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    Historia Clinica en Terapia Ocupacional

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    Jorge Luis Martinez Risquez
    Este documento presenta una historia clínica en terapia ocupacional que incluye una valoración física y neurológica del paciente. La valoración física evalúa el tono muscular, fuerza muscular, sensibilidad, motricidad y coordinación del paciente. La valoración neurológica examina la percepción visual, capacidad de construcción, reconocimiento y capacidad de seguir instrucciones del paciente, así como su función en actividades de la vida diaria mediante las puntuaciones del índice de Barthel y Lawton y Brody.

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    Historia Clinica en Terapia Ocupacional

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    Jorge Luis Martinez Risquez
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    Este documento presenta una historia clínica en terapia ocupacional que incluye una valoración física y neurológica del paciente. La valoración física evalúa el tono muscular, fuerza muscular, sensibilidad, motricidad y coordinación del paciente. La valoración neurológica examina la percepción visual, capacidad de construcción, reconocimiento y capacidad de seguir instrucciones del paciente, así como su función en actividades de la vida diaria mediante las puntuaciones del índice de Barthel y Lawton y Brody.

    Descripción original:

    formato de evaluacion de terapia ocupacional

    Título original

    historia clinica en terapia ocupacional

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    Este documento presenta una historia clínica en terapia ocupacional que incluye una valoración física y neurológica del paciente. La valoración física evalúa el tono muscular, fuerza muscular, sensibilidad, motricidad y coordinación del paciente. La valoración neurológica examina la percepción visual, capacidad de construcción, reconocimiento y capacidad de seguir instrucciones del paciente, así como su función en actividades de la vida diaria mediante las puntuaciones del índice de Barthel y Lawton y Brody.

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    HISTORIA CLINICA

    EN TERAPIA OCUPACIONAL
    ANTECEDENTES PERSONALES

    NOMBRE________________________ APELLIDO______________________________
    C.I:_________________ EDAD:_______ SEXO:____ ESTADO CIVIL:______________
    FECHA DE NAC.:____/____/______ LUGAR DE NAC.:________________________
    RELIGIÓN:_______________ OCUPACIÓN:_________________ INGRESO:_______
    DX.

    1. VALORACIÓN FÍSICA:

    Tono Muscular (Escala de Ashworth)


    Puntuación: TM MMSS____________ TM MMII:____________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Fuerza Muscular (Escala de Daniels):


    Puntuación:_________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Sensibilidad
    Tactil: Siente en la piel_______ No siente en la piel ________
    Térmica: Siente frío y calor_______ No siente_______
    Dolor: Escala de Eva. Puntuación_______
    Observación:______________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Motricidad Fina y Gruesa (Excelente, Bien, Poca Dificultad, Mucha Dificultad, Sin
    movimientos)
    Sentarse:_______________, Levantarse:_________________, Caminar:_______________
    Correr:__________________, Saltar:_________________,
    Pinza Bidistal:___________, Pinza Tridistal:____________, Pinza Pentadistal:__________
    Agarrar:_________, Soltar:_________, Lanzar:_________, Levantar:____________

    Coordinación: (Estable, Inestable, No existe)


    Sedestación:______, Bipedestación:______, Marcha:_____, Marcha con ortopedia:______
    Orient. Manos y pies:______, Postura:________
    2. VALORACIÓN NEUROLÓGICA (LOTCA)

    Percepción Visual. (Identificación de objetos, formas, figuras superpuestas,


    percepción tempo-espacial, praxia)
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Capacidad de Construcción. (Organización de piezas)


    _________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Reconocimiento
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Capacidad de Seguir Instrucciones


    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Evaluación Funcional de las AVD


    Puntuación ABVD (Índice de Barthel):_________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Puntuación AIVD (Índice de Lawton y Brody):_________


    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

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