39 a 80). Si bien los datos de efectividad
Mediante un modelo de decisiones, Tuite y colaboradores2, después de 7 días de la segunda dosis fueron en todos los
evaluaron el impacto de una modificación en la estrategia de desenlaces medidos cercanos o superiores a 90%, como se
suministro de la vacuna de BNT162b2 en los EEUU, con unos evidencia, para una sola dosis no es posible afirmar lo mis-
supuestos de eficacia para la primera dosis de 52,4% y para la mo, tampoco se puede asegurar que postergando el interva-
segunda dosis de 94,8%. En la estrategia fija, se debe reservar lo hasta la segunda dosis la efectividad de una primera dosis
un 50% del suministro para las segundas dosis. En la estrate- se incremente.
gia flexible, se asegura sólo un 10% de las segundas dosis de
forma inmediata, lo cual permite una mayor cobertura de pri- La coyuntura en Reino Unido permitió que investigadores de
meras dosis y se asegura un cumplimiento del calendario de Imperial College aprovecharán el escenario para evaluar el
segundas dosis con base en un suministro fijo y constante de impacto que esta decisión tuvo en la respuesta inmunológica
vacunas en el futuro inmediato. Con un suministro calculado frente a una única dosis de la vacuna BNT162b2 en trabaja-
de 6 millones de dosis por semana, el modelo permitió con- dores de la salud14. Los datos muestran que los individuos
siderar que, en ambas estrategias, 24 millones de personas con infección previa por SARS-CoV-2/COVID-19 generan
habrían recibido al menos una dosis durante las primeras 8 fuertes respuestas humorales y celulares a una sola dosis de
semanas, pero en la estrategia flexible, 2,4 millones de per- la vacuna, con evidencia de altos títulos de neutralización de
sonas más habrían recibido un calendario completo de dos virus vivos in vitro. Por el contrario, la mayoría de los indivi-
dosis con una reducción teórica de entre 23% y 29% de casos duos que no han tenido infección previa generan respuestas
nuevos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 respecto de débiles tanto de células T como títulos bajos de anticuerpos
la estrategia fija. Esto se lograría sin modificar el calendario neutralizantes, especialmente aquellas personas mayores de
de vacunación, solo alterando la logística de suministro, pero 50 años, lo que haría a estos individuos un grupo a priorizar
el modelo depende de un flujo constante de vacunas. para asegurar un calendario estricto. Similares hallazgos han
sido reportados por otros grupos15,16. De la misma forma, da- más de 4 semanas, no debería considerarse el reinicio del es-
tos reportados por el Ministerio de Salud de Argentina tam- quema de vacunación”34. Para la vacuna AZD122235, un análi-
bién mostraron que para la vacuna Sputnik V, una sola dosis sis combinado de 3 experimentos clínicos mostró que, en los
desencadena una respuesta neutralizante vigorosa en indivi- participantes que recibieron dos dosis estándar, la eficacia
duos con antecedente previo de infección por SARS-CoV-2/ fue mayor en aquellos con un intervalo de refuerzo más pro-
COVID-19, en tanto que, en individuos sin infección previa, longado (eficacia de la vacuna 81,3% [IC95% 60,3-91,2] para
un esquema de dos dosis es necesario para alcanzar títulos la segunda dosis ≥12 semanas) que en aquellos con un inter-
de actividad neutralizante similares a los que tienen los in- valo corto (eficacia de la vacuna 55,1% [IC95% 33,0–69,9] a
dividuos previamente infectados antes de recibir la primera <6 semanas), sin embargo, estos datos no pueden ser extra-
dosis de vacuna17. polados a otras plataformas y/o vacunas.
Otra preocupación que amerita mejores datos para informar Recomendaciones

decisiones en vacunación es la aparición de nuevas variantes.
La epidemia en Manaos nos mostró (como hipótesis proba- • Se recomienda que, en condiciones de baja disponibili-
ble) que la combinación de una baja actividad de anticuerpos dad, en la segunda dosis de vacunas de ARNm se con-
neutralizantes por agotamiento o seroreversión en una po- sideren unos intervalos de flexibilidad de acuerdo a la
blación con exposición previa extensa18, sumado a una rela- tabla acompañante.
jación de las intervenciones no farmacológicas puede ser un Fuerte a favor
medio que propicie una presión evolutiva exitosa sobre la
infección por SARS-CoV-2/COVID-1919-22. Se suma evidencia • Se sugiere una sola dosis de vacuna ARNm en pacientes
creciente de la pérdida de actividad neutralizante del suero que hayan tenido infección confirmada por SARS-CoV-2/
frente a las variantes con la mutación E484K (como la varian- COVID-19 de acuerdo a lineamientos establecidos en el
te P.1 detectada en Manaos o la variante B.1.351 detectada consenso.
en Sudáfrica) en individuos vacunados o en pacientes que Débil a favor
se recuperaron de una infección con la variante silvestre de
SARS-CoV-223-27, de hecho, se agrega evidencia preocupante Puntos de buena práctica:
de pérdida de la eficacia de algunas vacunas28. En un escena- • La evidencia actual no es suficiente para retirar una dosis
rio así, muchos expertos abogan por un cumplimiento estric- del esquema en personas que hayan recibido vacunación
to de los calendarios de vacunación con miras a obtener la contra SARS-CoV-2 con plataformas diferentes a ARNm.
mejor actividad neutralizante posible y mantener un estricto • Se debe mantener el esquema de 2 dosis de vacuna
cumplimiento de las intervenciones no farmacológicas29,30. ARNm, en personas con infección previa por SARS-
CoV-2/COVID-19 en las siguientes circunstancias:
No obstante, cabe esperar que el suministro de vacunas no • Individuos inmunosuprimidos.
sea constante y que deban tenerse en cuenta unos mínimos • Individuos de 60 o más años.
de flexibilidad aceptable para los calendarios. No es razonable • Individuos que han tenido la infección confirmada hace 9
considerar que estos límites de flexibilidad comprometan la meses o más.
efectividad de la vacunación a largo plazo de tal forma que,
por ejemplo, se requiriera reiniciar esquemas en individuos Referencias
que no cumplieron con exactitud el calendario sugerido en los
1. Wouters OJ, Shadlen KC, Salcher-Konrad M, Pollard AJ, Larson HJ,
estudios de fase 331. La Sociedad Británica de Inmunología de- Teerawattananon Y, Jit M. Challenges in ensuring global access to
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do en que retrasar una segunda dosis de ‘refuerzo’ de una va- Lancet. 2021 Feb 12:S0140-6736(21)00306-8. doi: 10.1016/S0140-
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dosis con un intervalo que va desde 19 a 42 días, la reco- vaccination-deployment-planning-30-December-2020.pdf
mendación de la OMS es que el intervalo entre dosis se pue- 5. Department for Health and Social Care. Letter to the profession from
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UU han declarado que, “No hay un intervalo máximo entre la officers-on-the-uk-covid-19-vaccination-programmes/letter-to-the-
profession-from-the-uk-chief-medical-officers-regarding-the-uk-covid-
primera y la segunda dosis para ninguna vacuna disponible, 19-vaccination-programmes
por lo tanto, si la segunda dosis de BNT162b2 se retrasa más 6. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, et
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medios de comunicación de todo el mundo y ha llevado a rosos productos de uso diario como crema de dientes, seda
que las agencias reguladoras tengan un seguimiento estric- dental, productos cosméticos, suplementos vitamínicos y se
to de los eventos adversos a la vacunación, con énfasis en han utilizado como laxantes durante muchos años5.
la anafilaxia, llevando a un mayor conocimiento sobre su fi-
siopatología, factores de riesgo y abordaje de prevención y El PEG ha sido asociado a reacciones de hipersensibilidad
tratamiento. Basados en esto, y junto con los datos de los temprana y tardía. Las reacciones alérgicas pueden desenca-
estudios pivótales, a la fecha, la recomendación de no va- denarse por inmunoglobulina E (IgE) específica de PEG, pero
cunar a personas con antecedentes de alergias a alimentos también por anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM) / in-
y medicamentos se ha abandonado, incluso por la MHRA, munoglobulina G (IgG). Las reacciones anafilácticas también
y cambiado por guías para abordar el riesgo de anafilaxia, pueden ocurrir en el contexto de una pseudoalergia relacio-
buscando el equilibrio entre la disminución de las barreras nada con la activación del complemento (CARPA), similar a la
contra la vacunación y las garantías de seguridad para las observada con la aplicación de hierro parenteral, que se des-
personas que se aplican las vacunas2. Por ejemplo, la Agen- encadena principalmente por fármacos basados en nanopar-
cia federal de medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su tículas, que a menudo están pegiladas. En teoría, los pacien-
sigla en inglés), para diciembre de 2020, cuando aprobó la tes que han estado expuestos previamente a PEG podrían
molécula de BNT16b2 solicitó agregar una advertencia a la tener altos niveles de anticuerpos anti-PEG, lo que podría
información del producto de que en los sitios donde se rea- ponerlos en riesgo de una reacción anafiláctica a estas va-
lizará la vacunación, deberían estar disponibles medicamen- cunas6. Por otra parte, independientemente de la pegilación,
tos para tratar las reacciones de hipersensibilidad de tipo los liposomas tienen el potencial de activar el complemento
inmediato. Además, la FDA recomendó que la vacuna debe de manera inespecífica, mediados por anafilatoxinas (C3a,
estar contraindicada en pacientes con una reacción alérgica C4a y C5a)7. Otro compuesto que se ha asociado a reaccio-
grave a la primera dosis de la vacuna o con hipersensibilidad nes de hipersensibilidad en medios de contraste radiológicos
conocida a cualquier ingrediente/componente de la vacuna. yodados y basados en gadolinio es la trometamina, que está
Finalmente, promovió la creación de un estricto sistema de presente en la vacuna ARNm 1273 pero no en BNT162b28.
vigilancia para monitorear los efectos adversos de la vacuna Con vacunas de otras plataformas no se han descrito proble-
con informes mensuales3. mas con reacciones anafilácticas, estos biológicos no tienen
PEG (tabla 4).
Las vacunas BNT162b2 (BioNTech/Pfizer) y ARNm-1273 (Mo-
derna) no contienen los componentes “clásicos” que inducen La mayoría de las sociedades científicas recomienda vacunar
alergias, como gelatina, ovoalbúmina u otras proteínas del a individuos con antecedentes de alergias a alimentos, vene-
huevo, proteínas de la leche de vaca (principalmente respon- no de insectos, medicamentos orales, ambientales o al látex,
sables reacciones de hipersensibilidad inmediata), tiomersal, así como a cualquier persona con antecedentes familiares
aluminio, fenoxietanol o formaldehído (responsable principal de anafilaxia no relacionada con las vacunas contra SARS-
de las reacciones de tipo tardío). Tampoco tienen componen- CoV-2. Debe haber una monitorización mínima de 30 minu-
tes antibióticos como neomicina o sustancias como el látex, tos después de la vacunación en esta población9,10.
levadura, dextrano, ni requieren conservantes u otros aditi-
vos. A pesar de esto, se ha encontrado una mayor tasa de Recomendación
anafilaxia y reacciones alérgicas que las reportadas para otras
vacunas (Hasta 10 veces más)4. Estas vacunas, se diferencian • Se sugiere vacunar a individuos con antecedentes de
de otras plataformas en que están compuestas de nanopartí- alergias a alimentos, veneno de insectos, medicamentos
culas lipídicas que trasportan el ARNm a las células humanas, orales, alergenos ambientales o al látex, así como a cual-
que se mezclan con adyuvantes, como el polímero polieti- quier persona con antecedentes familiares de anafilaxia
lenglicol-2000 (PEG), que, entre otras cosas, forma una ba- no relacionada con las vacunas contra SARS-CoV-2.
rrera estérica contra la rápida degradación de los liposomas Débil a favor
por el sistema reticuloendotelial. En estos casos, se dice que
las nanopartículas lipídicas están “pegiladas”, es decir, unidas 22. ¿Se debe realizar premedicación o post
químicamente a moléculas de PEG que cubren el exterior de medicación a la vacunación con AINEs o
las partículas y que aumentan su estabilidad al formar una acetaminofén?
capa hidrofílica, minimizando la agregación de partículas en
el sitio de inyección y favoreciendo la diseminación de es- No se recomienda la ingesta profiláctica de antiinflamato-
tas partículas por el sistema linfático, prolongando la vida rios o antimicrobianos para evitar la aparición de síntomas
media del principio activo. Algunas moléculas diferentes a locales o sistémicos. Para otras vacunas se ha encontrado
vacunas que también están pegiladas incluyen el factor VIII disminución de la inmunogenicidad en el tiempo cuando
de coagulación (FVIII-Peg-Lip), la doxorrubicina pegilada, el se ha empleado esta estrategia. Para los biológicos disponi-
interferón pegilado, los factores estimulantes de crecimiento bles para SARS-CoV-2 no es posible predecir el impacto que
de macrófagos y neutrófilos pegilados, entre otros, pero se pueda tener el uso profiláctico de medicamentos para evitar
debe también tener en cuenta que PEG hace parte de nume- efectos secundarios.
VIII. Vacunación
Tabla 4. Componentes de las vacunas, eficacia y anafilaxia reportada
Anafilaxia Prevención de
Contiene Contiene Prevención Prevención
reportada (casos hospitalización
Vacuna Productor Plataforma Poli Poli enfermedad enfermedad
por millón de dosis por SARS-CoV-2/
etilenglicol sorbato grave leve
administradas) COVID-19
BioNTech–
Pfizer Pfizer ARNm SI NO 4,7 – 11,1 100% 100% 95%
(BNT162b2)
mRNA-1273 Moderna ARNm SI NO 2,.5 – 2,8 97% (1 dosis) 97% 94,1%
Vector de AdV5 no
Oxford- replicante
AZD1222 Aztra ChAdOx1-Sn NO SI NO 100% 100% 70% global
Seneca Cov-19
Vector de AdV26
Sputnik-V Gamaleya y AdV5 no NO SI NO 100% 100% 91,6%
replicante
Janssen Vector de AdV5 no 66%

JNJ-78436725 NO SI NO 100% 85%
(J&J) replicante Latino américa
Subunidad 89,3% UK
NVX-Cov2373 Novavax NO SI NO 100% 100%
proteica 60% S.Africa
Recomendaciones Para las vacunas de plataforma ARNm, existen algunas consi-

deraciones de seguridad adicionales para no aplicarse:
• Se recomienda no administrar de manera profiláctica y • Hipersensibilidad a sus componentes, principalmente a
rutinaria estos medicamentos con el fin de prevenir los polietilenglicol para las dos plataformas de ARNm y poli-
síntomas posteriores a la vacunación, ya que en este mo- sorbato o trometamina para la vacuna ARNm 1273.
mento no se dispone de información sobre el impacto de • Debe tenerse en cuenta que el PEG es un excipiente pre-
dicho uso en las respuestas de anticuerpos inducidas por sente tanto en la vacuna de Pfizer/BioNTech como en la
la vacuna contra SARS-CoV-2. de Moderna, de allí que las personas que tienen una re-
Fuerte en contra acción alérgica sistémica a la vacuna de Pfizer/BioNTech
no deben recibir la vacuna de Moderna, y viceversa.
Punto de buena práctica: • Si hay reacción alérgica inmediata con la primera dosis de
• Los medicamentos antipiréticos o analgésicos (p. ej. aceta- vacuna, definida reacción alérgica inmediata como: uno
minofén, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) o más de los siguientes signos o síntomas, relacionados
pueden aliviar los síntomas locales o sistémicos poste- con hipersensibilidad, que se presenten en las primeras 4
riores a la vacunación, si es médicamente apropiado. En
horas después de haber aplicado la vacuna contra SARS-
pacientes embarazadas, ante riesgo de complicaciones, se
CoV-2: urticaria, angioedema, dificultad respiratoria (es-
sugiere uso precoz de acetaminofén si hay fiebre.
tridor, disnea) o anafilaxia.
23. ¿Cuáles son las contraindicaciones para la

Actualmente, no existen datos sobre la seguridad y eficacia
vacunación?
de las vacunas de plataforma de ARNm en pacientes que
han recibido anticuerpos monoclonales o plasma conva-
Las contraindicaciones absolutas para todas las vacunas in-
cluyen antecedente de reacción anafiláctica o hipersensibili- leciente como parte del tratamiento para la infección por
dad a la vacuna o a sus componentes. También pueden con- SARS-CoV-2/COVID-19. Basado en la vida media estimada
siderarse como contraindicaciones según el caso11,12,13: de estas terapias, así como en la evidencia que sugiere que
• Infección activa: tanto por SARS-CoV-2/COVID-19 como la reinfección es poco común en los 90 días posteriores a la
por otros patógenos, incluye casos sospechosos o de in- infección inicial, la vacunación debe posponerse durante al
fección confirmada. menos 3 meses, como medida de precaución hasta que se
• Antecedente de vacunación para otra infección en los 14 disponga de información adicional, para evitar una posible
días previos o posteriores a la aplicación de la vacuna interferencia de la terapia con anticuerpos con las respuestas
contra SARS-CoV-2. inmunitarias inducidas por la vacuna.
Recomendaciones se han reportado casos de reacciones graves a vacuna-

ción en esta población, en comparación con pacientes sin
• Se recomienda no administrar la vacuna en los siguientes asma grave.
casos:
► Reacción anafiláctica a dosis previa de vacuna contra Consideraciones Vacuna BNT162b2 (BioNTech/
SARS-CoV-2 de la misma plataforma. Pfizer)
► Reacción anafiláctica a alguno de los componentes
de la vacuna. Anafilaxia reportada: 4,7 – 11,1 casos por millón de dosis ad-
Fuerte en contra ministradas. En los ensayos clínicos, se observaron eventos
adversos relacionados con la hipersensibilidad en el 0,63%
24. ¿Cuáles son las precauciones para los posibles de los participantes que recibieron la vacuna Pfizer/BioNTech
efectos adversos relacionados con alergias en comparación con el 0,51% en el grupo placebo17. En 47
secundarias a la vacunación contra SARS-CoV-2? casos de anafilaxia reportados en USA con esta vacuna, la
mediana de edad fue 39 años (rango 27 a 63 años), 94% de
Los eventos adversos graves asociados a vacunación son las reacciones se presentaron en mujeres, mediana de apari-
muy raros, pero tienen el potencial de generar dudas sobre ción de síntomas después de vacunación 10 minutos (rango
la seguridad de las vacunas y aumentar la vacilación para de 1 minuto a 19 horas), 89% de los eventos en los primeros
que la población se vacune. Está claramente difundido que 30 minutos, 77% de los pacientes tenía historia de alergia y
los eventos reactogénicos locales a las vacunas como calor, 34% historia de anafilaxia18,19.
rubor, edema, erupción cutánea o malestar son reacciones
inmunomediadas muy frecuentes asociadas a la vacunación, Consideraciones Vacuna ARNm 1273 (Moderna)
y son transitorias e inofensivas per se, aunque pueden ser
molestas para muchas personas. Por el contrario, las reac- Anafilaxia: 2,5 – 2,8 casos por millón de dosis administradas. En
ciones que pueden clasificarse como anafilaxia o reacciones los ensayos clínicos, se observaron eventos adversos relaciona-
mediadas por IgE ocurren en menos de 1 caso por millón dos con la hipersensibilidad en el 1,5% de los participantes que
de dosis administradas y son causadas con mayor frecuencia recibieron la vacuna Moderna COVID-19, en comparación con
por una alergia preexistente a excipiente de las vacunas, no el 1,1% en el grupo placebo. En 19 casos de anafilaxia reporta-
a sus componentes activos .Debe tenerse en cuenta que la dos en USA con esta vacuna, la mediana de edad fue 41 años
anafilaxia pueda afectar a cualquier persona que haya sido (rango 24 a 63 años), 100% de las reacciones se presentaron en
vacunada en cualquier lugar y en cualquier momento, inde- mujeres, mediana de aparición de síntomas después de vacuna-
pendientemente de si ya se sabe que padece enfermedades ción 10 minutos (rango de 1 - 45 minutos), 89% de los eventos
alérgicas. De acuerdo con lo referido, estos eventos se pre- en los primeros 30 minutos, 77% de los pacientes tenía historia
sentan mucho más con vacunas de plataforma ARNm14. de alergia y 34% historia de anafilaxia20. Con poca frecuencia,
las personas que han recibido rellenos dérmicos pueden desa-
Hasta ahora, no existían vacunas de ARNm y no se disponía rrollar hinchazón en o cerca del sitio de la inyección del relleno
de experiencia previa sobre la probabilidad o la posibilidad (generalmente cara o labios) luego de la administración de una
de reacciones alérgicas asociadas con las vacunas de esta dosis de una vacuna de ARNm contra SARS-CoV-2. Esto parece
plataforma. Es importante mantener la confianza del públi- ser temporal y puede resolverse con tratamiento médico, inclui-
co con estrategias eficaces de educación y supervisión para da la terapia con corticosteroides.
garantizar la seguridad de la vacunación a nivel individual y
poblacional. La posibilidad de alergias y anafilaxis señala la Si hay reacción alérgica inmediata con la primera dosis de
necesidad de un seguimiento intensivo, así como de reco- la vacuna, definida reacción alérgica inmediata como: uno
mendaciones de acción constructivas y proactivas para po- o más de los siguientes signos o síntomas, relacionados con
der definir los mecanismos causales, identificar los grupos hipersensibilidad, que se presenten en las primeras 4 horas
de riesgo y aplicar estrategias que faciliten el tratamiento y después de haber aplicado la vacuna contra SARS-CoV-2: ur-
la prevención de las reacciones adversas15. Este es un punto ticaria, angioedema, dificultad respiratoria (estridor, disnea)
clave para todos los programas de vacunación, incluso más o anafilaxia (ver tabla 5).
allá de la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19.
Para las vacunas de plataforma ARNm se han considerado
En la medición del riesgo de anafilaxia, se pueden establecer tiempos de observación diferenciadas de acuerdo con las
tres categorías16: condiciones y riesgo de las personas22:
1. Pacientes con hipersensibilidad previa conocida a las va- • Personas sin antecedentes de anafilaxia, sin antecedente de
cunas. síncope vasovagal, sin antecedente de reacciones locales de
2. Pacientes afectados por mastocitosis, que previamente hipersensibilidad no inmediata con la primera dosis de va-
han reportado historia de anafilaxia. cunación: observación por 15 minutos postvacunación.
3. Algunos autores han propuesto en este grupo a pacien- • Personas con antecedentes de anafilaxia a cualquier mo-
tes con antecedentes de asma grave, pero a la fecha no lécula, síncope o antecedente de reacciones locales de hi-
VIII. Vacunación
Tabla 5. Consideraciones de vacunación para la segunda dosis con plataforma ARNm en caso de efectos secundarios con la primera dosis21.
Reacciones alérgicas inmediatas Efectos secundarios de la vacuna

Característica Reacción vasovagal
(incluida la anafilaxia) (locales y sistémicos)
Mediana de 1 a 3 días después de la

Tiempo después de la La mayoría ocurre dentro de los 15-30 La mayoría ocurre en primeros 15
vacunación (la mayoría ocurre el día
vacunación minutos posteriores a la vacunación. minutos
después de la vacunación)
Signos y síntomas
Constitucional Sensación de muerte inminente Sensación de calor o frío Fiebre, escalofríos, fatiga
Los síntomas cutáneos se presentan

Dolor, eritema o hinchazón en el lugar
en aproximadamente el 90% de las Palidez, diaforesis, piel húmeda,
Cutáneo de la inyección, linfadenopatías en el
personas con anafilaxia, incluidos sensación de calor facial.
mismo brazo que la vacunación.
prurito, urticaria, rubor, angioedema.
Mareos, aturdimiento, síncope

(a menudo después de síntomas
Confusión, desorientación, mareos, prodrómicos durante unos segundos
Neurológico aturdimiento, debilidad, pérdida del o minutos), debilidad, cambios en Dolor de cabeza
conocimiento. la visión (como puntos de luces
parpadeantes, visión de túnel), cambios
en la audición.
Variable; si se acompaña de ansiedad,

Dificultad para respirar, sibilancias,
Respiratorio puede tener una frecuencia respiratoria N/A
broncoespasmo, estridor, hipoxia.
elevada.
Variable; puede tener hipotensión o

Cardiovascular Hipotensión, taquicardia N/A
bradicardia durante el evento sincopal.
Náuseas, vómitos, calambres

Gastrointestinal Náuseas vómitos Pueden producirse vómitos o diarrea
abdominales, diarrea.
Musculo esquelético N/A N/A Mialgia, artralgia
Recomendaciones de vacunación para la segunda dosis con plataforma ARNm
¿Recomendado para recibir

la segunda dosis de vacuna NO SI SI
de ARNm COVID 19?
persensibilidad (rash o prurito) no inmediatas con primera • Las personas con historia de reacción anafiláctica con-
dosis de vacunación: observación por 30 minutos, ideal- firmada deben ser propuestas para plataformas no rela-
mente en centros con capacidad de respuesta rápida23. cionadas con ARNm en casos en los que sea indispensa-
ble administrar una de estas formas de vacunas, deben
Consideraciones con otras vacunas y anafilaxia hacerlo en centro con capacidad de respuesta rápida y
deben ser observados 30 minutos.
Varias plataformas diferentes a ARNm tienen polisorbato, agen- • Se debe diligenciar un consentimiento informado previo
te tensoactivo y emulsionante no iónico que tienen una estruc- a la vacunación, y los pacientes con antecedente de re-
tura similar al PEG. Sin embargo, en los estudios reportados no acciones alérgicas deben recibir la información que ellos
se han documentado casos de reacciones anafilácticas24. tienen más riesgo que la población general.
Puntos de buena práctica: Referencias

• Los pacientes a los que se les aplicará una vacuna ba-
sada en ARNm sin alergias previas, ni anafilaxia deben 1. Kelso JM. Anaphylactic reactions to novel mRNA SARS-CoV-2/
COVID-19 vaccines. Vaccine. 2021 Feb 5;39(6):865-867. doi: 10.1016/j.
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después de recibir la vacuna para asegurarse de que no 2. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, Perez JL,
haya una reacción alérgica. Pérez Marc G, Moreira ED, Zerbini C, Bailey R, Swanson KA, Roychoudhury
S, Koury K, Li P, Kalina WV, Cooper D, Frenck RW Jr, Hammitt LL, Türeci
• Los pacientes a los que se les aplicará una vacuna basada
Ö, Nell H, Schaefer A, Ünal S, Tresnan DB, Mather S, Dormitzer PR, Şahin
en ARNm con alergias previas que serán llevados a vacu- U, Jansen KU, Gruber WC; C4591001 Clinical Trial Group. Safety and
nación basada en ARNm deben someterse a un período Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020
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10. PMID: 33301246; PMCID: PMC7745181.
na para asegurarse que no haya una reacción alérgica.
3. CDC COVID-19 Response Team; Food and Drug Administration. Allergic
• Se debe preguntar el antecedente de alergia en todas las Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-
personas que van a ser vacunadas. BioNTech COVID-19 Vaccine - United States, December 14-23, 2020.
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administración de la vacuna contra SARS-CoV-2?
org/10.15585/mmwr.mm6950e2
13. Turner PJ, Ansotegui IJ, Campbell DE, Cardona V, Ebisawa M, El-Gamal Es importante que todos los centros de vacunación y todos
Y, Fineman S, Geller M, Gonzalez-Estrada A, Greenberger PA, Leung ASY,
Levin ME, Muraro A, SÁnchez Borges M, Senna G, Tanno LK, Yu-Hor Thong los vacunadores estén preparados para reconocer y tratar
B, Worm M; WAO Anaphylaxis Committee. Covid-19 vaccine-associated las reacciones alérgicas graves1. El Ministerio de Salud y Pro-
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tección Social ha dispuesto lineamientos para el manejo de
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waojou.2021.100517. Epub ahead of print. PMID: 33558825; PMCID: reacciones alérgicas de tipo inmediato, incluida la anafilaxia2.
PMC7857113. Se proponen algunos puntos de buena práctica mínimos
14. Klimek L, Eckrich J, Hagemann J, Casper I, Huppertz J. Allergische
Reaktionen auf COVID-19-Impfstoffe – Evidenz und praxisorientiertes para el manejo de la anafilaxia, teniendo en cuenta que to-
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15. Klimek L, Eckrich J, Hagemann J, Casper I, Huppertz J. Allergische
Reaktionen auf COVID-19-Impfstoffe – Evidenz und praxisorientiertes Puntos de buena práctica:
Vorgehen [Allergic reactions to COVID-19 vaccines: evidence and
practice-oriented approach]. Internist (Berl). 2021 Feb 13. German. doi: a) Si se sospecha anafilaxia, siga los pasos relacionados a
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16. Kelso JM. Anaphylactic reactions to novel mRNA SARS-CoV-2/
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PMC7837118. 2. Llame a los servicios médicos de emergencia.
17. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Absalon J, Gurtman A, Lockhart S, Perez JL,
Pérez Marc G, Moreira ED, Zerbini C, Bailey R, Swanson KA, Roychoudhury 3. Coloque al paciente en posición supina (boca arriba),
S, Koury K, Li P, Kalina WV, Cooper D, Frenck RW Jr, Hammitt LL, Türeci con los pies elevados, a menos que haya obstrucción
Ö, Nell H, Schaefer A, Ünal S, Tresnan DB, Mather S, Dormitzer PR, Şahin
de las vías respiratorias superiores o que el paciente
U, Jansen KU, Gruber WC; C4591001 Clinical Trial Group. Safety and
Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020 esté vomitando.
VIII. Vacunación
4. La epinefrina (solución acuosa de 1 mg/ml [dilución 26. ¿Cuáles son las medidas y comportamientos
1:1000]) es el tratamiento de primera línea para la que debe seguir la población vacunada contra
anafilaxia y debe administrarse inmediatamente. SARS-CoV-2?
- En adultos, administre una dosis intramuscular de
0,3 mg usando una jeringa premedida o precar- Para finalizar, y hasta tener nuevos datos sobre la evolución
gada, o un autoinyector en la parte media externa de la inmunidad poblacional en el país y en el mundo, se
del muslo. recomienda continuar con todas las medidas de prevención
- La dosis máxima para adultos es de 0,5 mg por establecidas durante la pandemia. si bien las vacunas han de-
dosis. mostrado en los estudios clínicos, y lo empiezan a demostrar
- La dosis de epinefrina puede repetirse cada 5 a 15 en la vida real, alta eficacia para prevenir muerte, hospitali-
minutos (o más a menudo) según sea necesario zación, enfermedad grave, e incluso enfermedad leve a mo-
para controlar los síntomas mientras espera los derada por SARS-CoV-2/COVID-191, todavía no hay puntos
servicios médicos de emergencia. claros en la literatura sobre el impacto real en el control de
- Debido a la naturaleza aguda y potencialmente la pandemia, mucho más cuando existe la amenaza creciente
mortal de la anafilaxia, no existen contraindicacio- de nuevas variantes. De acuerdo con la evolución que pre-
nes para la administración de epinefrina. sente la pandemia en el país, se definirán los momentos y
- Los antihistamínicos (p. ej. antihistamínicos H1 o las recomendaciones para la continuación de medidas con
H2) y los broncodilatadores no tratan la obstruc- demostrada efectividad como son el uso de mascarilla, dis-
ción de las vías respiratorias ni la hipotensión y, tanciamiento físico y todo lo relacionado con uso de equipos
por lo tanto, no son tratamientos de primera línea de protección personal dada la pandemia por SARS-CoV-2/
para la anafilaxia. Monitorizar en un centro médi- COVID-192.
co durante mínimo 8 horas, incluso después de la
resolución completa de los síntomas y signos. Recomendación
b) Se Recomienda reportar los efectos adversos presenta-
dos por los pacientes posterior a la aplicación de la vacu- • Se recomienda continuar las siguientes pautas para pro-
na contra SARS-CoV-2. tegerse contra la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
Fuerte a favor después de vacunarse, usar mascarilla quirúrgica, mante-
ner el distanciamiento físico, realizar una adecuada higie-
Referencias ne de manos, seguir las guías aplicables a la prevención
de dicha infección en el lugar de trabajo.
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Levin ME, Muraro A, SÁnchez Borges M, Senna G, Tanno LK, Yu-Hor Thong
B, Worm M; WAO Anaphylaxis Committee. Covid-19 vaccine-associated
anaphylaxis: a statement of the world allergy organization anaphylaxis
committee. World Allergy Organ J. 2021 Feb 3:100517. doi: 10.1016/j.
waojou.2021.100517. Epub ahead of print. PMID: 33558825; PMCID:
PMC7857113.
6. Sokolowska M, Eiwegger T, Ollert M, Torres MJ, Barber D, Del Giacco S,
Jutel M, Nadeau KC, Palomares O, Rabin RL, Riggioni C, Vieths S, Agache
I, Shamji MH. EAACI statement on the diagnosis, management and
prevention of severe allergic reactions to COVID-19 vaccines. Allergy.
2021 Jan 16. doi: 10.1111/all.14739. Epub ahead of print. PMID: 33452689.
PARTICIPANTES

Sección VIII. Vacunación
Álvaro Javier Narváez Mejía Erika Paola Vergara Vela

Médico internista infectólogo, MSc. Médico especialista en medicina interna y epidemiología.
Hospital Central de la Policía. Residente infectología. Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Mayor de Méderi
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Fredy O. Guevara P.
Médico internista infectólogo
Carlos Arturo Álvarez Moreno Jefe Nacional Del Departamento de Enfermedades Infecciosas-
Médico infectólogo; MSc epidemiología clínica; PhD Colsanitas
Vicepresidente de Salud. Clínica Colsanitas. Infectólogo Fundación Santafé de Bogotá
Profesor titular Facultad de Medicina Universidad Nacional
de Colombia Gustavo Eduardo Roncancio Villamil
Medicina Interna- infectología
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Clínica Cardio VID, Medellín,
Profesor titular Universidad Nacional de Colombia. Docente Universidad Pontificia Bolivariana,
Especialista en medicina interna y patología infecciosa. Grupo de Investigación MICROBA,
MSc en epidemiología clínica Escuela de Microbiología Universidad de Antioquia,
Asociación Colombiana de Infectología - ACIN ACIN Antioquia
Hospital Universitario Nacional
Clínica Universitaria Colombia Jaime E. Castellanos
Odontólogo, MScen farmacología, Phd en bioquímica
Claudia Patricia Beltrán Arroyave Instituto de Virología.
Pediatra infectóloga Universidad El Bosque
Universidad de Antioquia,
Clínica del Prado, Clínica El Rosario, Javier Cabrera Guerra
Hospital Infantil Concejo de Medellín. Médico especialista en geriatría y gerencia hospitalaria
Sociedad Colombiana de Pediatría Presidente Asociación Colombiana de Gerontología y
Geriatría
David Ernesto Salcedo Torres Asesor Secretaría De Salud de Cundinamarca
Médico especialista en medicina interna Gerente Canus IPS. Director Médico Calucé
Residente infectología Director Posgrado Geriatría
Universidad Nacional de Colombia Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
Edwin Silva Monsalve Jean Paul Vergara

Médico infectólogo. Médico neurólogo, epidemiólogo
Fundación Clínica Shaio. Asociación Colombiana de Neurología
Universidad de La Sabana. Compensar EPS.

Nombres y perfiles de los autores y participantes Sección VIII. Vacunación
Jesús Andrés Benavides Serralde Martha I. Alvarez L.

MD especialista en ginecología y obstetricia Medica Infectóloga Pediatra, MPH & Tropical Medicine
MD especialista en medicina materno fetal Jefe, Sección de Infectología Pediátrica,
Profesor Universidad Tecnológica de Pereira Fundación Cardioinfantil IC
Profesor Institución Universitaria Visión de las Américas Directora, Especialización Infectología Pediátrica, Universidad
Presidente Asociación Risaraldense de Ginecología y El Bosque
Obstetricia Docente, Universidad del Rosario, Universidad La Sabana
Coordinador Comité de Salud Materna y Perinatal de Junta Directiva ACIN Capitulo Central
la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología
FECOLSOG Sandra Liliana Valderrama Beltrán
Especialista en Infectología
Jorge Alberto Cortés Luna Master en Epidemiología Hospitalaria
Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia Hospital Universitario San Ignacio
Infectólogo Hospital Universitario Nacional de Colombia Pontificia Universidad Javeriana
Jorge Enrique Gómez Marín Sonia Isabel Cuervo Maldonado

Universidad Del Quindío Médica infectóloga
Profesor Facultad de Ciencias de la Salud Instituto Nacional de Cancerología -ESE
Profesora Titular
Karen Melissa Ordóñez Díaz Universidad Nacional de Colombia
Médica internista infectóloga. Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
SES Hospital Universitario de Caldas. Virginia Abello Polo
Clínica San Rafael. Medicina Interna- Hematología
Docente programa Medicina Crítico y Cuidado Intensivo. Hospital de San José
Universidad Tecnológica de Pereira. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Clínica del Country
Kelly Estrada-Orozco Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO)
Médica cirujana. Magister en neurociencias y biología del
comportamiento,
Magister en epidemiología clínica. PhDc Salud Pública.
Experta en mejoramiento continuo de la calidad.
Estudiante Doctorado Epidemiología Clínica.
Subdirección técnica.
Profesora Instituto de Investigaciones Clínicas,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Docente programa Maestría en Epidemiología Clínica -
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS).
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR

Camilo De La Pava
David Díaz-Báez
Erika Paola Vergara
Henry Millán Prada
Ricardo Gil

SECCIÓN IX. SÍNDROME POST COVID-19: COMPLICACIONES TARDÍAS Y REHABILITACIÓN
Andersson Lufandt Rozo Albarracin Franco Eduardo Montufar Manuel Andrés Garay -Fernández
Andrea Otero Ospina Francy Guacaneme García Marleivis Barrios Rivera
Andrea Tatiana Campos Del Cairo Gabriel Alonso Rodríguez Caicedo Mauricio De La Espriella
Andrés Omar Guardias Martínez Germán Díaz Santos Mauricio Solórzano Alarcón
Ángela María Giraldo Montoya Guillermo Ortiz Ruíz Nancy Yomayusa Gonzalez
Angélica María Lizarazo Camacho Harold Arévalo Paola Andrea Chavarro Ortiz
Camilo Alberto González González Héctor Rojas Ramírez Pedro Pablo Ochoa
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Jean Paul Vergara Sandra Carolina Otálora Rivera
Carmelo Dueñas Castell Jorge Mauricio Tolosa Cubillos Sandra Liliana Parra Cubides
Cynthia Ortiz Roa Juan Felipe Quintero Wiedman Sandra Milena Latorre
Diego M. Chaustre Ruiz Kelly Chacón Vilma Eugenia Muñoz Arcos
Edgar Hernández Álvarez Laura Camila Restrepo Castillo Viviana Marcela León Perilla
Elisabeth Ramos Bolaños Laura Vanessa Rodríguez Mendoza Yohana Paola Rodríguez herrera
Erika Yama Mosquera Leidy Johanna Rodríguez-Riaño Yudi Milena Rodríguez Mojica
Ester Cecilia Wilches Luna Luisa Fernanda Rodríguez-Campos

SECCIÓN IX
IX. Síndrome Post COVID-19:

complicaciones tardías y rehabilitación
IX.1. DEFINICIONES SÍNDROME POST COVID-19:

Los signos y síntomas que se desarrollan después de 12 se-
IX.1.1. ¿Cómo se define Síndrome Post COVID-19? manas en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y no se
atribuyen a un diagnostico alternativo.
Desde el Inicio de la pandemia, los profesionales de la sa-
lud en Colombia han buscado mantenerse alineados y ac- Se debe aclarar que en la literatura se encuentra referenciado
tualizados frente al diagnóstico, fisiopatología, terapéutica y también el término de COVID Prolongado, que correspon-
rehabilitación de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. En de a la continuidad en el tiempo de la infección por SARS-
el mismo sentido, la aparición de síntomas y estados pato- CoV-2/COVID-19 en Curso y el Síndrome Post COVID-19 que
lógicos derivados y asociados con la atención inicial y aguda puede ser encontrado en la literatura internacional como
de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, ha llevado a la “COVID Long”.
revisión de la literatura, encontrando similitud en los sínto-
mas post COVID-19 con respecto a los que los autores han Es importante resaltar que los estudios en su gran mayoría
logrado identificar de acuerdo a la evolución en el tiempo. corresponden a series de casos y cohortes, con menos de
500 pacientes seguidos, no fueron diseñados metodoló-
En la publicación del 20 de diciembre de 2020 (NG188), en gicamente para revisar incidencia y prevalencia de dichos
la GUIA NICE, después de la revisión de 111 publicaciones, síntomas. No obstante, presentan descriptivamente las fre-
se reportan síntomas persistentes o de aparición después cuencias acumulativas de los datos que hoy se muestran y
de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Se encontraron que generan suficiente información para dar respuesta a la
19 publicaciones que eran lo suficientemente descriptivas definición del Síndrome Post COVID - 19.
de dicha sintomatología permitiendo relacionar las manifes-
taciones mas frecuentes de la siguiente manera: malestar y Recomendaciones
fatiga (62%), fatiga (47,19%), disnea (19%), síndrome bronco
obstructivo (25,8%), dolor torácico (no especificado) (13%), • Se recomienda adoptar la definición de NICE 2020
confusión (16,85%), taquicardia (no especificada) (13%), in- (NG188) la cual incluye las fases de evolución de la infec-
tolerancia al ejercicio (14,6%), insomnio (10%), dolor en todo ción por SARS-CoV-2/COVID-19 para establecer el diag-
el cuerpo (10,11%), tos (9%) disosmia (7,86%), cefalea (7%), nóstico de Síndrome Post COVID-19.
fiebre (no especificada) (6%), disgeusia (6,74%), dolor en las
A. COVID-19 AGUDO: los signos y síntomas hasta por 4
articulaciones (6%) y dolor en el pecho (5,61%).
semanas.
B. COVID-19 SINTOMÁTICO EN CURSO: los signos y sín-
Por lo anterior y de acuerdo a la distribución de la sintomato-
tomas desde la 4 semana hasta 12 semanas.
logía tanto de aparición intra hospitalaria como ambulatoria
C. SÍNDROME POST COVID-19: los signos y síntomas
y su condición en el tiempo, NG188 define1:
que se desarrollan después de 12 semanas de una in-
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 y no se atribuyen
COVID-19 AGUDO:
a un diagnóstico alternativo.
Los signos y síntomas hasta por 4 semanas desde la aparición
Fuerte a favor
de los síntomas.
COVID-19 SINTOMÁTICO EN CURSO:

Los signos y síntomas que aparecen desde la 4 semana hasta
las 12 semanas desde la aparición de los síntomas.

IX. Síndrome Post COVID-19: complicaciones tardías y rehabilitación
Figura 1. LRA lesión renal aguda. Figura 1. ERA: Enfermedad renal aguda. ERC Enfermedad renal crónica. YomayusaNancy
Nat Rev Nephrol. 2017 Apr;13(4):241-257. Kidney international. 2020: 97(6), 1117–1129. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.02.010
www.nice.org.uk/guidance/ng188
IX.1.2. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes Los síntomas y afecciones que se han identificado son2,3,4,5,6,7,8,9:
presentados en el Síndrome Post COVID-19? Sistema Respiratorio:
• Disnea y tos con espirometría después de 6 meses casi
Los síntomas y manifestaciones clínicas posteriores a la infec- normal en los sobrevivientes y TAC pulmonar con cam-
ción por SARS-CoV-2/COVID-19, han aparecido en muchos bios fibróticos mínimos7.
sobrevivientes y son similares a los de la fatiga posterior al Cardiovasculares3:
Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS). Aproximada- • Dolor torácico y dolor torácico opresivo
mente el 90% de las personas recuperadas, presenta una • Taquicardia y palpitaciones
amplia gama de síntomas y afecciones que varían desde una • Trombosis y alteraciones endoteliales en pulmones, cora-
manifestación leve como cefalea, hasta enfermedades más zón, cerebro, miembros inferiores, riñones e hígado.
críticas como accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, • Miocarditis
miocarditis, arritmias y fibrosis pulmonar. Los síntomas ma- • Arritmias
yormente reportados son fatiga, ansiedad, dolor articular, ce- • Insuficiencia Cardiaca
falea continua, dolor torácico, demencia, depresión y disnea. Neurológicos:
Los estudios iniciales sobre síntomas relacionan la gravedad El virus SARS–CoV-2, afecta tanto a las neuronas como a
de las manifestaciones posteriores con el grado de severi- las células gliales por neurotropismo y neurovirulencia bajo
dad de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en la fase la hipótesis de mecanismos de plausibilidad biológica por
aguda2,3. Sheryl R. & Cols4, en el estudio realizado, encontra- otros virus respiratorios4. Las afectaciones neurológicas que
ron que solo hubo una recuperación parcial de los síntomas han sido referidas en otros coronavirus como el SARS-CoV-1
aproximadamente 3 meses después del inicio de estos en y que pueden verse con el virus SARS-CoV-2 son:
una encuesta de una muestra grande de pacientes previa- • Deterioro cognitivo (desorientación y confusión, falta de
mente hospitalizados y no hospitalizados con infección por concentración y memoria, dellirium).
SARS-CoV-2/COVID-19 confirmado o sospechado. • Cefalea
• Alteraciones del sueño
Por tanto, las consecuencias tardías de la infección por SARS- • Neuropatías
CoV-2/COVID-19 no se presentan solamente a nivel respira- • Mareos
torio sino también a nivel neurológico y cardiovascular. Aun- • Disosmia
que no hubieran tenido síntomas graves, entre 60 y 78% de • Convulsiones
pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 presentó • Hipogeusia
inflamación y lesión miocárdica hasta después de dos meses • Hiposmia
del diagnóstico, según un estudio realizado con resonancia • Encefalitis y encefalopatía necrotizante.
magnética cardíaca en la Universidad de Frankfurt. • Síndrome de Guillain-Barré
• Polineuropatías con frecuencias entre un 25% y 46% de en curso y Síndrome Post COVID-19, así como la carga de los
los pacientes post UCI COVID - 197. sistemas afectados, temática que se desarrollará en el pre-
Gastrointestinales: sente capítulo por cada uno de los expertos en los diferentes
• Dolor bbdominal sistemas y sus respectivas estrategias de rehabilitación. En
• Náusea esta pregunta buscaremos retomar a partir de los datos pro-
• Diarrea porcionados por la literatura, como se agrupan las distintas
• Anorexia implicaciones funcionales.
Osteomioarticulares:
• Miopatías con frecuencias entre el 48% y el 96% de los pa- Iniciaremos mencionando la revisión sistemática de Hu et
cientes post UCI por infección por SARS-CoV-2/COVID-197. al.10, acerca de la prevalencia y severidad de la infección por
• Contracturas de tipo miogénico, neurogénico y artrogénico6. SARS-CoV-2/COVID-19, en la que se evidencia mayor com-
Psiquiátricos: promiso asociado a la edad avanzada, hasta el momento sin
• Depresión, se informa hasta en un 29% de prevalencia diferencia en la susceptibilidad entre hombres y mujeres. Las
post UCI y más si se asocia a una condición respiratoria7. comorbilidades más prevalentes son la hipertensión y la dia-
• Ansiedad, se informa hasta en un 34% de prevalencia betes que se asocian con el rápido desarrollo de una enfer-
post UCI en general7. medad grave. El síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Síndrome de estrés postraumático. (SDRA) y la lesión cardiaca aguda (LCA) se perfilan hasta el
• Delirium, se presenta hasta en un 80% de los pacientes momento como los principales obstáculos para que los pa-
post UCI por infección por SARS-CoV-2/COVID-19, es cientes adultos se recuperen10,11, así como el síndrome infla-
más frecuente en los adultos mayores y con múltiples matorio multisistémico en niños11. Los pacientes críticamente
comorbilidades, con infección agregada que no solo au- enfermos enfrentan un deterioro funcional prolongado des-
menta la discapacidad sino la mortalidad7. pués de ser dados de alta, el cual, hasta el momento se cree,
Dermatológicos: podría prolongarse incluso años, tal y como se ha eviden-
• Erupción cutánea ciado en pacientes con síndrome post cuidados intensivos12.
• Urticaria
• Efluvio telógeno Las síntomas más frecuentes y sus implicaciones funciona-
Otros Síntomas les más reportadas en el Síndrome Post COVID-19 incluyen:
• Fatiga, fiebre y dolor mioarticular fatiga, agotamiento, disnea, tos seca, dolor torácico, dolores
• Ageusia musculoesqueléticos, dolores articulares, dolores de cabeza,
• Tinitus mialgias, pérdida prolongada del gusto o del olfato, pérdida
• Odinofagia del apetito, síntomas gastrointestinales, diarrea, trastornos
• Vértigo del sueño, deterioro cognitivo, el olvido y las alteraciones de
la memoria (“niebla mental”) y las alteraciones de la salud
Recomendaciones mental, que afectan la calidad de vida y retrasan la recu-
peración de la salud habitual. La amplia gama de síntomas
• Se recomienda identificar los síntomas más frecuentes persistentes que van y vienen entre los sobrevivientes de
de Síndrome Post COVID-19 que incluyen: fatiga, cefalea, infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ocurren no solo entre
trastorno de atención, disnea, dolor articular, depresión, los pacientes hospitalizados y en estado crítico, sino que la-
ansiedad y estrés, entre otros, y que con frecuencia com- mentablemente también se informa en pacientes no hospi-
prometen múltiples órganos y sistemas. talizados, asintomáticos o que han presentado infección por
Fuerte a Favor SARS-CoV-2/COVID-19 leve.
Punto de buena práctica: Puntos de buena práctica:

• Se debe realizar una evaluación integral para identifi- • Las implicaciones funcionales del Síndrome Post CO-
car las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las VID-19 incluyen los dominios de deterioro funcional
restricciones en la participación, asociadas con posibles (64%), fatiga (69%), calidad de vida (72%), problemas de
secuelas físicas, mentales y emocionales generadas por la función mental y/o cognitiva (36%) y baja capacidad de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, a los casos leves, ejercicio (22%).
moderados y severos. • La evaluación de las implicaciones funcionales debe ser
individualizada a la deficiencia de cada paciente y moni-
IX.1.3. ¿Cuáles son las implicaciones funcionales toreada de forma multidisciplinaria con enfoque biopsi-
más frecuentes en el Síndrome Post COVID-19? cosocial, procurando la mejoría de la funcionalidad y la
reintegración en sus diferentes roles (cotidianos, laboral,
Es importante describir y conocer las principales implica- ocupacional, etc.) con el fin de enfocar a programas de
ciones funcionales detalladas en la literatura. En la pregun- rehabilitación temprana (iniciados durante la hospitaliza-
ta anterior consolidábamos las principales manifestaciones ción y hasta las 12 semanas) y a largo plazo (después de
sintomáticas que se presentan en los estados de COVID-19 las 12 semanas).
IX.1.4. ¿Cómo se debe realizar una valoración Desde el punto de vista de independencia funcional pueden
funcional global en el paciente con Síndrome Post usarse escalas mundialmente aplicadas que ya se han practi-
COVID-19? cado en pacientes con Síndrome Post COVID-19 como lo son
el índice de Barthel20 o la Medida de Independencia Funcio-
Las repercusiones funcionales asociadas al Síndrome Post nal (FIM)20.
COVID-19 dependen en parte de factores como la edad, co-
morbilidades y el estado funcional previo a la adquisición de Respecto a la evaluación física se pueden aplicar diversas
la enfermedad13. El grado de compromiso funcional reflejado pruebas independientes de la severidad de la enfermedad
en limitación para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) se cursada. Para pacientes con una limitación funcional modera-
asocia con un mayor riesgo de institucionalización durante da y dificultad para la marcha, alto riesgo de caídas o altera-
el proceso de rehabilitación, más hospitalizaciones y mayor ciones del equilibrio se puede realizar la prueba “sit–to-stand”
mortalidad14. Las observaciones clínicas han demostrado que (STS) la cual consiste en pararse y sentarse la mayor cantidad
la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 puede provocar un de veces en un tiempo determinado, esta prueba es consi-
compromiso significativo tanto agudo como subagudo a derada como un indicador del estado funcional en adultos
nivel físico, cognitivo y mental, los cuales impactan directa- mayores y también en enfermedades crónicas14. El “timed-up-
mente al momento del alta hospitalaria15,16. and-go” (TUG) consiste en pararse de una silla y caminar de
ida y vuelta alrededor de un cono a una distancia de 3 me-
Dada la heterogeneidad de las manifestaciones de la infec- tros, registrando el tiempo que tarda una persona en recorrer
ción por SARS-COV-2ICOVID-19 en términos de presentación el circuito, esta prueba ha mostrado ser efectiva para exa-
clínica y radiológica, es fundamental tener una herramienta minar de forma integrada actividades de movilidad básicas
simple para monitorear el curso de los síntomas y su impacto como fuerza, balance y agilidad, principalmente en pacientes
en el estado funcional de los pacientes. Un instrumento fácil adultos mayores. El test de caminata de 6 minutos (TC6M)
y reproducible para identificar a los pacientes que sufren una es una prueba que consiste en caminar de ida y vuelta por
recuperación lenta o incompleta ayudaría a guiar el uso pon- un corredor durante 6 minutos, con el objetivo de recorrer la
derado de los recursos médicos y también a estandarizar los mayor distancia posible en ese tiempo, mientras se registra
esfuerzos de investigación. frecuencia cardíaca (FC), la saturación de oxígeno (SatO2) y la
percepción del esfuerzo (PE) durante la prueba14,20.
Recientemente se ha propuesto la Escala de Estado Funcional
Post COVID-19 (PCFS), una escala para evaluar la funcionali- La valoración funcional fonoaudiológica en los procesos de
dad en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 deglución y comunicación, se realiza durante la evaluación
(figura 2, tabla 1). Este instrumento fue desarrollado consi- bedside con instrumento y pruebas específicas en deglucion,
derando las perspectivas de los pacientes y expertos de dis- habla, voz y comunicación, las cuales permiten determinar la
tintos países de Europa. Presenta un sistema de calificación severidad y funcionalidad. Es por ello que, tanto durante la
sencilla dirigida a la evaluación de los cambios en las activi- estancia en unidad de cuidado intensivo como en la hospitali-
dades comunes de la vida diaria, categorizándolos en una zación, debe realizarse la evaluación para determinar función
tabla de graduación (6 grados), desde grado 0 = ausencia oral faríngea e identificar signos y síntomas relacionados con
de limitación funcional, a grado 4 = limitaciones funcionales la deglución mediante el Protocolo de Evaluación de la De-
severas. El grado “D” = se asigna cuando el paciente fallece17. glución en Pacientes Hospitalizados (PED-H), y el algoritmo
del Método de Evaluación Consistencia Volumen-Viscosidad
Recientemente, investigadores colombianos desarrollaron la (MECV-V)31. De igual manera, para la valoración de los pro-
validación lingüística y adaptación transcultural de la escala cesos de habla y comunicación se hace necesario valorar el
PCFS para la población colombiana, por lo que debería pro- mecanismo de la fonación mediante parámetros aerodiná-
moverse la aplicación de esta versión en usuarios con diag- micos de la voz, escalas perceptuales de la GRABS o RASATI
nóstico de Síndrome Post COVID-19 de nuestro país18. y de la Comunicación Índice de Eficacia Comunicativa-CETI32.
La valoración de los pacientes con Síndrome Post COVID-19 Es imperiosa la evaluación del estado emocional de los pacien-
debería incluir una evaluación que contemple por lo menos tes, pues a la fecha se han documentado diferentes trastornos
la independencia funcional, la función física, la función cog- derivados de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 como lo
nitiva y la calidad de vida14. son ansiedad, depresión y estrés21 los cuales pueden presentar
una alta incidencia principalmente en pacientes hospitalizados
Al evaluar tanto la independencia funcional como la capacidad en la etapa aguda de la enfermedad22. Para esta evaluación se
física, es importante tener en cuenta el antecedente de tiempo puede aplicar la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS
de estancia en UCI, el uso de ventilación mecánica y sedan- 21)22. Este es un instrumento de dominio público, auto apli-
tes, siendo fundamentales estos datos para poder estratificar cable y de tipo Lickert donde se valoran síntomas ansiosos,
a los pacientes por nivel de independencia o limitaciones y así depresivos y de estrés, consta de 21 preguntas distribuidas en
orientar las diversas estrategias de rehabilitación14. tres subescalas y cuenta con versión en castellano23.
A.
Figura 2. Escala de Estado Funcional Post COVID-19 (PCFS)19.
B.
¿Qué tanto ha afectado el COVID -19 su vida diaria? Escala de estado

Por favor diga cuáles de las siguientes afirmaciones son las que más aplican a su caso. funcional Post COVID -19
No tengo limitaciones en mi vida diaria ni síntomas, dolor, depresión o ansiedad. 0
Tengo limitaciones menores en mi vida diaria, ya que puedo realizar todas las tareas/
actividades habituales, aunque aún tengo síntomas cómo: dolor, depresión o ansiedad 1
persistentes.
Tengo limitaciones en mi vida diaria, dado que ocasionalmente necesito evitar o reducir las
tareas/actividades habituales o distribuirlas en el tiempo debido a síntomas cómo: dolor,
2
depresión o ansiedad. Sin embargo, soy capaz de realizar todas las actividades sin la ayuda de
alguien.
Tengo limitaciones en mi vida diaria, ya que no soy capaz de realizar todas las tareas/
actividades habituales debido a síntomas como: dolor, depresión o ansiedad. Sin embargo soy 3
capaz de cuidarme a mi mismo sin la ayuda de alguien.
Tengo limitaciones severas en mi vida diaria, ya que no soy capaz de cuidarme a mi mismo
y por lo tanto dependo de los cuidados de enfermería y/o ayuda de otra persona debido a 4
síntomas cómo: dolor, depresión o ansiedad.
Tabla 1. Escala de Estado Funcional Post COVID-19 (PCFS)18.
Actualmente se cuenta con evidencia de que los coronavirus • Se recomienda que la evaluación del estado emocional en
tienen cierto tropismo por el sistema nervioso central24, por pacientes con Síndrome Post COVID-19 se realice mediante
lo que es imperativo evaluar la dimensión cognitiva. Adicio- la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS 21).
nalmente, el desarrollo de hipoglucemia, hiperglucemia y Fuerte a favor
delirio han sido identificados como factores pronósticos de
persistencia de deterioro cognitivo. El Mini Examen del Es- • Se recomienda que la evaluación del estado cognitivo en
tado Mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva de Montreal pacientes con Síndrome Post COVID-19 se realice me-
(MoCA)14 son algunas herramientas de uso común a nivel diante las escalas Mini Examen del Estado Mental y/o la
cognitivo que también tienen la ventaja de poder aplicarse Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), de acuerdo al
a través de plataformas tecnológicas. Para la aplicación de nivel educativo y edad del paciente.
estas escalas es importante recordar que su escogencia debe Fuerte a favor
plantearse de acuerdo a la edad del paciente y a su nivel
académico, pues estas pruebas cribadas están sujetas a dife- • Se recomienda que la evaluación de la calidad de vida
rentes variables socioeducativas25. en pacientes con Síndrome Post COVID-19 se realice me-
diante el instrumento EuroQol-5D (EQ-5D) o el Cuestio-
Es necesario evaluar la dimensión de calidad de vida porque nario de Salud SF-36.
representa las percepciones, la comodidad y los sentimientos Fuerte a favor
experimentados en el Síndrome Post COVID-19 por parte del
individuo. El instrumento EuroQol-5D (EQ-5D) corresponde • Se recomienda realizar valoración fonoaudiológica desde
a una medida de autopercepción del estado de salud, que la estancia del paciente en la unidad de cuidado intensivo
ha sido utilizada recientemente26 y se encuentra validada en a fin de determinar el estado de la función oral faríngea
Colombia27. El Cuestionario de Salud SF-36 también ha sido (PED-H y MECV-V), el mecanismo de la fonación (pará-
utilizado en pacientes con Síndrome Post COVID-1920, sus metros aerodinámicos de la voz, GRABS o RASATI) y de la
resultados son codificados y transformados en una escala
comunicación (Ceti -Índice de eficacia comunicativa).
numérica, ofreciendo el cálculo de dos puntuaciones que re-
Fuerte a favor
sumen la salud física y mental. Este cuestionario también ha
sido debidamente validado en población colombiana28.
Referencias
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• La valoración funcional global del paciente incluye los 3. Raul D. Mitrani, Nitika Dabas, Jeffrey J. Goldberger. COVID-19 cardiac
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paciente y la experiencia en su aplicación por parte del Pandemic on Postacute Care Decision Making. Physical Medicine and
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evaluador. 5. Goërtz YMJ, Van Herck M, Delbressine JM, et al. Persistent symptoms 3
• Previo a la evaluación de procesos neurocognitivos en los months after a SARS-CoV-2 infection: the post-COVID-19 syndrome?. ERJ
pacientes con Síndrome Post COVID-19 debe descartarse Open Res 2020; 6: 00542-2020 https://doi.org/10.1183/23120541.00542-
2020.
un cuadro de delirium con una prueba estandarizada y
6. Pinto, M., Gimigliano, F., De Simone, S., Costa, M. ,Attilio A. M. Bianchi,
validada, Escala Revisada-98 para Valoración del Delirium Lolascon, G. Post-Acute COVID-19 Rehabilitation Network Proposal:
(DRS-R-98) o Escala Método de Evaluación de la Confu- From Intensive to Extensive and Home-Based IT Supported Services. Int. J.
sión en UCI (ICAM-UCI). Environ. Res. Public Health 2020, 17, 9335; doi:10.3390/ijerph17249335
7. Simpson, R. , Robinson, Larry. Rehabilitation After Critical Illness in People
With COVID-19 Infection.Am J Phys Med Rehabil. 2020 Jun; 99(6): 470–
Recomendaciones 474.Published online 2020 Apr 10. doi: 10.1097/PHM.0000000000001443
8. Tissa Wijeratnea, Sheila Crewthera. Post-COVID 19 Neurological Syndrome
(PCNS); a novel syndrome with challenges for the global neurology
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una enfermedad más grave en pacientes inmunodeprimi- Se recomienda no usar de forma rutinaria antifibróticos
dos6, pero el uso de estos medicamentos, no ha demostrado pulmonares y en caso de considerarse su uso debe ser
aumentar el riesgo o gravedad de una infección por SARS- por decisión de un grupo multidisciplinario y/o en expe-
CoV-2/COVID-197, excepto en el caso de los corticosteroides rimentos clínicos.
en las primeras etapas de la infección8, por lo que no se re- Fuerte en contra
comienda suspender en ningún momento si el paciente los
tiene formulados (tratamiento de base). Puntos de buena práctica:
• En un paciente con Síndrome Post COVID-19, sin ninguna
En los pacientes sin antecedente de alteración pulmonar, enfermedad respiratoria subyacente y/o documentada,
se ha encontrado que pueden tener opacidades persisten- no se debe iniciar tratamiento con corticosteroides inha-
tes después de una infección por SARS-CoV-2/COVID-19 lados profilácticos.
(con sintomatología de tos, disnea o fatiga asociada), que
generalmente corresponderían a una neumonía organizada
IX.2.3. ¿Cuáles son las indicaciones de oxigenoterapia
o lesiones inflamatorias. La neumonía organizada tiene una
en el paciente con Síndrome Post COVID-19?
buena respuesta a corticoesteroides9, estas alteraciones pul-
monares podrían beneficiarse con la terapia con corticoste-
La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es una enfermedad
roides en algunos pacientes con infección por SARS-CoV-2/
multisistémica, que en algunos casos requerirá rehabilitación
COVID-19, pero no deben ser una terapia de rutina8. Además,
por parte de un equipo multidisciplinar para lograr su recu-
siempre se deben descartar otras causas pulmonares, entre
ellas, otras causas infecciosas. peración. Siempre que sea posible, la rehabilitación debe co-
menzar en el entorno de cuidado crítico14. Entre los soportes
Dados los pocos argumentos en los que se basa la prescrip- que, desde la unidad de cuidado intensivo, hospitalización y
ción de corticosteroides en el contexto de anomalías persisten- de manera ambulatoria debe recibir un número de pacientes
tes después de una infección por SARS-CoV-2/COVID-19, esta importante esta la oxigenoterapia.
prescripción debe reevaluarse temprano (no superior a un mes
si es posible), con pruebas de función pulmonar (espirometría Una vez superada la fase aguda de la enfermedad por SARS-
pre y post B2, DLCO) e imágenes (tomografía de alta resolución CoV-2/COVID-19, los equipos de salud multidisciplinarios
del tórax), incluso broncoscopia si se tiene la indicación, y bus- deben planificar el seguimiento ambulatorio de los pacientes
cando efectos secundarios de estos medicamentos. Si se deci- que han sobrevivido a la infección, optimizando las medidas
de el tratamiento con corticosteroides, se sugiere prescribirlo a de soporte y rehabilitación pulmonar. De la misma mane-
la dosis adecuada (prednisona 0.5 mg/kg/día) durante un mes ra como en infecciones causadas por otros coronavirus15,16,
(primera evaluación clínica al mes), luego reducido en pasos de es posible que los supervivientes de neumonía por SARS-
10 mg/día cada mes. La formulación de estos medicamentos CoV-2/COVID-19 presenten secuelas pulmonares y requie-
debe ir acompañada de información sobre los efectos adversos ran un seguimiento especializado tras superar la fase aguda.
con el fin de reducir al máximo los mismos11.
En un estudio observacional de seguimiento después de 3
No hay evidencia de que las terapias con antifibróticos (ninte- meses de estancia en ventilación mecánica17, la mayoría de
danib y pirfenidona) aumenten el riesgo o gravedad de la in- los supervivientes de infección por SARS-CoV-2/COVID-19
fección por SARS-CoV-2/COVID-19, por lo cual, si el paciente con ventilación mecánica invasiva continuaron teniendo
los recibía prviamente, puede continuarlos12. Pero estos medica- pruebas de función pulmonar anormales y cambios residua-
mentos tienen efectos adversos que pueden conducir a peores les en tomografía de tórax (TACAR) a los tres meses del alta
manifestaciones de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 por hospitalaria. La disminución de la capacidad de difusión, dis-
lo cual se debe estar alerta4. Además, las consecuencias pul-
minución de la capacidad pulmonar total y cambios com-
monares a largo plazo la infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
patibles con fibrosis en la TACAR fueron las características
siguen siendo especulativas y se requieren estudios prospecti-
dominantes. Nuestros hallazgos justifican un seguimiento
vos adecuados13, incluso para establecer el papel de los antifi-
respiratorio intensivo de los pacientes con infección por
bróticos en la prevención o tratamiento de estos pacientes. Por
SARS-CoV-2/COVID-19 ventilados mecánicamente.
lo cual sugerimos que deben utilizarse posterior al concepto de
un grupo multidisciplinario y sopesando riesgo/beneficio o en
la realización de experimentos clínicos. Requerimiento de oxígenoterapia post infección
Recomendaciones
Dado que en pacientes con neumonía viral, derivada de la
• Se recomienda tratamiento con corticosteroides orales infección por SARS-CoV-2/COVID-19, a la fecha no contamos
(en ausencia de contraindicación para su uso) en caso de con evidencia fuerte que demuestre beneficio claro de medi-
persistencia de alteraciones intersticiales (tipo neumonía das como el uso de oxígeno a largo plazo, se considera ana-
de organización) en tomografía de tórax en Síndrome lizar la evidencia de escenarios como enfermedad pulmonar
Post COVID-19. obstructiva y la enfermedad pulmonar intersticial difusa18.
Fuerte a favor
La evidencia acerca de la prescripción de oxigenoterapia do- • Se recomienda, una vez iniciada la oxigenoterapia, rea-
miciliaria en pacientes con hipoxemia severa procede de dos lizar revisiones inicialmente al mes, posteriormente tri-
ensayos clínicos aleatorios de pacientes con EPOC publica- mestrales con gases arteriales y/o caminata de 6 minutos,
dos hace casi 30 años: los estudios del Consejo de Investi- durante el primer año y semestrales en adelante.
gación Médica (MRC)19 y de la Terapia de Oxígeno Nocturna Fuerte a favor
(NOTT)20. El estudio MRC comparó el uso de oxígeno durante
15 horas al día (incluida la noche) con el tratamiento estándar • Se recomienda que en la primera revisión tras el alta del
sin oxígeno. En este estudio participaron 87 pacientes con paciente, se confirme o finalice la indicación de O2 su-
EPOC grave menores de 70 años con hipoxemia grave (PaO2 plementario, en función de que se mantengan o no los
49-52 mmHg), hipercapnia (PaCO2 56-59 mmHg) e hiperten- criterios iniciales (hipoxemia grave en reposo (PaO2 <60
sión pulmonar leve. La supervivencia a tres años del grupo mmHg) o saturación de oxígeno menor a 90-93%).
que recibió oxigenoterapia fue del 55%, frente al 33% del Fuerte a favor
grupo de control (P<0,05). El estudio NOTT en el que par-
ticiparon 203 sujetos, tenía como objetivo evaluar si la oxi- IX.2.4. ¿Cuáles son las pruebas de función
genoterapia continua era superior al oxígeno nocturno. Los pulmonar que deben realizarse al paciente con
participantes del grupo que recibió oxigenoterapia continua Ssíndrome Post COVID-19 y cuándo realizarlas?
acabaron recibiendo oxígeno 17,7±4,8 h al día, mientras que
los pacientes en NOTT recibieron 12,0±2,5h al día. Durante La enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2
el seguimiento (media de 19,3 meses), la supervivencia en el de 2019 (COVID-19) es hoy una preocupación mundial25-27. La
grupo de oxigenoterapia continua fue mejor que en el grupo manifestación más grave de la infección por SARS-CoV-2/
de oxígeno nocturno. En general, los resultados de estos dos COVID-19 es el síndrome de dificultad respiratoria aguda
ensayos sugieren que, en pacientes con enfermedad pulmo- grave, que puede provocar la muerte en pacientes suscep-
nar obstructiva crónica e hipoxemia grave en reposo, la oxi- tibles25. La lesión significativa de las células epiteliales alveo-
genoterapia proporciona un claro beneficio de supervivencia lares tipo II genera lesión alveolar y en algunos pacientes in-
cuando se administra al menos 15 h al día. duce fibrosis pulmonar a través de una tormenta de citocinas
y cambios inmunológicos pulmonares28. Ocasionalmente se
En otro escenario como la enfermedad pulmonar intersticial observan cambios fibróticos pulmonares en respuesta a in-
difusa, la hipoxemia en reposo y la desaturación durante el fecciones virales y pueden manifestarse como consecuencia
ejercicio, son factores de mal pronóstico21, razón por la cual de varias infecciones virales respiratorias, como el síndrome
su reversión es de interés clínico. respiratorio de Oriente Medio (MERS) y la influenza aviar29.
En particular, en la epidemia de Síndrome Respiratorio Agu-
Además, la oxigenoterapia puede mejorar el componente de do Severo (SARS) de 2003, se observó que muchos pacien-
hipertensión pulmonar causado por la hipoxemia severa y tes que sobrevivieron a la enfermedad grave desarrollaron
ayudar a mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida fibrosis pulmonar residual, con una mayor gravedad en los
de estos pacientes22. Sin lograr demostrar que la administra- pacientes de mayor edad30. También se han observado di-
ción de oxígeno mejore la supervivencia de los pacientes con versos grados de fibrosis en autopsias de casos fatales de
fibrosis pulmonar23. infección por SARS-CoV-2/COVID-1932. En el último período
de la enfermedad inducida por el SARS-CoV-2/COVID-19, la
Recomendaciones infección se manifiesta predominantemente como neumonía
organizada y fibrosis en los hallazgos clínicos y radiográfi-
• Se sugiere la realización de gasometría arterial tomada cos17. Se tienen algunos reportes con seguimientos limitados
con FiO2 del 21%, a todos los pacientes en los que se sobre las repercusiones funcionales a nivel pulmonar meses
considere el alta hospitalaria, para definir el requerimien- después de haber abandonado el hospital.
to de O2 suplementario. En caso de no estar disponible
o que el paciente no lo consienta, se puede utilizar la En un análisis retrospectivo de pacientes con neumonía induci-
saturación de oxígeno por oximetría de pulso. da por SARS-CoV-2/COVID-19, el seguimiento se realizó 2 se-
Débil a favor manas después del alta hospitalaria, durante las cuales los pa-
cientes se sometieron a una prueba de función pulmonar33. De
• Se sugiere, en ausencia de datos específicos para pacien- los 137 pacientes que se sometieron a una prueba de función
tes con Síndrome Post COVID-19, la administración de pulmonar 2 semanas después del alta, el 51,8% eran varones y
oxígeno en caso de hipoxemia grave en reposo (PaO2 la edad media fue de 47 años. Sólo el 19,7% de los pacientes
<60 mmHg) o saturación de oxígeno menor a 90-93%. En fueron identificados con neumonía grave inducida por SARS-
caso de presentar enfermedad pulmonar previa oxígeno CoV-2/COVID-19. Las pruebas de función pulmonar mostraron
requiriente, mantener los niveles basales de saturación que, para un pequeño número de pacientes, el volumen espi-
que maneja el paciente. ratorio forzado en un segundo sobre la capacidad vital forza-
Débil a favor da (VEF1/CVF) los valores fueron <70%. En los casos graves, el
55,6% de los pacientes tuvo una CFV <80% del valor previs-
to. La proporción de pacientes con flujo espiratorio máximo al Recomendaciones

25%, 50% y 75% de la capacidad vital (FEM25, FEM 50 y FEM
75) valores <70% fueron 55,6%, 40,7% y 25,9%. Estos resulta- • Se recomienda, en caso de radiografía sin alteraciones
dos demostraron que la función pulmonar de los pacientes con y ausencia de síntomas, realizar espirometría simple en
neumonía por SARS-CoV-2/COVID-19 se manifestaba predo- los próximos 3-6 meses, con el fin de detectar posibles
minantemente como un trastorno de la ventilación restrictiva y alteraciones de la función respiratoria no sensibles a la
una obstrucción de las vías respiratorias pequeñas, que aumen- radiografía y los síntomas. Si es normal se procederá al
taba en los pacientes críticos. alta. Si se detectan alteraciones habrá que valorar el se-
guimiento en la consulta.
Otros trabajos que muestran seguimientos a más largo plazo Fuerte a favor
encuentran que tres meses después de haber egresado con
diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, hubo • Se recomienda, en caso de radiografía de tórax alterada
una capacidad pulmonar total (CPT) y capacidad de difusión y/o persistencia de síntomas, realizar pruebas de función
disminuidas en 23 y 36 de 90 participantes respectivamente, pulmonar. Si persiste la disnea, realizar un test de esfuer-
pero sin obstrucción de las vías respiratorias, mientras que zo para medir la capacidad funcional (prueba de camina-
cinco participantes no presentaron anomalías. El resultado ta de los 6 minutos o test para determinar la capacidad
medio de la caminata de 6 minutos fue de 482 metros (82% de ejercicio).
de la distancia prevista)17. Fuerte a favor
En un seguimiento de más de 1.700 pacientes con diagnóstico • Se recomiendan visitas de control cada 3-6 meses en fun-
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se encontró que, a los ción de la gravedad. La frecuencia de seguimiento en la
6 meses de la aparición de los síntomas, los pacientes con dicha consulta y el tipo de exploraciones complementarias de-
infección, presentaban síntomas de fatiga o debilidad muscular, penderán de los hallazgos encontrados: persistencia de
dificultades para dormir y ansiedad o depresión. Los pacientes síntomas, alteraciones espirométricas o lesiones graves
con una enfermedad más grave durante su estancia hospitalaria y/o no resueltas evidenciadas en imágenes.
tenían capacidades de difusión pulmonar cada vez más deterio- Fuerte a favor
radas y manifestaciones anormales de la imagen del tórax, estos
pacientes son la principal población objetivo para la interven- Seguimiento en caso de neumonía grave:
ción de recuperación a largo plazo33. • Se recomienda que a los 2-3 meses del alta se realice un
control (presencial o por telemedicina interactiva), que
Pruebas de función pulmonar: incluya pruebas de función pulmonar. En caso de persistir
Las pruebas fundamentales en el seguimiento de estos pa- los síntomas y/o alteraciones en las exploraciones reali-
cientes post COVID-19 son: zadas a los 6 meses, se programará una nueva visita, con
• Espirometría: permite detectar alteraciones de la capaci- una nueva tomografía de tórax (si no tiene una reciente),
dad vital, que sugieren la existencia de una restricción, junto con pruebas de función pulmonar.
que se debe confirmar mediante la determinación de vo- Fuerte a favor
lúmenes pulmonares.
• DLCO (capacidad de difusión de monóxido de carbono): • Se recomienda realizar al menos una prueba de esfuerzo
es de utilidad no solo en la valoración de la afectación funcional como la caminata de 6 minutos o en su defecto
intersticial, sino también en la enfermedad tromboembó- otros test para determinar la capacidad de ejercicio, a los
lica y en la hipertensión arterial pulmonar. 3 meses.
• Volúmenes pulmonares: sirven para confirmar una restric- Fuerte a favor
ción funcional en pacientes con afectación intersticial o
disminución de la capacidad vital forzada. Además, pue- IX.2.5. ¿Qué evaluaciones se requieren en un
den detectar atrapamiento aéreo, lo que ayudaría a con- paciente con Síndrome Post COVID -19 para ingresar
firmar la existencia de enfermedad obstructiva. en un servicio de rehabilitación pulmonar?
• Estudio muscular (PIM, ( presión inspiratoria máxima) PEM
,( presión espiratoria máxima)): valoran la fuerza muscular Los estudios de seguimiento demostraron que después
de músculos inspiratorios y espiratorios. Deberían reali- del alta hospitalaria, los pacientes con infección por SARS-
zarse en pacientes que han requerido largas estancias en CoV-2/COVID-19 presentaban síntomas, caracterizados prin-
unidades de críticos, en los que la alteración muscular es cipalmente por disfunción pulmonar restrictiva, palpitacio-
muy notable. nes, debilidad muscular periférica en las extremidades, ne-
• Evaluación de caminata de 6 minutos: en pacientes post crosis avascular de la cabeza del fémur y disnea de esfuerzo,
COVID-19 servirá para objetivar de qué forma afectan: todos los cuales limitaron las actividades de la vida diaria e
la restricción, la afectación intersticial o la alteración de interfirieron con la calidad de vida2.
la DLCO, a la capacidad de esfuerzo y a la oxigenación
durante la evolución posterior al alta.
En su momento se sugirió que estos síntomas estaban aso- Recomendaciones

ciados a reposo prolongado en cama, uso de esteroides en la
fase aguda de la enfermedad y cambios patológicos residua- • Se recomienda que el paciente sea valorado por un equi-
les, como atelectasias, alveolitis persistente, fibrosis pulmo- po interdisciplinario de rehabilitación pulmonar, para
nar y diversos grados de debilidad o disfunción muscular34. determinar el estado basal, establecer el programa per-
sonalizado y seguimiento con estudios de función pul-
Previo al ingreso al programa de rehabilitación pulmonar monar mínimos (hemograma, espirometría pre y post B2,
debe determinarse el diagnóstico de la enfermedad respi- caminata de 6 minutos y radiografía de tórax) y escalas
ratoria, su severidad y las posibles limitaciones resultantes, (mMRC, Escala de Borg, Test de Harbor y TUG test).
prestando atención a la presencia de signos y síntomas de Fuerte a favor
insuficiencia respiratoria que puedan descompensarse con
el ejercicio. También se recomienda la realización de histo- IX.2.6. ¿En qué momento se debe iniciar la
ria clínica completa donde se anoten las comorbilidades que rehabilitación pulmonar en el paciente con
presente el paciente (énfasis en enfermedades metabólicas y infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
cardiorespiratorias previas) junto a un examen físico cardio-
pulmonar detallado y la aplicación de escalas de valoración Estudios observacionales muestran la presencia de tos en el
de fatiga, riesgo de caídas, calidad de vida e independencia 15% de los pacientes en estado post COVID-19 por tiempo
funcional. Al seleccionar los pacientes es importante valorar superior a 12 días37.
la motivación con respecto al programa, expectativas con
respecto al resultado del mismo, capacidad de comprensión En una encuesta de los directores de 17 centros subespe-
del paciente, así como la situación familiar y social que pue- cialidados de neumología en todo el mundo (EE. UU.; Reino
dan influir en el desarrollo del programa35. Unido; Canadá, China, Alemania, Italia, Japón y Corea del Sur)
refieren que la tos crónica (mayor de 8 semanas) después de
Se sugiere aplicar las siguientes estrategias como medida de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 fue rara o poco co-
prescripción de actividad, así como medida de resultados: mún. Refieren que la fatiga, la disnea de esfuerzo y opresión/
• Escala de disnea del “Medical Research Council” (mMRC) dolor torácico fueron más frecuentes que la tos38.
para evaluar disnea en actividades de la vida diaria.
• Escala de Borg para cuantificar disnea y fatiga durante el En un estudio de Italia que evaluó a 143 pacientes que habían
esfuerzo físico. sido hospitalizados por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y
• Test de Harbor. posteriormente dados de alta, a una media de 60,3 días des-
• “Timed Up and Go test” (TUG test). pués del inicio de los síntomas, se informó con mayor frecuen-
• Dinamometría de miembros superiores (si se cuenta con cia fatiga, disnea, dolor articular y dolor torácico que tos, que
ella). fue descrita por aproximadamente el 16% de los pacientes39.
Se recomienda realizar los estudios paraclínicos previo ingre- En un estudio de seguimiento de 119 pacientes con infec-
so al programa: ción por SARS-CoV-2/COVID-19 que se habían recuperado
• Cuadro hemático completo (mínimo). de una neumonía grave en el Reino Unido, solo el 7% de
• Radiografía de tórax PA y lateral (mínimo). los pacientes informó tos crónica molesta después de 2 me-
• Espirometría Pre y post B2 (mínimo). ses, mientras que el 32% de los pacientes describió la disnea
• Difusión de monóxido de carbono (DLCO) (mínimo). como una queja importante40.
• Test de caminata de 6 minutos / test de caminata de 2
minutos (mínimo). En el Reino Unido, 110 pacientes que habían sido hospitali-
• Tomografía computarizada de tórax de alta resolución zados con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 fueron eva-
(TACAR). luados prospectivamente 90 días después del inicio de los
• Medición de la fuerza muscular respiratoria (PIM - PEM). síntomas. El 39% de la cohorte informó sobre fatiga y disnea
• Test de ejercicio cardiopulmonar integrado (si se cuenta como síntomas residuales, mientras que sólo el 11,6% infor-
con él). mó de tos41.
La prueba de 1 minuto sentado y de pie solo se recomienda en La aparición de tos durante la infección podría ser el resultado
los pacientes para valorar probabilidad de fractura de cadera y de una agresión de las células epiteliales que provoca la libera-
la prueba de 40 pasos no está validada en nuestro medio36. ción de mediadores proinflamatorios que provocan tos o sensi-
bilizar las vías respiratorias a la irritación de las mucosas.
Una vez seleccionado el paciente se debe proceder a la va-
loración fisioterapéutica la cual permite determinar el punto Aunque la evidencia no es robusta, se sugiere investigar tos
basal de capacidad funcional del paciente y facilita la evalua- crónica, disnea de esfuerzo y dolor torácico que persiste por
ción de manera objetiva de sus logros o dificultades dentro más de 8 semanas después del inicio de los síntomas. Las
del programa35. concentraciones de ARN de SARS-CoV-2 medidas en mues-
tras de las vías respiratorias superiores disminuyen después IX.2.7. ¿Qué pacientes requieren rehabilitación
de la aparición de los síntomas y la probabilidad de recuperar pulmonar?
el virus competente para la replicación también disminuye
después de la aparición de los síntomas42. Una investigación llevada a cabo en un programa de rehabili-
tación pulmonar de 6 semanas para 133 pacientes con infec-
Los datos disponibles actualmente señalan que las personas ción por SARS-CoV-2/COVID-19 el cual incluyó entrenamiento
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 leve a moderado aeróbico seguido de diversas series de ejercicios de resistencia
son contagiosas no más de 10 días después del inicio de los en el grupo de intervención en comparación con los pacientes
síntomas43, mientras que las personas con una presentación del grupo control que solo recibieron atención convencional.
grave o un estado de inmunosupresión severa pueden seguir Los pacientes del grupo de intervención mostraron diferencias
siendo contagiosas hasta 20 días después del inicio de los sín- significativas en la distancia recorrida en el test de caminata de
tomas44. Las personas recuperadas de la enfermedad pueden 6 minutos, así como en la tasa máxima de consumo de oxígeno
durante el ejercicio, adicionalmente la fuerza de los músculos
continuar siendo positivos por ARN SARS-CoV-2 detectable
deltoides, glúteo mayor, la fuerza de agarre de ambas manos
en muestras respiratorias hasta 3 meses después del inicio de
fueron todos sustancialmente mayores en el grupo que recibió
la enfermedad, aunque en concentraciones considerablemen-
intervención de rehabilitación pulmonar46.
te más bajas que durante enfermedad, en rangos en los que
el virus competente para la replicación no se ha recuperado
En otro estudio publicado en el 2005 y llevado a cabo por Hui y
de manera confiable y su infectividad es poco probable45.
colaboradores, en el Hospital Príncipe de Gales de Hong Kong
se examinó el impacto del SARS en la función pulmonar, capaci-
La razón por la cual se ha documentado el SARS-CoV-2 de dad de ejercicio y calidad de vida de 110 sobrevivientes, encon-
manera persistente aún no se conoce, a pesar de esto los trando que la capacidad funcional y el estado de salud de los
estudios no han encontrado evidencia de que los pacien- supervivientes del SARS fueron considerablemente inferiores a
tes clínicamente recuperados con persistencia de ARN viral los de una población normal a los 6 meses, así mismo se obser-
transmitan el SARS-CoV-2 a otras personas. Estos hallazgos vó un deterioro significativo en la superficie para el intercambio
fortalecen la justificación de una estrategia basada en sín- de gases en el 15,5% de los supervivientes47.
tomas, en lugar de una estrategia basada en pruebas, para
terminar con el aislamiento de estos pacientes, de modo que En pacientes que presentaron infección por SARS-CoV en
las personas que según la evidencia actual, ya no son infec- 2005, se documentaron anormalidades radiológicas eviden-
ciosas, no se mantengan innecesariamente aisladas45. ciadas por rayos X a 3 meses el 35.8% y a 6 meses 30% per-
sisten con estas anormalidades; así mismo se encontró que
Por lo anterior con la evidencia disponible a la fecha se puede la gravedad de la fibrosis se correlacionó con la gravedad y
afirmar que es seguro iniciar un programa de rehabilitación la duración de la enfermedad47,48.
pulmonar ambulatorio en un paciente con Síndrome Post
COVID-19 a los 20 días o más después del inicio de los sínto- El programa de Rehabilitación Pulmonar está indicado en
mas, o antes según la condición clínica del paciente y mien- cualquier paciente que haya presentado infección por SARS-
tras el equipo de rehabilitación utilice los EPP adecuados. CoV-2/COVID-19, haya desarrollado la enfermedad con
compromiso pulmonar requiriendo atención hospitalaria
Punto de buena práctica: tanto en UCI como en hospitalización y se considere curado
en el momento del ingreso al programa49.
• La rehabilitación pulmonar debe iniciar desde el momen-
to de la hospitalización del paciente. Toda institución que
Se sugiere considerar la rehabilitación respiratoria si el pa-
hospitalice pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
ciente permanece sintomático después de una evaluación
VID-19 debe contar con un equipo multidisciplinario de
respiratoria especializada, independientemente de los datos
rehabilitación integral.
espirométricos y del TACAR.
Recomendaciones Las contraindicaciones para la realización de la rehabilita-

ción pulmonar son relativas y entre las más destacadas se
• Se recomienda que el paciente continúe la rehabilitación encuentran: tener poca motivación personal, presentar ante-
pulmonar de manera ambulatoria o extramural (domici- cedentes de trastorno psiquiátrico severo, trastornos cogni-
liaria), una vez haya sido dado de alta, de acuerdo a la tivos o síndrome mental orgánico que impidan interactuar o
condición clínica. El equipo de rehabilitación debe utilizar comprender instrucciones, arritmias graves no controladas,
los EPP adecuados, según el momento epidemiológico síncope inducido por el ejercicio o trastornos metabólicos
del paciente. descompensados y coexistencia de problemas osteomuscu-
Fuerte a favor lares o neurológicos que reduzcan la movilidad15.
Asumiendo que el estado post COVID-19 tiene compromiso

pulmonar, similar a las enfermedades pulmonares crónicas,
la rehabilitación pulmonar puede beneficiar al paciente por la
reducción de los síntomas (principalmente la disnea), mejo- longados, usando grandes masas musculares. El entrenamiento
ría de la capacidad funcional para la actividad física, mejoría con ergómetros de brazos, bicicleta estática o caminadora son
del estado de salud y de la calidad de vida, disminución del los ejemplos de ejercicio más usados en la rehabilitación pul-
número de re hospitalizaciones y mejoría de la sobrevida50,51. monar, reservando para pacientes con una capacidad funcional
superior el uso de máquinas como elíptica o escaladora54.
Recomendaciones
Se recomienda realizar este ejercicio mínimo 3 veces a la se-
• Se recomienda ingresar al programa de rehabilitación mana con una duración de 20 a 30 minutos según la capa-
pulmonar a todo paciente que haya requerido hospita- cidad funcional de cada paciente, con una intensidad baja
lización por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o que (40% a 60% de la Frecuencia Cardiaca (FC) máxima y percep-
ción del ejercicio suave a moderadamente suave en escala
permanezca sintomático después de 12 semanas desde
de Borg) por lo menos durante las primeras 2 a 3 semanas
el inicio de síntomas. Si el médico tratante lo considera
e ir incrementando la intensidad del mismo de acuerdo a la
pertinente, puede iniciar antes el proceso de rehabilita-
tolerancia del paciente, hasta lograr de ser posible un inten-
ción pulmonar.
sidad moderada (70% a 80% de la FC máxima y percepción
Fuerte a favor
del ejercicio moderadamente fuerte en escala de Borg). Adi-
cionalmente es importante mantener un control estricto de
Punto de buena práctica: la Saturación de Oxígeno (SaO2) por encima del 88%, de lo
• Los pacientes post COVID-19, podrán ingresar al progra- contrario se indica el uso de O2 suplementario, vigilancia de
ma de rehabilitación pulmonar, independiente del resul- disnea y palidez mucocutánea asociada al esfuerzo físico55.
tado de las pruebas de función pulmonar e imagenológi-
cas, según el criterio de médico tratante. Entrenamiento en ejercicio de fuerza muscular
IX.2.8. ¿Cúal debe ser la duración y los La evidencia actual en diferentes patologías respiratorias
componentes mínimos para el programa de apoya el uso de entrenamiento en ejercicio de fuerza muscu-
rehabilitación pulmonar en un paciente con lar en asociación con el entrenamiento aeróbico puesto que
Síndrome Post COVID-19? mejora la capacidad funcional del paciente, le confiere mayor
seguridad y a la larga mayor independencia funcional56.
En la actualidad no existe consenso global acerca de la du-
ración óptima de un programa de rehabilitación pulmonar. Debido a que la mayoría de pacientes con infección por SARS-
Basados en las recomendaciones de la ATS/ERS se plantea CoV-2/COVID-19 presentan mayor fatigabilidad muscular, se
una duración del programa de 8 a 12 semanas donde se rea- recomienda por lo menos en fases iniciales enfocarse en gru-
licen 24 a 36 sesiones, con una frecuencia de 3 a 5 sesiones pos musculares que tengan mayor limitación y que permitan
por semana y una duración mínima de 1 hora por sesión52. mejorar la movilidad y las actividades básicas cotidianas57.
El programa debe contener fundamentalmente una valora- Este ejercicio debe realizarse mínimo 2 veces por semana,
ción médica especializada inicial que incluya un examen físi- teniendo en cuenta que no se busca generar hipertrofia mus-
cular sino resistencia al esfuerzo, por lo que puede iniciarse
co cardio-respiratorio y funcional, así como diferentes prue-
el trabajo con bajas cargas (incluso en algunos pacientes con
bas paraclínicas, entrenamiento aeróbico, de fuerza muscular
importante debilidad muscular únicamente con la carga de
periférica, entrenamiento respiratorio, educación al paciente
sus extremidades) y un mayor número de repeticiones, pu-
y la familia, soporte psicosocial, apoyo nutricional, apoyo de
diendo iniciar con series de 10 repeticiones e intensidad sua-
terapia ocupacional y apoyo de fonoaudiología. Es impor-
ve a moderada por grupo muscular con una duración prome-
tante recordar que la aplicación de un programa de reha-
dio de 2 minutos por serie teniendo la opción de aumentar la
bilitación pulmonar debe ser totalmente individualizada y carga de trabajo entre un 5% a 10% cada semana52.
adecuada a cada paciente53.
Pueden usarse para esta actividad mancuernas, pesas ajus-
El momento del ingreso de los pacientes al programa es tables con velcro, balones medicinales o bandas elásticas62.
motivo de discusión, actualmente se recomienda que los pa-
cientes que únicamente requirieron hospitalización en piso, Adicionalmente con los pacientes que tienen alteración del
ingresen por lo menos 2 semanas después del alta, mientras equilibrio se recomienda intervención con énfasis en fortale-
que los que tuvieron ingreso a UCI lo hagan por lo menos 3 cimiento de la musculatura de miembros inferiores y de ser
semanas después de haber sido egresados de hospitalización. posible trabajo de propiocepción58.
Entrenamiento en ejercicio aeróbico Entrenamiento de musculatura respiratoria
El ejercicio aeróbico es la modalidad de entrenamiento físico Está dirigido principalmente a los pacientes que presentan
más usada en los programas de rehabilitación pulmonar, basado de manera predominante síntomas como disnea, sibilancias,
en un esfuerzo submáximo que se mantiene por tiempos pro- debilidad para producción de tos y expectoración. Para rea-
lizar esta práctica es importante demostrar la debilidad de la cológicos como el aislamiento social, el impacto psicológico de
musculatura inspiratoria y/o espiratoria. una nueva enfermedad grave y potencialmente mortal, la preo-
cupación por infectar a otros, la dependencia funcional e inclu-
Se recomienda realizar el entrenamiento 2 veces cada día, so el estigma social. Se ha reportado en la literatura que hasta
con una duración de 10 a 15 minutos por sesión, iniciando el 55% de esta población presenta puntuación para al menos
con una intensidad de entre el 15% y el 30% de la presión un trastorno, entre los que destacan principalmente depresión,
inspiratoria/espiratoria. ansiedad, trastorno de estrés postraumático y sintomatología
obsesivo-compulsiva. El objetivo fundamental de la interven-
Esta modalidad de trabajo utiliza elementos de fácil acceso ción psicosocial es realizar un diagnóstico y manejo oportunos
como globos para inflar, espantasuegras (silbato con tubo de de la posible patología neuropsiquiátrica, así como lograr ade-
papel enrollado) o dispositivos de fácil acceso y manejo que cuado afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente
permiten controlar la carga de trabajo como el inspirómetro y el desarrollo de estrategias que permitan la modificación y el
o el dispositivo umbral o Threshold®59. mantenimiento de hábitos de vida saludable62.
Enseñanza de técnicas de reeducación respiratoria Apoyo neuropsicológico
Tienen como objetivo reeducar el patrón ventilatorio para ha- A la fecha se ha documentado en un grupo importante de
cerlo más eficiente y de esta manera propender por el ahorro pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, trastor-
energético maximizando el uso del diafragma. Se plantean nos neuropsicológicos relacionados con alteraciones del es-
diferentes técnicas de reeducación del patrón respiratorio, tado de conciencia, así como alteraciones cognoscitivas en
principalmente la respiración costodiafragmática (disminuye memoria y atención.
taquipnea, mejora el intercambio gaseoso, disminuye ansie-
dad), la respiración de labios fruncidos (disminuye taquipnea, Se considera de relevancia la caracterización del perfil neurop-
mejora el intercambio gaseoso) y la técnica de sostener y sicológico de estos pacientes lo que permite identificar un mar-
atrapar (mejora flujo de aire y expansión pulmonar, favorece cador de sus procesos cognitivos y de esta manera enfocar los
resolución de atelectasias y el aclaramiento respiratorio)60. procesos de rehabilitación necesarios63. Esta caracterización se
debe realizar por grupo etáreo, se propone la aplicación de los
Enseñanza de técnicas de relajación protocolos dividiendo los pacientes en dos grupos, el primero
de 18 a 49 años y el segundo de 50 años o más.
Favorecen el autocontrol de la hiperventilación y la disnea
producidas como consecuencia de la ansiedad generada por En el primer grupo se recomienda aplicar protocolos como
la propia patología, así como la disnea, facilitando la recupe- la curva de memoria California Verbal Learning Test (CVLT),
ración tras un esfuerzo físico y reduciendo el gasto energéti- figura de rey copia y recobro, test de trazo trail making test A
co durante actividades de la vida diaria61. y B, test de colores y palabras de Stroop, semejanzas WAIS III,
aritmética WAIS III, dígitos directos e inversos WAIS III, clave
Educación al paciente y su familia de números WAIS III, Cubos WAIS III, Torres de Hanoi, cartas
Wisconsin, fluidez verbal (semántico y fonológico) y el test de
Debe considerarse uno de los principales componentes del denominación Boston. Para el grupo de adultos mayores de
programa, teniendo como objetivo principal el máximo cono- 50 años se propone aplicar la curva de memoria de Grober y
cimiento, entendimiento y aceptación de la enfermedad, sus Buschke, figura de rey copia y recobro, test de trazo trail ma-
consecuencias y las diferentes estrategias que pueden adop- king test A y B, test de colores y palabras de stroop, refranes
tarse para mitigar su secuelas induciendo así a que el paciente INECO, series motoras, instrucciones conflictivas, Go-no-go,
y su familia sean participantes activos tanto del autocuidado semejanzas WAIS III, dígitos directos e inversos WAIS III, pra-
(aptitudes y habilidades necesarias para realizar un correcto xias ideacionales e ideomotoras, fluidez verbal (semántico y
cumplimiento terapéutico, generar un cambio en estilos de fonológico), test de denominación Boston (abreviado), Se-
vida, con el fin de controlar la enfermedad y vivir con la mayor mejanzas INECO y memoria retrospectiva64.
autonomía funcional posible) como de la autogestión (cono-
cimiento de manejo de fármacos en la rutina diaria y en las Apoyo nutricional
situaciones en que aparecen signos de alarma)52.
Los pacientes sobrevivientes a la infección por SARS-CoV-2/
Apoyo psicosocial COVID-19 que requirieron hospitalización en piso y más
aun los que tuvieron estancia en UCI tienen alto riesgo de
Los pacientes sobrevivientes a la infección por SARS-CoV-2/ presentar desnutrición asociada a la enfermedad, debido al
COVID-19 que han requerido tratamiento hospitalario o en UCI, aumento de los requerimientos que genera una situación in-
tienen una alta probabilidad de presentar trastornos neurop- flamatoria aguda grave y su dificultad para alcanzarlos por
siquiátricos que pueden ser causados tanto por la respuesta hiporexia, disnea o disfagia. Para lo anterior debe prestarse
inmune al virus en sí mismo como por factores estresantes psi- adecuada atención a la recuperación nutricional y muscular
de los pacientes, sabiendo que la pérdida de masa muscu- 2.9. ¿Cuáles son las estrategias de tratamiento
lar es un factor de mal pronóstico, por lo que se considera para disnea crónica en paciente con Síndrome Post
fundamental una consejería en adecuada ingesta alimentaria, COVID–19?
la cual debe ser equilibrada y con énfasis en las diferentes
comorbilidades que pueda presentar el paciente y de ser Dada la mortalidad debido al compromiso multisistémico
necesario, el empleo de suplementación nutricional, como que pueden llegar a presentar los pacientes con infección
suplementos enriquecidos en leucina o betahidroximetilbuti- por SARS-CoV-2/COVID-19, quienes pueden presentar de-
rato (HMB) que podrían tener un papel benéfico en la recu- terioro rápido a pesar del esfuerzo médico con terapias e
peración como se ha demostrado en otras patologías35. intervenciones múltiples y teniendo en cuenta la disnea re-
fractaria, pueden llegar a considerarse los cuidados paliativos
como una de las estrategias y deben ser de alta calidad66.
Apoyo por terapia ocupacional y fonoaudiología
Los cuidados paliativos se definen como cuidados holísticos ac-
En pacientes con Síndrome Post COVID-19 es necesario el
tivos de personas de todas las edades con graves sufrimientos
abordaje terapéutico interdisciplinar para favorecer los pro-
relacionados con la salud, debido a enfermedades graves y es-
cesos funcionales de la ocupación humana y de la comuni- pecialmente de aquellos cerca del final de la vida. Su objetivo
cación interpersonal. Es por ello, que se recomienda la inter- es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus
vención por terapia ocupacional enfocada a enseñanza de cuidadores, utilizando los principios éticos de justicia y benefi-
técnicas de ahorro energético y ahorro articular, adaptación cencia, con objetivos como manejo de síntomas refractarios, vo-
a tareas equivalentes a actividades de vida diaria y de re- luntades anticipadas, apoyo al personal de la salud, abordaje de
querirse entrenamiento en estrategias compensatorias de duelo y apoyo espiritual al paciente y a la familia, entre otros67.
funciones pérdidas o deterioradas cuando se considere im-
posible recuperarlas58. El uso de oxígeno suplementario disminuye la sensación de dis-
nea en pacientes con hipoxemia, por lo cual debe ser la primera
Desde Fonoaudiología se recomienda apoyo para la identifi- línea farmacológica. En pacientes en fin de vida con síntomas
cación y manejo de disfagia en pacientes que requirieron in- refractarios, considerar iniciar sedación paliativa. En casos de dis-
tubación orotraqueal y/o uso de vías alternas de alimentación, nea (refractaria) en el paciente con infección por SARS-CoV-2/
evaluación básica de las funciones cognitivas e implementación COVID-19 se puede dividir en dos tipos de manejo, uno farma-
de terapia de voz y estrategias de comunicación aumentativa- cológico y otro no farmacológico, no siendo uno más impor-
alternativa de ser necesario, dado que los pacientes con Sín- tante que el otro. En el manejo farmacológico se recomienda
el uso de morfina (casos graves), iniciando con 1 a 2 mg cada
drome Post COVID-19, presentan disminución de la capacidad
4 horas vía subcutánea o endovenosa (titulación rápida), hasta
vital, la alteración del mecanismo de la tos y la incoordinación
controlar la disnea. En casos moderados utilizar infusión de 24
fonorespiratoria, se hace necesario incluir el rol del fonoaudió-
mg en 24 horas (1 mg/h). En casos leves debe iniciarse infusión
logo en la rehabilitación pulmonar, teniendo en cuenta que las
de 12 mg en 24 horas (0.5 mg/h). Se pueden usar bolos del 10%
alteraciones en el componente respiratorio inciden directamen-
de la dosis total de rescate y titular de acuerdo con su necesidad.
te en el mecanismo de la deglución y la fonación65. Realizar vigilancia de efectos adversos y si llegaran a presentarse
se debe reducir la dosis un 50% e hidratar. En caso de falla renal
Recomendaciones o intolerancia considerar hidromorfona 0,3-,.4 mg subcutánea o
endovenosa cada 4 horas o el uso de oxicodona subcutánea o
• Se recomienda que la duración del programa sea de endovenosa en mismo protocolo que morfina. En caso de agi-
mínimo 8 semanas donde se realicen como mínimo 24 tación o inquietud secundaria a la disnea, se puede adicionar
sesiones, con una frecuencia mínima de 3 sesiones por midazolam 2 mg subcutánea o endovenosa a necesidad66.
semana y una duración mínima de 1 hora por sesión.
Fuerte a favor Las medidas no farmacológicas incluyen un posicionamiento
del paciente, al estar sentado recomendar una posición recta o
• Se recomienda que los componentes mínimos deben ser: inclinada hacia delante, al estar acostado se sugiere la posición
entrenamiento en ejercicio aeróbico, ejercicio de fuerza prona. Utilizar máscaras reservorio o una cánula nasal cubierta
muscular, resistencia muscular periférica y musculatura res- con tapabocas para disminuir el riesgo de aerolización68.
piratoria; enseñanza de técnicas de conservación de ener-
gía, patrón respiratorio, función deglutoria y de fonación; Existe escasa evidencia del manejo con ventilación no inva-
siva en el paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
educación al paciente y su familia, apoyo psicosocial, neu-
en fin de vida, pero en enfermedades pulmonares crónicas
ropsicológico, nutricional y por terapia ocupacional.
como la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstruc-
Fuerte a favor
tiva crónica, enfermedad neuromuscular en etapa terminal,
enfermedad pulmonar intersticial en etapa terminal, pacien-
tes con obesidad mórbida y cáncer, existe evidencia para el
manejo de la disnea. Puede considerarse como una opción 8. Lee N, Allen Chan KC, Hui DS, Ng EKO, Wu A, Chiu RWK, et al. Effects of
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también pueden presentarse en pacientes previamente sa- La inflamación miocárdica implica la infiltración por macró-
nos sin afección cardiovascular de base, incluyendo la pre- fagos y las células T las cuales pueden verse en muertes no
sentación de eventos coronarios agudos1. infecciosas también. En los corazones de sujetos infectados
con SARS-CoV-2/COVID-19, se ha evidenciado un infiltrado
Se ha documentado la presencia de lesiones miocárdicas in- inflamatorio caracterizado por macrófagos mientras que en
flamatorias como miocarditis o isquémicas - necróticas como las otras patologías se presenta aumento de las células T.
infarto de miocardio, lesiones inflamatorias del pericardio, Este hallazgo puede ser coherente con los conocidos efectos
así como la presentación de arritmias, falla cardiaca, shock linfopénicos del virus y se ha relacionado con insuficiencia
cardiogénico, tromboembolismo venoso, embolia pulmonar cardiaca fulminante8. Además, el derrame pericárdico leve
y eventos cerebro vasculares2. Igualmente se han identifica- ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes críti-
do los factores de riesgo cardíaco que pueden predecir la cos sin manifestación de insuficiencia cardíaca9.
susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y la
gravedad de la enfermedad. Los pacientes adultos mayores, Al evaluar las implicaciones de la infección por SARS-CoV-2/
con comorbilidades tienen un mayor riesgo, especialmente COVID-19, se encuentra que los pacientes varones adultos y
aquellos con enfermedad coronaria, hipertensión o diabetes. diabéticos son más susceptibles a desarrollar condiciones crí-
ticas cardiovasculares. La hipotensión por su parte durante el
Las enfermedades cardiovasculares también se asocian con estado crítico es un factor de mal pronóstico. La taquicardia
peores pronósticos en el periodo post COVID-19. Los pacien- sinusal es el tipo de alteración de la frecuencia cardiaca más
tes que presenten enfermedades cardio-cerebro-vasculares común en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
preexistentes como hipertensión arterial y diabetes tienen especialmente en casos graves y casos críticos, seguido de la
mayor probabilidad de desarrollar complicaciones cardio- taquicardia ventricular y el bloqueo auriculo-ventricular, en ca-
vasculares post COVID-19 y a su vez mayor riesgo de morta- sos más graves, donde suelen ser estos últimos dos, manifesta-
lidad3. Así mismo a nivel micro vascular se han identificado ciones del deterioro del paciente secundario a la enfermedad9.
trombosis de pequeños vasos que afectan corazón, pulmo-
nes y vasos periféricos. Posiblemente el daño microvascular La edad mayor de 65 años, la presencia de comorbilidades
se deba al alto nivel por la expresión de la enzima converti- (hipertensión y enfermedades cardiovasculares preexisten-
dora de angiotensina metalopeptidasa 2 (ACE2) en el endo- tes) y elevados niveles de troponina I y dímero D, se han rela-
telio vascular pulmonar humano lo que podría permitir la in- cionado con mayor riesgo de mortalidad post COVID-19, así
fección de células endoteliales por SARS-CoV-2/COVID-19 4. como la presencia de niveles altos de mioglobina, proteína
C reactiva, ferritina sérica e interleucina-6 también han sido
El medio proinflamatorio y el aumento de la estimulación relacionados10.
simpática en la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 pueden
aumentar el riesgo de otras complicaciones cardiovasculares, Recomendaciones
como arritmias cardíacas, empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca (IC) existente o generar el desarrollo de la misma. • Se recomienda identificar los factores de riesgo y/o sig-
También se conoce que en pacientes con enfermedad gra- nos clínicos que sugieran disfunción cardiovascular (au-
ve, la hipoxia y los desequilibrios electrolíticos, pueden po- mento de la frecuencia cardiaca en reposo, palpitaciones,
tenciar aún más el riesgo de presentación de arritmias5. Su- miocarditis y arritmias) en todos los pacientes que pre-
mándose al daño endotelial que puede conllevar a presentar senten infección por SARS-CoV-2/COVID - 19.
afecciones periféricas como lo son las trombosis vasculares Fuerte a favor
y vasculitis (aunque no son muy comunes) están también las
complicaciones relacionadas con la presencia de complejos • Se recomienda realizar estudios diagnósticos en los pa-
inmunes dentro de los vasos y que causan una reacción infla- cientes con Síndrome Post COVID-19, que presenten
matoria más grave mediada por interleucina-66. complicaciones como aumento de la frecuencia cardiaca
Respecto a la frecuencia de presentación, en un metaanálisis en reposo, palpitaciones, arritmias u otros que lleven a
reciente sobre los efectos a largo plazo de la infección por pensar en alteración cardiovascular.
SARS-CoV-2/COVID-19, realizado por López-León et.al., se Fuerte a favor
evidenció que el 11% de los pacientes reportaron un aumen-
to de la frecuencia cardiaca en reposo, 11% palpitaciones, • Se recomienda realizar una valoración por medicina es-
5% enrojecimiento intermitente, 1% miocarditis y 0,4% arrit- pecializada a los pacientes con Síndrome Post COVID-19,
mias. Teniendo presente estos hallazgos sobre los pacientes con exacerbación de enfermedad cardiovascular preexis-
que desarrollan afectación cardiovascular post COVID-19, se tente o aquellos que hayan manifestado síntomas car-
deben tener en cuenta las recomendaciones para establecer diovasculares secundarios a infección por SARS-CoV-2/
el diagnóstico de afectación cardíaca como niveles elevados COVID -19.
de troponina altamente sensible, creatina quinasa CK-MB, Fuerte a favor
creatinina, fosfoquinasa, lactato deshidrogenasa y dímero D7.
Puntos de buena práctica: Teniendo en cuenta que la mediana del periodo de incuba-
• Realizar seguimiento a los pacientes post COVID-19, con ción de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es de 5,1 (IC
factores de riesgo como edad mayor a 65 años, hiperten- 95%, 4,5 - 5,8) días y el periodo medio de infectividad de 20
sión arterial y diabetes. (rango intercuartílico 8 - 37 días desde el inicio de la enfer-
• Brindar educación a los pacientes, sobre signos o sínto- medad)(15), se considera que el tiempo mínimo de seguri-
mas de alarma que sugieran patología cardiovascular en dad para disminuir las probabilidades de contagio debe ser
síndrome post COVID-19. de 20 días.
IX.3.2. ¿Cuáles son las recomendaciones para Las complicaciones cardiovasculares (CV) por la infección por
rehabilitación cardiovascular en el Síndrome Post SARS-CoV-2/COVID-19, involucran a aquellos pacientes que
COVID-19? padecen la infección en presencia de una enfermedad CV
preexistente, pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO-
La pandemia de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 aún VID-19 que desarrollan complicaciones CV directas o indirec-
está vigente en el mundo por lo cual se hace necesario cum- tas y los pacientes con complicaciones CV secundarias a las
plir con todas las directrices de los organismos de salud pública interacciones medicamentosas de las terapias de manejo16.
para evitar el contagio. Se han evidenciado a través de nume- Se ha identificado un mayor riesgo de mortalidad en aque-
rosos estudios científicos, los beneficios del distanciamiento llos pacientes que son de sexo masculino, edad avanzada y
social, el lavado de manos frecuente, el uso de la mascarilla tienen comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus,
quirúrgica u otros dispositivos médicos similares11,12. Hasta que enfermedades cardiovasculares y enfermedades cerebro-
termine la pandemia por la inmunización que avanza gracias a vasculares17. Entre las complicaciones cardiovasculares post
esfuerzos científicos y sanitarios, la única solución para proteger COVID-19 más reportadas se encuentran, arritmias, miocar-
a cada persona es el cumplimiento de todas las medidas de ditis, síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmo-
bioseguridad implementadas en cada país. nar, choque cardiogénico y falla cardíaca16. En los casos de
enfermedad severa por SARS-CoV-2/COVID-19, existe una
Es por ello por lo que los programas de rehabilitación cardiaca alta prevalencia de complicaciones no sólo a nivel pulmonar,
desarrollados en ámbitos hospitalarios deben acogerse a to- sino renal, hepático y hematológico, entre otros18, que en su
das las medidas y protocolos de bioseguridad en el marco de conjunto pueden aumentar la mortalidad y la morbilidad a
la atención en salud y la pandemia de la infección por SARS- largo plazo.
CoV-2/COVID19. La seguridad de la atención y la disminución
del riesgo de contagio está mediada por el uso de la mascarilla Por estas razones, cada paciente debe ser evaluado y ma-
quirúrgica por todos los pacientes y personal de la salud, el nejado por un equipo multidisciplinario competente, capaz
distanciamiento físico durante todas las actividades relaciona- de identificar y tratar a tiempo las complicaciones evidencia-
das con actividad física y ejercicio, el lavado de manos fre- das18-21. La evaluación de estos pacientes debe ser realizada
cuente, la no admisión de personas con fiebre, la limpieza de por especialistas en cada área como fisiatras, deportólogos,
las máquinas o dispositivos para realizar ejercicio antes y des- fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales,
pués del uso de cada paciente. La seguridad en cada espacio trabajadores sociales y psicólogos entre otros y cada uno
clínico depende de todas las personas incluidos los pacientes realizará las pruebas competentes de su campo como test
que asisten a servicios de rehabilitación intrahospitalaria. de ejercicio cardiopulmonar19,21 y/o el test de caminata de los
6 minutos, los cuales permiten evaluar la condición física del
La atención intrahospitalaria, se inicia desde el ingreso del paciente antes de iniciar su rehabilitación y permiten hacer
paciente. En relación con el abordaje de rehabilitación en seguimiento después de ella. Los resultados de la prueba de
UCI, se emplea el concepto de rehabilitación temprana en ejercicio cardiopulmonar no sólo sirven como instrumento
el paciente crítico, el cual ha sido ampliamente aceptado al- para la identificación de las deficiencias a nivel cardiovascu-
rededor del mundo y ha demostrado ser factible y seguro13. lar, sino en los otros sistemas corporales y como base para la
En el escenario del paciente con infección por SARS-CoV-2/ prescripción de la intervención. Otras pruebas utilizadas son
COVID-19, los primeros reportes de movilización temprana la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) y la
vinieron de la experiencia de China, quienes apostaron por Medida de Independencia Funcional23.
un manejo multidisciplinario, con adecuado uso de los equi-
pos de protección personal y salas de aislamiento14. En cuanto a los pacientes que requieren una intervención
quirúrgica a nivel CV y no han sido infectados por el virus, se
El manejo de los pacientes debe continuar de los servicios sugiere que el manejo se establezca de la forma más segura
de UCI a hospitalización y una vez estabilizados, considerar posible, optimizando las pautas de aislamiento y gestionan-
el regreso a casa con valoración previa por el equipo multi- do el alta hospitalaria lo antes posible, siempre y cuando las
disciplinario. Los pacientes que han padecido un cuadro más condiciones del paciente lo permitan. Los pacientes deben
severo presentarán más complicaciones y demandarán un tener una evaluación previa por el especialista antes del alta
manejo más cercano y especializado en un centro de rehabi- hospitalaria y gestionar la remisión a un programa de cuida-
litación hospitalario. do en casa con asistencia remota20,23–26.
La lesión miocárdica, definida como el aumento de la tropo- los síntomas. En el caso de infección por SARS-CoV-2/CO-
nina cardiaca mayor del LSR del percentil 99, ha sido repor- VID -19 grave, considerarse a los 20 días o más del inicio
tado en varios pacientes con infección por SARS-CoV-2/CO- de los síntomas, según la condición clínica del paciente.
VID-1928. La miocarditis es una lesión miocárdica no isquémi- • Los pacientes que realizan deporte de alto nivel o tienen
ca, con una prevalencia reportada de 1%27. La relación de la una actividad física exigente y han padecido una mio-
injuria miocárdica con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 carditis por infección por SARS-CoV-2/COVID-19, deben
en atletas de nivel competitivo no es clara. En un grupo de 24 posponer el retorno a su entrenamiento de 3 a 6 meses
atletas que padecieron la enfermedad, 4 (15%) presentaron de acuerdo a la severidad de su condición.
hallazgos sugestivos de miocarditis y 8 (30%) cambios suges- Desarrollar protocolos de intervención enfocados a la po-
tivos de lesión miocárdica previa28. blación de pacientes con complicaciones cardiovasculares
secundarias a la infección por SARS-CoV-2/COVID–19.
La incidencia de inflamación miocárdica silenciosa y que per-
siste después de la recuperación de la infección por SARS- Recomendaciones
CoV-2/COVID-19, es desconocida. Varias asociaciones han
• Se sugiere que antes y después del ingreso de un pacien-
emitido guías de recomendación para implementar un regre-
te post COVID-19 a un programa de rehabilitación car-
so más seguro de los atletas al entrenamiento. Todos los pa-
diaca, se evalúe tanto la condición física, la funcionalidad,
cientes deben ser evaluados por un especialista. En casos de
el estado emocional, cognitivo y de calidad de vida, con
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 positivo asintomático o
escalas de valoración validadas.
con síntomas leves, solicitar un electrocardiograma, si es anor-
Débil a favor
mal, considerar un ecocardiograma y una prueba de ejercicio.
En casos de enfermedad moderada o severa, solicitar análisis Referencias
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nervioso central en relación con el neurotropismo viral,
utilizando como uno de los mecanismos, una transmisión
retrograda del virus desde las terminales nerviosas peri-
féricas a través de sinapsis nerviosas con la mediación de
las proteínas neurales deneína y kinesina11,12.
2. Respuesta anormal mediada por el sistema inmune que posganglionar que afectaba los niveles C5-C6) después de
causa compromiso neurológico secundario11. la posición de decúbito prono cuando estaba siendo tratado
3. En el caso específico del nervio periférico se considera por infección por SARS-CoV-2/COVID-1914.
puede verse afectado por daño citotóxico directo del virus,
por mimetismo molecular (las glicoproteínas de la superfi- La asociación norteamericana de medicina electrodiagnósti-
cie del virus se asemejan a los glicoconjugados en el tejido ca sugiere aplazar los estudios hasta que el paciente haya sa-
nervioso humano, las glicoproteínas de la superficie viral lido de cuidados intensivos y no haya riesgo de transmisión
actúan contra los glicoconjugados (glicoproteínas y gan- al examinador19, a menos que se sospeche una condición clí-
gliósidos en las superficies celulares en el tejido neural)12. nica que ponga en peligro la vida. Se indica la realización en
4. Otra de las causas de lesión reportada para neuropatías o las 4 extremidades de electromiografía, neuroconducciones,
plexopatías es la lesión compresiva o por tensión. Debido respuestas tardías como onda F y si se sospecha afección
de unión neuromuscular se debe realizar el test de estímulo
al SDRA en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/
repetitivo o incluso electromiografía de fibra única20–23. Tam-
COVID-19, muchos de los pacientes que han ingresado a
bién, si es necesario, se debe realizar estudio de líquido ce-
UCI han requerido ventilación en posición prona13,14. La
falorraquídeo y biopsia muscular22 o nerviosa para descartar
rotación externa y la abducción del miembro superior a
los diagnósticos diferenciales anteriormente mencionados21.
90° y la rotación y flexión lateral del cuello hacia el lado
Además, se pueden utilizar otros estudios diagnósticos como
opuesto son los factores de riesgo asociados con ma-
lo son ecografía o resonancia magnética para la evaluación
yor frecuencia. En esta posición, la tracción o compresión
de lesión de nervio periférico. En este momento, el Colegio
nerviosa entre la clavícula y la primera costilla son res- Americano de Radiología (ACR) recomienda minimizar uso
ponsables de la plexopatía14. Se han asociado mecanis- de Resonancia Magnética en pacientes con prueba posi-
mos inflamatorios a esta lesión, como la neurotoxicidad tiva de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a menos que
a la anestesia14. sea absolutamente necesario24. La biopsia muscular permite
determinar si hubo signos de invasión viral o infiltración de
No se conocen datos de estudios imagenológicos musculares, células inflamatorias así como signos de rabdomiolisis22.
histopatológicos o electromiográficos específicos en casos de
infección por SARS-CoV-2/COVID-1913. Y estos hallazgos se El primer signo que puede ocurrir a nivel electrofisiológico de
identifican en el marco de los parámetros previamente esta- 2 a 5 días es la reducción de la amplitud de los potenciales
blecidos para polineuropatía en el caso del eletrodiagnósti- de conducción motores sensitivos, manteniendo latencias y
co. Existe una franca relación con la aparición de esta en la velocidades de conducción normales. El cambio de amplitud
presencia de antecedentes como esclerosis lateral amiotrófica de la conducción nerviosa a los 7 días es predictivo de dis-
(ELA), atrofia muscular espinal, neuropatías hereditarias, mio- función neuromuscular adquirida y puede llegar a preceder
patías metabólicas y distrofias musculares13. En los pacientes la aparición de síntomas, así como los potenciales de fibri-
en los que se encuentre compromiso del SNC post COVID-19, lación y ondas agudas positivas ocurren hasta la segunda o
debe descartarse lesión del sistema nervioso periférico14. tercera semana25.
La sintomatología se expresa con manifestaciones de síndrome En la Tabla 2, se describen los signos y síntomas, pruebas
de motoneurona inferior como es la parálisis simétrica por lo co- diagnósticas, y tratamiento para el Síndrome de Guillain Ba-
mún puede llegar a ser cuadriparesia, arreflexia o hiporreflexia, rré, Síndrome de Miller Fisher y Neuropatías.
hipotrofia o atrofia muscular, afección distal de la sensibilidad
En el abordaje de evaluación del equipo de rehabilitación
al dolor, temperatura y vibración. Ocasionalmente puede pre-
para una lesión de neuropatía o polineuropatía se recomien-
sentarse la afección de los músculos faciales y respiratorios15,16.
da en el proceso de medición y evaluación:
• Valorar la limitación funcional y/o discapacidad con me-
Los diagnósticos diferenciales serán: polineuropatía craneal,
didas de independencia funcional (FIM) y Actividades de
oftalmoparesia, dolor neuropático, neuralgia del trigémino,
la vida diaria (AVD)9.
síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Miller Fisher y mio-
• Examen sensorial neurológico27.
patía17. Es de destacar que la mayoría de los pacientes con • Valorar la presencia de síntomas de dolor neuropático
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que padecen Síndro- periférico y su distribución y/o alteraciones sensitivas,
me de Guillain Barré predominantemente presentan cambios presencia de parestesias y/o disestesias con el estímulo27.
electrofisiológicos desmielinizantes subtipo (polineuropatía • Considerar la mecanosensibilidad tisular y del nervio pe-
desmielinizante inflamatoria aguda) y cuando se presenta la riférico28.
tríada de oftalmoplejía, ataxia y arreflexia se trata de un sín- • Valorar reflejos osteomiotendinosos26–28.
drome de Miller Fisher18. Sánchez y cols (2020), presentaron • Evaluar la fuerza muscular (escala del Medical Research
un reporte de caso de un hombre de 69 años que desarrolló Council)9,25,27,29.
una plexopatía braquial del tronco superior derecho (lesión • Determinar las alteraciones en la movilidad27.
Tabla 2. Descripción clínica del Síndrome de Guillain Barré, Síndrome de Miller Fisher y Neuropatías
1. Síndrome de Guillain Barré y Síndrome de Miller Fisher
• Se ha descrito con un inicio desde los 3 días a 4 semanas post aparición de síntomas de infección por SARS-CoV-2/
COVID-1912,13.
• Con una mayor prevalencia de la forma sensoriomotora clásica y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda12,13.
• La mayoría parainfeccioso, la minoría post-infección11.
• Con presencia de hiposmia y ageusia11.
• Debilidad arreflexica ascendente o de las extremidades inferiores que progresó10,12.
Signos y síntomas • Involucró debilidad bifacial y otras neuropatías craneales12,13.
• Insuficiencia respiratoria secundaria a infección por SARS-CoV-2/COVID-1912.
• Compromiso sistémico12.
• Otros síntomas asociados: dificultad para caminar, ataxia, arreflexia, oftalmoparesia12,13.
• Buena respuesta con el tratamiento de inmunoglobulina12.
• Descrito como un SGB post infeccioso12.
• Disfagia13.
• Electromiografía utilizada en el 84,9% de los casos13,26, en poliradiculoneuroparia desmielinizante 77,4% de los casos, en daño
axonal 14,5% y pareon mixto 8,1%.
• Análisis de LCR (disociación albúmino- citológica en el LCR5,25.
Pruebas diagnósticas • La pleocitosis leve
• Hematología: leucocitosis variable, trombocitopenia, niveles elevados de proteína C reactiva (PCR), velocidad de
sedimentación globular, d- dímero, fibrinógeno, ferritina, LDH, IL-6, IL-1, IL-8 y TNF-α26.
• Resonancia Magnética nuclear RMN en pocos casos.
Tratamiento • Buena respuesta a la Inmonuglobulina intravenosa13,26.
2. Neuropatía
• Cuadriparesia simétrica de la motoneurona inferior13.

• Debilidad en miembros inferiores13.
• Arreflexia13
Signos y síntomas • Ataxia en la marcha13
• Neuropatía asimétrica vs neuropatía simétrica (la mayoría)13
• Disautonomía13
• Mioclonías de acción13
• Electromiografía13,19,25.
Pruebas diagnósticas
• Examen neurológico13,14,26.
• Valorar la función motora9. como ortésis y otros aditamentos, mejoran la funcionalidad

• Evaluar la marcha y capacidad de locomoción26,27. de los pacientes que la presentan28. No se ha realizado segui-
• Establecer la necesidad de ayudas electrodiagnósticas9. miento a largo plazo para conocer el tiempo de recuperación
• De ser necesario, valoración de pares craneales. funcional y el reintegro a las actividades del paciente pues
esto dependerá del impacto de la polineuropatía, tiempo de
La neuropatía periférica puede aliviarse con algunos medica- estancia en UCI y las comorbilidades preexistentes o de apa-
mentos para el dolor, pero esto también puede empeorar los rición luego de la infección por SARS-CoV-2/COVID-1931,32.
síntomas de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, como
tos seca, fatiga, náuseas y síntomas gastrointestinales. Medi- Para el manejo especifico de las lesiones asociadas al posicio-
camentos como la hidroxicloroquina pueden causar efectos namiento en prono requerido para la ventilación mecánica en
secundarios neurológicos adversos como neuropatía perifé- algunos pacientes en UCI, se considera una buena práctica el
rica o miopatía30. El tratamiento puede darse con analgésicos cambio de posición frecuente, el uso de almohadas o espu-
y el uso de neuromoduladores22,30. mas de alta densidad para prevenir las lesiones por compre-
sión o tracción del nervio. Se sugiere colocar almohadas en la
No se tienen hasta el momento protocolos estandarizados frente, el pecho, las rodillas y crestas iliacas del paciente. La
para la rehabilitación de la polineuropatía del paciente post cabeza y cuello se deben girar alternativamente hacia derecha
COVID-19, pero se ha comprobado que la movilización tem- e izquierda cada dos horas, y en lo posible colocar los miem-
prana, la estimulación multisensorial y de las actividades bá- bros superiores a lo largo del cuerpo, evitando posiciones que
sicas cotidianas disminuyen el impacto de la polineuropatía8. coloquen en tensión el plexo braquial y sus ramas (rotación
El manejo multidisciplinario con fisioterapia, ocupacional, externa y la abducción del brazo superior a 90°, y la rotación y
psicología, fonoaudiología y el uso de ayudas para la marcha flexión lateral del cuello hacia el lado opuesto)14.
La presencia del dolor neuropático, es uno de los temas que • Realizar una evaluación e intervención oportunas para
demanda gran interés por alteraciones que causa en la cali- garantizar una óptima recuperación funcional (adecuado
dad de vida y la funcionalidad del paciente, Se propone un posicionamiento en cama, mantener rangos osteoarticu-
enfoque multimodal, donde se utilicen técnicas de desliza- lares, manejo y prevención del edema).
miento neural TENS, ejercicio, estrategias de afrontamiento
psicológico, y apoyo farmacológico3,6. Recomendaciones
El deslizamiento neural como técnica implica movimiento y/o • Se recomienda en pacientes con sospecha de polineuro-
una puesta en tensión del sistema nervioso, reduciendo la pre- patía post COVID-19 la realización de estudios de electro-
sión intrínseca del tejido neural, de esta forma mejora el flujo diagnóstico (neuroconducciones, electromiografía, Onda F
axonoplasmático, reduce la hipoxia local y aumenta la circu- y Reflejo H).
lación venosa, disminuye la mecanosensibilidad del nervio y Fuerte a Favor
por lo tanto el dolor. La disminución del dolor por la mejoría
de la circulación epineural y el flujo axonoplásmico ayudan a • Se recomienda realizar electrodiagnóstico diferencial
mejorar el rango de movimiento y la tolerancia a las fuerzas y/o concomitante de polineuropatía post COVID-19 con
normales de compresión, tracción y fricción asociadas con las otras afecciones secundarias del sistema nervioso perifé-
actividades diarias33. El ejercicio terapéutico reduce el estrés rico (polineuropatía craneal, oftalmoparesia, dolor neu-
oxidativo5,6. El entrenamiento sensorio motor ha mostrado su ropático, neuralgia del trigémino, síndrome de Guillain-
efecto al inducir adaptaciones neurales y regeneración de fi- Barré, síndrome de Miller Fisher y miopatía).
bras nerviosas, activando neuronas desaferentadas, reducien- Fuerte a Favor
do el umbral de excitabilidad o la activación de los efectos
del aprendizaje supraespinal7. El TENS activa los receptores de • Se sugiere considerar en los procesos de evaluación y
opioides K y C en la médula espinal y el tallo cerebral6. tratamiento terapéutico, las implicaciones funcionales
que inciden en la calidad de vida de los pacientes recu-
El manejo de alteraciones osteomioarticulares, perdida de perados de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, en
ROM, fuerza muscular asociada a musculo denervado, y fun- concordancia con los diferentes roles en los que se des-
ción motora (habilidad para el mantenimiento, modificación empeñan, priorizando de esta manera, sus necesidades
y control de posturas voluntarias y patrones de movimiento), personales y de participación ocupacional.
se debe entrenar y medir sus resultados9, al igual que el défi- Débil a favor
cit sensorial y las necesidades en salud mental3,9.
• Se sugiere que la rehabilitación del paciente con polineuro-
Como manejo farmacológico, se ha recomendado en estudios patía post COVID-19 incluya procesos de valoración y tra-
de metaanálisis el tratamiento de primera línea en el dolor neu- tamiento por parte de profesionales en fisioterapia, terapia
ropático con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recapta- ocupacional, fonoaudiología, psicología u otras áreas tera-
ción de serotonina-noradrenalina, pregabalina y gabapentina4. péuticas y médicas, puede incluir la prescripción médica de
elementos ortésicos y asistencia tecnológica de acuerdo al
El pronóstico funcional específico del paciente sobreviviente estado funcional y las necesidades individuales del caso.
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con secuelas neuro- Débil a Favor
lógicas periféricas estará sujeto a la identificación temprana
y a la severidad del compromiso29,34. • Se sugiere el uso de medicamentos analgésicos y de neu-
romodulación dentro del manejo del paciente con poli-
Puntos de buena práctica: neuropatía post COVID-19 de acuerdo con los hallazgos
• A todos los pacientes que hayan tenido infección por clínicos y paraclínicos encontrados, así como sus comor-
SARS-CoV-2/COVID-19 bien sea en su egreso de la uni- bilidades concomitantes. El manejo del dolor neuropáti-
dad de cuidados intensivos, hospitalización o al término co incluye un enfoque multimodal e interdisciplinario.
de su aislamiento en casa; se les deben realizar procesos Débil a favor
de valoración interdisciplinar en los que se reconozca su
estado funcional neurológico periférico. IX.4.2. ¿Cuáles son las recomendaciones de
• Los distintos procesos de evaluación interdisciplinar, evaluación, intervención y seguimiento de
deben tener en cuenta las comorbilidades previas a la las alteraciones cognitivas en el paciente con
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (Esclerosis Lateral Síndrome Post COVID–19?
Amiotrófica (ELA)), atrofia muscular espinal, neuropatías
hereditarias, miopatías metabólicas y distrofias muscula- De acuerdo a estudios clínicos y experimentales se conoce
res, neuropatías metabólicas o por diabetes, etc.). De esta que los coronavirus tienen cierto tropismo por el sistema
manera, los planes de tratamiento para las neuropatías nervioso central, y pueden afectar tanto a neuronas como a
periféricas, se ajustarían a los procesos clínicos previos y células de la glía, propiedad conocida como neurotropismo
las variaciones post COVID-19 a las que haya lugar. y de esta manera inducir diversas patologías neurológicas35.
A la fecha existe una evidencia científica creciente que de- postraumático hasta por 5 años después del ingreso agudo
muestra que el SARS-COV-2 puede producir compromiso a la UCI46. En los pacientes con Síndrome Post COVID-19 se
encefálico como encefalopatía, encefalitis y eventos cerebro ha encontrado que las tasas de ansiedad, depresión y tras-
vasculares40 y se calcula que hasta en un 30% de los afecta- torno de estrés post traumático son más altas que las tasas
dos pueden presentar deterioro cognitivo que incluye déficit en la población general42,48. Es de suma importancia recordar
de atención, alteraciones de la función ejecutiva, del proce- que el 92% de los pacientes que adquieren un diagnóstico
samiento psicomotor y de la memoria a corto plazo36,41, re- psiquiátrico durante el ingreso hospitalario por infección por
ducción de la capacidad visuoespacial y de la fluidez verbal37. SARS-CoV-2/COVID-19 no tienen antecedentes de patología
de la esfera mental50. Además de esto, está bien establecido
No está claro si estos síntomas son secundarios a la infec- que los trastornos psiquiátricos como la depresión y la an-
ción viral o son resultado de la hipoxia cerebral o incluso una siedad pueden alterar la cognición42, por lo que es probable
respuesta inmune exagerada; de lo que se tiene evidencia es que los trastornos mentales que se presentan en el Síndrome
Post COVID-19 también contribuyan al deterioro cognitivo.
que el hipocampo es particularmente vulnerable a la infec-
ción por SARS-CoV-2/COVID-1942, lo que podría explicar de
Por lo anteriormente mencionado es imperativo realizar una
alguna manera la presencia de alteraciones de memoria en
valoración del dominio cognitivo en todos los pacientes con
sobrevivientes de dicha infección, las cuales se presentan ma-
Síndrome Post COVID-19, no sin antes descartar un cuadro de
yormente en personas que requirieron ventilación mecánica
delirum con una prueba estandarizada y validada al castella-
o necesitaron del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
no, como lo son la Escala revisada-98 para valoración del de-
(UCI)43. Investigaciones previas han demostrado que el desa- lirum (DRS-R98) o la Escala de Evaluación de la Confusión en
rrollo de hipoglucemia, hiperglucemia y delirium (tanto en el UCI (ICAM-UCI). La primera está indicada para la valoración
tipo de experiencia como en su duración) son factores pro- inicial y posterior seguimiento de la gravedad de los síntomas
nósticos de persistencia de deterioro cognitivo, el cual puede del delirium, puede ser puntuada inicialmente para el diag-
mantenerse hasta por 12 meses o más44, por lo que en al- nóstico diferencial y para captar los síntomas característicos
gunos documentos científicos se ha planteado la posibilidad del delirium, como el inicio agudo, la fluctuación y la grave-
de que las personas con Síndrome Post COVID-19 presenten dad de los síntomas49,50, mientras que la escala CAM-UCI per-
disfunción y deterioro cognitivo a largo plazo generando una mite el rápido diagnóstico de delirium por parte del personal
especie de “pandemia neurológica secundaria”41,45. de salud, es ampliamente usada a nivel internacional y tiene
validación al castellano51. Una vez descartado el delirium en
Es importante mencionar sobre el delirium, en el sentido que el paciente con Síndrome Post COVID-19 se recomienda que
al presentarse en la UCI generalmente y debido a las precau- la evaluación del estado cognitivo en pacientes con este sín-
ciones de control de infecciones, con frecuencia se prohíben drome se realice mediante las escalas Mini Examen del Estado
las visitas por parte de la familia y adicionalmente el personal Mental y/o la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), estas
de salud puede reducir el tiempo que está en contacto directo dos son algunas herramientas de uso común a nivel cognitivo
con los pacientes. Esta reducción de las interacciones huma- que también tienen la ventaja de poder ser utilizadas a través
nas provoca una sustancial disminución de la estimulación de plataformas tecnológicas, como telefónica o por video con
cognitiva, la reorientación y la tranquilidad de los pacientes, sus correspondientes adaptaciones37,38. Para la aplicación de
lo que exacerba el delirium de los pacientes y se espera que estas escalas es importante recordar que su escogencia debe
aumente el riesgo de deterioro cognitivo a largo plazo46. plantearse de acuerdo a la edad del paciente y su nivel acadé-
mico, pues estas pruebas cribadas están sujetas a diferentes
Si bien los efectos a largo plazo del Síndrome Post COVID-19 variables socioeducativas52.
en la cognición aún no se comprenden completamente, la
A la fecha no se cuenta con estudios de gran envergadura
evidencia de los primeros casos reportados a la fecha está
que evalúen la intervención en pacientes con Síndrome Post
comenzando a proporcionar información crucial. Muchos
COVID-19 y compromiso cognitivo asociado, sin embargo se
pacientes manifiestan fatiga y disnea que se mantienen por
dispone de múltiples recomendaciones de expertos donde se
más de 12 semanas después de haberse recuperado de la
sugiere una pronta intervención en este tópico, la cual debe
infección inicial, esta misma evidencia sugiere la misma per-
ser individualizada y monitoreada de forma multidisciplinar,
sistencia temporal para los síntomas cognitivos (alteraciones
incluyendo terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiología
en función ejecutiva, proceso visoespacial, comunicación y neuropsicología53,54.
cognitiva y atención)41,45,47.
El proceso de rehabilitación neurocognitiva en pacientes post
Además de los efectos neurológicos del Síndrome Post CO- COVID-19, parte de un proceso evaluativo basado en un mo-
VID-19 en la cognición, existe evidencia de que los trastor- delo biopsicosocial utilizando para ello la Clasificación Interna-
nos mentales en estos pacientes pueden contribuir al dete- cional del Funcionamiento (CIF), centrado en las necesidades
rioro cognitivo, es importante recordar que entre un cuarto específicas de cada persona; dependiendo, de su estado de
y un tercio de los sobrevivientes de las epidemias de SARS y conciencia, nivel atencional, función ejecutiva, iniciación, per-
MERS, causadas por virus similares al SARS-CoV-2, manifes- cepción, juicio, memoria, resolución de problemas, secuencia-
taron síntomas de ansiedad, depresión o trastorno de estrés ción, velocidad del procesamiento y finalización de tareas55.
En este proceso, el terapeuta ocupacional evalúa e interviene ejercicio físico64. Además tiene efectos benéficos como re-
en las habilidades que inciden en la participación ocupacio- ducción de los factores de riesgo cardiovascular, sobre todo
nal, tanto en contextos intra como extrahospitalarios, con el con el ejercicio de tipo aeróbico64,65.
fin de brindar medidas no farmacológicas55,56, teniendo en
cuenta los lineamientos del Colegio Colombiano de Terapia Se ha asociado significativamente la frecuencia del ejercicio
Ocupacional, para la atención hospitalaria aguda y subaguda físico con procesos cognitivos como el control inhibitorio,
de pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-1957, los respeto por los límites y normas, memoria de trabajo viso-
cuales indican el acompañamiento a los paciente desde eta- espacial, manipulación y ordenamiento mental de información
pas tempranas hasta la restauración y mantenimiento de la verbal contenida en la memoria de trabajo, productividad y
independencia funcional (que incluye el componente neuro- actitud abstracta y anticipación secuenciada de acciones tanto
cognitivo) en la recuperación holística gradual; y la Guía clí- progresivas como regresivas65.
nica de intervención de terapia ocupacional en pacientes con
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 del Colegio Profesional Por su parte la Neuropsicología utiliza diversas intervencio-
de Terapeutas Ocupacionales de la Comunidad de Madrid, en nes para el manejo del estrés cognitivo-conductual como la
la que se considera que la intervención desde estados como terapia cognitivo-conductual y la Terapia de Rehabilitación
el delirium, permite disminuir riesgos de deterioro cognitivo Cognitiva (TRC) muy útil para manejo de las distorsiones
a largo plazo, prolongación de la estancia hospitalaria y ma- cognitivas en los déficits cognitivos, reducir los sesgos cogni-
yores cargas económicas y emocionales58 para el paciente, tivos y aumentar la capacidad de un individuo para procesar
su familia y la comunidad59. La evidencia ha mostrado que la e interpretar la información54.
atención de Terapia ocupacional en la rehabilitación neuro-
cognitiva estructurada y con formación a cuidadores o fami- El fonoaudiólogo aborda el trastorno cognitivo comunicativo
liares, en contextos intra y extrahospitalarios, es efectiva para tratando las dificultades de la comunicación relacionadas con
retrasar la progresión de las distintas disfunciones55, siendo déficits lingüísticos, sobre todo en sintaxis, semántica y/o habi-
“eficaz para disminuir la duración en la unidad de cuidados lidades metalingüísticas, así como funciones cognitivas no lin-
intensivos y mejorar la funcionalidad al alta”60. güísticas, principalmente atención, memoria y funciones ejecu-
tivas. Para determinar si hay alteraciones que afecten el lenguaje
El fisioterapeuta aborda la disfunción cognitiva, detectando en cualquiera de sus modalidades (oral, escrita, lectura, escucha,
los déficits en la función motora, evaluando los elementos de no verbal, signado, táctil) y componentes (fonológico, morfoló-
la percepción de señales internas y externas, planeación de la gico, sintáctico, semántico y pragmático), buscando promover
respuesta motora, organización y ejecución y secuencialidad y mantener la comunicación funcional del paciente, rehabilitar
de tareas motoras, errores en la ejecución motora, asociadas al usuario en sus aspectos comunicativo y cognitivo para que
a la alteración cognitiva y la pérdida de funciones ejecutivas, pueda integrarse a ambientes sociales, familiares, académicos
que afectan las actividades de la vida diaria y la independen- y profesionales, reduciendo el impacto social de la patología
cia funcional61. , permitiendo la inclusión social y el bienestar comunicativo66.
La asociación entre movimiento y funciones ejecutivas puede Finalmente es importante recordar que se requieren estudios
afectar el rango de movimiento, control postural, equilibrio, de seguimiento a largo plazo para dilucidar las trayectorias
la coordinación61 y los elementos espacio temporales del naturales de la recuperación de la infección por SARS-CoV-2/
movimiento62 entre otros. COVID-19, a fin de desarrollar estrategias de tratamiento
neurocognitivo propias del Síndrome Post COVID-1953.
Dentro de las estrategias de manejo, la actividad física ha
demostrado mejorar la salud cognitiva y mental en todas las Puntos de buena práctica:
fases del ciclo vital63, y se relacionan con indicadores psico- • Previo a la evaluación de procesos neurocognitivos en los
sociales como aumento de autonomía, autoestima global, pacientes con Síndrome Post COVID-19 debe descartarse
autopercepción, conexión social, bienestar subjetivo, calidad un cuadro de delirium con una prueba estandarizada y
de vida, y propósito en la vida y resiliencia psicológica63; me- validada, (Escala revisada-98 para valoración del delirium
canismos de comportamiento, permitiendo regular el sueño, o (DRS-R-98) o escala método de evaluación de la confu-
autoregulación, y habilidades de afrontamiento, mejor au- sión en UCI (ICAM-UCI)).
toeficacia en la tarea (autoconcepto físico más amplio y una • Los programas de rehabilitación en Síndrome Post CO-
autoeficacia global)63. El entrenamiento cognitivo acompaña- VID-19 deben ser individualizados y monitoreados de
do de actividad física ha mostrado un efecto positivo en la forma multidisciplinar incluyendo: terapia ocupacional,
función cognitiva de adultos mayores con deterioro cogniti- fonoaudiología, fisioterapia y neuropsicología.
vo leve o demencia; con un efecto positivo moderado para • Se requieren estudios de seguimiento a largo plazo para
Actividades de la Vida Diaria (AVD) (DME = 0,65 [0,09; 1,21], p dilucidar las trayectorias naturales de la recuperación de
<0,01) y un efecto positivo pequeño para el estado de ánimo pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, a fin
(DME = 0,27 [0,04; 0,50], p <0,01), dando relevancia clínica de desarrollar estrategias de tratamiento neurocognitivo
a las estrategias combinadas de entrenamiento cognitivo y propias del síndrome post COVID-19.
Recomendaciones 19. AANEM. COVID-19 Pandemic: How Some AANEM Members are Handling
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Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados
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Occupational therapy for delirium management in elderly patients without
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Reconocer el impacto de la infección por SARS-CoV-2/CO-

VID-19 en la salud mental de los sobrevivientes, identificando
de manera oportuna las patologías, permitirá un abordaje in-
tegral tanto farmacológico como psicoterapéutico, facilitando Recomendaciones

una remisión adecuada, mejorar calidad de vida, la funciona-
lidad y disminuir la carga de la enfermedad en esa población. • Se recomienda integrar instrumentos de medición vali-
dados y estandarizados en población colombiana en la
La entrevista clínica y las pruebas psicométricas han demos- evaluación integral del paciente post COVID-19. De esta
trado una sensibilidad y especificidad adecuadas para re- manera, se recomienda hacer uso del DASS-21, escala
presentar las diferentes condiciones psicopatológicas de la que evalúa la presencia y severidad de síntomas de de-
población expuesta al riesgo del virus9–11. presión, ansiedad y estrés.
Fuerte a favor
En los estudios revisados las principales patologías estudia-
das son: depresión, ansiedad, estrés postraumático e insom- Puntos de buena práctica:
nio. La principal estrategia de identificación fue la aplicación • Acompañar la aplicación de escalas con la evaluación por
escalas. Las escalas más utilizadas es la escala de depresión, medio de una entrevista clínica semiestructurada que per-
ansiedad y estrés DASS-21, la escala de trastorno de ansie- mita ampliar los resultados obtenidos e interpretarlos de la
dad generalizada GAD, la escala de autoevaluación de ansie- mejor manera para realizar una aproximación diagnóstica.
dad (SAS), el índice de calidad del sueño de Pittsburgh y la • Considerar durante la entrevista clínica la evaluación de fac-
escala de impacto de eventos revisada12. tores de riesgo asociados con el desarrollo de síntomas de-
presivos, ansiosos y de estrés como ser menor de 40 años,
Cabe resaltar que, de los 16 artículos revisados en el anterior ser estudiante, estar desempleado, ser mujer, tener diag-
estudio, 14 fueron producto de investigaciones chinas, lo que nósticos psiquiátricos previos, tener un bajo nivel educativo,
podría indicar un sesgo cultural y, por tanto, una limitación a de ingresos y antecedente de conducta suicida.
tener en cuenta al momento de extrapolar resultados e ins- • Realizar evaluaciones de funcionalidad con escalas para
trumentos utilizados. AVD (actividades de la vida diaria) y AIVD (actividades
instrumentales de la vida diaria), para determinar la pre-
Teniendo en cuenta la variabilidad de la expresión sintomá- sencia de alteraciones en la función y la participación.
tica consideramos que la aplicación de la escala de DASS-21 • Valoración de hábitos (nivel de actividad, alimentación
auto aplicable tipo Likert de 4 puntos con tres subescalas que entre otros), rutinas y roles asociados con el desarrollo
evalúan signos y síntomas asociados a depresión, ansiedad y de síntomas depresivos, ansiosos y de estrés.
estrés; aporta como resultado una medida de severidad en
cada una de estas que va desde "leve" hasta "extremada- IX.5.2. ¿Cuáles son las recomendaciones en el
mente severa" y que ha sido validada en Colombia13 apoya- manejo interdisciplinario para el tratamiento
ría, junto con la entrevista clínica, el proceso de evaluación de de síntomas de depresión, ansiedad y estrés en
los cambios en salud mental del sobreviviente a infección por pacientes con Síndrome Post COVID-19?
La Pandemia de COVID-19 ha mostrado un impacto negativo
Por último, otro elemento importante a tener en cuenta es en la salud mental, provocando trastornos clínicos y subclí-
la consideración de factores de riesgo psicosocial de la salud nicos como estrés agudo, depresión, ansiedad, trastorno de
mental con el objetivo de buscar una evaluación más inte- estrés postraumático (TEPT) y otros síntomas de salud men-
gral. Al respecto, la revisión de Vindegaard y Eriksen14, se- tal15,16. Esta afección ha sido relacionada con efectos directos
ñala como factores de riesgo para el desarrollo de síntomas en pacientes que presentaron infección por el virus SARS-
depresivos y ansiedad en la población general ser menor de CoV-2/COVID-19 mostrando sintomatología durante y pos-
40 años debido al probable rol de apoyo que tienen dentro terior al proceso de infección, datos que se han contrastado
de su entorno familiar, ser mujer debido a que conforman la con la pandemia por SARS-CoV-1. También se han observa-
mayoría de la fuerza de trabajo de los sectores más afectados do síntomas de alteración de la salud mental en la población
por la pandemia como las industrias de servicio, cuidado de general con y sin diagnóstico previo de enfermedad mental
la salud y retail y diagnósticos psiquiátricos previos o enfer- asociado a estresores contextuales como el aislamiento so-
medades crónicas en relación a la redirección de los recursos cial, la crisis económica o el miedo al contagio15.
médicos hacia la atención de la emergencia sanitaria.
De manera más reciente se determinó que el SARS-CoV-2, pue-
Los mismos autores describen algunos factores protectores a de generar secuelas u otras complicaciones médicas que duran
considerar identificados en algunos de los estudios revisados semanas o hasta meses después de la recuperación inicial, lo
tales como la difusión actualizada y precisa de información que se ha llamado Long-COVID o Síndrome Post COVID-19, re-
en salud relacionada con la infección por SARS-CoV-2/CO- portando a largo plazo síntomas neuropsiquiátricos como do-
VID-19, la práctica constante de las medidas de autocuidado, lor de cabeza (44%), trastornos de atención (27%), y anosmia
un mayor apoyo social percibido y tiempo para descansar y (21%), depresión, ansiedad, desordenes obsesivo compulsivos
estilos de afrontamiento positivos15. y demencia, asociados a etiologías complejas y multifactoriales,
relacionadas con el efecto directo de la infección, enfermedad
cerebrovascular, compromiso fisiológico, efectos secundarios su eficacia en pacientes post COVID-19, la literatura científica
de los medicamentos, y aspectos sociales de la enfermedad sugiere que tiene un efecto significativo en el aumento de la
considerada potencialmente mortal17. calidad de vida y la reducción de la depresión, la ansiedad y
la angustia psicológica asociada a diferentes enfermedades
Adicionalmente, los investigadores han reportado cambios de médicas crónicas como el cáncer de mama y próstata40–42, el
rutina denotando cambios a malos hábitos en el estilo de vida dolor crónico43, la enfermedad pulmonar intersticial45, la fa-
debido a la pandemia de COVID-19 como son comportamien- lla cardiaca crónica46 enfermedades del corazón47, psoriasis48,
tos alimenticios alterados, mayor consumo de alimentos re- diabetes tipo 249 y artritis reumatoide50, por tanto, se reco-
confortantes, comer en respuesta al estrés, aburrimiento, con- mienda ofrecer esta opción de tratamiento a los pacientes
sumo de postres después de la comida, tendencia al sedenta- post COVID-19 que experimenten depresión, ansiedad, an-
rismo, disminución de la actividad física (AF) y disminución, o gustia o agobio asociado a la presencia del virus y aspiren a
aumentos significativos en el consumo de alcohol18. recuperar su calidad de vida.
El Síndrome Post COVID-19, puede afectar la salud mental Desde la perspectiva farmacológica el uso de antidepresivos
y el movimiento corporal humano de manera bidireccional, se recomienda en un episodio depresivo moderado o gra-
y multifactorial. La alteración en la salud mental puede ser ve, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-
de origen neuropsiquiátrica o estar en relación multifactorial na (ISRS), Agomelatina, Bupropión, Mirtazapina, Duloxetina,
con alteraciones del sistema osteomioarticular, cardiovas- Venlafaxina, Desvenlafaxina y Vortioxetina, se recomiendan
cular, pulmonar entre otros y asociado con sintomatología como primera línea de tratamiento para la depresión. Los ISRS
como fatiga crónica y dolor crónico. Debido a las múltiples también son utilizados de forma adecuada en los diferentes
consecuencias que tiene este síndrome en la salud en ge- trastornos de ansiedad. La elección del psicofármaco implica
neral, es fundamental abordar su tratamiento de manera una valoración ajustada a las necesidades de cada paciente,
interdisciplinaria, involucrando en el equipo diferentes pro- como por ejemplo las características clínicas, comorbilidades,
fesionales de la salud como médico psiquiatra, psicólogos, respuesta y efectos secundarios con el uso previo de anti-
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, nutricionistas y di- depresivos, eficacia comparativa, tolerabilidad e interacciones
ferentes especialidades de la medicina que estén en relación farmacológicas. El tratamiento para la depresión leve incluye
con las comorbilidades y factores etiológicos que afecten la la psicoeducación y las intervenciones psicoterapéuticas51,52.
salud mental. Siguiendo esa línea de trabajo, a continuación,
se describen las técnicas y/o estrategias de intervención más Desde la relación cuerpo-mente, el fisioterapeuta busca favo-
eficaces en el tratamiento de síntomas asociados con depre- recer el movimiento corporal humano de manera funcional,
sión, ansiedad y estrés desde las diferentes disciplinas que promoviendo la conciencia del movimiento, la actividad física
hacen parte del subgrupo de psiquiatría. y el ejercicio. Esto se logra a través de técnicas para la regu-
lación del estrés que favorezcan la capacidad de relajación y
Sin embargo, es necesario resaltar que sobre esas técnicas, que favorezcan la integralidad de la salud física y emocional,
en su mayoría, aún no hay investigaciones que muestren sus buscando que el paciente encuentre su bienestar personal y
resultados de intervención en población con infección por experimente el mayor grado de independencia funcional que
SARS-CoV-2/COVID-19. A pesar de esto, se considera que la pueda logar. Para ello se proponen las siguientes estrategias
recopilación de evidencia de investigación en otras pobla- de tratamiento para el paciente con sintomatología de depre-
ciones y situaciones diferentes a la pandemia de COVID-19, sión y ansiedad por Síndrome Post COVID-19.
permiten su extrapolación y recomendación como estrategia
para favorecer los resultados en el tratamiento. En primer lugar, con el objetivo de mejorar la conciencia cor-
poral, promoviendo la capacidad de reconocimiento de seña-
En primer lugar, respecto a las posibilidades de intervención les corporales, sensibilizándose frente a ellas, mejorando la in-
psicológica en el manejo de síntomas asociados a depresión, teracción con el medio y buscando un sentido del yo corporal.
ansiedad y estrés; y bajo el enfoque de la práctica basada Para ello deben explorar las experiencias subjetivas del movi-
en la evidencia, a continuación, se sugiere la implementación miento, centrándose en condiciones internas, ambientales y
de las técnicas que han demostrado ser más efectivas en el relacionales53. La Terapia Conductual Basal (TCCB) puede resul-
tratamiento de cada uno de los cuadros clínicos menciona- tar una buena herramienta para la consecución de dicho ob-
dos. Para el tratamiento de la depresión son: Activación con- jetivo. Esta es una terapia con enfoque terapéutico orientado
ductual19–24 y Terapia Cognitiva para la Depresión25–31. Para hacia el cuerpo a partir del movimiento humano y la calidad
el trastorno de ansiedad, el tratamiento recomendado es la del movimiento. El objetivo es conseguir el bienestar físico,
Terapia Cognitivo Conductual32–35. Y para el trastorno de es- emocional y mental a través de la promoción de la calidad de
trés postraumático se recomienda la terapia de exposición movimiento incluyendo nuevos hábitos de movimiento en su
prolongada para el trastorno de estrés postraumático36,37 y la vida diaria. BBAT se basa en la hipótesis de la falta de contacto
terapia de procesamiento cognitivo38,39. con el cuerpo física, metal y emocionalmente53.
Otra técnica a tener en cuenta es el programa de reducción Ha demostrado ser una terapia efectiva con efectos a largo
del estrés basado en mindfulness (MBSR por sus siglas en in- plazo en atención ambulatoria con pacientes psiquiátricos
glés). Si bien aún no se cuenta con estudios que demuestran (n=77 grupo control n=39 pacientes con tratamiento habi-
tual, n=38 tratamiento habitual más BBAT) (diseño controla- como lo es el proceso de esta enfermedad. Esto exige atención
do y aleatorizado), tiempo de tratamiento 3 meses y segui- en las necesidades que limitan la privación de la participación
miento de 6 meses. El ANOVA mostro que el grupo BBAT tuvo social y la libertad ocupacional al enfrentar la interrupción de
una conciencia corporal significativa mejorada (p<0,001), ac- su cotidianidad en el que ya no es posible hacer, pertenecer y
titud hacia el cuerpo con menos síntomas (p <0,001) y me- ser como era anteriormente58–60, siendo relevante comprender
jora de la autoeficacia (p<0,05), desde el inicio hasta los 6 la importancia del compromiso de la persona, familia y cui-
meses después de la finalización del tratamiento, en compa- dadores para proporcionar orden, rutina y estructura58,61 para
ración con el grupo de control. Al tener un efecto positivo, se aliviar el estrés y reasignar recursos cognitivos de reflexión
convierte BBAT en una terapia eficiente en la disminución de respecto a los desafíos evidenciados durante el aislamien-
costos de atención del paciente en psiquiatría54. to así como, ampliar el repertorio de actividades, distraerse,
mantenerse ocupado en actividades significativas y organizar
No se encontraron artículos publicados de esta terapia en pa- el tiempo57; para experimentar el disfrute y cumplimiento de
cientes post COVID-19. A pesar de que se considera eficaz en objetivos; para construir un sentido positivo de autoestima; y
la terapia complementaria y/o grupal en pacientes con depre- para fomentar la esperanza y sentido del día a día57.
sión, estrés, esquizofrenia, trastorno de estrés post traumático,
trastornos alimentarios y enfermedad cerebrovascular, algunos Proporcionar así un equilibrio entre ocupaciones que fo-
metaanálisis muestran carencia de estudios experimentales con mentan la pertenencia, la conexión y la contribución hacia
nivel de evidencia alto para garantizar eficacia clínica55. la adaptación, resiliencia y resignificación de ocupaciones
potentes puede ser parte de la nueva rutina. Requiere de un
Las técnicas de respiración y relajación como la respiración acompañamiento terapéutico que promueva el desarrollo de
yóguica o pranayama ayudan a controlar el estrés a partir ocupaciones y tareas creativas o productivas; ocupaciones
de estimulación del sistema parasimpático. Esta estrategia elegidas o esenciales que favorezcan el compromiso de la
consiste en un conjunto de ejercicios de respiración de yoga persona en la construcción de la resiliencia, en la reactivación
que reducen los efectos del estrés y la tensión en el cuerpo al de un sentido perdido por el poco control sobre la propia
mejorar las funciones autónomas, aumentar el tono parasim- vida desde el inicio del cuadro de la enfermedad hasta su
pático, disminuir la actividad simpática, mejorar el sistema retorno al hogar con la reconstrucción de un cotidiano signi-
cardiovascular y las funciones respiratorias. Novaes y cols56, ficativo frente al contexto sanitario y vivencia clínica62,63.
en un ensayo controlado aleatorizado (n=30), mostraron que
la práctica de pranayama disminuye la ansiedad y a partir Como refiere Hammell,57 se trata de “centrarse” o participar
de RMN modula la actividad de regiones del cerebro involu- en ocupaciones poco exigentes, rutinarias y repetitivas que
cradas en el procesamiento emocional (amígdala, el cíngulo fomentan la calma; la “contemplación”, como meditación,
anterior, ínsula anterior y corteza prefrontal), mostrando co- atención plena o absorción en la naturaleza; la "creación" o
nectividad funcional entre las estructuras de la ínsula ante- participación en ocupaciones creativas; la "conexión", con las
rior derecha y las porciones laterales de la corteza prefrontal ocupaciones que fortalecen el sentido de pertenencia, como
ventrolateral, que para el caso de baja conectividad se asoció la familia, la cultura, los amigos, la naturaleza o el país; y la
con ansiedad, estructuras relacionadas con el procesamiento "contribución", es decir, participación en ocupaciones que
de las emociones, la atención y la conciencia. Para el escena- satisfacen la necesidad de contribuir a los demás.
rio específico del Síndrome Post COVID, podrían considerar-
se los resultados de esta estrategia en pacientes con asma, Recomendaciones
que han resultado benéficos en el manejo de la ansiedad, al
disminuir las respuestas autonómicas cardíacas en entrena- Se sugiere el manejo interdisciplinar para el tratamiento de
mientos de 3 meses con respiración lenta56. los síntomas de depresión, ansiedad y estrés en pacientes
sobrevivientes de la infección por SARS-CoV-2/COVID - 19.
Por último, desde la perspectiva ocupacional, se resalta el im-
pacto que ha tenido la pandemia por COVID-19 en la cotidia- Débil a favor
nidad que presenta como resultado la falta de oportunidades
para acceder a la educación y entornos laborales, la imposi- Puntos de buena práctica
bilidad de acceder a edificios, bibliotecas, espacios públicos,
así como eventos artísticos, culturales, sociales, recreativos y • Diferenciar las necesidades de salud física y mental a través
otros recursos públicos, que han impactado la salud mental del ciclo vital (población infantil, juvenil, adulto joven, adulto
de las personas que se han contagiado57 y/o han padecido mayor y problemas de salud mental asociados al envejeci-
el síndrome post cuidados intensivos por la infección por miento: demencia, trastornos psiquiátricos funcionales).
SARS-CoV-2/COVID-19. • Detectar en el proceso evaluativo comorbilidades asocia-
das a la enfermedad mental, como enfermedad cardio-
De esta manera, el principal objetivo del trabajo es centrarse vascular, respiratoria, musculoesquelética y/o condicio-
en el proceso de reconstrucción de una vida y fomento del nes crónicas asociadas a problemas de salud mental (ej.
bienestar abatido por una profunda perturbación ocupacional dolor crónico).
• Utilizar los antidepresivos de segunda generación como respectivamente según la actualización epidemiológica emi-
primera línea de tratamiento farmacológico en episodio tida por la OPS65 correspondiente al 15 de Enero del 2021.
depresivo moderado a severo, determinado por escalas Solo en Colombia se han reportado 48.631 fallecimientos
y/o compromiso funcional. por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 hasta el pasado 18
• Utilizar los inhibidores selectivos de la recaptación de sede Enero, ubicándola en el puesto 11 de los países con más
rotonina como primera línea de tratamiento farmacoló- decesos por la pandemia según el COVID-19 Dashboard de-
gico en los diversos trastornos de ansiedad. sarrollado por el centro para las ciencias de la computación e
• Usar terapias psicológicas que han demostrado ser efec- ingeniería de la Universidad Johns Hopkins66.
tivas previamente en el tratamiento de la depresión tales
como: la Terapia de activación conductual, Terapia cogni- Al respecto, varios autores resaltan el impacto que las restric-
tiva para la depresión y Terapia interpersonal. ciones de aislamiento social han tenido sobre el proceso de
• Usar terapias psicológicas que han demostrado ser efec- duelo, incrementando la probabilidad de que las personas
tivas previamente en el tratamiento de la ansiedad, como dolientes en época de pandemia puedan desarrollar duelos
la Terapia cognitivo conductual y Mindfulness. complicados y cuadros clínicos asociados como la depre-
• Usar terapias psicológicas que han demostrado ser efec- sión67–69. Estas comunicaciones cumplen la función principal
tivas previamente en el tratamiento del estrés postrau- de advertir sobre una problemática que puede agudizarse
mático como lo son la Terapia de procesamiento cogniti- en el futuro en el caso de no ser contemplada debidamen-
vo y Terapia de exposición prolongada. te a tiempo y, además, intentan ofrecer una serie de con-
• Diseñar e implementar programas y estrategias centra- sideraciones a tener en cuenta para evitar dicho escenario.
das en la persona, desde un modelo biospsicosocial, es- Sin embargo, ninguna constituye una revisión sistemática o
tableciendo estrategias que favorezcan el movimiento meta-análisis propiamente dicho, a la vez que tampoco se
corporal humano de manera funcional por fisioterapia, encontró un estudio que permita medir la epidemiología ac-
la conciencia corporal, conciencia de movimiento y sen- tual y aproximada de este trastorno.
sorial, la actividad física, el ejercicio y la forma física, la
regulación del estrés y la capacidad de relajación como
En específico, el duelo complicado se refiere a un cuadro psi-
lo son la terapia corporal basal, técnicas de respiración y
copatológico que, aunque afecta a un pequeño porcentaje
la actividad física regular.
de la población doliente, puede verse reforzado por la situa-
• Diseñar e implementar programas y estrategias centra-
ción actual. Algunos criterios diagnósticos para la identifica-
das en la persona, desde un modelo biospsicosocial, es-
ción de este cuadro clínico son: perturbaciones en el sueño,
tableciendo estrategias que favorezcan la participación
profunda tristeza centrada en la pérdida; anhelo intenso,
social desde el componente cognitivo - comunicativo por
profundo y frecuente por la persona fallecida; sentimientos
fonoaudiología.
de culpa, pensamientos y recuerdos preocupantes centrados
• Realizar ajuste de hábitos, rutinas y roles de la persona,
en la pérdida e ideación suicida70.
por terapia ocupacional, que se adecuen a una realiza-
ción satisfactoria en el día a día, de forma equilibrada,
Con el objetivo de evitar la aparición de este trastorno existen
atendiendo a los déficits que presente y las demandas
varias estrategias previamente desarrolladas al contexto de la
requeridas del entorno personal, familiar, laboral y social.
pandemia que pueden resultar de igual utilidad y elementos
• Incrementar la motivación de la persona consiguiendo su
implicación en el tratamiento y ayudándole a reinterpre- contextuales a considerar que pueden aportar a dicha pre-
tar sus roles favoreciendo la consolidación de una identi- vención. A continuación, se presentan una serie de estrate-
dad positiva y la construcción de una vida con sentido. gias a tener en cuenta para prevenir la aparición de síntomas
asociados al duelo complicado con la intención de soportar el
IX.5.3. ¿Cuáles son las recomendaciones para el panorama de trabajo general sobre la problemática y señalar
manejo del duelo? la atención que ha recibido de la comunidad científica.
Además de la preocupación por los niveles de malestar mental En primer lugar, en el trabajo de Singer, Spiegel68, es posible
asociados a las implicaciones de la crisis sanitaria, el duelo de distinguir una primera estrategia efectiva en la prevención
aquellos que perdieron uno o más seres queridos a manos del del duelo complicado: contrarrestar la desinformación refe-
virus es una problemática emergente que se agudiza con el au- rente a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. La amplia
mento en el reporte de decesos. Esta distinción es, cuando me- difusión de información maliciosa o que no está fundamen-
nos, necesaria, debido a que las implicaciones del tratamiento tada científicamente, facilita la aparición de malestar mental,
a estos pacientes tales como el aislamiento, el uso de máquinas sobre todo cuando las personas se encuentran en un mo-
para el sustento vital y la reducida posibilidad de comunicación mento psicológicamente vulnerable como lo es atravesar un
altera sustancialmente el proceso regular de duelo64. duelo que ya ha sufrido serias alteraciones que complican su
normal desarrollo. A este respecto, los procesos psicológicos
En el contexto que nos compete directamente, América Lati- enfocados en psicoeducación sobre la infección por SARS-
na ha sido la región que más casos de contagio ha reportado CoV-2/COVID-19 han demostrado ser efectivos en cumplir
en el mundo con el 44% y el 48% del total de casos y muertes este propósito.
A lo anterior, aportan formas de comunicación que faciliten De entre la multiplicidad de vías de trabajo sobre el duelo
el acceso de la población general a la producción científica complicado que se ha descrito hasta el momento se esco-
generada hasta el momento, garantizando así un mayor con- gió el estudio de la relación entre estrategias de regulación
sumo de información real, actualizada y confiable sobre los emocional y el duelo complicado como herramienta principal
avances y el desarrollo en tiempo real de la pandemia68. para la formulación de las recomendaciones preventivas so-
bre el manejo del duelo.
Otro elemento al que se debe prestar atención es la identi-
ficación de emociones que puedan manifestarse como tris- Los motivos que sustentan esta elección son varios. Por una par-
teza, culpabilidad, melancolía, frustración o irritabilidad. Al te, las estrategias de regulación emocional son generales a to-
mismo tiempo, es importante estar alerta a la aparición de dos los seres humanos; las diferentes formas que pueden tomar
conductas desadaptativas como el consumo de SPA, aisla- (adaptativas o maladaptativas) pueden depender de múltiples
miento, automedicación y conductas de riesgo71. factores, pero su universalidad hace de este constructo una po-
tencial herramienta de trabajo, en otras palabras, están alcance
En el comunicado de la Asociación Iberoamericana de Segu- de cualquier persona. Por otra parte, fue una herramienta de
ridad Social (OISS) se logran identificar intervenciones reco- las que se encontró una revisión sistemática más sólida y me-
mendadas para el manejo del duelo y el Trastorno de Estrés jor sustentada metodológicamente de entre otras consideradas
Postraumático (TEPT), como la terapia cognitivo conductual como los grupos de apoyo, la exposición y la activación con-
basada en trauma, técnicas narrativas, psicoeducación como ductual a través de internet. Además, estas últimas requieren
intervención coadyuvante y desensibilización y reprocesa- necesariamente de un acompañamiento profesional, haciendo
miento por movimientos oculares, también conocido como más compleja su implementación y difusión que la herramien-
Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR por ta escogida. De esta manera, también se busca alcanzar a la
sus siglas en inglés71. mayor cantidad de personas posibles. El acceso a información
sobre el malestar mental que se experimenta ha demostrado
ser efectivo en la reducción de síntomas asociados con el duelo
Otras formas de trabajo psicológico incluyen las intervencio-
complicado en algunos casos, aunque, por supuesto, no resulta
nes psicoeducativas y los grupos de apoyo a través de medios
tan provechoso como el acompañamiento profesional73,75.
digitales han arrojado información resultados prometedores
sobre su utilidad y eficacia cómo es posible evidenciar en
Por último, a manera de reflexión, se considera que el carác-
los trabajos de Nam72 y Knowles et al.73. Al aportar informa-
ter preventivo de esta herramienta permitiría evitar la com-
ción sobre la situación por la que se atraviesa, los participan-
plicación de procesos de duelo que ya se han visto alterados
tes de este tipo de intervenciones aprenden a identificar las
negativamente por las implicaciones sociales de la pandemia
emociones y pensamientos persistentes relacionados con el
por COVID-19 que parece extenderse en el tiempo de ma-
duelo y así facilitar el desarrollo de estrategias para manejar
nera indefinida, agregando un factor de incertidumbre com-
los síntomas de malestar mental asociado como los síntomas
partida. Ahora más que nunca la prevención es una apro-
depresivos. Por otra parte, la experiencia de grupo facilita la
ximación que debe aprovecharse al máximo en materia de
normalización de la experiencia, el aprendizaje interpersonal
salud mental, sobre todo por la interrupción de los procesos
y la promoción de la interacción social.
presenciales, restando calidez y cercanía a los procesos de
intervención, elementos prioritarios en el tratamiento. Las re-
Resulta igualmente importante resaltar algunas recomenda- comendaciones sugeridas pueden brindar una primera línea
ciones para el manejo del duelo desde sus primeros momen- guía para que no solo los trabajadores de la salud, sino las
tos en la atención primaria como un ejercicio preventivo de personas cercanas a un doliente o incluso las mismas perso-
la aparición de duelos complicados; las recomendaciones a nas experimentando el luto, puedan identificar elementos de
tener en cuenta son la escucha activa, la expresión de emo- malestar emocional asociado con el duelo.
ciones, la aceptación, la autocompasión, la universalidad, es
decir, la normalización de las emociones, la planificación del Puntos de buena práctica:
futuro, la sensación de control y esperanza y la ventilación de • Considerando las particularidades del duelo asociado a
miedos. Sin embargo, cuando se presenta un duelo compli- la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, debido a las me-
cado, es importante tener en cuenta otras estrategias de in- didas de aislamiento social y bioseguridad, para prevenir
tervención como la confrontación con el hecho de la muerte, la aparición de duelo complejo persistente, se debe estar
la reconstrucción de la imagen del difunto, técnicas específi- atento a los siguientes signos:
cas para el duelo (técnica de inversión de papeles, adivinar el ► El tiempo desde la pérdida mayor a 6 meses
pensamiento del difunto) y la deshabituación ante conductas ► La calidad de las interacciones sociales en un grado
de duelo anormales74. que afecte negativamente las relaciones laborales, fa-
miliares y/o sociales
Por último, los mismos autores mencionan el tratamiento psico- ► El discurso repetitivo relacionado con la experiencia
farmacológico como otra opción a considerar. Aunque sea algo del duelo sin llegar a conclusiones o generar nuevos
extra al apoyo psicosocial y psicológico brindado al paciente, se pensamientos o ideas
tiene en cuenta por medio del uso de antidepresivos. ► Comportamientos evitativos, relacionados con la pérdida.
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IX.6. OSTEOMIOARTICULAR cular leve en función, y se resalta el compromiso en la calidad

de vida posterior a la infección por SARS-CoV-2/COVID por
IX.6.1. En un paciente con Síndrome Post problemas de depresión, ansiedad o por compromiso físico3.
COVID-19, ¿Qué sintomatología osteomioarticular
es la más frecuente? En un reporte retrospectivo de la población de Veruno Italia,
sólo 42% eran capaces de realizar el test stand up de 1 mi-
En los primeros meses de aparición de la pandemia por CO- nuto, al realizar el test de funcionalidad corto (SPPB) 78,6%
VID-19, todos los esfuerzos se enfocaron a conocer la enfer- se encontraron en el grupo de calificación más bajo (0-6
medad y a realizar los mayores intentos por preservar la vida. puntos) y en el índice de Barthel, 67% puntuaron en depen-
Con el transcurso de los días, algunos de los sobrevivientes dencia severa (< 60 puntos)4. Los 43 pacientes, presentaron
debilidad muscular en cuádriceps y bíceps en el 86% y 76%
no podían retornar a su vida normal debido a los diversos
respectivamente, con alteración en la contractibilidad mus-
grados de compromiso físico y emocional. Cada día emerge
cular secundaria a la infección por SARS-CoV-2/COVID-19, lo
más evidencia sobre el impacto de la enfermedad, las defi-
que generó la baja respuesta en el test de sit to stand y en
ciencias secundarias y la necesidad de rehabilitación.
la batería de condición física. Frente al trabajo muscular acti-
vo se reportó desaturación y fatiga muscular en la población
Es importante resaltar que por el efecto sistémico de la infec-
evaluada con disnea al ejercicio.
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 se observan implicaciones
cardiovasculares, neurológicas, integumentarias y del siste- En una encuesta para determinar las principales deficiencias
ma osteomuscular, donde se manifiestan deficiencias como y la necesidad de rehabilitación post COVID-19 en Hubei,
la pérdida o disminución de la capacidad de contracción, China, encontraron una alta incidencia de deficiencias y ne-
la capacidad de generar fuerza, a nivel de la unión articu- cesidades de rehabilitación. De un total de 280 encuestados,
lar como componente estabilizador para el movimiento. El el 63,6% refirieron disfunción física y en el sueño, 61,4% defi-
proceso inflamatorio genera deficiencias en la estructura y ciencia en la resistencia, 57,9% disfunción respiratoria, 57,9%
en la función, que a su vez limitan la actividad relacionada pérdida de apetito; también reportaron disfunciones psicoló-
con la capacidad de generar patrones más complejos como gicas como ansiedad 62,1% y depresión 40,7% entre otros5.
marcha, deambulación, alimentación o deglución entre otras.
Los pacientes que están expuestos a intubaciones orotraquea-
Los primeros reportes epidemiológicos se basan en los ha- les prolongadas, tienden a presentar disfagia. Los estudios
llazgos encontrados en la población de China. En una revi- indican que pacientes con tiempos mayores a 48 horas de in-
sión sistemática1 encontraron que en las fases iniciales de la tubación orotraqueal aumentan la prevalencia de la disfagia
enfermedad los síntomas más comunes fueron: fiebre, tos, en un 56%6. Igualmente, por haber presentado intubaciones
disnea y fatiga/debilidad muscular. El promedio de días des- orotraqueales prolongadas, en muchas ocasiones se presen-
de el inicio de la enfermedad, a la primera consulta médica tan alteraciones laríngeas que alteran la fonación, presentan-
fue de 4,92 días (95% IC: 3,95 - 5,9) y para la admisión a UCI do el paciente alteración de las cualidades de la voz7,8. También
9,84 (95% IC: 8,78 - 10,9) días. se documenta que los pacientes en unidades de cuidado in-
tensivo además de presentar patologías que alteran el aspec-
En una revisión sistemática para estimar la incidencia de los to cognitivo comunicativo, sufren de un aislamiento social y
síntomas y signos más allá de la fase aguda de la infección familiar que altera el desarrollo normal de la comunicación9.
por SARS-CoV-2/COVID-19. Encontraron que las 5 manifes-
En una revisión sistemática con 36 artículos incluidos, del Co-
taciones más comunes fueron fatiga (58%, 95% IC 42-73),
mité de Rehabilitación Cochrane en conjunto con la Revista
dolor de cabeza (44%, 95% IC 13-78), desórdenes de aten-
Europea de Medicina Física y Rehabilitación, buscaron nueva
ción (27%, 95% IC 19-36), pérdida de cabello (25%, 95% IC
evidencia sobre la rehabilitación (RH) de los pacientes con
17-34) y disnea (24%, 95% IC 14-36)2.
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 y describieron las con-
secuencias de la enfermedad y su tratamiento en términos
En un estudio de casos y controles con 58 pacientes con in-
de funcionalidad y limitaciones. La mayoría de estudios en la
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 determinaron el efecto fase aguda de la infección, se refieren a la presentación clíni-
de la enfermedad sobre la salud, la capacidad de ejercicio y ca. En la fase post aguda, muchos estudios reportan el riesgo
la salud mental, encontrando que el 64% presentaron sínto- de presentar limitaciones en la función de los sistemas respi-
mas significativos de disnea (> 2 en escala MRC), 55% expe- ratorio, neurológico, cardiovascular o digestivo, que pueden
rimentaron fatiga (> FSS), la distancia recorrida en el Test de persistir por un periodo aún no definido10.
Caminata de 6 minutos fue mucho menor en los casos que
en los controles (p=0,0001), al igual que el consumo de oxí- Recomendaciones
geno VO2 alcanzado en el test de ejercicio cardiopulmonar
(p=0,001). El test fue interrumpido en el 29% de los pacientes • Se recomienda la monitoría, manejo y seguimiento de los
por fatiga y mialgias. Los síntomas persistieron en un 60% síntomas osteomioarticulares más frecuentes como debi-
hasta los 2 o 3 meses posteriores con disnea y fatiga. Tam- lidad muscular, fatiga muscular y dolor articular.
bién se reportó en la salud cardiaca compromiso cardiovas- Fuerte a favor
• Se recomienda que los pacientes con intubaciones oro- del estado nutricional, obteniendo al máximo las variables
traqueales mayores a 48 horas, tengan valoración y segui- que puedan contribuir a evitar un deterioro de la función y a
miento por fonoaudiología (donde se encuentre disponi- mejorar las reservas energéticas ante el déficit de nutrientes
ble) de signos y síntomas relacionados con alteraciones propio de la estancia13,19.
de la deglución (disfagia), la fonación (disfonía), comuni-
cación y cognición (trastorno cognitivo - comunicativo). El desacondicionamiento físico y el síndrome post unidad de
Fuerte a favor cuidados intensivos, predispone a un compromiso del siste-
ma osteomioarticular que impacta en la calidad de vida de
• Se recomienda el seguimiento de signos y síntomas de forma global. Los aspectos de la funcionalidad y la indepen-
neuropatía y polineuropatías secundarias a efectos cito- dencia se relacionan con la aptitud física y en cómo se evalúe
tóxicos en etapas tempranas y tardías de la infección por y se restablezca el músculo como órgano efector del movi-
SARS-CoV-2/COVID-19. miento y su respuesta a través de la estimulación sensorial,
Fuerte a favor la condición física previa y resultante de la discapacidad y su
respuesta a las actividades de la vida diaria20,21.
IX.6.2. ¿Cuál es el enfoque diagnóstico del
paciente con Síndrome Post COVID–19? El consenso, reafirma que la valoración de la funcionalidad
por parte de los equipos multidisciplinarios garantiza una
Un enfoque holístico realizado para la evaluación de los sín- evolución óptima en la rehabilitación de los individuos con
tomas que afectan a los pacientes con Síndrome Post CO- Síndrome Post COVID-19, la cual se extiende hasta el am-
VID-19, desarrollado por todo el grupo de rehabilitación, biente ambulatorio entregando planes de rehabilitación y
garantiza la inclusión del abordaje completo para enfocar y apoyando a las familias y cuidadores en su desempeño, ade-
rehabilitar a las personas. más disminuye la angustia de estos sobre las expectativas y
pronósticos funcionales.
La funcionalidad está expresada en términos de cómo el indivi-
duo interactúa con el ambiente y la participación en las activida- Recomendaciones
des de la vida diaria. Las evaluaciones de funcionalidad integrales
deben acoplar las diferentes dimensiones; motor grueso, motor • Se recomienda que todos los pacientes con Síndrome Post
fino, deglución, multisensorial, cognición y comunicación11,12–14. COVID-19 tengan una evaluación funcional completa que
identifique el componente físico: motor fino, motor grue-
Los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados in- so, deglución, multisensorial, cognición y comunicación.
tensivos, requieren valoración y manejo por fonoaudiología Fuerte a favor
ya que pueden presentarse alteraciones de la deglución, la
fonación y la comunicación. Cuando el fonoaudiólogo inicia • Se recomienda realizar valoración fonoaudiológica desde
tempranamente la intervención en pacientes desde la unidad la estancia del paciente en la unidad de cuidado intensivo
de cuidados intensivos, disminuye los efectos de la intuba- a fin de determinar el estado de la función oral faríngea,
ción orotraqueal y ventilación mecánica, mantiene la función el mecanismo de la fonación y de la comunicación.
deglutoria y facilita la comunicación y el mantenimiento de Fuerte a favor
las funciones cognitivas. Comunicarse y alimentarse de for-
ma exitosa, puede representar aporte a la prevención del de- • Se recomienda identificar los factores de riesgo que em-
lirio y estados de confusión15. peoran el desacondicionamiento físico y síndrome post
cuidados intensivos (PICS), tales como: déficits sensoriales y
La identificación temprana de dificultades en la deglución, fona- motores, de función oral faríngea, cognitivo-comunicativos
ción y comunicación, incluso en personas con traqueostomías y y psicológicos, en los pacientes con Síndrome Post CO-
ventilación mecánica, pueden mitigar las secuelas deglutorias, VID-19 para programar un plan de rehabilitación temprano.
comunicativas y cognitivas características del síndrome post Fuerte a favor
UCI. De esta manera el plan de rehabilitación se orienta a evitar
o disminuir la prevalencia de ostomías y soportes respiratorios • Se sugiere evaluar el riesgo nutricional con herramientas
y de alimentación, lo que puede favorecer la recuperación y de tamizaje validadas que incluyan edad, estado nutri-
aportar a disminuir los días de estancia en UCI (16,17). Identi- cional, disminución del peso, de la ingesta y condiciones
ficar los factores de riesgo que conllevan a un mal pronóstico que incrementen un gasto energético.
rehabilitador y de las complicaciones por la infección por SARS- Débil a favor
CoV-2/COVID-19, aseguran un pronóstico funcional adecuado,
reduciendo el riesgo de minusvalía18. • Se recomienda que el enfoque diagnóstico para los pro-
gramas de rehabilitación se implemente en el marco de
Las intervenciones de rehabilitación generan un consumo la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, de
mayor energético lo que puede conllevar a un desplome la discapacidad y de la Salud).
nutricional, por lo que se recomienda la valoración integral Fuerte a favor
Punto de buena práctica: muestran pérdidas severas del olfato (53,7%) o del gusto (52,2%)
• Realizar evaluaciones que permitan cuantificar las alte- y ambos sentidos se afectaron > 90%, el 19,8% disfagia severa
raciones en el desempeño muscular, multisensorial, oro- y 53,5% disfagia de severidad moderada, por lo que se justifica
motor, movilidad, capacidad aeróbica, equilibrio, calidad y hace necesario la valoración, abordaje y seguimiento terapéu-
de vida y desempeño en actividades de la vida diaria, tico de los pacientes con alteraciones en la deglución34,38,39 y co-
como parte del plan de rehabilitación post COVID-19. municación dadas las alteración en la fonación40,41,42.
IX.6.3. ¿Cuál es el enfoque de manejo del paciente La intubación orotraqueal mayor a 48 horas genera efectos
con Síndrome Post COVID-19 con complicaciones sensitivos y motores en estructuras orofaríngeas que afectan
ostemioarticulares? los procesos de deglución y habla. Es por ello necesario el ini-
cio temprano de la valoración e intervención fonoaudiológica
La rehabilitación temprana desde la UCI, con un enfoque bio- posterior a las 24 horas de la extubación43,44,45,46. El abordaje te-
rapéutico de las alteraciones de la funcionalidad oral faríngea
psicosocial, deberá apoyarse en el trabajo interdisciplinario
para la deglución apoyando el trabajo interdisciplinar con so-
considerando todas las áreas de intervención (medicina,
porte nutricional y la función laríngea que permitan favorecer
fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología) para ga-
los procesos de habla y voz para la comunicación45,46,48.
rantizar una atención rehabilitadora de calidad, procurando
potenciar al máximo la capacidad funcional y educando al
La valoración temprana y el inicio de la intervención fonoau-
familiar y/o cuidador para permitir el logro de la indepen-
diológica posterior a la extubación, permite identificar las
dencia para retomar todas las funciones dentro de su propio alteraciones de la función laríngea y de la comunicación, pre-
entorno22,23,24,25. La rehabilitación en el Síndrome Post CO- viene que el paciente presente broncoaspiración y permite
VID-19 podría mejorar los síntomas, la capacidad funcional que la comunicación y la cognición se estimulen para favore-
y la calidad de vida. Sin embargo, aún se desconoce el mejor cer al máximo la funcionalidad del paciente42,46,49.
programa de ejercicio26. El plan temprano de rehabilitación
multidisciplinar está orientado a mantener y favorecer la fun- El inicio de la vía oral segura y eficiente garantiza benefi-
cionalidad general del paciente, las acciones oportunas pue- cios nutricionales; de la misma manera los procesos terapéu-
den disminuir secuelas y recuperar funciones fundamentales. ticos para el uso temprano de válvulas de fonación en los
El bienestar motor, sensitivo respiratorio, de alimentación y pacientes con traqueostomía, los procesos de decanulación
de comunicación promueve en los pacientes, posibilidades en conjunto con terapia respiratoria y sistemas de comuni-
de independencia y autonomía en actividades de la vida dia- cación alternativa aumentativa, brindan confort y promueven
ria. Iniciar la vía oral segura garantiza beneficios nutricionales la interacción que favorece la participación del usuario en la
y bienestar para el paciente y su familiar; de la misma manera toma de decisiones y voluntades desde la unidad de cuida-
el uso temprano de dispositivos y sistemas apropiados favo- dos intensivos y hasta su egreso40,42,49–52.
rece la interacción comunicativa y la participación del usuario
en procesos asistenciales y familiares27,28. Al revisar la literatura es evidente que los planes de rehabili-
tación deben ser prescritos de acuerdo al estado de salud del
En este sentido, en la fase aguda el paciente con infección por paciente desde cualquier ámbito de la hospitalización. Las
SARS-CoV-2/COVID-19, también puede beneficiarse de la mo- evaluaciones funcionales previas a las intervenciones permi-
vilización temprana, y algunos autores ya han recomendado ten objetivizar los resultados de los procesos de rehabilita-
su realización durante el curso de la enfermedad siempre que ción. Según el estado de desacondicionamiento físico por la
sea posible hacerlo de forma segura. La prescripción de movi- estancia o el síndrome post cuidados Intensivos se recomien-
lización temprana y ejercicio terapéutico debe ser considerada da una intervención específica de acuerdo a la condición físi-
ca, condición mental y acompañamiento psicosocial53,54.
cuidadosamente en función del estado del paciente (p.ej. es-
tabilidad clínica con función respiratoria y hemodinámica es-
El alcance de la rehabilitación desde la hospitalización y fases
tables) para evitar el aumento del consumo de oxígeno29,30,31.
tempranas cumple con los objetivos de evitar las complica-
ciones por los factores de riesgo que empeoran el desacon-
Aunque no existen estudios específicos para pacientes con
dicionamiento físico en los pacientes hospitalizados, bien
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, los pacientes críticos
sea en hospitalización general o en las unidades de cuidados
que se someten a movilización temprana han mostrado una intensivos. Realizar un continuo de las actividades de rehabi-
reducción del delirio y la duración de la ventilación mecáni- litación durante la hospitalización y más aún con las interven-
ca32; por lo tanto, la movilización precoz debe iniciarse lo an- ciones ambulatorias garantiza incrementar la funcionalidad y
tes posible, siempre que el paciente presente las condiciones optimizar las actividades de la vida diaria55,56.
clínicas adecuadas33.
Ante el desafío de ofrecer un enfoque rehabilitador en me-
Los procesos de deglución en sus cuatro fases incluyen aspec- dio de una crisis pandémica como la que atravesamos, han
tos sensitivos como el gusto y olfato y aspectos motores en surgido varias propuestas en los diferentes países, con un
la musculatura oral, faríngea, laríngea y respiratoria34,35–37, que objetivo en común, que es mitigar el impacto que la emer-
permiten su coordinación aerodigestiva y dado que los estudios gencia pública ha tenido en los servicios de rehabilitación57,
reconociendo que si bien es perentorio ofrecer rehabilitación • Finalmente se propone un programa de telerehabilita-
integral a los sobrevivientes de la infección por SARS-CoV-2/ ción de 6 a 8 semanas y la remisión a otros servicios si
COVID-19 de una manera eficaz y oportuna, esperando mi- fuese necesario, con un seguimiento por el líder de un
nimizar el riesgo de déficit con resultados discapacitantes equipo experto.
permanentes58, es necesario crear estrategias que limiten el • Revaloración final a las 12 semanas.
riesgo de propagación del contagio tanto para los paciente
como el personal en salud, lo que ha generado una redis- Así como esta propuesta y con varios puntos en común, Pinto
tribución y reubicación de los servicios de rehabilitación57,58. et al.58, desarrollaron una propuesta (figura 3) para el sistema
de salud de Italia, en la que se plantea generar una RED de
El enfoque de rehabilitación en el que se incluye como eje servicios para la rehabilitación de pacientes post COVID-19
central la telerehabilitación multidisciplinaria57, al prever una con los siguientes pasos:
limitación en los recursos, sin ser esta estrategia excluyen- 1. Estandarización del conjunto mínimo de herramientas
te de los servicios presenciales sino complementaria. Esta se de evaluación tanto para las personas que reciben el alta
hospitalaria como para las domiciliarias (con presenta-
orienta bajo dos corrientes: una, los paciente con déficit físi-
ción leve de la enfermedad) con el uso de herramientas
cos graves y residuales manejados en unidades de cuidados
validadas internacionalmente.
intensivos que son remitidos a rehabilitación hospitalaria es-
2. Planificación del PIR (Programa Individual de Rehabili-
pecializada y dos, los pacientes con compromisos residuales
tación) para cada paciente, incluido el ámbito del trata-
moderados y leves de la enfermedad. Los autores proponen
miento rehabilitador (intensivo, extensivo, ambulatorio o
para este segundo grupo, como objetivo principal, hacer se-
domiciliario, presencial o remoto por telerehabilitación),
guimiento a los resultados de la rehabilitación posterior al programas cronometrados, objetivos identificados por
alta (plan prescrito previa a la misma) realizando: los códigos CIF (Clasificación Internacional de Funciona-
• Evaluación basada en los dominios de la CIF (Clasifica- lidad) y el equipo de profesionales implicados para ga-
ción Internacional de la Funcionalidad) por los diferentes rantizar la eficacia, eficiencia e idoneidad de la atención y
miembros del equipo rehabilitador, la cual se realizaría satisfacción del paciente.
entre las 4 y las 6 semanas posteriores al alta hospitalaria. 3. Informes sobre el desempeño de las actividades por indi-
• Análisis de resultados y prescripción de plan intervención cadores de proceso y resultado.
personalizada de acuerdo a los resultados particulares de
cada paciente. En el común de estas propuestas muy bien planteadas, den-
• Direccionamiento al paciente según su necesidad de retro de las revisadas en los diferentes países, encontramos la
habilitación, teniendo presente si cumple criterios para relevancia que se da a la CIF siendo considerada en este mo-
telerehabilitación. mento el sistema de codificación más apropiado en rehabili-
Figura 3. Modelo propuesto por la RED con los organismos involucrados y los resultados esperados Pinto et al.58.
tación post aguda de infección por SARS-CoV-2/COVID-1958, Se encontró en la experiencia clínica que por múltiples fac-
ya que proporciona un enfoque integral para todos los as- tores, los paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
pectos de la salud, y su modelo puede capturar la compleji- que han presentado complicaciones severas de la enferme-
dad de los aspectos biológicos, individuales y sociales de la dad y han requerido estancias prolongadas en UCI, con so-
salud humana y también podría categorizar los resultados porte ventilatorio y sedación, tienen mayor tendencia a pre-
clínicos y las medidas de resultado. sentar edemas que van desde grado 1 hasta grado 3 en las
extremidades, lo cual, sumado en algunos casos a desórdenes
La telerehabilitación es otro punto en común entre las estrate- musculoesqueléticos y neuromotores, termina afectando la
gias, la cual cobra fuerza dentro de las oportunidades para los funcionalidad de los patrones motores y generando con esto
pacientes que han presentado infección por SARS-CoV-2/CO- una limitación para su desempeño ocupacional. Los pacientes
VID-19, al facilitar la continuidad a los procesos de rehabilita- podrían tener preservado el movimiento y sin embargo por
ción que han iniciado en el ámbito hospitalario. La telerehabi- debilidad muscular o presencia de temblor no lograr tener
litación, además de ser un sistema rentable y ofrecer un medio funcionales patrones como mano- boca o mano-cabeza que
alternativo para los convalecientes que presentan déficit en los son necesarios en tareas primarias de autocuidado como la
desplazamientos o dificultades en el acceso por sus sitios de alimentación, el cepillado de dientes, el peinado, vestido en-
vivienda, permite un aporte terapéutico dentro del hogar sien- tre otros. Desde la fase aguda se debe orientar la intervención
do uno de los sitios preferidos por los pacientes. Sin embargo, de rehabilitación a la recuperación temprana de la indepen-
la pérdida del contacto físico durante la terapia se convierte en dencia del paciente incidiendo con esto en su calidad de vida,
una debilidad que se mitiga si tenemos presente el alto ries- por lo que se sugiere que el profesional de terapia ocupacio-
go de infección cruzada y la fácil y rápida propagación en el nal sea encargado de valorar e intervenir tempranamente los
contagio de la infección por SARS-CoV-2/COVID-1958. Por otra patrones motores de miembros superiores. No se cuenta aún
parte, aunque aún se requieren más estudios que demuestren con estudios de escalas validadas en Colombia que permitan
la eficacia en la rehabilitación, se ha logrado demostrar que, en valorar el estado de los patrones y cuantificar los progresos,
otras enfermedades como el EPOC, en el ámbito de la reha- por lo que en la experiencia clínica han venido siendo califi-
bilitación pulmonar, ha tenido beneficios significativos, por lo cados hasta el momento como: funcionales: cuando el movi-
cual, sustenta los buenos resultados. miento requerido está presente y la fuerza y la coordinación
lo hacen efectivo, semifuncionales: cuando estando el mo-
Para la organización del sistema de salud Colombiano será im- vimiento necesario hay factores que alteran su calidad y no
portante prever que el paciente sea evaluado de forma multidis- funcional: cuando el movimiento requerido no está presente
ciplinaria previa al alta para asegurar la continuidad al proceso o es insuficiente o hay presencia de incoordinación motora.
de rehabilitación iniciado en la fase aguda y de acuerdo a sus
particularidades, para que sea direccionado ya sea en la moda- Los estudios de confiabilidad y validez de la subescala del
lidad de domicilio o ambulatorio de acuerdo al acceso que se miembro superior (UL-MAS) de la evaluación motora MAS
tenga a los prestadores de salud, siempre procurando el bene- (Motor Assessment Scale)59, en la que se encuentra que los
ficio del paciente; para el grupo de personas con déficit graves, resultados de la validez de constructo proporcionan eviden-
una alternativa sería la hospitalización domiciliaria o unidades cia adicional para apoyar la validez de la UL-MAS como una
de crónicos en los casos más severos. El seguimiento de los pa- escala única e independiente para medir la construcción de
cientes se puede tener en cuenta como lo plantean en las pro- la habilidad motora funcional en pacientes con accidente ce-
puestas descritas y con este, evaluar los resultados de la rehabi- rebrovascular. Al revisar cada uno de los ítems de la subes-
litación posterior al alta e identificar necesidades especiales para cala que se refieren a los puntos 6, 7 y 8 se encuentra que
prescripción de nuevo plan o requerimiento de inicio de plan esta podría ser tenida en cuenta para la intervención en los
de rehabilitación, para la población que no haya venido siendo pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, puesto
intervenida. La telesalud incluyendo la telerehabilitación, deberá que permite calificar la función del miembro superior de for-
ser tenida en cuenta como una de las modalidades de servicio ma objetiva y mediante actividades, medir cuantitativamente
con ventajas actuales para la atención de este tipo de pacientes, los patrones motores descritos y de esta forma lograr plan-
teniendo presente las condiciones particulares de cada una de tear los objetivos de intervención y los resultados esperados.
ellas y si estas limitan o facilitan el acceso a este medio.
Otro punto de buena práctica que se incluye como consen-
En consenso del grupo se decide incluir como puntos de so del grupo de acuerdo a la experiencia en la atención de
buena práctica la intervención temprana de los patrones mo- los pacientes infección por SARS-CoV-2/COVID-19, hace re-
tores, incluyéndose dentro de estos, los propios de miem- ferencia a las evaluaciones funcionales, las cuales permiten
bros superiores relacionados a continuación: cuantificar la condición de salud actual y justifica las inter-
• Patrones motores integrales: mano- cabeza, mano- boca, venciones en rehabilitación que se necesitan. Las escalas que
mano- periné (anterior y posterior) y mano- pie. cuantifican el estado emocional están relacionadas con la
• Patrones motores gruesos: alcances verticales, alcances calidad de vida y dan una identificación global del estado de
horizontales: frontales y laterales, alcances posteriores. salud. Así mismo la evaluación cognitiva permite identificar la
• Patrones motores finos: agarre aposición, agarre oposi- posibilidad de seguimiento de órdenes y cumplimiento con
ción, agarres interdigitales, agarres digito digitales. el plan establecido de rehabilitación.
Recomendaciones Puntos de buena práctica:

• Realizar evaluaciones que permitan cuantificar la condi-
• Se recomienda iniciar la rehabilitación oportuna desde ción física, el estado emocional, cognitivo y la calidad de
la unidad de cuidados intensivos, con un enfoque multi- vida previo al ingreso a rehabilitación post COVID-19.
disciplinar que incluya fisioterapia, terapia ocupacional y • Intervenir tempranamente los patrones motores y sensi-
fonoaudiología, buscando reducir al máximo la limitación tivos que puedan afectar la independencia funcional en
en las actividades y restricción en la participación. los pacientes post COVID-19.
Fuerte a favor
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los resultados, realizar su respectiva intervención (domi- 7. Frajkova Z, Tedla M, Tedlova E, Suchankova M, Geneid A. Postintubation
ciliaria, telesalud o consulta externa). En el caso de com- Dysphagia During COVID-19 Outbreak-Contemporary Review. Dysphagia.
2020;
promiso moderado se recomienda que el seguimiento al
8. Vergara J, Skoretz SA, Brodsky MB, Miles A, Langmore SE, Wallace S, et al.
plan de rehabilitación dado previo al alta se realice de 4 a Assessment, diagnosis, and treatment of dysphagia in patients infected
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IX.7. SÍNDROME DE FATIGA centrales que pueden contribuir al desarrollo del SFPC inclu-
yen la presencia de niveles alterados de neurotransmisores
IX.7.1. ¿Cómo se evalúa la fatiga en el Síndrome como dopamina y serotonina, excitabilidad neuronal intrín-
Post COVID-19? seca, inflamación, desmielinización (que produce cambios en
la velocidad de conducción axonal). Dentro de los factores
Los pacientes posterior a infección por SARS-CoV-2/COVID psicológicos se debe tener en cuenta el efecto que algunas
19, presentan síntomas físicos persistentes entre los cuales se medidas utilizadas para combatir la pandemia como la cua-
incluye la fatiga; la prevalencia de este síntoma puede variar rentena, el distanciamiento social y el aislamiento, han po-
según los estudios observacionales entre el 15% y 87% hasta dido tener en la recuperación de los pacientes posterior a
3 meses posterior a la primoinfección1,2,3, siendo el síntoma infección por SARS-CoV-2/COVID-19, contribuyendo en la
de mayor frecuencia dentro del Síndrome Post COVID-19 exacerbación de la fatiga. Por último se encuentran los facto-
(4). En la pandemia del Síndrome Respiratorio Agudo Seve- res periféricos, la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 activa
ro (SARS) un estudio de seguimiento en Hong Kong reportó una cascada de citoquinas incluida la interleucina-6 (IL-6) la
que más del 40% de los encuestados persistían con fatiga cual es la principal responsable de alterar la homeostasis me-
crónica 40 meses después de la infección5, Tansey y col.6, eva- tabólica muscular, exacerbar la pérdida muscular y así em-
luaron a pacientes recuperados de SARS 3, 6 y 12 meses des- peorar la aparición de fatiga9–15.
pués del alta hospitalaria, encontrando que más de la mitad
de su muestra experimentó fatiga durante su recuperación. El síndrome de fatiga crónica puede ser una secuela de una
El 64% informó fatiga a los 3 meses, el 54% a los 6 meses y patología subyacente, por lo cual es de gran importancia rea-
el 60% a los 12 meses. En los afectados por el posterior brote lizar una anamnesis y evaluación clínica completa, enfocada
del coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio a determinar posibles diagnósticos diferenciales tales como
(MERS-CoV), en Korea se notificó presencia de fatiga entre trastornos hematológicos (anemia, déficit de vitamina B12,
los 12 y 18 meses después de la infección aguda7. Halpin et Vitamina D, hierro), alteraciones endocrinas (hipotiroidismo,
al.8, mostraron como la fatiga era el síntoma más común ne hipertiroidismo, tiroiditis autoinmune, insuficiencia suprarre-
los pacientes a las 4-8 semanas después del alta hospitalaria, nal, enfermedad de Adison, síndrome de Cushing, diabetes,
según lo informado por él 72% de los pacientes con infección obesidad), trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión),
por SARS-CoV-2/COVID ‐ 19 que requirieron UCI en la fase enfermedades autoinmunes sistémicas, infecciones crónicas
aguda y por el 60,3% de los pacientes con la misma infección (VIH, tuberculosis, brucelosis, hepatitis, enfermedad de Lyme),
ingresados en otras salas. enfermedades neurológica (esclerosis múltiple, Parkinson
Miastenia Gravis, miopatías), fibromialgia y abuso de alcohol
Rudroff y colaboradores proponen la siguiente definición o sustancias16. Según el criterio clínico y los hallazgos encon-
para el síndrome de fatiga post COVID-19 (SFPC) "la dis- trados en la valoración se deben dirigir las pruebas paraclí-
minución del rendimiento físico y/o mental que resulta por nicas para la confirmación de los diagnósticos diferenciales.
cambios en factores centrales, psicológicos y/o debido a la
enfermedad COVID 19"9, clásicamente, sí el síntoma dura Una vez se descarten otras patologías (diferentes a la in-
6 meses o más sin una explicación se denomina Síndrome fección por SARS-CoV-2/COVID-19) que puedan explicar la
de Fatiga Crónica (SFC); sin embargo tomando el criterio de presencia de fatiga, es importante objetivizar la afectación
temporalidad que incluye el término de Síndrome Post CO- del SFPC en la funcionalidad, para poder enfocar y realizar
VID-19 (desarrollado en el capítulo de definiciones de este seguimiento de las intervenciones terapéuticas. En la litera-
Consenso) se podría inferir que los síntomas de fatiga per- tura se encuentra la propuesta de una herramienta de eva-
sistentes hasta después de 12 semanas de la infección por luación funcional global específica para paciente post CO-
SARS-COV-2/COVID-19 corresponden al SFPC. Los síntomas VID-19, la cual puede ser un instrumento útil para realizar
observados en pacientes con SFPC se asemejan al SFC, estos una clasificación inicial del impacto funcional del Síndrome
incluyen la presencia de fatiga incapacitante severa, dolor, Post COVID-19 sobre los individuos. Esta escala se abordó en
alteración neurocognitiva, en patrón de sueño, síntomas el capítulo de definiciones17.
sugestivos de disfunción autonómica y empeoramiento de
síntomas globales4. Existen varios criterios diagnósticos para Hasta el momento no hemos encontrado en la literatura cien-
el SFC, que por su similitud con el SFPC podrían ayudar a la tífica disponible, una escala o prueba que se utilice específica-
identificación de este síndrome. En la siguiente tabla se resu- mente para diagnóstico del paciente con SFPC. Sin embargo,
men estos criterios10: en la práctica clínica existen varias herramientas para detección
y seguimiento de efectos de las intervenciones terapéuticas en
El desarrollo del SFPC depende de factores condicionales y el síndrome de fatiga crónica, las cuales nos pueden ayudar a
fisiológicos. A su vez, los factores condicionales dependen identificar y monitorizar el progreso del paciente a mediano y
de la tarea que el paciente esté realizando, el entorno en largo plazo. La elección de la herramienta de evaluación depen-
él que la realiza y la capacidad física y mental que posee derá de los recursos físicos con los que cuente el personal de
el individuo; mientras que los factores fisiológicos incluyen salud y la experticia que hayan desarrollado en la aplicación de
aspectos centrales, psicológicos y periféricos. Los factores las pruebas. Generalmente se usa la prueba de caminata de 6
Tabla 3. Criterios Diagnósticos para Síndrome de Fatiga Crónica10

CRITERIO CDC 199411 CONSENSO CANADIENSCE 200312 CONSENSO INTERNACIONAL 201113
Fatiga más de 4 de 8 síntomas de • Criterios mayores: deben estar todos: • Agotamiento neuroinmunitario post-
definición de caso: Fatiga, malestar post-esfuerzo, esfuerzo y
• Malestar post-esfuerzo que dura más disfunción del sueño y dolor. y • ≥1 síntoma de 3 categorías de
de 24 horas. • Tener 2 o más manifestaciones deterioro neurológico y
• Sueño no reparador. neurológicas/cognitivas y • ≥ 1 síntoma de las categorías de
• Deterioro significativo de la memoria a • 1 o más de 2 categorías de deterioro inmunitario/gastrointestinal/
corto plazo o la concentración. manifestaciones autonómicas, genitourinario
• Dolor muscular. neuroendocrinas e inmunitarias. • ≥ 1 síntoma de deterioro del
Definición de caso
• Dolor articular sin hinchazón ni metabolismo o el transporte de energía
enrojecimiento.
• Cefalea de un tipo, patrón o intensidad
no sufrido anteriormente.
• Sensibilidad en los ganglios linfáticos
del cuello o las axilas.
• Dolor de garganta frecuente o
recurrente.
Duración ≥ 6 meses ≥ 6 meses No incluido
Nuevo comienzo de fatiga grave Nuevo comienzo importante persistente o No incluido

persistente o recaída de fatiga. fatiga física o mental recurrente.
• Sin explicación después de la • Sin explicación después de la
evaluación médica. evaluación médica.
Características de la • Sin explicación por el esfuerzo actual. • Reduce el nivel de actividad de forma
fatiga • No se alivia sustancialmente con el importante.
descanso.
• Causa una reducción importante en las
actividades ocupacionales, educativas,
sociales o personales.
No está en la lista, pero es uno de los 8 Requisito Requisito, se le ha cambiado el nombre
Malestar post-esfuerzo síntomas de definición de caso. a agotamiento neuroinmunitario post-
esfuerzo.
Cantidad mínima de
5 8 8
síntomas
minutos (C6M), el Time Up and Go test (TUG), batería de ren- • La realización de esta prueba se contraindica en los pa-
dimiento físico corto (SPPB), valoraciones subjetivas de fatiga cientes que tengan un infarto agudo de miocardio o
(Escala de severidad de fatiga (FSS), Escala de impacto de fati- angina inestable un mes antes de la prueba, frecuencia
ga (FIS), Inventario multidimensional de Fatiga (IMF)) o evalua- cardiaca en reposo superior a 120 latidos por minuto,
ciones multidimensionales que valoran calidad de vida como presión arterial en reposo a 180 mmHg (sistólica) y 100
EuroQol-5D ó SF 36. La recomendación es realizar evaluaciones mmHg (diastólica) o arritmia cardiaca no controlada. Las
seriadas, que comiencen dentro de las 2 a 4 semanas posterio- pautas técnicas para la realización e interpretación de la
res al alta hospitalaria18. prueba se pueden consultar en el manual de medición
de la caminata de seis minutos del Ministerio de Salud y
A continuación se describen las pruebas que pueden ser úti- Protección Social20. Es importante resaltar que en enfer-
les en la valoración del síndrome de fatiga crónica en pacien- medades pulmonares la evaluación de una intervención
tes con SFPC: terapéutica se considera significativa con una diferencia
• Caminata de 6 minutos (C6M): es una prueba de uso mayor de 32 metros en la distancia caminada antes y
común, económica y fácilmente reproducible, que evalúa después de la intervención19,20.
objetivamente la capacidad funcional de una persona, • Time Up and Go test (TUG): esta prueba de rendimien-
ya que valora de manera integrada, la respuesta de los to físico fue originalmente desarrollada para evaluar el
sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico, muscu- equilibrio, la fuerza y la agilidad en ancianos en 198621.
loesquelético y neurosensorial del individuo durante el Posteriormente se utilizó en niños y adultos en múltiples
ejercicio. Se ha utilizado en varias patologías para medir patologías osteomusculares y neurológicas. Es una prue-
el efecto de intervenciones farmacológicas, quirúrgicas o ba sencilla en donde un paciente que está sentado en
de rehabilitación sobre la capacidad física. Su propósito una silla convencional debe levantarse, caminar en línea
es medir la distancia máxima que un individuo puede re- recta en un pasillo de 3 metros girar y retornar al pun-
correr durante un período de 6 minutos caminando tan to de inicio. Se mide el tiempo que tarda el paciente en
rápido como le sea posible, en un corredor de al menos realizar esta actividad, se considera normal cuando el pa-
30 metros19. ciente tarda menos de 10 segundos, entre 10 a 19 segun-
dos se interpreta como una buena movilidad, el pacien- resultados de las evaluaciones psicométricas, en general,
te puede salir solo sin ayuda para caminar. Si en la TUG respaldan la validez del cuestionario32.
tarda 20–29 segundos se considera que el paciente tiene • Cuestionario de salud SF 36: es una escala genérica que
problemas de movilidad, no puede salir solo y requie- proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable
re ayuda para caminar. Finalmente, si requiere de más tanto a los pacientes con patologías crónicas como en la
de 30 segundos para terminar la prueba se considera un población general. Ha resultado útil para evaluar la ca-
paciente con dependencia funcional22. Algunos estudios lidad de vida relacionada con la salud en la población
han parametrizado que en adultos mayores un TUG ma- general y en subgrupos específicos, comparar la carga de
yor a 14 segundos condiciona riesgo de caída23. muy diversas enfermedades, detectar los beneficios en la
• La batería de rendimiento físico corto (SPPB): es una salud producidos por un amplio rango de tratamientos y
herramienta que evalúa el rendimiento físico de las extre- valorar el estado de salud de pacientes individuales33,34.
midades inferiores. Se basa en tres tareas cronometradas: Se han realizado múltiples estudios de evaluación psico-
pruebas de equilibrio en bípedo, velocidad de marcha y métricas convirtiéndolo en uno de los instrumentos con
soporte de silla. Los resultados cronometrados de cada mayor potencia para evaluación de calidad de vida rela-
subprueba se califican de acuerdo con puntos de cor- cionada con la salud36.
te predefinidos para obtener una puntuación que va de El cuestionario de Salud SF-36 está compuesto por 36
0 (peor desempeño) a 12 (mejor desempeño)24. El SPPB preguntas que valoran los estados tanto positivos como
ha sido adoptado en múltiples estudios observacionales negativos de la salud. Se desarrolló a partir de una ex-
que han encontrado de manera consistente una asocia- tensa batería de cuestionarios empleados en el Medical
ción con la discapacidad y el ingreso hospitalario25. Outcomes Study, que incluían 40 conceptos relacionados
• Escala de severidad de Fatiga (FSS): desarrollado por con la salud. Para crear el cuestionario, se seleccionó el
Krupp et al. en 198926, ha sido una herramienta validada mínimo número de conceptos necesarios para mantener
en adultos sanos y en pacientes con múltiples patologías la validez y las características operativas del test inicial.
como esclerosis múltiple, lupus y enfermedad inflamatoria; El cuestionario final cubre 8 escalas, que representan los
el FSS ha demostrado un fuerte contenido, validez de cons- conceptos de salud empleados con más frecuencia en los
tructo y validez de criterio en varias condiciones médicas27. principales cuestionarios de salud, así como los aspectos
Es un cuestionario de nueve preguntas que indaga sobre más relacionados con la enfermedad y el tratamiento34.
el grado de afectación de la fatiga en la última semana. El • Escala EuroQol-5D (EQ-5D): este cuestionario de cali-
paciente debe calificar cada pregunta entre 1 (totalmente dad de vida se diseñó como una herramienta para apli-
en desacuerdo con la frase) a 7 (totalmente de acuerdo). car en varias condiciones de salud y para su inclusión en
• Escala de Impacto de Fatiga (FIS) : es una de las herra- estudios de costo-efectividad o costo-utilidad. Es así que
mientas de auto reporte más utilizadas para fatiga, de- fuera de las medición de la salud en dimensiones físi-
sarrollada por Fisk et al. en 199428, la cual evalúa la per- cas, psicológicas y sociales este instrumento es útil en la
cepción de limitación funcional causada por la fatiga en asignación de recursos sanitarios36. El EQ-5D es un cues-
el último mes en tres áreas: física, cognitiva y psicosocial. tionario auto diligenciable en el que el individuo valora
La versión original tiene 40 preguntas que se califican en su estado de salud, refiriéndose al mismo día en el que
una escala tipo Likert, en donde 0 es no ha tenido pro- completa el cuestionario; evaluando 5 dimensiones de
blema hasta 4 que representa un problema extremo. Esta salud (movilidad, cuidado personal, actividades cotidia-
herramienta demuestra una adecuada confiabilidad pro- nas, dolor/malestar y ansiedad/depresión), primero en
bada por consistencia interna29. Existe una versión abre- niveles de gravedad (sin problemas, algunos problemas
viada, la Escala de Impacto de la fatiga modificada (MFIS), o problemas moderados y problemas graves) por dimen-
es una escala multidimensional que se ha utilizado en va- siones de salud y luego en una escala visual analógica
rias patologías crónicas; consta de 21 ítems distribuidos (EVA) de evaluación más general. Un tercer elemento es
también en las 3 sub escalas de la versión original física, el índice de valores sociales que se obtiene para cada
cognitiva y psicosocial. La puntuación final oscila entre 0 estado de salud generado por el instrumento. El sistema
y 84, se ha establecido como punto de corte para definir descriptivo contiene cinco dimensiones de salud y cada
presencia de fatiga o no, la puntuación 3830. una de ellas tiene tres niveles de gravedad37.
• Inventario Multidimensional de Fatiga (IMF): es un
instrumento multidimensional que en su origen se utilizó Recomendaciones
para evaluar fatiga en pacientes con cáncer, no obstante,
también ha sido empleado en el entorno laboral31. El IMF • Se recomienda realizar una búsqueda activa de la fatiga
en su versión original tiene 20 ítems y cinco dimensiones: en el Síndrome Post COVID-19, mediante la realización
fatiga general, fatiga física, fatiga mental, motivación re- de una completa historia clínica, evaluación interdiscipli-
ducida y actividad reducida; en donde el paciente califi- naria (valoración física y mental) y aplicación de criterios
ca en una escala Likert de 5 opciones de respuesta. Este diagnósticos para síndrome de fatiga crónica.
instrumento tiene una buena consistencia interna, con Fuerte a favor
un coeficiente alfa de Cronbach promedio de 0,84. Los
• Se sugiere realizar una prueba de rendimiento físico, eva- del SFC, especialmente la fatiga, mostrando su mayor eficacia
luación subjetiva y/o escala multidimensional para eva- en los grupos que comparaban ejercicio físico o ninguna in-
luación y seguimiento de fatiga, según el conocimiento tervención o vs. terapia de estimulación, siendo una interven-
del instrumento y los recursos con los que disponga el ción efectiva y segura para los pacientes que pueden asistir
clínico. a las clínicas como pacientes ambulatorios. En concordancia
Débil a favor Galeoto, G. & Cols.41, hallaron en una revisión sistemática que
los programas de rehabilitación que promueven técnicas de
• Se sugiere realizar un diagnóstico diferencial con patolo- fisioterapia como el ejercicio, la movilización y la conciencia
gías médicas y psiquiátricas concomitantes que puedan corporal son los más eficaces para reducir la gravedad de
explicar los síntomas de fatiga posterior a una infección la fatiga a mediano y largo plazo en pacientes con SFC. Sin
por SARS-CoV2/COVID-19. embargo, los mejores logros provienen de programas multi-
Débil a favor disciplinarios que incluyen las combinaciones de tratamiento
psicológico y tratamiento de rehabilitación con fisioterapia42.
IX.7.2. ¿Cuáles son las estrategias para el
tratamiento de pacientes con fatiga en Síndrome White, P. y Cols.43, realizaron un ensayo clínico aleatorizado
Post COVID-19? en el que compararon una Terapia de Estimulación Adaptativa
(TEA), Terapia Cognitivo Conductual (TCC), Terapia de Ejercicio
A pesar de la alta prevalencia del Síndrome de Fatiga post Gradual (TEG)y Asistencia Médica Especializada (AME). La tera-
COVID-19 (SFPC), la producción de artículos científicos se pia de estimulación tenía como objetivo lograr una adaptación
han centrado, hasta el momento, en descripción de síntomas óptima a la enfermedad, ayudando al paciente a planificar y
y caracterización del SFPC. Francesco Ferraro y colaborado- regular la actividad para reducir o evitar la fatiga, lograr activi-
res38 son los primeros en describir un programa de rehabili- dades priorizadas y brindar las mejores condiciones para la re-
tación para pacientes con SFPC, en una serie de casos (n=7) cuperación natural, realizada por terapeutas ocupacionales. La
en donde el 85,7% de los pacientes presentaron una fatiga TCC se realizó sobre la base de la teoría de evitación del miedo
relacionada con la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. Este del síndrome de fatiga crónica, el objetivo del tratamiento era
grupo italiano propuso una intervención de rehabilitación cambiar los factores conductuales y cognitivos que se supo-
adaptada al paciente con una frecuencia de un a dos sesio- ne son responsables de la perpetuación de los síntomas y la
nes por día de 30 minutos de duración cada una durante 6 discapacidad, esta fue realizada por psicólogos y enfermeras
días a la semana, que consistió en ejercicios físicos de in- terapeutas. La TEG se basa en la teoría de que el síndrome
tensidad progresivamente aumentada: cambios de postura se perpetúa por cambios fisiológicos reversibles de desacon-
(prono, sentado o posición semi-ortopneica) para mejorar la dicionamiento y evitación de la actividad. Estos cambios dan
oxigenación sistémica, ejercicios de control de la respiración, como resultado que se mantenga el desacondicionamiento y
movilización pasiva de miembros superiores e inferiores, una mayor percepción del esfuerzo, lo que lleva a una ma-
estiramiento muscular pasivo, ejercicios de fortalecimiento yor inactividad. Las estrategias terapéuticas consistieron en el
muscular de miembros superiores e inferiores, tronco y mús- establecimiento de una línea de base de ejercicio o actividad
culos de los glúteos, destinados a alcanzar el control de la física alcanzables, seguidos de un aumento gradual en la du-
posición sentada y de pie y ejercicios de equilibrio y coordi- ración del tiempo de actividad física. Los rangos de frecuencia
nación. Después del tratamiento de rehabilitación, el 71,4% cardíaca objetivo se establecieron cuando fue necesario para
de los pacientes no mostró fatiga y dos casos informaron evitar el esfuerzo excesivo, que finalmente apuntó a 30 mi-
sólo una percepción muy leve del esfuerzo, adicionalmente, nutos de ejercicio ligero cinco veces a la semana. Cuando se
reportaron una mejoría considerable del resultado funcional logró esta tasa, la intensidad y la naturaleza aeróbica del ejer-
(medido con la distancia recorrida en la caminata de 6 minu- cicio se incrementaron gradualmente, con retroalimentación
tos) después de la rehabilitación38. Teniendo en cuenta estos de los pacientes y planificación mutua. El ejercicio más elegido
hallazgos se confirma que la rehabilitación en los pacientes fue caminar. Esta terapia fue realizada por fisioterapeutas y un
después de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 es crucial fisiólogo del ejercicio. La AME fue proporcionada por médicos
para la recuperación de la fatiga y mejoría en el estado fun- con experiencia especializada en SFC, se les entregó un folle-
cional incluso en una fase crónica38,39. to y se dio una explicación del síndrome, consejos genéricos,
como evitar extremos de actividad y descanso, consejos espe-
En este momento existe evidencia científica escasa para el cíficos sobre autoayuda, y farmacoterapia sintomática (espe-
tratamiento del Síndrome de Fatiga Post-COVID-19 (SFPC) cialmente para el insomnio, dolor y estado de ánimo).
específicamente, sin embargo, se pueden extrapolar los re-
sultados del manejo de rehabilitación del Síndrome de Fatiga Estos autores encontraron que todas las comparaciones
Crónica (SFC) por otra etiología. Larun, L & Cols.40, realiza- de las proporciones de participantes que habían mejorado
ron una revisión sistemática sobre intervenciones en SFC con o estaban dentro de los rangos normales, la TCC y la TEG
ejercicio físico vs cualquier otra intervención, encontrando obtuvieron mejores resultados que la APT o la AME solos.
que el análisis de los diferentes estudios sugiere que la tera- La prueba de caminata objetiva favoreció a la TEG sobre la
pia con ejercicios puede contribuir a aliviar algunos síntomas TCC, mientras que la TCC proporcionó la mayor reducción de
la depresión. Fue notable una reducción comparativamente y terapia cognitivo-conductual, las cuales han mostrado
mayor del malestar post-esfuerzo tanto con TCC como con ser eficientes y tener un alto grado de seguridad en el
TEG en comparación con los otros dos tratamientos. Anali- síndrome de fatiga crónica de otra etiología.
zando, la diferencia fundamental entre TEA, TCC y TEG es que • Realizar estudios sobre la efectividad de las diferentes es-
TEA fomenta la adaptación a la enfermedad, mientras que trategias de rehabilitación en los pacientes con fatiga en
TCC y TEG fomentan incrementos graduales en la actividad Síndrome Post COVID-19.
con el objetivo de mejorar la enfermedad. Finalmente, llega-
ron a la conclusión que la terapia cognitivo-conductual y la Referencias
terapia de ejercicio gradual son tratamientos ambulatorios
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Economic evaluation of multidisciplinary rehabilitation treatment versus
riesgo de debilidad asociada adquirida en la UCI6. Común-
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Pharmacological treatments for fatigue associated with palliative care. quirida en la UCI en la población general con SDRA se estima
Cochrane database Syst Rev. 2015 May;2015(5):CD006788.
en un 25%-96% en la epidemia de Síndrome Respiratorio de
Oriente Medio (MERS), esto aún no se ha determinado en los
enfermos críticos con infección por SARS-CoV-2/COVID-197.
La debilidad puede conducir a un rápido desacondiciona- farmacológicas como fisioterapia, terapia ocupacional y las
miento, dolor articular y presencia de contracturas, aunque intervenciones psicoterapéuticas15. Dentro de las estrategias
los mecanismos siguen sin ser claros. El dolor de hombro no farmacológicas, se ofrecen herramientas para el manejo
en particular se ha destacado como un problema importan- del dolor, con intervenciones como la modificación de las ac-
te en la población post-UCI7. Las complicaciones asociadas tividades laborales y las AVD16, y en diversas interfaces, asistir
con pacientes sedados en pronación incluyen plexopatía bra- al paciente con dolor en este escenario específico, buscando
quial, subluxación articular y lesión de tejidos blandos. Estos modificar las acciones y actuar sobre la disfunción ocupacio-
tienen el potencial de desarrollar dolor neuropático y mus- nal. Se pueden utilizar técnicas de conservación de energía;
culoesquelético persistente8. El virus SARS-CoV-2 también se prescribiendo, y desarrollando adaptaciones para AVD, tam-
asocia con lesión neural, incluida la polineuropatía axonal, y bién ortesis en la búsqueda de mantener el desempeño ocu-
se documenta la presencia del virus tanto en el LCR como en pacional; promoviendo el autocontrol del dolor, la conciencia
el tejido cerebral8. postural y la reorganización de actividades y favoreciendo el
uso de técnicas de distracción y relajación dentro de la vida
El SARS-CoV-2, como el SARS y el MERS, parecen tener la cotidiana13,11. Las conductas de tratamiento para el dolor de-
capacidad de inducir una enfermedad neurológica parainfec- ben encaminarse holísticamente para que permitan controlar
ciosa dolorosa, como lo demuestran varios informes de casos la causa física del dolor, la conducta frente a éste17, los facto-
de síndrome de Guillain-Barré y polineuritis9. Las consecuen- res ambientales y las barreras en su entorno.
cias trombóticas, hipotensivas e hipoxémicas de la infección
también pueden contribuir a secuelas neurológicas prolon- El ejercicio físico y la actividad terapéutica, educación sobre
gadas y potencialmente dolorosas, como el accidente cere- el dolor y autocuidado desde el movimiento corporal, técni-
brovascular. La disfunción renal también es común y puede cas como la terapia conciencia corporal basal, ejercicios de
estar asociada con una neuropatía periférica, particularmente respiración consciente, favorecen el control del dolor18.
si la insuficiencia renal persiste después de la lesión aguda.
También se deben considerar el tratamiento farmacológico
La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se asocia con sín- individualizado basado en el tipo de dolor (si es somático o
tomas dolorosos, que incluyen mialgia, artralgia, dolor ab- neuropático) e intensidad, considerando como estrategia de
dominal, cefalea y dolor torácico10. En el escenario post CO- elección farmacológica la propuesta por la OMS (Escalera
VID-19 también se ha documentado la persistencia de dolor analgésica), extrapolando los escenarios para el manejo de
somático, siendo la cefalea el síndrome doloroso más fre- dolor crónico de otras causas. Estas intervenciones farmacoló-
cuente con una prevalencia calculada del 44%11, seguido de gicas deben ser dadas a la menor dosis requerida, por el me-
dolor articular 19% (7%-34%), dolor torácico 16% (10%-22%), nor tiempo posible, para lograr un alivio sintomático efectivo.
Dolor crónico 11% (8%-15%) y dolor faríngeo 3% (2%-5%)12.
Recomendaciones
El dolor puede provocar cambios en el desempeño ocupa-
cional de la persona, incluidas la incapacidad para realizar • Se sugiere valorar los siguientes síntomas dolorosos en
actividades y desempeñar sus funciones ocupacionales13. Por los pacientes que han sufrido de infección por SARS-
ello, hay que estar atento a los síntomas físicos, emocionales, CoV-2/COVID-19 dada su prevalencia: cefalea, dolor ar-
sociales y espirituales que interfieren en el dolor total y la ticular, dolor torácico y dolor musculoesquelético, inclu-
calidad de vida11. yendo la valoración de la intensidad del dolor en escala
de descripción verbal.
Basado en estos hallazgos de la literatura se considera una Débil a favor
identificación activa de los siguientes síndromes dolorosos en
los pacientes que han sufrido de infección por SARS-CoV-2/ • Se recomienda realizar un adecuado control del dolor en
COVID-19 dada su prevalencia: cefalea, dolor articular, dolor las fases agudas de la infección para reducir el riesgo de
torácico y dolor musculoesquelético. Esta valoración debe dolor crónico. Se indica la intervención temprana y multi-
incluir la valoración de la intensidad del dolor por medio de modal, que incluya el manejo farmacológico adecuado y
una escala de descripción verbal. estrategias de rehabilitación integral (fisioterapia, terapia
ocupacional e intervenciones psicoterapéuticas), con el
Extrapolado de otras poblaciones con dolor crónico donde objetivo de mejorar la funcionalidad y la calidad de vida.
las intervenciones para el manejo del dolor deben ser de ca- Fuerte a favor
rácter multimodal14 demostrando impacto positivo en la fun-
cionalidad y la calidad de vida, se recomienda esta estrategia Punto de buena práctica:
de intervención en otros escenarios como en el caso de los • Realizar un tratamiento farmacológico individualizado
paciente con dolor post COVID-19. Incluye: manejo farmaco- basado en el tipo e intensidad del dolor según la escalera
lógico adecuado y estrategias de rehabilitación integral no analgésica de la OMS.
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post COVID-19 es frecuente, incluso en poblaciones jóvenes
de bajo riesgo (25%)19. Por su parte, el daño de riñón puede
ocurrir en el 12% de los pacientes1,2.
En el consenso colombiano sobre diagnóstico y manejo de la

lesión renal aguda, liderado por ASOCOLNEF en el año 2020,
se sugirió como explicación probable de la variabilidad en
las cifras reportadas de daño renal asociado a infección por
SARS-CoV-2/COVID-19, la falta de estandarización en las de-
finiciones20. El mismo problema fue identificado y reportado * Considerar marcadores de daño renal asociados a
en el consenso del grupo ADQI (Acute Disease Quality Ini- síndrome post covid-19: Albuminuria (≥30 mg/24
tiative), resaltando diferencias marcadas entre países, por lo horas; Relación Albuminuria Creatinuria (RAC) ≥30
que recomendaron el uso de las definiciones de KDIGO para mg/g [≥3 mg/mmol]). Anormalidades en el sedimen-
facilitar la comparación de cifras18. to urinario, electrolíticas y otras debidas a trastornos
tubulares. Anormalidades estructurales detectadas
Los mecanismos de daño renal son diversos e incluyen me- por imágenes e historia de trasplante renal.
canismos similares a los de cualquier paciente con sepsis Fuerte a Favor
en UCI, aunque se describe cierto tropismo del virus por el
tejido renal que eventualmente puede generar ciertas alte- • Se recomienda clasificar la enfermedad renal crónica aso-
raciones estructurales particulares21,22,23,24,25,26. Así mismo, no ciada a Síndrome Post COVID-19 con base en la causa, la
se han reconocido diferencias en los mecanismos de recupe- categoría de la estimación de la TFG (G1-G5) y la catego-
ración renal después de un evento de LRA en infección por ría de la albuminuria (A1-A3).
SARS-CoV-2/COVID-19. Fuerte a Favor
Las más recientes definiciones de enfermedad renal aguda Punto de buena práctica:
fue establecida por KDIGO en 2019 a través de consenso de Asignar la causa de la enfermedad renal crónica con base
expertos para la generación de nomenclatura estandarizada en la presencia o ausencia de enfermedad sistémica y los
en enfermedad renal28. Aquí se definió la Enfermedad Renal hallazgos anatomopatológicos observados y discutir con el
Aguda como la Lesión Renal aguda (LRA) o tasa de filtración paciente las posibles causas de la enfermedad renal asociada
glomerular (TFG) menor de 60 ml/min por 1,73 m2, o marca- a Síndrome Post COVID -19 y el plan de seguimiento.
dores de daño renal durante máximo 3 meses, o disminución
de la TFG en al menos 35% o aumento de la creatinina sérica IX.9.2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para
en más del 50% durante 3 meses o más. La enfermedad del enfermedad renal en infección por SARS-CoV-2/
Riñón Crónica corresponde a la TFG menor de 60 ml/min por COVID-19 sintomática en curso y Síndrome Post
1,73 m2, o marcadores de daño renal durante más de 3 meses. COVID-19?
Así mismo, KDIGO propone que la clasificación de la ERC se Las alteraciones renales que persisten a través del tiempo
realice con base en la causa, la categoría TFG (G1-G5) y la por encima de 12 semanas, se pueden considerar dentro del
categoría de la albuminuria (A1-A3)28. espectro de enfermedad renal crónica y del Síndrome Post-
COVID-19. En principio los factores de riesgo para deterioro
De cara a las cifras de incidencia y prevalencia de ERC en el y progresión serían similares a los de cualquier paciente con
país, sumadas a la carga de enfermedad que aporta la in- lesión renal aguda (LRA) y enfermedad renal crónica (ERC)3.
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 tanto en la fase aguda
como en la fase post COVID-19, es necesario y actualmente Los factores de riesgo tradicionales para persistencia o em-
pertinente establecer definiciones que den cuenta del daño peoramiento de enfermedad renal son edad avanzada, géne-
renal asociado a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en el ro masculino, raza no blanca, diabetes, hipertensión, taba-
periodo posterior a la fase aguda, para la planeación de re- quismo, enfermedad cardiovascular e inmunosupresión4. Así
cursos y políticas públicas. mismo se han definido como factores de riesgo de LRA aso-
ciada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19, la severidad de
Recomendaciones la infección, estado respiratorio, leucocitosis, linfopenia, mar-
cadores elevados de inflamación, hipovolemia, rabdomiólisis,
• Se recomienda que para efectos de definir la enfermedad exposición a medicamentos nefrotóxicos y requerimiento de
renal asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ventilación mecánica5,4.
sintomática en curso se utilice la categoría de Enferme-
dad Renal Aguda: El daño renal persistente y progresivo tiene implicaciones
► Lesión Renal aguda (LRA) o Tasa de Filtración Glome- importantes para el paciente, su familia, la gestión hospita-
rular (TFG) <60 ml / min por 1,73 m2, o laria y el sistema de salud, al requerirse modalidades de so-
► Marcadores de daño renal durante ≤3 meses, o porte de órgano para un porcentaje importante de pacientes
► Disminución de la TFG en ≥35% o aumento de la (55%)5,6,7, que implican personal especializado, infraestructu-
creatinina sérica en> 50% durante ≤3 meses. ra hospitalaria y recursos económicos.
Fuerte a Favor
La LRA y su progresión a ERC son secuelas importantes de
• Se recomienda que para efectos de definir la enfermedad la enfermedad por SARS-CoV2/ COVID-1912. En un estudio
renal asociada a Síndrome Post-COVID-19 se utilice la cate- de cohorte multicéntrico de 3,099 adultos en estado crítico
goría de Enfermedad Renal Crónica: TFG <60 ml / min por con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ingresados en uni-
1,73 m2, o marcadores de daño renal* durante >3 meses. dades de cuidados intensivos (UCI) en 67 hospitales en los
Estados Unidos, 20% pacientes desarrolló LRA-TRR, el 63% comorbilidades, edad, necesidad de terapia de soporte
de los cuales murió durante la hospitalización. Entre los pa- renal, tiempo a la recuperación del riñón, evento previo
cientes que sobrevivieron hasta el alta hospitalaria, la terce- de lesión renal aguda, proteinuria y nefrotoxinas.
ra parte permaneció dependiente del TRR al momento del
alta y uno de cada seis permaneció dependiente del TRR 60 IX.9.3. ¿Cómo debe planearse el seguimiento de
días después de la admisión en la UCI. El modelo multiva- un paciente que presenta enfermedad renal aguda
riado para LRA-TRR encontró que la pre-existencia de ERC asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19
aumenta 5 veces el riesgo de requerir TSR en comparación sintomática en curso y Síndrome Post COVID-19?
con pacientes sin ERC (HR: 5,63 IC95% 4,03 – 7,86), así mismo
la edad, el sexo masculino, la raza no blanca, la hipertensión, En el consenso sobre LRA asociada a infección por SARS-
la diabetes, mayor índice de masa corporal, menor relación CoV-2/COVID-19 del grupo ADQI, se resalta la falta de infor-
PaO2:FiO2 al ingreso a UCI y dímero-D menor a 2.500 ng/ mación sobre seguimiento renal o seguimientos incomple-
ml en la admisión a UCI se asociaron con la LRA-TRR. Edad tos3. De la misma manera como ha ocurrido en otras condi-
superior o igual a 80 años, número de camas de UCI, reque- ciones que cursan con LRA, a pesar de que mejores resulta-
rimiento de vasopresores y oliguria grave (<100ml/día) se dos, respecto a no recibir seguimiento4.
asociaron con muerte a 28 días11.
Es importante planear el seguimiento de pacientes con se-
Es plausible que los factores de riesgo convencionales para cuelas de daño renal en el periodo post COVID-19, de tal
ERC después de un episodio de LRA de otra etiología, se manera que se puedan prevenir daños persistentes y ERC de
asocien igualmente con la persistencia de ERC el el periodo novo, recurrencia o progresión, debido a que se ha descrito
post COVID-19. Un estudio previo no COVID, evalúo pros- que el riesgo de ERC se asocia con la presencia de LRA, dupli-
pectivamente los resultados a largo plazo en pacientes hos- cándose el riesgo de desarrollarla en casos de LRA leve (HR:
pitalizados, con o sin enfermedad renal crónica, después de 2,0, IC95% 1,4-2,8), triplicándose con LRA moderada (HR: 3,3
un episodio de hospitalización por lesión renal aguda, para
IC95% 1,7-6,2) y hasta 28 veces en casos de LRA grave (HR:
determinar la historia natural de la lesión renal aguda y deli-
28,2 IC95% 21,1-37,5)8.
near los factores de riesgo para la progresión y el desarrollo
de complicaciones, incluida la enfermedad cardiovascular, y
El 67% de los pacientes que presentan manifestaciones post
las asociaciones entre los diferentes biomarcadores y los re-
COVID-19 se recuperan1,17. Entre los pacientes que cursan
sultados a largo plazo. Los datos de observación sugieren
con LRA asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con
que pocos pacientes con lesión renal aguda reciben evalua-
requerimiento de diálisis, en el 31% persiste la necesidad de
ciones de seguimiento por parte de generalistas, cardiólo-
soporte de órgano después del egreso hospitalario. El 74%
gos o nefrólogos después del alta hospitalaria. De los 1.538
y 67% de los pacientes sobrevivientes con LRA estadio 1-3 y
participantes, el 50% tenían LRA durante la hospitalización.
3D respectivamente, recuperaron la función renal6,36. La LRA
Después de una mediana de seguimiento de 4,7 años, el 9%
es recurrente hasta en el 25% de los casos37.
presentaron progresión de la enfermedad renal. Un nivel
más alto de RAC (Relación Albuminuria / Creatinuria) en ori-
El seguimiento de pacientes con episodios de LRA asociada a
na después de LRA se asoció con un aumento en el 50% del
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 aún no ha sido defini-
riesgo de progresión de la enfermedad renal (HR: 1,53 por
do. Sin embargo, para episodios de LRA independientemen-
cada duplicación; IC95%, 1,45-1,62). No se encontró asocia-
ción entre la severidad de la LRA y la progresión a ERC como te de la etiología, se ha sugerido su realización dentro de los
un factor independiente (31). Extrapolar estos hallazgos a los 3 meses después de ocurrido el evento, y la intensidad del
eventos post COVID-19, demarca la importancia del segui- mismo debe considerar los factores de riesgo del paciente,
miento de la proteinuria y la TFG en los sobrevivientes. características del evento de LRA, su severidad y el grado de
recuperación renal. En casos de dependencia de diálisis al
En una cohorte poblacional de 11.048 pacientes se evalúo la egreso, requieren mayor tiempo de seguimiento, y con una
incidencia y predictores de LRA persistente. La edad avanzada, periodicidad más frecuente, implícito en la necesidad de diá-
raza negra, etnia hispana, TFG baja, proteinuria, anemia, co- lisis en una unidad renal29.
morbilidades como insuficiencia cardiaca, síndrome coronario
agudo, diabetes y enfermedad hepática crónica se asociaron En otros contextos de LRA se realiza la evaluación de riesgo,
con LRA persistente. Finalmente, la LRA persistente aumento para establecer la rigurosidad del seguimiento. Se conside-
el riesgo de muerte 66% (HR: 1.66 IC95% 1.57 – 1.77)32. ran pacientes con alto riesgo aquellos que tienen enferme-
dad renal crónica de base, diabetes mellitus, hipertensión
Punto de buena práctica: arterial y enfermedad cardiovascular, eventos de LRA KDIGO
• Considerar los factores de riesgo descritos para enferme- 3 con o sin TRR, dependencia de diálisis al egreso, y ausencia
dad renal crónica posterior a un evento de lesión renal de recuperación de la función renal basal29.
aguda de otra etiología, tales como severidad de la lesión
renal aguda, enfermedad crónica del riñón pre-existente,
No está claramente definida la duración del seguimiento, en tes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 permitirá dise-
general se ha considerado hasta el día 30 del evento de LRA29. ñar estrategias de prevención y tomar decisiones clínicas y
de gestión en salud.
Respecto a los laboratorios que podrían brindar información
relevante en el periodo de seguimiento incluyen hemogra- En una revisión sistemática de cribado de ERC en comunidad
ma, creatinina, nitrógeno ureico y electrolitos como: potasio, para individuos con riesgo de ERC (diabetes, hipertensión,
sodio, fósforo y magnesio. Igualmente, la presencia de al- enfermedad cardiovascular e historia familiar de ERC), se re-
buminuria a los tres meses del evento de LRA, se asocia con portó que la medición fue frecuentemente realizada con el
peor pronóstico, y su intervención con bloqueadores del eje cociente albúmina creatinina (>3,4 mg/mmol) y la tasa de
renina - angiotensina - aldosterona, podría ser útil dentro filtración glomerular estimada menor a 60 ml/min/1,73. Con
del manejo de ERC, como lo descrito en otras etiologías (29). esta TFG se clasificaron los individuos en estadio 341.
Recomendaciones Respecto a la identificación de ERC, la guía de KDIGO 2012 re-

comendó evaluar la TFG y la albuminuria con más frecuencia en
• Se sugiere que después de un evento de lesión renal individuos con mayor riesgo de progresión. Además, define la
aguda asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 progresión de la ERC basado en la TFG principalmente y consi-
se realice una estratificación de riesgo para enfermedad dera como predictores de progresión de la condición, la edad,
renal al egreso hospitalario y establecer un plan ajustado nivel de TFG, nivel de albuminuria, sexo, tensión sistólica eleva-
de seguimiento. da, hiperglicemia, tabaquismo, obesidad, enfermedad cardio-
Débil a favor vascular pre-establecida, nefrotoxinas42. Basado en la definición
de KDIGO, Ji et al, 2015, evaluaron la prevalencia de ERC a partir
• Se recomienda en pacientes de bajo riesgo para enfer- de la disminución de la TFG y la albuminuria en un estudio po-
medad renal aguda planear una evaluación clínica, de la blacional que incluyo 10.636 individuos. Se reportó prevalencia
TFG y albuminuria al menos a los 3 meses del evento de de 7,9%. El riesgo de ERC bajo fue de 92%, moderado de 6,3%,
lesión renal aguda asociada a infección por SARS-CoV-2/ alto de 1,1% y muy alto de 0,6%43.
COVID-19.
Fuerte a favor En el estudio de Grams et al, 2015, se evaluó la asociación de
la TFG baja y la albuminuria con la LRA en cohortes de po-
• Se sugiere en pacientes con alto riesgo de enfermedad blación general y cohortes de ERC. A partir de la integración
renal aguda planear una evaluación clínica más estrecha de 8 cohortes de población general se alcanzó una total de
por parte de un profesional especializado de acuerdo a la 1.285.049 participantes, de quienes el 1,28% tenían LRA en
disponibilidad (nefrología, o en caso de medicina interna, un seguimiento de 4 años. También se incluyeron 5 cohortes
medicina familiar con entrenamiento específico en pato- de ERC (N=79,519) con 2,6% casos de LRA durante un se-
logía renal), de acuerdo a las condiciones del paciente, guimiento promedio de 1 año. Se encontró que la TFG baja
especialmente en las primeras semanas de egreso hospi- (TFGe de 45 ml/min /1,73 m2 vs TFGe de 80 ml/min/1,73 m2
talario y por un tiempo no menor de 3 meses. (HR: 3,35, IC95% 2,75 – 4,07) y la albuminuria (ACR 300 mg/g
Débil a favor vs 5 mg/g, HR: 2,73 IC95%, 2,18–3,43) se asociaron con el
desarrollo de LRA tanto en población general como en pa-
Punto de buena práctica: cientes con ERC44.
• Establecer un seguimiento clínico periódico en pacientes
con necesidad de diálisis al egreso hospitalario, con el La ERC se ha asociado con el riesgo de morir. En el caso de
fin de favorecer la detección temprana de recuperación, pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19, el estu-
evitar nuevas noxas renales como: hipotensión intradiá- dio de Russo et al, 2020, evalúo la prevalencia de enfermedad
lisis, alteraciones hidro-electrolíticas, entre otros efectos renal y la incidencia de LRA y el impacto de estas condiciones
adversos asociados a la terapia de soporte renal. sobre la mortalidad intra y post- hospitalaria. La cohorte in-
cluyo pacientes de un hospital de Italia con un seguimiento
IX.9.4. ¿Cómo establecer el riesgo en pacientes con promedio de 35 días. El 50% tenían proteinuria pre-existente y
Enfermedad Renal Crónica asociada a Síndrome el 29% TFG inferior a 60 ml/min. Al comparar datos históricos
Post COVID-19? de uro análisis con datos de admisión, se encontró progresión
de la proteinuria en el 38% de los casos para quienes la infor-
La LRA es una complicación frecuente de la infección por mación estuvo disponible. El 22,6% tuvo LRA durante la hos-
SARS-CoV-2/COVID-19, dentro del grupo de sobrevivientes pitalización, de estos el 45% empeoro la ERC preexistente. La
a este desenlace cifras de recuperación renal pueden implicar ERC fue frecuente en el 28,6% y la mortalidad general fue de
que hasta un 30% de los pacientes requieren TSR posterior al 35%, aunque en pacientes con LRA fue de 63%. La LRA triplicó
egreso, sabiendo que la ERC es un factor de riesgo para en- el riesgo de muerte (HR: 2,9, IC95% 2,28-3,70). Así mismo, las
fermedad grave y mortalidad por infección por SARS-CoV-2/ ERC complicada por LRA aumento el 80% el riesgo respecto a
COVID-199,10, conocer el riesgo de desarrollar ERC en pacien- pacientes sin daño renal (HR: 1,79, IC95% 1,14-2,81)45.
Recomendaciones IX.9.6. ¿En el paciente con enfermedad renal

asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19
• Se recomienda utilizar las categorías de TFG y de albumi- sintomática en curso y asociad a Síndrome Post
nuria para indicar el riesgo, en razón a su asociación con COVID-19 y dependencia de diálisis, que medidas
varios resultados en salud (mortalidad por todas las causas, de rehabilitación física y apoyo psicológico se
cardiovascular, insuficiencia renal que requiere terapia de recomiendan?
reemplazo y la progresión de la enfermedad renal crónica).
Fuerte a Favor Los pacientes sometidos a hemodiálisis de mantenimiento sue-
len informar sistemáticamente una reducción de la actividad
IX.9.5. ¿Existe recomendación de anticoagulación física diaria, menor tolerancia al ejercicio, peor calidad de vida
terapéutica en pacientes con enfermedad renal relacionada con la salud y deterioro funcional que los individuos
asociada a infección por SARS-CoV-2/COVID-19 de la población general de edades similares. (Gomes, 2018)
sintomática en curso y asociada a Síndrome Post-
COVID-19?
La Enfermedad renal crónica (ERC) representa una alta carga
económica al sistema de salud colombiano, la cual oscila en-
La lesión renal aguda en pacientes con enfermedad por
tre 8,7 y 14,4 billones de pesos colombianos, que represen-
SARS-CoV-2/COVID-19 se considera de origen multifacto-
rial con fisiopatología aún no clara y subregistro sobre la tarían entre el 1,6% y el 2,7% del producto interno bruto de
información, encontrando en estudios desde la presencia Colombia en el 2015 (95).
de proteinuria con patrones diferentes de glomerulopatía
colapsada, lesión del túbulo proximal y microangiopatía con Los ejercicios físicos de resistencia y fuerza mejoran los va-
microtrombos, hematuria y rabdomiólisis en un 7%-20% de lores de presión arterial23,24, el consumo máximo de oxíge-
los pacientes con evidencia de LRA por infección por SARS- no,23,24,26,27 la composición corporal28,29,24 y la capacidad física,
CoV-2/COVID-19, hiperpotasemia en un 23%11,12, hasta lesión entre otros30,31,28,24. Estos beneficios contribuyen a mejorar la
renal aguda que requiere terapia de reemplazo renal. calidad de vida de los pacientes y a reducir la morbimortali-
dad asociada a las complicaciones en falla renal32.
Los trombos en la microcirculación renal pueden contribuir
al desarrollo de LRA. El riesgo de eventos trombóticos puede Recomendaciones
no estar limitado al sistema venoso13. Como lo demuestra
un informe de caso reciente que encontró múltiples infartos • Se recomienda realizar programas de actividad física de
cerebrales en 3 pacientes separados con infección por SARS- intensidad leve a moderada, previa evaluación y según
CoV-2/COVID-19, lo que sugiere que los eventos tromboem- tolerancia del paciente, como mínimo tres veces por se-
bólicos en pacientes con dicha infección parecen afectar tan- mana en pacientes con enfermedad renal en diálisis con
to al sistema arterial como al venoso14. infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sintomática en cur-
so y Síndrome Post COVID-19.
Otros hallazgos sugieren que el infarto del riñón es una Fuerte a favor
posible causa de lesión renal aguda asociada a la infección
por SARS-CoV-2/COVID-19. La TC con contraste permitió el
• Se sugiere intensificar el acompañamiento por parte de
diagnóstico de infarto renal y es el método de diagnóstico de
psicología en pacientes con enfermedad renal con de-
elección para la detección del infarto renal porque la ecogra-
pendencia de diálisis en infección por SARS-CoV-2/CO-
fía de los riñones tiene una sensibilidad mucho menor.
VID-19 sintomática en curso y Síndrome Post COVID-19,
con el objetivo de prevenir estadios depresivos, estrés y
La duración de la LRA por infección por SARS-CoV-2/CO-
ansiedad.
VID-19 no se conoce bien y solo un estudio ha informado la
recuperación de la función renal15. Se ha informado que la Débil a favor
mortalidad de la IRA por infección por SARS-CoV-2/COVID-19
está entre el 35% y el 80% con tasas de hasta el 75% -90% Referencias
entre los pacientes que requieren TRS, lo que sirve como un
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factor de riesgo independiente de muerte intrahospitalaria por characterisation of post-COVID-19 manifestations. Int J Clin Pract
todas las causas en pacientes con la mencionada infección16 [Internet]. 2020 Sep 29;n/a(n/a):e13746. Available from: https://doi.
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PARTICIPANTES

Sección IX. Síndrome Post COVID-19:
complicaciones tardías y rehabilitación
Andersson Lufandt Rozo Albarracin Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Profesor titular Universidad Nacional de Colombia.
Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación Especialista en medicina Interna y patología infecciosa.
Andrea Otero Ospina Asociación colombiana de Infectología
Psiquiatra Hospital universitario Nacional
Centro Médico Imbanaco Clínica universitaria Colombia
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Carmelo Dueñas Castell
Médico Neumólogo Intensivista
Andrea Tatiana Campos Del Cairo
Unidad de Cuidado Intensivos Gestión Salud, Universidad
Fisioterapeuta U. Rosario
de Cartagena, Universidad Metropolitana, Cartagena
Magister en Neurociencias UNAL
Asociación Colombiana Medicina Critica y Cuidado Intensivo.
Filiación: Asociación Colombiana de Fisioterapia ASCOFI
Cynthia Ortiz Roa
Andrés Omar Guardias Martínez Médica especialista en Medicina Interna
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Residente Infectología
Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación Universidad Nacional de Colombia
Ángela María Giraldo Montoya Diego M. Chaustre Ruiz

Médica Internista y Neumóloga Médico fisiatra
Hospital Universitario San Jorge de Pereira Coordinador programa rehabilitación pulmonar post-covid
Clínica los Rosales Pereira Hospital Central de la Policía
Docente de pregrado y posgrado Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación
Universidad Tecnológica de Pereira.
Edgar Hernández Álvarez
Angélica María Lizarazo Camacho Fisioterapeuta, Especialista en fisioterapia en cuidado crítico,
Fonoaudióloga Universidad Nacional Magister en epidemiología clínica, Estudiante de doctorado
en ciencias biomédicas y salud pública
Especialista en Proyectos de investigación Científica.
Asociación colombiana de fisioterapia; Universidad Nacional
Especialista en Rehabilitación de la Discapacidad de la
de Colombia facultad de medicina.
comunicación infantil.
Doctoranda en Fonoaudiología de UMSA
Elisabeth Ramos Bolaños
Vicepresidente del Colegio Colombiano de Fonoaudiología. MD Internista
Fonoaudióloga de la Clínica de Marly Magister en Epidemiologia de la Universidad del Norte
Fellow de Medicina Critica y Cuidado Intensivo de la
Camilo Alberto González González. Universidad de Cartagena
Médico, MsC. Asociación Colombiana de medicina Critica y de Cuidado
Especialista en Medicina Interna y Nefrología Centro de intensivo
Gestión de Conocimiento-ASOCOLNEF Clinica Colsanitas

Erika Yama Mosquera Héctor Rojas Ramírez

Médico Internista y nefróloga. Médico Cirujano (Universidad Nacional de Colombia),
Comité de Gestión De Conocimiento ASOCOLNEF Especialista en Acupuntura y Moxibustión (Instituto
Asociación Colombiana De Nefrología de Medicina Tradicional China de Tianjin, R.P.China),
Especialista en Gerencia de las Salud Pública (Universidad
Ester Cecilia Wilches Luna NS del Rosario-CES-EAFIT)
Fisioterapeuta. Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar. Asociación /Sociedad Colombiana de Medicina China y
Instituto do Coração do HCFMUSPl. Acupuntura
PhD. Rehabilitación y Desempeño Funcional. FMRP.USP. SOCOMELDA
Ribeirão Preto.
Directora Programa Académico de Fisioterapia. Universidad Jean Paul Vergara
del Valle. Facultad de Salud. Médico neurólogo, epidemiólogo
Director Grupo de Investigación Ejercicio y Salud Asociación Colombiana de Neurología
Cardiopulmonar. Universidad del Valle
Jorge Mauricio Tolosa Cubillos
Franco Eduardo Montufar Medicina Física y Rehabilitación - Fisiatra.
Internista Neumólogo e Infectólogo Universidad Militar Nueva Granada
Universidad de Antioquia, Universidad Pontificia Bolivariana, Hospital Central de la Policía
IPS Universitaria Universidad de Antioquia Clínica de Marly Jorge Cavelier Gaviria
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax
Juan Felipe Quintero Wiedman
Francy Guacaneme García Psicólogo
Terapeuta ocupacional - Universidad Nacional de Colombia Asociación Colombiana de Psiquiatría ACP
Diplomado en Trastornos del Neurodesarrollo - Universidad
el Bosque Kelly Chacón
Diplomado en atención integral del paciente oncológico Magíster en Epidemiología
Hospital Fundacion Santafé de Bogota Centro de Gestión de Conocimiento-ASOCOLNEF
Integrante Centro de Cuidado Clinico de Hidrocefalia con Clinica Colsanitas
Presión Normal
Laura Camila Restrepo Castillo
Gabriel Alonso Rodríguez Caicedo Psicóloga clínica de la Pontificia Universidad Javeriana,
Médico especialista en Medicina Interna práctica privada en psicología clínica y miembro del equipo
Residente de segunda especialidad en infectología creador de caja de herramienta para el cuidado de la salud
Universidad Nacional de Colombia mental de la Asociación Colombiana de Psiquiatría
Asociación Colombiana de Medicina Interna Laura Vanessa Rodríguez Mendoza
Terapeuta Ocupacional
Germán Díaz Santos Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Médico internista neumólogo, somnólogo MsC en Neurociencias (C)
Clínica Cayre Universidad Nacional de Colombia
Leidy Johanna Rodríguez-Riaño
Guillermo Ortiz Ruíz Fonoaudióloga, Magister en Neurociencias
Internista neumólogo intensivista epidemiólogo Colegio Colombiano de Fonoaudiólogos - Clínica de Marly
Hospital Santa Clara de Bogotá
Universidad el Bosque Luisa Fernanda Rodríguez-Campos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Harold Arévalo Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
MD. Especialista en Medicina Del Deporte. U. Bosque. Profesora Universidad de La Sabana
Esp. Gerencia de Mercadeo en Salud. U Andes. Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos
Coordinador Especialidad de Medicina Del Deporte. U
Bosque. Manuel Andrés Garay -Fernández
Presidente AMEDCO. Asociación de Medicina Del Deporte Médico internista neumólogo intensivista
de Colombia Subred Integrada Servicios de Salud Centro Oriente
Asociación Colombiana Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Nombres y perfiles de los autores y participantes Sección IX. Síndrome Post COVID-19: complicaciones tardías y rehabilitación
Marleivis Barrios Rivera Sandra Liliana Parra Cubides

Fisioterapeuta. Colegio Colombiano de fisioterapia "COLFI" Médica internista - Especialista en medicina del dolor y
Asociación Colombiana de Fisioterapia "ASCOFI cuidados paliativos
Clinica El Rosario Medellín
Mauricio De La Espriella Presidente de la Asociación Colombiana de Cuidados
Psiquiatra Paliativos
Sandra Milena Latorre
Mauricio Solórzano Alarcón Terapeuta Ocupacional
Fisioterapeuta profesor Magíster en Neurociencias
Tesorero suplente de ASCOFI (Asociación Colombiana de Hospital Universitario Nacional
Fisioterapia). Escuela Colombiana de Rehabilitación
Fiscal y miembro del grupo de ética de COLFI (Colegio
Colombiano de Fisioterapeutas). Vilma Eugenia Muñoz Arcos
Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar.
Nancy Yomayusa Gonzalez Docente contratista Escuela de Rehabilitación Humana.
Médico Especialista en Medicina Interna y Nefrología Universidad del Valle
Centro de Gestión de Conocimiento – Asociación
Colombiana de Nefrología Viviana Marcela León Perilla
E Hipertensión Arterial ASOCOLNEF Especialista en terapia ocupacional en contextos
Instituto Global de Excelencia Clínica Grupo de investigación hospitalarios y cuidados paliativos.
Traslacional -Keralty Universidad de São Paulo. USP-RP. Brasil.
Magister y candidata a doctora en terapia ocupacional.
Paola Andrea Chavarro Ortiz Universidad Federal de São Carlos UFSCar. Brasil.
Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar
Msc. en Educación Yohana Paola Rodríguez herrera
Universidad del Valle Fisioterapeuta, Magíster en Salud y Seguridad en el Trabajo.
Secretaria Ejecutiva de la Asociación Colombiana de
Pedro Pablo Ochoa Fisioterapia y El Colegio Colombiano de Fisioterapeutas
Director de Campos, Programas y Proyectos
del Colegio Colombiano de Psicólogos Yudi Milena Rodríguez Mojica
Medica de La Pontificia Universidad Javeriana
Sandra Carolina Otálora Rivera Especialista en Medicina Física y Rehabilitación de
Fonoaudióloga de la Escuela Colombiana de Rehabilitación Universidad Militar Nueva Granada
Especialista en Gestión en Rehabilitación de la Universidad Especialista en rehabilitación Oncológica de Universidad
de la Sabana Militar Nueva Granada
Diplomada en Disfagia de la Universidad CES Hospital Central de la Policía
Miembro del Colegio Colombiano de Fonoaudiología
Clínica Colsanitas
PARTICIPANTES
GRUPO DESARROLLADOR

Camilo De La Pava
David Díaz-Báez
Erika Paola Vergara
Henry Millán Prada
Ricardo Gil

SECCIÓN X. PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN POR SARS – COV-2/COVID-19
Alejandro Concha Mejía Edgar O. Beltrán Luis Felipe Cabrera Vargas

Carlos Alberto Acevedo Medina Edwin Silva Monsalve Luz María Gómez Buitrago
Carlos Alberto Gaidos Nates Gabriel Fernando Mejía Villate María Fernanda Quiroga Ríos
Carlos Alberto Restrepo Peláez Hans Fred García Araque Martha I. Alvarez L.
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Jaime Enrique Donado Manotas Nubia Fernanda Sánchez Bello
Dabeiba Adriana García Jairo Pérez Franco Oscar de León
Daniela Piedrahita García Jenny Guiomar Morales Abaunza Raúl Eduardo Rivera Quiroga
Diego Alonso Gil Alzate José Yesid Rodríguez Quintero Ricardo Gil
Diego Andrés Castañeda Peláez Julián Gallón Sandra Liliana Valderrama Beltrán
Diego E. Castro Haiek Lilian Torregrosa A. Sonia del Pilar Bohórquez Ávila

SECCIÓN X
X. Prevención y control de la infección

por SARS – COV-2/COVID-19
X.1. PREVENCIÓN INTRAHOSPITALARIA salud y a otros pacientes de las personas infectadas4. Este tipo
de controles reducen la exposición al riesgo, sin depender del
A. MEDIDAS GENERALES comportamiento de los trabajadores y pueden ser una solución
cuya implementación es más efectiva en términos de costos5.
¿Cuál es la mejor estrategia para controlar el Algunos ejemplos de controles de ingeniería incluyen:
riesgo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19? • Barreras físicas para guiar a los pacientes a través de áreas
de triage o cubiertas protectoras contra estornudos4,5.
En Colombia, los prestadores de servicios de salud deben ga- • Cortinas entre pacientes en áreas compartidas4.
rantizar el desarrollo de sus actividades bajo el cumplimiento • Sistemas de tratamiento de aire (con direccionalidad, fil-
de la normatividad vigente, tanto en materia de salud y segu- tración, tipo de cambio)4.
ridad en el trabajo, a través de los requisitos establecidos en el • Instalación de filtros de aire de alta eficiencia5.
Sistema de Gestión en Seguridad y Salud1, como en materia de • Aumento de los flujos de ventilación en el trabajo5.
seguridad del paciente, a través de los requisitos del Sistema • Ventilación especializada de presión negativa en algunos
Único de Habilitación en Salud2. Ambos sistemas determinan ambientes, especialmente para los procedimientos gene-
que los prestadores de servicios de salud deben implementar radores de aerosol5.
procesos de detección, prevención y disminución de riesgos,
con el objetivo de establecer controles que prevengan daños Los controles administrativos consisten en hacer cambios en
en la salud de los trabajadores y de los pacientes. El propósito los procedimientos y actividades de trabajo para reducir o
general de la identificación de peligros y valoración de riesgos minimizar la exposición a un riesgo4 y requieren acción por
es entender las amenazas que se pueden generar en el desa- parte del trabajador o empleador5. Algunos ejemplos de con-
rrollo de las actividades, para establecer los controles necesa- troles administrativos incluyen:
rios3. En el marco de la emergencia generada por la COVID-19 • Promover la higiene de manos y la protección respiratoria4.
es necesario que los prestadores de servicios de salud eva- • Educación y capacitación del personal sobre los factores
lúen el riesgo de exposición al SARS-CoV-2/COVID-19, según de riesgo a la COVID-19 y en el uso de elementos de
las características propias de su servicio y los procedimientos protección personal5.
efectuados en la atención en salud, para posteriormente im- • Evitar aglomeraciones4.
plementar estrategias de control a los riesgos identificados. • Minimizar el contacto entre trabajadores y personas5.
La metodología de "jerarquía de controles" (Figura 1) para • Señalización, demarcación de zonas de riesgo, diseño e
control del riesgo, propone que la mejor forma de controlar implementación de procedimientos y procesos seguros
un peligro es eliminarlo sistemáticamente del lugar de traba- como limpieza y desinfección de áreas y dispositivos mé-
jo, en lugar de depender de los trabajadores para reducir su dicos y controles de acceso a áreas de riesgo6.
exposición. Durante la pandemia de COVID-19, cuando no sea
posible eliminar o sustituir el peligro, las medidas de protec- Como último control se encuentran las medidas de protec-
ción más efectivas (listadas de mayor a menor efectividad) son ción individual con base en el uso de elementos de protec-
los controles de ingeniería, los controles administrativos y los ción personal para proteger al trabajador de la salud, los
elementos de protección personal4. cuales son necesarios para evitar ciertas exposiciones, pero
no deben tomar el lugar de otras estrategias de prevención
Los controles de ingeniería sugieren la implementación de más efectivas4,5.
medidas para el control de peligros en el sitio de trabajo para
reducir las exposiciones, protegiendo a los trabajadores de la

X. Prevención y control de la infección por SARS – COV-2/COVID-19
Recomendaciones la sexta versión de la Guía para el diagnóstico y los trata-

mientos para SARS-CoV-2/COVID-19 emitida por la Comi-
• Los prestadores de servicios de salud deben apoyarse en sión Nacional de Salud de China, el SARS-CoV-2/COVID-19
personal competente para identificar y valorar los ries- se transmitió a través de gotitas, contactos y heces, y la trans-
gos de exposición al SARS-CoV-2/COVID-19, teniendo en misión de aerosoles se consideró como posible, posterior a
cuenta las características propias del servicio y los proce- procedimientos que generan aerosoles.
dimientos efectuados en la atención en salud, incluidos
los procedimientos que generan aerosoles. Con respecto a SARS-CoV-2/COVID-19, como en el SARS se
Fuerte a favor han detectado casos en trabajadores de la salud10,11. Múltiples
razones llevan a que los trabajadores de la salud se encuen-
• Los prestadores de servicios de salud deben implementar tren entre la población de alto riesgo de contraer y transmitir
controles que prevengan la exposición al SARS-CoV-2/ la enfermedad, entre ellas se destaca que se encuentran en la
COVID-19, especialmente en los procedimientos que ge- primera línea de respuesta en servicios y usualmente se hallan
neran aerosoles. excedidos en sus capacidades logísticas y estructurales; de allí
Fuerte a favor la importancia de la higiene de manos y del uso de elementos
de protección personal para evitar esta transmisión. Adicional-
• Los prestadores de servicios de salud deben evaluar la mente los pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 pueden pre-
implementación la metodología de "jerarquía de contro- sentarse de forma asintomática o con síntomas gastrointesti-
les" para el control y disminución del riesgo de exposi- nales, y no ser reconocidos desde su ingreso11, esto sin contar
ción al SARS-CoV-2/COVID-19. con la posible transmisión por pacientes asintomáticos12.
Fuerte a favor
Se ha encontrado contaminación ambiental significativa por
• Se debe evaluar la instalación de controles de ingeniería pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 a través de gotitas
para reducir o eliminar las exposiciones y proteger a los respiratorias y dispersión fecal, lo que sugiere que el medio
trabajadores de la salud y a otros pacientes de las perso- ambiente es un medio potencial de transmisión y apoya la
nas infectadas. necesidad de una estricta adherencia a la higiene de manos
Fuerte a favor y del medio ambiente13.
• Se deben implementar controles administrativos para la co- Teniendo en cuenta lo anterior, el control de infecciones para
rrecta ejecución de los procesos orientados al control y dis- detener la transmisión del SARS-CoV-2/COVID-19 es funda-
minución al riesgo de exposición al SARS-CoV-2/COVID-19. mental. Las cuatro medidas transversales que se deben desa-
Fuerte a favor rrollar por las instituciones de salud son:
1. Higiene de manos. Intensificación de la estrategia de la
• Se deben usar elementos de protección personal junto OMS.
a la implementación de otras estrategias de control que 2. Uso de elementos de protección personal.
pueden ser más efectivas para prevenir el riesgo de expo- 3. Controles administrativos.
sición al SARS-CoV-2/COVID-19. 4. Controles ambientales y de ingeniería.
Fuerte a favor
• Se recomienda la conformación de un protocolo institu-

cional que fije las directrices para el inicio y seguimiento
y tome las decisiones locales respecto al programa de
reactivación de servicios electivos no prioritarios.
Fuerte a favor
¿Cuáles son las recomendaciones de prevención y

control de infección intrahospitalaria por SARS-
CoV-2/COVID-19 de acuerdo con el sitio de
atención (urgencias, UCI, sala general, consulta
externa, quirófanos, unidades especiales, cuidado
crónico, radiología, salas ERA)?
Durante el brote global del Síndrome Respiratorio Agudo

Severo (SARS) de 2002 - 2003 originado en China se docu-
mentó la transmisión por contacto y gotas7–9, y la posible
transmisión por aerosoles. Para el SARS-CoV-2/COVID-19 el Figura 1. Pirámide de jerarquía de controles.
principal modo de transmisión es persona a persona. Según Adaptada de PAHO/WHO - Respuesta COVID-10 - PCI
El pilar fundamental de las medidas de prevención de infec- acomodación preferida de los pacientes que requieren estas
ciones es la higiene de manos. Esta medida es económica, precauciones, según el Instituto Americano de Arquitectos/
sencilla y genera efectos benéficos tanto en el trabajador Instituto de Guías de Instalaciones (AIA/FGI) es en habitación
de la salud como en los pacientes, disminuyendo no sólo de aislamiento por aerosol, que debe ser individual, equipada
la transmisibilidad de SARS-CoV-2/COVID-19, también de con una capacidad especial de manejo de aire y ventilación,
otros virus respiratorios y de bacterias de relevancia clínica es decir, presión negativa monitoreada en relación con el área
que se diseminan con el contacto14,15. Dentro de los esfuerzos circundante, 12 intercambios de aire por hora para construc-
mundiales para fortalecer esta medida, se reconoce la inicia- ciones nuevas y renovaciones y 6 intercambios de aire por hora
tiva "Una atención limpia es una atención más segura" de la para las instalaciones existentes; el aire se extrae directamente
OMS14. A pesar de ser una medida ampliamente conocida e al exterior o se recircula a través de la filtración HEPA antes de
implementada en el mundo, la adherencia que se logra en su retorno. Teniendo en cuenta que los aerosoles suspendidos
los centros hospitalarios varía de un 40% a 85%, y parece en el aire permanecen por largos periodos dependiendo del
estar relacionada con la profesión del trabajador de la salud, número de recambios de aire, las guías de Control Ambiental
el "efecto Hawthorne", el servicio hospitalario y el momento de las infecciones de los CDC recomiendan no ingresar a la
de higiene de manos14–17. Por lo anterior es relevante que las habitación sin respiradores N95 hasta 30 minutos después si
instituciones intensifiquen la educación, la promoción y el se realizan 10 recambios, 138 minutos después si son 2 recam-
control del cumplimiento de la higiene de manos14. bios, y hasta 3 horas después si el procedimiento generador
de aerosoles se realiza en una habitación sin recambios19.
Los elementos de protección personal (EPP), de acuerdo a los
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y la OSHA Recomendaciones
(Occupational Safety and Health Administration), correspon-
den a la ropa o equipo especializado utilizado por los em- • Se recomienda el uso de estrategias de prevención y
pleados para la protección contra materiales infecciosos, que control de infecciones para limitar la transmisión de
deben ser utilizados de acuerdo al escenario de exposición18. SARS-CoV-2/COVID-19 en establecimientos de salud,
En términos generales, para la atención, prevención y manejo que incluyan:
de la infección por SARS-Co V 2/COVID-19 se pueden consi- ► Asegurar el triage, reconocimiento temprano y con-
derar los siguientes EPP: trol de la fuente (aislamiento de pacientes con sospe-
• Guantes. cha de infección por SARS-CoV-2/COVID-19).
• Mascarilla quirúrgica, o respirador N95, FFP2 o equiva- ► Aplicación de las precauciones estándar para todos
lente, para procedimientos generadores de aerosoles los pacientes.
(PGA). ► Implementación de precauciones adicionales empíricas
• Protector ocular: careta o monogafa. (precauciones por gotas y contacto, y cuando sea apli-
• Bata de protección o bata antifluido/delantal impermea- cable, precauciones por aerosoles) para los casos sos-
ble. pechosos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
• Gorro (opcional). ► Implementación de controles administrativos y res-
• Botas o zapatos cerrados. tricción de acceso a los servicios hospitalarios don-
de se encuentran pacientes con infección por SARS-
Los controles administrativos incluyen garantizar la dispo- CoV-2/COVID-19.
nibilidad de recursos para la prevención de infecciones y ► Uso de controles ambientales y de ingeniería de
medidas de control, la infraestructura adecuada, un equipo acuerdo con la disponibilidad de recursos.
humano de control de infecciones, el acceso a pruebas de Fuerte a favor
laboratorio, la clasificación y ubicación adecuada de los pa-
cientes, la seguridad de los trabajadores de la salud, y la ca- • Se recomienda que, en caso de realizarse un procedi-
pacitación del personal16. miento generador de aerosoles, se evalúe si el ambiente
donde se efectúa cuenta con recambios y su número por
Los controles ambientales y de ingeniería apuntan a reducir hora. El personal no podrá ingresar entre 30 minutos a
la propagación de patógenos y la contaminación de superfi- 3 horas después de la realización del procedimiento a
cies y objetos inanimados a través de los procedimientos de menos que ingrese con protección contra aerosoles.
limpieza y desinfección adecuados. Adicionalmente, propor- Fuerte a favor
cionar espacios para permitir la distancia social entre uno y
dos metros entre pacientes y garantizar la disponibilidad de Urgencias, sala general, radiología sin generación de aerosoles:
salas de aislamiento bien ventiladas para pacientes con en- • Se recomienda desde el ingreso del paciente, indagar en
fermedad sospechada o confirmada de COVID-1916. la estación de triage la presencia de síntomas respira-
torios o gastrointestinales o fiebre, y en tal caso iniciar
Por otro lado, a pesar de no ser el principal mecanismo de medidas de contención e implementar la "etiqueta respi-
transmisión, cuando se defina la necesidad de precauciones ratoria".
aéreas durante los procedimientos que generan aerosol, la Fuerte a favor
• Se recomienda que desde el momento del ingreso el pa- • Se recomienda el uso de equipo médico exclusivo para los
ciente sea trasladado a una habitación individual, bien casos sospechosos o confirmados de infección por SARS-
ventilada. CoV-2/COVID-19 (fonendoscopio, esfigmomanómetro,
Fuerte a favor termómetro) con desinfección posterior a cada uso.
Fuerte a favor
• Se recomienda que el área donde permanecerá el paciente
debe estar separada de las demás con el fin de disminuir la • Se recomienda intensificar la higiene de manos para
probabilidad de contacto del caso con otros pacientes. cumplir estrictamente los 5 momentos de la OMS.
• Se recomienda el uso de mascarilla quirúrgica durante • Se recomienda el uso de sistema de succión cerrado en
la actividad laboral para todo el personal del servicio de caso de intubación orotraqueal.
urgencias. En caso de ingresar caso sospechoso de in- Fuerte a favor
fección por SARS-CoV-2/COVID-19, el personal de salud
que ingrese a la habitación o ambiente del paciente debe • Según las capacidades de cada institución de salud, de-
usar mascarilla quirúrgica, bata desechable, guantes de berá considerarse uso de personal de salud exclusivo
manejo, monogafas y gorro (opcional). para la atención de estos pacientes.
Fuerte a favor Débil a favor
• Se recomienda que en casos donde el número de pacien- Unidad quirúrgica y salas de parto:
tes sobrepase la capacidad instalada de habitaciones de • Se recomienda implementar una estación de triage en
acomodación individual, se realice una cohorte de pa- la entrada de los servicios de cirugía para identificar a
cientes, garantizando una distancia mínima de 2 metros los pacientes con síntomas respiratorios o fiebre, y en tal
entre paciente y paciente. caso reprogramar sus procedimientos quirúrgicos.
• Se recomienda que los pacientes sospechosos o confir- • Se recomienda que en caso de ser necesaria la realiza-
mados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, tengan ción de un procedimiento quirúrgico en un paciente sos-
equipo médico exclusivo (fonendoscopio, esfigmomanó- pechoso o confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19, debe
metro, termómetro) y se desinfecte después de cada uso. realizarse en quirófano con presión negativa y con re-
Fuerte a favor cambio de aire (idealmente 12 por hora). Si no se cuenta
con este último y requiere procedimiento de urgencia, se
Unidad de cuidados intensivos: recomienda limitar el ingreso al quirófano, garantizar la
• Se recomienda que desde el momento del ingreso el puerta cerrada durante el procedimiento, todo el perso-
paciente sea trasladado a una habitación individual bien nal en sala deberá utilizar respirador N95 durante todo
ventilada. En las instituciones donde se cuenta con habi- momento en el acto quirúrgico, bata desechable, guan-
tación con presión negativa y recambios (preferiblemen- tes de manejo, monogafas y gorro; debe realizarse lim-
te 12 por hora), deberá trasladarse al paciente a esa área. pieza y desinfección terminal al final del procedimiento.
• Se recomienda implementar la "etiqueta respiratoria" • Se recomienda considerar la posibilidad de realización de

(uso de mascarilla estándar, lavado de manos, toser y es- cirugías dentro de la habitación o cubículo del pacien-
tornudar correctamente) desde el ingreso del paciente. te en UCI en los casos de sospecha o confirmación de
Fuerte a favor infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en quienes requie-
ran cirugía de urgencia, para evitar su traslado a salas de
• Se recomienda el uso de mascarilla quirúrgica durante cirugía, siempre que las condiciones lo permitan y uti-
la actividad laboral para todo el personal del servicio de lizando los elementos de protección personal descritos
UCI. En caso de ingresar caso sospechoso de infección previamente.
por COVID-19, el personal de salud que ingrese a la habi- Fuerte a favor
tación del paciente debe usar mascarilla quirúrgica, bata
desechable, guantes de manejo, monogafas y gorro. Salas ERA:
Fuerte a favor • Se recomienda que se considere la sala ERA (Enfermeda-
des Respiratorias Agudas) como un espacio donde hay
• Se recomienda en caso de requerir realización de proce- generación de aerosoles; dentro de este espacio el com-
dimiento con producción de aerosoles, el uso de respira- portamiento debe tender a prevenir la transmisión por
dor N95. aerosoles todo momento.
Radiología con generación de aerosoles: no hay disponibilidad, deberá colocarse al final de la es-
• Se recomienda que en las salas de radiología donde se tación, donde haya menor flujo de personas.
realicen procedimientos invasivos con requerimiento de Fuerte a favor
anestesia general y otros PGA, se utilicen permanente
EPP, para protección contra aerosoles cuando se atien- • Se debe garantizar que los suministros necesarios para el
dan pacientes con sospecha o confirmación de infección lavado e higienización de manos, y para la higiene respi-
por SARS-CoV-2/COVID-19. ratoria, estén próximos al paciente.
Oncología: ¿Cuál es el aislamiento hospitalario adecuado en

• Se recomienda contactar telefónicamente a los pacien- pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2/
tes con anticipación para interrogar si presentan fiebre COVID-19?
o síntomas respiratorios o gastrointestinales para que la
unidad pueda estar preparada para su llegada. Los trata- Los brotes por SARS y por Síndrome Respiratorio del Oriente
mientos no urgentes pueden ser reprogramados. Medio por coronavirus (MERS, por sus siglas en inglés) nos
Fuerte a favor han dejado lecciones importantes. Muchas de las medidas
impuestas en esos escenarios están siendo utilizadas ahora
• Se recomienda implementar una estación de triage en la para disminuir la transmisión de SARS-CoV-2/COVID-19 en
entrada de los servicios de oncología para identificar el el ámbito hospitalario. Una revisión de la literatura de control
paciente con síntomas respiratorios o gastrointestinales de SARS encontró que el incumplimiento de las precauciones
o fiebre, y en tal caso reprogramar sus tratamientos si es de barrera apropiadas era el responsable de la mayoría de
posible. transmisiones nosocomiales20. En el caso del MERS, se evi-
Fuerte a favor denció que en todos los brotes presentados en las instala-
ciones de atención de salud se había producido una falla im-
• Se recomienda para el paciente sospechoso o confirma- portante en los procedimientos de control de infecciones21.
do de SARS-CoV-2/COVID-19 que requiera algún tipo de
tratamiento, realizarse en habitación con presión negati- No se ha determinado la combinación precisa de precaucio-
va y con recambio de aire; si no se cuenta con esta posi- nes para proteger al personal de salud en el caso de SARS-
bilidad y el tratamiento es una urgencia, deberá limitarse CoV-2/COVID-19, sin embargo, diferentes instituciones de sa-
el ingreso a la sala, usar precauciones por contacto y por lud alrededor del mundo han establecido una aproximación
gotas para procedimientos que no generen aerosoles, o en bundle o paquete de medidas para reforzar el control de
respirador N95 para procedimientos que generen aero- infecciones en el escenario de brote. El Hospital Queen Mary
soles, y realizarse limpieza y desinfección terminal al final en Hong Kong implementó un paquete de medidas que in-
del procedimiento. cluye reconocimiento temprano de los casos, aislamiento, no-
Fuerte a favor tificación y diagnóstico molecular de los casos sospechosos;
todos los casos sospechosos fueron aislados en habitaciones
Hemodiálisis: de aislamiento por aerosoles, con precauciones por aerosoles,
• Se recomienda implementar una estación de triage en la gotas y contacto, recomendando el respirador N95 o equiva-
entrada de los servicios de hemodiálisis para identificar el lentes en la estación de triage, la mascarilla convencional se-
paciente con síntomas respiratorios o gastrointestinales gún la evaluación de riesgo; bata, protector ocular e higiene
o fiebre, clasificar y establecer si requiere atención en el de manos en todos los casos, y gorro para el cabello como
servicio de urgencias o puede realizarse la hemodiálisis medida opcional22. Las recomendaciones de los Centros para
en la unidad. el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Uni-
Fuerte a favor dos, exigen para los trabajadores de la salud que ingresan a
la habitación de un paciente con SARS-CoV-2/COVID-19 co-
• Indique a los pacientes que llamen con anticipación para nocido o sospechado, cumplir con las precauciones estándar
informar si presenta fiebre o síntomas respiratorios o y usar un respirador N95 o mascarilla quirúrgica de acuerdo
gastrointestinales para que la instalación pueda estar con el riesgo evaluado, bata, guantes y protección para los
preparada para su llegada. ojos. La OMS recomienda el uso de precauciones estándar
Fuerte a favor más contacto más gotitas para cualquier caso sospechoso o
confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19, y precauciones están-
• Si un paciente que se encuentra en casa como caso con- dar más contacto más aerosoles cuando se trata de procedi-
firmado o sospechoso de SARS-CoV-2/COVID-19 requie- mientos de generación de aerosol sólamente23.
re hemodiálisis, deberá realizarse dicho procedimiento
en la unidad correspondiente, garantizando un espacio Para más información sobre el uso del respirador N95 se
de 2 metros entre el paciente y los demás del turno, recomienda consultar la siguiente página: https://www.cdc.
idealmente en una unidad separada a puerta cerrada. Si gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirator-use-faq.html
Recomendaciones días después de la primera detección, respectivamente (en

cada paciente)24. Es de destacar que ambos pacientes recibie-
Precauciones de contacto y gotas ampliado con protección ron tratamiento con lopinavir/ritonavir25. En contraste, Zou et
ocular: al. analizaron la carga viral en muestras repetidas de hisopa-
• Se recomienda instaurar precauciones de contacto y go- dos nasales y faríngeos obtenidas de 17 pacientes sintomá-
tas en los pacientes hospitalizados e infectados por SARS- ticos. También emplearon rRT-PCR y consideraron un CT de
CoV-2/COVID-19, el personal de salud que ingrese a la ha- 40 como límite de detección. Se observaron mayores cargas
bitación del paciente debe usar mascarilla quirúrgica, bata, virales en los hisopos nasales y en las muestras recolectadas
guantes limpios, monogafas y gorro (opcional). poco después del inicio de los síntomas24. En general, solo
Fuerte a favor dos pacientes presentaron muestras positivas, y solo en to-
runda nasal, 14 días después del inicio de los síntomas, y con
• El uso de protección ocular forma parte de las precauciones baja carga viral12. Es importante mencionar que ninguna de
estándar para manejo de pacientes o procedimientos que las pruebas rápidas mostró rendimiento aceptable en asinto-
generen contacto con mucosas o riesgo de salpicaduras. máticos por lo cual no son útiles en este escenario
Fuerte a favor
Wolfel, et al demostraron en 9 pacientes que la replicación viral
• En caso de procedimientos con producción de aerosoles para luego de 5-7 días de inicio de los síntomas, pero el RNA
se recomienda instaurar precauciones de aerosoles, con puede ser detectable 1 o 2 semanas después de ese momento.
uso de respirador N95. Así como se describe en la sección IV del consenso, la detección
Fuerte a favor de ARN viral no necesariamente se correlaciona con replicación
viral y por ende transmisibilidad26. Los CDC de Atlanta en su
• En caso de que se exceda la capacidad asistencial y no última publicación sobre suspensión del aislamiento (CDC), tie-
haya disponibilidad de habitación individual, se reco- nen en cuenta el soporte bibliográfico disponible en el cual se
mienda instauración de cohortes de pacientes con diag- hace evidente que no solo descienden las mediciones de ARN
nóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 confir- desde el inicio de los síntomas, sino también la posibilidad de
mado por laboratorio, guardando la distancia mínima de replicación del virus; en pacientes inmunocompetentes con in-
2 metros. fección leve a moderada no se ha encontrado replicación viral
Fuerte a favor luego del día 10 de inicio de los síntomas y en pacientes gra-
ves e inmunocomprometidos no se ha encontrado replicación
Punto de buena práctica: del virus después del día 15 en el 88-95% de los pacientes27.
• Los delantales impermeables o batas antifluido deben ser Además, en los estudios de seguimiento de casos de pacientes
utilizados cuando haya riesgo de salpicaduras por secre- “persistentemente positivos” aun con recurrencia de síntomas
ciones o fluidos del paciente. no ha sido posible determinar replicación del virus en estos ca-
• En áreas hospitalarias donde se cuente con pacientes con sos estudiados. De acuerdo con esto, concluyen que se puede
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, se deberá restrin- usar una estrategia basada en síntomas en pacientes con enfer-
gir la circulación de personal a los mínimos necesarios medad leve a moderada no más allá de 10 días de aislamiento y
para el cuidado de esos pacientes. en los pacientes con infección grave o inmunocomprometidos
no más de 20 días, pero en promedio 15 días que es donde se
¿Cuánto tiempo se debe mantener el aislamiento ubican la mayoría. Incluso con los hallazgos que reportan en
en personas con infección por SARS-CoV-2/ su documento, los expertos de los CDC de Atlanta refuerzan su
COVID-19 sintomáticas y asintomáticas justificación para confiar en una estrategia basad en síntomas
inmunosuprimidas o no inmunosuprimidas?? más que en pruebas diagnósticas para terminar con el aisla-
miento de un paciente. En la estrategia basada en detección
¿Cuál es la mejor estrategia para seguir a una molecular del virus se debe tener en cuenta que algunos indi-
persona captada por medio de pruebas de viduos pueden excretar el virus incluso hasta 3 meses con con-
detección de anticuerpos? tagiosidad poco probable. Así, sus recomendaciones son que,
en la mayoría de los individuos, especialmente con enfermedad
Kim et al. evaluaron la cinética de la carga viral de SARS- leve a moderada, se puede levantar el aislamiento luego de 10
CoV2/COVID-19 en muestras del tracto respiratorio superior días de inicio de síntomas siempre y cuando hayan transcurrido
e inferior en los dos primeros pacientes confirmados en Co- al menos 24 horas sin fiebre sin uso de medicamentos antipiré-
rea. Emplearon reacción en cadena de la polimerasa rever- ticos y para personas asintomáticas estos 10 días serían conta-
sa en tiempo real (rRT-PCR) para detectar el SARS-CoV-2/ dos a partir de la PCR positiva. En personas inmunocomprome-
COVID-19 y los valores del umbral del ciclo convertido (CT) tidas o gravemente enfermas se puede considerar la estrategia
de rRT-PCR en el número de copia de ARN. El límite de detec- basada en PCR bajo la interpretación de un experto. Por último,
ción de rRT-PCR fue de 2.690 copias/mL. En general, la carga los expertos del CDC aportan bibliografía sobre la poca utilidad
viral por encima del límite de detección se detectó hasta 14 y de las pruebas serológicas para definir el estado de infección o
25 días después del inicio de los síntomas y durante 13 y 11 reinfección en ningún individuo. (CDC)28.
Recomendaciones comprometidos eliminaron virus viable 3 veces más que las

personas de otros grupos, y en algunos casos de manera
• Se recomienda suspender el aislamiento cuando hayan mucho más prolongada (61días) 34. No se puede olvidar que
pasado al menos 10 días desde el inicio de síntomas y 72 el 30-40% de todos los casos de infección por SARS-CoV-2/
horas desde la recuperación definida como la resolución COVID-19 pueden ser completamente asintomáticos, y que
de la fiebre sin el uso de medicamentos antipiréticos y la está confirmada la transmisión a partir de pacientes que per-
mejoría de los síntomas respiratorios (tos y disnea). manecen asintomáticos durante todo el curso de la infec-
Fuerte a favor ción y también a partir de quienes siendo asintomáticos de
• Se recomienda retirar el aislamiento, bajo cualquiera de manera inicial luego se tornan sintomáticos 33.
las siguientes estrategias:
► Estrategia basada en síntomas: Después de al menos La utilidad del umbral de ciclo elevado (CT: Cycle threshold,
10 días desde el inicio de síntomas, al menos 72 ho- en nglés), como marcador de depuración viral total no está
ras de resolución de fiebre sin el uso de medicamen- claramente definido en pacientes inmunocomprometidos, y
tos antipiréticos y la mejoría de los síntomas respira- hay heterogeneidad en los reportes, de allí que no deben
torios (tos y disnea). tomarse como único parámetro para la toma de decisiones.
Fuerte a favor En algunos casos, de acuerdo al nivel de inmunosupresión,
► Estrategia basada en PCR: Después de al menos 10 estado clínico del paciente y valor elevado de umbral de cic-
días desde el inicio de síntomas, mejoría clínica al lo, los grupos tratantes pueden considerar reiniciar la terapia
menos por 3 días y una PCR negativa tomada poste- inmunosupresora bajo seguimiento clínico estricto.
rior al día 9 de inicio de síntomas.
Fuerte a favor Recomendaciones
Punto de buena práctica: • Se recomienda suspender el aislamiento en personas con

• En pacientes hemato-oncológicos, trasplantados, donan- infección por SARS-CoV-2/COVID-19 asintomáticas, que
tes de trasplante, hospitalizados en UCI, que se enviarán no están severamente inmunodeprimidas, cuando hayan
a institucionalización o privados de la libertad, se deberá pasado 10 días desde la fecha de su primera prueba de
preferir la estrategia basada en PCR. diagnóstico viral positiva.
• En estrategia basada en PCR, en caso de tener una RT
Fuerte a favor
PCR de control positiva, deberá repetirse cada 7 días has-
ta que sea negativa.
• Se recomienda suspender el aislamiento en personas con
Se recomienda en las personas con resultado de las prue-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 leve a moderada y
bas de anticuerpo con IgG positivo, asintomáticas, no
sin inmunosupresión grave, cuando se hayan cumplido
realizar aislamiento y no realizar pruebas de PCR.
las siguientes condiciones:
Fuerte a favor
► Contar al menos 10 días desde el inicio de síntomas
de los cuales las últimas 24 horas no haya tenido fie-
El mayor riesgo de transmisión se encuentra en quienes se ex-
bre (sin el uso de antipiréticos) y
ponen al enfermo dentro de los primeros 5 días del inicio de
► Haya mejoría de los síntomas respiratorios (tos, dis-
síntomas, cuando el contacto es familiar (convivientes o no) y
nea, síntomas respiratorios altos)
en los mayores de 40 años29. En el estudio de Singanayagam
Fuerte a favor
que incluyó predominantemente casos leves y moderados, la
probabilidad de tener cultivos positivos virales al día 10 luego
• Se recomienda suspender el aislamiento relacionado con
del inicio de síntomas fue reportada en el 6% (0,9 – 31,2), y al día
11 fue de 2,2% 30,31 y en el estudio de Van Kampen que incluyó la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave o crítica en
únicamente pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 severo o personas que no estén severamente inmunocomprometi-
crítico, la probabilidad de aislamiento en cultivo viral fue menor das, cuando se hayan cumplido las siguientes condiciones:
del 5% a los 15,2 días del inicio de síntomas, y el límite de cultivo ► Contar al menos 20 días desde el inicio de síntomas.
positivo fue hasta los 20 días, mediana de 8 días y rango in- ► Idealmente, pero no necesariamente, considerar au-
tercuartílico de 5-11 días32. La baja probabilidad de aislamiento sencia de fiebre por 24 horas y mejoría de los sín-
de virus viable después de los 15 días es el soporte para que tomas relacionados con la primoinfección por SARS
los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos y CoV-2/COVID-19.
europeo hagan la recomendación de levantar el aislamiento en Fuerte a favor
casos severos o críticos no necesariamente a los 20 días del ini-
cio de síntomas sino haciendo un constructo de decisión desde • Se recomienda en pacientes severamente inmunocom-
los 14 en adelante 33. prometidos, asintomáticos, mantener el aislamiento por
lo menos 10 días y hasta máximo 20 días contados a
Además de la diferencia evidenciada en duración de elimi- partir del diagnóstico de infección por SARS CoV-2, de
nación de virus viable dependiendo de la severidad de la acuerdo a la situación particular. No es necesario realizar
enfermedad, también se resalta que los pacientes inmuno- pruebas diagnósticas de seguimiento.
En pacientes sintomáticos ► Tratamiento con prednisolona 20 mg/d por más de

• Se recomienda suspender el aislamiento utilizando la si- 14 días u otros esteroides equivalentes o
guiente estrategia basada en pruebas diagnósticas: ► Quien padece Inmunodeficiencias primarias.
► Contar al menos 20 días* desde el inicio de síntomas,
de los cuales las últimas 72 horas no haya presentado El contacto estrecho de un caso probable o confirmado
fiebre (sin el uso de antipiréticos) y de SARS-CoV-2/COVID-19 se define como:
► Haya mejoría de los síntomas respiratorios (tos, dis- • La persona que se encuentra a menos de 2 metros de
nea, síntomas respiratorios altos) y un caso confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19, durante
► Tener resultados negativos de al menos una muestra más de 15 minutos continuos o acumulados durante 24
respiratoria analizada por RT-PCR para SARS-CoV-2 horas. Este contacto puede ocurrir mientras cuide, viva,
posterior a los 20 días de síntomas. visite, comparta un área de espera, se encuentre en el
• En escenarios sin disponibilidad de recursos para la reali- lugar de trabajo o en reuniones con un caso confirmado
zación de la RT-PCR podría utilizarse la siguiente estrate- de infección por SARS-CoV-2/ COVID-19.
gia basada en síntomas o
► Contar al menos 20 a 60 días según la evolución clí- • Una persona que tenga contacto directo, sin protección,
nica del paciente y el tipo o intensidad de la inmuno- con secreciones infecciosas de un caso confirmado de in-
supresión, desde el inicio de síntomas, de los cuales fección por SARS-CoV-2/COVID-19 (por ejemplo, con la
las últimas 72 horas no haya presentado fiebre (sin el tos o la manipulación de los pañuelos utilizados).
uso de antipiréticos) y o
► Haya mejoría de los síntomas respiratorios (tos, dis- • Un trabajador de la salud del ámbito intramural y extra-
nea, síntomas respiratorios altos). mural que tenga contacto con caso probable o confirma-
Fuerte a favor do o con secreciones infecciosas de un caso confirmado
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19, sin EPP. *
o
• Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y
• En los casos de pacientes asintomáticos en los que la RT-
se siente a distancia de dos asientos o menos, en cual-
PCR para SARS-CoV-2 esté positiva más allá del día 20
quier dirección, del caso confirmado de infección por
y se considere realizar seguimiento con RT-PCR esta se
SARS-CoV-2/COVID-19. Los contactos incluyen compa-
debe realizar cada 10 días.
ñeros de viaje y personal de la tripulación que brinde
• En pacientes inmunosuprimidos que, por motivos de rea-
atención al caso durante el viaje.
lización de procedimientos o necesidad de nueva RT-PCR
para SARS-CoV-2, se identifique RT-PCR persistentemente
*Sin EPP significa:
positiva, el grupo tratante, ojalá incluyendo un experto en
• El trabajador no estaba usando respirador de alta eficien-
enfermedades infecciosas, debe individualizar las estrate-
cia o mascarilla quirúrgica o
gias de aislamiento y manejo, de acuerdo al tipo y nivel de
• No tenía protección ocular mientras la persona con infec-
inmunosupresión y condición clínica del paciente.
ción por SARS-CoV-2/COVID-19 no tenía algún tipo de
mascarilla o
Definiciones • Estuvo presente en procedimiento con generación de aero-
soles sin los elementos de protección personal adecuados.
• Enfermedad leve: no evidencia de neumonía ni hipoxemia
• Enfermedad moderada: evidencia clínica o radiológica Punto de buena práctica:
de neumonía, pero la SatO2 permanece > de 90% con • No se debe realizar tamización con anticuerpos en perso-
FIO2: 21% nas asintomáticas
• Enfermedad grave: neumonía y además frecuencia res-
piratoria > de 30 /min ó SatO2 < 90% con FiO2 de 21% ¿Cuáles son las recomendaciones para la intubación
(en personas con hipoxemia crónica disminución > de 3% orotraqueal en pacientes infectados o sospechosos
con respecto de la línea de base), ó relación de presión de infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
parcial arterial de oxígeno / fracción de oxígeno inspirado
(PaO2 / FiO2) < 300, o infiltrados pulmonares > 50%. El manejo de la vía aérea presenta alto riesgo para la transmi-
• Enfermedad crítica: insuficiencia respiratoria, choque sión basada en aerosol por las siguientes razones:
séptico y/o disfunción multiorgánica. • El paciente puede ponerse agitado o combativo debido a
• Severamente inmunocomprometido: la hipoxia.
*Se entiende por severamente inmunocomprometido: • Se deben retirar los elementos de protección personal
► Quien se encuentra en quimioterapia por cáncer o que usa el paciente.
► Postrasplante de precursores hematopoyéticos ú de • El personal médico está muy cerca de la vía aérea del
órgano sólido en el último año o paciente.
► Infección por VIH con menos de 200 CD4/ul sin ma- • La laringoscopia y la intubación son procedimientos con-
nejo antirretroviral o siderados de riesgo alto en generación de aerosoles35-37.
La más alta carga viral de SARS-CoV-2 aparece en el esputo • Se debe tener cuidado al colocar el tubo a la profundidad
y en las secreciones de la vía aérea, por lo cual la intubación correcta la primera vez, para minimizar la necesidad de
orotraqueal es un procedimiento de muy alto riesgo de trans- desinflar el neumotaponador posteriormente.
misión29. La técnica de intubación orotraqueal no cambiará • La presión del manguito debe controlarse con un manó-
con relación a la técnica convencional; sin embargo, se pre- metro de manguito para garantizar un sellado adecuado.
sentan algunas buenas prácticas que ayudan a mitigar el ries- Se sugieren los siguientes videos para complementar la infor-
go de diseminación y contaminación, derivadas de recomen- mación: https://www.comunidadacademicascare.com/390-
daciones en diferentes consensos y guías internacionales38-45. entrenamiento-básico-en-uci-con-énfasis-en-covid-19-intu-
bación-orotraqueal.html
Recomendaciones https://anestesiar.org/anestesia-covid-19/
Para la intubación, se recomienda mantener la técnica con- ¿Cuál es la utilidad de la "Taiwan box" cuando se
vencional de intubación orotraqueal de secuencia rápida (su- requiera valorar o intervenir específicamente la vía
gerida en las situaciones urgentes). Sin embargo, con el fin aérea superior en procedimientos endoscópicos de
de cumplir con la bioseguridad necesaria en un procedimien- urgencias?
to de alto riesgo para la transmisión basada en aerosoles,
se sugiere la adherencia a las siguientes acciones de buena Existe una alta dispersión de gotas y aerosoles en el manejo
práctica para protección del personal a cargo: de la vía aérea superior en pacientes infectados con SARS-
CoV-2 que ponen en alto riesgo de infección al profesional
Puntos de buena práctica: de salud que manipule la vía aérea superior46. La "Taiwan
• Todo el personal de salud en contacto con el paciente box", inventada por el anestesiólogo taiwanés Lai Hsien-
debe portar EPP completos recomendados para PGA. Yung y publicada el 22 de marzo en el Focus Taiwan CNA
• Emplear la mínima cantidad de personal posible durante English News, busca superar la dificultad reportada por la Or-
la realización del procedimiento. La intubación debe ser ganización Mundial de la Salud sobre la escasez de elemen-
realizada por el profesional más experimentado. tos de protección personal (EPP) debido a la alta demanda,
• Planificar previamente el manejo de la vía aérea, compro- compras masivas por pánico o su mal uso47-48. Esta caja plás-
bar la disponibilidad y el funcionamiento de los equipos tica de acrílico o policarbonato transparente es un elemento
necesarios, y alistar los medicamentos a utilizar. de protección reutilizable, esterilizable, que puede usarse en
• Si el paciente recibe oxígeno de alto flujo, debe suspen- procedimientos de vía aérea superior de urgencias, como in-
derse antes de retirar la máscara facial o las cánulas na- tubación orotraqueal o evaluación endoscópica de la vía aé-
sales para minimizar la aerosolización. rea superior. Este elemento ha probado ser útil por el equipo
• Debe hacerse oxigenación previa. de Robert Canelli et al. en el Boston Medical Center, quienes
• La ventilación manual de presión positiva (que puede realizan una breve comunicación y demuestran su utilidad y
causar la aerosolización del virus) debe minimizarse a efectividad para reducir la exposición a gotas con un modelo
menos que sea necesaria para la oxigenación de rescate en simulación con tinta fluorescente y aerosol con tinta azul
y en bajos volúmenes. y el uso de luz ultravioleta, simulando la tos y la dispersión de
• Si está disponible, se recomienda usar la capnografía, aerosoles con el uso y sin el uso de la caja de aerosol "Taiwan
para visualizar posible fuga de aire durante la preoxige- box"49. El hallazgo descrito fue la reducción de la dispersión
nación y para verificar la intubación. de gotas y aerosoles hacia el laringoscopista. Cuando no se
• Considerar siempre la inserción de una guía maleable en utilizaba la "Taiwan box", la dispersión de gotas y aerosoles
forma de "palo de golf" (en la luz del tubo) y una jeringa alcanzaban la máscara facial, mascarilla quirúrgica, cuello,
en el neumotaponador. orejas, cabeza del laringoscopista e inclusive el piso a 1 me-
• Asegurar una adecuada sedación/hipnosis y bloqueo tro del paciente43. Los estudios que evalúan su utilidad son
neuromuscular profundo (para evitar contracciones/tos) limitados en el momento.
durante la manipulación de la vía aérea.
• Preferir siempre la intubación traqueal sobre los disposi- Recomendaciones
tivos supraglóticos.
• Preferir en lo posible el abordaje a la vía aérea mediante • No hay suficiente evidencia para realizar recomendación
videolaringoscopio. En su defecto utilizar el laringoscopio a favor o en contra de la utilidad de la "Taiwan box" en
convencional apto para el caso, teniendo en cuenta que procedimientos de manejo de la vía aérea superior.
luego de utilizado, se maneje según protocolo institucional.
• Evitar intubación con el paciente despierto o con fibro-
broncoscopio.
• No se debe ventilar con presión positiva al paciente intuba-
do hasta tanto no se haya insuflado el neumotaponador.
B. CIRUGÍA Una reciente revisión no sistemática plantea como posibles

procedimientos generadores de aerosol la administración
¿Cuáles procedimientos e intervenciones (dentro de medicamento en nebulización o aerosol, la inducción
y fuera del quirófano) conllevan mayor riesgo de diagnóstica del esputo, la broncoscopia, la succión de la vía
exposición por aerosolización de partículas y por aérea, la intubación endotraqueal, la ventilación de presión
tanto requieren medidas de protección del personal positiva (ej. CPAP, BiPAP, etc), la ventilación oscilatoria de alta
de salud adicionales (específicamente dispositivos frecuencia, el reemplazo de tubo endotraqueal o tubo de
de cubrimiento facial y respiradores N95)? traqueostomía, y las actividades relacionadas con la desco-
nexión del sistema ventilatorio (incluyendo las desconexiones
Los aerosoles son partículas menores de 5 μm de diámetro accidentales)57. Algunos de estos procedimientos son nom-
que se producen cuando una corriente de aire se mueve a brados en otras referencias de la OMS como procedimientos
través de una superficie con película de líquido. Su tamaño generadores de aerosol que tienen la capacidad de transmitir
es inversamente proporcional a la velocidad del aire, pueden patógenos, como lo son la intubación o la ventilación58, sin
permanecer en el ambiente por largos periodos de tiempo y embargo en otros como la aplicación de nebulizaciones no
recorrer distancias mayores a 1 metro. Un procedimiento ge- se encontró suficiente evidencia, por lo que se podrían con-
nerador de aerosol es definido como cualquier procedimien- siderar como procedimientos que generan aerosoles pero en
to médico que pueda inducir la producción de aerosoles de los cuales no existe evidencia contundente de transmisión.
cualquier tamaño, incluyendo los núcleos de gotas50. William F
Wells describió en 1930 la transmisión de enfermedades respi- En una revisión sistemática59 realizada por la Agencia Cana-
ratorias como la tuberculosis por las emisiones de gotitas res- diense de Medicamentos y Tecnologías de la Salud en 2011,
piratorias dicotomizadas en gotitas “grandes” y “pequeñas”51. se identificaron diez estudios pertinentes no aleatorizados
para evaluar el riesgo de transmisión de infección respirato-
Es importante definir y categorizar los procedimientos que ria aguda en PGA: cinco estudios de casos y controles y cinco
generan aerosoles porque éstos pueden estar relacionados estudios de cohortes retrospectivos. Todos los estudios eva-
con la propagación de la enfermedad, especialmente en los luaron la transmisión del SARS a los trabajadores de la salud
profesionales del cuidado de la salud, en los que el virus del durante la atención de pacientes enfermos en hospitales o
SARS-CoV-2/COVID-19 es transmitido por gotas respiratorias unidades de cuidados intensivos durante los brotes de SARS
y rutas de contacto. Si bien en un análisis de más de 75.000 de 2002-2003.
casos en China, no se pudo documentar el contagio por ae-
rosoles, la transmisión a través de este mecanismo puede ser Los procedimientos que mostraron un aumento estadística-
posible en circunstancias específicas y en ambientes donde mente significativo del riesgo de transmisión del SARS a los
se realizan procedimientos que los generan52. Durante los di- trabajadores de la salud incluyen:
ferentes procedimientos endoscópicos (ejemplo: endoscopia a) Intubación endotraqueal: cuatro estudios de cohorte;
digestiva, broncoscopia, laringoscopia, etc.) se generan tanto odds-ratio combinado [OR] 6,6; intervalo de confianza
gotas como aerosoles, ya sea de origen respiratorio (tos, ar- [IC] del 95%: 2,3 a 18,9 y cuatro estudios de casos y con-
cadas) como de origen intestinal53,54. La transmisión por ae- troles; OR combinado de 6,6 (IC del 95%: 4,1 a 10,6)
rosoles se produce por la diseminación de núcleos de gotitas b) Ventilación no invasiva: dos estudios de cohorte; OR
en el aire o de pequeñas partículas de tamaño respirable que combinado 3,1; (IC del 95%: 1,4 a 6,8)
contienen agentes patógenos que permanecen infecciosos c) Traqueostomía: un estudio de casos y controles; OR 4,2;
a lo largo del tiempo y la distancia (por ejemplo, esporas de (IC del 95%: 1,5 a 11,5)
Aspergillus spp. o Mycobacterium tuberculosis). Los microor- d) Ventilación manual antes de la intubación: un estudio de
ganismos transportados de esta manera pueden dispersarse cohorte; OR 2,8; (IC del 95%: 1,3 a 6,4).
a grandes distancias por las corrientes de aire y pueden ser
inhalados por personas sin la necesidad de haber tenido con- Los siguientes procedimientos no mostraron un aumento de
tacto estrecho con el individuo infeccioso55. riesgo estadísticamente significativo:
e) Succión antes de la intubación: dos estudios de cohorte;
En contraste con la interpretación estricta de una ruta de OR combinado 3,5; (IC del 95%: 0,5 a 24,6)
transmisión aérea (es decir, largas distancias más allá del f) Succión después de la intubación: dos estudios de cohor-
entorno de la habitación del paciente), se ha demostrado la te; OR combinado 1,3; (IC del 95%: 0,5 a 3,4)
transmisión a corta distancia, por medio de aerosoles de pe- g) Ventilación manual después de la intubación: un estudio
queñas partículas generados en circunstancias específicas (por de cohorte; OR 1,3; (IC del 95%: 0,5 a 3,2)
ejemplo, durante la intubación endotraqueal) a personas que h) Broncoscopia: dos estudios de cohorte; OR combinado
se encuentran en la zona de inmediata cercanía al paciente. 1,9; (IC del 95%: 0,2 a 14,2)
Adicionalmente las partículas en aerosol <100 μm, pueden i) Tratamiento con nebulizador: dos estudios de cohorte;
también permanecer en suspensión en el aire, cuando las ve- OR combinado 3,7; (IC del 95%: 0,7 a 19,5)
locidades de la corriente de aire de la habitación superan la j) Manipulación de la máscara de oxígeno: dos estudios de
velocidad de asentamiento terminal de las partículas55-56. cohorte; OR combinado 4,6; (IC del 95%: 0,6 a 32,5)
k) Manipulación de la máscara de BiPAP: un estudio de co- salud durante los PGA y en particular en lo que respecta a los
horte; OR 4,2; (IC del 95%: 0,64 a 27,4) patógenos distintos del SARS-CoV (2002-2003). Existe adi-
l) Desfibrilación: dos estudios de cohorte; OR combinado cionalmente, poca información sobre los requisitos mínimos
2,5; (IC del 95%: 0,1 a 43,9), de ventilación que podrían reducir la transmisión de patóge-
m) Compresiones torácicas: dos estudios de cohorte; OR nos durante esos procedimientos y la calidad de la evidencia
combinado 1,4; IC del 95%: 0,2 a 11,2) disponible sobre este asunto es baja.
n) Inserción de una sonda nasogástrica: dos estudios de co-
horte; OR combinado 1,2; IC del 95%: 0,4 a 4,0) Actualmente la mejor práctica para mitigar la posible trans-
o) Obtención de una muestra de esputo: un estudio de co- misión infecciosa durante los procedimientos abiertos, lapa-
horte; OR 2,7; (IC del 95%: 0,9 a 8,2) no fue estadística- roscópicos y endoscópicos es utilizar un enfoque combinado
mente significativa. que idealmente incluya la filtración y ventilación adecuadas
p) Ventilación oscilatoria de alta frecuencia: un estudio de de la sala, el uso de los EPP apropiados y los dispositivos de
cohorte; OR 0,7; (IC del 95%: 0,1 a 5,5) evacuación de humo con un sistema de succión y filtración.
q) Oxígeno de alto flujo: un estudio de cohorte; OR 0,4; (IC (https://www.sages.org/resources-smoke-gas-evacuation-
del 95%: 0,1 a 1,7) during-open-laparoscopic-endoscopic-procedures/ [Con-
r) Aspiración endotraqueal: un estudio de cohorte; (OR 1,0; sultado junio 3 de 2020]).
IC del 95%: 0,2 a 5,2)
s) Succión de fluidos corporales: un estudio de casos y con- Por todo lo anterior, se plantea una clasificación de los pro-
troles; OR 1,0; (IC del 95%: 0,4 a 2,8) cedimientos basada en la evidencia que soporta la capaci-
t) La administración de oxígeno: un estudio de casos y con- dad de generación de aerosoles y la potencial transmisión
troles: OR 1,1; (IC del 95%: 0,4 a 2,8) de partículas.
u) Recogida de muestras de esputo: un estudio de cohortes;
OR 2,7; (IC del 95%: 0,9 a 8,2) Dentro del quirófano:
v) Fisioterapia torácica: dos estudios de cohorte; OR combi-
a) Se consideran PGA con posible transmisión:
nado 0,8; (IC del 95%: 0,2 a 3,2)
► Intubación endotraqueal y extubación.
w) Ventilación mecánica: un estudio de cohorte; OR 0,9; (IC
► Ventilación manual antes de la intubación.
del 95%: 0,4 a 2,0).
► Toracostomía a drenaje cerrado.
► Traqueostomía abierta o percutánea, cambio de cá-
Todos los estudios se calificaron como de muy baja calidad
nula de traqueostomía.
según la evaluación de evidencia GRADE60,61.
b) Se consideran procedimientos potencialmente genera-
dores de aerosoles:
Zemouri C et al., en una revisión sistemática del alcance de
► Succión antes y después de la intubación.
los bioaerosoles en la salud y el entorno dental, analizaron
► Ventilación manual después de la intubación.
17 estudios sobre la composición microbiana en clínicas
► Inserción de una sonda nasogástrica.
dentales, encontrando que la carga bacteriana media en los
► Actividades en las que se desconecte el sistema ven-
bioaerosoles oscilaba entre log 1±3,9 CFU/m3. Además, seis
tilatorio.
estudios analizaron la contaminación del bioaerosol antes y
► Todas las cirugías tanto laparoscópicas como abier-
después del tratamiento. La carga bacteriana o fúngica varió
de log -0.7±2.4 UFC/m3 en la línea de base y de log 1±3,1 tas, en especial si requieren el uso de electrocirugía
UFC/m3 después del tratamiento. Sólo un estudio informó (lo cual incluye el uso de electrobisturí)46,53,56.
sobre la relación entre la distancia de la fuente generadora
de bioaerosoles y la carga bacteriana. Ellos encontraron una Fuera del quirófano:
mayor carga bacteriana en los bioaerosoles a 1,5 metros de la c) Se consideran PGA con posible transmisión:
cavidad oral del paciente que en los bioaerosoles a menos de ► Intubación endotraqueal o extubación, succión y pro-
1 metro del paciente. Un estudio se realizó para Burkholderia cedimientos relacionados.
cepacia y otro para M. tuberculosis, sin embargo, en ambos ► Ventilación no invasiva incluyendo (CPAP, BiPAP,
estudios no se pudieron recuperar estos microorganismos ASV).
después del tratamiento regular del paciente62. ► Ventilación Oscilatoria de Alta Frecuencia (HFOV).
► Cánula Nasal de Alto Flujo (HFNO).
En la literatura revisada se hace evidente la falta de precisión ► Ventilación manual antes de la intubación.
en la determinación de los procedimientos generadores de ► Broncoscopia y procedimientos relacionados (bron-
aerosol, así como la falta de evidencia en relación a la trans- coscopia rígida, fibrobroncoscopia flexible, cepillado
misión confirmada de esta enfermedad a través de algunos y lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial, etc).
de estos procedimientos57-60. ► Traqueostomía en UCI o reanimación (colocación, re-
tiro y cambio de la cánula).
Existen, además, importantes vacíos en lo que respecta a la ► Cricotiroidotomía.
epidemiología de la transmisión de las infecciones respirato- ► Toracostomía a drenaje cerrado de pacientes UCI o
rias agudas desde los pacientes hacia los trabajadores de la reanimación.
► Intervenciones en el servicio de urgencias con pa- N95 para evitar la transmisión de infecciones por dicha vía,
ciente con trauma. se generan especialmente al momento de la intubación oro-
- Toracotomía de resucitación. traqueal si el paciente se hace bajo anestesia general o tiene
- Toracostomía de drenaje cerrado. una complicación durante el procedimiento que obligue a su
► Sutura de heridas penetrantes soplantes (tórax, cue- reanimación. Así mismo, pueden generarse durante la aspi-
llo). ración de secreciones faríngeas50,65,66.
► Procedimientos dentales con uso de dispositivos de
alta velocidad. Un momento de alto riesgo para generación de aerosoles
► Procedimientos con uso de succión fenestrada o mo- durante procedimientos endoscópicos, es la introducción y
tor/fresa a altas revoluciones: tracto aerodigestivo manipulación de instrumentos por los canales de trabajo del
superior (oído, cavidad nasal, cavidad oral, faringe y endoscopio. Por estos canales se toman muestras y biopsias
laringe). de tejido y el material residual de tejidos, sangre y fluidos, se
► Necropsia. aerosoliza con el aire que entra y sale durante la maniobra
d) Se consideran procedimientos potencialmente genera- endoscópica13, al ser aspiradas las secreciones por el endos-
dores de aerosoles: copio, aplicando el concepto que viene desde el año 1930,
► Tratamiento con nebulizador. cuando William F Wells, describió la transmisión de enferme-
► Obtención de una muestra de esputo y esputo indu- dades respiratorias como la tuberculosis por las emisiones
cido. dicotomizadas de gotitas respiratorias en gotitas "grandes"
► Compresiones torácicas. y "pequeñas"51.
► Endoscopia gastrointestinal superior e inferior.
► Procedimientos endoscópicos y no endoscópicos de ¿Existe mayor riesgo de transmisión de SARS-
la vía aerodigestiva incluyendo nasofibrolaringoscopia, CoV-2/COVID-19 con la cirugía laparoscópica
laringoestroboscopia, evaluación endoscópica de la de- vs. cirugía abierta? ¿Se debe considerar preferir
glución, ultrasonido endoscópico bronquial (EBUS). la realización de cirugía abierta sobre la
► Extracción de cuerpo extraño en tracto aerodigestivo laparoscópica para prevenir la infección por SARS-
superior, drenaje de absceso oral. CoV-2/COVID-19?
► Ecocardiograma transesofágico.
► Inserción de una sonda nasogástrica. Hasta el día de hoy no se ha publicado evidencia científica
► Actividades en las que se desconecta el sistema ven- concluyente que demuestre un mayor riesgo de transmisión
tilatorio en UCI o reanimación. de SARS-CoV-2/COVID-19 con la cirugía laparoscópica y per-
► Retiro de sonda de gastrostomía. mita concluir que se debe preferir el abordaje abierto. Adicio-
► Trabajo de parto y atención del parto. nalmente, es importante resaltar que incluso puede ser más
fácil el control del humo quirúrgico durante la cirugía laparos-
Los momentos de cambio de los elementos de protección cópica gracias al sistema cerrado de neumoperitoneo que per-
personal (colocación y retiro) conllevan un mayor riesgo de mite al cirujano decidir cuándo liberarlo o extraerlo, mientras
exposición a los aerosoles, por lo que se recomienda el uso que, en la cirugía abierta este se produce de manera constante
de un "sistema de amigos" ubicándose en parejas para que y no controlada por el uso de electrocirugía y otras energías, lo
otra persona de la misma área pueda hacer la supervisión y que hace imposible controlar su extracción segura.
retroalimentación de las acciones tomadas por su compañe-
ro de equipo durante estos momentos55. Se han planteado diferentes teorías según las cuales la ciru-
gía laparoscópica conlleva a un mayor potencial riesgo de
Endoscopia: transmisión. Dentro de las que se plantea que existe mayor
Durante los procedimientos endoscópicos se generan tanto aerosolización de partículas, está relacionada a varios factores
gotas como aerosoles, ya sea de origen respiratorio por la tos por ejemplo el uso de electrocirugía, que podría generar una
o arcadas63 que se producen como respuesta a la aplicación contaminación de neumoperitoneo inducido. Este alto volu-
de la anestesia local o al estímulo mismo durante introducción men de gas potencialmente contaminado que permanece en
del equipo (endoscopio digestivo, broncoscopio, laringosco- cavidad durante la cirugía, al momento de su liberación puede
pio; o bien, de origen intestinal, por flatos y descargas de lí- generar una mayor exposición del personal que se encuentra
quidos como producto de la preparación del colon o durante dentro del quirófano67. Lo anterior fue evidenciado en un estu-
la endoscopia digestiva baja por residuos fecales que se ex- dio, en donde tras el uso de electricidad o ultrasonido en lapa-
teriorizan por pujo del paciente53,54, el gas generado contiene roscopia por 10 minutos, la concentración de las partículas fue
aerosoles que pueden ocasionar la contaminación del aire y significativamente mayor que en cirugía abierta68.
de las superficies y de esta manera podría transmitir el virus64.
La Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Sur-
Los aerosoles, que son microgotas que pueden durar inclu- geons (SAGES), el Royal College of Surgeons (RCS) y el Ame-
sive horas suspendidas en el aire por su pequeño volumen y rican College of Surgeons (ACS) en sus recomendaciones del
que obligan a uso de mascarillas de alta eficiencia como la 23, 27, 29 y 30 de marzo y 3 de abril de 2020, sugieren que al
escoger la vía de abordaje para cirugía se tengan en cuenta • El insuflador debe estar “encendido” antes de abrir la
además de la posibilidad de aerosolización, los beneficios de nueva válvula de puerto para evitar que el gas fluya de
cada uno de los abordajes como son: tiempos de recupera- regreso al insuflador.
ción y estancia hospitalaria, ya que esto podría limitar riesgos • Durante la extracción del gas, todos los gases de escape
de contagio para el paciente y del equipo médico, así como de CO2 y el humo deben capturarse con un sistema de
beneficiar la capacidad hospitalaria en tiempos de crisis. ultrafiltración si está disponible.
• Si el insuflador utilizado no tiene una función de extrac-
No se encuentran reportes en la literatura sobre el riesgo ción, asegúrese de cerrar la válvula en el puerto de traba-
específico de transmisión del virus en cirugía de mínima in- jo que se está utilizando para la insuflación antes de que
vasión, por lo que, para emitir recomendaciones específicas se desactive el flujo de CO2 en el insuflador (incluso si hay
sobre las medidas de control del riesgo de transmisión, se un filtro en línea en el tubo) Sin tomar esta precaución, el
debe tener en cuenta lo que conocemos hasta ahora con CO2 intraabdominal contaminado puede introducirse en
respecto al SARS-CoV-2. Este virus ARN con un rango de ta- el insuflador cuando la presión intraabdominal es mayor
maño de 0,06 a 0,14 micrones, se ha encontrado en todo el que la presión dentro del insuflador.
tracto gastrointestinal desde la boca hasta el recto y desde • El paciente debe estar plano y el puerto menos depen-
la nasofaringe hasta el tracto respiratorio superior e inferior, diente debe utilizarse para la extracción del CO2.
siendo detectado en hisopos nasales, saliva, esputo, hisopos • Las muestras deben retirarse una vez que se evacúe todo
de garganta, sangre, bilis, heces y dentro de las células que el CO2 y el humo.
recubren el tracto respiratorio y el tracto gastrointestinal. • Los drenajes quirúrgicos deben utilizarse solo si es abso-
lutamente necesario.
De acuerdo con lo anterior, se recomienda emplear las si- • Deben evitarse los dispositivos de cierre de sutura que
guientes medidas de prevención en cirugía mínimamente in- permitan la fuga del CO2 insuflado.
vasiva, (Tabla 1) las cuales se han adaptado de las recomenda- • La fascia debe cerrarse después de la extracción del CO2.
ciones propuestas por la Society of American Gastrointestinal • La cirugía asistida por la mano puede provocar fugas sig-
and Endoscopic Surgeons (SAGES), el Royal College of Sur- nificativas de CO2 insuflado y humo de los puertos y debe
geons of England (RCS) y la Intercollegiate General Surgery evitarse. Si se usa para extraer muestras más grandes y
Guidance69 y las planteadas por Zheng en su publicación de proteger la herida, se puede colocar después de la ex-
Annals of Surgery56 para el manejo de la COVID-1 en cirugía. tracción del CO2, en ese momento el espécimen se puede
extraer y realizar el cierre.
Puntos de buena práctica en cirugía laparoscópica:
• Los momentos de cambio de los elementos de protección Recomendación
personal conllevan un mayor riesgo de exposición por
contacto, por lo que se recomienda el acompañamiento • No se puede emitir una recomendación a favor o en con-
por un observador que permita que el mismo personal del tra del abordaje laparoscópico sobre el abordaje abierto
área pueda hacer una retroalimentación y supervisión de en pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
las acciones tomadas por sus compañeros de equipo.
• Asegure que la comunicación entre los miembros del ¿Cuáles son las condiciones de los servicios de
equipo sea óptima. salud (instalaciones, insumos, protocolos) que
• Asuma que el total de la sala de cirugía está contaminada. se deben cumplir para la reapertura de servicios
• Cumpla en forma estricta los protocolos de desinfección quirúrgicos no prioritarios (cirugía electiva)
y limpieza de quirófanos, según las recomendaciones durante la pandemia de COVID-19?
nacionales (en tiempo, sustancias utilizadas y técnica de
limpieza, desinfección y esterilización). El periodo de incubación para COVID-19 después de la ex-
• Los instrumentos utilizados en pacientes sospechosos o posición a SARS-CoV-2 puede alcanzar los 14 días, sin em-
positivos deben etiquetarse y someterse a desinfección. bargo, la mayoría de los pacientes desarrollarán COVID-19
• Mantenga el voltaje del electrocauterio al mínimo posi- después de 4-5 días, algunos pueden desarrollar síntomas le-
ble, y disminuya el tiempo de disección con el fin de dis- ves como hiposmia/anosmia como único síntoma y algunos
minuir la producción de humo quirúrgico. pueden estar asintomáticos completamente. Esto, sumado a
• Todo el neumoperitoneo debe evacuarse de manera la falta de pruebas diagnósticas hacen muy difícil establecer
segura del puerto conectado al dispositivo de filtración la verdadera prevalencia de la enfermedad70.
antes del cierre, extracción del trócar, extracción de la
muestra o conversión. Llevar un paciente asintomático o en periodo de incubación
• Una vez colocados, los puertos no deben ventilarse si es de COVID-19 a cirugía puede implicar un riesgo de manifes-
posible. Si se requiere el movimiento del puerto de insu- tación severa de la enfermedad. En un estudio multicéntrico
flación, el puerto debe cerrarse antes de desconectar el realizado en China, de 34 pacientes asintomáticos llevados a
tubo y el nuevo puerto debe cerrarse hasta que el tubo cirugía electiva, con un promedio de edad de 55 años (ran-
de insuflador esté conectado. go de 21-84 años), los pacientes que requirieron UCI fueron
Tabla 1. Recomendaciones para disminuir el riesgo de exposoción en cirugía laparoscópica
Idealmente los quirófanos deben organizarse con las salas dedicadas a trabajar con pacientes COVID-19 positivos, dado que
requieren medidas extremas de precaución del contagio y un mínimo de personal con alta experticia para resolver sin demora
cada caso, empleando el máximo de medidas de seguridad
• Asegure que la comunicación entre los miembros del equipo sea ótima
Manejo de sala
• Asuma que el manejo de la sala de cirugía es el mismo de una sala contaminada
• Cumpla en forma estricta los protocolos de desinfección y limpieza de quirófanos, según las recomendaciones nacionales (en
tiempo, sustancias utilizadas, técnica de limpieza, desinfección y esterilización)
• Según la disponibilidad, favorezca el uso de la sala de cirugía con presión negativa cuando esté disponible
• Elija el equipo de protección más efectivo para prevenir el contagio a través de aerosoles
• Para la colocación y el retiro de los EPP utilice un "Sistema de amigos", en el que uno de los miembros del equipo de trabajo
asiste al entrar y salir de la sala, verificando contra una lista de chequeo que se cumplen todas las medidas de seguridad y
Cirujano
los pasos correctos.
• Adapte su técnica quirúrgica para reducir la exposición a los riesgos específicos de aerosolización (ej. utilizando ligaduras o
clips, donde antes hubiera empleado electrocirugía)
• Durante toda la intervención, mantenga al máximo limpios de sangre y otros fluídos corporales los instrumentos quirúrgicos
• Reduzca la posición de Trendelemburg durante el máximo tiempo posible, con el fin de minimizar el efecto del
neumoperitoneo sobre la función pulmonar y circulatoria
• Mantenga el voltaje del electrocauterio al mínimo posible
Cirugía • Utilice los dispositivos de succión necesarios para reducir al máximo el humo y aerosoles durante toda la cirugía
• Evite disecciones muy largas con electrobisturí para disminuir la producción de humo
• En lo posible, utilice energía bipolar o selladora de superficies ya que ésta puede disminuir la producción de humo quirúrgico
• Tenga precaución en la colocación de drenajes quirúrgicos por la posibilidad de escape no controlado del neumoperitoneo
• Evite dispositivos de sutura para la pared abdominal que favorezcan la fuga del CO2 insuflado
• Maneje en forma conservadora el neumoperitoneo: mantenga las presiones de CO2 al mínimo posible para preservar los
campos de exposición quirúrgica (10-12 mmHg)
• Evalúe el neumoperitoneo de manera segura evitando dispersión del gas empleando las alternativas disponibles (filtro de
alta eficiencia o trampa de agua)
Manejo seguro del
• Minimice el tamaño y número de las eridas quirúrgicas para disminuir el riesgo de fuga no controlada del neumoperitoneo
neumoperitoneo
• En lo posible, prefiera el uso de trócares de 5 mm, la menor cantidad y según disponibilidad, trócares con balón contenedor
• Retire las muestras y piezas de patología una vez que se evacúe todo el CO2 y el humo
• Cierre la fascia después de la extracción del CO2
• Disminuya la cirugía mano asistida que puede provocar fugas significativas de CO2 insuflado y humo
significativamente mayores con un promedio de edad de 55 se encontraron: SDRA, shock, sobreinfección, arritmia, falla
años (rango de 44-74), comparados con los pacientes que no cardiaca aguda, falla renal aguda, siendo estas complicacio-
requirieron UCI con un promedio de 47 años (rango de 29- nes más frecuentes en los pacientes que requirieron UCI71. 7
58)2. 20 pacientes (58,8%) tenían una o más comorbilidades; de los 34 pacientes murieron para una mortalidad del 20,6%,
entre las comorbilidades, las más comunes fueron: hiperten- estos 7 pacientes hacían parte de los 15 pacientes que requi-
sión arterial con 13 casos (38,2%), cáncer o malignidad con 9 rieron UCI, y todos habían sido llevados a cirugía de nivel 3,
casos (26,5%), diabetes con 8 casos (23,5%), enfermedad car- con un tiempo quirúrgico promedio de 235 minutos. Ade-
diovascular con 7 casos (20,6%). El 80% (12) de los pacientes más, el 100% tenía una o más comorbilidades de base, sien-
que requirieron UCI tenían comorbilidades de base71. do las más frecuentes la enfermedad cardiovascular, cáncer o
malignidad e hipertensión. 15 de los 34 pacientes requirieron
La mayoría de los pacientes fueron llevados a cirugías de ni- UCI (44,1%), lo cual es significativamente más alto que el 26%
vel 2 y 3, es decir, cirugías de dificultad quirúrgica leve y mode los pacientes hospitalizados con COVID-19 y sin cirugía71.
derada, (32,4% y 58,8% respectivamente) y sólo 2 pacientes
(5,9%) fueron llevados a cirugías de nivel 4 o cirugías de di- Los datos sugieren que la cirugía puede acelerar y exacerbar
ficultad quirúrgica alta. El 83% de los pacientes que requirie- la COVID-19 y sus complicaciones en pacientes en periodo
ron UCI fueron llevados a cirugías de nivel 371. El tiempo qui- de incubación, ya que el tiempo promedio entre la cirugía y
rúrgico promedio fue de 148 minutos (rango de 70-249). Los el inicio de los síntomas fue de 2,6 días, y llegar a producir
pacientes que requirieron UCI tuvieron un tiempo quirúrgico una mortalidad más alta, como en este estudio donde fue el
más largo, en promedio de 200 minutos (rango de 125 -240) 20%. Por lo tanto, se podría considerar un factor de riesgo
versus un tiempo promedio de 70 minutos para los pacientes adicional para severidad de enfermedad y pobre pronóstico71.
que no necesitaron UCI (rango 53-215)71. Todos los pacien- Dado que no hay tratamiento farmacológico específico para
tes desarrollaron neumonía después de la cirugía, y entre las COVID-19, y la mayoría de los casos es un tratamiento de so-
complicaciones más comunes que presentaron los pacientes porte, la función inmune del paciente es muy determinante
en la severidad de la enfermedad, y poblaciones con inmu- Una vez declarada la pandemia, se establecieron estrategias
nodeficiencias como las personas de edad avanzada, son más de "contención", que variaron entre países, siendo las más
susceptibles y tienen mayor mortalidad por COVID-1971. exitosas aquellas como la de Corea del Sur, donde se identi-
fican tempranamente los casos realizando pruebas masivas,
La cirugía puede causar compromiso de la inmunidad celu- se rastreaban los contactos y estos entraban en cuarentena76.
lar, específicamente produciendo linfopenia, sobre todo a
expensas de los linfocitos T CD4+ y CD8+, pero también de Cuando la diseminación de casos continuó, los países fueron
los linfocitos B y NK, asociado a una hiperneutrofilia; además, pasando a las estrategias de "mitigación", incluyendo la hi-
la cirugía induce una respuesta inflamatoria sistémica tem- giene de manos, restricciones de viajes, cierre de escuelas y
prana, principalmente la cirugía mayor o la cirugía cardioto- el distanciamiento social76.
rácica y abdominal, traduciéndose en elevaciones de valores
de interleuquinas, especialmente la IL-672. Como el distanciamiento social tiene repercusiones impor-
tantes a todo nivel, surge la pregunta cuándo y cómo reabrir.
En otro estudio realizado en Irán, 4 pacientes asintomáticos
que fueron llevados a cirugía electiva, presentaron compli- Consecuencias de retardar la cirugía electiva
caciones con infección por COVID-19. El promedio de edad
fue de 63,5 años, y 3 de 4 pacientes murieron a causa de Se ha escrito sobre el daño colateral de la reducción en la
complicaciones, lo que se traduce en el 75% de mortalidad capacidad de atención a pacientes con patologías diferentes
en este estudio73. a COVID-1977. Sobre el efecto en concreto de retardar la ci-
rugía electiva, hay algunas estimaciones en Estados Unidos,
En un reporte de 4 casos de pacientes asintomáticos o con donde el 91% de la cirugía es electiva y se calcula que por
síntomas leves operados de cirugía bariátrica, los pacientes la pandemia se va a retardar al menos tres meses. Algunos
presentaron exacerbación de la enfermedad COVID-19 con han calculado esto en 5 millones de casos quirúrgicos. Se ha
necesidad de hospitalización. El promedio de índice de masa
considerado que los retardos en las cirugías podrían llevar
corporal (IMC) fue 49 +/- 3. Se ha determinado que la obesidad
a aumento de los costos por los avances de la enfermedad
es un factor de riesgo de mal pronóstico en la evolución de CO-
y por la instauración de tratamientos alternativos tempora-
VID-19, porque generalmente se acompaña de otras comorbi-
les no quirúrgicos. Por otro lado, el retardo en la realización
lidades como hipertensión, diabetes y enfermedad cardiovas-
de métodos diagnósticos como endoscopias, mamografías y
cular, y en este reporte de casos, sumado al estrés quirúrgico70.
biopsias podría llevar a tratamientos y manejos retardados78.
El Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo

¿Cuándo reabrir?
de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimien-
tos de atención de la salud en su capítulo III, determina como
Se deben tener en cuenta varias consideraciones: la prime-
factores de mal pronóstico en COVID-19, definidos como las
ra es que la distribución de los casos tiene una variabilidad
asociaciones con mayor riesgo de progresión de la enferme-
importante entre países, e inclusive entre ciudades. Esta va-
dad y muerte, los siguientes: personas mayores de 60 años
riabilidad condiciona que las reaperturas puedan hacerse en
(OR 8,5 IC 95% 1,6-44,8), antecedente de tabaquismo (OR:
diferentes momentos dependiendo del comportamiento de
14,2 IC 95% 1,5-25), así mismo, la letalidad fue mayor entre
cada región y ciudad.
las personas con comorbilidades preexistentes: 10,5% para
enfermedades cardiovasculares, 7,3% para diabetes, 6,3%
para enfermedades respiratorias crónicas, 6,0% para hiper- Adicionalmente, como se requiere una suficiente capacidad
tensión y 5,6% para cáncer74. hospitalaria y de camas en cuidado intensivo, se debe consi-
derar la etapa local de la epidemia y los resultados en otros
Más específicamente para la cirugía electiva, se puede estra- países que muestran que la mortalidad y la ocupación em-
tificar el riesgo en época de COVID-19, según lo hace Stahel, piezan a disminuir 2 a 3 semanas después del pico de casos.
definiendo en primera medida la cirugía electiva esencial, la
cual implica que hay un riesgo aumentado de resultado ad- La reapertura debe ser progresiva, pues dependiendo del
verso al retardar la cirugía por un periodo de tiempo indeter- patrón que siga la epidemia en el país, se pueden presentar
minado, versus la cirugía electiva no esencial, las cuales son oleadas recurrentes de casos que pueden determinar nuevos
estrictamente electivas en el sentido de la palabra y no tienen cierres intermitentes, desencadenados por el incremento sú-
urgencias por razones médicas. Este autor recomienda priori- bito de los casos en los censos hospitalarios76. La pandemia
zar la cirugía electiva esencial en pacientes que no requieran ha mostrado tener un comportamiento y patrones difícil-
hospitalización, pacientes con clasificación de riesgo anesté- mente predecibles, por lo que no se sabe si en los siguientes
sico ASA I y II y pacientes que no requieran transfusiones ni meses habrá una reducción sustancial o si habrá nuevas olea-
UCI posquirúrgica, interpretándose como una medida de pro- das de casos re-emergentes79.
tección al paciente por la poca disponibilidad de unidades de
cuidados intensivos libres de COVID-19 en esta época75.
Pruebas diagnósticas • Para el reinicio de esta actividad, la institución hospitala-

ria debe contar como mínimo un 30% de camas de UCI y
La piedra angular para la fase de reapertura es la realización un 20% de camas de hospitalización disponibles.
de pruebas de manera masiva en dos formas. La primera, con Fuerte a favor
pruebas serológicas que detectan inmunoglobulinas espe-
cíficas (IgM e IgG) para SARS-CoV-2, que permitan estimar Puntos de buena práctica:
la exposición de la población. Se ha estimado que con un Las instituciones deben contar con:
número reproductivo (R0) de 2 a 3, los beneficios de la in- • Protocolo para manejo de sala COVID-19 y no COVID-19.
munidad de grupo (rebaño) ocurrirán cuando el 50-60% de • Protocolo para manejo de rutas COVID-19 y no COVID-19.
la población haya sido infectada, con o sin síntomas76. Ade- • Protocolo para priorizar a los pacientes que van a ser
más, deben realizarse pruebas virológicas de reacción en ca- programados a cirugía electiva.
dena de la polimerasa (PCR) para detectar enfermedad acti- • Protocolo para manejo perioperatorio (que incluya cues-
va y poder detener la transmisión. Estas pruebas deben ser tionarios en diferentes momentos peri operatorios, con-
accesibles para cualquier persona con síntomas sugestivos sulta de programación de cirugía, valoración preanesté-
de COVID-19 como cefalea, fiebre, congestión nasal, acorta- sica, llamada de seguridad 24 horas previo a la interven-
miento de la inspiración, diarrea, malestar o anosmia. Debido ción quirúrgica y en la sala de preparación preoperatoria)
a la importancia de la transmisión por asintomáticos o prepara evaluar el riesgo de COVID-19.
sintomáticos, se deben realizar pruebas en individuos parti- • Protocolo de atención para consulta externa (en lo po-
culares con exposición significativa a otras personas como sible implementar estrategias de telemedicina para la
profesores, servicios industriales y trabajadores de la salud. valoración prequirúrgica, educación del cuidado posto-
peratorio y valoración postoperatoria).
Las personas con pruebas positivas deben ser informados,
• Protocolo para informar a los pacientes sobre los riesgos
educados y aislados. Sus contactos deberían empezar cua-
particulares que conlleva una cirugía electiva durante la
rentena en las 24 horas siguientes.
pandemia SARS CoV-2/COVID-19 (debe quedar explíci-
tamente escrito en el consentimiento informado).
Una encuesta realizada en 337 cirujanos de 37 países, rela-
• Se deben adecuar las salas de espera para que cumplan
cionada con la pandemia COVID-19 y la cirugía de páncreas,
con el distanciamiento físico de mínimo 2 metros.
incluyó una pregunta sobre la tamización preoperatoria para
• Se debe asegurar la disponibilidad de los elementos de
COVID-19. El 11,6% manifestó no realizar ningún tamizaje,
protección personal (EPP) para el personal de salud y pa-
mientras el 87% si lo realizaba. Las opciones incluían el inte-
cientes de acuerdo con la recomendación del consenso
rrogatorio de síntomas (68%), PCR (42%), TAC de tórax (39%)
ACIN - IETS, que no afecte la disponibilidad de la aten-
y los tres combinados en un 20,6%. Luego ante la afirma-
ción del resto de los pacientes.
ción para generar recomendaciones: "Se recomienda realizar
• Se deben contemplar modificaciones en los tiempos de
pruebas de tamizaje (PCR, TAC tórax), pero no son manda-
quirófano como consecuencia de la necesidad del uso
torias. Las pruebas se realizarán de acuerdo a la política del
de elementos de protección personal (colocación y reti-
hospital", el 75% estuvieron de acuerdo, el 19% en desacuer- ro) y protocolos para el manejo seguro de salas de ciru-
do y el 6% manifestaron incertitud75,80. gía en las rutas diferenciadas COVID-19 - NO COVID-19.
Recomendaciones Estancia hospitalaria:

• Se recomienda que la institución destine salas de cirugía • Hospitalice los pacientes en áreas libres de COVID-19.
diferenciadas para el manejo de los pacientes COVID-19 • Busque activamente todos los días síntomas respirato-
cuando estos se presenten, las cuales cumplan con los rios, fiebre o desaturación. En caso de ser necesario con-
requerimientos correspondientes planteados en el Con- sulte con Infectología.
senso ACIN-IETS. • Promueva la adherencia al lavado de manos de todo el
Fuerte a favor personal de salud y familiares.
• Uso de mascarilla quirúrgica obligatoria para personal de
• Se deben establecer rutas en salas de cirugía para el salud, paciente y acompañante.
transporte diferencial de los pacientes COVID-19, las cua- • Restringir las visitas postoperatorias.
les cumplan con los protocolos definidos para el control • De ser posible establezca protocolos de habilitación pre-
de desechos, material quirúrgico y protocolos de limpie- quirúrgica y de recuperación postquirúrgica que permi-
za y desinfección. tan un egreso más rápido.
Fuerte a favor
Consulta postoperatoria:
• Se debe garantizar la disponibilidad de áreas para el manejo Puntos de buena práctica:
post operatorio separadas de aquellas destinadas al manejo • Minimice el número de controles posoperatorios, acon-
de pacientes sospechosos o con COVID-19 confirmado. sejando al paciente permanecer los 14 primeros días del
Fuerte a favor posoperatorio en aislamiento en casa.
• Realice seguimiento telefónico de la cirugía realizada con También aconseja tomar en cuenta la fase en la que se en-
el interrogatorio que considere necesario de acuerdo a cuentra la epidemia con respecto a si el número de casos va
la patología de base y a la cirugía realizada e incluya un en aumento o tendiendo a la disminución72.
interrogatorio dirigido a la búsqueda de síntomas respi-
ratorios, gastrointestinales o fiebre a los pacientes opera- El impacto del SARS-CoV-2 en la recuperación postopera-
dos que pudieran sugerir COVID-19. toria debe entenderse para informar la toma de decisiones
• Considere la posibilidad de implementar opciones de clínicas durante y después de la pandemia de COVID-19. El
telesalud. estudio COVIDSurg publicado en Lancet, informa la mortali-
dad a los 30 días y las tasas de complicaciones pulmonares
¿Cuáles son los criterios que deben guiar la en pacientes con infección perioperatoria por SARS-CoV-2.
programación de cirugía electiva en pacientes Este estudio internacional, multicéntrico, de cohorte en 235
durante la pandemia de COVID-19? hospitales en 24 países incluyó a todos los pacientes someti-
dos a cirugía que tenían infección por SARS-CoV-2 confirma-
Al Balas et al., hacen énfasis en la necesidad de categorizar a da dentro de los 7 días antes o 30 días después de la cirugía.
los pacientes que serán llevados a cirugía en tres categorías: La medida de resultado primaria fue la mortalidad postope-
no infectados, portadores asintomáticos y pacientes sinto- ratoria a los 30 días y se evaluó en todos los pacientes inclui-
máticos. Bajo nuestro punto de vista, estos últimos no se- dos. La principal medida de resultado secundaria fueron las
rían candidatos a cirugía. Hace énfasis en la necesidad de complicaciones pulmonares, definidas como neumonía, sín-
elaborar una historia clínica orientada a la búsqueda de los drome de dificultad respiratoria aguda o ventilación posto-
síntomas sugestivos de COVID-19. También recomienda el peratoria inesperada. En donde se incluyeron 1128 pacientes
uso estricto de elementos de protección personal, lavado de que se sometieron a cirugía entre el 1 de enero y el 31 de
manos y la evaluación diaria del estado de salud del personal marzo de 2020, de los cuales 835 (74 · 0%) se sometieron a
incluyendo la toma de temperatura81. cirugía de emergencia y 280 (24 · 8%) se sometieron a cirugía
electiva. La infección por SARS-CoV-2 se confirmó preope-
Lei et al.71, en un estudio acerca del curso clínico de los pa- ratoriamente en 294 (26 · 1%) pacientes. La mortalidad a 30
cientes que se operaron en Wuhan al inicio de la epidemia días fue del 23.8% (268 de 1128). Las complicaciones pul-
y asintomáticos, pero posiblemente en el período de incu- monares ocurrieron en 577 (51 · 2%) de 1128 pacientes; La
bación del virus muestra hallazgos muy importantes que mortalidad a 30 días en estos pacientes fue del 38 · 0% (219
permiten seleccionar los pacientes que posiblemente dede 577), lo que representa el 82 · 6% (219 de 265) de todas las
bemos operar en este momento. En su artículo informa 34 muertes. En los análisis ajustados, la mortalidad a los 30 días
pacientes que desarrollaron COVID-19 en promedio 4,5 días se asoció con el sexo masculino (odds ratio 1 · 75 [IC 95% 1
después de la cirugía de los cuales el 44% necesitó UCI y · 28–2 · 40], p <0 · 0001), 70 años o más versus menos de 70
el 20% falleció. La mayoría de los pacientes que requirieron años ( 2 · 30 [1 · 65–3 · 22], p <0 · 0001), Sociedad Americana
UCI o fallecieron sufrían de comorbilidades o se les realizó de Anestesiólogos grados 3–5 versus grados 1–2 (2 · 35 [1 ·
cirugía mayor. En ese estudio Lei hace énfasis en la posible 57–3 · 53], p <0 · 0001), diagnóstico maligno versus benigno
conveniencia de aislar al paciente durante 14 días previo a la u obstétrico (1 · 55 [1 · 01–2 · 39], p = 0 · 046). Las complica-
cirugía con el fin de evitar al máximo operar a un paciente ciones pulmonares postoperatorias ocurren en la mitad de
portador asintomático de la infección71. los pacientes con infección perioperatoria por SARS-CoV-2 y
están asociadas con una alta mortalidad. Los umbrales para
Day et al.82 en un artículo orientado hacia la cirugía de cabeza la cirugía durante la pandemia de COVID-19 deben ser más
y cuello, resalta las preocupaciones acerca de la cirugía onco- altos que durante la práctica normal, particularmente en
lógica de cabeza y cuello, con especial énfasis en la cirugía de hombres de 70 años o más. Se debe considerar posponer
vía aérea superior por el alto riesgo de generación de aero- los procedimientos no urgentes y promover el tratamiento
soles. Plantea como estrategia la posibilidad de prolongar el no quirúrgico para retrasar o evitar la necesidad de cirugía.
confinamiento en los pacientes que serán llevados a cirugía
y reforzar los elementos de protección personal en salas de Qadan et al.83 hace énfasis en la realización de una videocon-
cirugía con el uso de respiradores motorizados de aire puri- ferencia semanal que permita la toma de decisiones en pa-
ficado (PAPR, por sus siglas en inglés). cientes con cáncer; a esta junta asisten cirujanos, oncólogos,
radiólogos intervencionistas y radioterapeutas. En esta junta
Besnier et al.72 hace una revisión acerca de los mecanismos se discuten los casos, se revisan las imágenes del paciente y
fisiopatológicos que explican la posibilidad de un curso se discuten las alternativas de tratamiento incluyendo en la
postoperatorio adverso en pacientes sometidos a cirugía discusión los aspectos relacionados con la situación de emer-
mayor infectados con o que desarrollan COVID-19 en el POP gencia dada por la COVID-19 como las consecuencias del re-
y propone una serie de recomendaciones para el manejo de traso en el tratamiento, el consumo de elementos de protec-
los pacientes mientras se puede operar y recomienda tomar ción personal y otros recursos. Está considerando integrar un
la decisión de operar el paciente caso a caso e incluyendo bioeticista a la reunión y cree que una de sus fortalezas será
la opinión del paciente luego de una entrevista a distancia. la toma de decisiones de una manera justa, equilibrada y mul-
tidisciplinaria. El American College of Surgeons84 ha elaborado nica. En casos particulares será útil citar una junta de varios
una serie de recomendaciones para el regreso seguro a la ci- especialistas para la discusión del caso y en situaciones de
rugía electiva que guían de manera general este documento. mayor complejidad se debe acudir a la instancia de un co-
mité de ética. Una vez explicadas ampliamente las opciones
Se recomienda el uso de la escala de estratificación MeNTS de tratamiento y específicamente de la cirugía y los riesgos
(Medically-Necessary Time-Sensitive), creada específicamen- postoperatorios que se han descrito durante la pandemia, se
te para la toma de decisiones en la pandemia de COVID-19, debe confirmar la intención del paciente para que se realice
con el fin de manejar la escasez de recursos y riesgo del pa- la cirugía programada, y consignar esta voluntad en el con-
ciente en forma eficiente y éticamente adecuada85. La escala sentimiento informado.
toma en cuenta tres categorías de factores relacionados con
la prioridad de la patología que origina la indicación quirúr- Punto de buena práctica:
gica, la complejidad del procedimiento y el estado del pa- • Cada institución o servicio quirúrgico debe evaluar las
ciente. La asignación de puntajes a cada factor, se detalla en condiciones locales y regionales de la pandemia, así
la tabla anexa. (Tablas 2, 3 y 4). como sus recursos, con el fin de establecer el momento
óptimo para iniciar la programación de procedimientos
Al aplicar la escala MeNTS, una puntuación baja plantea que electivos no prioritarios, así como el cumplimiento de
la cirugía es definitivamente recomendable, por el contra- todos los requisitos necesarios para esta apertura. Adi-
rio, una puntuación elevada quiere decir que llevar a cabo cionalmente debe reevaluar periódicamente la situación
dicha intervención durante la pandemia no es la estrategia local y evolución de la pandemia para considerar el cierre
más eficiente y adecuada y se debe reconsiderar el momento temporal de los programas de cirugía electiva cuando
oportuno para realizarla. Como punto de corte, el American esto aplique.
College of Surgeons (ACS) propone un valor de 55-57 para • Implementar el uso de la escala de estratificación MeNTS
reconsiderar la realización del procedimiento quirúrgico y la (Medically-Necessary Time-Sensitive), creada específica-
Asociación Española de Cirugía recomienda 60 puntos. mente para la toma de decisiones en la pandemia CO-
VID-19, con el fin de manejar la escasez de recursos y ries-
Por supuesto, la aplicación de la escala no reemplaza el juicio go del paciente en forma eficiente y éticamente adecua-
clínico del cirujano, más bien supone una valoración indivi- da79. La escala toma en cuenta tres categorías de factores
dualizada y meticulosa de cada paciente que permita la toma relacionados con la prioridad de la patología que origina
de decisiones conjunta con el enfermo, quien debe tener la indicación quirúrgica, la complejidad del procedimiento
muy claros los riesgos particulares de ser operado durante quirúrgico y el estado del paciente. La asignación de pun-
la pandemia y así debe quedar registrado en la historia clí- tajes a cada factor, se detalla en las Tablas 2, 3 y 4.
Tabla 2. Factores asociados al procedimiento quirúrgico
PUNTAJE 1 2 3 4 5
Tiempo quirúrgico <30 minutos 31-60 minutos 61-120 minutos 121-180 minutos > 181 minutos
Tiempo de hospitalización
Ambulatorio <23 horas 24-48 horas 2-3 días > 4 días
promedio
Necesidad de uci Poco

<5% 5-10% 11-25% >25%
postoperatoria probable
Pérdida sanguínea
<100 cc 100-250 cc 250-500 cc 500-750 cc > 751 cc
aproximada
Personas del equipo

1 2 3 4 >4
quirúrgico
Necesidad de intubación <1% 1-5% 6-10% 11-25% >25%
Cirugía de otorrinolaringología,
Cirugía Cirugía Cirugía
Cabeza y Cuello
Ninguno de Abdominopélvica/ Abdominopélvica Abdominopélvica
Sitio quirúrgico Cirugía del tracto gastrointestinal
los siguientes mínimamente Cirugía abierta, Cirugía abierta,
superior
invasiva infraumbilical supraumbilical
Cirugía de tórax
Tabla 3. Factores asociados a la enfermedad
PUNTAJE 1 2 3 4 5
Efectividad del manejo no Disponible, <40% de Disponible, 40-60% Disponible, 60-95% Disponible, 100% de
No disponibilidad
quirúrgico efectividad de efectividad de efectividad efectividad
Posiblemente mejor
Disponibilidad del manejo no Inferior al manejo Equivalente al Superior al manejo
No aplicable que el manejo
quirúrgico quirúrgico manejo quirúrgico quirúrgico
quirúrgico
Impacto Impacto Impacto

Impacto en la enfermedad al No hay impacto
significativamente Impacto negativo moderadamente mínimamente
retrasar la cirugía 2 semanas negativo
negativo negativo negativo
Impacto en la dificultad Impacto Impacto Impacto

No hay impacto
quirúrgica de la enfermedad al significativamente Impacto negativo moderadamente mínimamente
negativo
retrasar la cirugía 2 semanas negativo negativo negativo
Impacto Impacto Impacto

Impacto en la enfermedad al No hay impacto
significativamente Impacto negativo moderadamente mínimamente
retrasar la cirugía 6 semanas negativo
negativo negativo negativo
Impacto en la dificultad Impacto Impacto Impacto

No hay impacto
quirúrgica de la enfermedad al significativamente Impacto negativo moderadamente mínimamente
negativo
retrasar la cirugía 6 semanas negativo negativo negativo
Tabla 4. Factores asociados al paciente
PUNTAJE 1 2 3 4 5
Edad <20 años 21-40 años 41-50 años 51-65 años >65 años
Enfermedad pulmonar (asma, epoc, Uso mínimo de Uso frecuente de

No presenta No aplica No aplica
fibrosis quística) inhaladores inhaladores
Leve a moderada, sin uso

Apnea obstructiva del sueño No presenta No aplica No aplica Uso de CPAP
de CPAP
Enfermedad cardiovascular (falla Mínima, sin Leve, 1 Moderada, 2 Severa, 3 o más

No presenta
cardiaca, enfermedad coronaria) medicamentos medicamento medicamentos medicamentos
Leve, sin Moderada, solo Severa, uso de

Diabetes No presenta No aplica
medicamentos medicamentos orales insulina
Inmunocompromiso No presenta No aplica Leve Moderado Severo
Enfermedad similar a la influenza

(fiebre, tos, odinofagia, poliartralgias Asintomático No aplica No aplica No aplica Sintomático
y diarrea)
Exposición a pacientes covid19 Probablemente

No Posiblemente Probablemente si Si
positivos en los últimos 14 días no
Adaptada y con autorización de Prachand VN, et al. Medically-Necessary, Time-Sensitive Procedures: A Scoring System to Ethically and Efficiently Manage
Resource Scarcity and Provider Risk During the COVID-19 Pandemic, Journal of the American College of Surgeons (2020), Doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.04.011.
¿Cuál es la utilidad de las pruebas diagnósticas su positividad está determinada por las siguientes variables:
para SARS-CoV-2/COVID-19 como requisito para • Sitio de toma de la muestra: las muestras tomadas de
programación de cirugía? tracto respiratorio superior detectan menor cantidad de
partículas virales comparadas contra muestras obtenidas
Las pruebas para el diagnóstico de infección por SARS- de tracto respiratorio inferior o hisopado mediante aspi-
CoV-2/COVID-19 disponibles en nuestro medio están ba- ración hipofaríngea87.
sadas en detección de ARN viral mediante amplificación de • Tiempo de toma de la muestra: la detección de partículas
ácido nucleico (NAAT) y pruebas basadas en la detección de virales es mayor a partir del día 5 de inicio de síntomas,
anticuerpos IgG e IgM86. Las pruebas basadas en detección disminuyendo progresivamente a partir del día 1088.
de ARN viral se consideran la prueba de oro para confirmar • Gravedad de cuadro clínico: paciente con cuadros seve-
el diagnóstico desde el punto de vista de laboratorio, pero ros tiene mayor excreción viral que casos leves
Respecto al uso de las pruebas serológicas basadas en detec- Tabla 5a.

ción de IgG e IgM, la positividad depende del momento en Personas asintomáticas
que sean tomadas luego de inicio de síntomas y en el caso
de asintomáticos, luego del contacto con personas confir- Prueba Sensibilidad Especificidad
madas y sospechosas. Diferentes estudios89-92 muestran que RT-PCR 0,44 0,999

las pruebas son positivas a partir del día 7 aumentando el
porcentaje de positividad a partir del día 10 y siendo 100% Anticuerpos 0,24 0,96
positivas al día 14 de la infección.

Probabilidad de tener COVID-19 de acuerdo
De acuerdo a lo anterior, el rendimiento de las pruebas diag- a resultado de laboratorio
nósticas está determinado por el momento en que sean to-
Prevalencia
madas luego de inicio de síntomas y/o contacto con la per- esperada
RT-PCR Anticuerpos
sona positiva en caso de pacientes asintomáticos.
positivo negativo positivo negativo
La prevalencia de personas asintomáticas varía entre el 5% 96% 3% 25% 4%

4-50%93 de acuerdo a los estudios hechos en diferentes paí-
20% 99% 12% 62% 16%
ses. Esta prevalencia y el momento epidemiológico de la epi-
demia en cada país afectará la probabilidad de poder detec- 30% 99% 19% 73% 25%
tar asintomáticos con pruebas positivas.
50% 99,99% 36% 86% 44%
Recientemente el Instituto de Evaluación Tecnológica en Sa-

De acuerdo al rendimiento de las pruebas, el número de
lud (IETS) realizó el análisis de exactitud y concordancia diag-
pruebas necesarias para detectar un caso positivo es:
nóstica de una de las pruebas rápidas basadas en detección
de IgG/M frente al estándar de referencia RT-PCR , en un to-
Tabla 5b.
tal de 311 muestras que incluyeron: 120 muestras de sueros
Prevalencia RT-PCR Anticuerpos
negativos históricos, 120 muestras de sueros negativos por
RT-PCR, 37 muestras de suero de pacientes asintomáticos 5% 45 83
con pruebas de RT-PCR positiva y 34 muestras de suero de 20% 11 20
pacientes sintomáticos con pruebas de RT-PCR positiva, en-
30% 7 14
contrando que para pacientes asintomáticos con PCR positi-
va, 75,6% tenían IgG/M negativas. Es decir, en este grupo de 50% 5 8
pacientes la sensibilidad de la prueba fue de 24,3%, la espe-
cificidad 95,8%, LR (+) 5,87 y LR (-) 0,79 8594. Desde la prime- Otra de las estrategias sugeridas en la literatura para la ta-
ra prueba evaluada, IETS ha continuado la evaluación de al mización prequirúrgica de pacientes es la realización de to-
menos una decena adicional de pruebas rápidas disponibles mografía axial computarizada (TAC) de tórax, no obstante, su
en el país y los resultados han sido similares95; la sensibilidad desempeño puede ser afectado en estados tempranos de la
de las pruebas de anticuerpos en población asintomática no infección y en casos asintomáticos97. Bernheim et al.98, eva-
supera el 30% y usualmente es inferior a 20%, por lo que luaron las características de la TAC de tórax en pacientes sin-
no es posible recomendar su empleo para tamizar población tomáticos de acuerdo al tiempo de evolución de la enferme-
asintomática dado el bajo rendimiento diagnóstico y la incer- dad. Si bien la sensibilidad de la TAC para detectar anorma-
tidumbre en la interpretación de los resultados96. lidades fue de 91% en pacientes con 3 a 5 días de evolución
y de 96% en pacientes con más de 6 días de evolución, en
En consonancia con estos datos, para el caso de nuestro país, los casos con menos de 48 horas de síntomas la sensibilidad
el rendimiento de las pruebas dependerá de la prevalencia de la TAC para detectar cualquier anormalidad fue de apenas
de la enfermedad en la población. A continuación, se propo- 44%. Por su parte Wu et al.99, al realizar actividades de vi-
gilancia epidemiológica de contactos domiciliarios de casos
ne un modelamiento matemático teniendo en cuenta el ren-
confirmados de SARS-CoV-2/COVID-19 encontraron 15 pa-
dimiento de pruebas diagnósticas bajo diferentes modelos
cientes asintomáticos que fueron sometidos a la realización
de prevalencia poblacional, descritos hasta la fecha en per-
de TAC de tórax, entre estos, 11 pacientes contaron con una
sonas asintomáticas, con historia de contacto con personas
TAC normal (sensibilidad de 27%). Luo et al.100, evaluaron 5
con síntomas tipo COVID-19:
casos de COVID-19 asintomáticos dentro de un cluster fa-
miliar (el caso índice fue un profesional de salud), entre ellos
solo 2 (40%) contaron con una TAC anormal que evidenció la
presencia de opacidades en vidrio esmerilado. En otra serie
de pacientes asintomáticos, Pan et al.101, evaluaron la evolu-
ción clínica, paraclínica, virológica y radiológica de 26 casos
persistentemente asintomáticos. En la primera evaluación de mortalidad por SARS-CoV-2/COVID-19 perioperatorio >20%

TAC, 65% de los pacientes presentaron anormalidades (una en el contexto de cirugía electiva71,73,107-110. Estos hallazgos
TAC de control fue realizada a todos los pacientes sin encon- implican la necesidad de una gestión del riesgo quirúrgico
trar cambios significativos en ninguno). De la misma forma respecto de la eventual presencia de SARS-CoV-2/COVID-19
Hu et al.102, en una vigilancia epidemiológica de contactos perioperatorio, que para fines prácticos (aplazamiento qui-
de casos confirmados, reportan una serie de 24 casos de in- rúrgico) solo es posible en el escenario de la cirugía electi-
fección asintomática en la que 50% contaron con una TAC va. La escala MeNTS85, aunque no remplaza el criterio clíni-
con "hallazgos típicos", en esta serie 7 casos de infección co quirúrgico, puede ayudar a objetivizar la diferencia entre
asintomática (29%) contaron con una TAC normal. En otra procedimientos electivos esenciales y discrecionales (Tabla)
serie reportada por Wang et al.103, 55 pacientes asintomáticos
(7 con síntomas muy leves), 37 pacientes contaron con una Un puntaje MeNTS mayor de 60 señala que un procedimien-
TAC que evidenció hallazgos de neumonía viral (67%), entre to electivo debería ser pospuesto idealmente para un esce-
tanto los restantes 18 pacientes contaron con una TAC inicial nario post pandémico (cirugía electiva discrecional). Por el
normal. Finalmente, Meng et al.104, reportaron una serie en la contrario, un puntaje menor de 60 señala la presencia de un
que todos los 58 casos de infección asintomática por SARS- procedimiento electivo esencial en el que un aplazamiento
CoV-2/COVID-19 tenían anormalidades en la TAC de tórax; mayor a 3 meses podría deteriorar el pronóstico clínico o
un escenario similar refiere el reporte de Shi et al.105, descrip- funcional del paciente.
ción radiológica de 81 pacientes, en la que los 15 pacientes
asintomáticos de la serie contaban con hallazgos positivos. En este orden de ideas, es importante poder definir la pre-
En estas dos últimas series la identificación de casos se hace sencia de infección asintomática por SARS-CoV-2/COVID-19
con intenciones de descripción radiológica (no hace parte de en pacientes que serán llevados a procedimientos quirúrgicos
la investigación epidemiológica, sino de la descripción con- electivos esenciales como mecanismo de gestión del riesgo
secutiva de pacientes con hallazgos radiológicos en la TAC), (con miras al aplazamiento del procedimiento un mínimo de
por ende, cuentan con un evidente sesgo de selección. 14 días) dada la tasa de mortalidad reportada por la presencia
de SARS-CoV-2/COVID-19 perioperatorio106. Para este grupo
La sensibilidad de la TAC de tórax para detectar hallazgos en pa- específico de pacientes se define la necesidad de una estrate-
cientes con infección asintomática por SARS-CoV-2/COVID-19 gia diagnóstica de la infección asintomática por SARS-CoV-2/
se encuentra entre un 27%-71%. La presencia de una TAC de COVID-19, no obstante, este requisito enfrenta el problema ya
tórax normal no excluye el estado de infección asintomática. descrito de una sensibilidad limitada de las pruebas.
Si bien aún no se dispone de información proveniente de La indicación de un cuestionario de tamización de síntomas

estudios debidamente controlados, los hallazgos reportados como única estrategia de gestión del riesgo puede ser insufi-
por la colaboración COVID-Surg106 validan lo que otras series ciente en el escenario de la pandemia dada la alta proporción
tempranas y de número limitado de casos ya habían repor- de infecciones asintomáticas111. Una estrategia de aplicación
tado al respecto de los riesgos quirúrgicos durante la pan- secuencial de un cuestionario de evaluación de síntomas
demia. La mayoría de estas series coinciden en señalar una puede eventualmente tamizar a pacientes que se encontra-
Tabla 6. Hallazgos radiológicos en la TAC de tórax de pacientes con estados tempranos de infección por SARS-CoV-2.
Sensibilidad de Probabilidad de sesgo de

Autor Escenario n
la TAC selección de casos.
Bernheim A, et al.91 Casos sintomáticos <48 horas. 36 44% Baja
Wu J, et al.92
Vigilancia epidemiológica de contactos asintomáticos. 15 27% Baja
Luo Y, et al. 93
Vigilancia epidemiológica de contactos asintomáticos. 5 40% Baja
Serie de casos, descripción de hallazgos clínicos,

Pan Y, et al.94 26 65% Moderada
epidemiológicos, virológicos y radiológicos.
Hu Z, et al.95 Vigilancia epidemiológica de contactos asintomáticos. 24 71% Baja

Wang Y, et al.96 55 67% Alta
paraclínicos y radiológicos.

Meng H, et al.97 58 100% Alta

Shi H, et al.98 15 100% Alta
Teniendo en cuenta el mal rendimiento de las diferentes pruebas diagnósticas para identificación de pacientes potencialmente infectados, los cuestionarios
prequirúrgicos han surgido como una herramienta para tamizar la posibilidad de infección por SARS-CoV-2.
ban en un período presintomático y debe aplicarse, pero no requerida por las recomendaciones de este consenso. Una
como estrategia única de gestión del riesgo. De la misma for- recomendación en contra del uso de pruebas antigénicas
ma, dada la incertidumbre de su desempeño diagnóstico y su no podría ser extendida a todo el territorio nacional, pero
baja sensibilidad, es problemático recomendar una tamiza- dada la evidencia disponible, la RT-PCR debe ser la prue-
ción con pruebas serológicas en población asintomática94,96. ba empleada siempre que la misma esté disponible con la
oportunidad apropiada (idealmente en las 72 horas previas
Por su parte, la TAC de tórax puede ofrecer apenas una muy al procedimiento).
discreta mejoría en cuanto a sensibilidad diagnóstica en
población asintomática con infección por SARS-CoV-2/CO- Se debe tener en cuenta que la gestión del riesgo perioperato-
VID-19 se refiere99,100, además es una tecnología de disponi- rio de SARS-CoV-2/COVID-19 en el marco de la atención de pa-
bilidad limitada a lo largo del territorio nacional y constituye cientes que serán llevados a procedimientos electivos esenciales
un recurso importante en la atención de pacientes durante no puede descansar sobre una única intervención, corresponde
la pandemia112, recurso que conviene no ser congestionado. por tanto la implementación de una serie de medidas que com-
binadas pueden ofrecer una optimización del desempeño.
A pesar de su limitada sensibilidad en población asintomática
o presintomática113, la RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 Ver Tabla 7. Cuestionario de valoración de riesgo para COVID-19
permanece como el estándar de oro para el diagnóstico y
puede ofrecer una gestión del riesgo quirúrgico en pacien- Recomendaciones
tes que serán llevados a cirugía electiva esencial75, aunque
no como estrategia única. Con un LR (-) de 0,56 (tabla 5a), • Se recomienda no realizar pruebas para la detección de
una prueba negativa de RT-PCR puede disminuir la probabi- anticuerpos para tamización de pacientes previo a proce-
lidad diagnóstica de infección asintomática por SARS-CoV-2/ dimientos quirúrgicos.
COVID-19 desde una probabilidad pre prueba de 0,02 (para Fuerte en contra
indicar una referencia) a un 0,011. Una reducción de casi
un 50% del riesgo puede significar una tamización exitosa • Se recomienda no realizar tomografía axial computari-
para 1 de cada 2 pacientes con infección asintomática que zada de tórax previa a realización de procedimientos
serán llevados a un procedimiento quirúrgico electivo esen- quirúrgicos dada su baja sensibilidad para el diagnóstico
cial, el aplazamiento de la cirugía en tal caso podría evitar de SARS-CoV-2/COVID-19 en estados tempranos de la
las complicaciones descritas a la fecha (50% de riesgo de infección.
complicaciones pulmonares o alrededor de un 20% de mor- Fuerte en contra
talidad)71,73,106-110. Esta actividad de tamización se vuelve fun-
damental en aquellos pacientes que cuentan con un mayor • Se recomienda el uso de un cuestionario prequirúrgico
riesgo de complicaciones, a saber, pacientes mayores de 70 para la tamización de probable infección SARS-CoV-2/
años, con indicación de cirugía mayor, indicación de cirugía COVID-19 previo a la cirugía.
oncológica o ASA ≥3. En estos escenarios, han sido descri- Fuerte a favor
tas tasas de mortalidad perioperatoria por SARS-CoC-2/CO-
VID-19 que hacen prohibitiva la actividad quirúrgica sin una • Se sugiere no realizar pruebas para la detección de antí-
gestión del riesgo explícita y efectiva106. genos en pacientes asintomáticos como tamización pre-
via a procedimientos quirúrgicos dada su baja sensibili-
Los reportes en la literatura han mostrado un rendimiento defi- dad para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/
ciente de las pruebas de detección de antígenos de SARS-CoV-2, COVID-19. Solo se debe emplear en regiones donde no
especialmente en lo que tiene que ver con una baja sensibilidad existe disponibilidad y/u oportunidad adecuada para el
en la detección de la infección en pacientes asintomáticos114,115. reporte de una RT-PCR.
Varios informes evidencian que, en población asintomática, la Débil en contra
sensibilidad de las pruebas antigénicas no alcanza a ser un 40%
respecto de la ofrecida por la RT-PCR 116. Como se evidencia, el potencial para la aplicación de pruebas
diagnósticas para la tamización prequirúrgica de la infección
Por otra parte, existente evidencia de estudios prospectivos asintomática por SARS-CoV-2/covid-19 es limitado dado su
que han evaluado el desempeño e impacto de la tamización bajo rendimiento y la imposibilidad de modificar conductas
pre quirúrgica realizada con prueba de RT-PCR117–119, pero no en la mayoría de escenarios quirúrgicos. En el caso de pro-
existe evidencia que sustente un impacto de la utilización de cedimientos quirúrgicos de emergencia, urgencia o cirugía
pruebas antigénicas en este escenario. electiva urgente (tabla de definiciones), la tamización con
pruebas o cuestionario de síntomas no cumple ningún obje-
No obstante, el territorio nacional es extenso y tiene asime- tivo por cuanto el procedimiento quirúrgico no es aplazable,
trías en la disponibilidad de recursos diagnósticos, en mu- dada cuenta del riesgo de un empeoramiento de los des-
chas regiones el acceso a una prueba de RT-PCR es retador enlaces clínicos para el paciente. No obstante, en la cirugía
y el reporte no siempre estará disponible con la oportunidad electiva median otras consideraciones113-114.
Tabla 7. Cuestionario de valoración de riesgo para COVID-19
Si No
1. ¿Tiene usted o alguno de sus familiares diagnóstico de COVID-19 o tiene indicación de cuarentena?
2. ¿Usted o alguno de sus familiares ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?:
• Fiebre (temperatura mayor a 38ºC)
• Tos seca
• Dificultad para respirar
• Dolor muscular generalizado
• Alteraciones en el gusto o el olfato
• Diarrea
3. ¿Usted o alguno de sus familiares ha recibido atención médica por alguno de los síntomas anteriores en los últimos 14 días?
4. ¿En el último mes ha convivido con alguien sospechoso o confirmado de COVID-19?
5. ¿En el último mes ha tenido contacto con pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19?
6. ¿Trabaja usted o convive con alguien que trabaje en un área con riesgo de transmisión ocupacional de COVID-19 (hospitales,
centros de salud, unidades de cuidado crónico, etc.)?
7. ¿Ha viajado usted o alguno de sus familiares fuera del país en los últimos 30 días?
Preguntas complementarias de autocuidado, con el objetivo de dar educación al paciente,

para el periodo previo y posterior a la solicitud de soporte asistencial.
a. ¿Utiliza tapabocas al salir de casa?
b. ¿Se lava las manos con frecuencia?
c. ¿Mantiene la distancia con personas fuera de casa?
d. ¿Las personas que conviven con usted en su domicilio, mantienen las medidas de autocuidado (uso de tapabocas e higiene de
manos frecuente)?
e. ¿Usted debe salir por motivos laborales o de fuerza mayor?
En caso de que las preguntas de la “a” a la “d” se contesten con “no”, o la pregunta “e” con “si”, realice la educación para mejorar la adherencia del paciente a las
medidas generales de prevención.
¿Cuál es la utilidad de las pruebas diagnósticas formulan la recomendación de la necesidad de postergación

para SARS CoV 2 como requisito para de procedimientos no urgentes en pacientes con diagnóstico
programación de cirugía electiva? de infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
Si bien no se dispone de información proveniente de estu- En un reporte posterior117, la colaboración COVIDSurg de-
dios de intervención controlados y aleatorizados, desde un mostró una disminución significativa del riesgo de compli-
momento temprano de la pandemia, varias series de casos caciones pulmonares al realizar RT-PCR preoperatoria en
señalaron un incremento inusitado de la mortalidad periope- pacientes asintomáticos que serán llevados a cirugía elec-
ratoria por infección por SARS-CoV-19/COVID-19, con tasas tiva oncológica, OR ajustado 0,68 (IC95 0,47-0,99)117. Esta
de mortalidad superiores a 20%107,108,110,120–122. La colaboración disminución de riesgo fue significativa para cirugías hechas
COVIDSurg, una cohorte internacional que incluyó a pacien- en zonas de alto riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 (>25
tes adultos con infección perioperatoria por SARS-CoV-2/ casos por 100.000 habitantes en los últimos 14 días) OR
COVID-19 (confirmada dentro de los 7 días antes o 30 días ajustado de 0,25 (IC95% 0,09-0,76), pero no fue significativa
después de la cirugía) sometidos a cirugía de emergencia o para procedimientos realizados en zonas de bajo riesgo OR
electiva, en su primer reporte conducido en 1.128 pacientes, ajustado 0,72 (IC95 0,48-1,02)117. Igualmente realizar RT-PCR
informó una mortalidad a 30 días de 23,8% y una frecuencia preoperatoria se asoció con una disminución del riesgo de
de complicaciones pulmonares en el 51,2% de los pacien- complicaciones pulmonares en procedimientos de cirugía
tes106. En el análisis ajustado el sexo masculino, la edad mayor mayor OR ajustado 0,63 (IC95 0,42-0,93), pero no demos-
a 70 años, tener una clasificación de la Sociedad Americana tró disminución del riesgo de complicaciones pulmonares
de Anestesiólogos mayor o igual a 3 o tener un diagnóstico en procedimientos de cirugía menor, OR ajustado 0,58 (IC95
de enfermedad maligna fueron asociados con un incremento 0,16-2,13), excepto cuando estos procedimientos se realiza-
de la mortalidad a 30 días106. Con estos hallazgos prelimina- ron en zonas geográficas con momentos de alta transmisión
res los autores propusieron que los umbrales para la cirugía comunitaria117. Un análisis del número de pruebas necesarias
durante la pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19 deberían ser para evitar una complicación pulmonar fue realizado por los
más altos, particularmente en hombres de 70 años o más, y autores (tabla 3).
Tabla 3. Número de pruebas de RT-PCR nasofaríngea necesarias para • Se sugiere la tamización prequirúrgica de la infección
prevenir una complicación pulmonar mediante la tamización preoperatoria por SARS-CoV-2/ con RT-PCR en pacientes asintomáti-
de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19117.
cos que van ser sometidos a cirugía electiva menor, solo
RAR ajustada
Tipo de cirugía/Zona de riesgo NNT cuando la intensidad de la transmisión de SARS-CoV-2
(%)
comunitaria del municipio de procedencia del paciente
Cirugía mayor / Zona de alto riesgo 5,67 18
sea alta (índice de positividad de las pruebas diagnósti-
Cirugía menor / Zona de alto riesgo 2,1 48 cas mayor al 20% a nivel local).
Cirugía mayor / Zona de bajo riesgo 1,37 73 Débil a favor
Cirugía menor / Zona de bajo riesgo 0,26 387
RAR: reducción absoluta del riesgo. NNT: número necesario de pruebas. Puntos de buena práctica:
Zona de alto riesgo de transmisión: >25 casos por 100.000 habitantes en los • Los pacientes que serán llevados a procedimientos qui-
últimos 14 días.
rúrgicos deben ser informados sobre los riesgos periope-
ratorios y sus implicaciones en caso de desarrollar infec-
Finalmente, la colaboración COVIDSurg en asociación con la ción por SARS-CoV-2/COVID-19, así como la necesidad
colaboración GLOBALSurg evaluaron los factores de riesgo de aislamiento por 14 días antes de la cirugía y por 30
días en el período postoperatorio.
asociados con mortalidad a los 30 días postoperatorios 118.
• La programación de cirugía electiva debe considerar la
Este estudio internacional de cohorte prospectivo y multi-
disponibilidad de camas en la Unidad de Cuidados Inten-
céntrico incluyó 140.231 pacientes sometidos a cirugía electi-
sivos para el periodo postoperatorio inmediato cuando la
va o de emergencia atendidos en el mes de octubre de 2020,
complejidad de dicho procedimiento así lo amerita.
3.127 pacientes (2,2%) tenían un diagnóstico preoperatorio
• En los escenarios que está indicada (cirugía electiva), la
de infección por SARS‐CoV‐2/COVID-19. La mortalidad ajus-
RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 no debe aplicarse
tada a los 30 días en pacientes sin infección previa por SARS‐
como única prueba para tamizar el riesgo; debe combi-
CoV‐2/COVID-19 fue de 1,5% (IC95%: 1,4 a 1,5), en tanto que
narse con una estrategia que involucre aislamiento pre-
en los pacientes con un diagnóstico preoperatorio de infec-
quirúrgico domiciliario y la aplicación de un cuestionario
ción por SARS‐CoV‐2/COVID-19 la mortalidad aumentó en de síntomas y de riesgo epidemiológico en varios mo-
función del tiempo en el que la cirugía fue realizada (mayor mentos de la evaluación prequirúrgica.
en los pacientes en el que el aplazamiento quirúrgico fue • Cuando la tamización con RT-PCR para SARS-CoV-2/
más corto)118. La cirugía realizada ≥ 7 semanas después del COVID-19 esté indicada (cirugía electiva), se recomienda
diagnóstico de infección por SARS‐CoV‐2/COVID-19 se aso- iniciar un periodo de aislamiento de 14 días y tomar la
ció con un riesgo de mortalidad similar al de pacientes sin muestra de RT-PCR preferiblemente de forma domicilia-
infección previa (OR 1,5 (IC95% 0,9-2,1))118. ria para obtener el resultado en el momento más cercano
al procedimiento quirúrgico, idealmente dentro de las 72
Estos hallazgos implican la necesidad de una gestión del horas previas.
riesgo orientada a detectar la infección por SARS-CoV-2/CO- • Es pertinente aplicar el cuestionario de evaluación de sín-
VID-19 en el momento pre operatorio y a educar al paciente tomas y riesgo epidemiológico en el momento de la pro-
para informar y mitigar el riesgo de contagio pre, peri y post gramación quirúrgica (día 0 de la cuarentena), 48 horas
operatorio. Se debe tener en cuenta que, para fines prácticos, antes del procedimiento y el día del procedimiento.
el aplazamiento quirúrgico solo es posible en el escenario de • En los pacientes asintomáticos tamizados con RT-PCR
la cirugía electiva. La escala MeNTS123, aunque no remplaza el positiva para SARS-CoV-2/COVID-19 y que persisten
criterio clínico quirúrgico, puede ayudar a objetivizar la dife- asintomáticos una vez cumplido el periodo de aplaza-
rencia entre procedimientos electivos esenciales y discrecio- miento, no se requerirá una prueba de RT-PCR de control
nales. Un puntaje MeNTS mayor de 60 (cirugía electiva dis- negativa para realizar el procedimiento.
crecional) señala que un procedimiento electivo debería ser • La tamización prequirúrgica con RT-PCR para SARS-CoV-2/
pospuesto idealmente para un escenario de baja transmisión COVID-19 (en los escenarios que está indicada), obedece
comunitaria de SARS-CoV-2. Por el contrario, un puntaje me- a la necesidad de optimizar los desenlaces clínicos del pa-
nor de 60 señala la presencia de un procedimiento electivo ciente, pero no tiene ninguna implicación en definir un es-
esencial en el que un aplazamiento mayor a 3 meses podría tándar de bioseguridad para el trabajador de la salud. En el
deteriorar el pronóstico clínico o funcional del paciente75. escenario pandémico, las precauciones para el manejo qui-
rúrgico de pacientes son universales. Una prueba negativa
Recomendaciones no implica un cambio en el estándar de uso de elementos
de protección personal en el quirófano.
• Se recomienda la tamización prequirúrgica de la infec- • La tamización de la infección asintomática por SARS-
ción por SARS-CoV-2 con RT-PCR en pacientes asinto- CoV-2/COVID-19 en cirugía emergente, urgente o elec-
máticos que van ser sometidos a cirugía electiva mayor. tivo urgente no está indicada, pues estos escenarios no
Fuerte a favor permiten un aplazamiento de la conducta quirúrgica.
Dicho aplazamiento podría conllevar un incremento del
riesgo de peores desenlaces para los pacientes.
Tabla 1. Cuestionario de valoración de riesgo para infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
Preguntas de evaluación de riesgo epidemiológico Si No
1. ¿Tiene usted o alguno de sus familiares actualmente diagnóstico de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 o tiene actualmente
indicación de aislamiento por alguna razón?
2. ¿Usted o alguno de sus familiares ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 30 días?: • Fiebre (temperatura
mayor a 38ºC) • Tos seca • Dificultad para respirar • Dolor muscular generalizado • Alteraciones en el gusto o el olfato • Diarrea.
3. ¿Usted o alguno de sus familiares ha recibido atención médica por infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en el último mes?
4. ¿En el último mes ha convivido con alguien sospechoso o confirmado con infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
5. ¿En el último mes ha tenido contacto con pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19?
6. ¿Trabaja usted o convive con alguien que trabaje en un área con riesgo de transmisión ocupacional de SARS-CoV-2/COVID-19
(hospitales, centros de salud, unidades de cuidado crónico, etc.)?
Preguntas complementarias referidas a la esfera del autocuidado y orientadas a brindar educación al paciente. *
a. ¿Utiliza tapabocas al salir de casa? ¿Lo utiliza correctamente?
b. ¿Se lava las manos con frecuencia?
c. ¿Mantiene el distanciamiento físico con personas fuera de casa?
d. ¿Las personas que conviven con usted en su domicilio mantienen las medidas de autocuidado?
e. ¿Usted debe salir de casa por motivos laborales o de fuerza mayor?
*En caso de que las preguntas de la “a” a la “d” se contesten con “no”, o la pregunta “e” con “si”, realice la educación para mejorar la adherencia del paciente a
las medidas generales de prevención.
Figura. Parte A. Evaluación del paciente apto para cirugía electiva esencial en el marco de la pandemia de COVID-19.
* índice de positividad de las pruebas diagnósticas mayor al 20% a nivel local.
Figura. Parte B. Interpretación de la RT-PCR en el paciente apto para cirugía electiva esencial en el marco de la pandemia de COVID-19
Figura. Línea de tiempo de atención del paciente durante el período de aislamiento pre quirúrgico para una cirugía electiva esencial.
Tabla 2. Definición del grado de prioridad quirúrgica aplicada en las recomendaciones del consenso
Tipo de cirugía Definición
Escenario quirúrgico en el que el aplazamiento del procedimiento >1 hora puede comprometer los desenlaces
Cirugía de emergencia.
clínicos del paciente (incluida su supervivencia).
Escenario quirúrgico en el que el aplazamiento del procedimiento >24-48 horas puede comprometer los
Cirugía urgente.
desenlaces clínicos del paciente (incluida su supervivencia).
Escenario quirúrgico en el que el aplazamiento del procedimiento >14 días puede comprometer los desenlaces
Cirugía electivo-urgente.
clínicos del paciente (incluida su supervivencia).
Escenario quirúrgico que puede ser aplazado más de 14 días, pero cuyo aplazamiento indefinido (v.gr. 3 a 6 meses)
Cirugía electiva- esencial.
puede comprometer los desenlaces clínicos del paciente (incluida su supervivencia).
Cirugía electiva Escenario quirúrgico en el que el aplazamiento indefinido (v.gr. Post pandemia) no compromete significativamente
discrecional. los desenlaces clínicos del paciente.
Adaptado de Stahel PF 75.
¿Cuánto tiempo debe esperar un paciente para to las complicaciones pulmonares como la mortalidad fueron
someterse a una cirugía electiva después de haber más bajas en los pacientes cuya cirugía se realizó al menos 4
tenido una infección por SARS-CoV-2/COVID-19 semanas después de la prueba positiva119 (tabla 1).
confirmada?
En un reporte posterior, la colaboración COVIDSurg en aso-
La asociación americana de anestesiología propuso un con- ciación con la colaboración GLOBALSurg evaluaron la du-
junto de criterios para definir el tiempo de aplazamiento ración óptima del retraso planificado antes de la cirugía en
quirúrgico de cirugías electivas en pacientes que han tenido pacientes que habían tenido infección por SARS‐CoV‐2/CO-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 con base en la presun- VID-19118. Este estudio internacional de cohorte prospectivo y
ción fisiológica de tomar en cuenta la gravedad de la infec- multicéntrico incluyó pacientes sometidos a cirugía electiva o
ción y la presencia o no de condiciones de base 124. Si bien de emergencia atendidos en el mes de octubre de 2020. Los
dichos criterios son completamente racionales, no han sido pacientes quirúrgicos con infección preoperatoria por SARS‐
objeto de una validación prospectiva. CoV‐2/COVID-19 se compararon con aquellos sin infección
previa118. El desenlace primario evaluado fue la mortalidad
El estudio COVIDSurg‐Cancer fue un estudio de cohorte posoperatoria a los 30 días. Entre 140.231 pacientes, 3.127
prospectivo de pacientes sometidos a cirugía de cáncer elec- pacientes (2,2%) tenían un diagnóstico preoperatorio de in-
tiva curativa durante la pandemia de SARS-CoV-2/COVID‐19 fección por SARS‐CoV‐2/COVID-19. La mortalidad ajustada a
realizado en 78 hospitales de 16 países119. Los autores reali- los 30 días en pacientes sin infección previa por SARS‐CoV‐2/
zaron un análisis de subgrupos planificado previamente me- COVID-19 fue de 1,5% (IC95%: 1,4 a 1,5), en tanto que en los
diante el emparejamiento y puntaje de propensión que com- pacientes con un diagnóstico preoperatorio de infección por
paró pacientes con y sin prueba de RT-PCR de cribado previo SARS‐CoV‐2/COVID-19 la mortalidad aumentó en función del
a cirugía en una proporción de 1: 4. De 122 pacientes con tiempo en el que la cirugía fue realizada (mayor en los pacien-
una prueba previa positiva, 22,1% (n=27) fueron operados tes en el que el aplazamiento quirúrgico fue más corto)118.
dentro de las 2 semanas posteriores al diagnóstico, 49,2% La cirugía realizada ≥ 7 semanas después del diagnóstico de
(n=60) entre 2 y 4 semanas, y 28,7% (n=35) después de 4 infección por SARS‐CoV‐2/COVID-19 se asoció con un riesgo
semanas119. En el análisis de propensión, la infección previa de mortalidad similar al de pacientes sin infección previa (OR
por SARS‐CoV‐2/COVID-19 se asoció con mayores probabi- 1,5 (IC95% 0,9-2,1))118. Después de un retraso de ≥7 sema-
lidades de complicaciones pulmonares (10,7% versus 3,6%; nas en la realización de la cirugía después de la infección por
OR ajustado de 3,84, IC95% 1,51‐9,74, p= 0,004). Cuando se SARS‐CoV‐2/COVID-19, los pacientes con síntomas en curso
analizó por el tiempo desde el hisopado hasta la cirugía, tan- tuvieron una mayor mortalidad que los pacientes cuyos sín-
Tabla 1. Resultados de los pacientes operados con una prueba previa positiva para SARS‐CoV‐2/COVID-19 (COVIDSurg-Cancer collaborative) 119.
SARS-CoV-2 previo Tiempo desde la prueba de SARS-CoV-2 positiva

Desenlaces POP a 30 días positivo 1 a 2 semanas 2 a 4 semanas > 4 semanas
N = 122 N=27 N=60 N=35
9·8% 18,5% 11,7% 0,0%
Complicaciones pulmonares (5,2%‐16,6%) (6,3%‐38,1%) (4,8%‐22,6%) (0,0%‐10,0%)
12/122 5/27 7/60 0/35
3,4% 7,7% 3,4% 0,0%
Mortalidad (0,9%‐8,4%) (0,9%‐25,1%) (0,4%‐11,7%) (0,0%‐10,3%)
4/119 2/26 2/59 0/34
Adaptado de 118.
tomas se habían resuelto o que habían estado asintomáticos Recomendación

(6,0% (IC95%: 3,2 a 8,7) frente a 2,4% (IC95%: 1,4–3,4) y 1,3%
(IC95%: 0,6–2,0), respectivamente)118. Tabla 2. • Se recomienda no realizar RT-PCR de control en pacien-
tes inmunocompetentes que han tenido infección por
El panel de expertos del consenso considera que una cirugía SARS CoV-2/COVID-19 una vez cumplido el tiempo de
electiva en un paciente con infección asintomática previa por aplazamiento.
SARS‐CoV‐2/COVID-19 debe ser aplazada un mínimo de 30 Fuerte en contra
días. En pacientes en quienes la infección fue sintomática,
siempre que se posible, el aplazamiento debe ser idealmente Punto de buena práctica.
de 7 semanas, verificando la resolución de los síntomas y sig- • Después de tres meses de superada la enfermedad se
nos de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. debe considerar el riesgo de reinfección y la necesidad
de una nueva RT-PCR.
Recomendación
Recomendaciones
• Se recomienda un aplazamiento de la cirugía electiva al
menos de 42 días contados desde el inicio de los sín- • Se recomienda la tamización prequirúrgica de la infec-
tomas o desde el resultado de la prueba de RT-PCR en ción por SARS-CoV-2/COVID-19 en cirugía electiva esen-
pacientes asintomáticos. cial con RT-PCR en pacientes asintomáticos y que cum-
Fuerte a favor plan con al menos una de las siguientes condiciones de
riesgo: edad>70 años, ASA ≥3, cirugía electiva mayor o
Punto de buena práctica: cirugía oncológica.
• Cada paciente y su riesgo quirúrgico deben ser valora- Fuerte a favor
dos de forma individual, teniendo en cuenta la gravedad
de su enfermedad (v.gr. cirugía oncológica), haciendo un Puntos de buena práctica:
balance de riesgo beneficio del aplazamiento y del tiem- • Se debe disponer de cama en Unidad de Cuidados Inten-
po considerado para el mismo. sivos para el periodo postoperatorio inmediato.
Tabla 2. Modelo ajustado de mortalidad posoperatoria a los 30 días (COVIDSurg-GLOBALSurg collaborative)118.
Variable OR Ajustado (IC95%) P
Edad ≥70 años 1,72 (1,56–1,90 < 0,001
ASA ≥3 (ASA 1,2 referencia) 5,32 (4,75–5,96) < 0,001
País de ingreso medio y bajo
Índice de riesgo cardiaco revisado
0 (referencia)
1 1,43 (1,26–1,63) < 0,001
2 1,82 (1,56–2,13) < 0,001
≥3 2,78 (2,32–3,32) < 0,001
Tipo de cirugía
Cirugía oncológica 1,98 (1,76–2,23) < 0,001
Cirugía obstétrica 0,23 (0,16–0,33) < 0,001
Cirugía mayor (referencia cirugía menor) 2,37 (2,11–2,67) < 0,001
Cirugía de emergencia (referencia cirugía electiva) 6,48 (5,83–7,21) < 0,001
Tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía
Sin diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 (referencia)
0-2 semanas 3,22 (2,55–4,07) < 0,001
3-4 semanas 3,03 (2,03–4,52) < 0,001
5-6 semanas 2,78 (1,64–4,71) < 0,001
≥7 semanas 1,02 (0,66–1,56) 0,940
• Cuando la tamización con RT-PCR para SARS-CoV-2 esté todo el personal, estratificación de riesgo de los pacientes
indicada, se recomienda iniciar un periodo de cuarentena tanto electivos como urgentes, niveles de protección con EPP
de 14 días y tomar la muestra de RT-PCR preferiblemente de acuerdo a las características de riesgo de los pacientes y
de forma domiciliaria para obtener el resultado en el mo- tipo de procedimiento, y finalmente una descripción gráfica
mento más cercano al procedimiento quirúrgico, ideal- del uso y retiro seguro de los EPP.
mente dentro de las 72 horas previas.
• En los pacientes asintomáticos tamizados con RT-PCR Puntos de buena práctica:
positiva para SARS-CoV-2 y que persisten asintomáticos • Defina en el servicio de hemodinamia las diferentes zo-
una vez cumplidos 14 días del aplazamiento, no se re- nas de trabajo y los protocolos de desinfección en cada
querirá una prueba de RT-PCR de control negativa para una de ellas de la siguiente manera:
realizar el procedimiento. ► Zona limpia o de ingreso: Esta es la zona de ingreso de
todo el personal de hemodinamia en donde se cam-
bia la ropa de calle y el calzado por la ropa quirúrgica,
C. HEMODINAMIA calzado cómodo y el primer par de polainas cortas, los
cuales solo se retiran hasta el final de la jornada laboral.
¿Cuáles EPP debe utilizar el personal de sala de ► Zona de protección radiológica: este es el sitio don-
hemodinamia y cateterismo cardiaco? de se encuentran los delantales plomados, cuellos de
protección tiroidea y en algunos casos cascos ploma-
Los procedimientos que han sido clasificados como producto- dos, los cuales deben tener desinfección al finalizar la
res de aerosoles en la sala de hemodinamia son la reanimación jornada laboral.
cardiopulmonar, la intubación orotraqueal, la ventilación me- ► Sala o salas de angiografía en paciente con sospe-
cánica invasiva y no invasiva, los procedimientos de aspiración cha o infección confirmada SARS-CoV-2/COVID-19,
de secreciones o manipulación de la vía aérea y la realización donde debe haber recipientes rojos marcados para
de ecocardiografía transesofágica, especialmente durante los depositar las batas quirúrgicas, antifluidos y los EPP
procedimientos de intervencionismo estructural como válvula desechables ya usados; adicionalmente tener un reci-
aórtica percutánea, cierre de orejuela izquierda etc. piente para depositar la careta facial, las monogafas,
las gafas plomadas o de lectura, que deben desin-
¿Si los pacientes que ingresan a la sala durante la pandemia fectarse al finalizar el procedimiento. Se recomienda
son urgentes, cuál es el riesgo que requieran reanimación car‐ realizar aseo terminal de la sala con los protocolos de
diopulmonar y/o intubación orotraqueal urgente? cada institución después de cada paciente sospecho-
No hay un porcentaje definido, pero siendo pacientes urgen- sos o confirmado COVID-19.
tes la recomendación es que ingresen a sala con intubación ► Zona sucia o de salida: una vez finalizada la jornada
orotraqueal electiva si son de alto riesgo, recomendación laboral, este es el sitio donde se retira el vestido qui-
que han seguido otros países para evitar la contaminación rúrgico, polainas y los otros elementos de protección
por aerosoles en el caso de una intubación de emergencia. personal, para posteriormente realizar el lavado de ma-
Debido a que el personal debe estar preparado para realizar nos y salir del servicio con la ropa de calle. Si se requiere
reanimación cardiopulmonar en todos los procedimientos ingresar nuevamente se debe hacer por la zona limpia.
de hemodinamia y no pueden suspenderlos para cambiar • Se deben realizar jornadas de entrenamiento para el uso
sus EPP125-127, es importante que estén protegidos para esta y retiro de los elementos de protección personal para dis-
eventualidad128. minuir el riesgo de error en cualquier paso especialmente
en el retiro, y así disminuir la probabilidad de contamina-
Existen pocos documentos que den recomendaciones espe- ción e infección por COVID-19 y lograr la protección que
cíficas del uso de EPP en las salas de hemodinamia durante dan los EPP; esta recomendación se basa en revisiones
la pandemia COVID-19, sin embargo, con la experiencia en sistemáticas del uso de EPP donde está claramente de-
diferentes centros de hemodinamia en Italia, China y Estados mostrado su beneficio.
Unidos, con tasas de infección del personal de las salas de • En caso de no contar con la bata antifluido se puede uti-
aproximadamente un 10%, han surgido varios documentos lizar un delantal plástico impermeable antes de la bata
de consenso de diferentes sociedades científicas en Europa, quirúrgica estéril, la cual debe tener el suficiente espesor
Estados Unidos y China (American Center for Disease Con‐ para disminuir el riesgo de contaminación con fluidos en
trol and Prevention23, the European Centre for Disease Control los antebrazos, o cambiarla cuando se humedezca.
guidelines on COVID-19)129, OMS130 y documentos de revisión
(Cochrane Database of Systematic Reviews)127 que nos permi-
ten dar recomendaciones para su utilización. Estas recomen-
daciones las dividiremos en recomendaciones generales para
D. GASTROENTEROLOGÍA indicación clara para el procedimiento habrá un riesgo para

el paciente si no realiza, siendo necesario también establecer
¿Cuáles son los criterios que deben guiar la la relación riesgo-beneficio en cada caso133–135.
programación de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos de endoscopia digestiva en pacientes Punto de buena práctica:
durante la pandemia de COVID-19? • Planeación de la programación de procedimientos te-
niendo en cuenta la situación epidemiológica de la pan-
Los procedimientos endoscópicos digestivos en época de demia a nivel regional y nacional, disponibilidad de EPP
pandemia COVID-19, según lo mencionan diferentes publi- para ambientes generadores de aerosoles y la disponibi-
caciones, dada su condición de potenciales generadores de lidad de camas de hospitalización y cuidado intensivo.
aerosoles y contagio por SARS-Cov-2, deberían realizarse te- • Establecer niveles de prioridad en la programación de
niendo en cuenta la combinación de variables que a su vez pacientes (urgente, prioritario y electivo) para la realiza-
deben definir el momento de reapertura de los servicios de ción de procedimientos de endoscopia digestiva.
endoscopia digestiva de manera global; estos son la situa- • Realizar procedimientos endoscópicos para la atención
ción de la pandemia en el territorio nacional (aumento ex- de indicaciones clasificadas como urgentes y prioritarias
ponencial o rápido de casos, disminución de casos nuevos o en el territorio nacional según tabla adjunta.
ausencia de estos), disponibilidad de los EPP, disponibilidad • Realizar las programaciones de procedimientos endoscó-
de camas de hospitalización y cuidado intensivo131,132. Si hay picos ajustado a los resultados de la evaluación de cada
institución sobre recambios de aire en dichas salas.
COVID 19 Como vestirse 2. ZONA DE RADIO PROTECCIÓN
1. ZONA LIMPIA DE INGRESO

1. Ingrese a la zona limpia del servicio
(zona solo para entrar o salir)
7. Careta facial
2. Cambie la ropa de calle y zapatos por ropa 5. N95 o similar Y/O
quirúrgica, crocs o similares y polainas(Este vestido
completo solo se lo retira al salir del servicio)
3. Colóquese los elementos de radioprotección

7. Gafas de
(gorro, Cuello y gafas plomadas o de lectura)
6. Caperuza protección sobre
5b. Mascarilla desechable e las de lectura
4. Vestido plomado
sobre la N95 impermeable
8. Lavado de manos
Quirúrgico
10. Bata 9. Bata estéril de

antißuido tela larga
PROCEDIMIENTO
y par de
guantes
3. EN LA SALA
Figura 2. USO de los EPP en sala de hemodinamia con paciente sospechoso o confirmado SARS-CoV-2/COVID-19
COVID 19 Retiro EPP 7. Retirar la N95 o

5. Retirar la mascarilla similar*
EN LA SALA quirœrgica e higiene de
manos
1. La enfermera 6. Retirar las Gafas de

con guantes protecci—n y las de
retira la careta lectura*e higiene de
facial con manos
Higiene de 4. Retirarse la caperuza de
3.Retirarse la Higiene de manos
manos 2.Retirarse la bata la porci—n anterior y m‡s
antißuido y el par de bata de tela
inferior(cerca al velcro)*
guantes e higiene de e higiene de manos
manos
8. colocar ambas
11. Retírese los
gafas en un
elementos de radio 10. lavarse las manos recipiente para
protecci—n: Gorro, hasta los codos limpieza con
cuello y chaleco
desinfectantes al
plomado, fuera de la
igual que la careta
sala e Higiene de
facial
manos
AL SALIR DE LA SALA
Figura 3. Retiro de los EPP en COVID-19.

Durante el retiro del EPP en el paso 4 (*) y cuando se considere necesario ante la posibilidad de contaminación, se pueden desinfectar los guantes con solución
a base de cloro u otro desinfectante diferente a alcohol.
Tabla 8. Indicaciones para endoscopia digestiva en pandemia COVID-19
Urgentes y Prioritarios
Urgentes
Hemorragia digestiva aguda.
Cuerpo extraño en vía digestiva.
Ingestión de cáusticos.
Colangitis aguda.
Obstrucción gastrointestinal que requiera tratamiento con prótesis o dilatación.
Tratamiento endoscópico de complicaciones post operatorias como fístulas, perforaciones, estenosis.
Proritarios (para análisis caso a caso)
Resección endoscópica de neoplasia gastrointestinal.
Endoscopia para establecer accesos de alimentación enteral.
Estudio de anemia por deficiencia de hierro con sospecha de origen digestivo.
Enfermedad inflamatoria intestinal cuyo manejo cambie según el hallazgo endoscópico.
Paciente con alta sospecha de cáncer digestivo que no se pueda explicar por métodos no invasivos.
Remoción de prótesis en donde la espera pueda producir un daño potencial al paciente.
Cualquier signo o síntoma digestivo significativo alto o bajo en el que la endoscopia digestiva ayudaría en el
diagnóstico/manejo de patologías que el médico sospecha y que en el análisis se piensa que no se puede esperar.
Ultrasonido endoscópico para estadificación de malignidad y/o toma de biopsias ante sospecha de esta.
Drenaje endoscópico de colecciones.
Erradicación de várices esofagogástricas (no urgentes).
E. NEUMOLOGÍA ¿Cuáles son las estrategias y condiciones de

prevención para el personal de la salud frente al
¿Cuáles son las recomendaciones de broncoscopia SARS-CoV-2/COVID-19 durante la reapertura para
durante la fase actual de la infección por SARS- broncoscopia?
CoV-2/COVID-19?
Al ser un procedimiento generador de aerosoles, se reco-
La broncoscopia (flexible o rígida) es un procedimiento in- mienda el uso de EPP en todo el personal presente. Además,
vasivo para la inspección de la vía aérea, como para la ayu- se recomienda limitar el personal en la sala y que preferible-
da diagnóstica de lesiones inflamatorias (parenquimatosas), mente cuente con presión negativa, con 12 recambios por
malignas e infecciosas de la vía aérea, con posibilidad de hora y aire expulsado directamente al exterior o recirculado
procedimientos terapéuticos136. mediante filtros HEPA, o habitación individual con puerta ce-
rrada y antesala. En el caso de no tener acceso a este sistema
Este procedimiento está considerado como generador de se recomienda realizar el procedimiento con ventanas abier-
aerosoles y por lo tanto de alto riesgo para todo el personal tas (ventilación al exterior) y escasa circulación de personal
de salud que participe de alguna forma en él (todos aquellos (con puerta cerrada)74. Debe haber completa limpieza y des-
que estén a menos de 1 metro del paciente). La protección infección de sala según protocolo institucional después de
para su realización, debe estar estrictamente protocolizado cada paciente138.
para no aumentar la transmisión cruzada137.
Recomendaciones
Útil sólo en casos que se vea comprometida la vida del pacien‐
te como hemoptisis, atelectasias masivas que no responden a Durante el procedimiento:
otros manejos convencionales, obstrucción de vía aérea, entre • Se recomienda realizar el procedimiento en habitación
otras. Así mismo, eventualmente se indica en pacientes con individual con puerta cerrada y antesala, si no hay dis-
un posible diagnóstico alternativo en el que la broncoscopia
ponibilidad de habitación con presión negativa con las
deba realizarse con urgencia y en el que el procedimiento
características previamente descritas, manteniendo ven-
permita cambiar rápidamente conductas terapéuticas que
tanas abiertas (ventilación al exterior) y escasa circulación
beneficien la vida del paciente19.
de personal (con puerta cerrada).
Fuerte a favor
Recomendaciones
• Se recomienda realizar el procedimiento en conjunto con
Previo al procedimiento:
anestesiología, previa intubación orotraqueal, con el fin
• Programar procedimientos electivos de acuerdo a crite-
de reducir la tos, el tiempo de procedimiento y la gene-
rios de neumología en pacientes con sospecha de ma-
ración de aerosoles.
lignidad, sin síntomas sugerentes de SARS-COV-2/CO-
Fuerte a favor
VID-19 y ausencia de factores de riesgo para desenlace
adverso por COVID-19.
• Se recomienda realizar el procedimiento bajo sedación
Fuerte a favor
con mascara laríngea. Sin embargo, esto dependerá del
protocolo de la institución para evitar en el paciente tos
• Evaluar individualmente la factibilidad de programación
y gotas.
(por el servicio de neumología) en pacientes con factores
de riesgo para desenlace adverso por COVID-19 y ausen- Débil a favor
cia de síntomas sospechosos si hay sospecha de maligni-
dad y necesidad de priorizar el procedimiento. • Se recomienda el uso de EPP para procedimiento gene-
Fuerte a favor rador de aerosoles con riesgo de salpicaduras.
Débil a favor
• Se realizará broncoscopia en casos que se vea compro-
metida la vida del paciente (ver tabla). Así mismo, even- • Se recomienda no realizar broncoscopias cuando el obje-
tualmente en pacientes con un posible diagnóstico al- tivo es confirmar la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
ternativo en el que la broncoscopia deba realizarse con en ausencia de otra indicación.
urgencia y en el que el procedimiento permita cambiar Fuerte en contra
rápidamente conductas terapéuticas que beneficien la
vida del paciente. Posterior al procedimiento:
Fuerte a favor • Se recomienda al personal que ingresa a la sala previo al
tiempo de decantación de aerosoles, hacer uso de respi-
rador N95 y protección ocular.
Fuerte a favor
Puntos de buena práctica: ta mucha evidencia para recomendar su uso ya que no se han
• Realizar limpieza y desinfección según protocolo institu- definido tan siquiera correlatos de inmunidad. (Lancet) (CDC)
cional entre cada procedimiento. Pareciera que la indicación más segura fuera el uso de prue-
bas moleculares con detección de ARN viral, sin embargo la
Tabla 9. Indicaciones de broncoscopia según el evento138. evidencia hasta ahora ha demostrado que se puede detectar
Broncoscopia de Broncoscopia Broncoscopia no ARN viral sin que sea reflejo de infecto contagiosidad, y que
emergencia urgente urgente o diferible. la replicación viral se limita a los primeros 7- 10 días después
Estenosis traqueal Masa pulmonar con Estenosis traqueal del inicio de los síntomas por lo tanto sería una estrategia
moderada a severa sospecha de cáncer leve confiable para el reintegro laboral sin necesidad de repetir
Obstrucción bronquial Sospecha de una prueba para reingreso laboral, especialmente en per-
Masa mediastinal
central severa. sarcoidosis sonas con enfermedad leve o asintomática. Este cambio ha
sido implementado de manera internacional, por las guías del
Enfermedad
Hemoptisis masiva
Lavado pulmonar (en
pulmonar intersticial Centro de Control de Enfermedades y Prevención CDC139-141.
proteinosis alveolar)
crónica
Extracción de cuerpo Sospecha de infección Recomendaciones
Migración de stent.
extraño micobacteriana
Hemoptisis leve a • Se sugiere realizar pruebas serológicas IgG a personas
Tos crónica
moderada con contacto estrecho con caso confirmado que tengan
Termoplastia RT-PCR negativa o que se captan después del día 14 de
Infección en
bronquial, válvulas contacto.
inmunosuprimido
endobronquiales Débil a favor
Ultrasonido bronquial
de Adenopatías • En personas con contacto estrecho no protegido, que
mediastinales en
presentan síntomas durante los 14 días iniciales de cua-
cáncer pulmonar que
puedan cambiar el
rentena se recomienda seguir algoritmo diagnóstico e in-
estadio. dependiente del resultado mantener el aislamiento hasta
que complete al menos 10 días contados desde el inicio
de síntomas y 72 horas de resolución de la fiebre y mejo-
F. TRABAJADORES DE LA SALUD ría de síntomas respiratorios.
Fuerte a favor
¿Cuál es la utilidad de las pruebas en el trabajador
de la salud asintomático con contacto estrecho? • Se sugiere en personas con contacto estrecho no prote-
gido que presenten síntomas y PCR negativa, considerar
La cinética de las pruebas diagnósticas en trabajadores de la realizar pruebas de anticuerpos después de 11 a 14 días
salud no es diferente a la de la población general, la cual está del inicio de síntomas para descartar el diagnóstico de
claramente descrita en la sección IV de diagnóstico. infección por SARS-CoV-2/COVID-19.
Débil a favor
¿Cuál es la conducta en el trabajador de la salud
que tiene contacto estrecho y desarrolla síntomas? Punto de buena práctica:
• No es necesario realizar control de detección de anti-
Algunos estudios han mostrado que las concentraciones cuerpos o prueba de RT PCR, como un requisito para re-
de anticuerpos son mayores en los individuos con infección incorporarse al trabajo.
grave sintomática comparados con aquellos que presentan
infección leve (Lancet) y el uso de IgM se ha aceptado en ¿Cuáles son las recomendaciones a seguir en caso
pacientes sintomáticos, pero solo después de 10-14 días. de trabajadores de la salud expuestos y con riesgo
(Lancet). Los pacientes en etapas tempranas de la infección de exposición a SARS-CoV-2/COVID-19?
asintomáticos o pauciasintomáticos podrían tener anticuer-
pos, pero a concentraciones muy bajas arrojando resultados En situaciones de emergencia de salud pública, los trabaja-
falsos negativos. dores de la salud (TS) representan el grupo poblacional más
expuesto142,143. Una pérdida de apego a los momentos de hi-
¿Cuál es la utilidad de las pruebas diagnósticas giene de manos, una inadecuada técnica de higiene y un uso
en el trabajador de la salud asintomático con inapropiado de los EPP han sido asociados a un incremento
contacto estrecho para reintegro laboral? de riesgo de infección por SARS-CoV-2 en TS144. El menor
apego a las normas de bioseguridad puede ser empeorado
La estrategia basada en pruebas serológicas para el reintegro por la sobrecarga cognitiva y el agotamiento físico y mental
laboral presume que los anticuerpos detectados confieren in- que conllevan jornadas de trabajo prolongadas145. Limitar el
munidad, pero esto aún no está claramente establecido y fal- tiempo de exposición a pacientes dentro de la jornada la-
boral, evitar jornadas de trabajo prolongadas, un adecuado su propio riesgo, sino para limitar la diseminación del vi-
entrenamiento para el cumplimiento de la higiene de manos rus150. Este grupo de personas incluye médicos, enfermeras,
y el adecuado uso de los EPP pueden disminuir ostensible- trabajadores de radiología, personal de laboratorio clínico,
mente el riesgo de los TS de adquirir COVID-19145. fisioterapeutas, psicólogos y trabajadores sociales, grupo de
soporte administrativo, vigilantes, personas de servicios ge-
Un reto formidable en la contención de la epidemia de CO- nerales y lavandería, camilleros y personas que trabajan en
VID-19 ha sido la significativa proporción de pacientes con servicios de alimentación.
infecciones asintomáticas o con síntomas leves, un aspecto
cada vez más claro146,147. Esta elevada proporción hace que La prevención de la infección en el lugar de trabajo incluye
la simple exclusión de trabajadores de la salud con síntomas un abordaje integrado multidisciplinario que incluye la dis-
respiratorios o fiebre o la autoevaluación de síntomas por ponibilidad de un programa de vigilancia, prevención y con-
parte del TS no sean medidas suficientes para contener el
trol de infecciones, de seguridad y salud en el trabajo, y el
riesgo de propagación de SARS-CoV-2 al interior de las ins-
cumplimiento de las medidas de prevención en la comuni-
tituciones. El uso universal de mascarilla, si bien ha sido una
dad y fuera de la actividad laboral, donde es claro que los tra-
medida discutida143, se plantea como una recomendación
bajadores de salud pueden también adquirir la infección 150.
apropiada en el escenario epidemiológico actual149.
Es necesario tener un sistema de manejo de las posibles ex-
posiciones al virus basado en análisis de la magnitud del ries-
Recomendaciones
go de transmisión de cada caso en particular. Es importante
• El TS debe practicar la higiene de manos en los 5 mo- alentar a los trabajadores de salud para el reporte de las ex-
mentos de acuerdo con las directrices de la Organiza- posiciones tanto ocupacionales como no ocupacionales para
ción Mundial de la Salud y el uso prudente y correcto del hacer intervenciones oportunas y efectivas150. El abordaje
equipo de protección personal. se debe hacer de manera estandarizada y con lineamientos
Fuerte a favor claros dentro de las Instituciones de prestación de servicios
de salud, debe haber precisión tanto para las intervencio-
• Se recomienda el uso universal de mascarilla quirúrgica nes en trabajadores asintomáticos con contacto de riesgo,
convencional en TS que asisten a su jornada laboral. como con los sintomáticos con o sin noción de contagio150.
Fuerte a favor Es necesario que no haya políticas punitivas y que no se pre-
sente afectación económica a los trabajadores con motivo
Puntos de buena práctica: de las interrupciones del trabajo secundarias a políticas de
• Limitar el tiempo de exposición laboral del TS a casos sos- prevención de la transmisión del virus.
pechosos o confirmados de COVID-19/SARS-CoV-2 redun-
da en una disminución cuantitativa del riesgo y en una me- Definir apropiadamente el momento del retorno a la activi-
jor práctica y apego a comportamientos de bioseguridad. dad presencial del trabajador, tanto luego del contacto con
• Los COPASO (Comité paritario de salud ocupacional) es- personas infectadas y consecuente riesgo de contagio, como
tán en capacidad de estratificar el riesgo del TS frente a la luego de la resolución de una infección por SARS-CoV-2/CO-
pandemia de COVID-19 (por ej., TS mayores de 60 años, VID-19, es de vital importancia para cortar cadenas de trans-
gestación, inmunocompromiso, comorbilidades de base) y misión y minimizar el riesgo de insuficiencia de personal para
definir estrategias de mitigación de la exposición de acuer- la prestación del servicio en las instituciones150.
do a los recursos locales en cada institución u organización.
• Se recomienda que los TS con fiebre o síntomas respira-
Durante las primeras semanas de pandemia, con transmisión
torios no asistan a su puesto de trabajo hasta que sean
en la comunidad que se consideraba poco probable, la de-
valorados de acuerdo al protocolo institucional.
cisión generalizada de enviar a cuarentena los trabajadores
• Los TS pueden practicar la autoevaluación de síntomas y
de salud con contacto estrecho de pacientes positivos para
de temperatura dos veces al día.
infección por SARS-CoV-2/COVID-19, fue una estrategia que
buscaba limitar la dispersión del virus, pero una vez el con-
¿Cuál es el tiempo de aislamiento que requiere
un trabajador de la salud asintomático que tuvo tagio en la comunidad se hizo generalizado, y se confirmó
contacto estrecho con una persona con infección la existencia de transmisión a partir de personas infectadas
por SARS-CoV-2/COVID-19? asintomáticas, esta estrategia rígida de control se volvió im-
práctica, porque se asocia a disminución de la disponibilidad
Los trabajadores de la salud en contacto con personas con de trabajadores para hacer una atención con calidad en las in-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tienen un mayor riesgo stituciones de salud haciendo difícil el manejo de recursos151.
de adquirir la infección que la población general (entre 1 -
32% de los casos reportados de la enfermedad corresponden En lugar del proceso anterior, se ha fortalecido la estrategia
a personal de salud, con promedio de 14%). La protección de tamización de síntomas de manera universal y el control
del personal de la salud es esencial, no solo para disminuir de los focos de transmisión.
En la medida que sea posible abordar estrategias de segui- ► Si hay contacto estrecho extradomiciliario realizar RT-
miento de contactos y aplicación de restricción para el traba- PCR al día 7 y si esta es negativa, puede retornar al
jo mediante cuarentas sin alterar la calidad de la prestación trabajo
de los servicios de salud, conviene estratificar el riesgo del ► Si no hay reporte de RT-PCR dejar el tiempo de aisla-
contacto ocurrido, individualizando cada caso y tomando la miento a 10 días
decisión más apropiada151. Fuerte a favor
El límite máximo de incubación del virus es de 14 días, razón ¿Deberían los trabajadores de la salud que ya
por la cual varios organismos internacionales recomiendan fueron confirmados con infección por SARSCoV-2/
el aislamiento luego de contactos de riesgo por 14 días, sin COVID-19 y se recuperaron, que después tienen de
embargo con los datos disponibles se sabe que levantar esa nuevo contacto estrecho con personas infectadas,
cuarentena luego de los 10 días sin realizar previamente RT- ser enviados de nuevo a cuarentena (restricción de
PCR se asocia a riesgo solo del 1% de transmisión del virus; y la actividad laboral presencial)?
cuando a los 7 días se toma RT-PCR, la misma es negativa y
se levanta la cuarentena, la probabilidad de transmisión sub- Actualmente se presenta el escenario de trabajadores de
secuente solo es del 5%151. Por lo anterior en nuestro país se la salud que después de haber padecido la enfermedad y
percibe favorable utilizar la estrategia de enviar a cuarentena haberse recuperado, presentan de nuevo contacto estrecho
por 7 días, tomar RT-PCR y permitir reincorporación, con lo con personas positivas para el virus, por lo cual cobra im-
cual los trabajadores reingresarían al trabajo entre los 7 y los portancia la pregunta de cuál es el grado de inmunidad que
10 días, teniendo en consideración que cuando el contacto genera la infección natural, lo cual tendría una repercusión
estrecho es intradomiciliario, el riesgo de transmisión del vi- directa en la decisión del envío o no de los trabajadores de
rus es mayor.
salud a nuevas cuarentenas.
En general los trabajadores con contacto prolongado (15 o

La presión que se ha generado sobre el sistema de salud de
más minutos de manera sumatoria en 24 h), y cercano (me-
tener que responder con la atención de un número alto de
nos de 2 metros) o quienes participan en procedimientos
pacientes, en el escenario de personal incompleto por encon-
generadores de aerosoles SIN Elementos de Protección Per-
trarse algunos enfermos y otros en cuarentena por ser con-
sonal completos, son susceptibles de ser clasificados como
tactos estrechos, hace que la anterior sea una pregunta rel-
contacto estrecho y someterse a medidas de restricción de
evante. La disminución de la disponibilidad de trabajadores
trabajo presencial y seguimiento151.
para hacer una atención con calidad en las instituciones de
salud por cuarentenas que podrían ser innecesarias implica
El punto central para levantar el aislamiento es la información
un reto que debería abordarse y controlarse151.
disponible de eliminación de virus viable por un paciente,
con capacidad de infección a otras personas.
La respuesta inmunológica contra SAR-SCoV-2/COVID-19, se
conoce de base multi compartimental 153, describiendo que
La mera presencia de material genético del virus en secre-
ciones respiratorias de un paciente no implica que sea con- la producción de anticuerpos ha sido el primer escenario con
tagioso 152. En realidad, el riesgo de transmisión depende datos disponibles. Los anticuerpos se dirigen contra múlti-
de factores como la capacidad del virus para replicarse, la ples blancos antigénicos de la partícula viral, pero está am-
persistencia de síntomas en el paciente que haga posible pliamente aceptado que la inmunidad neutralizante humoral
la transmisión de gotas infecciosas y factores ambientales se basa en la producción de anticuerpos contra la proteína
y comportamentales que aumenten el riesgo de llegada de spike (espiga) de SARSCoV-2 y particularmente contra el
esas gotas infecciosas a otras personas151. RBD(dominio de unión al receptor), inicialmente se contaba
con una caracterización más bien precisa de la magnitud de
Recomendación la respuesta de anticuerpos en pacientes que presentaban
enfermedad severa o crítica, pero luego Wajnberg publicó
• Se recomienda que el tiempo de aislamiento de los tra- un trabajo de seroprevalencia realizado en pacientes volun-
bajadores de la salud con contacto estrecho con un caso tarios, con una prueba de ELISA que identificaba IgG anti-
positivo de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 sea espiga, de la cual se conoce sensibilidad entre 95 – 99%, in-
idealmente de 14 días. Sin embargo, con base en las cir- cluyendo personas con enfermedad leve o asintomáticos154.
cunstancias locales y según la disponibilidad de recursos, De las personas que resultaron positivas para el anticuerpo,
y si es prioritario su retorno a la actividad laboral presen- cerca del 93% los tenían en títulos altos y en más del 90%
cial, se puede acortar este tiempo si el trabajador sigue se logró confirmar actividad neutralizante, se concluyó que
asintomático en los siguientes escenarios: al menos hasta el quinto mes luego del inicio de síntomas,
► Si hay contacto estrecho domiciliario acortar tiempo se mantendría una concentración estable de anticuerpos IgG
de aislamiento hasta 10 días si se tiene PCR negativa anti espiga, con alta correlación con la concentración de an-
tomada después del día 7 ticuerpos neutralizantes154.
Así mismo, los datos publicados por otros autores resaltando anti-espiga se mantuvo en concentraciones estables mien-
que trabajos en los que se ha descrito pérdida de anticuerpos tras IgG anti-NP disminuyó progresivamente. No se plantea
tan pronto como en 8 semanas, se hicieron con la medición algún papel como anticuerpo neutralizante de anti NP (como
de anticuerpos IgG contra Núcleoproteína (NP), los cuales no se describió), la correlación descrita probablemente se debe
tienen efecto neutralizante y por lo tanto no podrían usarse a la presencia de anti-NP como muestra de infección previa
para predecir presencia o pérdida de inmunidad154. que genera inmunidad multi compartimental155.
Dan y cols.153 publicaron otro trabajo donde refuerzan los Breathnach reportó como, de 66.001 personas, 10.727 pre-
hallazgos de la presencia de anticuerpos IgG anti espiga por sentaron infección por SARS-CoV-2/COVID-19 durante la
tiempo prolongado (hasta 8 meses), en pacientes previa- primera ola de la pandemia y 721 fueron durante la segunda
mente infectados, de los cuales más del 90% tenían anticuer- ola, con reinfecciones confirmadas solo en 8 personas, y to-
pos neutralizantes a los 6 meses153. En el mismo trabajo com- das después de los 7 meses del primer diagnóstico, esto im-
partió datos de los otros compartimentos inmunológicos de plica un RR para la reinfección de 0,05 (0,02 – 0,11), datos
respuesta específica contra el virus, en la mayoría de los pa- que sugieren fuertemente un papel protector potente de la
cientes que realizó medición de niveles de linfocitos B espe- primo infección, y que en caso de disminuir sería después de
cíficos se confirmó una mayor concentración de los mismos los primeros 7 meses156.
a los 8 meses de la infección comparados con el primer mes,
lo cual no es extraño dado que en otras enfermedades se ha El requerimiento de nuevos periodos de aislamiento puede
encontrado este tipo de linfocitos específicos incluso hasta afectar mentalmente y generar insuficiencia de personal de
60 años después de una infección particular, y aun cuando salud, con disminución en la calidad de la atención de las
los niveles de anticuerpos disminuyen en el tiempo, ante un entidades, lo cual no es deseable especialmente si es innec-
nuevo contacto con el antígeno, se desencadenaría una pro- esario156. Como lo resalta Breathnach, los datos disponibles
ducción al aumento de anticuerpos con efecto protector153. sugieren que la inmunidad generada por la infección natural
es igual o mayor a que la obtenida por cualquiera de las va-
Dan también midió la concentración de linfocitos CD4 espe- cunas disponibles hasta ahora156.
cíficos para SARS-CoV-2 en pacientes previamente infectados
encontrando que a los 6 meses más del 92% de ellos los tenían Recomendaciones
en concentraciones significativas, y por lo que se sabe de
otros microorganismos (SARS), sería posible que los mismos • Se sugiere que los trabajadores de la Salud que hayan
se mantuvieran por varios años. Particularmente los Linfoci- sido confirmados con infección por SARSCoV-2/CO-
tos T CD4 con efecto estimulante sobre linfocitos B específicos VID-19 mediante RT-PCR o prueba de antígeno y dentro
conservarían la positividad más alta a los 6 meses (11 de 12 de los siguientes 8 meses presenten un evento clasificado
pacientes)153. La concentración de linfocitos CD8 se describió como contacto estrecho de transmisión del virus con per-
de más rápida disminución. En conclusión, a los 5 meses de la sona positiva para el mismo, continúen en sus actividades
infección, el 95% de las personas tenían 3 de 5 compartimen- laborales siempre y cuando permanezcan asintomáticos.
tos activos. Es claro que cada compartimento tiene diferente Débil a favor
cinética y que los datos disponibles aún no permiten confir-
mar la inmunidad duradera, pero si sugieren que la misma se • Se sugiere que los mismos sigan desempeñando su ac-
mantendría para la mayoría de los compartimentos más de 5 tividad laboral sin modificación mientras permanezcan
meses, y para otros al menos hasta 8 meses153. asintomáticos para un cuadro clínico compatible con la
Posteriormente Lumley estudió el riesgo de infección por infección por este virus. En caso de tornarse sintomáticos,
SARSCoV-2/COVID-19 (confirmada por RT-PCR) en traba- deben aislarse e individualizarse el proceso diagnóstico y
jadores de la salud negativos para IgG anti-espiga (11.364) terapéutico según corresponda.
y positivos (1.265), encontrando 223 personas positivas para Débil a favor
RT-PCR durante el seguimiento. Solo 2 trabajadores de la
salud que eran positivos para la IgG descrita luego fueron Punto de buena práctica:
positivos para RT-PCR (los dos asintomáticos), es decir 1,09 • Los trabajadores de la salud que tienen antecedente
vs 0,13 x 10000 días a riesgo155. demostrado de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19
deben seguir cumpliendo estrictamente las medidas de
No hubo diferencias cuando el estado basal de anticuerpos prevención de transmisión del virus tanto en el medio
se definió mediante IgG anti-Nucloproteina (NP), o la com- institucional (Uso correcto de EPP, higiene de manos, ais-
binación de anti-espiga – anti NP. El seguimiento fue has- lamiento de pacientes, etc.), como en el comunitario.
ta 6 meses. A medida que se encontraba anticuerpos anti
NP, disminuía la probabilidad de tener RT-PCR positiva de
manera subsiguiente, pero igual que en otros trabajos, IgG
¿Cuáles son las recomendaciones para los ción Social de Colombia, y al mismo tiempo teniendo en cuenta
trabajadores de la salud que retornan al hogar? las necesidades especiales de cuidado y acompañamiento de
poblaciones especiales como adultos mayores con discapacida-
Dado que uno de los principales mecanismos de transmisión des y población pediátrica, se hace necesario establecer algunas
de SARS-CoV-2 es el contacto, la contaminación de fómites, consideraciones y precauciones para permitir dicho acompa-
entre ellos la ropa, puede ser un vehículo para el contagio. ñamiento cuando fuera estrictamente necesario157. Los acom-
La principal recomendación para evitar la transmisión de pañantes que se encuentren presentes deben seguir estrictas
SARS-CoV-2 a los trabajadores de la salud (TS) es la práctica medidas que disminuyan la posibilidad de transmisión, como
insistente de la higiene de manos; cualquier medida que se higiene de manos estricta, precauciones estándar, de gotas y de
implemente sin una adecuada práctica de higiene de manos contacto, y uso de EPP apropiados para ambientes sin genera-
puede resultar inefectiva. El TS puede bañarse una vez ter- ción de aerosoles. No se recomienda que los acompañantes se
minada su jornada de trabajo. Es recomendable que el TS encuentren presentes en PGA. Así mismo se requiere que cum-
disponga de ropa exclusiva para su sitio de trabajo. Si bien plan ciertos requisitos como no cursar con fiebre ni síntomas
no existen estudios que hayan evaluado el impacto de esta respiratorios y no tener factores de riesgo para la infección por
recomendación, ha sido una medida ampliamente adoptada SARS-CoV-2/COVID-19 ni sus complicaciones18.
para mejorar las condiciones de bioseguridad en el actual
escenario. Idealmente, al llegar al lugar de trabajo el TS debe Recomendación
cambiar su ropa de calle por un uniforme de uso exclusivo
en el trabajo y al salir del lugar de trabajo se debe disponer • Se recomienda restricción absoluta de visitas de familiares
la ropa en un lugar sanitariamente apropiado para su lavado de pacientes infectados por SARS-CoV-2/COVID-19 en las
(idealmente dentro de la institución). En casa es recomenda- unidades de cuidado intensivo, servicios de urgencias y ser-
ble que la ropa de calle sea dispuesta en un lugar apropiado vicios de hospitalización salvo en las siguientes situaciones:
para su lavado, aunque no existen estudios que demuestren ► Pacientes pediátricos
el impacto de esta medida. Se recomienda a todo TS recordar ► Pacientes adultos con dependencia o discapacidad
la necesidad general de la población de priorizar las medidas que ameriten acompañante permanente según crite-
de distanciamiento físico con personas en riesgo tales como rio de los médicos tratantes.
adultos mayores de 60 años o con comorbilidades de base. ► La movilización del acompañante está absolutamen-
te restringida.
Puntos de buena práctica: Fuerte a favor
• Disponer de ropa de trabajo exclusiva para vestir en su
jornada laboral. Se recomienda la práctica de la higiene Puntos de buena práctica:
de manos después de manipular la ropa. • Para el caso de familiares, la institución debe proveer los
• Disponer de un espacio para depositar de forma segura EPP, capacitar para el uso apropiado de los mismos y ca-
su ropa de calle al llegar a casa. Practicar la higiene de pacitar en medidas estándar de prevención de transmi-
manos en casa. sión de microorganismos.
• Se recomienda a las instituciones crear mecanismos para
informar la situación clínica del paciente a los familiares,
G. FAMILIARES evitando el contacto directo familiares - personal de sa-
lud (Ej: llamada telefónica, videollamada).
¿Cuáles son los criterios de aceptación de
acompañamiento de familiares para pacientes con ¿Cuáles son las características y elementos de
infección por SARS-CoV-2/COVID-19? protección de familiares o cuidadores del paciente
con infección por SARS-CoV-2/COVID-19?
La transmisión persona a persona está claramente docu-
mentada desde etapas tempranas de la pandemia de SARS- Recomendación
CoV-2/COVID-19, especialmente entre individuos con con-
tacto estrecho. Teniendo en cuenta que los visitantes pueden • Se recomienda que el familiar o cuidador del paciente
ser a la vez tanto fuente como receptores en la cadena de con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que cumpla
transmisión de la enfermedad, los CDC recomiendan polí- criterios de acompañamiento debe ser único, sin comor-
ticas agresivas de restricción de visitas, buscando evitar el bilidades y menor de 60 años.
contagio del paciente a su círculo social próximo, a otros pa- Fuerte a favor
cientes y a los trabajadores de la salud, entre otros, tratando
así de cortar la cadena de transmisión18. Punto de buena práctica:
• Las instituciones deben considerar la solicitud de con-
En el mismo sentido, como parte de las medidas de distancia- sentimiento informado escrito para el acompañamiento
miento físico recomendadas para romper la cadena de transmi- de pacientes con infección sospechada o confirmada por
sión del coronavirus emanadas del Ministerio de Salud y Protec- SARS-CoV-2/COVID-19.
¿Cuáles son las características que deben tener sin infección por SARS-CoV-2/COVID-19 al mismo tiempo.
los acompañantes/cuidadores y las visitas para La restricción de visitas a áreas COVID-19 están dirigidas a la
pacientes en áreas no COVID-19? prevención de la transmisión a visitantes y trabajadores de la
salud potencialmente no infectados mientras la restricción a
Las infecciones respiratorias agudas virales [IRA-V] adquiri- áreas no COVID-19 a proteger a pacientes y trabajadores de
das en medio hospitalario continúan siendo una causa no la salud potencialmente no infectados.
bien reconocida de morbilidad y mortalidad. Muchas de es-
tas infecciones virales pueden ser adquiridas de los trabaja- En una carta al editor publicada en enero del 2021, Wee LE
dores de salud que no cumplen las medidas de protección o y cols. revisan la experiencia de la restricción de visitas en el
no siguen los lineamientos de control de infecciones, como mayor complejo hospitalario en Singapur, el cual comprende
trabajar con síntomas respiratorios que consideran discre- el hospital más grande de tercer nivel con 1.735 camas, un
tos158,159, aunque también pueden ser transmitidas por los hospital comunitario de 545 camas y 4 centros concentrados
acompañantes o visitantes de los pacientes que no se adhie- de especialidades167. Los autores muestran una disminución
ren a las recomendaciones institucionales. en la transmisión de infecciones respiratorias agudas vira-
les [IRAV] de 9,69 casos por 10.000 días-paciente (989 ca-
La transmisión comunitaria activa está presente cuando hay sos; 1´020.463 días-paciente) previo al inicio de la infección
múltiples personas con infecciones confirmadas por SARS- por SARS-CoV-2/COVID-19 a una incidencia acumulada de
CoV-2/COVID-19 que no están ligadas a cadenas de trans- 2,23 casos por 10.000 días-paciente (15 casos; 67.335 días-
misión o con otras personas con infecciones confirmadas paciente) entre febrero del 2020 cuando solo se permitía
[CDC], como es la situación actual. En este contexto, el CDC un visitante por paciente, una disminución estadísticamente
recomienda restringir el acceso de visitantes a las institucio- significativa (IRR=0,23, 95% CI=0,13-0,38, p<0,01) y a una
nes de salud permitiéndose únicamente visitantes esenciales mayor caída entre abril-mayo a 0,66 casos por 10.000 días-
para dar cuidado a los pacientes, tal como en el caso de los paciente (5 casos; 75.203 días-paciente) con IRR 0,30, 95%
pacientes pediátricos160. CI=0,08-0,86, p<0,01) con una restricción completa de visitas
167
. Sin embargo, a medida que se fue liberando la restricción
Riesgo de transmisión de infección por SARS- de visitas, no se observó un rebote en la incidencia acumula-
CoV-2/COVID-19 en medio hospitalario da permaneciendo en niveles bajos, cuando se elevó a 2 visi-
tas por paciente entre agosto-septiembre, con 0,12 casos por
La transmisión de persona a persona se ha documentado cla- 10.000 días-paciente (1 caso; 80.602 días-paciente)167. Aun-
ramente desde el comienzo de la pandemia por SARS-CoV-2/ que inicialmente, con la restricción como parte del paquete
COVID-19 mediante gotas, por hablar, toser o estornudar, por de medidas de control de infecciones se observó una caída
aerosoles durante procedimientos generadores de estos y, muy notable en la transmisión de IRAV intrahospitalaria, este
también por medio de fómites y contacto con superficies in- efecto se conservó bajo a pesar de ir liberando la restricción
fectadas, especialmente entre individuos en contacto cercano de visitas, lo cual sugiere que el manejo restrictivo debe ser
que no cumplen las medidas de distanciamiento físico, uso de reevaluado a la luz de los efectos en el bienestar psicológico
tapabocas ni higiene de manos161–163. Aunque la transmisión a de los pacientes y en la prevención de transmisión de infec-
nivel respiratorio por gotas puede presentarse desde 24-48 ho- ciones167. Esta publicación no hace referencia a tipo de habi-
ras antes del inicio de síntomas, ésta puede ir hasta varios días taciones, unipersonal o múltiple que permita inferir riesgos
con un período de incubación de 1-14 días, promedio 5-6 días, diferenciales en otros escenarios hospitalarios.
con posibilidad de transmisión de personas infectadas asinto-
máticas. Se han reportado brotes en centros de atención de sa- Passarelli y cols. reportan un estudio evaluando el papel de
lud por SARS-CoV-2/COVID-19 con o sin medidas estrictas de la eliminación viral en los visitantes en un hospital general
control de infecciones164,165, sugiriendo el papel de los pacientes en Sao Pablo, Brasil166. El estudio fue realizado con la toma
asintomáticos en la transmisión intrahospitalaria a pesar de im- en un día de RT-PCR para SARS-CoV-2 en aspirado naso-
plementación de uso universal de tapabocas166. faríngeo en los 150 visitantes, personas asintomáticas por
tamizaje, todas siguiendo las medidas de bioseguridad, 5
Restricción de visitantes e impacto en la transmis- de los visitantes tenían diagnóstico anterior de infección por
ión de SARS-CoV-2/COVID-19 a contactos SARS-CoV-2/COVID-19, 6 visitantes (4%, 95% CI, 1,48-8,50%)
fueron detectados con RT-PCR para SARS-CoV-2 positiva; 4
El papel de la restricción de visitantes en la transmisión de de los 6 visitantes continuaron asintomáticos hasta 2 sema-
infecciones asociadas al cuidado de la salud no ha sido vali- nas después de la detección, un paciente presentó manifes-
dado aún en la literatura, siendo integrado como un compo- taciones leves al día siguiente de la toma y uno correspon-
nente del paquete de control de infecciones del CDC durante día a una PCR persistentemente positiva 20 días después de
la pandemia actual de SARS-CoV-2/COVID-19160. En la actua- haber sido diagnosticado. De los contactos de estos casos
lidad muchos centros hospitalarios atienden pacientes con o positivos, dos pacientes desarrollaron síntomas leves al día
siguiente de la visita con egreso sin complicaciones y sin dede cada visitante para síntomas sugestivos de infección por
tectarse infección en los otros 4 contactos166. Estos resultados SARS-CoV-2/COVID-19 y permitir la presencia del cuidador
sugieren un papel en la eliminación viral de personas asinto- positivo asintomático a pacientes pediátricos con sospecha o
máticas externas, aunque no fue posible descartar completa- confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 siem-
mente otras fuentes de transmisión hospitalaria. Los autores pre que sigan estrictamente las medidas de bioseguridad sin
enfatizan en el riesgo de transmisión dentro de los hospitales salir del área de la habitación, evitando el riesgo de transmi-
cuando la transmisión comunitaria aumenta, obligando a to- sión a otros. Es importante hacer un balance entre los riesgos
mar medidas en restricción de tiempo, distanciamiento físico y beneficios siendo posiblemente mayores los riesgos hacia
y uso de elementos de protección personal además de uso pacientes vulnerables por comorbilidades en quienes la in-
de tapabocas e higiene de manos estricta entre los visitantes, fección puede ser severa. Sin embargo, la consideración ha-
así como posible tamizaje activo sugerido por el CDC para cia la esfera emocional no debe ser desestimada. El impacto
disminuir ese riesgo. psicosocial no solo afecta a los pacientes y sus familias sino
al equipo tratante siendo el cuidado compasivo una conside-
ración en circunstancias muy especiales169.
Políticas de visitas hospitalarias durante la pan-
demia de SARS-CoV-2/COVID-19
Efectos de la restricción de visitas en otras esferas
Las políticas y protocoles de visitas en centros hospitalarios
La infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ha presionado a los
fueron acogidas como parte del enfoque general y las reco-
hospitales a nivel mundial a adoptar políticas de restricción
mendaciones de entes como el CDC buscando contribuir en el de visitas, lo cual ha enfrentado el objetivo universal del cui-
control de la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19. Sin embar- dado centrado en el paciente, que sin duda ha demostrado
go, Weiner HS y cols.168 realizan un análisis de 13 políticas para ser beneficioso para pacientes, familiares y profesionales de la
visitantes dentro del estado de Michigan, USA, encontrando salud. En un estudio multinacional reciente, los autores evalua-
muchas diferencias en el enfoque y el contenido, siendo espe- ron el papel de la familia y las experiencias de las enfermeras
cialmente importante en relación con los componentes y las en el cuidado de pacientes admitidos por infección por SARS-
razones éticas para su justificación168. Esto podría, de acuerdo CoV-2/COVID-19 en relación con la restricción de visitas171. Se
con los autores, generar inequidad en el acceso a las visitas es- revisaron 189 registros de pacientes y 9 enfermeras partici-
pecialmente en poblaciones con desventajas específicas y, por paron en la evaluación encontrando que las familias manifes-
tal razón, proponen realizar la revisión del alcance de la política, taron comunicaciones poco estructuradas siendo enfocadas
definir claramente las excepciones, seguir un proceso público en la condición física sin mayor apoyo emocional excepto en
transparente con los tomadores de decisiones, mostrar planes situaciones críticas de final de la vida. A su vez, el grupo de
de comunicación clara y consistente todo el tiempo para prote- enfermería expresó el estrés derivado de la atención de los
ger y ayudar a los pacientes y sus familias. pacientes en situación de pandemia y las dificultades plantea-
das en la comunicación con las familias. Los autores brindan
Riesgos, beneficios e impacto de la restricción de una serie de recomendaciones para ofrecer una comunicación
visitas hospitalarias regular y estructurada con aspectos físicos, psicológicos, so-
ciales y espirituales por videoconferencias o llamadas telefó-
La restricción de visitas hospitalarias tanto en el área de adul- nicas facilitando sin duda la participación de la familia en si-
tos como en la pediátrica ha llevado a resaltar situaciones tuaciones de delirio y el final de la vida. Otro aspecto revisado
en las que los equipos de atención deben tomar decisiones en relación con la política de restricción de visitas durante la
respecto a la aplicación de estas medidas y, analizar contex- pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19 ha sido el impacto en la
tos que ameritan excepciones justificables. Virani AK y cols.169 experiencia durante el postoperatorio quirúrgico de pacientes
sin evidencia de la infección172, con menor satisfacción con la
plantean el dilema ético derivado de muchas situaciones que
experiencia hospitalaria, retrasos en la administración de los
el equipo médico debe afrontar, incluyendo entre otros: pro-
medicamentos y en la posibilidad de deambulación temprana
tección del trabajador de la salud por parte de la institución,
en la cohorte bajo medidas de restricción de visitas compa-
ofrecer la mejor atención al paciente por parte del equipo
rado con la cohorte sin estas medidas. Se hace énfasis en la
tratante, obligaciones de los cuidadores/padres, justicia y
necesidad de implementar estrategias novedosas de atención
autonomía169. No hay duda, según los autores, de que el dis-
centrada en el paciente para mejorar las experiencia y futuras
tanciamiento social es difícil de cumplir con una política de alteraciones en la práctica de atención hospitalaria.
visitas libres, lo cual reta la seguridad de personal de salud, de
los pacientes y sus familias. Sin embargo, la meta de atención Recomendación
centrada en el bienestar integral del paciente se puede ver
vulnerada en todas las áreas170. Por otro lado, es importante • Se recomienda establecer un protocolo institucional bien
asegurar que la política no se preste para inequidades sien- estructurado de visitas limitadas a los pacientes en áreas
do importante ofrecer visitas virtuales utilizando plataformas NO COVID-19 durante la etapa actual de mitigación por
basadas en videos. Los autores plantean 3 consideraciones transmisión comunitaria, que garantice el cumplimiento
éticamente apropiadas para restringir las visitas en áreas pe- de las medidas de bioseguridad entre pacientes, acom-
diátricas, a saber: visitas restringidas a los padres, tamizaje pañantes/visitantes y el personal de salud encargado. En
caso de brotes o alerta de brotes, la institución definirá ¿Cómo será el protocolo de despedida por parte
la instauración temporal de restricción de visitas a estas de los familiares en caso de fallecimiento de
áreas hasta que la situación sea controlada. paciente por caso confirmado o probable de
Fuerte a favor infección por SARS CoV-2 COVID-19?
Puntos de buena práctica: El protocolo de despedida en caso de familiares con pacientes

• El protocolo para ingreso de acompañantes/visitantes con enfermedad terminal, en fin de la vida o fallecidos, tendrá
durante la etapa actual de mitigación por transmisión como objetivo facilitar la despedida, disminuir el sufrimiento
comunitaria, debe tener las siguientes consideraciones: y, con ello, reducir el duelo complicado aplicando las normas
(1) rutas de ingreso y movilidad bien delimitadas, (2) ho- de bioseguridad con los EPP apropiados. El personal de sa-
rarios establecidos por servicios, (3) carteles o afiches de lud debe asegurarse de que los familiares reciben y realicen
información sobre esta infección con sus manifestaciones el uso apropiado de los EPP reduciendo al mínimo posible el
clínicas en diferentes áreas hospitalarias, (4) realización número de familiares asistentes97. Existe un mayor riesgo de
de encuesta de síntomas, (5) plan de educación a acom- transmisión del coronavirus SARS-CoV-2/COVID-19 donde las
pañantes/cuidadores en las medidas de bioseguridad familias y las comunidades se unen después de la muerte de
en el uso permanente de tapabocas, higiene de manos un ser querido, por cualquier causa. Si bien se reconoce la im-
frecuente, distanciamiento físico, etiqueta respiratoria, portancia de estos rituales y reuniones, se recomienda realizar
reporte inmediato de síntomas de infección por SARS- todas las acciones para reducir la propagación de la infección,
CoV-2/COVID-19. particularmente a las personas vulnerables que corren el ries-
• Siempre que sea posible las instituciones hospitalarias
go de desarrollar una infección grave173.
deben establecer un sistema o canal personalizado de
comunicación telefónica o virtual entre el médico tratan-
Los cadáveres de pacientes fallecidos por SARS-CoV-2/CO-
te, el cuidador/familiar responsable y el paciente, si su
VID-19 tienen en general un riesgo bajo de transmitir la in-
condición clínica lo permite, para mantener una informa-
fección174,176 a través de gotas, fluidos corporales y superficies
ción actualizada que permita anticipar riesgos y desenla-
o fómites contaminados, exceptuando la necropsia, en la que
ces y adicionalmente, disminuir la ansiedad generada por
podría haber generación de aerosoles y riesgo de transmisión
la hospitalización.
por esta vía177,178. A la fecha, no hay reportado en la literatura
• El uso de tapetes desinfectantes y toma de temperatura
ningún caso confirmado de transmisión por cadáveres174,179.
a la entrada de las instituciones no ha demostrado utili-
dad en la prevención de la transmisión del SARS CoV-2/
Recomendación
COVID-19
• Los acompañantes/visitantes deben
• Se recomienda en la institución donde fallece el paciente
► Estar dispuesto a cumplir el protocolo institucional
permitir un momento de despedida a 1 o 2 familiares
de visitas con firma de consentimiento informado.
► Alternar con máximo otro acompañante/visitante asin- designados quienes no tengan factores de riesgo ni sean
tomático que esté dispuesto a cumplir los requisitos. mayores de 60 años, con los EPP apropiados (mascarilla
► Ingresar a la institución por el área designada para quirúrgica, bata, guantes). No se permitirá tocar al falleci-
visitantes de pacientes con sospecha o confirmación do, debiéndose mantener la distancia de dos metros del
de la infección. cuerpo y un tiempo de exposición inferior a 15 minutos.
► Responder a la evaluación de síntomas cada vez que Fuerte a favor
ingresa a la institución o cuando se le solicite en el
área, no podrá ingresar en caso de tener síntomas ¿Se deberían embalar todos los cuerpos de
compatibles o diagnóstico de infección por SARS- pacientes con diagnóstico o sospecha de infección
CoV-2/COVID-19. por SARS-CoV-2/COVID-19, sin importar el tiempo
► Avisar inmediatamente a personal del servicio si pre- transcurrido desde el inicio de síntomas hasta el
senta algún síntoma durante la estancia. momento del deceso?
► Utilizar tapabocas permanentemente y no compartir
los elementos de uso o de protección personal, dis- Aunque no existen estudios que midan el riesgo que tienen
ponibles, con otros. los cadáveres de pacientes fallecidos por infección por SARS-
► Realizar higiene de manos frecuente con jabón an- CoV-2/COVID-19 de trasmitir dicha infección, los datos son
tiséptico o con alcohol glicerinado cada vez que sea extrapolados de las recomendaciones para levantar el aisla-
necesario. miento en estos pacientes, según la cual se deben tener en
► No estar presente durante procedimientos genera- cuenta criterios clínicos (tiempo de aparición de síntomas,
dores de aerosoles. severidad de la enfermedad, presencia de inmunosupresión)
► Mantener siempre el distanciamiento físico en caso y de laboratorio (carga vírica). La capacidad del virus para
de salir del área, notificando salida al personal de sa- replicarse en células de cultivo sirve como marcador sustitu-
lud encargado. to de la infectividad, según los modelos animales y estudios
► No socializar con otros pacientes, cuidadores o visitantes. en humanos que involucraban pacientes inmunosuprimidos,
han evidenciado que la probabilidad de detectar el virus en casos (sintomáticos como asintomáticos, y contactos). No hay
cultivos es menor de 5% tras 15 días de la aparición de sínto- evidencia que sustente el uso de pruebas diagnósticas masivas
mas, y la duración mediana de la liberación del virus, medida con fin de prevenir la transmisibilidad del virus183,184.
mediante cultivo, fue de ocho días tras la aparición de sín-
tomas (rango de 0-20 días). Es por esto que la probabilidad ¿Se debe realizar tamización para infección por
de transmitir la infección es muy baja después del día 20 de SARS-CoV-2/COVID-19 en trabajadores de la salud
inicio de síntomas33,180–182. asintomáticos?
Recomendaciones Dado el valor que tiene el papel del trabajador de la salud

en esta pandemia, se ha evaluado si implementar programas
• Se recomienda que en pacientes con antecedente de inde tamización con pruebas diagnósticas tiene algún impacto
fección por SARS-CoV-2/COVID-19 que fallecen, en quie- positivo185. Al hacer búsqueda de la literatura se encontró 1
nes el médico tratante haya suspendido el aislamiento, estudio que evaluó esta intervención con anticuerpos el cual
no se realice un embalaje del cadáver, ni otras acciones describía solamente la posibilidad de describir seroprevalen-
para prevención de la transmisibilidad de la infección, cias. Por otra parte, se encontró un estudio en Reino Unido el
dado que el cadáver no es una fuente potencial de trans- cual realizo un modelo matemático que evaluó si el realizar
misión de SARS-CoV-2/COVID-19. pruebas diagnósticas de manera sistemática y continua de
Fuerte en contra acuerdo al riesgo de cada trabajador de la salud estableció
la capacidad de reducir la probabilidad de aparición de bro-
• Se recomienda insistir a los familiares que, durante los tes en un 20%, desafortunadamente el número de pruebas
rituales fúnebres, se apliquen las normas de bioseguri- necesarias para lograr esto es de mínimo 2 pruebas sema-
dad, uso de elementos de protección personal, distancia- nales en cada trabajador, lo cual implica una intervención
miento físico y reducción al mínimo posible de personas poco costo-efectiva (se requerirían aproximadamente hacer
asistentes. 100.000 pruebas diarias)186. Por otra parte, la OMS al evaluar
Fuerte a favor estrategias de vigilancia en trabajadores de la salud considera
que hacer pruebas de tamización (RT-PCR o anticuerpos) vs
programas de vigilancia activa (identificación de sintomáti-
X.2. PREVENCIÓN AMBULATORIA cos, identificación de contactos no protegidos, identificación
de familiares y realizar pruebas en algoritmo diagnostico en
casos sintomáticos) tendrían el mismo impacto. La OMS re-
A. MEDIDAS GENERALES comienda como estrategia para reducir los casos en traba-
jadores de la salud el garantizar los elementos de protección
¿Se debe realizar tamización para infección por personal, establecer encuestas de identificación de síntomas y
SARS-CoV-2/COVID-19 en población general? contactos estrechos, pruebas diagnósticas en personal sinto-
mático, inicio de cuarentena inmediata tras identificar un caso
Desde la declaración de pandemia de SARS-Cov-2 por parte de o contacto estrecho no protegido)187. No hay estudios que
la OMS, ha existido una preocupación permanente por estable- evalúen planes de tamización con pruebas de anticuerpos, los
cer una estrategia que permita la detección temprana de casos pocos estudios encontrados solo describen su utilidad en es-
para establecer medidas de prevención y así poder disminuir el tablecer seroprevalencia, pero no permiten establecer planes
impacto negativo de la alta transmisibilidad del virus. Hasta la de acción para disminuir la transmisibilidad del virus187.
fecha hay pequeños estudios descriptivos de estrategias de ta-
mización con RT-PCR y anticuerpos, sin que determinen un be- Recomendaciones
neficio claro en prevención. El centro de control y prevención de
enfermedades de Europa han descrito un plan para mejorar la • No se recomienda el uso de pruebas diagnósticas (RT-PCR
vigilancia de este evento en la comunidad; el cual se basa en la ni anticuerpos IgM/IgG) como estrategia de tamización a
vigilancia activa para detección de personas sintomáticas (casos población general como estrategia de vigilancia activa.
centinelas), detección de contactos estrechos en casos positivos Fuerte en contra
para implementar aislamientos y evaluación de cumplimien-
to de cuarentenas. Esta estrategia no implica realizar pruebas Punto de buena práctica:
diagnósticas al azar. De igual forma un grupo de investigación • El uso de pruebas de anticuerpos IgM/IgG en población
en Australia, considera que el éxito de la prevención de la infec- general asintomática debe estar dirigido solamente a
ción por SARS-CoV-2 en la comunidad se basa en implementar evaluar seroprevalencia de la enfermedad.
un adecuado programa de vigilancia activa basada en la bús- • Se recomienda realizar búsqueda activa de individuos sin-
queda de casos positivos en diferentes niveles (Instituciones de tomáticos en la población general para identificar en quien
salud y comunidad), identificación de contactos, e implementa- realizar pruebas diagnósticas según el algoritmo diagnósti-
ción de acciones de campo para mitigar la transmisión del virus; co y crear cercos epidemiológicos y análisis de campo.
siempre acompañado de un seguimiento estricto de todos los Fuerte a favor
Punto de buena práctica: • Se recomienda a los pacientes que asistan a consulta so-
• Para realizar la búsqueda activa se deben implementar los o con un acompañante sin comorbilidad, menor de
sistemas de información como cuestionarios telefónicos 60 años y se mantengan las distancias recomendadas, así
o aplicaciones (Apps) para identificación de pacientes como las medidas de aislamiento y limpieza.
sintomáticos. Fuerte a favor
• Se sugiere NO realizar pruebas diagnósticas (RT-PCR o de-
tección de anticuerpos IgM/IgG) como estrategia aislada de • Se sugiere que las instituciones organicen en juntas mul-
tamización en trabajadores de la salud asintomáticos. tidisciplinarias los horarios para evitar la aglomeración de
Débil en contra pacientes.
Fuerte a favor
• Se recomienda en trabajadores de la salud la implemen-
tación de programas de vigilancia enfocados en la identi- ¿Cuáles son los elementos mínimos de protección
ficación de aparición de síntomas, identificación de con-
personal para consulta externa sin procedimientos
generadores de aerosoles en pacientes no COVID-19?
tactos estrechos no protegidos con casos sospechosos
o confirmados, reporte de familiares sintomáticos o con
Recomendaciones
sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2/
COVID-19, para implementar cercos epidemiológicos
• Se recomienda el uso de gafas, mascarilla quirúrgica e hi-
dentro de un estudio de conglomerados o brotes, con el
giene de manos para consulta externa sin procedimientos
fin de establecer los individuos que se benefician de las generadores de aerosoles (PGA), en pacientes no COVID-19.
pruebas diagnósticas (RT-PCR). Fuerte a favor
Fuerte a favor
¿Cómo se debe manejar el aislamiento en centros
¿Cuáles son las recomendaciones de prevención y de cuidados crónicos y pacientes que requieren
control de infección en áreas ambulatorias? soporte médico?
Consulta externa: Los centros de atención para pacientes crónicos deben to-
Recomendaciones mar medidas de preparación para responder de forma opor-
tuna y adecuada cuando se presenten casos de infección por
• Se sugiere implementar una estación de triage en la en- SARS-CoV-2/COVID-19, dado que son poblaciones altamen-
trada de los servicios de consulta externa para identificar te vulnerables. Dentro de las medidas recomendadas están
el paciente con síntomas respiratorios o fiebre, y en tal la realización de un plan integral que incluya identificación
caso recomendar reprogramar sus citas. rápida de casos de infección, políticas de visitas y personal
Fuerte a favor externo, políticas claras de salud ocupacional para personal
asistencial, planes de abastecimiento y suministros de recur-
• Se recomienda que los aseguradores en salud, enten- sos necesarios para manejo de los residentes, entrenamien-
diendo la situación actual, implementen métodos de to del personal de salud en detección y manejo de casos,
autorización de estudios y procedimientos, y despacho aumento de la capacidad de personal y de equipos en caso
de medicamentos, sin que los pacientes tengan que asis- de requerirlo, y atención postmórtem. Las recomendaciones
tir a las instalaciones físicas de la entidad, y minimicen emanadas por los CDC para manejo de estos pacientes se
los trámites y negaciones relacionados con la atención a pueden revisar en la siguiente referencia188:
pacientes oncológicos. Las IPS y EPS deben implementar • Se recomienda que en los centros de atención para pa-
cientes con cuidado crónico se tenga un plan de acción
mecanismos de autorización interna, que eviten al pa-
integral para la prevención, el control y el manejo de la
ciente cualquier trámite presencial de acuerdo con el co-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19 en época de circu-
municado de la Asociación Colombiana de Oncología y
lación del virus, que contemple:
Hematología.
► Preparación del personal de salud para manejo de
Fuerte a favor
casos y autocuidado con reporte temprano de sínto-
mas respiratorios.
• Se recomienda que a los pacientes crónicamente enfer- ► Políticas laborales no punitivas para reubicación o li-
mos que requieran continuar medicación y manejos es- cencia al personal con síntomas respiratorios.
peciales, se suministre la atención en casa o sean atendi- ► Fortalecimiento en las medidas de higiene de manos
dos por medio de planes de atención domiciliaria. y de etiqueta de la tos, incluyendo el suministro ade-
Fuerte a favor cuado de alcohol al 60-95%, y los EPP para el perso-
nal de salud y los residentes.
• Se recomienda implementar estrategias de telemedicina ► Detección oportuna de casos en los residentes.
o teleconsulta. ► Manejo de casos con aislamiento en habitación indi-
Fuerte a favor vidual, con baño, con recipiente para descartar EPP.
Fuerte a favor
• Se recomienda la restricción de entrada de personal ex- • Se recomienda asegurar disponibilidad de insumos e in-
terno, de visitas y de eventos que generen aglomeracio- fraestructura para lavado de manos o desinfección por me-
nes, y propender por el distanciamiento social en caso dio de dispensadores de alcohol glicerinado al 60-95% en
de presentarse infecciones por SARS-CoV-2/COVID-19 todas las habitaciones de los residentes y áreas comunes.
en la institución. Fuerte a favor
Fuerte a favor
• Se recomienda educación en etiqueta de la tos e higiene
• Se recomienda evitar la presencia de trabajadores con respiratoria en personal asistencial, visitantes y residentes.
Fuerte a favor
síntomas respiratorios en las instituciones de cuidado de
pacientes crónicos. El resto de los trabajadores deberán
• Se recomienda implementar medidas con modalidad no
seguir las precauciones estándar de manejo de pacientes.
presencial para acompañamiento de los residentes.
Fuerte a favor
Fuerte a favor
• Se recomienda disminuir el número de personas presen- • Cuando se detecte casos confirmado de infección por
tes mediante horarios de circulación en espacios comu- SARS-CoV-2/COVID-19 en los residentes, debe asegurar-
nes como el comedor. se aislamiento en su habitación y manejo con precau-
Fuerte a favor ciones por gotas y por contacto, con habitación y baño
individuales. En caso de traslado o movilización fuera de
• Se recomienda el uso de respiradores N95 sólo para pro- su habitación, debe utilizar mascarilla quirúrgica.
cedimientos que generen aerosoles. Fuerte a favor
Fuerte a favor
• Se recomienda monitorizar la aparición de síntomas su-
• Se recomienda el uso de EPP por parte de los trabajado- gestivos de infección en los residentes.
res que atienden a los pacientes con caso sospechoso o Fuerte a favor
confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19.
Fuerte a favor • En caso de tener varios residentes con infección por
SARS-CoV-2/COVID-19, se puede considerar generar co-
hortes en un área específica con personal de salud exclu-
• Se recomienda notificar a la Entidad Distrital o Departa-
sivo para su atención.
mental de Salud correspondiente, cuando se presente un
Fuerte a favor
caso con infección respiratoria inusitado con desarrollo de
síntomas en menos de 72 horas o más de tres casos de
¿Cuáles son las recomendaciones para el manejo
personal de salud o residentes con síntomas respiratorios. ambulatorio de patologías crónicas en caso de que
Fuerte a favor se documente la presencia de casos terciarios de
SARS CoV-2/COVID-19 en las diferentes ciudades
• Se recomienda asegurar la disponibilidad de insumos de del territorio nacional?
equipo de protección personal.
Fuerte a favor Recomendaciones
• Se recomienda implementar estrategias educativas y • Se recomienda la adopción del flujograma de atención para
de información, al personal de salud, a los familiares y pacientes con patologías crónicas (Figura 1), basado en la
a los colaboradores externos (voluntarios, cocineros, utilización de tecnologías de telecomunicación definidas
barberos), sobre el comportamiento de la infección por por cada entidad administradora de planes de beneficios.
SARS-CoV-2/COVID-19 y las acciones para protegerse Fuerte a favor
ellos mismos y a los residentes de la infección por SARS-
CoV-2/COVID-19. • Se sugiere que cada entidad administradora de planes de
Fuerte a favor beneficios desarrolle su propio plan de dispensación de
medicamentos e insumos y toma de muestras de labora-
torio de forma domiciliaria para evitar aglomeraciones y
• Se recomienda implementar estrategias de entrenamien-
riesgo de contagio.
to al personal de salud para consulta oportuna e identi-
Débil a favor
ficación temprana de síntomas de infección por SARS-
CoV-2/COVID-19, abstenerse de acudir a trabajar en caso Atención de pacientes con patologías crónicas:
de síntomas de enfermedad, y adecuado uso de los EPP. • Se recomienda la adopción del siguiente flujograma de
Fuerte a favor atención para pacientes con patologías crónicas, basa-
• Se recomienda implementar estrategias de reforzamien- do en la utilización de tecnologías de telecomunicación
to de la higiene de manos en todo el personal asistencial, definidas por cada entidad administradora de planes de
visitantes y residentes de los centros de cuidado crónico. beneficios.
¿Cuál es la recomendación de inmunización del que los trabajadores de la salud son una población de alto ries-
paciente con riesgo de infección o infección SARS- go es importante que cuenten con el esquema de vacunación
CoV-2/COVID-19? requerido, resaltando la importancia de la vacunación contra in-
fluenza193-194. Hacemos énfasis en que ninguna de estas vacunas
Aunque la infección por el virus de la influenza tiene una pre- genera protección contra SARS-CoV-2/COVID-19.
sentación similar a la de la enfermedad por SARS-CoV-2/CO-
VID-1917, causando infección respiratoria que puede variar Al momento de la realización de este texto no existe vacuna
desde la presentación asintomática o leve hasta las manifesta- con evidencia de eficacia ni efectividad contra SARS-CoV-2/
ciones más severas y la muerte, existen diferencias importantes COVID-19 disponible para recomendar su uso en humanos,
tales como un rango más amplio de poblaciones afectadas en aunque existen diferentes candidatos en desarrollo195-197.
la influenza26, incluyendo niños, embarazadas, personas mayo-
res, personas con comorbilidades e inmunosuprimidos, mien- Recomendaciones
tras que la población en mayor riesgo para infección severa por
SARS-CoV-2/COVID-19 corresponde a personas mayores de • Se recomienda promover la administración de las vacu-
60 años, personas con comorbilidades y pacientes inmunosu- nas contra influenza y neumococo, de acuerdo con las
primidas189. Se considera importante adherirse a las recomen- recomendaciones vigentes.
daciones vigentes a nivel nacional, tales como la vacunación Fuerte a favor
anual con vacuna contra influenza y seguir los lineamientos
respecto la vacunación contra neumococo, patógeno de alta • Se recomienda en mujeres embarazadas asegurar la va-
prevalencia a nivel mundial y principal agente etiológico bac- cunación oportuna contra influenza, pertusis y tétanos
teriano causante de enfermedad respiratoria en nuestro medio, (TdaP y Td) de acuerdo con recomendaciones vigentes.
especialmente en adultos mayores y grupos de riesgo190,191, con Fuerte a favor
el fin de disminuir el riesgo de coinfección e infecciones por
dichos patógenos. En la población pediátrica se debe asegurar • Se recomienda para la población adulta, promover la
el esquema de vacunación al día para evitar mayores riesgos administración de las vacunas por grupo de riesgo, de
de adquirir infecciones por agentes inmunoprevenibles, dise- acuerdo con las recomendaciones vigentes.
ñando estrategias para el cumplimiento adecuado del calen- Fuerte a favor
dario vacunal que prevengan aglomeraciones en los servicios
de vacunación, considerando alternativas de atención domici- • Se recomienda para la población pediátrica, asegurar que
liaria cuando sea posible. Igualmente, en la mujer embarazada el esquema de vacunación del Programa Ampliado de In-
se debe brindar protección contra influenza, tétanos y pertusis, munizaciones (PAI) esté al día de acuerdo con la edad.
siguiendo las recomendaciones vigentes192. Teniendo en cuenta Fuerte a favor
Figura 4. Flujograma de atención del paciente crónico basada en telemedicina.
B. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS • Se recomienda aplicar la encuesta de seguridad para CO-

PROGRAMADOS NO PRIORITARIOS VID-19 al personal de salud antes del inicio de actividad
laboral. Ante cualquier pregunta de detección, seguir el
¿Cuáles son las estrategias de prevención para el protocolo establecido.
personal de la salud frente al SARS-CoV-2/COVID-19 Fuerte a favor
durante la atención para pacientes programados para
servicios quirúrgicos no prioritarios, procedimientos • Se recomienda que únicamente el personal esencial para
diagnósticos y terapéuticos invasivos originados en la realización del procedimiento se encuentre en la sala
consulta externa, endoscopias, analgesia invasiva, de procedimiento.
entre otras y odontología durante la pandemia de Fuerte a favor
COVID-19?
• Se recomienda la orientación y capacitación del personal
Puntos de buena práctica: y los proveedores en el protocolo COVID-19 (incluida la
• Entrenamiento continuo al personal de salud en el uso higiene adecuada de las manos, los EPP requeridos en su
apropiado de los EPP en especial en los momentos de área de trabajo designada, la técnica adecuada de colo-
mayor riesgo de contaminación (especialmente coloca- cación y retiro, la ubicación dentro de la unidad de reem-
ción y retiro). plazo de los EPP y la eliminación adecuada de estos.
• El personal de salud debe recibir entrenamiento en pre- Fuerte a favor
vención y control de infecciones. La institución de salud
debe hacer supervisión de este entrenamiento y de la ¿Cuáles son las estrategias de protección para el
aplicación de los protocolos de implementación. paciente, familiares y cuidadores frente al SARS-
• Realizar campañas de educación en la importancia del dis- CoV-2/COVID-19 durante la atención de los
tanciamiento físico permanente en las instituciones de salud. pacientes programados para servicios quirúrgicos
• El personal de salud que atiende pacientes en cirugía no prioritarios, procedimientos diagnósticos y
electiva, asumiendo que son pacientes no identificados terapéuticos invasivos originados en consulta
como altamente sospechosos de COVID-19 por cribado externa, endoscopias, analgesia invasiva, entre
perioperatorio, debe ser diferente en cada jornada de otras y odontología durante la pandemia de
trabajo al personal que atiende pacientes COVID. COVID-19?
¿Cuáles deben ser las condiciones de los servicios Punto de buena práctica:
de salud (instalaciones, insumos, protocolos) que En consulta externa de procedimientos invasivos, odontolo-
deberán cumplir para la reapertura de los servicios gía, consulta pre-quirúrgica y valoración pre anestésica:
quirúrgicos no prioritarios, procedimientos • Realice triage telefónico el día anterior buscando sínto-
diagnósticos y terapéuticos invasivos originados mas respiratorios, fiebre o síntomas gastrointestinales en
en consulta externa, endoscopias, analgesia invasiva, las últimas dos semanas en el paciente o familiares, antes
entre otras y odontología durante la pandemia de de confirmar/reprogramar la cita médica.
COVID-19? • Aconseje permanecer en aislamiento en casa 14 días an-
tes del procedimiento programado.
Recomendaciones • Establezca una estación de triage a la entrada del servicio
de consulta externa que permita detectar los pacientes
• Se recomienda la creación de un protocolo general pro- que lleguen a la consulta con riesgo de infección o sín-
pio de cada institución de atención de COVID-19. tomas respiratorios o fiebre, defina un lugar especial de
Fuerte a favor espera y ruta de orientación a regreso a casa o consulta a
urgencias.
• Se recomienda la utilización de los servicios de telesalud, • Establezca protocolos de atención en consulta externa
teleorientación y teletrabajo donde sea posible. que permita mantener la distancia de dos metros entre
Fuerte a favor personas.
• Demarque las sillas de la sala de espera para facilitar
• Se sugiere el uso de barreras físicas (barreras de acrílico/vi- guardar la distancia de dos metros entre personas.
drio, etc.) entre el personal de admisiones y los pacientes. • Permita la asistencia máxima de un solo familiar acompa-
Débil a favor ñante. (incluir situaciones especiales sociales p. ej. núme-
ro de hijos, etc.)
• Se sugiere el uso de medidas para disminuir carga de • Espacie el tiempo entre consultas y procedimientos de
gotas y aerosoles en los procedimientos y en todos los manera que sea posible la desinfección de superficies en-
procesos de atención del paciente. tre paciente y paciente.
Débil a favor • Establezca rutas de ingreso y atención diferenciadas en-
tre urgencias y consulta externa.
• Establezca la mejor ventilación posible para la sala de es- to de la diseminación de COVID-19 desde las facilidades de
pera de consulta externa. atención en salud dental, en la abstención de atención dental y
• Solicite uso obligatorio de tapabocas a todos los asisten- un consecuente aumento en la carga de urgencias dentales201.
tes a consulta. Además de continuar siguiendo los principios de precauciones
• Aplique un cuestionario que le permita detectar los pa- universales, la práctica odontológica debe intensificar medidas
cientes con mayores factores de riesgo para tener un cur- de precaución adicionales. Una de las medidas de prevención
so clínico adverso en caso de adquirir enfermedad SARS- de la propagación del virus es la realización de una tamización
CoV-2-COVID-19, entre otros: edad >60 años, hiperten- del paciente antes de la consulta odontológica199.
sión arterial, cualquier tipo de cáncer, hipotiroidismo, des-
nutrición crónica, obesidad, diabetes, EPOC, tabaquismo. Esta tamización permitirá ayudar al equipo odontológico en
• Incluir factores de riesgo pediátricos: menores de 3 me- salud a identificar a los pacientes con presencia del virus para
ses, cardiopatías congénitas y trasladar a valoración pre- minimizar el riesgo de transmisión de COVID-19 antes de la
quirúrgica. consulta202,203. La tamización debe hacerse de manera ruti-
• Considere usar la información epidemiológica acerca de naria en todos los pacientes para no subvalorar la detección
la situación actual del SARS-CoV-2-COVID-19 en su ciu- temprana de la infección y para no incurrir en una práctica
dad y el uso de camas de cuidado intensivo en la toma discriminatoria204. La normatividad nacional, basada en la Re-
de la decisión sobre la cirugía del paciente. (Por ejem- solución No. 3100 de 2019 del Ministerio de Salud y Protec-
plo para Bogotá: http://saludata.saludcapital.gov.co/osb/ ción Social2 y la Resolución No. 0312 de 2019 del Ministerio
index.php/datos-de-salud/enfermedades-transmisibles/ del Trabajo1, obliga a implementar acciones de educación en
COVID-19/) temas específicos de gestión de riesgos, seguridad del pa-
ciente y control de infecciones, que facilitaran la adopción
e implementación adecuadas de, entre otras medidas, la ta-
C. ODONTOLOGÍA mización del paciente, por medio de la aplicación previa a la
consulta, de un cuestionario relacionado.
¿En el marco de la pandemia de COVID-19, qué
paciente podría atenderse por consulta externa y Puntos de buena práctica:
urgencias? • Se debe activar consulta odontológica externa siguiendo
los lineamientos impartidos por el Ministerio de Salud y
Durante epidemias de enfermedades altamente infecciosas, Protección Social.
como Ébola, síndrome agudo respiratorio severo (SARS), o • Realizar a todos los pacientes el triage de riesgo de in-
coronavirus (COVID-19)127, se reporta el mayor riesgo de in- fección o contacto probable con SARS-CoV-2/COVID-19,
fección existente en los trabajadores en la atención en salud para definir si el paciente se puede atender en odontolo-
frente a la población general, debido al contacto con fluidos gía, cuyas generalidades debe remitirse a las recomenda‐
corporales contaminados. Mientras se desarrolla la vacuna ciones del apartado de triage y buena práctica del consen‐
y se valida un tratamiento para COVID-19, se intensifica la so para prestadores de salud.
presión global en la fuerza laboral en salud, tanto en la po- • Se debe realizar consulta odontológica en el consultorio,
tencial carga de enfermedades que amenazan la capacidad con protocolos adecuados y los EPP necesario siguiendo
de los sistemas de salud, como en los efectos adversos en los los lineamientos impartidos en el consenso en referencia
equipos de salud, incluyendo el riesgo de infección198; la pre- al apartado de triage.
vención se reconoce como la única arma disponible contra • En caso de que se presente un paciente con urgencia
la enfermedad199. El hecho de que la propagación del virus odontológica y sea SARS-Cov-2/COVID-19 positivo o re-
SARS-CoV-2 sea principalmente por medio de microgotas, porte en el triage altos factores de riesgo de COVID-19,
tos y aerosoles, les confiere a los procedimientos dentales un únicamente se podrá prestar atención en caso de que
alto riesgo de transmisión del virus200. su clínica o consultorio cuente con las adecuaciones su-
geridas (Dirigirse al apartado de ventilación y aerosoles).
Esta situación lleva a la necesidad de prevención de infec- En caso de no contar con dichas adecuaciones, remitir al
ción cruzada. En este sentido, la evidencia relacionada con la paciente a las instituciones de referencia habilitadas de la
transmisibilidad y mortalidad, informan a la comunidad clínica red de salud.
general sobre la importancia de la tamización, la preparación, • No se debe activar consulta odontológica externa hasta
el manejo activo y la protección198. En odontología, para dis- el momento en que sea autorizada por los lineamientos
minuir el riesgo de contagio en el escenario clínico dental, se del Ministerio de Salud y Protección Social.
prioriza la tamización de los signos y síntomas relacionados • Realizar a todos los pacientes el triage de riesgo de in-
con COVID-19 de los pacientes, previo a la consulta odonto- fección o contacto probable con SARS-CoV-2/COVID-19,
lógica, principalmente basándose en la presencia de fiebre para definir si el paciente se puede atender en odonto-
y tos, para posponer los procedimientos dentales en casos logía, por urgencia y/o por consulta externa, para cuyas
sintomáticos200. La falta de guías claras de prevención de la generalidades debe remitirse a las recomendaciones del
infección por SARS-CoV-2 puede incurrir, además del aumen- apartado de triage y buena práctica del consenso para
prestadores de salud. difícil para el equipo de salud distinguir entre los portadores
• Se debe realizar consulta odontológica de urgencias y asintomáticos y la población en general, por consiguiente,
prioritaria en el consultorio, con protocolos adecuados y debe implementarse en principio, medidas estrictas para el
el EPP necesario, únicamente si el paciente contesta ne- control de infecciones204,205. Por ésta y otras razones, se reco-
gativamente a todas las preguntas del triage y presenta, mienda hacer triage clínico para establecer las condiciones
según la clasificación de urgencias odontológicas de la de los pacientes previas a la atención, pero también, evaluar
American Dental Association (ADA): las condiciones de salud del personal como un procedimien-
A Dolor dental por: inflamación pulpar, pericoronitis, to de rutina para ambos. El personal de verificación previa,
osteítis post-quirúrgica o alveolitis, absceso o infec- debe hacer preguntas a los pacientes sobre el estado de sa-
ción bacteriana localizada con inflamación, fractura lud general, las condiciones de salud bucal y el historial de
dental, trauma dental con avulsión/luxación, corte o contacto o viajes a zonas epidemiológicamente identificadas
ajuste de alambre/aditamentos de ortodoncia, reem- con la presencia del virus208, lo que fortalece las medidas pre-
plazo de obturación temporal en la apertura del ac- ventivas para el inicio de actividades asistenciales. Además
ceso endodóntico, cementación definitiva de prótesis de la dotación de los EPP y las medidas de higiene anterior-
fija (también si la restauración temporal se perdió o mente descritas, se debe insistir en la imperiosa necesidad de
falló). adherirse a las barreras iniciales para todos.
B Fiebre e inflamación extra/intraoral asociada con un
diagnóstico dental. Los pacientes (y su acompañante en los casos estrictamente
C Sangrado intraoral incontrolable. necesarios), deberán acatar las indicaciones luego de recibir
D Necesidad de: remoción de sutura, reparación de pró- una adecuada comunicación por parte del equipo de salud,
tesis removible (por tratamiento médico o dificultad y al llegar al consultorio todos deben adherirse a los proto-
masticatoria), tratamiento dental mandatorio pre- colos de control de infecciones, incluyendo la higiene bucal,
radioterapia, biopsia de tejidos anormales. en tanto que se ha demostrado la efectividad de un buen
• En caso de que se presente un paciente con urgencia cepillado y el uso de un enjuague bucal (Dirigirse al apartado
odontológica y sea SARS-Cov-2/COVID-19 positivo o re- de ventilación y aerosoles).
porte en el triage altos factores de riesgo de COVID-19,
únicamente se podrá prestar atención en caso de que su Puntos de buena práctica:
clínica o consultorio cuente con las adecuaciones suge- • Organizar un área exclusiva en la que se realicen activida-
ridas en el (Referir a apartado de ventilación y aerosoles). des "sucias" como retirar joyas, relojes, pulseras, manillas,
En caso de no contar con dichas adecuaciones, remitir al collares, aretes, diademas o pinzas de cabello, así como
paciente a las instituciones de referencia habilitadas de la destinar el tiempo adecuado para que el profesional de
red de salud. la salud realice el cambio de la ropa y zapatos de calle
por ropa clínica, ponerse y quitarse los EPP y realizar su
En el marco de la pandemia de COVID-19, ¿cuáles descontaminación. Dicha área debe estar separada de la
son las indicaciones para la llegada del paciente y de atención clínica y debe ser de flujo unidireccional.
del equipo de salud al consultorio odontológico? • Orientar al paciente y/o acompañante hacia el servicio
sanitario para realizar higiene de manos e higiene bucal
Los ambientes de atención odontológica cuentan con una completa, incluyendo enjuague bucal
infraestructura y un entorno complejo, desde la recepción • Proveer de elementos de protección al paciente como
de los pacientes, hasta la propia silla odontológica. Debido monogafas y babero desechable.
a la alta infectividad del nuevo coronavirus y su modo de
transmisión, las personas infectadas asintomáticas también ¿Cuáles son las características, riesgos de
pueden convertirse en la fuente de infección, lo que expone contagio de los aerosoles asociados en la
al equipo de salud odontológico al riesgo de contaminación. práctica odontológica y recomendaciones para
El proceso de atención en odontología tiene varias particu- controlarlos?
laridades, en tanto que permanentemente hay encuentros
cara a cara con el personal de salud; se generan secreciones, ¿Cuáles son las recomendaciones para mitigar el
saliva e incluso sangre en salpicaduras. Si no hay medidas de riesgo de transmisión de SARS-CoV-2/COVID-19
protección adecuadas, pueden causarse infecciones cruzadas en la práctica odontológica?
entre el personal asistencial y los pacientes, o entre los mis-
mos pacientes205. Los aerosoles generan un alto riesgo para el personal de odon-
tología, debido a su carga microbiana (bacterias, hongos y vi-
Por otra parte, las medidas estrictas de higiene de manos son rus como el SARS-CoV-2) los cuales quedan suspendidos en el
un método simple y efectivo para prevenir la propagación de aire62. La disminución en la humedad relativa incrementa el mo-
cualquier fuente de infección (incluidos los nuevos corona- vimiento vertical y lateral de las partículas generadas y aquellas
virus)206,207. Adicionalmente, en consideración a la etapa de con tamaños inferiores a 10 μm tienen implicaciones más gra-
mitigación, en las áreas donde se propaga la epidemia, es ves para la salud, ya que pueden penetrar en el tracto respirato-
rio inferior para establecer la infección209. Procedimientos como menor contaminación interna que las piezas de mano con-
preparación de cavidades con pieza de alta velocidad y uso del vencionales. Por otra parte, el uso de succión de alta potencia
ultrasonido generan mayor exposición a aerosoles al personal podría contribuir a la reducción del uso de la escupidera, la
de salud, en comparación con procedimientos como exodon- cual es otra fuente generadora de infección cruzada223,229,230.
cias simples y el examen dental210-213. Adicionalmente, los estu-
dios muestran que los aerosoles se mantienen en el aire hasta Recomendaciones
2 horas posterior a su generación, pero no hay evidencia que
muestre el comportamiento del SARS-CoV-2, y mucho menos si • Se recomienda el uso de elementos de protección per-
este se transmite por vía aérea52,214. La distancia que recorren las sonal y medidas de bioseguridad destinados a la pre-
microgotas desde su punto de origen es en promedio de 1,8 m vención de la transmisión por aerosoles de SARS-CoV-2/
dependiendo de las condiciones medioambientales, por lo que COVID-19 en todos los procedimientos odontológicos.
su control dentro de la consulta odontológica se hace priorita- Fuerte a Favor
rio. Los anteriores hechos resaltan la importancia de controlar la
generación de aerosoles con barreras físicas de piso a techo y • Se recomienda colocar separaciones entre unidades
de pared a pared, el lugar de producción de estos para que no odontológicas que vayan de techo a piso y de pared a
se dispersen por las diferentes zonas del consultorio215. pared, con cubrimiento completo del espacio que delimi-
tan. En consultorios donde las áreas estén compartidas,
En pacientes sintomáticos y altamente sospechosos o confir- se deberá asegurar una desinfección entre pacientes.
mados de COVID-19, la OMS216 recomienda el uso de una sala Fuerte a favor
con presión negativa con un mínimo de 12 recambios de aire
por hora o al menos 160 L/s por paciente. Los CDC217 tienen • Se sugiere disminuir el uso de cualquier dispositivo que
la misma recomendación, indicando que cuando no se puede pueda generar aerosoles (piezas de alta convencionales
trabajar en estas condiciones, el riesgo de la transmisión del o anti-retorno, pieza de baja velocidad, jeringa triple,
SARS-CoV-2 durante la generación de aerosoles no puede ser equipos sónicos y ultrasónicos), y preferiblemente usar
eliminada. Según Quian y Zhen en 2018218, una habitación con instrumental manual para evitar su generación cuando la
presión negativa de aire es el sistema ideal de ventilación para situación clínica lo permita.
llevar hacia el exterior o diluir los contaminantes y suministrar Débil a favor
aire fresco libre de patógenos para los trabajadores de la sa-
lud y sus pacientes. En el consultorio odontológico, la tasa de • Se sugiere atender a todos los pacientes con un tiempo
ventilación suministrada por la ventilación natural es irregular y no inferior a 3 horas entre paciente y paciente en consul-
no puede ser medida apropiadamente, por lo cual no se reco- torios o clínicas que tengan un espacio con ventilación
mienda, aunque en el caso de ser esta nuestra única opción, el no controlada (natural). Si se cuenta con equipos de ven-
tiempo de espera para la atención del siguiente paciente de- tilación con capacidad de filtración viral (purificadores o
berá ser de tres horas. Para acortar este tiempo, se recomienda similares) con al menos 12 recambios o purificaciones de
como una opción alternativa y adecuada en términos de cos- aire por hora validados por personal idóneo, se podrá
to-efectividad, el uso de sistemas de ventilación mecánica, los realizar una nueva atención pasados 30 minutos de fina-
cuales proveen adecuados recambios de aire por hora, entre lizada la última atención.
los que se encuentran extractores de aire con filtros HEPA y los Débil a favor
purificadores de aire218,222, los cuales deben tener verificación
por personal idóneo. Entre las posibles estrategias para la mini- • Se sugiere usar succión de alta potencia para contrarres-
mización de la dispersión de aerosoles se encuentra el uso del tar los aerosoles producidos y limitar el acceso de los pa-
dique de caucho, el cual ha mostrado un significativo poder de cientes a la escupidera de la unidad odontológica para
contención de estos en los casos en los que el procedimiento lo evitar la generación de gotas con potencial infectante
permita219-223; adicionalmente a esta estrategia se encuentra el por SARS-CoV-2.
uso de enjuagues bucales, debido a que su uso previo a la rea- Débil a favor
lización de procedimientos genera una reducción significativa
en la carga microbiana224. Se recomienda que estos enjuagues Puntos de buena práctica:
contengan peróxido de hidrógeno al 1,5% o iodopovidona al • Derivar a los pacientes con sospecha de infección o con-
0,2%203,225,226. Como alternativas a estos enjuagues se recomienda firmados con SARS-CoV-2 cuando no se cuenten con
el uso de cloruro de cetilpiridinio del 0,05% al 0,1%227, o peróxi- elementos de bioingeniería, a un centro de referencia
do de hidrógeno al 1% durante un minuto, seguido por el uso de atención de COVID-19 el cual cuente con espacios de
de gluconato de clorhexidina al 0,2% por dos minutos228. presión negativa o como alternativa, se debe contar con
espacios que permitan el recambio de aire adecuados
Es importante tener en cuenta que las piezas de mano con con capacidad de filtración viral.
sistema anti-retorno tienen una válvula que cierra el paso
de fluidos hacia su interior, evitando la entrada de partículas • Se sugiere usar succión intraoral de alta potencia para
contaminantes. Se ha reportado que estas piezas muestran contrarrestar los aerosoles producidos y limitar el acceso
de los pacientes a la escupidera de la unidad odonto- de evidencia relacionado es deficiente. El consolidado con
lógica para evitar la generación de gotas con potencial respecto a la efectividad de los evacuadores extraorales de
infectante por SARS-CoV-2. alto volumen en Cochrane en 2020, concluye que no existe
Débil a favor suficiente evidencia que justifique su utilización232. La poca
evidencia actual para la recomendación de los aspiradores de
• Se sugiere no utilizar equipos de evacuación extraorales alto volumen extraoral, en el marco de las mejores prácticas
de alta potencia para el control de aerosoles dado que no clínicas está condicionada por la opinión de los fabricantes,
hay evidencia que justifique su uso. por lo tanto, su seguridad y eficacia debe continuar siendo
Débil en contra estudiada a profundidad usando métodos estandarizados de
evaluación. Según la evidencia encontrada en el consenso y
• Se recomienda realizar la atención odontológica con un con base en las recomendaciones de diferentes grupos de
tiempo no inferior a 30 minutos entre pacientes si el con- investigación, manifestamos que a la fecha no hay equipos o
sultorio cuenta con al menos 10 recambios de aire por sistemas de ingeniería que por sí solos mitiguen definitiva-
hora, 138 minutos entre pacientes si el consultorio cuen- mente el daño potencial de los aerosoles.
ta con al menos 2 recambios de aire por hora, y hasta 3
horas después si el procedimiento generador de aeroso- Por otro lado, los aditamentos tipo “Taiwan Box” carecen de
les se realiza en una habitación sin ventilación (ni natural, evidencia que justifique su utilización. Los aerosoles atrapa-
ni mecánica). dos pueden liberarse posteriormente al retirar la barrera e
Fuerte a Favor inducir una aerosolización secundaria. Fried et al, 2021, hace
alusión al respecto mencionando su ineficacia para contener
Puntos de buena práctica: las partículas infecciosas e incluso sugiere la capacidad de
• Una adecuada ventilación se puede lograr por métodos este aditamento para aumentar la exposición secundaria del
mecánicos o de ventilación natural, esta última de acuer- operador y pacientes que ingresen al consultorio de atención
do con los criterios expuestos por la OMS. posteriormente233. Se sugiere que, del mismo modo que en las
• El tiempo de atención entre paciente y paciente debe ser diferentes áreas de la medicina, la aplicación de dispositivos
contado desde el final de la atención de un paciente has- y herramientas no probados que, de otro modo parecen ser
ta el inicio de la siguiente atención (tiempo de recambio). soluciones técnicas o de sentido común, pueden resultar per-
• Durante el tiempo de recambio todo el personal que circule judiciales para los pacientes y los profesionales involucrados.
en el área involucrada debe hacer uso del respirador N95.
• Se debe asegurar la presencia de una corriente natural de Los purificadores de aire, se mantienen como recomendación
aire. del consenso anterior. Incluso su utilización se encuentra res-
• Se debe asegurar la presencia de, como mínimo, un pun- paldada por el CDC actualizado 234. Ehtezazi et al. 2021, indica-
to de entrada y uno de salida para la corriente de aire ron que al aumentar el número de recambios de aire por hora
(puerta y ventana; o ventana y ventana). se disminuye el tiempo de espera entre pacientes. Al respecto,
• Se debe asegurar que el área mínima de la ventana más estos mismos autores, indicaron que cuando se combinan la
pequeña no sea inferior a 0,5 metros cuadrados. evacuación de alta intraoral con los purificadores pueden re-
• Se debe asegurar que la corriente de aire genere el reducir el tiempo de los protocolos actuales de 10 min de espera
cambio hacia el exterior del recinto y no hacia espacios entre pacientes antes de iniciar la desinfección terminal235.
interiores habitados.
• Derivar a los pacientes confirmados con SARS-CoV-2 cuan- Recientemente, se ha propuesto la irradiación con rayos UVC
do no se cuenten con elementos de bioingeniería, a un cen- de manera experimental para evitar la contaminación directa
tro de referencia de atención de COVID-19 el cual cuente e indirecta durante la prestación de servicios de salud y en
con espacios de presión negativa o como alternativa, se consecuencia se ha sugerido, en principio, como una posible
debe contar con espacios que permitan el recambio de aire estrategia de prevención de infecciones quirúrgicas localiza-
adecuados con capacidad de filtración viral. das (IQL). La primera evidencia relacionada se obtuvo usando
UVC de una longitud de onda de 254-nm; sin embargo, uno
¿Es recomendable la utilización de aditamentos y de los principales efectos adversos se asocia con daño en el
mecanismos como la cámara adaptada de Taiwan, ADN por la generación de dímeros de ciclobutil pirimidina
luz UVC lejana a 222nm o agua ozonizada para (CPD) tanto en microorganismos como en células humanas.
el control o mitigación de la contaminación por Alternativamente se ha propuesto la UVC lejana de 222-nm.
aerosoles en odontología? La evidencia reportada al respecto mostró un efecto bacteri-
cida de esta longitud de onda, que incluso aplicada en altas
Con respecto a los equipos de evacuación de alta potencia dosis no indujo mutagenicidad ni citotoxicidad en células de
intraorales, se conserva la recomendación del consenso del epidermis de ratones. De esta manera se propone la luz UVC
año 2020 como un elemento fundamental. Con respecto a de 222-nm, como una herramienta promisoria para la reduc-
los equipos de evacuación extraoral, a pesar de que exis- ción de la incidencia de IQL en pacientes, e incluso en el per-
te alguna evidencia que soporta su utilización231, el nivel sonal de salud236,237. Adicionalmente, el uso de 222-nm de luz
UVC también denominada luz UVC lejana, mostró efectividad Recomendaciones

al inactivar el virus de influenza presente en aire de manera
experimental en condiciones de laboratorio238. Su uso tam- • Se recomienda no utilizar aditamentos tipo “Taiwan Box”
bién ha sido reportado contra coronavirus de tipo alfa HCoV- dado el potencial riesgo de generar aerosolización se-
229E y de tipo beta HCoV-OC43. Incluso en bajas dosis (1,7 cundaria.
y 1,2 mJ/cm2) mostró inactivación de 99,9% de coronavirus Fuerte en contra
aerosolizados. Debido al tamaño genómico similar entre los
coronavirus, se sugiere que el uso de luz UVC lejana podría • No se genera una recomendación a favor ni en contra del
ocasionar, además, la inactivación del SARS-CoV-2, incluso uso de luz UVC lejana a 222nm en este escenario.
en presencia de personas con tiempos de exposición entre • No se genera una recomendación a favor ni en contra del
8-25 minutos239. Aproximaciones in vivo complementadas uso de agua ozonizada en este escenario.
con ensayos ex vivo, muestran que la UVC a 222-nm no pe-
netra más allá de la capa superficial de la epidermis240. Estos ¿Cómo se debe realizar la limpieza y desinfección
hallazgos deberán ser confirmados con futuros estudios con en las diferentes áreas o ambientes, superficies
base en las apreciaciones del SAGE (UK´s Scientific Advisory y equipos biomédicos en el consultorio
Group for Emergencies), para demostrar la eficacia e inocui- odontológico?
dad de esta tecnología.
Diferentes estudios revelan que los coronavirus humanos
Como último método de control de aerosoles en odontolo- como el coronavirus del SARS, el coronavirus del MERS o los
gía, hemos revisado la utilización de agua ozonizada. Su uso coronavirus endémicos humanos (HCoV) pueden persistir en
se ha sugerido soportado en hallazgos pre-clínicos. El estu- superficies inanimadas como el metal, vidrio o plástico por
dio del efecto del agua ozonizada sobre microorganismos hasta 9 días, pero se puede inactivar eficientemente median-
orales y la biopelícula dental eliminó casi completamente te procedimientos de desinfección de superficie con etanol
microorganismos después de tratarse con agua ozonizada al 62%-71%, peróxido de hidrógeno al 0,5% o hipoclorito de
(4 mg/L) por 10 s. Cuando la placa dental experimental se sodio mínimo al 0,1%249.
expuso a agua ozonizada, el número S. mutans viables dismi-
nuyó in vitro. Por otro lado, la exposición de la placa dental Los pacientes y equipo de salud en odontología están ex-
proveniente de muestras de sujetos humanos in vitro resultó puestos a microorganismos patógenos, incluidos virus y bac-
en la disminución de la viabilidad bacteriana. De esta manera terias que infectan la cavidad oral y el tracto respiratorio. El
se sugiere que podría ser útil en la reducción de infecciones entorno de atención bucal invariablemente conlleva el riesgo
en las que microorganismos orales están presentes241. de infección COVID-19 debido a la especificidad de sus pro-
cedimientos, especialmente cuando los pacientes están en
En cuanto a su comportamiento a nivel tisular, se comparó el período de incubación y no saben que están infectados o
la citotoxicidad de agua ozonizada sobre fibroblastos L-929 eligen ocultar su infección, lo que implica el riesgo a la expo-
murinos. La actividad metabólica celular se mantuvo alta en sición a saliva, sangre y otros fluidos corporales, y el manejo
los fibroblastos cuando estos fueron tratados con O3. En de instrumentos y equipos biomédicos que generan aeroso-
contraste, los fibroblastos disminuyeron su actividad meta- les en la atención odontológica250.
bólica al ser tratados con NaOCl al 2,5%. En placa bacteriana
su actividad biocida se ha comparado con la alcanzada con Debido a las características únicas de los procedimientos
la clorhexidina242. dentales donde se puede generar una gran cantidad de go-
tas y aerosoles251, los procesos de limpieza y desinfección
Se ha demostrado el efecto de agua ozonizada sobre los convencionales deben fortalecerse para garantizar la segu-
virus que contienen lípidos en su estructura, los cuales han ridad del paciente y protección del personal de salud bucal
mostrado ser sensibles a este tratamiento, así como también frente a COVID-19208.
sus cápsides243. El efecto observado fue la disrupción o pérdi-
da estructural que resulta en pérdida de la infectividad. Entre Recomendaciones
estos virus se pueden mencionar el virus de estomatitis vesi-
cular 244, hepatitis C (HCV)245, poliovirus246; y Ébola247. • Se recomienda implementar los métodos de limpieza y
desinfección de áreas, ambientes y superficies referidos
El efecto del agua ozonizada también se ha mostrado sobre para consulta externa incluidos en este consenso; ade-
coronavirus (con similitud mayor al 80% frente a los otros más, es necesario implementar los tiempos de limpieza
coronavirus humanos en su secuencia genómica)208 y dado y desinfección rutinaria entre pacientes y la limpieza y
que el SARS-CoV-2 presenta una envoltura lipídica podría ser desinfección terminal cuando haya procedimientos que
plausible el uso de agua ozonizada para mitigar los aerosoles generen derrames y salpicaduras, al igual que en la mi-
en el futuro248. tad de la jornada programada y al finalizar las atenciones
del día.
Fuerte a favor
• Se recomienda realizar la esterilización de equipos rota- En el marco de la pandemia de COVID-19,

torios como: pieza de alta y baja velocidad, pieza recta, ¿deberían implementarse actividades comunitarias/
las puntas e insertos de ultrasonidos, la punta metálica individuales de promoción y prevención?
de la jeringa triple, fresas, limas, pinzas e instrumental de
bisagra y demás instrumental considerado como crítico o Al reflexionar sobre el ejercicio de la odontología como prác-
semi-crítico en la atención odontológica. tica social y la prestación de los servicios como procesos
Fuerte a favor sociales que están determinados por diferentes caracterís-
ticas del entorno y la realidad sociocultural, es importante
• Se recomienda que el vaciado de la impresión en alginato visualizar algunos escenarios relacionados con la situación
se realice en el consultorio o IPS odontológica de manera de salud bucal en Colombia, desde una posición crítica fren-
inmediata y que posterior al fraguado del yeso se realice te a los principales indicadores epidemiológicos encontrados
la limpieza y desinfección del modelo durante un (1) mien estudios nacionales y locales. Existe evidencia de que en
nuto con solución de hipoclorito de sodio al 1%, luego se muchos de los estadios de las patologías generales se pre-
sentan manifestaciones en boca que aumentan el riesgo de
enjuaga, se seca y se embala para enviar al laboratorio.
morbilidad bucal, y estas a su vez, se convierten en un factor
Fuerte a favor
de riesgo que complejizan las condiciones generales de sa-
lud de las personas. Es por esta razón, que, desde el punto
• Se recomienda realizar la limpieza de impresiones en si-
de vista de los determinantes sociales de la salud, resulta ne-
licona y pasta zinquenólica con la aspersión de una dilu-
cesario implementar acciones que permitan que el equipo de
ción de agua y detergente neutro durante un (1) minuto,
salud bucal intervenga en la atención a las comunidades252.
inmediatamente después se enjuaga y se procede con la
desinfección por aspersión durante un (1) minuto con so-
La salud es un derecho fundamental, y la salud bucal no pue-
lución de hipoclorito de sodio al 1%, se seca y se embala de excluirse de este proceso. El entenderla como un derecho
para enviar al laboratorio en una bolsa sellable. Además, ligado a la calidad de vida y al bienestar de los individuos y
a todos los trabajos de laboratorio de aparatología pro- de las comunidades es un factor clave en el mejoramiento
tésica recibidos en el consultorio se les deberá realizar la de las condiciones de salud de nuestro país. Es importante
limpieza con una dilución de agua y detergente neutro en este sentido, crear y mantener acciones en pro de la pro-
y desinfección por inmersión en alcohol entre 62-71% gresiva reducción de las desigualdades sociales, de salud y
durante cinco (5) minutos; y a las prótesis acrílicas, apa- de pobreza253.
ratología ortodóntica y ortopédica con dilución de hipo-
clorito de sodio al 1 % durante diez (10) minutos, luego Por otro lado, en el marco actual de la pandemia generada por
se enjuaga y seca. COVID-19, es importante resaltar la necesidad de equilibrar los
Fuerte a favor contextos sociales y los biológicos de la práctica odontológica,
de manera que el ejercicio de la odontología no menoscabe
• Durante el marco de la pandemia se debe minimizar la ninguno de estos contextos. Es claro que, en el momento his-
toma de radiografías intraorales; como alternativa tomar tórico actual resulta mandatorio la aplicación de medidas que
radiografías extraorales panorámicas o tomografía com- garanticen la salud y la vida desde el punto de la mitigación
putarizada de haz cónico. de la propagación y el contagio de COVID-19 para el perso-
Fuerte a favor nal de salud, como de la comunidad en general, mediante la
racionalización y coherencia en la prestación de los servicios,
• Dar prioridad al uso de insumos, equipos e instrumental implementación estricta de protocolos de bioseguridad, aseo
que en su ficha técnica definan que es de un solo uso o y desinfección, pero siempre articulados a las necesidades de
desechables para ser descartados de forma adecuada. la población en materia de salud250.
Fuerte a favor
Finalmente, existe en odontología, un espacio desde la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad,
que puede y debe incorporarse dentro del ejercicio profe-
• No es necesario usar cubiertas desechables para las su-
sional durante la era de la pandemia, factible sin involucrar
perficies de contacto de la unidad odontológica, o su-
aerosoles y controlando por aislamiento social el riesgo de
perficies que fueron susceptibles de contaminación por
infección por COVID-19 en el equipo profesional y en los
derrames, salpicaduras y aerosoles, excepto en equipos
pacientes, pero a su vez, favoreciéndose de la efectividad
biomédicos en los que el fabricante recomiende su uso o
demostrada de medidas de educación en salud oral y me-
en los que pueda afectar su funcionamiento por el con-
didas preventivas para el control de la caries dental, prin-
tacto directo con líquidos para la limpieza y desinfección. cipalmente en los grupos poblacionales de mayor riesgo a
esta patología oral, como son los preescolares, escolares y
adultos mayores, favoreciéndose también la aplicación de la
teleodontología208,254-262.
Recomendaciones pone el control de la pandemia COVID-19, implica analizar

la posibilidad de reforzar el uso de acciones colectivas de
• Se sugiere mantener y diseñar nuevos programas de promoción de la salud y prevención específica de las pato-
atención odontológica extramural con el fin de evitar logías orales263,264, acompañados de modelos alternativos de
el incremento de la morbilidad asociada a patologías atención clínica, tales como la teleodontología265,266, con el fin
bucales en las comunidades, reforzando actividades de de conocer hasta qué punto es factible, en el mediano y lar-
promoción y prevención, principalmente en preescolares, go plazo, dentro del contexto definido por la pandemia y la
escolares, gestantes y adultos mayores. post-pandemia, una reducción significativa del impacto que
Débil a favor producen las infecciones crónicas que afectan a la inmensa
mayoría de la población267, que hacen necesario tener mayor
• Se recomienda que las actividades odontológicas extra- oferta de consulta externa odontológica268, especialmente en
murales que impliquen contacto estrecho y generación territorios, comunidades y poblaciones que no tienen capaci-
de aerosoles o contacto con fluidos corporales de la cavidad de compra de servicios privados de salud oral269,271.
dad bucal, deben estar acompañadas de manera estricta
de los EPP. La Ley 1419 de 2010272 Tiene por objeto desarrollar la TE-
Fuerte a favor LESALUD en Colombia, como apoyo al Sistema General de
Seguridad Social en Salud y la resolución 2654 de 2019273es-
• Se recomienda para minimizar los riesgos asociados al tablece disposiciones para la telesalud y parámetros para la
contagio por COVID-19 que antes de realizar cualquier práctica de la telemedicina en el país, clasificando estos ser-
actividad clínica asistencial, el paciente realice enjuague vicios de la siguiente manera:
bucal, de acuerdo con lo referido en conducta del pa- • Teleorientación en salud.
ciente antes de iniciar consulta. • Teleapoyo.
Fuerte a favor • Telemedicina:
► Telemedicina Interactiva o sincrónica.
• Se debe realizar atención individual para adelantar las ac- ► Telemedicina no interactiva o asincrónica.
tividades de Promoción y Prevención que no impliquen ► Teleexperticia.
contacto estrecho ni generación de aerosoles, como ense- ► Telemonitoreo.
ñanza y motivación en higiene oral, educación en hábitos
de salud oral y de dieta, siguiendo las recomendaciones, la Como ejemplo de este tipo de atención, se puede mencionar
normatividad vigente y los lineamientos técnicos definidos la experiencia de la Facultad de Odontología de la Universi-
por el Estado y la academia para el control de la pandemia. dad de Antioquia, que ya ofrece a odontólogos y pacientes,
Fuerte a favor servicios a distancia de tele-odontología, bajo las modalida-
des de Teleconsulta general y especializada y Tele educación
• Se recomienda realizar actividades preventivas indivi- para la comunidad y para el personal de salud bucal, con el
duales que no impliquen generación de aerosoles, como objetivo de contribuir a la resolución de problemáticas en
aplicación comunitaria de barniz de fluoruro, siguiendo nuestro campo, mejorar la oportunidad y el acceso y acercar
las recomendaciones, la normatividad vigente y los linea- los servicios odontológicos a la población a través de la uti-
mientos técnicos definidos por el Estado y la academia lización de tecnologías de la información y la comunicación.
para el control de la pandemia.
Condicional a favor El Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo
de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimien-
En el marco de la pandemia de COVID-19, ¿qué tos de atención de la salud, recomienda de forma fuerte a
escenarios de la práctica odontológica podrían favor, implementar estrategias de telemedicina o teleconsul-
utilizar la teleodontología? ta para los servicios de consulta externa, como una acción
de prevención y control de la infección intrahospitalaria por
En Colombia, todavía hay restricciones significativas para el SARS-COV-2/COVID-19 (Sección VII). La práctica clínica odon-
acceso a los servicios de salud oral, además la práctica clínica tológica de primer y segundo nivel, se clasifica como consulta
tradicional se caracteriza por ser presencial, individual y so- externa y por tanto hace parte de esta recomendación274.
portada por una relación directa, cara a cara entre el paciente
y el profesional. La pandemia COVID-19 implica dificultades Recomendaciones
de acceso para la atención odontológica, dado el riesgo de
contagio tanto para los pacientes como para los profesiona- • Se recomienda implementar estrategias de teleodonto-
les y el personal auxiliar en salud bucal. Para tener una ade- logía, para los servicios de consulta externa y de promo-
cuada cobertura con el modelo tradicional de práctica clínica ción y prevención, como mecanismo para la mitigación
odontológica, se requiere facilitar el acceso a los servicios del riesgo asociado al contacto estrecho, en el marco de
de consulta externa existentes, pero el déficit acumulado de la pandemia por COVID-19.
necesidades insatisfechas y el distanciamiento social que im- Fuerte a favor
• Se recomienda implementar estrategias de capacitación • Se sugiere que el odontólogo que hace parte del equipo
en teleodontología en todo el país, para la ejecución de multidisciplinario de salud, realice únicamente actividades
programas de promoción y prevención, y en las acciones que no generen aerosol (valoración diagnóstica y control).
colectivas de salud pública a cargo del Plan Básico de Sa- Si el paciente requiere una atención odontológica, remitir
lud, como mecanismo para la mitigación del riesgo aso- al centro remisor (IPS) del paciente para que ser atendido.
ciado al contacto estrecho, en el marco de la pandemia Débil a favor
por COVID-19.
Fuerte a favor Puntos de buena práctica:
• Evaluar los riesgos de la atención odontológica domici-
• Se recomienda incluir proyectos de teleodontología en el liaria, con encuesta previa para evitar la transmisión de
ecosistema nacional de emprendimiento, como opción SARS-CoV-2/COVID-19.
para diseñar modelos alternativos de práctica odontoló-
gica, en un contexto determinado por la tendencia mun- ¿Cuál es el papel del odontólogo en el manejo de
dial a la transformación digital. pacientes hospitalizados con infección por SARS-
Fuerte a favor CoV-2/COVID-19?
En el marco de la pandemia de COVID-19, ¿qué Los Odontólogos generales y especialistas desempeñan un pa-
actividades de atención domiciliaria odontológica pel muy importante en la identificación, clasificación, diagnós-
deberían realizarse? tico, pronóstico y plan de tratamiento de alteraciones que se
manifiestan en la cavidad oral y los efectos que estas tendrían
La consulta odontológica siempre se ha realizado de forma en la salud en general y la calidad de vida de los pacientes.
presencial y se soporta en el contacto directo con el pacien-
te. Cuando se realiza un procedimiento en cavidad oral se En cavidad oral existen múltiples patógenos relacionados
genera una gran cantidad de bioaerosoles que contienen mi- con alteraciones sistémicas. Actualmente se conoce que exis-
croorganismos, sangre, tejido celular y saliva, las cuales que- te una fuerte relación entre microrganismo periodontales y
dan suspendidos en el aire62,213. Está comprobada la exposi- enfermedades sistémicas280, entre ellas tenemos enferme-
ción al contenido microbiano del profesional de salud oral y dades cardiovasculares281, diabetes282,283, Alzheimer284 entre
sus auxiliares cuando se generan bioaerosoles, por ejemplo, otras. También se ha relacionado la obesidad con alteracio-
en una consulta odontológica domiciliaria62. nes gingivales en adultos y en niños285,286.
No existe literatura que soporte la atención odontológica Es reconocida la susceptibilidad que tiene la cavidad oral
domiciliaria en Colombia; las referencias bibliográficas en- para la aparición de lesiones asociadas a virus ADN Y ARN,
contradas son de otros países. Revisamos la consulta domi- como Citomegalovirus (CMV) Virus Herpes Simple (VHS), l
ciliaria realizada en otras áreas de la salud y se encontró que Virus Papiloma Humano (VPH) y rotavirus. También, en la
en Costa Rica se realiza visita domiciliaria por buenas prác- mucosa oral podemos encontrar lesiones bacterianas o mi-
ticas en salud275 y en Bolivia la atención a domicilio presenta cóticas las cuales se pueden relacionar con inmunosupresión
inconvenientes logísticos276. viral, tal como lo podemos encontrar en el Virus de la Inmu-
nodeficiencia Humana (VIH)287,288.
Se requiere una estrategia de mercadeo para conseguir que
las personas que están en sus hogares, familias y cuidadores Se ha descrito que existe un nivel de expresión de los recep-
accedan a las citas domiciliarias, pero es importante que todo tores ACE2 elevado en las células epiteliales de la mucosa
el personal de salud oral pueda abordar las inquietudes y pro- oral, especialmente en la lengua289.
blemas que se presenten al brindar este tipo de atención277. En
Escocia se presentaron inconvenientes en transportar el equi- Aunque en cavidad oral se han reportado alteraciones como
po necesario para realizar el cuidado de la cavidad oral. El no gingivitis descamativa, ulceras, petequias y candidiasis290,291, no
contar con una fuente de luz adecuada para realizar el examen se ha podido establecer si estas aparecen como un patrón clíni-
intraoral fue otro de los inconvenientes278. Prestar una asisten- co específico derivado de infección por SARS‐Cov‐2/COVID-19,
cia odontológica integral a los pacientes mayores que presen- si es un factor predisponente para el desarrollo de estas lesio-
ten dificultad para desplazarse sería lo ideal, pero se evidenció nes, si se encuentra relacionado a la afectación sistémica que
que esta práctica aumentaba sustancialmente los costos279. desencadena coinfecciones porque el paciente presenta un sis-
tema inmunológico comprometido o si se presentan por una
Recomendaciones reacción adversa al tratamiento médico instaurado291.
• Se sugiere realizar atención odontológica domiciliaria, Las manifestaciones de la cavidad oral han sido variadas. En-
siempre y cuando esta se realice como parte del equipo tre los hallazgos clínicos reportados con más frecuencia se
multidisciplinario de salud. encuentran las ulceraciones290,292, aftas 293–296, petequias293,297,
Débil a favor maculas298,299, ampollas300,301, depapilación lingual296, erite-
ma297,302. Los sitios anatómicos donde más se han reportado en la cavidad oral y así poder comprender mejor la patogenia
son lengua290,293–296,303, labios292,293,300,301 y paladar 297,299,304. de la enfermedad e identificar su compromiso con alteracio-
El escenario inmunológico del SARS‐CoV‐2/COVID-19 puede nes sistémicas que se puedan manifestar en cavidad oral.
favorecer a la aparición de ulceras en cavidad oral303, porque
este virus podría estimular una respuesta inmune similar a la Recomendación
observada en otras infecciones virales305.
• Se recomienda fortalecer la integración del personal de
Las lesiones que se observan en los pacientes con infección odontología en los equipos interdisciplinarios para la
por SARS-Cov-2/COVID-19 requerirán un seguimiento a largo atención de los pacientes con sospecha, diagnóstico y
plazo. Es importante un adecuado examen intraoral por parte recuperados de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 a
del odontólogo general o especialista en los pacientes diag- nivel intrahospitalario.
nosticados con este virus, con el fin de encontrar alteraciones Fuerte a favor
Traje de mono
y escafandra8
Reac vación
de consulta Bata de cierre
odontológica delantero
1. Eliminación Node mono

Traje
Exclusión por caracterís cas del Jerarquía de controles y escafandra8 Mascarilla elastomérica
SARS-CoV-2/COVID-19 y mascarilla con válvula
2. Sus tución Reac vación de exhalación
de consulta Bata de cierre
odontológica delantero
Visores 8
1. Eliminación 4. Controles No
Exclusión por caracterís cas del administra vos 5. EPP Mascarilla
Uso elastomérica
Jerarquía de controles
3. Controles de ingeniería
SARS-CoV-2/COVID-19 y mascarilla con válvula
(aislamiento del riesgo) 2. Sus tución de exhalación
Adaptación y diseño de Capacitación a equipo
nuevos procesos odontológico y pacientes Si
Preparación de Visores 8
4. Controles
ambientes de Triage de
administra vos Uso
5. EPPGorro en oruga Mascarilla de
3. Controles trabajo
de ingeniería pacientes sobre (desechable por paciente) alta eficiencia 10
(aislamiento del riesgo) condiciones
Adaptación y diseño de Capacitación a equipo
nuevos procesos COVID-19 4 y pacientes
odontológico Si
Preparación de Consen miento
ambientes dede Señalización y Triage de
informado en Careta o monogafas
Control Gorro en oruga
bata an fluídos de Mascarilla de pantalla facial 11
Barreras �sicas trabajo 2 demarcación de pacientes sobre
empo de (desechable pormanga
paciente)
ven lación larga con cierre alta eficiencia
10
áreas condicionespandemia
COVID-19 4 trasero (desechable por
paciente)9
Consen miento
Señalización y Limpieza, Careta o monogafasTraje de mayo
División de pared Control de Infogra�a de informado en bata an fluídos de
Barreras �sicas demarcación de desinfección y pantalla facial 11
a pared y de piso ven lación
2
higiene de manos empo de manga larga con cierre
áreas esterilización
pandemia
a techo de las Si No y protección trasero (desechable por de uso
Zapatos
unidades1 respiratoria paciente)9 exclusivo en la Mascarilla
Categorización
Limpieza,
División de pared Infogra�a de ins tución o uso de Traje de mayo quirúrgica
desinfección yde las polainas desechables
a pared y de piso higiene de manos condiciones del
Advertencia de esterilización
a techo de las Si Se No
recomienda 3 y protección
paciente5 Zapatos de uso
Tiempo entre la generación de
respiratoria
unidades1 horas entre la exclusivo en la Mascarilla
atención de aerosoles Categorización
atención de cada ins tución o uso de quirúrgica
pacientes 3 de las
paciente polainas desechables
Advertencia de condiciones del
Consulta Consulta Consulta Teleorientación
Se recomienda 3 paciente5
Tiempo entre la generación de en sala externa urgencias domiciliaria odontológica6
horas entre la Distancia
atención de aerosoles
atención de cada de espera
pacientes 3
paciente
Consulta Consulta ConsultaNo se recomienda
Teleorientación
Distancia en sala externa urgencias odontológica6
domiciliaria prestar este
de espera servicio
No se recomienda
prestar este
1. En ambientes con múl ples unidades y que no cuenten con las divisiones, se deben considerar servicio no se garan zan las condiciones seguras para la presentación del servicio.
7. En el domicilio del paciente
como un único espacio clínico en el cual no se deben realizar atenciones simultáneas. 8. Se limita su uso exclusivamente cuando no se disponga de los otros EPP. Cuando se pone o re ra el traje
2. Se recomienda aumentar los índices de ven lación en las áreas de trabajo (áreas clínicas y no de mono existe un alto riesgo de contaminación.
1. En ambientes con múl ples unidades y que no cuenten con las divisiones, se deben considerar
clínicas). 7. En el domicilio del paciente
9. En caso no secon
de no contar garan
laszan las desechables
batas condiciones seguras
hacer para
uso dela presentación
las batas dedel
telaservicio.
que sean some das a
como un único espacio clínico en el cual no se deben realizar atenciones simultáneas.
3. Es necesario tener en cuenta el concepto de personal idóneo sobre los sistemas de extracción y la 8. Se limita su uso exclusivamente
proceso de limpiezacuando no se disponga
y desinfección dehospitalaria,
de ropa los otros EPP. realizar
Cuando se pone ocon
cambios re ra el traje
cada paciente.
2. Se recomienda aumentar los índices de ven lación en las áreas de trabajo (áreas clínicas y no de mono existe un alto riesgo de contaminación.
can dad de recambios de airea por hora para determinar los empos de atención. 10. Remi rse al consenso para indicaciones de uso.
clínicas). 9. En caso de no contar con las batas desechables hacer uso de las batas de tela que sean some das a
4. En caso de pacientes posi vos para SARS-CoV-2/COVID-19, atender únicamente si presenta una proceso11.
3. Es necesario tener en cuenta el concepto de personal idóneo sobre los sistemas de extracción y la
El uso de gafas formuladas o de lupas de aumento no sus tuye el uso de la careta.
de limpieza y desinfección de ropa hospitalaria, realizar cambios con cada paciente.
urgencia
can dad de odontológica
recambios deen ins por
airea tuciones de determinar
hora para referencia habilitadas
los empos de y preparadas
atención. para tal fin. 10. Remi rse al consenso para indicaciones de uso.
5. Ampliación del concepto de consenso ACIN-IETS en rutas de atención en odontología.
4. En caso de pacientes posi vos para SARS-CoV-2/COVID-19, atender únicamente si presenta una 11. El uso de gafas formuladas o de lupas de aumento no sus tuye el uso de la careta.
6. Modalidad de carácter
urgencia odontológica entransitorio
ins tuciones debido a la pandemia,
de referencia habilitadassiny embargo,
preparadasse invita
para a desarrollar estos
tal fin.
5. servicios
Ampliación dedel
acuerdo a las
concepto de normas
consensoque lo regulan
ACIN-IETS (resolución
en rutas 2654
de atención en de 2019).
odontología.
6. Modalidad de carácter transitorio debido a la pandemia, sin embargo, se invita a desarrollar estos
servicios de acuerdo a las normas que lo regulan (resolución 2654 de 2019).
Figura 5. Flujograma de reactivación de los servicios de consulta odontológica.
X.3. PREVENCIÓN DOMICILIARIA donde el médico debe evaluar los riesgos de situaciones que
requieren intervenciones urgentes o prioritarias; esta catego-
rización final dependerá de una combinación de factores del
A. MANEJO DEL DOLOR paciente, el operador y los recursos disponibles322. Las ante-
riores recomendaciones tienen como objetivo brindar orien-
¿Cuáles son las estrategias de manejo invasivo tación para la selección de pacientes que van a ser llevados
del dolor y las condiciones de prevención para a intervencionismo analgésico, pero el juicio clínico sigue pri-
el personal de la salud frente al SARS-CoV-2/ mando y se debe evaluar a cada uno de manera individual323.
COVID-19?
Recomendaciones
Los pacientes con dolor crónico con frecuencia cursan con
otras comorbilidades o son adultos mayores lo cual las pone • Se deben usar los EPP recomendados en la presente guía.
en mayor riesgo de sufrir nuevas infecciones incluyendo CO- Fuerte a favor
VID-19306,307, además el dolor per se puede generar inmuno-
supresión independientemente de la edad del paciente307,308. • Restringir el uso de esteroides de depósito para el mane-
Los bloqueos de nervios periféricos o en columna no gene- jo del dolor radicular.
ran gotas o partículas aéreas, pero ante la posibilidad de in- Fuerte a favor
fección por COVID-19, se deben tener las precauciones nece-
sarias: mascarilla quirúrgica, protector ocular y doble guante • Si se define la aplicación de esteroides para manejo de
para quien realiza el procedimiento306,309. El uso de esteroides dolor no radicular, evaluar si es posible usar dexametaso-
para el intervencionismo analgésico puede generar supresión na o betametasona.
inmune306,307,310 y la duración de la inmunosupresión puede Fuerte a favor
ser menor con dexametasona y betametasona307; también,
los esteroides intraarticulares aumentan el riesgo de infec- Puntos de buena práctica:
ción por influenza211. Los esteroides se asocian con síntomas • Considerar la radiofrecuencia sobre los bloqueos para el
más severos en pacientes con infección por coronavirus312,313. manejo de dolor articular, dolores faciales (trigémino, esfe-
nopalatino, occipitales), cadena simpática torácica y lumbar.
Se sabe que el uso crónico de opioides produce cambios en • Para el paciente que ya recibe AINE no se recomienda sus-
el sistema inmune: pueden generar inmunosupresión, pero penderlos hasta culminar el esquema y si se van a formular
también al controlar el dolor pueden modular aquel a fase aconseja que sean a la menor dosis y tiempo posibles.
vor314-316. En el paciente con tratamiento en curso no se re-
comienda suspenderlos, pero se debe estar atento con los
opioides administrados por vía transdérmica durante los epi- B. ATENCIÓN DOMICILIARIA
sodios de fiebre porque su absorción se torna errática, con el
riesgo de aumentar sus niveles plasmáticos307. ¿Cuáles son las recomendaciones para la atención
de pacientes con o sin infección por SARS-Cov-2/
Si bien en un único reporte se evidenció que los antinflama- COVID-19 en programas de atención domiciliaria?
torios no esteroides (AINE) pueden aumentar la severidad de
COVID-19317, el resto de los expertos no han encontrado una La atención domiciliaria cada vez toma más fuerza en nuestro
evidencia definitiva de tal situación318-320. Los AINE pueden país tanto para la continuidad de tratamientos agudos inicia-
enmascarar la fiebre y mialgias asociadas a COVID-19307; si el dos en centros hospitalarios, como para la atención crónica
paciente se encuentra en tratamiento con alguno de ellos, se de pacientes con enfermedades avanzadas con pronóstico
recomienda no suspenderlos y si se formulan de novo, que vital corto o que generan gran limitación funcional.
sean a las menores dosis y tiempo posibles.
En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, la
El paciente con dolor crónico de base tiene un deterioro en posibilidad de la atención en el domicilio en caso de infec-
su calidad de vida y es un deber ético buscar alternativas de ción no severa se ha establecido como una estrategia que fa-
manejo para su alivio y control, con el menor riesgo posible vorece el control epidemiológico para reducir el contagio324.
para él y el equipo de salud321. Así mismo, entrega la posibilidad de que los pacientes que se
encuentran previamente en programas domiciliarios tengan
La categorización de los procedimientos intervencionistas en continuidad de los mismos para reducir su exposición325, fa-
dolor como urgentes, prioritarios y electivos muchas veces es voreciendo las medidas de aislamiento preventivo.
subjetiva. Según la situación clínica, su aplazamiento puede
llevar a deterioro de la calidad de vida, incapacidad laboral, Se establecen dos grupos de atención dentro del cuidado
ansiedad, depresión y aumento en el consumo de opioides. La domiciliario: los pacientes con infección confirmada o sos-
mayoría de las intervenciones para el manejo del dolor caen pechosa por SARS-CoV-2/COVID-19 y los pacientes que ya
dentro de la categoría de electivas, sin embargo, existen casos se encuentran dentro de programas de atención domiciliaria.
Cada uno de estos grupos tiene unas características propias ► Hay una habitación separada donde el paciente puede
y se diferencian en la aplicación de puntos de buena práctica recuperarse sin compartir espacio inmediato con otros.
que se indican. ► En caso de no poder tener una habitación separada
se seguirán los lineamientos propuestos en la guía de
El Ministerio de Salud y Protección Social publicó los linea- MinSalud.
mientos para el manejo domiciliario y las diferentes pautas a ► Los recursos para acceder a alimentos y otras necesi-
pacientes y familiares sobre cuidados en el domicilio324. Sin dades están disponibles.
embargo, dado la importancia de brindar garantías para el ► El paciente y otros miembros del hogar tienen acceso
paciente en caso de considerar por parte de los médicos tra- a EPP apropiados y recomendados (mínimo, guantes
tantes el tratamiento en el domicilio, se considera evaluar y mascarilla) y son capaces de adherirse a las pre-
la idoneidad del entorno residencial para el cuidado en el cauciones recomendadas como parte de la atención
hogar326, valorando si existen las condiciones adecuadas. Así domiciliaria o el aislamiento (higiene respiratoria y
mismo se debe recordar la importancia de todas las medidas etiqueta para la tos, higiene de manos).
educativas para el paciente y sus cuidadores324. ► No hay miembros del hogar que puedan estar en ma-
yor riesgo de complicaciones de la infección por CO-
Para los pacientes que ya se encuentran en programas de aten- VID-19 (por ejemplo, personas mayores y personas
ción domiciliaria, es relevante recordar que los pacientes con con afecciones crónicas graves, como el enfermedad
cáncer y enfermedades crónicas avanzadas tienen un mayor cardiovascular, enfermedad pulmonar y diabetes).
riesgo de desarrollar formas graves de infección por SARS- • Evaluar si el paciente y su familia son capaces de adhe-
CoV-2/COVID-19, siendo esto parte de los desafíos a los que se rirse a las recomendaciones como parte del aislamiento
enfrentan los profesionales de la atención domiciliaria durante de atención domiciliaria (p. ej. higiene de manos, higiene
la pandemia, por lo cual es vital reconocer la importancia de la respiratoria, limpieza ambiental, limitaciones en el movi-
continuidad de la atención y adaptar los procedimientos ope- miento alrededor o desde la casa). En caso de evidenciar
rativos de acuerdo con las circunstancias actuales, frente a los
que no lo son, debe postergarse el egreso y garantizar
riesgos tanto para pacientes como para el personal de salud325.
nuevamente educación previa al egreso.
• Se le debe brindar al cuidador principal toda la informa-
Parte de las estrategias que se han establecido para garanti-
ción referente a la identificación de signos de alarma, EPP,
zar una atención domiciliaria segura, es inicialmente aplicar
recomendaciones de limpieza y desinfección del entorno,
un interrogatorio telefónico dirigido a síntomas que hagan
así como medidas de aislamiento y manejo de residuos.
sospechar infección por SARS-CoV-2/COVID-19, tanto al pa-
• El paciente y la familia deben recibir apoyo continuo edu-
ciente como a las personas con las que vive325,327. De esta ma-
cación y monitoreo por parte del equipo a cargo.
nera se programan con mayor eficiencia los elementos nece-
• El personal domiciliario que atiende pacientes con sospecha
sarios para la atención327. Así mismo, dentro de esta llamada
o confirmación de infección por SARS-CoV-2/COVID-19,
previa, es importante realizar un interrogatorio estructurado
debe hacerlo en horarios cruzados, según recorrido.
para establecer síntomas no controlados en las diferentes
esferas (física, emocional, espiritual, social), para priorizar y
programar la modalidad de atención325,327, favoreciendo la te-
Sobre la atención del paciente sin infección confirmada o
lemedicina o teleorientación sobre la atención presencial328.
sospechada por SARS-CoV-2/COVID-19 que se encuentran
En caso que se encuentre algún síntoma que no pueda ser en un programa de atención domiciliaria:
controlado con ninguna de estas modalidades de atención y • Antes de cualquier valoración presencial, se debe realizar
esté generando sufrimiento al paciente o sus cuidadores, se interrogatorio telefónico dirigido a síntomas que hagan
considerará la atención presencial. Se sugiere que cuando la sospechar infección por SARS-CoV-2/COVID-19 tanto
atención sea presencial, sea por un único profesional (médi- para el paciente como para las personas con las que vive,
co/enfermera/psicólogo/trabajador social) en función de las como parte de la tamización en los programas domicilia-
necesidades del paciente327. rios en fase de mitigación de la pandemia. (Ver Tabla 7.
Cuestionario de valoración de riesgo para COVID-19)
Puntos de buena práctica: • En caso de presentar síntomas sugestivos en esta tamiza-
Sobre la atención del paciente con sospecha o confirmación ción telefónica, se considerará su valoración por el equi-
de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 que se encuentran po que atiende pacientes COVID positivo, con todas las
en atención domiciliaria: medidas correspondientes, incluyendo EPP, además de
• Se debe evaluar previo al egreso hospitalario la idonei- hacer la toma de muestras.
dad del entorno residencial para el cuidado en el hogar. • En caso de identificar síntomas durante la atención en
Se considera candidato para el cuidado en casa cuando el domicilio, que hagan sospechar infección por SARS-
existen las siguientes condiciones: CoV-2/COVID-19, se realizará la intervención programa-
► Los cuidadores apropiados están disponibles en el hogar. da con los EPP correspondientes, la notificación de caso
► A criterio del médico tratante el paciente tiene condi- sospechoso y se garantizará la toma de muestra para
ciones clínicas para recibir atención en el hogar. diagnóstico.
• Categorizar los pacientes por prioridad según las necesida- dependiendo del tipo de exposición por vía aérea (gotas o
des médicas y disminuir el contacto físico en el domicilio por aerosoles), a si hay o no contacto directo con el paciente y de
parte de los profesionales de la salud a los pacientes con acuerdo a la distancia en que se tenga con el paciente331,332.
estabilidad clínica y sintomática y sin necesidades agudas.
• La atención presencial de los profesionales en el domici- Al igual que en el medio hospitalario, en el domicilio se pue-
lio se debe brindar sólamente en caso que se identifique den presentar los siguientes escenarios según la generación
sufrimiento relacionado con enfermedad (física, emocio- de aerosoles:
nal, espiritual, social) que no pueda ser controlado por
teleorientación, y requiera intervención presencial. Procedimientos generadores de aerosoles:
• Al momento de realizar la atención presencial, la visita • Uso de cánula de alto flujo
deberá ser realizada por un único profesional (médico/ • Terapia respiratoria de usuarios de traqueostomía
enfermera/psicólogo/trabajador social) en función de las • Procedimientos de vía aérea (ej. succión) por terapia res-
necesidades. piratoria
• Se deben promover en los programas de atención domi- Procedimientos con potencial generación de aerosoles:
ciliaria la telemedicina, teleapoyo o teleorientación por • Realización de micronebulizaciones
parte de los diferentes profesionales para brindar sopor- • Inserción de sonda nasogástrica
te a los pacientes y sus familias, idealmente con disponi- • Cambio de sonda de gastrostomía de 3 vías
bilidad 24/7.
• Actualizar documentos de voluntades anticipadas y esta- Recomendaciones
blecer rutas de atención dentro de la red de la prestación
sin exposición al ámbito hospitalario con contagios de • Se deben usar los EPP acorde a lo estipulado en esta guía
SARS-CoV-2/COVID-19, para la respuesta oportuna ante en pacientes con infección SOSPECHADA o CONFIRMA-
necesidades de difícil resolución en domicilio. DA por SARS-CoV-2/COVID-19 (previo al egreso hospita-
• Se deben trabajar en estrategias para garantizar la dis- lario, durante la llamada de triage o evaluación domicilia-
ponibilidad y el acceso a la medicación necesaria para el ria inicial) que sean atendidos a través de los programas
alivio sintomático y el control de sus comorbilidades. de atención domiciliaria (ver Tabla 10).
• El acompañamiento al paciente y su familia durante la fase Fuerte a favor
final de la vida de enfermedades crónicas oncológicas y
no oncológicas seguirá́ siendo una prioridad dentro de la • Se recomienda usar el respirador N95 y protección ocular
atención y se requerirá́ presencialidad en la atención. en los escenarios en que se prevea generación de ae-
• Informar a la familia sobre la regulación actual en rela- rosoles durante la atención domiciliaria independiente-
ción a los procesos funerarios con limitada participación mente de si el paciente está o no infectado por el virus
de las familias en los rituales. SARS-CoV-2/COVID-19.
Fuerte a favor
¿Cuáles son los EPP recomendados para la atención
de pacientes con o sin infección por SARS-Cov-2/ • Se recomienda usar mascarilla quirúrgica y protección
COVID-19 en programas de atención domiciliaria? ocular si el trabajador va a estar a más de 2 metros del
paciente y no se van a generar aerosoles.
El pasado 31 de marzo de 2020 Colombia entró en fase de Fuerte a favor
mitigación de la epidemia luego de que se documentara que
más del 10% de infecciones transmitidas por el virus SARS • Se recomienda usar traje de mayo, protección ocular y
Co2 2/COVID-19 no tuviesen un nexo epidemiológico claro. mascarilla quirúrgica si el trabajador va a estar en un pe-
El paso a esta fase indica que la estrategia de control y pre- rímetro menor de 2 metros del paciente y no se van a
vención debe ya no solo ir enfocada a los casos confirmados, generar aerosoles, independientemente de si el paciente
sino a toda la población. Esta situación genera un reto adi- está o no infectado por el virus SARS-CoV-2/COVID-19.
cional ya que la factibilidad de verse enfrentado el personal Fuerte a favor
de salud a pacientes infectados, tanto sintomáticos como
asintomáticos durante la atención domiciliaria es alta329,330. Puntos de buena práctica:
La proporción de convivientes infectados al momento de la • Se debe indagar en el momento del ingreso al domicilio
confirmación del primer caso en un domicilio puede ser ma- en pacientes no COVID-19, sobre sintomatología sospe-
yor del 50%, no siendo suficientes las medidas de prevención chosa de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (aplican-
de la enfermedad si solo se enfocan en huéspedes sintomá- do los criterios clínicos de sospecha de la guía) indepen-
ticos. Los pacientes infectados sintomáticos o asintomáticos dientemente de que no se hayan documentado estos
tienen posibilidad de transmisión. Se ha encontrado que 1 síntomas durante la consulta telefónica de triage.
de cada 3 pacientes infectados pueden permanecer asinto- • Definir previo al ingreso a domicilio el escenario clínico
máticos durante el curso de la enfermedad329. Por lo tanto, el del paciente para determinar el tipo de EPP a utilizar con-
uso de EPP se vuelve obligatorio durante la atención de los siderando los siguientes puntos:
pacientes independientemente de su estado clínico (sean o ► Si tiene o no, infección confirmada o probable por
no COVID-19 positivos), aunque varía el tipo de elementos SARS-CoV-2/COVID-19.
► Si la intervención a realizar es generadora o potencial • Indicar al paciente y acompañantes el uso de una mas-
generadora de aerosoles. carilla de tela o quirúrgica al momento del ingreso de
► Si la intervención se realizará a menos o más de 2 m los profesionales de atención domiciliaria, además de la
de distancia del paciente. correcta higiene de manos.
• Considerar el uso de careta en lugar de monogafas en
caso de que se vayan a realizar PGA o se prevean salpica- En la siguiente tabla se definen los escenarios posibles dentro de
duras durante el procedimiento. la atención domiciliaria, que definen el EPP a utilizar. (Tabla 10)
Tabla 10. Elementos de proteccion personal atención domiciliaria

Bata
Mascarilla Guantes no Uniforme Proteccion
Escenario N95 manga Gorro Polainas
quirurgica esteriles mayo ocular
larga
COVID 19 SIN PGA* SI NO SI SI SI SI OPCIONAL OPCIONAL
COVID 19 CON PGA NO SI SI SI SI SI OPCIONAL OPCIONAL
COVID NO CONFIRMADO
No Contacto, > 2 metros SIN PGA SI NO NO SI NO NO NO NO
No Contacto, > 2 metros CON PGA NO SI NO SI NO SI NO NO

Contacto < 2 metros
SI NO NO** Si NO SI NO NO
CON o SIN clínica sospechosa Sin PGA
Contacto < 2 metros
NO SI NO** SI NO SI OPCIONAL OPCIONAL
CON o SIN clínica sospechosa con PGA
*PGA: Procedimientos generador de aerosoles
**Valorar el riesgo de exposición a fluidos antes de iniciar proceso de atención
Paciente en atención domiciliaria

sin sospecha ni confirmación de
infección SARS-CoV-2/COVID-19
Tamizaje telefónico para síntomas

sugestivos de infección por SARS-
CoV-2/COVID-19.
TODOS LOS PACIENTES
Síntomas
Presencia sospechosos de Ausencia
COVID-19
Control de otros Síntomas NO controlados

Activación en grupo
síntomas enfermedad o enfermedad NO
COVID-19
crónica estable controlada (No COVID-19)
Atención clínica Telemedicina / Atención presencial por

presencial y toma Teleapoyo / el miembro del equipo
de muestra Teleorientación asignado
Existen síntomas
Atención clínica y
Si sospechosos para COVID-
notificación
19
No
Atención clínica
Figura 5. Flujograma de atención del paciente en atención domiciliaria.
X.4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL La OMS333 y consensos locales como el del Reino Unido y
Escocia, sugieren el uso de EPP de acuerdo a la exposición
del riesgo, dejando los respiradores N95 y sus equivalentes
A. MEDIDAS GENERALES para uso en PGA y la mascarilla quirúrgica para el contac-
to no generador de aerosoles cuando se esté a menos de
¿Cuáles son las medidas para minimizar el riesgo 1 metro del paciente. En algunos de estos consensos, como
biológico en trabajadores de establecimientos el emitido por el Ministerio de Sanidad Español, se sugiere
de atención en salud que atienden pacientes con usarla en todos los contactos con pacientes con diagnóstico
sospecha de infección o infección por COVID-19? sospechado o comprobado de infección por SARS-CoV-2/
COVID-19 que no puedan contener la tos, como es el caso de
El seguimiento de las precauciones estándar, de contacto, los pacientes pediátricos.
por gotas y por aerosoles son las medidas que se han usa-
do como protección del personal de salud para minimizar En escenarios como la unidad de cuidado intensivo y quiró-
el riesgo biológico en casos sospechados o confirmados de fanos, los consensos están de acuerdo en el uso de respira-
infección por SARS-CoV-2/COVID-19. dor N95 o sus equivalentes, en el personal de salud tratante.
En estudios recientes publicados durante el brote epidémico Con respecto al uso de batas antifluido/delantales imper-
de SARS-CoV-2/COVID-19, hay datos discordantes en rela- meables, la OMS las recomienda en caso de riesgo de sal-
ción con la transmisión intrahospitalaria que oscilan desde picaduras con secreciones o fluidos sobre la ropa del per-
el 0% al 41,3%. En el estudio de un centro de tercer nivel en sonal sanitario, lo mismo que el uso de los guantes. En caso
Wuhan (China) hasta el 29% de estas infecciones corresponde pacientes con infección comprobada o sospechosa por
dieron a trabajadores de la salud. En contraste, en el estudio SARS-CoV-2/COVID-19, se sugiere en este informe, que se
de Hong Kong10 no se documentó transmisión intrahospita- usen siempre en conjunto con las precauciones por gotitas
laria utilizando las medidas recomendadas por la OMS tales y las precauciones estándar, cuando se va a tener contacto
como la limpieza y desinfección de superficies, higiene de directo con un paciente.
manos en personal de la salud y los pacientes y precauciones
por aerosoles y gotas. Los elementos de protección de mucosas como gafas y pro-
tectores faciales también deben ser incluidos cuando se rea-
Un estudio con pocos pacientes infectados con SARS-CoV-2, licen procedimientos que generen aerosoles y cuando hay
encontró contaminación ambiental significativa por gotas riesgo tener contacto con secreciones del paciente. El uso de
respiratorias y vertimientos fecales, lo que sugiere que el lentes correctivos no se considera una adecuada protección.
ambiente (aire y superficies) es un medio potencial de trans- Con respecto al uso extendido de respiradores N95, el CDC
misión y respalda la necesidad de una estricta adherencia a expidió un documento en el que menciona las estrategias al-
la higiene ambiental y de las manos para limitar la transmi- ternativas para manejo de EPP en casos de desabastecimiento
sión intrahospitalaria del virus13. En una revisión sistemática o crisis18. Aunque en dicho documento recomienda no usar
de la literatura127, se encontró que los mejores esquemas de dichos respiradores por fuera de las recomendaciones del fa-
protección incluyen el uso de batas ajustadas alrededor del bricante, se plantean estrategias como el reúso de respirador
cuello, muñecas y manos (RR: 0,08 IC 95% 0,01 a 0,55) y la N95 que no haya tenido contacto directo con secreciones,
mejor cobertura de interfaz bata muñeca, (RR: 0,45 IC 95% de hasta 8 horas en un solo uso continuo, teniendo la indicación
0,26 a 0,78); Este mismo estudio demostró, con un modelo de desechar la mascarilla cuando se realizan procedimientos
de los CDC de Atlanta, que es necesario tener capacitación que generan aerosoles, cuando hay contacto con secreciones,
según recomendaciones específicas, (RRA -5,44 IC 95% -7,43 daño físico o alteraciones en el ajuste del respirador N95334.
a -3,45) en la medición con manchas fluorescentes; también
encontró que el uso de doble guante no disminuía la con- En caso de no realizarse uso continuo, el CDC sugiere limitar
taminación de mancha fluorescente RR 0,98 IC 95% (0,75 a el número de reúsos por dispositivo a máximo 5. Si se define
1,28). También se pudo demostrar, que cubrir el cuerpo más realizar el reúso, sugiere monitorización constante del ajuste
extensamente se asocia inicialmente a un menor riesgo de de la máscara a la cara, la integridad de esta, los procedi-
contaminación con mancha fluorescente, pero este beneficio mientos correctos para poner y retirarla y el almacenaje en
se pierde ante la dificultad de ponerse y quitarse los EPP, la bolsa de papel y en recipiente que permita que conserve su
necesidad de cambiarlos continuamente por pérdida de la forma y pueda realizarse limpieza de este.
comodidad la cual es mayor con los overoles y que cuando
se compara el uso de batas manga largas, contra los overoles Como otra medida alternativa en caso de crisis, se plantea
la contaminación corporal es mayor en los voluntarios que priorización del uso de estos respiradores para los PGA y en
usaron overoles, con 40% de ellos contaminados con man- los pacientes que no pueden contener la tos a través de mas-
chas fluorescentes, contra ninguno en los que utilizaron ba- carillas quirúrgicas, cuando se vaya a tener contacto a menos
tas manga larga con puños cerrados. de un metro de distancia del paciente335. También se sugiere
el uso de filtros HEPA (filtros de aire de alta eficiencia), con
sistemas de recambios de aire y presión negativa en las habi- Uso de bata blanca y trajes de Mayo
taciones, como alternativa las mascarillas de alta eficiencia. El
uso de visores que cubran la mascarilla también se considera Basado en una revisión sistemática de la literatura la Asocia-
como estrategia para evitar que entre en contacto directo con ción Médica Británica recomienda que los médicos no usaran
secreciones. Con respecto al uso de polainas, doble guante o la bata blanca por el muy alto riesgo de contaminación de
el cambio del uniforme al salir del ámbito hospitalario, no se los puños y las mangas, favoreciendo el uso de trajes man-
tiene evidencia que sustente dichas prácticas como medidas ga corta o trajes de Mayo, dado que algunos estudios mos-
efectivas para evitar transmisión del virus al personal de salud. traron que aunque en línea generales los uniformes de los
médicos se contaminan tres horas después de su uso por
Los profesionales de la salud que recolectan muestras de Staphylococcus aureus, los puños y las mangas son las zonas
hisopados naso y orofaríngeos de pacientes con casos sos- más contaminadas, seguidas por los bolsillos336.
pechosos o confirmados de SARS-CoV-2/COVID-19 deben
estar bien entrenados en el procedimiento y deben usar una En una encuesta realizada en 2013, en Génova se encontró
bata limpia, no estéril, de manga larga, un respirador N95, que los pacientes prefieren que sus médicos usen la bata
protección para los ojos (es decir, gafas o careta) y guantes. blanca, con una preferencia de 84%, aun cuando se les ex-
El procedimiento debe realizarse en una habitación separada plicó que podría ser un factor de riesgo de infección noso-
y aislada. Durante la recolección de muestras nasofaríngeas comial337; en otra encuesta se encontró que sólo 70% de los
los trabajadores de la salud deben solicitar a los pacientes médicos eran conscientes que la bata blanca podría ser un
que se cubran la boca con una mascarilla quirúrgica o un agente infección cruzada338 y en un estudio en que se eva-
pañuelo desechable para contener la eventual generación de lúa el riesgo de colonización de la bata blanca por bacterias
gotas. Aunque la recolección de hisopado naso u orofarín- hospitalarias se encontró que 23% estaban colonizadas con
geo tiene el potencial de precipitar ataques de tos del pa- Staphylococcus aureus y 18% era meticilino resistente339. En
ciente sometido al procedimiento, actualmente no hay evi- un seguimiento a trabajadores en 5 unidades de cuidados
dencia suficiente disponible de que la tos generada través de intensivos, se documentó crecimiento de microorganismos
la recolección de muestras de hisopado naso u orofaríngeo de alta patogenicidad en 86%, con mayor identificación de
conduzca a un mayor riesgo de transmisión de SARS-CoV-2/ Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii y enteroco-
COVID-19 a través de aerosoles335. Sin embargo, el consenso co. La presencia de microorganismos en la piel se asoció con
consideró apropiado, mientras existe mejor evidencia dispo- contaminación de la bata blanca con un kappa de 0,81, y el
nible, considerar este proceso como generador de aerosoles. germen más frecuentemente asociado con esta contamina-
ción fue Acinetobacter baumannii340.
No se requieren botas, delantales impermeables o trajes de
mono como equipo de protección personal de rutina para Recomendaciones
trabajadores de la salud que atienden casos sospechosos
o probados de SARS-CoV-2/COVID-19. La guía actual de la • Se recomienda seguir las precauciones estándar más pre-
OMS para el cuidado de trabajadores de la salud para pa- cauciones por contacto (bata antifluido y guantes) y por
cientes con enfermedad respiratoria aguda sospechada o gotas (mascarilla quirúrgica y gafas o visores protecto-
confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 recomienda el uso res), en caso de tener contacto a menos de dos metros
de precauciones de contacto y de gotas, además de las pre- del paciente, cuando no se hagan PGA.
cauciones estándar que siempre deben ser utilizadas. En tér- Fuerte a favor
minos de EPP, las precauciones de contacto y gotas incluyen
el uso de guantes desechables para proteger las manos y una • Se recomiendan precauciones por contacto (bata anti-
bata limpia, no estéril, de manga larga para proteger la ropa fluido y guantes) y aerosoles con respirador N95 o su
de la contaminación, mascarillas quirúrgicas para proteger la equivalente, cuando se realicen PGA
nariz y la boca y protección para los ojos (por ejemplo, gafas, Fuerte a favor
protector facial), antes de ingresar a la sala donde ingresan
pacientes sospechosos o confirmados de enfermedad respi- • En pacientes pediátricos, se recomienda usar mascarilla
ratoria aguda por SARS-CoV-2/COVID-19. Las mascarillas de quirúrgica, gafas, bata y guantes cada vez que se entre en
alta eficiencia, por ejemplo, N95, solo se requieren para los contacto con el paciente mientras no se realicen proce-
procedimientos que generan aerosoles15,16. dimientos que generen aerosoles. En los procedimientos
que se generen aerosoles se debe utilizar respirador N95
Para obtener más información sobre el empleo de EPP para o equivalente, gafa, bata y guantes.
el cuidado de profesionales de la salud que atienden casos Fuerte a favor
sospechosos o confirmados de SARS-CoV-2/COVID-19, invi-
tamos a leer la guía de OMS disponible en: • Se recomienda lavado de manos asegurando cumplir los
https://www.who.int/publications-detail/infection-preven- 5 momentos que recomienda la OMS.
tion-and-control-during-health-care-when-novel-coronavi- Fuerte a favor
rus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125
• Se recomienda que se realicen y verifiquen los procesos • El procedimiento muestras de hisopado naso y orofarín-
adecuados de limpieza y desinfección de superficies. geos de pacientes sospechosos o confirmados de SARS-
Fuerte a favor CoV-2/COVID-19 debe realizarse en una habitación se-
parada y aislada.
• En caso de desabastecimiento de respirador N95, se puede Fuerte a favor
considerar su uso extendido hasta 8 horas continuas o hasta
5 recambios, verificando estado adecuado de las mismas. • Durante la recolección de muestras nasofaríngeas, los
Fuerte a favor trabajadores de la salud deben solicitar a los pacientes
que se cubran la boca con una mascarilla quirúrgica o un
• Se recomienda no usar polainas ni doble guante. pañuelo desechable para contener la eventual genera-
Fuerte a favor ción de gotas.
Fuerte a favor
• Se sugiere el uso exclusivo de uniforme en todas las áreas
de los hospitales con pacientes en riesgo de infección • En la unidad de cuidado intensivo, el circuito cerrado de
por SARS-CoV-2/COVID-19. Su cambio debe realizarse ventilación es suficiente para asegurar que no haya expo-
dentro del hospital y el lavado debe realizarse en el hos- sición por aerosoles. Sin embargo, cualquier violación al
pital o en casa con las medidas de seguridad para preve- circuito cerrado de ventilación mecánica (como intuba-
nir riesgo biológico en trabajador de la salud. ción orotraqueal, extubación voluntaria o involuntaria, as-
Fuerte a favor piración de secreciones no cerrada, etc.) que genere aero-
soles, requiere uso de respirador N95 durante un tiempo
• Se recomienda no usar botas, delantales impermeables máximo de 3 horas desde el control de la exposición.
o traje cerrado como equipo de protección personal de Fuerte a favor
rutina para trabajadores de la salud que atienden casos
• Se recomienda que, en la atención de pacientes hospita-
sospechosos o probados de SARS-CoV-2/COVID-19.
lizados sin sospecha de COVID-19 y con quienes tendrá
Fuerte a favor
contacto no estrecho, el trabajador de la salud use pro-
tección ocular, mascarilla quirúrgica e higiene de manos,
• Se recomienda no usar escafandras, cuellos o monjas de
con los 5 momentos de la OMS.
manera rutinaria y extendida en quirófanos
Fuerte a favor
Fuerte en contra
• Se recomienda valorar el riesgo de exposición a fluidos

antes de iniciar el proceso de atención individual de en
• Las caperuzas o monjas se deben considerar como ele-
la atención de pacientes hospitalizados sin sospecha de
mento de protección adicional al casco y cuello de pro-
COVID-19 y en caso de que se considere que existe este
tección tiroidea plomado, por el riesgo de contaminación
riesgo (contacto a menos de un metro con examen de
o salpicadura de los EPP radiológicos.
cavidad oral de tipo odontológico u ORL, asistencia en
• Cuando se utilicen escafandras, cuellos o monjas se debe
alimentación y manipulación de fluidos) se utilicen todos
garantizar capacitación en su colocación y retiro con los
los EPP (protección ocular, mascarilla quirúrgica, bata an-
otros EPP. No hay evidencia que su uso evite la infección
tifluidos, guantes, higiene de manos y gorro opcional). El
por contacto con la piel. uso de gorro puede ser obligatorio en algunos escena-
• En caso de requerirse como única alternativa, se debe rios como quirófano, sala de partos y odontología.
asegurar una capacitación en postura y retiro de todos
los EPP ampliados (botas, delantales, polainas largas, tra- Punto de buena práctica:
jes cerrados, entre otros) a los trabajadores de la salud. • Considere la posibilidad de uso de traje de Mayo o uni-
• En caso de requerirse como única alternativa, se debe forme antifluidos durante las actividades asistenciales,
brindar acompañamiento programado para la postura y para uso único si es desechable. Si es de tela antifluidos,
retiro de EPP ampliados (botas, delantales, polainas lar- se debe lavar diariamente.
gas, trajes cerrados, entre otros) • Considere no utilizar bata blanca para la atención de
• Los profesionales de la salud que recolectan muestras de pacientes. En caso de usarla debe ser de uso exclusivo
hisopado naso y orofaríngeos de pacientes sospechosos institucional, debe ser retirada antes de valorar a los pa-
o confirmados de SARS-CoV-2/COVID-19 deben estar cientes, debe ser cambiada todos los días y debe permitir
bien entrenados en el procedimiento y deben usar una la adecuada higiene de manos. Valore permanentemente
bata limpia, no estéril, de manga larga, un respirador el riesgo de contaminación, caso en el cual debe ser re-
N95, protección para los ojos (es decir, gafas o careta) y tirada y sometida a manejo de prendas contaminadas.
guantes. Una vez terminada la jornada en el centro hospitalario
Fuerte a favor debe ser guardada adecuadamente para su lavado según
recomendaciones descritas antes en este Consenso.
¿Cuándo se deben utilizar EPP para batas antifluido deben tener prioridad para las actividades de
procedimientos con generación de aerosoles? cuidado donde se anticipan salpicaduras y aerosoles, que ge-
neralmente incluyen procedimientos de generación de aero-
• Se recomienda que todas las personas que se encuentren soles. En caso de no contar con esta bata, el personal se puede
en áreas hospitalarias donde se realicen procedimientos colocar un delantal plástico encima, que se debe desechar o
generadores o potencialmente generadores de aeroso- desinfectar después de cada uso. En caso de que no haya dis-
les utilicen los EPP correspondientes, es decir, respirador ponibilidad de batas desechables, el uso de batas antifluido
N95, protector ocular, mascara facial, careta o monogafa, de poliéster o poliéster algodón que pueden ser lavadas y re-
bata manga larga antifluidos, guantes no estériles y go- utilizadas se constituye en una opción apropiada, siguiendo la
rro opcional. normativa actual sobre lavado de ropa hospitalaria.
Fuerte a favor
Se contempla el uso extendido de batas, desechables o de
¿Cómo se recomienda el uso de los EPP para la poliéster, utilizando la misma bata para atender más de un
prevención de la transmisión de SARS-CoV-2/ paciente con diagnóstico sospechoso o confirmado de CO-
COVID-19, de acuerdo a las áreas de trabajo? VID-19, siempre y cuando se encuentre en un espacio físico
compartido (de cohorte). Si la bata desechable o de poliés-
Teniendo en cuenta que el SARS-CoV-2/COVID-19 es un virus ter, esta visiblemente sucia debe ser desechada o cambiada.
respiratorio de alta contagiosidad (R0 aproximado de 2,5) y Respecto al reúso de batas, las batas desechables no sue-
que se transmite especial, aunque no únicamente por gotas, len ser susceptibles de ser quitadas y reutilizadas porque los
los pacientes hospitalizados pueden fácilmente convertirse en lazos y los sujetadores generalmente se rompen durante el
fómites transmisores del virus hacia el personal sanitario, quie- cambio, convirtiéndose en fómite de transmisión. En caso de
nes a su vez, según lo aprendido en escenarios pandémicos no disponibilidad de batas se recomienda el uso de pren-
previos16 tienen un alto potencial de convertirse tanto en enfer- das alternativas, de un solo uso, como batas de laboratorio,
mos, como en diseminadores de la infección341. Es por tanto de delantales desechables o combinaciones de prendas para
vital importancia, el uso adecuado de los EPP342 que van desde actividades que pueden involucrar fluidos como delantales
medidas básicas de bioseguridad, a precauciones de gotas y de manga larga en combinación con batas de paciente de
contacto para la atención general de pacientes, y precauciones manga larga o batas de laboratorio.
de contacto y aéreas cuando se realizan procedimientos que
generan aerosoles343. Los lineamientos para el uso de EPP se- El cambio de ropa de cama y de otros elementos susceptibles
gún el área de atención se presentan en el Anexo 2. de lavado que se utilicen en la habitación del paciente deben
ser diariamente y manejarse como material de riesgo bio-
Recomendaciones lógico. En estas habitaciones solo deben colocarse canecas
con bolsa roja.
• Se recomienda el uso de EPP según el área de atención de
pacientes con sospecha o confirmación de SARS-CoV-2/ Recomendaciones
COVID-19 según las recomendaciones de la Tabla 11.
Fuerte a favor • Se recomienda que la ropa sucia de la habitación del pa-
ciente sea depositada en bolsa roja, y se maneje como
Para el manejo de pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 sos- riesgo biológico.
pechoso o confirmado, los guantes deben ser de único uso y Fuerte a favor
se deben desechar al salir de la habitación del paciente. Las
Tabla 11. Recomendaciones de EPP según el área de atención de pacientes con sospecha o confirmación de SARS-CoV-2/COVID-19
Área Personal de salud o pacientes Actividad Tipo de EPP o actividad
Urgencias, Hospitalización, Trabajadores de la salud* Contacto directo con el paciente Mascarilla quirúrgica
Unidades de Cuidado Intensivo, en procedimientos que no generan Visor, careta o gafas.
Salas de cirugía, Salas de partos, aerosoles Bata manga larga
Consulta externa, Radiología, Guantes no estériles.
Laboratorios que manipulan Vestido de Mayo debajo de la bata que se
muestras de pacientes con retira al final del turno
sospecha de SARS-CoV-2, Opcional: Gorro
Odontología, Endoscopia En odontología el gorro no es opcional
Contacto directo con el paciente Respirador N95

en procedimientos que generan Visor, careta o gafas.
aerosoles Bata manga larga antifluido
Guantes no estériles.
Vestido de Mayo debajo de la bata que se
retira al final del turno
Opcional: Gorro
Procedimientos quirúrgicos Respirador N95

Procedimientos con anestesia general Visor, careta o gafas.
Procedimientos en los que se utilicen Bata manga larga antifluido.
dispositivos de alta velocidad Guantes estériles.
Vestido de Mayo debajo de la bata que se
retira al final del turno
Gorro
Polainas
Personal de limpieza Entrar a la habitación Mascarilla quirúrgica

Uniforme de trabajo debajo de la bata
que se retira al final del turno
Bata manga larga antifluido Guantes de
caucho
Monogafas de protección personal para
material orgánico o químico
Botas o zapato cerrado
Acompañante permanente Entrar a la habitación Mascarilla quirúrgica

Bata
Guantes
Urgencias, Paciente Colocar mascarilla quirúrgica si es

Hospitalización, Salas de tolerada por el paciente.
cirugía, consulta externa
Otras áreas de tránsito Todo el personal, incluidos Cualquier actividad que no involucra Mascarilla quirúrgica
(pasillos, salas) trabajadores de la salud* contacto a menos de dos metros con
pacientes SARS-CoV-2/COVID-19
Áreas administrativas sin Todo el personal incluidos Labores administrativas que no Mascarilla quirúrgica
contacto con pacientes trabajadores de la salud* involucran contacto con pacientes
SARS-CoV-2/COVID-19
Áreas administrativas con Todo el personal incluidos Labores administrativas que involucran Mascarilla quirúrgica.
contacto con pacientes trabajadores de la salud* riesgo de contacto con pacientes
sospechosos de SARS-CoV-2/ Se recomienda separación en lo posible
COVID-19 a menos de dos metros con ventanilla de vidrio
Laboratorio Clínico Personal del laboratorio Manipulación de muestras Mascarilla quirúrgica

respiratorias Uniforme de trabajo debajo de la bata
que se retira al final del turno
Bata manga larga antifluido Guantes no
estériles
Careta de protección si hay riesgo de
salpicaduras
Adaptado de: Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Interim guidance 27 February 2020. World Health
Organization23.
*Trabajador de la salud: persona que con motivo de su actividad atienda o deba estar en contacto estrecho con un paciente sospechoso o infectado por SARS
CoV-2/COVID 19.
Nota: Revisar que el respirador o su equivalente, sellen perfectamente sobre la cara antes de iniciar un procedimiento generador de aerosoles.
B. MÁSCARAS Y RESPIRADORES zación Mundial de la Salud [OMS]333, los Centros de Control

de Enfermedades [CDC] de los Estados Unidos18,344 y guías de
Consideraciones sobre el uso universal de sociedades médicas6,335,343 han propuesto uso continuo de 8
mascarillas quirúrgicas y el uso extendido de horas o el uso intermitente hasta por 5 veces de los respira-
respiradores N95 en instituciones de salud dores N95, teniendo la precaución de guardarlos entre usos
en bolsas de papel, marcadas con el nombre de la persona y
Teniendo en cuenta que hemos entrado en la fase de miti- colocadas en un recipiente plástico en una zona a la salida del
gación de la pandemia de COVID-19 en Colombia, las estra- sitio de aislamiento para ser utilizada por la misma persona al
tegias dirigidas a la protección del personal de salud se han ingreso nuevamente el mismo día. Es muy importante revisar
intensificado y, por consiguiente, todas las medidas de con- el funcionamiento y sellado adecuado del respirador al colo-
trol de infecciones son prioritarias para disminuir el riesgo de carse de nuevo. Se está trabajando en la implementación de
compromiso en la salud y la estabilidad laboral del personal. estrategias de desinfección seguras de los respiradores N95
siguiendo las recomendaciones del CDC y del Instituto Nacio-
Es muy importante hacer énfasis en las siguientes recomen- nal de Seguridad y Salud Ocupacional [NIOSH] de los Estados
daciones18,130,334: Unidos para garantizar la protección y seguridad de todos los
• Adherencia estricta a la higiene de manos siguiendo los 5 trabajadores de la salud comprometidos con el cuidado de
momentos de la OMS. pacientes sospechosos o confirmados con COVID-19, estrate-
• Uso de mascarilla quirúrgica en todas las áreas hospitala- gias que son discutidas en la sección correspondiente. No es
rias asistenciales y no asistenciales. necesario cambio del respirador N95 entre las evaluaciones
• Seguimiento de las precauciones estándar con uso extendi- de los pacientes que se encuentren en cohorte o durante la
do incluyendo los EPP con entrenamiento en colocación y toma de muestras respiratorias de diferentes pacientes en un
retiro de éstos; se mantienen las precauciones de contacto periodo máximo de 8 horas o de 5 reúsos.
y de gotas si no hay PGA o uso de respirador N95 si hay evi-
dencia de PGA en el cuidado de los pacientes con sospecha ¿Cuál es la recomendación para el uso de máscaras
o confirmación de infección por COVID-19 o respirador N95 en personal de salud en áreas
• Reporte de manifestaciones clínicas del personal asisten- COVID-19 y no COVID-19?
cial en caso de presentarse o de contacto sin precaucio-
nes según instrucciones. En la situación actual de la pandemia, es necesario que el per-
• Visitas restringidas a pacientes pediátricos y adultos con sonal médico utilice medidas de protección respiratorias (en-
condiciones de dependencia definidas siguiendo instruc- tre otras) como los respiradores N95 u otras máscaras durante
ciones de chequeo de síntomas y evitando la deambula- períodos prolongados para desarrollar su labor. Sin embargo,
ción por fuera de la habitación. la evidencia del uso de mascarillas puede ser contradictoria345.
• Evitar traslado de los pacientes a estudios diagnósticos
por fuera de su habitación excepto si es estrictamente La mascarilla quirúrgica estándar es un método de barrera
necesario, siguiendo protocolo de traslado e información contra gotas y dependiendo de la calidad del material otras
a sitio de estudio. protecciones (salpicaduras). Las mascarillas quirúrgicas están
diseñadas para proteger al paciente (De bacterias del tracto
En relación con el uso de mascarillas quirúrgicas en todo el respiratorio exhaladas por el equipo quirúrgico) y pueden
personal, este elemento es de protección personal en la fase protegen al personal sanitario. Estas mascarillas fueron pro-
de mitigación ante el riesgo de casos asintomáticos capaces badas con Staphylococcus aureus en sus estudios de eficacia,
de transmitir antes de las manifestaciones clínicas eviden- el cual es una partícula más grade comparado con el SARS-
tes. Se recomienda utilizar la mascarilla sin cambio el mayor CoV-2 (teniendo en cuenta que este se desplaza principal-
tiempo posible durante el día o sesión de trabajo, evitando mente en gotas que son más grandes que el virus) por lo cual
ser tocada para disminuir riesgo de infección por contacto y se considera un método aceptado de protección. Los respi-
realizando higiene de manos frecuente y ante cada encuen- radores (FFP en Europa y N95 en los EE.UU), tienen tres tipos
tro con paciente. Solo se retira en caso de estar visiblemente según el rendimiento del filtro contra partículas de más de
sucio o húmedo. El uso único es recomendado por el ries- 0,3 μm (FFP1 (mayor 80%), FFP2 (mayor 94%) y FFP3 (mayor
go de convertirse en fómite y transmisor del virus18,130. No 99%), con el adecuado ajuste hermético346.
es necesario el cambio de la mascarilla quirúrgica entre las
evaluaciones de los pacientes ni entre diferentes habitacio- La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de
nes, excepto si la mascarilla hace parte del kit de los EPP para Salud y Protección Social en Colombia, recomiendan el uso
evaluar una paciente con infección sospechada o confirmada de mascarillas en los casos de bajo riesgo y respiradores en
de SARS-CoV-2/COVID-19 sin PGA. los de alto riesgo347.
En relación con el uso extendido de respiradores N95 y el Se analizó la mejor evidencia para actualizar la recomendación
desabastecimiento de éstos por la situación epidémica ac- de las primeras versiones del consenso, encontrando meta-
tual a nivel mundial y local, grupos expertos de la Organi- análisis y experimentos clínicos con riesgo moderado de sesgo
por imposibilidad para cegamiento, bajo tamaño de muestra. Dentro de la estructura del respirador, es de especial impor-
La mayoría de los estudios con buen diseño metodológico era tancia el filtro, que está elaborado en fibras de polipropileno
de otros tipos de infecciones respiratorias virales (no en SARS- divididas para mejorar la eficiencia de captura y, que está
COV-2/COVID19), comprometiendo la validez tanto interna cargado con carga eléctrica estática. Cuando el filtro se ex-
como externa de los resultados, sugiriendo que no hay datos pone a ciertos productos químicos, pierde la carga electros-
suficientes para determinar si los respiradores N95 son superi- tática en las fibras, llevando a disminución del rendimiento
ores a las mascarillas quirúrgicas para la protección contra las de filtración y aumentando la penetración de partículas En
infecciones respiratorias agudas transmisibles348. general, los estudios han demostrado que sustancias quími-
cas orgánicas usadas en procesos de desinfección como eta-
Se ha reconocido la importancia de usar máscaras faciales, nol, alcohol isopropílico, tolueno y xileno, cuando se aplican
pero existe una falta de comprensión sobre el papel del buen en forma líquida, causan un cambio significativo en el rendi-
ajuste, haciendo que el equipo de protección sea útil. Por lo miento de filtración353.
cual debemos estandarizar pruebas de ajuste cuantitativas o
cualitativas con el uso de estos349. Los métodos de descontaminación de los respiradores se
clasifican en químicos y no químicos. Dentro de los primeros
Recomendación se encuentran hipoclorito, etanol y alcohol isopropílico, pe-
róxido de hidrogeno, óxido de etileno, ozono, formaldehido,
• Los respiradores N95 o máscaras de alta eficiencia se- glutaraldehído y amonios cuaternarios. Dentro de los méto-
rán de uso exclusivo para los trabajadores de la salud y dos no químicos encontramos los que se basan en calor que
personal de apoyo, previa evaluación del riesgo de expo- pueden ser calor seco (hornos), calor húmedo como sistemas
sición a aerosoles que se puede dar en relación con las de autoclave y los energéticos basados en irradiación de mi-
actividades o en cercanía a áreas mal ventiladas en las croondas y radiación ultravioleta353.
que se generaron aerosoles.
Los parámetros para tener en cuenta al momento de la esco-
¿Cuál es la recomendación acerca de la posibilidad gencia del método más apropiado de descontaminación de
de esterilización del respirador N95? ¿Es los respiradores son352,353:
seguro esterilizar los respiradores N95 con el
• Efecto sobre el filtro del respirador, que se refleja en pene-
fin de extender su vida útil? ¿Qué procesos de
tración de aerosoles y resistencia al flujo de aire del filtro.
esterilización son efectivos?
• Cambios en la estructura física u olor.
• Capacidad de inactivación de microorganismos.
Los respiradores de alta eficiencia hacen parte de los EPP que
• Acumulación de productos irritantes o tóxicos derivados
debe usar el personal de salud para su protección durante
del desinfectante.
PGA. Durante pandemias, la demanda de respiradores au-
menta exponencialmente, poniendo en riesgo la disponibi-
El método de desinfección ideal debe ser rápido, poco cos-
lidad. Durante el brote de SARS Cov1 en 2003, 18.000 res-
toso, de fácil implementación, que no altere la capacidad de
piradores de alta eficiencia fueron utilizados diariamente en
filtración, que reduzca las partículas virales y sin acúmulo de
el Hospital Sunnybrook en Toronto, Canadá350. Asimismo, se
residuos tóxicos. Existen múltiples estudios que evalúan mé-
usaron casi 100.000 respiradores diarios en hospitales de Tai-
wán351. Por lo tanto, la reutilización de los respiradores en una todos de desinfección en respiradores de alta eficiencia, re-
situación de emergencia, como una pandemia, debe consi- portando resultados similares respecto los parámetros men-
derarse como una posible solución a la escasez. cionados anteriormente. Los más relevantes fueron realiza-
dos por Viscusi et al. quienes en el primer estudio realizado
En la actualidad existen nueve clases de filtros de alta eficien- en 2007353 comparan 10 métodos de desinfección encontran-
cia aprobados por el NIOSH, con tres categorías de resisten- do que los métodos basados en calor como autoclave, calor
cia denominados por las letras N, R y P. La serie N indica que seco de horno y métodos químicos como el uso de alcohol
no filtran aerosoles oleosos, la serie R es resistente a los acei- isopropílico y agua más jabón, afectan la capacidad de filtra-
tes aunque tiene una limitación de uso por turnos y la serie ción al degradar las fibras de fibras de polipropileno. Adicio-
P hace referencia a que permiten filtrar partículas oleosas (oil nalmente el calor afecta la estructura física del respirador ha-
proof) y la serie P es parcialmente resistente a aerosoles oleo- ciendo que este se deforme y se vuelva rígido. Los métodos
sos. El número, se refiere a eficiencia del filtro para capturar que no produjeron afectación de la capacidad de filtración
partículas (95%, 99%y ≥99.97%). En Europa tienen el rótulo ni deterioro significativo en la estructura fueron rayos UV,
de FFP (filtering face piece) y van desde FFP1 hasta FFP3352. peróxido de hidrogeno (líquido y vaporizado) y microondas.
Los respiradores N95 y P100 constituyen la mayoría de los
productos actualmente certificados por NIOSH y son los más En el segundo estudio354 se comparó óxido de etileno, hipo-
comúnmente utilizados. Es importante el uso apropiado del clorito de sodio al 0,6% mediante inmersión de 30 minutos,
respirador N95 o equivalente evitando colocar materiales en rayos UV, peróxido de hidrógeno vaporizado (STERRAD®) y
contacto directo que faciliten la contaminación y protegién- microondas, encontrando que ninguno afectó la capacidad
dolos de fluidos con visores o caretas faciales. de filtración del respirador. Aunque la esterilización de los
respiradores N95 no está contemplada de rutina, la descon- nados con virus de influenza y aceite de piel artificial en múl-
taminación y la reutilización pueden ser consideradas como tiples superficies, los cuales fueron posteriormente tratados
estrategias en caso de escasez de insumos con el fin de ga- con uno o dos métodos: limpieza o limpieza y desinfección; se
rantizar la disponibilidad continua. Los CDC de los Estados estableció la presencia del virus por muestra de la superficie y
Unidos355 consideran que los métodos recomendados para un método de dosis infecciosa media por cultivo celular. Los
descontaminación de respiradores son la irradiación germici- resultados mostraron una reducción logarítmica en influenza
da ultravioleta, el peróxido de hidrógeno vaporizado y el ca- viable de 4,54 +/-0,97 log10 de la dosis media de cultivo en
lor húmedo. En la Tabla 12 se resume la información derivada todas las superficies con los dos métodos propuestos.
de los dos estudios353,354,356,357.
La Universidad de Nebraska en los Estados Unidos ha desarro-
Respecto a detección de residuos químicos luego de des- llado un procedimiento de descontaminación estandarizado
infección, Salter et al.356 describen detección de oxidantes con irradiación ultravioleta germicida [UVGI] para los respira-
luego del uso de hipoclorito de sodio responsables del olor dores N95 en un intento por mantener la disponibilidad de
característico, que no son clasificados como peligrosos pero estos respiradores ante el desabastecimiento generalizado,
pueden producir irritación en la piel, aunque bien tolerada conocido como el Protocolo de Nebraska363. Este protocolo
por la mayoría de personas. Respecto al óxido de etileno, se se basa en 4 premisas: 1) inactivación demostrada por UVGI
detecta presencia de 2-hidroxietilacetato y 4-hidroxi-4-me- contra múltiples patógenos incluyendo coronavirus y otros
til-2-pentanona provenientes de degradación de las bandas virus respiratorios humanos, 2) inactivación de virus respirato-
elásticas del respirador. rios con diferentes modelos de respiradores N95 o similares,
3) niveles de UVGI para inactivar virus respiratorios humanos
El uso de peróxido de hidrógeno vaporizado (STERRAD®) por debajo de los niveles de radiación que pueden afectar la
permite máximo 2 reusos357. La celulosa contenida en la es- filtración y fijación del respirador N95 y 4) pueden ser admi-
tructura del respirador puede absorber el hidrógeno dismi- nistrados con controles de seguridad apropiados disponibles.
nuyendo sus concentraciones y abortando el ciclo programa- Los respiradores N95 son así expuestos a UVGI de 60 mJ/cm2,
do. Los respiradores N95 de uso industrial tienen mayor con- varias veces por encima de los 2-5 mJ/cm2 capaces de inactivar
tenido de celulosa que los de uso médico, por lo tanto solo virus RNA de cadena simple como el SARS-Cov-2 con un mar-
los N95 de uso médico podrán ser esterilizados mediante de gen amplio de seguridad en un sistema de torres equipadas
peróxido de hidrógeno vaporizado (STERRAD®)353,354,357. con cabinas de monitorización y con un organigrama clara-
mente definido, en el cual participan los trabajadores de la
La FDA358, a raíz de la escasez de respiradores, publicó una salud que utilizan los respiradores, los transportadores dentro
guía en marzo de 2020 con los requerimientos técnicos que de la institución y los encargados del sistema con funciones
deben cumplir los métodos de desinfección de los respira- precisas para que la cadena de seguridad sea conservada.
dores, que pueden ser consultados en https://www.fda.gov/
media/136449/download. Recomendaciones
Respecto a la evaluación de la capacidad de inactivación de • Se recomienda utilizar respiradores N95 o equivalente de

microorganismos, los estudios utilizan como microrganismos uso médico de acuerdo con las especificaciones del NIOSH.
subrogados, virus influenzae A H1N1, MS2 colifago, Bacillus Fuerte a favor
subtilis. En la Tabla 13 se resume la actividad biocida de los
diferentes métodos de desinfección359-363. • No se recomienda utilizar mascarilla quirúrgica sobre el
respirador N95.
Como opciones para la situaciones de desabastecimiento de Fuerte a favor
respiradores N95 para la protección de los trabajadores de la
salud en situaciones de pandemia por influenza u otros agen- • Se recomienda utilizar visera facial de acrílico para prote-
tes infecciosos con potencial de transmisión por aerosoles, se ger el respirador N95 o equivalente.
ha propuesto el uso de otros dispositivos de protección res- Fuerte a favor
piratoria (DPR) como respiradores elastométricos de media
máscara (HMER) y respiradores potenciados de aire purifican- • Se sugiere la desinfección de respiradores N95 o equiva-
te (PAPR) que puedan reusarse y mitigar el desabastecimiento lente de uso médico como una de las estrategias en los
de los respiradores N95. Sin embargo, es necesario estandari- escenarios el desabastecimiento en épocas de pandemia.
zar y seguir las recomendaciones del fabricante sabiendo que Débil a favor
tales dispositivos no tienen aprobación por la FDA para uso
hospitalario. Lawrence C et al.359 realizaron un estudio con el • Se recomiendan los siguientes métodos de elección para
propósito de definir protocolos de reprocesamiento de estos desinfección de respiradores N95: irradiación con rayos
dispositivos alternos y evaluar su efectividad contra una cepa UV, peróxido de hidrogeno vaporizado (STERRAD®) y
de influenza pandémica en un ambiente experimental. Esco- microondas.
gieron 5 modelos de HMER y 3 modelos de PAPR contami- Fuerte a favor
Tabla 12. Métodos de desinfección utilizados en reúso de respiradores81,82,84,85.
Alteración filtración Acumulación de

Especificación Tiempo de contacto (penetración de Cambios estructura productos irritantes ó
Método
técnica (minutos) aerosoles/resistencia flujo física tóxicos derivados del
aire) desinfectante
Autoclave 121º 15-30 Si Rigidez, deformidad No
Si, degradación significativa

Alcohol isopropílico 70% 10-30 Leve decoloración No
de fibras polipropileno
Aumento no significativo Opacidad banda

Hipoclorito de sodio 0.5% 10-30 de penetración de metálica nasal. Olor No
aerosoles a cloro
Peróxido de hidrógeno liquido 6% 30 No Leve decoloración No
Si, producción de 2
500-1000mg/ Opacidad banda hidroxietilacetato de
Óxido de etileno 60-720
dl metálica nasal las tiras de caucho del
respirador
Jabón altera carga de fibras

Agua + jabón 1g/l 2 No No
polipropileno
Si, degradación significativa

Calor seco 160-180 Cº 60 Derrite estructura No
de fibras polipropileno
Peróxido de hidrógeno Opacidad banda

58% 28 No No
vaporizado (STERRAD®)* metálica nasal.
Rayos UV 254 nm 15 No No No
Derrite material
adyacente a la banda
Microondas 26mW/cm 3
2 No No
metálica dificultando
el ajuste
60 °C Separación parcial
Calor húmedo 80 % humedad 15 No de espuma en banda No
relativa nasal
750W/ft2 Separación parcial

Microondas con vapor agua 1100 W 2 No de espuma en banda
50 ml agua nasal
*La celulosa contenida en la estructura del respirador puede absorber el hidrógeno (H) y disminuir las concentraciones de H, lo que aborta el ciclo programado.
¿Qué tipo de máscaras o respiradores se pueden veces, lo que debería reducir el número de respiradores ne-
utilizar en escenarios de desabastecimiento de cesarios cuando los suministros son limitados. Los filtros de
respiradores N95, FFP2, FFP3? estos respiradores son al menos tan protectores como los
N95 que se utilizan normalmente en los centros de atención
Un respirador es un dispositivo aprobado por el NIOSH (en los médica. No están autorizados por la FDA para la resistencia
Estados Unidos) o por la norma europea EN 143 (en Europa) a los fluidos y requieren de un mantenimiento que incluye
que protege al usuario de la inhalación de contaminantes por limpieza, desinfección e inspección365.
aerosoles. Los respiradores se dividen en tres grupos, respira-
dor tipo mascarilla facial filtrante desechable (que conocemos Los respiradores reutilizables (específicamente, respiradores
comúnmente como N95), respirador elastomérico reusable elastómeros reutilizables de media cara o cara completa) son
(el material elastomérico consiste en cadenas de polímeros el dispositivo de protección respiratoria estándar utilizado en
entrelazadas que pueden soportar una gran deformación muchas industrias, pero se utilizan con poca frecuencia en la
elástica sin ruptura), que pueden ser reusados y ser llevados a atención de la salud. Sin embargo, la durabilidad y la reuti-
limpieza y desinfección, y respiradores purificadores de aire a lización de estos respiradores los hacen deseables para su
motor (PAPR), el cual usa una batería para dirigir aire a través reserva en caso de emergencia, donde se puede anticipar la
de un filtro hacia una escafandra o máscara facial364. necesidad de grandes volúmenes de respiradores16.
Los respiradores elastoméricos aprobados por el NIOSH Con respecto a las pruebas de ajuste y al entrenamiento en la
constituyen una alternativa de protección respiratoria capaz colocación y retiro de los respiradores elastoméricos vs. N95,
de reducir el número total de respiradores necesarios por- Pompeii et al. evaluaron la prueba de ajuste y el entenamien-
que pueden limpiarse, desinfectarse y reutilizarse numerosas to en 153 trabajadores de la salud que fueron asignados de
manera aleatoria a respirador N95 o respirador elastoméri- vés de la capacitación adecuada del personal sobre cuándo
co hemifacial. En el grupo de respiradores elastoméricos, el y cómo usarlos, como realizar las pruebas de ajuste, y ga-
92,2% superó la prueba de ajuste durante el primer intento rantizando el uso exclusivo de respiradores aprobados por
en comparación con el 88,5% en el grupo de N95 (p = 0,76); el NIOSH, que cumplan con el nivel de protección requerido
todos los participantes la superaron en el tercer intento. El por la OSHA364.
tiempo medio para completar la prueba de ajuste para el
grupo de respiradores elastoméricos, incluyendo el número El consenso no encontró ninguna investigación publicada
total de intentos, no fue significativamente diferente al del que evaluara la eficacia de los respiradores elastoméricos
grupo N95366. reutilizables en la reducción de la exposición real a las en-
fermedades infecciosas durante su uso en un entorno de
Recomedación atención de la salud. Sin embargo, sí existe evidencia de su
desempeño con respecto al ajuste, fuga y rendimiento del
• Se recomiendan los respiradores elastoméricos aproba- filtro. Los estudios sobre el factor de protección demuestran
dos por el NIOSH como una alternativa a los respiradores que, después de la prueba de ajuste, los respiradores elas-
N95, FFP2, FFP3 en el escenario de pandemia cuando los toméricos reutilizables superaran las normas de protección
recursos son limitados. respiratoria de la OSHA para los respiradores purificadores
Fuerte a favor de aire267-370. En un estudio que evaluó la protección de los
respiradores elastoméricos reutilizables en un ambiente de
¿Se pueden utilizar las máscaras elastoméricas cuidado de la salud simulado, los respiradores elastoméri-
como reemplazo del respirador N95 en ámbitos cos reutilizables proporcionaron una mejor protección para
sanitarios? el usuario y, como clase, se desempeñó 60% mejor que sus
contrapartes de filtros faciales desechables368. Vo et al. tam-
La eficacia de un respirador depende de tres factores inte- bién encontraron pruebas de la protección superior de res-
rrelacionados: el uso adecuado del respirador por parte del piradores elastoméricos reutilizables sobre un respirador con
usuario (cumplimiento), el ajuste y la fuga del respirador du- filtro desechable dentro del mismo nivel de eficiencia del fil-
rante su uso, y el rendimiento del filtro. Cuando se imple- tro y a través de un amplio rango de tamaño de las partículas
menta y maneja correctamente, un programa de protección (p<0,05)369. Se ha comprobado que los respiradores elasto-
respiratoria robusto aborda cada uno de estos factores a tra- méricos reutilizables P100 proporcionan una mejor protec-
ción que las mascarillas faciales filtrantes desechables P100
Tabla 13. Actividad biocida de los métodos de desinfección para respiradores de alta eficiencia N95 y otros
Tiempo de contacto Microorganismo Reducción de germen

Método Especificación técnica
(minutos) utilizado en log
Hipoclorito de sodio 0.55-0.75% 10 Colifago MS213 3.3- 4.3log
254 nm - .32 J/m2,

Rayos UV distancia lámpara 180 Colifago MS213 3 -3.16log
42 cm
Microondas 1250W 2 Influenza A H1N112 3.72-5.61 log
Calor húmedo 65ºC Humedad 85% 180 Influenza A H1N112 3.4-5.154 log
254 nm distancia
Rayos UV 15 Influenza A H1N112 3.36-5.51 log
lámpara 120 cm
254 nm distancia
Rayos UV 15 Influenza A H1N111 >3 log
lámpara 100 cm
Detergente neutro
Limpieza +
+
desinfección 15 Influenza H1N110 4.54 +/-0.97 log10 TCID50
Hipoclorito o
[OSHA]
blanqueador
Geobacillus >6 log

Peróxido de
30% 15-30 stearothermophilus 99.9% de acción
hidrogeno vaporizado
Bacteriófagos T1, T7 antimicrobiana
contra las nanopartículas de 10 a 100 nm de tamaño. Este contra una cepa de influenza pandémica en un entorno de
patrón de rendimiento se reflejó en el nivel de eficiencia del laboratorio. Contaminaron los respiradores con una cepa de
N95 y con partículas de 100 a 400 nm de tamaño. También se influenza pandémica y con aceite de piel artificial en múlti-
encontró que los respiradores elastoméricos proporcionaban ples superficies y los sometieron a un proceso de limpieza o
un factor de protección en el lugar de trabajo (WPF, por sus de limpieza y desinfección. Ellos encontraron como resultado
siglas en inglés) 2,4 veces mayor que las mascarillas desecha- una reducción de 4,66 log del virus de influenza viable en
bles con filtro probadas a través de todos los tamaños de todas las superficies tratadas, tanto en la limpieza como en
partículas en un entorno agrícola (p = 0,0001)370. la limpieza y desinfección373. La regulación de la OSHA no
especifica la frecuencia de limpieza y desinfección requerida,
Recomedación sin embargo si anotan que los respiradores usados exclusi-
vamente por un solo empleado “se limpien y desinfecten tan
• Se recomienda que los respiradores elastoméricos sean a menudo como sea necesario para mantenerse en condicio-
usados en instituciones de salud sólo si cuentan con un nes sanitarias”373. La norma OSHA especifica además que los
programa de educación de uso seguro de respiradores respiradores que son específicamente para uso de emergen-
reusables, con procedimientos de limpieza, desinfección cia “se limpien y desinfecten después de cada uso”373.
y almacenamiento de estos dispositivos.
Fuerte a favor En cuanto al momento adecuado para cambio de filtro, en
los entornos industriales los filtros se sustituyen cuando se
¿Cuáles son más recomendaciones de manejo, ensucian o contaminan, se dañan y cuando aumenta la re-
cuidado, almacenamiento, limpieza y desinfección sistencia a la respiración. Sin embargo, en los entornos sa-
de las máscaras elastoméricas? nitarios, la resistencia a la respiración probablemente no sea
una razón para la sustitución del filtro, ya que los filtros rara
Dada la complejidad de llevar a cabo la limpieza y la desin- vez, o nunca, deberían cargarse con grandes concentraciones
fección de forma segura en los momentos apropiados, los de polvo. Dependiendo del uso, un fabricante recomienda
trabajadores de la salud necesitan instrucciones claras para que el filtro se deseche después de cada uso, mientras que
reprocesar de forma segura y efectiva los respiradores elas- otro recomienda que el cartucho de filtro se deseche a más
toméricos. Bessesen et al. evaluaron la desinfección de los tardar 30 días después del primer uso, o después de 40 horas
respiradores elastomericos por parte de los trabajadores de extendidas de uso si no hay trazas de aceite, lo primero que
la salud. Cuando se usaron las instrucciones de limpieza y suceda374,375. Por tal motivo, se recomienda tener en cuenta
desinfección de los fabricantes de respiradores, sin entrena- la ficha técnica del filtro para realizar su cambio dentro del
miento o supervisión, todos los sujetos cometieron múltiples tiempo recomendado.
errores. Al utilizar los procedimientos operativos estándar
desarrollados en el estudio, sin formación u orientación es- En relación al almacenamiento, aunque hay diversas opcio-
pecífica, los trabajadores de la salud desinfectaron los respi- nes logísticas, como mantener las mascarillas de respiración
radores con cero errores371. en un lugar central, como un puesto de enfermería o un
armario, o exigir al personal que lleve consigo las mascari-
Sólo existe una orientación limitada con respecto a la lim- llas de respiración asignadas376, ninguna opción elimina por
pieza y la desinfección de respiradores elastoméricos reuti- completo los problemas de accesibilidad y, al mismo tiempo,
lizables en la atención médica, y hay una falta de orienta- equilibra la aceptabilidad. El Centro de Enfermedades Infec-
ción sobre la frecuencia de limpieza recomendada frente a la ciosas de Texas, que se centra en atención de pacientes con
desinfección y otros procedimientos estandarizados. Aunque tuberculosis, es uno de los pocos hospitales de los Estados
los respiradores elastoméricos reutilizables no se consideran Unidos que utiliza de forma exclusiva y rutinaria respiradores
dispositivos médicos, la orientación basada en el riesgo de la elastoméricos; a cada miembro del personal de ese hospital
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) sobre se le asigna un respirador y se le proporciona con una bolsa
el reprocesamiento de dispositivos médicos proporciona un de transporte al hombro para transportar y almacenar el res-
valioso complemento a la guía de la OSHA. Las recomenda- pirador377. El centro ha encontrado esta como una solución
ciones de la FDA establecen un nivel de riesgo de infección viable porque los miembros del personal, que están regu-
según el dispositivo y de acuerdo a dicho riesgo establecen larmente en contacto con pacientes con tuberculosis, deben
el nivel requerido de limpieza y desinfección para cada causar frecuentemente los respiradores. Para los centros de
tegoría. Según los criterios de la FDA, los dispositivos que atención de la salud en los que el uso de respiradores es in-
entran en contacto con piel y no penetran sólo requieren ser frecuente e impredecible, esto probablemente sería engorro-
limpiados y sometidos a un proceso de desinfección de bajo so y podría dar lugar a un almacenamiento y mantenimiento
a medio nivel entre usos372. inadecuados del respirador.
Con respecto a la eficacia de la limpieza y desinfección de los Hay varios pasos básicos para limpiar y desinfectar un res-
respiradores elastoméricos, Lawrence et al.367 evaluaron un pirador elastomérico: quitar, limpiar, desinfectar, enjuagar y
protocolo de reprocesamiento de respiradores elastoméricos secar, inspeccionar y reparar o reemplazar, y almacenar. El
NIOSH sugiere los siguientes pasos para la limpieza y desin- Recomendaciones

fección de respiradores elastoméricos:
I. Procedimiento para la limpieza de los respiradores su- • Se recomienda establecer un protocolo para definir los li-
gerido por el NIOSH neamientos de uso seguro de respiradores elastoméricos,
A. Retire los filtros, los cartuchos o los empaques. Des- teniendo en consideración su colocación y retiro adecua-
monte las caretas quitando los diafragmas parlantes, dos, limpieza y desinfección, transporte y almacenamiento.
los conjuntos de válvulas de demanda y de presión, Fuerte a favor
las mangueras o cualquier componente recomenda-
do por el fabricante. Deseche o repare cualquier pie- • Se recomienda usar un procedimiento estándar para la
za defectuosa. limpieza y desinfección de los respiradores elastoméricos
B. Lave los componentes en agua tibia (43 grados C con instrucciones operativas claras que faciliten su cum-
[110 grados F] máximo) con un detergente suave o plimiento en cada institución de salud.
con un limpiador recomendado por el fabricante. Se Fuerte a favor
puede utilizar un cepillo de cerdas duras (no de alam-
bre) para facilitar la eliminación de la suciedad. Puntos de buena práctica
C. Enjuague los componentes a fondo en agua limpia y • Cuando el uso de los dispositivos de protección respi-
tibia (43 grados C [110 grados F] máximo), preferen- ratoria es a demanda o cuando se limita a un pequeño
temente agua corriente. Drene. número de trabajadores, los respiradores pueden ser
D. Cuando el limpiador utilizado no contenga un agente asignados a trabajadores individuales que sean perso-
desinfectante, los componentes de la mascarilla de nalmente responsables de su correcto almacenamiento,
respiración deben sumergirse durante dos minutos uso, mantenimiento, limpieza y desinfección.
en uno de los siguientes: • Para situaciones en las que un mayor número de emplea-
1 Solución de hipoclorito (50 ppm de cloro) hecha dos utiliza respiradores elastoméricos reutilizables, pue-
añadiendo aproximadamente un mililitro de lejía de designarse un personal dedicado a realizar funciones
de lavandería a un litro de agua a 43 grados. C de mantenimiento, limpieza y desinfección de los respi-
(110 grados F); o, radores en la institución.
2 Solución acuosa de yodo (50 ppm de yodo) hecha • Se debe realizar desinfección del respirador elastomérico
inmediatamente después del retiro.
añadiendo aproximadamente 0,8 mililitros de tin-
• El uso de respiradores elastoméricos debe ser exclusivo
tura de yodo (6-8 gramos de yoduro de amonio
por institución, esto quiere decir que el dispositivo que
y/o potasio/100 mL de 45% de alcohol) a un litro
se use en una institución de salud no se puede trasladar
de agua a 43 grados. C (110 grados Fahrenheit); o,
para su uso en otras instituciones, debido al riesgo de
3 Otros limpiadores disponibles en el mercado de
contaminación cruzada.
calidad desinfectan te equivalente cuando se uti-
lizan según las instrucciones, si su uso está reco-
¿Es recomendable el uso de mascarilla quirúrgica
mendado o aprobado por el fabricante del respi-
sobre la válvula de exhalación del respirador
rador, como el amonio cuaternario.
elastomérico?
E. Enjuague los componentes a fondo en agua limpia
y tibia (43 grados C [110 grados F] como máximo),
Las máscaras elastoméricas pueden ser usadas como protec-
preferentemente agua corriente. Drene. Nunca se in-
ción respiratoria durante PGA en pacientes con infección o
sistirá demasiado en la importancia de un enjuague
sospecha de SARS COV-2, mientras no se requiera mantener
a fondo. Los detergentes o desinfectantes que se se-
un ambiente estéril de la sala (fibrobroncoscopia, toma de
can en las piezas faciales pueden provocar derma-
muestra, intubación orotraqueal).
titis. Además, algunos desinfectantes pueden causar
el deterioro de la goma o la corrosión de las partes Un aspecto relevante es que los CDC recomiendan no usar
metálicas si no se eliminan completamente. los respiradores con válvulas de exhalación en situaciones en
F. Los componentes deben secarse a mano con un paño las que se requiera un campo estéril (por ejemplo, durante
limpio y sin pelusas o secarse al aire. un procedimiento invasivo en una sala de operaciones) por-
G. Reensamblar la mascarilla facial, reemplazando los que la válvula de exhalación permite que el aire exhalado sin
filtros, cartuchos y botes cuando sea necesario. filtrar escape al campo estéril378. Por tal motivo, se debe con-
H. Pruebe el respirador para asegurarse de que todos siderar el uso de una mascarilla quirúrgica sobre la valvula de
los componentes funcionan correctamente. exhalación, cuando se requiera utilizar en estos escenarios.
Tomado de https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/sta El propósito de la válvula de exhalación de un respirador

ndardnumber/1910/1910.134AppB2 elastomérico es reducir la resistencia respiratoria durante la
exhalación; no afecta la capacidad de un respirador para pro-
porcionar protección respiratoria. La válvula está diseñada La comunicación asertiva en las salas de cirugía juega un
para abrirse durante la exhalación para permitir que el aire papel importante en factores como el tiempo quirúrgico
exhalado salga del respirador y luego se cierre firmemente y los resultados para el paciente380. Durante los diferentes
durante la inhalación, por lo que no se permite la entrada de procedimientos quirúrgicos practicados en la temporada de
aire inhalado el respirador a través de la válvula. Si bien una la pandemia, se ha podido evidenciar que los elementos de
válvula no cambia la capacidad de un respirador para ayudar protección personal, especialmente, el respirador N95, el vi-
a reducir la exposición de un usuario a bioaerosoles, al usar sor y las máscaras elastoméricas, dificultan la comunicación
el respirador con válvula las partículas exhaladas pueden salir asertiva del equipo quirúrgico, lo cual tiene como resultado
del respirador a través de la válvula y entrar en el entorno retardo en el procedimiento, ineficacia y tensión380. Las seña-
circundante, lo que podría teóricamente comprometer el les visuales son un modo de comunicación que se puede usar
ambiente estéril de un quirófano, y adicionalmente pueden para transmitir, rápidamente y a distancias cortas, mensajes
previamente organizados, por lo cual su uso es común en la
trasmitirse gotas desde el usuario del respirador hacia el pa-
actualidad en las diferentes fuerzas militares del mundo381.
ciente. Este Consenso no encontró ninguna investigación pu-
Por lo anterior se propone utilizar algunas de las señales mi-
blicada que evaluara la eficacia de usar mascarilla quirúrgica
litares visuales, adaptadas y modificadas para los momentos
por encima o por debajo de los respiradores elastoméricos
quirúrgicos actuales. Con la implementación de estas seña-
reutilizables para disminuir la posibilidad de exhalación de
les militares básicas adaptadas para nuestra necesidad, se
partículas. Sin embargo, en los casos que se requiera, es ra-
evidenció en el estudio reportado por Sánchez y colabora-
zonable colocarse una mascarilla quirúrgica sobre la válvula dores381, una mayor capacidad de comunicación asertiva no
de exhalación del respirador. verbal y menos episodios de repetición de órdenes, disminu-
yendo así el tiempo quirúrgico en 5 a 6 minutos, en compa-
Punto de buena práctica: ración con un procedimiento normal con todos los EPPs y sin
• Usar mascarilla quirúrgica por encima del respirador elas- usar las señas, además el uso de estas señas se vio asociado
tomérico en cualquier escenario de atención en salud. a una mayor eficacia y menor tensión en el equipo quirúr-
gico381. Estas medidas reducen la comunicación verbal que
¿Cuál es el impacto de las modalidades de EPP en puede verse limitada por una transmisión de voz ineficiente,
la calidad de visión según los diferentes elementos proponiendo un lenguaje de señas basado en la cirugía con
de protección personal y de acuerdo con los un vocabulario que consiste en información técnica, que es
diversos procedimientos? fácil de aprender y replicar y permite una comunicación flui-
da en el quirófano381. En la experiencia reportada por Leyva y
Tras la revisión de la literatura solo se encontró un estudio colaboradores en el quirófano, las señales complementan los
que evalúa la afectación de la calidad de la visualización comandos verbales que no son lo suficientemente claros por
durante procedimientos médicos usando diferentes moda- sí mismos, creando una respuesta más intuitiva382.
lidades de EPP en época de pandemia por SARS-CoV-2/CO-
VID-19, los cuales tienen repercusión sobre la valoración de Recomendaciones
los parámetros ópticos y probablemente en la calidad de los
estudios endoscópicos (entendida esta como un aumento en • Se sugiere la utilización de máscaras elastoméricas fa-
la tasa de complicaciones y disminución en el rendimiento ciales completas aprobadas por NIOSH como alternativa
al uso de respiradores N95 más gafas de protección no
diagnóstico para lesiones con cambios sutiles en el patrón
medicadas en escenarios de procedimientos quirúrgicos
mucoso ya sean pre neoplásicas o neoplásicas tempranas).
y no quirúrgicos con el objetivo de mantener parámetros
Esta alteración es dada por una limitación significativa en la
óptimos de calidad de visión.
agudeza visual, la sensibilidad al contraste y la visualización
Débil a favor
de colores, parámetros que se afectan en este estudio desde
el momento mismo de su colocación y que empeoran en el
tiempo, de acuerdo con la duración del procedimiento379.
• Pueden considerarse otras alternativas como gafas de
protección medicadas.
Los EPP tipo pieza facial de cara completa no alteran los pa- • Con el fin de mejorar la comunicación en las áreas de
rámetros ópticos evaluados en la primera medición ni con procedimientos se pueden utilizar estrategias que permi-
el paso del tiempo durante el procedimiento, igualándose tan el mejor entendimiento de órdenes y seguimiento de
a las mediciones ópticas obtenidas sin el uso de los EPP379. las mismas como señas, señales y altavoces integrados.
Sin embargo, se requieren estudios con un mayor número
de mediciones que puedan confirmar o refutar los hallazgos
de este estudio, así como estudios prospectivos que permi-
tan hacer objetivo, si las alteraciones visuales documentadas
durante esta época de pandemia tienen repercusiones en los
desenlaces clínicos de los pacientes.
X.5. TRANSPORTE y el personal de salud debe estar con EPP completos que
generen barrera incluyendo mascarilla quirúrgica.
¿Cuáles son las recomendaciones generales que • Evalúe todas las complicaciones que se pueden presentar
se deben cumplir durante el traslado terrestre de durante el traslado y asegúrese de tener todos los ele-
pacientes con infección confirmada o sospechada mentos para el manejo de las mismas.
por SARS-CoV-2/COVID-19? • Las cámaras de aislamiento portátil para el traslado de
pacientes en ambulancia terrestre evitan la contamina-
La transmisión en el entorno intra y extrahospitalario, es po- ción cruzada del ambiente interno al externo o viceversa.
tencialmente un problema durante los procedimientos de Los niveles de seguridad de estas cámaras permiten al
traslado a áreas relacionadas con la atención de pacientes operador mejorar tanto la comodidad como la flexibili-
en zonas críticas o adyacentes a estas como son servicios de dad de las diferentes actividades a realizar.
urgencias, unidades de cuidado intensivo, servicios de radio- • Siempre deben llevarse insumos de repuesto (EPP, bate-
logía así como durante los procedimientos de traslado inte- rías para los equipos, etc.).
rinstitucionales para recibir soporte ventilatorio o ECMO en • Debe usarse siempre una ruta preplaneada para cada
instituciones de mayor complejidad, esto debido a qué hay destino.
más oportunidades para romper los protocolos de aislamien- • En los vehículos de transporte se deben optimizar las
to, durante los trayectos de ida y regreso. Por consiguiente, se estrategias de ventilación para reducir el riesgo de ex-
debe garantizar la totalidad de los EPP para todas las personas posición. Esto incluye incrementar al máximo las salidas
involucradas en los procesos de transporte del paciente. de aire y poner todos los controles de climatización para
recibir el aire exterior (nunca en recirculación del aire).
En la Estrategia nacional de Singapur para COVID-19383 se • Siempre que sea posible, es preferible que la cabina del
consideró este tópico bajo los siguientes principios: 1. Reco- conductor esté separada del compartimiento del paciente.
nocimiento temprano del paciente en deterioro clínico que • Si no es posible aislar la cabina del conductor y el com-
potencialmente va a requerir el traslado a otra instancia para partimiento del paciente, el operador del vehículo debe
diagnóstico (servicio de radiología), tratamiento (unidad de usar una mascarilla quirúrgica.
cuidado intensivo), o traslado interinstitucional para apoyo en
el manejo (ej.: ECMO, hemodiálisis, cateterismo cardiaco), 2. ¿Qué características deben tener los sistemas de
Mantenimiento de la seguridad del equipo de atención con transporte terrestre de pacientes con infección
los EPP, 3. Mantenimiento de la seguridad de los espectadores confirmada o sospechada por SARS-CoV-2/
o transeúntes durante el proceso de traslado, 4. Disponibilidad COVID-19?
de planes de contingencia para emergencias médicas duran-
te el proceso de traslado, 5. Descontaminación posterior al Recomendaciones
transporte. Se hace énfasis sobre la necesidad de tener zonas
designadas para el transporte, suministro suficiente de EPP y • En los vehículos de transporte se deben optimizar las
personal de la mayor experiencia y capacitación con uso de estrategias de ventilación para reducir el riesgo de ex-
dichos elementos, así como contar con personal de apoyo en posición. Esto incluye incrementar al máximo las salidas
los procesos de limpieza y desinfección de todo el entorno de aire y poner todos los controles de climatización para
en contacto con el paciente (camillas, respiradores, monito- recibir el aire exterior (nunca en recirculación del aire).
res, cabina de la ambulancia, etc.). Todas estas medidas están Fuerte a favor
orientadas a limitar los procesos de contagio, en particular en
personal de la salud y equipos de apoyo en la atención. • Siempre que sea posible, es preferible que la cabina del
conductor esté separada del compartimiento del pacien-
Las medidas están divididas así: seguridad del paciente, se- te, de lo contrario, el operador del vehículo debe usar
guridad de los trabajadores de la salud involucrados en el una mascarilla quirúrgica.
transporte, seguridad del espectador o transeúnte, planes de Fuerte a favor
contingencia durante el traslado, y procesos de descontami-
nación postraslado384,385. ¿Qué características deben tener las aeronaves
para el transporte de pacientes con infección
Puntos de buena práctica: confirmada o sospechada por SARS-CoV-2/
• El traslado intra y extra hospitalario debe realizarse en COVID-19?
compañía del menor número de personal de salud.
• En la preparación del paciente para el traslado debe rea- Para seleccionar una aeronave para realizar el traslado de
lizarse cualquier procedimiento invasivo anticipándose a pacientes con infección confirmada o sospechada por SARS-
lo que el paciente pueda requerir durante el traslado. CoV-2/COVID-19, se debe tener en cuenta en primera medida
• El paciente con síntomas, el acompañante (si lo requiere) la presurización de la cabina; para no afectar parámetros res-
piratorios, ni cardiacos se busca que los pacientes que tienen entender que en las aeronaves pequeñas probablemente no
condiciones médicas limitantes en estos sistemas, tengan el se pueda contar con esta configuración, pero si deben tener
mínimo cambio de altitud, lo que se logra con las cabinas como mínimo un área limpia y un área sucia386.
presurizadas. Si las aeronaves no poseen estas características
se debe verificar que las condiciones de la cabina no superen Recomendaciones
los 6.000 a 8.000 Ft de altura según los requerimientos de
oxígeno del paciente, si no es posible por la geografía de la • Las cámaras de aislamiento portátil para el traslado de
ruta del traslado, se recomienda que las aeronaves tengan pacientes en ambulancia aérea evitan la contaminación
sistemas de oxígeno medicinal adaptadas que no afecten la cruzada del ambiente interno al externo o viceversa. El
seguridad del vuelo386. Los flujos de aire de la cabina que se nivel de seguridad de estas cámaras permite al operador
generan a partir de los sistemas de presurización, generan mejorar tanto la comodidad como la flexibilidad de las
una circulación del aire de manera vertical y helicoidal, que diferentes actividades a realizar.
puede generar una especie de aerosol cuando hay pacientes Fuerte a favor
con tos, estornudo o posterior a procedimientos de succión,
etc., sin embargo, las aeronaves modernas poseen un sistema Puntos de buena práctica:
de filtros (HEPA) que purifican el aire y evitan la exposición • El traslado aeromédico debe realizarse preferiblemente
de estos aerosoles más allá de 2 a 3 filas de la ubicación del en aeronave presurizada, sin embargo, si se realiza en
paciente; en las aeronaves que no poseen estos sistemas, la aeronaves con flujo de aire interior no controlado y ae-
circulación del aire se hace de adelante hacia atrás o vicever- ronaves no presurizadas, todo el personal debe usar res-
sa y este sale a través de válvulas que generan el cambio del piradores desechables N95 o de nivel superior durante el
50% del aire interno con el externo; es vital, que las aerona- transporte de pacientes. Para las tripulaciones de vuelo,
ves mantengan en todo momento estos sistemas encendidos se pueden usar máscaras faciales ajustadas (de aviador)
para permitir el recambio del aire y no generar ambientes capaces de suministrar oxígeno que no se ha mezclado
contaminados por la recirculación del mismo387. Para evitar con el aire de la cabina en lugar de un respirador des-
esta exposición de aerosol cuando se trasladan pacientes con echable N95. Se recomienda que se utilicen aeronaves
cuadros respiratorios, se ha optado por la utilización de una que proporcionen flujo de aire de adelante hacia atrás.
cámara de aislamiento portátil para el traslado de pacientes • Siempre que el espacio lo permita, se deben disponer
que evitan la contaminación cruzada del ambiente interno tres áreas en la aeronave: área limpia (que incluya cabina
al externo o viceversa. El nivel de seguridad de estas cáma- de vuelo), área sucia y área de tránsito.
ras permite evitar usar demasiados trajes protectores, lo que • Se recomienda en cuanto sea factible que se cuente con
mejora tanto la comodidad como la flexibilidad del operador. sistemas de manipulación del aire separadas para la ca-
Mantener la temperatura confortable es otra de las medi- bina de vuelo y para el resto de la cabina.
das que se deben evaluar especialmente en viajes largos con • Los proveedores de servicios de transporte aeromédico
paciente que presentan inconvenientes para regular su tem- deben consultar a los fabricantes de sus aeronaves para
peratura, sin embargo, por los flujos de aires existentes en identificar las características del flujo de aire de la cabina,
las cabinas, mantener estos niveles de manera confortable es que incluyen: filtración HEPA y capacidades de flujo de
una condición difícil de lograr, para tal fin, se aconseja, llevar aire direccional, ubicación de salida de aire, presencia o
dispositivos como cobijas u otros elementos para evitar la ausencia de mezcla de aire entre la cabina y la zona de
exposición del paciente a temperaturas muy bajas386. atención al paciente durante el vuelo, así como del tiem-
po requerido para realizar una aireación de la aeronave
Las cabinas pueden tener diferentes configuraciones que completa posterior a la misión.
dependen de su tamaño y la capacidad del número de pa- • No se deben utilizar aeronaves con recirculación de aire
cientes traslados. Al igual que en los ambientes hospitalarios sin que cuenten con filtros HEPA a menos que se realice
en este tipo de aeronaves se recomienda que se mantengan el traslado del paciente en una cámara de aislamiento
aéreas limpias, las cuales, son el lugar donde se preparan o portátil.
realizan los procedimientos de atención de pacientes, permi- • La ventilación de la aeronave debe permanecer encendi-
ten almacenar material estéril y limpio; las cabinas de mando da en todo momento durante el transporte de pacientes
se encuentran ubicadas en estas áreas para protección de con SARS-Cov-2, incluso durante demoras en tierra.
la tripulación de vuelo. Las áreas sucias son aquellas don- • No se recomienda realizar transporte aeromédico en ae-
de se realiza el lavado del material contaminado y permiten ronaves con flujo de aire de atrás hacia adelante debido
mantener transitoriamente el material sucio. Adicionalmente a que incrementa el riesgo de exposición del personal de
podría establecerse una zona intermedia que se denomina, cabina de vuelo a menos que se realice el traslado del
de tránsito, que permite el cambio de ropa y EPP del médico paciente en una cámara de aislamiento portátil
en caso que se requiera antes de ingresar al área limpia, es de
Tabla 14. Recomendaciones para el traslado seguro del paciente con sospecha o confirmación de SARS-CoV2/COVID-19
Transporte intrahospitalario entre Urgencias – Transporte a servicios de apoyo diagnóstico
Transporte inter institucional
UCI - Sala general (Radiología)
- Traslado anticipado antes de un deterioro Minimizar la necesidad de Tomografías (se - Traslado anticipado antes de un deterioro
clínico manifiesto recomienda uso de ultrasonido portátil) clínico manifiesto para soporte ventilatorio, u,
- Intubación previa al traslado de ser necesaria otra medida de soporte Ej: ECMO
- Simplificar el equipo humano responsable del
traslado al máximo (1 médico y 1 enfermera)
- Monitorización continua (tensión arterial,
Paciente
frecuencia cardiaca, pulsoximetria). Según
estado clínico
- Utilizar monitorización de CO2 expirado siempre
en el paciente intubado. Según estado Clínico
- El equipo de traslado debe contar siempre con
un desfibrilador. Según estado clínico
- Uso de todos los EPP (incluido filtro N95) - Los procedimientos para TAC de pacientes - Todo el personal de transporte debe estar
- Si el paciente no está intubado colocar COVID 19 se programarán siempre al final del equipado con filtro N95 y todos los elementos
mascarilla quirúrgica al paciente previo al día. de protección personal.
traslado. - Siempre llevar insumos de repuesto (elementos
- Evitar uso de circuitos respiratorios abiertos - Limpieza final del área posterior al de protección personal, baterías para los
Trabajador de la salud al medio ambiente, oxigenación de alto flujo procedimiento. equipos).
nasal, o uso de presión positiva no invasiva. - Mantener las ventanas de la ambulancia
- Filtro HEPA para tubos endotraqueales y circuito cerradas.
del ventilador
- Evitar cualquier desconección accidental del
circuito del ventilador durante el traslado
- Usar siempre una ruta pre planeada para cada - Usar siempre una ruta Pre planeada para cada - Usar siempre una ruta Pre planeada para cada
destino. destino destino
Espectador, o, - El equipo de seguridad debe garantizar el - El equipo de seguridad debe garantizar el - El equipo de seguridad debe garantizar el
transeúnte mínimo contacto con transeúntes. mínimo el contacto con transeúntes. mínimo el contacto con transeúntes.
- El equipo de seguridad debe llevar máscaras - El equipo de seguridad debe llevar máscaras - El equipo de seguridad debe llevar máscaras
quirúrgicas y mantener distancia de seguridad. quirúrgicas y mantener distancia de seguridad quirúrgicas y mantener distancia de seguridad
- Es ideal realizar intubación bajo condiciones - Es ideal realizar intubación previo al traslado - Es ideal realizar intubación previo al traslado
controladas y por personal experto previo al bajo condiciones controladas y por personal bajo condiciones controladas y por personal
traslado. experto. experto.
Planes de - Contar con insumos para manejo de - Contar con insumos para manejo de - Contar con insumos para manejo de
contingencia durante descompensación cardiovascular descompensación cardiovascular descompensación cardiovascular
el transporte - Si es necesario usar dispositivo de bolsa - Si es necesario usar dispositivo de bolsa - Si es necesario usar dispositivo de bolsa
-máscara debe contar con filtro HEPA y para -máscara debe contar con filtro HEPA y para -máscara debe contar con filtro HEPA y para
evitar mayor aerosolización debe inflarse el evitar mayor aerosolización debe inflarse el evitar mayor aerosolización debe inflarse el
dispositivo de forma leve. dispositivo de forma leve. dispositivo de forma leve.
- Contar con equipo de limpieza solamente - Equipo de limpieza solamente destinado a - Se deben cambiar elementos de protección
destinado a los procesos de limpieza y los procesos de limpieza y desinfección post personal con todos los insumos incluyendo
desinfección post traslado incluyendo todas traslado incluyendo todas las áreas de la ruta de nuevo N95 para el viaje de regreso.
Descontaminación las áreas de la ruta de transporte (cabina de transporte (cabina de ambulancia, elevadores)
post traslado ambulancia, elevadores) - Cumplir los procesos para retiro y disposición
- Cumplir los procesos para retiro y disposición de los elementos de protección personal del
de los elementos de protección personal del Staff de limpieza de forma rigurosa.
Staff de limpieza de forma rigurosa.
Modificado de Liew MF, Siow WT, Yau YW, See KC. Safe patient transport for COVID-19. Crit Care [Internet]. 2020 Mar 18;24(1):94. Available from: https://
pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/32183864137.
¿Qué recomendaciones se deben tener durante el decisión política o por el deseo del paciente de ser tratado en
traslado aeromédico de pacientes con infección otro lugar. De cualquier modo, este tipo de traslados requie-
confirmada o sospechada por SARS-Cov-2? ren ser evaluados previamente teniendo en cuenta riesgos,
beneficios, planificación, capacitación y recursos388-391.
En general, no es recomendable transportar por vía aérea pa-
cientes o personas sospechosas de presentar enfermedades Recomendaciones
infecciosas, incluyendo SARS-Cov-2, con el fin de minimizar
el riesgo de transmisión de la enfermedad; en cuanto sea po- • Los pacientes deben ser transportados en una misión
sible se recomienda dar la atención requerida por el paciente exclusiva de transporte aeromédico con el mínimo de
localmente. tripulantes posible. Siempre que sea factible, no deben
ir pasajeros u otros pacientes que no sean casos sospe-
Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario trasladar chosos/comprobados. Si se requiere un acompañante,
pacientes asintomáticos o con síntomas leves debido a insta- como en el caso de los niños, deberá usar el equipo de
laciones de atención médica inadecuadas localmente, a que protección personal durante el transporte.
se encuentra en una zona de conflicto activo o de guerra, por Fuerte a favor
• Se deben hacer todas las coordinaciones previas en el les pueden cambiar con los movimientos generados por los
sitio de partida y en el aeropuerto de llegada con las au- pasajeros y tripulantes de cabina aumentando el rango de
toridades y los servicios de salud. propagación del virus. Por tal razón, se considera importante
Fuerte a favor una vez se detecte un pasajero enfermo, los movimientos de
las personas que se encuentran en el avión deben ser limita-
• Los dispositivos llenos de aire, como el neumotapona- dos y deben evitar pasar cerca al área donde se encuentra el
dor de los tubos endotraqueales, se deben llenar con paciente; así como el número de tripulantes que se encarga
solución salina en lugar de aire para evitar distensión y de su atención y utilizar EPP para evitar que los aerosoles
trauma por los cambios de presión barométrica. No se afecten a otros pasajeros387.
deben usar férulas de aire, las misma deben ser retiradas
y cambiarlas antes del vuelo. Recomendaciones
Fuerte a favor
• Para el caso de vuelos charter (vuelos humanitarios), se
Puntos de buena práctica: recomiendan acciones apropiadas de protección y uso
• Se debe asegurar que la tripulación esté probada y capa- de EPP en los puntos de partida de alto riesgo y en los
citada para usar la barrera respiratoria de manera segura puertos de entrada.
y adecuada y que la barrera se pueda usar cómodamente, Fuerte a favor
particularmente para vuelos de larga distancia. (Se debe
considerar cuidadosamente la compatibilidad del respira- • Se recomienda mantener la distancia apropiada para dis-
dor elegido con el sistema de oxígeno de la tripulación). minuir la contaminación directa con el virus. Por tal moti-
• La tripulación de vuelo y la tripulación médica deben ser vo se deben dejar libres tres filas alrededor del paciente.
completamente conscientes de los síntomas de la enferme- Fuerte a favor
dad y deben tener en cuenta que deben consultar al servicio
médico en caso de presentar tales síntomas a su retorno.
• Si se requiere trasladar otro paciente sin SARS-CoV-2/
• Las tripulaciones deberán estar bajo vigilancia epidemio-
COVID-19, deberá usar respirador N95 y debe ubicarse
lógica por 14 días posterior a su llegada y avisar ante la
contra la corriente del flujo del aire, lo más alejado posi-
presencia de cualquier síntoma descrito en las definicio-
ble del paciente con SARS-CoV-2/COVID-19.
nes de caso para SARS-CoV-2/COVID-19.
Fuerte a favor
• Si la tripulación presenta síntomas deberán estar en ais-
lamiento por 28 días a menos que se hagan anticuerpos
El diagrama de flujo de la figura 7 pretende orientar el ár-
en día 14 a 21 y recibir la atención correspondiente.
bol de decisiones solamente después de haber evaluado el
riesgo beneficio de trasladar un paciente con SARS-CoV-2/
¿Qué recomendaciones se deben tener en los
COVID-19. Aun si la indicación está claramente justificada,
vuelos humanitarios de pacientes con infección
la decisión de hacer el traslado del paciente depende de las
confirmada o sospechada por SARS-CoV-2?
capacidades de la ambulancia aérea. En este caso conviene
realizarse las cinco preguntas que se plantean en el diagrama
Las cabinas de las aeronaves se caracterizan por generar un
de flujo.
ambiente con aire seco, con bajo niveles de oxígeno y libre
de partículas de contaminación, sin embargo, en el 2002 y
2003 con la epidemia del SARS, se evidencio que estos siste- ¿La ambulancia aérea tiene capacidad de cuidado
mas diseñados para el confort de las cabinas de vuelo pue- crítico?
den generar patrones de propagación de enfermedades por
aerosol387. La cabina genera un ambiente propicio para la su- Lo cual implica que se cuente con: médico y enfermera en el
pervivencia de virus, incluso por 5 días sobre las superficies vuelo, con experiencia y activos en la actualidad en cuidados
debido a las características de temperatura y humedad, por intensivos; equipo para sedación, intubación, ventilación y
lo cual, las personas pueden estar expuestas por un periodo soporte cardiovascular; procedimientos y equipo para mane-
mayor y generar un medio de transmisión así el pasajero o jar problemas de vía aérea o incluso paro cardio-respiratorio;
el paciente con infección no se encuentre en la cabina392,393. monitoreo integral del paciente en cuidados intensivos, in-
Los modelos teóricos que se han diseñado para estudiar los cluida la capacidad de “laboratorio de cabecera”.
patrones de propagación de enfermedades en las aeronaves,
han concluido que estos se encuentran relacionados con los ¿Se cuenta con la aeronave adecuada?
flujos de aire de los sistemas de control ambiental, los cuales,
posteriormente a la aspersión o generación de un aerosol Este cuestionamiento se refiere a verificar que: la aeronave es
pueden poner el riesgo a las personas que se encuentran suficientemente grande, tal que permita fácilmente cargar la
sentadas 2 a 3 filas alrededor del paciente con la enferme- cámara aislante del paciente y tiene suficiente espacio para
dad, hasta que son filtrados a través de los filtros HEPA, aun que el equipo médico pueda trabajar de manera segura alre-
así, estos patrones del movimiento del aire y de los aeroso- dedor del paciente; la cámara aislante del paciente se puede
Figura 7. Flujograma de indicación de traslado aeromédico
fijar de manera segura a la aeronave (comprobar si se requie- ¿La tripulación médica, la tripulación de vuelo y el
re y tiene aprobado STC); la puerta de la cabina de vuelo aís- personal de apoyo en tierra está dispuesto a hacer
la la tripulación del compartimento del paciente; el sistema el traslado?
de aire acondicionado de la cabina trabaja eficientemente e
incluye filtración mediante HEPA del aire re-circulante; la cu- En esta pregunta se debe verificar que: se han realizado
bierta de la cámara de aislamiento del paciente se encuentra evaluaciones de riesgo detalladas y personalizadas antes de
integra durante el cargue y el descargue; el centro de gra- cada traslado; todo el personal involucrado (pilotos, ingenie-
vedad de la aeronave no se afecta por el posicionamiento ni ros, personal de mantenimiento, personal de limpieza, médi-
por el peso del equipo y el personal requerido para hacer el cos y enfermeras) en el traslado están informados sobre los
traslado; los requerimientos de electricidad de los equipos riesgos y dan su consentimiento para participar en el tras-
médicos están dentro de los límites del inversor de la ae- lado; se ha tenido en cuenta las limitaciones de servicio de
ronave o en caso de no ser así, se cuentan con las baterías vuelo, de tiempo de servicio del equipo médico y los efectos
de reemplazo que se calcula que se puedan requerir; la luz de trabajar con el equipo de protección personal completo
de la cabina es adecuada para visualizar adecuadamente al durante largos períodos en las limitaciones de la cabina del
paciente dentro de la cámara de aislamiento; el peso del pa- avión (si es así, ¿se han tenido en cuenta las mitigaciones
ciente, de los tripulantes y de los equipos no supera la capa- de fatiga, agotamiento e hipertermia en la planificación del
cidad de la aeronave en cuanto a peso y balance. traslado?); todo el personal esta adecuadamente entrenado,
capacitado y equipado para cumplir sus funciones bajo las
¿Se tiene la capacidad de realizar el traslado del restricciones impuestas por los procedimientos apropiados y
paciente aislado? necesarios de control de infecciones; se cuentan con los se-
guros que proporcionen cobertura de todos los riesgos para
Esta pregunta tiene que ver con verificar que: la tripulación el personal de salud; se tiene disponible la información del
médica tenga entrenamiento específico y frecuente en tras- historial médico del personal involucrado en el traslado y se
lado de pacientes altamente contagiosos, incluyendo el en- les ha evaluado el riesgo para excluir a aquellos que tienen
trenamiento en el uso del equipo completo de protección un mayor riesgo de complicaciones graves si se infectan; el
personal, cargue y aseguramiento de los pacientes con y sin personal en cuestión ha discutido el tema con sus familiares y
cámara de aislamiento, así como entrenamiento de todo el seres queridos; se ha considerado la posibilidad de organizar
personal que en mayor o menor medida tenga relación con la transferencia de pistas en los dos aeropuertos, el de origen
el traslado aeromédico aun después de terminar el traslado; y el de destino, con el fin de evitar exposición del equipo mé-
la cámara de aislamiento portátil cuenta con esclusas de aire dico a un riesgo extra; existe algún tratamiento profiláctico
seguras, filtros HEPA y acceso protegido al paciente; se tiene útil o todavía se ha desarrollado la vacuna. Si la respuesta a
una política impecable y experiencia práctica de descontami- alguna de las anteriores preguntas es dudosa o causa preo-
nación, fumigación y limpieza profunda después del vuelo. cupación, el traslado no puede realizarse de manera segura.
De otra manera se podrá proseguir con los pasos propuestos
¿Se comprende la importancia de la comunicación en el diagrama de flujo, teniendo en cuenta que en la ac-
integral? tualidad cualquier paciente que requiera ser trasladado por
otras patologías, aun sin que se conozca que está contagia-
Este aspecto se refiere a verificar que: se estableció contacto do (puede estar asintomático) debe ser evaluado cuidadosa-
con expertos en salud pública y autoridades sanitarias por- mente, indagando por síntomas y siempre que sea factible
tuarias; se comprende el reglamento sanitario internacional, realizando prueba de laboratorio para COVID-19.
la necesidad de notificar y la reglamentación de los países/
aeropuertos de destino con respecto a los procedimientos
fronterizos y las enfermedades de notificación obligatoria; X.6. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
se cuenta con informes médicos completos y actualizados
y se ha discutido con los equipos médicos de referencia y ¿Cuáles son las medidas de seguridad y de
contrareferencia y con los grupos de infectología; se ha pre- desinfección de los instrumentos, equipos y
visto la atención impecable a los detalles y la planificación superficies que deben considerar quienes realizan
exigente de cada etapa del transporte y se ha comunicado de procedimientos invasivos y no invasivos en
manera efectiva a todas las partes interesadas en el traslado pacientes con infección sospechada o confirmada
(las sesiones informativas deben incluir todos los escenarios por SARS-CoV-2/COVID-19?
imaginables de “qué pasaría si”); se tiene clara la conciencia
de las paradas técnicas “ir” y “no ir” (por ejemplo, si un vuelo La desinfección de dispositivos y equipos médicos que se uti-
tiene una parada de combustible planificada en Medellín, ¿se licen para la atención de pacientes con infección sospechada
le permitirá al avión aterrizar en su destino final?), este es un o confirmada por SARS-CoV-2/COVID-19 deben seguir los
problema incluso para colocar vuelos cuando no hay pacien- lineamientos que aplican a desinfección y esterilización en
tes a bordo. instituciones hospitalarias18,130,394.
Se recomienda desinfección de alto nivel y esterilización en fectantes. Por otro lado, el hipoclorito de sodio con concen-
dispositivos semicriticos y críticos, de acuerdo con el pro- traciones entre 0,1 a 0,5% (1.000 a 5.000 partes por millón) es
tocolo de la institución, se debe recordar que este tipo de también efectivo y produce la reducción en la concentración
desinfección tiene efecto virucida. Para el caso de los bron- del virus en más de 3 logaritmos399,401.
coscopios, se debe lavar el equipo con jabón líquido y en-
juagar, procedimiento que reduce el nivel de contamina- Respecto al uso de amonios cuaternarios, los de primera ge-
ción microbiana en 4 a 6 logaritmos. Posteriormente reali- neración (cloruro de benzalconio o cloruro de n-alquil dimetil
zar desinfección de alto nivel mediante métodos químicos bencil amonio) reportan menor efectividad en reducción de
utilizando germicidas como glutaraldehído al 2%, peróxido logaritmos de concentración viral (menos de 3 logaritmos).
de hidrogeno al 6%, ácido peracético o hipoclorito de sodio Los amonios cuaternarios de cuarta y quinta generación re-
1:50 diluciones. La inmersión del equipo debe ser durante portan mejor efecto virucida399-401. En la tabla 15 se resume la
20 minutos. Para consultar los pasos detallados de desinfec- actividad virucida de diferentes desinfectantes.
ción de broncoscopios puede revisar la guía de desinfección
y esterilización del CDC40. La desinfección de los equipos Para más información sobre los desinfectantes activos con-
para procedimientos gastrointestinales se realiza de acuerdo tra SARS-2 puede consultar el listado en el siguiente enlace:
a los protocolos conocidos con ortoftaldehído, o con otros https://www.epa.gov/pesticide-registration/list-n-disinfec-
productos que garanticen desinfección de alto nivel312. Para tants-use-against-sars-cov-2
consultar la totalidad de los productos utilizados para desin-
fección de alto nivel puede ingresar a: En la desinfección de dispositivos y equipos médicos, los li-
https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/disinfec- neamientos a seguir son los mismos que se aplican a des-
tion/index.html). infección y esterilización en instituciones hospitalarias394,395.
Equipos médicos como tensiómetros, estetoscopios, máqui-
Limpieza y desinfección de superficies na de rayos X y pulso-oxímetros se consideran elementos no
críticos ya que entran en contacto con la piel intacta y no con
La sobrevida de las diferentes especies de coronavirus en membranas mucosas. El nivel de desinfección recomendado
superficies inanimadas es variable y está determinada por es desinfección de bajo nivel, para lo cual pueden emplearse
condiciones de temperatura, humedad y material de la su- productos como hipoclorito de sodio, amonios cuaternarios,
perficie. SARS-CoV-2 permanece viable en aerosoles hasta etanol 70%, o glutaraldehído 2%.
3 horas, sobre superficies hasta 72 horas siendo más esta-
ble sobre superficies plásticas (72h), que sobre superficies de Para mayor información puede consultar las recomendacio-
acero inoxidable (48h), cartón (24h) y cobre (4h))396,397. nes del Ministerio de Salud para limpieza y desinfección en
servicios de salud en el siguiente link: https://www.minsalud.
Durante el brote de SARS-CoV 1 en 2003, la transmisión aso- gov.co/Ministerio/Institucional/Procesos%20y%20proce-
ciada al cuidado de la salud de este virus fue la responsable dimientos/GIPS07.pdf Limpieza y Desinfección en Servicios
de una gran cantidad de casos en trabajadores de la salud y de Salud ante la introducción del nuevo coronavirus (SARS-
su detección en superficies contaminadas llamo la atención CoV-2) a Colombia).
sobre la importancia del proceso de desinfección para inte-
rrumpir la transmisión315. La desinfección de las superficies es Recomendaciones
una medida efectiva para reducir el riesgo de exposición de
los trabajadores de la salud, y los pacientes. Limpieza y desinfección
• Se recomienda limpieza de superficies con detergente
La selección de los desinfectantes a utilizar depende de su neutro si las superficies están visiblemente sucias o con-
acción sobre diferentes formas microbianas. En general, los taminadas con elemento sólidos.
productos utilizados son: Fuerte a favor
1 Clorados (hipoclorito de sodio, dicloroisocianurato de
sodio, cloro orgánico) • Se recomienda desinfección de alto nivel y esterilización
2 Amonios cuaternarios en dispositivos semicríticos y críticos contaminados con
3 Etanol 70% COVID-19.
4 Glutaraldehído Fuerte a favor
5 Peróxido de hidrógeno
• Se recomienda la desinfección de superficies expuestas a
Dos estudios diferentes reportan que la efectividad del eta- SARS-CoV-2/COVID-19 con cualquiera de los siguientes
nol al 78 a 95% con un tiempo de contacto de 30 segundos, desinfectantes: productos a base de clorados, etanol del
formaldehido al 0,7 a 1% con un tiempo de contacto de 2 70-a 95%, peróxido de hidrógeno 0.5% o glutaraldehído
minutos, glutaraldehído al 0,5 a 2,5% con un tiempo de con- en superficies.
tacto de 2 a 10 minutos y peróxido de hidrogeno al 0,5%, Fuerte a favor
producen una reducción de más de 4 logaritmos en virus in-
• Se recomienda el uso de clorados a concentraciones mí- Referencias

nimas de 0,1% (1000 PPM) para desinfección de superfi-
1. Ministerio de Trabajo - Gobierno de Colombia. Resolución 0312 Del 2019.;
cies. Teniendo en cuenta que en los protocolos para des- 2019:1-36.
infección de otros microrganismos (Clostridioides difficile, 2. Ministerio de Salud y de la Protección Social - Gobierno de Colombia.
Candida auris) se utilizan concentraciones de 2000 PPM, Resolución 3100 de 2019.; 2019:1-230.
3. Icontec Internacional. GUÍA TÉCNICA COLOMBIANA (GTC 45) - GUÍA
se considera razonable usar esta dilución. PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS Y LA VALORACIÓN DE LOS
Fuerte a favor RIESGOS EN SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL.; 2010.
4. Ministerio de Salud y de la Protección Social - Ministerio de Trabajo -
Gobierno de Colombia. Lineamientos Para La Prevención y Reporte
• Se sugiere el uso de los amonios cuaternarios de cuarta de Accidente Ocupacional Por Exposición Al SARS-CoV-2/COVID19 En
y quinta generación como una segunda opción dada su Instituciones Prestadoras de Servicios En Salud.; 2020.
menor efectividad en reducción de virus infectantes. 5. OSHA. Guía Sobre La Preparación de Los Lugares de Trabajo Para El Virus
COVID-19.; 2020.
Fuerte a favor 6. Ministerio de Trabajo - Gobierno de Colombia. Guía Para Las Empresas
Con Exposición a Riesgo Biológico.; 2018.
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• Se recomienda que los equipos no invasivos como tensió- 2004;10(2):287-293. doi:10.3201/eid1002.030700
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X.7. GLOSARIO • Procedimientos con producción de aerosoles: Intubación

orotraqueal, fibrobroncoscopia, toma de muestra respi-
Elementos de protección personal (EPP): De acuerdo con los ratoria, terapia respiratoria, traqueotomía, higienización
CDC (Centers for Disease Control and Prevención) y la OSHA de la vía aérea, aspiración de secreciones, terapia de
(Occupational Safety and Health Administration) los EPP corres- nebulización/micronebulizaciones, procedimiento qui-
ponden a la ropa o equipo especializado utilizado por los em- rúrgico, reanimación cardiopulmonar, masaje cardiaco,
pleados para la protección contra materiales infecciosos, que succión abierta, uso de oxígeno a alto flujo, ventilación
deben ser utilizados de acuerdo con el escenario de exposición. manual, ventilación no invasiva con presión positiva
[CPAP, BiPAP], periodo expulsivo del trabajo de parto,
En términos generales, para la atención, prevención y manejo procedimientos odontológicos, , radiología que requiera
de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19 se pueden consi- anestesia general, realización de autopsias.
derar EPP los siguientes: • Protector ocular: Monogafas, tapabocas con visor, careta.
• Guantes. • Guantes limpios: Guantes médicos desechables no es-
• Mascarilla quirúrgica. tériles hechos de una variedad de materiales, utilizados
• Respirador N95, FFP2 o equivalente. para evitar el contacto físico con secreciones, piel o mu-
• Protector ocular, careta, monogafa. cosas, y/o materiales sucios o contaminados.
• Bata de protección. • Sala ERA: Estrategia de atención primaria en salud (APS),
• Bata antifluido/Delantal impermeable que permite la atención oportuna de casos de enferme-
• Gorro dad respiratoria aguda en pacientes que se considera
• Botas/Zapatos que no requieren una estancia mayor de 4 a 6 horas.
• Etiqueta respiratoria: Uso de mascarilla quirúrgica, lavado Corresponde a un ambiente exclusivo y definido de un
de manos, toser y estornudar correctamente. servicio hospitalario que se implementa para la atención
• Precauciones estándar: Lavado de manos, uso de guan- de casos de infección respiratoria aguda que no requie-
tes no estériles, uso de mascarilla, protectores oculares, ren hospitalización.
caretas, bata limpia, no estéril. • Filtro HEPA: Del inglés High Efficiency Particle Arresting,
• Precauciones por aerosoles: Cuarto aislado con presión es un filtro o recogedor de partículas de alta eficiencia,
negativa de aire, 12 recambios por hora, y aire expulsado como es definido por el Departamento de Energía de los
directamente al exterior o recirculado mediante filtración EE. UU, el cual es teóricamente capaz de remover al me-
HEPA (filtración de Aire Particulado de Alta Eficiencia) an- nos el 99.97% del polvo, polen, mohos, bacterias y cual-
tes de regresar, o habitación individual con puerta cerra- quier partícula tras- portada por el aire, con un tamaño
da preferiblemente con antesala, y ventanas abiertas si de 0.3 micrones (μm).
no existe tal sistema; tapabocas de alta eficiencia, trans- • Vestido de Mayo: El vestido de mayo, conocido también
porte del paciente limitado y en caso ne cesario colocarle como blusa o pijama quirúrgica: vestimenta hospitalaria,
mascarilla quirúrgica, bata si hay riesgo de salpicadura, inicialmente utilizada por los equipos quirúrgicos (Charles
estricto lavado de manos. Mayo, 1913), que posteriormente se generalizó al resto del
• Precauciones por Gotas: Cuarto individual, si no es po- personal asistencial. Generalmente consta de una blusa de
sible con implementación de cohortes conservando una cuello V con manga hasta el codo y un pantalón largo.
distancia no menor de 2 metros entre paciente y pacien-
te, lavado de manos, mascarilla quirúrgica para estar a Para mayor información se sugiere revisar:
menos de un metro del paciente o para realizar cualquier https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-
procedimiento, transporte del paciente limitado y en control/controlrecommendations.html?CDC_AA_refVa
caso de ser necesario, con mascarilla quirúrgica, guantes l=https%3A%2F%2F
y bata si hay riesgo de salpicadura. https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnum-
• Precauciones por contacto: Uso de guantes y bata cuan- ber/1910
do se va a tener contacto directo con el paciente, lavado https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/
de manos, transporte del paciente limitado y en caso de index.html
ser necesario con equipos y material de cuidado exclu- http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_
sivos cuando sea posible y si no es posible, limpieza y conv/GPC_neumonia/ABCE_IRANov201
desinfección posterior a su uso.
PARTICIPANTES

Sección X. Prevención y control de la infección
por SARS – COV-2/COVID-19
Alejandro Concha Mejía Dabeiba Adriana García

Médico Gastroenterólogo- Internista- Epidemiólogo- Bacterióloga - Maestría microbiología - PhD Ciencias
Ecoendoscopista Biológicas
Jefe de Gastroenterología Clínica del Country – La Colina- Docente Facultad de Odontología Pontificia Universidad
Bogotá Javeriana
Gastroenterólogo Clínica Colsanitas - Fundación Clínica Shaio Daniela Piedrahita García
Profesor Clínico Postgrado de Gastroenterología Internista
Universidad de la Sabana – Fundación Universitaria Sanitas Fellow infectología
ICESI-FVL
Médico especialista en Medicina Interna, Diego Alonso Gil Alzate
Residente de segunda especialidad en Infectología, Odontólogo – Máster (Esp) en seguridad del paciente
Coordinador seguridad del paciente y calidad asistencial
Facultad de Odontología Universidad de Antioquia
Carlos Alberto Gaidos Nates
Odontólogo - Especialista En Patología Oral y Medios
Diego Andrés Castañeda Peláez
Diagnósticos
Odontólogo - Especialista en Patología y Cirugía Bucal -
Magister en Ciencias Básicas Biomédicas - Estudiante PhD
Presidente Academia Colombiana de Patología Oral
Subred Integrada de Servicios de Salud Norte. Hospital en Ciencias Biológicas
Simón Bolívar. Docente Asistente UAN
Miembro Junta Directiva Estamento Científico Universidad Antonio Nariño
Subred Integrada de Servicios de Salud Norte
Miembro Junta Directiva ASSOSALUD Diego E. Castro Haiek
Federación Odontológica Colombiana Odontólogo - Especialista en Patología y Cirugía Bucal
Docente Sistema Bucal
Carlos Alberto Restrepo Peláez F. Odontología - PUJ
Médico Oftalmólogo
Hospital Pablo Tobón Uribe Edgar O. Beltrán
Oftalmólogo en Salud Sura Industriales Odontólogo, Especialista en Administración Hospitalaria,
Clínica de oftalmología Sandiego MSc en Ciencias Básicas Biomédicas, Estudiante de PhD
Sociedad Colombiana de Oftalmología en Ciencias Biomédicas - Universidad El Bosque. UNICA
- Unidad de Investigación en Caries, Vicerrectoría de
Carlos Humberto Saavedra Trujillo Investigaciones, Universidad El Bosque
Profesor titular Universidad Nacional de Colombia.
Especialista en medicina Interna y patología infecciosa. Edwin Silva Monsalve
MSc en epidemiología clínica Médico Infectólogo.
Asociación colombiana de Infectología Fundación Clínica Shaio.
Hospital universitario Nacional Universidad de La Sabana. Compensar EPS

Nombres y perfiles de los autores y participantes Sección X. Prevención y control de la infección por SARS – COV-2/COVID-19
Gabriel Fernando Mejía Villate María Fernanda Quiroga Ríos

Cirujano Vascular. Jefe de Servicio Cirugía Vascular & Odontóloga - Esp. Administración de la salud- Magister en
Endovascular. Educación: Desarrollo Humano
Clínica Universitaria Colombia. Vicepresidente Asociación Coordinador Academico – Programa de Odontología –
Colombiana de Cirugía Vascular y Angiología Universidad Antonio Nariño (Armenia)
Hans Fred García Araque
MD. Anestesiólogo Cardiovascular Martha I. Alvarez L.
Coordinador servicio de Anestesia Hospital Militar Central. Medica Infectóloga Pediatra, MPH & Tropical Medicine
Ultrasonido perioperatorio. Evaluación Hemodinámica por Jefe, Sección de Infectología Pediátrica,
ultrasonido Fundación Cardioinfantil IC
U. Claude Bernard, Lyon, Francia Directora, Especialización Infectología Pediátrica,
Jaime Enrique Donado Manotas Docente, Universidad del Rosario, Universidad La Sabana
Especialista en Endodoncia, Universidad Javeriana, Master Junta Directiva ACIN Capitulo Central
en Láser Universidad de Barcelona
Práctica privada y Universidad UniCieo Nubia Fernanda Sánchez Bello
Federación Odontológica Colombiana
Médica, Magíster en epidemiología clínica
Coordinadora de Investigaciones y Publicaciones de la
Jairo Pérez Franco
S.C.A.R.E.
Médico Internista infectólogo
Hospital Militar Central
Oscar de León
Fundación Cardioinfantil IC
Odontólogo - Especialista en cirugía oral y Maxilofacial
Presidente Asociación Colombiana de Infectología Capítulo
Profesor cirugía departamento cirugía facultad de medicina
Central
Universidad Javeriana
Jenny Guiomar Morales Abaunza
Odontóloga- Especialista en Gerencia de Instituciones de Salud Raúl Eduardo Rivera Quiroga
Especialista Seguridad del paciente Biólogo, MSc-Ciencias Biomédicas, cPhD Ciencias
Federación Odontológica Colombiana Biomédicas
Asociación Colombian de Iinfectología - Vicepresidente
José Yesid Rodríguez Quintero capitulo Eje Cafetero - Presidente Comite de Infecciones
Medicina Interna e Infectología Orales y Maxilofaciales
CIMCE (Centro de investigaciones Microbiológicas del Docente Facultad de Odontología Universidad Antonio
Cesar) Nariño (Sede Armenia)
Julián Gallón Ricardo Gil

Odontólogo Cirujano Bucal MSc en ciencias biológicas Internista
Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Odontología Fellow infectología
ICESI-FVL
Lilian Torregrosa A.
Médica cirujana general - Cirujana de mama y tejidos Sandra Liliana Valderrama Beltrán
blandos - Magistra en bioética Especialista en Infectología
Hospital Universitario San Ignacio Master en Epidemiología Hospitalaria
Directora Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Hospital Universitario San Ignacio
Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Presidente Asociación Colombiana de Cirugía
Sonia del Pilar Bohórquez Ávila.
Luis Felipe Cabrera Vargas Odontóloga U.N.
Médico cirujano general MSc Patología Oral Universidad de Sao Paulo
Fundación Santa Fe de Bogotá y Los Cobos Medical Center Candidata al título de doctorado en Ciencias Biomédicas
Asociación Colombiana de Cirugía Universidad El Bosque
Profesora asociada Facultad de Odontología Universidad
Luz María Gómez Buitrago Nacional
Médica anestesióloga
Subdirectora Científica de la S.C.A.R.E.
440
Equipo de protección personal (EPP) para trabajadores de salud
Anexo 1.
que se ocupan de la atención de pacientes con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19)
EPP para actividades y procedimientos EPP para actividades

CON generación de aerosoles. SIN generación de aerosoles.
Cabeza Cabeza
Gorro opcional Gorro opcional
Anexo 1.
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA

Cara y ojos Cara y ojos
Protección ocular*
Protección ocular*
Nariz y boca Nariz y boca

Respirador N-95, FFP2 Mascarilla facial quirúrgica
o equivalente para todos los trabajadores de la
salud, incluyendo el personal en
contacto con paciente con
COVID-19.
Manos
Higiene de manos Bata

(5 momentos OMS) Bata manga larga antifluidos
Guantes de manejo ajustada por detrás
Bata
Bata manga larga antifluidos Manos
ajustada por detrás Higiene de manos
(5 momentos OMS)
Guantes de manejo
Uniforme Uniforme
Uniforme, traje de mayo Uniforme, traje de mayo
INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD

Zapatos Zapatos
Zapato cerrado, Zapato cerrado,
polainas opcionales polainas opcionales
*Protección ocular: careta o monogafas. *Protección ocular: máscara facial con visor, careta o monogafas.
Estas imágenes pertenecen al CONSENSO COLOMBIANO DE ATENCIÓN, Estas imágenes pertenecen al CONSENSO COLOMBIANO DE ATENCIÓN,
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR SARS- CoV2/COVID-19 EN DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR SARS- CoV2/COVID-19 EN
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD 02/06/2020 ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD 02/06/2020
Puede ser replicada y reproducida total o parcialmente dando los créditos. Puede ser replicada y reproducida total o parcialmente dando los créditos.
En caso que sea usado con fines comerciales solicitar autorización. En caso que sea usado con fines comerciales solicitar autorización.

Consulta externa y hospitalaria no COVID-19 Personal administrativo no COVID-19
Anexo 1. Continuación.

Cara y ojos
Protección ocular*
Cara y ojos
Protección ocular*
Nariz y boca Nariz y boca

Mascarilla facial quirúrgica Mascarilla facial quirúrgica
para todos los trabajadores para todos los trabajadores
de la salud, incluyendo el de la salud, incluyendo el
personal en contacto con personal en contacto con
paciente con COVID-19 paciente con COVID-19
Manos
Manos Higiene de manos
Higiene de manos (5 momentos OMS)
(5 momentos OMS)
Guantes de manejo opcionales
INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD

Uniforme
Uniforme, traje de mayo
Zapatos Zapatos
Zapato cerrado Zapato cerrado
*Protección ocular: careta o monogafas. *Protección ocular: máscara facial con visor, careta o monogafas.
Estas imágenes pertenecen al CONSENSO COLOMBIANO DE ATENCIÓN, Estas imágenes pertenecen al CONSENSO COLOMBIANO DE ATENCIÓN,
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR SARS- CoV2/COVID-19 EN DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR SARS- CoV2/COVID-19 EN
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD 02/06/2020 ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD 02/06/2020
Puede ser replicada y reproducida total o parcialmente dando los créditos. Puede ser replicada y reproducida total o parcialmente dando los créditos.
En caso que sea usado con fines comerciales solicitar autorización. En caso que sea usado con fines comerciales solicitar autorización.
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA

Sección X. Prevención y control de la infección por SARS – COV-2/COVID-19
441
Anexo 2.
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PARA LA ATENCIÓN

DE PACIENTES DURANTE LA PANDEMIA COVID-19
URGENCIAS
HIGIENE GORRO RESPIRADOR MASCARILLA VESTIDO BATA POLAINAS PETO ESCAFANDRA
QUIRÚRGICO O CALZADO O
DE MANOS QUIRÚRGICO N95 QUIRÚRGICA MONOGAFAS CARETA
O UNIFORME ANTIFLUIDOS
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
Orientador de Servicio Urgencias

Cualquiera de los dos elementos
Enfermera y Auxiliar de enfermería

de Triage respiratorio
Enfermera y auxiliar de enfermería

de triage NO respiratorio
Enfermera y auxiliar de enfermería

de Reanimación, durante los
PROCEDIMIENTOS QUE
GENEREN AEROSOLES Cualquiera de los dos elementos
Enfermera, Auxiliar de enfermería

Consulta y observación, de pacientes
NO respiratorios
Enfermera, Auxiliar de enfermería de

toma de muestras NO respiratorias Cualquiera de los dos elementos
Médicos generales y especialistas y otro
personal clínico * consulta urgencias y
observación pacientes NO respiratorios Cualquiera de los dos elementos
personal clínico * consulta urgencias y PGA
observación pacientes respiratorios NO PGA Cualquiera de los dos elementos

personal clínico* en área de reanimación en
PROCEDIMIENTOS QUE GENEREN AEROSOLES Cualquiera de los dos elementos
Camillero con pacientes NO

respiratorios Cualquiera de los dos elementos
Camillero con pacientes respiratorios PGA

NO PGA Cualquiera de los dos elementos
Técnico Radiología para pacientes

PGA
respiratorios
Técnico Radiología para pacientes NO

respiratorios PGA
Terapeuta Respiratoria en
PROCEDIMIENTOS GENERADORES DE
AEROSOLES Cualquiera de los dos elementos
Terapeuta Respiratoria en
PROCEDIMIENTOS NO GENERADORES
DE AEROSOLES Cualquiera de los dos elementos
Servicios generales PGA

Uso de guantes
NO PGA Cualquiera de los dos elementos de caucho Abundantes
Líquidos
Guardia de Seguridad
Personal de admisiones, facturación,

Adaptado de: FCI
autorizaciones, biomedica,
mantenimiento, personal
administra vo en contacto con pacientes
CONVENCIONES:
NOTAS: Estas imágenes pertenecen al
Usar 1. EPP ajustados durante el periodo pandémico de COVID-19 CONSENSO COLOMBIANO DE
ATENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y
No Usar 2. En caso de riesgo de salpicadura puede proteger el respirador MANEJO DE LA INFECCIÓN POR
Usar o no con una pantalla o con una mascarilla. SARS- CoV2/COVID-19 EN
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN
Procedimiento Generador de Aerosoles
3. Las gafas de corrección visual no deben ser consideradas como EPP. DE LA SALUD 30/05/2020
PGA
Estas son recomendaciones, su aplicación debe ser establecida en

*
Otro personal clínico: psicólogo, terapeutas, 4. Puede ser replicada y reproducida total o
trabajadores sociales entre otros. el contexto de cada ins tución. parcialmente dando los créditos. En caso que sea
usado con fines comerciales solicitar autorización.

HOSPITALIZACIÓN
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL

pacientes NO respiratorios

pacientes respiratorios

personal clínico *tratante pacientes
NO respiratorios
personal clínico*tratante pacientes
respiratorios
Terapeuta respiratoria para pacientes NO

Terapeuta respiratoria para pacientes

PGA
respiratorios NO PGA Cualquiera de los dos elementos
Todo el personal para PROCEDIMIENTOS

GENERADORES DE AEROSOLES
Técnico de Radiología pacientes

PGA
NO PGA
Técnico de Radiología pacientes NO

PGA
respiratorios
Administra vo en contacto con pacientes

NO Respiratorios (incluye personal
biomédico y mantenimiento)

Respiratorios solo al ingreso a la
habitación del paciente (incluye personal
Servicios Generales PGA Uso de guantes

NO PGA Cualquiera de los dos elementos de caucho Abundantes
Líquidos
Servicio de Alimentacion
Camillero con pacientes NO respiratorios

Adaptado de: FCI
Camillero con pacientes respiratorios PGA

CONVENCIONES:
PGA

*

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
ADULTOS, UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS NEONATAL Y
PEDIÁTRICO - UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS HIGIENE GORRO RESPIRADOR MASCARILLA VESTIDO BATA POLAINAS PETO ESCAFANDRA
PEDIÁTRICOS DE MANOS QUIRÚRGICO N95 QUIRÚRGICA MONOGAFAS CARETA
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
Enfermera, auxiliar de enfermería

pacientes NO respiratorios

pacientes respiratorios PGA

personal clínico * tratante pacientes
NO respiratorios Cualquiera de los dos elementos

PGA
personal clínico* tratante pacientes
NO PGA
Terapeuta respiratoria para pacientes NO

PGA
respiratorios
Terapeuta respiratoria para pacientes

PGA
respiratorios
NO PGA
Todo el personal para PROCEDIMIENTOS

GENERADORES DE AEROSOLES
Técnico de Radiología pacientes

respiratorios PGA
NO PGA
Técnico de Radiología pacientes NO

PGA
respiratorios

NO Respiratorios (incluye personal

Respiratorios solo al ingreso a la
habitación del paciente (incluye personal PGA
NO PGA
Servicios Generales PGA

Uso de guantes
NO PGA de caucho Abundantes
Líquidos
Camillero con pacientes

NO respiratorios
Adaptado de: FCI
Camillero con pacientes PGA

Respiratorios NO PGA Cualquiera de los dos elementos
CONVENCIONES:
PGA

*

CIRUGÍA / OTROS
PROCEDIMIENTOS VESTIDO POLAINAS PETO
HIGIENE GORRO RESPIRADOR MASCARILLA BATA ESCAFANDRA
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
Médicos (cirujanos, ayudantes) durante

procedimientos quirúrgicos
generadores de aerosoles Cualquiera de los dos elementos Abundantes
Líquidos
Médico Anestesiólogo
Instrumentador durante
procedimientos quirúrgicos
generadores de aerosoles Cualquiera de los dos elementos

durante procedimientos quirúrgicos
generadores de aerosoles Cualquiera de los dos elementos
Áreas de trabajo de parto

sala de partos y cesárea Cualquiera de los dos elementos
Todo el personal asistencial

en áreas de circulación de PGA
área quirúrgica
NO PGA

Cualquiera de los dos elementos Uso de guantes Abundantes
NO PGA de caucho Líquidos
Administra vos (incluye biomédica,

mantenimiento, auditoria, etc)
Procedimientos odontológicos
Endoscopias,diges vas, de vías aéreas

superiores, de vías aéreas inferiores
Adaptado de: FCI
Procedimientos invasivos con

requerimiento videofluoroscopia
y protección de elementos plomados Cualquiera de los dos elementos
CONVENCIONES:
PGA

*

CONSULTA EXTERNA
QUIRÚRGICO
GUANTES O CALZADO O DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
Enfermera, Auxiliar de Enfermeria de

consultorios Cualquiera de los dos elementos
Médicos generales y especialistas y

otro personal clínico* Atención de
pacientes NO respiratorios Cualquiera de los dos elementos
Médicos generales y especialistas y

otro personal clínico*Atención de
pacientes respiratorios Cualquiera de los dos elementos
Todo el personal para

PROCEDIMIENTOS GENERADORES
DE AEROSOLES Cualquiera de los dos elementos

Adaptado de: FCI
Administra vo en contacto
con usuarios
CONVENCIONES:
PGA

*

OFTALMOLOGÍA
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
CONSULTA EXTERNA
HOSPITALIZACIÓN
OTORRINOLARINGOLOGÍA
FONOAUDIOLOGÍA
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
CONSULTA EXTERNA PGA

HOSPITALIZACIÓN PGA
ODONTOLOGÍA
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
CONSULTA EXTERNA
Odontólogo general/odontólogo especialista,
auxiliar de odontología y otras personas
que permanezcan en la atención
de pacientes respiratorios Cualquiera de los dos elementos
HOSPITALIZACIÓN
Adaptado de: FCI
Odontólogo general/odontólogo
especialista tratante o interconsultante
de pacientes respiratorios Cualquiera de los dos elementos
CONVENCIONES:
PGA

*

LABORATORIO
BANCO DE SANGRE
FARMACIA HIGIENE
DE MANOS
GORRO
QUIRÚRGICO
RESPIRADOR MASCARILLA
N95 QUIRÚRGICA MONOGAFAS CARETA
VESTIDO
QUIRÚRGICO BATA
GUANTES
POLAINAS
O CALZADO
PETO
O
ESCAFANDRA
O UNIFORME ANTIFLUIDOS ESPECIAL DELANTAL
DESECHABLE
Personal de Servicio Farmaceú co
Personal de laboratorio en paciente o

muestra NO respiratorio
Personal de laboratorio en paciente

o muestra respiratorio
ADMINISTRATIVO
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
Administra vos sin contacto

con pacientes
TRIPULACIÓN
DE AMBULANCIA HIGIENE GORRO RESPIRADOR MASCARILLA VESTIDO BATA POLAINAS PETO ESCAFANDRA
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
Terrestre PGA
Áerea fluvial y marí ma

ATENCIÓN
DOMICILIARIA HIGIENE GORRO RESPIRADOR MASCARILLA VESTIDO BATA POLAINAS PETO ESCAFANDRA
GUANTES DESECHABLE
ESPECIAL DELANTAL
Adaptado de: FCI
Atención domiciliaria PGA

CONVENCIONES:
PGA

*
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Declaración de conflictos de interés
Todos los miembros del grupo desarrollador y participantes de este consenso realizaron la declaración de conflicto de inte-
reses al inicio del proceso. Estos incluyeron expertos temáticos y expertos metodológicos. Todos los miembros del panel de
expertos y los representantes de pacientes o cuidadores declararon sus intereses, previo a las sesiones de consenso.
Financiación
El presente consenso fue financiado por la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) y el Instituto de Evaluación de Tec-
nologías (IETS).
Independencia editorial
El trabajo técnico para el desarrollo del presente documento fue realizado de manera independiente por el grupo desarrollador.
Actualización del Consenso
Debido a que no existe acuerdo sobre cuál debe ser el tiempo que debe transcurrir para la actualización de un consenso de
expertos, estos procesos deben ocurrir según sea requerido, teniendo en cuenta la generación de nueva evidencia que pueda
modificar o implicar el desarrollo de nuevas recomendaciones. Este consenso no aborda necesariamente todos los aspectos
de la atención integral del paciente con infección por virus SARS-CoV-2/COVID-19, por ello se sugiere realizar en la menor
brevedad posible esfuerzos similares que permitan la generación de recomendaciones en los aspectos no cubiertos por este
consenso, así como la actualización de estos. Más aún y finalmente, muchos de las recomendaciones realizadas por el consen-
so están basadas en estudios que aún pueden ser preliminares, discuten aspectos que aún están en estudio, y por tal razón se
debe evaluar críticamente el contenido de esta a la luz de la evidencia científica cambiante sobre SARS-CoV-2/COVID-19. Así
las cosas este consenso puede contener recomendaciones interinas en muchos aspectos. Los autores del presente consenso se
han esforzado al máximo posible para que los planteamientos diagnósticos y sobretodo terapéuticos mencionados sean pre-
cisos y acordes con lo establecido en la fecha en la cual el consenso ha sido elaborado. Sin embargo, ante los posibles errores
humanos y cambios en las disciplinas científicas que se encargan de estudiar el contenido de la presente obra, ni los autores
ni quienes respaldan o avalan el consenso pueden garantizar que la información contenida en este sea necesariamente total-
mente precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información
se obtengan. Se recomienda extremadamente el consultar fuentes adicionales de información y datos, en particular sobre las
drogas a usar en determinadas indicaciones terapéuticas relacionadas o no con las indicaciones mencionadas en el presente
consenso, para tener certeza de que la información de esta edición es precisa y no se han introducido cambios en las dosis re-
comendadas o en las contraindicaciones para su administración, bien sea advertida o inadvertidamente. La presente nota tiene
aún mayor relevancia para aquellas drogas o fármacos nuevos, de uso poco frecuente y o fármacos con nuevas indicaciones
terapéuticas que actualmente se investigan como antivirales para SARS-CoV-2/COVID-19.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Política de transparencia y conflictos de intereses
Para garantizar la transparencia de los procesos, todos los actores involucrados en los diferentes proyectos adelantados por
el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) deben declarar sus intereses, mediante el diligenciamiento del formato
establecido para ello, disponible en la página web del Instituto en el siguiente enlace: http://herramientas.iets.org.co/decla-
racion/home.aspx. En algunos casos y dependiendo del proceso que se esté llevando a cabo, se diligenciarán acuerdos de
confidencialidad. En todos los casos, la persona deberá anexar una copia de su hoja de vida actualizada.
Los formatos diligenciados con los intereses declarados por los participantes de cada proyecto son analizados por un comité
conformado para tal fin, el cual emite una calificación sobre los potenciales intereses en conflicto identificados, estableciendo
si corresponden a conflictos inexistentes, probables o confirmados y de acuerdo con la calificación determina la participación
de los actores en el proceso.
Según el Reglamento de inhabilidades e incompatibilidades y conflictos de intereses del IETS, disponible en el siguiente enlace:
http://www.iets.org.co/quienes-somos/Documents/Reglamento%20Conflicto.pdf.
Categoría Definición Implicación
Identifica el conflicto como INEXISTENTE. Esta condición ocurre

Se permite la participación de la persona en
cuando la persona no declara ningún interés particular o
A la totalidad de las actividades para las que fue
cuando se declara algún interés que no guarda ninguna relación
convocada o requerida.
con el tema en discusión o en deliberación.
Identifica el conflicto como PROBABLE. Esta condición

Se permite una participación limitada en
ocurre cuando la persona declara un interés particular que,
los procesos en los que se identifique que
B a consideración del comité, podría afectar la independencia
su participación no estará afectada por el
de la persona de alguna manera, pero que no le impide
conflicto.
completamente su participación en algunas etapas del proceso.
No se permite la participación de la persona

Identifica el conflicto como CONFIRMADO. Esta situación ocurre
en el desarrollo de una temática específica o
C cuando el comité identifica un claro conflicto de los intereses de
de todas las temáticas debido a la naturaleza
la persona con el proceso en cuestión.
de sus intereses.
Calificación de intereses declarados
De acuerdo con el análisis del Comité de conflictos de interés del IETS, todos los actores tanto del grupo desarrollador como
de los grupos del consenso obtuvieron una Categoría A para el proceso de participación.
Referencias
1. Lavis JN, Boyko JA, Gauvin F. Evaluating deliberative dialogues focussed on healthy public policy. 2014;1–7.
2. EUnetHTA. Stakeholder Involvement Policy EUnetHTA Joint Action 2010-2012. 2012;(October 2010):1–7.

ANEXOS
Anexo 1. Metodología
Objetivo todo el panel de expertos, antes de llegar a un consenso. Se

realizó un consenso formal bajo la metodología Delphi mo-
Generar mediante un consenso de expertos de diferentes dificada y se aseguró conseguir acuerdo si en las votaciones
disciplinas y especialidades médicas y quirúrgicas, recomen- se obtuvo el 80% de las mismas en el rango de 7 a 9 en una
daciones para los trabajadores del área de la salud, especial- escala de Likert (1-3 desacuerdo total, 4-6 acuerdo relativo y
mente médicos generales y especialistas, enfermeras, auxi- 7-9 de acuerdo total) y la mediana se encontraba dentro del
liares de enfermería y otros profesionales, que constituyen la rango. En caso de no alcanzar el acuerdo total en la primera
primera línea de atención a los pacientes, para estandarizar votación, se presentaron los argumentos y contrargumentos
y mejorar la práctica clínica, así como prevenir y mitigar el para disminuir el desacuerdo y se procedió a la votación. (Los
riesgo en los profesionales de la salud. detalles y resultados de la votación se presentan en el Anexo
2. Resultados de las votaciones del consenso)
Metodología
Después de la reunión de consenso, se redactó un documen-
Expertos colombianos de diferentes disciplinas y especiali- to de posición y las recomendaciones se clasificaron como
dades médicas y quirúrgicas, se reunieron de manera virtual se muestra en la Tabla 2. Todos los autores realizaron una
desde el inicio de 2021, con el objetivo de actualizar mediante revisión final.
consenso, recomendaciones informadas en evidencia para la Tabla 2. Clasificación de la recomendación
atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS CoV-
2 / COVID 19 en establecimientos de atención de la salud.
Tabla 1. Clasificación de temas priorizados por el grupo desarrollador
El grupo desarrollador abordó diez temas que representaban Temas priorizados en el consenso
las necesidades urgentes para el país en términos de aten-
ción en salud durante la pandemia por SARS CoV-2/ COVID
I. SARS-CoV-2 /COVID-19
19, que llegó al país a finales de febrero de 2020 Tabla 1.
II. Definiciones operativas de casos de infección por SARS-CoV-2 /
Clasificación de temas priorizados por el grupo desarro- COVID-19
llador. III. Clasificación clínica de casos y estratificación del riesgo de infección
Se les pidió a los expertos, que respondiesen a preguntas IV. Diagnóstico de los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 -
Pruebas diagnósticas
abiertas sobre la infección por SARS CoV-2 /COVID-19 ba- V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
sándose en una revisión actualizada de la literatura, que in- VI. Población pediátrica
cluyó búsqueda no sistemática, literatura sugerida por exper- VII. Poblaciones especiales
tos y estrategia de bola de nieve. A. Pacientes con enfermedad cardiovascular
B. Gestantes
C. Neonatos
Cada tema fue trabajado por especialidades y disciplinas afi-
D. Inmunocomprometidos
nes en subgrupos, donde se discutieron las respuestas a las
Enfermedad hematooncológica y cáncer
preguntas, generando recomendaciones preliminares que Inmunodeficiencia primaria
acordaron en consensos grupales en una sesión inicial. Se Otros tipos de inmunocompromiso
seleccionó a un delegado que representara con voz y voto VII. Síndrome Post COVID-19: complicaciones tardías y rehabilitación
a los integrantes de cada subgrupo temático en un consen- IX. Vacunación contra SARS-CoV-2
so general. Luego, las recomendaciones preliminares a estas X. Prevención y control de infección intrahospitalaria por SARS-CoV-2/
COVID-19
preguntas fueron presentadas en la reunión y discutidas por

Dirección de la Fuerza de la recomendación Implicaciones de la fuerza de la recomendación

recomendación
A favor o en contra Fuerte Recomendación fuerte:
Para pacientes: la mayoría de las personas en su
situación desearía el curso de acción recomendado
y solo una pequeña proporción no lo haría; solicitud
discusión si no se ofrece la intervención
Para los médicos: la mayoría de los pacientes deben
recibir el curso de acción recomendado
Para los responsables políticos: la recomendación
puede ser adoptado como política en la mayoría de las
situaciones.
Débil/Condicional Recomendación débil o condicional

Para los pacientes: la mayoría de las personas en su
situación querrían el curso de acción recomendado,
pero muchas no.
Para los médicos: debe reconocer que las diferentes
opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y
que debe ayudar a cada paciente a llegar a una decisión
de manejo coherente con sus valores y preferencias.
Para los responsables políticos: la formulación
de políticas requerirá un debate sustancial y la
participación de muchos interesados.
Punto de buena práctica: Hace referencia a un aspecto práctico importante que en general están relacionados con algún
aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que no se cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son
valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en
la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
La fuerza de la recomendación se calificó siguiendo la reco- La Calidad de la evidencia se otorgó valorando los docu-
mendación del marco de Evidence to Decision, considerando mentos y estudios remitidos por los expertos de acuerdo a:
cuatro dominios que guiaron el juicio: Diseño del estudio (Experimentos clínicos y metanálisis de
experimentos clínicos Vs Estudios observacionales clínicos y
Balance beneficio –riesgo de ciencias básicas) y b: la calidad metodológica de los es-
Calidad de la evidencia*. tudios evaluados. Una lista de los estudios evaluados y su
Recursos requeridos para la implementación valoración de la calidad se presentan en el Anexo 3. Calidad
Valores y preferencias de los profesionales de la salud. de los de estudios incluidos
ANEXOS
Anexo 2. Informe de votación

– sesiones de panel
La votación de cada una de las recomendaciones que hacen • Acuerdo fuerte: cuando todas las respuestas se encuen-
parte de la actualización, se realizó empleando una meto- tran en el mismo intervalo, por ejemplo, entre 7 a 9.
dología de consenso de “grupo nominal”, caracterizada por • Acuerdo relativo: cuando las respuestas se encuentran
emplear una escala Likert con valores de 1 a 9, con la cual entre dos intervalos consecutivos, por ejemplo 6 a 9.
los participantes pudieron expresar su acuerdo o desacuerdo • Desacuerdo: cuando las respuestas se encuentran en in-
con las recomendaciones socializadas (ver figura No. 1). tervalos ubicados en los extremos, por ejemplo 3 a 9.
Figura 1. Ejemplo de calificación apropiada de recomendación. Cada recomendación se consideró aprobada cuando se cum-
plieron alguno de los siguientes criterios:
• Más del 80% de los votos se encontraban en el intervalo
Extremadamente Extremadamente
entre 7 a 9.
en desacuerdo de acuerdo
• La mediana de los votos y su intervalo de confianza
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(IC95%) se encontraban en el intervalo entre 7 a 9.
El grado de acuerdo entre los participantes de midió al di- A continuación, se presenta el consolidado de los resulta-
vidir la escala en tres zonas: de 1 a 3, de 4 a 6 y de 7 a 9. Se dos de votación para cada una de las preguntas sometidas
contemplaron tres grados diferentes de acuerdo según las a deliberación en las sesiones de paneles desarrollados en el
siguientes indicaciones: marco del consenso (Tabla 1):
Tabla 1. Resultados de la votación
Dimensión Pregunta – Recomendación 1a3 4a6 7a9 Mediana IC95% Observaciones
Clasificación Pregunta 1. Escalas de gravedad 0% 0% 100% 9 9-9

Pregunta 2. Categoría clínica trombosis
Clasificación 0% 0% 100% 9 9-9
aguda
Pregunta 18. Coinfección hallazgos
Definición radiológicos votación 2 (punto de 0% 0% 100% 9 9-9
buena práctica)
Pregunta 1.1 Caso sospechoso de
Definiciones 0% 0% 100% 9 9-9
reinfección sintomática
Pregunta 1.2 Caso confirmado de
Definiciones 4.35% 0% 95.65% 9 8.26-9
reinfección
Definiciones 4.17% 0% 95.83% 9 8.66-9
reactivación
reactivación
Pregunta 2.1 Pruebas necesarias para
Definiciones realizar diagnóstico en un escenario de 11.54% 3.85% 84.62% 8.5 8-9
sospecha de reinfección o reactivación

Pregunta 2.2. Realización de pruebas

de anticuerpos contra SARS-CoV-2 en
RECOMENDACIÓN
Definiciones pacientes con sospecha de reinfección o -% -% -% - -
ELIMINADA
reactivación para determinar la presencia
de inmunidad previa contra el virus.
Pregunta 2.3 Sospecha de reactivación
o reinfección deben ser objeto de las
Definiciones 8% 4% 88% 9 8.1-9
precauciones de aislamiento como los
pacientes con primoinfección
Definiciones 3.7% 3.7% 92.59% 9 8-9
reinfección en asintomáticos
Aprobada por criterio de
Definiciones Comodín. Fuerza de la recomendación 43.48% - 56.52% 9 1-9
mediana
Definiciones 8.7% 0% 91.3% 9 9-9
reinfección en asintomático
Definiciones Pregunta 4.1 Unificada con pregunta 4.2
Pregunta 4.2 Espíritu de la
recomendación
Aprobada por criterio de
Definiciones Comodín. Fuerza de la recomendación 33.3% - 66.67% 9 1-9
mediana
Pregunta 5 Definición de coinfección
Definiciones bacteriana e infección bacteriana 9.09% 0% 90.91% 9 9-9
secundaria
Pregunta 6.1 Riesgo de coinfección
Definiciones bacteriana e infección bacteriana 0% 0% 100% 9 9-9
secundaria
Definiciones Pregunta 6.2 Elección de antibiótico 0% 0% 100% 9 9-9
Pregunta 7 Utilidad de la
Definiciones procalcitonina para el diagnóstico de 4.76% 0% 95.24% 9 9-9
coinfección o infección bacteriana
Pregunta 8.1 Retirar la terapia
antimicrobiana empírica

Pregunta 9.1 Utilidad de los estudios
Definiciones 4.35% 0% 95.65% 9 9-9
imagenólogicos
Definiciones Pregunta 9.2 Derivada al texto
Pregunta 10 Utilidad de la presencia
de leucocitosis
Pregunta 11 Utilidad de la proteína C
Definiciones 4.35% 0% 95.65% 9 9-9
reactiva
Pregunta 12 Búsqueda rutinaria de
otros virus
Definiciones Pregunta 13.1 Aspergilosis invasora 4.55% 0% 95.45% 9 9-9
Definiciones Pregunta 13.2 Candida
Definiciones Pregunta 14 Tormenta de citocinas Derivada al texto
Definiciones Pregunta comodín Sindrome febril 4.35% 0% 95.65% 9 9-9

Pregunta 15 Caso sospechoso de
Definiciones 4.76% 4.76% 90.48% 9 9-9
coinfección Dengue
Pregunta 16 Caso confirmado de
Definiciones 4.55% 4.55% 90.91% 9 9-9
coinfección Dengue
Pregunta 17 Chagas cronico como
Definiciones 9.52% 0% 90.48% 9 9-9
factor de rieso
Definiciones Pregunta 18 Chagas agudo Derivada a sindrome febril
Diagnóstico Pregunta 1. Saliva 0% 0% 100% 9 9-9

Pregunta 2. Tiempo optimo de pruebas
Diagnóstico 0% 0% 100% 9 9-9
para SARS CoV2
Anexo 2. Informe de votación – sesiones de panel
Pregunta 3. Pruebas rápidas

Diagnóstico 0% 0% 100% 9 9-9
inmunocromatográficas
Diagnóstico Pregunta 4. Algoritmo 0% 0% 100% 9 9-9
Diagnóstico Pregunta 5. Compromiso órganos 0% 0% 100% 9 9-9
Diagnóstico Pregunta 6. Algoritmo troponina 4.5% 4.5% 91% 9 9-9

Cuadro de pruebas diagnósticas
Diagnóstico 0% 0% 100% 9 9-9
compromiso organos
Aproximación a complicaciones
Diagnóstico 0% 0% 100% 9 9-9
cardiovasculares
Diagnóstico Algoritmo Síndrome febril tropical 4.3% 0% 95.7% 9 9-9
Manejo Pregunta 1. Esteroides 0% 0% 100% 9 9a9
Manejo Puntos de buena practica esteroides 0% 0% 100% 9 8-9

Finalmente se deje este punto
para otra sesion y ademas se
Manejo Pregunta 2. Tocilizumab (2a votación) 75% 3.6% 21.4% 1 1-2 solicita al IETS una metanalisis
de la evidencia clinica si es
posible
Finalmente se deje este punto
para otra sesion y ademas se
solicita al IETS una metanalisis
de la evidencia clinica si es
Manejo Pregunta 3. Colchicina 51.6% 0% 48.4% 3 1-9 posible (tener en cuenta
estudio GRECO). Si es posible
hacer un analisis disgregando
los datos de los pacientes con
y sin comorbilidades
Manejo Pregunta 4. Hidroxicloroquina 3.5% 0% 96.5% 9 9-9
Manejo Pregunta 5. Lopinavir/ritonavir 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 6. Remdesivir NA NA NA NA NA sin cambios, no se vota

Pregunta 7. tenofovir/emtricitabina
Manejo 10.3% 0% 89.6% 9 9-9
(TDF/FTC)
Manejo Pregunta 8. Sofosbuvir/daclatasvir 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 9. Vitamina C,D,Zinc 7.4% 0% 92.6 9 8-9
Manejo Pregunta 10. Dióxido de cloro 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 11. Nitazoxanida (respuestas) 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 12. Estatinas 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 1. Plasma convaleciente 4% 4% 92% 9 8-9
Manejo Pregunta 2. Soporte ventilatorio 0% 4.2% 95.8% 9 9-9
Manejo Pregunta 3. Antiagregación 0% 0% 100% 9 9-9

Pregunta 4. Anticoagulación
Manejo 3.2% 3.2% 93.6% 9 9-9
profiláctica ambulatoria
Pregunta 5. Anticoagulación
Manejo 0% 0% 100% 9 9-9
profiláctica hospitalaria
Manejo Pregunta 6. Enoxaparina 3.7% 0% 96.3% 9 9-9
Manejo Pregunta 7. Estrategias antitrombóticas 0% 0% 100% 9 9-9

Pregunta 8. Trombosis vascular
Manejo 0% 0% 100% 9 9-9
periférica aguda
Manejo Pregunta 9. Fiebre 0% 3.7% 96.3% 9 9-9
Manejo Pregunta 10. Dolor 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 11. Disnea 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 12. Disnea ansiedad 0% 3.7% 96.3% 9 9-9
Manejo Pregunta 13. Delirium 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 14. Manejo paliativo 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 15. Tocilizumab 8% 0% 92% 9 9-9
Manejo Pregunta 16. Colchicina 0% 0% 100% 9 9-9
Manejo Pregunta 17. Ivermectina 0% 0% 100% 9 9-9
Pediatría Pregunta 1 - tto farmacológico 0% 4% 96% 9 9-9
Pediatría Pregunta 2.1 Generales 0% 0% 100% 9 8-9
Pediatría Pregunta 2.2 Inmunoglobulina 0% 0% 100% 9 8-9
Pediatría Pregunta 2.3 Esteroide sistémico 0% 0% 100% 9 8-9
Pediatría Pregunta 2.4 Aspirina 0% 0% 100% 9 8.7 - 9
Pediatría Pregunta 2.5 Anticoagulación 0% 0% 100% 9 8-9
Pediatría Pregunta 2.6 Manejo de soporte 0% 0% 100% 9 8-9
Pediatría Pregunta 3 0% 0% 100% 9 9-9

Poblaciones especiales Pregunta 2.2 Aplicación de corticoide
0% 0% 100% 9 9-9
- gestantes antenatal
Poblaciones especiales Pregunta 2.3 Vía de parto óptima para
0% 3.57% 96.43% 9 9-9
- gestantes gestantes
Poblaciones especiales Pregunta 2.10 Estrategias de
0% 0% 100% 9 9-9
- gestantes tromboprofilaxis en las gestantes
Pregunta 4.25. Inmunosupresión al
Poblaciones especiales Se retira esta pregunta para
completar el tiempo de la depuración
- Hematooncológicos de esta sesión
viral
Poblaciones especiales
Pregunta VI. 3.10. Tratamiento 0% 0% 100% 9 9-9
- neonatos
Poblaciones especiales Pregunta 3.5 Tiempo de aislamiento en
3.7% 0% 96.3% 9 9-9 Se consolida con adultos
- neonatos neonatos
Poblaciones especiales Pregunta 3.7. Criterios de
0% 7.41% 92.59% 9 9-9
- neonatos hospitalización en recién nacidos
Pregunta 3.8. Diagnóstico en neonatos 0% 0% 100% 9 9-9
- neonatos
Pregunta 3.9 Estudios adicionales 0% 0% 100% 9 9-9
- neonatos
Poblaciones especiales Pregunta 3.10. Retiro de
Pendiente de votación
- neonatos recomendacion
Poblaciones especiales Pregunta 3.11 Desametaxona en
0% 0% 100% 9 9-9
- neonatos neonatos
Pregunta 3.13 Tamizaje en neonatos 0% 0% 100% 9 9-9
- neonatos
Poblaciones especiales Pregunta 3.14. Visitas en unidades
0% 0% 100% 9 9-9
- neonatos neonatales - PBP
Poblaciones especiales Pregunta 3.16. Seguimiento de hijos de
0% 0% 100% 9 9-9
- neonatos madre SARS CoV 19 gestacional - PBP
Poblaciones especiales Pregunta 7.1. Riesgo de mortalidad y Pasa a grupo de oncología
0% 0% 100% 9 9-9
- neumología complicaciones en CA pulmón órgano sólido
Poblaciones especiales Pregunta 7.2. Medidas en el manejo de Se retira esta pregunta - pasa

- neumología pacientes con CA pulmón a oncologia organo sólido
Poblaciones especiales Pregunta 7.3. Riesgo de mortalidad y Se retira pregunta - pasa a

- neumología severidad en EPOC grupo de comorbilidades
Poblaciones especiales Pregunta 7.4 Consideraciones de
3.7% 0% 96.3% 9 9-9
- neumología tratamiento en EPOC
Pregunta 7.5 EPID 0% 0% 100% 9 9-9
- neumología
Pregunta 7.6 Manejo EPID 0’% 4% 96% 9 9-9
- neumología
Pregunta 7.7 Asma 0% 3.85% 96.15% 9 9-9
- neumología
Pregunta 7.8 Manejo de asma 0% 0% 100% 9 9-9
- neumología
Pregunta 6.3. Riesgo de ACV 0% 4% 96% 9 9-9
- neurología
Poblaciones especiales Pregunta 6.4. Medidas de reperfusión

0% 0% 100% 9 9-9
- neurología cerebral
Poblaciones especiales Pregunta 6.5. Evaluación diagnóstica
0% 0% 100% 9 9-9
- neurología de ACV isquémico
Poblaciones especiales Pregunta 6.6. Indicación de prevención
0% 0% 100% 9 9-9
- neurología secundaria CV en pacientes con ACV
Pregunta. 4.7. Uso de antiinflamatorios 0% 0% 100% 9 9-9
- reumatología
Pregunta 4.12. Recomendación:
Modificaciones de la inmunosupresión 4% 4% 92% 9 9-9
- Trasplante
en receptores
Poblaciones especiales Pregunta 4.16. Indicación de trasplante
0% 0% 100% 9 9-9
- Trasplante de progenitores
Poblaciones especiales Pregunta 4.26. Riesgo de
0% 0% 100% 9 9-9
- VIH complicaciones en VIH
Prevención Prev - Pregunta 1.1a Se dejo para siguiente sesión
Prevención Prev - Pregunta 2 0% 0% 100% 9 8.5 - 9
Prevención Prev - Pregunta 3 Se dejo para siguiente sesión
Prevención Prev - Pregunta 4 0% 33.3% 96.7% 9 8-9
Prevención Prev - Pregunta 5 14.8% 11.1% 74.1% 8 7-9
Prevención Prev - Pregunta 6 0% 3.6% 96.4% 9 9-9
Prevención Prev - Pregunta 7 propuesta 1 46.2% 11.5% 42.3% 5 1-9
Prevención Prev - Pregunta 7 propuesta 2 61.5% 3.9% 34.6% 1 1-9

Prev - Pregunta 1.1a Recomendación
Prevención 0% 0% 100% 9 9-9
área no COVID
Prevención Prev - Pregunta 1.1b PBP 1 0% 0% 100% 9 9-9
Prevención Prev - Pregunta 1.1c PBP 2 0% 3.7% 96.3% 9 9-9

Prev - Pregunta 3.1 Aislamiento
Prevención en leve-mod y no severamente 0% 0% 100% 9 9-9
inmunocomprometido
Prev - Pregunta 3.2 Aislamiento en
grave o crítica y no severamente
Prevención 14.3% 3.6% 82.1% 9 9-9
inmunocomprometido (opción 1 -
hasta 20 días)
Prevención grave o crítica y no severamente 33.3% 0% 66.7% 9 2.9 - 9
inmunocomprometido (opción 2)
Prevención grave o crítica y no severamente 35.7% 0% 64.3% 8.5 2.3 - 9
Prevención grave o crítica y no severamente 7.4% 0% 92.6% 9 9-9
Prev - Pregunta 3.3 Aislamiento
Prevención 0 0% 100% 9 9-9
inmunocomprometidos
Prevención Prev - Pregunta 3.4 PBP 3.57% 7.14% 89.29% 9 9-9
Prev - Pregunta 7.1 Pruebas
Prevención diagnósticas para programación de 4.17% 0% 95.83% 9 9-9
cirugia
Prev - Pregunta 8.1 cirugía electiva
Prevención 0% 0% 100% 9 9-9
después de infección
Prevención Prev - Pregunta 9 (N95) 0% 0% 100% 9 9-9
Prev - Pregunta 10 (Modalidades de
Prevención 0% 4.2% 95.8% 9 9-9
EPP)
Prevención Prev - Pregunta 11 Se retira la pregunta
Prevención Prev - Pregunta 12 Manejo de cadaver 0% 0% 100% 9 9-9
Prev - Pregunta 8 Cx despues de

Prevención 0% 0% 100% 9 9-9
infección
Prevención . Prev - PBP Activar consulta externa
Si: 80% No:20%
Odontologia odontologoca
Prevención .
Prev - PBP Rec 2 0% 0% 100% 9 9-9
Odontologia
Prevención .
Prev - PBP - Rec 3 0% 0% 100% 9 9-9
Odontologia
Prevención .
Prev - Rec 4 5.56% 0% 94.44% 9 9-9
Odontologia
Prevención . Prev - Carateristicas riesgos de
0% 0% 100% 9 9-9
Odontologia contagio aerosoles
Prevención . Prev - Atencion en tiempo inferior a 30
0% 0% 100% 9 9-9
Odontologia min y recambio
Prevención .
Prev - Purificadores 5.56% 0% 94.44% 9 9-9
Odontologia
Prev - Mitigar el riesgo de transmision
Prevención .
(succion intra oral y equipos de 0% 0% 100% 9 9-9 pendiente
Odontologia
evacuacion)
Prevención .
Prev - Aditamentos taiwan Box 0% 0% 100% 9 9-9
Odontologia
Prevención .
Prev - Utilizacion UVC lejana 0% 6.25% 93.75% 9 9-9
Odontologia
Prevención .
Prev - Agua Ozonizada 0% 0% 100% 9 9-9
Odontologia
Prevención .
Prev - Papel de Odontologo 11.11% 0% 88.89% 9 8-9
Odontologia
Prev - Mitigar el riesgo de transmision
Prevención .
PBP (se elimina con sospecha de 6.25% 0% 93.75% 9 9-9
Odontologia
infeccion)
Sindrome Post-
Pregunta 1. Definiciones COVID-19 1.1 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post-
Pregunta 2. Definiciones Sintomas 2.1 3.85% 0% 96.15% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post- Pregunta 3. Definiciones Implicaciones
3.85% 7.69% 88.46% 9 8.45-9
COVID-19 funcionales 3.1
Sindrome Post- Pregunta 4. Definiciones Valoración
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 global 4.1 - 4.9
Sindrome Post- Pregunta 1. Pulmonar Enfermedad
0% 0% 100% 9 8.93-9
COVID-19 Intersticial 1.1 y 1.2
Sindrome Post- Pregunta 2. Pulmonar Fibrosis
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 pulmonar 2.1, 2.2 y 2.3
Sindrome Post- Pregunta 3. Pulmonar Oxigenoterapia
0% 8.33% 91.67% 9 8.66-9
COVID-19 3.1 y 3.2
Sindrome Post- Pregunta 3. Pulmonar Oxigenoterapia
0% 0% 100% 9 8.26-9
COVID-19 3.3 y 3.4
Sindrome Post- Pregunta 4. Pulmonar Pruebas Función
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 pulmonar 4.1, 4.2 y 4.3
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 pulmonar 4.4
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 pulmonar 4.5
Sindrome Post-
Pregunta 5. Pulmonar Sintomas 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post- Preungta 6. Puimonar Rehabilitación
0% 3.7% 96.3% 9 9-9
COVID-19 pulmonar
Sindrome Post- Pregunta 7. Pulmonar tiempo de inicio En esta recomendación se
4% 4% 92% 9 9-9
COVID-19 rehabilitación cambio y se volvio a votar
Sindrome Post- Pregunta 8. Pulmonar Pacientes que
4% 4% 92% 9 9-9
COVID-19 requieren rehabilitación pulmonar
Sindrome Post- Pregunta 9. Pulmonar Duración y
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 componentes 9.1 y 9.2
Sindrome Post-
Pregunta 10. Pulmonar Disnea Cronica 0% 3.85% 96.15% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post- Pregunta 1. Manifestaciones
0% 4.76% 95.24% 9 9-9
COVID-19 cardiovasculares
Pregunta 1. Manifestaciones
Sindrome Post-
cardiovasculares - Puntos de buena 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
práctica
Sindrome Post- Pregunta 2. Rehabiltación
0% 4.35% 95.65% 9 9-9
COVID-19 cardiovascular
Pregunta 2. Rehabiltación
Sindrome Post-
cardiovascular - Puntos de buena 0% 4.55% 95.45% 9 9-9
COVID-19
práctica
Sindrome Post- Pregunta 3. Enfoque diagnotico
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 polineuropatia
0% 4.35% 95.65% 9 9-9
COVID-19 polineuropatia - segunda diapositiva
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 polineuropatia - tercera diapositiva
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 polineuropatia - cuarta diapositiva
Sindrome Post-
Pregunta 4. Alteraciones cognitivas 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post- Pregunta 4. Alteraciones cognitivas -
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 segunda diapositiva
Sindrome Post-
Pregunta 5. Depresión y ansiedad 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post- Pregunta 5. Depresión y ansiedad -
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 Puntos de buena practica
Sindrome Post- Pregunta 6. Manejo interdisciplinario
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 depresión ansiedad
Pregunta 6. Manejo interdisciplinario
Sindrome Post-
depresión ansiedad - -15 puntos de 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
buena practica
Sindrome Post-
Pregunta 7. Duelo 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post- Pregunta 8. Sintomatología
4.35% 0% 95.65% 9 9-9
COVID-19 osteomioarticular
Sindrome Post- Pregunta 9. Enfoque diagnostico
0% 4.55% 95.45% 9 9-9
COVID-19 sindrome postcovid
Sindrome Post- Pregunta 9. Enfoque manejo sindrome
4.35% 95.65% 9 9-9
COVID-19 postcovid osteomioarticular
Sindrome Post-
Pregunta 10. Evaluación de fatiga 0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post-
Pregunta 11. Tratamiento de fatiga 4.55% 0% 95.45% 9 9-9
COVID-19
Sindrome Post- Preunta 12. Manejo de dolor en
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 sindrome postcovid
Sindrome Post- Pregunta 13. Definición enfermedad
4.17% 0% 95.83% 9 9-9
COVID-19 renal en postcovid
Sindrome Post- Pregunta 14. Factores de riesgo
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 enfermedad renal
Sindrome Post- Pregunta 15. Seguimiento lesión renal
0% 0% 100% 9 9-9
COVID-19 aguda
Sindrome Post- Pregunta 16. Establecer riesgo en
0% 4.55% 95.45% 9 9-9
COVID-19 enfermedad renal cronica
Sindrome Post- Pregunta 17. Prevención lesion renal
0% 0% 100% 9 9-9 Se traslada a manejo
COVID-19 aguda
Sindrome Post- Pregunta 18. Anticoagulación en
4.17% 0% 95.83% 9 9-9 Se envía a anticogulación
COVID-19 enfermedad renal
Sindrome Post- Pregunta 19. Rehabilitación
8.3% 8.3% 83.33% 9 7-8
COVID-19 enfermedad renal dialisis
Ampliación de cobertura - primera

Vacunación 0% 0% 100% 9 9-9
recomendación
Vacunación en persona con
Vacunación antecedente de infección - punto de 0% 0% 100% 9 9-9
buena práctica
Punto de buena práctica - aplazar
Vacunación 71.43% 0% 28.57% 1 1-5.28 Eliminada
segunda dosis
Vacunación Pregunta 1. Priorización de poblacion Se dejará como introduccion
Vacunación Pregunta 2. Ptes Inmunosuprimidos 3.45% 3.45% 93.10% 9 9-9

Pregunta 2.1 PBP cancer,enf neopla...
Vacunación 0% 0% 100% 9 8.1 - 9
inmunosup
Pregunta 2.2 PBP Trasplante progenitor
Vacunación 0% 0% 100% 9 9-9
yh
Vacunación Pregunta 3. Menores de 18 años 0% 4.4% 96% 9 9-9
Vacunación Pregunta 4. Meyores de 65 años Se retira pregunta
Vacunación Pregunta 5. Ptes embarazadas 14.3% 14.3% 71% 9 7-9

Pregunta 6. Ptes Diabetes, obesidad,
Vacunación Se retira pregunta
H.A...
Vacunación Pregunta 7. Ptes Alergias 7.1% 3.6% 89.3% 9 9-9
Vacunación Pregunta 8. Pte Guillian Barré 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 9. Coagulación 0% 0% 100% 9 8.3 - 9
Vacunación Pregunta 10. Titulacion de anticuerpos 0% 0% 100% 9 9-9

Pregunta 11. Persona con antecedente
Vacunación 0% 8.70% 91.30% 9 9-9 Se vota el 13 feb
de SarsCov2
Vacunación Pregunta 12. Impacto de variantes 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 5.1 PBP en gestantes 0% 4.5% 95.5% 9 9-9

Pregunta X. PBP Complicaciones mayor
Vacunación 3.45% 3.45% 93.10% 9 9-9
riesgo
Vacunación Pregunta X. PBP Poblaciones especiales 0% 0% 100% 9 9-9
Pregunta X. PBP Trasplante de organos
Vacunación 0% 0% 100% 9 9-9
solidos
Pregunta Vacunacion en periodo de
Vacunación 0% 0% 100% 9 9-9
lactancia
Vacunación Pregunta 13. Influenza 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 14. Vacunacion asintomaticos 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 15. Intercambio de esquemas 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 16. Contraindicaciones 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 17. Antecedentes de alergias 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 18. Orientacion 0% 4.17% 95.83% 9 9-9
Vacunación Pregunta 19. Sintomas sugestivos 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 20. Pre y pos medicación 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 21. Tiempo de ventana 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación Pregunta 22. Segunda dosis 3.85% 3.85% 92.31% 9 9-9
Vacunación Pregunta 23. Aplicacion vacuna Se retira pregunta

Pregunta 24. Medidas y
Vacunación 4.76% 0% 95.24% 9 9-9
comportamiento
Vacunación Pregunta 25. Sospecha de anafilaxia 0% 0% 100% 9 9-9
Vacunación PBP Warfarina 5.88% 0% 94.12% 9 8-9

Fuente: Elaboración propia, a partir de los formularios de votación diligenciados en las sesiones de actualización.
Cada uno de los votantes participantes en las sesiones fueron seleccionados a partir de un criterio de representatividad intragrupo,
asegurando que los votos tuvieran representantes de cada grupo según el número de expertos clínicos que conforman cada dimen-
sión o subgrupo de trabajo. Los representantes con voto habilitado por sesión se muestran en la siguiente tabla:
Sesión Votos habilitados Sesión Votos habilitados

Alejandro Concha Alejandro Concha
Alfonso Rodríguez Alfonso Rodriguez
Andrés Guardias Andrea Campos
Andrea Otero Andres Guardias
Bladimir Gil Carlos Allvárez
Carlos Gaidos Carlos Gaidos
Claudia Beltrán Claudia Beltrán
Diego Chaustre Diego Chaustre
Edgar Hernandez Edgar Hernandez
Edith Angél
Edwin Silva
Edwin Silva
Erika Vergara
Ernesto Martinez
Germán Díaz
Freddy Guevara
Gustavo Roncancio
German Camacho
Ivan Rodriguéz Germán Díaz
Jaime Patiño Gustavo Roncancio
Sesión 1
Jean Paul Vergara Sesión 3 Ivan Rodriguéz
Jorge Cortés Jaime Patiño
Juan Pablo Osorio Jairo E Pérez
Laura Rodriguez Jean Paul Vergara
Lilian Torregrosa Jorge Cortés
Maria Angelica Maya Laura Rodrigeuz
Martha Alvarez Lilian Torregrosa
Mauricio Solorzano Maria Angelica Maya
Erika Yama Marleivis Barrios
Jairo E. Pérez Martha Alvarez
Wilmer Villamil Nancy Yomayusa
Virginia Abello oscar beltran
Paola Chavarro
Laura Rodriguez
Sandra Valderrama
German Camacho
Virginia Abello
Carlos Allvárez
Wilmer Villamil
Alejandro Concha Francisco Molina
Alfonso Rodríguez
Ivan Rodriguez
Andrea Otero
Juan Pablo Osotio
Andrés Guardias German Camacho
Francisco Molina Virginia Abello
Carlos Allvárez Gustavo Roncancio
Carlos Gaidos Jean Paul Vergara
Claudia Beltrán Mauricio Urrego
Diego Chaustre Germán Díaz
Edwin Silva Alejando Concha
Erika Vergara Fernando Mejia
Erika Yama Jairo Perez
German Camacho Sandra Liliana Parra
Germán Díaz Wilman Villamil
Gustavo Roncancio Alfonso Rodriguez
Ivan Rodriguéz Maria Angelica Maya
Sesión 2 Joge Cortes
Jaime Patiño Sesión 4
Carlos Alvarez
Jean Paul Vergara
Jorge Tolosa
Jorge Cortés
Jaime Patiño
Jorge Tolosa
Martha Alvaréz
Juan Pablo Osorio
Claudia Beltrán
Luisa Fernanda Rodirguez Carlos Gaidos
Lilian Torregrosa Yudy Rodríguez
Maria Angelica Maya Mauricio Solorzano
Martha Alvarez Yohanna Rodríguez
Jairo E Pérez Mauricio de la Espriella
Wilmer Villamil Edgar Hernández
Vilma Muñoz Nancy Yomayusa
Virginia Abello Esther Wilches
Laura Rodrigeuz Laura Rodríguez
Sandra Valderrama Ernesto Martinez
Oscar Beltran Edwin Silva
Ivan Rodriguez Ivan Rodríguez

German Camacho German Camacho
Virginia Abello Virginia abello
Gustavo Roncancio Gustavo Roncancio
Mauricio Orrego German Díaz
Virna Medina Edith Angel
Germán Díaz Carlos Navas
Alejando Concha Oscar Guevara
Fernando Mejia Fernando Mejia
Jairo Perez Sandra Valderrama
Sandra Liliana Parra Sandra Parra
Wilmer Villamil Wilmer Villamil
Alfonso Rodriguez Alfonso Rodriguez
Maria Angelica Maya Maria Angelica Maya
Joge Cortes Sesión 7 Edwin Silva
Sesión 5 Carlos Alvarez Jorge Cortes
Edwin Silva Carlos Alvarez
Jaime Patiño Caludia Beltran
Martha Alvaréz Juan Francisco López
Claudia Beltrán Martha Alvarez
Carlos Gaidos Esther Wilches
Diego Chaustre Andres Guardias
Mauricio Solorzano Paola Chavarro
Luisa Rodríguez Andersson Rozo
Esther Wilches Pablo Ochoa
Marleivis Barrios Marleivis Barrios
Pedro Pablo Ochoa Elizabeth Ramos
Laura Rodriguez Jorge Tolosa
Nancy Yomayusa Carlos Conde
Erika Vergara
Manuel Pacheco Ivan Rodríguez
Iván Felipe Gutiérrez
Alfonso Rodriguez Juan Pablo Osorio
Andersson Rozo Bonell Patiño
Andres Guardias Gustavo Roncancio
Angel Corredor German Díaz
Caludia Beltran Oscar Betrán
Carlos Conde Oscar Guevara
Carlos ramirez Sandra Valderrama
Diego Chaustre Sandra Parra
Edwin Silva Wilmer Villamil
Esther Wilches Alfonso Rodriguez
Fernando Mejia Maria Angelica Maya
Oscar Guevara Sesión 8 Edwin Silva
German Camacho Jorge Cortes
German Díaz Carlos Alvarez
Gustavo Roncancio Caludia Beltran
Sesión 6 Ivan Rodríguez Juan Francisco López
Jorge Cortes Esther Wilches
Laura Mendoza Andres Guardias
Leonar Aguiar Paola Chavarro
Maria Angelica Maya Andersson Rozo
Martha Alvarez Pablo Ochoa
Nancy Yomayusa Marleivis Barrios
Sandra Parra Elizabeth Ramos
Sandra Valderrama Jorge Tolosa
Vilma Muñoz Carlos Conde
Virginia abello
Wilmer Villamil
Yudy Rodriguez
Mauricio Orrego
Mauricio de la Espriella
Laura Rodriguez
Ivan Rodríguez Ivan Rodríguez

German Camacho German Camacho
Gustavo Roncancio Gustavo Roncancio
German Díaz German Díaz
Edith Angel Jean Paul Vergara
Oscar Beltran Edith Angel
Virginia Abello Oscar Beltran
Lilian Torregrosa Virginia Abello
Alejandro Concha Lilian Torregrosa
Fernando Mejia Alejandro Concha
Sandra Parra Fernando Mejia
Sesión 11
Bladimir Gil Erika Vergara
Franciso Molina Karen Ordoñez
Sonia Restrepo Maria Angelica Maya
Sergio Remolina Edwin Silva
Sesión 9
Maria Angelica Maya Claudia Beltrán
Edwin Silva Martha Alvarez
Claudia Beltrán Laura Medoza
Jaime Patiño Claudia Beltrán
Laura Mendoza Andrea Otero
Martha Alvarez Yudy Rodriguez
Mauricio Solorzano Leonar Aguiar
Fuente: Elaboración propia.
Esther Wilches
Marleivis Barrios
Yahanna Rodriguez
Andersson Rozo
Diego Chaustre
Nancy Yomayusa
Manuel Pacheco
Ivan Rodríguez
German Camacho
Gustavo Roncancio
German Díaz
Edith Angel
Oscar Beltran
Virginia Abello
Lilian Torregrosa
Alejandro Concha
Fernando Mejia
Sandra Parra
Bladimir Gil
Franciso Molina
Sonia Restrepo
Sergio Remolina
Sesión 10
Maria Angelica Maya
Edwin Silva
Claudia Beltrán
Jaime Patiño
Laura Mendoza
Martha Alvarez
Mauricio Solorzano
Esther Wilches
Marleivis Barrios
Yahanna Rodriguez
Andersson Rozo
Diego Chaustre
Nancy Yomayusa
Leonar Aguiar
ANEXOS
Anexo 3. Calidad de los

estudios incluidos
Para realizar la apreciación critica de la calidad de los estudios Referencias

incluidos, se emplearon diferentes herramientas de acuerdo
con el diseño del estudio. Para los casos de revisiones na- 1. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers
B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna S, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger
rrativas o cuyo diseño de estudio no era claro o no estaba L for the AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: Advancing guideline
especificado en la publicación, no se realizaron evaluaciones development, reporting and evaluation .
de calidad de evidencia por no existir herramientas para este 2. Shea BJ, Hamel C, Wells GA, Bouter LM, Kristjansson E, Grimshaw
J, et al. AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess
fin, sin embargo, fueron incluidos en la revisión dada la rele- the methodological quality of systematic reviews. J Clin Epidemiol.
vancia para responder a las preguntas de investigación. 2009;62(10):1013–20.
3. Higgins JPT, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Sterne JAC. Chapter 8:Assessing
risk of bias in a randomized trial. In: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J,
Las herramientas empleadas fueron: CumpstonM, Li T, Page MJ, Welch VA (editors). Cochrane Handbook for
SystematicReviews ofInterventions ve.
• Guías de práctica clínica: AGREE II1 4. Peterson J, Welch V, Losos M, Tugwell P. The Newcastle-Ottawa scale
(NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-
• Revisiones sistemáticas de la literatura: AMSTAR2 analyses. Ottawa Ottawa Hosp Res Inst. 2011;
• Ensayos clínicos: Riesgo de sesgo de Cochrane (RoB)3 5. Lockwood C, Munn Z, Porritt K. Qualitative research synthesis:
• Estudios observacionales ( cohortes o casos y controles): methodological guidance for systematic reviewers utilizing meta-
aggregation. Int J Evid Based Healthc. 2015;13(3):179–87.
New Castle Otawa4
• Series de casos o reportes de caso: The Joanna Briggs
Institute Critical Appraisal tools5
• El detalle de la apreciación critica de cada estudio in-
cluido se puede encontrar en el siguiente enlace: http://
www.iets.org.co/informacion_iets/estudios.aspx

ANEXOS
Anexo 4. Informe proceso

de participación
CONSENSO DE EXPERTOS RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN, DIAGNOSTICO

Y MANEJO DE INFECCIÓN POR SARS CoV-2/COVID 19. TERCERA EDICIÓN
Introducción Objetivo
Los procesos participativos en la toma de decisiones del sec- Generar un mecanismo de participación para diversos acto-
tor salud ha ido creciendo en las últimas décadas de mane- res en el consenso de recomendaciones para el abordaje del
ra significativa porque “posibilitan estimular el debate entre SARS CoV-2/COVID 19 en el país.
diversos actores mejorando la comprensión de problemas
complejos y permitiendo el consenso sobre las prioridades Metodología
de los sistemas de salud”1, en la actual coyuntura de de-
claratoria de pandemia por COVID-19, resulta fundamental La convocatoria de participación se inició a partir de la defi-
garantizar procesos participativos que enriquezcan las reco- nición de dos grandes grupos de actores:
mendaciones para la toma de decisiones en materia de polí- • Grupo 1: Médicos expertos temáticos y clínicos, en su
tica pública en salud. mayoría especialistas de diferentes ramas de la medicina
y expertos en síntesis de evidencia científica
Teniendo en cuenta lo anterior, el presente informe describe el • Grupo 2: Actores de la sociedad civil, prestadores, asegu-
proceso de participación para el consenso sobre las recomen- radores, pacientes y otros profesionales de la salud.
daciones del manejo de SARS CoV-2/COVID 19 en el país. Se
describe de manera sintética la convocatoria realizada a par- Para lograr representatividad entre los actores de los grupos
tir de los actores clave identificados, así como rol y el involu- convocados se pidió elegir dos representantes por especiali-
cramiento de estos actores en la reunión de consenso para la dad y temática, uno con voz y otro con voz y voto, en el caso
tercera actualización de las recomendaciones. Es importante del grupo 1; en cuanto al grupo 2, se pidió elegir entre los
mencionar que un actor clave puede definirse como grupos u convocados que confirmaron su participación un represen-
organizaciones que pueden proveer información relevante so- tante con voto para el proceso de consenso, los demás se
bre la perspectiva de los grupos que representan, y que serán invitaron como asistentes con voz, de modo que el número
afectados por la decisión, o como aquellos grupos u organiza- no afectara la representatividad de los actores.
ciones que pueden, en un rol consultivo, contribuir a las accio-
nes u objetivos de una organización, proyecto o política2.
En términos generales, la identificación de actores y el proce-

so de convocatoria se realizó en un trabajo conjunto entre la
Asociación Colombiana de Infectologia (ACIN) y el Instituto
de Evaluación de Tecnologías (IETS).

ANEXOS
Anexo 5. Nombres y perfiles de los

autores y participantes
Adriana Diaz Maldonado Alejandro Román González

Pediatra, Especialista en reumatología pediátrica Internista, Endocrinólogo
Fundación Homi-Hospital de la Misericordia Universidad de Antioquia-Hospital San Vicente Fundación
Instituto Roosevelt Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y
Care for Kids –Bogotá Metabolismo
Adriana Patricia Camero Lascano. Alexander Salinas Cesar

Ginecóloga y obstetra. Medicina Interna -Universidad del Valle
Densitometrista clínico. Epidemiología Clinica -UNAB
Experta en osteoporosis Asociación Colombiana Osteología Fellow en Infectología-Universidad del Rosario
y Metabolismo Mineral.
Gerencia en Instituciones de Salud y en enfermedades de Alfonso J. Rodríguez-Morales,
alto costo. MD, MSc Parasitología, DTM&H Medicina Tropical,
Presidente Asociación Colombiana de Menopausia. FRSTM&H(Lon), FFTM RCPS(Glasg) Medicina del Viajero,
Presidente Capítulo Bogotá Asociación Colombiana de FACE Epidemiologia, HonDSc Salud Publica.
Menopausia. Grupo de Investigación Salud Pública e Infección.
Miembro honorario Asociación Colombiana de Menopausia Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Tecnológica de Pereira (UTP),
Adriana Robayo Grupo de Investigación Biomedicina, Facultad de Medicina,
Internista, Nefróloga. Fundación Universitaria Autónoma de las Américas
Instituto de Evaluación Tecnológica en salud IEST
Álvaro Adolfo Faccini Martínez
Alberto Buitrago Gutiérrez Médico y Cirujano, Magister en Ciencias Biológicas, PhD en
Médico internista infectólogo Enfermedades Infecciosas.
Jefe Infectología Clínica Hospital de San José Comité de Medicina Tropical, Zoonosis y Medicina del
Clínica Universitaria Colombia-Los Cobos Medical Center Viajero, Asociación Colombiana de Infectología (ACIN)
Miembro ACIN y ACMI
Álvaro Javier Narváez Mejía
Alberto Jiménez Guzmán Méico Internista Infectólogo, MSc.
Acupuntura, Universidad de Beijing Hospital Central de la Policía.
Filosofía de la ciencia, Universidad del Bosque Hospital Universitario Mayor de Méderi
Alejandro Concha Mejía
Médico Gastroenterólogo- Internista- Epidemiólogo- Alvaro Martinez Valencia
Ecoendoscopista Médico universidad del Valle
Jefe de Gastroenterología Clínica del Country – La Colina- Internista universidad Nacional
Bogotá Fellow Infectologia ICESI
Gastroenterólogo Clínica Colsanitas - Fundación Clínica Shaio Fundación Valle del Lili
Profesor Clínico Postgrado de Gastroenterología
Universidad de la Sabana – Fundación Universitaria Sanitas

Anexo 5. Nombres y perfiles de los autores y participantes
Andersson Lufandt Rozo Albarracin Ángela María Giraldo Montoya

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Médica Internista y Neumóloga
Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario San Jorge de Pereira
Clínica los Rosales Pereira
Andrea Catalina Rojas Rodríguez Docente de pregrado y posgrado
Magister en Osteopatía - Universidad Nacional de Universidad Tecnológica de Pereira.
Colombia.
Vicepresidente Asociación Colombiana De Medicina Angélica María Lizarazo Camacho
Osteopática – ACMOST. Fonoaudióloga, especialista en investigación científica,
Clínica Marly, experta disfagia en UCI en paciente crítico y
Andrea Otero Ospina paciente covid-19
Psiquiatra
Centro Médico Imbanaco Ani Julieth Cortes Muñoz
Asociación Colombiana de Psiquiatría Bacterióloga, Magister en Epidemiología.
Epidemióloga Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Andrea Tatiana Campos Del Cairo IETS
Fisioterapeuta U. Rosario
Magister en Neurociencias UNAL Antonio Lara García
Filiación: Asociación Colombiana de Fisioterapia ASCOFI Internista Neumólogo Intensivista
Andrés Felipe Zea-Vera MD PhD
Médico, Especialización en Medicina Interna, Doctorado en Arecio Peñaloza - Ramírez
Ciencias Biomédicas con Énfasis en Inmunología Presidente Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva
Profesor Asociado de Inmunología, Departamento de 2018 - 2020
Microbiología, Universidad del Valle, Cali Investigador Asociado - Colciencias
Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología Jefe Programa de Especialización en Gastroenterología y
Endoscopia Digestiva
Andrés M. Rubiano Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Sociedad
Medico Neurocirujano de Cirugía de Bogotá
Profesor de Neurociencias y Neurocirugía, Universidad El Jefe Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva -
Bosque (Bogotá, COL) Hospital de San José
Jefe Servicio de Neurocirugía Clínica Valle Salud IPS (Cali, COL) Miembro Sociedad de Cirugía de Bogotá
Presidente, Asociación Colombiana de Trauma Miembro Academia Nacional de Medicina
Andrés Omar Guardias Martínez Aura Victoria Gutiérrez-Rabá

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Médica, Especialista en Epidemiología Clínica, Maestría en
Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación Epidemiología Clínica (actual)
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud- IETS
Ángel Alberto García Peña
Internista, Cardiólogo, Epidemiólogo. Aylen Vanessa Ospina Serrano
Especialista en Falla Cardiaca y Trasplante Cardiaco. Médica especialista en medicina interna y oncología clínica
Hospital Universitario San Ignacio Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Pontificia Universidad Javeriana Universidad de Los Andes.
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular Junta Directiva Asociación Colombiana de Hematología y
Oncología.
Ángel Basilio Corredor-Quintero.
Neurólogo. Bonell Patiño Escobar
Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan Médico Especialista en Medicina Interna y Hematología
de Dios. Department of Laboratory Medicine,
Armenia, Colombia. University of California, San Francisco, CA, USA.
Ángela Liliana Londoño Franco
Médica especialista en epidemiología Bladimir Alejandro Gil Valencia.
PhD Medicina Preventiva y Salud Pública Médico Anestesiólogo, Intensivista, Epidemiólogo.
Facultad Ciencias de la Salud Clínica Las Américas Auna, Clínica Medellín.
Universidad del Quindío Universidad Pontificia Bolivariana
Camila Rodríguez-Guevara Carlos Alberto Ramírez Serrano

MSc en Epidemiología Médico especialista en obstetricia y ginecología
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud- IETS Presidente Asociación Bogotana de Obstetricia y
Ginecología - ASBOG
Camilo de la Pava Secretario General Federación Colombiana de Obstetricia y
Fisioterapeuta MSc. Epidemiología. Ginecología – FECOLSOG
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud- IETS
Carlos Alberto Restrepo Peláez
Camilo Alberto. González González. Médico Oftalmólogo
Médico, MsC. Hospital Pablo Tobón Uribe
Especialista en Medicina Interna y Nefrología Centro de Oftalmólogo en Salud Sura Industriales
Gestión de Clínica de oftalmología Sandiego
Conocimiento-ASOCOLNEF Clinica Colsanitas Sociedad Colombiana de Oftalmología
Camilo Montero Carlos Alberto Vargas Báez

Medicina interna/ nefrólogo Oncólogo Clínico
Coordinador grupo de trasplante renal FICMAC. Clínica del Country
Clínicas keralty Asociación Colombiana de Hematología y Oncología
Clínica del country
Miembro Junta Directiva Asociacion Colombiana de Carlos Arturo Álvarez Moreno
Trasplante de Órganos Médico Infectólogo; MSc Epidemiología clínica; PhD
Vicepresidente de Salud. Clínica Colsanitas.
Camilo Quiroga Vergara Profesor titular Facultad de Medicina Universidad Nacional
Médico internista infectólogo de Colombia
Hospital Universitario San Ignacio
EPS Sanitas Carlos A. Benavides V
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Médico Cirujano de Trasplantes
Camilo Romero. Presidente de la Asociación Colombiana de Trasplante de
Neurólogo. Órganos
Fundación Cardio-infantil.
Bogotá, Colombia. Carlos Augusto Solórzano Ramos
Médico especialista en Medicina Interna,
Carlos Alberto Acevedo Medina Residente de segunda especialidad en Infectología
Médico especialista en Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia.
Residente de segunda especialidad en Infectología, Asociación Colombiana de Infectología – ACIN
Universidad Nacional de Colombia.
Carlos Edgar Figueroa
Carlos Alberto Gaidos Nates Hospital Universitario Mayor Méderi
Odontólogo - Especialista En Patología Oral y Medios Asociación Colombiana De Coloproctología
Diagnósticos.
Universidad El Bosque. Carlos Enrique Conde Martin
Presidente Academia Colombiana de Patología Oral. Subred Médico internista infectólogo
Integrada de Servicios de Salud Norte. Hospital Simón ESE hospital San Antonio de Pitalito,
Bolívar. Clínica DESA de Cali. Clínica Nueva de Cali.
Miembro Junta Directiva Estamento Científico3 Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe.
Subred Integrada de Servicios de Salud Norte. Asociación Colombiana de Infectología – ACIN
Miembro Junta Directiva ASSOSALUD.
Federación Odontológica Colombiana. Carlos Hernando Gómez Quintero
Carlos Alberto Pardo González Universidad Nacional de Colombia
Médico oncohematólogo pediatra Infectólogo Hospital Militar Central y Clínica de la mujer
Líder unidad Oncohematología pediátrica Bogota D.C.
Fundación Hospital de la Misericordia
Profesor Universidad Nacional de Colombia
Carlos Humberto Saavedra Trujillo César Huérfano-Herrera

Profesor titular Universidad Nacional de Colombia. Químico Farmacéutico
Especialista en medicina Interna y patología infecciosa. MSc en Farmacología
MSc en epidemiología clínica Magíster en Epidemiología Clínica
Asociación colombiana de Infectología Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS
Clínica universitaria Colombia Claudia Marcela Arenas Soto
Dermatóloga
Carlos Navas Especialista en Docencia Universitaria
Neurólogo Universidad Militar Nueva Granada
Clínica Colombia Vicepresidente Asociación Colombiana de Dermatología y
Asociación Colombiana De Neurología Cirugía Dermatológica (Asocolderma)
Par evaluador e Investigador Junior de Colciencias
Carmelo Dueñas Castell
Médico Neumólogo Intensivista Claudia Marcela Poveda Henao
Unidad de Cuidado Intensivos Gestión Salud, Universidad Médica cardióloga intensivista
de Cartagena, Universidad Metropolitana, Cartagena Fundación Clínica Shaio
Asociación Colombiana Medicina Critica y Cuidado Intensivo. Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular
Carlos Mario Gómez
Odontólogo-Especialista en Gerencia Hospitalaria Claudia Milena Cuellar
Docente Universidad de Antioquia Médica epidemióloga
Magister en ciencias médicas
Carolina Mora Díaz Ministerio de Salud y Protección Social
Médico Especialista en Otorrinolaringología
Hospital Militar Central y Hospital Central de la Policía Claudia Patricia Beltrán Arroyave
Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Pediatra infectóloga
Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial – ACORL Universidad de Antioquia,
Clínica del Prado, Clínica El Rosario,
Carolina Rodríguez Méndez Hospital Infantil Concejo de Medellín.
Odontóloga, especialista en Administración en Salud, Sociedad Colombiana de Pediatría
verificador en Habilitación en Salud de la Pontificia
Universidad Javeriana. Consultor en proceso de Calidad en Cristian Camilo Giraldo Ramírez
Salud, Gestiones en Salud. Dirección Clínica de la Fundación Médico especialista en medicina interna, master en cuidado
Universitaria CIEO UniCIEO paliativo,
Federación Odontológica Colombiana Coordinador unidad de cuidado especial SES Hospital de
Caldas,
Carolina Sardi Correa Médico paliativista SES Hospital de Caldas – Clínica Versalles
MD, Msc. Oftalmóloga, -Especialista en Retina Médica. Docente posgrado - Universidad de Caldas
Maestría en Epidemiologia. Programa de Geriatría Y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología. Presidente Asociación Colombiana de Medicina Interna
Clínica Oftalmológica de Antioquia. Seccional Caldas
Sociedad Colombiana de Oftalmología.
Cynthia Ortiz Roa
Carlos Arango Médica especialista en Medicina Interna
Médico cirujano. Especialista en administración de servicios Residente Infectología
de salud. Universidad Nacional de Colombia
Magister en desarrollo educativo, humano y social.
Candidato a doctorado en salud pública Dabeiba Adriana García
Director Fundación Salutia Bacterióloga - Maestría microbiología - PhD Ciencias
Biológicas
César Hernández Chica Docente Facultad de Odontología Pontificia Universidad
Especialidad: Médico Internista, Cardiólogo Intervencionista Javeriana
y vascular periférico
Institución: CES Cardiología, Clínica Las Vegas y Hospital Daniel Montoya Roldan
General de Medellín Médico internista.
Organización que representa: Colegio Colombiano de Fellow de infectología
Hemodinamia e Intervencionismo Cardiovascular (Presidente) Universidad Pontificia Bolivariana
Daniela Piedrahita Garcia Diana Milena Díaz-Corredor

Internista Bacterióloga, MSc en Epidemiología.
Fellow infectología Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)
ICESI-FVL
Diego Alberto Molina Ramírez.
David Díaz-Báez Médico internista – infectólogo, Universidad Nacional de
Odontólogo, MSc en Epidemiología Colombia
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS Infectólogo IPS Universitaria Clínica León XIII –
Clínica Prado. Corporación para Investigaciones Biológicas.
Médico especialista en Medicina Interna Diego Alonso Gil Alzate
Residente Infectología Odontólogo – Máster (Esp) en seguridad del paciente
Universidad Nacional de Colombia Coordinador seguridad del paciente y calidad asistencial
Universidad de Antioquia
Denis Silva Sedano
Ingeniera química Diego Andrés Castañeda Peláez
Licenciado en filosofía y letras. Odontólogo - Especialista en Patología y Cirugía Bucal -
Licenciatura en teología y ciencias religiosa Magister en Ciencias Básicas Biomédicas - Estudiante PhD
Vocera - Movimientos Social pacientes Colombia. en Ciencias Biológicas
Docente Asistente UAN
Diana Carolina Medina Ramos Universidad Antonio Nariño
Fundación Cardioinfantil Diego E. Castro Haiek
Universidad El Bosque Odontólogo - Especialista en Patología y Cirugía Bucal
Universidad El Rosario Docente Sistema Bucal
Universidad La Sabana F. Odontología - PUJ
Diana Catalina Velilla Diego F. Salinas Cortés

Especialista en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos Médico internista infectólogo
Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos ACCP Coordinador del servicio de infectología y vigilancia
Epidemiológica del hospital universitario de Neiva, Clínica
Diana Cristina Ortiz Marín Medilaser, Clínica Uros.
IPS universitaria Clínica León XIII. Diego M. Chaustre Ruiz
Sura EPS. Médico fisiatra
Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Coordinador programa rehabilitación pulmonar post-covid
Hospital Central de la Policía
Diana Cristina Ortiz Marín Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación
IPS universitaria Clínica León XIII. Edgar Clavijo
Sura EPS. Vicepresidente ACCART
Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Asociación Colombiana de Cirugía Artroscópica-ACCART
Diana Esperanza Rivera Rodríguez Edgar Hernández Álvarez

Bacterióloga y Laboratorista Clínico. Fisioterapeuta, Especialista en fisioterapia en cuidado crítico,
Magister en Infecciones y Salud en el Trópico. Magister en epidemiología clínica, Estudiante de doctorado
Magister en Salud Pública Especialista en Gobierno y Políticas en ciencias biomédicas y salud pública
Públicas. Asociación colombiana de fisioterapia; Universidad Nacional
Especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional de Colombia facultad de medicina.
Humanitario.
Directora Fundación Ellen Riegner de Casas Edgar O. Beltrán
Odontólogo, Especialista en Administración Hospitalaria,
Diana Manrique-Otero, MSc en Ciencias Básicas Biomédicas, Estudiante de PhD
Especialista en Enfermedad vascular cerebral. en Ciencias Biomédicas - Universidad El Bosque. UNICA,
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Vicerrectoría de Investigaciones, Universidad El Bosque.
Velasco Suarez.
Ciudad de México, México
Edilma Marlén Suárez Castro Ernesto Martínez Buitrago

Enfermera, Magister en Administración en Salud, Médico Internista Infectólogo
Magister en Estudios Políticos, Bioeticista, PhD en Ciencias Profesor asistente Universidad del Valle
Sociales y Humanas Jefe de infectología Hospital Universitario del Valle y
Presidenta Asociación Nacional del Enfermeras de Colombia Organización Christus Sinergia.
Seccional Cundinamarca Director Científico SIES Salud
Edith Ángel Müller Ester Cecilia Wilches Luna

Médica especialista en Obstetricia y Ginecología. Fisioterapeuta. Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar.
Fellow infectología ginecoobstetrica. Instituto do Coração do HCFMUSPl.
Profesora titular Universidad Nacional de Colombia PhD. Rehabilitación y Desempeño Funcional. FMRP.USP.
Ribeirão Preto.
Eduardo López Medina Directora Programa Académico de Fisioterapia. Universidad
Pediatra Infectólogo Epidemiólogo del Valle. Facultad de Salud.
Centro de Estudios en Infectología Pediátrica Director Grupo de Investigación Ejercicio y Salud
Universidad Del Valle Cardiopulmonar. Universidad del Valle
Centro médico Imbanaco
Esteban Vanegas Duarte
Edwin Antonio Jauregui Cuartas Médico, MSC en Epidemiología
Internista-Reumatólogo Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud- IETS.
Maestro en epidemiologia clínica
Riesgo de fractura S.A-CAYRE IPS. Bogotá-Colombia Fabián Andrés Rosas Romero
Asociación Colombiana de Reumatología Médico Emergenciólogo
Especialista en Gerencia Integral de servicios de salud
Edwin Silva Monsalve
Asesor internacional Sistemas de Emergencias Médicas
Médico Infectólogo.
Presidente ACEM (Asociación Colombiana de Especialistas
Fundación Clínica Shaio.
en Medicina de Urgencias y Emergencias)
Universidad de La Sabana. Compensar EPS.
Fabián Cardona Medina
Efraín Guillermo Sánchez Rincón
Médico. Magister Administración en Salud
Médico especialista en medicina interna Universidad del
Vicepresidente de Salud ACEMI
Rosario.
Médico especialista en epidemiologia Universidad del Rosario.
Fabio Alexander Sierra Matamoros
Residente segunda especialidad, Infectología Universidad
Psicólogo. Magister en epidemiología clínica.
del Rosario.
Subdirección técnica. Instituto de Evaluación Tecnológica en
Salud –
Elisabeth Ramos Bolaños
Docente programa Maestría en Epidemiología Clínica -
MD Internista
Magister en Epidemiologia de la Universidad del Norte Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS).
Fellow de Medicina Critica y Cuidado Intensivo de la
Universidad de Cartagena Felipe Andrés Mejía Sánchez
Asociación Colombiana de medicina Critica y de Cuidado Médico Anestesiólogo, Fellow Dolor y Cuidado Paliativo
intensivo Consultorio Particular, Clínica Del Caribe Unión Vital
Clínica de la Costa
Erika León Guzmán Asociación Colombiana de Estudio Del Dolor
Médica, Especialista en Epidemiología General.
Magíster en Epidemiología Clínica. Fernando García Del Risco
Unidad de Síntesis y Curaduría de la Evidencia. Médico Gastroenterólogo, Endoscopista, Profesor Titular
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS Universidad de Cartagena,
Centro de Especialistas Santo Domingo
Erika Paola Vergara Vela Presidente Asociación Colombiana de Gastroenterología
Médico especialista en medicina interna y epidemiologia.
Residente infectología. Universidad Nacional de Colombia Francisco José Molina Saldarriaga
MD Internista, Intensivista. Magister Epidemiologia Clínica
Erika Yama Mosquera CES. Estudiante Doctorado Ciencias Médicas UPB.
Médico Internista y nefróloga. Intensivista Clínica Bolivariana y Soma.
Comité de Gestión De Conocimiento ASOCOLNEF
Asociación Colombiana De Nefrología
Francisco Médico Palencia-Sánchez Profesor Universidad El Bosque y Militar Nueva Granada

Especialista en Salud Ocupacional Master en Medicina Ginecólogo Endocrinólogo Hospital de Kennedy
Biológica Expresidente y Miembro honorario Asociación Colombiana
MSc en Epidemiología clínica. de Menopausia
Instituto de Evaluación tecnológica en Salud IETS. Miembro de la junta directiva Asociación Colombiana de
Endocrinología Ginecológica
Franco Eduardo Montufar
Internista Neumólogo e Infectólogo Germán Camacho Moreno
Médico pediatra infectólogo
Universidad de Antioquia, Universidad Pontificia Bolivariana,
Fundación HOMI Hospital pediátrico de la Misericordia.
IPS Universitaria Universidad de Antioquia
Fundación Hospital Infantil Universitario de San José.
Hospital San Rafael de Facatativá.
Profesor asistente Universidad Nacional de Colombia.
Francy Guacaneme García Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Terapeuta ocupacional - Universidad Nacional de Colombia
Diplomado en Trastornos del Neurodesarrollo - Universidad Germán Díaz Santos
el Bosque Médico internista neumólogo, somnólogo
Diplomado en atención integral del paciente oncológico Clínica Cayre
Hospital Fundacion Santafé de Bogota Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax
Integrante Centro de Cuidado Clinico de Hidrocefalia con
Presión Normal Gerson Arias León
Franklin José Espitia De La Hoz Universidad Nacional de Colombia
Médico cirujano universidad Libre de Barranquilla Fundación Clínica Shaio y Clínica del Country
Especialista en Ginecología y Obstetricia Universidad Militar
Nueva Granada Guillermo Ortiz Ruíz
Sexólogo clínico, Clínica la sagrada familia Internista neumólogo intensivista epidemiólogo
Presidente Asociación Colombiana de Menopausia Capítulo Hospital Santa Clara de Bogotá
Universidad el Bosque
Eje Cafetero
Gustavo Eduardo Roncancio Villamil
Fredy Ariza Cadena
Medicina Interna- Infectología
Anestesiólogo, Epidemiólogo
Clínica Cardio VID, Medellín,
Universidad ICESI y Universidad Del Valle Docente Universidad Pontificia Bolivariana,
Fundación Valle Del Lili - SCARE Grupo de Investigación MICROBA,
Escuela de Microbiología Universidad de Antioquia,
Fredy O. Guevara P. ACIN Antioquia
Jefe Nacional Del Departamento de Enfermedades Hans Fred García Araque
Infecciosas-Colsanitas MD. Anestesiólogo Cardiovascular
Infectólogo Fundación Santafé de Bogotá Coordinador servicio de Anestesia Hospital Militar Central.
Ultrasonido perioperatorio. Evaluación Hemodinámica por
Gabriel Alonso Rodríguez Caicedo ultrasonido
Médico especialista en Medicina Interna U. Claude Bernard, Lyon, Francia.
Residente de segunda especialidad en infectología
Universidad Nacional de Colombia Harold Arévalo
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN MD. Especialista en Medicina Del Deporte. U. Bosque.
Asociación Colombiana de Medicina Interna Esp. Gerencia de Mercadeo en Salud. U Andes.
Coordinador Especialidad de Medicina Del Deporte. U Bosque.
Presidente AMEDCO. Asociación de Medicina Del Deporte
Gabriel Fernando Mejía Villate
de Colombia
Cirujano Vascular. Jefe de Servicio Cirugía Vascular &
Endovascular.
Héctor Alonso Parra
Clínica Universitaria Colombia. Vicepresidente Asociación Médico Del deporte
Colombiana de Cirugía Vascular y Angiología Director Rehabilitación cardiaca Hospital cardiovascular de
Cundinamarca
Germán Barón Castañeda Coordinador rehabilitación cardiaca Cardiocolombia
Ginecólogo Endocrinólogo Gerente cardio VIP
Magister en Menopausia y Climaterio Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicina del
Experto Latinoamericano en Menopausia y Climaterio Deporte AMEDCO.
Héctor Rojas Ramírez Humberto Martínez Cordero

Médico Cirujano (Universidad Nacional de Colombia), Internista - Hematólogo
Especialista en Acupuntura y Moxibustión (Instituto Universidad Nacional de Colombia
de Medicina Tradicional China de Tianjin, R.P.China), Coordinador Unidad de Hematología y trasplante de
Especialista en Gerencia de médula ósea.
las Salud Pública (Universidad NS del Rosario-CES-EAFIT) Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.
Asociación /Sociedad Colombiana de Medicina China y Maestría Epidemiología Universidad el Bosque.
Acupuntura Junta directiva Asociación colombiana de Hematología y
SOCOMELDA Oncología.
Junta directiva del Grupo de Estudio Latinoamericano de
Héctor Romero Díaz Mieloma Múltiple
Pediatra, Neonatólogo, Epidemiólogo, Nutriólogo
Profesor titular de pediatría de la Fundación Universitaria de Igor Ramírez
ciencias de la salud FUCS Ginecólogo Oncólogo
Coordinador de la unidad de recién nacidos del Hospital Asociación Colombiana de Gineco Oncólogos
Universitario San José Infantil
Irene Camila Pérez
Hernán Bayona. Médica Otorrinolaringóloga
FAHA, Neurólogo vascular Fundación Santa Fe de Bogotá, Practica Privada, Universidad
Director centro de ACV de los Andes
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía
de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial
Henry Leonardo Martínez
Otológo Isabel Cristina Hurtado
Hospital Universitario Clínica San Rafael, Hospital San José, Pediatra infectóloga
Hospital Infantil Universitario San José. Universidad del Valle
Asociación Colombiana de Otología y Neurotología Secretaria Departamental de Salud del Valle
Henry Mendoza Ramírez Iván Arturo Rodríguez Sabogal

Médico Internista - Infectólogo - Maestría Salud Pública. Médico Internista, epidemiólogo clínico
Hospital Cardiovascular de Cundinamarca. Especialista en Enfermedades Infecciosas UdeA.
Hemera Unidad de Infectología IPS. Infectólogo Hospital San Vicente Fundación Rionegro.
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Corporación para Investigaciones Biológicas.
Medellín. Fiscal Médico ACIN Nacional
Henry Millán Prada
Médico Internista- Fellow de Infectología Iván Felipe Gutiérrez
Universidad del Rosario Infectólogo Pediatra
Asociación Colombiana de Infectología Clínica Infantil Santa Maria del Lago
Clínica Infantil Colsubsidio.
Henry Tovar Cortés
Médico internista, endocrinólogo Iván Molina Ramírez.
Presidente Asociación Colombiana de Endocrinología, Cirujano Pediatra. Profesor Universidad Nacional de
Diabetes y Metabolismo Colombia. Fundación Hospital La Misericordia - HOMI
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
Hernando Vargas Uricoechea
Internista, Endocrinólogo, Epidemiólogo Iván Ramiro Tenorio Barragán
Departamento de medicina interna, Universidad del Cauca Médico Internista, Infectología y epidemiología
Asociación Colombiana De Endocrinología, Diabetes Y Asociación Colombiana de Medicina Interna
Metabolismo
Ivonne Tatiana Ordóñez Blanco
Herson Luis León González Medica Internista
Ginecología y Obstetricia Fellow infectología Pontificia Universidad Javeriana
Jefe Servicio Ginecobstetricia Hospital Universitario San Ignacio
Clínica Universitaria Colombia - Clínica Colsanitas Miembro Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Jaime Alberto Patiño Niño Jesús Andrés Benavides Serralde

Infectólogo Pediatra MD especialista en Ginecología y Obstetricia
Fundación Valle del Lili, Cali MD especialista en Medicina Materno Fetal
Universidad ICESI Profesor Universidad Tecnológica de Pereira
Asociación Colombiana de Infectología - ACIN Profesor Institución Universitaria Visión de las Américas
Presidente Asociación Risaraldense de Ginecología y
Jaime E. Castellanos Obstetricia
Odontólogo, MScen farmacología, Phd en Bioquímica Coordinador Comité de Salud Materna y Perinatal de
Instituto de Virología. la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Universidad El Bosque FECOLSOG
Jaime Enrique Donado Manotas Jesús Tapia García

Especialista en Endodoncia, Universidad Javeriana, Master Médico Internista Infectólogo Epidemiólogo
en Láser Universidad de Barcelona Presidente ACIN CARIBE
Práctica privada y Universidad UniCieo
Federación Odontológica Colombiana Jorge Alberto Carrillo Bayona
Médico radiólogo
Jairo Pérez Franco Universidad Nacional de Colombia
Médico Internista infectólogo Hospital Universitario Mayor Méderi
Hospital Militar Central RIMAB
Fundación Cardioinfantil IC
Presidente Asociación Colombiana de Infectología Capítulo Jorge Alberto Cortés Luna
Central Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia.
Infectólogo Hospital Universitario Nacional de Colombia
Javier Cabrera Guerra
Médico Especialista en Geriatría y Gerencia Hospitalaria Jorge Andrés Rubio Romero
Presidente Asociación Colombiana de Gerontología y Especialista en Ginecología y Obstetricia
Geriatría MSc Epidemiología Clínica
Asesor Secretaría De Salud de Cundinamarca Profesor titular
Gerente Canus IPS. Director Médico Calucé Departamento de Obstetricia y Ginecología
Director Posgrado Geriatría Universidad Nacional de Colombia
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología
Javier Ricardo Garzón Herazo Jorge Enrique Gómez Marín

Médico Internista Infectólogo Universidad Del Quindío
Hospital Universitario de San Ignacio Profesor Facultad de Ciencias de la Salud
Clínica del Country / Clínica La Colina
Jorge Hernando Ulloa
Jazmín Stella Ariza Tarazona Médico cirujano vascular
Médica cirujana universidad nacional de Colombia Fundación Santa Fe, Bogotá
Magister medicina Neural terapéutica Presidente de la Asociación Colombiana de Cirugía Vascular,
Universidad nacional de Colombia
Presidente de asociación Colombia de terapia Neural- Jorge Herrera
medicina Neural terapéutica ACOLTEN. Ch.FACS.LATS.
Cirujano General, Profesor Titular U del Cauca.
Jean Paul Vergara Director Científico, Clínica la Estancia
Médico neurólogo, epidemiólogo Jefe de Cirugía.
Asociación Colombiana de Neurología
Jorge Coronado Daza
Jenny Guiomar Morales Abaunza Médico Nefrólogo
Odontóloga Especialista en Gerencia de Instituciones de Magister en Epidemiologia Clínica
Salud
Federación Odontológica Colombiana Jorge Mario Castro
Hospital Federico Lleras - Clínica Medicadiz
Asociación Colombiana de Coloproctología
Jorge Mauricio Tolosa Cubillos José Yesid Rodríguez Quintero

Medicina Física y Rehabilitación - Fisiatra. Medicina Interna e Infectología
Universidad Militar Nueva Granada CIMCE (Centro de investigaciones Microbiológicas del Cesar)
Clínica de Marly Jorge Cavelier Gaviria Juan Camilo Jaramillo Bustamante
Pediatra intensivista
Jorge René Estupiñán Guzmán Hospital General de Medellín
Dolor y Cuidados Paliativos Docente Universidad de Antioquia
Medicina Interna
Clínica El Rosario Juan Carlos Jiménez Illera
Clínica Alivium Médico cirujano, Universidad Metropolitana de Barranquilla
Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos Magister en medicina alternativa área terapia neural
José Alberto Prieto Asociación colombiana de terapia neural, ACOLTEN
Médico otorrinolaringólogo
Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Juan Enrique Sebá B.
Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial Médico especialista en Cirugía Pediátrica.
Hospital Universitario San Ignacio y Fundación Hospital La
José Alejandro Mojica Madera Misericordia - HOMI
Pediatra infectólogo Secretario Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
Hospital Meissen Bogotá.
Enfermedades transmisibles del Minsalud Colombia Juan Farid Sánchez López
Médico especialista en salud ocupacional
José Antonio Rojas Gambasica PhD Medicina preventiva
Anestesiólogo, intensivista, epidemiólogo Universidad del Quindío
Jefe médico UCI CUC -Clínica Colsanitas
Coordinador académico postgrado medicina Critica y Juan Felipe Monroy Barreneche
Cuidados Intensivos Otólogo – Neurotólogo.
UNISANITAS Profesor de postgrado de Otorrinolaringología de la
Universidad de Antioquia.
José Fernando Valderrama Clínica SOMA
Médico Cirujano, Especialista en Epidemiología, Máster en Asociacion Colombiana de Otología y Neurotología - ACON
salud Pública
Magister en salud colectiva y promociones de la salud. Juan Felipe Quintero Wiedman
PhDc en Salud Pública. Psicólogo
Director de Colaboración y Pragmatismo Asociación Colombiana de Psiquiatría ACP
José L. Castillo Juan Francisco López Cubillos

Médico de emergencias y cuidado crítico Médico infectólogo pediatra
Asociación Colombiana de Trauma Fundación Hospital de la Misericordia
José Luis Accini Juan Guillermo Pérez-Carreño

Internista Intensivista Médico Cirujano
Profesor de la universidad del Norte y universidad Libre MSc. Bioética
Presidente Asociación Colombiana de Medicina Crítica y MSc. Epidemiología
Cuidado Intensivo Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, IETS
José Luis Osma Rueda Juan José Yepes Núñez

Ortopedista y traumatólogo Médico, Especialización en Alergología Clínica, Maestría en
Cirujano de hombro y rodilla Ciencias Clínicas (epidemiología), Doctorado en
Cirujano de hombro. MSc en epidemiología. Docente UIS Metodología de Investigación
Presidente Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad de los Andes
Traumatología SCCOT Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología
José Millán Oñate Gutiérrez Juan Pablo Osorio Lombana

Medicina Interna Infectología Médico Internista Infectólogo
Centro Médico Imbanaco Fundación Clínica Shaio
Clínica Occidente Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Juan Pablo Rojas Hernández Laura Camila Restrepo Castillo

Infectólogo pediatra, epidemiólogo, estudiante de Psicóloga clínica de la Pontificia Universidad Javeriana,
Doctorado en Salud. práctica privada en psicología clínica y miembro del equipo
Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali. creador de caja de herramienta para el cuidado de la salud
Universidad Libre seccional Cali mental de la Asociación Colombiana de Psiquiatría
Universidad Del Valle
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Laura Galvis Blanco
Médica pediatra emergencióloga
Juan Sebastián Bravo Ojeda Fundación Valle del Lili
Médico especialista en Medicina Interna Universidad ICESI
Especialista en Docencia Universitaria
Residente de Infectología Laura Mendoza Rosado
Universidad Nacional de Colombia Médica pediatra infectóloga, Estudiante de maestría en
Asociación Colombiana de Medicina Interna Epidemiología clínica,
Asociación Colombiana de Infectología Docente pregrado y postgrado de pediatría y
Enfermería del Cuidado Crítico Neonatal,
Julián Fernando Gallón Nausa Universidad del Norte.
Odontólogo, especialista en Cirugía Oral, Magister en
Ciencias Biológicas Laura Vanessa Rodríguez Mendoza
Pontificia universidad Javeriana Terapeuta Ocupacional
Profesor de posgrado de cirugía y patología bucal Pontificia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Universidad Javeriana. MsC en Neurociencias (C)
Julio César Gómez Rincón
Médico Infectólogo
Lázaro Antonio Arango Molano
Instituto Nacional de Cancerología ESE
Gastroenterólogo clínico quirúrgico
Subred Centro Oriente ESE
Universidad de Caldas
Endoscopia avanzada Universidad del Desarrollo Santiago
de Chile
Jefe programa de postgrado de gastroenterología clínico
Karen Melissa Ordóñez Díaz
quirúrgica Universidad de Caldas
Médica internista infectóloga.
Jefe endoscopia Unión de Cirujanos SAS - Oncólogos de
Occidente
SES Hospital Universitario de Caldas.
2do Vicepresidente Asociación Colombiana de Endoscopia
Clínica San Rafael.
Digestiva
Docente programa Medicina Crítico y Cuidado Intensivo.
Universidad Tecnológica de Pereira.
Leidy Johanna Rodríguez-Riaño
Katherinne María Cortes Palacio. Fonoaudióloga, Magister en Neurociencias
Especialista en Epidemiología Clínica Colegio Colombiano de Fonoaudiólogos - Clínica de Marly
Leonar Giovanni Aguiar Martínez
Kelly Chacón Médico especialista en medicina interna
Magíster en Epidemiología Advance Fellowship Emergency Medicine
Centro de Gestión de Conocimiento-ASOCOLNEF Hospital Universitario San Ignacio
Clinica Colsanitas Profesor asistente Pontificia Universidad Javeriana
Kelly Estrada-Orozco Leslie Ivonne Martínez De la Barrera

Médica Cirujana. Magister en Neurociencias y Biología Del Pediatra Neonatóloga
Comportamiento, Coordinadora Unidad de Recién Nacidos
Magister en Epidemiología clínica. PhDc Salud Pública. Clinica Universitaria Colombia.
Experta en mejoramiento continuo de la calidad. Instructor asistente Fundación Universitaria Sanitas.
Estudiante Doctorado Epidemiología Clínica.
Subdirección técnica. Lilian Orozco Santiago
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS. Especialista en Medicina Interna universidad el Bosque
Profesora Instituto de Investigaciones Clínicas, Fellow Hematología FUCS
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Entidad laboral Hospital de San José
Docente programa Maestría en Epidemiología Clínica - Asociación Científica Asomenopausia y ACHO (Asociación
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS). Colombiana de Hematología y Oncología)
Lilian Torregrosa A. Luis Humberto Jiménez Fandiño

Médica cirujana general - Cirujana de mama y tejidos Otorrinolaringólogo. Especialista en Laringología y vía aérea
blandos - Magistra en bioética superior.
Hospital Universitario San Ignacio Jefe Unidad Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial,
Directora Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Hospital Universitario San Ignacio.
Javeriana Director Especialización en Otorrinolaringología, Pontificia
Presidente Asociación Colombiana de Cirugía Universidad Javeriana.
Vicepresidente 2020-2022 Asociación Colombiana de
Lina María Gómez-Espitia Otorrinolaringología (ACORL)
Médica, MSc en Epidemiología
Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud - IETS Luisa Fernanda Rodríguez-Campos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Lina María Saldarriaga Rivera Especialista en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos
Especialista en Medicina Interna y Reumatología Profesora Universidad de La Sabana
Docente posgrado de Medicina Interna. Universidad Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos
Tecnológica de Pereira.
Hospital Universitario San Jorge. Clinica los Rosales. Luz María Gómez Buitrago
Docente pregrado Fundacion Universitaria Autónoma de las Médica anestesióloga
Américas. Subdirectora Científica de la S.C.A.R.E.
Presidente Asociación Colombiana de Medicina Interna
ACMI Capitulo Risaralda Magda Beltrán León
Miembro Junta directiva Asociación Colombiana de Bacterióloga, Magister en Infecciones y Salud en el Trópico
Reumatología. Laboratorio de Virología - Universidad Nacional de
Colombia
Lina María Villa Sánchez Colegio Nacional De Bacteriología CNB – Colombia
Médica Internista - infectóloga
Clínica Nueva El Lago Magda Cepeda
Médica cirujana.
Lorena Mesa Melgarejo Magíster en epidemiología clínica. Mph salud pública y PhD
Enfermera. Magister en Salud Pública. en epidemiología. Unidad de síntesis de evidencia.
Magister en Economía de la Salud. Doctora en Salud Pública. Instituto de evaluación tecnológica en salud
Experta en Métodos cualitativos y Participativos.
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud- IETS. Manuel Andrés Garay -Fernández
Profesora Maestría en Salud Pública Universidad Santo Tomás Médico internista neumólogo intensivista
Subred Integrada Servicios de Salud Centro Oriente
Lucas Lopez-Quinceno Hospital Santa Clara
MD, Especialista en epidemiología. Universidad El Bosque
Magíster en epidemiología. Asociación Colombiana Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Magíster en Economía de la Salud (c)
Manuel Conrado Pacheco Gallego
Lucrecia del Rosario Mojica Silva Médico neumólogo
Médica ginecóloga oncóloga Especialista en medicina interna
Liga Contra el Cáncer Seccional Meta Maestría en hipertensión pulmonar
Asociación Colombiana De Gineco Oncólogos Universidad Tecnológica de Pereira
Luis Alberto López Romero. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax.
Enfermero Magister en epidemiologia.
IETS Manuel Huertas- Quiñones
Médico
Luis Felipe Cabrera Vargas Cardiólogo pediatra
Médico cirujano general Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología
Fundación Santa Fe de Bogotá y Los Cobos Medical Center Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia y
Asociación Colombiana de Cirugía Universidad del Rosario
María Adelaida Córdoba Núñez

Médica pediatra, especialista en cuidado paliativo pediátrico
Hospital de la Misericordia y Fundación Santa Fe de Bogotá
María Alejandra Caro Flautero María Fernanda Quiroga Ríos

Especialista en medicina interna, Odontóloga- Esp. Administración de la salud- Magister en
Residente de segunda especialidad infectología, Educación: Desarrollo Humano
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Odontología Universidad Antonio Nariño,
Asociación Colombiana de Medicina Interna Coordinadora de programa sede Armenia
María Angélica Maya Restrepo Marleivis Barrios Rivera

Especialista en medicina interna, UPB Fisioterapeuta. Colegio Colombiano de fisioterapia “COLFI”
Especialista en enfermedades infecciosas, UDeA Asociación Colombiana de Fisioterapia “ASCOFI”
Infectóloga del Hospital San Vicente de Paul
Presidente del capítulo Antioquia ACIN Martha I. Alvarez L.
Medica Infectóloga Pediatra, MPH & Tropical Medicine
María Angélica Bazurto Jefe, Sección de Infectología Pediátrica,
Médica internista – neumóloga Fundación Cardioinfantil IC
Centro de Estudios de Sueño Directora, Especialización Infectología Pediátrica,
Fundación Neumológica Colombiana Universidad El Bosque
Docente, Universidad del Rosario, Universidad La Sabana
María Angelita Salamanca Benavides Junta Directiva ACIN Capitulo Central
Médica especialista en medicina aeroespacial
Especialista en estadística Mateo Gómez Díaz
Universidad Nacional de Colombia Especialista en Medicina del dolor y Cuidados Paliativos
Magister en epidemiología Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos ACCP
Universidad del Norte
Coordinadora Grupo Factores Humanos, Educación y
Mauricio De La Espriella
Certificación Aeromédica UAEAC-Aerocivil
Psiquiatra
Presidente Asociación Colombiana de Medicina
Aeroespacial
ACMAE
Mauricio Orrego
FAASLD
Medicina Interna, Gastroenterología y Endoscopia,
Ingeniera Biomédica, M.Sc. en Gestión de Tecnologías en Salud
Hepatología clínica y Trasplante.
Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud.
Clínica Las Vegas
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)
Clínica Las Américas
Medellín
María Eulalia Tamayo Pérez
Presidente de la Asociación Colombiana de Hepatología
Pediatra Neonatóloga, MSc Epidemiologia Clínica
Docente y Coordinadora del Programa de Neonatología,
Mauricio Pedraza Ciro
Universidad de Antioquia.
Coordinadora Unidad Neonatal, Hospital Universitario San Residente cirugía general
Vicente Fundación, Medellín Universidad El Bosque.
Asociación Colombiana de Neonatología
Mauricio Solórzano Alarcón
María Isabel Mosquera Heredia Fisioterapeuta profesor
Bacterióloga Magíster en Ciencias Básicas Biomédicas Tesorero suplente de ASCOFI (Asociación Colombiana de
Profesora departamento de medicina Universidad del Norte Fisioterapia).
Colegio Nacional de Bacteriología CNB Fiscal y miembro del grupo de ética de COLFI (Colegio
Colombiano de Fisioterapeutas).
María Fernanda Atuesta
Mauricio Zuluaga Botero
Maria Fernanda Martinez Florez Ortopedista y Traumatólogo
Ginecoobstetra de la Universidad Nueva Granada. Vicepresidente Sociedad Colombiana de cirugía Ortopédica
Tesorera de la Asociacion Colombiana de Menopausia y traumatología
y vicepresidente del Capítulo Bogotá de la Asociacion Reconstrucción de Extremidades Centro Médico Imbanaco
Colombiana de Menopausia
Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad Militar Miguel Cristancho
Nueva Granada. Médico Gastroenterólogo
Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología Asociación Colombiana de Gastroenterología
FECOLSOG
Milena Villamil Osorio Oscar Alfredo Beltrán Galvis

Médica neumóloga pediatra Medicina Interna, Gastroenterología, Hepatología de
HOMI fundación Hospital pediátrico la Misericordia trasplante
Clínica Infantil Colsubsidio Epidemióloga CES – Universidad Fundación Cardioinfantil
del Rosario Asociación Colombiana de Hepatología
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP)
Oscar de León
Nancy Yomayusa Gonzalez Odontólogo - Especialista en cirugía oral y Maxilofacial
Médico Especialista en Medicina Interna y Nefrología Profesor cirugía departamento cirugía facultad de medicina
Centro de Gestión de Conocimiento – Asociación Universidad Javeriana
Colombiana de Nefrología
E Hipertensión Arterial ASOCOLNEF Oscar Guevara Cruz
Instituto Global de Excelencia Clínica Grupo de investigación
Universidad Nacional de Colombia/ Instituto Nacional de
Traslacional -Keralty
Cancerología
Cirugía General – Hepatobiliar. MSc Epidemiología Clínica
Natalia González Leal
Asociación Colombiana de Cirugía
Docente postgrado Pediatría. Universidad de Caldas
Osmar Alberto Pérez S.
Infectóloga Hospital Infantil De la Cruz Roja, Manizales
Infectóloga Meintegral, Clínica San Marcel, Manizales Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Cardiólogo Fundación Clínica Shaio
Nathalie Ospina Cardiólogo Cobos Medical Center
Nutricionista Dietista, Magíster en Epidemiología Clínica. Docente Universidad El Bosque
Unidad de Síntesis y Curaduría de la Evidencia. Docente Universidad de la Sabana
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS. Coordinador de la Sección Académica: “Puesta Al Día” De La
Sociedad Colombiana De Cardiología
Nelly Beltrán López
Internista, Intensivista y Epidemióloga Pablo Amaya
Universidad del Norte Neurólogo.
Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Especialista en Enfermedad vascular cerebral.
Intensivo Fundación Valle del Lili.
Cali, Colombia
Nelson Hernando Aponte Barrios
Oncohematólogo Pediatra Universidad Nacional de Pedro Pablo Ochoa
Colombia Director de Campos, Programas y Proyectos del Colegio
Epidemiólogo Clínico Universidad del Rosario-CES, Colombiano de Psicólogos
Oncohematólogo Pediatra de Fundación HOMI Hospital de
la Misericordia. Pedro Pablo Pérez
Especialista en medicina familiar - sub especialista en
Nestor Iván Cardona medicina del dolor y cuidados paliativos
Biólogo, MSc-Ciencias Biomédicas, PhD Ciencias Biomédicas Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos ACCP
Docente Investigador Facultad de Odontología Universidad
Antonio Nariño, sede Armenia
Pablo Vásquez Hoyos
Médico pediatra, intensivista pediatra
Nhora Luzmith Ortiz Salas
Magister en medicina alternativa, osteopatía - Universidad
MSc Epidemiología Clínica.
Nacional de Colombia
Pontificia Universidad Javeriana.
Asociación Colombiana De Medicina Osteopática – ACMOST
Jefe Unidad Cuidado Intensivo Pediátrico
Sociedad de Cirugía Hospital de San José.
Nicolás Arboleda Ariza
Odontólogo- Ortodoncista- Magister en Radiología Bucal. Profesor Departamento de Pediatría
Docente Universidad El Bosque. Facultad de Odontología Universidad Nacional de Colombia y
Universidad Antonio Nariño, Coordinador de posgrado en Fundación Universitaria se Ciencias de la Salud.
ortodoncia sede Armenia.
Paola Andrea Chavarro Ortiz
Nubia Fernanda Sánchez Bello Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar
Médica, Magíster en epidemiología clínica Msc. en Educación
Coordinadora de Investigaciones y Publicaciones de la Universidad del Valle
S.C.A.R.E.
Paola Karina García Padilla Raúl Eduardo Rivera Quiroga

Médica Internista - Nefróloga. Hospital Universitario San Ignacio. Biólogo, MSc-Ciencias Biomédicas, cPhD Ciencias
Profesora Asociada. Pontificia Universidad Javeriana Biomédicas
Asociación Colombian de Iinfectología - Vicepresidente
Paola Marcela Ruiz Ospina capitulo Eje Cafetero - Presidente Comite de Infecciones
Médica especialista en medicina interna Orales y Maxilofaciales
Subespecialista en geriatría con Postgrado y Maestría en Docente Facultad de Odontología Universidad Antonio
cuidados paliativos Nariño (Sede Armenia)
Programa de Geriatría y Cuidados Paliativos
Presidente Asocupac Asociación Cuidados Paliativos de Ricardo Gil
Colombia Internista
Fellow infectología
Patricia Reyes Pabón ICESI-FVL
Medicina Interna Infectología
Jefe Servicio Infectología Ricardo Silva Rueda
Clínica Universitaria Colombia - Hospital Infantil de San José Otorrinolaringólogo
Asociación Colombiana de Infectología – ACIN Cirugía de nariz. Cirugía endoscópica nasal
Jefe servicio otorrinolaringología
Paula Bibiana Arraut Collazos Hospital Militar Central
Especialista en pediatría. Presidente Asociación Colombiana de Otorrinolaringología,
Residente de segunda especialidad infectología pediátrica. Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial –
Universidad El Bosque ACORL
Pedro Fernando Giraldo Rubén Eduardo Lasso Palomino

Médico anestesiólogo intensivista Jefe UCIP. Fundación Valle del Lili
Instituto Nacional de Cancerología Universidad ICESI, Cali
Subred Centro Oriente de Salud
Universidad Militar Central Sandra Carolina Otálora Rivera
Fonoaudióloga de la Escuela Colombiana de Rehabilitación
Pilar Guarnizo Zuccardi Especialista en Gestión en Rehabilitación de la Universidad
Pediatra, Especialista en reumatología pediátrica de la Sabana
Fundación Cardioinfantil instituto de Cardiología Diplomada en Disfagia de la Universidad CES
Clínica Cayre Miembro del Colegio Colombiano de Fonoaudiología
Care for Kids- Bogotá Clínica Colsanitas
Pío López Sandra Jaqueline Beltrán Higuera

Pediatra Infectólogo Infectóloga Pediatra
Director Departamento de Pediatría Universidad del Valle Clínica Pediátrica. Clínicas Colsanitas
Director Centro de Estudios en Infectología Pediátrica
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Sandra Liliana Parra Cubides
Pediátrica Médica internista - Especialista en medicina del dolor y
cuidados paliativos
Ranniery Humberto Acuña Cordero Clinica El Rosario Medellín
Pediatra neumólogo Presidente de la Asociación Colombiana de Cuidados
Epidemiólogo clínico Paliativos
Hospital Militar
Universidad Militar Nueva Granada Sandra Liliana Valderrama Beltrán
Universidad El Bosque Especialista en Infectología
Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP) Master en Epidemiología Hospitalaria
Hospital Universitario San Ignacio
Pontificia Universidad Javeriana
Sandra Milena Latorre

Hospital Universitario Nacional
Sandra Milena Morales Uchima Sonia Jeannette Guerrero Lozano

Microbióloga y Bioanalista- MSc-Ciencias Básicas Administradora Pública
Biomédicas Gerente Asociación Colombiana de Infectología - ACIN
Sonia Maria Restrepo Gualteros
Santiago Hernández Neumóloga pediatra
Otorrinolaringólogo Neuro otólogo, Hospital Universitario Universidad Nacional de Colombia,
San Ignacio - Clínica de Marly Universidad El Bosque
Profesor de otorrinolaringología y Neuro otología, Pontificia Hospital de la Misericordia,
Universidad Javeriana, Bogotá Hospital Universitario San Ignacio,
Asociacion Colombiana de Otología y Neurotología – ACON Fundación Neumológica Colombiana
ACNP ACMES
Sebastián Mejía Barreto
Ortopedia y traumatología y artroscopia y cirugía de rodilla Stefania Martignon
Clínica Del Country, Clínica La Colina, Clínica La Sabana, Odontóloga -Odontología Pediátrica, Especialista en
Clínica Nogales, Mediport. Docencia Universitaria, PhD en Ciencias de la Salud
Asociación Colombiana de Cirugía Artroscópica-ACCART Profesora titular, Unidad de Investigación en caries,
Vicerrectoría de Investigaciones, Universidad del Bosque
Sergio Andrés Remolina Granados
Medicina interna - Infectología Tatiana García Rey
Clínica DESA de Cali. Clínica Nueva de Cali. Médica otorrinolaringóloga-otóloga
Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía
National Clínics Centenario. Clínica Nueva el Lago. De Cabeza y Cuello, Maxilofacial Y Estética Facial
Asesor E.S.E Dermatológico Federico Lleras.
Asociación Colombiana de Infectología -ACIN. Vilma Eugenia Muñoz Arcos
Especialista en Fisioterapia Cardiopulmonar.
Vanessa Correa Forero Docente contratista Escuela de Rehabilitación Humana.
Médica especialista en Medicina Interna Universidad del Valle
Fellow de Infectología
Pontificia Universidad Javeriana. Virginia Abello Polo
Medicina Interna- Hematología
Sindy Pahola Pulgarín Madrigal Hospital de San José
Bacterióloga. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Coordinadora del Grupo de Investigación Clínica del INVIMA. Clínica del Country
Medico Internista - Universidad el Bosque. Víctor Hugo Nieto Estrada
Fellow Infectologia - Universidad del Rosario MD Especialista en medicina interna y medicina crítica
Especialista en epidemiología clínica
Sonia del Pilar Bohórquez Ávila. Intensivista Los Cobos Medical center
Odontóloga U.N. Docente postgrado Fundación Universitaria Sanitas
MSc Patología Oral Universidad de Sao Paulo
Candidata al título de doctorado en Ciencias Biomédicas Víctor Manuel Huertas Quiñones
Universidad El Bosque Médico pediatra cardiólogo
Profesora asociada Facultad de Odontología Universidad Fundación cardio-Infantil
Nacional Universidad Nacional de Colombia
Universidad del Rosario
Sonia Isabel Cuervo Maldonado
Médica infectóloga Virna Medina
Instituto Nacional de Cancerología -ESE Líder de Cuidado Crítico Obstétrico
Profesora Titular Federación Colombiana de Obstetricia Y Ginecología
Viviana Avila Wilmer Villamil Gómez

Odontóloga, Especialista en Docencia Universitaria, MSc- Médico especialista en epidemiologia Clínica.
Microbiología, cPhD Ciencias Biomédicas MSc PhD (C) Fellow en Infectología
Unidad de Investigación en Caries, Vicerrectoría de Medicina Tropical
Investigaciones, Universidad El Bosque Director de Investigación Hospital Universitario de Sincelejo.
Clínica Santa María
Viviana Andrea Ortiz Mayorga
Especialista medicina aeroespacial Ximena García Quintero
Médica certificadora aeronáutica civil Médica pediatra, Maestría en cuidado Paliativo
Asociación de medicina aeroespacial de Colombia. Fundación Valle del Lili
Viviana Marcela León Perilla Yohana Rodríguez

Fisioterapeuta, Magíster en Salud y Seguridad en el Trabajo.
Secretaria Ejecutiva de la Asociación Colombiana de
Aprimorada no Programa de Terapia Ocupacional em
Fisioterapia y El Colegio Colombiano de Fisioterapeutas.
Contextos Hospitalares e Cuidados Paliativos -USP/RP
Yudi Milena Rodríguez Mojica

Wbeimar Andrey Rivera Pérez
Medica de La Pontificia Universidad Javeriana
Odontólogo - Magister en Ciencias Odontológicas
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación de
Docente Universidad de Antioquia
Universidad Militar Nueva Granada
Especialista en rehabilitación Oncológica de Universidad
Militar Nueva Granada

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EDITOR COMITÉ EDITORIAL Fernando De la Hoz

Universidad Nacional de Colombia (Colombia)

Alberto Gómez Gutiérrez

FISCAL: Iván Arturo Rodríguez Sabogal,

Sonia Guerrero Lozano, Gerente

Yehimi Ibarra Pinzón, Secretaria

Carrera 15 No.118-03 Of. 503,

Versión actualizada Abril 9/2021

Consenso colombiano de atención, diagnóstico y

SECCIÓN I. Antecedentes de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 ............................................................................................. 1

SECCIÓN II. Definiciones operativas de casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19..................................................... 10

SECCIÓN III. Clasificación clínica de casos y estratificación del riesgo de infección

SECCIÓN IV. Diagnóstico de los casos de infección por SARS-CoV-2/COVID-19..................................................................... 49

SECCIÓN V. Manejo del paciente con infección por SARS-CoV-2/COVID-19............................................................................. 77

SECCIÓN VI. Población pediátrica.................................................................................................................................................................. 127

SECCIÓN VII. Poblaciones especiales........................................................................................................................................................... 173

SECCIÓN VIII. Vacunación................................................................................................................................................................................. 249

SECCIÓN IX. Síndrome Post COVID-19: complicaciones tardías y rehabilitación.................................................................. 289

SECCIÓN X. Prevención y control de la infección por SARS – COV-2/COVID-19................................................................... 349

RESPONSABILIDADES ÉTICAS................................................................................................................................................................. 449

EXPERTOS TEMÁTICOS EXPERTOS METODOLÓGICOS

Coordinador del Consenso Unidad de Síntesis y Curaduría de la

EXPERTOS PARTICIPANTES EN EL DESARROLLO DEL CONSENSO

Versión actualizada Abril 9/2021 1

I. Antecedentes de infección por

¿Qué es el Coronavirus, COVID-19? de un cultivo celular. El 8 de enero de 2020 el Centro de Con-

2 Versión actualizada Abril 9/2021

II. Definiciones operativas de casos de

10 Versión actualizada Abril 9/2021

Tabla 1. Definición de contacto estrecho Recomendaciones

Figura 1. Flujograma de redireccionamiento prehospitalario

Caso sospechoso de reinfección: Caso sospechoso de reactivación:

semanas de inicio de síntomas con cultivos virales po- Recomendación

Infección bacteriana secundaria El porcentaje de infección bacteriana secundaria varía entre

En un estudio de cohorte retrospectiva, en 38 hospitales de En un estudio recientemente publicado, realizado en dos

Clasificación Rsna Co-rads Bsti

Recomendaciones Tórax –BSTI-) con el fin de hacer correlación con la sos-

Recientemente la Confederación Europea de Micología Mé- Punto de buena práctica:

Factores del hospedero Factores clínicos Evidencia micológica

Paciente con infección por SARS Detección histopatológica o microscópica directa

LBA: lavado broncoalveolar

III. Clasificación clínica de casos y

40 Versión actualizada Abril 9/2021

Niveles de gravedad de las infecciones respiratorias y sus definiciones7,8.

WHO. Clinical management of COVID-19: living guidance. 25 January 2021

Recomendaciones III.3. ¿Cuáles son las complicaciones que pueden

El artículo publicado por Yang y colaboradores se reporta una

Muerte: 7. Instituto Nacional de Salud. Anexo. Instructivo para la vigilancia en salud

Buscando facilitar la implementación de la escala en atención Referencias

Nombres y perfiles de los autores y participantes

SECCIÓN I. ANTECEDENTES DE INFECCIÓN Julio César Gómez Rincón

Jaime E. Castellanos Carlos Alberto Acevedo Medina

Juan Sebastián Bravo Ojeda Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Versión actualizada Abril 9/2021 45

Diego F. Salinas Cortés Martha I. Alvarez L.

Laura Mendoza Rosado Carlos Enrique Conde Martin

Diego Alberto Molina Ramírez. Leonar Giovanni Aguiar Martínez

Efraín Guillermo Sánchez Rincón Manuel Conrado Pacheco Gallego

EXPERTOS TEMÁTICOS EXPERTOS METODOLÓGICOS

Coordinador del Consenso Unidad de Síntesis y Curaduría de la