Revista Chilena de Neurocirugía 45: 2019

Utilidad diagnóstica de la ecografía de vaina de

nervio óptico (evno), como método no invasivo para
la detección de hipertension intracraneal.
Estudio prospectivo de 95 mediciones comparado con
monitoreo invasivo en Chile
Diagnostic utility of the optic nerve sheath diameter (onsd),
as a non-invasive method for the detection of intracranial
hypertension. Prospective study of 95 measurements com-
pared with invasive monitoring in Chile

Julio García Molina1

1
Neurocirujano, Hospital Puerto Montt.

Rev. Chil. Neurocirugía 45: 38-44, 2019

Resumen

Introducción: El síndrome de hipertensión endocraneal (HTEC) es una condición grave con riesgo vital, causada por un gran
número de enfermedades neurológicas y sistémicas. El examen de referencia para su diagnóstico, es la medición invasiva de
la presión intracraneana (PIC). Nuestra hipótesis es que la ecografía de vaina de nervio óptico es una herramienta útil como
método no invasivo en la detección de HTEC, comparado con el método de referencia actual. Material y Método: Estudio de
recolección prospectiva de datos secundarios anonimizados, sobre el valor de la EVNO enmascarado al valor de la PIC por
drenaje ventricular externo (DVE), realizado por operador único en pacientes adultos del Hospital Puerto Montt entre 2015 y
2017. Resultados: Se incluyeron 59 pacientes con un total de 95 mediciones. Se obtuvo una sensibilidad 88%, especificidad
del 92% con una valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de 85% y 94% respectivamente. La curva de ROC nos
muestra un área bajo la curva de 0,95. Discusión: Los resultados obtenidos son comparables a los reportados en la literatu-
ra, avalando ampliamente la utilidad de esta técnica no invasiva. Este constituye el primer trabajo reportado en Chile para la
validación y difusión de dicha técnica ecográfica en nuestra realidad local. Conclusión: La EVNO es una técnica accesible,
sensible y específica para la detección de HTEC de manera no invasiva. Su potencial es evidente más allá del neurointensivo,
pero debe utilizarse como herramienta de apoyo y no reemplazar el monitoreo invasivo cuando este se encuentre indicado.

Palabras clave: Hipertensión intracranial, diámetro vaina de nervio óptico, ultrasonido, ecografía, sonografía, monitoreo no
invasivo de presión intracraneal.

Abstract

Introduction: The endocranial hypertension syndrome (HTEC) is a serious condition with life risk, caused by a large number
of neurological and systemic diseases. The reference test for its diagnosis is the invasive measurement of intracranial pressu-
re (PIC). Our hypothesis is that the optic nerve sheath ultrasound is a useful tool as a non-invasive method in the detection of
HTEC, compared with the current reference method. Material and Method: Prospective study of anonymized secondary data
on the value of the EVNO masked to the value of the PIC by external ventricular drainage (DVE), performed by single operator
in adult patients of the Hospital Puerto Montt, between 2015 and 2017. Results: 59 patients were included with a total of 95
measurements. A sensitivity of 88%, specificity of 92% was obtained with a positive predictive value (PPV) and a negative

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value (NPV) of 85% and 94% respectively. The ROC curve shows an area under the curve of 0.95. Discussion: The results
obtained are comparable to those reported in the literature, widely supporting the utility of this non-invasive technique. This
is the first work reported in Chile for the validation and dissemination of this ultrasound technique in our local reality. Conclu-
sion: EVNO is an accessible, sensitive and specific technique for the detection of HTEC in a non-invasive way. Its potential
is evident beyond the neurointensive, but it should be used as a support tool and not replace invasive monitoring when it is
indicated.

Key words: Intracranial hypertension, optic nerve sheath diameter, ultrasonography, ecography, sonography, non-invasive
intracranial pressure monitoring.

Introducción con trauma encefalocraneano (TEC) de estudio comprendido entre agosto

y hemorragia intracerebral (HIC). En de 2015 a agosto de 2017. Se inclu-
El síndrome de hipertensión endocra- ellos se analizan 6 estudios prospecti- yeron pacientes con diversa patología
neal (HTEC) es una condición grave vos ciegos observacionales con un to- intracraneal con indicación explicita
con riesgo vital, causada por un gran tal de 249 y 231 pacientes, en los que de monitoreo de PIC para su manejo.
número de enfermedades neurológicas se compara la medición invasiva de la Las mediciones ecográficas consig-
y sistémicas. Si no es detectada y ma- PIC con EVNO10-15; los resultados pu- nadas fueron realizadas por un único
nejada a tiempo, puede llevar a daño blicados corresponden a un 87% y 90% operador, sujeto a la disponibilidad de
neurológico irreversible o la muerte1,2. de sensibilidad, 80% y 85% de espe- clínico. El operador ecográfico fue un
Actualmente, el examen de referen- cificidad, con un odds ratio de 25 y 51 neurocirujano con entrenamiento en
cia para su diagnóstico, es medición respectivamente7,9. ecografía ocular y un año previo de
cuantitativa de la presión intracraneana La reproducibilidad de la técnica cuen- experiencia en ella. Al momento de la
(PIC), a través de un catéter intraven- ta con respaldo en la literatura, en el realización del examen, se ocultaba el
tricular3,4. Esto se realiza mediante un metaanálisis realizado por Dubourg7 valor del monitoreo de PIC al operador
procedimiento invasivo, que implica la describe una mediana de variabilidad (rotando el monitor), el cual era entre-
realización de una craneotomía. Las intraobservador e interobservador de gado al finalizar el procedimiento. El
complicaciones asociadas a esta in- 0,2 mm y 0,2 a 0,3 mm respectivamen- punto de corte utilizado para conside-
tervención incluyen hemorragias 1,1% te, siendo ratificada su reproducibilidad rar un examen como positivo es mayor
a 5,8%3,5 infección 8,8%6, disfunción por Bäuerle16,17 y Ballantyne18. de 5,5 mm; el valor considerado para
6,3%3 y mala posición en un 3% 3. Las Son destacables otras ventajas de esta hipertensión intracraneal es mayor de
limitaciones de esta técnica son: técni- técnica, que además no ser invasiva, 20 mmhg por DVE.
ca invasiva, solo aplicable en unidades es de rápida realización y fácil entrena-
de paciente crítico, disponer de un neu- miento, bajo costo y amplia disponibi- Criterios de Inclusión:
rocirujano, contar con el equipamiento lidad, incluso en centros donde no se 1. Mayores de 18 años.
adecuado, el costo de insumos, así cuenta con tomografía o neurocirujano, 2. Sin patología ocular previa o aguda.
como estar contraindicado en pacien- por lo cual posee potencial para ser uti- 3. Consentimiento informado del pa-
tes que cursen con coagulopatías o lizada en servicios de urgencia19. ciente o familiar.
trombocitopenia7. Lo anterior pudo ser corroborado en 4. Necesidad de monitoreo de PIC
A la fecha se han postulado múltiples nuestro centro, en una experiencia ini- mediante DVE debido a patología
técnicas no invasivas para la estima- cial presentada en el año 2015 con 6 intracraneal.
ción de la PIC, entre las cuales po- pacientes y 18 mediciones de EVNO
demos mencionar la ultrasonografía en presencia de un DVE para monito- Criterios Exclusión:
doppler transcraneal, desplazamiento reo de PIC, y el seguimiento ecográfico 1. Menores de 18 años.
de la membrana timpánica, potenciales de un caso de HTEC por hidrocefalia 2. Patología ocular previa o aguda (se
visuales evocados, oftalmodinamome- obstructiva. incluyen grandes equimosis orbita-
tría, pupilometría, tomografía de es- Nuestra hipótesis alterna (H1) es que la rias).
caneo laser confocal de nervio óptico, EVNO tiene la suficiente sensibilidad y 3. Rechazo de procedimiento.
tomografía de coherencia óptica4,8. Si especificidad para ser útil en la detec- 4. Falta de disponibilidad del operador.
bien la mayoría de estas pruebas ha ción de HTEC, comparado con el méto-
sido relacionada con una elevación de do de referencia actual (DVE). La técnica ecográfica utilizada se
la PIC, ninguna de estas ha logrado detalla a continuación:
aceptación en la práctica clínica por i) Especificaciones técnicas del
diversas limitaciones, tanto técnicas y Materiales y Métodos equipo
económicas, así como validación4,8,9. De acuerdo a la literatura actual, para
A diferencia de la anteriores, la medi- Se realizó un estudio de recolección la visualización de la vaina del nervio
ción mediante ecografía de diámetro prospectiva de datos anomizados so- óptico (VNO), se requiere de un trans-
de la vaina del nervio óptico (EVNO), bre el valor de EVNO, enmascarado ductor lineal con una frecuencia supe-
es una técnica prometedora y muy es- al valor de la PIC mediante monitoreo rior a 7,5 mHz7,9,25 con una insonación
tudiada, que posee certeza diagnostica invasivo por DVE, en el Hospital Base programada entre 4 a 5 cm de profun-
reportada en 2 meta-análisis de adultos de Puerto Montt, Chile. En el período didad, habitualmente predeterminado

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como “partes pequeñas” o “superfi-

cial”9.
En nuestro afán de seguir las normas
internacionales, consideramos como
parámetros norma en la realización
de ultrasonido ocular, las recomenda-
ciones realizadas por la “US Food and
Drug and Drug Administration” (FDA) y
la “World Federation for Ultrasound in
Medicine and Biology (WFUNB), defini-
dos con “termal index” o TI < 1,0 y “me-
chanical index” o MI < 0,2326,27.
Para nuestra investigación contamos Figura 1. Técnica ecográfica sobre ojo cerrado.
con el equipo “Sistema ultrasonido Ge-
neral Electric modelo LOGIQ e”, trans-
ductor “H40420LY 12RL-RS Lineal”
con rango de frecuencia 5,0 a 13 Mhz,
que cumple con los requerimientos pre-
viamente mencionados.

ii) Técnica ecográfica

Para la realización sonografía transbul-
bar con ojo cerrado, utilizaremos la téc-
nica más recomendada y utilizada en
la literatura19,25,28,29, la cual detallamos a
continuación.

Descripción de la técnica:
1. Paciente en decúbito supino, de
preferencia cabecera en 30°.
2. Ojo cerrado, de preferencia con mira-
Figura 3. Imagen ultrasonográfica de una medi-
da central como guía de orientación. ción de la VNO, identificando estructuras (L. roja:
- En pacientes con compromiso de Figura 2. Diagrama de la evaluación sonográfica
Disco óptico; L. amarilla: NO; L. azul : VNO; L.
del ojo y vaina de nervio óptico, con ojo cerrado.
conciencia, se utiliza tela de papel en punteada 1: medición de 3 mm en eje longitudi-
el reborde del parpado superior, a fin nal NO; L. punteada 2: medición de VNO).
de mantener el ojo cerrado y evitar
artefactos. Siguiendo el eje ocular 9. Una segunda medición perpendi-
en relación a la posición pupilar. cular a la primera, entre los limites
3. Aplicar gel ecográfico no alcohólico hiperecogénicos de la VNO, configu- gía ocular traumática, historia de glau-
a transductor rando su diámetro (Figura 3). coma u otra patología ocular pueda
4. Posicionar transductor suavemente 10. Repetir la medición en 3 oportunida- resultar en un riesgo aumentado de
en la porción temporal del parpado des, considerando como valor final complicaciones locales descritas, así
superior, con orientación perpendi- el promedio de ellas. como también secundarios a la mínima
cular al eje vertical y una angulación 11. Se debe realizar el mismo procedi- presión ejercida por el transductor.
en torno a 30°, en el plano horizontal miento en cada ojo.
(Figura 1). iv) Desarrollo de la técnica
5. Se procede a reconocer las estruc- iii) Riesgos y precauciones especia- Dado que no disponemos de alguien
turas orbitarias y oculares (Figura 2) les entrenado o con experiencia formal en
6. Identificar el disco óptico como una Por tratarse de una técnica no invasi- la realización de este examen en nues-
banda hiperecogénica. va, lo riesgos son mínimos, principal- tra región, nos basamos en la literatura
7. Visualizar la VNO proyectada hacia mente de carácter local en relación a la disponible, el apoyo de radiólogos con
posterior, en relación a disco óptico, presión excesiva sobre el globo ocular experiencia en ultrasonido, así como la
como una estructura hiperecogéni- con el transductor y el contacto de gel asesoría electrónica de autores reco-
ca rodeada de una delgada banda ecográfico con la conjuntiva, generan- nocidos en este ámbito.
hiperecogénica conformada por su do irritación química local. Para reducir Según la literatura, Tayal y cols.19 esti-
cobertura meníngea, y resto de tejido esto hemos optado por utilizar gel libre man que la curva de aprendizaje para
hiperecogénico periférico, que co- de alcohol, y protocolarmente consultar la realización del examen, consistiría
rresponde a tejido graso periocular. en reiteradas oportunidades sobre la en 10 casos con 3 resultados anor-
8. Realizar una primera medición de 3 comodidad del participante, con énfa- males, para un ecografista con expe-
mm, perpendicular al eje mayor de sis en solo un contacto sutil contra el riencia; y de al menos 25 casos con 3
la VNO, desde la porción posterior globo ocular. anormalidades, para operadores inex-
de la retina. Se excluyen los pacientes con patolo- pertos7,19, convirtiéndola en una técnica

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Figura 4. Distribución Edad por sexo. Figura 6. Curva de ROC de EVNO para PIC me-
Figura 5. Correlación EVNO y PIC para corte de
diante DVE como referencia.
5,5 mm. Inserción líneas de corte delimitando
verdaderos y falsos positivos y negativos.

de fácil entrenamiento.
Por lo que nuestra meta para consi-
derar replicada la técnica, fue mayor tras que para pacientes sin HTEC fue Tabla 1.
a 100 pacientes, siendo las primeras de 4,7 mm y 14 mmhg. En total se iden-
Distribución según patología
anormalidades corroboradas con el tificaron 5 casos falsos (-) y 4 falsos (+).
apoyo por correo electrónico, del Dr. La correlación entre EVNO y PIC está Traumatica = 31% (17)
Vivek Tayal, reconocido investigador representada en la Figura 5. Los valo- Tumoral = 16% (9)
en el tema19. res obtenidos de sensibilidad y especi-
ficidad, para EVNO son de 88% y 92% Hidrocefalia 15% (8)
Análisis estadístico respectivamente, para corte de 5,5 mm Vascular = 13% (7)
en comparación a una sensibilidad de
Infecciosa = 11% (6)
Para los análisis de resultados se utilizó un 94% y 81% para corte de 5,0 mm
el software Stata 14,0. A fin de evaluar (Tabla 2). Hemorragia primaria = 9% (5)
la calidad de la EVNO en la evaluación Tras el análisis estadístico de las me- Isquemica = 5% (3)
de HTEC, construimos una curva ROC diciones, se obtuvo una curva de ROC
usando la medición mediante catéter de 0,95 (Figura 6).
ventricular externo como referencia, Es importante destacar que en dos ca-
realizando una regresión logística en sos falsos positivos de un mismo pa- Tabla 2.
STATA con los valores de PIC. A partir ciente, se identificó una compresión Valores de sensibilidad, especifi-
de esto se calculan los valores de sen- extrínseca de ambos nervios ópticos cidad, valor predictivo positivo y
sibilidad, especificidad y dibuja la curva por un quiste aracnoidal complicado, lo negativo para cortes de 5,5 mm y
ROC. que podría explicar la discordancia en 5,0 mm
relación a la PIC. Es más, tras la re-
solución quirúrgica de la compresión, 5,5 mm
Resultados se logró una normalización del valor de Sensibilidad 88%
EVNO, el cual no fue incluido en este
Especificidad 92%
Durante este periodo se instalaron 145 análisis por no contar con monitoreo
DVE por diversas patologías. Se exclu- de PIC en el momento de la medición VPP 85%
yen del estudio 49 pacientes menores (Figura 7 A-B). Luego de la revisión de VPN 94%
de 18 años. De los restantes 96 casos, imágenes, se identificó otro caso falso
37 fueron excluidos según criterios de positivo, en relación a un artefacto del 5,0 mm
exclusión o falta de disponibilidad del disco óptico. Se exponen ejemplos de Sensibilidad 94%
operador ecográfico, quedando 59 DVE exámenes normal, anormal y artefacto
Especificidad 81%
en un total de 55 pacientes incluidos del disco óptico (Figura 8 A-C).
en el análisis. En total se realizaron 95 VPP 71%
mediciones de EVNO. El promedio de VPN 96%
edad fue 50 años con una proporción Discusión
1,5:1 para hombres y mujeres respec-
tivamente (Figura 4). La principal etio- La vaina del nervio óptico es continua en donde se demuestra que, a diferen-
logía fue traumática (37%) seguida de con la duramadre encefálica, y de la cia del edema de papila, ocurren varia-
patología tumoral (16%) e hidrocefalia misma manera el espacio subaracnoi- ciones milimétricas en cosa de segun-
(15%), lo que se detalla en la Tabla 1. deo que contiene el LCR35. En 1964, dos una vez iniciada la alza de PIC37,38,
El promedio global de las mediciones Hayreh y cols., demostraron que cam- llegando a una variación máxima en
de EVNO y PIC fue de 5,1 mm y 19 bios en la presión de LCR, podían ser promedio de 1,8 mm con rango entre
mmhg respectivamente. El promedio transmitidos a través de los nervios 0,7 a 3,1 mm de variación interperso-
de EVNO y PIC para pacientes con ópticos36. Esto ha sido corroborado por nal37. Lo anterior pudo ser corroborado
HTEC fue 6,1 mm y 29 mmhg, mien- estudios clínicos de infusión intratecal, in situ en nuestra experiencia no repor-

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Figura 7. (A) RM pre-quirúrgica, donde se aprecia compresión sobre el quiasma y nervios

ópticos. (B) RM postquirúrgica, eliminada la compresión extrínseca, se restituye posición
anatómica de quiasma y nervios ópticos.
Figura 9. Diagrama explicativo de dilatación de
la VNO. (Adaptado de Killer HE et al).

Figura 10. Esquema de corte ultrasonográfico

con apoyo doppler.

Figura 8. Imagen de EVNO (A) normal (B) anormal (C) Artefacto del disco óptico. lidad y valor predictivo negativo, como
herramienta para descartar el diagnós-
tico, en escenarios donde la pesquisa
es lo primordial7, como por ejemplo los
servicios de urgencias. Por otra parte,
en escenarios controlados de HTEC
conocida o altamente probable, cobra
mayor relevancia la especificidad, he-
rramienta para confirmar el diagnósti-
co, a fin de poder controlar o guiar un
tratamiento en un contexto clínico co-
nocido, como por ejemplo un pseudo-
tumor cerebral. Por nuestra parte opta-
Figura 11. (A) Se evidencia edema de papila ecográfico (B) Complemento con doppler en mos por utilizar 5,5 mm debido su alta
la medición (C) Identificación de arteria central de la retina, como guía de eje longitudinal, especificidad en un escenario neuro-
y estructura venosa adyacente a VNO.
quirúrgico, con resultados concordan-
tes a los trabajos de Bäuerle, Soldatos
y Amini15,25,46. Es importante destacar
tada, durante la medición de EVNO en invasiva7,9,10-15,19,25,37-46, con resultados que existe variabilidad de valores re-
pacientes con pseudotumor cerebral, publicados en meta-análisis de un 87% portados en individuos sanos, depen-
en los cuales se realiza evacuación de - 90% de sensibilidad, un 80% - 85% de diendo del país de origen, siendo 5,1
LCR, llegando a ser correlativa prácti- especificidad7,9, así como una variabili- mm para China46, 3,7 mm para Cana-
camente de inmediato. Para determi- dad intraobservador e interobservador dá47, 3,6 mm para Griegos15 y 4,4 mm
nar el segmento idóneo donde realizar de 0,2 mm y 0,2 a 0,3 mm respectiva- en Bangladesh50, no existiendo datos al
la medición, se han realizado estudios mente16,17,18. respecto en la población chilena, por lo
de la microarquitectura de la VNO, des- El valor de corte es tema de discusión, que no contamos con información res-
tacando la presencia de un trabeculado variando entre 4,8 a 6,3 mm44,45, siendo pecto a la media en nuestra población.
aracnoideo más laxo y asimétrico pre- los valores de anormalidad más utiliza- Dentro del análisis de los falsos posi-
sente 3 mm posteriores al disco óptico, dos entre 5,0 y 5,7 mm dependiendo tivos identificados, se debe considerar
siendo este el punto de mayor distensi- del escenario clínico. Esto es suma- importancia de descartar compresión
bilidad y, por lo tanto, el más sensible mente relevante a la hora de interpretar extrínseca de las VNO, a la hora de
a cambios de PIC35,39,40. Esto queda los resultados obtenidos. Como men- considerar el examen como compatible
representado en la Figura 9. ciona Dubourg en su meta-análisis, con HTEC. También mencionar la rele-
Como ya se mencionó, la utilidad clíni- el no diagnóstico de un síndrome de vancia reconocer la presencia de un ar-
ca ya ha sido demostrada en múltiples HTEC puede llevar a consecuencias tefacto ecogénico, como lo es la som-
publicaciones, mostrado una buena co- catastróficas, por lo cual los clínicos bra acústica ocasionada por el disco
rrelación con la PIC medida de forma deben abogar por una mayor sensibi- óptico, ya publicada en la literatura49.

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Con el desarrollo de la técnica, confir- en la génesis del edema papilar. tidiana, tanto para especialistas como
mamos la gran utilidad del complemen- Este reporte constituye el primero pu- no especialistas. También destacar
to de la EVNO con técnica doppler, lo blicado en nuestro país, para la vali- su potencial utilidad como método de
cual permite identificar la dirección y dación de esta técnica no invasiva en seguimiento en patologías que cursen
eje central de la VNO (Figura 10), así nuestra realidad. riesgo de HTEC y pacientes post ope-
como esclarecer los márgenes latera- rados neuroquirúrgicos.
les, logrando diferenciar la superposi-
ción de estructuras venosas frecuente- Conclusión Trabajo de Ingreso LX Congreso Chile-
mente aledañas (Figura 11 A-C). no de Neurocirugía, Pucón 2017.
Para finalizar, respecto al fondo de La EVNO es una técnica no invasiva,
ojo bajo dilatación pupilar, la sensibi- reproducible, sensible y específica Agradecimientos: A mi querida espo-
lidad y especificad descrita para pa- para la detección de HTEC, concor- sa e hijo, Francisca Guerrero y Matías
piledema en pacientes con HTEC, se dante con lo publicado en la literatura, García, por su apoyo incondicional. A
encuentra entre 83% a 100% y 88 a siendo este el primer reporte para su mis colegas por su constante apoyo,
96% respectivamente30, si bien varios validación y difusión en Chile. enseñanzas y ayuda en la realización
trabajos demuestran que estos va- En opinión del autor, esta técnica no de este trabajo: Dr. Leonidas Quinta-
lores son variables dependiendo del debe reemplazar el monitoreo de PIC na, Dr. Camilo Arriagada, Dr. Filadelfo
grado de especialización médica, los invasivo cuando este sea indicado, sino Norambuena, Dr. Benjamín Abarca, Dr.
valores más bajos de sensibilidad y más bien destacar el gran potencial de Cristian Salazar, Dr. Felipe Sfeir, Dr.
especificidad son 84,5% y 59% res- esta técnica más allá del neurointensi- Pablo Carmona, Dr. José Luis Cuevas,
pectivamente, correspondientes a los vo, la rápida curva de aprendizaje, la Dr. Jorge Cerda, Dra. Lorena Toro, Dr.
médicos de familia31. A esto se deben amplia disponibilidad, la rapidez de su Cristian Toloza, Dr. Yuri Carvajal, Dr.
sumar las limitaciones propias de la realización, su bajo costo, sus caracte- Vivek Tayal.
técnica que, además de contar con el rísticas no invasivas y la factibilidad de
oftalmoscopio, se debe realizar bajo realizarla sin movilizar al paciente, la
dilatación pupilar, colaboración del pa- convierten en una herramienta útil a la
ciente y escasa aplicabilidad en casos hora de evaluar pacientes en unidades Recibido: 9 de septiembre de 2018
agudos, considerando la temporalidad de urgencia y en la práctica clínica co- Aceptado: 5 de mayo de 2019

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Correspondencia a:
Dr. Julio García Molina
Neurocirujano, Hospital Puerto Montt, Chile.
drjuliogarcianeuro@hotmail.com

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